Eficienta Programelor de Kinetoterapie la Pacientii cu Artroplastie Totala de Sold

Eficiența programelor de kinetoterapie la pacienții

cu artroplastie totala de șold

PLANUL LUCRARII

Capitolul 1- Anatomia șoldului

Scheletul

Articulația

Mușchii

Biomecanica

Capitolul2- Fundamentarea teoretică a temei

2.1. Coxartroza

2.2. Artroplastia totala de șold

2.3. Evaluarea si recuperarea pacientului cu proteză de șold

Capitolul 3-Recuperarea funcțională după artroplastia totală de șold

2.1. Importanța temei

2.2. Motivarea alegerii temei

2.3.Scopul lucrării

2.4. Material și metodă

Concluzii

Bibliografie

Cap.1- Anatomia șoldului

Articulația proximală a membrului inferior este articulatia coxofemurală, o articulație sinovială, sferoidală,cu trei axe de mișcare, care leagă femurul de bazin. Are un rol important in locomoție și statică. Forța musculaturii șoldului este foarte mare pentru a îndeplini funcția de stabilizare în faza de propulsie și oscilație în faza de pendulare.

Scheletul

În alcătuirea articulațiiei coxofemurale participă două structuri osoase: osul coxal si osul femural.

Osul coxal este un os plan și voluminos, are formă de patrulater neregulat, care poate fi comparat cu o elice. Inițial este format din trei piese: ilion situat în partea superioară , pubisul situat în partea inferioară și anterioară și ischionul situat în partea inferioară si posterioară, care se sudează definitiv între ele la vârsta pubertății. Liniile de sudură ale celor trei piese se întalnesc la nivelul acetabulului sub forma literei „Y”, astel că partea superioară a acetabulului va corespunde ilionului cea inferioară ischionului iar cea anterioară pubisului.

In ansamblu osul coxal prezintă două fețe: internă și externă, patru margini: superioară, anterioară, inferioară și posterioară și patru unghiuri.

Fața externă sau laterală prezinta in centru o cavitate numita acetabul sau cavitatea cotiloidă. Sub acetabul se găsește un orificiu de forma aproximativ triunghiulară numit gaura opturatorie.

Acetabulul(cavitatea cotiloidă) este o cavitate de tip emisferică profundă care este determinată de o margine ascuțită si proeminentă care se numește sprânceana cotiloidă sau limb acetabular care este întrerupta de trei incizuri formate de sudura celor trei piese inițiale ale coxalului. Acetabulul este o suprafata articulară care servește la articulația cu femurul.

Gaura opturatorie se găsește dedesuptul acetabulului in partea inferioară a osului coxal și este acoperită de membrana obturatoare. Pe marginea superioară se prezintă șanțul obturator, mărginit medial și inferior de creasta obturatoare.

Suprafața guteală se află deasupra acetabulului și este strabatută de trei linii: anterioară, posterioară și inferioară.

Fața internă sau medială a osului coxal prezintă o proeminență liniară, linia arcuată orientată oblic, de sus in jos și dinapoi înainte.

Deasupra linei arcuate se găsește fosa iliacă care servește inserțiilor musculare. Iar dedesuptul liniei arcuate se găsește tuberozitatea iliacă, o suprafața rugoasă pe care se inseră ligamentele sacroiliace, fațeta articulară, aflată posterior de fosa iliaca care se articuleaza cu osul sacru și suprafața de inserție a obturatorului intern, in dreptul acetabulului de pe fața externă.

Marginea anterioară coboară de la spina iliacă antero-superioară la spina iliacă antero-inferioară, între ele se află o scobitură prin care trece nervul cutanat femural lateral. Mai jos de spina iliacă antero-superioară se găsește o altă scobitură pe unde alunecă muschiul ilioposas. Urmează o proeminență a eminenței ilio-pubiene, o suprafață pectineală care e mărginită anterior de creasta obturatoare și posterior de creasta pectineală la vârful căreia se găsește tuberculul pubian mărginit medial de creasta pubelui.

Marginea posterioară a osului coxal formată din ischion și ilion și prezintă de sus în jos: spina iliacă postero-superioară, spina iliacă postero-inferioară, separate intre ele de o scobitură. Urmează incizura ischiatică, sub ea se găseșe spina ischiatică urmată de mica scobitură ischiatică și se tremină cu o proeminență voluminoasă numită tuberozitatea ischiadică.

Marginea superioară mai este numită și creasta iliaca are sorma unui „S” culcat,se întinde între spina iliacă antero-superioară și spina iliacă postero-superioară si aparține în întregime osului iliac. Este cea mai groasă dintre cele patru margini ale osului coxal. Creasta iliaca este locul de inserție a multor mușchi.

Marginea inferioară se întinde de la tuberozitatea ischiadică pâna la unghiul pubisului. Este formată din ramura descendentă a pubisului și din ramura ascendentă a ischionului. Ea prezintă o suprafață rugoasă numită fața simfizară pentru articulatia cu celalalt os coxal.

Cele patru unghiuri ale osului coxal sunt:

Unghiul antero-superior– reprezentat de spina iliacă antero-superioară

Unghiul postero-superior– reprezentat de spina iliacă postero-superioară

Unghiul antero-inferior– reprexentat de unghiul pubisului

Unghiul postero-inferior– format de tuberculozitatea ischiatică

Femurul este un un os lung, pereche și nesimetric, care prezintă două epifize: proximală(superioară) si distală(inferioară) și corpul(diafiza). Femurul este cel mai lung os din corpul omenesc și el formează singur scheletul coapsei.

Epifiza proximală sau superioară este formată din capul colul si două tuberozități: marele trohanter si micul trohanter.

Capul articular este rotunjit și reprezintă două treimi dintr-o sferă. Este orientat în sus, înainte și înăuntru. În centrul lui se găsește foseta ligamentului rotund unde se inseră ligamentul capului femural pentru a uni capul femural cu fosa acetabulară.

Colul femural unește capul articular de cele două tuberozități. Datorită faptului că axul lung al colului este înclinat față de axul lung al diafizei formează un unghi de 125-130° numit unghi de înclinație. Axul colului femural formează și cu axul transversal al extremității inferioare un alt unghi de aproximativ 12° numit unghi de declinație.

Trohanterul mare este o proeminență de formă patrulateră,care continuă în sus corpul femurului. Pe fața internă se găsește fosa trohanterică care este locul de inserție al mușchiului obtulator extern. Marele trohanter este locul de inserție a mai multor mușchi.

Trohanterul mic este localizat în partea postero-inferioară a colului femural și este locul de inserție al mușchiului iliopsoas.

Cele două tuberozități sunt unite posterior de creasta intertrohanteriană și anterior de linia intertrohanteriană.

Corpul femurului(diafiza) are o formă prismatic triunghiular si prezintă o usoară curbură cu concavitatea posterior. Este îndreptat oblic de sus în jos și din afara înauntru. Axul lung al corpului femural se numeste ax anatonic și formează cu axul biomecanic care pornește din centrul capului femural și se întalnește cu axul anatomic în centrul epifizei distale un unghi de aproximativ 6-9°, cu deschiderea în sus.

Datorită formei sale corpul femurului prezintă trei fețe: anterioară, laterală și medială si trei margini: medială, laterală și posterioară.

Pe fața laterală își are inserția mușchiul vast intermediar care acopera fața anterioară care este netedă la fel ca fața medială care nu are nici o caracteristică specifică.

Marginea posterioară este foarte bine definită și proeminentă, are o suprafață rugoasă și mai este denumita si linia aspră. Prezintă o buză laterală și una medială pe care își au inserția mai mulți muschi. Marginile medială și distală sunt mai puțin pronunțate.

Epifiza distală sau inferioară este formată din doi condili–lateral și medial. Anterior cele două proeminențe articulare converg către o suprafață articulară numită fața patelară iar posterior sunt separați de fosa intercondiliană.

