Factori Clinico Demografici Pedictivi Ai Evolutiei Bolilor Inflamatorii Intestinale

Generalități privind bolile inflamatorii intestinale

Introducere

Bolile inflamatorii intestinale (BII), reprezentate, în principal, de boala Crohn (BC) și de colita ulcerativă (CU), sunt afecțiuni ale tractului gastro-intestinal cu evoluție cronică marcată de perioade de exacerbări (pusee) și perioade de remisiune, care pot cauza dizabilități pe parcursul evoluției lor.,

Manifestările clinice includ, de obicei, diaree severă, dureri abdominale, hemoragie digestivă inferioară. Bolile inflamatorii intestinale sunt boli dizabilitante și uneori pot duce la complicații amenințătoare de viață. ,

Mecanismele etiopatogenetice prin care aceste boli se dezvoltă nu sunt în totalitate cunoscute, însă se cunoaște faptul că factorii de mediu (fumatul, alimentația, etc) au un rol foarte important chiar în declanșarea acestor afecțiuni; florei microbiene normală are rol în menținerea echilibrului imunologic; sunt prezente unele defecte ale mecanismelor imune la nivelul mucoasei care duc la pierderea toleranței imune – această toleranță imună este pierdută chiar la bacteriile din flora prezentă în mod normal în colon, duce la un proces inflamator cronic și, în final, se poate spune cu certitudine că predispoziția individuală la apariția acestor patologii este condiționată genetic.

Bolile inflamatorii intestinale cronice sunt caracterizate de o un grad de inflamație continuă și recurentă a mucoasei gastro-intestinale, însă există unele deosebiri importante între ele cum ar fi localizarea afecțiunii sau aspectul histologic.

Din categoria bolilor inflamatorii intestinale nu fac parte patologiile intestinale cu etiologie cunoscută, cum sunt: colitele infecțioase, diverticulitele, colitele postradioterapie, colitele toxice sau postmedicamentoase sau vasculitele intestinale.

Este nevoie de identificarea unor factori de prognostic clinici, serologici și chiar genetici pentru evoluția BII, mai ales în vederea pregătirii unei strategii terapeutice, în caz de evoluție ușoară sau în cazul unei evoluții mai agresive a bolii.

Epidemiologie

BII sunt boli cronice care pot debuta la orice vârstă, din perioada copilăriei până la vârste înaintate, însă aproximativ 80% din cazuri se diagnostichează în a 2-a sau a 3-a decadă de viață.,

Incidența lor variază extrem de mult, de la 0.5 pana la 24.3/100.000 locuitori pentru CU și de la 0.1 la 20.2/100.000 locuitori pentru BC, în funcție de zona luată în discuție, iar prevalența lor poate ajunge până la 396/100.000 locuitori.

Au fost efectuate numeroase studii cu privire la epidemiologia BII. S-a observat o variație importantă a incidenței în funcție de zona geografică. Se știa că BII afectează mai ales populația din Nord-Vestul Europei și din Nordul Americii, unde se înregistrau cele mai ridicate rate ale incidenței, iar la polul opus, cu cele mai scăzute rate ale incidenței erau zonele din Europa de Est, America de Sud și unele zone din Asia.

Date recente arată creșterea incidenței BII în zonele din Sudul și Estul Europei și Asia, în unele locuri ratele incidenței ajungând comparabile cu cele din Nordul Europei și Nordul Americii.

Creșterea remarcabilă a ratei incidenței BII în ultima parte a secolului 20, mai ales în țările în curs de dezvoltare, pare să fie rezultatul unor metode diagnostice moderne care devin tot mai accesibile și unei interacțiuni mai bune între specialiști și medicii de familie.

Atât CU cât și BC se întâlnesc destul de rar la vârste sub 11 ani, dar incidența lor crește rapid după adolescență. În raport cu vârsta, incidența BII are două vârfuri: între 15-25 ani și între 55-65 ani. Există o ușoară preponderență, a incidenței în raport cu sexul, a sexului feminin, iar în raport cu rasa, IBD sunt mai frecvente la rasa albă decat la rasa neagră. Importanța factorilor etinci este sugerată de faptul ca BII sunt mai frecvente la evreii Ashkenazi decât la Sepharzi.

Etiopatogeneza și factori de risc

Cauza BII este încă necunoscută, în ciuda multor studii care s-au făcut pe tema asta. Însă, se acceptă faptul că etiologia acestor boli este una multifactorială, în patogeneză intervenind atât factori externi cât și factori interni.

Predispoziția genetică individuală (factori genetici), factorii de mediu și factorii imunologici sunt implicați, în diferite măsuri, în apariția și evoluția bolilor inflamatorii intestinale.

Acestea sunt considerate rezultatul unui răspuns inadecvat al sistemului imun la microorganismele de la nivelul lumenului intestinal, pe un teren genetic predispozant și cu un raspuns imun alterat. Totuși, factorul declanșator al acestor evenimente nu a fost identificat.

Factori genetici

Mai multe studii clinice și epidemiologice demonstrează implicarea factorilor genetici în apariția bolilor inflamatorii intestinale.

BII sunt boli poligenice ceea ce explică heterogenitatea lor. Studierea genomului a dus la descoperirea mai multor loci asociați cu boala, situați la nivelul mai multor cromosomi. Unii loci sunt asociați atât cu BC cât și cu CU sugerând un overlap în patogeneza celor două patologii.

Genele implicate au doar un rol permisiv, transmițând doar predispoziția ca boala să apară, nu au rol cauzal – prezența lor nu înseamnă că boala se va declanșa cu siguranță.

Studiile pe gemeni arată o concordanță a apariției bolii de aproximativ 70% la gemenii monozigoți și doar de 5-10% la gemenii dizigoți.

Descoperirea polimorfismului genei NOD2 (acum CARD15) de la nivelul cromosomului 16 a fost prima genă asociată cu BII. CARD15 e o proteină expimată de celulele intestinale care reglează semnalele intracelulare. Pierderea funcției acestei proteine, în urma mutațiilor genetice, este asociată cu apariția BC.

Au fost descoperiți numeroși loci care conferă susceptibilitate în dezvoltarea BC. Dintre ei, un numar de 21 au fost asociați cu creșterea riscului de apariție a bolii și au și implicații funcționale; dintre aceste gene fac parte și CCR6, IL12B, STAT3, JAK2, LRRK2, CDKAL1 și PTPN22. Majoritatea dintre ele au roluri în traducerea semnalelor la nivelul sistemului imun.

Predispoziția genetică a CU pare să aibă o amploare mai mică decât în BC, însă istoricul familial pozitiv, variațiile rasiale și etince ale incidenței (mai mare la rasa albă decât la cea neagră sau asiatică) și asocierea cu anumiți anticorpi: pANCA asociați în proporție de 59-84% cu CU și ASCA asociați în proporție de 50-60% cu BC susțin implicarea genetică.

Factori de mediu

În ciuda progreselor făcute în descoperirea factorilor genetici implicați în apariția BII , etiopatogeneza acestora nu poate fi explicată numai prin această predispoziție genetică și acești factori genetici implicați. Astfel, au fost studiați mai mulți factori de mediu care ar putea avea un rol în declanșarea și evoluția acestor patologii, printre aceștia regăsindu-se și: fumatul, alimentația, stresul psihologic, utilizarea antiinflamatoarelor non-steroidiene (AINS) și a contraceptivelor orale, apendicectomia, alăptatul, precum și unele infecții sau alte evenimente care au avut loc în copilărie.

1.3.2.1. Fumatul

Fumatul este un bine-cunoscut factor implicat în etiopatogeneza BII, cu efecte diferite, chiar opuse, asupra celor două patologii din cadrul acestui grup de boli.,,

În contextul BC, fumatul este considerat un important factor de risc, crescând numarul recăderilor și numărul intervențiilor chirurgicale, în schimb, pacienții afectați de CU sunt, mai frecvent, nefumători, iar oprirea fumatului crește riscul de apariție al acestei boli, demonstrând astfel rolul său protectiv pentru colita ulcerativă.

Pe lângă ratele mai crescute în incidența BC printre fumători, mai multe studii clinice sugerează faptul că prin continuarea acestui obicei se agravează evoluția bolii. Fumatul se asociază cu un risc crescut de recidivă și cu o nevoie mai mare de imunomodulatoare. Fumatul este considerat un factor independet de risc pentru recăderea endoscopică, clinică sau chirurgicală.,

Efectele negative ale fumatului activ în cadrul BC pot să nu fie la fel de grave la toți pacienții și se presupune că depind de localizarea bolii și de sex, efectele fumatului fiind mai accentuate la femei. Aceste efecte par să fie dependente de doză, unele studii arătând că riscul de intervenție chirurgicală și de persistență a activității inflamatorii crește la pacienții care fumează peste 10 țigări pe zi.

Există dovezi destul de importante care susțin rolul protectiv al fumatului în dezvoltarea și evoluția CU. Unele studii mai vechi, arată un număr mai mare de pusee, rată mai mare de spitalizare și chiar mai multe colectomii la pacienții nefumători cu CU, însă aceste date nu au fost confirmate de studii mai recente.

