Hemiplegia Spastica

1.Introducere

,,Sa cercetam cele ce s-au petrecut, sa cunoastem cele prezente sa aplicam cele invatate,,. Plecand de la aforismul lui Hipocrate si referitor la domeniul Kinetoterapiei, suntem obligati sa constientizam importanta unei fundatii teoretice cat mai vasta, pentru a putea pune in practica in ceea ce priveste recuperarea pacientilor, anumite concepte, metode sau tehnici.

Imposibilitatea sau nefunctionalitatea optima a unui MS afecteaza in mod direct anumiti factori de mediu cum ar fi activitati la locul de munca, familia si prietenii, afecteaza participarea la activitati profesionale de recreere sau de petrecere a timpului liber, dar nu in ultimul rand afecteaza si anumite functii ale organismului cum ar fi : tulburari senzitive, tulburari de vorbire, deficit de coordonare sau slabiciune musculara.

In lucrarea de fata mi-am propus, pe baza studierii literaturii de specialitate, reflectata in bibliografia pe care o voi atasa, sa urmaresc si sa desfasor programe de recuperare specifice membrului superior a pacientilor cu hemiplegie.

Recuperarea are ca prim obiectiv furnizarea de sanse pentru persoanele cu dizabilitati sa-si mentina la un nivel optim functiile intelectuale, psihice, fizice si sociale.

1.1 Motivarea alegerii temei.

Am ales aceasta tema in ideea aducerii in actualitate a literaturii de specialitate privind etiologia hemiplegiei, diagnosticul dar si conturarea unui program de exercitii kinetice de recuperare a membrului superior. Doresc sa pun in evidenta cu aceasta lucrare valoarea terapeutica a programelor de recuperare, precizate de anumiti autori si kinetoterapeuti.

Motivul pentru care m-am orientat spre aceasta tema este incidenta crescuta a bolii si problemele pe care le ridica acest diagnostic.

Un alt motiv care m-a orientat spre aceasta tema este importanta pe care o detin membrele superioare in activitatile noastre de zi cu zi, sau altfel spus importanta rolului membrelor superioare in cadrul ADL-urilor.

2.Sinteza asupra abordarii subiectului in literatura de specialitate

2.1 Hemiplegia – definitie

„Pierderea motilitatii voluntare a unei jumatati de corp – este un sindrom provocat de leziunea unilaterala a caii piramidale.”

2.1.1 Etiologie

Principala cauza de producere a hemiplegiei este:

Accident vascular cerebral

,,Este o disfunctie complexa cauzata de o leziune in creier. OMS defineste AVC- ul ca fiind ,,o disfunctie neurologica acuta de origine vasculara cu simptome si semne care corespund si implica ariile corticale,,. AVC-ul provoaca disfunctie neuromotorie care produce hemiplegia sau paralizia unei jumatati a corpului incluzand membrele, trunchiul si cateodata fata si structurile care sunt contralateral emisferei cerebrale lezate. Astfel o leziune in emisfera cerebrala stanga (Avc in emisfera stanga) produce hemiplegie pe partea dreapta si invers.”

In figura nr 1 este ilustrat locul leziunii si partea afectata in urma unui AVC:

Fig nr. 1 – Locul leziuni si partea afectata (www.webmd.com/stroke/)

,,Leziunea afecteaza caile piramidale unilateral (rar bilateral) la nivel coritical, subcortical sau medular superior. Lezarea sistemului piramidal nu numai actele motorii voluntare ci si unele activitati motrorii reflexe inascute: reflexele cutanate abdominle si cele cremasteriene sunt afectate pana la abolire (acest lucru dovedeste ca neuronii piramidali exercita asupra motoneuronilor spinali respectivi influente facilitatorii in lipsa carora se aboleste la nivelul motoneuronilor spinali permisibilatea transmiterii sinaptice a influxului nervos generat de stimuli periferici specifici.

Factori asociati cu un risc crescut de AVC sunt :

Suflurile carotidiene

Atacurile ischemice tranzitorii

Ateriopatii congenitale cu peretele vascular slab

Diabetul zaharat

Hiperlipidemiile

Fumatul

Varsta ( riscul de avc creste odata cu varsta )

Ereditatea

Consumul de alcool

Obezitatea

Consumul de contraceptive orale

Avc urile au 2 cauze majore: Ischemia si hemoragia.

Avc-urile ischemice- reprezinta aproximativ 70-80% din totalul AVC-urilor. Avc ischemic debuteaza in general in jurul varstei de 50-70 de ani cu o incidenta mai mare la barbati.

Ele se subimpart in:

Avc trombotice

Avc embolice

Avc-urile hemoragice- apar in urma ruperii unui vas cerebral cu inundare sanguina cerebrala si se datoreaza: HTA si aterosclerozei care slabeste vasul. Cand hemoragia este masiva moartea apare in cateva ore.”

2.1.2 Tonusul muscular

,,Modificarea tonusului muscular in special a repartitiei acestor modificari la nivelul grupelor musculare, exagerarea reflexului muscular de intindere la grupele musculare flexoare la membrul superior si extensoare la membrul inferior( situatie cel mai des intalnita) , deficit de contractie musculara voluntara (scaderea fortei de contractie voluntara) care se manifesta si in absenta spasticitatii, in special la grupele musculare antagoniste muschilor spastici dar si la acestia din urma, pierderea capacitatii de relaxare a muschilor antagonisti in timpul contractiei voluntare a agonistilor pierderea abilitatii pentru miscarile fine coordonate, exagerarea reflexivitatii osteotendinoase, clonusul flexorilor mainilor si a extensorilor piciorului si genunchiului, predominanta a activitatii musculare sincinetice, tulburari senzoriale: aceste tulburari afecteaza feedback ul senzitiv ce conditioneaza raspunsul motor si face dificila utilizarea membrului respectiv chiar si atunci cand functia motorie este restabilita, modificarea caracterelor morfofunctionale ale efectorilor (os , articulatii, aparat capsulo ligamentar ).

Tonusul muscular- este redus la inceput ( paralizie flasca ) dupa 2-10 saptamani sa treaca in faza spastica. Faza flasca are in general o durata scurta, cateva ore zile sau saptamani. Spasticitatea apare in aproximativ 90 % din cazuri si intereseaza partea opusa leziunii cerebrale, predominand in musculatura antigravitationala. Spasticitatea este neuniforma fiind mai accentuata distal in comparatie cu radacina membrului. Astfel se nasc posturi patologice caracteristice ale trunchiului si membrelor paretice.

2.1.3 Tulburari ale reflexelor

In timpul stadiilor medii cand spasticitatea si sinergiile sunt puternice, pot aparea reflexe patologice in care se recunosc secvente ale reflexelor tonice simetrice si asimetrice ale gatului:

– flexia gatului duce la flexia bratelor si extensia membrelor inferioare

– extensia gatului duce la extensia bratelor si flexia membrelor inferioare

– rotatia capului la stanga produce extensia bratului si MI stang si flexia bratului si MI drept.

Trezirea reflexelor patologice:

Babinsky

Reactie de sprijin poztiva si negativa

Abolirea sau diminuarea unor reflexe

Reflexele osteotendinoase sunt abolite in faza de de soc cerebral si exagerate , vii in faza spastica.

Reflexul tonic simetric labirintic: postura in DD produce cresterea tonusului extensorilor iar cea in DV creste tonusul flexorilor.

Reflexul tonic asimetric labirintic: in DL creste tonusul in muschii flexori de deasupra si in extensorii de dedesubt.

Reflexele tonice lombare: rotatia trunchiului cu fixarea pelvisului catre partea hemiplegica duce la flexia MS hemiplegic, rotatia catre partea sanatoasa producand raspunsul invers.

Reactia pozitiva de suport: presiunea plantara produce un raspuns puternic de cocontractie ducand la un MI extins si fix.

Reactiile asociate – sincineziile; un exemplu specific este ridicarea bratului hemiplegic deasupra orizontalei ce favorizeaza extensia si abductia degetelor. Abductia sau adductia cu rezistenta produce un raspuns asemanator in membrul opus (adductia produce adductie) atat in MS cat si in MI.

Reactiile de redresare, echilibru, protectie sunt frecvent afectate sau absente.

Ajustarile posturale ale trunchiului si membrelor sunt cu reactie lenta sau absente total. Apar in leziunile lobului pariental ale emisferului nondominant. Acesti pacieti au distorsiune vizo-spatiala, tulburarea imaginii propriului corp, negrijarea unilaterala( isi uita MS hemiplegic in diferite pozitii, nu recunoaste ca-i apartine partea hemiplegica) si au anumite tipuri de apraxie.”

2.1.4 Sinergiile

,,Sunt scheme primitive de miscare asociate cu spasticitatea. Apar in mod reflex sau pot fi declansate voluntar. Exista doua sinergii de baza, una de flexie iar a doua de extensie pentru fiecare dintre membre. Sinergiile pot fi utilizate si pentru cresterea fortei unei grupe musculare. Dupa Brunnstrom, componenta mai slaba a unei sinergii se tonifica facilitand componenta mai puternica a acelei sinergii. Muschii care nu sunt implicati intr-o nici o sinergie sunt: latissimus dorsi, rotund mare, dintat anterior, extensorii degetelor, eversorii gleznei. Acesti muschi sunt dificil de recuperat si reprezinta pentru multi pacienti o limitare functionala.”

Autori precum Marius Margarit si Felicia Margarit propun in lucrarea Principii kinetoterapeutice in bolile neurologice un tabel ( vezi tabelul nr 1 ) care sa inglobeze sinergiile flexie si de extensie a membrului superior.

