Diagnosticul Si Epidemiologia Infectiei CU Treponema Pallidum

DIAGNOSTICUL SI EPIDEMIOLOGIA INFECTIEI CU TREPONEMA PALLIDUM

CUPRINS

Introducere

Istoricul sifilisului

Caractere generale

Capitolul I: Notiuni generale – Treponema pallidum

I.1. Clasificare treponemelor

I.2. Habitat, contaminare, infectii

I.3. Morfologie si examinare microscopica

I.4. Izolarea si intretinerea Treponemei pallidum in laborator

I.5. Rezistenta la factori fizici si chimici

Capitolul II: Sifilisul – patogenie, imunitate, diagnostic

II.1. Definitie

II.2. Patogenitate

II.3. Epidemiologie

II.4. Clasificarea sifilisului

II.4.1. Sifilisul primar

II.4.2. Sifilisul secundar

II.4.3. Sifilisul latent

II.4.3.1. Sifilisul latent timpuriu

II.4.3.2. Sifilisul latent tardiv

II.4.4. Sifilisul tertiar

II.5. Evaluarea sifilisului asimtomatic

II.6. Imunitatea si prevenirea sifilisului

II.7. Diagnosticul de laborator

II.8. Profilaxia

II.9. Tratament

Capitolul III: Examinari de laborator

III.1. Tehnica de examinare in camp intunecat

III.2. Imunoflourescenta directa

III.3. Evidentierea Treponemei pallidum in tesuturi

Capitolul IV: Partea practica

IV.1. Teste serologice

IV.1.1. Teste serologice aplicate in indentificarea sifilisului

IV.1.2. Teste serologice fals pozitive pentru sifilis

IV.2. Contributii personale

IV.2.1. Testul RPR

IV.2.2. Testul TPHA

IV.2.3. Interpretarea rezultatelor

Concluzii

Bibliogrfie

INTRODUCERE

1. ISTORICUL SIFILISULUI

Sifilisul (luesul) este cea mai grava boala venerica. De-a lungul a patru secole de la aparitia acestei boli in Europa -adusa de marinarii lui Cristofor Columb din Haiti- aceasta a purtat mai multe denumiri: boala napolitana, malum francorum, malo galico, ciuma veneriana sau denumiri inspirate de nationalitatea femeii de la care s-a contactat boala. J de Bethancourt denumeste boala cu termenul de lues venera ( lues in limba latina insemnand plaga). In jurul anului 1530, medicul italian G. Francastro inlocuieste termenul cu denumirea de sifilis. Considerata la inceput ca find rezultat al desfraului, boala a fost neglijata. Contaminabila si prin alte moduri, ca rezultat al promiscuitatii sau ignorantei, originea bolii a fost considerata a fi putrefactia, caldura excesiva, mirosul de mlastina, sangele necurat al menstruatiei, constelatiile nefavorabile – toate aceste explicatii constituind, de fapt, rezultatul obscurantismului, misticismului, in general, al ignorantei din acele vremuri. Din aceste considerente, nu a existat propriu-zis un tratament corect al acestei boli grave. Ricard, in 1838, deosebeste sifilisul de blenoragie, facand si o descriere precisa a bolii. In 1905, Fr. Schaudin si E. Hoffman stabilesc agentul patogen al luesului – Treponema pallidum, iar Wassermann descopera reactia serologica. La scurt timp, in 1910, apare in tratamentul sifilisului arsenicul si bismutul, iar din 1943 penicilina. 

2. CARACTERE GENERALE

Microbul, putin rezistent la conditiile de mediu, este transmis, in peste 96% din cazuri, prin contact sexual si foarte rar extragenital.  

Treponema este distrusa de temperaturile de peste 41 grade, de antiseptice, chiar si de cele mai slabe. Este distrusa chiar de simpla spalare cu apa si sapun, daca microbul este pe suprafata pielii, iar spalarea se face in primele 15-20 minute de la contact. Pe un mediu umed, insa, treponema rezista mai bine, putandu-se transmite prin intermediul veselei, obiecte de toaleta intima, periuta de dinti, folosirea dusurilor straine. Ea se transmite prin sange, saliva, lapte sau lichid spermatic.

Clinic, debutul imbolnavirii de sifilis se caracterizeaza astfel: la locul de contact apar mici leziuni care, in peste 90% din cazuri, se situeaza la nivelul organelor genitale: gland, labii mari, labii mici, vagin, col uterin sau orificiul extern al uretrei. Aceste leziuni contin microbii bolii sifilitice. Perioda de liniste aparenta, ce corespunde, in realitate, fazei de incubatie, se caracterizeaza printr-o etapa septicemica si poate fi scurtata la 10-12 zile, in prezenta existentei unei leziuni genitale sau prelungita, in special, sub influenta terapiei cu antibiotice, efectuata pentru afectiuni intercurente. Dupa aceasta perioda, la locul de contact apare de obicei o ulceratie mica, asemenea unei zgarieturi, care dupa cateva zile creste ajungand la o formatiune cu diametrul de 0.5-2 cm, rotunda sau ovalara, nedureroasa, tare, de culoare rosie inchisa, cu fundul indurat si margini estompate. Ea devine totusi dureroasa numai in caz de suprainfectie si este acoperita, de obicei, de o crusta pseudomembranoasa cenusie. Dupa 4-5 zile, ulceratia se infitreaza, in 8-10 zile, realizandu-se induratia caracteristica.Aceste simptome formeaza de fapt caracteristicile sifilisului primar sau sancrul sifilitic. Este insotit intotdeauna de adenopatie poliganglionara, satelita, nedureroasa. Deoarece ganglionii nu dor, bolnavii continua contactele sexuale, nu se prezinta la medic sau se trateaza singuri. Fara tratament, sifilisul primar se cicatrizeaza in 30-45 zile, cu disparitia induratiei, cu cicatrice supla. Formele atipice frecvente iau aspectul sancrului punctiform linear, herpetiform sau sancrului gigant ulceros, difteroid. La femei, el este prezent pe labiile mari, labiile mici, find mic, indurat, multiplu si trece neobservat; sancrul vaginal este rar, iar cervical se pate confunda cu exocervicita. In aceasta perioda apare si adenopatia sifilitica, satelita regionala, la 6-10 zile de la aparitia sifilomului, cu ganglioni duri, mobili, nedurerosi. 

De asemenea, Treponema traverseaza, in timpul sarcinii, placenta putand instaura infectia luetica a produsului de conceptie, cauzand unele boli in aceasta perioda: moartea produsului de conceptie, maladia avortiva, hipertrofia fetala, decese peri si neonatale, modificari morfopatologice fetale- icter, hemoragii, hepato-splenomegalie. Sifilisul congenital este o boala infectioasa ce trece prin bariera placentara boala este foarte rara, azi transmitandu-se prin placenta de la mama infectata, la fat, in timpul vietii intrauterine si este rezultatul ineficientei filtrelor serologice, prenuptiale si prenatale sau contaminare in timpul sarcinii.  

Sifilisul secundar. Apare dupa aproximativ 45 zile de la prezenta sifilomului si 63-65 zile de la contaminare boala, in cazul ca boala nu este tratata, dureaza 2-3 ani. Leziunile ce apar acum sunt generalizate, superficiale si benigne, datorita diseminarii hematogene a treponemelor. Sifilidele cutanee sunt eritematoase, pata rotunda sau ovalara, roz pal, nedureroasa, cu diametrul de 0.5-1.5 cm, cu margini estompate nereliefate, fara prurit, si dispar spontan la vitropresiune. Pot apare si leziuni de recidiva intre 4-12 luni de la contact, sifilidele papuloase lenticulare sau rotunde de 3-10 mm, de culoare rosie. Dispar in circa 2-10 saptamani sau pot lasa macule pigmentare persistente. Sifilidele de la nivelul mucoaselor, in mare parte erozive si zemuinde, sunt cele mai contagioase; ele sunt mai rare decat leziunile cutanate si pot afecta parul, onixisul sifilitic, decolorarea unghiei, fragilitate. Sifilisul secundar mai cuprinde manifestari generale: cefalee, poliadenopatie, dureri osoase, viscerale- hepatice, renale, oculare, cardio-vasculare, genitale. Dupa perioda secundara si o perioda de latenta de 2-3 ani, urmeaza period tertiara, care dureaza 10 pana la 15 ani. 

Sifilisul tertiar. Se intalneste foarte rar, datorita masurilor energice de lupta antivenerice. Leziunile apar la 3-12 ani de la debutul bolii. In aceasta perioada sunt prezente leziunile profunde, distructive, ireversibile, in special ale sistemului nervos, visceral, tegumentar, aparatului locomotor. Sifilidele tuberculoase si goma, dupa vindecare, lasa cicatrice.

Diagnosticul luesului se face pe baza analizelor sangelui sau a lichidului cefalorahidian. Reactiile serologice se pozitiveaza la 6 saptamani de la contaminare. Dupa3-4 saptamani de la contact, persoana devine contagioasa foarte puternic prin prezenta leziunilor deschise, de altfel descrise ca find prezente in period a doua- secundara, ca si in cea a treia- tertiara. Complicatiile sifilisului sunt numeroase si foarte grave. Astfel, pot aparea boli nervoase ca paralizia generala progresiva, tabesul, boli ale sistemului osteoarticular, boli cardio-vasculare (aortita sifilitica), caderea partiala a parului si a sprancenelor, icter, nefrite. Iata de ce in cazul unui contact, presupus infectat, se face tratament preventiv sub supravegherea medicului. Acest tratament da rezultate foarte bune daca este inceput cat mai precoce; intelegem aceasta prin efectuarea tratamentului pana la a 15-a zi de la contact si, in special, inaintea pozitivari reactiilor serologice. In aceasta perioda, tratamentul este mai simplu si da rezultate foarte bune. Tratamentul trebuie sa fie precoce si corect, vizand vindecarea completa a bolnavului. S-au folosit in tratamentul sifilisului antibiotice si corticoizi.

CAPITOLUL I

Notiuni generale – Treponema pallidum

1.CLASIFICAREA TREPONEMELOR

Fig. 1 – Aspectul morfologic al bacteriei Treponema pallidum (dupa …)

Regn: Bacteria

Clasa: Spirochaetes

Ordin: Spirochaetales

Familie: Spirochaetaceae

Specie: Treponema sp.

Genul Treponema cuprinde 11 specii :

— trei specii inalt patogene si strict parazite numai pentru om, aproape identice, necultivabile;

T. pallidum, agentul sifilisului,

T. pertenue, agentul bolii numita pian sau framboesia

T. carateum, agentul bolii pinta

— sapte specii comensale pe mucoase, la om : comensale pe mucoasa TRS, cultivabile :

T. macrodentium T. scoliodontum

T. denticola T. vincentii

T. orale comensale pe mucoasa genitala :

T. phagedenis

T. refringens (fosta Borrelia refringens)

— o specie parazita si patogena pentru iepure, T. paraluis-cuniculi.

2. HABITAT, CONTAMINARE, INFECTII

TREPONEMELE INALT PATOGENE PENTRU OM

T. pallidum, T. pertenue si T. carateum sint specii strict parazite, prezente numai la omul bolnav (fara alt rezervor natural), necultivabile pe medii artificiale, identice morfologic, serologic. Difera prin tabloul clinic si epidemiologic al bolii umane, impus de climate, conditii fizice si ecologice diferite, in zone geografice diferite si ca posibi-litati de contaminare. Datorita rezistentei reduse in mediul extern, treponemele patogene se transmit numai prin contact direct.

Treponema pallidum determina, sifilisul, boala sporadica pe tot globul, si bejelul, boala endemica, limitata la anumite zone de pe glob.

Sifilisul. Peste 90% din infectiile sifilitice au loc prin contaminare veneriana (leziunea primara sau sancrul apare pe mucoasa si tegumentele genitale.

Bejelul este sifilis nevenerian, al copilului; mai persista in citeva zone pe glob ca boala endemica, in Africa, mai ales la triburi beduine, in Asia Mica, India; (a fost eradicat in Bosnia). Transmiterea este directa, prin coabitare in conditii de locuit,aglomeratie, iar contaminarea este favorizata de frecventele leziuni si iritatii pe tegumente, produse de furtuni, soare; sugarul se contamineaza de la sancrul mamelonului mamei. Incepand modul de contaminare, manifestarile clinice sint similare sifilisului venerian; diagnosticul de laborator si tratamentul sint identice.

Treponema pertenue este agentul unei treponematoze endemice neveneriene, tropicale, numita yaws, pian sau framboesia ; exista in Asia de sud-est, Africa, insulele din Pacific, regiunile tropicale ale Americii. Transmisa prin contact direct, spirocheta patrunde prin solutii de continuitate, mucoase; determina inconstant o leziune ulceroasa la poarta de intrare, urmata de eruptia cutaneo-mucoasa, granulomatoasa-papilo-matoasa, zmeurie (framboise = zmeura) ; evolueaza lent cu ulcere distinctive care intereseaza pielea, tesuturi moi, osul (gura). Treponemele sint prezente in leziuni si pot fi puse In evidenta microscopic, ca in sifilis.

