Disfunctii Secretorii Pancreatice – Diabetul Zaharat

Cuprins

Introducere

Cap.I Anatomia și fiziologia pancreasului

I.1. Anatomia pancreasului

1.2.Raporturile pancreasului cu organele învecinate

1.3.Structura și fiziologia pancreasului

1.4.Vase și nervi

Cap.II Diabetul zaharat

2.1. Aspecte generale

2.2. Clasificare

2.3. Semne și simptome ale diabetului zaharat

2.4. Diabetul zaharat tip I

2.5. Diabetul zaharat tip II20

2.6. Diabetul de tip II la copii și tineri

2.7. Diabetul la femei (diabetul gestațional

2.8. Complicațiile cronice ale diabetului zaharat

Cap.III Tratamentul diabetului zaharat

3.1. Tratamentul cu insulină

3.2. Medicația orală antidiabetică

Concluzii

Bibliografie

Introducere

Ca subiect pentru proiect am ales lucrarea „Disfuncții secretorii pancreatice – Diabetul zaharat”.

Prima parte a lucrării studiază „Pancreasul” – un organ dispus în apropierea stomacului, care secretă un hormon numit insulină care ajută glucoza să pătrundă în celulele corpului nostru.

A doua parte a lucrării studiază boala „Diabetul zaharat” – în care pancreasul fie nu secretă insulină suficientă sau nu poate folosii insulina pe care o produce.

Această boală „Diabetul zaharat” este una din cele mai răspândite afecțiuni umane. Diabetul este considerat un complex, care apare ca urmare a acțiunii factorilor de mediu asupra indivizilor predispuși genetic.

A treia parte este despre tratamentul în diabetul zaharat, care nu se poate vindeca dar se poate trata, ca diabeticii să ducă o viață cât decât apropiată față de cei nediabetici.

Secolul în care trăim, înregistrează printre bolile invalidante, diabetul, care afectează ambele sexe, ca și vârstele cele mai diferite, de la copii și până la vârsta a treia.

Important pentru cunoașterea și tratarea diabetului, este speranța de viață a pacienților diabetici, care reprezintă indicatorul principal al calității îngrijirii acestor bolnavi.

Speranța de viață variază în funcție de vârsta de debut a diabetului. În general se apreciază că diabeticii au speranță de viață cu circa zece ani mai mică decât a celorlalți indivizi.

Cap.I.Anatomia si fiziologia pancreasului

I.1. Anatomia pancreasului

Pancreasul este o glandă voluminoasă cu dublă secreție (externă și internă) anexată duodenului prin aspectul exterior și prin structura sa pancreasul prezintă asemănări cu glandele salivare, motive pentru care i s-a dat și numele de „ glandă salivară abdominală”.

Forma pancreasului este neregulată. A fost comparat cu un ciocan, cu un echer de tâmplar, cu un cârlig sau cu o limbă de câine. El este alungit în sens transversal și are extremitate dreaptă mai voluminoasă, iar porțiunea stângă mai subțiată, ascuțită. Este turtit în sens antero-posterior și este aplicat pe peretele posterior al abdomenului.

Pancreasul are o direcție transversală. El nu este însă rectilin, ci ușor ascendent de la dreapta spre stânga. De asemenea, prezintă o curbură cu concavitatea posterioară, determinată de coloana vertebrală.

Consistența lui este relativ fermă, dar elastică, ceea ce face ca organele din vecinătate să-și lase amprenta pe el. Este friabil, se rupe ușor. Pe secțiune are aspect cărnos (de aici numele grecesc pan=tot, întreg și creas=carne). Are culoarea roz-cenușie, care devine roșie în timpul activitații. La suprafață are un aspect lobulat.

Dimensiuni. Lungimea glandei variază între 15-20 cm; înălțimea de 4-5 cm (la nivelul capului) și grosimea de 2 cm. Pancreasul este mai voluminos la bărbat decât la femeie.

Fig. 1.1. Pancreasul

Ajunge la dimensiunile cele mai mari până la 40 de ani, pentru că după 50 de ani să descrească treptat. Greutatea este în medie de 80 g.

Pancreasul este format din două porțiuni perpendiculare una pe alta. Porțiunea dreaptă, orientată vertical, este mai voluminoasă și se numește cap. Porțiunea orizontală ușor oblică în sus și spre stânga, se numește corp; ea se termină ascuțindu-se, prin coadă. Între cap și corp se gasește un segment mai îngust, numit col.

Capul

Capul (caput pancreatis) are o formă aproximativ circulară și prezintă două fețe (anterioară și posterioară) și o circumferință. Din marginea stângă a porțiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire, care se încurbează ca un cârlig și se îndreaptă medial și în jos pe dinapoia vaselor mezenterice superioare: se numește procesul uncinat. Între cap și procesul uncinat se formează o scobitură adâncă incizura pancreatică.

 Colul pancreasului

Colul, segment mai ingustat este cuprins între două incizuri: una superioară și una inferioară.

Corpul

Corpul (corpus pancreatis) are formă de prizmă triunghiulară cu trei fețe și trei margini. Fața anterioară ( facies anterior) prezintă, în vecinătatea capului, o proeminență joasă și rotunjită- tuperozitatea omentală (tuber omentale); spre stânga prezintă o depresiune largă și puțin adâncă, impresiunea gastrică in care se așează stomacul.

Fața posterioară (facies posterior) este străbătută de două șanțuri, pentru arteră și vena splenică.

Fața inferioară (facies inferior) privește spre organele etajului submezocolic.

Marginile se formează prin întâlnirea fețelor și sunt: superioară (Margo superioar), anterioară ( Margo inferior).

Coada pancreasului

Coada ( cauda pancreatis) se continuă fără o limită netă cu corpul. Ea poate avea forme diferite și poate fi lungă, sau scurtă.

Pancreasul este situat profund în abdomen și este aplicat pe coloana vertebrală. La dreapta lui se gasește duodenul, la stânga splina. El este împărțit prin inserția mezocolonului, în două porțiuni: una supramezocolică (situată în etajul superior al abdomenului) și alta submezocolică (situată în etajul inferior al abdomenului).

Pancreasul răspunde primei vertebre lombare; el poate urca până la a 12-a vertebră toracică (situație înaltă) sau poate coborî până la vertebra a 3-a lombară (situație joasă). Pancreasul ocupă astfel epigastrul, iar prin coadă pătrunde în hipohondrul stâng.

Pancreasul este unul dintre organele cele mai fixe ale cavității abdominale. El este menținut în poziția sa prin:

– conexiunile cu duodenul, în care se deschid canalele sale excretoare;

– prin peritoneu;

– prin fascia de coalescență retro-duodeno-pancreatică Treiz;

– prin vase și nervi;

Acestora li se adaugă și presa abdominală.

Nu toate porțiunile pancreasului au aceeași fixitate. Capul, fiind cuprins în concavitatea duodenului, este cu mult mai bine fixat decât coada, legată de splină prin ligamentul splenico-renal (flenicosplenic). În cazuri excepționale, pancreasul a fost găsit deplasat în torace sau formând conținutul unei hernii ombilicale.

I.2.Raporturile pancreasului cu organele învecinate

Raporturile pancreasului, mai cu seamă ale capului se aseamănă în bună parte cu cele ale duodenului, fapt care a făcut pe unii să le cuprindă împreună sub numele de „ simbioză duodeno pancreatică”.

Expuse sintetic, rapoartele pancreasului sunt următoarele:

-capul pancreasului este cuprins în concavitatea duodenului;

-capul pancreasului vine în raport cu ductul colector;

-pe fața posterioară a pancreasului se găsește fascia de coalescență retro-duodeno-pancreatică Treitz; -pancreasul este împărțit prin mezocolonul transvers în doua porțiuni; cea mai mare parte a lui se găsește în etajul supramezozoic; -deoarece mezocolonul transvers închide în jos bursa omentală, porțiunea supramezozolică a glandei răspunde acestei cavități.

Iată care sunt raporturile detaliate ale fiecărei porțiuni a pancreasului:

-la nivelul porțiunii descendente a duodenului, circumferința pancreasului este groasă și prezintă un jghiab care îmbrățișază duodenu; rareori, formează un adevărat inel complet, care ar putea strangula duodenul și să jeneze sau chiar să oprească tranzitul;

-la nivelul porțiunii transversale a duodenului, conturul capului devine din nou subțire și acoperă doar fața lui anterioară;

-porțiunea submezocolică răspunde cavității peritoneale mari și vine în raport cu colonul transvers și cu ansele intestinului subțire.

Pe fața anterioară a capului pancreasului se află vasele gastro-omentale drepte și vasele pancreatico duodenale anterioare. Peste procesul unciat trec vasele mezenterice superioare. Această față, împreună cu vasele care o parcurg, este acoperită de peritoneu și încrucișată de rădăcina mezocolonului transvers.

Fața posterioară are un raport deosebit de important cu ductul coledoc, care este aplicat pe ea prin fascia de coalescența retro-duodeno-pancreatică Treitz. Raportul cu coledocul explică retenția de bilă și prin aceasta icterul prelungit, în cazul comprimării ductului printr-o tumoră a capului pancreasului.

Fața posterioară a capului vine în raport: cu vasele pancreatico-duodenale posterioare; cu vena cavă inferioară, care repauzează pe stâlpul drept al diafragmei și cu pediculul renal drept.

Raporturile capului pancreasului cu arcadele vasculare.

Dispozitivul arterial al acestei porțiuni a pancreasului interesează in tot așa de mare măsură și duodenul și coledocul. Acest dispozitiv arterial este format din două arcade, una anterioară, alta posterioară cu originea superioară din artera gastro-duodenală și cu originea inferioară din mezen-terica superioară.

Există astfel două grupe de artere pancreatico-duodenale fiecare cuprinzând două artere.

Artera pancreaticoduodenală supero-posterioară naște din gastroduodenală și are traiectul cel mai caracteristic, din cauza raporturilor pe care contractă cu coledocul.

De la originea ei, artera alunecă între capul pancreasului (înainte) și coledoc (înapoi); coboară apoi pe flancul drept al coledocului și după un traiect variabil, încrucișează din nou coledocul, de data aceasta pe fața lui posterioară, pentru a se anastomoza cu pancreaticoduodenala infero-posterioară provenită din mezenterica superioară. În drumul ei artera încrucișează de două ori coledocul.

Artera pancreaticoduodenală supero-anterioară pleacă din gastroduodenală la nivelul feței anterioare a capului pancreasului, coboară în șanțul dintre acesta și porțiunea descendentădin cauza raporturilor pe care contractă cu coledocul.

De la originea ei, artera alunecă între capul pancreasului (înainte) și coledoc (înapoi); coboară apoi pe flancul drept al coledocului și după un traiect variabil, încrucișează din nou coledocul, de data aceasta pe fața lui posterioară, pentru a se anastomoza cu pancreaticoduodenala infero-posterioară provenită din mezenterica superioară. În drumul ei artera încrucișează de două ori coledocul.

