Eficienta Metodelor de Hemostaza Endoscopica la Pacientii Varstnici

CUPRINS Pg.

PARTEA GENERALĂ…………………………………………………..5 INTRODUCERE………………………………………………………….6 CAPITOLUL I…………………………………………………………………………..8 1.1. Anatomia esofagului…………………………………………………….……..8 1.2. Anatomia stomacului………………………………………………….………15 1.3 Anatomia duodenului……………………………………………………………………..21 CAPITOLUL II……………………………………………………………………………………….27 2.1. Hemoragia digestivă superioară non-variceală………………………………..27 2.2. Etiologia hemoragiei digestive superioare………………………………………29 2.3 Factori de risc…………………………………………………………………………………31 CAPITOLUL III………………………………………………………………………………………34 3.1. Evaluarea preendoscopică a hemoragiei digestive superioare…………34 3.2. Endoscopul și tehnica endoscopiei………………………………………………..38 3.3. Evaluarea endoscopică a severității………………………………………………..40 CAPITOLUL IV………………………………………………………………………………………43 4.1 Pregătirea pacientului pentru tratamenul endoscopic al HDS non-variceale……………………………………………………………………………………………………43 4.2 Hemostaza endoscopică prin injectare de substanțe………………………..45 4.3 Hemostaza endoscopică prin metode termice…………………………………..47 4.4 Terapia cu laser – fotocoagularea…………………………………………..50 4.5 Coagularea cu argon plasmă (APC)…………………………………………52 4.6 Hemostaza endoscopică prin metode mecanice: clipuri, ligatură și ansele elastic………………………………………………………………………….…54

PARTEA SPECIALĂ………………………………………………………55

I. IPOTEZELE DE LUCRU ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII…………………..56 II.MATERIAL ȘI METODĂ…………………………………………………………..57 1. Structura lotului studiat…………………………………………………………57 2. Metode de investigație folosite………………………………………………..59 2.1. Evaluarea preendoscopică a pacienților cu HDS………………………….59 2.2 Evaluarea endoscopică a pacienților cu HDS………………………………61 3. Managementul pacienților cu HDS non-variceal……………………………..62 a. Aspecte endoscopice în HDS non-variceal……………………………….….62 b. Tratamentul endoscopic al HDS non-variceal………………………………..64 c. Tratamentul medicamentos adjuvant al HDS non-variceale………………67 d. Factori de prognostic în HDS non-variceal……………………………………67 III. REZULTATE……………………………………………………………………68 1. REZULTATELE TRATAMENTULUI HDS NON-VARICEALĂ……………….70 A. REZULTATELE TRATAMENTULUI LA PACIENȚII CU ULCER HEMORAGIC…………………………………………………………………………….…….70 A.1 Prin injectare de substanțe vasoconstrictoare…………………………….70 A.2. Prin utilizarea de metode mecanice: hemoclipuri………………………..73 A.3. Rezultatele monoterapiei în ulcerul hemoragic…………………………..76 A.4. Prin injectare de Adrenalină 1/10.000 și Alcool absolut…………………79 A.5. Prin injectare de Adrenalină 1/10.000 și hemoclip………………………..82 A.6. Rezultatele biterapiei endoscopice………………………………………….84 B. REZULTATELE OBȚINUTE LA PACIENȚII CU HDS NON-VARICEALĂ / NON- ULCEROASĂ…………………………………………………86 B.1. Sindromul Mallory-Weiss……………………………………………………..86 B.2. Tumori digestive superioare…………………………………………………87 B.3. Gastrite și duodenite acute erozive hemoragice………………………….88 B.4. Malformații vasculare…………………………………………………………89 IV. DISCUȚIA REZULTATELOR……………….……………………………91 1. Stabilirea etiologiei HDS…………………………………………………………91 2. Factori de risc ai sângerării non-variceale……………………………………91 3. Discuția rezultatelor în ulcerul hemoragic……………………………………93 a. Prin monoterapie cu Adrenalină 1/10.000…………………………………….93 b. Prin monoterapie cu hemoclip…………………………………………………97 c. Prin monoterapie…………………………………………………………………100 d. Analiza comparativă a rezultatelor tratamentelor prin monoterapie……102 e. Prin biterapie cu Adrenalină și Alcool……………………………………….105 f. Prin biterapie cu Adrenalină și hemoclip…………………………………….108 g. Prin biterapie în ansamblu……………………………………………………..110 h. Analiza comparativă a rezultatelor tratamentelor prin biterapie: Adrenalină 1/10.000 și alcool absolut vs Adrenalină 1/10.000 și hemoclip………113 i. Analiza comparativă a rezultatelor oținute prin monoterapie și biterapie la pacienții cu ulcer hemoragic……………………………………………………………..115 4. Discuția rezultatelor în HDS non-variceal / non-ulceros……………………..116 a. Sindromul Mallory-Weiss………………………………………………………………….116 b. Malformații vasculare……………………………………………………………………….117 c. Gastritele și duodenitele erozive hemoragice…………………………………….117 d. Tumorile digestive superioare…………………………………………………………..118 5. Analiza factorilor de prognostic în HDS…………………………………….119 a. Comorbiditățile…………………………………………………………………..119 b. Tensiunea arterială la internare (TA < 100 mmHg)………………………..121 c. Valoarea hemoglobinei (Hb < 8 g/dl)…………………………………………123 V. CONCLUZII……………………………………………………………………125

BIBLIOGRAFIE…………………………………….……………………………………..127

PARTEA GENERALĂ

INTRODUCERE

Hemoragia digestivă superioară (HDS) este în prezent o urgență a practicii medicale gastroenterologice foarte frecventă și importantă din punct de vedere diagnostic, terapeutic si al costurilor economice. Prevalența în lume a HDS este de aproximativ 170 de cazuri la 100.000 de locuitori/an, cu costuri estimate la 2,5 miliarde de dolari anual. Sângerarea digestivă superioară este de 5 ori mai frecventă comparativ cu cea inferioară, aceasta din urmă, fiind de multe ori o patologie ce necesită intervenție chirurgicală. Incidența crescută a hemoragiei digestive superioare asociată cu o mortalitate mare (10-14%) are implicații serioase asupra șanselor de supraviețuire a pacienților, mai ales la vârstnici (peste 60 de ani). Dacă în urmă cu 15-20 ani terapia endoscopică în hemoragia digestivă superioară activă nu era o opțiune curentă de investigație și tratament, în ultimul timp hemostaza endoscopică a devenit metoda de elecție în managementul sângerărilor active gastrointestinale, în timp ce chirurgia a rămas o metodă indicată numai în cazurile de eșuare a terapiei endoscopice eficiente de hemostază. Se poate afirma faptul că HDS a devenit în ultimii 20-30 de ani o boală medicală, și nu mai este vazută ca o boală chirurgicală. Endoscopia modernă, prin perfecționarea în mod continuu, atât pentru stabilirea diagnosticului cât și ca metode de tratament, a dus la schimbarea intervențională și modul de viziune asupra hemoragiei digestive superioare, lasând chirurgia ca o alternativă doar pentru insucces. Dintre achizițiile moderne ale metodelor terapeutice putem menționa endoscoape performante (videoendoscopie, canale terapeutice largi și multiple), a unor tehnici de hemostază (cliparea), precum și a medicației antisecretorii potente, cu administrare în perfuzie continuă (inhibitoare de pompă de protoni), și în ultimul rând asigurarea unor linii de gardă de endoscopie 24 de ore din 24. În ciuda perfecționării continue în ultimii 20 de ani a tehnicilor de diagnostic și tratament, mortalitatea și recidiva au rămas aproape neschimbate (10-14%). Aceste date contradictorii și aparent surprinzătoare pot fi explicate atât prin creșterea duratei mediei de viață (cu deplasarea consecutivă a vârfului incidenței HDS peste 60 de ani), precum și a incidenței bolilor asociate, preexistente sau agravate de episodul hemoragic (insuficiență cardiacă, cardiopatie ischemică severă, insuficiență respiratorie, afecțiuni maligne). Au fost identificați anumiți factori de risc suplimentar asociați hemoragiei digestive superioare, și anume consumul de AINS și infecția cu Helicobacter pylori, ce acționează sinergic ca factori precipitanți ai HDS. Se remarcă astfel în ultima vreme incidența crescută a hemoragiei digestive superioare la pacienții de vârsta a III-a cu afecțiuni asociate și cu un echilibru biologic precar. Din aceste considerente, și având în vedere faptul că intervenția chirurgicală la această categorie de pacienți este foarte riscantă, eforturile de oprire endoscopică a HDS trebuie să fie cu atât mai riguroase. Multitudinea de cauze generatoare de HDS, tabloul clinic variat, precum și posibilitatea evoluției rapide către șoc hemoragic, fac din diagnosticul, dar mai ales din tratamentul endoscopic al hemoragiilor digestive superioare o provocare permanentă pentru medicul endoscopist. Nerezolvarea corespunzătoare a acestor situații de urgență medico-chirurgicală poate duce la pierderea pacientului. În lucrarea de față mi-am propus să evaluez eficiența diverselor tipuri și mijloace terapeutice și diagnostice folosite în Clinica Medicală I a Spitalului Județean Constanța în vederea investigării și tratării pacienților vârstnici (peste 65 de ani) internați cu hemoragie digestivă superioară activă, mai ales cei care prezintă comorbidități și medicație cu potențial agravant sau precipitant al acesteia.

CAPITOLUL I.

1.1. Anatomia esofagului

Esofagul este un conduct musculo-membranos care unește faringele cu stomacul. Se împarte, după regiunile pe care le străbate, în trei segmente: un segment cervical, un segment toracic și un segment abdominal.

Esofagul cervical

Segmentul cervical al esofagului este situat pe planul cel mai profund al regiunii subhioidiene, posterior de porțiunea cervicală a traheei. Are lungime de 5-6 cm, începe la nivelul marginii inferioare a cartilajului cricoid, la 15-16 cm sub arcada dentară (anterior vertebrei C6) și se termină la nivelul planului orizontal care trece prin marginea

superioară a manubriului sternal. Ca traiect se proiectează pe linia mediană, ușor deviat spre stânga. Prin marginea stângă, depășește fața laterală stângă a traheei; marginea dreaptă este prinsă în unghiul diedru dintre trahee și coloana vertebrală. Împreună cu traheea este învelit într-o tunica formată din țesut conjunctiv, alcătuind o teacă fibroasă

care continuă pe cea a faringelui și se prelungește în mediastin până la mușchiul diafragm. Această teacă conține, în unghiul traheo-esofagian, nervii recurenți (ramuri ale nervului vag). Prezintă raport anterior cu peretele posterior al traheei. O mică porțiune depășește traheea în stânga și rămâne neacoperită de ea. Această parte vine în raport cu nervul recurent stâng, cu ramurile arterelor tiroidiene, cu venele satelite și ganglionii recurențiali și cu marginea posterioară a lobului tiroidian stâng. Posterior, esofagul este în raport cu fața anterioară a coloanei cervicale, acoperită cu mușchii prevertebrali, și lama prevertebrală a fasciei cervicale. Marginea stângă, neacoperită de trahee, este mai accesibilă iar marginea dreaptă este ascunsă la o adâncime de 2- 3 mm între coloana vertebrală și trahee, este superior în raport cu nervul recurent drept care se apropie treptat de această margine și cu artera tiroidiană inferioară și ramurile ei, care se desfac în evantai, între trahee și coloana vertebrală.

La distanță, cele două margini ale esofagului au raporturi laterale cu lanțul simpatic cervical (ganglionul mijlociu), artera carotidă primitivă, vena jugulară internă și nervii vagi. Marginea stânga inferioară a esofagului este în raport cu canalul toracic.

Vascularizație și inervație

Irigația arterială provine, mai ales, din artera tiroidiană inferioară prin ramurile sale esofagiene superioare, iar cea venoasă este reprezentată de venele esofagiene superioare, ce se varsă în venele tiroidiene superioare. Limfa drenează în limfonodulii cervicali profunzi.

Inervația este asigurată de ramuri ale nervilor vag (X), glosofaringian (IX) și filete din trunchiul simpatic cervical.

Esofagul toracic

Încrucișează, în partea sa inferioară, aorta descendentă, trecând spre stânga liniei mediane, când se îndreaptă spre cardia, care se proiectează la stânga vertebrei a Xl-a toracale. Lungimea totală a esofagului este de 22-25 cm, calibrul esofagului este aproape uniform, prezentând în ansamblu următoarele strâmtori: la gura esofagului (strâmtoarea cricoidiană), la crosa aortei (strâmtoarea aortică), la bronhia stângă (strâmtoarea bronhică) și la cardia (strâmtoarea cardiacă). Uneori poate exista și o strâmtoare la nivelul diafragmei (strâmtoarea diafragmatică), orificiul esofagian, al diafragmei proiectându-se la nivelul vertebrei a X-a toracale. Esofagul prezintă, în treimea sa superioară, în continuarea faringelui, fibre musculare striate, iar în cea inferioară, musculatura netedă. Mucoasa esofagiană are pliuri longitudinale și este mobilă pe tunica musculară prin submucoasă.

Vascularizație și inervație

Arterele esofagului toracic vin din ramurile din vecinătate (arterele tiroidiene inferioare, arterele bronhice și cele frenice superioare). Venele formează plexuri submucoase, care, în partea inferioară se unesc cu venele gastrice, intrând în teritoriul venei porte hepatice, iar în partea superioară, cu vena azygos, deci în teritoriul venei

cave superioare. Venele situate în porțiunea distală a esofagului devin varicoase în cazurile de compresiune pe trunchiul venei porte (ciroze, tumori hepatice),fiind sursa unor hemoragii digestive superioare.

Limfaticele esofagului drenează în limfoganglionii dispersați de la cardie până la grupul supraclavicular.

Nervii vagi abordează esofagul la nivelul bifurcației traheei. Până aici esofagul primește ramuri din nervii recurenți și din lanțul ortosimpatic cervicotoracic.

Esofagul abdominal

Partea abdominală a esofagului este cea mai scurtă din cele trei părți topografice pe care le prezintă (cervicală, toracică și abdominală) dar este foarte importantă din punct de vedere anatomofuncțional și chirurgical. Ea se întinde de la hiatus-ul esofagian al diafragmei până la cardia și are o lungime de 1-3 cm. Esofagul prezintă la cea 3 cm de cardia, strâmtoarea inferioară sau diafragmatică. Ea este determinată de contracția fibrelor circulare și de țesutul conjunctiv al peretelui esofagian. Superior de această strâmtoare, datorită presiunii negative din torace, lumenul esofagian este întredeschis și plin de aer.

Hiatus-ul esofagian nu este un simplu orificiu, el este mai degrabă un canal muscular oblic, format îndeosebi de stâlpul sau pilierul drept al diafragmei. Uneori, la formarea sa participă și pilierul stâng. Acest canal este complet în partea superioară, iar în cea inferioară este redus la o circumferință musculară posterioară, care anterior este completată de lobul stâng al ficatului. Între circumferința hiatus-ului esofagian și peretele organului există un spațiu închis de membrana frenico-esofagiană. Adventicea esofagului, formată din țesut conjunctiv lax în partea superioară și mijlocie a esofagului, devine mult mai densă în partea inferioară formând fascia esofagiană. Legătura dintre esofag și diafragmă, permite o anumită mobilitate a esofagului și hiatus-ului esofagian. În același timp prin contracția mușchiului diafragmei și a pilierilor săi, el intervine împreună cu alți factori la asigurarea contenției gastro-esofagiene. Acești factori sunt reprezentați de deschiderea oblică a esofagului în stomac prin orificiul cardiei. Acest orificiu este situat sub nivelul fundului gastric și are ca urmare formarea incizurii cardiei. Pe viu, endoscopic, incizurii cardiei îi corespunde o proeminență descendentă a peretelui de forma unei valvule. Alt factor care participă la asigurarea contenției gastro-esofagiene în absența unui sfincter anatomic circular al cardiei îl constituie prezența și dispoziția „călare" sau „în cravată" a fibrelor oblice ale stomacului. Inervația comună a cardiei și a părții abdominale a esofagului este și ea un argument în favoarea mecanismului unitar și complex al contenției gastro-esofagiene. Anterior și la dreapta, esofagul este învelit în peritoneu, pe sub aceasta trecând spre stomac trunchiul vagal anterior. Pe plan mai anterior și la dreapta vine în raport cu ficatul marcat de impresiunea esofagiană a acestui lob. Posterior, esofagul nu este învelit de peritoneu, deci este extraperitoneal. Pe aceasta față se află trunchiul vagal posterior. Pe plan mai posterior se află pilierii diafragmei cu hiatus-ul aortic, prin care trece din torace în abdomen aorta și din abdomen în torace ductul toracic. Tot aici în țesutul conjunctiv retroperitoneal se află vasele frenice inferioare stângi și vasele suprarenale superioare stângi. La stânga între esofag și fundul stomacului se găsește incizura cardiei.

Figura 1. Anatomia esofagului

Vascularizație și inervație

Arterele care irigă esofagul abdominal provin din mai multe surse: artera gastrică stângă, artera frenică inferioară stângă și arterele gastrice scurte. Pe lângă teritoriul esofagian, aceste artere participă la irigația cardiei și a părții superioare a fundului gastric. În general, partea abdominală a esofagului este mai bine vascularizată decât cea toracică și cervicală. Artera gastric stângă (ramura din trunchiul celiac) dă naștere la nivelul crosei sale la 1-4 artere ascendente, care pleacă fie izolat, fie dintr-un trunchi comun, artera cardio-esofagiană. În unele cazuri, aceste artere își au originea în artera hepatica stângă. Ramurile esofagiene ale arterei gastrice stângi se distribuie feței posterioare, flancului drept și feței anterioare a esofagului. Ele pot avea 4-8 cm lungime și unele dintre ele trec prin hiatus-ul esofagian, irigând 2-3 cm din partea inferioară a esofagului toracic. O ramură descendentă contribuie la vascularizația feței posterioare a

stomacului, în zona adiacentă cardiei. Arterele gastrice scurte (ramuri ale arterei lienale) în special cele superioare, contribuie și ele la irigația esofagului abdominal ca și a feței posterioare a fundului gastric.

Din rețeaua venoasă a submucoasei pleacă vene colectoare care trec prin tunica musculară și inferior se varsă în vena gastrică stângă, iar superior în plexul venos superficial al esofagului. Din acesta, prin venele hemiazygos și azygos se varsă în vena cavă superioară. Alte vene din acest complex, drenează prin intermediul venei sferice inferioare stângi în vena cavă inferioară.

Limfaticele esofagului abdominal sunt reprezentate de două rețele cu ochiuri longitudinale, situate în mucoasă și în tunica musculară. Ele drenează în primul releu ganglionar format de ganglioni gastrici stângi și rareori în cei pancreatico-lienali. Al doilea releu îl formează ganglionii celiaci. De menționat că și partea inferioară a esofagului toracic drenează limfa descendent, în releele ganglionare amintite mai sus.

Esofagul abdominal are o inervație senzitivă sau receptoare și alta motorie sau efectoare. Sensibilitatea mucoasei, în general redusă, este totuși mai mare în partea superioară a esofagului decât în cea inferioară. Ea este asigurată de segmentele T5-T6 și se crede că fibre receptoare esofagiene conțin și nervii vagi. Inervația motorie parasimpatică provine din trunchiurile vagale, anterior și posterior, care la rândul lor s-au format din plexul esofagian. Sub rădăcinile pulmonilor (pediculi pulmonari), vagul stâng și drept schimbă între ei fibre pe ambele fețe ale esofagului, formând plexul esofagian. Din acest plex, puțin deasupra hiatus-ului esofagian iau naștere în 90-95% din cazuri cele două trunchiuri vagale. Fiecare trunchi conține fibre din ambii vagi, dar în trunchiul vagal anterior predomină fibre din vagul stâng, iar în trunchiul posterior predomină fibre din vagul drept.

Inervația simpatică și parasimpatică a părții abdominale a esofagului este unitară cu cea a regiunii cardiei. Fibrele simpatice vin pe calea plexurilor periarteriale din lungul arterei gastrice stângi, arterei frenice inferioare stângi și uneori arterei hepatice.

Figura 2. Vascularizația esofagului

Structura esofagului

Mucoasa esofagului, ca cea a faringelui și cavității bucale este formată din epiteliu pavimentos pluristratificat. Aceasta din cauză că esofagul îndeplinește funcții în transportul alimentelor și nu are rol în digestia propriu-zisă. De aceea glandele esofagiene, a căror parte secretorie pătrunde până în submucoasă, secretă mucus, favorizând astfel alunecarea. Glandele sunt mai dense la capătul superior și terminal al esofagului, în vecinătatea stomacului se pot observa însă din loc în loc mici insule de epiteliu cilindric gastric și uneori chiar glande gastrice. Trecerea de la epiteliu pavimentos esofagian la cel cilindric unistratificat gastric se face brusc, la nivelul unei linii dințate, marcată de culoarea roșu aprins a mucoasei gastrice și de cea roșu șters a mucoasei esofagiene. De remarcat că prin tonusul muscularei mucoase se produce plicaturarea longitudinală a mucoasei esofagiene. Submucoasă conțin rețeaua vasculară, plexul autonom submucos și partea secretorie a glandelor esofagiene. Țesutul conjunctiv din submucoasă esofagului este bogat reprezentat, el asigurând rezerva de calibru a esofagului. Tunica musculară are și ea unele particularități față de alte părți ale tubului digestiv. Exceptând faptul că în partea superioară este striată și netedă, în cea inferioară, pe o secțiune transversală, stratul longitudinal are aceeași grosime cu stratul fibrelor circulare, diferit deci de restul tubului digestiv unde stratul circular este mai gros. Acest fapt reflect adaptarea și specializarea pentru transportul de

substanțe alimentare, care a suferit doar transformările actului masticației. Fibrele longitudinale, scurtându-se prin contracție, lărgesc esofagul înaintea bolului alimentar, care este împins de „inelul de contracție", format de fibrele circulare de deasupra bolului. Fibrele longitudinale au traiect descendent și helicoidal, încât în partea inferioară ajung în stratul circular.

