Eficienta Stimularii Vizuale In Recuperarea Mainii la Pacientii cu Hemipareza Dupa Un Accident Vascular Cerebral Ischemic

CUPRINS

ANEXA I

ANEXA II

INTRODUCERE

Lucrarea de față își propune să studieze eficiența stimulării vizuale în recuperarea mâinii la pacenții cu hemipareză după un accident vascular cerebral ischemic.

Una din principalele cauze de deces la nivel mondial este accidentul vascular cerebral și infarctul miocardic1.

În peste 50 % din cazuri, în urma unui AVC cu implicații asupra membrului superior, în primul an pacienții suferă în special de dureri la nivelul umărului și de sindromul algic regional complex regional (CRPS)2,3,4,5. De asemenea nu este de neglijat faptul că, în cazul afectării membrului superior, în proporție de 2/3 dintre cazurile cu hemipareză ușoară și 1/3 din cele cu pareză severă, doar 50% recuperează o parte din funcțiile motorii în primele șase luni, pe când în cazul afectării membrului inferior abia 50% din cei ce au umblat asistați imediat după AVC, își recapătă idependența de mișcare după reabilitare6,7.

Tot un factor omniprezent cu repercursiuni asupra procesului de recuperare și reabilitare funcțională și indicator al calității vieții este durerea; ea este de cauze multiple și percepția ei, depinde de statusul emoțional și psihologia fiecărui pacient.

Avănd în vedere cele mai sus prezentate, studiul propus prin această temă de licență, este cu atăt mai important cu căt prezintă o metodă de reabilitare recentă Terapia oglindă, simplă din punct de vedere tehnic, oferă pe lângă recuperarea mai eficientă a membrului hemiparetic și diminuarea durerii. Aceste elemente oferă pacientului mai mult confort și, în lipsa sau diminuarea durerii, mai mult interes în cooperarea cu kinetoterapeutul, pacientul căpătând mai multă încredere în eficiența programului de reabilitare.

I. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

1.1. Definiție. Scurt istoric

Boala cerebro-vasculară ischemică a fost descrisă pentru prima oară de Hipocrates sub termenul de APOPLEXIA.8 Etimologic, de origine greacă, apoplexia are intelesul de ”lovire”, ”cădere”, ”izbire”. Sinonimul este termenul de ictus apoplectic. Tradus din limba engleză, apoplexia are echivalentul de STROKE, care înseamnă atac, acces, lovitură2.

În limba romană se utilizeaza termenul de ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL (AVC), care este un termen generic, cu valoare de sindrom clinic. El exprimă un eveniment acut neurologic de cauză vasculară, tranzitoriu sau persistent, într-o arie definită din sistemul nervos central. Termenul de AVC este folosit pentru a desemna una sau toate formele de tulburări cerebrovasculare acute, ce includ infarctul cerebral, hemoragiaintracerebrală sau hemoragia subarahnoidiană.

Prima descriere a bolii cerebrovasculare ischemice aparține lui Morgagni. În 1761 descrie ”forma nesîngerîndă” a apoplexiei, caracterizată morfopatologic prin ramolirea, ”înmuierea” substanței cerebrale, însoțită de modificări arteriale9.

Dezvoltarea tehnicii a permis de-a lungul timpului cercetătorilor să efectueze studii ample și complexe care au adus noi perspective în problematica AVC-ului ischemic. Astfel în definirea ischemiei cerebrale au intrat noi elemente, care au contribuit la diagnosticarea, profilaxia și tratamentul medical al acestuia.

Ischemia cerebrală este definită ca și o scădere dramatică a debitului sanguin cerebral sub nivel ”critic” de 18 + 2 ml/100g/min10, fapt care implică două consecințe: aport scăzut de oxigen și glucoză spre parenchimul cerebral, dar și îndepărtarea defectuoasă de la nivelul acestuia a produșilor de metabolism11.

Indiferent de tipul de AVC (infarct sau hemoragie), tabloul clinic (simptomele și semnele neurologice)este determinat de localizarea și dimensiunea leziunii cerebrale. Se disting: atacul ischemic cerebral tranzituriu, infarctul cerebral, infarctul cerebral, hemoragia cerebrală, cardioembolic și lacunar. Oricare din aceste forme de AVC, poate avea o evoluție către ameliorare, către progresiune și înrăutățire sau evoluția să se caracterizeze prin stabilitate2

Figura 112. Clasificare AVC

1.1.2. Etiologie

Marea majoritate a accidentelor vasculare cerebrale sunt ischemice. La originea majorității AVC-urilor ischemice stau leziunile aterosclerotice ale vaselor corotido-vertebrale si ale ramurilor acestora sau embolii cu punct de plecare vascular sau cardiac4.

Figura 213. Clasificarea etiologică a AVC ischemic

1.1.3. Factori de risc

Tabelul 114. Variația factorilor de risc

1.1.4. Manifestări clinice. Simptome

Prognosticul unui pacient depinde de:

• tipul anatomo-patologic de ischemie focală / condițiile care au dus la instalarea sa

• momentul prezentării la medic / calificarea medicului în patologia cerebrovasculară

• rapiditatea cu care sunt aplicate metodele de tratament terapeutice

Simptomele caracteristice pentru AVC

• Senzație de amorțeală sau slăbiciune în regiunea feței, extremităților superioare/inferioare, unilaterală, instalată brusc.

• Confuzie mentală, tulburări de vorbire sau înțelegere, instalate brusc.

• Tulburări de mers, tulburări de coordonare și posturale, instalate brusc.

• Tulburări ale vederii uni- sau bilateral, instalate brusc / Cefalee severă instalată brusc, fără cauză evidentă.

Simptomele majore ale AVC

– Dereglare de conștiență: de la stare confuzională, pînă la comă.

– Dereglări senzitive: parestezii unilaterale ale membrelor cu/sau fără parestezii faciale / Simptome vizuale: hemianopsie / Simptome cerebeloase: tulburări de coordonare

– Dereglări motorii, preponderent unilateral / Dereglări de limbaj: afazie motorie, senzorială, amnestică sau mixtă / Simptome de lezare a trunchiului cerebral: diplopie, disfonie, disfagie, dizartrie, vertij / Crize paroxistice epileptice, tulburări sfincteriene, tulburări psihice.8

1.1.5. Epidemiologie

Accidentele vasculare cerebrale reprezintă o problemă majoră de sănătate a populației la nivel mondial și una dintre cele mai mari amenințări la adresa societății umane în prezent, dar și în viitor. Accidentul vascular cerebral (AVC) implică importante probleme financiare și bio-psiho-sociale. Totuși, atacul cerebral este una din afecțiunile cu cel mai mare grad de prevenire pentru că are mulți factori de risc modificabili, comuni cu ai altor boli cardiovasculare și intervenții bine studiate care oferă o oportunitate de prevenire. România conform statisticilor O.M.S., se situează pe primul loc, atât în ce privește mortalitatea cât și invaliditatea majoră.

Această categorie de boli rezultă din tulburări ale circulației arteriale cerebrale, având trei forme clinice principale: tromboza și embolia cerebrală care generează ischemie-infarct și hemoragia cerebrală. Cele mai multe boli cerebro-vasculare prezintă debut brutal, cu deficit neurologic focal. Deficitul poate rămâne fix, se poate ameliora rapid sau se poate agrava progresiv. Acest debut brusc al unui deficit neurologic neconvulsivant este cunoscut ca atac, accident vascular cerebral sau apoplexie. Ischemia și infarctul cerebral constituie 85-90% dintre atacuri, în timp ce 10-15% sunt hemoragii intracraniene. Bolile cerebro-vasculare predomină în perioada de mijloc și târzie a vieții. Din nefericire însă, tulburările vasculare apar din ce în ce mai timpuriu aparținând mai degrabă vârstei mijlocii și, uneori, chiar celei tinere.

Date mai recente asupra prevalenței AVC în România apar într-un studiu elaborat de un colectiv de autori din București. Aceștia arată că prevalența AVC este de 0,1% pentru grupa de vârstă sub 40 ani, 1,8% pentru grupa de vârstă 40-55 ani, 4,3% pentru grupa de vârstă 55-70 ani și 13,9% la vârsta peste 70 de ani. Nu s-au semnalat diferențe semnificative între mediul urban și rural.

Deși comparativ cu bolile cardiovasculare prevalența AVC este cu mult mai mică, gravitatea este dată de faptul că pacienții care supraviețuiesc unui accident vascular prezintă adesea simptome persistente ca: paralizia unor funcții motorii, deficite senzoriale, deficite de percepție, de echilibru, afazie, depresie, demență sau alte deteriorări ale funcțiilor cognitive. Accidentele vasculare reprezintă principalul factor etiologic al instalării disabilităților pe termen lung constituind în țările dezvoltate a treia cauză de deces după afecțiunile cardiace și diferitele tipuri de neoplasme14

Studiul realizat în anul 2008 pe pacienți internați în spitalele din România, pentru a vedea care este modelul de utilizare al serviciilor spitalicești publice, de către bolnavii cu accident vascular cerebral (AVC), a arătat că dintr-un un număr de 64 465 de pacienți cu AVC, 54% dintre cazuri au fost fără prognostic catastrofal sau sever, 30% dintre cazuri au avut complicații și prognostic sever, 11% au avut complicații și prognostic catastrofal și 5% au decedat sau au fost transferați înainte de a totaliza 5 zile de spitalizare. Cei mai frecvenți factori de risc asociați AVC la bolnavii internați, regăsiți ca diagnostice secundare au fost HTA cu 49%, dislipidemiile cu 21%, fibrilația atrială cu 13%, diabetul cu 12% și obezitatea cu 5%.15

1.2. HEMIPAREZA

1.2.1. Definiție

HEMIPAREZĂ, hemipareze, s.f. Diminuare a forței, vitezei și amplitudinii mișcărilor voluntare într-una din jumătățile corpului, din motive organice sau funcționale. – Din fr. hémiparésie (după pareză)16.