Nicotina pare să aibă unele efecte benefice în puseele ușoare până la moderate de CU, în schimb poate să agraveze starea de hipercoagulabilitate prezentă oricum în BC.

Mecanismele care să explice modul atât de diferit în care infruențează fumatul cele două patologii nu sunt cunoscute, însă fumatul afectează atât sistemul imunitar de la nivelul mucoasei intestinale cât și pe cel sistemic, alterând unele din funcțiile mecanismelor imune înnăscute și dobândite. Fumatul alterează raportul limfocite T-helper / limfocite T-citotoxice, reduce proliferarea celulelor T, modulează apoptoza celulară și scade semnificativ nivelul imunglobulinelor serice și de la nivelul mucoaselor. La modele animale, fumatul reduce producția de citokine și stimulează adeziunea leucocitelor de celulele endoteliale; crește permeabilitatea intestinului subțire și producția de mucus la nivelul colonului.

Datele pe care le avem despre acest factor ne indică un impact complex în patogeneza BII.

1.3.2.2. Alimentația

Localizarea BII a pus problema unei posibile relații între anumite componente din alimentație și fiziopatogeneza BII, iar unele din mecanismele imunologice implicate în dezvoltarea BII au arătat că unele antigene din alimentație pot determina inflamație la nivelul peretelui tubului digestiv.

Rolul obiceiurilor alimentare a fost intes studiat, iar pe această temă au fost efectuate mai multe studii și s-a observat faptul că un aport crescut de grasimi, acizi grași omega-6 și consumul crescut de carne crește riscul apariției unei BII, în timp ce consumul crescut de fructe și legume scade acest risc. De asemenea, cantitățile crescute de zahăr rafinat ar putea reprezenta un factor de risc pentru BC, dar mai puțin pentru CU.

Din considerentul că alimentația influențează apariția și chiar evoluția BII, unii clinicieni recomandau în cadrul tratamentului diete restrictive, elementare – încercând să pună, asfel, intestinul “în repaus”. A fost demonstrat, ulterior, faptul că dieta nu influențează remisia bolii la medicație, astfel dieta restrictivă a fost abandonată, mai mult se recomandă pacienților o dietă echilibrată care să conțină toate principiile alimentare, așa numita “free diet”.,,

1.3.2.3. Infecțiile intestinale

Chiar dacă sunt considerate boli inflamatorii neinfecțioase, rolul factorilor infecțioși în declanșarea sau evoluția BII a fost demonstrat. Infecțiile intestinale cu germeni enteropatogeni au fost asociate atât cu declanșarea bolii, cât și cu apariția de noi pusee., Totuși, la pacienți cu BII flora intestinală normală poate fi percepută ca și patologică în contextul creșterii permeabilității epiteliului intestinal.

Mai multe microorganisme, cum ar fi: Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis, Escherichia coli, Cytomegalovirus, Saccharomycers cerevisiae au fost studiate de-a lungul anilor cu privire la patogeneza BII.,

Cel care a ridicat cele mai multe suspiciuni, în etiopatogeneza BC, a fost Mycobacterium paratuberculosis – care determină o ileită granulomatoasă la rumegătoare, foarte asemănătoare BC; însă studiile conduse pe această temă nu au avut rezultate satisfăcătoare, în sensul confirmării acestei ipoteze, mai mult terapia cu tuberculostatice în această patologie nu a avut nici un efect.

Implicarea virală a fost luată, și ea, în discuție în etiopatogeneza BC, însă studiile derulate pentru a susție această teorie nu au avut rezultate favorabile.

Infecția cu Clostridium difficile a devenit, în ultima vreme un fenomen foarte des întâlnit. Pacienții cu BII cu afectare colonică par să aibă un risc mai crescut de infecție cu Clostridium difficile. Colita pseudomembranoasă înrăutățește prognosticul în BII, cu o rată crescută de necesar de intervenții chirurgicale, cu o perioadă de spitalizare crescută și mortalitate mai ridicată.

1.3.2.4. Medicamente (Antiinflamatoare non-steroidiene – AINS și anticoncepționale orale)

Pornind de la premisa că AINS pot favoriza inflamația mucoasei intestinale, prin inhibarea prostaglandinelor protective de la acest nivel și creșterii permeabilității, s-a luat în discuție și posibilitatea ca acestea să declanșeze pusee la pacienți cu BII, iar în urma studiilor efectuate pe această temă s-a constatat că există un risc mai mare de recădere la pacienții cu BII care consumă AINS decât la cei care consumă paracetamol (spre exemplu), în concluzie consumul de AINS înrăutățește evoluția bolii și prognosticul.,

Utilizarea anticoncepționalelor orale este asociat cu un risc crescut de apariție a BII. Riscul crește proporțional cu durata expunerii și scade după întreruperea consumului. Efectul contraceptivelor orale asupra etiopatogenezei BII este legat de estrogen – care potențează mecanismele imune și poate stimula sinteza de factor de necroză tumorală la nivelul macrofagelo. De asemenea, estrogenul poate induce fenomene microtrombotice, datorită potențialului protrombotic. Unele studii au arătat că riscul de a dezvolta BC scade după încetarea utilizării anticoncepționalelor.

1.3.2.5. Alăptatul la sân

Alăptatul la sân s-a dovedit a fi un factor protector împotriva mai multor boli imune. De altfel, laptele matern ajută la dezvoltarea toleranței față de microflora intestinală și față de antigenele din alimente.,

1.3.2.6. Apendicectomia

Pacienții diagnosticați cu CU prezintă o rată mai scăzută de apendicectomii și în același timp cei apendicectomizați au un risc mai scăzut de a dezvolta CU, putem spune astfel că apendicectomia este un factor protectiv pentru CU. Unele studii, relatând faptul că la aproximativ 40% din pacienții cu proctită simptomele au remis după apendicectomie, vin în susținerea acestei afirmații.

În schimb, pentru BC s-a demonstrat că apendicectomia se asociază cu creșterea riscului de dezvoltare a acestei patologii, mai ales la sexul feminin, la persoane care au suferit intervenția la vârste sub 20 de ani sau cu istoric de apendicită perforată. Însă unele studii incluzând cohorte numeroase din Suedia și Danemarca au demonstrat că riscul este crescut doar pe o perioadă scurtă după apendicectomie, acesta revenind la normal după aproximativ 5 ani.

1.3.2.7. Factori psihosociali

Deși pacienții cu BII pot relata faptul că stresul le declanșează puseul de boală, putem spune că stresul, mai degrabă, modulează manifestările clinice și nu este un factor declanșator. Factorii psihosociali contribuie la agravarea simptomelor; astfel, evenimente precum boala sau decesul în familie, divorțul sau chiar conflictele în familie au fost asociate cu simptome mult mai accentuate, reprezentate de durere, disfuncție intestinală și sângerare.

Persoanele care lucrează în aer liber au un risc mai scăzut de a dezvolta BII decât cei care lucrează la birou. În plus, munca sedentară crește riscul de dezvoltare a boli.

Factori imunologici

Sistemul imun al mucoasei intesinale este, în mod normal, nonresponsiv conținutului lumenului intestinal, datorită toleranței orale. Toleranța orală poate fi responsabilă de lipsa răspunsului imun de la nivelul mucoasei intesinale la antigene alimentare sau chiar la bacteriile din floră. Mai multe mecanisme sunt implicate în realizarea toleranței orale, printre care și înlăturarea limfocitelor T antigen-reactive; sau activarea limfocitelor T CD4+ care eliberează citochine antiinflamatorii ( IL10, TGF-β) care opresc imflamația la nivelul mucoasei intestinale la expunerea la aceste antigene solubile, administrate pe care orală.

În cadrul BII, supresia inflamației de la nivelul mucoasei intestinale nu se realizează, ajungându-se la o inflamație continuă și necontrolată la nivelul mucoasei.

Atât în BC, cât și în CU calea inflamației pornește de la predispoziția genetică în care limfocitele T CD4+ activate, de la nivelul laminei propria din mucoasa intestinală, secretă citochine proinflamatorii, care activează alte celule inflamatorii – cum ar fi macrofagele sau limfocitele B; sau atrag alte limfocite, leucocite sau monocite din torentul sanguin.

Cascada imunologică în BII:

Permeabilitatea alterată de la nivelul mucoasei intestinale pentru anumite antigene și răspunsul imunologic inadecvat împotriva lor duc la instalarea inflamației la nivelul mucoasei afectate.

Antigenele sunt preluate și procesate de APC (antigen presenting cell) care îl prezintă limfocitelor CD4+, împreună cu antigenele complexului major de histocompatibilitate HLA clasa II-a. În urma acestui proces, fie are loc apoptoza celulelor CD4+ cu declanșarea toleranței imune, fie activarea lor cu eliberarea mediatorilor inflamatori.,

APC eliberează și o serie de factori proinflamatori: IL1, IL2, IL12, TNFα sau IFNγ care care amplifică inflamația, cresc permeabilitatea membranară, atrag celule inflamatorii din torentul sanguin – care activate eliberează prostaglandine, radicali de oxigen, oxid nitric, leucotriene și proteaze care vor duce la nectroza țesutului, ulcerația mucoasei sau formarea de granuloame.,

Morfopatologia

Aspecte macroscopice

CU este localizată strict colo-rectal, afectează aproape întotdeauna rectul, având debutul la acest nivel, apoi se extinde proximal, cuprinzând toate segmentele colonului.

