Etiologia Si Markerii DE Rezistenta LA Antibiotice, LA Tulpini Bacteriene Izolate Dintr O Sectie DE Recuperare Medicina Fizica

Medicina

Etiologia Si Markerii DE Rezistenta LA Antibiotice, LA Tulpini Bacteriene Izolate Dintr O Sectie DE Recuperare Medicina Fizica

Byadmin ianuarie 1, 2024

ETIOLOGIA ȘI MARKERII DE REZISTENȚĂ LA ANTIBIOTICE, LA TULPINI BACTERIENE IZOLATE DINTR-O SECȚIE DE RECUPERARE MEDICINĂ FIZICĂ

CUPRINS

Introducere

Capitolul 1. Infectiile nosocomiale

1.1. Definiție

1.2. Generalitati

1.2.1. Factori implicați în geneza infecțiilor nosocomiale

1.2.2. Măsuri generale de control al infecției nosocomiale

1.2.2.1. Precauțiuni universale

1.2.2.2. Precauțiile bolilor pe cale aerogenă

1.2.2.3. Precauțiile de contact

1.2.2.4. Strategile specifice folosite în prevenirea infecțiilor nosocomiale

1.2.2.5. Strategii pentru a reduce V.A.P.

1.2.2.6. Strategii pentru a reduce C.R.B.S.I.

1.2.2.7. Strategii pentru a reduce ITU

1.2.3. Factorii mediului înconjurator

1.2.3.1. Curățarea și dezinfecția

1.2.4. Arhitectura și spațiul exterior pentru a contrui o nouă secție

1.2.5. Măsuri organizatorice și administrative

1.2.6. Epidemiologia infecției

1.3. Microbiologia aerului,obiectelor și suprefețelor

1.3.1. Microbiologia aerului

1.3.1.1. Forma de existență a germenilor patogeni din aer

1.3.1.2. Mecanismul de infectare a organismului cu microbiotă din aer

1.3.1.3. Indicții de aplicare a controlului microbiologic al aerului și norme

1.3.1.4. Norme sanitare

1.3.1.5. Clasificarea și semnifcicația sanitară

1.3.1.6. Principalele boli aerogene

1.3.2. Contaminarea obiectelor cu agenți patogeni

1.3.3. Contaminarea suprafeței cutanate

1.4. Tipuri de infectii nosocomiale

1.4.1. Clasificarea clinică a infecțiilor nosocomiale

1.5. Controlul infectiilor nosocomiale

Capitolul 2. Incidenta infectiilor nosocomiale intr-un compartiment de RECUPERARE , MEDICINĂ FIZICĂ

2.1. Scopul și obiectivele studiului

2.2. Materiale si metode

2.2.1. Controlul bacteriologic al tegumentelor

2.2.2. Controlul bacteriologic al suprefețelor și inventarului moale

2.2.3. Controlul bacteriologic al utilajelor din blocul alimentar

2.2.4. Controlul bacteriologic al sterilizări la autoclav

2.2.5. Aeromicrofloră

2.2.6. Controlul bacteriologic al materialului sanitar utilizat în tehnica aseptică

2.2.7. Controlul bacteriologic al apei sterile pentru spălarea chirurgicală

2.2.8. Metodede determinare a contaminării obiectelor și suprafeței cutanate

2.3. Recoltarea produselor biologice pentru diagnosticul infecțiilor nosocomiale

2.4.Însămânțarea probelor, examinarea probelor si interpretarea rezulatatelor

2.5. Izolarea, identificarea si determinarea fenotipurilor de rezistenta la antibiotice a tulpinilor microbiene

2.5.1. Genul Staphyloccocus

2.5.2 Genul Streptococcus și Enterococcus

2.5.3. Genul Pseudomonas

2.6. Rezultate

2.7. Concluzii

2.8. Bibiliografie

Introducere

Infectiile intraspitalicești, sub raportul formelor de manifestare ale procesului epidemiologic, se pot prezenta mai des sub formă: sporadică, endemică, izbucnirea epidemică și constitue una din cauzele majore ale morbidității printre bolnavii spitalizați ( DEAC, 1997; DEAC, și colab., 1993; DEAC, 1993; DEAC, 1994; WILLIMSO și colab., 1989) Astăzi medicina preventivă are rezultate cunoscute, dar în anumite condiții mai sunt probleme. Conform ,, Organizației Mondiale a Sănătăți’’ s-a mai afirmat că ,, o permanentă primejdie pentru bolnavi și personalul de spital’’ sunt infecțiile nosocomiale (DEAC, 1997; DUCA, 1981; JOSEPHEN și colab., 1995,). Prevenirea, supravegherea și combaterea infecțiilor nosocomiale în zilele noastre una din marile preocupări atât a epidemilogilor, cât și a clinicienilor și microbilogilor, alături de specialiști în știința mediului încojurător și a manegementului de sănătate (DEAC,1997) Infecțiile nosocomiale pot fi comparate cu un ,,iceberg’’ (DEAC, 1997; VOICULESCU, 1989), fiind evidente numai acele infecții cu expresie clinică, în timp ce formele subclinice și infecțiile latent sunt mult mai numeroase (DEAC,1997). Din acest punct de vedere, incidența reală și numărul de deces, apărute ca o rezultantă direct sau indirectă a acestor, sunt imposibil de cuantificat din cauza complexității problematicii, cazurile cunoscute reprezentând mai des vârful iceberg-ul ((DEAC,1997; DOWORS și colab., 1987)

1.1. DEFINIȚIE

Infecția nosocomială se mai numește și infecția intraspitalicească. Infecția intraspitalicească este infecția luată din spital sau alte locați sanitare, unde sunt pacienți internați. Această infecție este stabilită prin date clinice sau microbiologice. Este considerată infectia care nu a produs o boală sau nu se află in perioada de incubație, cand bolnavul s-a internat în spital. Infecția intraspitalicească este produsă de igiena precară, de sterilizare neadecvată, de manevre sau îngrijiri medicale necorespunzătoare. Modul de transmitere al acestei infecții, contactată într-un spital sau unitate spitalicească cu paturi, este fie de la bolnavi cu diferite boli sau de la personalul medico-sanitar. Se poate defini ca infecție intraspitalicească, dacă apar simptome în 48 de ore sau mai mult de la internarea bolnavului sau maxim 30 de zile de la externarea bolnavului.

Etimologia cuvântului ,,nosocomial’’ (spitalicesc) se regăsește în limba greacă, in cuvântul nosokomeion, în care (nosos=boală, iar komeo= a îngriji). Aceste infecții produc boli severe, datorate germenilor de spital foarte rezistenți la antibiotice.

În România nu există o statistică, deorece spitalele nu raportează aceste date sau un număr ridicol de mic 1-2%, în timp ce media europeană este 8-10%. În țările anglo-saxone, se numește infecția nosocomiala ,,hospitalism infecțios’’. Iar autorii americani definește infecția intraspitalicească astfel: ,,infecția dobîndită ca un rezultat al spitalizării sau tratamentului primit în spital și care nu este prezentă în incubația bolii sau în momentul internării’’(DEAC, 1997; BOUREEP, 1989; BRACHMAN, 1992; CHOLOPTIE, 1987; PAINA și colab.1987).

Conform unui de Centrul European al Bolilor Transmisibile, anual, aproximativ 3,2 milioane de persoane din Uniunea Europeană se îmbolnăvesc cu o infecție asociată îngrijirilor medicale, iar în jur de 60.000 de persoane mor anual din această cauză Infecțiile nosocomiale se clasifică în: infecții nosocomiale autogene (endogene), infecții nosocomiale încrucișate (cross-infection), infecții nosocomiale contactate în spital ce au manifestări ulterioare externării (BRYAN și colab.1984; BUENO si colab. 1991; CAAUDHURI, 1993; DEAC, 1997)

1.2. GENERALITĂȚI

Infectiile intraspitalicești se clasifică după incidența în: bacterii, virusuri, protozoare și fungi. Adesea, aceste infecții sunt asimptomatice, nu sunt observate clinice și împiedică depistarea criteriilor epidemiologice de diagnostic. Supravegherea bacteriologică prin controale sistematice pune în evidență circulația anumitor biotipuri selectate de bacterii, în mediul din spitale, dar și la bolnavi. (DEAC 1997). Toate rezultatele obținute din controlul microbilogic trebuie colerat cu datele clinice și epidemiologice. Morbiditatea mare generată de aceste infecții, determină în continuarea cercetări cu dezvoltarea metodelor de diagnostic, supraveghere și control a acestora. (DEAC 1997).

1.2.1. FACTORI IMPLICAȚI ÎN GENEZA INFECȚIILOR NOSOCOMIALE

Spitalele moderne reunește trei condiții necesare ale apariței infecțiilor nosocomiale: terenul receptiv prin vârstă și boală, agentul microbian-mai des oportunist aperent inofensiv-, căi de acces libere agentului microbian pentru a ataca o ,, victimă facilă’’ (DEAC 1997; SMOTTE și colab., 1991; WAHBA, 1977; WEINSTEIN și colab.1985). Rezultă astfel o ambianța microbiană de spital în care există condiții pentru selecționarea unor microorganisme deseori multirezistente la antibiotic și condiții favorizante pentru implantarea acestora pe organisme deficitare (DEAC 1997; COURT și colab., 1993; DAVIS, și colab. 1980; DUMARTIN, 1995; DUHAIME și colab. 1991; EANSHOW, 1984; EYKYN, 1988), care reprezintă terenul biologic (DEAC 1997; GOLOMB și colab. 1991; HARRIS și colab. 1989; HELLKk, 1993; ISENBERG și colab. 1992; IVAN, 1980; MANDELLI și colab. 1993). Apariția infecției nosocomiale este determinată de factori favorizanți cum ar fi: vârsta (vârstă înaintată sau prea tânără), prematuritate, terapia cu imunosupresoare și cu citostatice, diverse intervenții chirurgicale în scop de diagnostic sau tratament, boli predispozante (diabet zaharat, ciroză, limfoame, neoplasm, boli virale, boli degenerative, boala Cushing, stările de șoc) (DEAC 1997; JANIN și colab., 1993; LOWBURRY și colab. 1991; NEU, 1984; NICH, 1992; NICHOLS, 1990; PECER, 1993; SUHATEVAN si colab.1991,)

Caracterul ubiquitar al germenilor patogenii pot determina intrarea lor in organismele receptive (DEAC 1997). Un alt gen de factori care se referă la arhitectura spitalelor care influnțează producerea infecțiilor nosocomiale, sunt: circuite necorespunzatoare, dotare insuficeientă, neglijarea măsurilor administrativ-organizatorice al personalul medico-sanitar și de igienă intrainstituțională, incorectă dezinfecție curentă și terminală, suprapopulară spațiului de spital, spitalizări prelungite și de lungă durată, neajunsuri cantitative și calitative legate de personalul din spitale, deficiențe de comportament în îngrijirea bolnavilor, preocupări limitate de supaveghere clinico-epidemiologică și de laborator și aplicarea nediscriminatorie a terapiei antibiotice (DEAC 1997; AYLIFFE, 1986; BARIER și colab.. 1986; BUENCIONI și colab. 1991; COGOLAS și colab. 1993; LORIAN, 1985; YOUNG, 1982)

