Evaluarea Calitatii Vietii Si Perspective Terapeutice In Cazul Pacientilor cu Bpoc
EVALUAREA CALITĂȚII VIEȚII ȘI PERSPECTIVE TERAPEUTICE ÎN CAZUL PACIENȚILOR CU BPOC
Introducere
Capitolul I: Noțiuni anatomofiziologice ale aparatului respirator
1.1Anatomia aparatului respirator
1.2Fiziologia respirației
Capitolul II: Noțiuni Generale despre BPOC
2.1Definiție
2.2 Simptomatologie
2.3Clasificarea severității
2.4Morfopatologie și patogenie
2.5 Factori de risc
2.6 Exacerbările și coexistența comorbidităților în cadrul BPOC
2.7 Evaluarea calității vieții pacienților cu BPOC
Capitolul III:Tratament
3.1Opțiuni terapeutice
3.2Tratamentul BPOC stabil
3.3Tratamentul exacerbărilor
3.4Dispozitive de administrare în terapia inhalatorie
3.5Noi tratamente pentru BPOC
3.6Complianța la tratament
Concluzii
Introducere
Motivația alegerii temei și gradul de noutate
Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o afecțiune prevenibilă și tratabilă caracterizată prin obstrucția persistentă a fluxului aerian respirator, de obicei progresivă, asociată cu răspuns inflamator cronic la nivelul căilor aeriene și plămânului, ca urmare a acțiunii unor particule sau gaze nocive. Inflamația cauzează o combinație de leziuni inflamatorii la nivelul bronhiilor mici (bronșiolită obstructivă) și leziuni ale parenchimului pulmonar, evoluând cu distrugeri ale septurilor alveolare și emfizem pulmonar (1).
La momentul actual, BPOC reprezintă una dintre cele mai importante cauze de morbiditate și mortalitate în lume, determinând în același timp un impact economic important asupra sistemelor de sănătate publică. La nivel mondial se estimează că peste 600 milioane de bolnavi suferă de BPOC, această patologie afectând aproximativ 2,5% din populația peste 30 de ani în Europa (2,3).
În 1990, BPOC se situa pe locul al 6-lea în ordinea frecvenței cauzelor de mortalitate la nivel mondial, dar se estimează că în 2020 va urca pe locul al 3-lea (4). România se află pe locul 3 în Europa, ca rată a mortalității prin BPOC la bărbați, după Ungaria și Irlanda, cu 60 de decese la 100.000 de locuitori (5).
BPOC este o boală subdiagnosticată și subtratată. În Marea Britanie, la nivelul anului 2008, erau un număr de 835.000 de bolnavi diagnosticați cu BPOC, dar se estimează că numărul real al bolnavilor în această țară se ridică la peste 3 milioane (6,7).
Fiziopatologia BPOC este departe de a fi înțeleasă pe deplin. Obstrucția căilor aeriene este determinată prin două categorii de mecanisme care acționează în proporții variabile. Pe de o parte este vorba de inflamația cronică la nivelul mucoasei bronșice cu îngustarea lumenului. În plus, hipersecreția de mucus determină tuse cronică însoțită de expectorație, atribute ale bronșitei cronice care poate să nu fie asociată cu un grad semnificativ de obstrucție bronșică. Pe de altă parte este vorba de distrucția parenchimului pulmonar, emfizem pulmonar, care determina atât scăderea suprafeței de schimb gazos cât și obstrucția progresivă a căilor aeriene distale cu fenomene de hiperinflație prin scăderea capacității inspiratorii și creșterea capacității reziduale funcționale, fenomene accentuate în timpul efortului fizic (hiperinflație dinamică) (1,8).
Clinic, BPOC determină simptome respiratorii (dispnee, tuse cronică, producere de spută), scăderea toleranței la efort, reducerea calității vieții. Deși definită ca afecțiune cronică, BPOC se caracterizează prin episoade cu o frecvență variabilă de exacerbare acută, cele mai multe de cauză infecțioasă, sau determinate de poluanți din mediul înconjurător.
Exacerbările sunt episoade de amplificare a intensității simptomatologiei clinice, care au un rol important în influențarea calității vieții pacientului, atât prin gravitatea clinică dar și prin frecvența cu care apar.
Un program de management al BPOC cuprinde patru componente:evaluarea si monitorizarea bolii,reducerea factorilor de risc,managementul BPOC stabil si managementul exacerbarilor.
Tratamentul farmacologic poate preveni și controla simptomele, reduce frecvența și severitatea exacerbarilor,crește calitatea vieții și toleranța la efort.
Educația pacientului ajută la îmbunătățirea modului de înțelegere a bolii,a abilității de a supraviețui cu boala.Este principala modalitate de susținere a renunțării la fumat, inițiere de discuții,aprofundare a recomandărilor și în final un management mai bun al exacerbărilor.
BPOC afectează capacitatea de a respira și ucide, anual, peste trei milioane de persoane, conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS).
Potrivit medicilor, BPOC nu este vindecabilă. Tratamentul adecvat, în condițiile descoperirii bolii la timp, poate încetini distrugerile de la nivelul plămânilor.
BPOC în România
În România se află aproximativ 1 milion de bolnavi diagnosticați cu BPOC, conform Societății Române de Pneumologie, iar accesul la serviciile medicale existente este redus (mai puțin de jumătate din pacienți au beneficiat de o spirometrie în ultimul an, iar 57% sunt monitorizați). 70% din bolnavi se prezintă la medic în stadii avansate (III, IV) ale bolii, deoarece nu își dau seama că au această afecțiune.(9)
România se află pe locul 3 în Europa ca rată a mortalității prin BPOC la bărbați, după Ungaria si Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori.(5)
Doar 10% dintre cazurile de BPOC au diagnostic cert și doar 50% dintre cazuri urmează corect tratamentul. Anual se înregistrează peste 80.000 internări pentru exacerbarea BPOC. (10)
Riscul bolii crește odată cu numărul de țigări fumate pe zi și cu numărul anilor de fumat (principalul factor de risc al bolii). Datorită creșterii consumului de tutun la ambele sexe, a accentuării poluării aerului, boala, odată specifică sexului masculin, în prezent afectează și femeile în proporții relativ egale.
Fumul de tutun este rezultat prin arderea țigărilor , pipei, trabucului sau altor forme de tutun, inclusiv fumatul pasiv. Fumătorii de pipă și trabuc au un risc mai mic pentru BPOC față de fumătorii de țigarete, dar un risc mai crescut față de nefumători. Cel puțin 10-15% dintre toți fumători fac BPOC simptomatic.
Unele studii relevă că până la 50% dintre fumătorii de perioade lungi de timp, în vârstă de mai mult de 45 de ani fac BPOC.
Conform unui studiu de prevalență a bolilor respiratorii cronice, 13% dintre români suferă de bronșită cronică, 5,2% de rinită alergică, în timp ce bolile obstructive cronice au o incidență de 35%, favorizată de fumat, atât de cel pasiv, cât și de cel activ.(12,13)
Obiectivele propuse în cadrul acestei lucrări sunt:
1) împiedicarea apariției exacerbărilor sau ameliorarea simptomatologiei, pentru îmbunătățirea calității vieții și menținerea pacientului în activitățile zilnice pe o perioada cât mai îndelungată.
2) încercarea inovatoare de a asocia eficiența metodelor simple de reabilitare respiratorie pentru menținerea unei capacități de efort cât mai bună a pacientului și creșterea aderenței la tratament a acestora;
3) evaluarea eficienței asupra funcției pulmonare a tratamentului medicamentos pentru diferitele stadii ale afecțiunii
4) importanța identificării de noi ținte terapeutice pentru BPOC
Titlul capitolelor și legătură dintre ele
Lucrarea de licență este structurată în 3 capitole, la care se adaugă introducerea, cuprinsul, concluziile și referințele bibliografice.
Capitolul I: Noțiuni anatomofiziologice ale aparatului respirator-abordează aspectele generale referitoare la structura și funcția aparatului respirator pentru a înțelege modificările care apar la nivelul acestora în cazul pacienților cu BPOC.Aceste noțiuni sunt necesare pentru a aplica cât mai corect un plan de tratament pentru acești pacienți.
Capitolul II: Noțiuni Generale despre BPOC- în acest capitol sunt prezentate succint aspectele caracteristice legate de boală: definiție,simptomatologie, clasificarea severității BPOC,morfopatologie și patogenie,cât și factorii declanșatori ai acestei afecțiuni.Tot în acest capitol am subliniat importanța coexistenței comorbidităților în BPOC și consecințele lor clinice în limitarea capacității de efort, diminuarea calității vieții și creșterea mortalității.
Capitolul III:Tratament-în acest capitol sunt expuse strategiile de tratament în BPOC, dispozitivele de administrare în terapia inhalatorie și noile abordări terapeutice, prin analiza studiilor majore din ultimii ani.Totodată am subliniat importanța complianței la tratament în cazul pacienților cu BPOC.
Concluziile- în ultima parte a lucrării sunt formulate o serie de concluzii în ceea ce privește exacerbările, comorbiditățile, complianța pacientului, importanța tratamentului farmacologic în BPOC, cât și necesitatea identificării unor obiective pentru dezvoltarea de noi medicamente.
Capitolul I: Notiuni anatomofiziologice ale aparatului respirator
1.1.Anatomia aparatului respirator
Atât pentru întreținerea funcțiilor vitale cât și pentru desfășurarea activităților fizice și intelectuale se cheltuiește o anumită cantitate de energie ce se obține prin oxidarea substanțelor organice de la nivelul țesuturilor.Este nevoie de un permanent aport de oxigen și de eliminarea de bioxid de carbon ca rezultat al oxidărilor.Aceste schimburi de gaze se realizează prin intermediul aparatului respirator,format din două componente principale:
căile respiratorii;
plămânii.
Căile respiratorii sunt conductele prin intermediul cărora aerul atmosferic este introdus în plămâni și prin care este eliminat aerul alveolar, și anume:
cavitatea nazală;
faringe;
laringe;
trahee;
bronhiole. (Figura I.4)
Căile respiratorii asigură aerului inhalat condiții optime pentru schimbul la nivelul alveolar, adică este purificat, încălzit și umezit.
1.1.1.Cavitatea nazală
Atât forma, cât și aspectul nasului afectează nu numai aspectul general al fizionomiei, cât și funcția respiratorie ce se realizează la acest nivel.Structura anatomică a nasului îndeplinește o varietate de funcții fiziologice, o modificare chiar minimă, afectându-le.
Nasul este situat în porțiunea centrală a feței, proeminent, înconjurat lateral de regiunile infraorbitale, inferior de regiunea orală și superior, de regiunea frontală.
Forma sa este una de piramidă triunghiulară cu 3 fețe, 3 margini și un vârf. Fețele laterale sunt alcătuite în porțiunea inferioară de aripile nazale, fața inferioară este reprezentată de narine, iar fața posterioară lipsește, fiind reprezentată de către porțiunea de trecere dintre coanele nazale spre nazofaringe.Marginile laterale sunt realizate de șanțul nazogenian și nazopalpebral, iar marginea anterioară este reprezentată de dosul nasului
1.1.2.Faringele
Faringele(Figura I.1) este un conduct musculofibros ce separă calea respiratorie de cea digestivă.El face legătura dintre fosele nazale și laringe,dintre cavitatea bucală și esofag. Faringele este delimitat de cavitatea bucală prin baza limbii, amigdale, arcul palatin, spre cavitatea nazală delimitarea este realizată de coanele nazale. Ieșirea postero-ventrală din faringe se realizează pe de o parte prin laringe continuat cu trahea, iar pe de altă parte prin esofag. Faringele este subîmpărțit în:
– zona nazală sau epifaringe
– zona orală sau mezofaringe
– zona laringiană sau hipofaringe
– zona esofagiană
Faringele comunică cu cavitatea nazală și cu urechea medie prin trompa lui Eustache. Faringele oral de cel nazal este despărțit prin vălul palatin.
Figura I.1: Faringele (Sursa: http://www.scrigroup.com/sanatate/Componentele-aparatului-respir22616.php)
1.1.3.Laringele
Este situat în partea anterioară a gâtului și are un schelet cartilaginos.El este organul vorbirii.Mucoasă care îl captușește spre interior formează patru plici.Pe fața externă a scheletului cartilaginos se prind mușchii laringelui sub a căror acțiune se mișcă cartilagiile,iar plicile vocale vibrează.Între plicile vocale se află un spațiu, numit glotă, ce-și modifică diametrul în raport de sunetele ce trebuie emise.În timpul actului respirator, glota este larg deschisă, ceea ce face ca aerul să poată trece ușor în ambele seFigura I.1: Faringele (Sursa: http://www.scrigroup.com/sanatate/Componentele-aparatului-respir22616.php)
1.1.3.Laringele
Este situat în partea anterioară a gâtului și are un schelet cartilaginos.El este organul vorbirii.Mucoasă care îl captușește spre interior formează patru plici.Pe fața externă a scheletului cartilaginos se prind mușchii laringelui sub a căror acțiune se mișcă cartilagiile,iar plicile vocale vibrează.Între plicile vocale se află un spațiu, numit glotă, ce-și modifică diametrul în raport de sunetele ce trebuie emise.În timpul actului respirator, glota este larg deschisă, ceea ce face ca aerul să poată trece ușor în ambele sensuri. Laringele este un organ complex ce funcționează ca un sfincter la nivelul joncțiunii dintre tractul digestiv și tractul respirator și participă la protecția căilor respiratorii, respirație și fonație. Funcțiile laringelui se clasifică în funcție de prioritate astfel:
– prima este reprezentată de protecția căilor respiratorii inferioare;
– a doua este reprezentată de respirație;
– a treia este reprezentată de funcția de fonație.
Pentru realizarea acestor funcții, structurile interne și externe ale laringelui interacționează într-un mod complex.
1.1.4.Traheea
Traheea este un tub elastic fibros și cartilaginos, la oameni și la animale, care leagă laringele de bronhii și prin care circulă aerul necesar respirației din cavitatea bucală sau nazală în bronhii.Este situată anterior de esofag, are aspect tubular cu pereți cartilaginoși.Pe interior este căptușită cu o mucoasă al cărei epiteliu este format din celule prevăzute cu cili vibratili și cu glande secretoare de mucus cu rol de reținere a prafului pătruns în același timp cu aerul inspirat. Traheea este un organ sub forma unui tub care continuă laringele până la vertebra toracică T4, unde se împarte în cele două bronhii. Traheea se întinde de la carilajul cricoid imediat sub laringe, la limita dintre gât și torace. Are o lungime de 10 – 12 cm. Traheea este alcătuită dintr-un țesut fibroelastic rezistent, în interiorul căruia se găsesc un număr de 15 – 20 de inele incomplete de cartilaj hialin, cartilajele traheale. Diametrul traheii la adult este destul de mare (2,5 cm), dar la copii traheea este mult mai îngustă. Suprafața posterioară a traheii nu are suport cartilaginos, ci este alcătuită numai din țesut fibros și fibre musculare traheale. Acest perete posterior se află în contact direct cu esofagul, aflat imediat în spatele traheii. Faptul că traheea este incompletă posterior, are o importanță fiziologică mare, deoarece permite destinderea esofagului în timpul trecerii bolului alimentar prin acesta catre stomac. În secțiunea transversală, traheea are forma unui inel incomplet. Epiteliul traheal (stratul celular care o tapetează), conține celule calciforme, care secretă mucus la suprafață și cili (perișori) subțiri, cu aspect de perie, care contribuie la captarea particulelor de praf și deplasarea lor în sus către laringe, pentru a fi îndepărtate din plămâni. Între epiteliu și inelele cartilaginoase se află un strat de țesut conjunctiv, care conține mici vase sanguine, nervi, vase limfatice și glande care secretă un mucus apos, în interiorul traheii. Există, de asemenea, numeroase fibre elastice, care contribuie la asigurarea flexibilității traheii.
1.1.5.Bronhiile
Bronhiile sunt ramificații ale traheei care au inele cartilaginoase complet închise. La om traheea se continuă cu două bronhii principale, dreaptă și stângă, care se ramifică în cinci bronhii secundare sau lobare, două bronhii secundare pentru plămânul stâng și trei bronhii secundare pentru plămânul drept. Bronhiile lobare se continuă cu bronhiile segmentare iar acestea cu bronhiolele, ramificații care nu mai conțin cartilaj.
Totalitatea bronhiilor constituie arborele bronhic, sistem de tuburi care permite transportul aerului către alveolele pulmonare, locul în care se realizează schimburile gazoase la nivelul plămânului.
1.1.6. Plămânii
Figura I.2:Anatomia plamanului (Sursa: http://sanatate.bzi.ro/bronhopneumonia-simptome-si-tratament-6646)
Plămânii(Figura I.2) sunt organele principale ale respirației. Sunt în număr de doi: unul drept, altul stâng. La nivelul plămânilor are loc schimbul alveolar de gaze.
Plămânii sunt conținuți în cele două seroase pleurale, complet separate între ele. Seroasele pleurale și plămânii, separați prin mediastin, sunt situați la rândul lor, în cavitatea toracică.
Între plămâni, pleurele pulmonare și pereții cavității toracelui se stabilesc relații reciproce, prin care se asigură mecanica respiratorie.Dimensiunile și greutatea plămânilor variază cu vârsta, sexul, individul, în expirație sau în inspirație. La copil este mai dezvoltat lobul inferior, iar diametrul transversal este cel mai mare, spre deosebire de adult la care diametrul vertical este predominant.La un adult normal, în starea intermediară dintre expiratie și inspirație, plămânii au în medie următoarele dimensiuni: diametrul vertical de 25 cm; diametrul sagital la nivelul bazei de 15 cm; diametrul transversal la nivelul, bazei de 10 cm.Aceste dimensiuni depind nu atât de dimensiunile corpului, cât și de formă și dimensiunile toracelui.
Greutatea medie a plămânilor la copilul care nu a respirat este de 50 g și de circa 90 g pentru copilul care a respirat. La adult cei doi plămâni cântăresc aproximativ 1200 g, cel drept fiind cu ceva mai greu decât cel stâng. De asemenea, la bărbat plămânii sunt cu ceva mai voluminoși și mai grei decât la femeie.
Capacitatea totală, adică cantitatea maximă de aer pe care o conțin cei doi plămâni este în medie de 4500 – 5000 cmc.
Capacitatea vitală reprezintă volumele de aer care pot fi utilizate în procesul de ventilație pulmonară și exprimă valoarea funcției respiratorii. Ea reprezintă, în condiții obișnuite 3500 – 4000 ml.
Plămânul, ca majoritatea organelor, are o funcție principala–funcția respiratorie, dar și alte funcții secundare: funcția antitoxică, metabolică sau de depozit.
Structura plămânilor
Aerul ajunge în plămâni prin intermediul unui sistem de conducte format din: nazo-faringe, laringe, trahee, bronhii și bronhiole. Rolul sistemului de conducte este de a încălzi și umezi aerul sau de a capta și îndepărta particulele străine inhalate. Sistemul de canale scade în diametru după fiecare ramificație – de la trahee și bronhiile mari, până la bronhiole cu diametru mai mic de un milimetru.
Plămânul este format din peste 30 de tipuri diferite de celule. Traheea și bronhiile mari sunt tapetate de un strat mucos ce conține mai multe tipuri de celule: celule ciliate – asigură deplasarea mucusului, celule caliciforme – secretă mucusul, celule bazale – au rol în regenerare și celule neuro-ectodermice – asigură funcția secretorie a plămânilor. În corion (stratul profund situat sub mucoasă) se găsesc celule implicate în procesele de apărare – limfocite, mastocite, eozinofile sau neutrofile. Bronhiolele respiratorii și canalele terminale (ultimele ramificații ale arborelui bronșic, se deschid în sacii alveolari) conțin celule Clara – secretă surfactant și mucus.
Vascularizația plămânilor
Vascularizația plămânilor(Figura I.3) este dublă :
nutritivă
funcțională.
Cea nutritivă este asigurată de arterele bronșice, iar cea funcțională de artera pulmonară (mica circulație).
