Eficienta Programului de Kinetoterapie In Recuperea Leziunilor de Ligament Incrucisat Anterior Operat

Cuprins

Capitolul I. Argumentarea teoretică

I.1. Semnificația , importanța teoretică și practică a temei

Kinetoterapia este definită ca terapia prin mișcare efectuată cu ajutorul unor programe de recuperare medicală care urmăresc refacerea anumitor funcții pierdute parțial sau total,creșterea nivelului funcțional sau realizarea unor mecanisme compensatorii în situații de readaptare funcțională.

Kinetoterapia “studiază mecanismele neuromusculare și articulare care asigură omului mișcările (activitățiile motrice) normale, în același timp, studiind si elaborând principiile de structurale a unor programe care se adresează organismului uman atât din punct de vedere profilactic, cât și din punct de vedere terapeutic și recuperator. [4]

Astfel kinetoterapia are trei componente putându-se descrie:

Kinetoterapia profilactică care cuprinde totalitatea metodelor și mijloacelor de realizare kinetologice a tratamentului prin care se urmărește menținerea și întărirea stării de sănătate , prevenirea stării de boală, creșterea nivelului funcțional (profilaxia primară, de gradul I. Plimbări, gimnastică de întreținere). Aplicarea mijloacelor necesare pentru prevenirea agravării sau apariției complicațiilor în unele boli cronice (profilaxia secundară, de gradul II.). Profilaxia reprezintă “ansamblu de mijloace destinate prevenirii apariției, propagării sau agravării bolilor; poate fi directă (antisepsie, chimioterapie, vaccinoterapie, seroterapie), sau indirectă(când urmărește creșterea rezistenței individuale)”

Kinetoterapia de tip curativ care se asociază cu kinetoterapia profilactică și cu kinetoterapia de recuperare.

Kinetoterapia de recuperare reprezintă cea mai importantă secțiune din recuperarea funcțională care prin ajutorul unor programe de exerciții fizice urmărește refacerea funcțiilor diminuate, creșterea nivelului funcțional. [22]

Recuperarea medicală prin kinetoterapie este specifică și absolut necesară pentru o gamă largă de afecțiuni.Astfel, kinetoterapia ajută la tratarea următoarelor boli: afecțiunile aparatului locomotor (ortopedice, traumatice și posttraumatice) afecțiunile neurologice (traumatismele coloanei vertebrale, boli degenerative și inflamatorii ale sistemului nervos, accidente vasculare cerebrale) afecțiunile reumatice (reumatisme degenerative, artrită, spondilită, poliartrită reumatoidă), afecțiuni aparatului cardio-vascular, afecțiuni neuropsihice, afecțiuni respiratori, afecțiuni metabolice (obezitatea), maladiile congenitale (luxația congenitală de șold). [23]

Kinetotarepia este tradusă ca fiind terapia prin mișcare și este foarte utilă în atât recuperarea afecțiunilor locomotori cât și în tratarea unor afecțiuni ale organelor interne (boli respiratori, etc.). Printr-un stres reprezentat de exercițiul fizic controlat, individulalizat și bine dozat kinetotarepia stimulează resursele de adaptare ale organismului. Importanța studiului este reprezentantă de faptul că kinetoterapia are un rol foarte important în recuperarea rupturii de ligament incrucișat posterior. [21]

I.2.Structura Fiziologica a genunchiului (Anatomie)

Reprezentând cea mai mare articulație a corpului, genunchiul are o structura complicată, ca urmare a unei fiziologii complexe, ale cărei mecanisme fine nu sunt cunoscute înca în totalitate.Așezat la mijlocul levierului membrului inferior,el controlează distanța corpului față de sol. Din punct de vedere mecanic, genuchiul trebuie să facă față la două imperative contradictorii:

mare stabilitate în extensie,pozițe în care genunchiul lucreazăpredominant prin compresie, sub acțiunea greutății corpului mare mobilitate, care, de la un anumit grad de flexie, să asigurecursa și orientarea necesară piciorului pentru a se adapta la neregularitățile terenului. [19]

În realitate, genunchiul trebuie să aibă o mare stabilitate nu numai în extensie, ci și îndiverse grade de flexie, pentru a face fața tuturor împrejurărilor, atât ale unei vieținormale (urcatul și coborâtul scărilor, de exemplu), cât și celor mai complexe ș iviolente mișcări din timpul sportului (fotbal, rugbi, schi etc.). [1]

I.2.1Suprafețele articulare

Suprafețele articulare aparțin epifizei distale a femurului, epifizei proximale a tibiei și patelei.

Cei doi condili femurali : condilul medial este mai voluminos și coboară mai mult decât cel lateral . Fosele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin (6-7 mm grosime), care, datorită proprietăților sale elastice, are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers, fugă sau sărituri.

Deoarece între suprafețele articulare ale femurului și tibiei nu este o concordanța perfectă, între ele există două fibrocartilaje semilunare, numite meniscuri intraarticulare.

Pe secțiune verticală acestea prezintă :

Doua fețe: una superioară, care corespunde condilului femurului, și alta inferioară aplicată pe fosa articulară a tibiei ;

Baza, care corespunde capsulei articulare ;

Circumferința medială orientată spre centrul articulației ;

Două extremități numite coarne: anterior și posterior, prin care meniscurile se inseră pe platoul tibiei. [3]

Meniscurile intraarticulare sunt în număr de două: situate la periferia fiecareia din fosele articulare tibiale. Rolul lor este pentru o mai buna concordare intre suprafetele condiliene femurale si fosele articulare ale tibiei insuficient escavate.

meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet și se inseră prin cele două coarne la nivelul eminenței intercondiliene ;

meniscul medial are forma unei semilune și se inseră astfel: cornul anterior pe marginea anterioară a platoului tibiei, iar cornul posterior pe aria intercondiliană posterioară. [3]

I.2.2.Mijloacele de unire

Capsula articulară. Articulația genunchiului este înconjurată de o capsulă fibroasă. Capsula articulară unește femurul, tibia și patela. În partea anterioară se inseră pe marginile patelei. Inserția pe femur se face de deasupra feței patelare și descinde pe laturile condililor până sub epicondili, iar posterior se confundă cu ligamentele încrucișate, afundându-se în fosa intercondiliană.

Pe tibie se inseră la 2-5mm sub cartilajul articular. Capsula articulară aderă de baza meniscurilor, fiind împărțită în două porțiuni : suprameniscală și submeniscală. Ca și structură, capsula este alcătuită din fibre longitudinale, transversale și oblice. Ea este mai slabă înainte pe fețele marginale, dar mai densă pe partea posterioară ; la acest nivel este întărită de două calote fibroase, care se mulează pe condilii femurali. Capsula inferioară este deseori numită « ligament coronarian ». [18]

Capsula fibroasă primește suporturi pasive și active.

Suportul pasiv este dat de ligamente și de, ceea ce se numesc în vechea literatură, “fibre profunde și oblice posterioare” ale ligamentului colateral medial. Acestea sunt îngroșări ale fețelor medială și postero-medială ale capsulei articulare care aduc un plus de stabilizare împotriva stresului produs de valgus și rotația externă. Fibrele capsulare scurte, adânci până la ligamentul colateral medial sunt atașate de meniscul medial. De asemenea există unele îngroșări posterioare ale capsulei, numite ligamentele popliteale oblic și arcuat. [18]

Suportul activ (întărirea activă) este prezent pe toate fețele capsulei. Întărirea anterioară este dată de tendonul patelar, inferior, și de tendonul cvadricipital, superior. Întăririle antero-medială și antero-laterală sunt date de retinaculul patelar medial, respectiv lateral, care sunt superficiale și se pot îmbina cu capsula fibroasă. Acestea ajută la stabilizarea articulației patelo-femurală în timpul extensiei genunchiului. Întărirea antero-laterală este asigurată de fața distală a benzii ilio-tibiale. Aceasta stabilizează împotriva rotației interne excesive a tibiei pe femur, astfel lucrând în conjuncție cu ligamentele încrucișate. [20]

Tendonul pes anserinus (semitendinos, gracilis și sartorius) și tendonul semimembranos dau întărirea medială și postero-medială. Acestea ajută la prevenirea rotației externe anormale, abducția și deplasările anterioare ale tibiei pe femur. În același timp aceste tendoane întăresc dinamic ligamentul colateral medial, capsula postero-medială, și, până la un anumit punct ligamentul încrucișat anterior. [20]

Întărirea postero-laterală vine de la tendonul bicepsului femural. Acesta ajută la prevenirea rotației interne excesive și a deplasărilor anterioare ale tibiei pe femur, furnizând și întărirea funcțiilor ligamentelor încrucișate. De asemenea, poate asista ligamentul colateral lateral în prevenirea abducției tibiei pe femur. Întărirea posterioară este furnizat de către inserțiile mușchilor gastrocnemieni și de către mușchiul popliteu. [19]

Ligamentele

Ligamentul patelei (ligamentul rotulian) este o formațiune fibroasă, puternică. Se inseră prin baza sa pe vârful patelei, iar prin vârf pe tuberozitatea tibiei. Este tendonul terminal al mușchiului cvadriceps femural. Ligamentul patelar se poate vedea si palpa. [23]

Ligamentul patelo-femural este o îngroșare a retinaculului patelei. Acesta trece de la tuberculul adductor al femurului la fața medială a patelei. [23]

Ligamentele posterioare sunt calotele fibroase, ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu arcuat

Ligamentul colateral medial (tibial) se inseră superior pe epicondilul medial al femurului și inferior pe fața medială a tibiei. Este acoperit în mare parte de tendonul bicepsului femural. Este o bandă lungă și plată care se inseră deasupra epicondilului medial și sub aspectul medial crestei tibiei, aproximativ la 4 cm de limita articulației genunchiului. Fibrele lui se întind anterior, de sus în jos. Descrierile mai vechi se refereau la fibre profunde scurte și fibre posterioare oblice ale ligamentului colateral medial. Acestea sunt considerate în literatura recentă ca fiind parte a capsulei articulare. [29]

Ligamentul colateral medial se scurtează la extensia genunchiului , la abducția tibiei pe femur și la rotația externă a tibiei pe femur. Câteva dintre fibrele anterioare se scurtează la flexia genunchiului. Ligamentul colateral medial ajută de asemenea la prevenirea deplasării anterioare a tibiei pe femur.

