Explorarea Clinica Si Paraclinica a Sistemului Nervos

Medicina

Explorarea Clinica Si Paraclinica a Sistemului Nervos

Byadmin ianuarie 1, 2024

MOTTO:

,, SĂ ÎȚI DOREȘTI SĂ FI SĂNĂTOS ESTE O PARTE DIN SĂNĂTATE.”

SENECA

CUPRINS

A.PARTEA GENERALA

Motivația temei

Capitolul I. Boala varicoasa, definiție si generalitați

1.1 Anatomia și fiziologia sistemului venos al membrelor inferioare

1.1.1 Venele superficiale

1.1.2 Venele profunde

1.1.3 Venele de legatură

1.2 Etiopatologie

1.3 Fiziopatologie

1.4 Anatomie patologică

1.5 Tablou clinic

1.6 Diagnostic

1.7 Evoluție

1.8 Tratamentul varicelor

1.8.1 Tratamentul profilactic

1.8.2 Tratamentul curativ

1.8.3 Tratamentul chirurgical

Capitolul II. Explorarea clinică și paraclinică a sistemului venos

Capitolul III. Pregătirea preoperatorie și îngrijirile postoperatorii

3.1 Pregătirea preoperatorie

3.2 Îngrijirile postoperatorii

Capitolul IV. Metode de tratament chirurgical

4.1 Complicații postoperatorii

Capitolul V Rolul asistentei

B.PARTEA SPECIALA

Aspecte statistice ale cazurilor de boală studiate

Cazuri clinice

Cazul 1

Cazul 2

Cazul 3

Concluzii

C. BIBLIOGRAFIE

PARTEA GENERALĂ

Motivația temei

Am ales această temă deoarece tatăl meu a suferit o operație de varice la membrul inferior drept si am fost pusă astfel in situația de a avea grijă de el.

Cu cat am studiat mai mult aceasta boală mi-am dat seama de frecvența crescută pe care o are în randul populației adulte și de multiplii factori care favorizeaza apariția ei. Factori de risc care de cele mai multe ori pot fi influiențați astfel încât prevalența în randul populației să scadă.

Din păcate afecțiunea de multe ori este ignorată și poate evolua spre complicații ce pot agrava starea de sănatate, cresc zilele de spitalizare și implica cheltuieli în sistemul de sănătate.

Îngrijirile acordate unui pacient cu varice sunt multiple, iar pentru efectuarea operației și acordarea îngrijirilor corespunzătoare pacientului este nevoie de o echipă completă, în care cadrele medicale au un rol important. Asistenta medicală are rolul de a pregăti pacientul preoperator și de a preveni complicațiile ce pot să apară dupa operație prin supravegherea atentă si prin îngrijirile acordate.

Un rol important ce îl are asistenta medicală în ce privește pacientul, e în procesul educațional, ea explorează cunoștințele, priceperile, deprinderile pacientului față de sănătate și oferă material informativ atractiv ce-l explică pe înțelesul său.

Capitolul I

Boala varicoasă

Definiție:

Boala varicoasă se definește ca o ectazie accentuată a venelor membelor inferioare, ca urmare a proceselor degenerative venoase. Sunt de fapt niște dilatații venoase cornice, permanente, cu aspecte sinuoase sau ampulare, localizate pe traiectul venelor superficiale ale membrelor inferioare. (2)

Generalități:

Boala varicoasa este foarte frecventă, afectează 30-50% din populația adultă și afectează chiar 60% dintre femei. (1)

Această boala se asociază frecvent cu varicocelul, piciorul plat, ptoze viscerale sau hernii, din această cauză unii autori o consideră o boală a țesutului conjuctiv. (2)

Fig.1 Vene varicoase (14)

1.1 Anatomia sistemului venos al membrelor inferioare

Venele membrelor inferioare se împart, după situarea lor față de fascie în:

– vene superficiale

– vene profunde

– vene de legătură.

1.1.1. Venele superficiale

Sistemul venos superficial este compus din vena safenă mare (internă) și vena safenă mica (externă).

La nivelul piciorului există venele digitale ale piciorului care se varsă în arcul venos dorsal al piciorului. Din capătul medial al arcului pornește vena safenă internă, din cel lateral vena safenă externă . Pe fața dorsală a piciorului între cele două vene există multiple anastomoze care alcătuiesc o rețea venoasă dorsală cu ochiuri mari. Vena safenă internă se îndreaptă de la origine înspre proximal peste fața medială a maleolei tibiale, apoi în spatele marginii mediale tibiale, pe fața internă a gambei, trece in spatele condilului medial al tibiei și al femurului și se îndreaptă spre rădăcina coapsei la nivelul hiatului safen situat la aproximativ 4cm sub și la 1,5cm de mijlocul arcadei crurale. La gambă, vena safenă internă primește ca afluent vena safenă anterioară superficială și un arc venos posterior (vena Leonardo, după numele lui Da Vinci). Proiecția safenei pe tegument este reprezentată de o linie ce unește maleola tibială cu hiatul safen. La nivelul hiatului vena safenă internă se varsă în vena femurală printr-o crosă orientată posterior. La nivelul crosei există o variabilitate a venelor care se varsă și care formează „ steaua venoasă a lui Paturet’’ . (1)

Numele de ,,safenă” a venei provine de la grecescul saphis (= claritate), deoarece traiectele subcutanate sunt vizibile. Vena safenă externă trece de la picior la gambă, fiind situată înapoia maleolei externe peroniere și urmează un traiect rectiliniu ascendent pe axul median al feței posterioare a gambei, inițial este plasată superficial în țesutul subcutanat și apoi pătrunde într-o dedublare a fasciei la nivelul mușchiului gastrocnemian. În fosa poplitee descrie o crosă orientată ventral și se varsă în vena poplitee. Locul de debușare este variabil (jos sau înalt, chiar spre coapsă) și uneori există o venă superficială în continuarea safenei externe.Vena safenă internă și vena safenă externă sunt legate prin multiple anastomoze. Marea venă anastomotică a lui Giacomini este o anastomoză femuro-poplitee care coboară oblic,,în eșarfă” pe fața posterioară a coapsei.(1)

1.1.2. Venele profunde

Pe fața plantară a piciorului se află venele digitale plantare, situate profund și paralel cu arterele omonime, vărsându-se în arcul venos plantar alăturat arterei plantare. De la nivelul arcului venos pornesc venele plantare mediane și venele plantare laterale. Acestea sereunesc în șanțurile dinapoia maleolei tibiale respectiv peroniere și formează venele tibiale posterioare (cel puțin două) și venele peroniere (cel puțin două) care însoțesc arterele omonime.

Venele tibiale anterioare sunt alăturate arterei în loja musculară. Deci la gambă sunt trei perechi de vene profunde care însoțesc arterele. Din unirea venelor tibiale cu venele peroniere se formează trunchiul tibio-peronier care primește și venele mușchiului solear. Venele mușchiului solear denumite sinusoidele soleare sunt de obicei largi, sinuoase și avalvulate. Vena poplitee este alăturată arterei și străbate ascendent pe mijloc regiunea poplitee primind vena safenă externă. De la inelul aductorilor se continuă cu vena femurală care la 9 cm de arcadă primește și vena femurală profundă și devine vena femurală comună, vena femurală mai primește venele circumflexe femurale și vena safenă internă.

Vena iliacă externă continuă vena femurală și se orientează ascendent și posterior spre articulația sacroiliacă unde prin unire cu vena iliacă internă (hipogastrică) formează vena iliacă comună. Cele două vene iliace comune se orientează proximal și medial formând prin unire vena cavă inferioară, care este așezată de-a lungul laturei drepte a coloanei vertebrale. (1)

1.1.3. Venele de legătură.

La nivelul membrelor inferioare există numeroase conexiuni între vene, care favorizează drenajul sângelui dinspre suprafață înspre profunzime și dinspre periferie spre cord. Venele de legătură sunt de mai multe tipuri:

-vene anastomotice care unesc vene de același tip: profunde între ele, safenele între ele, în arc pe același trunchi venos

-venele comunicante sau perforante unesc sistemul venos superficial cu cel profund; perforează aponevroza superficială pentru aajunge în profunzime. La membrul inferior se constată aproximativ 150 vene perforante, dar numai câteva au importanță clinică. La nivelul piciorului venele perforante sunt avalvulate iar la nivelul gambei sunt prevăzute cu 2-3 valve. Venele perforante normale au valvele integre și drenează sângele dinspre suprafață spre profunzime. Venele perforante sunt considerate insuficiente dacă drenează sângele dinspre profunzime înspre suprafață deci invers circulației normale.Insuficiența valvulară a perforantelor este determinată de dilatare, situație în care valvele nu se mai ating, sau este rezultatul unei distrucții directe a valvelor prin mecanismul de repermeabilizare după o tromboflebită acută.

-grupul Cockett, constant și foarte important face legătura între arcul venos posterior al gambei (vena Leonardo) cu venele tibiale posterioare. De obicei sunt trei perforante situate la 6 cm, 13,5 cm și 18,5 cm deasupra vârfului maleolei interne. Uneori mai există grupul Shermann (perforante la 24-26 cm).

-perforanta Boyd: la nivelul tuberozității tibiei, la limita gambă – genunchi , face legătura între safena internă și vena tibială posterioară.

– perforantele Dodd (perforantele coapsei) sunt situate de obicei în 1/3 medie sau chiar proximală a coapsei și leagă vena safenăinternă de vena femurală.

-perforantele hunteriene: situate la nivelul canalului Hunter

-perforanta Bassi: situată posterior, unește safena externă cu vena peroneală.

– perforanta Hach, situată posterior unește sistemul superficial cu vena femurala. (1)

Figura 2. Schema sistemului venos (15)

Structura pereților venoși cuprinde trei tunici ca și cea a arterelor, dar cu anumite adaptări datorate condițiilor hemodinamice speciale din sectorul venos (presiune scăzută, lipsa variațiilor presionale, suprafață mai mare, viteză de circulație mai redusă). De aceea venele au pereții mai subțiri decât ai arterelor și se destind cu ușurință. (4)

Venele situate sub nivelul cordului sunt prevăzute cu valvule endoteliale (pliuri) și au musculatură mai dezvoltată.

Peretele venelor, al căror calibru crește de la periferie spre intimă, are în structura sa aceleași trei tunici ca și la artere, cu câteva deosebiri.

Peretele unei vene este format din trei tunici.

Tunica internă sau endovena sau intima este formată dintr-un endoteliu și dintr-un strat conjunctiv elastic. Ea formează în interiorul unor vene niște pliuri semilunare, numite valvule venoase. Venele care au valvule se numesc vene valvulare.

Valvulele lipsesc în venele în care sângele circulă de sus în jos, iar acestea se numesc vene avalvulare.

Tunica mijlocie sau mezovena sau media este formată din țesut conjunctiv lax, în care sunt cuprinse și fibre musculare. Țesutul conjunctiv conține fibre conjunctive și fibre elastice.

Tunica externă sau perivena este constituită din tesut conjunctiv lax, în care se găsesc, pe lângă fibre conjunctive , elastice și elemente musculare. (4)

I.2 Etiopatogenie

Boala varicoasă se clasifică în:

-varice congenitale (sindromul Klippel-Trenaunay, sindromul Parks-Weber și aplazia congenitală a valvelor venoase)

-varice primitive = primare ,cauza necunoscută dar cu prezența unor factori favorizanți

-varice secundare (de etiologie cunoscută) (1)

Factorii care duc la apariția bolii varicoase sunt:

-presiune crescută în venele picioarelor

-leziuni la nivelul venelor picioarelor

-leziuni la nivelul valvelor venelor picioarelor .

Adesea, boala varicoasă este o boală familială. Sunt persoane care se nasc cu defecte valvulare ori cu pereți venoși mai subțiri, sau pot dezvolta aceste modificări mai târziu pe parcursul vieții .

Schimbările hormonale care apar la pubertate: sarcina sau menopauza, la fel și în cazul administrării de estrogen, progesteron sau anticoncepționale, pot contribui la apariția și dezvoltarea varicelor.

Mai rar, boala varicoasă poate fi un semnal al unor probleme sau afecțiuni asociate care au nevoie de multe ori de tratament, printre acestea se numără;

– trombi (cheaguri de sânge cu organizare fibroasă) care obstruează sau blochează complet venele profunde sau venele perforante (venele de calibru mic care fac legătura între venele superficiale și cele profunde ale membrelor inferioare),

leziuni la nivelul venelor profunde ,

vase de sânge anormale care fac legăelor picioarelor .

Adesea, boala varicoasă este o boală familială. Sunt persoane care se nasc cu defecte valvulare ori cu pereți venoși mai subțiri, sau pot dezvolta aceste modificări mai târziu pe parcursul vieții .

Schimbările hormonale care apar la pubertate: sarcina sau menopauza, la fel și în cazul administrării de estrogen, progesteron sau anticoncepționale, pot contribui la apariția și dezvoltarea varicelor.

Mai rar, boala varicoasă poate fi un semnal al unor probleme sau afecțiuni asociate care au nevoie de multe ori de tratament, printre acestea se numără;

– trombi (cheaguri de sânge cu organizare fibroasă) care obstruează sau blochează complet venele profunde sau venele perforante (venele de calibru mic care fac legătura între venele superficiale și cele profunde ale membrelor inferioare),

leziuni la nivelul venelor profunde ,

vase de sânge anormale care fac legătura între vene și artere (fistule arteriovenoase). Aceste anomalii pot fi prezente înca de la naștere sau se pot dezvolta ulterior pe parcursul vieții,

tumori (foarte rar ).

Factorii favorizanți ai apariției varicelor sunt :

Factorul ereditar (genetic)- se referă la imperfecțiunea țesutului conjuctiv de suport venos

Sexul. Femeile suferă de acest gen de probleme circulatorii mult mai frecvent decât bărbații, problemele fiind accentuate de: dereglări hormonale, sedentarismul, încălțăminte cu tocuri înalte, obezitatea.

Obezitatea-reprezinta un factor de risc prin creșterea presiunii intraabdominale și prin complexe tulburari metabolice, care în final duc la modificari distrofice ale peretelui venos

Graviditatea (mai ales sarcinile repetate) Ortostatismul prelungit

Munca fizică grea

Afecțiuni care cresc presiunea abdominală, cum ar fi: boli hepatice, ascita (lichid în cavitatea abdominală), intervenții chirurgicale abdominale sau pelviene în antecedente sau insuficiența cardiacă.

Varsta. Se constată ca boala varicoasă debuteaza încă din tinerete, și la 30-40 de ani incepe să se manifeste. (2)

I.3 Fiziopatologie

Fiziopatologie: insuficiență venoasă superficială, profundă, mixtă.

Hemodinamica venoasă este modificată în boala varicoasă. Staza sângelui în ortostatism este urmată de deschiderea și ineficiența valvelor cu refluxul sângelui de sus în jos la nivelul croselor, respectiv din sistemul venos profund spre cel superficial. Insuficiența valvulară ostială la nivelul confluentului femuro-safenian sau popliteo-safenian permite reîntoarcerea sângelui din sistemul venos profund în cel superficial, sânge care supraîncarca și mai mult sistemul venos profund și favorizează dilatarea și dezvoltarea în continuare a varicelor prin cercul vicios, care încarcă tot mai mult sistemul venos profund.

Astfel insuficiența venoasă ostială se repercută pe sistemul venos superficial și insuficiența venoasă superficială supraîncarcă sistemul venos profund ajungându-se la insuficiența venoasă mixtă (superficială si profundă) cu o creștere permanentă a presiunii venoase (flebohipertonia). Există și o insuficiență valvulară primitivă determinată de valve alungite congenital și ineficiente. (1)

Majoritatea varicelor hidrostatice, nu constituie o problemă medicală importantă, uneori insa pot duce la aparitia unor complicatii cum sunt:

– sângerări de la nivelul varicelor, care pot sa apara fie fără o leziune traumatică prealabilă, fie în urma lezării tegumentelor de deasupra varicelor.

– tromboflebită superficială (dezvoltarea unui tromb și apariția inflamației la nivelul venelor mici, apropiate de suprafața tegumentară). Spre deosebire de trombii care se formează în venele profunde, cei din venele superficiale pot rareori să ajungă prin circulație la nivelul inimii sau plămânilor, unde ar putea cauza obstrucții cu grave consecinte.

piele uscată, întinsă, pruriginoasă, umflată și descuamată (eliminarea stratului cornos al pielii) la nivelul varicelor

piele subțiată, fragilă, ușor lezabilă deasupra sau la nivelul gleznei

ulcerații, de obicei în jurul gleznelor

modificări de culoare ale pielii (pigmentație de stază) în jurul sau deasupra gleznei

-infecții bacteriene sau micotice care se pot dezvolta la nivelul pielii cu probleme datorate edemelor gambei și risc crescut de infecții ale țesutului (celulita).

1.4Anatomie patologică.

Venele varicoase sunt dilatate, flexoase, neregulate, alungite, cu dilatații ampulare care formează pachete si lacuri varicoase.

În interior, venele varicoase prezintă valvule atrofiate sau complet distruse, pe endovena se întalnesc placarde de endoflebita vegetantă.

Microscopic se instaleaza in mod progresiv un proces de scleroză, care initial se va localiza la peretele venos , care și-a pierdut orice elasticitate. Pe parcursul evoluției bolii, procesul de scleroză va prinde si țesutul celular subcutanat, vasele limfatice, arteriolele, nervii superficiali, tegumentele prin leziuni de dermatita pigmentară, celulita subcutanată si ulcere de gambă. (9)

Figura nr. 3 Aspectul patologic al varicelor (16)

I.5 Tablou clinic

Debutul este insidios și lent, iar simptomele asociate cu vascozitățile venoase sunt durerea nespecifică și greutatea in membrul pelvin care pot fi atribuite congestiei si stagnarii sangelui la nivelul venos superficial dilatat.

Aceste simptome se agraveaza cu trecerea timpului in ortostatism, necesitand repausul pacientului cu piciorul ridicat pentru a obține diminuarea lor. Fasa elastica cu mentinerea unei presiuni de 20-30 mmHg poate realiza o ușurare a simptomelor la pacienții care stau perioade lungi in picioare sau în șezut datorită meseriei lor. (4)

Semnele clinice locale sunt discrete si se manifesta prin: cianoză maleolara interna, edem discret, reducerea pilozitații.

Debutul clinic poate sa se manifeste prin complicații: dermatite, flebite sau hematom posttraumatic. (2)

Tipuri de varice:

1. Teleangiectaziile- venule intradermice dilatate cu diametrul până la aproximativ 1 mm. Se pot observa adesea venectazii “în coadă de matură’’, mai ales la femei pe coapse.

2. Vene reticulare: vene subdermice dilatate pana la 4mm și care nu sunt palpabile.

3. Varice ale colateralelor venelor safene.

4. Varice tronculare adică a celor două colectoare venoase principale; venelor safene interne și externe .

5. Varice în interiorul unor vene perforante insuficiente (Cokett, May, Kuster, Boyd, Hach, Dodd). (1)

1.6 Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de boală varicoasă este usor de stabilit in urma unei anamneze atente, un examen clinic corect și investigațiilor paraclinice.

Problemele care se pun in fața pacientului cu boala varicoasă :

stabilirea diagnosticului de varice

se va stabili tipul de varice (esențiale/secundare)

funcționalitatea sistemului venos profund

excluderea unei afecțiuni arteriale ocluzive

stadiul evolutiv (complicate/necomplicate). (11)

Diagnosticul diferențial. Se face în primul rand diagnosticul diferential în cadrul etiologiei primare sau secundare.

Diagnosticul diferențial se face în funcție de etapa de evoluție in care se află boala varicoasă.

In stadiul prevaricos se face diagnosticul diferențial al durerii cu cea din afecțiuni reumatologice (reumatism cronic, gonartroză, coxartroză), neurologice (nevralgie de sciatic, polinevrită), arteriopatii cronice, picior plat, etc.