Hemipareza este o paralizie parțială, incompletă (scăderea forței musculare – mișcările sunt posibile dar sunt mai lente și se fac cu greutate) a jumătății drepte sau stângi a corpului. Hemiplegia este paralizia (pierderea funcției motorii – imposibilitatea mișcării membrelor) jumătății drepte sau stângi a corpului17.

1.2.2. Etiologie

Este un sindrom de neuron motor central (sindrom piramidal), încadrat în grupa paraliziilor cerebrale, ce afectează postura și mișcarea.

Deficitul motor, este parțial, motilitatea nefiind abolită, mișcările făcându-se cu dificultate, deoarece apare și scăderea forței musculare. Leziunea este localizată anatomic în partea opusă a membrelor paralizate, fapt posibil datorită încrucișării tracturilor corticospinale la nivelul decusației piramidale aflată în zona inferioară a bulbului rahidian, componentă a trunchiului cerebral ce se continuă caudal cu măduva spinării situată în canalul medular.

Factorii cauzatori sunt variați, cei mai importanți fiind: AVCI, AVCH, tumorile intracraniene, infecțiile cerebrale (meningite, encefalite)18.

1.2.3.Tablou clinic

• Deficitul motor– cel mai evident apare la membrele superioare unde pacientul nu poate realiza extensia (mâna rămâne în pronație cu antebrațul flectat pe braț și pumnul strâns), iar la membrele inferioare nu poate realiza flexia (apare un tip caracteristic de mers, mers ”cosit”, deoarece nu se realizează flexia gambei și genunchiului).

• Spasticitatea (hipertonia) – este rezistența mușchiului la întindere pasivă. În acest caz, în momentul în care se va încerca extensia brațului flectat pe antebraț, în prima fază se va constata o opoziție foarte mare, care va ceda brusc în momentul creșterii forței de presiune asupra antebrațului. Determină contracturi musculare și poziții vicioase19.

1.3. Principalele consecințe ale accidentului vascular cerebral și impactul lor asupra reabilitării

Principala problemă pe care o determină AVC-ul, atât la nivel personal cât și populațional, este cea a dizabilității – peste 40% dintre supraviețuitori rămânând cu un grad variabil de impotență funcțională. Întrucât nu este doar o boală cerebrală, AVC-ul are impact atât asupra persoanei afectate cât și asupra familiei acesteia20,21.

Există puține alte afecțiuni de o complexitate la fel de mare, care să necesite administrarea, unui număr mare de pacienți, a unor tratamente strict individualizate și foarte complicate. Reabilitarea este un set complex de procese, bazate pe participarea mai multor discipline și menite să amelioreze calitatea vieții persoanelor cu afecțiuni cronice.21

O leziune cerebrală acută presupune o zonă cu neuroni distruși și irecuperabili, înconjurată de penumbra ischemică ce conține celule potențial viabile. Recuperarea inițială după accidentul acut are în vedere regresia edemului cerebral, a fluxurilor ionice și a fenomenelor inflamatorii, urmat de însănătoșirea și reorganizarea rețelelor neuronale rămase intacte. Recuperarea tardivă constă în adaptarea la noile condiții, generate de impactul evenimentului asupra activităților zilnice.

Reabilitarea poate fi utilă în ambele faze descrise. Intervenția precoce (primele luni) face apel la tehnici menite să promoveze transformările neuroplastice, iar cea tardivă stimulează răspunsurile adaptative și strategiile de acceptare, aplicând principii psihologice și pedagogice21,22

1.3.1. Deficiențe motorii

Pierderea comenzii centrale și modificarea tonusului muscular alterează mișcarea normală determinând diferite grade de dificultate pentru realizarea activității curente a bolnavului: menținerea ortostatismului, mersul, hrănirea, imbrăcarea, ingrijirea corporală21,23

1.3.2. Deficiențe senzoriale și vizuale

Vizează mai multe laturi ale sensibilității: sensibilitate proprioceptivă, adică parestezii; sensibilitatea superficiala ce poate fi provocată de o anestezie a teritoriului pielii. Deasemenea poate fi modificată și sensibilitatea termica și dureroasă. Tulburările senzoriale au un impact major asupra gesturilor, mânuirilor, echilibrului, posturii și mersului. Informații vizuale: informațiile vizuale sunt cruciale pentru a compensa lipsa de echilibru și de coordonare21,22

1.3.3. Tulburări cognitive

Modificarea funcțiilor pe partea hemiplegică/hemiparetică indică afectări la nivelul emisferei cerebrale. Hemiplegia dreaptă, duce la tulburări de înțelegere, expresie, vorbire, scriere, de organizare gestuală.

Hemiplegie stângă, determină un defect de câmp vizual, dezorientare temporo-spațială. Ea presupune deci, modalități de intrare cognitive vizuale, auditive, tactile sau olfactive și poate duce la mai multe modalitati de ieșire din sfera motorie: gesticulară, oculară, locomotorie, verbală. Memoria: privește 15-20% din pacienții cu accident vascular cerebral și poate atinge stadii diferite21.

1.3.4. Tulburări de vorbire

Tulburările de vorbire sunt prezente la aproximativ 25% dintre pacienții respectivi, imediat după evenimentul acut, și persistă în aproape jumătate din cazuri. Abordarea uzuală presupune recurgerea la terapii specifice, dar domeniul nu este investigat extensiv21,24.

1.3.5.Tulburări emoționale

Pot să apară: anxietatea, depresia, frustrarea, agresivitatea sau frica. Dintre acestea, depresia apare la aproximativ 40% dintre pacienți și se poate agrava în timp, necesitând tratament de specialitate.25,26

1.3.6. Dizabilități viscerale

Tulburări de înghițire: pot duce la inhalare pulmonară și afectarea stării generale, punând în discuție pronosticul vital.

Tulburari de vezică urinară: pot fi de retenție a vezicii urinare sau de, incontinență urinară.

Tulburări intestinale: pot provoca constipație, dar poate duce, de asemenea și la afectarea sistemului nervos vegetativ.

1.3.7.Durerea

Prezenta durerii reprezintă o barieră semnificativă pentru recuperare și reabilitare funcțională.Durerea este un simptom comun printre supraviețuitori de accident vascular cerebral și poate fi de cauze multiple. Acestea includ patologiilor ale sistemului nervos central, disfuncțiunilor ale membrelor afectate sau poate fi durere psihogenică.

Pacienții care au un AVC subit sunt predispuși la factori care le afectează membrele și pot fi sursa durerii post AVC. Cei mai comuni factori sunt sindromul durerii regionale complexe, tromboza venoasa profundă, artropatia, fracturile secundare sau alte leziuni – conflictul sub acromial – umăr greșit poziționat, slăbiciunea musculară și spasticitatea, afectarea plexului brahial și nervul axilar datorită subluxației de umăr, comprimari nervoase secundare în poziții defectuoase, escare27

II. TERAPIA IN OGLINDĂ

2.1. STADIUL CERCETĂRILOR ÎN DOMENIU. ISTORICUL METODEI

Ca o alternativă la metodele de recuperare folosite în cazul acestor afecțiuni, este propus un studiu al eficienței stimulării vizuale în recuperarea mâinii la pacienții cu hemipareză după AVC ischemic, respectiv – Terapia in oglindă.

Vilayanur Subramanian Ramachandran28 este un neurolog cunoscut în primul rând pentru munca sa in domeniul neurologiei comportamentale și vizuale, în psihofizică. V.S. Ramachandran s-a remarcat prin utilizarea de metode experimentale în care utilizează relativ puțin tehnologiile complexe, cum ar fi neuroimagistica. În ciuda simplității aparente a abordării sale, el a generat multe idei noi despre creier29.

Neurocercetătorul Vilayanur Subramanian Ramachandran descrie funcțiile fascinante ale neuronilor oglinda. Numai recent descoperiți, acesti neuroni ne permit să învățăm comportamente sociale complexe, printre care, unele au format bazele civilizației umane așa cum o știm30.Totodată V.S. Ramachandran, este considerat ca fiind inventatorul cutiei oglindă (Figura 3) și totodată ca fiind primul care în 1996 a introdus efectul feedback-ului vizual dat de oglindă ca metodă de tratament pentru reducerea durerii membrului fantomă la pacienții cu amputații. Scopul a fost ca creierului să i se dea iluzia că membrul amputat există, prin amplasarea unei oglinzi în planul sagital, între membrele pacientului.

Ulterior, în 1999, Ramachandran și colegul său Eric Lewin Altschuler, au implementat metoda și pentru pacienții hemiplegici. În acest caz s-a urmărit îmbunătățirea controlului motor, slăbit din cauza unui accident vascular cerebral31

Figura 332. Ramachandran și cutia cu oglindă

Încă din 1999, cercetătorii americani de la „Brain and Perception Laboratory” de la Universitatea din California au făcut unt test în care nouă persoane atinse deparalizie pe o parte în urma unui accident vascular, au fost puse să facă exerciții cu mâna sănătoasă, reflectată într-o oglindă, timp de 15 minute zilnic, șase zile pe săptămână, timp de o lună. În urma experimentului s-a constatat că șapte persoane din nouă au cunoscut ameliorări cu această metodă33.

Datorită oglinzii, care ascunde mâna bolnavă, ochii percep două mâini sănătoase, capabile să se miște normal și transmit creierului această informație. La rândul său, creierul transmite impulsul mișcării în brațul bolnav, ajutând la recuperarea lui mai rapidă. Metoda este un mod de a recrea circuite în creier și a păcăli creierul că are de coordonat două membre sănătoase (Figura 4).