1.2. Anatomia stomacului

Situare, mijloace de fixare

Stomacul este un organ intraperitoneal cu proiecție abdominală și toracică situat în etajul supramezocolic al cavității peritoneale unde ocupă cea mai mare parte din loja subfrenică stângă. Are o mobilitate apreciabilă, mijloacele sale de fixare fiind reprezentate mai bine la cele două extremități prin continuitatea sa cu esofagul și duodenul.

Bursa omentală asigură mobilitatea deplină a stomacului față de planul dorsal, iar mezourile de pe marea și mica curbură îl ancorează lax de organele vecine împiedicând răsucirea sa.

Formă, configurație

Forma stomacului este foarte variabilă și dependent de o serie de factori cum sunt tonusul general al musculaturii gastrice (stomac hiperton, ortoton, hipoton), greutatea conținutului, presa abdominală, poziția corpului. Ținând cont de variabilitatea formei sale, stomacul măsoară în medie 25 cm în axul său cel mai lung, o lățime de 12 cm și o grosime de aproximativ 8 cm. Stomacul are două fețe, una anterioară, alta posterioară, și două margini care continuă marginile esofagului. Marginea dreaptă, cunoscută sub numele de mica curbură este alcătuită din două segmente, unul vertical și altul orizontal, puțin ascendent, despărțite prin „incizura angulară". Marginea stângă, denumită marea curbură continua marginea stângă a esofagului, formând cu acesta,

la nivelul cardiei un unghi ascuțit – „incizura cardiacă" sau unghiul Hiss; de la acest nivel marea curbură descrie un arc la nivelul fornixului gastric, apoi coboară vertical și paralel cu mica curbură pentru a se recurba spre dreapta, în regiunea orizontală

Orificiul prin care stomacul comunică cu esofagul, cardia, se află pe versantul drept al fornixului gastric având o formă ovalară, cu axul mare vertical. Configurația anatomică normală a joncțiunii eso-gastrice, deosebit de importantă pentru buna ei

funcționalitate, este menținută astfel de o serie de factori anatomici „de fixare": membrana freno-esofagiană, crosa arterei gastrice stângi, nervii vagi (rol de suspensie), continuitatea esofagului cu stomacul.

Pilorul, orificiul de comunicare al stomacului cu duodenul este circular, fiind situat aproape în plan frontal și marcat la exterior de șanțul duodenopiloric.

Părți constitutive

Clasic, se admite împărțirea stomacului în mai multe segmente, delimitarea acestora fiind relativă. Astfel, porțiunea verticală este subîmpărțită în fundul stomacului, segment situat deasupra planului orizontal care trece prin cardia și corpul stomacului, segment delimitat distal de perpendicular dusă din incizura angulară pe marea curbură. Porțiunea orizontală a stomacului este subdivizată în două segmente, antrul piloric care continuă corpul gastric și canalul piloric, porțiune îngustată, terminală a stomacului, delimitată de duoden prin șanțul duodeno-piloric în care se află vena subseroasă prepilorică .

Figura 3. Anatomia stomacului

Artere

Stomacul are o vascularizație foarte bogată cu numeroase surse arteriale primare și secundare și o rețea importantă de colaterale intra și extramurale. Patru pediculi vasculari, toți originari din trunchiul celiac sunt considerați principalele surse arteriale ale stomacului. Ei formează prin anastomoză două cercuri arteriale, ale marii și micii curburi. Cercul arterial al micii curburi este format din artera gastrică stângă numită și coronara gastrică și artera gastrică dreaptă sau artera pilorică. Artera gastrică stângă, originară din trunchiul celiac abordează mica curbură gastrică în regiunea subcardială

descriind o crosă; ea coboară apoi pe mica curbură divizându-se într-o ramură anterioară și una posterioară, ce se anastomozează cu ramuri similare din artera gastrică dreaptă. În prima sa porțiune, înainte de a se diviza, ea dă naștere la una sau mai multe ramuri care vascularizează joncțiunea eso-gastrică. Artera gastrică dreaptă, de calibru mai mic, ia naștere din artera hepatică comună, abordând stomacul pe marginea superioară a regiunii pilorice; ea se divide în două ramuri care se anastomozează cu ramuri similare ale arterei gastrice stângi la nivelul micii curburi.

Cercul arterial al marii curburi este format de arterele gastro-epiploice stângă și dreaptă. Artera gastro-epiploică stângă ia naștere din artera splenică, ea abordând marea curbură la nivelul unirii 1/3 proximale cu 2/3 distale. Artera gastro-epiploică dreaptă ia naștere din artera gastro-duodenală la marginea inferioară a primei porțiuni a duodenului după care intră în ligamentul gastro-colic, realizând anastomoză cu artera gastro-epiploică stângă. Arcul arterial al marii curburi este ușor de reperat între foițele ligamentului gastro-colic; el rămâne la distanță de marea curbură, care este abordată de ramurile gastrice ale acestei arcade.

Activitatea funcțională deosebit de intensă a stomacului presupune o bogată vascularizație a peretelui gastric. Astfel, din arcadele anastomotice principale situate în lungul curburilor gastrice, iau naștere numeroase ramuri anterioare și posterioare

perpendiculare pe axul lung al stomacului. Ramuri mai mici trec direct în peretele gastric subiacent inserției epiploanelor. Toate aceste vase se ramifică pe suprafața gastrică și pătrund în peretele gastric unde formează trei plexuri bine individualizate,

subseros, intramuscular și submucos între care există numeroase conexiuni.

Vasele mucoasei gastrice care alimentează rețelele capilare periglandulare și din vecinătatea epiteliului de suprafață își au originea în plexul submucos, dar și în cel subseros prin ramuri directe care străbat musculara și submucoasa, fără a avea

conexiuni cu vasele submucoase. Astfel de vase se găsesc îndeosebi pe curburile gastrice și frecvența lor crește de la cardia la pilor.

Vene

Venele principale ale stomacului, însoțesc și urmează traiectul arterelor. Vena gastro-epiplooică stângă se varsă în vena splenică, vena gastroepiplooică dreaptă în vena mezenterică superioară. Venele gastrică stângă și dreaptă se varsă direct în

vena portă. La nivelul cardiei plexul venos submucos tributar venei gastrice stângi se anastomozează cu venele esofagiene aferente sistemului cav, realizându-se la acest nivel o anastomoză portocavă.

Limfatice

Stomacul prezintă o bogată rețea de limfatice intramurale. Din plexul limfatic submucos, limfa este colectată de canale limfatice care străbat musculara gastrică și se varsă într-un plex subseros de la care pleacă colectoare extragastrice. Limfaticele

stomacului proximal se anastomozează cu cele ale esofagului distal.

Se disting patru zone gastrice de drenaj limfatic:

• zona I – cuprinde regiunea superioară a micii curburi, limfa fiind drenată în ganglionii din jurul arterei gastrice stângi;

• zona II – regiunea distală, antrală a micii curburi este drenată în ganglionii suprapilorici;

• zona III – cuprinde porțiunea proximală a marii curburi, cu drenaj în ganglionii grupați în jurul arterei gastro-epiploice stângi;

• zona IV – cuprinde regiunea antrală a marii curburi; drenează limfa în ganglionii gastro-epiploici drepți și cei subpilorici.

Inervație

Inervația stomacului este autonomă și dublă, parasimpatică și simpatică. Inervația parasimpatică se face prin cei doi nervi vagi, fibrele având originea în nucleul dorsal al vagului din planșeul ventriculului IV. Vagul drept sau posterior se găsește cel mai des sub formă de trunchi unic și voluminos, fiind situat profund, pe fața posterioară a esofagului, între acesta și aortă. Vagul stâng sau anterior, situat imediat sub peritoneu pe fața anterioară a esofagului abdominal, se poate prezenta sub formă de trunchi unic, dublu sau chiar mai multe ramuri. Trunchiurile nervilor vagi sunt constituite în proporție de 90% din fibre aferente ce transmit informații din tractul gastrointestinal către sistemul nervos central și numai 10% sunt motorii sau secretorii.

Inervația simpatică își are originea în segmentele medulare T5-T10. Fibrele simpatice părăsesc rădăcina nervului spinal corespunzător prin ramurile comunicante cenușii ajungând în ganglionii prevertebrali. De aici fibrele presinaptice ajung prin intermediul nervului mare splanhnic la plexul celiac. Fibrele postsinaptice ajung la stomac însoțind vasele.

În afara componentei extrinseci a inervației, stomacul, ca întreg tubul digestiv, mai are o componentă intrinsecă. Sistemul nervos intrinsec este o rețea autonomă, complex de neuroni interconectați, care controlează activitatea locală. Figura 4. Vascularizația stomacului

Structura peretelui gastric

Peretele gastric are o grosime apreciabilă și este alcătuit din mai multe straturi (tunici) distincte. Seroasa este reprezentată de peritoneul visceral, un strat cu mare putere de plasticitate. Musculara gastrică este foarte bine dezvoltată, ea fiind substratul întinsei activități motorii a peretelui gastric. Are o grosime medie de 2 mm, dar aceasta este variabilă în funcție de regiunea considerată: foarte groasă la nivelul antrului în vecinătatea pilorului, este mai subțire pe marea curbură și îndeosebi la nivelul fornixului gastric. Musculara gastrică se compune din 3 straturi succesive din afară-înăuntru: stratul longitudinal, stratul circular (formează sfincterul piloric) și stratul oblic (specific stomacului). Submucoasa este alcătuită din țesut conjunctiv lax și conține o rețea vasculară importantă, limfatice și plexul nervos Meissner. Acest strat este slab aderent la musculoasă și intim aderent la mucoasă. Mucoasa, în exces față de submucoasa, formează o multitudine de pliuri, unele longitudinale orientate în axul mare al stomacului, îndeosebi în vecinătatea micii curburi, altele mai mici orientate transversal situate îndeosebi pe marea curbură și fețele stomacului. Ea nu are o grosime egală pe toată întinderea stomacului, fiind subțire și mai fragilă în regiunea cardială și a fornixului (1 mm și chiar mai puțin), mai groasă (2 mm) și de consistență mai fermă în regiunea antropilorică.

Epiteliul mucoasei gastrice este de tip cilindric unistratificat cu celule de tip mucoid delimitându-se net, fără tranziție, de epiteliul pavimentos stratificat al mucoasei esofagiene- la nivelul cardiei de-a lungul unei linii neregulate (linia Z). Celulele epiteliale

sunt de tip mucoid, conținând granule de mucină – către polul extern. Glandele gastrice, extrem de numeroase, sunt de tip tubular și se deosebesc după regiunile stomacului în care se află. Glandele cardiale se găsesc într-o zonă limitată (0,5-4 cm) din jurul cardiei,

fiind alcătuite din celule producătoare de mucus. Glandele fundice sau gastrice proprii sunt localizate la nivelul fornixului și corpului gastric și cuprind în structura lor 3 tipuri de celule: celule mucoide secretoare de mucus dispuse către gâtul glandei, celule principale sau de zimogen aflate în porțiunea distală a glandei care secretă pepsinogenul și celule parietale, mai mari, depărtate de lumenul glandular cu care comunică prin capilare extracelulare și care secretă acidul clorhidric. Glandele pilorice

sunt localizate în regiunea antrală fiind alcătuite predominent din celule asemănătoare cu celulele mucoase din gâtul glandelor fundice. Antrul gastric este de asemenea sediul celulelor endocrine din care cel mai bine cunoscute sunt celulele G, responsabile de secreția de gastrină.

1.3 Anatomia duodenului

Anatomie

Duodenul al cărui nume provine de la faptul că lungimea sa este aproximativ egală cu 12 lățimi de deget (30 cm) este partea cea mai largă, mai scurtă și mai fixă a intestinului subțire întinzându-se de la pilor până la flexura duodeno-jejunală de unde

se continuă cu jejunul. Organul are de obicei forma de potcoavă sau a literei U, iar atunci când este scurt a literei V, proiectându-se în porțiunea sa incipientă la nivelul vertebrei L1, la dreapta liniei mediane, iar în porțiunea sa terminală la stânga liniei mediane în dreptul vertebrei L2.

Localizare, subîmpărțire și traiect.

Duodenul este situat profund în cavitatea peritoneală corespunzând la nivelul peretelui abdominal anterior regiunii ombilicale, epigastrului, hipocondrului și flancului drept.

Cadrul duodenal este subdivizat în 4 porțiuni: superioară, descendentă, orizontală și ascendentă.

Prima porțiune se întinde de la pilor până la genunchiul sau flexura superioară și este formată la rândul ei dintr-o zonă proximală, mobilă, intraperitoneală, mai largă numită bulb duodenal și o zonă distală fixă. Caracterul mobil al bulbului face ca direcția acestuia să varieze în funcție de gradul de umplere a stomacului. Astfel dacă stomacul este gol bulbul duodenal are direcție transversală și orizontală continuându-se în linie dreaptă cu partea distală, fixă a primei porțiuni. În schimb dacă stomacul este plin bulbul capătă o direcție anteroposterioară. Porțiunea superioară se termină subhepatic

în dreptul colului veziculei biliare, la acest nivel duodenul făcând o curbă accentuată –flexura duodenală superioară – pentru a lua apoi o direcție descendență. Porțiunea descendentă are un traiect paralel cu marginea dreaptă a coloanei vertebrale până la

nivelul corpului vertebrei L4, unde duodenul face o a doua curbă de data asta spre stânga numită flexura duodenală inferioară. De la acest nivel începe porțiunea orizontală, care traversează coloana de la dreapta la stânga întinzându-se până la nivelul rădăcinii mezenterului de unde se continuă cu porțiunea ascendentă care urcă paralel cu aorta și corpul vertebrelor L3 și L2 până la nivelul unghiului duodeno-jejunal (unghiul Treitz) de unde începe intestinul mesenteric.

Figura 5. Părțile componente ale duodenului

Vascularizația duodenului

Artere.

Duodenul primește sânge arterial din două surse: trunchiul celiac și artera mezenterică superioară ale căror ramuri se anastomozează formând două arcade

duodeno-pancreatice (anterioară și posterioară), care irigă duodenul și capul pancreasului Prima porțiune a duodenului este irigată arterial, în partea ei superioară prin artere mici provenind din artera supraduodenală (Wilkie), ramură inconstantă

din artera gastroduodenală precum, și prin ramuri din gastrica dreaptă. În partea sa inferioară D1 primește ramuri mici din gastro-epiploica dreaptă și/sau din

gastroduodenală.

D2 și D3 sunt vascularizate de arcadele pancreatico- duodenale anterioară și posterioară care se formează prin anstomozarea ramurilor anterioare și posterioare

din artera pancreatico-duodenală superioară (ram terminal al arterei gastroduodenale) cu ramurile omologe din artera pancreatico-duodenală inferioară (ram al arterei mezenterice superioare).

Artera gastroduodenală, ramură a arterei hepatice comune trece posterior de duoden spre fața anterioară a capului pancreatic la nivelul limitei distale a porțiunii mobile din D1. La acest nivel sau pe fața anterioară a capului pancreatic ea se împarte

în ramurile ei terminale: artera gastroepiploică dreaptă și artera supraduodenală anterioară. Aceasta din urmă coboară de-a lugul marginii mediale a lui D2 iar la nivelul genunchiului duodenal inferior, sau la aproximativ 1,8 cm sub papila duodenală mare, trece retropancreatic pentru a se anastomoza cu ramura anterioară din artera pancreatico-duodenală inferioară la rândul ei ramură a arterei mezenterice

superioare. Astfel se formează arcada pancreatico-duodenală anterioară, din care pornesc ramuri duodenale (aproximativ 10) și ramuri pancreatice.

Din artera gastroduodenală deasupra porțiunii superioare a duodenului ia naștere artera retroduodenală care coboară pe fața posterioară a capului pancreasului trecând mai întâi anterior de coledocul retropancreatic, iar mai apoi posterior de acesta

pentru a se anastomoza cu ramura posterioară din artera pancreatico-duodenală inferioară formând arcada pancreatico-duodenală posterioară, care dă, de asemenea, ramuri duodenale și ramuri pancreatice.

Porțiunea ascendentă a duodenului poate avea surse variate de vascularizație arterială: arcada posterioară, artera mezenterică superioară sau primele artere jejunale.

Vene. Drenajul venos al duodenului se realizează prin intermediul a două arcade duodenopancreatice (anterioară și posterioară) care drenează sângele atât de la duoden cât și de la nivelul capului pancreasului pentru a se vărsa prin venele

pancreatico-duodenale în partea superioară în vena portă iar în partea inferioară în vena mezenterică superioară tributară directă a venei porte.

De la nivelul porțiunii mobile a lui D1 sângele este drenat prin intermediul venelor suprapilorice, direct în vena portă și prin venele subpilorice în vena gastro-epiploică dreaptă, care coboară pe fața anterioară a pancreasului, trece printre duoden și

pancreas retropancreatic se unește cu vena colică dreaptă pentru a se vărsa în vena mezenterică superioară. între venele supra și subpilorice există uneori o anastomoza sub forma venei prepilorice

Zona anterioară a porțiunii fixe a lui D1 precum și zona anterioară a lui D2 drenează prin arcada venoasă anterioară în vena gastro-epiploică dreaptă.

Zonele posterioare ale regiunilor duodenale menționate drenează în vena pancreatico-duodenală postero-superioară. Venele pancreatico-duodenale inferioare colectează sângele de la D3 și D4 pentru a se vărsa printr-un trunchi comun în vena mezenterică superioară sau în prima venă jejunală.

Drenajul limfatic al duodenului este împărțit în două teritorii: anterior și posterior. Partea anterioară este drenată în ganglioni aflați pe fața anterioară a capului pancreasului și de aici prin vase limfatice situate de-a lungul arterelor în ganglionii hepatici și apoi celiaci. Se găsesc 3 curente limfatice de la nivelul feței anterioare a capului pancreasului: curentul superior drenează în ganglionii hepatici iar cel mijlociu și cel inferior în ganglionii mezenterici superiori. în final limfa din cele 3 curente ajunge în nodulii limfatici situați la dreapta originii trunchiului celiac. Teritoriul posterior drenează

în ganglionii mezenterici superiori.

Inervația duodenului

Inervația extrinsecă a duodenului este constituită din fibre nervoase aparținând sistemelor simpatico și parasimpatic provenind din plexurile celiac, mezenteric superior și hepatic anterior.

Inervația parasimpatică este asigurată de nervul vag care trimite fibre pentru duodenul superior din trunchiul său anterior. Trebuie menționat că pe lângă fibrele aferente, parasimpatice, de la duoden vin prin intermediul vagului și fibre eferente senzitive, care transmit informații de la osmoreceptori, receptorii de pH duodenali.

Fibrele simpatice preganglionare provenind din segmentele toracice ale măduvei fac sinapsa în ganglionii situați în plexuri cu fibre postganglionare, care ajung mergând alături de vasele sangvine la plexurile intramurale. Inervația intrinsecă este formată din plexurile mienteric Auerbach situat între stratul muscular circular și cel longitudinal, și din plexul submucos Meisner.

Figura 6. Vascularizația duodenului

Structura peretelui duodenal

Peretele duodenal cuprinde 4 tunici: seroasa, musculara, submucoasa și mucoasa.

Seroasa duodenală este reprezentată de peritoneu, care îl învelește complet doar în prima porțiune a lui D1. Restul duodenului este acoperit de peritoneu doar pe fața anterioară.

Musculara este constituită din 2 straturi de fibre musculare netede: longitudinal (extern) și circular (intern) mai bine individualizat. între cele 2 straturi ale muscularei se găsește plexul nervos mienteric Auerbach.

Submucoasa conține partea inferioară a glandelor Brunner precum și plexul nervos submucos Meisner structurat în 2 planuri: intern și extern.

Mucoasa prezintă macroscopic, cu excepția bulbului și mai pronunțat la nivelul lui D2, plici circulare (valvulele conivente Kerkring). În traiectul său intramural coledocul ridică, în porțiunea posteromedială a lui D2, o plică longitudinală care se termină la nivelul unei formațiuni proieminente denumită papila duodenală mare Aceasta conține ampula hepatico-pancreatică – Vater – locul de confluent a coledocului și a canalului pancreatic principal (Wirsung). Ampula Vater este înconjurată de fibre musculare netede cu rol de sfincter (sfincterul Oddi) și se deschide în duoden la nivelul unui orificiu care centrează papila duodenală mare. Superior de papila duodenală mare se află o ridicătură mai mică denumită papila duodenală mică centrată de asemenea de un orificiu prin care se varsă în duoden ductul pancreatic accesor (Santorini). Suprafața mucoasei este formată din numeroase ridicături de aproximativ 1 mm prezente și la restul segmentelor intestinului subțire, denumite vilozități intestinale. Tot la nivelul suprafeței mucoasei se găsesc și orificiile glandelor duodenale Brunner și ale celor intestinale Lieberkuhn. Glandele Brunner specifice duodenului sunt mai frevente la nivelul lui D1 dispărând aproape spre D4. Ele sunt structuri glandulare arborescente localizate în cea mai mare parte în submucoasa, formate dintr-un singur strat de celule mucosecretante conținând pepsinogen II. Secreția acestor glande este clară, vâscoasă, alcalină (pH 8,2-9,3) conținând pe lângă bicarbonat și factor epidermal de creștere. Între mucoasă și submucoasa se găsește un strat fin de fibre musculare netede formând muscularis mucosae. Fibre musculare mai lungi, având punct de plecare la acest nivel, ajung până în interiorul vilozităților intestinale (1).