Artera pancreaticoduodenală supero-anterioară pleacă din gastroduodenală la nivelul feței anterioare a capului pancreasului, coboară în șanțul dintre acesta și porțiunea descendentă a

Fig.1.2. Pancreasul și câteva organe învecinate

duodenului, apoi se încurbează spre stânga și se anastomează cu artera pancreaticoduodenală infero- anterioară, ramură din mezenterica superioară.

Se formează astfel a doua arcadă arterială a capului pancreasului.

Arterele pancreticoduodenale inferioare: una posterioară, alta anterioară nasc printr-un trunchi comun din mezenterica superioară. Amândouă merg spre dreapta, prima înapoi, a doua înaintea capului pancreasului, spre a se anastamoza. Din aceste arcade pleacă ramuri pentru duoden, capul pancreasului și coledoc.

Venele formează, într-un mod asemănător, două arcade paralele cu arcadele arteriale.

Colul pancreasului: este înconjurat de vase și este delimitat de de două incizuri.

-în incizura superioară, mai largă se găsește cotul arterei hepatice din care pleacă artera gastroduodenală.

-în incizura inferioară se găsesc vasele mezenterice superioare, aici ia naștere uneori din mezenterică, artera colică mijlocie, care poate fi lezată în cursul intervențiilor de pancreas și să ducă la necroza colonului transvers.

Fața anterioară a colonului este acoperită de porțiunea pilorică a stomacului, de care este separată prin vestibulul bursei omentale.

Pe fața lui posterioară se formează vena portă, care urcă apoi spre pediculul hepatic. Compresiunea venei printr-o tumoră dă naștere ascitei.

Corpul are următoarele raporturi:

Fața anterioară vine în raport cu fața posterioară a stomacului ( impresiunea gastrică) de care este despărțita prin bursa omentală, această față este acoperită de peritoneul pariental al bursei;

Fața posterioară neacoperită de perineu, este în raport cu fascia retro-duodeno-pancreatică Treitz. Prin intermediul acesteia corpul pancreasului stabilește raporturi, de la dreapta spre stânga, cu următoarele organe:

-aorta cu cu originea mezentericei superioare, acoperite ambele de plexul celiac;

-cu vena renală stângă;

-cu rinichiul stâng;

-cu artera și vena splenică ce străbat șanțurile de pe această față;

-vena splenică primește vena mezenterică inferioară și formează trunchiul splenomezenteric, care participă la formarea venei porte, grupul important al limfonodurilor pancreatico-splenice.

Prin intermediul acestor organe, fața posterioară repauzează pe coloana vertebrală și pe stâlpul stâng al diafragmei.

Fața inferioară este acoperită de peritoneul marii cavități și prezintă trei impresiuni lăsate de organele cu care vine în raport de la dreapta la stânga: -flexura duodenojejunală

-ansele jejunale superioare

-colonul transvers.

Marginea superioară vine în raport cu plexul celiac și e parcursă în parte de artera splenică.

Marginea anterioară răspunde inserției mezocolonului transvers. Marginea inferioară este aplicată pe peretele abdominal posterior.

Coada pancreasului se îndreaptă spre splină. Uneori cele două organe vin în contact, alteori rămân îndepărtate; ele sunt legate prin ligamentul splenico-renal.

1.3. Structura și fiziologia pancreasului

Pancreasul este o glandă mixtă (amficrină) cu secreție exo- și endocrină. La periferie glanda are o capsulă conjunctivă (capsula pancreatis) subțire, slab dezvoltată. Ea se continuă în interiorul organului prin stomă, formată din septe conjunctivovasculare de asemenea slab dezvoltate, care separă foarte incomplet lobulii pancreatici (lobulus pancreaticus).

În structura glandei pancreatice se disting două părți componente. Masa principală a sa are funcție exocrină și secretă sucul pancreatic, pe care îl varsă în duoden. O parte cu mult mai mică, are funcție endocrină. Este formată dintr-o mulțime de grămăjoare celulare dispersate în țesutul exocrin, numite insulele Langerhans. Ele secretă doi hormoni- insulina și glucagonul- cu rol în metabolismul glucidelor. Sunt indicații că glanda pancreatică ar juca un rol în hematopoieză și în reglarea presiunii sangvine.

Pancreasul exocrin (pars exocrina pancreatis)

Reprezintă 97-99 % din volumul glandei și este format din acini de tip serozimogen, de formă sferică sau ovoidală, foarte asemănători cu cei din parotidă.

Fig. 1.3 Pancreasul exocrin și pancreasul endocrin

Componenta exocrină se prezintă cu structură tubulo-acinoasă comparabilă cu a glandelor salivare (i se spunea și glanda salivară a abdomenului). Aici secretă sucul pancreatic, bogat în enzime digestive, care este colectat în final în două canale:

-canalul pancreatic principal Wirsung, care se deschide împreună cu canalul coledoc (colectorul căilor biliare extrahepatice) în ampula Vater situată în porțiunea a II-a a duodenului, având comun-pentru ambele canale – sfincterul Oddi;

-canalul accesor (Santorini) care deversează o cantitate mai mică de suc pancreatic tot în porțiunea a II-a a duodenului.

În structura canalelor execretoare intră un perete propriu, de natură conjunctivă cu elemente musculare, și un epiteliu cilindric. Secreția pancreasului exocrin este supusă unui dublu control: -nervos prin intermediul vagului;

-hormonal (secretina și pancreozimina elaborate la nivelul mucoasei duodenale).

Conține enzime cu rol foarte important în digestie. De aceea multe din disfuncțiile pancreasului se caracterizează printr-un sindrom dispeptic.

Pancreasul endocrin (pars endocrina pancreatis)

Este reprezentat de insulele lui Langerhans, care sunt răspândite difuz în țesutul exocrin.

Acestea conțin două tipuri de celule: celulele A (sau alfa) care secretă glucagonul (hormon hiperglicemiant) și celulele B (sau beta) care secretă insulină (hormon cu efect antagonist, hipo-glicemiant). Ambii hormoni sunt deversați în sânge.

Insulele lui Langerhans sunt formate din cordoane celulare între care se găsesc capilare; la periferie sunt înconjurate de o rețea reticulocapilară. Pe preparatul histologic, insulele se deosebesc de acini prin colorația lor mai clară.

Insulina, hormon hipoglicemic, evidențiat de N. Păulescu în 1920, determină sinteza glicogenului în ficat și prin aceasta scade concentrația glucozei în sânge. Secreția scăzută de insulină produce diabet zaharat, cu creșterea nivelului glucozei în sânge (hiperglicemie) și eliminarea ei prin urină (glicozurie). Se tratează prin administrare de insulină.

Insulina principala secreție a a celulelor insulare scade glucoza circulantă din sânge prin următoarele mecanisme:

-favorizează pătrunderea glucozei în celule, chiar în cele a căror membrană nu permite intrarea glucozei;

-stimulează glicogenogeneza hepatică și musculară pe socoteala glucozei circulante;

-intensifică consumul tisular de glucoză;

-în țesutul adipos determină transformarea glucozei în trigliceride.

Canalele excretoare ale pancreasului sunt două: unul principal, celălalt accesor. Amândouă sunt cufundate în parenchinul glandular și se deschid în duoden.

Ductul pancreatic (ductus pancreaticus) sau canalul lui Wirsung străbate pancreasul de la coadă la cap. Este situat în plin parenchim, la egală distanță între marginea superioară și cea inferioară, însă mai aproape de fața posterioară a glandei. Ajuns la nivelul capului, ductul se încurbează în jos, înapoi și spre dreapta, se alătură ductului coledoc, perforează împreună tunica musculară și tunica submusculară a duodenului și se deschid tot împreună într-o mică dilatație conoidă numită ampula hepatopancreatică a lui Vater ( ampulla hepatopancratică). Aceasta proemină pe suprafața interioară a duodenului sub forma papilei mari. Apăsând pe peretele abdominal la acest nivel, se produce durere în cazuri de pancreatite cronice- punctul pancreatic.

Ductul pancreatic accesor ( ductus pancreaticus accesorius), numit și canalul Santorini, ia naștere din ductul principal în locul unde acesta se încurbează în jos; de acolo se îndreaptă spre duoden străbătând capul pancreasului și se deschide cam la 3 cm deasupra papilei mari, la nivelul papilei duodenale mici. Ductul pancreatic secretor accesor este mai strâmt la extremitatea duodenală decât la cea pancreatică. Aceasta sugerează părerea că el ar colecta secreția părții superioare a capului pe care o conduce spre ductul principal. Când ductul Wirsung este obstruat, atunci ductul accesor se dilată și asigură scurgerea sucului în duoden.

1.4. Vase și nervi

Vascularizația pancreasului este de mare interes chirurgical. Unele contribuții valoroase a adus arteriografia selectivă.

Arterele provin din marile trunchiuri din jur: arterele hepatică comună, splenică (este sursa principală) și mezenterică. Arterele pancreatico-duodenale formate din ramuri ale hepaticei mezen-tericei superioare irigă mai ales capul pancreasului. Corpul și coada primesc sângele din artera splenică (prin ramuri pancreatice, mici și multiple; apoi prin artera pancreatică dorsală, artera pancre-atică mare și artera cozii pancreasului).

În interior , arterele se ramifică succesiv până la nivelul interlobular. Aici iau naștere bogate rețele capilare periacinoase și periinsulare. Insulele sunt străbătute de capilare largi, care sunt situate între cordoanele epiteliale.

Venele se formează din rețele paralele. Au în general aceeași dispoziție cu arterele, pe care le întovărășesc. Întreg sângele de la pancreas- atât de la componenta exocrină cât și de la cea insulară- se varsă în vena portă (cele mai multe în vena splenică și mezenterică superioară).

Limfaticele iau naștere în septele interlobulare. Ele se termină în numeroase noduri situate în vecinătatea glandei (mezenterice superioare, pancreatice superioare și inferioare, pancreatico- duodenale). De aici limfa este condusă în nodurile celiace, situate și ele aproape de pancreas.

Nervii pancreasului provin din plexul celiac și sosesc la el prin intermediul plexurilor periarteriale splenic, hepatic, mezenteric superior și apoi al ramurilor care abordează glanda. Fibrele simpatice și parasimpatice formează rețele periacinoase și periinsulare cu rol excitosecretor.

Unii autori conferă proprietăți secretorii fibrelor parasimpatice (colinergice), iar celor simpatice rol vasomotor. În capsula pancreasului se găsesc receptori (de tip Vater-Pacini) care iar conferii atribuții de zonă reflexogenă.

Explorarea pancreasului. Inspecția și palparea ne dau foarte puține informații. Numai la persoanele foarte slabe, deprimând peretele abdominal în regiunea epigastrică, se poate depista o tumoră a pancreasului. Punctul pancreatic corespunde proiecției pe piele a deschiderii ductului pancreatic în duoden. El se găsește la 5-7 cm de ombilic, pe linia ombilico-axială. În pancreatitele cronice apăsarea în acest punct este dureroasă.

