Eficienta Tratamentului Recuperator In Osteoporoza

EFICIENTA TRATAMENTULUI RECUPERATOR IN OSTEOPOROZA

Cuprins

Argument

1. Notiuni de anatomie a oaselor

2. Notiuni de fiziologie a oaselor

3. Osteoporoza

4. Metode de recuperare in osteoporoza

5. Rolul kinetoterapiei in profilaxie si in cresterea calitatii vietii la bolnavii de osteoporoza

6. Alimentatia, modul de viata si osteoporoza

7. Studii de caz

8. Concluzii

Bibliografie

Anexe

Argument

Până nu demult vazuta ca o stare normală a vârstnicului, osteoporoza este considerată în prezent o boală, caracterizată prin reducerea densității minerale osoase, asociată cu compromiterea structurii osoase trabeculare, ceea ce predispune osul la fractură în urma unui traumatism de mică intensitate sau chiar în lipsa acestuia.

Oasele osteoporotice nu arată, la prima vedere, altfel decât oasele normale. Ele sunt însă mai puțin dense, prin pierdere de substanță osoasă, ceea ce se reflectă în structura lor internă, care este profund afectată.

După vârsta de 35 de ani osul pierde în mod continuu din substanța sa, un fenomen normal și natural odată cu înaintarea în vârstă. Această pierdere poate deveni însă o problemă serioasă dacă "rezerva osoasă" inițială a fost prea mică sau dacă pierderea de substanță osoasă se face prea repede. Rezultatul este creșterea riscului de fractură, fie printr-o cădere obișnuită, ca în cazul încheieturii mâinii sau șoldului, fie printr-un efort moderat de ridicare, ca în cazul vertebrelor.

Aceasta boala a atins proportii epidemice in America de Nord si Europa Occidentala, iar in Regatul Unit, o femeie din 3 si un barbat din 12 risca sa faca osteoporoza in timpul vietii. Cu toate ca in cele mai multe cazuri osteoporoza afecteaza persoanele varstnice, tinerii nu reprezinta o grupa de varsta protejata de aceasta afectiune. La femei, osteoporoza poate aparea la 20-30 de ani dupa nasterea unui copil, la orice varsta generata de medicatia cu steroizi, iar in forma ei juvenila, afecteaza chiar si copiii.

Osteoporoza poate insemna lungi perioade de durere, deformari generatoare de infirmitate sau chiar posibilitatea unei morti premature. Datorita cresterii longevitatii populatiei din prezent, numarul de persoane care depasesc varsta de 60 de ani a crescut, si odata cu el si numarul de bolnavi afectati de osteoporoza.

La fiecare 22 de secunde, la nivel mondial, o persoana sufera de o fractura a coloanei vertebrale. Se estimeaza ca peste 200 de milioane de oameni din intreaga lume sunt afectate de osteoporoza, conform statisticilor Organizatiei Mondiale a Sanatatii.

In anul 2000 s-au estimat 9.000.000 de noi fracturi osteoporotice, din care 1,6 milioane au fost fracturi la sold, 1,7 milioane la antebrat și 1,4 milioane au fost fracturi vertebrale clinice. O singura fractura vertebrala poate duce la pierderea progresiva in inaltime, cifoza, mobilitate redusa, precum si la reducerea functiei pulmonare.

Motivele celor mai multe fracturi vertebrale survin ca o complicatie a masei osoase scazute, iar 20% și 25% dintre femeile caucaziene, respectiv barbatii de peste 50 de ani sufera fracturi vertebrale. La femeile cu varste peste 80 de ani, 50% dintre ele prezinta risc de fracturi vertebrale.

In Statele Unite ale Americii exista aproximativ doua milioane de persoane cu fracturi osteoporotice anual, dintre cele 10 milioane de persoane care sufera de osteporoză, iar costurile tratamentului se ridica la 17 miliarde de dolari. Alte 44 de milioane de americani prezintă riscul dezvoltării osteoporozei.

Una din doua femei trecute de 50 de ani si unul din cinci bărbați suferă o fractură. Pentru femei, riscul este mai mare decat cancerul la san, cel uterin sau ovarian, iar în cazul barbatilor, riscul este mai mare decat cancerul de prostata. Terapiile eficiente pot reduce riscul de fracturi vertebrale cu pana la 70% în cazul in care femeile se afla in perioada post-menopauza.

O fractura la sold cauzata de osteoporoza poate fi fatala in 20% din cazurile de spitalizare. Riscul crescut de deces este mai mare la barbatii cu afectiuni osteoporotice decat la femei. Nu exista semne sau simptome pana la momentul fracturii, motiv pentru care osteoporoza mai este numita si „boala tacuta”.

Capitolul 1. Notiuni de anatomie a oaselor

Oasele sunt organe dure, rezistente, de culoare alba-galbuie. Ansamblul lor constituie scheletul. La om, oasele sunt situate in interiorul partilor moi, carora le servesc de sprijin; uneori ele formeaza cavitati pentru adapostirea unor organe delicate; ele servesc la insertii musculare, devenind astfel parghii actionate de diverse grupe musculare.

Scheletul uman este constituit cu precadere din oase dar unele componente sunt constituite din cartilaje ca de ex: cartilajele costale, cartilajele nazale, procesul xifoidian al sternului s.a. Unele dintre acestea se osifica la varste inaintate.

Componentele scheletului sunt continute intr-un invelis fibros continuu, care la nivelul oaselor se numeste periost iar la nivelul cartilajelor pericondru.

Functiile oaselor.

Ele indeplinesc urmatoarele functiuni:

– determina forma, dimensiunile si proportiile corpului si ale diferitelor sale segmente;

– servesc ca sprijin pentru intregul corp si pentru partile moi;

– alcatuiesc cavitati ce protejeaza anumite organe delicate (creier, inima, plamani)

– servesc ca element de insertie pentru muschi, devenind parghii pentru functia locomotorie;

– constutuie rezerva calcica a organismului, oasele fiind activ implicate in procesele metabolice.

Conformatia exterioara a oaselor

In functie de aspectul lor exterior, oasele se clasifica in:

Oase lungi. La aceste oase, lungimea depaseste latimea si grosimea. Un os lung este format din corp si diafiza si doua extremitati sau epifize. Oasele lungi se gasesc mai ales la nivelul membrelor; ele indeplinesc rolul de parghii de viteza in diferite miscari.

Oase plane. La aceste oase, lungimea si latimea sunt aproape egale intre ele, dar depasesc grosimea; sunt turtite si prezinta doua fete si un numar variabil de margini si unghiuri. Ele indeplinesc doua functiuni: a) servesc la edificarea cavitatilor de protectie (de exemplu, craniul); b) sunt locul de insertie a unui numar mare de muschi (de exemplu, scapula).

Oase scurte. Sunt acele oase care au cele trei dimensiuni aproape egale; forma lor se apropie de cea cubica. Oasele scurte se gasesc in regiunile unde este necesara o mare soliditate si unde exista miscari variate insa cu amplitudine mica (coloana vertebrala, carp, tars).

Oase pneumatice. Sunt oase neregulate, care contin in interiorul lor cavitati pline de aer (de exemplu, maxila).

Oasele sesamoide. Sunt oase, de obicei lentiforme si mici, ce se dezvolta in vecinatatea unor articulatii (sesamoide periarticulare) sau chiar in tendoanele unor muschi (sesamoide intratendinoase).

Oasele suturale. Se numesc si oase wormiene. Sunt oase mici, plane si inconstante. Se dezvolta din puncte de osificare speciale independente de ale oaselor invecinate, fie la nivelul suturilor craniului, in special in sutura lambdoida, fie la nivelul fontanelelor.

Oase neregulate care datorita formei si arhitecturii lor complicate nu pot fi incadrate in nici unul din grupurile precedente ( ex: palatinul, sfenoidul).

Conformatia interioara a oaselor

In sectiune se observa ca substanta oasoasa propriu-zisa – albicioasa si de constistenta dura-osoasa, se prezinta sub doua aspecte: spongioasa si compacta.

a) Substanta compacta este omogena, dura, formata din lame osoase alaturate, alipite, fara a delimita cavitati intermediare.

b) Substanta spongioasa are aspectul unui burete. Este formata tot din lame sau trabecule osoase, insa acestea sunt orientate in sensuri diferite, intretaindu-se in anumite puncte si delimitand prin acestea o serie de cavitati, unde se afla maduva osoasa. Aceste cavitati pot avea dimenisuni variabile: de la un bob de fasole la o gamalie de ac. Cand sunt de marimea unui bob, substanta osoasa se mai numeste areolara. Diametrul acestora variaza, cele apropiate de suprafata osului fiind mai mici, iar cele profunde devin din ce in ce mai mari, pe masura apropierii lor de cavitatea medulara a osului.

In structura celor 3 categorii principale de oase, repartitia celor doua feluri de substanta osoasa se face intr-un mod caracteristic pentru fiecare categorie.

Conformatia interioara a oaselor lungi:

Corpul osului este format dintr-un cilindru de os compact, strabatut pe toata lungimea sa de un canal central larg, numit cavitate medulara. Tubul osos este mai gros in partea mediana a diafizei. Cavitatea medulara patrunde in epifize, unde se ingusteaza. In aceasta cavitate medulara se afla maduva osoasa.

Extremitatile sau epifizele osului lung sunt formate dintr-o patura subtire de substanta compacta la periferie, care imbraca o masa de substanta spongioasa. Cavitatile acesteia comunica printr-un grup de areole cu cavitatea medulara. La batrani, substanta spongioasa a extremitatilor se resoarbe partial, iar cavitatea medulara a diafizei se extinde pana la acest nivel.

Conformatia interioara a oaselor plane:

Ele sunt formate din doua lamele de substanta osoasa compacta, care cuprind intre ele un strat mai gros sau mai subtire de substanta osoasa spongioasa. La nivelul marginilor osului, lamelele de substanta osoasa compacta fuzioneaza astfel incat invelesc toate partile substantei spongioase.

Conformatia interna a oaselor scurte:

Se aseamana cu cea a epifizelor oaselor lungi: la exterior se afla o lama, o coaja de substanta compacta, care inveleste la interior o masa se substanta spongioasa. In caviatile acesteia se afla maduva osoasa.

Structura functionala a oaselor

Dispozitia substantei osoase – atat a celei compacte, cat si a celei spongioase – nu este intamplatoare. Intre modul de asezare a tesutului osos si intre functiunile pe care osul le indeplineste exista o stransa interdependenta.

In cazul diafizei oaselor lungi, prezenta cavitatii medulare le face mai usoare si mai rezistente. Un tub gol, cu pereti rigizi, este mai rezistent decat o vergea plina, confectionata din aceeasi cantitate de material. In felul acesta, diafiza rezista usor fortelor ce actioneaza asupra ei (tractiune, presiune).

In cazul substantei osoase spongioase, faptele sunt la fel de concludente. Astfel de substanta osoasa gasim in locurile unde, pe langa rezistenta la presiune, elementele osoase trebuie sa aiba si un volum mai mare: oasele scurte si mai ales epifizele oaselor lungi, care prin acestea dobandesc suprafete articulare mai intinse. Despartiturile osoase – lame si travee din substanta spongioasa sunt dispuse, in general, in planul fortelor de presiune sau de tractiune ce se exercita asupra osului; ele urmeaza, in general, aceeasi directie ca si fortele pe care le suporta. In felul acesta, ele ofera cu un minim de material un maxim de rezistenta.

Trabeculele si lamelele osoase ale spongioasei se materizalizeaza, se identifica cu liniile izostatice dupa care se transmit fortele in interiorul oaselor. In oase, cele mai importante lame osoase sunt dispuse in asa mod incat suprafata lor sa se gaseasca in planul fortelor si nu perpendicular pe ele, astfel ca fiecare dintre ele sa opuna un maximum de rezistenta cu un minimum de material. Grupele de travee osoase dintr-un os pot sa se continue cu cele ale unor oase invecinate, formand astfel sisteme comune.