CAPITOLUL II.

2.1. Hemoragia digestivă superioară non-variceală

Pierderea de sânge de la nivelul tractului digestiv superior se traduce clinic prin hematemeză și melenă. Hemoragia digestivă superioară (HDS) este una din urgențele digestive și apare la aproximativ 170 / 100 000 locuitori. Afectează pacienții la vârsta activă, realizând o mortalitate de 10-14% (neschimbată in ultimii 40 de ani).iar de aplicarea corectă a conduitei diagnostice și terapeutice depinde viața bolnavului, deoarece multe din afecțiunile cauzatore de HDS nu sunt de mare gravitate (gastrite erozive, ulcere gastrice sau duodenale). Câțiva factori sunt responsabili de gravitatea situației. Pe primul loc se situează vârsta pacienților cu HDS. Proporția celor în varstă de peste 60 de ani a crescut în ultimii 50 de ani, iar mortalitatea prin HDS crește proportionat cu vârsta. Al doilea factor (care de fapt este în strânsă legătură cu primul) este reprezentat de comorbidități, mai frecvente la vârstnici. Mulți dintre aceștia au boli cardiovasculare, renale, infecții sau neoplazii. De asemnea, prezența terapiei anticoagulantă în cadrul unei diverse afecțiuni cardiace sau prezența unor boli hemoragipare (hemofilie, trombocitopenie) determină o creștere substanțială a mortalității. Un alt grup de factori este reprezentat de lipsa mijloacelor moderne de diagnostic, de inexistența unor servicii bine utilitate de terapie intensivă, de conduită insuficient codificată și de neutilizarea mijloacelor moderne de terapie a HDS la același nivel in diferite orașe. Caracteristicile episodului hemoragic pot influența de asemenea evoluția ulterioară și mortalitatea. Severitatea în lipsa tendinței de autolimitare, recurența acesteia sunt tot atâția factori de prognostic sever. HDS poate fi acută sau cronică. În hemoragiile digestive cronice, pierderea de sânge nu este evidentă și pacienții se prezintă pentru simptome care sunt consecința pierderilor îndelungate (sindrom anemic). În hemoragiile acute sângerarea se exteriorizează prin hematemeză, melenă sau rectoragie (hematochezie). Hematemeza reprezintă pierderea de sânge prin vărsături care se produce în tubul digestiv proximal până la unghiul Treitz al duodenului. Sângele poate fi roșu, brun cu cheaguri sau în „zaț de cafea”, aspectul depinzând de timpul petrecut in stomac și de prezența acidului clorhidric. Hematemeza se produce după pierderea a peste 1000 ml de sânge, cu o gravitate mult mai mare fată de melenă. Melena este exteriorizarea de sânge prin scaun, sub forma de scaune negre-lucioase, ca „păcura”, aderente la vasul de toaletă, urât mirositoare, produs prin transformarea hemoglobinei în hematină. Pentru apariția unui scaun melenic sunt necesari 50-60 ml sânge. O cantitate mai mare de sânge pierdut face ca melena să dureze o perioadă de 3 zile. Scaunele melenice apar prin sângerări superioare, dar stagnarea mai îndelungată în intestin sau colon a sângelui produce melenă în lipsa acestora, având cauză hemoragia digestivă inferioară. Hematochezia (rectoragia) înseamnă pierderea de sânge puțin sau deloc modificat pe cale rectală. Aceasta apare de obicei în urma unor pierderi mari sau moderate de la nivelul tractului digestiv inferior. Când acest tip de sângerare este urmarea unei HDS – ea reflectă o pierdere masivă, mai mare de 1000 ml. Simptomatologia în HDS este determinată de anemia acută care se instalează și de tulburările hemodinamice ce se produc ca urmare a hemoragiei. Bolile asociate determină de asemenea, o serie de simptome și pot influența evoluția ulterioară a pacientului. Apariția și gravitatea simptomelor este în general paralelă cu cantitatea de sânge pierdut. Semnele clinice generale ale hemoragiei digestive superioare se instalează dacă pierderea de sânge depășește 500 ml. Totuși, la bolnavii anemici, la vârstnici, chiar pierderi mai mici pot determina apariția simptomelor subiective. În hemoragiile ușoare, pacienții acuză amețeli, astenie, sete, se constată creșterea frecvenței cardiace și scaderea valorilor tensiunii arteriale. Accelerarea pulsului cu 20 bătăi pe minut și reducerea tensiunii arteriale maxime în ortostatism cu 10-20 mm, indică pierderea a aproximativ 1000 ml de sânge. În formele medii, pulsul este de 100 de bătăi pe minut, iar valorile tensiunii arteriale maxime scad în jurul valorii de 100 de mm Hg. Apar transpirații reci, grețuri, sete, amețeli, paloare extremă și chiar lipotimii la emisia de scaun sau odată cu apariția hematemezei. În hemoragiile grave se pierde peste 40% din volumul sanguin, semnele clinice sunt foarte pronunțate, la cele anterioare adăugandu-se pierderea de cunoștiință și starea de șoc. Pulsul este de peste 120 bătăi pe minut, iar tensiunea arterială sub 100 mm Hg, de regulă 60-70, sau chiar 0. Concordanța cu cantitatea sângelui pierdut nu este întotdeauna lineară, cum este cazul pacienților diabetici care pot face șoc hipovolemic la pierderi de 10% din volumul sanguin, iar un tânăr poate tolera bine pierderi mari. Pe un fond ischemic cronic (cerebral sau cardiac), se pot instala accidente vasculo-cerebrale sau infarct miocardic acut, uneori silențios. Prezența sângelui în intestin poate determina apariția subfebrilităților. În cazul coexistenței unor afecțiuni organice (renale, cardiace, hepatice), evoluția acestora este agravată de HDS (2).

2.2. Etiologia hemoragiei digestive superioare

Pe baza unor criterii anatomice și fiziopatologice, cauzele de HDS se pot clasifica în:

Leziuni ulceroase și erozive:

Boala ulceroasă:

Idiopatică

Indusă de medicamente:

Aspirină

AINS

Infecțioasă:

Helicobacter Pylori

Citomegalovirus

Herpes simplex virus

Ulcerul de stres

Sindromul Zollinger-Ellison

Esofagita:

Peptică

Infecțioasă: Candida albicans Herpes simplex virus Citomegalovirus

Medicamentoasă: Alendronat Tetraciclină Chinidină Aspirină AINS

Hipertensiunea portală:

Varice esofagiene

Varice gastrice

Varice duodenale

Gastropatia portal hipertensivă

Malformații vasculare:

Angioame idiopatice

Sindromul Rendu-Osler-Weber

Leziunea Dieulafoy

Ectazia vasculară gastrică antrală (Watermelon stomach)

Telengiectazia indusă de radiații

Sindromul Blue Rubber Bleb Nervus

Leziuni traumatice sau postoperatorii:

Leziunile Mallory-Weiss

Ingestia de corpuri străine

Anastomoza chirurgicală

Fistula aorto-enterică

Tumori:

Benigne: Leiomiom Lipom Polip (hiperplazic, adenomatos, hamartomatos)

Maligne: Adenocarcinom Leiomiosarcom Limfom Sarcomul Kaposi Tumora carcinoidă Melanom Tumori metastatice

Diverse:

Hemobilie Hemosuccus pancreaticus

Dintre toate cazurile de ulcer, cel gastric este mai frecvent decât cel duodenal, reprezentând 55% din ulcere (3).

2.3 Factori de risc

Ulcerul gastroduodenal reprezintă cea mai frecventă cauză de HDS. Există factori majori de risc pentru ulcerele peptice hemoragice:

-Infecția cu Helicobacter Pylori -AINS -Stresul -Hiperaciditatea gastrică Reducerea sau eliminarea acestor factori reduce recurența ulcerului și resângerarea (4).

Helicobacter Pylori

H. Pylori este o bacterie de formă spiralată, Gram-negativă, cu o dimensiune de aproximativ 3 microni care infestează mucoasa gastrică superficială și se transmite pe cale fecal-orală. La unul din capete prezintă 4-6 flageli și își permit motilitatea. Localizarea cea mai frecventă este la nivelul antrului, unde microorganismul trece prin stratul de mucus și produce adezine cu care se leagă de membrana epiteliului gastric. Mucoasa devine mai vulnerabilă la aciditatea gastrică prin distrugerea stratului de mucus, eliberarea de enzime și toxine, aderarea la epiteliul gastric. Ureaza secretată de bacterie permite descompunerea ureei și producerea de amoniac și bicarbonat, care neutralizează aciditatea gastrică. În plus, secreția de protează, catalază și fosfolipide A2 și C produc subțierea stratului de mucus și distrugerea epiteliului. Răspunsul imun al gazdei la H. Pylori declanșează o reacție inflamatorie care întreține distrucția tisulară. Inflamația cronică indusă de H. Pylori afectează secreția gastrică fiziologică în grade diferite și duce la gastrită cronică, la cei mai mulți indivizi fiind asimptomtică și neprogresivă. În unele cazuri, totuși, alterarea secreției gastrice cuplată cu injuria tisulară duce la ulcer, iar în alte cazuri gastrita progresează spre atrofie, metaplazie intestinală și eventual carcinom gastric; rar, din cauza stimulării permanente a țesutului limfoid gastric, duce la limfom gastric. Diagnosticul infecției cu H. Pylori se poate efectua prin metode invazive sau non-invazive. Diagnosticul invaziv se pune pe baza fragmentelor recoltate prin biopsie. Cel mai folosit test este cel de detectare a ureazei. Aceste test detectează prezența ureazei în fragmentul de biopsie. Ureea din mediul de test este descompusă de urează, iar creșterea pH-ului produce schimbarea culorii indicatorului din galben în roșu. Din fragmentele de biopsie se pot efectua colorații Gram sau May-Grunwald-Giemsa. Se pot efectua și culturi cu antibiogramă din fragmentele de țesut. Diagnosticul non-invaziv se folosește în completarea celui invaziv, sau pentru confirmarea eradicării după tratament. O metodă de tratament neinvaziv este testul ureazei în aerul expirat. Pacientul ingeră o soluție de uree marcată cu carbon-14 și se masoară cantitatea de CO2 marcat radioactiv din aerul expirat, cantitatea fiind crescută la pacienții infectați. Există și teste ELISA care permit detectarea Ig G anti-H. Pylori din ser. Eradicarea H. Pylori trebuie realizată la toți pacienții cu ulcer și infecție H. Pylori pentru a preveni recurența ulcerului și resângerarea. Tratamentele variate, cu medicație multiplă, care combină de obicei unul sau două antibiotice cu un antisecretor, au rate de eradicare foarte mari. AINS sunt o cauză frecventă de ulcer gastroduodenal. Leziunea indusă de AINS rezultă din efectele locale și sistemice ale inhibării prostaglandinelor, ducând la apariția unor ulcere asimptomatice și necomplicate. Consumul de AINS cu antecedente de ulcer împiedică vindecarea acestuia. Stresul. Ulcerele de stres sunt o cauză comună de HDS la pacienții internați pentru afecțiuni severe. HDS cu debut intraspitalicesc determină o mortalitate mai mare decât HDS cu debut extraspitalicesc. Riscul de sângerare este crescut la pacienții cu insuficiență respiratorie și coagulopati, iar riscul de lezare a mucoasei prin stres și de hemoragie la pacienții se poate reduce prin profilaxia primară a ulcerului cu agoniști pe receptorii H2 sau cu inhibitori de pompă de protoni. Aciditatea gastrică. Acidul gastric și pepsina sunt cofactori esențiali în patogeneza ulcerelor peptice. Distrugerea integrității mucoasei de către factori cum ar fi H. Pylori, AINS și stresul, duce la creșterea permeabilității membranei celulare la retrodifuziunea ionilor de H, rezultând acidoza intramurală, necroză celulară și ulcerații. Rar, hiperaciditatea este singura cauză de ulcer, Apărând in sindromul Zollinger-Ellison. Controlul acidității gastrice este considerat a fi manevră esențială la pacienții cu HDS activă. S-au mai descris și factori accesori asociați cu risc crescut de sângerare: anticoagulantele orale, corticosteroizii, tratamentul insuficienței cardiace, diabetul zaharat și fumatul (5).

CAPITOLUL III.

3.1. Evaluarea preendoscopică a hemoragiei digestive superioare

Parcurge câteva etape:

1.Stabilitatea realității hemoragiei digestive superioare. Se exclud consumul de alimente cu conținut bogat sanguin (sângerete) sau care pot colora scaunul (sfeclă roșie, afine). Sângerarile bucofaringiene (hemoragii dentare, epistaxis) pot determina apariția scaunelor melenice. Trebuie excluse, de asemenea, consumul de medicamente care pot colora în negru scaunele (fier, subcitrat de bismut coloidal). Pentru „hematemeza” apărută la un consumator de alcool, trebuie exclus consumul de cafea, compot de prune, vin roșu care pot conferi vărsăturii aspectul caracteristic al hematemezei.

2.Evaluarea clinică. Aceasta se referă la aprecierea severității hemoragiei, inițierea reanimării, efectuarea rapidă a anamnezei și a examenului obiectiv. Pacienții sunt supravegheați de preferat în clinici specializate, de echipe complexe, formate din gastroenterolog, chirurg, reanimator. Aprecierea severității hemoragiei se face prin evaluarea statusului hemodinamic. Tabloul clinic este foarte diferit în funcție de severitatea sângerării. În principiu, pierderea a 400-500 ml de sânge nu provoacă simptome, la peste 1500 ml poate să apară șocul hipovolemic, iar la peste 2000 ml se poate produce moartea, uneori chiar și fără exteriorizare a sângerării (6). Pentru evaluarea statusului hemodinamic sunt necesare monitorizarea funcțiilor vitale și modificarea acestora în funcție de postură. Scăderea tensiunii arteriale în ortostatism cu 10 mmHg și creșterea aliurii ventriculare cu peste 20 bătăi/min sunt considerate semnificative pentru HDS (7). Manifestările clinice ale hemoragiilor depind de: – cantitatea de sânge pierdut – ritmul sângerării – continuarea sângerării sau recidiva ei – nivelul anterior al hemoragiei sanguine – starea aparatului cardiovascular și boli asociate. Pacienții se prezintă agitați, anxioși, palizi, cu amețeli, slăbiciune, senzație de frig, frison, transpirații reci, palpilații și dispnee. Relatează un episod de hematemeză (vărsatură cu sânge sau in „zaț de cafea”) și/sau melenă (scaune negre, ca păcura) și/sau hematochezie (scaune cu sânge roșu). Deși folositoare, distincțiile bazate pe culoarea scaunului nu sunt absolute, deoarece melena poate să apară în hemoragia digestivă inferioară proximală și hematochezia în HDS masive. HDS poate determina sângerări oculte, evidențiate prin examenul de scaun sau printrun sindrom anemic.Istoricul și examenul obiectiv oferă informații importante despre cauza hemoragiei și prognosticul pacientului. Într-o meta-analiză, din 1999 (8), frecvența simptomelor pacienților cu HDS a fost următoarea: – hematemeză în 40-50% din cazuri; – melenă în 70-80% din cazuri; – hematochezie în 15-20% din cazuri; – hematemeză și melenă în 98% din cazuri; – sincopă în 14,4% din cazuri; – dispepsie în 18% din cazuri; – dureri epigastrice în 41% din cazuri; – angină pectorală în 21% din cazuri; – dureri difuze abdominale în 10% din cazuri; – disfagie în 5% din cazuri; – scădere ponderală în 12% din cazuri. HDS poate debuta după o perioadă variabilă de dureri în etajul abdominal superior care cresc în intensitate și sugerează prezența ulcerului gastric sau duodenal. Apariția hematemezei și/sau melenei după vărsături repetate sugerează o fisură Mallory-Weiss. Ingestia de AINS, aspirină sau anticoagulante poate sugera prezența unei gastropatii eroziv-hemoragice, respectiv a unui ulcer gastric sau duodenal. Asocierea afecțiunilor comorbide (cardiace, pulmonare sau renale) influențează negativ prognosticul , fiind necesare intervenții terapeutice prompte. Examenul fizic orientează diagnosticul . La inspecție, icterul, steluțele vasculare, ascita, circulația colaterală conduc spre diagnosticul de ciroză hepatică. Prezența teleangectaziilor orientează diagnosticul spre boala Rendu-Osler. Tegumentele palide, extremitățile reci indică prezența sângerărilor importante. Palparea poate evidenția ascită, hepatomegalie sau splenomegalie. Sensibilitatea abdominală la palpare poate sugera boală ulceroasă. Examenul general permite depistarea comorbiditățiilor (cardiace, pulmonare, renale) care influențează negativ prognosticul. Aceste simptome pot fi indicatori ai sursei de sângerare după cum rezultă din tabel:

Tabel 1. Indicatori clinici ai sursei de sângerare

3. Examene de laborator. Teste de laborator care se efectuează în cazul pacienților cu HDS trebuie sa includă hemoglobina, hematocritul, numărul de trombocite, testele de coagulare, ureea, creatinina, ionograma, teste funcționale hepatice și grupul sanguin. În condițiile sângerării acute, nivelul hematocritului poate reflecta cantitatea de sânge pierdută. Totuși, determinările hematocritului pot induce în eroare în fazele inițiale, deoarece, apar pierderi simultane de plasmă și eritrocite, astfel încât hematocritul rămâne constant. În următoarele 24-72 ore, apare redistribuția fluidului din spațiul extravascular în spațiul intravascular, cu scăderea suplimentară a hematocritului, accelerată de administrarea de fluide i.v. Similar, valorile hemoglobinei nu indică severitatea hemoragiei în fazele inițiale. Nivelul acesteia trebuie monitorizat, scăderea hemoglobinei semnifică resângerarea. Creșterea raportului seric uree/creatinină peste 36, la un pacient fără insuficiență renală, este sugestivă pentru hemoragia digestivă. Estimarea severității hemoragiei la vârstnici se face pe baza criteriilor clinice și paraclinice: – Hemoragie ușoară sau moderată caracterizată prin puls și TA normale, cu Hb > 10 g/dl, fără afecțiuni asociate; – Hemoragie severă caracterizată prin puls > 100/min, TA < 100 mmHg, Hb < 10g/dl, cu afecțiuni asociate. Severitatea hemoragiei se corelează cu o mortalitate și morbiditate și mai mare. S-au identificat o serie de factori clinici ce sugerează un prognostic rezervat (9).

Tabel 2. Principalii factori clinici care influențează negativ evoluția

4.Evaluarea HDS prin aspiratul naso-gastric După stabilizare hemodinamică este esențială identificarea sursei hemoragice în funcție de unghiul Treitz. Prezența hematemezei indică prezența unei hemoragii digestive superioare, dar poate să apară și în unele hemoragii digestive inferioare. Introducerea sondei naso-gastrice devine utilă în aceste situații, deoarece vizualizarea aspiratului cu sânge roșu sau cu aspect de „zaț de cafea” indică prezența unei HDS. Aspiratul clar este dificil de interpretat, iar în lipsa acestuia, o explicație ar fi obstrucția pilorului cu un cheag sanguin în ulcerul duodenal, sau din cauza edemului și a spasmului piloric. Există complicații posibile prin plasarea sondei naso-gastrice, de aceea de multe ori aceasta trebuie evitată: aspirație pulmonară, perforații intestinale, plasarea incorectă în tractul respirator (10). Este preferabilă efectuarea precoce a endoscopiei care oferă informații diagnostice și prognostice suplimentare. După evaluarea clinică, paraclinică și reechilibrare hemodinamică, plasarea unei sonde de aspirație naso-gastrică și analizarea aspectului aspiratului are valoare orientativă în evaluarea HDS. Se recomandă folosirea ei dacă nu se poate efectua imediat endoscopie digestivă superioară.

3.2. Endoscopul și tehnica endoscopiei

Endoscopul pentru endoscopia digestivă superioară este un aparat flexibil, de circa 1 cm diametru și 100 cm lungime. Imaginea este transmisă din vârful endoscopului fie prin mănunchiuri de fibre optice către lentilele de la capătul aparatului, fie de către o cameră video miniaturizată către un monitor TV. Capătul distal poate fi angulat în unghiuri largi pe toate cele patru grade de libertate prin manevrarea a două rotițe situate pe capătul proximal al endoscopului. Endoscoapele mai conțin un canal de insuflație a aerului în cavitățile de vizualizat spre a produce distensia acestora; prin acest canal se poate trimite și apa către lentile pentru spălarea lor. Alte canale cu diametre între 2,8-4,2 mm sunt disponibile pentru aspirarea secrețiilor și pentru introducerea instrumentelor (pense de biopsie, perii citologie, foarfeci, ace, anse, coagulator monopolar, sonde LASER etc).

Pentru efectuarea procedurii este necesar ca pacientul să fie nemâncat de cel puțin 6 ore (în urgență, trebuie facută o evacuare a conținutului gastric pentru golirea de orice conținut ce ar putea impiedica stabilirea diagnosticului endoscopic de HDS). Reflexul de vomă indus de introducerea aparatului în faringe se anihilează prin anestezie topică cu spray cu benzocaină sau lidocaină. În scopul diminuării anxietății și agitației pacientului i se administrează sedative i.v. (benzodiazepine).

