Expansiunea Arcadelor Dentare

Introducere

Definiția și istoria ortodonției

Ortodonția este disciplina care se ocupă cu studiul creșterii și dezvoltării complexului dento-maxilar și a esteticii dento-faciale, prevenind și corectând anomaliile dento-maxilare.

Dinții înghesuiți, protrudați au reprezentat o problemă pentru oameni încă din antichitate.

Încercările de a corecta malocluziile au început înainte de anul 1000 i.Hr.

Primitive, dar surprinzător de bine concepute, aparatele ortodontice au fost găsite în materiale de origine greacă cât și etruscă. (Fig. 1)

Secolul al XVII-lea aduce referiri privind extracția dinților ectipici (Fabricius, 1619) și „îngustarea prin pilire a dinților înghesuiți” (Ionas, 1666; Dionis, 1716). Din această perioadă datează și indicații de extacție a dinților temporari și supranumerari, precum și contraindicațiile metodei șlefuirilor selective (risc de deschidere a camerei pulpare și de inițiere a CD).

În 1728, Fauchard menționează construirea primului aparat ortodontic sub forma unei șine cu multiple perforații care permite ligaturi de tracțiune dentară; el introduce și deplasarea dentară bruscă prin luxare cu cleștele. În 1771, Hunter descrie ocluzia normală și stabilește principiul planului înclinat în corectarea raporturilor intermaxilare; Fox studiază efectele înălțării provizorii a ocluziei și introduce bărbița și capelina.

Stomatologia s-a dezvoltat în secolele XVIII și XIX. Dispozitivele pentru "reglarea" dinților au fost descrise de diferiți autori și au fost folosite sporadic de către dentiștii din acea vreme.

Sfârșitul de secol XIX aduce numeroase încercări de clasificare a anomaliilor dentomaxilare și preocupări privind etiologia lor, iar Kneisl concepe primele aparate mobile funcționale.

Carabelli introduce confecționarea aparatelor ortodontice pe modele și folosește tracțiuni și presiuni pentru corectarea malpozițiilor dentare, studiază anatomia dentară și descrie anomaliile dentomaxilare ( mordex apertus rămânând legată de numele lui). Apar preocupări pentru diversificarea mecanismelor de declanșare a forțelor ortodontice. (Fig. 2)

Tucker (1850) – utilizează pentru tracțiuni inelele de cauciuc.

Angell (1860) – utilizează șuruburi care unesc fragmentele de placă.

Farrar (1878) – schematizează utilizarea sistematică a șurubului stabilind rata deplasărilor (0,10 mm zilnic).

Coffin (1871) – introduce arcul său palatinal.

Lindquist (1985) subliniază faptul că scopul ortodonției este reprezentat în principal de îmbunătățirea esteticii faciale, alinierea dentară și obținerea unor relații ocluzale optime. Un alt factor determinant este dorința obținerii unui beneficiu psihologic și menținerea stării de sănătate a structurilor vecine.

Obiectivul ortodonției nu este „doar cosmetic”, ci reflectă dorința pacientului de a-și îmbunătăți acceptabilitatea socială și de a elimina discriminarea bazată pe aspectul facial care poate afecta foarte mult calitatea vieții.

Necesitatea utilizării aparatelor ortodontice

Aparatele ortodontice pot fi utilizate de către copii, dar și de către adulți pentru malocluzii, înghesuire/spațiere dentară sau îmbunătățirea generală a esteticii faciale. (Fig. 3, Fig. 4)

Problemele ortodontice ale pacientului pot fi rezolvate prin tratament specific, acesta având rolul de a realiza managementul spațiului la nivelul cavității orale. Aparatele ortodontice ajută atât la obținerea spațiului necesar alinierii dinților pe arcadă, cât și la menținerea ulterioară a acestuia, evitându-se recidiva.

Aparatul ortodontic – este un dispozitiv terapeutic care se aplică pe dinți, alveole și baze maxilare – utilizat pentru a preveni sau corecta anomaliile dento-maxilare.

Nevoia tratamentului ortodontic se impune atunci când anomalia dento-maxilară presupune creerea unei stări patologice care se va accentua odată cu creșterea, va conduce la tulburări funcționale, articulare și faciale și la probleme psiho-sociale ale pacientului.

Prin utilizarea aparatelor ortodontice, se încearcă: deplasarea dintelui în poziția ideală, alinierea dentară, corectarea relațiilor molare, retracția grupului frontal, intruzie, nivelarea curbei Spee.

Spațiul necesar alinierii dinților se obține prin numeroase metode, acestea fiind diferite în funcție de caz și de tipul de anomalie dento-maxilară a pacientului (expansiunea arcadei, distalizarea, vestibularizarea, derotarea dinților posteriori, uprighting-ul molar, stripping-ul proximal, extracția).

Expansiunea arcadelor dentare

Reprezintă lărgirea arcadelor în scopul corectării malocluziilor dentare.

Expansiunea maxilarului superior reprezintă o combinație între deplasarea dentară și lărgirea osoasă. Produce lărgirea celor două jumătați ale maxilarului superior. Acestea sunt unite pe linia mediană printr-o sutură osoasă. Pentru realizarea expansiunii este necesar un disjunctor, aparat ce poate fi fix sau mobilizabil. Acest aparat este aplicat pe dinții superiori din zona laterală și lărgește sutura mediană, astfel maxilarul devine mai larg. Pe masură ce maxilarul se lărgește, se produce os nou între cele două jumătăți. Acest proces se numește osteogeneza prin distracție. Expansiunea poate dura de la cateva săptămâni la câteva luni, în funcție de necesarul de expansiune al fiecărui tratament. Disjunctorul este purtat în medie între 4 și 6 luni. În primele săptamâni, aparatul va fi activat folosind o cheiță specială.

