Fractura DE Platou Tibial Evaluare Clinico Radiologica
FRACTURA DE PLATOU TIBIAL
EVALUARE CLINICO – RADIOLOGICĂ
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I ANATOMIA GENUNCHIULUI
A. Scheletul genunchiului
B.Mijoace de unire
Aparatul capsulo-ligamentar periferic
Ligamentele încrucișate
C.Structurile de alunecare
Meniscurile intraarticulare
Sinoviala
Corpurile adipoase ale genunchiului
D.Musculatura genunchiului
E.Vascularizația genunchiului
F.Inervația genunchiului
CAPITOLUL II BIOMECANICA GENUNCHIULUI
A. Mișcarea de flexie-extensie
B. Fiziologia meniscurilor
C. Articulația femuro-patelară
D. Lubrifierea articulației genunchiului
E. Stabilitatea genunchiului
F. Controlul rotatiei externe
G. Controlul rotației interne
H. Statica genunchiului
CAPITOLUL III FRACTURILE DE PLATOU TIBIAL
Etiologie
Simptomatologie
Diagnostic
Clasificare
PARTEA SPECIALĂ
Introducere
CAPITOLUL IV CONDUITA TERAPEUTICĂ
Material și metodă
Lot de pacienți
Abordarea terapeutică
Evaluarea pacienților
Tratament de primă intenție
Optiuni terapeutice
Tratament ortopedic
Tratament chirurgical
A. Planificare pre-operatorie
B. Abordul chirurgical
C. Poziționarea pacientului
D. Tehnici de reducere
E. Artroscopie
F. Opțiuni de implant
Plăci și șuruburi
Fixare externă
Tratament post-operator
Complicații
Complicații precoce
Complicații tardive
Tratamentul specific
A. Fracturile Schatzker tip I
B. Fracturile Schatzker tip II
C. Fracturile Schatzker tip III
D. Fracturile Schatzker tip IV
E. Fracturile Schatzker tip V
F. Fracturile Schatzker tip VI
Cazuistica proprie
Scoruri de evaluare
CAPITOLUL V REZULTATE ȘI DISCUȚII
Rezultate și discuții
Structura cazuisticii
A. Repartiția pe sexe
B. Repartiția pe grupe de vârstă
C. Repartiția în funcție de partea afectată
D. Repartiția în funcție de mediul de proveniență
E. Repartiția după tipul fracturii
F. Repartiția în funcție de tipul de tratament aplicat
G. Repartiția după numărul necesar de zile de spitalizare
H. Repartiția cazurilor pe ani
I. Repartiția după etiologia fracturii
J. Repartiția în funcție de leziunile asociate
Discuții
Prezentări de caz
Concluzii
Bibliografie
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I
ANATOMIA GENUNCHIULUI
Articulația genunchiului este una dintre principalele articulații ale membrului inferior, care preia greutatea întregului corp. Din acest motiv, dar și datorită faptului că este mai puțin protejată decât alte articulații, are de suferit într-o mai mare măsură. Articulația genunchiului este sediul a numeroase traumatisme, procese inflamatorii și tumorale. Acelea care interesează tibia proximala afecteaza funcția genunchiului și stabilitatea. (1),(3)
SCHELETUL GENUNCHIULUI
Suprafețele articulare aparțin epifizei inferioare a femurului, epifizei superioare a tibiei și patelei (os sesamoid care se articulează doar cu femurul). Epifiza superioară intră în contact și cu epifiza superioară a fibulei.
Oasele sunt structuri rigide care ajută corpul la producerea mișcărilor. Articulațiile sunt cele care permit și ghidează mișcările.(1)
Epifiza distală a femurului
Epifiza distală a femurului are o forma cuboidă. E alcătuită din două eminențe alungite – condilii. Anterior sunt separați de o depresiune articulară superficială numită suprafața patelară (locul de inserție al rotulei). Posterior delimitează un spațiu mai profund, numit fosa intercondiliană. Fosa este limitată superior de o proeminență numită linia intercondiliană. Condilul lateral este mai proeminent și mai lat în diametrele antero-posterior și transversal, pe când cel medial e mai lung. În poziție verticală, acesta se proiectează mai jos pe când în poziție naturală, oblică, condilii ajung la același nivel. Cei doi condili nu sunt perfect paraleli; ei sunt divergenți antero-posterior. Pe pereții mediali ai condililor se inseră ligamentele încrucișate ale genunchiului.
Fiecare condil este flancat lateral de câte o formațiune – epicondilii. Epicondilul medial este o eminență la care se atașează ligamentul lateral tibial. În partea sa superioară se găsește tuberculul adductorului pe care se inseră adductorul mare. Posterior de acesta se găsește locul de inserție al gastrocnemianului. Epicondilul lateral, mai mic, este locul de inserție al ligamentului colateral fibular.
Suprafața articulară a diafizei distale a femurului ocupă suprafața anterioară inferioară și posterioară a condililor, care este acoperită de cartilaj hialin, gros de 2-3 mm. (1),(4)
Epifiza proximală a tibiei
Tibia este un os al gambei, așezat medial. Are o formă prismatică la nivelul diafizei și se dilată la nivelul epifizei distale și proximale (care intră în componența articulației genunchiului).
Epifiza proximală tibială este o masă voluminoasă alungită în sens transversal. Este constituită din doi condili: medial și lateral. Condilii prezinta o față superioară comună (platoul tibial) și o circumferintă.
Platoul tibial este alcătuit din două suprafețe articulare ce corespund condililor femurali (cavitățile glenoide). Cea medială este ovală și mai adâncă iar cea laterală este lărgită în sens transversal.
Eminența intercondiliană (spina tibiei) este un masiv osos ce separă cele două suprafețe articulare. E formată din doi tuberculi intercondilieni, între care se găsește o mică incizură. Anterior și posterior față de eminența intercondiliană se află două suprafețe neregulate și rugoase numite aria intercondiliană anterioară (pe care se inseră ligamentul încrucișat anterior) și aria intercondiliană posterioară (pe care se inseră ligamentul încrucișat posterior).
Circumferința are o înălțime de 2 cm. Este întreruptă posterior de aria intercondiliană posterioară. Pe porțiunea laterală a circumferinței se află o față articulară pentru capul fibulei. Pe porțiunea anterioară a circumferinței se găsește o suprafață tringhiulară limitată de bifurcarea marginii anterioare a corpului. În această suprafață se găsește tuberozitatea tibiei pe care se inseră ligamentul rotulian. (1)
Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subțire în partea periferică și mai gros în partea centrală (6-7 mm). Este foarte elastic și are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers, fugă sau sărituri. (1)
Epifiza proximală a fibulei.
Fibula este un os lung, pereche, ce pare torsionat pe axul său. Epifiza proximală este reprezentată de capul fibulei. Aceasta prezintă pe fața medială o față articulară pentru tibie. Capul se prelungește în sus cu un vârf pe care se inseră mușchiul biceps femural. Capul este legat de corp printr-un col, înconjurat lateral de nervul peronier comun, raport important în fracturile la acest nivel. (1)
Rotula
Rotula este un os scurt, turtit și pereche, situat în tendonul mușchiului cvadriceps femural. Este orientată cu baza în sus și vârful în jos. Posterior prezintă fața articulară. Fața anterioară este rugoasă și convexă. Fața posterioară este destinată articulației cu fața patelară a femurului. Prezintă o creastă verticală și două povârnișuri. Dintre acestea două, cel lateral este mai întins. Marginile sunt două: medială și laterală. Proemină în regiunea anterioară a genunchiului, putând fi explorat prin inspecție și palpare. (1)
MIJLOACE DE UNIRE
APARATUL CAPSULO-LIGAMENTAR PERIFERIC
Capsula.
Se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase: femurul, tibia și patela. În partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se și inseră. Inserția femurală are următorul traiect: pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până sub epicondili. Aceștia rămân extracapsulari. De acolo, capsula se afundă în fosa intercondiliană, unde se unește cu ligamentele încrucișate. După unii autori, ligamentele încrucișate reprezintă porțiunea profundă de invaginare intercondiliană a capsulei.
Inserția tibială urmărește conturul condililor tibiali, începând de la aria intercondiliană anterioară și terminându-se în aria intercondiliană posterioară, pe ligamentele încrucișate. Linia de inserție capsulară se află la o distanță de aproximativ 2-5 mm sub cartilajul articular. Ea nu cuprinde articulația tibiofibulară. Stratul fibros al capsulei genunchiului prezintă două orificii mari: unul anterior, pentru patelă pe ale cărei margini se și inseră, și altul posterior, la nivelul scobiturii intercondiliene, unde se află acea porțiune a capsulei ce se contopește cu ligamentele încrucișate. Există și alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al capsulei.
Capsula articulară mai prezintă o particularitate importantă: ea aderă de baza (circumferința externă) meniscurilor și astfel este împărțită în două porțiuni: una suprameniscală și alta submeniscală. (1)
Structura capsulei. Este constituită din fibre longitudinale, mai evidente pe părțile marginale; din aceste fibre unele merg de la femur până la tibie, iar altele sunt întrerupte de meniscuri. Pe lângă fibrele longitudinale mai există fibre transversale și oblice. Capsula este slabă înainte și pe fețele marginale, dar mai densă pe partea posterioară; la acest nivel este întărită de două calote fibroase, care se mulează pe condilii femurali. (1)
Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian (Lig. patellae)
Se prezintă ca o formațiune fibroasă, puternică, lungă de 5-6 cm și lată de 2-3 cm, situată înaintea articulației. Are forma unui triunghi și se inseră prin baza sa pe vârful patelei, iar prin vârf pe partea inferioară a tuberiozității tibiei. Deoarece este considerat ca tendon terminal al mușchiului cvadriceps, patela ar fi în acest caz un os sesamoid. Ligamentul patelei prezintă două fețe și două margini. Prin fața sa anterioară răspunde fasciei femurale, iar prin cea posterioară, unei mase celulo–adipoase, numită corpul adipos infrapatelar, și mai în jos unei burse sinoviale, numită bursa infrapatelară profundă. Marginile ligamentului vin în raport cu formațiunile de întărire ale capsulei. Ligamentul patelei se poate vedea și palpa sub piele (mai usor în semiflexie). (1)
Ligamentele posterioare
Pe partea posterioară a articulației se găsește un plan fibros având diferite proveniențe. El este așezat asemenea unei punți peste scobitura intercondiliană și este format din trei părți: una în mijloc și două pe laturi. Acestea din urmă sunt calotele fibroase și au fost amintite la structura capsulei. În afară de ele, mai găsim două formațiuni numite ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu scurt. (1)
Ligamentul popliteu oblic (Lig. politeum obliquum) reprezintă o expansiune largă și sidefoasă care pornește din tendonul mușchiului semimembranos, îndreptându-se în sus și în afară, spre a se termina pe calota fibroasă corespunzătoare condilului lateral. Acest ligament este cunoscut în miologie sub numele de tendonul recurent al mușchiului semimembranos. (1)
Ligamentul popliteu arcuat (Lig. popliteum arcuatum). Acest ligament este înțeles și descris în mod diferit de autori, deoarece el prezintă dispuneri individuale foarte variate. De obicei, se prezintă ca o bandă fibroasă cu concavitatea superioară, ce pleacă de pe condilul lateral și merge în sens medial către fosa intercondiliană, trecând pe sub ligamentul popliteu oblic, pentru a se pierde în capsulă. Descris în felul acesta, ligamentul popliteu arcuat prezintă o margine superioară concavă și alta inferioară convexă. De la această margine inferioară pleacă o bandă fibroasă numită retinaculul ligamentului arcuat, care se inseră pe capul fibulei. (1)
Ligamentul colateral fibular (Lig. collaterale fibulare). Se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului, iar în cea inferioară pe partea antero–laterală a capului fibulei, înaintea vârfului capului. În extensie, acest ligament este întins; în flexie, relaxat. Ligamentul nu aderă de capsulă. Prin fața sa profundă vine în raport cu tendonul mușchiului popli, iar prin cea posterioară, unei mase celulo–adipoase, numită corpul adipos infrapatelar, și mai în jos unei burse sinoviale, numită bursa infrapatelară profundă. Marginile ligamentului vin în raport cu formațiunile de întărire ale capsulei. Ligamentul patelei se poate vedea și palpa sub piele (mai usor în semiflexie). (1)
Ligamentele posterioare
Pe partea posterioară a articulației se găsește un plan fibros având diferite proveniențe. El este așezat asemenea unei punți peste scobitura intercondiliană și este format din trei părți: una în mijloc și două pe laturi. Acestea din urmă sunt calotele fibroase și au fost amintite la structura capsulei. În afară de ele, mai găsim două formațiuni numite ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu scurt. (1)
Ligamentul popliteu oblic (Lig. politeum obliquum) reprezintă o expansiune largă și sidefoasă care pornește din tendonul mușchiului semimembranos, îndreptându-se în sus și în afară, spre a se termina pe calota fibroasă corespunzătoare condilului lateral. Acest ligament este cunoscut în miologie sub numele de tendonul recurent al mușchiului semimembranos. (1)
Ligamentul popliteu arcuat (Lig. popliteum arcuatum). Acest ligament este înțeles și descris în mod diferit de autori, deoarece el prezintă dispuneri individuale foarte variate. De obicei, se prezintă ca o bandă fibroasă cu concavitatea superioară, ce pleacă de pe condilul lateral și merge în sens medial către fosa intercondiliană, trecând pe sub ligamentul popliteu oblic, pentru a se pierde în capsulă. Descris în felul acesta, ligamentul popliteu arcuat prezintă o margine superioară concavă și alta inferioară convexă. De la această margine inferioară pleacă o bandă fibroasă numită retinaculul ligamentului arcuat, care se inseră pe capul fibulei. (1)
Ligamentul colateral fibular (Lig. collaterale fibulare). Se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului, iar în cea inferioară pe partea antero–laterală a capului fibulei, înaintea vârfului capului. În extensie, acest ligament este întins; în flexie, relaxat. Ligamentul nu aderă de capsulă. Prin fața sa profundă vine în raport cu tendonul mușchiului popliteu și artera articulară supero–externă, iar prin cea superficială cu fascia femurală. (1)
Ligamentul colateral tibial (Lig. collaterale tibiale). Comparativ cu precedentul, acesta se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată, care în mare măsură se confundă cu capsula. El se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului, iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei. În grosimea acestui ligament se deosebesc trei feluri de fibre:
verticale, situate în partea cea mai anterioară și întinse de la femur la tibie;
oblice descendente, care plecate de la femur se îndreaptă în jos răsfirându-se pe meniscul medial;
oblice ascendente, îndreptate de la tibie înspre meniscul medial.
Acest ligament se confundă în partea posterioară cu capsula articulară, pe când în cea anterioară este bine individualizat. Prin fața sa profundă vine în raport cu meniscul articular, cu tendonul orizontal al semimembranosului și cu artera inferomedială a genunchiului. Fața lui superficială este acoperită de fascia femurală și de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic numit „piciorul gâștei” (Pes anserinus). Ligamentele colaterale, fibular și tibial au rolul de a asigura stabilitatea articulară în extensia genunchiului. (1)
Formațiuni aponevrotice de întărire ale capsulei. În partea anterioară, capsula articulară este întărită de trei formațiuni aponevrotice care se succed dinainte înapoi astfel: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitală cu retinaculele patelei și aripioarele patelei.
Fascia genunchiului. Acoperă articulația ca un manșon,se continuă în sus cu fascia femurală, iar în jos cu cea crurală. Pe partea sa laterală, această fascie este întărită de tractul iliotibial. (1)
Expansiunea cvadricipitală. Este o lamă fibroasă ce se desprinde din tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps (mai ales ale vaștilor) trece ca o perdea înaintea articulației genunchiului, spre a se fixa pe circumferința epifizei proximale tibiale. Această expansiune este consolidată pe marginile patelei și ale ligamentului patelar printr-o serie de fibre verticale care constituie două formațiuni numite retinaculele patelei medial și, respectiv, lateral (Retinaculum patellae mediale și Retinaculum patellae laterale). Fiecare retinacul pleacă din tendonul vastului și de la marginea respectivă a patelei și se fixează pe circumferința condilului tibial subiacent, de o parte sau de cealaltă a tuberozității tibiei. (1)
Aripioarele patelei sunt două bandelete fibroase întinse în plan orizontal și acoperite de expansiunea cvadricipitală. Ele se inseră, pe de o parte, pe marginile patelei, iar pe de alta, pe condilul femural respectiv (fața cutanată). Retinaculele verticale se pot compara cu niște șine ce conduc patela, iar aripioarele patelei ar avea rolul unor frâuri. Chirurgii înteleg sub numele de „aripioare rotuliene” întreg aparatul fibros situat pe laturile patelei, cuprins între ea și ligamentul patelar înainte, și condilii femurali, înapoi. Aceste formațiuni sunt complexe, fiind formate din:
fascia genunchiului cu piciorul gâștei,
expansiunea cvadricipitală,
retinaculele verticale,
aripioarele orinzontale.
Spre a evita confuziile s-a propus ca unele să fie numite „aripioare anatomice”, iar celelalte „aripioare chirurgicale”. Acestea din urmă are un rol important în traumatisme (fracturi, luxații ale patelei).
LIGAMENTELE ÎNCRUCIȘATE (Ligg. cruciata genus).
Sunt în număr de două și se găsesc posterior în fosa intercondiliană. Se inseră, pe de o parte, pe fețele intercondiliene ale femurului, iar pe de alta, pe ariile intercondiliene ale tibiei. Deși profund situate, aceste ligamente se găsesc în realitate în afara articulației deoarece sunt în afara membranei sinoviale. Dupa situația lor, dar mai ales după inserția lor tibială, au fost denumite unul anterior și altul posterior.
Ligamentul încrucișat anterior (Lig. cruciatum anterius). Se inseră prin extremitatea inferioară pe aria intercondiliană anterioară a tibiei, iar prin cel superior pe fața intercondiliană a condilului lateral (partea posterioară). Are o direcție oblică în sus, înapoi și în afară.
Ligamentul încrucișat posterior (Lig cruciatus posterius). Se inseră pe aria intercondiliană posterioară a tibiei (posterior de inserțiile meniscurilor). De aici se îndreaptă în sus, înainte și înăuntru, pentru a se fixa pe fața intercondiliană a condilului medial (partea ei anterioară).