In stadiul de varice constituite diagnosticul diferențial se face cu:

– hernia femurală;

– adenopatia inghinală;

– anevrismul de arteră femurală;

– sindromul posttrombotic, sindrom Klippel-Trénaunay

In stadiul complicațiilor se face diagnosticul diferențial al edemului ( cu edemul

renal, hepatic, cardiac, endocrin, limfatic, etc.), dermatitei, ulcerului (cu ulcerația

ischemică de origine arterială, cu ulcerele din bolile hemolitice, cu ulcerul posttrombotic cronic al gambei, etc.), etc. (6)

1.7 Evolutie

Boala varicoasă netratată evoluează continuu, evolutia fiind progresivă, lentă (in ani de zile) și survin diferite complicații cu caracter acut pe fondul insuficienței cronice:

a) insuficiența venoasă cronică (este rezultatul evolutiei de 15-20 ani)

b) tromblofebita varicoasă

c) rupturi spontane sau posttraumatice ale venelor varicoase: subtegumentare (hematom), intramusculară (hematomul este situat profund subfascial) si externă (hemoragie abundentă în ortostatism, generează panica bolnavului si a celor din jur). (1)

Complicațiile inflamatorii cele mai intalnite sunt: ulcerele varicoase si flebitele superficiale.

Pot sa apară și complicații ale tesuturilor din vecinatate:

– pigmentare tegumentară

– dermatite micotice și alergice

– atrofie dermică cu scarderea pilozitații

– leziuni dermohipodermice (edem, infiltrații fibroase)

– leziuni ale arterelor și ale vaselor limfatice sunt frecvente ( se datorează fibrozei hipoxice).

Ulcerul varicos de cele mai multe ori este o complicație gravă, aparută în faza finală de evoluție a varicelor, ca urmare a insuficienței venoase cronice; iar cauzele care duc la apariția lui sunt: staza venoasă prelungită, producerea edemelor, deschiderea sunturilor antero-venoase,ischemia locală.

Figura nr.4 Imagine ulcer varicos (17)

1.8 Tratamentul varicelor

1.8.1 Tratamentul profilactic

Fiind o afectiune frecvent intalnită, profilaxia ei este deosebit de importantă. Ca masuri profilactice se recomandă:

– evitarea ortostatismului prelungit

– evitarea sedentarismului

– evitarea constipației

-protejarea prin purtarea de ciorapi elastici speciali.

Se recomanda și exerercițiile fizice care solicită musculatura membrelor inferioare (alergare, inotul, genoflexiuni).

1.8.2 Tratamentul curativ se adresează alterarărilor morfologice și simptomatologiei clinice, scopul lui este funcțional prin suprimarea refluxului, morfologic prin suprimarea venelor varicoase.

Tratamentul medical constă în administrarea de tonice venoase (Detralex, Gincor, Glyvenol), care acționează prin creșterea tonusului venos și ameliorarea drenajului limfatic, reducând astfel edemul. La acestea se pot adauga antiinflamatoare nesteroidiene (Ibuprofen, Fenilbutazona), care ameliorează simptomatologia dar prezintă numeroase efecte secundare și riscuri.

Tratamentul sclerozant realizează sclerozarea varicelor prin injectarea in lumen a unor substante iritante (salicilat de Na, moruat de Na, polietilenetoxisclerol). Acest tratament este cel mai des folosit in cazul varicelor nesistematizate sau recidivate dupa intervenția chirurgicală. (5)

1.8.3Tratamentul chirurgical are ca scop indepartarea traiectului safenei cu întreruperea refluxului ostial și al refluxului in venele comunicante insuficiente. Se adresează majoritații cazurilor de varice și se poate efectua in mai multe metode dintre care medicul o alege pe cea care se potriveste cel mai bine pacientului.

Exista situații cand tratamentul chirurgical este contraindicat și este preferabil tratamentul ortopedic (ciorapul elastic). Este vorba de varicele difuze și de varicele asociate cu edeme importante ale membrului inferior.

Adaptat fiecarui caz, pot exista si contraindicații temporare: bolnavi necrotici, anxiosi, obezitate morbida, o serie de afecțiuni intercurente acute, sarcina, etc. (9)

Capitolul II

Explorarea clinica si paraclinica a sistemului venos

Pentru precizarea diagnosticului dar și pentru aprecierea oportunitații intervenției chirurgicale trebuie efectuate probe clinice și investigații paraclinice.

Manevre clinice

a) care explorează sistemul venos superficial:

– proba Sicard: bolnavul asezat in decubit dorsal, orizantal este rugat sa tuseasca, se poate observa la nivelul crosei safene interne o unda care se propaga spre genunchi de-a lungul trunchiului venos. (2)

– proba Schwartz : degetele mainii stângi comprimă transversal trunchiul safen intern pe fața interna a coapsei, iar degetele mainii drepte percuta crosa safenei interne, in ortostatism. Dacă există insuficiență valvulară axială se va percepe o unda pulsatila, care se propaga spre degetele mainii stângi. (6)

– proba Brodie-Trendelenburg-Troianov. Această probă investighează insuficiența valvulară ostiala a safenei interne și a perforantelor. Bolnavului in decubit dorsal cu membrul inferior ridicat i se aplică un garou sub crosa safenei interne. Bolnavul revine in poziție ortostatică, iar dupa ridicarea garoului se constata reflux dinspre vena femurală. Umplerea rapidă dinspre proximal la îndepărtarea garoului semnifică insuficiența ostială (semnul Trendelemburg I) . Vizualizarea rapidă a venelor gambei cu garoul pe loc indică insuficiența unor vene perforante (Trendelemburg II ) (5)

b) care explorează sistemul venelor comunicante → proba celor 3 garouri (Barrow):

Bolnavul este pus in decubit dorsal cu membrul inferior ridicat, dupa golirea venelor superficiale se aplică trei garouri: unul sub crosa safenei interne, un garou deasupra genunchiului și un garou sub genunchi, aplicate deasemenea astfel încât să nu jeneze circulația venoasă profundă, după care bolnavul este trecut în ortostatism.

Se pot constata următoarele:

– umplere a varicelor gambiere în mai puțin de 30 de secunde semnifica incompetență valvulară ostială sub nivelul comunicantei subgonale;

– umplere retrogradă în mai puțin de 30 de secunde a safenei externe sau a segmentului din safena internă situat sub nivelul comunicantei supragonale simnifica incompetență valvulară ostială pe comunicantele eliberate;

– umplere a varicelor în mai puțin de 30 de secunde după suprimarea garoului supragonal ne arată incompetență valvulară ostială a comunicantelor din treimea distală a coapsei; (6)

c) care explorează sistemul venos profund:

– proba Perthes: ofera relații asupra permeabilitații venelor profunde. Se aplica un garou strâns moderat la rădăcina coapsei, după care se recomanda bolnavului sa mearga in pas alert sau să faca exerciții pe loc. Daca mersul devine dureros înseamna că sistemul venos este obstruat.

– proba Delbet Maquot: bolnavului aflat în ortostatism i se aplică un garou imediat deasupra genunchiului și este rugat să meargă 10-15 minute. Sunt trei posibile evoluții:

-reducere a varicelor: vene comunicante competente și ax venos profund liber,

-persistență a varicelor: există insuficiență venoasă superficială și a comunicantelor,

-respectiv accentuare a varicelor și apariție a durerilor: insuficiență venoasă cronică. (5)

Investigații paraclinice

Ultrasonografia Doppler este o metodă foarte utilă și care permite evaluarea ambelor sisteme (la nivelului sistemului venos profund in cel superficial), dar poate localiza si comunicantele incomplete.

Existența unui reflux in venele varicoase superficiale mai mare de 1ml/sec indică un risc ridicat de apariție a tulburarilor trofice și ulceratiilor cutanate. (6)

Flebografia cu substanță de contrast este utila in elucidarea unor varice secundare, fistulelor anteriovenoase, dar si pentru evaluarea circulatiei venoase superficiale.

Înaintea stabilirii indicației de tratament chirurgical al varicelor membrelor inferioare trebuie să ne asigurăm că circulația arterialăa membrelor inferioare nu este afectată (apreciem pulsul la pedioase și efectuăm oscilometria), situație în care operația de varice ar putea precipita o ischemie acută a membrului inferior respectiv și că nu există alte cauze ale acuzelor subiective ale bolnavului cum ar fi piciorul plat (care se manifestă tot cu dureri în ortostatism prelungit și la mers). În prezența piciorului plat indicația operatorie pentru varice se menține, dar bolnavul trebuie informat că acuzele puse de bolnav pe seama varicelor nu vor dispărea după operație, ele fiind determinate, cel puțin în parte și de prezența piciorului plat. (6)

Capitolul III

PREGĂTIREA PREOPERATORIE ȘI ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE

3.1PREGĂTIRE PREOPERATORIE

Pregătirea preoperatorie

Pregătirea preoperatorie, constă în pregatirea fizică și psihică a pacientului, examenului clinic și paraclinic și pregatirea pentru operație.

Examenul clinic este efectuat de către medicul chirurg, ajutat de o asistenta și pune în evidență starea fiziologică a pacientului si dar posibilitatea depistării unor deficiențe ale organismului sau ale unor boli însoțitoare. El este completat de examinări paraclinice. (3)

Pregătirea psihică si fizica

Pacientii internati in sectia de chirurgie sunt agitati, speriati, inhibati de teama interventiei medicale, de eventualele complicatii ce pot sa apara, lor trebuie sa li se asigure confort fizic si psihic.

Asistenta medicala are rolul, ca prin comportamentul si prin atitudinea ei sa înlature starea de anxietate in care se gaseste pacientul inainte de opererație. Ea trebuie:

-sa ajute pacientul sa-si exprime grijile, temerile, gandurile

-sa-i insufle incredere in personalul medical

-sa-i explice tot ce se v-a intampla cu el pe parcursul internarii

-sa-l asigure ca v-a fi insotit și ajutat. (3)

Urmărirea funcțiilor vitale

măsurarea și notarea pulsului;

măsurarea și notarea temperaturii;

observarea și notarea respirației;

măsurarea și notarea T.A.;

observarea diurezei;

observarea scaunului.

Pregătirea din ziua precedenta operației

Pregătirea generală

asigurarea repausului fizic și psihic ;

la prescripția medicului, seara, se administrează un calmant;

asigurarea alimentației necesare normale, alimente ușor digerabile;

evacuarea intestinului, clismă (daca nu sunt contraindicații);

asigurarea igienei corporale. Se va efectua baie sau duș pe regiuni la pat.

Pregătirea locală

se curăța pielea pe regiuni. Pielea păroasă se rade cu grijă, evitându-se să se producă mici tăieturi (poartă de intrare pentru infecție, dureroasă la efectuarea dezinfecției);

se degresează pielea cu comprese sterile îmbibate cu eter (cu grijă să nu se scurgă eter pe regiunea perianală);

se dezinfectează pielea cu un antiseptic (alcool, tinctură de iod);

se acoperă câmpul operator la indicația medicului;

menajarea pacientului de traumatisme psihice;

explorarea capacității de apărare a organismului, a gradului de reactivitate și rezistență față de șocul operator;

întărirea rezistenței organismului, prin reechilibrare hidroelectrolitică, normalizarea proteinemiei, vitaminizarea și la nevoie alimentarea specială;

stabilirea datei operației în funcție de starea pacientului;

golirea și la nevoie spălarea cavităților naturale ale organismului, stomacului, colonului, vezică urinară și toaleta pacientului;

pregătirea pacientului în vederea introducerii în sala de operație;

Pregătirea din dimineața intervenției:

se întrerupe alimentația. Pacientul nu mănâncă cel puțin 12 ore înaintea intervenției chirurgicale;

bijuteriile vor fi predate familiei sau administrației spitalului;

golirea vezicii urinare. Pacientul va avea o micțiune voluntară sau se efectuează sondaj vezical;

se va administra hipnotic opiaceu (morfină, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se administrează un vagolitic (atropina). Dozele și ora injectării sunt indicate de medicul anestezist.

Pregătirile speciale

Pregătirile speciale cuprind măsurile aplicate numai în cazul anumitor intervenții chirurgicale și la anumiți pacienți. Ele diferă de la caz la caz și au ca scop reechilibrarea unor deficiențe funcționale ale organismului, ca: diabetul zaharat, insuficiența hepatică, tulburări de circulație, stări cașectice, stări de anemie etc.

Posibilitatea de a aplica măsurile de mai sus este în funcție de timpul avut la dispoziție pentru pregătirea pacienților. Din acest punct de vedere intervențiile chirurgicale se împart în:

operații necesare și urgente, când intervenția trebuie executată imediat, indiferent de starea pacientului;

operații necesare dar neurgente, când intervenția trebuie executată reprezentând singura rezolvare pentru pacient, însă data poate fi stabilita între limite destul de largi, putându-se păstra timpul necesar pentru pregătirea pacientului;

operații care nu sunt absolut necesare și deci nici urgente, când intervenția se poate executa la orice dată, asigurând astfel timp suficient pentru pregătirile preoperatorii.

În problema explorării capacității de apărare și a gradului de rezistență a organismului, asistenta are sarcina de a executa recoltările pentru examenul complet de urină, pentru hemograma completă, reacția V.D.R.L., de a determina timpul de sângerare, coagulare și grupa sanguină, de a măsura tensiunea arteriala și de a asigura trimiterea pacienților la radioscopie pulmonară.

La cererea medicului va pregăti pacienții pentru probele funcționale ale aparatului circulator și respirator. În preajma unei intervenții mai mari se vor face recoltările necesare și pentru determinarea concentrației ionilor de Na, Cl și K, precum și pentru determinarea proteinemiei. Rezultatele examinărilor de laborator vor fi notate pe foaia de observație ca să poată fi urmărite de medicul operator.

Eventualele tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic sau ale proteinemiei vor fi corectate. Hidratarea și mineralizarea organismului se vor face, în funcție de necesitățile și starea organismului, după tehnica obișnuită. Carențele de proteine se vor restabili printr-o alimentație corespunzătoare și prin transfuzii de plasmă și de sânge sau albumină umană. Aportul de potasiu se poate face și pe cale bucală.

În vederea restabilirii echilibrului hidroelectrolitic, asistenta trebuie să urmărească atât pierderile cât și aportul de lichide, cunoscând că dezechilibrul manifestat fie prin deshidratare fie prin hiperhidratare și edeme scade de o potrivă rezistența organismului.

În cazul operațiilor de urgență, intervenția se execută imediat fără să se ia în considerație starea pacientului, sau alte afecțiuni intercurente, întrucât indicația operatorie este mai serioasă decât pericolul izvorât din intervenția executată în cursul tulburărilor supraadaugate afecțiunii de bază.

Indiferent de intervenția la care va fi supus pacientul, el va trebui îmbăiat cu o zi înainte de intervenție. Îmbăierea nu trebuie lăsată pentru ziua intervenției, pentru că va contribui la epuizarea fizică. Dacă starea pacientului contraindică baia sau baia completă la pat, toaleta se va rezuma la spălarea minuțioasă a regiunii supuse intervenției.

Asistenta care a îngrijit pacientul în perioada preoperatorie, însoțește pacientul în sala de operație și rămâne lângă el până va fi narcotizat și preluat de personalul care îl îngrijește pe timpul operației. (3)

3.2 ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII

Încep imediat după intervenția chirurgicală și durează până la vindecarea completă a pacientului. Îngrijirile postoperatorii se acordă pentru restabilirea funcțiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii și pentru prevenirea complicațiilor. (10)

Pacientul operat sub anestezie generală trebuie supravegheat cu toată atenția până la apariția reflexelor (de deglutiție, tuse, faringian și cornean), până la revenirea campletă a stării de conștiență cât și în orele care urmează, de altfel transportul din sala de operație se execută după revenirea acestor reflexe.

Îngrijirile preoperatorii variază după natura operației, a narcozei, starea pacientului și după complicațiile sau accidentele postoperatorii. Pacientul necesită în această perioadă o supraveghere și o îngrijire foarte atentă, de aceasta depinde nu numai rezultatul operației dar și viața pacientului. (10)

.

Pregătirea salonului și a patului

Încă din timpul operației se pregătește salonul și patul pentru primirea pacientului. Dupa operație este bine să fie plasat într-o cameră cât mai izolată, aerisită, cu puține paturi și cu o temperatura cuprinsă între 18 si .

Caldura excesivă produce transpirație, ceea ce contribuie la deshidratarea pacientului.

Patul accesibil din toate partile se pregătește cu lenjerie curată, mușama, traversă, eventual colac de cauciuc și se încălzește .

Lângă patul pacientului se pregătește sursa de oxigen cu umidificator, seringa și substanțe medicamentoase calmante, cardiotonice, pansament, garou, vată, alcool, punga de gheață, tăvița renală, câteva șervețele, plosca.

Transportul pacientului de la sala de operație în salon se face cu targa sau căruciorul port targă. (3)

Îngrijirea pacientului în perioada postoperatorie

În perioada postnarcotică, până la revenirea completă a conștiinței, pacientul va fi supravegheat permanent, deoarece după narcoza pot să survină complicații.

În perioada postoperatorie asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor și aparatelor, de multe ori pacientul nefiind în stare să semnaleze singur modificările survenite în starea lui. (3)

Aspectul general al pacientului: asistenta va urmări aspectul general al pacientului: culoarea feței, a tegumentelor și a mucoaselor, care indică de multe ori complicații postoperatorii. Ea va supraveghea și întreține perfecta stare de curățenie a pielii prin băi parțiale, ferind însă regiunea pansată și va lua toate măsurile pentru a preveni apariția escarelor, suprimând orice presiune exercitată asupra regiunilor predispuse și activând circulația prin metode cunoscute. (3)

Temperatura se măsoară de cel puțin două ori pe zi, iar la indicația medicului și de mai multe ori. În primele zile după intervenție se întâlnesc des stări subfebrile cauzate de resorbția detritusurilor din plagă; febra poate surveni și după anestezia rahidiană. Persistența ei sau ridicarea ei treptată indică de cele mai multe ori o complicație în evoluția postoperatorie (supurația hematomului,infecție, pneumonie). Creșterea în aceste cazuri este însoțită și de alte fenomene, care permit interpretarea justă a cauzei ce o produce (dureri, fenomene inflamatorii, tuse, frisoan etc.). (3)

Aparatul cardio-vascular Asistenta va urmări pulsul de mai multe ori pe zi. Datorită pierderii de sânge și a narcozei, frecvența pulsului crește și scade amplitudinea, dar curând după intervenție revine la normal. Modificările de puls pot semnala aparția complicațiilor, de cele mai multe ori a hemoragiilor.

Aparatul respirator se supraveghează stabilind timpul, frecvența și amplitudinea respirației.. În caz de dispnee sau respirație superficială se anunță medicul și la indicația lui se administrează oxigen sau medicamente adecvate. (3)

Aparatul excretor

În primele ore după operație, pacientul în general nu urinează. După 6-12 ore însă se va solicita pacientul să-și golească vezica urinară în cazul în care nu s-a lăsat sonda permanentă în vezica urinară. Urina din primele 24 de ore se colectează si se noteaza caracteristicele ei macroscopice. Se vor urmări mai departe frecvența și caracterul micțiunilor.De multe ori în urma intervențiilor chirurgicale se instalează o retenție urinară. Dacă pacientul nu poate urina spontan, la 12 ore se practica sondajul vezical.

Aparatul digestiv

Asistenta trebuie să supravegheze aspectul limbii, mucoaselor bucale și abdomenul pacientului. Ea va urmări cu atenție restabilirea funcției tubului digestiv. Întârzierea eliminării gazelor provoacă balonări și dureri abdominale; în aceste cazuri se introduce în rect tubul de gaze sterilizat si lubrefiat. În general, funcțiile digestive se restabilesc în a doua zi după intervenție și se manifestă prin eliminarea spontană de gaze. Primul scaun spontan are loc în general în a treia zi.

Supraveghearea pansamentului se face din momentul in care pacientul este adus în salon de la sala de operatie. Daca s-a lărgit, s-a depărtat, el va fi întărit cu o fașă nouă suprapusă, fără să se desfacă cel aplicat în sala de operație.

Figura 5 Pansament compresiv

-sursa internet(18)

Se controlează de mai multe ori pe zi plaga dacă nu sângerează si dacă pansamentul nu s-a udat de puroi sau urină. În cazul pansamentului compresiv se verifică circulația regiunilor subiacente și cele învecinate. Dacă mai jos de regiunea lezată apar edeme sau cianoză se va lărgi pansamentul, pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburărilor de circulație. După operații aseptice dacă pansamentul rămâne uscat și pacientul nu prezintă dureri locale sau febra, el va fi desfăcut numai după 6 sau 7 zile, când se scot și firele de sutură. (11)

Combaterea durerilor postoperatorii și ridicarea moralului pacientului

O atenție deosebită trebuie acordată supravegherii și menajării sistemului nervos al pacientului, care are rolul primordial în coordonarea activității tuturor organelor. Datorită traumatismului operator, pacientul suferă dureri postoperatorii. Durerile cele mai intense apar în primele 24 de ore după intervenție si ajung la intensitate maximă noaptea, după care se diminuează treptat și dispar în decurs de 36-48 de ore.

Pentru combaterea durerii se va folosi un complex de măsuri ținând seama de factorii etiologici care au provocat-o, astfel se va recurge la:

-liniștirea pacientului si a aparținătorilor;

-așezarea lui în poziții antalgice;

-utilizarea agenților fizici și mecanici;

-administrarea tratamentul medicamentos calmant, prescris de medic.

Îngrijirea atentă, supravegherea permanentă, lămurirea pacientului asupra modului de evoluție și de regresare treptată a durerilor în perioada postoperatorie vor avea efect pozitiv asupra stării sale.

Pacientul trebuie să se convingă că se va vindeca, și această convingere va exercita cea mai calmantă influență asupra starii sale.În acest scop trebuie să se încerce și schimbarea mediului în care se găsește pacientul prin interzicerea vizitelor sau invers admiterea lor și favorizarea lor, după caz. Emoțiile și enervările de orice fel trebuie evitate.

Dintre agenții fizici frigul aplicat local sub formă de pungă cu gheață are o acțiune bună asupra durerilor localizate. Punga cu gheață trebuie aplicată cu precauție bine izolată de tegumente prin prosoape și bine închisă pentru a nu uda pansamentul. Pe langă diminuarea durerii, micșorează prin vasoconstricție afluxul de sânge spre plaga operatorie, fiind redus astfel pericolul de hemoragie.

În primele zile, când durerea postoperatorie este mai violentă se poate administra pacientului, la indicația medicului calmante injectabile. Persoanele agitate, neliniștite, cu sistem nervos labil se țin în inhibiție curativă de protecție cu ajutorul substanțelor medicamentoase, în liniște si fiind nevoie supravegheați cu și mai mare atenție.

Administrarea medicamentelor hipnotice și calmante exclude și insomnia postoperatorie, atât de frecventă în primele zile după intervenție, dar administrarea lor se întrerupe însă de îndată ce este posibil pentru ca pacientul să nu se obișnuiască cu ele.

Rehidratarea și alimentarea pacientului

Din cauza pierderii de lichide din timpul intervenției și restricției de alimentație, pacientul prezintă o intensă senzație de sete. Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da pacientului lichide în cantitate suficientă pe cale parenterală, pe cale rectală sau dacă este posibil per os după indicația medicului.

Calea fiziologică este cea bucală, dacă pacientul nu varsă, se pot administra apa, apa minerală, ceai cu lămâie, zeama de fructe în cantități mici și repetate, câte o înghițitură la 10-15 minute. Dacă pacientul prezintă vărsături, nu se permite ingerarea lichidelor. Senzația de sete va fi potolită prin ștergerea buzelor și a limbii cu un tifon ud sau prin clătirea cavității bucale cu apa.

Alimentația pacienților în perioada postoperatorie va fi strict individualizată.

Indiferent de felul operațiilor se va evita regimul de foame prelungit. La întocmirea dietei se va ține cont de felul operației, de starea generală a bonavului și de felul anesteziei. În general alimentația se începe cu lichide: ceai, zeamă de fructe, supe strecurate. Începând din a 3-a zi, dacă s-a restabilit funcția digestivă și tranzitul intestinal s-a normalizat se poate da piureuri de cartofi, de legume, și alte alimente semilichide. După a 6-a zi se poate trece la alimentația normală.

Când alimentarea pacienților pe cale bucală nu este posibilă, se va continua prin perfuzii intravenoase.

Mobilizarea pacientului trebuie făcută cât mai curând. În urma mișcărilor, circulația sanguină devine mai activă, peristaltismul intestinal și funcția excretoare se îmbunătățesc, schimbările nutritive sunt mai active, ventilația pulmonară se intensifică și se pune în mișcare întreaga musculatură. Pe lângă aceasta, pacienții devin mai încrezători în forțele proprii și în vindecarea lor.

Pacienții care au fost operați sub anestezie locală pot fi mobilizați imediat după intervenție, admițându-le să meargă pe picioare în salon, însoțiți de un brancardier sau de asistentă. Dacă le este frică sau prezintă tulburări de echilibru nu se va insista, transportându-i cu căruciorul.

După intervenții obișnuite în narcoză fără drenaj și fără complicații, mobilizarea se poate începe din prima zi după operație, iar dacă pacientul nu se poate ridica, se va începe mobilizarea lui în pat. Pacientul își va mișca membrele inferioare și va schimba poziția în pat,cu fereastra deschisă va executa exerciții de respirație.

Prin mobilizarea precoce se pot evita multe complicații tardive ca trombozele venoase, escarele, pneumoniile hipostatice.

Prevenirea și combaterea complicațiilor inflamatorii:

Complicațiile pulmonare se previn prin aspirarea secrețiilor, gimnastică respiratorie, masaj toracic, mucolitice, tuse asistată, antibiotice.

Complicațiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supravegheată, anticoagulante.

Complicațiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicație de stimulare a micțiunii (alfa și beta blocante)

Infecțiile prin supravegherea evoluției plăgii și a drenajului. Plaga va fi controlată zilnic la vizită. Dacă evoluția este normală, ea este suplă, nedureroasă, iar pansamentul este curat si in acest caz pansamentul se schimbă la două zile. Pansamentul îmbibat cu secreții se schimbă zilnic, iar dacă secreția este abundentă, se schimbă de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secrețiilor.

În cazul unei evoluții nefavorabile a plăgii, în a treia sau a patra zi de la operație, apare febra însoțită de senzația de tensiune, durere si usturime la nivelul plăgii. La ridicarea pansamentului se constată o zonă congestionată (roșie, bombată cu tegumente locale calde), iar uneori printre fire se scurge lichid seropurulent. Explorarea plăgii se face cu un stilet sau cu pensa, constatându-se apariția unei serozități, sânge sau puroi.

Apariția puroiului impune scoaterea firelor, debridarea plăgii, spălarea cu apă oxigenată și cloramină, și eventual drenarea ei. Se va recolta puroi într-o eprubetă sterilă pentru examenul bacteriologic și antibiogramă.

Plăgile supurate pot conduce la complicații severe (septicemii, gangrene, etc.).

Plăgile drenate din timpul operației, vor fi controlate zilnic pentru a se urmări eficacitatea și calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secrețiilor drenate.

Scoaterea firelor de la nivelul plăgii constituie actul final al vindecării, care permite externarea pacientului chirurgical.

De la punerea firelor și până la scoaterea lor, plaga trece printr-o serie de faze. Dacă plaga evoluiază fără nici o problemă, firele se scot în a 5-a zi la operațiile mici, în a 8-a zi la operațiile mijlocii și în a 10-12 zi la neoplazici, vârstnici, denutriți. (3)

Capitolul IV

Metode de tratament chirurgical

Se adresează majorității cazurilor de varice și constă în mai multe metode, dintre care medicul o alege pe cea care i se potrivește cel mai bine pacientului.

Crosectomia, adică extirparea acelei porțiuni din vena safenă internă sau externă (cele două vene superficiale importante) care seamănă cu o crosă de golf și conține valva defectă. Actualmente, intervenția se poate face sub anestezielocală și nu necesită internare, ceea ce permite bolnavului să plece acasă pe propriile picioare la scurt timp după operație.

Orice intervenție care nu include crosectomia sau care e efectuată incomplet face posibilă reapariția varicelor într-un timp mai scurt sau mai lung. (10)

Procedeul Babcock.

După realizarea crosectomiei, se recurge la procedeul Babcock, de smulgere a întregii vene safene până la originea ei, la nivelul gleznei. Metoda poate fi înlocuită de:

a)Stripping (smulgerea venei cu ajutorul unui fir de oțel cu un capăt bont) doar până la nivelul genunchiului, minimal- izându-se efectele nedoriteale procedurii anterioare.

b)Flebectomia microchirurgicală (metoda recomandată demajoritatea specialiștilor) extirpă doar dilatațiile venoase. Flebectomia se poateface și prin incizii chirurgigale clasice sau microincizii de 2-3 mm (folosite în occident în ultimul timp). Se utilizează niște instrumente speciale, foarte fine, care permit efectuarea intervenției sub anestezie locală, fără internare și fără alăsa cicatrice vizibile, ci numai niște punc- tulete, care dispar ulterior lamajoritatea pacienților. (10)

Operația CHIVA: conservatoare hemodinamică a insuficienței venoaseîn ambulator. Se ligaturează crosa safenei apoi se plasează ligaturi pe safenăimediat distal de perforantele insuficiente care ar permite reintrarea sângelui însistemul venos profund. Rezultatele acestei operații sunt discutabile și contestate în prezent.(1)

4.1 COMPLICAȚII POSTOPERATORII

Datorită instrumentelor moderne, investigațiilor preoperatorii și întelegerea mult mai mare a mecanismelor fiziopatologice a sistemului venos, complicațiile grave se întalnesc destul de rar, iar acestea de cele mai multe ori apar din cauza că pacienții se prezintă tarziu la medic,atunci cand ajung in stadii avansate ale bolii. (13)

Complicațiile postoperatorii cuprind:

1. Hematomul si echimozele

Se datoreză unei hemostaze insuficiente la nivelul plăgilor operatorii, precum si pe traiectele de stripping.

Hematoamele mici si mijlocii se resorb spontan, dar cele mai mari trebuie evacuate si eventual se impune reintervenție in scop hemostazic.

2. Edemul

In general este trecător și se remite prin asigurarea unui drenaj postural veno-limfatic si prin tratamentul antiinflamator.

3. Infecția plagii operatorii

Supurația postoperatorie poate avea aspect de flegmon sau abces.

Tratamentul este: medical prin antibioterapie si trarament antiinflamator, chirurgical prin debridare largă și evacuarea colecțiilor purulente.

4. Necroza tegumentară

Este o complicație rară care apare in disecțiile largi prin interesarea traumatica a plexurilor vasculare dermo-epidermice.

Aceasta complicație necesită excizia zonelor necrozante, fiind urmată de sutura clasică sau grefe cu piele liberă despicată.

5. Limfocelul

Intervențile chirurgicale delaborate in triunghiul lui Scarpa predispun la leziuni ganglionare și a vaselor limfatice.

Limfa acumulata postoperator în triunghiul lui scarpa în urma unei suturi tegumentare stranse determină un caracter chistic acestei colecții numită limfocel.

Daca nu este evacuat in timp util, se poate suprainfecta, face compresie pe elementele vasculo-nervoase sau poate determina tulburari trofice locale.

6. Varice reziduale

Nu reprezintă o complicatie propriu-zisa, ele se dezvoltă pe colateralele venelor neinterceptate de stripping sau sunt intretinute de venele perforante insuficiente.

7. Dificultați de cicatrizare reziduale

Se intalnesc dupa incizii practicate în zone cu tulburari trofice avansate și

pe astfel de cicatrici se poate grefa infecție bacteriană determinând ulterior apariția unor ulcere.

8. Cicatricile varicoase

Sunt urmarea infecțiilor, nevrozelor tegumentare postoperatorii sau nerespectarii linilor Langer.

Pe aceste cicatrice vicioase se pot produce exoulceratii, infectii, malignizari. Necesită excizie urmată de sutura plastică sau grefe de piele libera despicată.

9. Tulburari de sensibilitate si tulburari neuromotorii postoperatorii

Leziunea partiala sau totala a nervului safen accesor antrenează anestezie sau diestezie pe fata antero-interna a gambei. Secțiunea completa a nervului safen extern si tibial posterior, determina apariția piciorului Eguin.

10. Trombozele venoase postoperatorii

Îmbracă doua aspecte:

a) tromboza venoasă superficială, care se dezvolta pe colateralele varicoase restante și clinic se manifesta ca flebite superficiale segmentare. Se tratează cu antiinflamator local și general.

b) tromboze profunde, care devin grave daca nu sunt depistate precoce si tratate corespunzator.

Prevenirea trombozelor profunde implică folosirea: mobilizării precoce, bandajului elastic compresiv, antiagregante, heparino-terapie.

11. Tromboembolia pulmonară

Este rar întalnită în chirurgia venelor superficiale. (13)

Capitolul V

Rolul asistentei

În procesul educațional asistenta medicală explorează cunoștiintele, priceperile, deprinderile pacientului fața de sănătate și oferă material informativ atractiv ce-l explică pe înțelesul pacientului.

Organizează acțiuni educative pentru menținerea sănătății: discuții interactive, cursuri, demonstrații practice, filme, etc.

Motivează pacientul să respecte în continuare masurile igienice și profilactice.

Asistenta medicală identifică modul în care pacientul definește sănătatea și evaluează capacitatea lui de a-și promova propria sănătate.

Determină starea de sănătate a pacientului și identifică factorii de risc.

Încearcă să-i crească pacientului stima de sine permițându-i să-și asume responsabilități mai mari fața de propria-i sănătate. (3)

Asistenta medicală trebuie să aleagă momentul potrivit în procesul educațional ( la internare, la externare, pe timpul spitalizării) când pacientul este dispus să învețe. Ea va utiliza limbajul pacientului putând recurge la analogii simple respectând principiile educative.

Trebuie să sesizeze orice comportament care indica o scădere a interesului sau a atenției și să stabilească împreuna cu pacientul obiectivele educaționale.

Va trebui să observe progresele pacientului în autoîngrijire și să rămână la dispoziția lui pentru a-l ajuta. (13)

Asistenta medicală trebuie să încerce integrarea educației în procesul de îngrijire( de exemplu educația sanitară în timpul efectuării îngrijirilor igienice sau în timpul efectuării unui pansament).

Poate să utilizeze și metode de educație în grup, care permit schimbul de idei și participanții învăța unii de la alții.

Măsuri de prevenire a varicelor membrelor inferioare:

evitarea ortostatismului prelungit (statul în picioare fără mișcare cu contractura musculară a membrelor inferioare)

evitarea expunerii prelungite la soare

din primele luni de sarcină, este indicat ca viitoarea mamă să poarte ciorapi elastici, pe toată lungimea membrelor inferioare. Acești ciorapi vor fi trași dimineața, înainte de a coborî din pat și vor fi purtați, pe cât posibil, în tot cursul zilei

o atenție deosebită va fi acordată regimului alimentar, care, pe lângă asigurarea unui aport caloric și vitamino-mineral corespunzator, va trebui să prevină constipația și obezitatea, printr-o dietă bogată în legume și fructe. Dacă este cazul, pentru reglarea tranzitului intestinal, vor fi folosite și ceaiuri laxative sau supozitoare cu glicerină

încurajarea activităților sportive ușoare, inclusiv înotul sau mersul pe jos, este întotdeuna benefică.

Una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este administrarea medicamentelor. Medicamentele sunt substanțe utilizate cu scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile. Ele sunt prescrise de medic dar asistenta care administrează aceste medicamente trebuie să aibă o serie de cunoștințe asupra medicamentelor pentru a nu transforma efectul lor într-o otrava cu acțiune ireversibilă.

Tot ceea ce asistenta medicală observă la pacient în cursul supravegherii lui, în timpul și după administrarea medicamentelor, se raportează medicului. (3)

PARTEA SPECIALĂ

Obiective

Obiectivele studiului practic au fost realizarea unui plan de îngrijire cu obiective și intervenții de nursing specitice și care să contribuie la o recuperare cat mai rapidă și cât mai eficienta a pacientului.

Prin planul de nursing se asigură continuitatea îngijirilor, planul fiind accesibil echipei de sănatate care are nevoie de un reper de informații pentru fiecare problemă dar se si încearcă determinarea pacientului să participe la îngrijiri și să se preocupe de obținerea unei mai bune stari de sănatate.

Material si metode

S-a studiat un lot de 85 de pacienți internați și tratați in Secția Chirurgie a Spitalului Municipal Arad.

Datele au fost prelucrate prin metode statistice și cuprind pacienți internați si operați pentru varice ale membrelor inferioare pe o perioadă de trei ani (2011-2013).

În prelucrarea datelor despre pacienții studiați sunt folosite metode statistice asupra urmatoarelor aspecte: repartiția pe sexe, structura de vârstă, a complicațiilor varicoase, distribuția în funcție de medii, de localizare a varicelor și incidența pe 3 ani.

Rezultate

Distribuția pacienților pe sexe

Incidența bolii mai mare la persoanele de sex feminin.

Tabelul nr.1 arata că boala varicoasă este mai frecventă la sexul feminin, cu un numar de 53 de cazuri (62%), față de sexul masculin 32 de cazuri (38).

Graficul nr.1 Distribuția procentuală pe sexe

Distribuția pacientilor pe grupe de vârstă

La grupele de varstă intre 51-60 de ani se întalnesc cele mai multe cazuri de boala varicoasă.

Tabelul nr.2 Distribuția procentuală și numerică pe grupe de vârstă.

Se constată o crestere a cazurilor începand cu grupele de varstă de 31-40 de ani cu un numar de 14 cazuri (16%), 41-50 de ani 19 cazuri (22%), iar cea mai mare pondere o are grupele intre 51-60 de ani cu 26 de cazuri (31%).

Graficul nr.2 Distribuția procentuală pe grupe de vârstă

Reprezentarea complicațiilor varicoase

Complicații ale varicelor ce au fost intalnite: ulcer varicos (3 cazuri), tromboza (1 caz), dermatita de stază (2 cazuri) și edemul cronic (1 caz).

Tabelul nr.3 Reprezentarea numerică a complicațiilor intalnite

Graficul nr.3 Reprezentarea grafică pe procente a complicațiilor

Din Graficul nr. 3 observăm că cel mai mare procentaj îl are ulcerul varicos (43%), fiind urmat de dermatita de stază (29%), tromboza(14%) si edem cronic de gambă (14%).

Distribuția pacienților pe medii

O incidența mai mare la pacienții din mediul urban.

Tabelul nr.4 Distribuția numerică și procentuală în funcție de medii

Din Tabelul nr.4 observăm un număr mai ridicat din mediul urban 50 de pacienți (59%), față de mediul rural 35 de pacienți (41%).

Graficul nr.4 Reprezentarea grafică procentuală in funcție de medii

Statistici în funcție de localizarea varicelor

O localizare mai mare a varicelor la membrul inferior stâng .

Tabelul nr.5 Reprezentarea numerică și procentuală în funcție de localizare

Din Tabelul nr. 5 observăm că în funcție de localizare la membrul inferior stâng s-au întalnit 44 de pacienți (58%), la membrul inferior drept 32 de pacienți (38%), iar pacienți care au avut localizare bilateral s-au intalnit 9 (10%).

Gragicul nr. 5 Reprezentarea grafică a pacienților in funcție de localizarea varicelor

Incidența pe ani

In anul 2012 s-au intalnit cel mai mare numar de pacienți din ultimii 3 ani.

Tabelul nr.6 Repartiția numerică a pacienților pe 3 ani

Graficul nr.6 Reprezentarea grafică procentuală a pacienților pe 3 ani

DISCUȚII

Din numarul total de pacienți evaluați în studiul de față, la repartiția pe sexe se observă o frecvența mult mai crescută la persoanele de sex feminin decat la cele de sex masulin.

În studiul de caz efectuat raportat la vârsta pacienților se observă o creștere a cazurilor de boală varicoasă începand cu vârsta de 31 ani, iar cea mai mare proporție de cazuri se observă la pacienții cu vârsta cuprinsă intre 51-60 de ani. Explicația ar putea fi conștientizarea bolii, a evoluției ei și aspectului inestetic cu impact psiho-social (mai ales la femei). Rezultatele sunt reprezentate în Tabelul și Graficul nr.2.

Din Tabelul și Graficul nr.3 se constată ca ulcerele varicoase si dermatitele de stază reprezintă complicațiile cele mai frecvente in evoluția bolii. Explicația fiind o evoluție îndelungată și neglijată a bolii.

Se constată din Tabelul și Graficul nr.4 un număr mai mare a pacienților din mediul urban fața de mediul rural. Explicația este că pacienții din mediul urban dau importanță mai mare bolii și au o accesibilitate mult mai mare la consult de specialitate și la tratament.

In funcție de localizare se constata din Tabelul si din Graficul nr.5 o incidență mai mare la membrul inferior stâng față de membrul inferior drept sau bilateral.

Ca incidență de pe ultimii 3 ani se constată că pe anul 2012 s-au internat un numar mai mare de pacienți pentru operatie. Rezultatele pot fi observate in Tabelul și Graficul nr.6.

Concluzii

1.În lotul evaluat, din 85 pacienți 53 (62%) sunt femei iar 32 (38%) sunt barbați.

2.Structura de vârstă a pacienților din lotul studiat este următoarea: 5 pacienți cu vîrsta între 21-30 ani, 14 pacienți intre 31-40, 19 pacienți intre 41-50, 26 pacienți intre 51-60, 17 pacienți intre 61-70, iar intre 71-80 un numar de 4 pacienți.

3. Rezultatele statistice în ce privește complicațiile varicoase conform Tabelului si Graficului nr.3 sunt următoarele: 3 pacienși cu ulcer varicos (43%), 1 pacient cu tromboză (14%), 2 pacienți cu dermatită de stază (29%) și un pacient cu edem cronic (14%).

4. În ce privește distribuția pacienților in funcție de medii se constată că din totalul de 85 pacienți, 50 sunt din mediu urban si 35 sunt din mediul rural.

5. Din numarul total de 85 de pacienți internați se constata ca 44 de pacienți au suferit operație la membrul inferior stâng (58%), 32 de pacienți (38%) au suferit operație la membrul inferior drept, iar 9 pacienți (1%) au fost operați la ambele membre inferioare.

6. Ca incidență a bolii pe ultimii 3 ani,se constată că în anul 2011 au fost operați 23 de pacienți (27%), in anul 2012 au fost operați 35 de pacienți (42%), si in anul 2013 au fost operați 27 pacienți (32%).

CAZURI CLINICE

CAZUL1

NUME SI PRENUME: O. R

VÂRSTA: 66 ani

SEX: M

NAȚIONALITATE: romana

PREGĂTIREA PROFESIONALA: ciclul gimnazial

OCUPAȚIA: pensionar

DOMICILIUL: Arad

ALERGIC: nu se cunoaște

DATA INTERNĂRII: 26.02.2014

DATA EXTERNĂRII: 06.03.2014

MOTIVELE INTERNĂRII:

-pachete dilatate vasculare nesistematizate la nivelul membrelor inferioare bilateral

-senzație de “greutate” dupa ortostatism prelungit

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: nesemnificative

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE SI PATOLOGIE:

-Cardiopatie ischemica cronica

-Hipertensiune arterial stadiul I

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ: ortostatism prelungit

COMPORTAMENTE: fumator

MEDICAȚIE DE FOND ADMINISTRATĂ ÎNAINTEA INTERNĂRII: Detralex ; Betabloc

ISTORICUL BOLII. Pacient in vârstă de 66 ani fără antecedente personale patologice semnificative cunoscute se internează în serviciul chirurgical prezentând boală varicoasă la nivelul membrelor inferioare bilateral, cunoscut cu insuficiența venoasa cronica de multi ani și se recomandă intervenția chirurgicală.

EXAMEN LOCAL: pachete vasculare dilatate nesigmatizate si de-a lungul venei safene interne bilateral preponderant la nivelul membrului inferior drept.

EXAMEN OBIECTIV

TENSIUNE ARTERIALA: 140/90mmHg

AV: 80 batai/minut

STARE GENERALA: buna

TALIE: 1,85cm

GREUTATE: 92 Kg

STAREA DE NUTRIȚIE: normoponderal

STAREA DE CONSTIENȚĂ: pastrata

FACIES: normal

TEGUMENTE, MUCOASE:

-normal colorate, slab umezite

-leziuni grafice superficiale gambiere

FANERE: pat unghial

ȚESUT CONJUCTIV ADIPOS: normal reprezentat

SISTEM GANGLIONAR: normoton, normotrof, normokinetic.

EXAMENE PARACLI• leucocite= 8 000/mm3

• hematii=4.800.000 mil/mm3

• trombocite= 325.000/mm3

• hematocritul= 47%

• hemoglobina= 15,9 %

• glicemie= 140 mg%

• uree= 0,73mg%

• TGO= 19 U.I./l

• TGP= 12 U.I./l

• timp de sângerare=1`10„

• timp de coagulare= 5`30„

Pacient in varstă de 66 de ani se internează în serviciul chirurgical prezentând boala varicoasă a membrelor inferioare bilateral, pentru operație.

Evoluția generală și locală este favorabilă, pacientul se externează cu sfaturi privind regimul de viața și i se recomandă evitarea ortostatismului prelungit.

CAZUL 2

NUME SI PRENUME: C G

VÂRSTA: 67ani

SEX: M

NAȚIONALITATE: romană

PREGATIREA PROFESIONALĂ: ciclul gimnazial

OCUPAȚIA: pensionar

DOMICILIUL: Arad

ALERGIC: nu se cunoaște

DATA INTERNĂRII: 11.03.2014

DATA EXTERNARII: 14.03.2014

MOTIVELE INTERNARII:

-varice hidrostatice membrul inferior stâng recidivate

-dureros la ortostatism prelungit

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: neagă

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE SI PATOLOGIE:

-varice: operat

-Hipertensiune arterială estimativă stadiul II

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ: corespunzătoare

COMPORTAMENTE:

– fost fumator:20 ani

MEDICAȚIE DE FOND ADMINISTRATĂ ÎNAINTEA INTERNĂRII: Detralex2x1/zi

ISTORICUL BOLII: Pacient în vârstă de 67 ani cunoscut cu HTA estimativă stadiul II; varice esențiale ale membrelor inferioare, se interneaza cu diagnosticul de varice hidrostatice membrul inferior stâng recidivate, in vederea investigațiilor și a tratamentului de specialitate.

EXAMEN LOCAL: varice hidrostatice membrul inferior stâng

EXAMEN OBIECTIV

TENSIUNE ARTERIALA: 110/80mmHg

AV: 50bătai/minut

RESPIRAȚII: 12/minut

STARE GENERALĂ: bună

TALIE: 1,77cm

GREUTATE: 104 Kg

STAREA DE NUTRIȚIE: obezitate gradul II

STAREA DE CONSTIENȚĂ: păstrată

FACIES, TEGUMENTE, MUCOASE, FANERE: normale

TESUT CONJUCTIV ADIPOS: foarte bine reprezentat

SISTEM GANGLIONAR: normoton, normotrof, normokinetic.

EXAMENE PARACLINICE:

• leucocite= 4 380/mm3

• hematii= 4 100 000 mil/mm3

• trombocite= 543.000/mm3

• hematocritul= 37,9%

• hemoglobina= 12,8 %

• uree= 20 mg%

• creatinina= 1,6 mg%

• glicemie= 126 mg%

• TGO= 14 U.I./l

• TGP= 13 U.I./l

• timp de sângerare=1`10„

• timp de coagulare= 5`50„

Pacientul se internează cu diagnosticul de varice hidrostatice la membrul inferior stâng recidivate pentru investgații și pentru operație.

În data de 12.03.2014 s-au efectuat flebectomii etajate. Evoluția postoperatorie fiind favorabilă, pacientul se externează cu urmatoarele recomandări:

-regim igieno-dietetic

-revine la control conform programului

-control medicină interna la Policlinică conform programării.

CAZUL 3

NUME ȘI PRENUME: D.D

VÂRSTA: 39 ani

SEX: F

NAȚIONALITATE: română

PREGATIREA PROFESIONALA: liceu

DOMICILIUL: Arad

ALERGIC: nu se cunoaște

DATA INTERNĂRII: 21.07.2014

DATA EXTERNĂRII: 25.07.2014

MOTIVELE INTERNĂRII:

-pachete varicoase prezente pe fata superioară-internă a coapsei stângi

-durere spontană și în ortostatism prelungit

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

Mama- varice ale membrelor inferioare

Tata- varice ale membrelor inferioare

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE

Menarha-12 ani

Nașteri- 1 pe cale naturală

-Safenectomie internă stângă

-Liatiază renală stângă

-Lombosciatică

-Obezitate gradul II

MEDICAȚIE DE FOND ADMINISTRATĂ ÎNAINTEA INTERNARII: Detralex 2/zi

ISTORICUL BOLII: Pacientă în vârstă de 39 ani cunoscută cu APP sus amintite se internează cu diagnosticul de varice ale membrului inferior stâng ce dateaza de aproximativ 3 ani, in vederea investigațiilor si a tratamentului de specialitate.

EXAMEN LOCAL: tegument normal colorat, prezintă pachete varicoase pe fata supra-internă a coapsei stăngi.

EXAMEN OBIECTIV

TENSIUNE ARTERIALĂ: 150/100mmHg

AV: 100 bătai/minut

STARE GENERALĂ: bună

TALIE: 1,56cm

GREUTATE: 85 Kg

STAREA DE NUTRIȚIE: supraponderală, obezitate gradul II

STAREA DE CONȘTIENȚĂ: păstrată

FACIES, TEGUMENTE, MUCOASE:

-normal colorate, umede, calde

ȚESUT CONJUCTIV ADIPOS: bine reprezentat

SISTEM GANGLIONAR: normoton, normotrof, normokinetic.

EXAMENE PARACLINICE:

• leucocite= 7 180/mm3

• hematii=5.140.000 mil/mm3

• trombocite= 325.000/mm3

• hematocritul= 42,1%

• hemoglobina= 14,7 %

• uree= 23,10 mg%

• creatinina= 0,65 mg%

• glicemie= 98 mg%

• TGO= 14 U.I./l

• TGP= 14 U.I./l

• timp de sângerare=1`10„

• timp de coagulare= 6`50„

Pacientă în vârstă de 38 ani, cunoscută cu obezitate gradul II și insuficiență venoasă cronică se internează în serviciul chirurgical prezentând varice esențiale la membrul inferior stâng recidivate dupa safenectomie interna stângă.

În data de 22.07.2014 se efectuează flebectomii etajate la nivelul coapsei și gambei membrului inferior stâng.

Evoluția postoperatorie fiind favorabilă pacienta este externata.

Recomandări:

-evitare eforturi fizice

-regim igieno-dietetic

-regim de control conform programării.

CONCLUZII FINALE

1. Boala varicoasă este una foarte frecventă, afectează populația adulta intr-un procent destul de ridicat și este caracterizată prin dilatarea, alungirea și prin crearea unui desen sinuos, neregulat al venelor.

2.Factorul genetic este factorul determinant în apariția varicelor, însă în afara acestuia dezvoltarea bolii varicoase este influiențată și de factori favorizanți: sarcina, sexul, obezitatea, ortostatismul prelungit, etc.

3. Boala începe fară nici un simptom care să o anunțe și evoluează progresiv și lent (în ani de zile). De cele mai multe ori bolnavii cu varice fac tumefierii ale gambelor, mai ales după perioade lungi de ortostatism și simt dureri care pe masura ce boala evoluează se accentuează.

4. Datorită acestor dureri si edeme, dar și al aspectului inestetic la nivelul membrelor inferioare, bolnavii cer asistență medicală.

5.Dacă varicele nu sunt tratate la timp și au o evoluție rapidă, pot apărea unele complicații și anume: rupturi externe, rupturi interne, tromboza varicoasă, dermita varicoasă, ulcerul trofic și eczema varicoasă.

6. In lotul evaluat, din 85 pacienți 53 (62%) sunt femei iar 32 (38%) sunt barbați.

7.Structura de vârstă a pacienților din lotul studiat este urmatoarea: 5 pacienți cu vârsta între 21-30 ani, 14 pacienți intre 31-40, 19 pacienți între 41-50, 26 pacienți intre 51-60, 17 pacienți intre 61-70, iar între 71-80 un numar de 4 pacienți.

8. Rezultatele statistice în ce privesc complicațiile varicoase sunt urmatoarele: 3 pacienți cu ulcer varicos (43%), 1 pacient cu tromboză (14%), 2 pacienți cu dermatita de stază (29%) și un pacient cu edem cronic (14%).

9.In ce privește distribuția pacienților in funcție de medii se constată că din totalul de 85 pacienți, 50 sunt din mediu urban si 35 sunt din mediul rural.

10.Din numarul total de 85 de pacienți internați se constata ca 44 de pacienți au suferit operație la membrul inferior stâng (58%), 32 de pacienți (38%) au suferit operație la membrul inferior drept, iar 9 pacienți (1%) au fost operați la ambele membre inferioare.

11. Ca incidență a bolii pe ultimii 3 ani,se constată că în anul 2011 au fost operați 23 de pacienți (27%), in anul 2012 au fost operați 35 de pacienți (42%), și în anul 2013 au fost operați 27 pacienți (32%).

BIBLIOGRAFIE

1.ANGELESCU N. (sub red. )- Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Medicală, București, 2001

2.DUMNICI A.; PAPIU H.- Elemente de semiologie chirurgicală, “Vasile Goldiș” University Press , Arad-2005

3.LUCREȚIA Ț.- Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali, Ed.Viata Medicală Românească

4.SCHWARTZ S.I.: Principles of Surgery, McGraw – Hill Book Comp., 1994

5.EUGEN B. (sub red.)- Manual de chirurgie pentru studenți Vol.I, Editura Universitară “Carol Davila” București,2009

6.Sorin S.- Patologie chirurgicală Vol. I, Editura Universitară “Carol Davila”, Bucuresti,2002

7.DOREL F.- Chirurgia în semne și simptome, Ed.Didactică și pedagogică, București, 2008

8. GOLOVIN B., BEDICOV E., CRETU G.- Chirurgie generală- ghid pentru lucrari practice, Colegiul National de Medicină și Farmacie din Chișinău, 2004

9.DOREL F.- Elemente de patologie chirurgicală Vol.I, Ed. Medicală, București, 2005

10.CHEBAC G., ARDELEANU V.- Elemente practice de chirurgie, Ed. Didactică și Patologică, București, 2009

11. Mozeș C. -Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, București, 2003

12. HENDERSON V.-Principii fundamentale ale îngrijirii bolnavului, 1991, Copenhaga-Danemarca

13.JURNALUL DE CHIRURGIE, Iași, 2005, Vol. 1, Nr.3

14.https://www.google.ro/search?q=imagini+varice&tbm=isch&imgil=QIaXaoH5oMT30M%253A%253Bhttps%253A%252F%252Fencrypted-tbn3.gstatic.com%252Fimages%253Fq%253Dtbn%253AANd9GcSPgwxd_o4cLm9C19B0I1PGqEQhU9yx_PSGfFTWzQl-ckjW2pbK%253B266%253B177%253BkgK86ADEjy2gAM%253Bhttp%25253A%25252F%25252Fwww.ghidulpacientului.ro%25252Finsuficienta-venoasa-cronica%25252Fpagina6.php&source=iu&usg=__-qaNDvoLLxWjVoxtb-6GGK8Cs1E%3D&sa=X&ei=X-PZU_S1OuL8ygPyxoHIDQ&ved=0CEQQ9QEwBQ&biw=1366&bih=677#facrc=_&imgdii=_&imgrc=aj6uWwH6jClItM%253A%3BvK1cfXf6UwrFIM%3Bhttp%21153A%252F%252Fwww.romedic.ro%252Farata_img.php%253Fimg%253D4312.jpg%2526w%253D307%2526h%253D600%2526cale%253D%252Fuploadart%252Fboli%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.romedic.ro%252Fvaricele%3B307%3B204

15.https://www.google.ro/search?q=imagini+varice&tbm=isch&imgil=naCt5twoyN0lsM%253A%253Bhttps%253A%252F%252Fencrypted-tbn1.gstatic.com%252Fimages%253Fq%253Dtbn%253AANd9GcTAJhcL80BlVzYRR668tAu88q6sjZQp7dN2loskRMOwR3cyRfNC%253B370%253B320%253Baz3L0TUa8ddlIM%253Bhttp%25253A%25252F%25252Fctamasajprofesional.blogspot.com%25252F2012%25252F11%25252Freflexoterapie-pentru-boala-varicoasa.html&source=iu&usg=__g4J71tCrsiFu-kHFl3iKXrvx6io%3D&sa=X&ei=VgzSU8X6JYr9ygPv0YLACA&ved=0CDAQ9QEwBA&biw=1366&bih=677#facrc=_&imgdii=usKJOCzVpC26AM%3A%3BpYakGlKwdzglFM%3BusKJOCzVpC26AM%3A&imgrc=usKJOCzVpC26AM%253A%3B1OjgNdtKy6clMM%3Bhttp%253A%252F%252Fdrweather.files.wordpress.com%252F2009%252F03%252Fvarice.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fdrweather.wordpress.com%252F2009%252F03%252F22%252Fvarice-varici-varicele-ce-sint-sunt-cum-se-formeaza-tratament-ciorapi-elastici-operatie-de-varice-sclerozarea-varicelo-scoatere%252F%3B1024%3B768

16.https://www.google.ro/search?q=imagini+varice&tbm=isch&imgil=QIaXaoH5oMT30M%253A%253Bhttps%253A%252F%252Fencrypted-tbn3.gstatic.com%252Fimages%253Fq%253Dtbn%253AANd9GcSPgwxd_o4cLm9C19B0I1PGqEQhU9yx_PSGfFTWzQl-ckjW2pbK%253B266%253B177%253BkgK86ADEjy2gAM%253Bhttp%25253A%25252F%25252Fwww.ghidulpacientului.ro%25252Finsuficienta-venoasa-cronica%25252Fpagina6.php&source=iu&usg=__-qaNDvoLLxWjVoxtb-6GGK8Cs1E%3D&sa=X&ei=X-PZU_S1OuL8ygPyxoHIDQ&ved=0CEQQ9QEwBQ&biw=1366&bih=677#facrc=_&imgdii=_&imgrc=mLPsgT9elL_e0M%253A%3Br73sgOsdQsDr4M%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.laurusmedical.ro%252Fimages%252Fcum-apar-varicele.png%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.laurusmedical.ro%252Fflebologie%252F%3B391%3B340

17. https://www.google.ro/search?q=imagini+varice&tbm=isch&imgil=eOWBXGar-eln-M%253A%253Bhttps%253A%252F%252Fencrypted-tbn1.gstatic.com%252Fimages%253Fq%253Dtbn%253AANd9GcQXnUzSGJEOF0jHz0bRKn13Vpuggtg_2MTX2S2my9_o-jXhUSWM%253B200%253B160%253BT_kiM3dnBpwdMM%253Bhttp%25253A%25252F%25252Fwww.suplimente-naturiste.com%25252F23-vein-care-pentru-varice.html&source=iu&usg=__1sq9amY3h2th81cjWE-vIMELwb8%3D&sa=X&ei=7uXZU92XBYPNygOU9YDABg&sqi=2&ved=0CC8Q9QEwAQ&biw=1366&bih=634#facrc=_&imgdii=EN-gBZAY38z-DM%3A%3BWygh3f43PH65vM%3BEN-gBZAY38z-DM%3A&imgrc=EN-gBZAY38z-DM%253A%3B0sk8rB16SbC7rM%3Bhttp%253A%252F%252F1.bp.blogspot.com%252F-kejy9qRqdFw%252FTe8Ww-scsOI%252FAAAAAAAAACg%252FdS5aG_x-gqY%252Fs1600%252Ffoto%25252B3%25252B213.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Ftonifeodor.blogspot.com%252F%3B1200%3B1600

18.https://www.google.ro/search?q=imagini+varice&tbm=isch&imgil=eOWBXGar-eln-M%253A%253Bhttps%253A%252F%252Fencrypted-tbn1.gstatic.com%252Fimages%253Fq%253Dtbn%253AANd9GcQXnUzSGJEOF0jHz0bRKn13Vpuggtg_2MTX2S2my9_o-jXhUSWM%253B200%253B160%253BT_kiM3dnBpwdMM%253Bhttp%25253A%25252F%25252Fwww.suplimente-naturiste.com%25252F23-vein-care-pentru-varice.html&source=iu&usg=__1sq9amY3h2th81cjWE-vIMELwb8%3D&sa=X&ei=7uXZU92XBYPNygOU9YDABg&sqi=2&ved=0CC8Q9QEwAQ&biw=1366&bih=634#q=pansament+compresiv+picioare&tbm=isch&facrc=_&imgdii=Gxfk-0ASsxsN5M%3A%3BgHBhglyD4whfeM%3BGxfk-0ASsxsN5M%3A&imgrc=Gxfk-0ASsxsN5M%253A%3Bo57ivYu9oE5r0M%3Bhttp%253A%252F%252Fdc716.4shared.com%252Fdoc%252F_P4EjcyG%252Fpreview_html_6677f389.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fdc176.4shared.com%252Fdoc%252F_P4EjcyG%252Fpreview.html%3B1536%3B2048