Examenul obișnuit al pancreasului este cel funcțional, de laborator și ecografia care furnizează date extrem de valoroase. Pentru a ajunge la pancreas trebuie să incizăm ligamentul gastrocolic și să ridicăm stomacul, sau să secționăm mezocolonul transvers.

Intervenții asupra pancreasului constau mai ales în incizarea și evacuarea chistelor sau a abceselor. Se consideră că numai coada pancreasului se poate extirpa. Astăzi se extirpă și capul, dar este necesar ca ablația să cuprindă și duodenul (pancreatectomie cefalică cu duodectomie) urmată de implantarea ductelor pancreatic și coledoc într-o ansă intestinală.

Cap. II Diabetul zaharat

2.1.Aspecte generale

O definiție generală a diabetului zaharat ( diabetes mellitus), frecvent utilizată, arată că acesta este o boală metabolică ce rezultă, din incapacitatea organismului de a produce sau utiliza insulina- hormon secretat de pancreas și care este indispensabilă proceselor anabolice și echilibrului energetic al organismului.

Diabetul zaharat este principala și cea mai frecventă boală în care este afectat pancreasul endocrin. Este o tulburare a metabolismului glucidic, având cauze multiple: tranzmiterea genetică, viroze care distrug celulele β din insulele Langerhans situate în coada pancreasului și care sunt producătoare de insulină, apariția de autoanticorpi antiinsulari sau antiinsulină, alimentația deze-chilibrată, unele medicamente consumate timp îndelungat (glucocorticoizii), stresuri repetate.

Diabetul zaharat este cea mai frecventă boală endocrină și este caracterizat prin complicații care se dezvoltă în timp și afectează ochii, rinichii, nervii și vasele de sânge. Este un sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare complexă a metabolismului energetic al organismului, care afectează deopotrivă utilizarea glucidelor, lipidelor și proteinelor, precum și a celorlalte metabolisme.

Mecanismul de producere a diabetului constă din incapacitate metabolizării glucozei la nivel celular datorită fie deficitului de secreție a insulinei, fie imposibilității ei de a acționa.

Fig. 2.1.O insulă Langerhans înconjurată de acizi pancreatici

Din acest motiv, diabetul zaharat se clasifică în două tipuri principale: tipul I insulino- dependent (întâlnit la copii, adolescenți și tineri) și tipul II non-insulino-dependent (întâlnit la per-soane cu vârsta în general peste 40 de ani).

Diabetul zaharat este un sindrom heterogen caracterizat printr-o tulburare complexă a metabolismului, care afectează deopotrivă utilizarea glucidelor, lipidelor și proteinelor, precum și a celorlalte metabolisme. Aceste alterări decurg dintr-un defect insulino-secretor obligat (scăderea masei/funcției betacelulare) asociat uneori cu un grad insulino-rezistență periferică.

Insulina principalul hormon care reglează metabolismul glucidic, are ca efect scăderea glicemiei prin activarea oxidării intracelulare a glucozei, prin creșterea glicogenezei și prin diminuarea glicogenolizei și a gluconeogenezei.

În consecință, în diabetul zaharat netratat există o hiperglicemie permanentă (depășește 120 mg/dl pe nemâncate) însoțită de glicozurie permanentă (apariția glucozei în urină; în mod normal aceasta trebuie să fie absentă).

Fără insulină, glucoza nu poate fi folosită ca substanță nutritivă de către organism, rămâne în sânge în concentrație crescută (hiperglicemie) și se elimină prin urină (glicozurie), antrenând o serie de dezechilibre metabolice și hidroelectrolitice. Din această cauză pacientul simte nevoia să bea multe lichide, are o poftă de mâncare exagerată și urinează cantități mai mari de lichid. Totodată, acesta are frecvent abcese, infecții urinare și paradontoză.

Secreția de insulină este stimulată în mod specific de către glucoza circulantă dar mai poate fi stimulată de aminoacizi, glucagon, hormoni intestinali, medicamente hipoglicemiante orale (sulfamide antidiabetice), sistemul nervos vegetativ, etc.

O glicemie postprandiană crescută determină o hipersecreție insulinică, ce tinde să readucă la normal nivelul glucozei din sânge. Invers, o glicemie scăzută acționează prin scăderea secreției insu-linice. Secreția insulinică mai este stimulată de impulsuri sosite pe calea nervului vag, de secretină, colecistokinină și degastrină.

Ea este inhibată de adrenalină și noradrenalină. Principala boală produsă de insuficienta secreție de insulină sau de insuficienta utilizare a insulinei este diabetul zaharat. Utilizarea terapeutică a insulinei a dus la apariția unei alte tulburări grave, coma hipoglicemică, apărută în urma supra-dozării hormonului.

Molecula de insulină este o moleculă proteică formată din două lanțuri polipeptidice, A cu 20 de aminoacizi și B cu 31 de aminoacizi, legate între ele prin două punți disulfidice.

Odată eliberată în torentul circular, insulina formează, cu proteinele, complexe circulante care transportă insulina și o eliberează pe măsura necesităților organismului.

2.2. Clasificare

Diabetul zaharat de tip I se caracterizează prin insuficiență insulinică și tendință la instalarea cetoacidozei.

Diabet zaharat de tip II este un grup heterogen de tulburări caracterizat prin grade diferite de rezistență la insulină, afectarea secreției insulinice și creșterea producției de glucoză.

În „Dicționarul medial”(Valeriu Rusu), sunt prezentate următoarele tipuri ale diabetului zaharat:

-diabet zaharat aloxanic, provocat de animale;

-diabet zaharat bronzat- sindrom hemacromacoză idiopatică primitivă;

-diabet zaharat calcic- sindrom hipercalciurie;

-diabet zaharat chimic sau diabet asimptomatic;

-diabet zaharat gestațional- cu primele manifestări în perioada sarcinii, care dispare după sarcină;

-diabet zaharat iatrogenic- declanșat după administrarea unor medicamente, cum ar fi corticosteroizi, anumite diuretice și a unor anticoncepționale;

-diabet zaharat insipid- caracterizat prin poliurie și polidispepsie;

-diabet zaharat insulino-dependent-sindrom diabet de tip1;

-diabet zaharat juvenil-sindrom diabet zaharat tip 1;

-diabet zaharat lipoartrofic boală rară caracterizată prin dispariția țesutului adipos;

-diabet zaharat non-insulino-dependent-sindrom diabet tip 2;

-diabet zaharat mason-sindrom MODY;

-diabet zaharat renal;

-diabet zaharat steroid caracterizat prin intoleranță la glucoză sau diabet indus de un exces, endogen sau exogen, de glucorticoizi sau exogeni; se produce prin insulinorezistență și este caracterizat printr-o incidență redusă a complicațiilor microangiopatice;

-diabet zaharat de tip 1-sindrom diabet insulino-dependent;

-diabet zaharat de tip 2-sindrom diabet non-insulino-dependent;

-diabet zaharat-forme de diabet zaharat produs sub acțiunea unor substanțe la nivel renal.

2.3. Semne și simptome ale diabetului zaharat

Principalele simptome ale diabetului zaharat sunt polifagia (consum exagerat de alimente) polidipsia (sete excesivă, cu ingestie consecutivă de mari cantități de apă) și poliuria (creșterea vo-lumului de urină, măsurat în 24 ore).

Semnele sunt reperele obiective care se au în vedere atunci când se diagnostichează diabetul.

-semnul unschuld- crampe musculare la nivelul mușchiului triceps sural al gambei;

-parestezia- furnicături la extremități;

-oboseală permanentă- scăderea potențialului funcțional;

-scăderea în greutate.

Fig. 2.2.Diabetul zaharat

Pe lângă acestea se mai ține seama de simptomele pe care le descrie pacientul, printre care: -senzația de sete;

-senzația de gură uscată;

-vedere încețoșată;

-diminuarea sensibilității dureroase;

-greutatea vindecării plăgilor;

-stări depresive.

Ambele tipuri de diabet, tipul 1 insulinodependent și tipul 2, insulinonindependent sunt cunoscute a avea o bază familiară, genetică, ambele tipuri fiind boli multifactoriale cauzate de o combinație între factorii genetici (moșteniți) și factorii exogeni (exogeni, de mediu): stil de viață, infecție, dietă, etc.

Identificarea genelor implicate ca și a factorilor de mediu a permis, pe deoparte, o mai bună înțelegere a fiziopatologiei și a modului de instalare a bolii și, pe de altă parte, a realizat un progres notabil în prevenirea diabetului.

Tipurile 1 și 2 de diabet au la bază un grup de tulburări genetice heterogene autoimune și metabolice diferențiate în funcție de tipul de diabet care, în final au o caracteristică comună –intoleranța la glucoză – diferită ca aspect și gravitate.

2.4. Diabetul zaharat tip I

Diabetul zaharat de tip 1 este o boală autoimună cu specificitate de organ în care celulele beta ale insulelor Langerhaus din pancreas sunt distruse de către limfocitele T citoxice printr-un proces mediat imunologic. Datorită incidenței familiare scăzute la un procent de aproximativ 10% față de 90% a dezvoltării spontane a bolii, a faptului că procentul concordanței bolii la gemeni univitelini este de 30-50% (concordanța de 100% atestă că afecțiunea este pur genetică) apare clară implicarea largă a unor factori de mediu în detrimentul bolii.

Riscul de a dezvolta un diabet de tip1 până la vârsta de 30 ani este de aproximativ 6% dacă ai un frate cu diabet zaharat, de 2% dacă mama are diabet și riscul este dublu, de 4%, în cazul în care tatăl are diabet.

Recent la om s-au identificat multe alte locusuri dintre care 13 au fost deja confirmate a fi legate de tipul 1 de diabet zaharat.

Dacă s-ar lua în considerație în mod exclusiv argumentele genetice în determinismul diabetului zaharat de tip 1, s-ar putea considera că celulele beta suferă un proces de autoeliminare care este înscris în codul genetic chiar din momentul concepției și că viitorul pacient diabetic nu poate scăpa de acest „destin” implacabil.

Rolul factorului genetic nu poate fi absolutizat. După calculele unor specialiști, contribuția la diabet a complexului de histocompatibilitate nu depășește 60 de procente. Cum se poate explica deci restul de 40% din diabetici?

Putem spune deci că în diabetul zaharat de tip 1 nu este vorba de un defect genetic moștenit și implacabil ci de o predispoziție genetică. Aceasta pune în discuție factorii de mediu, diabetul zaharat de tip 1 evidențiind interacțiunea strânsă, dualitatea factorilor genetici și de mediu. Argumentele în favoarea factorilor de mediu sunt numeroase.

Apariția diabetului la copil în jurul vârstei de 5 ani, între 12-15 ani, când începe sau schimbă școala și de asemenea, cu o incidență maximă sezonieră (toamna și iarna) când infecțiile virale sunt mai frecvente. Au fost implicati virusul coxakie, echovirusuri, varicelă și rubeolă.