Ligamentul colateral lateral (fibular) se inseră superior pe epicondilul lateral al femurului și inferior pe partea antero-laterală a capului fibulei. Este o “legătură” de fibre mai scurtă și circulară. Nu se inseră pe meniscul lateral. Tendonul rotulian se întinde pe sub ligament, între acesta și menisc. [23]

Ligamentele încrucișate sunt în număr de două și se găsesc în fosa intercondiliană. Dupa inserția lor pe tibie se numesc anterior și posterior. Deși profund situate, aceste ligamente se găsesc în realitate în afara articulației genunchiului, deoarece sunt în afara membranei sinoviale.

Ligamentul încrucișat anterior se inseră pe fața intercondiliană a condilului lateral al femurului și pe aria intercondiliană anterioară a tibiei. Are o direcție oblică în sus, înapoi și în afară. În principal acționează pentru a verifica extensia genunchiului, mișcările înainte ale tibiei pe femur și rotația internă a tibiei pe femur. Deoarece ligamentul încrucișat anterior se strânge și se scurtează la rotația internă a tibiei și pe măsură ce genunchiul se extinde, mulți cercetători au fost de părere că acest ligament ghidează tibia într-o mișcare de rotație externă în timpul extensiei genunchiului.

Ligamentul încrucișat posterior se inseră pe fața intercondiliană a condilului medial al femurului și pe aria intercondiliană posterioară a tibiei. Se întinde de la aria intercondiliană posterioară a tibiei (înapoia meniscurilor), înainte, medial și în sus până la spațiul intercondilian ("notch"). În principal acționează pentru a supraveghea mișcarea înapoi a tibiei pe femur și ajută la rotația internă a tibiei pe femur. De asemenea se scurtează la extensia completă a genunchiului, deși unele fibre se pot scurta pe tot parcursul mișcării de flexie-extensie. Este ajutat de mușchiul popliteu la limitarea mișcării de alunecare anterioară a femurului pe tibie în timpul ghemuirii. [19]

Ligamentele încrucișate, prin pozițiile lor completează capsula articulară în partea posterioară și controlează mișcarea de înainte-înapoi a tibiei în relația cu femurul.

Ligamentul arcuat leagă condilul femural lateral de partea posterioară a tibiei și asigură sprijinul posterior.

Ligamentele meniscale: ligamentul transversal si ligamentele coronare

Ligamentul lui Wrisberg se leagă anterior de meniscul lateral și posterior de LIP

Ligamentul lui Humphrey se leagă anterior de LIP și posterior de meniscul lateral. [18]

I.2.3.Mușchii care acționează articulația genunchiului

Mușchii regiunii anterioare:

A. Muschiul Croitor (Sartorius)

Inervație -ramuri ale nervului femural

Inserții -spina iliacă anteroposterioară și fața medială a tibiei.

B. Muschiul Cvadriceps (Quadriceps Femoris)

Inervație -fibre din nervul femural

Inserții:–vastul medial – linia intertrohanteriană – marginea medială a liniei aspre a femurului

-vastul lateral – linia intertrohanteriană – marginea laterală a liniei aspre a femurului

-vastul intermediar – superior pe fețele anterioară și laterală a femurului marginea laterală a liniei aspre a femurului

C. Muschiul Tensor al fasciei lată (Tensor fascie lata)

Inervație – Nervul lombari și n.sacrati

Inserții – spina iliacă anterosuperioară și pe creasta iliacă (fasciae lata)

– tendonul lui Ahile

D. Muschiul Plantarul subțire (Plantaris)

Inervație – Nervul tibial

Inserții – condilul lateral al femurului și tendonului de lângă tendonul lui Ahile

D. Muschiul Popliteu (Popliteus)

Inervație – Nervul tibial

Inserții – condilul lateral al femurului și capsula articulară a articulației G.

–linia oblică a tibiei [18]

I.3.Biomecanica articulației genunchiului

Biomecanica reprezinta studiul mecanicii aplicate la corpul uman. Termenul provine de la grecescul “bios” (viata) si de la mecanica ,stiinta care reprezinta studiul foretelor si efectelor produse prin aplicatia acestora . [5]

Obiective:

Intelegerea fortelor aplicate organismului si determinarea celui mai bun mijloc de a le realiza cu maximumde eficienta : un suport ( articulatia) , un motor (muschiul) si o comanda regulata.

Incercarea de a reproduce un model anatomic cat mai apropiat de realitate (proteze , plastii ligamente etc.) , cu scopul de a reface functia articulara . [5]

Particularitati :

Coparati cu alte articulatii mari , este mai putin acoperita si protejata de parti moi , deci mai expusa la fatori nocivi externi .

Este foarte mult expusa in static si locomotie , ceea ce in grabeste uzura.

Are numeroase implicatii in patologie , fiind sediul a numeroase traumatisme , procese inflamatorii si tumorale.

Este o articulatie intermediara portanta a membrului inferior.

Suprafetele aticulare nu sunt corcontante.

Tendoanele terminale sunt aproape de centrul de rotatie ceea ce diminueaza momentele lor si actiunea lor stabilizatoare .

Are un sistem ligamentar foarte sofisticat.

Are mare stabilitate mai ales in extensie .

Are o mare mobilitate in flexie .

Are 2 grade de libertate (flexie-extensie) ( flexia se asociaza si cu rotatia)

Articulatia genunchiului este o articulatie condiliana, ce se realizeaza intre condilii femurali si condilii tibiali , aplivandu-se pe femur rotula (paleta ).

Condilul femural medial decinnde mai jos decat cel lateral , in consecinta intre femur si tibie se formaza un unchi cu deschidere laterala de 170˚ .

Genum valgum –cand unghiul este mai mic de 150˚.

Genum valgum –cand unchiul dispare sau este mai mare de 180˚.[6]

Miscarile realizate in articulatia genuchiului

Articulatia genuchiului este o articulatie cu un singur grad de liberatate ( cu un singur ax).

Miscarie principale ( in plan sagital )

-felexie

-extensie

Miscarile secundare ( asociate celorlalte )

-rotatie interna

-rotatie externa [6]

Figura I.3.1.1. Biomecanica genuchiului [23]

I.3.1.FLEXIUNEA – EXTENSIUNEA

Se realizeaza in jurul unui ax transversal , ce trece prin condilii femurali

Sediul acestor miscari este etajul superior , sau menisco-femural.

In teorie:

Sau rularea pura a condililior precum o bula pe o farfurir , limitand gradulde flexie deoarece exista riscul de luxatie.

Sau patinaj , ca un pneu netedpe ghiata , care ar limita foarte repede flexia (prin contactul cu femurul) si ar antrena o uzura tibiala precoce.

In practica se combina cele doua miscari :

Rularea pura pana la 15˚.

Rularea asociata cu alunecare pana la 120˚.

Alunecarea incepand cu 120˚in felul urmator : in flexie ,condilul aluneca si ruleaza ; in extenie , condilul aluneca si avanseaza. [9]

A.FLEXIA

Este miscarea prin care fata posterioara a gambei se apropie de fata posterioara a coapsei.

Amplitudinea miscarii este de 20-130˚

In faza finala se isoteste de rotatie medial ,datorita ligamentelor incrucisate.

Amplitudinea este mai mare daca soldul este in flexie decat daca este in hiperextensie deoarece muschiul coapsei , aproape toti biarticulari , sunt destinsi prin flexia soldului .

Componentele miscarii de flexie :

Rulare –in primele 20˚ ale flexiei ( franata de ligamente incucisate )

Alunecare –pana la 130˚ ( care antreneaza si meniscurile ) .

Limitarea miscarii de flexie

Intalnirea fetei posterioare a gambei cu cea a coapsei

Indinderea la maxima muschiului cvadriceps si a ligamentului patelar.

In flexie:

Se relaxeaza ligamentul colateral fibular ( total ) si ligamentul colateral tibial ( putin )

Se intinde ligamentul incrucisat posterior.

Muschii motori: Flexori

Principali : bicepsul femural , semitendinosul , semimemranosul

Secundari : gemenii , popliteul , croitorul , gracilisul [17]

B.EXTENSIA

Miscarea prin care fata posterioara a gambei se indeparteaza de fata posterioara a coapsei .

Se asociaza si o rotatie laterala , datorita contractiei bicepsului femural si ligamentelor incrucisate .