Tabel nr 1 – Sinergiile de flexie si extensie a MS afectat. (Marius M. 1997)

Referitor la spasticitate autori precum Iaroslav Kiss precizeaza in lucrarea Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala, ca: ,,Tractiunea exercitata de fasciculele superioare ale trapezului si sternocleidomastoidianului flecteaza capul pe partea afectata si-l roteaza de partea sanatoasa. Trunchiul este in inflexiune laterala de partea hemiplegica, cu ridicarea si retropulsia bazinului si coborarea si retropulsia centurii scapulo-humerale datorita tractiunii exercitate de marele dorsal. Toata partea hemiplegica este rotata spre inpoi.

Spasticitatea, plus deficitul motor, au ca rezultat grav dezechilibru functional al mainii hemiplegice cu antrenarea flexiei pumnului si degetelor, flexia si adductia policelui. Aceasta atitudine va antrena leziuni articulare care pot fi dureroase si agraveaza spasticitatea, ajungandu-se la retractii musculare si tendinoase.”

In figura nr 1 se poaste observa hemicorpul afectat si precizarile de mai sus legate de spasticitate.

Fig nr 1 Hemicorpul afectat al hemiplegicului.( www.answers.com)

2.2.Sensibilitatea

,,Este frecvent deficitara dar rareori absenta pe partea hemiplegica. Zone specifice localizate pe disfunctie sunt obisnuite in leziunile corticale iar deficitul difuz pe toata partea hemiplegica sugereaza leziuni in profunzime implicand talamusul si structurile adiacente.

Absenta sensibilitatii proprioceptiva este frecventa cu mare impact asupra abilitatii. Absenta sensibilitatii exteroceptive pentru durere si temperatura este obisnuita si creste riscul autoaccidentelor.

Deficitul de camp vizual, cum este hemianopsia homonima (de aceiasi parte cu hemiplegia este frecventa, pacietul prezentand absenta campului vizual al jumatatii nazale la un ochi si jumatatii temporale la celalant ochi. Aceasta contribuie la absenta constiintei existentei partii hemiplegice respectiv neglijarile ei.”

2.3 Disfunctii perceptuale

,,Apar in leziunile lobului pariental ale emisferului nondominant. Acesti pacieti au distorsiune vizo-spatiala, tulburarea imaginii propriului corp, negrijarea unilaterala( isi uita MS hemiplegic in diferite pozitii, nu recunoaste ca-i apartine partea hemiplegica) si au anumite tipuri de apraxie.,,

2.3.1 Apraxiile

„Reprezinta tulburari ale nivelului de organizare a schemelor motorii. Schemele motorii sunt simple sau complexe. Unele functii specifice detin scheme motorii speciale (mersul, imbracatul, etc), iar anumite regiuni ale corpului (fata, lim,ba prezinta integrari motorii comune.

Schema de clasificare a apraxiilor cate tine cont de aceste criterii cuprinde: apraxiile globale, apraxiile specifice unei functii, apraxiile localizate.

2.3.1.1 Apraxiile globale

Apraxia ideomotorie – consta in incapacitatea bolnavului de a executa actiuni si gesturi care i se cer, cu toate ca spontan le poate executa destul de bine.

Apraxia ideatorie – aceasta forma de apraxie consta in imposibilitatea bolnavului de a efectua actiuni sau gesturi.

Apraxie constructiva – in aceasta forma de apraxie bolnavul prezinta dificultatea sau imposibilitatea de a construi, desena sau aranja in ordine.

2.3.1.2 Apraxiile specifice unei functii

Se prezinta sub diferite forme, incepand de la o negrijare a detaliilor vestimentare, in special in jumatatea stanga a corpului, la o imbracare numai pe jumatatea dreapta si pana la o totala inabilitate de imbracare.

Apraxia mersului – se caracterizeaza prin faptul ca bolnavul nu poate merge, desi nu are tulburari de tip ataxic , paretic sau plegic.

Apraxia trunchiului – Este inrudita cu apraxia mersului. Se caracaterizeaza prin dificultatea bolnavului de a se ridica sau de a se intoarce in pat.

Apraxia muzicala – apare pentru voce cat si pentru executia instrumentelor, determinata de o leziune in lobul frontal.

2.3.1.3 Apraxiile localizate

Apraxia faciobucolinguala – in aceasta forma de apraxie bolnavul nu poate umfla obrajii nu poate fluiera nu misca limba si buzle in directia in care ii cere examinatorul.

Apraxia melokinetica sau inervatorie Kleist – se poate pune in evidenta cand nivelul psihomotor al actiunii este pastrat, in lipsa altor tulburari neurologice ca: deficit motor, de partea respectiva, tulburari de coordonare ale miscarilor, tulburari de sensibilitate etc.

2.3.2 Agnozia

Agnozia reprezinta o tulburare a recunoasterii excitatiilor venite din mediul extern sau din mediul intern.

Agnozia vizuala – in aceasta forma de agnozie, recunoasterea obiectelor si imaginilor este deficitara.

Agnozia senzitiva – se manifesta prin dificultatea de a recunoastere sau imposibilitatea de recunoastere prin pipait.

Agnozia auditiva – sunt cele mai rare si se caracterizeaza printr-o imposibilitate de discriminare a senzatiilor auditive.,,

2.3.3 Afazia

,,Sunt afectate toate elementele implicate in vorbire:vorbirea, citirea, intelegerea si scrierea. In randul adultilor cea mai frecventa cauza consta in hemoragiile sau infarctele cerebrale.

Afazia amnestica: Cel afectat intelege foarte bine limba, cititul si scrisul nu sunt afectate sau sunt afectate minor. Atunci cand vorbeste, pacientul depune efort in cautare cuvintelor potrivite sau le inlocuieste pe cele lipsa, fapt ce afecteaza debitul verbal. O forma usoara a acestei afazii este cunoscuta sub numele de difazie.

Afazia Broca – Persoana afectata isi pastreaza capacitatea de intelegere, insa are dificultati de vorbire – adoptand de regula o exprimare scurta, intrerupta cu multe pauze (stilul telegrafic).

Afazia Wernicke – In acest caz, capacitatea de intelegere a limbii este partial afectata. Astfel, pacientul intelege doar cuvinte izolate, insa nu in raport cu alte cuvinte, vorbirea este fluenta si rapida, insa confunda litere sau chiar cuvinte, cu treceri bruste in gandire. De multe ori exprimarea nu are nici un sens (surditate verbala).

Afazia globala – In aceasta forma de afazie, sunt afectate mai multe arii responsabile pentru vorbire, fiind cea mai grava forma de afazie. Exprimarea este dificila pentru pacient, intelegerea vorbirii fiind grav afectata. Rareori cel afectat are capacitatea de a exprima propozitii simple. Sunt articulate mai degraba doar segmente de cuvinte, deseori repetate.

Din pacate, afectarea vorbirii ca urmare a afaziei, lasa impresia interlocutorilor ca persoana in cauza sufera de tulburari mentale, ceea ce nu este adevarat. Este important de retinut ca gandirea logica si capacitatea de intelegere si evaluare functioneaza in continuare ca si in cazul persoanelor sanatoase.”

2.4. Probleme comune si strategii compensatorii ale MS

Bratul

,,Miscarea anormala scapulara in special rotatie laterala si protractie si persistenta depresiei centurii scapulare.

Controlul muscular prost al articulatiei gleno-humerale, absenta abductiei umarului si flexiei anterioare si incapacitatea mentine aceste pozitii.

Pacientul compenseaza prin excesica ridicare a umarului si flexia laterala a truchiului

Excesica si inutila flexie a cotului, rotatia interna a umarului si pronatia antebratului.

Mana

Dificultate de apucare cu pumnul in extensie. Flexorul lung al degetelor actioneaza in absenta activitatilor extensorilor pumnului, felctand pumnul si degetele.

Dificultate in abductie si rotatia policelui la apucarea si eliberarea unui obiect.

Incapacitatea de eliberarare a unui obiect fara flectarea pumnului.

Dificultatea de a face pensa police – deget 5

Incapacitatea de a tine obiecte in mana in timp ce isi misca bratul.

2.4.1 Analiza umarului dureros

Lezarea tesuturilor moi ale umarului implicit durere, redoare si subluxatie se datoreaza a patru factori mecanici:

Pensarea tesuturilor moi intre acromion si capul humeral

Frictiunea tesuturilor moi de os

Tractiunea tesuturilor moi

Contractura tesuturilor moi.

Unul din cauzele majore ale umarului dureros sunt exercitiile pasive, care includ nu numai miscari facute de terapeut ci si la scripeti sau autopasive cu MS intact. Aceste exercitii au ca scop prevenirea redorii umarului. Pacientul nu dezvolta redoare daca tesuturile moi nu sunt lezate si daca imediat dupa AVC terapeutul antreneaza activitatea musculara cu bratul ridicat in flexie anterioara si in rotatie interna cat mai mult posibil.

O complicatie frecventa este subluxatia umarului cu compresia plexului brahial, mana ramanand flasca chiar dupa instalarea sinergiilor.

2.5 Stadiile hemiplegiei

,,Desi hemiplegia pare sa contureze un tablou clinic cu deficite similare la majoritatea bolnavilor programele kinetice ce-i sunt destinate nu pot fi sablonate, datorita marii variabilitatii a stadiului lezional, etiologiei lezionale, starii medicale generale, varstei conditiei familiare si bineinteles modului de asociere a factorilor care determina sau influentiaza pierderea controlului motor.

Dupa Bobath acestia sunt in numar de 4 :

Tulburarile senzitive ( superficiale si profunde )

Spasticitatea

Tulburarea mecanismelor reflexe posturale

Pierderea schemelor miscarilor selective

Hemiplegicul poate prezenta deficite in toate aceste compartimente functionale, necesitand astfel programe complexe recuperatorii.