Tratamentul prin disjuncție lărgește maxilarul superior și permite dinților superiori și inferiori să se întâlnească în mod corect. Astfel arcadele dentare funcționează corect și contribuie la un zâmbet mai larg și mai frumos. În unele cazuri disjuncția, prin spațiul creat, elimină necesitatea extracțiilor de dinți permanenți. Un maxilar îngust împiedică o ocluzie corectă. Fără tratament, aceasta poate afecta fizionomia și poate duce la dificultăți în masticație și vorbire.

Expansiunea arcadelor dentare se clasifică astfel:

în funcție de perioada în care se efectuează expansiunea:

lentă

rapidă

în funcție de zona asupra căreia se acționează

anterioară

posterioară

unilaterală

bilaterală

în funcție de tipul de expansiune

dentară

scheletată

Plăcile ortodontice

Transmit forțe la nivelul oaselor maxilare și asupra dinților. Este formată dintr-o bază rigida, mare, ceea ce facilitează inserarea a numeroase variante de elemente de acțiune ce le permite sa execute simultan lărgirea arcadei, deplasări dentare și modificarea raporturilor de ocluzie.

Datorită posibilității de a fi purtate intermitent, perioadele de repaus permit reorganizarea sistemului vascular dento-alveolar.

Plăcile pot fi palatine, linguale, dar si bimaxilare.

Componența plăcilor ortodontice:

baza plăcii

elemente de ancorare (croșete, gutiere)

elemente de acțiune (arcuri principale, arcuri secundare, șuruburi ortodontice)

Baza plăcii este reprezentată de elementul acrilic care asigură sprijinul pe suprafața dento-alveolară și mucozală a cavității orale. Are rol de transmitere a forțelor ortodontice dinților și suportului osos prin elementele active încorporate. Materialul din care este confecționată sunt rășinile acrilice. Baza plăcii este de două feluri: mucozală (intră în contact intim cu mucoasa elementelor cavității orale pe care se sprijină) și orală (lucioasă, netedă și plată, astfel încât să nu jeneze mișcările limbii în momentul exercitării funcțiilor aparatului dento-maxilar). Papilele dentare se despovărează prin folierea modelului pentru a preveni iritația mecanică.

Realizată din acrilat (auto-, termopolimerizabil), se confectioneaza prin doua metode: directă (direct din acrilat autopolimerizabil) sau indirectă (în ceară).

Atunci când placa este concepută, se stabilește în ce sens trebuie exercitată acțiunea ortodontică și asupra cărui sector de arcadă. Zona de secționare a plăcii poate fi:

mediană – asigură lărgirea simetrică a arcadei dentare prin expansiune coronară, dar și prin stimulare a suturii mediopalatine și mentoniere.

radiară în Y – asigură lărgirea simetrică, distalizarea sectorului lateral și avansarea grupului incisiv (Fig. 5)

paramedială în L – asigură distalizarea grupului lateral când șurubul este pe brațul scurt și vestibularizarea lui atunci când șurubul este pe brațul lung.

Elementele de ancorare – alegerea numărului, tipului și poziției acestora se face după mai multe criterii:

valorificarea factorilor retentivi naturali

se recomandă proporția de două elemente de menținere la un element de acțiune

elementele de ancorare trebuie să fie poziționate cât mai aproape de locul producerii forțelor ce tind să desprindă placa (pentru o eficiență maximă, se situează în spatele premolarilor)

cu cât suprafața de ancorare este mai mare, cu atât crește și eficiența.

este necesar ca retenția să fie uniformă și bilaterală.

Expansiunea lentă

Se indică în angrenaje inverse dentare, malpoziții unidentare și în cazul în care este necesar un spațiu minim de realizat.

Exemple de elemente ortodontice necesare expansiunii lente ale arcadelor dentare:

arc Coffin

Quad Helix

nitanium palatal expander

placa Swartz de expansiune

Plăcile active pentru expansiune

Se utilizează în expansiunea anterioară a incisivilor maxilari, expansiunea transversală a arcadei dentare și în expansiunea simultană anterioară și posterioară. (Fig.6, Fig. 7, Fig. 8).

a.1) placa palatină

Are grosime de aproximativ 2mm. Prezintă trei zone:

posterioară – răscroită în formă de curbă. Are punctul anterior situat la intersecția liniei mediene cu linia ce unește fețele meziale ale molarilor 1 definitivi/molarilor 2 temporari. Punctul posterior se află la intersecția liniei mediene cu linia ce unește fețele distale ale molarilor 1 definitivi/molarilor 2 temporari. În unele cazuri se răscroiește până la ultimul dinte erupt pe arcadă;

frontală – răscroită până la coletul/cingulum-ul dinților;

laterală – se întinde până la ecuatorul dinților sau până la suprafața ocluzală a dinților.

a.2) placa linguală

Are o grosime de aproximativ 2-3mm. Prezintă trei zone:

posterioară – se întinde până la fețele meziale ale molarilor 1 definitivi/morarilor 2 temporari. Sunt cazuri clinice în care zona posterioară se prelungește până la nivelul ultimului dinte erupt pe arcada dentară.

frontală – se întinde până la ecuatorul dinților sau până la suprafața ocluzală a dinților

inferioară – întinsă până la fundul de sac paralingual cu scopul de a avea acțiune pe fața internă a mandibulei. Rămâne la distanță de 3-4 mm de planșeul bucal. Este răscroită la nivelul frenului lingual pentru a nu produce leziuni de decubit.

Plăcile active de expansiune sunt utile când sunt necesari câțiva mm de spațiu (1,5-2 mm pe fiecare parte). Elementul activ este un șurub plasat astfel încât să reunească două fragmente ale plăcii. Șurubul produce o forță mare care însă se descompune rapid.