Amplitudinea miscarii este de 160-180˚

Hiperextensia are o amplitudine mica 0-5˚

Se petrece in segmentul inferior , menisco-tibial .

Componentele extensiei :

De invartire –initial

De alunecare – ulterior ( pentru a aduce gamba in prelungirea coapsei )

Limitarea extensiei :

In princiapl : ligamentul posterior , ligamentul incrucisat anterior .

In secundar : ligamentul incrucisat posterior , ligamntele colaterale

Muschii motori: Extensori: Cvadricepsul , Tensorul fasciei lata. [17]

C.ROTATIA

Este miscarea de rasucire a coapsei pe gamba sau a gambei pe coapsa

Se realizeaza in jurul unui ax vertical care trece prin emiterea intercondiliana a tibiei .

Se realizeaza intr-un plan orizontal

Se asociaza miscarile de adductie ( rotatie interna ) / abductie (rotatie externa ) a piciorului

Rotatia poate avea loc numai cand gamba este flectata sau cand gamba este in pozitie atarnand si ligamentele colaterale se intind . [9]

ROTATIE EXTERNA – Are o amplitudine de 40 ˚ .

ROTATIE INTERNA –Are o amplitudine de 5-10˚

Limitarea extensiei :

In rotatia externa : ligamentele incrusiate se relaxeaza , ligamentele colaterale se intind

In rotatia interna : ligamentele incrucisate se intind , ligamentele colaterale se relaxeaza [9]

I.4.Ruptura ligamentului incrucisat anterior

Leziunile articulatiei genuchuiui sunt deobicei de natura traumatica . Aceasta este probabil din cauză că genunchiul poate fi mișcat liber doar în plan sagital (flexie-extensie). Prin urmare, forțele care acționează asupra genunchiului înspre a-l mișca în plan frontal sau transversal sunt mult atenuate de tensionarea internă a țesuturilor moi din jurul articulației. În plus, asemenea forțe pot acționa asupra brațelor de pârghie, relativ lungi, furnizate de femur și tibie, prin urmare mărind potențiala încărcătură a structurilor articulare. [11]

Ligamentele incrucisate sunt lezate in proportie mult mai mare decat celelalte , in special ligamentul incrucisat anteroextern este cel mai frecvent lezat putand sa fie rupt sau dezinserat de pe condilulfemural extern sau smulgand insertia tibiala. [11]

I.5.Etiologie

Ligamentul încrucișat anterior se găsește în articulația genunchiului. Funcția lui este să prevină alunecările înainte excesive ale tibiei în raport cu femurul și de asemenea să prevină rotația internă a articulației genunchiului. Ligamentul încrucișat anterior poate fi lezat în multe situații, în special la aterizarea dintr-o săritură pe un genunchi îndoit și apoi răsucit, sau aterizarea pe un genunchi în hiperextensie. În sporturile de contact, contactul direct al genunchiului cu adversarul poate cauza leziuni grave ale ligamentului încrucișat anterior. Datorită intensității forței necesară lezării ligamentului, nu este neobișnuit dacă apar și leziuni ale celorlalte structuri articulare, cum ar fi meniscul sau ligamentul colateral medial. [28]

Astfel un impact moderat asupra părții interioare a genunchiului produce ruptura ligamentului colateral lateral. Un impact mai violent produce în plus și ruptura ligamentului încrucișat anterior. În cazuri grave se poate rupe și ligamentul încrucișat posterior. [28]

I.6.Patologie

În momentul lezării persoana accidentată poate simți o senzație de rupere în interiorul genunchiului. Durerea va fi prezentă în funcție de intensitatea forței și de gradul de lezare a structurilor articulare învecinate. În unele cazuri persoana accidentată se poate simți capabilă să continue jocul, dar în momentul în care ligamentul este pus sub tensiune din nou în timpul activității sportive, articulația genunchiului va deveni instabilă. [2]

Motivul pentru care persoana nu este în stare să continue este faptul că datorită absenței funcției restrictive a ligamentului încrucișat anterior apar mișcările excesive de rotație ale tibiei în raport cu femurul și apare și fenomenul de “sertar anterior”, mișcarea înainte a tibiei. După câteva ore articulația este dureroasă și tumefiată datorită hemartrozei masive. Această tumefacție este pe de altă parte protectivă deoarece nu permite mișcarea articulației genunchiului. [2]

I.7.Tratament

Pe parcursul stării acute a accidentării (primele 48 – 72 ore) este foarte dificilă diagnosticarea datorită tumefierii din jurul încheieturii. Odată ce tratamentul inițial de scădere a tumefierii își face efectul, este posibilă și diagnosticarea clinică. Aceasta poate fi obținută de către personalul medical care efectuează teste de stres asupra ligamentelor genunchiului – gradul de laxitate din articulație îi va permite clinicianului să estimeze gradul pagubelor produse în articulație. Dacă există vreun dubiu, sau pentru a confirma testele clinice, pacientul este trimis pentru alte investigații. Cel mai des folosită este investigația RMN. În unele cazuri RMN nu oferă o imagine clară asupra daunelor și e nevoie de o artroscopie. Combinația acestor descoperiri permit consultantului ortopedic să-și facă o părere despre gravitatea daunelor. [13]

Tratamentul pentru lezarea LIA este dependent de gradul daunelor și de punerea în pericol ulterioară a funcționalității, vârsta pacientului și nivelul activității sportive pe care o practică. Dacă investigațiile arată doar o rupere parțială a unor fibre ale LIA și există instabilitate minimă, atunci abordarea conservativă cu un fizioterapeut este indicată. Aceasta opțiune este potrivită și pentru adolescenți și pentru persoane mai sedentare. În cazul persoanelor care practică sport de performanță, la care gradul de instabilitate este inacceptabil funcțional, reconstrucția chirurgicală a ligamentului este cel mai sigur mod de reabilitare și de a reda funcționalitatea normală.

Operația chirurgicală pentru reconstrucția LIA a evoluat foarte mult de la prima efectuată în 1963. În 1980 chirurgul David Dandy a început folosirea tehnicii artroscopice. [11]

Fotografie I.7.1Cicatrice

I.8.Orteze de genunchi

A.Orteza de genunchi articulată , mobilă

Asigură o stabilitate optimă ,datorită principiului celor patru puncte de sustinere.

Are o stabilitate mare datorita materialelor moderne ce intră in compozița sa.

Datorită materialelor ortezei se adaptează foarte bine la forma anatomică.

Permite limitarea flexiei de genunchi de la 0o(180o) ,45o, 60o ,75o, 90o.

Indicații:

Tratament conservativ al tuturor instabilitatilor ligamentare (izolate sau combinate) Fotografie I.8.1.Orteza de genunchi mobilă

Postoperator

Ruptura de ligament incrucisat anterior

Ruptura de ligament incrucisat posterior

Traumatisme ligamentare colaterale medial sau colaterale lateral [10]

B.Orteza de genuchi articulată, fixă

Atelele laterale metalice mobilizează genunghiul conferind stabilitate.

Barele de aluminiu sunt conturate pentru a asigura un unghi de flexie a genunchiului de 20o.

Benzile laterale permit adaptarea individuala a acestor orteze la circumferința piciorului respectiv

Materialul suportului este permeabil si lavabil Fotografie I.8.2.Orteza de genunchi fixă

Indicații:

In orice afecțiune a genuchiului , postoperator sau trauma, pentru impobilizatea temporară a genunchiului. [10]

C.Suport de ghenunchi cu inel rotulian de silicon

Efectul de masaj obtinut prin materialul compresiv si inserțe de silicon imbunatateste circulatia sangelui si duce la o absorbire mai rapida a hematoamelor si edemelor.

Suportul de genunchi corit si fară cusătură imbunătățește sprijinul muscular

Indicații:

Ruptura de ligament incrucisat anterior

Ruptura de ligament incrucisat posterior

Traumatisme ligamentare colaterale medial sau colaterale lateral

Sindrom patelar dureros

Leziuni de menisc [10]

Fotografie I.8.3.Orteza de genunchi silicon

I.9 Studii internationale

1.Leziuni de ligament anterior incusisat si ligament posterior incrucisat: Rezultatele funcționale și clinice .

Pacientii cu leziuni ligamentare combinate se plâng de obicei de instabilitate genunchi dureros care restricționează sportul și activitățile de zi cu zi . Scopul acestui studiu retrospectiv a fost de a evalua rezultatele functionale si clinice ale pacienților cu leziuni de ligament anterior incusisat si ligament posterior incrucisat care au suferit de reconstructie simultană arthroscopica singură etapă de pivotul central .

Lotul a fost de 20 de pacientii care au suferit interventie chirurgicala de ruptura de ligament. .Toti pacientii au primit fie o alogrefa ( grupa A ) sau o grefă semitendinos – gracilis pentru reparații ACL și o grefă osoasă tibial – os patelar pentru reparații PCL ( grupa B ) . Rezultatele functionale după perioada de urmarire inițială la 24 de luni au fost evaluate cu concentrice genunchi izocinetică testare extensor – flexor la 60 și 180 ° . Scopul secundar a fost de a compara de recuperare clinice pe termen lung prin administrarea IKDC ( Knee International Comitetul Document ) genunchi ligamentelor

Forma de evaluare, Lysholm scala genunchi Scoring și Cincinnati genunchiului Scala de evaluare .