Din cauza multirezistenței plasmidice (DEAC 1997; DATTA, 984; EYKYN, 1989; FILE și colab., 1995; LONLLE și colab1993; YINDSOR, 1983), utilizarea pe scară largă a unui antibiotic este capabilă a selecta tulpini rezistente și față de alte antibiotice (DEAC, 1997) Aceste tulpini multirezistente poate determina infectarea paciențiilor cu asemenea tuplini bacteriene. Bolnavul poate realiza o autocolonizare datorita contaminări exogene, influențata de mediul spitalicesc. Posibilitățile de cross-infection se realizează prin factori și mecanisme complexe de transmitere (DEAC 1997). Această infectare poate produce o eventuală infecție intraspitalicească cu sau fără simptome clinice. Se consideră că administrarea inutilă de antibiotic poate să nu fie daunătoare pentru pacient, dar este sigur pentru colectivitate pacientului sau mediului ambian în care se găsește pacientul (DEAC 1997; DUMARTIN și colab., 1995; FINKLESTEIN și colab 1983; FLYNN și colab., 1987; FONALDSON și colab., 1989; GIBBON 1975; GLESNISTER și colab., 1985). Aceste tulpini antibiotico-rezistente se găsește pretutindeni și circulă in tot mediul spitalicesc, indeosebit în anumite secții: terapie –intensivă, nou-născuți, arși, distrofici, obstretică-ginecologie, cardiologie, chirurgie generală, neurochirurgie, urologie, dializă, pediatrie, în care există un risc mare și pentru infecții încrucișate (DEAC 1997; GOETZ si colab. 1992; HEMMER și colab., 1983; HOLAN și colab., 1993; HORAN și colab., 1988; LEIGH și colab., 1989),

Pentru prevenirea în spital al bolilor infecțioase și siguranța în ceea ce privește atât sănătatea personalului sanitar, cât și a pacienților, având în vedere mortalitatea, morbiditatea crescută a internări și a costului ridicat, trebuie făcute eforturi pentru a ține în siguranță, cât de mult posibil spitalele pentru a prevenii asemenea infecții. (Plowman R și colab., 1999; Wenzel 1995). S-a stabilit și se aplică norme pentru a preveni infecțiile nosocomiale, ajutând pacienții internați, personalul medico-sanitar și personalul din compartimentul de supraveghere și control al acestora. Principiile graduale ale recomandarilor, dezvoltarea și evaluarea sistemului sunt folosite pentru a ține sub control, calitatea evidențelor de la cele mai mari, la cele mai mici și pentru determina recomandări. (Yatin și colab 2014). Principiile sunt impărțite pe o susțive legate de personalul din spitale, deficiențe de comportament în îngrijirea bolnavilor, preocupări limitate de supaveghere clinico-epidemiologică și de laborator și aplicarea nediscriminatorie a terapiei antibiotice (DEAC 1997; AYLIFFE, 1986; BARIER și colab.. 1986; BUENCIONI și colab. 1991; COGOLAS și colab. 1993; LORIAN, 1985; YOUNG, 1982)

Din cauza multirezistenței plasmidice (DEAC 1997; DATTA, 984; EYKYN, 1989; FILE și colab., 1995; LONLLE și colab1993; YINDSOR, 1983), utilizarea pe scară largă a unui antibiotic este capabilă a selecta tulpini rezistente și față de alte antibiotice (DEAC, 1997) Aceste tulpini multirezistente poate determina infectarea paciențiilor cu asemenea tuplini bacteriene. Bolnavul poate realiza o autocolonizare datorita contaminări exogene, influențata de mediul spitalicesc. Posibilitățile de cross-infection se realizează prin factori și mecanisme complexe de transmitere (DEAC 1997). Această infectare poate produce o eventuală infecție intraspitalicească cu sau fără simptome clinice. Se consideră că administrarea inutilă de antibiotic poate să nu fie daunătoare pentru pacient, dar este sigur pentru colectivitate pacientului sau mediului ambian în care se găsește pacientul (DEAC 1997; DUMARTIN și colab., 1995; FINKLESTEIN și colab 1983; FLYNN și colab., 1987; FONALDSON și colab., 1989; GIBBON 1975; GLESNISTER și colab., 1985). Aceste tulpini antibiotico-rezistente se găsește pretutindeni și circulă in tot mediul spitalicesc, indeosebit în anumite secții: terapie –intensivă, nou-născuți, arși, distrofici, obstretică-ginecologie, cardiologie, chirurgie generală, neurochirurgie, urologie, dializă, pediatrie, în care există un risc mare și pentru infecții încrucișate (DEAC 1997; GOETZ si colab. 1992; HEMMER și colab., 1983; HOLAN și colab., 1993; HORAN și colab., 1988; LEIGH și colab., 1989),

Pentru prevenirea în spital al bolilor infecțioase și siguranța în ceea ce privește atât sănătatea personalului sanitar, cât și a pacienților, având în vedere mortalitatea, morbiditatea crescută a internări și a costului ridicat, trebuie făcute eforturi pentru a ține în siguranță, cât de mult posibil spitalele pentru a prevenii asemenea infecții. (Plowman R și colab., 1999; Wenzel 1995). S-a stabilit și se aplică norme pentru a preveni infecțiile nosocomiale, ajutând pacienții internați, personalul medico-sanitar și personalul din compartimentul de supraveghere și control al acestora. Principiile graduale ale recomandarilor, dezvoltarea și evaluarea sistemului sunt folosite pentru a ține sub control, calitatea evidențelor de la cele mai mari, la cele mai mici și pentru determina recomandări. (Yatin și colab 2014). Principiile sunt impărțite pe o susținere științifice rațională, teoretică, aplicativă și economică. Sistemul (grade) se clasifică pe baza recomandărilor (gradul I) și sugestiilor (gradul II) (Yatin și colab 2014), in functie de nivelul dovezilor și anume: dovada de la cel puțin o probă controlată, de la cel puțin un studiu analitic bine controlat (preferabil de la mai multe centre), sau multe studii, serii, sau rezultate dramatice de la experimente necontrolate, de la opiniile autorităților bazate pe experimente clinice, studii descrise, rapoarte ale comitetelor de experții (Yatin și colab 2014).

1.2.2. MĂSURI GENERALE DE CONTROL AL INFECȚIILOR NOSOCOMIALE

I) Izolarea se recomandă pentru:boală imunologică și neutropenie, diaree, boli ale pielii, boala cunoscută înaintea epidemiei bacteriene, ((Yatin și colab 2014) și a pacienților din unitățile de terapie intensivă (ICU) (Yatin și colab 2014).

Există două tipurii de izolare la terapie intensiva (I.C.U):

– Izolarea protectivă pentru bolile imunologice și neutropenie, cu scăderea sanselor de a contacta alte infecții;

– Izolarea pacienților cu infecții pentru a reduce un potențial risc de transmitere la alți pacienții sau personal sanitar (Yatin și colab 2014);

Camerele de izolare trebuie să aibă ușile etanșate, cu geamuri pentru a obține o presiune negativă, sau pozitivă a ventilației (Yatin și colab 2014).

Factorii de risc pentru apariția infecțiilor nosocomiale sunt: vârsta mai mare de 70 de ani, șocul, traumă majoră, insuficiența reanlă acută, comă, antibiotice, ventilație mecanică, drogurile care afectează sistemul imunitar (steroizi, chimioterapiei), cateter infectat, ședere îndelungată în IUC (mai mult de 3 zile) (Yatin și colab 2014). Pentru aceasta trebuie respecte regulii numite precauțiuni universale. Acestea se referă la: igiena mâinilor, purtarea echipamentului de protecție atât al pacientului, cât al personalului medico-sanitar etc.

Igienei mâinilor

Mâinile sunt cele mai comune elemente de a transmite bacterii, la pacienții internați și la personalulul medico-sanitar (Yatin și colab 2014).

CÂND ȘI DE CE?

Conform ,,Organizației Sănătății Mondiale’’ avem cinci reguli de igienă a mâinilor. Spălarea mâinilor se face:

1) Înainte de a atinge un pacient, pentru al proteja de germenii purtații de pe mâini proprii;

2) Înainte de procedurile septice, pentru protecția de germenii putații de pe mainile proprii sau ale pacientului;

3) După expunerea sau riscul cu fluidele corpului, pentru a te proteja tu însuți și a mediului înconjurător de germeni pacientului;

4) După atingerea pacientului, pentru a te proteja tu însuți și a mediului înconjurător de germeni pacientului;

5) După atingerea mediului înconjurător care aparține pacientului, pentru a te proteja tu însuți și a mediului înconjurător de germeni pacientului (Yatin și colab 2014);

În concluzie trebuie să ținem minte că exită două reguli înainte și două reguli după atingerea pacientului.

CUM ȘI CÂND NE SPĂLĂM PE MÂINI?

Spălarea mâinilor se face cu săpun și apă, când mâinile sunt unsuroase sau vizibil murdare de sânge sau fluide ale corpului (Yatin și colab 2014). Se udă mâinile, se aplică săpunul și se freacă cu rigurozitate și cu atenție cel puțin 15 secunde (Yatin și colab 2014). Se insistă frecându-se fiecare deget în parte, după care se clătește cu apă, apoi se uscucă cu un prosop de unică folosință (Yatin și colab 2014).Înainte de spălare se îndepărtează de pe mâini toate inelele, ceasurile, brațări. Atenție, unghile trebuiesc tăiate la 0,5 cm, fără ojă, lac de unghi sau unghi fals (Yatin și colab 2014).

1.2.2.1. PRECAUȚIUNILE UNIVERSALE

Precauțiunile universale includ măsuri preventive și a fi folosite tot timpul indiferent de starea infecțioasă a pacientului (Didier, 2009)

1) Mănușile

Purtarea mănușilor au următoarele reguli:

a) Mănușile sterile ar trebui folosite: după ce se face igiena mâinilor, în timp ce se atinge o mucoasă și contactul cu pielea, în timp ce se fac proceduri sterile de puncției unei artere, vene, sondări cu cateter Foley, pansament etc. ;

b) Mănușile curate (non sterile) sau sterile sunt sigure pentru a nu ne contamina cu sângele pacientului, cu alte fluide ale corpului, cu obiecte contaminante și cu oricare obiecte posibil infectante;

c) Schimbarea mănușilor între proceduri la același pacient, în special din partea infectată, în spre partea curată, neinfectantă;

d) Niciodată nu se poartă aceelași perechi de mănuși pentru îngrijirea mai multor pacienți;

e) Se aruncă perechea de mănuși după fiecare pacient;

f) Se face igiena mâinilor după ce mănușile sunt date jos;

g) Mănușile sterile sunt obligatorii doar pentru proceduri aseptice și în rest, mănuși curate, non sterile sunt suficiente;

h) Se îndepărtează mănușile unsuroase, cât de curând posibil și cu grijă pentru a se evita contaminara (Yatin și colab 2014);

2) MASCĂ, PROTECȚIA OCHILOR/ PROTECȚIA FEȚEI, HALAT

Pentru protecția adecvată a ochilor se poartă ochelari(Yatin și colab 2014). Ochelarii nu sunt sufcienți, de aceea pentru protecția feței este necesară și masca, pentru a se evita contaminarea cu fluide ale corpului și sânge (Yatin și colab 2014). Pacienții, rudele și personalul medical care prezintă simptome de infecție respiratorie ar trebui să poarte mască obligatoriu (din cauza transmiteri prin tuse acestor infecții) (Yatin și colab 2014). Se poartă halat pentru preveni scurgeri pe haine și piele, în timpul procedurilor care generează împroșcarea sângelui, fluidele ale corpului, secreții și excreții (Yatin și colab 2014).