Lamelele osoase din arhitectura osului nu sunt formatiuni neschimbate. Ele se remaniaza mereu, in raport cu conditiile mereu noi in care se gaseste osul.

Elementele osoase sufera stimulari mai puternice, orientate in directiile in care se manifesta fortele de tractiune si de presiune lor, iar aceste stimulari au ca rezultat orientarea lamelor osoase in mod corespunzator. Aceasta dispozitie este deci rezultatul adaptarii materiei vii la actiunile biomecanice ce se desfasoara in organsim.

Modelarea biologica a osului

Privit biologic, osul este un organ plastic, caree se manifesta fortele de tractiune si de presiune lor, iar aceste stimulari au ca rezultat orientarea lamelor osoase in mod corespunzator. Aceasta dispozitie este deci rezultatul adaptarii materiei vii la actiunile biomecanice ce se desfasoara in organsim.

Modelarea biologica a osului

Privit biologic, osul este un organ plastic, care se afla intr-o continua miscare interioara, rezultat al continuei sale adaptari la conditiile diferite in care se gaseste. Piesele scheletului au, in general, o anumita forma dobandita prin ereditate. Aceasta este insa supusa unor modificari, atat ale reliefului exterior, cat si ale arhitecturii interioare, in raport cu conditiile generale de activitate ale organismului din care fac parte. Ele sunt elemente plastice, influentate de formatiunile inconjuratoare, in special de muschi. Actiunile musculare determina diferite proeminentre la suprafata oaselor, care ating dezvoltari variate, in raport cu intentitatea actiunilor musculare. Un muschi mai puternic se va insera pe o proeminenta mai masiva decat unul mai slab.

O alta proprietate importanta de adaptare a osului este capacitatea de vindecare a fracturilor. La locul fracturii apare o formatiune osoasa noua, numita calus, prin intermediul careia se face sudarea segmentelor osoase. La acest proces contribuie si periostul, care in anumite conditii, mai ales la tineri, regenereaza osul.

Aspectul radiologic al oaselor – imagine a structurii lor – se modifica in raport cu conditiile de lucru ale acestora: solicitari functionale marite produc o densificare a osului, invers (in cazuri de imobilizare pentru fracturi, paralizii musculrae) se produce o rarefiere cu stergerea treptata a microarhitecturii interne a oaselor respective. Un rol hotarator il au si conditiile de mediu, mai ales in perioada de crestere.

Partea cartilagioasa a scheletului

Histologic, cartilajele sunt formate din celule dispuse ordonat intr-o masa de substanta intracelulara. Aceasta la randul sau este formata din doua componente: substanta fundamentala si sistemul fibrilar, alcatuit predominant din structuri colagene.

Dupa natura substanei fundamentale si a sistemului fibrilar, se deosebesc cartilaje hialine, fibroase si elastice. La nivelul aparatului locomotor intalnim doar primele doua.

In sistemul scheletic uman intalnim aproape exclusiv cartilaj hialin. Macroscopic, acesta este alb-stralucitor, transparent in sectiuni subtiri, elastic la presiune. Este bogat in apa (aproc 60-70%). Este format din celule si din substanta intrecelulara, alcatuita la randul ei din substanta fundamentala si fibre.

Tesutul cartilaginos fibros sau fibrocartilajul. Este format din celule rare, ovale sau rotunde, dispersate – foarte rar grupate – intre-o masa de substanta fundamentala, in care predomina fibre de colagen dispuse in fascicule groase, orientate in directia fortelor mecanice de intindere.

Acest tip de tesut este putin raspandit in organsim. Se gaseste in discurile intervertebrale, in discul simifizei pubiene, acopera suprafetele articulare ale articulatiei temporo-mandibulare.

Periostul

Periostul este o membrana fibroasa care invelste oasele pe toata suprafata lor exterioara, cu exceptia suprafetelor acoperite de cartilaj articular si a unor insertii musculare. La nivelul articulatiilor, periostul se continua cu capsula articulara, astfel incat intregul schelet este invelit intr-o teaca fibroasa conjunctiva. Grosimea lui variaza in functie de natura osului. Pe cele mici este subtire, pe cele lungi atinge grosimi chiar si de 3 mm. Prin fata sa profunda, periostul adera la os. Acest fapt se datoreaza vaselor care trec din ele in osul subiacent prin canale Vilkmann, dar mai ales unior fibre conjunctive, numite fibre Sharpey, care pleaca din periost si patrund in substanta osoasa compacta. Aderenta periostului variaza si cu varsta: ea este, in general,mai mare la batrani.

In perioada osteogenezei el pariticipa la formarea de tesut osos, la adult are rol in nutritia osului. De asemenea, are rol important in formarea calusului in caz de fracturi, precum si la repararea unor pierderi osoase limitate.

Pericondrul

Pericondrul se continua fara o limita neta cu tesutul cartilagnos subiacent. Este constituit din tesut conjunctiv fibros; contine si retele elastice si conduce vase sanguine si nervi.

Maduva oaselor

Cavitatile substantei ososase spongiose, ca si cavitatea medulara a oaselor lungi, sunt umplute cu o substanta moale, semifluida, buretoasa, bogata in elemente sanguine, numita maduva osoasa.

Se deosebesc trei varietati de maduva ososa:

Maduva rosie se gaseste in toate cavitatile oaselor fatului si ale copilului pana la aproximativ 7 ani. La adult se afla numai in oasele mici si in oasele plane, precum si in epifizele oaselor lungi. Contine numeroase capilare sangvine si elemente figurate ale sangelui. Are un important rol hematopietic.

Maduva galbena se gaseste in cea mai mare parte a osului adultului; are culoare galbena datorita rezervelor de grasime pe care le contine.

Maduva gelationoasa se gaseste la batrani; ea contine multe elemente conjunctive.

Vascularizatia sangvina a maduvei osoase se face prin vase nutritive. Capilarele se deschid in sinusuri largi, ale caror celule endoteliale au capacitate fagocitara.

Dintre functiile maduvei osoase amintim: 1) participa la edificarea tesutului osos in perioada osteogenezei; 2) participa la procese de reparare osoasa la adult; 3) are rol hematopietic; 4) reprezinta una din rezervele de grasime ale organismului.

Vascularizatia si inervatia oaselor

Arterele. Oasele lungi primesc artere nutritive (diafizare) si artere periostale. Ele dau ramuri prin maduva, altele patrund in canalele Havers, iar terminatiile lor ajung la nivelul epifizwelor. Oasele plane au, de asemenea, artere nutritive si periostale. Ooasele scurte poseda numai artere periostale.

Venele urmeaza, in general, un traiect independent de cel al arterelor.La oasele lungi, arterele lungi sunt insotite de doua venule.

Nervii. Nervii patrund in gaurile nutritive impreuna cu arterele respective, sau provin din periost. Nervii care merg cu arterle nutritive ajung in cavitatea medulara; aici formeaza un plex nervos. Din acest plex se desprind fibre care insotesc vasele din canalele Havers. Nervii periostali formeaza un plex bogat ce contine numerosi proprioreceptori.

STRUCTURA MACROSCOPICA A OSULUI

Tesutul osos este un tesut de natura conjunctiva. El se compune dintr-o substanta interstitiala protidica impregnata cu saruri minerale, si din celule osoase.

Substanta insterstitiala cuprinde: substanta fundamentala impregnata cu saruri minerale, si o substanta colagena, formata din sisteme fibrilare.

In osul compact substanta fundamentala calcificata formeaza sisteme de tuburi concentrice, telescopale, axate pe un canal central, numite canale Havers. Lamelele au grosimea de 5-10 micrometri, iar canalul Havers, un diametru de 10-300 micrometri. In interiorul canalului Havers se gasesc vase, nervi si uneori, o cantitate mica de maduva osoasa. Sistemul acestor canale se anastomozeaza intre ele, formand o retea ce se deschide, pe de-o parte in cavitatile substantei spongioase, iar pe de alta parte la suprafata osului, sub periost. In interiorul lamelelor osoase, concentrice, fibrele de colagen urmeaza un traiect spiroid. Orientarea, directia lor, este inversa in lamelele vecine, incrucisandu-se in unghi drept. Prin aceasta structura de retea, osul dobandeste o foarte mare rezistenta.

In interiorul lamelelor osoase sau in spatiile dintre ele se gasesc sapate o multime de cavitati, de forma unor paianjeni. Ele au o forma lenticulara si se numesc osteoplaste. De la acestea pleaca o serie de canalicule ce se ramicfica bogat in substanta fundamentala anastomozandu-se intre ele. In interiorul osteoplastelor sunt adapostite celulele osoase, osteocitele. Acestea emit o serie de prelungiri care patrund in canaliculele osoase si se pun in contact intre ele. Sistemul de lamele osoase concentrate in jurul unui canal Havers, impreuna cu celulele osoase ce se hranesc din vasul respectiv, constituie o unitate numita sistem haversian, coloana haversiana sau osteon.

In cazul oaselor spongioase, cavitatile medulare sunt largi si neregulate.

Scheletul corpului uman

Scheletul reprezinta totalitatea oaselor asezate in pozitie anatomica. Acesta se clasifica astfel:

I. Scheletul capului

a) Neurocraniul – adaposteste encefalul fiind format din 4 oase neperechi – frontal, etmoid, sfenoid si occipital – si din 2 oase perechi – temporale si parietale;

b) Viscerocraniul este format din sase oase perechi – maxilare, palatine, nazale, lacrimale, zigomatice si cornetele nazale inferioare – si doua oase nepereche – vomerul si mandibula.

II. Scheletul trunchiului

a) Coloana vertebrala reprezinta scheletul axial si este alcatuita din 33-34 vertebre dispuse astfel: 7 cervicale, 12 lombare, 5 sacrale, 4-5 coccigiene. Vertebrele sacrale formeaza prin sudare osul sacrum, iar vertebrele coccigiene, osul coccis. Coloana vertebrala prezinta 4 curburi fiziologice dispuse in plan sagital: lordoza cervicala, lordoza lombara, cifoza toracala si cifoza sacrala.

b) Coastele, in numar de 12 perechi: 7 adevarate (I-VII) – se articuleaza direct cu sternul prin cartilaj propriu; 3 false (VIII, IX, X) – se articuleaza cu cartilajul celei de a 7-a coaste; 2 flotante (XI, XII) – libere.

c) Sternul este un os lat format din corp, manubriu si apendice xifoid. Impreuna cu coastele si coloana vertebrala formeaza cavitatea toracica ce adaposteste organe vitale precum inima si plamanii

III. Scheletul membrelor

1. Scheletul membrelor superioare este format din scheletul centurii scapulare si scheletul membrului superior liber.

a) Centura scapulara leaga membrul superior de torace. Este formata din clavicula si scapula (omoplat)

b) Scheletul membrului propriu-zis este impartit in:

– scheletul bratului alcatuit din osul humerus;

– scheletul antebratului format din oasele radius si ulna;

– scheletul mainii format din 8 oase carpiene, 5 metacarpiene si 14 falange.

2. Scheletul membrelor inferioare este format din centura pelvina si scheletul membrului inferior propriu-zis.

a) Centura pelvina leaga membrul inferior de scheletul trunchiului si este formata din osul coxal rezultat din sudarea a 3 oase: ilion, ischion si pubis.

b) Scheletul membrului inferior propriu-zis este format din:

– scheletul coapsei alcatuit din femur;

– scheletul gambei formar din tibia si fibula;

– scheletul piciorului format din 7 oase tarsiene, 5 oase metatarsiene si 14 falange;

– la acestea se adauga rotula (patela) care este un os sesamoid aflat in grosimea tendonului rotulian.

Capitolul 2. Notiuni de fiziologie a oaselor

Dezvoltarea oaselor. Osteogeneza.