Rezultatele acestui studiu sugereaza ca reconstrucția poate restabili functia articulației genunchiului foarte bine . Tratamentul chirurgical ar trebui să fie urmată de un program cuprinzător de reabilitare cu obiective specifice , obiective și strategii , inclusiv de gestionare a durerii și evaluare a progreselor în recuperare a functiei articulare și percepție de stabilitate genunchiului . [21]

2. Exercitii pentru imbunatatirea controlului echilibrului corpului după reconstrucția ligamentului incrucisat anterior.

15 pacientii ( 33 ani ± 8 ani ) care au suferit reconstrucția ligamentului încrucișat anterior cu trei luni înainte de a participa la un program de reabilitare de o lună . Grupul de control a inclus 15 de persoane cu vârste cuprinse între 34 ± 4 ani.

Nivel funcțional Pacientii au fost evaluate în funcție de scorul genunchi Lysholm , și calitatea de echilibru a fost constatată prin teste statice și dinamice . O platforma de echilibru a fost folosit pentru a măsura centrul deformare presiune picior . Două teste de echilibru dinamic a evaluat timp de executie de activitate

Scorul genunchi Lysholm îmbunătățit în mod semnificativ după reabilitare . Echilibru în plan sagital cu ochii închiși îmbunătățit în mod semnificativ după reabilitare

Timpul de executie necesar pentru cele două teste dinamice a scăzut în mod semnificativ după reabilitare și au fost semnificativ mai bune decât cele din controalele.

Concuzii

Menținerea echilibrului static cu ochii închiși este foarte dificilă , după reconstrucția ligamentului anterior incrucisat . Menținerea echilibrului în plan sagital este deosebit de dificilă . Un program de reabilitare de o lună îmbunătățește parțial echilibru static și dinamic . [30]

3.Considerații clinico-statistice asupra indicației de reconstrucție a ligamentului încrucișat anterior la vârsta medie și înaintată

Genunchiul este cea mai complexă articulație a corpului având un rol important in locomoție. Această articulație este predispusă la o serie de afecțiuni fie de cauză traumatică ( rupturi ligamentare ) fie din cauza uzurii apărute la nivelul articulației ( gonartroză), fie datorită înaintării în vârstă.

Scopul acestei teze este de a prezenta, a compara și a evalua tendințe actuale în reconstrucția ligamentului cruciat anterior la pacienții cu instabilitate funcțională, printr-o analiză clinico-statistică retrospectivă a rezultatelor reconstrucției ACL la pacienții în vârstă de peste 40 de ani, atâta timp cât practica actuală ridică din ce în ce mai multe semne de întrebare asupra atitudinii conservatoare abordate până în prezent.

Studiul s-a efectuat in perioadă cuprinsă între anii 2005 – 2012 cuprinzând pacienții cu ruptură a ligamentului încrucișat anterior, confirmate paraclinic prin examinare RMN în 71% din cazuri, la care s-a intervenit chirurgical prin refacere ligamentară urmărindu-se rezultatele funcționale postoperatorii.

Din baza de date a clinicii, din cei 280 de pacienți operati au fost extase 2 loturi de pacienți : ( Lot A) 48 de pacienți având vârsta peste 40 de ani care a fost comparată cu un grup de control ( Lot B ) de 50 de pacienți sub vârsta de 40 de ani operați în aceeași perioadă, în aceleași condiții.

Atât din studiul literaturii de specialitate cât și din studiile clinice reiese că reconstrucția LIA în special la pacienții vârstnici, nu protejează genunchiul pentru apariția artrozei mai ales dacă există o meniscectomie în antecedente sau după intervenția pentru refacerea LIA. Prin urmare indicația reconstrucției ligamentului încrucișat anterior, la persoanele peste 40 de ani, se face pentru a reduce riscul apariției laxității ligamentare cronice prin ruptura ligamentelor colaterale sau a unei rupturi meniscale.

În condițiile în care vârsta medie și speranța de viață a populației a crescut, a crescut comparativ și vârsta pentru o viață activă până la 50-70 de ani, reconstrucția ligamentului încrucișat anterior este recomandată pacienților cu instabilitate funcțională. În trecut s-a considerat că această grupă de vârstă nu necesită tratament chirurgical de reconstrucție a ACL, atât la cei ce practică un sport de performanță, cât și la cei cu o activitate zilnică normală, fără a se ține cont de vârsta pacienților. [32]

Capitolul II Partea practică

II.1.Motivația lucrării

Reconstructia de LIA reprezinta o metoda curenta in tratamentul simptomatic de acest nivel, la sportive tineri in general. Incidenta LIA se extinde din ce in ce mai mult si la pacientii de varsta medie cu instabilitate simptomatica .

Scopul acestei lucrari este de a prezenta eficienta programului de recuperare in reconstructiea de LIA printr-un program de kinetoterapie bine stabilit pentru a putea facilita evolutia pacientului și în vederea accelerării procesului de recuperare și reintegrare în activitățile cotidiene.

Cele mai recente studii la pacentii tratati chirurgical in principal cu reconstructie os-tenton-os au aratat foarte bune rezultate indiferent de varsta pacientului. În Olanda se înregistrează o medie anuală de 1,9 milioane de accidente și leziuni traumatice sportive care necesită tratament medical (1 din 8 olandezi) .Cele mai multe sunt accidente sportive (40%) sau accidente casnice (38%). Aproximativ un sfert dintre ele apar în trafic sau la locul de muncă. O treime din traumatismele de la nivelul membrului inferior datorate sportului,sunt la nivelul genunchiului. Majoritatea pacienților cu traumatisme datorate sportului sunt tratați de către medicii de familie și fizioterapeuți . [10]

Într-o recenzie sistematicǎ care se referă la evoluția naturalǎ atraumatismelor genunchiului, modalitatea de monitorizare a fost RMN-ul pentru leziunile ligamentare și de menisc. Într-unul dintre studiile de bună calitate incluse s-a urmărit evoluția leziunilor ligamentului încrucișat anterior (LIA) timp de 3 luni de la traumatism. 42% dintre cei 50 de pacienți cu rupturǎ totalǎ de LIA s-au vindecat complet și 28% s-au vindecat parțial.

În viața modernă tendințele oamenilor converg spre o viață activă și spre o diversificare a activităților sportive, în menținerea unei stări de sănătate cât mai bune.

Activitățile zilnice în contextul unei vieți active cresc exponențial incidența leziunilor ligamentului încrucișat anterior deoarece activitatea zilnică solicită și genunchiul în principal. Studii epidemiologice au estimat o prevalență a leziunilor la aproximativ 1 din 3000 de americani. Acesti pacienți necesită o evaluare diferită în funcție de vârstă deoarece gradul de activitate fizică pe care îl depun și care este conferit de stilul de viață solicită în mod diferit genunchiul. În acest context instabilitatea la nivelul genunchiului este principala cauză a adresabilității la ortoped cât și principalul simptom. [10]

Indicația pentru reconstrucție chirurgicală este impusă de anumite simptome dintre care cel mai important îl reprezintă instabilitatea funcțională alături de unul dintre următoarele criterii:

Vârsta pacientului

Profesia

Activitatea sportivă practicată

Vechimea leziunii ligamentare

Gradul de laxitate

Prezența și/sau asocierea leziunilor meniscale

În prezent se acordă o importanță deosebită profilaxiei bazat pe faptul că este mai simplu și mai ieftin să previi decât să tratezi. Cea mai eficientă metodă de a preveni complicațiile mecanice postoperatorii o reprezintă recuperarea musculaturii genunchilor. Recuperarea începe chiar înaintea intervenției chirurgicale prin kinetoterapie preoperatorie.

Cunoașterea proceselor de transformare prin care trece tendonul până ajunge la structura de tipul ligamentului trebuie bine cunoscute de kinetoterapeut pentru a putea elabora protocolul de recuperare.

II.2.Obiectivele cercetarii

Scopul acestei lucrări este de a verifica dacă modul de aplicare a kinetoterapiei este în măsură să asigure recuperarea .Studiul cercetării are drept obiective următoarele:

Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitatea al temei;

Stabilirea modului de verificare a ipotezelor cercetării precum și a modalităților de cuantificare a acestora.

În ce măsură tratamentul recuperator al bolnavilor de ruptura de ligament incrucisat anterior asigură optimizarea rezultatelor.

Ce modalitati selectate și aplicate după metodologia folosită reușesc o recuperare cât mai aproape de normal.

Influența instrumentelor folosite, frecventa ședințelor de kinetoterapie.

Dacă precocitatea tratamentului recuperator influentează tratamentul final.

Identificarea și selectarea celor mai eficiente metode, procedee și tehnici folosite cu succes în recuperarea pacienților, în funcție de particularitățile și complicațiile apărute.

Structurarea și restructurarea programelor de kinetoterapie, în funcțiede evoluția pacienților și de rezultatelor evaluării periodice.

II.3.Locul de desfasurare si conditiile de lucru

Studiu clinic s-a efectuat in Spitalul Astra Brasov , in perioada Noiembrie –Septembrie 2015, cuprinzând pacienții cu ruptură a ligamentului încrucișat anterior, confirmate paraclinic prin examinare RMN în din cazuri, la care s-a intervenit chirurgical prin refacere ligamentară urmărindu-se rezultatele funcționale postoperatorii.