Ficare condil prezintă trei fețe:

Fața articulară– continuă spre posterior fața patelară

Fața intercondiliară– unde își are inserția ligamentul încrucișat al genunchiului

Fața cutanată– unde se găsește un epicondil unde își are inserția ligamentul colateral al genunchiului. Epicondili sunt în număr de doi: medial si lateral.

Articulația

Articulația coxofemurală este de tip sferoidală, cu trei axe de mișcare și trei grade de libertate, având un rol foarte important în statică si locomoție.

Suprafețele articulare sunt reprezentate de capul femural care prezintă foseta capului femural și cavitatea cotiloida a coxalului (acetabulul) cu suprafața articulară semilunară și fosa patrulateră a acetabulului. Atât capul femural cât și acetabulul sunt acoperite de un strat de cartilaj hilian.

Cum acetabulul nu poate sa cuprindă singur capul femural este ajutat de un fibrocartilaj inelar dispus la periferia acestuia numit labrum sau cadrul acetabular care are rolul de adâncire a acetabulului. Astfel acetabulul împreună cu labrumul cuprinde două treimi din capul femural iar datorită faptului că diametrul acestuia este mai mic decât al bazei acetabului are si rolul de a menține capul femural in cavitatea cotiloidă. La trecerea peste incizura acetabulului labrul formează ligamentul transvers al acetabulului.

Pe langă labrum, ca și mijloace de unire a celor două suprafețe articulare mai este și o capsulă întărită de ligamente dintre care unul aflat în interiorul articulației– ligamentul capului femural(ligamentul rotund).Deasemenea mai sunt mușchii periarticulari si presiunea atmosferică care contribuie la functionalitatea ansamblului articular.

Capsula articulară are forma unui trunchi de con care se inseră cu baza mare pe osul coxal iar baza mai ingustă se prinde pe femur. Capsula este formată din două tipuri de fibre: fibre superficiale, longitudinale și fibre profunde, circulare. Fibrele se grupează și formează ligamentele articulare care au un rol foarte important în întărirea capsulei pentru a asigura solidaritatea articulară în statică și locomotia de toate tipurile: mers, alergat sau sărit.

Fibrele longitudinale formează trei ligamente articulare:

Ligamentul iliofemural care este localizat pe fața anterioară a articulației,are forma unui evantai vârful acestuia insertându-se sub spina iliacă antero-inferiară iar baza pe linia intertrohanterială anterioară. El prezintă doua fascicule: iliopretrohanterian și iliopretrohantinian. Ligamentul iliofemural limitează mișcarea de extensie, rotație externă și adducție. Este cel mai puternic ligament al articulației coxofemurale suprtând greutăți de 350-500 kg.

Ligamentul pubofemural care este situat tot pe fața anterioară a articulației coxofenurale. Inserția lui se face medial pe eminența iliopubiană, creasta pectineală și ramura superioară a pubisului iar anterior pe trohanterul mic. Împreună cu cele două fascicule ale ligamentului iliofemural formeaza un „N” și limitează abducția și rotația externă.

Ligamentul ischiofemural se localizează pe fața postero-inferioară a articulației . El se inseră pe ramura superioară a ischionului și merge în sus și în afară prin două fascicule unul spre trohanterul mare– fasciculul ischiosupracervical iar celalalt spre zona orbiculară–fasciculul ischiozonular. Ligamentul ischiofemural limitează adducția și rotația externă.

Fibrele circulare formează zona orbiculară. Este formată din două feluri de fibre unele cu origine osoasă care pleacă de sub spina iliacă antero-inferioară care înconjoară colul femural și unele proprii care formează inele paralele cu sprânceana acetabulului. Zona orbiculară are rol de susținere al colului femural, iar împreună cu ligamentele iliofemural, pubofemural și ischiofenural contribuie la menținerea capului femural în cavitatea cotiloidă.

Ligamentul caplului femural(ligamentul rotund) este intraarticular și de formă triunghiulară. Baza își are inserția pe ligamentul transvers al acetabulului și pe partea anterioară și posterioară a sprancenei osoase acetabulare, iar vârful este fixat pe partea antero-posterioară a fosetei capului femural.

Stratul sinovial îmbracă fața profundă a capsulei articulare. Sinoviala se reflectă la inserțiile coxale și femurale ale capsulei și inconjoară suprafețele artiui femural(ligamentul rotund) este intraarticular și de formă triunghiulară. Baza își are inserția pe ligamentul transvers al acetabulului și pe partea anterioară și posterioară a sprancenei osoase acetabulare, iar vârful este fixat pe partea antero-posterioară a fosetei capului femural.

Stratul sinovial îmbracă fața profundă a capsulei articulare. Sinoviala se reflectă la inserțiile coxale și femurale ale capsulei și inconjoară suprafețele articulare. La nivelul unde se reflectă apare un aspect plicaturat și formează un fund de sac sub ligamentul ischiofemural.

Mușchii

Mușchii ce vin in raport cu articulația coxofemurală și in itervin în mobilizarea acesteia se împart în mai multe grupe: mușchi ai coapsei, mușchi ai bazinului și mușchi lomboiliaci.

Dintre mușchii lomboiliaci singurul mușchi care intervine direct asupra șoldului este mușchiu iliopsoas. Acesta este format din două porțiuni: mușchiul psoas mare și mușchiul iliac dar este considerat a fi un singur mușchi datorită acțiunii comune asupra bazinului și a terminațiilor apropiate ale acestora. Mușchiul psoas mare se inseră pe fața laterală a ultimei vertebre toracale și a primelor patru vertebre lombare, formează un corp comun cu mușchiul iliac care își are inserția pe fosa iliacă pe care o căptușeste și se inseră pe trohanterul mic printr-un tendon comun.

Acțiunea acestui mușchi este de a face flexia coapsei pe bazin și o usoară rotație în afara a coapsei.

Inervația acestui mușchi se face prin primirea mai multor ramuri din plexul lombar și a câtorva ramuri din nervul femural.

Mușchii bazinului:

Mușchiul gluteul mare(marele fesier)

Origine: creasta iliacă; fața postero-inferioară a sacrului si coccisului; ligamentul sacrotuberal.

Inserție: tractul iliotibial; tuberozitatea gluterală; fascia lată.

Inervație: nerv fesier inferior(micul sciatic L5, S1, S2)

Acțiune: extensia, rotația externă, abducția si adducția coapsei.

Mușchiul gluterul mijlociu(fesierul mijlociu)

Origine: fosa iliacă externă; creasta iliacă externă

Inserție: trohanterul mare(fața externă)

Inervație: nerv fesier superior(L4, L5)

Acțiune: abducția si rotația internă a coapsei.

Mușchiul gluteul mic(fesierul mic)

Origine: fosa iliacă externă

Inserție: trohanterul mare(fața anterioară)

Inervație: nerv fesier superior(L4, L5, S1)

Acțiunea: abducția si rotația interă a coapsei.

Mușchiul piriform(piramidalul)

Origine: fața interioară a sacrului

Inserție: trohanterul mare

Inervație: ramuri din plexul sacrat

Acțiune: abducție și rotație interna a coapsei.

Mușchiul obturator intern

Origine: membrana obturatoare( fața medială)

Inserție: trohanterul mare

Inervație: nerv obturator intern(plex sacrat)

Acțiune: rotație internă a coapsei

Mușchiul obturator extern

Origine: membrana obturatoare(fața laterală)

Inserție: fosa intertrohanteriană

Inervație: nerv obturator

Acțiune: rotația externă a coapsei.

Mușchiul gemen superior și gemen inferior

Origine: spina ischiatică– tuberozitatea ischiatică

Inserție: tendonul obturator intern

Inervație: ramuri din plexul sacrat

Acțiune: rotația externă a coapsei.

Mușchiul pătrat femural(pătratul lombelor)

Origine: tuberozitatea ischiatică

Inserția: creasta intertrohanteriană

Inervația: ramuri din plexul sacrat

Acțiune: rotația externă a coapsei.