Treponema carateum este agentul unei boli neveneriene tropicale, denumita pinta, limitata la Aimara sau sancrul apare pe mucoasa si tegumentele genitale.

Bejelul este sifilis nevenerian, al copilului; mai persista in citeva zone pe glob ca boala endemica, in Africa, mai ales la triburi beduine, in Asia Mica, India; (a fost eradicat in Bosnia). Transmiterea este directa, prin coabitare in conditii de locuit,aglomeratie, iar contaminarea este favorizata de frecventele leziuni si iritatii pe tegumente, produse de furtuni, soare; sugarul se contamineaza de la sancrul mamelonului mamei. Incepand modul de contaminare, manifestarile clinice sint similare sifilisului venerian; diagnosticul de laborator si tratamentul sint identice.

Treponema pertenue este agentul unei treponematoze endemice neveneriene, tropicale, numita yaws, pian sau framboesia ; exista in Asia de sud-est, Africa, insulele din Pacific, regiunile tropicale ale Americii. Transmisa prin contact direct, spirocheta patrunde prin solutii de continuitate, mucoase; determina inconstant o leziune ulceroasa la poarta de intrare, urmata de eruptia cutaneo-mucoasa, granulomatoasa-papilo-matoasa, zmeurie (framboise = zmeura) ; evolueaza lent cu ulcere distinctive care intereseaza pielea, tesuturi moi, osul (gura). Treponemele sint prezente in leziuni si pot fi puse In evidenta microscopic, ca in sifilis.

Treponema carateum este agentul unei boli neveneriene tropicale, denumita pinta, limitata la America Centrala, Mexic, regiunea tropicala a Americii de Sud, Cuba si India (lipseste in Africa). Transmisa prin contact direct, da leziuni cutanate neulcerative, in pete, cu modificari de culoare si hipercheratoza, cu atingeri cardio-vasculare si nervoase. Este cea mai blinda dintre treponematozele umane. Bacteria este prezenta in leziuni si ganglioni, ca in sifilis.

TREPONEME COMENSALE PE MUCOASE LA OM

Treponemele comensale, ca si alti anaerobi, fac parte din flora infectiilor mixte, ulcero-necrozante, ale mucoaselor; impreuna cu specii Fusobacterium alcatuiesc frecventa asociatie fusaspirochetica a. acestor infectii, ca angina numita Plaut-Vincent, stomatite, mai ales, inducind aparitie de anticorpi.

Cunoasterea aspectului acestor treponeme este necesara pentru diferentierea de T. pallidum, in cadrul diagnosticului microscopic direct, iar a structurii lor antigenice, pentru intelegerea reactiilor fals pozitive care apar in serodiagnosticul sifilisului (SDS) efectuat cu antigene preparate din tulpini comensale, ca Ag.Reiter.Treponemele comensale difera esential de cele patogene deoarece sunt cultivabile (cresc pe medii artificiale,ca geloza cu ser inactivat de animal si extract de drojdie, cu ph 7, in anaerobioza, la 37˚C).In general sunt mai rigide si mai groase decat T.pallidum.

3. MORFOLOGIE SI EXAMINARE MICROSCOPICA

Fig. 2

Grosimea redusa a treponemelor patogene < 0,2 μm, le plaseaza sub puterea de rezolutie a microscopului optic, neputind fi vizualizate prin metodele obisnuite de colorare; chiar cu metode de colorare prelungita (cu coloranti tip Romanowsky-Giemsa) apar palid colorate, ,,pallidum". de aceea, pentru punerea in evidenta in produsul patologic la bolnav (secretie recoltata din sancru, ggl. regionali, placi mucoase), se foloseste examinarea intre lama si lamela la microscop cu fond negru, cu luminare laterala.

Treponema pallidum este un microorganism subtire, delicat, cu 6 -14 spire si capete efilate, masurand 6-15µm in lungime si 0,2 µm in latime.Citoplasma este inconjurata de o membrana citoplasmatica trilaminara, care este la randul ei inconjurata de un strat peptidoglicanic delicat care ofera oarecare rigiditate structurala acest strat este inconjurat de o membrana externa bogata in lipide, care contine relativ putine proteine integrale de membrana, desi o molecula porinica prezumptiva de suprafata a fost recent descrisa.6 endoflageli se misca in jurul corpului celular in spatiul dintre peretele celular intern si membrana externa, acestia putand fi elementele contractile responsabile pentru motilitate. Niciuna dintre cele patru treponeme patogene nu au fost inca cultivate cantitativ in vitro si nici o diferenta morfologica, serologica sau metabolica convingatoare nu a fost gasita intre ele.Ele sunt deosebite in principal dupa sindromul clinic pe care il produc. Singura gazda naturala cunoscuta pentru T.pallidum este omul. Multe mamifere pot fi infectate cu T.pallidum, dar numai oamenii, maimutele evoluate si cateva animale de laborator dezvolta in mod regulat leziuni sifilitice.Specii virulente de T.pallidum sunt cultivate si mentinute pe iepure.

In tesuturi, de la fat mort cu sifilis transplacentar, treponemele pot fi vizualizate pe sectiuni histologice, fie prin supracolorare (Romanovsky-Giemsa), fie prin impregnare argentica; foarte bune rezultate da coloratia Levaditi-Stroescu.

Ca structura, la m. e., T. pallidum se caracterizeaza prin filament axial format din 3 fibrile, contractile.

Treponemele comensale sunt mai groase si se coloreaza mai usor .

Fig. 3 – Treponema pallidum in sifilisul primar

4. IZOLAREA SI INTRETINEREA T. PALLIDUM IN LABORATOR

Strict parazita, T. pallidum (ca si celelalte treponeme patogene, pertenue, carateum, inclusiv cuniculi) nu este cultivabila pe medii artificiale (au esuat si incercarile de cultivare pe culturi de celule si ou embrionat. Pot fi izolate numai prin inocularea produsului patologic (secretie din sancru sifilitic, ggl. regionali, placi mucoase) intratesticular la iepuri (lipsiti de P. cuniculi); iepurele face in 7—14 zile o orhita cu inmultire importanta a treponemei, in cultura pura. Daca animalul nu este sacrificat, infectia e generalizeaza pe cale limfatica si persista toata viata iepurelui, treponemele fiind prezente in ggl, maduva osoasa, splina. Tulpina poate intretinuta prin transmitere in serie de la animal la animal; asa sunt pastrate tulpinile de T. pallidum numite Nichols (izolata in 1912 de Nichols Hough de la bolnav cu paralizie generala).

5. REZISTENTA LA FACTORI FIZICI SI CHIMICI

T. pallidum are rezistenta redusa la caldura, moare in 1-2 ore la 40-41°C
si rapid la 41,5-42°C, proprietate care sta la baza piretoterapiei, utilizata
in sifilisul tertiar, nervos (in care treponemele sint greu accesibile antibio-
ticelor, iar penicilina este putin eficienta, deoarece treponemele, in acest
stadiu, sint putin active metabolic si bine sechestrate in tesuturi). Mor
repede la uscaciune.

Treponemele supravietuiesc 1-2 zile in plasma, ser, singe, la temperatura frigiderului (+ 4°); congelate la -70°C, in mediu cu 15% glicerol, ramin viabile ani; in cadavru (fat sifilitic), supravietuiesc 4—5 zile.

Sint foarte sensibile la toate antisepticele inclusiv cele mai slabe; apa si sapunul le omoara instantaneu

CAPITOLUL II

SIFILISUL – PATOGENIE, IMUNITATE, DIAGNOSTIC

Fig. 4 – Tesut infectat cu Treponema pallidum

DEFINITIE

Sifilisul este o infectie cronica, sistemica, determinata de Treponema pallidum subspeciile pallidum, transmisa de obicei sexual si caracterizata prin episoade de boala activa intrerupte de perioade de latenta. Dupa o perioada de incubatie in medie de 3 saptamani, apare o leziune primara care este adesea asociata cu limfadenopatie generalizata, urmat de o perioada latenta de infectie subclinica, cu o durata de mai multi ani. In aproape o treime din cazurile netratate, stadiul tertiar este caracterizat prin leziuni mucocutanate distructive, prograsive, musculoscheletice sau parenchimatoase, aortita, sau boala simtomatica a sistemului nervos central.

2 PATOGENITATE

T. pallidum este o bacterie inalt patogena; netoxigena, dar virulenta si sensibilizanta. Virulenta se manifesta prin capacitatea de a patrunde prin mucoase si chiar tegumente intacte, sau cu leziuni minime (dand sancrul, leziunea primara), prin capacitatea de invazie pe cale limfatica, (dand adenita regionala in sifilisul primar si micropoliadenopatie in sifilisul secundar) si pe cale sanguina (cu prezenta treponemelor in rozeola si placile mucoase). Capacitatea sensibilizanta se manifesta din faza de sifilis secundar, prin infiltratele limfoplasmocitare macrofagice perivasculare dar mai ales in sifilisul tertiar, prin aparitia leziunilor necrozante care se formeaza in jurul focarului de infectie latenta.

T.pallidum penetreaza rapid membranele mucoasei intacte sau pielea lezata prin microabraziuni si, in cateva ore, intra in sange si in limfatice pentru a produce infectie sistemica si focare metastatice, cu mult inainte de aparitia leziunii primare.Sangele unui pacient cu sifilis in perioada de incubatie sau timpuriu este infectat. Timpul de replicare a T.pallidum in cursul bolii active timpurii in vivo este estimat la 30-33 de ore, iar perioada de incubatie a sifilisului este invers proportionala cu numarul de microorganisme inoculate. Concentratia treponemelor atinge in general cel putin 107/gram de tesut inaintea aparitiei leziunii clinice.

In infectiile experimentale pe iepuri si oameni, un numar foarte scazut de treponeme pot initia infectia, care conduce la o leziune vizibila doar dupa cateva saptamani, desi modificarile histopatologice sunt evidente mai devreme; injectarea intradermica a 106 microorganisme de obicei produce o leziune in 72 de ore.Prin injectarea intradermica a unor doze gradate de T. pallidum la 8 voluntari, s-a stabilit doza infectata de 50% ca fiind de 57 de microorganisme.

Perioada medie de incubatie la om, de aproximativ 21 de zile, sugereaza un inocul mediu de 500-1000 de microorganisme infectioase, necesar pentru a obtine boala pe cai naturale. Perioada de incubatie (de la inoculare pana cand leziunea primara este vizibila) depaseste rar 6 saptamani.

Leziunea primara apare la locul inocularii, persista de obicei 2-6 saptamani si apoi se vindeca spontan. Histopatologia leziunii primare arata infiltrare perivasculara, in principal cu limfocite (inclusiv celule CD8+ si CD4+), plasmocite si macrofage cu proliferare capilara endoteliala si obliterare ulterioara a vaselor sanguine mici. Infiltrarea cu CD4+ asigura un profil citochinetic corespunzator activarii macrofagelor.In acest timp T. pallidum este evidentiabila in sancru si in spatiile dintre celulele epiteliale, ca si in invaginatiile sau fagozomii celulelor epiteliale, in fibroblasti, plasmocite si in celule endoteliale ale capilarelor mici, in canalele limfatice si in ganglionii limfatici regionali. Fagocitoza microorganismelor de catre macrofagele activate determina in final distructia lor, rezultand vindecarea spontana a sancrului.

Manifestarile generale parenchimtoase, sistemice si mucocutanate ale sifilisului secundar apar de obicei in 6-8 saptamani dupa vindecarea sancrului, desi 15% dintre pacientii cu sifilis secundar au sancre persistente sau in curs de vindecare. La alti pacienti, leziunile secundare pot aprea la mai multe luni dupa vindecarea sancrului, iar unii pacienti pot intra in stadiul latent fara sa dezvolte vreodata leziuni secundare.Leziunile secundare maculo-papulare evidentiaza caracteristici histopatologice de hipercheratoza epidermica, proliferare capilara cu hipertrofia endoteliului in corionul superficial, papile dermice cu transmigrarea leucocitelor polimorfonucleare, iar in corionul mai profund, infiltrare perivasculara cu monocite, plasmocite si monocite.

Treponemele sunt intalnite in multe tesuturi,inclusiv in umorile apoase ale ochiului si in lichidul meningeal.Invazia sistemului nervos central de catre T. pallidum acu sifilis latent pare in primelor saptamani sau luni de infectie, iar modificarile LCR sunt detectate la 40% din pacienti in cursul stadiului secundar. Leziunile secundare cedeaza in 2-6 saptamani si pacientul intra in stadiul de latenta, care este repetabil doar prin testare serologica.

In era preantibiotica, apoximativ o treime dintre pacientii cu sifilis latent netratat au dezvoltat boala tertiara aparenta clinic; azi, in tarile industrializate tratamentul specific si terapia identica a sifilisului latent si timpuriu au redus masiv incidenta aparenta a bolii tertiare, cu exceptia cazurilor sporadice de neurosifilis la persoanele infectate cu HIV. In trecut, cea mai frecventa forma de boala tertiara a fost goma, de obicei o leziune granulomatoasa benigna. Azi, gomele sunt foarte rare. Factorii care determina dezvoltarea si progresiunea bolii tertiare sunt necunoscuti.

