Etiologia Deformatiilor Si Deviatiilor Coloanei Vertebrale

CUPRINS

INTRODUCERE

Importanța temei

Etiologia deformațiilor și deviațiilor coloanei vertebrale este foarte variată și dezbătută pe larg în literatura de specialitate. Deviațiile accentuate ale coloanei vertebrale pot fi sesizate adeseori și de către nespecialiști însă posibilitățile de corectare ale acestora se complică prin faptul că se intervine tardiv, după instalarea unor dezechilibre ireversibile.

Empirice sau nu, tratamentele au urmărit în toate timpurile vindecarea și bunăstarea corpului celor în suferință sau convalescență și, ca la orice început, mai cu seamă în medicină, pionieratul s-a plătit adesea cu pagube, tristeți și dureri de trup și suflet greu de tămăduit [].

Fig.1. Procedeul lui Hipocrate Fig.2. Cifoscolioza []

de redresare a gibozităților

Galen, primul care a folosit cuvintele scolioză, lordoză sau cifoză, a utilizat un aparat ortopedic și un program de exerciții pentru corectarea deformărilor coloanei vertebrale. Ambroise Pare (1510-1590) a scris mai mult despre folosirea aparatelor ortopedice (fig.1) în corectarea deviațiilor coloanei vertebrale. De-a lungul secolului al XIX-lea în Europa a fost realizat un număr mare de aparate pentru corectarea deformărilor coloanei vertebrale, realizate din metal, piele sau gips.

Obezitatea excesivă poate face încorsetarea imposibilă. Corsetul este proiectat pentru a corecta deformările coloanei vertebrale cu ajutorul pelotelor asimetrice, fiind fixat pe oasele bazinului. Obezitatea diminuează efectele pelotelor și face proeminențele osoase imposibil de palpat. Datorită contenției pe care o exercită asupra cutiei toracice, corsetul este de-asemenea contraindicat persoanelor ce suferă de insuficiență respiratorie.

Dacă s-ar face o eșalonare după gravitate a deviațiilor colonei vertebrale, majoritatea specilaiștilor ar considera cifoscolioza pe primul loc (fig.2). Motivarea constă în faptul că în modificările morfologice și funcționale la care se adaugă și inconvenientele de ordin estetic, care însoțesc cifoscolioza, sunt dintre cele mai impresionante. În cifoscolioze tablourile clinice ale scoliozei și cifozei se însumează.

Kinetoterapia este o metodă de gimnastică analitică, care are la bază cunoașterea amănunțită a anatomiei și biomecanicii și care, individualizată, vizează corectarea diformităților și insuficiențelor funcționale și recuperarea bolnavilor.

Planul terapeutic se elaborează în funcție de stadiul bolii, tipul scoliozei, cifozei, cifoscoliozei, caracteristicile psihomatice ale bolnavului. Kinetoterapia, sub toate formele ei se aplică în toate fazele bolii, din etapa profilactică, până la recuperarea și reîncadrarea bolnavului.

În traumatologie recuperarea medicală prin fizioterapie și kinetoterapie – terapie prin mișcare, reprezintă problema principală de abordat și începe imediat după tratamentul ortopedic sau chirurgical.

Motivația alegerii temei

Scopul lucrarii este prezentarea unui tablou sinoptic al cifoscoliozelor ce pot aparea, cauzelor acestora si modalitatilor de recuperare, prezentarea unor exerciții, metode ale programelor de kinetoterapie pentru cifosclioză.

Motivul pentru care am ales această temă nu s-a datorat frecvenței mici a acestui traumatism al coloanei vertebrale ci mai degrabă complicațiilor majore pe care le poate genera cifoscolioza posttraumatică. Mai mult, pe lângă cauzele multiple si variate ale modificărilor coloanei vertebrale sunt o serie de afecțiuni care pot acționa ca factori favorizanți ce pot întreține sau agrava modificările inițiale printre care obezitatea și sedentarismul.

Un alt motiv al alegerii acestei teme are la origine practica mea efectuată încă din timpul anului III de facultate la un cabinet medical, timp în care am asimilat informații valoroase despre metodele și tehnicile de recuperare posttraumatică cât și despre metodele de recuperare a deficiențelor coloanei vertebrale, în special scolioză, la bătrâni ceea ce m-a orientat în abordarea acestui subiect.

Fig.3. Coloana vertebrală: deformarea, corectarea chirurgicală

Pentru un individ cu oase sănătoase, este nevoie de o cantitate considerabilă de forță pentru a-și fracura coloana vertebrala. Cele mai frecvente cauze de fracturi vertebrale sunt căderile de la înălțime și accidentele de autovehicule.

Scolioza reprezintă un capitol încă nerezolvat, o “pată neagră” a ortopediei (fig.3). Din acest motiv el rămâne deschis explorării permanente și căutarilor neîncetate pentru găsirea unor tehnici și metode cât mai eficiente. Alcătuirea unor programe adecvate se poate face numai dacă aceasta deviație este privită în ansamblu și se iau in considerare multitudinea și complexitatea aspectelor sale.

Este cunoscut că orice program kinetic urmărește revenirea clientului la starea funcțională de dinaintea îmbolnăvirii/accidentului. Primul si ultimul act al medicului si kinetoterapeutului în procesul asistenței de recuperare funcțională este evaluarea. Inițial evaluarea este necesară pentru aprecierea deficitului ce urmează a fi recuperat și a restantului funcțional pe care se bazează capacitățile și activitățile pacientului, iar în final evaluarea apreciază rezultatele obținute prin aplicarea programului de recuperare și concluzionează asupra măsurilor care se mai impun eventual în continuare.

În kinetoterapie, programul kinetic, respectiv modul în care kinetoterapeutul îsi desfăsoară activitatea, se bazează pe diagnosticul funcțional, obținut prin cumularea diagnosticului clinic (stabilit de către medicul specialist) cu rezultatele evaluării kinetice inițiale (apanajul exclusiv al kinetoterapeutului).

CAPITOLUL I. ACTUALITĂȚI PRIVIND EVALUAREA DEVIAȚIILOR PATOLOGICE ALE COLOANEI VERTEBRALE

I.1.CIFOSCOLIOZA- GENERALITĂȚI

Deformările patologice pot să apară în direcție antero-posterioară și/sau laterală, deoarece limitele normalului sunt dificil de precizat. Deviațiile coloanei vertebrale (scolioza, cifoza, lordoza) sunt poziții anormale persistente si provocate de factori etiopatogeni multipli. Deviațiile laterale ale axului normal al coloanei vertebrale (scolioze) se manifestă în trei planuri: frontal, sagital si orizontal (pe o suprafată mai mare sau mai mică) cu rotația corpilor vertebrali spre partea convexă fără pierderea continuității osteo-articulare. În timp ce scolioza se defineste ca o deformare permanentă a rahisului, atitudinea scoliotică este o problemă statică reversibilă si fără leziuni definitive. În 90% din cazuri etiologia bolii este necunoscută (scolioză idiopatică) iar în procent de 10% pot să apară datorită malformațiilor vertebrale, fracturilor vertebrale, bolilor neuromusculare, maladiei Recklinghausen etc. Pentru majoritatea scoliozelor idiopatice structurale factorul etiologic nu este cunoscut, teoria actuală recunoscând o etiologie multifactorială.

În planul frontal sunt descrise deviații ale coloanei vertebrale cu una, două sau mai multe curburi, deviații structurale și nestructurale, cu sau fără rotări vertebrale, cu deformări toracice de vecinătate. Din acestă cateogorie fac parte scoliozele și cifoscoliozele.

Scolioza. Scolioza este o deformare în plan frontal a coloanei vertebrale, care poate fi situată în una sau mai multe regiuni ale acesteia. Pentru definirea cât mai corectă a scoliozei trebuie să se țină seama de trei elemente. Primul element este curbarea în plan frontal a coloanei vertebrale, cu rotația vertebrelor, rotație pe care o găsim prezentă, mai mult sau mai puțin accentuat, în toate scoliozele, indiferent de etiologie, și fără de care nici curburile de compensare nu s-ar putea forma. Al doilea element trebuie să cuprindă compensarea și reductibilitatea curburii scoliotice. O curbură scoliotică care nu are tendință la compensare superioară sau inferioară în ortostatism și care dispare cu ușurință în decubit sau la suspendare, este mai curând o atitudine scoliotică sau antalgică. Al treilea element trebuie să-l constituie răsunetul rotației și devierii laterale a coloanei vertebrale asupra regiunilor învecinate.

O scolioză-chiar la debutul ei – spre deosebire de atitudinea scoliotică- duce la modificări ale diametrelor toracelui, ale arcurilor costale, sternului, musculaturii lomboabdominale.

Având în vedere cele expuse mai sus, scolioza se definește ca o boală evolutivă, caracterizată printr-una sau mai multe curburi laterale ale coloanei vertebrale, cu tendință la compensare superioară și inferioară a curburilor, dar fără tendință la reducerea completă a acestora prin suspendare sau decubit și cu răsunet asupra morfologiei trunchiului.

Scolioza este o curbură laterală a coloanei vertebrale în plan frontal, mai mare de 10 grd. E o deformare complexă, evolutivă, care cuprinde și rotația corpurilor vertebrale.
Cifoza e o inclinare anterioară, în plan sagital, a coloanei. Există o cifoză fiziologică de 20-40grd. Poate fi rotundă – în maladia Scheuermann, sau unghiulară – în traumatisme care afecteaza de obicei un corp vertebral sau, mai rar la sportiv, consecința discitelor .

Cifoza. Cifoza este cea mai frecventă deviație a coloanei vertebrale. Este determinată de accentuarea curburii dorsale și apare într-un număr mare de afecțiuni. Cifoza se referă la conturul axial-dorsal normal al coloanei vertebrale toracice sau sacrate. Ca entitate patologică cifoza reprezintă o accentuare a acestei curbaturi normale. Poate apare doar ca o deformare în plan sagital sau în asociere cu o anomalie a planului coronar rezultând cifoscolioza. S-au identificat numeroase etiologii ale cifozei. Cifoza normală este definită ca unghiul Cobb de 20-40 de grade masurat de la T2-T12 .

Cifoza reprezintă, în esență, atitudinea sau diformitatea în care coloana vertebrală ia poziția cea mai convenabilă, în vederea ameliorării durerilor, cunoscut fiind faptul că ligamentul vertebral anterior și fața anterioară a coloanei sunt cel mai bogat inervate. O categorie aparte de cifoze este alcătuită de surpările corpurilor vertebrale din cadrul unor osteoporoze sau osteopatii generalizat Gravitatea cifozei se poate măsura și obiectiviza cu ajutorul diverselor kifometre realizate de H. Neugebauer (1970), H.U. De Brunner (1971) etc.

Clinic, se disting două tipuri mari de cifoză: cifoza unghiulară (cu rază mică de curbură) și cifoza arcuată (cu rază mare de curbură). Cifoza unghiulară apare în afecțiunile care, distrugând unul sau mai multe corpuri vertebrale, duc la o tasare a acestora, așa cum se întâmplă în fracturile de corp vertebral, morbul Pott, spondilite, osteomielita vertebrală, osteoporozele primare postmenopauză etc.

Cifoza arcuată apare în afecțiunile coloanei vertebrale pe o întindere mai mare, așa cum se întâmplă în insuficiența vertebrală, osteoporozele primare presenile și senile, spondilita anchilopoietică, epifizită vertebrală. Cifoza cauzată de o fractură prin compresie. “Cocoașa babei” este un exemplu clasic de cifoză care rezultă dintr-o fractură prin compresie. Apare când o vertebră se rupe din cauza osteoporozei (ca în cazul “cocoașei babei”), a unei tumori sau infecții. Fiind vorba de o fractură și de afectarea țesutului moale adiacent, apar dureri. De asemenea, poate provoca probleme neurologice.

Când oasele devin poroase și slabite prin osteoporoza apar fracturi vertebrale de compresie. Coloana se poate fractura printr-o mișcare brusca sau stranut, tuse, râs puternic. Vertebrele slăbite colapsează și determină cifoza deoarece coloana nu se mai poate susține.

Cifoza traumatică. Fracturile elementelor posterioare vertebrale: -zona posterioară a coloanei este esențială pentru stabilizare și controlul mișcarilor. Dacă lamina este ruptă sau o față articulară fracturată coloana devine instabilă și se va curba înainte. Ruperea ligamentelor posterioare: ligamentele vertebrale posterioare aduc stabilitate, dacă se rup coloana va devia înainte. Pierderea susținerii musculare: mușchii din jurul coloanei au un rol important în susținerea acesteia. Dacă sunt lezați nu pot stabilit stabiliza coloana, astfel ea va începe să se curbeze înainte. Fracturile de compresie: acestea sunt determinate de osteoporoză sau un eveniment traumatic care depune presiune mecanică excesivă și stress pe coloană.

În literatura de specialitate întâlnim mai multe definiții ale cifoscoliozei.

Cifoscolioza este reprezentarea spațială a deviației coloanei vertebrale în cele două planuri: frontal și sagital. Deci, așa cum denumirea o indică, ea este o combinare a unei scolioze cu o cifoză. Din această combinare rezultă aproape o infinitate de forme clinice ale acestei deviații de coloană vertebrală. Dacă celelalte deviații ale coloanei pot fi structurale sau nestructurale, cifoscolioza nu poate fi decât structurală.

Din fericire această formă de deviație este rar întâlnită, în majoritatea cazurilor având o etiologie congenitală sau osteopatică specifică vârstei de creștere (epifizită juvenilă). La adulți aria de etiologiei se restrânge la anumite traumatisme toracice și sechele ale chirurgiei toracice.

Ca formă clinică, cifoscolioza este reprezentată prin combinarea unei sclioze cu două sau mai multe curburi, cu o cifoză dorsală, sau mai frecvent, cu o cifolordoză (fig.4.) Combinarea cu o cifoză joasă este rară (fig. 4.)

Fig. 4. Deformări ale coloanei vertebrale (Stefan Bortolon Ștefan A Birtolon, Exercițiul fizic și coloana vertebrală, Editura Sport-turism, București)

În cifoscolioza cele două devieri ale coloanei vertebrale pot să apară concomitent. De exemplu, în cazul deformației congenitale a bazinului sau în cazul malformațiilor vertebrelor se poate produce dezechilibrul coloanei vertebrale atât în plan sagital cât și în plan frontal. Dacă în momentul instalării maladiei Scheurmann există un dezechilibru static al coloanei vertebrale în plan frontal, cifoza juvenilă poate deveni o cifoscolioză. Din suprapunerea celor două curburi, scoliotică și cifotică, rezultă rotarea corpurilor vertebrali și se produce gibozitatea. Deobicei gibozitatea segmentului lombar este mai redusă, iar cea dorsală (costală) mai accentuată. În planul toracic anterior se produc modificări asimterice determinate de deviațiile coloanei vertebrale și de gibozitate, astfel hemitoracele opus gibozității fiind mai proeminent.

Cifoscoliozele sunt de fapt scolioze care prezintă un grad de cifoză, dar care în realitate reprezintă accentuarea cifozei toracale fiziologice. Cel mai frecvent se întâlnesc astfel de situații în scoliozele idiopatice infantile.

Cifoscolioza este o asociere a încurbării scoliotice a coloanei vertebrale cu o încurbare în plan sagital cu convexitate posterior, rezultând o deviație deosebită, cu evoluția și pronostic nefavorabil. Cele două curburi se agravează una pe alta, cifoza favorizând torsiunea corpurilor vertebrale și deci accentuarea gibozității costale, iar scolioza, prin asimetria funcțională a mușchilor spatelui, favorizând accentuarea cifozei .

Cifoscolioza este o dublă deformare a coloanei vertebrale, asociind o deviere laterală (scolioza) și o deviere cu convexitatea posterioară (cifoza).

Cifoscoliozele pot să apară de la început sub acesată forma, evoluând împreună, constituind cifoscoliozele primare; de cele mai multe ori însă, ascocierea se produce mai târziu, în timpul evoluției unei dintre curburi – formând cifoscoliozele secundare.

Cifoscoliozele pot fi funcționale și patologice. Cifoscoliozele patologice pot fi determinte de malformații vertebro-costale, rahitice, paralitice sau prin osteochondrită și epifizită vertebrală. Cifoscoliozele funcționale sunt mai frecvente la școlarii care păstrează în lucru poziții defectuoase în flexiune și simetrie putând fi corectate prin gimnastică.

Deseori cifoscoliozele sunt confundate cu scoliozele obișnuite din cauza gibozităților corespunzătoare convexităților diferitelor curburi. În timp ce cifoza reprezintă o înclinare anterioară (deci în plan sagital) coloanei vertebrale, traducându-se clinc printr-o promeniență dorsală, situată în continuitatea proceselor spinoaseale vertebrelor, gibozitatea este situată în afara acestora și este determinată de proeminența arcurilor posterioare ale coastelor și proceselor transverse vertebrale, rezultate din rotația vertebrelor. Sunt scolioze care reprezintă un grad de cifoză, dar moderată, și care în realitate, reprezintă accentuarea cifozei fiziologice (regiunea toracală).

Kyphoscoliosis combină cifoza – o curbă la nivelul coloanei vertebrale care rezultă într-un cocoșat – și scolioza, o curbă laterala la nivelul coloanei vertebrale. Kyphoscoliosis adesea apare ca urmare a unei fracturi de compresie vertebrala, cel mai frecvent tip de fracturi ale coloanei vertebrale. Fracturile prin compresie sunt cauzele pentru care coloana își pierde din înălțime, rezultând o deformare a spinării ce se aseamana cu o cocoașă. Mai multe fracturi de compresie duc la kyphoscoliosis .

Principalele simptome ale kyphoscoliosis ar putea fi unele dureri de spate, în față și lateral la curbura coloanei vertebrale parte, și hunching sau humping din spate. În funcție de gradul de îndoire înainte, respirația poate deveni afectată, deoarece zona în care plămânii sta poate fi comprimată foarte mult în dimensiune. Cu cazuri încă mai grave, alte simptome ar putea fi prezente și acestea ar putea include limite de mișcare a anumitor zone ale corpului. Îndeplinirea sarcinilor de bază s-ar putea dovedi dificilă atunci când curbura este gravă.

Cifoscoliozele (fig.5) sunt de fapt scolioze care prezintă un grad de cifoză, dar care în realitate reprezintă accentuarea cifozei toracale fiziologice. Cel mai frecvent se întâlnesc astfel de situații în scoliozele idiopatice infantile .

Fig.5. Cifoscolioza, Institute of Orthopaedics and the Royal National Orthopaedic Hospital, England

Clasificări ale cifoscoliozei:

1.Cifoza congenitală poate fi derminată de de diverse malformații vertebrale (agenezie de corp vertebral, sinostoză de corpi vertebrali, macrospondilie, platispondilie), cu caracter familial.

2.Cifozele distrofice, pot, de asemenea, determina curburi scoliotice: Boala Schanz-Denuce și Boala Calve.

3.Cifoza senilă apare la persoanele în vârstă si deputează toracal superior, ca o accentuare a cifozei fiziologice. Poate determina scolioze prin tasări laterale ale corpilor vertebrali și prin alterarea structurii discului invertebral.

4.Cifoza adolescentilor (epifizita vertebrala sau boala Scheuermann).

5.Cifoscoliozele inflamatorii: cel mai frecvent evoluția morbului Pott, spondilartrita anchilozantă.

6.Cifoscolizele neuropatice – după diverse afecțiuni neuorologice sau laminetcomii.

7.Cifoscoliozele postraumatice pot apărea după fracturi (tasări de corpi vertebrali), survenite în cursul unor accidente sau contracții (Hy, tetanos, epilepsie) sau fără modificări vizibile radiologic la nivelul vertebrelor ( așa-zisele sindroame Kumell-Vereuil și Bechtrew).

Cel mai frecvent cifoscolioza traumatică care este încadrată la noțiunea de calus vicios .

Sindromul lui Kummel-Verneuil apare dupa traumatisme, adesea neinsemnate, care ating direct sau indirect coloana vertebrală.

Cifoza histero-traumatică apare consecutiv accidentelor (de muncă, alte traumatisme, mijloace de locomoție, etc.) si se caracterizează printr-o cifoză, care evoluează de la o ușoară incurbare a regiunii dorsale, până la adevarate atitudini vicioase. In acest caz bolnavul se apleacă foarte mult înainte astfel încât privește incontinuu pământul, fiind silit la aceasta de către cifoza generalizată, la care se poate adauga și flexia celor două articulații coxo-femurale. Cei mai mulți dintre indivizi acuză dureri de-a lungul coloanei vertebrale, scăderea forței musculare a membrelor inferioare, fapt ce îi obligă pe aceștia să meargă sprijinindu-se în baston. Frecvent se asociază și tulburări psihomotorii. Obiectiv în afara de atitudinile amintite, nu apar modificări, atât din punct de vedere clinic cât si radiologic .

