Functia Diastolica a Ventriculului Stang In Functie de Geometria Hipertrofiei Secundara Hipertensiunii Arteriale Esentiale la Pacientii cu Functie Sistolica Pastrata

LUCRARE DE LICENȚĂ

Funcția diastolică a ventriculului stâng în funcție de geometria hipertrofiei secundară hipertensiunii arteriale esențiale la pacienții cu funcție sistolică păstrată

Cuprins:

Partea I:

Introducere

Cap. 1 – HTA

1.1 Definitie

1.2 Epidemiologie

1.3 Etiologie si fiziopatologie

1.4 Clasificarea HTA

1.5 Factori de risc

1.6 Manifestari clinice

1.7 Metode de diagnostic

1.8 Complicatii

1.9. Prognostic

1.10 Tratament

Cap. 2 –HTA si conditii clinice asociate

2.1 HTA si sarcina

2.2 HTA la varstnici

2.3 HTA si AVC

2.4 HTA si IRC

2.5 HTA si ICC

2.6 HTA si astmul bronsic

Cap. 3 –HTA si HVS

3.1 Definitie HVS

3.2 Epidemiologie și etiologie

3.3 Anatomie patologica

3.4 Fiziopatologie

3.5 Manifestari clinice

3.6 Diagnostic

3.7 Complicații

3.8 Tratament

Partea a II-a

Cap. 4 Scop

Cap. 5 Obiective

Cap. 6 Metode

Cap. 7 Rezultate

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Hipertensiunea arterială (HTA) este o problemă majoră de sănătate publică în țările dezvoltate, afectând o treime din populația generală, fiind un factor de risc pentru accidentul vascular cerebral, infarctul miocardic, boli vasculare și renale. Frecvența bolii este într-o permanentă creștere, incidența ei crește o dată cu avansarea în vârstă a populației, se estimează că până în anul 2025 prevalența hipertensiunii va fi de 60%.

Hipertensiunea primară, cunoscută drept hipertensiune idiopatică sau esențială, reprezintă peste 95% din totalul cazurilor de hipertensiune.

Conform AHA (American Heart Association), aproximativ 75 de milioane de adulți din Statele Unite au hipertensiune arterială, definită ca presiune arterială sistolică mai mare de 140 mmHg sau presiune diastolică peste 90 mmHg sau administrarea medicamentelor antihipertensive.

În țara noastră, peste 40% din populație suferă de HTA, conform studiului SEPHAR (Studiul de Prevalență a Hipertensiunii Arteriale și evaluare a riscului cardiovascular în România) din anul 2005 .

Este frecvent asimptomatică, poate fi ușor diagnosticată și tratată, însă în lipsa tratamentului duce la complicații multiple. HTA rămâne în prezent principala cauză de AVC și boli cerebrovasculare, fiind responsabilă de majoritatea deceselor din întreaga lume.

Începând cu valoarea de 115/75 mmHg, riscul cardiovascular se dubleaza la fiecare creștere de 20/10 mmHg a presiunii sanguine.

Deși afectează mai multe organe, cordul rămâne ținta principală, apare în mod tipic hipertrofia de ventricul stâng (HVS), tulburarea funcției sistolice si diastolice, iar în stadiile tardive apare scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng.

La pacienții hipertensivi, care au deja afectare cardiacă, riscul de aritmie, insuficiență cardiacă, infarct miocardic sau de moarte subită este mult mai mare.

HTA poate fi prevenită prin reducerea consumului de sare și de alcool, scadere în greutate, efectuarea activității fizice moderate.

Prin intermediul unui tratament corect, care să scadă in mod eficient valorile tensionale, riscul de accident vascular cerebral scade cu 40%, cel de infarct miocardic acut cu 25%, iar cel de insuficienta cardiaca este redus cu pana la 50%.

Cap. 1. Hipertensiunea arteriala

1.1 Definitia HTA

În anii 1970, Rose și Evans au definit hipertensiunea arterială ca fiind “valoarea presiunii arteriale dincolo de care investigațiile si tratamentul fac mai mult bine decât rău”.

Ghidul ESH/ESC de Management al HTA din 2013 definește HTA, conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), ca fiind creșterea persistentă a valorilor tensiunii arteriale sistolice peste 140 mmHg și/sau diastolice peste 90mmHg (tabelul I).

Tabel I. Definiția și clasificarea HTA în funcție de valorile TA (conform [8])

1.2 Epidemiologie

Prevalența hipertensiunii depinde de populația studiată și de criteriile folosite pentru definirea afecțiunii. Studiul Framingham, prin analiza populației albe suburbane, a evidențiat că apoximativ o cincime din populație prezenta valori tensionale mai mari de 160/95 mmHg. La femei, prevalența este mai mare o dată cu îmbătrânirea, probabil datorită modificărilor hormonale cauzate de menopauză. În cadrul populației cu vârsta sub 50 de ani, în aproximativ 47% din cazuri, HTA este diastolică, in timp ce HTA sistolică are o prevalență de 47% in decada a 5-a de viață și crește la mai mult de 87% in decada a 8-a.

În prezent, se consideră că incidența HTA, estimată la nivel mondial, este de 45% din populația generală, fiind responsabilă de aproximativ 7,1 milioane de decese /an4.

1.3 Etiologie și fiziopatologie

Deși hipertensiunea arterială este o boală frecvent întâlnită și studiată de-a lungul anilor, mecansimul de aparitie este încă necunoscut.

Se consideră că răspunzătoare de apariția si dezvoltarea hipertensiunii sunt funcționarea necorespunzătoare a mecanismelor renale, neurale, hormonale și vasculare, precum si interelația acestora. La toate acestea se adaugă factorii hipertensinogeni – obezitate, consumul exagerat de alcool și de sare, lipsa activității fizice, dislipidemia și fumatul – care determină creșteri mai mari ale valorilor tensionale, dar și ereditatea.

Mecansimele renale

Rinichiul este considerat principalul inculpat, dar si victimă a hipertensiunii.Mecanismele cauzatoare de HTA sunt: excesul de sare și apă, disfuncția baroreceptorilor, scăderea cantității de substanțe vasodilatatoare și creșterea celor vasoconstrictoare, nivelul de eritropoietină, serotonină si calcitonină.

Sodiul în exces este principalul factor care declanșează hipertensiune arterială prin mecanisme precoce și tardive. Inițial, cantitatea crescută de sare duce la creșterea volumului intracelular si a debitului cardiac, urmând să apară, tardiv, creșterea vasculară periferică (fig.1).

Consum excesiv de sare

Retenție de sodiu

Crește volumul plasmatic Crește tonusul vascular (vasoconstricție)

Crește tensiunea arterială

Fig.1. Reprezentarea mecanismului creșterii tensiunii arteriale prin consum exagerat de sare (modificat după [11])

Cu toate acestea, mecanismele nu sunt pe deplin cunoscute și nu se poate da o explicație clară în ceea ce privește legătura dintre acestea. Se consideră că intervin mecanisme dependente de volumul intracelular – autoreglarea, producția de steroizi endogeni, și mecanisme independente de volum – nivelul angiotensinei, creșterea activității sistemului nervos simpatic, amplificarea expresiei receptorilor angiotensinei II la nivel renal, creșterea producției factorului de creștere și transformare β.

Toate aceste mecanisme apar deoarece există o tendință a rinichiului de a reține sare datorită unor deficite genetice (mutații ale canalelor de sodiu de la nivelul rinichiului), cauze sistemice (creșterea tonusului simpatic, insuficienta supresie a sistemului renină-angiotensină-aldosteron, scăderea activității peptidului atrial natriuretic, sindrom metabolic, hiperuricemie) și renale (scăderea numarului de glomeruli, stresul oxidativ intrarenal, inflamația tubulo-interstițială, hiperactivitatea receptorului endotelinei).

Studiile epidemiologice au arătat că în țările slab dezvoltate, persoanele care consumă cantitate mică de sare nu au hipertensiune și nici risc de creștere a presiunii arteriale o dată cu îmbatrânirea. Studiul Intersalt a măsurat nivelul electroliților din urina pe 24 de oră si tensiunea arterială la 10 079 bărbați și femei cu vârsta cuprinsă între 20 și 59 de ani și a stabilit corelații semnificative între consumul de sare și valoarea presiunii arteriale.

Mecanismele neurale

Hiperactivitatea sistemului nervos simpatic are un rol important în patogeneza hipertensiunii arteriale. Julius și colaboratorii (1991) considerau că hipertensiunea este inițiată de numărul mare de impulsuri adrenergice primite de cord, cu apariția ulterioară a vasoconstricției, remodelării vasculare și a autoreglării.

În ceea ce privește implicarea sistemului nervos în patogenia hipertensiunii nu se cunosc suficiente date, deoarece, pe de o parte, activitatea sistemul nervos simpatic nu poate fi cuantificată în aceeași măsură ca cea a sistemului renină-angiotensină-aldosteron, iar pe de altă parte, medicamentele antihipertensive de tipul simpatoliticelor centrale sau blocanți adrenergici au mai multe efecte secundare cauzate de multiplele situsuri de acțiune de la nivelul SNC.

În cazul unui salt hipertensiv, se activează baroreceptorii de la nivelul sinusului carotidian și arcului aortic, care trimit impulsuri inhibitorii către sistemul nervos central, crește astfel activitatea parasimpatică si scade cea simpatică, obtinându-se în final bradicardie și vasodilatație periferică.

Fibrele excitatorii și cele inhibitorii pleacă de la nivelul nucleului tractului solitar si ajung în maduva spinarii. De aici cele preganglionare se distribuie ganglionilor simpatici paravertebrali și medulosuprarenalei (pentru a stimula secreția de epinefrină), iar fibrele postganglionare eliberează norepinefrină și inervează cordul, vasele sanguine și rinichii.

Catecolaminele își exercită efectele prin intermediul receptorilor α și β adrenergici. Receptorii α se gasesc la nivelul vaselor sanguine și mediază vasoconstricția cauzată de norepinefrină, apare astfel, în timp, remodelarea și hipertrofia vasculară.

Acțiunea stimulilor β adrenergici la nivelul cordului duce la creșterea contractilității si a frecvenței cardiace, crescând astfel debitul cardiac.

La nivel renal, efectele adrenergice sunt de tipul vasoconstricție renală, reabsorbție tubulară de sodiu și apă prin intermediul receptorilor α și stimularea eliberarii reninei prin receptorii β, ceea ce determină o creștere suplimentară a tensiunii arteriale.

Mecanismele vasculare

Prin modificarea structurii și a funcției vaselor are loc progresia hipertensiunii arteriale.

La pacienții hipertensivi, cu debit cardiac normal, apare o creștere a rezistenței vasculare periferice. Conform legii Pouiselle, presiunea sângelui este direct influențată de debitul cardiac și invers proporțională cu diametrul vasului de sânge. De aceea, chiar și cele mai mici modificări de la nivelul peretelui vascular au efecte majore asupra tensiunii arteriale, chiar în lipsa afectării renale.

Disfuncția endotelială se manifestă prin alterarea eliberării factorilor de relaxare endotelială (oxid nitric) și crește eliberarea de factori vasoconstrictori, proinflamatori, protrombotici și de creștere – endotelină, tromboxan, factorul de creștere și transformare β (TGF – β). Majoritatea studiilor clinice evidențiază rolul major al inflamației endoteliului vascular în geneza și complicațiile hipertensiunii arteriale,.

Pe suprafața endoteliului vascular se exprimă enzima NOS (oxid nitric sintetaza) care este activată de bradikinină sau de acetilcolină. După activare, aceasta transformă L-arginina în citrulină (substanță inertă) și oxid nitric, care difuzează către stratul muscular al vasului de sânge, favorizân cauzată de norepinefrină, apare astfel, în timp, remodelarea și hipertrofia vasculară.

Acțiunea stimulilor β adrenergici la nivelul cordului duce la creșterea contractilității si a frecvenței cardiace, crescând astfel debitul cardiac.

La nivel renal, efectele adrenergice sunt de tipul vasoconstricție renală, reabsorbție tubulară de sodiu și apă prin intermediul receptorilor α și stimularea eliberarii reninei prin receptorii β, ceea ce determină o creștere suplimentară a tensiunii arteriale.

Mecanismele vasculare

Prin modificarea structurii și a funcției vaselor are loc progresia hipertensiunii arteriale.

La pacienții hipertensivi, cu debit cardiac normal, apare o creștere a rezistenței vasculare periferice. Conform legii Pouiselle, presiunea sângelui este direct influențată de debitul cardiac și invers proporțională cu diametrul vasului de sânge. De aceea, chiar și cele mai mici modificări de la nivelul peretelui vascular au efecte majore asupra tensiunii arteriale, chiar în lipsa afectării renale.