Pe baza evaluarii functionale se apreciaza ca acesti pacienti pot fi incadrati in trei stadii : initial, mediu(de specialitate) si avansat ( de refacere) considerandu-le in scurgerea timpului de la momentul accidentului vascular spre momentul refacerii, mai mult sau mai putin completa.

Exista o serie de principii generale care trebuie sa stea la baza alcatuirii si executarii programului de recuperare a hemiplegicilor :

Problema hemiplegicului nu este pierderea fortei musculare ci a incapacitatii unei comenzi normale a impulsului nervos.

Hemiplegicul isi formeaza scheme anormale si stereotipe de miscare

Hemiplegicul nu ,,invata,, miscari ci ,,senzatia,, miscarilor. Datorita spasticitatii hemiplegicul simte miscarea ca pe un efort excesiv motiv pentru care se considera incapbil pentru a o executa.

Dovada disparitiei spasticitatii este posibilitatea pacientului de a performa selectiv miscari active (pe fiecare articulatie separat)

Pentru a reface scheme normale de miscare trebuie intai suprimate cele patologice apoi introduse unele noi.

Miscarile pacientului cu sau fara ajutor nu trebuie executate cu efort caci efortul muscular conduce la cresterea spasticitatii prin cresterea reflexelor tonice.

Combaterea spasticitatii nu se face prin utilizarea unor posturi statice reflex inhibitorii deorece acestea chiar daca eventual reduc spasticitatea fac miscarea activa si normala imposibila deci nu permit pacientului sa isi castige propriul control.

Este suficienta pentru reducerea spasticitatii membrelor doar abordarea in schema a asa-ziselor ,,puncte cheie de control ,, adica : ceafa, coloana, umarul, soldul. Existe si puncte cheie distale (degetele de la picioare si gleznele, degetele mainilor si articulatia mainii), astfel:

Tudor Sbenghe precizeaza in lucrarea sa Kinetologie profilactica terapeutica si de recuperare : ,,Principala schema reflex inhibitorie a spasticitatii flexorilor trunchiului si bratelor este: extensie gat si coloana + rotatia externa a bratului + cot extins ; reducerea in continuare a spasticitati flexiei se face pe adaugand : extensie a pumnului sau supinatie + abductia policelui. ,,

Exercitiile 9 si 10 care fac parte din programul kinetic a partii practice a acestei lucrari se bazeaza pe acesta schema de reducere a spasticitatii, propusa de Tudor Sbenghe.

Stadiul initial

,,Incepe din momentul accidenutului vascular si dureaza cateva zile sau chiar cateva saptamani. Se caracterizeaza prin:

Hipotonie musculara flaciditate urmate de debutul hipertoniei

Reflexele tonice si spinale dominante controlul trunchiului si centurilor fiind scazut , asa ca sunt dificil de schimbat si mentinut diverse posturi.

Abolirea controlului voluntar pe partea afetata existand dificultati de utilizare si a partii sanatoase.

Functiile vitale pot fi afectate

Pierderea ,,constiintei asupra partii afectate asupra existentei membrelor respective.

Stadiul mediu (de spasticitate)

Este stadiul in care de multe ori se opreste procesul de redresare spontana si pacientii vin spre serviciile de recuperare.

Caracteristicile stadiului mediu sunt:

Tonusul muscular este crescut, s-a instalat hipertonia.

Reflexele tonice spinale sunt in curs de normalizare iar cele centrale crescute.

Miscarea sinergistica este completa si incep sa fie prezente scheme de miscare si in afara sinergismelor.

Initierea miscarii este ameliorata putandu-se sta si executa miscari in posturi mai dificile dar controlul miscarii este inca insuficient din cauza spasticitatii.

De obicei tonusul flexorilor la membrul superior si cel al extensorilor la membrul inferior este mult crescut.

Rezistenta spastica face ca miscarea in fiecare miscare sa fie dificila, aproape imposibila pentru ca in cadrul unui lant kinetic ea sa fie perfect posibila – de exemplu extensia cotului este aproape imposibila cand bratul este pe langa corp dar devine posibila cand bratul este flectat spre orizontala.

Obiectivele kinetoterapiei in acest stadiu sunt:

Promovarea activitatii antagonistilor prin inhibarea musculaturii spastice (agonistilor) si facilitarea miscarilor antagonistilor.

Promovarea unor scheme complexe de miscare

Promovarea controlului musculaturii proximale in timpul unor activitai de performanta crescuta.

Promovarea inceputului controlului motor al articulatiilor intermediare (cot, genunchi)

Stadiul de refacere(avansat)

Acestui stadiu ii sunt proprii urmatoarele caracteristice:

Tonusul muscular se apropie de normal, hipertonia musculara s-a redus

Reflexele nivelurilor superioare – refacute

Miscarile in afara schemelor sinergistice sunt posibile, mai ales pentru articulatiile proximale.

Se mentin inca unele dificultati in controlul motor al segmentelor distale.

Se mentin dificultati in abilitate, ca si in viteza de executie miscarilor.

In acest stadiu pacientul merge relativ bine, dar analiza acestui mers arata ca el se realizeaza pe o schema anormala: corpul are o rotatie inversa pasului, membrul superior nu are balansul normal, lungimea pasului este inegala, viteza de deplasare este scazuta automatismul contractiei-relaxarii muscualare grupelor musculare implicate in mers este deficitara.,,

Studii ale anumitor autori cum ar fi Agafia Moraru, Oleg Pascal si colab. in protocolul clinic national Reabilitarea medicală a bolnavului cu accident vascular cerebral, imparte AVC- ul in 3 perioade: ,,În funcție de stadiul proceselor patogenice și de sanogeneză ce au loc în perioada acută și tardivă a AVC sunt evidențiate 3 perioade:

1.Perioada de recuperare precoce (până la 6 luni de la debutul AVC);

2. Perioada de recuperare tardivă (6 – 12 luni);

3. Perioada cronică/sechelară (mai mult de 1 an de la debut),,

2.6 Stadiul doi al hemiplegiei – abordare kinetica

Studii recente ale anumitor autori precum Danila Stanca si Elena Caciulan in lucrarea Facilitare-inhibare in kinetoterapie, spun ca: ,,In acest stadiu, pacientul inca are dificultati in ridicarea si mentinerea MS afectat impotriva gravitatiei, datorita spasticitatii pe flexorii trunchiului si la nivelul centurii scapulare, cu inhibarea actiunii extensorilor ( dintat anterior, deltoid si supraspinos). Kinetoterapeutul va utiliza tehnici pentru inhibarea spasticitatii, atat din DD cat si din pozitii antigravitationale. Se prefera ortostatisumul, deoarece extensia soldului faciliteaza ridicarea bratului, in timp ce, pozitia asezat, (flexia coapselor si a trunchiului) exacerbeaza spasticitatea flexorilor.

Pentru a fi posibila flexia bratului, este necesara facilitarea extensiei acestuia in exteriorul segmentului de contractie cu cotul extins, cu mentinerea pentru cateva secunde la diverse grade de extensie. Pentru a combate pattern-ul flexiei, responsabil de imposibilitatea flexiei membrului superior si mentinerii acestuia, bratul va fi pozitionat in rotatie externa, iar antebratul in supinatie (Paeth, B. , 2001), vom obtine un control mai bun daca, miscarile mai sus mentionate vor fi executate cu bratul in abductie, decat cu el in flexie.

In DD este mai usor pentru pacient sa mentina MS impotriva gravitatiei si apoi sa il ridice, iar daca poate controla greutatea bratului pe tot timpul coborarii, va fi capabil sa-l ridice si sa-l mentina la diferite grade de flexie. Aparitia spasticitatii la nivelul extensorilor impune inversarea miscarii de coborare a bratului, iar ajutorul oferit de k: va fi cat mai mic, chiar inexistent,,

Mariana Lidia-Cevei enumara in lucrarea sa Principii, obiective si metode in recuperarea medicala a afectiunilor neurologice, cativa factori care amelioreaza spasticitateala nivelul MS:

Tehnicile kabat

Pozitii de intindere a flexorilor prin extensia pumnului si abductia policelui

Programele de kinetoterapie.

In ceea ce priveste programul de kinetoterapie, autori precum Daniela Stanca, Elena Caciulan si Tudor Sbenghe propun exercitii kinetice de inhibare a spasticitatii, de control al stabilitatii si mobilitatiia a MS hemiplegic in stadiul 2 (mediu de spasticitate) si de recuperare a acestuia in lucrarile Facilitare –inhibare in kineteterapie si Kinetologie profilactica terapeutica si de recuperare. Cateva din aceste exercitii vor face parte din programul kinetic de recuperare a MS din partea practica a acestei lucrari.

Pentru acest stadiu al hemiplegiei Tudor Sbenghe propune in lucrarea sa Kinetologie profilactica terapeutica si de recuperare cateva principii :

,,Miscarile initiale se fac in absenta gravitatiei (eliminata) acesta plus tonusul muscular crescut reprezentand elemente de incarcare.

Miscarile initiale vor fi specifice si doar intr-o etapa ulterioara se introduc scheme combinate.