Aproximativ 40-50% din pacienți au afectarea limitată la nivel rectal sau rectosigmoidian, în jur de 30-40% au afectare care depășește sigmoidul, dar nu cuprinde întregul colon, iar 20% din pacienți prezintă pancolită – afectarea întregului colon, de la nivelul rectului la valva ileocecală, iar în 10-20% din cazuri se extinde și la 1-2 cm din ileonul terminal. Extinderea afectării se face fără a lăsa zone de mucoasă sănătoasă.

BC se poate localiza la orice nivel al tubului digestiv de la cavitatea bucală până la anus.,

Aproximativ 30-40% din pacienți prezintă doar afectarea intestinului subțire, între 40-55% prezintă atât afectarea intestinului subțire cât și a colonului, iar 15-25% din pacienți prezintă doar afectarea intestinului gros. Spre deosebire de CU care afectează aproape întotdeauna rectul, în BC găsim afectarea intestinului subțire la aproximativ 75% dintre pacienți – iar aceștia au afectarea ileonului terminal în aproape 90% din cazuri. Afectarea perianală (abcese, fistule, fisuri) este prezentă la o treime din pacienți.

Leziunile din cadrul bolii Crohn sunt asimentrice, discontinue, lăsând între porțiunile afectate zone cu mucoasă normală (aspect de „piatră de pavaj”).

Tabelul I. Caracteristici macroscopice folosite pentru diagnosticul BII, modificat după Magro et. al

Aspecte microscopice

Din punct de vedere microscopic procesul patogenetic, în CU, este limitat la mucoasă și submucoasă, lăsând straturile mai profunde neafectate. Se identifică ulcerații superficiale, modificarea arhitecturii mucoasei, edem la nivelul laminei propria, dilatarea capilarelor și infiltrat celular inflamator.,

Aspectul histopatologic se corelează cu severitatea puseului din punct de vedere clinic sau endoscopic.

În BC afectarea este transmurală – toate straturile peretelui intestinal suferind modificari patologice.

Tabelul II. Elemente de microscopie utilizate în diagnosticul BII, modificate după Magro et. al.

2. Evaluare diagnostică

2.1. Tablou clinic

În general, manifestările clinice ale BII depind de localizarea afecțiunii, însă simtomele nu sunt deloc specifice, acestea incluzând: crampe abdominale, alterarea tranzitului, pierdere în greutate, febră, transpirații, oboseală, artalgii, prezența produselor patologice în scaun.

Manifestări clinice în colita ulcerativă

Principalele manifestări clinice în CU sunt: diareea, rectoragiile, tenesmele, prezența produselor patologice în scaun (mucus și puroi) și crampele abdominale dureroase. Intensitatea simptomelor variază în funcție de severitatea bolii și se corelează, de asemenea, cu extensia bolii.,

Diareea este un simptom frecvent, însă nu este prezent întotdeanuna. Majoritatea pacienților cu puseu activ de boală se plâng de creșterea numarului de scaune pe zi, scăderea consistenței scaunelor (uneori, de consistență lichidă) precum și prezența emisiei scaunelor atât ziua cât și noaptea. Tenesmele rectale, defecația imperioasă și senzația de defecație incompletă apar frecvent în afectarea rectală. , Mecanismele prin care apare diareea la acești pacienți sunt multiple, însă s-a demonstrat că principalul rol îl are reabsorbția deficitară de apă și electroliți, care rezultă din scăderea ATP-azei Na+/K+ dependentă, creșterea permeabilității muscoasei intestinale și alterarea fosfolipidelor membranare. Tenesmele și defecația imperioasă apar datorită scăderii complianței și capacității de rezervor a rectului, datorită inflamației prezente la acest nivel.

Aspectul rectoragiilor este determinat de localizarea afecțiunii, astfel că pacienții cu proctită prezintă, de obicei, emisii de sânge proaspăt la suprafața scaunului, neamestecat cu materiile fecale, sau chiar fără materii fecale. Când boala progresează spre proximal, în formele extinse, sângele este amestecat cu materiile fecale, parțial digerat sau amestecat cu puroi.,

Durerea abdominală este necaracteristică; pacienții pot prezenta de la discomfort la nivelul abdomenlului inferior, durere ușoară în fosa iliacă stângă, până la crampe abdominale care însoțesc peristaltismul intestinal și care pot persista chiar și după defecație – în funcție de severitatea și extinderea bolii. Mecanismul durerii nu este complet elucidat, se presupune a fi cauzat de inflamația prezentă la nivelul colonului.

Alte simptome sistemice care pot sa apară în CU sunt: febră, grețuri, varsături, simptome cauzate de anemie, hipoalbuminemie – fatigabilitate, dispnee, edeme periferice; sau simptome cauzate de manifestări extraintestinale.

Semnele la examenul obiectiv lipsesc în formele ușoare sau sunt foarte reduse. În formele mai severe pacienții pot să prezinte distensie abdominală la inspecție; la palpare pot avea sensibilitate difuză sau se poate decela contractura muschilor de tip apărare musculară în cazul instalării perforației intestinale; la percuție se obiectivează timpanism abdominal, în cazul megacolonului toxic. La efectuarea tușeului rectal se poate decela sensibilitate crescută, chiar durere și se poate obiectiva prezența sângelui și a mucusului la nivelul canalului anal.,

Manifestări clinice în boala Crohn

Simptomele în BC variază considerabil de la pacient la pacient, mai ales în funcție de localizarea afecțiunii. Totuși, caracteristic apare diaree, durere abdominală și scădere pondrală.

În localizarea ileo-colică apar dureri la nivelul fosei iliace drepte și episoade recurente de diaree. Durerea este, de obicei, colicativă, apare după mese și precede diareea. Diareea este cauzată de procesul inflamator și malabsorbția apei și electroliților. Diareea se poate însoți de rectoragii, tenesme sau senzație de defecare imperioasă. Destul de frecvent, ca și consecință a diareei, inapetenței și fricii de a mânca apare scăderea ponderală ( aproximativ 10-20% din greutatea inițială).

La examenul obiectiv se poate evidenția o masă palpabilă la nivelul fosei iliace drepte, sensibilitate dureroasă la palpare.,

În jejuno-ileită afectarea mucoasei intestinului subțire are ca și consecințe malabsorbția și steatoreea. Malabsorbția poate cauza hipoalbuminemie, hipocalcemie, hipomagnezemie, coagulopatii cu manifestări clinice specifice.

Localizarea colonică și perianală e asociată cu subfebrilități, fatigabilitate, diaree, durere abdominală și uneori cu hematochezie. Apectarea perianală apare la o treime dintre pacienți și se manifestă prin: incontinență fecală, stenoze anale, fistule perianale și abcese perianale.,

În localizarile gastro-duodenale simptomele care apar, de obicei, includ greață, vărsături și dureri epigastrice.

Tabloul clinic al acestei patologii este foarte influențat de evoluția fiziopatologică spre unul din cele două pattern-uri: stenozant sau fistulizant. Atât fistulele cât și stenozele pot apărea la același pacient, în același timp.

Patternul stenozant începe cu edem și spasm al peretelui intestinal care duce la scăderea diametrului lumenului intestinal și la apariția simptomelor de ocluzie sau subocluzie (constipație alternată cu diaree, meteorism abdominal, borborisme și crampe abdominale care se ameliorează după defecație). Persistența inflamației progresează spre îngustarea și stenozarea intestinului.

Fistulele sunt manifestările clinice ale afectării transmurale a tractului gastro-intestinal din cadrul BC. Fistulele pot fi de mai multe tipuri, în funcție de oranele implicate: enteroenterice, enetrocolice, colocolice – instestinul subțire și colonul; frecvent acestea sunt asimptomatice; fistulele rectovaginale sau enterovaginale – pot cauza exteriorizarea materiilor fecale prin vagin, dispareunie sau durere perineală; fistulele enerovezicale sau colovezicale (între intestin și vezica urinară) – dau, de obicei, infecții urinare recurente polimicrobiene, pneumaturie sau fecalurie.

2.2. Investigații paraclinice

Rezultatele explorărilor de laborator sunt nespecifice, însă reflectă severitatea puseului. Diagnosticul acestor patologii se pune pe examinarea endoscopică asociată cu examinarea histopatologică și, eventual, examinarea radiologică. Restul explorărilor apreciază severitatea puseului și ajută la depistarea complicațiilor.,

Aspectul explorarării endoscopice și al examinării histopatologice au fost prezentate în capitolul 1.4. Morfopatologia, mai exact: aspectul endoscopic al BII este prezentat în Tabelul I, iar modificările histopatologice sunt reprezentate în Tabelul II.