Evolutia sifilisului netratat a fost studiata retrospectiv la un grup de aproape 2000 de pacienti cu sifilis primar sau secundar diagnosticat clinic (studiul Oslo, 1891-1951), prospectiv la 431 la barbati de rasa neagra cu sifilis latent seropozitiv,vechi de peste 3 ani si retrospectiv pe baza a 198 de autopsii ale pacientilor cu sifilis netratat.

Sifilisul a fost cauza primara de moarte la 15% dintre barbati si 8% dintre femei.

Aceste studii au aratat fiecare ca aproximativ o treime din pacientii cu sifilis netratat au dezvoltat manifestari clinice sau anatomopatologice de sifilis tertiar, aproximativ o patrime au murit ca rezultat direct al sifilisului tertiar si, direct sifilisului.deasemenea, a fost prezenta o mortalitate aditionala in exces, neatribuibila.

3. EPIDEMIOLOGIE

Aproape toate cazurile de sifilis sunt contactate prin contact sexual, datorita unor leziuni infectante (de ex., sancrul, leziunea mucoasei, eruptia pielii sau condiloame late). Modalitati mai putin frecvente de transmitere includ contactul personal non-sexual si infectia in utero sau posttransfuzional.

Numarul total de cazuri raportate anual in Statele Unite a scazut constant de la 575.593 cazuri in 1943 la 64.621 cazuri in 1987, o scadere de 88%, dar a crescut apoi la 134.255 in 1990. Numarul cazurilor noi de infectie sifilitica a atins un varf in 1947 si apoi a scazut la aproximativ 6000 in 1956; de atunci, a existat mai degraba o crestere constanta a sifilisului infectios, punctat de patru cicluri de 7 pana la 10 ani, fiecare cu o crestere rapida si o scadere a incidentei(cu varfuri in 1965, 1975, 1982 si 1990). Din 1990, numarul cazurilor raportate de infectie sifilitica a scazut din nou cu mai mult de 50%. In 1994 erau raportate 20.627 de cazuri de sifilis primar si secundar si 32.012 cazuri de sifilis latent timpuriu.

Populatia cu cel mai inalt risc de contaminare s-a modificat. Intre 1977 si 1982, aproximativ o jumatate dintre toti pacientii cu sifilis precoce In Statele Unite erau barbati homosexuali sau bisexuali. In mare parte, datorita modificarii practicilor sexuale in aceasta populatie din cauza epidemiei de SIDA, proportia cazurilor de sifilis primar ce afecteaza barbatii homosexuali si bisexuali a scazut. Epidemia curenta de sifilis apare predominant la heterosexuali negri, barbati si femei mai ales in zonele urbane, unde infectia sifilitica este corelata semnificativ cu prostitutia. Varful de incidenta a sifilisului apare in grupa de varsta 15-34 ani. Incidenta raportata a sifilisului este mult mai mare la negri decat in alte grupe etnice, si in mediul urban decat in rural. In plus, exista o concentrare inalta de cazuri in sud-estul Statelor Unite.

Incidenta sifilisului congenital urmeaza cu aproximatie pe cea a sifilisului infectios la femei. Numarul cazurilor de sifilis congenital raportate la sugari mai mici de 1 an a fost cel mai scazut in 1978 (107 cazuri), cand sifilisul infectios a fost prevalent intre barbatii homosexuali si bisexuali. Cresterea dramatica a sifilisului primar si secundar la femei din 1986 pana in 1990 a determinat o crestere proportionala a numarului sugarilor nascuti cu sifilis congenital, pana la 3275 copii in 1991. Este important de remarcat totusi, ca definitia de caz pentru sifilisul congenital a fost largita in 1989 si acum include toti copiii vii sau nou nascuti din femei cu sifilis netratat sau incorect tratat la nastere.

Aproximativ 1 din 2 indivizi care sunt contacti sexuali ai persoanelor cu sifilis infectios devin infectati. Multi dintre contactii sexuali au deja manifestari vizibile de sifilis la prirna consultatie, si aproximativ 30% dintre contactii aparent neinfectati, examinati in primele 30 de zile de la expunere, sunt de fapt in stadiul de incubatie si vor dezvolta infectia sifilitica daca nu sunt tratati. Din aceasta cauza, identificarea si tratarea ,,epidemiologica" a tuturor contactilor sexuali expusi recent a devenit un aspect important al controlului sifilisului. Este, de asemenea, importanta identificarea persoanelor infectate, prin testarea femeilor gravide, a celor ce se interneaza in spital, a recrutilor militari si a persoanelor controlate in cabinetele medicale.

Datoritã pericolului epidemiologic ridicat, evolutiei severe a bolii si lipsei unui tratament adecvat, pacientii suferinzi de sifilis au fost cãutati, identificati si blamati de societate. Impunerea unor mãsuri de supraveghere epidemiologicã au fost introduse din secolul XVIII. Cea mai veche lege în care s-a stipulat declararea obligatorie a sifilisului a fost elaboratã în anul 1788 în Danemarca. A urmat apoi Italia, exact dupã o sutã de ani (1888). Odatã cu începutul secolului XX si în special dupã primul rãzboi mondial, principiul declarãrii obligatorii a bolilor venerice câstigã teren, cuprinzând un numãr tot mai mare de state din Europa. Astfel, în anul 1918 Suedia si Austria introduc declararea obligatorie, în 1921 Turcia, în 1922 Cehoslovacia si în 1930 Spania.

Fig. 5 – Incidenta ….

Fig. 6 – Incidenta sifilisului in Moldova si Europa

Romania – ''fruntasa'' la sifilis : in Romania incidenta sifilisului este de 15 ori mai mare decat media europeana, in anul 2003 aceasta fiind de 44,62 la suta la 1.000 locuitori fata de 2,97 la suta la 1.000 locuitori cat era media europeana, precizeaza Institutul National de Cercetare-Dezvoltare in Sanatate (INCDS).

Valorile cele mai ridicate se inregistreaza la grupa de varsta 20-24 de ani, urmata de grupa 25-29 de ani si 15-19 ani. Ingrijorator este faptul ca grupa de varsta 0-1 an (sifilis congenital) se situeaza pe pozitia a patra ca valoare a incidentei, aceasta fiind de 61,83 la suta la 1.000 locuitori. Conform INCDS, in Romania, incidenta sifilisului a inceput sa scada, atingand in anul 2004 valori de 40,8 la suta la 1.000 locuitori fata de 45,2 la suta la 1.000 locuitori cat era in anul 2000.

Numai in Bucuresti incidenta sifilisului a crescut la 90 de cazuri la 100.000 locuitori. Numarul cazurilor de sifilis congenital diagnosticate în Bucuresti în anul 2001 a crescut la 14, fata de 10 în anul 2000. În continuare, se mentine la 69 % din cazuri depistarea sifilisului în stadiul tardiv. Numai pentru terapia acestei boli, pentru anul 2002, au fost prevazute 31 milioane $.

In România încã din secolul XIX se constatã o preocupare a forurilor medicale pentru limitarea efectelor dezastruoase ale bolii. Carol Davila, întemeietorul învãtãmântului medical din tara noastrã, si-a ustinut la Paris teza de doctorat cu titlul „Profilaxia sifilisului” (1853) iar în perioada 1870-1880 a desfãsurat câteva largi campanii antiveneriene în Muntenia si Moldova. În scurta perioadã în care a activat la Cluj Napoca Constantin Levaditi s-a preocupat intens de combaterea bolilor venerice, o dovadã în acest sens fiind si realizarea primului film documentar sanitar românesc de lung metraj intitulat „Din grozãviile lumii” (1920) în care se prezenta publicului larg necesitatea profilaxiei bolilor venerice. Declararea obligatorie a pacientilor suferinzi de sifilis este impusã prin lege si aplicatã în mod organizat numai incepând cu anul 1943 desi încã din anul 1930 au fost raportate oficial primele cazuri de sifilis.

In România, începând cu anul 1989, sifilisul a început sã prezinte valori crescute, astfel încât în anul 1990 incidenta prin sifilis s-a dublat fatã de anul 1988 (de la 11%000 locuitori în anul 1988 la 23,2%000 locuitori în anul 1990), valorile crescând an de an, ajungând în anul 2002 sã aibã o incidentã de 58,53%000. În anul 2003 incidenta sifilisului scade, atingând valori asemãnãtoare anului 2000 (44,6%000 locuitori în anul 2003 fatã de 44,344,6%000 în anul 2000), când a avut loc prima scãdere semnificativã a incidentei dupã cea înregistratã în 1986. Dupã anul 2003, România cunoaste o scãdere usoarã, liniarã a numãrului de cazuri de sifilis, ajungându-se în anul 2006 la un numãr de 5661 cazuri.

In anul 2005 a fost înfiintat la (Suedia) ECDC (The „European Centre for Disease Prevention and Control”). ECDC este o organizatie independentã, nonprofit. ECDC lucreazã în parteneriat cu institutii nationale de protectie a sãnãtãtii din toatã Europa (inclusiv România) pentru a-si dezvolta si întãri sistemele de supraveghere si avertizare asupra evolutiei diverselor boli. Din ianuarie 2007, ECDC se ocupã de centralizarea datelor privind incidenta sifilisului în Europa. Anterior, aceste date fãceau parte din colectia de date a Basic Surveillance Network (BSN). Din cauza faptului cã în unele tãri sifilisul nu se gãseste pe lista bolilor declarabile, datele asupra supravegherii pot sã fie incomplete sau pot lipsi.

In anul 2007, în Spitalul Clinic Colentina, au fost înregistrate 200 de cazuri noi de sifilis, 57% (115) dintre acestea provenind din Bucuresti. Numãrul de cazuri noi de sifilis este în scãdere cu 20,31% fatã de 2006 si cu 55,75% fatã de 2005. În ultimii trei ani nu s-a înregistrat nici un caz de sifilis congenital. A fost înregistrat un caz de sifilis la copii (intervalul 10-14 ani) în 2007, spre deosebire de anii 2006 si 2005, când nu se înregistra nici un caz în acest interval de vârstã). Comparativ cu anii precedenti (2005, 2006), în anul 2007 se constatã o scãdere a intervalului de vârstã în care se înregistreazã numãrul maxim de cazuri la bãrbati (20-24 ani), iar la femei o crestere a acestuia (30-34 ani). Tinerii care provin din medii defavorizate constituie principala categorie cu risc crescut fatã de sifilis.

Fig. 7 – Incidenta sifilisului (toate formele clinice) in Romania in perioasa 1985 – 2006 dupa dr Vasile Benea

In anul 2007, Spitalul Clinic Colentina a raportat 200 de cazuri noi de sifilis, cu 51 mai putine comparativ cu anul 2006. Se continuã scãderea numãrului de cazuri de sifilis începutã în anul 2005, când s-au raportat 452 cazuri noi, cu 269 de cazuri mai putin fatã de anul 2004.

Fig. 8 – Evolutia numarului de cazuri de sifilis in Spitalul Clinic Colentina in perioada 2002 – 2007

Analiza structurii morbiditãtii prin sifilis – toate formele clinice- raportate de Spitalul Clinic Colentina, efectuatã anual, pãstreazã în general aceleasi caracteristici cu cele din anii precedenti. In anul 2007 s-a constat cã 57% din cazuri au fost din Bucuresti, iar 43% din provincie. Se observã cã tendinta crescãtoare a numãrului de cazuri din provincie, în 2006 înregistrâdu-se un procent de 37%, iar în 2005, 31,9% cazuri. O explicatie posibilã ar fi mobilitatea crescutã a populatiei prin urbanizare si industrializare. Are loc astfel, aparitia, stationarea temporarã si circulatia intensã a unor grupuri compacte de muncitori proveniti din mediu rural, colectivitãti cu anumite particularitãti sociale si de cazare care se aflã despãrtiti perioade îndelungate de familii.

Fig. 9 – Cazurile de sifilis

Repartitia pe sexe a cazuisticii de sifilis este în anul 2007 în “favoarea sexului masculin” (B/F=64/51), spre deosebire de anii 2006 si 2005, când Spitalul Clinic Colentina a înregistrat un numãr mai mare de cazuri la femei (B/F=69/89, respectiv 151/157). Cresterea numãrului de cazuri de sifilis la bãrbati nu poate fi interpretatã în contextul homosexualitãtii masculine neexistând dovezi care sã certifice aceastã ipotezã.

Fig. 10 – Cazurile de sifilis pe sexe

In anul 2007, în Spitalul Clinic Colentina s-a înregistrat o scãdere a numãrului de cazuri depistate în faza de sifilis latent (54,8%) fatã de anul 2006 (81%) si fatã de 2005 (67,53%) si o crestere a numãrului de cazuri de sifilis secundar (2007- 23,48%, fatã de 2006- 11%) si primar (2007-21,75%, fatã de 2006- 10%). Sifilisul secundar si latent recent se mentin în procente ridicate în fiecare an, caracterul cronicizant al infectiei fiind probabil cauza pentru care pacientii se adreseazã dermatologului în faza secundarã a infectiei. Din rândul acestor pacienti este selectatã si o bogatã cazuisticã de serorezistentã.