Esogastroduodenoscopia se începe cu pacientul poziționat în decubit lateral stâng. Între arcadele dentare se plasează o piesă bucală care are scopul de a le menține întredeschise și de a proteja endoscopul de o eventuală mușcătură. Endoscopistul tine aparatul cu mâna stângă, iar cu dreapta, prin mișcări simultane de împingere și rotație axială ale endoscopului, introduce aparatul în faringe de unde vizualizează laringele, iar posterior de cartilajul aritenoid, hipofaringele pentru ca, la indicația data pacientului de a înghiți, să introducă aparatul prin sfincterul esofagian superior (mușchiul cricofaringian) în prima porțiune a esofagului; această manevră

este facilitată de abilitatea endoscopistului de a folosi în același timp, cu degetele mâinii stângi, rotițele de angulație ce permit modelarea vârfului aparatului pe curbura faringo-esofagiană. Păstrând permanent o imagine axială a lumenului esofagian endoscopistul avansează endoscopul către distal utilizând simultan mișcări de angulare a vârfului și torsiune în ax. Odată pătruns în stomac cea mai bună modalitate de a păstra orientarea este de a roti endoscopul în sensul acelor de ceasornic în așa fel încât mica curbură să ajungă la ora 12 în câmpul vizual. Fornixul și corpul stomacului prezintă initial pliuri proeminente, în timp ce mucoasa antrală este, de obicei, plată. Odată străbătut antrul, se vizualizează pilorul care, pentru a fi străbătut, trebuie abordat centrat axial. Endoscopul este astfel trecut în duoden. Trebuie avut grijă ca, datorită presiunii exercitate cu endoscopul pentru a străbate pilorul, trecerea prin bulbul duodenal să nu fie prea rapidă; în această situație leziunile situate imediat subpiloric pot să nu fie vizualizate. Consecutiv bulbului se pătrunde în a doua porțiune a duodenului. Uneori

trecerea prin genunchiul duodenal superior poate fi dificilă datorită unghiului ascuțit pe care acesta îl formează; în aceste condiții trecerea este ușurată dacă ne amintim că duodenul are traiect lateral dreapta, inferior și posterior, mișcările imprimate endoscopului ținând cont de aceasta. Alternând mișcările de introducere cu .cele de rotație axială se avansează cu endoscopul din a doua către a treia porțiune a duodenului. Uneori, în această etapă a investigației se poate vizualiza tangențial papila

Vater. în final endoscopul este retras în stomac unde, prin angularea în antru a vârfului pe direcția sus-jos cu 180-210 grade (retroflexie) se vizualizează unghiul gastric, marea curbură, fornixul și regiunea cardiotuberozitară (11).

3.3. Evaluarea endoscopică a severității HDS.

Considerată indispensabilă în diagnosticul și tratamentul afecțiunilor tractului digestiv superior, endoscopia este mai sensibilă, mai specifică și mai tranșantă în stabilirea diagnosticelor decât tranzitul baritat gastro-duodenal, în special în identificarea leziunilor superficiale precum cele din esofagite sau gastrite și pentru investigarea hemoragiilor digestive superioare. Posibilitatea prelevării biopsiilor în timpul

explorării endoscopice îi crește și mai mult valoarea diagnostică. Endoscopia este indicate la toți pacienții cu HDS, cu excepția: – pacienților în stadiu terminal la care mai este benefic tratamentul empiric pentru ulcer, – hemoragiilor masive cu instabilitate hemodinamică ce impun intervenție chirurgicală de urgență. Endoscopia trebuie efectuată de urgență, în mai puțin de 6 h, la pacienții cu risc crescut la care nu se reușește stabilizarea hemodinamică, în speranța că hemostaza endoscopică va permite reechilibrarea. Endoscopia precoce reprezintă endoscopia efectuată la mai puțin de 24 h de la prezentarea pacientului în spital. Aceasta permite, din punct de vedere diagnostic: – identificarea sursei de sângerare; – vizualizarea stigmatelor de resângerare, – evaluarea riscului de resângerare. Endoscopia precoce și tratamentul endoscopic efectuat în primele 24 de ore: – au redus necesarul de transfuzii și numărul zilelor de spitalizare la pacienții cu sânge roșu în aspiratul nasogastric (12). – reduc durata spitalizării (13). – reduc costurile spitalizării cu 43-91% la pacienții cu risc redus. (14). Examenul endoscopic poate arăta aspecte diferite ale sângerării active: A. În perioada intrahemoragică: – sângerare punctiformă (bleeding point) – sângele iese printrun punct al mucoasei; – pata sângerândă (bleeding spot) – sângerarea mucoasei pe o suprafată cu diametru de 1-5 mm; – sângerare mucoasă localizată (localized mucosal bleeding) – mucoasa sângerândă pe o suprafață mai mare de 5 mm; – sângerare mucoasă difuză (diffuse mucosal bleeding) – mucoasa organului interesat sângerează aproape în intregime. B. În perioada posthemoragică (aspect endoscopice ale stigmatelor de hemoragie recentă): – cheaguri în lumen, aderențe și santinelă ( cheag aderent la un vas rupt, imitând vasele vizibile); – aspect de “zaț de cafea “ – formarea hematinei sub acțiunea acidului clorhidric; – peteșia – puncte roșii produse prin dilatarea sau hemoragia capilarelor subepiteliale; – echimoza ( sufuziunea) – suprafețe mari cu hemoragie intramucoasă; – spoturile negre – apar din cauza hematinei, sugerează o perioadă tardivă posthemoragică; – eroziunile hemoragice (termen care nu se folosețte în cazul sângerărilor active) – defecte liniare/ovalare ale mucoasei, acoperite cu cruste de hematină; – exulceratio simplex (boala lui Dieulafoy) – leziune hemoragică localizată de obicei subcardial, cu aspect de malformație vasculară sângerândă; – vase vizibile – proeminențe roșii sau de culoare închisă, situate în baza unui ulcer și care nu dispar la spălătură, care semnifică un risc mare de recurență hemoragică. Cea mai utilizată clasificare endoscopică este clasificarea Forrest:

Tabelul 3. Clasificarea Forrest

Dimensiunile și localizarea ulcerului sunt, de asemenea, factori prognostici importanți. Ulcerele mai mari de 2 cm au un risc crescut de resângerare (15). Ulcerele localizate pe fața posterioară a bulbului duodenal sau pe mica curbură, în porțiunea verticală, au prognostic mai rezervat datorită apropierii de vasele mari ( artera gastroduodenală, artera gastrică stângă).

CAPITOLUL IV

4.1 Pregătirea pacientului pentru tratamenul endoscopic al HDS non-variceale O bună pregatire pentru endoscopie a unui pacient cu HDS presupune optimizarea resuscitării, derminarea necesarului de antibiotice profilactice și evaluarea sau corectarea eventualelor coagulopatii. Evaluarea inițială trebuie să se concentreze pe semnele vitale, prezența/absența hipovolemiei sau/și a șocului, și alte comorbidități. Este necesară monitorizarea medicamentelor pe care le ia bolnavul, cu atenție specială la anticoagulante, antiagregante plachetare, sau alte medicamente asociate cu HDS (AINS). Profilaxia. Antibioprofilaxia se realizează la pacienții cu risc crescut și HDS înaintea endoscopiei intervenționale. Pacienții care urmează proceduri terapeutice pentru hemostază pot prezenta frecvent o bacteriemie tranzitorie postintervențională. Bacteriemia ar trebuie sa rămână fără efecte exceptând cazurile în care pacientul prezintă anomalii anatomice cadiace (valvulopatii, proteze vasculare, istoric de endocardită). Acești pacienți sunt considerați cu risc crescut pentru dezvoltarea unei endocardite. Funcția de coagulare. Toți pacienții cu HDS trebuie verificați din punct de vedere al factorilor coagulării și corectați înaintea instituirii intervenției endoscopice. Această pregătire este esențială. Consumul de AINS nu este considerat un factor de risc. Sedarea. Scopul sedării este obținerea unui confort maxim cu un risc minim. Sedarea se realizează în funcție de necesitățile pacientului. La majoritatea pacienților un nivel optim de sedare se obține prin utilizarea unei benzodiazepine în combinație cu un narcotic. Benzodiazepina aduce un efect amnezic, iar narcoticul un efect analgezic. Această combinație face procedura mai tolerabilă și mai puțin dureroasă. Pacienții cu monoterapie (benzodiazepină) au dureri mai acute și o toleranță mai scazută față de cei cu terapie combinată. La vârstnici, în general, este nevoie de mai puțină sedare. La cei cu tratament cronic cu benzodiazepine, narcotice, la consumatorii cronici sau la cei cu dependență de droguri e necesară mai multă sedare. Sedarea se poate realiza prin anestezie generală sau prin adăugarea altor medicamente (droperidol sau propofol) pe langă cele de mai sus. Droperidolul are efect neuroleptic cu efect sedativ și potențează acțiunea benzodiazepinelor și a narcoticelor. Propofolul,din aceeași clasă cu droperidolul, are un efect hipnotic cu acțiune ultrascurtă ce induce amnezie și slab efect analgezic. Propofolul nu se folosește la pacienții in comă, cu dificultăți de respirație și risc de aspirație. Evacuarea conținutului gastric. Deși irigarea și aspirarea ajută de obicei în înlaturarea sângelui vechi sau a cheagurilor din stomac, nu este obișnuit sa rămână cheaguri care obstruează endoscopul și împiedică vizualizarea sursei de sângerare. Se folosește eritromicină administrată i.v., 250 mg sau 3mg/kg corp la 30 minute, cu 30-90 minute înainte de efectuarea endoscopiei (eritromicina stimulează golirea stomacului prin efectul agonist asuprea receptorilor de motilină) (16). Pe un studiu orb Frossard a demonstrat că se poate obține un stomac clar la administrarea i.v. de eritromicină la 42 de pacienți din 51 față de 18 din 51 cu placebo (17). În alt studiu, Coffin a demonstrat că utilizarea acesteia a redus semnificativ necesarul unei endoscopii de revendicare de la 45,5% la placebo la 15,8% la grupul tratat cu eritromicină (18).

Metode endoscopice de tratament:

Tabel 4. Modalități endoscopice de tratament

4.2 Hemostaza endoscopică prin injectare de substanțe Terapia cu injecții pentru cauze non-variceale de HDS s-a instituit din motive de simplitate a metodei, eficiență bună, preț relativ ieftin și experiență clinică largă în hemoragia variceală. Este tehnica folosită cel mai frecvent. Se folosește pentru hemostază într-un număr de leziuni accesibile, incluzând sindromul Mallory-Weiss, leziunile Dieulafoy, esofagite, ulcere benigne esofagiene, leziuni acute ale mucoasei gastrice, malformații arterio-venoase (angiodisplazii) (19,20), dar aplicația de elecție este boala ulceroasă hemoragică. Trebuie facută o selecție a pacienților cu risc mare de resângerare, după ce sângerarea s-a oprit spontan, și pot beneficia de tratament endoscopic. Indicații: toate leziunile cu sângerare activă și stigmatele de sângerare recentă. Substanțe folosite: – agenți vasoconstrictori: adrenalină 1/10.000; – agenți sclerozanți: alcoolul absolut; – soluții cu rol compresiv, de tamponadă: soluții saline. Tehnica este relativ simplă și este la îndemâna oricărui endoscopist ce practică endoscopia de urgență pentru HDS. Injectare se poate efectua când se identifică o leziune hemoragică activă în timpul sângerării active, nefiind necesar echipament special. Se folosește un endoscop cu vedere laterală sau axială, în funcție de locul sângerării, și un ac flexibil lung de 180 cm. După introducerea endoscopului și evidențierea leziunii sângerânde se introduce acul prin canalul de biopsie al endoscopului. Se injectează substanța în 4-5 puncte în jurul leziunii sângerânde, sau chiar în locul sângerării active. Se poate folosi o substanță (adrenalina 1/10.000) sau combinațiile (dextroză 5% + moruat de sodiu 5% + trombină 100UI). În jurul leziunii se formează o umflătură edematoasă ce va comprima vasul hemoragic, apoi se injectează în regiunea vasului hemoragic de la baza ulcerului. În timpul unei sângerări active, este foarte dificil de a ținti precis vasul hemoragic pentru a opri hemoragia. Cantitatea fiecărei injecții și volumul total de agent sclerozant utilizat depinde de tipul de agent folosit, dar variază între 1-20 ml. Se recomandă atenție pentru a nu depăși volumul recomandat, deoarece pot apărea leziuni tisulare întinse ce duc la perforație sau la necroza peretelui gastric. Soluția de adrenalină 1/10.000 sau 1/20.000 se folosește pe scară largă în tratamentul ulcerelor hemoragice, sindromului Mallory-Weiss, hemoragiei postpapilotomie, leziunilor Dieulafoy și tumorilor digestive superioare. Înainte de 2004, necesarul de adrenalină era de 10 ml pe ședință (21), în prezent este de până la 20 de ml (22). Alcoolul absolut oprește hemoragia prin deshidratare rapidă și fixare tisulară, ceea ce produce coagularea arterială. Peretele vascular degenerează, apare vasoconstricție locală și necroza celulelor endoteliale, ceea ce duce la tromboză locală. Aceste fenomene duc la obliterare vasculară, dar și leziuni tisulare întinse (23). Se injectează cu seringi tuberculinice de 1ml, în 3-4 locuri la 1-2 mm distanță de vasul hemoragic, doza fiind de 1-2 ml până la 3,5 ml (24). Polidocanolul este un alt agent sclerozant ce determină hemostază prin edem acut, urmat de inflamație și scleroză. Este mai puțin iritant ca și alcoolul, putandu-se injecta în cantități mai mari de 10-15 ml, în concentrație de 1%. Doza uzuală totală injectată este de 5 ml. Soluția salină hipertonă. Serul fiziologic (3,6%, 3 ml) combinat cu adrenalina 1/20.000 se injectează în 3-4 locuri la baza vasului hemoragic, doza totală fiind de 9-12 ml. Pentru leziunile hemoragice cu fibroză extinsă se injectează similar câte 1 ml soluție salină (7,2%) cu adrenalină, până la o doză totală de 3-4 ml. Injectarea profilactică repetată se face la nivelul vasului vizibil după 24-48 h de la hemostaza simplă. Mecanismul constă în acțiunea vasoconstrictoare a adrenalinei și edemul tisular, degenerarea fibrinoidă a peretelui vascular, cu tromboza lumenului vascular determinate de soluția salină hipertonă. Trombina în soluție salină normală (trombina bovină 100 UI) în soluție salină (0,9%, 3 ml) se injectează în vas și în jurul acestuia până când se oprește sângerarea (25). Hemostaza inițială este obținută prin compresiunea de volum. În plus, injectarea trombinei determină formarea unei rețele ferme de fibrină, datorită accelerării conversiei fibrinogenului în fibrină. Alți agenți sclerozanți. Moruatul de sodiu 5% și glucoza hipertonă 50% sunt utilizați de obicei în tratarea varicelor esofagiene. Alte substanțe: trombina 1.000 UI/ml, sulfat tetradecil de sodiu 1% și cefalozin 1g/3ml, fibrina și cleiurile de cianoacrilat (folosite pentru a produce lipirea tisulară întro leziune sângerândă. Combinarea agenților sclerozanți. Tehnica Soehedra este una din cele mai folosite tehnici de injectare a ulcerelor hemoragice active. Se injectează adrenalina până se obține controlul hemoragiei. Ulterior se injectează polidocanol 1% în cantitate mică în vasul vizibil pentru producerea trombozei. Astfel se obține o imagine endoscopică mai clară, iar volumul agentului sclerozant poate fi redus, scăzând riscul necrozei tisulare și al perforației. Meta-analizele efectuate de Bardou et al, au demonstrat că nu există diferențe în folosirea unei soluții în defavoarea alteia (26). În studii individuale, nu s-au observat diferențe semnificative în folosirea adrenalinei vs apă distilată (27), cianoacrilat (28), adrenalina în combinație cu cu etanolamina sau polidocanolul (29), trombina (30) sau etanol (31). Într-un studiu (32), nu s-au observat diferențe între soluțiile saline normale, hipertone, de glucoză 50% sau alcool pur. Unele date sugerează că injectarea fibrinei a fost la fel de bună ca polidocanolul (33).

4.3 Hemostaza endoscopică prin metode termice

Electrocoagularea endoscopică este de mai multe tipuri: monopolară, bipolară, multipolară sau cu proba de căldură (heater probe). Căldura este produsă prin intermediul curentului electric de frecvență înaltă, și are ca efect coagularea sau tăierea țesuturilor. Electrocoagularea se produce cu electrodul sau electrozii în contact direct cu cu suprafața mucoasei. Fotocoagularea cu laser este de două tipuri: cu laser Argon sau cu Nd-YAG laser. Energia laserului duce la încălzirea rapidă a țesuturilor care produce coagularea sangvină și necroza tisulară, prin intermediul contracției colagenului din peretele vascular. Electrocoagularea monopolară cu electrod uscat sau umed se realizează prin transformarea în căldură a unui curent de înaltă frecvență (peste 100 kHz) Se produce încălzirea țesuturilor la 60°C, și se realizează o penetranță a încălzirii de 4-5 mm în adâncime. Efectele secundare ale electordului uscat sunt următoarele: imposibilitatea controlului în profunzime a leziunii și apariția de noi săngerări prin scântei. Aceste efecte nedorite pot fi combătute prin folosirea electrodului umed, care scade profunzimea alterării tisulare. Electrocoagularea monopolară are utilizare limitată datorită efectelor nedorite și prin apariția unor metode noi și avansate, cum ar fi electrocoagularea bipolară și proba cu caldură. Eficiența hemostazei prin intermediul electrocoagulării monopolare în ulcere active hemoragice și sindromul Mallory-Weiss este excelentă, dar nu este indicate în ulcerele adânci și se pot însoți de perforație. Indicațiile electrocoagulării monopolare și bipolare: sindromul Mallory-Weiss, angiodisplazii, stomacul în pepene verde, angioame și leziuni Dieulafoy. Pentru ulcerele hemoragice cu stigmate majore de hemoragie (hemoragie arterială activă, pulsatilă sau vas vizibil nesângerând), leziuni Dieulafoy cu sângerare activă sau tumori digestive superioare hemoragice se folosesc pulsuri lungi de coagulare cu putere joasă, iar pentru angioamele digestive, se folosesc pulsuri scurte cu putere redusă (34,35). Electrocoagularea bipolară produce hemostază prin încalzirea țesutului de contact cu ajutorul curentului electric, care circulă între electrodul pozitiv și cel negativ poziționați în vârful probei. Coagularea apare în țesutul care este în contact cu vârful sau partea laterală a electrodului când temperatura crește peste 60°C. În momentul în care țesutul în contact cu electrodul este complet deshidratat, rezistența acestuia la coagulare suplimentară crește exponential și nu apare lezarea țesuturilor în profunzime. În electrocoagularea multipolară curentul se trainsmite între 2 sau mai mulți electrozi separate între ei la 1-2 mm la vârful probei. Avantajul rezultă din faptul că electricitatea se concentrează mult mai aproape de vârf decât la electrodul monopolar (36). Există trei probe bipolare: BICAP, Gold și BICOAG. Prima probă multipolară a fost BICAP cu 6 electrozi la vârf. Un dispozitiv și mai recent este proba de aur “Gold probe” care diferă în forma vârfului și este mai rigidă decât electrodul BICAP, fiind superioară acestuia în ceea ce privește durata pulsației și setarea mai joasă a puterii. Aceste probe sunt confecționate din electrozi cu banda largă și spații înguste între ei, astfel lipirea de țesut este redusă. Proba multipolară este preferată deoarece: 1) coagularea este omnidirecțională; 2) electrozii, chiar dacă au o zonă mai mare de contact, au putere mai scazută și lipirea de țesut este minimă; 3) probele au mici spații între ele pentru a produce coagulare uniformă în țesutul aflat în lateral. O probă relativ nouă combină o sondă bipolară cu un ac (the Injection-Gold probe), economisind timp în comparație cu folosirea cateterelor separate în terapia combinată a stigmatelor de hemoragie. Acest dispozitiv are un ac retractabil în interiorul unei Gold probe și permite irigarea zonei, ieșirea acului și injectarea cu adrenalină, și, consecutiv, la retragerea acului în cateter, coagularea bazei ulcerului fără a fi necesară schimbarea cateterelor. Complicațiile coagulării bi și monopolare: din cauza acțiunii hemostatice asupra mucoasei și submucoasei, ulcerul își poate opri sângerarea, dar crește dimensiunile. Alte complicații: hemoragia (în stigmatele de sângerare recentă) și perforația precoce sau tardivă. Proba cu căldură (heater probe). Constă dintr-un cilindru termic din aluminiu, scobit, cu un chip de silicon în vârful probei ce generează caldură și controlează temperatura până la 250°C. Chipul este îmbrăcat în cilindrul din aluminiu care transferă efectiv pulsuri de caldură prestabilită de pe margini sau de la capăt printr-un cateter endoscopic la țesut în mai puțin de 0,2 sec; prin țesut nu trece curent electric. Acest dispozitiv permite transferul de caldură indiferent de modul perpendicular sau tangențial de aplicare al probei, permițând amplasarea acesteia în zone în care accesul endoscopic este dificil. Proba se răcește în 0,5 sec după activare (37). Vârful este din Teflon pentru a diminua aderența, sonda având dimensiuni mici (2,4 mm) și mari (3,2 mm); cele mari se preferă pentru obținerea coagulării coaptive a leziunilor hemoragice arteriale. Proba cu căldură are 3 jeturi de apă situate în jurul periferiei vârfului distal al probei, astfel încât să se poată efectua spălarea când proba este apăsată ferm pe țesut; se permite astfel irigarea țintei în timpul tamponadei și verificarea prinderii efective a arterei hemoragice înainte de a iniția coagularea. Din cauză că sonda folosesște căldura pentru obținerea coagulării, penetrația în țesut este limitată de conținutul în apă al țesutului ca în cazul probelor bipolare. Se poate realiza o coagulare în profunzime, dar poate duce la perforație, care este singura complicație majoră a acestei tehnici, deși rar întâlnită. Indicații: ulcere peptice, leziuni Mallory-Weiss, leziuni Dieulafoy, angiodisplazie, watermelon stomach. Meta-analizele efectuate de Bardou et al. nu arată un beneficiu important asupra unei tehnici de electrocoagulare asupra celorlalte (38).