În prezent studii din mai multe țări au demonstrat că infecțiile cu enterovirusuri însoțesc sau preced debutul diabetului la unii copii. S-a sugerat de asemenea că infecțiile cu enterovirusuri în timpul sarcinii pot cauza apariția diabetului la copil. Infecția cu entervirusuri pare a fi pusă în legătură cu inducția autoanticorpilor celulelor insulare pancreatice și de asemenea cu expresia alfa inter-feronului.

În afara factorilor infecțioși, afectarea sau distrugerea celulelor beta pancreatice, insulino-secretoare poate fi realizată în mod direct (betatoxicitate) de unele substanțe toxice (strep-tozocină, rodenticide), ingestia unor nitozamine odată cu alimentele, alcoolul, mai ales în condițiile malnutriției, medicamente, hormoni, etc.

Fig.2.3. Diabetul zaharat de tip 1

Una din cauzele posibile ale declanșării diabetului de tip 1 la copii cu susceptibilitate de diabet este hrănirea acestora cu lapte de vacă. Expunerea timpurie a acestor copii la alimentarea cu lapte de vacă induce formarea de anticorpi la proteinele din lapte, beta-lactoglobulină și beta caseină care se leagă cu insulina bovină prezentă în laptele de vacă și inițiază o cascadă de modificări la copii genetic susceptibili care, în final, duc la dezvoltarea diabetului de tip 1.

Răspunsul imun la insulina bovină prin reactivitatea încrucișată la insulină umană poate declanșa răspunsul autoimun betacelular pancreatic, cu distrugerea celulelor beta și apariția diabetului de tip1.

Se cunoaște faptul că tipul 1 de diabet apare atunci când propriul sistem imun al corpului lansează atacul asupra celulelor beta pancreatice producătoare de insulină. În acest fel celulele imune programate să distrugă un virus specific, atacă enzima GAD legată de celula beta pancreatică și în acest proces distruge celulele beta producătoare de insulină.

Unii cercetători cred că anticorpii la GAD (glutamic acid decarboxilază) sunt primii în secvența asalturilor „autoimune” asupra celulelor beta și că ei ar fi „triggerul” (trăgaciul) sistemului imun care declanșează atacul final în distrugerea celulelor beta producătoare de insulină.

Privită din acest unghi, celula beta nu ar rămâne pasivă la agresiunea exogenă ci, în fapt, este

modificată, activată imunologic și ulterior atrage riposta imunocitară care, în anumite condiții, declanșează lanțul imunoreactiv distructiv descris anterior.

Fig.2.5. Diabetul zaharat de tip 1 la copii

În realitate, celula beta nu este pasivă în această confruntare ci se modifică specific sub acțiunea factorilor de mediu (infecțioși, în speță) ca expresie a constelației imunologice determinată genetic.

Alături de acești factori, prin intervenția factorilor de mediu ca trigger, factori precipitanți, se declanșează modificările autoimune și consecutiv cascade de reacții ale sistemului autoimun care, în final, distrug celulele beta insulino-secretoare cu instalare clinică, brutală, a diabetului zaharat insulinopriv, deci insulinodependent tip 1.

Este posibil ca procesul autoimun de distrucție a celulelor beta să se desfășoare mai lent, fără apariția vreunui simptom de boală (în această perioadă numai determinarea anticorpilor menționați ar putea fi revelatoare). Manifestările tipice, clasice ale bolii apar numai când asaltul celulelor beta pancreatice este masiv, aproape total.

Studiul diabetului zaharat recunoaște o dinamică de o amploare și diversitate care nu se întâlnește în nici un alt capitol al patologiei. Un argument oarecum formal la prima vedere dar cu profunde semnificații de ordin științific îl constitue continua modificare a clasificării formelor de diabet, modificări profund argumentate, veridice, care validează o dată în plus complexitatea acestei afecțiuni. Amintim în acest sens amplificarea cunoștințelor privind diabetul cu caracter de maturitate tip 2, apărut la tineri, așa numitul diabet de tip MODY în care s-au evidențiat mutații legate de afectarea secreției de insulină și ale mecanisme.

S-a identificat de asemenea o formă de diabet de tip 1 cu dezvoltare lentă la adult, așa numitul diabet autoimun latent al adultului LADA. Această formă de diabet are caracteristicile diabetului autoimun dar apare cu o formă lent progresivă la vârsta de 25-35 ani.

De unde în trecut diabetul de tip 1 era descris ca o boală predominant a copilului și adoles-centului, iată că el se poate manifesta și la vârste mult mai înaintate. Inițial se prezintă sub formă ,,mascată”, ca un diabet de tip 2 dar suferă o deteriorare lentă dar insidioasă (cu durată de luni și chiar câțiva ani) a controlului metabolic și progresiunea către insulinodependență deci cu aspect de diabet de tip 1.

2.5. Diabetul zaharat tip II

Diabetul de tip 2 este în creștere continuă și a căpătat proporții epidemice în multe țări în curs de dezvoltare ca și în rândul unor grupuri etnice din țările dezvoltate.

Este stabilit faptul că susceptibilitatea pentru tipul 2 de diabet este legată atât de factori genetici cât și de factori dobândiți iar patogenia acestei afecțiuni implică combinarea a doi factori

principali: insulinorezistența și disfuncția celulei beta pancreatice.

Asupra segvenței declanșării inițiale a unuia din cei doi factori sunt încă în discuții, dar punctul final este același. Una din aserțiuni este cea conform căreia defectul primar există la nivelul celulei beta și se exprimă prin afectarea secreției de insulină. Insulinorezistența se dezvoltă concomitent sau ca urmare a tulburării secreției insulinice.

Alternativ defectul primar este reprezentat de scăderea sensibilității la insulină (insulino-rezistența) la nivelul țesuturilor. Față de această situație, celula beta inițial își menține rata secreției de insulină și este capabilă să compenseze insulinorezistența. Glicemia în această perioadă este normală. Cu timpul apare hiperglicemia pe nemâncate semn că disponibilitățile de insulină sunt reduse și astfel apare o insulopenie relativă față de insulinorezistență. Când apare diabetul franc, pacientul, indiferent dacă este slab sau obez, prezintă o reducere a secreției de insulină.

S-a susținut de unii autori că diabeticii de tip 2 slabi ar avea inițial o scădere a secreției de insulină, iar obezii insulinorezistență inițială care apoi se combină una cu alta ducând la instalarea propriu-zisă a diabetului de tip 2.

In tipul 2 de diabet, un prim semn biologic este suprimarea acestei prime faze de răspuns insulinic fapt ce explică, în parte, creșterea exagerată a glicemiei postprandiale la acești pacienți.

O dată diabetul instalat, și cea de-a doua fază de răspuns insulinic este atenuată și în această etapă, este greu de stabilit care dintre cele două faze de secreție a insulinei are un efect mai important asupra nivelului glicemic.

Un alt aspect fiziopatologic în diabetul de tip 2 este modificarea mecanismului secretor al celulei beta pancreatice. În mod normal, secreția de insulină este oscilatorie la un interval de 5-15 minute. În diabetul de tip 2 regularitatea acestor oscilații dispare, fapt ce are impact pe receptorii periferici de insulină și consecutiv apariția intoleranței la glucoză.

Este interesant sub aspect epidemiologic și patogenic faptul că la unele rude de gradul I sănătoși ai unui diabetic s-a pus în evidență pierderea pulsatilității normale a secreției de insulină fapt ce pledează pentru prezența acestui defect primar al celulei beta în respectivele familii.

În celula beta pancreatică, în faza premergătoare secreției de insulină pură, aceasta se regăsește sub forma proinsulinei – o moleculă mai mare din care se desprinde un fragment de aminoacizi denumit peptidul C care este și el eliminat în circulație. În diabetul de tip 2 și mai ales la persoanele obeze există și o disfuncție a celulei beta care aruncă în circulație o cantitate mai mare de insulină neprocesată, adică sub formă de proinsulină care nu prezintă efectele hormonale ale insulinei pure.

Cauzele disfuncției celulei beta implică factori moșteniți și alții dobândiți.

Alți factori asociați cu disfuncția celulei beta cu rol predictiv pentru diabet este greutatea la naștere. Aceasta a fost atribuită scăderii numărului sau funcției celulelor beta într-un stadiu critic de dezvoltare intrauterină datorită malnutriției proteice și consecutiv deficienței unor aminoacizi specifici pentru troficitatea celulei beta.

Concomitent cu insulina, celula beta secretă în cantitate redusă o altă proteină, amiloidul. La diabetici amiloidul insular este crescut și se dispune sub formă de fibrile insolubile care înlocuiesc treptat masa celulară beta. Depunerile de amiloid afectează funcția insulară și secreția de insulină scade odată cu evoluția bolii

Observația că un control glicemic crește funcția celulei beta susține ipoteza că hiperglicemia are un efect advers asupra secreției insulinice.

Insulinorezistența este definită ca incapacitatea insulinei de a produce efecte biologice cunoscute la concentrații efective la indivizi normali. Aceasta se manifestă prin incapacitatea de a suprima producția hepatică de glucoză și de a stimula prelevarea și consumul glucozei în țesuturile periferice țintă. Mușchiul scheletic este locul principal al insulinorezistenței unde defectul a fost localizat a fi legat de calea metabolică neoxidativă a glucozei astfel încât depunerea de glucoză în mușchi sub formă de glicogen este anormal de scăzută. Alte două organe la nivelul cărora acționează insulinorezistența sunt țesutul grăsos și ficatul.

Insulinorezistența la nivelul ficatului duce la incapacitatea insulinei de a stopa producția hepatică de glucoză. Capacitatea hiperglicemiei de a inhiba producția hepatică de glucoză este ex-cesiv de crescută în prezența hiperglicemiei.

Obezitatea este foarte fregvent asociată cu tipul 2 de diabet. Din zece diabetici de tip 2, opt sunt actuali sau foști obezi.

Cauzele dobândite ale insulinorezistenței includ malnutriția fătului în uter și în prima copi-lărie, sarcina, unele medicamente (cum ar fi corticoizii), scăderea activității fizice, glucotoxicitatea și nu în ultimul rând obezitatea.

Obezitatea abdominală este asociată cu scăderea legării insulinei la nivel periferic (muscular)și consecutiv cu scăderea sensibilității la insulină.

Obezitatea abdominală este in parte moștenită dar și asociată cu stilul de viață sedentar. Genele potențial legate de obezitate includ unele enzime metabolice care pot duce la insulinorezistență în mușchii scheletici cum ar fi glicogensintetaza sau alte enzime sau hormoni care interferează cu controlul homeostatic normal al masei grăsoase din organism (receptorii de leptină).

