Eficienta Programelor de Kinetoterapiue la Pacientii cu Atrroplastie Totala de Genunchi

CUPRINS

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

Lucrarea EFICIENȚA PROGRAMELOR DE KINETOTERAPIE LA PACIENȚII CU ARTROPLASTIE TOTALĂ DE GENUNCHI tratează o temă de actualitate, ținând cont de faptul că artrozele desii au o incidență mare ,sunt pentru o perioadă de timp mai bine suportate fiind întâlnite frecvent în serviciile de reumatologie iar intr-o faza mai avansata și în cele de ortopedie.

Genunchiul este o articulație tricompartimentală, stabilitatea și mobilitatea se realizează în toate cele trei articulații: femuro-patelară și ansamblul bicompartimental femuro-tibial .

În realizarea acestei lucrări predomină aducerea contribuției personale, bazată pe o bibliografie selectivă vastă și de actualitate, în vederea precizării unor aspecte particulare în ceea ce privește eficiența programelor de kinetoterapie la pacienții cu artroplastie totală de genunchi.

Literatura de specialitate care abordează problema recuperării genunchiului în urma artroplastiei totale trebuie să concureze astfel încât să se poată alcătui o echipă sincronizată programelor de kinetoterapie.

Lucrarea de față are un caracter unicat sub aspectul abordării inedite a metodelor de intervenție în ceea ce privește EFICIENȚA PROGRAMELOR DE KINETOTERAPIE LA PACIENȚII CU ARTROPLASTIE TOTALĂ DE GENUNCHI, fiind structurată în 4 capitole, astfel:

Capitolul I – se implică în aprofundarea studiului de anatomie și patologie a genunchiului;

Capitolul II – aprofundează pe larg fundamentarea teoriei în ceea ce privește artroplastie totală de genunchi;

Capitolul III – face o scurtă incursiune a tot ceea ce înseamnă eficiența programelor de kinetoterapie la pacienții cu artroplastie totală de genunchi. De asemenea, în acest capitol sunt prezentate metodele și tehnicile de kinetoterapie în ceea ce privește artroplastia totală de genunchi.

Capitolul IV constituie partea finală, complexă prin analiza recuperării pacientului artroplastie totală de genunchi și încheie lucrarea, nu însă înainte de a fi trecute în revistă principalele concluzii susceptibile în ceea ce privește eficiența programelor de kinetoterapie la pacienții cu artroplastie totală de genunchi.

Motivarea alegerii temei

Lucrarea oferă un volum impresionant și inedit de informații care se adresează personalului medical angajat în activitatea de recuperare funcțională și, în egală măsură, studenților și masteranzilor secțiilor de kinetoterapie deoarece aici sunt abordate o paletă largă de manifestări patologice, care oferă o bogată documentare teoretică și practică despre unele aspecte mai puțin dezvoltate în literatura de specialitate. Motivul acestei lucrări este:

a. Gruparea procedeelor și a mijloacelor utilizate în recuperarea pacienților cu artroplastie totală de genunchi;

b. Realizarea evaluării inițiale, aplicarea tratamentului de recuperare și evaluare finală;

c. Analiza diferențelor existente între datele de referință, din literatura de specialitate și cele efectuate în cadrul acestui studiu.

Apare deci necesitatea tratării, printr-o acțiune concertată, fizioterapeutică care să realizeze o recuperare locală pentru a preveni apariția recidivelor și a tulburărilor.

CAPITOLUL I

ANATOMIA GENUNCHIULUI

Genunchiul este cea mai mare articulație a corpului omenesc. Atenția ce i se acordă se întemeiază pe câteva observații de ordin general medical,cum ar fi:

– comparativ cu alte articulații mari (șold sau scapuloumerală) este mai puțin acoperită și protejată de părți moi, ceea ce explică frecventele sale expuneri la acțiunea factorilor nocivi externi;

– este foarte mult solicitată în statică și locomoție, fapt ce grăbește uzura mai accentuată a elementelor sale componente;

– articulația genunchiului are numeroase implicații în patologie, fiind sediul a numeroase traumatisme și a unor procese inflamatorii tumorale.

Articulația femuro-tibială. Structura funcțională a articulației femuro tibiale. Această articulație este cea mai voluminoasă articulație a corpului și cea mai puternică. Structural, ea este o trohleartroză imperfectă și de aceea are în constituția ei două meniscuri;

a. Extremitatea inferioară a femurului are cei doi condili, separați de scobitura intercondiliană și de trohlee și acoperiți la suprafață de un cartilaj hialin;

b. Extremitatea superioară a tibiei prezintă două cavități glenoide acoperite de cartilaj hialin, separate între ele de doi tuberculi (intern și extern) ai masivului osos ce aparțin spinei tibiale. Pe spina tibială se inseră capetele distale ale ligamentelor încrucișate;

c. Fața posterioară a rotulei este divizată în două fațete laterale de către o creastă teșită și este acoperită de cartilaj hialin;

d. Deoarece între suprafețele osoase articulare ale femurului și tibiei nu există congruență perfectă, între ele s-a dezvoltat, pe fiecare cavitate glenoidă câte un menisc. Meniscul extern are o formă circulară, iar cel intern forma literei C;

e. Segmentele osoase din articulație sunt menținute între ele de o capsulă articulară întărită de șase ligamente.

Această articulație se încadrează în grupul articulațiilor condiliene. În literatura de specialitate este menționat faptul că prin poziția sa, prin rolul său în biomecanica statică și dinamică a membrului inferior, ca și prin slaba sa acoperire cu țesuturi moi, genunchiul este predispus atât la traumatisme directe cât și traumatisme indirecte.

Partea bună a recuperării constă în strânsa independență dintre funcția articulară și valoarea anatomo-funcțională a musculaturii sale.

Articulația genunchiului anterior și posterior

Articulația genunchiului face legătura între trei oase principale: femurul, tibia și patela. Femurul se articulează cu patela (articulația femuropatelară) și cu tibia (articulația tibiofemurală).

Corpul femural este triunghiular pe secțiune iar în partea inferioară marginea posterioară se bifurcă, secțiunea devenind patrulateră pentru că la nivelul bazei femurului să apară ca un trunchi de piramidă.

Articulația genunchiului (suprafețe articulare și secțiune sagitală)

Astfel va trebui să observăm că:

– suprafața articulară a epifizei inferioare femurale, reprezentată prin cei doi condili, este recurbată înapoi și de aceea partea sa cea mai mare este situată înapoia axului osului;

– fiecare condil este oblic orientat, și axul său de învârtire este oblic de sus în jos și din spațiul intercondilian înspre fața cutanată;

– condilul medial este mai proeminent decât cel lateral;

– condilul medial se află pe un plan inferior celui lateral;

– privind din profil se observă cum raza de curbură a celor doi condili descrește dinainte-înapoi (în partea anterioară ea are aproximativ 45 mm, iar în cea posterioară aproximativ 16 mm), ceea ce face ca suprafața articulară a condililor să apară nu ca un fragment de cerc ci ca o curbă spirală. Condilii femurali sunt acoperiți de un cartilaj hialin, gros de 2-3 mm.

Aceasta explică în egală măsură rotațiile automate ale genunchiului în timpul mișcărilor de flexie și extensie.

Peroneul, deși nu este un os de susținere a greutății, este locul de atașare sau inserție al ligamentului colateral extern și al tendonului mușchiului biceps femural. Articulația dintre tibie și peroneu permite, de asemenea, un mic grad de mișcare, asigurând flexibilitate în cazul mișcărilor realizate de mușchii atașați pe peroneu.

La nivelul tibiei epifiza superioară prezintă o față superioară articulară, așa numitul platou tibial unde se găsesc două cavități glenoide articulare separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei. Aceste suprafețe sunt acoperite de cartilaj și se articulează cu condili femurali.

Cartilajul este mai gros în partea centrală și foarte elastic; are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers, în fugă și în sărituri.

Pe fața anterioară se găsește tuberozitatea anterioară a tibiei care se palpează în poziția stând în genunchi unde se inseră tendonul cvadricepsului.

Pe fața externă a platoului tibial se găsește tuberculul lui Gerdy pentru inserția mușchiului fadscia lată.

Pe fața medială se găsește o zonă unde se inseră mai mulți mușchi: croitor, semitendinos, drept anterior femural, ligamentul lateral al genunchiului. Mișcările genunchiului de extensie-flexie se asociază cu două mecanisme de rulare și alunecare.

Epifiza superioară a tibiei prezintă fața superioară articulară cu cele două fose articulare (cavități glenoide) separate prin eminența intercondiliană sau spina tibiei.

Cartilajul care acoperă fosele articulare este mai subțire în partea periferică a acestora și mai gros în partea centrală (6-7 mm). El este foarte elastic și are rolul de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările ce se efectuează în mers sau sărituri.

Corespunderea suprafețelor se face astfel:

– fața patelară a femurului răspunde feței posterioare a patelei (creasta și fețișoarele sale);

– fețele articulare ale condililor răspund foselor articulare ale platoului tibiei;

– eminența intercondiliană continuă creasta patelei.

În această articulație nu există o concordanță perfectă între suprafețele oaselor. Pentru atenuarea acestei nepotriviri se dezvoltă fibrocartilajele semilunare. Aici ligamentele și mușchii contribuie, în special, la soliditatea articulației.

Meniscurile intraarticulare (meniscus lateralis et medialis) sunt două fibrocartilaje ce s-au dezvoltat la periferia fiecăreia din fosele articulare tibiale. Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță între suprafețele condiliene femurale și fosele articulare ale tibiei, insuficient excavate. Pe secțiune verticală fiecare menisc prezintă:

– două fețe dintre care una superioară concavă care răspunde condilului femural și alta inferioară plană, aplicată pe fosa articulară corespunzătoare a tibiei;

– o bază sau circumferință laterală ce răspunde capsulei articulare de care aderă;

– o creastă sau circumferință medială cu mult mai subțire și întinsă înspre centrul articulației, de care rămâne separată printr-o distanță de 6-8 mm;

– câte două extremități: una anterioară și alta posterioară, numite coarne.

Meniscurile se inseră pe platoul tibiei exclusiv prin intermediul coarnelor. Ele sunt mobile sau alunecă pe platoul tibial în timpul mișcărilor.

Meniscul lateral are forma unui cerc aproape complet; el este întrerupt doar pe o mică întindere la nivelul eminenței intercondiliene. Se inseră prin cornul anterior și cel posterior la nivelul eminenței intercondiliene.

Meniscul medial are forma unei semilune, deci cu întrerupere medială mult mai mare. El prezintă inserții mai îndepărtate, și anume:

– prin cornul anterior, pe marginea anterioară a platoului tibial iar prin cel posterior, pe aria intercondiliană. Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o bandletă transversală numită ligamentul transvers al genunchiului (ligamentul transversum genus). În extensie meniscurile sunt proiectate anterior. Motivele principale ale acestei avansări sunt:

– împingerea spre anterior de către condilii femurali;

– tracționarea de către ligamentele meniscorotuliene, ele însele împinse anterior prin proiecția anterioară a paletei.

În flexie meniscurile sunt proiectate posterior, având ca motive principale:

– împingerea spre posterior de către condilii femurali;

– tracționarea de către atașamentele fibroase ale semimembranosului și popliteului care sunt flexori ai genunchiului;

– meniscul intern este tracționat de ligamentul lateral intern.

Capsula se prezintă ca un manșon care unește cele trei oase: femurul, tibia și patella.

În partea anterioară capsula este perforată de patelă pe marginile căreia se și inseră.

Inserția femurală a capsulei are următorul traiect: pleacă din depresiunea de deasupra feței patelare la circa 10-20 mm de suprafața articulară și descinde pe laturile condililor până sub epicondili.

Aceștia rămân extracapsulari. De acolo, capsula se afundă în fosa intercondiliană, unde se confundă cu ligamentele încrucișate. Stratul fibros al capsulei genunchiului prezintă două orificii mari:

– unul anterior, pentru patelă pe ale cărei margini se și inseră;

– posterior, la nivelul scobiturii intercondiliene, unde se află acea porțiune a capsulei ce se contopește cu ligamentele încrucișate.

Există și alte orificii mai mici care dau trecere unor prelungiri ale stratului sinovial al capsulei.

Capsula articulară mai prezintă o particularitate importantă: ea aderă de baza (circumferință externă) meniscurilor și astfel este împărțită în două porțiuni: una suprameniscală și alta submeniscală.

Structura capsulei. Este constituită din fibre longitudinale, mai evidente de părțile marginale. Ca și consecințe practice dacă aceste repliuri aderă unele de altele în caz de imobilizări prelungite, flexia genunchiului este limitată deoarece genunchiul nu este o articulație extrem de stabilă din punct de vedere al osului. Pentru stabilirea sa un rol important îl au ligamentele.

Ligamentul patelei sau ligamentul rotulian (lig. Patellae) se prezintă ca o formațiune fibroasă, puternică, lungă de 5-6 cm și lată de 2-3 cm, situată înaintea articulației.

Are forma unui triunghi și se inseră prin baza sa pe vârful patelei, iar prin vârf, pe partea inferioară a tuberozității tibiei.

Deoarece este considerat ca un tendon terminal al mușchiului cvadriceps, patela ar fi în acest caz un os sesamoid. Ligamentul patelei prezintă două fețe și două margini.

Ligamentele posterioare. Pe partea posterioară a articulației se găsește un plan fibros, având diferite proveniențe.

El este așezat asemenea unei punți peste scobitura intercondiliană și este format din trei părți: una în mijloc și două pe laturi. În afară de ele mai găsim două formațiuni numite: ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu articulat.