Lotul de pacienți cu care am lucrat, a fost alcătuit din 10 persoane ,8 barbati si 2 femei Fiecare dintre acești pacienți au avut interventie chirugicala prin folosirea tehnicii « os-tendon rotulian-os », iar într-un singur caz s-a folosit și anume reconstrucția cu grefă din semitendinos și gracilis (intervenție chirurgicală efectuată în Viena, Austria).

Tabel II.3.1.Lot pacienti

II.3.1.Sala de kinetoterapie

Sala de gimnastică în care s-a desfășurat recuperarea pacienților cuprinde următoarele dotări :

Masa de tratament

Spaliere

Materiale elastice (bande, curele)

Planuri balante

Treaptă

Mingi medicinale

Mingi de cauciuc de diferite mărimi

Plansă alunecoasă

Trambulină

Pernițe, suluri, rulouri, cilindru

II.3.2.Evaluarea de ansamblu a genunchiului prin inspecție și palpare

A.Inspecția

Inspecția pacienților s-a efectuat asupra întregului membru inferior, indiferentde tipul și de localizarea afecțiunii pe care o acuzau aceștia.Inspectia poate oferi date importante, aspectul genunchiului fiind adesea„cartea de vizita a artrozicului.Examinarea am facut-o cu bolnavul așezat pe un scaun sau în decubit dorsal . 

Se observă sediul, simetria, aspectul tumefacțiilor articulare, tipuldeformațiilor genunchiului, asocierea de leziuni cutanate sau tulburări circulatorii șitrofice.

B.Palparea

În spațiul popliteu am urmarit prin palparea tegumentelor să apreciezgrosimea și elasticitatea lor.

Prin palparea am urmărit descoperirea unor noduli mici subcutanați, duri,albicioși, uneori ulcerați. Palparea simetrică mi-a permis aprecierea topografică algezica și sediul maxim al tumefacților articulare sau periarticulare.

II.4.Teste și masurători efectuate

II.4.1.Evaluarea durerii

Evaluarea durerii am realizat-o printr-o discutie avuta cu pacientii prin palparea suprafetelor cartilaginoase ale rotulei prin presiune ale rotulei pe marginea ei pe care am apreciat-o pe o scara analoga vizuala intre 0-10 . Am luat in calcul :

Durerea in timpul noptii

Durerea spontana

Durerea provocata prin palpare

Figura II.4.1.1.. Scala analoga vizuala[13]

Figura II.4.1.2..Evaluarea durerii [13]

Tabel II.4.1.3.Evaluarea durerii

II.4.2.Testarea sertarului anterior

Testul “sertarului anterior” Acest test măsoară gradul de deplasare a tibiei față de femur, anterior. Subiectul este în decubit dorsal, cu genunchiul și șoldul flectate, astfel încât talpa să fie pe masă. Examinatorul stabilizează piciorul subiectului așezându-se pe el, cu mâinile cuprinde articulația genunchiului, cele două degete mari fiind de o parte și de alta a tuberozității tibiale. Din această poziție examinatorul trage înspre el tibia subiectului. [6]

Laxitatea neînsoțită de rotația tibei implică leziuni la nivelul ligamentului încrucișat anterior și posibil la nivelul ligamentelor colaterale.

Laxitatea cu rotație externă a tibiei implică leziuni la nivelul ligamentului colateral medial, ligamentele capsulare și posibil ligamentul încrucișat anterior.

Laxitatea cu rotație internă a tibiei, implică leziuni la nivelul ligamentului încrucișat anterior și structurile articulare postero-laterale. [6]

Tabel II.4.2.1. Testarea sertarului anterior

Grafic II.4.2.2. Testarea sertarului anterior

II.4.3.Testul Lachman

Testarea se face din poziția de decubit dorsal, cu genunchiul flectat la aproximativ 30˚, și se detectează instabilitatea anterioară a tibiei.

Pacientul trebuie să își extindă gamba. Când cvadricepsul se contractă și se produce o subluxație anterioară a platoului tibial lateral, testul este pozitiv. Când mușchiul este relaxat se produce o subluxație posterioară. [14]

Testul Lachman este considerat cel mai credibil test și cel mai puțin dureros, pentru că genunchiul nu trebuie flectat foarte mult.

II.4.4.Testul ”pivot shift”

Testul încearcă să introducă translația anterioară și rotația tibiei față de femur la fel ca la subluxația înainte a genunchiului în timpul schimbărilor bruște de direcție. Pacienții consideră că acest test este cel mai dureros, de aceea se efectuează de cele mai multe ori sub anestezie.

Testarea se face din decubit dorsal. Examinatorul prinde cu o mână membrul într-o ușoară rotație internă, cealaltă mână forțează în valgus partea proximală a gambei, ulterior genunchiul este ușor flectat. Platoul tibial lateral se va subluxa înainte. La o flexie de 30˚ se produce o repoziționare bruscă simtită de obicei de pacient. [14]

II.4.5.Testul  ″no touch″

Din decubit dorsal se așează o pernă sub coapsa în cauză ca să mențină genunchiul în flexie de 30-40°. I se cere pacientului să iși ridice călcâiul de pe planul mesei de examinare, după care să îl reașeze ușor pe acest plan ; dacă LIA este rupt, platoul tibial va aluneca înaintea condilului femural în timpul extensiei genunchiului. [15]

II .4.6.Teste de stabilitate

Aceste teste nu se pot aplica la toți pacienții.

testul Disco-Losse : pacientul stă pe piciorul afectat cu genunchiul în flexie de 10-20°, concomitent corpul este răsucit stânga-dreapta

testul de răsucire Arnold : pacientul stă pe piciorul afectat, kinetoterapeutul calcă pe piciorul pacientului. Piciorul sănătos se flectează la 90° și pacientul se răsucește spre piciorul afectat

testul de săritură Larson : pacientul stă cu picioarele depărtate și este rugat să sară de pe loc și să se răsucească spre stânga-dreapta

testul de decelerare : pacientul trebuie să aleargă în tempo de ¼ din viteza maximă și să se oprească brusc pe piciorul bolnav. [15]

II.4.7.Bilanțul articular al genunchiului

Extensia genunchiului

Definirea mișcării: mișcarea de depărtare a gambei de coapsă. Valoarea normală: 135˚ (din flexie maximă). La nivelul genunchiului este prezentă mișcarea de hiperextensie , întâlnită în situații patologice, cum ar fi laxitatea articulară.

Poziția inițială: subiectul în decubit ventral cu coapsa pe planul mesei, genunchiul flectat.

Poziția finală: subiectul în decubit ventral cu membrele inferioare extinse, picioarele în afara mesei. Determinarea planului în care se execută mișcarea: sagital

Poziția goniometrului:

Centrul goniometrului plasat la nivelul articulației genunchiului, pe fața laterală.

Brațul fix urmărește linia laterală a coapsei.

Brațul mobil paralel cu linia de mijloc a feței laterale a gambei, urmărind maleola externă.

Poziția kinetoterapeutului față de segmentul testat: este de aceeași parte a membrului. [26]

Tabel II.4.7.1 Bilatul Articular

II.4.8.Evaluarea forței musculare

Evaluarea forței musculare s-a efectuat pentru determinarea gradului de forță musculară. S-a notat cu:

5 – atunci când pacientul a efectuat mișcarea contra gravitației și contra uneirezistențe mari.

4 – atunci când pacientul a efectuat mișcarea contra gravitației și contra uneirezistențe mici.

3 – atunci când pacientul a efectuat mișcarea contra gravitației, dar fără rezistență.

2 – atunci când pacientul a realizat mișcarea fără gravitație.

1 – atunci când pacientul a schițat mișcarea.

0- lipsa mișcării. [27]

Tabel II.4.8.1 Evaluarea foței musculare

Grafic II.4.8.2 Forța musculara pe muschiul cvadriceps Grafic II.4.8.2 Forța musculara pe muschiul ischiogambier

II.4.9 Chestionarul funcțional Lysholm

Scorul clasificării Lysholm este de maxim 100 puncte :

0- 60 puncte = Rău

65-80 puncte =Moderat

84-90 puncte =Bun

90-100= Excele

Tabel II.4.9.1 Chestionarul funcțional Lysholm[16]

Tabel II.4.9.2.Rezultate chestionar Lyshlm

Diferența dintre un pacient sportiv si un pacient sedentar la testul chestionarului Lyshlm

Legenda:

1= testare inițiala

2= testare intermediara

3= testare finala

II.5.Protocol de recuperaredupa operatie de ligament incrucisat anterior

Dupӑ o interventie chirurgicala inaite de a parasi sala de operatie o imobilizare de genunchi si o punga de gheata vor fi aplicate pe genunchi.

Punga cu gheata va contribui la reducerea durerii si umflaturii . Crioterapie trebuie aplicata continuu primele 3-4 zile dupa operatie. Ulterior gheata se aplica 30 de minute la primele sedinte de kinetoterapie .

Imobilizarea in atele ajuta la mentinerea extensiei si trebuie purtata in timplu mersului si somnului , in rest aceasta poate fi inlaturata. [5]

Protocol de recuperare in primele 7 zile

Obiective:

controlul durerii si tumefiactiei

efectuarea imediata a unei game variate de miscare

atingerea si mentinerea complet pasiva a extensiei

prevenirea atrofierii muschiului cvadriceps

reluarea mersului

Controlul durerii si al tumefactiei

Perioada imediat dupa interventia chirurgicala piciorul trebuie ridicat in pozitie procliva.