Vascularizația funcțională pornește din ventriculul drept – artera pulmonară, cu sânge neoxigenat. Aceasta se desparte în două ramuri pentru fiecare plămân și se ramifică până la formarea unei rețele de capilare pulmonare (vase cu diametru foarte mic). Rolul principal al rețelei capilare este de a participa la schimbul de gaze dintre aer și sânge. Toate ramificațiile rețelei se unesc și formează venele pulmonare (acestea transportă sânge oxigenat) ce se varsă în atriul stâng.
Figura I.3:Vascularizatia plamanului (Sursa:http://www.pinterest.com/kristenmakesart/biology/)
Pleura
Plămânii sunt acoperiți de o membrană -pleura. Aceasta este formată din două foițe, una viscerală care aderă la suprafața pulmonului și una parietală care aderă la peretele toracic. Între cele două foițe există o cantitate de lichid cu rol în mișcările respiratorii. Cantitatea de lichid ce se găsește între foițele pleurei este de 15 ml, dar în 24 de ore se secretă 600 de ml de lichid, ceea ce înseamnă că lichidul pleural este reînnoit de mai multe ori într-o singură zi.
Funcția antitoxică
Prin inspir sunt inhalate particule care pot dăuna organismului: pulberi, bacterii, gaze toxice. Particulele cu un diametru mai mare sunt reținute în mucusul de pe trahee sau bronhii, dar cele cu un diametru mic – sub 3 micrometri, ajung în alveolele pulmonare. Toate particulele oprite de mucus sunt eliminate odată cu acesta prin mișcările cililor. Pe lângă transportul ciliar mai intervine reflexul de tuse și strănut, ce contribuie la eliminarea secrețiilor contaminate cu particule.
Particulele ajunse în alveole sunt fagocitate de către macrofage. Cele care scapă de macrofage iau contact cu surfactantul din alveole. Acesta conține enzime (lizozim, esteraze), interferon sau anticorpi IgA ce distrug bacteriile și previn colonizarea alveolelor (zone sterile în mod normal).
Pe lângă protecția organismului de bacterii, plămânii pot elimina unele toxine din corp. Acestea sunt substanțe volatile ce trec ușor prin membrana alvolo-capilară – se produce halena respriatorie. Se poate elimina prin acest mod alcoolul, ureea, oxidul de azot.
Funcția metabolică
Plămânul este implicat în metabolismul glucidic, lipidic, proteic și în metabolizarea unor hormoni sau mediatori chimici. Plămânul determină conversia angiotensinei I în angiotensină II – o substanță cu efecte puternice de vasoconstricție. Plămânii sintetizează o gamă largă de substanțe cu diferite efecte în organism – prostacicline, tromboxani sau leucotriene.
Funcții accesorii
Plămânii pot depozita până la 12% din volumul de sânge din organism, în condiții de repaus – funcția de rezervor sangvin, pe care îl trimit în circulație la nevoie. Pe lângă funcția de depozit, plămânii sunt implicați și în menținerea echilibrului hidro-electrolitic. Aceștia pot elimina cantități mari de apă, căldură și dioxid de carbon.
Respirația pulmonară constă în mecanica respiratorie și difuziunea gazelor.Mecanica respiratorie este funcția prin care cutia toracică își schimbă volumul,mărindu-se sau micșorându-se,realizând în acest fel cele două faze de bază ale respirației:
inspirația;
expirația.
1.1.7.Inspirația este un act motor activ,determinat de contracția mușchilor inspiratori care modifcă volumul cutiei toracice în toate cele trei diametre.Modificarea diametrului vertical este condiționată de acțiunea mușchiului diafragm care prin contracție se orizontalizează, ceea ce conduce la creșterea volumului cutiei toracice.
Modificarea diametrelor transversal și antero-posterior este condiționată de ridicarea coastelor și sternului prin acțiunea mușchilor intercostali externi.Diametrul antero-posterior este modificat prin ridicarea coastelor I-V,iar cel transversal prin ridicarea și rotirea în afară a coastelor VI-XII.
În condițiile în care organismul are nevoie de o cantitate mai mare de oxigen sau atunci când este pus în situația de a efectua o inspirație forțată acțiunea este realizată de către următorii mușchi:
dințați anteriori;
pectorali;
sternocleidomastoidieni.
Intrarea în acțiune a acestui grup de mușchi conduce la creșterea considerabilă a volumului cutiei toracice,ceea ce face să fie inspirată o cantitate mai mare de aer pentru a acoperi nevoile de moment ale organismului.Intrarea aerului în plămâni este posibilă în condițiile în care aceștia urmează mișcările cutiei toracice.Se realizează aceasta datorită faptului că plămânii sunt organe elastice și deci urmează intim mișcările cutiei toracice,cât și existenței în cavitatea pleurala a unei presiuni mici.La toate acestea se mai adaugă și forța de adeziune interpleurala.Cantitatea de lichid existentă între cele două foițe pleurale asigură o solidaritate funcțională perfectă între pereții toracelui și plămâni.Plămânii se destind datorită forței hidraulice exercitate prin creșterea volumului toracelui.Creșterea volumului plămânilor face ca presiunea din interiorul lor să scadă sub nivelul presiunii atmosferice, ceea ce conduce la pătrunderea aerului atmosferic până la nivelul alveolelor, realizându-se în acest fel actul inspirator.
1.1.8.Expirația este un act pasiv în care musculatura se relaxează și deci cutia toracică revine la volumul inițial.În acest act,totuși,un grup muscular intră în acțiune,și anume intercostalii interni care sunt coborâtori ai coastelor.Ca urmare a micșorării cutiei toracice, plămânii își micșorează simțit volumul, fapt ce determină ca presiunea intrapulmonara să crească peste nivelul presiunii atmosferice, în consecință aerul este eliminat din plămâni, realizându-se în acest fel actul expirator.În expirația forțată intră în acțiune mușchii abdominali ca mușchi expiratori accesori.Prin acțiunea lor, acești mușchi trag în jos baza cutiei toracice și exercită o presiune asupra organelor abdominale, împingându-le în sus.În felul acesta se realizează o accentuare a convexității mușchiului diafragm, ceea ce determină o comprimare a plămânilor.
Inspirația și expirația se succed în mod obișnuit fără pauze între ele.Ritmul sau frecvența respiratorie este în mod normal de 16-18 respirații pe minut.Atât amplitudinea mișcărilor respiratorii,cât și frecvența se adaptează la nevoile de oxigen ale organismului și la cantitatea de bioxid de carbon acumulată în urma oxidării celulelor.
Pe lângă cei 500 centimetri cubi de aer respirator curent,printr-o inspirație forțată se mai pot introduce în plămâni încă 1500 centimetri cubi de aer numit volum inspirator de rezervă.Printr-o expirație forțată ce urmează imediat unei expirații liniștite se mai poate elimina din plămâni cantitatea de 1500 centimetri cubi de aer denumit volum expirator de rezervă.Suma celor trei valori, adică volumul expirator curent, volumul inspirator de rezervă și volumul expirator de rezervă constituie capacitatea care se situează la nivelul a 3500-4500 centimetri cubi de aer. Valoarea oscilează funcție de, sex, grad de dezvoltare raport cu activitatea depusă.
După expirația forțată efectuată în urma unei inpirații profunde în plămâni mai rămân aproximativ 1500 centimetri cubi de aer numir volum rezidual.
Capacitatea vitală împreună cu volumul rezidual formează capacitatea pulmonară totală care are în mod normal o valoare de 4500-5000 centimetri cubi de aer.
Figura I.4:Aparatul respirator (Sursa:http://cristinatoteanu.blogspot.ro/2012/01/anatomia-corpului-uman-imagini.html)
1.2.Fiziologia respirației
Respirația reprezintă schimbul de oxigen și dioxid de carbon dintre organism și mediu. Din punct de vedere funcțional, respirația prezintă:
ventilația pulmonară-deplasarea aerului în ambele sensuri între alveolele pulmonare și atmosferă
difuziunea O2 și CO2 între alveolele pulmonare și sânge
transportul O2 și CO2 prin sânge și lichidele organismului către și de la celule
reglarea ventilației.
1.2.1.Ventilația pulmonară
Circulația alternativă a aerului se realizează ca urmare a variațiilor ciclice ale volumului cutiei toracice, urmate de mișcările în același sens ale plămânilor, solidarizați cu aceasta prin intermediul pleurei. Variațiile ciclice ale volumului aparatului toraco-pulmonar se realizează în cursul a două mișcări de sens opus, definite ca mișcarea inspiratorie și mișcarea expiratorie.
Mecanica ventilației pulmonare
Dimensiunile plămânilor pot varia prin distensie și retracție în două moduri:
1. prin mișcările de ridicare și coborâre ale diafragmului care alungesc și scurtează cavitatea toracică.
2. prin ridicarea și coborârea coastelor, care determină creșterea și descreșterea diametrului antero-posterior al cavității toracice.
Respirația normală de repaus, se realizează aproape în întregime prin mișcările din prima categorie.Ȋn timpul inspirației, contracția diafragmei trage în jos fața bazală a plămânilor. Apoi, în timpul expirației liniștite, diafragma se relaxează, iar retracția elastică a plămânilor, a peretelui toracic și a structurilor abdominale comprimă plămânii.
A doua cale de expansionare a plămânilor o reprezintă ridicarea grilajului costal. În poziția de repaus, acesta este coborât, permițând sternului să se apropie de coloana vertebrală; când grilajul costal se ridică, acesta proiectează înainte sternul, care se îndepărtează de coloana vertebrală, ceea ce mărește diametrul antero-posterior cu aproximativ 20% în inspirația maximă față de expirație. Mușchii care determină ridicarea grilajului costal se numesc mușchi inspiratori și sunt, în special, mușchii gâtului. Mușchii care determină coborârea grilajului costal sunt mușchi expiratori; de exemplu, mușchii drepți abdominali.
Presiunea pleurală este presiunea din spațiul cuprins între pleura viscerală și cea parietală. În mod normal, există o sucțiune permanentă a lichidului din acest spațiu, ceea ce duce la o presiune negativă la acest nivel (mai mică decât valoarea celei atmosferice). Presiunea pleurală variază cu fazele respirației.
Presiunea alveolară este presiunea din interiorul alveolelor pulmonare. În repaus, când glota este deschisă, aerul nu circulă între plămâni și atmosferă; în acest moment, presiunea în orice parte a arborelui respirator este egală cu presiunea atmosferică, considerată 0 cm H2O. Pentru a permite pătrunderea aerului în plămâni în timpul inspirației, presiunea în alveole trebuie să scadă sub presiunea atmosferică; în timpul unei inspirații normale ea devine negativă. Această presiune negativă ușoară este suficientă pentru ca, în cele două secunde necesare inspirației, în plămâni sa pătrundă aproximativ 500 ml de aer. Variații opuse apar în timpul expirației: presiunea alveolară crește ceea ce forțează 500 ml de aer să iasă din plămâni în cele 2-3 secunde, cât durează expirația.
Forțele elastice pulmonare (de recul) care stau la baza realizării expirației sunt de două tipuri: 1. forțele elastice ale țesutului pulmonar însuși și 2. forțele elastice produse de tensiunea superficială a lichidului care căptușește la interior pereții alveolari (surfactant) și alte spații aeriene pulmonare. Deoarece suprafața internă a alveolelor este acoperită de acest strat subțire de lichid, iar în alveole există aer, aici apar forțe de tensiune superficială. Ȋntrucât acest fenomen este prezent în toate spațiile aeriene pulmonare, efectul este o forță rezultantă a întregului plămân, numită forța de tensiune superficială și care se adaugă elasticității țesutului pulmonar, favorizând expirația.
1.2.2.Volume și capacități pulmonare
0 metodă simplă pentru studiul ventilației pulmonare este înregistrarea volumului aerului deplasat spre interiorul și, respectiv, exteriorul plămânilor, procedeu numit spirometrie (datorită denumirii aparatului utilizat – spirometru).
Există patru volume pulmonare diferite care, adunate, reprezintă volumul maxim pe care îl poate atinge expansiunea pulmonară. Semnificația acestor volume este următoarea:
Volumul curent este volumul de aer inspirat și expirat în timpul respirației normale; în medie -500 ml.
Volumul inspirator de rezervă este un volum suplimentar de aer care poate fi inspirat peste volumul curent-3000ml.
Volumul expirator de rezervă reprezintă cantitatea suplimentară de aer care poate fi expirată în urma unei expirații forțate, după expirarea unui volum curent – 1100 ml.
Volumul rezidual este volumul de aer care rămâne în plămâni și după o expirație forțată -1200 ml.
Capacitățile pulmonare sunt sume de două sau mai multe volume pulmonare:
Capacitatea inspiratorie, egală cu suma dintre volumul curent și volumul inspirator de rezervă, reprezintă cantitatea de aer pe care o persoană o poate respira, pornind de la nivelul expirator normal până la distensia maximă a plămânilor (3500ml).
Capacitatea reziduală funcțională, egală cu suma dintre volumul expirator de rezervă și volumul rezidual, reprezintă cantitatea de aer care rămâne în plămâni la sfârșitul unei expirații normale.
Capacitatea vitală, egală cu suma dintre volumul inspirator de rezervă, volumul curent și volumul expirator de rezervă, reprezintă volumul maxim de aer pe care o persoană îl poate scoate din plămâni după o inspirație maximă (4600 ml).
Capacitatea pulmonara totală, egală cu capacitatea vitală plus volumul rezidual, reprezintă volumul maxim până la care pot fi expansionați plămânii prin efort inspirator maxim (5800 ml).
Toate volumele și capacitățile pulmonare sunt cu 20-25% mai mici la femei decât la bărbați.
Cu excepția volumului rezidual, celelalte volume pulmonare se măsoară spirometric. Pentru măsurarea volumului rezidual, ca și a capacităților care îl includ, se utilizează metode de măsurare speciale. Minut volumul respirator sau debitul respirator este cantitatea totală de aer deplasată în arborele respirator în fiecare minut și este egal cu produsul dintre volumul curent și frecvența respiratorie.Ventilația alveolară este volumul de aer care ajunge în zona alveolară a tractului respirator în fiecare minut și participă la schimburile de gaze respiratorii. Ventilația alveolară este unul dintre factorii majori care determină presiunile parțiale ale oxigenului și dioxidului de carbon în alveole.
1.2.3. Transportul gazelor
Transportul sanguin al oxigenului se face în proporție de 1% sub formă dizolvată în plasmă și restul sub forma unei combinații labile cu hemoglobin (Hb), denumită oxihemoglobină.
Datorită fierului bivalent pe care îl conține, Hb se combină foarte rapid cu oxigenul, fiecare din cei doi atomi de fier ai grupărilor hem putând fixa o moleculă de oxigen. În repaus, sângele arterial transportă, sub formă de oxihemoglobină, 97,5% din cantitatea totală de oxigen. Forma dizolvată, deși minimă comparativ cu cea combinată cu Hb, din punct de vedere funcțional este cea mai importantă, deoarece se află în schimburi directe cu lichidele interstițiale și, prin acestea, cu celulele.
Transportul sanguin al dioxidului de carbon se face în mică măsură (aproximativ 8%) sub formă dizolvată în plasmă și în cea mai mare parte sub forma unor combinații chimice labile (bicarbonați, carbohemoglobină). Dioxidul de carbon rezultat din oxidările celulare ajunge prin difuziune în lichidul interstițial. În sânge, se dizolvă în lichidele plasmatice și pătrunde cu ușurință în eritrocite, datorită difuzibilității sale ridicate.
Atât în plasmă, cât și în eritrocite, sub influența anhidrazei carbonice, dioxidul de carbon se hidratează, rezultând acid carbonic care se disociază rapid, eliberând anionul bicarbonic, care se combină cu ionul de potasiu în eritrocit și cu cel de sodiu în plasmă. Sub formă de bicarbonați se transportă în sânge aproximativ 80% din dioxidul de carbon, din care 10% în eritrocite și 70% în plasmă.
1.2.4. Reglarea respirației
Deoarece este un act fiziologic, respirația este reglată și adaptată perfect la nevoile
organismului.Reglarea respirației constă în modularea activității centrilor respiratori prin acțiunea gazelor respiratorii (CO2 și O2) și variațiile de pH ale sângelui și mai ales ale lichidului cefalorahidian. Aceste substanțe influențează centrii respiratori acționând atât direct asupra neuronilor respectivi cât și indirect, prin intermediul chemorceptorilor din zonele reflexogene ale aparatului cardiovascular.
În reglarea respirației, rolul CO2 este esențial și de aceea a fost denumit hormone respirator. CO2 acționează direct asupra centrilor respiratori, creșterea presiunii parțiale a CO2 numită hipercapnee declanșează hiperventilație iar scăderea presiunii CO2 determină rărirea respirației și chiar oprirea ei (apnee). Creșterea presiunii CO2 stimulează respirația prin intermediul chemoreceptorilor alveolari și ai zonelor reflexogene. O2 are un rol mai redus în reglarea respirației, scăderea presiunii O2 din sângele arterial excitând chemoreceptorii zonelor reflexogene cu declanșarea hiperventilației, dar are efecte mai slabe prin acțiune directă asupra centrilor respiratori.
Capitolul II: Noțiuni Generale despre BPOC
2.1.Definiție
BPOC-ul este o afecțiune caracterizată prin obstrucția parțial reversibilă a căilor respiratorii, conform ghidului GOLD. Obstrucția este de obicei progresivă, cu un răspuns inflamator anormal la particulele de noxe și gaze asociindu-se cu manifestări sistemice. BPOC-ul reprezintă un grup de boli cronice ireversibile ce determină dispnee prin obstrucția bronșică (bronșită cronică sau emfizem).(1)
Mecanismul obstrucției este diferit pentru fiecare entitate:
Bronșita cronică: prezența tusei cu expectorație cel putin trei luni pe an,doi ani consecutiv.
Emfizemul presupune distrucția alveolelor cu predominanța dispneei ca și simptomatologie clinică.
În prezent BPOC-ul este considerat ca: boală cu prevalență în creștere la nivel global, mult subdiagnosticată și raportată, cauză majoră de mortalitate și invaliditate.
Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) se caracterizează prin obstrucția cailor aeriene, care este progresivă, incomplet reversibilă și asociază un răspuns inflamator anormal la nivel pulmonar la particule toxice și gaze. Această obstrucție a cailor aeriene se datorează unei combinații de leziuni inflamatorii ale căilor respiratorii și ale parenchimului pulmonar, leziunile inflamatorii cronice din BPOC fiind de obicei rezultatul expunerii îndelungate la fumul de țigară.(1)
Cercetările ultimilor ani au demonstrat că BPOC este o patologie complexă, sistemică, cu o componentă pulmonară bine definită dar și cu multiple manifestări extrapulmonare și importante comorbidități,care pot contribui suplimentar la severitatea sa, ghidurile clinice internaționale considerând BPOC- ul ca o patologie care, deși nu este vindecabilă,poate fi prevenită și tratată eficient,cu importante beneficii atât pentru pacient cât și pentru sistemele de sănătate.
2.2.Simptomatologie
BPOC are un istoric insidios, care se întinde pe parcursul a mai mulți ani, cu o îndelungată fază inițială, adesea nediagnosticată. Prezența bolii poate fi suspectată după o evaluare clinică directă și confirmată simplu, prin spirometrie.
Clinic, diagnosticul de BPOC trebuie considerat la orice pacient cu dispnee, tuse cronică, producere de spută și/sau istoric de expunere la factori de risc pentru boală.
Episoadele de acutizare ale acestor simptome sunt frecvente. Tusea cronică și sputa productivă preced, de obicei,cu mulți ani apariția obstrucției bronșice.Pe de altă parte nu toți indivizii cu tuse cronică și spută productivă vor dezvolta BPOC. Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) este stadiul final al bolilor pulmonare cronice, definită de asocierea leziunilor bronșice-bronșită cronică-cu cele ale țesutului pulmonar-emfizem pulmonar centrolobular-care duc la disfuncție ventilatorie obstructivă, prin îngustarea fixă și progresivă a lumenului bronșic, asociate cu grade variabile de leziuni vasculare pulmonare și în final hipertensiune pulmonară secundară.