Cele mai multe șuruburi se deschid 1 mm pentru o tură completă.

Placa inferioară Schwartz (Fig. 9)

b.1) ALCĂTUIRE

placă acrilică cu șurub biactiv median. Placa este secționată pe linia mediană.

ancorarea se realizează cu ajutorul croșetelor Schwarz

un arc vestibular

plan înclinat anterior

b.2) INDICAȚIE

Se indică în înghesuirile ușoare/moderate și în înclinările linguale ale dinților posteriori. Se utilizează de asemenea pentru mezializarea mandibulei. Activarea se realizează de patru ori pe săptămână. Se pot obține 4-5mm în zona anterioară. Scopul plăcii Schwartz este de a corecta tipping-ului și uprighting-ul.

Arcul Coffin

A fost introdus de Walter Coffin în 1881.

c.1) INDICAȚII

Se indică în compresiunea simetrică a maxilarului, în dentiția temporară și în prima etapă a dentiției mixte.

c.2) DESCRIERE

Este un arc palatinal ce unește fragmentele bazei plăcii și influențează deplasările dentare prin intermediul bazei. Caracteristica sa o reprezintă distanțarea în evantai a celor două fragmente ale bazei plăcii pe care le unește. Pentru o distanțare paralelă a fragmentelor de placă, trebuie folosite două sau trei arcuri Coffin.

Este confecționat din sârmă de wipla de 1-1,2 mm, are forma de liră și se întinde simetric de o parte și de alta a liniei mediene. Ajută la expansiunea lentă dento-alveolară.

Are o limită anterioară, reprezentând un plan ce trece prin fețele meziale ale primilor premolari și o limită posterioară ce se găsește la nivelul intersecției linei mediene cu tangență la fața distală a primilor molari. (Fig. 10)

Conține o buclă principală, semicirculară, ce nu se găsește înglobată în acrilatul bazei pentru a conferi acesteia elasticitatea necesară și două recurbări anterioare ce ajută la ancorarea in acrilatul bazei plăcii. (Fig. 11)

c.3) ACTIVAREA ARCULUI

Activarea se realizează în mai multe etape. Inițial, pacientul poartă placa nesecționată pentru a se obișnui cu aparatul. Ulterior, activarea arcului se realizează la 10-14 zile prin secționarea plăcii, iar arcul Coffin se distanțează cu 1 mm cu un clește cu fălci late prin prinderea buclei circulare libere și turtirea acesteia, perpendicular pe planul lirei. Datorită tensiunii înmagazinate în sârma arcului, fragmentele plăcii se depărtează.

Pentru activările ulterioare, se aplică fălcile cleștelui crampon perpendicular pe planul arcului și se turtește bucla principală.

Este posibil ca în timpul activării, fragmentele plăcii să nu mai rămână în același plan, arcul Coffin neavând tije de ghidare. Activarea arcului implică o bună manualitate și poate fi urmată de căptușiri frecvente pentru a readapta aparatul ortodontic la câmpul maxilar.

c.4) TEHNICA DE CONFECȚIONARE

– se traseaza pe model limitele – anterioara (fața mezială a primului premolar sau a molarului 1 temporar) și posterioară (fața distală a molarului 2 temporar/molar 1 permanent)

– se calculează în sens transversal ocuparea arcului a 1/3 din diametrul arcadei

– de desenează pe model cu ajutorul creionului chimic traseul arcului

– se măsoară distanța dintre periferia arcadei între molarii 1 permanenți și se taie o bucată de sârmă de wiplă (cu diametrul de 1-1,2 mm) cu lungimea de 3 ori mai mare decât distanța tocmai calculată.

– se îndoaie cu mâna sârma, realizându-se o buclă cu brațele egale și cu diametrul egal cu 1/3 din diametrul transversal posterior. Sârma indoită va avea concavitatea spre anterior.

– se aplică pe modelul de lucru după traiectul tocmai desenat

– la capete se realizează două îndoituri la 180 de grade, acestea având rolul de a retenționa în baza plăcii de acrilat.

– se dă arcului forma de liră prin încrucișarea brațelor

– bucla circulară, care în momentul inserției arcului în baza acrilică va rămâne liberă, se prinde cu latul cleștelui crampon și se realizează o ușoară îndoitură, astfel încât sa fie paralelă cu mucoasa orală, la 1 mm distanță de ea. Această îndoitură se realizează pentru a nu crea leziuni de decubit.

c.5) AVANTAJE

– forța care se aplică pe arcadă este continuă

– nu se fracturează ușor

c.6) DEZAVANTAJE

– poate fi folosit doar în dentiția temporară și mixtă, nefiind eficientă în dentiția permanentă

– atunci când se activează, bucățile de placă se deplasează atât în sens transversal cât și în sens vertical, fapt ce duce la instabilitatea aparatului. Astfel, este necesară o ancorare foarte puternică.„

c.7) CONSTRUCȚIA PLĂCII PALATINALE

Placa palatinală poate fi construită în două moduri pentru inserarea arcul Coffin:

pentru o distanțare paralelă a fragmentelor plăcii, aceasta va fi prevăzută cu două arcuri Coffin. Secționarea plăcii se poate face pe linia mediană sau în trapez.

pentru o mărire radiară a arcadei, placa palatinală va fi secționată în trei și vor fi aplicate trei arcuri Coffin: un arc posterior cu diametrul mai mare și două arcuri anterioare de grosime mai mică. Efectul este cel produs de o placă superioară secționată in “Y” și prevăzută cu două șuruburi clasice și unul tridimensional.