Ligamentul colateral fibular (lig. collaterale fibulare), se inseră în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului, iar în cea inferioară pe partea anterolaterală a capului fibulei, înaintea vârfului capului.

În extensie acest ligament este întins; în flexie este relaxat. Ligamentul nu aderă de capsulă. Prin fața sa profundă vine în raport cu tendonul mușchiului popliteu și artera articulară superoexternă, iar prin cea superficială, cu fascia femurală.

Ligamentul colateral tibial (lig. collaterale tibiale). Comparativ cu precedentul acesta se prezintă ca o formațiune fibroasă mai aplatizată care în mare măsură se confundă cu capsula.

El se inseră în partea superioară pe epicondilul medial al femurului, iar în cea inferioară pe fața medială a tibiei. Fața superficială este acoperită de fascia femurală și de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic numit piciorul gâștei. Ligamentele laterale fibular și tibial au rolul de a asigura stabilirea articulară în extensia genunchiului.

Ligamentele încrucișate (ligg. Cruciata genus), sunt în număr de două și se găsesc posterior la fosa intercondiliană. Se inseră, pe de-o parte, pe fețele intercondiliene ale femurului, iar pe de altă parte, pe aripile intercondiliene ale tibiei. Deși profund situate, aceste ligamente se găsesc în afara articulației, deoarece sunt în afara membranei sinoviale. După situația lor, dar mai ales după inserția lor tibială, au fost denumite unul anterior și altul posterior.

Ligamentul încrucișat antero-lateral se atașează inferior pe suprafața prespinoasă și superior pe condilul extern; împiedică tibia să alunece anterior.

Ligamentul încrucișat postero-medial se inseră inferior pe retrospinoasă și superior pe retrocondilul intern (pe fața medială a fiecărui condil cea care se găsește spre fosa intercondiliană); împiedică tibia să alunece posterior.

Rolul lor principal este de a evita mișcarea antero-posterioară numită în sertar. Aceasta poate fi realizată și de către ligamentul anterior și posterior dar în aceste condiții flexia ar deveni imposibilă.

Structurile care participă la mișcările active ale genunchiului. Organele lui de mișcare, sunt mușchii și tendoanele. Aceste structuri, pot fi grupate astfel:

Flexori – Principali – bicepsul (biceps femoris)

– semimembranosul (semimembranosus)

– semitendinosul (semitendinosus)

– Accesorii – gemenii (gastrocnemius)

– popliteul (popliteus)

– plantarul subțire (plantarus)

– croitorul (sartorius)

– dreptul intern (gracilis), activ pe genunchiul aflat în ușoară flexie

Extensie – Principali – cvadriceps (quadriceps femoris)

– Accesorii – tensorul fasciei lata (tensos fasciae latae), când genunchiul are deja un grad de extensie

Rotatori externi – bicepsul

– tensorul fasciei lata, când genunchiul este extins

– cvadricepsul, prin vastul lateral

Rotatori interni – semimembranosul

– popliteul

– mușchii labiei de gâscă (semitendinosul, croitorul intern, dreptul intern)

I.1. Stabilitatea ligamentară a genunchiului

Conformația anatomică complexă a genunchiului participă nu numai la realizarea unei ample imobilități, ci dă și posibilitatea obținerii unei importante stabilități articulare.

Din acest punct de vedere se poate considera că genunchiul este alcătuit dintr-un pivot central – ligamente încrucișate – și formațiuni capsulo-ligamentare.

Stabilitatea pasivă a genunchiului în toate direcțiile este asigurată de mai multe formațiuni capsulo-ligamentare și de altele de ajutor și întărite care intră în acțiune când elementul preferențial este insuficient.

Rolul de stabilizator al ligamentelor încrucișate este legat de variațiile lor de direcție și tensiune. În hiperextensie ambele ligamente încrucișate sunt în tensiune, cel anterior apropiindu-se în scobitura intercondiliană.

În cursul flexiei ligamentele încrucișate anterior tinde să devină orizontal atingând această direcție la 90º iar cel postero-intern se verticalizează. În flexia completă ligamentul încrucișat postero-intern este vertical, iar cel antero-extern este relaxat.

Fiecare ligament care este element de stabilitate pasivă este întărită de un grup muscular, element de stabilitate colectivă. Ligamentul colateral peronier face parte împreună cu tendonul popliteului, tractul ilio-tibial și tendonul bicepsului din aparatul stabilizator lateral.

În stabilitatea genunchiului în extensie toate ligamentele sunt tensionate,genunchiul este stabilizat în mod pasiv prin tensionarea ligamentelor. Articulația este echilibrată fără acțiune musculară. Stabilitatea genunchiului în extensie este o problemă simplă ca urmare a absenței rotației axiale.

În hiperextensie verticală centrului de greutate, trecând înaintea axului de flexie –extensie a genunchiului, stabilitatea articulației se realizează pasiv prin tensionarea importantelor elemente capsulo-ligamentare posterioare.

Stabilitatea genunchiului în flexie genunchiul permite mișcări de rotație pentru că aproape toate ligamentele sunt destinse; ligamentele laterale permit rotația externă.

Stabilitatea genunchiului în flexie mai ales în timpul sprijinului biped devine mult mai complexă, deoarece necesită controlul concomitent al gradului de rotație axială și de deviere laterală în varum sau valgum.

I.2. Formațiuni aponevrotice de întărire ale capsulei

În partea anterioară, capsula anterioară este întărită de trei formațiuni aponevrotice care se succed dinainte înapoi astfel:

Fascia genunchiului acoperă articulația ca un manșon, se continuă în sus cu fascia femurală, iar în jos cu cea crurală. Pe partea sa laterală această fascie este întărită de tractul ilio-tibial.

Expansiunea cvadricipitală este o lamă fibroasă ce s desprinde din tendoanele terminale ale mușchiului cvadriceps, mai ales ale vaștilor, trece ca o perdea înaintea articulației genunchiului, spre a se fixa pe circumferința epifizei proximale tibiale.

Aripioarele patelei, sunt două bandelete fibroase întinse în plan orizontal și acoperite de expansiunea cvadriciptală. Ele se inseră, pe de-o parte, pe marginile paletei, iar pe de alta, pe condilul femural respectiv, pe fața cutanată.

Sinoviala. Articulația genunchiului prezintă o sinovială vastă și complicată. Prin marea ei întindere ea oferă o suprafață apreciabilă pentru resorbția de toxine în infecții.

În mod schematic, se admite că are aceeași dispoziție ca pretutindeni; adică, după ce acoperă fața profundă a capsulei, se inseră la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, patelă și tibie. Sinoviala este întreruptă la nivelul meniscurilor articulare, cu alte cuvinte ea se inseră pe fața superioară și inferioară a acestor fibrocartilaje.

I.3. Raporturile articulației

Înainte și pe lături, articulația este acoperită de planurile fibroase de țesut celular și de piele. Raporturile dintre sinovială și cartilajele de conjugare ale extremităților osoase.

Cartilajul de conjugare al femurului reprezintă raporturi intime cu sinoviala înainte și înapoi; pe laturi, raporturile acestuia cu sinoviala sunt mai îndepărtate.

De aceea propagarea osteomielitei la articulație este posibilă prin partea anterioară și posterioară, mai puțin pe laturi. Cartilajul de conjugare al extremității superioare a tibiei nu are nici un raport cu sinoviala.

I.4. Elemente de biomecanică a genunchiului

Complexul anatomic al genunchiului realizează o pârghie de gradul III cu forța între punctul de sprijin și punctul de rezistență. Alcătuirea sa îi conferă o singură direcție de mișcare și anume în plan sagital în sensul flexie-extensie. Secundar, există și o a doua direcție, care permite rotația axială limitată.

Mișcarea de flexie-extensie se face, teoretic, în jurul unui ax transversal orizontal, care trece prin cele două tuberozități condiliene ale femurului și care, din cauza valgus-ului fiziologic, formează un unghi de 81° cu axul diafizei femurale și de 93° cu cel al diafizei tibiale. În realitate, datorită volutei condiliene, fexia-extensia se desfășoară în jurul unui ax care se deplasează în sus și înapoi în flexie, și în sens invers în extensie.

Complexul anatomic al genunchiului realizează o pârghie de gradul III. Pornind de la o extensie de 180°, flexia activă, atinge o amplitudine de 120° (când șoldul este extins) până la 140° (când șoldul este flectat), iar cea pasivă de 160°. La mișcările de flexie-extensie se asociază o rotație automată (mișcarea de șurub).

Începutul flexiei este însoțită de o relaxare a ligamentului colateral lateral și de o relaxare parțială a ligamentului încrucișat antero-extern. Condilul lateral rulează spre înapoi pe platoul tibial, pe o distanță de 1 cm în cursul primelor 15° de flexie. Condilul medial, reținut de ligamentul colateral medial nerelaxat, are o rulare limitată la câțiva milimetri.

Aceasta face ca în primele 20° de flexie să apară o mișcare de rotație internă a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie – până la 160°, condilii alunecă pe platoul tibial; de la acest punct începe rularea.

Extensia completă nu devine posibilă decât dacă tibia se rotează în jurul axului său vertical cu 2 până la 5° extern, pentru a da posibilitatea și condilului medial să pună în tensiune calota condiliana medială, la capătul cursei sale. Aceasta este rotația terminală de închidere care blochează genunchiul în extensie.

Pentru o nouă flexie articulația trebuie deschisă, acțiune ce revine mușchiului popliteu care inițiază mișcarea; prin contracție să determine o nouă rotație internă a tibiei: ligamentul încrucișat antero-extern și cel colateral-lateral se relaxează ușor și flexia poate începe. Dispoziția anatomică a ligamentelor face ca axul mișcării de rotație să treacă prin glezna tibială medială, în vecinătatea spinei tibiale.

Spre deosebire de ligamentele colateral și încrucișat antero-extern care se relaxează parțial, ligamentele colateral-medial și încrucișat postero-intern rămân în tensiune în cursul flexiei. Condilul medial va fi mai strâns atașat de platoul medial, pe când condilul lateral este fixat slab.

Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumătatea externă a articulației este mai mobilă decât cea internă. În cursul mișcării de rotație, platoul tibial lateral descrie sub femur un arc de circumferință, în timp ce platoul medial se rotește pe loc, datorită micii libertăți pe care i-o lasă ligamentul colateral-medial; ligamentul încrucișat postero-intern, cel mai întins, este cel mai apropiat de axul de rotație.

Rotația automată se datorează:

– lungimii mai mari a condilului femural medial;

– concavității glenei tibiale mediale față de convexitatea glenei laterale, care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral;

– orientării ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permițând o mai mare mobilitate condilului femural lateral;

– tensiunii ligamentului încrucișat antero-extern la sfârșitul extensiei;

– rotația externă a tibiei îl relaxează oferind posibilitatea unui grad de extensie în plus.

Flexia este astfel o mișcare complexă, care combină cele două grade de libertate și o variație în plan frontal a unghiului format de axele anatomice ale femurului și tibiei. 

În afara mișcării automate, există și o rotație axială, pasivă și activă, posibilă numai în flexie și atingând, la un unghi femuro-tibial de 90°, amplitudinea sa maximă de 30 % pentru rotația internă, și de 40°, pentru cea externă.

La 90° flexie, rotația internă realizează, alinierea sistemului extensor, punând pe aceeași linie tuberozitatea tibială anterioară, central rotulei și axul femurului.

Mușchii motori pentru flexie sunt: bicepsul femural și semimembranosul, ca mușchi principali, iar în mod accesoriu intervin și semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subțire, dreptul intern și croitorul. Limitarea mișcării de flexie este realizată de întâlnirea feței posterioare a gambei cu fața posterioară a coapsei.

Mișcarea de extensie este aceea prin care fața posterioară a gambei se depărtează de fața posterioară a coapsei.

La începutul mișcării are loc rotare a extremității femurului, apoi rostogolirea lui pe platoul tibial, până când axa lungă gambei ajunge să continue axa lungă a coapsei (văzute din profil). Mișcării de extensie i se asociază și o mișcare de rotație în afară a gambei pe coapsă.

Mușchii motori ai extensiei sunt, în primul rând, cvadricepsul și tensorul fascieilata. Ei realizează, împreună cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene și tendonul rotulian, un aparat complex de extensie a genunchiului. Extensorii acționează cu toată forța lor atunci când se face extensia forțată a genunchiului flectat sau când se execută o mișcare forțată de blocare a genunchiului în ușoară flexie, ca în activitatea fizică.

Astfel, în aceste situații se poate rupe aparatul extensor al genunchiului la diferite nivele, ajungându-se la ruptură de tendon cvadricipital (mai ales la fotbaliști și rugbiști), la o fractură de rotulă, la o ruptură de ligament rotulian (la alpiniști) sau la o smulgere de apofiză tibială anterioară.

Mișcarea de extensie este limitată de ligamentul posterior al articulației, de ligamentul încrucișat anterior, iar în mod accesoriu de ligamentul încrucișat posterior, de mușchii ischio-gambieri și de ligamentele anterioare care se extind în momentul extensiei.

Mișcările de rotație înăuntru și în afară aceste mișcări se asociază mișcărilor de flexie și extensie. Mai intervin și ligamentele încrucișate, care rotează gamba în afară în poziția finală de flexie și înăuntru în poziția finală de extensie.

Amplitudinea mișcării de rotație activă este de 15°-20°, iar de rotație pasivă de 35°-40°. Rotația în afară se face de bicepsul femural, iar rotația înăuntru se face de: semimembranos, semitendinos, popliteu, drept intern și croitor.

În rotația externă ligamentele laterale se extind, iar ligamentele încrucișate se relaxează, în timp ce în rotația internă se întind ligamentele încrucișate și se destind ligamentele laterale.

