Escarele de Decubit Si Noi Tratamente 2014 2015

Cuprins:

Partea generala

Introducere

Capitolul I

1.1 Istoric

1.2. Regiuni predispose la iscare

1.3 Etiologie

1.4 Fiziopatologia escarelor de decubit

1.5 Tipuri de escare:clasificare

1.6 Diagnosticul escarelor:

1.6.a Diagnostic clinic

1.6.b Diagnostic paraclinic

1.7 Diagnostic diferential

1.8 Complicatii

Partea Speciala

Capitolul II

2.1 Introducere . Scopul lucrarii

2.2 Metoda-stadializare , retrospective

2.3 Tratamentul escarelor

2.3a Tratament preventive

2.3b Tratament medical

2.3c Tratament chirurgical

2.3d Terapii ajuvante

2.3e Tipuri tratament in functie de stadiul boli

2.3f Vindecarea escarelor

2.4 Material si metode

2.5 Discutii si concluzi

Bibliografie

Partea generala

Escarele de decubit si tratament

Introducere

“Miscarea poate, prin efectul sau , sa inlocuiasca orice leac , dar toate leacurile lumii la un loc nu pot inlocui efectul miscarii. “

Torquato Tasso

Cuvintele lui Tarquato Tasso,prefigureaza importanta miscarii pentru organismul uman in ceea ce priveste sanatatea si buna functionare a acestuia.Acesta incercand sa evidentieze faptul ca orice medicament, orice tratament nu poate tine locul miscarii.

In aceasta lucrare voi evidentia spusele lui Tarquato Tasso, miscarea fiind un element vital pentru patologia aleasa de mine.Chit ca in in cele mai multe situatii “miscarea” nu se poate face de catre pacient, ci de persoanele care au in grija acesti oamenii imobilizati, suferinzi,bolnavi “ miscarea” la acestia insemnand pozitionarea, un element cheie in profilaxia escarelor de decubit.

Revenind la acest citat vreau sa subliniez faptul ca nu exista nici un “leac “care sa inlocuiasca aceste pozitionari (“miscari”) care sa realizeze profilaxia si care sa stopeze presiunea exercitata de propria greutate asupra partilor moi .Prin “miscare” se opreste acesta compresie prelungita a partilor moi dintre suportul extern al pacientului (pat,scaun) si suportul intern (scheletul) care ar determina aparitia ulceratiilor de decubit.

In concluzie, cuvintele lui Tarquato Tasso sunt cheia profilaxiei escarelor de decubit ,si nu numai ,ci si a tuturor afectiunilor dobandite pe parcursul anilor.

Istoric

Termenul de escara de decubit provine din latinescul “decumbere”(a sta culcat) si frantuzescul “escarre”(crusta negricioasa care se formeaza in urma mortificarii unor tesuturi superficiale ale organismului),ceea ce presupune ca pacientul este imobilizat la pat.Insa aceasta afectiune este frecventa si la pacientii imobilizati in scaun cu rotile,termenul mai adecvat fiind de “leziune de presiune”, definind si etiologia afectiunii.

De-a lungul timpului au fost descries o multitudine de modalitati de tratament ale escarelor de decubit.

Diferentierea intre o plaga infectata si una curata ii este atribuita lui Hipocrate.Acest concept datand inca din 2600-2200 i.e.n., conform papirusului Edwin Smith.

Celsus va face distinctia intre ulceratii(considerate plagi purulente)care va recomanda curatarea plagilor cu otet, inlaturarea corpilor straini prevenind inflamatia si lasareaplagilor deschise pentru drenaj.

In 1853,Brown Sequard,in urma experimentelor pe animale de laborator afirma ca vindecarea plagilor se face in acelasi interval de timpsi la subiectii sanatosi si la cei cu afectiuni medulare.Concluzionand ca factorii etiologici principali sunt presiunea si umezeala.

Carcot in 1879 descrie un ipotetic “factor neutrofic” in geneza escarelor.

Legatura cauzala directa intre infectiile bacteriene si escare a fost facuta in 1908 de Kuster si confirmata de Ascher in 1928, care sublinia rolul deosebit al asocierii infectiei cu ischemia in extensia zonelor de necroza.

In 1038, John Staige Das face primele incercari de tratament chirurgical;in 1945 Lemon si Alexander asociaza antibioticele tratamentului chirurgical.

Progrese reale privind patogenia si tratamentul escarelor apartin ultimelor decenii si au la baza cunoasterea vascularizatiei si inervatiei tegumentului corpului uman.

Conway si colaboratorii ,in 1947,prezentau rezultate dupa tratament chirurgical prin inchidere directa ,plastie cu lambouri in triunghi , de rotatie cu piele libera despicata;recidivele dese in timp,l-au determinat pe Bloksama sa completeze tehnica repararii prin rezectia proeminentelor osoasesubiacente in 1949.

Utilizarea frecventa a lambourilor musculo-cutanate si fascio-cutanate si ulterior , a celor neuro –vasculare incepe in 1971.

1.2 Regiuni predispuse la iscare

Anumite regiuni anatomice sunt cu risc mult mai crescut pentru dezvaoltarea iscarelor de cubit datorita faptului ca se afla in zona de presiune maxima. In functie de pozitia pacientuui acestea sunt :

-indecubit dorsal : occiput, omoplati , regiunea sacrala , regiunea fesiera , zona calcaneeana , coatee.

-indecubit lateral : regiunea temporala , zona umarului , regiunea trohanteriala , regiunea retroauricular , regiunea interna si externa a geniunchiului si zonele maleolare mediale si laterale.

-indecubit ventral: stern , creasta iliaca , regiunea claviculara , genunchi si zona halucelui.

-in pozite sezanda : regiunea ischiatica

In mod preponderant la pacienti varstinici si diabetic se dezvolta ulcere ale calcaiului.

1.3 Etiologie

Escarele de decubit apar consecutive traumatismelor (cranio-cerebrale , vertebra-medulare) , arsuri , fracturi si cancere. Presiunea excesiva asupra tesuturilor reprezinta factorul etiologic major. Cea mai mare presiune este la nivelul osului si scade spre suprafata , explicand astfel de ce necroaza apare intai in profunzime (Husain 1953- demostrand ca prin incetarea presiuni chiar si pentru perioade scurte tesutul este capabil sa reziste la presiuni mari).