3) ECHIPAMENTUL DE PROTECȚIE (PIJAMA) AL PACIENTULUI

Purtarea pijamalei are ca scop prevenirea contaminări cu germeni si a transmiterii infecțiilor intraspitalicești. Echipament de protecție (pijama) pacientului patătat de sânge, secrecții, excreții ale organismului ar trebui schimbat cu grijă folosind mănuși, pentru a preveni expunerea pielii, de a contamina celelalte haine și de a transmite microorganisme patogene pacienților și al mediului înconjurător (Yatin și colab 2014).Trebuie să ne asigurem ca echipamentul refolosibil să nu fie folosit pentru îngrijirea altor pacienți, dacă nu este curățat și sterilizat corespunzător (Yatin și colab 2014).

Obiectele ascuțite trebuiesc curățate corespunzător (Yatin și colab 2014). Conform ,,Precauțiunilor universale’’ este necesară o atenție deosebită pacienților suspectați sau știuți de a avea boli care se transmite aerogen, prin conctact cu obiectele infectate care le aparține. (Yatin și colab 2014).

1.2.2.2. PRECAUȚIILE BOLILOR PE CALE AEROGENĂ

Pentru prevenirea transmiteri unor boli pe cale aerogenă este necesară aplicarea unor norme, cum ar fi: bolile provocate de microorganismele pot fi răspândite în aer prin mici particule (aerosoli sau praf) și rămâne active în timp și distanță (de exemplu: microbacteria tuberculoasă, virusul varicelei, virusul herpetic, virusul rujeolei și pojarului.); izolarea cu ventilație și cu presiune negativă; pacienți trebuie să aibă mască pentru protecția respiratorie, atunci când intră în camere de izolație; se folosesc dispozitivul N 95 al măștii respiratorii, care sunt așezate strâns pe nas și gură, pentru a se proteja împotriva micilor sau marilor picături; aceste măști trebuiesc folosite de toate persoanele, care intră în aceste camere, inclisiv vizitatorii (Didier, 2009)

1.2.2.3. PRECAUȚIILE DE CONTACT

Infecțiile se poate contacta prin: contact direct sau indirect cu o persoană infectată, cu suprafețele sau obiectele pacientului din cameră (de exemplu cu: varicela, virusul herpetic, hepatita A, infecția cu rotavirusul , infecția cu virusul respiarator) (Yatin și colab 2014).

Aceste precauțiuni de contact are următoarele reguli:

a) Necesita izolarea pacienților care sunt bolnavi;

b) Echipamentul trebuie să fie de unică folosință;

c) Este necesar să fie facută curățenia și dezinfecția echipamentelor refolosibile înainte de a fi utilizate;

d) Germeni sunt transmiși prin intermediul picăturilor (picături mai mari de 5 mm), răspândite în timpul tușiri, strănut și vorbirii etc., de exemplu: Neisseria, Sindroame respiratoare severe, Stepococcus din gupa A etc. (Didier, 2009). Protecția respiratorie a pacienților, se face prin internarea lor în camere izolate și de asemenea la intrarea în camere este nevoie de purtarea măștilor N 95, care acoperă nasul și gura (Yatin și colab 2014). Transportul pacientului trebuie să fie limitat (Yatin și colab 2014).

1.2.2.4. STRATEGILE SPECIFICE FOLOSITE ÎN PREVENIREA INFECȚIILOR NOSOCOMIALE

În cadrul Precauțiunilor Universale, avem mai multe strategii de prevenirea infecților nosocomiale la pacienți cu infecții critice. În afară de infecții respiratori (de exemplu, pneumonia) (V.A.P), acești pacienții pot face infecții de sânge (datorată cateterului) (C.R.B.S.I) și infecția tractului urinar (I.T.U) care sunt foarte importante (Yatin și colab 2014).

1.2.2.5. STRATEGII PENTRU A REDUCE V.A.P.

Se evită efectuarea intubări, numai dacă este necesar nevoie(Maselli și colab.2007). Intubația se face pe gură, atunci când este contraindicat introducerea sondei pe nas (Yatin și colab 2014).În timpul intubației, se tine capul ridicat la înălțime de 30-450(Yatin și colab 2014). Obligatoriu se face în fiecare zi curățarea orală cu o soluție de Clorhexidină de 0,12 % . (Yatin și colab 2014). Se evitată reintubarea numai dacă este posibil. Nu se acceptă schimbarea circuitului de ventilație(Yatin și colab 2014) Obligatoriu se monitorizează presiunea care trebuie să fie (> 20 cm H2O), pentru a se evita scurgerile de aer din jurul canulei (Yatin și colab 2014) Prin intermediu scurgerilor se permite intrarea bacterilor în tractul respirator (Yatin și colab 2014) Obligatoriu este de preferat ca tuburile endotraheale să fie cu absorție ,,sub glotică’’, pentru a preveni absorția secrețiilor din jurul canulei, ducând la microaspirare (Yatin și colab 2014). Este necesar să se folosească dezumidificatorului, decât umidificatorului, deoarece sistemul închis de absorție endotraheală poate fi mai bun decât cel deschis, din cauza este necesar descărcarea și scurgerea periodică a condensatorului unde colectează apa, din ventilatorului mecanic (Yatin și colab 2014).

1.2.2.6. STRATEGII PENTRU A REDUCE C.R.B.S.I.

De preferat să se facă cateterizarea pe extremitatea înaltă, pentru a se evita zona femurală ( Naomi și colab., 2011). Se folosesc materiale sterile (bonete, măști, halate, mănuși sterile, catetere sterile, ață sterilă pentru schimbarea firelor) (Yatin și colab 2014). Important este curătarea pielii cu 0,5 % Clorhexidină preparată cu alcool, înante de puncției arterei și folosirea Clorhexidinului /Sulfadizină de argint, atunci când cateterul rămâne pe loc mai mult de 5 zile (Yatin și colab 2014). Se folosește un pansament steril, transparent, semipermeabil pentru a acoperi cateterul (Yatin și colab 2014). Acesta trebuie schimbat permanent deorece acesta se murdărește, se slăbește sau devine unsuros (Yatin și colab 2014). Se face evaluarea stări cateterului zilnic și verificarea protecției, dacă este prezent și palpează dacă acesta este inmuiat (Yatin și colab 2014). Este important folosirea 2 % Clorhexidină pentru sălarea zilnică a pielii din jurul cateterului pentru a reduce infecția (Yatin și colab 2014). Este necesar folosirea unui cateter intravascular fără ac și fără robinet, pentru ca accesul trebuie să fie deschis pentru injectarea unor medicamente, hidratare etc. (Yatin și colab 2014). Necesită curățarea părților din jurul cateterului cu antiseptic potrivit, accesul la acest dispozitiv se face cu materiale sterile și nu trebuie să se uite atașarea capacului (Yatin și colab 2014). Trebuie să ne asigurăm că folosim cateterul intravascular zilnic și îl scoatem dacă nu mai este necesar (Yatin și colab 2014). Liniile periferice nu ar trebui înlocuite decât la 72-96 de ore. (Yatin și colab 2014).Trebuie să înlocuim seturilor cu seturi secundare, în fiecare zi odată cu primirea de produse cu sânge sau a emulsilor de grăsime, iar dacă se folosește soluții fluide intravenoase, schimbarea acestuia nu se mai face la interval 96 de ore, ci la interval de cel puțin 7 zile (Yatin și colab 2014). Conectorii fără ace trebuie schimbat frecvent (la fiecare 72 ore). Se înlocuiește furtunurile disponibile sau refolosibile se schimbă la 96 ore.(Yatin și colab 2014).

1.2.2.7. STRATEGII PENTRU A REDUCE ITU

Aceste strategii au următoarele reguli:

Introducerea cateterulului sau sondei se face la indicații precise (Coralyn și colab., 2009),

Este oblogatoriu cateterizarea să se facă aseptic(Yatin și colab., 2014);

Este necesar un sistem de scurgere închis (Yatin și colab., 2014);

Nu se obtrucționează scurgerea urinei. Tot timpul cateterul urinar trebuie amplasat și prins deasupra coapsei și punga urinara trebuie ținută sub nivelul vezicii urinare (Yatin și colab., 2014);

Punga urinară nu trebuie să ia contact cu podeaua (Yatin și colab., 2014);

Îndepărtarea cateterului cand nu mai este de folosit (Yatin și colab., 2014);

Schimbarea cateterului folosit sau pungile de drenaj la interval fixe. Nu sunt recomandate schimbararea lor, decât la indicații clinice cum ar fi infecția, obstrucția lui sau cand sistemul inchis este compromis (Yatin și colab., 2014);

1.2.3. FACTORII MEDIULUI ÎNCONJURĂTOR

1.2.3.1 CURĂȚAREA ȘI DEZINFECȚIA

Calitatea ridicată a curățenei și dezinfecției a spațiului înconjurător al pacienților este importantă, în special a suprafețelor cele apropiate de pacient (tăblile de la paturi, măsuțele, clanțele, lenjeriei etc.) (Wiliam si colab., 2008). Anumiți germeni patogeni pot supravețui o perioadă foarte îndelungată de timp, în mediul înconjurator, de exemplu: Clostridium, Enterococcusul rezistent la vancomicină, Staphylococcus aureus (Yatin și colab., 2014). Detergenții și dezinfectanții înregistrați ar trebui să îndeplinească toate condițiile de normele de folosire și utilizații corespunzător pentru curățarea și dezinfecției (Yatin și colab., 2014).

1.2.4. ARHITECTURA ȘI SPAȚIUL EXTERIOR PENTRU A CONSTRUI O NOUĂ SECȚIE

Unitatea trebuie să fie aproape de sală de operație și o secție de primiri urgențe, să aibe acces ușor, dar să fie departe de spațiile închise (Sehuler si colab.2003). Sistemul de aer condiționat central trebuie proiectat în așa fel încat recircularea aerului să tereacă prin filter special (Sehuler si colab.2003). Se recomandă ca toate aerele condiționate să aibe filter la capacitatea de 99 % (Sehuler si colab.2003). Siguranța și calitatea aerului trebuie menținută tot timpul. Mișcarea aerului ar trebui să fie întotdeauna de la zona curată, la o zonă mai murdară (Sehuler si colab.2003). Izolarea trebuie să aibe presiuni de ventilație negativă și pozitivă (Sehuler si colab.2003). Se cere rute marcate (marcaje) prin toate secția (Sehuler si colab.2003). Spațiul în jurul patului să fie de 2,5-3 m (Sehuler si colab.2003). Electricitatea, aerul condiționat nu trebuie să fie aproapiate de paturi (Sehulster și colab., 2003). Trebuiesc numeroase chivete pentru apă (Sehuler si colab.2003). Trebuie să existe camera separate pentru pregătirea medicamentelor (Sehuler si colab.2003). Trebuie spațiu pentru toalete (Sehuler si colab.200)). Trebuiesc spații separate pentru depozitarea solutiilor de dezinfectant și spălat, pentru prepararea lor, depozitarea gunoiului menajer și infecțios (Sehuler si colab.2003)

1.2.5. MĂSURI ORGANIZATORICE ȘI ADMINISTRATIVE

Aceste măsuri organizatorice și administrative au următoarele norme: reguli pentru controlarea traficului în unitate pentru a reduce sursele de contaminare de la vizitatori, personal și de la echipament; măsuri cu personalul administrative al spitalului pentru o bună înțelegere între pacient și personal medico-sanitar; educarea și specializarea personalului pentru a preveni infecțiile; protocoale cu Precauțiunilor Universale pentru a preveni infecția nosocomială; audit și supraveghere a infecției pentru practicele de control (control igienico-sanitar); echipă de control (abordare multidisciplinară); administrarea antibioticelor; vaccinarea personalului (Yatin și colab., 2014).