I.2. TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE

Sechele posttraumatice pe zone topografice – baze fiziopatologice

1. Sechele posttraumatice la nivelul cutanat și subcutanat

Dacă este supusă unor traumatisme indirecte, pielea acoperitoare zonei afectate poate rămâne intactă, chiar dacă în interior se pot găsi leziuni importante (luxații, fracturi, rupturi de mușchi sau nervi, hematoame uneoi importante). Traumatismele propriu-zise ale pielii pot fi de tip: contuzii, ecorații, plăgi-înțepate, zdrobite, tăiate-, eventual asociate cu decolări, smulgeri, pierdere de substanță. Sechelele posttraumatice la nivel tegumentar pot antrena tulburări prin limitarea amplitudinii de mișcareă dacă se află în vecinătatea articulațiilor- și chiar tulburări motorii secundare, prin limitarea cursei de contracție musculară. Dacă posttraumatic se menține și edemul, peste limita normală de reparație locală, acesta devine un factor agravant și reprezintă o cauză majoră a ulterioarei disfuncții.

2. Sechele posttraumatice la nivel articular

Traumatismul poate altera stabilitatea și mobilitatea articulară prin afectarea unuia din cei trei factori articulari fundamentali: factorul osos- integritatea suprafețelor articulare, factorul capsulo-ligamentar – intgritatea capsulei fibroase și a ligamentelor și factorul muscular- musculatura care stabilizează și mobilizează articulația afectată.

3. Sechele posttraumatice la nivel muscular

Leziunea traumatică a mușchiului apare fie în ruptura de fibre musculare din timpul unui efort, fie într-o agresiune directă (plaga, strivire, smulgere, arsura etc), fie în lezarea indirectă în timpul unei fracturi, fie prin denervare, fie prin ischemie locală, sau, uneori, prin simpla imobilizare a segmentului.

4. Sechele posttraumatice la nivel osos

Principala consecință a traumatismului la nivel osos o constituie fractura. Traumatismul propriu-zis și consecințele sale imediate, modul și momentul de abordare terapeutică a fracturii, terenul și eventualele complicații pot genera perturbări ale procesului de reparație osoasă, determinând astfel apariția sechelelor osoase posttraumatice, care sunt: pseudoartroza, calusul vicios, osificarea subperiostală, osteoporoza de impobilizare, necroza aseptică .

Mecanisme de producere a traumatismelor coloanei.

Traumatismele coloanei produc frecvent leziuni grave prin complexitatea lor și prin complicațiile neurologice asociate (40% din fracturile coloanei vertebrale și 15-20% din fracturile coloanei vertebrale toraco-lombare se însoțesc de astfel de complicații). Cauzele cele mai frecvente la persoanele pasive sunt:

Accidente de trafic 45%;

Accidente de muncă 20% (căderi sau contact cu corpuri care cad);

Accidente sportive 15,9%;

Traumatisme directe prin arme de foc 15%.

La bătrâni în 60% din cauze se priduc prin cădere de la același nivel .

Leziuni prin accidente de trafic (accidente rutiere)

Factorul esențial în producerea leziunilor este energia cinetică a vehiculului (viteza de deplasare); o coliziune (= oprire bruscă) la 75 km/oră echivalează cu o cădere de la 22 m !

1. Leziuni la pietoni:

efectele depind de: viteza autovehiculului, tipul de autovehicul, partea vehiculului cu care se produce lovirea pietonului, zona anatomică unde este lovită victima;

mecanisme de producere a leziunilor: lovire simplă, viteza vehiculului este relativ mică leziunile apar la locul de impact, funcție de înalțimea vehiculului;

proiectare: leziuni la locul de impact cu autovehiculul, leziuni de impact cu șoseaua pe cealaltă parte a corpului;

călcare: desenul pneurilor poate fi imprimat pe haine și pe piele (sub forma de benzi echimotice);

târâre: apar escoriații pe suprafete intinse, cu aspect asemănător cu al arsurilor superficiale (culoare negricioasă);

comprimare între vehicul și alt obiect dur;

mecanisme complexe.

2. Leziuni la ocupanții vehiculului:

leziunile depind de:viteza autovehiculului, poziția persoanei în interiorul vehiculului, tipul de impact (frontal, lateral, posterior, rostogoliri), cel mai frecvent tip de impact este cel frontal;

leziuni ale șoferului: izbire cu toracele de volan, cu producerea de fracturi costale, rupturi de aortă, contuzii si dilacerări pulmonare sau cardiace, fracturi de gleznă, femur, fosa acetabulară;

persoana de lângă șofer: proiectarea înainte și în sus determină lovirea capului de stâlpul din dreapta, proiectarea înainte determina ejectarea prin parbriz, proiectarea înainte și în jos determină lovirea cu capul de bord;

persoanele de pe locurile din spate prezintă, de obicei, leziuni minore prin izbirea de portierele laterale, în izbirea din spate: principala leziune este la nivelul coloanei cervicale (prin hiperextensie și hiperflexie), dilacerări cerebrale, dilacerarea trunchiului cerebral între bulb si punte.

Probleme medico-legale: expertiza la fața locului și expertiza vehiculului – se realizează de către organele de poliție, examinarea hainelor (desenul pneurilor, resturi de vopsea, sticlă), inventarierea foarte precisă a leziunilor, diferențierea leziunilor intravitale de cele postmortem.

Traumatismele coloanei se produc cel mai frecvent prin mecanism indirect – 93%, directia și sensul fortei agresoare se deduc prin interpretarea imaginilor radiografice. Multe traumatisme se produc prin acțiunea concomitentă a mai multor solicitări iar gravitarea leziunilor depinde mai curand de combinația forțelor.

Mecanismele de producere sunt :

Hiperfelexia – mișcarea de înclinare excesivă realizată anterior de un ax transvers ce trece prin segmentul de miscare. Hiperflexia solicită prin flexie –compresiune coloana corpurilor si discurilor intervertebrale producând fracturi prin tasare cu grade variabile de cuneiformizare anterioară a corpului vertebral.

Hiperextensia – se realizează prin înclinarea exagerata posterior de axul transvers al segmentului, ca o imagine în oglindă a hiperflexiei. Acest mecanism este caracteristic pentru coloana cervicala. În hiperextensie se solicită coloana arcurilor vertebrale prin extensie-compresie, realizând fracturi uni sau bilaterale ale elementelor osoase ale arcului. Cel mai frecvent primele cervicale.

Compresiunea pură (verticală) – solicită în ax vertical elementele coloanei anterioare ale segmentului. Compresiunea verticală produce fractura centrului corpului vertebral cu deplasarea centrifugă a fragmentelor.

Hiperflexia laterală – solicită segmentul față de un ax antero-posterior realizând o înclinare exagerată spre dreapta sau spre stanga. Depășirea pragului de rezistența a structurilor segmentului produce leziuni prin compresie în jumatatea concavă a coloanei și leziuni ligamentare prin tracțiune în jumătatea convexă ce pot merge până la dislocare articulației zygapofizare.

Forfecarea – este rezultatul unui mecanism de translație care deplasează în plane paralele o vertebră peste alta, distrugând unitatea segmentului. Aici poate apare forfecarea conținutului canalului vertebral. Acest mecanism apare în accidentele de circulație când apar mișcari rapide de hiperextensie urmată de hiperflexie.

Tensiunea – este macanismul care actioneaza producand distorsiunea prin rotație a segmentului motor. Realizează fracturi în felie a corpului vertebral asociate cu dislocații ale articulațiilor interverterbrale, sau grade diferite de entorse complicate cu leziuni medulare și radiculare.

Examinarea.

Examenul clinic cuprinde anamneza, somatoscopia și antropometria, ce aduce date importante: locul, momentul, circumstanțele accidentului, sensibilitatea și simptomele generale.

Examenul fizic se face în echipă și poate evidenția:

Aspectul general, torticolis, capul fixat cu mâinile, poziția inertă a membrelor;

Triada: hipotensiune, hipotermie, bradicardie – semnifică o leziune medulară superior de nivelul T6;

Examenul local decelează: echimoze, plăgi, deformări, tulburări de sensibiltate, grade de impotență;

Examenul neurologic cuprinde:

Starea de conștiență – Glascow Coma Scale (CGS);

Examenul sensibilității;

Examenul mobilității;

Examinarea reflexelor.

În cadrul patologiei traumatismelor coloanei pot apare o multitudine de grade și tipuri de leziuni care se organizeza in doua mari sindroame posttraumatice medulare cu deficit motor complet și cu deficit motor incomplet. In faza inițială ambele se pot manifesta sub forma socului spinal. Șocul spinal – pierderea reversibilă a tuturor funcțiilor maduvei spinării. Este un deficit funcțional fără substrat anatomic obligatoriu cu durata medie de 24 ore. Este considerat rezolvat când apar reflexele situate sub nivelul traumatismului – reflexul bulbo-cavernos.

Tablou clinic: o paralizie totală a muschilor cu hipotonie accentuată; o abolire a reflexelor cutanate și osteotendinoase; o anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate; o atonie vezicală și rectală; o tulburări neurovegetative: staza bronhopulmonară; ileus paralitic; dispariția secreției sudorale; o tulburări trofice manifestate prin apariția precoce a escarelor. (Șocul neurogen are parametrii cardiovasculari și apare când există o leziune medulară).

Sindromul de leziune medulară completă – absența funcțiilor motorii voluntare și a celor senzitive distal de nivelul injuriei, în prezența reflexului bulbo-cavernos. Atâta vreme cât acest reflex este absent nu se poate face direct diferența între șocul spinal și transecțiunea medulară ca entitate anatomo-patologică. Evoluția este lentă și infaustă. Prognosticul de recuperare este nul. După o perioada variabilă se instalează faza a II –a de automatism medular, centrii sublezionali funcționează autonom, apar reflexele patologice, în aceasta fază bolnavul tinde să se reabiliteze – nursing foarte riguros. Apoi faza a III- a sau terminală, când încep să dispară progresiv reflexele automate, complicațiile evoluează rapid.

Sindromul de leziune medulară incompletă – se definește prin persistența unui grad funcțional mai mare sau mai mic distal de nivelul injuriei. 90% din leziunile incomplete se încadrează într-unul din sindroamele de mai jos în ordinea frecvenței:

S. de supresie medulară (Schneider) – apare prin lezarea zonei centrale a cordoanelor medulare incluzând substanța albă și cenușie. În general pacienții au cvadriplegie cu membrele superioare mai afectate dacât cele inferioare. Senzitiv variază extinderea leziunilor, treptat recuperează funcțiile de control sfincterian și chiar ambulația (mai mult de 50%).

S. de compresie medulară anterioară – se caracterizează prin pierderea completă a funcției motorii, sensibilitații termo-algice sub nivelul leziunii. Prognostic de recuperare slab.

S. de compresie medulară posterioară – sindrom rar ce apare prin pierderea sensibilitații proprioceptive conștiente, vibratorii, tactile epicritică prin lezarea cordoanelor posterioare.

S. Brown-Sequard – apare ca urmare a unei leziuni laterale și se caracterizează prin deficit motor de partea leziunii și pierderea sensibilitații și termosensibilitații contralateral.

S. de con medular – apare prin lezarea segmentului terminal al măduvei spinarii, și se caracterizează prin areflexie a aparatului urinar si digestiv si motorie a mb pelvine.

S. radicular – pune prblema recunoașterii mecanismului de acțiune și al leziunii, discală etc (paralizie izolată în S. de coada de cal).

Investigația radiologică:

Pentru coloana cervicală:

Incidențe radiografice laterală, anteposterioraă, transbucală (C1-C2), oblice și dinamice;

CT, medulografie, RMN.

Pentru coloana toracolombară:

Radiografie în incidență antreo-posterioară, laterală;

CT, mielografie, CT postmielografică cu reconstrucție sagitală, RMN.

Complicații

Imediate:

Neurologice;

Leziuni viscerale-faringiene, esofagiene, laringiene;

Leziuni vasculare – ale vaselor paravertebrale;

Hematomul retroperitoneal cu ileus paralitic;

Fracturi deschise.

B.Tardive:

Peudoartoze, fractura dintelui;

Cifoscolioză posttraumatică, calus vicios[].

Scoliozele posttraumatice pot evolua după traumatisme vertebrale la care nu se evidențiază mereu leziuni radiologice. Cauzele ar putea fi discopatiile posttraumatice, lezarea arcurilor posterioare vertebrale, diversele deranjamente capsulo-ligamentare vertebrale.

Cifoze post traumatice: cauza-un accident chiar foarte mic, urmat de o rarefiere osoasă, ducând la turtirea vertebrelor. Evoluția acestor cifoze are loc în etape:

etapa I: reprezentată de accident, cu fenomene dureroase, cu sau fără contracturi musculare și compresie medulară;

etapa a II-a: mergând de la 6 saptamani la 4 luni, perioada în care dispare durerea și bolnavul își reia activitatea;

etapa a III-a: reapar durerile, iar obiectiv apare deformarea vertebrală însoțită de tulburări nervoase și senzitive.

Tratamentul este ortopedic, chirurgical pentru tonifiere musculară.

I.3. CIFOSCOLIOZA – REZULTATUL UNUI PROCES OSTEODISTRUCTIV OSTEOPOROZA IDIOPATICĂ JUVENILĂ

Osteoporoza este termenul medical ce descrie un fenomen caracterizat prin pierderea densitații osoase ca urmare a unor procese extensive de resorbție osoasă ce nu sunt echilibrate printr-o osteosinteză corespunzătoare (apare un dezechilibru în metabolismul osos, cu creșterea distrucției și scăderea formării, ce în final determină scăderea masei osoase). Osteoporoza înseamna “os poros” și este o boala ce apare în general în timp și al cărei rezultat este fragilizarea osoasă ce predispune la apariția de fracturi. Boala are asemenea implicații patologice datorită faptului că, în principal, constă în reducerea densitații osoase, afectând grav microarhitectura osului și alterând calitatea proteinelor noncolagenice ale osului. Deși o astfel de problemă medicală este mai frecventă în cazul adulților în varsta și în special în cazul femeilor la menopauză, osteoporoza poate să apară și la copii și adolescenți, însă este mult mai rară.

Vârsta de declanșare a procesului osteoporotic în cazul copiilor este între 8–14 ani, însă nu este neobișnuit debutul la vârste mai mici, în special în perioadele de creștere accelerată. Când apare la tineri, osteoporoza este în general secundară – fie unei boli cronice cu care pacientul se confruntă de mai mult timp, fie tratamentului instituit pentru tratarea acesteia sau a altor probleme medicale, care afectează echilibrul metabolic la organismului. De asemenea, osteoporoza poate fi și idiopatică – în situația în care nu se poate identifica o cauză exactă pentru apariția ei sau poate să apară în cadrul unor boli genetice, cum este osteogeneza imperfectă. Organismul pacienților cu osteogeneza imperfecta este incapabil să sintetizeze colagen de tip I (acesta este o importanta componentă a matricei organice a osului) acesta găsindu-se în cantități insuficiente sau fiind slab din punct de vedere calitativ. Indiferent de cauza (decelabilă sau nu) de apariție a bolii, osteoporoza juvenilă reprezintă o problemă foarte importantă de sănătate prin prisma perioadei de apariție, și anume, primii ani de formare a matricei ososase.

De la naștere si până în perioada de tânăr adult, organismul copiilor acumulează masa osoasă, vârful mineralizarii și maturării scheletului osos fiind în jurul vârstei de 30 de ani. Cu cât individul acumulează mai multă masă osoasă corect calcificată și rezistentă, cu atât riscul de apariție a osteoporozei în timp este mai mic. După vârsta de 35 de ani organismul începe să piardă din masa osoasă – ca urmare a acțiunii diverșilor factori endogeni, în special endocrini, sau exogeni, de tipul suprasolicitarilor mecanice, traumatice, dietei incorecte (mai ales sub aspectul unui aport insuficient sau inadecvat de calciu). Inițial pierderea se desfașoară lent, însă procesul se accelerează după vârsta de 50-60 de ani. Rata demineralizarii este influențată, pe langă activitatea fizică și regimul alimentar, și de componenta ereditară a fiecărui pacient.

Osteoporoza idiopatică juvenilă este o afecțiune primară de origine necunoscută, al cărei diagnostic se pune, de obicei, prin excluderea altor boli și/sau efecte adverse ale unor terapii ce modifică structura, compoziția și echilibrul mineral al osului și prin prezenta fracturilor. In literatura de specialitate exista aproximativ 150 de cazuri de osteoporoză idiopatică, descrise din 1997 până în prezent. Aceasta formă foarte rară de osteoporoză apare, în mod tipic, în cazul copiilor aparent sanatoși și se pare că debutul ei este caracteristic anilor prepubertari. Intervalul este destul de larg: 1-13 ani. De obicei, această formă de osteoporoză are caracter autolimitant și în cele mai multe situații se remite de la sine, pe măsură ce se instalează pubertatea.

Adesea, osteoporoza idiopatică juvenilă este mută din punct de vedere simptomatic, boala facându-și simțită prezenta relativ târziu, când procesul patogen este destul de evoluat și a afectat deja arhitectura osului. Printre primele semne de osteoporoză idiopatică sunt: durerea în regiunea vertebro-lombara joasa, la nivelul bazinului și membrelor inferioare, acompaniată de durere la mers care jenează și limitează mult activitatea fizică a pacientului. Durerea poate fi localizată și la nivelul genunchilor, uni sau bilateral, sau a gleznelor.

De asemenea, fracturile de membre inferioare pot să apară la majoritatea pacienților, ca și deformările osoase (gravitatea lor depinde de vârsta de apariție a osteoporozei, intensitatea ei, precum și de rapiditatea instituirii tratamentului).

Deformari frecvente sunt: cifoza (accentuarea curburii cervicale a coloanei), tasarea corpurilor vertebrale cu scaderea semnificativa în inălțime, deformari ale sternului și cutiei toracice, asimetria în lungime a membrelor inferioare cu apariția consecutivă a șchiopătatului. Unele din aceste malformații au caracter reversibil dacă tratamentul este prompt și corect și dacă vârsta pacientului nu este înaintată (iar cartilajele de creșere sunt în continuare deschise) în momentul remiterii osteoporozei idiopatice.

Diagnostic. Diagnosticul de osteoporoză idiopatică juvenilă se face adesea târziu, când apar deja fracturi sau dureri intense ce impun prezentarea copilului la medic și investigarea amanunțită a stării sale de sănătate. Pe lângă examenul fizic atent și complet și anamneza riguroasă, pacientul va fi supus unor investigații paraclinice specifice acestei patologii. Astfel, se vor efectua:

1. Radiografii osoase: adesea, în cazul osteoporozei idiopatice juvenile acestea arată o densitate osoasă scazută, fracturi, tasări și praăușiri de corpuri vertebrale. Trebuie precizat faptul ca radiografia convențională nu poate detecta întotdeauna modificarile (mai ales dacă regimul de raze nu este adecvat sau procesul patogenic este la început).

2. Tehnici imagistice cu sensibilitate crescută: osteodensitometria DXA, DPA (osteodensitometria cu absorbție duală de fotoni) și CAT (computer tomografie axială): acestea sunt capabile să ajute clinicianul mult mai mult în stabilirea unui diagnostic de certitudine, deoarece pot diagnostica cu precizie masa osoasă pierdută de pacient.

Alte avantaje ale acestor metode sunt: caracterul noninvaziv și nedureros. DXA este considerată, în prezent, „standardul de aur” în diagnosticarea osteoporozei (în special la nivelul coloanei vertebrale, femurului și oaselor antebrațului).

Scorul obținut in urma acestei determinari poate fi interpretat astfel:

– peste -1.0: normal;

– intre -1.0 si – 2.5: osteopenie (densitate osoasă mică, situație ce precede osteoporoza);

– sub -2.5: osteoporoza.

Tratament. Nu există o schemă terapeutică precisa si specifica osteoporozei juvenile, aceasta având în multe cazuri, caracter remisiv (dispare spontan). Datorita complicațiilor de natură ortopedică pe care aceasta afecțiune le asociază (fracturi de oase lungi sau corpi vertebrali), specialiștii recomandă diagnosticarea cât mai rapidă a osteoporozei juvenile și tratamentul suportiv, în scopul evitării apariției acestor complicații.

Măsurile terapeutice includ:

1. fizioterapie, utilizarea cârjelor (pentru a evita suprasolicitarea membrelor inferioare fragile), evitarea unor activitați intense din punct de vedere fizic;

2. adoptarea unei diete bogate în Calciu si vitamina D;

3. administrarea de medicamente de tipul bifosfonaților.