Osificarea si osteogeneza sunt procese bilologice diferite. Osificarea este procesul prin care organismul uman construieste tesut osos. Osteogeneza este procesul prin care se nasc si se formeaza oasele pornind de la un model membranos sau cartilaginos – pana dobandesc in mod progresiv forma si dimensiunile cele caracterizeaza. Osteogeneza implica insa cu necesitate procese de osificare.

In perioada intrauterina, unele piese scheletice sunt formate din membrane conjunctive. Marea majoritate insa a acestor piese este alcatuita din cartilaj hialin. Primele procese osteogenetice apar in saptamanile 6-7, in clavicula. In decusrul vietii intrauterine si apoi dupa nastere, dezvoltarea scheletului continua pana in jurul varstei de 23-25 de ani. Tesutul osos provine ca origine embrionara, din mezenchim. Oasele nu iau nastere insa direct dintr-o formatiune mezenchimoasa indiferenta, ci aceasta ia in prealabil infatisarea unui model membranos sau cartilaginos. Exista, deci, doua modalitati de osificare: conjunctiva si cartilaginoasa. Zonele unde incepe si de unde se intinde osificarea, atat in membrele conjunctive, cat si cele cartilaginoasa, se numesc centri de osificare. Exista centre de osificare primare, ce apar primele in ordine cronologica si din care se edifica, de obicei, cea mai mare parte a osului, si puncte de osificare secundare sau complementare cu aparitie mai tardiva, care completeaza piesa ososa.

In producerea tesutului osos intervin doua feluri de elemente:

Trabecule sustinatoare si conducatoare ale procesului de osificare; ele provin fie din tesutul conjunctiv, fie din cel cartilaginos. De-a lungul lor se aseaza osteoblastele.

Elemente celulare: osteoblastele si osteoclastele. Primele sunt agentii procesului de constructie osoasa, iar secundele, al celui de resorbtie.

Osteogeneza este un proces de distrugere si totodata de refacere. In insusi procesul de distrugere este cuprins procesul de crestere si de formare de os nou. Faza in care predomina procesele de transformare a membrelor conjunctive si a pieselor cartilaginoase in tesut osos si care da nastere unui os brut, incomplet diferentiat, se numeste osteogeneza primara. Faza in care predomina fenomenele de distrugere si remaniere si in care osul este modelat pana dobandeste forma si arhitectura de la adult, se numeste osteogeneza secundara. Paralel cu aceste fenomene, oasele cresc in grosime si in lungime.

a. Osificarea fibroasa (endoconjunctiva sau desmala). In acest mod se dezvolta oasele boltii craniene si majoritatea oaselor fetei. Ea consta, in esenta, in transformarea tesutului membranos in tesut osos. Aceste piese scheletice sunt formate din membrane cojunctive. Fibrele conjunctive din constitutia lor devin arciforme si se impregneaza cu saruri de calciu, devenind astfel rigide. Pe aceste travee de osificare, fibroblastele devin osteoblaste, se dispun la suprafata traveelor si incep sa secrete o materie proteica moale, numita oseina. Osteoblastele devin osteocite, iar oseina, impregnandu-se cu saruri de calciu, sa nastere unei lamele osoase. Acesta este punctul de osificare primar. Se formeaza apoi noi lamele osoase, care vor sonstitui o retea cu spatii cavitare largi: spatiile medulare. Din punctul de osificare, procesul inainteaza radiar spre periferie, sub forma de ace, care se angreneaza cu cele similare ale oaselor invecinate. Totusi, intre ele raman inca multa vreme portiuni membranoase datorita carora osul creste in suprafata. In grosime, oasele plane cresc in apozitie, prin adaugarea succesiva de noi lamele osoase pe fata exterioara. Paralel cu aceste fenomene au loc procese de resorbtie a osului primar si inlocuirea lui treptata cu osul secundar, definitiv, de adult.

b. Osificarea din model cartilaginos (endocondrala). Dupa acest tip se osifica oasele lungi, cele scurte si unele oase plane. Esenta procesului consta in inlocuirea cartilajului hialin al pieselor respective – care este resorbit – cu tesut osos. Oasele din aceasta categorie sunt precedate de un tipar cartilaginos, care reproduce la o scara redusa forma lor generala. Acest tipar cartilaginos este invelit inntr-o membrana conjunctiva, numita pericondru. Osul se formeaza din schita cartilaginoasa pe doua cai:

1. pe calea formarii la suprafata schitei cartilaginoase a unei carapace (cruste) osoase, cale numita osteoeneza pericondrala sau periostala (piesa osoasa ia nastere prin mijlocirea periostului).

2. pe calea formarii de substanta osoasa in interiorul schitei cartilaginoase (provenienta endocondriala).

Cresterea in lungime a oaselor lungi

Are loc datorita cartilajului epifizar numit cartilaj de conjugare. Discul de cartilaj prolifereaza mereu in partea sa centrala, in timp ce fetele sale – atat cea dinspre epifiza, cat si cea dinspre diafiza – sufera procese de osificare. Prin acest proces, osul creste in lungime pana ajunge la dimensiunile sale obisnuite. In acest moment, cartilajul inceteaza sa mai prolifereze, se osifica si se produce sudarea diafizei cu epifizele, constituindu-se astfel metafiaza osului. Cresterea oaselor inceteaza in jurul varstei de 23-25 de ani la barbat si la 20-21 de ani la femei.

Cresterea in grosime a osului

Aceasta se face datorita periostului. Aceasta elaboreaza paturi succesive de tesut osos, care se depun la periferia mansonului osos existent.

FACTORII CARE INFLUNTEAZA OSTEOGENEZA SI CRESTEREA

Atat in cresterea lor normala , cat si in diferitele stari patologice, oasele stau sub infulenta a numerosi factori. Cel mai de seama este rolul trofic general exercitat fie in mod direct de sistemul nervos, fie pe cale umorala.

Vitaminele. Vitamina A limiteaza activitatea osteoblastelor si a osteoclastilor. Vitamina C favorizeaza edificarea osului iar vitamina D favorizeaza calcificarea.

Hormonii. Factorii sistemici sunt reprezentati de hormoni implicati in homeostazia calciului – parathormonul, calcitonina, precum si hormonii glucocorticoizi, sexosteroizi, tiroidieni, insulina, prostaglandine si factori produsi de celulele maduvei hematogene, actionand direct sau ca mediatori ai factorilor sistemici. Au rol foarte important, ei controland cresterea si dezvoltarea oaselor.

Hormonul somatotrop hipofizar este un hormon secretat de lobul anterior al hipofizei si asigura cresterea oaselor lungi, determina proliferarea cartilajului de conjugare (produs in exces da gigantism, produs deficitar da nanismul).

Hormonii tiroidieni triiodtironina si tetraiodtironina stimuleaza cresterea, hipotiroidia determinand nanismul tiroidian. Calcitonina tiroidiana favorizeaza depunerea de saruri de calciu la nivelul oaselor.

Hormonul paratiroidian – parathormonul – influenteaza resorbtia osoasa.

Enzimele. Fosfatazele intervin, de asemenea, in procesul de crestere.

COMPOZITIA CHIMICA A OASELOR

In compozitia osului intra substante organice si substante minerale (fosfati, carbonati, si cantitati mici de flluorura si clorura de calciu). Proportia lor este de aproximativ 35% substante organice si 65% substante minerale. In general, se poate spune ca substantele organice dau elasticitatea osului, iar sarurile minerale, rezistenta.

Proportia celor doua materiale principale din structura oaselor variaza de la un os la altul. Unele oase care suporta presiuni mai mari sunt mai bogate in saruri minerale. In copilarie, oasele sunt foarte elastice, deoarece au relatic putine saruri minerale. Procentul acesotra creste mult la batranete, cand oasele devin mult mai casabile decat in copilarie.

Capitolul 3. Osteoporoza

Osteoporoza înseamnă "os poros". Pana nu demult considerata o stare normală a varstnicului, osteoporoza este considerată în prezent o boala, caracterizată prin reducerea densității minerale osoase, asociată cu compromiterea structurii osoase trabeculare, ceea ce predispune osul la fractura în urma unui traumatism de mica intensitate sau chiar in lipsa acestuia.

Mecanismul care sta la baza osteoporozei, indiferent de cauza acesteia, este dezechilibrul dintre resorbtia osoasa si formarea de os nou. In osul normal, remodelarea osoasa are loc intr-un ritm constant, mobilizand pana la 10% din os, in fiecare moment. Osul este resorbit de celulele osteoclaste, dupa care osul nou este depus de celulele osteblaste.

Cele trei mecanisme care stau la baza dezechilibrului si care duc la formarea osteoporozei sunt: dezvoltarea unei mase osoase insuficienta in perioada de crestere, resorbtia osoasa crescuta si o formare insufcienta de os nou in proceusul de remodelare. Rezultatul cumulat al acestora este formarea unui tesut osos fragil.

Factorii hormonali au un rol foarte imortant asupra remodelarii osoase. Deficitul de estrogeni la femei creste resorbtia si scade formarea de os nou. Pe langa hormoni, metabolismul calciului joaca un rol semnificativ in cicul de remodelare, carenta de Ca si vitamina D conducand la formarea deficitara de os. In plus, glandele paratiroide reactioneaza la deficitul de Ca prin cresterea secretiei de parathormon, care creste resorbtia osoasa pentru a asigura nivelul optim de calciu din sange.

Deoarece celulele osoase se gasesc, in mare parte, la suprafata osului, osul trabecular este mai activa si este mai afectat de ciclul osos si remodelare. Partile fragile ale acestuia se rup (microfisuri) si sunt inlocuite de tesut osos si mai fragil. Locurile de electie ale fracturilor osteoporotice – coloana vertebrala, antebrat, sold – au o canitate mare de substanta spongioasa. Aceste zone se bazeaza pe osul trabecular pentru rezistenta, deci remodelarea intensa face ca aceste zone sa degenereze mai rapid.

In primele doua decade ale vietii predomina osteogeneza (formarea de os nou), rezultand crestere. Urmeaza o perioada de consolidare, de aproximativ 10 ani in care individul isi atinge maximul masei sale osoase. Incepand cu varsta de 30 de ani, balanta se inclina in favoarea resorbtiei, rezultand o pierdere de aproximativ 3% pe deceniu. La femeie, in menopauza pierderea osoasa se intensifica, atingand 2% anual. Se instaleaza acum, osteoporoza.

Simptome si manifestari clinice

Osteoporoza este asimptomatica daca nu este complicata cu o fractura. Boala are o perioada subclinica lunga, subiectii neprezentand simptome alarmante. In general, primele manifestari evidente ale bolii sunt durerile cronice de spate si aparitia fracturilor la traumatisme usoare. La unii pacienti, osteoporoza insotita de tasari vertebrale poate fi lipsita de dureri, ea fiind identificata cu prilejul unui examen radiologic efectuat intamplator.

Datorita acestei caracteristici asimptomatice, bolnavii sunt diagnosticati tarziu, in stadii avansate ale bolii. Cele mai afectate parti ale scheletului sunt si cele mai solicitate oase, precum coloana vertebrala si oasele membrelor.

1. Fracturile vertebrale. Fracturile prin tasare vertebrala apar la eforturi minime (stranut, aplecare, rotire, ridicarea unui obiect usor), mai frecvent in regiunea toracica medie si inferioara sau lombara superioara. Durerea de spate debuteaza acut cu iradiere in lateral si in fata, pentru ca apoi sa se reduca treptat in cateva saptamani. La cei cu mai multe fracturi apare deformarea coloanei vertebrale (cifoza dorsala + lordoza cervicala), o durere cronica de spate accentuata in picioare si pierderea din inaltime. Uneori aceasta modificare poate sa apara lent si asimptomatic.