Figura 434 Schematizarea modului în care imaginea vizuală induce percepția la nivelul creierului

Din 2006, medici militari americani au început să folosească metoda pentru soldații amputați în urma războaielor din Irak și Afghanistan33

Într-un studiu s-a observat activitatea creierului în timpul mișcării unilaterale a cinci pacienți dreptaci sănătoși, cu sau fără a vedea reflexia în oglindă a propriei mâini. Rezultatele arată că terapia în oglindă este mai eficinetă când este utilizată pentru mișcarea dominantă a mâinii drepte. Mecanismele neuro-fiziologice ce rezultă din acest proces sunt încă neelucidate.O ipoteză ar fi că terapia în oglindă îmbunătățește fluxul sanguin cerebral la nivelul cortexului premotor anterior, în care sunt prezenți neuronii oglindă. Cercetările oferă dovezi neurofiziologice, că zonele corticale care reprezintă sistemul neuronilor oglindă, sunt angajate în timpul terapiei în oglindă al pacienților cu AVC35.

Un avantaj al acestei metode este faptul că procedeul este simplu din punct de vedere tehnic și oferă posibilitatea ca pacienții să-l poată folosi ca metodă de tratament și acasă, chiar și în cazul deficiențelor motorii severe.

2.2. PLASTICITATEA CREIERULUI

După un accident vascular cerebral ischemic, fenomenul de neuroplasticitate cerebrală, adică modul în care se reorganizează căile neuronale din creier, are un rol determinant în procesul de recuperare funcțională. Creierul nostru posedă proprietatea de a se modifica prin învățare, neuronii stimulați pot crea numeroase sinapse pentru a mări eficacitatea circuitului – aceasta este plasticitatea creierului.36

Figura 537. Reprezentarea schematică a plasticității funcției motorii

2.2.1. Controlul nervos al activitaților motorii

Activitatea motorie a întregului nostru organism, respectiv toate mișcările ”voluntare” implică participarea conștientă a cortexului cerebral.

Totuși nu orice contracție a unui mușchi, este comandată direct de cortex. Marea majoritate a acestor comenzi este dată de etajele inferioare ale sistemului nervos – măduvă, trunchi cerebral, ganglioni bazali, cerebel – ce trimit impulsuri activatorii specifice fiecărui mușchi.

Dar, în special în cazul mișcărilor fine, de mare dexteritate ale mâinii și degetelor, cortexul este cel care transmite impulsuri către motoneuroni prin diferite căi, ce ocolesc centrii motori inferiori.

Cortexul motor, este alcătuit din 3 arii distincte:

Cortexul motor primar

Aria premotorie

Aria motorie secundară (suplimentară)

2.2.1.1. Cortexul motor primar (aria motorie secundară)

Figura 6. Homunculusul motor

In figura 638, avem reprezentarea topografică la nivelul cortexului motor principal, a diferitelor teritorii musculare: musculatura facială și bucală – în apropierea fisurii sylviene, musculatura membrului superior și a mâinii – în centrul cortexului motor primar, trunchiul – către partea superioară a emisferelor cerebrale, musculatura membrului inferior și a piciorului – pe fața interemisferică.39Astfel, putem observa că mai bine de jumătate din cortexul primar motor, este implicat în controlul musculaturii mâinii și vorbirii.

2.2.1.2. Aria premotorie

Se află imediat anterior cortexului motor primar. Majoritatea impulsurilor generate în această arie, determină modele de mișcări care implică grupe de mușchi ce prestează activități desfășurate cu un anumit scop (de exemplu, poziționarea umerilor și brațelor, pentru ca mâinile să poată desfășura o anumită activitate).

Aria premotorie trimite impusuri direct cortexului motor primar, pentru a stimula anumite grupe musculare, sau mai frecvent comunică cu acesta prin ganglionii bazali și talamus.

În concluzie, cortexul motor primar, cortexul premotor, ganglionii bazali și talamusul, constituie un sistem unitar complex de control al majorității tipurilor de activități complexe musculare coordonate.

2.2.1.3. Aria motorie suplimentară (secundară)

Este localizată superior și anterior ariei premotorii. În general, ea funcționează probabil în asociere cu aria premotorie, pentru a comanda mișcări de atitudine, de fixare a diferitelor segmente ale corpului, de poziționare a capului, ochilor, etc, pentru a servi drept suport în controlul mai fin al mișcării membrelor, control realizat de cortexul primar motor și de cortexul premotor.

2.2.1.4. Transmiterea impulsurilor de la cortex la mușchi

Impulsurile motorii, sunt transmise direct de la cortex la măduva spinării prin tractul corticospinal și indirect prin diferite căi ce cuprind: ganglionii bazali, cerebelul și diferiți nuclei din trunchiul cerebral.

Căile directe – sunt implicate în special în controlul mișcărilor fine

Căile indirecte – sunt implicate în special în controlul mișcărilor extremităților distale ale membrelor (mâini și degete)39.

În timpul „reparării” creierului după o leziune, modificările plastice sunt orientate către maximizarea funcțiilor în detrimentul părților deteriorate din creier. Studiile efectuate au arătat că celulele creierului legate de zona afectată au suferit modificări ale funcțiilor și formei, ceea ce le-a permis să preia funcțiile celulelor deteriorate, dar acest proces reparator nu este suficient și nu poate suplinii în totalitate RECUPERAREA funcțiilor neuronale pierdute.

Recuperarea devine cu atât mai eficientă cu cât se instituie cât mai curând după accidentul vascular cerebral, dar totuși depinde de:

• motivația pacientului

• vârsta acestuia

• patologia asociată

• sediul și mărimea leziunii

• tipul anatomo-patologic de leziune ischemică rezultată

• diferite metode de recuperare folosite.

Perioada de progres maxim este în primele trei luni.

Studiile efectuate, arată că recuperarea este dependentă de această plasticitate a creierului, dar trebuie avut în vedere faptul că după o ischemie regresivă, recuperarea poate dura 2-3 săptămâni, dar după o ischemie cerebrală recuperarea este foarte variabilă, de la o recuperare completă până la absența recuperării.

Studiile histologice efectuate, arată că reorganizarea are loc atât la nivelul emisferei afectate, cât și la nivelul emisferei contralaterale în unele cazuri ariile corticale adiacente celei afectate, preiau funcțiile deficitare.

In urma afectării neuronale,se activează genele responsabile de sinteza și eliberarea unor factori neurotrofici, enzime, neurotransmițători, ce se constituie în semnale extracelulare ce influențează plasticitatea neuronală, accelerănd astfel remodelarea sinaptică și recuperarea funcțională.

Recuperarea funcțională neurologică este deasemenea strâns legată de capacitatea funcțională a țesutului rămas indemn. În acest fenomen complex intervin mai mulți factori cu rol determinant, cum ar fi: neurotransmițătorii (glutamatul, noradrenalina, acetilcolina, dopamina, serotonina, histamina), factorii neurotrofici (cu rol în prelungirea supraviețuirii neuronilor, printre care BDNF brain-derived neurotrophic factor,IGF-1 insulin growth factor-1, etc), implantarea de celule stem neuronale.

Utilizarea diferitelor tehnici de recuperare după AVC, ar fi de asemenea un factor important ce ar facilita neuroplasticitatea. Dintre acestea, amintim :

– exercițiile terapeutice tradiționale de readaptare la efort

– recuperarea forței musculare prin activitatea izometrică

– facilitarea proprioceptiă neuromosculară

– exerciții terapeutice funcționale36

Datorită biofeedback-ului virtual și al imaginii motrice, terapia oglindă, are deasemea o contribuție semnificativă în stimularea procesului de neuroplasticitate al creierului, în reprogramarea sistemului nervos central, ca parte a complexului proces de recuperare neuromotorie al pacientului.

2.3. NEURONII OGLINDĂ

Activând sistemul neuronului oglindă, se crește activitatea neuronală în zonele afectate implicând alocarea atenției și controlul cognitiv.

Figura 740. Neuronii oglindă la nivelul lobilor frontali

Dar ce sunt neuronii oglindă? Ei au fost descoperiți de un grup de cercetători italieni, de la Universitatea din Parma în urma unor studii efectuate pe maimuțe din specia macaci, între anii 1980-1990 și reprezintă un tip special de celule nervoase, cu un rol deosebit în cunoașterea directă, automată și inconștientă a mediului înconjurător. La om, cercetările imagistice efectuate cu ajutorul rezonanței magnetice au stabilit că neuronii în oglindă se află localizați în cortexul premotor, cortexul primar somatosenzorial și cortexul inferior parietal41(http://en.m.wikipedia.org/wiki/Mirror neuron?wptoch preview theme=enabled).

Caracteristica lor definitorie este dată de strânsa relație dintre informațiile motorii pe care le codifică și informațiile vizuale la care răspund, punând în legătură zonele creierului responsabile pentru procesarea senzorială și pentru cea motorie42. Astfel o acțiune motorie observată devine automat similară cu cea indusă în timpul unei acțiuni active, dar nu este un automatism necontrolat, putănd fi suprimată imitarea automată dacă nu este dorită42.

Figura 843. Sistemul neuronilor oglindă

Neuronii oglindă – subiect sensibil în lumea științifică: pe de o parte prezentat ca o remarcabilă descoperire în neurologie, ce ar oferii fundamentul ințelegerii și explicării unor fenomene ale minții noastre ca: înțelegerea acțiunilor, învățarea prin imitare, simularea acțiunilor altora, pe de altă parte controversat atăt în ceea ce privește existența căt și rolul lor – sunt miza discuțiilor legate de autism, schizofrenie, empatie, teoria minții și dezvoltarea limbajului atăt în ceea ce privește înțelegerea fenomenului căt și ca alternativă de tratament44.

