Fractura Diafizara a Tibiei

LUCRARE DE LICENȚĂ

Fractura diafizară a tibiei

-indicații terapeutice și îngrijirea postoperatorie

Cuprins

Introducere

I. Partea generală

1. Considerații generale

2. Noțiuni de anatomie și biomecanică

2.1. Noțiuni de anatomie

2.1.1. Articulațiile gambei

2.1.2. Mușchii gambei

2.2. Noțiuni de biomecanică

3. Mecanism de producere

4. Diagnostic clinic

5. Diagnostic imagistic

5.1. Clasificarea AO

5.2. Clasificarea Gustillo

6. Evoluție și complicații

6.1. Evoluția fracturii diafizare a tibiei

6.2. Complicațiile fracturii diafizare ale tibiei

7. Tratament

7.1. Tratament ortopedic

7.2. Tratament chirurgical

7.3. Tratament de recuperare

8. Indicații terapeutice

8.1. Pregătirea preoperatorie

9. Îngrijirea postoperatorie

II. Partea specială

Bibliografie

Introducere

Sănătatea reprezintă starea de echilibru bio-psihi-socială, spirituală și culturală, starea de autonomie și independență fără să fie egală cu absența boli sau infirmității. Este starea dinamică ce redă posibilitatea unui organism de a rămâne în echilibru atât cu mediul extern cât și cu cel intern. Scopul îngrijirilor este de a menține sau de a fixa independența individului în satisfacerea nevoilor fundamentale, rolul asistentei medicale fiind suplinirea a ceea ce el nu poate să facă singur.

Lucrarea de față, reprezintă o analiză efectuată asupra fracturii diafizare a tibiei, a indicației terapeutice și ingrijirii postoperatorii, fiind realizată în mod clasic în două părți: una generală și una specială.

În partea teoretică am prezentat noțiuni cu privire la anatomia, biomecanica, mecanismul de producere, diagnosticul clinic și imagistic. Tot în prima parte am scos în evidență informații cu privire la evoluția fracturii și complicațiile care survin în urma acesteia. Deasemenea am adăugat informații elementare legate de tratament, indicațiile terapeutice și ingrijirea postoperatorie, cu un rol important în vindecarea fracturii diafizare a tibiei.

Cea de-a doua parte, este rezervată studiului, realizat pe un număr de pacienți ce s-au prezentat cu fractură diafizară de tibie în Secția de Ortopedie și Traumatologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență “ Sfântul Apostol Andrei “ Galați, pe o perioadă de 5 ani.

Scopul lucrării a fost acela de a accentua particularitățile acestei fracturi precum și de a reliefa indicațiile terapeutice și ingrijirile postoperatorii.

Tot pe această cale vreau să mulțumesc în mod special coordonatorului lucrării Doctor Ungurianu Sorin, de la Spitalului Clinic Județean de Urgență “ Sfântul Apostol Andrei “ Galați, Secția de Ortopedie și Traumatologie, pentru tot sprijinul, înțelegerea și răbdarea acordată pentru realizarea acestei lucrări.

I. Partea generală

Considerații generale

Ortopedia și traumatologia este știința și, în același timp, arta care studiază, diagnostichează, previne și tratează afecțiunile aparatului locomotor, aparat care asigură mișcarea, de la simplele gesturi necesare desfășurării normale a vieții curente, până la cele mai spectaculoase manifestări de performanță sportivă sau până la impresionantele manifestări artistice capabile să exprime prin mișcare, cele mai variate emoții și sentimente.

Traumatologia este ramura care se ocupă de prevenirea și tratarea traumatismelor determinate de agenții mecanici, fizici, chimici și care interesează scheletul, articulațiile, musculatura sau vasele și nervii trunchiului și membrelor.

Ortopedia se ocupă de afecțiunile congenitale sau câștigate (inflamatorii, distrofice, degenerative sau tumorale) ale aceluiași aparat locomotor.

Numele de ortopedie vine din cele două cuvinte grecești “orthoscare” însemnând drept, fără diformitate și “paidion” care înseamnă copil. Numele a fost dat in 1741 de Nicholas Andry (fig. 1), profesor la Universitatea din Paris și decan al Facultății de fizică. Nicholas Andry e cel care a lăsat aspectul preventiv și curativ al ortopediei.

De asemenea lui i se datorează și simbolul ortopediei (fig. 2), reprodus in bine cunoscuta poză a unui copac legat de un tutore care să-i asigure creșterea dreaptă. Intre ortopedie și traumatologie există o legătură strânsă prin particularitățile de reacție ale aparatului locomotor, cât și prin particularitățile metodelor de tratament ce i se adresează.

Deși au apărut in negura timpurilor, ortopedia și traumatologia sunt in continuă dezvoltare. Creșterea speranței de viață a populației a dus la sporirea afecțiunilor degenerative (artroze) și la o chirurgicalizare insemnată (artroplastii) a lor. Cantitatea de noxe din ce în ce mai mare din mediul înconjurător (în special înmulțirea radiațiilor) a sporit creșterea pe de o parte a malformațiilor congenitale iar pe de altă parte incidența tumorilor maligne ale aparatului locomotor, impunând găsirea unor metode de tratament mai eficiente. Evoluția fără precedent a traficului (rutier, căi ferate, aerian) a dus la înmulțirea în circumstanță îngrijorătoare a traumatismelor grave ale aparatului locomotor.

Traumatologia își are originea, în ajutorul pe care omul primitiv a simțit nevoia să-l acorde pentru prima oară semenului său în caz de accident. Această ființă, capabilă să stea în picioare în poziție verticală și șă-și folosească mâinile pentru a-și procura hrană, a devenit cu adevărat om, când s-a înduioșat sau chiar a plâns, văzându-și colegul de viață sau de luptă în suferință și când s-a străduit să-l ajute și să nu-l omoare, cum fac animalele sălbatice carnivore.

Clasic, fracturile reprezintă o întrerupere sau o discontinuitate la nivelul unui os, produsă printr-un dezechilibru între rezistența intrinsecă a osului și solicitările la care este supus osul. Etimologic, cuvântul provine din latinescul “fractură”. Numărul fracturilor este deosebit de mare, mai ales în condițiile vieții moderne. Se constată faptul că fracturile reprezintă 10% din totalul traumatismelor și că sunt de 10 ori mai frecvente decât luxațiile. Această frecvență crește în mod deosebit în cazuri de accidente de circulație, catrastrofe etc.

Fractura diafizară a tibiei prezintă o importanță majoră datorită caracterului articular, deoarece poate afecta mobilitatea și stabilitatea gambei. Diafiza tibială este un cilindru osos cu un canal medular ce se lărgește la cele două extremități, terminându-se în câte un bloc osos spongios metafizo-epifizar. Pentru producerea unei fracturi este esențială prezența unor factori extrinseci și a unor factori intrinseci. Vascularizația diafizei este asigurată de artera nutritivă ce coboară în canalul medular din regiunea metafizară superioară și se anastomozează cu arterele epifizare distale. Este frecventă și reprezintă aproximativ 20% din totalul fracturilor, este mai întâlnită la bărbații adulți și este produsă de accidente rutiere, de muncă și mai rar accidente de sport sau casnice.

Tratamentul ei ridică probleme, uneori deosebit de dificile iar netratate corect și la timp, pot fi urmate de sechele grave.

2. Noțiuni de anatomie și biomecanică

Gamba, segment al membrului inferior, cuprins intre genunchi și gleznă, parte a corpului care leagă coapsa de picior, se întinde de la articulația femuro-tibială la articulația gleznei. Gamba, a doua pârghie importantă a membrului inferior, prezintă un schelet format din două oase lungi (fig. 3) dispuse paralel în axul lung al segmentului:

tibia – os situat medial și mai gros;

peroneul sau fibula – os situat lateral și mai subțire;

Fracturile ambelor oase ale gambei pot avea evoluție banală terminată cu consolidare în 2½-3 luni sau pot fi grave de la început, când se însoțesc de leziuni cutanate întinse, suprainfecția focarului sau leziuni vasculare. Gravitatea acestor fracturi este mare, datorită caracterului lor articular, ce pot afecta stabilitatea și mobilitatea genunchiului.

2.1. Noțiuni de anatomie

Un detaliu anatomic important este localizarea subcutanată a tibiei și peroneului pe toată lungimea lor, motiv pentru care cele două oase sunt expuse traumatismelor directe, cu lezarea ușoară a pielii și producerea de fracturi deschise. Totodată, această localizare superficială a oaselor gambei oferă avantajul unui abord chirurgical ușor.

Tibia este situată la partea antero-internă a gambei, este osul cel mai voluminos al acestui segment și prin el se transmit, de la picior la femur, tensiunile de presiune in poziția ortostatică. Este un os lung, pereche și nesimetric, situat medial față de peroneu și interpus între femur și oasele piciorului. Are formă de “S” italic, prezentând superior o curbură cu concavitatea laterală iar inferior o altă curbură cu concavitatea medială. La fel ca și femurul este torsionat în axul său.

Ca orice os lung, tibia prezintă:

epifiză superioară

diafiză

epifiză inferioară

Epifiza superioară fiind și extrema superioară a tibiei are formă aproximativ patrulateră, alungită transversal și foarte voluminoasă iar prin fața ei superioară participă la formarea articulației femuro-tibiale. Sub fața superioară se găsesc două mari tuberozități solidare între ele, tuberozitatea internă și tuberozitatea externă. Pe tuberozitatea internă se implantează capătul distal al ligamentului lateral intern al articulației femuro-tibiale și semimembranosul. Pe tuberozitatea externă, la partea ei postero-externă, se găsește fațeta articulară pentru articulația cu capul peroneului. Înaintea celor două tuberozități și la partea lor inferioară, pe linia mediană, se realizează o altă tuberozitate mai mică și anume tuberozitatea anterioară a tibiei, pe care se implanteză tendonul rotilian.

Corpul sau diafiza tibiei superioare este prismatic-triunghiular și prezintă trei fețe: externă, internă și posterioară dar și trei margini: anterioară, internă și externă. Pe fața internă se inseră proximal laba de gâscă, rezultat din unirea aponevrozelor terminale ale semitendinosului, croitorului și dreptului intern. Pe fața externă, se inseră gambierul anterior în cele două treimi superioare iar în treimea inferioară alunecă tendoanele extensorilor degetelor. Fața posterioară prezintă, la unirea treimii superioare cu cele două treimi inferioare, o creastă rugoasă, îndreptată oblic în jos și înăuntru numită linia oblică a tibiei. Pe buza superioară a liniei oblice se inseră popliteul iar pe interstițiu se inseră solearul, în schimb pe buza inferioară se inseră gambierul posterior și flexorul comun al degetelor. Marginea anterioară sau creasta tibială se extinde de la tuberozitatea anterioară a extremității superioare până la marginea anterioară a maleolei interne. Creasta tibială este superficială și se evidențiază sub tegumentele anterioare ale gambei. Marginea internă dă fixare aponevrozei gambiere și câtorva fascicule ale flexorului comun al degetelor iar marginea externă pleacă proximal de sub fațeta articulară pentru capul peroneului, dă inserție în tot lungul ei membranei interosoase tibio-peroniere și se termină distal deasupra fațetei articulare a extremității inferioare a tibiei.

Epifiza inferioară sau marginea ce se prelungește cu maleola tibială, este mai puțin voluminoasă decât cea superioară, are formă cubică cu șase fețe: superioară, inferioară, anterioară, posterioară, internă și externă. Fața inferioară se articulează cu trohleea astragaliană și prezintă pe linia mediană o creastă antero-posterioară ce corespunde gâtului trohleei și două fațete care corespund celor doi versanți ai trohleei astragaliene. Fața anterioară se prezintă sub formă plană, continuă fața externă a diafizei tibiale și vine în raport cu tendoanele extensorilor. Fața posterioară prezintă în porțiunea externă un șanț oblic prin care trece tendonul flexorului lung al degetului mare. Fața laterală are formă triunghiulară și se găsește situată între cele două linii de bifurcație inferioară a marginii externe a tibiei. Vârful ei este rugos pentru ligamentare, iar spre baza ei devine netedă pentru a se articula cu maleola peronieră (internă).