Pe partea anterioară și pe cea posterioară a acestui ligament se distinge câte un fascicul, numit ligament menisco–femural anterior, respectiv posterior (Lig. meniscofemorale anterius et Lig. meniscofemorale posterius). Ambele se desprind de pe cornul posterior al meniscului lateral, se alătură ligamentului posterior și după un traiect variabil se confundă cu el. Adeseori, ele rămân izolate (independente), mergând să se insere pe fața laterală a condilului medial. (1)
Raporturile ligamentelor încrucișate între ele
Cele două ligamente prezintă o dublă încrucișare; una în sens antero-posterior și alta în sens frontal. Într-adevăr, ligamentul „anterior”este anterior prin inserția tibială și „extern” (lateral) prin cea femurală, iar cel „posterior” este posterior prin inserția tibială și „intern” (medial) prin cea femurală (formula mnemotehnică AE-PI).
Ligamentele încrucișate se ating prin marginile lor axiale, pe când prin cele marginale dau inserție capsulei. Din cele două fețe pe care le prezintă (anterioară și posterioară) numai cea anterioară este tapetată de sinovială, pe când cea posterioară este extrarticulară și vine în raport cu corpul adipos posterior al genunchiului.
Pentru considerentul că ligamentele încrucișate împing stratul sinovial înaintea lor, ele apar ca fiind porțiunea cea mai profundă a capsulei și sunt de fapt formațiuni extraarticulare. Totodată, ligamentele încrucișate sunt părți îngroșate ale porțiunii invaginate, intercondiliene a capsulei.
STRUCTURILE DE ALUNECARE
MENISCURILE INTRAARTICULARE
Sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță între suprafețele condiliene femurale și fosele articulare ale tibiei, insuficient excavate. Pe secțiune verticală, fiecare menisc prezintă:
două fețe, dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural, și alta inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare a tibiei;
o față (circumferința) laterală ce răspunde capsulei articulare de care aderă;
o creastă (circumferința) medială cu mult mai subțire și întinsă înspre centrul articulației, de care rămâne separată printr-o distanță de 6-8 mm;
câte două extremități una anterioară si alta posterioară, numite coarne.
Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor. Ele sunt solidare cu platoul tibial în timpul mișcărilor.
Meniscul lateral (Meniscus lateralis) are forma unui cerc aproape complet; el este întrerupt doar pe o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene. Se inseră prin conul anterior și cel posterior la nivelul eminenței intercondiliene. (1)
Meniscul medial (Meniscus medialis) are forma unei semilune, deci cu o întrerupere medială mult mai mare. El prezintă inserții mai îndepărtate, și anume: prin cornul anterior, pe marginea anterioară a platoului tibial, iar prin cel posterior, pe aria intercondiliană posterioară.
Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o bandeletă transversală, numită ligamentul transvers al genunchiului (Lig. transversum genus).
Formula mnemotehnică privind formula meniscurilor intraarticulare este OE–CI (O Extern; C Intern). (1)
SINOVIALA
Articulația genunchiului prezintă o sinovială vastă și complicată. Prin marea ei întindere, ea oferă o suprafață apreciabilă pentru resorbția de toxine în infecții. În mod schematic, se admite că are aceeași dispoziție ca pretutindeni; adică, după ce acoperă fața profundă a stratului fibros, se inseră la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, patelă și tibie. De aici rezultă că în punctele unde capsula se depărtează de cartilaj, cum ar fi, de exemplu, în depresiunea de deasupra feței patelare și pe laturile condililor, ea se reflectează, spre a acoperi suprafața osoasă, cuprinsă între inserția stratului fibros și cartilaj. Sinoviala este întreruptă la nivelul meniscurilor articulare; cu alte cuvinte, ea se inseră pe fața superioară și inferioară a acestor fibrocartilaje. După cum vedem, pe laturile articulației există două sinoviale: una suprameniscală ce corespunde articulației femuro-meniscale, și alta inframeniscală ce corespunde articulației menisco–tibiale. Cum în partea anterioară și posterioară sinovială descinde direct de la femur pe tibie, trebuie să o considerăm ca o singură sinovială subdivizată în două porțiuni. (1)
Bursa suprapatelară (Bursa suprapatellaris), fundul de sac sau recesul subcvadricipital, este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite sub mușchiul cvadriceps, între fața profundă a acestui mușchi și femur. În partea anterioară stratul fibros al capsulei se inseră până la 2 cm deasupra marginii superioare a feței patelare a femurului. Sinoviala, tapetând stratul fibros, formează aici un fund de sac care reprezintă porțiunea anterioară și superioară a sinovialei. În mod obișnuit, la adult acest fund de sac e cu mult mai mare, deoarece comunică parțial sau în totalitate cu bursa sinovială subcvadricipitală. În acest caz, el este format astfel: sinoviala pleacă de la limita cartilajului de pe marginea superioară a feței patelare a femurului, se îndreaptă în sus, acoperă fața anterioară a diafizei pe o întindere de circa 2-6 cm, apoi se reflectă și tapetează fața profundă a mușchiului cvadriceps, ajungând la marginile patelei pe care se inseră. Pe acest fund de sac se prind câteva fascicule musculare ce formează mușchiul subcrural sau tensorul sinovialei genunchiului (M. Articularis genus).
Raporturile acestui fund de sac cu sinoviala se prezintă în două feluri:
fundul de sac comunică cu sinoviala;
rămâne independent, formând bursa sinovială destinată să favorizeze alunecarea mușchiului cvadriceps. În general, la făt și copil există o bursă subcvadricipitală independentă; mai târziu, în cursul dezvoltării ea intră în comunicare cu articulația. Acest fund de sac permite o alunecare usoară a tendonului; când el este lezat. Mișcările sunt mult diminuate. Tot el apără tendonul de uzură în timpul mișcarilor mai întinse ale patelei (6 cm de la flexiune la extensiune). (1)
Raporturile dintre sinovială și ligamentele încrucișate.
Sinoviala pleacă de pe partea posterioară a capsulei, se reflectă înăuntru pe laturile ligamentelor încrucișate, formând două foițe cu direcție sagitală: una pe partea medială, iar cealalată pe partea laterală a acestor ligamente. Înaintea ligamentelor încrucișate, cele două foițe se unesc, restabilind continuitatea sinovială. De aici rezultă că sinoviala nu se interpune între aceste ligamente ci le aplică unul pe celălalt și că ele sunt în realitate în afara sinovialei și a cavității articulare. Tot în afara articulației rămâne și eminența intercondiliană a tibiei.
Prelungirile sinovialei
În afară de bursa suprapatelară sinoviala trimite în partea posterioară prelungiri analoge: una sub mușchiul popliteu (Recessus subpopliteus ), una sub capul medial al mușchiului gastrocnemian (Bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis) și alta sub mușchiul semimembranos (Bursa m. semimembranosi). De obicei toate trei comunică cu cavitatea sinovială. În plus, sinoviala mai prezintă o mulțime de apendici sau ciucuri care au rolul de a umple spațiile ce s-ar forma în interiorul articulației prin diferitele mișcări.
Bursele sinoviale ale genunchiului
Bursele prepatelare:
Bursa subcutanată prepatelară (Bursa subcutanea praepatellaris)se găsește între piele și fascia genunchiului;
Bursa subfascială prepatelară (Bursa subfascialis praepatellaris) se găsește între fascie și tendonul mușchiului cvadriceps (inconstant);
Bursa subtendinoasă prepatelară (Bursa subtendinea praepatellaris) este așezată sub tendonul terminal al cvadricepsului, între el și patelă (inconstant).
Bursele pretibiale:
Bursa subcutanată infrapatelară (Bursa subcutanea infrapatellaris) se găsește înaintea tendonului patelei, în țesutul subcelular subbcutanat;
Bursa subcutanată a tuberozității tibiale ( Bursa subcutanea tuberositatis tibiae) este situată la nivelul tuberozității tibiei, în țesutul celular subcutanat;
Bursa infrapatelară profundă (Bursa infrapatellaris profunda) se află între ligamentul patelei și tibie. (5)
Corpurile adipoase ale genunchiului
În partea anterioară a articulației se găsește o masă grăsoasă dispusă ca un colț între condilii femurali și platoul tibial; ea poarta numele de corpul adipos infrapatelar (Corpus adiposum infrapatellare). Pe o secțiune sagitală, acest corp adipos apare ca un triunghi cu baza la ligamentul patelar și cu vârful în spațiul intercondilian. Sinoviala acoperă corpul adipos anterior și apoi formează trei cute. De la vârful corpului adipos pornește o cută mediană, liberă în cavitatea articulară, plica sinovială infrapatelară (Plica synovialis inpatelllaris) care merge înapoi și se fixează pe ligamentul încrucișat anterior. De pe ea se desprind plicele alare (Plicae alares) una în dreapra, alta în stânga, care se fixează pe marginile laterale corespunzătoare ale patelei. Plica sinovială infrapatelară, împreună cu ligamentele încrucișate formează un sept, care împarte articulația în două jumătăți. Fiecare jumătate este subdivizată în două etaje, unul suprameniscal, altul submeniscal. Acestor patru compartimente li se adaugă un al cincilea, delimitat în jos de plicele alare. Înapoia ligamentelor încrucișate, deci înapoia sinovialei, între ea și ligamentele posterioare, există o altă masă grăsoasă numită corpul adipos posterior al genunchiului. Ambele corpuri adipoase sunt niște formațiuni de umplutură. În flexiune corpul adipos anterior ocupă spațiul cuprins între condili și platoul tibial. În extensie el este împins înainte formând o proeminență bilobată de fiecare parte a tendonului patelei. (1)
Raporturile articulației
Anterior și pe laturi, articulația este acoperită de planurile fibroase descrise anterior, de țesut celular și de piele. Înapoi, răspunde planurilor regiunii poplitee și diferitelor organe care se găsesc în această regiune.
Raporturile dintre sinovială și cartilajele de conjugare ale extremităților osoase. Cartilajul de conjugare al femurului prezintă raporturi intime cu sinoviala înainte și înapoi. Pe laturi, raporturile acestuia cu sinoviala sunt mai îndepărtate. Cartilajul de conjugare al extremității superioare a tibiei nu are nici un raport cu sinoviala.
MUSCULATURA GENUNCHIULUI
Mișcările genunchiului sunt flexia, extensia și când genunchiul este flectat, și rotația.
Flexia este executată de mușchii posteriori ai coapsei (biceps, semitendinos, semimembranos) apoi de gastrocnemian, popliteu, croitor și gracilis.
Extensia, în care intervine în primul rând cvadricepsul, iar în mod secundar tensorul fasciei lata.
Rotația externă este realizată în special de biceps și în mod accesor de gemenul lateral.
Rotația internă este îndeplinită de semimembranos, complexul muscular al piciorului de gâscă (semitendinos, gracilis, croitor) apoi popliteul și gemenul medial.
Piciorul de gâscă (pes anserinus) este o formațiune tendoaponevrotica situată pe partea supero-medială a tibiei și rezultă din inserția comună a trei mușchi: croitor, gracilis si semitendinos.(2)
El este compus din două planuri:
planul superficial e format din exapnsiunea croitorului ce fuzionează cu fascia crurală;
planul profund e format de gracilis și de semitendinos, uniți între ei printr-o lamă aponevrotică.
Mușchiul croitor (M. sartorius) este cel mai lung mușchi al corpului (aprox. 50 cm). El se întide de la pelvis la gambă, străbate în diagonală regiunea anterioară a coapsei și trece peste două articulații.
Inserții. Are originea pe spina iliacă antero-superioară. Fasciculele sunt așezate paralel, merg în jos și medial, apoi ocoloesc vastul medial și condilul medial al femurului. Tendonul se termină printr-o expansiune aponevrotică pe fața medială a tibiei, sub condilul ei medial, alcătuind aici planul superficial al „piciorului gâștei”.
Între tendonul terminal al croitorului și tendoanele subiacente al gracilisului și semimembranosului se află bursele subtendinoase ale croitorului (Bursae subtendineae musculi sartorii).
Raporturi. Mușchiul este cuprins într-o dedublare a fasciei lata. Prin intermediul tecii, fața lui superficială vine în raport cu pielea și cu elemente superficiale, iar fața profundă cu dreptul femural, vastul medial și adductorii. Porțiunea inferioară e în raport cu articulația genunchiului. Mai sus, marginea lui internă delimitează împreună cu adductorul lung triunghiul femural Scarpa (Trigonum femorale). Este mușchiul satelit al arterei femurale: în porțiunea superioară a coapsei este situat lateral față de arteră, apoi trece înaintea ei, pentru ca în porțiunea inferioară să se afle situat medial. Mușchiul este perforat de ramuri cutanate ale nervului femural.
Acțiune. Este un mușchi biarticular. Acțiunea lui principală este flexiunea coapsei pe bazin, ajutând dreptul femural și iliopsoasul. Din cauza traiectului particular din partea inferioară, este și flexor al gambei pe coapsă, deși porțiunea lui principală e așezată în regiunea anterioară a coapsei. Mai este și un slab rotator în afară și slab adductor al coapsei; rotește gamba înăuntru.
Inervație. O ramură din nervul femural. (1)
Mușchiul cvadriceps femural (M. cvadriceps femoris) poartă numele după cele patru capete de origine, dintre care trei sunt uniarticulare (vastul medial, vastul lateral și vastul intermediar); al patrulea, dreptul femural, depășește în sus articulația coxo-femurală fixându-se pe coxal. În jos cele patru porțiuni se unesc într-un singur tendon, care înglobează patela și se fixează prin intermediul ligamentului patelar pe tuberozitatea tibiei. Cei trei vaști înconjoară complet corpul femurului, lăsând liber numai interstițiul linei aspre, pentru inserția adductorilor și a scurtei porțiuni a bicepsului femural. Cvadricepsul este cel mai puternic și mai voluminos mușchi al corpului (greutate medie de 2 kg).
Dreptul femural (M. rectus femoris). Tendonul de origine are două capete fixate pe coxal: unul vertical, tendonul direct (Caput rectum) se prinde pe spina iliacă antero-inferioară și altul orizontal, tendonul reflectat (Caput reflexum) se prinde deasupra și înapoia sprâncenei acetabulare. Este un mușchi bipenat cu constituție complexă datorită căreia se mărește secțiunea fiziologică și deci și forța musculară. Fasciculele musculare merg în jos și se termină printr-o lamă aponevrotică ce intră în constituția tendonului terminal.
Vastul lateral (M. vastus lateralis) este cel mai voluminos dintre vaști și cu situația cea mai înaltă. În sus urcă până la trohanterul mare și pe buza laterală a liniei aspre. Tendonul superior se continuă cu o lamă aponevrotică așezată superficial. Corpul muscular nu coboară până la patelă ci se termină pe tendonul comun al vaștilor și pe tendonul dreptului femural.
Vastul medial (M. medialis) se prinde pe toată întinderea liniei aspre. Porțiunea lui inferioară,care este mai voluminoasă coboară până la marginea medială a patelei. Această porțiune globuloasă a vastului are importanță plastică formând o proeminență situată deasupra și medial de genunchi, când mușchiul este relaxat.
Vastul intermediar (M. vastus intermedius) este porțiunea profundă a cvadricepsului fiind situat direct pe corpul femurului, unde se inseră în cele două treimi superioare ale fețelor laterală și anterioară. Fața superficială a vastului intermediar împreună cu ceilalți doi vaști formează un jgheab pentru alunecarea dreptului femural. (1)
Tendoanele terminale ale celor patru porțiuni ale cvadricepsului se alipesc și formează un tendon unic care se îndreaptă spre baza și marginile patelei. Aici, o parte se fixează, o altă parte se continuă prin fascicule tendinoase verticale așezate pe marginile patelei, iar altele, încrucișate, trec peste fața ei anterioară. După ce acestea au înglobat patela, o depășesc în jos și formează ligamentul patelar. (Ligamentum patellae) care se inseră pe tuberozitatea tibiei. Ligamentul patelar este considerat ca tendon de inserție a întregului cvadriceps, iar patela un os sesamoid foarte mare.
Raporturi. Dreptul femural în partea inferioară este subcutanat; în partea superioară este acoperit de tensorul faciei lata și de croitor; fața posterioară repauzează în jgheabul format de cei trei vaști. Vastul medial și dreptul femural formează împreună cu adductorii un șanț oblic în care se așează croitorul și pe unde trec vasele femurale. Vastul medial este solidarizat prin intermediul membranei vasto-adductorii cu porțiunea inferioară a adductorului mare.
Actiune. Cvadricepsul în întregime acționează asupra articulației genunchiului; dreptul femural singur, fiind biarticular are acțiune și asupra articulației coxofemurale. Articulația genunchiului acționează, cu forța tuturor componentelor sale, ca extensor al gambei pe coapsă. Forța lui de extensie este de trei ori mare decât a tuturor flexorilor la un loc. Efectul contracției diferă, după cum ia punct fix pe gambă sau pe coapsă. (1)
Mușchiul gracilis (M. gracilis) este o panglică musculară așezată pe partea medială a coapsei. Este cel mai medial și mai lung din grupul adductorilor și singurul ce depășește articulația genunchiului.
Inserții. Are originea pe marginea inferioară a pubelui; merge în jos pe partea medială a coapsei, iar în treimea ei inferioară se continuă cu un tendon subțire și lung, ce se termină pe partea superioară a feței medială a tibiei. Aici formează împreună cu expansiuni fibroase ale tendoanelor croitorului și semitendinosului complexul fibros numit „piciorul gâștei”.
Raporturi. Mușchiul este în intregime superficial; poate fi palpat sub piele și formează, cand este contractat, un relief apreciabil, mai ales la indivizii slabi. În partea inferioară este încrucișat de croitor; fața profundă răspunde adductorilor și articulației genunchiului.
Actiune. Este un mușchi biarticular. Când genunchiul se află în extensie, gracilisul este adductor al coapsei. Când membrul inferior este flectat, mușchiul acționează asupra gambei completând flexiunea și rotind gamba înăuntru.
Inervație. Din ramura anterioară a nervului obturator. (1)
Mușchiul biceps femural (M. biceps femoris) este situat în partea postero-laterală a coapsei. Este format din două poțiuni: una lungă cu origine pelviană și alta scurtă cu origine femurală.