Fig. 11 – Repartitia cazurilor de sifilis

Comparativ cu anul 2006, în ceea ce priveste starea civilã, s-a constatat o crestere a numãrului de cazuri de sifilis în rândul celor necãsãtoriti (24,3%), vãduvi (5,2%) si concubini (34,7%) si o scãdere a cazurilor în rândul celor cãsãtoriti (26,3%) si divortati (9,5%). Ca si în anii 2006 si 2005, în anul 2007 cel mai mare numãr de cazuri s-a înregistrat în rândul categoriilor defavorizate socio-economic (muncitorii din comert si alimentatie publicã, persoanele fãrã ocupatie, pensionari). Cel mai scãzut numãr de cazuri s-a raportat în rândul casnicelor si elevilor.

Fig. 12 – Repartitia cazurilor de sifilis dupa varsta

Cresterea ponderii persoanelor fãrã ocupatie, deci fãrã un venit stabil, are la bazã cauze economice, reprezentate de reducerea nivelului de trai al populatiei si neîncadrarea în muncã. Persoanele îmbolnãvite, fãrã ocupatie, se declarã în general someri, iar cele înregistrate la “alte ocupatii” sunt de regulã: lucrãtori temporari, lucrãtori comerciali, paznici si nu în ultimul rând, prostituate. Cresterea fenomenului prostitutiei si a vagabondajului sexual este indicatã de ponderea tot mai mare a persoanelor de sex feminin, fãrã ocupatie tinere, necãsãtorite. În anul 2007, ca repartitie pe grupe de vârstã, cel mai mare numãr de pacienti infectati s-a regãsit în intervalul 30-34 ani, spre deosebire de anul 2006 (25-29 ani) si anul 2005 (40-44 ani). Reapare sifilisul la copii, în 2007 existând un caz în intervalul 10-14 ani, spre deosebire de anii 2006 si 2005, când nu se înregistra nici un caz în acest interval de vârstã. Comparativ cu anii precedenti (2005, 2006), în anul 2007 se constatã o scãdere a intervalului de vârstã în care se înregistreazã numãrul maxim de cazuri la bãrbati (20-24 ani), iar la femei o crestere a acestuia (30-34 ani).

Fig. 13 – Repartitia in funtie de profesie

4. Clasificarea sifilisului

Sifilisul evolueaza deci in patru etape:

3.1. Sifilis primar

Sancrul primar tipic incepe de obicei ca o papula unica, nedureroasa, care se erodeaza rapid si,de obicei, este indurata, cu o consistenta cartilaginoasa caracteristica la palparea marginilor si bazei ulceratiei.Sancrul este de obicei localizat la nivelul penisului la barbatii heterosexuali, in timp ce la barbatii homosexuali este adesea gasitin canalul anal sau in rect,in gura sau pe organele genitale externe. La femei, localizarile initiale frecvente sunt cervixul si labiile.Sifilisul primar poate evolua nediagnosticat mai frecvent la femei si la barbatii homosexuali, decat la barbatii heterosexuali.

Fig. 14 – Aspectul leziunilor in sifilisul primar

Leziunile primare atipice sunt frecvente. Manifestarea clinica depinde de numarul treponemelor inoculate si de starea imunologica a pacientului. Un inocul mare determina o leziune ulcerativa, pozitiva la microscopia in camp intunecat, la voluntarii neimunizati, dar poate determina o papula mica, negativa la microscopia in camp intunecat, o infectie asimptamatica latenta dar seropozitiva sau nici un fel de simptom la toti indivizii cu sifilis in antecedente. Un inocul mic produce de obicei doar o leziune papulara, chiar la persoanele neimunizate. De aceea, sifilisul trebuie luat in considerare chiar in evaluarea leziunilor genitale banale sau atipice, negative la microscopia in camp intunecat. Cele mai frecvente leziuni genitale care trebuie diferentiate de sifilisul primar includ leziuni traumatice suprainfectate, infectia genitala cu virus herpes simplex si sancroidul.Herpesul genital primar poate produce adenopatie inghinala, dar ganglionii sunt moi si asociati cu multiple vezicule dureroase, care ulterior se ulcereaza si sunt adesea acompaniate de simptome sistemice inclusiv febra.

Fig. 15 – Sancrul in sifilisul primar

Sancroidul produce ulceratii dureroase, superficiale exudative, neindurate, cel mai adesea mai numeroase decat in sifilis; adenopatia este frecventa, fie unilaterala, fie bilaterala, moale si poate supura.

Limfadenopatia regionala acompaniaza de obicei leziunea sifilitica primara, aparand in cursul primei saptamani de la instalarea leziunii. Ganglionii sunt fermi, nesupurativi si nedurerosi. Limfadenopatia inghinala este bilaterala si poate aparea odata cu sancrul anal, ca si cu sancrele genitale externe, deoarece drenajul limfatic al anusului implica ganglionii inghinali. Sancrele rectale determina limfadenopatie perirectala in timp ce sancrele cervixului si vaginului determina adenopatie iliaca sau perirectala. Sancrul se vindeca in general in 4-6 saptamani, dar limfadenopatia poate persista chiar luni de zile.

4.2. Sifilisul secundar

Manifestarile stadiului secundar sunt variabile, dar includ de obicei leziuni mucocutanate localizate sau difuze, simetrice, si limfadenopatie generalizata nedureroasa. Sancrul primar in curs de vindecare este inca prezent la15% din cazuri. Rash-ul tegumentar consta din sifilide maculare, papuloase, papulo-scuamoase si ocazional pustulare, adesea cu mai multe forme prezente simultan. Eruptia poate fi foarte discreta si aproximativ 25% din pacientii cu o eruptie vizibila de sifilis secundar pot sa nu realizeze ca au manifestari dermatologice. Leziunile initiale sunt simetrice bilateral, rosu palid sau roz, nepruriginoase, discrete, macule rotunde de 5-10 mm in diametru, distribuite pe trunchi si extremitatile proximale. Dupa mai multe zile sau saptamani apar si leziuni papulare, rosii, de 3-10mm diametrul.

Acestea pot evolua spre leziuni necrotice (asemanatoare cu pustulele ), in asociere cu endarterita tot mai intensa si infiltrare perivasculara mononucleara. Aceste leziuni sunt diseminate, implicand frecvent palmele si talpile si pot aparea la nivelul fetei sau scalpului.

In zonele calde,umede, cu pliuri, inclusiv zona perianala, vulva, scrotul, zona interna a coapselor, axile si pielea de sub sani, papulele se maresc, se erodeaza si determina leziuni mari, umede, roz sau alb-gri, extrem de infectate numite condiloame late, care sunt intalnite la 10% din pacientii cu sifilis secundar. Eroziunile mucoase superficiale, numite placi mucoase, apar la 10-15%, din pacienti si pot implica buzele, mucoasa bucala, limba, palatul, faringele, vulva, vaginul, glandul penisului sau preputul. Placa mucoasa tipica este o eroziune gri-argintie inconjurata de o margine rosie si este de obicei indolora. In cursul recaderilor de sifilis secundar, condiloamele late sunt foarte frecvente, iar leziunile pielii tind sa fie asimetric distribuite si mai infiltrative, semanand cu leziunile pielii din sifilisul tardiv. Aceste caracteristici reflecta probabil cresterea imunitatii celulare.

Simptomele constitutionale ce pot preceda sifilisul secundar includ: durere in gat, febra, pierdere in greutate, stare de rau general, anorexie, cefalee, meningism. T. pallidum a fost identificata in LCR.

Alte complicatii mai putin frecvente ale sifilisului secundar includ : hepatita, nefropatie, afectare gastrointestinala, artrite, periostite si iridociclite. Afectarile oculare care sugereaza sifilisul secundar cuprind modificari pupilare altfel neexplicate, nevrita optica si un sindrom de retinita pigmentara, ca si irita clasica.

Diagnosticul de sifilis secundar este luat in considerare numai dupa lipsa de raspuns la terapia cu steroizi.

Fig. 16 – Sifilis primar/secundar Fig 17. – Sifilis secundar/latent

Fig. 18 – Leziune ulcerativa – sifilis Fig. 19 – Sifilis la nivelul tegumentului

Fig. 21 – Sifilis tertiar

Fig. 20 – Sifilis tertiar

Fig. 22 – Sifilis tertiar Fig. 23 – Sifilis Ulcerativ

Fig. 24 – Sifilis secundar Fig. 25 – Sifilis secundar

4.3. Sifilisul latent

Teste reaginice pozitive pentru sifilis si teste pozitive pentru sifilis cu anticorpi specifici pentru treponema, impreuna cu un examen normal al LCR si absenta manifestarilor clinice de sifilis, indica diagnosticul de sifilis latent. Diagnosticul este adesea suspicionat pe baza unui istoric de leziuni secundare sau primare, relatarea unei expuneri la sifilis sau a nasterii unui copil cu sifilis congenital. Un test serologic anterior negativ si un istoric de leziuni sau expunere pot ajuta la stabilirea vechimii infectiei latente.

4.3.1 Sifilisul latent timpuriu

Sifilisul latent timpuriu cuprinde primul an dupa infectie, in timp ce sifilisul latent tardiv, care Incepe la 1 an sau mai mult dupa infectie la pacientii netratati, este asociat cu o relativa imunitate la recaderea infectioasa si o rezistenta crescanda la reinfectie. T. pallidum poate inca sa contamineze intermitent sangele in cursul acestui stadiu. Femeile gravide cu sifilis latent pot infecta fatul in utero. Mai mult sifilisul a fost transmis prin transfuzii de sange de la pacienti cu sifilis latent cu vechime de multi ani.

Totusi, azi este clar ca testele mai sensibile cu anticorpi antitreponemici se negativeaza rar sau niciodata. Aproximativ 70% din pacientii netratati, cu sifilis latent, nu dezvolta niciodata sifilis tardiv aparent clinic, dar vindecarea spontana este indoielnica.

4.3.2 Sifilisul latent tardiv

Instalarea bolii infiamatorii lent progresive, care conduce la stadiul tertiar, incepe timpuriu in cursul patogenezei sifilisului, desi poate sa nu fie aparenta clinic multi ani. Dovezi ale aortitei sifilitice timpurii sunt prezente la scurt timp dupa disparitia leziunilor secundare, pacientii care prezinta modificari ale LCR in cursul stadiilor timpurii ale sifilisului parand sa aiba cel mai inalt risc de complicatii neurologice tardive.

Neurosifilisul asimptomatic.

Fig. 26 – Punctia lombara pentru lichidul cefalo-rahidian (LCR)

Sifilisul sistemului nervos central reprezinta evolutia afectarii din perioada invaziei timpurii, de obicei in primele saptamani sau luni de infectie, si de afectare asimptomatica, care poate sau nu sa determine complicatii neurologice. Clasic, diagnosticul de neurosifilis asimptomatic a fost pus la pacientii care nu mai aveau manifestari de sifilis primar sau secundar, care nu prezentau semne si simptome neurologice si care aveau anumite modificari ale LCR. Asemenea modificari sunt prezente la mai mult de o patrime din pacientii cu sifilis tardiv latent netratat, iar acesti pacienti sunt cunoscuti ca avand rise de a dezvolta complicatii neurologice. Totusi, in sifilisul timpuriu se poate izola T. pallidum din LCR, chiar in absenta altor modificari ale LCR. Aproximativ 40% din pacientii cu sifilis primar si secundar au prezentat T. pallidum in LCR, anomalii ale LCR concordate cu neurosifilisul asimptomatic sau ambele. Desi implicatiile terapeutice ale acestor descoperiri in sifilisul timpuriu sunt incerte, pare posibil de concluzionat ca pacientii cu sifilis timpuriu care prezinta asemenea modificari au intr-adevar neurosifilis asimptomatic. La pacientii cu neurosifilis asimptomatic netratat, probabilitatea totala cumulativa de progresie spre neurosifilis clinic este de aproximativ 20% in primii 10 ani, dar creste cu trecerea timpului si este cea mai mare la cei care prezinta cel mai mare grad de pleocitoza sau al nivelului proteinelor In LCR. Pacientii cu sifilis latent netratat si LCR normal probabil nu au risc de dezvoltare ulterioara a neurosifilisului.

Neurosifilisul simptomatic. Desi trasaturile mixte sunt comune, categoriile clinice majore de neurosifilis simptamatic includ sifilisul meningeal, meningovascular si parenchi-matos. Ultima categorie include pareza generala si tabes dorsal. Intervalul dintre infectie si instalarea simptomelor este de la caleva luni la 20 de ani pentru sifilisul meningeal (de obicei in primul an) si pentru sifilisul meningovascular (in medie 7 ani), 20 de ani pentru pareza generala si 25-30 ani pentru tabesul dorsal. Totusi, multi pacienti cu neurosifilis simptomatic, mai ales in era antibioticelor, nu prezinta un tablou clasic, ci au sindroame mixte si discrete sau incomplete.