Factorii favorizanti ai aparitiei a escarelor de decubit sunt ….manutritie , inanitie , infectii, tulburari metabolice , factorii neuropatici (paraflegii si tetraplegia), si scaderea mobilitati.

Mobilitatea :

Presiunea indelungata neintrerupta este cauza cea mai comuna a apartiei ulceratiilor de decubit. Aceasta situatie apare in cazu pacientiilor cu boli neurologice , pactienti sedate sau sub anestezie indelungata , celor cu dementa si de asemenea celor cu leziune traumatice cei oblige la imbobiliare prelungita (facturi femur , bazin). Imobilizarea indelungata duce la atrofii musculare si tisulare rezultand “topirea” tesuturilor care invelesc proeminentele osoase.

Activitatea :

Contracturile si spasticitatea contribuie adesea , expunand tesuturile la traumatisme prin flexia articulara. Contractura ridigizeaza articulatie in flexie in timp ce spasticitatea contribuie prin fortele de forfecare si frecare repetate.

Fortele de forfecare si fecare

Imposbilitarea perceptiei durerii in bolile neurologice sau post medicamentoase contribuie la formarea ulceratilor prin inlaturarea unuia dintre cei mai importanti stimuli ai repozitionari. Dimpotriva , durearea cauzata de o interventie chirurgicala pot pune pacientul in imposibilitatea de asi modifica pozitia. In cazul acestor pacienti chirurgicali perioada de imobilizarea va fii foarte crescuta deoarece sunt imobilizatie inca din timpul pregatiri preoperatori, vor ramane imobilizati in timpul operatiei si pana la trezirea din anestezie in serviciul de terapie intensive. Studiile arata ca sanse de a dezvolta ulcere de presiune este mult mai crescuta in cazul interventiilor chirurgicale cu o durata mai mare de 4 ore.

Calitatea tegumentului este importanta in aparitia escarelor . Paralizia , insensibilitatea si varsta inaintata conduc spre atrofia pielii cu subtierea consecutive a functiei de bariera. Ea devine astfel mai receptive la traumatisemele minore.

Incontinenta urinara contribuie de asemenea la aparatiia acestor leziuni datorita mentinerii pielii in permanenta umede favorizand macerarea. In plus sondajul frecvent poate avea ca effect contaminarea bacteriana a plagii. Neingrijirea necorespunzatoare a acestor plagii in cazul incontinentei urinare sau fecale nu este considerat un factor etiologic dar este un factor care intarzie vindecarea lor.

Umiditate :

Malnutritia , hipoproteinemia si anemia contribuie la cresterea vulnerabilitati tesuturilor la traumatisme si intarzie vindecarea lor. Cronicizarea leziunilor datorita proastei nutritii contribuie la inhibarea capacitate sistemului imunitar de a prevenii infectile. Anemia determina o scazuta oxigenare a tesuturilor in timp ce bolile vasculare si hypovolemia scad fluxul de sange ce ajunge la nivelul ulceratiei.

Nutritie :

Nicotina favorizeaza uscarea tegumentelor si scade fluxul sanguin la piele.

Cresterea temperaturi corpului altereaza si mai mult zonele care sunt cu risc crescut pentru formarea escarelor .

Exista bolii care scad capacitatea de vindecare a organismului ca de exemplu diabetul zaharat.

In mod frecvent se vor evalua cei 5 paramentri care determina aparitia escarelor :

Temperature

Culoarea tegumentului

Consistenta (turgor=stare de usoara tensiune a unui tesut , organ data de starea de hidratare)

Integritatea

Starea de umezeala

Scala Norton de evaluare a riscului de producere a escarelor

Interpretare :

Riscul de aparitie a unui escare scade odata cu cresterea scorului , si anume :

15-16 risc minim

12-14 risc moderat

Sub 12 risc mare

1.4 Fiziopatologia escarelor de decubit

Presiunea crescuta si prelungita in punctele de sprijin ale organismului pot determina degradari la nivelul micro-circulatiei cutanate ce conduc in mod sigur la ischemie. Daca presiunea nu este imediat eliminata escara se poate agrava.

Aceasta problema cuprinde trei componente importante :

Componenta vasculara (micro-vasculara)

Componenta metabolic-imunitara

Componenta septica

Condtia biologica a pacientului cu escara de decubit este determinate si de regula caracterizata prin asociere de hipoproteinemie cu anemie si infectie. O problema speciala ce apare la paraplegici si monoplegici este reprezentata de prezenta spasmului si contracture , consecinte ale leziunilor neurologice .

Componenta vaculara face referire la microtrombozarea consecutive coagulari vasculare masive locale provocata de presiunea indelungata asupra legiunilor de sprijini in decubit .

Microscopic se pot evidentia hemoragii capilare , pierderea striatilor musculare urmate de calcificarea fiibrelor musculare necrotice, proliferarea interstilor celulare , aparatia fagocitelor si formarea de tesut de granulatie in jurul fibrelor musculare necrozate.La 7 zile de la formare apare o trama de colagen cu formare de cicatrice .

Obersavatiile clinice si experimentale au putut conduce la anumite concluzii :

Escarele pot fi reproduce experimental

Apar cu precadere in paralizia flasca decat in cea spastica .

Cu cat masa musculara este mai dezvoltata cu atat rezistenta la presiune este mai mare.

Fortele presionale cresc la nivelul suprafetelor mici (sub care se afla proeminete osoase) respective in zonele ischiatice si trohanteriene, si mai putin la nivelul sacrului.

Aparitia infectiei determina extensia inflamatiei , tromboza vaselor mari si extinderea necrozei tisulare. La presiuni mai mari apare degenerescenta musculara si tromboza venoasa.

Mai multi factori contribuie la aparitia si formarea escarelor de decubit dar este unanim acceptat faptul ca factorul etiologic este presiunea indelungata exercitata asupra tesuturilor , determianta de greutatea propriului corp in cazul pacientiilor impobilizati indelungat , care conduce la ischemie si necroza iar in final la escara.