Simptomul principal este tusea cronică la pacienții de regulă mari fumători. Hipersecreția de mucus și disfuncția ciliară determină tusea cronică și expectorația. Acest simptom poate fi prezent cu mulți ani înainte de instalarea altor simptome sau mecanisme fiziopatologice. Tusea productivă este ulterior însoțită de dispnee cu wheezing, expir prelungit. Simptomele sunt agravate de frig, vreme umedă și cețoasă și de poluarea atmosferică. Pe măsură ce boala progresează dispneea devine mai severă și apare chiar la eforturi mici. Există două tipuri distincte de pacienți(Figura II.1):
A. “pink puffers”- predominant emfizematoși – sunt totdeauna dispneici, de regulă obezi, pletorici, dar nu obligatoriu și cianotici. Saturația cu oxigen a sângelui și valoarea PaCO2 este aproape normală și nu au cordpulmonar cronic. Decompensarea cardiacă dreaptă apare rar la acești pacienți la care domină leziunile pulmonare de emfizem.
B. “blue bloaters” predominant bronșitici-pacientul este predominant bronșitic: cașectic, intens cianotic, pletoric cu policitemie secundară hipoxiei tisulare, cu edeme declive prin decompensarea cardiacă dreapta (cordul pulmonar este o complicație frecventă în evoluția acestor pacienți la care domină elementele histologice și clinice de bronșită cronică). Aceștia prezintă hipoxemie arterială marcată,scăderea PaO2 cu valori mari ale PaCO2 cu vasodilatație periferică, puls plin, alterarea stării de conștientă până la confuzie și chiar comă, cu edem papilar, în formele severe prin creșterea presiunii intracerebrale.
Figura II.1:Fenotipuri clinice în BPOC (Sursa:http://www.mymed.ro/pink-puffer-vs-blue-bloater.html)
Termenul „fenotip”în BPCO poate fi definit printr-un singur sau o combinație de atribute care descriu boala, prin diferențele dintre indivizii cu BPCO, ce țin de rezultatele semnificative clinice (simptome, exacerbări, răspunsul la tratament, rata de progresie a bolii sau de deces). Datele fenotipice ar permite clasificarea pacienților în grupe cu prognostic distinct și subgrupe terapeutice, în scopuri clinice și de cercetare. Persoanele care împart un fenotip unic ar fi determinate să aibă statut biologic similar [73].
Au fost constituiți indici compoziți care includ mai multe caracteristici fenotipice, cu scopul de a caracteriza mai bine subpopulații cu prognostic și cu răspuns la tratament similare. B. Celli et al. au identificat indicele BODE(B-indicele de masăcorporală, O-obstrucție măsurată prin VEMS, D-dispneea după scala MRC, E-testul de mers6 minute), care poate realiza o stratificare mai exactă a pacienților, fiind capabil să prezică mortalitatea mai bine decât doar VEMS. Astfel, pacienții slabi și dispneici au risc de deces mai mare decât cei cu același VEMS,dar mai ponderali și tușitori.
S-au publicat recent mai multe studii care, prin analiza loturilor clinice ale unor populații mari de pacienți și gruparea lor statistică, au identificat mai multe fenotipuri de BPCO.Burgell P. și col. au analizat statistic 322 de pacienți cu BPCO [34], reușind să identifice 4 fenotipuri de BPCO. Analiza componentelor principale a fost efectuată cu ajutorul a opt variabile selectate pentru relevanța lor pentru BPCO: vârsta, fumatul cumulativ, VEMS, indicele de masă corporală, exacerbări, dispnee(MRC), starea de sănătate (SGRQ) și simptome depressive (anxietate și depresie). Clasificarea pacienților s-a realizat cu ajutorul analizei de grup, bazate pe analiza datelor componente principale. Grupurile au fost numite după caracteristicile lor: „tânăr/sever”, „bătrân/ușor”, „tânăr/moderat”, „bătrân/sever”.Cercetătorii apreciază că primul grup se aseamănăcu vechiul fenotip „pink puffer”,în timp ce ultimul aduce cu „blue bloater”. Acest studiu subliniază necesitatea unei clasificări multidimensionale BPCO, pentru îmbunătățirea îngrijirii pacientului și calității studiilor clinice.
2.3.Clasificarea severității
Se recomandă o clasificare simplă, în patru stadii (Tabelul II.1). Tratamentul BPOC este dictat în mare parte de apariția simptomelor, existând o corespondență imperfectă între prezența acestora și sindromul obstructiv. De aceea, stadializarea reprezintă o abordare pragmatică, care tinde să fie introdusă în practică și o indicație foarte generală privind modul de abordare a bolii. Toate valorile VEMS se referă la VEMS postbronhodilatator.
Stadiul 0: Cu risc – se caracterizează prin tuse cronică și expectorație. Funcțiile plămânului măsurate prin spirometrie sunt normale.
Stadiul I: BPOC ușoară – se caracterizează printr-un grad mic de obstrucție (VEMS/CV <70%, dar cu VEMS ≥80% din valoarea prezisă); de obicei – dar nu întotdeauna –se asociază cu tuse cronică și expectorație. În acest stadiu, subiectul poate chiar să nu conștientizeze că funcția sa pulmonară este deteriorată.
Stadiul II: BPOC moderată – caracterizată prin agravarea obstrucției (VEMS cuprins între 30 și 80% din valoarea prezisă) și, de regulă, evoluția simptomelor, cu dispnee care apare în mod tipic la efort. Acesta este stadiul în care pacienții ajung de obicei în atenția medicului din cauza dispneei sau a exacerbării bolii. Împărțirea în substadiile IIA și IIB se bazează pe faptul că inrăutățirea bolii se constată în special la pacienții cu un VEMS sub 50% din valoarea prezisă.Prezența agravărilor repetate are impact asupra calității vieții pacienților și necesită o abordare adecvată.
Stadiul III: BPOC severă – sindrom obstructiv sever (VEMS<30% din valoarea prezisă) sau prezența insuficienței respiratorii sau a manifestărilor clinice de insuficientă cardiacă dreapta. Pacienții pot prezenta BPOC severă (stadiul III) chiar dacă VEMS este >30% din valoarea prezisă, oricând sunt prezente aceste complicații. În acest stadiu, calitatea vieții este sever afectată, iar exacerbările bolii au potențial letal.
Obstrucția greu reversibilă asociată cu bronșiectazia, fibroza chistică, tuberculoza sau astmul bronșic nu este inclusă, exceptând cazurile în care aceste stări patologice se suprapun peste BPOC. În multe țări în curs de dezvoltare, sunt frecvente atât tuberculoza pulmonară, cât și BPOC. De aceea, la toți subiecții cu simptome de BPOC trebuie luat în considerare un posibil diagnostic de tuberculoză, mai ales în zonele în care este cunoscută prevalența acestei boli. În țările în care prevalența tuberculozei este mult diminuată, posibilitatea acestui diagnostic este uneori neglijată.
Tabelul II.1 – Clasificarea severității BPOC
VEMS: volumul expirator maxim pe secunda; CV: capacitatea vitala; insuficiență respiratorie: presiunea arteriala partială a oxigenului (PaO2) mai mica de 8,0 kPa (60 mmHg) cu sau fara presiunea arteriala partială a CO2 (PaCO2) mai mare de 6,7 kPa (50 mmHg) în timpul respirației la nivelul mării.
2.4.Morfopatologie și patogenie
2.4.1.Morfopatologie
BPOC este caracterizată prin inflamația cronică existentă la nivelul tuturor căilor aeriene mari și mici și a parenchimului și vaselor pulmonare. La nivelul căilor aeriene centrale (traheea, bronșiile și bronhiolele cu diametrul intern mai mare de 2-4 mm) celulele inflamatorii infiltrează epiteliul de suprafață, crește numărul de glande mucosecretante și de celule caliciforme cu creșterea secreției de mucus. La nivelul căilor aeriene periferice mici (bronșiile mici și bronhiolele cu diametrul intern mai mic de 2mm) inflamația cronică produce leziuni și procese reparatorii ale peretelui care determină o remodelare structurală a peretelui, cu formarea de țesut cicatricial care îngustează lumenul și produce o obstrucție fixă a cailor aeriene.
Figura II.2:Modificări alveolare în BPOC (Sursa: http://www.consultatii-medicale.ro/sanatatea-ta/62-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica.html )
2.4.2.Patogenie
Limitarea fluxului aerian la expir reprezintă modificarea caracteristică BPOC și cheia diagnosticului acestei boli. Scăderea VEMS post administrare de bronhodilatatoare sub 80% din valoarea de referință și a raportului VEMS/CV sub 70% confirmă prezența unei obstrucții bronșice care nu este total reversibilă. Ea se datorează obstrucției fixe a căilor transversale ale bronhiolei aeriene și creșterii consecutive a rezistenței acestora.Distrucția parenchimului și anomaliile vasculare pulmonare reduc capacitatea plămânului de a efectua schimburile gazoase, produc hipoxie și, mai târziu, hipercapnie. Hipertensiunea pulmonară se dezvoltă târziu în cursul evoluției BPOC (Stadiul III de BPOC severă) și reprezintă complicația majoră cardiacă a BPOC. Instalarea cordului pulmonar cronic și consecutiv cordul pulmonar cronic (definit prin hipertrofia ventriculară dreaptă, inițial compensat și apoi decompensat) are un prognostic rezervat.
2.5.Factori de risc
BPOC se dezvoltă la persoanele sensibile, care sunt expuse la gaze nocive sau particule. În țările dezvoltate, fumatul este cea mai frecventă cauză de BPOC reprezentând peste 90% din cazuri, dar există și alți factori de risc, incluzând expunerea profesională sau de mediu la praf, gaze, vapori, fum, malnutriție, infecții la vârste fragede, predispoziție genetică și sensibilitate crescută a căilor respiratorii(Tabel II.2).Multe dintre acestea din urmă sunt mai relevante pentru BPOC în lumea în curs de dezvoltare. Un studiu recent din China a raportat o prevalență mai mare de BPOC la fumători, locuitorii din mediul rural, pacienții în vârstă și la cei cu un indice de masă corporală mai mic (IMC), probleme pulmonare din copilărie, antecedente familiale de boli pulmonare și ventilația proastă a bucătăriei sau expunerea profesională la praf sau la combustibilii din biomasă.
Tabel II.2-Factori de risc în dezvoltarea BPOC
Factorii de risc ai BPOC includ factorii endogeni și factorii de mediu(Tabel II.2), boala instalându-se de obicei datorită interacțiunii acestora. Factorul endogen cel mai bine studiat este deficitul ereditar de alfa-1 antitripsină. Nu s-au identificat încă alte gene implicate în patogeneza BPOC. Factorii de mediu cei mai importanți sunt fumatul, expunerea marcată la pulberi și substanțe chimice industriale (vapori, substanțe iritante, fum), și poluarea atmosferică din spațiile închise și mediul exterior.
Rolul sexului ca factor de risc al BPOC rămâne în continuare neclar. În trecut, cele mai multe studii au arătat că prevalența și mortalitatea BPOC erau mai mari la bărbați decât la femei. Studii mai recente din țările dezvoltate arată că prevalența bolii este aproape egală la bărbați și femei, fapt care reflectă probabil modificările de comportament în ceea ce privește fumatul. Unele studii au sugerat, de altfel, că femeile sunt mai sensibile la efectele fumatului decât bărbații, problemă importantă în condițiile unei rate în creștere a femeilor fumătoare atât în țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare.
2.5.1.Factori endogeni
Gene: Se crede că mai mulți factori genetici cresc (sau scad) riscul apariției BPOC. Cel mai bine documentat factor de risc genetic este deficitul ereditar de alfa-1 antitripsină, rar întâlnit. Dezvoltarea prematură și accelerată a emfizemului panlobular, precum și afectarea progresivă a funcțiilor plămânului, survin la mulți fumători și nefumători cu deficit sever, riscul fiind mult crescut în rândul fumătorilor. Alte gene implicate în patogeneza BPOC nu au fost încă identificate.
Reactivitatea crescută a cailor aeriene: Astmul bronșic și reactivitatea crescută a cailor aeriene, identificate ca factori de risc care contribuie la evoluția BPOC, sunt afecțiuni complexe cu cauze genetice și de mediu. Nu se cunoaște modul în care acestea influențează dezvoltarea BPOC. Reactivitatea crescută a cailor aeriene se poate de asemenea dezvolta după expunerea la fumul de tutun sau alți factori de mediu agresivi, putând reprezenta, deci, rezultatul bolii căilor aeriene determinate de fumat.
Creșterea plămânului: Creșterea plămânului depinde de procesele care survin în perioada de gestație, de greutatea la naștere și de expunerile din perioada copilăriei. Reducerea parametrilor funcționali pulmonari maximi (măsurată prin spirometrie) poate identifica persoanele care sunt expuse unui risc crescut de apariție a BPOC.
2.5.2.Expunerile
Fumatul: Comparativ cu nefumătorii, fumătorii de țigări au o prevalență crescută a anomaliilor funcțiilor pulmonare și a simptomelor respiratorii, o rată anuală de scădere a VEMS mai mare, precum și rate crescute de deces prin BPOC. Fumătorii de trabucuri și de pipă au rate de morbiditate și de mortalitate prin BPOC crescute, deși acestea sunt mai mici decât cele ale fumătorilor de țigări. Nu toți fumătorii fac BPOC, ceea ce sugerează probabilitatea ca factorii genetici să modifice riscul individual. Expunerea pasivă la fumul de țigară contribuie de asemenea la apariția simptomelor respiratorii și BPOC prin supraîncărcarea totală a plămânului cu particulele și gazele inhalate. Fumatul în timpul sarcinii poate și el genera un risc pentru făt, afectând creșterea și dezvoltarea plămânului în uter și, posibil, pe cea a sistemului imunitar.
Pulberi și substanțe chimice industriale: Dacă expunerile sunt destul de intense sau prelungite, pulberile și substanțele chimice (vapori, iritanți, fum) pot determina apariția BPOC independent de fumat și pot spori riscul apariției bolii în prezența fumatului concomitent de țigări. Expunerea la particule, substanțe iritante, pulberi organice și agenți sensibilizanți poate determina o creștere a reactivității căilor aeriene, în special la nivelul căilor aeriene deja afectate de alte expuneri profesionale, fumat sau astm bronșic.
Poluarea atmosferică din spațiile închise și mediul exterior: Gradul mare de poluare a aerului în mediul urban este dăunător pentru persoanele care prezintă afecțiuni pulmonare și cardiace preexistente. Rolul poluării atmosferice în apariția BPOC este neclar, dar pare să fie mai mic în comparație cu fumatul. Poluarea aerului din încăperi prin arderea combustibililor pentru gătit și încălzire în casele slab ventilate a fost implicată ca și factor de risc pentru BPOC.
Infecțiile: Antecedentele de infecții severe ale tractului respirator în copilărie au fost asociate cu reducerea funcțiilor pulmonare și creșterea simptomelor respiratorii la adult. Cu toate acestea, infecțiile virale pot fi corelate cu un alt factor, ca de pildă greutatea mică la naștere, care este ea însăși asociată cu BPOC.
Statutul socioeconomic: Există dovezi conform cărora riscul apariției BPOC este invers proporțional cu statutul socioeconomic. Cu toate acestea, nu este clar dacă acest raport reflectă expunerea la poluanții atmosferici din exterior și din încăperi, suprapopularea, nutriția precară sau alți factori legați de statutul socioeconomic.
2.6.Exacerbările si coexistența comorbidităților în cadrul BPOC
2.6.1.Exacerbările în BPOC
Exacerbarea BPOC este definită ca un eveniment acut, caracterizat de înrăutățirea simptomatologiei respiratorii, care duce la schimbarea medicației zilnice[56,84,111,196]. Exacerbările sunt mai frecvente în stadiile moderate și severe ale bolii [10], cu efecte negative semnificative fizice și psihologice asupra pacienților [144,147]. Conform GOLD 2011, evaluarea BPOC include aprecierea riscului de exacerbări, prin utilizarea istoricului de exacerbări și/sau spirometrie. Două sau mai multe exacerbări în ultimul an sau un VEMS <50% din valoarea prezisă sunt indicatori ai riscului crescut de exacerbare.
Rolul primordial în declanșarea exacerbării în BPOC îl are infecția tractului respirator. S-a dovedit că circa 50% din exacerbările BPOC sunt legate de infecțiile virale, preponderent rinovirusuri în 30% [141,148] și virusul influenței în 30% [156]. Dintre infecțiile bacteriene, mai responsabile pentru exacerbările BPOC sunt Haemophilus influenzae (13-46%), Streptococcus pneumoniae(7-26%), Moraxella catarrhalis(9-20%)[150,160], mai rar Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aerugenos[196].
Factorii etiologici neinfecțioși de bază ce pot condiționa exacerbarea în BPOC sunt: poluanții de mediu, inclusiv tutunul, tromboembolismul pulmonar, cancerul pulmonar, pneumotoracele, insuficiența cardiacă, aritmiile, indicațiile greșite de preparate sedative, adrenoblocante, stupefiantele, la fel și complianța joasă la tratament a pacientului.
In până la 30% din cazuri, un diagnostic etiologic nu poate fi precizat[47]. La unii pacienți cu BPOC este posibil să se izoleze bacterii potențial patogene în spută, nu numai în timpul unei exacerbări, dar și în timpul unei stări stabile a bolii, astfel încât prezența bacteriilor patogene nu dovedește implicarea lor direct în episodul de exacerbare. În prezent, pentru a explica patogenia exacerbării în BPOC vine ipoteza „cercului vicios”,ce relatează dependența dintre „încărcătura microbiană” a tractului respirator și accentuarea periodică a manifestărilor clinice ale bolii [196].
2.6.2.Coexistența comorbidităților în cadrul BPOC
Cercetările din ultimii ani au demonstrat că BPOC este o patologie complexă, cu o componentă pulmonară bine definită, dar și cu multiple manifestări extrapulmonare, cu importante comorbidități, care pot impacta puternic prognosticul [2,162]. Majoritatea pacienților cu BPOC, începând cu stadiile moderat/sever, prezintă cel puțin o comorbiditate [71,173].
Severitatea bolii pulmonare influențează riscul pentru anumite determinări extrapulmonare. Astfel, în formele ușoară și moderată de BPOC predomină comorbiditățile cardiovasculare și cancerul, iar în formele avansate-osteoporoza, cașexia și afectarea musculaturii periferice [61,157].
Figura II.3:Efectele sistemice ale BPOC (http://www.formaremedicala.ro/bpoc-poate-fi-considerata-o-boala-sistemica-multifactoriala/)
Comorbiditățile pot accentua severitatea bolii, majoritatea pacienților decedând prin boli nonrespiratorii, precum afecțiuni cardiovasculare (25%), cancer pulmonar (20-33%) și alte patologii (30%). Deși insuficiența respiratorie, ca o complicație secundară a BPOC, reprezintă cauza morții în 4-35% dintre decesele raportate [154], s-a observat că în formele severe de boală aceasta reprezintă principala cauză de mortalitate [13]. Mecanismele prin care comorbiditățile influențează evoluția BPOC nu sunt pe deplin înțelese. Inflamația pulmonară caracteristică BPOC pare a fi direct corelată cu inflamația sistemică, care este veriga comună în patogeneza BPOC și a comorbidităților, la fel prin existența unui factor de risc comun, cum ar fi fumatul, care cauzează o serie de modificări fiziopatologice, cunoscute sub denumirea de „efecte sistemice ale BPOC”(Figura II.3)[70,80], nu numai la nivel pulmonar, dar și în agravarea comorbidităților cronice asociate acestei patologii, precum bolile cardiovasculare (hipertensiunea arterială, infarctul miocardic, angina pectorală, insuficiența cardiacă, aritmii), cancerul pulmonar, disfuncția musculaturii scheletice, depresia și anxietatea, sindromul metabolic, osteoporoza, tulburări de nutriție pânăla stadiul de cașexie, anemia. Un factor important în agravarea comorbidităților cronice ale BPOC, deși neexplicată încă, este obezitatea [95, 103].