Tratamentul acestei boli va fi stabilit de medicul curant, ținând seama de vârsta pacientului, starea generală de sănătate, antecedentele medicale, extinderea bolii, toleranța individuală a pacientului pentru diversele proceduri terapeutice. În cazul osteoporozei secundare, tratamentul trebuie adresat bolii de fond.

Alte recomandari terapeutice includ: scăderea în greutate sau reducerea cantitații de cafeina din dieta (aceasta are actiune nocivă asupra metabolismului osos).

In ciuda faptului ca remisiunea osteoporozei juvenile este regula, copiii diagnosticați cu aceasta suferință ar trebui supravegheați și monitorizati terapeutic în vederea evitării apariției unor deformări ale coloanei vertebrale și oaselor lungi ca urmare a repausului prelungit.

In majoritatea cazurilor, osteoporoza juvenilă idiopatică este o boala cu evoluție autolimitantă. După ce afecțiunea intră în remisiune, osul se reface treptat. Deși există o afectare a creșterii în înalțime în perioada de stare a bolii, după ce procesul dispare acest deficit este rapid eliminat datorită proceselor extensive și accelerate de sinteză. Există însă și cazuri în care osteoporoza idiopatică juvenilă lasă disabilitați importante și deformări ca rezultat al proceselor osteodistructive, în special cifoscolioze.

I.4. REEVALUAREA TRATAMENTULUI KINETIC DE RECUPERARE A COLOANEI VERTEBRALE

Traumatologie infantilă

Obiective generale în kinetoterapia posttraumatică:

1. educarea și reeducarea aliniamentului corpului și a segmentelor sale, corectarea posturii;

2.obținerea relaxării generale si locale, a decontracturării musculare; inhibarea spasticității în caz de componentă neurologică periferică sau centrală;

3. obținerea și menținerea posturii stato-kinetice (tonus) adecvat activităților cotidiene;

4. menținerea și creșterea progresivă a controlului motor prin mobilizări și creșterea forței;

5. recâștigarea stabilității privind amplitudinea articulară;

6. prevenirea posturilor și atitudinilor nefiziologice;

7. educarea și refacerea schemei corporale și a lateralității;

8. educarea/reeducarea locomoției și obținerea mersului independent;

9. învățarea și reeducarea formelor de prehensiune;

10. refacerea jocului articular.

Leziunile coloanei vertebrale și a toracelui:

Obiectiv specific: Tonizarea permanentă în echilibru intrinsec a musculaturii paravertebrale, a musculaturii întregii coloane vertebrale supra si subjacent zonei inflamate deoarece pe parcurs pot să apară deficiențe mai grave ca: cifoze, cifolordoze, cifoscolioze.

Kinetoterapie:

Mijloace: tehnicile Klapp, Schrot, Cotrel, Vojta; înotul, mersul pe bicicletă, tehnici de relaxare (yoga), sporturi care permit mobilitatea coloanei dar nu o forțează;

Contraidicații în boala Scheuermann, săriturile, aplecările bruste, stândul în cap sau în mâini, rostogolirea înainte-înapoi, cilindrul, ortostatismul prelungit si mersul îndelungat, căratul greutăților în mână .

Deficite postoperatorii

Deficitele respiratorii – foarte variate – reprezintă obiectivul central al recuperării.

Tulburările staticii vertebrale. Majoritatea toracotomizaților suferă ulterior devieri mai mult sau mai puțin importante ale coloanei.

a.) Exerezele determină scolioze cu concavitatea spre partea operată. La baza scoliozei ar fi: fenomenele fibroase retractile din toracele operat, durerea parietală, dezechilibrul muscular.

b.) Toracoplastiile duc la: scolioze cu concavitatea spre partea sănătoasă. Scoliozele după toracoplastii sunt mai severe, fiind probabil determinate de insuficiența muschilor laterocervicali, privați de inserția lor costală. Poziția capului este ca într-un torticolis obligând coloana cervicală și dorsală superioară la o mișcare de corectare a poziției capului deformând coloana “în baionetă”.

Deformarea staticii coloanei va contribui la creșterea tulburărilor funcționale respiratorii

postoperatorii.

În etiologia traumatismelor se întâlnesc:

Factorii mecanici (căderi, lovituri, loviri) produc traumatisme prin obiecte ascuțite sau tăioase (cuie, sârme, cuțite, fragmente de sticlă, de lemn, obiecte contondente de diverse forme geometrice, pietre, bâte, bare, scaune, piese grele, hiperpresiune). Obiectele ascuțite și cele tăioase produc plăgi prin înțepare, tăiere, iar obiectele contondente produc contuzii, striviri, fracturi, chiar amputații traumatice etc;

Factorii fizici produc leziuni traumatice diverse, bine codificate în raport cu factorul incriminat: arsuri (căldură, electricitate, raze solare, radiații), degerături (frig, zăpadă etc.), electrocutare, iradiere (diferite forme de radiații);

Factorii chimici produc leziuni traumatice numite coroziuni prin acțiunea unor acizi și baze de diferite concentrații, sub forma unor alimente și medicamente;

Factorii biologici produc leziuni traumatice prin înțepături, plăgi prin înțepare, mușcare, strivire și leziuni produse de diferite bacterii și ciuperci etc;

În funcție de integritatea țesuturilor, traumatismele se clasifică în: închise și deschise. Cele închise au ca si caracteristică păstrarea integrității tegumentului: contuzie, ruptură, entorsă, fractură închisă, luxație și cele combinate prin triade și pentade traumatice. Cele deschise sunt caracterizate prin întreruperea sub o formă sau alta a integrității tegumentului: plagă deschisă, contuzie deschisă, fractură deschisă, luxație deschisă.

Examenul clinic al traumatismului are în vedere următoarele elemente: localizare; formă; dimensiune; direcție; aspectul privind culoarea, relieful, profunzimea; prezența și tipul hemoragiei; prezența eventualilor corpi străini; alte particularități specifice în raport cu felul traumatismului.

Organismul răspunde la acțiunea agentului traumatic prin manifestări locale și generale în care este implicat în primul rând sistemul nervos. Manifestarea generală cea mai importantă este șocul traumatic de o anumită intensitate. Pe plan local, prin același mecanism reflex se produc primele modificări neurovasculare: o zonă de vasoconstricție la periferia zonei traumatizate la delimitarea zonei de necroză și în afara acesteia o zonă de vasodilatație, care înlesnește resorbția și eliminarea țesuturilor necrozate și a eventualilor corpi străini.

În general, manifestarea locală comună este necroza tisulară, care este rezultatul acțiunii directe a agentului traumatic asupra celulelor, pe de o parte, și rezultatul ischemiei tisulare prin distrugerea capilarelor intercelulare, pe de altă parte. Necroza tisulară este urmată de hiperemie locală, edem, exudat și infiltrat celular.

Leziunile histologice posttraumatice variază în raport cu structura oricărui țesut: tegument, țesut subcutanat, mușchi si tendoane, vase sanguine și limfatice, nervi, articulații si oase. Modificările locale după traumatism parcurg trei etape succesive:

etapa întâi – se elimină țesuturile necrozate;

etapa a doua – se formează țesuturi de granulație;

etapa a treia – are loc vindecarea, cicatricizarea și epidermizarea plăgii.

Programul kinetic.

Anamneza – reprezintă de fapt un dialog purtat între pacient si examinator si furnizează informații despre: vârstă, sex, profesiune, istoricul bolii, antecedentele heredo- colaterale, antecedentele personale. Dialogul care are loc între examinator si pacient poate îmbrăca 2 forme: ascultarea, în care examinatorul ascultă tot ce îi povesteste pacientul si interogatoriul, formă în care examinatorul pune întrebări la care răspunde pacientul. Cele două metode, ascultarea si interogatoriul, se îmbină si se completează, nefiind tehnici separate.

Prin anamneză se stabilesc principalele simptome, care reflectă tulburările morfofuncționale ale organismului sau ale sistemului/aparatului bolnav. Este necesară menționarea unor aspecte pentru orice simptom descris de pacient: modul de instalare, tipul, intensitatea, durata, simptomele sau semnele de însoțire, factori de agravare si/sau însoțitori. La pacienții cu suferințe ale aparatului locomotor, anamneza are importanță deosebită pentru stabilirea caracterului acut sau cronic, primar sau secundar a suferinței. Pe lângă aspectele esențiale, generale, examinatorul trebuie să puncteze anumite elemente corelate cu suferința principală (osoasă, musculară, articulară).

Evaluarea articulară și musculară reprezintă primul moment al oricărui program de kinetoterapie, etapă obligatorie de care depinde organizarea activtății kinetice și rezultatul final al programului kinetic. Dacă acesată etapă nu se realizează corect, premisele programului kinetic vor fi false, supra – sau subevaluate, conducând la conturarea unor obiective disproporționate cu situația și perspectivele reale ale subiectului, atingerea acestor obiective implicând ulterior exerciții neconcordante cu situația reală, care poate conduce la accidente sau la pierderea încrederii subiectului în kinetoterapeut.

Pentru a realiza bilanțul articular, defășurarea examenului trebuie să fie mereu aceeași, parcurgând cinci etape: măsurarea amplitudinii mișcărilor normale,căutarea mișcărilor anormale, punerea în evidență a eventualelor aspecte clinice asociate, studiul radiologis al articulatiei și sinteza tuturor datelor obținute .

Exercițiul terapeutic

Structura exercițiului terapeutic:

Poziția de start- poate fi o poziție fundamentală sau derivată, alegerea ei depinde de starea funcțională a pacientului și de mișcările care urmează să le efectueze; trebuie să fie stabilă și să țină cont de tipul contracției musculare solicitate. Excepție de la respectarea condiției stabilității fac exercițiile de coordonare neuromusculară, în care poziția de start aleasă trebuie să creeze dificultăți în menținerea echilibrului, deoarece prin dezechilibrări și reechilibrări succesive, se va obține în final coordonarea.

Execuția mișcării – influențată de numărul articulațiilor care intră în schema de mișcare, modificările de tonus muscular pe care le induce reflex mișcarea respectivă; în funcție de scopul urmărit pot fi stimulate sau inhibate următoarele reflexe: miotic, de tendon, reflexele statice posturale sau generale sau de echilibru.

Menținerea poziției obținute – realizată prin contracția statică, izometrică, a grupelor musculare care acționează împotriva gravitației sau a unei reistențe opuse mișcării.

Revenirea în poziția de start – se realizează prin contracția excentrică a agoniștilor, concentrică a antagoniștilor și statică a fixatorilor .

Un grup restrâns sau mai larg de exerciții fizice care au ca sens și un scop final formează o metodă kinetologică.

I.5. ASPECTE MODERNE PRIVIND TEHNICILE KINETICE APLICATE ÎN DEVIAȚIILE COLOANEI VERTEBRALE

Tehnicile care stau la baza realizării unui program de kinetoterapie se clasifică în două mari categorii: tehnici akinetice și tehnici kinetice. Din categoria tehnicilor akinetice fac parte: Imobilizarea (de punere în repaus, de contenție, de corecție); Posturarea (corectivă și de facilitare). Din categoria tehnicilor kinetice fac parte: tehnici kinetice statice (contracția izometrică, relaxarea musculară); tehnici kinetice dinamice: active (reflexe și voluntare) și pasive (prin tracțiuni, prin asistență, sub anestezie, autopasivă, pasivo-activă, prin manipulare).

În afară de aceste tehnici de bază, există tehnici speciale sau tehnici combinate, cum ar fi: tehnici de stretching, tehnici de transfer, tehnici de facilitare neuromusculară.

Metoda Kabat:

se bazează pe folosirea altor centri motori decât cei corticali.(angajarea sistemului proprioceptiv în mecanismul de declanșare și perfecționare a mișcării poate fi decisiv având în vedere distribuția sa mare la nivelul mușchilor, tendoanelor, ligamentelor și structurilor capsulo-ligamentare)

metoda are în vedere următoarele 4 modalități de facilitare:

– opunerea unei rezistențe maxime la mișcarea ce dorește să o realizeze pacientul alungirea pârghiei musculare pentru ameliorarea forței (se folosește o rezistență la declanșarea mișcării active);

– folosirea unor scheme globale de mișcare (fenomenul de iradiere ce activează procesele nervoase corticale din ariile cortexului motor);

-alternarea antagoniștilor în reeducarea mișcărilor active prin mecanismul inducției succesive asigurând la nivel cortical (fenomen de iradiere și concentrare succesivă) și la nivel medular facilitarea mișcărilor ciclice;

-limitele metodei: nu delimitează suficient domeniile de utilizare (paralizii de tip spastic sau flasc), se referă mai mult la segmentele paralizate și mai puțin la afecțiune și stadii de evoluție.

Metoda Frenkel:

tulburările de coordonare ale mișcărilor pot fi facilitate cu ajutorul vederii;

e nevoie de pacient fără tulburări psihice grave și cu nivel bun de înțelegere și cooperare;

Frenkel a vizat ataxia senzorială (afecțiunile ce compromit sensibilitatea proprioceptivă responsabilă de informarea asupra poziției diverselor segmente față de cea a corpului în întregime) ;

metoda urmărește doar calitatea execuției și nu și intensitatea acesteia;

metoda are 2 părți: partea introductivă (se execută exerciții fizice în ritm alert și cu amplitudine mare) și partea fundamentală (permite precizia de execuție folosind reflexele spinale primitive) ;

domeniul de activitate este reeducarea mersului.

Metoda Phelps:

metoda se referă la reeducarea fiecărui mușchi în parte pornind de la mișcarea pasivă până la cea activă, asociind la nevoie ajutorul chirurgiei ortopedice și a celei plastice și reparatorii;

se folosește tehnica „reciprocă-voluntară”: executarea mișcărilor pasive ale mâinii plegice cu mâna de partea sănătoasă pentru reinstalarea sensibilității proprioceptive (prin bio-feedback). Astfel se obțin mișcări active și în unele segmente cotate cu 0 prin rezistența aplicată la segmentele vecine. Exemplu: se obține flexia dorsală a piciorului opunându-se rezistență flexiei gambei și coapsei;

se folosește asocierea muzicii la programele de kinetoterapie.

Metoda Bobath ( mișcarea normală):

se bazează pe mișcarea normală a individului și deviațiile de la normal. Manipularea directă a corpului și punctele cheie vor controla inputul aferent și facilitează reacțiile posturale normale. Scopul acestui control este de a permite pacientului de a experimenta un input normal aferent și modele de mișcare normală în timp ce este inhibat inputul aferent anormal și mișcările anormale (Bobath 1976);

are ca obiectiv diminuarea excesului de activitate tonică reflexă ce perturbă schema normală a mobilității active;

nu se ocupă de recuperarea forței pentru că ar crește inevitabil spasticitatea;

se folosesc scheme reflex-inhibitorii adică dispunerea în poziții opuse posturii ce urmează a fi corectate;

se respectă o anumită ordine a pozițiilor reflex, inhibitorii începând întotdeauna cu capul și gătul și continuând cu trunchiul și bazinul și în final membrele;

programele de exerciții trebuie să respecte 4 principii de bază:

– să nu se suprapună schemele normale peste cele anormale

– combaterea spasticității exclusiv prin poziții de inhibiție reflexă

-combinațiile posturale preced mișcările, rezultând atenuarea tonusului muscular anormal și coordonarea motrică superioară

– menținerea sub control a punctelor cheie. Punctele cheie se referă la articulații și nu la mușchi. Localizarea punctelor cheie este axială (coloana vertebrală cu centurile scapulară și pelvină) și distale (degete-pumn; degete-articulație-tibiotarsiană).

Stretching

Limitarea de mobilitate ce are la bază afectarea țesuturilor moi se numește contractură. Țesutul moale este reprezentat pe de o parte de mușchi alcătuiți din țesut muscular (ca țesut contractil prin excelență) și din schelet fibros, necontractil (epimissium, perimissium, endomissium) și pe de altă parte de structuri necontractile (piele, capsulă, ligament, tendon).

Contractura de natură musculară se numește contractură miostatică și limitarea amplitudinii de mișcare articulară din cauză musculară, poate avea ca substrat interesarea numai a țesutului contractil muscular sau interesarea concomitentă a țesutului contractil și a celui necontractil muscular.

Stretchingul reprezintă tehnica (ridicată la rangul de metodă) de bază în kinetoterapia de recuperare a deficitului de mobilitate articulară determinată de scurtările adaptative ale țesutului moale și constă în întinderea (elongarea) acestuia și menținerea acestei întinderi o perioadă de timp. Stretchingul propriu-zis începe doar după ce s-a ajuns la punctul de limitare a amplitudinii de mișcare. Stretchingul țesutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lungă durată (20-30 min) Bob Anderson, părintele stretchingului din antrenamentul sportiv, recomandă următoarea formulă de stretching (valabilă pentru oricare muschi): contracție izometrică maximă (6 sec), relaxare (3-4 sec), autostretching pasiv (20-30 sec), executat la limita de durere (acea durere “plăcută”, suportabilă) .

Conceptul Vojta

Principiul de tratament prin mișcarea reflexă a lui Vaclav Vojta aplică principiile locomoției reflexe (mișcărilor reflexe). Adresat copiilor cu tulburări de mișcare de natură cerebrală, conceptul este folosit și ca program de tratament standardizat în kinetoterapia altor afecțiuni, de exemplu a tulburărilor de statică vertebrală.

Ontogeneza posturală ideală, adică dezvoltarea coordonării automate a posturii corpului, este determinată genetic, și suportă transformări sistematice în primul an de viață. Există coordonări ale posturii corpului determinate de vârstă. Dacă verticalizarea este deranjată în mod primar, prin urmare, este deranjată și locomoția. Verticalizarea este cheia pentru orice fel de mișcare sau deplasare, fie ea și în cele mai simple modele, ca aceea a târârii pe coate cu picioarele întinse.

Sensul terapiei după Vojta constă, în aceea că se încearcă programarea modelelor ideale de mișcare ale vârstei nou-născutului și ale sugarului cu sistem nervos central tulburat, în măsura în care acest lucru este posibil. Aceasta înseamnă că în cadrul programării neurofiziologice se încearcă introducerea unei coordonări automate a poziției corpului, cu unghiuri ale membrelor superioare și inferioare bine definite, raportate la trunchi și invers, precum și a diferitelor părți ale corpului între ele, într-un mod regulat și reciproc (alternativ pe ambele părți ale corpului stâng și drept), cu schimbarea poziției centrului de greutate, cum se obisnuiește la fiecare deplasare. Exercițiile activ-reflexe după Vojta, acționează mai întâi asupra musculaturii proprii din straturile profunde ale coloanei vertebrale care nu poate fi pusă în funcție prin voința pacienților. Răspunsul motor reflex la stimul proprioceptiv din zonele (periost sau mușchi) descrise de Vojta este un lanț de contracții musculare după un model arhaic moștenit. Acest model de mișcare este perfect atât din punct de vedere al echilibrului muscular în jurul articulațiilor cât și din punct de vedere al aliniamentului osos al coloanei vertebrale și ale membrelor. Avantajul exercițiilor după Vojta este că eficiența tratamentului depinde de acceptul pozițiilor inițiale de către pacienți și profesionalismul terapeutului, contracția musculară derulându-se și aliniamentul osos-segmentar instalându-se involuntar (pacientul nu are nevoie de experiență motorie deosebită).

Terapia folosită de Vojta constă într-o stimulare a unor zone bine determinate, declansând răspuns motor, ca reflex cu caracter global, înnăscut. Se cunosc circa 20 de poziții inițiale din DV (se va declansa târârea reflexă), DL (se va declansa faza 2 și 4 a rostogolirii reflexe), DD (se va declansa prima fază a rostogolirii reflexe); toate poziții orizontale sau apropiate orizontalei, deoarece ele elimină sau diminuă din start tulburările posturale modificate față de ideal.

Modelele cu caracter de mișcare, globale, înnăscute, sunt puse în evidență (activate), prin stimuli (excitanți) bine definiți, situați pe trunchi și pe extremități (zone Vojta). Se deosebesc zone principale și zone secundare de stimulare în modelul târârii și rostogolirii reflexe. Dr. Vojta descrie nouă zone diferite și câteva așa zise „zone de rezistență” care, toate, la rândul lor, au fost găsite empiric. Aceste zone se vor stimula și întări prin stimuli orientați tridimensional. Poziția inițială, direcția forța cât și durata presiunii vor fi prelucrate și adaptate fiecărui pacient în parte. Prin stimularea unei singure zone se ajunge la un răspuns minim și insuficient, pe când prin combinarea cu alte zone, se obține un răspuns mai complet, o mobilizare, o activare a celor trei componente: coordonarea automată a poziției corpului, mecanismele de verticalizare și mișcările fazice.