4.4 Terapia cu laser – fotocoagularea

Laserul este un dispozitiv care se bazează pe emisia stimulate de radiație. Cuvântul LASER este acronimul pentru Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (amplificarea direct a luminii prin emisia stimulată de radiație). Energia laserului induce rapid încălzirea tisulară care produce coagularea sangvină și necroza tisulară. Interacțiunile laser-țesut depend de factori multipli: densitatea puterii, lungimea de undă, împrăștierea fasciculului, proprietățile țesutului- țintă, durata expunerii țesutului la laser și tipul mediului active și sursei de energie. Fotonii ce lovesc suprafața tisulară pot fi relfectați, absorbiși sau dispersați, sau pot trece direct prin țesut. În medicină se folosesc trei tipuri de laser: cu argon, Nd-YAG (neodymium yttrium alluminium garnet) și cu CO2; ele produc efecte tisulare diferite, care le afectează calitățile hemiostatice (39). Cele trei tipuri diferă în undă și în proprietățile fizice consecutive. Astfel, fasciculul de argon coagulează la o adâncime de 1 mm. Laserul Nd-YAG are o lungime de undă mai scurtă, ceea ce duce nu numai la capacitate mai mare de coagulare, ci și la un potential crescut de perforație; la setare optima pentru hemostază, laserul Nd-YAG produce efectul coagulant la o adâncime de 5 mm în țesut. Deoarece laserul cu CO2 emite unde cu lungime scurtă, fiind intens absorbit de apă, coagulează vase la o adâncime de numai 0,5 mm. Datorită dispersiei largi a fotonilor în țesut, toate laserele produc leziuni tisulare lateral de aria țintită. Energia laserului este absorbită selectiv de culoarea roșie a hemoglobinei și este transmisă prin structuri ce conțin mai puțin pigment hemoglobinic. Ambele lasere (Argon și Nd-YAG) se transmit efficient prin endoscop folosind sonde ghid flexibile cu lumină de cuarț. Ambele se folosesc în tratamentul endoscopic al HDS. Cel mai important mechanism în efectul imediat al laserului este colabarea vasculară. Contracția vasculară apare ca urmare a alterării proteinelor structural ale peretelui vascular. Dimensiunea vasului limitează ocluzia sa de către laser sau metodele termice sa de injectare. Vasele de până la 0,5 mm diametru sunt închise, dar cele de 1 mm sau mai mari sunt mult mai dificil de închis. Laserul Nd-YAG în terapia endoscopică. Nd-YAG are un spectru apropiat de infraroșu și este folosit pentru hemostaza endoscopică a bolii ulceroase, leziunii Dieulafoy, sindromului Mallory-Weiss și a tumorilor hemoragice. Avantajele laserului Nd-YAG sunt: distanța de acțiune 1-2 cm, putere mare (75-85 W), pulsuri de coagulare de scurtă durată (0,3-0,5 s), abordare endoscopică en-face. Metoda uzuală de coagulare cu Nd-YAG este delimitarea circumferențială a punctului de sângerare activă în 4-5 zone. Impulsurile se direcționează cu ajutorul luminii și leziunea este țintită până la obținerea coagulării. Astfel se coagulează artera nutritivă de sub leziune. După controlul hemoragiei se spală punctual coagulat și se eliberează, de la o distanșă de 3-4 cm, o serie de impulsuri la locul propriu-zis de sângerare. În același mod se tratează vasele vizibile nesângerânde care au prezentat HDS recentă severă. Nd-YAG nu se recomandat în tratarea angioamelor digestive, deoarece acestea pot prezenta un perete subțire, atrofiat, iar acest tip de laser are o adâncime a coagulării mai mare decât celelalte metode termice. Laserul cu Argon. Este un dispozitiv cu gaz ionic. Mediul laserului este gazul de argon ionizat stocat în tuburi sub presiune sigilate cu ferestre de sticlă. Un curent de înaltă tensiune ionizează gazul, iar tranziția ionilor între nivele energetice înalte și joase eliberează fotonii. În cadrul tratamentului, există mai multe caracteristici ale folosirii laserului: 1) distanța de terapie de 1-3 cm (de la vârful sursei de lumină la țintă); 2) coagularea leziunilor hemoragice și nu vaporizarea (ce produce găuri); 3) presiune adecvată a CO2 la nivelul țintei pentru a vizualiza punctual hemoragic și a curăța sângele, care altfel absoarbe energia lasarului de Argon; 4) mod de abordare en-face; 5) putere de la sursa de lumină de 8-10 W cu un unghi de divergență de 10 grade; 6) curățarea locului de sângerare înainte de terapia endoscopică; 7) tratament direct pe punctele de sângerare (dacă nu este eficientă, atunci coagulare imediată în jurul punctului de sîngerare pentru a facilita hemostaza). Fotocoagularea cu Argon se folosește în tratamentul malformațiilor vasculare și în polipi multipli. Malformațiile vasculare sunt supuse terapiei cu argon datorită culorii lor roșu închis, ce absoarbe selective lumina laserului, și datorită faptului că sunt mai mici, fiind posibilă coagularea întro singură ședință de tratament a unui număr mare de leziuni.

4.5 Coagularea cu argon plasmă (APC) APC nu este un laser, este o tehnologie care folosește gazul argon pentru a trimite plasmă cu o energie termică egal distribuită către un câmp de țesut din jurul sondei. O scânteie de voltaj înalt este produsă la capătul sondei ceea ce produce ionizarea gazului care este împrăștiat de la vârful sondei către îesut. Gazul argon nu este inflamabil și nu este scump ca reîncărcare. Este ușor ionizat de scânteia de 6000 de volți produsă de firul de tugsten situat chiar în apropierea vârfului sondei. Acest gaz ionizat sau plasmă interacționează cu țesutul aducând o energie termică cu un grad de penetrație de maxim 2-3 mm. Plasma coagulează atât linear cât și tangențial. Livrând energie întregului țesut din jurul vârfului sondei care va conduce electricitatea, APC poate fi folosit și în tratamentul leziunilor din jurul unui pliu și nu foarte clare la vedere. Când endoscopistul identifică o leziune pentru APC, o placă pentru împământare este aplicată pe umărul sau șoldul pacientului. Se dă drumul gazului și se pornește generatorul. Se selectează fluxul de argon (0,8 -1,0 l/min). Trebuie știut că deși gazul circulă numai la activarea pedalei poate apărea o insuflare exagerată a lumenului intestinal mai ales la aplicări repetate dacă nu se fac aspirări periodice prin endoscop. Nu este necesară o aspirare continuă. Selectarea puterii electrice se face pe baza localizării leziunii. Setări mai înalte (60-75 W) se folosesc pentru stomac și ablația tumorilor. Penetrația depinde de putere și de numărul de pulsuri aplicate într-un loc. Suprafețe coagulate anterior au o impedanță mai mare și deci pulsurile afectează și țesuturi adiacente necoagulate. Totuși, se poate obține o penetrație mai mare și aplicând pulsuri repetate în același loc. Înainte de folosire, sonda este îndreptată către o țintă test care este conectată la ieșirea de împământare a generatorului. Înainte de a insera sonda în endoscop, endoscopistul apasă butonul de epurare de pe generator pentru a umple sonda cu argon. Sonda este trecută prin endoscop astfel încât vârful albastru să treacă peste țesutul țintă. O dungă neagră situată la câțiva centimetri de vârf ar trebui vizualizată pentru a preveni stricarea endoscopului. În general, plasma nu afectează țesutul decât dacă este eliberată de la maxim 1 cm de țesutul țintă. Având în vedere că APC se produce aproximativ la fel la pacienți diferiți și în locuri diferite în intestin, se recomandă calibrarea la primul impuls. Aceasta se face aplicând primul puls când sonda este prea departe de țesut pentru a produce coagulare. Endoscopistul emite pulsuri succesive pe măsură ce se apropie de țesut până când se produce coagularea. În acest mod se poate determina cea mai mare distanță de la care se produce APC la o anume țintă. Este important să nu se aplice prea aproape de țintă. Dacă sonda atinge mucoasa în mod direct, coagularea se va face mai mult direct decât prin ionizare ceea ce va duce la leziuni mai profunde asemănătoare cu cele din electrocoagularea monopolară. Trebuie acordată multă atenție pentru a evita insuflarea excesivă. Aspirația intermitentă ajută la clarificarea imaginii, cauzată de fum. Sonda poate fi folosită pentru a coagula leziuni discrete prin pulsuri izolate sau se pot „vopsi” mai multe arii lezionale. Aceasta se face prin tracționarea endoscopului cu sonda în poziție fixă sau prin aplicarea unei mișcări de pendulare a vârfului sondei. Ocazional glucagonul se poate dovedi util pentru a reduce motilitatea intestinului și a facilita tratamentul leziunilor mutiple. Pot apărea ulcerații superficiale după APC care dispar în 2-3 săptămâni. În ciuda avantajelor de siguranță date de penetrarea scâzută, se pot produce toate complicațiile observate în celelalte tehnici de termocoagulare Într-un studiu prospectiv, comparând APC cu heater probe la 41 de pacienți cu ulcer hemoragic, s-a observat că ratele de hemostază, hemoragia recurentă, mortalitatea și necesarul chirurgical au fost relativ egale, deși argon plasma a produs o coagulare mai rapidă (40).

Tabel 5. Indicații generale actuale ale APC în gastroenterologie

4.6 Hemostaza endoscopică prin metode mecanice: clipuri, ligatură și ansele elastice

Clipurile metalice se folosesc prin intermediul endoscoapelor flexibile. Aparatele care fixează clipurile variază în lungime (165-230 cm) și diametru (2,8/3,2 mm). Un mecanism cu rotație permite orientarea clipului . Există și o versiune preîncarcată, de unică folosință. Clipurile sunt panglici de oțel cu diferite lungimi (scurt/standard/lung) și angulații /90/130°). La leziunea țintită, clipul este scos, orientat prin mânerul rotational și apoi instalat. Mecanismul hemostazei este compresia mecanică. Hemoclipurile endoscopice se folosesc pentru tratamentul: ulcerelor, sindromului Mallory-Weiss, leziunilor Dieulafoy, angiectaziilor gastrice, tumorilor gastrice și după polipectomii, sfincterotomii și biopsii (41,42). Există două tipuri de clipuri: biclipul (cu două brațe) și triclipul (cu trei brațe). Triclipul are următoarele indicații: marcaj endoscopic, hemostază în cazul leziunilor mai mici de 3 cm, ulcere hemoragice, artere cu diametrul <2 mm, polipi <1,5 cm. Numeroase trialuri au evaluat eifficiența clipurilor în monoterapie sau în cadrul terapiei combinate. Acestea au fost superioare coagulării cu heater probe (43), sau a scleroterapiei (44). Studiile care au evaluat tratamentul cu endoclipuri plus scleroterapie au demonstrate că nu există un beneficiu față de scleroterapie (45) sau hemoclipuri (46) ca monoterapie.

PARTEA SPECIALĂ

IPOTEZELE DE LUCRU ȘI OBIECTIVELE CERCETĂRII

Lucrarea de față și-a propus ca obiective: 1. Realizarea unui studiu referitor la eficiența metodelor de hemostază endoscopică la pacienții cu HDS non-variceală internați în Spitalul Clinic Județean de Urgență „Sfântul Apostol Andrei” Constanța. 2. Analiza comparativă a eficacității tehnicilor monoterapeutice în tratamentul HDS. 3. Analiza comparativă a eficacității tehnicilor biterapeutice în tratamentul HDS. 4. Evaluarea comparativă a eficacității tehnicilor endoscopice mono- și biterapeutice în tratamentul HDS. 5. Evaluarea rolului și eficienței endoscopiei terapeutice secundare în cazul resângerării pacienților cu HDS. 6. Prezența unor factori de prognostic negativ în evoluția pacienților cu HDS: – vârstă (>65 ani) , TA sistolică la internare (<100 mm Hg), Hb< 8 g/dl, tipul sângerării (activă/stigmate de sângerare recentă) 7. Stabilirea eficienței endoscopiei în tratamentul hemostatic al pacienților cu HDS.

II. MATERIAL ȘI METODĂ

Structura lotului investigat

Populația de pacienți inclusă în studiu este reprezentată de pacienții care s-au prezentat pentru internare în Clinica Medicală I a Spitalului Clinic Județean de Urgență „Sfântul Apostol Andrei” Constanța pentru HDS activă și care au respectat criteriile de includere enumerate mai jos. Perioada de includere în studiu a fost 01.ianuarie.2013 – 31.decembrie.2014. Studiul statistic are o componentă transversală (monitorizarea pe o perioadă de 2 ani) și o componentă longitudinală (selecție completă) a pacienților cu HDS. Studiul va fi raportat la populația județului Constanța deoarece: 1. Spitalului Clinic Județean de Urgență „Sfântul Apostol Andrei” Constanța deservește pentru tot județul Constanța; 2. În cadrul Clinicii Medicale I funcționează un Compartiment de Gastroenterologie dotat cu un laborator de endoscopie digestivă ce permite efectuarea tratarea mai multor pacienți sincron; 3. Numărul excepțiilor este relativ mic – determinat de relativa izolare geografică a județului; 4. La alte unități spitalicești din județ nu se efectuează intervenții endoscopice.

Criterii de includere

Pacienții au fost incluși în studiu dacă au îndeplinit următoarele criterii: 1. Vârsta peste 65 ani (66 ani înpliniți); 2. Internați pentru HDS non-variceală activă exteriorizată prin: – hematemeză; – și/sau melenă; – și/sau hematochezie: 3. Acordul prealabil al pacienților asupra efectuării tehnicii endoscopice și completarea unui formular; 4. Confirmarea HDS prin efectuarea endoscopiei digestive superioare în primele 24 de ore din momentul prezentării;

Criterii de excludere Au fost excluși din studiu: 1. Pacienții sub 66 de ani; 2. Pacienții cărora nu li s-a efectuat endoscopie digestivă superioară în primele 24 de ore; 3. Pacienții cu HDS variceală sub formă de varice esofagiene sau gastrice rupte prezente în cadrul bolilor cronice variceale: ciroză hepatică, gastropatie portal hipertensivă; 4. Pacienți cu leziuni hemoragice stadiul Forrest IIC și III, deoarece nu necesită terapie endoscopică 5. Pacienții cu tulburări de coagulare severă (hemofilie); 6. Pacienții în stadiul terminal, pentru altă comorbiditate.

Structura pe ani a lotului studiat Studiul s-a desfășurat în perioada 01.ianuarie.2013 – 31.decembrie.2014 în Clinica Medicală I a Spitalului Clinic Județean de Urgență „Sfântul Apostol Andrei” Constanța.

Tabel 1. Structura pe ani a pacienților internați cu HDS non-variceal

Distribuția pe ani este relativ omogenă, fiind mai multe cazuri in 2013.

Structura pe sexe a pacienților internați cu HDS În această perioadă au fost internați 69 de bărbați și 37 de femei, conform reprezentării grafice următoare:

Figura 1. Distribuția pe sexe a pacienților internați cu HDS

2. Metode de investigație folosite Pacienților incluși li s-a completat o fișă pentru introducerea lor în baza de date. 2.1. Evaluarea preendoscopică a pacienților cu HDS Prin anamneză s-au obținut informații despre: – motivul internării: a. Hematemeză b. Melenă c. Hematochezie – dacă episodul de HDS a fost precedat sau nu de simptome digestive (sindroame dispeptice, durere); – antecedente personale patologice de: a. HDS b. Ulcer gastric / duodenal c. Angiodisplazii d. Gastrite hemoragice – factori de risc pentru HDS 1. Consum de medicamente gastrotoxice a. AINS b. la cei cu antecedente de ulcer și necesar de antiagregante: AINS, aspirină + inhibitori de pompă de protoni (IPP) și Clopidogrel 2. Consum de alcool 3. Comordibități: cardiace (aritmii, antecedente recente de infarct miocardic, insuficiență cardiacă congestivă), renale (insuficiență renală), pulmonare (BPOC, insuficiență respiratorie acută), hepatice (ciroză, hepatită acută alcoolică), afecțiuni psihiatrice și neurologice, afecțiuni maligne concomitente, stări septicemice. Pacienții care au consumat AINS sau tratament anticoagulant au fost incluși în studiu, iar medicația a fost intreruptă. Examenul fizic a urmărit: – tensiunea arterială – pulsul – saturația in oxigen – frecvența cardiacă – frecvența respiratorie Examen de laborator. La toți pacienții s-au recoltat: – hemoglobină – hematocrit – grup sanguin – teste uzuale (uree, creatinină, hemoleucogramă, glicemie, VSH etc.) Concomitent cu evaluarea clinică a severității HDS s-a început și reechilibrarea hidroelectrolitică și hematologică, cu soluții cristaloide (ser fiziologic sau Ringer) pentru menținerea tensiunii arteriale sistolice >100 mm Hg. Transfuziile de sânge sau de masă eritrocitară au fost indicate în scopulmenținerii Hb >10 g/dl.

2.2 Evaluarea endoscopică a pacienților cu HDS După evaluarea clinică și biologică a pacienților, s-a decis momentul efectuării endoscopiei digestive superioare: În funcție de parametrii clinici și biologici, momentul efectuării endoscopiei a fost diferit, astfel: 1. De urgență, în primele 6 ore, la pacienții cu hemoragii severe care prezentau: a. Puls >100 /min, TAs <100 mmHg, Hb <10 g/dl. b. vârsta > 65 ani, cu boli asociate. 2. Precoce, în primele 24 h, la pacienții cu hemoragii ușoare / moderate care prezentau: a. puls și TA normale, Hb > 10 g/dl. b. fără boli asociate. EDS s-a realizat în timpul orelor de program sau la solicitarea medicului de gardă. Solicitarea din gardă s-a realizat pentru pacienții instabili hemodinamic, cu comorbidități asociate sau în cazul continuării hemoragiei în timpul spitalizării. Scopul EDS: – identificarea sursei de sângerare; – evidențierea stigmatelor de sângerare; – evaluarea riscului de resângerare; – stabilirea conduitei terapeutice. Pregătirea pentru endoscopie s-a realizat prin: a. reechilibrare hemodinamică pentru a menține tensiunea arterială > 100 mm Hg și aliura ventriculară < 100/min; b. reechilibrare hematologică prin transfuzii de sânge sau masă eritrocitară pentru a menține hemoglobina > 8g /dl; c. sedarea pacienților agitate cu Midazolam I.V.; d. anestezie locală cu Lidocaină 1% spraz la toți pacienții; EDS s-a efectuat în laboratorul de endoscopie digestive superioară a Clinicii Medicale I care are unități de videoendoscopie OLYMPUS și accesorii: – ace pentru hemostază; – truse de ligatură; – hemoclipuri; – unitate de argon plasma coagulare (APC).

EDS a permis stabilirea unor factori de prognostic. Aceștia depind de: a. etiologia leziunii b. dimensiunea, numărul și localizarea leziunilor c. tipul de hemoragie activă: în jet / laminară d. prezența stigmatelor de sângerare recentă 3. Managementul pacienților cu HDS non-variceal a. Aspecte endoscopice în HDS non-variceal După efectuarea EDS și vizualizarea leziunilor ce au determinat HDS s-au stabilit factorii predictivi ai recurenței hemoragice. Pentru încadrarea leziunilor s-a utilizat clasificarea Forrest, iar aprecierea prognosticului s-a realizat dupa clasificarea Laine și Peterson.

Tabel 2. Clasificarea HDS după Forrest, Laine și Peterson

Figura 2. Sângerare activă în jet, pulsatilă Figura 3. Sângerare activă cu prelingere (Forrest IA), risc de resângerare > 80% (Forrest IB) cu risc de resângerare > 55%

Figura 4. Vas vizibil într-un crater ulceros Figura 5. Cheag aderent (Forrest IIB), (Forrest IIA), risc de resângerare < 55% (Forrest IIB), risc de resângerare 33%

Figura 6. Forrest IIC – membrane hematice. Figura 7. Forrest III Risc de resângerare 10%

b. Tratamentul endoscopic al HDS non-variceal Endoscopia terapeutică s-a efectuat în următoarele cazuri: – Sângerare activă (F IA și IB) – Vas vizibil nesângerând (F IIA) – Cheag aderent (F IIA) Pacienții cu leziuni hemoragice F IIC și F III nu au beneficiat de terapie endoscopică, deoarece riscul de resângerare este mic, sub 5%. Pacienții cu stigmate de sângerare recentă au fost internați și monitorizați. Pacienții care prezentau și comorbidități au fost internați în Secția de Terapie Intensivă.

Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic folosite pentru HDS au fost împărțite în 2 categorii: I. Injectare de substanțe vasoconstrictoare și/sau sclerozante II. Mecanice

Pacienții au fost tratați diferit: A. Prin monoterapie utilizându-se o singură tehnică endoscopică de hemostază; B. Prin biterapie utilizandu-se concomitent 2 tehnici endoscopice de hemostază.