Cercetătorii britanici, pentru a determina riscul de apariție a unui eveniment cardiovascular sau cerebro-vascular la pacienții cu BPOC, au utilizat baza de date a Serviciului Național de Sănătate din Marea Britanie, identificând 30.000 de pacienți cu BPOC și circa un milion care nu aveau această boală. Investigatorii au descoperit că incidența maladiilor cardiovasculare a fost de 5 ori mai mare la pacienții cu BPOC, iar cea a accidentelor vasculare cerebrale a fost de 3 ori mai mare. Asocierea BPOC cu oricare dintre aceste comorbidități a fost mai strânsă la pacienții tineri, cu vârsta cuprinsă intre 35 și 44 de ani, iar asocierea cu bolile cardiovasculare a fost mai puternică la cei care nu au fumat niciodată. Potrivit studiului, 40% dintre pacienții cu BPOC analizați au suferit cel puțin un infarct miocardic sau un accident vascular cerebral.
După datele lui R. Reynolds și coaut. [138], aproximativ 50% din bolnavii cu BPOC au maladii concomitente, și anume cardiopatia ischemică, hipertensiunea arterială, insuficiența cardiacă. F. Rutter și coaut. [142] au constatat că frecvența insuficienței cardiace printre bolnavii cu BPOC este de 20%, iar disfuncția ventriculară stângăe de aproximativ 46%.
Într-un studiu efectuat pe pacienți cu BPOC, s-a observat că riscul de deces la 3 ani este de 2-4 ori mai mare din cauza afecțiunilor cardiovasculare, comparativ cu persoanele fără BPOC [138,154]. S-a constatat că obstrucția căilor respiratorii mărește riscul mortalității cardiovasculare.
Corelația dintre gravitatea BPOC și maladiile concomitente a fost dovedită prin studiul Lung Healt Study [169]; astfel, pentru fiecare scădere cu 10% a VEMS, a crescut cu 28% rata mortalității cardio-vasculare și cu 20% rata evenimentelor coronariene nonletale. Funcția pulmonară reprezintă un factor mai exact de predicție a mortalității cardiace, comparativ cu alți factori de risc cunoscuți, precum ar fi colesterolul seric.
Într-un studiu efectuat de Sin și Man [158] pe 6629 de participanți, a fost evaluată PCR (proteina C reactivă) sau alți markeri ai inflamației la persoanele cu obstrucție a căilor aeriene, dovedindu-se asocierea acesteia cu creșterea modificărilor ischemice pe ECG (electrocardiograma) și inflamația, exprimată prin nivele crescute ale PCR, și este asociată independent cu riscul de boală cardiac ischemică[159].
Astfel, în prezența unor valori scăzute ale VEMS și crescute ale PCR, riscul afectării cardiace, rata morbidității și mortalității prin aceste boli cresc de 2–3 ori.
Printre alte comorbidități asociate cu BPOC, recunoscute recent, se numără osteoporoza, pierderea musculaturii scheletice, pierderea în greutate [183], depresia și sindromul metabolic. Afectarea muscular reprezintă mai probabil un determinant puternic al diminuării capacității de efort, în special la pacienții cu BPOC moderat/sever. S-a demonstrat că atrofia masei musculare este un factor predictiv al mortalității în BPOC, independent de gradul limitării fluxului aerian în căile respiratorii [136]. Senzația de slăbiciune și deteriorarea musculaturii scheletice, cu scăderea toleranței la efort, nu sunt corelate neapărat cu severitatea obstrucției aeriene, ci mai degrabă cu răspunsul inflamator sistemic. Într-un studiu realizat de Yende și col. pe 2273 de pacienți, s-a observat că reducerea VEMS este semnificativ asociată cu reducerea forței musculare, măsurată la nivelul mușchiului cvadriceps. Nivelele plasmatice ale IL–6 erau crescute la pacienții cu BPOC, invers proporțional cu forța musculară și cu capacitatea de efort [136].
Depresia și anxietatea sunt comorbidități frecvente la pacienții cu BPOC, deși rar corelate clinico-patogenetic cu această afecțiune, ambele comorbidități putând afecta evoluția BPOC. Anxietatea este asociată mai frecvent cu dispnee severă, senzație de neputință funcțională, fiind un indicator al spitalizării pentru exacerbările BPOC [188]. Într-un studiu realizat recent de Quint și colab. pe 169 de pacienți, s-a urmărit relația dintre depresie și frecvența exacerbărilor în BPOC, atestându-se că, cu cât episoadele de exacerbare sunt mai frecvente, cu atât sunt mai „deprimante”, depresia survenind mai frecvent la femei, la cei cu puține contacte sociale, afectând în mod negativ calitatea vieții. Nu s-a putut stabili, însă, la pacienții cu BPOC o corelație între markerii inflamației sistemice și depresie [132].
Sindromul metabolic (SM), o altă patologie asociată BPOC, reprezintă o afecțiune complexă, care implică cel puțin 3 dintre următoarele componente: obezitate de tip abdominal, hipertensiune, dislipidemie, test de toleranță alterat la glucoză și insulinorezistență. Se caracterizează prin insulinorezistență și hiperinsulinemie compensatoare, inflamație sistemică, disfuncție endotelială, activare simpatică, hipercoagulabilitate. S-a observat că există o legătură semnificativă între insulinorezistență și nivelele serice crescute ale markerilor inflamației TNF–α și IL–6, insulinorezistența având un rol important în creșterea riscului de diabet sau de boli cardiovasculare. Date din literatură arată că aproximativ 50–60% din pacienții cu BPOC asociază cel puțin 3 dintre componentele SM [103], fiind indicată completarea investigațiilor de bază ale BPOC cu date privind circumferința abdominală, profilul lipidic, tensiunea arterială și glicemia, acestea asigurând o mai bună evaluare a riscului cardiovascular asociat [139].
Osteoporoza reprezintă o problem la pacienții cu BPOC avansat, fiind întâlnităla 36-60% dintre aceștia [103]. Pe măsură ce boala pulmonară se agravează, frecvența osteoporozei crește [90]. Există numeroși factori de risc implicați în patogeneza osteoporozei asociate BPOC: fumatul, deficitul de vitamina D, cu scăderea consecutivă a mineralizării osoase, și un indice de masă corporală(IMC) scăzut, hipogonadismul și reducerea mobilității pe măsură ce boala avansează. Tratamentul cronic cu corticosteroizi nu este direct implicat, studiile din literatură indicând prezența osteoporozei și la pacienții cu BPOC care nu administrează glucocorticoizi, aceștia dezvoltând osteopenie în asociere cu creșterea nivelului circulant al TNF–α, care stimulează diferențierea macrofagilor în osteoclaste.
Conform datelor din literatură, aproximativ 25% dintre pacienții cu BPOC vor dezvolta cașexie [183], printre mecanismele patogenetice implicate numărându-se alterarea echilibrului energetic, atrofia musculară, hipoxemia tisulară secundară hipoxemiei arteriale, inflamația sistemică și stresul oxidativ, insuficiența hormonală(scăderea nivelelor circulatorii ale testosteronului, hormonului de creștere și factorului de creștere insulin-like). Pierderea ponderală este un predictor de mortalitate [186].
BPOC este un factor de risc independent pentru cancerul pulmonar, datele din literatură indicând o incidență de 2-5 ori mai mare a acestuia la pacienții cu bronșită cronică sau emfizem, comparativ cu fumătorii fără BPOC [12]. Inflamația cronică este cea care determină modificările patogenetice inițiale și promovează creșterea tumorii și a metastazelor, care persistă la pacienții cu BPOC chiar ani de zile de la renunțarea la fumat. Astfel, cel mai important lucru în reducerea morbidității și mortalității induse prin BPOC este colaborarea multidisciplinară, în vederea instituirii unui tratament care să vizeze nu doar afectarea strict pulmonară, ci și a celorlalte sisteme și organe.
Este de așteptat ca în viitor diferențele fenotipice ale pacienților cu BPCO să se asocieze cu recomandări terapeutice și de profilaxie distincte
2.7.Evaluarea calității vieții pacienților cu BPOC
Evaluarea calității vieții pacienților cu BPOC a devenit un element de actualitate al cercetărilor din ultimii ani.În pofida arsenalului mare de remedii medicamentoase utilizat în tratamentul BPOC, eficiența lor este limitată, fiind explicată prin particularitatea BPOC de a evolua progresiv, cu accentuarea obstrucției bronșice [26, 195] și afectare severă a calității vieții. Conform sondajelor printre pacienții cu BPOC, viața lor este afectată de limitări fizice, izolare socială, frică și neliniște, aproximativ 80% dintre pacienții spitalizați după o exacerbare își apreciază starea proprie de sănătate în termeni foarte pesimiști [65, 66].
Substratul ce stă la baza diminuării calității vieții în BPOC îl constituie simptomele respiratorii. Dispneea progresivă, fatigabilitatea, intoleranța la efort și exacerbările frecvente au impact negativ asupra calității vieții pacienților cu BPOC, fiind importante și aspectele legate de depresia și anxietatea acestora. Conform unor studii, în BPOC rata stărilor de anxietate variază de la 16% la 96% [66]. Stările depresive, a căror prevalență este în creștere, se caracterizează prin sentimente de fatalitate legată de ireversibilitatea din BPOC, care stau la baza pasivității, neputinței și duc la pierderea activității sociale, favorizând fatigabilitatea, încetinirea psihomotorie și diminuarea calității vieții [192].
Calitatea vieții este dată de percepțiile indivizilor asupra situațiilor lor sociale, în contextul sistemelor de valori culturale în care trăiesc și în funcție de propriile trebuințe, standarde și aspirații (OMS, 1998).Prin calitatea vieții în medicină se înțelege starea bună fizică, psihică și socială, precum și capacitatea pacienților de a-și îndeplini sarcinile obișnuite, în existența lor cotidiană[82, 192].
La ora actuală, necesitatea aprecierii calității vieții capătăo amploare mai largă[106, 151, 170, 192] și include: aprecierea stării generale nu numai la un individ concret, sănătos sau bolnav, dar și în populații largi; studierea acțiunii diverșilor factori industriali, sociali etc., aprecierea eficacității tratamentului; elaborarea programelor terapeutice; expertizarea capacității de muncă; testarea clinic a noilor metode de tratament medicamentoase și nemedicamentoase.
Scopul evaluării calității vieții la pacienții cu BPOC constă în cuantificarea, într-o manieră standardizată și obiectivă, a impactului bolii asupra activităților zilnice ale persoanei, asupra sănătății și a „stării de bine” [89, 170]. Pentru clinicieni, scopul evaluării calității vieții pacienților cu BPOC constă în estimarea efectelor terapiei asupra simptomatologiei și identificarea impactului negativ al bolii asupra activităților zilnice.
Există parametri standardizați, ce permit aprecierea impactului BPOC asupra diverselor aspecte ale calității vieții bolnavilor. În pofida importanței primordiale a indicilor funcționali pulmonari în diagnosticul și aprecierea gravității BPOC, aceștia corelează doar parțial cu gravitatea simptomelor și calitatea vieții acestor pacienți și nu pot substitui instrumentele speciale de apreciere a calității vieții [88, 89, 192, 194]. Numeroși cercetători s-au ocupat cu prezentarea sintetică a unor instrumente destinate evaluării calității vieții în practica medicală[82]. Instrumentele de bază sunt chestionarele, care au proprietăți metrologice și constau din întrebări despre simptomatologia maladiei, impactul ei asupra activității pacientului atât fizic, psihic, emoțional, social, cât și economic, atitudinea lui față de aceste simptome, asupra tratamentului administrat, pe care le rezumă ulterior într-un scor final. E important de menționat că instrumentele de apreciere a calității vieții nu apreciază gravitatea bolii, ci reflect faptul cum suportă pacientul maladia sa [192].
Instrumentele de evaluare a calității vieții în BPOC variază de la cele specifice la cele generice [54,170]: cele specific evaluează severitatea simptomelor pulmonare-dispneea, wheezingul și tusea, precum și efectele pe care le au acestea asupra calității vieții; cele generice evaluează statusul general-emoțional, relațiile sociale și abilitățile de a desfășura activități cotidiene de către pacient [22,170]. Instrumentele de evaluare a calității vieții trebuie să întrunească unele proprietăți psihometrice: reproductibilitate, validitate și sensibilitate [54,170].
Reproductibilitatea poate fi înțeleasă ca abilitatea unui instrument de a obține aceleași rezultate la testări diferite, atunci când este aplicat în condiții similare la aceeași populație.
Validitatea constă în verificarea dacă instrumentul măsoară ceea ce își propune; întrucât nu există un standard care să măsoare validitatea unui instrument care evaluează starea de sănătate, aceasta poate fi evaluată indirect, de exemplu, prin corelarea instrumentului cu alți indicatori clinici: volumul expirator maxim într-o secundă sau toleranța la efort.
Sensibilitatea reflectă modul în care un instrument poate distinge de-a lungul timpului modificările minore ale stării de sănătate; reprezintă elemental cheie al unui instrument de evaluare a stării de sănătate în trialuri clinice și studii longitudinale.
Capitolul III:Tratament
Obiectivele generale ale unui program de reabilitare pulmonară (PRP) sunt următoarele:
a) să amelioreze supraviețuirea;
b) să amelioreze simptomatologia;
c) să amelioreze calitatea vieții;
d) să reducă nivelul consumului de medicamente și de servicii medicale;
e) să reducă numărul de exacerbări.
Ținta tratamentului în BPOC[71] este prevenirea progresării bolii; ameliorarea simptomatologiei; ameliorarea stării de sănătate cu îmbunătățirea calității vieții; prevenirea și tratarea eficientă a complicațiilor și a exacerbărilor; reducerea mortalității și a efectelor adverse datorate terapiei. Se dorește diminuarea inflamației și scăderea tonusului crescut al căilor aeriene, cu menținerea funcțiilor pulmonare pe termen îndelungat. La toate stadiile de evoluție a BPOC se pune accentul pe excluderea factorilor de risc, educația pacientului, măsurile preventive și de reabilitare.
Oprirea fumatului este de importanță maximă pentru pacienții cu BPOC. La fel și evitarea factorilor iritanți. Drenajul postural,tapotajul toracic și hidratarea corectă contribuie la creșterea eliminării secrețiilor bronșice.Până în prezent, doar terapiile nonmedicamentoase: renunțarea la fumat, oxigenoterapia la domiciliu-au demonstrat o ameliorare a supraviețuirii pacienților cu BPOC [72].Tactica în tratamentul BPOC stabil constă în creșterea treptată a mijloacelor terapeutice aplicate în dependență de severitatea bolii, cu scopul de îmbunătățire a calității vieții, care poate fi atinsă cu păstrarea activității funcționale, îmbunătățirea adaptării psihosociale [6, 20, 46, 72].
Obiectivul tratamentului BPOC în perioada de exacerbare este minimizarea impactului exacerbării prezente și prevenirea dezvoltării unei exacerbări ulterioare. Tipul și volumul medicației este dictat de cauza exacerbării (pneumonia, pneumotoraxul, revărsatul pleural, embolia pulmonară, aritmiile cardiace) și de severitatea ei [35, 36, 72].
Farmacoterapia BPOC(Tabel III.1) vizează mai ales obiectivele: bronhodilatarea, facilitarea expectorației, reducerea inflamației, combaterea infecției. Medicamentele folosite în tratamentul BPOC pot fi împărțite în 2 categorii: bronhodilatatoare și antiinflamatoare. Medicația bronhodilatatoare este elementul central al managementului simptomatic în BPOC.
Bronhodilatatoarele se recomandă la nevoie sau regulat, pentru a preveni și a reduce simptomele. Principalele bronhodilatatoare sunt: beta2-agoniștii, anticolinergicele, teofilinele sau terapiile combinate, cu aceste clase terapeutice. Alegerea tratamentului depinde de severitatea bolii, de disponibilitatea medicamentelor pe piața farmaceutică și de răspunsul individual la terapie, de termenele de remitere a simptomelor și de efectele adverse.
3.1.Opțiuni terapeutice
3.1.1.Abandonarea fumatului
Abandonarea fumatului reprezintă strategia cu cel mai mare impact asupra istoriei naturale a BPOC. Strategiile curente pentru renunțarea la fumat includ mijloacele nefarmacologice și farmacologice.
Strategiile nefarmacologice sunt reprezentate de voința proprie, sfatul medicului si al farmacistului, materiale educative, terapie comportamentală, terapie alternativă. Mesajul farmacistului trebuie să fie clar, consecvent, personalizat, și însoțit de exemplul personal. Cele mai convingătoare argumente sunt: starea de sănătate, existența unui episod de insuficiență respiratorie acută în antecedente, exemplul pentru copii și sănătatea acestora, conceptul de „vârstă a plămânului” – VEMS-ul unui fumător de 50-60 de ani poate fi „normal” pentru un individ de 70-80 de ani, economiile bănești realizate.
Mijloacele farmacologice cuprind două grupe de medicamente: tratament cu produși de substituție ai nicotinei (TSN) și tratament non-nicotinic.
În cadrul TSN, persoana care încearcă să întrerupă fumatul primește nicotina temporar, într-o formă pură, care nu aduce concomitent și ceilalți compuși ai unei țigări, pentru a reduce simptomele de sevraj care constituie obstacolul major în reușita debarasării de acest obicei. Nicotina este administrată sub formă de gumă, plasture transdermic, inhalator, tabletă sublinguală.Produșii non-nicotinici (bupropionul, vareniclina, nortriptilina), sunt utilizați mai degrabă într-un program complex de abandonare a fumatului decât în monoterapie. Deoarece dependența de tutun este o boală cronică, clinicienii trebuie să știe că recăderile sunt frecvente și reflecta tocmai natura cronică a dependenței, și mai puțin un eșec din partea clinicianului sau a pacientului.
3.1.2. Medicamente bronhodilatatoare
Bronhodilatatoarele au un rol esențial în tratamentul BPOC [72]. Ele se administrează fie în funcție de necesitate, pentru a combate persistența sau agravarea simptomelor, fie în mod regulat, pentru prevenirea simptomelor. Bronhodilatatoarele reduc hiperinflația pulmonară dinamică și de efort, îmbunătățesc golirea pulmonilor, cu majorarea performanțelor la efort fizic.
Aceste preparate sunt de mare folos pentru ameliorarea simptomelor la pacienți, în special cele care au un efect prompt [191]. Medicamentele bronhodilatatoare aplicate în mod curent în tratamentul BPOC sunt: β2–mimeticele, anticolinergicele și metilxantinele [111,116].
S-a demonstrat că toate categoriile de bronhodilatatoare pot ameliora simptomatica și pot mări toleranța de efort, chiar și în cazurile în care nu produc modificări semnificative în permeabilitatea bronșiilor [125]. Tratamentul cu bronhodilatatoare cu acțiune de scurtă durată este mai ieftin, dar mai puțin convenabil decât cel cu bronhodilatatoare cu acțiune de lungă durată[168]. Bronhodilatatoarele folosite pe cale inhalatorie sunt mai comode. Asocierile de bronhodilatatoare pot îmbunătăți eficiența și pot scădea riscul efectelor secundare, în comparație cu creșterea dozei unui singur preparat. Bronhodilatatoarele sunt prescrise ca medicație de fond sau la nevoie, pentru prevenirea și reducerea simptomelor, mai ales în perioada de acutizare a maladiei.
Metilxantinele
Metilxantinele sunt cele mai vechi medicamente utilizate pe larg în tratamentul sindromului bronhoobstructiv. Cu toate acestea, mecanismele de acțiune prin care ele influențează benefic evoluția bolii rămân și în prezent insuficient cunoscute, iar opiniile autorilor privind optimizarea tratamentului BPOC cu metilxantine sunt controversate. Odată cu introducerea β2-mimeticelor, anticolinergicelor în practica medicală, rolul metilxantinelor a scăzut. Ghidurile Societății Toracice Britanice [46], Institutului Național de Excelență Clinică, GOLD [72] și altele privind tratamentul BPOC, precum și unii autori [140] consideră metilxantinele medicamente de linia a doua și recomandă recurgerea la ele doar în BPOC severă, atunci când β2-mimeticele și anticolinergicele sunt ineficiente. Ram F.S. [135] consideră că această atitudine față de metilxantine se explică prin proprietățile lor bronhodilatatoare și nonbronhodilatatoare în tratamentul BPOC. În altă publicație [86] teofilina și alte metilxantine sunt recomandate în exacerbarea BPOC, în caz de ineficacitate a altor medicamente cu acțiune bronhodilatatoare, iar forma de administrare intravenoasă este bine-venită pentru pacienții spitalizați. Deși sunt bronhodilatatoare relativ slabe, tratamentul cu aceste preparate determină o creștere a capacității de efort și o ameliorare a stării generale [72]. Pentru terapie sunt folosite preparatele retard și preparatele de aminofilină cu acțiune rapidă[71, 107, 108].