Presiunea se exercita asupra pielii , a tesuturilor moi, muschiilor in jurul zonelor dure determinate de proeminentele osoase. Adeseori se produce o crestere initiate la presiuni capilare (pana la aproximativ 32 centimetri ) compensatoare , dar de scurta durata. Tesuturile sunt capabile sa dezvolte si sa suporte presiuni enorme , dar de scurta durata si prelungirea expunerii tesuturilor la presiunea greutati corpului conduce la intarzierea aparitiei unei serii de “procese de salvare “ care vor determina in final necroza si ulceratii. Evenimentele care genereaza initierea mecanismelor de producere a escarelor constau in compresiunea tesuturilor prin presiunea unui obiect extern cum ar fii salteaua , scaun cu rotile sau alte suprafete.

Fortele de forfecare si frecare agraveaza efectele presiunii si constituie componentele importante ale mecanismelor de producere a leziunilor de decubit.Presiunea , forfecarea si frecarea determina o cluzie la nivelul micro-circulatiei , cu producerea de ischemie care conduce la inflamatie si anoxie tisulara. Anoxia tisulara duce la moarte celulara, necroze si ulceratie. Schimbarile reversibile se pot produce astfel intr-un interval de minim 2 ore de presiune continua.

In cazul pacientiilor cu sensibilitate normala , cu mobilitate normala si deplinatatea facultatilor mentale , escarele de decubit nu se produc. Aceasta deoarece , constient sau subconstient , feedback-ul de la nivelul suprafetelor supuse presiunii conduce la schimbarea automata a pozitiei. Aceasta schimba presiunea dintr-o arie in alta inainte de a se produce modificare eschemice ireversibile in tesuturi.

Indivizi incapabili sa evite perioadele lungi si neintrerupte de presiune pot determina crestea riscului dezvoltarii de necroze si ulceratii. Acest grup de pacienti include in general pacienti in varsta bolnavii neurologici , si bolnavii internati cu boli acute. Acesti pacenti nu se pot proteja de presiunea exercitata de propriul corp decat daca isi schimba constient pozitia sau au ajutor in a face acest lucru.

1.5 Tipuri de escare:clasificare

Ulcerele de presiune pot lua mai multe forme de diferite grade de severitate : o simpla roseata cu durata de 1 zi , o ingrosare a pielii , o rana care poate fii mai mut sau mai putin profunda , iar in cazurile severe se potate ajunge pana la afectarea muschiilor sau chiar a oaselor.

Cele 4 stadii are escarelor sunt :

Gradul I :

Eritem stabil de 2 ore.

Este o leziune superficiala . Apare la nivel tegumentar o congestive vizibila (hiperemie) datorita ischemiei de la nivelul pielii. Acest grad carecterizat prin roseate si edem. Apare deobicei dupa 2-3 ore in aceeasi pozitie. Pacientul simte o durere , o mancarime sau o caldura locala. Pielea nu este inca lezata insa tesutul muscular si adipos sunt afecatate. Roseata persista si la aplicarea unor presiuni digitale, de multe ori escarole trec neoservate in acest stadiu, deoarece escara de gradul 1 poate fii dificil de diagnosticat mai ales la pacienti cu pigmanet mai inchis al pieli . La acest nivel , vindecarea naturala este inca posibila , insa este obligatorie si scaderea presiuni asupra tesuturilor.

Gradul -II- :

Flictena (vezicula de contine lichid seros)

Se observa aparitia undei solutii de discontinuitate la nivel tegumentar observanduse si stratu subcutanat. Epidermul si dermu sunt afectate insa leziunea este superficiala si arata ca o basica sau ca o zgarietura. Epidermul sau stratul de suprafata al pielii este deteriorate putanduse forma o rana deschisa , superficiala de culoare roz-rosiatica, prezentanduse sub forma undei vezicule intacte sau sparte cu sau fara secretii. Zona afectata este foarte dureroasa si trebuie tratata prefesional. Trebuie bandajata si supravegheata cu atentie deoarece se poate infecta.

Gradul -III- :

Ulceratie profunda pana la nivelul fasciei musculara .

Tegumentul este distrus in totalitate , aceasta leziune este deobicei extinsa pe o zona considerabila in profunzime ,insa la exterior poate aparea doar ca o deschizatura mica. In ciuda acestui fapt plaga fiind atat de adanca afectand al 2 lea strat al pielii (dermul) ajungand pana la tesutul adipos subcutanat in acest stadiu poate aparea necroza (tesut mort de culoare neagra sub forma de crusta formanduse in acelasi timp extensi subcutanate profunde ale plagii (buzunare). Tesutul subcutanat este afectat sau moare iar zona erodata se poate extinde la ligamente . Leziunea apare ca un crater datorita presiuni mari. Dezintegrarea tisulara efecteaza tesuturile subcutanate mai mult decat este vizibil superficial la suprafata pielii. Escara de gradul 3 reprezinta o problema serioasa pentru sistemul imunitar al pacientului fiind insotita deobicei de infectii massive. O escara de asemenea dimensiuni se trateaza chirurgical.

Gradul -IV-

Leziunii profunde care ating inclusive muschiul si osul.

Toate tesuturile moii de la nivelul pieilii sunt distruse pana la os. Aceste ranii sunt insotite de probleme majore , pacientii fiind predispusi septicemiei. Riscul de infectii la nivel osos (osteomierita ) este foarte mare. Osificare heterotrofa poate sa apara la nivel osos , aceasta fiind o crestere de os patologica care dupa vindecarea leziuni cutanate poate determina aparatia altei escare de decubit prin cresterea presiuni realizate de catre os asupra tegumentului.Interventia chirurgicala este obligatorie si in unele cazuri se poate ajunge la indepartarea unor fragmente osoase. In acest stadiu rana are deseori secretie si tesut necrozat in abundenta , extensile subcutanate profunde (buzunarele) fiind frecvente.

Stadializarea escarei

1.6 Diagnosticul escarelor:

1.6.a Diagonistic clinic

Pentru a putea aprecia corect criterile de diagnostic trebuie mai intai sa trecem in revista formele anatomo-clinice ale leziunilor de decubit. Astfel , pot fii indetificate urmatoarele forme anatomo-clinice:

Forma echimotico-inflamatorie

Forma de necroza

Forma ulcerate

Forma granulara

Forma cu suprafata cvaziacoperita, “in curs de vindecare”

Forma cicatrizata , care impune ingrijiri si observatii special

Factorul principal in aparitia escarei este reprenzentat de tromboza masiva , conditionata de triada:

Staza

Jena de intoarcere venoasa sau leziunea endoteliului venos

Tendinta la hipercoagulabilitate a sangelui circulant

Stadializare clinica

Stadiul local de evolutie care cuprinde urmatoarele etape

Inflamatorie

De necroza

De ulcerare

De granulare

Stadiul de extindere :

In conditile persistentei si adancimi caderi biologice suprafata necrozata si sau ulcerate se extinde prin aditionare.