Măsuri pentru prevenirea infecțiilor la pacientii arși (Didier, 2009; Sehulster și colab., 2004). Rănile de arsură pot furniza condiții optime pentru colonizarea infecției și transmiterea germenilor patogeni (Yatin și colab., 2014). Infecția la pacienții arși poate deveni o cauză frecventă a morbidități și mortalității (Didier, 2009; Sehuler si colab.2003).

1.2.6. EPIDEMIOLOGIA INFECȚIEI

Dezvoltarea infecției depinde de prezenăța a trei condiții:

– surse infecției care sunt reprezentate de oamenii;

– mod de transmitere;

– sensibilitatea pacientului (Yatin și colab., 2014).

1.3. MICROBIOLOGIA AERULUI, OBIECTELOR ȘI SUPRAFEȚELOR

MICROBIOLOGIA AERULUI

1.3.1.1. FORMA DE EXISTENȚĂ A GERMENILOR PATOGENI DIN AER

În aer se găsesc agenți patogeni de natură umană sau animală. Ei nu există în aer sub formă de germeni izolați, ci sunt atașați unor anumite substraturi. Apariția lor în aer se găsesc sub trei forme:

-picături de secreție nazală, buco-faringiană și bronsice, care provine din nas si gura în timpul strănultului, tusei, a cântatului si a vorbitului (aceste picături poartă numele de picături Flugge);

-se găsesc aderenți pe particulele de praf (praful contaminat sau pulberele bacterioforă):

-nuclei de picături proveniți din evaporarea picăturilor mai mici datorate secreției nazale, buco-faringiene sau bronsice (acești nuclei de picături poartă numele de drapplet nuclei Wells) (SERGIU ,1989);

1.3.1.2. MECANISMUL DE INFECTARE A ORGANISMULUI CU MICROBITĂ DIN AER

Bolile infecțioase se transmit prin secreți în timp relativ scurt, datorită agenților patogeni din aer, considerându-se boli aerogene, din cauza nucleilor de picături sau praf bacterian. Pentru prevenirea transmiteri germenilor patogeni din picături, se ia următoarele măsuri principale și anume: igiena strictă a bolnavilor, izolarea pacienților și educația lor sanitară. Germeni patogeni determină apariția unor boli ale aparatului respirator sau unor boli infecțioase prin intermediul picăturilor, nucleilor de picături si praf. Ei se pot atașa pe plăgi provocând infecția acestora. De aceea trebuie eviată această încărcătură bacteriană în sălile de operație. Organismul uman, în special aparatul respirator are o mare capacitate de filtrare, prin existența mecanismelor de reținere din căile respiratori, țesutul pulmonar, alveolele pulmonare. De exemplu în alvelole intră numai picături de suspensie mai mici de 3 um (niumetri) (SERGIU, 1989). Aparatul respirator se poate infecta cu doua forme de germeni:

1) o formă se găsește ca germeni foarte agresivi, care acționează la nivelul nazofaringelui (streptococi hemolitici, bacilul difteric etc.) sau la nivelul traheei și bronhiilor mici;

2) a doua formă se găsește ca germeni care se manifestă asupra bronhiilor terminale sau a alveolei pulmonare (exemplu bacilul koch);

Germeni de la nivelul nazofaringelui, a bronhiilor mari și a traheei au o capacitate de filtrare foarte mică. Germeni din bronhiile terminale și alveolele pulmonare au o capacitate foarte mare.

Cercetările au arătat că cu cât dispersia particulelor este mai mică (dimensiuni mai mari), cu atât oameni sunt mai expuși să se îmbolnăvească. De exemplu, dacă dimensiunile particulelor sunt sub 5 um(niumetri), posibilitatea de îmbolnăvire datorată bacilului koch este mai mare. În cazul particulelor care conțin fungi provoacă pneumomicoza. Sporii de fungi care determină micoze (coccidoidomicoza, histoplasmoza etc.) exită liberi în atmosferă, neaderenți de nici un strat.

1.3.1.3. INDICAȚII DE APLICARE A CONTROLULUI MICROBIOLOGIC AL AERULUI ȘI NORME

Controlul igienei sanitare a aerului nu evidențiază speciile de germeni, ci cantitatea în care aerul este încărcat microbiotic, de origine umană sau animală. De aceea există diferiți indicatori bacterilogici de contaminare a aerului. Indicatori baterilogici de contaminare a aerului sunt:

A) Stafilococi se găsesc în căile respiratori superioare și pe suprafața cutanată a omului. Cele mai multe tulpini sunt nepatogene, dar exista și tulpini patogene. Stafilococi din aer au rezistență relativ mare contaminând mediul ambiant. Se determină stafilococi care realizează forme de pigment auriu și/sau hemoliză;

B) Streptococi hemolitici (beta-hemolitici) și virindas (alfa-hemolitic) germeni care indică contaminarea aerului rezultați din nazofaringe și bucal. Infecțiile aerogene sunt determinate de germeni patogeni existenți în aer, care provine din secreția nazofaringiană, salivară și bronșică. Streptococi viridans se găsesc la majoritatea oamenilor în faringe și cavitatea bucală și foarte rari alt undeva în organism (excepție fac tulpinile de alfa-hemolitic de enterococ, care ajunge în aer). Streptococi hemolitici (beta-hemolitic) se află mai puțin frecvent în faringele oamenilor sănătoși, fiind germen patogen. Prin contolul epidemiologic se indică existența unui bolnav sau purtător sănătos intr-o anumita zonă;

C) Germeni din grupul coliform. Prezența lor în aer indică un grad mare de insalubritate a mediului. Prin contolul epidemiologic, în secțile din spital, în special din secțile de pediatrie. În concluzie germeni din grupul coliform este cotraindicat să fie prezenți în aer.

1.3.1.4. NORME SANITARE

În țara noastră, este permis în spitale, după curățenie cu dezinfecție, valorii a germenilor mezofili din aer să nu fie mai mult de:

-în sălile de operație 300 /m3;

-săli speciale (săli de pansamente, săli de tratament, saloane de copii prematuri, săli de naștere, bucătări dietetice) 500/ m3;

-saloane de bolnavi și alte încăperi 600/m3;

Microbiota hemolitică de orice natură nu trebiue să se găsească în sălile de spital. În camerele unde se găsesc bolnavi cu deficit imunitar (imunosupresie terapeutică sau patologică), cantitatea de încărcătură a aerului trebuie să fie cât mai mică (de preferință sub 40 mezofili /m3) (SERGIU, 1989). În indrustria alimentară este indicat ca mezofili să nu fie mai mult de 600/ m3, iar numărul de fungi 300 /m3. Există de asemenea diferențe dintre anotimpurile vară și iarnă, datorate ventilației mai mici.

1.3.1.5. CLASIFICAREA ȘI SEMNIFICAȚIA SANITARĂ

Agenți patogeni de origine umană sau animală sunt clasificați în germeni saprofiți, condiționat patogeni și patogeni. Germeni saprofoți nu produc boli infecțioase, pe când cei necondiționați patogeni și patogeni determină îmbolnăviri specifice. De aceea prin controlul epidemiologic se constată în aer prezența germenilor de natură umană sau animală.

1.3.1.6. PRINCIPALELE BOLI AEROGENE

În zona temperată se găsesv cca. 20 % boli infecțioase care se produc datorită aerului . Aceste boli infecțioase sunt: ale copilăriei ( rujeola, rubeola, varicela, scarlatina etc.), gripa și celelalte viroze respiratori (tuberculoza, legioneloza, diferite micoze respiratorii, pneumonia etc.) (SERGIU, 1989). Microbiota patogenă sau condiționat patogenă prezentă în aer produc infectarea arsurilor sau plagilor. Menționăm că în alveolitele alergice extrinisec principalul factor de producere a boli este cel fungic (plamânul fermierului etc.)

CONTAMINAREA OBIECTELOR CU AGENTI PATOGENI

Obiectele contaminate cu agenți patogeni pot fi o cale de transmitere a infecțiilor microbiene, vioritice sau parazitare. Determinarea infecției la persoanele receptive (bolnavi cu imunitate scăzută, vârstnici, copii etc.), depinde de cantitatea de microorganisme care sunt inoculate în organism. Inocularea agentului patogen în organism de pe obiectele contaminate sunt foarte agresivi pentru om. Modul de transmitere a infecției la om se face fie direct, fie indirect.

1) Calea indirectă este reprezentată de contaminarea alimentelor datorate vaselor de bucătărie. Această contaminare determină inmulțirea microorganismelor în alimente provocând toxiinfecți alimentare.

2) Calea directă este determinată de inocularea agenților patogeni în organism prin piele, mucoase sau cavitatea bucală șă a mâinilor murdare.

Aerul poate fi și el contaminat, prin intermediul lenjeriei de pat, îmbracăminte sau covoare. Microorganismele din aer pătrund în organism pe cale respiratorie datoarată aerului. Agenți patogeni provin de la bolnavi sau purtători sănătoși. Rezistența microorganismelor de pe obiecte depinede condițile de mediu (absența lumini, umititate crescută, temperatură joasă). Microbiota de pe obiectele contaminate are ca cauză principală nazofaringele, cavitatea bucală și/ sau secrețile bronșice) Microbiota poate supravețui din cauza rezistenței acesteia în mediul exterior, datorită materialului din ce sunt confecționate obiectele și a condițiile de mediu. De exemplu, bacteriile se pot clasifica în funcție de perioada de supravețuire, precum:

– bacilul koch și bacilul difteric rezistă mai multe luni (bacilul koch persistă pe cărțile de bibliotecă timp de 135 de zile);

– salmonella și stafilococul rezistă câteva săptămâni (stafilococul auriu traiețte pe hârtia obișnuită până la 90 zile);

– streptococul și vibrionul holeric supravețuiește câteva zile (vibrionul holeric trăiește pe hârtia obișnuită timp de 5-14 zile) (SERGIU, 1989)

– virusurile, mai ales entrovirusurile, aflate pe obiecte au o rezistență foarte mare în mediul extern.

O altă cauză de creșterea a rezistenței microbiotice o reprezintă obiectele din:

– metal care au un grad mare de uzură (rugină) sau poroase datorate mediului ambiant (umezeală, ferite de lumină);

– țesăturile (îmbrăcămintea, lenjeria de pat, covoarele etc.) se contaminează mai ușor din cauza că sunt groase și pufoase (de exemplu salmonella trăiește până la 90 zile, stafilococul aureus rezistă timp de 50 zile);

– jucăriile deține mai multe microorganisme patogene datorată utilizărilor, în special de copii care au o imunitate scăzută (stafilococul auriu trăiște pe jucăriile din metal 12 zile, pe cele din cauciuc și lemn 14 zile, pe jucăriile din pluș 72 zile si pe cele din celoid 65 de zile) (SERGIU, 1989).