De pildă, neurofilozoful Patricia Churchland ș-a exprimat atât obiecțiile științifice căt și filozofice la teoria ca neuronii oglinda sunt responsabili pentru înțelegerea intențiile altora – "Un neuron, deși e un complex, este doar un neuron. Nu este un homunculus inteligent. În cazul în care o rețea neuronală reprezintă ceva complex, cum ar fi o intenție, aceasta trebuie să aibă dreptul de a intra și de a se plasa în locul potrivit în circuitele neuronale pentru a face asta ".45

Cecilia Heyes (profesor de psihologie experimentala, Oxford), a avansat teoria ca neuronii oglinda sunt produsul secundar de învățare asociativă, spre deosebire de adaptarea evolutivă. Ea susține că neuronii oglinda la om sunt produsul de interacțiune socială, și nu o adaptare evolutivă pentru acțiunea înțelegerii46. În special, Heyes respinge teoria avansata de VS Ramachandran in care neuronii oglinda au fost "forța motrice din spatele marele salt înainte în evoluția umană”47

Deci – sunt neuronii oglindă răspunzători pentru declanșarea de impulsuri electrice în creierul nostru cănd privim pe cineva care execută o mișcare sau este atins, dar și neuroni care se activează in empatie? așa cum explica neurologul V.S. Ramachandran, dar și studiile efectuate de Christian Keysers.48

Experiențele efectuate pe bebeluși, în funcție de mișcarea ochilor, au arătat că neuronii în oglindă se dezvoltă înainte de împlinirea vârstei de 12 luni, considerând totodată că acest sistem îi ajută pe copii să îi înțeleagă pe oamenii din jurul lor. Cum reușesc acești neuroni să dobândească capacitatea de oglindire?

Vladimir Kosonogov49, vede aici o nouă contradicție. Susținătorii teoriei neuronilor oglindă susțin că aceștia pot să înțeleagă obiectivele unei acțini voite sau simulate, deoarece se activează în momentul în care acțiunea este obsevată. Dar cum ar putea acești neuroni să deosebească o acțiune voită de una simulată, la ce stadiu al activării lor pot sesiza finalitatea unei mișcări sau absența acesteia? În opinia sa, sistemul de neuroni oglindă se activează numai după ce obiectivul acțiunii observate este prelucrat de alte structuri ale creierului50

Cele trei arii de manifestare a neuronilor oglindă sunt: conștiința de sine, empatia și limbajul.

1. Conștiința de sine: Într-un eseu scris pentru fundația Edge în anul 2009, V.S. Ramachandran arată că neuronii în oglindă ar putea reprezenta baza pentru conștiința de sine. Autorul oferă următoarea explicație în favoarea susținerii teoriei sale: “Cred că acești neuroni nu ajută doar la simularea comportamentului altor oameni ci pot fi îndreptați către interior ca și cum am crea o reprezentare de ordinul doi sau o meta-reprezentare a proceselor propriei minți. Aceasta ar putea fi baza neuronală pentru introspecție”(http://călătoriiprinsunet.ro/ce-ar-trebui-trebui-sa știe-toată-lumea-despre-neuronii-în-oglindă).

2. Empatia: Numeroși autori s-au întrecut în argumente care să întărească rolul neuronilor oglindă în dezvoltarea empatiei51. Multe experimente au demonstrat că anumite zone ale creierului sunt active atunci când individul experimentează o emoție (bucurie, supărare, etc.), dar și în momentul când observăm o altă persoană că experimentează o emoție. Mulți cercetători au observat de asemenea că este puternic influențată și starea de spirit al observatorului, acesta nu răspunde pasiv, ci se implică activ din punct de vedere emoțional. Sistemul neuronilor în oglindă se activează și în cazul îngrijirii unui pacient, când se declanșează o acțiune empatică.

In urma cercetărilor ulterioare Keysers si colegii lui, au stabilit ca subiecții mai empatici în raport cu autoevaluarea lor, au o activare mai puternică a neuronilor oglindă la nivelul acțiunii măinilor52 și al emoțiilor53, ceea ce arată o legatură mai puternica între sistemul oglindă și empatie.

Figura 954 Modul de activare al neuronilor oglindă

3. Limbajul: Într-un studiu recent a fost studiată activitatea cerebrală cu ajutorul rezonanței magnetice, a doi subiecți care nu comunicau prin cuvinte, ci prin mimarea unor cuvinte și generarea unor sunete pentru a sugera interlocutorului ce doreau să spună. Analizând rezultatele folosind metoda de cauzalitate Granger, s-a arătat faptul că sistemul de neuroni al observatorului a reflectat tiparul de activitate din cadrul sistemului transmițătorului, sustinându-se astfel ideea că înțelesul cuvintelor este transmis de la un creier la celălalt folosind sistemul în oglindă.

Figura 1054. Schematizarea comunicării fără cuvinte

În acest context, putem face remarca, că neuronii oglinda oferă oamenilor un fel de rețea de conexiune invizibilă, adica capacitatea de a se conecta cu altii ( nu conștient) să învete (prin imitatie), să înțeleagă și să ajute (prin empatie). Această conexiune e realizată prin prisma experienței personale. Neuronii oglindă fac deci posibilă cunoașterea perspectivei celuilalt – e un mecanism pe care inca nu îl cunoaștem, nu îl înțelegem și nu îl stăpânim în profunzime.

Deci, am văzut până în prezent două din elementele de bază ce întăresc convingerea în efectele pe care Terapia prin oglindă le poate avea în cadrul terapiilor de recuperare dupa un accident vascular ischemic – plasticitatea creierului și neuronii oglindă55

2.4. EFECTUL 3D

Să urmărim în continuare al treilea element – efectul 3D – rolul lui deasemenea determinant în procesul de recuperare prin efectele deloc de neglijat pe care le are asupra creierului.

Percepția vizuală a obiectelor și a lumii înconjuratoare pare ceva banal pentru noi. Cu ușurintă putem devansa cele mai puternice sisteme de viziune ale calculatorului ce nu se pot compara încă cu capacitatea omului de a definii obiecte, cu atât mai puțin de a deduce structura 3D și alte caracteristici, ca gust, culoare,

miros . Însă mintea noastră nu este neapărat oglinda a tot ce se întâmplă în jur. O mare parte din tot ce vedem în lumea exterioară vine din interior, fiind un produs secundar al modului în care creierul procesează senzațiile. Cercetatorii de la Universitatile din Birmingham, Cambridge și Giessen, au folosit imaginea vizuala distorsionată oferită de oglinzile curbate pentru a studia stereoscopia: procesul prin care creierul combină imaginile 2D de la cei doi ochi și le prelucrează pentru a vedea în 3D. Rezultatul cercetărilor, a scos la iveală un lucru impotant, faptul că oamenii pot adesea fi înșelati în percepția formei obiectelor în special lucioase din cauza modului prin care mecanismele de contol vizualizează lumea prin cei doi ochi. Creierul verifică utilitatea informațiilor primite de la simțuri și percepe greșit uneori forme și distanțe. "Stereoscopic informația este adesea foarte superficială, dar în anumite condiții ne poate spune ceva greșit sau poate fi nesigură. Provocarea este să se înțeleagă cum creierul știe atunci când ar trebui sau nu ar trebui să aibă încredere în aceste informații 3D, "spune profesorul Roland Fleming, de la Universitatea din Giessen, Germania56

2.4.1. Obiectivele tratamentului prin Terapia in oglindă

Obiectivul principal al tratamentului este redobândirea independenței și creșterea calității vieții pacientului.

Obiectivele generale de tratament sunt:

1. Combaterea durerii

2. Controlul spasticității

3. Creșterea mobilității articulare și a forței si rezistenței musculare

4. Corectarea posturilor vicioase ale membrelor afectate

5. Îmbunătățirea coordonării

6. Creșterea controlului motor, recâștigarea/perfecționarea imaginii corecte a mișcarii

7. Menținerea – creșterea perfomantei membrelor neafectate

8. Invățarea mișcărilor paleative.

9. Reeducarea sensibilității – Reeducarea mâinii, recâștigarea abilității – Recâștigarea și automatizarea mișcărilor uzuale – Creșterea și adaptarea capacității de efort;

10. Reducerea durerii.

2.5. Efectele Terapiei in Oglindă prin prisma studiilor efectuate până în prezent

Efectele terapie în oglindă au fost relevate în principal de studiile efectuate în fazele subacute și cronice ale pacienților afectați de AVC, coordonate în special pe ameliorarea funcțiilor extremităților superioare32.

Concentrate în special pe studiul efectelor in faza subacută a pacienților afectați de AVC, studiile clinice efectuate de Dohle și col. în 2009, au arătat că terapia în oglindă este eficientă in special în recuperarea funcției extremității inferioare, în coordonarea recuperării membrelor superioare și în îmbunătățirea atenției acordată membrul afectat dar, Terapia în oglindă ar fi totuși ineficientă în reducerea spasticității membrelor superioare, și în recuperarea senzorială a funcției motorie a membrului superior. Pe de altă parte, există diferențe semnificative între datele referitoare la eficacitatea terapiei în oglindă în îmbunătățirea independenței funcționale relevate de Dohle și col. în 2009 și Yavuzer și col. în 2008 și recuperarea funcției membrelor superioare relevate de Cacchio și col. în 2009.32

Pe de alta parte, studiile efectuate pe pacientii aflați în fază cronică în urma unui AVC, arată cu preponderență eficacitatea terapiei oglindă în recuperarea funcției motorii , de asemenea, s-a arătat că terapia oglinda ar fi eficientă și în cadrul reorganizării corticale dar ar fi ineficientă în recuperarea puterii de prindere, in scăderea spasticității, în recuperarea abilităților motorii și în îmbunătățirea calității vieții. De asemenea, există discrepanțe între dovezile privind îmbunătățirea performanțelor32.

Un alt studiu, de fapt o recenzie a aspectelor clinice ale acestei terapii, din literatura de specialitate, făcută de două echipe independente de cercetători (A.S.R. și MJ)57 ce a luat în cercetare doar cazurile în care terapia prin oglindă s-a efectuat pe termen mai lung, a dus la următoarea concluzie: terapia în oglindă trebuie studiată în contextul unei noi metode de tratament, iar ca să se poată stabilii niște concluzii ferme, studiile viitoare vor trebui să prezinte descrieri clare ale protocoalelor de intervenție și ar trebui să se concentreze pe standardizarea rezultatelor măsurătorilor și sistematizarea înregistrării efectelor adverse.