Din punct de vedere clinic este importanta si anamneza din care medical afla istoricul pacientului. In istoricul unui pacienti cu iscare se regasesc de multe ori cause medicale asociate , paralegie , tetraplegia , spina bifida , cu imobilizarea indelungata in spital , scleroza multipla etc. Alti factorii importanti din istoric tin de debutul bolii , durata ei , alte ulceratii preexistente , tratamente medicale anterioare , locale , conservatore sau chirurgicale .

Examinarea fizica presupune descrierea escarei in functie de zona de presiune interesata (zona sacrata , ischiatica , trohanteriana). O infectie la nivelul escarei este sugerata de prezenta eritemului , a drenajului purulent , cu miros fetid cu culoare caracterisitca dar si de prezenta osului necrotic. Determinarea nivelului injuriei tisulare (la nivelul epidermului , dermului , tesutului subcutanat grasos , muschii , os , capsula articulara) sta la baza undei clasificari a escarelor din acest punct de vedere.

O clasificare aceptata pe scara larga contine 4 stadii (dupa Berczak 1997) :

Stadiu 1 : piele intacta dar cu roseata in dreptul zonei de presiune maxima , in dreptul unui relief osos dupa mai mult de 1 ora de sprijin,

Statiul 2 : vezicula sau leziune dermica cu sau fara semne de infectie

Stadiu 3 : distructii subcutanate la nivel muscular cu sau fara infectie , investigatiile paraclinice evidentiaza in general un pacient denutrit , anemic , catabolziat cronic si deprimat imunitar cu indici de paraclinici de diabet cu leococitoza (hiperglicemie ) cu hiperazotemie cu balante de azot mult negativa acidotic , hipercoagulant , hipoproteinemic.

Stadiu 4 : Implicare osului sau articulatie cu sau fara infectie .

1.6.b Diagnostic paraclinic

Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare :

– culturi din leziuni sau de piele pentru a determina germeni care pot afecta aceste leziuni

– biopsie de piele in cazul in care diagnosticul este incert sau se suspecteaza cancer de piele

– hemoleocograma

– Aceste investigatii evidentiaza in general un pacienti denutrit , anemic . cu caracteristici de :

1. catabolizant cronic

2. deprimat imunitar cu indici paraclinici de diabet

3. anemie grava

4. cu leucocitoza (hiperglicemie)

5 .cu hiperazotemie (cu balanta de azot crescut negativ acidotic)

6.hipercoagulant hipoproteinemic

1.7. Diagnostic diferential

Escarele de decubit sunt niste leziuni care se pot confunda cu urmatoare afectiuni :

Distrugeri tisulare de alte cauze , de exemplu cangrene (infectie ale tesuturilor cu distrugeri celulare)

Leziuni ale pielii cu alte cauze , de exemplu insuficienta venoasa profunda , insuficienta arterial periferica sau diabet.

Cancer de piele

Antraxul cutanat (papule pruriginoase – ulceratie nedureroasa acoperita de o crusta neagra )

Difterie cutanata (ulcer cutanat acoperit cu o membrana gri)

Ciuma (bubonul pestos – Yersinia pestis )

Ulcerul buruli (mycobacterium ulcerans)

Boala Hansen (lepra – mycobacterium leprae)

Tuberculoza cutanata (mycobacterium tuberculosis)

Mycobacterium abscessus (veziculare rosi purulente )

1.8 Complicatii

Dea lungul evolutiei bolii pot aparea urmatoarele tipuri de complicatii :

Hemoragii

Artrite pe articulatii deschise

Tendinite necrozante

Secreti purulente

Amputatii

Disreflexie autonoma

Septicemie (infectie generalizata datorata patrunderi microbilor in sange)

Datorita hipoactivitati in perioada vindecarii escarei exista riscul castigari afectiunilor respiratori si urinare

Supra infectie locala

Osteomielita (afectiune inflamatorie de natura infectioasa care afecteaza toate structurile osului)

PARTEA SPECIALA

CAPITOLUL II

2.1.Scopul lucrarii

Escarele de decubit reprezinta o problema majora in domeniul medical.Ulceratiile de decubit reprezinta o solutie de continuitate care se dezvolta drept raspuns la degradarea tesuturilor cauzata de actiunea nonfiziologica a presiunii tisulare continue.Presiunea nonfiziologica este acel tip de presiune care este un impediment in irigarea arteriala si venoasa a tesuturilor,precum si un factor esential in distrugerea celulara.Nu doar ischemia este responsabila pentru aceste leziuni,ci si actiunea mecanica care duce la deformarea celulei.

Studii in acest domeniu se desfasoara de mai bine de patru decenii in Europa si SUA,unde aparitia acestor ulceratii la un pacient genereaza probleme legale cu institutia medicala in care acesta este internat.In Romania nu s-au desfasurat studii care sa cerceteze preventia sau modele de tratament ale acestor leziuni.

Pe de alta parte cheltuielile cu tratamentul conservator si chirurgical al acestei patologii sunt enorme (1,4milioane lire sterline in UK pe an) deoarece sunt niste leziuni refractare la multiple scheme terapeutice, iar ccele care necesita tratament cchirurgical prezinta in cele mai multe cazuri, complicatii post operatorii.

Am ales aceasta tema datorita numarului crescut de pacienti care sufera de aceasta patologie in mediul spitalicesc si datorita frecventei acesteia la persoanele varstnice cu variate patologii si diferite grade de imobilizare pe perioade determinate de timp sau nu.Am fost impresionata de multitudinea de factori care favorizeaza aparitia ulceratiilor si lupta neincetata cu preventia acestora care e de multe ori titanica si imposibila.

Obiectivele lucrarii sunt:o analiza asupra acestei patologii,o analiza statistica privind aparitia acestora,terapeutica si profilactica a escarelor.

2.2 Metoda -stadializare ,retrospectiva

Studiul a cuprins un numar de 60 de persoane varstinice pe o perioada de 10 luni de zile pe o sectie de Camin-spital.