Sifilisul meningeal. Poate implica creierul ori maduva spinarii, iar pacientii pot prezenta cefalee, greata, voma, redoare de ceafa, paralizii de nervi cranieni, convulsii si modificari ale statusului mental. Sifilisul meningovascular se asociaza cu inflamatia difuza a piamater si a arahnoidei, impreuna cu dovezi ale implicarii locale sau generalizate a vaselor mici, medii sau mari. Cel mai frecvent tablou este un sindrom de accident vascular cerebral la un adult relativ tanar, implicand artera cerebrala medie; totusi, spre deosebire de sindromul de accident vascular cerebral uzual trombotic sau embolic cu debut brusc, sifilisul meningovascular se prezinta adesea dupa un prodrom encefalilic subacut cu cefalee, vertij, insomnie si tulburari psihice, urmate de un sindrom vascular gradat progresiv.

Manifestarile parezei generate reflecta lezarea difuza paren-chimatoasa si include modificari de personalitate, afect, reflexe (hiperactive), ochi , senzoriale (iluzii, deliruri, halucinatii), intelectuale (scaderea memoriei recente, orientarii, judecatii, constiintei de sine) si vorbire.

Sifilisul cardiovascular. Manifestarile cardiovasculare sunt datorate endarteritei obliterante in vasa vasorum, care asigura vascularizarea vaselor mari. Endarterita obliteranta a vasa vasorum produce necroza si distructia tesutului elastic, mai ales in segmentele ascendente si transversale ale arcului aortic, rezultand aortita necomplicata, insuficienta aortica, anevrism sacular sau stenoza ostiumului coronarian. Debulul simptomelor apare la 10-40 ani dupa infectie. Complicatiile cardiovasculare sunt mai frecvente si apar la o varsta mai timpurie la barbati decat la femei, si pot fi mai frecvente la negri decat la albi. In era preantibiotica, incidenta complicatiilor cardiovasculare simptomatice. In sifilisul tardiv netratat a fost de aproximativ 10%. insuficienta aortica fiind de 2-4 ori mai frecventa decat anevrismul. Totusi, aortita sifilitica a fost demonstrata la autopsie la aproximativ o jumatate din barbatii negri cu sifilis netratat.

Aortita sifilitica asimptomatica poate fi banuita daca se pun in evidenta calcificari liniare ale aortei ascendente pe radiografia toracica, deoarece boala arterosclerotica produce rar aceste semne. Dilatarea aortica si un sunet de tip tambur al inchiderii aortice sunt semne nesigure de aortita. Anevrismele sifilitice sunt de obicei saculare, ocazional fuziforme si nu duc la disectie. Aproximativ 1 din 10 anevrisme aortice de origine sifilitica pot implica aorta abdominala, dar aceste anevrisme tind sa apara deasupra arterelor renale, In timp ce anevrismele aterosclerotice abdominale sunt imtalnite de obicei sub arterele renale. Odata cu inaintarea in varsta, sistemul nervos este de asemenea afectat la mai mult de 40% din pacientii cu sifilis cardiovascular.

Sifilisul tardiv benign (goma).

Fig. 27 – Goma

Gomele pot fi multiple sau difuze, dar sunt de obicei leziuni solitare care pot avea dimensiuni microscopice sau pana la cativa centimetri in diametru. Histologic constau in inflamatie granulomatoasa cu necroza centrala, inconjurata de celule mononucleare, epiteloide si fibroblastice, ocazional celule gigante si perivasculita. Desi T. pallidum este rar evidentiabila microscopic, a fost mentionata ca prezenta in leziuni. Zonele cel mai frecvent implicate sunt pielea si oasele, cavitatea bucala si tractul respirator superior, laringele, ficatul, stomacul, desi orice alt organ poate fi afectat. Gomele pielii produc leziuni nodulare indolore, papuloscuamoase sau ulcerative indurate, care formeaza cercuri sau arcuri caracteristice, cu hiperpigmentare periferica. Gomele sunt de obicei indolore si se pot vindeca spontan cu cicatrizare, dar pot fi explozive ca evolutie si adesea distructive. Aceste leziuni pot semana cu multe alte afectiuni granulomatoase cronice, inclusiv tuberculoza, sarcoidoza, lepra si infectii fungice profunde. Gomele osoase implica cu cea mai mare frecventa oasele lungi ale picioarelor, desi orice os poate fi afectat. Traumatismele pot duce la implicarea unei zone specifice. Simptomele aparute includ de obicei durere locala si sensibilitate. Cand sunt suficient de avansate pentru a produce modificari radiologice, se pot prezenta ca periostita sau osteita disrructiva sau sclerozanta. Gomele tractului respirator superior pot conduce la perforarea septului nazal sau a palatului. Hepatita gomoasa poate produce durere epigastrica si sensibilitate, febra scazuta si se poate asocia cu splenomegalia si anemia.

Histopatologia si necroza tisulara extensiva asociata cu gomele sugereaza ca hipersensibilitatea intarziata la T. pallidum produce aceste leziuni. Anumite persoane par sa dezvolte un raspuns exagerat de hipersensibilitate intarziata la T. pallidum, probabil medial de limfocite T sensibilizate si macrofage. Deoarece modificarile histologice pot fi sugestive dar sunt nespecifice, diagnosticul de sifilis tardiv benign se confirma prin testare serologica si prin testare terapeutica. Tratamentul cu penicilina determina o vindecare rapida a leziunilor gomoase.

Sifilisul congenital.

Fig. 28

Transmiterea T. pallidum de la o femeie cu sifilis la fat prin placenta poate aparea in orice stadiu al sarcinii, dar leziunile de sifilis congenital se dezvolta in general dupa luna a IV-a de gestatie, cand incepe sa se dezvolte competenta imunologica fetala. Acest fapt sugereaza ca patogeneza sifilisului congenital poate depinde mai degraba de raspunsul imun al gazdei, decat de un efect toxic direct al T. pallidum. Riscul infectarii fatului in cursul evolutiei sifilisului matern timpuriu netratat este estimat la 75-95%, scazand la aproximativ 35% pentru sifilisul matern cu durata mai mare de 2 ani; un anumit risc al infectarii fetale continua sa existe aparent pe parcursul sifilisului matern latent tardiv. Tratamentul adecvat al mamei inainte de a saisprezecea saptamana de sarcina previne lezarea fetala. Infectia materna netratata poate determina pana la 40% pierderi fetale (nasterea unui copil mort este mai frecventa decat avortul din cauza debutului tardiv al patologiei fetale), prematuritate, moarte neonatala sau sifilis congenital neonatal.

Fig. 29 – Sifilisul congenital

Dintre mamele cu sifilis netratat cu o vechime mai mica de 2 ani, 21 % au avortat sau au nascut un copil mort, 13% au avut copii care au murit in primele 2 luni, 43% au avut copii cu sifilis care inca traiau la 2 luni si 23% au avut copii fara sifilis. Numai cazurile fulminante de sifilis congenital sunt evidente clinic la copiii vii la nastere, iar acesti copii au un prognostic foarte rezervat. Problema clinica cea mai frecventa este copilul nascut aparent sanatos, dintr-o mama care a avut un test serologic pozitiv. Testarea serologica de rutina in prima parte a sarcinii este considerata eficienta din punct de vedere al costului in aproape toate populatiile. La persoanele non-compliante trebuie efectuat un test screening al reaginelor plasmatice rapide (RPR) cand sarcina este diagnosticata, pentru a asigura un tratament prompt. Acolo unde prevalenta sifilisului este mare si la pacientele cu risc crescut, serologia sifilisului trebuie repetata in trimestrul al treilea si la nastere.

Manifestable sifilisului congenital pot fi impartite in:

(1) manifestari timpurii, care apar in primii 2 ani de viata, adesea intre 2 si 10 saptamani de viata, sunt infectante si seamana cu sifilisul secundar sever al adultului

(2) manifestari tardive, care apar dupa 2 ani si sunt neinfectate

(3) stigmatul rezidual al sifilisului congenital. Semnul cel mai timpuriu de sifilis congenital este de obicei rinita (,,fonfaiala"), urmata curand de alte leziuni mucocutanate. Acestea pot include bule (pemfigus sifilitic), vezicule, descuamare superficiala, petesii si ulterior leziuni papuloscuamoase, placi mucoase si condiloame late. Cele mai frecvente manifestari timpurii sunt osteocondrita si osteita (implicand in mod particular metafizele oaselor lungi), progresand ca severitate in cursul primelor 6 luni de viata si apoi rezolvandu-se spontan si periostita, care continua sa progreseze dupa primele 6 luni. Hepatosplenomegalia, limfadenopatia, anemia, icterul, trombocitopenia si leucocitoza sunt frecvente. Anemia este de obicei hipoproliferativa, dar poate fi si hemolitica. Sindromul nefrotic in sifilisul congenital timpuriu, ca si in sifilisul secundar al adultului, reprezinta o glomerulonefrita indusa prin complexe imune. O compilare a noua studii clinice despre sifilisului congenital, implicand un total de 212 copii, a inclus modificari osoase pe radiografii (61%), hepatomegalie (51%), splenomegalie (49%), petesii (41%), alte eruptii ale pielii (35%), anemie (34%), limfadenopatie (32%), icter (30%), pseudoparalizii (28%) si vorbire nazonata (23%).

Fig 30 – Nas normal/ Nas in sa

Sifilisul neonatal congenital trebuie diferentiat de alte infectii congenitale generalizate, inclusiv rubeola, infectiile cu virus citomegalic sau virus herpes simplex, toxoplasmoza, ca si eritroblastoza fetala. Decesul neonatal este de obicei datorat hemoragiei pulmonare, unei infectii bacteriene secundare sau hepatitei severe. Datele anatomopatologice arata inflamatie interstitiala si perivasculara urmata de proliferare fibroblastica variabila (implicand pielea, oasele, ficatul, rinichii, pancreasul, splina, plamanii si intestinele) si hematopoieza extramedulara.

4.4. Sifilisul tertiar

Sifilisul tertiar apare numai la un procent redus din bolnavii netratati, sau insuficient tratati in fazele anterioare, la care vindecarea clinica nu s-a insotit de sterilizare bacteriologica, si treponeme vii pot persista in focare tisulare, inaccesibile anticorpilor: creier, maduva, tegumente, peretii vaselor mari, unele viscere.

Manifestarile apar dupa 2—10 si chiar mai multi ani de la disparitia simptomelor secundare. In acest interval, singurele semne care demonstreaza. existenta infectiei latente, sau ,,sifilisul tertiar asimptomatic", sint imunologice ;

— variatii de titruri (remisiuni si ascensiuni) ale reactiilor serologice generate de eliberari intermitente de antigene din focarul infectios.

Manifestarile clinice majore de sifilis tertiar variaza de la gome cutanate si gome osoase, cu sechele benigne, pina la sifilisul cardiovascular, aortita si anevrism grav (care poate afecta 7—8% din bolnavii netratati, adesea mortal) si sifilisul nervos medular, si cerebral, sau ,,paralizia generala progresiva.", PGP (care afecteaza pana la 2—3% din bolnavii netratati in fazele anterioare, cu leziuni de SNC ireversibile);gomele viscerale pot avea localizari foarte variate (ficat, limba, testiculi, laringe, rinichi, cauzeaza cam 0,5% din orbiri etc).

Oricare ar fi manifestarea tertiara, caracteristic este numarul mic de treponeme in leziuni si infiltratul masiv monocitar, tendinta spre proces de necroza locala sau/si sclerozare.

4. Evaluarea sifilisului asimptomatic

Afectarea asimptomatica a sistemului nervos central este detectata prin examinarea lichidului cerebrospinal pentru pleiocitoza, cresterea concentratiei proteinelor si activitatea VDRL. Modificarile LCR sunt demonstrate la pana la 40% din pacientii cu sifilis pritnar sau secundar si la 25% din cazurile cu sifilis latent. T. pallidum a fost evidentiata prin inocularea la iepure a probelor de la pana la 30% din cei cu sifilis primar sau secundar, dar mai rar de la cei cu sifilis latent. Identificarea T. pallidum in LCR este adesea asociata cu alte modificari ale LCR; totusi, microorganismele pot fi identificate si la pacientii fara modificari LCR. Inaintea descoperirii penicilinei, riscul aparitiei neurosifilisului clinic era in mare parte proportional cu intensitatea modificarilor LCR in sifilisul timpuriu. Examinarea LCR este esentiala in evaluarea oricarui pacient seropozitiv cu semne si simptome neurologice si este recomandata la toti pacientii cu sifilis netratat de durata necunoscuta sau mai mare de 1 an. Posibilitatea ca neurosifilisul asimptomatic sa fie prezent la unii pacienti cu boala timpurie nu se incadreaza in aceste recomandari. Intrucat terapia standard cu penicilina G pentru sifilisul timpuriu esueaza in obtinerea unor niveluri treponemicidale in LCR, unii specialisti recomanda punctia lombara in sifilisul secundar si cel latent timpuriu, cu urmarirea ulterioara, pentru pacientii cu anormalitati.

Evaluarea pentru sifilis a pacientilor infectati concomitent cu virusul imunodeficientei umane (HIV) intrucat pers-oanele cu eel mai inalt risc de imbolnavire cu sifilis (populatia urbana, barbatii homosexuali activi si populatia din multe tari in curs de dezvoltare) au de asemenea un rise mare de infectare cu HIV, aceste infectii sunt free vent gasite la acelasi pacient. Exista dovezi ca sifilisul si alte boli ce produc ulceratii genilale pot fi factori de risc importanti pentru infectarea si transmiterea infectiei HIV.