Disfuncția endotelială se manifestă prin alterarea eliberării factorilor de relaxare endotelială (oxid nitric) și crește eliberarea de factori vasoconstrictori, proinflamatori, protrombotici și de creștere – endotelină, tromboxan, factorul de creștere și transformare β (TGF – β). Majoritatea studiilor clinice evidențiază rolul major al inflamației endoteliului vascular în geneza și complicațiile hipertensiunii arteriale,.

Pe suprafața endoteliului vascular se exprimă enzima NOS (oxid nitric sintetaza) care este activată de bradikinină sau de acetilcolină. După activare, aceasta transformă L-arginina în citrulină (substanță inertă) și oxid nitric, care difuzează către stratul muscular al vasului de sânge, favorizând astfel vasodilatația. Oxidul nitric are un rol important în reglarea mecanismelor antihipertensive, deficiența acestuia amplifică creșterea patologică a valorilor tensionale.

Principalul mecanism al disfuncției endoteliale în hipertensiune este acela de a produce anion superoxid și alte specii reactive de oxigen, care opresc eliberarea oxidului nitric.

La nivel vascular există patru mari surse de anion superoxid:

1. NADPH oxidaza (exprimată pe suprafața tuturor celulelor vasculare, fiind activată de nivelul de angiotensină II),

2. NOS (în absența L-argininei este oprită producția de NO și NOS începe să folosescă oxigenul ca substrat pentru producerea anionului superoxid)

3. xantin oxidază (produce acid uric)

4. mitocondria (angiotensina II induce disfuncție mitocondrială in vitro prin activarea NADPH oxidazei si formarea de peroxinitrit).

Disfuncția endotelială, alături de activarea neurohormonală, inflamația vasculară și valori crescute ale presiunii arteriale, determină, în timp, apariția remodelarii vasculare. Semnul distinctiv al remodelării vasculare la pacienții hipertensivi este creșterea grosimii mediei in raport cu diametrul lumenului vascular.

La nivelul arterelor mici, remodelarea este inițiată de vasoconstricție, care normalizează wall stresul, iar celulele musculare netede se rearanjează în jurul unui vas cu diametrul lumenului mai mic și apare astfel remodelarea eutrofică (crește lumenul vascular, dar aria de secțiune a mediei rămâne normală). Creșterea rezistenței vasculare sistemice secundară remodelarii eutrofice este marcă a hipertensiunii arteriale diastolice.

Adaptarea arterelor mari la presiune arterială crescută se face prin exprimarea unor gene ce determină hipertrofia musculaturii netede vasculare, crește astfel raportul dintre grosimea parietală și lumenul vascular și apare remodelarea hipertrofică. Aceasta implică nu numai îngroșarea peretelui arterial, ci și acumularea proteinelor matricei extracelulare – colagen și fibronectină. Rigiditatea arterelor mari secundară hipertrofiei reprezintă semnul specific al hipertensiunii arteriale sistolice (fig. 2)19.

Fig. 2. Reprezentarea remodelarii vasculare la pacienții hipertensivi (modificat după [19])

Mecanisme hormonale

Sistemul renină – angiotensină – aldosteron (SRAA) este cel mai important mecanism care contribuie la retenția de sare, disfuncția endotelială, inflamație și remodelare vasculară17.

Cercetările actuale arată că SRAA este un sistem complex, care are mai multe componente și situsuri de acțiune decât au fost descrise înainte. Pe lângă sistemul renină-angiotensină circulant s-au evidențiat și sisteme locale, tisulare, cardiace, vasculare, cerebrale, renale.

În același timp cu descoperirea noilor sisteme, au fost evidențiate și alte componente participante: enzime, produși de reacție și receptori – enzima de conversie 2, chimaza, receptorul comun pentru renină și prorenină, angiotensina III, IV, 1 – 7.

SRAA de la nivelul țesutului muscular determină creșterea masei și a forței musculare. La gravide, SRAA uteroplacentar poate duce la apariția preeclampsiei. Fibroza glandulară pancreatică și distrugerea celulelor beta este cauzată de SRAA de la nivel pancreatic. Cercetările actuale au demonstrat existența SRAA și la nivelul glandei mamare, cu rol în păstrarea homeostaziei glandei și a integrității ductelor mamare. Dereglarea sistemului este factor de risc pentru apariția cancerului mamar.

La pacienții cu neoplazii, sistemul renină-angiotensină favorizează progresia cancerului prin generarea unor modificări vasculare la nivelul tumorii. Tratamentul cu blocante ale SRAA la pacienții cu neoplazii și boli cardiace a avut efecte favorabile în terapia cancerelor.

La nivel cardiac, SRAA este responsabil de apariția hipertrofiei miocardice, fibrozei și inflamației tisulare21.

Prin intermediul SRAA situat renal sunt reglate tensiunea arterială și echilibrul hidroelectrolitic (fig. 3)17,20.

Fig. 3. Sistemul renină – angiotensină – aldosteron (modificată după [17]. [20])

Renina, protează produsă și stocată la nivel renal – celulele juxtaglomerulare – sub forma de preprorenină, transformă angiotensinogenul (produs de ficat) în angiotensină I care, sub influența enzimei de conversie a angiotensinei – ECA, este convertită, la nivel pulmonar, în angiotensină II. ECA se găsește la nivel pulmonar, cord și sistem vascular. Concentrația reninei controlează activitatea sistemului. Secreția reninei este subordonată baroreceptorilor de la nivel renal, macula densa, factori nervoși și intracelulari.

Hipotensiunea arterială secundară hipovolemiei sau scăderii concentrației sodiului seric duce la eliberarea reninei de la nivelul celulelor juxtaglomerulare.

Suematsu și colaboratorii (2009) au demonstrat că la persoanele care consumă cantitate crescută de sare, activitatea SRAA este mult crescută comparativ cu persoanele care consumă sare în cantitate moderată, aceștia din urmă au o rată a mortalității mai ridicată.

Angiotensina I (AT I) este inactivă din punct de vedere fiziologic, sub influența enzimei de conversie se transformă în angiotensină II. Angiotensina 1 – 7, metabolit al angiotensinei I, poate media efectele negative ale hipertensiunii, însă, în prezent, studiile clinice sunt insuficient dezvoltate pentru a susține acest lucru.

Angiotensina II (AT II) este principalul peptid al SRAA, cu rol în stimularea secreției de aldosteron, vasopresină, endotelină, vasoconstricție, retenție de sare și apă, modularea agregării și aderării trombocitare, eliberarea speciilor reactive de oxigen, promovarea fibrozei tisulare, a producției de colagen și fibronectină, inhibă degradarea colagenului, promovează ateroscleroza.

AT II influențează sistemul cardiovascular, determinând:

Remodelare vasculară eutrofică sau hipertrofică datorită modificărilor genetice de la nivelul celulelor musculare vasculare

Fibroza mediei datorită creșterii proporției de colagen, fibronectină și proteoglicani de la nivelul matricei extracelulare

Vasoconstricție secundară interrelației dintre AT II și aldosteron

Disfuncție endotelială datorită scăderii cantității de oxid nitric secundară producției speciilor reactive de oxigen

Scăderea densității capilare

Inflamație locală datorită speciilor reactive de oxigen, permeabilitate vasculară crescută, activarea leucocitelor. În timp, inflamația și remodelarea vasculară duc la apariția HTA.

Receptorii angiotensinei sunt de două tipuri. Receptorul specific de tip 1 al angiotensinei (AT1R) se exprimă la nivel vascular, renal, cardiac, hepatic și cerebral. Activarea acestui receptor explică acțiunea hipertensivă a angiotensinei II. Interacțiunea dintre angiotensină II și receptorul specific de tip 1 al angiotensinei determină activarea proceselor celulare care contribuie la geneza hipertensiunii și accelerează afectarea organelor țintă. Acestea sunt reprezentate de vasoconstricție, generarea și eliberarea speciilor reactive de oxigen, remodelare cardiacă și vasculară, producția aldosteronului.

Intensificarea semnalizării AT1R explică asocierea hipertensiunii arteriale cu rezistența crescută la insulină și ateroscleroză, constituind astfel ținta terapeutică majoră pentru întreruperea progresiei bolii cardiovasculare, pornind de la remodelarea vasculară și formarea plăcii de aterom, până la infarct miocardic, accident vascular cerebral sau chiar deces.

Tipul 2 al receptorului angiotensinei (AT2R) este mai frecvent la făt, la adulți se găsește doar la nivelul uterului, ovarului, endoteliului vascular și diferite regiuni cerebrale. La rozătoare, activarea AT2R se opune efectelor negative ale AT1R prin promovarea vasodilatației. La alte animale a fost demonstrat efectul profibrotic al receptorului de tip 2, însă la pacienții hipertensivi rolul acestuia rămâne teoretic.

Aldosteronul, alături de angiotensina II, renina și prorenina activată, în cantitate crescută, cauzează afectare vasculară și hipertensiune arterială.

În cazul presiunii arteriale crescute și a consumului exagerat de sare, activitatea SRAA este inadecvată, sau chiar suprimată. Totuși, la subiecții normotensivi, riscul de a dezvolta hipertensiune crește direct proporțional cu creșterea nivelului aldosteronului seric. La africanii hipertensivi nivelul aldosteronului seric este mai mare decât la hipertensivii albi, indiferent de nivelul reninei, ceea ce implică o producție anormală de aldosteron prin mecanisme independente de renină – așa cum se întâmplă într-un anumit tip de hiperaldosteronism primar.

Receptorii mineralocorticoizi se exprimă cu precădere extrarenal, astfel aldosteronul deteriorează integritatea vasculară prin mecanisme independente de rinichi.

Aldosteronul amplifică inflamația și remodelarea vasculară indusă de angiotensina II18.

Prin stimularea receptorilor mineralocorticoizi de la suprafața cordului și rinichiului aldosteronul circulant promovează fibroza cardiacă și renală din hipertensiune23.

Relația HTA – obezitate

Studiile epidemiologice recente au arătat că prevalența obezității este în continuă creștere în rândul copiilor, adolescenților și adulților. Studiul Framingham a evidențiat coexistența excesului ponderal în rândul populației hipertensive (78% dintre barbați și 65% dintre femei aveau exces ponderal și hipertensiune arterială). Obezitatea de tip central (viscerală) se asociază cel mai frecvent cu hipertensiune comparativ cu cea de tip periferic. Cauzele care duc la creșterea tensiunii arteriale la pacienții cu obezitate sunt multiple și multifactoriale, fiind implicate mecanisme hemodinamice, metabolice și endocrine (fig. 4).

Obezitate tip central

insulina acizii grași liberi leptinele

rezistența la insulină trigliceridele SNS

apoptoza celulelor B HDL activitatea SRAA

reabsorbția de Na

volumul

Disfuncție endotelială

Microalbuminurie

HTA, insuficiență renală, boală cardiovasculară, DZ tip II

Fig. 4. Rolul obezității în hipertensiunea arterial (modificat după [32])

Obezitatea de tip central este asociată cu rezistența crescută la insulină si hiperinsulinemie secundară. Rezistența la insulină este selectivă. La animalele de laborator, insulina crește reabsorbția sodiului la nivelul tubului contort distal, care se manifestă ca retenție de sare și apă, de asemenea crește activitatea adrenergică și cauzează hipertrofia celulelor musculare netede de la nivel vascular.

Comparativ cu pacienții hipertensivi, normoponderali, cei supraponderali și hipertensivi au un volum plasmatic mai mare, care este distribuit în zona cardiopulmonară, crește astfel întoarcerea venoasă, umplerea ventriculară și debitul cardiac.

Nivelul catecolaminelor nu este întotdeauna crescut la persoanele supraponderale comparativ cu cele normoponderale, totuși, la nivel local – renal și muscular – acestea sunt în cantitate crescută. Această creștere locală explică incidența ridicată a hipertensiunii, a aritmiilor și a anginei pectorale la pacienții obezi.

Leptina este un hormon produs de celula adipoasă. Are un rol important în reglarea apetitului și în creșterea tensiunii arteriale, din cauza eliberării oxidului nitric și a reabsorbției sodiului.

Numeroasele studii clinice au arătat că există o corelație între leptină și tensiunea arterială, atât la pacienții normoponderali, cât și la cei supraponderali.

Legătura dintre nivelul seric al leptinei și țesutul adipos sugerează că există rezistență la leptină în rândul persoanelor obeze.

În patogeneza hipertensiunii induse de obezitate, un rol important îl are sistemul renină angiotensină aldosteron. Indicele de masă corporală este direct proporțional cu nivelul plasmatic al angiotensinei, activitatea reninei plasmatice, nivelul enzimei de conversie a angiotensinei și al aldosteronului. Componentele SRAA au o expresie mai mare la nivelul țesutului adipos, ceea ce demonstrează că există o legătură directă între hipertensiune și obezitate.

Creșterea cantității de țesut adipos inițiază și susține apariția inflamației (prin eliberarea factorului de necroză tumorală α, proteinei C reactive, interleukinei 6) care va genera progresia hipertensiunii și a aterosclerozei.