Se va evita perioadele lungi cu membrul inferior intr-o pozitie fixa ( mai jos decat restul corpului ) acest lucru va duce la cresterea in volum a genunchiului si a piciorului . In cazul in care se necesita o lunga perioada de timp in ortostatism , membrul inferior poate fi ridicat pe un scaun.

Combaterea durerii presupune administratea de antialgice si antiinflamatoare .

In timpul dusului suturile trebuie protejate de apa .

In primele 10 zile nu se calca cu toata greutatea corpului pe membrul inferior operat. [11]

Dupa 2 zile , timp in care durerile si tumefactia s-au ameliorat , pacientul v-a incepe kinetoterapia :

Pozitia initiala: In decubit dorsal ,cu genunchiul in extensie

Descrierea miscarii : Contratii izometrice ale muschiului cvadriceps (6 secunde pentru durata fiecarei contractie)

Doza : 3 seturi ,10 repetari ,3 reprize pe zi

Pozitia initiala: In decubit dorsal ,cu genunchiul in extensie

Descrierea miscarii : flexia coapsei pe bazin la 40-60 ˚

Doza : 3 seturi ,10 repetari ,3 reprize pe zi

Pozitia initiala: Decubit dorsal

Descrierea miscarii : Se plaseaza un prosop sub tendonul ahilean (sub glezna) , membrul inferior trebuie lasat sa se relaxeze fara sa apara hiperextensia

Doza : 10-15 minute , 3 reprize pe zi

Pozitia initiala: Decubit ventral

Descrierea miscarii : 1/3 din coapsa asezata pe marginea mesei de kinetoterapie si se relaxeaza memrbrul inferior .

Doza : 10-15 minute , 3 reprize pe zi

Pozitia initiala: Sezut la marginea mesei de kinetoterapie

Descrierea miscarii : Membrul inferior este lasat in jos pasiv sub actiunea fortei gravitationale si ridicat prin contractia muschiului cvadriceps , ajutat cu membrul inferior (neoperat in ambele faze)

Doza : 3 seturi , 10 repetari , 3 reprize pe zi

Bicicleta ergonomica : pedaland doar cu piciorul sanatos

Doza :10-15 minute/zi [8]

Protocol de recuperare in zilele de 8-14 saptamani

Obiective:

mentinerea extensiei complete

reintegarea psho-sociala si familiara

Pozitia initiala : Decubit dorsal

Descrierea miscarii :MI afectat întins, KT fixează patela între polici și indici și execută mobilizări mediale, laterale, inferioare și în special superioare pentru evitarea contracturilor si fibrozărilor.

Doza : 3 seturi , 10 repetari , 3 reprize pe zi

Pozitia initiala : Decubit dorsal

Descrierea miscarii: sprijin pe antebrațe, MI afectat ridicat pe planșa alunecoasă verticală, planta paralelă cu aceasta; se execută ușoare alunecări în sus și în jos, până când se simte întinderea în G.

Acesta este un exercițiu folosit și pentru îmbunătățirea propriocepției din poziții fără susținerea greutății corporale.

Doza : 3 seturi , 10 repetari , 3 reprize pe zi

Pozitia initiala : Șezând pe pat, cu spatele la perete (spalier)

Descrierea miscarii : MI afectat întins, sub G fiind așezată o perniță, MI sănătos cu G flectat și talpa așezată pe pat, în mâini prinzând fașa elastică agățată la celălalt capăt de vârful piciorului MI afectat , se executa contracție izometrică

Doza: 10 repetari / 6 secunde

Pozitia initiala : Ortostatism

Descrierea miscarii :Stând depărtat cu fața la masa de masaj, mâinile sprijinite de masă. Se execută semigenuflexiuni, fără dezlipirea tălpilor de pe sol.

Doza : 3 seturi , 10 repetari , 3 reprize pe zi. [8]

Tehnici de facilitare Kabat pentru MI în afara mesei

diagonala 1 flexie, extremitatea inferioară (D1F, EI)

pelvis:basculat înainte

coapsă:flexie+adducție+rotație externă

genunchi:flexie sau extensie sau imobilizat

picior si degete:flexie dorsală+inversie

diagonala 1 extensie, extremitatea inferioară (D1E, EI)

pelvis:basculat îndărăt

coapsă:extensie+abducție+rotație internă

genunchi:flexie sau extensie sau imobilizat

picior si degete:flexie plantară+eversie

diagonala 2 flexie, extremitatea inferioară (D2F, EI)

pelvis:ridicare

coapsă:flexie+abducție+rotație internă

genunchi:flexie sau extensie sau imobilizat

picior si degete:flexie dorsală+eversie

diagonala 2 extensie, extremitatea inferioară (D1E, EI)

pelvis:coborît

coapsă:extensie+adducție+rotație externă

genunchi:flexie sau extensie sau imobilizat

picior si degete:flexie plantară+inversie[12]

Protocol de recuperare in zielele 13-20 saptamani

La începutul acestei etape, genunchiul, și amplitudinile lui de mișcare, ar trebui să fie normale în timpul activităților de zi cu zi. Acestea trebuie menținute și pe parcursul etapei 4 a programului.

Exercițiile de creștere a forței și de propriocepție trebuie să fie progresive, iar atunci când genunchiul își recuperează 90% din funcțiile și amplitudinile normale, pot începe exercițiile funcționale.

Dacă este vorba de un sportiv aceste activități implica tehnici și mișcări specifice sportului pe care îl practică, iar intensitatea, frecvența și durata acestora urmând să fie crescute gradat, până când funcția normală este restabilită.

De îndată ce chirurgul consideră că genunchiul operat și-a recăpătat suficientă forța musculară exercițiile funcționale pot începe, iar programul kinetoterapeutic se orientează în specificul ramurii sportive, dacă e vorba de un sportiv accidentat, sau în vederea creșterii capacității de efort dacă e vorba de o persoană nesportivă.

Se începe cu alergarea în linie dreaptă. Alergarea trebuie să fie progresivă.

Trecerea la activitățile funcționale poate începe de îndată ce pacientul poate alerga fără să simtă durere și se simte comfortabil. Scopul acestei etape este de a aduce pacientul de la nivelul scăzut de intensitate al exercițiilor ușoare la cel de intensitate crescută al activităților fizice neașteptate din timpul activităților zilnice și pentru a-i mări capacitatea de efort. [12]

II.6.Prezentarea cazurilor

1.Pacienta D.D. in varstă de 23 ani , sex feminin, fiind sportivă de performață ( hanbal ) se opereaza de ruptură de ligament încrucisat anterior urma unui accident mai vechi , diagnosticul fiind prezent si clinic si prin investigație RMN . Acuza dureri la mers si incapacitatea de a mai practica sport.

Se intervine chiurgical artroscopic constatându-se ruptura LIA și practicându-se autogrefa din ligamentul rotulian fixată proximal și distal cu șurub.

Programul de recuperare se incepe imediat in ambulatoriu de specialitate , având rezultate foarte bune in primul timestru de observație .

Evoluția mersului indicata în tabelul II.6.1. demonstreaza persevernța cu care s-a realizat programul de kinetoterapie și faptul ca a reluat activiatea sportivă doar in 10 saptamani .

Tabel II.6.1 Evolutia mersului

2.Pacienta I,R in varsta de 27 ani , sex feminin , avand meseria de inginer , se opereaza de ligament incrusiat anterior dupa un accident la sky. Diagnosticul este prezent si clinic dar si prin rezonata magnetica , se intervine chirurgical practicându-se o refacere artroscopică a ligamentului încrucișat anterior cu autogrefă din tendonul patelar.

Recuperarea se incepe imediat postoperator , dar evolutia fiind mai intaziata datorita kg in plus ale pacientei .

Mersul in carje este reluat dar cu o durere restantă la nivelul anterior al genunchiului ceea ce incetineste evoluța mersului prezentată in tabelul II.6.2. . Evolutia se vede in al doilea timetrsu de testari , forta de musculara creste dar si amplitudiea de miscare .

Tabel II.6.2. Evolutia mersului

3.Pacientul A.T , varsta 19 ani , sex masculin , fiind sportiv de performanta (fotbal)

diagnosticat cu ruptură de LIA la examinarea RMN dar si clinic , se intervine chirurgical practicându-se o refacere artroscopică a ligamentului încrucișat anterior cu autogrefă din tendonul patelar .

Recuperarea functionala se incepe imediat postoperator ,in sala de fitness dar si in usoarale antrenamente de echipa. Pacientul intorcandu-se la activitatea sportiva foarte rapid ,

Evoluția mersului este buna ,nu prezinta dureri , in al treilea trimestu de examinare nivelul de testare al mersului atinge maximul , sedintele de hidrokinetotepie reprezentând un rol foarte important in recuperarea funcțională a pacientului .

Tabel II.6.3. Evolutia mersului

II.7.Analiza și interpretarea rezultatelor

III.1.Rezultate și discuții

Grafic II.7.1.Incidenta pacientilor

Diagrama II.1.1 reprezintă un accident mai frecvent la sportive de performanța decat cei care practică sport in timpul liber . Pacienții sedentari reprezentând doar 20% , accidentele fiind de cele mai multe ori casnice sau in timpul practicării unui hobby.