CONTAMINAREA SUPRAFEȚEI CUTANATE

Sursa principală de transmitere a bolilor infecțioase și parazitare este reprezentată de mâinile murdare. Bolile infecțioase sunt provocate de agenți patogeni proveniți din tubul digestiv. De pe piele se poate contamina alimentele, apa-în special apa de îmbăiere- îmbrăcămintea, instrumentarul medical, lenjeria de pat obiactele de uz curent etc. (SERGIU, 1989). S-a demonstrat că microbiota de pe suprafața pielii are două scopuri, una teoretică și cealaltă practică. Scopul teoretic se referă la cantitatea și calitatea microbiotei cutanate, distribuția ei pe suprafața cutanată și capacitatea de purificare a pielii. În 1938 Price, clasifică microorganismele de pe piele în două categorii.

A) Prima categorie este reprezentată de agenți patogeni dispuși pe suprafața cutanată, fixați de impurități și secreția seboree. Price denumește acești microorganisme germeni,,pasageri’’ (transients)și sunt obținuți din murdăria suprafeței cutanate. Această este îndepărtată prin spălare cu apă și săpun.

B) A doua categorie de germeni denumiți germeni ,,rezidenți’’(residents), care se află în stratul profund al epidermei și sunt microorganisme relativ stabile, care variază de la un individ la altul. ((SERGIU, 1989). În urma cercetărilor s-a demonstrat că suprafața cutanate are o capacitate de autopurificare (de exemplu streptococi patogeni nu se mai găsesc după o zi, stafilococul auriu după 3 zile, iar E.coli și Pseudomonas aeruginoasă dupa o zi pe pielea uscată și 3 zile de pe pielea umedă (SERGIU 1989). Această capacitate de autosterilizare depinde de echilibrul dintre gazdă și paraziți. Echilibrul este determinat pe de o parte de glandele hormonale, climă, alimentație și pe de altă parte putera de adaptare a suprafeței cutanate la microbiota respectivă. Capacitatea de dispariție a gemenilor de pe piele se datorează acțiuni acizilor grași liberi, în special acidului oleic (SERGIU, 1989). Controlul igienei sanitare (C.I.S) verifică curățenia pielii a persoanelor care lucrează în spital, pentru prevenirea infecțiiloe nosocomiale, a persoanelor din unitățile și industria alimentară, pentru prevenirea toxiinfecțiilor alimentare și a persoanelor care produc madicamente. Acest control se face fie la produsele dezinfectante care se găsesc în spitale (în special la sălile de operație) ca antiseptice cutanate, fie direct de pe mâinile personalului medico-sanitar. Controlul bacterilogic are ca scop determinarea gradului de curățenie verificând numărul total de streptococi hemolitici, stafilococi. (SERGIU, 1989).) Acest control urmărește și indentificarea persoanelor sănătoase care sunt putătoare de germeni patogeni

TIPURI DE INFECȚII NOSOCOMIALE

CLASIFICAREA CLINICĂ A INFECȚIILOR NOSOCOMIALE

Pentru ca o infectie să fie demonstrată ca nosocomială, este necesar să nu existe dovada că infecția era prezentă sau în incubația în momentul internării pacientului în spital ( BLUM, 1989; COMHAIRE și colab1981; CONEL și colab., 1986; DASCHNER, 1985,; DEAC, 1997)

Clasificarea infecții nosocomiale (I.N.) trebuie să se țină cont de criteriile de definire cunoscute ale O.M.S., recunoscute și stipulate și la noi într-un cadru legislative al M.S (DEAC, 1997). Conform acestuia se recunosc:

– infecția de plagă chirurgicală, care cuprinde infecția de plagă, de incize chirurgicală și infecția profundă a plăgii chirurgicale;

– infecția sangvină primară, care reunește infecția sangvină primară confirmată prin laborator și septicemia clinică;

– pneumonia;

– infecția tractului urinar, care include infecția simptomatică a tractului urinar, bacteriuria simptomatică și alte infecții ale tractului urinar;

– infecția osteoarticulară, care cuprinde osteomielia, infecția articulară și bursita;

-infecția aparatului cardio-vascular, ce include infecția arterelor și venelor, endocardita, miocardita, pericardita și mediastinita;

– infecția sistemului nervos cerebral, în care se includ infecția intracraniană, menigita sau ventriculita, abcesul spinal;

– infecția ochilor, urechilor, nasului, faringelui, cavități bucale, ce cuprinde conjunctivita, alte infecții ale ochiilor, otita externă, medie și internă, mastoidita, infecția cavității bucale, faringita, laringita, epiglotita și sinuzita;

– infecții ale aparatului digestiv în care sunt cuprinse gastroenterita, hepatita virală A, enterocolita necrozantă, infecția gastro-intestinal și infecțiile intraabdominale;

– infecțiile tractului respirator superior și ale tractului respirator inferior, în care sunt incluse bronșita, traheobronșita, bronșeolita, traheita și alte infecții;

– infecțiile aparatului de reproducere, care cuprind endometrita, infecția epiziotomiei, infecția peretelui vaginal, diverse infecții ale tractului reproductiv masculin și ale infecții ale tractului reproductiv;

– infecția pielii și a țesutului moale, ce le include pe acestea alături de infecția escarelor de decubit, infecția arsurilor, mastita, omfalita nou-născutului, pustuloza copilului sub 1 an, infecția circumciziei sugarului;

– alte boli infecțioase care cuprind bolile de origine virală cu transmitere aerogenă (rujeolă, rubeolă, varicelă, parotidită) sau parenterală ( HIV, HBV, HCV) (DEAC, 1997)

CONTROLUL INFECȚIILOR NOSOCOMIALE

Controlul infecțiilor nosocomiale se fac prin recoltare de probele biologice necesare diagnosticări. Se recoltează:

1) de la bolnavi, considerați ca persoane receptive pentru infecțiile nosocomiale;

2) de la persoanele medico-sanitare (infirmiere, asistente medicale, etc.), ce se consideră ca sursă și/ sau cale de transmitere;

3) din mediul spitalicesc reprezintă o sursă, dar și ca o cale de transmitere în cazul infecțiilor nosocomiale.

De la bolnavi se recoltează urmatoarele probe:

– de pe tegumente (pentru examen microbiologic)

– din secreții naso-faringiene, din plăgi sau alte secreții (pentru examen microbiologic)

– din urină (pentru urocultură)

– din materii fecale (pentru coprocultură)

– din LCR (pentru examen microbiologic complet)

– din sânge (pentru hemocultură și examinări virusologice).

(DEAC, 1997)

De la persoanele medico-sanitar (ca sursă sau cale de transmitere) se recoltează urmatoarele probe:

– idem ca la bolnav (la nevoie)

– obligatoriu pentru probe de:

– coprocultură

– exudat nazo-faringian

– mâini

– echipamente de protecție etc. (DEAC, 1997)

Din mediul spitalicesc (ca sursă și/sau cale de transmitere), se recoltează urmatoarele probe:

– de pe suprafețe

– aeromicrofloră

– probe de sterilitate (DEAC, 1997)

2.1.SCOPUL ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI

Obiectivul controlului bacteriologic al peronalului sanitar și pacienți, este a depista și preveni bolile produse de infecțiile intraspitalicești contactate în spital. Pentru atingerea acestui obectiv este necesar efectuarea unui control epidemiologic direct, corect . Aceste controale bacterilogice se realizează în laboratoare de microbioligie. Metoda de diagnostic direct reprezintă evidențierea etiologică infecțiilor intraspitalicești, prin localizarea germenilor în diverse probe patologice. (DEAC,1997; VOICULESCU, 1989).

Diagnosticul bacterilogic are următoarele etape:

Recoltarea probelor patologice, este dependentă de locul și simptomatologia clinică a infecțiilor intraspitalicești. Recoltarea are două scopuri, una profilactică și cealaltă de control. Această recoltare trebuie făcută corect pentru a stabili diagnostcul bacteriologic.

Probele patologice obligă realizarea unui examen microscopic direct. Acest examen se face din perparate originale și frotiuri colorate. Prin examenul microscopic se poate citi genul sau specia de germeni, numărul acestora, ducând la un diagnostic direct.

Însămânțarea și izolarea germenului patogen, este o etapă interdependentă. Acestea se fac pe medii de cultură adecvată și urmărește evidențierea coloniilor izolate, având ca scop depistarea germenului etiologic.

Stabilirea agentului etiologic bacterian se realizează prin:

-observarea proprietăților morfo-funcționale

-descrierea proprietăților de cultură

-cercetarea proprietăților biochimice

-stabilirea structurii antigenice

-cercetarea proprietăților de patogenitate

-determinarea sensibilități la antibiotice.(DEAC,1997) .

Realizarea acestor patru etape este obligatoriu pentru indentificarea unui diagnostic corect al infecțiilor intraspitalicești. Aceste etape sunt considerate ca o retina în laboratorul de microbiologie.Diagnisticul de laborator specific pentru I. N. de etiologie virală se bazează pe:

– examinarea microscopică a țesuturilor infectate și a produselor patologice, pentru evidențierea unor modificări patognomice sau prezența de material viral

– izolarea și identificarea agentului viral

– demonstrarea unei creșteri semnificative a cantității de anticorpi față de un anumit virus în boală prin compararea titrului serului de fază acută și a serului din covalescență. (DEAC,1997) Inocularea pentru izolare se face pe gazda cea mai potrivită pentru virus presupus (animale de laborator, ou embrionat, culturi celulare). (DEAC,1997)

2.2. MATERIALE ȘI METODE

Pentru a preveni infecțiile nosocomiale este necesar un control bacteriologic riguros și strict al personalului medico-sanitar al pacienților și unității. Acest control se face la:

1) tegumente

2) suprafețe și invetarul moale

3) utilajelor din blocurile alimentare

4) sterilizarea din autoclav

5) aeromicrofloră

6) materialul sanitar folosite în tehnica aseptică

7) apei sterilă pentru spălarea chirurgicală.

2.2.1. CONTROLUL BACTERILOGIC AL TRGUMENTELOR

Se recoltează de la peronalul sanitar și de la pacienții.

Materialele utilizate pentru recoltare:

– tampoane sterile de unică folosință sau pregătite. Acestea se pot pregăti cu ajutorul unei tije de lemn pe care se rasucește vată hidrofobă și legată cu ață la capăt. Tamponele se introduc în eprubete până la fund și se astupă cu vată, dupâ care se sterilizează. Înainte de utilizare sunt umezite cu 1 ml de ser fiziologic peptonat %0. (O.M.S / 26.05.1982,) Materialele folosite pentru însămânțarea în laborator ( pentru o probă):

un tub cu bulion lactozat. cu tub de fermentație Durham;

o placă cu mediu selectiv pentru enterobacteriacee ( ADCL , Mac Conkey);

o placă mediu AABTL;

un tub de geloză înclinată;

un tub cu mediu hiperclorurat lichid;

două tuburi geloză dreaptă;

o placă mediu Chapman;

o placă geloză-sânge;

pipete sterile (O.M.S .,26.05.1982).

CONTROLUL BACTERIOLOGIC AL SUPREAFEȚELOR ȘI INVENTARULUI MOALE

Materialele utilizate pentru recoltarea unei probe:

șablon metalic cu latură interioară de 5 sau 10 cm, sterilizat;

tampon de vată hidrofobă steril, în tub cu 1 ml ser fiziologic peptonat 1%0;

un tub cu 9 ml ser fiziologic peptonat 1%0;

un tub cu bulion lactozat, cu tub de fermentație Durham;

– o placă cu mediu selectiv pentru enterobacteriacee ( ADCL , Mac Conkey);

– o placă mediu AABTL;

– un tub de geloză înclinată;

– un tub cu mediu hiperclorurat lichid;

– două tuburi geloză dreaptă;

– o placă mediu Chapman;

– o placă geloză-sânge;

– pipete sterile (O.M.S., 26.05.1982).