Inserții. Porțiunea lungă (Caput longum) ia naștere pe tuberozitatea ischiatică împreună cu semitendinosul. Porțiunea scurtă (Caput breve) are originea pe interstițiul liniei aspre. Între tendonul de inserție al porțiunii lungi a bicepsului și cel al semitendinosului se dezvoltă bursa superioară a bicepsului femural (Bursa musculi bicipitis femoris superior). Cele două porțiuni merg în jos și lateral și se termină printr-un tendon foarte puternic ce se palpează cu ușurință pe capul fibulei; mai trimite două expansiuni fibroase, una la condilul lateral al tibiei și alta pe fascia crurală.
Raporturi. Bicepsul este acoperit în partea superioară de gluteul mare, iese însă imediat de sub marginea lui inferioară și devine superficial. El acoperă adductorul mare, de care este separat prin nervul sciatic. Medial vine în raport cu semimembranosul si semitendinosul, de care se desparte în treimea inferioară, limitând împreună triunghiul superior al fosei poplitee. Anterior este separat prin septul intermuscular lateral de mușchiul vast lateral, formându-se la acst nivel șanțul lateral al coapsei. Tendonul terminal este în raport cu ligamentul colateral lateral al genunchiului, de care e separat printr-o bursă sinovială (Bursa subtendinea musculi bicipitis femoris inferior). Nervul peronier comun coboară din fosa poplitee, alipit de tendonul bicepsului. Anterior inserției tendonului bicepsului se fixează tractul ilio-tibial.
Actiune. Prin porțiunea lungă bicepsul este extensor al coapsei pe pelvins, dar cu rol principal în fixarea acestuia din urmă și în bascularea lui înapoi. Ambele porțiuni ale bicepsului acționează împreună ca flexori ai genunchiului. Când gamba e flectată, mușchiul mai are și rol în rotația externă.
Inervație. Cele două capete au inervație diferită; porțiunea lungă din nervul sciatic și cea scurtă din nervul peronier comun. (1)
Mușchiul semitendinos (M. semitendinosus) este situat superficial în partea postero-medială a coapsei, întinzându-se între tuberozitatea ischiatică și tibie. Jumătatea lui inferioară este formată de un lung tendon terminal de la care mușchiul își trage de altfel numele.
Inserții. Are originea pe tuberozitatea ischiatică printr-un tendon comun cu cel al porțiunii lungi al bicepsului. Corpul lui muscular este turtit și subîmpărțit de o intersecție tendinoasă oblică. În jumătatea inferioară a coapsei se continuă cu tendonul său terminal, care se inseră pe fața medială a tibiei, intrând în constituția „piciorului gâștei”.
Raporturi. În sus este acoperit de fesierul mare; apoi devine superficial, acoperă adductorul mare și semimembranosul, de care este alipit și așezat chair într-un șanț format de corpul acestuia. Lateral răspunde bicepsului; mai jos, tendonul lui limitează cu mușchiul semimembranos fosa poplitee (marginea supero-medială).
Acțiune. Ca și bicepsul ,dar cu putere mai mare, este extensor al coapsei și flexor al gambei. Mai este și adductor al coapsei și slab rotator intern al gambei.
Inervație. Prin două ramuri subțiri și lungi din nervul tibial (componenta tibială a sciaticului). Ele trec separat la fiecare din cele două porțiuni ale corpului muscular. (1)
Mușchiul semimembranos (M. semimembranosus) este situat pe un plan mai profund decât precedentul. Se întinde ca și acesta între ischion și tibie. Își ia numele de la tendonul lui de origine, care e turtit ca o membrană și reprezintă aproape jumătate din lungimea mușchiului.
Inserții. Se prinde în sus pe tuberozitatea ischiatică și se continuă cu un corp muscular rombic, format din fascicule paralele. Tendonul terminal se împarte în trei ramuri:
una (tendonul direct) merge în jos și se inseră pe fața posterioară a condilului medial al tibiei;
alta (tendonul recurent) merge în sus și lateral, formând ligamentul popliteu oblic al articulaței genunchiului;
a treia ramură (tendonul orizontal) merge orizontal, dinapoi înainte și se termină pe partea anterioară a condilului medial al tibiei.
La nivelul trifurcării tendonului terminal, între el și condilul medial al tibiei, se găsește în mod constant bursa semimembranosului (Bursa m. semimembranosi).
Raporturi și acțiune. Ca și ale semimembranosului, fiind însă cel mai puternic din grupul posterior.
Inervatie. Din componenta tibială a sciaticului. (1)
Mușchiul gastrocnemian (M. gastrocnemius) este format din doi mușchi voluminoși care, izolați la origine, fuzionează mai jos într-un singur corp muscular, pentru a se insera printr-un tendon comun cu solearul pe calcaneu.
Inserții. Porțiunea medială (Caput mediale) sau gemenul medial este mai lungă și este mai puternică decât cea laterală (Caput laterale) sau gemenul lateral. Ele au fiecare originea pe fața cutanată a condilului femural corespunzător. Inserția se face atât direct cu ajutorul unor fascicule musculare cât și prin intermediul câte unui tendon. Fiecare tendon se continuă cu o lamă aponevrotică așezată superficial pe fața posterioară a corpurilor musculare; pe fața profundă, dar mai jos, se află, de asemenea, câte o lamă aponevrotică; între cele două lame ce întind toate fasciculele musculare folosindu-le ca suprafață de origine și de terminație. Corpul muscular se termină brusc cu un contur foarte caracteristic, continuându-se apoi cu tendonul lui Ahile.
Tendonul calcanean al lui Ahile (Tendo calcaneus Achillis) este tendonul comun al gastrocnemianului și al solearului; este cel mai voluminos tendon al corpului și se inseră pe tuberozitatea calcaneului.
Între tendonul de origine al capului medial al gastrocnemianului și fața cutanată a condilului femural medial se află bursa subtendinoasă a gastrocnemianului medial (Bursa subtendinea musculi gastrocnemii medialis). În mod similar se formează bursa subtendinoasă a gastrocnemianului lateral (Burs subtendinea musculi gastrocnemii lateralis).
Cele două capete ale gastrocnemianului delimitează împreună cu porțiunile terminale ale mușchilor ischio-crurali, fosa poplitee (spațiul popliteu). Gastrocnemianul este acoperit superficial de fascie și de piele și acoperă popliteul, plantarul și mai jos solearul. (1)
Mușchiul popliteu (M. popliteus) este scurt, de formă triunghiulară, situat în profunzimea fosei poplitee.
Inserții. Are originea pe condilul lateral al femurului, merge apoi în jos și medial și se termină pe fața posterioară a tibiei (pe buza superioară a liniei solearului și pe câmpul osos de deasupra ei).
Raporturi. Are o situație profundă , în fosa poplitee, acoperind fața posterioară a articulației genunchiului. Între fața profundă a mușchiului și capsula articulară se dezvoltă o bursă sinovială, recesul subpopliteu (Recessus subpopliteus), care comunică în mod constant cu cavitatea articulară. Fața superficială a mușchiului vine în raport cu gastrocnemianul, plantarul, cu vasele poplitee și cu nervul tibial.
Acțiune. Rotește înăuntru gamba flectată; acțiunea de flexie a gambei pe coapsă e neînsemnată.
Inervație. O ramură din nervul tibial. (1)
Mușchiul tensor la fasciei lata (M. tensor fasciae latae) are o formă patrulateră și este situat la unirea părții laterale a fesei cu fața anterioară a coapsei. Topografic aparține mai mult coapsei; totuși este situat aici, fiind o dependință a mușchiului gluteu mijlociu (embriologic se desprinde din același blastem și este inervat din același nerv).
Inserții. Are originea pe spina iliacă antero-superioară. Merge în jos și înapoi, trece peste trohanterul mare și apoi se fixează pe tractul iliotibial. Corpul muscular e cuprins într-o dedublare a fasciei femurale.
Raporturi. Răspunde superficial fasciei și pielii, înaintea croitorului și dreptului femural, iar apoi gluteului mijlociu.
Acțiune. Prin intermediul tractului iliotibial acționează la distanță asupra întregului complex aponevrotic și fascial al coapsei asupra articulației genunchiului și asupra gambei. El are un traiect paralel cu al psoasului fiind si el flexor al coapsei; este de asemenea abductor al coapsei. Acțiunea asupra genunchiului este mai slabă: el fixează genunchiul extins și continuă flexiunea lui dacă în prealabil a fost flectat de alți mușchi.
Inervație. Din nervul gluteu superior. (1)
Mușchiul plantar (M. pantaris) este fusiform și foarte subțire.
Inserții. Se pride în sus pe condilul lateral al femurului, în porțiunea lui superioară. Corpul muscular e scurt și se continuă cu un tendon foarte subțire și lung, care coboară între gastrocnemian și solear; mai jos, el se așează pe marginea medială a tendonului calcanean și se termină fie pe el, fie pe calcaneu.
Raporturi. Este acoperit de gastrocnemian și acoperă articulația genunchiului și mușchiul popliteu.
Acțiune. Fiind un mușchi rudimentar, acțiunea lui de auxiliar al tricepsului este neînsemnată sau inexistentă. Luând punct fix distal, este tensor al capsulei articulației genunchiului.
Inervație. Din nervul tibial. (1)
VASCULARIZAȚIA GENUNCHIULUI
Artere
Artera poplitee
Este continuarea arterei femurale, situată în spatiul popliteu între hiatul tendinos și arcada mușchiului solear. Se bifurcă în două artere tibiale.
Străbate mijlocul spațiului popliteu, îndreptîndu-se oblic inferior și lateral. Este formațiunea cea mai anterioară a mănunchiului vasculo-nervos popliteu, așezată pe fața posterioară a articulației genunchiului și pe mușchiul popliteu (2)
Ramuri colaterale
Emite pentru genunchi ramuri care participă la formarea unei vaste rețele arteriale (Rete articulare genus):
artera geniculară supero-medială (A. superior medialis genus) ia naștere deasupra condilului femural medial, pe care îl înconjoară trecând dedesubtul mușchilor semimembranos și semitendinos pe fața anterioară a genunchiului;
artera geniculară supero-laterală (A. superior lateralis genus) ocolește condilul lateral al femurului, dedesubtul tendonului bicepsului și trece anterior pe genunchi;
artera geniculară mijlocie (A. media genus), pătrunde în articulația genunchiului și se distribuie ligamentelor și corpului adipos din spațiul intercondilian;
artera geniculară infero-medială (A. inferior medialis genus) de desprinde la înălțimea interliniei articulare; ocolește condilul medial al tibiei dedesubtul ligamentului colateral și trece pe fața anterioară a genunchiului;
artera geniculară infero-laterală (A. inferior lateralis genus) trece anterior pe sub capul lateral al mușchiului gastrocnemian și tendonul bicepsului.
Rețeaua arterială a genunchiului sau perirotuliană se formează pe fața anterioară a capsulei articulare din anastomozarea arterelor articulare superioare și inferioare și
artera descendentă a genunchiului. Porțiunea rețelei aflate pe suprafața externă a patelei se numește rețeaua patelară. Rețeaua arterială a genunchiului, deși realizează anastomoze cu arterele gambei, este insuficientă pentru a restabili circulația colaterală a gambei în cazul ligaturii arterei poplitee.
Artera tibială anterioară
Ramură anterioară, de bifurcație, a arterei poplitee, se întinde de la arcada mușchiului solear, la marginea inferioară a retinaculului inferior al extensorilor, unde devine artera dorsală a piciorului. Unele ramuri colaterale ale ei participă la vascularizația genunchiului:
artera recurentă tibială posterioară (A. recurrens tibialis posterior) ia naștere înainte ca artera tibială anterioară să treacă anterior membranei interosoase;
artera recurentă tibială anterioară (A. recurrens tibialis anterior) ia naștere după ce artera tibială anterioară a traversat spațiul interosos; se îndreaptă, acoperită fiind de mușchiul tibial anterior, la rețeaua perirotuliană. (2)
Venele
Vena poplitee (Vena poplitea) se formează prin unirea venelor tibiale posterioare cu cele anterioare, la nivelul arcului tendinos al solearului. Se situează în mijocul spațiului popliteu, postero-lateral de arteră, într-o teacă conjunctivă comună cu aceasta. Colectează vena safenă externă, venele musculare și venele corespunzătoare arterelor articulare ale genunchiului. (2)
INERVAȚIA GENUNCHIULUI
Nervul tibial este ramura medială de diviziune a nervului sciatic, destinată părții posterioare a gambei și plantei. Ia naștere în unghiul superior al spațiului popliteu. În spațiul popliteu coboară în mijlocul spațiului popliteu, situat postero-lateral de vena poplitee, care-l separă de artera poplitee. În spațiul popliteu se ramifică si dă ramuri musculare pentru mușchii posteriori ai gambei si nervul cutanat sural medial. (2)
Nervul fibular comun
Are originea în partea superioară a spațiului popliteu. Emite ramuri colaterale la nivelul genunchiului – nervul cutanat sural lateral; prin ramura sa comunicantă fuzionează cu nervul cutanat sural medial pentru a forma nervul sural. (2)
CAPITOLUL II
BIOMECANICA GENUNCHIULUI
Complexul anatomic al genunchiului realizează o pârghie de gradul III, cu forța între punctul de sprijin și cel de rezistență (fig. 14). Alcătuirea sa îi conferă o singură direcție de mișcare, și anume în plan sagital, în sensul flexie-extensie. Secundar există și o a doua direcție, care permite rotația axială limitată. (6)
A. Mișcarea de flexie-extensie
Se face, teoretic, în jurul unui ax transversal orizontal, care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului și care, din cauza valgus-ului fiziologic, formează un unghi de 81° cu axul diafizei femurale și de 93° cu cel al diafizei tibiale (fig. 15). În realitate, datorită volutei condiliene, flexia-extensia se desfășoară în jurul unui ax care se deplasează în sus și înapoi în flexie, și în sens invers în extensie.(9)
Pornind de la o extensie de 180°, flexia activă atinge o amplitudine de 120° (când șoldul este extins) până la 140° (când șoldul este flectat), iar cea pasivă de 160°.
La mișcările de flexie-extensie se asociază o rotație automată (mișcarea de șurub). Începutul flexiei este însoțită de o relaxare a ligamentului colateral lateral și de o relaxare parțială a ligamentului încrucisat antero-extern. Condilul lateral rulează spre înapoi pe platoul tibial, pe o distanță de 1 cm în cursul primelor 15° de flexie. Condilul medial, reținut de ligamentul colateral medial nerelaxat, are o rulare limitată la câțiva milimetri. Aceasta face ca în primele 20° de flexie să apară o mișcare de rotație internă a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie (până la 160°), condilii alunecă pe platoul tibial; de la acest punct începe rularea. Condilul lateral mai scurt iși termină mai repede cursa decât cel medial, sprijinindu-se pe calota condiliană, care intră în tensine. Extensia completă nu devine posibilă decât dacă tibia se rotează în jurul axului său vertical cu 2° până la 5° extern, pentru a da posibilitatea și condilului medial să pună în tensiune calota condiliană medială, la capătul cursei sale. Aceasta este rotația terminală de închidere care blochează genunchiul în extensie.Pentru o nouă flexie articulația trebuie deschisă, acțiune ce revine mușchiului popliteu care inițiază mișcarea; prin contracție să determine o nouă rotație internă a tibiei; ligamentul încrucișat antero-extern și cel colateral-lateral se relaxează ușor și flexia poate începe. (9)
Dispoziția anatomică a ligamentelor face ca axul mișcării de rotație să treacă prin glena tibială medială, în vecinătatea spinei tibiale .Spre deosebire de ligamentele colateral-lateral și încrucișat antero-extern care se relaxează parțial, ligamentele colateral-medial și încrucișat postero-intern rămân în tensiune în cursul flexiei. Condilul medial va fi mai strâns atașat de platoul medial, pe când condilul lateral este fixat slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumătatea externă a articulației este mai mobilă decât cea internă. În cursul mișcării de rotație, platoul tibial lateral descrie sub femur un arc de circumferință, în timp ce platoul medial se rotește pe loc, datorită micii libertăți pe care i-o lasă ligamentul colateral-medial; ligamentul încrucișat postero-intern, cel mai întins, este cel mai apropiat de axul de rotație. (6)
Rotația automată se datorează:
lungimii mai mari a condilului femural medial;
concavitătii glenei tibiale mediale față de convexitatea glenei laterale,care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral;
orientării ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permițând o mai mare mobilitate condilului femural lateral;
tensiunii ligamentului încrucișat antero-extern la sfârșitul extensiei; rotația externă a tibiei îl relaxează oferind posibilitatea unui grad de extensie în plus. (8)
Axele femurului și ale tibiei, care în extensie formează un valgus fiziologic, se aliniază la 90° flexie în același plan sagital. Această corecție a valgus-ului fiziologic în cursul flexiei demonstrează că axul de flexie a genunchiului nu este strict orizontal, ci într-un plan ușor oblic înapoi și înăuntru. Flexia este astfel o mișcare complexă, care combină cele două grade de libertate și o variație în plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului și tibiei. (9)
În afara mișcării automate, există și o rotație axială, pasivă și activă, posibilă numai în flexie și atingând, la un unghi femuro-tibial de 90°, amplitudinea sa maximă de 30° pentru rotația internă, și de 40°, pentru cea externă. La 90° flexie, rotația internă realizează alinierea sistemului extensor, punând pe aceeași linie tuberozitatea tibilă anterioară, centrul rotulei și axul femurului. Astfel, rotația externă se insoțește de o înclinare în varus a tibiei(fig.17),iar rotația internă, de o înclinare în valgus (fig. 18).
B. Fiziologia meniscurilor
Deplasările meniscurilor, în cursul mișcărilor genunchiului, se fac pasiv (prin împingerea lor de către condilii femurali) și active (prin tracțiunea lor: anterioară în extensie, de către ligamentul jugal și aripioarele menisco-rotuliene, și posterioară în flexie, prin expansiunea semitendinosului, pentru meniscul medial, și a popliteului, pentru cel lateral). Cursa meniscului medial este de 6 mm, iar a celui lateral de 12 mm. În rotații meniscurile urmează, de asemenea, deplasările condililor pe glene. În rotația externă (deci în mișcarea spre interior a condililor femurali) meniscul lateral este tras spre partea anterioară a glenei tibiale, în timp ce meniscul medial este tras posterior. În timpul rotației interne meniscul medial este translat înainte, iar cel lateral este deplasat posterior. De fapt, meniscurile se deplasează prin deformarea lor, având punctele de inserție fixe. (9)
Se enumeră cinci funcții importante ale meniscurilor:
completează spațiul mort dintre femur și tibie; în extensie condilii se găsesc pe glene, care au raza de curbură cea mai mare și meniscurile sunt strâns interpuse între suprafețele lor ceea ce favorizează transmiterea pe o suprafață mare a forțelor de compresiune; în flexie, condilii femurali prezintă glenelor tibiale o rază de curbură mică, meniscurile pierd parțial contactul, ceea ce, împreună cu relaxarea parțială a unor ligamente, favorizează mobilitatea în detrimentul stabilității;
centrează femurul pe tibie în cursul mișcărilor;
participă la lubrifierea suprafețelor articulare;
joacă rolul de amortizor al șocului între extremitățile osoase;
împărțind articulația în două etaje – femuro-meniscal și menisco-tibial transformă frecarea accentuată ce ar trebui să se producă între suprafețele articulare care alunecă în sens invers, într-o frecare simplă în fiecare din cele două compartimente articulare.