Cu toate acestea sunt și evidențe care dovedesc că scăderea secreției de insulină este factorul genetic principal și inițial care predispune la tipul 2 de diabet. Oricum , oricare dintre cei doi factori inițiază dezvoltarea bolii, instalarea unuia duce la apariția subsecventă a celei de-a doua anomalii metabolice. Mai mult de atât, ambele defecte pot fi prezente simultan înainte de apariția semnificativă a alterării toleranței la glucoză.

2.6.Diabetul de tip II la copii și tineri

Incidența tipului 2 de diabet la copii este paralelă cu prezența obezității endemice la tineri. Se consideră că factorii genetici și stilul de viață care cresc riscul dezvoltării tipului 2 de diabet la adolescenți și adulți sunt similare. Prezența obezității și absența exercițiului fizic sunt asociate cu apariția diabetului de tip 2 la copii și adolescenți (ca de altfel și la adulți).

Se cunoaște faptul că obezitatea are o componentă genetică, familiară. Dacă ambii părinți sunt obezi, riscul pentru obezitate la copii este de 66%. Acest procent scade la 50% dacă numai un părinte este obez. În cazul în care nici un părinte nu este supraponderal, riscul de obezitate la descendenți este de numai 9%.

Gemenii univitelini au șansa la vârsta adultă să aibă greutate similară chiar dacă cresc separat. Pe lângă obezitate și reducerea activității fizice, antecedentele familiare de diabet, genul feminin pubertatea și istoria unei greutăți reduse la naștere par a fi factori de risc semnificativ pentru tipul 2 de diabet la adolescenți.

Instalarea obezității pare a fi un factor important care anunță dezvoltarea insulinorezistenței. Aceasta, în prezența unei propensități spre disfuncție a celulei beta, determinate genetic, conduce la o alterare a toleranței la glucoză.

Diabetul zaharat de tip 2 deși afectează în general persoanele mature, în ultimii ani, din cauza alimentației nesănătoase, bazată în special pe măncare de tip fast-food, sucuri acidulate, dulciuri în exces și a lipsei de mișcare fizică, numărul copiilor diagnosticați cu obezitate și respectiv cu diabet zaharat de tip 2 a crescut.

Semnele diabetului la copii se pot instala fie acut (în câteva zile), fie intermediar (în câteva săptămâni), fie lent (în jur de doi ani), în funcție de vârsta copilului, accesul la îngrijiri medicale, precocitatea diagnosticului, infecții, traumatisme sau stres psihic.

Fig.2.5. Diabetul zaharat de tip 2 la copii

Primele semne sunt:

– senzația continuă de sete și urinări frecvente, ca urmare a nivelului ridicat al zahărului din sânge, care îi crează această senzație, iar cantitatea mare de lichid determină urinări frecvente;

– foame excesivă determinată de lipsa insulinei care să fixeze glucoza în celulele corpului, organele își pierd repede energia și cer „de mâncare”, creierul transmițând imediat mesajul de foame;

– scăderea în greutate, deși copilul mănâncă mai mult și foarte repede;

– oboseala cronică, urmare a faptului că organismul este privat de glucoză, corpul este din ce în ce mai slăbut, se instalează oboseala și o stare de letargie.

In situația în care diagnosticarea este tardivă (întârziată), pot apărea:

– dureri de stomac asociate cu febră;

– greață și vomă (cu aspect de zaț de cafea);

– respirație care are miros a fructe, a acetonă;

– probleme de respirație;

– iritabilitate și comportament neobișnuit;

– vedere în ceață;

– infecții bacteriene la nivelul organelor genitale;

– comă diabetică;

2.7.Diabetul la femei (diabetul gestațional)

Specific femeilor este diabetul zaharat gestațional sau la sarcină. La unele femei diabetul zaharat apare în timpul sarcinii din cauza insuficienței organismului de a secreta insulina în cantitățile necesare pentru a menține glicemia (cantitatea de glucoză din sânge) în limite normale. Glicemia crește de obicei între săptămânile 24 și 28 de sarcină.

Diabetul gestațional se produce deoarece pancreasul nu secretă o cantitate optimă de insulină. În timpul sarcinii placenta secretă hormoni care blochează activitatea insulinei. Acest lucru determină un necesar crescut de insulină pentru a menține glicemia în limite normale. Pe măsură ce sarcina înaintează în vârstă mai mulți hormoni care vor bloca insulina sunt produși iar corpul va devenii insulino-rezistent.

Cele mai frecvente simptome în diabetul gestațional sunt setea, micțiuni frecvente, senzație de foame și vedere încețoșată. Totuși la majoritatea pacienților nu există simptomatologie. Uneori simptomele pot trece neobservate, pentru că urinările frecvente și foamea crescută apar frecvent în timpul sarcinii normale. În cazul în care simptomele sunt prezente, poate fi un indiciu că diabetul era prezent încă înainte de sarcină.

În aceste cazuri, persoanelor cu diabet zaharat gestațional și cu diabet zaharat de tip 2 le pot fi în timp afectate, inima, vasele sanguine, ochii, rinichii, nervii.

Este recomandabil ca gravidele supraponderale cu diabet zaharat gestațional să consulte un medic nutriționist, pentru realizarea unei diete adecvate. Diabetul zaharat gestațional se remite în general după naștere. Există însă riscul la sarcinile următoare de a dezvolta diabet zaharat de tip 2.

Este important ca glicemia să se mențină în limite normale pentru a prevenii apariția complicațiilor la făt, la nou-născut și la mamă:

– la făt: probleme legate de greutatea mare a fătului;

– la nou-născut: nivelul scăzut al glicemiei copilului;

– la mamă: tensiunea arterială crescută.

Diabetul gestațional este diferit de celelalte tipuri de diabet, prin faptul că apare în timpul sarcinii și dispare după naștere.

Femeile cu risc crescut de a dezvolta diabet gestațional sunt:

– cele care au avut diabet gestațional într-o sarcină anterioară: 30% până la 60% dintre femeile care au avut diabet gestațional dezvoltă diabet din nou la sarcina următoare; cele supraponderale; femeile care au născut un copil cu greutate mare sau care au avut nevoie de insulină în cursul unei sarcini anterioare au risc mai mare de a dezvolta diabet;

– femeile care au în familie un părinte sau un frate sau soră cu diabet de tip 2;

– femeile care provin din grupuri etnice cu risc crescut:latini americani,africani, asiatici;

– femeile care au mai mult de 25 ani în momentul în care rămân gravide: riscul crește cu 4% pe an; – cele care au sub vârsta de 25 ani, dar sunt supraponderale;

– femeile care au avut un copil cu o greutate mai mare de 4 kg sau mai mică de 2 kg la naștere;

– femeile cu ovar polichistic: deși este destul de greu pentru o femeie cu această boală să rămână gravidă, riscul de a dezvolta pe parcursul sarcinii diabet este mai mare decât la alte femei;

– femeile care fumează.

Alți factori care indică un diabet gestațional nediagnosticat sunt:

-copil cu greutatea mare la naștere (mai mare de 4 kg);

-mama cu hipertensiune arterială;

-copil mort la naștere fără o cauză anume.

Diabetul gestațional este diagnosticat de cele mai multe ori între săptămânile 24 și 28 de sarcină. Dacă valorile glicemiei se mențin în limite normale, iar greutatea copilului este normală la naștere, atunci riscurile de complicații ale fătului sunt asemănătoare cu ale unui făt din mamă nediabetică.

2.8.Complicațiile cronice ale diabetului zaharat

Diabetul zaharat este o boală severă în ciuda aparențelor de benignitate. Complicații severe însoțesc evoluția bolii ceea ce face ca speranța de viață a diabeticului să fie inferioară față de cea a nediabeticului.

Prognosticul sever al bolii ține de existența complicațiilor. Acestea sunt multiple și cruță puține dintre organele corpului. În același organ în mai multe procese fiziopatologice pot fi factori ai diverselor complicații susceptibile de a exista izolat, de a succeda sau de a se intriga.

Complicațiile vasculare domină evoluția diabetului, astfel încât cele mai multe complicații

cronice ale diabetului sunt consecința afectării, în cursul evoluției bolii, a vaselor mici, micro-angiopatia și a vaselor mari, macroangiopatia.

Microangiopatia diabetică

Este atât de frecventă în diabetul de tip 1 cât și în diabetul de tip 2, mai ales după o perioadă mai lungă de evoluțiea acestuia, încât unii autori au inclus-o în însăși definiția bolii. Complicațiile microvasculare sunt specifice diabetului zaharat și nu au loc decât după o perioadă lungă de hiperglicemie. În afara hiperglicemiei, care este elementul principal în apariția complicațiilor microangiopatice, sunt implicați și alți factori metabolici de mediu și genetici.

Ambele forme de diabet sunt susceptibile pentru complicațiile microangiopatice deși diabeticii de tip 2 sunt mai vârstnici la depistarea bolii și cel mai adesea mor datorită complicațiilor macrovasculare (infarct, accidente vasculare, arteriopatia membrelor inferioare) înainte ca boala microvasculară să avanseze.

Modificarea structurală, cea mai importantă în microangiopatia diabetică este îngroșarea membranei bazale capilare.

Complicațiile tardive ale diabetului afectează îndeosebi țesuturile insulinoindependente, adică acele țesuturi care nu au nevoie de insulină pentru a permite glucozei să intre în celulă. Aceste țesuturi sunt: nervul, glomerulul renal, cristalinul, retina, epiteliul capilar. În aceste țesuturi glucoza pătrunde în celulă ca urmare a gradientului de concentrație astfel încât cu cât valorile glicemice sunt mai mari și mai prelungite în timp cu atât incidența complicațiilor la nivelul acestor organe va fi mai severă.

Macroangiopatia diabetică

Este o boală cronică, progresivă determinată de modificările degenerative din arteriole și artere.

Este, de fapt o formă de ateroscleroză a cărei dezvoltare este favorizată de modificările metabolice din diabetul zaharat. Progresiunea macroangiopatiei diabetice este determinată nu atât de durata și severitatea diabetului, cât de vârsta pacientului. Macroangiopatia diabetică apare astfel ca o caracteristică principală la vârstele înaintate.

Leziunile arterosclerotice duc la apariția cardiopatiei ischemice, a infarctului cerebral, la claudiație intermitentă și cangrenă a extremităților.

Aceste simptome sunt consecința ocluziei arterelor afectate de oxigenarea defectuasă din cauza leziunilor avansate de arteroscleroză, complicații ale plăcii fibroase ateromatoase. Adesea

infarctul de miocard are loc ca urmare a trambusului care se formează la locul de fisurare sau de ulcerarea suprafeței plăcii fibroase și acest trambus poate induce rezultatul terminal.

Boala coronariană la diabetici

Ateroscleroza arterelor coronare este mai difuză și mai severă la diabetici decât la nediabetici dar frecvența vaselor inoperabile nu este mai mare și rezultatele supraviețuirii după by-pass-ul arterial coronarian sunt comparabile cu cele ale populației generale.