Tabelul III. Modificările apărute în explorările paraclinice utilizate pentru diagnosticul și urmărirea BII – sinteză

2.3. Stadializare – clasificări

Stadializarea BII s-a realizat cu scopul de a sumariza și integra modificările clinice și paraclinice din cadrul acestei patologi. Avantajele unor clasificări cât mai precise ale BII sunt legate de eventuale beneficii în legătură cu consilierea pacientului, stabilirea prognosticului, dar mai ales în alegerea terapiei adecvate pentru fiecare subtip al patologiei.

Rezultatele cercetărilor au fost raportate în anul 2005 la Congresul Mondial de Gastroenterologie de la Montreal.

Pentru colita ulcerativă (CU) există o clasificare în funcție de extensia afectării la nivelul colonului, prezentată în Tabelul IVa); și o clasificare realizată în funcție de severitatea puseului, prezentată în Tabelul IVb).

Tabelul IVa). Clasificarea Montreal pentru CU

Tabel IVb). Clasificarea Montreal pentru CU

Pentru boala Chron (BC), clasificarea Montreal ia în considerare 3 parametrii: vârsta la diagnostic, localizarea și comportamentul, aceștia fiind schematizați în Tabelul V.

Tabelul V. Clasificarea Montreal pentru BC.

*p se adaugă la descrierea comportamentului (B1-B3) în cazul prezenței afectării perianale.

3. Evoluție și prognostic

3.1. Evoluția naturală

Punctele principale în evoluția naturală a unei BII sunt reprezentate de: apariția leziunilor morfologice, prezența și severitatea manifestărilor clinice, dezvoltarea complicațiilor, nevoia de intervenții chirurgicale, diabilitățile cauzate de boală și în ultimă instanță mortalitatea.

Pentru colita ulcerativă sunt descrise 3 forme clinico-evolutive în funcție de severitatea puseelor și durata lor de activitate, descrise în tabelul VI.

Tabelul VI. Formele clinico-evolutive ale CU.

De asemnea, și pentru boala Crohn (BC) se descriu 4 stadii clinico-evolutive, prezentate în Tabelul VII.

Tabelul VII. Stadiile clinico-evolutive din BC.

Aproximativ 50% din pacienți cu BII prezintă o evoluție ușoară a patologiei, cu un număr redus de remisiuni, internări sau complicații, restul, în schimb, dezvoltă o patologie cu evoluție mai severă cu complicații, care de multe ori, duc la intervenții chirurgicale.,

Există unii factori de risc asociați cu recurența puseelor după remisie. Pentru BC, factorii de risc pentru recurență după interveția chirurgicală includ pattern-ul fistulizant – penetrant, fumatul, localizarea ileocolonică, intervalul scurt de timp trecut de la debutul bolii la momentul intervenției chirurgicale și vârsta tânără.

Înainte de introducerea sulfasalazinei, corticoterapiei și procedurilor chirurgicale eficiente (sub forma colectomiei totale sau ileostomiei Brooke) riscul de deces în urma unui prim puseu sever de colită ulcerativă era în jur de 33%, iar riscul de deces la următoarele pusee era de 12%.

3.2. Diagnostic diferențial și complicații

În diagnosticul diferențial al BII sunt luate în considerare atât patologiile cauzatoare de diaree cât și cele care determină dureri abdominale, hemoragie gastro-intestinală sau ulcere intestinale; astfel încât principalele patologii care intră în discuție pentru diagnosticul diferențial sunt: boala celiacă, sindromul de intestin iritabil, intoleranța la lactoză, infecțiile gastrointestinale (Tuberculoza intestinală, salmoneloza, yersinioza, infecția cu Clostridium difficile, enterocolitele virale, giardioza), apendicita acută, diverticulita, boala Behcet, SIDA, vasculitele, neoplasmele colorectale.

Tabelul VIII. Complicații intestinale în BII – sinteză.

Peste o treime dintre pacienții diagnosticați cu boală inflamatorie intestinală prezintă manifestări extraintestinale ale bolii, pe lângă manifestările locale.

Simptomele extraintestinale sunt împărțite în două: manifestări extraintestinale și complicații extraintestinale.

Unele din manifestările extraintestinale includ bolile legate de BII (IBD-related disease) – acestea se corelează cu activitatea BII și pot fi influențate de tratament, de exemplu eritemul nodos sau artrita periferică. Alte manifestări extraintestinale sunt independente de activitatea bolii la nivelul intestinului, de exemplu colangita sclerozantă primitivă (CSP) sau spondilita anchilozantă.

Complicațiile extraintestinale pot fi împărțite în cele cauzate de patologia în sine, de exemplu malnutriția apărută în urma malabsorției; și cele apărute în urma tratamentului BII, de exemplu atropatiile, neuropatiile, steatoza hepatica, afectarea renală induse medicamentos.

Tabelul IX. Manifestările și complicațiill extrainestinale în BII – sinteză

3.3. Prognostic

Pentru BC vârsta la diagnostic sub 40 de ani, afectarea perianală, leziunile la nivelul ileonului și necesitatea administrării glucocorticoizilor la diagnostic au fost asociate cu o evoluție nefavorabilă.

În cazul CU, evoluția nefavorabilă pare să fie prezisă de afectarea extinsă (pancolita), activitatea intensă a bolii, vârsta scăzută la diagnostic și sexul feminin.

Răspunsul imun mai accentuat, cu valori crescute ale ASCA a fost asociat cu un debut precoce al bolii, pattern fibrostenozant sau penetrant și cu necesitatea intervenției chirurgicale mai precoce, în cazul BC; iar nivelul mare de pANCA a fost asociat cu un risc mai mare de a dezvolta inflamație cronică a bontului, la pacienții cu CU în cazul cărora s-a realizat o anastomoza ileo-anală.

Riscul de cancer colorectal (CCR) este crescut în cazul BII. Durata patologiei, extinderea afectării intestinale, activitatea inflamatorie persistentă, antecedentele heredocolaterale de carcinom colorectal și prezența colangitei sclerozante primitive sunt factori de risc acceptați și demonstrați.

Prezența CSP crește substanțial riscul de a dezvolta atât colangiocarcinom, cât și CCR.

Probabilitatea cumulată de a dezvolta CCR este undeva la 2% la 10 ani, 8% la 20 ani și 18% la 30 ani, în cazul CU, conform rezultatelor unei meta-analize. Însă aceste valori sunt diferite, în funcție de zona geografică.

Prognosticul pentru CU în termeni de mortalitate și dezvoltare a unui CCR nu diferă de cel al populației generale, în schimb pentru BC mortalitatea este în creștere la fel și riscul de a dezvolta cancinom de intestin subțire, acești pacienți având un risc mult mai crescut de a fi supuși unei intervenții chirurgicale de rezecție pe parcursul bolii.

4. Opțiuni terapeutice

Tratamentul pacienților cu BII poate fi medicamentos, chirurgical, sau uneori combinația celor două, în funcție de diagnostic și severitatea bolii.

Prin terapia medicamentoasă se urmărește controlul și ameliorarea simptomatologiei, obținerea remisiunii, prevenirea recidivelor și a eventualelor complicații.

Pentru îndeplinirea acestor obiective sunt utilizate mai multe clase de medicamente. Acestea vor fi prezentate, pe scurt, în cele ce urmează.

4.1. Terapia antiinflamatoare

Aceste clase sunt frecvent utilizate în prima linie de tratament a BII.

4.1.1. Derivații acidului 5-aminosalicilic (Sulfasalazina, Mesalazina)

Aceste preparate, cu forme orale și rectale de administrare, sunt utilizate în tratamentul puseelor ușoare până la moderate de CU, dar și BC; precum și ca terapie de menținere în timpul remisiunilor. Mesalazina, în doze de 2,4 – 4,8 g/zi este eficientă în tratamentul puseelor active de CU, însă nu și pentru cele de BC.

4.1.2. Corticosteroizii (Prednison, Metilprednisolon, Budesonid, etc)

Opresc inflamația prin scăderea permeabilității vasculare, reducerea vasodilatației și infiltrării cu neutrofile a țesutului afectat, precum și prin blocarea activării fibroblastelor, proliferării vasculare și formarea depozitelor de colagen. Aceștia se administrează mai ales în puseul activ, sub formă orală, parenterală, de supozitoare sau creme.

Sunt foarte eficienți în inducerea remisiunii la pacienți cu BC activă, însă nu pot determina vindecarea mucoasei. De luat în considerare și numeroasele efecte adverse ale acestei clase.

4.2. Terapia imunosupresoare

Aceste medicamente scad inflamația acționând asupra sistemului imunitar inhibând proliferarea și activarea limfocitelor și nu asupra mecanismelor inflamației. Ele se pot utiliza singure sau în combinații pentru tratamentul formelor cronice intermitente sau continue; pentru a reduce dozele de corticosteroizi necesare în formele cortico-dependente ,, sau în cazul în care corticosteroizii nu dau rezultate favorabile. Exemple de imunosupresoare: Azahtioprina (Imuran), 6-Mercaptopurina (Purixan) – sunt cele mai utilizate în tratamentul BII, atât pentru inducerea remisiuni la pacienții cu puseu activ cât și pentru menținerea remisiunii; Ciclosporina – e utilizată în cazul pacienților cu pusee severe care nu răspund la terapia convențională; și Metotrexatul.