Manifestarile sifilisului pot fi modificate la pacientii cu infectie HIV concomitenta, si multiple cazuri de recaderi neurologice urmand terapiei standard au fost inregistrate la pacientii infectati cu HIV. T. pallidum a fost identificata in LCR al pacientilor tratati pentru sifilis timpuriu cu benzatin penicilina G.

Frecventa manifestarilor clinice si de laborator neobisnuite de sifilis printre pacientii cu coinfectie HIV este necunoscuta. Aceste manifestari pot fi dependente de stadiul infectiei cu HIV si de gradul imunosupresiei. Nu exista dovezi clare daca sensibilitatea testelor serologice pentru sifilis sau ca raspunsul serologic la terapie la marea majoritate a pacientilor cu sifilis timpuriu infectati cu HIV difera de constatarile similare la pacientii fara HIV. Interpretarea rezultatelor serologice la acesti pacienti ar trebui sa fie aceeasi ca pentru persoanele neinfectate cu HIV.

Evaluarea tuturor pacientilor cu sifilis trebuie sa includa testarea serologica pentru HIV, cu consimtamantul pacienlului. De asemenea, persoanele cu infectie HIV nou diagnosticata trebuie sa fie testate pentru sifilis. Examinarea LCR pentru descoperirea dovezilor de neurosifilis este recomandata de unii specialisti pentru toti pacientii coinfectati, indiferent de stadiul clinic al sifilisului, datorita datelor despre persistenta T. pallidum in LCR la persoanele infectate cu HIV dupa tratamentul standard cu benzatin penicilina al sifilisului primar. Daca sunt gasite anormalitati ale LCR, sau daca examinarea LCR nu este efectuata, trebuie administrate o terapie adecvata pentru neurosifilis. Alte autoritati nu recomanda examenul de rutina al LCR pentru pacientii coinfectati cu HIV si sifilis primar si cred ca terapia standard este sufieienta. Testarea serologica dupa terapie este importanta pentru toti pacientii cu sifilis si mai ales pentru cei infectati de asemenea cu HIV.

6. IMUNITATEA SI PREVENIREA SIFILISULUI

Fig. 31 – Anticorpi si antigene intr-o hematie

Aproape pe 50% din contactii cunoscuti ai pacientilor cu sifilis primar si secundar devin infectati, dar riscul actual de infectie de la o expunere unica este probabil mult mai scazut. Rata aparitiei rezistentei dobandite la T. pallidum urmand unei infectii naturale sau experimentale este legata cantitativ de marimea stimulului antigenic, care depinde concomitent si de marimea inoculului infectios si de durata infectiei anterior tratamentului. Rolul anticorpilor serici in conferirea imunitatii la sifilis ramane controversat. Anticorpul reaginic (VDRL) nu este protector. Anticorpii administrati pasiv la iepurii cu sifilis experimental, previn sau intarzie aparitia manifestarilor clinice de sifilis, dar nu previn infectia. Imunitatea celulara este considerata a fi de importanta majora in vindecarea leziunilor precoce si in controlul infectiei sifilitice. Infiltrarea celulara a leziunilor timpurii este compusa predominant din limfocite T si macrofage, iar limfocitele T sensibilizate specific se dezvolta devreme in cursul infectiei la om si la iepurii infectati experimental. Citokinele prezente la nivelul leziunilor primare si secundare sunt de provenienta TH1, in corelatie cu inlaturarea microorganismelor de catre macrofagele activate. Un anticorp specific creste fagocitoza si este necesar pentru distrugerea mediata de macrofage a T. pallidum.

Incapacitatea de a cultiva treponeme patogene in vitro a stanjenit analiza antigenelor treponemice. Incercarile de a induce imunitate la sifilis prin vaccinare nu sunt foarte promitatoare, desi injectarea repetata a iepurilor cu tulpini mobile iradiate cu raze gamma a conferit imunitate la o inoculare ulterioara. Membrana externa a T. pallidum contine putine proteine membranare integrale si nici un antigen de suprafata nu a fost definitiv identificat. Multe dintre antigenele majore sunt lipoproteine asociate probabil prin intermediul cozii lor lipidice cu membrana interna protejandu-se in spatiul periplasmatic. Nici unul dintre aceste antigene identificate nu s-a dovedit a induce imunitate protectoare. Pana cand un vaccin practic si eficient va fi realizat, prevenirea sifilisului va depinde de folosirea prezervativelor si de detectarea si tratarea cazurilor infectioase.

Sifilisul este o boala imunizanta; reiese din analiza imunologica a sifilisului tratat si netratat.

Dintre bolnavii cu sifilis primar netratat, doar 25% fac sifilisul secundar; la restul, are loc sterilizarea bacteriologica datorita Ac umorali si IMC ; din cei ce fac sifilis secundar, aproximativ 70% se vindeca cu eliminarea treponemelor din organism, demonstrind o foarte buna reactivitate imunologica treponemicida.

La indivizi la care are loc vindecarea bacteriologica (cu disparitia Ag din organism), titrul reactiilor serologice descreste continuu, uneori pina la stergerea completa, alteori cu stabilizare la valori scazute, fara ascensiuni, care pot persista ani de zile si chiar toata viata (ca si in alte infectii).

Dintre aceia la care sterilizarea de treponeme nu are loc, numai aproximativ jumatate fac forme clinice, restul este infectie latenta, asimptomatica.

La bolnavii tratati, tratamentul instituit precoce (inainte sau la scurt timp dupa pozitivarea reactiilor serologice) determina vindecarea fara imunizare, reinfectia fiind posibila. Instituirea tratamentului in faza de reactivitate imunologica, sifilis secundar, determina de asemenea sterilizare de treponeme, organismul raminind insa imunizat.

7. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

In rezumat, diagnosticul de sifilis poate fi microscopic, prin punerea
in evidenta a treponemelor in sifilisul primar (sancru, ggl regionali) si secundar (serozitate din leziuni cutanate si mucoase). In toate trei fazele este
posibil serodiagnostic. ''

Pentru SDS, in laboratoarele noastre se utilizeaza in prezent teste cantitative cu cardiolipin (in test de precipitare tehnica VDRL si in RFC) si cu antigen Reiter, in RFC (tehnica unica pentru toate antigenele ).

8. PROFILAXIA

Profilaxia este in primul rind individuala, bazata pe metode simple de igiena.

– evitarea contactului sexual cu persoane necunoscute (medical) ;

– prezentare la medic dupa contact sexual poslbil contaminant, sau itomatologie suspecta;

– supravegherea suspectilor de contaminare sifilitica timp de 3 luril, examene clinice si serologice la fiecare 15 zile ;

– ancheta epidemiologies de depistare a surselor de infectie , cu tratarea pina la vindecare bacteriologica a fiecarui nou caz;

– profilaxia sifilisului congenital prin certificatul prenuptial de sanatate, control periodic al mamei; tratare intensive, a viitoarei mame bolnave, in timpul sarcinii.

9. TRATAMENT

Terapia sifilisului dobandit Penicilina G este medicamentul de electie pentru toate stadiile sifilisului. T. pallidum este distrusa de concentratii foarte mici de penicilina, desi este necesara o perioada lunga de expunere la penicilina pentru tratament, din cauza ratei neobisnuit de scazute de multiplicare a rnicroorganismului. Eficacitatea penicilinei in sifilis nu a scazut dupa aproape 50 de ani de folosire. Alte antibiotice eficiente In sifilis includ tetraciclinele, eritromicina si cefalo-sporinele. Aminoglicozidele si spectinomicina inhiba T. pallidum doar in doze foarte mari, iar sulfonamidele si chinolonele sunt inactive.

Este necesar sa se obtina niveluri serice de penicilina de 0,03 mg/ml sau mai mult, cel putin 7 zile, pentru a vindeca sifilisul timpuriu. Rata de recurenta pentru un anumit regim creste pe masura ce infectia progreseaza de la perioada de incubatie la sifilisul primar seronegativ, primar seropozitiv, secundar si, in final tardiv. De aceea, probabil dar nedovedit, este necesara o durata mai mare a terapiei pentru a obtine vindecarea pe masura ce infectia progreseaza. Din aceste motive, unii specialisti folosesc o terapie cu penicilina de durata mai lunga decat cea recomandata atunci cand trateaza sifilisul secundar, latent sau tardiv.

CAPITOLUL III

EXAMINARI DE LABORATOR UTILIZATE IN DIAGNOSTICUL SIFILISULUI

1. Tehnica de examinare in camp intunecat

Examinarea in camp intunecat este esentiala in evaluarea leziunilor cutanate, cum ar fi sancrul sifilisului primar sau condiloamele late ale sifilisului secundar. Suprafata leziunii ulcerate suspicionate trebuie curatata cu tifon si solutie salina apoi stearsa usor cu tifon uscat fara sa se produca sangerarea. Apoi, leziunea este presata pentru a obtine un transsudat seros si o picatura a transsudatului este pusa pe lama de sticla. O picatura de solutie salina (fara aditivi bacteriostatici) poate fi amestecata cu transsudatul daca este necesar, iar acest preparat este apoi acoperit cu lamela si examinat imediat pentru T. pallidum cu un microscop cu camp intunecat sau cu contrast de faza, de catre o persoana experimentata. Identificarea unui singur microorganism cu motilitate caracteristica, de catre un examinator specializat, este suficienia pentru diagnostic. Nu este recomandata examinarea leziunilor orale si a ulcerelor anale prin aceasta metoda, fiind dificil de a diferentia T. pallidum de alte spirochete ce pot fi prezente. O singura examinare negativa nu exclude sifilisul, deoarece pentru a putea fi observate trebuie sa fie prezente cel putin 104 treponeme pe mm3 de transsudat, iar folosirea anterioara a antisepticelor topice sau spalarea regiunii de catre pacient pot falsifica rezultatele si trebuie deci evitate. Ideal, examinarea In camp intunecat trebuie repetata timp de 3 zile succesiv inainte ca rezultatul sa fie considerat negativ.

Fig. 32 – T. pallidum evidentiata in camp intunecat

2. Imunofluorescenta directa

Cele mai multe cazuri de sifilis sunt diagnosticate in cabinetele particulare ale medicilor. unde microscopia in camp intunecat nu este accesibila; sunt necesare metode alternative pentru identificarea T. pallidum in exsudat. Testul direct cu anticorpi fluorescenti pentru T. pallidum (DFA-TP), accesibil in laboratoare, foloseste anticorpi policlonali antitreponemici conjugati cu fluoresceina pentru detectarea T. pallidum pe frotiurile fixate, preparate din leziunile suspecte. A fost realizata o imbunatatire a acestei tehnici, folosindu-se un anticorp monoclonal care este specific doar pentru treponemele patogene, care nu este inca accesibil comercial. Reactia de polimerizare in lant este evaluata in prezent pentru depistarea T. pallidum si a altor patogeni ai ulcerelor genitale.

Fig 33. T. pallidum – evidentiata in imunofluorescenta

3. Evidentierea T. pallidum in tesuturi

Adesea este necesar de identificat T. pallidum in tesuturi atunci cand dovezile clinice sau histopatologice sugereaza diagnosticul de sifilis. Desi microorganismul poate fi depistat in tesuturi prin coloratii adecvate cu argint, aceste rezultate trebuie interpretate cu grija, deoarece se intalnesc adesea artefacte care seamana cu T. pallidum. Treponemele pot fi demonstrate mai bine in tesuturi prin imunofluorescenta sau imunohistochimie folosind anticorpi specific! monoclonal! sau policlonali contra T. pallidum.

Teste serologice pentru sifilis Multitudinea testelor serologice pentru sifilis poate determina confuzii. Infectia sifilitica produce doua tipuri de anlicorpi, anticorpii antilipidici ,,reaginici" si anticorpii specifici antitreponemici, care sunt cuantificati prin testele treponemice si respectiv, non-treponemice. Testele treponemice, ca si cele non-treponemice sunt reactive la persoanele cu orice infectie treponemica, inclusiv framboesia, pinta si sifilisul endemic.

Anticorpii non-treponemici produsi in sifilis contin concomitent imunoglobuline IgG si IgM directionate contra unui complex antigenic cardiolipinlecitin-colesterolic. Termenul de reagina este nepotrivit, deoarece anticorpul IgE, implicat in anumite fenomene alergice, este de asemenea denumit reagina.

CAPITOLUL IV

PARTEA PRACTICA

1. TESTE SEROLOGICE

1.1. Teste serologice aplicate in indentificarea sifilisului

Cele mai folosite teste non-treponemice sau teste cu anticorpi reaginici pentru sifilis sunt testul RPR, care poate fi automatizat (ART), testul VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) si testul cu ser neincalzit si toluidina rosie (TRUST). Alte teste non-treponemice mai putin frecvent folosite includ reagina serica neincalzita (USR) si testul screening reaginic (RST). In aceste teste anticorpii sunt detectati prin floculare microscopica (VDRL, USR) sau macroscopica (RPR, RST si TRUST) a suspensiei antigenice. Sunt evaluate noi metode bazate pe ELISA.