Un avantaj al teofilinei este faptul că administrarea per os sau intravenoasă a preparatului poate dilata căile respiratorii mici [19], ceea ce contribuie la micșorarea hiperinflației pulmonare și la reducerea dispneei. Aceste efecte ale preparatului au fost dovedite în studiul efectuat de H. Chrystyn și col. Teofilină în doză ce a asigurat concentrația sericăde 15-20 mg/l a mărit VEMS doar cu 13% , dar aceasta a fost suficient pentru a micșora volumul rezidual de la 1,84 la 0,67 l, fapt ce a determinat diminuarea travaliului respirator, optimizarea funcției diafragmului și a mușchilor respiratori, cu ameliorarea simptomaticii [135].
Dilatarea căilor respiratorii mici este dificil de realizat cu ajutorul medicamentelor în formă inhalatorie [19]. Prezintă interes deosebit efectul antiinflamator al teofilinei, explicat prin activarea histon-diacetilazelor [48], ce potențează efectul antiinflamator al corticosteroizilor inhalatori, care este scăzut sau absent la pacienții cu BPOC [98]. Acțiunea bronhodilatatoare a teofilinei este în corelație directă cu doza, depășirea valorii de 20 mg/l în sânge duce la accentuarea riscului de efecte adverse, așa ca fenomenele dispeptice, cefalee, tahiariaritmii, convulsii [81]. Efectele secundare, precum insomnia, nervozitatea, tremurul, pot să apară frecvent atunci când nivelul plasmatic al teofilinei este în limite terapeutice. Astfel, unii autori consideră că pentru a obține un efect terapeutic e suficientă o concentrație în sânge de 5–13 mg/l.
Dozarea atentă a metilxantinelor este o condiție obligatorie a terapiei cu aceste medicamente, în special la bolnavii cu asocieri morbide și cu medicație concomitentă.
β2–agoniștii
Acțiunea principal a β2–agoniștilor constă în relaxarea musculaturii netede a căilor respiratorii prin stimularea receptorilor β2–adrenergici, cu creșterea adenozin monofosfat ciclic și produce antagonismul funcțional la bronhoconstricție. β2–agoniștii pot avea acțiune rapidă(3-5 minute) sau acțiune lentă(20 de minute) și pot fi, de asemenea, de scurtă sau de lungă durată. β2–agoniștii de scurtădurată(albuterol, pirbuterol, salbutamol, terbutalină) au timpul de acțiune de 4-6 ore, în timp ce in cazul celor cu acțiune de lungă durată(salmeterol, formoterol) efectul poate dura panăla 12 ore. Albuterolul și terbutalina sunt disponibile în ambele forme–inhalate și pilulă. Terapia orală este mai lentă în debut și are mai multe efecte secundare decât tratamentul inhalator. β2–agoniștii cu acțiune rapidă sunt cunoscuți ca medicamente de prim ajutor, datorită debutului relativ rapid al efectului bronhodilatator, deși acesta este mai lent în BPOC decât în astm. β2–agoniștii de lungă durată sunt utilizați la fiecare 12 ore, cu furnizare de tratament convenabil timp de 24 de ore în BPOC. Pe lângă efectul bronhodilatator, aceștia pot micșora hiperinflația pulmonară, pot activiza transportul mucociliar, protejează celulele mucoasei endobronșice, manifestă activitate antineutrofilică.
Stimularea receptorilor 2-adrenergici poate produce tahicardie sinusală de repaus și majorează riscul de a induce tulburări de ritm cardiac la pacienții foarte sensibili, deși acest lucru pare a fi un eveniment rar în terapia inhalatorie, poate induce anxietate și agrava dispneea. β2-agoniștii pot provoca tremur somatic, crampe musculare, la unii pacienți mai vârstnici, tratați cu doze mai mari, pot determina hipokaliemie, în special în combinație cu tiazidele, toate acestea limitând doza tolerată.
Studiile indică faptul că inhalarea β2–agoniștilor este eficientă în tratarea simptomelor din BPOC și pentru îmbunătățirea funcției pulmonare, diminuând dispneea [46,72], cu reducerea ratei de exacerbări a BPOC,fără a oferi dovezi asupra progresării bolii.
În numeroase studii din ultimii ani, a fost evaluată eficiența β2–agoniștilor cu acțiune de lungă durată în tratamentul BPOC. Aceste medicamente au îmbunătățit fluxul de aer în plămâni, permițând bolnavilor cu BPOC să obțină o ameliorare funcțională în activitățile lor de zi cu zi.
Douăzeci și patru de studii (6061 de participanți) au raportat efectele β2–agoniștilor cu acțiune de lungă durată la persoanele cu BPOC. La administrarea zilnică a salmeterolului 50 mcg s-au constatat exacerbări mai puține, versus placebo, cu unele îmbunătățiri ale funcției pulmonare (spirometric) și o anumită majorare a scorurilor calității viții. Concluziile nu au fost destul de convingătoare pentru a face o recomandare generală de utilizare a acestor medicamente pentru persoanele cu BPOC, din cauza variației minime a funcției pulmonare.
Anticolinergicele
Între timp, cercetătorii din diferite țări au demonstrat o eficiență și siguranță mai mare a anticolinergicelor. Ca răspuns la stimuli cum ar fi fumul de tutun, organismul produce o substanță chimică "mesager", numită acetilcolină, care determină obstrucția bronșică.
Anticolinergicele acționează prin blocarea acetilcolinei cu receptorii colinergici M1 și M3 în căile respiratorii [18, 178], la nivelul musculaturii netede și în glande, relaxând musculara, păstrând căile respiratorii deschise cu control asupra secreției de mucus [195]. Astfel, ele acționează prin inhibarea mecanismului reversibil dominant din BPOC-bronhoconstricția colinergică, cu reducerea inclusiv a hipersecreției, explicând avantajele anticolinergicelor la pacienții cu BPOC[116, 178].
Eficiența inițială a anticolinergicelor nu este redusă în timp la utilizarea regulată pe termen lung, nu apar efecte de tahifilaxie și nici simptome de sevraj. Sensibilitatea receptorilor M-colinergici a bronhiilor nu scade cu vârsta, fapt deosebit de important, deoarece BPOC este o boală preponderent a vârstnicilor.
Anticolinergicele nu sunt practic absorbite și nu provoacă efecte secundare sistemice, prin urmare, pot fi utilizate concomitent la bolnavii cu boli cardiovasculare. Ele nu au efect cardiotoxic. Unele reacții adverse ale terapiei inhalatorii cu anticolinergice sunt tusea și nervozitatea [111]. În studiile clinice, cea mai frecventă reacție adversă înregistrată pentru tiotropium a fost uscăciunea gurii, de obicei ușoară, frecvent ameliorată în mod spontan pe durata tratamentului.
La utilizarea anticolinergicelor inhalatorii de scurtă durată, cum ar fi ipratropium, bronhodilatația maximă apare în aproximativ 1–2 ore și acest efect poate fi menținut timp de aproximativ 4 ore [111]. Țernă E., în cercetările sale, a dovedit că tratamentul cu ipratropium a ameliorat considerabil simptomatica BPOC prin reducerea dispneei, tusei, cu micșorarea cantității de spută, îmbunătățind semnificativ toleranța la efort. Valorile medii ale indicilor ventilației pulmonare după 15 zile de tratament cu acest preparat s-au mărit, dovedind îmbunătățirea permeabilității bronhiilor, mărind veridic (p < 0,001) toate constantele dinamice pulmonare [172].
Administrarea de tiotropium, anticolinergic inhalator cu durată lungă de acțiune, induce un efect bronhodilatator prelungit, pentru 24 ore sau mai mult, cu bronhodilatație de vârf care apare în termen de 3 până la 4 ore, ceea ce determină îmbunătățirea semnificativă și susținută a funcției pulmonare [15, 122] și permite un regim de administrare de o priză pe zi, fiind o opțiune terapeutică mai convenabilă pentru pacienți [72]. Preparatul are un impact pozitiv asupra evoluției clinice a BPOC și asupra calității vieții [18, 109], fiind cel mai prescris medicament pentru tratamentul BPOC la nivel mondial, începând cu pacienții BPOC stadiul II, conform ghidului terapeutic GOLD [72]. ATS recomandă anticolinergicele ca remedii de tratament de primă linie în terapia BPOC [9].
Tratamentul cu un medicament inhalat de durată lungă cu acțiune anticolinergică a demonstrat efecte bronhodilatatoare semnificative de durată, precum și efecte de reducere a hiperinflației, a ratei de exacerbări ale BPOC, cu îmbunătățirea eficienței pulmonare [122].
Acești pacienți au necesitat mai rar medicație de urgență, au suferit mai puține exacerbări și spitalizări.
În raportul CCOHTA (Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment) nu s-a dovedit beneficiul superior asupra sănătății a β–agoniștilor față de ipratropium sau tiotropium și nici o toleranțămai superioară față de tiotropium [152].
În studiile lui Barr și col. [15] s-a ajuns la concluzia că tiotropium reduce rata exacerbărilor și a spitalizărilor legate de BPOC, comparativ cu placebo și ipratropium.
Îmbunătățiri similare au fost evidente și asupra calității vieții, și în scara simptomatologică. S-au constatat creșteri de volum ale VEMS și CVF față de momentul inițial în comparație cu placebo, ipratropium și β- agoniștii de lungă durată, a redus declinul VEMS peste un an.
Rezultatele din studiul UPLIFT [109] arată că tratamentul cu tiotropium îmbunătățește semnificativ funcția pulmonară și calitatea vieții, reduce exacerbările și mortalitatea la pacienții cu BPOC. Acest studiu randomizat, efectuat pe 5993 de pacienți cu BPOC, a comparat eficiența tiotropium cu placebo. Rezultatele au arătat că pacienții tratați cu tiotropium au avut un VEMS semnificativ mai mare comparativ cu pacienții de control de-a lungul celor patru ani de studiu, cu toate că ambele loturi au arătat o ratăde declin a VEMS similar nesemnificativă. Pacienții tratați cu tiotropium au înregistrat o întârziere semnificativă în timp a exacerbărilor, cu o medie de 4,1 luni, și o reducere de 14% a numărului de exacerbări per pacient–ani, cu o îmbunătățire a supraviețuirii. Tiotropium a redus riscul de exacerbări ce necesită internare cu 14% (p < 0,002), comparativ cu grupul de control.
Rezultatele nu au constatat o creștere a evenimentelor cardiovasculare, confirmând siguranța acestor medicamente, astfel rata infarctului miocardic a fost cu 27% mai mică la pacienții tratați cu tiotropium decât în grupul de control. Nu s-a înregistrat un risc crescut de accident cerebral vascular. Insuficiența respiratorie a fost mai puțin frecventă în grupul celor tratați cu acest preparat. Reacțiile adverse mai frecvente ale tiotropiumului au fost xerostomia și constipația.
Eficiența anticolinergicelor de lungă durată de diminuarea a exacerbărilor în BPOC a fost elucidată și în studiul POET–COPD (Prevention of Exacerbations with Tiotropium in COPD) – un studiu de un an, multicentric, multinațional (25 de țări), randomizat, dublu-orb, care a inclus 7376 de pacienți cu BPOC. Obiectivul studiului a fost compararea efectului spirivei (18 mg) și al salmetorolului (50 mcg) asupra exacerbărilor din BPOC [180]. Spiriva la pacienții cu BPOC moderată până la foarte severă a redus riscul exacerbărilor moderate cu 14% (p < 0,001) și al celor severe care necesită spitalizare cu 28% (p < 0,001), comparativ cu salmeterol [181]. Acest studiu a dovedit eficiența preparatului tiotropium ca o primă alegere pentru tratamentul de întreținere în BPOC, pentru minimizarea riscului de exacerbare, ceea ce permite pacienților să ducă o viață activă mai mult timp.
3.1.3. Glucocorticosteroizii
Rolul glucocorticosteroizilor inhalatori (CSI) în tratamentul BPOC stabil este un subiect de discuție în rândurile specialiștilor din lumea medical internațională. Unele dintre studiile efectuate au arătat că glucocorticosteroizii inhalatori reduc simptomele clinice, inclusiv producerea de spută[87, 123, 169].
Testele efectuate în cadrul Programului ISOLDE pentru 751 de persoane cu BPOC forma moderată și gravă, în termen de 3 ani, a arătat că folosirea de CSI (fluticazon 2×500 μg) au îmbunătățit calitatea vieții lor, estimată cu chestionarul SGRQ [92].
Lung Health Study II (1116 de pacienți cu BPOC moderată, examinați 40 de luni, vârsta medie 56 de ani) nu a dovedit eficiența triamcinolonei utilizate în doza de 1200 μg asupra calității vieții bolnavilor, evaluate cu chestionarul SF-36 [169]. Utilizarea unor preparate combinate (formoterol + budesonid) îmbunătățește calitatea vieții bolnavilor cu BPOC, evaluată cu chestionarul SGRQ [38], reduce dispneea (fluticazonă+ salmeterol) [ 101] spre deosebire de utilizarea separată a medicamentelor.
În studiul EUROSCOP, utilizarea budesonidului în forma inhalatorie, în doza de 800 μg pe zi, la bolnavii cu BPOC ușoară sau moderată, cu durata de peste trei ani, nu a confirmat scăderea valorii VEMS [126].
În studiul ISOLDE scăderea VEMS [92] la fel nu a fost certificată de la utilizarea fluticasonului în inhalare, de 2 ori pe zi, în doza de 500 μg fiecare. Influența asupra VEMS nu a fost certificată nici în studiul Lung Health Study, nici în studiile Copenhagen [3] și altele [155].
Donaldson și col. au demonstrat că rata exacerbărilor BPOC este un factor determinant important în scăderea funcției plămânilor la bolnavii cu forma moderată sau gravă de boală. Administrarea glucocorticosteroizilor inhalatori în cadrul exacerbărilor de BPOC (metilprednisolon 125 mg la fiecare 6 ore), în termen de 72 de ore, cu administrarea ulterioară a 60 mg prednisolon, cu reducerea dozelor pentru 57 zile sau 14 zile pe fundal de tratament asemănător, a arătat efecte similare. Durata de spitalizare a acestor bolnavi, în comparație cu grupul de bolnavi cărora li s-au administrat placebo, s-a scurtat. Creșterea valorii VEMS a fost atinsă în primele 24 de ore, iar efectul său caracteristic s-a păstrat timp de 6 luni [117].
Date similare au fost obținute în studiile prezentate de Singh și col. [160]. Efecte favorabile ale tratamentului au fost observate în primele zile de terapie. Nu a fost certificată o eficacitate clinică și funcțională la utilizarea sistemică a corticosteroizilor peste 2 săptămâni și mai mult. Îmbunătățirea VEMS este observată după 72 de ore de terapie, dar în timp, efectele secundare ale tratamentului se intensifică[169].
Studiile COPE au arătat că întreruperea utilizării glucocorticosteroizilor inhalatori pot duce la apariția exacerbărilor bolii și agravează în mod semnificativ sănătatea bolnavilor [181]. Influența glucocorticosteroizilor inhalatori asupra mortalității generale a bolnavilor care le utilizează nu a fost certificată[5]. Sin și Man au arătat că într-un grup de 6740 de bolnavi ce au utilizat glucocorticosteroizi inhalatori mortalitatea general s-a redus cu 25%, iar cea din cauze pulmonare cu 30%. Utilizarea glucocorticosteroizilor inhalatori la bolnavii cu vârsta de peste 65 de ani mărește supraviețuirea și reduce spitalizarea în BPOC moderată și cea gravă[155].
Utilizarea regulată a corticosteroizilor sistemici duce la apariția efectelor nedorite, în special miopatia [108], hiperglicemii, complicații infecțioase, inclusiv crește riscul pentru pneumonie. Aplicarea unui astfel de tratament de mai multe ori pe an poate duce la osteoporoză[160], la progresarea cataractei, la tulburări de dispoziție. Alsaedii și col. au demonstrat în studiile lor legătura dintre utilizarea corticosteroizilor inhalați și creșterea candidozei faringiene, disfoniei. Scăderea concentrației cortisolice în ser [5] a crescut apariția de hematoame, vindecare mai lentă a rănilor și a ulcerațiilor cutanate [169]. Frecvența apariției complicațiilor după utilizarea de preparate complexe este similară cu cea după folosirea medicamentelor separate [101].
Tratamentul cronic cu glucocorticosteroizi orali trebuie evitat, din cauza raportului nefavorabil risc–beneficii (GOLD). Direcția ATS/ERS nu specifică indicațiile de utilizare a corticosteroizilor orali în forma stabilă a bolii [46].
CSI pot fi folosiți în forma gravă și în cea foarte gravă de BPOC, cu exacerbări frecvente ale bolii, ce necesită utilizarea de antibiotice și corticosteroizi sistemici. În forma medie de BPOC aceste medicamente pot fi administrate pacienților cu îmbunătățirea spirometrică confirmată după tratamentul de probă[92], în asociere cu β2–mimetici de lungă durată[ 101, 169]. Este dificil de spus care pacienți vor beneficia de corticosteroizi inhalatori. Evaluarea clinică și spirometrică în aceste cazuri ar trebui să fie efectuată după o lună de utilizare.
Administrarea lor ar trebui să fie sistată atunci când nu este remarcată îmbunătățirea clinico-funcțională și trebuie continuată în cazul în care o astfel de ameliorare este observată.
3.1.4. Tratamentul combinat
Bronhodilatatoarele sunt pilonii terapiei BPOC. Atât pe termen scurt, cât si pe termen lung β–agoniștii și anticolinergicele au demonstrat eficacitate în ameliorarea simptomelor clinice și funcționale pulmonare. Asocierile de remedii medicamentoase majorează cheltuielile, dar scad ponderea reacțiilor adverse. Orientările GOLD recomandă adăugarea unui bronhodilatator cu durată lungăde acțiune (BADLA) în BPOC moderată până la forma severă[72] și combinarea unui BADLA cu CSI la pacienții cu boală severă sau foarte severă. Mai multe rezultate recente ale studiilor randomizate au furnizat noi dovezi despre rolul și succesiunea bronhodilatatoarelor și CSI [ 181]. Combinarea unui CSI cu un β2-agonist cu durată lungă de acțiune este mai eficientă decât componentele luate separat în îmbunătățirea funcției pulmonare și a statusului de sănătate, cu reducerea exacerbărilor în BPOC de la moderată la foarte severă. Terapia combinată este asociată cu riscul crescut de pneumonie. Adăugarea unui anticolinergic la combinația BADLA/CSI poate să aducă beneficii terapeutice suplimentare. TORCH este studiul care a investigat efectul terapiei cu salmeterol/fluticazonă propionat în doză de 50/500 µg asupra supraviețuirii pacienților cu BPOC, care a demonstrat beneficiile acestuia, urmărind 6.100 de pacienți din 42 de țări pe o perioadăde 3 ani [36, 109, 129].În acest studiu, tratamentul cu salmeterol/fluticazonă propionat a redus cu 17,5% riscul de deces de orice cauză, în decurs de 3 ani a redus cu 25% rata exacerbărilor, s-a observat o îmbunătățire a funcției pulmonare-VEMS, iar starea de sănătate a pacienților la finele celor 3 ani s-a menținut peste nivelul inițial de la includerea în studiu [109, 129].