Rezistenta manuala a asitentului creste gradat in functie de evolutia recuperarii functionale.,,

Pentru recuperarea umarului si inhibarea spasticitatii MS autorul Iaroslav Kiss precizeaza in lucrarea sa Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala, ca: ,,in cazurile mai usoare cu spasticitate mai redusa si deficit neuro-muscular nu foarte mare (hemipareze) lucram pentru recuperarea umarului , in special, in diagonalele 1 si 2 (Kabat),,

In lucrarea Kinetologie profilactica terapeutica si de recuperare, Tudor Sbenghe prezizeaza ca : ,,in cazul unui hemiplegic nu poate fi alcatuit nici un program de recuperare fara o evaluare complexa, in care intra:

Aprecierea controlului motor in diverse situatii posturale

Aprecierea activitatilor zilnice (ADL = activities of daily living )

Aprecierea integrarii familiale, sociale, ocupationale a pacientului,,

2.6.1 Mobilizarile autopasive

,,Se realizeaza prin mobilizarea unui segment de membru cu ajutorul unei alte parti ale corpului, direct sau prin intermediul unor dispozitive ajutatoare. Este o metoda extrem de utila bolnavilor cu hemipareza de etiologie vasculara cerebrala deoarece este usor realizabila poate fi intercalata intre sedindele de kinetoterapie.

Pentru MS o metoda buna de intretinere articulara o constituie mobilizarea autopasiva. Aceasta metoda are doua avantaje certe: nu se depaseste niciodata pragul durerii si poate fi repetata de mai multe ori in cursul zilei. Invatarea bolnavului sa tina mana bolnava sub cap in timpul repausului in decubit dorsal, previne in mare masura limitarea mobilitatii umarului pentru miscarile de abductie si rotatie externa care sunt cele mai periclitate.,,

2.6.2 Diagonalele Kabat

Dumitru Dumitru precizeaza in lucrarea sa Ghid de reeducare functionala ,ca:

,,Metoda kabat – sau facilitarea neuromusculara propioceptiva cum este cunoscuta aceasta tehnica, cauta sa usureze miscarile, plasand segmentele membrelor in pozitiile cele mai favorabile realizarii unui gest.

In aplicarea acestei tehnici, Kabat se folseste de urmatoarele mijloace:

Intinderea prealabila a muschiului, folosind reflexul de intindere, care la un muschi spastic produce relaxarea in favoarea miscarii voluntare.

Presiunile si tractiunile asupra articulatiilor care stimuleaza receptorii articulari. Presiunea are efect asupra stabilitatii si mentine pozitia; tractiunea, asupra miscarii.

Rezistenta maxima, in functie de posibilitatile bolnavului, conducand la contractii izotonice si izometrice alternative ale agonistilor si antagonistilor in efort maxim si avand ca rezultat cresterea fortei. Gradarea rezistentei cere o sensibilitate si apreciere buna din partea specialistului.

Comanda verbala sa fie scurta, precisa si sa stimuleze ritmul.

Imaginea vizuala, de orientare in spatiu a bolnavului si a segmentelor corpului sau.

Folosirea schemelor de miscari in cele trei planuri, asemanatoare cu cele din activitatea zilnica. Aceste scheme sunt in spirala si in diagonala, caci orientarea fibrelor muschiului este mereu spiroida cu exceptia dreptului abdomenului si a muschilor mici ai gatului.,,

3. Partea practica

3.1 Scopul si obiectivele studiului

Scopul lucrarii este de a analiza, intelege si aplica practic ceea ce indica literatura de specialitate legat de diagnosticul de hemiplegie spastica, de evolutia ei si recuperarea pacientilor care sufera ce acest diagnostic.

Obiectivele lucrarii :

Consultarea literaturii de specialitate si a altor mijloace informative de actualitate in ceea ce priveste fiziopatolologia MS hemiplegic, dar si posibilitatile de recuperare.

Consultarea si convorbirea cu anumiti kinetoterapeuti urmarind opinii cu privire la aceasta lucrare.

Structurarea obiectivelor generale, specifice si stabilirea continutului programului kinetic de recuperare.

Stabilirea locului de desfasurare si a lotului de subiecti si alegerea celor mai eficiente metode de evaluale initiala si finala in conformitate cu literatura de specialitate.

3.2 Premizele si ipoteza

In acesta cercetare se pleacă de la ipoteza că dacă se va realiza evaluarea funcțională corectă a hemiplegiei si se va aplica un program kinetic de recuperare in conformitate cu studierea literaturii de specialite, pacientii isi vor recupera din aptitudinile pierdute din cauza deficitului motor al acestui diagnostic. Evaluarile finale ar trebui sa contureze un proces evolutiv al recuperii membrului superior.

3.3 Perioada si locul desfasurarii studiului

Desfasurarea partii practice a studiului a avut loc in cadrul ,,Spitalului Clinic de Recuperare Medicala,, din Baile Felix in salile de kinetoterapie a domnului Blavovici Dorin, Varga Elvira si Ciprian Berindeie in perioada 2.03.2015 – 16.06.2015.

3.4. Subiectii

Lotul de subiecti este format din persoane adulte cu varste cuprinse intre 37 si 52 de ani. In ceea ce priveste sexul sunt 8 persoane de sex masculin si 2 persoane de sex femin.

3.6 Desfasurarea cercetarii

Lotul de subiecti este format din pacienti cu diagnostic de Hemiplegie spastică post AVC ischemic sau hemoragic. Un criteriu de selectare important este perioada evoutiva a bolii in care se afla si anume perioada cronica sechelara, in care pacientii au mai mult de 1 an de la debut. Dupa evolutia si caracteristicile fiecarui stadiu al hemiplegiei precizate de Tudor Sbenghe in lucrarea sa acesti pacienti se afla in stadiul mediu ( de spasticitate). Toti cei 10 pacienti au intre 1 an si 1 an jumatate de la debutul post AVC. Cu acesti pacienti voi desfășura programe de recuperare specifică pentru recuperarea membrului superior afectat.

Dupa cum a precizat Tudor Sbenghe in lucrarea sa, programele kinetice de recuperare nu pot fi sablonate la modul general, pacientii hemiplegici diferentindu-se prin stadiul lezional, starea medicala generala sau condtitia familiara. Prin urmare, fiecare pacient lucreaza diferit, viteza procesului de recuperare variaza de la caz la caz.

3.7. Metode, mijloace de evaluare

Pentru evaluarea MS:

In Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry (1983) în lucrarea “Membrul superior post AVC: evaluare si recuperare” autorii propun o modalitate nouă de evaluare a membrului superior hemiplegic:

Evaluarea functionalitatii bratului

1. Foloseste ambele maini pentru a deschide un borcan de dulceata

2. Foloseste ambele maini pentru a trage o linie.

3. Foloseste bratul afectat pentru a ridica si a lasa un cilindru.

4. Foloseste bratul afectat pentru a ridica si a lasa o jumatate din cilindru.

5. Foloseste bratul afectat pentru a bea apa dintr-un pahar.

6. Foloseste bratul afectat pentru a se piepta.

7. Foloseste bratul afectat pentru a inchide si deschide fermoarul de la haine.

Se puncteaza cu cate 1 punct fiecare cerinta indeplinita.

In lucrarea Reabilitarea medicală a bolnavului cu accident vascular cerebral autorii recomanda pentru evaluarea functiilor organismului si activitatilor pacientilor:

Indexul Barthel

Scala ADL

In aceiasi lucrare autorii propun pentru evaluarea durerii utilizarea Scalei vizuale analogice (de la 0 pana la 10 puncte). Pentru evaluarea spasticitatii acesti autori recomanda Scala Ashworth modificata (MAS), iar pentru evaluarea fortei musculare propun Scala medical research council (MRC).

Scala Medical Research Council (MRC) pentru evaluarea forței musculare

In lucrarea Oboseala musculară și principalele ei metode de evaluare autorii F. Gherghina, F. Burada, precizeaza: ,,În clinică se face adesea evaluarea semnificativă a forței musculare cu scala MRC (Medical Research Council), cu ajutorul unei contraforțe împotriva căreia pacientul răspunde prin contracții.,,

Scala Asworth

,,Publicata in 1964, Scala Ashworth a fost masura initiala pentru rezistenta la miscarea pasiva. Scala Ashworth este putin mai sensibila decat Scala Ashworth modificata (Brashear, Zafonte, Corcoran, Galvez-Jimenez , Gracies Gordon et al. , 2002).

Este o scara de 5 puncte cu un scor de grad 0, 1, 2, 3 sau 4. ,,

Evaluarea durerii

Prin aceasta metoda kinetoterapeutul ia la cunostinta daca pacientul prezinta sau nu durere in articulatiile MS. Cel mai frecven dupa cum au precizat autori precum Marius M Felicia M. in lucrarea lor durerea cel mai adesea este prezenta in articulatia umarului la pacientii hemiplegici.

Se scoreaza pe o scara de la 1 la 1o in functie de intensitatea durerii.

Fig nr 3 Scala analog vizuala (www.scribd.com )

Evaluarea ADL-urilor

,,ADL- urile, activitati umane zilnice, sunt acele actiuni obisnuite ale fiecaruia dintre noi pe care le facem pentru propria ingrijire si viata. ADL-urile nu au scopuri de performanta in nici un domeniu. ADL-urile se desfasoara in mediul ambiental al individului si sunt strans legate de personalitatea lui, starea lui fizica si mintala, munca, hobiurile, dorintele de agrement etc.

ADL-urile sunt importante si obligatoriu de evaluat caci:

Ne precizeaza nivelul functional al unui individ ca o linie de baza de la care se pot urmari si masura progreseles sau regresele.

Contribuie la precizarea atat a diagnosticului cat si a prognosticului exprimand nivelul de incapacitate.