Locurile de stimulare trebuie să fie zone care nu se adaptează la stimuli sau se adaptează puțin, care nu obosesc în transmiterea activării. Aceasta înseamnă că din acele zone activarea trebuie să aibă loc permanent și de fiecare dată când zona este stimulată, în asa fel încât sistemul nervos central să se găsească într-o permanentă stare de activare. În acest fel modelele ontogenezei psihomotorii ideale sunt repetate zi de zi, oferite spre înmagazinare și codificare în cortex, în vederea modificării motricității spontane.

Orice modalitate de mișcare sau postură este puternic imprimată pe creier. Astfel și o atitudine deficitară, scoliotică poate fi considerată o „greșeală de programare” cu o exprimare vizibilă de „greșeli de postură și mișcare”. Motricitatea ideală cu toate mișcările ei fine și reacțiile de echilibru pot fi restabilite. Locomoția reflexă, după Vojta, poate fi activată și folosită pe parcursul întregii vieți. În cazul oricărei deficiențe de postură sau de mișcare, se poate folosi locomoția reflexă. Cu cât terapia începe mai timpuriu, cu atât se poate acționa mai efectiv, și eficient împotriva tulburărilor statice și motorii .

Metode de reeducare posturală

Metoda Klapp

Metoda Rudolf Klapp foloseste poziția patrupedă pentru activarea musculară în condiția unei coloane orizontale, neîncărcate. Principii de execuție:

relaxare în poziția inițială (sprijin pe genunchi / patrupedie), cu menținerea acesteia pe tot parcursul execuției;

ritmul de execuție al exercițiului (scurtarea sau prelungirea unui timp) se adaptează obiectivului urmărit în momentul aplicării (întindere axială→mobilizare→realiniere; “stretch-reflex” cu rol facilitator pentru travaliul necesar tonifierii musculare, urmând menținerea poziției finale corective);

deplasarea MS precede în general deplasarea genunchiului; pentru a crea spațiu și pentru a evita tasarea, – capul este totdeauna în extensie axială, iar coloana cervicală este delordozată (în bărbie dublă);

pentru solicitare optimă, în poziția finală se lucrează la limita echilibrului, de aceea coapsa de sprijin va fi aproape verticală (fără a depăsi verticala);

vârful piciorului nu va pierde contactul cu solul; ridicarea lui, în cele mai bune cazuri înseamnă o puternică coaptare a articulațiilor lombare, adesea o basculare a uneia asupra alteia;

se verifică permanent echilibrul între tracțiunea exercitată asupra coloanei de greutatea capului și contra tracțiunea pelvi-podală, ceea ce asigură (o decoaptare), o întindere axială maximă;

centurile revin obligatoriu la orizontală, cu excepția exercițiilor de derotare a centurilor.

toate exercițiile se execută întotdeauna în linie dreaptă, pentru a permite deplasarea corectă a segmentelor corpului.

Pozițiile lordozante (fig. 6, poza din stânga):, care în funcție de înclinarea trunchiului, facilitează mobilizarea unei anumite zone vertebrale (în toate pozițiile descrise în continuare – inclusiv pozițiile „cifozante” – se execută flexii laterale).

trei poziții peste orizontală

1 – corespunde segmentului L4-L5

2 – corespunde segmentului L1-L2

3 – corespunde segmentului D11-D12

o poziție orizontală

4 – corespunde segmentului D8-D10

două poziții sub orizontală

5 – corespunde segmentului D7-D6

6 – corespunde segmentului D5-D3.

Fig. 6. Pozițiile „lordozante” și „cifozante” din metoda K

Pozițiile cifozante (poza din partea dreaptă a figurii de mai sus), în număr de 5, sunt asemănătoare celor lordozante, dar trunchiul este menținut în cifozare dorsolombară. În aceste poziții, flexibilitatea coloanei dorsale este obținută în pozițiile peste orizontală, iar a celei lombare în pozițiile de sub orizontală.

Metoda von Niederhoeffer

Această metodă se adresează tuturor pacienților cu scolioză și folosește contracția izometrică a musculaturii oblice-transversale a trunchiului cu scop de tonizare corectivă. Metoda recomandă în paralel cu exercițiile specifice și următoarele acțiuni terapeutice:

masaje și întinderi tegumentare astfel încât să se realizeze o „dezlipire” a diferitelor planuri tisulare (masaj miofascial);

educația posturală în pat, bănci scolare etc.;

exerciții de corectare a respirației în vederea creșterii capacității vitale – dobândirea mecanismului respirator în cele trei forme (abdominal, costal, sternal).

Von Niederhoeffer urmărește să echilibreze musculatura spatelui subiectului, pe parcursul instalării deviației scoliotice, printr-o contracție izometrică maximă, repetată de câteva ori. Punerea în tensiune este progresivă, iar contracția izometrică se împarte în trei faze cu durate egale, în general 3-4 secunde fiecare. Se ajunge deci treptat la valoarea maximă a forței sale de contracție, apoi, fără a generaliza contracția, o va menține constantă (faza de platou), după care aceasta începe să scadă treptat. După faza activă urmează o fază de relaxare, pentru a nu extinde stimularea la segmentele extreme ale curburii. Tonifierea se adresează musculaturii concave, în special din vârful curburii, pentru că la acest nivel asimetria este cea mai mare. Grupele musculare care dorim să le tonifiem vor fi așezate în poziție alungită. Datorită dificultății de a ajunge la o solicitare corectă a acestor grupe musculare în ortostatism, sub acțiunea gravitației, pozițiile inițiale utilizate sunt: decubit ventral (se realizează o relaxare maximală și există posibilitatea localizării optimale a mișcărilor), decubit lateral și așezat pe scaun lateral față de scara fixă (cu partea concavă spre scara fixă). Corecția vertebrală se poate obține prin poziționarea MI, MS și a capului.

Exercițiile specifice sunt puține, respectiv câte un exercițiu de tracțiune și unul de împingere pentru fiecare poziție. Variantele sunt în funcție de modalitățile de stabilizare. Astfel, atunci când se stabilizează membrul în articulația proximală se localizează precis fasciculul muscular ce vine direct pe apofiza spinoasă ce trebuie fixată. Dacă stabilizarea este “referită” (contrapriza este pe articulațiile intermediare sau distale ale membrelor se antrenează o reacție vertebrală plurisegmentară; acest tip de stabilizare se pretează mai mult etajului dorsolombar, mușchii cervicali având reacții mai individualizate, iar pentru a răspunde în această zonă unisegmentar pacientul are nevoie de un control muscular foarte bun în vederea unei relaxări corecte. Lucrul în așezat sau ortostatism este global, plurisegmentar, putând fi adaptat simultan la 2-3 curburi, dar este mai puțin precis.

Transpunerea metodei la o coloană artrozică dureroasă se face după aceste reguli:

se lucrează pe partea mai puțin dureroasă, fără contractură sau cu contractură redusă;

rearmonizarea, oricât de mică ar fi ea, eliberează puțin elementul mobil;

mușchii opuși, antagonici mișcării, se vor relaxa și vor destrânge masivul articularelor; acest lucru va permite o mișcare globală de ușoară rotație, o decongestionare progresivă a etajului incriminat cu posibilitatea mobilizării vertebrale active (controlând intensitatea contracției, pacientul scapă de “frica de mișcare”).

I.6. TOLERANȚA LA EFORT LA PACIENȚII CU CIFOSCOLIOZĂ

Toleranța la efort este principala masură pentru aprecierea capacitații de muncă a unui bolnav. Scăderea toleranței la efort determină dependența. Lipsa efortului fizic determină deficite funcționale ale întregului organism și dezadaptări cardiorespiratorii, metabolice, musculare. Antrenamentul la efort este important în orice etapă și este o adaptare specifică a întregului organism la complexul excitant reprezentat de “efortul fizic”. Efortul fizic la care trebuie să antrenam bolnavul este nivelul activitații fizice la care parametrii cardiorespiratori nu se pot adapta rapid și corespunzator. Efortul fizic reprezintă un stress complex pentru organismul care nu se poate adapta.El depinde de nivelul de la care pornim, unde se poate ajunge (în funcție de starea bolnavului) și ce mijloace de antrenament are acel pacient. Testarea capacitații de efort se face la persoanele sanatoase (mai rar) în sala de kinetoterapie, dar cel mai frecvent se face în laboratorul de explorari funcționale. Testarea capacitații de efort se exprimă astfel: puterea efortului în Watti, consum de oxigen, kgm/minut sau kgm/secunda. Se face testul de efort la scarița lui Master (util și pentru antrenament). Clasic, se utilizează 3 trepte cu o înălțime de 23 cm. Valoarea efortului performat se poate :

Exprimată în Watti: W = 4/3 × ( greutate bolnav × 0,23 × f × 9,81 )/60

Exprimată în kgm/min: Kgm/min = greutate bolnav × 0,23 × f (0,23 se refera la înaltimea scariței și este exprimată în metri; 9,81 este cifra de conversie a kgm în W : 1 kgm = 9,81 W; f reprezinta numărul de urcări pe minut).

Se vor stabili: nivelul inițial de efort, obiectivele intermediare și obiectivul final.

Obiectivele pot fi exprimate în: nivel de efort (W sau kgm/minut) sau prin activitați (numar metri parcursi/numar minute, anumita muncă). Metode de antrenament:

Mersul. Se poate indica șsi pulmonarilor cu administrare de oxigen (treptat suspendata). Avantajele mersului sunt: exercițiu fiziologic cu automatism prestabilit, este simplu și pune în actiune grupe musculare mari. Dozarea este relativă, în functie de ritm, distanță, durată și panta. O varianta a mersului este “cura de teren” în stațiunile balneare.

Autoîngrijire și activitati casnice. Sunt indicate în deficiențele cardiopulmonare și locomotorii severe. La început, autoîngrijirea și activitațile casnice reprezintă scopul și metoda reeducării la efort.

Urcat scări si pante. Progresia se exprimă prin numărul de trepte și durata urcării. Pentru panta sunt importante înclinarea, distanța și ritmul de mers.

Bicicleta ergonomică /covor rulant.Avantajele sunt reprezentate de dozarea efortului și urmărirea parametrilor cardiorespiratori la efort.

Alergare. Este cea mai utilizată și este indicată sedentarilor și bolnavilor cardiopulmonari la un anumit nivel de antrenament. Dozarea ține cont de ritm și nivelul de ridicare al genunchiului (distanță, durată). Ca variante se desprind alergarea pe loc, în casa, săritul cu coarda, etc.

Înot. Avantajele înotului sunt efectele benefice ale apei calde și ale presiunii hidrostatice pe mușchi, articulații și circulașie periferică. Este greu de dozat.

Terapia ocupațională. Trebuie să se aleagă bine formula. Este indicată pentru bolnavii cardiorespiratori și locomotori.

Sportul terapeutic. Este indicat sedentarilor și reprezintă obiectivul final pentru pacienții cu afecțiuni cardiopulmonare și locomotorii.

Munca. Trebuie să atingă capacitatea de efort cerută de munca sa fizică.

Pacienții se împart în doua categorii : pacienti care suporta “bine” efortul fizic de antrenament și vor obține beneficii și pacientii care suporta “rau” și renunță (nu suportă eforturi mai mari de 2 EM ); apar repede semne clinice.

Eficiența efortului fizic de antrenament este dat de intensitate, durată, frecvență și cu cât acestea sunt mai mari, cu atât eficiența antrenamentului este mai mare. Eforturile cu intensitate sub 50% din consumul de O2, durată sub 10 minute și o frecvența sub 2 sedințe/saptamână nu cresc condițtia fizică la sănătoșii sedentari. Intensitatea de efort la bolnavii cardiaci sau pulmonari este de 60-70% din capacitatea functionala testata. Se va începe cu 25-50% si va creste treptat. Se va ajunge treptat la 60-70% din consumul maxim de O2. Efortul mare este periculos. Durata efortului este de 10-20 minute (la început eforturile sunt scurte, de 3 minute, cu pauze de 30-180 secunde si ciclul se repeta 30-60 minute ). Frecventa sedintelor este de 2-3/saptamâna pentru cei care performeaza eforturi de intensitate si durata mari. Sedintele pot fi zilnice sau mai multe pe zi pentru cei care performeaza eforturi mici ( mobilizare din pat, mers prin camera ).

CAPITOLUL II. NOUTĂȚI PRIVIND PROGRAMELE KINETICE ÎN RECUPERAREA DEVIAȚIILOR COLOANEI VERTEBRALE – CIFOSCOLIOZA

II.1. NOUTĂȚI PRIVIND TRATAMENTUL ORTOPEDIC ÎN DEVIAȚILE COLOANEI VERTEBRALE Ș IMPLICAȚILE KINETICE

Se poate afirma că primul tratament al scoliozelor, din cele mai vechi timpuri, a fost cel ortopedic fiind singurul care poate realiza o corecție maximă a curburilor, cu minim de riscuri. Primele aparate de corecție au fost descrise de Hipocrate și Leonardo Da Vinci

Tratamentul ortopedic își propune corectarea sau menținerea deviatiei vertebrale în scopul neutralizarii riscului de agravare a acesteia, folosindu-se de mijloacele pe care le are la dispozitie si anume:

Aparate ortopedice pasive, care realizează corecția deviatiei folosind forta de presiune, la nivelul părții convexe a curburii și forța de tracțiune. Corectarea este în general realizată prin aparate gipsate succesive.

Aparate ortopedice active, cu ajutorul lor corecția se obține printr-o autoredresare activa a coloanei. Acestea sunt corsetele ortopedice. Ele sunt purtate-permanent sau intermitent, în funcție de gravitatea curburii.

Alte metode ortopedice (tracțiunea continuă în timpul nopții; electrostimularea musculaturii cu ajutorul unor aparate special concepute).

.

Fig.7. Instalarea unui corset localizator pe masa specială, Ghearele metalice care apasă pe crestele iliace pentru a se exercita tracțiunea în vederea corecției (Corneliu Zaharia, Scolioza, Editura Medicală, București)

Corsetul localizator (fig.7) pentru reducerea curburilor scoliotice. Tratamentul ortopedic are ca scop corectarea curburilor scoliotice și menținerea acestei corecții până la maturitatea osoasă. În general, corsetele pentru corectarea scoliozelor folosesc ca puncte de sprijin diverse zone ale trunchiului, cum ar fi creasta iliacă, zona peretelui toracic corespunzatoare gibusului și alte zone ale peretelui toracic. În funcție de inventator, corsetele au diferite denumiri: Cheneau, Boston, corsetul lyonez etc.

Cea mai comună formă de tratament terapeutic pentru cifoscolioză este un corset ortopedic. Acestea sunt de obicei utilizate numai atunci când pacienții sunt încă în creștere, și în timp ele nu vindecă, dar stopează această afecțiune. Bretelele pot fi purtate pe sub haine (orteza thoracolumbosacral) sau în jurul trunchiului (Milwaukee bretele), deși acesta din urmă nu este adesea folosit astăzi. Bretelele sunt eficiente numai în cazul în care sunt purtate în conformitate cu instrucțiunile. Un număr de alte corsete sunt constant testate, cu toate că eficiența lor nu a fost încă stabilită .

Un tratament ortopedic, în cazul copiilor, poate fi apreciat ca eficient dacă la sfârșitul creșterii el reușește să mențină deviația vertebrală la o valoare cel mult egală cu aceea de la începutul tratamentului

Corsetul Boston pentru cifoscolioză. Cracteristici: Corsetul este executat din material termoformabil căptușit, destinat tratamentului ortopedic al cifo-scoliozei.• Funcționează prin aplicarea a trei puncte de presiune asupra curburii și derotării vertebrelor (fig.8) • Pentru obținerea presiunilor și a derotării are pelote de corecție • Sistem de închidere posterior (fig.9).

Fig.8. Corsetul hiperextensie în trei puncte Fig.9. Corset Boston

Atât în deviațiile coloanei cât și în atitudinile scoliotice și cifotice trebuie să se apeleze la kinetoterapie, aceasta fiind singura formă de tratament pentru deficiențele de coloană care nu sunt monstroase și deci nu necesită intervenție chirurgicală. Chiar și în cazul purtării unui corset trebuie făcute ședințele de kinetoterapie. În caz contrar se poate ajunge la asimetrii de bazin care vor afecta în timp mersul, la gibozitați toracale ("cocoașe"), la dificultăți respiratorii datorate expansiunii limitate a cutiei toracice.

II. 2. CHIROPRAXIA ÎN TRATAMENTUL DEVIAȚIILOR DE COLOANĂ

Chiropraxia este o terapie manuală a articulațiilor, descoperită în 1845 de medicul englez, Daniel Palmer. Terapia constă în manipulări, apăsari, torsiuni și tracțiuni, fiind axată în special pe tratarea afecțiunilor articulare. Terapia este întâlnită și sub numele de osteopatie, chiropractie, manipulari osteo-articulare, masaj ortopedic etc. Chiropraxia este o terapie concentrată asupra problemelor de funcționare sau de structură ale coloanei vertebrale, în care sunt implicate o serie de proceduri manuale. Mai este cunoscuta și sub denumirea de tehnică de "tragere a oaselor". Masajul manual este cel prin intermediul căruia se normalizează și se previn aceste disfunctionalități. Corectarea se face printr-o varietate de intervenții manuale mecanice. Manipularea este mișcarea de amplitudine pe termen scurt și de mare viteză, care implică manevrări ale articulațiilor pacienților, mișcări pe care pacienții singuri nu le pot executa. Aceste tehnici nu se vor aplica celor care suferă de ruptură de ligament. Specialistul, prin intermediul acestor metode, contribuie la dezvoltarea mobilității pacientului. Chiropraxia a dezvoltat și perfecționat în ultima perioadă o varietate de terapii manuale în special, multe dintre acestea cunoscute pentru rapiditatea sau amplitudinea de scurtă durată. O serie de sisteme au fost dezvoltate și imbunătățite și pot fi folosite în ședințele de chiropraxie cu succes. Acestea includ, printre altele: tehnica activării, kinetoterapia, tehnici combinate, fizioterapie, tehnica Gonstead, tehnici de extensie/flexie, tehica sacro-occipitala sau șoc .

Un exemplu de îmbinare a exercițiilor kinetice cu metode ortopedice (fig.10) și cu metode chiropractice este aplicat la Institutul C.L.E.A.R.. Această organizație non-profit are ca misiune de a implementa un sistem eficient chiropractic pentru a ajuta oamenii din întreaga lume. Dr Brian T Dovorany DC si Dr. Clayton. J.Stitzel DC vin cu exerciții efectuate pe scaunul Wobbl, patul Ekard, ,,clătinarea,, pe aceste aparate crește flexibilitatea coloanei vertebrale; corectarea posturii prin reeducarea musculaturii.

Fig. 10. Institutul C.L.E.A.R – metode ortopedice

Step 1: The Mix (warm-up) Exerciții de încălzire

Fără niște exerciții de încălzire, discurile dintre vertebre vor fi fi rigide și se vor opune schimbarii. Deci, inainte de a face orice ajustare chiropractică, coloana vertebrală a pacientului este încălzită utilizând o serie de dispozitive (fig.11):

Scaunul de reabilitare activă ajută exercițiile de flexie, coloana vertebrală fiind susținută prin niște „șnururi”, dând accesibilitate anumitor direcții;

Dispozitiv de tracțiune „cervicală” este utilizat de către pacient pentru a realiza tracțiuni blânde, repetitive ale coloanei vertebrale;

Dispozitivul de tracțiune-vibrare utilizează o vibratie lentă, liniștitoare pentru a relaxa ligamentele si tesuturile moi ale coloanei vertebrale;

Masa de flexie Eckard, „motorizează” mișcare de flexie, pacientul fiind prins cu niște centuri care trag curbele scoliotice ale coloanei vertebrale odată ligamentele au fost relaxate.

Fie că sunteți o persoană tânără, activă sau un adult mai puțin activ, tratamentul pentru scolioză necesită această „încălzire" pentru a fi eficient

Fig.11. Dispozitive pentru exerciții de încălzire

Step 2: The Fix (Spinal Adjustment) Metode de ajustare

În conformitate cu misiunea Institutului C.L.E.A.R. cu privire la tratamentele pentru scolioză, ar trebui să fie utilizate instrumente mecanice și piese de specialitate pentru aproape toate ajustările. Sunt mult mai precise și necesită o forță mai mică de corecție manuală.

Ajustările făcute chiropractic (fig.12) se aplică pentru fiecare pacient plecând de la rezultatele examenului radiologic efectuat înaintea aplicării metodei. Confirmarea corecției este susținută de un nou examen radiologic.