C. Articulația femuro-patelară
Rotula este atașată de tibie prin puternicul ligament rotulian și alunecă pe suprafața trohleei femurale. Pornită din poziția de hiperextensie, de deasupra suprafeței articulare (unde o duce contracția cvadricepsului), ea intră în contact cu femurul în treimea ei inferioară la începutul flexiei, prin treimea medie între 30° și 60° și pe fațeta articulară superioară de la 60°. În plan sagital rotula se deplasează pe o distanță de două ori mai mare decât lungimea sa (descriind o curbă spre trohleea femurală), pe o distanță ce variază între 5 si 7 cm. Verticală în extensie și paralelă cu femurul, rotula devine orizontală cu fața articulară privind în sus în flexie maximă și se aplică sub condilii femurali (fig. 18 a). Această translație circumferențială se face în jurul axului de flexie a articulației genunchiului. Deplasarea importantă este posibilă datorită conexiunilor destul de întinse pe care rotula le are cu femurul. În jurul rotulei, capsula articulară formează trei funduri de sac – unul subcvadricipital si două latero-rotuliene, care se modifică în cursul flexiei. (7)
Atașată de tibie prin puternicul ligament rotulian inextensibil, în cursul mișcării de flexie rotula suferă o translație circumferențială în plan sagital și față de tibie. Translația se face în lungul unui arc de cerc cu centrul situat la nivelul tuberozității tibiale anterioare, a cărui rază este egală cu lungimea ligamentului rotulian (fig. 19 b). Situată între 0° și 60° flexie înaintea tuberozității anterioare, rotula ajunge la 60° exact deasupra acesteia. Până la 60° unghiul din planul sagital dintre tendonul cvadricipital-rotula și rotula-ligamentul rotulian este superior unghiului de flexie a genunchiului, ceea ce asigură cvadricepsului un important rol stabilizator. Continuând mișcarea de flexie peste 60°, unghiul din planul sagital dintre axa cvadricepsului și a ligamentului rotulian va diminua mai repede decât unghiul de flexie a genunchiului. (4),(7)
Mișcările de rotație ale tibiei antrenează și deplasarea rotulei. Rotația internă, prin deplasarea condililor, antrenează rotula în afară. Rotația internă automată din cursul flexiei genunchiului reușește astfel să alinieze aparatul extensor, desființând unghiul deschis în afară ce există în plan frontal între tendonul cvadricipital și ligamentul rotulian. În cursul rotației externe a tibiei, rotația internă a condilior femurali va antrena rotula într-o deplasare de aceeași parte.
Rotula are 6 funcții principale:
funcția primordială este aceea de a întări forța cvadricepsului; aceasta indică faptul că activitatea cvadricepsului întrunește condiții optime la un grad mic de flexie (25°), care corespunde poziției genunchiului în timpul mersului;
prin prezența cartilajului articular, rotula diminuează considerabil frecarea de tendonul cvadricipital și înlesnește alunecarea sa;
centralizează forțele divergente ale celor patru porțiuni ale cvadricepsului, transmițându-le ligamentului rotulian, în felul acesta evitându-se luxația tendonului;
rotula reglează tensiunea capsulară a genunchiului;
rotula protejează, ca un scut, cartilajul trohleei;
participă la estetica genunchiului.
D. Lubrifierea articulației genunchiului
Ceea ce domină fiziologia mișcării articulare este coeficientul de frecare.
Frecarea, neglijabilă pentru mișcarea de rulare, este prezentă odată cu apariția mișcării de alunecare. Spre deosebire de un lagăr mecanic, care se rotează continuu și cu viteze mari, articulația genunchiului – ca dealtfel toate articulațiile umane – oscilează lent, viteza scăzând până la 0 atunci când se schimbă sensul mișcării. De asemenea, regimul de presiune pe care-l suportă articulația variază, mișcarea făcându-se uneori sub presiunea importantă a greutății corpului, alteori, când membrul este oscilant, doar sub presiunea mai mică, creată de contracția musculară. Fenomenele de lubrifiere articulară sunt strâns legate de aceste caracteristici mecanice, ca și de proprietățile fizice, chimice și fiziologice ale constituenților articulari. (9)
Suprafețele portante sunt acoperite de cartilajul articular – cuzinetul lagărelor mecanice – fin polizat. Cartilajul este elastic, fiind deformabil atât în sens vertical cât și transversal. Gradul său de elasticitate diminuează dacă încărcarea sa durează peste o anumită limită, deci elasticitatea sa scade de unde și interesul unei funcționări intermitente. Asocierea deformării verticale cu cea transversală, în încărcare și în mers, asigură etalarea suprafetelor de contact. Datorită porozității sale, cartilajul funcționează ca un burete. Acest sistem de pompă este indispensabil atât nutriției cartilajului, cât și unei eficiente lubrifieri articulare.
Lubrifiantul – lichidul sinovial – este în cantitate de 1-2 ml pe întreaga suprafața a articulației genunchiului. Constituit dintr-un dializat de plasmă sanguină., el este în mod normal clar, galben-pal și vâscos. Se deosebește de plasma prin marea sa vâscozitate, prin numărul mic de celule, printr-o concentrație mai redusă și o distribuție electroforetică deosebită a proteinelor sale. (5)
E. Stabilitatea genunchiului
Conformația anatomică complexă a genunchiului concură nu numai la realizarea unei ample imobilități, ci și la posibilitatea obținerii unei importante stabilități articulare. Din acest punct de vedere se poate considera că genunchiul este alcătuit dintr-un pivot central – ligamentele încrucișate – și din formațiuni capsulo-ligamentare. Ligamentele colaterale controlează stabilitatea în varum-valgum, iar capsula și ligamentele în totalitate, pe cea rotativă. Stabilitatea pasivă a genunchiului, în toate direcțiile, este asigurată de mai multe formațiuni capsulo-ligamentare (element preferențial pus imediat în tensiune) și de altele de ajutor și întărire, care intră în acțiune când elementul preferențial este insuficient.
Rolul de stabilizator al ligamentelor încrucișate este legat de variațiile lor de direcție și tensiune. În hiperextensie, ambele ligamente încrucișate sunt în tensiune, cel anterior sprijinindu-se în scobitura intercondiliană (fig. 20 B). În cursul flexiei (fig. 20 C), ligamentul încrucișat anterior tinde să devină orizontal, atingând aceasta direcție la 90° (fig. 20 D), iar cel postero-intern se verticalizează. În flexia completă ligamentul încrucișat postero-intern este vertical, iar cel antero-extern, relaxat (fig. 20 E). Fibrele ligamentelor încrucișate nu au toate aceeași lungime și direcție. (9)
Cele două ligamente încrucișate nu suferă modificări în lungime, atâta timp cât cei doi condili femurali sunt în contact cu cele două platouri tibiale.
Fiecare ligament – element de stabilitate pasivă – este intărit de un grup muscular, element de stabilitate activă. Ligamentul colateral peronier face parte, împreună cu tendonul popliteului, tractul ilio-tibial și tendonul bicepsului, din aparatul stabilizator lateral. Aparatul medial este reprezentat de inserțiile complexe ale semimembranosului și ale ligamentului colateral tibial. Regiunea posterioară se află sub controlul semimembranosului, popliteului și al gemenilor, care, nu numai că stabilizează capsula, dar produc și tracțiuni pe meniscul lateral și medial în cursul flexiei. Medial, genunchiul are o arie mai puțin protejată, situată între semitendinos și semimembranosul posterior – arie care este mai vulnerabilă la traumatisme. (8)
Stabilitatea genunchiului în extensie este o problemă relativ simplă ca urmare a absenței rotației axiale. În hiperextensie (fig. 28), verticala centrului de greutate, trecând înaintea axului de flexie-extensie a genunchiului, stabilitatea articulației se realizează pasiv, prin tensionarea importantelor elemente capsulo-ligamentare posterioare. În rectitudine (fig. 29), verticala centrului de greutate trecând înapoia axului de flexie-extensie, există tendința de accentuare a flexiei genunchiului. (9)
Stabilitatea este asigurată de contracția statică a cvadricepsului. În plan frontal, pe lângă elementele pasive capsulo-ligamentare de stabilitate, intervine și tensorul fasciei lata. Acest muschi biarticular formează, împreună cu gluteul mare și bandeleta ilio-tibiala, ceea ce autorii de limba franceză denumesc „deltoidul fesier”, care intervine atât în echilibrul șoldului, cât și în cel al genunchiului.
Stabilitatea genunchiului în flexie, mai ales în timpul sprijinului uniped, devine mult mai complexă, căci necesită controlul concomitent al gradului de flexie, de rotație axială și de deviere laterală în varum sau în valgum. Există două poziții extreme de stabilitate a genunchiului în diverse grade de flexie:
poziția de flexie – valgum – rotație externă (fig. 23);
poziția de flexie – varum – rotație internă (fig. 24).
În mod normal, rotația externă antrenează o înclinare a tibiei în varum în raport cu femurul și invers, rotația internă – o înclinare în valgum (fig 23 si 24). Aceste modificări ale axelor femuro-tibiale în cursul mișcărilor de rotație devin importante pentru stabilitatea articulației. În poziția de flexie – valgum – rotație externă, rotația externă și valgum se blochează reciproc. Pentru ca o nouă flexie să fie posibilă, este necesară o diminuare fie a valgum-ului fie a rotației externe. În poziția de flexie – varum – rotație internă se realizează același echilibru, orice tendință de varum fiind blocată de rotația internă și invers. Pentru ca o nouă flexie să fie posibilă, este necesară o diminuare fie a varum-ului, fie a rotației interne. (9)
Controlul activ al stabilității flexiei este asigurat de cvadriceps (fig. 25). Acționând prin intermediul rotulei și al ligamentului rotulian, acesta trage de tuberozitatea anterioara a tibiei. Forța cvadricepsului poate fi descompusă în doi vectori: unul dirijat spre axa de flexie-extensie, aplică rotula pe trohleea femurală (R5), iar al doilea, orientat în prelungirea ligamentului rotulian (Lr), poate fi descompus la rândul său într-o forță dirijată spre axul de flexie-extensie, aplicând tibia pe femur (R4), și o alta tangențială, care este singura componentă eficace a extensiei (Fe). În tot timpul mișcării, presiunea dintre suprafețele articulare este mai mare decât tracțiunea pe tuberozitatea anterioară a tibiei.Contracția mușchiului va presa puternic suprafețele articulare una pe alta, evitându-se astfel orice aproximație în desfășurarea mișcării. În extensia maximă genunchiul se blochează, contracția cvadricepsului nu mai este necesară. La cel mai mic grad de flexie, contracția puternică a cvadricepsului este cea care asigură stabilitatea genunchiului. În controlul stabilității diverselor grade de flexie intervine de asemenea tricepsul, care, dublând prin gemeni calotele condiliene, participă la formarea peretelui posterior pe care se va sprijini cvadricepsul. De asemenea, ischiogambierii, la un grad de flexie mai mare de 60°, au un rol de stabilizator activ al tibiei sub femur. (9)
Mișcările de rotatie, controlate pasiv prin punerea în tensiune a elementelor capsulo-ligamentare, solicită și ele un control muscular activ. (6)
F. Controlul rotatiei externe
Este realizat de un sistem activ foarte bine diferențiat, dată fiind importanța acestei mișcări pentru o perfectă adaptare a piciorului la sol (fig. 26). Controlul se realizează printr-un dublu mecanism:
Sistemul cvadriceps-popliteu este activ pentru primele 60° de flexie. El este format din doua elemente – unul anterior și altul posterior. Cel anterior, cvadricepsul, prin unghiul dintre tendonul cvadricipital și ligamentul rotulian deschis extern, creează la nivelul tuberozității tibiale anterioare o forță ce tinde să roteze tibia intern, în sensul realinierii sistemului extensor (fig. 27). Această forță controlează activ orice rotație externa apărută în cadrul primelor 60° de flexie. Elementul posterior – popliteul, prin acțiunea sa de rotație internă, controlează și el orice rotație externă a tibiei.
Sistemul mușchilor „piciorului de gâscă” și al semimembranosului controlează rotația externă începând de la o flexie de 60° a genunchiului, când poziția lor se orizontalizează. Elementul anterior este reprezentat de genunchii „piciorului de gâscă”, iar cel posterior, de semimembranos. (9)
Mușchii piciorului de gâscă, fiind varizanți și rotatori interni, sunt în același timp și motori ai blocajului in varum – rotație internă.
G. Controlul rotației interne
Este mai sumar. De la 60° de flexie, bicepsului îi revine rolul de a controla rotația internă. Fiind în același timp un mușchi valgizant și rotator extern, el devine elementul motor al blocajului în valgum – rotație externă.
Jocul normal al genunchiului nu este posibil fară să existe și stabilizarea articulației femuro-patelare. Aceasta este asigurată prin concursul a trei elemente:
stabilitatea osoasă creată de raportul normal între trohleea femurului, adică cu panta sa externă, mai largă și mai oblică și rotula de formă triunghiulară, adaptabilă perfect suprafeței femurale;
stabilitatea ligamentară realizată de continuitatea complexului cavdriceps-ligament rotulian peste fața anterioară a rotulei și de aripioarele rotuliene care formează o adevărată chingă transversală;
stabilitatea musculară, datorită, în plan sagital, cvadricepsului care, prin contracția sa, are tendința de a aplica rotula pe femur, iar în plan transversal, expansiunilor vastului medial, lateral și a fasciei lata, care se opun deplasărilor externe și, respectiv, interne ale rotulei.
Dispoziția anatomică – valgus-ul anatomic, direcția tendonului cvadricipital și rotulian – creează o solicitare a rotulei în translație externă, la care genunchiul se opune prin patru obstacole:
proeminența versantului lateral al trohleei;
rezistența aripioarei rotuliene mediale;
componenta fortei care plachează rotula pe femur;
contracția vastului medial. (7)
H. Statica genunchiului
Privind genunchiul în ansamblul membrului inferior (fig. 17), apare evident faptul că axele diafizare ale femurului și tibiei nu sunt în prelungire. Încovoierea colului femural determină o oblicitate în jos și înăuntru a diafizei femurale, al cărei ax va face un unghi în medie de 174° cu axul gambei, determinând ceea ce se numește genu valgum fiziologic. Contracțiile sale în cadrul normalului (între 170° si 177°) depind de lungimea femurului, înclinarea colului femural și distanța dintre capetele femurale. (9)
Centrele celor trei articulații ale membrului inferior (șold, genunchi și gleznă) sunt în mod normal situate pe aceeași linie, care formează axul mecanic. La nivelul gambei axul mecanic se confundă cu cel al diafizei tibiale; la nivelul coapsei însă face un unghi de 6°-10° cu axul diafizei femurale. Datorită distanței mai mari dintre șolduri, comparativ cu cea dintre glezne, axul mecanic al membrului inferior este ușor oblic în jos și înăuntru, formând un unghi de 3° cu verticala. Acest unghi este cu atât mai deschis, cu cât bazinul este mai larg – așa cum este la femei, la care și genu valgum-ul fiziologic este mai accentuat.
Statica genunchiului în plan frontal. Pentru realizarea unui echilibru stabil, în cazul unui corp solid, legile staticii reclamă că verticala coborâtă din centrul de greutate să cadă în interiorul bazei de susținere. Același imperativ se impune și pentru echilibrul corpului omenesc. În stațiunea bipedă, baza de susținere (fig. 28 a) apare ca un patrulater de formă trapezoidală, determinat de marginea externă a picioarelor aflate în rotație de 10°- 15°, cu călcâiele depărtate la 12 cm. În poziția de drepți călcâiele sunt alipite. Verticala coborâtă din centrul de greutate (notat cu G) trece la egală distanță de cele două capete femurale, de centrul celor doi genunchi și cade în mijlocul poligonului de susținere. De fapt, deasupra acestui poligon centrul de greutate poate oscila în funcție de poziția subiectului și de
contracțiile musculare. În sprijinul biped simetric, poziție ideală de echilibru, greutatea corpului se repartizează în mod egal pe ambii genunchi.
În oscilațiile laterale ale corpului (fig. 29 b), în poziția ,,șoldită” (poziția cu sprijin biped asimetric), genunchii nu vor mai fi încărcați în mod egal. (9)
Deplasarea verticalei coborâte din centrul de greutate spre periferia poligonului de susținere va încărca mai mult genunchii spre care corpul se înclină. Aceste oscilații, posibile prin jocul articulațiilor subastragaliene ale șoldului și ale coloanei, sunt echilibrate și susținute prin acțiunea mușchilor laterali gambier posterior și peronieri, pentru picior, fesier mijlociu, fesier mare și adductori, pentru șold, abdominali laterali, pentru coloană. Genunchiul mai participă la realizarea acestor înclinări laterale, suferind doar efectele ei.
În sprijinul uniped (fig. 28 b), baza de susținere își păstrează mărimea în sens antero-posterior, dar este considerabil redusă transversal, prezentându-se sub forma unui triunghi al cărui vârf este reprezentat de călcâi și a cărui bază, situată la nivelul antepiciorului, este alcătuită (în părțile ei extreme) de capul metatarsienelor I si V; pentru asigurarea echilibrului, verticala centrului de greutate trebuie să cadă în interiorul acestei baze reduse de susținere.