Diagrama II.1.2.Membrul afectat

Diagrama II.1.2 arată incidența rupturii de ligament înclucișat anterior este mai mare pe membrul inferior drept procentajul fiind de 80% , si doar 20% pentru membrul inferior stâng.

Diagrama II.7.3.Complicatii

Complicațiile reprezinta un rol important in programul de kinetoterapie al pacientilor , cele mai frecvente dintre acestea fiind tendinita rotuliană si durerea anterioară .Complicațiile depind de activitatea pacientului , de intervenția chirurgicală dar și de paricularitățile fiecarui pacient .

Grafic II.7.4.Evaluarea durerii

In urma progamului de kinetoterapie se observa din graficul III.1.2 scaderea progresiva a durerii de la 7.2 la 2.6. Scaderea durerii este reflectata atat in sala de kinetoterapie, in mers, dar si in activitatile zilnice .

Bilanțul articular

Grafic II.7.5.Flexia

Grafic II.7.6.Extensia

In analiza comparativă a rezultatelor (initial-final) am constatat urmatoarele aspecte:

Bilantul articular a evidentiat un deficit de flexie in medie de 74o care s-a recuperate in toatalitate de 130o, deficitul de extensie de la -170 s-a recuperat pana la -1,6o.

In urma programul de kinetoterapie s-a observat cresterea rapida si mentinerea mobilitații articulare, pe miscarea pasivă si activă a fexiei si extensiei .

Analizând rezultatele comparative, se poate concluziona că deficitul funcțional al genunchiului după sechelele funcționale, la pacientii activi sau sportivi de performanță s-a recuperat în totalitate prin kinetoterapie .

Forța musculara

Grafic II.7.7.Forța musculară

La finalul programului de kinetoterapie se inregistrează o evolutie considerabilă a forței musculare atât pe extensie (Cvadriceps) cât si pe flexie (ischiogambieri). Diferența intre testarea initială si finală fiind de 2.3 pe flexie si de 2 pe extensie , rezultat ce demostrează ca recuperarea muschiului cvadripces a fost mai rapidă si mai eficientă cu 0.3 decat forța muschiului ischiogambier. Deficitul muscular inițial la pacienții sedentari este mai accentuat decat la cei activi (sportivi) si recuperarea forței musculare necesită o periodă mai lungă de timp .

Grafic II.7.8.Test Lysholm

Participarea constantă (și de două ori pe zi) a pacienților la programul de kinetoterapie și crearea unui climat de siguranță și încredere au favorizat recuperarea aducând rezultate mulțumitoare în ceea ce privește chestionarul funcțional Lysholm.

Din nou observăm diferențe de punctaj între pacienți, sportivi de performanță având rezultate până la 100 de puncte , iar cel mai slab scor fiind de 71 de puncte reprezentând pacienții sedentari .

Concluzii

Recuperarea pacienților a depins în cea mai mare parte de modul corect de aplicare a tehnicilor, metodelor, mijloacelor și exercițiilor de recuperare alese.

În progresul recuperării un rol major îl are combaterea durerii. Un KT nu lucrează pe durere, de aceea aceasta trebuie eliminată prin aplicarea perfectă a tehnicilor de FNP și o medicație antialgică corespunzătoare.

Kinetoterapia este importantă în procesul de recuperare în imediata perioadă după intervenția chirurgicală, deoarece cu cât ne îndepărtăm în timp de data la care s-a intervenit chirugical, cu atât kinetoterapia devine indisponibilă, și nu se mai poate aplica cu succes.

Testele efectuate pe parcursul programului au ajutat la o bună organizare a acțiunilor viitoare, în sensul dozării exercițiilor, renunțării la unele exerciții care nu au avut efectul scontat și înlocuirea lor cu altele noi, dar și în sensul adăugării la program a unor exerciții noi pentru îndeplinirea unor obiective stabilite pe parcurs.

Cercetarea clinică arată că rezultatele nu depind de metoda operatorie și nici de vârsta pacienților operați pentru refacerea ligamentului încrusiata anterior

Pacienții la care s-a relalizat reconstrucția LIA mai devreme de traumatismul inițial au avut o recuperare mai rapidă și mai bună decât la cei la care intervenția chirurgicală a fost făcută tardiv.

Cercetarea clinico-statistică arată că refacerea LIA prin tehnica autogrefei os-tendon-os prin metoda artroscopică are ca rezultat o bună stabilitate ligamentară și o bună funcționalitate a genunchiului pe termen lung.

Bibliografie

Albu I., Anatomia Omului. Indrumar de lucrari practice, Editura National, 2007, ISBN 973-659-090-9

Antonescu D., Patologia aparatului locomotor, vol. 1, București, Editura Medicală, 2006, ISBN 973-39-0648-3

Baciu, Clement – „Anatomia funcțională a aparatului locomotor", Editura Medicală, București, 1981

Cioroiu S.G,. Kinetoterapie:de la teorie la practică, Brașov, Editura Universitatea

Transilvania,

Calais-Germain B., Lamotte A., Anatomie pentru miscare Vol II: Exerciții de bază, București, Editura Polirom, 2014, ISBN: 978-973-46-1522-3

Calais-Germain B., Anatomie pentru miscare Vol I: Introducere în analiza tehnicilor corporale, București, Editura Polirom, 2009, ISBN: 978-973-46-1509-4

Costoiu G., Recuperarea genunchiul, 15 august 2015 , valabil la : http://www.scribd.com/doc/35929614/LIA

Cordun M., Kinetoterapie medicală, București, Editura Axa, 1999, ISBN 973-97408-7-1

Fleancu A.., Anatomia omului. Artrologie și biomacanică” Editura Universității Transilvania, Brașov, 2012

Galway, H.,: The lateral pivot shift: a symptom and sign of anterior cruciate ligament insufficiency. Clin. Orthop.,147: 45-50, 1980.14745 1980 [PubMed]

Harner, C., Loss of motion after anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med.,20: 499-506, 1992.20499 1992 [PubMed]

Ioan.B., Protocol de recuperare dupa reconstructia MPFL, 10 noiembrie 2014,valabil la : http://www.lectiadeortopedie.ro/protocol-de-recuperare-dupa-reconstructia-mpfl/

Knott M., Facilitation neuromusculaire proprioceptive, 1997

Marcu V., Dan M. Kinetoterapie/Physiotherapy, Oradea, Editura Universității din Oradea, 2007, ISBN 973759178X

Miclăuș R., Esențialul în recuperarea medicală, Brașov, Editura LUX LIBRIS, 2015, ISBN 978-973-131-314-6

Nechita F., Gimnastica în kinetoterapie, Editura Universității Transilvania din Brașov, 2013 ISBN 978-606-19-0232-3

Panaid.G.,Biomecanica Genuchiului ,2015 , 14 august 2015 , valabil la: http://www.pansportmedical.ro/recuperare/articole/structura_biomecanica_articulatie_genunchi.html

Papilian V., Anatomia omului Vol 1: Aparatul locomotor, București, Editura All, 2003

Țibea F., Anatomia omului, București, Editura Corint, 2002, ISBN: 973-653-192-9

Netter F.H., Atlas of Human Anatomy, Editura Elsevier ,2014, ISBN: 9781455758883

Molka A., Visual biofeedback exercises for improving body balance control after anterior cruciate ligament reconstruction. PMID:26311983 , 23 august2015, valabil la : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Molka%20AZ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26311983

Morris J.,Ligament. 20 mai 2015,valabil la https://www.scribd.com/doc/88541987/Scala-analog-vizual%C4%83

Moțet D,. – „Bazele teoretice ale exercițiului în kinetoterapie (activității motrice) – note de curs", Universitatea Bacău, 1995

Mild O.,Cruciate Ligament Reconstruction rehabilitation. 26iunie2015,valabil la : http://www.scribd.com/doc/163660648/Ant-Cruciate-LigamentAnterior-Cruciate-Ligament-Reconstruction-Rehabilitation-Protocol

Rogozea L., Tehnici de îngrijire a omului sănătos și a bolnavului, Editura ROMPRINT, 2002, ISBN 973-99905-8-4

Sbenge T., Kinetoterapie profilactică, terapeutică și de recuperare, București, Editura Medicală, 1987,

Sbenge T., Recuperare medicală a sechelelor postraumtice ale membrelor, București, Editura Medicală, 1991

Solyom.A.,Atroscpoie Genunchi,2014 ,4 decembrie 2014 ,valabil la :

http://www.artroscopiegenunchi.ro/tratamente/program-recuperare-dup%C4%83-artroscopia-de-genunchi

Tanase.,A.Prevenirea rupturii de ligament incrucisat anterior la atleti saritori , 9 iunie 2015 , valabil la : http://www.scribd.com/doc/267125908/Prevenirea-Rupturii-de-Ligament-Incrucisat-Anterior-La-Atleti-Saritori

Tornese D., Combined chronic anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament reconstruction: functional and clinical results.30 august 2015, valabil la: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26318488

W. Dauber –„Pocket Atlas of Human Anatomy”Editura Thieme, 2007

Zuwaffak A.,Considerații clinico-statistice asupra indicației de reconstrucție a ligamentului încrucișat anterior la vârsta medie și înaintată . 24 august 2015, valabil la : https://www.uvvg.ro/ro/docs/departamente/scoalapostdoctorala/Rezumat%20teza%20de%20doctorat%20Al%20Shoaibi%20Muwaffak.pdf

Anexe

FIȘA DE EVALUARE NR.1

INIȚIALE: I.A.