Mușchii coapsei:

Mușchiul croitor

Origine:spina iliacă antero-superioară

Inserție: fața medială a tibiei(sub condilul medial)

Inervație: nerv femural(L1,L2,L3)

Acțiune: flexia și rotația externă a coapsei, usoară flexie și rotație internă a gambei

Mușchiul cvadriceps

Origine: are patru capete de origine– mușchiul drept femural are originea pe spina iliacă antero-superioară(tendon direct) și deasupra și înapoia sprancenei acetabulare(tendon reflectat); iar mușchii vast lateral, intermediar și medial își au originea pe fețele diafizei femurale până în dreptul liniei aspre

Inserția: tuberozitatea tibială anterioară

Inervația: nerv femural(L2, L3, L4)

Acțiune: flexia coapsei pe bazin, abducția coapsei, extensia coapsei pe gambă.

Mușchii adductori ai coapsei

Origine: pubis

Inserție: femur(linia aspră)

Inervație: nerv obturator(L2, L3, L4)

Acțiune: adducția și rotația externă coapsei, flexia 0-40°(lung și mare)

Mușchiul gracilis

Origine: pubis

Inserție: fața internă a tibiei

Inervație: nerv obturator(L3, L4)

Acțiune: adducția si flexia(pana la 40°) a coapsei, rotația internă a gambei.

Mușchiul pectineu

Origine: creasta pectineală

Inserție: linia pectineală a femurului

Inervație: nerv femural, nerv obtulator

Acțiune: flexia, adducția și rotația externă a coapsei.

Mușchiul semimembranos

Origine: tuberculozitatea ischiadică

Inserția: condilul medial al tibiei

Inervația: nerv sciatic

Acțiunea: extensia coapsei, flexia și rotația internă a gambei.

Mușchiul semitendinos

Origine: tuberculozitatea ischiadică

Inserția: fața internă a tibiei

Inervație: nerv sciatic

Acțiune: extensia și adducția coapsei și flexia și rotația internă a gambei

Mușchiul biceps femural

Origine: ischion(porțiunea lungă) linia aspră(porțiunea scurtă)

Inserție: capul fibulei, condilul lateral al tibiei

Inervație: nerv sciatic(L5, S1-S3), nerv fibular comun

Acțiune: extensia coapsei pe pelvis și flexia gambei.

Biomecanica

Articulația coxofemurară fiind o enartroză are trei grade de libertate permite efectuarea mișcărilor de flexie-extensie, adducție-abducție, rotație internă-externă și circumducție. Datorită lungimii și înclinării colului femural pe diafiză mișcarile de flexie, extensie, adducție si abducție sunt însoțite și de o usoară mișcare de rotație internă sau externă.

Flexia si extensia sunt realizate în plan sagital în jurul unui ax transversal care trece prin vârful trohanterului mare și foseta ligamentului rotund. Flexia împreună cu o usoară rotație internă poate ajunge la 90° cu gamba în extensie, iar cand se flectează genunchiul poate ajunge la 120°. Extensia se asociează cu o usoară rotație externă si nu depaseste 30°.

Mișcarile de abducție și adducție se realizează în plan frontal în jurul unui ax sagital care trece prin centru capului femural. Amplitudinea mișcărilor de adbucție și adducție sunt limitate de tensionarea ligamentară.

Rotația laterală și medială se face in ax vertical. Rotația laterală poate ajunge la 15° iar rotația laterală poate ajunge pană la 35°.

Mișcarea de circumducție este realizată prin combinarea și însumarea tuturor mișcărilor.

Capitolul 2- Fundamentarea teoretică a temei

2.1. Coxartroza

Coxartroza se definește ca fiind o afecțiune cronica și degenerativă a articulatiei coxo-femurare. Avînd o perioadă de evoluție lentă dar progresivă aceasta duce în final la anchiloza șoldului.

Ca și cauze de apariție întalnim două forme de coxartroze: primitive și secundare.

Coxartroza primitivă numită și senilă se datorează îmbatrânirii articulației dar la care se pot asocia și factori ca obezitatea sau statul în poziție ortostatică prelungită. Coxartroza primitivă se dezvoltă în absenta unui factor etiologic cunoscut.

Coxartroza secundară are la bază un alt factor local de mai multe forme: formă traumatică(ex:traumatisme cu fractura de cap femural sau acetabul), formă malformativă(ex:luxații sau subluxații congenitale), formă inflamatorie (ex. Poliartrita reumatoida sau guta) sau fomă postnecrotică.

Coxartroza este o afecțiune cu un debut înșelător, fară manifestări vizibile. Primul simptom care apare și forțează bolnavul să meargă la medic este durerea, care în primă faza apare ca o scădere a forței musculare însoțită de oboseală devenind pe parcurs mult mai intensă.

În cele mai multe cazuri durerea în coxartroză se resimte în regiunea inghinală, cu iradiere pe fața anterioară a coapsei către genunchi. Durerea se mai poate resimți intens pe fața externă a regiuni trohanterie, cu iradiere pe fața externă a coapsei sau în regiunea fesieră cu iradiere pe fața posterioară a coapsei(poate fi confundată cu o sciatică). În 10% din cazuri durerea se poate resimții la genunchi.

Durerea nu are un debut brutal și nici pusee evolutive, ci se simte ca o durete de tip mecanic. Apare în poziția de ortostatism prelungit, la mers, la ridicarea de pe scaun sau la coborârea și urcarea treptelor și este agravată de oboseală. Având un caracter evolutiv durerea va apărea in timp după o distanță de mers din ce în ce mai mică și crește progresiv ipotența funcțională. Ea este calmată de repaus în poziția decubit.

Impotența funcțională are intensitate variabilă, pentru început bolnavul va siți o ușoară oboseală musculară care îi oferă un ușor disconfort la alergare sau la coborârea treptelor iar după eloluția bolii bolnavul nu va mai putea să execute flexia și rotația necesară pentru sprijinulu piciorului pe coapsa opusă pentru a putea încalța pantoful(semnul pantofului– Duverney este pozitiv), iar din decubit dorsal cu bazinul fixat, cu coapsa în abducție, genunchiul flectat și călcâiul sprijinit pe genunchiul opus, se măsoară distanța dintre genunchi si planul mesei, unde normal este sub 20cm iar în coxartroza peste 20-30 cm.

Examinarea bolnavului trebuie efectuată in ortostatism în decubit și în mers. În ortostatism se poate observa, la formele de coxartroza avansată, poziții vicioase cum ar fi: din față se observă o rotație externă a membrului, și un flexum vicios însoțit uneori de o adducție vizibilă din profil. Aceste atitudini vicioase se maschează câteodată de basculări compensatoare ale bazinului și ale coloanei vertebrale. Pozitia de ortostatism monopodală este greu de menținut din cauza durerii și mai puțin a instabilitații.

Din poziția decubit se apreciază bilanțul articular. Evaluarea trebuie făcută pe un plan dur și dupa o tehnică riguroasă. După corectatea basculării bazinului și imobilizarea acestuia se compară fiecare mișcare cu cea de partea opusă. În coxartroză sunt cunoscute limitările mișcarilor pasive, pentru început fiind limitate mișcările de flexie-adducție, rotația internă și extensia iar odată cu evolutia bolii toate mișcarile sunt limitate.

Pentru examinarea bolnavului în mers se va verifica starea musculaturii situate în jurul articulației deoarece hipotonia și atrofia grupelor musculare fesiere și cvadricipitale apar relativ precoce. În faza acută a bolii se produce o eschivă a pasului pe partea cu coxartroza, o șchiopătare și „mers salutând” (la fiecare pas trunchiul se înclină anterior). Acești factori determină bolnavul ca pe distanțe de mers mai mai sa folosească un baston de sprijin.

Coxartroza reprezintă peste 90% din artropatiile coxo-femurale, are un caracter invalidant și domină patologia șoldului.