Fig. 12. Dispozitive pentru metodele de ajustare

Step 3: The Set

Imediat după ajustare, coloana vertebrală trebuie să fie "setată" în poziția corectată pentru a fi siguri că schimbarile sunt permanente. Acest lucru implică ponderare coloanei vertebrale (de obicei, pe cap si solduri), terapia prin vibrații a corpului cu ajutorul Scaunului de vibratie și cu tractiune scoliotică (fig.13), terapia prin mers, care recuperează abilitatea de a merge și de a se mișca.

Fig.13. Scaunul de vibrație și tracțiune scoliotică Fig.14. Scaunul Wobble

Exercițiul este o parte esențială a acestei etape (Set). Antrenamentele s-ar putea realiza acasă pe o minge de gimnastică și pe o platformă magnetică de alergare. Acest lucru ar crește eficiența exercițiilor cu două până la trei ori. NOTĂ: Metoda de tratament a scoliozei a Institutului C.L.E.A.R. nu va funcționa fără colaborarea pacientului. Coloana vertebrală a fost deformată de-a lungul unei perioade lungi de timp „din cauza scoliozei” și, pentru a remedia aceste defecte, este nevoie una-două ore de exerciții zilnice timp de luni și chiar ani. Dar vestea bună este că corectarea coloanei vertebrale va deveni permanentă în cazul în care sunt urmate procedurile și exercițiile descrise în Pasul 3.

Scaunul Wobble (fig.14). Datorită scoliozei, discurile de la nivelul coloanei vertebrale devin fixe și imobile. În plus, discurile nu mai primesc alimentarea cu sânge. Prin urmare, singura modalitate prin care fluidele și substanțele nutritive pot ajunge în discuri pentru a le menține sănătoase este prin mișcare. Mișcările specifice „de clătinare” create cu ajutorul scaunului pompează nutrienți în discuri și cresc flexibilitatea coloanei vertebrale. Scaunul Wobble încălzește țesuturile și pregătește coloana vertebrală pentru celelalte proceduri MIX .

Pettibon Rehabilitative Procedures

Scopul și obiectivele procedurilor de reabilitare Pettibon este patentat (US Patent # 6,788,968) de Pettibon Weighting SystemTM (Fig.15). Scopul său este de a realinia centrele de greutate ale capului, trunchiului, și pelvisului. Aceasta include aplicarea pe cap, umăr, șold a unor greutăți de mase diferite poziționate în funcție de nevoile pacientului.

Metoda încearcă să distribuie greutatea corporală uniform în jurul axei verticale, plasând asimetric greutăți pe suprafața corpului în vederea corectării reflexelor greșite, datorate de deficiență, forțând coloana vertebrală să se adapteze la posturarea corectă .

Fig.15. The Pettibon Weighting System. Patent No. 6,481,795

Sistemul de ponderare Pettibon este considerat un tip de "exercițiu izometric", care antrenează și consolidează „mușchii posturali”. Deoarece pacienții diferă în înălțime, greutate, formă, forța musculară, și istoricul medical, medicul nu poate presupune că aceeași postura anormală la doi pacienți se poate asocia cu exact aceeași slăbiciune musculară. Sistemul de ponderare Pettibon poate fi utilizat cu precizie numai pe baza unor măsurători radiologice, deoarece fiabilitatea de vizualizare a alinierii coloanei vertebrale este extrem de scăzută. Prin urmare, toți pacienții trebuie să fie supuși analizei radiologice în timpul aplicării metodei.

Un alt aspect important al procedurilor de reabilitare utilizate în sistemul Pettibon este că acestea sunt destinate să abordeze proprietățile biomecanice ale țesuturilor moi.

(a) (b) (c)

Fig.16. (a,b,c ) Scoliosis treatment using spinal manipulation and the Pettibon Weighting System™: a summary of 3 atypical presentations Mark W Morningstar*1 and Timothy Joy2

Odată ce sunt aplicate tehnici de manipulare, pacientul poarta sistemul de ponderare Pettibon pentru țesuturile moi mai puțin rezistente. Prin urmare, în Sistemul Pettibon, toate componentele coloanei vertebrale sunt corectate și reabilitate ca unitate, folosind proceduri de reabilitare concepute pentru fiecare tip de țesut special .

Exercițiile efectuate pe scaun constau din o mișcare front-to-back, o mișcare lateral-lateral, și sensul acelor de ceasornic / cercuri invers acelor de ceasornic (fig.16 a, c). Fiecare exercițiu a fost efectuat 20 de ori, pentru un total de 80 repetari la fiecare ședință.

Pacientul a fost instruit să poarte o greutate pe cap și o greutate pe umăr la domiciliu timp de 20 de minute de două ori pe zi. Exercițiul cu cele 2 blocuri de spumă triunghiulare plasate la cervicothoracic și thoracolumbar intersecții, a fost efectuat o dată pe zi imediat inainte de culcare timp de 20 minute (fig.16.b).

II.3. TULBURĂRILE DE STATICĂ ALE COLOANEI VERTEBRALE – EXERCIȚII POSTURALE ȘI KINETOTERAPIE CORECTIVĂ

Corectarea posturii și aliniamentului corpului

Deposturarea și dezalinierea vor determina dezechilibre funcționale, mișcări viciate, încărcări neadecvate, scăderea randamentului, oboseala precoce.

Obiective. Tehnici pentru corectarea posturii si a aliniamentului :

Postura corectata/hipercorectata mentinută pe diverse metode de fixare;

Mișcări pasive, active, asistate;

Contracții izometrice;

Tehnici de facilitare proprioceptivă.

Înainte de aceste exerciții este necesară o prealabilă relaxare.

Corectarea posturii și a aliniamentului structurată pe zone :

Alinierea coloanei cervicale. Dezalinierile constau în poziție avansată a capului și cap pe spate și în jos. Din șezând sau decubit ventral se trage capul în jos.

Alinierea coloanei toracice și a centurii scapulare. Se face tonifierea mușchilor trapez superior și mijlociu, romboizii, infraspinosul, micul rotund și întinderea mușchilor mare rotund, mare dorsal, subscapular, mare si mic pectoral.

Se face delordozare cervicală, lombară, adducția scapulei și se tractionează caudal.

Exercițiile se fac din decubit dorsal, șezând în pozitie mahomedană sau ortostatism. Se mai pot face exerciții cu bastonul la nivelul trenului superior posterior.

Alinierea coloanei lombare și a pelvisului. Se realizează tonifierea flexorilor trunchiului (musculatura abdominală, fesierul mare) și a extensorilor soldului (fesierul mare, ischiogambierii), precum și întinderea extensorilor lombari (erectorii coloanei, patratul lombar) și a flexorilor soldului ( psoas iliac). Pentru flexia trunchiului exercițiile se fac din decubit dorsal +/- MI doar cu genunchii flectați, altfel, antrenăm psoasiliacul. Se fac tracțiuni pe CL și joncțiunea lombosacrată, cu fixarea pelvisului. Se evită efectul Valsalva și este necesar un expir zgomotos, șuierător.

Alinierea extremitații inferioare. Se realizează tonifierea rotatorilor laterali ai șoldului, abductorilor și extensorilor soldului, precum și a extensorilor genunchiului și a tibialului posterior (inversorul piciorului). Se realizează întinderea mușchilor: adductori șold, ischiogambieri, rotatori interni și externi, flexori genunchi și flexori planta .

Pentru menținerea si corectarea posturilor și aliniamentului corpului, se recurge la:

adoptarea unor posturi corecte în activitațile zilnice;

posturi corective;

exerciții corectoare si de constientizare posturală.

Controlul postural nu este o simplă sumare a unor reflexe statice, ci un complex de abilități bazate pe interacțiunea proceselor senzorio-motorii dinamice. Comportamentul postural are două scopuri funcționale: orientarea posturală și echilibrul postural. În realizarea controlului postural sunt implicate răspunsurile posturale automate, răspunsurile posturale anticipatorii și mișcările posturale voliționale.

Schema sistematică a tratamentului unei deviații a coloanei vertebrale cuprinde, în primul rând, exercițiile de redresare posturală, care vizează mobilizarea coloanei vertebrale și reducerea lordozei, cifozei și a eventualei scolioze, prin înclinări laterale și întinderi în lungime, posturi delordozante, presiuni directe pe cifoză, tracțiuni cu membrul superior corespunzător concavității scoliozei, reechilibrarea bazinului, printr-o talonetă în cazul dismetriei membrelor inferioare, tratamentul ortopedic pasiv, cu aparate care mențin coloana vertebrală în poziția ei fiziologică (corset, orteză); în al doilea rând, exercițiile privind tonifierea în poziție corectată a coloanei vertebrale, altfel spus, tonifierea musculaturii paravertebrale prin contracții analitice, asimetrice sau simetrice. Tratamentul chirurgical se aplică doar dacă este necesar și recurge la artrodeza vertebrală, după cum menționează literatura de specialitate

Concret, în situația tulburărilor de statică vertebrală, în prima fază se recurge la adoptarea posturii hipercorectate, ca urmare a conștientizării defectelor posturale, iar în faza a doua se încep programele de kinetoterapie corectivă, care vizează tonifierea musculaturii spatelui și a centurilor scapulohumerală și pelvină, promovând mișcarea și tonifierea musculaturii în cadrul lanțurilor cinematice. Dacă gradele de curbură sunt accentuate și nu pot fi redresate nici pe calea kinetoterapiei și nici prin purtarea corsetului, atunci se recurge la intervenția chirurgicală de corecție.

     De reținut, faptul că singurul tratament care acționează direct asupra deviației de coloană este kinetoterapia (gimnastica medicală). Kinetoterapia poate fi urmată sau precedată de masajul terapeutic. De asemenea, programele de kinetoterapie cărora li se adaugă și programele de electrogimnastică sau gimnastică pasivă dau rezultate spectaculoase dacă exercițiile sunt bine alese, iar electrozii de electrosimulare sunt corect aplicați. Tratamentul kinetic este de lungă durată și se efectuează în general în mai multe luni sau ani, în funcție de vârsta și deformațiile prezente.

Nu se pierde din vedere faptul că, în prima faza a tratamentului, se face o evaluare a defectelor apărute și conștientizarea acestora în fata oglinzii, urmată de exerciții posturale, care merg de la poziția obișnuită și incorectă la cea corectă, prin menținerea pozițiilor corectate pe parcursul exercițiilor. Faza a doua este cea corectivă, prin elaborarea unui program de kinetoterapie (gimnastică medicală) de către un kinetoterapeut. Deviația nediagnosticată și netratată la timp va duce la modificări ireversibile ale coloanei, care vor putea fi soluționate cu ajutorul  intervenției chirurgicale Există diferite tehnici de corectare a scoliozei.   De exemplu, tehnica a lui Ledent și Roederer, constă în deplasarea spre partea corectoare a unui segment de corp, iar această translație se face ținând membrele superioare lateral, pentru a putea corecta poziția trunchiului. Tehnica Niederhoffer se bazează pe folosirea tensiunilor izometrice în tratarea atât a scoliozei cât și a diverselor discopatii și spondiloze. Pentru scoliozele cu o curbură de 30-50/60 grade, se apelează la tratamentul ortopedic. Pentru scoliozele idiopatice se mai folosește corsetul Milwaukee, care face extensia și derotarea coloanei vertebrale în mod activ. În timpul purtării  corsetului este indicată efectuarea exercițiilor de kinetoterapie pentru abdomen și coloana vertebrală, dar și mișcările de respirație.

Tratamentul cifozei începe cu exerciții de mobilizare pasivă a coloanei vertebrale, până la corectarea și hipercorectarea cifozei. Tot în scopul obținerii mobilității coloanei se indică suspensiile la scară fixă sau elongațiile. Poziția în anteversie a bazinului este o cauză a lordozelor și a cifozelor. Revenirea lui în poziție normală se obține prin exerciții care antrenează cele două cupluri de mușchi: abdominalii și fesierii, care se opun acțiunii de lordozare, pe de o parte și psoasul iliac și mușchii lombari care flexează coapsa pe bazin, pe de altă parte. Un alt obiectiv al tratamentului este tonifierea mușchilor spatelui, în special a celor paravertebrali, cu care se fixează omoplații. Tonifierea se obține prin contracții izometrice, cu spatele în poziție corectată sau hipercorectată. Se recomandă efectuarea exercițiilor de respirație, care contribuie la corectarea cutiei toracice. Pacientul trebuie să fie învățat să-și controleze ținuta pe parcursul zilei, pentru a se forma deprinderea de atitudine corectă fiziologic, alături de tonifierea musculaturii, indică specialiștii kinetoterapeuți.  Raportat la rezultatele investigațiilor, medicul specialist va recomanda purtarea unui corset pentru oprirea accentuării curburii, efectuarea programului de kinetoterapie sau, daca este cazul, va recomanda o intervenție chirurgicală.

     Exemple de exerciții pentru redresarea cifozei:

cu bastonul trecut pe după coate la spate se recomandă mersul pe călcâie;

cu mâinile drepte sus, mers pe vârfuri cu un baston ținut de capete;

în patru labe, alunecare ușoară înainte, menținând coloana vertebrală dreaptă până se atinge podeaua cu toracele;

la scara fixă, flexia genunchilor;

hiperextensii cu mâinile la ceafă sau ținând un baston de capete cu coatele întinse.

II.4. ACTUALITĂȚI PRIVIND TRATAMENTUL CORECTIV AL DEVIAȚIILOR DE COLANA VAERTEBRALĂ – EXERCIȚII RECOMANDATE

Kinetoterapia corectoare întărește, stabilizează și mobilizează coloana. Tratamentul prin mișcare se referă la exercițiile active care să frâneze evoluția scoliozei, exerciții precis localizate deoarece există riscul de a favoriza formarea curburii adiacente. Mușchii ei sunt scurtați prin lucru în contracție și întindere incompletă. Potrivit conf. univ. dr. Zoltan Pasztai, specialist în kinetoterapie și motricitate specială, exista diferite mijloace kinetoterapeutice ca:  exercițiile active, tehnicile FNP, sau metodele binecunoscute de corectare a scoliozei:

Metoda translației, a lui Roederer și Ledent, constă în deplasarea spre partea corectoare, un segment de corp. Această translație se face ținând brațele lateral pentru a putea corecta poziția trunchiului iar specialistul, așezat în spatele pacientului, controlează execuția mișcărilor. Este ușor de realizat aceasta translație în cazul unei scolioze în C, dar pentru o scolioza în S este nevoie de o corecție a curburii lombare așezând o pernă sub fese de partea concavitații, după care se execută translația pentru curbura superioară.

Metoda Niederhoffer se bazează pe folosirea tensiunilor izometrice în tratarea atât a scoliozei cât și a diverselor discopatii și spondilozii. În această metodă se caută redresarea coloanei vertebrale în raport cu linia mediană, prin contracții izometrice contra rezistenței, egalând în felul acesta ediferite tensiuni ale musculaturii spatelui (partea concavă este slabă, partea convexă prezintă tensiuni mari). Folosim poziții de plecare foarte precise și contracțiile izometrice ale unor mușchi (dorsalul mare, trapezul, transversii din partea cavitații, transversul abdominal, psoasul iliac și patratul lombar), se urmarește apropierea coloanei cât mai mult de linia mediană și nu toniferea musculară. În timpul tensiunii izometrice există o perioadă de contracție progresivă urmată de o contracție statică și terminarea cu relaxare progresivă a musculaturii, fiecare perioadă având durata egală.

Metoda V. Vojta este cea mai bună. Se aplică pe scară largă în străinătate, dar și la noi, de către terapeuții Vojta pregătiți. Exercițiile activ-reflexe acționează mai ales asupra musculaturii proprii din straturile profunde ale coloanei vertebrale care nu poate fi pusă în funcție prin voința pacienților.

Acest model de mișcare este perfect atât din punct de vedere al echilibrului muscular în jurul articulațiilor cât și din punct de vedere al aliniamentului osos al coloanei vertebrale și al membrelor. Avantajul exercțiilor este ca eficiența tratamentului depinde de acceptul pozițiilor inițtiale de către pacienți ăi profesionalismul terapeutului, contracția musculară se derulează și aliniamentul osos-segmentar se instalează involuntar. Deci pacientul nu are nevoie de experiență motorie deosebită;

Metoda Klapp folosește poziția patrupedă pentru activarea musculară în condiția unei coloane orizontale, neincărcate;

Metoda cu mingea Bobath este metoda care folosește tridimensionalitatea acționării asupra coloanei în diferite ipostaze și poziții cu și fară ajutor.

Exemple de exerciții recomandate de conf. univ. dr. Zoltan Pasztai:

Pentru corectia curburii din zona lombara cu tehnica Niederhoeffer: culcat ventral, membrul inferior drept flectat din genunchi la 90 de grade; pacientul duce gamba dreaptă spre exterior (rotație internă) împotriva rezistenței (contractie izometrica) aplicate de kinetoterapeut care fixează si bazinul pe pat. Contracția se mentine 10 – 12 secunde și exercițiul se repetă de 5 – 6 ori. Dacă curbura este pe partea opusă se lucrează cu membrul inferior opus.

Pentru imbunatatirea aliniamentului coloanei vertebrale prin tehnica Vojta:

Exercițiul 1: culcat pe spate cu membrele inferioare flectate, se execută bascularea bazinului spre torace fără dezlipirea zonei lombare de saltea. Se contractă concomitent musculatura abdominală, fesieră și a coapsei posterioare. Se menține poziția timp de 6 – 8 secunde. Exercițiul se repetă de 10 ori.

Exercițiul 2: poziție initială din ventral pe genunchi. Kinetoterapeutul stimulează diferite zone bine determinate, dar alese in funcție de forma curburilor. Pe regiunea sacrală se aplică rezistența. Se menține aproximativ 60 – 90 secunde. Exercițiul se repetă de 3 ori alternativ pe ambele părți.

Schrot metoth

Metoda Schroth este un sistem de tratament fizioterapeutic care utilizează alte exerciții izometrice.Its goals are to halt progression of abnormal spinal curvature, and in the best case to reverse the curves. Obiectivele sale sunt de a stopa progresia curburii coloanei vertebrale anormale, și în cel mai bun caz pentru a inversa curbe.

The system of exercises for scoliosis was developed in the 1920s by Katharina Schroth (1894-1985), and further developed by her daughter Christa Lehnert-Schroth. Sistemul de exerciții pentru scolioza a fost dezvoltat în anii 1920 de către Katharina Schroth (1894-1985), și dezvoltat ulterior de fiica ei de Christa Lehnert-Schroth. By the 1960s, the Schroth Method had become the standard non-surgical treatment for scoliosis in Germany. Prin anii 1960, metoda Schroth a devenit standard de tratament non-chirurgicale pentru scolioza în Germania. Schroth treatment is currently supported in Germany by the federal health insurance system, and German orthopedic surgeons routinely refer patients for Schroth scoliosis exercise therapy. Schroth tratament este susținută în prezent în Germania, de sistemul federal de asigurări de sănătate, și chirurgi ortopezi german se referă de rutină pacienți pentru tratament scolioza exercițiu Schroth.

In most cases these goals are achieved, at least in part. În majoritatea cazurilor, aceste obiective sunt atinse, cel puțin în parte. See the page listing Clinical Studies of Scoliosis for published reports on results obtained from hundreds of patients at Schroth clinics in Germany, Spain, and Turkey. A se vedea pagina lista Studii clinice de Scolioza pentru rapoarte publicate pe rezultatele obținute de la sute de pacienți la clinici Schroth în Germania, Spania, și Turcia. Only a small percentage of Schroth patients elects to undergo surgery. Numai un procent mic de pacienți Schroth alege să sufere o intervenție chirurgicală. This is all the more remarkable since patients at the Katharina Schroth Klinik in Germany are usually the more serious cases, referred by orthopedists. Acest lucru este cu atât mai remarcabil deoarece pacienții la Schroth Katharina Klinik din sunt, de obicei, în cazurile mai grave, prevăzute de ortopezi.

Terapia Schroth este cea mai eficientă metodă cunoscută în lume pentru corecția scoliozelor și cifozelor. Terapia Schroth urmărește:

Stoparea progresiei curburii scoliozelor;

Scăderea unghiului scoliozei (unghiul Cobb);

Crește funcția pulmonară;

Diminuarea durerilor de spate;

Derotarea coloanei vertebrale.

Programul Schroth are ca obiectiv să ajute pacientul să obțină cea mai bună postură posibilă și chiar mai mult să mențină postura corectă în timpul activităților zilnice.

Exercițiile de respirație sunt obligatorii și necesare însoțind fiecare exercițiu executat, iar exercițiile din metoda Schroth sunt poate cu rezultatele cele mai notabile în recuperarea scoliozei

Metoda Schroth este „o gimnastică ortopedică” care acordă prioritate respirației, pentru asigurarea alinierii și detorsionării coloanei și a modelajului toracic corector. Ansamblul hidropneumatic viscero-pulmonar este solicitat prin tenhici foarte rafinate.