Mișcările de lateralitate sunt limitate de ligamentele laterale în special în mers, când sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. În flexia completă, ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menține ușor destins.

În semiflexie, însă, se obține o relaxare maximă a ligamentelor. Ligamentele încrucișate limitează deplasarea înainte și înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins.

Ligamentul încrucișat anterior limitează deplasarea înainte, iar cel posterior – deplasarea înapoi. Ligamentul încrucișat anterior se întinde în extensie, se relaxează în flexia ușoară și se întinde din nou în hiperextensie.

El se poate rupe în extensia genunchiului, în flexia de 90° a genunchiului, sau prin trecerea forțată de la flexiela extensie cu genunchiul rotat extern .

Ligamentul încrucișat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie și se întinde din nou ușor în extensie. El se rupe foarte rar, când lovitura pe gambă surprinde genunchiul în flexie.

Meniscurile: biomecanica și rolul lor .Deși solitare pe tibie, meniscurile se deplasează în flexie, dinainte înapoi pe platoul tibial, dar se apropie ușor și între ele, prin extremitățile posterioare.

În extensie, meniscurile se deplasează în sens invers, adică dinapoi înainte, ating marginile anterioare ale platoului tibial și se depărtează ușor unul de altul.

Tot ele se mai deplasează și o dată cu platoul tibial față de condilii femurali, ele situându-se mereu pe acea parte a platoului care suportă presiunea condililor. Astfel, în extensie, condilii alunecă înainte, împingând meniscurile înaintea lor, iar în flexie, condilii alunecă înapoi, împingând meniscurile înapoia lor.

În rotația gambei în afară, partea anterioară a meniscului intern urmează capsula la care aderă și se deplasează dinapoi înainte și dinăuntru în afară, în timp ce partea sa posterioară este împinsă înapoi de condilul femural, ceea ce are drept rezultat o puternică distensie a meniscului.

Meniscul extern poate suferi o deplasare asemănătoare, dar de sens invers, în timpul mișcării de rotație externă. El este mai rezistent și mai mobil.

I.5. Statica genunchiului

I.5.1. Statica genunchiului în plan frontal

Pentru realizarea unui echilibru stabil, în cazul unui corp solid, legile staticii reclamă că verticala coborâtă din centrul de greutate să cadă în interiorul bazei de susținere. Același imperativ se impune și pentru echilibrul corpului omenesc.

În stațiunea bipedă, baza de susținere apare ca un patrulater de formă trapezoidală, determinat de marginea externă a picioarelor aflate în rotație de 10°-15°, cu călcâiele depărtate la 12 cm. În poziția de drepți călcâiele sunt alipite.

Verticala coborâtă din centrul de greutate (notat cu G) trece la egală distanță de cele două capete femurale, de centrul celor doi genunchi și cade în mijlocul poligonului de susținere.

De fapt, deasupra acestui poligon centrul de greutate poate oscila în funcție de poziția subiectului și de contracțiile musculare. În sprijinul biped simetric, poziție ideală de echilibru, greutatea corpului se repartizează în mod egal pe ambii genunchi.

I.5.2. Statica genunchiului în plan sagital

În plan sagital, echilibrul corpului se realizează printr-o serie de oscilații înaintea și înapoia poziției ideale a verticalei centrului de greutate. Oscilația anterioară este mai importantă, grație lungului levier podal anterior; cea posterioară este mai mică, din cauza scurtului levier calcanean.

În oscilația anterioară, mușchii posteriori (tricepsul, ischiogambierii, popliteul, mariifesieri, paravertebralii) împiedică căderea, iar în oscilația posterioară, cei anteriori (extensorii, gambierii anteriori, cvadricepsul, abdominalii) vor echilibra corpul.

Echilibrul nostru este activ și face apel în permanență la forțele musculare care neutralizează efectele rotatorii ale forței gravitaționale.

Mișcările de rotație înăuntru și în afară aceste mișcări se asociază mișcărilor de flexie și extensie.

Mai intervin și ligamentele încrucișate, care rotează gamba în afară în poziția finală de flexie și înăuntru în poziția finală de extensie. Amplitudinea mișcării de rotație activă este de 15°-20°, iar de rotație pasivă de 35°-40°.

Rotația în afară se face de bicepsul femural, iar rotația înăuntru se face de: semimembranos, semitendinos, popliteu, drept intern și croitor. În rotația externă ligamentele laterale se extind, iar ligamentele încrucișate se relaxează, în timp ce în rotația internă se întind ligamentele încrucișate și se destind ligamentele laterale.

Mișcările de lateralitate sunt limitate de ligamentele laterale în special în mers, când sunt puse sub tensiune maximă o dată cu extensia genunchiului. În flexia completă, ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menține ușor destins.

În semiflexie, însă, se obține o relaxare maximă a ligamentelor. Ligamentele încrucișate limitează deplasarea înainte și înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins. Ligamentul încrucișat anterior limitează deplasarea înainte, iar cel posterior – deplasarea înapoi.

Ligamentul încrucișat anterior se întinde în extensie, se relaxează în flexia ușoară și se întinde din nou în hiperextensie. El se poate rupe în extensia genunchiului, în flexia de 90° a genunchiului, sau prin trecerea forțată de la flexiela extensie cu genunchiul rotat extern.

Ligamentul încrucișat posterior se întinde în flexie completă, se relaxează în semiflexie și se întinde din nou ușor în extensie. El se rupe foarte rar, când lovitura pe gambă surprinde genunchiul în flexie.

CAPITOLUL II

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

Articulația genunchiului reprezintă alături de articulația mâinii și antepiciorului, una din zonele cele mai frecvent interesate în leziunile reumatice. În literatura de specialitate se specifică faptul că pentru o recuperare eficientă, nu există proteză de genunchi ideală, care să reproducă exact complexitatea genunchiului uman sănătos în biodinamica sa.

Diferitele modele de proteze de genunchi pot oferi diferite grade de libertate, indicațiile și recomandările punându-se în funcție de patologia dată.

În cadrul tratamentului profilactic sau curativ, metodele ortopedice și chirurgicale sunt de foarte multe ori indicate atât în formele inflamatorii de reumatism (poliartrita reumatoidă și spondilartrita anchilozantă) cât și în reumatismul degenerativ.

Ca și la șold, chirurgia genunchiului s-a extins treptat depășind indicațiile chirurgicale clasice de necesitate.

Artroplastia sau protezarea genunchiului sunt:

– artroplastia prin rezecție;

– cea prin interpoziție.

Metode vechi, sunt tot mai mult înlocuite de artroplastia de înlocuire, de proteza parțială sau totală.

Artroplastia totală de alunecare este indicată în situația în care suprafețele articulare de alunecare ale membrelor compartimentate ale articulației femuro-tibiale, eventual și celei femuropatelare, sunt intens afectate.

În producerea leziunilor cartilaginoase caracteristice sunt încriminați următorii factori:

Factorii mecanici. Alterarea cartilajului poate fi produsă de o suprasolicitare datorită unei repartiții anormale a presiunilor articulare, cu o hipertensiune în anumite puncte (exemplu, coxatroza poate apărea la bolnavii a căror suprafață portantă a capului femural în cavitatea cotiloidă este redusă de o malformație congenitală: subluxație coxofemurală, coxa plana).

Obezitatea constituie un factor favorizant, prin mărirea sarcinii suportate de articulațiile membrelor inferioare și ale coloanei lombare.

Factorii traumatici. Microtraumatismele au rol în producerea distrucțiilor suprafețelor cartilaginoase. Traumatismele importante ce determină fracturi, luxații sau subluxații, antrenează alterări ale cartilajului sau repartiții noi ale presiunilor articulare.

Factorii inflamatori cronici. După unele inflamații (poliartrita reumatoidă) sau infecții (tuberculoză osteoarticulară), cartilajul articular poate fi alterat, dezorganizat, înlocuit printr-un țesut cicatriceal fibros, ce antrenează și alterări osoase; se produc astfel gonartrozele secundare.

Cauze extraarticulare. Una dintre cele mai frecvente cauze extraarticulare care pot realiza creșterea presiunii unitare pe cartilajul articular este devierea în plan frontal a axului mecanic al membrului inferior.

La baza atroplastiei totale de genunchi, indiferent de tipul ei, se evidențiază patru etape importante fără de care operația nu ar fi posibilă:

– în prim plan trebuie efectuată pregătirea osului. Această metodă prevede ca suprafețele cartilaginoase, la care se observă o deteriorare începând cu capetele femurului și terminând cu capetele tibiei, să fie eliminate atât ele cât și o cantitate mică de os subiacent;

– în al doilea plan se asigură poziționarea implantului de metal. Prin această metodă, atât cartilajul care a fost îndepărtat în prealabil cât și oasele, pot fi înlocuite cu componente din metal, care să asigure recreerea pe suprafața articulației putând fi astfel cimentate, dar de multe ori rămân necimentate.

După cele două metode descrise mai sus urmează refacerea rotulei, când se taie partea articulară a rotulei refăcându-se cu ajutorul unui buton de plastic. Dar literatura de specialitate menționează faptul că butonul de plastic nu este întotdeauna necesar.

O ultimă etapă este introducerea unui distanțier din plastic. Acest distanțier trebuie să fie de calitate superioară, pentru a fi introdus între componentele metalice. La introducerea acestor componente trebuie să se creeze o suprafață bună.

De asemenea, instabilitatea articulară în plan frontal nu trebuie să depășească 20°-35°, fapt ce indică integritatea morfofiziologică a ligamentelor colaterale și a celui încrucișat posterior. Majoritatea tipurilor de endoproteze construite oferă posibilitatea corectării concomitente a deviației în var sau valg.

Proteza totală este indicată în:

– Gonatroze decompensate, care lezează toate elementele articulare;

– flexum ireductibil;

– instabilități marcate, dureroase.

Dintre diferitele modele amintim pe cele folosite în mod curent:

Cauzele intraarticulare creează, prin condiții mecanice defectuoase, un surmenaj funcțional ce depășește capacitatea de rezistență a cartilajului.

Gonartroza genunchiului reprezintă localizarea reumatismului degenerativ la articulația genunchiului. Este considerată cea mai frecventă formă de reumatism degenerativ, fiind totuși mai puțin severă decât coxatroza.

Instabilitatea genunchiului prin leziuni ligamentare determină apariția gonartrozei prin tulburarea jocului articular normal. Datorită stimulilor articulari anormali, apare o stare reactivă a genunchiului, exprimată prin hidartoză și durere.

La leziunea ligamentară se poate asocia una meniscală, fie primitivă, chiar din timpul traumatismului, fie secundară distensiei articulare, prin hidartroză, care determină o hipermobilitate a meniscului, cu degenerarea sau ruptura lui, datorită traumatismelor repetate.

Osteocondroza disecantă (maladia Konig) poate provoca apariția unei gonatroze. Gonatroza apare precoce în condrodistrofiile genotipe – maladia Morquito, displazia spondilo-epifizară tardivă, displazia poliepifizară, în care se asociază: tulburări de dezvoltare epifizară cu neregularități ale suprafețelor articulare, deviații axiale ale membrelor și poate, și o slabă rezistență mecanică a cartilajului (în unele condrodistrofii s-a decelat o tulburare a metabolismului).

Artrita reumatoidă. Artrozele sunt afecțiuni neinflamatoare ale articulațiilor mobile (diartodiale) caracterizate prin deteriorarea și abraziunea cartilajului articular, precum și prin leziuni hipertrofice ale extremităților osoase.

Artroplastia în osteoartrita reumatoidă a genunchiului trebuie încă luată în considerație.

Indicația necesită o foarte mare atentă apreciere a bolnavului din punctul de vedere al vârstei, stării generale, activității funcționale scontate, al stadiului bolii, afectării altor articulații (șold, coloană, membru superior). Tehnica utilizată este aceea clasică, cu interpoziție de fascia lata.

Literatura de specialitate menționează faptul că s-au utilizat în câteva cazuri material sintetic – nailon – dar rezultatele nu s-au părut a fi superioare iar riscurile au fost mai mari.

Aprecierea musculaturii este de primă importanță, deoarece de multe ori articulația funcționează pasiv, dar nu are suficientă forță activă.

Monoarticulare (uneori bilaterale) sau pauciarticulare, artrozele cresc ca frecvență paralel cu vârsta; neînsoțite de semene generale și nici de leziuni extraarticulare, ele se traduc clinic prin dureri, impotență funcțională și prin deformări articulare, iar radiologic prin pensarea spațiului articular, osteofitoză, osteoscleroză subcondrală și uneori zone circumscrise de osteoporoză. În afara denumirii de artroze, mai este folosit și termenul de rheumatism degenerative, ca și cel de osteoartrită. Artroplastia în osteoartrita reumatoidă a genunchiului trebuie încă luată în considerație.

Artrita-postraumatică. Traumatismul, prin cascada de reacții locale și la distanță pe care o interesează, poate fi o cauză generatoare de artroză, cu atât mai mult, cu cât este repetat (microtraumatisme a căror acțiune se sumează) sau însoțit de leziuni majore ale elementelor constitutive ale articulației.

Atrofia reflexă a cvadricepsului, cu răsunet imediat și important asupra oricărei leziuni a genunchiului, joacă un rol deosebit în instalarea și agravarea artrozei posstraumatice.Prin lipsa controlului reflex al stabilității articulare, se instalează un cerc vicios: de la microtraumatismele, la care este supus genunchiul instabil, pleacă noi impulsuri, care inhibă motoneuronul inferior ce comandă svadricepsul, antrenând o atrofie suplimentară.