Șurubul ortodontic

A fost utilizat pentru prima oară de către Kingsley în anul 1877.

Este un element activ mecanic prefabricat ce transformă în urma activării sale forța de rotație într-o mișcare de translație.

d.1) COMPONENȚĂ

2 semiarcade străbătute median de un tunel ghiventat care acționează ca o piuliță

un ax ghiventat cu pasul calculat astfel încât o rotație completă să depărteze cele două hemiplăci (de la 0.64 mm la 1 mm)

sistem de protecție

d.2) TEHNICA MONTĂRII ÎN PLACĂ

Înaintea montării în placă, șurubul se pregătește fiind protejat de pătrunderea acrilatului și blocarea axului prin picurare de ceară în toate zonele de acoperit cu acrilat și o bandă metalică moale care se îndoaie în U și trece în jurul axului ghivental.

Șurubul se fixează cu ceară direct pe model, închis și în poziția planificată și se trece la așezarea acrilatului autopolimerizabil sau la realizarea machetei din ceară a plăcii din acrilat termopolimerizabil.

Șurubul ortodontic se introduce în placa acrilică, aceasta fiind secționată în funcție de poziția șurubului.

d.1)INDICAȚII

expansiunea maxilară

deplasarea unui grup de dinți în sens vestibular/oral (transversal) sau distal/mezial (sagital)

deplasarea unui singur dinte în sens transversal sau sagital.

d.2) TIPURI DE ȘURUBURI ORTODONTICE

Fiecare șurub este construit în funcție de plasarea în placă:

șurubul biactiv median – se găsește în dreptul premolarilor/molarilor temporari; placa este secționată pe linie mediană, producând un efect de expansiune simetrică a arcadei.

șurubul în ”V” median – este inserat în placă la nivelul premolarilor/molarilor temporari. Placa necesită secționare pe linia mediană și produce un efect de expansiune radiară a arcadei dentare.

șurubul biactiv median – este plasat în dreptul premolarilor/molarilor temporari. Placa se secționează paramedian și produce un efect de expansiune simetrică a arcadei.

șurubul unisens paramedian – se inseră în baza plăcii în două moduri. Prima posibilitate este reprezentată de plasarea șurubului paralel cu linia mediană, în dreptul sectorului de arcadă pe care va acționa, placa secționându-se paramedian și producând un efect de distalizare a arcadei dentare. Șurubul unisens paramedian se mai poate poziționa perpendicular cu linia mediană, în dreptul sectorului de arcadă pe care va acționa, placa secționându-se paramedian și având efect de distalizare a arcadei dentare.

șurubul unisens anterior – se plasează perpendicular pe linia mediană, în zona dinților anteriori. Placa este secționată în trapez, ajutând la alungirea arcadei maxilare.

șurubul unisens paramedian – se găsește perpendicular cu linia mediană în dreptul dintenlui asupra căruia se va acționa. Placa urmează a fi secționată în U, efectul produs fiind acela de a vestibulariza dintele.

două șuruburi biactive – plasate median și oblic în dreptul suturii incisivo-canină. Placa va fi secționată în Y și urmează să producă un efect de expansiune radiară a arcadei dentare. Șuruburile vor fi plasate perpendicular unul pe celălalt, având bisectoare linia mediană.

d.3) AVANTAJE

forța ortodontică dezvoltată poate fi controlată

riscul de fractură este minim

șurubul ortodontic este un element rigid și precis

se montează cu ușurință în placa acrilică

d.4) DEZAVANTAJE

în cazul activării necorespunzătoare și excesive, aparatul ortodontic nu mai are stabilitate pe câmpul protetic

în cazul necesității unei reparații, aceasta nu se poate efectua decât în laboratorul de tehnică dentară cu realizarea în prealabil a unei noi amprentări.

d.5) ACTIVAREA ȘURUBULUI ORTODONTIC

se realizează prin deschiderea șurubului în sensul săgeții, cu ajutorul cheiței de activare (Fig. 12).

în cazul șuruburilor biactive, activarea se realizează cu 90 de grade la 5-7 zile

la șuruburile unisens, activarea se face cu 180 de grade la 5-7 zile.

Aparatele mai sus prezentate sunt mobilizabile.

Avantajele aparatelor mobilizabile:

au o tehnologie simplă și se pot repara ușor;

se pot adăuga noi elemente componente;

se poate adăuga menținătorul de spațiu;

igienizarea orală se poate efectua în condiții optime în timpul tratamentului;

există numeroase anomalii dento-maxilare ce pot fi tratate cu ajutorul acestor aparate;

se realizează într-un timp scurt în laboratorul de tehnică dentară.

Dezavantajele aparatelor mobilizabile:

toate aparatele mobilizabile secționate realizează numai mișcarea de basculare a dinților (marginea plăcii contactează fiecare dinte doar într-un singur punct). Astfel, nu există nici un cuplu de forțe.

activarea șurubului produce o forță mare și intermitentă.

indicații limitate.

pot determina senzații puternice de vomă

trebuiesc schimbate destul de des (6 luni)

tratamentul este lung în cazul anomaliilor dento-maxilare severe

rotațiile dentare sunt dificil de tratat

Nitanium (Nickel Titanium) Palatal Expander

A fost introdus de Wendell Arndt în 1993.

Este un aparat fix ce produce o expansiune lentă și constantă, permițând suturii o repoziționare și o regenerare adecvată. Acest lucru a demonstrat faptul că șansele de recidivă sunt cu mult diminuate. Este indicat în relațiile sagitale, laterale și verticale ale arcadelor, în dentiția mixtă și permanentă. Componența centrală este din NiTi termal activat, iar restul componentelor sunt din oțel inoxidabil (Fig. 11). Activarea termică oferă un confort sporit pacientului.