De asemenea Moseley, a evidențiat într-o lucrare din 200858, dominația relativă a intrării vizuale peste intrarea somatică, sugerând că terapia prin oglindă ar putea fi utilă în managementul durerii și în reabilitare, datorită interacțiunilor multisenzoriale pe care acest tip de tratament le implică.

În concluzie, deși pe de o parte contestată sau tratată cu reținere, metoda terapiei în oglindă și-a câștigat respectul lumii științifice și a început să fie luată în considerare ca și alternativă viabilă de terapie suplimentară în proceduri de recuperare ale membrului superior sau inferior după AVC, în tratarea durerii membrului fantomă după amputații și în tratarea sindromului dureros regional complex.

III. CONTRIBUȚIA PERSONALĂ

3.1. IMPORTANȚA STUDIULUI ȘI ABORDĂRII TERAPEUTICE

Impactul accidentelor vasculare cerebrale la nivel mondial, atât în ceea ce privește rata mare a deceselor, căt și numărul mare de persoane rămase cu dizabilități fac ca cercetarea și implementarea de noi metode de tratament, ce au ca efect reducerea dizabilității și îmbunătățirea calității vieții, să fie imperios necesară.

Deși la început în ceea ce privește implementarea în schemele de tratament ca și o complectare a tratamentelor clasice (proceduri chirurgicale, tehnici de kinetoterapie), Terapia în Oglindă își câștigă rolul binemeritat, aducându-și aportul la procesul de recuperare, motivând efortul pacientului în lupta cu dizabilitatea.

3.2. SCOP

Evidențierea eficienței terapiei în oglindă la pacienții hemiparetici sechelari post AVC ischemic.

3.3. OBIECTIV

Determinarea evoluției scorurilor funcționale pentru mișcările simple și mișcările complexe ale mâinii. Evaluarea va cuprinde și următoarele aspecte:

Îmbunătățirea funcției motorie

Reducerea durerii

Reducerea neglijării

Reducerea deficienței senzoriale

3.4. MATERIAL ȘI METODĂ

3.4.1. Locația și lotul de pacienți

Studiul de caz a fost efectuat la Centrul de îngrijire si Asistență al DGASPC – Cluj în perioada 25.06.2015 – 09.07. 2015, pe un lot format din 7 pacienți, dintre care 2 femei și 5 bărbați, cu vârste cuprinse între 56 și 75 de ani, cu diagnostic de hemipareză sechelară post AVC ischemic.

Criterii de includere

Pacienți cooperanți

Diagnostic de hemipareză sechelară post AVC ischemic

Abilități cognitive să se concentreze cel puțin timp de zece minute pe reflecție în oglindă și să urmeze instrucțiunile date de terapeut.

Control suficient al trunchiului pentru a putea să stea nesupravegheați într-un scaun cu rotile sau pe un scaun obișnuit pe toată durata tratamentului.

Funcții cardiorespiratorii stabile

Criterii de excludere

Refuzul pacientului

Hemipareze de alte etiologii decât AVC ischemic

Pacienți cu tulburări cognitive majore

Pacienți cu tulburări asociate degenerative

Oglinda

Dimensiunea oglinzii din dispozitiv am realizat-o astfel încât să ofere o imagine completă a tuturor mișcărilor membrului sănătos. Totodată dispozitivul a fost astfel conceput încât membrul bolnav a fost complet acoperit, pacientul vizualizând doar imaginea din oglindă.

Dispozitivul 3D

Dispozitivul a fost poziționat pe masă, astfel încât poziția sa a corespuns lungimii trunchiului pacientului, iar brațul a fost așezat într-o poziție sigură și, confortabilă în încăperea din spatele oglinzii.

Accesorii

– ochelari 3D

3.4.2. Protocol de terapie

Metoda de tratament aplicată în acest studiu, a fost inspirată din Rothgangel AS, Braun SM. 2013. Mirror therapy: Practical protocol for stroke rehabilitation59 fiind adaptată situției concrete a lotului de pacienți luați în studiu.

În cazul de față, protocolul vizează în mod expres recuperarea membrului superior, respectiv a mâinii, dar se poate aplica similar și pentru recuperarea membrului inferior.

În studiul propus prin lucrarea de licență, m-am folosit metoda de tratament prin terapia în oglindă cu ajutorul dispozitivul medical proiectat de mine aflat în faza de brevetare a invenției.

Invenția se poate aplica în cadrul procedurilor de recuperare kineto-terapeutică, pentru afecțiuni ca: accident vascular cerebral, durerea membrului fantomă în cazul amputațiilor, sindromul algic regional complex în urma intervențiilor chirurgicale aupra mâinii.

Metoda, conform invenției, constă din înregistrarea cu ajutorul unei oglinzi și a unei camere de luat vederi, a imaginii membrului sănătos, al unui pacient, care privește monitorul și percepe imaginea membrului sănătos, ca fiind imaginea membrului bolnav.

Dispozitivul conform invenției este alcătuit dintr-o cutie cu două încăperi (A) si (B). Prima cameră (A) este prevăzută cu o singură deschidere pentru membrul sănătos al pacientului, în interiorul camerei (A) fiind montate: o cameră de luat vederi (1) conectată la o unitate PC sau laptop (2), situat în afara cutiei, o sursă (3) de iluminat cu leduri și o oglindă (4) fixată înclinat, astfel încât să permită vizualizarea membrului. Cea de-a doua cameră (B), este deschisă pe două laturi opuse: una pentru accesul terapeutului, iar cealaltă pentru membrul afectat sau pentru bontul de amputație al pacientului, iar la partea superioară este montat un monitor (6) pe care pacientul poate vizualiza cu ajutorul unor ochelari 3D (7), mișcările membrului sănătos aflat în camera (A), dar pe care le percepe ca fiind ale membrului bolnav.

Figura 11. Interiorul cutiei oglindă, in sistem 3D

Figura 12. Vizualizarea în sistem 3D a imaginii

Frecvența de terapie și durata sesiunilor

o dată pe zi

durată minimă de zece minute

Etapele protocolului terapeutic

1. Informarea pacientului

Înainte de prima ședință de tratament, am informat pacienții despre fondul, obiectivele terapiei în oglindă și posibilele efecte adverse. În timpul tratamentului, le-am cerut paciențiilor să-și imagineze că imaginea în oglindă este membrul lor afectat. Imaginea în oglindă trebuie să se potrivească cu percepția membrului afectat pentru a facilita o iluzie intensă în oglindă. Astfel le-am cerut să-și îndepărteze bijuteriile, de pe ambele membre înainte de a începe tratamentul.

2. Asigurarea condițiilor de mediu

Foarte important, mediul – el trebuie să fie lipsit de alți stimuli care distrag atenția pacienților. În acest scop, am folosit sala de Club a Centrului de Vârstnici și în cazul pacienților ce nu s-au putut deplasa, am lucrat în codiții de liniște în salon la patul lor.

3. Pregătirea oglinzii și a dispozitivului 3D

Dimensiunea oglinzii trebuie să fie suficient de mare pentru a acoperi întreg membrul afectat și deasemenea să permită pacienților vizualizarea tuturor mișcărilor.

Dispozitivul trebuie să fie poziționat pe o masă cu înălțime reglabilă, astfel încât poziția sa poate fi ajustată la lungimea trunchiului pacientului și brațul va fi așezat într-o poziție sigură și, confortabilă în spatele oglinzii.

4. Programul de terapie în oglindă

a) Poziția membrelor

• In cazul membrului non-afectat pacientul trebuie să încerce să faciliteze o "iluzie adevărată în oglindă". Astfel, membrul sănătos, a fost poziționat într-o poziție similară cu cea a membrului afectat,realinzându-se astfel o iluzie mai intensă a imaginii din oglindă.

b) Prima sesiune de terapie

Primele exerciții au început atunci când pacientul a indicat faptul că percepe imaginea în oglindă ca fiind membrul afectat.

c) Abordarea tratamentului în raport cu scopul

S-a respectat progresivitatea, exercițiile au fost executate de la simplu la complex.

5. Recuperarea funcției motorii

Principii de lucru:

Alegerea un exercițiu motor adecvat

Se începe cu exerciții simple, ușor de efectuat, cum ar fi mișcările de flexie și extensie ale degetelor, apoi se crește gama de mișcări și complexitatea lor.

Important ! Să se aplice un număr mare de repetări (minim 10).

Prezentarea exercițiului

După stabilirea primului exercițiu, el va fi demonstrat în partea neafectată cu asistența terapeutului.

Modul de execuție al mișcărilor

Modul în care mișcările sunt executate de către pacient trebuie să se bazeze pe intensitatea iluziei imaginii în oglindă

Toate mișcările trebuie executate foarte lent, deoarece aceasta facilitează intensitatea iluziei în oglindă.

Structura exercițiilor

Se începe terapia în oglindă cu exerciții simple de bază. Se va urmării îmbunătățirea sensibilității. Spre deosebire de cei cu pareze mai severe complexitatea exercițiilor poate fi crescută relativ rapid.

IMPORTANT ! Se va verifica în mod regulat, direcția privirii pacientului în oglindă și faptul ca acesta să ofere feedback despre performanța exercițiului.

Exercițiile se vor practica întotdeauna sub pragul de durere.

Formarea deprinderii de a exersa individual

Pacienții trebuie instruiți pentru a efectua antrenamente individuale, nedirijate. Odată ce pacienții au înțeles exercițiile și sunt capabili să efectueze terapia în oglindă fără îndrumarea unui terapeut, tratamentul auto-dirijat trebuie inițiat.

Supravegherea pacientului pentru sesizarea eventualelor efecte negative

La acest moment, trebuie să avem în vedere și posibilele reacții adverse negative pe care le implică vizualizarea imaginii din oglindă. Astfel, imaginea în oglindă poate evoca reacții emoționale. Pe lângă acestea pot să apară și alte reacții, cum ar fi: amețeli, greață sau transpirație. Ele pot fi declanșate individual la fiecare pacient în parte. În astfel de cazuri, pacienții nu se vor mai uita în oglindă, ci se vor concentra pe membrul non-afectat sau pe un alt punct în cameră, iar oglinda va fi poziționată astfel încât doar o parte a membrului să fie vizualizat.