Obezitatea cauzează hipertensiune și secundar acesteia, apar modificări la nivelul cordului. Astfel, la pacienții hipertensivi, supraponderali, dilatarea ventriculară induce remodelare miocardică prin adăugarea de elemente contractile în serie (hipertrofie ventriculară excentrică). Hipertensiunea la acești pacienți determină restabilirea wall stresul la valoarea normal prin îngroșarea miocardului, proces care adaugă elemente contractile în paralel (hipertrofie ventriculară concentrică). Hipertrofia ventriculară secundară obezității crește riscul de insuficiență cardiacă. Alte studii clinice care au inclus în studiu persoane supraponderale au arătat că există o infiltrare cu celule mononucleate în și în jurul nodulului sinoatrial, de-a lungul sistemului de conducere și la nivelul septului interatrial. Aceste modificări explică rata crescută a aritmiilor cardiac și a morții subite la subiecții obezi.

Sindromul de apnee de somn și hipertensiunea arterială

Apneea de somn reprezintă întreruperea respirației în timpul somnului pentru mai mult de 10 secunde. Sindromul de apnee de somn este definit de 10-15 episoade de apnee pe ora de somn, asociate cu sforăit puternic, somn agitat, dispnee nocturnă, cefalee matinală și somnolență diurnă.

Există o relație între apneea de somn și HTA, 50% din persoanele cu apnee sunt hipertensive, în timp ce 30% dintre hipertensivi suferă de apnee, de cele mai multe ori nediagnosticată.

Studiile recente pe animale de laborator au evidențiat posibilele mecanisme prin care apneea determină hipertensiune: hipoxemie, stimularea chemoreceptorilor, activarea sistemului nervos simpatic și a sistemului renină-angiotensină-aldosteron.

Apneea este un factor de risc al hipertensiunii arteriale esențiale, întrucât aceasta precede sau chiar prezice debutul hipertensiunii, în special la persoanele cu vârsta sub 50 de ani. Efectele sindromului de apnee de somn sunt mai evidente la adulți comparativ cu vârstnicii și sunt reprezentate de creșterea tensiunii arteriale sistolice. Creșterea aldosteronului seric este principalul responsabil de apariția hipertensiunii la pacienții cu apnee.

1.4. Clasificarea HTA

HTA poate fi primară (influențată de factorii genetici și de mediu) sau secundară (de etiologie renală, vasculară, neurologică sau secundară sarcinii). HTA primară (esențială) reprezintă 90-95% din totalul cazurilor de hipertensiune, în timp ce 10% din populația afectată au hipertensiune arterială secundară. Studiile epidemiologice pe gemeni și Studiul Framingham au dezvăluit că tensiunea arterială are substrat genetic în 33-57% din cazuri,.

Tipurile de HTA:

I. HTA sistolică și diastolică:

A. Primară (esențială)

B. Secundară:

1. Renală:

a. HTA renoparenchimatoasă:

GNA difuză

Nefrite cronice

Hidronefroza

Rinichi polichistic

Nefropatie diabetică

b. HTA renovasculară:

Stenoză de arteră renală

Vasculite intrarenale

c. Tumori secretante de renină

d. Retenție de sodiu (sdr. Liddle)

2. HTA de cauză neurologică:

a. Secundară creșterii presiunii intracraniene:

Tumori cerebrale

Acidoză respiratorie

Encefalite

b. Sindrom de apnee de somn

c. Sdr. Guillain-Barré

d. Tetraplegia

e. Porfiria acută

f. Disautonomie familială

g. Poliomielită bulbară

3. HTA de cauză endocrină:

a. Hipo / hipertiroidism

b. Hiperparatiroidism

c. Acromegalia

d. Afectarea suprarenalei:

Hiperaldosteronism

Sdr. Cushing

Exces de mineralocorticoizi

Feocromocitom

e. Exces de hormoni:

Estrogeni

Glucocorticoizi

Mineralocorticoizi

f. Tumori extrasuprarenaliene

4. Abuz de alcool si medicamente:

a. Cocaină

b. Ciclosporină

c. AINS

d. Eritropoietină

e. Medicație adrenergică

f. Nicotina

g. Sevrajul alcoolic

5. HTA de cauză vasculară:

a. Vasculite

b. Coarctatie de aortă

6. HTA în sarcină

7. HTA cauzată de stresul acut (chirurgical)

a. Hipoglicemie

b. Hiperventilație

c. Pancreatită

d. Arsuri

e. Postresuscitare

f. Postoperator

II. HTA sistolică:

A. Debit cardiac crescut:

1. Fistulă arterio-venoasă, persistența canalului arterial

2. Tiroetoxicoza

3. Boala Paget

4. Insuficiență aortică

B. Rigiditate aortică

1.5 Factorii de risc ai HTA

Factorii de risc ai HTA sunt reprezentați de:

istoric familial de hipertensiune arterială

istoric familial sau personal de dislipidemie

vârsta ≥ 60 de ani

rasa: incidență crescută la rasa neagră comparativ cu rasa albă

diabetul zaharat

fumat

obiceiuri alimentare, în special aportul de sare

lipsa activității fizice

obezitate (în special obezitate viscerală – circumferința abdominală la barbați peste 102 cm și la femei mai mare de 88 cm)

consumul de alcool

sindromul de apnee de somn, sforăit

factori psihoemoționali: tipul de personalitate, stresul

În funcție de acești factori se cuantifică riscul cardiovascular total la indivizii hipertensivi, care poate fi risc scăzut, mediu, înalt și foarte înalt de eveniment cardiovascular fatal sau nonfatal după criteriile Framingham, sau de deces de cauză cardiovasculară după criteriile SCORE (fig. 5)

Fig. 5 Stratificarea riscului cardiovascular la pacienții hipertensivi (adaptat după [43])

Prognosticul persoanelor cu HTA este influențat de mai mulți factori:

1. Factori de risc cardiovascular: valoarea tensiunii arteriale, vârsta, dislipidemie, fumatul, obezitate, diabet zaharat, antecedente heredo-colaterale de boală cardiovasculară;

2. Afectarea organelor: hipertrofia ventriculului stâng, plăci aterosclerotice la nivelul carotidelor, creșterea nivelului seric al creatininei, scăderea ratei filtrării glomerulare;

3. Diabetul zaharat;

4. Boală cardiovasculară care se manifestă din punct de vedere clinic: infarct miocardic, insuficiență cardiacă, accident vascular cerebral (ischemic, hemoragic sau tranzitor), nefropatie diabetică, retinopatie, boală arterială periferică.

1.6 Manifestările clinice ale hipertensiunii arteriale

Hipertensiunea arterială este frecvent asimptomatică și descoperirea ei este întâmplătoare.

Cu toate acestea, sunt si hipertensivi care prezintă semne clinice de tipul:

cefalee cu sediul occipital, pulsatilă sau constrictivă, mai frecventă la trezire și se ameliorează în timpul zilei, tulburări de memorie și concentrare, tulburări de vedere. De cele mai multe ori, cefaleea are caractere nespecifice, este capricioasă și nu se corelează cu nivelul tensiunii arteriale, decât în cazul encefalopatiei hipertensive.

tulburări vegetative, cu transpirații, eritem al feței, fatigabilitate, depresie sau insomnie

palpitații, dispnee, edeme gambiere

senzație de sete, însoțită de poliurie sau nicturie

extremități reci, claudicație intermitentă.

În formele de hipertensiune complicată apar semnele clinice ale afectării de organ: angină pectorală, manifestări neurologice tranzitorii.

1.7 Metode de diagnostic

Evaluarea inițială a pacientului cu suspiciune de hipertensiune ar trebui:

1. să confirme diagnosticul de hipertensiune arterială

2. să depisteze cauzele de hipertensiune secundară

3. să evalueze riscul cardiovascular, afectarea de organe țintă și condițiile clinice asociate.

Această evaluare constă în masurarea tensiunii arteriale, anamneză riguroasă (sunt importante atât antecedentele heredocolaterale cât și cele personale), examenul fizic obiectiv pe aparate și sisteme, teste de laborator și teste diagnostice.

Examenul fizic al pacientului hipertensiv trebuie să fie complet și să urmarească elementele obiective care sunt în legătură strânsă cu hipertensiunea.

La examenul general putem evidenția: facies pletoric, obezitate viscerală, elemente sugestive pentru sdr. Cushing sau feocromocitom (pete pigmentare).

Examinarea cardiacă identifică suflu sistolic grad 2-3 la apex și precordial, zgomot 3 asociat cu insuficiență ventriculară, zgomot 4 frecvent în hipertrofia ventriculară stângă, zgomot 2 întărit în focarul aortei, aritmii (extrasistole supraventriculare), zgomote pe arterele carotide.

Examenul arterelor periferice este util în depistarea diminuării pulsului la nivelul extremităților, semn de coarctație de aortă sau disecție de aortă.

Examenul abdomenului se face în scopul identificării unei patologii renale (rinichi polichistic, nefromegalie), pulsații aortice patologice (anevrism de aortă), sufluri lateroombilicale sau lombare (HTA renovasculară).

Examenul neurologic și examenul fundului de ochi trebuie să completeze examenul pacientului hipertensiv, poate decela semne fruste de boală cerebrovasculară.

Măsurarea tensiunii arteriale se face în cabinetul medical sau în timpul spitalizării, de cel puțin două ori dacă TA sistolică ≥ 140 mmHg sau TA diastolică ≥ 90 mmHg. Se recomandă masurarea tensiunii arteriale la ambele membre superioare, iar la membrele inferioare, tot bilateral, să fie palpat pulsul. O diferență care depășește 20 mmHg între tensiunile sistolice este semn sugestiv pentru coarctația, anevrismul sau disecția de aortă.

Monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu se recomandă pentru a exclude hipertensiunea de halat alb sau hipertensiunea ocazională înregistrată în condiții psihologice speciale.

Monitorizarea automată ambulatorie a TA cu ajutorul Holterului de tensiune arterială înregistrează valorile tensionale pe 24 de ore si este indicată în caz de HTA de halat alb, HTA episodică, pentru evaluarea valorilor nocturne ale TA și a răspunsului la medicația antihipertensivă.

Din punct de vedere al investigațiilor de laborator, pacientul hipertensiv trebuie să fie supus la numeroase teste paraclinice, care atestă prezența factorilor de risc, evidențierea cauzelor de HTA și prezența sau absența afectării de organ.

Investigațiile inițiale constau în:

Analize biologice uzuale: hemoleucograma, glicemie a jeun, colesterolul seric total și fracțiunile lipidice, trigliceride, sodiu și potasiu seric, acidul uric, creatinină serică și estimarea ratei filtrării glomerulare, sumar de urină (importantă este valoarea proteinelor urinare).

Electrocardiograma (EKG) cu 12 derivații este investigație de rutină, trebuie realizată tuturor pacienților hipertensivi și poate arăta existența hipertrofiei ventriculului stâng, a ischemiei miocardice sau a aritmiilor (fibrilație atrială). Deși nu are sensibilitate mare în detectarea hipertrofiei ventriculare stângi (HVS), totuși studiile clinice au evidențiat că HVS detectată cu ajutorul indicelui Sokolow-Lyon (S V1 + R V6 >35 mV) și Sokolow-Lyon modificat (cea mai mare undă S + cea mai mare undă R ≥ 3,5 mV) este un predictor al evenimentelor cardiovasculare. Monitorizarea Holter EKG pe 24 de ore este recomandată atunci când există suspiciune de aritmie sau episoade ischemice.

Ecocardiografia este mai sensibilă în diagnosticarea HVS și în evaluarea riscului cardiovascular global. Pentru a evalua ventriculul stâng se măsoară grosimea septului interventricular, peretele posterior si diametrul telediastolic al VS. Masa ventriculului stâng și raportul perete/rază oferă informații referitoare la geometria ventriculară (de tip excentric sau concentric). HVS este definită ca fiind masa ventriculului stâng peste 125 g/m2 la bărbați și peste 110 g/m2 la femei 5. Tot prin intermediul ecocardiografiei pot fi identificate tipurile de hipertrofie ventriculară (concentric – grosimea peretelui mai mare de 0.45 și masa VS crescută, excentrică – grosimea relativă a peretelui sub 0.45 si masa VS crescută sau remodelare geometric – grosimea peretelui peste 0.45, dar cu masa VS normală), funcția distolică și fracția de ejecție a VS, precum și volumul atriului stâng.

Dopplerul tisular cuantifică anomaliile de umplere. Reducerea velocității diastolice (eꞌ) este specifică afectării cardiace în hipertensiune. Disfuncția diastolică este cuantificată pe baza valorii velocității diastolice și a raportului între E transmitral și eꞌ transmitral. Un raport E/eꞌ ˃ 11 semnifică un risc cardiovascular crescut, indiferent de masa și grosimea peretelui VS, la pacientii hipertensivi.