2. Fracturile de sold apar dupa cadere, mai ales cele pe o parte sau chiar inainte de cadere.

Complicatiile acestor fracturi au o rata a mortalitattii de 15 – 20 % la batrani si duc la incapacitate fizica severa cu necesitatea ingrijirii la domiciliu timp indelungat.

3. Fractura lui Colles. Aceasta reprezinta fractura extremitatii inferioare a radisului, chiar deasupra incheieturii mainii. Acest tip de fractura afecteaza mai ales batranii care sufera o rarefiere puternica a oaselor.

4. Fractura de umar. Este cauzata de caderea pe mana, aceasta rezultand intr-o fractura a partii superioare a humerusului.

5. Fractura gleznei. De obicei se vindeca in mod satisfacator in ghips. Reabilitarea este lipsita de complicatii.

Factorii de influenta

Factorii care influenteaza masa osoasa maxima sunt:

Sexul : barbatii au densitate osoasa mai mare decat femeile iar la varste inaintate sufera o pierdere osoasa mai redusa;

Rasa: desi osteoporoza este intalnita in toate grupurile rasiale, persoanele de origine europeana si asiatica sunt mai predispuse;

Factorii genetici: daca exista cazuri de osteoporoza in familie riscul reaparitiei este mai mare;

Hormonii sexuali;

Momentul instalarii pubertatii: barbatii cu antecedente de pubertate constitutional intarziata si femeile cu menarha intarziata au risc mai mare pentru aparitia osteoporozei;

Aportul exogen de calciu: suplimentarea moderata de calciu in perioada prepubertara amplifica cresterea osoasa;

Efortul fizic.

Cauzele pierderii osoase la adult

Fiziologice :

Dupa ce varful densitati osoase este atins, densitatea osoasa ramane stabila cativa ani, apoi descreste. La femei pierderea osoasa incepe inaintea menopauzei si intre 20 – 40 ani la barbati. Dupa instalarea menopauzei rata pierderii osoase este accelerata de cateva ori la femei mai ales la osul trabecular;

Osteopenia rezultata prin procesul normal de imbatranire care apare atat la barbati cat si la femei a fost denumita osteoporoza senila sau tipul II..

Secundare:

Boli endocrine: hipogonadism feminin (hiperprolactinemie, amenoree hipotalamica, anorexie nervoasa, insuficienta ovariana, hipogonadism masculin, hipertiroidie; hiperparatiroidie; hipercorticism; deficit al hormonului de crestere;

Boli gastrointestinale: gastrectomie subtotala; sindroame de malabsorbtie, icter obstructiv cronic, ciroza hepatica;

Afectiuni ale maduvei hematogene: mielom multiplu, limfom, leucemie, anemii hemolitice, carcinom diseminat;

Medicamente: heparina, glucocorticoizi, tiroxina, anticonvulsivante, chimioterapie

Consumul excesiv de alcool;

Dieta bogata in proteine de origine animala;

Sedentarismul si greutatea corporala mica;

Artrita reumatoida.

Clasificarea osteoporozei

1. OSTEPOROZE IDIOPATICE (primare) – cu cauza fiziologica

Osteoporoza idiopatica tip I (postmenopauza, presenila)

Este intalnita la femei in varsta de 50-65 de ani, la un interval de 15-20 de ani de la instalarea menopauzei.

Fracturile vertebrale, cele de radius si cele costale sunt cele mai intalnite manifestari clinice ale acesteia. Acestea sunt fracturi prin zdrobire care antreneaza deformari osoase si dureri interne, locul de electie al acestor fracturi fiind reprezentate de zone osoase care contin cantitati mari de os trabecular.

La persoanele afectate de osteoporoza de tip I, rata pierderii osoase a osului trabecular este de 2-3 ori mai mare decat cea normala, in timp ce rata pierderii la nivelul osului cortical depaseste cu putin normalul. In timpul acestei faze accelerate a pierderii osoase au loc perforatii ale placilor trabeculare cu slabirea structurii vertebrelor si o marcanta tendinta a acestor la colaps acut.

Majoritatea bolnavilor, prezinta un turnover osos inalt, o resorbtie osoasa accentuata si o formare osoasa compensatorie insuficienta.

Patogenia acestei afectiuni este reprezentata de mai multi factori, precum deficitul de hormoni estrogeni, menopauza, accelerarea pierderii de tesut osos, scaderea secretiei de hormon paratiroidian, scaderea semnificativa a absorbtiei calciului.

Osteoporoza idiopatica de tip II (senila, de involutie)

Osteopenia de involutie este intalnita la persoanele de peste 70 de ani de ambele sexe, rezultand dintr-o pierdere lenta de tesut osos.

Se manifesta mai ales prin fracturi de col femural, dar si prin fracturi vertebrale, ale humerusului, ale tibiei proximale si ale bazinului. Fracturile vertebrale sunt deseori multiple si realizeaza aspectul de vertebre cuneiforme si pot duce la o accentuata cifoza dorsala.

Subtierea trabeculara si reducerea lenta a masei osoase determina o deformare treptata a corpilor vertebrali, neinsotita de durere, ceea ce o face greu de detectat.

Principalele mecanisme de involutie sunt reprezentate de scaderea capacitatii maduvei osoase de a forma precursori osteoblastici si de hiperparatiroidismul secundar. Si carenta de vitamina D este o cauza a aparitiei osteoporozei senile.

In cazul pacientilor de sex feminin, osteoporoza si fracturile de col femural sunt de doua ori mai frecvente, ca urmare a aparitiei menopauzei.

Osteoporoza idiopatica a adultului tanar

Osteoporoza adultului tanar este rar intalnita, incidenta fiind mica la ambele sexe.

Se manifesta mai ales prin fracturi de coaste sau ale oaselor periferice. Evolutia este uneori blanda, alteori severa, este progresiva si refractara la tratamentul clasic al osteoporozei. Uneori ea apare la femei tinere in cursul unei sarcini sau dupa aceasta.

Osteoporoza idiopatica juvenila

Osteoporoza juvenila este mai rara decat osteoporoza adultului tanar. Poate afecta copii de ambele sexe in perioada prepubertara, intre 8 si 14 ani.

Are o evolutie zgomotoasa pentru 2-4 ani, cu dureri osoase si fracturi dupa traumatisme usoare, ca apoi sa se produca o remisie spontana, urmata de reluarea cresterii masei osoase.

2. OSTEOPOROZE SECUNDARE

Osteoporozele secundare pot fi consecinte ale unor disfunctii hormonale, congenitale sau consecinte ale sedentarismului, consumului de alcool sau ale tratamentului cu diverse medicamente.

Osteoporoza indusa de glucocorticoizi

Este intalnita in sindromul Cushing si dupa tratamentul indelungat cu corticoizi.

Tratamentul cu hormoni glucocorticoizi determina o pierdere osoasa datorita faptului ca rata absorbtiei osoase o depaseste pe cea a formarii osoase.

Dozele suprafiziologice de hormoni glucocorticoizi realizeaza acest dezechilibru prin 2 mecanisme:

reducerea formarii osoase datorita deprimarii functiilor osteoblastilor;

cresterea resorbitie osoase.

Sunt afectate in special oasele cu un continut mare de os trabecular (vertebrele si costele), rezultand un mare risc de fractura. Scaderea masei osoase are loc intr-un ritm accelerat, mai ales in primul an al corticoterapiei, si continua intr-un ritm mai lent in perioada urmatoare.

Mecanismele prin care dozele suprafiziologice de cortizon suprima formarea de os sunt reducerea conversiei unor celule precursoare in osteoblaste; reducerea sintezei de catre osteoblastelor mature a principalelor proteine a matircei oaselor; suprimarea unor factori locali de crestere datorita sintezei de prostaglandine care au unele actiuni asupra factorilor de crestere propriu-zisi.

Efectul hormonilor glucocorticoizi de a mari resorbita osoasa se realizeaza prin urmatoarele mecanisme: reducerea resorbtiei calciului la nivelul tubilor renali, cu cresterea pierderii sale prin urina; reducerea absorbtiei intestinale a calciului; stimularea secretiei de parathormoni ca rezultat al malabsorbtiei calciului si pierderii sale prin urina; activarea osteoclastelor, secundara semnalelor declansate de excesul de parathormon.

Glucocorticoizii scad si concentratiile serice de hormoni sexuali, in special la barbati si la femeie dupa menopauza.

Urmarea acestor efecte cumulative este si pierdere substantala de os trabecular, evaluata, in unele studii pana la 30% in primele luni ale tratamentului. Pierderea de os are ca urmare aparitia de fracturi la circa o treime din bolnavi dupa 5-10 ani de la tratament.

Aceste fracturi sunt mai frecvente la varstnice deoarece osteopenia cortizonica se adauga celei determinate de varsta, de menopauza si de descresterea activitatii fizice.

Osteoporoza din hipertiroidism

Poate fi atat endogena, cat si exogena, in cazul subiectilor carora li se administreaza hormoni tiroidieni ca tratament de substitutie.

Este o forma cu turnover inalt si se traduce clinic prin dureri osoase si fracturi.

Mecanismul principal este reprezentat de stimularea resorbitiei osoase de catre nivelurile excesive ale hormonilor tiroidieni.

Datorita cresterii resorbtiei osoase, are loc urmatoarea succesiune de tulburari: diminuarea secretiei de hormon paratiroidian, scaderea concentratiei de vitamina D, urmate de malabsorbtia calciului.

Osteoporoza barbatului cu hipogonadism

Hipogonadismul constituie una din cauzele osteoporozei la barbati, identifcat la 7% dintre pacientii cu fracturi vertebrale.

In aceasta forma are loc atat o reducere a osului trabecular, cat si a osului cortical, ca urmare a cresterii resorbtiei osoase. Ambele fenomene degenerative pot fi corectate prin tratament cu hormoni androgeni.

Osteoporoza atletelor amenoreice

Exercitiile fizice, in general, au un efect benefic asupra scheletului, atletii avand o masa osoasa mai mare decat in cazul subiectilor sedentari.

Amenoreea apare dupa exercitii fizice intense care duc la o scadere a greutatii corporale. Astfel, atletele de performanta care au devenit amenoreice au o masa osoasa mai mica si prezinta riscul unei fracturi de stres.

Amenoreea este comuna in cazul multor sportive, ajungand la un procent de 50% din alergatoarele de cursa lung si balerinele de elita. Osteoporoza atletelor amenoreice este cauzata de deficitul de estrogen circulant, ele gasindu-se intr-o situatie similara cu femeile tinere cu ovariectomie bilaterala.

Osteopenia atletelor amenoreice este, cel putin in parte, reversibila, reducerea intensitatii exercitiilor ducand la o crestere in greutate, cresterea estrogenilor circulanti, reaparitia menstrelor si ameliorarea masei osoase.

Osteoporoza bolnavilor cu gastrectomie

Osteoporoza este relativ frecvent intalnita in cazul bolnavilor supusi chirurgiei gastrice, de ambele sexe.

Un studiu recent arata ca 90% dintre barbatii care prezentau fracturi de osteoporoza aveau in antecedente rezectii gastrice.

Factorii care pot explica acest tip de osteoporoza sunt reducerea aportului alimentar, urmat de malabsorbtia de calciu si scaderea absorbtiei de vitamina D.

Osteoporoza din diabetul zaharat

Nu prezinta o complicatie majora a acestuia, desi masa osoasa este redusa la persoanele cu diabet si prezinta un risc crescut de fractura.

Pierderea osoasa poate incepe la putin timp dupa aparitia diabetului

Mecanismele care explica aparitia osteoporozei in cazul bolnavilor de diabet, sunt scaderea formarii osoase cauzat de deficitul de insulina si pierderea de calciu prin urina, insotind glucozuria.

Osteoporoza de imobilizare

Activitatea fizica si ortostatismul sunt esentiale pentru mentinerea masei osoase, diminuarea activitatii fizice contribuind la pierderea osoasa ce apare odata cu inaintarea in varsta.