Permite alcatuirea completa a unui program recuperator

Permit terapistului de a distinge intre ,, optimul,, pacientului (nivelul la care totul este foarte favorabil) si ,, potentialul maxim,, ( nivelul inalt care poate sau s-ar putea atinge prin recuperare) . ,,

Referitor la activitatile cotidiene din cadrul ADL-urilor Tudor Sbenghe spune ca: ,,este mai important sa-si poata aprinda aragazul decat sa bata ouale pentru omleta.,,

Indexul Barthel

,,O foarte utilizata scala pentru evaluarea incapacitatii fizice atat in practica clinica cat si in studii epidemiologice si de sanatate publica este indexul Barthel. Acest Index introdus in 1965 inregistreaza 10 activitati ( mancatul, imbracatul, igiena personala, transferurile, mersul etc.) cu scoruri intre 0 (dependenta totala) si 100 (independenta totala ). Are o foarte buna ,,valabilitate,, si ,,reproductibilitate,, , iar ,,sensibilitatea,, (buna) poate fi marita prin introducere de noi categorii si functiuni in functie de patologia urmarita.

Testul Barthel poate avea ca scor de la 0 l a100 de puncte. Cu cat scorul este mai mare , cu atat starea functionala a pacientului este mai buna. Barthel a aplicat scala lui la pacientii hemiplegici dupa accidentele vasculare. De aceea , scala lui mai este numita ,, stroke scala,,

3.6.Programul kinetic propriu-zis

Pentru stadiul bolii in care se afla cei 10 pacienti, Tudor Sbenghe enumera in lucrarea sa cateva obiective generale:

Promovarea activitatii antagonistilor prin inhibarea musculaturii spastice (agonistilor) si facilitarea miscarilor antagonistilor.

Promovarea unor scheme complexe de miscare.

Promovarea controlului musculaturii proximale in timpul unor activitai de performanta crescuta.

Promovarea inceputului controlului motor al articulatiilor intermediare.

Obiective specifice:

Constientizarea schemei corporale

Mentinerea mobilitatii scapulei, umarului, cotului si mainii.

Constientizarea MS afectat

Cresterea coordonarii MS

Obtinerea stabilitatii centurii scapulare si MS afectat.

Cresterea rezistentei musculare.

Ameliorarea deficitului respirator.

Ex nr 1 Diagonala 1 Kabat

Obiective:

Schema de flexie reprezinta pattern ul orientarii mainii catre gura, pentru alimentatie si igiena bucala.

Schema de extensie reprezinta pattern ul revenirii mainii de la gura..

Activitate:

P.I. Pacientul se afla in DD la marginea patului cu umarul in extensie usoara abdus si rotat intern. Antebratul in pronatie maxima, mana in extensie si adductie. Degetele extense, policele in extensie si abductie. Kinetoterapeutul homolateral fata de bratul pacientului cu greutatea corpului repartizata pe MI. Kinetoterapeutul curprinde cu mana stanga fata palmara a mainii drepte a pacientului, astfel incat policele se sprijina pe metacarpianul 2 iar degetele 2 si 5 pe marginea ulnara. Din aceasta pozitie MS descrie o miscare in diagonala.

T1: ,,Acum prinde si trage mana mea la urechea ta stanga! ,, miscarea consta in adductia, flexia si rotatia externa a umarului, flexia si abductia mainii, supinatia antebratului, flexia degetelor si adductia policelui.

T2: Kinetoterapeutul schimba priza, prinde cu mana dr fata dorsala a mainii omonime a pacientului astfel: policele se sprijina pe art metacarpofalangiana I, iar degetele II-V se aplica peste degetele III-V stimuland prin presiuni exteroreceptorii eminentei hipotenare

,,Acum impinge in mana mea ! ,, Miscarea reprezinta revenirea in pozitia initiala a miscarii de jos in sus. Extensia abductia si rotatia interna a umarului, pronatia antebratului, extensia si adductia mainii, extensia degetelor.

Tehnici:

T1: contractie concentrica a musculaturii:

adductorilor,flexorilor si rotatorilor externi ai umarului.

musculaturii flexoare si abductoare a mainii.

supinatoarea a antebratului

flexoare a degetelor

T2: contractie concentrica a :

extenesorilor, abductorilor si rotatorilor interni a umarului.

muschilor pronatori ai antebraului.

extensorilor si adductorilor maini.

extensorii degetelor

Ventilatie pulmonara:

T2:inspir

T2: expir

Elemente: control vizual, comanda verbala, prizele.

Dozaj: 5-8 repetari

Fig nr reprezentand T1 al diagonalei 1 Fig. nr reprezentand T1 al diagonalei 1

Fig nr reprezentand T2 al diagonalei 1

Ex nr 2 Diagonala 2 Kabat

Activitate:

P.I. : Pacientul in DD cu umarul in extensie, adductie si rotatie externa. Antebratul este in pronatie, mana in flexie si adductie ( inclinare ulnara). Degetele in flexie si policele in flexie si abductie. Kineteterapeutul stand lateral dreapta greutatea corpului e repartizata pe MI drept, pozitionat paralel cu diagonala de miscare, stangul perpendicular pe acesta. Kinetoterapeutul cuprinde cu mana stanga, fata dorsala a mainii drepte a pacientuluiCu mana dreapta kinetoterapeutul exercita presiuni in 1/3 inferioara a antebratului, fata posterioara.

T1: ,,Acum impinge ! ,, Miscarea consta in extensia degetelor inclusive policele, extensia si abdctia mainii (inclinare radiala), supinatia antebratului, flexia, abductia si rotatia externa a umarului si adductia scapulei. In cursul miscarii kinetoterapeutul t isi transfera greutatea corpului pe membrul inferior stang. Prin pivotare membrul inferior stang se pozitioneaza paralel cu directia miscarii, iar dreptul perpendicular cu acesta.

T2: kineterapeutul schimba priza si cuprinde cu mana dreapta fata palmara a mainii omonime a pacientului, plasand policele pe articulatia metacarpo-falangiana I, in timp ce degetele II-V executa intinderi ale degetelor omonime, opunandu-se flexiei acestora.

,,Acum prinde si trage in jos mana mea !,, Miscarea consta in flexia degetelor si abductia policelui, flexia si adductia mainii, pronatia antebratului, extensia, adductia si rotatia interna a a umarului.

T3: Kinetoterapeutul schimba priza, prinde cu mana dreapta fata dorsala a mainii omonime a pacientului astfel: policele se sprijina pe art metacarpofalangiana I, iar degetele II-V se aplica peste degetele III-V stimuland prin presiuni exteroreceptorii eminentei hipotenare.

,,Acum impinge in mana mea ! ,, MS descrie miscarea inversa descrisa in T2, revenind in pozitia initiala a miscarii de jos in sus, mai exact T1.

Tehnici:

T1: Contractie concetrica a :

Extensorilor degetelor si a policelui.

Extensorilor si abductorilor mainii

Supinatorilor antebratului

Flexorilor, abductorilor si rotatorilor interni ai umarului.

T2: Contractie concentrica a:

Flexorilor degetelor si abductorilor policelui

Flexorilor si adductorilor mainii.

Pronatorilor antebratului

Extensorii, adductorii si rotatorilor interni ai umarului.

T3: contractie concetrica :

Extensorilor degetelor si abductorilor policelui

Extensorilor si abductorilor mainii

Supinatorilor antebratului

Flexorilor abductorilor si rotatorilor externi ai umarului

Ventilatie pulmonara:

T1: inspir

T2: expir

Elemente: Control visual, prize, comanda vocala.

Dozaj: 5- 8 repetari

Fig nr repr. T1 al diagonalei 2 Fig nr repr T2 al D 2 Fig nr repr T2 al D2

Fig nr repr T3 al D2

Tudor Sbenghe mentioneaza in lucrarea Kinetologie profilactica terapeutica si de recuperare ca: ,,Miscarile initiale se fac in absenta gravitatiei (eliminata) acesta plus tonusul muscular crescut reprezentand elemente de incarcare.,,

Exercitiul nr 1 propus de acest autor si exerciul nr 2 respecta precizarea de mai sus :

Exercitiul nr 3

Obiective:

Cresterea controlului mobilitatii MS afectat

Activitate:

P.I. pacientul se afla in DD. Cu mana sanatoasa apuca treimea distala a antebratului afecat, se executa o ridicare deasupra capului. Kinetoterapeutul realizeaza usor o rezistanta pe fata posterioara a bratului si pe dosul palmei MS afectat, degetele trebuie sa fie desfacute.

T1: Flexia bratelor pana la 90 de grade.

T2: revenirea bratelor din flexie.

Tehnici:

T1: contractie concentrica a muschiului deltoid.

T2: contractie excentrica a muschiului deltoid.

Ventilatie pulmonara:

T1: inspir

T2: expir

Elemente: miscarea auto-pasiva, succesiunea inspir-expir.

Dozaj:8-10 repetari

Exerctiul nr 4

Obiective:

Cresterea controlului mobilitatii MS afectat

Antrenarea musculaturii umarului

Activitate:

P.I. Pacientul se afla in DD tine prin apucare cu ambele maini o bâta la nivelul bazinului. Mana afectata este legata cu un bandaj pentru a fi fixata. Distanta dintre maini este mai mica decat latimea umerilor. Kinetoterapeutul homolateral de pacient urmareste cu atentie activitatea pacientului.

T1: ,,Ridica bâta deasupra capului, coatele raman intinse,, ! pacientul realizeaza flexia bratelor cu coatele intinse pana la 90 de grade.

T2: ,,Lasa mainile in jos si revin-o in pozitita de plecare ! ,, pacientul revine din flexie in pozitia initiala.

Tehnici:

T1: Contractie concentrica a muschiului deltoid

T2: contractie excentrica a muschiului deltoid

Ventilatie pulmonara:

T1: inspir

T2; expir

Elemente: comanda verbala, miscarea auto-pasiva, succesiunea inspir expir.