Chirurgia arterelor coronare și angioplastia pot fi incluse în planul terapeutic al diabeticului dacă tratamentul medical al anginei este ineficient.

Infarctul miocardic acut la pacienții diabetici trebuie să fie supravegheat strict în privința controlului metabolic al glicemiei, al nivelului potasiului seric și al insuficienței cardiace. Rolul medicației trombolitice nu este pe deplin stabilit dar el trebuie evitat în cazul coexistenței retinopatiei proliferative.

Tratamentul insuficienței cardiace impune strictul control metabolic al glicemiei, tratamentul hipertensiunii, folosirea nitraților, a blocanților canalelor de calciu, diuretice de ansă și inhibitori ai angiotensinei.

Hipertensiunea în diabetul zaharat

Prezența hipertensiunii arteriale la diabetici crește mortalitatea la aceștia de 4-5 ori, mai ales prin boala cardiacă coronariană și prin accidente vasculare cedrebrale.

Hipertensiunea poate fi un factor etiologic pentru nefropatia diabetică (căreia îi determină susceptibililatea) și pentru retinopatie.

Investigarea diabeticilor hipertensivi trebuie să ia în considerație toate afecțiunile care pot cauza hipertensiune arterială secundară (stenoza arterei renale, boli renale, boli endocrine).

Retinopatia diabetică

Diabetul zaharat este una din cauzele cele mai frecvente de pierdere a vederii. Dintre diabeticii de tip 1, 3,6% iar dintre cei cu tipul 2 de diabet, 1,6% își pierd total vederea. Prevalența retinopatiei crește cu durata diabetului și cu gradul de dezechilibru al acestuia. În timpul primelor două decade de boală aproape toți pacienții cu duiabet de tip 1 și mai mult de 60% din pacienții cu diabet de tip 2 au retinopatie.

Retinopatia diabetică, în situația în care diabetul nu este ținut sub strict control terapeutic, prognozează de la o formă ușoară de retinopatie neproliferativă până la retinopatia proliferativă moderată sau severă. Este descrisă și o formă intermediară de retinopatie, preproliferativă. Retinopatia neproliferativă se caracterizează prin dilatarea capilarelor, anomalii venoase, micro-anevrisme ocluzii capilare, microhemoragii, exudate dure bogate în lipide, mai ales în aria maculară și edeme.

În retinopatia preproliferativă ischemia retiniană avansează și este evidențiată prin apariția exudatelor moi ,pufoase, albicioase, așa numitele exudate în vată de bumbac. Anomaliile venoase sunt mai frecvente (vene curbate, reduplicate, vene deformate „șirag de mătănii”), hemoragiile reti-niene sunt extinse iar anomaliile arteriale sunt mai extinse, cu prezența variațiilor de calibrare, îngustarea unor segmente până la ocluzie totală.

Dacă diabetul continuă să fie dezechilibrat și valorile hemoglobinei glicozilate sunt mari, boala oculară evoluează spre forma severă de retinopatie proliferativă.

Retinopatia proliferativă este caracterizată prin apariția de neovase care apar în periferia retinei și/ sau pe discul optic. Aceste vase de neoformație se extind pe suprafața retinei sau în vitros.

Adesea se însoțesc de țesut fibros, de elemente de proliferare glială. Tracțiunea dintre vitros și elementele gliale neovasculare provoacă dezlipirea de retină și hemoragii mari în vitros. Aceste complicații duc la diminuarea vederii și în final la orbire.

O subentitate particulară a retinopatiei neproliferative o constitue maculopatia, leziunile de la nivelul maculei, zona cea mai gingașă a retinei, locul unde se formează imaginea. Este ușor de înțeles că leziunile din această regiune afectează cel mai precoce vederea. Maculopatia poate îmbrăca forma edematoasă, exudativă sau ischemică, cea mai redutabilă formă.

Glaucomul trombotic este secundar neovaselor și a țesutului fibros care proliferează în unghiul camerei anterioare. Este asociat cu neovascularizația irisului și poate produce durere intensă și pierderea ireversibilă a vederii.

Cataracta este o altă complicație a diabetului. Prezența diabetului accelerează apariția și evoluția cataractei senile în procent de 2-3 ori mai mare între 50-60 ani. Cataracta juvenilă poate fi deasemenea prezentă în cazurile însoțite de un control metabolic precar. La diabetici se mai descriu tulburări de recunoaștere a culorilor (discromatopsie) iar infecțiile oculare diverse sunt mai frecvente la diabetici decât la nediabetici.

Nefropatia diabetică

Este complicația cea mai redutabilă a diabetului de tip 1 și 2. În principiu, nefropatia nu prezintă diferențe ca prevalență dar vârsta și modificările hemodinamice pot schimba considerabil evoluția bolii. Astfel în diabetul de tip 2, complicația cardiovasculară determină soarta pacientului înainte de faza uremică a nefropatiei, care este principala cauză de deces în diabetul de tip 1.

În diabetul de tip 1 nefropatia se dezvoltă la 35-40% din cazuri mai ales la bărbați și la diabetul apărut înainte de vârsta de 15 ani. Incidența nefropatiei se dezvoltă mai tardiv, după 10-15 ani de evoluție a bolii și scade la 15-20 de ani de evoluție a diabetului. În diabetul de tip 2 incidența nefropatiei este mai redusă, de 16-30%. Un mare procent de diabetici de tip 2 dezvoltă boală renală diabetică la scurt timp după diagnosticul bolii din cauza faptului că boala evoluează de multă vreme înaintea diagnosticului clinic.

S-au descris mai multe stadii de evoluție a nefropatiei diabetice în diabetul de tip 1, stadii care sunt relevante și în diabetul de tip 2 deși pot exista unele diferențe.

Stadiul 1. Hipertrofia și hiperfuncția renală studiate mai ales în diabetul de tip 1. Hiperfiltrarea glomerurală este consecință a creșterii ratei de filtrare glomerurală peste valorile normale, care are loc la 20-40% dintre diabeticii de tip 1 încă de la debutul bolii. Cauzele posibile ale hiperfiltrării sunt creșterea flucsului plasmatic renal și a suprafeței de filtrare glomerulare.

Stadiul 2. Prezența leziunilor glomerurale renale dar fără semne clinice de boală renală. În diabetul de tip 1 s-a semnalat îngroșarea membranei bazale glomerulare chiar și după 2 ani de evoluție a bolii. Aproximativ 60% dintre pacienții cu diabet de tip 1 rămân în acest stadiu de evoluție a bolii renale cu excepția renală de albumină în limitele normale.

Stadiul 3. Nefropatia diabetică incipientă, cu microalbuminurie, fază tranzitorie între excreția renală de albumină normală și proteinurie clinică (macroproteinurie).

Stadiul 4. Nefropatia diabetică clinică. Proteinuria persistentă peste valorile care definesc microproteinuria este un semn de prognostic nevavorabil în ambele tipuri de diabet și semnalează declinul progresiv al funcției renale.

Stadiul 5. Stadiul terminal al insuficienței renale, proteinuria este mult crescută, edemele accentuate și hipertensiunea arterială predomină cu riscurile pentru accidente vasculare. La retinopatia diabetică se asociază și retinopatia hipertensivă, fapt ce agravează riscul de instalare al cecității.

Două studii prestigioase de referință, desfășurate pe termen lung, au demonstrat în mod definitiv că tratamentul corect și intensiv al diabetului poate reduce în mod semnificativ riscul de apariție al microalbuminuriei și al bolii renale diabetice clinice la persoanele cu diabet zaharat.

Medicația orală antidiabetică este contraindicată în nefropatia diabetică clinică.

Neuropatia diabetică

Reprezintă complicația cea mai precoce și cea mai frecventă a diabetului zaharat. Aceasta este definită ca o stare clinică consecutivă leziunilor nervoase reversibile sau definitive, constituite, în cursul evoluției diabetului în care pacientul acuză unele simptome (durere, parestezii, etc.) sau prezintă deficit neurologic.

Pentru diabetul de tip 2 studiile efectuate găsesc o prevalență a neuropatiei de 28-40%. Prevalența incidența neuropatiei crește cu vechimea diabetului. Neuropatia este rară la descoperirea diabetului de tip 1, dar poate fi prezentă încă de la diagnosticare în diabetul de tip 2. Durata medie de la diagnosticul diabetului de tip 2 și apariția neuropatiei este de 9 ani.

Neuropatia se poate dezvolta acut în timpul perioadelor de post glicemic necorespunzător și poate fi deasemenea precipitată prin scăderea în greutate. Adesea simptomele tind să se rezolve când controlul glicemic este ameliorat sau când greutatea corporală se redresează.

Clasificarea neuropatiei diabetice.

1.Neuropatiile simetrice

a) polineuropatia senzitivă/ autonomică simetrică distală;

b)neuropatia motorie proximală a membrelor inferioare.

2. Neuropatiile asimetrice- focale și multifocale.

3. Neropatiile autonomice (vegetative).

Neuropatia diabetică acută dureroasă cu amitrofie se manifestă prin durere acută a picioarelor și/sau coapselor, uneori cu atrofie musculară unilaterală asociată cu atrofie musculară severă și ocazional cu pierderea importantă în greutate și depresie.

Neuropatia difuză motorie se prezintă ca atrofie și slăbiciune musculară generalizată, severă fără durere fără pierderea sensibilității. Afectează mai frecvent vârstnicii cu diabet tip 2.

Polineuropatia simetrică distală este cea mai frecventă dintre neuropatiiile diabetice. Atingerea este bilaterală, simetrică, predominant la membrele inferioare. Tulburările senzitive sunt predominante, uneori izolate, variate ca expresie când dureroase, când parestezice, de tipul sin-dromului de picioare „fără repaus, fără astâmpăr”.

Neuropatia asimetrică, aceste forme de neuropatie au în general următoarele caracteristici: unilaterale, debut foarte adesea brusc, la pacienți vârstnici, dureri frecvente, evoluție favorabilă și regresivă dar uneori recidivantă și migratorie. Sediul este variabil și poate interesa nervii cranieni, nervii membrelor sau nervii trunchiului.

Neuropatia autonomică, manifestările neurovegetative ale diabetului sunt evocatoare și adesea severe. Ele sunt în general asociate cu neuropatie senzitivă sau pot provoca tulburări supărătoare. Dintre manifestările asimptomatice menționăm unele anomalii neuroendocrine, anomalii ale ritmului cardiac, tulburări de motilitate gastro-intestinală, cardiovasculare și genito-urinare.

Piciorul diabetic

Sintagma „picior diabetic” întrunește variate suferințe ale piciorului la bolnavul cu diabet zaharat, de cauze diverse neurologice, traumatice, infecțioase și circulatorii. Acest aspect al pato-logiei diabeticului este cel mai frecvent, polimorf și invalidant dar și cel care poate beneficia cu succes de tratamentul profilactic dacă acesta este instituit cât mai precoce și dacă este aplicat cu perseverență și competență.