Imobilizarea duce la o rapida pierdere osoasa, de aproximativ 1% pe saptamana, care continua timp de aproximativ 6 luni, dupa care devine tot mai lenta.

Osteoporoza de imobilizare este determinata de accentuare resorbtiei osoasa si de diminuarea formarii osoase, la care se asociaza o crestere a concentratiei calciului in plasma, hipercalciurie, diminuarea secretiei de hormon paratiroidian, diminuarea absorbtiei de vitamina D si calciu.

Osteogenesis imperfecta

Este o afectiune ereditara rara determinata de o sinteza anormala a colagenului cu modificari de compozitie si a stabilitatii sale. Este caracterizata prin: osteoporoza, fracturi multiple, deformari ale scheletului, surditate, anomalii dentare, piele subtire, anomalii cardiace etc.

In functie de aparitia anomaliilor, boala are 2 forme: Osteogenesis imperfecta congenita si Osteogenesisi imperfecta tarda. Forma tradiva, mai frecventa decat cea congenitala, este transmisa in mod autosomal dominant si se poate manifesta prin fracturi in primul an de viata (forma grava) sau mai tarziu (forma usoara).

Osteoporoza din alcoolsim

Consumul mare si indelungat de alcool poate duce la osteoporoza severa. Alcoolismul cronic poate fi identificat la 5-10% dintre barbatii cu osteoporoza si fracturi vertebrale.

Alcoolismul se insoteste de o scadere a formarii osoase printr-un efect direct al acoolului asupra osteoblastelor. Alti factori patogeni ai osteoporozei din alcoolism sunt alimentatia deficitara, malabsorbtia calciului datorita deficitului de vitamina D, pierderea calciului prin urina (indusa de alcool), afectarea hepatica.

Osteoporoza indusa de anticonvulsive

Studiile densiometrice au identificat o masa osoasa redusa cu 10-30% la bolnavii de epilepsie tratati cu anticonvulsive. Administrarea anticonvulsivelor la copii poate reduce masa osoasa maxima, rezultand fracturi la varsta adulta.

Diagnostic

Investigatii paraclinice

Diagnosticul de osteoporoza, banuit clinic, este confirmat prin urmatoarele explorari paraclinice:

1. Examenul radiologic. Radiografia clasica a coloanei vertebrale reprezinta examenul cel mai accesibil, chiar daca ea nu permite un diagnostic precoce al osteoporozei. Radiografia va evidentia fracturile, insa reducerea densitatii osoase va fi vizibila doar in stadii avansate.

Osteoporoza se recunoaste radiologic printr-o hipertransparenta difuza a rahisului, insotita de detasari vertebrale. La unii pacienti, prin disparitia desenului tramei osoase, vertebrele par goale, de sticla. Marginea vertebrelor se distinge greu de opacitatea partilor moi ale corpului.

Tasarile vertebrale, uneori multiple, sunt localizate mai ales la nivelul coloanei toracale inferioare si coloanei lombare superioare. Tasarile sunt uneori predominant anterioare, corpul vertebral dobandind un aspect cuneiform, alteori este uniforma, corpul vertebral avand din profil un aspect dreptunghiular.

Cum fracturile de corp vertebral nu sunt intotdeauna recunoscute de bolnav, examenul radiologic al coloanei lombo-toracale este indispensabil.

La nivelul colului femural se constata o hipertransparenta, si un aspect lax al trabeculelor osoase, datorita disparitiei unor sisteme trabeculare. La nivelul toracelui pot fi puse in ecidenta fracturi costale vechi sau recente.

2. Tomografia computerizata cantitativa a coloanei vertebrale. Este cea mai sensibila metoda pentru diagnosticul initial. Este mai greu accesibila datorita costurilor mari si a dozei mari de radiatii.

Este extrem de utila pentru determinarea densitatii osoase. Se poate studia zona centrala a corpilor vertebrelor, exprimand densitatea osoasa in grame pe cm3. Examenul dureaza intre 5-10 minute si poate fi aplicate si la nivelul colului femural.

Aceasta deosebeste substanta corticala de cea spongioasa, realizand o acuitate ridicata.

3. Absorbtiometria unifotonica la nivelul antebratului proximal. Este putin sensibila in stadiile precoce. Masuratorilor se fac la nivelul radiusului iar nivelul de radiatie este mic. Acest examen clinic se bazeaza pe gradul diferit de absorbtie a fotonilor de catre oase si partile moi. Astfel, este posibila determinarea continutului mineral total al osului, care poate fi exprimat in grame pe cm2. Metoda nu permite o diferentiere intre osul cortical si cel trabecular.

Desi este bine tolerata de pacient, are o buna acuratete si necesita putin timp, absorbtiometria are dezavantajul ca nu permite analiza coloanei vertebrale si a colului femural.

4. Absorbtia bifotonica la nivelul coloanei vertebrale si soldului. Este limitata din cauza numeroaselor artefacte. Permite analiza coloanei vertebrale cat si a altor oase. Densitatea osoasa este exprimata in g/cm2 iar gradul de iradiere este mic.

5. DEXA – dubla absorbtiometrie cu raze X. Se aplica la nivelul coloanei sau a soldului dar permite si determinarea densitatii osoase a intregului schelet. Este asemanatoare cu absorbtiometria bifotonica, dar foloseste raze X si izotopi radioactivi. Are o acuitate mai mare si se face intr-un timp foarte scurte.

6. Ecografia. Este o tehnica ce utilizeaza ultrasunetele.

7. Morfimetria spinala calitativa. Metoda de evaluare a densitatii osului cu raze X. Se utilizeaza de peste 50 de ani. Reprezinta un sistem de clasificare a structurarii esafodajului osului la nivelul osului trabecular. Pe masura ce se pierde din ce în ce mai mult din masa osoasa, sunt eliminate trabeculele orizontale, ceea ce ramane fiind o structura cu dungi verticale.

In urma acestor masuratori se stabileste densitatea osoasa. Valoarea normala este de +/- 1,0 SD. Se considera ca diagnosticul de osteoporoza se poate pune cand densitatea minerala este cu cel putin 2,5 SDs sub media adultului tanar.

Investigatii biologice

1. Analiza markeri-lor biochimici:

– fosfataza alcalina (crescuta in osteoporoza idiopatica);

– unele peptide ale procolagenului.

2. Punctia biopsie osoasa. Este efectuta cu un trocar special din creasta iliaca. Are o utilitate limitata pentru diagnosticul pozitiv, fiind folosita mai mult pentru diagnosticul diferential cu alte osteopenii.

3. Analize de laborator. Sunt utilizate mai ales in diagnosticul diferential si consta in analiza unor probe de sange si de urina. Se urmareste nivelul calciului, fosfatului, fosfatazei alcaline, hormonului paratiroidian, vitaminei D din sange si nivelul a calciului si hidroxipolinei din urina.

Depistarea precoce a bolii este o conditie importanta a succesului terapeutic. Exista doua strategii de depistare:

1. strategia factorilor de risc: identificarea persoanelor cu risc inalt de boala si ulterior diagnosticarea bolii in principal prin DEXA;

2. strategia descoperirii de caz: prin analiza simptomatologiei fracturilor de fragilitate cu diverse sedii si in prezenta unor factori de risc se pune diagnosticul de osteoporoza care ulterior se poate certifica prin DEXA.

Intotdeauna masa osoasa scazuta si densitatea minerala scazuta se iau in considerare impreuna. Aceastea sunt semnele particulare ale osteoporozei si prezic posibilitatea producerii unei fracturi si toate complicatiile acesteia.

Osteoporoza instalata poate fi de doua tipuri:

– activa: la care timpul de indepartare si reinnoire a osului este rapid, cu o pierdere a mineralelor osului, in principal Ca;

– inactiva: in care ciclul osos este lent.

Diagnosticul pozitiv

Diagnostocul poztiv al osteoporozei se refera in principal la diagnosticul osteoporozei comune tip I (postemenopauza) si tip II (senila).

Diagnostic pozitiv tardiv

Este in primul rând clinic si se aplica la o femeie care se gaseste la un interval de aproximativ 15 ani de la instalarea menopauzei sau la o persoana cu vârsta de cel putin 70 de ani de ambele sexe, care prezinta o fractura dupa un traumatism minim sau chiar în lipsa unui traumatism, alaturi de care mai exista si o scadere in înaltime, accentuarea cifozei dorsale, sau dureri osoase.

In cazul bolnavilor cu osteoporoza senila, cele mai frecvente fracturi sunt cele de col femural. În cazul bolnavilor cu osteoporoza postmenopauza, fracturile vertebrale, costale sau de radius se intalnesc mai frecvent.

Examenul radiologic confirma fractura si osteoporoza. Examenele cu ajutorul carora se apreciaza densitatea osoasa confirma o importanta scadere a masei osoase.

Examenele biochimice, si anume: dozarea în sange a calciului, fosfatului, fosfatazei alcaline, hormonului paratiroidian, vitaminei D, dozarea în urina a calciului si hidroxipolinei, sunt de regula normale.

Pentru indicarea turnover-ului osos al unui bolnav cu osteoporoza poate fi indicata punctia biopsie osoasa din creasta iliaca.

Diagnosticul pozitiv precoce

Diagnosticul pozitiv precoce al osteoporozei commune se realizeaza prin efectuarea densimetriei osoase cu diferite tehnici. Cu ajutorul acestora se poate realiza un diagnostic precoce al osteoporozei la persoanele cu risc, permitand efectuarea unui tratament profilactic, care sa impiedice aparitia fracturilor.

Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential al osteoporozei comune se face cu celelalte forme de osteoporoza idiopatica, cu celelalte forme de osteoporoza si cu celelalte osteopatii rarefiante.

1. Diagnosticul diferential al osteoporozei comune cu celelalte forme de osteoporoza idiopatica (cea a adultului si cea juvenila) este relativ usor, datorita diferentelor mari în varsta pacientilor.

2. Diagnosticul diferential cu diverse tipuri etiologice de osteoporoza secundara trebuie facut in fata oricarui bolnav cu osteoporoza, mai ales daca vârsta acestuia (sub 60 de ani) si sexul (masculin) nu reprezinta un argument suficient de puternic în favoarea afirmarii unei osteoporoze comune.

In unele cazuri diagnosticul de osteoporoza secundara si tipul acesteia este evident, cum este cazul atletelor amenoreice. Ostoporoza cortizonica poate fi determinate de corticoterapie sau se poate datora Sindromului Cushing ce poate fi demonstrat prin valorile crescute ale cortizonului in sange si prin simptomele si semnele clinice caracteristice acestui sindrom.

Osteoporoza din hipertiroidie, care nu este rara, trebuie identificata, chiar la bolnavii la care tabloul clinic nu este suficient de sugestiv pentru o hiperfunctie tiroidiana (mai ales la vârstnici).

3. Diagnosticul diferential cu alte osteopatii rarefiante:

O prima problema o pot pune bolnavii cu mielom multiplu sau cu metastaze osoase ale unor cancere viscerale care duc la o fractura vertebrala.

In favoarea unei afectiuni maligne, pledeaza stare generala alterata cu ianpetenta, pierdere în greutate, tulburari neurologice determinate de fractura vertebrala, anemie, VSH accelerat, hipercalcemie, proteinurie, identificare clinica si radiologica a tumorii primare, identificarea unei componente monoclonale prin electroforeze în gel de agar a proteinelor serice. Biopsia maduvei osoase poate identifica elementele tipice mielonului (prezenta în maduva hematopoetica a unui numar mare de plasmocite cu aspect atipic) sau, mai rar, celulele maligne corespunzatoare unei metastaze osoase.

Diagnosticul de mielom sau metastaze osoase trebuie luat în considerare mai ales la bolnavii la care anamneza si varsta nu constituie argumente solide in favoare diagnosticului de osteoporoza postmenopauza sau senila.