2.2. Artroplastia totală de șold

Definiție și scurt istoric

Artroplastia prin endoprotezare poate fi definită ca o intervenție chirurgicală care necesită sacrificiu osos cu înlocuire protetică a componentelor articulare. Este o operație prin care se vizează restabilirea mobilității articulare și a funcționalității normale a mușchiilor, ligamentelor și a structurilor periarticulare care țin de mișcarea articulației.

Prin urmare, implantul protetic se poate defini astfel:

„un dispozitiv permanent ce va fi utilizat în tehnica chirurgicală de implantare având drept scop eliminarea durerii si îmbunătațirea funcționalității in articulația șoldului, prin restabilirea geometriei și calității de susținere a interfeței articulare.” [Black J.: Biomaterials Overview in The Sdult Hip(Callaghan J. J., Rosenberg G.A., Rubash E.H.)–Ed. Lippicott-Raven, New York, S.U.A., vol 1, 1998,87-96]

Artroplastia ia naștere pe la mijlocul secolului XIX-lea când chirurgi încercau doar prin simpla rezecție sa rezolve anchiloza soldului. A urmat mai tîrziu o perioadă a artroplastiei interpozițională în care între suprafețele articulației rezecate se introduceau diferite materiale(țesuturi proprii recoltate din zone adiacente cum ar fi capsula articulara, muschii, grasime) care aveau ca scop prevenirea refacerii anchilozei fibroase sau osoase.

Următoarea etapă a artroplastiei o reprezintă introducerea de materiale de interpunere cum ar fi sticla, bachelita sau celuloidul. In anul 1940 Smith-Peterson a introdus artroplastia interpozițională de modelare cu vitalium.

După acest moment chirurgii și cercetătorii au descoperit, dezvoltat și introdus în practică endoprotezele care înlocuiau una dintre suprafețele articulare. Astfel endoprotezele metalice au devenit cea mai bună alegere în chirurgia de reconstrucție articulară artroplastică.

Clasificarea și descrierea endoprotezelor de șold

Odată cu treceerea timpului s-a căutat să se ajungă la un ideal in materie de endoproteze care să substituie total articulatia normală afectată. Până în prezent însă nu s-a realizat acest lucru dar cercetarile în domeiu au dus la apariția succesivă a mai multor modele astfel încât in momentul de față există modele care se diferențiază prin diverse materiale de fabricație suprafața acestora dar care seamană cu cele de bază.

Principalele criterii de clasificare ale endoprotezelor sunt:

Partea articulară protezată

Modul de fixare osoasă

După primul criteriu de clasificare întalnim două mari categorii de endoproteze: totale și parțiale.

Endoprotezele parțiale(cervico-cefalice) sunt protezele în care se înlocuiește doar capul și colul femural, cavitatea cotiloidă fiind pastrată. La rândul lor protezele simple sunt de două feluri:

Proteza monopolară(simplă)- costituite doar din colul si capul femural având în plus o coadă pentru inserția și fixarea în canalul femural. Capul femural se articulează direct cu acetabulul. Sunt indicate vârsticilor cu fracturi de col femural cu dimensiunile corespunzătoare cotilului.

Proteza bipolară(intermediară)- este compusă din coadă col si cap femural și mai are o componentă acetabulară mobilă legată de capul protezei care se articulează cu acetabulul. Această componentă are un blindaj metalic exterior iar în interior este formată din polietienă. Partea metalică se articulează cu calitatea cotiloidă iar capul protezei se articulează cu componenta din polietienă, creându-se astfel poli de frecare, unul între capul protezei și cupa din polietienă iar altul între blindajul metalic cu cartilajul acetabulului, reducându-se astfel forța de frecare la care este supus cartilajul cotiloidian cu scopul de a-l proteja. Aceasta proteză este recumandată la fracturi de col femural la persoanele tinere, sau necroze ale capului femural.

Endoprotezele totale sunt endoprotezele care înlocuiesc cumplet articulația coxofemurală, atât partea femurală cât si partea acetabulară. Sunt formate din două componente: componenta femurală, care este metalică si cea acetabulară care poate fi metalică sau polietienică. Acestea sunt fixate osos și se articulează între ele.și acestea la rândul lor se împart în două categorii: endoproteze de resurfactare a șoldului( se înlocuiec doar suprafețele articulare, păstrandu-se partea proximală a femurului) și endoprotezele clasice(este înlocuită si partea proximală a femurului).

În funcție de modul de fixare, endoprotezele fot fi cimentate, necimentate sau hibrid.

Endoprotezele cimentate sunt caractizate prin faptul că pentru fixarea lor osoasă este folosit cimentul osos acrilic. Cimenul chirurgical este o rășina sintetică numit polimetil-metacrilat(un plastic foarte dur, compatibil biologic). Această fixare este foare durabilă în timp, iar scoaterea matrialelor protetice în cazul unei revizii a protezei este mult mai ușoară. Acest tip de fixare a endoprotezelor sunt recomandate persoanelor peste 65 de ani.

Endoprotezele necimentate sunt implantate direct la nivelul osos fară ciment. Au o suprafață special prelucrată, poroasă sau acoperită cu hidroxiapatită pentru a se putea „lipi” de tesutul osos. Se optează pentru acest tip de fixare atunci când se ține cont de fenomenul de creștere a osului.

La endoprotezele hibrid componenta femurală este fixată cu ciment iar cea acetabulară prin țesut conjunctiv sau prin șuruburi.

Indicațiile și contraindicațiile artroplastiei totale de șold

Artroplastia totală de șold se adreseaza în prezent unui numar mare de afecțiuni și disfuncții articulare cum ar fi coxartroza primară sau secundară, coxita inflamatorie, necroze de cap fenural dar este o solutie potrivită și pentru anchiloze de diferite etiologii.

Principalele indicații ale unei intervenții chirurgicale de endoprotezare a șolduluă sunt:

Diminuarea durerii. Durerea este principala indicație pentru artroplastia totala de sold. Durerea unui sold artritic se resimte în zona fesieră, inghinală cu radiiați pe coapsa uneori ajungând mai jos de genunchi. Activitatea din timpul zilei agreavează durerea iar intensitatea acesteia scade in timpul repausului.

Limitarea functională este de obicei asociată cu durerea și uneori reprezintă indicații pentru endoprotezarea șoldului.

Rigititatea articulară. Atunci când rigitatea articulară ajunge sa fie un handicap si să imobilizeze pacienții la pat endoprotezarea șoldului este indicată chiar și atunci când această rigititate nu este însotită de durere.

Vârsta. Artroplastia totala de șold este indicată în special persoanelor în vârsta, 60-80 ani dar în anumite cazuri are indicații și pentru persoanele tinere. Artroplastia totală de șold se efectueaza ocazional si pacienților la vârsta adolescenței.

Factorii care intră în categoria contraindicațiior endoprotezării șoldului sunt bolile medicare în cazul cărora riscul chirurgical depașește beneficiul așteptat, bolile psihice sau demența infecții acute sau cronice ale șoldului, infecții ale părților moi periarticulare.

În functie de vârsta pacientilor endoprotezarea șoldului este contraindicată pacientilor cu vârste de peste 80 de ani sau chiar mai putin la care degradarea biologică ar duce la complicații postoperatorii și la copii care au scheletul imatur.

În unele cazuri și obezitatea morbidă poate fi o contraindicație pentru endoprotezarea șoldului.

Obiectivele endoprotezării șoldului

Endoprotezarea șoldului are ca obiective principale reducerea durerii, refacera mobilității articulare și echilibrarea bazinului și a lungimii segmentare.

Prin „îndepartarea” sursei coxalgiei prin endoprotezare durerea este ameliorată postoperator la toți pacienții iar în unele cazuri dispare complet.

Refacerea mobilitați șoldului este unul dintre scopurile esențiale ale intervenției. Artroplastia totală de șold însoțită de un program de kinetoterapie postoperator reface amplitudinea de mișcare a membrului afectat.