Tehnici prin injectare de substanțe vasoconstrictoare și/sau sclerozante

Tehnica injectării de substanțe vasoconstrictoare S-a folosit un videoendoscop Olympus, cu vedere axială și un ac flexibil lung de 180 cm. După ce s-a introdus endoscopul și s-a evidențiat leziunea sângerândă s-a introdus acul prin canalul de biopsie al endoscopului și s-a îndreptat către locul sângerării. S-a injectat substanța în 4-5 puncte din jurul sângerării active sau chiar în locul care a sângerat. S-au folosit următoarele substanțe: soluția de adrenalină 1/10.000 și alcool absolut. Acestea s-au folosit în monoterapie sau combinate. Soluția de adrenalină în diluție 1/10.000 are efect vasoconstrictor și compresiv local, de scurtă durată, fără efecte sistemice, injectat în cantități în 5-20 ml/ședință, în funcție de leziunea sângerândă. Alcoolul absolut 98% s-a injectat în cantități mici (0,2 ml în 4-5 puncte). Determină edem și fibroză și are efect de mai lungă durată decât adrenalina. Hemostaza prin injectarea endoscopică a fost efectuată în caz de leziuni cu sângerare activă și în caz de stigmate de sângerare recentă cu vas vizibil nesângerând sau cheag aderent.

Tehnici mecanice

Dintre tehnicile mecanice de hemostază s-au utilizat clipurile și ligatura elastică. Clipurile endoscopice au fost montate în boala Dieulafoy, în ulcerele hemoragice și în tumori gastrice. Principiul metodei a constat în asigurarea unei comprese mecanice prin intermediul unor clipuri vasculare. Numărul necesar de clipuri a fost variabil, în general s-au montat 1-5 clipuri. Sângerarea activă a necesitat un număr mai mare de clipuri decât stigmatele de sângerare recentă. Vasul sângerând a fost ligaturat mecanic cu realizarea hemostazei imediate asemănătoare ligaturilor chirurgicale. Țesutul din jur este minim lezat, deoarece clipul se aplică pe vasul de sângerare.

Figura 8. Compresiune mecanică prin utilizarea hemoclipului într-un ulcer Forrest IIA

Pacienții cu ulcer hemoragic au fost tratați endoscopic prin monoterapie sau biterapie. În cadul monoterapiei s-a utilizat injecții cu Adrenalină 1/10.000 și hemoclip. În cadrul biterapiei s-a utilizat combinarea de injecție vasoconstrictoare și sclerozantă (Adrenalină și Alcool absolut) și combinarea a 2 tehnici: injecția de substanțe vasoconstrictoare și o tehnică mecanică (Adrenalină și hemoclip). În funcție de obținerea hemostazei inițiale, a recidivei hemoragice, a hemostazei permanente sau definitive, a necesarului chirurgical și a mortalității, s-au facut comparații între ele, precum și între diferitele tehnici, dar și global între monoterapie și biterapie. Hemostaza inițială / imediată reprezintă oprirea hemoragiei în timpul primei intervenției endoscopice. Recidiva hemoragică (resângerarea) reprezintă hematemeză și/sau melenă proaspătă dupa 24 de ore sau mai mult, de stabilitate a semnelor vitale, cu scăderea semnificativă a TAs sub 100 mmHg, a Hb cu mai mult de 2g/dl și creșterea pulsului peste 100/minut. Hemostaza permanentă / definitivă semnifică oprirea definitivă a sângerării și poate fi consecința hemostazei inițiale sau celui de-al doilea tratament endoscopic în caz de resângerare. Necesarul chirurgical se referă la intervențiile chirurgicale de urgență, efectuate cu scop hemostatic. Acestea au fost indicate în toate cazurile în care endoscopia nu s-a putut efectua sau daca hemostaza endoscopică a eșuat. A doua intervenție endoscopică în scop hemostatic s-a efectuat la toți pacienții cu HDS non-variceale la care a apărut o recidivă hemoragică.

c. Tratamentul medicamentos adjuvant al HDS non-variceale A avut 2 obiective: 1. Medicația antisecretorie (inhibitori de pompă de protoni sau inhibitori de receptori H2 i.v. în primele 72 h) 2. Eradicarea infecției cu Helicobacter pylori

d. Factori de prognostic în HDS non-variceal Factori care influențează prognosticul HDS non-variceale: – vârsta peste 65 de ani; – comorbiditățile; – instabilitatea hemodinamică la internare (Tas < 100 mmHg); – hemoragie severă cu Hb < 8 g/dl; – aspectul endoscopic al leziunii.

REZULTATE

106 pacienți s-au prezentat în Clinica Medicală a Spitalului Clinic Județean de Urgență „Sfântul Apostol Andrei” Constanța în perioada 01.ianuarie.2013 – 31.decembrie.2014 cu simptome de hemoragie digestivă superioară activă exteriorizată prin hematemeză 22 pacienți (21%), melenă 26 pacienți (26%), hematemeză și melenă 49 pacienți (56%) și hematochezie 9 pacienți (9%). Cele mai frecvente cazuri sunt reprezentate de ulcere duodenale (28), ulcere gastrice (25), urmate apoi de gastrite și duodenite erozive acute hemoragice (11), tumori digestive (14), sindrom Mallory-Weiss (19) și malformații vasculare (9). În total au fost 53 de pacienți cu ulcer hemoragic, sub urmatoarea clasificare Forrest:

Tabel 3. Clasificarea Forrest a pacienților cu ulcer

S-au folosit 4 tipuri de hemostază, de aceea pacienții au fost împărțiți în 4 grupuri.

Tabel 4. Tratamentul efectuat în funcție de clasificarea Forrest a pacienților cu ulcer hemoragic

S-a observat o asemănare din punct de vedere a valorilor hemoglobinei, hematocritului, TA și AV.

Tabel 5. Parametrii paraclinici ai pacienților cu ulcer hemoragic

REZULTATELE TRATAMENTULUI HDS NON-VARICEALĂ

A. REZULTATELE TRATAMENTULUI LA PACIENȚII CU ULCER HEMORAGIC

În total au fost tratați 53 de pacienți cu ulcer hemoragic prin 4 tehnici de hemostază endoscopică diferite, 34 pacienți au fost tratați printr-o singură tehnică endoscopică, iar 19 pacienți au fost tratați prin asocierea a 2 tehnici.

A.1 Prin injectare de substanțe vasoconstrictoare Un număr de 23 de pacienți au fost tratați prin injecții cu substanțe vasoconstrictoare (Adrenalină 1/10.000). Cantitatea de adrenalină a variat între 5-20 ml, fiind administrată în 4-8 puncte/ședință până la obținerea hemostazei.

Tabel 6. Rezultatele grupului tratat prin monoterapie cu Adrenalină 1/10.000 după clasificarea Forrest

Rezultatele în grupul tratat cu Adrenalină au fost următoarele: – hemostază imediată în 19/23 cazuri; – resângerare în 5/23 cazuri; – hemostază permanentă în 18/23 cazuri; – necesarul intervențiilor chirurgicale în 4/23 cazuri; – 3/23 decese.

Din subgrupul cu FIA (2/23 cazuri), hemostaza imediată s-a obținut la un singur caz. Celălalt caz a necesitat o a doua intervenție endoscopică dar a eșuat, fiind transferat pe secția de Chirurgie.

Figura 9. Ulcer cu sângerare în jet Figura 10. Tratament endoscopic prin FIA la pacient peste 65 de ani injectare de Adrenalină 1/10.000

Din subgrupul pacienților cu FIB (11/23 cazuri), hemostaza imediată s-a realizat pentru 8 pacienți. Două cazuri au necesitat intervenție chirurgicală. În subgrupul FIIA (6/23 cazuri), hemostaza imediată s-a obținut la toate cazurile. În subgrupul FIIB (4/23 cazuri), hemostaza imediată s-a obținut la toate cazurile. Resângerarea a apărut la 5/23 cazuri, astfel: – 1 pacient cu leziuni Forrest IA – 3 pacienți cu leziuni Forrest IB – 1 pacient cu leziuni Forrest IIA.

Figura 11. Hemostaza imediată la pacienții Figura 12. Resângerarea la pacienții cu cu ulcer hemoragic tratați cu Adrenalină ulcer hemoragic tratați cu Adrenalină

Figura 13. Mortalitatea la pacienții cu ulcer hemoragic tratați cu Adrenalină

Conform graficului, cei mai mulți pacienți care au resângerat au aparținut subgrupului Forrest I B. La cei trei pacienți ce au resângerat s-a reintervenit endoscopic în scop terapeutic, printr-o metotă nestandartizată., cu posibilitatea repetării tehnici sau folosirea alteia.

Figura 14. Hemostaza permanentă la pacienții Figura 15. Necesar chirurgical la cu ulcer hemoragic tratați cu Adrenalină pacienții cu ulcer hemoragic tratați cu Adrenalină

Un singur pacient cu Forrest IA, tratat cu Adrenalină a decedat în urma șocului hemoragic. Acesta prezenta vârstă înaintată, cardiopatie ischemică cronică și insuficiență cardiacă severă NYHA III. Alți 2 pacienți cu leziuni Forrest IB au decedat. Toți acesti pacienți au necesitat intervenție chirurgicală, dar au decedat la scurt timp.

A.2. Prin utilizarea de metode mecanice: hemoclipuri Clipurile endoscopice au fost montate la un număr de 6 pacienți: 1 caz cu sângerare în jet, 2 cu prelingere lentă, 2 cu sângerare cu vas vizibil și 1 cu cheag aderent. Numărul de hemoclipuri necesare a fost între 1 și 5.

Tabel 7. Rezultatele obținute în grupul tratat prin monoterapia cu hemoclip în funcție de clasificarea Forrest

Hemoclipul a reușit obținerea hemostazei inițiale la 5/6 pacienți: 1 caz cu FIA, 1 caz cu FIB, 2 cazuri cu FIIA, 1 caz cu FIIB. În cazul pacientului cu Forrest IA, s-a obținut hemostază imediată, dar a resângerat și a fost transferat în Serviciul de Chirurgie, nu s-a mai încercat o nouă metodă de hemostază endoscopică deoarece pacientul a intrat în șoc hemoragic. Evoluția a fost nefavorabilă, pacientul a decedat înaintea intervenției chirurgicale. Doar la un pacient cu leziuni FIB s-a obținut hemostază endoscopică imediată, cu evoluție favorabilă și a fost externat în cateva zile, în timp ce în celălalt caz a apărut o resângerare după cateva ore, necesitând o a 2-a intervenție cu Adrenalină 1/10.000 și a fost oprită sângerarea. Nu s-a înregistrat niciun deces. În cazul Forrest IIA, hemostaza inițială și permanentă a fost realizată de la prima endoscopie pentru ambii pacienți, și nu au apărut resângerări, necesare chirurgicale sau mortalități. Un singur pacient a fost prezent cu hemoragie endoscopică Forrest IIB, care a nu a prezentat resângerare sau deces. 3 din cei 6 pacienți au prezentat cel puțin 3 factori de risc nefavorabili (vârstă peste 65 de ani, Hb la internare < 8 g/dl și peste 2 comorbidități).

Figura 16. Hemostaza prin hemoclip la pacient cu sângerare lentă Forrest I B, metode de aplicare a hemoclipurilor

Figura 17. Hemostaza inițială la pacienții Figura 18. Resângerarea la pacienții cu cu ulcer tratați cu hemoclip ulcer tratați cu hemoclip

Câte un pacient cu leziuni FIA, FIIB au necesitat intervenție chirurgicală.

Figura 19. Hemostaza definitivă la pacienții Figura 20. Necesarul chirurgical la grupul cu ulcer hemoragic cu hemoclip tratat cu hemoclip

A existat 1 deces înregistrat subgrupului FIA.

Figura 21. Mortalitatea la grupul tratat cu hemoclip

A.3. Rezultatele monoterapiei în ulcerul hemoragic Au fost tratați endoscopic un total de 29 de cazuri printr-o singura tehnică de hemostază (Adrenalină, hemoclip). Rezultatele acumulate au fost următoarele: pentru 23/29 cazuri s-a obținut hemostază initială, hemostaza permanentă a avut loc la 22/29 cazuri, resângerare a apărut la 6/29 cazuri, necesar chirurgical a fost la 5/29 cazuri, iar mortalitatea a survenit la 4/29 cazuri, cornform tabelului:

Tabel 8. Rezultatele obținute în grupul tratat prin monoterapie în ulcerul hemoragic în funcție de clasificarea Forrest

În funcție de severitatea leziunilor, rezultatele monoterapiei în ceea ce privește hemostaza imediată au fost următoarele: – 2/3 pacienți cu leziuni Forrest I A; – 9/13 pacienți cu leziuni Forrest I B; – 8/8 pacienți cu leziuni Forrest II A; – 5/5 pacienți cu leziuni Forrest II B.

Resângerarea a apărut astfel: – 2/3 pacienți cu leziuni Forrest I A; – 3/13 pacienți cu leziuni Forrest I B; – 1/8 pacienți cu leziuni Forrest II A; – 0/5 pacienți cu leziuni Forrest II B.

Figura 22. Hemostaza imediată la pacienții Figura 23. Resângerarea la pacienții cu cu ulcer hemoragic tratați printr-o singură ulcer hemoragic tratați printr-o singură tehnică endoscopică. tehnică endoscopică.

Intervențiile chirurgicale s-au realizat astfel: – 2/3 pacienți cu leziuni Forrest I A; – 2/13 pacienți cu leziuni Forrest I B; – 1/4 pacienți cu leziuni Forrest II A; – 0/5 pacienți cu leziuni Forrest II B. Numărul de decese a fost de 2/3 pacienți cu leziuni Forrest I A și 2/13 pacienți cu leziuni Forrest I B.

Figura 24. Necesarul chirurgical la pacienții Figura 25. Mortalitatea la pacienții cu cu ulcer hemoragic tratați printr-o singură ulcer hemoragic tratați printr-o singură tehnică endoscopică. tehnică endoscopică.

Figura 26. Hemostaza permanentă la pacienții cu ulcer hemoragic tratați printr-o singură tehnică endoscopică.

A.4. Prin injectare de Adrenalină 1/10.000 și Alcool absolut Este o metodă care asociază substanțe sclerozante, care produc tromboze vasculare, reduc resângerarea mare (20%), și ameliorează rezultatele hemostazei. Au fost tratați 17 pacienți cu o această metodă, dintre care 2 cu leziuni Forrest IA, 8 cu leziuni Forrest I B, 4 cu Forrest leziuni II A, și 3 cu Forrest leziuni II B. Prin această tehnică s-au obținut următoarele rezultate: – hemostaza inițială la 15/17 pacienți; – hemostaza permanentă la 14/17 pacienți; – resângerarea s-a produs la 3 cazuri; – necesarul chirurgical a survenit la 2 cazuri; – a apărut un singur deces.

Tabel 9. Rezultatele obținute în grupul tratat prin biterapie cu Adrenalină 1/10.000 și alcool absolut în ulcerul hemoragic în funcție de clasificarea Forrest

Hemostaza imediată s-a realizat la 1/2 pacienți cu Forrest I A, la 7/8 pacienți cu Forrest I B, și în toate cazurile pentru leziuni Forrest II A (4/4) și Forrest II B (3/3). Resângerarea s-a produs la 1 caz pentru pacienții cu Forrest I A, la 1 caz pentru pacienții cu Forrest I B, și la 1 caz pentru pacienții cu Forrest II B.

Figura 27. Hemostaza imediată la pacienții Figura 28. Resângerarea la pacienții cu cu ulcer hemoragic tratați cu Adrenalină ulcer hemoragic tratați cu Adrenalină 1/10.000 și alcool absolut. 1/10.000 și alcool absolut.

La pacienții care au resângerat s-a reintervenit endoscopic în scop terapeutic, reușindu-se oprirea sângerării la toți cei 3 pacienți, obținundu-se o hemostază permanentă la toate cazurile. Au fost necesare intervenții chirurgicale la 2 pacienți, dintre care a survenit un deces pentru leziuni Forrest I A. Celălalt caz a prezentat o evoluție favorabilă.

Figura 29. Necesarul chirurgical la pacienții Figura 30. Hemostaza permanentă la cu ulcer hemoragic tratați cu Adrenalină pacienții ulcer hemoragic tratați cu Adrenalină 1/10.000 și alcool absolut Adrenalină 1/10.000 și alcool absolut

Figura 31. Mortalitatea la pacienții cu ulcer hemoragic tratați cu Adrenalină 1/10.000 și alcool absolut

A.5. Prin injectare de Adrenalină 1/10.000 și hemoclip

Această metodă hemostatică s-a efectuat pe 7 cazuri, astfel: 1 pacient cu FIA, 3 pacienți cu FIB, 2 pacienți cu FIIA, și un pacient cu FIIB. Hemostaza imediată s-a obținut pentru 6 cazuri, cea permanentă pentru 4 cazuri, au fost 3 cazuri de resângerare, iar necesarul chirurgical a fost doar în 2 cazuri. Nu s-a înregistrat niciun deces.

Tabel 10. Rezultatele obținute în grupul tratat prin biterapie cu Adrenalină 1/10.000 și hemoclip în ulcerul hemoragic în funcție de clasificarea Forrest

Hemostaza imediată s-a petrecut în toate cazurile, cu excepția unui caz de FIB. Resângerarea a apărut la un pacienț cu FIB, dar s-a intervenit endoscopic a 2-a oară prin injectare de Adrenalină 1/10.000, fără succes, acesta a necesitat intervenție chirurgicală, cu evoluție favorabilă și externare după câteva zile. În toate cazurile cu FIIA și FIIB nu s-au înregistrat nicio sângerare și nicio intervenție chirurgicală.

.

Figura 32. Hemostaza inițială la pacienții Figura 33. Resângerarea la pacienții cu cu ulcer tratați prin biterapie (Adrenalină ulcer tratați prin biterapie (Adrenalină 1/10.000 și hemoclip) 1/10.000 și hemoclip)

Figura 34. Hemostaza definitivă la pacienții Figura 35. Necesarul chirurgical la cu cu ulcer tratați prin biterapie (Adrenalină pacienții cu ulcer tratați prin biterapie 1/10.000 și hemoclip) (Adrenalină 1/10.000 și hemoclip)

A.6. Rezultatele biterapiei endoscopice

Tabel 11. Rezultatele obținute în grupul tratat prin biterapie în ulcerul hemoragic în funcție de clasificarea Forrest

Hemostaza imediată s-a obținut la 21/24 pacienți, cu 2/3 pentru FIA, 9/11 pentru FIB, 6/6 pentru FIIA și 4/4 pentru FIIB. Resângerarea a apărut în 4/24 cazuri, 1 caz cu FIA, 2 cu FIB și 1 cu FIIB. Necesarul chirurgical a fost de 3/24, 1 caz de FIA și 2 cazuri de FIB. Biterapia a determinat un singur deces într-un caz de FIA la un pacient cu comorbidități.

.

Figura 36. Hemostaza inițială la pacienții Figura 37. Resângerarea la pacienții cu cu ulcer hemoragic tratați prin biterapie ulcer hemoragic tratați prin biterapie

Figura 38. Hemostaza definitivă la pacienții Figura 39. Necesarul chirurgical la cu cu ulcer hemoragic tratați prin biterapie pacienții cu ulcer hemoragic tratați prin biterapie

Figura 40. Mortalitatea la pacienții cu ulcer hemoragic tratați prin biterapie

B. REZULTATELE OBȚINUTE LA PACIENȚII CU HDS NON-VARICEALĂ / NON- ULCEROASĂ

B.1. Sindromul Mallory-Weiss Din totalul pacienților internați de urgență pentru HDS non-variceal / non-ulceros, 19 pacienți au prezentat sindromul Mallory-Weiss, manifestat prin ulcerații lineare localizate la nivelul joncțiunii gastro-esofagiene. În momentul examinării, 11 dintre pacienți prezentau sângerare activă, iar 8 pacienți prezentau stigmate de sângerare recentă. La toți pacienții s-a efectuat terapie endoscopică prin injectare de Adrenalină 1/10.000.

Figura 41. Aspect endoscopic de leziune Mallory-Weiss

Raportul este de aproximativ 2/3 bărbați și 1/3 cazuri femei, în toate formele de sângerare (activă sau stigmate), iar din cei 19 pacienți, 17 au consumat alcool. Modalitatea de debut prin vărsătură și hematemeză a fost întâlnită la 15/19 pacienți , ceilalți au prezentat hematemeză fără vărsătură. O parte din cazuri au prezentat la examenul endoscopic hernie hiatală (9/19 pacienți).

Tabel 12. Rezultatele terapiei endoscopice la grupul cu sdr. Mallory-Weiss

Hemostaza imediată s-a obținut în toate cazurile tratate endoscopic. Au fost 2 cazuri de resângerare la pacienți cu comorbidități, pentru care s-a urmat tratamentul endoscopic de a 2-a intenție prin injecțare de Adrenalină 1/10.000, ducând la o lipsă a necesarului chirurgical sau a mortalității în grupul studiat.

B.2. Tumori digestive superioare

În total au fost examinate 14 cazuri, reprezentând 13% din totalul de HDS non-variceale. Incidența este mai mare decât datele din literatură (1-5%) (47,48). În funcție de tipul sângerării, doar 4 cazuri au prezentat leziuni de sângerare activă, iar in celelalte 10 cazuri au fost evidențiate leziuni cu stigmate de sângerare recentă. Totate cazurile au fost tratate endoscopic. Tratamentul endoscopic folosit a fost cu Adrenalină 1/10.000 în 4 cazuri, Adrenalină și alcool absolut în 5 cazuri, hemoclip într-un caz și argon plasmă coagulare (APC) în 4 cazuri.

Tabel 13. Rezultatele terapiei hemostatice endoscopice în caz de tumori digestive superioare

Din grupul tratat cu Adrenalină 1/10.000, hemostaza inițială s-a obținut în 3 cazuri, dintre care 2 au resângerat. Hemostaza permanentă s-a obținut la 3 cazuri. Necesarul chirurgical a fost în 2 cazuri, ambele urmate de deces. În grupul tratat cu biterapie (Adrenalină 1/10.000 și alcool absolut), s-a obținut hemostază endoscopică imediată la 4 cazuri, dintre care 3 au resângerat. Doar la 2 cazuri s-a obținut hemostază permanentă. Necesarul chirurgical a fost de 2 cazuri, urmate de 1 deces. Un singur caz a fost tratat cu hemoclip, fara a se reuși hemostaza, a fost intervenit chirurgical, dar a fost urmat de deces. 4 cazuri au fost tratate cu APC. Hemostaza imediată s-a obținut la 3 cazuri, dintre care doar 1 a resângerat. Necesarul chirurgical existat în 2 cazuri, fiind urmate de deces.