Un simplu traumatism v-a fi urmat de 3 tipuri de reacții posttraumatice:

– circulatorii: reacții vasomotorii reflexe,evidențiate încă de Leriche cu punct de plecare în ligamente, sinovie sau os;

– biologice: demonstrate de Soeur și care constau în modificarea lichidului sinovial, cu scăderea vâscozității, a pH-ului, modificări ale mucinei, ceea ce diminuează calitățile de lubrifiant;

– reflexe la distanță: acestea conduc la atrofia cvadricepsului, antrenând o tulburare a stabilității articulare, punct de plecare a unor noi reflexe care închid un cerc vicios; însoțit de fracturi ale rotulei, ale platourilor tibiale sau condililor femurali, cu dezaxări și incongruențe articulare consecutive, traumatismul va duce mai repede la dezvoltarea artrozei.

Leziunea meniscală creează un dezechilibru articular complex, cu blocajul extensiei și limitarea rotației externe a tibiei; această leziune determină apariția unei eroziuni pe marginea externă a condilului intern (prin presiunea contra ligamentului încrucișat antero-extern) și a unei ulcerații pe fața internă a rotulei (supraîncărcată prin lipsa rotației externe).

Pentru efectuarea artroplastiei sunt necesare următoarele condiții:

– dorința fermă a bolnavului;

– echilibrul neuropsihic al acestuia;

– posibilități de recuperare a formațiunilor musculare, tendinoase și ligamentare;

– existența unor extremități care se pretează la modelare;

– modelarea suprafețelor osoase nu trebuie să antreneze o reducere din lungimea segmentelor osoase cu mai mult de 3 cm față de membrul colateral.

În general, se va ține seama de mediul de muncă și eventualele posibilități de reprofilare.

Proteza de tip poilicentric Zimmer are două porțiuni femurale și două tibiale.

Părțile femurale sunt metalice și se livrează în trei mărimi, în scopul adaptării anatomice pentru corecția varusului sau valgusului.

Piesele tibiale sunt construite din polietilenă cu densitate moleculară foarte mare. Se livrează în trei mărimi: standard, scurtă și lungă.

Suprafața concavă proximală este mai largă decât porțiunea femurală, încât permite mișcările de rotație axială cu coeficient mic de frecare.

Piesele tibiale prezintă inclus un fir metalic pentru reperaj radiografic.

Protezarea totală de tip geometric Zimmer are o construcție care asigură stabilitate anteroposterioară, în sens rotator și lateral și de asemenea înlătură deformațiile în varus, valgus și flexie cu minimum de rezecție osoasă.

Are suprafețele portante tibiale sau femurale unite printr-un ax, pentru a ușura alinierea.

Porțiunea femurală conține două piese metalice, sferice, unite printr-o bară transversală; ele sunt puțin mai mici decât concavitățile corespunzătoare din piesa tibială. Pentru o mai bună fixare are două tije și mai multe șanțuri în regiunea concavă.

Piesa tibială, construită din polietilenă cu densitate moleculară, este formată din două suprafețe concave unite printr-o parte transversală.

Se poate corecta poziția de var sau valg prin modalitatea de dispunere a piesei respective pe platou.

Odată montată, endoproteza permite genunchiului mișcări de flexie-extensie, lateralitate și oarecare rotație a tibiei în jurul condililor femurali.

Un fir metalic, de reperaj radiografic, este încasat în jurul conturului intern și ajută la poziționarea și urmărirea postoperatorie.

La fel ca și pentru alte asemenea proteze în cursul operației sunt necesare instrumente speciale.

Proteza totală de tip ,,Interplanta,, are componenta pentru condilii femurali din metal iar cea tibială (unică, masivă în formă de U sau din piese separate) din material sintetic. Rotula este confecționată tot din material sintetic.

Sunt, la rândul lor de două tipuri:

– anatomice – copiază exact configurația anatomică a capetelor articulare, mișcarea fiind cea normală;

– neanatomice – nu copiază configurația, având însă o rază de mobilitate constantă (de exemplu proteze geometrice, policentrice, Gunston).

La protezele de alunecare, partea condiliană, femurală, este de obicei metalică, iar cea tibială din polietilenă.

Proteza de alunecare este indicată în gonatroza cu ligamente laterale bune, cu mobilitate de cel puțin 90°, cu flexum sub 20°, cu deviații axiale sub 30°. Respectându-se aceste indicații, rezultatele bune sunt de peste 75%. Aceste proteze au fost introduse în anul 1965 și încă nu există o prea mare experiență în folosirea lor.

Platoul tibiale se prezintă în patru dimensiuni, în funcție de cazul ce urmează a fi operat; este individualizată pentru genunchiul drept și stâng.

Tehnica operatorie este indicată pentru toate tipurile de proteze. Operația se efectuează sub bandă hemostatică.

Abordul parapetelor lateral printr-o incizie lungă de 16-20 cm. După izolarea tegumentelor, se deschide capsula și sinoviala genunchiului la un cm de marginea rotulei și se vizualizează grăsimea a Hoffa. Se flectează genunchiul la 180°, luxând lateral aparatul extensor; la nevoie incizia se poate prelungi proximal, până la jumătatea coapsei. Se inventariază leziunile ligamentare și osoase.

Prin mișcări adecvate se va controla integritatea ligamentului colaterale medial și lateral, ligamentului încrucișat anterior.

Dacă se constată prezența unor leziuni ligamentare se aleg variante de platouri tibiale adecvate sau se practică procedee de ligamentoplastie după aplicarea protezei.

Coexistența sinovitei secundare impune sinovectomia înainte de a începe artroplastia propriu-zisă.

Se procedează la rezecția economică osoasă de pe condilii femurali și tibiali și realizarea zonelor de penetrație a tăieturilor de ancorare, punților și ciocurilor protezei.

Pentru definitivarea lăcașului componentei femurale ca și a celei tibiale se folosesc proteze de probă și componente speciale de reperaj (componentul în formă de furculiță pentru rezecția platoului tibial).

Platoul tibial poate fi astfel rezectat încât să se folosească înălțimi de 7, 9, 11 sau 13 mm; aceste variante au scopul de a completa defectele de statică preexistente (care uneori au generat artroza invalidantă).

La sfârșitul manevrelor de rezecție,pe suprafețele care vor primi proteza țesutului spongios trebuie să fie vascularizat.

În ceea ce privește funcția aparatului extensior, după o rezecție corectă și aplicarea optimă a implantelor, articulația genunchiului va putea efectua extensia la 5° și flexia la 140°.

Dacă extensia este mai mare, înseamnă că există fie un deficit important al ligamentului încrucișat posterior și al capsulei posterioare fixe fie rezecția a fost defectuos executată, având tendința ventrală.

Aceasta impune să se reia rezecția și să se aplice un platou tibial mai înalt. Se va urmări ca axa coapsei să corespundă unghiului tibiofemural fiziologic care este de 5°-7°.

Suprafețele astfel pregătite împreună ca orificiile pentru implantare se descoperă cu câmpuri umede sterile.

Se prepară suprafața posterioară a rotulei după ce în prealabil s-au îndepărtat osteofitele peripatelare. Pentru suprafața patelară există de asemenea o proteză. Ca și celelalte proteze de probă se distinge în trusă prin culoarea sa neagră.

Pentru suprafața patelară există de asemenea o proteză de probă. Ca și celelalte proteze de probe se distinge în trusă prin culoarea sa neagră.

Montarea definitivă a componentelor protezei se face cu genunchiul flectat în unghi ascuțit. Se folosește un ciment cu densitate mică, care pătrunde ușor în spațiile și orificiile curățate în prealabil de sânge.

Excesul de ciment se îndepărtează cu o spatulă din plastic, fără a se recurge la modelarea ulterioară cu dalta.

De regulă, banda hemostatică este îndepărtată, banda hemostatică este îndepărtată după primele 60-70 de minute, asigurându-se hemostaza prin termocauterizare.

Se refac planurile și se introduce un dublu drenaj aspirativ (intraarticular și subcutan). Postoperator se imobilizează pe atelă Brown.

Din ziua a 2-a se începe recuperarea, de câteva ori pe zi în limitele flexiei de 20° până la 70°. Din ziua a 4-a se avizează mersul sprijinit pe cârje cu ușoară încărcare (nu mai mult de 15 kg).

Treptat, se recomandă reeducarea funcțională, tonifierea musculaturii și creșterea sarcinii de încărcare.

Sprijinul complet pe membrul pelvin cu genunchiul operat se va permite după minimum cinci săptămâni.

Proteza tip „balama” mai veche în uz (1947) sacrifică ligamentele, stabilitatea fiind dată de însăși construcția protezei, care este înfiptă centromedular femural și tibial prin câte o tijă lungă. Există și la acest tip de proteze două variante:

– proteze cu un centru de rotație, respectiv cu ax de mișcare constant (ex. Walldius, Shiers, Guepar);

– proteze complicate, cu axe de mișcare sau rotație variabile (ex. Herbert, Lyons, stabilocondiliar).

Postoperator, se aplică un pansament compresiv; unii aplică chiar gips pentru câteva zile. Mobilizarea activă începe din a cincea, a șasea zi. Mersul cu încărcare între a doua și a treia săptămână.

Operația nu este simplă, existând multe complicații generale (embolii grăsoase, embolie pulmonară, flebite, stop cardiac) sau locale (sângerări mari, infecții, desfacerea plăgii, rupturi ale aparatului extensor, înfundarea platourilor tibiale sub proteză, paralizii ale sciaticului popliteu extern).

Proteza aduce însă și beneficii mari, refăcând funcția membrului inferior prin indoloritate, prin mobilitate suficientă, prin capacitatea de mers recâștigată.

Obținerea unui rezultat bun după artroplastie este legată, obligatoriu pe lângă o indicație și o tehnică chirurgicală corecte, și de practicarea mobilizării precoce (8-12 zile) postoperator, în cadrul complex al balneo-fizioterapiei și culturii fizice medicale.

Proteza tip „balama” este indicată atunci când există nereguli deosebit de importante ale suprafețelor osoase componente ale genunchiului care nu pot fi rezolvate prin una din modalitățile prezentate anterior:

– flexum mai mare de 30°, atunci când genunchiul este bine axat;

– laxitate importantă în sens anteroposterior cu aspect clinic și radiografic de subluxație;

– distrucții osoase importante asociate cu laxitate mare în compartimentele medial și lateral;

– deformare monstruoasă a suprafețelor osoase ale articulației genunchiului;

– deformare în valg sau var mai mare de 30° etc.

Este contraindicată însă la subiecții sub 50 de ani: la cei cu antecedente de osteomielită sau osteoartrită la nivelul genunchiului, în afecțiunile cardiovasculare sau cu caracter trombogen.

Prima proteză balama de genunchi a fost realizată de către Robert Jean, Rigault și Cripin din rășină acrilică, apoi Merled Aubigne din oțel și în ultima perioadă de Walldins, Shiers, Young etc.

Proteza este alcătuită dintr-o piesă femurală și una tibială, cuplate în manieră balama și fixate cu ajutorul unor tije centromedulare.

Porțiunea tibială a protezei are în structură un opritor de silastic pentru amortizarea șocurilor mecanice dintre cele două piese în cursul funcționării.

Axul protezei este solidar cu piesa femurală, fiind situat posterior, favorizează atât derularea pe platoul tibial cât și excursia cvasidorsală a rotulei. Un tip nou de proteză balama, mult mai fiziologică, a construit-o Herbert.

Este constituită dintr-o sferă goală cilindro-trapezoidală (pentru componenta femurală) și alta plină, tot de același aspect (pentru componenta tibială).

Are avantajul că asigură pe lângă o bună încastrare în os, cu păstrarea elementelor ligamentare periarticulare, componentele protezei fiind mult reduse, și blocarea în extensie precum și efectuarea unor mișcări de rotație în cursul flexiei genunchiului.

Tehnica operatorie comportă timpi asemănători cu cei descriși anterior:

– intervenția sub bandă hemostatică 60-70 minute;

– abordul antero-medial de 16-20 cm;

– sinovectomia asociată după caz;

– luxația laterală a aparatului extensor împreună cu rotula.

Rezecțiile osoase sunt ceva mai întinse,astfel planul de secțiune la femur se situează la 1,5 cm față de planul condilian și la 0,5 cm sub nivelul platoului tibial.

Cu ajutorul unor piese de reperaj se dirijează atât secțiunile osoase cât și locul de introducere a tijelor în diafizele femurală și tibială.

După introducerea elementelor protezei se fac verificări pentru a aprecia absența unui prag osos posterior care să limiteze mișcarea de flexie, cât și respectarea axelor normale ale genunchiului (introducerea piesei tibiale trebuie să fixeze tibia în rotație medială) și stabilitatea rotulei în flexie.

După îndepărtarea benzii hemostatice se va verifica riguros sângerarea atât pe platourile osoase create cât și la locul dezinserției capsulare și se implantează proteza, apelând la cimentul de os pentru menținerea stabilității pieselor componente.

Refacerea pe planuri anatomice cu genunchiul flectat la 90°, urmată de drenaj aspirativ. Postoperator, se recurge la imbilizarea pe atelă Brown.

La 48 de ore după îndepărtarea drenajului,bolnavul este ridicat în ortostatism și se avizează mersul sprijinit cu ajutorul cârjelor.

Încă din primele ore postoperator, se recomandă contracții izotonice ale cvadricepsului; flexia se va face după 4 zile pe atele de postură, iar după 7-8 zile – în funcție de evoluția locală a plăgii – se încep mișcările de flexie activă.

Recuperarea se va desfășura treptat, pe o durată de 5-6 săptămâni.

Deformațiile importante ale suprafeței articulare ale rotulei vor beneficia de embondaj și numai dacă durerile se intensifică se va recurge la pateloplastie sau chiar patelectomie – ultima, prezentând dezavantajul imobilizării gipsate pe timp de trei săptămâni.