RPR este adesea mai costisitor decat testul VDRL, dar este mai usor de realizat si foloseste ser neincalzit; este testul de ales pentru diagnosticarea rapida serologic. In clinica sau cabinet medical. Testul VDRL ramane, totusi, standardul de folosire pentru LCR.

Testele VDRL si RPR sunt egal sensibile si pot fi folosite pentru screeningul initial sau pentru cuantificarea titrului de anticorpi serici. Titrul reflecta activitatea bolii. O crestere de patru ori sau mai mare a titrului poate fi intalnita in cursul evolutiei sifilisului primar. Titrurile VDRL ating de obicei 1:32 sau mai mult in sifilisul secundar. O scadere persistenta a titrului cu doua dilutii (de patru ori) sau mai mare care urmeaza tratamentului sifilisului timpuriu ofera o dovada esentiala a unui raspuns adecvat la terapie. Titrurile VDRL nu corespund direct cu titrurile RPR, iar testarea cantitativa secventiala (ca pentru raspunsul la terapie) trebuie sa utilizeze un singur test.

Exista doua teste treponemice standard: testul de absortie a anticorpilor treponemici fluorescenti (FTA-ABS) si testul de microhemaglutinare pentru anticorpii la T. pallidum (MHA-TP). Un alt test de hemaglutinare, testul de hemaglutinare a T. pallidum (TPHA), este frecvent folosit in Europa dar nu este folosit in Statele Unite. Ambele teste, FTA-ABS si cel de hemaglutinare sunt foarte specifice si, atunci cand sunt folosite pentru confirmarea testelor pozitive cu anticorpi reaginici, au o foarte mare valoare pozitiva predictiva pentru diagnoslicul sifilisului. Totusi, chiar aceste teste dau valori fals-pozitive de pana la 1 -2% cand sunt folosite pentru screening-ul populatiei normale. Testul de imobilizare a T. pallidum (TPI), in care microorganismele vii de T. pallidum sunt imobilizate prin ser imun si complement, este cel mai specific test, dar este mai laborios decat alte metode si, in SUA, este disponibil doar in laboratoarele de cercetare.

Testele non-treponemice sunt non-reactive la aproape o treime din pacientii cu sifilis primar sau lardiv. In sifilisul primar timpuriu, detectarea anticorpilor poate fi maximalizata fie prin efectuarea unui test FTA-ABS sau pur si simplu prin repetarea unui test VDRL dupa 1 pana la 2 saplamani, daca testul VDRL initial a fost negativ. Totusi, obtinerea unui singur test cu anticorpi reaginici nu este suficienta in analizarea sifilisului lardiv simptomatic; testul FTA-ABS, mult mai sensibil, trebuie efectuat de rutina in suspiciunea de sifilis tardiv.Testele de hemaglutinare sunt chiar mai putin sensibile decat testele reaginice In sifilisul primar, dar sunt la fel de sensibile ca testele FTA-ABS in alte stadii. Toate testele treponemice si non-treponemice sunt reactive in cursul sifilisului secundar, iar un rezultat nereactiv exclude virtual sifilisul la un pacient cu leziuni mucocutanate altfel compatibile. (Mai putin de 1% din pacientii cu sifilis secundar au un test VDRL nereactiv sau slab reactiv cu ser nediluat, care devine pozitiv la dilutii mai mari – fenomenul de prezona.) In timp ce testele non-treponemice vor deveni negative sau vor scadea ca titru dupa terapia pentru sifilisul timpuriu, testele treponemice reman adesea reactive dupa terapie si de aceea nu sunt utile in determinarea statusului infectios la persoanele cu sifilis in antecedente.

Prezenta anticorpilor IgM specifici a fost propusa ca marker pentru sifilisul activ, in ideea ca IgM dispar dupa o terapie adecvata. Rata la care IgM scade dupa terapie este foarte variabila de la pacient la pacient, iar folosirea acestui criteriu pentru vindecare nu este universal acceptata.

1.2. Teste serologice fals pozitive pentru sifilis

Deoarece antigenul folosit in testele non-treponemice este prezent si in alte tesuturi, testele pot fi reactive la persoanele fara infectie treponemica, desi rareori cu titruri ce depasesc 1:8. Intr-o populatie ce a fost aleasa pentru screening din cauza suspiciunii clinice, istoricului de expunere la boala, sau pentru riscul crescut de infectii transmisibile sexual, mai putin de 1% din testele reactive sunt fals pozitive. Testele reaginice fals-pozitive sunt clasificate ca acute, daca devin negative in cursul a 6 luni si cronice, care persista 6 luni sau mai mult. Sarcina este deseori mentionata drept cauza de reaclivitate fals-pozitiva. Totusi, un numar de studii a evidentiat o rata foarte scazuta de rezultate fals pozitive printre femeile gravide, iar un test reactiv VDRL sau RPR la asemenea paciente trebuie supravegheat atent. Ratele inalte de reactivitate fals pozitiva au fost raportate in urma cu cateva decade printre pacientii cu leptospiroza, mononucleaza infectioasa si alte boli infectioase, fiind obtinute in majoritatea studiilor cu teste lipoidale timpurii. Testele moderne VDRL si RPR sunt specifice Intr-o proporlie de 97-99%, iar reacliile fals pozitive sunt acum mult limitate la afectiunile prezentate In tabelul 174-3. Testele reaginice fals pozitive apar la 25% din dependentii de narcotice intra-venoase. Falsa pozitivitate este, de asemenea, frecventa la pacientii cu boli autoimune. Prevalenta testelor fals pozitive reaginice creste cu varsta; 10% din persoanele peste 70 de ani prezinta reactii fals pozitive. La pacientul cu test reaginic fals pozitiv, sifilisul este exclus printr-un test treponemic nereactiv.

Pentru scopuri practice, majoritatea clinicienilor trebuie sa fie familiarizati cu cele 3 utilizari ale testelor serologice pentru sifilis:

(1) testarea unui numar mare de seruri pentru screening sau scopuri diagnostice (de ex., RPR sau VDRL)

(2) masurarea cantitativa a titrului de anticorpi reaginici pentru a stabili activitatea clinica a sifilisului sau pentru a urmari titrul reaginic ca raspuns la terapie

(3) confirmarea diagnosticului de sifilis la un pacient cu un test de anticorpi reaginici pozitiv sau cu suspiciune clinica de sifilis (de ex., FTA-ABS sau MHA-TP).

CONTRIBUTII PERSONALE

Testele serologice pentru sifilis folosite in laboratorul pentru cercetat sunt:

– teste care pun in evidenta anticorpi nespecifici (teste non-treponemice):

VDRL (Venereal Disease Reserch Laboratory)

RPR (Rapid Plasma Reagin) Test

– teste care pun in evidenta anticorpi specifici (teste treponemice):

• TPHA – Treponema pallidum Haemagglutination Assay – (hemaglutinare pasiva – detecteaza anticorpi totali IgG si IgM)

2.1 Testul RPR

Testul RPR este un test rapid nontrponemic, de floculare, pentru determinarea canitativa si semicantitativa a anticorpilor reagina in ser sau plasma.

Principiul testului : RPR este o forma modificata a testului VDRL antigen care contina particule de carbon pentru a imbunatati citirea vizuala a rezultatului. Atunci cand se leaga colesterolul, cardiolipina, lecitina din reactiv si anticorpi reagina din proba, rezultatele pot fi observate macroscopic sub forma unor granule negre. Absenta unei floculari observate cu ochiul liber, indica un rezultat negativ.

Testul poate fi realizat folosind ser sau plasma incalzite sau nu, fiind foarte versatil. Imunotrep RPR poate fi folosit ca test manual pe card sau pe analizoare multi sau mono canal care sunt folosite in centrele de tansfuzie pentru screeningul in masa pentru sifilis la donatorii de sange.

Acest test a fost calibrat cu serul de referinta OMS pentru teste serodiagnostice pentru infectii serotreponemice.

Depozitare : reactivii trebuie depozitati la temperaturi de 2 – 8˚ C.

Recoltarea si pregatirea probei :

– Ser : se recolteasa sange venos de la pacient si lasat sa se formeze si retracte cheagul. Se centrifuga proba de sange si se lucreaza din serul obtinut.

– Plasma : se recolteaza sange venos intr-un recipient pentru recoltarea plasmei. Se centrifuga proba si se lucreaza din plasma proaspat obtinuta.

Pregatirea reactivilor

Reactivii trebuie lasati sa ajunga la temperatura camerei (20 – 25 ˚C), si apoi amestecati usor. Se evita formarea spumei.

Inainte de utilizare se amesteca bine suspensia de antigen pentru a asigura omogenizarea ei.

Porocedura de testare

Metoda manuala pe card:

Se pipeteaza pe card o picatura din proba pacientului

Se acopera toata suprafata cercului de testare folosind o bagheta de amestec

Se pipeteaza o picatura de antigen pe proba de cercetat

Se roteste cardul timp de 8 minute la 100 rpm cu un rotator automat

Se citeste imediat (dupa cele 8 minute) rezultatul in lumina puternica

Metoda semicantitativa:

Se foloseste ser fiziologic izotonic, se pregateste dilutii seriale din serul pacientului (1/2, 1/4, 1/16, 1/32, etc)

Se transfera o picatura din serul pacientului pe unul din cercurile de testare de pe card

Se adauga o picatura (16 μl) de antigen bine omogenizat

Se roteste cardul timp de 8 minute la 100 rpm

Se citeste imediat rezultatul in lumina puternica

Rezultate si interpretare

La fiecare sesiune de procesare a probelor trebuie rulate controale din kit sau probe cu valori cunoscute. Controlul negativ din kit trebuie sa dea un rezultat negativ in 8 minute. Controlul pozitiv din kit trebuie sa dea un rezultat pozitiv la un titlu de 1/4 o dubla dilotie dupa 8 minute.

Daca controalele nu dau rezultatele scontate, rezultatul testului trebuie considerat invalid.

2.2 Testul TPHA

Testul TPHA este un test specific, sensibil de hemaglotinare pasiva pentru detectia anticorpilor contra T. pallidum in ser sau LCR.

Principiul testului : TPHA este alcatuit din eritrocite de pasare sensibilizate la T. pallidum, formolizate; eritrocite de pasare nesensibilizate si formolizate, diluent si ser de control.

Atunci cand probele diluate pozitive se amesteca cu eritrocitele sensibilizate, anticorpii contra antigenul sensibilizat determina aglotinarea celulelor. Celulele formeaza un tipar caracteristic de celula in partea inforioara a godeului de pe placa de microtitrare. In absenta anticorpilor, formeaza un conglomerat compact in partea de jos a godeului.

Acest test a fost calibrat de serul de referinta pentru testul de diagnostic, pentru infectii treponemice.

Continut: teste celule – eritrocite de pasare invelite cu un antigen T. pallidum conservate in solutie tampon, gata de lucru

control celule – eritrocite de pasare conservate in solutie tampon, gata de lucru

diluent – ser de iepure selectat in solutie tampon, gata de lucru

control pozitiv – ser prediluat (1/20) in solutie tampon, continand anticorpi contra T. pallidum

control negativ – ser prediluat (1/20) in tampon fara anticorpi T. pallidum

Materiale necesare pentru determinarea TPHA ului:

placi de microtitrare cu godeuri

picurator de microtitrare

Depozitare : reactivii trebuie depozitati in pozitie verticala la temperturi de 2 – 8˚ C.

Probele pot fi depozitate la 2 – 8˚ C timp de 48 de ore inainte de testare.

Pregatirea reactivilor

Toti reactivii trebuie lasati sa ajunga la temperatura camerei si apoi resuspendati inainte de utilizare.

Kit-ul cuprinde picuratoare speciale pentru suspensiile celulare de testare si de control. Aceste picuratoare pipeteaza picaturi de 75 μl si acestea trebuie plasate in suspensiile potrivite dupa cum urmeaza: picuratorul rosu – celule de testare si picuratorul alb – celule de control.

Procedura de testare : Procedura calitativa

Fiecare test necesita 4 godeuri si o placa de microtitrare

Fig. 34 – Placa de microtitrare cu ser de cercetat

1. Se pipeteaza diluent in placa de microtitrare dupa cum urmeaza:

25 μl in randurile 1, 3 si 4 si 100 μl in randul 2

2. Se pipeteaza 25 μl din proba de cercetat in godeul din randul 1

se amesteca bine si se transfera 25 μl din randul 1 in randul 2

se amesteca bine si se transfera 25 μl din randul 2 in randul 3

se amesteca bine si se arunca 25 μl din randul 3

se transfera 25 μl din randul 2 in randul 4

se amesteca bine si se arunca 25 μl din randul 4

3. Se adauga 75 μl din celule de control bine amestecate in randul 3

4. Se adauga 75 μl de celule de test bine amestecate in randul 4

se loveste usor placa pentru a amesteca

5. Se acopera si se lasa sa stea la temperatura camerei timp de 45-60 de minute

6. Se examineaza tiparul de aglutinare

Nota : kit-urile de control sunt prediluate si trebuie adaugate direct in godeurile individuale din randurile 3 si 4 (nu este nevoie de diluent)

Fig. 35 – Rezultate pozitive si negative

Rezultate si interpretare

Celulele aglutinate formeaza un strat uniform in partrea de jos a godeului. Celulele neaglutinate formeaza un graunte compact in centrul godeului. Celulele slab aglotinate formeaza un inel caracteristic. Aglotinare celulelor de test dar nu si a celulelor de control indica prezenta anticorpilor specifici anti T. pallidum.