4.3. Terapia imunomodulatoare. Tratamentele biologice.

Sunt preparate utilizate în cazul absenței răspunsului la terapiile standard, sau în cazul în care pacienții nu tolerează alte tratamente. Sunt indicate în CU activă cu forme severe sau moderate sau în același forme ale BC,.

4.3.1. Agenții anti TNF-α (Infliximab, Adalimumab)

Aceste preparate acționează prin neutralizarea factorului de necroză tumorală α (TNF-α) produs de celulele sistemului imun. TNF-α determină creșterea citokinelor proinflamatorii, migrarea leucocitelor, activează neutrofilele și eozinofiele și înduce degradare enzimatică.

Infliximabul a fost primul agent folosit în BC fistulizantă care nu a răspuns la terapiile convenționale. Tratamentul trebuie urmat doar dacă există dovezi clinice și paraclinice de activitate a bolii, până la eșecul terapeutic (inclusiv necesarul de intervenție chirurgicală) sau minim 12 luni, cu reevaluarea periodică a răspunsului.

Preparatele se pot administra ca terapie de inducție sau de menținere a remisiunii.Tratamentul cu agenții anti-TNF pare să aibă mai mult succes dacă este administrat pacienților cu un istoric mai scurt de boală.

Tratamentul biologic poate avea reacții adverse reprezentate de: febră, alergii, infecții cu oportuniști, reactivarea tuberculozei, astfel este nevoie de o monitorizare atentă a pacienților.

4.4. Antibioticele

Se pot utiliza în cazul apariției complicațiilor de tipul abceselor, fistulelor, perforațiilor intestinale.Se consideră că atibioticele reduc numărul bacteriilor nocive intestinale și suprimă sistemul imun intestinal (local). Cele mai utilizate antibiotice sunt: Metronidazolul și Ciprofloxacina.

4.5. Alte terapii medicamentoase

Alte clase de medicamente ce pot fi utilizate pentru controlul simptomatologiei în BII sunt: antidiareicele – indicate doar în formele ușoare până la moderate, antispasticele, suplimentele de Fe, Vitamina B12, Ca și Vitamina D.

4.6. Tratamentul chirurgical

Chirurgia este necesară la majoritatea pacienților cu BC și la aproximativ 1/3 din cazurile diagnosticate cu CU.

Pentru CU intervențiile chirurgicale pot să ducă la vindecare – în cazul efectuării colectomiei totale; și pot fi de două tipuri:

intervenții de urgență în cazul apariției complicațiilor de tipul: megacolon toxic, hemoragie masivă, perforația și ocluzia intestinală, colita acută fulminantă sau complicații septice

intervenții chirurgicale de elecție în cazul formelor de boală care nu răspund la terapia medicamentoasă, în formele continue sau în cazul apariției displaziei sau cancerului.

Pentru CU se poate practica și colectomia subtotală cu prezervarea rectului, cu administrare de tratament medicamentos pentru controlul segmentului rămas.

La fel ca și în CU și în cazul BC intervențiile chirurgicale sunt de două tipuri: de urgență și de elecție, însă pentru această patologie abordarea este una conservativă, practicându-se rezecții segmentare,.

Intervențiile chirurgicale de urgență se practică în cazul perforațiilor intestinale și a ocluziei intestinale

Intervențiile de elecție sunt indicate în formele care nu răspund la terapia medicamentoasă sau în cazul apariției dispalziilor sau cancerului.

Alte tipuri de intervenții pentru BC sunt fistulotomiile, drenarea abceselor sau a colecțiilor.

Introducere

Importanța subiectului și motivația studiului

Bolile inflamatorii intestinale (BII) devin afecțiuni tot mai frecvente, cu extindere tot mai mare afectând deopotrivă țări dezvoltate precum și țări în curs de dezvoltare. Incidența și prevalența BII a crescut la nivel mondial, atât în rândul populației pediatrice cât și în rândul populației adulte.

Deși etiologia și mecanismele patogenetice ale BII nu sunt în totalitate cunoscute, s-a descoperit că industrializarea și urbanizarea se asociază cu modificarea expunerii la anumiți germeni, stilului de viață, dietei, ocupației, medicației și chiar cu modificarea expunerii la anumiți poluanți – acest fapt explicând, cumva, creșterea incidenței BII în țările în curs de dezvoltare.

Identificarea unor factori clinici predictivi care să permită delimitarea unui subset de pacienți cu boală agresivă, care să beneficieze de urmărire atentă și chiar de introducerea mai precoce a unui tratament devine necesară în condițiile prevalenței și incidenței în creștere a BII, în țara noastră.

Obiectivele studiului

Acest studiu își propune următoarele obiective:

Descrierea caracteristicilor clinico-demografice ale lotului de pacienți studiat

Stabilirea formei clinico-evolutive ale colitei ulcerative, respectiv, bolii Crohn în lotul studiat

Evidențierea factorilor predictivi pentru fiecare tip evolutiv în parte

Stabilirea necesarului de intervenții chirurgicale în colita ulcerativă, respectiv, boala Crohn

Evidențierea unor factori predictivi pentru necesarul de intervenție chirurgicală

Material și metode

Material

În vederea îndeplinirii obiectivelor stabilite pentru această lucrare am realizat un studiu observațional, longitudinal, restrospectiv.

Acesta a fost realizat pe un lot de 758 de pacienți internați în cadrul Institutului Regional de Gastroenterologie și Hepatologie “Prof. Dr. Octavian Fodor”, Cluj-Napoca în perioada 1 ianuarie 2003 – 31 decembrie 2013.

Lotul inițial de 758 de pacienți a fost împărțit în alte două loturi, în funcție de diagnostic; astfel am avut:

186 de pacienți cu diagnosticul de boală Crohn

572 de pacienți diagnosticați cu colită ulcerativă

Includerea pacienților în studiu a fost realizată după îndeplinirea următoarelor criterii de includere:

Diagnostic pozitiv de colită ulcerativă după criterii clinice, paraclinice și histopatologice

Diagnostic pozitiv de boală Crohn după criterii clinice, paraclinice și histopatologice

Pacienți internați cu cel puțin un puseu pe perioada desfășurării studiului

Excluderea pacienților din lotul studiat s-a realizat după următoarele criterii de excludere:

Pacienți cu date incomplete în fișele de observație

Pacienți cu diagnostic de colită nespecifică (CN)

Pacienți cu diagnostic incert

Colectarea datelor și informațiilor necesare pentru întocmirea bazei de date a fost realizată accesând foile de observație ale pacienților din arhiva IRGH.

Metoda de lucru

Diagnosticul bolii a fost pus după criterii clinice, endoscopice și a fost confirmat histopatologic. Clasificarea Montreal (Tabelul IV pentru CU și Tabelul V pentru BC) a fost utilizată pentru încadrarea formei clinico-evolutive și localizării.

Nivelul de activitate și severitatea bolii a fost cuantificat folosind scorul CDAI (Tabelul X) pentru boala Crohn, respectiv, scorul Truelove-Witts (Tabelul XI) pentru colita ulcerativă.

În funcție de valorile scorului CDAI au fost definite următoarele categorii pentru BC:

Remisie – scor <150

Activitate ușoară – scor 150-220

Activitate moderată – scor 220-450

Activitate severă – scor > 450

Tabelul X. Scorul CDAI (Crohn’s Disease Activity Index)

În funcție de criteriile Truelove-Witts se definesc următoarele forme clinice pentru CU:

Forma ușoară

Forma moderată

Forma severă

Tabel XI. Scorul clinic de activitate pentru CU după criteriile Truelove și Witts modificate

Din baza de date realizată în urma colectării informațiilor am evaluat anumiți parametrii pentru lotul inițial de pacienți (Figura 1), precum și pentru fiecare patologie în parte (Figura 2). Acești parametrii sunt:

Figura 1. Parametrii studiați în lotul inițial de pacienți

Parametrii urmăriți în urma subdivizării lotului inițial, pe baza diagnosticului, au fost:

Figura 2.a) Parametrii studiați în lotul pacienților diagnosticați cu BC

Figura 2.b) Parametrii urmăriți în lotul pacienților diagnosticați cu CU

Am centralizat parametrii urmăriți în programul Microsoft Office Excel 2007 și le-am prelucrat statistic în programul IBM SPSS Statistics 21. Pentru interpretarea datelor am utilizat metode de statistică descriptivă folosind grafice de tip pie, column, histograme, grafice de distribuție, tabele de frecvență și am aplicat testul Hi pătrat pentru mai mulți parametrii.

Rezultate

Caracteristici demografice

Am studiat un lot format din 758 de pacienți cu diagnostic pozitiv de BC și CU. Dintre pacienții luați în studiu, 572 au fost diagnosticați cu CU și 186 cu BC.

Figura 3. Distribuția bolilor inflamatorii intestinale în lotul de pacienți studiat

Au fost luați în studiu pacienți cu vârste cuprinse între 10 (vârsta minimă) și 83 (vârsta maximă) de ani, cu o vârstă medie de 41,095 ani și cu mediana vârstei de 39 de ani.