Simptomatologia. Intervenția chirurgicală de artroplastie a genunchiului se face atunci când bolnavul acuză:

– un simptom frecvent este limitarea funcției articulare, care poate duce la o impotență și care este determinată de contracturi musculare reflex și de modificările – uneori importante – ale extremităților osoase;

Inflamația evidentă a genunchiului, care se accentuează în timpul mersului și nu cedează în urma medicației sau repaosului la pat.

Durerea percepută în articulația interesată se poate însoți de o iradiere în membrul adiacent, are o intensitate variabilă și este de mai multe feluri:

– durerea de tip mecanic;

– durerea de tip inflamator;

– durerea provocată.

Durerii, pe care bolnavii o localizează în regiunea internă a genunchiului, în spațiul popliteu sau subrotulian; ea poate iradia la coapsă sau la gambă. Are toate caracteristicile durerii: apare la sprijinul uniped, la urcatul și mai ales la coborâtul scărilor.

Durerea este resimțită însă la punerea în mișcare a articulației respective. Durerile se manifestă în special în regiunea lombară și în articulațiile mari ale membrelor inferioare, se accentuează la efort și se calmează în repaus.

Durerile survin și la primii pași ce urmează unei perioade de imobilizare (dimineața după o ședere mai îndelungată pe scaun), pentru a dispărea odată cu încălzirea articulației și a reapărea dacă efortul se mărește.

Se pot deștepta senzații dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau în spațiul popliteu, unde inspecția și palparea pun în evidență prezența unui chist sinovial-chistul lui Baker.

Chisturile poplitee pot lua naștere în una din cele șase burse seroase de pe fața posterioară a genunchiului, cel mai frecvent însă în cea a semimembranosului sau a genunchiului.

Durerea la nivelul articulației femuro-patelare poate fi provocată prin palparea fețelor cartilaginoase ale rotulei, prin presiunea pe marginea ei superioară, genunchiului fiind în extensie, cu cvadricepsul contractat (Zohlen) sau dimpotrivă, în flexie de 45° (Bronitsky) prin percuția feței cutanate a patelei sau prin extensia contrariată a cvadricepsului.

Redoarea la nivelul articulațiilor interesate poate apare dimineața sau după o perioadă de inactivitate (de exemplu, după mersul cu mașina) și în general, durează mai puțin de 20 minute. Examenul clinic va căuta sediul durerii. Durerea este cel mai frecvent localizată în concavitatea unei deviații axiale și poate fi provocată prin mobilizarea genunchiului, mai ales dacă, concomitent, se accentuează deformarea.

Chisturile poplitee pot lua naștere în una din cele șase burse seroase de pe fața posterioară a genunchiului, cel mai frecvent însă în cea a semimembranosului sau a genunchiului.

Deformările articulare sunt de origine variată. Unele sunt malformații ale extremităților osoase, congenital sau dobândite, care pot fi cauza unor artroze secundare. Alteori sunt consecințele unei boli primitive a articulației, reacții ale capsulelor, ale ligamentelor sau tendoanelor, determinând o atitudine vicioasă a articulației.

Studiul mobilității genunchiului pune în evidență existența fragmentelor articulare, care pot fi simțite prin palparea articulației acoperite cu toată palma pe fața sa anterioară, în timp ce bolnavul face mișcări de flexie-extensie ale genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului.

Mersul, la început doar dureros, după o instanță mai mare devine din ce în ce mai limitat din cauza durerilor și se însoțește de șchiopătat. Durerile la mers în articulația genunchiului antrenează, ca reacție de apărare, o limitare a sprijinului, atât ca intensitate, cât și ca timp. Pasul va fi scurt ca amplitudine și ca durată.

Dacă durerea este mai accentuată bolnavul va contracta cvadricepsul, imobilizând genunchiul pentru a suprima mișcările care provoacă durere, și se va înclina lateral, pentru a transla extern axa centrului de greutate, în timpul sprijinului pe piciorul bolnav. Mersul este foarte dureros și dificil, restrângând mult posibilitățile de deplasare ale bolnavului, mai ales în gonartrozele avansate cu laxitate importantă.

Complicațiile artroplastiei de genunchi. Complicațiile locale sau generale apărute imediat sau tardiv au la bază diverse erori privind momentul operației, tipul de proteză folosit, manevrele tehnice în timpul efectuării intervenției operatorii, desfășurarea tratamentului postoperator, local, general și de recuperare etc.

Complicațiile locale sunt variate:

– mai frecvente fiind parezele de nerv peronier comun ce apar în urma redresării brutale a pozițiilor vicioase de genu valgum mai mare de 20° și de genu flexum;

– necrozele cutanate sau cicatrizarea tegumentară întârziată apar mai ales după tipurile deproteză „balama” aplicate în deformările accentuate ale genunchiului;

– hematoamele nu sunt rare; totuși, asociind sinovectomia îngrijită, drenajul apirativ, eventual puncțiile ulterioare, acestea se pot în parte preveni și rezolva;

– supurația plăgii, care poate fi superficială sau profundă și cu apariție precoce sau tardivă, întunecă deseori evoluția putând impune chiar ablația endoprotezei; statistic, această complicație este mai frecventă când se apelează la cimentare.

Tardiv, pot apărea complicații mecanice deosebit de grave:

– fractura axului femural osos mai ales la nivelul femurului;

– ruptura tardivă a aparatului extensor cu instabilitate mare de genunchi;

– ruptura tendonului rotulian;

– fractura rotulei când aceasta a fost păstrată, mai cu seamă atunci când s-a secționat aripioara rotuliană laterală (loc prin care rotula primește un procent important din irigația sanguină);

– decimentarea aseptică determinată fie de poziționarea greșită, fie de imperfecțiunile tehnice inerente unor tipuri de proteze.

Reluarea intervenției operatorii este dată fie de deplasarea rotulei (variante subluxată sau luxată), fie de rotulă centrală dureroasă.

În cazul în care rotula este deplasată se va secționa aripioara laterală, urmată de transpoziția tuberozității tibiale anterioare, sau se va recurge la pateloplastie (sub formă de medalion pe fața posterioară, după prealabila regularizare a suprafeței articulare patelare).

Supurația precoce, când este profundă, poate fi soluționată prin reluarea imediată cu ridicarea temporară a protezei și repunere ulterioară. Unii autori recurg la drenaj precoce, lavaj cu antibiotice, fără decimentare, sau la îndepărtarea protezei și artrodeză imediată prin compactor extern.

Supurația tardivă impune:

– reinervația, decimentarea și aseptizarea, urmând ca ulterior să se aplice o nouă proteză, adecvată noii situații locale, cimentată cu ciment conținând antibiotice;

– sau se optează pentru artrodeza de genunchi cu aport de grefon osos în formă clasică sau în manieră Papineau, recurgând la fixare extrafocală.

Genunchiul protezat care devine dureros după 3-6 ani impune reintervenție. Operația depinde de tipul de proteză anterior aplicat.

Un prim moment este ablația protezei care impune cale largă de abord, îndepărtarea părților moi ce prezintă semne de reacție la metal; osul care rămâne este de regulă porotic, cu zone de necroză și cu vascularizație precară.

Al doilea moment este răspunderea protezei. Dacă se recurge la variante fără „balama” acestea vor fi special dimensionale pentru a corespunde noilor condiții locale. În varianta cu balama este bine să se utilizeze proteze necimentate (model GUEPER II).

Endoterapia genunchiului este o decizie care impune practicianului o deosebită colaborare. Tipurile de proteză folosite sunt continuu perfecționate, dar niciunul dintre ele nu corespunde idealului.

S-au făcut unele progrese, prin găsirea soluțiilor pentru articulații femuropatelară având trohleea metalică și suprafața posterioară a rotulei din material plastic; platoul tibial este mai larg, suficient de gros și sprijinit pe un soclu metalic.

Indicațiile protezelor de genunchi îmbracă trei variante:

1. La un pol sunt intervențiile minime, uni-compartimentale care se aplică bolnavilor cu genunchiul axat, suferința fiind strict localizată la un compartiment.

În această situație:

– operatorul va avea grijă deosebită în efectuarea rezecțiilor osoase;

– în alegerea pieselor protezei precum și la montarea lor, astfel încât suprafața articulară să rămână orizontală și genunchiul echilibrat.

2. La cealaltă extremă se situează intervențiile majore, în care sacrificiul osos trebuie să fie mare.

Se indică în artrozele grave și în tumorile genunchiului, însoțite de deteriorări articulare deosebit de importante. Se folosesc proteze tip guepar (sau GSB). Riscul operator este mai mare decât la restul variantelor.

Între aceste două extreme sunt acele cazuri în care se sacrifică mai puțin țesut sau os și se păstrează acele cazuri în care se sacrifică mai puțin țesut sau os și se păstrează aparatul ligamentelor existent.

Se preferă variante cu două piese,cu trei sau chiar cu patru piese separate, fără a include endoproteza patelară. Pe lângă posibilele complicații pot apărea și probleme în care factorul cauzal poate fi chiar implantul, însoțit de dureri persistente, pe care bolnavii le acuză în special în momentul când se deplasează.

Tratament medicamentos. Este indicat în pusee inflamatorii când durerile sunt nu numai cu aspect mecanic (ortostatism și mers) ci apar și în repaus mai ales noaptea.

Activitatea antalgică, antiinflamatoare sau decontracturantă a anumitor preparate medicamentoase justifică utilizarea lor în tratamentul simptomatic.

Medicamentele antalgice și antiinflamatoare sunt medicamente cu acțiune imediată antiinflamatorie, antalgică.

Deoarece această medicație urmărește reducerea procesului inflamator articular și periarticular, precum și sedarea durerilor, este considerată ca elementul cel mai important în recuperare deoarece permite menținerea funcției articulare și musculare precum și aplicarea măsurilor de kinetoterapie.

Salicilații și în special ASPIRINA, introduși în terapeutică și-au dovedit eficacitatea în combaterea durerilor și fenomenelor inflamatorii articulare. La nevoie se mai poate administra ALGOCALMIN, PARACETAMOL, TRAMAL, NUROFEN.

Derivații pirazolonici, PIRAMIDONUL – au efecte antipiretice și antalgice.

Produșii antiinflamatori de sinteză – FENILBUTAZONĂ, ALINDOR, IBUPROFEN.

Corticoterapia pe cale generală are indicații bune fiind rezervată exclusiv puseurilor inflamatorii – PREDNISON 5 mg; HIDROCORTIZON 20 mg; METIL-PREDNISON 4 mg; TRIAMCINOLON 4 mg; DEXAMETAZON 1 mg; HEXADECADROL 1 mg.

Tratamentul inflamator pe cale intraarticulară se va face cu HIDROCORTIZON în doză de 1-2 ml. De obicei se fac 3-5 injecții la interval de 1-3 săptămâni.

Decontracturantele cele mai utilizate sunt cele care realizează inhibarea contracturii musculare reflexe dureroase, prin blocarea sinapselor interneuronale – CLORZOXAZON; MYDOCALM, MYOLASTAN (la nevoie).

Medicamente cu acțiune lentă: Medicație de fond, fără efecte antiinflamatorii, dar care ar modifica evoluția procesului morbid. Este medicație pe termen lung, de luni și ani de zile al cărei efect poate deveni manifestat cel puțin după 3-6 luni.

Dar în multe cazuri Artroplastia este condiționată de anumite repere de care medicul chirurg trebuie să țină cont:

– pacienții să prezinte stare generală bună, mai ales în cazul pacienților în vârstă;

– voința de cooperare a pacientului pentru a începe o recuperare funcțională cât mai precoce, mai ales în intervențiile intraarticulare;

– anestezie adecvată persoanelor vârstnice. Anestezia geriatrică a parcurs o evoluție de aproape două decenii și problemele ei se află permanent în studiul medicilor de specialitate.

Intervențiile chirurgicale ale artroplastiei sunt multiple:

– operații care influențează condițiile de încărcare a articulației, cauzate de modificările survenite în axul membrului inferior. Ele se adresează gonartrozelor cu predominanță la un singur compartiment articular femuro-tibial, însoțite de o deviație patologică;

– operații ce se adresează artrozei femuro-tibiale fără dezaxare. Sunt în marea majoritate intervenții intraarticulare sau operații ce se adresează factorului vascular din evoluția artrozei;

– operații ce se adresează artrozei femuro-patelare, prin intervenții asupra rotulei;

– operații care desființează articulația-artrodeza – sau o reconstituie – artroplastia totală.

Tratamentul ortopedic se face cu scopul corectării contracturilor patologice prin alungirea unor tendoane, consolidarea articulațiilor, instabile, artrodeze (fixarea unor articulații) sau transplantare de mușchi. De asemenea luptă împotriva a două elemente ce survin frecvent în evoluția gonartrozei și care constituie factorii agravanți:

– împotriva diminuării mobilității articulare se vor face mișcări de flexie-extensie ale genunchiului, din poziția de decubit (pentru a descărca articulația de presiunea static exercitată de greutatea corpului). Mișcările executate lent și cu amplitudine maximă, sub formă de pedalaj în gol, vor fi efectuate cel puțin de două ori pe zi, dimineața și seara;

– împotriva atrofiei cvadricepsului se va acționa prin contracții muscular contra unei rezistențe progresiv crescânde (metoda Delorme-Watkins);

– împotriva instalării unei retracții a genunchiului în flexie se vor utiliza exerciții de postură: bolnavul se va așeza fie în decubit dorsal cu membrul pelvian pe două scaune și cu un sac de nisip pe genunchi, fie în decubit ventral, cu gambele depășind marginea patului și cu o greutate de 1 kg (sac de nisip) pe glezne. Poziția menținută o jumătate de oră, se va repeta de câteva ori pe zi (cel puțin dimineața și seara);

– Dacă flexia permanentă depășește 5° și nu retrocedează în urma tratamentului postural, se vor utiliza atele gipsate cu redresare progresivă.