În trecerea de la sprijinul biped la cel uniped echilibrul se realizează prin translația întregului corp și mai ales a bazinului deasupra membrului portant. Oscilațiile laterale sunt posibile în jural verticalei centrului de greutate. Deplasările ușoare ale segmentelor scapular și pelvian în sprijinul uniped corespund în mare condițiilor mersului normal (ușoara cădere a bazinului de partea membrului pendulant și ușoara oblicitate a umerilor în sens invers). Controlul acestor deplasări laterale este asigurat de strânsa sinergie dintre mușchii laterali ai piciorului, mișcările de balans ale brațelor și contracțiile încrucișate ale fesierului mijlociu și abdominalilor. (9)
Datorită genu valgum fiziologic și înclinării axului mecanic al membrului inferior față de verticală, rezultanta R se poate descompune la nivelul platoului tibial în două componente:
forța N, normală pe suprafața articulară
forța T, tangențială (fig. 32).
Suprafața articulară mai mare și existența altui raport între brațele de pârghie ale greutății corpului și forța musculară care o echilibrează fac ca tensiunile medii să fie mai mici la nivelul genunchiului (2-6 kg/cm2) decât la cel al șoldului (16-21 kg/cm2) sau al gleznei (27,5 kg/cm2).
În contextul membrului inferior intervin o serie de factori compensatori:
factorul osos, prin compensația elastică dată de curburile frontale, în sens invers, ale femurului și tibiei;
factorul musculo-ligamentar, cel mai important.
Dacă se secționează ligamentul colateral medial, reapare încarcarea condilului lateral. Prin multiple și complexe mecanisme, organismul reușește să asigure o repartiție uniformă a presiunilor la nivelul suprafeței articulare a genunchiului.
Statica genunchiului în plan sagital. În plan sagital, echilibrul corpului se realizează printr-o serie de oscilații înaintea și înapoia poziției ideale a verticalei centrului de greutate. Oscilația anterioară este mai importantă, grație lungului levier podal anterior; cea posterioară este mai mică, din cauza scurtului levier calcanean. În oscilația anterioară, mușchii posteriori (tricepsul, ischiogambierii, popliteul, marii fesieri, paravertebralii) împiedică căderea, iar în oscilația posterioară, cei anteriori (extensorii, gambierii anteriori, cvadricepsul, abdominalii) vor echilibra corpul. Echilibrul nostru este activ și face apel în permanență la forțele musculare care neutralizează efectele rotatorii ale forței gravitaționale. (9)
Dispoziția ischiogambierilor și a gemenilor, care trec posterior peste articulația genunchiului asigură:
deplasarea rezultanței forțelor în timpul mișcării spre regiunile centrale ale suprafețelor articulare;
repartiția uniformă a tensiunilor de presiune;
împiedicarea creșterii localizate și durabile a solicitărilor.
Forțele care solicită genunchiul cresc considerabil în mers, fugă, salt. În afara greutății corpului apar sarcini suplimentare, variabile în fiecare moment. În echilibrul dinamic al mersului centrul de greutate va avea permanent tendința să depășească baza de susținere, ca un fel de cădere înainte. La fiecare pas, membrul dinainte (de frânare) va înlătura dezechilibrul în care membrul dinapoi (de elan) a plasat corpul. În plan frontal, centrul de greutate se deplasează cu fiecare pas spre membrul portant. Înainte ca centrul de greutate să ajungă deasupra membrului portant, sprijinul se schimbă pe celălalt membru pelvian și centrul de greutate se deplasează din nou. El descrie astfel un fel de curbură sinusoidală între bazele de susținere succesive. În consecință, distanța dintre verticala coborâtă din centrul de greutate al corpului și axul mecanic al membrului inferior portant este mai mare în condițiile mersului decât în sprijinul uniped. Brațul de pârghie al forței exercitate de greutatea corpului asupra genunchiului crește, ceea ce determină o argumentare a forței musculare ce trebuie să echilibreze greutatea corpului, deci o creștere a tensiunilor de la nivelul suprafeței articulare.
Între sprijinul întregii tălpi pe sol și desprinderea călcâiului, flexia genunchiului din timpul fazei de sprijin a atins valoarea maximă și începe cea de-a doua extensie. Între ridicarea călcâiului și a degetelor de pe sol, extensia fazei de sprijin este completă și începe flexia. Păstrarea unui grad de flexie a genunchiului, în timpul fazei de sprijin, asigură suplețea mersului fără această flexie mersul ar avea un aspect rigid. Controlul acestei flexii se face cu ajutorul cvadricepsului și al ischiogambierilor, care limitează extensia și contribuie la stabilitatea articulației.
Articulația genunchiului este alcătuită și funcționează astfel, încât să realizeze permanent o distribuție uniformă a țensiunilor, care pot atinge, intermitent, chiar în condiții fiziologice, valori importante. Suprafața mare a articulației și raportul favorabil al echilibrului dintre greutatea corpului și forța musculară fac ca eforturile unitare de compresiune să atingă valori mai mici la nivelul articulației femuro-tibiale. În schimb, în articulația femuro-patelară, din cauza suprafeței mici a rotulei și a forței musculare importante a cvadricepsului (mușchiul stabilizator al genunchiului), tensiunile de presiune ating valori însemnate. (9)
Capitolul III
FRACTURILE DE PLATOU TIBIAL
Platoul tibial este una dintre cele mai solicitate zone în susținerea greutății corpului din întreg organismul. Fracturile lui afectează alinierea genunchiului, stabilitatea și mișcările. Detectarea precoce și tratamentul adecvat sunt critice in minimalizarea handicapului pacientului și reducerea riscului de complicații, în special artrită posttraumatică. (10)
Etiologie
Cel mai des întâlnit mecanism de producere a fracturilor de platou tibial este aplicarea unei forțe ce acționează în axul membrului. Dintre acestea, 80 % sunt cauzate de accidente rutiere, pe când restul sunt legate de activități sportive. Mai mult de 25 % din fracturile de platou tibial sunt realizate prin accidente între pietoni și mașini. Leziunile pot fi realizate prin mecanism direct sau prin cădere de la înălțime, accident industrial sau accident sportiv.
Fracturile de platou tibial pot fi produse prin energie joasă sau înaltă. Fracturile prin energie joasă apar pe oasele osteoporotice și sunt de obicei fracturi cu înfundare. Fracturile prin energie înaltă apar la pacienți care sunt implicați în accidente rutiere, iar cel mai des se întâlnesc fracturile prin separare.
Simptomatologie
Fracturile din apropierea tibiei proximale ar trebui luate în considerare în diagnosticul diferențial al oricărui pacient care se plânge de dureri și tumefiere a genunchiului după o traumă minoră. Cunoașterea mecanismului leziunii, evoluția clinică, imagistica și leziunile asociate sunt esențiale în luarea unor decizii în privința tratamentului. Evaluarea inițială a genunchiului după traumă include palparea pentru a detecta posibila localizare a unei fracturi sau a unei rupturi ligamentare. De obicei este prezentă hemartroza; totodată, ruperea capsulei poate duce la extravazarea sângelui în țesuturile moi înconjurătoare.
Urmează examinarea neurovasculară atentă a extremitații. În urma unui traumatism cu energie înaltă se poate dezvolta sindromul de compartiment și de aceea trebuie investigat. Dacă nu este prezent pulsul distal, este necesar un examen Doppler. Dacă sunt prezente semnele clinice ale sindromului de compartiment (durere extrem de puternică sau durere la întinderea pasivă a degetelor de la picioare) sau dacă e vorba de un pacient inconștient, cu un picior tumefiat, în tensiune, trebuie măsurată presiunea din compartiment. Dacă se pune problema ingrității vasculare a membrului, e necesar un indice „ankle-brachial”. Dacă în urma unei reduceri blânde, indicele rămâne sub 0,9, e necesar un consult vascular. (3),(11)
Diagnostic
Evaluarea prin radiografie include planurile antero-posterior, lateral și ambele planuri oblice. Datorită înclinării posterioare a planului suprafeței articulare a tibiei, acestea s-ar putea să nu fie exacte în aprecierea înfundării articulare. De aceea, pentru o evaluare corectă, se înclină caudal imaginea platoului cu 10o-15o. În cazul fracturilor cu energie înaltă cu înfundare importantă și fragmentare meta-diafizară este mult mai de folos imaginea obținută prin tracționarea membrului. Ligamentotaxia deseori reduce fragmentele deplasate și oferă informații despre tipul fracturii înainte de CT. În afară de a oferi o evaluare a tipului de fractură, radiografiile oferă deseori informații despre leziuni ligamentare asociate. Avulsia capului fibulei și semnul Segond (avulsia laterală a capsulei) sunt semne de leziune ligamentară asociată; leziunea Pellegrini-Stieda (calcificarea de-a lungul inserției ligamentului medial colateral) este tardiv observată și indică o leziune a ligamentului medial colateral.
CT a înlocuit tomografia simplă în evaluarea fracturilor genunchiului. Scanarea CT cu reconstrucție sagitală a dus la o creștere a preciziei diagnosticului în fracturile de platou tibial și este indicat în caz de înfundare a articulației. De asemenea, aceste studii sunt foarte importante în planificarea poziționării șuruburilor în cazul fixării cutanate. Imaginile axiale sunt de cele mai multe ori cele mai folositoare pentru determinarea configurației fracturii, plasarea șuruburilor și incizia chirurgicală.
RMN a fost recent luată în considerare ca metodă de evaluare a fracturilor tibiei proximale ca alternativă la CT și artroscopie. Prin această modalitate se pot evalua atât țesuturile moi cât și componeneta osoasă implicate în fractură, într-o manieră non-invazivă. Există multe teste care au demonstrat avantajele acestei metode de investigație imagistică; totuși RMN poate fi costisitor in situații standard. Deși pentru mulți este modalitatea imagistică de elecție, nu există un consens în folosirea RMN pentru fracturile de platou tibial. (12)
Clasificarea fracturilor de platou tibial
De-a lungul timpului au existat mai multe clasificări ale fracturilor de platou tibial. În 1900 Muller a propus un sistem de clasificare a fracturilor de platou tibial în funcție de implicarea articulară. Hohl și Luck au propus o clasificare a fracturilor de platou care includeau fracturile fără deplasare, cu înfundare, cu înfundare și separare și doar separare. Ulterior au fost incluse și fracturile cominutive. În 1981 Moore a propus o clasificare pentru fractura și dizlocarea condilului tibial care lua în considerare și leziunile de părți moi.(13)
Clasificarea Hohl și Moore:
tip I: fractură cu separare a tuberozității externe;
tip II: fractură cu înfundare a tuberozității externe;
tip III: fractură cu separare și înfundare a tuberozității externe;
tip IV fractură bituberozitară. (14)
Schatzker a propus o clasificare a fracturilor condililor bazată pe traseul fracturii și pe anatomia fragmentelor. Acest sistem este în prezent acceptat și utilizat pe scară largă. (15),(16)
tipul I este fractura cu separare a tuberozității laterale, care are ca și cauză de obicei forțele axiale; în acest caz, fragmentul nu este cu înfundare datorită faptului că osul subiacent este rezistent; poate fi fixat cu două șuruburi transversale; se întâlnește mai des în cazul pacienților tineri;
tipul II este fractura cu separare și înfundare a tuberozității laterale; mecanismul leziunii este similar cu cel de la tipul I, dar osul subiacent poate fi osteoporotic și de aceea incapabil să se opună înfundării. Dacă înfundarea depășește 5-8 mm sau focarul de fractură este instabil, este indicată reducerea deschisă, ridicarea in bloc a platoului înfundat, grefa osoasă pentru metafiză, fixarea fracturii cu șuruburi;
tipul III este fractura cu înfundare a tuberozității laterale; ca rezultat al forțelor axiale, înfundarea este de obicei localizată lateral sau central, dar poate de asemenea să intereseze o porțiune din suprafața articulară. Dacă înfundarea este gravă, sau la efort fractura este instabilă, fragmentele articulare trebuie elevate și grefate, iar condilul lateral fixat cu placă cu șuruburi;
tipul IV interesează platoul medial, fiind fractura tuberozității mediale; ca urmare a forțelor aplicate, fractura poate fi cu doar cu separare sau asociată cu înfundare; pentru că acest tip de fractură implică condilul medial, care e mai mare și mai puternic, forțele implicate terbuie să fie mai mari decât cele asociate cu tipul I, II sau III. Aceste fracturi tind să se anguleze în varus și trebuie tratate prin reducere deschisă și fixare medială cu placă cu șuruburi;
tipul V este fractura bituberozitară, incluzând separarea ambilor condili și posibil înfundarea suprafeței articulare mediale sau laterale, de obicei ca și efect al forțelor axiale ce acționează când genunchiul este în extensie. Ambii condili pot fi fixați cu placă și șuruburi. Condilul mai deplasat și cu cominuție mare poate fi stabilizat cu o placă, pe cand cel mai puțin afectat este redus prin ligamentotaxie sau prin tehnici percutane și fixat cu șuruburi;
tipul VI este fractura bituberozitară cu separare diafizo-metafizară a condililor; înfundarea fragmentelor apare de regulă; acest tip de fractură apare de obicei ca urmare a traumelor cu energii înalte și diverse combinații de forțe. Disociația diafizei și epifizei fac ca acest tip de fractură să nu poată fi tratată prin tracțiune, ci trebuie tratate prin placă cu șuruburi, câte unul pentru fiecare condil fracturat. Mai nou s-a încercat și fixarea acestor fracturi cu sârmă.
Altă clasificare des întâlnită este clasificarea A.O. (14)
Extraarticulare:
prin avulsie; aici intră avulsia fibulei proximale, avulsia tuberozității tibiale și avulsia ligamentului încrucișat, anterior sau posterior;
fractura metafizară simplă, foarte instabilă;
farctura metafizară cominutivă, prezintă foarte multe complicații.
Unituberozitară:
prin separare – condilul lateral, medial sau fractură oblică, ce interesează eminențele intercondiliene și o suprafață articulară;
prin înfundare – condilul lateral sau medial (pot fi asociate cu rupturi de menisc, ligament sau leziuni neurovasculare)
prin separare și înfundare – condilul lateral sau medial sau fractură oblică, ce interesează eminențele intercondiliene și o suprafață articulară.
Bituberozitară:
fără cominuție – intra sau extraarticulară;
cu cominuție metafizară;
cu cominuția suprafeței articulare.
PARTEA SPECIALĂ
Introducere
Fracturile de platou tibial sunt un subiect ce dobândește tot mai multă atenție în cadrul leziunilor genunchiului, datorită frecvenței crescânde a acestei patologii, ce are ca și urmări scăderea funcției de articulație a genunchiului și a stabilității acestuia. Având în vedere ritmul tot mai accelerat al societății în care trăim, în care eficiența înseamnă tot, se dorește tot mai mult o readucere în parametrii normali cât mai promptă a individului, ceea ce presupune o restabilire cât mai completă și corectă a funcției genunchiului.
Sunt semnalate din ce în ce mai des, ocupând primul loc între fracturile extremității superioare a tibiei. Se observă la toate vârstele dar mai ales la bărbații, care din cauza profesiunii lor sunt mai expusi traumatismelor, și la persoanele mai în vârstă, datorită scăderii calității osului.
Scopul lucrării este de evaluare clinică și radiologică a fracturilor de platou tibial, cu menționarea celor mai recente mijloace terapeutice, atât ortopedice cât și chirurgicale.
Capitolul IV
CONDUITA TERAPEUTICĂ
Material și metodă
Lot de pacienți
Pe parcursul a 4 ani (2007-2010) au fost luați în evidență un număr de 123 de pacienți care au fost diagnosticați cu fractură de platou tibial. Evaluarea a fost realizată unui număr de 82 de pacienți, care au avut parte de tratament atât ortopedic cât și chirurgical.
În lot au fost incluși toți pacienții care au suferit fracturi de platou tibial, indiferent de vârstă sau sex, cu sau fără leziuni articulare asociate, de menisc sau ligament.
Au fost excluși pacienții care au prezentat leziuni vasculare asociate, fracturi asociate ale condililor femurali, dar și cei care al căror diagnostic nu a permis încadrarea în una dintre clasele clasificării Schatzker, utilizată în mod curent în prezent.
Abordarearea terapeutică
Evaluarea pacienților
Este necesară efectuarea unei anamneze care să conțină informații despre mecanismul leziunii dar și despre starea de sănătate a pacientului. Se impune de asemenea o examinare amănunțită pentru a depista leziuni ligamentare, neurovasculare, sindromul de compartiment, fracturi suplimentare și alte leziuni. Este necesară măsurarea presiunilor compartimentale dacă se suspicionează un sindrom de compartiment. În cazul fracturilor cu suspicine de leziuni vasculare se cere efectuarea unei arteriografii. În cazul pacienților cu leziuni vasculare evidente se intervine chirurgical de urgență pentru revascularizare.