Pentru a demostra si a intelege mai bine frecventa si necesitatea ingrijiri persoanelor imobiliziate cu o deosbeita atentie pentru a preveni aparitia acestei patologii. Acest esantion cu 60 de pacienti cu varste cuprinse intre 45 si 102 ani cu diferite afectiuni care predispun pacientii la aparitia escarelor ne va ajuta in acest studiu sa intelegem principalii factori favorizanti ale acestor leziuni spre exemplu:

Varsta

Sex

Provenienta

Incontinenta

Nutritie

Stare ponderala

Tipul afectiuni

Stare psihica

Boli asociate, etc.

Una dintre principalele probleme in ceea ce priveste escarele de decubit este „ tratametul paliativ al ulcerului de presiune include : atentia pentru a preveni ; obtinerea si pastrarea unui ranii curate ; menagementul durerii , exudatului si mirosului ; si prevenirea complicatilor ranii.” . Este vital in aceasta afectiune sa se implice atat pacientul , familia pacientilui si persoanele care ii au in grija , ajustand in functie de necesitati un plan de ingrijire si definitiviand dorintele individuale.

Unele din problemele acestei afectiuni este costul ridicat al necesitatiilor de ingrijire , pacientul dispunand de mai multe tipuri de tratament si multe materiale vitale pentru a preveni aceste leziuni pacientilor imobilizati.

2.3 Tratamentul escarelor

Pentru a trata aceasta afectiune dispunem de mai multe modalitatii de abordare in functie de gradul escarei , in functie de aparitia acesteia si in functie de patologia pacientului.

In ceea ce priveste algoritmul de evaluare si tratament al escarelor , este necesar sa fii avut in vedere urmatoarele elemente:

Ingrijirea plagilor sa fie impartite in metode chirurgicale si non chirurgicale

Ingrijirea plagilor este deobicei non-chirurgicala pentru etapa I si II

In etapa III si IV leziunile pot necesita interventii chirurgicale

Aproximativ 70%-90% din ulcerele de presiune sunt superficiale si se vindeca prin metode non-chirurgicale.

2.3a Tratamentul preventiv al escarelor

Acesta consta in prevenirea apariti leziunilor si vindecarea acestetora in monetul in care sau format. Tratamentul include :

Restabilirea presiuni sangelui la tesuturi , schimbarea frecventa a pozitiei , cu distribuirea egala a presiuni cu ajutorul unor saltele speciale sau a altor suporturi care sa impiedice o presiune constanta , indulengata asupra unei zone.

Curatarea zilnica a rani cu o solutie salina

Mentinerea tesutului sanatos din jurul escarei uscar si curat

Indepartarea tesuturilor moarte si aplicarea de unguente si creme sa reduca riscul infectiei.

In acesta patologie practicieni , pentru a preveni aceste afectiuni folosesc ca metode de screeming mai multe scale care contin factori de risc , predispozanti aceste patologii., si avem urmatoare scale :

Scala Branden Barbara Braden si Nancy Bergstrom 1998

Scala WATERLOW

Scala Norton

Scala Hunters Hill Marie Curie

Scala

Scala Branden Barbara Braden si Nancy Bergstrom 1988

Scala WATERLOW

Scala Norton

INTERPRETAREA

Riscul de aparitie al unei escare scade odata cu cresterea scorului , si anume :

15-16 risc minim

12-14 risc moderat

Sub 12 risc mare

Preventia acestor leziuni are ca scop reducerea factorilor de risc si se mai concentreaza si pe eliminarea acestora. Interventa imediata pentru ulcerele de presiune si profilaxia sunt strategi care elimina acest factori de risc. Preventia este o cheie elementara in ingrijirea paliativa, Daca ulcerele de presiune sunt prevenite pacientul este scutit de dureri , tratamente coplesituare .

Scalele enumerate mai sus sunt baza in preventia escarelor. Aceste scale reprezinta nivelul de risc si specificul individual al fiecarui pacient in ceea ce priveste patologia noastra.

Factori de risc cuprinsi in aceste escale sunt :

mobilitatea pacientului

nutritia pacientului

tipuri de piele

tipul afectiuni

bolile asociate,etc.

2.3b Tratamentul medical

Tratamentul escarelor vizieaza reducerea factorilor de risc , mobilizarea , ingrijirea plagilor.

Tratamentul medical al escarelor de decubit este alcatuit din :

soluti pentru curatarea plagilor

tratament antibiotic

reechilibrarea hidro-electrolitica

Soluti pentru curatarea plagilor

In contextul principilor de tratament aplicabile , exista multe soluti pentru curatarea plagilor cum urmeaza :

Soluti saline care au rol de curatare facilitand astfel vindecarea

Povidona-iod care este utila impotriva bacterilor , ciupercilor sau virusilor . Diluarea este recomandata iar folosirea trebuie intrerupta atunci cand apare tesut de granulatie. Povidona-iod este toxica pentru fibroblaste in vitro constatare care are implicati teoretice pnetru vindecarea ranilor.

Acic acetic 0,5% este in mod special eficient impotriva pseudomonas aeruginosa . Acesta poate schimba culoare tesutului si poate masca supra infectia potentiala

Hipocloritul de sodiu 2.5% este un alt agent de oxidare disponibil pentru curatare. Desi are o oarecare activitate germicida este utilizat in special pentru debridarea testului necrotic. Inainte de al utiliza oxidul de zin ar trebui plasat in jurul margini plagi cu scopul de a reduce aria de iritare. Solutia salina normala ar trebui utilizata dupa in prealabil este folosit hipocrloritul de sodiu.

Analiza pietei a relevat disponibilitatea unei multitudini de agenti de curatare cu precizarea ca nici unul nu sa dovedit a fii mai eficace decat altul in timp ce experti favorizeaza in continuare serul fiziologic.

Tratamentul antibiotic

Sulfadiazina de argint are un spectru antimicrobian excelent de activitare cu toxicitate redusa. Argint sufadiazina inhiva replicarea ADN-ului si produce modificari ala membranei celulare a Staphylococus aureus Escherichia coli , Candida albicans , Klebsiella Pseudomonas si specii de Proteus , si Enterobacteriaceae.