Osteoporoza trebuie diferentiata si de celelalte osteopatii rarefiante:

Osteomalacia. Uneori poate mima osteoporoza sau coexista cu ea. Prezinta urmatoarele modificari paraclinice:

• Scaderea in ser a concentratiei calciului si fosfatului, cresterea in ser a fosfatazei alcaline, cresterea moderata a concentratiei serice a hormonului paratiroidian;

• In urina, calciul este scazut sau normal, fosfatul este normal iar hidroxiprolina este crescuta;

• Punctia biopsie osoasa din creasta iliaca care poate fi esentiala pentru diagnostic deoarece pune in evidenta aspectul caracteristic: borduri osteoide abundente, nemineralizate;

Hiperparatiroidismul primar. In sange, calciul si fosforul sunt scazute, fosfataza alcalina crescuta sau normala, hormonal paratiroidian mult crescut.

In urina, calciul este crescut sau normal, fosfatul este normal, hidroxiprolina crescuta. Osteodistrofia renala. In sânge, calciul este scazut sau normal, fosforul crescut, fosfataza alcalina crescuta, hormonal paratiroidian moderat crescut, creatinina si urea mult crescute. In urina, calciul este crescut sau normal, fosfatul scazut, hidroxiprolina scazuta.

4. Metode de recuperare in osteoporoza

In cele ce urmeaza se va prezenta tratamentul osteoporozei în general, insistându-se asupra tratamentului osteoporozei comune (osteoporoza idiopatica postmenopauza si senila).

Odata instalata osteoporoza nu este posibila refacerea masei osoase. Totusi intervenetia precoce poate preveni osteoporoza iar cea tardiva poate opri progresia bolii. Daca este prezenta o cauza secundara tratamentul specific are scopul îndepartarii cauzei.

Obiectivele recuperarii sunt

eliminarea durerii;

cresterea DMO sau scaderea resorbtiei osoase;

reducerea riscului de cadere si deci a riscului de fractura;

cresterea calitatii vietii.

Mijloace de realizare a obiectivelor

1. TRATAMENT MEDICAMENTOS

Agenti non-farmacologici

Calciul – administrarea de calciu profilactic in cazul adolescentilor si adultilor tineri 1500 mg/zi, 1000 – 1500 mg / zi la femeile postmenopauza, 1500 mg / zi la adolescenti si adultii tineri.

Vitamina D

Vitamina D deficitara la vârsnici, contribuie la balanta negativa a calciului, prin scaderea absorbtiei intestinale a acestuia. Pentru corectarea acestui deficit vârstnicii trebuie încurajati sa se expuna razelor solare si sa li se suplimenteze aportul zilnic de vitamina D, 800 UI / zi asociate cu calciu scad semnificativ riscul aparitiei fracturilor de sold.

Suplimente nutritive. In afara de calciu si vitamina D, se considera ca vitamina K, vitamina C si vitamina B6 detin un rol semnificativ in stimularea formarii osoase calitative si in mentinerea capitalului osos.

Terapia de Substitutie Hormonala

Mai multe studii au aratat ca THS reduce riscul tuturor fracturilor osteoporotice cu 30-50%, la o expunere de 3-10 ani. Din pacate, oprirea THS este urmata de revenirea pierderii osoase la nivelul dinaintea începerii tratamentului. Intrucât marea majoritate a fracturilor se produce dupa vârsta de 70 de ani, se pare ca tratamentul continuu dupa menopauza este mai adecvat.

Tratamentul hormonal considerat de multi cel mai eficient, are ca dezavantaje repugnanta unor femei pentru continuarea menstrelor dupa menopauza, costul ridicat, durata sa lunga etc.

Estrogenul. TSH substituie carenta estrogenica ce apare in postmenopauza si contribuie astfel la mentinerea metabolismului osos adecvat, previne pierderea de tesut osos în toate regiunile corpului si scade riscul dezvoltarii unei osteoporoze cu fracture consecutive. Estrogenii inhiba resorbtia osoasa si previn astfel pierderea de os.

Se administreaza pe cale orala sau transdermica. La femeile cu uter intact se asociaza obligatoriu cu progesteron in timp ce la femeile cu histerectomie se administreaza zilnic fara asocieri.

Contraindicatiile tratamentului cu estrogen sunt reprezentate de: cancerul de san, sângerarii genitale anormale fara un diagnostic precis, tromboflebita activa etc.

Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogen

Bifosfonatii. Acestia inhiba puternic resorbtia osoasa la nivelul osteoclastelor. Bifosfonatii pe cale orala fiind putin absorbiti, trebuie luati mult înainte sau dupa alimente si medicamente.

– Etidronatul, prima generatie a acestei grupe, subclasata de urmatoarele generatii cu eficacitate superioara. Etidronatul se administreaza în doza de 400 mg/zi timp de doua saptamâni apoi pauza de doua luni si jumatate, interval în care se administreaza un supliment de calciu, dupa care se continua ciclul.

– Alendronatul, bifosfonat de generatia a doua, reduce frecventa fracturilor de sold si a celor vertebrale. Este recomandat în tratamentul osteoporozei postmenopauza si a celei senile, a osteoporozei la barbati si a celei induse de corticosteroizi. Alendronatul a câstigat în ultimul timp teren în profilaxia osteoporozei. Tratamentul recomandat este de 10 mg/zi timp de trei ani, alaturi de calciu.

– Risedronatul, cea de-a treia generatie. Este indicat în preventia si tratamentul osteoporozei postmenopauza si a osteoporozei induse de corticosteroizi.

Acidul ibandronic, este indicat în osteoporoza postmenopauză și se administrează odată lunar.

Raloxifenul, nu este un hormon, dar are efecte similare estrogenilor, la nivelul receptorilor ososi si cardiovasculari. Actioneaza în schimb antagonist la nivelul sânului si uterului, si astfel elimina efectele nedorite ale estrogenilor si chiar reduce incidenta cancerului mamar. Este avuta în vedere în ultimii ani ca alternativa a tratamentului cu estrogeni. Este indicat in tratamentul si profilaxia osteoporozei postmenopauza. Creste densitatea minerala osoasa si reduc incidenta fracturilor vertebrale.

Calcitonina.

Este un hormon tiroidian. Se administreaza s.c sau i.m 50-100 U.I de calcitonina de somon sau de calcitonina umana, de trei ori pe saptamana sau sub forma de spray nazal. Reduce incidenta fracturilor in conditiile unei administrari sustinute. Popularitatea sa se datoreaza in special efectului sau antialgic, datorita stimularii betaendorfinelor si mai putin efectului de crestere a DMO. Pare sa reduca pierderile numai la nivelul coloanei vertebrale.

Medicamnete antiresorptive

Alfacalcidolul – Alpha D3 este un analaog al vitaminei D. Actioneaza ca un reglator al metabolismului calcic si fosfatic. Este indicat în osteoporoza senila, postmenopauza si in cea indusa de corticosteroizi. Scade resorbtia osoasa si, printr-un efect asupra fortei de contractie musculara, reduce riscul de caderi.

Medicamente formatoare de os

Parathormonul (PTH /teriparatidul), injectabil, crește turnoverul osos, stimulând preponderent celulele formatoare de os. Este recomandat persoanelor cu risc crescut de fracturi. Se administreaza zilnic, injectabil, subcutanat, pe o durata limitata de timp (18 luni).

Ranelatul de strontiu are efect de stimulare asupra formarii de os si de scadere a resorbtiei osoase. Creste semnificativ densitatea osoasa si scade fracturile vertebrale si non-vertebrale.

Denosumab,  aprobat recent de Agentia Europeana de Medicamente, este un anticorp monoclonal contra ligandului RANK. Se administreaza injectabil de doua ori pe an.

2. TRATAMENTUL FIZICAL

Electroterapia antialgica si de stimulare musculara utilizeaza:

– curenti de joasa sau medie frecventa utilizati in formule antialgice, de contracturante:  curenti diadinamici, TENS, curenti interferentiali, curenti Trabert, electroanalgezie cu curent galvanic.

– stimularea contractiei musculaturii striate normoinervate dar hipotone prin curenti de joasa frecventa, poate realiza un adevarat antrenament muscular la pacientele cu modificari importante de statica vertebrala: cifoze, scolioze. Se utilizeaza curenti de joasa frecventa (30 Hz) capabili sa produca contractii musculare. Se poate incerca si electrogimnastica musculaturii respiratorii stiut fiind ca pacientele cu osteoporoza au adesea disfunctii respiratorii datorate modificarilor toracice. Acesta se realizeaza prin stimularea indirecta a nervului frenic la punctul de excitatie (regiunea cervicala latero-interna) sau prin stimularea directa a musculaturii respiratorii cu curenti modulati (muschii intercostali si abdominali). Se mai pot utiliza si curenti de medie frecventa interferentiali in formule excitomotorii cu frecvente sub 10 Hz.

– biofeedback-ul EMG, tehnica recent descrisa si foarte utilizata în alte tari, bazata  pe  importanta antrenamentului controlat constient de pacient pentru obtinerea unui raspuns muscular optim, fie in vederea cresterii de forta pe anumite grupe de muschi, hipotoni sau hipotrofiati fie, dimpotriva pentru relaxarea optima a grupelor musculare contracturate. Conform acestei tehnici se utilizeaza, prin intermediul unei aparaturi electronice (prin captarea potentialelor de actiune), mesaje sonore, sezitive sau vizuale care-i semnaleaza pacientului starea sa fiziologica. Utilizand aceste informatii, pacientul trebuie sa invete sa-si modifice starea printr-un « joc » de încercari reusite sau nereusite, aspectul ludic exercitand un rol stimulativ. Utilizarea biofeedback-ului EMG in osteoporoza pentru anternamentul musculaturii paravertebrale sau a soldurilor ar putea avea un efect benefic.

– curentii de inalta frecventa pulsata (Diapulse) ca forma de termoterapie profunda cu efect analgezic si de stimulare a refacerii osoase. Ca efecte terapeutice mentionam ameliorarea evidenta a osteoporozelor, in special a celor posttraumatice, localizate, accelerarea  procesului de calusare a fracturilor, accelerarea resorbtiei hematoamelor, cicatrizarii plagilor si altele.

Ultrasunetul – in forme continue, pulsate sau combinate cu curenti de diverse frecvente, se utilizeaza in osteoporoza cu efect antialgic, miorelaxant si de stimulare a refacerii osoase.

Campurile magnetice de joasa frecventa – (Magnetodiaflux) cu efecte sedative generale antialgice si miorelaxante si de stimulare a refacerii osoase dupa fracturi. Modul de producere a calusului postfractura utilizand aceasta metoda de tratament ar putea fi explicat prin:

– penetrarea vaselor sanguine dinspre marginile osului, cu participarea la remanierea osoasa similara cu osificarea encondrala normala;

– stimularea cineticii calciului din condrocite urmata de calcificarea tesuturilor  fibrocartilaginoase in zona de pseudartroza;

Fototerapia: razele ultraviolete, biostimularea LASER

Este cunoscut efectul radiatiilor ultraviolete ( RUV) asupra metabolismului mineral, in formarea si activarea vitaminei D din piele. RUV cu lungimi de unda cuprinse intre 280 si 300 milimicroni actioneaza cel mai eficient in producerea efectului de activarea vitaminei D. Dupa iradierea cu RUV creste absorbtia intestinala a calciului alimentar. Vitamina D determina cresterea absorbtiei de calciu si fosfor in tesuturi, iar nivelul crescut de fosfati favorizeaza depunerea de calciu in epifizele oaselor lungi. Iradierile generale naturale (helioterapia) sau cu surse artificiale (lampi de ultraviolete), pot fi folosite in scop profilactic la femeile aflate in post sau perimenopauza. LASER terapia a cunoscut o dezvoltare continuain ultimii ani.