În studiul INSPIRE au fost înrolați 1323 de pacienți cu BPOC, tratați cu sau fără fluticazonă/salmeterol, urmate de tiotropium timp de 2 ani. Studiul a comparat eficacitatea tiotropiumului cu terapia combinată salmeterol/fluticazonă în BPOC severă și foarte severă, urmărindu-se rata de exacerbare, starea de sănătate (SGRQ), mortalitatea, reacțiile adverse și retragerea din studiu [181]. Rata de exacerbare anuală nu au fost semnificativ diferită între cele 2 grupuri. Scorul total SGRQ a fost semnificativ mai mic la 2 ani în lotul cu salmeterol/fluticazonă propionat, versus tiotropium (p=0,03). Mortalitatea a fost semnificativ mai mică în lotul cu salmeterol/fluticazonă propionat (p=0,032). Pneumonii mai multe au fost raportate în grupul cu salmeterol/fluticazonă propionat (p=0,008), comparativ cu tiotropium. Luate împreună, aceste date sugerează că BADLA-CSI aveau efecte benefice pentru o serie de rezultate importante (calitatea vieții, exacerbări).
Tabel III.1:Farmacoterapia în BPOC
3.1.5. Inhibitorii de fosfodiesterază-4 (roflumilast)
Principala acțiune a acestora este de a reduce inflamația prin blocarea inactivării intracelulare a AMPc. Utilizarea roflumilastului a fost aprobată numai în unele țări. Este o medicație cu administrare unică zilnică, care, deși nu are o activitate bronhodilatatoare proprie, potențează efectul BADLA și al tiotropiumului pe VEMS, când este administrat concomitent cu aceștia. În combinație cu CS, contribuie la ameliorarea exacerbărilor moderate și severe.
Cele mai frecvente efecte adverse sunt: greața, anorexia, durerile abdominale, diareea, insomnia și cefaleea. Acestea sunt mai frecvente la începutul tratamentului, sunt reversibile și diminuă în timp. Roflumilastul nu se va utiliza concomitent cu teofilina iar la pacienții depresivi se va administra cu prudență.
3.1.6.Tratamentul deficitului de α1AT
Tratamentul deficitului de α1AT cu α1AT exogenă derivată din plasmă umană se indică bolnavilor peste 18 ani, cu un nivel al α1AT sub 11 µmol/l, care au abandonat fumatul și care au un VEMS între 35-49% din prezis. Se administrează intravenos în doză săptămânală de 60 mg/kg. Prețul ridicat îi limitează indicațiile și nici nu este disponibil în multe țări.
3.1.7. Oxigen
Oxigenoterapia pe termen lung (>15 h/zi) conduce la creșterea duratei de supraviețuire prin prevenirea agravării HTP (hipertensiune pulmonara) și CPC (cordul pulmonar cronic), ameliorarea toleranței la efort, a somnului și a performanțelor cognitive, precum și prin combaterea policitemiei secundare și a tendinței la cașexie.
Evaluarea gazelor arteriale este metoda preferată pentru determinarea necesarului de oxigen, incluzând informații de bază. Saturația arterial a oxigenului se măsoară prin pulsoximetrie (SpO2) care este și o metodă adecvată pentru monitorizare.
Obiectivul fiziologic al oxigenoterapiei este reprezentat de o creștere a presiunii parțiale a oxigenului (PaO2) la cel puțin 55 mmHg fapt ce conduce la prezervarea funcțiilor vitale prin asigurarea unui aport adecvat de oxigen. Obiectivul terapeuticeste de a menține SpO2 ≥90% în cursul repausului, efortului fizic și al somnului.
În sensul celor de mai sus indicațiile oxigenoterapiei în BPOC stabilă sunt: PaO2 ≤55 mm Hg sau SpO2 ≤88% indiferent de nivelul capniei, PaO2 între 55-59 mm Hg cu SpO2 ≥89% dar cu semne de HTP sau policitemie secundară(Ht >55%) și PaO2 ≥60 mm Hg cu SpO2 ≥90% dar cu hipoxie în cursul efortului sau al somnului.
Sursa de oxigen include gaz sau lichid comprimat, concentrator de oxigen, livrat bolnavului prin intermediul unei canule nazale, la un debit de 2-5 l/min. Sursa poate fi staționară, la domiciliul bolnavului, și portabilă, atunci când activitatea bolnavului impune deplasarea lui. Sursele de oxigen se depozitează departe de orice sursă de încălzire sau de foc.
3.1.8. Reabilitare
Reabilitarea pulmonară reprezintă un program multidisciplinar de îngrijire al pacienților respiratori care este individualizat și organizat astfel încât să poată optimiza performanțele sociale și fizice și să confere autonomie pacientului. Se adresează tuturor bolnavilor deficienți respiratori dar în principal celor cu BPOC.
Obiectivele programului de reabilitare sunt: diminuarea simptomelor (împreună cu mijloacele farmacologice), îmbunătățirea calității vieții (capacitatea de a interacționa cu mediul și cu societatea), reantrenarea la efort, corectarea stării nutriționale, optimizarea performanțelor psihice și sociale.
El este un proces multidisciplinar și implică diferiți specialiști: pneumolog, cardiolog, medic de familie, medic recuperaționist, fiziokinetoterapeut, nutriționist, psiholog.
Recuperarea propriu zisă constă în:
a. Exercițiu fizic.Tipurile de exerciții pe care bolnavii trebuie să le efectueze sunt: de forță, de rezistență, tehnici de tuse dirijată, modalități de dozare a efortului, drenaj secreții. Atunci când bolnavul nu poate participa la un astfel de program instituționalizat, i se poate recomanda, cu efecte bune, să se plimbe 20 min/zi.
b. Sfaturi privind nutriția.Scăderea ponderală și în particular epuizarea muscular contribuie în mod semnificativ la morbiditate, invaliditate și handicap la bolnavii cu BPOC. Scăderea ponderală și pierderea țesutului adipos sunt rezultanta unei balanțe negative între aportul alimentar și energia consumată, în timp ce epuizarea musculară este consecința unei balanțe negative între sinteza de proteine și consumul acestora. În stadii avansate ale BPOC, ambele balanțe sunt afectate, impunând un supliment caloric adecvat ± anabolizante.
c. Educația.Programul educațional trebuie să includă: sfaturi privind abandonarea fumatului, informații de bază asupra bolii,deprinderi de auto-analiză a semnelor și simptomelor pentru a putea lua decizii personale asupra tratamentului atât în timpul excerbărilor, cât și al perioadelor de stabilitate, fapt ce necesită însă ca bolnavului să i se explice și să cunoască bine medicația care îi este administrată, strategii care să îl ajute la ameliorarea dispneii, când să solicite ajutorul, cum să întârzie evoluția bolii.
Eficiența reabilitării se apreciază prin: ameliorarea calității vieții și reducerea dispneii, combaterea depresiei și a marginalizării, reducerea ratei exacerbărilor/spitalizărilor, creșterea speranței de viață. Un astfel de program durează minim 6 săptămâni; cu cât programul este mai prelungit, cu atât rezultatele sunt mai bune și mai de durată.
3.1.9. Profilaxie
Antibioterapia profilactică nu aduce nici un beneficiu în ceea ce privește prevenirea recidivelor bacteriene, motiv pentru care se recomandănumai în perioadele de excerbare.Se indică însă vaccinarea antigripală, vaccinarea cu vaccin anti-pneumococic, utilizarea amantadinei la pacienții nevaccinați anti-gripal aflați în condiții de risc pentru infecția cu virus influenza A.
3.1.10. Transplant
Dintre tehnicile chirurgicale aflate încă la început și utilizate pe scară restrânsă în tratamentul și recuperarea bolnavilor cu BPOC reținem transplantul și chirurgia de reducere a volumului pulmonar.
Transplantul se indică bolnavilor cu: VEMS <25% din prezis, PaO2 <55 mm Hg, PaCO2 >50 mm Hg și hipertensiunea pulmonară secundară.
Limitările acestei proceduri sunt date de: numărul redus de donatori, bolnavii trebuie să fie sub 65 de ani și să nu prezinte comorbidități renale, hepatice și cardiace, complicațiile, altele decât mortalitatea operatorie (rejecția acută, bronșiolita obliterantă, infecțiile-CMV, Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis carinii, Psudomonas, specii de Stafilococ), limfoame și costurile foarte ridicate.
3.1.11. Chirurgia de reducere a volumului pulmonar
Chirurgia de reducere a volumului pulmonar este o procedură chirurgicală prin care o parte din plămân este rezectată.
Rezultatele acestei intervenții sunt: reducerea hiperinflației, îmbunătățirea funcțiilor diafragmului, creșterea reculului elastic al parenchimului rămas și a fluxului aerian cu 25-50%, creșterea capacității de efort.
Se indică bolnavilor cu BPOC formă severă GOLD, sub 75 de ani, cu hiperinflație și dispnee accentuată în ciuda tratamentului medical optim.
Limitele și contraindicațiile sunt reprezentate de: statusul de fumător activ, obezitate marcată sau cașexie, inabilitatea de a urma un program de reabilitare post-operator, beneficii pe o durată limitată de 1-3 ani, după care dispneea reapare și VEMS-ul continuă să scadă, mortalitate post-operatorie mare 5-18%, cost ridicat.
3.2.Tratamentul BPOC stabil
Odată ce boala a fost diagnosticată și stadializată, trebuie ales tratamentul optim și adaptat fiecărui pacient, tratament care are drept scop atât ameliorarea simptomatologiei actuale, cât și prevenirea viitoarelor riscuri. Se va alege tratamentul cu efectele secundare minime, ținând seama de faptul că acești bolnavi asociază de regulă și alte afecțiuni care trebuie identificate și tratate cu grijă.
Pentru toți bolnavii se recomandă identificarea și limitarea expunerii la factorii de risc. De asemeni pentru toate grupele de gravitate se poate efectua vaccinarea antigripală și antipneumococică, iar bolnavii din grupele B-D vor efectua reabilitare respiratorie. Recomandările terapeutice pentru fiecare grad de gravitate sunt prezentate în Tabelul III.2.
Tabelul III.2:Tratamentul farmacologic al BPOC stabil
Supravegherea bolnavilor aflați sub tratament este esențială în BPOC. Ne putem aștepta ca funcția pulmonară să se deterioreze în timp, chiar și cu cea mai bună schemă terapeutică aleasă. Bolnavul va fi monitorizat pe baza simptomelor și spirometriei pentru a identifica momentul în care terapia trebuie modificată, precum și eventualele complicații. Fiecare consult medical va include și o discuție asupra regimului terapeutic curent: dozajul variatelor medicamente, aderența la regim, tehnici de inhalare, eficacitatea regimului în controlul simptomelor așa cum este percepută de bolnav, eventualele efecte adverse ale tratamentului. Se vor face modificări terapeutice dacă sunt necesare, evitând însă polipragmazia.
3.3.Tratamentul exacerbarilor
Exacerbarea este un eveniment în care cursul natural al bolii (dispnee, tuse, expectorație) se modifică în mod suficient pentru a determina o schimbare de tratament. Nu există o clasificare larg agreată a exacerbărilor.
Atitudinea practică în fața unui bolnav cu exacerbare de BPOC este următoarea: evaluarea gravității și alegerea locului de îngrijire (ambulator, spital, reanimare), identificarea unei cauze neobișnuite care a condus la exacerbare precum și a comorbidităților, instituirea procedurilor diagnostice și a tratamentului adecvat, supravegherea bolnavului. Criteriile pe baza cărora este luată decizia de spitalizare a bolnavului sunt figurate în Tabelul III.3
Tabelul III.3:Indicații de spitalizare a bolnavilor cu exacerbări ale BPOC
PEF – fluxul maxim obtinut in urma unui expir maximal fortat
În unitățile speciale de terapie intensivă se admit bolnavii care necesită intubație + ventilație mecanică.
Mijloacele terapeutice utilizate în tratamentul exacerbărilor sunt aceleași cu cele utilizate în tratamentul BPOC stabil, cu diferențe privind forma de administrare a medicamentelor, doze și ritmul de administrare.
Pentru bronhodilatatoare cresc dozele și ritmul administrărilor, se preferă asocierea BADSA cu ACDSA și administrarea pe cale inhalatorie cu ajutorul unui spacer sau prin nebulizare. Teofilinele sunt considerate o terapie de linia a doua și vor fi folosite numai atunci când răspunsul la bronhodilatatoarele cu durată scurtă de acțiune nu este suficient.
Corticosteroizii sistemici accelerează rezoluția exacerbării (cresc VEMS-ul, scad durata spitalizării) și întârzie apariția de noi exacerbări. Sunt indicați în exacerbările severe cu VEMS <50% în doze de 30-40 mg/zi Prednison iar i.v. HSHC 200 mg/zi. Durata tratamentului este de 10-14 zile, nedepășind 3 săptămâni și se efectuează monitorizând efectele adverse (ex. control glicemie).
Tratamentul antibiotic este empiric, în funcție de spectrul etiologic al germenilor izolați din spută și de spectrul local de sensibilitate al acestor germeni.Vor primi antibiotice pacienții care prezintă accentuarea dispneei, creșterea volumului și a purulenței sputei, precum și cei care necesită ventilație mecanică.
Principalele bacterii implicate sunt: H. influenzae, Str. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, la care se adaugă, mai rar, Staph. aureus și Ps. aeruginosa, împreună cu ceilalți bacili gram-negativi. Antibioticele de primă intenție sunt: amoxicilina cu sau fără acid clavulanic, macrolidele și doxicilina. În funcție de sensibilitatea germenilor și de rezultatele antibiogramei se va alege în spital antibioticul adecvat. Se prefera calea de administrare orală pe o durată totală de 5-10 zile.
Oxigenoterapia controlată se aplică pe mască sau sondă nazală, la un debit mic de 2-4 l/min. Obiectivele ei sunt: creșterea PaO2 la cel puțin 60 mm Hg, a SaO2 >90% și a pH-ului >7,3. Utilizarea ei inadecvată este grevată de riscul agravării hipoventilației alveolare cu accentuarea hipercapniei și acidoză respiratorie severă.
Ventilația mecanică asistată poate fi administrată fie pe cale invazivă, fie pe cale non-invazivă. Se prefer ventilația non-invazivă ori de câte ori este posibil. Ventilația mecanică nu este însă o formă de terapie, ci o formă de suport vital până când cauza ce a generat insuficiența respiratorie se remite cu mijloace terapeutice medicale.
Ventilația noninvazivă (pe mască) se indică în dispneea moderat-severă cu acidoză moderată și frecvența respirației între 25-35/min la un pacient cooperant, care nu este puternic sedat, hemodinamic stabil și care poate să tușească eficient pentru eliminarea secrețiilor bronșice.
Ventilația invazivă(prin intubație) se indică bolnavilor la care ventilația noninvazivă nu este eficientă sau a eșuat și care prezintă: dispnee severă cu pauze respiratorii, tulburări persistente de conștiență și /sau agitație care nu mai răspunde la sedative, aspirație masivă și imposibilitatea de a-și mai elimina secrețiile bronșice, frecvența respiratorie>35/min, acidoză severă (pH<7,25), hipoxemie severă (PaO2<40 mmHg), instabilitate hemodinamică nonresponsivă la aportul de lichide și la droguri vasoactive, aritmii ventriculare severe.
Tratamentul complex al exacerbărilor în BPOC,se completează și cu tratamentul comorbidităților (insuficiență cardiacă, aritmii, ș.a.), hidratare corectă (monitorizare hidroelectrolitică), încurajarea tusei±fizioterapie, supliment nutrițional, terapie antitrombotică și diuretică. Se vor evita tranchilizantele, sedativele și hipnoticele și se va insista din nou asupra necesității întreruperii fumatului.
3.4.Dispozitive de administrare in terapia inhalatorie
3.4.1. Inhalatoare
– Majoritatea pacienților, indiferent de vârstă, pot învață modalitatea de folosire a inhalatoarelor cu excepția cazurilor în care au disfuncție cognitivă semnificativă.
– Dispozitivele portabile sunt de regulă cele mai bune; dacă este cazul, se va folosi un spacer
– Dacă un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va încerca altul.
– Instruiți pacientul cu privire la tehnica de utilizare înainte de a-i prescrie un inhalator și verificați regulat cum o aplică.
A.Cum să utilizezi corect un PMDI (aerosol presurizat "spray")?
Figura III.1: Cum să utilizezi corect un PMDI (http://www.srp.ro/download/Ghid-GLOBO-BPOC.pdf )
1. Se îndepărtează capacul piesei bucale.
2. Se controlează inhaler-ul și piesa bucală în interior și exterior pentru a depista prezența unor eventuale obiecte libere în aceste spații.
3. Se agită energic flaconul.
4. Se ține flaconul în poziție verticală. Se expiră cât mai mult, dar fără a forța.
5. Se plasează piesa bucală în cavitatea bucală între dinți și se strâng buzele în jurul ei.
6. Imediat după ce pacientul începe să inspire pe gură, se apasă pe capătul superior al flaconului pentru a elibera doza în timp ce inspiră calm și profund.
7. Pacientul își ține respirația, scoate flaconul din cavitatea bucală. Pacientul trebuie să continue să își țină respirația atât timp cât poate, fără a forța.(Figura III.1)
Pentru a administra un al doilea puf, se păstrează flaconul în poziție verticală și se așteaptă aproximativ o jumătate de minut înainte de a repeta etapele de la 3 la 7. După utilizare atașați întotdeauna capacul piesei bucale, prin apăsare fermă, până când se aude un mic zgomot.
B.Cum să utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler?
Figura III.2: C.Cum să utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler?
(http://www.srp.ro/download/Ghid-GLOBO-BPOC.pdf )
C.Cum să utilizezi corect dispozitivul Diskus?
1.Deschiderea:țineți carcasa într-o mâna și apăsați cu degetul mare al celeilalte mâini pe locul special pentru deget.Rotiți piesa cu degetul atât cât este posibil.
2.Încărcare doză:țineți dispozitivul cu piesa bucală spre dumneavoastră.Culisați pârghia (cursorul) spre în afară până se aude un clic.Diskus este acum gata de utilizare.De fiecare dată când pârghia este împinsă înapoi se pregătește o doză pentru inhalare.Acest lucru este arătat de indicatorul de doze.Nu va jucați cu pârghia deoarece se pierd doze.
3.Inhalare:
• înainte de a începe să inhalați doza,citiți cu atenție această etapă
• țineți Diskus departe de gură.Expirați cât de mult puteți.Nu uitați,nu expirați niciodată în Diskus.
• puneți piesa bucală între buze.Inspirați adânc prin Diskus,nu prin nas.
• îndepărtați Diskus-ul de gură.
• țineți-va respirația timp de aproximativ 10 secunde sau atât timp cât puteți.Apoi expirați încet.
4.Închidere:pentru a închide Seretide Diskus puneți degetul mare în locul special pentru deget și rotiți către dumneavoastră atât cât este posibil.Când închideți Diskus se aude un clic.Pârghia revine automat la poziția inițială.Seretide Diskus este acum gata de reutilizare.(Figura III.2)
Figura III.2: Cum să utilizezi corect dispozitivul Diskus? (http://www.srp.ro/download/Ghid-GLOBO-BPOC.pdf)
NU UITAȚI
– Mențineți Diskusul uscat.
– Țineți-l închis când nu este folosit.
– Nu expirați niciodată în Diskus.
– Acționați pârghia de încărcare când sunteți pregătiți să inhalați o doză.
D.Cum să utilizezi corect dispozitivul HandiHaler?
Figura III.4: Cum să utilizezi corect dispozitivul HandiHaler? (http://www.srp.ro/download/Ghid-GLOBO-BPOC.pdf)
3.4.2. Spacer (camera de inhalație)
Spacerul se atașează spray-urilor și funcționează ca un rezervor din care poate fi inhalat medicamentul. Asigurați-va că este compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient.
Avantajele utilizării spacerului:
îmbunătățește considerabil distribuirea medicației inhalatorii cortizonice sau bronhodilatatoare
reduce impactul cu peretele faringelui și absorbția bucală, reducând astfel efectele sistemice
elimină cantitatea de pulbere pierdută prin necoordonarea inspirului cu activarea aerosolului dozat (spray-ului)
nu mai este necesară coordonarea inspirului cu declanșarea dispozitivului inhalator
Pacienții trebuie să acționeze o singură dată inhalatorul, eliberând câte un puf în spacer, apoi trebuie să inhaleze imediat, repetând acțiunea ori de câte ori este necesar.