Antibioticele sistemice administrate pentru combaterea infectarii plagilor se impart in 5 grupe principale:

Peniciline

Cefalosporine

Aminoglicozide

Fluorochinolone

Sulfonanide

Alte antibiotice folosite sunt :

Clindamicina

Metronidazol

Trimetoprim

2.3c Tratament chirugical

Se adreseaza pacientilor cu escare de gradul III si IV care necesita reconstructii cu lambouri. Alegerea tipului de lambou depinde de localizarea escarei. Tratamentul pre-operator se refera la liza spasmelor musculare cu baclofen sau diazepam dar si la asigurarea unui pat anti decubit , esential in post operator. De asemenea , trebuie tratata si infictia urinara in cazul pacientilor cu cultura confirmata.

Odata luata decizia operatorie de reconstructie , placa de debrideaza . Debridarea pentru escarele care vor fii tratate chirurgical este diferita de debridarea efectuata pentru escarele tratate conservator , aceasta din urma fiind mult mai blanda si mai conservatoare.

In cazul tratamentului chirurgical mai agresiv se pratica excizia tesuturilor scleroase si desfintarea tuturor fundurilor de sac (bursectomie); Trebuie stiut ca dupa o asemenea excizie , inchiderea primara a unei escare de decubit sar face aproape intotdeauna sub tensiune si ar fii sortite esecului. De aceea , punctul de vedere corect al tratamentului reconstructiv include excizia tuturor tesuturilor necrozante , inclusiv a osului urmat de umplerea spatiului mort creat prin excizie cu un muschi adus printr-un lambou mare , larg protejand in acelasi timp alte lambouri din teritorile adiacente pentru a putea fii folosite ulterior ca soluti de rezerva.Alegerea lamboului pentru reconstructie depinde in primu rand de localizarea escarei.

Ideal ar fii ca in pre-operator sa fie tratate toate infectiile la distante existente , lucru care insa nu poate fii realizat intotdeauna. Trebuie avut in vedere faptul ca plaga post-excizionala este susceptibila la o inoculare bacteriana care rezultat a bacteriemiei dintr-o sursa aflata la distanta , mai ales ca in primele ore post operator rezistenta unei plagi proaspete la infectie este mult mai scazuta. Iata de ce administrarea post-operatorie a undei doze crescute de antibiotice se pare ca este foarte utila.

In abordarea tratamentului chirurgical metoda aleasa trebuie sa tina cont de cateva consideratii clinice :

subiect tanar cu o leziune tranzitorie de exemplu coma prelungita, un poli traumatism , o afectiune neurologica La acest subiect escarele sunt in general sacrate sau trohanteriene. Dupa excizia lor pana in tesut sanatos acoperirea se va efectua recurgand la tehnici simple , un lambou dermo-grasos de vecinatate sau fasciocutan. Vor fii cu rigurozitate respectate docmele generale de chirurgie a escarelor-editarea cicatricilor verticale pe sacru , ceea ce inseamna ca nu sunt indicate lambourile ce se unesc pe linia mediana.

Subiect tanar cu o leziune medulara definitiva, beneficiaza si el de tratament chirurgical cu mentiunea ca trebuie utilizate lambouri musculo-cutanate care sa tapeteze perfect regiunea sau lambouri fascio-cutanate sensibilie. In caz contrar recidivile sunt regula.

La subiect varstinic indicatile pentru tratamentul chirurgical trebuie sa tina cont de o serie de factori ca : stare generale , tulburari metabolice si electrolitice , tulburari cardio-respiratori , urinare. In cazul in care ei sunt favorabili interventiei chirurgicale , tehnica trebuie sa fie simpla si sigura , un esec la un asemnea bolnav putand fii fatal.

Principalele tehnici chirugicale

Indiferent de tehnica chirurgicala folosita pentru inchiderea escarelor de decubit succesiunea tipurilor de interventie este urmatoarea:

Excizie pana in tesutul absolut sanatos (ulceratie , tesut fibros perilezional , bursa)

Rezectia proeminentei osoase subiacente

Depistarea si excizia eventualelor calcifieri de parti moi

Hemostaza riguroasa

Drenaj post operator

Folosirea pentru acoperire a usor lambouri generoase care sa permita atat umplerea cavitati cat si diminuarea maxima a riscului de recidiva.

Inchiderea plagilor , prin sutura in 2-3 planuri cu evitarea oricarei tensiuni.

Pentru acoperirea defectelor rezultate dupa excezia escarei de decubit in functie de primul rand , de dimensiunile si de caracterul restrand in diferite regiuni , avem la dispozitie numeroare procedee tehnice. Dintre acestea amintim :

Sutura

Lambouri de vecinatate:

Lambouri triunghiulare ce se incruciseaza

Lamboul Limberg

Lamboul transvers lombar

Lambouri fasciculare

Translate pentru escare de decubit trohanteriene

Avansate

Rotate pentru escare calcaneene

Lambouri musculo-cutanate sau musculare grefate

a.Lambou Gracilis pentru escare de decubit ischiatice

b.Fesiere avansate pentru escare de decubit sacrate

c. Lambou rotat musculo-cutan fesier mare pentru escare de decubt sacrate

5.Grefele libere fac si ele parte din arsenalul terapeutic existent. Indicatile utilizari lor sunt importante iar rezultate obtinute sunt inferioare lambourilor.

Ingrijiri post-operatori

Au in vedere prevenirea complicatiilor generale si in mod special , a recidivelor locale si a aparitiei unei escare in alte regiuni.Nursing-ul si reeducarea pactientului-dar si a apartinatorilor isi mentin valoarea si in post operator. Saltele sau/si patul anti decubit sunt de o importanta majora. Regimul alimentar trebuie sa vizeze in continuare un aport hiper caloric , hiperproteic si un raport lichidian corespunzator.

Mobilizarea pasiva si cand este cazul activa , pe masura reveniri morfologice , este de asemeni esentiala.

Indifierente de tratamentul aplicat, el are 2 scopuri principale, prevenirea aparitiei altor zone de necroza si favorizarea vindecari leziunilor existente. Un prim pas in acest sens este reprezentat de necreptomie , debridarea chirurgicala fiind de preferat celei enzimatice , deoarece folosirea unor agenti enzimatici de tipul colagenazei sau elastazei necesita pansamente ocluzive , ceea ce creaza un mediu ideal pentru multiplicarea bacteriana , precum si un timp indelungat pentru a obtine rezultatul scontat.Debridarea chirurgicala ajunge la tehnici adjuvante de timpul spalari cu jet intermitent , permite si o reducere semnificativa a concentratiei microbiene.