Esențialul în exercițiile propuse este realizarea unei inspirații maximale – în trei sau patru timpi de exemplu – pe parcursul căreia subiectul trebuie să localizeze expansiunea toracică inspirând cranial și înspre concavitate, efectuând totodată corecția segmentelor corporale. Expirația se produce “golind gibozitatea” și urmând imediat după expansiunea hemitoracelui concav. Inspirul realizează expansiunea hemitoracelui concav în lateral, posterior și cranial, iar a hemitoracelui convex înauntru, anterior și cranial. Expirația se efectuează cu “gura deschisă”, prelung, dar exploziv, cu timpi forte (de trei ori “haa”, de exemplu). Se pot adăuga sunetele “ho-hou-hon”, după cum dorim să localizăm efectul, și anume sus, în partea medie, sau jos.

Pentru a înțelelge efectele corectoare ale respirației de tip Schroth, trebuie să se admită hipercorecția rahidiană în expirație și expansiunea hemitoracelui concav odată cu expirația hemitoracelui convex.

În gimnastica clasică, se redresează în inspirație și se relaxează în expirație. Schroth a simțit că o hipercorecție este posibilă când balonul toracic se dezumflă. Este imaginea mingii de fotbal care nu poate fi alungită pentru a lua forma unei mingi de rugby decât dacă este dezumflată parțial. Se dezumflă balonul toracic pentru a destinde puțin suprafața contentoare, pentru a elibera conținutul și pentru a reuși asfel o corecție a acesteia. Subiecții bine antrenați reușesc să realizeze expansiunea hemitoracelui concav pe timpul expirației convexe. Acest mecanism poate fi înțeles plecând de la mecanismul asincronismului ventilator. Libertatea de expansiune a hemitoracelui concav fiind mai mică decât a celui convex, expansiunea alveolară convexă este mult mai intens solicitată decât cea concavă și este deci mult mai rapidă. Menținerea voluntară în stare de expansiune a hemitoracelui concav, menținere datorată contracției musculare, poate – pe parcursul expirației – să împiedice expirația plămânului concav, care urmează după inspirație

În afara acestor tehnici respiratorii originale, Schroth utilizează:

tehnici pasive și active de corecție a segmentelor corpului, autoîntinderi ale coloanei, aliniere prin folosirea calelor, etc

tehnici de asuplizare toracică și rahidiană;

tehnici de tonifiere musculară.

Activitatea terapeutică a scolioticului acoperă cel puțin 6 ore zilnic. Sohier aduce exercițiilor lui Schroth următoarele modificări pentru a adăuga efectelor respirației, efecte biomecanice mai intense: ▫ Pentru a limita rotația pelviană și pentru a accentua corecția frontală, se realizează sprijinul unifesier pe marginea unui taburet; ▫ Pentru ca autoîntinderea să plece de la coloana inferioară și pentru ca ea să fie rigidifiantă, se va menține un anumit grad de lordoză lombară; ▫ De îndată ce autoîntinderea și respirația de întindere este realizată, vom cere subiectului să facă rotația concavă a coloanei de sus în jos; ea intensifică sprijinul apofizar convex pe parcursul timpului expirator; ▫ Dacă simetria de sprijin posterior nu este rezolvată, se va educa sprijinul unipodal convex de extensie-rotație; ▫ Realizarea rezistenței manuale la nivel occipital pentru extensie-rotație, intensifică rigidificarea musculaturii și tonifierea electivă a transverșilor spinoși convecși .

Programul Williams. Williams afirmă: "Omul, forțând corpul său să stea în poziție corectă, își deformează coloana, redistribuind greutatea corpului pă părțile posterioare ale discurilor intervertebrale, atât în zona lombară, cât și în cea cervicală"

Programul Williams cu cele trei faze ale sale (I, II, III) este orientat în funcție de starea clinică a pacientului

In perioada acută, cele mai importante obiective sunt posturarea în poziții antalgice (poziții în care durerea să se amelioreze), relaxarea generală și a contracturii musculare lombare. Nu se recomandă începerea exercițiilor din programul Williams în această perioadă.

În perioada subacută se inițiază exercișiile Williams cu faza I a acestui program pentru a asupliza trunchiul inferior, constând în exerciții de remobilizare a coloanei lombare, basculări de bazin, întinderea musculaturii paravertebrale.

Programul Willliams este unul din programele kinetoterapice utilizate in patologia coloanei vertebrale lombare, se realizează în trei etape și variază de la un pacient la altul, în funcție de localizarea afecțiunii, vârsta și profesia lui.

II.5. NOUTĂȚI IN HIDROKINETOTERAPIE PRIVIND ADAPTAREA PROGRAMELOR DE ÎNOT PENTRU RECUPERAREA DEVIAȚIILOR DE COLOANĂ

Hidrokinetoterapia reprezintă o variantă terapeutică recent intrată în practica medicală de specialitate și constă în utilizarea apei în scop terapeutic, sub forma de tratament extern. Apa poate fi utilizată pentru proprietațile sale fizice (temperatura și presiune), cât și pentru cele biochimice ale eventualelor substanțe ce pot fi dizolvate în ea.

Apa asigură un mediu de facilitare a programelor de kinetoterapie (mișcare efectuată în scop terapeutic). Aspectele legate de presiunea apei se referă la rolul jucat de presiunea hidrostatică, cât și la cel jucat de rezistența hidrodinamică în contextul imersiei corpului uman în apă. Presiunea hidrostatică, se știe, este direct proporțională cu gradul imersiei în apă, se bazează pe legea lui Arhimede și asigură modificarea greutații corpului.  

Indicațiile hidrokinetoterapiei constau într-o serie de suferințe ale aparatului locomotor, precum: suferintele ortopedice de tipul distrofiilor de creștere la copii, precum scolioze, cifoscolioze, cifoze, epifizite sau dupa intervenții chirurgicale care necesită mobilizare cu descărcare de greutate și facilitare a mișcărilor afectate.

Avantajele exercițiului fizic în apă (hidrokinetoterapia) în bazin sau piscină sunt: descărcarea de greutate a corpului; căldura apei; folosirea forței hidrostatice de împingere de jos în sus a corpului; utilizarea turbulenței apei pentru exerciții cu rezistență; reeducarea mersului; înotul terapeutic. Afuziunea brațelor si spatelui se practică în caz de astenie fizică si psihică, atrofii musculare scolioză, constipație cronică simplă (atonă) si tendința la infecții acute repetate la nivelul căilor respiratorii superioare.

Din punct de vedere al scoliozei înotul trebuie să fie simetric (bras, spate, fluture, delfin), acesta fiind un excelent mijloc activ de autocontrol, de reechilibrare a centurilor și curburilor coloanei vertebrale și de dirijare a dezvoltării simetrice a toracelui.

Scolioza arată ca o deviere de la normale ale coloanei vertebrale, nu numai în planul frontal, dar și în sagital și planuri orizontale. Dacă nu sunt tratate, scoliozele pot deveni o problemă serioasă și severă, cu multiple efecte negative asupra organismului, membrelor superioare și inferioare, precum și pe funcționarea anumitor organe interne. Inotul ca terapie, 50 minute săptamânal, în completarea programului kinetic, 2 ore săptămânal, a dovedit: oprirea evoluției scoliozei, asigurarea unei posturi corecte a corpului; îmbunătățirea controlului si reglarea respirației.

Indicațiile Hidrokinetoterapiei astfel evidente, în boli de diverse etiologii și cu diverse localizări:

afecțiuni ale coloanei vertebrale de orice natură (traumatice, reumatice, pre și postoperatorii în neurochirurgie, tulburări de statică vertebrală, afecțiuni pediatrice congenitale sau dobândite);

afecțiuni locomotorii ortopedice și posttraumatice (post intervenții chirurgicale ortopedice).

Putem vorbi de cure balneokinetoterapeutice, adică de proceduri de kinetoterapie aplicate în bazine cu apă dulce sau carbogazoasă. Avantajele acestei metode constau în acțiunea fizică a apei de a "descărca" mișcarile în mare parte, de acțiunea gravitației. De asemenea, apa opune o rezistența la mișcare, ceea ce face ca partea izometrică a contracției să reprezinte mai mult din mișcare, crescând astfel tonusul muscular. La aceste acțiuni se mai adaugă efectele termalității apei asupra vasomotricității și efectele tonifiante asupra sistemului nervos central și periferic. In cazul apelor carbogazoase este de adăugat și efectul curativ al sărurilor și bulelor de gaz degajate.De asemenea, masajul subacvatic sau talasoterapia, pot da rezultate bune. În tratamentul profilactic al deformărilor cifotice se au în vedere două metode importante: înotul, gimnastica respiratorie.

Gimnastica respiratorie, în apă, se face sub formă de înot sau programe specializate. Exercițiile se execută timp de 10-15 minute, bolnavul fiind imersionat până la bărbie, membrele inferioare întinse și atingînd fundul bazinului cu vîrful degetelor. Această gimnastică asuplizează curburile, nivelează centurile, stimulează autocontrolul și favorizează dezvoltarea simetrică a toracelui și creșterea capacității vitale. Rezultatele depind de gradul de stabilizare a evoluției bolii și de încadrarea rațională a terapiei ocupaționale în complexele de recuperare și readaptare funcțională.

Una din principalele metode de predare înot pentru persoanele cu cifoscolioză este metoda Halliwick (Asociația de înot Terapie, 1992). Această metodă unică, care combină efectele terapeutice ale hidroterapie cu avantajele metodelor de agrement de înot de predare, are distincția nu numai de a interzice utilizarea tuturor ajutoarelor artificiale, dar, de asemenea, au fost concepute special pentru utilizarea cu persoanelor cu handicap (Price, 1980).

Metoda Halliwick este singura metodă care folosește cunoscute principiile științifice ale hidrostaticii, hidrodinamicii și mecanica corpului în scopul de a: învăța înotător cum să mențină o poziție de respirație în condiții de siguranță, cum să-și recâștige o astfel de poziție de la orice altă poziție, și de a face înotătorul familiarizat cu toate rotațiile posibile corpului și a învăța cum să inițieze, să controleze (Asociația de înot Terapie, 1992).

Scopul acestui studiu a fost de acțiune pentru a examina efectul unui program de înot adaptat în ceea ce privește îmbunătățirea performanțelor și comportamentul unui individ cu cifoscolioză, cu utilizarea unui program de educație individualizat. O femeie adultă cu cifoscolioză a fost evaluată în faza de pre-înot, o evaluare globală a abilitaților individuale în termeni de performanță înot, care a urmat un program de înot adaptat bazat pe metoda Halliwick. Durata programului de înot a fost de 6 luni la o frecvență de două ori pe săptămână, pentru 60 de minute. Fiecare sesiune a inclus forța musculară suplimentară și postura corpului exerciții de apă în afara. La sfârșitul programului de înot măsurătorile inițiale au fost repetate. Rezultatele studiului au relevat efectul benefic al lecții de înot în ceea ce privește îmbunătățirea abilităților de înot și comportamentul individului. În lumina constatărilor, au fost trase concluzii utile în ceea ce privește structura programului de înot.

Produsul final este un înotător sigur a cărui încredere se bazează pe cunoștințe solide despre apă și capacitatea de a controla mișcările ei în apă Pentru acest caz specific cu cifoza- scolioza constatările sugerează efectul pozitiv al programului de înot adaptat privind performanța și comportamentul participantului. Studiile viitoare vor trebui să folosească eșantioane mai mari pentru a specifica în continuare programul de înot potrivite pentru nevoile persoanelor cu cifoza-scolioza .

II.6. TRATAMENTUL BALNEAR – CA SUPORT AL PROGRAMULUI KINETIC DE CORECȚIE A CIFOSCOLIOZELOR POSTTRAUMATICE LA PACIENTII SEDENTARI SUPRAPONDERALI

Kinetoterapia se aplică cu succes în aceste afecțiuni, cu rezultate foarte bune, de la aceste proceduri fiind excluși doar bolnavii cu afecțiuni pulmonare și cardiace grave. Rolul lor este de a combate durerea, tonifierea musculaturii, restabilind echilibrul muscular. Se urmarește obținerea unei bune mobilități a coloanei vertebrale precum și a mobilitatii articulare în general. Dintre procedurile balneo-fizio-terapice amintim: electroterapia, cura heliomarină, împachetari cu nămol, sauna și masaj.

Prin kinetoterapie și gimnastică medicala se urmarește reechilibrarea bazinului și refacerea tonusului musculaturii paravertebrale. Sunt indicate în acest sens exercițiile simetrice. Se poate opta și pentru întinderea pasivă sau activă a coloanei vertebrale prin suspendare sau diferite exerciții fizice. De asemenea este benfică și practicarea diferitelor sporturi cum ar fi: volei, baschet și în special înotul care dezvoltă armonios întregul organism. Gimnastica respiratorie este de asemenea recomandată .

Bolnavul cu scolioză poate beneficia de tratament balneo-fizical în stațiuni profilate pe tratamentul afecțiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică și, împreună cu programele de kinetoterapie adecvate, pot contribui la recuperarea funcționala.

Tratamentul balnear vizează următoarele obiective:

Încetinirea procesului degenerativ;

Îmbunătățirea circulației locale și generale;

Ameliorarea sau mentinerea mobilitații articulare și a forței musculare;

Tipuri de ape:

Ape termale algominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu);

Ape sărate concentrate (Sovata, Amara, Techirghiol);

Ape sărate iodurate (Bazna);

Ape sulfuroase sarate (Calimanesti, Govora);

Ape sulfuroase termale (Herculane).

Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic.

Stațiunile indicate sunt:

Techirghiol (și tot litoralul) care are nămol sapropelic;

Mara, Sovata, Telega, Bazna, Slanic Prahova (namoluri de lacuri săarate);

Vatra Dornei, Borsec, Felix (turba);

Govora (nămol silicos și iodat);

Geoagiu (nămoluri feruginoase).

Tratamentul balneofizioterapeutic este practic important, având cea mai mare eficacitate. El începe odată cu celelalte metode terapeutice, de preferat cât mai precoce, după stabilirea diagnosticului clinico-funcțional. Medicina fizicală și de recuperare a devenit, în ultimul sfert al secolului XX o specialitate inovatoare, fundamentată științific, prin dezvoltarea unor metode de tratament activ, bazându-se pe exerciții fizice și pe educarea bolnavului.

II.7. TERAPIA OCUPAȚIONALĂ – ACTUALITĂȚI ÎN SUSȚINEREA PROGRAMULUI KINETIC DE CORECTIE A CIFOSCOLIOZELOR POSTTRAUMATICE LA PACIENTII SEDENTARI SUPRAPONDERALI

Terapia ocupațională include: terapia prin activitate și muncă, sporturile, artele și meșteșugurile, dansul și muzica etc. Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activitați adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosescă mai bine mușchii rămași indemni și recuperand funcția celor afectați de boala, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente.

Prin aceasta terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort. Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt: mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii mișcărilor: dezvoltarea forței musculare și restabilirea echilibrului psihic.

Asistența în terapia ocupațională se desfășoară în două etape:

primirea pacientului și evaluarea lui: este cel mai important moment pentru că de calitatea evaluării depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului.

etapa de tratament (asistență propriu-zisă).

Planul de tratament, în terapia ocupațională, se stabilește în urma unei evaluari bine documentate (cuprinzând date personale despre pacient, despre mediul familial, socio-educațional și lucrativ al acestuia; precum și indicații asupra afecțiunii pe care o are si modalitațile de tratament ale acesteia, prin mijloacele proprii terapiei ocupaționale).

Evaluarea este realizată de către o echipa interdisciplinară, alcatuită din medicul specialist, kinetoterapeutul, maistrul instructor etc. După efectuarea evaluării și stabilirea planului terapeutic, se trece la aplicarea acestuia.

În acest sens, terapia ocupațională dispune de tehnici și metode specifice, grupate în trei mari categorii:

gestualități (activitați) esențiale, semnificative;

activități neesențiale, nesemnificative;

metode sau activități ajutătoare.

Pe lângă corectarea deficitului și readaptarea individului la noile condiții de viață, terapia ocupațională are în vedere și satisfacerea hobby-urilor acestora și angrenarea pacienților în diverse activități distractive, de agrement, precum și practicarea unor sporturi atât individuale, cât și de echipă.

Bolnavul cu cifoză trebuie să evite activitățile care necesită flexia coloanei cum ar fi: grădinăritul, împletitul răchitei, cusutul la mașină, olarit, etc. Pentru obținerea unor rezultate foarte bune se recomandă practicarea unor activități sportive: înot, volei, baschet. Rezultatele terapeutice depind de gradul de stabilizare a evoluției bolii și de încadrarea rațională a terapiei ocupaționale în complexele de recuperare și readaptare funcțională. Recuperarea medicală are scopul să îi ajute pe oameni să își atingă capacitățile fizice, mentale și sociale maxime.

II.8. TERAPIA PRIN ULTRASUNETE SAU ULTRASONOTERAPIA

Ultrasonoterapia este aplicarea ultrasunetului în scopuri curative. Din punct de vedere fizic, ultrasunetul are exact aceeași natura ca si sunetul, care se poate însă auzi. Este vorba despre oscilațiile mecanice ale particulelor unui mediu elastic (aer, apa, metal etc.) cu frecvența de la 450 000 pana la 8 milioane pe secundă care nu pot fi recepționate de urechea umană.

Când ultrasunetele trebuie aplicate pe articulații mici sau porțiunile neregulate ale mâinilor sau picioarelor, ca mediu intermediar, se folosește apa.

Terapia cu razele ultrasonice se aplică în diversele afecțiuni inflamatorii ale articulațiilor, în radiculite, leziuni traumatice ale ligamentelor și mușchilor.

Ultrasonoterapia reprezintă aplicarea terapeutică a câmpului electric de înaltă frecvență asupra organismului uman iar modul de acțiune este dependent de proprietațile fizice ale acestuia. Terapia cu ultrasunete se bazează pe utilizarea aparatelor de fizioterapie. Ultrasunetele pot fi folosite în câmp continuu, producându-se așa numitul efect de micromasaj endotisular (în profunzimea țesuturilor pe care se aplică terapia) sau prin utilizarea ultrasunetului cu impulsuri. Principalele efectele fiziologice ale ultrasonoterapiei sunt: analgezic, miorelaxant și hiperemiant sau vasculotrofic. Efectelor fiziologice principale ale ultrasunetelor li se asociază cele derivate, precum cele fibrolitice și cele antiinflamatorii.

Terapia cu înaltă frecventă, precum ultrasunetele, prezintă domenii de acțiune diferite, printre care: ultrasonoterapia, meloterapia, aerosoloterapia, precum și ecografia și utilizarea ultrasunetelor în medicina dentara. De aceasta terapie beneficiază și sindromul de deposturare însoțit de durere, precum posturi algice vicioase, scolioze, cifoze sau deformari ale piciorului . Ritmul ședintelor este- în funcție de caz-zilnic sau la doua zile. Numărul ședințelor va fi, de asemenea, adaptat în funcție de caz (în general 6-15 ședințe).

II.9. TERAPIA EXCITOMOTORIE ÎN AFECȚIUNILE COLOANEI VERTEBRALE

Electroterapia este o formă de terapie fizicală, de tip conservator care utilizează diferite forme de curenți electrici (curent galvanic, curent de joasă frecvență, curent de medie frecvență). Acestea sunt destinate ariei curative și programelor de recuperare funcțională în diverse patologii, cu o aplicație particulară pentru patologia locomotor (sechele posttraumatice).

Terapia excitomotorie, în speță terapia cu curenți de joasă frecvență, poate fi un mijloc folosit de către kinetoterapeuți în procesul de corectare a deficiențelor fizice, consolidând coloana vertebrală și imprimând reflexul de atitudine corectă.Aparatele de electrostimulare musculară, și-au câștigat un foarte bun renume, prin efectele fiziologice generate de curenții de joasă frecvență, fiind excitomotor, pentru recuperarea selectivă a anumitor mușchi sau porțiuni de mușchi lezați, în urma unor traumatisme sau în urma imobilismului prelungit.

Pentru că în deficiențele colonei vertebrale avem de a face cu grupe musculare afectate – fie hipotone, fie hipertone, ne putem folosi cu succes de terapia excitomotorie – stimulare și decontracturare, pentru a îmbunătăți susținerea coloanei vertebrale.

În terapia excitomotorie însă se va putea lucra analitic pe fiecare grup muscular, acest lucru fiind greu de realizat în terapia prin exerciții fizice a coloanei vertebrale tocmai din cauza particularităților anatomice ale musculaturii spatelui. Pentru că anumite mișcări nu pot fi disociate există riscul ca musculatura sănătoasă să intre în acțiune, astfel crescâd probabilitate de nereușită, dar mai grav, de provocare a altor deficiențe. Prin terapia excitomotorie însă se știe cu exactitate și cu precizie musculatura care se va lucra în timpul ședințelor de tratament. Pentru depistarea deficiențelor, aparatura necesară este cea regasită într-un cabinet de kinetoterapie.