2.2.3. CONTROLUL BACTERIOLOGIC AL UTILAJELOR DIN BLOCUL ALIMENTAR

Materialele utilizate pentru recoltarea unei probe:

– tampon de vată hidrofobă steril, în tub cu 1 ml ser fiziologic peptonat 1%0;

– un tub cu 9 ml ser fiziologic peptonat 1%0;

– un tub cu bulion lactozat, cu tub de fermentație Durham;

– o placă cu mediu selectiv pentru enterobacteriacee ( ADCL , Mac Conkey);

– o placă mediu AABTL;

– un tub de geloză înclinată;

– un tub cu mediu hiperclorurat lichid;

– două tuburi geloză dreaptă;

– o placă mediu Chapman;

– o placă geloză-sânge;

– pipete sterile (O.M.S., 26.05.1982).

2.2.4. CONTROLUL BACTERIOLOGIC AL STERILIZĂRI LA AUTOCLAV

Pentru acest control se utilizează ,, Stearotest 120’’ preparat de Institutul Cantacuzino. Produsul conține suspensie de spori de Bacillus strearotermophillus în soluție nutritivă, cu indicator de pH, având culoarea violet și este limpede. (O.M.S., 26.05.1982). Este folosit la autoclav, la o temperatura de 1200 C , timp de 30 minute

2.2.5. AEROMICROFLORA

Se folosește pentru fiecare cameră 2 grupe de cutii Petri a 10 cm diametru. Pentru fiecare grupă se găsește câte o placă cu geloză nutritivă 2 % (I.C.) și pH=7,4-7,6 și o placă cu geloză 5-10 %. (O.M.S., 26.05.1982).Toate mediile trebuiesc să fie proaspete, suficient de uscate .

CONTROLUL BACTERIOLOGIC AL MATERIALULUI SANITAR UTILIZAT ÎN TEHNICA ASEPTICĂ

Materialele folosite pentru recoltarea probelor sunt eprubete conținând 10-15 ml mediu 1 (I.C.) și respectiv mediu 2 (I.C.) și tampoane sterile. (O.M.S., 26.05.1982).

2.2.7. CONTROLUL BACTERIOLOGIC AL APEI STERILE PENTRU SPĂLAREA CHIRURGICALĂ

Materiale folosite pentru recoltarea probelor sunt baloane cu gât larg de 100 și 250 ml capacitate, conținând câte 20-150 ml mediu. (O.M.S., 26.05.1982).

METODE DE DETERMINARE A CONTAMINĂRII OBIECTELOR ȘI SUPRAFEȚEI CUTANATE

Aceste metode constă în recoltarea agenților patogeni și însămânțarea lor pe medii de cultură solide.După incubarea lor se numără colonile de germeni și se calculează în funcție de unitatea de masură (SERGIU, 1989). Pentru obiectele mari rezultatele obținute pe medii se delimitează și se calculează suprafata investigată. Pentru obiectele mici sau pe mâini rezultatul se calculează pe toata suptefață.

Se recoltează prin următoarele metode:

– metoda tamponului,

– metoda amprentelor,

– metoda peliculelor adezive,

– metoda spălării (SERGIU, 1989).

RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE PENTRU DIAGNOSTICUL INFECȚIILOR NOSOCOMIALE

1. Recoltarea probelor de pe mâini

Cu tampoanele sterile pregătite se șterg toată suprafața palmarî a mâni drepte și a degetelor, insistând în zonele unghilor și interdigital, trecându-se de 2-3 ori peste fiecare zonă, rotind tamponul continua. (O.M.S., 26.05.1982).

2. Recoltarea probelor de pe sâni

Cu tampoanele sterile pregătite se șterg areolele la femeile internate în spital, care alăptează, în momentul când sunt gata pregătite pentru alăptarea copilului sau pentru donarea laplelui. (O.M.S / 26.05.1982).

3. Recoltarea de pe suprafețe și inventarul moale

Recoltarea se face după pereții de faianță sau uleiați, mese, tabliile paturilor, pături, cearceafuri etc. (O.M.S., 26.05.1982).

. Dacă suprafețele au fost curătate cu detergent usual și dezinfectant trebuiesc neutralizate, înainte de recoltare prin stropire cu soluție n/de tiosulfat de sodiu pentru clor sau o soluție 2 % amoniac pentru formol. (O.M.S., 26.05.1982). Pentru fiecare probă se folosesc tampoane sterile umezite. Se șterge suprafața delimitată de șablon steril, cu tamponul 2-3 ori în sensuri diferite, rotindul continua (O.M.S ., 26.05.1982).

4. Recoltarea probelor de pe utilajele din blocul alimentar

Pentru recoltarea se folosește tampoanele sterile umezite, ștergându-se insistent și cu rotirea tamponului pe fața internă a vaselor de bucătărie și veselei, porțiunile uneltelor de bucătărie și a tacâmurilor care vin în contact cu alimentele, buza cănilor și paharelor (fața internă și externă) etc. (O.M.S.,26.05.1982).

5. Recoltarea probelor de sterilităte la autoclav.

Cum am menționat mai sus se utilizează ,,Stearotest 120’’ astfel:

fiola cu ,,Stearotest 120’’ se introduce în autoclave la diferite niveluri, printre obiectele suspuse sterilizării la 1200 C.( se efectuează sterilizarea la parametrii indicații 1200C timp de 30 minute);

după sterilizare fiolele sunt așezate într-un incubator de 560C pentru 24 ore la termostat (O.M.S., 26.05.1982).

6. Recoltarea aermicrofloră

Se recoltează probe în camerele considerate ca riscuri de infecție pentru pacienții cum ar fi: săli de operație, săli de naștere, săli de pansamente, saloane pentru prematuri, bucătări dietetice, cabinet de tratament etc. (O.M.S.,26.05.1982). La recoltare se utilizează un aparat de recoltare model Krotov. Acest aparat are o precizie relativă. În camerele stabilite pentru recoltarea aeromicroflorei se așează un grup de plăci în mijlocul camerei pe o masă, iar a doua grupă într-un colț de asemenea la înălțimea unei mese noptiere (la o distanță de 60-100 cm de pardoseală).

7. Recoltarea probelor de pe materialul sanitar utilizat în tehnica aseptică

Recoltarea se face fie direct însămânțarea pe medii de cultură, fie prin ștergere a obectelor cu un tampon steril după care însămânțarea lor, fie pri spălare obectului în mediu sau în alt lichid care este apoi însămânțat pe medilu de cultură. (O.M.S., 26.05.1982). Instrumentarul chirurgical alungit, care depășește înălțimea recipientului cu mediu de cultură, se introduce cu capătul distal în recipientul cu mediu, se spală print-o ușoară agitare, după care instrumental se îndepărtează și se aplică dopul de vată pe tub (O.M.S.,26.05.1982). Recoltarea se face la: acele de puncție, acele de sutură, acele de stomatolgie, agrafe, ață chirurgicală, tetine, instrumentar chirirgical, comprese mici sau bucăți de comprese tăiate steril, cearcefuri folosite în sălile de operație, halate etc. (O.M.S/, 26.05.1982). Imediat după recoltare acestea se însămânțează pe medii de cultură din eprubete sau baloane. Însămânțarea se face cu atenție, rapid, respectându-se măsurile de asepsie.

8. Recoltarea probelor la apa sterilă folosită pentru spălarea chirurgicală

Apa sterilă se însămânțează direct , 5-10 ml intr-un balon cu gura largă având 20-50 ml mediu 1 (I.C.), după ce s-a flambat în prealabil gura robinetului și s-a lăsat apa să curgă timp de 1-2 minute. (O.M.S., 26.05.1982). Mediile sunt puse ca atare în termostat.

ÎNSĂMÎNȚAREA PROBELOR, EXAMINAREA PROBELOR ȘI INTERPRETAREA REZULTATELOR

Examinarea probelor recoltate de pe tegumente

Probele sunt însămânțate rapid după recoltare. Dacă recoltarea se face în laboratoare din afara unități, acestea se transportă în lăzi isolate termic cu gheață. La testul curățenia mâinilor trebuie să stabilim:

Nr. Total de germeni

Prezența: E. Coli enteropatogen, Proteus, Stafilococul cu caracter patogen: (O.M.S/, 26.05.1982) Recoltarea se face pentru diagnosticare etiologică a infectiilor nosocomiale cum ar fi: E. Coli patogen, Salmonella, Piocianic, Klebsiella, Proteus, Stafilococ patogen etc. (O.M.S., 26.05.1982). Însămânțarea probelor de pe tegumente

Tamponul cu probă se lasă 10-15 minute în repaus, după care se face o agitare puternică pentru decărcarea încărcături microbiene, în cei 9 ml de ser fiziologic peptonat1 %0 și omogenizare lui. (O.M.S., 26.05.1982)

Însămânțarea probelor se face pentru:

Pentru determinarea numarului de germeni, din suspensia brută se mai face o diluție 1/10 în apă peptonată 1%0, care inoculează pe geloză 2 % cât 1 ml din suspensia brută și respectiv 1 ml din suspensia decimală. (O.M.S.,26.05.1982)

Prezența bacilului coli enteropatogen se urmărește prin însămânțarea lui în 1 ml din suspensia 1/10 în bulionul lactozat sau BBLV cu tub de fermentare Durham, incubarea timp de 48 ore la 37-41 0 C, subcultivare pe mediul Mac Conkey și AABTL, din probele care au produs fermentația zahărului. (O.M.S., 26.05.1982)

Pentru confirmare, coloniile lactozo-pozitive vor fi studiate biochimic și serologic. (O.M.S., 26.05.1982).

Prezența bacilului Proteus se stabilește prin fenomenul de cățărare pe geloză 1,5-2 % înclinată, la baza căreia s-a depus 1 ml din suspensia de germeni, cu incubare la 37 0 C timp de 24 ore ( O.M.S., 26.05.1982).

Pentru depistarea stafilococului patogen se omogenizează 2-3 ml din suspensia microbiană cu o cantitate egală de mediu de îmbogățire hiperclorurată lichid, iar după 24 ore de termostatare se face trecerea pe geloză sânge 5-10 % și mediul solid Chapman. (O.M.S.,26.05.1982)

Coloniile pozitive și hemolitice vor fi cercetate pentru prezența coagulazei și a fibrinolizinei, precum și pentru preoducerea enterotoxinei. (O.M.S., 26.05.1982,)

Interpretarea rezulatatelor de pe tegumente

Pentru mâinile personalului sanitar poate să fie acceptat până la 40 de germeni, dar nu se acceptă pe sâni, pa mâini prezența bacilului coli enteropatogen, a bacilului proteus, a stafilococului patogen sau al altora germeni patogeni (O.M.S., 26.05.1982)

Însămânțarea probelor de pe suprafețe și inventarul moale

Efectuarea recoltări probelor de pe suprafețe și inventar moale, are ca scop controlul curățeniei și dezinfecție acestora, determinându-se următoarele:

numărul de germeni pe cm2;

prezența bacilului coli;

prezența bacilului proteus;

Prezența stafilocucului hemolitic (O.M.S., 26.05.1982).

Pentru a evita uscarea tampoanelor, acestea se însămânțează până maxim 2 ore de la recoltare. În fiecare tampon se toarnă 9 ml de apă peptonată1 %0. După care se așteaptă timp de 10-15 minute, apoi se agită pentru omogenizare, rezultând o suspensie brută de lucru.

Examinarea probelor de pe suprafețe și inventarul moale

Pentru determinarea numărului de germeni, din suspensia brută se face o diluție 1/10 în apă peptonată 1 %0. (O.M.S., 26.05.1982). Atât din suspensia brută, cât și din diluția zecimală se însămânța câte 1 ml pe geloză 2 %.(O.M.S., 26.05.1982) . După 48 de ore de incubație, se numără coloniile dezvoltate pe cele 2 plăci ale fiecărei probe (suspensia brută și diluția zecimală). (O.M.S., 26.05.1982) .Ținând cont că 1 ml din suspensia brută însămânțată conține a zecea parte din germenii recoltați de pe o suprafață de 25 cm2 sau 100 cm2 (după mărimea șablonului) media coloniilor dezvoltate pe ambele plăci se raportează la 1 cm2 de suprafață sau inventar moale după formula urmatoare:

(Suspensia brută x10)+ diluția x100 =germeni/cm2

2x suprafața șablonului

(O.M.S., 26.05.1982)) .

b) Pentru determinarea prezenței bacilului coli se însămânțează 2 ml suspensia brută în bulionul lactozat cu tub de fermentație Durhman, după 48 de ore făcându-se treceri pe mediile AABTL sau Mac Conekey și confirmări biochimice pentru tuburile care au fermentat lactoza cu producere de gaze. (O.M.S., 26.05.1982)

c) Pentru bacilul proteus se însămânțează 1 ml din suspensia brută la baza unei geloze înclinate, urmărindu-se apariția fenomenului de cățărare caracteristic. (O.M.S., 26.05.1982)

d) Pentru determinarea prezenței stafilococului hemolitic cu caractere de patogenitate, se amestecă 2-3 ml din diluția brută în părți egale cu medilu lichid hiperclorurat. (O.M.S., 26.05.1982). După 24 de ore la 370 se fac treceri pe mediile Chapman (solid) și geloză sânge 5-10 (O.M.S., 26.05.1982) . La coloniile de safilococ dezvoltat se vor studia caracterele de patogenitate manitopozitive și hemolitice (coagulaza, fibrinolizina, entrotoxicitatea) (O.M.S., 26.05.1982).

Însămânțarea probelor de pe utilajele din blocurile alimentare

Efectuarea recoltări probelor de pe utilajele din blocurile alimentare, are ca scop controlul curățeniei și dezinfecție acestora, determinându-se următoarele:

bacilul coli enteropatogen;

bacilul proteus;

stafilococul cu caracter de patogenitate (O.M.S., 26.05.1982,) .

În tampoanele recoltate se toarnă 9 ml de apă peptonată 1%. Se așteaptă 10-15 minute, apoi se amestecă puternic pentru omogenizare și desprinderea agentului patogen de pe vată în apa peptonată 1 %.

a) Prezența bacilului coli enteropatogen se urmărește prin însămânțarea a 1 ml din suspensia 1/10 în bulionul lactozat sau BBLV cu tub de fermentare Durham, incubarea timp de 48 ore la 37-41 0 C, subcultivare pe mediul Mac Conkey și AABTL, din probele care au produs fermentația zahărului. (O.M.S., 26.05.1982,). Pentru confirmare, coloniile lactozo-pozitive vor fi studiate biochimic și serologic (O.M.S., 26.05.1982,).

b) Prezența bacilului Proteus se stabilește prin fenomenul de cățărare pe geloză 1,5-2 % înclinată, la baza căreia s-a depus 1 ml din suspensia de germeni, cu incubare la 37 0 C timp de 24 ore. (O.M.S., 26.05.1982).

c) Pentru depistarea stafilococului patogen se omogenizează 2-3 ml din suspensia microbiană cu o cantitate egală de mediu de îmbogățire hiperclorurată lichid, iar după 24 ore de termostatare se face trecerea pe geloză sânge 5-10 % și mediul solid Chapman (O.M.S., 26.05.1982). Coloniile pozitive și hemolitice vor fi cercetate pentru prezența coagulazei și a fibrinolizinei, precum și pentru preoducerea enterotoxinei (O.M.S., 26.05.1982).Nu se admite prezența nici unuia dintre germenii sus menționați si altor germeni (O.M.S., 26.05.1982).

Examinarea si interpretarea probelor la sterilitățiile din autoclav

Citirea rezultatelor:

-menționarea aspectului (culoare, transparență) nemodificat arată o sterilizare corectă

-virajul la galben al indicatorului de pe pH și o ușoară opalescență a conținutului, indică o sterilizare sub parametrii de eficiență optimă (au rămas spori viabili care au cultivat și au modificat aspectul produsului) (O.M.S., 26.05.1982).De menționat că nu este indicat pentru controlul sterilizări umede care depășesc 1200 C (O.M.S., 26.05.1982). Modificările culorii violet a produsului la nuanța de violet roșcat până la galben, chiar la scoaterea fiolelor din autoclav, indică depășirea temperaturii de 1200 C. ((O.M.S., 26.05.1982). Aceste fiole nu mai pot fi incubate la 560 C , din cauza că sunt distruși sporii.

Însămânțarea și examinarea probelor de aeromicrofloară

Efectuarea recoltări probelor de aeromicrofloră, are ca scop controlul aerului din camere și urmărește:

numărul de germeni pe m3 aer;

numărul de germeni hemolitici (streptococ patogen, stafilococ patogen, pe m3 aer) (O.M.S., 26.05.1982) Toate cutiile recoltate, fără a mai fi deschise, tremostatează la 370 C, timp 24 ore pe geoză sânge și încă 24 ore la temperatura camerei, pentru geloză simplă (O.M.S., 26.05.1982). Concomitent se incubează și un cuplu de plăcii cu medii, pregătite din aceelași lot, dar care, nu au fost expuse (O.M.S., 26.05.1982).

Interpretarea rezulatatelor

Numărul de germeni se stabilește prin numărarea coloniilor crescute pe suprafața gelozei simple, iar numărul germenilor hemolitici prin coloniile cu zonă de hemoliză dezvoltate pe geloză-sânge. (O.M.S., 26.05.1982). Plăcile martor nu trebuie să prezinte colonii (O.M.S., 26.05.1982). Raportarea la m3 aer se face prin aplicarea lui Omelianski:

N x 10 000= nr. Germeni/m3 aer,

SxK

În care :

N= număr colonii pe suprafața placii Petri;

S= suprefața mediului în cm2;

K= coeficientul timpului de expunere (5 minute=1; 10 minute=2; 15 minute=3).

(O.M.S., 26.05.1982).

Examinarea probelor de pe materialul sanitar și a apei sterile

Toate probele însămânțate pe medii pentru germeni aerobi și anaerobi se tine la 37 0 C și se urmăresc timp de 7 zile asupra sterilității (O.M.S., 26.05.1982). Nu se admit pobe nesterile (O.M.S., 26.05.1982).. La probele nesterile se fac determinări de indentificare a germenilor (O.M.S., 26.05.1982).

Izolarea, identificarea si determinarea fenotipurilor de rezistenta la antibiotice a tulpinilor microbiene

Concluzia a demonstrate că infecția intraspitalicească, este produsă de tulpinii bacteriene aerob și aerob-anaerobe facultativ. Principalele caractere fenotipice ale acestor grupe de germeni sunt:

1) genul Staphyloccocus;

2) genul Streptococus și Enterococus;

3) genul Pseudomonas și alte genurii.

2.5.1. GENUL STAPHYLOCOCCUS

Cel mai important agent patogen care determină infecțiile nosocomiale este Staphylococcus aureus. Acesta este răspunzător 60-90 % din stafilococii de spital (Deac, 1997; BARBER și colab., 1971; BARCS, 1989; XXX, 1993; FARRINGTON și colab.,. 1990; GLESNISTER și colab., 1985; MYER și colab.,1992; RICHARDSON și colab., 1983; SHIMAZU, 1993; WURIC și colab., 1988). Izolarea germenilor s-a facut pe baza proprietăților/caracterelor: morfo-tincturiale, de cultură, biochimice, de patogenitate, determinarea sensibilități la antibiotic (Deac, 1997). Caracterele fenotipice ale S. aureus din I.N., sunt de subliniate datorită proprietăților de cultură găsite: pigmentogeneză, prezența alfa-hemolizei de tip cald sau beta-hemolizei de tip cald-rece. (Deac, 1997). Staphylococcus aureus se caracterizează și prin producerea catalazei, activatate citocromoxidazică și ADN-azică (Deac, 1997).

Azi se poate combina 20 teste biochimice miniaturizate și se realizează o indentificare biochimică rapidă în numai 3 ore. (Deac, 1997; GASTON și colab.,1988; NASUM, 1993; NICOBAYSHI, 1993; ROBERTS și colab.,1987; SAAFLER și colab., 1991)

S-a testat sensibilitatea tulpinilor de S. aures la diverse antibiotic la un număr 50 de pacienții din secția Recuperare Medicină Fizică, ca: Penicilină, Ampicilină, Oxacilină, Cefoperazonă, Tetraciclină, Cloranfenicol, Rifampicină, Vancomicină , Clindamicină, Ciprofloxacin, Gentamicină, Trimetroprim .

Graficul 1. Compartamentul tulpinilor de S. aures la diverse antibiotice (Secția Recuperare Medicină Fizică al Spitalului Județean de Urgență Călărași)

Nr. Tul-pini

Antibiotic

Staphylococcus aureus este răspunzător pentru infectiile: ale pielii și mucoaselor, urechi (oitite), oaselor (osteomielite), pneumonii și infecții ale plăgilor chirurgicale (Deac, 1997).

Stafilococii Coagulazo Negative (S.C.N.)

În epidemiologia infecțiilor intraspitalicești se constată o creștere a stafilocociilor coagulazo negative (S.N.C.)( Deac, 1997); CHRISTENSE și colab, ,1982; EDMINSTON și colab., 1984; HOPKINS și colab., 1985; WINDSTON și colab., 1982). Stafilococul are puterea de a adera la plasticul din care sunt realizate branulele, sondele sau protezele. Carecterizarea proprietăților ale S.C.N. se realizează utilizănd procedure curente de diagnostic și deosebit de dificile, ce s-au practicat pentru izolare (Deac, 1997). S.C.N. trăiește bine la pH-ul acid realizat de metabolismul germenilor. În spital stafilococi coagulazo negative, Staphylococcus epidermidis au capacitate patogenică mare (Deac, 1997).. Agentul patogen este responsabil pentru infecția ale plagii nosomiale. Astăzi sunt recunoscute 4 biotipuri subîmpărțite în funcție de comportamentul față de: acetonă, fosfatază, lactoză, maltoză și manită Deac, 1997).Pe suprafața celulelor bacteriene se reunesc și receptori specifici (Deac, 1997). Structurile de suprefață la S.C.N. sunt revoltătoare pentru aderență și rolul lor antifagocitar este asemănător cu cel întâlnit la Staphylococcus aureus (Deac, 1997). Aceasta este o substanță extracelulară ce conține 27% proteine și 40% carbohidrați (Deac, 1997; WARREN, 1991; WEHNEKUNAKOM, 1989) .