Cuvantul LASER este un acronim provenit din initialele cuvintelor englezesti: Light  Amplification by Stimulated Emission of Radiation. In reumatologie si recuperare se utilizeaza laserii de mica putere, atermici ( 10- 90mW). In osteoporoza ar putea fi folosit laserul de mica putere cu scop antialgic, sau reflex, laseropunctura.

Hidrotermoterapia: se utilizeazain scopul diminuarii durerii, ameliorarii functionale a  coordonarii, a tonusului  muscular  (efecte decontracturante ), a sensibilitatii proprioceptive  si exteroceptive, imbunatatirii mobilitatii articulare, imbunatatirii fortei musculare.

Termoterapia se pot utiliza aplicatii locale de parafina sau namol, cu efecte analgetice, decontracturante sau crioterapie cu scop decontracturant pe musculatura paravertebrala.

Hidrotermoterapia: apa calda are rol miorelaxant, sedativ si accelereaza procesele metabolice. Se pot utiliza bai calde (36,5° C – 37° C) si slab hiperterme, cu apa simpla sau cu ape minerale, bai de namol, bai de plante. Apa calda faciliteaza miscare aceea ce face sa poata fi folosita cu succes in hidrokinetoterapie.

Masajul. In osteoporoza se pot efectua tehnici sedative de masaj, calmante, miorelaxante, analgezice, combinate cu masaj tonizant al musculaturii hipotone, ca si tehnici particulare de masaj, pe structurile tendinoase si capsuloligamentare. Manevrele din timpul sedintelor de masaj pot deveni daunatoare daca intensitatea este prost dozata, datorita fragilitatii crescute a oaselor si aparitiei riscului de fracturare.

Kinetoterapia are rolul cel mai important in recuperarea si prevenirea osteoporozei. Cresterea DMO sau reducerea pierderii osoase se realizeaza doar prin intermediul kinetoterapiei. Functiile majore ale oaselor sunt asigurarea locomotiei si mentinerea homeostaziei calciului, miscarea avand un efect stimulant asupra acestora.

Adultii care practica sportul regulat au o masa osoasa mai mare decat cei care facaceasta intamplator. S-a demonstrat statistic ca femeile care au stat sub 4 ore/zi in picioare au risc dublu deosteoporoza fata de cele care au stat mai mult de 4 ore/zi in picioare.

5. Rolul kinetoterapiei in profilaxie si in cresterea calitatii vietii la bolnavii de osteoporoza

Miscarea este indispensabila bunei functionari a organismului. In afara relaxarii pe care o induce, bunei circulatii a sângelui în organism, reprezinta si baza dezvoltarii unui sistem osos puternic. De aceea exercitiile fizice trebuie integrate în programul nostru de zi cu zi, fiind în special necesare acelor persoane predispuse la sedentarism din cauza naturii serviciului.

KINETOTERAPIA

Studiile de specialitate au aråtat eficienta terapiei medicamentoase, dar si oarecare limite si efecte adverse, cat si aspecte importante legate de complianta pacientului. Avand în vedere aceste lucruri, consideram kinetoterapia deosebit de importantå în profilaxia si tratamentul osteoporozei, fara a minimaliza terapia medicamentoasa adecvata. Activitatea de formare a osului este stimulata de tensiunea muschilor printr-un mecanism iînca necunoscut. Inactivitatea prelungita este o cauza bine cunoscuta a atrofierii musculaturii si a pierderii osoase din cauza imobilizarii si a lipsei gravitatiei (astronauti).

Studiile pe animale sugereaza ca activitatea fizica riguroasa creste productia osoasa. La oameni, o masa osoasa mai mare a fost gasita la tinerii active si la atleti. La varstnici, exercitiile fizice trebuie facute pentru a preveni pierderea osoasa legata de varsta si postmenopauza. Un studiu american a aratat ca femeile la postmenopauza care au facut de 3 ori pe saptamana cate o ora de exercitii prezita dupa un an o crestere a Ca total din corp, in timp ce la femeile sedentare s-a observat o scadere. Continutul mineral osos si potasiul nu au suferit modificari.

In acelasi timp, conteaza foarte mult si tipul de miscari efectuate. Statistica arata ca femeile care au facut exercitii aerobice au avut masa osoasa mai mare decat cele care au practicat doar mersul ca activitate fizica. Estrogenul plasmatic nu este influentat ceea ce sustine ipoteza ca incarcarea mecanica a scheletului in timpul exercitiilor fizice este principalul factor în prevenirea pierderii masei osoase. De asemenea, s-a observat si o crestere a maduvei

rosii în detrimentul celei adipoase.

Elaborarea unui program de exerci¡ii necesitå o evaluare completå, un bilan¡ al posibilitå¡ilor fizice musculare ¿i articulare, o analizå a poten¡ialului pe care îl are bolnavul. Toate acestea trebuie fåcute de cåtre medicul specialist de medicinå fizicå ¿i recuperare.

În cursul execu¡iei programului de recuperare supervizarea unui fiziokinetoterapeut este strict necesarå pentru evitarea execu¡iei incorecte, a accidentelor. Kinetoterapia trebuie adaptatå la

rezisten¡a scåzutå la efort a båtrânilor. Deoarece exerci¡iile fizice tind så måreascå masa osoaså în zonele lucrate, kinetoterapia trebuie direc¡ ionatå cåtre ariile predispuse fracturilor: ¿old,

vertebre, articula¡ia mâinii.

OBIECTIVELE KINETOTERAPIEI ÎN OSTEOPOROZA LA VÂRSTA A III-A

1. Influen¡area simptomatologiei algice cauzate de suferin¡e degenerative ale coloanei vertebrale folosind metodologia complexå (ortezare, terapie medicamentoaså ¿i fizical-kineticå)

2. Educarea pacien¡ilor privind posturarea corectå, cu evitarea pozi¡iilor statice lordozante sau cifozante prelungite, cât ¿i învå¡area modalitå¡ii corecte de ridicare a unei greutå¡i în ideea protejårii coloanei vertebrale.

3. Educarea pacien¡ilor privind riscurile de cåderi ¿i fracturi, prin elaborarea unor programe individualizate pentru cre¿terea stabilitå¡ ii, cuprinzând exerci¡ii de cre¿tere a for¡ei

musculare.

4. Prevenirea fracturilor prin influen¡area riscului de cådere, datorat deficien¡elor de

coordonare ¿i echilibru, a vederii slabe, hipotoniei musculare, confuziei ¿i consumului de

medicamente care au ca efect secundar hipotensiunea arterialå sau alterarea sim¡ului senzorial.

5. Reducerea perioadelor de odihnå ineficientå.

Exercitiul fizic nu are doar rol recuperator in osteoporoza, ci si profilactic.

6. Alimentatia, stilul de viata si osteoporoza

Osteoporoza si fracturile consecutive nu trebuie considerate ca fiind consecinte firesti ale imbatranirii. Calitatea vietii la varsta a treia depinde în mare masură de contributia noastra pe care o aducem pe tot parcursul vietii la mentinerea sanatatii in general, respectiv cea a oaselor.

Exercitiul fizic alaturi de o alimentatie adecvata si un stil de viata sanatos pot creste /mentine densitatea osoasa si sa previna / incetineasca procesul de porozare. Fiecare adult trebuie sa-si cunoasca factorii de risc.

Desi factorii genetici sunt determinanti in riscul individual de osteoporoza, stilul de viata influenteaza dezvoltarea osoasa din tinerete si de asemenea rata pierderii osoase pe parcursul vietii. Alimentatia, exercitiul fizic și alti factori de stil de viata au un rol cheie in determinarea sanatatii osoase, precum si in capacitatea organismului de a inlocui osul vechi. Prevenirea osteoporozei incepe cu dezvoltarea si atingerea unei mase osoase maxime in tinerete. Osul este un tesut viu, iar scheletul osos este intr-un proces continuu de creștere de la nastere si pana la varsta adolescentei atingand rezistenaa si marimea maxima (masa osoasa maxima) in jurul varstei de 20 de ani.

Alimentatia corespunzatoare are un impact major asupra sanatatii. Pe masura imbatranirii conținutul de calorii si grasimi poate fi scazut, dar cu atât mai important sa acordam o atenție sporită unei alimentatii variate cu un procent crescut de legume si fructe proaspete.

Calciul. Sistemul osos este practic rezervorul de calciu al organismului. Organismul conține aproximativ 1-2 kg de calciu. 99% din acesta se gasește in oase și dinți.

Calciul este indispensabil pentru mentinerea soliditatii oaselor din organism, dar și pentru functionarea celulelor nervoase si musculare. 

Sursa optima de calciu o reprezintă alimentele.

Necesarul de calciu recomandat variază și este cuprins între 600-1300 mg /zi, fiind mai crescut la copii, varstnici, femei gravide si in perioada de lactatie. Aportul zilnic al populatiei, in general, asigura aceasta cantitate, dar excesele, viciile si obiceiurile gresite de alimentatie contribuie masiv la un proces de pierdere sporita a lui. Cele mai importante surse alimentare de calciu sunt:

– legume, fructe crude (varza, salata, fasole, portocale, grapefruit)

– mac, nuci, alune, migdale, soia, linte, oua

– peste (sardele, macrou, hering, somon)

– produse lactate ( iaurt, sana, branzeturi)  

Introducerea calciului sub formă de capsule poate fi necesara cand se constata prin analizele de laborator carența calciului si acesta se pune pe seama alimentatiei deficitare.

Prezenta concomitenta a mineralelor si a vitaminelor A, B, C, D, E poate influenta absorbtia si depunerea calciului în oase.

Magneziul, cu roluri multiple in procesul de formare osoasa se gaseste in oua, soia, hrean, leguminoase, grau, ovaz, paine integrala, seminte de floarea-soarelui, nuci, alune, migdale, linte, visine, zmeura, capsuni, mure, piersici, caise, fragi, afine, coacaze, castane, fragi.

Zincul necesar functionarii tuturor celulelor, se gasește in cirese, portocale, castane, varza, grau, oua, fasole, seminte de grau, carne de pui, carne rosie, ficat.

Borul stimuleaza, printre altele, absorbtia calciului si a magneziului. Se afla în oua, legume, nuci, mere, struguri.

Cuprul formeaza structura proteinelor in colagen, contribuind la formarea structurii tesutului osos si cartilagionos. Cele mai importante surse de cupru sunt: ciresele, piersicii, zmeura, coacaza neagră, alunele, nucile, loboda, patrunjelul, morcovii, fasolea, vinetele.

Manganul necesar sintezei matricei organice si mineralizării osului il gasim în nuci, legume verzi, mazare, cereale integrale.

Siliciul din coaja fructelor, pleava cerealelor, ovaz, papadie, fragi, urzici, coada-calului, potasiul din sparanghel, smochine uscate, castane, patrunjel, migdale, alune, nuci, coacaze, struguri, caise, banane, pere, cirese, castane, mandarine, prune, miere este fiecare jucator important in mentinerea sanatatii oaselor.

  Vitamina D, reglatorul principal al absorbtiei intestinal si al utilizării calciului si fosforului este asigurat  prin anumite alimente, cum ar fi: uleiul de ficat (cod), peștele (somonul, sardinele, macroul, tonul), galbenușul de oua, dar mai ales prin expunere la lumina soarelui.

Razele UV determina sinteza vitaminei D la nivelul tegumentelor. O expunere de 10-15 minute, de doua ori pe saptamana a fetei si bratelor asigura necesarul de vitamina D.

La varstnici sau la persoanele imobilizate la pat poate apare o carenta, ce se compenseaza cu suplimente de vitamina D.

Vitamina K de asemenea implicata în procesul de consolidare a oaselor se gaseste in legume verzi, broccoli, conopida, salată verde, patrunjel, loboda, mazare, varza, peste, oua, ficat, soia, miere.