Pentru electrostimulare se poate folosi aparatul „COMPEX Mi THETA PRO”, electrozi autoadezivi cu capse, ecogel. Aplicația curenților rectangulari în electrogimnastica musculaturii striate se execută de regulă prin tehnica bipolară. Pentru a îmbunătăți conductibilitatea inițial se va degresa zona ce urmează a fi stimulată cu spirt, se va aplica un strat subțire de ecogel pe suprafața electrodului, iar apoi se va aplica pe zona dorită. Durata unei ședințe a fost în general 30 de minute cu o frecvență de 3 ori pe săptămână. Electrozii au fost aplicați pe zona țintă, depistată cu ajutorul unui elecropunctor.În acest caz, s-a observat o ușoară ameliorare a poziției cifotice, pentru că deficiența era destul de avansată.

Un lucru important sesizat și de către subiect și de către mine a fost recâștigarea elasticității vertebrale, dacă după primele 3 ședințe de electrostimulare în urma manevrelor de manipulare nu se obținea decoaptarea vertebrală, în următoarele ședințe vertebrele au început să se relinieze, fapt dovedit prin cracmentele auzite și prin valorile săgeților cervicale și lombare. Subiectul a observat și o îmbunătățire a calității odihnei, durerile resimțite în urma menținerii unei poziții în timpul învățatului au început să dispară .

II.10. RELAȚIA DINTRE MORBIDITATE ȘI SPAȚIILE DIDACTICE PENTRU SPORT DIN ȘCOLI

Situația stării de sănătate a populației școlare este alarmantă ceea ce impune monitorizarea atentă a acesteia la elevii din unitățile de învățământ. Astfel un sondaj plecat de la datele furnizate de Centrul de Calcul și Statistică al Ministerului Sănătății Publice și Institutul Național de Medicină Sportivă din București, informații provenite din bilanțul anual al stării de sănătate al elevilor efectuat de către medicii școlari, a concluzionat că afecțiunile predominante diagnosticate au fost deformări ale coloanei vertebrale (cifoză, lordoză și scolioză) atât pubertar, cât și postpubertar, la băieți și fete. Frecvența afecțiunilor coloanei vertebrale crește postpubertar, mai accentuat la băieți.

Postura incorectă în timpul studiului poate duce la deviații de coloană, de aceea este necesar ca școlarii să învețe poziția corectă de stat în bancă. O astfel de poziție presupune un unghi de 90 de grade al genunchilor și coatelor și spatele sprijinit de spătar. De asemenea, rucsacul copiilor trebuie să aibă bretelele bine egalate pentru ca ambii umeri să susțină greutatea în mod egal. În plus, ghiozdanele nu ar trebui să cântărească mai mult de 10% din greutatea copilului.

Copilul cu scolioză se poate recunoaște foarte ușor după urmatoarele aspecte:

are un umar mai ridicat decat celalalt;

capul se poate observa ca este descentrat (copilul il ține înclinat spre o parte)

un omoplat poate fi iesit mai mult in afara;

din cauza decompensarii, sternul poate suferi și el modificari;

la adolescente un sân poate fi mai ridicat decat celalalt și mai proeminent;

șoldurile sunt inegale (unul mai ridicat decat celălalt);

scurtarea membrelor inferioare (un picior să pară mai lung decât celălalt datorită șoldurilor inegale).

Aprecierea și verificarea permanentă a stării fizice a copiilor de vârstă școlară constituie una dintre cele mai importante probleme ale educației fizice școlare. Modificările actuale ale stării fizice a copiilor sunt generate de transformările social-economice din societatea umană. Posturologia studiază echilibrul omului în poziție verticală. Din cauza reducerii volumului de activități motrice, starea fizică a tineretului se agravează, crescând de exemplu disproporția dintre indicii somatici (înălțime – greutate corporală) și nivelul de pregătire fizică a noii generații de copii. Posturologia dezvoltă un limbaj clinic simplu, care permite specialiștilor, o bună comunicare între ei, dând astfel posibilitatea interpretării comune a deficiențelor (disfuncțiilor) posturale, aceasta fiind adoptată de kinetoterapeuți, medici sportivi, fizioterapeuți, ortopezi, etc. În acest fel se face posibilă analiza globală a pacientului (individului) prin simpla evaluare a stării de activitate a tonusului postural, prin intermediul unor mijloace clinice simple, dar valide.

Volumul redus al activității motrice sugerează că sportul și educația fizică în școală sunt unica formă de efort fizic compensator accesibilă copiilor. Consecințele negative ale deficitului de activitate motrică pot fi atenuate prin folosirea diverselor forme de activitate fizică, cu ajutorul cărora nivelul activității motrice poate fi ridicat considerabil. Activitatea motrică optimă este condiția sinec vanon pentru funcționarea normală a tuturor sistemelor organismului, inclusiv în sfera intelectuală și cea emoțională.

CAPITOLUL III. EXPERIENȚA PERSONALĂ

III.1. CORECTAREA SCOLIOZEI

Specialiștii spun că, până la vârsta de 25 de ani, toate formele de scolioză pot fi tratate prin progame de exerciții. După această vârstă, succesul terapiei constă mai mult în atenuarea durerii, nu în corectarea curburilor coloanei. Pentru curburile coloanei mai mari de 50 de grade se poate lua în calcul intervenția chirurgicală. După operație, coloana vertebrală nu va fi perfect dreaptă, dar scopul este acela de a îmbunătăți forma și de a atenua deformarea severă. Principalul tip de intervenție chirurgicală constă în atașarea unor tije metalice la coloana vertebrală și în realizarea „sudării" vertebrelor. Dar, fiindcă în porțiunile respective creșterea încetează, este de preferat ca intervenția să se facă după vârsta de 12 ani. Totuși, în afara zonei de fuziune vertebrală, coloana va continua să crească normal. În cazul adulților, operațiile pentru corectarea scoliozei reduc durerile în mod semnificativ, dar adesea pot conduce la complicații precum pseudartroza sau osteoartrita (forme de reumatism).

De la început trebuie menționat faptul că tratamentul prin gimnastică medicală urmărește să oprească evoluția scoliozelor, să corecteze deviațiile coloanei vertebrale și să mențină această corectare (prevenirea recidivelor sau a perioadelor cu evoluție nefavorabilă), să reducă tulburările funcționale și asimetriile secundare ale corpului.

Se constată că primul pas în tratarea scoliozei este determinarea atitudinii vicioase, mai exact observarea defectelor, în oglinzi, prin exerciții posturale contrastante care merg de la poziția incorectă, poziția obișnuită, la cea corectă. Aceste exericiții se realizează în primele ședințe, pacientul întărindu-le la domiciliu.

A doua etapă a tratmentului se întinde pe mai multe luni:

supleerea corectoare ocupă un rol important, împreună cu exercițiile posturale, se ameliorează postura.

tonifierea musculară contribuie la menținerea corecției

tonifierea generalizată a musculaturii trunchiului și membrelor.

A treia etapă a tratamentului este de consolidare și readaptare, reeducarea posturală efectuată acum înglobează toate gesturile obișnuite și vizează automatizarea pozițiilor corecte, asuplizările pentru întreținerea supleții normale au loc în toate planurile, activitatea musculară generalizată este intensă.

Exercițiile fizice folosite în corectarea scoliozei urmăresc să exercite tonusul mușchilor și simțul de atitudine corectă a corpului întreg și îndeosebi a spatelui.

Scopul gimnasticii corective este: corectarea coloanei vertebrale prin tonifierea musculaturii spatelui, reducerea gibozității costale prin mobilizarea coloanei vertebrale și detorsionarea corpurilor vertebrale, redresarea bazinului și echilibrarea centurii scapulare, dezvoltarea mobilității cutiei toracice, crearea unui reflex de postură corectă.

Mijloacele folosite constau în exerciții statice și exerciții dinamice executate prin mișcări ale trunchiului, ale membrelor superioare și inferioare, exerciții de respirație, exerciții aplicative de târâre și de echlibru, exerciții de redresare și relaxare. Exercițiile cu obiecte portative sunt des folosite în corectarea scoliozei. Dintre aceste obiecte se folosesc bastonul, mingea medicinală, gantera, extensorul.

Am constatat că sunt câteva exerciții pentru scolioză accesibile tuturor pacienților și chiar ,,îndrăgite de aceștia":

1. Bastonul prins asimetric la spate, brațul drept jos, stângul sus, ducem piciorul drept în extensie la fiecare doi pași.

2. Din poziția decubit lateral, cu piciorul stâng îndoit pe saltea, ridicăm și coborâm piciorul drept.

3. Pe genunchi, cu sprijin pe palme, ridicăm piciorul drept și mâna stângă în același timp, după care revenim (fig.17).

Fig.17. Exercițiu pentru corectarea cifoscoliozei

Pentru corectarea atitudinii scoliotice a coloanei vertebrale și a spatelui se urmărește: corectarea curburii coloanei vertebrale prin tonifierea musculaturii planului posterior reducerea gibozității costale prin mobilizarea coloanei vertebrale și detorsionarea corpurilor vertebrale, rederesarea și echilibrarea centurii scapulare, dezvoltarea mobilității cutiei toracice, crearea unui reflex de postură corect, tonifierea concentrică a musculaturii din partea convexității și excentrică a mușchilor din partea concavității.

Mijloacele utilizate: exerciții statice: pozițiile fundamentale și derivatele lor cu structrură asimetrică exerciții dinamice: exerciții de trunchi, îndoiri laterale pe partea convexității, răsuciri spre concavitate, extensii și întinderi ale coloanei vertebrale în ax vertical, exerciții pentru membrele superioare executate simetric și asimtric (brațul din partea concavității curburii va fi fixat deasupraliniei orizontale a umerilor, ia cel din partea concavității va lucra la nivelul umerilor sau sub), exerciții pentru membrele inferioare simetric și asimetric (așezarea diferită pesol, repartizarea inegală a greutății corpului, piciorul din partea convexității va executa extensii și abducții ample), exercitii cu îngreuieri.

Exemple de exercții care le-am realizezat cu pacienții

Exerciții pentru corectarea scoliozei în “C”

Din experiența personală recomand tipurile de exerciții pentru cifoscolioza posttraumatică la pacienții sedentari supraponderali.

Obiective:

corectarea curburii coloanei vertebrale prin tonifierea musculaturii spatelui, scurtarea grupelor musculare din partea convexității și lungirea grupelor musclare din partea concavității;

reducerea gibozității costale prin detersionarea corpurilor vertebrale;

creșterea mobilității cutiei toracice;

redresarea bazinului și echilibrarea centurii scapulare;

formarea reflexului corect de postură.

Se folosesc exerciții:

statice – utilizarea predominantă a pozițiilor simetrice;

dinamice – folosirea mișcărilor: simetrice și asimetrice.

Scolioza în ,,C" stânga

De asemenea am selectat câteva exerciții pentru pacienții cu cifoscolioză:

DV cu baston în mâini: se execută extensia trunchiului cu ducerea brațelor peste cap și înclinarea trunchiului spre stânga

cvadrupedrie: se execută ridicarea membrului superior drept și extensia membrului stâng

pe genunchi, cu sprijin pe palme, trunchiul sub orizontală, coatele întinse: se execută mers târât prin înaintare numai cu mâna dreaptă + piciorul stâng

atârnat cu fața la scara fixă se execută balansul membrelor inferioare (fig.18)

Fig.18. Exercițiu pentru corectarea cifoscoliozei

Observație: Pentru un pacient sedentar supraponderal exercițiile la scara fixa sunt mai puțin recomandate datorită masei corporale.

Scolioza în ,,C" dreapta

De-a lungul experienței personale am aplicat și am obținut rezultate favorabile la pacienții sedenatri supraponderali cu următoarele exerciții:

1. mers, cu baston la spate prins asimetric (mâna stângă sus, mâna dreaptă jos): se execută extensia trunchiului și răsucire spre stânga

2. stând lateral dreapta la scara fixă, piciorul drept sprijinit pa a 4-a bară cu genunchiul întins, mâna stângă la ceafă, cea dreapta pe lângă corp: se execută înclinări laterale ale trunchiului spre scara fixă

Scolioza în ,,S"

Din experiența personală am constatat că în tratarea pacienților sedentari supraponderali sunt câteva exerciții care pot fi bine tolerate de aceștia.

Obiective:

corectarea curburilor coloanei vertebrale prin scurtarea grupelor musculare din partea convexității și lungirea grupelor musclare din partea concavității;

corectarea asimetriei toracice prin reducerea torsiunii corpurilor vertebrale și a gibozității costale (pentru gibozitatea cotală se va lucra prin lordozarea coloanei vertebrale);

corectarea deformațiilor secundare ale centurii scapulare și bazinului;

formarea reflexului corect de atitudine.

Scolioza în ,,S" dorsală dreaptă

De asemenea recomand, tot din experiența personală, câteva exerciții pentru pacienții sedentari și supraponderali:

mers fandat pe piciorul stâng, brațul stâng întins sus, mâna dreaptă pusă pe șold: se execută arcuirea membrului superior stâng la fiecare fandare

pe genunchi, cu baston prins asimetric la spate (mâna stângă sus, mâna dreaptă jos): se execută extensia trunchiului și ducerea piciorului stâng lateral, sprijinit pe vârful degetelor

stând cu fața la scara fixă, piciorul stâng sprijinit pa a 3-a bară, mâna stângăa pucă sus, mâna dreapta prinde la nivelul șoldului: se execută înclinarea trunchiului înainte, până când toracele atinge scara fixă

Scolioza în ,,S" dorsală stângă

Chiar dacă experiența mea ca practicant este mică pot să recomnad exemple de exerciții ce pot fi aplicate cu succes pacienților sedentari supraponderali:

mers, mâna dreaptă la ceafă, mâna stângă pe șold: se execută ducerea genunchiului drept la piept la 2 pași

pe genunchi, cu sprijin pe palme, trunchiul sub orizontală : se execută mers târât cu mâinile spre stânga și cu genunchii spre dreapta

stând fandat pe piciorul drept, mâinile apucă simetric un baston la spate ( mâna stângă sus, mâna dreaptă jos): se execută înclinarea trunchiului spre dreapta.

Exerciții, cu mingea Klein-Vogelbach/Bobath, pentru corectarea scoliozei

Utilizarea mingii Klein-Vogelbach/Bobath a depășit de mult aria recuperării medicale. Datorită faptului că mingea Klein-Vogelbach/Bobath permite realizarea exercițiilor dintr-o poziție de descărcare a coloanei vertebrale, este folositor ajutorul ei în recuperarea scoliozei.

Fig.19. Fig. 20

Exerciții pentru corectarea cifozei

1. Așezat cu burta pe minge, sprijinind picioarele pe a treia treaptă a scării fixe, ducerea brațelor în lateral cu extensia capului (fig.19).

2. Așezat cu burta pe minge, sprijin pe picioare, în fiecare mână câte o ganteră, ducerea brațelor în lateral cu revenire (fig. 20).

III.2. CORECTAREA CIFOZEI

Este denumită în termeni populari „cocoașă" și este o deviație a coloanei vertebrale care poate apărea la orice vârstă. În afară de durere și de tensiune la nivelul spatelui, cifoza poate crea și alte probleme de sănătate.

Potrivit literaturii de specialitate, în cazul cifozelor, în programul de kinetoterapie este necesar să se pună accentul pe exercițiile de respirație, prevenindu-se în acest fel riscul de apariție a unor afecțiuni cardio-respiratorii.

Scopul exercițiilor fizice pentru corectarea cifozei este: tonificarea și scurtarea mușchilor spatelui și lungirea celor situați în partea anterioară a trunchiului, corectarea deficiențelor secundare care însoțesc cifoza, cum sunt: cap și gât înclinat înainte, omoplați depărtați și desprinși, umeri aduși în față, torace înfundat sau în flexiune, stoparea reflexului de atitudine greșită a trunchiului și formarea unui reflex de postură corect și stabil în activitățile statice și dinamice ale corpului.

Pentru realizarea acestor scopuri, mijloacele folosite sunt exercițiile statice și exercitiile dinamice care constau în mișcări active libere sau ingreunate care să redreseze coloana vertebrală și celelalte deficiențe secundare ale cifozei.

Exercițiile pentru corectarea cifozei urmăresc:

Tonifierea musculaturii paravertebrale cervicale, în sensul scurtării musculaturii dorsale (prin mișcări concentrice) și alungirea musculaturii anterioare a gîtului și toracelui (prin mișcări excentrice).

Ștergerea deprinderii greșite și formarea unei atitudini corecte a corpului;

Corectarea sau prevenirea deviațiilor compensatorii ale coloanei vertebrale sau a celorlalte regiuni ale corpului

De asemenea am constatat că sunt câteva exerciții pentru cifoză accesibile tuturor pacienților și chiar ,,îndrăgite de aceștia:

Cu mainile sprijinite de scara fixa si picioarele apropiate aplecam trunchiul in fata.

Cu bastonul la nivelul omoplatilor și picioarele perfect drepte, aplecam trunchiul în față.

Pentru corectarea atitudinii cifotice a coloanei vertebrale și a spatelui se urmărește: tonifierea în condiții de scurtare a musculaturii spatelui (concentric) și tonifierea în condiții de lungire (excentric) a musculaturii anterioare a toracelui (trunchiului); ștergerea deprinderii greșite și formarea unei atitudini corecte a corpului prevenirea (corectarea) deviațiilor compensatorii ale coloanei vertebrale sau a celorlalte segmente ale corpului (membre inferioare)

Mijloacele utilizate: exerciții statice: pozițiile fundamentale (stând, pe genunchi, decubit dorsal, decubit ventral, atârnat) și derivatele acestora; favorabile sunt cele din poziție înaltă și cele cu suprafață mare de susținere exerciții dinamice: exerciții de trunchi bazate pe mișcări de extensie, îndoiri laterale, răsuciri, mișcări de brațe executate în plan posterior și deasupra liniei orizontale a umerilor, exerciții pentru membrele inferioare executate în plan anterior, exerciții cu obiecte portative (mingi medicinale, bastoane, măciuci) și la aparate fixe (bancă, scară fixa, etc)

Exerciții pentru mobilizarea coloanei vertebrale:

din decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate si bratele intinse lateral, se duc genunchii la piept și se revine la poziția de plecare.

din poziția sezând, îndoiri laterale și rotiri ale trunchiului;

din cvadrupedie, ridicarea în extensie maximă a membrelor inferioare (alternativ), concomitent cu flectarea membrului superior din cot;

din cvadrupedie, bolnavul aruncă brațele brusc înainte și lateral.

din decubit ventral, ridicarea capului și a trunchiului, poziția membrelor superioare schimbându-se pentru a grada efortul (pe lângă corp, sub bărbie, pe ceafa, pe umeri)

în decubit ventral cu bazinul la marginea patului, cu membrele inferioare atârnând, se fac extensii din șold cu genunchii întinși.

din poziția „pe genunchi" cu un baston în mâini, redresarea completă a trunchiului, extensia brațelor și menținerea pentru câteva secunde a poziției de maximă extensie.

Exemple de exercții care le-am realizat cu pacienții

Cu pacienții sedentari și supraponderali am aplicat, de-a lungul experienței mele, câteva exerciții care aduc rezultate vizibile în urma efectuării corecte și periodice.

Obiective:

scurtarea mușchilor spatelui și lungirea celor toracali anteriori și abdominali;

corectareadeficiențelor secundare;

formarea reflexului corect de atitudine corporală.

mers pe vârfuri, cu brațele ridicate oblic deasupra capului: se execută extensia marcată a trunchiului și capului la fiecare pas.

stând cu spatele la scara fixă, la un pas de aceasta: se execută ridicarea membrelor superioare întinse deasupra capului și extensia capului și a trunchiului până ce mâinile ating scara fixă.

pe genunchi depărtat, prindrea gleznelor cu mâinile: se execută extensia amplă a capului și trunchiului.