SEX: masculin

VÂRSTĂ: 32 ani

DIAGNOSTIC: Ruptura de ligament incusiat anterior

COMPLICAȚII: da

OPERAȚIE: da

PROFESIE: Taximetrist

MEMBRUL AFECTAT : Genunchi drept

EVALUAREA MERSULUI:

SCOR CHESTINAR FUNCTINAL LYSHOLM:

KINETOTERAPIA APLICATA:

Perioada imediat dupa interventia chirurgicala piciorul am ridicat in pozitie procliva.

Mobilizare pe toata amplitudinea de miscare a soldului si a gleznei activ , iar mobilizarea genuchiului pasiv. Am aplicat masaj pe membrul afectat pentru a reduce durerea . Pacientul a mers si la hidrokinetoterapie si electoterapie .Pentru recuperarea forței musculare s-au efectuat exerciții ce vizau scripetele și greutăți de maximum 1 kg.

FIȘA DE EVALUARE NR.2

INIȚIALE: A.T.

SEX: masculin

VÂRSTĂ: 19ani

DIAGNOSTIC: Ruptura de ligament incusiat anterior

COMPLICAȚII: nu

OPERAȚIE: da

PROFESIE: Sportiv de performanta (Fotbal)

MEMBRUL AFECTAT : Genunchi drept

EVALUAREA MERSULUI:

SCOR CHESTINAR FUNCTINAL LYSHOLM:

KINETOTERAPIA APLICATA:

Perioada imediat dupa interventia chirurgicala piciorul am ridicat in pozitie procliva.

Mobilizare pe toata amplitudinea de miscare a soldului si a gleznei activ , iar mobilizarea genuchiului pasiv. Am aplicat masaj pe membrul afectat pentru a reduce durerea . Pacientul a mers si la hidrokinetoterapie si electoterapie .

Pentru a crește amplitudinea s-au efectuat contacții izometrice în punctul de limitare al mișscării, iar apoi relaxare profundă.

Următoarea etapă a constat în exerciții active și active cu rezistență pentru creșterea forței.

FIȘA DE EVALUARE NR.3

INIȚIALE: B.D.

SEX: masculin

VÂRSTĂ: 39 ani

DIAGNOSTIC: Ruptura de ligament incusiat anterior

COMPLICAȚII: da

OPERAȚIE: da

PROFESIE: Sportiv de performanta (Fotbal)

MEMBRUL AFECTAT : Genunchi drept

EVALUAREA MERSULUI:

SCOR CHESTINAR FUNCTINAL LYSHOLM:

KINETOTERAPIA APLICATA:

Perioada imediat dupa interventia chirurgicala piciorul am ridicat in pozitie procliva.

Mobilizare pe toata amplitudinea de miscare a soldului si a gleznei activ , iar mobilizarea genuchiului pasiv. Am aplicat masaj pe membrul afectat pentru a reduce durerea .

Recuperarea pacientului a avut o evoluție lentă dar progresivă, fără complicații cu recâștigarea amplitudinii

FIȘA DE EVALUARE NR.4

INIȚIALE: D.D.

SEX: feminin

VÂRSTĂ: 23 ani

DIAGNOSTIC: Ruptura de ligament incusiat anterior

COMPLICAȚII: nu

OPERAȚIE: da

PROFESIE: Sportiv de performanta (Handbal)

MEMBRUL AFECTAT : Genunchi drept

EVALUAREA MERSULUI:

SCOR CHESTINAR FUNCTINAL LYSHOLM:

KINETOTERAPIA APLICATA:

Perioada imediat dupa interventia chirurgicala piciorul am ridicat in pozitie procliva.

Mobilizare pe toata amplitudinea de miscare a soldului si a gleznei activ , iar mobilizarea genuchiului pasiv.

Am aplicat masaj pe membrul afectat pentru a reduce durerea . Pentru a crește amplitudinea s-au efectuat contacții izometrice în punctul de limitare al mișscării, iar apoi relaxare profundă.

Următoarea etapă a constat în exerciții active și active cu rezistență pentru creșterea forței.

FIȘA DE EVALUARE NR.5

INIȚIALE: M.V.

SEX: masculin

VÂRSTĂ: 43 ani

DIAGNOSTIC: Ruptura de ligament incusiat anterior

COMPLICAȚII: da

OPERAȚIE: da

PROFESIE: Sportiv de performanta (Baschet)

MEMBRUL AFECTAT : Genunchi drept

EVALUAREA MERSULUI:

SCOR CHESTINAR FUNCTINAL LYSHOLM:

KINETOTERAPIA APLICATA:

Perioa imediat dupa interventia chirurgicala piciorul am ridicat in pozitie procliva.

Mobilizare pe toata amplitudinea de miscare a soldului si a gleznei activ , iar mobilizarea genuchiului pasiv.

Am aplicat masaj pe membrul afectat pentru a reduce durerea . Următoarea etapă a constat în exerciții active și pasive cu rezistență pentru creșterea forței.

FIȘA DE EVALUARE NR.6

INIȚIALE: G.F

SEX: masculin

VÂRSTĂ: 26 ani

DIAGNOSTIC: Ruptura de ligament incusiat anterior

COMPLICAȚII: da

OPERAȚIE: da

PROFESIE: Casier

MEMBRUL AFECTAT : Genunchi stang

EVALUAREA MERSULUI:

SCOR CHESTINAR FUNCTINAL LYSHOLM:

KINETOTERAPIA APLICATA:

Perioada imediat dupa interventia chirurgicala piciorul am ridicat in pozitie procliva.

Mobilizare pe toata amplitudinea de miscare a soldului si a gleznei activ , iar mobilizarea genuchiului pasiv.

După recâștigarea amplitudinii maxime de mișcare pacientul a trecut la exercițiile active și active cu rezistență ce aveau ca scop creșterea forței musculare.

FIȘA DE EVALUARE NR.7

INIȚIALE: P.M.

SEX: masculin

VÂRSTĂ: 26ani

DIAGNOSTIC: Ruptura de ligament incusiat anterior

COMPLICAȚII: nu

OPERAȚIE: da

PROFESIE: Sportiv de performanta (Fotbal)

MEMBRUL AFECTAT : Genunchi drept

EVALUAREA MERSULUI:

SCOR CHESTINAR FUNCTINAL LYSHOLM:

KINETOTERAPIA APLICATA:

Perioada imediat dupa interventia chirurgicala piciorul am ridicat in pozitie procliva.

Mobilizare pe toata amplitudinea de miscare a soldului si a gleznei activ , iar mobilizarea genuchiului pasiv.

Am aplicat masaj pe membrul afectat pentru a reduce durerea . Pacientul a mers si la hidrokinetoterapie si electoterapie .

FIȘA DE EVALUARE NR.8

INIȚIALE: E.C

SEX: masculin

VÂRSTĂ: 30 ani

DIAGNOSTIC: Ruptura de ligament incusiat anterior

COMPLICAȚII: da

OPERAȚIE: da

PROFESIE: Sportiv de performanta (Fotbal)

MEMBRUL AFECTAT : Genunchi drept

EVALUAREA MERSULUI:

SCOR CHESTINAR FUNCTINAL LYSHOLM:

KINETOTERAPIA APLICATA:

Perioada imediat dupa interventia chirurgicala piciorul am ridicat in pozitie procliva.

Mobilizare pe toata amplitudinea de miscare a soldului si a gleznei activ , iar mobilizarea genuchiului pasiv.

Am aplicat masaj pe membrul afectat pentru a reduce durerea .

FIȘA DE EVALUARE NR.9

INIȚIALE: N.A

SEX: masculin

VÂRSTĂ: 29 ani

DIAGNOSTIC: Ruptura de ligament incusiat anterior

COMPLICAȚII: nu

OPERAȚIE: da

PROFESIE: Sportiv de performanta (Fotbal)

MEMBRUL AFECTAT : Genunchi stang

EVALUAREA MERSULUI:

SCOR CHESTINAR FUNCTINAL LYSHOLM:

KINETOTERAPIA APLICATA:

Perioada imediat dupa interventia chirurgicala piciorul am ridicat in pozitie procliva.

Mobilizare pe toata amplitudinea de miscare a soldului si a gleznei activ , iar mobilizarea genuchiului pasiv.

Am aplicat masaj pe membrul afectat pentru a reduce durerea . Pacientul a mers si la hidrokinetoterapie si electoterapie .

Au fost urmate de efctuarea exercițiilor active și active cu rezistență pentru creșterea forței.

FIȘA DE EVALUARE NR.10

INIȚIALE: I.R

SEX: feminin

VÂRSTĂ: 27 ani

DIAGNOSTIC: Ruptura de ligament incusiat anterior

COMPLICAȚII: da

OPERAȚIE: da

PROFESIE: Inginer

MEMBRUL AFECTAT : Genunchi drept

EVALUAREA MERSULUI:

SCOR CHESTINAR FUNCTINAL LYSHOLM:

KINETOTERAPIA APLICATA:

Perioada imediat dupa interventia chirurgicala piciorul am ridicat in pozitie procliva.

Mobilizare pe toata amplitudinea de miscare a soldului si a gleznei activ , iar mobilizarea genuchiului pasiv.

Am aplicat masaj pe membrul afectat pentru a reduce durerea . Recuperarea pacientului a fost favorabilă. Nu au existat complicații.