Buclele de reglare oferă un reglaj fin și finisare. Nu este necesar să fie confecționat în laborator, fiind prefabricat în 10 dimensiuni.

e.1) INDICAȚII

expansiunea molarilor și premolarilor

distalizare molară

rotația molarilor

înghesuirea arcadelor dentare (Fig. 12)

vestibularizarea molarilor

element de ancoraj

dispozitiv de retenție

controlează erupția în sens vertical a molarilor

controleză dimensiunea verticală a arcadei dentare

e.2) CAZ CLINIC

Expansiunea arcadei în 5 luni (Henry Schein – www.orthoorganizers.com) (Fig. 13, Fig. 14, Fig. 15)

Quad Helix (Fig. 16)

Este un aparat ortodontic cimentat în cavitatea bucală (Fig. 17), folosit pentru expansiunea arcadei dentare superioare, producând și o ușoară deschidere a suturii medio-palatine.

Este atașat la nivelul molarilor prin intermediul a două inele ortodontice și este prevăzut cu 4 bucle prin a căror activare se realizează lărgirea arcadei dentare și asigurarea spațiului necesar dinților înghesuiți.

Se folosește și pentru corectarea ocluziei încrucișate (inverse) posterioare cauzată de o îngustare a maxilarului superior.

Cea mai mare rată de succes o are în cazul pacienților tineri, în creștere.

Este necesară o perioadă de contenție pentru a preveni apariția recidivei.

În varianta de bază, aparatul este confecționat din sârmă de 0.038 inch și este sudată la inelele cimentate pe molarii 1 permanenți sau pe molarii 2 temporari (Fig. 18) , în funcție de vârsta pacientului.

f.1) INDICAȚII:

despicături labio-maxilo-palatine

o ușoară expansiune în dentiția mixtă

ocluziile inverse la care arcada maxilară trebuie lărgită

clasa a II –a Angle cu obicei vicios de sugere a degetului/limbii

clasa a III-a Angle

f.2) CAZ CLINIC DE UTILIZARE A QUAD HELIX (OCLUZIE INVERSA)

Wilson 3-D: RMO (Rocky Mountain Orthodonctics) – (https://www.rmortho.com/wp-content/uploads/2011/10/Article-Wilson-3D-Quad-Helix-Maxillary-Expansion-Opperman.pdf)

a. înainea tratamentului cu Quad Helix (Fig. 19, Fig. 20, Fig. 21, Fig. 22)

b. dimensiunea transversală a maxilarului înainte de tratament (49 mm) (Fig. 23)

c. vedere palatinală după montarea aparatului Quad Helix (Fig. 24)

d. după 2 luni de tratament (Fig. 25)

e. după 4 luni de tratament (Fig. 26)

f. dimensiunea transversală a arcadei maxilare după tratament (57 mm) (Fig. 27)

g. rezultat final – înainte (Fig. 28) și după (Fig. 29) utilizarea aparatului Quad Helix

Expansiunea maxilară rapidă (disjuncția intermaxilară)

Expansiunea maxilară rapidă este reprezentată de expansiunea scheletată și duce la separarea suturii medio-palatine. Cele două fragmente ale maxilarului se vor găsi la distanță unul de celălalt în urma tratamentului.

Oferă posibilitatea ca într-un timp foarte scurt să obținem lărgiri considerabile ale: arcadei superioare, bolții palatine, foselor nazale, feței.

ISTORIC:

Prima disjuncție intermaxilară a fost realizată accidental de Emerson C. Angell 1860, activând prea repede o placă palatină. A fost urmat de către Korhkaus și Andrew Haas in 1950 si E.N.T Surgeons.

MOD DE ACȚIUNE:

deschide sutura mediopalatină în stadiul de sinfibroză sau fibrosinartroză (osificarea se completează la 18-20 de ani la băieți și minim 14 ani la fete). Deschiderea suturii creează spațiu mai mult anterior decât posterior, mai mult inferior decât superior, fără recidivă până la vârsta de 18 ani , realizând o ușoară avansare a punctului A și bascularea infero-anterioară a planului bispinal.

vestibuloversia molarilor, premolarilor și caninilor (recidivează).

expansiune de 6mm în zona molară.

ușoară rotație posterioară 1-2 grade (recidivează).

diastema interincisivă care se mărește prin activare; după 2-3 săptămâni, sub acțiunea fibrelor transseptale, cei doi incisivi superiori migrează paralel închizând diastema, iar spațiul se repartizează dinților frontali care au tendința rapidă de aliniere. Migrați însă într-un țesut nemineralizat, dinții pot deveni mobili.

stimulează dezvoltarea mandibulei în plan sagital și transversal.

maleabilizează suturile premaxilară și mediopalatină; reluarea aspectului normal al suturii mediopalatine se produce în 3-6 luni – mineralizarea începe cu delimitarea unei punți osoase, continuă cu o creștere osoasă lentă la 6 luni și imprimă un aspect radiologic în 3 luni.

Principiul de acțiune este acela ca forța rapidă mare se transmite la dinți, astfel că nu există suficient timp pentru aceștia să raspundă. Forța este transferată în sutură, care se deschide, dinții deplasându-se minim, relativ cu suportul lor osos.

INDICAȚII

ocluzie inversă (unilaterală și bilaterală) (Fig. 30)

compresiune maxilară dentară sau scheletată

creșterea lungimii arcadei în cazurile cu înghesuire severă /moderată

discrepanțe AP în clasa a II-a Angle, div I și clasa a III-a Angle

la cei cu capacitate nazală inadecvată- probleme cronice respiratorii

CONTRAINDICAȚII

vârsta peste 18-20 de ani

micșorează supraocluzia frontală

ACTIVAREA DISJUNCTORULUI

Timms a realizat un plan de tratament în funcție de vârsta pacientului:

până la 15 ani: 90° rotație dimineața și seara.

peste 15 ani: 45° activare de 4 ori pe zi.

peste 20 ani: inițial 90 °, apoi 45 ° dimineața și seara, urmând intervenția chirurgicală.