B.3. Gastrite și duodenite acute erozive hemoragice Gastroduodenitele erozive hemoragice au fost cauză de HDS la 11 pacienți, dintre care 3 pacienți cu sângerare activă FIA și 8 cu cheag aderent FIIB. La toți pacienții s-a efectuat terapie cu argon plasmă coagulare, resângerarea producându-se într-un caz. Necesarul chirurgical a fost 0, și nu s-a înregistrat niciun deces. Pacientul care a resângerat a obținut hemostază prin injectare de Adrenalină 1/10.000, cu obținerea hemostazei definitive. Consumul de AINS a fost identificat la 54% din pacienți (6/11), 36% din pacienți (4/11) au prezentat comorbidități, Hb < 8 g/dl la 90% din pacienți (10/11), TA > 100 mm Hg – 81% (9/11) iar AV > 100/minut – 81% din cazuri.

Figura 42. Sângerare activă intr-o gastrită erozivă hemoragică

B.4. Malformații vasculare Numărul total de pacienți cu malformații vasculare prezentate cu HDS în urgență a fost de 9. Tipurile de leziuni sunt diferite: – 2 cazuri cu ulcerații Dieulafoy; – 5 cazuri cu angiodisplazii; – 2 cazuri cu ectazie vasculară antrală.

Boala Dieulafoy a fost prezentă la 2 pacienți de sex masculin, internați pentru hematemeză abundentă și șoc hemoragic. Diagnosticul a fost greu de pus, datorită cantității mare de sânge din stomac, și prezenței leziunilor la nivelul fornixului. Cei 2 pacienți au fost tratați cu Adrenalină 1/10.000. La unul dintre cazuri a apărut resângerare și s-a reintervenit endoscopic cu hemoclip, prezentându-se succes. Evoluția acestuia a fost nefavorabilă, urmată de deces, datorită complicațiilor.

Angiodisplaziile au fost diagnosticate în 5 cazuri, majoritatea cazurilor au prezentat leziuni multiple, cu dublă localizare: gastrică și duodenală. Cațiva pacienți au prezentat comorbidități, iar hemoragia nu a fost severă. Toate cazurile au fost tratate cu APC. Hemostaza inițială a fost obținută în toate cazurile, fără resângerări, fără intervenții chirurgicale, fără decese.

Ectazii vasculare antrale prezente în 2 cazuri, ambele femei cu comorbidități (insuficiență renală). Leziunile au fost localizate endoscopic în antru. Tratamentul cu APC a fost eficient în amândouă cazurile.

Figura 43. Angiodisplazie vasculară antrală

IV. DISCUȚIA REZULTATELOR

1. Stabilirea etiologiei HDS Cauzele de hemoragie digestivă non-variceală găsite au fost următoarele: ulcer gastric, ulcer duodenal, gastro-duodenite erozive, tumori digestive, Sindromul Mallory-Weiss, malformații vasculare conform graficului.

Figura 44. Cauzele HDS stabilite în urma efectuării endoscopiei

Incidența leziunilor este comparabilă cu literatura (49).

2. Factori de risc ai sângerării non-variceale Infecția cu H. Pylori reprezintă un factor de risc al HDS non-variceale de cauză ulceroasă, fiind descoperit la 40 de pacienți (75%), fiind comparabilă cu incidența din România (79%), dar mai mare decât cea din SUA (20%), sau Europa (52%) (50). Dintre pacienții cu ulcer gastric, 12/25 au prezentat infecție cu H Pylori (48%), iar dintre cei cu ulcer duodenal, 15/28 au prezentat H. Pylori (53%), conform graficului:

Figura 45. Infecția cu Hp în ulcerele gastrice și duodenale

Consumul de AINS este cel de-al doilea factor de risc recunoscut pentru HDS, fiind mai frecvent în cazul ulcerelor gastrice decât în cele duodenale. Datele sunt comparabile cu literatura (51). 13/25 pacienți cu ulcer gastric și 17/28 pacienți cu ulcer duodenal au consumat AINS, conform graficului:

Figura 46. Consumul de AINS în ulcerul gastric și duodenal

Câțiva pacienți prezentau tratament cu inhibitori de pompă de protoni pe lângă AINS (5/53 pacienți), în timp ce câțiva pacienți cu comordibități prezentau tratament cu Clopidogrel (4/53):

Figura 47. Consumul de AINS, AINS + IPP și Clopidogrel

3. Discuția rezultatelor în ulcerul hemoragic

a. Prin monoterapie cu Adrenalină 1/10.000 Adrenalina s-a efectuat ca metodă hemostatică la 23 de pacienți cu ulcer hemoragic. S-au obținut următoarele rezultate: – hemostază imediată în 19/23 cazuri (82,6%); – resângerare în 5/23 cazuri (21,73%); – hemostază permanentă în 18/23 cazuri (78,26%); – necesarul intervențiilor chirurgicale în 4/23 cazuri (17,39%); – 3/23 decese (13,04%).

Tabel 14. Rezultatele tratamentului hemostatic la pacienții cu ulcer hemoragic tratați cu Adrenalină 1/10.000

Figura 48. Hemostaza imediată la pacienții Figura 49. Resângerarea la pacienții cu cu ulcer hemoragic tratați cu Adrenalină ulcer hemoragic tratați cu Adrenalină

Rata de resângerare este comparabilă cu cea din literatură (21,73% vs 18,4%) (52). Necesarul chirurgical este de 17,39% versus 11,3% în literatură, deci valori mai mari (53).

Figura 50. Hemostaza permanentă la pacienții Figura 51. Necesar chirurgical la cu ulcer hemoragic tratați cu Adrenalină pacienții cu ulcer hemoragic tratați cu Adrenalină

Mortalitatea apare în 13,04% din cazuri.

Figura 52. Mortalitatea la pacienții cu ulcer Figura 53. Zilele medii de spitalizare la hemoragic tratați cu Adrenalină pacienții cu ulcer hemoragic tratați cu Adrenalină

Park (54) obține în studiul său din 2004 o hemostază inițială de 97,8%, iar pentru resângerare, Calvet (55) a făcut un studiu pe 1673 de pacienți cu o rata a acesteia de 18,4% În concluzie, rezultatele în ceea ce privește hemostaza cu Adrenalină sunt comparabile cu literatura, iar pentru resângerare, acestea sunt mai scăzute față de literatură, fără a fi însă o diferență semnificativă statistic. În concluzie, rezultatele folosirii Adrenalinei arată ca este o metodă eficientă de hemostază endoscopică, reușindu-se hemostaza în peste 82% din cazuri, si reducând resângerarea la 21%.

b. Prin monoterapie cu hemoclip Prin utilizarea monoterapiei cu hemoclip pe 6 pacienți, s-au obținut următoarele rezultate: – hemostază imediată în 5/6 cazuri (83,33%), comparabilă cu literatura, aceasta fiind de 85% (56); – resângerare în 2/6 cazuri (33,33%); – hemostază permanentă în 4/6 cazuri (66,66%); – necesarul intervențiilor chirurgicale în 1/6 cazuri (16,66%); – 1/6 decese (16,66%).

Tabel 15. Rezultatele tratamentului hemostatic la pacienții cu ulcer hemoragic tratați prin monoterapie cu hemoclip

Hemostaza imediată este comparabilă pentru pacienții tratați cu hemoclip (83,33%), fată de pacienții tratați cu Adrenalină 1/10.000 (82,6%). Resângerarea este prezentă doar pentru FIA și FIB, în aceeași proporție. Necesarul chirurgical este prezent în procentaj de 16,66% la pacientul cu FIA.

Figura 54. Hemostaza imediată la pacienții Figura 55. Resângerarea la pacienții cu cu ulcer hemoragic tratați cu hemoclip ulcer hemoragic tratați cu hemoclip

Figura 56. Hemostaza permanentă la pacienții Figura 57. Necesar chirurgical la cu ulcer hemoragic tratați cu hemoclip pacienții cu ulcer hemoragic tratați cu hemoclip

Mortalitatea este prezentă în procentaj de 16,66% la pacientul cu FIA.

Figura 58. Mortalitatea la pacienții cu ulcer Figura 59. Zilele medii de spitalizare la hemoragic tratați cu hemoclip pacienții cu ulcer hemoragic tratați cu hemoclip

Durata medie de spitalizare scade linear cu gradul leziunilor, de la 8 la 5,3 zile. Rezultatele obținute sunt diferite de studiul lui Hachisu (57) din 1988, acesta a găsit o hemostază inițială de 88%, comparativ cu 83.33% pentru pacienții din Constanța. Cât despre resângerare, cifrele diferă mult, putându-se explica prin lipsa de experiență în montarea hemoclipurilor, și a prezenței comorbidităților. În concluzie, utilizarea hemoclipului în tratamentul endoscopic al ulcerului hemoragic este eficientă, cu o hemostază inițială de peste 83%, dar cu o resângerare mărită (33,33%). Acest lucru se poate explica datorită folosirii hemoclipului în zone cu risc de dislocare precoce a acestuia, urmată de reapariția sângerării: fornix, fața posterioară a duodenului.

c. Prin monoterapie În total s-au obținut următoarele rezultate în monoterapie: – hemostază imediată în 24/29 cazuri (82,75%); – resângerare în 6/29 cazuri (20,68%); – hemostază permanentă în 22/29 cazuri (75,86%); – necesarul intervențiilor chirurgicale în 5/29 cazuri (17,24%); – 4/29 decese (13,79%).

Tabel 16. Rezultatele tratamentului hemostatic endoscopic prin monoterapie la pacienții cu ulcer hemoragic

Hemostaza imediată prin tehnici de monoterapie s-a obținut în majoritatea cazurilor, peste 82%. Hemostaza permanentă a fost mai scazută, de 75,86%, mai scazută fiind în FIB. Resângerarea diferă la fiecare tip de leziune, cu un total de 20,68% din cazuri. Necesarul chirurgical a fost mai scăzut decât resângerarea, cu un procent de 17,24%, iar mortalitatea a prezentat un procent de 13,79%.

Figura 60. Hemostaza imediată la pacienții Figura 61. Resângerarea la pacienții cu cu ulcer hemoragic tratați prin monoterapie ulcer hemoragic tratați prin monoterapie

Figura 62. Hemostaza permanentă la pacienții Figura 63. Necesar chirurgical la cu ulcer hemoragic tratați prin monoterapie pacienții cu ulcer hemoragic prin monoterapie

Figura 64. Mortalitatea la pacienții cu ulcer Figura 65. Zilele medii de spitalizare la hemoragic tratați prin monoterapie pacienții cu ulcer hemoragic tratați prin monoterapie

Rezultatele hemostazei inițiale sunt asemănătoare între tehnici, cea cu hemoclip fiind de 83,33%, în timp ce Adrenalina are un procentaj de 82,6%. Rezultatele monoterapiei sunt comparabile cu cele raportate în literatură, resăngerarea este 20,68% vs 18,4% , iar necesarul chirurgical 17,24% vs 11,3%, puțin mai crescut (58).

d. Analiza comparativă a rezultatelor tratamentelor prin monoterapie

În cazurile cu sângerare FIA, utilizarea Adrenalinei si-a dovedit eficiența, cu reducerea resângerării (4,34% în FIA tratați cu Adrenalină vs 16,66% la cei tratați cu hemoclip). În cazurile cu FIB, rezultatele pot fi comparate (13,04% vs 16,66%). În cazurile cu FIIA, a existat resângerare doar în cazul Adrenalinei , deci hemoclipul prezintă un avantaj. În cazurile cu FIIB, nu a existat resângerare, deci ambele metode sunt eficiente pentru pacienții cu acest tip de leziune, la fel ca în FIIA. Adrenalina pare să fie mai eficientă, cu un total de doar 21,73% resângerare, față de 33,33% în cazul hemoclipului, dar acest lucru este greu de comparat datorită numărului redus de cazuri cu hemoclip.

Figura 66. Resângerarea la grupurile cu ulcer hemoragic tratate printr-o singură metodă endoscopică de hemostază

Necesarul chirurgical este foarte asemănător între cele două tipuri de terapie, în cazul leziunilor FIA, Adrenalina este mai eficientă (4,34% vs 16,66%), în cazul FIB unde hemoclipul a fost mai eficient (0% pentru hemoclip vs 8,69% pentru Adrenalină), iar în FIIA, hemoclipul este mai eficient cu 0% vs 4,34% pentru Adrenalină, rezultatul final fiind asemănător (17,39% pentru Adrenalină vs 16,66 pentru hemoclip).

Figura 67. Necesarul chirurgical la grupurile cu ulcer hemoragic tratate printr-o singură metodă endoscopică de hemostază

Mortalitatea a fost de 16,66% în cazurile cu hemoclip, și de 13,04% în caz de Adrenalină,fiind asemănătoare. Riscul de resângerare a fost mai redus prin injectarea cu Adrenalină, față de hemoclip, unde rata de resângerare este mare (33,33%), concluzionând ca pentru metoda cu hemoclip trebuie monitorizată o perioadă mai mare de timp pentru a ajunge la un rezultat concludent. Necesarul chirurgical este comparabil (17,39% vs 16,66%), arătând o eficiență asemănătoare a celor două metode în prevenția necesarului chirurgical. Din analiza subgrupurilor, hemoclipul a fost mai eficient pentru leziunile FIB, iar Adrenalina pentru leziunile FIA în prevenția necesarului chirurgical. În concluzie, monoterapiile sunt relativ echivalente din puncte de vedere al procentelor, observându-se o eficiență a Adrenalinei, în cazul resângerărilor, dar datele sunt concordante cu literatura (59).

e. Prin biterapie cu Adrenalină și Alcool

În total s-au obținut următoarele rezultate în monoterapie: – hemostază imediată în 15/17 cazuri (88,23%); – resângerare în 3/17 cazuri (17,64%); – hemostază permanentă în 14/17 cazuri (82,35%); – necesarul intervențiilor chirurgicale în 2/17 cazuri (11,76%); – 1/17 decese (5,88%).

Tabel 17. Rezultatele tratamentului hemostatic prin biterapie cu Adrenalină 1/10.000 și alcool absolut în ulcerul hemoragic

Hemostaza imediată s-a obținut în jumătate din cazurile cu FIA, și în aproximativ toate celelalte cazuri, procentajul final fiind de 88,23%.

Figura 68. Hemostaza imediată la pacienții Figura 69. Resângerarea la pacienții cu cu ulcer hemoragic tratați prin Adrenalină ulcer hemoragic tratați prin Adrenalină și și alcool și alcool

Figura 70. Hemostaza permanentă la pacienții Figura 71. Necesar chirurgical la cu ulcer hemoragic tratați prin Adrenalină și alcool pacienții cu ulcer hemoragic tratați prin Adrenalină și alcool

Figura 72. Mortalitatea la pacienții cu ulcer Figura 73. Zilele medii de spitalizare la hemoragic tratați cu Adrenalină și alcool pacienții cu ulcer hemoragic tratați prin Adrenalină și alcool

În hemostaza permanentă s-au obținut aproximativ aceleși rezultate ca în hemostaza imediată. Resângerarea este la fel de frecventă în toate leziunile, cu excepția FIIA.. Mortalitatea a apărut într-un singur caz FIA reprezentând 5,88%, în celelalte cazuri nu există decese. Durata medie de spitalizare este de 6,55 zile. Datele obținute al hemostazei endoscopice cu Adrenalină și alcool absolut sunt concordante cu literatura. Chung, în studiul său (60) a obținut o hemostază inițială de 94,9% fără să demonstreze ca biterapia cu Adrenalină și alcool este superioară față de monoterapia cu Adrenalină.

f. Prin biterapie cu Adrenalină și hemoclip În total s-au obținut următoarele rezultate în monoterapie: – hemostază imediată în 6/7 cazuri (85,71%); – resângerare în 1/7 cazuri (14,28%); – hemostază permanentă în 5/7 cazuri (71,42%); – necesarul intervențiilor chirurgicale în 1/17 cazuri (14,28%); – 0/7 decese (0,00%).

Tabel 18. Rezultatele tratamentului hemostatic prin biterapie cu Adrenalină și hemoclip la pacienții cu ulcer hemoragic

Hemostaza inițială s-a obținut în toate cazurile de Forrest I A, II A și II B, cu un total de 85,71%. Hemostaza permanentă s-a menținut la aceleași valori cu excepția Forrest I A. Resângerarea este prezentă într-un singur caz cu leziune FIB. Necesarul chirurgical a fost doar în cazul leziunilor FIB.. Nu au apărut decese. Durata medie de spitalizare scade odată cu scăderea severătății leziunii.

Figura 74. Hemostaza imediată la pacienții Figura 75. Resângerarea la pacienții cu cu ulcer hemoragic tratați prin Adrenalină ulcer hemoragic tratați prin Adrenalină și și hemoclip și hemoclip

Figura 76. Hemostaza permanentă la pacienții Figura 77. Necesar chirurgical la cu ulcer hemoragic tratați prin Adrenalină și pacienții cu ulcer hemoragic hemoclip tratați prin Adrenalină și hemoclip

Figura 78. Mortalitatea la pacienții cu ulcer Figura 79. Zilele medii de spitalizare la hemoragic tratați cu Adrenalină și hemoclip pacienții cu ulcer hemoragic tratați prin Adrenalină și hemoclip

g. Prin biterapie în ansamblu

În ansamblu s-au obținut următoarele rezultate în binoterapie: – hemostază imediată în 21/24 cazuri (87,5%); – resângerare în 4/24 cazuri (16,66%); – hemostază permanentă în 19/24 cazuri (79,16%); – necesarul intervențiilor chirurgicale în 4/24 cazuri (16,66%); – 1/24 decese (4,16%).

Tabel 19. Rezultatele tratamentului hemostatic prin biterapie la pacienții cu ulcer hemoragic

Hemostaza inițială s-a obținut în 87,5% din cazuri, cu mici excepții în FIA și FIB.

Figura 80. Hemostaza imediată la pacienții Figura 81. Resângerarea la pacienții cu cu ulcer hemoragic tratați prin biterapie ulcer hemoragic tratați prin biterapie

Aceeași tendință se menține și în cazul hemostazei permanente, cu o scădere în cazul FIA și FIB, celelalte rămânând constante.

Figura 82. Hemostaza permanentă la pacienții Figura 83. Necesar chirurgical la cu ulcer hemoragic tratați prin biterapie pacienții tratați prin biterapie

Figura 84. Mortalitatea la pacienții cu ulcer Figura 85. Zilele medii de spitalizare la hemoragic tratați prin biterapie pacienții cu ulcer hemoragic tratați prin biterapie

Resângerarea a apărut la 2 cazuri pentru FIB, și la câte 1 caz pentru FIB și FIIB., cu un total de 16,66% Necesarul chirurgical este de 4,16% în FIA, și de 8,33% în FIB. A existat un singur deces în FIA (4,16% din total). Durata medie de spitalizare a variat, cu o medie de 6,48 zile.

h. Analiza comparativă a rezultatelor tratamentelor prin biterapie: Adrenalină 1/10.000 și alcool absolut vs Adrenalină 1/10.000 și hemoclip

Tratamentul cu Adrenalină și alcool absolut s-a făcut în 17 cazuri, iar tratamentul cu Adrenalină și hemoclip în 7 cazuri. Resângerarea a fost intâlnită în 17,64%% din cazurile cu Adrenalină si alcool, iar pentru cazurile cu Adrenalină și hemoclip, aceasta a fost de 14,28%, cifrele fiind comparabile, demonstrând ca ambele metode au aproximativ aceeași eficiență. Pentru FIA, a apărut în 5,88% din toate cazurile cu alcool, și în niciun caz pentru cele cu hemoclip. Pentru FIB, sunt raportate cifre de 5,88% pentru cazurile cu alcool și 14,28% pentru cele cu hemoclip. ÎN FIIA, ambele cifre sunt de 0%, fără resângerări. În FIIB, pentru alcool, 5,88% față de 0% pentru hemoclip. Între cele două tipuri de metode nu există o diferență semnificativă statistic., rezultatele diferind în funcție de tipul leziunii. Necesarul chirurgical este de 5,88% pentru cazurile cu alcool vs 0% hemoclip, și de 5,88% pentru cazurile cu alcool vs 14,28% pentru cele cu hemoclip, totalul fiind de 11,76% pentru alcool vs 14,28% pentru hemoclip. Putem afirma că ambele tipuri de tratament au fost la fel de eficiente, rezultatele fiind neconcordante cu literatura (58). Mortalitatea a apărut doar într-un singur caz pentru terapia care conține alcool. Rezultatele obținute și prezentate referitoare la eficiența tratamentelor prin biterapie sunt neconcordante cu datele din literatură ce susțin beneficiul tratamentului asociat Adrenalină cu hemoclip (61).