Atela se va întinde de la ischion la picior, având un gol sub spațiul popliteu, și o punte de ghips care trece peste rotulă, însă la o distanță de aceasta.

Se va reeduca cvadricepsul, se vor face mișcări de flexie-extensie prin exerciții progresive, utilizându-se toate resursele scripto-terapiei.

CAPITOLUL III

EFICIENȚA PROGRAMELOR DE KINETOTERAPIE LA PACIENȚII CU ARTROPLASTIE TOTALĂ DE GENUNCHI

Kinetoterapia reprezintă ramura terapeutică ce folosește ca mijloc specific mișcarea, în scopul recuperării somato-funcționale, motrice și psihomotrice sau al reeducării funcțiilor compensatorii, în cazul deficiențelor parțial reversibile sau ireversibile. este partea importantă a tratamentului și recuperării pacientului.

Artroza poate duce în timp la atrofia mușchiului cvadriceps. Dacă acesta este antrenat în exerciții, poate proteja articulația de stresuri fizice ulterioare. Se poate stabili o ordine de aplicare a metodelor și mijloacelor kinetoterapiei din momentul reintrării bolnavului în circuitul social.

Postura dirijată este realizată prin aparate gipsate sau ortopedice și altele de postură în general amovibile și care au ca rol:

– combaterea simtomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice);

– prevenirea pozițiilor funcționale și de repaus a articulațiilor și segmentelor;

– aceste aparate de postură permit mobilizări pasive, masaje, menținerea igienei membrului sau segmentului afectat, aplicarea unor proceduri fizioterapice.

Din punct de vedere al punerii în repaus, folosindu-se posturile dirijate trebuie să se țină cont de următoarele aspecte:

– repaosul creat să fie activ (să permită realizarea contracțiilor izometrice);

– să se realizeze în poziții funcționale ale segmentelor și ale articulațiilor și nu în poziții antalgice.

Obiectivele tratamentului balneofizioterapeutic sunt:

– reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării deoarece analgia îngreunează sau face imposibilă aplicarea programului recuperator;

– obținerea stabilității, care este de fapt principala funcție a genunchiului;

– obținerea mobilității și coordonarea mișcării membrului inferior.

Remobilizarea articulară reprezintă obiectivul principal al recuperării sechelelor articulare posttraumatice și postoperatorii. Mobilitatea articulară se realizează prin mișcări pasive și active. Rolul principal al mobilizării articulare este acela de a dezvolta abilitatea mișcărilor.

Stabilitatea și mobilitatea genunchiului sunt cele două concepte contradictorii care explică atât complicitatea articulației normale cât și cele endoprotezate.

Acesta depinde de interacțiunea completă dintre geometria suprafețelor articulare, tensiunea structurilor capsulo-ligamentare și puterea mușchilor ce traversează articulația genunchiului.

Tendința în construcția protezelor de genunchi este de a reduce gradul de stabilitate datorat congruenței articulare și de a mări rolul structurilor capsulo ligamentare. Stabilitatea articulară se obține prin tonificarea musculaturii

Baia kinetoterapeutică este baie caldă la care se asociază mișcări în toate articulațiile bolnavului. Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele obișnuite care se umple cu 3/4 cu apă la temperatura de 36-37° C și mai rar 38-40° C. Pacientul este invitat să se urce în cadă și timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit. După aceea tehnicianul execută, sub apă, la toate articulațiile mișcările posibile.

De menționat faptul că tehnicianul trebuie să stea în dreapta pacientului. Aceste mișcări se execută într-o perioadă de 5 minute, după care pacientul va sta în repaus 5 minute după care este rugat să repete singur mișcările imprimate de tehnician.

Durata băii este de 20-30 minute după care bolnavul este șters și lăsat să se odihnească. Mobilizarea în apă este mai puțin dureroasă din cauza relaxării musculare care se produce sub influența apei calde și pierderii greutății corpului conform legii lui Arhimede .Modul de acțiune al acestei băi este resorbitiv, analgezic, antispastic.

Împachetarea cu parafină. Se ia o cantitate potrivită (aproximativ 150-200 g) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70° C, în așa fel ca să mai rămână câteva bucăți netopite în scopul evitării supraîncălzirii. Are o acțiune locală și provoacă o încălzire profundă și uniformă a țesuturilor.

Ungerile cu nămol își bazează acțiunea pe elementul termic alternant, rece la început, apoi cald datorită încălzirii nămolului la soare și din nou rece datorită băii din lac. Un alt element este reprezentat de acțiunea specifică a substanțelor resorbite în organism.

Tratamentul igieno-postural cuprinde repausul absolut în suferințele acute pe o perioadă de 4-5 zile. În formele comune se recomandă repaus pe pat tare.

Și alimentația este importantă. Bolnavului supraponderal, de exemplu, i se recomandă un regim hipocaloric.

Tratamentul prin hidro-termoterapie. Prin hidroterapie se înțelege aplicarea în scop profilactic și curativ a unui număr variat de proceduri, care au la bază apa la diferite temperaturi și sub diferite stări de agregație, ca și unele tehnici strâns legate de acestea. Imersia este simplă când se limitează doar la schimbul de căldură și devine hidrokinetoterapie când este însoțită de mobilizări.

Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului recuperator, prin factori mecanici, chimici și termici. Principalele căi prin care apa acționează asupra organismului uman sunt:

– excitația termică, care depinde exclusiv de temperatura apei;

– excitația mecanică, ce este dată de presiunea apei asupra corpului.

Pielea, fiind bogat vascularizată și cu o rețea abundentă de terminații nervoase, receptează impacturile termice și mecanice ale băilor hidroterapeutice, prelungind în organism acțiunea lor binefăcătoare. Cele mai importante procedee de tratament cu ajutorul apei sunt: compresele; împachetările; fricțiunile; băile terapeutice.

Dușul cu aburi constă în proiectarea vaporilor încălziți asupra regiunii limitate. Durata dușului cu aburi este de 3-6 minute, poate să fie ca procedură de sine stătătoare și poate să prevadă o baie generală sau se poate asocia cu masaj. La sfârșit se poate aplica o procedură de răcire-spălare sau duș de 18-20° C. Dușul cu aburi are o acțiune puternică asupra circulației, provocând hipertermie și resorbție locală.

Dușul-masaj constă în aplicarea mai multor dușuri rozetă la temperatura de 30-40° C concomitent aplicându-se și masajul conform tehnicii obișnuite. Ca mod de acțiune trebuie specificat faptul dacă dușul-masaj provoacă hipertermie importantă mai ales în regiunea tratată având un important efect resorbant și tonifiant.

Tratamentul prin electroterapie. Electroterapia este acea parte a fizioterapiei care studiază utilizarea acțiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului cu scop curativ sau profilactic.

Ultrasunetele terapeutice au o frecvență cuprinsă între 800-1000 KHz.

Tehnica de aplicare – vom urmări manipularea câmpului emițător și manevrarea aparatului. Undele ultrasonice sunt proiectate din capul emițător în linie dreaptă sub forma unui fascicul perpendicular pe suprafața de emisie a localizatorului.

Pentru ca transmiterea undelor la bolnavi să fie continuă este nevoie de un contact perfect între suprafața emițătoare și tegument care se realizează folosindu-se un strat de gel, ulei sau apă. Ședințele au o durată variabilă cuprinsă între 15-30 minute și se recomandă zilnic sau la 2 zile.

Efecte: Antiinflamatorii; Termice locale; Fibrolitice.

Curentul galvanic. Este un mijloc clasic și fidel de sedare a durerilor. Electrodul pozitiv are o acțiune sedativă locală, ca și curenții descendenți și curenți ascendenți aplicați contra-lateral duc la o creștere a pragului de sensibilitate. Galvanizarea poate să utilizeze concomitent și introducerea de ioni cu acțiune antalgică (ionoforeză transversală cu novocaină, aconidină sau revulsiv cu histamină).

Aplicarea electrozilor la pacient se face transversal electrozii sunt situați de o parte și de alta a genunchiului. În mod obligatoriu trebuie să folosim un strat hidrofil între electrod și tegument, ce trebuie spălat după fiecare utilizare. Intensitatea curentului este strâns legată de sensibilitatea și de toleranța pacientului (30-50 mA). Durata este aproximativ de 30-40 minute. Numărul și ritmul ședințelor este de 18-20 ședințe în ritm zilnic. Influențează durerea și provoacă vasodilatație.

Ionizarea. Ionizare cu novocaină sau calciu are efect analgezice datorită scăderii excitabilității polului pozitiv la care se adaugă efectul substanței introduse (Novocaină, Calciu). Pentru ionizarea cu Ca se folosește o soluție constând ionul de Ca cu care se îmbibă stratul hidrofil de sub electrodul activ.

De aici acesta migrează prin tegumentul intact, prin orificiile glandelor sudoripare și sebacee către polul opus, ajungând astfel în interiorul organismului de unde ionii sunt preluați de rețeaua limfatică și circulația sangvină zonală ajungând în circulația general

Durata procedurii – este de aproximativ 15 min. La efectul farmaco-dinamic al soluției medicamentoase se adaugă și efectul analgezic al curentului continuu.

Efect de depozit – realizat de acumularea substanțelor farmacologice introduse la nivelul electrozilor. Efectul de pătrundere până la stratul cutanat profund – are o acțiune reflexă cutii viscerale la nivelul dermatoamelor.

Undele scurte a căror tehnică de aplicare constă în: aplicarea în câmp condensator – introducerea bolnavului direct în câmpul rezonator între cele 2 plăci ale armăturilor condensatorului.

Armăturile condensatorilor sunt izolate în capsule de sticlă sau cauciuc constituind de fapt electrozi. Acești electrozi sunt formați dintr-un disc metalic de 1 mm, grosime și cu mărimi diferite în diametru fiind variabili. Electrozi se fixează la niște brațe sau suporturi ce le oferă posibilitatea aplicări lor la distanță de tegument (circa 3 cm).

Aplicarea în câmp inductor – folosește electrozi flexibili. Pot avea aspectul unei plase și cordon flexibil constituit din sârme de cupru. Ședințele au o durată de 10-15 minute, se aplică zilnic sau la 2 zile, se recomandă maximum 10 ședințe.

Efectele undelor scurte:

– termic, reprezintă principalul factor terapeutic;

– vasodilatator și metabolic; antialgic.

Aici trebuie să ținem seama de deficitul endocrin și tulburării vegetative, atunci când este cazul.

Razele infraroșii. Se pot aplica prin două metode: lămpile de tip Solux și băile de lumină. În afară de lumina solară, care este deosebit de bogată în radiații infraroșii și care este utilizată în terapeutică sub forma așa-numitei helioterapii.

Aplicațiile de radiații infraroșii în terapeutică se pot face în două moduri: în spațiul închis, sub forma așa-numitelor băi de lumină, proceduri intense termoterapeutice sau în spațiu deschis, în aer liber, sub forma așa-numitelor aplicații de sollux.

În băile de lumină se realizează o încălzire a aerului până la temperaturi ridicate (60-70-80° C). În funcție de scopul urmărit, bolnavul va sta în baia de lumină între 5-20 minute. După expirarea timpului prescris se aplică bolnavului o procedură de răcire parțială. Efectul principal al acestor raze se bazează pe căldura pe care o produc. Ele străbat până la câțiva centimetri în profunzime, acționând atât asupra țesutului conjunctiv, cât și asupra glandelor și metabolismului general. Ele provoacă totodată și o vasodilatație la nivelul plexului venos.

Curentul diadinamic. Se prescrie în aplicații transversale sau longitudinale: o perioadă lungă, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dată pe zi. Se recomandă 10-14 ședințe. Diatermia acționează asupra țesuturilor în profunzime, prin căldura pe care o produc curenții de înaltă frecvență, ca urmare a rezistenței pe care o opun țesuturile la trecerea energiei electrice. Căldura astfel produsă are un efect analgetic.

Curentul faradic. Se indică faradizarea cu periuța sau cu ruloul, plimbate pe regiunea dureroasă pudrată cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat. Aceste proceduri sunt bine receptate și tolerate de pacienți pentru starea de bine pe care o degajă și modul în care, corectând dezechilibrul, se îmbunătățește funcționalitatea.

Tratamentul balneologi (ape minerale, nămoluri). Tratamentul balnear vizează următoarele obiective:

– încetinirea procesului degenerative;

– combaterea manifestărilor ce actualizează sau reactivează artroza;

– îmbunătățirea circulației locale și generale;

– ameliorarea sau menținerea mobilității articulare și a forței musculare periarticulare.

Tipuri de ape:

– ape termale algominerale;

– ape sulfuroase sărate și ape sărate iodurate;

– ape sărate concentrate; și

– ape sulfuroase termale.

Terapia cu nămol acționează prin cei trei factori cunoscuți: termic, fizic (mecanic) și chimic.

Terapia ocupațională. Este o metodă de reeducare activă care completează kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului cu scop recreativ și terapeutic, ajutând bolnavul să folosească mai bine mușchii rămași indemni și recuperând funcția celor afectați de boală, contribuind astfel la readaptarea funcțională la gesturile vieții curente.

Prin această terapie se evită pasivitatea în care se fixează bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea funcțională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt:

– mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii mișcărilor;

– dezvoltarea forței musculare;

– restabilirea echilibrului psihic: – primirea pacientului și evaluarea lui: este cel mai important moment pentru că de calitatea evaluării depinde alegerea mijloacelor și aplicarea tratamentului;

– etapa de tratament (asistența propriu-zisă).