Figura 4. Histogramă – distribuția lotului pe grupe de vârstă

Distribuția pacienților luați în studiu în funcție de sex este redată grafic în figura 5. Din cei 758 de pacienți cu BII 50% (349) au fost de sex masculin și 50% (349) au fost de sex feminin. Dacă facem distribuția lotului pe cele două patologii, în funcție de sex vom obține în rândul pacienților cu CU 48,6% sexul feminin și 51,4% sexul masculin; iar pentru cei cu BC 54,3% sexul feminin și 45,7% sexul masculin.

Figura 5. Distribuția pacienților din lotul studiat în funcție de sex

Un alt parametru studiat în rândul pacienților cu BII a fost mediul de proveniență, astfel am avut 564 (415 diagnosticați cu CU și 149 diagnosticați cu BC) de pacienți provenind din mediul urban și 194 (157 cu CU și 37 cu BC) provenind din mediul rural.

Figura 6. Distribuția BII în funcție de mediul de proveniență

Din perspectiva obiceiului de a fuma, în lotul de pacienți urmărit am avut 372 de nefumători, 100 de fumători și 150 de foști fumători, însumând un numar de 622 de pacienți, pentru restul de 136 de pacienți neputând fi precizat statusul, datorită lipsei informației din fișele de observație. Astfel dintre pacienții diagnosticați cu CU 293 (63,55%) sunt nefumători, 50 (10,84%) sunt fumători și 118 (25,59%) sunt foști fumători; iar în rândul celor diagnosticați cu BC avem 118 (49,06%) nefumători, 50 (31,05%) fumători și 32 (19,87%) foști fumători. Aceste date sunt evidențiate în figura 6.

Figura 6. Distribuția lotului în funcție de obiceiul de a fuma

Forma clinco-evolutivă

După încadrarea în clasificarea Montreal (Tabelul IV și Tabelul V) am analizat principalele localizări ale BC și CU. Acestea sunt redate grafic în figura 7.

Figura 7a) Distribuția pacienților diagnosticați cu BC în funcție de localizare

Figura 7b) Distribuția pacienților cu CU în funcție de localizarea bolii

Un alt parametru analizat a fost forma clinico-evolutivă (pattern-ul patlogiei). Acesta a fost analizat tot după încadrarea în clasificarea Montreal, pentru BC – 3 pattern-uri: non-stenozant, non-penetrant; stenozant și penetrant; iar pentru CU – 3 forme clinico-evolutive: cronic-recurent, cronic-continuu și acut-fulminant.

Figura 8a) Distribuția pacienților cu BC în funcție de pattern

Figura 8b) Distribuția pacienților diagnosticati cu CU în funcție de forma clinico-evolutivă a bolii

Pentru îndeplinirea obicetivelor stabilite, severitatea bolii a fost un alt paramentru pe care l-am studiat, separat pentru ambele patologii. Rezultatele sunt redate în figura 9.

Figura 9a) Distribuția pacienților cu BC în funcție de severitate

Figura 9b) Distribuția pacienților cu CU în funcție de severitate

Factori predictivi pentru tipul evolutiv

Pentru a descrie evoluția BII luate în studiu, în lotul de pacienți urmăriți am analizat și apariția complicațiilor intestinale și a manifestărilor extraintestinale, precum și frecvența acestora.

Astfel, complicațiile intestinale apărute în cadrul celor două patologii, precum și frecvența lor au fost notate în următorul tabel.

Tabelul XII. Frecvența complicațiilor intestinale în cadrul BII în lotul studiat

De asemnea, manifestările extraintestinale apărute în lotul de pacienți au fost culese și notate în următorul tabel.

Tabelul XIII. Manifestările extraintestinale în lotul studiat

În vederea îndeplinirii obiectivelor fixate pentru această lucrare am corelat statutul de fumător sau nefumător cu prezența complicațiilor intestinale la cele două patologii studiate. Aplicând testul Hi pătrat am obținut următoarele rezultate:

Pentru BC: 32,6% din fumători și 37,14% din nefumători dezvoltă complicații intestinale (de tipul stenoză, fistulă sau stenoză și fistulă). Diferența nu e semnificativă statistic χ² (1, N = 186) = 0,309, p=0,578

Pentru CU: 83,11% dintre cei care dezvoltă complicații intestinale sunt nefumători. Diferența nu e semnificativă statistic χ²(1, N = 572) = 0,011, p=0,915.

Am studiat, de asemnea corelațiile dintre forma clinico-evolutivă în cazul CU și a pattern-ului în BC cu diferiți parametrii, și aplicând testul Hi pătrat am obținut următoarele rezultate redate în tebelul XIV și explicate mai jos.

Tabelul XIV. Rezultatele testului Hi pătrat privind forma clico-evolutivă pentru CU și pattern-ul BC

În ceea ce privește corelațiile dintre forma clico-evolutivă (forma cronic recurentă – FCR; forma acut fulminantă – FAF; forma cronic continua – FCC) a CU și parametrii de mai sus am observat că:

Marea majoritate a pacienților provin din mediul urban ( 72,22% dintre cei cu FCR, 71,85% din cei cu FAF și 93,75% dintre cei cu FCC)

50,66% dintre cei cu FCR, 56,25% din cei cu FAF și 62,5% dintre cei cu FCC sunt de sex masculin

Dintre pacienții cu FCR 37,11% prezintă o formă ușoară de boală, 34,2% au o formă moderată și 15,11% prezintă forma severă; dintre cei cu FAF 12,5% prezintă formă ușoară, 52,25% o formă moderată și 29,68% forma severă; iar pentru cei cu FCC 18,75% sunt cu forma ușoară, 50% au formă moderată și 25% formă severă de boală.

Iar cu privire la localizare pentru FCR avem 26,66% din pacienți cu E1, 50,88% cu E2 și 22% cu E3; pentru FAF sunt 25% cu localizarea E1, 37,5% cu E2 și 37,5% cu localizarea E3; iar pentru FCC doar 6,25 prezintă E1, 62,5% au E2 și 31,25% prezintă E3.

În urma corelațiilor între pattern-ul (B1- Non-stenozant, non penetrant; B2 – Stenozant; B3 – Penetrant) BC și parametrii de mai sus am obținut următoarele rezultate:

Majoritatea paciențior provin din mediul urban (84,68% din cei cu B1, 70,45% dintre cei cu B2 și 75% dintre cei cu B3)

În ceea ce privește sexul 56,75% dintre cei cu B1 sunt de sex feminin, 52,27% dintre cei cu B2 sunt de sex masculin și distribuția e egală – 50-50% pentru cei cu B3

Pentru pacienții cu pattern B1: 37,83% au localizare L1, 33,33% au L2, 18,01% sunt cu L3 și 10,81% prezintă L4; dintre pacienții cu pattern B2: 47,72% prezinta L1, 20,45% au L2, 29,54% prezintă localizare L3 și doar 2,27% prezintă L4; iar pentru pattern-ul B3: 5,38% sunt cu L1, 16% prezinta L2, 32% au L3 și 12% prezintă localizare L4

În legătură cu severitatea, 33,33% dintre pacienții cu pattern B1 prezintă puseu ușor, 40,54% puseu moderat și 10% puseu sever; dintre cei cu pattern B2: 29,54% prezintă puseu usor, 45,45% prezintă puseu moderat și 11,36% puseu sever; iar dintre cei cu B3: 16,6% prezintă puseu ușor, 25% puseu moderat și 45,83% puseu sever de boală.

Necesarul de intervenție chirurgicală

În vederea îndeplinirii obiectivelor, un alt paramentru studiat a fost necesarul de intervenții chirurgicale în lotul urmărit. Analiza descriptivă pentru grupul de pacienți careu au beneficiat de intervenție chirurgicală este redată în figurile de mai jos.

Figura 10. Necesarul de intervenție chirurgicală în lotul studiat.

Din figura 10, se observă că dintre cei diagnosticați cu BC 61 (32,7%) de pacienți au suferit intervenție chirurgicală, iar din lotul celor diagnosticați cu CU doar 40 (6,9%) de pacienți au avut nevoie de intervenție chirurgicală.

Figura 11a). Pattern-ul BC

Figura 11b). Forme clinico-evolutive pentru CU

În figura 11 este resprezentat pattern-ul BC, respectiv CU în rândul pacienților care au suferit intervenție chirurgicală.

Distribuția pacienților care au suferi intervenție chirurgicală în funcție de sex este redată în figura 12. Astfel se observă că din cele 42 de femei care au suferit intervenție chirurgicală 16 au fost diagnosticate cu CU și 26 cu BC, iar din cei 59 de barbați care au suferit intervenție chirurgicală, 24 au fost diagnosticati cu CU și 35 cu BC.

Figura 12. Distribuția pacienților care au suferit intervenție chirurgicală în funcție de sex și diagnostic

Factori predictivi pentru necesarul de intervenție chirurgicală

Pentru analiza factorilor predictivi pentru necesarul de intervenție chirurgicală am aplicat testul statistic Hi pătrat, pentru mai mulți paramentrii. Rezultatele sunt redate în Tabelul XV și explicate mai jos.