Când se va opri tratamentul în oglindă?

Durata minimă recomandată ar fi de cinci până la șase săptămâni de tratament continuu. Durata totală a tratamentului depinde de modul în care îmbunătățirile funcțiilor sunt percepute de către pacient în parte și / sau terapeut sau la care pacientul consideră că tratamentul este benefic. Tratamentul trebuie oprit în caz de efecte secundare negative, persistente.Tot pentru creșterea eficacității tratamentului, terapia în oglindă poate fi utilizată împreună cu alte tratamente cognitive, cum ar fi practica mentală sau recunoașterea lateralității membrelor.

Tipuri de exerciții

în primele ședințe s-a început cu exerciții simple, cum ar fi: mișcările de flexie și extensie ale degetelor și încheieturii mâinii, în principiu toate gradele de libertate ale articulațiilor;

apoi, treptat se crește gama și complexitatea mișcărilor, cu un număr mare de repetări;

pacientul a primit sarcini funcționale cu diferite obiecte (exemplu: căni, cuburi, bile) și prehensiuni;

apoi s-a trecut la exerciții mai complexe, cum ar fi: mutarea unei căni.

3.4.3. Parametrii determinați în evaluarea pacienților

Pentru a se înregistra cu cât mai mare acurateță rezultatele prelevate în urma testării pacienților, la începutul și sfârșitul terapiei în oglindă, s-au respectat condițiile generale de testare, și modul de evaluare și notare al Scorurilor G și H din Motor Assissement Scale for Stroke60. De asemenea pacienții au fost observați în ceea ce privește scăderea durerii, scăderea neglijenței și creșterea sensibilității.

Condiții generale:

1. De preferință testul se va face într-o incăpere liniștită, privată sau intr-o arie izolată.

2. Testul se va face cănd pacientul este la nivel maxim de atenție și nu când este sub influența medicamentelor hipnotice sau sedative.

3. Pacientul va fi îmbrăcat în haine comfortabile cu mâinecile rulate.

4. Fiecare item se va aprecia pe o scală de la 0 la 6.

5. Fiecare item se va evalua independent funcție de răbdarea pacientului, altfel va fi oprit. ”Stă cu ajutor” înseamnă că terapeutul poate asista pacientul la păstrarea echilibrului dar nu trebuie să-l asiste activ.

6. Pacientul trebuie notat la cele mai bune performanțe. Se vor repeta de 3 ori fară alte instrucțiuni specifice date.

7. Pentru că scala este prevazută să noteze performanțele cele mai bune ale pacientului, terapeutul trebuie să-l încurajeze permanent dar nu trebuie să-i dea un feedback specific când răspunsul este corect sau incorect. Sensibiliitatea asupra pacientului este necesară pentru a-l determina să dea cele mai bune performante.

8. Instrucțiunile trebuie repetate si demonstrate pacientului, dacă este cazul.

9. Ordinea de realizare a itemilor poate varia funcție de comfortul pacientului (comoditate).

10. Dacă pacientul devine labil emoțional in timpul notării, terapeutul va astepta 15 secunde inainte de a încerca următoarele proceduri:

• Rugati pacientul să-si inchidă gura si să respire adânc

• Mentineti falca pacientului inchisă si rugati pacientul să se oprească din plâns.

Dacă pacientul nu se poate controla, examinatorul trebuie să oprească testarea și să renoteze acest item sau orice alt item nenotat la un moment adecvat.

11. Pacientii vor fi informati când vor fi cronometrati.

12. Necesar: un cronometru, o cană de plastic, 8 ”jeleuri” (am folosit pietricele), două cești de ceai, o minge de cauciuc de 5 inchi diametru (14 cm), un pieptene, un capac de pix, o linguriță de desert (un pahar cu apă), un creion, o foaie albă pentru desenat și un obiect cilindric.

Scorul G – Mișcări simple ale mâinilor

1. Șezând – pacientul stă la masă cu brațele sprijinite pe masă, cu încheietura mâinii întinsă. Terapeutul plasează obiecte cilindrice in palma pacientului. Pacientul este rugat să dea drumul obiectului pe masă prin extinderea incheieturii. Nu se permite flexia cotului.

2. Șezând – deviație radială a incheieturii. Terapeutul trebuie să plaseze antebrațul in midpronație-supinație (stând in partea ulnară, degetul mare cu antebrațul și cu încheietura mâinii în extensie iar restul degetelor plasate în jurul obiectului cilindric). Pacientul este rugat să ridice mâna de pe masă. Nu se permite flexia sau pronația cotului.

3. Șezând – cu cotul fără sprijin și intr-un unghi potrivit intr-o parte, pacientul execută mișcări de pronație si supinație. O gama de trei sferturi este acceptabilă.

4. Șezând – ridică o minge mare (14cm diametrul) cu ambele mâini și o pune jos. Mingea trebuie să fie pe masă in fața pacientului suficient de departe de pacient ca acesta să-și intindă ambele mâini ca să o atingă. Umerii trebuie să fie protractati, cotul extins, incheietura neutră sau extisă. Palmele trebuie ținute in contact cu mingea.

5. Șezând – ridică o cană de polistiren de pe masă și o pune pe masă de cealaltă parte a corpului. Nu se admite modificarea formei cănii.

6. Șezând – pacientul realizează o opoziție continuă a policelui cu fiecare deget mai mult de 14 ori in 10 secunde. Fiecare deget pe rând, atinge policele, incepând cu indexul. Nu se permite ca policele să alunece de la un deget la altul sau să meargă inapoi.

Scorul H – Mișcări complexe ale mâinii

1. Ridică capacul unui pix și-l pune jos din nou. Pacientul intinde bratul inainte, ridica capacul pixului și-l lasă pe masă lângă corp.

2. Ridică un jeleu de fasole dintr-o cană și-l pune in altă cană. Prima cană are 8 jeleuri de fasole. Ambele căni trebuie să fie în lungimea brațului. Mâna stângă ia jeleurile din cana din dreapta și le pune in cea din stânga.

3. Desenează linii orizontale până la linia verticala de 10 ori in 20 de secunde. Cel puțin 5 linii trebuie să atingă și să se oprească la linia verticală.

4. Ținând un creion trebuie să marcheze rapid și consecutiv puncte pe o foaie de hârtie. Pacientul trebuie să facă cel puțin 2 puncte intr-o secundă timp de 5 secunde. Pacientul ridică creionul și-l pozitionează fără ajutor. Pacientul trebuie să țină creionul ca și pentru scris. Pacientul trebuie să facă un punct și nu o pată.

5. Se ia cu o linguriță de desert apă și se duce la gură. Nu se permite inclinarea capului spre linguriță. Deasemenea, nu se permite lichidului să se scurgă.

6. Pacientul ține un piaptăn și își piaptănă părul din ceafă.

3.5. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Lotul a fost format din 7 pacienți: 2 femei, reprezentând 29%, și 5 bărbați (71%).

Pe categorii de vârstă, lotul a avut urmatoarea structură:

1. 50-60 ani : 1 bolnav (14%) : 1 bărbat (100%)

2. 60-70 ani : 5 bolnavi (72%) : 2 femei (40%), 3 bărbăți (60%)

3. 70-80 ani : 1 bolnav (14%) : 1 bărbat (100%)

Figura 39. Studiul lotului după vârsta pacienților

Figura 40. Studiul lotului după sexul pacienților

În absența pacienților mai tineri și a perioadei scurte în care s-a desfășurat studiul, putem totuși concluziona că în cadrul lotului luat în studiu, de pacienți hemiparetici sechelari post AVC ischemic, de vârsta a treia, terapia în oglindă a fost acceptată cu ezitări la început, dar pe parcursul studiului a fost acceptată fără rezerve, observându-se de asemenea o dorință de a realiza exercițiile zilnic, respectând indicațiile primite și oferind feedback la sfârșitul ședințelor, atât în ceea ce privește progresul observat cât și faptul că nu sesizează reacții negative, cum ar fi senzația de durere.

Scorurile obținute individual pe pacienții din lotul luat în studiu, în urma evaluării funcționale a mâinii, conform criteriilor de mai sus au fost cuprinse în tabelele de mai jos.

Tabelul 3. Scorul obținut la evaluarea inițială a pacienților

Tabelul 4. Scorul obținut la evaluarea finală a pacienților

3.5.1. Analiza individuală a pacienților din lotul luat în studiu, la începutul și sfârșitul terapiei

În reprezentările grafice, din Anexa I, este prezentată evoluția fiecărui pacient, în cele două seturi de mișcări ale mâinii: simple și complexe, conform evaluărilor funcționale de mai sus inițial și final și evoluția pacienților de la testele inițiale și finale. (figurile 12 – 32)

3.5.2. PRELUCRAREA STATISTICĂ

Prelucrarea statistică s-a realizat prin Testul T (Student), utilizând un program in Excel.

Valoarea p<0,05 a fost considerată semnificativă statistic.

Figura 33. Evoluția individuală a scorului G (inițial / final) la lotul de pacieți Figura 34. Evoluția scorului G (inițial / final) la lotul de pacieți tratat

Valoarea obținută este marginal semnificativă statistic.

Figura 35. Evoluția individuală a scorului H (inițial / final) la lotul de pacieți tratat

Figura 36.Evoluția scorului H (iniția/final) la lotul de pacieți tratat Valoarea obținută este semnificativă statistic încadrându-se în pragul ales.

Figura 37. Evoluția (inițial / final) individuală a functiei mâinii (scor G+H) la lotul de pacienți

Figura 38. Evoluția (inițial/final) a funcției mâinii (scor G+H) la lotul de pacieți tratat. Valoarea obținută este semnificativă statistic, încadrându-se în pragul ales

3.5.3 OBSERVAȚII INDIVIDUALE

Tabel 5. Observații evaluare pacient 1 (S.G.)