Controlul infectiei la nivelul partilor moi din jurul escarei reprezinta un alt element important al tratamentului local deoarece inchiderea spontana sau chirurgicala a ulceratiei nu poate fii realizata la concentrati bacteriene mai mari de 10 5  . Administrarea sistemica a antibioticelor nu are insa efectul scontat deoarece , datorita tensiuni scazute a oxigenului la nivelul testutului de granulatie si tesuturilor fibroase din jur , acestea nu ajung in concentratie suficienta la nivelul ariei lezionale. Iata de ce a aparut ideea frecvent regasita in literature de a utiliza diverse topice locale cu rol in lupta antimicrobiana. Astfel , zaharul granulat prin modificarea Ph-ului local si realizarea unei solutii hiperosmolare impreuna cu serul se pare ca are ca efect bacteriostatic. Bismutu , zincul , sulfhidrilul au fost de asemeni descries in tratamentul antimicrobian local.

Tratamentul cu oxigen hiperbar aplicat de 4 ori pe zi timp de 4 saptamani pare sa aiba un efect favorabil antimicrobian.

“Balsamul Peruvian” acid boric , Solutia dakin , nitratul de argint au fost de asemeni utilizate dar efectul lor de altfel imcomplet studiat.

Sulfadiazina argentica se pare ca reuseste o diminuare a concentratie microbiene sub 105 . Mult mai eficient atat fata povidon-iodina cat si fata de serul fiziologic .

Aplicatile locale de antibiotice (bacitracina , polimixina , neomicina , tetraciclina , penicilina , sulfatiazol , gentamicina ) sunt rar utilizate datorita faptului ca pot determina sensibilizarea si toxicitatea sistemica.

In unele situati , in afara diverselor topice locale descrise , pot fi folositte diferinte pansamente biologice : alogrefe cutanate , membrane amniotice . Toate metodele enumerate mai sus au drept scop optimizarea evolutiei locale a escarei.

Se mai pot folosi si alte tipuri de pansamente si avem :

Pansamente adezive transparente sunt semipermeabile si ocluzive. Acestea permit schimbul gazos si transferul de vapori de apa din piele impiedicand macerarea pieli sanatoare din jurul rani. In plus aceste pansamente intrucat nu sunt de absortie acestea reduc incidenta infectiei secundare. Acestea nu functioneaza bine la pacienti cu plagi cu exudat semnificativ.

Pansamentele hidrocoloide contin particule hidro active care interactioneaza cu exudantul pentru a forma un gel. Aceste pansamente asigura absortia exudatului in cantitate minima sau moderata si mentin suprafa plagi umede. Acest gel poate avea proprietati fibrionolitice care imbunatatesc vindecarea ranilor.

Pansamentele gel sunt disponobile sub forma de : foi , in granule cat si sub forma de gel. Toate formele de pansamente gel mentin suprafata plagi umeda . Unele pansamente gel asigura izolarea iar altele protectie impotriva invaziei bacteriene. Toate pansamentele de acest gen asigura eliminarea atraumatica.

Pansamente pe baza de alginat de calciu (sorbsan) sunt semi ocluzice , foarte absorbante si usor de utilizat. Acestea sunt naturare , sterile , si contin derivati din alge marine brune. Sunt extreme de eficiente in tratarea exudantului si pot fi folosite pe rani care sunt contaminate sau infectate.

2.3d Terapii ajuvante

O alternative la solutile de tratament sus mentionate o reprezinta terapiile ajuvante care au fost mult timp descrise in literaturile de specialitate. In urma dovezilor clinice stimularea electrica este recomandata si trebuie luata in considerare in etapele III si IV in cazul escarelor care sau dovenit neresponsive la terapia conventionala. Hidroterapia ar trebui sa fie luata in considerare pentru ulcerele de presiune care contin cantitati mari de tesut necrotic , exudat si in cazul in care aceasta poate ajuta la debridare. Odata ce rana este curata , si are tesut de granulatie sanatos apa poate provoca leziuni ale tesutului nou si tratamentul ar trebui sa fie interrupt.

Eficacitatea terapeutica a oxigenului hiperbaric , a ultravioletelor cu spectru infrarosu si a iradieri cu laser , nu a fost suficient stabilita pentru ca acestea sa poate fii recomdante in tratamentul escarelor.

Exista 2 noi terapii ajuvante care au avut dovezi de eficacitate initiala :

Vacuum terapie asistata

Normotermie

Vacuum terapia sau terapie de presiune sub atmosferica presupune aplicarea unui chit special de pansament peste care se pune o folie adeziva transparenta care sigileaza plaga. Tubul de dren din plaga este conectat la aparatul de presiune negative si la canistra. Dupa pornirea aparatului este aspirat excesul de fluid din plaga in canistra. Prin acest sistem este imbunatatina circulatia sanguine la nivelul plagi ceea ce duce la vindecare. Aceasta metoda crescand fluxul in testul de la nivelul plagi si in testururile adiacente creste aportul de oxigen si nutrient precum si clearance-ul de bacteri din ranile infectate ducand astfel la un mediu care promoveaza vindecarea. Acesta metoda este eficienta si rentabila in ingrijirea la domiciliu.

Normotermia presupune utilizarea unui pansament care radiaza caldura cu scopul grabiri vindecari ranilor. Eficienta acestei metode a fost demostrata in studiul realizat la nivelul stadiilor III si IV care a relevant reducerea suprafetei medii a plagi de 61% pe o perioada de 4 saptamani.

2.3e Tipuri de tratament in functie de stadiul boli

Stadiul I

In stadiul I leziunile sunt sensibile si dureroase . Tratamentul consta in :

– curatarea zilnica a zoinei cu solutie salina pentru a mentine uscata si curate prin inlaturarea transpiratie , urinii sau fecalelor pentru a stopa evolutia leziunilor

– o alimentatie bogata in protetine pentru a produce vindecarea

– schimbarea pozitiei corpului din 2 in 2 ore pentru a preveni presiunea constanta si indelunga in zona respective

– evitarea frecarii de planuri dure sau a pozitilor care pot determina aceste leziuni in pat sau in scaunul cu roti. Utilizarea de perne sau dispositive care sa scada presiunea dintr-o anumita zona sis a o distribuie uniform.