Figura 86. Resângerarea la grupurile cu ulcer hemoragic tratate prin biterapie

Figura 87. Necesarul chirurgical la grupurile cu ulcer hemoragic tratate prin biterapie

i. Analiza comparativă a rezultatelor oținute prin monoterapie și biterapie la pacienții cu ulcer hemoragic

Monoterapia s-a aplicat la 29 de pacienți, iar biterapia la 24 de pacienți. Hemostaza inițială este de 82,75% în monoterapie vs 87,5% în biterapie, avantajul fiind de partea biterapiei. Hemostaza permanentă este de 75,86% pentru monotetapie versus 79,16% în biterapie, diferența fiind mică, dar importantă. Resângerarea este de 20,68% pentru monoterapie vs 16,66% pentru biterapie, prezentându-se aceeași tendință . Necesarul chirurgical este de 17,24% pentru monoterapie vs 12,5% pentru biterapie, prezentându-se aceeași tendință. Mortalitatea este crescută în monoterapie (13,79%) față de o valoare mult mai scăzută din biterapie, de 4,16%. Conform tuturor procentajelor, asocierea celei de-a doua tehnici de tratament endoscopic, conduce la obținerea unor parametrii superiori celor rezultați prin monoterapie, concluzia finală fiind că biterapia este metoda de elecție cea mai bună în cazul ulcerelor hemoragice , mai eficientă decât monoterapia. Figura 88. Rezultatele comparate între monoterapie și biterapie

4. Discuția rezultatelor în HDS non-variceal / non-ulceros

a. Sindromul Mallory-Weiss

Acest sindrom este mai frecvent la bărbați.

Figura 89. Distribuția pe sexe a pacienților cu HDS prin sindrom Mallory-Weiss, în funcție de natura sângerării

Nu au existat complicații al tratamentului endoscopic. Tratamentul endoscopic a reușit hemostaza inițială în toate cazurile, valori comparabile cu literatura, care prezintă un procent de peste 90% (62). În caz de resângerare, o nouă intervenție endoscopică cu Adrenalină 1/10.000 permite obținerea unei hemostaze permanente în toate cazurile (2/19 cazuri), rezultate comparabile cu literatura (63). Tratamentul endoscopic nu a fost urmat de complicații, concluzia fiind că tratamentul HDS endoscopic în sindromul Mallory-Weiss este o metodă sigură. Mortalitatea a fost nulă, necesarul chirurgical inexistent, demonstrând că terapie cu injecție de Adrenalină 1/10.000 este cea mai eficientă metodă în tratamentul acestui sindrom.

b. Malformații vasculare

Boala Dieulafoy. Hemostaza inițială s-a obținut în ambele cazuri, rezultate comparabile cu literatura, în care hemostaza inițială este de peste 85% din cazuri (54). Atât Adrenalina cât și hemoclipul au fost eficiente în obținerea hemostazei, dar eșecul celei de-a doua intervenție endoscopică de a obține hemostaza permanentă a dus la decesul pacientului datorită complicațiilor.

Angiodisplaziile. Din cei 5 pacienți, doar 1 a prezentat comobidități. Hemostaza inițială și permanentă a fost obținută din prima intervenție endoscopică la toți pacienții, fără resângerări, fără necesar chirurgical și fără decese, folosindu-se APC. Aceste rezultate, comparând cu datele din literatură (64), arată că APC este cea mai eficientă metodă de tratament al acestei patologii.

Ectazii vasculare antrale. Au fost prezente 2 cazuri la 2 paciente, cu comorbidități, folosindu-se terapii cu APC, cu hemostază permanentă și inițială, fără resângerări, fără necesar chirurgical și fără decese.. Aceste rezultate, comparate cu datele din literatură (65), arată că APC este cea mai eficientă metodă de tratament al acestei patologii, indiferent de aspectul macroscopic al leziunii.

c. Gastritele și duodenitele erozive hemoragice S-a folosit tratament cu argon plasmă coagulare, cu hemostază inițială de 100%, un singur caz a prezentat resângerare, pentru care s-a efectuat o hemostază cu Adrenalină, urmată de succes, realizându-se o hemostază permanentă de 90%, fără decese sau necesar chirurgical.

d. Tumorile digestive superioare

Din totalul de 14 cazuri, s-au obținut următoarele rezultate ale tratamentelor: – Adrenalină 1/10.000 în 4 cazuri (28,57%); – Adrenalină 1/10.000 + alcool în 5 cazuri (35,71%); – hemoclip într-un caz (7,14%); – APC în 4 cazuri (28,57% cazuri).

Tabel 20. Rezultatele terapiei hemostatice endoscopice în caz de tumori digestive superioare

Hemostaza inițială s-a obținut în proporție de 71,42%, iar cea permanentă este și mai mică, de 57,14%. Resângerarea este frecventă la acesți pacienți, cu un total de 42,85%, iar necesarul chirurgical este și mai mare, de 50%, indiferent de tratamentul endoscopic aplicat. Ratele mortalității prezintă valori ridicate (42,85%), diferența între tehnici fiind mică. Rezultatele sunt influențate și de numărul mic de cazuri. Hb < 8 g/dl la internare este prezentă în majoritatea cazurilor (13/14 cazuri), iar TA < 100 mmHg se regăsește în 11 cazuri. Prognosticul sângerării prin tumori este nefavorabil, majoritatea pacienților au resângerat. Mortalitatea se menține la valori ridicate și datorită faptului că HDS apare în general în stadiile avansate ale leziunii.

5. Analiza factorilor de prognostic în HDS

a. Comorbiditățile

Hemostaza imediată s-a obținut doar la 46% dintre pacienții care au prezentat comorbidități. Dintre pacienții care au resângerat, peste 3/4 dintre ei 73% au prezentat comorbidități, diferența fiind semnificativă față de grupul celor fără comorbidități.

Figura 90. Hemostaza imediată în funcție de prezența sau absența comorbidităților

Necesarul chirurgical este mai mare în cazul prezenței comorbidităților, fiind de aproximativ 61%. Mortalitatea este cu 14% mai mare decât necesarul chirurgical. Din grupul celor care au decedat, 75% prezentau comorbidități.

Figura 91. Resângerarea în funcție de prezența sau absența comorbidităților

Figura 92. Necesarul chirurgical în funcție de prezența sau absența comorbidităților

Figura 93. Mortalitatea în funcție de prezența sau absența comorbidităților

b. Tensiunea arterială la internare (TA < 100 mmHg)

La internare, 40% dintre pacienții cu hemostază imediată au avut TA < 100 mmHg, diferența fiind nesemnificativă față de cei 60% cu TA > 100 mmHg.

Figura 94. Hemostaza imediată în funcție de TA la internare

Resângerarea a apărut la 61% dintre cazurile cu TA < 100 mmHg, față de 49% cu TA > 100 mmHg, diferența fiind nesemnificativă.

Figura 95. Resângerarea în funcție de TA la internare

55% dintre cazurile cu necesar chirurgical au prezentat TA < 100 mmHg, față de cei 45% cu TA > 100 mmHg, diferența fiind mică.

Figura 96. Necesarul chirurgical în funcție de TA la internare

Mortalitatea este evidentă mai mare la cei cu TA < 100 mmHg (70%), diferența fiind semnificativă față de cei cu TA > 100 mmHg cu 30%.

Figura 97. Mortalitatea în funcție de TA la internare

În concluzie, TA < 100 mmHg nu este un factor de prognostic nefavorabil, conform literaturii (66).

c. Valoarea hemoglobinei (Hb < 8 g/dl)

În cazul hemostazei inițiale, 65% au avut hemoglobina > 8 g/dl, față de 35% cu hemoglobina < 8 g/dl, diferență semnificativă.

Figura 98. Hemostaza imediată în funcție de valoarea Hb la internare

70% dintre pacienții cu resângerare au prezentat Hb < 8 g/dl, mult mai mare decât pentru cei cu Hb > 8 g/dl, de 30%

Figura 99. Resângerarea în funcție de valoarea Hb la internare

Necesarul chirurgical este de 68% la cei cu Hb < 8 g/dl, semnificativ mai mare decât la cei cu Hb > 8 g/dl, de 32%.

Figura 100. Necesarul chirurgical în funcție de valoarea Hb la internare

Mortalitatea este de 63% vs 37% în favoarea Hb < 8 g/dl.

Figura 101. Mortalitatea în funcție de valoarea Hb la internare

V. CONCLUZII

Endoscopia digestivă superioară este o metodă de diagnostic deoarece a permis identificarea leziunilor în peste 95% din cazuri, indiferent de momentul efectuării acesteia.

Tehnicile monoterapeutice sunt echivalente din punct de vedere al tuturor parametrilor urmăriți: – hemostaza inițială obținută prin utilizarea Adrenalinei – 82,6% vs 83,33% prin hemoclip – hemostaza permanentă după Adrenalină – 78,26% vs 66,66% prin hemoclip – resângerarea după Adrenalină – 21,73% vs 33,33% prin hemoclip – necesarul chirurgical după utilizarea Adrenalinei – 17,39% vs 16,66% prin hemoclip – mortalitatea după utilizarea Adrenalinei – 13,04% vs 16,66% după hemoclip

Tehnicile utilizate în biterapie sunt echivalente ca eficacitate, astfel: – hemostaza inițială obținută prin Adrenalină și alcool absolut – 88,23% vs 85,71% prin Adrenalină și hemoclip – hemostaza permanentă după Adrenalină și alcool absolut – 82,35% vs 71,42% prin Adrenalină și hemoclip – resângerarea după Adrenalină și alcool absolut – 17,64% vs 14,28% prin Adrenalină și hemoclip – necesarul chirurgical după utilizarea de Adrenalină și alcool absolut – 11,76% vs 14,28% prin Adrenalină și hemoclip – mortalitatea după utilizarea de Adrenalină și alcool abosolut – 5,88% vs 0,00% după Adrenalină și hemoclip

Biterapia este superioară monoterapiei prin eficiență – hemostaza inițială este redusă cu 4,75% (87,5% vs 82,75%) – hemostaza permanentă este redusă cu 3,3% (79,16% vs 75,86%) – resângerarea este redusă cu 3,68% (17% vs 20,68%) – necesarul chirurgical este redus cu 4,74% (12,5% vs 17,24%) – mortalitatea este redusă cu 9,63% (4,16% vs 13,79%) Aceste rezultate ne arată o eficiență mai bună prin alăturarea a 2 terapii în loc de una singură pentru tratamentul în HDS non-variceal.

APC este eficient în gastroduodenite și malformații vasculare, cu obținerea în toate cazurile a hemostazei și evitarea mortalității.

BIBLIOGRAFIE

Nicolae Angelescu, Tratat de patologie chirurgicală, București, Editura Medicală, 2003; pg. 1323-1498.

Dumitru Dumitrașcu, Mircea Grigorescu, Oliviu Pascu, Urgențe gastroenterologice, Editura Tehnică, 1995, pg. 28-52.

Luana Alexandrescu, Terapia actualizată a hemoragiilor tractului digestiv superior, 2005, Constanța, pg. 9-167.

Leonida Gherasim, Ioan Alexandru Oproiu, Actualități în medicina internă, Editura Medicală, București, 2015, pg. 32-57.

T. Ciurea, O. Pascu, C. Stanciu, Gastroenterologie și hepatologie. Actualități 2003. Editura Medicală, București, 2003, pg. 97-133.

Radu Voiosu, Compendiu de gastroenterologie, Editura Corint, București, 2004, pg. 27-38.

Oliviu Pascu, Esențialul în gastroenterologie și hepatologie, Editura Național, 2004, pg. 45-47.

Peter DJ, Dougherty JM: Evaluation of the patient with gastrointestinal bleeding: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999 Feb; 17(1): 239-61.

Brullet E et al. A randomized study of the safety of outpatient care for patients with bleeding peptic ulcer treated by endoscopic injection, Gastrointest Edosc, 2004, no 1, vol 60 :15-20.

Lichtenstein DR. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage. Therapy of digestive diseases; 2000;10:127-152.

Propunere de Consens Național: Tratamentul hemoragiei digestive superioare non-variceale, Revista pentru Educație Medicală Continuă Gastroenterologie, 2005;3-14;ISSN:1582-1597.

Lin LT, Wang K, Perng CL, Chua RT, Lee FY, Lee CH, et al. Early or delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective randomized study. J Clin Gastroenterol. 1996;22:267-271.

Hay JA, Maldonado L, Weingarten SR, Ellrodt AG, Prospective evaluation of a clinical guideline recommending hospital length of stay in upper gastrointestinal tract hemorrhage. JAMA. 1997;278;21:51-56.

Cipolleta L, Bianco MA, Rotondano G, Marmo R, Piscopo R. Outpatient management for low-risk nonvariceal upper GI bleeding, a randomized controlled trial. Gastrointest Endosc. 2002;55:1-5.

Lee GJ. Urgent endoscopy: does it matter if they don’t listen to us? Gastrointest Endosc, 2004, no 1, vol 60:94-95.

Laine L et al. Bleeding peptic ulcer, N Engl. J. Med, 1994, 311:717-727.

Frossard JL, Spahr. L, Queneau PE, et al: Erythromycin intravenous bolus infusion in acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized, controlled study. Gastrointest Endosc. 2002, 23:17-23.

Coffin B, Pocard M, Panis Y, et al: Erythromycin improves the quality of EGD in patients with acute upper GI bleeding: a randomized controlled study. Gastrointest Endosc 2002, 56:174-179.

Cristina Cijevschi Prelicean, I. Sporea. Hemoragia digestivă superioară. Editura Mirton, Timișoara,2004, pg 7-136.

Johnston JH. Endoscopic risk factors for bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 1990,36:S16-20.

Braniki FJ, Coleman SY, Lam TCF et al. Hypotension and endoscopic stigmata of recent haemorrhage in bleeding peptic ulcer: risk models for rebleeding and mortality. J Gastro Hepatol 1992;7:184-90.

Grace H. Elta, Endoscopic approach, Syllabus book Endoscopic surgery, ASGE Course, 2004;53:34-35.

De Nardi FG, Riddel RH. The normal esophagus. Am J Surgh Path 1991; 15:296-309.

Asaki S. Efficacy of endoscopic pure ethanol injection method for gastrointestinal ulcer bleeding. World J. Surgh 2000;24: 294-298.

Sarin SK, Nanda R, Sachdev GK. Relative efficacy and safety of absolute alcohol and 50% alcohol as variceal sclerosants. Gastrointest Endosc. 1987; 33:362-7.

Bardou M, Yussef M, Toubouti Y, Benhaberou-Brun D. Rahme E, Barkun A. Newer endoscopic therapies decrease both re-bleeding and mortality in high risk patients with acute peptic ulcer bleeding: a series of meta-analyses [Abstract]. Gastroenterology. 2003;123:A 239.

Lai KH, Peng SN, Guo WS, Lee FY, Chang FY, Malik U, et al. Endosopic injection for the treatment of bleeding ulcers: local tamponade or drug effect? Endoscopy. 1994;26:338-41.

Lee KJ, Kim JH, Hahm KB, Cho SW, Park YS. Randomized trial of N-butyl-2-cyanocrylate compared with injection of hypertonic saline-epinephrine in the endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. Endoscopy. 2000;32:505-11.

Villanueva C, Balanzo J, Espinos JC, Fabrega E, Sains S, Gonzalez D, et al. Endoscopic injection therapy of bleding ulcer: prospective and randomized comparison of adrenaline alone or with polidocanol. J Clin Gastroenterol. 1993;17:195-200.

Kubba AK, Murphy W, Palmer KR. Endoscopic injection for bleeding peptic ulcer: a comparison of adrenaline alone with adrenaline plus human thrombin. Gastroenterology. 1996;111:623-8.

Lin HJ, Perng CL, Lee SD. Is sclerosant injection mandatory after an epinephrine injection for arrest of peptic ulcer hemorrhage? A prospective, randomized, comparative study. Gut. 1993;34:1182-5.

Lin HJ, Perng CL, Lee FY, Chan CY, Huang ZC, Lee SD, et al. Endoscopic injection for the arrest of peptic ulcer hemorrhage: final results of a prospective, randomized comparative trial. Gastrointest Endosc. 1993;39:15-9.

Rutgeerts P, Rauws E, Wara P, Swain P, Hoos A, Solleder E, et al. Randomized trial of single and repeated fibrin glue compared with injection of polidocanol in treatment of bleeding peptic ulcer. Lancet. 1997;350:692-6.

Jensen DM. Severe Non-Variceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage. Philadelphia: WB Saunders, 1991;30:298.

Savides TJ, Jensen DM, Cohen J, et al. Severe upper gastrointestinal tumor bleeding: endoscopic findings, treatment and outcome. Endoscopy 1996;28:244.

Jensen DM. Thermal probe of combination therapy for non-variceal UGI hemorrhage. Techniques in Gastro Endosc 1999;1:107-14.

Jensen DM. Thermal contact methods for endoscopic hemostasis. In Sivak MV (ed). Gastrointestinal Endoscopz. Philadelphia WB Saunsers, 2000;35:317-29.

Roman S, Saurin JC, Dumortier J, Perreira A, Bernard G, Ponchon T. Tolerance and efficacy of argon plasma coagulation for controlling bleeding in patients with typical and atypical manifestatons of water-melon stomach. Endoscopy 2003;35:1024-8.

Buchi KN, Brunetaud JM. Endoscopic Laser Therapy. In Dixon JA (ed). Surgical Applications of Lasers. Chicago: year Book Medical, 1987;95-118.

Cipolleta L, Bianco MA, Rotondano G, Piscopo R, Prisco A, Garofano ML. Prospective comparison of argon plasma coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleding. Gastrointest Endosc; 1998;48;191-5.

Hachisu T. Evaluation of endoscopic hemostasis using an improved clipping apparatus. Surg Endosc 1998;2:13-7.

Binmoeller KF, Thonke F. Soehendra N. Endoscopic hemoclip treatment for gastrointestinal bleeding. Endoscopy 1993;25:167-170.

Sarin, SK, Lahoti, D, Saxena, SP, et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: A long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatologz 1992;16:1343.

Chung IK, Ham JS, Kim HS, Park SH, Lee MH, Kim SJ. Comparison of the hemostatic efficacy of the endoscopic hemoclip method with hypertonic saline-epinephrine injection and a combination of the two for the management of bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc. 1999;49:13-8.

Buffoli F, Graffeo M, Nicosia F, Gentile C, Cesari P, Rolfi F, et al. Peptic ulcer bleeding: comparison of two hemostatic procedures. Am J Gastroenterol. 2001;96:89-94.

Gevers AM, De Geode E, Simoens M, Hiele M, Rutgeerts P. A randomized trial comparing injection therapy with hemoclip and with injection combined with hemoclip for bleeding ulcers. Gastrointest Endosc. 2002;55:466-9.

Amouretti M, Czernichow P, Kerjean A, Hochain P, Nousbaum JB, Rudelli A, el al. Prise en charge des hemorragies digestives hautes communautaires: trajectoires des malades dans 4 departements francais. Gastroenterol Clin Biol 2000;24:1003-11.

Vreeburg EM, Snel P, de Bruijing JW, Bartelsman JF, rauws EA, Tytgat GN. Acute upper gastrointestinal bleeding in the Amsterdam area: incidence, diagnosis, and clinical outcome. AM J Gastroenterol 1997;92:236-43.

Barkun el al. Clinical Trends in Ulcer Diagnosis in a Population With High Prevalence of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 2004;18:605.

Villanueva C, Balanzo J, Espinos JC. Prediction of therapeutic failure in patients with bleeding peptic ulcer treated with endoscopic injection. Dig Dis Sci 1993;38:2062-70.

Silverstein FE et al. The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. Clinical prognostic factors. Gastrointest Endosc 1981;80-93.

Grace H Elta, American Society for Gastrointestinal Endoscopy – Annual Postgraduate Course Endoscopic Approach. Upper gastrointestinal bleeding, 2004;30-35.

Savides TJ, Therapeutic endoscopy for nonvariceal gastrointestinal bleeding, Gastroenterol Clin N Am, 2000;465-487.

Park CH, Sohn YH, Lee WS, Joo YE, Choi SK, Rew JS et al. The usefulness of endoscopic hemoclipic for bleeding Dieulafoy lesions. Endoscopy 2004;35:388-92.

Calvet X ET AL. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers. Gastroenterology 2004;54:669-76.

Hepworth C et al. Mechanical endoscopic methods of hemostasis for bleeding peptic ulcers: a revue Baillien’s Clinical Gastroenterology 2000;14(3):467-576.

Hachisu T. Evaluation of endoscopic hemostasis using an improved clipping apparatus. Surg Endosc 1998;2:13-7.

Balarezo J et al. Endoscopic hemostasis by local injection of epinephrine and polidocanol in bleeding ulcer. A prospective randomized trial. Endoscopy 1998;20:289-91.

Tju Liang Chuo. Epinephrine injection therapy versus epinephrine injection and endoscopic hemoclip. World J Gastroenterology, 2005;451;131-135.

Chung SC, Leong HT, Chan AC, Lau JY, Yung MY, Leung JW, Li AK. Epinephrine or epinephrine plus alcohol for injection of bleeding ulcers: a prospective randomized trial Gastrointest Endosc. 1996 Jun;43(6):591-5.

Coraggio F et al. Somatostatin in the prevention of recurrent bleeding after endoscopic hemostasis of peptic ulcer haemorrage: a preliminary raport. Eur. J. Gastroenterol Hepatol 1998;10:673-6.

Bataller R, Llach J, Salmeron JM, Elizalde JI, Mas A, Pique JM, et al. Endoscopic sclerotherapy in upper gastrointestinal bleeding due to the Mallory-Weiss syndrome. Am J Gastroenterol 2001;32:119-22.

Bharucha AE, Gostout CJ, Balm RK. Clinic and endoscopic risk factors in the Mallory-Weiss syndrome. Am J Gastroenterol 1997;92:805-8.

Pavey DA, Craig PI. Endoscopic therapy for upper-GI vascular ectasias. Gastorintest Endosc 2004;59:233-8.

Roman S, Saurin JC, Dumortier J, Perrera A, Bernard G, Ponchon T. Tolerance and efficacy of argon plasma coagulation for controlling bleeding in patients with typical and atypical manifestations of water-melon stomach. Endoscopy 2003;35:1024-8.

Rockall TA et al. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in United Kingdom. Steering Committee and members of the National Assoc of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ 1995;311:222-6.