Masajul articulațiilor genunchiului – reprezintă prelucrarea mecanică metodică a părților moi ale corpului printr-un ansamblu de procedee manuale sau instrumentale în scop terapeutic, igienic, de întreținere.

Se poate realiza cu fața palmară sau dorsală a mâinii, una sau ambele mâini, presiunea exercitată fiind dependentă de profunzimea țesuturilor vizate. Sensul netezirilor este determinat de circulația în sistemul venos și limfatic (de la periferie spre centru), iar viteza mișcărilor trebuie să depășească cu puțin viteza sângelui prin vene. Se practică înainte și după alte tehnici de masaj.

Masajul regional al articulației genunchiului începe cu partea posterioară a gambei, a plicii genunchiului și a coapsei, trecându-se apoi la partea anterioară. Când se prelucrează ambii genunchi, se începe cu partea posterioară a genunchiului drept și apoi a celui stâng și se continuă cu partea anterioară a genunchiului stâng și apoi genunchiul drept.

Poziția pacientului: în decubit ventral cu sau fără pernă sub abdomen, cu sau fără rulou sub articulația gleznei sau, în funcție de diagnostic, în decubit lateral stânga, cu pernă între genunchi și glezne – pentru partea posterioară; în decubit dorsal sau lateral – pentru partea anterioară.

Poziția maseurului: în ortostatism lateral, cu șoldul drept la nivelul articulației gleznei, cu piciorul stâng ușor în față.

Poziția pacientului și a maseurului nu se descrie la fiecare manevră, ci numai când se schimbă. Fiecare manevră (cu formele ei) se repetă de 3-5 ori, pe aceeași linie și în cadrul acelorași limite (în funcție de diagnostic). În cadrul acestei regiuni, se execută masajul zonal pe articulația genunchiului, manevrele pe care se pune accentul fiind geluirea și fricțiunea.

Netezirea. Poziția pacientului: în decubit ventral, cu sau fără perină sub abdomen, cu sau fără rulou sub gleznă.

Poziția maseurului: în șezut sau în ortostatism, cu șoldul drept la nivelul labei piciorului pacientului, cu piciorul stâng ușor în față.

Netezirea cu două mâini: Linia I – grupa de mușchi posterioară. Palma mâinii drepte se fixează pe partea latero-externă a tendonului achilian, iar palma mâinii stângi pe partea latero-internă (cu vârful degetelor orientat spre cap și cu policele pe tendonul achilian). Se efectuează netezirea pe partea posterioară a gambei (pe plica genunchiului) și a coapsei până la plica fesieră. Se revine și se reia.

Linia II – grupele de mușchi latero-laterale. Palma mâinii drepte se fixează pe maleola externă, iar palma stângi pe maleola internă (cu vârful degetelor orientat spre cap). Se efectuează netezirea cu mâna dreaptă, pe linia latero-externă până la creasta iliacă, iar cu mâna stângă (concomitent cu mâna dreaptă) pe partea latero-internă, până la plica pelvină, de unde se alunecă cu ambele mâini ușor spre partea posterioară a coapsei. Se revine și se reia.

Netezirea cu mai multe degete: Linia I – grupa de mușchi latero-externă. Palma mâinii drepte se fixează sub metoda externă (cu vârful degetelor orientat spre cap): degetul 2 pe șanțul dintre grupele de mușchi posterioară și latero-externă, degetele 3 și 4 pe șanțurile dintre mușchii grupei latero-externe, iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și anterioară.

Linia II – Grupa de mușchi posterioară. Palma mâinii drepte se poziționează pe calcaneu (cu vârful degetelor orientat spre cap): degetul 2 pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei, degetele 3 și 4 pe partea latero-internă, respectiv latero-externă a tendonului ahilian și, în continuare, pe șanțurile dintre mușchii grupei posterioare, iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și posterioară.

Frământatul: Linia I – grupa de mușchi latero-externă. Palma mâinii drepte se fixează sub mateola externă, cu policele pe șanțul dintre grupa de mușchi latero-externă și grupa de mușchi posterioară, iar cu indexul pe șanțul dintre grupa de mușchi, latero-externă și grupa de mușchi anterioară (între deschiderea acestora se află mușchii de pe partea latero-externă).

Linia II – grupa de mușchi posterioară. Palma mâinii drepte se fixează pe calcaneu, cu policele pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei, iar cu indexul pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și grupa de mușchi latero-externă (între deschiderea acestora se află grupa de mușchi posterioară).

Masajul prin metoda fricțiunii. Se adresează în special țesutului celular subcutanat și structurilor moi periarticulare. Are rolul de a crește suplețea și elasticitatea lor.

Pe cale reflexă are efecte circulatorii, trofice și de stimulare sau relaxare neuro-musculară. De asemenea determină analgezie locală.

a. Ea constă într-o comprimare blândă și o deplasare a țesuturilor moi pe planul osos.

b. Presiunea este aplicată cu vârful degetului mare sau a degetelor terapeutului pe pielea și mușchii pacientului.

c. Principala tehnică a fricțiunilor constă în aplicarea unei presiuni ușoare care să întindă țesuturile, în special, între două tipuri de țesuturi (fascie-mușchi, mușchi-os).

d. Fricțiunile profunde mobilizează pielea de pe țesutul subadiacent, presiunea resimțindu-se la nivelul țesuturilor profunde. Fricțiunile sunt frecvent utilizate pentru a preveni sau încetini formarea aderențelor țesutului cicatricial.

Fricțiunea: Linia I – grupa de mușchi latero-externă. Palma mâinii drepte se fixează sub mateola externă (cu vârful degetelor orientat spre cap): degetul 2 pe șanțul dintre grupele de mușchi posterioară și latero-externă, degetele 3 și 4 pe șanțurile dintre mușchii grupei latero-externe, iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și anterioară.

Linia II – grupa de mușchi posterioară. Palma mâinii drepte se poziționează sub calcaneu (cu vârful degetelor orientat spre cap): degetul 2 pe șanțul dintre grupa de mușchi posterioară și muchia posterioară a tibiei, degetele 3 și 4 pe partea latero-internă, respectiv latero-externă a tendonului ahilian și, în continuare, pe șanțurile dintre mușchii grupei posterioare, iar degetul 5 pe șanțul dintre grupele de mușchi latero-externă și posterioară. Se efectuează fricțiunea pe gambă, pe plica genunchiului și pe coapsă, până la plica fesieră. Se revine și se reia.

Baterea: Poziția maseurului: cu fața la regiunea de tratat. Pe gambă și pe coapsă, se execută toate formele de batere: cu căușul, cu partea cubitală, cu pumnul și sub formă de ciupitură (se evită plica genunchiului). Maseurul revine la poziția anterioară. Se intercalează netezirea cu două mâini și se trece la vibrații.

Tehnica Cyriax – numită și masaj transversal profund se execută în următoarele etape:

a. se depistează punctul tendinos cel mai dureros, prin palpare directă sau prin creșterea tensiunii musculare obținută printr-o contracție izometrică;

b. se aplică pe acest punct dureros fie policele fie indexul și mediusul suprapuse;

c. se execută fricțiuni circulare concentrice sau excentrice de mică amplitudine antrenând pielea perpendicular pe direcția fibrelor;

d. durerea produsă trebuie să fie suportabilă, presiunea este foarte ușoară la început și se intensifică pe măsură ce durerea scade;

e. durata ședinței nu va depăși 20 minute.

Gimnastica medicală dispune de mai multe tipuri de exerciții care au rolul de a crește forța musculară pentru anumiți pacienți cu deficiențe. Toate aceste exerciții presupun creșterea progresivă a rezistenței care se opune unei mișcări.

Exercițiul fizic terapeutic – este mijlocul de bază al kinetoterapiei care are o structură completă ca descriere și mod de execuție precum și un sens terapeutic. Când se fac referiri la exercițiul fizic se iau în vedere 2 aspecte, poziția de lucru, mișcările efectuate din această poziție și tipul de contracție musculară (concentrică, stimul senzorial cu scop de facilitare sau inhibare). Exercițiul fizic terapeutic se aplică cu respectarea strictă a principiului progresivității. Atunci când are ca scop tonifierea musculaturii, creșterea coordonării, aplicarea ei se va orienta după următoarea metodologie:

a. Pentru tonifierea musculaturii: creșterea progresivă a lungimii și greutății brațului pârghiei, eliminarea treptată a ajutorului dat la executarea unei mișcări, creșterea amplitudinii unei mișcări executate contra gravitației sau cu o greutate adăugată, modificarea ritmului unei mișcări; creșterea rezistenței aplicate; prelungirea duratei exercițiilor și a numărului de repetări;

b. Pentru creșterea amplitudinii: modificarea ritmului și executarea cu maximum de amplitudine, adăugarea unor tensiuni finale la limita sectorului de mobilitate articulară;

c. Pentru îmbunătățirea coordonării: trecerea progresivă de la mișcări în articulații mari la mișcări în articulații mici, creșterea preciziei mișcării, combinarea mișcării în diverse articulații și segmente. Din aceste exerciții se pot folosi:

– mișcările pasive – mișcarea poate fi executată de o altă persoană sau cu segmentele sănătoase. Mișcările pasive nu pot dezvolta forță musculară dar vor îmbunătăți mobilitatea articulară;

– exercițiile combinate (pasive și active) – reprezintă urmarea firească a recâștigării forței musculare;

– exerciții în care se folosesc aparate cu sisteme de pârghii și greutăți ce se constituie în metoda denumită mecanoterapie.

RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ DUPĂ ARTROPLASTIA TOTALĂ DE GENUNCHI – STUDIU DE CAZ

Scopul lucrării

Studiu retrospectiv privind prognosticul clinic și funcțional pe termen scurt și mediu al pacienților cu gonartroză idiopatică și secundară la care s-a intervenit chirurgical practicându-se artroplastie totală de genunchi cu endoproteză totală cimentată.

Material și metodă

Studiul s-a efectuat în cadrul secției de Ortopedie-Traumatologie în perioada iulie 2013 – decembrie 2014 pe un lot de 12 de pacienți. Evaluarea pacienților s-a făcut atât preoperator cât și postoperator conform scorului clinic și functional Knee Society Score care încadrează în funcție de punctajul obținut pacienții în 4 clase:

– Excelent: 80-100 puncte

– Bun: 70-79 puncte

– Satisfăcător: 60-69 puncte

– Slab: sub 60 de puncte

Figura nr. 1 – Scorul clinic și funcțional (Knee Society Score)

Protocol de recuperare după artroplastia de genunchi

Durata de spitalizare este de 7 până la 14 zile, în funcție de evoluția imediată a pacientului, de modul în care începe recuperarea. Înainte de externare, pacientul trebuie să fie capabil să efectueze următoarele mișcări: să se ridice din pat și să se așeze în pat fără ajutor, să se deplaseze cu cârje sau cu cadru, să poată face exercițiile recomandate de kinetoterapeutul care l-a ajutat pe toata durata spitalizării.

În primele 6 săptămâni este esențial să urmeze sfaturile medicului și să efectueze exercițiile sub îndrumarea unui personal calificat (kinetoterapeut). Principiile generale privind îngrijirea operației:

– pansamentul aplicat la spital trebuie să fie curat și schimbat ori de câte ori este nevoie:

– pacientului îi este interzis să facă duș sau baie înainte de scoaterea firelor de sutură la 14 zile de la intervenție. Locul inciziei trebuie menținut curat și uscat;

– anunțați medicul dacă pansamentul se pătează, pielea își modifica culoarea, zona este mai caldă, faceți temperatură, frison, apar usturimi la micțiune, gamba sau coapsa se umflă sau apar dureri;

– luați-vă temperatura de două ori pe zi (dimineața și seara);

– luați medicamentele prescrise la ieșirea din spital. Medicamentele vor fi administrate strict conform indicațiilor medicului curant. Veți primi anti-coagulante pentru prevenirea formarii cheagurilor de sânge în venele gambelor sau coapselor deoarece acestea pun în pericol viața. În plus veți primi un antiinflamator pentru 7 zile și un antialgic (medicament pentru durere) la nevoie. Va trebui să luați antibiotice ori de câte ori există pericolul unei infecții bacteriene, spre exemplu o faringită, bronșită, abces dentar, furuncul, panaritiu periunghial.

Evitați:

– Nu încrucișați picioarele la nivelul genunchilor timp de cel puțin 2 săptămâni.

– Nu ridicați genunchiul mai sus de șold.

– Nu va aplecați în față în timp ce stați jos sau în timp ce vă așezați.

– Nu încercați să luați ceva de pe jos în timp ce stați așezat.

– Nu forțați răsucirea picioarelor înspre interior sau exterior atunci când vă aplecați.

– Nu vă întindeți pentru a apuca pătura atunci când stați în pat (din poziție orizontală).

– Nu stați cu degetele de la picioare întoarse înăuntru.

– Nu folosiți durerea ca pe un indiciu pentru ceea ce puteți sau nu să faceți.

Sfaturi utile:

– Reluarea mersului se face imediat, dar cu ajutorul unui cadru. În limitele tolerabilității durerii distanța parcursă de pacient va crește progresiv. Încărcarea pe membrul operat se face cu toată greutatea.

– Renunțarea la cadrul ajutător are loc la 6 săptămâni.

– Somnul presupune o poziție cu membrul pelvin operat pe o pernă.

– Urcatul scărilor trebuie evitat până la vindecarea completă (8 săptămâni).

– Dacă urcatul scărilor este inevitabil: puneți prima dată piciorul sănătos pe treaptă, apoi ridicați piciorul operat la același nivel, apoi aduceți pe aceeași treaptă bastonul sau cârjele, iar pentru a coborî, repetați procesul invers.