Escarele in stadiul I se vindeca in aproximativ 60 zile daca sunt respectate aceste conditi si monitorizat atent pacientulu.

Stadiul II

Cu piele lezata facandusi aparitia Solutia de continuitate , formanduse ulceratia deseori dureroasa. Tratamentul consta in :

– curatarea zilnica a zonei cu solutie salina evitand solutile cu continut de iod , peroxide sau solute antiseptice deoarece acestea distrug tesuturi. Se folosesc frecvent pansamente din tifon imbibate cu soluti saline pentru a proteja , acoperi si mentine curate zona. Pansamentele uscare nefavorizand vindecarea

– folosirea de unguente cu continut de enzime recomandat de medical specialist

– alimentatie bogata in proteine

– debridarea tesutului mort. Necrozele tisulare for fii inlaturare de medic pentru a grabi vindecarea si prevenirea infectilor. Debridarea consta in :

Punerea unui pansament umed pe ulceratie , dupa ce acesta se usuca se indeparteaza o data cu tesutul necrozat din acea zona

Unguentul cu continut de enzime aplicat va dizolva tesutul necrotic

Se va spala zona cu jet de apa

Se va indeparta chirurgical cu ajutorul bisturiului sau a foarfecei.

Leziunile in stadiul II cu un tratament corespunzator se vindeca tot in 60 de zile.

Stadiul III si IV

Ulceratile in stadiu III au forma unui mic crater afectand zonele de sub piele. In stadiuk IV craterul este foarte adanc atingand muschiul si oasele.

Tratamentul in aceste doua stadii este urmatorul :

– se elimina presiunea constanta si indelungata pe tegument cu ajutorul pozitionarilor .

– ajustarea alimentatiei punand accent pe un continut optim de proteine

– pastrarea leziuni uscate si hidratate folosind unguente si soluti saline.

– administrarea de unguente topice

– efectuarea debridari

– in cazul aparitiei infectiei administrarea de antibiotice (semnele infectiei : eritem perilezional , febra si continut purulent al ulceratiei )

– in cazuri extreme se face o grefare a pielii , aceasta stimuland regenerarea pielii. In cazul in care se face grefarea se poate intervene chirurgical suturand ulceratia pentru a grabi vindecarea.

Aceste doua stadia se vindeca foarte greu putand dura de la cateva luni la cativa ani.

2.3f Vindecarea escarelor

Este un process complex la care participa foarte multi factori , unii dintre ei au fost enumerati mai sus iar inainte de a ajunge o ulceratie la vindecare trece prin 3 faze si anume :

Faza exudativa se realizeaza prin curatarea natura a rani , prin inmuirea tesuturilor necrozate , indepartarea hribrinei si a celulelor moarte si a germenilor.

Faza de granulatie este faza in care se formeaza un tesut nou, Pentru ca aceasta faza sa se formeze intr-un mod mai alert baza plagi trebuie sa fie in permanente umezita deoarece in momentul in care plaga se usucu celulele care alcatuiesc tesutul si vasele noi de sange mor ducand la oprirea procesului de vindecare.

Faza de epitelizare este faza in care cicatrizarea este acelerata si epiteliul nou se extinde.

In mod norml asupra unei escare careia nu i sa efectuat nici o metoda de tratament un timp indelungat riscul de infectie este crescut. In situatia in care se intervine cu solute de curatare agenti antibiotic , pansamente speciale rana va trece peste aceste faze mai alert.

Material si metode

Studiul a cuprins un numar de 60 de persoane varstinice pe o perioada de 10 luni de zile pe o sectie de Camin-spital.

Pentru a demostra frecventarea escarelor de decubit si impactul acesteia asupra pacientilor imobilizati si pentru a intelege mai bine care sunt factori care determina aceasta patologie am impartit acest lot in functie de :

.Escare in functie de gen

Escare in functie de provenienta

Tipuri de afectiuni ale pacientilor

Tipuri in functie de tipul tumorii

Tipuri de personae afectate

Localizarea escarelor

Perioada de vindecare

Escare in functie de gen

Din punct de vedere al sexului lotul a cuprins :

17 barbati (28%)

43 femei (72%)

Graficul nr 1. Frecventa escarelor in functie de gen

Din acest grafic se poate observa ca sexul feminin este mult mai predispus la escare decat cel mascului.

Raportul fiind aproximativ de 4 la 1.

Escare in functie de provenienta

Graficul Nr 2 . Reprezentarea escarelor in functie de mediu

Conform graficului realizat dupa o simpla privire se poate vedea ca frecvrnta escarelor din mediul urban este doar putin mai mica decat a celor din mediul rural.

Tipuri de afectiuni ale pacientilor

Graficul Nr. 3 . Reprezentarea frecventei escarelor in functie de patologie

Dupa cum se poate vedea din acest grafic escarole sunt frecvente in cadrul mai multor patologi . Una dintre cele mai mari probleme care favorizeaza aparitia escarelor este incontinenta dupa cum reiese din acest grafic. Mediul umed fiind un mediu propice dezvoltari si aparitiei escarelor.

Din cate se poate observa aceste patologi oblige pacientul sa stea o perioada indelungata imobilizat la pat.

Tipuri in functie de tipul tumorii

Graficul Nr. 4 . Reprezentarea grafica a escarelor la pacienti cu tumori.

Dupa cum se observa din acest grafic , pacienti cu tumori maligne sunt mai predispusi la escare decat cei cu tumori benigne.

Tipuri de persoane afectate

Graficul Nr. 5 . Reprezentarea grafica a tipurilor de personae afectate de escare

Pacienti imobilizati si incontinenti prezinta un risc ridicat de a face escare , acestea fiind unele dintre medile proprice aparatitiei lor.

Localizarea escarelor

Graficul Nr. 6 . Reprezentarea grafica a localizari escarelor

Dupa cum se observa cea mai frecventa localizare a escarelor pe acest lor de personae a fost la nivelul sacral urmat apoi de regiunea calcaneana. Acestea au fost cele mai des intalnite si tratate in ciuda pozitionarilor effectuate frecvent si a materialelor folosite corespunzator.

Perioada de vindecare

Tabelul Nr. . Reprezinta perioada de vindecare .

In functie de gradul escarei perioada de vindecare se prelungeste uneori datorita varstei pacientului , acestea nu mai ajung sa se vindece , pacientul decedeaza.