Respirația profundă este la fel de eficientă că un singur inspir.
Figura III.5: Tipuri de spacere (http://www.srp.ro/download/Ghid-GLOBO-BPOC.pdf)
3.4.3. Nebulizatoare
– Se va avea în vedere un nebulizator pentru pacienții cu dispnee supărătoare sau invalidantă în pofida tratamentului inhalator maximal.
– Evaluați capacitatea pacientului și/sau îngrijitorului de a folosi un nebulizator înainte de a prescrie folosirea acestuia și luați măsurile necesare pentru accesul la echipamente, service, consiliere și suport.
– Permiteți pacientului să aleagă între masca facială și piesă bucală, cu excepția cazurilor în care s-a instituit un tratament medicamentos care necesită piesă bucală.
– Continuați tratamentul cu aerosoli doar dacă se obține o atenuare a simptomelor sau o îmbunătățire a capacității de efectuare a activităților zilnice, a capacității de efort sau a funcției pulmonare.
Figura III.6:Nebulizator (http://www.srp.ro/download/Ghid-GLOBO-BPOC.pdf)
Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizat: 2 ml (cc) minim-7 ml (cc) maxim.
Soluții care pot fi nebulizate (la adult):
• Ventolin soluție : 5mg/1ml
• Flixotide nebule : -0.5mg/2ml – la copil
-2mg/2ml – la adult
3.5.Noi tratamente pentru BPOC
Bronhopneumopatia obstructivă cronică ( BPOC ) este o problema majoră de sănătate la nivel mondial. Acesta este caracterizată prin inflamatia cronică în plămâni, care duce la obstrucția cronică progresivă a fluxului de aer. Principala strategie pentru tratarea BPOC este controlul inflamației cronice. Cu toate acestea, tratamentele antiinflamatorii actuale nu reușesc să prevină progresia bolii. Noi bronhodilatatoare cu acțiune de lungă durata și combinații ale acestora sunt în curs de dezvoltare.Cercetare a fost axată pe identificarea reglatorilor inflamatorii cheie.Antagoniști CXCR2 inhibă inflamatia neutrofilică; inhibitorii fosfodiesterazei-4 (PDE4), p38 proteinkinaza mitogen-activată (p38), kinazele Janus și IL-6 au arătat, de asemenea, unele efecte promițătoare. Există o nevoie emergentă pentru identificarea modulatorilor cheie ai funcției corticosteroizilor de reglementare a stresului oxidativ în scopul dezvoltării monoterapiilor care va rezolva problema efectelor secundare întâlnită în prezent.
Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o problema majoră de sănătate la nivel mondial și în special în țările în curs de dezvoltare [1,2]. Deși este una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate[3], terapiile medicamentoase curente nu poat preveni progresia bolii și a mortalității. Spre deosebire de astm, lipsa de înțelegere a mecanismelor de bază care conduc procesele inflamatorii și distructive cronice în BPOC reflectă eșecul de a face progrese terapeutice [1,2]. Recunoașterea recentă a importanței globale și creșterea prevalenței BPOC a crescut interesul în cercetarea BPOC ducând la progrese în înțelegerea proceselor celulare și moleculare care reglementează inflamația cronică și identificarea de noi obiective pentru dezvoltarea de medicamente [1,2].
Inflamația cronică în BPOC implică căile respiratorii mici și parenchimul pulmonar și este orchestrată de neutrofile, macrofage și limfocitele T-CD8 +, care sunt activate și recrutate la situs-ul de inflamație în citokinele de răspuns și factorii chemotactici.
Complexele căi inflamatorii și distructive care sunt activate duc la fibroza căilor respiratorii mici (bronșită cronică) și distrugerea parenchimului pulmonar (emfizem)[1,4]. Deoarece glucocorticoizii au un efect semnificativ asupra reducerii progresiei bolii[2,5], cercetătorii și industria farmaceutică s-au concentrat pe intervenția asupra proceselor inflamatorii prin inhibarea diferitelor etape ale căilor moleculare și celulare implicate (FiguraIII.7) [1,2]
Nivelurile crescute de stres oxidativ, datorate fumatului sau altor iritanți inhalatori, reglementează activarea mai multor căi inflamatorii și sunt asociate cu lipsa de reacție a glucocorticoizilor în BPOC [6-8]. Prin urmare, intervenții terapeutice care vizează dezechilibrul oxidant-antioxidant în plămânii pacienților cu BPOC au fost de asemenea dezvoltate. În plus, s-a remarcat că BPOC este asociată cu comorbidități extrapulmonare care afectează ratele de mortalitate și trebuie să fie luate în considerare la proiectarea abordării intervenției terapeutice[9].
Figura III.7 Mecanismele inflamației din BPOC (Sursa:http://www.umfcv.ro/files/1/14936.pdf)
3.5.1.Renunțarea la fumat
Fumatul cronic este cauza majoră a dezvoltării BPOC și renunțarea la fumat este singura intervenție dovedită a reduce progresia bolii . Este evident că fumatul duce la creșterea ratei de mortalitate conducând la pierderea a 10 ani din durata de viață la femeile din Marea Britanie ,fiind asociat cu dezvoltarea unor boli cum ar fi bolile pulmonare cronice și cancerul pulmonar . Renunțarea la fumat înaintea vârstei de 40 de ani duce la prevenirea mortalității cauzate de bolile asociate fumatului cu până la 90 % și înaintea vârstei de 30 de ani cu mai mult de 97 % la femei[10]. Pe lângă abordările comportamentale, s-au dovedit a fi eficiente strategiile de renunțare la fumat care includ terapia de înlocuire a nicotinei (NRT) și medicamente cum ar fi agonistul nicotinic Vareniclina și antidepresivul Buproprion[11] .
Vareniclina(produs farmaceutic-Champix)se leagă cu afinitate și selectivitate mare de receptorii acetilcolinici nicotinici neuronali de tip α4β2, la nivelul cărora acționează ca agonist parțial-un compus care are atât activitate agonistă, cu eficacitate intrinsecă mai scăzută decât nicotina, cât și activitate antagonistă în prezența nicotinei[12]. Studiile electrofiziologice in vitro și studiile neurochimice in vivo au demonstrat că vareniclina se leagă de receptorii acetilcolinici nicotinici neuronali α4β2 și stimulează activitatea mediată de receptor, dar la un nivel semnificativ mai mic față de nicotină. La om, nicotina competiționează pentru același situs de legare α4β2 nAChR pentru care vareniclina are afinitate mai mare. Astfel, vareniclina poate bloca eficient capacitatea nicotinei de a activa complet receptorii α4β2 și sistemul dopaminergic mezolimbic, mecanismul neuronal care stă la baza proceselor de consolidare și recompensă care întrețin fumatul (Figura III.8). Vareniclina este înalt selectivă și se leagă mai puternic de receptorul α4β2 decât de alți receptori nicotinici comuni (α3β4, α7, α1βyδ) sau decât de receptorii și transportorii non-nicotinici.
Figura III.8:Acțiunea vareniclinei si nicotinei (https://www.rqhealth.ca/programs/primary_healthcare/pdf_files/dr_els_handout.pdf)
Aprobarea Champix s-a bazat pe un vast program de studii clinice, ce a cuprins peste 4.000 de pacienți. Subiecții incluși în studii fumaseră în medie 21 de țigări pe zi, pe o perioada medie de 25 ani. Rezultatele acestor studii au arătat că peste 44% dintre pacienți au renunțat la fumat la terminarea tratamentului. Studiile clinice de faza 3 au inclus peste 2.000 de pacienți și au evaluat eficiența în renunțarea la fumat a vareniclinei 1 mg de 2 ori pe zi, bupropion 150 mg de 2 ori pe zi și placebo. După 3 luni de tratament, ratele de abstinență continuă sub tratamentul cu vareniclina au fost semnificativ mai mari comparativ cu bupropion sau placebo: 44% vareniclina versus 30% bupropion, versus 18% placebo.
Totodată studiile clinice realizate de Jorenby DE și Gonzales D au demonstrat că Champix a scăzut semnificativ simptomele de sevraj, necesitatea imperioasă și efectele stimulante ale fumatului comparativ cu placebo(Tabel III.3).
Tabel III.3: Studiu Champix vs. Bupropion (http://www.quit.org.au/downloads/FS_Varenicline_Sep_2012_EN_final.pdf)
Mai multe medicamente non-nicotinice cum ar fi antagoniștii receptorilor de dopamină D3 (GSK598809) și vaccinurile de nicotină (Qbeta, CYT002-NicQb și NicVAX) sunt de asemenea în curs de dezvoltare [13].
3.5.2.Noi bronhodilatatoare
Bronhodilatatoarele nu modifică în mod semnificativ progresia bolii, dar ele oferă ameliorarea simptomatică prin dilatarea cailor respiratorii distale îmbunătățind astfel calitatea vieții și, prin urmare, ele sunt baza managementuli BPOC [2]. Există mai multe tentative de a îmbunătăți bronhodilatatoarele existente , ce pun accent pe dezvoltarea bronhodilatatoarelor cu acțiune de lungă durata și a bronhodilatatoarelor cu acțiune foarte lungă (BADLA și ultra – BADLA), care produc bronhodilatație susținută cu durată de cel puțin 12-24 de ore . Carmoterol, indacaterol, vilanterol și LAS-100977 au debut de acțiune mai rapid decât salmeterol . Dintre acestea , indacaterolul este un dilatator foarte eficient al căilor respiratorii mici (creșterea FEV 1 la doze de 150 și 300 mg), nesemnalandu-se până acum efecte secundare și este aprobat în Europa și Statele Unite ale Americii . Vilanterol se află în studii clinice și rezultatele de până acum arată că este atât eficient cât și sigur în cazul pacienților cu BPOC [ 14,15 ]
În plus, au fost dezvoltate strategii de îmbunătățire a depunerii medicamentelor inhalatorii în plămâni. Tehnologia modulite utilizează hidrofluoroalcanul (HFA) 134a ca propulsor și a îmbunătățit depunerea de carmoterol cu 41%, la subiecții sănătoși și la pacienții cu BPOC [14,15]. Antagonistii muscarinici de lungă durata (ACDLA), s-au dovedit a reduce rata exacerbărilor și tiotropium s-a dovedit recent a avea, de asemenea, proprietăți antiinflamatorii. Deși nu există suficiente dovezi clinice convingătoare pentru a explica efectele sale antiinflamatorii în celule izolate sau pe modele animale de BPOC, tiotropium s-a dovedit a bloca migrarea neutrofilelor , remodelarea căilor aeriene la porcii de guinea , inhibă tusea indusă viral și răspunsul epitelial la infecții virale și inflamatorii [16] . În plus , pacienții cu astm bronșic sever au răspuns mai bine la tiotropium decât la corticosteroizi inhalatori sugerând în continuare proprietățile sale antiinflamatorii[17,18]. Bromura de tiotropiu este extrem de eficientă, datorită selectivității sale unice cu cinetică de disociere lentă de la receptorul M3 muscarinic[14,15]. Studiile clinice cu bromură de tiotropiu au arătat o îmbunătățire semnificativă a calității vieții și a simptomelor,cât și o eficacitate mai buna decât bromura de ipratropiu și BADLA [14,15,19]. Alte ultra- ACDLA sunt, de asemenea, în curs de dezvoltare și studiile clinice care investighează numărul acestora, inclusiv darotropium, glicopironiu, TD-4208, CHF5407, QTR-370, dexpirronium, GSK-573719 și RBx343E48F0 sunt în curs de desfășurare [14,15]. Aclidinium (LAS-34273), un anticolinergic foarte puternic, are un debut de acțiune mai rapid decât bromura de tiotropiu la pacienții cu BPOC [14,15,20].
3.5.3.Terapia combinată
Mai multe studii clinice au demonstrat că asocieri de BADLA și anticolinergice duc la o ameliorare semnificativă a simptomelor BPOC și bronhodilatației față de medicația bronhodilatatoare individuală sau o combinație de CSI și BADLA . O mai bună prevenire a exacerbărilor este realizată prin aceste combinații comparativ cu bronhodilatatoarele singure la pacienții cu BPOC stabil [14,15]. Combinația de tiotropium și salmeterol a redus semnificativ exacerbările BPOC [14,15] și prin urmare , accentul a fost direcționat către dezvoltarea combinațiilor fixe ACDLA-BADLA [14,15]. La pacienții care suferă de acutizarea ușoară până la moderată a BPOC , terapia combinată cu formoterol și tiotropium oferă atingerea rapidă a efectului maxim, bronhodilatație generală și îmbunătățește FEV1 (volumul de aer expirat) pentru 24 de ore [14,15]. Efectul de sinergie al BADLA și ACDLA depinde de distribuția ACDLA și BADLA în aceeași locație în plămâni. O nouă abordare pentru a depăși aceste limitări o reprezintă combinarea acțiunilor fiecărui medicament într-o singură moleculă [14,15,21]. Aceste molecule cu acțiune duală (cum ar fi GSK-961081 , THRX-200495 , THRX-198321 , LAS190792 și TD-5959), sunt acum în curs de dezvoltare clinică [14,15].
Combinația de CSI (corticosteroizi inhalatori) cu ultra-BADLA precum și combinații de CSI, ultra-BADLA și ACDLA (terapie triplă) sunt acum luate în considerare . Studii recente au arătat că tripla combinație de fluticazonă propionat, salmeterol și tiotropium determină o ameliorare semnificativă a funcției pulmonare la pacienții cu simptome moderate sau severe de BPOC [22,23,24].
3.5.4.Noi tratamente antiinflamatorii
Inflamația cronică la nivelul tractului respirator al pacienților cu BPOC este mediată de fenomenul de “up regulation” al chemokinelor inflamatorii, citokinelor, moleculelor de adeziune și receptorilor și este asociat cu dezvoltarea patologiei bolii [1,4].Cei mai importanți factori care contribuie la progresia obstrucției căilor aeriene includ acumularea exudatelor de mucus, remodelarea țesuturilor și infiltrația persistentă a căilor respiratorii cu celule ale sistemului imunitar înnăscut și dobândit(Figura III.7) [1,4]. Deoarece BPOC este caracterizată prin inflamația neutrofilică și niveluri crescute ale speciilor reactive de oxigen, atenția s-a îndreptat spre mediatorii implicați în recrutarea și activarea neutrofilelor sau spre restabilirea echilibrului oxidant-antioxidant în plămânii pacienților cu BPOC [6,8]. Un număr mare de astfel de tratamente antiinflamatorii sunt dezvoltate și evaluate în studii clinice dar îngrijorările legate de siguranță lor, datorită gamei largi de ținte pe care le reglementează sunt încă nerezolvate.
a.Inhibitori de fosfodiesterază-4
Nucleotidele ciclice (cAMP și cGMP) au rol extrem de complex în organism, motiv pentru care au și fost denumite „mediatori secunzi“. Ele sunt produse din ATP și GTP sub acțiunea catalitică a adenilatciclazei și guanilatciclazei. Aceste enzime sunt activate la rândul lor ca urmare a stimulării receptorilor β-adrenergici (cuplați cu proteinaG), de către agonistii specifici. În plămân atât cAMP, cât și cGMP au efect bronhodilatator, antiinflamator, reduc activitatea chemotactică, scad aderența, migrarea și proliferarea celulară și reduc eliberarea mediatorilor proinflamatori. Atât cAMP, cât și cGMP sunt însă rapid degradate de către un alt sistem enzimatic, fosfatdiesterazele, în particular la nivel pulmonar de către o izoforma specifică, PDE4. (Figura III.9)
Figura III.9:Acțiunea fosfodiesterazelor -rolul antiinflamator și bronhodilatator al nucleotidelor ciclice-AMPc și GMPc- la nivel pulmonar (http://pediatrie.medica.ro/reviste_med/download/pediatrie/2010.1/Pedia_Nr-1_2010_Art-13.pdf)
Nucleotidele ciclice (AMPc și GMPc) au la nivel pulmonar rol antiinflamator și bronhodilatator. Ele sunt însă rapid degradate de către fosfodiesterazele tip 4. De aceea, inhibitorii selectivi de PDE4 au fost văzuți că o posibilă soluție terapeutică în BPOC.
Inhibitorul selectiv pPDE4 , roflumilast inhibă inflamatia pulomonara și emfizemul în cazul modelului de șoareci fumători cu BPOC [25]. Mai multe studii clinice au arătat îmbunătățirea funcției pulmonare ,reducera neutrofilelor din spută și o reducere a ratei exacerbărilor la pacienții cu BPOC sever [25-27].Astfel medicamentul este acum aprobat pentru utilizare clinică în unele țări [28]. Cu toate acestea, datorită efectelor adverse secundare gastrointestinale ale roflumilastului , atenția a fost , de asemenea, concentrată pe dezvoltarea de inhibitori specifici PDE4B și PDE7 , care pot avea un raport terapeutic mai bun. Inhibitorii PDE4B pot avea un raport terapeutic mai bun, deoarece PDE4D este izoenzima asociată cu efectele secundare de greață și vărsături[25]. Un inhibitor selectiv PDE7A în sine nu are suficiente efecte antiinflamatorii, dar în combinație cu inhibarea PDE4 efectele antiinflamatorii sunt crescute fără nici o potențare a efectelor secundare[25].
b.Inhibitori ai citokinelor
Factorul de necroză tumorală-α (TNF-α) este un mediator cheie al inflamației neutrofilelor în BPOC, prin urmare, inhibarea acestuia a câștigat interes ca agent antiinflamator. Cu toate acestea, infliximab(inhibitor TNF) a arătat un efect redus asupra BAL(lavaj bronhoalveolar) și nivelelor serice ale mediatorilor inflamatori la 16 pacienți cu BPOC ușor până la sever [29], nici o schimbare în măsurătorile de spirometrie la 14 fumători cu BPOC ușor până la moderat, și nici un efect clinic inhibitor semnificativ asupra exacerbărilor [29]. Din cauza lipsei de eficacitate clare și riscului crescut de cancer și septicemie acest tip de medicație nu estet urmărit în BPOC [29]. Alte citokine care se doresc în prezent a fi inhibate includ IL-1b , IL-6 și IL-17 [29,30] .Dintre aceste medicamente, care sunt în prezent în curs de dezvoltare, tocilizumab(inhibitor IL-6) a atras atenția datorită efectelor sale terapeutice în artrita reumatoidă[31]. Acesta poate avea beneficii suplimentare în BPOC deoarece poate localiza componenta autoimună a bolii observată la pacienții în stadii grave[32]. Utilizarea de inhibitori ai unui singur mediator într-o boală complexă în care există mai multe subfenotipuri poate prezenta probleme suplimentare fără un biomarker de fenotip al pacientului și /sau probabilitatea unui răspuns terapeutic așa cum se vede la pacienții cu astm bronșic sever [33,34].
c.Antagoniști ai chemokinelor
Antagoniști ai receptorilor de chemokine cu molecule mici au fost propuși ca ținte pentru medicamente în BPOC. Niveluri de CXCL8, CXCL1 și CXCL5 sunt crescute în BPOC ducând la fenomenul de “ up-regulation” de activare a neutrofilelor și monocitelor prin legarea de receptorul lor comun CXCR2 [35]. ADZ8309, un antagonist oral al CXCR1/2 inhibă inflamația neutrofilica[36]. În plus, antagonistii CXCR2 (SB-656933 și SCH-527123)sunt, de asemenea, evaluați în studiile clinice [37].