Sunt necesare de asemenea radiografii antero-posterioare, laterale și oblice dar și CT pentru evaluare. Aprecierea mărimii fragmentelor articulare poate fi posibilă doar prin tomografie convențională sau CT. De multe ori, încadrarea fracturilor în urma radiografiilor standard este schimbată după efectuarea tomografiilor. Suprafața articulară tibială superioară este înclinată în mod obișnuit spre posterior cu 10o-15o; de aceea o radiografie antero-posterioară înclinată caudal cu 10o-15o va furniza o imagine mai bună a platoului tibial. Se pot descoperi de asemenea leziuni asociate: alte leziuni ale tibiei, meniscurilor, ligamentelor încrucișate și posterioare. Oricare ar fi leziunea, afectarea articulației este de obicei mai extinsă decât arată radiografia: inserția osoasă a ligamentelor încrucișate poate fi avulsionată și transformată în fragment liber în articulație, meniscul poate fi deseori rupt la periferie iar o parte a sa poate fi prinsă între fragmentele cominuției.(16)
Tratament
Obiective
Scopul tratamentului fracturilor de platou tibial include restaurarea suprafețelor articulare, alinierea axului membrului, stabilizarea articulației și recuperarea funcțională. Totuși atingerea obiectivelor poate fi dificilă la acest tip de leziuni; o aplicare a tehnicilor de stabilizare a fracturilor, eficiente în alte regiuni, pot produce complicații; de aceea este necesară înțelegerea anatomiei patologice a acestor tipuri de fracturi pentru creșterea șanselor de succes. (17)
Tratament de primă intenție
Toate fracturile trebuie verificate imediat pentru afectarea țesuturilor moi și apariția sindromului de compartiment. În continuare se poate impune una din următoarele conduite:
măsuri antiedem: drenajul articulației, repaus, imobilizare, ridicarea membrului etc. la pacienții la care sunt prezente semnele compromiterii țesuturilor moi (flictene, edem); cazurile în care este prezent și sindromul de compartiment contraindică aceste măsuri;
tracțiunea poate fi folosită ca mijloc de tratament temporar sau definitiv; este contraindicată la pacienții supuși intervențiilor de revascularizare;
debridarea leziunilor deschise se face de obicei în primele 8 ore de la producerea leziunii; este recomandată o debridare agresivă, ce include îndepărtarea corpilor străini, a segmentelor devitalizate de fascie, mușchi sau os;
fasciotomia este necesară în iminența de sindrom de compartiment; este o măsură de urgență deoarece orice întârziere poate duce la agravarea diagnosticului;
fracturilor închise li se aplică fixatoare externe, în funcție de stabilitatea pacientului și disponibilitatea pentru intervenție chirurgicală, dar nu în cazurile în care este prezent sindromul de compartiment; pacienții care au avut parte de debridare și fasciotomie pentru sindrom de compartiment poate fi tratat cu un fixator extern temporar până la ameliorarea stării țesuturilor moi. (17)
Opțiuni terapeutice
Fracturile fără sau cu minimă deplasare pot fi tratate prin mijloace ortopedice. Totuși indicațiile acestor proceduri sunt controversate, deoarece, deși un număr mare de chirurgi au raportat rezultate foarte bune aplicând tratamentul ortopedic, mulți alții susțin refacerea suprafeței articulare. De fapt, tratamentul chirurgical al fracturilor de platou tibial se impune în cazul unei instabilități mai mari de 10oa genunchiului în extensie (comparativ cu genunchiul contralateral), dar și în cazul fracturilor deschise, cu afectare vasculară sau prezența sindromului de compartiment. (3)
Tratamentul ortopedic
Este cel mai mult indicat în cazul fracturilor fără deplasare, stabile sau cu minimă deplasare sau înfundare dar și în cazul pacienților în vârstă și pe os osteoporotic. Cel mai mult se folosesc tracțiunea prin greutăți și mișcările precoce ale genunchiului prin intermediul unei orteze articulate. Se mai practică tracțiunea cu greutăți timp de 8-12 săptămâni, crescându-se greutățile în limita tolerată. Eșecul acestor metode conduce la tratament chirurgical.
O altă metodă ar fi aparatul gipsat femuro-podal, care are însă ca și dezavantaje atrofia musculară importantă și limitarea mișcărilor genunchiului. Acest tratament trebuie rezervat pacienților necomplianți la tratamentul prin tracțiune cu greutăți. În acest caz, aparatul gipsat se aplică cu genunchiul flectat la 45o. (3)
Mai sunt folosite metode prin tracțiune scheletală pentru a alinia platoul tibial deplasat, permițând astfel o serie de mișcări ale genunchiului. Această tehnică presupune folosirea unui cui Steinmann introdus în pilonul tibial, sub fractură și tracțiune asociată (19).
Pacienții sunt imobilizați la pat pentru 6 săptămâni, dar li se permit mișcări active ale genunchiului. Marile neajunsuri ale acestui tip de tratament sunt reducerea neadecvată a suprafeței articulare și slabul control al alinierii membrului. În plus, sunt contra-productive (perioada lungă de spitalizare și recuperare). (3)
Avantajele tratamentului ortopedic sunt:
tehnica este simplă;
nu există leziuni chirurgicale sau risc de sepsis;
spitalizare de mai scurtă durată;
mobilizare precoce (doar în cazul folosirii unei orteze articulate).
Dezavantajele sunt:
riscul de deplasare și necesitatea intervenției chirurgicale (nevoia de evaluare imagistică la fiecare 2 săptămâni timp de 6 săptămâni, cu restricția mișcărilor timp de 4-6 luni);
imobilizare prelungită și complicațiile asociate; dacă se folosește tracțiunea, o bună mobilizare se obține în schimbul unei spitalizări prelungite și riscului de infecție a traiectului cuiului; printre complicații se numără și embolia pulmonară sau flebită;
rigiditate articulară dacă imobilizarea depășește 2-3 săptămâni;
instabilitate și artrită posttraumatică ca și complicații pe termen lung. (18)
Tratamentul chirurgical
A. Planificarea pre-operatorie
Este o etapă esențială pentru a înțelege bine particularitățile fracturii și pregătirea unei strategii operatorii. Trebuie înțeleasă bine natura fracturii înainte de a încerca orice tip de intervenție. Radiografiile membrului contralateral por fi folositoare ca model. Radiografiile în tracțiune oferă o imagine mai bună a fragmentelor.
Obiectivele și principiile tratării fracturilor de platou tibial sunt cele ale tuturor fracturilor articulare: reconstrucția suprafeței articulare, alinierea tibiei la axul membrului. Se indică fixarea segmentelor articulare înălțate cu grefă de os sau înlocuitor de os. Fixarea fracturii se poate face prin intermediul plăcii cu șuruburi, doar șuruburi sau fixare externă. Alegerea tehnicii se face în funcție de tipul fracturii, gradul de separare și experiența chirurgului. La final se abordează reconstrucția țesuturilor moi dar și conservarea sau repararea meniscurilor și ligamentelor intra și extraarticulare. (20)
B. Abordul chirurgical
Expunerea platoului tibial se poate face printr-o serie de aborduri, care trebuie să ofere o vizualizare bună a articulației, dar totodată să protejeze structurile importante din zonă și să producă o afectare minimă a țesuturilor moi și a osului. Incizia la nivelul tegumentului pentru fracturile de platou tibial trebuie să fie în plan longitudinal și cât mai aproape de linia mediană a membrului; incizia poate avea formă de S sau L cu centrul pe epifiza proximală a tibiei.
Deoarece majoritatea fracturilor de platou tibial se adresează compartimentului lateral, se folosește deseori o incizie parapatelară laterală. (3), (21)
În cazul fracturilor compartimentului medial se practică o incizie parapatelară medială sau postero-medială. În orice caz, inciziile trebuie practicate în așa fel încât implanturile/grefele să nu fie localizate direct sub incizie. Inciziile mediane se practică mai ales în cazul fracturilor ambilor condili pentru a permite accesul la ambele compartimente și să ușureze viitoarele proceduri de reconstrucție care ar presupune două incizii. Odată ce s-a ajuns la nivelul capsulei se practică o artrotomie, care poate fi submeniscală sau verticală, cu secționarea cornului anterior al meniscului lateral. (22)
În cazul oricărei abordări se pot vizualiza componenetele fracturii iar fragmentele înfundate pot fi ridicate. Fracturile postero-mediale ale platoului pot fi abordate printr-o incizie separată, între gastrocnemian și semimembranos iar apoi între ligamentul medial colateral și ligamentul oblic posterior. Dezavantajul acestui abord este că nu permite o vizualizare directă asupra suprafeței articulare. (3)
Ocazional este necesară o mai bună vizualizare a fracturilor bicondiliene cominutive; de aceea, dacă tuberculul tibial este detașat, el poate fi reflectat împreună cu tendonul rotulian pentru a oferi un acces foarte bun la ambele compartimente. Dacă tuberculul tibial este încă atașat, se poate practica o incizie în Z a tendonului rotulian, cu aceleași rezultate. După terminarea operației și refacerea mecanismului extesorilor, tendonul rotulian poate fi protejat printr-un cerclaj. (3)
C. Poziționarea pacientului
În majoritatea cazurilor care presupun un abord anterior, pacientul trebuie plasat în decubit dorsal cu un suport sub genunchi. În cazul abordurilor postero-medial este necesară adoptarea unei poziții de decubit ventral de către pacient. În cazul în care e nevoie de o grefă de os autogen e indicată pregătirea și izolarea cu câmpuri a crestei iliace ipsilaterale. În plus, la poziționarea pacientului trebuie luată în considerare și nevoia de evaluare imagistică intraoperatorie, în incidență antero-posterioară și oblică. Poziționarea membrului inferior contralateral trebuie să permită mișcarea liberă a aparatului Rx. (3)
D. Tehnici de reducere
Reducerea fracturilor de platou tibial poate fi obținută fie prin mijloace directe sau indirecte. Reducerea directă a suprafețelor articulare și metafizei tibiale poate fi efectuată prin mijloace fie deschise fie semi-deschise. Mai nou se folosesc tehnicile închise; acestea profită de atașarea ligamentelor și a capsulei de fragmentele fracturate pentru a reduce indirect fractura și a alinia suprafețele articulare. Aceste tehnici au avantajul lezării minime a țesuturilor moi și evitarea devitalizării fragmentelor osoase. (23)
Totuși, aceste tehnici, printre care și ligamnetotaxia, nu sunt eficiente în cazul fragmentelor centrale înfundate. În cazul fracturilor cu cominuție mare, se folosește un distractor femural cu șuruburi atașate de condilii femurali și pilonul tibial pentru a reduce fractura. În cazul fracturilor unui singur condil, distractorul femural se plasează lateral. Pentru fracturile ambilor condili por fi folosite două depărtătoare femurale sau un distractor și un fixator extern. Este importantă meținerea șuruburilor în plan paralel cu suprafața articulară. O altă metodă constă în plasarea șuruburilor anterior, pe femur superior de rotulă și în pilonul tibial, distal de fractură. Neajunsul acestei tehnici este că nu permite flectarea genunchiului. Fixatoarele externe pot fi folosite în aceeași măsură ca și depărtătoarele, cu condiția ca șuruburile să fie plasate mai departe de focarul fracturii pentru a nu compromite o posibilă reconstrucție. (3), (23)
Dacă rămân segmente articulare înfundate după o încercare de reducere indirectă, se poate aplica altă tehnică. Se practică o fereastră în corticala metafizei, cu localizare în funcție de fragmentul înfundat. Întregul fragment se ridică în bloc folosind instrumente specifice. După ridicarea suprafeței articulare, golul lăsat de compactarea osului spongios trebuie umplut fie cu grefă osoasă autogenă sau alogrefă. (3)
E. Artroscopia
Atroscopia este din ce în ce mai folosită în ultimile două decade, mai ales în cazul fracturilor tip Schatzker I, II, III. Rolul artroscopiei în aceste intervenții este dublu: are rol diagnostic, pentru a evalua corect starea suprafeței articulare, a meniscurilor și a liagmentelor încrucișate; este de asemenea folosită pentru a monitoriza reducerea fracturii. Fracturile produse prin energii mari (Schatzker IV șiVI) sunt asociat mai des cu leziuni ale părților moi, rupturi capsulare, extensia fracturii metafizare și de aceea mai expuse la riscul apariției sindromului de compartiment. În cazul fracturilor de tip I, fracturile cu separare pot fi tratate prin reducere închisă și folosirea șuruburilor percutane. Artroscopia permite debridarea fragmentelor libere din articulare și repararea meniscurilor, alături de evaluarea reducerii fragmentelor. În cazul fracturilor de tip II și III, fragmentele cu înfundare pot fi readuse în poziție printr-o fereastră în corticală, sub confirmare artroscopică. (3)
F. Opțiuni de implant
Plăci și șuruburi
Plăcile au două funcții când sunt folosite pentru tratamentul fracturilor de platou tibial. Pot acționa ca și contrafort contra forțelor sau acționează pentru a neutraliza forțele de rotație. Datorită învelișului subțire de țesuturi moi care se înfășoară în jurul tibiei proximale, s-a ales folosirea plăcilor mai subțiri. Recent s-a descris folosirea de plăci introduse percutanat, care se pare că ar fi mai bine tolerate. În această tehnică placa se introduce subcutanat fără a îndepărta țesuturile moi. Unii chirurgi au argumentat că aplicarea a două plăci ar duc la creșterea complicațiilor legate de părțile moi. (3), (24)
Aceste complicații sunt mult mai probabil rezultatul agentului traumatic al fracturii, care de obicei produce mai multe leziuni ale părților moi decât introducerea a două plăci. Folosirea a două plăci poate fi necesară în cazul unei fracturi a ambilor condili, dacă linia fracturii este instabilă; de aceea se folosesc plăci care devitalizează cât mai puțin părțile moi, introduse printr-o incizie separată. (25)
Noile modele de plăci au introdus ideea de plăci preconturate anatomic care sunt proiectate în așa fel încât să se potrivească pe tibia proximală și să reducă complicațiile. În plus tendința este de a folosi plăci cu diametre mai mici, șuruburi cu filet complet de 3,5 mm, care sunt amplasate în ca in figură, ceea ce permite ca șuruburile să fie plasate mai aproape de osul subcondral. Acest aranjament are două funcții: de suport al segmentului osteocondral repoziționat dar și de a uni cele două componente ale fracturii. (26)
Șuruburile pot fi folosite și fără placă în unele situații. Pentru cazurile simple de fracturi cu deplasare care se reduc anatomic prin mijloace închise sau în cazul fracturilor cu înfundare care se reduc percutanat, pot fi folosite șuruburi pentru a stabiliza fracturile. În plus, în anumite cazuri când fragmentele articulare sunt avulsionate de țesuturile moi atașate, din nou pot fi folosite doar șuruburi. (3)
Fixarea externă
Fixatoarele externe pot fi plasate de-a latul fracturii în asemenea manieră încât fișele, cu sau fără olive, să poată fixa fragmentele fracturate sau să intersecteze genunchiul într-o asemenea manieră încât să se poată folosi de ligamentotaxis. Cel mai important aspect e plasarea șurubului sau sârmei la 10-14 mm sub suprafața articulară pentru a evita penetrarea bursei sinoviale posterioare. Poziționarea șurubului în acest mod va ajuta la minimalizarea dezvoltării artritei septice prin infectarea traiectului șurubului. Studiile anatomice au arătat că există o comunicare între articulația genunchiului și cea a tibio-fibulară; de aceea este posibilă transmiterea unei infecții de la un fir transperonier la articulația genunchiului. Firele metalice trebuie plasate paralele cu suprafața articulară și sub nivelul șuruburilor plasate percutan. Dacă se folosește un angrenaj Ilizarov, șuruburile sau firele trebuie plasate în diafiza tibială intactă, sub focarul de fractură. (3), (27).
Avantajele fixării externe includ disecția minimă a țesuturilor moi și capacitatea de a altera rigiditatea cadrului, controlând astfel compresia exercitată pe fragmentele de fractură. Aceste cadre pot fi modificate în timpul vindecării fracturii, ceea ce poate ajuta în situația în care sudarea osoasă întârzie sau nu există. În plus, fixarea externă furnizează stabilitate foarte bună în caz de lipsă de părți moi sau substanță osoasă; este posibilă și corectarea unor posibile deformări sau a unor alinieri de proastă calitate. (3)
Fixatoarele externe care tracționează articulația genunchiului pot fi cu șuruburi sau cu fir metalic. Acestea pot f folosite temporar pentru a permite țesuturilor moi să se vindece. Totuși, în unele situații, folosirea fiaxtoarelor externe împreună cu fixatoare interne pot fi considerate fixatoare permanente și pot fi folosite pentru o mai lungă perioadă de timp. (25), (28)
Tratament postoperator
După tratament chirurgical, genuchiul trebuie protejat de o orteză. Cu toate acestea, mulți chirurgi promovează avantajele mobilizarii precoce a genunchiului după fracturile de platou tibial. Mișcările pasive continue între 0o și 30o pot fi începute din ziua 1 postoperatorie și amplificate în limita posibilului. Fizioterapia constă din mișcări active și asistate ale genunchiului și exerciții cu greutăți. Creșterea greutăților se face în funcție de vindecarea fracturii. În unele cazuri se permite folosirea unor greutăți mai mari dacă e vorba de fracturi izolatze ale platoului lateral, caz în care se folosește o orteză turnată pentru a scădea solicitarea compartimentului afectat. În cazul pacienților cu fixatoare externe se va amâna mobilizarea cu 4-6 săptămâni după operație, iar fixatorul va fi îndepărtat după o evaluare radiografică. (3)
Complicații
Acestea pot să apară în cazul fracturilor de platou tibial indiferent dacă se alege tratamentul ortopedic sau chirurgical. Acestea variază între 10 % și 12 % pentru tratamentul ortopedic și 1 % și 54 % pentru tratamentul chirurgical. Majoritatea complicațiilor legate de tratamentul ortopedic au legătură cu repausul prelungit și includ afecțiunile tromboembolice și pneumoniile. În plus, este menționată paralizia nervului peronier în cazul folosirii protezei turnate. De asemenea poate să apară infecția traiectului tijei dacă se optează pentru tracțiune efectuată la nivelul tibiei proximale. (29)
Complicații precoce
Cea mai severă complicație care apare în cadrul tratamentului chirurgical al fracturii de platou tibial este infecția. Fracvența acesteia variază între 3 % și 38 %, în funcție de tehnica abordată. Infecțiile superficiale apar în 3 % până la 38 % din cazuri, în timp ce cele profunde în 2 % până la 9 %. Infecțiile tijelor sunt des întâlnite în cazul folosirii fixatoarelor externe și se întâlnesc în 33 % din cazuri. Cea mai mare problemă ce ar putea să apară este artrită septică, în cazul în care există o comunicare între tijă și capsula articulației genunchiului. Sfacelurile cutanate reprezintă un factor de risc pentru infecțiile tardive și sunt mai grave proximal de fractură, apărând datorită slabei acoperiri cu țesuturi moi. Factorii care favorizează acest tip de infecție sunt proasta alegere a momentului operator, incorecta abordare a țesuturilor moi, cu devitalizare extinsă a țesutului osos și folosirea implanturilor bicondiliene. (24)
Complicațiile tromboembolice apar deseori după tratamentul chirurgical al fracturilor de platou tibial. Tromboza venoasă profundă apare în 5% până la10% din cazuri, iar embolia pulmonară în 1 %-2 %. Profilaxia venoasă profundă include folosirea de ciorapi elastici, heparină fracționată sau alte anticoagulante. În cazul emboliei pulmonare este esențială o abordare agresivă a afecțiunii. (24)
Complicații tardive
Acestea includ dureri datorate implanturilor metalice, pierderea fixării, artrita posttraumatică și calusul vicios. Cea mai frecventă complicație tardivă ce apare după tratamentul chirurgical este reprezentată de simptomatologia implanturilor, făcându-se simțită în 10 % – 54 %. Implanturile metalice pot fi îndepărtate la un an după tratamentul inițial. Slăbirea fixării este o complicație care poate fi minimalizată printr-o pregătire pre-operatorie temeinică. Folosirea incorectă sau eșecul folosirii adecvate a grefelor sau a înlocuitorilor în a susține suprafața articulară poate duce la o pierdere a reducerii. Artroza posttaumatică poate să apară datorită afectării inițiale a cartilajului sau poate fi datorată nepotrivirii ulterioare asuprafețelor articulare. Rezultate funcționale satisfăcătoare pot fi totuși obținute, în ciuda rezultatelor radiografice slabe, și asta datorită conservării meniscului și capacității acestuia de a suporta greutatea compartimentului. Calusurile vicioase pot să apară fie intra-articular (datorită reducerii incorecte și pierderii reducerii) fie referitor la linia de fractură spre pilonul tibial. S-a constatat că pacienții cu calus vicios și deviere în valgus sau varus mai mare de 10o au o recuperare funcțională slabă pe termen lung. Alte complicații rare ce pot să apară sunt lezarea arterei poplitee, osteonecroza, pseudoartroza. (13), (24)
Tratament specific
Clasificarea Schatzker poate de asemenea să fie folosită pentru a stabili conduita terapeutică. Indicațiile pentru abordarea chirurgicală în afară de cele absolute (fractură deschisă, sindrom de comartiment, leziuni vasculare) includ instabilitatea genunchiului mai mare de 10o comparativ cu a membrului contralateral. Momentul intervenției chirurgicale depinde de starea țesuturilor moi: imediat posttraumatic apare hematomul; la 8-12 ore se instalează edemul; pot să apară flictene, ceea ce indică faptul că țesuturile moi sunt compromise. Intervenția chirurgicală precoce în cazul fracturilor prin energii înalte, însoțite de compromiterea părților moi nu este indicată deoarece ar produce mai multe complicații ale fracturii. În aceste cazuri se indică folosirea unui fixator extern care tracționează articulația genunchiului pentru a reduce fragmentele fracturate dar și pentru a permite accesul la țesuturile moi pentru a fi îngrijite până în momentul în care se poate interveni definitiv. (3)
A. Fracturile Schatzker tip I
Pot fi de obicei sa fie reduse fără a fi deschise prin tracțiune via ligamentotaxie cu ajutorul unei cleme. Dacă nu se reușeșete o reducere anatomică, se ia în considerare un menisc încarcerat. Odată redusă, fractura se stabilizează prin șuruburi de os spongios de 6,5-7,3 mm împreună cu șaibe pentru a obține o adeziune strânsă. Se poate folosi artroscopia pentru vizualizarea directă a meniscului și a reducerii articulare. Dacă nu se poate obține o reducere anatomică, se practică reducerea deschisă cu explorarea meniscului. Studii recente au arătat că nu există nici un avantaj în montarea unei plăci sau a unui șurub care să împiedice deplasarea fragmentului, la pacienții cu os sănătos. La pacienții cu osteoporoză se poate folosi o placă subțire, dar și un fixator extern circular. La alegere pot fi folosite și olive pentru a ajuta adeziunea.(3), (26)
B. Fracturile Schatzker tip II
Fracturile de acest tip au în plus față de fragmentul deplasat și un fragment cu înfundare. De obicei aceste fragmente centrale înfundate nu sunt atașate de capsulă și de aceea nu pot fi reduse indirect. De aceea de obicei ele sunt reduse deschis. Se abordează median sau parapatelar iar meniscul este ridicat. Reducerea și ridicarea fragmentului înfundat se poate face prin dreptul fragmentului deplasat. Se folosește un distractor pentru a îndepărta fragmentul detașat și a vizualiza fragmentul înfundat. Acesta va fi ridicat folosind o cantitate mare de os spongios. Se utilizează o grefă osoasă pentru a susține fragmentele elevate. Se folosesc șuruburi pentru a reduce fractura cu deplasare. S-a arătat că poziționarea subcondrală a unor broșe Kirschner crește sarcina ce poate fi suportată de suprafața articulară. Mai mult, se introduc 3-4 șuruburi de 3,5 mm în regiunea subcondrală, dispuse radiar dinspre anterior spre posterior, spre a acționa ca suport. Acest aranjament se pare că e cel mai rezistent la recăderea fragmentelor ridicate. Având în vedere că acest tip de fracturi apar mai des la pacienții în vârstă, e utilă și instalarea unei plăci subțiri. (26), (30)
Sunt și chirurgi care preferă reducerea închisă a acestor fracturi, ridicarea fragmentelor și precizia manevrei făcându-se sub control artroscopic sau fluoroscopic. De aceea se practică ferestre în corticala osoasă.