Zimring si Issacson au următoarea teorie pentru expansiunea arcadelor dentare:

pentru pacienți în creștere sunt necesare 2 ture pe zi pentru 4-5 zile, apoi o tură/zi până obținem expansiunea dorită.

la adult se efectuează câte 2 ture în primele două zile, o tură/zi pentru următoarele 5-7 zile apoi o tură în fiecare zi alternativ.

Exista trei variante de disjuncție:

disjuncție rapidă – clasică, utilizată, realizată în 5-10 zile (Grivu) sau 8-20 de zile (Boboc)

disjuncție ultrarapidă – sub anestezie cu desfacerea suturii medio-palatine într-o ora jumătate.

disjuncție lentă – realizată în cateva luni

Disjunctorul (Fig. 31) este un aparat ortodontic fix alcătuit din 4 inele adaptate pe premolarul 1 superior (molarul 1 temporar) și molarul 1 superior solidarizate prin intermediul unui șurub puternic sudat pe inele sau gutiere termoformatoare.

TIPURI DE DISJUNCTOARE

Disjunctorul Huet (Fig. 32)

Se compune din 4 inele ortodontice adaptate și cimentate pe premolarul 1 și molarul 1 superior și câte o piesă metalică turnată ce reunește inelele, prelungindu-se anterior până la canini. Cele două jumătăți sunt unite printr-un șurub watry pozitionat în dreptul feței meziale a premolarului 2 superior, cât mai aproape de bolta palatină.

Disjunctorul Derischsweiler

Se compune din 4 inele ortodontice pe premolarul 1 și molarul 1 superior, 2 pelote acrilice palatine în care sunt încorporate retențiile inelelelor și un șurub pe linia mediană montat invers.

Inelele sunt ancorate într-o placă palatinală despicată medio-sagital. Placa este prevăzută cu un șurub Fischer, fixat în dreptul premolarului 2. Cu ajutorul acestui șurub se obține o expansiune de circa 8 mm.

Se recomandă activarea dimineața și seara cu câte o rotație completă, ceea ce înseamnă o expansiune zilnică de aproximativ ½ mm.

Șurubul nu va fi fixat paralel cu palatul, ci înclinat cu 45 de grade înainte, pentru ca pacientul să îl poată activa singur.

Placa palatinală se va sprijini doar pe procesele alveolare și este lustruită și pe fața palatinală.

Disjunctorul Schroder-Benseler

Este utilizat pentru disjuncția lentă.

Mijloacele de ancorare sunt reprezentate de gutiere metalice cimentate pe dinții laterali, începând de la canini.

Trei tije metalice turnate leagă fiecare gutieră de piesa purtătoare de șurub.

Șurubul este introdus în lăcașuri speciale, putând fi schimbat în cursul tratamentului dacă a devenit prea scurt.

Disjunctorul presecționat Boboc

Este alcătuit din inele pe premolarul 1 și molarul 1 superior, gutieră pe frontali, baza actilică asemeni plăcii palatine în contact cu bolta palatină și dinții situați distal de molarul 1, secționată median și prevăzută cu un șurub montat invers.

Este folosit în perioada de contenție.

În scopul creșterii retenției aparatului, se extinde ancorarea la nivelul caninului și a molarului 2 sau premolarului 2.

Disjunctorul lui Ohler și Skotnicky

Nu este ancorat prin cimentare, ci prin intermediul a două aripioare vestibulare, întinse de la canini la ultimii molari. Aripioarele sunt solidarizate cu placa prin bare de sârmă de wiplă de 0,6-0,8 mm, ce trec prin nișele interdentare.

Placa este prevăzută cu un șurub Fischer, fixat în dreptul premolarului 2. Cu ajutorul acestui șurub se obține o expansiune de circa 8 mm. Șurubul nu va fi fixat paralel cu palatul, ci înclinat cu 45 de grade înainte, pentru ca pacientul să îl poată activa singur.

Placa palatinală se va sprijini doar pe procesele alveolare și este lustruită și pe fața palatinală.

Avantajul acestui aparat este acela că nu produce înălțare de ocluzie.

Distalizarea

Reprezintă o metodă populară de creare de spațiu adițional în cadrul arcului dentar prin distalizare molară. Forța aplicată poate fi intraorală sau extraorală.

Scopul acestei intervenții este reprezentat de deplasarea spre distal a dinților posteriori și alungirea arcadei dentare.

METODE DE DISTALIZARE MOLARĂ

utilizarea de forțe extra-orale

Headgear

Este un aparat intra-extraoral cu tracțiune antero-posterioară. Poate fi de sine stătător sau asociat cu aparatura fixă sau mobilă.

Este utilizat pentru corectarea malocluziilor scheletate, distalizarea maxilarului sau a dinților maxilar, dar si pentru controlul ancorajului în tehnicile ortodontice fixe.

Headgear-ul este compus din sistemul de aplicare al fortei la nivelul arcadei (arcul facial), elementul declanșator al forței și sistemul de ancoraj, care poate fi cranian sau cervical.

Arcul facial se întinde orizontal, paralel și la distanță de față. Are doua prelungiri extraorale (brațele). Extremitățile brațelor sunt îndoite în forma de cârlige, de care se prind elasticele de tractiune, facându-se legătura cu capelina.