Aglutinarea celulelor de control ca si a celulelor de testare indica prezenta aticorpilor anti-celular. In acest caz testul nu este valid si trebuie repetat.

3. Interpretarea rezultatelor

VDRL = negativ; TPHA = negativ

– serologie negativa

– rezultatul nu exclude un diagnostic de sifilis la debut; in caz de suspiciune clinica se recornanda repetarea serologiei peste 2 saptamani sau efectuarea FTA-ABS IgM sau EiA IgM care se pot pozitiveaza precoce.

VDRL = negativ; TPHA = pozitiv

– infectie veche tratata

– eventual ar mai putea fi vorba de un sifilis intr-o faza foarte timpurie: in caz de suspiciune clinica se recornanda repetarea serologiei peste 2 saptamani sau efectuarea FTA-ABS IgM sau EIA IgM;

– alte posibilitati: reactie fals pozitiva la TPHA, sifilisul latent tardiv la care diagnosticul este uneori dificil, reactii incrucisate cu treponematozele nonveneriene (pian, bejel, pinta) la pacientii originari din zone endemice.

VDRL = pozitiv; TPHA = pozitiv

– sifilis recent sau vechi, netratat sau tratat tarziu

Nota: in sifilisul primar valorile sunt slab pozitive, in cel secundar, titrul anticorpilor este crescut. In absenta semnelor clinice, un nivel la limita al anticorpilor face dificila interpretarea serologica. Se pune problema unui sifilis latent precoce sau a unui tratament antibiotic urmat de pacient. La pacientii tratati tardiv, serologia poate ramane pozitiva, dar urmarirea in dinamica a titrului anticorpilor cu diminuarea semnificativa a VDRL-ului ajuta la stabilirea diagnosticului.

VDRL = pozitiv; TPHA = negativ

– in cazul unui VDRL intens pozitiv, este cel mai probabil vorba de un rezultat biologic fals pozitiv (se pune adesea problema existentei anticorpilor anticardiolipinici); oricum se recornanda repetarea serologiei peste 2-3 saptamani (eventual determinari cantitative in dinamica)

– in cazul unui VDRL slab pozitiv se recornanda efectuarea FTA-ABS; daca acest test este negativ este vorba de un rezultat biologic fals pozitiv; daca testul este pozitiv poate fi vorba de un sifilis precoce si in acest caz se recornanda repetarea serologiei peste 2-3 saptamani (profilul serologie cel mai frecvent intalnit in sifilisul primar este VDRL + ,TPHA +; foarte rar, in stadii precoce ale sifilisului primar, TPHA este negativ, FTA-ABS fiind pozitiv).

Tabel 1. Teste TPHA

In tabelul 1 am detaliat pentru perioada 2006 – mai 2009 testele TPHA efectuate, evidentiindu-le pe cele pozitive in functie de varsta si de sex.

Tabel 2. Teste RPR

In tabelul 2 am detaliat pentru perioada 2006 – mai 2009 testele RPR efectuate, evidentiindu-le pe cele pozitive in functie de varsta si de sex.

Fig. 36 – Numar total de teste TPHA in 2006 – 2009

Fig. 37 – Grafic teste TPHA pozitive in anul 2006

Fig. 38 – Grafic teste TPHA pozitive in anul 2007

Fig. 39 – Grafic teste TPHA pozitive in anul 2008

Fig. 40 – Grafic teste TPHA pozitive in perioada ian – mai 2009

Din figurile 37-40 reiese faptul ca cea mai afectata categorie de varsta de Treponema pallidum este 35-44 ani, in celelalte categorii boala fiind mai putin raspandita.

Fig. 41 – Numar total teste RPR in 2006 – 2009

Fig. 42 – Grafic teste RPR pozitive in anul 2006

Fig. 43 – Grafic teste RPR pozitive in anul 2007

Fig. 44 – Grafic teste RPR pozitive in anul 2008

Fig. 45 – Grafic teste RPR pozitive in perioada ian – mai 2009

In figurile 42 – 45, constatam o asemanare intre testele TPHA si RPR prin care evidentiem cea mai afectata categorie de varsta de aceasta boala venerica.

Concluzii

Infectia sifilitica este o boala venerica de mare gravitate pe plan social si individual, care a constituit de-a lungul veacurilor unul din cele mai mari flageluri si calamitati ce s-au abatut asupra omenirii.

Pe plans social, prin marea contagiozitate a manifestarilor sale primosecundare, aceasta boala este susceptibila de mari raspandiri in masa, iar prin posibilitatea de a fi transmisa descendentilor ipotecheaza asupra sanatatii generatiilor viitoare.

Din punct de vedere individual, adevaratul pericol al bolii il constituie urmarile sale indepartate, sifilisul visceral tardiv cu manifestari nervoase, cardiovasculare etc, care, din fericire, datorita progreselor terapeutice, se intalnesc astazi din ce in ce mai rar.

Diagnosticul sifilisului se face pe baza analizelor sangelui sau a lichidului cefalorahidian. Reactiile serologice se pozitiveaza la 6 saptamani de la contaminare.

Categoria de varsta cea mai afectata de aceasta infectie este cuprinsa intre 35-44 ani predominand la barbati.

BIBLIOGRAFIE

1. BERNESCU E. : Contributii la studiul dinamicii anticorpilor in infectia sifilitica. Valoarea reactiilor cantitative In interpretarea diagnosticului si aplicarea terapiei in sifilis.Teza de doctorat, IMF lasi, 1973.

2. Berry CD et al: Neurologic relapse after benzathine penicillin therapy for secondary syphilis in a patient with HIV infection. N Engl J Med 316:1587, 1987

3. Blanco DR et al: Porin activity and sequence analysis of a 31-kilodalton Treponema pallidum rare auter membrane protein (tromp 1).J Bacteriol 177:3556,1995

4. Bucur Gh., Giurcaneanu C. – (2000) Boli transmise pe cale sexuala, Ed. Celsius, Bucuresti

5. Bucur Gh., Giurcaneanu C., Gheorghe Letitia – (2002) Implicatiile infectiilor venerice în patologia generala, Ed. Celsius, Bucuresti

6. Buiuc D., Negut M. – (1999) Tratat de microbiologie clinica, Ed. Medicala, Bucuresti

7. Coltoiu Al., Forsea D., Popescu R. – Dermato-Venerologie, Ed. Didactica si Pedagogica, 1993

8. Conu A. – Dermatologie-Venerologie, Ed. Medicala, 1976

9. Diaconu D. – Dermatologie si Venerologie pentru Stomatologi, 2002

10. Dr. Vasile Benea – Cercetator stiintific gradul I – Infectii cu transmiitere sexuala – Manualul cursantului, 2004

11. Dumitrescu Al. – Dermato-Venerologie Practica, 1999

12. Eugenia Duca,M.Duca.G.Furtunescu-Microbiologogie medicala-Bucuresti 1979

13. Feier V. – Dermato-Venerologie, Ed. Amocord, Timisoara, 1998

14. Forsea D. si colab. Compendiu Dermatologie-Venerologie, Ed. Tehnica,1998

15. Gabriel Ivanovici,Ioana Fuiorea – Diagnosticul de laborator in practica medicala

16. JACQUES WALLACH –Interpretarea testelor de diagnostic-Ed.stiinte medicale-2003

17. Maier Nicolae si colab. – Patologie cutanata, vol I,II, Ed. Casa Cartii de Stiinta, 2000

18. Nedelcu L. Dermatologie, Ed. Sylvi, Bucuresti, 1999

19. Nicolaus St., Badaroiu Al. – Elemente de dermatologie fiziopatologica, Ed. Academiei, 1967

20. Petrescu Z. -Dermatologie, Iasi

21. Rebedea Ileana – (2000) Boli infectioase, Ed.Medicala, Bucuresti

22. romanowski B et al: Serologic response to treatment of infectious syphilis. Ann Intern Med 114:1005, 1991

23. Rosu Lucica – (2002) Microbiologie medicala – Bacteriologie. Note de curs, Ed. Medicala Universitara, Craiova

24. Rosu Lucica, Irina Stoicescu, L.S. Enache, Elena Luminita Dinca – (2002) Bolile virale cu transmitere sexuala mereu în actualitate, Medicina moderna, vol. IX, nr. 9, p. 453-458

25. Stoicescu Irina – (1998) Curs de Dermato-Venerologie pentru studentii medicinisti, Editura Sitech, Craiova

26. Stoicescu Irina – (2000) Curs de Dermato-Venerologie, Editura Sitech, Craiova

27. Tolea I. – (2000) Dermatologie Clinica, Ed. Scrisul Românesc, Craiova

28. Tolea L. – Dermato-Venerologie Clinica, Ed. Scrisul Românesc, Craiova, 2001

29. Veronica Lazar-Microbiologie medicala- Bucuresti, 2001

30. Vulcan P. – Histopatologie cutanata, Ed. Medicala, 1964

31. www.google.com

32. www.wikipedia.org

BIBLIOGRAFIE

1. BERNESCU E. : Contributii la studiul dinamicii anticorpilor in infectia sifilitica. Valoarea reactiilor cantitative In interpretarea diagnosticului si aplicarea terapiei in sifilis.Teza de doctorat, IMF lasi, 1973.

2. Berry CD et al: Neurologic relapse after benzathine penicillin therapy for secondary syphilis in a patient with HIV infection. N Engl J Med 316:1587, 1987

3. Blanco DR et al: Porin activity and sequence analysis of a 31-kilodalton Treponema pallidum rare auter membrane protein (tromp 1).J Bacteriol 177:3556,1995

4. Bucur Gh., Giurcaneanu C. – (2000) Boli transmise pe cale sexuala, Ed. Celsius, Bucuresti

5. Bucur Gh., Giurcaneanu C., Gheorghe Letitia – (2002) Implicatiile infectiilor venerice în patologia generala, Ed. Celsius, Bucuresti

6. Buiuc D., Negut M. – (1999) Tratat de microbiologie clinica, Ed. Medicala, Bucuresti

7. Coltoiu Al., Forsea D., Popescu R. – Dermato-Venerologie, Ed. Didactica si Pedagogica, 1993

8. Conu A. – Dermatologie-Venerologie, Ed. Medicala, 1976

9. Diaconu D. – Dermatologie si Venerologie pentru Stomatologi, 2002

10. Dr. Vasile Benea – Cercetator stiintific gradul I – Infectii cu transmiitere sexuala – Manualul cursantului, 2004

11. Dumitrescu Al. – Dermato-Venerologie Practica, 1999

12. Eugenia Duca,M.Duca.G.Furtunescu-Microbiologogie medicala-Bucuresti 1979

13. Feier V. – Dermato-Venerologie, Ed. Amocord, Timisoara, 1998

14. Forsea D. si colab. Compendiu Dermatologie-Venerologie, Ed. Tehnica,1998

15. Gabriel Ivanovici,Ioana Fuiorea – Diagnosticul de laborator in practica medicala

16. JACQUES WALLACH –Interpretarea testelor de diagnostic-Ed.stiinte medicale-2003

17. Maier Nicolae si colab. – Patologie cutanata, vol I,II, Ed. Casa Cartii de Stiinta, 2000

18. Nedelcu L. Dermatologie, Ed. Sylvi, Bucuresti, 1999

19. Nicolaus St., Badaroiu Al. – Elemente de dermatologie fiziopatologica, Ed. Academiei, 1967

20. Petrescu Z. -Dermatologie, Iasi

21. Rebedea Ileana – (2000) Boli infectioase, Ed.Medicala, Bucuresti

22. romanowski B et al: Serologic response to treatment of infectious syphilis. Ann Intern Med 114:1005, 1991

23. Rosu Lucica – (2002) Microbiologie medicala – Bacteriologie. Note de curs, Ed. Medicala Universitara, Craiova

24. Rosu Lucica, Irina Stoicescu, L.S. Enache, Elena Luminita Dinca – (2002) Bolile virale cu transmitere sexuala mereu în actualitate, Medicina moderna, vol. IX, nr. 9, p. 453-458

25. Stoicescu Irina – (1998) Curs de Dermato-Venerologie pentru studentii medicinisti, Editura Sitech, Craiova

26. Stoicescu Irina – (2000) Curs de Dermato-Venerologie, Editura Sitech, Craiova

27. Tolea I. – (2000) Dermatologie Clinica, Ed. Scrisul Românesc, Craiova

28. Tolea L. – Dermato-Venerologie Clinica, Ed. Scrisul Românesc, Craiova, 2001

29. Veronica Lazar-Microbiologie medicala- Bucuresti, 2001

30. Vulcan P. – Histopatologie cutanata, Ed. Medicala, 1964

31. www.google.com

32. www.wikipedia.org