Graficul 2. Compartamentul tulpinilor de S.C.N. la diverse antibiotice (Secția Recuperare Medicină Fizică al Spitalului Județean de Urgență Călărași)

Antibiotic

2.5.2 GENUL STREPTOCOCCUS ȘI ENTEROCOCCUS

Din genul Streptococcus, s-au indentificat în cadrul acestor infecții: Str. pyogenes, Str. agalactiae, Str. din grupul virindas și de asemenea genul Enterococcus (Deac, 1997). Probele recoltate de la pacienți internați și de asemenea de la personalul medico-sanitar, se însămânțează pe medii de geloză-sânge. Pe mediile de geloză-sânge se adaugă proteine native, datorita streptocociilor care se dezvoltă în condiții de aerob-anaerob facultativ (Deac, 1997). Ca urmare a streptolizinei, pe geloză-sânge s-a dezvoltat colonii mici de hemoliză completă tip beta la Str. pyogenes, incompletă la genul Enterococcus; alfa, beta sau lipsa hemolizei la Str. agalactiae (Deac, 1997). Streptococii din grupul virindas cresc la 450 C, dar nu în prezența NaCl 6,5 %, iar genul Enterococcus crește la 450 C în prezența NaCl și la pH=9,6 ((Deac, 1997).. În timpul fazei logaritmice de creștere se pot dezvolta colonii de Str. pyogenes mucoide, ce pot produce capsule (Deac, 1997). Pe geloza tip Colombia, Str. agalactiae produce colonii pigmentate roșii (Deac, 1997; MANICATIDE și colab., 1975; VERGHESE și colab.,1986). Cultivat în anaerobioză, Str. Pyogenes dă pigment oranj pe mediu Islam (Deac, 1997; DUMA și colab., 1979; JOKIPI și colab., 1979; MANICATIDE și colab., 1975). Genul Enterecoccus formează colonii S mai mare decât cele de Str. Pyogenes și de aseamenea, el se dezvoltă pe medii cu adaus de 40 % bilă, în timp ce Str. Din grupul viridans nu (Deac, 1997)

Str. Pyogenes se pot subdivide în tipuri prin sistemul Griffith al T-aglutinării ((Deac, 1997; VILGLIONESE și colab., 1991) depedent de atigenul de suprafața în:

– M tip specific de Ag M distincte cu 65 serotipuri virulente patogene;

– R cu câteva Ag Rgăsite în tipul M și care sint rar virulente;

– T cu Ag T găsite în difirite tipuri M.

Enzimele și toxinele streptococice sunt:

– streptokinaza sau fibrinoliza, ce este un factor de exteindere a infecției prin prevenirea formării barierei de fibrină, ea fiind și antigenică, inducănd apariția de antistreptokinază; au fost diferențiate 2 tipuri antigenice A și B prezente la Str. pyogenes;

– hialuronidaza, care prin efectul litic asupra acidului hialuronic, favorizează infecția și de tip nococomial, are specifități antigenice de grup și este produsă de Str. pyogenes;

– dezoxiribonucleaza, care este o enzimă ce depolimerizează ADN-ul și există în tipuri antigenice: A,B, C și D, hidrolizând și ARN-ul în absența oxigenului și jucând și rol de ribonuclează

– NAD-aza, ce omoară leucocitele și generează Ac după infecții;

– hemolizinele O și S, ce au activitate leucocitică (Deac, 1997). S-a demonstrate că Str. Pyogenes este sensibil la aproape antibioticele, în afara de acidul nalidixic și polimixinele. S-a demonstrate că sunt sensibile 100 % la penicilinele G și V. (Deac, 1997). Sensibilitatea la bacitracină este un test de diferențiere al Str. Pyogenes față de ceilalți reprezentanți ai genului Streptococcus (Deac, 1997). S-a constatat o rezistență a tulpinilor la:

-48 % la Tetraciclină, Streptomicină și Sulfamide;

-58-75 % la Kanamicină, Eritromicină și Gentamicină (Secția Recuperare Medicină Fizică al Spitalului Județean de Urgență Călărași)

Graficul 3. Compartamentul tulpinilor de Str. agalactiae la diverse antibiotice (Secția Recuperare Medicină Fizică al Spitalului Județean de Urgență Călărași)

Antibiotic

Graficul 4. Antibiogramă la tulpinile de streptococci din grupul virindas (Secția Recuperare Medicină Fizică al Spitalului Județean de Urgență Călărași)

Antibiotic

Graficul 5. Antibiogramă la tulpinile de streptococci din grupul Enterococcus (Secția Recuperare Medicină Fizică al Spitalului Județean de Urgență Călărași)

Antibiotic

2.5.3. GENUL PSEUDOMONAS

Din genul Pseudomonas, cea mai frecventa tuplină care produce infecții intrespitalicești este Pseudomonas aeruginosa. Se știe că Pseudomonas aeruginosa este o bacterie strict aerobă. Această tulpină a avut o creștere ușoară pe medii simple: bulion, geloză-sânge (Deac, 1997). Temperatura optimă de creștere este la 370 C (Deac, 1997). Tulpina de Pseudomons aeruginosa moare în 15 minute la 600 C, 30 minute la 580 C și într-o oră la 550 C (Deac, 1997). Bacteria traiește la 18 0 -200 C în saloane și rezistentă la compușii cuaternari de amoniu și la alcool (Deac, 1997). Legat de proprietățile biochimice, Pseudomonas aeruginosa este struct oxidazo-pozitivă, adică degradează numai oxidative glucoza, având citocromoxidază (Deac, 1997).

S-a constantat că este sensibil la un număr de 50 de pacienții din secția Recuperare Medicină Fizică : Ofloxacin, Ceftazidim, Cloramfenicol, Cefuroxim, Ciprofloxacin.

Graficul 6. Antibiogramă la tulpinile de Pseudomonas aeruginosa (Secția Recuperare Medicină Fizică al Spitalului Județean de Urgență Călărași)).

Antibiotic

REZULTATE

TABEL 2.6.1. CU REZULTATE DE LABORATOR PENTRU PROBELE RECOLTATE ÎN TRIMESTRUL I ANUL 2013, ÎN AMBULATORIU AL SPITALULUI JUDEȚEAN DE URGENȚĂ CĂLĂRAȘi

TABEL 2.6.2. CU REZULTATE DE LABORATOR PENTRU PROBELE RECOLTATE ÎN TRIMESTRUL II ANUL 2013, ÎN AMBULATORIU AL SPITALULUI JUDEȚEAN DE URGENȚĂ CĂLĂRAȘi

TABEL 2.6.3. CU REZULTATE DE LABORATOR PENTRU PROBELE RECOLTATE ÎN TRIMESTRUL IV ANUL 2013, ÎN AMBULATORIU AL SPITALULUI JUDEȚEAN DE URGENȚĂ CĂLĂRAȘi

TABEL 2.6.4. CU REZULTATE DE LABORATOR PENTRU PROBELE RECOLTATE ÎN TRIMESTRUL I ANUL 2013, ÎN SECȚIA RECUPERARE MEDICINĂ FIZICĂ

TABEL 2.6.5. CU REZULTATE DE LABORATOR PENTRU PROBELE RECOLTATE ÎN TRIMESTRUL II ANUL 2013, ÎN SECȚIA RECUPERARE MEDICINĂ FIZICĂ

TABEL 2.6.6. CU REZULTATE DE LABORATOR PENTRU PROBELE RECOLTATE ÎN TRIMESTRUL IV ANUL 2013, ÎN SECȚIA RECUPERARE MEDICINĂ FIZICĂ

CONCLUZII

Infectiile intraspitalicești, sub raportul formelor de manifestare ale procesului epidemiologic, se pot prezenta mai des sub formă: sporadică, endemică, izbucnirea epidemică și constitue una din cauzele majore ale morbidității printre bolnavii spitalizați ( DEAC, 1997; DEAC, și colab., 1993; DEAC, 1993; DEAC, 1994; WILLIMSO și colab., 1989). Infecția nosocomială se mai numește și infecția intraspitalicească. Infecția intraspitalicească este infecția luată din spital sau alte locați sanitare, unde sunt pacienți internați. Această infecție este stabilită prin date clinice sau microbiologice. Se poate defini ca infecție intraspitalicească, dacă apar simptome în 48 de ore sau mai mult de la internarea bolnavului sau maxim 30 de zile de la externarea bolnavului.

Etimologia cuvântului ,,nosocomial’’ (spitalicesc) se regăsește în limba greacă, in cuvântul nosokomeion, în care (nosos=boală, iar komeo= a îngriji). Aceste infecții produc boli severe, datorate germenilor de spital foarte rezistenți la antibiotice. Spitalele moderne reunește trei condiții necesare ale apariței infecțiilor nosocomiale: terenul receptiv prin vârstă și boală, agentul microbian-mai des oportunist aperent inofensiv-, căi de acces libere agentului microbian pentru a ataca o ,, victimă facilă’’ (DEAC 1997; SMOTTE și colab., 1991; WAHBA, 1977; WEINSTEIN și colab.1985. Există două tipurii de izolare la terapie intensiva (I.C.U):

– Izolarea protectivă pentru bolile imunologice și neutropenie, cu scăderea sanselor de a contacta alte infecții;

– Izolarea pacienților cu infecții pentru a reduce un potențial risc de transmitere la alți pacienții sau personal sanitar (Yatin și colab 2014);

Factorii de risc pentru apariția infecțiilor nosocomiale sunt: vârsta mai mare de 70 de ani, șocul, traumă majoră, insuficiența reanlă acută, comă, antibiotice, ventilație mecanică, drogurile care afectează sistemul imunitar (steroizi, chimioterapiei), cateter infectat, ședere îndelungată în IUC (mai mult de 3 zile) (Yatin și colab 2014). Pentru aceasta trebuie respecte regulii numite precauțiuni universale. Acestea se referă la: igiena mâinilor, purtarea echipamentului de protecție atât al pacientului, cât al personalului medico-sanitar etc. Aceste măsuri organizatorice și administrative au următoarele norme: reguli pentru controlarea traficului în unitate pentru a reduce sursele de contaminare de la vizitatori, personal și de la echipament; măsuri cu personalul administrative al spitalului pentru o bună înțelegere între pacient și personal medico-sanitar; educarea și specializarea personalului pentru a preveni infecțiile; protocoale cu Precauțiunilor Universale pentru a preveni infecția nosocomială; audit și supraveghere a infecției pentru practicele de control (control igienico-sanitar); echipă de control (abordare multidisciplinară); administrarea antibioticelor; vaccinarea personalului (Yatin și colab., 2014).

Dezvoltarea infecției depinde de prezenăța a trei condiții:

– surse infecției care sunt reprezentate de oamenii;

– mod de transmitere;

– sensibilitatea pacientului (Yatin și colab., 2014). În aer se găsesc agenți patogeni de natură umană sau animală. Ei nu există în aer sub formă de germeni izolați, ci sunt atașați unor anumite substraturi. Apariția lor în aer se găsesc sub trei forme:

-picături de secreție nazală, buco-faringiană și bronsice, care provine din nas si gura în timpul strănultului, tusei, a cântatului si a vorbitului (aceste picături poartă numele de picături Flugge);

-se găsesc aderenți pe particulele de praf (praful contaminat sau pulberele bacterioforă):

-nuclei de picături proveniți din evaporarea picăturilor mai mici datorate secreției nazale, buco-faringiene sau bronsice (acești nuclei de picături poartă numele de drapplet nuclei Wells) (SERGIU ,1989);

Obiectele contaminate cu agenți patogeni pot fi o cale de transmitere a infecțiilor microbiene, vioritice sau parazitare. Modul de transmitere a infecției la om se face fie direct, fie indirect.