C. Fracturile Schatzker tip III
Sunt fracturi cu înfundare, produse prin energie joasă și care apar mai des la pacienți în vârstă. Sunt tratate prin elevarea fragmentelor prin practicarea unei ferestre corticale și care sunt susținute cu șuruburi subcondrale și grefă osoasă. Atâta timp cât articulația genunchiului rămâne stabilă și nu deviază în varus sau valgus, fractura poate fi tratată ortopedic. Înfundarea poate fi la periferia sau în centrul platoului. Reducerea articulară poate fi vizualizată prin artroscopie sau fluoroscopie. Artroscopia este mai puțin eficientă în cazul fracturilor în periferie deoarece fractura este acoperită de menisc. Doar arareori fractura este deschisă și tratată cu vizualizare directă. De obicei se practică o fereastră corticală de partea opusă în tibia proximală. Se folosesc fragmente osoase curbate pentru a ridica fragmentele deplasate, toate acestea sub control fluoroscopic. Materialul cu care se umple golul, de obicei alogrefă de os spongios, se introduce în golul rămas și pentru susținere se introduc șuruburi canulate. Acestea din urmă pot fi de dimensiuni mari (de 6,5 mm, 7 mm sau 7,3 mm)sau mai mici (de 3,5 mm, pentru a putea fi poziționate mai aproape de suprafața articulară). (3), (23)
D. Fracturi Schatzker tip IV
Tipul IVa (prin separare) se reduc direct sau cu ajutorul unui distractor. Tipul IVb (cu înfundare) se reduc de obicei deschis. Fracturile de tip IV au nevoie de o placă medială pentru a contracara forțele care acționează pe platoul medial. Sunt produse prin energii înalte și sunt asociate cu leziuni ale țesuturilor moi. Deseori fractura platoului medial este cu interesare posterioară, ceea ce necesită un abord postero-medial, acesta fiind total extra-articular și de aceea permite folosirea plăcilor. Datorită forțelor foarte mari care acționează pe platoul medial, șuruburile nu sunt suficiente pentru a stabiliza fracturile.(3), (22)
E. Fracturile Schatzker tip V (bicondiliene)
De obicei au nevoie de două distractoare folosite intraoperator. Anterior, acest tip de fracturi erau stabilizate folosind câte o placă medial și lateral sau printr-o combinație de fixatoare interne și externe. Dar mai nou se folosesc plăci de tip „locking“, plăci laterale cu șuruburi care se fixează pe placă alcătuind un sistem cu unghi fix care furnizează suficientă stabilitate pentru a contracara forțele care acționează pe platoul medial. Astfel scade amplitudinea intervenției chirurgicale și scade incidența complicațiilor țesuturilor moi. Se mai practică și reducerea indirectă a celor doi condili, fixându-i unul de celălalt cu șuruburi și apoi atașând fragmentul de pilonul tibial cu ajutorul unei plăci. (25)
F. Fractura Schatzker tip VI
Acestea presupun disjuncție metafizo-diafizară. În majoritatea cazurilor este prezentă și o fractură cu deplasare a platoului tibial lateral. Se poate asocia și o fractură de partea medială, care poate fi cu intersare posterioară sau a întregul condil. În reconstruirea articulară fragmentul se atașează de pilonul tibial prin folosirea unei plăci, a două plăci, a unei plăci și a unui fixator extern contralateral sau un fixator cu sârmă subțire. Dacă fractura este transversală este suficientă o placă. Fracturile oblice care ajung în corticala de partea opusă au nevoie de o a doua placă sau de un fixator extern pentru a rezista forțelor. Dacă se folosește și a doua placă, va fi una subțire care se va introduce percutan printr-o incizie separată. (26)
Pentru fracturile cu energii înalte cu țesuturile moi înconjurătoare compromise, se preferă fixatoarele externe temporare de tracțiune. Acestea pot fi folosite pentru a temporiza intervenția chirurgicală până la vindecarea țesuturilor moi. Se poate trece ulterior la fixatoare interne sau un cadru hibrid atât cât permit țesuturile moi sau se mențin acestea până la aplicarea tratamentului definitiv.(28)
Fracturile deschise necesită debridare temeinică și lavaj pentru a reduce contaminarea bacteriană. Reducerea deschisă și fixarea internă a suprafeței articulare se efectuează după debridare. Se repetă la nevoie debridarea și irigarea la 48 de ore. În cazul fracturilor deschise cu devitalizare extinsă de țesuturi moi se utilizează un fixator extern și înlocuit ulterior cu un fixator hibrid sau cu un fixator intern definitiv odată ce țesuturile moi s-au vindecat. (26)
În ceea ce privește administrarea antibioticelor post-operator, nu s-a ajuns la un consens dar de obicei se administrează timp de 48 de ore după ultima debridare și închiderea plăgii operatorii.
Cazuistica proprie
În cadrul lotului examinat, pacienții care au suferit fracturi Schatzker tip I au fost tratați doar ortopedic, mai precis doar aplicare de aparat gipsat femuro-podal, alături de tratamentul medicamentos caracteristic (anticoagulante, antialgice, antiinflamatorii, decontracturante, antibiotice). Deși în protocol se meționează și componenta chirurgicală, aceasta nu a fost aplicată din o serie de motive: pacienții fie prezentau contraindicații pentru acest tip de tratament, având în vedere patologia asociată (cardiacă) și vârsta, fie s-a constatat o axare corectă a fracturii fără a fi nevoie de intervenție chirurgicală.
În cazul pacienților care au suferit fracturi de platou tibial Schatzker tip II s-a intervenit atât chirurgical cât și ortopedic. Au existat și 6 (33 %)cazuri de tratament doar ortopedic, din aceleași motive menționate mai sus (comorbidități, vârstă înaintată), luându-se măsuri antiedematoase, toaleta plăgilor.
Pentru ceilalți pacienți s-a intervenit și chirurgical,pentru a avea acces bun la fragmentul înfundat. Intervenția a presupus reducere sângerândă, osteosinteză cu șuruburi și în unele cazuri și șaibe, placă, broșă sau grefă osoasă (1 caz). Într-un număr redus de cazuri s-a practicat artroscopie exploratorie (4 cazuri), meniscectomie artroscopică (2 cazuri), sutură menisc și reinserția capsulară (câte un caz). Pentru leziunile deschise s-a practicat toaletă mecanică și chimică, drenaj postural.
În ceea ce îi privește pe pacienții cu fracturi Schatzker tip III, se constată un procent impresionant de cazuri (50 %) în care s-a intervenit doar cu aparat gipsat femuro-podal, și din acestea foarte puține cu tracțiune transcalcaneană temporară. Această stare de fapt se datorează din nou fie comorbidităților și vârstei înaintate, fie gravității reduse a fracturii, fragmentul prezentând doar o înfundare minimă. Asupra celeilalte jumătăți s-a intervenit chirurgical, cu șuruburi, șaibe, broșe K. Au existat și două cazuri în care s-a intervenit pentru meniscectomie totală.
Spre deosebire de celelalte categorii, între pacienții cu fracturi Schatzker tip IV există cazuri care au suferit intervenții chirurgicale, în ciuda etății sau a patologiei cardiace, hematologice și de metabolism asociate (3 cazuri.). Cazuri cu tratament ortopedic sunt în număr de 4. În cadrul tratamentului chirurgical s-au folosit nu numai șuruburi (pentru că acestea nu sunt suficiente pentru stabilizarea focarului de fractură) ci și șaibe, plăci, broșe K. Există și un caz în care pentru stabilizarea fracturii s-a apelat la tijă K centromedulară introdusă pe canalul medular tibial.
Unii dintre pacienții cu fracturi Schatzker tip V au avut parte de tratament exclusiv ortopedic (8 cazuri) iar alții tratament chirurgical urmat de imobilizare gipsată femuro-podală, cu toate că acest tip de fractură se produce doar în cazul aplicării unor energii înalte (accidente rutiere în principal dar și accidente de muncă, căderi de la înălțime),ce ar presupune automat o gravitate crescută a leziunii, deci un tratament în esență chirurgical. Tratamentul ortopedic s-a aplicat la pacienți cu așezare bună a fragmentelor osoase, indiferent de vârstă sau condiție medicală. Pe lângă tratamentul obișnuit cu plăci, șuruburi, broșe K s-a intervenit și pentru meniscectomie totală de menisc extern (2 cazuri), sutură menisc extern (1 caz) și intern (1 caz).
Fracturile de platou tibial Schatzker tip VI sunt, alături de cele tip V, cele mai grave și totodată cele mai întâlnite în cazuistica lotului de pacienți. În cadrul acestei categorii de fracturi majoritatea covârșitoare a pacienților (85 %) au fost tratați chirurgical, în ciuda numeroaselor tare asociate și a vârstei extreme. Tratament ortopedic au primit doar 3 cazuri, din care 2 prezentau deplasare minimă iar al treilea o stare generală gravă, decedând ulterior pe parcursul spitalizării. Gravitatea fracturii este totuși ridicată, având în vedere că au existat cazuri de complicatii – supurații recidivante (3 cazuri), care au necesitat antibioterapie mai puternică și repetate toalete mecanice și chimice ale plăgii. De observat este și faptul că nu s-au folosit fixatoarele externe, preferându-se direct tratamentul definitiv. Ca și particularități se prezintă o fasciotomie (măsură preventivă contra apariției sindromului de compartiment), o meniscectomie bilaterală și două meniscectomii unilaterale de menisc extern.
Scoruri de evaluare
Evaluarea clinică și funcțională se realizează utilizând Scorul Knee Society, compus dintr-un scor clinic (scor de genunchi) și un scor funcțional, fiecare prezentând valori între 0 și 100 de puncte. Scorul pentru genunchi evaluează durerea, mobilitatea și stabilitatea articulației genunchiului, iar scorul funcțional folosește parametri printre care se numără mersul și urcatul/coborâtul scărilor.
Totalul punctelor din tabelul de deasupra este 100. Din acestea se scad valorile următorilor parametrii, în cazul în care sunt prezenți.
Acest scor clinic este conceput pentru a analiza morfologic și biomecanic articulației genunchiului, fără a include factori subiectivi. Aceștia din urmă (capacitatea bolnavului de a merge și respectiv de a urca/coborî scările) sunt analizați în cadrul scorului funcțional.
Din nou, din scorul obținut pe baza tabelului de mai sus se scad valorile numerice ale următorilor parametrii.
La final, luând în considerare toți factorii implicați și coroborând atât datele scorului clinic cât și cele ale scorului functional, rezultatele pot fi încadrate în una din categoriile următoare:
excelent – 90-100 puncte;
bine – 80-89 puncte;
mediu – 70-79 puncte;
slab – < 70 puncte.
În ceea ce privește evaluarea radiografică a pacienților se recurs la radiografii de incidență antero-posterioară, latero-laterală, pre și post-operatorii (pacienții cu intervenții chirurgicale) sau înainte și după aplicarea aparatului gipsat (în cazul tratamentului ortopedic).
Capitolul V
REZULTATE ȘI DISCUȚII
Structura cazuisticii
A. Repartiția pe sexe a cazurilor cu fractură de platou tibial
Într-un interval de 4 ani (2007-2010) au fost luate în evidență 123 cazuri de fracturi de platou tibial. Dintre acestea s-au încadrat în criterii 82 de cazuri. În cadrul acestui lot, un număr de 41 de pacienți (adică 50 %)au fost de sex masculin, iar restul de 41 de sex feminin (50 %).
Se constată o egalitate a prevalenței cazurilor în rândurile sexului masculin și feminin. Această stare de fapt are loc pentru că, deși populația de sex masculin este implicată în activități fizice mai intense, incidența la persoanele de sex feminin crește datorită rezistenței osoase mai scăzute.
B. Repartiția pe grupe de vârstă a cazurilor cu fractură de platou tibial
Din datele coroborate se observă cu ușurință că grupele de vârstă cele mai afectate de fractură de platou tibial sunt cele între 41-50 de ani și vârste mai înaintate. Aceste cifre se explică prin faptul că la aceste vârste calitatea osului scade și incidența fracturilor pe os osteoporotic crește. În schimb, grupele de vârste mai mici sunt foarte slab reprezentate, având în vedere mai buna calitate a osului, chiar dacă participă la aceleași categorii de activități.
C. Repartiția cazurilor în funcție de partea afectată (stângă sau dreaptă)
Frecvența leziunilor de platou tibial este distribuită în mod aproximativ egal între cele două membre. Incidența leziunii pe un membru sau altul nu are legătură cu faptul că acel membru este cel dominant sau nu, având în vedere că în majoritatea cazurilor, acesta este cel drept. Incidența este stabilită aleator, în funcție de membrul folosit și de direcția agentului traumatizant.
D. Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență al pacientului
Numărul de pacienți proveniți din mediul urban este în mod clar cu mult mai mare decât al celor din mediul rural, prezentând un raport de aproximativ 2 la 1 în favoarea mediului urban. Această discrepanță nu se explică doar prin faptul că au activități diferite, ci și prin faptul că populația din mediul urban este mult mai bine reprezentată numeric decât cea din mediul urban.
E. Repartiția pacienților cu fractură de platou tibial în funcție de tipul fracturii
Această repartiție s-a realizat în funcție de clasificarea Schatzker, cea mai utilizată în momentul actual. Între cele șase clase ale clasificării există diferențe destul de importante. Cele mai bine reprezentate clase sunt cele care reprezintă condilul extern, (Schatzker I – 3,65 %, respectiv Schatzker II – 21,95 %) mai expus la acțiunea agenților traumatizanți, dar și clasele ce presupun afectarea atât a suprafețelor articulare cât și a metafizei (Schatzker V 24,39 %, Schatzker VI 24,39 %).
F. Repartiția cazurilor în funcție de tipul de tratament aplicat
În cadrul lotului, marea majoritate a pacienților au suferit intervenții chirurgicale. Dar asta înseamnă că unui procentaj important (39,02 %) i s-a administrat doar tratament ortopedic și medicamentos, și asta în principal datorită afecțiunilor asociate (în principal afecțiuni cardiace și pulmonare), dar și datorită vârstei înaintate, caz în care o asemenea intervenție ar fi mai greu suportată de organism și ar avea șanse mai scăzute de reușită și complicațiile ar apărea într-o proporție mai mare.