Arcul interior se întinde orizontal, paralel cu arcada dentară laterală. Este fixat la inelele ortodontice ale molarilor 1 definitivi. Este prevăzut cu stopuri meziale, fapt ce previne alunecarea acestuia.

Legătura dintre cele două arcuri este plasată median si rigidă, solidarizându-le.

Sistemul declanșator al forței poate fi compus din arcuri, benzi elastice, inele. Acesta face conexiunea dintre arcul facial și sistemul de ancoraj, aplicându-se bilateral.

Sistemul de ancoraj (cervical/cranian) este realizat dintr-o capelină formată din două benzi textile si o bandă cervicală.

În funcție de tipul ancorajului, headgear-ul poate fi clasificat astfel:

headgear cevical

headgear occipital (Fig. 33)

headgear combinat

Bărbița și capelina

Reprezintă un aparat extraoral cu acțiune în timpul perioadei de creștere, ce dorește să corecteze malocluziile de clasa a III-a Angle, problemele de creștere verticală a mandibulei, închiderea unghiului goniac, ocluziile deschise și laterognațiile mandibulare.

Acest aparat este compus dintr-un sistem de sprijin mentonier și cranial și din elementele declanșatoare de forțe (elasticele)

Forța de aplicare este de 150-300 g inițiat, crescând apoi pană la 450-700g și se aplică 12-14h/zi.

Poate fi de două feluri:

bărbiță și capelină occipitală;

bărbiță și capelină verticală.

Arcul Wilson Bimetric – (https://www.rmortho.com/wp-content/uploads/2015/02/1422984698-d36b48b541b0273d9489f98a4a927d7c.pdf)

Este un element ortodontic (Fig. 34) utilizat în distalizarea molară (Fig. 35) fără a fi necesară acțiunea unor forțe extraorale. Reprezinta un mod rapid si eficient de mișcare a molarilor.

b.1) INDICAȚIE

distalizare molară rapidă (Fig. 36)

distalizare bicuspidiană rapidă

expansiune maxilară (bilaterală, unilaterală, suturală)

retracție anterioară maxilară rapidă

intruzie anterioară rapidă

modificarea lungimii arcadei dentare

creșterea funcțională a arcadei dentare

Distalizatorul Lokar

Este un element ortodontic (Fig. 37) utilizat în special în distalizarea molară. A fost realizat de către doctorul Robert Lokar.

Resortul este compatibil cu orice aparat vestibular fix. Se indică în special în cazul dentiției mixte. Acest aparat de ligaturizează cu ușurință în poziție cu ajutorul sârmei de ligatură.

c.1) AVANTAJE

indicație la dentiția mixtă

se poate obține o distalizare unilaterală

se obține spațiul fără necesitatea colaborării cu pacientul

oferă o forță continuă și ușoară

este confortabil pentru pacient

fiind compact, este si usor de încorporat

Dispozitivul Jones Jig (Fig. 38) http://www.americanortho.com/downloads/ifu/IFU_JonesJig_Inst_ENG.pdf

Reprezintă un element ortodontic utilizat în distalizarea molară maxilară. Activarea se obține prin compresiunea arcului și ligaturarea capsei la bracketul bicuspidian. Suportul de ancoraj este prevazut cu un element Nance.

Forta aplicată este lentă și continuă.

Se indică în malocluziile Angle și în anomaliile cranio-faciale.

Pendulum

Este un aparat ortodontic cimentat, folosit pentru distalizarea molarilor maxilari. (Fig. 38, Fig. 39)

Aparatul Nance (Fig. 40, Fig. 41)

Reprezintă un dispozitiv ortodontic utilizat pentru menținerea lungimii arcadei dentare când lipsesc mai mulți dinți (Fig. 42). De asemenea, se folosește pentru creșterea ancorajului în tehnicile fixe și în contenție.

Se compune din:

bară în formă de U, fixată prin sudură pe inele ortodontice molare, intim adaptată, cu traseu descendent în bolta palatină, curbată anterior

scut acrilic în contact cu rugile palatine.

Arcul transpalatin TPA

Este confecționat din sârma rigida de 1 mm ce solidarizează aparatul în sens transversal și este prevăzut cu o buclă cu deschidere posterioara ce conferă elasticitate. (Fig. 43)

Reprezintă un dispozitiv de ancoraj maxilar utilizat pentru a controla poziția molarilor. Asigură și sprijin intermaxilar, situându-se paralel cu bolta palatină la distanță de 1-2 mm de mucoasa pentru a nu determina leziuni. Arcul trece prin nișa PM2-M1 permanenți. (Fig. 44)

g.1) Bara palatină, arc de Goshgarian

Este un arc transpalatin din sârmă de 0,036 și prezintă două clavete de fixare în tubușoarele ovale de pe fața palatinală a M1 și cu bucla centrală în U pentru expansiunea sau contracția arcului, la distanța de 1,5 cm de fibromucoasa palatinală

Poate fi fix sau mobilizabil, activ sau pasiv.

g.2) INDICAȚII

corectează rotațiile molarilor

stabilizare

ancoraj

mezializare sau distalizare

Lip Bumper-ul (Fig. 45, Fig. 46)

Este un aparat de interceptie care funcționează prin intermediul forței musculare dezvoltată de către buze (orbicular). Buza inferioară, care vine în contact intim cu porțiunea anterioară acrilica a lip-bumper-ului va dezvolta o forta care va actiona prin intermediul acestuia asupra primilor molari inferiori mentinandu-i pe loc (ancoraj) sau producand o usoara distalizare. În același timp este limitată o forță de acțiune a buzei inferioare asupra dinților frontali și obiceiul vicios de interpunere/aspirare a acesteia.