– Alimentația este normală, dar în cazul unei persoane supraponderale scăderea în greutate este esențială pentru a proteja proteza.

– De aceea vă sfătuim să vă modificați stilul de viață, de alimentație prin înlocuirea grăsimilor alimentare cu fibre, fructe, legume.

– Vă recomandăm administrarea de suplimente de fier și vitamine. Pentru a evita suprasolicitarea articulației, este recomandată evitarea consumului de alcool.

– Activitatea sexuală poate fi reluată, în siguranță, la 4-6 săptămâni de la intervenție.

– Șofatul poate fi reluat după 6 săptămâni de la operație.

– Folosiți un scăunel pentru duș sau o bară de susținere.

– Înotul este recomandat, imediat după îndepărtarea suturilor și vindecarea inciziei, la aproximativ 4 săptămâni de la intervenție.

– Mergeți pe jos cât puteți, dar țineți minte că mersul pe jos nu trebuie să înlocuiască exercițiile recomandate.

– Evitați activitățile ce pun presiune mare pe articulație, sporturile de contact.

Recuperare postoperatorie:

Etapa I: săptămâna 1

– Ridicarea în siguranță la marginea patului;

– Reluarea mersului în siguranță cu ajutorul cadrului metalic;

– Echilibru static și dinamic cu ajutorul cadrului metalic;

– Extensie completă și 100o flexie.

Ziua operației:

– Mișcare pasivă continuă postoperator;

– Gheață local 20 min la fiecare 1-2 ore;

– Un prosop rulat sub gleznă în perioadele de relaxare.

Ziua 1:

– Progresia mișcării pasive continue cu 10o sau mai mult, în fiecare zi, până la flexie de 100o;

– Gheață local 15 min de cel puțin 3 ori pe zi;

– Mișcare la nivelul patului: flexia extensia gleznei, extensie activă a genunchiului (cvadriceps), flexia activă a genunchiului cu alunecarea călcâiului pe pat;

– Poziție șezândă la marginea patului, cu ajutor;

– Mers cu cadrul metalic;

– Poziție șezândă în scaun 15 min;

– Mișcare activă a genunchiului 0-70o;

Ziua 2:

– Continuarea exercițiilor cu îmbunătățirea amplitudinii de mișcare, mers corect cu cadru metalic;

– Exerciții la nivelul patului de 5 ori pe zi;

– Mers cu cadru metalic 75-100 min sub supraveghere;

– Mers la toaletă și exersarea transferului din pat, și pe toaletă 30 min de două ori pe zi în scaun (+ în timpul mesei);

– Mișcare activă a genunchiului 0-80o.

Ziua 3:

– Continuarea exercițiilor;

– Ridicarea din pat sub supraveghere;

– Mers cu cadru metalic 150 min sub supraveghere;

– 4 trepte cu ajutor;

– Flexia șoldului și flexia genunchiului din ortostatism;

– 45 min în scaun de cât mai multe ori pe zi;

– Folosirea toaletei cu supraveghere;

– Mișcare activă a genunchiului 0-90o;

Ziua 4:

– Continuarea exercițiilor;

– Transfer din pat fără ajutor;

– Mers cu cadru metalic 300 min;

– 4-8 trepte cu ajutor;

– Majoritatea zilei în scaun, cu pauze de întindere a piciorului operat la fiecare 45 min;

– Mișcare activă a genunchiului 0-95o.

Ziua 5:

– Continuarea exercițiilor;

– Mers cu cadru metalic 400 min;

– Urcare/coborâre scări cu cadru metalic;

– Mișcare activă a genunchiului 0-100o;

– Externare.

ETAPA II: RECUPERARE FUNCȚIONALĂ PROGRESIVĂ (săptămânile 2-5)

– Schimbarea cadrului metalic cu cârjă sau baston;

– Îmbunătățirea forței musculare și a funcțiilor proprioceptive;

– Îmbunătățirea echilibrului în timpul mersului;

– Reluarea activității în casă.

Săptămâna 2-3

– Verificarea plăgii operatorii și prezența inflamației, suprimarea firelor de sutură;

– Continuarea exercițiilor acasă;

– Prelungirea distanței de mers;

– Se începe bicicleta medicinală 5-10 min cu supraveghere;

– Exerciții de echilibru;

– Amplitudinea mișcărilor active 0-115o.

Săptămâna 3-4

– Continuarea exercițiilor;

– Mers cu ajutorul bastonului;

– Bicicleta medicinală 10-12 min, de 2 ori pe zi;

– Echilibru într-un picior, cel operat;

– Genuflexiuni (doar greutatea corpului);

– Amplitudinea mișcărilor active 0-120o.

Săptămâna 4-5

– Continuarea exercițiilor;

– Mers cu ajutorul bastonului;

– Bicicleta medicinală 15 min, de 2 ori pe zi;

– Se introduce exercițiul de pas lateral;

– Amplitudinea mișcărilor active 0-125o.

ETAPA III: PROGRAM AVANSAT DE RECUPERARE

– Mers fără ajutor;

– Echilibru static și dinamic normal;

– Amplitudinea maximă a mișcărilor.

Săptămâna 6-7:

– Continuarea exercițiilor;

– Mers fără ajutor;

– Se pune accent pe exerciții pentru tonifiere musculară. Nu se adaugă greutăți până la consultarea chirurgului;

– Atingerea unei amplitudini de mișcare la nivelul genunchiului 0-135o.

Săptămâna 7-8:

– Continuarea exercițiilor de tonifiere și rezistență.

Rezultate

Tabelul nr. 3.1 – Distribuția pacienților pe sexe

Graficul nr. 3.1 – Dinamica pacienților pe sexe

Tabelul nr. 3.2 – Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Graficul nr. 3.2 – Dinamica pacienților pe grupe de vârstă

Tabelul nr. 3.3 – Distribuția pacienților în funcție de tipul de gonartroză

Graficul nr. 3.3 – Dinamica pacienților în funcție de tipul de gonartroză

Tabelul nr. 3.4 – Scorul clinic și funcțional preoperator

Graficul nr. 3.4 – Dinamica scorului clinic și funcțional preoperator

Tabelul nr. 3.5 – Scorul clinic și funcțional postoperator la 1 lună

Graficul nr. 3.5 – Dinamica scorului clinic și funcțional postoperator la 1 lună

Tabelul nr. 3.6 – Scorul clinic și funcțional la 3 luni

Graficul nr. 3.6 – Dinamica scorului clinic și funcțional la 3 luni

Graficul nr. 3.7 – Dinamica evoluției scorului clinic și funcțional preoperator, postoperator la 1 lună și la 3 luni

Interpretarea rezultatelor

Se constată o incidență crescută a gonartrozelor idiopatice comparative cu cele secundare mai ales la persoanele supraponderale sau care au avut o deviație de ax anatomic care a dus la suprasolicitarea unuia dintre compartimente (cel mai frecvent intern). Gonartrozele secundare au apărut mai frecvent după fractură de platou tibial sau leziuni meniscale sau ligamentare în antecedente.

Preoperator scorul clinic și funcțional a fost la mai mult de 2/3 din pacienți satisfăcător și slab la restul deoarece gonartroza fiind o boală degenerativă cu afectarea cartilajului articular în stadiul avansat când necesită protezare membrul respective are o funcționalitate redusă.

Postoperator la 1 lună scorul clinic și funcțional s-a îmbunătățit foarte mult 15% din pacienți având chiar scor bun prin eliminarea componentei algice chiar dacă funcționalitatea nu a fost completă. Scopul recuperării la 1 lună este de a obține o flexie de 90 de grade cu o extensie completă.

La 3 luni rezultatele au fost și mai bune, aproape jumătate au avut rezultate bune ale scorului clinic și funcțional fără dureri la mers sau dureri nocturne (fiind principalul simptom pentru care se prezintă pacienții).

Radiografia este investigația de elecție pentru diagnosticarea gonartrozei în stadii avansate, iar RMN-ul în stadii incipiente (I-II). Putem evidenția pe radiografie: îngustarea spațiului articular (mai frecvent în compartimentul intern al genunchiului în stadiile incipiente și moderate, iar ulterior global în stadiul IV), osteofite marginale și posterioare, resorbții osoase în zonele portante ale articulației reprezentate de chiste osoase, devierea axului biomecanic al membrului cu genu valgum sau genu varum, scleroza osoase.

Modificările sunt diferite și depind în mod direct de repartiția forțelor intrarticulare, astfel în zonele portante unde stresul este mai mare se evidențiază reducerea mai accentuată a spațiului articular, scleroza și chiste. În afara zonelor de încărcare – la marginile articulației – apar depuneri anormale de țesut osos numit iosteofiți. Se poate observa mai frecvent scăderea spațiului articular în nivelul compartimentului femurotibial medial, deși compartimentul femurotibial lateral și patelofemural sunt și ele afectate. Aceste modificări asimetrice la nivelul compartimentului medial/lateral pot rezulta în deformarea în varus respectiv valgus. Pierderea axului biomecanic al membrului va înrăutăți și mai mult situația și va crește presiunea în compartimentul respectiv.

Artroplastia este tratamentul chirurgical prin care se înlocuiește articulația genunchiului cu o proteză (o articulație artificială). Artroplastia de genunchi poate fi unicompartimentală sau totală. Indicațiile pentru proteza unicompartimentală sunt ca procesul degenerativ să afecteze doar unul din compartimentele genunchiului (medial, lateral, patelofemural) și ambele ligamente încrucișate să fie intacte. Artroplastia totală de genunchi este indicată în stadiile avansate de gonartroză (stadiul IV), când celelalte tratamente nu mai fac față în ameliorarea simptomatologiei – durerea și impotența funcțională afectând sever viața.

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare, trebuie menționat faptul că principiile și obiectivele în ceea ce privește eficiența programelor de kinetoterapie la pacienții cu artroplastie totală de genunchi, au un rol bine definit pentru recuperarea pacienților.

Eficiența programelor de kinetoterapie la pacienții cu artroplastie totală de genunchi poate fi eficientă și la acei pacienți la care se evidențiază devierea axială în valgus dat fiind faptul că aceasta este o diformitate care crește semnificativ dificultatea intervențiilor chirurgicale.

Procesul general de involuție implică și articulațiile sub aspectul unui proces de distrofie, cu degradarea polizaharidelor cartilajelor articulare, care survine mai devreme sau mai târziu, în funcție de gravitatea și de intensitatea cauzelor care îl provoacă.

La vârstnici, reducerea activității metabolice, a suprafeței vasculare utile, a posibilităților de adaptare, a funcției trofice și a reactivității sistemului nervos explică osteoporoza, artroza și distrofia aparatelor de protecție și inserție periarticulară.

Îmbătrânirea prematură articulară,în cadrul distrofiei generale tisulare,se însoțește de scăderea cantității de apă și de acid condroitin-sulfuric din cartilaj

Tratamentul chirurgical are loc restrâns și face apel la: Osteotomii corectoare la o mare deviație axială; Corectarea unei subluxații externe a rotulei; Excepțional, proteză totală a genunchiului. Tratamentul cel mai indicat de către medicul specialist este recuperarea prin intermediul programelor de kinetoterapie.

1. Gonartroza este o boală invalidantă degenerativă care afectează grav funcționalitatea membrului respectiv, tratamentul chirurgical prin artroplastie de genunchi fiind singurul care poate vindeca această afecțiune.

2. Scorul clinic și funcțional al Knee Society este o metodă bună de evaluare preoperatorie al unui genunchi cu leziuni degenerative.

3. Scorul clinic și funcțional s-a îmbunătățit semnificativ după tratamentul chirurgical cu absența simptomatologiei dureroase și încărcare completă la 3 luni fără sprijin extern.

4. Nu s-a constatat o diferență semnificativă între prognosticul la 3 luni al protezelor implantate pentru gonartroza idiopatică comparativ cu gonartroza secundară. Scorul a fost puțin îmbunătățit la cele idiopatice probabil datorită ligamentelor colaterale care nu au fost atât de afectate și datorită lipsei deviațiilor de ax anatomic.

BIBLIOGRAFIE

Constantin Albu, Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom, Iași, 2004.

Clement Baciu, Iulian Radovici, Dumitru Cristea, Constanța Constantinescu, Zoe Jurian, Kinetoterapie pre și post operatorie, Editura Sport Turism, București, 1981.

Clement Baciu, Zorea Giurculescu, Dumitru Cristea, Constanța Constantinescu, Ștefan Costea, Programe de gimnastică medicală. Kinetoterapie postoperatorie, Editura Stadion, București, 1974.

Antoanela Crețu, Ghid clinic și terapeutic fizical-kinetic în bolile reumatice, Editura Bren, București, 2003.

Aurel Denischi, Dinu M. Antonescu, Gonartroza, Editura Medicală, București, 1977.

Anghel Diaconu, Manual de tehnică a masajului terapeutic, Ediția a II-a revizuită și adăugită, Editura Medicală, București, 2012.

Jaroslav Kiss, Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, București, 2012.

Victor Papilian, Anatomia omului, vol. I, Aparatul locomotor, Ediția a XII-a, Ediție revizuită integral de prof. univ. dr. Ion Albu, Editura ALL, București, 2011.

M. Priboianu, Gh. Anastasescu, Th. Ionescu, Artropatiile în practica medicală, Editura Medicală, București, 1987.

Popescu Roxana, Adrian Bighea, Medicină Fizică, Balneoclimatologie și Recuperare, Editura Medicală Universitară Craiova, 2005.

Tudor Sbenghe, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București, 1987.

www.lectiadeortopedie.ro/protocol-de-recuperare-dupa-artroplastia-de-genunchi/