Tabelul XV. Rezultatele testului Hi pătrat pentru necesarul de intervenție chirurgicală în lotul pacienților urmăriți

Corelând acești parametrii cu necesarul de intervenție chirurgicală în lotul pacienților diagnosticați cu BC am obținut următoarele rezultate:

57,4% dintre pacienții sunt de sex masculin.

58,93% sunt fumători

Doar 27,8% dintre pacienții au suferit apendicectomie în antecedente

Aproximativ 50% dintre pacienții cu afectare perianală au nevoie de interveție chirurgicală.

În ceea ce privește pattern-ul, ajung la intervenție chirurgicală:

79,2% din pacienții cu pattern penetrant

43,2% dintre pacienții cu pattern stenozant

Doar 20% din cei cu pattern non-stenozant non-penetrant

În legătură cu severitatea, necesarul de chirurgie a fost pentru:

60% dintre pacienții care prezintă un puseu sever

22% dintre pacienții cu puseu moderat

40% dintre cei cu puseu ușor

În vederea îndeplinirii obiectivelor am corelat și pentru lotul pacienților diagnosticați cu CU aceeași parametrii cu necesarul de intervenție chirurgicală. Rezultatele obținute sunt următoarele:

60% dintre pacienții sunt de sex masculin

84.37% dintre pacienții sunt nefumători sau foști fumători

Doar 5% dintre pacienții cu intervenție chirurgicală au suferit apendicectomie în antecedente

Cu privire la forma clinico-evolutivă, ajung la intervenție chirurgicală:

25% dintre pacienții cu pattern cronic continuu

9,4% dintre pacienții cu colită acută fuminantă

6% dintre cei cu colită cronic recurentă

În legătură cu severitatea, necesar de chirurgie a fost pentru:

50% dintre pacienții cu puseu sever

32% dintre pacienții cu puseu moderat

18% dintre cei cu puseu ușor

Discuții

Prin analiza principalilor paramentrii demografici constatăm faptul că, în lotul studiat CU este reprezentată în proporție de 75% față de BC care este reprezentată în proporție de doar 25%, având astfel un raport CU:BC de 3:1 – rezultat concordant cu datele regăsite în articolul publicat de Bernstein. Incidența maximă a BII se regăsește în intervalul de vârstă 30-39 ani, iar distribuția pe sexe este aproximativ egală, cu o frecvență ușor mai crescută în rândul sexului masculin pentru CU (51,4%) – rezultate asemănătoare cu cele obținute de Loftus; și, din contră, cu o predominanță pentru sexul feminin în cazul BC (54,3%). Această predominantă a sexului feminin în cadrul BC nu se observă în toate zonele geografice, mai mult, în unele zone mai dezvoltate din Europa și America de nord incidența crește în rândul sexului masculin.

Pentru ambele patologii se observă o frecvență mult mai mare în mediul urban față de mediul rural cu o distribuție pentru CU de 72.68%, iar pentru BC de 80,11%. Reazultate concordante cu literatura de specialitate am obținut și în ceea ce privește distribuția lotului în funcție de obiceiul de a fuma, observându-se o proporție mai mare a nefumătorilor sau foștilor fumători în cazul CU (63,55%) și o proporție mai mare a fumătorilor și foștilor fumători în cazul BC (50,94%).

Cu privire la localizarea patologiilor luate în studiu se observă o predominanță pentru localizarea ileală (L1) (43,2%) față de localizarea colonică (L2) (27,3%), localizarea ileo-colică (L3) (21,6%) sau localizarea la nivelul tractului digestiv superior (L4) (7,7%) în cazul pacienților diagnosticați cu BC. Aceste rezultate sunt discordante cu cele obținute de Lakatos et. al. într-un studiu realizat în Ungaria în care predomină forma ileocolonică în BC. Aceste discordanțe ar putea fi explicate prin faptul că studiul de față este unul retrospectiv, care se întinde pe o perioadă lungă, crescând astfel riscul de erori sistematice de culegerea a datelor.

Din același punct de vedere, al localizării, în lotul pacienților diagnosticați cu CU, majoritatea au prezentat afectare până la nivelul flexurii spenice – colită stângă (E2) (40,8%), față de cei cu proctită (E1) (25,7%) sau pancolită (E3) (24,4%), rezultate sunt în concordanță cu același studiu realizat de Lakatos et. al, precum și cu unele studii realizate în Franța sau Portugalia, în schimb sunt diferite de rezultatele studiilor realizate în Asia.

În lotul pacienților diagnosticați cu BC majoritatea – 62% au avut pattern non-stenozant, non-penetrant (B1) – rezultat în concordanță cu literatura, 25% pattern stenozant (B2) și doar 13% pattern penetrant (B3); cât despre forma clinico-evolutivă a CU se poate spune că majoritatea covârșitoare a pacienților a prezentat forma cronic recurentă (FCR) (85%), în timp ce doar 3% au prezentat forma cronic continuă (FCC) și 12% forma acută fulminantă (FAF).

În ceea ce privește complicațiile apărute în BII 33,4% dintre pacienții cu BC și 73,33% dintre cei cu CU nu prezintă complicații intestinale. De asemenea 78,5% dintre pacienții diagnosticați cu BC respreciv 82,58% dintre cei diagnosticați cu CU sunt fără manifestări extraintestinale. Astfel putem spune că majoritatea pacienților nu prezintă complicații intestinale sau extraintestinale. Rezultatele sunt concordante cu literatura de specialitate.

Cele mai frecvente manifestări și complicații extraintestinale au fost reprezentate de afectarea articulară – apărută la 7% din pacienți și anemia – la 4,3% din pacienți în ceea ce privește BC; iar pentru cu diagnosticul de CU am avut 7,02% cu anemie, 3,7% cu afectare articulară, 2,4% cu infecție urinară trenantă și 2,1% cu colangită sclerozantă primitivă (rezultat care în concordanță cu literatura de specialitate). Rezultatele referitoare la frecvența afectării articulare sunt diferite de cele regăsite în literatură.

Fiind un factor recunoscut ca și implicat în etiopatogeneza BII, am luat în considerare o corelație între statutul de fumător și apariția complicațiilor intestinale pentru patologiile urmărite, în lotul studiat; rezultatele obținute aplicânt testul χ² fiind următoarele: 37,14% dintre nefumători și 32,6% dintre fumători din lotul pacienților diagnosticați cu BC dezvoltă complicații intestinale de tipul stenozei, fistulei sau stenozei și fistulei, însă diferența nu a fost semnificativă statistic (p>0.05). Astfel putem spune că în lotul nostru de pacienți diagnosticați cu BC un procent mai mare de nefumători dezvoltă complicații, față de pacienții fumatori. Aceste rezultate sunt discordante cu rezultatele din literatură, precum și cu ideea, general valabilă, cum că fumatul agravează evoluția în BC.

Pe de altă parte, 83,11% dintre pacienții diagnosticați cu CU care dezvoltă complicații intestinale sunt nefumători (sau foști fumători), însă nici în acest caz diferența nu a fost semnificativă statistic (p>0.05). Aceste rezultate sunt concordante cu cele din literatura de specialitate, care spun că evoluția bolii este mai severă, cu apariția mai frecventă a complicațiilor în cazul nefumătorilor, sau foștilor fumători față de pacienții care fumează în rândul celor cu CU.

În vederea identificării unor factori predictivi pentru o anume formă clinico-evolutivă de CU sau un anumit pattern pentru BC le-am corelat cu mai mulți parametrii. Astfel, am constatat că atât pentru toate formele clinico-evolutive ale CU cât și pentru toate pattern-urile BC marea majoritate a pacienților provin din mediul urban.

Severitatea puseului a fost un alt parametru corelat cu forma clinico-evolutiva a CU: pentru FCR cei mai mulți dintre pacienți (37,11%) au prezentat puseu ușor de boală; în schimb FAF și FCC, în peste 50% din cazuri au fost asociate cu puseu moderat de activitate și doar în 29,68%, respectiv 25% din cazuri cu puseu sever. Așadar, puseul ușor ar putea fi predictiv pentru FCR, în timp pentru FAF și FCC ar putea fi puseul moderat.

De asemenea, acest parametru a fost corelat și cu pattern-ul BC; astfel am observat că pattern-ul non-stenozat, non-penetrat se asociază în cele mai multe cazuri cu puseul moderat (40,54%), la fel ca și pattern-ul stenozant cu un procent 45,45%; în schimb pattern-ul fistulizant se asociază cu puseul sever, în 45,83% din cazuri. Se poate spune că puseul moderat ar fi predictor pentru pattern-ul non-stenozant, non-penetrant și pentru cel stenozant, iar puseul sever se corelează cu pattern-ul penetrant.