Dozaj: 5-8 repetari

Exercitiul nr 5

Obiective:

Previne retractiile musculo-tendinoase

Mentine flexibilitatea segmentului afectat.

Antrenarea mobilitatii si musculaturii extensoare a cotului.

Antrenarea stabilitatii articulatiei cotului.

Activitate:

P.I. : Pacientul se afla in DD cu bratele flectate la 90 de grade, coatele intinse si mainile impreunate. Kinetoterapeutul homolateral asista la activitatea pacientului.

T1: Indoirea coatelor. Pacientul avand mainile impreunate cu ajutorul membrului sanatos realizeaza autopasiv miscarea de flexie in articulatia cotului. Finalul miscarii este reprezentat de momentul in care mainile impreunate ating fruntea.

T2: Revenire in P.I. Mainile raman impreunate, pacientul realieaza revenirea din flexie cu ajutorul membrului sanatos.

Tehnici:

T1:Contractie excentrica triceps brahial.

T2:Contractie concentrica triceps brahial.

Ventilatie pulmonara:

T1:Inspir

T2: Expir

Elemente: miscarea auto-pasiva, succesiunea inspir-expir.

Dozaj:8-10 repetari

In ceea ce priveste ordinea exercitiilor programului kinetic Sbenghe precizeaza ca: : ,,Dupa controlul mobilitatii se trece la controlul stabilitatii deosebit de importatnt pentru posturile de incarcare a corpului,,

Exercitiile nr 4, 5, 6, 7, 8 respectand acest principiu au printre obiective si cresterea controlului stabilitatii.

Exercitiu nr 6

Obiective:

conștientizarea MS afectat;

creșterea stabilității umărului în articulația scapulo-humerală al MS;

reducerea hipertoniei mușchilor rotatori interni ai umărului, flexori ai cotului, pronatori ai antebrațului, flexori ai pumnului și degetelor.

Mișcările să fie urmărite de privirea pacientului!

Activitate:

P.I.: P-ul în așezat la marginea patului cu trunchiul rotat și ușor flectat spre partea neafectată, cu ambele MS ușor flectate din umeri, mâinile pe pat de aceeași partea a trunchiului, P-ul se sprijină pe ambele MS, picioarele sunt in tripla flexie, talpile pe suprafata podelei; KT-ul de partea neafectată al P-ului realizează priza pe cotul MS afectat fața posterioară, și contrapriza pe fața dorsală al mâinii afectate menținând policele abdus fata de planul palmei.

T1 – “întindeți coatele și apăsați în pat!”; trunchiul rotat spre partea neafectată cu rotația externa a umerilor și extensia coatelor; Kt-ul ajută mișcarea de rotație externa al umărului;

T2 – “îndoiți coatele!”; flexia trunchiului rotat spre partea neafectată cu rotația internă al umerilor și flexia coatelor;

T3 – “întindeți coatele!”; revenire prin extensia trunchiului și extensia coatelor;

T4 – “relaxați-vă!”; revenire în poziție de așezat, și relaxare.

Tehnicile:

T1 – c.c. a mușchilor extensori ai cotului și rotatori externi ai umărului;

T2 – c.e. a mușchilor extensori ai cotului și rotatori interni ai umărului;

T3 – c.c. a mușchilor extensori ai cotului și rotatori externi ai umărului;

T4 – relaxare.

Ventilatie pulmonara:

T1: inspir

T2: expir

T3: inspir

T4: expir

Elemente: control vizual, comanda verbală, telescopare în articulația scapulo-humerală al MS, stretchingul lung al mușchilor rotatori externi al umărului, flexori al cotului, pumnului și degetelor, prizele.

Dozaj: 5- 8 repetari

Exercițiu nr 7

Acest exercitiu este identic cu primul presupunand aceleasi obiective, aceiasi activitate tehnici si elemente doar pozitia initiala fiind diferita: pacientul este rotat si usor flectat pe partea afectata.

Exercițiu 8

Obiective:

creșterea stabilității umărului prin telescopare în articulația scapulo-humerală;

reducerea hipertoniei mușchilor rotatori interni ai umărului, flexori ai cotului, pronatori ai antebrațului, flexori ai pumnului și degetelor.

Activitate:

P.I.: P-ul în așezat la marginea patului cu MS ușor extinse din umeri și rotate extern, palmele pe pat în așa fel încât axul care trece prin degetul mijlociu, să fie la 45º față de axul transversal al bazinului (degetele privesc înapoi), P-ul se sprijină pe ambele MS; KT-ul de partea afectată al P-ului realizează contraprizele cu o mână pe 1/3 proximală a antebrațului afectat fața posterioară, și cu mâna cealaltă pe fața dorsală al mâinii afectate menținând policele abdus în planul palmei.

T1 – “veniți cu trunchiul spre mine și lăsați-vă pe mâna afectată!”; mutarea greutății pe MS afectat;

T2 – “duceți-vă cu trunchiul spre partea neafectată și lăsați-vă pe mâna neafectată!”; mutarea greutății pe MS afectat.;

Ventilatie pulmonara:

T1: Inspir

T2: expir

Tehnicile: mișcare activă globală, mutarea CG în poligonul de suținere.

Elemente: controlul vizual, comanda verbală, telescoparea în articulația scapulo-humerală al MS, încărcarea alternativă, stretchingul lung al mușchilor rotatori interni al umărului, flexori al cotului, pumnului și degetelor.

Dozaj: 5-8 repetari

Exercitiul 9

Obiective:

cresterea stabilitatii centurii scapulare

cresterea stabilitatii incheieturilor membrelor superioare

reducerea hipertoniei muschilor flexori ai pumnului.

Activitate:

Pacientul se afla in patrupedie, kinetoterapeutul sta in fata pacientului realizeaza priza pe fata dorsala a manii bolnave si contrapriza pe 1/3 proximala a antebratului afectat pentru a oferii stabilitate acestui membru.

T1 – “veniți cu trunchiul spre mine și lăsați-vă pe mâna afectată! ,, Balansare frontala cu mutarea greutatii pe ambele MS

T2 – ,,duceti-va cu trunchiul pe spate si lasati-va fundul pe calcaie! ,, mutarea centrului de greutate in plan posterior prin balansarea inapoi a trunchiului.

Ventilatie pulmonara:

T1: Inspir

T2: Expir

Tehnicile: mișcare activă globală, mutarea CG în poligonul de suținere, fata-spate.

Elemente: controlul vizual, comanda verbală, telescoparea în articulația scapulo-humerală al MS, încărcarea alternativă, stretchingul lung al mușchilor rotatori interni al umărului, flexori ai pumnului și degetelor.

Exercitiul nr 10

Obiective:

creșterea stabilității umărului prin telescopare în articulația scapulo-humerală.

Reducerea hipertoniei musculare flexoare a degetelor, mainii si cotului.

Activitate:

P.I. Pacientul se afla in ortostatism langa o masa sau birou cu palmele lipite pe suprafata acesteia si coatele intinse. Kinetoterapeutul se afla homolateral pe partea bolnava realizand cu o mana priza pe partea dorsala a mainii bolnave iar cu cealanta mana contrapriza 1/3 proximala a antebratului pentru a oferii stabilitate in timpul miscarii. Pacientul in timpul miscarii va mentine coatele dar si genunchii intinsi.

T1: ,, Aplecati-va in fata si apasati-va pe suprafata biroului ! ,, Kinetoterapeutul stabilizeaza articulatia cotului in timp ce pacientul se inclina usor in fata cu trunchiul si greautatea se repartizeaza pe MS.

T2: ,,Reveniti inapoi cu trunchiul ! ,, revenire in P.I.

Ventilatie pulmonara:

T1: inspir

T2: expir

Tehnici: mișcare activă globală, mutarea CG în poligonul de suținere, fata-spate

Elemente: controlul vizual, comanda verbală, telescoparea în articulația scapulo-humerală al MS, încărcarea alternativă, stretchingul lung al mușchilor rotatori interni al umărului, flexori ai pumnului și degetelor.

Dozaj: 8-10 repetari

Conform studiilor autorilor Danila Stanca si Elena Caciulan in lucrarea Facilitare-inhibare in kinetoterapie precizeaza in ceea ce priveste pozitia pacientului: ,,Se prefera ortostatisumul, deoarece extensia soldului faciliteaza ridicarea bratului, in timp ce, pozitia asezat, (flexia coapselor si a trunchiului) exacerbeaza spasticitatea flexorilor.,,

Urmatoarele exercitii propuse de acesti autori vin sa sprijine aceasta idee.

Ex nr 11

Obiective :

Reducerea hipertoniei muschilor flexori ai pumnului și degetelor.

Constientizarea MS afecatat.

Activitate:

P.I. Pacientul in ortostatism cu MS afectat abdus la 90 de grade si rotat extern. K-ul in ortostatism, lateral fata de pacient de partea afectata. K-ul prinde mana afectata a pacientului cu articulatia pumnului si degetele in extensie, policele abdus. Cu cealanta mana sustine usor MS in zona bratului, in 1/3 distala.

T1: ,, Trage bratul spre inainte si sus ! ,, Pacientul realizeaza adductia orizontala, flexia si rotatia externa a bratului.

T2: ,, Revin-o in pozitia de plecare ! ,, Se realizeaza revenirea din adductie si flexie impreuna cu rotatia interna a bratului.

Tehnici:

T1:Contractie concentrica a muschiului pectoral, deltoidului si rotatorilor externi ai bratului.

T2: Contractie concentrica a deltoidului si rotatorilor interni ai bratului.

Ventilatie pulmonara:

T1:Inspir

T2:Expir

Elemente: control vizual, prizele, comanda verbala, stretching pe musculatura flexoare a degetelor si pumnului.