d.Inhibitori ai receptorilor Toll-like (TLR)
Un interes crescut în tratamentul BPOC îl constituie rolul potențial al sistemului imunitar înnăscut,în special al receporilor Toll-like(TLR)în patogenia BPOC [4]. Într-adevăr, fumul de țigară induce expresia TLR în celule epiteliale bronsice[38]. Ca urmare, inhibitorii TLR, mai ales TLR2, TLR4 și TLR9 sunt o țintă atractivă nu numai pentru abordări antivirale/bacteriene de reducere a exacerbărilor, ci și pentru inhibarea răspunsului inflamator indus de fumul de țigară. Antagoniști TLR, inclusiv OPN-305 (inhibitor al TLR2) și NI-0101 (inhibitor TLR4) sunt în curs de dezvoltare clinică pentru tratamentul inflamației acute și cronice[39]. Cu toate acestea, nici un studiu nu a abordat rolul potențial al antagoniștilor TLR în tratamentul BPOC. Există unele îngrijorări în ceea ce privește utilizarea de antagoniști TLR pentru inhibarea inflamației induse de fumul de țigară, care se bazează pe posibilitatea amplificării bolii, în cazul în care este prezentă o infecție bacteriană[40]
e.Inhibitori ai factorului nuclear kB (NF-kB)
Familia NF-kB de factori de transcripție reglează expresia multor mediatori pro-inflamatori (citokine, chemokine, molecule de adeziune, metaloproteinaze matriceale (MMP) și ciclooxigenaze) [41,42]. Numeroși inhibitori ai IKK2 sunt în curs de dezvoltare și sunt evaluați ca terapie potențial antiinflamatorie (IMD-0354, IMD-0650, BMS-345541, SC-514, AS602868) [34,35]. Principala preocupare privind inhibarea pe termen lung a NF-kB este suprimarea imunității și afectarea mecanismelor de apărare ale gazdei, deoarece șoarecii lipsiți de gene NF-kB mor din cauza septicemiei[41,42]. Cu toate acestea, poate exista un rol pentru aceste medicamente în tratamentul exacerbărilor BPOC.
f.Inhibitori ai proteinkinazei mitogen activate p38
Calea de semnalizare-proteinkinaza mitogen activată p38 (MAPK) este activată ca răspuns la o serie de semnale inflamatorii, cum ar fi citokine , factori de creștere și stres oxidativ și joacă un rol central în reglarea inflamației.Activarea MAPK p38 la pacienții cu BPOC se corelează cu gradul de afectare a funcției pulmonare și cu inflamatia peretelui alveolar [43]. Inhibitori ai p38 au fost evaluați în studii clinice și din rândul acestora, SB681323 s-a demonstrat că reduce neutrofilele din spută, fibrinogenul plasmatic și îmbunătățește FVC(capacitatea vitală forțată), comparativ cu placebo, în timp ce PH797804 îmbunătățește FEV1(volumul expirator forțat pe secundă) la pacienții cu BPOC moderat până la sever[43]. În alte domenii ale bolii, inhibitorii proteinkinazei mitogen activate p38 au eșuat în studiile clinice că urmare a numeroaselor efecte secundare semnalate, cum ar fi infecțiile și cardiotoxicitatea [43-45]. Pentru a reduce efectele secundare, atenția este acum îndreptată spre dezvoltarea de inhibitori ai MAPK p38 inhalatori: ARRY371797, PF03715455, GSK681323 și GSK856553 aflați în curs de dezvoltare [43,45]. Combinații de CSI(corticosteroizi inhalatori) cu inhibitori de MAPK p38 inhalatori pot restabili, de asemenea, capacitatea de reacție la steroizi a acestor pacienți[43].
g.Inhibitori de protează
Elastaza din neutrofilele umane (HNE) a fost identificată drept țintă potențială terapeutic pentru BPOC în urmă cu mai mult de 30 de ani, însă numai sivelestat- inhibitor al acilenzimei HNE (ONO-5046), a fost aprobat pentru utilizare clinică în unele țări [46] . Alți inhibitori, inclusiv midesteine, ICI-200880, ZD-8321 și CE-1037 au fost întrerupți înainte de faza II/III a studiilor clinice [46,47] pentru diferite motive. Un studiu recent a evaluat izosterii silanediol-ului ca inhibitori ai HNE. Studiile cinetice au arătat că adăugarea acestor izoesteri în structura inhibitorie a condus la o selectivitate mai mare. Această selectivitate crescută poate depăși orice efecte secundare și prin urmare, dezvoltarea acestor inhibitori este promițătoare pentru tratamentul BPOC [47]. MMP (metaloproteinazele matriceale) cu activitate elastolitica sunt, de asemenea, o țintă promițătoare . Preocupările cu privire la efectele secundare ale acestora ar putea fi reduse la minimum prin creșterea selectivitatatii pentru MMP specifice sau prin orientarea eliberării în parenchimul pulmonar[47]
h.Inhibitori ai fosfoinozitol 3-kinazei
Calea de semnalizare fosfoinozitol 3-kinaza (PI3K) reglementează atât răspunsuri înnăscute cât și de adaptare. Izoenzima PI3K-g este implicată în modularea recrutării de neutrofile și studiile efectuate pentru PI3K-g au demonstrat reducerea migrării neutrofilelor, funcției macrofagelor, activarea celulelor T și protecție în cazul inflamării căilor respiratorii [48]. Prin urmare inhibitorii PI3K-g pot reprezenta o potențială terapie antiinflamatorie pentru BPOC [49]. PI3K-d este, de asemenea, implicată în reglarea expresiei genelor inflamatorii, precum și a stresului oxidativ indus de insensibilitatea la corticosteroizi [49]. Un număr de inhibitori PI3K-d și inhibitori PI3K-g/d sunt acum în stadii incipiente de dezvoltare clinică. TG100-115(inhibitor PI3K-g/d) inhibă atât lipopolizaharidele cât și inflamația neutrofilică indusă de fumul de țigară și restabilește funcția corticosteroidică la șoareci[50].
i.Inhibitori de Janus kinază/transductor al semnalului și activator al transcripției
Blocarea căii de semnalizare intracelulară Janus Kinază/traductoare de semnal și activatori de transcriere (JAK/STAT) duce la modificarea transcripției ADN-ului celular și producției de citokine inflamatorii (implicate în manifestările BPOC).
Prin urmare, inhibarea căii JAK/STAT poate reprezenta un mecanism potențial terapeutic pentru inhibarea inflamației pulmonare.Tofacitinib, un inhibitor oral de Janus kinază (JAK)este în prezent în studiile clinice pentru poliartrita reumatoidă și colita ulcerativă [53,54]. Efectele sale imunomodulatoare în inflamația din BPOC rămân a fi investigate.
3.5.5.Restaurarea funcției de corticosteroizi
Stresul oxidativ care decurge din dezechilibrul oxidant-antioxidant, contribuie în mod semnificativ la fiziopatologia BPOC în mai multe moduri (figurile 4 și 5). N-acetil-cisteina (NAC) este unul dintre antioxidanții cu cea mai largă utilizate și testate. S-a demonstrat că NAC reduce stresul oxidative atât la nivel local cât și sistemic. Unele studii au demonstrat că NAC reduce hipersecreția bronșică, previne declinul FEV1 și ajută la reducerea numărului de exacerbări BPOC.
Antioxidanți cum ar fi N-acestelin (NAL), N-izobutiril-cisteină ( NIC ), erdosteina, procisteina și carbocisteina au fost dezvoltați. Cu toate acestea, rezultatele nu au fost la fel de eficiente pe cât s-a prezis din cauza lipsei efectului antioxidant in vivo al acestor medicamente[6]. NAL a fost testat în studii clinice și a fost bine tolerat. Erdosteina are proprietatea suplimentară de a reduce aderența bacteriilor sugerând potențiala sa utilizarea pentru a preveni exacerbările bacteriene. NIC este mai puțin eficient și procisteina mai toxică.
Studii recente aflate în faza II folosind bardoxolona, un activator de Nrf2- factor de transcripție care induce expresia unor gene ale enzimelor antioxidative(catalază,SOD2) susțin potențiala sa utilizarea în BPOC [56]. Alți activatori Nrf2 în curs de evaluare includ produsul vegetal 6-methilsulfinilhexil izotiocianat (6-HITC ) și sulforaphane izolat din broccoli și wasabi [6,57].Ridicarea nivelurilor și/sau activității histon-diacetilazei 2 (HDAC2) care sunt reduse în BPOC poate fi, de asemenea, eficientă în tratarea pacienților cu BPOC [55]. Teofilina la doze sub-bronhodilatatoare care nu afectează activitatea PDE4 restabilește activitatea HDAC , atât in vitro cât și in vivo [55]. Efectul antiinflamator al teofilinei se explică prin activarea histon-diacetilazelor [48], ce potențează efectul antiinflamator al corticosteroizilor inhalatori(CSI), care este scăzut sau absent la pacienții cu BPOC. Un studiu clinic restrâns a demonstrat că doze mici de teofilină plus CSI au redus semnificativ neutrofilele din spută și au îmbunătățit funcția pulmonară la pacienții cu BPOC [58] .Cu toate acestea, studii suplimentare în acest domeniu sunt necesare.Un nou macrolid non-antibiotic (EM-703) inversează de asemenea rezistența la corticosteroizi prin creșterea activității HDAC2.Mai multe macrolide non antibiotice sunt acum în curs de dezvoltare, ca terapii antiinflamatorii[29].
3.5.6.Regenerarea pulmonară
Deși acidul retinoic a inversat modificările histologice și fiziologice induse de elastază la șoareci și șobolani adulți, acidul all-trans-retinoic și acidul 13-cis-retinoic nu au avut nici un efect asupra stării de sănătate sau asupra tomografiei computerizate (CT) la pacienții cu emfizem [62].
În plus,a fost investigată și utilizarea de celule stem în combinație cu medicamente proliferative pentru regenerarea pulmonară în emfizem. Transformarea celulelor stem embrionare umane în pneumocite alveolare tip II conduce la repararea deteriorării alveolare.O altă abordare posibilă o constituie popularea plămânului cu celule stem din măduva osoasă adultă. Cu toate acestea, există mai multe probleme legate de utilizarea de celule stem pentru regenerarea pulmonară.O problemă o poate constitui grefarea acestor celule în alveole și totodată există un risc crescut de a dezvolta cancer sau teratom[63,64].
Tabel III.4-Noi tratamente pentru BPOC
Direcții viitoare
Există un număr tot mai mare de cercetări din ambele sectoare-academic și farmaceutic, cu scopul de a identifica noi ținte terapeutice pentru BPOC (Tabelul III.4) . Deși renunțarea la fumat este principala intervenție terapeutică pentru BPOC, este recunoscut faptul că nu toate tipurile de BPOC sunt cauzate de fumat, mai ales în țările în curs de dezvoltare [65]. În plus, procesul inflamator indus de fumatul cronic continuă chiar și după încetarea fumatului, ceea ce înseamnă că renunțarea la fumat este mai benefică în prevenirea bolii [10]. Este important să se identifice factorii genetici care predispun la dezvoltarea precoce a BPOC și să se explice de ce doar 25-30 % din totalul persoanelor în vârstă de 80 ani, indiferent de istoricul fumatului, va dezvoltă emfizem [66,67]. Mai multe cercetări asupra mecanismelor celulare și moleculare care reglează dezvoltarea și progresia BPOC sunt necesare în celulele și țesuturile pacienților cu diferite subfenotipuri de BPOC pentru a conduce la dezvoltarea de noi terapii. Atenția cercetărilor recente în BPOC s-a îndreptat și spre îmbunătățirea distribuției medicamentelor. Noi dispozitive, strategii de formulare și agenți de eliberare a medicamentelor sunt dezvoltate pentru a îmbunătăți depunerea preferențială a medicamentelor în plămâni[59] .
Noi monoterapii pentru BPOC au fost și continuă să fie dezvoltate și evaluate în studii clinice (Tabelul III.4). Dintre acestea, inhibitorii JAK-STAT și IL-6 sunt promițătoare, deși există îngrijorări cu privire la potențialele lor efecte secundare. Restabilirea funcției de corticosteroizi prin medicamente, cum ar fi activatori HDAC, antioxidanți puternici și inhibitori MAPK p38 reprezintă o abordare promițătoare.Tratmentul exacerbărilor utilizând monoterapii sau combinații de medicamente antiinflamatorii pot depăși temerile legate de efectele secundare datorate timpului limitat de utilizare.Pe o baza pragmatică, combinații fixe de diferite bronhodilatatoare și de bronhodilatatoare cu corticosteroizi vor fi cele mai importante noi medicamente folosite clinic în următorii cinci-zece ani pentru pacienții cu BPOC. O nevoie majoră de medicamente și programe pentru renunțarea sau prevenirea fumatului sunt necesare în regim de urgență, împreună cu utilizarea de modele de risc pentru a preveni extinderea continuă a BPOC în viitor.
3.6.Complianța la tratament
Complianța este un comportament al pacientului care joacă un rol fundamental în succesul sau eșecul final al oricărui tratament; reprezintă masura în care comportamentul unui pacient corespunde cu sfatul medical. Aderența este un termen care tinde să înlocuiască pe cel de complianță. Aspecte ale complianței ce includ refuzul de a lua medicamentul, subdozarea, dozarea intermitentă, întreruperea prematură, supradozarea duc la ineficiența terapeutică sau riscuri importante. Factorii care influențează noncomplianța includ pe cei care țin de pacient, de medic, de trăsăturile bolii, de caracteristicile regimului de tratament și diverși factori contextuali. Creșterea complianței are un mare potențial de reducere a costurilor medicale. [99].
Complianța nu depinde doar de medicamentele care sunt administrate, ci și, fundamental, de persoana care ia aceste medicamente, adică de atitudinile conștiente și fanteziile inconștiente ale pacientului cu privire la medicamente și boală, de atitudinea familiei și grupului social de care aparține pacientul față de boală și medicamente. Conștientizarea din partea farmacistului a acestor variabile ar putea contribui la o legatură mai eficientă farmacist-pacient,ceea ce ar conduce la o ameliorare a complianței la tratament și astfel la un tratament de lungă durată mai eficient. Strategiile de creștere a complianței au un mare potențial de reducere a costurilor îngrijirilor de sănătate, a suferinței personale și a greutății suportate de familie.[121]
Îngrijirea bolnavului cu BPOC – trebuie asigurată printr-un parteneriat între bolnav, profesioniștii din sistemul de îngrijiri medicale, cei din domeniul asistenței sociale precum și aparținătorii implicați în îngrijire.
Pentru participarea activă în acest parteneriat, bolnavul trebuie să fie corect informat în legătură cu boala sa: cunoașterea și evitarea factorilor de risc cu responsabilizarea pentru alegerea unui anumit stil de viață, conștientizarea pattern-ului clinico-evolutiv al BPOC – caracterizat prin exacerbări recurente, recunoașterea simptomelor de exacerbare, cunoașterea unor modalități de limitare a frecvenței și gravității exacerbărilor, administrarea corectă a tratamentului.
Prin informarea corectă a bolnavului, inclusiv prin prezentarea prognosticului pe termen lung și responsabilizarea din punct de vedere al posibilității influențării pozitive sau negative a acestuia, se poate obține o creștere a complianței pacientului la acțiunile de prevenție și tratament.Este indicată totodată stimularea bolnavilor în vederea stabilirii de contacte unii cu alții, formarea de rețele sociale pentru schimb de informații legate de BPOC.
Scopul final este implicarea bolnavului în managementul propriei boli printr-o relație dinamică, activă cu furnizorii de servicii medicale și îngrijiri și prin promovarea auto-îngrijirii.
Concluzii
Bronhopneumopatia obstructivă cronică este o afecțiune complexă, cronică, cu instalare lentă și evoluție prelungită, discontinuă și capricioasă, care durează toată viață și îi crează dizabilități importante pacientului, care nu-și mai poate desfășura activitățile zilnice și depinde de ceilalți membri ai familiei.
BPOC reprezintă o problemă de sănătate publică. În lucrare sunt relatate particularitățile etiologiei și patogenezei BPOC, subliniindu-se importanța preponderentă a fumatului de tutun asupra dezvoltării bolii. Modificările patogenetice din cadrul BPOC nu au consecințe doar la nivel de inflamație pulmonară, cu remodelarea structurală, dar și cu alterări la nivel sistemic, care sunt probleme majore pentru acești pacienți, ce duc la limitarea posibilităților lor funcționale, înrăutățind prognosticul bolii.
Conform studiilor recente, rata exacerbării BPOC reprezintă unul din factorii ce determină rata de progresare a bolii, cu considerabile cheltuieli pentru pacient și pentru sistemele de sănătate, cu risc sporit de mortalitate, ce afectează semnificativ calitatea vieții pacienților cu BPOC.
BPOC este o patologie complexă, cu multiple manifestări extrapulmonare, cu importante comorbidități, care pot impacta prognosticul. Pentru reducerea morbidității și mortalității prin BPOC, este justificată căutarea activă a comorbidităților și colaborarea multidisciplinară în vederea instituirii unui tratament care să vizeze nu doar afectarea strict pulmonară, ci și a celorlalte sisteme și organe.
Exacerbarea BPOC este definită ca un eveniment acut, caracterizat de înrăutățirea simptomatologiei respiratorii, care duce la schimbarea medicației zilnice. Exacerbările sunt mai frecvente în stadiile moderate și severe ale bolii, cu efecte negative semnificative fizice și psihologice asupra pacienților.
La depistarea timpurie a BPOC tratamentul este mult mai eficient, comparativ cu stadiile mai avansate ale bolii. Intervențiile farmacologice pot contribui la reducerea impactului BPOC și pot îmbunătăți semnificativ calitatea vieții.
Factorii de risc relevanți pentru BPOC sunt: sexul masculin, grupa de vârstă cuprinsă între 50-70 ani, mediul urban și consumul de tutun.
Predominanța pensionarilor și a stadiilor avansate de boală III și IV evidentiază o diagnosticare tardivă a bolii. Pacienții au 3 și peste 3 exacerbări pe an fără o administrare corectă a tratamentului ceea ce impune implementarea unui tratament medicamentos adecvat alături de programe de recuperare respiratorie cu exerciții fizice și sesiuni de educație.
Creșterea numărului de fumători și a pacienților suprapoderali și obezi subliniază faptul că munca de recuperare a pacientului cu BPOC trebuie să înceapă prin evitarea tuturor factorilor externi ce pot declanșa, întreține sau influența în mod negativ boala și anume: factorii alergeni, fumatul, atmosfera poluantă, virozele, alimentația și modul de viață.
Degradarea funcției pulmonare este accentuată de fumul de țigară,lucru asociat cu fiecare din tipurile de tratament folosit.
Regimurile terapeutice din BPOC sunt deosebit de vulnerabile la nonaderență din cauza:caracterului cronic al afecțiunii, polimedicației, perioadelor de remisiune sau asimptomatice.
Beneficiile tratamentului nu depășesc eventualele neplăceri cum ar fi costurile sau forma inhalatorie de administrare-semnificativ mai greu de înțeles de bolnavii cu cunostiinte limitate.
Beneficiile tratamentului trebuie să contrabalanseze disconfortul (cu cât mai mare beneficiul perceput cu atât mai mare dorința de a tolera un oarecare discomfort).
Strategiile de creștere a complianței trebuie să aibă un mare potențial de reducere a costurilor îngrijirilor de sănătate, a suferinței personale și a greutății suportate de familie
Tratamentul farmacologic poate preveni și controla simptomele, reduce frecvența și severitatea exacerbărilor,crește calitatea vieții și toleranța la efort.
Educația pacientului ajută la îmbunătățirea modului de înțelegere a bolii, a abilității de a supraviețui cu boala. Este principala modalitate de susținere a renunțării la fumat, inițiere de discuții, aprofundare a recomandărilor și în final un management mai bun al exacerbărilor.
În prezent, există un număr mare de tratamente pentru simptomele BPOC, iar aceste medicamente s-au dovedit a reduce în mod semnificativ dispneea și frecvența exacerbărilor și de a îmbunătăți toleranța la efort și a calității vieții la pacienții cu BPOC. Utilizarea optimă a bronhodilatatoarelor necesită utilizarea lor în combinație, precum și integrarea lor într-un program de management al bolii, care include reabilitarea pulmonară.
Deși poate dura ceva timp pentru ca incitantele noi terapii să ajungă la medicii practicieni, este încurajator să realizăm că pacienții cu BPOC vor primi un tratament mai eficient și sigur în viitorul apropiat .S-ar putea face în curând ca inflamația în BPOC să răspundă la terapie. Până atunci, renunțarea la fumat rămâne cea mai importantă intervenție și bronhodilatatoarele cu acțiune de lungă durata cele mai eficiente medicamente pentru ameliorarea simptomatologiei.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Evaluarea Calitatii Vietii Si Perspective Terapeutice In Cazul Pacientilor cu Bpoc (ID: 156665)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.