Însă, în cazul celor mai mulți pacienți, s-a aplicat atât tratament ortopedic cât și chirurgical, motivul fiind de a crește șansele de vindecare și calitatea actului medical.
G. Repartiția pacienților în funcție de numărul necesar de zile de spitalizare
Perioada de spitalizare a fost decisă de mulți factori, scurtând-o sau prelungiind-o. Printre aceștia se numără vârsta pacientului, evoluția stării de sănătate, afecțiunile asociate, apariția complicațiilor, complianța pacienților la tratament.
Astfel, predominante au fost intervalele sub 10 zile și cele cuprinse între 10 și 20 de zile, valabile mai ales pentru pacienții cu stare de sănătate bună, tineri, care au avut parte doar de tratament ortopedic și au avut o evoluție favorabilă.
H. Repartiția cazurilor pe ani
Numărul de cazuri variază de la an la an, fără a prezenta o tendință de creștere sau scădere constantă. Se poate observa totuși că dintre acestea, numărul de intervenții chirurgicale crește procentual, nu datorită creșterii numărului de cazuri ci a severității acestora dar și a perfecționării tehnicii chirurgicale cu obținerea unor mai bune rezultate terapeutice.
I. Repartiția pacienților după etiologia fracturii
Fracturile de platou tibial au ca și etiologie diferite cauze dintre care cele mai numeroase nu sunt, după cum ar fi de așteptat, accidentele rutiere (32 %), ci căderile de la alt nivel sau prin alunecare de la acelați nivel. Aceasta se explică prin faptul că multe dintre fracturi au loc la persoane în vârstă, la care forțele necesare fracturării sunt mai scăzute datorită înlocuirii osului fiziologic cu os patologic, osteoporotic. La distanță foarte mare urmează accidentele de muncă și fracturile produse prin agresiune.
J. Repartiția cazurilor în funcție de leziunile asociate
Cele mai frecvente leziuni asociate sunt reprezentate de leziunile meniscurilor (intern, extern sau bilaterale) dar și de fracturile de peroneu, fie ele de cap, col sau corp. Pe lângă acestea se mai adaugă puține cazuri de fracturi de astragal, calcaneu sau ale diverselor oase ale membrelor superioare sau trunchi.
Discuții
În cadrul lotului de pacienți au fost tratați un număr de 82 de persoane, din care 41 au fost bărbați, iar restul de 41 femei. Această repartiție uniformă ar putea să pară neobișnuită, dacă considerăm că sexul masculin este mai mult implicat în activități fizice care pot să producă acest tip de fracturi, activitățile sportive fiind apanajul mai ales al sexului masculin. Dar având în vedere și vârsta la care pacienții suferă aceste fracturi, trebuie considerate și diferențele de condiție fizică, particularitățile anatomice și scăderea calității osoase (cu determinare hormonală) prezente la sexul feminin.
Din punct de vedere al repartiției pe grupe de vârstă a fracturilor de platou tibial, se constată o predominanță clară a cazurilor în rândurile pacienților de vârsta a treia. Grupele de vârstă sunt foarte slab reprezentate în lot, având în vedere mai buna rezistență la forțele care ar produce fracturi. Grupa cea mai afectată este cea de 41-50 de ani (având în vedere practicarea unei activități fizice încă intense, suprapusă pe un început de scădere a calității osoase), fiind îndeaproape urmate de grupele de vârstă superioare 51-60 ani, 61-70 ani și peste 70 ani. Extremele de vârstă sunt de 24 și de 82 de ani, cu o medie de vârstă de 54,8 ani.
În ceea ce privește repartiția în funcție de partea afectată, se constată o preponderență de 53,66 % (44 de pacienți) a genunchiului stâng, în „defavoarea” celui drept. Această diferență nu are nici o semnificație clinică, mecanismul de producere fiind același pentru ambele membre. Nu se poate face nici o legătură cu predominanța fracturilor la membrul dominant, distribuția fracturilor fiind total aleatorie.
Mediul de proveniență al pacienților este mai ales urban (64,63 %) datorită populației mai numeroase în acest mediu și accesul mai greu la serviciile medicale specializate a pacienților din mediul rural.
Folosind clasificarea Schatzker, se observă că predominante sunt fracturile de platou tibial de tip II (platoul tibial extern este mai expus și mai puțin protejat de acțiunea agenților traumatizanți) (21,95 %) dar și cele produse prin aplicarea unor energii înalte, respectiv tip V și VI (24,39 % fiecare), cifre de altfel explicate prin etiologia și vârstele pacienților din cadrul lotului.
În funcție de o serie de factori (vârstă, patologii asociate, tip de fractură, complianța pacientului), bolnavilor li s-a aplicat tratament fie ortopedic (39,03 %), fie chirurgical, urmat de imobilizare gipsată (53,65 %), acest lucru atrăgând după sine și o perioadă mai scurtă sau mai lungă de spitalizare.
Ca și etiologie în cazul fracturilor de platou tibial se face simțită prezența accidentelor rutiere, dar într-o măsură surprinzător de mică (32 %), și mai ales în cazul pacienților mai tineri. În schimb mult mai des întâlnite ca și etiologie sunt căderile de la același nivel prin alunecare (48 %) și acestea aproape exclusiv la pacienții în vârstă.
Considerând leziunile asociate, cele mai frecvent întâlnite sunt leziunile de menisc, dar și fracturile asociate de peroneu, ( de cap, col sau corp), acesta fiind afectat într-un procent foarte mare în caz de fracturi ale tibiei.
Prezentări de caz
1. Pacienta A. M., 71 de ani – Fractură platou tibial extern stâng tip Schatzker II
Radiografie față și profil pre și post-operator
2. Pacientă I. C., 40 de ani – Fractură platou tubial extern drept Schatzker III
Radiografie față și profil pre și post-operator
3. Pacienta B. M., 50 de ani – Fractură de platou tibial stâng Schatzker VI
Radiografie față și profil pre și post-operator
4. Pacientul G. I., 32 ani – Fractură platou tibial dreptm tip Schatzker VI
Radiografie față și profil pre și post-operator
Concluzii
Fractura de platou tibial este o fractură complexă datorită localizării sale. Prin natura sa, poate afecta o serie de elemente vasculare și nervoase și avea mai multe urmări nefaste asupra mobilității organismului. Poate fi însoțită de un mare număr de complicații precoce sau tardive, ceea ce o fac o afecțiune demnă de luat în seamă. Tratamentul trebuie să fie precoce, agresiv pentru o șansă cât mai mare de vindecare și o recuperare funcțională și reintegrare socială și profesională cât mai rapidă. Dar în ciuda achiziționării unor noi și mai performante implanturi, tehnici chirurgicale ingenioase și imagistică medicală mai precisă ca niciodată, acest tip de fracturi pot încă să ridice probleme serioase
În urma celor prezentate se poate afirma:
fractura de platou tibial este o afecțiune des întâlnită, iar incidența ei crește permanent datorită numărului tot mai mare de oameni care practică activități fizice la risc, sunt implicați în accidente rutiere sau participă la tot mai numeroasele sporturi extreme;
cele mai multe fracturi de platou tibial au ca etiologie mecanisme banale, cum ar fi alunecarea și căderea de la același nivel, dar și tot mai desele și gravele accidente rutiere sau de muncă;
victime ale acestor fracturi sunt atât persoanele de sex feminin, cât și de sex masculin, cel mai frecvent cu vârste cuprinse între 41-50 de ani și peste aceste valori;
deși poate predomina unul dintre membre ca frecvență a leziunii, nu există nici o corelație între această incidență și faptul că unul dintre membre e dominant;
datorită creșterii numărului autovehiculelor dar și a riscurilor cotidiene la care suntem expuși, cel mai des întâlnite tipuri de fracturi de platou tibial sunt cele produse prin energii înalte,de tip Schatzker V și VI, care pot produce totodată și cele mai multe și grave complicații;
cel mai indicat tip de tratament este cel chirurgical, urmat de imobilizare gipsată; dar fie datorită refuzului pacientului, vârstei înaintate sau patologiei asociate, un procent semnificativ din pacienți beneficiază doar de tratament ortopedic;
deși există cazuri când de la an la an scade numărul de fracturi de platoul tibial, procentual severitatea acestora crește constant, tot mai multe dintre ele fiind forme cominutive, asociate cu numeroase alte leziuni și de multe ori complicate cu infecții recurente dar și alte complicații;
într-un număr de cazuri s-au asociat leziuni ale meniscurilor, ceea ce a necesitat de multe ori meniscectomii, parțiale sau totale, ducând la pierderea stabilității genunchiului;
în cazul pacienților cu fracturi tip Schatzker I, având în vedere severitatea mai scăzută a fracturii, se poate renunța în anumite cazuri la intervenția chirurgicală și se intervine doar ortopedic, obținându-se totuși rezultate satisfăcătoare;
fracturile Schatzker II, fiind mai dificile, prezintă o necesitate mai mare de intervenție chirurgicală, fragmentul cu înfundare fiind mai greu de abordat și redus;
pentru fracturile tip Schatzker III, cu toate că se combină cele două mecanisme, de separare și înfundare, abordarea terapeutică poate fi în mare parte ortopedică, datorită gravității reduse a fracturilor;
tipul Schatzker IV de fracturi de platou tibial sunt mai severe, așa că unele comorbidități nu mai sunt contraindicații absolute ale intervenției chirurgicale;
fracturile Schatzker tip V sunt printre cele mai complexe și severe, asociindu-se deseori cu alte leziuni importante (alte fracturi, leziuni de menisc și ligament), de aceea necesitând o atenție sporită în tratamentul și monitorizarea lor;
cele mai dificil de tratat și coordonat sunt fracturile de tip Schatzker VI, fiind foarte des însoțite de complicații precoce (infecții recidivante) dar și tardive (calus vicios, artrită posttraumatică), având în aproape toate cazurile indicație de intervenție chirurgicală;
protocolul terapeutic optimizat trebuie din acest motiv să includă evaluarea și refacerea stabilității articulare încă de la prima aliniere a fragmentelor osoase, alături de obținerea alinierii axului membrului.
BIBLIOGRAFIE
Papilian Victor – Anatomia omului, volumul I – Aparatul locomotor, ediția XI, editura ALL, 2003
Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic – Anatomia omului – Anatomia sistematică și topografică a membrului inferior, Ediția II, Editura Universității Alma Mater, Sibiu, 2005
Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2006
Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000
Alexander P. Spence, Elliot B. Mason – Human Anatomy And Physiology, Third Edition, Benjanim/Cumming Publishing Company, 1987
Baciu C. – Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medicală, București 1975;
Baciu Clement – Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion, București, 1972
Trosc P., Radu D. – Genunchiul instabil dureros, Editura Junimea, Iași 1978;
Ifrim M., Iliescu A. – Anatomia și biomecanica educației fizice și sportului, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1978
Agnew SG. Tibial plateau fractures. Oper Tech Orthoped. 1999;9(3):197-205
Moore TM. Fracture – Dislocation of the knee. Clin Orthop Relat Res. May 1981;(156):128-40.
Dennan S. Difficulties in the radiological diagnosis and evaluation of tibial plateau fractures. Radiography. 2004;10:151-8
Hohl M, Luck JV. Fractures of the tibial condyle; a clinical and experimental study. J Bone Joint Surg Am. Oct 1956;38-A(5):1001-18.
. Lucaciu Dan, Hopulele Silviu, Hopulele Iulian – Traumatologie Osteoarticulară, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu“, Cluj-Napoca, 2001
Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968-1975. Clin Orthop Relat Res. Jan-Feb 1979;(138):94-104
Campbell’s Operative Orthopaedics, Eleventh edition, edited by S. Terry Canale, James H. Beaty
Orthopaedic Trauma Association (1996) Fracture and dislocation compendium: introduction. J Orthop Trauma 10[Suppl 1]:5–9 .
Egol KA, Tejwani NC, Capla EL et al (2005) Staged management of high-energy proximal tibia fractures (OTA types 41): the results of a prospective, standardized protocol. J Orthop Trauma 19:448–455; discussion 456
Apley A. Fractures of the lateral tibial condyle treated by skeletal traction and early mobilization. J Bone Joint Surg Br 1956;38:699-708
Szyszkowitz R. Patella and tibia. In: Muller ME, Allgäwer M, Schneider R, Willenegger H, eds. Manual of Internal Fixation. Berlin: Springer-Verlag, 1995:554-556
De Boeck H, Opdecam P. Posteromedial tibial plateau fractures. Operative treatment by posterior approach. Clin Orthop 1995;(320):125-128
Schatzker J. Fractures of the tibial plateau. In: Schatzker J, Tile M, eds. The Rationale of Operative Fracture Care. Berlin: Springer-Verlag, 1987
Mast J, Jakob R, Ganz R. Reduction with distraction. In: Mast J, Jakob R, Ganz R, eds. Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. Berlin: Springer-Verlag, 1989:130-142
Young MJ, Barrack RL. Complications of internal fixation of tibial plateau fractures. Orthop Rev 1994;23(2):149-154
Mills WJ, Nork SE. Open reduction and internal fixation of high-energy tibial plateau fractures. Orthop Clin North Am 2002;33(1):177-198
Koval KJ, Polatsch D, Kummer FJ, et al. Split fractures of the lateral tibial plateau: evaluation of three fixation methods. J Orthop Trauma 1996;10(5):304-308
Weiner LS, Yang E, Steur J, et al. The use of combination internal fixation and hybrid external fixation in severe proximal tibial fractures. J Orthop Trauma 1995;9(3):244-250
Egol KA, Capla EL, Wolinsky PL, et al. Bridging External Fixation for High Energy Proximal Tibia Fractures: Results of a Prospective Protocol. In O.T.A. annual meeting, 2003, Salt Lake City, UT
Duwelius PJ, Connolly JF. Closed reduction of tibial plateau fractures. A comparison of functional and roentgenographic end results. Clin Orthop 1988;(230):116-126
Marsh JL, Smith ST, Do TT. External fixation and limited internal fixation for complex fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Am 1995;77(5):661-673
BIBLIOGRAFIE
Papilian Victor – Anatomia omului, volumul I – Aparatul locomotor, ediția XI, editura ALL, 2003
Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic – Anatomia omului – Anatomia sistematică și topografică a membrului inferior, Ediția II, Editura Universității Alma Mater, Sibiu, 2005
Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2006
Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000
Alexander P. Spence, Elliot B. Mason – Human Anatomy And Physiology, Third Edition, Benjanim/Cumming Publishing Company, 1987
Baciu C. – Semiologia clinica a aparatului locomotor, Editura Medicală, București 1975;
Baciu Clement – Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor, Editura Stadion, București, 1972
Trosc P., Radu D. – Genunchiul instabil dureros, Editura Junimea, Iași 1978;
Ifrim M., Iliescu A. – Anatomia și biomecanica educației fizice și sportului, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1978
Agnew SG. Tibial plateau fractures. Oper Tech Orthoped. 1999;9(3):197-205
Moore TM. Fracture – Dislocation of the knee. Clin Orthop Relat Res. May 1981;(156):128-40.
Dennan S. Difficulties in the radiological diagnosis and evaluation of tibial plateau fractures. Radiography. 2004;10:151-8
Hohl M, Luck JV. Fractures of the tibial condyle; a clinical and experimental study. J Bone Joint Surg Am. Oct 1956;38-A(5):1001-18.
. Lucaciu Dan, Hopulele Silviu, Hopulele Iulian – Traumatologie Osteoarticulară, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu“, Cluj-Napoca, 2001
Schatzker J, McBroom R, Bruce D. The tibial plateau fracture. The Toronto experience 1968-1975. Clin Orthop Relat Res. Jan-Feb 1979;(138):94-104
Campbell’s Operative Orthopaedics, Eleventh edition, edited by S. Terry Canale, James H. Beaty
Orthopaedic Trauma Association (1996) Fracture and dislocation compendium: introduction. J Orthop Trauma 10[Suppl 1]:5–9 .
Egol KA, Tejwani NC, Capla EL et al (2005) Staged management of high-energy proximal tibia fractures (OTA types 41): the results of a prospective, standardized protocol. J Orthop Trauma 19:448–455; discussion 456
Apley A. Fractures of the lateral tibial condyle treated by skeletal traction and early mobilization. J Bone Joint Surg Br 1956;38:699-708
Szyszkowitz R. Patella and tibia. In: Muller ME, Allgäwer M, Schneider R, Willenegger H, eds. Manual of Internal Fixation. Berlin: Springer-Verlag, 1995:554-556
De Boeck H, Opdecam P. Posteromedial tibial plateau fractures. Operative treatment by posterior approach. Clin Orthop 1995;(320):125-128
Schatzker J. Fractures of the tibial plateau. In: Schatzker J, Tile M, eds. The Rationale of Operative Fracture Care. Berlin: Springer-Verlag, 1987
Mast J, Jakob R, Ganz R. Reduction with distraction. In: Mast J, Jakob R, Ganz R, eds. Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery. Berlin: Springer-Verlag, 1989:130-142
Young MJ, Barrack RL. Complications of internal fixation of tibial plateau fractures. Orthop Rev 1994;23(2):149-154
Mills WJ, Nork SE. Open reduction and internal fixation of high-energy tibial plateau fractures. Orthop Clin North Am 2002;33(1):177-198
Koval KJ, Polatsch D, Kummer FJ, et al. Split fractures of the lateral tibial plateau: evaluation of three fixation methods. J Orthop Trauma 1996;10(5):304-308
Weiner LS, Yang E, Steur J, et al. The use of combination internal fixation and hybrid external fixation in severe proximal tibial fractures. J Orthop Trauma 1995;9(3):244-250
Egol KA, Capla EL, Wolinsky PL, et al. Bridging External Fixation for High Energy Proximal Tibia Fractures: Results of a Prospective Protocol. In O.T.A. annual meeting, 2003, Salt Lake City, UT
Duwelius PJ, Connolly JF. Closed reduction of tibial plateau fractures. A comparison of functional and roentgenographic end results. Clin Orthop 1988;(230):116-126
Marsh JL, Smith ST, Do TT. External fixation and limited internal fixation for complex fractures of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Am 1995;77(5):661-673
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Fractura DE Platou Tibial Evaluare Clinico Radiologica (ID: 156754)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.