Tabel 6. Observații evaluare pacient 2 (C.I.)

Tabel 7. Observații evaluare pacient 3 (C.D.)

Tabel 8. Observații evaluare pacient 4 (D.A.)

Pacientul 5 – O.E.

Tabel 9. Observații evaluare pacient 5

Tabel 10. Observații evaluare pacient 6 (M.D.)

Pacientul 7 – M.I.

Tabel 11. Observații evaluare pacient 7 (M.I.)

Având în vedere rezultatele menționate mai sus, se poate spune, că deși a fost un lot mic și o perioadă scurtă de tratament, că Terapia în Oglindă asociată celorlalte tratamente, necesare fiecărui pacient funcție de diagnosticul pus, are efecte benefice atât asupra psihicului pacientului cât și asupra recuperării dizabilităților.

Un aspect deloc de neglijat este faptul că este o terapie non-invazivă, ce reduce senzația de durere, iar pacientul utilizând dispozitivul proiectat de mine, nu stă într-o poziție vicioasă ca sa-și execute programul de recuperare, se simte mai confortabil, se poate concentra mai bine, datorită ochelarilor 3D (nu îi este distrasă atenția de ce se întâmplă în jurul lui), îi crește motivația să participe la programul de recuperare.

Deci, aplicând terapia în oglindă cu ajutorul dispozitivului proiectat de mine, obțin o dublă ”păcălire” a creierului: odată prin faptul că pacientul își vede membrul bolnav mișcându-se ca și cum ar fi sănătos și a doua oară de imaginea tridimensională, realistă și naturală, ce se mișcă în timp real, vizualizată cu ajutorul ochelarilor 3D.

În Anexa II sunt prezentate imagini cu pacienții din timpul terapiei.

CONCLUZII

Terapia în oglindă este eficientă în recuperarea mișcărilor simple ale mâinii, îmbunătățirea înregistrată la finalul tratamentului fiind marginal semnificativă statistic

Terapia în oglindă este eficientă în recuperarea mișcărilor complexe ale mâinii, îmbunătățirea înregistrată la finalul tratamentului fiind semnificativă statistic

Nici un pacient nu a remarcat senzația de durere ca fiind indusă de tratamentul în oglindă (nici la sfârșitul ședințelor de recuperare și nici în restul timpului);

Nici un pacient nu a remarcat nici un alt fel de efect negativ al terapiei în oglindă;

Pacienții care au exersat zilnic au observat singuri și au conștientizat efectele benefice ale tratamentului în oglindă chiar și în această perioadă scurtă de tratament. Pacienții au sesizat : senzații de relaxare, elasticizare a mâinii și degetelor, coordonare și sigurață mai bună la mișcări;

Pacienții au căpătat încredere și astfel s-au mobilizat mai bine în cadrul ședințelor de recuperare;

Pacienții, chiar și cei ce nu au exersat singuri exercițiile în afara ședințelor de recuperare, au fost foarte doritori să facă participe la ședințe, să varieze exercițiile și gradul lor de dificultate, concentrându-se pe exerciții, mână, indicațiile terapeutului;

Pacienții au devenit mai stabili din punct de vedere emoțional, dorindu-și mai motivat recuperarea, chiar și cu progresele mici înregistrate în această perioadă scurtă de tratament.

BIBLIOGRAFIE

1. WHO 2008 Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee, Heart Disease and Stroke Statistics avilable from, http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/117/4/e25

2. Kocabas H1, Levendoglu F, Ozerbil OM, Yuruten B., Complex regional pain syndrome in stroke patients,Int J Rehabil Res. 2007 Mar;30(1):33-8, 2007, available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17293718

3. E. Lundström, A. Smits, A. Terént and J. Borg, Risk factors for stroke-related pain 1 year after first-ever stroke, Article first published online: 9 DEC 2008, DOI: 10.1111/j.1468-1331.2008.02378.x© 2008 The Author(s). Journal compilation © 2008 EFNS European Journal of Neurology, Volume 16, Issue 2, pages 188–193, February 2009,availbale from http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/

4. Catherine Sackley, PhD; Nicola Brittle, BSc; Smitaa Patel, MSc; Julie Ellins, MSc; Martin Scott, MSc; Cristine Wright, BSc; Michael E. Dewey, PhD, The Prevalence of Joint Contractures, Pressure Sores, Painful Shoulder, Other Pain, Falls, and Depression in the Year After a Severely Disabling Stroke 2008; 39: 3329-3334 Published online before print September11,2008,doi:1161/STROKEAHA.108.518563, available from https://stroke.ahajournals.org/content/39/12/3329.full

5. Jørgensen HS1, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Recovery of walking function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil. 1995 Jan;76(1):27-32, available from www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7811170 ;

6. Kwakkel G1, Kollen BJ, van der Grond J, Prevo AJ. Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke. 2003 Sep;34(9):2181-6. Epub 2003 Aug 7, available from www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12907818

7. Fields, S .W., Aortocranial Occlusive Vascular Disease (Stroke), Clin Symp,26:4,4-28 1974, available from http://stroke.ahajournals.org/content/12/1/2.full.pdf

8. Comes, Lavinia, Accidentul vascular cerebral ischemic – Profilaxie și tratament medical. Actualități și controverse. Editura Dacia 1996.

9. Plum F, Pusinelli WA,Cerebral metabolism and hypoxic- ischemic brain injury în Asbury A și col., Disease of the nervous system, clinical neurobiology, WB Saunders Co., Philadelphia, 1992, pp 1002-1015

10. Bulboacă Angelo, Patogeneza accidentului vascular cerebral ischemic, Cluj-Napoca, Editura Echinox, 2003 : 2:27-58

11. Steven Pahner, MD – Understanding Stroke: The Basics.floydmemorial.com- 350 × 354- Căutare după imagine Diagnosis: Ischemic vs. Hemorrhagic Stroke

12. Bulboacă Angelo, Patogeneza Accidentului Vascular Cerebral Ischemic,Cluj-Napoca, editura Echinox , 2003 : 2: 28

13. Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătății nr. 425 din 09. 04. 2013

14. Neagoe Maria-Alis ,Accidente Vasculare Cerebrale – Problemă de sănătate publică, Acta Medica Transilvanica, Septembrie 2013;2(3):17-20

15. Alis Neagoe, Petru Armean, Daniela Vâlceanu, Răzvan Chivu- Morbiditatea spitalizată și factorii de risc asociați accidentelor cerebrale vasculare în românia amt, vol. ii, nr. 2, 2013, pag.

16. Dicționarul explicativ al limbii române (ediția a II-a revăzută și adăugită) autor: Academia Română, Institutul de Lingvistică „Iorgu Iordan”, editura Univers Enciclopedic Gold, anul apariției: 2009

17. http://www.ymed.ro/hemipareza/

18. Băjenaru Ovidiu, Popescu Bogdan, Elemente esențiale de neurologie clinică, Editura Almatea 2009, sursa http://www.scribd.com/doc/210390438/

19. http://www.romedic.ro/hemipareza-spastica

20. DAVIET J.C., et al., Techniques de rééducation neuromusculaire appliquées à l'accidenté vasculaire cérébral adulte. EMC (Elsevier Masson SAS), Kinésithérapie- Médecine physique-Réadaptation, 26-455-B-10, 2002 available from http://www.em-consulte.com/article/10271/techniques-de-reeducation-neuromusculaire-applique

21. Reabilitarea post-accident vascular cerebral.BMJ.RO – The British \medical Journal. Aprilie 2007 / Nr. 3, sursa http://www.bmj.ro/articles/2008/11/03/reabilitarea-post-accident-vascular-cerebral

22. Duncan PW, Zorowitz R, Bates B, Choi JY, Glasberg JJ, Graham GD, et al. Management of adult stroke rehabilitation care: a clinical practice guideline. Stroke 2005, available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16120836

23. Van der Lee JH, Smels IAK, Beckerman H, Lankhorst GJ, Wagenaar RC, Bouter LM. Exercise therapy for arm function stroke patient: a systematic review of randomised controlled trials. Clinical Rehabil 2001, available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11237158

24. Greener J, Enderby P, Whurr R. Speech and language therapy for aphasia following stroke. Cochrane Database Syst Rev 1999;(4):CD000425

25. Han B, Haley W. Family caregiving for patients with stroke. Stroke 1999;30:1478-5.avaiable from www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10390326

26. Hackett ML, Yapa C, Parag V, Anderson CS. Frequency of depression after stroke: a systematic review of observational studies. Stroke 2005;36:1330-40.