Un factor important pentru creearea unei diete benefice pentru oase este aportul de alimente de origine animala. Proteinele de animale au o influenta negativa asupra sanatatii oaselor, de aceea, o alimentatie bogata in carne poate duce la aparitia precoce a osteoporozei.

Mecanismul prin care proteinele animale influenteaza nefavorabil scheletul este legat de aciditatea pe care acestea o provoaca in organism. Acestea sunt bogate in aminoacizi care contin sulf, de exemplu, metionina. De obicei, omnivorii consuma de 2 ori pana la de 3 ori mai multe proteine decat are nevoie organismul. In acest fel, cantitatile mari de aminoacizi cu sulf tind sa creasca aciditatea sanguina, iar rinichii sunt nevoieti sa tamponeze excesul de acizi cu ajutorul bazelor, alcalciului extras din schelet. Excretia crescuta de calciu observata la persoane cu consum mare de proteine animale,este dovada pierderii de Ca.

Antony Sebastian, de la Universitatea Californiei, scrie ca aliemntatia bogata in proteine, inclusiv branzeturi, cu un continut mare de Ca, produce atat de multi acizi, incat compormit scheletul.

Pentru mecanismele fine din organismul uman, mediul intern este mentinut la un pH extrem de apropiat de 7,4, deci o reactie usor alcalina. Rinichii elimina excesul de acizi pe cale urinara, insa, daca pH-ul scade la 7,38, este nevoie de un raspuns mai drastic – organismul cauta sa neutralizeze surplusul, atacand oasele si muschii pentru a elibera carbonatii, fosfatii si amoniacul care sa tamponeze aciditatea crescuta,

O dieta cu un continut mare de vegetale ajuta organismul sa-si pastreze pH-ul ideal, fara a recurge la mecanisme de reglare distructive.

Pe langa produsele de origine animala, acidifiante sunt si alimentele bogate in zahar, cafeaua, alimentele prajite, acloolul, sucurile carbogazoase. In schimb, alimentele cu un efect alcalinizant sunt toate legumele si fructele.

Intr-o alimentatie sanatoasa, 75% dintre alimente ar trebuie sa faca parte din grupa alcalinizantelor si 25% acidifiante.

7. Studii de caz

Studiu de caz I

NUME: Matei Gheorghita

DATA NASTERII: 27.04.1934

VARSTA: 70 ani

SEXUL: F

DOMICILIU: com. Lunguletu, jud. Dambovita, str. Liliacului

OCUPATIE: pensionara

DATA INTERNARE: 07.12.2014

DATA EXTERNARE: 17.12.2014

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: fractura pertrohanteriana dreapta

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: osteoporoza

MOTIVUL INTERNARII: durere de sold; impotenta functionala totala; pozitie vicioasa a coapsei cu rotire in exterior si scurtarea segmentului.

Pacienta in varsta de 78 de ani se prezinta de urgenta la spital acuzand dureri puternice la nivelul bazinului cu incapacitatea exercitarii functiilor locomotorii, in urma unei cazaturi petrecute cu o zi in urma. Pacienta descrie dureri spontane usoare aparute la efort, sub forma de junghiuri, care cedeaza la repaus. Durerile au aparut in urma cu 15 ani, dar au fost ignorate si puse pe seama oboselii.

EXAMENUL CLINIC:

Stare generala: alterata

Tegumente si mucoase: normal colorate

Facies: anxios

Stare de nutritie: buna

Aparat respirator: murmur vezicular prezent; vibratii vocale transmise normal; ampliatii respiratorii normale

Aparat digestiv: nedureros la palpare; abdomen mobil la respiratie

Aparat cardiovascular: T.A.=110/70; zgomote batute regulat; cord in limite normal

EXAMENE PARACLINICE:

Diagnosticul de certitudine al prezentei osteoporozei a fost confirmat în urma rezultatelor de mai sus, specifice acestei boli.

Radiografie: bazin fata+profil; coloana lombara fata + profil; pulmonara

In urma examenelor radiologice s-au evidentiat urmatoarele: tasarea corpurilor vertebrale; aspect biconcav; rarefierea radiologica a traveelor pe soldul sanatos; fractura de sold.

Electrocardiograma

Investigatii de laborator:

– Hemoglobina=14mg%

– Hematocrit=42%

– Trombocite=278.000/mm3

– Leucocite=6200/mm3

– VSH=8mm/h

– Glicemie=80 mg/dl

– Colesterol=180 mg%

– TGO=25 U. Ƴ/ml/h

– TGP=20 U. Ƴ/ml/h

– Ca=6.8 mg%

– Mg=1.8 mg%

– Uree=24mg%

– Bilirubina totala=0.8mg/%

– Fibrinogen=0.3%

EVOLUTIE SI TRATAMENT:

– Interventie chirurgicala de indreptare a pozitiei vicioase bazinului si a reabilitarii osului fracturat. Se aplica 3 tije Ender;

– La 2 saptamani de la operatie efectuarea testului DEXA la coloana si soldul sanatos confirma diagnosticul de osteoporoza;

– Medicatie: Fosamax = 70 mg/saptamana; Ca = 1000 mg/zi; Vitamina D = 400 U.I./zi

Studiu de caz II

NUME: Lucescu Antoneta

SEX: F

DATA NASTERII: 02.05.1946

VARSTA: 66 ani

DOMICILIU: Bucuresti, sc. 5, cartier Rahova, str. Vicina

OCUPATIA: pensionara

DATA INTERNARII: 13.10.2014

DATA EXTERNARII: 19.10.2014

DIAGNOSTIC INTERNARE: Osteoporoza

DIAGNOSTIC EXTERNARE: Osteoporoza

MOTIVUL INTERNARII: dureri lombare; limitare in miscarea coloanei vertebrale.

Pacienta in varsta de 66 de ani se prezinta la spital acuzand dureri de spate persistente, localizate in zona lombara, accentuate in urma cu o luna. Durerile cedeaza la repaus.

EXAMENUL CLINIC:

Stare generala: buna

Tegumente si mucoase: normal colorate

Facies: anxios

Stare de nutritie: buna

Aparat respirator: murmur vezicular prezent; vibratii vocale transmise normal; cutia toracica usor coborata cu respiratie anevoioasa

Aparat digestiv: abdomen usor destins ca volum anterior, nedureros la palpare

Aparat cardiovascular: T.A. = 120/70; zgomote batute regulat; cord in limite normale

EXAMENE PARACLINICE:

Diagnosticul de certitudine al prezentei osteoporozei a fost conformat in urma rezultatelor de mai jos, specifice bolii.

Radiografie coloana toraco-lombara fata + profil; radiografie pulmonara

In urma examenelor radiologice s-au evidentiat urmatoarele: tasarea corpilor vertebrali cu aspect biconcav; trame osoase (osteogeneza imperfecta); scaderea grosimii osului cortical.

Electrocardiograma

Tesul DEXA: scor T = -2,7 si -3,2 intre vertebrele T1 si T4.

Diagnosticul de certitudine al prezentei osteoporozei a fost conformat in urma rezultatelor de mai sus, specifice bolii.

Investigatii de laborator:

– Hemoglobina=12mg%

– Hematocrit=41%

– Trombocite=290.000/mm3

– Leucocite=6200/mm3

– VSH=8mm/h

– Glicemie=91 mg/dl

– Colesterol=200 mg%

– TGO=30 U. Ƴ/ml/h

– TGP=25 U. Ƴ/ml/h

– Ca=7,1 mg%

– Mg=2 mg%

– Uree=24mg%

– Bilirubina totala=0.8mg/%

EVOLUTIE SI TRATAMENT:

– Orteza toraco-lombo-sacrala (Corset Hessing)

– Tratament BFT cu efect analgezic

– Medicatie: Actonel = 35 mg/o data pe saptamana; Ca = 1000 mg/zi; Vitamina D = 400 U.I/zi; Analgezice

Studiu de caz III

NUME: Parpala Luciana

SEX: F

DATA NASTERII: 07.09.1930

VARSTA: 75 ani

DOMICILIU: Bucuresti, sc. 3, str. Arcului

OCUPATIA: pensionara

DATA INTERNARII: 06.07.2014

DATA EXTERNARII: 13.07.2014

DIAGNOSTIC INTERNARE: Traumatism pumn drept

DIAGNOSTIC EXTERNARE: Osteoporoza

MOTIVELE INTERNARII: dureri intense; impotenta functionala.

Pacienta in varsta de 75 de ani se prezinta la spital acuzand dureri intense la nivelul mainii drepte, aparute in urma unui traumatism suferit cu o ora inainte.

EXAMEN CLINIC:

Stare generala: buna

Tegumente si mucoase: normal colorate

Stare de nutritie: buna

Aparat respirator: murmur vezicular prezent; vibratii vocale transmise normal; ampliatii respiratorii normale

Aparat digestiv: abdomen normal, nedureros la palpare

Aparat carfiovascular: T.A. = 110/70; zgomote batute regulat; cord in limite normale

EXAMENE PARACLINICE:

Diagnosticul de certitudine al prezentei osteoporozei a fost conformat in urma rezultatelor de mai jos, specifice bolii.

Radiografie pumn drept; radiografie pulmonara

In urma examenelor radiologice s-au evidentiat urmatoarele: deplasare a epifizei distale inferioare a radiusului drept (fractura Panteau-Colles); scaderea grosimii osului cortical la nivelul radiusului; trame osoase

Testul DEXA efectuat pe coloana vertebrala lombara releva o densitate osoasa scazuta: Scor T = -3,1 intre vertebrele L1-L4

Investigatii de laborator:

– Hemoglobina=13mg%

– Hematocrit=43%

– Trombocite=310.000/mm3

– Leucocite=6100/mm3

– VSH=8mm/h

– Glicemie=110 mg/dl

– Colesterol=195 mg%

– TGO=15 U. Ƴ/ml/h

– TGP=10 U. Ƴ/ml/h

– Ca=8 mg%

– Mg=3 mg%

– Uree=24mg%

– Bilirubina totala=0.7mg/%

EVOLUTIE SI TRATAMENT

– Imobilizare in aparat ghipsat timp de 6 saptamani

– Dupa scoaterea ghipsului s-au efectuat exerctii de recuperare

– Medicatie: Fosamax = 70 U.I/o data pe saptamana; Ca = 2000 mg/zi; Vitamina D = 400 U.I./zi; Antialgice; Antiinflamatoare

Concluzii

Osteoporoza este o boala degenerative, ce afecteaza un numar mare de oameni. Este asimptomatica, trecand neobservata pana cand apar primele fracture.

Oasele sunt organe vii, intens implicate in buna functionara a organismului, ele fiind influentate de stilul nostru de viata sau de alimentatia deficitara.

In prezent, osteoporoza este nevindecabila, masa osoasa odata pierduta nemaiputand fii inlocuita. Metodele de recuperare au rolul de a opri degenerarea oaselor si de a reduce durerile provocate de fracturi si malformatii ale scheletului.

Pentru pastrarea unei calitatii acceptabile a scheletului, este esential adoptarea unui stil de viata sanatos ce implica o dieta adecvata nevoilor organismului, cat si efectuarea de exercitii fizice. Desi nevindecabila, osteoporoza poate fi tinuta sub control iar pacientii pot duce o viata normala.

Bibliografie

www.scribd.com

www.wikipedia.org

www.sanatateatv.ro

Anatomia omului: Sistemul locomotor – Victor Papilian; Editura BIC ALL, 2006

„Totul despre osteoporoza” – Joan Gomez; Editura Polimark, 2002

„Osteoporoza” – Suteanu Stefan; Editura medicala, 1982

Anexe

Bibliografie

www.scribd.com

www.wikipedia.org

www.sanatateatv.ro

Anatomia omului: Sistemul locomotor – Victor Papilian; Editura BIC ALL, 2006

„Totul despre osteoporoza” – Joan Gomez; Editura Polimark, 2002

„Osteoporoza” – Suteanu Stefan; Editura medicala, 1982

Anexe