Localizarea patologiei a fost un ultim parametru corelat cu forma clinico-evolutivă a CU. Astfel, pentru FCR și FCC am observat o că majoritatea pacienților prezentau afectare până la nivelul flexurii splenice (E2) cu procente de 50,88% respectiv 62,5%, însă pentru FAF am obținut aceleași proporții (37,5%) atât pentru E2 cât și pentru pancolită (E3). Pentru FAF am observat un procent foarte scăzut, doar 6,25%, al pacienților care prezentau doar afecare rectală (E1). În consecință am putea spune că localizarea până la nivelul flexurii splenice ar putea fi predictivă pentru FCR și FCC. Studiile de specialitate spun că extensia bolii influențează atât prognosticul cât și evoluția clinică, astfel cu cât extensia bolii este mai mare cu atât evoluția este mai severă

De asemnea, am corelat localizarea patologiei cu pattern-ul pentru BC. Pentru pattern-ul non-stenozant, non-penetrant am observat un porcent mai mare (37,83%) al pacienților cu localizare ileală (L1), față de restul localizărilor; la fel ca și pentru pattern-ul stenozant unde am obținut un procent de 47,72% pentru L1, în schimb pentru pattern-ul penetrant am obținut o proporție mai mare (32%) a pacienților cu localizare ileocolonica (L3). Se poate spune că localizarea ileală ar putea fi predictivă pentru pattern-ul non-stenozant, non-penetrant și pentru cel stenozant, iar localizarea ileo-colică pentru pattern-ul penetrant. Aceste rezultate sunt oarecum contradictorii cu cele regăsite în literatura de specialitate, care spun că localizarea colonica a BC este un predictor pentru o evoluție mai puțin severă, iar localizarea ileală este un predictor pentru o evoluție disabilitantă. De asemnea, unele studii spun că localizarea la nivelul ileonului terminal este asociată mai frecvent cu pattern stenozat sau penetrant.

În lotul de pacienți luat în studiu am urmărit și necesarul de intervenție chirurgicală, iar rezultatele au fost următoarele: 32,7% dintre pacienții diagnosticați cu BC și 6,9% dintre cei cu CU au avut nevoie de intervenție chirurgicală. Se observă, astfel, și în acest studiu, o proporție mult mai mare a necesarului de intervenție chirurgicală în lotul celor diagnosticați cu BC față de cei cu CU, rezultatele fiind concordante cu cele din literatura de specialitate.

În încercarea de a găsi anumiți parametrii care ar putea fi utilizați ca factori predictivi pentru necesarul de intervenție chirurgicală în BII am corelat sexul, statutul de fumător, apendicectomia în antecedente, afectarea perianală, pattern-ul bolii și forma clinico-evolutivă și severitatea cu necesarul de intervenție chirurgicală, utilizând testul χ².

În ceea ce privește sexul, s-a demonstrat, cu o diferență semnificativă statistic că pentru BC pacienții de sex masculin ajung mai frecvent la intervenție chirurgicală decât cei de sex feminin. Acest rezultat este în contradicție cu literatura de specialitate,,de unde avem date conform cărora femeile sunt cele care necesită intervenție chirurgicală mai frecvent decât bărbații. Și pentru CU rezultatele au fost asemănătoare, cu o proporție mai mare a pacienților de sex masculin, însă diferenta nu a fost semnificativă statistic.

Fumatul a fost și el analizat ca factor predictiv, în relatie cu intervenția chirurgicală. Rezultatul obținut a fost că pentru CU majoritatea covârșitoare (84,37%) dintre pacienții cu necesar de intervenție chirurgicală sunt nefumători sau foști fumători – cu un p marginal semnificativ. În legătură cu acest factor există dovezi în literatură care spun că fumatul se asociază cu o evoluție mai ușoară a bolii. Astfel, putem spune că rezultatele noastre sunt concordante cu cele din literatura de specialitate.

În ceea ce privește BC diferența nu a fost semnificativă statistic, însă am observat că majoritatea pacienților care ajung la intervenție chirurgicală sunt fumători.

Cu privire la corelația dintre apendicectomia în antecedente și necesarul de intervenție chirurgicală pentru BII, nu am obținut rezultate semnificative statistic pentru nici unul dintre loturile studiate. Însă, am observat că un procent foarte mic dintre cei cu necesar de intervenție chirurgicală pentru CU sau BC au suferit apendicectomie în antecedente. În literatura de specialitate se susține faptul că apendicectomia în antecedente este un factor protectiv pentru evoluția CU – așadar faptul că din lotul studiat, un procent foarte scăzut de pacienți cu necesar de intervenție chirurgicală au suferit apendicectomie în antecedente (5%) ne permite să afirmăm același lucru. Este nevoie, însă de studii mai amănunțite și teste statistice mai specifice pentru certificarea acestui fapt.

În lotul de pacienți diagnosticați cu BC, aproximativ jumătate din cei care au prezintat afectare perianală au avut nevoie de intervenție chirurgicală, putem spune astfel că prezența bolii perianale este un factor predictiv pentru chirurgie. În literatura de specialitate am găsit foarte multe rezultate care susțin acesta ipoteză, fiind demonstrat faptul că prezența afectării perianale este un factor independet pentru intervenția chirurgicală 74, precum și pentru evoluția nefavorabilă a BC.

În ceea ce privește corelația pattern-ului cu necesarul de intervenție chirurgicală am obținut următoarele rezultate: pentru BC majoritatea covârșitoare (79,2%) dintre cei care prezintă un pattern penetrant ajung la intervenție chirurgicală; 43,2% dintre cei cu pattern stenozat și un procent mult mai mic (20%) dintre cei cu pattern non-stenozant, non-penetrant ajung la intervenție chirurgicală. Aceste rezultate sunt concordante cu cele din literatura de specialitate care spun că pattern-ul penetrant are un necesar mai crescut de intervenție chirurgicală decât celelalte, pentru BC 75. Pentru CU se observă un procent mult mai scăzut (doar 6,99%) al necesarului de intervenție chirurgicală față de BC – însă în lotul nostru necesarul a fost mai mare la cei cu colită cu formă continuă decât la cei cu colită acută fuminantă.

Un ultim parametru corelat cu necesarul de intervenție chirurgicală a fost severitatea. Atât pentru BC cât și pentru CU am obținut diferențe semnificative statistic. Astfel am observat că pentru BC majoritatea (60%) celor cu puseu sever ajung la intervenție chirurgicală, doar 22% dintre cei cu puseu moderat și un procent mult mai mare, 40% dintre cei cu puseu ușor au nevoie de intervenție chirurgicală. Iar pentru CU, rezultatele au fost așa cum ne-am așteptat: jumătate dintre cei cu puseu sever, un procent mai mic (de 32%) dintre cei cu puseu moderat și doar 18% dintre cei cu puseu ușor au avut nevoie de interveție chirurgicală – aceste rezultate concordă, oarecum, cu cele din literatura de specialitate care susțin ca necesarul de chirurgie și evoluția nefavorabilă sunt legate de activitatea puseului 76, 77.

Rezultatele trebuie interpretate ținând cont de limitele studiului efectuat, care sunt impuse de:

Principala limită este că studiul e efectuat retrospectiv

Desfășurarea studiului pe o perioada îndelungată (10 ani) – perioadă în care s-au schimbat criteriile de diagnostic, încadrare în clase de severitate etc.

Metoda de culegere a datelor – accesând fișele de observație, evidențele de spital;

Metodele de analiză statistică – descriptivă – testul Hi pătrat, nu este un test specific;

Concluzii

CU este mai frecventă decât BC cu un raport de 3:1.

CU este mai frecventă la bărbați, iar BC mai frecventă la femei.

Majoritatea pacienților cu BII provin din mediul urban.

Majoritatea pacienților diagnosticați cu CU sunt nefumători sau foști fumători, iar în cazul BC se observă o porporție mai mare a fumătorilor.

Majoritatea pacienților diagnosticați cu CU prezintă forma cronic recurentă (FCR) de boală.

Majoritatea pacienților diagnosticați cu BC au pattern non-stenozat, non-penetrant.

Majoritatea pacienților diagnosticați cu BII nu prezintă complicații intestinale sau manifestări extraintestinale.

Cele mai frecvente complicații intestinale pentru BC au fost apariția stenozei și a fistulei; iar pentru CU – hemoragia digestivă inferioară și dezvoltarea megacolonului toxic.

Cele mai frecvente manifestări extraintestinale au fost pentru BC – artalgiile (spondilita) și eritemul nodos; iar pentru CU – artalgiile, infecția urinară trenantă și colangita clerozantă primitivă.

Factorii predictivi pentru formele clinico-evolutive ale CU sunt:

Pentru FCR – puseul ușor de activitate, localizarea E2

Pentru FAF – puseul moderat de activitate, localizarea E2 sau E3

Pentru FCC – puseul moderat de activitate, localizarea E2

Factorii predictivi pentru pattern-ul BC sunt:

Pentru B1 – puseul moderat de activitate, localizarea ileală (L1)

Pentru B2 – puseul moderat de activitate, localizarea ileală (L1)

Pentru B3 – pusel sever de activitate, localizarea ileocolică (L3)

Necesarul de intervenție chirurgicală a fost mai mare la cei diagnosticați cu BC față de cei diagnosticați cu CU

Factorii predictivi pentru necesarul de intervenție chirurgicală sunt:

Pentru BC: sexul masculin, prezența afecțiunii perianale, pattern-ul penetrant și puseul sever.

Pentru CU: statutul de nefumător (sau fost fumător), forma clinică de colită cronică continuă și puseul sever.

Bibliografie