 Trei factori principali pot cauza necroza tisulară (cangrenă) a piciorului diabetic: neuropatia, ischemia și infecția. Infecția este rareori factor unic; cel mai adesea complică neuropatia sau ischemia sau acești trei factori pot fi prezenți în totalitate.

Fig.2.6.Clasificarea ulcerelor

La piciorul neuropatic predomină neuropatia. Piciorul este cald, amorțit, uscat și de obicei nedureros, cu pulsul palpabil la pedioasă și tibială posterioară. El provoacă trei mari complicații: ulcerul neuropatic, osteoartropatia neuropatică și edemul neuropat.

Piciorul ischemic este rece și pulsul absent. Se complică cu durere de repaus și ulcerație în zonele digitale terminale.

Piciorul neuropatic. Ulceul neuropatic. Neuropatia periferică deține rolul central la peste 80% din diabetici cu leziuni ale piciorului. În cele mai multe cazuri ulcerația este consecința pierderii senzației protective dureroase la diverși agenți nocivi, mecanici, termici sau chimici.

Poziția clasică a ulcerului neuropatic este capul metatarsului. Presiunea verticală pe suprafața plantară duce inițial la formarea excesivă durionului (clavusului). Forțele de presiune se exercită asupra unor structuri locale anormale care pot fi secundare neuropatiei sau unor deformații congenitale. Țesuturile de sub placa de clavus necrozează și dau loc unei mici cavități plină cu lichid seros. Aceasta se rupe și pătrunde la suprafață formând un ulcer.

Legat de tulburările de sensibilitate din neuropatia diabetică s-a descris de către specialiști sindromul piciorului diabetic de vacanță. S-a observat apariția de leziuni diverse, uneori soldate cu amputații la pacienții diabetici după revenirea din vacanță, cel mai adesea de la malul mării la diabeticii cu neuropatie este interzis mersul cu piciorul gol, fără încălțăminte.

În neuropatia diabetică există un deficit osos care crește fragilitatea oaselor și susceptibilitatea pentru fracturi fractura patologică neuropată cu traumele repetate, cu fenomenele de osteoaliză, oste-oporoză și de reconstrucție osoasă consecutivă, conduce la constituirea oasteoartropatiei Charcot.

Piciorul ischemic. O altă leziune frecvent întâlnită, asociată cu neuropatia diabetică la pacienții cu vechime mare a bolii este calcificarea tunicii medii arteriale care îngroașă artera, dar nu reduce fluxul sanguin.

În mod obișnuit piciorul ischemic este palid și rece. Durerea este surdă, permanentă și exa-cerbată prin activitate. Durerea se poate accentua în decubit și se atenuează în poziție șezândă, cu picioarele libere la marginea patului.

Ulcerul ischemic se prezintă ca o arie de necroză în zona terminală digitală. Spre deosebire de piciorul neuropat, clavusul este de obicei absent. Ulcerația piciorului ischemic este cel mai adesea dureroasă deși factorul durere poate varia de la pacient la pacient, în funcție de existența neuropatiei periferice asociate. În această ultimă circumstanță vorbim de o cangrenă arteriopată și neuropată. În cazul cangrenei ischemice, după tratamentul infecției care poate fi asociată, se indică efectuarea arteriografiei și a intervenției chirurgicale de revascularizare.

Cap. III Tratamentul diabetului zaharat

În diabetul zaharat, secreția pancreatică de insulină este scăzută în proporții variabile în funcție de tipul de boală și de vechimea afecțiunii.

Sunt situații în care rezerva pancreatică de insulină este suficientă și în aceste cazuri diabetul se tratează prin simplu regim care să nu solicite excesiv necesarul de insulină. Și în această situație ea trebuie stimulată sau ajutată în acțiunea ei periferică prin unele medicamente administrate oral.

În sfârșit , sunt situații ca în diabetul de tip 1, în care pancreasul nu secretă suficient hormon pentru a susține viața și în acest caz trebuie injectată insulină zilnic.

3.1. Tratamentul cu insulină

Insulina este absolut necesară pentru metabolismul normal al carbohidraților (glucidelor), proteinelor și lipidelor (grăsimilor).

În ultimul deceniu, prin modificarea secvenței aminoacizilor din molecule de insulină s-au obținut insuline cu acțiune rapidă, analogii de insulină ( insulin lispro sau insulin aspart) sau insuline care au o resorbție lentă și constantă reproducând secreția pancreatică bazală de insulină pe termen de 24 ore (insulina Glargide și Detemir).

Insulinele cu acțiune rapidă au o acțiune imediată, intră în acțiune după 15 minute, au un maxim de acțiune la o oră și o durată de acțiune de 3-4 ore. Aceste insuline acoperă creșterea glicemiei prandiale (legată strict de masa respectivă), reduc riscul hiperglicemiilor postprandiale tardive, se administrează chiar înainte mesei sau imediat după masă și permit modificarea dozei de insulină în funcție de conținutul glucidic al mesei respective. Insulinele rapide sunt indicate îndeosebi diabeticilor care iau mese mai consistente la intervale de timp variabile.

Insuline cu acțiune scurtă (regular) sunt cele care administrate cutanat, intră în acțiune după 30-45 de minute, au un maximum de acțiune la 2-4 ore și cu o durată de 6-8 ore. Sunt singurele care se pot administra pe toate căile ( subcutanat, intramuscular, intravenos). Numai acest tip va fi folosit în stări de urgență metabolică (comă diabetică), boli infecțioase, intervenții chirurgicale.

Insulinele intermediare intră în acțiune după 60-120 minute, au un maxim de acțiune după 4-12 ore și durata de acțiune de 16-24 ore. Ele se administrează în două doze pentru a acoperii nevoile bazale și se pot amesteca cu insulinele rapide.

Insulinele lente au acțiune mai prelungită, motiv pentru care se administrează într-o singură doză zilnică, rareori singure.

Insulinele ultralente intră în acțiune după 3-4 ore și au o durată de acțiune de 26-28 ore. Sunt folosite de obicei în doză unică pentru a acoperirea insulinemiei bazale.

MIXTARD 30 PENFILL

Substanța activă: insulină umană

Formă farmaceutică: suspensie injectabilă 100UI/ml; cutie cu 5 cartușe x 3ml.

Acțiune:

-hormon care asigură homeostazia metabolismului glucidic ;

-inhibă biosinteza hepatică de glucoză și crește utilizarea periferică a glucozei, cu scăderea glicemiei.

Indicații:

-diabet insulinodependent și complicațiile acestuia;

-insulinoterapie cu ocazia sarcinii sau a intervențiilor chirurgicale.

Administrare: dozajul este dependent de necesitățile pacientului. Doza medie zilnică pentru tratament de întreținere la cei cu diabet de tip 1: 0,5-1 UI/kg. La copii mai mari de 12 ani:0,7-1 UI/kg/zi. Se administrează în peretele abdominal, în coapsă, regiunea fesieră sau deltoidiană.

Contraindicații: hipersensibilitate la insulină, hipoglicemie.

Reacții adverse: hipoglicemie (transpirații reci, piele rece, paloare, nervozitate, dificultate în concentrare, somnolență, cefalee, greață, palpitații), edeme reacții de hipersensibilitate grave.

Atenționări: control metabolic complet, monitorizarea glicemiei, afecțiuni renale sau hepatice, sarcină ,alăptare, șoferi și activități de precizie.

Fig 3.1. Cum se administrează insulina

Fig 3.2. MIXTARD 30 PENFILL

NOVORAPID PENFILL

Substanța activă: insulină aspart

Formă farmaceutică: soluție injectabilă 100 UI/ml; cutie cu 5 cartușe x 3ml

Acțiune:

-hormon care asigură homeostazia metabolismului glucidic;

-inhibă biosinteza hepatică de glucoză și crește utilizarea periferică a glucozei, cu scăderea glicemiei;

Indicații: diabet zaharat

Administrare: doza este individuală și determinată de către medic în concordanță cu nevoile pacientului. În mod normal se asociază cu o insulină cu acțiune intermediară sau prelungită, administrare cel puțin o dată pe zi. Cerința individuală este între 0,5-1UI/kg/zi.

Contraindicații: hipoglicemie hipersensibilitate la insulina aspart sau la oricare dintre excipienți.

Reacții adverse: hipoglicemie (transpirații reci, piele rece, paloare, nervozitate, tremor anxi-etate, somnolență foame excesivă, tulburări de vedere temporare) edeme, hipersensibilitate locală sau sistemică.

Atenționări: control metabolic complet, cu monitorizarea glicemiei; prudență la vârstnici, stări febrile, afecțiuni renale sau hepatice, asocieri cu antibiotice orale. Este recomandată moni-torizarea gravidelor cu diabet zaharat de-a lungul sarcinii sau în perioada de concepție.

Fig 3.3. NOVORAPID PENFILL

  HUMALOG KWIK-PEN 100UI/ml

Substanța activă: insulină lispro

Formă farmaceutică: soluție injectabilă 100UI/ml; cutie cu 5 pen-uri x 3 ml

Acțiune:

 -hormon care asigură homeostazia metabolismului glucidic;

-inhibă biosinteza hepatică de glucoză și crește utilizarea periferică a glucozei cu scăderea glicemiei.

Indicații: în tratamentul pacienților cu diabet zaharat, care necesită insulină pentru pentru controlul glicemiei.

Administrare: doza este determinată de medic în funcție de necesități. Acțiunea rapidă a insulinei lispro impune administrare cât mai aproape de masă (15minute înainte) comparativ cu mixturile de insulină obișnuită (30 minute înainte de masă). Nu se administrează intravenos.

Contraindicații: hipersensibilitate la insulina lispro sau la unul din excipienți;hipoglicemie.

Reacții adverse: hipoglicemie (transpirații reci, piele rece, paloare, nervozitate, tremor, confuzie, dificultate în concentrare, tulburări temporare de vedere, cefalee, greață și palpitații),edeme și anomalii de refracție, eritem, inflamație, lipodistrofie la locul injectării.

Atenționări: control metabolic complet, cu monitorizarea glucozei, prudență la vârstnici, infecții stări febrile, asocieri cu antibiotice orale, sarcină ,alăptare, șoferi și activități de precizie.

Fig 3.4. HUMALOG

  3.2. Medicația orală antidiabetică

În tipul 2 de diabet, este vorba de scăderea sensibilității la insulină a țesuturilor periferice (insulinorezistența) și o scădere a secreției pancreatice de insulină.

Când echilibrarea prin dietă nu mai este posibilă se trece la introducerea medicației orale antidiabetice care desigur, presupune menținerea în continuare a unei diete. Mai mult decât atât medicația orală este eficace numai în condițiile respectării stricte a regimului stabilit de către specialist.

Față de cele două mecanisme care stau la baza declanșării diabetului de tip 2 există două categorii de medicamente administrate oral care se adresează în special unuia dintre mecanismele predominante.

Pentru insulinorezistență există categoria biguanidelor iar pentru scăderea secreției de insulină, sulfamide hipoglicemiante.

Niciodată nu este vorba de un mecanism unic ci de prezența ambelor mecanisme, cu predominența unuia sau altuia.

Cum 80% dintre diabeticii de tip 2 sunt actuali sau foști obezi, este de presupus că mecanismul principal dar nu exclusiv al bolii îl constitue insulinorezistența. În consecință se începe tratamentul oral cu biguanide care constitue medicamentul de primă linie în tratamentul de tip 2.

Dintre cele trei molecule de biguanide cunoscute (metforminul, buforminul și fenforminul), metforminul este cel mai larg aplicat ca și buforminul cu aceleași caracteristici.

Acțiunea antihiperglicemiantă a metforminei este datorată creșterii sensibilității la insulină. Ea nu are acțiune asupra pancreasului, este ineficace în absența insulinei și acționează doar asupra țesuturilor „țintă” ale insulinei. Efectul metforminei se obiectivează printr-o ameliorare a glicemiei asociată cu scăderea concentrației plasmatice a insulinei.

În tipul 2 de diabet, sulfamidele hipoglicemiante cresc secreția pancreatică de insulină deci se adresează celui de-al doilea mecanism de producere a acestui tip de diabet, scăderea relativă a secreției de insulină. Ele sunt folosite singure sau în combinații cu biguanidele în aproximativ 80% din cazurile de tip 2, pentru o anumită perioadă de evoluție a bolii.

Sulfamidele hipoglicemiante sunt ineficiente în diabetul de tip 1 ceea ce ne lasă să înțelegem că aceste medicamente necesită un pancreas cu rezerve funcționale. Prin efectul lor hipoglicemiant antrenează o scădere a glucotoxicității pe țesuturile extrapancreatice reglatoare ale glicemiei și cresc astfel sensibilitatea acestora la acțiunea insulinei.

Sulfamidele hipoglicemiante acționează la nivelul celulelor beta pancreatice și printr-un mecanism compex la nivelul canalelor de potasiu și calciu, induc secreția de insulină în cantitate mare consecutiv stimulării glicemice sau prin unii aminoacizi.

Sulfonilureicele diferă între ele prin durata lor de acțiune, prin metabolismul lor, prin eficacitate și efectele secundare ca și prin prezența sau absența metaboliților activi.

În alegerea tratamentului, medicul specialist va ține seama de caracteristicile pacientului, de vârstă, de starea funcției renale și de complianța acestuia la medicamentul dat.

METFORMIN

Grupa: Biguanide

Substanța activă: Metforminum

Formă farmaceutică: comprimate

Acțiunea terapeutică:

-mecanismele posibile includ întârzierea absorției glucozei din tractul gastro-intestinal;

-creșterea captării glucozei în celule;

-inhibarea gluconeogenezei hepatice.

Indicații: diabet zaharat non insulino-dependent (de tip 2), în special la pacienții obezi, când nu se poate exercita un control metabolic eficient numai prin dietă și exercițiu fizic.

Administrare: doza inițială de 0,5-1g clorhidrat de metformină/zi.

Contraindicații: afectarea funcției renale, afectarea funcției hepatice, comă diabetică cetozică,insuficiență funcțională cardiovasculară severă, boală arterială ocluzivă periferică, insuficiență respiratorie, infecții acute sau cronice severe, alcolism, hipersensibilitate la clorhidratul de metformină.

Reacții adverse: grețuri, vărsături, dureri abdominale, flatulență, scădere în greutate, diaree, gust metalic, cefalee, vertij, reacții de hipersensibilitate cutanată, tulburări ale hematogenezei, hipoglicemie.

Atenționări: tratamentul se întrerupe înaintea anesteziei generale, examinărilor radiologice cu substanțe de contrast, în cazul programării unei sarcini sau în timpul sarcinii și al alăptării, prudență la vârstnici, tulburări ale funcției hepatice, interacțiuni medicamentoase cu insulină, alte antidiabetice orale, beta-blocante, hormoni tiroidieni.

Fig. 3.5. METFORMIN

SILUBIN RETARD

Grupa : Biguanide

Substanța activă: Buforminum

Forma farmaceutică: drajeuri

Acțiune: eliberează insulina stocată în celulele beta, cresc insulina circulantă , stimulează creșterea și regenerarea celulelor, cresc glicogenul hepatic, au efect hipotiroidian.

Indicații:diabet zaharat non insulinodependent, forme ușoare până la moderate, care nu pot fi controlate numai prin dietă, diabetici în vârstă de peste 40 ani , neobezi, care nu pot fi compensați cu regim alimentar.

Administrare:doza zilnică va fi repartizată în două prize dimineața și seara după mese.

Contraindicații: diabet insulinodependent, în cursul bolilor infecțioase,intervențiilor chirurgicale, comă diabetică, insuficiență hepatică sau renală.

Reacții adverse: pot produce fenomene dispeptice,, astenie, cefalee, acidoză lactică.

Atenționări: tratamentul se întrerupe cu 24 ore înainte de intervenții chirurgicale, și examene radiologice cu substanțe de contrast.

Fig.3.6. SILUBIN RETARD

MANINIL

Grupa : Sulfamide

Substanța activă: Glibenclamidum

Forma farmaceutică: comprimate

Acțiune: antidiabetic oral, inițial crește secreția de insulină din celulele beta-pancreatice, apoi inhibă biosinteza hepatică a glucozei și crește sensibilitatea receptorilor la insulină.

Indicații: diabet zaharat non insulinodependent

Administrare: inițial 0,875-1,75mg/zi, doza se crește treptat la intervale de câteva zile – o săptămână, până la doza de întreținere de 10,5mg/zi.

Contraindicații: diabet zaharat insulinodependent, eșecul secundar complet al terapiei cu glibenclamidă în diabetul zaharat de tip 2, comă diabetică, boli infecțioase, intervenții chirurgicale, în cazul rezecției pancreatice, sarcină.

Reacții adverse: reacții hipoglicemice, tulburări de vedere pasagere, tulburări gastro-intestinale, eritem nodos, hepatită, trobocitopenie, eritrocitopenie,

Atenționări: monitorizare atentă, prudență în funcție hepatică afectată, vârstnici, asocieri cu sulfonamide, salicilați, hormoni tiroidieni, diuretice inclusiv acetazolamida, fenotiazine, hormoni sexuali, sarcină și alăptare.

Fig 3.7. MANINIL

AMARYL

Grupa: Sulfamide

Substanța activă: Glimepiridum

Forma farmaceutică: comprimate

Acțiune: antidiabetic oral, inițial crește secreția de insulină din celulele beta-pancreatice, apoi inhibă biosinteza hepatică a glucozei și crește sensibilitatea receptorilor la insulină.

Indicații: adjuvant al dietei la pacienții cu diabet zaharat insulinoindependent, atunci dieta adecvată nu este suficientă.

Administrare: doza inițială este de 1mg o dată, zilnic, doza poate fi crescută treptat, la intervale de 1-2 săptămâni, la 2mg, 3mg, sau 4mg/zi, în funcție de situația metabolică.

Contraindicații: diabet zaharat de tip 1 insulino-dependent, eșec al terapiei cu glimepirină, comă diabetică, pancreatectomie, dezechilibru metabolic diabetic,, insuficiență renală sau hepatică, sarcină și alăptare.

Reacții adverse: hipoglicemie ( greață, vărsături, senzație imperioasă de foame, tulburări de concentrare, depresie, cefalee, bradicardie, diaree, icter colestatic, anemie hemolitică, reacții de hipersensibilitate.

Atenționări: monitorizare regulată a glicemiei, glucozuriei, tabloului sanguin și a funcției hepatice, respectarea cu strictețe a tratamentului, prudență la vârstnici, interacțiuni medicamentoase cu: alopurinol, beta-blocante, piranizamidă, guanetidină și rezerpină, hormoni tiroidieni, indometacină, alcool, șoferi și activități de precizie.

Fig.3.7. AMARYL

Concluzii

Diabetul zaharat este un sindrom caracterizat prin hiperglicemie cronică datorată scăderii secreției de insulină sau tulburării acțiunii acesteia.

Se consideră că o persoană are diabet zaharat atunci când glicemia măsurată dimineața înainte de masă este mai mare de 126 mg% sau când este peste 200 mg% în orice moment al zilei.

La copil trebuie luat în considerație și aspectul legat de faptul că acești copii vor trăi cu această boală 40 sau chiar 50 ani.

Diabetul la copil apare rar înaintea vârstei de un an, destul de rar înaintea vârstei de 10 ani, pentru ca la pubertate și adolescență să se înregistreze o creștere marcată a incidenței bolii.

Diabetul poate cauza complicații serioase inclusiv boli de inimă, orbire, colapsul rinichilor și amputarea extremităților.

Putem spune că diabetul zaharat reprezintă o afecțiune redutabilă prin implicațiile sale pe termen lung, dar că supravegherea corectă și tratamentul eficient duc la creșterea speranței de viață.

Bibliografie

Constantin Dumitrescu „Diabetul zaharat pe înțelesul tuturor”, editura M.A.S.T., anul 2013

Cornel Chiriță, Cristina Daniela Marineci „Agenda medicală”, editura Medicală, anul 2015

Dumitru Dobrescu, Simona Negreș, Liliana Dobrescu „Memomed”, editura Universitară, anul 2013

Dumitru Moțet „Prevenire și tratament”, editura Semne , anul 2013

Mihaela Alexandru, Crin Mărcean, Vladimir-Manta Mihăilescu „Anatomie și fiziologie umană”, editura Medicală, anul 2014

Victor Papilian „Anatomia omului” volumul II, editura All, anul 2003

www.bioterapi.ro

www.calinfarm.ro

www.corpuluman.ro www.farmablu.ro www.indiamart.com www.inquisitr.com www.lefo.ro www.leki-opinie.pl www.mims.com www.pentrudiabet.ro www.romedic.ro

www.sfatulmedicului.ro

Bibliografie

Constantin Dumitrescu „Diabetul zaharat pe înțelesul tuturor”, editura M.A.S.T., anul 2013

Cornel Chiriță, Cristina Daniela Marineci „Agenda medicală”, editura Medicală, anul 2015

Dumitru Dobrescu, Simona Negreș, Liliana Dobrescu „Memomed”, editura Universitară, anul 2013

Dumitru Moțet „Prevenire și tratament”, editura Semne , anul 2013

Mihaela Alexandru, Crin Mărcean, Vladimir-Manta Mihăilescu „Anatomie și fiziologie umană”, editura Medicală, anul 2014

Victor Papilian „Anatomia omului” volumul II, editura All, anul 2003

www.bioterapi.ro

www.calinfarm.ro

www.corpuluman.ro www.farmablu.ro www.indiamart.com www.inquisitr.com www.lefo.ro www.leki-opinie.pl www.mims.com www.pentrudiabet.ro www.romedic.ro

www.sfatulmedicului.ro