27. WALSH. K. Management of shoulder pain in patients with stroke, Postgraduate Medical Journal vol. 77, Issue 912, 2001

28. Vilayanur S. Ramachandran – S-a nascut în 1951 și este profesor la Departamentul de Psihologie și în cadrul Programului de Cercetări Neurologice al Universității San Diego din California, totodată fiind și director al Centrului de Cercetări pentru Creier și Cunoaștere afiliat la Centru Universitar San Diego Departamentul de Psihologie. http://cbc.ucsd.edu/research.html

29. Anthony, VS Ramachandran: Marco Polo of Neuroscience , The Observer , 29 ianuarie 2011.

30. Conferinte, înregistrate la TEDIndia, noiembrie 2009, Mysore, India (Durata: 07:44) vorbesc Watch Vilayanur Ramachandran pe TED.com http://www.ted.com/talks/vs_ramachandran_the_neurons_that_shaped_civilization

31. V.S.Ramachandran alături de cutia cu oglindă originală. File:Dr. Vilayanur S. Ramachandran and psychology student [anonimizat] holding the original Mirror Box.jpg / Uploaded by Singingmaya Created:May2,2012 , https://en.wikipedia.org/wiki/Vilayanur_S._Ramachandran#/media/File:Dr._Vilayanur_S._Ramachandran_and_psychology_student_Matthew_Marradi_holding_the_original_Mirror_Box.jpg

32. Smoucuvit Isabelle, Therapie par le miroir et douleur du membre superieur chez le patient hemiplegique (méthode expérimentale), 2012, available from http://www.google.ro/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=0CCYQFjABahUKEwi1hrqVm_3GAhUB2BQKHXwlBV0&url=http%3A%2F%2Fn2t.net%2Fark%3A%2F47881%2Fm6zc80ww&ei=DiO3VbXHKIGwU_zKlOgF&usg=AFQjCNFVlbi1ZwDLPClUqWWxvtflxuy4JQ&bvm=bv.98717601,d.d24

33. Denisa Udroiu, Exercițiile în oglindă – ajutor pentru handicapați,7-2-2010http://tinyurl.com/yk7p9x6

34. Imagine creata de Edward M. Hubbard pentru Wikipedia (August 10, 2006)

35. Delia Cinteză – Balneo-Research Journal, Vol.3, nr. 1, 2012

36. Bulboacă Angelo,Patogeneza Accidentului Vascular Cerebral Ischemic,Cluj-Napoca, Editura Echinox, 2003 : 10: 408-420

37. Reprezentarea schematic a plasticității funcției motorii, după Jean-Paul Didier, La plasticite de la function motrice,

38. Homunculusul motor – după Penfield si Rasmussen: The Cerebral Cortex of Man: A Clinical Study of localization of Function, New York, Macmilian,1968

39. A.C.Guyton, Fiziologia umană și mecanismele bolilor, ediția în limba română sub redacția prof.dr. Radu Cârmaciu, Editura Medicală Almatea W.B.Saunders,ediția a 5-a,1997, cap.38,pag.380-382

40. Neuronii oglinda sunt situati in lobii frontali / Foto: TED India 2009.medlive. hotnews.ro Medicina de familie, Minte, Video | Publicat la 20.10.2010

41. Mirror_neuron Gazzola, V.; Keysers, C. (2009). "The observation and execution of actions share motor and somatosensory voxels in all tested subjects: single-subject analyses of unsmoothed fMRI data". Cereb Cortex 19 (6): 1239–1255. doi:10.1093/cercor/bhn181. PMC 2677653. PMID 19020203 și Keysers, Christian; Kaas, John; Gazzola, Valeria (2010). "Somatosensation in Social Cognition". Nature Reviews Neuroscience 11 (6): 417–28. doi:10.1038/nrn2833. PMID 20445542, available from https://en.wikipedia.org/wiki/

42. Motoc,Andreea., Neuronii oglindă – Traducerea neurologica a empatiei și evoluției umane,2011, sursa, http://www.medicalstudent.ro/neurologie-si-psihiatrie/neuronii-oglinda-traducerea-neurologica-a-empatiei-si-evolutiei-umane.html

43. Sistemul neuronal în oglindă al creierului, sursa www.news.softpedia.com

44. V.S. Ramachandran într-un eseu scris pentru Fundația Edge in 2009 și-a argumentat teoria cu privire la faptul că neuronii oglindă pot furniza baza neurologică a conștiinței umane de sine [Ramachandran, V.S. (January 1, 2009). "Self Awareness: The Last Frontier, Edge Foundation web essay". Retrieved July 26, 2011], avaible from https://en.wikipedia.org/wiki/Mirror neuron

45. Churchland Patricia, Braintrust (2011), capitolul 6, pagina 142), avaible from https://en.wikipedia.org/wiki/Mirror neuron

46. Heyes Cecilia (2009). "Where do mirror neurons come from?" (PDF). Neuroscience and Biobehavioral Reviews, avaible from https://en.wikipedia.org/wiki/Mirror neuron

47. Ramachandran, VS (2000). "Mirror neurons and imitation learning as the driving force behind "the great leap forward" in human evolution". Edge. Retrieved 13 April 2013, avaible from https://en.wikipedia.org/wiki/

48. Keysers, Christian (2010). "Mirror Neurons". Current Biology 19 (21): R971–973. doi:10.1016/j.cub.2009.08.026. PMID 19922849.), avaible from https://en.wikipedia.org/wiki/Mirror neuron

49. *Vladimir Kosonogov – cercetător la Universitatea din Murcia, Departamentul de Anatomie și Psihobiologie umană, sursa Facebook

50. Kosonogov, V. (2012). "Why the Mirror Neurons Cannot Support Action Understanding, Neurophysiology" 44 (6). pp. 499–502. doi:10.1007/s11062-012-9327-4, avaible from https://en.wikipedia.org/wiki/Mirror neuron

51. Stephanie Preston si Frans de Waal, Behavioral and Brain Sciences / Volume 25 / Issue 01 / February 2002, pp 34- 35 Copyright © 2002 Cambridge University Press DOI: http://dx.doi.org/10.1017/S0140525X02360011 (About DOI), Published online: 23 January 2003, avaible from https://en.wikipedia.org/wiki/

52. Gazzola, Aziz-Zadeh and Keysers (2006). "Current Biology", avaible from https://en.wikipedia.org/wiki/

53. Jabbi, Mbemba; Swart, Marte; Keysers, Christian (2007). "Empathy for positive and negative emotions in the gustatory cortex". NeuroImage 34 (4): 1744–53. doi:10.1016/j.neuroimage.2006.10.032. PMID17175173, avaible from https://en.wikipedia.org/wiki/,

54. Mirrors In The Mind Giacomo Rizzolatti, Leonardo Fogassi and Vittorio Gallese Scientific American 295, 54 – 61 (2006), doi: 10.1038/scientificamerican1106-54 Source: “Grasping the intentions of others with one's own mirror neuron system,” by M. Iacobonietal., in plos biology, vol. 3, no. 3; 2005; Lucy Reading-Ikkanda (graph illustration)

55. Andreea Motoc .Neuronii oglinda – traducerea neurologica a empatiei si evolutiei umane medicalstudent.ro. 09 Octombrie 2011, sursa http://www.medicalstudent.ro/neurologie-si-psihiatrie/neuronii-oglinda-traducerea-neurologica-a-empatiei-si-evolutiei-umane.html

56. Roland W. Fleming, Daniel Holtmann-Rice, and Heinrich H. Bülthoff, Estimation of 3D shape from image orientations Social Sciences – Psychological and Cognitive Sciences – Biological Sciences – Neuroscience PNAS 2011 108 (51) 20438-20443; published ahead of print December 6, 2011, doi:10.1073/pnas.1114619109 , available from http://www.pnas.org/content/108/51/20438.abstract

57. Andreas Stefan Rothgangela,f, Susy M. Brauna,b,c,d, Anna J. Beurskensa,b,c,Ru¨ diger J. Seitzg and Derick T. Wadee,h – The clinical aspects of mirror therapy in rehabilitation:a systematic review of the literature, Maastrich University, Maastricht, The Netherlands, fDepartment of Pain Management,Berufsgenossenschaftliches Universita¨ tsklinikum Bergmannsheil GmbH Bochum,Ruhr-University, Bochum, gDepartment of Neurology, Duesseldorf University Hospital, Duesseldorf, Germany and hOxford Centre for Enablement, Oxford, UK – Journal of Rehabilitation Research 34:1–13 @2011 Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins, available from http://www.researchgate.net/publication/49840686_The_clinical_aspects_of_mirror_therapy_in_rehabilitation_A_systematic_review_of_the_literature

58. G. Lorimer Moseley a, Alberto Gallace b, Charles Spence c – Is mirror therapy all it is cracked up to be? Current evidence and future directions, – (a Department of Physiology, Anatomy and Genetics and Pain Imaging Neuroscience Group, Le Gros Clark Building, Oxford Centre for fMRI of the Brain, University of Oxford, South Parks Road, Oxford OXON OX1 3QX, UK, b Department of Psychology, University of Milano-Bicocca, Italy, c Crossmodal Research Laboratory, Department of Experimental Psychology, University of Oxford, Oxford, UK) – International Association for the Study of Pain. Published by Elsevier B.V.,doi:10.1016/j.pain.2008.06.026, available from http://www.researchgate.net/publication/5229998_Is_mirror_therapy_all_it_is_cracked_to_be_Current_evidence_and_future_directions

59. Rothgangel AS, Braun SM. 2013. Mirror therapy: Practical protocol for stroke rehabilitation, Munich: Pflaum Verlag. doi: 10.12855/ar.sb.mirrortherapy.e2013 [Epub], Available online at: www.physiotherapeuten.de/epub

60. Carr JH, Shepherd RB, Nordholm L, Lynne D. Investigation of a new Motor assessment scale for stroke patients. Phys Ther. 1985 Feb;65(2):175-80, available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3969398

ANEXA I

GRAFICE INDIVIDALE

Figura 12. Pacient 1 / Scor G

Figura 13. Pacient 1 / Scor H

Figura 14 Imagine pagină test inițial/final pacient 1

Figura 15. Pacient 2 / Scor G

Figura 16. Pacient 2 / Scor H

Figura 17. Imagine pagină test inițial/final pacient 2

Figura 18. Pacient 3 / Scor G

Figura 19. Pacient 3 / Scor H

Figura 20. Imagine pagină test inițial/final pacient 3

Figura 21. Pacient 4 / Scor G

Figura 22. Pacient 4 / Scor H

Figura 23. Imagine pagină test final pacient 4

Pacientul nu are testul inițial, deoarece nu a putut face nimic.

Figura 24. Pacient 5 / Scor G

Figura 25. Pacient 5 / Scor H

Figura 26. Imagine pagină test final pacient 5

Pacientul nu are testul inițial, deoarece nu a putut face nimic.

Figura 27. Pacient 6 / Scor G

Figura 28. Pacient 6 / Scor H

Figura 29. Imagine pagină test inițial/final pacient 6

Figura 32. Imagine pagină test inițial/final pacient 7

ANEXA II

Imagini din timpul tratamentului

Figura 41 (S.G.)

Figura 42 (C.I.)

Figura 43 (C.D.)

Figura 44a (D.A.) Figura 44b

Figura 45a (O.E.) Figura 45b

Figura 46a (M.D.) Figura 46b

Figura 47a (M.D.)