Reprezintă un arc vestibular cu traseu paralel și la distanța de arcadele dentoalveolare, prevăzut cu o pelotă ciclică sau din material plastic central, cu rol de îndepărtare a buzei inferioare.

Permite expansiunea arcadei inferioare și previne mezializarea molarilor. Duce la creșterea lungimii arcadei în cazurile cu înghesuire ușoară/moderată.

Brațele laterale înlătură presiunea de repaus a musculaturii vestibulare. Permite o acțiune liberă a limbii asupra arcului dentar – crește lățimea arcului. Se indică în mișcarea corporală spre anterior a incisivilor, aplatizarea în zona frontală, tippingul distal al molarilor.

Presiunea exercitată la nivelul pelotei acrilice-100-300g

Arcul lingual (Fig. 47, Fig. 48, Fig. 49)

Se compune din:

curbura principală în contact cu fața orală a frontalilor inferiori, supracingular

două porțiuni terminale, în linie dreapta, paralele cu fața orala a dinților laterali

două bucle de activare în omega

sistemul de ancorare pe două inele ortodontice cu tubușoare orizontale linguale, prevăzute cu sistem de culisă – opritor

Aparatul Distal-Jet (Fig. 50)

Este un aparat folosit pentru distalizarea molarilor inferiori, cu sprijin anterior (Fig. 51).

Se compune din:

bară în formă de U cu pelota acrilică în zona rugilor palatine

bare rotunde în baionetă, cu resorturi culisabile de Ni-Ti în tubușoarele orizontale de pe inele molare

arcul de distalizare

limitatoare cu îndoituri in V sau loop

Microimplante (Fig. 52, Fig. 53) – aplicații în distalizare:

distalizarea întregului maxilar sau mandibulei

distalizare la maxilar –combinație microimplante și bară transpalatină

distalizare cu pendulum și ancoraje cu microimplante pe maxilar.

mini-pendulum sau arc „Z" la maxilar și mandibulă.

distalizare cu microimplant, tub de alunecare și arc de distalizare.

distalizare direct cu microimplante

Menținerea spațiului, recidiva și contenția

Migrarea mezială a dinților posteriori duce la scurtarea arcadei dentare. Pentru a preveni acest fapt se apelează la menținătoare de spațiu mobile și fixe.

Menținătoarele de spațiu sunt dispozitive ortodontice pasive, destinate prevenirii unor deplasări dentare anormale care pot apărea după pierderea precoce a danturii temporare (Fig. 53).

Funcțiile unui menținător de spațiu

prevenirea mișcărillor dentare nedorite după pierderea prematură a unui dinte temporar (migrarea mezială a segmentelor posterioare și lingualizarea segmentelor anterioare). Mișcările dentare nedorite duc la reducerea sau pierderea spațiului necesar dintelui succesional, acest lucru influențând buna dezvoltare dentară.

menținerea în sens mezio-distal a spațiului necesar erupției dintelui permanent

menținerea dimensiunii verticale, împiedicând egresiunea dinților antagoniști care ar determina denivelarea planului de ocluzie

restaurarea funcțiilor aparatului stomatognat

asigurarea unei creșteri favorabile a arcadei alveolo-dentare

îmbunătățește estetica dento-facială a pacientului

dacă menținătorul de spațiu este necesar în zona frontală a arcadei dentare, acesta asigură fonația pe lângă estetică

reprezintă un important ajutor în controlul obiceiurilor vicioase

Contraindicațiile menținătoarelor de spațiu

în momentul în care dintele ce urmează să erupă a trecut de osul alveolar și se găsește submucos

în cazul în care există spațiul necesar erupției dintelui permanent

dacă spațiul necesar erupției dintelui definitiv este în exces

dacă există anodonția dintelui permanent și este necesară închiderea spațiului

Aplicarea menținătoarelor de spațiu depinde de mai mulți factori:

timp – este necesară evaluarea intervalul de timp care se va scurge de la pierderea dintelui temporar până la erupția celui definitiv

vârsta dentară – se estimează momentul erupției prin evaluarea gradului de dezvoltare radiculară

se efectuează secvența de erupție a dinților

se verifică poziția intraosoasă a dintelui definitiv . Acest lucru este posibil prin examenul radiologic, în urma căruia se va estima grosimea stratului de os alveolar care acoperă dintele în erupție

este necesară o permanentă cooperare a pacientului și a părinților cu medicul stomatolog

raportul dintre lungimea arcadelor alveolare și mărimea dinților.

Etapa de contenție încheie tratamentul ortodontic. Este etapa pasivă care menține rezultatul obținut și previne recidiva. Unele aparate de contenție pot fi imbunătățite prin introducerea de mici obiective active: imbunătățiri corective ale malpozițiilor dentare sau ale intercuspidării. Poate fi realizată in funcție de situația clinică, rezultat sau vârsta pacientului cu diferite aparate mobile, funcționale, extraorale sau fixe și poate avea durată variabila în timp. Contenția nu se intrerupe brusc, ci treptat, scăzand numărul de zile și ore de purtare.

Contenția poate fi asigurată de:

erupția naturală a dinților permanenți in poziții optime

purtarea pasivă a aparatului de lucru

contenție permanentă cu dispozitive colate pe fețele linguale

Concluzii

In secolul 21 există transformari științifice și tehnologice semnificative

Acestea se regăsesc de asemenea și în stomatologie și nu în ultimul rând în ortodonție

transformările vizează de asemenea definiția

generală de sănătate: a sporit rolul pacientului în luarea deciziilor cu privire la îngrijirea sănătății lui

forțele sociale și politice afectează finanțarea sănătății.

Noțiunile fundamentale ale ortodonție au rămas însă în mare măsură aceleași, în ciuda acestor schimbări dramatice.