Majoritatea patologiei șoldului duce in timp la un dezechilibru al bazunului și în majoritatea cazurilor la o scurtare aparentă sau reală a membrului inferior afectat.

În majoritatea cazurilor de coxartroză coapsa ia o atitudine vicioasă de flexie adducție însoțita de rotația externă a acesteia din care rezultă și o atitudine anormală a bazinului care va afecta și coloana vertebrala lombară.

Artroplastia totală de șold va readuce femurul în raport normal cu pelvisul și astfel se anulează și pozitiile vicioase ale bazinului ducând la refacera echilibrului static și cinematic al unitătii funcționale coloană vertebrala–bazin– membre inferioare.

Realizarea acestor obiective majore prin endoprotezarea șoldului va fi refacută functionalitatea articulației, iar împreună cu programul de kinetoterapie mersul și stațiunea vor fi aduse la normal.

Complicațiile artroplastiei totale de sold

În cazul intervenției de endoprotezare a șoldului pot aparea complicații intraoperatorii și postoperatorii.

Complicațiile intraoperatorii:

Leziuni vasculo-nervoase –sunt foarte rare dar exrem de grave și sunt constituite de lezaraea nervului sciatic și a pachetului vascular femural.

Leziuni musculo-tendinoase –pot aparea ca rupturi musculo-tendinoase, fară urmări importante.

Leziuni osoase –fracturi femurale sau distrugerea fundului acetabular care pot fi remediate intraoperator.

Deficiențe de orientare și cimentare care au urmari grave cum ar fi luxația endoprotezei sau „pierderea” ei ceea ce impune revizia imediată a acesteia.

Complicațiile postoperatorii:

Tromboza venoasă profundă. Exista un risc crescut de apariție al acestei complicații uneori sub forma sa embolică. Incidența emboliei pulmonare este fatală dar scăzuta sub 1%. În mod profilactic pre- și postoperator sunt administrate medicamente anticoagulante.

Osificarea heterotopică. Incidența acestei complicațiie este de 5-10% desi ea apare într-un grad mic la 80% din pacienți. Osificarea heterotopică limitează uneori grav mobilitaltea șoldului endoprotezat. Terapia cu indometacin s-a dovedit a avea succes în mod profilactic.

Luxația. Are o medie 2% și apare precoce în primele 6 saptamâni de la intervenție riscul acesteia scăzând odată cu trecere timpului fară producerea luxației.

Fractura sau perforația. Fractura in cazul artroplastiilor de șold are loc la nivelul diafizei femurale dar pot aparea si fracturi ale altor structuri cum ar fi ramurile pubisului datorate activității fizice intense. Perforația apare în asociere cu afecțiuni precum: anemia falciformă, osteoporoză sau existența, anterior, a unei osteosinteze a femurului.

Infecția are consecințe grave iar din acest motiv prevenirea ei este foare importantă. Pevenția se face prin mijloace medicamentoase dar și printr-un act cat mai rapid și igienic.

Conduita postoperatorie. Recuperarea pacientului cu artroplastie totală de șold.

Indiferent de tipul de endoproteză de șold, pacientul va trebui să urmeze un progran de recuperare pre- și postoperator. Programul conține obligatoriu exerciții pentru menținerea și refacerea forței și rezistenței musculare.

Odată deprins cu modalitatea corectă de derulare a acestor exerciții și a întregului program de recuperare pacientul va trebui să execute aceste exerciții constant și regulat pentru o funcționalitate optimă a șoldului, cu menținerea endoprotezei în parametrii normali.

Obiectivele principale ale programului de recuperare constă în menținerea în condiții bune a endoprotezei și prevenirea dislocării sau a altor complicații, refacerea și menținerea parametrilor funcționali normali ai șoldului, prevenirea complicațiilor generate de repausul la pat, deprinderea pacientului cu mersul cu ajutor(cadru, baston, cârje), obținerea amplitudinii optime de mișcare în limite de siguranță pentru endoproteza respectivă și menținerea unei calități optime a vieții pacientului.

2.3. Evaluarea si recuperarea pacientului cu proteză de șold

Componentele evaluarii sunt reprezentate de: examenul clinic general, examenul clinic al aparatului locomotor,examenul analitic al aparatului locomotor, examenul global și funcțional și examinarea paraclinică.

În examenul clinic general se acordă o atenție deosebită evaluării aparatului cardiovascular, respirator cât si a sistemului nervos.

Examenul clinic al aparatului locomotor se realizează prin:

Inspectie care se realizeaza cu pacientul in ortostatism, în clinostatism, în mers și în timpul derulării activităților cotidiene chiar și activitățile profesionale. În timpul inspecției se obțin date privind starea generală a pacientului, tipul constituțional, postura și aliniamentului corpului, starea grupelor musculare respective in raport cu mușchii simetrici și cu musculatura întregului corp.

Palparea care completeaza informațiile obținute anterior cu aprecierea tegumentelor(consistența, temperatură, umiditate), determină punctele dureroase de tip tigger sau tender, a punctelor dureroase primare dureroase sau iradiate, a elementelor neorologice care completează unitatea neuro-mio-artro-kinetică definitorie pentru aparatul locomotor.

Percuția pe eminențele, suprafețele osoase simetrice si la nivelul coloanei vertebrale apreciează sensibilitatea dureroasă, esentială pentru tabloul clinic general al suferințelor aparatului locomotor.

Examenul analitic al aparatului locomotor presupune evaloarea urmatoarelor aspecte:

Bilanțul articular(amplitudinea de miscare)se realizează prin tehnici noninvazive, simple, într-un singur plan. Examinatorul trebuie să respecte pozițiile segmentelor testate și reperele anatomice pentru plasarea corectă a goniometrului. Mobilitatea articulară sau amplitudinea de mișcare sunt evaluate în două moduri:

Activ–în care pacientul execută fără ajutor mișcările solicitate pentru obținerea datelor cu privire la starea grupelor musculare implicate în mișcare, amplitudinea de mișcare activă, congruența articulară și starea aparatului capsulo-ligamentar, prezența sau absența durerii și modul în care pacientul execută mișcarea sau suplinește deficitul de mobilitate.

Pasiv-în care examinatorul efectueaza mișcarea în articulația respectivă, după aplicarea corectă a prizelor și după ce i se solicită pacientului sa fie cât mai relaxat, pentru a nu împiedica testarea. Datele obținute sunt similare celor din cursul testării active, cu precizia că la testarea pasivă amplitudinea mișcării o depașește pe cea din cadrul testării active. Un aspect esențial care trebuie consemnat în cadrul testării pasive a amplitudinii de mișcare este end-fell-ul articular, limitarea amplitudinii de mișcare în diferite suferințe ale aparatului locomotor.

Flexibilitarea sau amplitudinea maximă într-o articulație care poate fi atinsă la un anumit moment, definind inversul redorii, a stării de înțepeneală(stifness). Flexibilitatea și amplitudinea de mișcare sunt condiționate de factori variați– interni și externi, iar aprecierea sa este similară amplitudinii de mișcare.

Forța musculară este elementul caracteristic mușchiului exprimat prin contracția acestuia și este condiționat de mecanica si arhitectura acestuia.

Rezistența musculară este definita prin capacitatea mușchiului de a se activa repetat pe o perioadă de timp la o valoare sub-maximală, capacitatea mușchiului de a efectua un exercițiu fizic dinamic prelungit. În cursul testării rezistenței musculare trebuie ținut seama ca acest parametru cuprinde:

Rezistența dinamică definită prin capacitatea de a susține un efort muscular în timp, prin contracții musculare sub-maximale repetitive;

Rezistența statică definită prin capacitatea mușchiului de a susține o contracție sub-maximala unică, cât mai mult timp.