Fculează cu trohleea astragaliană și prezintă pe linia mediană o creastă antero-posterioară ce corespunde gâtului trohleei și două fațete care corespund celor doi versanți ai trohleei astragaliene. Fața anterioară se prezintă sub formă plană, continuă fața externă a diafizei tibiale și vine în raport cu tendoanele extensorilor. Fața posterioară prezintă în porțiunea externă un șanț oblic prin care trece tendonul flexorului lung al degetului mare. Fața laterală are formă triunghiulară și se găsește situată între cele două linii de bifurcație inferioară a marginii externe a tibiei. Vârful ei este rugos pentru ligamentare, iar spre baza ei devine netedă pentru a se articula cu maleola peronieră (internă).

Figură 4. Tibia. A – vedere laterală; B – vedere posterioară; C – vedere anterioară

Tibia fiind cel mai apropiat os de tegument din corpul uman, se poate palpa cu ușurință: din epifiza proximală: tuberozitatea internă și externă, tuberculul anterior și tuberculul tibialului anterior; din diafiză: fața internă în întregime, marginea anterioară și marginea internă; iar din epifiza distală se poate palpa fața internă a melolei interne, marginile și vârful. Ca și elemente de reper există cavitățile glenoide care se poziționează superior, maleola internă poziționată infero-intern iar creasta tibiei este așezată anterior.

Peroneul sau fibula este un os lung, subțire, pereche și nesimetric, situat posterior și lateral tibiei format de asemenea din două epifize și o diafiză.

Epifiza proximală a peroneului sau capul peroneului (caput fibulae) prezintă în porțiunea internă o fațetă articulară pentru tuberozitatea externă a tibiei (facies articularis capitis fibulae). Postero-lateral de această fațetă articulară se găsește o apofiză în formă de piramidă numită apofiza stiloidă a peroneului, marginea posterioară a acestei apofize confundându-se cu marginea posterioară a fațetei articulare, iar marginea ei anterioară ia forma unei fațete triunghiulare fiind foarte largă și datorită poziționării ei ia numele de fațetă prestiliană. Pe fațeta prestiliană și apofiza stiloidă se prinde tendonul inferior al mușchiului biceps crural, iar medial de aceasta, se inseră ligamentul lateral extern al articulației genunchiului.

Diafiza peroneului se prezintă sub formă de prismă triunghiulară cu trei fețe și trei margini. În porțiunea superioară, fața laterală a diafizei peroneului are formă de jgheab, aici se include mușchiul lungul și scurtul peronier lateral iar în porțiunea inferioară această fațetă este împărțită de o creastă oblică postero-inferior și care pleacă de la marginea superioară a peroneului, în două porțiuni: una anterioară triunghiulară plană care vine în raport cu tegumentele și una posterioară în formă de șanț prin care trec tendoanele mușchilor peronieri și anume șanțul peronier (fig. 5). Fața medială a diafizei peroneului este mai subțire la cele două extremități și mai groasă în porțiunea mijlocie. Pe suprafața sa se găsește creasta interosoasă pe care se inseră ligamentul interosos, ce pornește din porțiunea superioară a marginii anterioare și apoi are o direcție postero-inferioară, formând cu marginea anterioară un unghi foarte ascuțit. Datorită crestei interosoase, fața medială a peroneului se împarte în două porțiuni: una anterioară ei, pe care se inseră mușchiul extensor comun al degetelor, mușchiul peronier anterior și mușchiul extensor propriu al halucelui dar și o porțiune posterioară mai largă ca cea anterioară pe care se inseră mușchiul tibial posterior. Fața posterioară a diafizei peroneului se prezintă sub formă convexă și rugoasă, dă inserție proximal solearului iar în porțiunea mijlocie flexorului propriu al halucelui

Epifiza distală a peroneului este formată dintr-o proieminență voluminoasă în formă de piramidă triunghiulară numită maleola laterală (malleolus lateralis), care se află situată pe un plan mai posterior și mai inferior decât maleola medială. Fața internă a maleolei peroniere este articulară și intră în contact cu tibia și fața externă a astragalului. Pe vârful ei se inseră ligamentul peroneo-calcanean.

Cea mai mare parte a peroneului fiind acoperită de mușchi, acesta devine nepalpabil. Din peroneu se pot palpa: capul peroneului – atunci când este în poziție obișnuită sau în semiflexie, maleola externă – și anume fața externă, vârful și marginile, treimea inferioară a feței externe a diafizei peroniere și treimea superioară a feței posterioare. Ca și element de reper avem maleola externă care se poziționează inferior și se așează medial față ei articulară iar foseta posterioară feței articulare se poziționează către posterior.

2.1.1. Articulațiile gambei

Cele două oase sunt unite la extremitățile lor, prin articulațiile tibio-peroniere iar între ele se formează un spațiu ovalar, spațiul interosos, în care se întinde membrana interosoasă tibio-peronieră, ce se inseră în afară pe creasta interosoasă de pe fața internă a peroneului și înăuntru pe fața externă a tibiei. Este realizată din fascicule orientate oblic în jos și în afară, de la tibie la peroneu. Împreună cu cele două oase, membrana interosoasă împarte gamba în două loje: una posterioară și una anterioară. Pe fața ei posterioară se inseră gambierul posterior și flexorul peronier al degetelor iar pe fața anterioară se inseră gambierul anterior, extensorul comun al degetelor și extensorul propriu al halucelui.

Ca și oasele antebrațului, tibia și peroneul sunt unite în toată lungimea corpului de o membrană interosoasă tibio-peronieră. Articulația tibio-peronieră superioară este o artrodie. Suprafețele articulare sunt date de fața postero-externă a tuberozității externe a extremităților superioare a tibiei și fața internă a capului peroneului. Ambele suprafețe sunt plane și îmbrăcate de un cartilaj hialin cu o grosime de 1-2 mm. Cele două suprafețe articulare sunt susținute în contact de o capsulă fibroasă, întărită de două ligamente (anterior și posterior). Sinoviala tapetează fața interioară a manșonului capsular și în 10% din cazuri ia legătură cu sinoviala articulației femuro-tibiale. Ca și cea superioară și articulația tibio-peronieră inferioară este o artrodie. Suprafețele articulare sunt date de fața externă a extremităților inferioare a tibiei și de fața internă a extremităților inferioare a peroneului. Ambele suprafețe sunt plane și acoperite de un strat subțire de cartilaj hialin. Cele două suprafețe articulare sunt păstrate în contact de o capsulă fibroasă, întărită de trei ligamente: unul anterior, unul posterior și unul intraarticular, interosos, ce se continuă proximal cu membrana interosoasă tibio-peronieră. Articulația inferioară nu prezintă nici cartilaj articular nici sinovială și este o articulație strict ligamentară.

2.1.2. Mușchii gambei

Gamba prezintă un număr de 12 mușchi, dispuși în trei loje: anterioară, externă si posterioară.

• Mușchii lojei anterioare se găsesc în fața membranei interosoase și a celor două oase ale gambei și sunt în număr de patru: gambierul anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al halucelui și peronierul anterior.

a) gambierul anterior este un mușchi voluminos cu formă prismatic triunghiulară, ce se inseră proximal pe tuberozitatea externă a tibiei, pe tuberculul lui Gerdy, pe cele două treimi superioare ale feței externe ale tibiei și pe partea supero-internă a feței anterioare a membranei interosoase. Corpul muscular se continuă cu un tendon puternic, care trece prin fața gleznei, pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului și se inseră distal pe fața internă a primului cuneiform și a bazei primului metatarsian. Când ia punct fix pe tibie, gambierul anterior, flectează, adduce și rotează înăuntru piciorul.

b) extensorul comun al degetelor este un mușchi aplatizat, se inseră proximal pe tuberozitatea externă a tibiei, pe cele două treimi superioare ale feței interne a peroneului și pe partea externă a membranei interosoase. Tendonul lui trece pe sub ligamentul inelar al tarsului și se împarte în patru tendoane secundare, ce se îndreaptă către ultimele patru degete. Când ia punct fix pe gambă, extensorul comun al degetelor este un extensor al ultimelor 4 degete pe picior și flexor, abductor și rotator extern al piciorului pe gambă.

c) extensorul propriu al halucelui se găsește între primii doi mușchii și se inseră proximal pe treimea mijlocie a feței interne a peroneului și pe partea corespunzătoare a membranei interosoase. Tendonul distal trece și el pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului și se îndreaptă spre haluce, pe a cărei falangă se inseră distal. Este sinergic cu gambierul anterior iar când ia punct fix pe gambă, extensorul propriu al halucelui este extensor al halucelui pe picior și flexor, adductor și rotator intern al piciorului pe gambă.

d) peronierul anterior, cel mai extern mușchi al lojei anterioare, se inseră proximal pe jumătatea inferioară a feței anterioare a peroneului. Tendonul lui trece pe sub ligamentul inelar anterior al tarsului și se termină distal pe baza celui de-al cincilea metatarsian, iar când ia punct fix pe gambă, peronierul anterior este flexor, abductor în afară al piciorului pe gambă. Este sinergic cu extensorul comun al degetelor, al cărui fascicol extern poate fi considerat.

.

• Mușchii lojei externe, lungul peronier lateral și scurtul peronier lateral (fig. 7-6), se găsesc în teritoriul situat imediat în afara peroneului.

a) lungul peronier lateral este mușchiul cel mai superficial ce se inseră proximal pe fața externă și pe marginea anterioară și externă a peroneului. Se continuă cu un tendon lung și puternic, care coboară înapoia maleolei externe, o înconjoară, se îndreaptă spre mijlocul marginii externe a piciorului, trece pe fața inferioară a scheletului piciorului pe care o străbate oblic înainte și înăuntru și se termină pe tuberculul extern al bazei primului metatarsian (fig. 5). Când ia punct fix pe peroneu, mușchiul este extensor, abductor și rotator în afară al piciorului pe gambă și participă la susținerea bolții plantare.

b) scurtul peronier lateral este situat sub lungul peronier lateral și se implantează proximal pe cele două treimi inferioare ale feței externe și pe marginea anterioară și externă a peroneului. Deasemenea și tendonul lui coboară tot prin spatele maleolei externe, astfel dublând tendonul lungului peronier, pe care îl însoțește până la marginea externă a piciorului unde se și termină pe baza celui de-al cincilea metatarsian (fig. 5-2 și fig. 6-6).

• Mușchii lojei posterioare sunt în număr de șase: tricepsul sural, plantarul subțire, popliteul, gambierul posterior, flexorul comun al degetelor și flexorul propriu al halucelui (fig. 7) ce se găsesc înapoia membranei interosoase și a celor două oase ale gambei.

a) tricepsul sural este cel mai voluminos mușchi al gambei și este alcătuit din trei fascicule: gemenul extern (fig. 7-1), intern (fig. 7-2) și solearul (fig. 7-3) care se reunesc într-un tendon comun și anume tendonul lui Ahile. Acesta trece prin spatele articulației tibio-astragaliene și se inseră pe jumătatea inferioară a feței posterioare a calcaneului (fig. 7-4). Tendonul lui Ahile este cel mai voluminos tendon al corpului omenesc și măsoară 5-6 cm în lungime, 1,2-1,5 cm în lățime și 0,5-0,6 cm în grosime.

b) plantarul subțire este un mușchi filiform, situat la partea internă a tendonului lui Ahile pe care îl și dublează. Se inserează proximal pe condilul extern al femurului împreună cu gemenul extern, îndreptându-se oblic în jos și înăuntru și coboară pe marginea internă a tendonului lui Ahile în timp ce distal, se inseră fie pe tendonul lui Ahile, fie pe fața posterioară a calcaneului. Plantarul este extensor al piciorului pe gambă de unde rezultă că este un sinergist al tricepsului sural.

c) popliteul este scurt, cu formă triunghiulară, plat și situat pe fața posterioară a articulației femuro-tibiale, înaintea gemenilor și plantarului subțire. Se inseră proximal pe condilul femural extern, îndreptându-se oblic în jos și înăuntru și se inseră pe fața posterioară a tibiei, deasupra liniei oblice a tibiei dar și pe buza superioară a acestei linii. Popliteul este flexor dar și rotator înăuntru al gambei pe coapsă.

d) flexorul comun al degetelor (flexorul tibial) se implantează proximal pe treimea mijlocie a feței posterioare a tibiei și pe buza inferioară a liniei oblice a tibiei. De acolo coboară și continuă cu un tendon care înconjoară maleola externă, după își schimbă direcția, îndreptându-se înainte prin regiunea plantară, unde se și împarte în patru tendoane terminale, tendoane ce duc spre ultimele patru degete, înserându-se pe bazele ultimelor falange (fig. 8-1). Când ia punct fix pe tibie, este flexor al ultimelor patru degete pe picior și extensor al piciorului pe gambă, când ia punct fix pe degete, în poziție ortostatică, susține gamba să nu se flecteze pe picior.

e) flexorul lung al halucelui (flexorul peronier), proximal, se inseră pe partea corespunzătoare a membranei interosoase tibio-peroniere și pe cele două treimi inferioare ale feței posterioare ale peroneului. Se continuă cu un tendon lung, ce alunecă pe fața posterioară aextremității posterioare a tibiei, pe fața internă a calcaneului, pe fața posterioară a astragalului și ajunge în regiunea plantară. Aici se îndreaptă înainte și înăuntru, încrucișează tendonul flexorului comun cu care se unește printr-o ramură de bifurcație și ajunge să se insere distal pe baza celei de a doua falange a halucelui (fig. 8-2). La punctul fix pe peroneu, devine flexor al falangelor halucelui și al celorlalte degete dar și un extensor al piciorului pe gambă.

f) gambierul posterior (tibialul posterior) se situează profund între cei doi flexori, imediat înapoia membranei interosoase. Proximal se inseră pe buza inferioară a liniei oblice și fața posterioară a tibiei, pe cele două treimi superioare ale membranei interosoase și pe fața internă a peroneului, înapoia crestei interosoase. Când ia punct fix pe gambă, devine extensor, adductor și rotator înăuntru al piciorului pe gambă, în schimb, când ia punct fix pe scafoid, în poziție ortostatică, susține gamba să nu se flecteze pe picior.

2.2. Noțiuni de biomecanică

Biomecanica este știința care studiază mișcările ființelor vii, ținând seama de caracteristicile lor mecanice. Ea poate fi considerată o mecanică aplicată la statica și dinamica viețuitoarelor în general și a omului în special. Are un domeniu de cercetare apropiat de al anatomiei, fiziologiei și mecanicii. La acestea se mai poate adăuga biochimia, care furnizează date asupra metabolismului, legate de procesul de mișcare, de efortul fizic în procesul de recuperare.

Biomecanica studiază modul cum iau naștere forțele musculare, analizându-le din punct de vedere mecanic, cum intră în relație cu forțele exterioare care acționează asupra corpului. Pornind de la aceste relații de interdependență, biomecanica exercițiilor fizice stabilește eficiența lor mecanică și indică metodele practice pentru creșterea randamentului in funcție de scopul antrenamentului fizic. Totodată, cercetările biomecanice mai au și scopul de a constata în mod obiectiv, greșelile care apar în decursul efectuării exercițiilor fizice, de a descoperi cauzele mecanice și de a prevedea consecințele în procesul însușirii mișcărilor din cadrul procesului de recuperare. In acest fel, biomecanica poate indica măsurile ce se impun pentru însușirea corectă a unei tehnici, poate formula indicații metodice prețioase, poate contribui la perfecționarea tehnicilor. În poziție ortostatică, gamba, al cărei ax longitudinal prelungește axul biomecanic al coapsei, transmite greutatea corpului la picior. Conexiunea se face prin tibie, axul lung al acestui os suprapunându-se cu axul biomecanic al gambei.

Forma oaselor joacă un rol foarte important. În mișcare, gamba acționează ca o pârghie de gradul III și permite mobilizarea genunchiului și a gleznei (fig. 9). Pârghiile de gradul III sunt cele care au punctul de sprijin la un capăt al pârghiei, rezistența la celălalt capăt, iar forța între acestea. În afară de aceste mișcări, gamba mai prezintă și o serie de mișcări proprii, care se referă la articulațiile tibio-peroniere.

Figură 9. Gamba actionează ca o pârghie de gradul III.

Biomecanica articulației tibio-peroniere superioare.

Fiind o artrodie, articulația tibio-peronieră superioară nu permite decât mișcări de alunecare, de mică amplitudine a celor două suprafețe articulare, una față de cealaltă. Importanța acestor mișcări minimale nu este foarte mare deoarece nu contribuie cu nimic la dinamica articulației femurotibiale, dar sunt indispensabile dinamicii articulației tibio-peroniere inferioare și gleznei.

Biomecanica articulației tibio-peroniere inferioare.

Articulația tibio-peronieră inferioară participă la mișcările de flexie-extensie ale piciorului pe gambă. În timpul acestor mișcări, mosorul astragalian se rulează înainte și înapoi pe fața articulară a pensei tibio-peroniere. Corpul astragalului nu prezintă o lățime uniformă, el fiind mai lat anterior decât posterior. Când piciorul este în unghi drept față de gambă, pensa tibio-peronieră se găsește în stare de repaus fiind în contact cu partea posterioară mai îngustă a mosorului astragalian. Când însă piciorul începe să se flecteze dorsal, astragalul alunecă dinainte-înapoi și în pensa tibio-astragaliană pătrunde partea anterioară, mai lată a mosorului astragalian, ce împinge ambele maleole lateral, ca un ic, depărtând astfel extremitatea inferioară a peroneului de cea a tibiei. Dacă piciorul revine la normal, adică piciorul face mișcarea de extensie, partea anterioară, mai lată, a mosorului astragalian părăsește pensa tibio-peronieră, în care revine partea posterioară, mai îngustă, a mosorului astragalian și, în aceste condiții și extremitatea inferioară a peroneului se reapropie de extremitatea inferioară a tibiei. Articulația tibio-peronieră inferioară, este o articulație ligamentară, fără cartilaj articular și fără sinovială, permițând aceste deplasări laterale și reveniri ale extremității inferioare a peroneului, deci ea permite adaptarea funcțională a diametrului transversal al pensei tibio-peroniere la diametrul transversal schimbător al mosorului astragalian.

Rolul ligamentelor articulației respective și în special al ligamentului interosos, este deosebit de important, deoarece ele mențin în contact cele două extremități ale oaselor în mișcările piciorului și în statică. Ligamentele peroneo-tibiale inferioare se impun să fie suficient de rezistente pentru a învinge forțele care tind să depărteze cele două extremități inferioare ale oaselor gambei, atunci când greutatea corpului apasă, prin pensa tibio-peronieră, pe astragal. De asemenea, ele trebuie să fie suficient de elastice pentru a permite o distensie de 1-2 mm și revenirea la normal, deci pentru a permite jocul normal al lărgirii și îngustării diametrului transversal al pensei tibio-peroniere.

Leziunea lor atrage o îndepărtare a celor două extremități și implicit instalarea diastazisului tibio-peronier, care tulbură serios funcția gambei.

Ținând cont de faptul că sistemul osos se găsește în strânsă interdependență cu celelalte sisteme ale organismului și că el are nu numai un rol biomecanic, ci și numeroase alte funcții, este normal ca fractura diafizară a tibiei să nu fie considerată numai ca un simplu accident, ci și ca o adevărată boală.

3. Mecanism de producere

Uneori, fracturile se produc pe un os cu structură normală dar în anumite situații fractura poate să se producă pe un os în prealabil fragilizat printr-o suferință anterioară. Din acest punct de vedere, simptomatologia este mai puțin zgomotoasă iar fracturile sunt numite impropriu fracturi patologice. Fracturile sunt prezente la toate categoriile de vârste, dar incidența cea mai mare se evidențiază la persoanele cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. La copii, se cunoaște faptul că frecvența este mai mică, dacă le comparăm cu numărul mare de traumatisme pe care ei le suferă. Acest lucru se explică prin elasticitatea mai mare a oaselor, prin greutatea mai mică a corpului și prin masa musculară mai redusă. In schimb la bătrâni, fractura se produce și după un simplu traumatism mai puțin violent, din cauza fragilității particulare a osului datorită osteoporozei.

După modul de producere, fracturile se impart in:

fracturi directe

fracturi indirecte

Fracturile prin mecanism direct se produc în urma șocului direct ai agentului contondent (al forței exterioare) asupra locului de impact prin zdrobire, compresiune sau șoc violent. În cele mai multe cazuri, agentul vulnerat determină leziuni ale tegumentului, țesutului celular subcutanat, fașciei mușchilor și în final a osului segmentului de membru asupra căruia acționează, provocând o fractură deschisă. Importanța leziunilor părților moi cât și tipul de fractură depinde de mărimea energiei corpului contondent iar în această categorie intră fracturile deschise prin accident rutier, cât și fracturile prin armă de foc.

Cele prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forja aplicată asupra unui segment de membru determină o deformare a osului care se fracturează la distanță de locul de aplicare a forței și se deosebesc mai multe mecanisme de producere a fracturilor:

mecanism de înconvoiere (flexie, îndoire) atunci când forța se exercită asupra unei extremități osoase, cealaltă fiind fixată, există o tendință de a accentua sau, dimpotrivă, redresa curburile unui os lung și fractura apare la maximum de curbură prin aplicarea unui cuplu de forje de compresiune și tracțiune

mecanismul de torsiune unde forța este aplicată la extremitatea unui os lung ce determină o mișcare de rotație, în timp ce extremitatea opusă rămâne fixă sau, dimpotrivă se răsucește în sens opus

mecanismul de compresiune apare în lungul axului osului care duce la fracturarea epifizei ca în fracturile de astragal sau de pilon tibial în urma căderilor de la înălțime

mecanismul de smulgere este atunci când o contracție musculară violentă poate determina smulgerea unui fragment osos cu inserția muschiului respectiv

Din punct de vedere anatomopatologic se deosebesc două tipuri de fracturi:

incomplete

complete

Fracturile incomplete la adulți interesează o singură corticală, pierzându-se spre opusă și păstrând astfel integritatea osului. La copil sunt mai frecvente și datorită periostului gros apare o fractură a corticalei numai de partea convexă a osului, în timp ce ambele fragmente fracturate rămân în continuitate. Se prezintă sub urmatoarele forme:

deformarea osului în grosime are loc printr-un mecanism de presiune în lungul osului și în această situație se produce mai mult o dislocare trabeculară în regiunea metafizară ce printr-o radiografie se exprimă o ușoară îngroșare fusiformă sau în “inel”

ruperea incompletă sau inflexiunea se observă îndeosebi la copii atunci când datorită elasticității osului și grosimii periostului, se produce un traiect de fractură ce preocupă corticala dinspre convexitatea osului

înfundarea se observă, mai ales, la oasele late ale craniului

fisurile sunt prezente mai mult la adulți și rareori la copii și numai radiografia din incidențe poate arăta traiectul de fractură deoarece integritatea osului este păstrată

Fracturile complete când traiectul de fractură poate avea sediul variabil, în cazul fracturii directe, la nivelul punctelor slabe ale osului, dacă fractura este indirectă. Traiectul de fractură poate fi transversal, oblic scurt, spiroid și longitudinal (fig. 10). Fragmentele sunt în general în număr de două, uneori traiectul de fractură accesoriu separă un al treilea fragment iar alteori, când există mai multe traiecte, fractura este cominutivă.

Deplasarea segmentelor este variabilă, uneori minoră alteori complexă. Se produce inițial sub influența agentului traumatizant și este completată sub acțiunea contracției grupelor musculare. Există mai multe tipuri de deplasări:

translație, atunci când unul dintre segmente este deplasat înainte, înapoi, intern sau extern față de celălalt

ascensiune a unui fragment în lungul celuilalt, producând încălcarea lor

rotație, când un fragment se rotește în jurul axului său longitudinal, în timp ce celălalt rămâne imobil, sau ambele fragmente se rotesc unul față de celălalt iar în aceste cazuri există decalajul fragmentelor

unghiularea fragmentelor în diferite planuri, realizând o „scurtare” a segmentului respectiv

4. Diagnostic clinic

Examenul clinic – semne subiective și obiective.

Fracturile diafizei tibiale sunt de obicei destul de evidente. La examenul clinic al traumatismului este important să se aibe în vedere următoarele elemente: localizare, formă, dimensiune, direcție, aspect (culoarea, relieful, profunzimea, prezența și tipul hemoragiei) dar cel mai important semn subiectiv care trebuie reținut în primul rând este cel dureros, apreciindu-se sediul durerii, intensitatea, iradierea și variabilitatea. Un alt element, ce este relatat de către pacient este impotența funcțională, care poate fi parțială sau totală.

În momentul producerii fracturii, pacientul resimte o durere locală accentuată, dar care ulterior se diminuează persistând un fond dureros care se intensifică la orice încercare de mobilizare a segmentului fracturat, de unde determină și tendința de a menține imobilizat membrul interesat. La inspectie se pot remarca tumefacția zonei interesate cu deformarea regiunii (apariția hematomului), scurtarea segmentului respectiv și apariția unor poziții vicioase prin deplasarea fragmentelor (rotația externă și adducția segmentului distal). La palpare se observă durere în punct fix, circumferențială. Prin imobilizare, în regiunea fracturii apare o mișcare anormală care este însoțită de crepitații osoase datorate frecării fragmentelor între ele.

Semnele de probabilitate:

durerea în punct fix este foarte vie și este exacerbată prin mobilizarea fragmentelor

echimoza apare când segmentul osos este acoperit de mase musculare, își face apariția tardiv și uneori este la distanță, prin fuzarea sângelui de-a lungul tecilor musculare

deformarea locală este un semn clinic de mare importanță și se datorează deplasării fragmentelor însă acest lucru poate fi înselător atunci când deformația este situată lângă o articulație luxată sau este datorită unui hematom mare

atitudine vicioasă

scurtarea regiunii are o importanță diagnostică mare dacă se produce între cele două extremități articulare, este amăgitoare dacă apare în vecinătatea unei articulații care poate fi luxată

impotența funcțională este o manifestare cunoscută și des întâlnită, dar poate fi găsită și în contuzii sau luxații

Semne de certitudine (siguranță):

mobilitatea anormală este prezentă în fracturile complete, dar poate lipsi în fracturile incomplete

crepitația osoasă se observă o dată cu mobilitatea anormală însă aceasta nu trebuie confundă cu crepitația fină a cheagurilor hematomului

întreruperea continuității osoase este apreciată prin palpare și constituie un semn prețios

intransmisibilitatea mișcărilor de-a lungul unui os este un simptom de fractură completă

Fracturile incomplete (fisuri) nu atestă semnele de siguranță (certitudine) ci numai semne de probabilitate, în fracturile fără deplasare sau angrenate simptomele sunt mai atenuate în timp ce în fracturile cu deplasare se constată deformarea “în baionetă”, prin deplasarea anterioară a fragmentului diafizar. De asemenea, tot clinic apare tumefacția și durerea la nivelul fracturii, flexia dorsală a piciorului este dureroasă căci fistula ia parte la mișcările articulației tibio-talice și mișcările din gleznă determină mobilizarea focarului de fractură.

5. Diagnostic imagistic

Examenul radiologic standard – față (antero-posterioară) și profil (laterală) – reprezintă cel mai sigur mijloc pentru a pune în evidență o fractură, în condițiile efectuării unei tehnici corecte și este criteriul absolut pentru a stabili:

existența fracturii

sediul ei

forma traiectului de fractură (lipsa de continuitate osoasă)

prezența și tipul deplasărilor

dacă fractura s-a produs pe os patologic sau nu

O radiografie realizată corect se execută pe filme mari, care să prindă întregul segment de membru de față și profil, cu articulațiile supra și subiacentă pe același film radiologic, unde se va analiza traiectul fracturii, sediul și deplasarea. În caz de incertitudine se vor efectua incidențe oblice și tomografii. De asemenea, un rol important îl pot avea efectuarea de examinări prin tomografia computerizată sau prin rezonanță magnetică nucleară. Angiografia se utilizează în cazul fracturilor deschise și aduce informații despre prezența sau absența leziunilor vasculare.

Examenul radiologic are mare importanță și pentru urmărirea evoluției fracturii, ceea ce înseamnă că fractura trebuie urmărită radiologic imediat după reducere, la 24 de ore, apoi săptămânal până la 3-4 săptămâni, ulterior lunar până la consolidare. Cel de laborator este necesar în cazul fracturilor multiple plurifragmentare (când este necesară intervenția chirurgicală) sau când intervin complicații (infecții). Obligatoriu se va cerceta pulsul la artera tibială și pedioasă.

5.1. Clasificarea AO

Muller a propus, în 1987, clasificarea AO/ASIF care definește trei mari grupe A, B, și C în funcție de linii, sunt extracapsulare, parțial sau total intracapsulare. Riscul de necroză crește considerabil la grupul A și C. Fiecare grupă este la rândul ei împărțită în trei subgrupe în funcție de creșterea gravității, în funcție de un cod alfanumeric ce permite clasificarea informatică.

Sediul și tipul fracturii sunt importante pentru realizarea indicației terapeutice. Sunt fracturii simple cu traiect transversal, oblic sau spiroid (fig. 11 A). Deplasarea este schimbătoare și depinde de tipul fracturii, de mecanismul de producere și de modalitatea de transport a pacientului. În fracturile fără deplasare, tratamentul constă într-o simplă imobilizare, în timp ce fracturile cu deplasare trebuie reduse în prealabil. Conceptul de stabilitate joacă un rol important în vederea tratamentului ortopedic, deoarece fracturile instabile sunt expuse la deplasare secundară. Fracturile complexe cuprind mai multe tipuri de leziuni de gravitate ascendentă. Astfel, fracturile cu al treilea fragment (în formă de ,,aripă de fluture”, în K) au beneficiul de a conserva o corticală stabilă, făcând posibil controlul lungimii segmentului (fig. 11 B). În cele din urmă, sunt fracturile complexe bifocale sau cu mare cominuție care izolează un fragment intermediar sau distrug un întreg segment cilindric diafizar (fig. 11 C2, C3).

Figură 11. Clasificarea A.O. a fracturilor diafizare de gambă: A- fracturi simple,B – fracturi cu fragment intermediar, C- fracturi complexe.

Consolidarea este foarte lentă, nestabilitatea este totală, iar pseudartroza apare mai frecvent datorită sărăciei vascularizației fragmentelor intermediare și eschilelor osoase existente.

5.2. Clasificarea Gustilo Anderson:

Gradul I : fractură deschisă produsă de o forță de energie mică, fractură oblică sau transversal cu plagă cutanată <2 cm, puțin poluată

Gradul II : fractură deschisă produsă de o forță de energie moderată, fractură cominutivă, plagă cutanată >2 cm, contuzia tegumentelor și musculaturii vecine, poluată mai accentuată

Gradul IIIA : fractură produsă de o forță de energie mare, fractură complexă, dilacerări tegumentare, lambouri devitalizate, devitalizare musculară, poluare intensă

Gradul IIIB : fractură produsă de o forță de energie mare, fractură complexă, dilacerări tegumentare, lambouri devitalizate, devitalizare musculară, poluare intensă, smulgerea periostului și expunerea osului

Gradul IIIC : fractură produsă de o forță de energie mare, fractură complexă, dilacerări tegumentare, lambouri devitalizate, devitalizare musculară, poluare intensă, smulgerea periostului, expunerea osului și leziuni ale axului vascular principal ce impune reparare chirurgicală pentru salvarea membrului

6. Evoluție și complicații

6.1. Evoluția fracturii diafizare a tibiei

Evoluția focarului de fractură, se face în mod obișnuit către sudura extremităților fracturate printr-o formațiune denumită ,,calus’’ (etimologic: ,,calus”= îngroșare).

Clinic, edemul și durerea dispar, deficitul funcțional scade progresiv și, la palpare se poate simți (pentru oasele situate subcutanat) prezența unui manșon unitiv între cele două fragmente ale fracturii. În funcție de osul fracturat, funcția poate fi reluată în 4-12 săptămâni. Radiografic, după aproximativ 10 zile, traiectul fracturii se lărgește iar extremitățile fragmentelor fracturate se diminuează datorită resorbției osoase. În timp ce după 3-4 săptămâni, între fragmente apare calusul sub forma unui ,,nor”. Densitatea acestui calus crește treptat, formându-se în jurul fragmentelor o opacitate globuloasă sau fusiformă care înglobează și unește fragmentele fracturate, în timp, acest calus se modifică, refăcând forma și structura osului.

În dezvoltarea cicatrizării osoase se descriu mai multe aspecte, care, departe de a fi complet elucidate, redau totuși în mare, dinamica consolidării:

A. Faza hemoragică și hiperemică: rapid după fractură, apare un revărsat sangvin, care se întinde între fragmentele osoase și țesuturile vecine. Revărsatul suferă procesul de coagulare, încât el apare format din sânge și din cheaguri. În jurul său apare o reacție inflamatorie aseptică, caracterizată printr-un edem, vasodilatație, transsudat seros, care se întinde la distanță de locul fracturat. Țesutul conjuctiv al măduvei, al periostului și țesuturilor vecine suferă un proces de întinerire, transformându-se în țesut conjuctiv de tip mezenchinal, care invadează progresiv și destul de rapid hematomul.

B. Faza calusului fibros: are loc multiplicarea și transformarea celulelor conjuctive nediferențiate care au invadat hematomul în celule formatoare de os (osteoblaști) și de cartilaj (controblaști) sub influența factorilor diverși, de natură vitaminică, mecanică și hormonală. Țesutul de neoformație duce la îmbinarea fragmentelor osoase cu un calus fibros, în interiorul căruia se găsesc și porțiuni de țesut cartilaginos. În formarea calusului fibros iau parte celulele stratului profund al periostului, celulele endostului și ale măduvei și celulele țesutului conjuctiv al manșonului muscular din jurul focarului de fractură. Paralel cu această metaplazie și proliferare celulară, are loc o dezvoltare importantă a rețelei vasculare a calusului, care asigură nutriția celulelor. În locul în care dezvoltarea celulară ține pasul cu dezvoltarea rețelei vasculare, are loc o transformare spre osteoblast a celulelor țesutului conjuctiv tânăr, iar în locul unde multiplicarea celulară depășește cu mult pe cea vasculară are loc o transformare condroblastică. În același timp, la nivelul calusului fibros se produc modificări ale proprietăților substanței fundamentale, care devine mai densă și preosteidă.

C. În faza calusului osos primitiv (spre a 3-a săptămână de evoluție), se mineralizează calusul fibros iar zonele cartilaginoase suferă un proces de osificare encondrală, astfel încât se ajunge la un calus osos primitiv, cu trabeculație dezordonată. În schimb, treptat, calusul primitiv osos suferă un lung proces de remodelare printr-un mecanism de resorbție și de apoziție osoasă care duce la înlocuirea țesutului osos primitiv prin țesut osos lamelar. Procesul de remodelare, dirijat de forțele mecanice ce se exercită la acest nivel, determină în cele din urmă, refacerea continuității și a formei osului fracturat.

Dinamica consolidării focarului de fractură se poate evalua și pe baza aspectelor clinice:

în prima fază se observă semnele unei reacții pseudoinflamatorii ce se manifestă prin creșterea temperaturii locale și, uneori, a celei generale, edem, aspectul ușor eritematos al pielii și tumefierea globală a segmentelor de membru iar fragmentele sunt mobile

după 12 zile, manifestările pseudoinflamatorii se atenuează însă fragmentele rămân încă mobile unul față de celălalt

după 3 săptămâni, fragmentele încep să se țină unul de celălalt, mobilitatea dispărând progresiv iar temperatura locală începe să scadă și se apropie de cea a segmentului sănătos

Întărirea fracturii se poate evalua clinic prin: dispariția impotenței funcționale și a durerii și perceperea calusului la palpare.

Prezența fracturii reprezintă o mare rezonanță asupra țesuturilor și legat de procesul de vindecare a acesteia, se produce un număr mare de tulburări, atât locale cât și generale.

Tulburări locale sunt reprezentate de:

tulburările musculare, fractura se însoțește de atrofie musculară, chiar dacă nu este imobilizată, dar se accentuează când membrul este imobilizat și este foarte redusă dacă se începe precoce tratamentul funcțional de recuperare

tulburările articulare: articulațiile supra și subiacente focarului de fractură sunt sediul unui revărsat sinovial precoce iar modificările articulare de importanță majoră apar mai târziu sub forma redoarei, care poate ajunge până la anchiloză fibroasă. Redoarea este favorizată de imobilizare și este prevenită prin mobilizarea precoce a articulației, dar imobilizările de lungă durată în aparatele gipsate trebuie evitate. De aici, rezultă superioritatea osteosintezei ferme în tratamentul fracturii, întrucât, renunțându-se la imobilizarea gipsată, se pot relua precoce mișcările articulare

tulburările circulatorii: instalarea edemului care cuprinde tot membrul și care cedează în două săptămâni, se instalează în primele zile de la fractură și în acest moment se poate aprecia, clinic, topirea masei musculare. După scoaterea aparatului gipsat și reluarea mersului, reapare edemul tranzitoriu dar care cedează după câteva zile. Se întâmplă ca acest edem să fie persistent traducând tulburările vasomotorii determinate de tromboza venelor profunde

Tulburările generale: datorită interdependenței strânse a osului cu celelalte organe, refacerea fracturii pune în joc numeroase mecanisme de reglare, ceea ce face ca procesul de cicatrizare să reprezinte o adevărată boală ce se însoțește de tulburări generale (insomni, oboseală, anorexie, creșterea temperaturii).

Deschiderea focarului de fractură se poate face de către agentul vulnerant în traumatisme directe, dar și dinăuntru în afară de către fragmentul epifizar ascuțit. Lezarea pachetului vascular popliteu de către fragmentul diafizar reprezintă o importanță majoră și se impune intervenție chirurgicală de urgență și în cele mai multe cazuri este suficientă secționarea arcadei fibroase a mușchiului solear pentru ca artera comprimată șă își reia pulsațiile.

6.2. Complicațiile fracturii diafizare ale tibiei

Complicațiile generale imediate reprezintă consecințele traumatismului și sunt dependente de violența acestuia și de terenul bonavului:

congestia pulmonară se instalează la bătrâni, imediat după traumatism, conducând la apariția bronhopneumoniei grave

tulburările pulmonare apar de asemenea la bătrâni cu adenom de prostată, care până la apariția traumatismului, urinau satisfăcător

după retenția de urină, apare infecția urinară, cu azotemia consecutivă și periclitează viața accidentatului

diabetul, latent înainte de traumatism, poate lua un aspect clinic sever, ducând la acidocetoză

embolia grăsoasă este admisă astăzi destul de frecventă și constituie o complicație gravă. Grăsimea medulară vehiculată de la nivelul focarului de fractură produce aceste embolii grăsoase pulmonare cu junghi toracic, dispnee, paloare, senzație de moarte iminentă iar cele cerebrale induc o stare de somnolență, amnezie, confuzie sau tulburări vizuale. La 2-3 zile de la accident, în cazul emboliei grăsoase, urinile conțin picături fine de grăsime iar uneori capătă un aspect lactescent

Complicațiile locale imediate sunt reprezentate în primul rând de:

fractura deschisă – legătura focarului de fractură cu mediul extern se poate realiza printr-o plagă produsă dinafară, de către agentul vulnerant iar în acest caz, plaga are dimensiune mare, adesea anfractuoasă, cu corpi străini prezenți și automat infectată. Alteori, comunicarea se poate face dinăuntru, prin înțeparea pielii și a țesuturilor moi de către unul din fragmentele osoase, ca urmare a unei mobilizări imprudente a fragmentelor sau în urma unei tentative de reluare a mersului imediat după accident. În astfel de cazuri, plaga este punctiformă iar fractura poate fi considerată infectată. Această legătura a focarului de fractură cu mediul extern face ca hematomul să se scurgă, ceea ce duce la întârzierea procesului de cicatrizare și la deschiderea porții pentru infecție. Infectarea focarului de fractură deranjează în mod grav procesul de consolidare, ajungându-se la osteită și pseudartroză. Infecția duce la lichefierea calusului fibrinoproteic din primele zile, datorită prezenței toxinelor microbiene de tipul streptokinazei și împiedică procesul de polimerare a mucopolizaharidelor substanței fundamentale, ceea ce duce la oprirea fixării sărurilor fosfocalcice pe țesutul osteoid al calusului. De asemenea, infecția duce la distrugerea fosfatazelor alcaline locale, tulburând complexele proceselor biochimice care condiționează geneza calusului

leziunile nervoase sunt multiple. Deosebit de expus la traumatisme este sciaticul popliteu extern la nivelul gâtului peroneului. Nici celelalte trunchiuri nervoase nu sunt exceptate de la lezări, fie în momentul producerii, fie prin unul din fragmente. Leziunile ajung de la simple contuzii ale nervilor (neuropraxie) la înțepări ale nervului, cu întreruperea cilindrilor (axonotmesis) până la împărțirea completă a nervului (neurotmesis). Din punct de vedere terapeutic, gruparea leziunii nervoase la fractură, impune intervenție chirurgicală

leziunile vasculare provoacă hemoragii mari, prin secționarea unor vase de calibru mare cu instalarea unei anemii grave. Înțeparea unui vas mare duce la apariția hematomului pulsatil sau a anevrismului

tulburările ischemice sunt cutanate de cele mai multe ori prin presiunea aparatului gipsat asupra eminențelor osoase (complicație care facilitează instalarea infecției în momentul desprinderii escarelor). Prezența ischemiei la nivelul mușchilor provoacă infarctizarea lor cu scleroză și reacție consecutivă iar cea de la nivelul elementelor nervoase induce instalarea paraliziilor. Dacă tulburările ischemice sunt accentuate și întinse, se poate ajunge la gangrena membrului

trombozele venoase mai sunt recunoscute ca și drept edemele cronice ale membrului după scoaterea aparatului gipsat. La nivelul gambei, frecvența complicațiilor trombotice este mai ridicată la persoanele în vârstă și la cei cu deficiențe cardiace

prin deplasarea fragmentelor fracturate, între acestea, poate intervenii interpunerea părților moi din jur, care va avantaja instalarea pseudartrozei

Complicațiile locale tardive sunt numeroase:

calusul vicios este prezent atunci când fractura nu este corect redusă sau când deplasarea s-a produs sub aparatul gipsat. Chiar dacă fractura s-a vindecat, restabilirea continuității osoase s-a făcut în așa fel încât ea antrenează tulburările funcționale. Din punct de vedere funcțional, cele mai grave deplasări ale fragmentelor de fractură sunt decalajul și unghiularea și de aceea, examenul clinic trebuie să aprecieze, mai ales, răsunetul funcțional al deplasării cât și starea musculaturii

calusurile vicioase, aparent bine tolerate, duc cu trecerea timpului la deterioarea articulațiilor subiacente dar și la instalarea artrozei motiv pentru care se cere corectarea chirurgicală a deplasărilor

întârzierea consolidării fracturii, ține de reducerea imperfectă a fragmentelor sau de contenția insuficientă a lor. Uneori ea va fi asociată cu unele cauze generale, care duc la scăderea rezistenței și reactivității organismului. Întârzierea consolidării se remarcă prin mobilizarea focarului (care nu este consolidat în timpul normal), bolnavul acuză dureri

osteoporoza posttraumatică, cunoscută și sub denumirea de sindromul Sudeck-Leriche, reprezintă consecința tulburărilor vasomotorii iar evoluția acesteia este în funcție de factorul determinant și anume traumatismul dar și de factorii favorizanți, ca cel psihic și endocrin. Osteoporoza se manifestă prin durere permanentă la încercările de mobilizare, tulburări vasomotorii definite prin cianoză, atrofie musculară, răceală, hiperhidroză dar și prin edem dur aflat pe fața dorsală a piciorului. Radiografic, se remarcă o demineralizare intensă a oaselor piciorului (tibie și peroneu sau fibulă), cât și a articulațiilor oaselor lungi din vecinătate iar în stadiul de refacere, conturile osoase încep să fie vizibile și apare structura trabeculară inferioară

osteoamele periarticulare posttraumatice reprezintă formațiuni osoase care apar mult mai târziu (2-3 săptămâni de la traumatism) în jurul articulatațiilor sau în mușchii din imediata vecinătate a capsulei și sunt rezultatul unui proces de osificare a hematoamelor din jurul articulatiilor

pseudartroza este o stare definitvă care precede întârzierea în consolidare și apare sub trei aspecte anatomopatologice și anume:

pseudartroza fibroasă este cea mai frecventă și reprezintă extremitățile osoase densificate, uneori efilate sau îngroșate în ,, picior de elefant”, cu canal medular operculat. Între fragmente își face prezența țesutul fibros dur, făcând ca focarul să fie mai puțin mobil și impotența funcțională să fie mai redusă

fibrosinoviala, formă rară, realizează o adevărată articulație rudimentară, cu extremități osoase operculate și sculptate unele după celelalte, cu capsulă articulară și legături fibroase interfragmentare, dar realizează uneori și o cavitate sinovială

forma flotantă are spațiul interfragmentar larg (8-12 cm) și umplut cu țesut fibros iar extremitățile sunt efilate, eburnificate cu ștergerea canalului medular

Această complicație tardivă reprezintă rezultatul mai multor factori, dintre care, cei mai importanți sunt: caracterul traumei (pierderea incipientă sau operatorie de substanță osoasă), necroza fragmentelor osoase, infecția, starea generală alterată a bolnavului, maladiile intercurente dar, cele mai importante sunt erorile terapeutice.

Pseudartroza se manifestă prin mobilitate în focar după o perioadă îndelungată de la terminarea imobilizării, fiind simptomul cel mai important, iar mișcarea este de obicei nedureroasă. Prezența mișcării nu este foarte vizibilă, aceasta fiind redusă sau chiar lipsind, ca în pseudartroza fibroasă și numai cu ajutorul examenului radiografic se poate stabili diagnosticul. În funcție de forma anatomopatologică a pseudartrozei, se poate stabili și impotența funcțională: redusă in pseudartroza fibroasă și accentuată in cea flotantă.

7. Tratament

Rolul tratamentul este de a obține consolidarea fără a expune pacientul la riscuri, cel mai grav dintre ele reprezentând infecția focarului de fractură. În tot acest timp, funcția gambei trebuie să rămână intactă și normală și să se reducă la minimum incapacitatea de muncă a pacientului. Pimul ajutor constă în măsuri ce limitează durerea și prevenirea apariției unor leziuni ulterioare datorate mobilității excesive a fragmentelor, iar imobilizarea membrului fracturat la cel normal cu un bangaj, face ca durerea și mobilitatea focarului de fractură să se diminueze.

Imobilizarea și reducerea fracturilor se poate efectua cu ajutorul mijloacelor ortopedice sau chirurgicale, în funcție de particularitățile fracturii și ale pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat, chirurgical sau ortopedic, el trebuie să fie însoțit întotdeauna de tratamentul de recuperare funcțională pentru garantarea restabilirii funcției membrului traumatizat.

Fractura necesită imobilizare în aparat cu atele, aparat gipsat sau intervenție chirurgicală pentru fixarea fragmentelor osoase. Vârsta și starea bolnavului, tipul de fractură, grosimea și deplasarea osului fracturat joacă un rol important în perioada de imobilizare.

Tratamentul definitiv se aplică în funcție de tipul de fractură, dar în general, fracturile stabile se tratează ortopedic, cele instabile prin osteosinteză și cele deschise cu fixator extern.

7.1. Tratamentul ortopedic

Este specific fracturilor fără deplasare sau în fracturile transversale cu deplasare (fracturi stabile). Fractura transversală devine stabilă și se poate imobiliza cu aparat gipsat tibiopodal după reducerea sub anestezie. Imobilizarea unei articulații este însoțită de perturbări în circulație, alterarea mușchilor imobilizați, de retracții ale capului articular și de aderențe. Asupra tonicității musculare, are influență mare, poziția în care este imobilizată gamba fracturată. Mușchii agoniști și antagoniști sunt în repaus, dacă membrul fracturat este ținut imobilizat în limitele normale ale mușchilor care participă la mișcările articulației. Dacă este ținut intr-o imobilizare forțată, grupul muscular întins peste lungimea lui normală, își păstrează tonicitatea deoarece se află în stare de contractură, iar mușchiul antagonist fiind în repaus se atrofiază. Fractura prezentă, influențează diferite articulații aflate desupra sau sub locul unde s-a produs aceasta, astfel imobilizări de șase luni până la un an, determină mari redori deoarece nu sunt tulburări circulatorii importante în partea respectivă a gambei.

Aparatul gipsat femuro-gambo-pedios se menține 2-2 ½ luni, fiind urmat de o cizmă gipsată care va lăsa genunchiul liber și cu care pacientul poate merge. Fracturile închise instabile (oblice, spiroide, cominutive) pot fi tratate prin metoda Bohler: tracțiunea continuă cu o broșă Kirschner transcalcaneană pe o atelă metalică Braun timp de 3-4 săptămâni, până când calusul fibros stabilizează focarul de fractură. Apoi, urmează până la 2 ½-3 ½ luni de imobilizare în aparat gipsat. Metoda are avantaje certe: este ușor de aplicat și permite o reducere bună a axelor gambei însă are nevoie de o internare prelungită a pacientului, iar deplasările secundare urmate de calusuri vicioase sunt frecvente.

În perioada imobilizării, se pot realiza exerciții active cu membrul liber, iar cu cel imobilizat, cu avizul medicului, se fac contracții statice pentru mușchii de sub aparatul gipsat. Vârstnicii imobilizați pentru o perioadă lungă de timp la pat, se recomandă practicarea gimnasticii respiratorii pentru prevenirea unor posibile complicații pulmonare. După scoaterea gipsului se începe tratamentul prin: postură, masaj, tonifere și exerciții de reeducare funcțională.

7.2. Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este indicat în cazul eșecului tratamentului ortopedic dar și în acele cazuri în care se știe de la bun început că tratamentul ortopedic este incapabil să obțină reducerea sau să o mențină. Reducerea, în fracturile diafizare ale tibiei, se poate realiza și ortopedic (un focar închis) cu ajutorul tracțiunii pe masa ortopedică, urmând să fie încredințat metodelor chirurgicale, numai imobilizarea fragmentelor.

Osteosinteza numită ,,biologică” domină celelalte metode și folosește tija centro-medulară zăvorâtă, introdusă cu focar închis și fără alezaj, pentru a păstra circulația periostală. Metoda scade la minimum riscul apariției infecției, datorită reducerii închise a focarului de fractură. Zăvorârea uni- sau bipolară (în funcție de cominuția și nivelul focarului) permite extinderea osteosintezei cu tijă și la fracturile joase și înalte dar și la cele complexe și foarte instabile iar montajul, face posibil sprijinul complet precoce. Zăvorârea statică (bipolară, la ambele extremități ale tijei) este sfecifică în mod special fracturilor cominutive, deoarece neutralizează forțele de rotație și împiedică telescoparea fragmentelor (fig. 12).

Zăvorârea dinamică este specifică fracturilor simple, proximale sau distale. Șuruburile se întroduc la extremitatea unde se află fragmentul osos mai scurt.

Tratamentul fracturilor deschise trebuie să fie urgent, complet și definitiv. Osteosinteza, reprezintă gestul cel mai important, deoarece stabilitatea focarului este necesară consolidării dar și vindecării leziunilor părților moi și pentru prevenirea infecției. Osteosinteza internă este practicată numai în primele șase ore la fracturile cu deschidere mică a focarului, ceea ce permite sutura primară a plăgii. Fracturile cominutive însoțite de dilacerări și devitalizări mai întinse ale părților moi, sunt osteosintetizate cu ajutorul unui fixator extern, care nu introduce în focar material străin. Se utilizează mai frecvent două modele: fixatorul în hemicadru (Hoffman, AO, Orthofix – fig. 13) sau fixatorul circular Ilizarov, mai stabil și care produce leziuni de intensitate mai mică la locul de implantare a

broșelor în os.

7.3. Tratamentul de recuperare

Tratamentul de recuperare prezintă importanță majoră ca și imobilizarea și reducerea fracturii. Se aplică tratamentul kineziologic, în scopul recuperării funcției, prin acțiune asupra mușchilor și articulațiilor care va fi cu atât mai eficient, cu cât va fi aplicat mai repede și va fi urmat fără încetare. Exercițiile de contracții musculare pot fi începute la câteva zile de la reducerea fracturii și se vor adresa, în special, grupelor musculare esențiale de la nivelul segmentului fracturat, dar nu vor fi niciodată prea violente încât să deranjeze procesul de consolidare.

De asemenea, bolnavului va fi stimulat să-și contracte musculatura membrelor libere, printr-un program de gimnastică condus de către medic sau de către un specialist ale serviciului de recuperare, mobilizându-și articulațiile care nu au fost prinse de aparatul gipsat.

După înlăturarea aparatului gipsat, articulațiile și exercițiile musculare vor fi accentuate și realizate fără întreruperi pe toată perioada zilei. La chineziterapie se vor asocia în același scop recuperări funcționale, masajul fizioterapeutic și balneoterapia.

8. Indicații terapeutice

Procesul de îngrijire este format dintr-un set de acțiuni prin care se îndeplinesc îngrijiri de nursing de care pacientul are nevoie.

Procesul de nursing este un jurnal intelectual compus din diferite etape, logic coordonate, având ca scop obținerea unei stări mai bune a pacientului. De asemenea, aceasta permite acordarea de îngrijiri individualizate adaptate fiecărui pacient.

Aceste etape sunt:

Culegerea de date

Analiza și sinteza datelor

Planificarea îngrijirilor

Implementarea îngrijirilor

Evaluarea

1. Culegerea de date reprezintă etapa inițială a procesului de îngrijire, această reunind toate informațiile importante îngrijirii unui pacient. Se începe de la internarea bolnavului, unde apare și primul contact cu bolnavul care este foarte important pentru obținerea acceptului colaborării acestuia.

2. Analiza și sinteza datelor presupune: examinarea datelor, clasificarea acestora în independente și dependente, identificarea resurselor pacientului, stabilirea problemelor de îngrijire și a priorităților precum și stabilirea cauzelor sau a surselor de dificultate.

Asistenta medicală trebuie să creeze bolnavului, prin comportamentul său, imaginea unei persoane competente și să contribuie la îngrijirea sa. În îngrijirea bolnavului, asistenta medicală este obligată să-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generală și evoluția fracturii, comunicând medicului tot ce a observat la bolnav, în cursul zilei sau nopții. Va sta cât mai mult la patul bolnavului și va urmării comportamentul bolnavului (faciesul, starea psihică, reactivitatea generală, somnul) funcțiile vitale și vegetative ale organismului, apariția unor manifestări patologice iar toate datele culese vor fi notate grafic în foaia de observație.

În supravegherea funcțiilor vitale și vegetative ale organismului vom urmării:

temperatura

respirația

pulsul

tensiunea arterială

diureza

3. Planificarea îngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de acțiune a etapelor, mijloacelor ce se impun în îngrijire, adică organizarea lor conform unei strategii bine definite ținând cont în mod deosebit de îngrijirile și tratamentele prescrise de medic.

Asistenta medicală va administra medicația bolnavului sub îndrumarea medicului și nu va înlocui medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemănător. Întotdeauna va verifica eticheta medicamentului înainte de administrare ca acesta să nu fie expirat, degradat sau să aibă culoarea schimbată. De asemenea se va respecta și calea de administrare deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave, a orarului de administrare și a ritmului prescris de medic deoarece unele substanțe se descompun sau se elimină din organe într-un anumit timp.

4. Implementarea sau aplicarea îngrijirilor reprezintă momentul realizării intervențiilor. Scopul este aducerea pacientului într-o stare optimă de independență, de satisfacerea nevoilor.

5. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentei medicale în funcție de rezultatele obținute și se va face după o anumită perioadă.

Scopul mobilizării reprezintă mișcarea pacientului pentru prevenirea complicațiilor și escarelor ce pot surveni din cauza imobilizării prelungite la pat și pentru recâștigarea independenței.

Obiectivele urmărite:

normalizarea tonusului muscular

asigurarea stării de bine și independența pacientului

menținerea mobilității articulare

stimularea metabolismului

favorizarea eliminării de urină și fecale (pacientul poate urina și elimina scaunul mai bine în afara patului decât în prezența altora sau în poziția culcată pe bazinet)

stimularea circulației sanguine pentru: profilaxia trombozelor, pneumoniilor, escarelor, contracturilor

Mobilizarea reprezintă o etapă importantă din terapia prescrisă de medic și fiind vorba de o fractură diafizară a tibiei, mobilizarea se va face progresiv, crescând treptat gama de mișcare.

8.1. Pregătirea preoperatorie

1. Pregătirea psihologică se inițiază din momentul în care se decide operația. Dat fiind faptul că mulți pacienți au teamă de spitalizare, de diagnostic, de perioada de inconștiență din timpul anesteziei și după aceasta, durere, despărțirea de familie, de moarte, asistenta medicală are rolul de a-l ajuta pe bolnav să-și exprime gândurile, grijile și teama, îi va acorda încredere în echipa operatorie, îl asigură de prezența ei care-l va susține în tot acest timp, îi explică ce se va întâmpla cu el în sala de operație, în timpul transportului, în sala de preanestezie, unde va fi operația și cât va dura.

2. Pregătirea generală

a) bilanțul clinic ce curpinde:

antecedentele: heredocolaterale sau familiale (ne interesează boli ca tuberculoza, hipertensiunea arterială, diabet, neoplasme, cardiopatii)

starea generală: vârsta, greutatea, slabire asociată cu deshidratare

aparatul respirator:

prin inspecție se caută afecțiuni pleuropulmonare

se caracterizează semnele funcționale: ritmul, frecvența, amplitudinea respirației ce se trec pe foia de temperatură de către asistenta medicală

se adaugă obligatoriu radiografia pulmonară

aparatul cardio-vascular

se realizează prin consultație, palpare, puls, frecvență, amplitudine

se măsoară tensiunea arterială cu sfingomanometrul

cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular

E.K.G (electrocardiograma) este obligatoriu la persoanele de peste 45 de ani

b) bilanțul paraclinic cuprinde:

examenele de rutină absolut obligatorii:

determinarea grupului sanguin și factorului RH prin recoltarea a 2 ml de sânge intravenos pe nitrat de sodiu

glicemie, uree, fosfataza alcalină

examene complete

HLG (hemoleucograma) cu formula leucocitară, se recoltează prin puncție venoasă 2 ml de sânge pe E.D.T.A.

VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) se recoltează prin puncție venoasă fără stază venoasă 1.6 ml sânge pe 0.4 ml de nitrat de sodiu 8

probe de coagulare: se recoltează 4,5 ml sânge prin puncție venoasă pe 0,5 ml oxalat de sodiu 3,8%

– timp Quick – valori normale = 6-12 secunde

– timp Hovell – valori normale = 60-120 secunde

bilanțul electronic

examenul sumar de urină

3. Pregătirea locală

În ziua precedentă se recomandă pacientului repaus, un regim alimentar ușor digerabil care să conțină multe lichide pentru a crește diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii dar și pentru hidratare și pentru că diureza are acțiune dezintoxicantă a organismului. Seara se va efectua o clismă, iar la indicația medicului se poate efectua și dimineața.

Se va face baie, duș sau baie pe regiuni la pat, acordându-se o atenție sporită zonei inghinale, ombilicului iar unghiile să fie tăiate și să nu aibă ojă. Cu un aparat de ras, propriu sau de unică folosință, se rade pe o porțiune cât mai larg posibil, după se badijonează regiunea rasă cu tinctură de iod peste care se pune un pansament antiseptic uscat.

În dimineața operației, în salon, se îndepărtează bijuteriile pacientului și toate lucrurile inutile, se îndepărtează proteza dentară mobilă, se îmbracă pacientul cu pijama curată și se pregătesc documentele (foia de observație, analize, radiografii) care însoțesc bolnavul la sală. Transportul pacientului la sală se face cu patul rulant sau cu targă, unde va fi instalat confortabil și învelit.

În sala de preanestezie se verifică regiunea rasă, dacă este rasă corect și dacă nu prezintă excoriații. Se verifică starea de curățenie și dacă s-a îndepărtat proteza dentară mobilă și alte lucruri nefolositoare.

Se pregătesc zonele pentru perfuzii și se montează o sondă urinară în condiții de asepsie după care se pune în regiunea perineului un câmp steril. După intervenția chirurgicală, care durează în jur de 100 de minute se aplică feșe elastice.

9. Îngrijirea postoperatorie

Îngrijirea bolnavilor cu traumatisme, prezintă particularități deosebite, în urma dezechilibrării funcțiilor vitale ale organismului, datorate șocului traumatic consecutiv sau de traumatismul suferit. Îngrijirile postoperatorii încep imediat după terminarea intervenției chirurgicale și se mențin până la vindecarea completă a bolnavului, scopul fiind restabilirea funcțiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii și prevenirea complicațiilor.

Bolnavul operat sub anestezie generală, va fi supravegheat foarte atent, până la apariția reflexelor (de tuse, deglutiție, faringian și cornean), până la revenirea completă a stării de conștiență cât și în orele care urmează, de altfel transportul din sala de operație se va efectua după revenirea acestor reflexe. Imobilizarea la pat pentru o perioadă îndelungată în aceeași poziție prezintă numeroase pericole, ca: escare de decubit, cistită și cistopielită, penumonie hipostatică sau tromboflebită, iar cei imobilizați se simt cu un handicap și își pun întreaga speranță în asistenta medicală care are sarcina de a-i îngriji. De aici rezultă și faptul că aceste persoane necesită o deosebită atenție și preocupare. Aerisirea salonului se va face în fiecare zi iar lenjeria de corp și pat se va înlocui ori de câte ori va fi nevoie. Se va asigura un pat special care nu va fi așezat langă fereastră sau lângă ușă pentru a proteja bolnavul de curenții de aer. Pentru că escarele sunt foarte frecvente la bolnavii cu fractură diafizară a tibiei și care sunt imobilizați un timp mai îndelungat la pat, se vor folosi saltele cu structură de burete sau alternante, întrucăt acestea reduc presiunea și macerarea zonei de contact. Asistenta medicală va verifica sistematic zonele expuse la apariția escarelor și va acorda o importanță majoră schimbării poziției bolnavului, dar asigurând-i de fiecare dată o poziție care să nu-l deranjeze cu nimic. Manevrele se vor efectua cu mare blândețe și cu atenție cu ajutorul unei persoane. Se va asigura zilnic masaj cu o durată de cel puțin 10 minute și i se vor oferi la timp și în mod regulat plosca pentru a nu murdării lenjeria. Existența aparatului gipsat va îngreuna realizarea toaletei, aceasta se va face sub formă de băi parțiale la pat, pentru prevenirea îmbibării cu apă și de asemenea se va acorda o importanță mare toaletei perineale dar cu respectarea pudorii bolnavului. Alimentația va fi făcută la pat, activ sau pasiv, în funcție de starea bolnavului, asigurându-i-se o poziție cât mai comodă, iar asistenta va respecta cu strictețe orarul meselor și servirea caldă a alimentelor. De asemenea, asistenta va monitoriza și nota zilnic funcțiile vitale și vegetative (puls, respirație, T.A., temperatură, diureză, scaun, tegumente, muscoase) și va urmării semnele apariției edemelor la extremitățiile libere ale membrului datorită gipsului.

Se va acorda o atenție sporită prevenirii complicațiilor, se va ridica bolnavul în poziție șezând și se va face gimnastică respiratorie în fiecare zi în caz de pneumonii hipostatice. Se va realiza un masaj ușor al membrelor și extremitățiilor libere, pentru prevenirea trombozelor datorită prezenței gipsului și se va asigura o poziție corectă în pat împotriva deformărilor articulare, pozițiilor vicioase ale membrelor și coloanei vertebrale. Datorită faptului că bolnavul cu fractură este lipsit de mișcare, poate să apară constipația, aceasta se previne prin stimularea tranzitului intestinal cu ajutorul mijloacelor naturale, pentru a nu-l obișnui pe bolnav cu purgative sau clisme. Se recomandă un regim bogat în lichide și celuloză, dacă fractura prezentă nu constituie o contraindicație.

Conduita asistentei medicale față de bolnavul imobilizat la pat trebuie să fie cât se poate de atentă, deoarece acesta este foarte irascibil, mai nervos, capricios și trebuie să aibe un comportament plin de blândețe, atitudine calmă și liniștită, să se preocupe de programul lui zilnic și dacă se poate să îl scoată la aer, eventul cu patul.

Interesul și atenția cu care este înconjurat bolnavul, contribuie la întărirea încrederii lui iar acesta va suporta mai ușor starea de imobilizare la pat.

II. Partea specială

1. Material și metodă

Lucrarea de față reprezintă rezultatul unui studiu statistic retrospectiv efectuat pe un număr de cazuri internate în perioada 2009-2013 în Secția de Ortopedie și Traumatologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență ,,Sfântul Apostol Andrei“ Galați, cu diagnosticul de fractură diafizară a tibiei. Studiul are ca sursă de date, foile de observație aflate în arhiva institutului, fiind luate în calcul toate cazurile existente în dosar.

Am urmărit în acest studiu, repartițiile pe sexe și grupele de vârstă, mediul de proveniență dar și tipul de fractură prezent. Deasemenea, am urmărit mijloacele de tratament aplicate în fractura diafizară a tibiei, complicațiile apărute dar și repartiția pe cei 5 ani de studiu.

În această perioadă au fost tratate 768 de cazuri cu diagnosticul de fractură diafizară a tibiei. Metodele de diagnosticare utilizate pentru aceste cazuri au fost datele aferente examenului clinic colaborate cu cele oferite de radiografii executate din incidență antero-posterioară și latero-laterală.

Criterii epidemiologice după care au fost studiate cazurile, sunt următoarele:

mediul de proveniență

sexul

grupele de vârstă

tipul fracturii

repartiția pe ani

tratamentul aplicat

tratamentul aplicat

complicațiile apărute

starea tegumentelor

2. Rezultate

2.1. Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență

În mediul rural au loc mai multe accidente soldate cu fracturi diafizare ale tibiei din cauza activităților zilnice ale oamenilor. Spre deosebire de oraș, la țară, majoritatea activităților zilnice presupune multă muncă brută și astfel locuitorii sunt mult mai expuși fracturilor.

Deși există diferențe în ceea ce privește modul de viață în cele două medii iar populația din mediul urban fiind mai expusă la traumatisme și fracturi ale oaselor gambei din cauza traficului, din următorul tabel reiese faptul că populația din mediul rural a suferit mai multe fracturi decât cea din mediul urban. Din cele 768 de cazuri care s-au prezentat cu fracturi diafizare ale tibie, 396 au provenit din mediul rural și 372 din mediul urban, într-un procent de 52% respectiv 48%.

Tabel nr. 1. Date referitoare la mediul de proveniență al cazurilor studiate

Graficul nr. 1. Distribuția în funcție de mediul de proveniență al cazurilor

2.2. Repartiția cazurilor pe sexe

O analiză a repartiției pe sexe a numărului de cazuri cu fracturi dafizare a tibiei în lotul studiat, a indicat o incidență diferită, procentul de bărbați (72%) este mai ridicat cu mult peste jumătate față de cel al femeilor (28%). La aceasta contribuie obiceiurile diferite și locurile de muncă. Prin natura ocupațiilor lor, bărbații desfășoară în cea mai mare parte muncă grea (lucrul pe șantiere, la înălțime sau cu diverse mașinării etc.) unde riscul de producere a unor astfel de accidente este mai mare. De cealaltă parte, numărul femeilor care au suferit o fractură diafizară de tibie, este cu mult mai mic întrucât acestea au, în marea lor majoritate, servicii nu neapărat mai ușoare, dar care le feresc într-o oarecare măsură de astfel de tipuri de accidente (muncă de birou, activități casnice, lucrul cu publicul etc). Vorbim aici de majoritate, întrucât, pentru ambele sexe vom găsi membrii capabili să exercite profesia sau meseria celuilalt: femeile pot face munca bărbaților și viceversa. Din totalul de cazuri studiate (768) și din următorul tabel, s-au prezentat cu fractură diafizară a tibiei, 213 femei și 555 bărbați.

Tabel nr. 2. Distribuția pe sexe a numărului de cazuri din lotul studiat

Grafic nr. 2. Distribuția pe sexe a cazurilor de fractură diafizară a tibiei din cazurile studiate

2.3. Repartiția cazurilor pe grupele de vârstă

Fractura gambei este mai frecventă la bărbați comparativ cu femeile și copii. La persoanele vârstnice fracturile gambei se produc datorită traumatismelor minore, comparativ cu adultul din cauza demineralizării. La copii, fracturile sunt mult mai rare datorită elasticității mai reduse și a greutății corporale scăzute.

Din lotul studiat, reiese o afectare destul de echilibrată a grupelor 35 – 44 ani, 45 – 54 ani și respectiv 55 – 64 ani cu 23%, 19% și 20% de procente. În ceea ce privește grupele de vârstă 0 – 14 ani și 85 – 99 ani, procentul este sub 1% și respectiv 1%, datorită prezenței elasticității mai reduse la copii și lipsei activității la persoanele peste 85 ani.

Tabel nr. 3. Distribuția numărului de cazuri pe grupe de vârstă

Grafic nr. 3. Distribuția cazurilor pe grupe de vârstă

2.4. Repartiția cazurilor în funcție de tipul fracturii

Prin intermediul celor două oase lungi (tibia și fibula sau peroneul), se realizează mișcări de mare amplitudine, pentru realizarea gesturilor curente ale vieții zilnice. Diafizele (părțile de mijloc) oaselor lungi sunt frecvent expuse la traumatisme ducând des la apariția fracturilor. Fractura diafizei tibiei este frecventă, uneori izolată dar de cele mai multe ori asociată cu o fractură a fibulei. Tibia este situată în partea internă a schelutului gambei și reprezintă principalul os de susținere, iar fibula sau peroneul este un os mai subțire decât tibia, situat în partea externă a gambei, format dintr-un corp și două axtremității care se articulează cu tibia. În perioada luată în calcul, pe Secția de Ortopedie și Traumatologie, s-au prezentat 768 de pacienți cu fractură diafizară a tibiei. Din aceștia, un număr de 613 au prezentat fractură a diafizei tibiei cu fractura fibulei (orice parte) într-un procent de 80% iar restul de 155 de pacienți s-au prezentat cu o altă fractură a diafizei tibiei cu un procent de 20%.

Tabel nr. 4. Repartizarea fracturilor în funcție de tipul lor

Graficul nr. 4. Distribuția fracturii în funcție de tipul lor

2.5. Repartiția cazurilor pe ani

Fractura diafizară a tibie are o importanță majoră deoarece afectează întregul sistem locomotor odată cu producerea ei. Din tabel, reiese faptul că nu există o diferență foarte mare între ani, de unde și faptul că fractura diafizară a tibiei este relativ frecventă. Cel mai remarcabil an este 2011 unde s-a prezentat aproximativ un sfert de pacienți (208) din totalul de 768, într-un procent de 27%. Din tabel mai reiese că în 2009 și 2012 au fost prezente un număr de cazuri relativ egal, 140 respectiv 138, reprezentând un procent de 18%. Din punct de vedere procentual (17%), anul cu cele mai puține fracturi a fost 2013 cu 128 de pacienți ce s-au prezentat cu fractură diafizară a tibiei, iar anul 2010 este reprezentat de 154 de cazuri, cu un procent de 20%.

Tabel nr. 5. Date cu referire la distribuția fracturii diafizare a tibiei pe ani

Grafic nr. 5. Repartizarea cazurilor pe ani

2.6. Tipul de tratament aplicat fracturilor diafizare a tibiei

Datorită mișcărilor complexe pe care le realizează tibia, alegerea tratamentului potrivit este esențială pentru o bună vindecare și o recuperare funcțională completă a tibiei.

Tratamentul ortopedic este rezervat fracturilor incomplete și în cazul fracturilor fără deplasare de la nivelul gambei. Constă în imobilizare în aparat ghipsat sau de mase plastice. Tratamentul ortopedic îl poate completa pe cel chirurgical, dacă după osteosinteză nu s-a obținut stabilitate suficientă sau dacă pacientul prezintă riscul de a intra în sevraj, poate deveni agitat, psihotic sau oligofren.

Tratamentul chirurgical cuprinde două concepte majore: osteosinteza rigidă cu placă sau fixator extern ce conduce la formarea unu calus endostal și realizează o reconstrucție osoasă prin remodelaj osteonal, cu rol în restabilirea antomiei normale și o fixare satisfăcătoare pentru a permite mobilizarea rapidă a membrului inferior. Tehnica de tratament preferată este cea chirurgicală așa cum reiese și din tabelul de mai jos, cu 706 (92%) cazuri operate spre deosebire de tratamentul ortopedic cu doar 62 (8%) cazuri tratate cu aparate gipsate.

Tabel nr. 6. Repartizarea fracturii diafizare a tibiei în funcție de tratamentul aplicat

Grafic nr. 6. Distribuția procentuală în funcție de tratamentul aplicat

2.7. Repartiția cazurilor în funcție de tehnica folosită

Tratamentul fracturilor diafizare ale tibiei se realizează în funcție de forma anatomo-patologică și de teren, dorindu-se realizarea unei reduceri perfecte, a unei fixări solide și mobilizării precoce. Din lotul studiat reiese faptul că tija K simplă a fost utilizată în 392 de cazuri, fiind într-un procent de peste jumătate din total (51%). Aceasta se introduce în canalul medular cu ajutorul alezajului. Caracterul instabil al focarului de fractură justifică folosirea zăvorârii tijei K cu ajutorul suruburilor introduse proximal și distal. Acest lucru permite un control simultan al telescopării și rotației fragmentelor iar din totalul de cazuri, 122 de pacienți au fost tratați cu ajutorul tijei K zăvorâtă. Din tabel mai reiese faptul că fixatorul extern a fost cel mai puțin folosit, doar 5% au avut nevoie de acesta. Din totalul de 706 de cazuri, 89 au beneficiat de osteosinteză cu placă. Aceasta este un implant rigid și a fost folosit în cazul fracturilor transversale sau cu cominuție minimă.

Tabel nr. 7. Repartizarea fracturii în funcție de tehnica folosită

Grafic nr. 7. Distribuția cazurilor în funcție de tehnica folosită

2.8. Repartiția cazurilor în funcție de complicațiile apărute

Complicațiile sunt comune, fracturilor în general și celor diafizare în special. În evoluția fracturii diafizare a tibiei, apar o serie de complicații imediate sau tardive.

Complicațiile imediate apar frecvent, sunt consecința traumatismului și depind de violența acestuia și de terenul accidentului. Complicațiile tardive sunt deasemenea frecvente și numeroase. Din totalul de 768 de cazuri diagnosticate cu fractură diafizară, 72 de pacienți (9%) au prezentat complicații atât tardive cât și imediate. Din tabel reiese faptul că din totalul de 72 de cazuri, la 19 din ele a apărut embolia grăsoasă iar 18 cazuri au prezentat întârzieri de consolidare, într-un procent de 2%. Embolia grăsoasă era altădată contestată, astăzi este destul de frecventă iar ea constituie o complicație gravă. Grăsimea medulară vehiculată de la nivelul focarului de fractură produce embolii grăsoase pulmonare cu dispnee, paloare, junghi toracic, senzație de moarte iminentă. Întârzierea de consolidare a fracturii diafizare a tibiei ține de reducerea imperfectă a fragmentelor sau de menținerea insuficientă a lor. Aceasta se recunoaște prin faptul că la mobilizarea focarului, bolnavul acuză dureri.

Într-un procent de 1% și în număr de 9 cazuri se prezintă pseudartrozele iar deschiderea focarului secundar a fost diagnosticat în 7 cazuri într-un procent tot de 1%. Pseudartrozele reprezintă absența completă a consolidării fracturii într-un interval de una sau două luni, peste perioada normală. În pseudartroze nu se formează calusul osos sau se formeză defectuos, ceea ce crează pseudoarticulație între cele două fragmente osoase fracturate, care sunt mai mult sau mai puțin mobile unul față de celălalt.

Infecțiile sunt prezente într-un număr de 12 cazuri, cu un procent de 2%. Acestea se manifestă prin apariția semnelor celsiene (mărire de volum, căldură locală, durere, tegumente eritematoase) la care se adaugă și impotența funcțională. Contaminarea plăgii se produce în mare parte a cazurilor în sala de operație, de aceea profilaxia infecției trebuie să fie constituită dintr-o asepsie riguroasă la blocul operator iar ordinea intervențiilor trebuie să fie aleasă de maniera ca riscul de contaminare microbiană între operații să fie minim. Fractura închisă a aceluiași pacient trebuie să fie operată înaintea celei deschise, cu excepția cazurilor în care sângerarea este masivă. Pentru infecția incipientă se pot aplica pungi cu gheață, urmat de poziționarea gambei în poziție proclivă. Dacă simptomele persistă și apare febra, se vor tăia firele și se va drena plaga. Dacă nici așa nu se rezolvă infecția, se va interveni chirurgical.

Într-un număr mai mic, 7 cazuri, se situează calusul vicios cu un procent de 1%. Calusul apare atunci când fractura nu a fost redusă corect sau când deplasarea s-a produs sub aparatul gipsat.

Tabel nr. 8. Repartizarea în funcție de complicațiile apărute

Grafic nr. 8. Distribuția procentuală în funcție de complicațiile apărute

2.9. Repartiția cazurilor în funcție de starea tegumentelor

După starea tegumentelor, fracturile se clasifică în fracturi deschise și fracturi închise. Cele deschise apar când este afectată integritatea pielii, muscoaselor și a mușchilor în rezultatul acțiunii acelorași factori mecanici (obiecte ascuțite, gloanțe, schije etc.). Fracturile închise sunt rezultatul fracturilor când pielea și țesuturile moi rămân neafectate. Statistica în ceea ce privește repartizarea fracturilor diafizare a tibiei, în funcție de starea tegumentelor a arătat o diferență destul de mare între fracturile deschise și cele închise. Din cele 706 cazuri operate, 665 au fost diagnosticate cu fracturi închise în timp ce 41 de cazuri au prezentat fracturi deschise, așa cum reiese și din tabelul următor.

Tabel nr. 9. Repartizarea cazurilor în funcție de starea tegumentului

Grafic nr. 9. Distribuția procentuală în funcție de starea tegumentului

Concluzii

Analiza cazuisticii fracturilor diafizare a tibiei din perioada 2009-2013 a Spitalului Clinic Județean de Urgență ,,Sfântul Apostol Andrei“ Galați, Secția de Ortopedie și Traumatologie a arătat faptul că:

Incindența ușor mai crescută în mediul rural decât în cel urban se poate explica prin prisma activivităților diferite ale oamenilor.

Fractura diafizară a tibiei este întâlnită la ambele sexe, în cazul de față, incidența a fost destul de crescută în cazul sexului masculin.

Fracturile diafizare ale tibiei se întâlnesc la toate categoriile de vârstă, cu o incidență maximă la persoanele cuprinse cu vârsta între 35 – 64 de ani.

Cele mai frecvente fracturi au fost fracturile diafizei tibiei cu fractura fibulei (orice parte), datorită frecvenței ei, uneori izolată iar de cele mai multe ori asociată cu o fractură a fibulei.

În studiul meu, alte fracturii ale tibiei se confirmă a fi destul de rare.

Repartizarea pe ani, a avut în anul 2011 cele mai multe cazuri cu fractură diafizară a tibiei, în timp ce anul 2013 s-a clasat pe ultimul loc cu cele mai puține cazuri diagnosticate.

Tipul de tratament aplicat în cazul fracturilor diafizare ale tibiei a fost cel chirurgical datorită celor două concepte majore: osteosinteza rigidă cu placă sau fixator extern ce conduce la formarea unui calus endostal și realizează o reconstrucție osoasă prin remodelaj osteonal, cu rol în restabilirea antomiei normale, și o fixare satisfăcătoare pentru a permite mobilizarea rapidă a membrului inferior.

Tehnica chirurgicală cea mai des folosită a fost reducerea sângerândă cu osteosinteză cu tija K simplă.

În evoluția cazurilor tratate chirurgical, au apărut mai multe complicații, atât tardive cât și imediate, și anume: calus vicios, pseudartroze, întârzieri de consolidare, embolie, deschiderea focarului secundar și infecții.

Fracturile închise au fost diagnosticate într-un număr foarte mare spre deosebire de cele închise.

Planșe

Traiectul fracturilor complete în cazul fracturii diafizare a tibiei

Fractură spirală de diafiză tibială

Fractură transversală de diafiză tibială

Exemple de fracturi diafizare ale tibiei tratate cu tije

Exemple de fracturi diafizare ale tibie tratate cu fixator extern

Bibliografie

Clemente C. Baciu ,,Anatomia funcțională a aparatului locomotor (cu aplicație la educația fizică)“, Editura Consiliului Național pentru Educația Fizică și Sport.

Colaboratori: Prof. doc. Dr. C. Arseni, prof. doc. Dr. M Balș, prof. doc. Dr. P. Brînzeu, conf. Dr. Fl Căruntu, conf. Dr. A. Constantinovici, prof. doc. Dr. A. Denischi, prof. doc. Dr. A. Ionescu, conf. Doc. Dr. O. Medrea, conf. Doc. Dr. P, Nicolescu, conf. Doc. Dr. V. Prodescu, conf. Doc. Dr. P. Simici, prof. doc. Dr. O. Troianescu, ,,Patologie Chirurgicală’’, Vol 1, Editura Medicală – București, 1975.

Dr. Octavian Maftei, ,,Anatomia somatică a omului’’, Editura Evrika Braila – 2000.

Dr. Carol Mozes, ,,Îngrijirea generală a bolnavilor’’, Editura didactică și pedagogică – 1977.

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/gamba_993 .

Baciu C. ,,Semiologia aparatului locomotor’’, Editura Medicală, București 1988, 159-171.

Dinu M. Antonescu ,,Patologia aparatului locomotor’’, Vol II, Editura Medicală, București – 2006.

http://www.tocilar.ro/lucrare_de_diploma~categorie-medicina~nume-rolul_ortopediei_in_tratamentul_fracturilor_radiusului_distal.html

http://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-ortopedica/fracturi-generalitati/evolutia-fracturilor–complicatiile-fracturilor.php

http://www.mediculmeu.com/boli-si-tratamente/ortopedie-si-traumatologie/traumatologia.php

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/pseudartroza_4684

Papilian Victor, ,,Anatomia omului’’ vol I, Editura Medicala Bucuresti, 1991.

Bibliografie

Clemente C. Baciu ,,Anatomia funcțională a aparatului locomotor (cu aplicație la educația fizică)“, Editura Consiliului Național pentru Educația Fizică și Sport.

Colaboratori: Prof. doc. Dr. C. Arseni, prof. doc. Dr. M Balș, prof. doc. Dr. P. Brînzeu, conf. Dr. Fl Căruntu, conf. Dr. A. Constantinovici, prof. doc. Dr. A. Denischi, prof. doc. Dr. A. Ionescu, conf. Doc. Dr. O. Medrea, conf. Doc. Dr. P, Nicolescu, conf. Doc. Dr. V. Prodescu, conf. Doc. Dr. P. Simici, prof. doc. Dr. O. Troianescu, ,,Patologie Chirurgicală’’, Vol 1, Editura Medicală – București, 1975.

Dr. Octavian Maftei, ,,Anatomia somatică a omului’’, Editura Evrika Braila – 2000.

Dr. Carol Mozes, ,,Îngrijirea generală a bolnavilor’’, Editura didactică și pedagogică – 1977.

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/gamba_993 .

Baciu C. ,,Semiologia aparatului locomotor’’, Editura Medicală, București 1988, 159-171.

Dinu M. Antonescu ,,Patologia aparatului locomotor’’, Vol II, Editura Medicală, București – 2006.

http://www.tocilar.ro/lucrare_de_diploma~categorie-medicina~nume-rolul_ortopediei_in_tratamentul_fracturilor_radiusului_distal.html

http://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-ortopedica/fracturi-generalitati/evolutia-fracturilor–complicatiile-fracturilor.php

http://www.mediculmeu.com/boli-si-tratamente/ortopedie-si-traumatologie/traumatologia.php

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/pseudartroza_4684

Papilian Victor, ,,Anatomia omului’’ vol I, Editura Medicala Bucuresti, 1991.