Diagnosticul Etiologic al Durerii Toracice

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE “CAROL DAVILA”

FACULTATEA DE MOASE SI ASISTENTI MEDICALI

SPECIALIZAREA: ASISTENTA MEDICALA GENERAL

DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL DURERII TORACICE

IN CADRUL SERVICIULUI DE AMBULANTA BUCURESTI-ILFOV

Motto: “Sănătatea depinde de echilibrul dintre alimentație și activitate fizică”

Hipocrat

CUPRINS 

Intorducere

PARTEA GENERALA

I Capitolul I Durerea

1. Definitie. Generalitati

2. Clasificare

3. Mecanisme de producere

4. Mecanisme de transmitere

5. Diagnostic diferential al durerii toracice

5.1. Anamneza

5.2. Metode de investigatii

II Ingrijirea pacientului cu durere torácica

Nursing. Nevoile fundamentale

Ingrijiri acordate pacientului cu durere torácica

Faza prespital

Transportul si supravegherea

Interventia nursing in spital

Conduita terapéutica

Tratamentul de baza al pacientiilor cu durere torácica

PARTEA SPECIALA

III Introducere in problema studiata

Obiective

Material si metoda

Rezultate si discutii

IV Concluzii generale

PARTEA GENERALA

\

Introducere

Durerea torácica constituie o problema de sanatate publica extrem de importanta, societatea moderna confruntandu-se cu o crestere alarmanta a incidentei acesteia.

Durerea toracica este un simptom obisnuit si relativ frecvent intalnit în serviciile de urgenta. Poate aparea in multe boli cu semnificatie extreme de diferita, de la simptom fara nicio semnificatie, la boli si evolutii benign, dar mai ales la boli si evolutii cu prognostic catastrofic imediat [4] . In situatia în care durerea toracica este determinata de o patologie cu risc vital tratamentul pacientului trebuie efectuat de urgenta, imediat dupa debutul simptomelor, aceasta abordare precoce fiind premisa scaderii mortalitatii.[1]

Durerea toracică reprezintă cea mai comună cauză de prezentare la medic în Europa și America de Nord, reprezentând de asemenea între 20 și 30% dintre cauzele de internare. Datele actuale demonstrează că între 4 și 7% dintre consultațiile la departamentele UPU și în cabinetele medicilor de familie sunt generate de dureri toracice, cele mai comune cauze fiind, la distanță de celelalte: IMA și angorul instabil. Pe de altă parte, dintre pacienții spitalizați cu suspiciunea de IMA, doar 1/3 au un sindrom coronarian acut, iar dintre cei care fac coronografii până la 30% nu au modifi cări detectabile.Un fapt îngrijorător este incidenta crescuta a a durerii toracice in randul tinerilor, datorate factorilor de risc. În plus, consecințele emoționale asupra pacienților și familiilor acestora sunt marcante.[8]

Asupra organismului uman durerea are următoarele efecte: protejează țesuturile, dispariția ei ducând la distrugerea lor; intensifică activitatea sistemului nervos vegetativ; crește tonusul muscular prin mecanism reflex, tulbură somnul, modifică activitatea nervoasă superioară,producând anxietate și iritabilitate, prezinta influente negative asupra stării generale a pacientului, asupra stării psihice, a vieții de familie, a activităților sociale și profesionale (Hăulică I., 1989).

Cheia diagnosticului durerii toracice este asigurata de cercetarea caracterului, a localizarii si a factorilor precipitanti ai disconfortului descries de bolnav.[4]

Prognosticul patologiilor de durere toracica este influențat de îngrijirile medicale de urgență care încep încă de la locul evenimentului, continuând cu transportul asistat perfect terapeutic, camera de gardă dotată cu elemente de terapie de urgență și serviciul de terapie intensivă echipat cu toate elementele de susținere a funcțiilor vitale.

Lucrarea își propune să dezvolte subiectul “diagnosticul etiologic al durerii toracice” in domeniul de urgenta punând accent pe măsurile de îngrijire care trebuie administrate urgent și care pot îmbunătăți șansele de supraviețuire și de recuperare.

I.1. Definitie. Generalitati

Durerea (sinonim „algo”) este un fenomen perceptiv complex, multidimensional ce asociaza manifestari senzitive cu reactii somatice, vegetative, endocrine si psiho-afective de suferinta, rezultate din insumarea unor stimuli de natura variata mediati ascendent la niveluri cerebrale. Este un mecanism protector al organismului, indeplinind rolul de „alarma”, care avertizeaza despre existenta unei leziuni tisulare sau stimuleaza individul sa ia cele mai adecvate masuri de protectie si indepartare a stimulului algogen.[5]

Durerea este o experiență senzorială și emoțională dezagreabilă, secundară unei leziuni tisulare veritabile sau potențiale sau de o descriere cu termeni, ce se referă la o asemenea leziune (Asociația Internațională pentru Studiul Durerii, International Association for the Study of Pain). Definiția durerii, după IASP este adoptată in toate statele de pe glob și este unica care recunoaște realitatea durerii fără prezența obligatorie a unei cauze lezionale și permite abordarea integrală, ca ființă bio-psiho-socială, a pacientului.[6]

Alti autori descriu durerea astfel "Durerea este o senzație neplăcută, de intensitate variabilă, prin excitarea receptoriilor de către stimuli care lezează sau amenința țesuturile cu distrugerea. “ (Badiu Teodorescu, 1978), iar Hăulică,1981 “Durerea este manifestarea senzitivo-reacțională reprezentată de fenomenele psiho-afective conștiente și reacțiile somato-vegetative reflexe rezultate din acțiunea stimulilor nociceptivi asupra formațiuniilor receptoare algogene din intregul organism”, in timp ce Arseni si Oprescu, 1982 o descriu astfel: “Durerea este un model cerebral rezultând dintr-o suprasumație de stimuli de natură variată, mediați prin sisteme complexe, specifice si nespecifice, prin structuri cerebrale analitice si integrative, a căror activitate normală este perturbată”, iar Bonica, 1980 “Durerea este o constelație a unei experiențe neplăcute, perceptual și emoțional, asociată cu un răspuns autonom, psihic și manifestări provocate de lezarea țesuturilor de către factori agresivi sau boli. “

In clinică, durerea patologică este rezultatul unei sume de stimuli, de natură diferită, care acționează simultan. Stimulii sunt, de obicei, de natura fizică (mecanică, termică) sau chimică. Stimularea multimodală dă nastere somesteziei care este modul de informare, relaționare si adaptare al organismului la condițiile mediului exterior.

I.2 Clasificarea durerii toracice

In ultimii ani au aparut o serie de clasificari care incearca sa realizeze o uniforitate de comunicare internationala cu simplificarea terminologiei folosite in diagnosticul durerii toracice conform recomandarilor Ghidului de Durere Toracica al Societatii Europene de Cardiologie coroborat cu recomandarile ulterioare ale societatilor stiintifice europene, americane dar și a celor din Romania. [1]

Prof. dr. doc. M. SARAGEA in volumul II “Fiziopatologia durerii toracice” clasifica durerea astfel:

1. Dureri radiculare ce rezulta din implicarea, directa sau indirect, a radacinilor nervilor rahidieni, intr-un proces patologic, care poate fi de natura inflamatorie sau compresiv-iritativa. Durerile radiculare se port imparti in trei categorii:

a) dureri de tip nevralgic, asociate cu parestezii si furnicaturi ce pot iradia (prin compresiunea iritativa a radacinilor posterioare).

b) dureri de tip mialgic associate cu hiperexcitabilitate neuro-musculara (prin compresiune iritativa a radacinilor anterioare).

c) dureri de tip cancerogen cauzata de procese patologice de natura tumorala.

2. Dureri profunde ce se impart in:

a) dureri parietale (peritoneu, pleura, endocard) ce sunt consecinta a stimularii seroaselor parietale prin frecare, compresie sau inflamatie.

b)dureri visceral prin distensia, contractia (spasmul), ischemia organelor cavitare sau prin distensia capsulei pentru organele parenchimatoase.

3. Dureri reumatismale

4. Dureri rebele ce se aplica unor stari caracterizate prin dureri constante, violente si persistente cu o patogenie insuficient cunoscuta. [11]

Conform Ghidului de Durere Toracica al Societatii Europene de Cardiologie durerea toracica se clasifica dupa urmatoarele criterii:

Tabel 1. Clasificarea durerii toracice dupa FRANK [8]

Alti autori clasifica durerea astfel:

Clasificarea propusa de Stanley L. Wiener, Profesor la Facultatea de Medicina Chicago, Illinois, in “DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL IN DUREREA ACUTA” din anul 2011impartea durerea toracica in functie de localizare:

-durere acuta retorsternala

-durere acuta totacica anterolaterala

-durere acuta toracica anterioara [10]

Iar Erhard si colab. O clasificica in functie de cauze astfel:

Cauze cardiace: Extrasistole, Prolaps mitral, Cardiomiopatia dilatativa, Cardiomiopatie hipertrofica, Stenoza aortica stransa.

Cauze digestive: Refluxul, spasmul esofagian si hernia hiatala.

Cauze legate de peretele toracic: Costocondrale; Musculoscheletale si vertebrale.

Psihogene: Hiperventilatia emotionala,Anxietate,Depresia,Atacurile de panica.[2]

I.3 Mecanisme de producere a durerii toracice

Pentru decizia terapeutică și aprecierea prognostică este necesar să precizăm natura mecanismelor de producere si transmitere a durerii.

Din punct de vedere al mecanismelor morfofunctionale ale durerii ele se impart in:

1. Mecanismul stimulilor algogeni:

Odată lezat un țesut sub acțiunea unui stimul algogen nociceptiv sau odată cu apariția unei inflamații, celulele inflamatorii vor elibera o serie de mediatori chimici, precum bradikinina, histamina, serotonina, K, prostaglandinele si substanta P, ce joaca un rol important in creșterea sensibilității dureroase si activarea fibrelor C, nemielinizate, si care vor determina o senzație dureroasă la locul lezat.

Durerea exteroceptivă (superficială, tegumentară, epicritică) mediată de fibrele A delta, mielinice, se insoțește de reflexe de apărare, respectiv de fugă, tahicardie, hipertermie, hiperglicemie și midriază.

Durerea interoceptivă (profundă, viscerală, protopatică) mediată de fibrele C, amielinice, se insoțește de bradicardie, hipotensiune și varsaturi.

Receptia: care presupune pentru declansarea sensibilitatii durerii ca actiunea stimulilor nociceptivi sa fie foarte intensa.

Caile extranevraxiale care vehiculeaza influxurile algogene cu ajutorul fibrelor mielinice delta (grupul fibrelor de tip A care mediaza durerea superficiala-exteroceptiva) si a fibrelot amielinice de tip C (care mediaza durerea profunda-interoceptiva, viscerala).[11]

Caile intranevraxiale care vehiculeaza influxurile algogene si centrii lor conform Teoriei „portii de control” dezvoltată de Melzack și Wall, care afirma: “Atunci când ești rănit sau bolnav, un semnal trece prin fibre nervoase de la locul în care s-a produs rănirea la măduva spinării și apoi, mai sus la creier. Creierul interpretează semnalul referitor la distrugerea țesutului și apoi persoana percepe durerea. Această teorie sugerează că există un fel de poartă în măduva spinării care se poate deschide sau închide pe baza semnalelor primite de la creier și de la corp. Această teorie înaintează idea existenței unei “porți”la nivelul măduvei spinării care poate fi închisă sau deschisă cu ajutorul unui input de la creier sau din corp. Deschiderea și închiderea porții modifică cât de multă informație este transmisă creierului de la zona afectată.”[7]

Fig. 1 Teoria porților de control (dupa Otis, 2007)

Alte dimensiuni care sunt implicat în experiența durerii sunt emoțiile și comportamentele. Cel mai modern model de înțelegere al durerii este cel BIOPSIHOSOCIAL (Fig. 2). Conform acestui model durerea este determinată de interacțiunea dintre factorii biologici, psihologici (gânduri, emoții, comportamente) și sociali (contextul cultural și social care influențează percepția unei persoane asupra durerii și răspunsul la semnele și imptomele fizice ). Adesea în cazul durerii acute predomină biologicul, iar în cazul durerii cronice ponderea celorlalți factori variază.[7]

Fig. 2 Modelul multidimensional al durerii (adaptat după Caris, Herma 2002)

Alte mecanisme responsabile de aparitia durerii torácice sunt:

* Apariția aterosclerozei:

Ateroscleroza este un proces cu evoluție indelungată (ani de zile) ce afectează in mod difuz peretele arterial si constă in formarea unor placi intramurale ce îngustează si rigidizează peretele vasului. Plăcile de aterom reprezintă acumulări de macrofage, colesterol, trigliceride, iar dacă leziunea este avansată, pot să apară și calcificări. Pe masură ce placa evoluează, se ajunge la stenozarea vasului, cu sistarea curgerii in teritoriul afectat.

* Hipoxia:

Hipoxia determină eliberarea substanțelor vaso-neuroactive cu efect algogen. Stimulul algogen este reprezentat de dezechilibrul dintre aportul si necesitatile in oxigen ale miocardului. Lewis, in 1942, considera ca stimulul algogen propriu-zis al drurerii ischemice ar fi reprezentat de un metabolit (factorul “P”) in compozitia caruia intra potasiul. Acest metabolit, aparut in conditii de hipoxie, devine algogen prin acumulare. [11]

* Scăderea pH-ului

Durerea este percepută la pH=6.2, atingând maxima la pH=3.2.

Se pare că modificările de pH și hipoxia favorizează eliberarea și acumularea de produși endogeni ce stimulează terminațiile nervoase și vasele sangvine din zonă ( substanțe vaso-neuroactive).

I.4 Mecanisme de transmitere a durerii toracice

Pentru producerea durerii fizice și realizarea percepției acesteia se parcurg o serie de etape, și anume:

1. Etapa periferică tisulară (“sensibilizarea periferică”tisulară”):

Se desfașoară in mai multe etape :

a. producerea leziunii tisulare, ca urmare a stimulării mecanice, termice, chimice sau contracțiilor musculaturii netede.

b. eliberarea substanțelor algogene și hiperalgeziante (histamina, serotonina, brabikinina, K, substanta P)

c. stimularea nociceptorilor superficiali sau profunzi, dupa caz ( fibrele A delta, mielinice, pentru durerea intrinsecă, profundă, viscerală, protopatică sau fibre C, amielinice, pentru durerea extrinsecă, superficială, tegumentară, epicritică).

2. Etapa de transmisie prin structuri specializate:

Este important de precizat că stimulii uzuali ajung codificați ca pachete de potențiale de acțiune, ulterior fiind decodificați, analizați si transformați în senzații. De asemenea, senzația de durere nu este percepută cu brutalitatea fenomenului pur fizic prin acțiunea influențelor modulatorii la nivel extranevraxial, la nivelul joncțiunii extra-endonevraxiale, prin interferențele cu formațiunea reticulată la diferite nivele, prin modularea diencefalică și corticală. Medierea extranevraxială a durerii se face prin:

*Fibrele de tip A: Aα, Aβ, Aγ si Aδ:

-fibre Aα cu viteză de conducere și cu diametrul cel mai mare, cu originea în dispozitivele receptoare proprioceptive, constituie tractul spinocerebelos.

-fibre Aβ ce mediază sensibilitățiile tactilă, de presiune și musculara, și intră în constituția tracturilor medulare posterioare.

-fibrele Aγ si Aδ ce mediază sensibilitatea tactilă, termică și dureroasă și intră în constituția tractului spinotalamic.

*Fibrele de tip C care prezintă 2 varietăți:

-fibre aferente algoconductoare

-fibre simpatice postganglionare.

*Fibrele de tip B, care sunt sunt vegetative preganglionare.

Excitabilitatea nociceptorilor este influențată de substanțele algogene, care o cresc chiar și la stimuli slabi. Aceste substanțe sunt: ionul de potasiu, bradikinina, serotonina, histamina, substanta P si acetilcolina.

3. Etapa de integrare si organizare a durerii din punct de vedere temporo-spațial, cu sau fără conștientizare și cu participarea funcției de atenție, concentrare, memorie și afectiv-emoționale.

Această etapă se desfășoară sub control central de către:

-zona senzitivo-motorie a cortexului

-nucleii centrali, în special nucleul caudat

-rinencefalul

-substanța reticulată

-hipotalamus

-nucleii rafeului și alte zone din trunchiul cerebral.

De la acești centrii, se fac conexiuni lungi și scurte, ascendente și descendente, toate implicate în modularea durerii.

Bucla spino-bulbo-spinală are un rol capital în controlul durerii!

Sistemul nervos elaborează, transmite și prelucrează datele și lezarea unei aferențe de la orice nivel periferic sau central ce poate duce la o alterare în transmiterea informației cu privire la apariția senzației de durere.[5]

I.5 Diagnostic diferential al durerii toracice

I.5.1 Anamneza

Anamneza. Date anamnestice importante se obțin încă de la acordarea primului ajutor. Sunt importante:

– ora de debut a durerii;

– localizarea durerii;

– caracterul durerii;

– tipul de durere;

– intensitatea dureri;

-durata episodului dureros;

– corelarea durerii cu efortul;

– factori de risc declansatori;

– alte patologii de care sufera pacientul

– medicație curentă sau alergii.

Cheia diagnosticului durerii toracice este asigurata de cercetarea caracterului, a localizarii si a factorilor precipitanti ai disconfortului descries de bolnav.[4]

Prognosticul patologiilor de durere toracica este influențat de îngrijirile medicale de urgență care încep încă de la locul evenimentului, continuând cu transportul asistat perfect terapeutic, camera de gardă dotată cu elemente de terapie de urgență și serviciul de terapie intensivă echipat cu toate elementele de susținere a funcțiilor vitale.

I.5.2 Diagnostic diferential si metode de investigatii:

Durerea toracica este un simptom obisnuit si relativ frecvent intalnit în serviciile de urgenta. Poate aparea in multe boli cu semnificatie extreme de diferita, de la simptom fara nicio semnificatie, la boli si evolutii benign, dar mai ales la boli si evolutii cu prognostic catastrofic imediat [4] . In situatia în care durerea toracica este determinata de o patologie cu risc vital tratamentul pacientului trebuie efectuat de urgenta, imediat dupa debutul simptomelor, aceasta abordare precoce fiind premisa scaderii mortalitatii.[1]

Voi imparti diagnosticul diferential al durerii toracice, din punct de vedere didactic, in functie de cauza producatoare. Astfel vom discuta de patologii de cauza cardiaca, respiratorie, digestiva, musculo-scheletala si alte cauze, fata de cele enuntate anterior. Pentru fiecare patologie vom discuta: cauze, clinica,examen obiectiv si examen paraclinic.

CAUZE CARDIACE:

I.Sindroame cardiace

A) Angina pectorala

In funcție de caracterele durerii anginoase, angina pectorală (AP), poate lua 2 forme: angina pectorala stabilă și angina pectorala instabilă.

1. Angina pectorală stabilă – apare la efort, stress, consum de cafea și tutun. Ea apare datorită dezacordului între necesitățile în oxigen ale miocardului și posibilitățile oferite de circulația coronariană într-un teritoriu.

Clinic: durerea de tip anginos, dispnee, anxietate, amețeli. Pacienții cu HTA au un risc crescut de a face angina pectorala și pot avea valori crescute în timpul crizei.

Examen obiectiv: accentuarea zgomotului 2, aritmii cardiace si galop ventricular stang (insuf. ventriculară stângă)

Examene paraclinice:

a.ECG: modificări de ischemie sau leziune miocardică:

b. Probă de efort cu ajutorul bicicletei ergometrice sau a covorului rulant cu urmărirea ECG-lui în timpul și după efort. Testul este pozitiv dacă apare subdenivelare de segment ST >0,1mV sau 1 mm de tip orizontal.

c. Monitorizarea Holter ce permite depistarea tuturor modificărilor pe ECG pe o durata de 24 ore, cu un program normal de lucru

d. Scintigrafie miocardică cu tallium sau technețiu, în repaos și efort, ce poate depista ischemia

e. Coronarografia selectivă – depistează leziunile ateromatoase de la nivelul coronarelor

2. Angina pectorala instabilă – este definită ca o angină de novo sau angina care s-a agravat. Ea cuprinde: angina de novo, cu debut sub 30 zile; angina stabilă anterior, care se agravează brusc și angina spontană. Ele pot trece din una în alta.

O formă particulară de angină spontană este angina Prinzmetal, care se caracterizează prin crize anginoase repetate, apărute mai ales nocturn, între ora 2-4, însoțită pe ECG de supradenivelarea segm. ST și care poate ceda la administrarea de nitroglicerină, sublingual. La acest tip de angina, proba de efort este negativă și apar creșteri ale enzimelor serice de necroză miocardică.

B) Infarctul miocardic acut

Reprezinta o ischemie prelungită ce poate duce până la necroză miocardică.

Cauze: ruptura sau ulcerația unei plăci de aterom care duce la ocluzia unei coronare.

Clinic: anxietate, paloare, agitație, palpitații, TA normală sau scăzută, dispnee inspiratorie, durerea precordială tipică ce are o durata mai mare de 30 minute si nu cedeaza la administrare de nitroglicerina sau dureri atipice: în umăr, în mandibulă insotite de grețuri, vărsături, sughiț, meteorism

Examen obiectiv: șocul apexian poate fi deplasat, emfizem, etc.

Zgomote cardiace: frecvent asurzite, galop protodiastolic, sufluri cardiace în caz de ruptura a pilierilor sau de ruptura de valve. Rar, frecătură pericardică.

Examene paraclinice:

a.ECG – precizează dg. de IMA, putând fi cu undă Q patologica sau nu

b.Dozarea enzimelor de citoliză miocardică: CK-MB, troponina

c.Ecocardiografia Doppler

d.Coronarografie

II. MIOCARDITELE

Reprezintă procese caracterizate printr-un infiltrat inflamator al miocardului cu necroza și/ sau degenerescența miocitelor adiacente; frecvent în acest proces poate fi prins și pericardul, rezultând o mio-pericardită.

Etiologie: virală, bacteriană, frecvent streptococul beta-hemolitic.

Simptome: subfebrilități, astenie, dispnee, palpitații, jenă precordială

Examen clinic: deplasarea șocului în afara liniei medioclaviculare, zgomote cardiace asurzite si aritmice, uneori suflu sistolic de regurgitare, puls slab.

Examene paraclinice: ECG, cu ST subdenivelat, T negativ, tulburări de ritm

Puncția biopsie – confirmă modificările HP și etiologia

Ecocardiografie – se pot măsura și mai ales urmări cinetica pereților precum și interesarea pericardului

III. CARDIOMIOPATIILE

Cardiomiopatiile reprezintă un grup de afecțiuni caracterizate prin afectarea miocardului având cauze multiple:

inflamatorii: – infecțioase – viruși, bacterii, fungi

– neinfecțioase – boli de colagen

metabolice: – nutriționale: obezitatea

– endocrine: mixedem, tireotoxicoza, diabet zaharat, uremia, etc

– guta

– dezechilibre electrolitice

toxice: alcool, antidepresive, citostatice, cocaină

hematologice: policitemia vera, leucemii,

genetice- rare

prin hipersensibilitate: penicilina, tetraciclina, tuberculostatice, metil-dopa,etc.

Clasificare: – Cardiomiopatii primare sau idiopatice

– Cardimiopatii secundare

Clasificare morfofuncțională:

– Cardiomiopatii dilatative sau congestive

– Cardiomiopatii hipertrofice obstructive sau neobstructive

– Cardiomiopatii restrictive

Cardiomiopatiile hipertrofice – apar la persoane tinere, frecvent cu predispoziție genetică

Clinic: sincope urmate de moarte subită, dureri precordiale, dispnee (prin alterarea diastolei), amețeli, palpitații.

Examenul obiectiv: puls la jugulară amplu, șoc apexian deplasat lateral și puternic, puls periferic amplu, uneori galop atrial sau ventricular, suflu sistolic apical

ECG: hipertrofia VS, subdenivelări ST, unde T gigante, unda Q patologică

Monitorizare Holter – urmărirea aritmiilor

Ecocardiografie bidimensională – metoda de elecție pentru dg.- evidențiază îngroșarea peretelui ventricular și a septului interventricular; în forma obstructivă apare semnul patognomonic SAM – systolic anterior mouvenment – al valvei mitrale

Cardiomiopatiile dilatative (congestive)- se caracterizează prin mărirea în diametru a cavităților inimii cu alterarea contractilității miocardului fapt ce duce la instalarea insuficienței cardiace.

Cauza frecventă – etilismul cronic

Simptome și semne generale: astenie, cianoză, dispnee, palpitații, turgescență jugulară, hepatomegalie de stază, edeme, oligurie, insomnie, etc.

Ex. obiectiv cord: șoc apexian deplasat în jos și în afară, zgomote cardiace diminuate, galop ventricular,aritmii, mai ales ventriculare (posibilitatea morții subite), suflu sistolic de regurgitare mitrală sau tricuspidiană

ECG: – aritmii, blocuri AV sau intraventriculare

Ex. radiologic: mărirea globală a cordului, stază pulmonară

Ecocardiografia 2D și Doppler: susțin diagnosticul: cavități cardiace mărite, fracția de ejecție a VS sub 40%, regurgitare mitrală sau tricuspidiană.

Cardiomiopatiile restrictive – apar mai rar, prin proliferare fibroasă la nivelul endocardului parietal.

SINDROMUL PERICARDIC

Cuprinde manifestări patologice la nivelul pericardului, care pot fi:

A. Pericardita exsudativă

Cauze: virale, bacteriene, TBC, neoplazică, uremică, post IMA, în bolile de colagen, mixedem, fungică, etc.

Anamneza: Durerea precordiala cu caracter de arsură sau presiune, aproape permanentă, febra, dispneea.

Examenul obiectiv: șoc apexian redus; auscultatoriu de aude frecătura pericardică si semnele de insuf. cardiacă dr.- tamponada cardiaca: turgescență jugulară, hepatomegalie de stază, puls paradoxal Kussmaul

Examene paraclinice:

ECG: are 4 faze de evoluție: supradenivelări de ST în toate derivațiile ( fără aVR); revenirea segm.ST și aplatizarea undei T; inversarea undei T (T neg.), ECG normal;

Radiologic – mărirea siluetei cardiace, dublu contur,

pulsații cardiace diminuate, unghiuri cardiofrenice obtuze

CT, RMN – confirmă prezența lichidului

Ecocardiografia: evidențiază prezența lichidului în sacul pericardic anterior sau posterior

B. Pericardita constrictivă – apare prin dezvoltarea unei cicatrici fibroase aderente între cele 2 foițe pericardice ducând la diminuarea umplerii diastolice;

Cauze: TBC, pacienții cu hemodializă în IRC, neoplazii, hemopericard

Clinic: turgescență jugulară, hepatomegalie dură, ascită, circulație colaterală, edeme declive

Ex. paraclinic: radiografie, ecocardiografia, TC, RMN, cateterism cardiac

INSUFICIENȚA CARDIACĂ

Reprezintă principala complicație a tuturor cardiopatiilor fiind definită ca o tulburare a funcției cardiace ce determină insuficiența inimii de a pompa sângele cu debitul necesar metabolismului tisular.

Simptomatologia

Semne generale: astenie, nicturie, semne cerebrale, cefalee, confuzie, scăderea memoriei, la bătrâni halucinații, delir, tuse seacă, dureri abdominale prin ascită și hepatomegalie, dispnee care poate fi de efort, ortopnee sau dispnee paroxistică nocturnă, de tipul astmului cardiac și EPA

Examenul obiectiv

Inspecția generală – depinde de severitatea și vechimea IC: cianoză facială și a extremităților, vene jugulare dilatate, pulsații în epigastru,edeme care datorită cronicizării se asociază cu celulită și hiperpigmentare

Examenul aparatului respirator – raluri subcrepitante datorită hipertensiunii pulmonare; în IC dreaptă apar raluri inițial la bază care urcă spre vârf în EPA; uneori se constată prezența hidrotoraxului uni sau bilateral (transudat)

La palparea abdomenului – abdomen destins de volum cu ascită (transudat) cu hepatomegalie de stază, cu reflux hepatojugular

Examenul cordului – prezența unei cardiomegalii cu modificarea șocului apexian, frecvent modificările cardiopatiilor valvulare ; galop protodiastolic-Z3; galop presistolic-Z4.

Examene paraclinice

Radiologie – prezența cardiomegaliei, stază pulmonară până la plămânul de edem

ECG – depinde de boala de bază și asocierile cu tulburările de ritm și de conducere

Ecocardiografia – apreciază cavitățile, pereții, aparatul valvular, funcția sistolică și diastolică a ventricolelor și mai ales fracția de ejecție a VS element de urmărire a tratamentului.

SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

Prin sindrom hipertensiv înțelegem asocierea de simptome generale și semne cardiovasculare, retiniene, renale și nervoase determinate de creșterea permanentă sau paroxistică a valorilor tensionale.

Conform normelor OMS se consideră valori normale egale sau inferioare la 140/90mmHg și valori de hipertensiune egale sau superioare la 160/95mmHg. Aceste valori sunt valabile înaintea vârstei de 60 de ani.

Simptomatologie

După instalarea HTA bolnavii pot fi o perioadă de luni sau 1-2 ani asimptomatici după care apar simptomele subiective. Acestea pot fi:amețeli, grețuri și vărsături; cefalee; tulburări de vedere; acufene sau vâjâituri în urechi (tinnitus); epistaxis;dureri precordiale; palpitații de efort; dispnee de efort;

Examenul obiectiv – șoc apexian în spațiul V- VI ic stâng

Ascultație – accentuarea Z2, în focarul aortic (zgomot metalic)

Examene paraclinice

ECG – la hipertensivii vechi semne de hipertrofie ventriculară stângă, în timp apar modificări de cardiopatie ischemică, unda T aplatizată sau negativă, ST subdenivelat. In HTA neglijate apar semne de ischemie subendocardică (segment ST mult subdenivelat în V4, V5, V6); uneori pot să apară semne ale unui infarct miocardic cronic sau acut asociat sau nu cu BRS

Radiologie – hipertrofie VS, aorta dilatată și derulată

Ecocardiografia apreciază masa ventriculului stâng

Examenul fundului de ochi – important pentru stadializarea HTA

Valvulopatii:

a)STENOZA MITRALĂ (SM)

Este o cardiopatie valvulară caracterizată prin micșorarea parțială sau totală a suprafeței orificiului mitral în timpul diastolei. Normal suprafața ei este de 4-6 cmp; când suprafața ajunge la 2cmp vorbim de o stenoză medie, iar când este sub 1cmp de stenoză mitrală strânsă.

Simptomatologie:Dispnee de efort, durere toracică retrosternală sau interscapulovertebrală stângă, hemoptizie,tuse, palpitatii, raguseala (disfonie), doisfagie

Examenul obiectiv

Inspecție: facies mitral, nanism mitral, turgescență jugulară, pulsații în epigastru – semnul Hartzer, edeme ale membrelor inferioare.

Palparea șocului apexian poate evidenția clacmentul de închidere al mitralei(CÎM) și freamăt diastolic; semnul Hartzer în epigastru; puls arterial de amplitudine mică sau aritmic

Ascultația determină modificări în funcție de gradul leziunii: accentuarea Z1 la vârf cu caracter de clacment, uruitura diastolică; suflu presistolic sau dedublarea Z2.

Examene paraclinice:

ECG – ritm sinusal sau fibrilație atrială; ax deviat la dreapta; hipertrofie ventriculară dreaptă; hipertrofie atrială stângă sau bilaterală cu prezența undei P de tip mitral

Examen radiologic – cord configurat mitral prin hipertrofia și dilatarea atriilor și ventriculului drept; stază pulmonară până la aspect de edem pulmonar

Ecocardiografia bidimensională și mai ales transesofagiană și eco-Doppler permit: aprecierea gradului stenozei, aspectul valvelor, gradul hipertrofiei pereților și diametrul cameral, prezența sau absența de trombi intraatriali, calcularea presiunii în circulația pulmonară

b)INSUFICIENȚA MITRALĂ (IM)

Se definește prin „incompetența” închiderii ermetice a valvei mitrale în sistolă cu producerea refluxului sistolic sanguin din ventriculul stâng în atriul stîng (regurgitare mitrală).

Simptomatologie – în formele de IM cu regurgitare mică și medie pot să nu apară semne subiective.

In formele severe apar: Dispnee de efort cu astenie progresivă putând duce până la EPA sau dispneea paroxistică nocturnă și ortopneea; tuse, hemoptizie, Dureri anginoase din cauza sindromului de debit mic, palpitații datorită tulburărilor de ritm: extrasistolie sau fibrilație atrială; edeme periferice, hepatomegalie cu reflux hepatojugular.

Examen obiectiv:

Inspecție – apar modificări doar în formele grave și anume cianoza perioronazală și a urechilor, pulsații în epigastru, șoc apexian deplasat în jos și la stânga

Palpare – freamăt catar sistolic la nivelul focarului mitral, deplasarea șocului apexian

Ascultație: suflu sistolic

Examene paraclinice

ECG – eventuale tulburări de ritm, hipertrofie ventriculară stângă

Radiografie – modificări minore, eventual stază

Ecocardiografie și eco-Doppler permit măsurarea gradului de insuficiență și a hipertensiunii pulmonare

c)STENOZA AORTICĂ (SA)

Definește existența unui obstacol în calea de ejecție a sângelui din VS în aortă în timpul sistolei.

Simptomatologie – la pacienții cu orificiul aortic peste 1 cm simptomatologia clinică poate fi absentă.

In formele severe apar: dureri anginoase, amețeli, lipotimii sau sincopă de efort determinate de hipoperfuzia cerebrală, dispnee mai ales vesperală sau la efort în cazul instalării insuficienței ventriculare stângi si palpitații în caz de asociere cu aritmii

Examenul obiectiv

Inspecția – tegumente și mucoase palide; șoc apexian bine vizibil deplasat în jos și în afară

Palparea – evidențiază un șoc apexian puternic, iar în zona aortică se palpează un freamăt sistolic; pulsul este mic și întârziat – parvus et tardus

Ascultația –în focarul aortei se aude un suflu sistolic cu caracter în romb crescendo-descrescendo cu intensificare în poziția aplecată sau cu trunchiul aplecat înainte al pacientului; Z2 este diminuat din cauza intensității suflului

Examene paraclinice

ECG : HVS cu deviație axială stângă, eventuale aritmii

Radiografie – bombarea arcului inferior stâng prin HVS

Ecocardiografia și eco-Doppler cuantifică gradul leziunii:aspectul valvelor, calcificări valvulare, gradul hipertrofiei și dilatării camerale, calculează gradientul presional

d)INSUFICIENȚA AORTICĂ (IA)

Este o cardiopatie valvulară caracterizată prin închiderea incompletă a orificiului sigmoidian aortic în diastolă ceea ce duce la regurgitarea sângelui din aortă în VS. Are o frecvență de 20-40% și frecvent este asociată cu alte valvulopatii

Simptomatologie: în general leziunea este bine tolerată datorită capacității mari de adaptare a VS; ea devine manifestă în formele severe când fracția de regurgitare este peste 50% din debitul VS. Dureri precordiale, palpitații, transpirații, astenie, amețeli, cefalee, senzație de apăsare, de distensie, de preaplin în cap, anxietate, paloare dar cu hiperemie ușoară la efort, dureri de-a lungul vaselor gâtului și posibil de-a lungul aortei abdominale si dispnee de efort până la EPA

Examenul obiectiv

Inspecție: paloare; la nivelul trunchiului și gâtului, dans arterial vizibil (datorită contracției puternice și rapide a VS și regurgitării diastolice); concomitent apar mai multe semne periferice: dans arterial transmis la cap – semnul Musset; la luetă – semnul Muller; la pupilă – semnul Landolfi sau hipusul pupilar.

Palpare – șoc apexian deplasat în jos și în afară sau palpabil pe două spații; pulsul este amplu și rapid depresibil; compresiunea moderată asupra patului unghial de la degetele mâinilor determină pulsațiile capilare unghiale

Ascultație – în focarul aortei se aude un suflu diastolic descrescendo, frecvent este protodiastolic, are timbru dulce aspirativ cu intensitate fină și care nu se propagă de-a lungul vaselor; poate fi perceput mai bine în expir sau cu trunchiul aplecat înainte; uneori timbrul poate fi muzical. In formele severe poate să apară dedublarea Z1.

Tensiunea arterială prezintă modificări caracteristice IA în sensul creșterii presiunii sistolice și scăderii celei diastolice proporțional cu regurgitarea putând ajunge chiar la zero.

Examene paraclinice

ECG – deviație axială stângă, HVS

Radiografie – alungirea arcului inferior stâng cu amplitudinea crescută a pulsațiilor inimii

Ecocardiograma și eco-Doppler apreciază starea aparatului valvular și confirmă caracterele suflurilor de tip organic sau funcțional, măsoară dimensiunile camerale și fracția de ajecție a VS.

e)STENOZA TRICUSPIDIANĂ (ST)

Este o cardiopatie valvulară caracterizată prin strâmtorarea orificiului tricuspidian, determinând obstacol la trecerea sângelui din AD în VD în timpul diastolei.

Simptomatologie: Astenie marcată si dispnee

Examen obiectiv

Inspecție – turgescență jugulară marcată, edeme, cianoză periferică, pulsatilitate hepatică, ascită

Ascultație – uruitură diastolică parasternal stâng accentuată în inspir profund; sufluri ținând de afectări valvulare multiple;

Examene paraclinice

Jugulogramă – undă a amplă

ECG – HAD, absența HVD

Radiologie – dilatarea VD

Ecocardiografia transesofagiană și eco-Doppler certifică diagnosticul și cuantifică gradul stenozei.

f)INSUFICIENȚA TRICUSPIDIANĂ (IT)

Este o cardiopatie valvulară caracterizată prin închiderea incompletă a orificiului tricuspidian în timpul sistolei cu regurgitarea sângelui din VD în AD în timpul contracției ventriculare. Este mai frecventă forma funcțională fiind o asociere tardivă a altor valvulopatii. In rarele forme organice are aceeași etiologie ca și ST.

Simptomatologia nu este specifică ci aparține de obicei cardiopatiilor asociate; bolnavii pot prezenta dispnee de efort, edeme periferice, dureri epigastrice și în hipocondrul drept, grețuri, anorexie, cianoză periferică.

Examen obiectiv

Inspecție – cianoză periferică, edeme ale membrelor inferioare, turgescență jugulară, semn Harzer prezent, hepatomegalie pulsatilă, abdomen mărit cu ascită

Paplare – rar, freamăt sistolic la baza apendicelui xifoid, hepatomegalie dureroasă cu reflux hepatojugular, șoc apexian deplasat lateral

Ascultația – suflu sistolic, tip holosistolic în platou care se intensifică la inspir profund, Z1 diminuat sau normal; Z2 întărit; Z3 prezent prin galop protodiastolic datorită umplerii rapide a VD; zgomote cardiace aritmice

Examene paraclinice

ECG – ritm sinusal cu P pulmonar datorită supraîncărcării AD; fibrilație atrială; ax QRS deviat la dreapta

Ecocardiografia și eco-Doppler – confirmă și cantifică regurgitarea tricuspidiană, evaluează HTP și funcția VD

g)STENOZA PULMONARĂ (SP)

Este rar solitară de natură congenitală, dar mai ales în cadrul unor malformații cardiace complexe cum ar fi tetralogia Fallot: SP, dextropoziție de aortă, defect septal ventricular, HVD.

Simptomatologia este dată de asocierile malformațiilor cardiace.

Examenul clinic poate sesiza la palpare un freamăt catar sistolic în aria pulmonarei, iar ascultatoric un suflu sistolic rugos.

Examenele paraclinice de tip ECG, ecocardiografie și eco-Doppler confirmă diagnosticul.

h)INSUFICIENȚA PULMONARĂ (IP)

Este de obicei funcțională, secundară dilatării VD sau a inelului arterei pulmonare. Uneori poate să apară după endocardită bacteriană sau în asociere cu alte malformații.

Cea mai frecventă formă întâlnită în practică este IP funcțională în cadrul SM strânse manifestată prin suflu diastolic dulce, cu iradiere parasternală stângă.

Diagnosticul este confirmat prin aceleași metode paraclinice.

INSUFICIENȚA CARDIACĂ (IC)

Reprezintă principala complicație a tuturor cardiopatiilor fiind definită ca o tulburare a funcției cardiace ce determină insuficiența inimii de a pompa sângele cu debitul necesar metabolismului tisular.

Simptomatologia IC

Semne generale: astenie, nicturie, semne cerebrale, cefalee, confuzie, scăderea memoriei, la bătrâni halucinații, delir, tuse seacă, dureri abdominale prin ascită și hepatomegalie, dispnee care poate fi de efort, ortopnee sau dispnee paroxistică nocturnă, de tipul astmului cardiac și EPA

Examenul obiectiv

Inspecția generală – depinde de severitatea și vechimea IC: cianoză facială și a extremităților, vene jugulare dilatate, pulsații în epigastru,edeme care datorită cronicizării se asociază cu celulită și hiperpigmentare

Examenul aparatului respirator – raluri subcrepitante datorită hipertensiunii pulmonare; în IC dreaptă apar raluri inițial la bază care urcă spre vârf în EPA; uneori se constată prezența hidrotoraxului uni sau bilateral (transudat)

La palparea abdomenului – abdomen destins de volum cu ascită (transudat) cu hepatomegalie de stază, cu reflux hepatojugular

Examenul cordului – prezența unei cardiomegalii cu modificarea șocului apexian, frecvent modificările cardiopatiilor valvulare ; galop protodiastolic-Z3; galop presistolic-Z4.

Examene paraclinice

Radiologie – prezența cardiomegaliei, stază pulmonară până la plămânul de edem

ECG – depinde de boala de bază și asocierile cu tulburările de ritm și de conducere

Ecocardiografia – apreciază cavitățile, pereții, aparatul valvular, funcția sistolică și diastolică a ventricolelor și mai ales fracția de ejecție a VS element de urmărire a tratamentului.

SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

Prin sindrom hipertensiv înțelegem asocierea de simptome generale și semne cardiovasculare, retiniene, renale și nervoase determinate de creșterea permanentă sau paroxistică a valorilor tensionale.

Conform normelor OMS se consideră valori normale egale sau inferioare la 140/90mmHg și valori de hipertensiune egale sau superioare la 160/95mmHg. Aceste valori sunt valabile înaintea vârstei de 60 de ani.

Simptomatologie

După instalarea HTA bolnavii pot fi o perioadă de luni sau 1-2 ani asimptomatici după care apar simptomele subiective. Acestea pot fi:amețeli, grețuri și vărsături; cefalee; tulburări de vedere; acufene sau vâjâituri în urechi (tinnitus); epistaxis;dureri precordiale; palpitații de efort; dispnee de efort;

Examenul obiectiv – șoc apexian în spațiul V- VI ic stâng

Ascultație – accentuarea Z2, în focarul aortic (zgomot metalic)

Examene paraclinice

ECG – la hipertensivii vechi semne de hipertrofie ventriculară stângă, în timp apar modificări de cardiopatie ischemică, unda T aplatizată sau negativă, ST subdenivelat. In HTA neglijate apar semne de ischemie subendocardică (segment ST mult subdenivelat în V4, V5, V6); uneori pot să apară semne ale unui infarct miocardic cronic sau acut asociat sau nu cu BRS

Radiologie – hipertrofie VS, aorta dilatată și derulată

Ecocardiografia apreciază masa ventriculului stâng

Examenul fundului de ochi – important pentru stadializarea HTA

SINDROMUL DE HIPOTENSIUNE ARTERIALĂ

Se caracterizează prin valori tensionale mai mici de 100/55mmHg. Deoarece TA crește cu vârsta se consideră ca valori normale între 17-19 ani TA 90/50mmHg, între 20-30 ani 100/55mmHg și peste 40ani 110/60mmHg.

Hipotensiunea arterială poate fi esențială sau secundară în unele boli ca: boala Addison, infarct miocardic și boli cașectizante.

Clinic hipotensiunea se manifestă prin amețeli, senzație de leșin, astenie marcată.

CAUZE RESPIRATORII:

A)PNEUMONIA:

Simptomatologia

Semne generale: durere cu debut brusc cu frison solemn cu durata de 15-30 de minute si cu febra ce creste rapid la valori de 39-40*C. Ulterior apare durerea pleurala localizata in hemitoracele drept sau stang, anterior si/sau lateral si iradiaza spre umarul drept sau stang. Durerea este ascutita,ca un junghi si se intensifica in inspir profund, la tuse sau miscari ale corpului. Alte simtome sunt dispneea, bataile aripioarelor nazale ce insotesc fiecare respiratie superficiala, putand fi asociate si cu cornaj si tusea productiva insotita de sputa purulenta cu striuri sangvinolente.

Examenul obiectiv

La examenul fizic, pacientul are stare generala alterata si popne, iar in unele cazuri se constata tahicardie, hipotensiune si cianoza centrala. Herpesul labial este frecvent.

Inspecția toracelui releva un inspir prelungit si/sau o reducere e expansiunii hemitoracelui afectat, iar in zona dureroasa exista hipersensibilitate. Poate fi palpata si auscultata o frecatura pleurala. Hemidiafragmul ipsilateral este ascensionat si cu mobilitate scazuta, percjtia deceland matitate toracica anterioara sau posterolaterala, in partea afectata. Auscultatia in zona de matitate releva diminuarea murmurului vezicular si/sau suflu tubar.

Examene paraclinice

Radiologie evidentiaza opacitati segmentare sau lobare cu bronhiograme aerice si/sau opacitati infiltrative nodulare.

Analizele evidentiaza leucocitoza, chiar pana la 40.000 leucocite/mm3 si o deviere spre stanga a formulei leucocitare. Leucopenia este un semn de prognostic sever si se asociaza cu bacteriemia.

Valoarea diagnostica a pneumoniei o reprezinta examenul pe frotiurile de sputa.

b) TUBERCULOZA

Aceasta afectiune este mai frecven nta la persoane tinere sub vaerrsta de 30 de ani.

Simptomatologia: durere pleurala, febra si tuse neproductiva.

Examenul obiectiv releva prin ausculatie frecatura pleurala si semne de revarsat lichidian pleural.

Examene paraclinice

Radiografia pulmonara evidentiaza o lama de lichid care obstrueaza sinusul costofrenicipsilateral si uneorinun infiltrat sau o adenopatie hilara de partea afectata

Intradermoreactia la tuberculina (IDR) este pozitiva la 90% din pacienti, dar culturile de lichid pleural sunt diagnostice pentru tuberculoza in 20% din cazuri.

Punctia biopsie pleurala este pozitiva in 50-60% din cazuri.

c) PNEUMOTORAXUL

Simptomatologia: durere cu debut brusc, cu caracter ascutit , localizata in hemitoracele anterolateral, si agravata de inspirul profund. Bolnavul este anxios, respira superficial si este tahipneeic.

Examenul obiectiv relava amplianta redusa a hemitoracelui afectat, hipersonoritate la percutie si diminuarea marcata sau abolirea murmurului vezicular.

Examene paraclinice

Radiografia toracica efectuata dupa un inspir profund si respectiv un expir profund va confirma diagnosticul.

d) PNEUMOMEDIASTIN

Simptomatologia: durere retrosternala, accentuata de inspirul profund si de deglutitie si ameliorata de pozitia sezand si aplecat inainte.

Examenul obiectiv. Aproximativ 50% din pacienti prezinta crepitatii subcutanate datorate prezentei si acumularii aerului (emfizem) in tesutul subcutanat de la nivelul toracelui si gatului. Este prezent semnul Hamman (crepitatii ritmate de zgomote cardiace)

Examene paraclinice

Radiografia toracica va confirma diagnosticul evidentiind aer in regiunea mediastinala.

e)TRAHEOBRONSITA

Simptomatologia

Examenul obiectiv

Examene paraclinice

Capitolul 4: Nursing-ul pacientului cu durere toracică

Cea mai acceptata definitie a nursing-ului a fost cea a Virginiei Henderson. Ea defineste nursing-ul astfel:”Sa ajuti individul fie acesta bolnav sau sanatos, sa-si afle calea spre sanatate sau recuperare; sa ajuti individul fie acesta bolnav sau sanatos, sa-si foloseasca actiunile pentru promovarea sanatatii sau recuperare, cu conditia ca acesta sa aiba vointa, taria si cunoasterea, necesare pentru a o face, si sa actioneze in asa fel incat sa-si poata purta singur de grija cat mai curand posibil”.

In modelul conceptual al Virginiei Henderson se anunta faptul ca orice fiinta umana, indiferent de varsta si sex, are o serie de necesitati care trebuie satisfacute. Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazeaza pe definirea celor 14 nevoi fundamentale. Atingerea de catre pacient a independentei in satisfacerea nevoilor este telul profesiei de asistent medical. In opinia Virginiei Henderson asistenta trebuie sa stie ca o nevoie fundamentala este o necesitate vitala fiintei umane pentru a-si asigura starea de bine in apararea fizica si mentala.

Scurta prezentare a celor 14 nevoi fundamentale la pacientii cu durere toracica:

Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie: reprezinta nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din mediul inconjurator si de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.

-transportul bolnavului de la sallvare se face direct in sectie (Cardilogie, Terapie Intensiva sau Interne).

-mutarea bolnavului de pe targa se face de catre personalul medical fara sa permita pacietului nicio miscare, pentru a nu se agrava situatia.

-asistenta va avea grija sa asigure pacientului un salon curat, linistit, bine incalzit si aerisit.

-monitorizarea permanenta in primele zile a EKG-ului, tensiunii arteriale, ritmului cardiac si a frecventei respiratorii.

Valorile normale ale respiratiei sunt:

-18 respiratii/minut la femei

-16 respiratii/minut la barbat

-bolnavii cu durere toracica pot prezenta tulburari respiratorii care constau in diferite forme de dispnee.

-dispneea se caracterizeaza prin respiratii frecvente si superficiale, care la inceput apar la eforturi mari, iar ulterior apar la eforturi din ce in ce mai mici, chiar si in repaus.

-nevoia de a respira si a avea o buna circulatie este influentata de urmatorii factori: emotii, furie, frica, exercitii fizice, fumatul, sedentarismul, obezitatea, etc.

Nevoia de a se alimenta si a se hrani: reprezinta necesitatea organismului de a ingera si de a absoarbe alimente in cantitate suficienta necesare pentru o buna desfasura a activitatii si o dezvoltare armonioasa. Alimentatia constituie substratul vietii fiind realizata prin aportul permanent de substante nutritive.

La pacientul cu durere toracica alimentatia are in vedere stabilirea unui regim alimentar echilibrat si corespunzator bolii. Regimul alimentar pentru pacientul cu durere toracica trebuie sa fie hiposodat si hipocaloric, bogat in vitamine si proteine, bogat in legume si fructe, echilibrat in glucide si moderat in lipide. Mesele vor fi mici si dese (4-5/zi). Cantitatea de lichide ingerate in 24 ore trebuie sa fie 1,5-2 litri.

In functie de starea de sanatate de sanatate a bolnavului alimentatia se face astfel:

-activ: bolnavul mananca singur

-pasiv sau dependent: bolnavul este ajutat sa manance

-artificial: in care alimentele sunt introduse artificial in organism in condicii nefiziologice (patologice).

Nevoia de a elimina: reprezinta necesitatea organismului de a elimina substantele nefolositoare rezultate in urma metabolismului.

-se va ajuta bolnavul sa foloseasca urinarul sau bazinetul, fara a fi ridicat in pozitia sezand.

-calitatea si cantitatea urinei furnizeaza date importante in stabilirea diagnosticului, a prognosticului, in urmarirea evolutiei bolii si in stabilirea bilantului nutritiv in bolile metabolice.

-ritmul fiziologic este de 5-6 mictiuni/24 ore la barbati si 4-5 mictiuni/24 ore la femei.

Exista o serie de tulburari de mictiune la pacientii cu durere torácica:

-polikiurie:mictiuni frecvente dar de cantitati reduce.

-skiurie-retentie de urina

-disurie-durere in timpul mictiunii

-nicturia-inversarea sau egalarea dintre raportul numarului de mictiuni si cantitatea de urina eliminata pe timpul zilei fata de cea din timpul noptii.

Valori fiziologice ale volumului de urina sunt:

-1000-1400 ml/24 ore la femei

-1200-1800 ml/24 ore la barbati.

Valorile patologice ale volumului de urina sunt:

-poliurie-valori ale urinii peste 3000 ml/24 ore

-oligurie- valori sub valoarea normala

-anurie-lipsa urinei din vezica

La unii pacientii cu durere torácica, datorita fenomenului de staza renale ce apare ca urmare a cresterii presiunii in venele renale, apare nicturia sau oliguria cu urina normala dar concentrata, iar in fazele avansate poate apare o usoara proteinurie.

Constipatia va fi combatuta prin clisme uleioase sau laxative usoare.

Diureza si scaunul vor fi notate in foaia de observatie a pacientului.

Nevoia de a se misca si de a pastra o buna postura: reprezinta necesitatea de a moviliza tóate partile corpului prin miscari coordonate care sa permita eficacitatea functiilor organismului.

La pacientii cu durere torácica pozitia indicata este cea sezand cu gambele atarnate ce se realizeaza aducand pacientul pe marginea patului, iar sub picioare asezandu-se un taburet, pacientul fiind invelit cu o patura.

Se pot face miscari pasive ale degetelor de la maini si de la picioare.

Treptat se permite miscarea pozitiei la pat, miscari active ale membrelor.

Mobilizarea se face progresiv (statul pe marginea patului, statul in fotoliu, apoi ridicarea din pat), sub controlul pulsului si a tensiunii arteriale.

Nevoia de a dormi si de a se odihni: organismul trebuie sa se odihneasca in bune conditii si timp suficient pentru a putea obtine un randament maxim.

-se intocmeste un program de odihna impreuna cu pacientul

-se vor evita discutiile cu voce tare

-nu se vor permite vizitele in grup.

-se vor evita vizitele lungi

-nu se vor comunica pacientiilor vesti neplacute

-apartinatorii vor fi informati cu privire la programul de visita si vor fi rugati sa il respecte.

Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca: individul poarta imbracamintea adecvata climei, temperaturii zilei si activitatii, oferindu-i acestuia o libértate a miscariilor.

-i se acorda suficient timp pacientului pentru a se imbraca, respectiv dezbraca.

-in momentul in care pacientul se schimba sau este schimbat, patul va fi izolat cu un paravan de restul salonului pentru a-i oferii acestuia intimitatea necesara.

Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limítele normale: Aceasta nevoie este una dintre cele mai importante deoarece odata cu inaintarea in varsta temperatura corpului este mai influentata de cea a mediului inconjurator.

-temperatura corpului depende de imbtacaminte, hidratarea organismului si controlul hipotalamic.

-la pacientii cu durere torácica aceasta nevoie este influentata de emotii puternice, anxietate, care pot creste temperatura corpului.

-asistenta medicala trebuie sa masoare temperatura corpului si sa noteze valorile temperaturii de 2 ori pe zi, dimineata si seara, in foaia de observatia a fiecarui pacient.

-se socotesc pentru fiecare linie orizontala din foaia de temperatura cate 2 diviziuni de grad.

-se noteaza grafic valoarea inregistrata, printr-un punct de culoare albastra asezat direct pe linia orizontala din rubrica corespunzatoare pentru dimineata (D) sau seara (S) pentru cífrele cu sot (pare). Ex: 36,2; 37,4; 38,6

-se obtine curva térmica prin unirea punctelor care indica valorile temperaturii masurate bicotidian pe parcursul zilelor de supraveghere si ingrijire.

Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele: Aceasta nevoie se manifesta in functie de capacitatea fizica de a face gesturile si miscarile necesara, precum si de varsta si sex.

-se executa zilnic toaleta boinavului fara ca acesta sa faca eforturi pera mari

-se verifica temperatura ambientala pentru a evita racirea bolnavului.

-se izoleaza pacientul cu un paravan pentru a-i mentine intimitatea.

-se mobilizeaza articulatiile in toata amplitudinea lor si se maseaza coatele si zonele predispuse escarelor.

-componenta psihica si emotionala a pacientului cu durere torácica se reflecta in starea epidermei, in atentia acordata parului, in atentia emotiilor care afecteaza transpiratia si secretiile.

-aceasta nevoie este necesara pentru a se mentine pielea sanatoasa astfel incat sa isi poata indeplinii functiile.

Nevoia de a evita pericolele: este o necesítate pentru a putea fi protejat de agresiuniile interne sau externe, pentru mentinerea integritatii fizice si psihice.

-pacientul este insotit cand se deplaseaza pentru a avita caderile.

-administrarea medicamentelor anxiolotice, antidepresive si sedative prescrise de medic.

-la bolnavii cu durere torácica, care nu sunt asa deschisi la comunicare, simpla presenta a unei rude sau a unei persoane aprópiate sunt elemente care dau impresia de siguranta.

Nevoia de a comunica: Fiinta umana simte nevoia de a schimba informatii cu semenii sai si sa reuseasca sa puna in común sentimentele, opiniile si experientele.

-aceasta nevoie se manifesta atat prin comunicarea verbala prin limbaj, cat si prin comunicarea non-verbala, prin gesturi, mímica si postura.

-pacientul este invatat sa pastreze legatura cu persoanele aprópiate.

-cand un pacient nu are posibilitatea de a comunica trebuie sa fie ajutat de asistenta.

-aceasta trebuie sa ii explice starea sa de sanatate si investigatiile ce urmeaza a i se efectua.

Nevoia de a actiona dupa credintele si valorile sale:

-in ingrijirea bolnavului respectarea acestei nevoi cere asistente isa respecte únele reguli ce sunt impuse de religie

-bolnavului i se asegura confidentialitatea.

Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii: este necesitatea individului de a fi útil celorlalti si de a realiza activitati care sa-i permita satisfacerea nevoilor.

-pacientului i se explica diagnosticul pus si cum trebuie sa actioneze pentru ca acest lucru sa nu-i perturbe activitatiile profesionale.

Nevoia de a se recreea: reprezinta nevoia individului de a se distra recurgand la activitati agreabile, in scopul obtinerii unei relaxari fizice si psihice.

-persoanele se pot recreea specific varstei si in functie de starea de sanatate.

-acesta este indrumat sa realizeze anumite activitati pentru a inlatura monotonía: sa citeasca, sa asculte muzica, etc.

Nevoia de a invata: reprezinta nevoia de descoperire, de satisfacere a curiozitatii si de a adauga cunostinte noi.

-problemele de sanatate fac sa se iveasca nevoi de a invata varíate lucruri: dreptacii invata sa execute diverse activitati cu mana stanga; altii invata cum sa isi administreze insulina.

Partea speciala:

Scopul studiului a vizat identificarea atitudinilor si practicilor in diagnosticul diferential al patologiilor cu simptomatologie de durere toracica de catre asistentii medicali, din Departamentul de Urgenta al Serviciului de Ambulanta Bucuresti-Ilfov de pe echipajele de tip B, formate din asistent medical si ambulantier.

In urma evaluarii starii pacintului de catre asistentul medical (presupunand efectuarea anamnezei si inregistrarea unui traseu EKG), iar ulterior, efectuarea trannsmisiei de date prin telemetrie, catre medicul de garda de la Spitalul de Urgenta Floreasca, acesta din urma, va pune un diagnostic prezumtiv si va indruma echipajul catre un spital regional sau de specialitate.

Obiectivele studiului:

-identificarea diverselor patologii de durere toracica in functie de cauza generatoare (ex: cauze cardiace, respiratorii, digestive, musculo-scheletale);

-incidenta / prevalenta factoriilor de risc implicati in aparitia patologiilor de durere toracica;

-compararea rezultatelor obtinute in functie de parametrii: varsta si sex;

-evaluarea statusului prespitalicesc, spitalicest si postspitalicesc al pacientiilor care au solicitat serviciul de ambulanta cu simptomatologie de durere toracica. (ex: internat, neinternat, refuz transport, decedat).

Material si metogologie:

Ancheta a reprezentat un studiu descriptiv, observational, retrospectiv, in abordare transversala, derulat in perioada 01.Ianuarie.2014-31.Decembrie.2014 pe o cohorta de 13.496 de pacienti ce au solicitat de-a lungul anului 2014 Serviciul de Ambulanta Bucuresti-Ilfov prin 112 cu simptomatologie de durere toracica si alte semne si simptome asociate, la care echipajul de tip B, alcatuit din asistent medical si ambulantier, sau de tip C, format din medic, asistent medical si ambulantier, in urma culegerii datelor despre pacient si efectuarea anamnezei, precum si inregistrarea EKG, au facut transmisie de date prin telemetrie catre Spitalul de Urgenta Floreasca, la care medicul de garda a pus un diagnostic la caz si a indrumat echipajul catre cel mai apropiat spital sau catre un spital de specialitate (ex: spitalul de rand pentru primirea cazurilor de STEMI) .

Colectarea datelor a fost preluata din Departamentul de Statistica al Serviciului de Ambulanta Bucuresti-Ilfov, cu sediul central, strada Mihai Eminescu numarul 226, iar ulterior au fost realizate grafice cu ajutorul programului Excel 2007 si prelucrate utilizand Microsoft Office Word 2007.

Figura 1. Distributia cazurilor pe categorii de sex.

Figura 2. Distributia cazuriilor de durere toracica in randul barbatilor.

Figura 3. Distributia cazurilor de durere toracica in randul femeilor.

Figura 4. Distributia tuturor patologiilor de durere toracica, descrescator.

Figura 5. Ponderea sindroamelor coronariene prin comparatie barbati cu femei.

Figura 6. Ponderea patologiilor de durere toracica de cauza cardiaca prin comparatie barbati cu femei.

Figura 7. Ponderea patologiilor de durere toracica de cauza respiratorie prin comparatie barbati cu femei.

Figura 8. Ponderea patologiilor de durere toracica de cauza digestiva prin comparatie barbati cu femei.

Figura 9. Ponderea patologiilor de durere toracica de cauza musculo-scheletala prin comparatie barbati cu femei.

Figura 10. Ponderea patologiilor de durere toracica de alta cauza, fata de cele enuntate anterior, prin comparatie barbati cu femei.

Figura 11. Frecvanta sindroamelor coronariene in categoria de varata 20-29 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 12. Frecvanta sindroamelor coronariene in categoria de varata 30-39 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 13. Frecvanta sindroamelor coronariene in categoria de varata 40-49 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 14. Frecvanta sindroamelor coronariene in categoria de varata 50-59 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 15. Frecvanta sindroamelor coronariene in categoria de varata 60-69 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 16. Frecvanta sindroamelor coronariene in categoria de varata 70-79 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 17. Frecvanta sindroamelor coronariene in categoria de varata 80-89 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 18. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza cardiaca, in categoria de varata 20-29 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 19. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza cardiaca, in categoria de varata 30-39 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 20. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza cardiaca, in categoria de varata 40-49 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 21. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza cardiaca, in categoria de varata 50-59 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 22. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza cardiaca, in categoria de varata 60-69 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 23. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza cardiaca, in categoria de varata 70-79 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 24. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza cardiaca, in categoria de varata 80-89 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 25. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza respiratorie, in categoria de varata 20-29 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 26. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza respiratorie, in categoria de varata 30-39 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 27. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza respiratorie, in categoria de varata 40-49 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 28. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza respiratorie, in categoria de varata 50-59 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 29. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza respiratorie, in categoria de varata 60-69 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 30. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza respiratorie, in categoria de varata 70-79 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 31. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza respiratorie, in categoria de varata 80-89 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 32. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza digestiva, in categoria de varata 20-29 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 33. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza digestiva, in categoria de varata 30-39 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 34. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza digestiva, in categoria de varata 40-49 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 35. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza digestiva, in categoria de varata 50-59 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 36. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza digestiva, in categoria de varata 60-69 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 37. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza digestiva, in categoria de varata 70-79 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 38. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza digestiva, in categoria de varata 80-89 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 39. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza musculo-scheletala, in categoria de varata 20-29 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 40. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza musculo-scheletala, in categoria de varata 30-39 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 41. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza musculo-scheletala, in categoria de varata 40-49 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 42. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza musculo-scheletala, in categoria de varata 50-59 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 43. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza musculo-scheletala, in categoria de varata 60-69 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 44. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza musculo-scheletala, in categoria de varata 70-79 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 45. Frecvanta patologiilor de durere toracica de cauza musculo-scheletala, in categoria de varata 80-89 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 46. Frecvanta patologiilor de durere toracica de alta cauza, fata de cele enuntate anterior, in categoria de varata 20-29 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 47. Frecvanta patologiilor de durere toracica de alta cauza, fata de cele enuntate anterior, in categoria de varata 30-39 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 48. Frecvanta patologiilor de durere toracica de alta cauza, fata de cele enuntate anterior, in categoria de varata 40-49 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 49. Frecvanta patologiilor de durere toracica de alta cauza, fata de cele enuntate anterior, in categoria de varata 50-59 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 50. Frecvanta patologiilor de durere toracica de alta cauza, fata de cele enuntate anterior, in categoria de varata 60-69 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 51. Frecvanta patologiilor de durere toracica de alta cauza, fata de cele enuntate anterior, in categoria de varata 70-79 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 52. Frecvanta patologiilor de durere toracica de alta cauza, fata de cele enuntate anterior, in categoria de varata 80-89 ani, comparativ barbati cu femei.

Figura 53. Incidenta sindroamelor coronariene in functie de factorul de risc, Hipertensiune arteriala.

Figura 54. Incidenta sindroamelor coronariene in functie de factorul de risc, Fumat.

Figura 54. Incidenta sindroamelor coronariene in functie de factorul de risc, Diabet zaharat.

Figura 55. Incidenta sindroamelor coronariene in functie de factorul de risc, Obezitate.

Figura 56. Incidenta sindroamelor coronariene in functie de factorul de risc, Sedentarism.

Figura 57. Incidenta sindroamelor coronariene in functie de factorul de risc, Dislipidemie.

Figura 58. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza cardiaca, in functie de factorul de risc, Hipertensiune arteriala.

Figura 59. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza cardiaca, in functie de factorul de risc, Fumat.

Figura 60. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza cardiaca, in functie de factorul de risc, Diabet zaharat.

Figura 61. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza cardiaca, in functie de factorul de risc, Obezitate.

Figura 62. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza cardiaca, in functie de factorul de risc, Sedentarism.

Figura 63. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza cardiaca, in functie de factorul de risc, Dislipidemie.

Figura 64. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza respiratorie, in functie de factorul de risc, Hipertensiune arteriala.

Figura 65. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza respiratorie, in functie de factorul de risc, Fumat.

Figura 66. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza respiratorie, in functie de factorul de risc, Diabet zaharat.

Figura 67. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza respiratorie, in functie de factorul de risc, Obezitatea.

Figura 68. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza respiratorie, in functie de factorul de risc, Sedentarism.

Figura 69. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza respiratorie, in functie de factorul de risc, Dislipidemie.

Figura 70. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza digestiva, in functie de factorul de risc, Hipertensiune arteriala.

Figura 71. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza digestiva, in functie de factorul de risc, Fumat.

Figura 72. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza digestiva, in functie de factorul de risc, Diabet zaharat.

Figura 73. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza digestiva, in functie de factorul de risc, Obezitate.

Figura 74. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza digestiva, in functie de factorul de risc, Sedentarism.

Figura 75. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza digestiva, in functie de factorul de risc, Dislipidemie.

Figura 76. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza musculo-scheletala, in functie de factorul de risc, Hipertensiune arteriala.

Figura 77. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza musculo-scheletala, in functie de factorul de risc, Fumat.

Figura 78. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza musculo-scheletala, in functie de factorul de risc, Diabet zaharat.

Figura 79. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza musculo-scheletala, in functie de factorul de risc, Obezitate.

Figura 80. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza musculo-scheletala, in functie de factorul de risc, Sedentarism.

Figura 81. Incidenta patologiilor de durere toracica de cauza musculo-scheletala, in functie de factorul de risc, Dislipidemie.

Figura 82. Incidenta patologiilor de durere toracica de alta cauza, fata de cele enuntate anterior, in functie de factorul de risc, Hipertensiune arteriala.

Figura 83. Incidenta patologiilor de durere toracica de alta cauza, fata de cele enuntate anterior, in functie de factorul de risc, Fumat.

Figura 84. Incidenta patologiilor de durere toracica de alta cauza, fata de cele enuntate anterior, in functie de factorul de risc, Diabet zaharat.

Figura 85. Incidenta patologiilor de durere toracica de alta cauza, fata de cele enuntate anterior, in functie de factorul de risc, Obezitate.

Figura 86. Incidenta patologiilor de durere toracica de alta cauza, fata de cele enuntate anterior, in functie de factorul de risc, Sedentarism.

Figura 87. Incidenta patologiilor de durere toracica de alta cauza, fata de cele enuntate anterior, in functie de factorul de risc, Dislipidemie.

Figura 88. Incidenta pacientiilor adusi cu ambulanta si internati cu simptomatologie de durere toracica, diagnostic sindrom coronarian.

Figura 89. Incidenta pacientiilor adusi cu ambulanta si internati cu simptomatologie de durere toracica, cauza cardiaca.

Figura 89. Incidenta pacientiilor adusi cu ambulanta si internati cu simptomatologie de durere toracica, cauza respiratorie.

Figura 89. Incidenta pacientiilor adusi cu ambulanta si internati cu simptomatologie de durere toracica, cauza digestiva.

Figura 89. Incidenta pacientiilor adusi cu ambulanta si internati cu simptomatologie de durere toracica, cauza musculo-scheletala.

Figura 89. Incidenta pacientiilor adusi cu ambulanta si internati cu simptomatologie de durere toracica, de alta cauza, fata de cele enuntate anterior.

Figura 89. Incidenta pacientiilor adusi cu ambulanta, cu simptomatologie de durere toracica, diagnostic de sindrom coronarian, neinternati.

Figura 89. Incidenta pacientiilor adusi cu ambulanta, cu simptomatologie de durere toracica, de cauza cardiaca, neinternati.

Figura 90. Incidenta pacientiilor adusi cu ambulanta, cu simptomatologie de durere toracica, de cauza respiratorie, neinternati.

Figura 91. Incidenta pacientiilor adusi cu ambulanta, cu simptomatologie de durere toracica, de cauza digestiva, neinternati.

Figura 92. Incidenta pacientiilor adusi cu ambulanta, cu simptomatologie de durere toracica, de cauza musculo-scheletala, neinternati.

Figura 93. Incidenta pacientiilor adusi cu ambulanta, cu simptomatologie de durere toracica, de alta cauza, fata de cele enuntate anterior, neinternati.

Figura 94. Incidenta pacientiilor adusi cu ambulanta, cu simptomatologie de durere toracica, diagnostic de sindrom coronarian, care au refuzat internarea, pe proprie raspundere.

Figura 95. Incidenta pacientiilor adusi cu ambulanta, cu simptomatologie de durere toracica, de cauza cardiaca, care au refuzat internarea, pe proprie raspundere.

Figura 96. Incidenta pacientiilor adusi cu ambulanta, cu simptomatologie de durere toracica, de cauza respiratorie, care au refuzat internarea, pe proprie raspundere.

Figura 97. Incidenta pacientiilor adusi cu ambulanta, cu simptomatologie de durere toracica, de cauza digestiva, care au refuzat internarea, pe proprie raspundere.

Figura 98. Incidenta pacientiilor adusi cu ambulanta, cu simptomatologie de durere toracica, de cauza musculo-scheletala, care au refuzat internarea, pe proprie raspundere.

Figura 99. Incidenta pacientiilor adusi cu ambulanta, cu simptomatologie de durere toracica, de alta cauza, fata de cele enuntate anterior, care au refuzat internarea, pe proprie raspundere.

Figura 100. Incidenta pacientiilor cu simptomatologie de durere toracica urmata de deces, confirmat prin actul constatator, de catre medicul de la Serviciul de Ambulanta Bucuresti-Ilfov.

Figura 101. Incidenta pacientiilor cu simptomatologie de durere toracica, de cauza cardiaca, urmata de deces, confirmat prin actul constatator, de catre medicul de la Serviciul de Ambulanta Bucuresti-Ilfov.

Figura 102. Incidenta pacientiilor cu simptomatologie de durere toracica, de cauza respiratorie, urmata de deces, confirmat prin actul constatator, de catre medicul de la Serviciul de Ambulanta Bucuresti-Ilfov.

Figura 103. Incidenta pacientiilor cu simptomatologie de durere toracica, de cauza digestiva, urmata de deces, confirmat prin actul constatator, de catre medicul de la Serviciul de Ambulanta Bucuresti-Ilfov.

Figura 104. Incidenta pacientiilor cu simptomatologie de durere toracica, de cauza musculo-scheletala, urmata de deces, confirmat prin actul constatator, de catre medicul de la Serviciul de Ambulanta Bucuresti-Ilfov.

Figura 105. Incidenta pacientiilor cu simptomatologie de durere toracica, de alta cauza, fata de cele enuntate anteriror, urmata de deces, confirmat prin actul constatator, de catre medicul de la Serviciul de Ambulanta Bucuresti-Ilfov.