Examenul global și funcțional precedă obligatoriu examinarea analitică. Evaluarea globală presupune examinarea segmentelor aparatului locomotor în lanț cinematic(închis și deschis) precum și diferite aspecte funcționale corelate cu segmentele respective și cu întregul sistem neuro-mio-artro-kinetic. Dintre acestea mai importante pentru modalitatea derulării unui program kinetic la un pacient cu patologie a aparatului locomotor sunt:

Prehensiunea, bipedalismul și mersul(include mers alergare și saritura) reprezintă fundamentul examenului global pentru pacientul cu patologie locomotorie, pregensiunea și mersul fiind principalele funcții ale membrelor superioare și inferioare. Bipedalismul este caractereristic speciei umane și este condiționat de relația dintre centrul de greutate al corpului și poligonul de susținere–aria cuprinsă între cele două plante sprijinite pe sol.

Rezistența la efort(în cursul derulării activității fizice prelungite)–este caracterizată de instalarea la un moment dat a stării de oboseala. În practica kinetică nu trebuie să se ajungă la acest punct, indiferent dacă pacientul este motivat să atingă acest prag este periculos pentru starea generală a organismului.

Rezistența generală a organismului reprezintă capacitatea organismului de a executa activități fizice complexe, pe o perioadă îndelungată de timp, efortul având o intensitate redusă cuprinzând doar exerciții aerobe. Rezistența generala este definită ca abilitate a organismului de a continua o activitate fizică aerobă pe o perioadă îndelungată de timp fără apariția oboselii.

Examinarea paraclinică cuprinde metode și mijloace de investigare care permit formularea cu certitudine a diagnosticului pozitiv pentru suferința aparatului locomotor.

Obiectivele principale care stau la baza programului de recuperare si tratament la pacienții cu proteza de sold sunt:

Combaterea durerii

Principalele elemente care generează durere și care pot fi combătute prin tratament conservator sunt:

Inflamația

Edemul

Contractura musculară

Corectarea deficitului de stabilitate

Corectarea deficitului de mobilitate

Complexitatea mișcărilor la nivelul șoldului presupune o anumită amplitudine obligatorie in toate planurile. Pentru recuperarea șoldului endoprotezat programul minimal trebuie să fie reprezentat de recâștigarea unor grade de mișcare care să fie suficiente pentru mersul pe teren plat: 52° pe flexie-extensie, 12° pe abducție-adducție și 14° pentru rotație internă și externă. Recuperarea se face pentru toate planurile dar accentul se pune pe miscarea de flexie-extensie. Este recomandat ca programul kinetic să fie precedat de o etapă pregatitoare preoperatorie.

Reluarea mersului

Exercițiile de reeducare a mersului incep dupa perioada de readaptare la ortostatism, cand stațiunea este posibilă fară tulburări de echilibru.

Igienă ortopedică a șoldului

Prin termenul de „igienă ortopedică” a șoldului endoprotezat se înțelege ansamblul de recomandări care vor fi făcute în scopul integrității șoldului endoprotezat și se referă la urmatoarele aspecte:

scăderea greutății corporale

evitarea încărcării cu greutăți mari

evitarea mersului pe teren accidentat

controlul mersului șchiopătat

evitarea ortostatismului

Repaus la pat de cel puțin doua ori pe zi cu membrele inferioare întinse

Deplasările pe distanțe lungi se va face cu sprijin pe baston

Continuarea kinetoterapiei cunform programului în 2 reprize zilnice

Se recomanda mersul pe bicicleta fixă

Corectarea scuturării membrului inferior

Adaptarea incălțămintei

Metodele și mijloacele folosite in programul de recuperare la pacientul cu artroplastie totală de șold sunt variate:

mijloace farmacologice

programul educațional

mijloace fizicale care cuprinde:

electroterapia

termoterapia

masajul

kinetoterapia

hidrokinetoterapia

psihoterapia

cura balneoclimaterică

Capitolul 3- Recuperarea funcțională după

artroplastia totală de șold

3.1. Importanța temei

Șoldu este cea de-a doua mare articulație a corpului uman, iar principalul rol al său este de locomoție. Această articulație este foarte expusă la un numar ridicat de riscuri traumatice sau nontraumatice, însa oricare ar fi patologia inițială rezultatul este în general acelaș: redoare articulară, apariția durerii și modificarea biomecanici si a mersului.

Pentru remedierea acestor probleme apărute în trecut s-au folosit mai multe tehnici chirurgicale cum ar fi osteotomii, rezecții sau fuziuni, dar fară rezultate satisfăcatoare. Astfel ideea de substitutie a articulației cu o proteză a inceput să prindă contur. Această intervenție denumită artroplastie de șold, a devenit în timp cea mai de succes interventie chirurgicală.

Prima artroplastie totală de șold din epoca modernă a fost facută de Charnley in anul 1967. Din acel moment cu implicarea medicilor și a bioinginerilor împreună cu ajitorul progresului tehnologic se incearcă îmbunătațirea designului protezei, însa proteza cimentată introdusă Charnley acum 48 de ani ramane standardul principal.

În prezent artroplastia de șold este cea mai bună soluție în parologii precum artroze, artrite reomatoide, fracturi de col femural sau necroze, întalnite atat la persoanele în varstă cât și la cele tinere. În urma endoprotezării șoldului in aceste patologii invalidante se redobândește mobilitatea articulară, durerea este diminuată sau chiar disparte in totalitate și se îmbunătătește calitatea vieții.

În SUA se realizeaza peste 150 de mii de intervenții de endoprotezare a șoldului anual, iar in Australia numarul acestora depașește 210 mii.

În România conform Registrului Român de Endoprotezare în perioada ianuarie 2003- aprilie 2011 s-au realizat un numar de 59943 de intervenții de acest tip, numărul acestora fiind in contunuă creștere.

Având la baza aceste date rolul kinetoterapiei pentru pacientii cu endoproteză de șold este foarte important pentru recuperarea funcțională a acestora. Scopul principal al tratamentului kinetoterapeutic este redobândirea independenței pacientului in activitățile zilnice.

Factorii importanți in atingerea unui rezultat de succes intr-o perioadă optimă de timp sunt:

Programul de kinetoterapie individualizat

Respectarea indicațiilor si contraindicațiilor de mișcare de către pacient

Atitudinea pozitivă a pacientului față de recuperare

3.2.Motivarea alegerii temei

Ținând cont de progresia cu care evoluează endoprotezarea șoldului și numarul tot mai mare de pacienți care apelează la aceasta intervenție chirurgicală cred ca este foarte important alcatuirea unui program kinetoterapeutic care să ajute la reintegrarea pacienților în societate, revenirea acestora la activitatea de zi cu zi și independența acestora din punct de vedere funcțional.

Studiile făcute în ultimi ani s-au axat in principal pe eficiența intervențiilor chirurgicale de implantare a endoprotezelor de șold, asupra marerialelor folosite la fabricarea acestora și asupra metodelor de abord chirurgical și mai puțin asupra modului de recuperare, refacere și reeducare functională a pacientilor cu artroplastie totală de șold iar din aceste motive nu exista un program kinetoterapeutic standardizat.

Literatura de specialitate ne pune la dispozitie doar indicații privind momentul reluării sprijinului în funcție de tipul endoprotezei folosită, amplitudinile de mișcare și referiri generale cu privire la reeducarea mersului.

Am ales această temă pentru a arata eficienta unui program de kinetoterapie pentru pacientii care au fost supuși unei intervenții chirurgicale de endoprotezare a șoldului, modul acestora de recuperare și imbunătățirea calitații vietii a acestor pacienti.

3.3. Scopul lucrării

Această lucrare este un studiu retrospectiv privined prognosticul clinic și funcțional pe termen scurt si mediu al pacienților cu coxartroză idiopatică la care s-a intervenit chirurgical practicându-se artroplastia totală de șold cu endoproteza cimentată sau necimentată.

3.4. Material și metodă

Studiul a fost efectuat in cadrul secției de Ortopedie-Traumatologie in perioada iulie 2013-decembrie 2014 pe un lot de 20 de pacienti.

Pacienții au fost evaluați atât preoperator cât și postoperator conform scorului clinic si funcțional Harris Hip Society Score care îl găsim la adresa de web:

http://www.orthopaedicscore.com/scorepages/harris_hip_score.html.

Conform scorului clinic si functional Harry Hip Society Score pacienti sunt încadrați în funcție de punctajul obținut in patru clase:

Excellent: 80-100 puncte

Bun:70-79 puncte

Satisfăcător: 60-69 puncte

Slab: sub 60 de puncte.

Progeam kinetoterapeutic de recuperare

Program preoperator:

Programul preoperator pregatește pacientl pentru intervenția chirurgicală și trebuie inceput cu minim 14 zile înaintea acesteia.

Din poziția decubit dorsal se execută:

Contracții izometrice ale mușchiului cvadriceps cu menținere 2 secunde(2×8–5×10)

Flexia coapsei pe bazin cu membrul inferior extins cu ajutorul kinetoterapeutului(2×8–5×10)

Abducția și adducția cu membrul inferior extins cu ajutorul kinetoterapeutului(2×8–5×10)

Din poziția decubit lateral se execută:

Abducția și adducția cu membrul inferior extins cu ajutorul kinetoterapeutului(2×8–5×10)

Din poziția decubit ventral se execută:

Contracții izometrice ale mușchiilor fesieri cu menținere 2 secunde(2×8–5×10)

Din ortostatism se execută:

În fața spalierului se prinde șipca spalierului cu brațele la nivelul umerilor și se execută semigenuflexiuni(2×8–5×10)

Exerciții de respirație însoțite de mișcări ample ale brațelor

Program postoperator:

Programul postoperator a fost împărțit în opt etape, etape care sunt distribuite pe zile în tabelul nr. 1.

Tabel nr 1– Etapele programului de recuperare postoperator

Etapa I

Din poziția decubit dorsal se execută:

Flexia plantară și flexia dorsală executată pasiv de către kinetoterapeut(10×10)

Flexia plantară și flexia dorsală executată activ de către pacient(10×10)

Contracții izometrice ale mușchiului cvadriceps cu menținere o secundă(5×10)

Ridicarea genunchiului spre piept trăgând talpa pe saltea cu ajutorul kinetoterapeutului(3×10)

Abducția și adducția cu membrul inferior extins cu ajutorul kinetoterapeutului(3×7)

Din poziția decubit ventral se execută:

Contracții izometrice ale mușchilor fesieri cu menținere o secundă(3×7)

Flexia și extensia genunchiului cu ajutorul kinetoterapeutului(3×10)

Din poziția așezat se execută:

Exerciții de respirație însoțite de miscari ample ale brațelor

Etapa II

Din poziția decubit dorsal se execută:

Flexia plantară și flexia dorsală activ de către pacient(10×10)

Contracții izometrice ale mușchiului cvadriceps cu menținere 3 secunde(5×10)

Abducția și adducția cu membrul inferior extins cu ajutorul kinetoterapeutului(3×10)

Flexia coapsei pe bazin cu membrul inferior extins cu ajutorul kinetoterapeutului(2×5–5×10)

Ridicarea genunchiului spre piept trăgând talpa pe saltea(2×5–5×8)

Exerciții de ridicare în poziția așezat la marginea patului pentru deprinderea tehnici corecte, cu ajutorul kinetoterapeutului

Din decubit ventral se execută:

Contracții izometrice ale mușchilor fesieri cu mentinere 3 secunde(5×10)

Flexia și extensia genunchiului(2×5–5×10)

Din poziția așezat se lucrează 5-10 minute la stepper-ul mecanic

Etapa III

Din poziția decubit dorsal se execută:

Tripla flexie a membrului inferior cu ajutorul kinetoterapeutului(3×8–5×10)

Flexia coapsei pe bazin cu membrul inferior extins(3×8–5×10)

Abducția și adducția cu membrul inferior extins(3×8–5×10)

Tripla flexie urmată de extensia genunchiului(3×8–5×10)

Tripla flexie cu ambele membre inferioare urmată de o ușoară departare a genunchilor(3×8)

Exerciții de ridicare în poziția așezat la marginea patului pentru deprinderea tehnici corecte

Din decubit lateral pe paretea sănătoasă cu o pernă de aproximativ 5-7 cm grosime așezată intre genunchi se execută:

Abducția și adducția membrului inferior extins cu ajutorul kinetoterapeutului(2×8–4×10)

Din poziția decubit ventral se execută:

Contracții izometrice ale mușchilor fesieri cu menținere 3-4 secunde(3×10)

Flexia gambei pe coapsă(3×8–5×10)

Din poziția așezat la marginea patului se execută:

Exensia genunchiului cu menținere 2-3 secunde(2×8–5×10)

Exerciții de ridicarea în ortostatism cu sprijin doar pe membrul inferior neoperat cu ajutorul kinetoterapeutului

Din ortostatism se execută:

Exerciții de mers cu cadru metalic cu simularea pasului

Din poziția așezat se lucrează 5-10 minute la stepper-ul mecanic

Etapa IV

Din poziția decubit dorsal se execută:

Abducția și adducția cu ambele membre inferioare extinse simultan(3×8–5×10)

Tripla flexie(3×8)

Tripla flexie urmată de extensia genunchiului(3×8)

Flexia coapsei pe bazin cu membrul inferior extins(3×8)

Flexia coapsei pe bazin însoțită de o ușoară mișcare de abducție(3×8)

Din decubit lateral pe paretea sănătoasă cu o pernă de aproximativ 5-7 cm grosime așezată între genunchi se execută:

Abducția și adducția cu membrul inferior extins(3×8–5×10)

Flexia si extensia coapsei pe bazin cu membrul inferior extins(3×8–5×10)

Din poziția așezat la marginea patului se execută:

Flexia și extensia genunchiului cu un săculeț de nisip fixat pe gambă (greutatea săculețului variează în funcție de pacient 0,5-2 kg)

Din poziția ortostatism, cu fața la spalier brațele întinse în față cu priza pe șipca spalierului la nivelul umerilor se execută:

Notă: pacienții cu proteză necimentată îsi vor susține greutatea pe membrul inferior sănătos iar pacienții cu proteză cimentată pot aplica greutate progresivă pe membrul inferior operat.

Tripla flexie(3×8–5×10)

Extensia coaplsei pe bazin(3×8–5×10)

Abducția și adducția(3×8–5×10)

Din poziția ortostatism cu spatele la spalier brațele înapoi cu priza pe șipca spalierului la nivelul șoldului se execută:

Tripla flexie cu mentinere 2-3 secunde(2×8–3×10)

Flexia coaplsei pe bazin cu membrul inferior extins(3×8–5×10)

Exerciții de mers cu cadrul metalic cu încărcare progresivă pentru pacienții cu proteză cimentată

Exerciții de mers cu cadrul metalic cu simularea pasului pentru pacienții cu proteză necimentată

Din poziția așezat se lucrează 5-10 minute la stepper-ul mecanic

Se lucrează 5-10 minute la bicicleta ergometrică fară încarcare

Etapa V

Din poziția decubit dorsal se execută:

Exercițiu „bicicleta” (5×10)

Flexia coapsei pe bazin iar la extensie se va descrie un arc de cerc(2×8–5×10)

Tripla flexie cu rezistență manuală din partea kinetoterapeutului (2×5–5×10)

Flexia coapsei pe bazin cu rezistență manuală din partea kinetoterapeutului(2×4–4×8)

Abducția și adducția cu membrul inferior extins cu rezistență manuală din partea kinetoterapeutului (2×4–4×8)

Din decubit lateral pe paretea sănătoasă cu o pernă de aproximativ 5-7 cm grosime așezată intre genunchi se execută:

Abducția și adducția cu menținere 2-3 secunde(2×4–4×8)

Miscarea de abducție însoțită de flexia coapsei pe bazin cu membrul inferior extins(2×4–4×8)

Mișcarea de abducție însoțită de extensia coapsei pe bazin cu membrul inferior extins(2×4–4×8)

Din poziția decubit ventral se execută:

Mișcări de forfecare a membrelor inferioare cu genunchiul in extensie(3×10)

Din poziția așezat la marginea patului se execută:

Flexia și extensia genunchiului cu rezistență manuală din partea kinetoterapeutului(5×10)

Din poziția ortostatism:

Pacientii cu proteză cinentată

Cu fața la spalier cu brațele înainte se prinde șipca spalierului la nivelul umerilor și se execută semigenuflexiuni(3×8–5×10)

Pacienții cu proteză necimentată continuă executarea exercițiilor din etapa IV fără incarcare pe membrul inferior operat

Exerciții de mers

Pacienții cu proteză cimentată

Mers cu cârje cu sprijin pe membrul inferior operat iar la fiecare 3 pași se ridică genunchiul spre piept

Mers lateral cu cârje

Mers cu spatele cu cârje

Pacienții cu proteză necimentată

Exerciții de mers cu cadrul metalic cu simularea pasului fără încărcare pe membrul inferior operat

Din poziția așezat se lucrează 5-10 minute la stepper-ul mecanic

Se lucrează 5-10 minute la bicicleta ergometrică fară încarcare pentru pacienții cu proteză necimentată și cu încărcare progresivă pentru pacienții cu proteză cimentată

Etapa VI

Din poziția decubit dorsal se execută:

Mișcări de forfecare a membrelor inferioare în extensie(4×10)

Tripla flexie cu ambele membre inferioare ținând o minge medicinala între glezne(4×10-5×12)

Abducția și adducția membrului inferior in extensie cu împingerea unei mingi medicinale(3×8–5×10)

Notă: greutatea mingii medicinale poate varia in funcție de pacient

Din poziția decubit ventral se va executa:

Extensia membrelur inferioare simultan ținând o minge medicinala între glezne(3×8–5×10)

Flexia gambei pe coapsă cu rezistență manuala din partea kinetoterapeutului(3×8–5×10)

Din poziția ortostatism:

Pacienții cu proteză cimentată

Cu fața la spalier cu brațele înainte se prinde șipca spalierului la nivelul șoldului și se execută genuflexiuni(3×8–5×10)

Pacienții cu proteză necimentata continuă executarea exercițiilor din etapa IV fără incarcare pe membrul inferior operat pînă în ziua 45 după care ce începe încărcarea progresivă și pe membrul inferior operat

Cu fața la spalier cu brațele înainte se prinde șipca spalierului la nivelul umerilor și se execută semigenuflexiuni(3×8–5×10)

Exerciții de mers

Mers cu cârje cu încărcare progresivă pentru pacienții cu proteză necimentată

Mers lateral cu cârje

Mers cu spatele cu cârje

Se lucrează 10-15 minute la bicicleta ergometrică cu încărcare progresivă în funcție de pacient

Etapa VII

Din poziția decubit dorsal pe un plan mai ridicat se execută:

Flexia coapsei pe bazin cu membrul inferior extins, iar extensia se face sub suprafața de sprijin(3×8–5×10)

Din poziția decubit ventral pe un plan mai ridicat se execută:

Extensia coapsei pe bazin cu mebrul iinferior extins iar flexia se face sub suprafața de sprijin(3×8–5×10)

Exerciții de mers:

Notă: la indicațiile medicului ortoped pacientii pot merge în baston

Mers cu ridicarea genunchilor spre piept la fiecare 3 pași

Mers lateral

Mers cu spatele

Din poziția ortostatism cu fața la spalier cu brațele înainte se prinde șipca spalierului la nivelul șoldului și se execută genuflexiuni(3×8–5×10)

Etapa VIII

Din poziția decubit dorsal pe un plan mai ridicat se execută:

Flexia coapsei pe bazin cu membrul inferior extins, iar extensia se face sub suprafața de sprijin(3×8–5×10)

Din poziția decubit ventral pe un plan mai ridicat se execută:

Extensia coapsei pe bazin cu mebrul iinferior extins iar flexia se face sub suprafața de sprijin(3×8–5×10)

Din poziția așezat se execută

flexia și extensia genunchilor tinând o minge medicinală intre glezne

Exerciții de mers:

Notă: la indicația medicului ortoped pacientii pot merge fără baston

Mers cu împingerea mingii medicinale

Mers cu corectarea ținutei

Exerciții de urcare și coborâre a treptelor

Rezultate

Tabelul nr x.x– Distributia pacienților pe sexe

Graficul nr x.x– Dinamica pacienților pe sexe

Tabel nr x.x– Distribuția pacienților pe grupe de vârstă

Graficul nr. x.x– Dinamica pacienților pe grupe de vârstă

Tabel nr. x.x– Distribuția pacienților în funcție de tipul de proteză

Graficul nr. X.x – Dinamica pacienților în funcție de tipul de poteză

Tabelul nr. X.x – Scorul clinic și funcțional preoperator

Graficul nr. X.x – Dinamica scorului clinic și funcțional preoperator

Tabelul nr. 3.5 – Scorul clinic și funcțional postoperator la 1 lună

Graficul nr. X.x – Dinamica scorului clinic și funcțional postoperator la 1 lună

Tabelul nr. 3.6 – Scorul clinic și funcțional la 3 luni

Graficul nr. 3.6 – Dinamica scorului clinic și funcțional la 3 luni

Graficul nr. X.x – Dinamica evoluției scorului clinic și funcțional preoperator, postoperator la 1 lună și la 3 luni

Interpretarea rezultatelor

Se constată o utilizare mai mare a endoprotezelor cimentate comparative cu endoprotezele necimentate atât pe criteriu de vârstă, endoprotezele cimentate folosindu-se cu precădere la persoanele de peste 65 de ani cu un nivel de activitate redus, iar un alt criteriu este stocul osos, endoprotezele cimentate fiind indicate a se utiliza la pacienții cu osteoporoză.

Scorul clinic și funcțional preoperator a fost la mai mult de 2/3 din pacienti satisfăcător și slab la restul pacienților deoarece coxartroza fiind o afecțiune degenerativă care afectează cartilajului articular în stadiu avansat când este necesară intervenția chirurgicală de artroplastie totală de șold , membrul inferior afectat are o funcționalitate redusă.

Postoperator la o lună scorul clinic și functional s-a îmbunătățit foarte mult, o treime din pacienti având un scor bun.

În urma continuării programului kinetic, postoperator la 3 luni rezultatele scorului clinic și functional au fost si mai bune, 2/3 din pacienți având rezultat bun, fară dureri la mers, fara sprijin extern, sau dureri nocturne, acesta fiind principalul symptom pentru care pacienții se prezinta la medic.

Concluzii

Coxartroza este o afecțiune invalidantă care afectează grav funcționalitatea membrului inferior respectiv, tratamentul chirurgical prin artroplastie totală de șold fiind cea mai bună modalitate de vindecare.

Scorul clinic și functional al Harris Hip Society este o metodă bună de evaluare preoperatorie atât al unui șold cu leziuni degenerative cât și postoperator al unui sold endoprotezat.

Scorul clinic și functional s-a îmbunătățit semnificativ după tratamentul chirurgical cu absența simptomatologiei dureroase și încarcare completă după trei luni fără sprijin extern.

Nu s-a constatat o diferență semnificativă între prognosticul la trei luni al protezelor cimentate comparative cu protezele necimentate. Scorul clinic și functional al pacientilor cu proteză necimentată fiind imbunatățit și datorită varstei sub 65 de ani, pacienții find mai tineri.

Programul kinetoterapeutic a avut un efect pozitiv demonstrat prin menținerea mobilității articulare, dezvoltarea forței si rezistenței musculare, creearea unei posture corecte atât în statică cât și în locomoție.

Rolul kinetoterapiei în recuperarea pacienților cu artroplastie totală de șold este foarte important atât prin programul kinetic preoperator care pregatește pacientul pentru intervenția chirurgicală cât și prin programul kinetic postoperator care are un real beneficiu în ameliorarea calității vietii.