Ecografia Doppler măsoară grosimea intimă-medie de la nivelul carotidelor, velocitatea pulsului carotido-femural și poate identifica existența placilor aterosclerotice carotidiene.

Radiografia toracică este în limite normale în hipertensiunea esnțială ușoară sau moderată, cadiomegalia sau alungirea arcului inferior stâng este manifestare tardivă a cardiomiopatiei hipertensive

Imagistica prin rezonanță magnetică a cordului se recomandă pentru investigarea dimensiunilor și a masei ventriculare stângi.

Examenul fundului de ochi este utilizat pentru clasificarea retinopatiei hipertensive: gradul I (îngustarea arteriolară generalizată) și gradul II (artere scleroase cu calibru neregulat și vene dilatate, semnul Sallus – Gunn) reprezintă stadii precoce ale retinopatiei, în timp ce gradul III (hemoragii retiniene, microanevrisme și exudatele moi – aspect de pete vătuite) și gradul IV (semnele gradului III la care se adaugă edemul papilar și cel macular) indică afectarea hipertensivă severă, cu indice de prognostic negativ

Explorări paraclinice complementare: dozarea catecolaminelor serice sau urinare, urografia intravenoasă sau ecografia renală, utilizate de obicei pentru explorarea HTA secundare.

1.8 Complicațiile HTA

Hipertensiunea arterială are o evoluție lungă și pot trece ani până ce apar complicațiile. În absența tratamentului, la mai mult de jumatate din pacienți apare decesul cauzat de boala coronariană sau insuficiența cardiacă, aproximativ 40% vor suferi un accident vascular cerebral fatal, iar la 20% dintre hipertensivi apar complicații renale. Studiul Framingham a evidențiat legătura dintre TA sistolică și patologia coronariană, respectiv mortalitatea cardiovasculară.

Principalele complicații care apar la hipertensivi sunt la nivelul organelor țintă: cord, creier, ochi și rinichi.

Hipertrofia ventriculară stângă este marcă a afectării cardiace la pacienții hipertensivi. Creșterea TA duce la creșterea rezistenței vasculare periferice și la diminuarea elasticității arterelor mari, secundar apare creșterea presiunii sistolice intraventriculare, stimul pentru apariția HVS. Catecolaminele și SRAA au rol în creșterea sintezei proteice la nivel miocitar și astfel apare hipertrofia celulelor miocardice, rezultatul va fi reprezentat de îngroșarea septului, a peretelui liber și de alterarea funcției diastolice.

Din punct de vedere hemodinamic, HVS este mecanism compensator al supraîncarcării de presiune. Initial apare disfuncție diastolică, datorită scăderii vitezei de relaxare și creșterii rigidității VS, ulterior apare și disfuncția sistolică. Alterarea funcției sistolice apare tardiv în evoluția HVS, în special dacă este HVS excentrică, dilatativă.

HVS evoluează către insuficiență cardiacă, aritmii ventriculare sau ischemie miocardică, toate acestea cresc rata de deces prin moarte subită la hipertensivii cu HVS48.

Complicațiile neurologice apar datorită modificărilor structurale de la nivelul circulației cerebrale.

Encefalopatia hipertensivă este principala complicație a HTA și se manifestă ca hipertensiune severă, tulburări ale conștienței, creșterea presiunii intracraniene, retinopatie. Rareori sunt prezente semnele neurologice de focar, sugerând infarct cerebral, accident ischemic tranzitor sau hemoragie cerebrală.

Accidentele ischemice tranzitorii apar în urma unui episod de hipotensiune arterială sau din cauza unor emboli cu originea la nivelul arterelor extracerebrale. Au durată scurtă, simptomele se remit în 2 ore, dar în timp evoluează către un accident vascular major48.

Infarctele cerebrale apar frecvent la hipertensivi, din cauza obstrucției arteriale trombotice sau prin reducerea fluxului cerebral, pot fi silențioase sau se pot prezenta sub forma unor hemipareze motorii, cu deficit senzorial, ataxie cerebeloasă și dizartrie.

Hemoragiile cerebrale survenite în context de hipertensiune arterială sunt însoțite de alterarea senzitivității, deficite motorii importante și alterări ale stării de constiență. Acestea apar secundar saltului hipertensiv și dezvoltării unor anevrisme la nivelul vaselor cerebrale (cunsocute sub denumirea de anevrisme Charcot-Bouchard)48.

Complicațiile renale sunt direct proporționale cu durata și nivelul tensiunii arteriale.

Arterioscleroza hipertensivă este prima modificare apărută la nivelul vaselor renale, în timp duce la modificări ale parenchimului renal de tipul nefroangiosclerozei benigne. Clinica este reprezentată de scăderea ratei de filtrare glomerulară și disfuncție tubulară, cu proteinurie și hematurie.

Secundar leziunilor vasculare cu ischemie intrarenală, apar și modificări la nivel glomerular, interstițial și tubular. La pacienții hipertensivi putem întâlni atrofii tubulare, îngroșarea capilarelor glomerulare sau modificări interstițiale scleroase și inflamatorii48.

1.9 Prognostic

Rata mortalității la pacienții hipertensivi, netratați, este în continuă creștere și de cele mai multe ori apare moartea subită. Dacă nu se instituie tratament antihipertensiv, HTA se asociază cu boală aterosclerotică la 30% din pacienți și cu afectare de organ la 50% dintre hipertensivi, după 8-10 ani de evoluție a afecțiunii.

O dată cu creșterea valorilor tensionale crește și rata de deces de cauză cardiacă (infarct miocardic) sau cerebrală (accident vascular cerebral). Studiile au arătat că o creștere cu 20 mmHg a TA sistolice și cu 10 mmHg a celei diastolice peste valoarea optimă, dublează rata de deces de cauză cardiovasculară40.

Retinopatia hipertensivă este asociată cu o creștere a incidenței accidentului vascular cerebral, inclusiv la pacienții tratați cu antihipertensive, așa cum arată studiul ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities),.

Mortalitatea și morbiditatea în cazul urgențelor hipertensive este în legătură cu apariția disfuncției de organ. Un control bun al valorilor tensionale și o medicație antihipertensivă corespunzătoare duc la creșterea ratei de supraviețuire la 10 ani în apoximativ 70 % din cazuri.

Studiul Framingham a evidențiat o rată a insuficienței cardiace congestive de 2,3 ori mai mare la bărbații hipertensivi, de 3 ori mai mare în rândul femeilor, și un risc de 57% mai mare de eveniment cardiovascular, mai ales în cazul pacienților care asociază și diabet zaharat.

Nefroscleroza este o altă complicație a tensiunii arteriale. Riscul de apariție al acestei complicații este mai mare la rasa neagră, chiar dacă sunt sub tratament cu antihipertensive.

Trialurile clinice au evidențiat că tratamentul antihipertensiv administrat corect scade incidența accidentului vascular cerebral cu 40%, pe cea a infarctului miocardic cu 25%, iar incidența insuficienței cardiace va scădea cu peste 50% 40.

1.10. Tratamentul hipertensiunii arteriale

Pentru a reduce valorile tensionale, se pot utiliza atât metode nefarmacologice cât și farmacologice. Scopul acestor terapii este de a împiedica apariția afectării organelor țintă și a evenimentelor cardiovasculare de orice tip.

Tratamentul nefarmacologic se referă la modificarea stilului de viață, care poate să prevină sau să întârzie apariția HTA la pacienții normotensivi, la cei cu HTA grad 1 previne instituirea medicației, iar la cei care deja sunt sub tratament antihipertensiv permite scăderea numărului și a dozei de antihipetensive.

Recomandările care se fac pacienților hipertensivi sunt:

Restricția de sare

Consumul moderat de alcool

Consum scăzut de grăsimi și creșterea aportului de fructe și legume

Scăderea în greutate

Activitate fizică susținută

Renunțarea la fumat.

Consumul optim de sare recomandat pentru populația generală este 5-6 g/zi. Cantități mai mici sunt recomandate vârstnicilor, diabeticilor, populației de culoare, precum și celor cu sindrom metabolic sau boală renală. Reducerea consumului de sare este asociat cu scăderea numărului de evenimente cardiovasculare, după cum arată studiul TOHP (Trial of Hypertension Prevention).

Consumul de alcool crește tensiunea arterială, inclusiv la persoanele aflate sub tratament specific. Bărbațiihipertensiv trebuie sa-și limiteze consumul de alcool la 20-30 g/zi, iar femeile la 10-20 g, fără să depașească 140 g/săptămână pentru barbați și 80 g/săptămâna pentru femei.

Pacienții hipertensivi trebuie să adopte un stil de viață sănătos, fiind recomandată dieta DASH (bogată în fructe și legume, săracă în grăsimi), combinată cu exercițiu fizic și scădere în greutate, obtinându-se astfel reducerea tensiunii arteriale și a masei ventriculului stâng.

Există o legătură directă între tensiunea arterială și excesul ponderal, de aceea se recomandă scăderea în greutate tuturor pacienților hipertensivi supraponderali. Astfel, indicele de masă corporală trebuie să fie de aproximativ 25 kg/m2 și circumferința taliei sub 102 cm la bărbați și sub 88 cm la femei.

Activitatea fizică susținută este benefică atât pentru scăderea tensiunii arteriale, cât și pentru scăderea mortalității prin evenimente cardiovasculare. Se recomandă cel puțin 30 de minute de efort fizic moderat (mers pe jos, alergare ușoară, înot) în fiecare zi.

Fumatul activ, dar și cel pasiv, este factor de risc major pentru boala cardiovasculară. Determină o creștere rapidă a frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale, ca urmare a stimulării SNS și a terminațiilor nervoase. Beneficiul renunțării la fumat este reprezentat de reducerea riscului de evenimente cardiovasculare.

Tratamentul farmacologic de elecție în hipertensiune, conform ghidurilor actuale de diagnostic și tratament al HTA, este reprezentat de diuretice, beta-blocante, antagoniști de calciu, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și blocanți ai receptorilor de angiotensină. Acestea pot fi administrate atât în monoterapie, cât și în combinații.

În momentul alegerii terapiei medicamentoase, trebuie să fie luate în considerare mai multe aspecte: să fie eficientă, cu efecte secundare cât mai mici și tolerabile, complianță la tratament, cost și îmbunătățirea calității vieții pacientului.

Monoterapia este utilă în HTA ușoară, cu risc cardiovascular scăzut, totuși este laborioasă și nu permite un control optim al valorilor tensionale.

Terapia combinată este mai eficientă în reducerea valorilor tensionale. Pentru inițierea acestui tip de terapie trebuie să se țină cont de mai multe reguli:

Medicamentele să aibă mecanisme de acțiune diferite

Efectul antihipertensiv să fie superior monoterapiei

Toleranța tratamentului să fie bună, cu efecte secundare minime.

Diureticele scad TA prin reducerea volemiei, datorită diminuării rezistenței vasculare periferice. Mecanismul de acțiune al diureticelor este reprezentat de scăderea debitului cardiac, diminuarea volumului intravascular, scăderea reactivității vasculare și a autoreglării renale, creșterea sintezei de prostaglandine și reducerea activității SN adrenergic.

Efectele adverse ale diureticelor sunt reprezentate de hiperglicemie (de aceea sunt contraindicate în diabetul zaharat), hipercalcemie și hiperuricemie (prin creșterea reabsorbției tubulare a acidului uric și al calciului), dislipidemie (cresc trigliceridele, colesterolul total și LDL colesterolul), alcaloză metabolică, hipovolemie și insuficiență renală, hipokaliemie (de aceea se recomandă monitorizarea nivelului seric al potasiului).

Acestă clasă de medicamente este recomandată în hipertensiunea arterială cu hipervolemie, cu hiporeninemie, insuficiență cardiacă sau pacienți vârstnici.

Contraindicațiile sunt reprezentate de diabet zaharat, dislipidemie, hiperparatiroidism și gută.

Dozele recomandate sunt detaliate în tabelul II.

Tabelul II. Preparate diuretice și dozele recomandate (adaptat după [48] )

Beta-blocantele sunt cele mai utilizate medicamente după diuretice. Mecanismul de acțiune constă în reducerea debitului cardiac (efect bradicardizant și de scădere a inotropismului), diminuarea activității reninei plasmatice, inhibarea activității SNC și creșterea sensibilității baroreceptorilor. Toate aceste mecanisme produc bradicardie, cu menținerea debitului cardiac și scăderea progresivă a rezistenței vasculare periferice.

Efectele secundare ale beta-blocantelor sunt: bronhospasm, insuficiență cardiacă, bloc atrio-ventricular, astenie fizică, insomnie, halucinații, efect dislipidemiant, dereglări ale glicemiei la persoanele diabetice.

Indicațiile terapiei cu beta-blocante: HTA la tineri, la cei cu angină pectorală de efort, în cazul asocierii HTA cu aritmii supraventriculare sau ventriculare, HTA pre sau postoperatorie.

Aceasta terapie este contraindicată în mod absolut în blocurile atrioventriculare, insuficiență cardiacă, astm bronșic sever. Contraindicațiile relative sunt reprezentate de insuficiență cardiacă în tratament, BPOC, diabet zaharat, sarcină, hiperlipidemie, angină vasospastică.

Pot fi folosite atât în monoterapie, cât și în terapie combinată, alături de vasodilatatoare, blocante de calciu, diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie.

Dozele antihipertensive recomandate pentru propranolol sunt de 80-240 mg/zi, metoprolol 100-300 mg/zi, atenolol 100-200 mg/zi, cu mențiunea că dozele inițiale vor fi mici, cu creșterea lor progresivă în 5-7 zile. Efectul lor antihipertensiv se instalează după 1-2 săptămâni.

Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IEC) acționează prin inhibarea sintezei angiotensinei II, urmată de vasodilatație periferică și reducerea rezistenței vasculare periferice, inhibarea eliberării aldosteronului, crește excreția de sodiu și tonusul parasimpatic. IEC au capacitatea de a induce regresia HVS și a remodelării vasculare.

IEC nu reduc DC, nu au efecte asupra metabolismului sau sistemului nervos, efectele secundare fiind reprezentate de hipotensiune arterială, insuficiență renală, rash tegumentar, cefalee, greață, tuse, disgeuzie.

Pot fi folosite în monoterapie sau în asociere cu diuretice sau beta-blocante în toate cazurile de HTA, cu excepția HTA induse de stenoza bilaterală de arteră renală, sarcină și IRC avansată.

Pentru a preveni efectele secundare, tratamentul se inițiază cu doze mici (12,5 mg de captopril sau 2,5 mg enalapril) , urmând ca dozele ulterioare să fie crescute progresiv.

Blocantele canalelor de calciu scad concentrația intracelulară a calciului, având efect vasodilatator asupra vaselor sanguine, de scădere a inotropismului și efect bradicardizant la nivel cardiac. Reduc TA prin vasodilatație periferică, inhibă automatismul nodulului sinoatrial și atrioventricular, au efect cardioprotector prin coronarodilatație și scăderea inotropismului.

Efectele secundare sunt reprezentate de scăderea conducerii atrioventriculare, efectul inotrop negativ, cefalee, vertij, eritem facial, edeme periferice, tulburări vizuale și gastrointestinale.

Terapia cu blocante ale canalelor de calciu este recomandată în formele ușoare și medii de hipertensiune arterială la pacienții vârstnici, cu DZ asociat, la cei cu angină vasospastică, boli vasculare periferice sau în cazurile în care există manifestări ale aterosclerozei.

Întrucât au biodisponibilitate redusă, se recomandă administrarea în 2-3 prize zilnice, cele mai eficiente preparate fiind verapamilul (doză de 120-240 mg/zi), diltiazemul (180-240 mg/zi), nifedipina (30-60 mg/zi) și amlodipina (10-15 mg/zi).

Cap. 2. HTA și condițiile clinice asociate

2.1 HTA și sarcina

Cea mai impotantă complicație a sarcinii este reprezentată de hipertensiunea arterială, care poate fi determinată de sarcină, poate fi preexistentă acesteia sau poate debuta în același timp cu sarcina.

Din cauza complicațiilor generate, hipertensiunea pune în pericol atât viața mamei cât și pe cea a fătului, fiind răspunzătoare pentru 30% din decesele materne și 50% din cele fetale. Datele statistice arată că 2% din gravide prezintă HTA, în timp ce aproximativ 20% au avut un salt hipertensiv pe parcursul sarcinii.

Din punct de vedere fiziopatologic, mecanismele de apariție a hipertensiunii în sarcină nu sunt pe deplin cunoscute. Cu toate acestea, au fost enunțate mai multe teorii, după cum urmează:

a. Teoria imunologică: la gravidele cu incompatibilitate materno-fetală există triada specifică: albuminurie, hipertensiune arterială și edeme. Analiza morfopatologică a placentei evidențiază proliferarea intensă a stratului endotelial al vaselor placentare mici din sectorul matern și fetal. În același timp putem evidenția în sângele gravidelor cu hipertensiune indusă de sarcină anticorpi antiplacentari, care determină intoleranța allogrefei fetale, fiind astfel perturbată penetrarea arteriolelor spiralate de catre trofoblast.

b. Teoria genetică: explică apariția hipertensiunii în sarcină datorită existenței genelor recesive responsabile de apariția HTA.

c. Teoria endocrina: la gravidele hipertensive există o creștere exagerată a producției de hormoni placentari, cauzată de prezența trofoblastului.

d. Teoria placentației anormale: placentația anormală este descoperită în caz de anomalie de trofoblast și atunci cand exista o adaptare maternă inadecvată la prezența trofoblastului. S-au evidențiat două tipuri de leziuni placentare: infiltrarea inadecvată a peretilor arteriolari de către trofoblast și leziuni de ateromatoză. Ateromatoza arterelor utero-placentare determină ischemie utero-placentară cu eliberare de substanțe vasoconstrictoare. După intrarea acestor substanțe în circulația sistemică se produce o vasoconstricție renală care determină și ea creșterea producției de renină, angiotensină și aldosteron. În final apare vasoconstricția generalizată cu agravarea ischemiei utero-placentare, spasm arterial, hipoxie, retentie hidroelectrolitică și edeme.

Factorii favorizanți ai hipertensiunii induse de sarcină sunt reprezentați de:

Factori de mediu: factori climatici, nivelul socio-economic scăzut cu diete hipovitaminizate, hipersodate, hiperlipidice, hipoproteice;

Factori culturali: nivel cultural și educativ scăzut, consultații prenatale deficitare, adresabilitate la medic scăzută;

Factori materni: ereditatea, vârsta pacientei, paritatea, supradistensia uterină în caz de sarcini multiple, uter infantil, hidramnios.

Hipertensiunea arterială în sarcină poate fi clasificată în:

Hipertensiune cronică, definită ca hipertensiunea diagnosticată înaintea sarcinii sau înainte de 20 de săptămâni de gestație care persistă minim 6 săptămâni postpartum

Hipertensiune gestațională: hipertensiune arterială descoperită după 20 de săptămâni de gestație, fără proteinurie

Preeclampsie: hipertensiunea descoperită după 20 de săptămâni de gestație insoțită de proteinurie

Eclampsia este definită ca preeclampsie la care se adaugă convulsii și edem papilar

Preeclampsia supraadăugată hipertensiunii cronice

Tratamentul hipertensiunii în sarcină se face cu medicamente din clasa beta blocantelor, blocanți ai canalelor de calciu, diuretice sau inhibitori ai receptorilor angiotensinei.

2.2 HTA la vârstnic

Hipertensiunea arterială a vârstnicului reprezintă o problemă de sănătate publică, ce determină o continuă creștere a morbidității și a mortalității în lume, datorită procesului de îmbătrânire a populației. Studiile clinice arată că incidența hipertensiunii arteriale la pacienții vârstnici este de 54% în SUA, 48% în Canada și peste 70% în țările europene.

Deși incidența hipertensiunii la vârstnic este crescută, mecanismul de apariție nu este pe deplin cunoscut. Prezența bolii aterosclerotice la vârstnic și scăderea elasticității țesutului conjunctiv determină o creștere a rezistenței vasculare periferice, precum și a impedanței aortice. Din cauza scăderii complianței aortice crește rezistența la ejecția VS, rezultă astfel creșterea tensiunii sistolice și a presiunii pulsului. La pacientul vârstnic hipertensiv creșterea rezistenței vasculare periferice este secundară scăderii vasodilatației mediate de receptorii beta adrenergici.

După vârsta de 50 de ani, apare scleroza glomerulară și scăderea ratei de filtrare glomerulară. Secundar acestor modificări este diminuată și capacitatea de excreție a sodiului, ceea ce duce la creșterea sensibilității la sare.

Capacitatea de concentrare a rinichiului scade cu 5% , astfel încât la supraîncărcarea cu apă și sare răspunde tardiv prin creșterea diurezei și a natriurezei, iar la restricția de apă și sare răspunsul este reprezentat de creșterea densității urinare și scăderea eliminărilor de sodiu.

Incapacitatea rinichiului senil de a se adapta la supraîncărcări volemice sau la deshidratări determină apariția hipo sau hipernatremiei la vârstnic, ceea ce poate avea consecințe severe. Din această cauză se recomandă o atenție sporită în momentul inițierii terapiei antihipertensive.

La vârstnic este alterat și mecanismul setei, apare astfel hipernatremia și hipovolemia.

Pacientul vârstnic poate prezenta fie o pseudohipertensiune arterială din cauza arterelor sclerozate care nu se deprimă sub presiunea exercitată de manșeta tensiometrului și care afișează presiuni mai mari decât cele existe în interiorul vasului, fie o hipertensiune ortostatică și postprandială care înseamnă pierderea sensibilității baroreceptorilor.

Tratamentul antihipertensiv în rândul populației vârstnice scade morbiditatea și mortalitatea de orice fel. Nu se cunosc momentan valorile țintă ale TA la vârstnic, iar beneficiile tratamentului sunt în discuție. Studiul clinic HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) a arătat că deși scade riscul de AVC, terapia antihipertensivă nu determină o reducere a mortalității de altă cauză. Trialul clinic s-a desfășurat pe o perioadă de aproximativ 1,8 ani și au fost incluși în studiu 3964 de pacienți în grupul placebo iar 4159 pacienți au fost tratați activ. Rezultatele au arătat, în grupul tratat activ, o scădere cu 21% a mortalității de orice cauză, riscul de AVC a scăzut cu 39%, rata de decese de cauză cardiacă a scăzut cu 23%, riscul de insuficiență cardiacă s-a diminuat cu 645, iar cel de evenimente cardiovasculare fatale și non-fatale a scăzut cu 34%.

Tratamentul antihipertensiv cu indapamidă, ascociată sau nu cu perindopril este recomandat în cazul vârstnicului hipertensiv, reducând semnificativ riscul de deces la această categorie de pacienți 65.

2.3 HTA și AVC

HTA reprezintă principala cauză de morbiditate și mortalitate din lume, mai ales prin asocierea ei cu bolile cerebrovasculare. Studiile nord-americane au arătat că hipertensiunea este principalul factor de risc care a dus la apariția a 500.000 de accidente vasculare cerebrale (250.000 au fost AVC fatale). De cele mai multe ori, HTA determină infarct cerebral și hemoragie intracerebrală. Studiile clinice desfășurate până acum nu au putut să demonstreze cu certitudine rolul tensiunii arteriale crescute în patogenia hemoragiei subarahnoidiene. Mecanismul fiziopatologic de apariție al AVC în caz de hipertensiune a fost studiat pe animalele de laborator, însă descoperirile nu sunt relevante pentru accidentul vascular cerebral uman.

Hipertensiunea cronică agravează ateroscleroza și determină modificări structurale la nivelul mediei arterelor și arteriolelor. Aceste modificări cresc rezistența vasculară periferică și protejează microcirculația cerebrală de efectele nocive ale hipertensiunii arteriale. Totuși, sunt situații în care modificările structurale predispun la ischemie cerebrală prin distrugerea răspunsului vasodilatator.

Cele mai vulnerabile la efectele nocive ale hipertensiunii sunt vasele mici, care se desprind din trunchiurile arteriale importante. Modificările morfologice care se produc în aceste vase includ formarea de microanevrisme, de microplăci de aterom și ocluzia micilor vase (lipohialinoză). Orice ruptură sau ocluzie a vasului afectat produce hemoragie intracerebrală sau infarct cerebral. Micile infarcte care apar în emisferele cerebrale sau în trunchiul cerebral reprezintă o complicație specifică a hipertensiunii și sunt recunoscute clinic ca fiind sindromul lacunar. Cu toate acestea, studiile clinice recente au evidențiat că hipertensiunea arterială nu mai este principalul factor cauzator al infarctelor lacunare, ci intervine în dezvoltarea ischemiei cerebrale pe teritorii vasculare întinse, prin afectarea vaselor mari, din cauza fenomenelor aterotrombembolice. Afectarea vaselor mici cerebrale apare și la subiecții normotensivi. Hipertensiunea arterială are o influență agravantă și accelerează într-un mod nespecific bolile cerebrovasculare degenerative.

Analiza trialurilor clinice a evidențiat că terapia antihipertensivă scade frecvența evenimentelor cardiovasculare cu 14%, iar riscul de accident vascular cerebral este diminuat cu 42%. Rezultatele studiilor au indicat faptul că accidentele vasculare cerebrale fatale și non-fatale sunt prevenite după câțiva ani de scădere a valorilor tensionale, chiar și în cazul vârstnicilor cu hipertensiune cronică unde se consideră că boala vasculară este ireversibilă. Acestea sugerează că mecanismele fiziologice de reglare a circulației cerebrale și miocardice, precum și adaptarea la schimbarile presiunii de perfuzie sunt efecte ale tratamentului antihipertensiv.

Conform ghidurilor Societății Americane de Cardiologie, în cazurile în care tensiunea arterială depășește în mod repetat valoarea de 220/120 mmHg, se administrază intravenos labetalol sau orice alt antihipertensiv cu durată scurtă de acțiune. În cazurile în care pacientul nu are și alte condiții clinice asociate (cum ar fi de exemplu infarct miocardic sau insuficiență cardiacă), atunci valorile țintă ale tensiunii arteriale la scurt timp dupa accidentul vascular cerebral ischemic ar trebui să fie aproximativ 180/100 mmHg la persoanele hipertensive și 150 mmHg în cazul pacienților normotensivi. Bolnavii fără terapie antihipertensivă și tensiune sistolică de 180-220 mmHg, iar cea diastolică mai mică de 120 mmHg, nu trebuie să primească tratament antihipertensiv în primele 48 de ore după accidentul cerebral ischemic, dacă nu este indicat tratamentul trombolitic. În situațiile în care pacientul are tratament cronic antihipertensiv și valorile tensiunii sunt aceleași, atunci se continuă terapia pentru a preveni rebound-ul hipertensiunii arteriale și pentru a menține valoarea tensiunii sistolice de 180-220 mmHg și pe cea diastolică sub 120 mmHg.

Doar în situațiile în care tensiunea arterială sistolică este mai mare de 220 mmHg și cea diastolică peste 120 mmHg, atunci se recomandă terapia antihipertensivă administrată intravenos.

La mulți pacienți utilizarea medicației antihipertensive este inutilă, creșterea tranzitorie a tensiunii arteriale, comună în faza acută și la subiecții anterior normotensivi, tinde să se estompeze în mod spotan după primele 24 de ore de la debutul accidentului vascular cerebral.

2.4. HTA și insuficiența renală cronică

Prevalența insuficienței renale cronice este într-o continuă creștere, afectând peste 14% din populația Statelor Unite în anul 2004. În 2009, peste 570.000 de oameni din SUA aveau boală renală în stadiul final, dintre care 400.000 erau dializați și 17.000 au suferit un transplant renal. Asocierea hipertensiunii arteriale se întalnește la 85-95% din pacienții cu boală renală. Această relație este ciclică: hipertensiunea arterială necontrolată duce la apariția bolii renale prin deteriorarea vaselor de sânge de la nivelul rinichiului, este astfel afectată capacitatea rinichiului de a filtra sângele, ceea ce duce la creșterea volumului plasmatic și implicit la creșterea tensiunii arteriale. Majoritatea ghidurilor clinice de diagnostic și tratament discută importanța scăderii valorilor tensionale pentru a încetini progresia bolii renale și pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea de cauză cardiovasculară.

Hipertensiunea este unul dintre principalii factori de IRC din cauza efectelor nocive pe care le are presiunea arterială crescută asupra vascularizației renale. Pe termen lung, necontrolată, tensiunea arterială crescută duce la creșterea presiunii intraglomerulare, afectând filtrarea glomerulară, cu apariția hipertrofiei glomerulare și tubulare. Deteriorarea filtrării glomerulare are drept rezultat creșterea anormală a proteinelor în urină (microalbuminurie sau proteinurie). Gradul proteinuriei se corelează cu rata de progresie a insuficienței renale. Reabsorbția proteinelor filtrate de către celulele epiteliale poate induce apariția stresului oxidativ, amplificarea expresiei locale a factorilor de creștere și eliberarea factorilor chemotactici, care vor promova inflamația și fibroza tubulo-interstițială prin recrutarea și activarea macrofagelor. Macrofagele se vor infiltra în parenchimul renal, unde vor perpetua producția de citokine și factori de creștere.

Procesul inflamator cronic rezultă din creșterea sintezei și reducerea degradării matricei extracelulare, cu acumularea în exces a colagenului la nivel tubulo-interstițial. Consecința sclerozei glomerulare, a fibrozei tubulo-interstițiale și a atrofiei tubulare este pierderea funcției rinichiului.

Trialul RENAAL (Reduction of End points in Noninsulin – dependent diabetes mellitus with the Angiotensin II Antagonist Losartan) a arătat că orice creștere cu 10 mmHg a presiunii arteriale sistolice peste valoarea normală este asociată cu o creștere a riscului de boală renală stadiu final sau chiar deces cu 6,7%.Din această cauză, pacienții care au afectare renală trebuie să aibă tensiunea arterială sub 130/80 mmHg și proteinurie minimă pentru a preveni progresia bolii renale, respectiv apariția sau agravarea unei boli cardiovasculare.

În anul 2009 a fost descoperită asocierea dintre gena MYH 9 și afectarea renală, ceea ce a dus apariția unor noi perspective în ceea ce privește etiologia nefrosclerozei hipertensive. Au fost evaluați 871 de pacienți, nondiabetici, cu boală renală și la toți au fost găsite 14 din cele 15 tipuri ale genei MHY 9. Halotipul E1 a fost identificat în special la pacienții hipertensivi care aveau asociată și boală renală – stadiu final. Trialul a identificat de asemenea diferite halotipuri care sunt asociate cu un risc crescut sau scăzut de asociere a hipertensiunii cu afectarea renală.

Tratamentul de primă linie în cazul pacienților cu hipertensiune și boală renală este reprezentat de agenți care nu doar scad valoarea tensiunii arteriale ci reduc și proteinuria. Clasele de medicamente cele mai utilizate sunt inhibitorii sistemului renină-angiotensină-aldosteron și blocanți ai receptorilor de angiotensină. Tabelul III reprezintă un rezumat al terapiei recomandate pacienților cu boală renală, care asociază sau nu diabet și/sau proteinurie,.

Tabelul III. Medicația antihipertensivă recomandată în funcție de patologie (adaptat după 90,91)

2.5. HTA și insuficiența cardiacă congestivă

Conform studiului Framingham, hipertenisunea este asociată în proporție de 25% insuficienței cardiace. În cazul populației vârstnice, procentul depașește 68%. Studiile au demonstrat că hipertensiunea poate contribui la dezvoltarea insuficienței cardiace la mai mult de 50-60% dintre pacienți. La bolnavii hipertensivi, riscul de apariție al IC este crescut de 2 ori în rândul bărbaților și de 3 ori în rândul femeilor.

În studiul lui Peacock și colaboratorii, cei mai multi pacienții cu insuficiență cardiacă secundară hipertensiunii arteriale erau afro-americani. Aceștia aveau peptidul cerebral natriuretic (BNP) și creatinina peste limita maximă admisă, iar fracția de ejecție a ventricului stâng era scăzută.

Hipertensiunea cronică, necontrolată, poate conduce la o varietate de modificări în structura miocardului, a vaselor coronare și în sistemul de conducere al cordului. Aceste modificări stau la baza dezvoltării hipertrofiei de ventricul stâng, bolii coronariene, disfuncției miocardice sistolice și diastolice, complicații care se manifestă din punct de vedere clinic ca angină pectorală, infarct miocardic, tulburări de ritm sau insuficiență cardiacă congestivă.

Etiologia bolii cardiace hipertensive este reprezentată de interrelația factorilor hemodinamici, structurali, neuroendocrini, celulari și moleculari.

Valorile crescute ale tensiunii arteriale modifică structura și funcția cardiacă prin două căi:

Direct, prin creșterea postsarcinii

Indirect, prin modificări neurohormonale și vasculare.

Insuficiența cardiacă este cea mai frecventă complicație a HTA cronice. Pacienții hipertensivi se pot încadra în două categorii:

Asimptomatici, dar cu risc de a dezvolta insuficiență cardiacă – stadiul A sau B conform clasificării Colegiului American de Cardiologie (ACC) / Asociației Americane de Cardiologie (AHA)

Insuficiență cardiacă simptomatică – stadiul C sau D conform ACC / AHA.

Disfuncția diastolică este frecventă la hipertensivi. De cele mai multe ori este asociată hipertrofiei de ventricul stâng. Pe lângă postsarcina crescută , factorii care contribuie la apariția disfuncției diastolice sunt coexistența bolii coronariene, vârsta înaintată, disfuncția sistolică sau fibroza.

Tardiv în evoluția bolii, hipertrofia ventriculară nu mai reușește să compenseze valorile crescute ale TA și ventriculul stâng începe să se dilate pentru a menține debitul cardiac la valoarea optimă. Astfel, funcția sistolică a VS scade progresiv și apare, în stadiul final al bolii, disfuncția sistolică.

Apoptoza celulară, stimulată de miocitele hipertrofiate, are un rol important în decompensarea insuficienței cardiace. Pacientul devine simptomatic din cauza modificărilor postsarcinii.

Simptomele sunt reprezentate de dispnee de repaus, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, fatigabilitate, edeme gambiere, durere abdominală secundară distensiei abdominale, în cazurile severe apare alterarea stării de conștiență.

Creșterea bruscă a TA poate duce inclusiv la apariția edemului pulmonar acut, fără a se schimba fracția de ejecție a ventriculului stâng .

Terapia antihipertensivă la pacienții cu insuficiență cardiacă este reprezentată de diuretice tiazidice, beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, inhibitori ai enzimei de conversie, blocanți ai receptorilor de angiotensină sau vasodilatatoare.Majoritatea pacienților necesită asocierea a două sau mai multe antihipertensive, prescrise separat sau sub formă de combinații fixe.

2.6. HTA și astmul bronșic

Asocierea hipertensiunii arteriale cu astmul bronșic influențează evoluția, complicațiile și medicația antihipertensivă. Conform studiilor recente, afectarea pulmonară este o boală cu risc independent crescut pentru morbiditatea cardiovasculară, astfel riscul de insuficiență cardiacă crește de 4 ori, de angină sau infarct miocardic de aproximativ 3 ori, de aritmii de 4 ori, iar riscul de cardiopatie ischemică este crescut de 4 ori, prin comparație cu populația generală.

Cea mai frecventă comorbiditate a astmului bronșic este hipertensiunea arterială (28% din cazuri), urmată de diabetul zaharat și infarctul miocardic.

Legătura dintre HTA și astmul bronșic poate fi explicată prin mai multe ipoteze:

deși bolile sunt diferite, au factor de risc identic (fumat), fără să existe o relație patogenică între ele;

cele două patologii sunt strâns legate, atât prin intermediul factorilor de risc, cât și prin interdependența patogenetică.

Factorii de risc implicați în apariția celor două entități clinice sunt fumatul, obezitatea, sedentarismul, poliglobulia secundară, sindrom de apnee de somn, hipertensiunea pulmonară, medicamente de tipul corticosteroizilor, beta blocantelor.

Din punct de vedere clinic, pacientul hipertensiv, cu afectare pulmonară, prezintă anumite particularități: TA sistolică înregistrează valori mai scăzute, variabilitate crescută a valorilor TA, creșterea valorilor tensiunii diastolice, predominanța crescută a curbelor tensionale de tip ”non-dipper” și ”night picker” , modificarea parametrilor gazelor sanguine (hipoxie, hipercapnie), deteriorarea caracterelor reologice ale sângelui (policitemie).

Mecanismele fiziopatologice implicate în apariția hipertensiunii la pacientul cu astm bronșic sunt: hipoxemia, hipercapnia, dereglarea hemodinamicii circulației pulmonare, crește activitatea SRAA, secreția de aldosteron, fluctuații ale presiunii intratoracice secundare obstrucției bronșice, creșterea producerii de radicali liberi, disfuncție endotelială și inflamație cronică,.

Tratamentul antihipertensiv la bolnavul cu astm bronșic constă în metode non-farmacologice și farmacologice. Metodele non-farmacologice sunt reprezentate de regimul igieno-dietetic – oprirea fumatului, activitate fizică moderată, regim alimentar echilibrat (dietă hiposodată, hipolipidică).

Tratamentul medicamentos constă în combinații de medicamente, care nu trebuie să aibă efecte negative asupra aparatului respirator, fără efect hipokalemiant și pro-inflamator, fără interacțiuni medicamentoase cu bronhodilatatoarele, potente în scăderea hipertensiunii pulmonare, care să scadă agregabilitatea plachetară și să amelioreze funcția pulmonară. În același timp, trebuie acordată atenție și factorilor de risc (dislipidemie, diabet zaharat, hiperuricemie, boală renală cronică, boală coronariană), prin administrarea terapiei specifice.

Diureticele se administrează pentru capacitatea lor de a scădea retenția hidrosalină și de a inhiba remodelarea vasculară pulmonară, însă nu se recomandă pentru uz universal, din cauza efectelor secundare: hipokaliemie, creșterea concentrației de CO2, alcaloză metabolică, hipoxie, hipoventilație, creșterea secreției de mucus la nivelul bronșiilor.

Beta blocantele neselective produc bronhoconstricție, cu exacerbarea astmului bronșic. Din această cauză se recomandă beta blocantele cardioselective – metoprolol, bisoprolol, inițial ăn doză scazută, cu atenție deosebită în monitorizarea funcției respiratorii.

Blocantele canalelor de calciu induc relaxarea musculaturii netede bronșice și impiedică scăderea volumului expirator forțat, neavând efecte secundare importante asupra activității pulmonare.

Inhibitorii enzimei de conversie scad mortalitatea și morbiditatea prin evenimente cardiovasculare, numărul spitalizărilor cauzate de decompensările bolii pulmonare, reduc stimularea SRAA, însă este binecunoscut efectul advers reprezentat de tusea seacă, angioedem, exacerbarea astmului.

Blocanții receptorilor de angiotensină nu au ca efect secundar tusea seacă, fiind utili în hipoxia cronică, cu beneficii majore asupra aparatului cardiovascular.

Se recomandă la pacientul hipertensiv, cu afectare pulmonară, monoterapie specifică cu blocanți ai canalelor de calciu, blocanți ai SRAA, terapia combinată de tipul blocant al canalului de calciu cu blocant al receptorului de angiotensină, iar în caz de eșec terapeutic, se adaugă diuretic, alfablocant sau beta-blocant selectiv.

Cap. III. HTA și HVS

3.1. Definiție

Hipertrofia ventriculară este definită ca fiind creșterea masei miocardice, peste 110 g/m2 în cazul femeilor și peste 125 g/m2 la bărbați (conform Societății Americane de Ecocardiografie).

3.2. Epidemiologie și etiologie

Prevalența bolii este între 2 până la 20 de cazuri la 10.000 de locuitori, fiind mai frecventă la bărbaț. Boala se transmite genetic, autozomal dominant, însă fără predilecție pentru sexul pacientului. Modificările genetice, hormonale sau de mediu pot conduce la o probabilitate mai mare de depistare a patologiei la bărbați, prin apariția simptomatologiei.

HVS apare, de obicei, în decada a treia de viață, în forma sa complicată se întălnește și după 60 de ani.

În peste 50% din cazuri, HVS este genetică, transmisă autozomal dominant, fiind evidențiate anomalii genetice ale miozinei, care determină dezorganizarea arhitectonică și hipertrofia exagerată. Gena anormală se găsește în interiorul lanțului greu al beta miozinei cardiace, pe brațul lung al cromozomului 14.

Alte posibile cauze care determină HVS sunt:

anomalii ale stimulării simpatice – receptivitatea crescută a cordului la producția excesivă de catecolamine

îngroșarea arterelor coronare intramurale – promovează progresia fibrozei miocardice și hipertrofia compensatorie

ischemia subendocardică

excesul de calciu intracelular, urmare a fluxului crescut prin canalele de calciu mai numeroase

3.3. Anatomie patologică

Din punct de vedere macroscopic, inima este mărită de volum (500-700 g), cavitatea ventriculară este mică, cu excepția situațiilor în care intervine și dilatarea cardiacă. Hipertrofia este mai accentuată la nivelul septului interventricular, acesta ajunge uneori la 30 mm grosime. Mușchii papilari sunt hipertrofiați, până la de 3 ori mărimea lor. Atriile sunt hipertofiate și dilatate, din cauza complianței ventriculare scăute și a regurgitației atrio-ventriculare. Coronarele epicardice sunt normale, cele intramurale au peretele îngroșat și lumenul îngustat.

La microscopia optică se pot evidenția miocitele hipertrofiate, cu dimensiunea cuprinsă între 20-40 μm, organiate anarhic, fără reacție inflamatorie. Se remarcă o creștere a numărului de mitocondrii, secundară metabolismului intens al mușchiului cardiac 103.

3.4. Fiziopatologie

Hipertrofia ventriculară reprezintă un proces inițial adaptativ și constă în modificări la nivelul mărimii, formei, grosimii peretelui ventricular, la care se adaugă și modificarea ultrastructurii.

În copilărie, dimensiunea ventriculului stâng este direct proporțională cu mărimea organismului, urmând ca o dată cu înaintarea în vârstă să fie influențată de diverși factori: obezitate, hipertensiune arterială, diabet zaharat, contracția VS.

În dezvoltarea hipertrofiei ventriculare sunt implicați factori hemodinamici, non-hemodinamici și genetici.

Factorul hemodinamic este reprezentat de creșterea tensiunii arteriale pe o perioadă mai lungă de timp. Când hemodinamica este alterată, este inițiată hipertrofia miocardică prin intermediul factorilor de creștere care acționează via receptorii alfa 1 adrenergici, se activează astfel proteinele de transducere intracelulară și factorii de transcripție ARN104. Prin intermediul factorilor de creștere a fibroblaștilor și factorii de creștere trombocitari se exprimă gene fetale, secundar apare stimularea creșterii miocitelor și a fibroblaștilor. Rezultatul constă în alterarea metabolismului calciului, cu activarea căii de semnalizare intracelulare și activarea genelor fetale, iar proteinele care vor lega calciul vor fi de calitate scăzută.

Factorul non-hemodinamic este un sistem neurohormonal care conține mediatorii noradrenalină, angiotensina II, aldosteron, noradrenalină, endotelina 1, radicali liberi ai oxigenului, citokine și factori de creștere. Angiotensina II intervine în remodelarea cardiacă prin fenomenul de up regulation al enzimei de conversie, prin creșterea sintezei de proteine la nivelul miocitelor, acționează asupra sintezei de ADN în fibroblaști și stimulează apoptoza.Aldosteronul crește gradul de fibroză miocardică, nivelul lui seric fiind direct proporțional cu masa VS la hipertensivi. Noradrenalina induce creșterea miocitelor, creșterea sintezei de ADN și de proteine în fibroblaști, activează factorii tumorali și stimulează necroza celulară. Endotelina 1 influențează nivelul de colagen,determinând creșterea sintezei acestuia, fiind astfel responsabilă de tonusul coronarian normal. Cercetările clinice au stabilit o legătură semnificativă între nivelul plasmatic al endotelinei 1 și capacitatea de efort sau rezistența vasculară periferică. In practică, administrarea de antagoniști de endotelina 1 are efecte benefice pe disfuncția ventriculară și pe remodelarea cardiacă.

Atât factorii hemodinamici, cât și cei non-hemodinamici determină exprimarea genică, cauzând creșterea miocardică rapidă, cu calitate și performanță slabă la nivelul cordului. Întrepătrunderea celor doi factori contribuie la apariția HVS secundară HTA, substrat pentru aritmii maligne și moarte subită.

Factorul genetic induce apariția HVS inclusiv la persoanele cu valori tensionale normale. Sunt implicate proteinele fetale care determină hipertrofia miocitelor, scăderea densității mitocondriilor și a producerii de energie, rezultă astfel alterarea funcției miocitare. Cu toate că masa miocitară crește, miocardul rezultat are calitatea și performanța scăzută, apare astfel disfuncția cardiacă. Hipertrofia ventriculară apare prin creștere miocitară, creșterea masei extracelulare, exces de celule nonmiocitare, depuneri de material inert intracelular. Remodelarea cardiacă, din punct de vedere al ultrastructurii, constă în schimbarea fenotipului colagenului (din colagen de tip III devine tip I), creșterea sintezei acestuia, creșterea rigidității ventriculului stâng, fibroză miocardică și apoptoză miocitară.

Stimularea genetică generează modificări din punct de vedere cantitativ și calitativ la nivelul componentelor matricei extracelulare.

Principalul proces este reprezentat de fibroza miocardică prin depunere de colagen, ce determină scăderea complianței miocardice și disfuncție diastolică de VS. Acest țesut fibros este activ, depunerea colagenului de către fibroblaști și consumarea de către macrofage este permanentă, consumă oxigen și energie, rezultă alterarea funcțională a miocitelor și apoptoza celulară, cu apariția disfuncției cardiace sistolice.

Cercetările clinice au evidențiat că la nivel celular și molecular există căi de semnalizare care explică cele două tipuri de HVS: adaptativă (în care miocitul supraviețuiește) și maladaptativă (apoptoză celulară) cu dilatația VS și apariția insuficienței cardiace. Wall stresul sistolic duce la eliberarea de angiotensină II, care, prin legarea de receptorul său, inițiază transmiterea semnalului complexului enzimatic MAP-kinază. O parte din componentele complexului promovează supraviețuirea, altele stimulează apoptoza.

Citokinele au rol bidirecțional – în cantitate mică au efecte favorabile, iar în cantitate mare efecte maladaptative, în timp ce factorul de creștere și transformare β este un element pur maladaptativ.

Hipertrofia ventriculară stângă apărută la pacienții hipertensivi se asociază și cu rezistența la insulină sau cu nivelele plasmatice crescute ale acesteia. Factorul de creștere insulin-like, prin intermediul proteinkinazei B, determină creșterea și inhibă apoptoza. Trialul PIUMA (Progetto Ipertensione Umbria Monitoraggio Ambulatoriale) a corelat semnificativ statistic nivelul de insulină cu masa ventriculară și a evidențiat prevalența crescută a HVS la pacientul diabetic, indiferent de valoarea tensiunii arteriale. Astfel, intervenția factorului de creștere insulin-like este puntea de legătură între HTA, obezitate, sindrom metabolic și HVS

Pe baza raportării masei ventriculare la grosimea relativă a peretelui, s-au identificat patru modele geometrice ale HVS:

1. geometria VS normală (grosimea peretelui ventriculului stâng < 0,45 și masa VS normală)

2. hipertrofia excentrică (grosimea peretelui VS < 0,45 și masa VS crescută)

3. hipertrofie concentrică (grosimea peretelui VS ≥ 0,45 și masa VS crescută)

4. remodelare concentrică (grosimea peretelui VS ≥0,45 și masa VS normală).

HVS este însoțită de creșterea masei VS, cu modificări ale formei și geometriei ventriculare – dilatație, modificarea grosimii parietale, sfericitate, toate duc, pe de o parte la creșterea volumului telediastolic, a wall-stressului și a consumului de oxigen, iar pe de altă parte la subțierea peretelui ventricular. În HTA, afectarea cardiacă cea mai frecventă este de tipul HVS concentrică, peretele VS poate să depășească 25 mm (grosimea normală a VS este de 10 mm). În același timp cu creșterea grosimii peretelui VS, crește și greutatea cordului de 2-4 ori față de valoarea inițială (pragul hipertrofiei este de 125 g/m2 la bărbați și 110 g/m2 la femei). Prin calcularea grosimii relative a peretelui VS se poate stabili geometria cardiacă (valoare peste 0,45 este specifică tiparului concentric). În cazul în care masa ventriculului este normală, dar grosimea peretelui VS este crescută, se stabilește diagnosticul de remodelare concentrică.

HVS se corelează cu multiple afecțiuni cardiovasculare: moarte subită, infarct miocardic, accident vascular cerebral, fiind un factor de risc independent de toți factorii de risc convenționali, cu importanță deosebită în mortalitatea și morbiditatea cardiovasculară .

Există un tip fiziologic de HVS, adaptativ, care se întâlnește la sportivi. Exercițiile fizice intense, practicate frecvent, asociază modificări adaptative cardiovasculare centrale și periferice, care au rolul de a facilita generarea unui debit cardiac crescut, pe o perioadă lungă de timp, și de a spori extragerea oxigenului din muschi util în glicoliza aerobă. In aceste situații este esențială creșterea dimensiunilor cavitaților cardiace pentru a face față debitului cardiac crescut. Pe lângă acest cord mărit de volum, la sportivi frecvența cardiacă este redusă, datorită fenomenului de antagonism accentuat – la fiecare antrenament se eliberează catecolamine care stimulează SNPS pentru a combate hipersimpaticotonia indusă de efort. Aceste două particularități sunt mecansime compensatorii pentru a face față nevoilor crescute de oxigen ale musculaturii: deși pacientul este bradicardic, cordul său se contractă eficient la fiecare bătaie, pompând astfel o cantitate mai mare de sânge. Deși hipertrofia cardiacă este fiziologică la sportivi, uneori este greu de diferențiat de cardiomiopatia hipertrofică, principala cauză de moarte subită cardiacă la tinerii atleți (sub 35 de ani). Diagnosticul este pus exclusiv ecocardiografic: diametrul VS este scăzut și funcția diastolică este alterată în cardiomiopatia hipertrofică, pe când în cordul atletului acești parametrii sunt normali. Masa miocardică și grosimea peretelui VS sunt, de asemenea, mult crescute în CMH.

Tratamentul nu este necesar, repausul timp de 4-6 săptămâni duce la regresia hipertrofiei VS. Cazurile de moarte subită la sportivii de performanță au ca substrat o HVS patologică.

3.5. Manifestările clinice

Pacienții cu HVS, de regulă, sunt asimptomatici, patologia fiind descoperită întâmplător, sau se poate manifesta sub forma dispneei de efort și/sau fatigabilitate, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, durere anginoasă sau toracică atipică, amețeli, palpitații, lipotimie sau uneori chiar sincopă. La acești bolnavi pot fi întâlnite aritmii, de cele mai multe ori ventriculare (tahicardie ventriculară nesusținută), dar pot fi și supraventriculare (fibrilație atrială). Insuficiența cardiacă apare la cei care asociază și obstrucție la nivelul tractului de ejecție al VS .

La examenul obiectiv, putem decela un șoc apexian puternic, bine bătut, la nivelul spațiului V intercostal stâng, zgomotul 1 este normal sau întărit, zgomotul 2 este dedublat fiziologic sau paradoxal, zgomotul 4 este prezent. Caracteristic este și prezența suflului mezosistolic de ejecție, audibil pe marginea stângă a sternului și la apex, poate iradia spre baza cordului și se asociază cu tahicardie. La apex se poate decela un suflu holosistolic secundar prezenței regurgitației mitrale asociate.

3.6. Diagnostic

Pentru diagnosticarea HVS se utilizează investigații de prima treaptă (radiografie cord-plămân, electrocardiogramă și ecocardiografie) și investigații de a doua treaptă (ecocardiografia de stres, testul de efort, monitorizare Holter ECG).

Radiografia cord-plămân evidențiază HVS după ce aceasta apare pe ECG sau la ecocardiografie. Din acest motiv, valoarea ei în stabilirea diagnosticului este limitată. Indicele cardio-toracic este folosit pentru aprecierea dimensiunilor cordului (reprezintă raportul dintre diametrul transvers maxim al cordului și diametrul toracic; în mod normal, valoarea sa nu trebuie să depășească 0,5). În același timp cu creșterea diametrului VS, apar modificări la nivelul siluetei cardiace – crește arcul inferior, VS poate să depășească coloana vertebrală în poziție laterală, iar în cazurile avansate, dilatarea cardiacă este globală, fiind interesat și cordul drept.

Electrocardiografia reprezintă metoda standard de diagnosticare a HVS, fiind recomandată tuturor pacienților. Manifestările ECG ale hipertrofiei de ventricul stâng sunt reprezentate de hipervoltaj, modificări secundare ale fazei terminale, unde T ample, negative în DI, aVL, V3-V6 (peste 3 mm) sau DII, DIII, aVF (peste 5 mm), unde Q anormale (peste 40 ms) în DII, DIII, aVF (aspect fals de IMA inferior), slaba progresie a undei R în precordialele drepte (pseudo IMA anterospetal), criterii minore ale HVS pe ECG – BRS (complet), tulburări minore de conducere interventriculară, modificări minime de repolarizare în derivațiile precordiale, unde S adânci în V2, anomalie de atriu stâng.

Pentru depistarea HVS se folosesc următoarele criterii:

A). criteriul Sokolow – Lyon: R (V5/V6) + S (V1) ≥ 3,5 mV

B). scorul Romhilt – Estes:

1. unul din următoarele criterii de amplitudine (3 puncte)

R sau S ample, peste 2 mV în derivațiile membrelor

S în V1 sau V2 peste 3 mV

R în V5 sau V6 peste 3 mV

2. modificări ale segmentului ST și ale undei T:

în absența digitalei (1 punct)

în prezența digitalei (3 puncte)

3. criterii de interesare a atriului stâng – negativarea undei P în V1 (3 puncte)

4. deviația axială la stânga a complexului QRS (1 punct)

5. deflexiunea intrinsecoidă în V5, V6 (1 punct)

Scor de peste 5 puncte – HVS certă, scor de 4 puncte – HVS probabilă.

C). Criteriul bazat pe studiul Framingham: asocierea aspectului tipic de „strain” (subdenivelarea segmentului ST de 0,1 mV cu undă T asimetrică, inversată de la V2 la V6) cu una dintre următoarele condiții: R (DI) + S (DIII) peste 2,5 mV, R (aVL) peste 1,1 mV, R (aVF) peste 2mV, S (aVR) peste 1,4 mV, R (V5-V6) peste 2,6 mV, cel mai amplu R + cel mai amplu S din derivațiile precordiale să depășească 4,5 mV.

D). Criteriul Cornell : R (aVL) + S (V3) ≥ 2,8 mV la sexul masculin și ≥ 2 mV la sexul feminin.

Sensibilitatea acestor criterii antemenționate este mică pentru diagnosticarea HVS, însă specificitatea este mare, peste 85 %.

Ecocardiografia furnizează informații despre prezența HVS și despre funcția sistolică și diastolică a VS. Este o metodă reproductibilă, neinvazivă, cu mare sensibilitate și specificitate, folosită deseori la monitorizarea pacienților hipertensivi. Măsurătorile ecocardiografice din modul M se fac atât în sistolă, cât și în diastolă și vizează diametrul intern al VS, septul interventricular (SIV) și peretele posterior (PP). Pe baza acestor masurători, se calculează masa ventriculului stâng, cel mai frecvent, prin metoda lui Devereux119:

masa VS=0,80*[1,04(SIV+PP+VS)3-VS3]+0,6 g

Atunci când masa VS depășește 125 g/m2 la bărbați, respectiv 110 g/m2 la femei se pune diagnosticul de HVS.

Un alt parametru ecocardiografic util în evaluarea geometriei VS este grosimea relativă a peretelui ventricular, corelează peretele ventricular cu dimensiunea cavității ventriculare și se calculează după formula (PP+SIV)/diametrul intern VS.

Pe lângă explorarea ecocardiografică bidimensională, se utilizează si metoda Doppler, pentru aprecierea funcției diastolice a VS, prin intermediul fluxului diastolic mitral.

În mod normal, fluxul mitral este alcatuit dintr-o undă E ce reflectă umplerea protodiastolică și o undă A din timpul contracției atriale. Raportul E/A, în mod normal, trebuie să fie mai mare ca 1. Pe curba Doppler a fluxului mitral, trebuie masurat și timpul de relaxare izovolumetrică (TRI, normal 70-90 ms), împreună cu timpul de decelerare a undei E (TDE, normal 160-240 ms). Pe baza acestor măsurători, disfuncția diastolică a fost clasificată în 4 grade: gradul I – relaxare ventriculară întârziată, ce poate evolua spre gradul II – flux mitral de aspect pseudonormal, gradul III – aspect restrictiv reversibil sau ireversibil în stadiile finale de evoluție a insuficienței cardiace de gradul IV,.

Ecografia Doppler tisular înregistrează vitezele intramiocardice în sistolă și în diastolă (E’ și A’) la nivelul inelului mitral, medial sau lateral, fiind cea mai utilizată tehnică în diagnosticul disfuncției diastolice a VS.

Ecocardiografia de stres este indicată atunci când se dorește identificarea unei obstrucții la nivelul tractului de ejecție al VS.

Testul de efort este util în monitorizarea pacienților cu HVS, pentru identificarea factorilor de risc pentru moartea subită.

Monitorizarea Holter ECG se recomandă a se efectua anual pentru evidențierea unei tulburări de ritm cardiac (tahicardie ventriculară nesusținută, fibrilația atrială) ce poate favoriza moartea subită.

3.6. Complicații

Cele mai frecvente complicații ale HVS sunt cardiopatia ischemică, disfuncția sistolo-diastolică a VS, tulburări de ritm și moartea subită.

Cardiopatia ischemica hipertensivă apare din cauza afectării circulației coronariene (secundară aterosclerozei coronariene, vasospasmului local generat de eliberarea de angiotensina II, hipertrofia mediei coronarelor medii și mari), a anomaliilor la nivelul microcirculației coronariene (apar modificări structurale la nivelul microcirculației, dar și o disproporție între creșterea masei miocardice și dezvoltarea microcirculației), scăderea rezervei coronariene (fluxul coronarian în miocardul hipertrofiat este scăzut secundar creșterii consumului miocardic de oxigen indus de presiunea intraparietală crescută și scăderii vasodilatației microcirculației) și a perturbării consumului miocardic de oxigen.

Disfuncția sistolo-distolică este reprezentată inițial doar de disfuncția diastolică, aceasta apare în stadiile precoce de boală, în timp ce disfuncția sistolică apare tardiv, în formele avansate de HVS. Disfuncția diastolică este reprezentată de apariția modificărilor morfologice și funcționale (alterarea relaxării). Anomaliile diastolice cuprind prelungirea timpului de relaxare izovolumetrică, asincronismul regional de relaxare ventriculară în diastola precoce, reducerea vitezei de umplere ventriculară.

Disfuncția sistolică apare tardiv și progresiv. Când apare dilatația, performanța VS se reduce din cauza creșterii razei medioventriculare, care duce la creșterea tensiunii parietale, cu augmentarea consumului miocardic de oxigen.

Tulburările de ritm sunt secundare asincronismului electrofiziologic al miocardului hipertrofiat, ischemiei miocardice asociatei, sistemului nervos autonom, diselectrolitemiei secundare, tratamentului diuretic, alterarea performantei cardiace. La bolnavii cu HVS cele mai frecvente aritmii sunt cele ventriculare – extrasistole ventriculare izolate, bigeminate sau polifocale, ESV clasa IV și V Lown, tahicardie ventriculară susținută sau nesusținută, fibrilație ventriculară. Tulburările de ritm supraventriculare apar tardiv și sunt reprezentate de fibrilația atrială, flutter atrial sau tahicardie supraventriculară.

Moartea subită este cea mai importantă complicație întalnită la pacienții cu HVS. Această complicație apare întrucât se mărește vulnerabilitatea miocardului secundar modificărilor structurale și funcționale determinate de hipertrofie. Există factori de risc pentru moartea subită la bolanvii cu HVS. Acestia pot fi majori sau minori. Factorii de risc majori sunt reprezentați de stopul cardiac (cauzat de fibrilația ventriculară), tahicardia ventriculară susținută spontană, antecedente heredocolaterale de moarte subită precoce, sincopă de etiologie necunoscută, grosimea parietală a VS peste 30 mm, răspuns anormal al TA la testul de efort, tahicardie ventriculară nesusținută la monitorizarea Holter. Factorii de risc minori sunt fibrilația atrială, IMA, obstrucție la nivelul tractului de ejecție al VS, mutații cu risc crescut, efort fizic intens (sportivi de performanță).

3.7. Tratament

Cu toate că HVS este un factor de risc ce crește mortalitatea de cauză cardiovasculară, nu există studii clinice concludente care să ateste că reducerea hipertrofiei influențează favorabil valorile TA. Pentru a studia acest efect, trebuie să fie administrate medicamente care reduc hipertrofia indiferent de efectul lor asupra TA.

Toate clasele de medicamente antihipertensive au capacitatea de a reduce gradul hipertrofiei după administrarea a la long, însă există anumite clase care au acest efect după o administrare de câteva săptămâni. Acțiunea acestei terapii se realizează prin mecanisme nehemodinamice.

Indiferent de clasa de medicamente utilizată, este important ca pacientul să adopte un stil de viață sănătos – exercițiu fizic adaptat pacientului, restricție moderată de sare, ingestie scăzută de alcool, renunțarea la fumat.

Studiul HOPE a demonstrat că tratamentul cu IEC duce la scăderea evenimentelor cardiovasculare, cu toate că nu există eficiență superioară asupra valorilor TA comparativ cu celelalte clase de medicamente.

Studiile CAPP (Captopril Prevention Project) și Swedish STOP 2 nu au găsit diferențe, în ceea ce privește riscul de eveniment cardiovascular, între diverse substanțe antihipertensive. Andersson și colaboratorii au comparat rata de evenimente cardiovasculare și a mortalității la un lot hipertensiv și la unul normotensiv; rezultatele au evidențiat că, deși lotul hipertensiv era tratat corespunzător, rata de mortalitate era mai crescută la hipertensivi.

S-a constatat că asocierea dintre β blocante cu IEC asigură o protecție cardiovasculară eficientă. Asocierea blocantelor canalelor de calciu este benefică la pacienții cu acuze anginoase. Administrarea IEC la șobolani a dus la regresia HVS fără influență asupra valorilor tensionale. Acest lucru poate însemna la om că blocarea SRAA are efecte asupra remodelării cardiace.

Diureticele sunt benefice în combinație cu alte medicamente, mai ales la pacienții cu insuficiență cardiacă. Eplerenona reduce semnificativ valorile tensionale și are efecte benefice asupra scăderii ratei de evenimente cardiovasculare la pacienții cu disfuncție ventriculară stângă.

Fibroza cardiacă poate fi prevenită sau chiar redusă după administrarea de spironolactonă. Efectele ei asupra cordului sunt dependente de doză. HVS a fost sensibilă la doze mari de spironolactona (30 mg/kg/zi) în monoterapie sau în asociere cu IEC (verapamil sau enalapril).