Dozaj: 5-8 repetari

Ex nr 12

Obiective:

Reducerea hipertoniei muschilor flexori ai pumnului și degetelor.

Constientizarea MS afecatat.

Activitate:

P.I. Pacientul in ortostatism cu MS afectate abdus la 90 de grade. K-ul in ortostatism, lateral fata de pacient de partea afectata. K-ul prinde mana afectata a pacientului cu articulatia pumnului si degetele in extensie, policele abdus. Cu cealanta mana sustine usor MS in zona bratului, in 1/3 distala.

T1: ,,Coboara usor bratul !,, pacientul realizeaza adductia MS afectat.

T2: ,, Ridica bratul ! ,, revenire in P.I.

Tehnici:

T1:conctractie excentrica a deltoidului.

T2: contractie concentrica a deltoidului.

Ventilatie pulmonara:

T1: expir

T2: inspir

Elemente: control vizual, prizele, comanda verbala, stretching pe musculatura flexoare a degetelor si pumnului.

Dozaj: 5-8 repetari

Daniela Stanca precizeaza in lucrarea sa beneficiile exercitiului urmator : ,,Prin utilizarea acestei tehnici de tractiune-impingere sunt stimulate extensia cotului si mentinerea bratului in abductie, cu inhibarea spasticitatii flexorilor, utilizarea simultana a procedeelor de inhibare-stimulare se poate realiza cu schimbarea pozitiei bratului pacientului anume.,,

Ex nr 13

Obiective:

stimularea extensiei cotului

inhibarea spasticitatii flexorilor.

Activitate:

P.I: Pacientul in ortostatism cu MS afectate abdus la 90 de grade. K-ul in ortostatism, lateral fata de pacient de partea afectata. K-ul prinde mana afectata a pacientului cu articulatia pumnului si degetele in extensie, policele abdus. Cu cealanta mana realizeaza contrapriza in zona bratului, in 1/3 distala. K-ul realizeaza o tractiune rapida a bratului, urmata de o impingere a acestuia.

T1: Tractiunea bratului.

T2: Impingerea bratului.

Ventilatie pulmonara:

T1:Inspir

T2:Expir

Elemente:control vizual, prizele, stretching pe musculatura flexoare a degetelor si pumnului.

Dozaj: 5-8 repetari

Ex nr 14

Obiective:

facilitarea activitatilor functionale din cadrul ADL-urilor ( imbracat, hranire, etc) ale MS afectat.

Constientizarea MS

Activitate:

P.I. Pacientul asezat cu fata spre masa de lucru antebratul afectat sprijinit pe aceasta iar umarul proiectat anterior.. K-ul in ortostatism lateral fata de pacient de partea afectata, realizeaza priza pe brat in 1/3 distala si contrapriza pe antebrat in 1/3 distala. K-ul ii cere pacientului sa flecteze cotul si sa duca mana la gura la umarul si la urechea stanga.(daca hemiplegia este prezenta pe partea dreapta). Pacientul va evita rotatia interna a umarului si pronatia antebratului aparute la flexia completa a cotului.

T1: ,,Indoaie cotul si duceti mana la gura ,, ! pacientul realizeaza flexia antebratului pe brat.

T2: ,,intinde cotul si reveniti inapoi cu mana,, ! se realizeaza revenirea din flexie.

T3: ,,Indoaie cotul si duceti mana bolnava la umarul stang! Pacientul realizeaza flexia antebratului pe brat si o usoara adductie.

T4: ,, Intinde cotul si reveniti inapoi cu mana ! ,, se realizeaza revenire din flexie si revenirea din adductie.

T5: ,,Indoaie cotul si duceti mana bolnava la urechea stanga ! ,, pacientul realizeaza flexia antebratului pe brat.

T6: ,, intinde cotul si reveniti inapoi cu mana ! ,, revenire in P.I.

Tehnici:

T1 si T5: contractie concentrica a flexorilor cotului.

T2, T4, T6: contractie concentrica a extensorilor cotului.

T3: contractie concentrica a flexorilor cotului si pectoralului mare.

Ventilatie pulmonara:

T1:inspir

T2:expir

T3:inspir

T4:expir

T5:inspir

T6:expir

Elemente: control vizual, comanda verbala, prizele.

Dozaj: 5-8 repetari

Ex nr 15

Obiectiv:

Facilitarea extensiei cotului

Constientizarea MS afectat.

Activitate:

P.I. Asezat cu fata spre perete sau oglinda cu mainile prinse in priza interdigitala( policele afectat deasupra in abductie) si pozitionate pe fata anterioara a toracelui(la nivelul sternului). K-ul ortostatism lateral fata de pacient/la spatele acestuia. Pacientul va prezenta dificultate in mentinerea bratului afectat la acelasi nivel cu cel sanatos datorita spasticitatii musculaturii trunchiului de partea afectata .K-ul va realiza priza in 1/3 distala a bratului bolnav si contrapriza pe umar.

T1: ,,Indinde coatele si atinge peretele cu degetele !,, pacientul realizeaza extensia coatelor.

T2: ,, Indoaie coatele si reveniti inapoi,, ! revenire in P.I.

Tehnici:

T1: contractie concentrica a tricepsului

T2: contractie concetrica bicepsului.

Ventilatie pulmonara:

T1:expir

T2:inspir

Elemente: control vizual, comanda verbala, prizele.

Dozaj: 5-8 repetari

Ex 16

Obiective:

Constientizarea MS afectat

Mobilizarea omplatului

Activitate:

P.I. Pacientul Decubit heterolateral pe partea sanatoasa cu bratul flectat, cotul intins pe o minge de marime medie. Kinetoterapetul este la capul pacientului cu o mana mentine cotul pacientului intins iar cu cealanta realizeaza priza pe suprafata dorsala a palmei mentinand articulatia pumnului si degetele intinse.

T1: ,,Rostogoleste mingea spre mine, palma ramane pe minge „ ! Pacientul cu mana lipita pe suprafata mingii o va rostogolii partial.

T2 : ,,rostogoleste inapoi mingea ! ” pacientul revine in pozitia de plecare.

Tehnici :

T1: contractie concentria a muschilor deltoizi si pectoral.

T2: contractie concentrica a marelui dorsal si pectoral.

Ventilatie pulmonara:

T1: inspir

T2: expir

Elemente: comanda vocala, prizele, control vizual.

Dozaj: 10- 12 repetari

4.Rezultate

In scopul analizei si interpretarii datelor experimentului, ele au fost supuse prelucrarii prin metodele statisticii variationale, calculandu-se totodata, media aritmetica si abaterea standard.

Tabel nr 1 – Informatii demografice referitoare lotului de subiecti studiat

Pacientii inclusi in studiu au o vârsta medie de 46,6 de ani, urmata de media lunilor trecute de la AVC si anume 14,6.

Graficul nr 1 – Distributia pacientilor in functie de sex

Cea mai mare frecventa a cazurilor de AVC au fost prezentate la pacienti de sex masculin (8 cazuri), fată de pacienti de sex feminin (2 cazuri), sexul masculin fiind predispus mai frecvent la AVC.

Grafic nr 2 – Incidenta timpului trecut de la AVC

Un mijloc de triere a subiectilor a fost dupa intervalul post-AVC. Cei 1o pacienti au intre 12 – 17 luni post AVC cu medie de 14,6 luni. Mai exact intre 1 an si 1 an jumate.

Conform studierii literaturii de specialitate acesta perioada post AVC ne-a permis sa aplicam anumite evaluari ca mai apoi niste direcții strategice care trebuie abordate în elaborarea programului de kinetoterapie.

Tabel nr 2 – Evaluare initiala/finala/Progres obtinut – Evaluarea functionala a bratului

În urma intervenției kinetice se obține o îmbunătățire a funcționalității brațului afectat cu 0,2 puncte de la valoarea inițială 2,7 la 2,9 valoare finală.

Grafic nr 3 Valori initiale, finale si progres obtinut – Evaluarea functionalitatii a bratului.

Singurii pacienti care au inregistrat progrese vizibile sunt K.L. si D.D. Acest progres consta in indeplinirea in plus a unui item mai dificil si anume itemul nr 7 din cadrul Evaluarii functionalitatii bratului si anume:

7. Foloseste bratul afectat pentru a inchide si deschide fermoarul de la haine.

Deoarece mana se recupereaza cel mai greu, folosirea in cadrul ADL-urilor a policelui si indexului dar si a celorlante degete reprezinta un progres destul de mare. Prin urmare pacientii K.L si D.D. sunt incadrati intr-un nivel mai bun de recuperare comparativ cu ceilanti pacienti datorita realizarii unor itemi dificili.

Tabel nr 2 – Evaluare Initiala/finala/progres obtinut – Indexul Barthel

Pacientii care obțin cel mai bun rezultat la diferența dintre evaluarea inițială și evaluarea finală sunt K.L. si D.D. a caror scor crește cu 1 punct de la valoarea inițială 29 la 30 valoare finală.

Graficul nr 2 Evaluari initiale/finale/progres obtinut – Indexul Barthel

Analiza rezultatelor obtinute au scos in evidenta unele particularitati. Pacientii care au inregistrat valori progresive (graficul nr. 2) au „castigat” in urma tratamentului kinetic independenta in anumite activitati din cadrul Indexului Barthel, cum ar fi: imbracare, transferuri sau chiar alimentare. Inainte de inceperea programului acesti pacienti aveau dificultati in realizarea anumitor actiuni cum ar fi mentinerea unui cutit cu mana afectata sau folosirea ambelor maini in realizarea alimentarii. Evaluarile finale ale Indexului Barthel scot in evidenta un anumit grad de independenta functional.

.

Grafic nr.3 Evaluarea mediilor Initale/finale/progresul – MRC

În urma intervenției kinetice se obține o îmbunătățire a fortei musculare a carui scor crește cu 0,1 puncte de la media inițială 2,7 la 2,8 media finală.

Chiar si dupa programul kinetic spasticitatea inca mai are un cuvant de spus (graficul nr 3) valorile evaluarii flexorilor fiind superioare valorilor extensorilor acestuia atat inainte de recuperare, cat si dupa.

Tabel nr 1 Evaluarile initiale, finale si diferenta a pacientilor – Scorul ADL

In urma tratamentului kinetic pacientii au obtinut o imbunatatire a scorului ADL cu o medie de 0,2 de la valorea initiala 4,2 la valorea finala 4,4.

Grafic nr 4 Rezultatele initiale, finale si diferenta – ScorADL

Datorita progresului in urma tratamentului de recuperare pacientii K.L si D.D sunt capabili de un anumit nivel de autonomie mult mai avansat decat restul pacientilor in ceea ce priveste alimentatia, imbracarea, transferuri si chiar deplasare.

Grafic nr 5 Testarea initiala/Finala/Diferenta a MS – Scala Ashworth modificata

La testul Ashworth modificat, în urma aplicării programului de recuperare pacientii obtin o imbunatatire a scorului cu o medie de 0,05 puncte, de la 2,35, inițial la 2,3 final.

.

5.Discutii

In graficul nr 6 se evidentiaza, in functie de obiectivele exerctiilor care completeaza programul kinetic, ariile pe care acestea le acopera in cadrul programului recupertor. Pentru a a realiza acest grafic s-a precizat care exercitii din programul kinetic indeplinesc cele trei obiective.

Graficul nr 6 – Ponderea exercitiilor kinetice utilizate prioritar in programul kinetic de recuperare a MS

In lucrarea ,,Scale si teste folosite in cazul pacientilor cu AVC” , autorii Lavinia Codrea si Corina Pantea (noiembrie 2008) precizeaza rezultatele evaluarilor membrului superior cu Scala Ashworth. Pacientii au fost evaluati initial, dupa trei luni si dupa sase luni de la inceperea programului de recuperare. De la o medie initiala de 3,5 pacientii au progresat la o medie de 2,8 ca mai apoi la evaluarea dupa sase luni sa aiba 1,7. Media valorilor Scalei Asworth a scazut de la initial la final (6 luni) ceea ce inseamna un progres vizibil in cazul pacientiilor.

Pe acelasi lot de subiecti autorii mai precizeaza si rezultatele evaluarii cu Indexul Barthel. De la o medie initiala de 4,6 subiectii progreseaza dupa 3 luni de tratament kinetic la o medie de 30 ca mai apoi dupa sase luni de tratament sa ajunda la un progres remarcabil si la o medie de 49.

Autorii evidentiaza prin evaluarile cu Scala Asworth si Indexul Barthel faptul ca recuperarea membrului superior are rezultate vizibile atat dupa trei luni de tratament kinetic cat si dupa sase luni.

Agapii Eugeniu in lucrarea ,,Recuperarea controlului postural la persoanele dupa accident vascular cerebral in baza programei de kinetoterapie cu efecte de transfer functional”evidentiaza o medie de 2,12 a evaluarii inititiale a pacientilor cu scala Asworth inainte de inceperea tratamentului kinetic. Dupa incheierea programului de recuperare pacientii contureaza un progres semnificativ ajungand la o medie a spasticitatii de 1,84.

Comparativ cu studiul meu in care evaluarea membrului superior cu ajutorul Indexului Barthel prezinta o medie initiala de 29 si finala de 30 se poate concretiza faptul ca media de recuperare este mai mica. De asemenea tot in cadrul studiului meu se evidentiaza valori mai mici in urma evaluarii cu Scala Asworth, plecand de la valoarea initiala 2,25 la valoarea finala 2.

In Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry (1983) în lucrarea “Membrul superior post AVC: evaluare si recuperare” autorii Dt Wade, R Lanton-Hewer si colaboratori precizeaza in urma rezultatelor evaluarii Functionalitatii bratului, faptul ca cele mai bune rezultate in urma tratamentului kinetic se observa in primele 3 luni. De la o medie initiala de 11 dupa cele trei luni de tratament kinetic se cunoaste un progres remarcabil ajungandu-se la o medie de 22, ca mai apoi dupa sase luni sa creasca la 24 si la 12 luni sa fie o medie de 27. Se obtine deci un castig functional al membrului superior semnificativ doar in primele trei luni ca mai apoi acest sa scada treptat.

Ioana Dana Alexa evidentiaza in „Revista de ingrijiri paliative” ca in urma evaluarii initiale cu Scala MRC (Medical Research Council) a unei paciente cu hemipareza dreapa, forța musculară a membrului ei superior era de 4/5. In urma tratamentului kinetic corespunzator nivelul fortei muscalare la nivelul MS a pacientei a crescut astfel incat a dobândit autonomia pentru ADL-uri.

Comparativ cu studiul meu, subiectii care au inregistrat progrese in urma tratamentului recuperator si evaluati cu MRC castiga 0,1 puncte de la media inițială 2,7 la 2,8 media finală. Prin urmare nu dobandesc o autonomie foarte buna in cadrul ADL-urilor, fiind nevoiti pentru a recupera mai mult MS si sa creasca nivelul autonomiei sa continue tratamentul kinetic.

.

6.Concluzii

Studiul de fata ne-a permis sa constatam necesitatea determinarii celor mai eficiente cai de optimizare a procesului de recuperarea a membrului superior tinand cont de particularitatile individuale fiziologice, somatrice, motrice si psiholgice ale pacientilor.

Orientarea si analizarea minutioasa a unor opinii si precizari a anumitor autori cum ar fii: Tudor Sbenghe, Daniela Stanca, Elena Caciulan, Mariana- Lidia Cevei in lucrarile lor au ajutat la conturarea unui program kinetic de recuperare al membrului superior, dar si la aplicarea unor evaluari initiale si finale pentru e evidentia anumite progrese a pacientilor in ceea ce piveste recuperarea membrului superior.

In conformitate cu studierea literaturii de specialitate dar si consultarea cu anumiti kinetoterapeuti in acest studiu am efectuat evaluari pentru a indica functionalitatea membrului superior, spasticitatea, forta dar si gradul de independenta in cadrul ADL-rilor.

Am observat ca singurele progrese vizibile in ceea ce priveste recuperarea membrului superior le au pacientii K.L. si D.D. care au venit la tratament timp de o luna participand zilnic la tratamentul kinetic. Ceilanti pacienti au avut aproximativ cam doua saptamani fiecare in care s-au prezentat la tratamentul de recuperare.

Spasticitatea a fost cel mai frecvent semn clinic în cadrulul lotul studiat fiind un element important de diagnostic, evoluție și program de recuperare.

Putem presupune ca prin redistribuirea adecvata a greutatii trunchiului asupra membrelor superioare atat din asezat cat si din patrupedie se poate diminua spasticitatea membrului paretic. Diminuarea spasticitatii fiind rezultatul direct al unei influente pozitive a sedintelor de kinetoterapie.

Programul de recuperare s-a focusat pe ameliorarea statusului funcțional, cu diminuarea deficitului motor al membrului superior, combaterea si prevenirea complicațiilor si scăderea gradului de dependență al pacienților.

6.1 Propuneri

Să se încerce îmbunătățirea calitatii vietii printr-o alimentație corectă, prin înlăturarea obiceiurilor negative cum ar fi alcoolul fumatul, printr-o activitate fizică echilibrată.

Tensiunea arterială trebuie controlată periodic și tratată , știut fiind faptul că HTA reprezintă unul din factorii principali ai producerii unui AVC hemoragic.

Este important ca pacientul sa practice acasa exercitii propuse de kinetoterapeut, pentru a progresa in recuperare.

Familia impreuna cu un psiholog sa acorde pacientului sustinere psihica, pentru a inlatura depresia psihica.

7. Anexe

8. Bibliografie

Dan M , Marcu V Kinetoterapie, Editura Universitatii din Oradea, 2006

Dumitru D, Ghid de reeducare functionala, Editura sport-turism Bucuresti 1981, pag 117-118

http://autori.citatepedia.ro/de.php?a=Hipocrate

KINETOTERAPIA post ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE (AVC)

Frail older people and improving quality of life with the help of palliative careRolul îngrijirilor paliative în îmbunătăţirea calităţii vieţii la vârstnicul fragil

http://www.vivat-familia.ro/articol/afectiuni/afazia-afectiunea-care-duce-la-tulburari-de-vorbire-39.html

Iaroslav K , Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala, Editura Medicala Bucuresti 1999

Mariana- Lidia Cevei, Principii, obiective si metode in recuperarea medicala a afectiunilor neurologice , Editura Universtatii din Oradea 2013, pag 227-228

Marius M Felicia M Principii kinetoterapeutice in bolile neurologice, Editura Universitatii din Oradea 1997, pag 68

Moraru A, Oleg P. Elena H. Liuba M. Eugeniu A. Diana C. Angela C. , Reabilitarea medicală a bolnavului cu accident vascular cerebral, Chisinau 2012

Prof. Dr. I. Cinca Diagnostic Neurologic, Editura medicala Bucuresti 1971, pag 303

Sbenghe Tudor, Kinetologie profilactica terapeutica si de recuperare, Editura Medicala Bucuresti 1987

Stanca Daniela, Elena Caciulan, Facilitare – inhibare in kinetoterapie, Editura Morosan Bucuresti 2012

9.Abrevieri