III.3. PROGRAM KINETIC PENTRU CORECTAREA CIFOSCOLIOZEI POSTRAUMATICE LA UN PACIENT SEDENTAR SUPRAPONDERAL

Obiective:

corectarea posturilor vicioase prin: posturări corective (coordonare și autocoordonare) și posturări hipercorective cu caracter antalgic;

combaterea dezechilibrelor musculo – ligamentare;

dezvoltarea grupelor musculare necesare menținerii corecției obținute prin exercițiile specifice de recuperare și a gimnasticii medicale;

conștientizarea pozițiilor corecte a coloanei vertebrale, a umerilor și a bazinului, prin adoptarea unor posturi corective (corecte);

menținerea și corectarea posturilor și aliniamentului corpului pe tot parcursul recuperării.

creșterea și refacerea mobilității articulare și musculare, treptat;

tonifierea musculaturii afectate în regim de scurtare și de alungire, acolo unde este suferind (nivel c.v);

corectarea și menținerea tonusului muscular, prin exerciții și gimnastică medicală;

creșterea forței și rezistenței la nivel lombosacrat;

educarea și reeducarea constientizată prin perceptie a pacientului, a senzațiilor de echilibru, a orientării mișcărilor în spațiu, a senzației de verticalizare și de înclinare a corpului; senzația de mișcare rectilinie; senzația de rotație; senzația de vizualizare; senzația de lateralitate;

reantrenarea pacientului la efort prin creșterea treptată a forței și rezistenței la nivelul grupelor musculare, se vor introduce o serie de aparate ajutatoare în recuperare și reantrenare, cum ar fi: bicicleta ergometrică; stepperul; scara fixă; covorul rulant; mingea;

Mijloace și metode ce le recomand în programul kinetic pentru cifoscolioză ca urmare a experienței personale, acumulate ca practicant la un cabinet particular.

Complexul de exerciții se adresează scoliozei în „C” stânga, iar pentru scolioza în „C” dreapta se vor executa aceleași exerciții, cu segmentele de partea cealaltă.

mers cu brațul drept sus, stângul pe șold se execută arcuirea brațului drept spre stânga în ritmul pașilor;

mers cu brațul drept pe creștet, stângul pe șold, din 3 în 3 pași se execută arcuirea trunchiului spre stânga;

mers cu piciorul stâng pe banca de gimnastică și cel drept pe sol; mâna dreaptă pe creștet, stânga pe șold (poziționare corectivă);

mers cu un baston așezat diagonal la spate, apucat cu mana dreaptă de sus și cu stânga de jos;

din poziția stând execută îndoirea trunchiului spre stânga, cu arcuire, iar mâna dreaptă sus, stânga pe șold (de 10 ori); fig. 1

fig1

din pozitia stând piciorul stâng sprijinit lateral pe un suport, piciorul drept pe sol, mâna dreaptaă sus, stânga pe șold; execută îndoirea trunchiului spre stânga, cu expirație, revenire cu inspirație (de 10 ori); fig. 2

fig2

din poziția stând așezat cu un baston așezat diagonal la spate, apucat cu mâna dreaptă de sus și cu staâga de jos, execută întinderea brațelor înapoi cu extensia trunchiului – inspirație, revenire cu expirație (de 10 ori); fig. 3

fig3

din poziția stând cu bastonul apucat de ambele capete, execută ducerea bastonului lateral stânga (brațul drept sus, stângul lateral), concomitent cu răsucirea trunchiului și ușoară aplecare spre stânga (de 10 ori); fig. 4

fig4

din poziția pe genunchi, cu mana dreaptă pe creștet și stânga pe șold, va executa îndoirea trunchiului spre stânga, cu inspiratie, revenire, cu expirație (de 10 ori); fig. 5

fig5

din poziția pe genunchi, cu mâna stângă pe creștet și dreapta pe șold și sprijin pe genunchiul stâng, cu dreptul întins lateral, îndoirea trunchiului spre dreapta, cu inspirație, revenire, cu expirație (de 10 ori); fig.6

fig6

din poziția pe genunchi, cu sprijin pe palme, execută ducerea piciorului drept întins înapoi, inspirație, revenire cu expirație (de 10 ori); fig.7

fig7

din poziția pe genunchi, cu sprijin pe palme, execută ducerea brațului drept oblic sus, cu inspirație, revenire cu expirație (de 10 ori); fig. 8

fig8

din poziția pe genunchi, cu sprijin pe palme, execută deplasarea mâinilor spre stânga, cu revenire în poziția inițială (de 10 ori);

din poziția pe genunchi, cu sprijin pe palme, execută simultan ridicarea brațului drept întins sus și piciorul stâng întins înapoi (de 10 ori); fig. 9

fig9

Pentru corectarea scoliozei se recomandă exerciții de tonifiere în regim de scurtare a grupelor musculare din partea concavității și de relaxare și alungire a grupelor musculare din partea concavităților. Se lucrează pe rând fiecare curbură, după ce s-a fixat în poziție corectă sau hipercorectă una din ele, lăsând posibilitatea de mobilizare celeilate.

În scolioză exercițiile au structura asimentrică și se pot executa din mers, din poziție stând, pe genunchi, culcat și șezand.

Exercițiile pot fi deosebit de variate, se pot realiza în condiții de dotare minimă și nu pierd din valoare decât datorită lipsei de continuitate.

Sedentarismul – Este o practica foarte periculoasă pentru intreg organismul deoarece încurajează un stil de viață nesănatos, care implică dureri de spate și obezitate (alimentație dezordonată, lipsa exercițiilor fizice, menținerea unei poziții defectuoase a spatelui și gâtului

Programele de exerciții nu sunt standard și este recomandată o gamă largă de tehnici, metode, procedee și exerciții în funcție de pacient și de diagnosticul acestuia.

CAPITOLUL V. CONCLUZII ȘI PROPUNERI

Este cunoscut că orice program kinetic urmărește revenirea clientului la starea funcțională de dinaintea îmbolnăvirii/accidentului. Suntem constienți că pentru aceasta există o întreagă echipă de specialisti care vizează în comun sporirea calității vieții oamenilor în general, a calității revenirii subiectului la indicii morfo-funcționali de dinaintea evenimentului patologic (fig. 21). Bineînțeles că după îmbolnăvire/accident (uneori chiar înaintea „căderii” funcționale a organismului – intervențiile preoperatorii si kinetoprofilaxia, inclusiv faza primară a intervenției curei profilactice active) intervine medicul-psihologul-asistentul social si medical, apoi imediat (uneori/de cele mai multe ori) intervine kinetoterapeutul.

Fig.21. Factorii care intervin în managementul îmbolnăvirii/accidentului

Având în vedere complexitatea intervenției pentru starea de sănătate, echivalentă cu complexitatea ființei umane însăși, este necesar ca profesionistul în kinetoterapie să fie capabil a ști, a alege, a stabili cele mai importante obiective generale și specifice propriei sale intervenții (vezi fig. 22).

Fig.22. Relația obiective-rezultate în intervenția kinetică

Recuperarea medicală este cea mai nouă formă de asistență medicală apărută în a doua jumătate a secolului XX, fiind într-o continuă dezvoltare. Este o activitate complexă prin care se urmărește restabilirea cât mai deplină a capacităților funcționale reduse sau pierdute de către o persoană, dezvoltarea mecanismelor compensatorii si de adaptare, care să-i asigure în viitor posibilitatea de autoservire, viață activă, independență economică si socială.

După obiectivul spre care tinde sau care poate fi atins, vorbim de:

a. Recuperarea parțială, când se realizează numai reeducarea capacității de autoservire sau reeducarea parțială a capacității de muncă;

b. Recuperarea totală, când se realizează recâstigarea totală a capacității de muncă sau

reîncadrarea persoanei în activitate profesională cu program normal.

În urma studiului efectuat, susținut de literatura de referință citată și de articolele citate, și din mica mea experiență, ca practicant kinetoterapeut, pot să vin cu următorele concluzii și propuneri:

În traumatologie recuperarea medicală prin kinetoterapie, reprezintă problema principală de abordat și începe imediat după tratamentul ortopedic sau chirurgical.

Recuperarea kinetică se realizează prin programe personalizate adaptate fiecărei persoane (vârstă, sex, posibilități fizice și psihice) și specificitatea deficienței coloanei vertebrale.

Oricare ar fi programul kinetic stabilit, acesta trebuie să fie condiționat de volumul și intensitatea efortului pacientului, de amplitudinea mișcării și de comlexitatea exercițiilor. (testarea inițială la efort).

Programul de recuperare să fie mai mult funcțional sintetic, mai puțin analitic

Tehnicile akinetice sunt caracterizate de: absența contracțiilor musculare voluntare, nu determină mișcarea segmentului

Imobilizarea de corecție are ca scop menținerea pentru anumite perioade de timp a unor poziții corecte, corective sau hipercorective în vederea corectării unor atitudini deficiente, deviații ale coloanei vertebrale. Imobilizările de contenție și corecție urmează în general unor manevre și tehnici fie ortopedo-chirurgicale, fie kinetologice (tracțiuni, manipulări, mișcări pasive sub anestezie etc.).

Posturările corective sunt cele mai utilizate în kinetologia terapeutică sau de recuperare. Posturarea corectivă reprezintă o tehnică de bază a kinetoterapiei în deviațiile de coloană. Se consideră că noaptea este cel mai potrivit interval pentru posturi – imobilizări în diverse aparate, în scop corectiv sau de păstrare a amplitudinilor de mișcare câstigate prin kinetoterapia din timpul zilei.

Posturile corective folosite sunt libere sau autocorective sunt atitudini impuse pacientului și adoptate voluntar de acesta, pentru corectarea progresivă a limitărilor amplitudinilor articulare și liber-ajutate (prin suluri, perne, chingi etc.) sau realizate manual

Corsetele se utilizează când pacienții sunt încă în creștere deoarece acestea stopează afecțiunea; programul kinetic se respectă și în perioada purtării corsetului.

Chiropraxia este o terapie concentrată asupra problemelor de funcționare sau de structura ale coloanei vertebrale, în care sunt implicate o serie de proceduri manuale. Mai este cunoscută și sub denumirea de tehnica de "tragere a oaselor".

Tehnicile kinetice statice se caracterizează prin modificarea tonusului muscular fără să determine mișcarea segmentului

Tehnicile kinetice dinamice se realizează cu sau fără contracție musculară – ceea ce tranșează de la început diferența dintre tehnicile active și cele pasive.

Mișcarea activă reflexă este realizată de contracții musculare reflexe, necontrolate și

necomandate voluntar de pacient; mișcările apar ca răspuns la un stimul senzitivo-senzorial în cadrul arcurilor reflexe motorii.

Mișcarea activă voluntară – caracteristica acestei tehnici este mișcarea voluntară, comandată, ce se realizează prin contracție musculară și consum energetic.

Mobilizarea liberă (activă pură) – mișcarea este executată fără nici o intervenție facilitatoare sau opozantă exterioară, în afara, eventual, a gravitației.

Mobilizarea activă asistată – mișcarea este ajutată de forțe externe reprezentate de: gravitație, kinetoterapeut, montaje cu scripeți etc., fără ca acestea să se substituie forței musculare mobilizatoare.

Mișcarea activo-pasivă atunci când pacientul inițiază activ miscarea, însă nu o poate efectua pe toată amplitudinea, motiv pentru care este necesară intervenția unui ajutor spre finalul miscării.

Mișcare pasivo-activă în cazul în care pacientul nu poate iniția activ mișcarea, dar odată ce este ajutat în prima parte a mișcării, execută liber restul amplitudinii de miscare.

Mobilizarea activă cu rezistență – în acest caz forța exterioară se opune parțial forței mobilizatoare proprii.

Exercițiile kinetice sunt asimetrice, de exemplu deplasarea spre partea corectoare a unui segment de corp. Pacienților care practică volei, bedminton sau baschet le vom spune să-și folosească mai mult mâna de pe partea unde se află concavitatea curburii scoliotice deoarece umărul de pe acea parte este căzut.

Exercițiile activ-reflexe actionează mai ales asupra musculaturii proprii din straturile profunde ale coloanei vertebrale care nu poate fi pusă în funcție prin voința pacienților (conceptul Vojita)

Exercițiile de respirație însoțesc atât exercițiile programului kinetic cât si perioada purtării corsetului (respirația se va corelata cu mișcarea, iar după fiecare serie de execuție se impune relaxarea organismului)

Pentru asigurarea toleranței, se va urmări mimica pacienților, deoarece mulți dintre ei, în speranța unei vindecări rapide și complete, suportă dureri intense.

Utilizarea, cu precădere, a covorului rulant de către pacienții sedentari este eficientă.

Pacientul trebuie să fie învățat să-și controleze ținuta pe parcursul zilei, pentru a se forma deprinderea de atitudine corectă fiziologic

Eficiența tratmentului kinetic se întărește cu tratamentul balnear.

Terapia ocupatională vine în completarea tratamentului kinetic.

Înotul ca terapie, 50 minute săptamânal, în completarea programului kinetic, 2 ore săptămânal, a dovedit: oprirea evoluției scoliozei, asigurarea unei posturi corecte a corpului; îmbunătățirea controlului și reglarea respirației

Postura incorectă, a elevilor, în timpul studiului duce la deviații de coloană, de aceea este necesar ca școlarii să învețe poziția corectă de stat în bancă

Reguli și principii de bază în aplicarea kinetoterapiei:

Ședintele de gimnastică trebuie să se desfășoare în încăperi foarte bine aerisite, cu temperatură constantă (180 C- 200 C) și luminoase, înaintea mesei sau cu două ore după.

Reguli pentru pacient: să poarte o vestimentație comodă din bumbac sau lână, să participe conștient și activ la toate misșările; să repete singur exercițiile pe care le poate executa; să combine practicarea zilnică a programului de recuperare și după realizarea obiectivelor, pentru a evita recidivele.

Reguli pentru kinetoterapeut: să informeze pacientul despre necesitatea și importanța kinetoterapiei, despre tipul de terapie aplicată, mijloacele și metodologia de lucru precum și a efectelor sale, modul de apreciere a acestora, necesitatea evaluării și a controlului periodic; să-i formeze acestuia convingerea și deprinderea de a practica ședintele de recuperare și după terminarea perioadei de tratament; să prezinte empatie, să se afle într-un dialog permanent cu pacientul, creând o atmosferă corespunzătoare, pentru a obține cooperarea acestuia; să fie calm, cu multă răbdare utilizând cu precădere demonstrată și explicația pentru fiecare execuție în parte; să analizeze, să selecteze și să dozeze complexele de exerciții diferențiat, de la caz la caz, adaptându-le continuu situației și condiției clinice a bolnavului; să adopte în timpul lucrului cu pacientul pozițiile cele mai stabile.

Pentru ca asistența kinetică să fie eficientă, practicianul trebuie să respecte o serie de

principii, pentru care este necesară o pregătire corespunzătoare, teoretică și practico-metodică:

1. “Primum non nocere!”, sau “În primul rând să nu faci rău!” . Principiul lui Hipocrate, valabil oricărei forme de terapie conservatoare sau radicală, toate celelalte principii fiindu-i subordonate.

2. Precocitatea instituirii tratamentului este un principiu care derivă din promptitudinea stabilirii diagnosticului. Temporizarea terapiei are ca efect prelungirea duratei îmbolnăvirii și scăderea eficienței tratamentului prin apariția unor reacții sau atitudinii compensatorii.

3. Progresivitatea sau dozarea și gradarea efortului este obligatorie și de importanță hotărâtoare în actul recuperator. Se realizează în concordanță cu toleranța la efort a pacientului; când capacitatea motrică este nulă, tratamentul kinetic începe de la 0. Solicitarea va crește rațional, în privința numărului de repetări, a amplitudinii, vitezei mișcării și a încărcăturii efortului.

Cea mai mare greșeală pe care o poate face kinetoterapeutul constă în suprasolicitarea bolnavului pentru depășirea nivelului funcțional de moment. Gradarea efortului are la bază reguli cunoscute: de la ușor la greu; de la simplu la complex; de la cunoscut la necunoscut. Trecerea la exerciții noi sau combinate este posibilă după ce au fost bine învățate cele vechi și mai simple.

Progresivitatea se realizează ținându-se cont de reacțiile fiziologice și fiziopatologice ale organismului. Astfel, când apar semne de neadaptare, trebuie scăzut numărul exercițiilor și durata lor, prelungindu-se în schimb pauzele. Ședințele se răresc sau se amână, până la dispariția completă a semnelor de oboseală sau de intoleranță a efortului. Când evoluția este bună, se încearcă depășirea valorilor funcționale anterioare îmbolnăvirii.

4. Individualizarea tratamentului are o importanță deosebită, deoarece, ca și în medicină, se tratează bolnavii și nu boli. Fiecare pacient are o reactivitate proprie față de boală, deci bolile nu sunt identice la două sau mai multe persoane, ceea ce înseamnă că nici tratamentul aplicat nu poate fi identic. Astfel, pacientul bolnav sau convalescent va primi o prescripție medicală în concordanță cu natura și faza bolii, reactivitatea organismului și cu prezența eventualelor complicații. De asemenea, se va ține cont de particularitățile legate de sex, vârstă, profesie, personalitate, condițiile de viață și de mediu, etc.

Posibilitățile intelectuale ale bolnavului au un rol important în recuperare, nivelul ridicat contribuind în mare măsură la atingerea obiectivelor urmărite.

5. Principiile psiho-pedagogice sunt obligatorii. Convorbirea kinetoterapeutului cu pacientul are rolul informării acestuia în legătură cu durata, scopul și modul de acțiune a mijloacelor folosite. Astfel, pacientul nu se va supune tratamentului pasiv și resemnat, ci va participa activ și cu încredere. Unii dintre ei, cu afecțiuni care necesită un tratament prelungit, din cauza efectelor care se induc lent, au o stare psihică depresivă. Acestea sunt cazurile cele mai delicate, în care prezența psihologului este obligatorie. În rest, psihologul poate fi suplinit de medicul specialist și de kinetoterapeut, care prin încurajări, sugestii, exemple pozitive pot crea stări de bună dispoziție și încredere în rezultate.

Psiho-pedagogia contemporană vede în optimizarea procesului instructiv-educativ și principii care să determine subiectul să acționeze individual, în cadrul propriului proces de recuperare:

a) Principiul conștientizării presupune înțelegerea de către pacient a efectelor induse de mijloacele utilizate și a rațiunii pentru care se aplică într-o anumită succesiune, capacitatea analizării si descompunerii în fazele ce o compun, precum și efectuarea corectă, atât sub forma fragmentată, cât și asamblată, impunându-i fluiditatea și acuratețea specifică, necesară în ansamblul cerințelor cotidiene → perfecționarea actelor motrice si formarea stereotipurilor dinamice.

b) Principiul activității independente este obligatoriu; pacientul trebuie să repete și în afara ședințelor din sala de recuperare, procedee metodice tehnici de psihoreglare sau exerciții fizice cunoscute si recomandate de kinetoterapeut.

c) Principiul motivației presupune găsirea modalităților de a-l determina pe pacient să vină cu încredere la tratament, să-și dorească efortul fizic, să nu se sperie de acesta sau de celelalte mijloace folosite, cu alte cuvinte trebuie creată motivația internă, cunoașterea fazelor patogene pe care urmează să le străbată si a performanțelor posibile ce le poate atinge după anumite perioade de timp.

6. Asocierea cu alte mijloace terapeutice optimizează eficiența mijloacelor folosite, confirmând tendința modernă de aplicare a unei terapii complexe.

7. Continuarea tratamentului până la recuperarea integrală este un principiu greu înțeles pentru mulți pacienți, care se consideră recuperați în momentul constatării vindecării

somatice. Aceasta însă, trebuie continuată până la obținerea unei recuperări complete, care include și vindecarea funcțională.

8. Obligativitatea obținerii și întreținerii unui climat favorabil între bolnav și specialist, în scopul participării permanente active și eficiente la actul recuperator, impune ca o necesitate afilierea la celelalte principii, a unui nou principiu ce poate fi intitulat ”principiul cooperării”.

În funcție de structura psihică a fiecărui pacient specialistul trebuie sa adopte un anumit comportament, o anumită forma de comunicare, care sa asigure o atmosfera de lucru favorabilă și să constituie totodată, și un remediu psihic pentru cel în cauză.

Coloana vertebrală este cel mai important segment al aparatului locomotor, de aceasta fiind legate atât celelalte segmente care alcătuiesc trunchiul- toracele și pelvisul, cât și membrele superioare și inferioare

Coloana vertebrală este un segment osos complex, datorita structurii sale poate face mișcari complexe antrenand multe grupe musculare. Coloana vertebrală, considerată în totalitate, reprezintă axul de susținere al corpului, care din punct de vedere biomecanic are două particularități esențiale asociate și interdependete: rezistența și supelțea.

O coloana deformată in timp necesita cel putin tot atat de mult timp în care să se lucreze programe de kinetoterapie pentru a tonifia musculatura paravertebrala și pentru a se reveni la curburile fiziologice initiale.

Kinetoterapia (terapia prin mișcare) este deosebit de importanta în corectarea deviațiilor vertebrale, ea fiind prezentăîin toate programele terapeutice, fie singură, fie asociată cu tratamentul ortopedic sau cu cel chirurgical.

Fig.2.3.Cifoscoloza

BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE