Diabetul Zaharat de Tip 2 Si Factorii de Risc Cardiovascular Asociati Intr Un Cabinet de Medicina Familiei

CUPRINS

Lista abrevieri

Lista tabele, grafice și figuri

Introducere 5

Partea generală

Capitolul 1.Diabetul zaharat

1.1. Generalități 7

1.2. Definirea termenilor 8

1.3. Identificarea diabetului zaharat de 2…………………………………………………………………..10

1.4. Formele clinice 11

1.5. Semne și simptome. 11

1.6. Etiopatogenia 12

1.7. Factorii de risc 13

1.8. Istoria naturală 14

1.9. Etiopatogeneza complicațiilor 15

1.10. Screening-ul 16

1.11. Stadializarea 17

1.12. Aspectul clinic 18

1.13. Diagnosticul diferențial 20

1.14. Evoluție 21

1.15. Complicații 21

1.16. Prognosticul 29

1.17. Tratament 30

1.18. Costuri în sistemul de sănătate 34

1.19. Țintele controlului glicemic 35

Partea specială

Capitolul 2. Motivația lucrării 37

Capitolul 3. Metodologia lucrării și lot în studiu 38

Capitolul 4. Rezultate 39

Concluzii 58

Contribuții personale 59

Bibliografie 60

Lista abrevieri

ARIC – Atherosclerosis Risk in Communities Study

CRP –proteina C Reactiva

DZ- diabet zaharat

STG –toleranță scăzută la glucoza

HTA- hipertensiune arteriala

HDL-  lipoproteine cu densitate inaltă 

MF – medic de familie

UKPDS (United Kingdom  menținerea unui nivel al HbA1C Prospective Diabetes Study

TAMI (Thrombolisis and Angioplasty în Myocardial Infarction)

GUSTO-1 (Global Utilisation od Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries)

PPAR receptori activați de peroxisom proliferator

Lista tabele, grafice și figuri

Tabelul nr. 1.1. Țintele controlului glicemicla

Tabelul nr 4.1. Populația de peste 30 de ani, total și pe grupe de vârstă

Graficul nr. 4.1. Distribuția lotului cu nr. de persoane, pe total populație și sexe

Graficul nr. 4.2. Repartiția populației pe sexe

Graficul nr. 4.3. Distribuția populației lotului pe grupe de vârstă

Graficul nr. 4.4. Prevalența DZ 2 la nivelul populației adulte de peste 30 de ani (lot)

Graficul nr. 4.5. Prevalența tulburărilor metabolismului glucidic la populația lotului

Graficul nr. 4.6. Prevalența DZ pe sexe la populația lotului

Graficul nr. 4.7. Prevalența simptomelor la debutul bolii sau lipsa totală

Graficul nr. 4.8. Prevalența simptomelor de debut a DZ la populația lotului

Graficul nr. 4.9. Excesul ponderal (obezi + hierponderali – IMC ≥ 25 kg/m2) la populația lotului și la pacienții cu DZ

Graficul nr. 4.10. Prevalența obezității la populația lotului și la pacienții cu DZ tip 2

Graficul nr. 4.11. Prevalența excesului ponderal total și obezității comparativ la populația lotului și la populația cu diabet zaharat tip 2

Graficul nr. 4.12. Prevalența hipercolesteromiilor (≥ 190 mg%) la populația lotului și la populația cu DZ2

Graficul nr. 4.13. Prevalența dislipidemiilor prin scăderea izolată a HDL colesterolului (≤ 40 mg%)

Graficul nr. 4.14. Prevalența HTA la populația lotului și la persoanele cu DZ și STG

Graficul nr. 4.15. Prevalența sedentarismului și a activității fizice reduse la populația lotului și la pacienții cu DZ

Graficul nr. 4.16. Consumul excesiv de alcool la populația lotului și la pacienții cu DZ

Graficul nr. 4.17. Prevalența hipertrigliceridemiilor la populația lotului și la persoanele cu DZ

Graficul nr. 4.18. Prevalența hiperuricemiilor la populația lotului și la pacienții cu DZ

Graficul nr. 4.19. Prevalența fumatului la populația lotului și la pacienții cu DZ

INTRODUCERE

Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (DZ 2) au treecut metodologic în monitorizarea medicului de familie.

Depistarea precoce a modificarilor metabolismului glucidic, a hiperglicemiilor izolate si adesea repetate in timp, a scăderii toleranței la glucide (STG) și in final a pacienților cu DZ 2 constituie o preucupare de primă importanță ăn practica medicului de familie.
Prevalenta pacienților cu DZ 2 este in întraga lume in continuă creștere iar depistarea precoce a acestora este benefică pacientului, familiei și sistemului de sănătate. (7)

Există întotdeauna într-o populație data persoane cu un risc de îmbolnăviree ridicat: descendenți din părinti diabetici, rude de gradul I, persoane cu greutate mare la naștere, femei ce dezvoltă pe perioada sarcinii un diabet gestational, cu nașteri de feti macrosomi, persoane ce sunt în evidență cu litiază biliară, pancreatită cronică, obezi, hipertensivi sau persoane ce au suferit de parotidită epidemică. (2)

Deasemenea pacientul cu DZ 2 poate asocia la afectiunea de baza 1-2 factori de risc cardiovasculari ce cresc riscul global: HTA, obezitate, hipercolestoremie totală, hipertrigliceridemie, dislipedimii prin scăderea HDL colesterol, hiperuricemii sau comportamente nesanogene precum fumatul sau consumul exagerat de alcool.

PARTEA GENERALĂ

1.DIABETUL ZAHARAT

1.1. Generalități

Diabetul zaharat tip 2 rămâne pentru medicul de familie o afecțiune tot mai frecventă, cu posibilități de evoluție spre complicații foarte severe, dacă nu este depistată la timp și perfidă pentru faptul că pacientul nu se plânge decât în faze foarte târzii.

Diabetul zaharat tip 2 și hiperglicemia cronică reprezintă de asemenea un factor de risc redutabil pentru bolile cardiovasculare, cerebrovasculare. (7)

Diabetul zaharat tip 2 asociază de obicei și alți factori de risc cardiovasculari, crescând riscul morbidității și mortalității cardiovasculare și cerebrovasculare. Astfel hipertensiunea arterială este prezentă la 70% dintre diabetici, hipercolesterolemie la 60%, iar obezitate la 55%. (1,2)

Pacientul cu diabet zaharat tip 2 asimptomatic este puțin dispus să adere cu toată convingerea la un program de monitorizare pe toată viața, la un tratament medicamentos și la o modificare de comportament alimentar(restrictiv), când pe el nu-l supără nimic!

Dificultăți:

Faptul că posibilitățile terapeutice la zi nu pot duce la:

vindecarea bolii, căci pacientul cu DZ tip 2 rămâne un bolnav cronic

terapia medicamentoasă nu exclude dieta alimentară

necesitatea modificării de comportament a pacientului face ca supravegherea pacientului cu DZ să constituie o problemă, cu dificultăți pe termen lung și cu responsabilitate pentru medicul de familie.

pacientul cu DZ tip 2 este dispensarizat dublu:

atât de medicul de familie

cât și de medicul specialist în bolile metabolice

Adesea cei doi coordonatori ai „drumului parcurs” de pacient vorbesc 2 limbi, una a specialistului cu teoria revendicată la zi și alta a medicului de familie cu practica cotidiană și cu cunoașterea pacientului. (4)

Responsabilități

Necesitatea unor standarde de calitate făcute și discutate comun, un „consens național”, „provincial”, pentru tratamentul și supravegherea medicală continuă a pacientului cu DZ tip 2.

Stabilirea concretă a responsabilităților și rolurilor atât în mediu rural cât și în urban în această supraveghere, cu îmbunătățirea colaborării și cooperării în favoarea pacientului.

modalități de evaluare a rezultatelor pentru DZ tip 2.

Modalități de acțiune prin activități ca: (3,9)

Pregătirea unei reuniuni comune

Pregătirea prin educație medicală continuă

Organizarea de workshopuri, mese rotunde, cursuri postuniversitare care să dezbată:

Depistarea DZ și activități de prevenire(factori de risc)

Diagnostic corect, încadrare, investigații paraclinice minimale

încadrarea unui pacient conform ultimei clasificări

Tratamentul DZ tip 2, obiective medicale urmărite

Reguli terapeutice recomandate pentru DZ tip 2

Regim alimentar, ghiduri pentru prescrierea dietei

Principii de supraveghere

Negocierea cu pacientul, relația cu medicul de familie, motivația pacientului, educația pacientului

Strategii în caz de eșec, de necooperare

Obiective specifice M F(6)

Responsabilități

Depistarea precoce a DZ tip 2

Depistarea pacienților cu risc de îmbolnăvire- screening

Organizare de activități de prevenție și combatere a factorilor de risc

Supravegherea și depistarea printre pacienții vârstei a lll-a a DZ tip 2

Fiecare pacient să fie investigat sub aspectul:

Glicemiei

Factorilor de risc: tensiune arterială, lipide, indice masă corporală, fumat

La pacienții în vârstă tratamentul să nu modifice

Aspecte metabolice sub forma unor accidente

Să aibă în vedere efectele secundare ale medicației

1.2. Definirea termenilor

Diabetul zaharat este un grup de boli metabolice carecterizat prin hiperglicemie cronica ca rezultat al defectelor în secreția și acțiunea insulinei. Acestea se însoțesc și de modoficări în metabolismul lipidic și proteic, ceea ce, pe termen lung, produce complicații cronice cu lezarea unor organe importante: inima, ochiul, rinichiul, nervii. Majoritatea tulburărilor metabolice și a complicațiilor din diabetul zaharat sunt controlabile și chiar prevenibile printru-un bun management clinic. În lipsa luim calitatea vieții persoanei cu diabet este serios afectată prin reducerea speranței de sănătate și de viață. (3,9)

Definiție și clasificare

Diabetul zaharat este o boală caracterizată prin eliberarea insuficientă a insulinei de către pancreas. Odată instalat, diabetul durează toată viața. Cum nu a fost descoperit încă un tratament pentru vindecare, obiectivul terapiei este menținerea parametrilor biologici cât mai aproape de normal. (5)

Clasificarea etiologică

Tipul 1: produs prin deficit absolut de insulină, produs de distrucția celulelor beta

subtipul autoimun

subtipul ideopatic

Tipul 2 : cauzat de un deficit relativ de insulină, produs prin căderea incapacității secretării beta insulare și insulina rezistență.

Tipuri specifice produse prin:

defecte genetice ale celulelor beta

defecte genetice ale acțiunii insulinei

pancreatopatii exocrine: pancreatite, tumori, pancreatectomii și hemocromatoză

endocrinopatii: sindrom Cushing, acromegalie, feocromocitom

medicamente sau substanțe chimice: acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, tiazide, alfainterferon

infecții: rubeolă congenitală, virusul citomegalic

forme rare autoimune

sindroame genetice rare

Diabetul gestațional: produs prin mecanismele tipului 1 sau 2, care apar în timpul sarcinii. (19)

Clasificarea clinico-stadială

Cuprinde stadiile evolutive ale diabetului, indiferent de etiologie. Ele sunt:

stadiu de normoglicemie în care, prin teste speciale, se poate identifica prezența markerilor diabetogenezei, dar care încă nu s-au validat în hiperglicemie (ex. markeri imunologici). Alteori, acest stadiu reflectă normalizarea glicemiei în urma terapiei. (45)

Stadiul de scădere a toleranție la glucoză sau glicemie bazală modificată care reflectă trecerea de la normoglicemie la hiperglicemie. Stadiul de scădere a toleranție la glucoză și glicemia bazală modificată nu reprezintă entități clinice, ci o categorie de risc crescut, atât pentru apariția diabetului, cât și pentru patologia cardiovasculară. (34)

Stadiul de hiperglicemie sau diabetul propriu-zis care indiferent de cauză se subdivizezază în trei subtipuri, în funcție de tratamentul cu insulină.

subtipul cu necesități deinsulină pentru supraviețuire care corespunde vechiului tip insulino-dependent.

subtipul cu necesități de insulină pentru control si se întâlnește in tipul 2, tipurile specifice și gestațional.

subtipul fără necesar de insulină care se întâlnește în tipul 2 și în anumite tipuri specifice.

Importanța diabetului zaharat

Importanța diabetulzui zaharat rezultă din: impactul epidemiologic, medico-social și economic.(22)

Impactul epidemiologic

Diabetul este o boală populațională, deoarece are o frecvență de 3-5% în populația generală. Tipul 2 este cel mai frecvent, atingând o prevalență de 8% la persoanele între 45-55 ani. Se consideră că 90% sin cazurile de diabet sunt de tip 2. Multe persoane cu diabet tip 2 nu sunt cunoscute. Se știe că la fiecare caz de diabet cunoscut există un caz de diabet necunoscut. (15)

Experții OMS au estimat că, în lume, în 1995, erau 135 milioane de adulți cu diabet zaharat și că această cifră va ajunge la 300 milioane în anul 2025. Creșterea va afecta în special țările în curs de dezvoltare, printre care și România, unde va atinge nivelul de 170%. În prezent, în România se consideră înregistrați 450.000 persoane cu diabet zaharat. (34)

Impactul medico-social

Impactul medical a diabetului zaharat este deosebit datorită:

complexității, îngrijirii pe timp nelimitat a persoanelor afectate

frecvenței deosebite a complicațiilor, în special cea cardiovasculară, care la rândul lor amplifică dificultățile terapeutice

problemelor ridicate de dezinserția socio-profesională și familială a persoanelor cu diabet

creșterii mortalității care, la persoanele peste 45 de ani, s-a dublat, ajungând la 20 % din mortalitatea generală. 55% din cauzele de mortalitate din diabet sunt datorate cardiopatiei ischiemice și 10 % bolii cerebrovasculare. (5, 14)

Impactul economic

Impactul economic se apreciază prin costul direct și indirect și este dat de cheltuielile rezultate din screeming și diagnostic.

Costul direct și indirect al diabetului în țările europene este devastator, ajungând la 6-14% din bugetele alocate sănătăți. Repartiția cheltuielilor ar fi: 80,9% pentru bolnavii internați, 8/% pentru cei din ambulator, 8,8% pentru medicația specifică, 2,4% pentru alte acțiuni, cum ar fi: reabilitarea sau autoîngrijirea. Se estimează că persoanele cu diabet consumă de 2-4 ori mai milți bani din buget decât populația generală, din care costul indirect este aproximativ de 1,3- 1,5 ori mai mare decât cel direct.

S-a calculat că în 1994, în țările Comunității Europene costul total al diabetului a fost de 145 miliarde dolari, din care cel direct 61,5, iar cel indirect 92,3 miliarde. În România, aproximativ 10 % din bugetul Ministerului Sănătății este alocat costului direct al diabetului zaharat. În SUA, în 1997, cheltuielile medicale directe și indirecte atribuite diabetului au fost de 98 miliarde dolari, din care cele directe 44,1 miliarde. (1,3)

Factori de risc și etiopatogeneză

Aplicând mecanismele generale de producere ale bolilor metabolice populaționale la diabetul zaharat, rezultă că deficitul de insulină este cauzat prin: interacțiunea factorilor genetici, a stilului de viață nesănătos și a altor factori câștigați.

Rezultatul este inducerea mecanismelor diabetogene fundamentale și distrucția celulelor beta, așa cum se întâmplă în tipul 1, defectul în secreția și acțiunea insulinei, ceea ce caracterizează tipul 2 sau combinarea acestora, care se întâlnește în tipurile specifice și în diabetul gestațional. (6)

În continuare, ne vom limita la o sinteză etiopatogenică a tipului 2.

1.3. Identificarea diabetului zaharat de tip 2

Diabetul de tip 2 apare datorită rezistenței crescute a organismului la acțiunea insulinei sau datorită secreției insuficiente de insulină. Apare în special la adulții supraponderali și sedentari, dar prevalența sa este în creștere la copii. Multe persoane prezintă toleranță alterată la glucoză – prediabet, care se caracterizează prin valori crescute ale glicemiei, dar nu suficient de mari pentru a fi pus diagnosticul de diabet. Factorii de risc incriminați în diabetul zaharat de tip 2 sunt: vârsta de 45 de ani, istoricul familial, supraponderea sau obezitatea (IMC = 25 kg./m2), scăderea toleranție la glucoză, sedentarismul, antecedentele de diabet zaharat gesațional sau nașterea de feți macrosomi = 4.000 gr., sindromul de ovar polichistic, HTA (mai mare de 140/90 mmHg), nivelul scăzut al HDL – colesterol (mai mic de 35 mg./dl.). (13)

Actualmente, se folosesc două teste care pot identifica starea prediabetică: măsurarea glicemiei “a jeun” și testul de toleranță la glucoză. Înregistrarea unor valori crescute la oricare din cele două teste (glicemie “a jeun” = 100-126 mg./dl. Sau TTOG = 140/200 mg./dl.) anunță dezvoltarea ulterioară a diabetului. Screening-ul trebuie luat în considerație în special la indivizii care prezintă factori de risc pentru apariția bolii și trebuie efectuat la un interval de 3-4 ani. Strategiile care s-au dovedit a fi eficiente în prevenția diabetului de tip 2 constau în modificarea stilului de viață sau administrarea de medicamente hipoglicemiante. Activitatea fizică și controlul greutății aduc beneficii importante, nu numai în prevenirea diabetului, ci și în îmbunătățirea statusului cardiovascular și a calității vieții. De asemenea, măsurile dietetice, constând în promovarea unor diete bogate în fibre, prvevind din fructe, legume și cereale integrale și sărace în grăsimi, contribuie la diminuarea riscului de dsezvoltare a diabetului. Scăderea ponderală modestă și activitatea fizică periodică sunt redcomandările de primă intenție pentru prevenția sau întârzierea apariției diabetului. Terapia farmacologoică cu metformin, sulfonilureice sau acarboză este mai puțin eficientă, comparativ cu modificarea stilului de viață, asociindu-se și o serie de efecte adverse notabile și necesitatea monitorizării periodice. Nu există suficiente date care să sugereze beneficii ale administrării medicației în faza prediabetică, nici ca substituit pentru măsurile de modificare a stilului de viață, nici în asociere cu acestea. (24,21)

Diabetul zaharat non-insulinic sau diabetul zaharat tip 2 denimește o stare de hiperglicemie cronică asociată cu modificări lipidice și proteice la fel de importante, care este cauzată de o insuficiență relativă a secreției de insulină. (24,26)

1.4. Formele clinice

În cadrul diabetului zaharat tip 2 există câteva forme clinice:

diabetul de tip “adult” (MODY), întâlnit la copil

diabetul asociat cu obezitate (cca. 80%), care se tratează bine prin respectarea dietei, scădere ponderală și medicație orală cu fitodiab sau bigoanide

diabetul fără obezitate (cca. 20%), care se echilibrează bine cu dietă și tratament oral cu sulfonilureice

diabetul care în condițiile consumului de alcool la pacienții tratați cu clorpropamid prezintă o hiperemie intensă a feței

diabetul de tip 2 cu tendință către insulino-dependență

Există o clasificare a diabetului zaharat de tip 2 în funcție de gradul de severitate a manifestărilor clinice și modul de controlare a glicemiei(14):

prediabet: formă latentă care poate fi depistată întâmplător sau prin TOTG

gr. – I – forma ușoară: se stabilește la pacienții la care glicemia poate fi controlată numai prin respectarea regimului dietetic

gr. – II – a) formă de gravitate medie, care se stabilește la pacienții cu glicemie controlată cu preparate antidiabetice perorale

b) formă de gravitate medie, în care, pentru controlul glicemiei,este nevoie de insulino-terapie

gr. – III – formă gravă ce predispune pacientul la cetoacidoză, care revine la anularea insulinei chiar pentru 48 ore.

Incidența diabetului zaharat tip 2 pentru vârsta 35-40 ani este de 21/100.000 și crește la maximum 272/100.000, între 60-64 de ani. Diabetul zaharat tip 2 apare mai frecvent după 40 de ani, dar poate surveni și la persoane tinere. Ele reprezintă de la 70 la 90% din totalitatea diabeticilor. Predominare de sex nu s-a observat.(27)

1.5. Semne și simptome

Semne funcționale: astenie, poliurie, polidipsie, polifagie, prurit vaginal, infecții repetate

Complicații demascatoare:

acute: comă hiperosmolară, necroză miocardică, accident vascular cerebral

cronice: neuropatie, retinopatie, insuficiență renală

O glicemie, o glucozurie sau o hiperglicemie perorală realizează modul sistematic.

Simptomele diabetului sunt: setea exagerată, urinare frecventă, foame sau oboseală exagerată, scădere fără motiv în greutate, vindecare lentă a rănilor, piele uscată cu senzație de mâncărime, slăbirea vederii, pierderea sensibilității la nivelul extremității picioarelor. (2)

1.6. Etiopatogenia

În diabetul zaharat de tip 2 este multifactorială. Importanță semnificativă o au:

factori genetici: – ereditatea este mai bine exprimată în tipul 2 de diabet, se întâlnește la 50 % din cazuri, iar în gemenii monozigoți concordanța este de 100% și transmisia defectelor moștenite este poligenică: gena insulinei (cromozomul 11), a receptorului insulinic (cromozomul 19), a glucokinazei (cromozomul 20), a glicogensintetazei (cromozomul 19)

factori autoimuni: – nu intevin în diabetul zaharat de tip 2

factorii anatomici

factori ambianți: par a fi primordiali, în particular alimentația, modul de viață, stresul, malnutriția severă

Diabetul zaharat de tip 2 are astfel o origine multiteritorială, asociind factorii ambianți și ederitari.

În patogenia diabetului zaharat de tip 2, constibuie doi factori: insulino-rezistența, insulino-deficiența. (15, 28)

Tulburări de insulinosecreție

La cei predispuși către diabet zaharat de tip 2, răpsunsul insulinic la glucoză este inadecvat: prima fază este diminuată, atât timp cât glicemia pe „a jeun” este crescută; a doua fază este conservată de la început, apoi este întârziată și prolongată. Există hiperinsulinemie relativă cu creșterea raportului proinsulină perinsulină, mecanismul căruie nu este elucidat. (28)

Rezistența insulinică

Survine în acelați timp la diabetici obezi și la cei neobezi. Acesta este un fenomen dobândit și nu primitiv, secundar hipoglicemiei, reversibil la efectul de slăbire și de tratament. Se disting trei grupe de cauze:

receptoare: există o diminuare a numărului de receptori membranari a insulinei și a analogiei lor pentru hormonulm responsabil de o hiperinsulimenie cu insulinorezistență

postreceptoare: există o diminuare a capacității de răspuns la insulină

alte cauze a insulinorezistenței intervin mai rar: anomalia moleculei de insulină, anticorpi antiinsulinici sau antireceptori pentri insulină, anomalii de hormoni contra reglării glicemice. Astfel, insulinosecreția și insulinorezistența sunt asociate în diferite feluri, evidențiind eterogenitatea diabetului zaharat de tip 2. (66)

1.7. Factorii de risc

Factorii de risc ai acestui tip de diabet sunt fie genetici, fie câștigați, în special cei reprezentați de stilul de viață.

Factorii genetici

Multiple gene sunt implicate în apariția diabetului de tip 2, motiv pentru care el este considerat o boală poligenică. Sunt vizate, în special, cele ce controlează: sinteza insulinei în celulele beta, ceea ce realizează în final un deficit hormonal nși acțiunea insulinei prin afectarea legării hormonului de receptori și modificarea receptorilor. (4, 67)

Această afectare poligenică, care este doar parțial cunoscută, induce o susceptibilitate genetică care se validează în diabet numai prin interacțiunea cu factorii câștigați. (39)

În practică, factorii genetici se suspectează atunci când se evidențiază agregarea familială a diabetului la rudele de gradul 1 ale unei persoane cu diabet zaharat. (69)

Stilul de viață nesănătos și alți factori câștigați

Aceștia contribuie la apariția diabetului prin următoarele componente:

alimentația hipercalorică bogată în grăsimi saturate de origine animală sau glucide rafinate. Ele induc, de regulă, obezitatea, în special de tip abdominal, al cărei rol în apariția diabetului de tip 2 este definitiv stabilită.

sedentarismul participă și el la apariția diabetului, în special prin favorizarea obezității.

alți factori câștigați ar fi: stresul sever și prelungit, fumatul, consumul crescut de alcool, endocrinopatiile, care induc creșterea hormonilor hiperglicemianți, medicamentele diabetogene (anticoncepționale, tiazidele, glucocorticoizii). Sarcina induce modificări hormonale-metabolice complexe, care, în anumite circumstanțe, se validează în diabetul gestațional. După naștere, acesta se poate permanentiza sub forma tipului 2 sau chiar 1. În ultimii ani, se subliniază rolul diabetogen al malnutriției intrauterine a fătului, care perturbă dezvoltarea normală a celulelor beta-insulare. Această anomalie se validează în diabet la vârsta adultului. (41)

Factori de vârstă

Pediatrici – diabetul copilului și al adolescentului apare înaintea vârstei de un an, în mod cu totul excepțional și rar apare înaintea vârstei de 10 ani. O creștere a incidenței diabetului are loc în perioada pubertății și adolescenței. Efectuarea măsurilor de tratament la copii în această perioadă critică a vieții sunt foarte dificile. O importanță mare pentru dezvoltarea fizică și psihică a copilului o are, atât insulino-terapia adecvată, cât și educația de îngrijire corespunzătoare a bolnavilor cu o mare responsabilitate. (5)

Geriatrici – diabetul zaharat de tip 2 este o boală destul de frecventă la vârstnici și are, după diferite statistici, o incidență între 4 – 10% la populația peste 65 ani. La vârstnici se întâlnesc două forme clinice de diabet: diabetul zaharat îmbătrânit, adică diabetul de maturitate, care a debutat la vârsta de 40 ani și care nu este specific vârstnicului și diebetul zaharat senil, cu debut la vârsta de 65-70 ani, care, în cele mai multe cazuri, este un diabet noninsulinic. Factorii de risc ai diabetului zaharat la subiecții vârstnici sunt: intoleranța glucozei, insulinemia 2h < 621 pmol/l, trigliceridemia < 2,5 mmol/l, colesterol HDL < 1 mmol/l considerat indexul masei corporale mai ic de 30 kg/m, insulinemie la dejun < 124 pmol/l, hipertensiune arterială, antecedente familiale. (47)

Secvențele patogenice

Factorii câștigați și genetici acționează în sens diabetogen de o manieră exterm de complexă. Este dificil de stabilit care este factorul de risc inițial și care mecanism este indus în prima etapă, insulinorezistența sau scăderea secreției de insulină. Cert este că prin interacțiunea dintre factorii câștigați și factorii genetici se induce insulinorezistența și scăderea secreției de insulină. Dacă acum se practică testul de toleranță la glucoză, pe cale orală se evidențiază o curbă de tipul “scăderii toleranței la glucoză”. Apare astfel o creștere a glicemiei bazale, aceasta este de tipul „glicemie bazală modificată”. Ambele modificări reprezintă faza de trecere de la normal la diabet. (69)

Dacă insulinorezistența este mecanismul diabetogen declanșat inițial, organismul va căuta să compenseze creșterea glicemiei prin creșterea secreției de insulină apărând hiperinsulinismul. Acesta reușește să oprească creșterea glicemiei, menținând-o la nivele normale sau aproape de normal.

Hiperinsulinismul compensator are însă o durată limitată. Fenomenul se explică prin reducerea capacității secretorii a celulelor beta determinate genetic și prin eventuala persistență a factorilor ce induc insulinorezistența.

Deși la început hiperglicemia este moderată, are efecte nefavorabile agravând, atât insulinorezistența, cât și secreția de insulină, consecința fiind agravarea hiperglicemiei. Fenomenul este cunoscut prin termenul de glucotoxicitate.

Ansamblul acestor secvențe are serioase implicații practice. Astfel, dacă la o persoană cu obezitate abdominală și cu rude de gradul I ce au diabet zaharat se evidențiază o glicemie bazalăm modificată, evoluția spre diabet poate fi oprită sau mult întârziată prin scădere ponderală și creșterea regimului de activitate fizică. Ambele metode reduc insulinorezistența și efortul secretor betainsular, care încearcă comensarea hiperglicemiei. În felul acesta, se suprimă glucotoxicitatea și agravarea hiperglicemiei. Pe baza acestor date, s-au iniția studii, prin care se încearcă prevenirea diabetului la persoane cu modificarea glicemiei bazale sau scăderea toleranței la glucoză. Aceste metode ar fi optimizarea stilului de viață sau tratamentul cu medicamente ce reduc insulinorezistența cum sunt: metforminul, pioglitazona, rosiglitazona. (50)

1.8. Istoria naturală

Debutul bolii este marcat de apariția hiperglicemiei. Ea este precedată de etapa de trecere definită anterior sub forma glicemiei bazale modificată sau scăderii toleranție la glucoză.

Etapa de trecere de la normal spre diabet este caracterizată prezența unor factori de risc cardiovasculari, cum sunt: dislipidemiile și tensiunea arterială. Ei sunt induși, între altele, și de insulinorezistență în corelație cu obezitatea abdominală.

Factori de risc care acționează în această perioadă sunt, în special, cei legați de stilul de viață nesănătos, cu deosebire obezitatea abdominală. Susceptibilitatea genetică pentru diabetul de tip 2 se estimează prin prezența agregării familiale a bolii la rudele de gradul I. Ca marker clinic al insulinorezistenței se consideră a fi obezitatea abdominală. (13)

Diabetul prin manifest evoluează cu hiperglicemie, care, în lipsa unui tratament adecvat, se agravează progresiv. Corectarea ei se face printr-un stil de viață optim. Studiul UKPDS demonstrează caracterul evolutiv al acestui tip de diabet. Cauzele ar fi: scăderea continuăa capacității secretorii betainsulare și accentuarea progresivă a insulinorezistenței, în special, datorită înaintării în vârstă. Se adaugă prezența cu o frecgență crescută a factorilor de risc cardiovasculari, cum sunt: hipertensiunea arterială, dislipidemiile și obezitatea abdominală. (51)

Modificări fiziopatalogice

Cele două mecanisme diabetogene din tipul 2 sunt: scăderea secreției de insulină și insulinorezistența. În final, ele produc:

hiperglicemia bazală prin creșterea producției hepatice de glucoză cauzată inițial de insulinorezistență, la care se adaugă, ulterior, deficitul secretor betainsular.

hiperglicemia postprandială cauzată în special de insulinotrezistență, care reduce captarea glucozei în mușchi și țesutul adipos. Insulinorezistența din diabetul zaharat tip 2 este produsă prin: defect de legare de receptorul specific, cauzat de obezitate și hiperinsulinism și prin defectul postlegare, care ar induce scăderea transportului glucozei prin membrană. Alte consecințe ale insulinorezistenție în diabetul tip 2 sunt: hiperlicoliza din țesutul adipos, prin care o cantitate exagerată de acizi grași liberi sunt eliberați în circulație și scăderea activității lipoproteinlipazei, care devine și ea rezistentă, producând hipertrigliceridemie și scăderea HDL. (52)

1.9. Etiopatogeneza complicațiilor

Complicațiile diabetului zaharat sunt sistematizate în complicații acute (cetoacidoza diabetică, sindromul diabetic hiperosmolar fără acidocetoză, acidoză lactică, hipoglicemiile și infecțiile acute intercurente) și camplicații cronice (microangiopatia și marcoangiopatia diabetică). Complicațiile cronice macrovasculare sunt reprezentate de ateroscleroză, cu diferite localizări: coronariană, cerebrală, periferică. Leziunile microvasculare sunt specifice diabetului, ele nu apar decât în condiții de expunere prelungită la hiperglicemie. O serie de factori metabolici, genetici sau dobândiți sunt cu siguranță implicați în producerea acestor leziuni. (7)

Durata diabetului și calitatea controlului metabolic sunt factori de risc importanți în apariția microangiopatiei. Nefropatia afectează 20-40% din pacienții du diabet zaharat tip 1, în mod particular pe cei cu debut al bolii anterior pubertății și la cei cu predispoziție genetică pentru hipertensiunea arterială. (1)

Markerul histologic al microangiopatiei diabetice incipiente este îngroșarea membranei bazale capilare, iar anomaliile funcționale principale sunt reprezentate de creșterea permeabilității capilare cu creșterea vâscozității și a fluxului sanguin.

Cele mai discutate mecanisme patogenice prin care hiperglicemia ar putea induce apariția acestor anomalii sunt:

glicarea proteinelor

activarea căii poliol, prin activarea aldozo-reductazei

activarea prteinkinazei C, care influențează permeabilitatea vaselor și sinteza membranelor bazale

intensificarea producerii de radicali activi

Plăcuțele sanguine prezintă o tendință exagerată la agregare. Vâscozitatea plasmatică și a sângelui este crescută, iar deformabilitatea eritrocitelor este diminuată în diabet.

Producția endoteliară a factorului von Willebrand și a oxidului nitro sunt diminuate și pot contribui la formarea de microtrombi și la instalarea unui tonus vascular crescut. Toate tulburările funcționale ale endoteliului vascular sunt denumite disfuncție endotelială și ele afectează întregul sistem vascular al pacientului cu diabet. (54)

1.10. Screening-ul

Diabetul zaharat de tip 2 are o lungă perioadă preclinică, asimptomatică, ceea ce reprezintă premiza majoră pentru justificarea screening-ului. În tipul 2 de diabet, o proporție importantă dintre pacienți sunt hiperglicemici, asimptomatici și care sunt depistați, fie tardiv, fie niciodată.

Obiectivul general al screening-ului este identificarea acelor persoane cărora să li se aplice măsurile de prevenție primară, secundară sau terțiară.

Diabetul zaharat este prezent la aproape toate populațiile de pe glob, însă incidența, precum și distribuția relativă sunt foarte variabile între țări și între diverse grupuri etnice.

Screening-ul pentru prevenția primară ar trebui să identifice acei indivizi susceptibili din cadrul unei populații, aflați în faza preclinică a diabetului zaharat. Pentru diabetul hazarat tip 2, screening-ul la nivel populațional pentru prevenția primară a fost un subiect controversat. Persoanelor identificate în faza preclinică, urmează să li se plice, în primul rând, măsurile de modificare a stilului de viață. Promovarea stilului de viață sănătos reprezintă măsură de prevenire primară la nivel populațional.

Screening-ul pentru prevenția secundară reprezintă acțiunile de depistare precoce a diabetului zaharat. Este de maximă importanță pentru diabetul zaharat de tip 2, dat fiind faptul că majoritatea studiilor epidemiologice au demonstrat existența unui număr semnificativ de pacienți cu diabet zaharat tip 2 necunoscut. Din 1974, odată cu standardizarea lui și apoi cu oficializarea criteriilor de interpretare de către grupul de experți ai OMS, în 1979, testul de toleranță la glucoză oral a devenit metoda cea mai folosită în screening-ul diabetului zaharat tip 2. (14,7)

De aproape două decenii de folosire a TTGO ca metodă screening în diabet s-au putut formula câteva observații importante. (55)

numărul pacienților cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticați este, în general, egal cu cel al celor diagnosticați.

prevalența scăderii toleranței la glucoză este de 4-5 ori mai mare decât a diabetului tip 2 și crește cu vârsta.

cu toate acestea, metoda este relativ greoaie, costisitoare și generatoare de disconfort pentru subiecți, ceea ce a făcut să poată fi aplicată pentru sceening-ul populațional continuu.

nu în ultimul rând, s-a constatat și faptul că TTG are o reproductibilitate destul de mică și o variație intraindividuală considerabilă.

Un grup de experți ai Asociației Americane de Diabet și un grup de experți ai OMS au propus înlocuirea TTGO, ca metodă de screening, cu glicemia bazală. Aceasta are cel puțin două avantaje din punctul de vedere al screening-ului populațional: costuri mai mici și reproductibilitate mai mare.(56)

Criteriile recomandate de interpretarea glicemiei bazale

Valorile reprezintă glicemia din plasma venoasă

Indicațiile screening-ului pentru diabet la subiecții asimptomatici, cu ajutorul glicemiei bazale

1.11. Stadializarea

Stadiul I, cel mai timpuriu al bolii, nu se trădează prin tulburări ale testelor încărcării cu glucoză, indiferent de sinsibilitatea lor. Se încadrează aici persoanele predispuse genetic. După Conn, acesta este stadiul unei lupte active a organismului împotriva factorului genetic diabetogen. Recent, și în acest stadiu se descriu unele semne biologice, ca și unele tulburări discrete metabolice și endocrine, care lasă să se întrevadă posibilitate depistării bolii.

Stadiul II, al diabetului zaharat latent, infrachimic, în care evoluție bolii se manifestă doar prin pozitivitatea testului încărcării cu glucoză, sensibilizat prin administrarea prealabilă de cortizon.

Stadiul III este al diabetului zaharat chimic, ce se poate evidenția prin modificarea tesului încărcării cu glucoză și a vitezei de matebolizare a glucidelor. (71)

Stadiul IV reprezintă diabetul zaharat clinic, cu simptomatologia cunoscută, ce se poate complica, prin manifestări vasculare, renale, oculare, digestive și periferice. (5,6)

1.12. Aspectul clinic

În cazurile tipice, diabetul zaharat se manifestă clinic prin triada clasică: polifagie, polidipsie și poliurie, alături de astenie și scădere din greutatea corporală.

Poliuria se instalează în mod insidios, din care motiv, un timp oarecare poate fi trecută cu vederea. Condiționată de cantitatea de glucoză urinară, diureza poate să atingă progresiv un volum de 4-5 litri/24 ore. Nu întotdeauna există o relație între cantitatea de urină și glicozurie, aceasta mai ales în condițiile intervenției diferiților factori renali și extrarenali, ce-i modifică comportarea.

Polidipsia se instalează de asemenea treptat, rareori în mod brusc, în urma unor traume psihice sau altor factori declanșatori, când alături de polidipsie și poliurie, apare și polifagia. Polidipsia este secundară poliuriei. Setea nu poate fi potolită prin consum de apă, bolnavul acuzând continuu senzația de uscăciune a gurii, simpom ce sugerează deshidratarea celulară. (7)

Polifagia apare ca un efect compensator, de înlocuire a pierderilor principiilor alimentari. Fiziopatologia s-ar explica prin evadarea de sub inhibiție a centrului foamei din hipotalamus, acțiune exercitată, în mod normal, de către centrul ventro-median. Carența de insulină duce la tulburarea de utilizare a glucozei la acest nivel, având drept urmare pierderea de control inhibitor al acestui centru nervos asupra centrului foamei. În pofida polifagiei, se înstalează oscădere progresivă în greutate și astenie fizică. Pierderea din greutate este rezultatul folosirii insuficiente a alimentelor absorbite de către mucoasa intestinală, Lipsa insulinei determină o diminuare a neolipogenezei din glucide la nivelul țesutului gras, favorizând mai ales și o creștere a lipolizei, exagerată de intervenția factorilor lipolitici extrainsulari. Astenia apare datorită diminuării cantității de glicogen în musculatura scheletică, secundară, hipoinsulinismului sau utilizării deficitare a glucozei la periferie. (14, 4)

În prezența simptomatologiei clasice, diagnosticul se stabilește ușor. Uneori boala evoluează destul de atipic și nu este recunoscută decât cu ocazia efectuării unui examen de urină întâmplător sa în prezența de plăgi atone, furunculoză, piodermită, exeme, căderea dinților, toate favorizate de terenul diabetic. (8)

Întărirea diagnosticului de diabet zaharat se face prin punere în evidență a hiperglicemiei și a glicozuriei.

Hiperglicemia apare în formele ușoare doar postalimentar, în timp ce în cazruile mai severe este prezentă și pe nemâncate. În cazruile ușoare, pentru stabilirea diagnosticului, este necesară aplicarea testelor încărcării cu glucoză simplă sau metoda orală a dublei încărcări cu glucoze. În primul caz, se administrează deodată 100 gr. glucoză/oral și se recoltează sânge pentru determinarea glicemiei înainte de încărcare și la 30,60,90,120,150 minute, după încărcare. Pentru metoda dublei încărcări, glucoza se administrează oral, fracționat 50 gr. la interval de 30 de minute. Valorile normale cu metoda Somogyda Nelson nu trebuie să depășească 160 mg.% la o oră, 140 mg.% la 90 minute și 120 mg.% la 120 minute. (69)

Mai sensibil este testul cortizon-glucoză imaginat de Fajans Conn. Tehnica constă în administrarea cu opt ore și cu o jumătate de oră înainte de ingerarea de glucoză a câte 50 mg. cortizon sau 2×2 tablete de prednisolon.

O glicemie de peste 140 mg.% cu metoda Somogyn Nelson, la două ore după ingerarea de glucoză, reprezintă o valoare critică, martora unei toleranțe scăzute la glucoză. (10)

Pentru explorarea rezervei funcționale a celulelor beta-pancreatice, se folosește testul cu tolbutamid, care stimulează secreția de insulină de către celulele beta, reducând glicemia. Practic, se injesctează intravenos în 1 gr. tolbutamid, valorile glicemiei determinându-se la 20 și 30 minute. Cifrele normale după 30 de minute de la stimulare se încadrează între 50-74% față de cele inițiale. Scăderea de 75-80%, sugerează o zonă de graniță, scăderea de 85-90% este semneificativă pentru diabetul chimic, iar scăderea de 90-100% față de cea inițială se situează în zona diabetului zaharat latent.

Testele menținate sunt mai ales utile pentru recunoașterea diabetului zaharat în satdiu latent și în cel chimic. (73)

Glicozuria este indiciul cel mai obișnuit de diabet zaharat, deși nu este cel mai sensibil. Ea apare ca o consecință a hiperglicemiei. În mod normal, există în urină o cantitate nedozabilă de glucoză (0,1 gr.%). Reacțiile Benedict și Fehling pozitive indică prezența în urină a glucozei, fructozei, galactozei, lactozei sau pentozei. Determinarea specifică a glucozei se face prin testele ce utilizează glucozooxidoza fixată pe o bandeletă de hârtie, care înmuiată în urina diabeticului catalizează oxidarea glucozei, având drept consecință finală oxidarea, cu modificarea culorii cromogenului. Prezența glicozuirei nu înseamnă neapărat diabet zaharat. Ea poate exista ca manifestare izolată, constituind ceea ce se numește glicozure renală, consecința unei reabsorbții renale tubulare scăzute, ca expresie a unui defect de transport în tubul proximal. Există glicozurii renale ce apar numai după alimentație. Aceasta este glicozuria pseudorenală, care poate evolua spre diabet zaharat. În ceea ce privește glicozuria constantă sau diabetul renal, acesta ar constitui un sindrom de început al diabetului zaharat. (9)

Aspecte clinice particulare

Diabetul acut, fără o simptomatologie pronunțată este o posibilitate clinică rară. Mai importante sunt formele clinice de diabet zaharat juvenil și diabetul gras sau adult.

Diabetul juvenil se descoperă între vârsta de 15-25 ani. Diabetul apărut înaintea vârstei de 15 ani poartă denumirea de diabet infantil. Diabetul juvenil reprezintă aproximativ o pătrime din totalitatea cazrurilor, manifestându-se cu proponderență la bărbați. Ereditatea diabetică cu transmisiune homozigotă mai necesităp încă cercetări pentru fundamentarea ei. Ca factor de risc secundar menționăm infecțiile, stesurile emoționale, sarcinile multiple. (26)

Instalarea clinică a diabetului juvenil este relativ rapidă, manifestată prin poliurie, polidipsie și polifagie, la care se asociază slăbirea. Scăderea din greutate se adresează atât țesutului gras, cât și celui muscular, ca o expresie a catabolismului azotat intens.

Hiperglicemjia este mult crescutăâ, cu glicozurie corespunzătoare, catabolism exprimat al acizilor grași cu cetoză, eventual acidocetoză. Insulimenia este în toate cazurile scăzută. Apara complicații infecțioase, mai ales tuberculoza pulmonară și mai rar infecțiile urinare. Complicațiile degenerative de tipul marcroangiopatiei sunt mai rare, cele de tipul microangiopatiei sunt frecvente, cu o evoluție rapidă și mai severă. (31)

Diabetul maturității sau diabetul gras insulinoindependent, fără catabolism azotat intens și fără acidocetoză, apare pe plan clinic mai frecvent în deceniile IV-VI ale vieții. Ereditatea etse prezentă la aproximativ o treime din cazuri. Aspectul său clinic tipic este de diabet ușor. Forma cea mai moederată corescpunde diabetului zaharat chimic. Apare în special la persoanele pletorice, sedentare. Începutul este insdios și se decelează doar prin un examen sistematic. (10)

Apariția complicațiilor, asociate cu scăderea din greutate, în mod progresiv, poate constitui uneori forma de început al diabetului gras. Polidipsia, poliuria și polofagia sunt manifestări bine cunoscute ale bolii. Bilanțul biologic decelează anomalii ale metabolismului glucidic: hiperglicemie postprandială sau în cazrui mai severe, continuă, cu glicozuria corespunzătoare. Nivelul insulinei circulante este mai crescut decât normal, dar ineficient față de necesitățile crescute periferice. Sunt prezente dereglări ale metabolismului lipidic, carecterizate prin hiperlipemie totalăâ, hipercolesterolemie, ca și în cazul diabetului juvenil. Uneori se constată hiperuricemie. (37)

1.13. Diagnosticul diferențial

Surprinderea unei hiperglicemii nu este suficientă pentru a stabili diagnosticul de diabet zaharat, deoarece există hiperglicemii tranzitorii, întâlnite în anumite condiții patologice: traumatisme craniene, stresuri emoționale. Prezența unei glicozurii tgrebuie interpretată în contextul datelor oferite de bolnav și în raport cu comportarea glicemiei. Glicozuria poate apare după un consum exagerat de alimente glicidice, fie datorită unei reduceri a pragului renal, fie a creșterii vitezei absorbției intestinale. Există de asemenea glicozuria de foame, ce se prezintă în timpul realimentării după o inaniție. Analog cu hiperglicemiile amintite, aceste glicozurii ar putea fi numite glicozurii tranzitorii. (11)

Glcozuriile permanente, în prezența unui component normal al glicemiei, realizează ceea ce se numește un diabet renal. Aceste diagnostic trebuie acceptat însă numai după eliminarea galactozuriei, lactozuriei, în baza utilizării testelor cu glucozooxidază. Existența unei hiperglicemii și glicozurii permanente sau cun tendințe la permanentizare constituie parte integrantă și din diabetul zaharat zis secundar, ce însoțelte diferite stări morbide cu leziuni la nivelul strcturilor morfologice, care prin funcția lor participă la menținerea homeostaziei organismului. (11)

Diabetul zaharat pancreatic din pancreatita cronică, litează pancreatita, neoplasmul pancreatic, se însoțește și de tulburări în funcția exocrină, cu consecințe asupra digestiei, cu malabsorbție. Spre doesebire de diabetul din alte boli endocrine, acesta este insulino-sensibil. Substratul fiziopatatologic îl constituie hipoinsulinismul.

Diabetul hipofizar evoluază în cadrul acromegaliei, condiționat de hipersecreția de hormoni somatotropi. Este ușor de recunoscut, de oarece se însoțește de tabloul caracteristic al bolii de fond. Este un diabet insulinorezistent, fără polifagie și fără denitriție azotată. Ca și în celelalte forme ale diabetului zaharat secundar lipsesc complicațiile caracteristice diabetului primar. Diabetul se vindecă numai după îndepărtarea chirurgicală a tumorii hipofizare sau du după iradierea hipofizei. (12)

Diabetul corticosuprarenal apare în contextul bolii Cushing și are ca substrat fiziopataologic o hipersecreție de cortizon. Un diabet similar, poate apare și după tratamentul prevăzut cu corticoizi. Este un diabet insulinorezistent, deoarece deseori se asociază și hiperfuncția corticosuprarenală pe linia androgenilor la femei apar în plus hirsutismul și modificări genitale.

În tumorile medulosuprarenale de tipul feocromocitomului, cu tabloul clinic cunoscut, nu rareori crizelor de hipertensiune arterială paroxistică li se asciază un diabet zaharat ușor. Substratul fiziopatologic îl constituie hipersecreția de adrenalină, hormon antiinsular ce stimulează glicogenoliza, inhibă secreția de insulină și îngreunează pătrunderea de glucoză în celule, inhibând hexochinaza.

Diabetul zaharat care apare în cadrul hipertiroidismului se datorește creșterii exagerate a metabolismului, ce solicită mult fucnția celulelor beta. Este un diabet zaharat insulinorezistent, care se ameliorează după administrarea antitiroidienelor de sinteză, tiroidectomie sau rediterapie. (13)

Se atrage atenția că diabetul zaharat secundar din acromegalie, boala lui Cushing și hipertiroidism nu apare decât în cazruile cu presdispoziție diabetogenă, care ar reprezenta o trăsătură de unire etiopatogenetică cu diabetul primar.

Prin perturbarea funcțiilor importante prin care ficatul intervine în metabolismul glucidic, al insulinei și al unor hormoni diabetogeni în hepatopatiile cronice poate apare uneori un diabet zaharat secundar, denumit diabet zaharat hepatogen.

În general, cu excepția diabetului zaharat din hemocromatoză, diabetul zaharat hepatogen este un diabet ușor cu insulinemia normală. (75)

1.14. Evoluție

Introducerea terapiei moderne a influențat considerabil longevitatea diabeticului, diabetul zaharat transformându-se tot mai mult dintr-o boală metabolică, într-o boală arfterială. Cu toate progresele realizate în domeniul terapiei, cu antibiotice, complicațiile infecțioase acute și tuberculoza rămân în continuare un risc real pentru diabetici. (74)

Cu cât diabetul apare la o vârstă mai tânără, cu atât evoluție lui este mai severă.

Diabetul maturității evoluează fără acidocetoză, dar cu timpul, prin suprasolicitarea funcțională și epuizarea insulelor Langerhans, el se poate transforma într-un diabet insulinopriv sever, acidocetozic.

Sub influența infecțiilor, traumatismelor, a intervențiilor chirurgicale sau atraumelor psihoemoționale, pot apare episoade de acidocetoză, datorită decompensării diabetului, episoade care cedează la un tratament bine condus, odată cu dispariția cauzei declanșatoare. (39)

Evoluție diabetului în general a suferit o modificare. CazuRile cu acidoză permanentă nu mai sunt o raritate, una din cauze fiind probabil tratamentul prelungit cu insulină, care ocazionează apariția de anticorpi antiinsulari.

Evoluția diabetului tardiv comportă riscul metabolic major: coma hiperosmolară, practic specifică diabetului vârstnic, și hipoglicemia prin exces terapeutic al diabetului zaharat tardiv. Particularitățile evolutive sunt determinate de an tecedentele și afecțiunile asociate ale vâîrstnicului și se caracterizează printr-o variabilitate individuală a complicațiilor, care sunt mai rare la ei decât s-ar fi așteptat. De aici rezultă și particularitățile complicațiilor diabetului zaharat tardiv. (14)

1.15. Complicații

Coma diabetică – înainte de era insulinoterapiei, coma diabetică a constituit cea mai de seamă complicație. Descoperirea insulinei a dus la scăderea frecvenței acesteia, așa încăt rareori reprezintă o cauză de deces. Spre deosebire de trecut, când diabeticii sfârșeau prin comă diabetică într-o proporție de 60%, în prezent, mortalitatea prin această complicație nu depășește 1,5%. (1,9)

Coma diabetică este favorizată de abaterile de la regimul alimentar prin limitarea în exces a glucidelor, cu înlocuirea prin lipide. Este, de asemenea, favorizată de infecții intercurente cutanate stafilococice, pneumopatii acute, infecții urinare, tulburări gastriointestinale ce evoluează cu vărsături și diarei, intervenții chirurgicale, întreruperea bruscă a administrării de insulină, motivată de anorexia care de fapt are ca substrat cetoza declanșată de complicațiile acute. (15)

Tabloul clinic se caracterizeaă prin alterarea progresivă a cunoștinței, cu manifestări legate de prezența acidozei prin corpi cetonici: respirație Kussmaul cu halenă, caracteristică de “mere coapte”, confirmată de devierea PH-ului sanguin, cu prezența crescută a corpilor cetonici în sânge și urină și manifestări legate de starea de deshidratare generală cu tegumente și mucoase uscate, limba prăjită, scăderea tensiunii globilor oculari, hipotensiunea arterială cu scăderea filtratului glomerular și oligulie exprimată.

Din punct de vedere umoral, coma diabetică se caracterizează prin hiperglicemie, scăderea PH-ului sanguin, creșterea corpilor cetonici, tulburări electrolitice, creșterea ureei prin mecansim predominant extrarenal, creșterea colesterolemiei.

Pe lângă aspectul clasic al comei diabetice, există și posibilitatea instalării acesteia prin fenomene abdominale care imită un abdomen acut, durere, sensibilitate cu apărare în epigastru și leucocitoză. Simptomele dispar odată cu tratamentul corect al comei. Nu se cunoaște precis substratul fiziopatologic. În producerea leucocitozei intervine creșterea corpilor cetonici. (16)

Diagnosticul diferențial se face în primul rând cu coma hipoglicemică, ușor de recunoscut, dacă putem obține relații precise asupra împrejurărilor de declanșare. Coma hipoglicemică se instalează după injecții de insulină, în general după supradozare.

Simptomatologia se explică prin descărcări de epinefrină, declanșate de mecanismele centrale de reglare a homeostaziei, într-un efort de redresare a glicemiei, prierderea cunoștinței datorându-se inhibării pătrunderii glucozei în celula nervoasă de către adrenalină. Tabloul clinic se instalează brusc, cu transpirații abundente, tegumente umede, lipsa fenomenelor de deshidratare, respirație normală, tensiune arterială normală sau mai crescută, iar în cazuri mai severe diplopie și convulsii.

Coma uremică se diferențiază prin paloarea pigmentată a tegumentelor, miros amoniacal. (57)

Coma prin accident vascular cerebral survine în mod obișnuit peste vârsta de 50 de ani, la persoane cu antecedente hipertensive. Lipsesc semnele de deshidratare, iar semnele neurologice permit stabilirea diagnosticului.

Coma diabetică trebuie diferențiată de coma hiperglicemică hiperosmolară, care se caracterizează pe lângă hiperglicemie, prin prezența hipernatremiei, glicozurie fără acetonorie. Trebuie diferențiată, de asemenea, de coma din acidoza lactică, ce poate surveni la diabetici evoluând cu lactacidemie crescută, cu lipsa corpilor cetonici.

Patogeneza comei diabetice are al bază un metabolism insuficient al hidrațiilor de carbon, datorat carenței de insulină. Atât din cauza carenței de insulină, cât și datorită intervenției unor factori lipolitici se produce o eliberare crescută de acizin grași iberi din țesutul adipos, cu modificarea lor corespunzătoare în plasmă. Paralel cu carența de insulină și sporirea activității cortizonului, se exagerează mobilizarea de acizi aminați periferici. Dezvoltarea comei are la bază scăderea pH-ului lichidului cefalorahidian, ca și osmolaritatea ridicată la acest nivel, ambii factori repercutându-se substanțial asupra activității celulei nervoase.(17)

Prognosticul comei diabetice este în funcție de severitatea acidozei, scăderea rezervei alcaline, durata comei, vârsta bolnavului și valorile tensiunii arteriale.

Angiopatia diabetică – factorul principal care condiționează prognosticul funcțional și vital al diabetului zaharat nu mai este acidocetoza, ci angiopatia, care, prin consecințele sale viscerale, reprezintă cauza morții la ¾ din bolnavii diabetici. Din punct de vedere morfopatologic, se descriu mirco și marcoangiopatia diabetică.

Macroangiopatia diabetica. Există dovezi experimentale după care diabetul zaharat crește înclinația spre arteroscleroză, iar cercetările clinice au arătate că arteroscleroza în diabetul zaharat este mai frecventă, apare mai timpuriu și are o evoluție mai severă. Substratul morfologic al macroangiopatiei diabetice este cel al arterosclerozei, constând din prezența lipidelor în inima arterială, cu scleroza peretelui arterial. Se atribuie un rol important unor modificări din pereții arteriali, tulburări trofice legate de vârstă și tulburări în metabolismul peretelui arterial. (12)

Unele caracteristici ale arterosclerozei diabetice amintite sunt condiționate de următoarele fapte: diabetul zaharat oferă condiții de apariție tuturor tipurilor de dislipidemie, carența de insulină prilejuiește modificări la nivelul substanței fundamentale a tesutului conjunctiv arterial și diabetul zaharat se îănsoțește frecvent de tulburări endocrine, care și ele favorizează producerea dislipidemiilor. (19,27)

În general, aspectul clinic al macroangiopatiei diabetice se confundă cu cel al arterosclerozei.

Microangiopatia diabetică. Este mai extinsă și este oarecum specifică diabetului zaharat. Ea interesează capilarele, venulele și arteriolele. Interesarea capilară definește de fapt noțiunea de microangiopatie diabetică. Membrana bazală a tuturor capilarelor este îngroșată cu o infiltrație pericapilară cu mastocite. Consecințele clinice ale acestei leziuni sunt retinopatia și nefroangioscleroza diabetică. Leziunile venoase din cadrul microangiopatiei se limitează în special la retină și la conjunctivă. Se caracterizează prin venule dilatate, tortuoase, ce favorizeazăm staza, tromboza venoasă și hemoragiile intra și preretiniene, cu pericolul eruperiisângelui în corpul vitros, având drept rezultat dezlipirea retinei și hemoragie vitreană pasivă. Afectarea arteriorală, mai puțin importantă decât consecințele clinice directe, este definită din punct de vedere morfologic prin proliferare endotelială, care și prin existența unor depozite de glicoproteine în medie, cu păstrarea integrității limitantei elastice interne. (18)

Nu s-a ajuns la un punct de vedere unitar în ceea ce privește substratul fiziopatologic al microangiopatiei. Problema care se pune este aceea dacă angiopatia este o tulburare independentă, ce evoluează odată cu diabetul sau este o consecință directă a diabetului zaharat. Datele obținute până în prezebt par să sugereze faptul că microangiopatiile constituie o complicație diabetică cu un determinism plurifactorial. În cursul patogenezei acestei complicații, intervenția diferiților factori se poate solda variat, în funcție de numeroasele particularități endogene și exogene care acționează în fiecare moment asupra organismului.

Din punct de vedere clinic, este importantă existența microangiopatiei în două arii: opulară și renală.

Microangiopatia opulară este patognomonică pentru diabetul zaharat și evoluează în patru stadii: dilatații segmentare venoase, microanevrisme cu exudate punctiforme, hemoragii și exudate confluente și proliferare vasculară cu hemoragii preretiniene, retinită proliferantă. Esteb important de subliniat că leziunile nu sunt în raport direct proporțional cu gravitatea bolii, unele leziuni fi9ind reversibile în cursul tratamentului. Retinopatia duce la tulburări progresive ale vederii, de diferite grade, până la cecitate, în funcție de localizarea leziunilor pe retină și de tipul leziunilor, precum și de întinderea lor. (19)

Microangiopatia renală se poate prezenta ca o glomeroloscleroză nodulară sau difuză sau ca leziuni exudative. Manifestările clinice ale nefropatiei diabetice corespund unui sindrom nefrotic cu hipertensiune arterială și compromiterea progresivă a funcției renale. Proteinuria, moderată la început, poate crește până la cinci grame la mie sau peste această valoare. În sedimentul urinar este prezentă cilindruria. Proteinuria crescută se va traduce progresiv prin tulburări ale econimiei proteinice, premiză importantă pentru apariția edemelor. Tulburările metabolismului lipidic, caracteristice diabetului, se accentuează în aceeași etapă, completând tabloul clinic al sindromului nefrotic. Datorită leziunilor glomerulare menționate, sindromul nefrotic va evolua cu hipertensiune și tulburări progresive ale funcției renale. În nefropatia diabetică poate apare cu timpul o ameliorare a diabetului, carecterizată fie prin reducerea glicozuriei în ciuda unei glicemii mărite, datorită tulburării de filtrare glomerulară a glucozei, sau nprin scăderea paralelă și a hiperglicemiei. Este posibil ca acest fenomen să fie urmarea scăderii activității insulinazei renale, odată cu distrugerea parenchimului renal.

Diabetul zaharat favoriztează instalarea și a altor afecțiuni renale, infecții urinare de diferite grade, de la simple bacteriurii izolate asimptomatice până la pironefrită și necroză papilară. Pironefrita acută și cronică are drept factor favorizant și disfuncția vezicii urinare în cadrul neuropatiei diabetice vegetative, care crează condiții favorizante pentru infecțiile ascendente.

Necroza ischiemică a regiunii piramidorenale realizează sindromul de necroză papilară. Țesului necrozat se elimină prin urină, iar cavitatea restantă se calcifică. Aspectul clinic este cel eal unei stări septice cu colici renale, hematurii emasive, piurie, oligoanurie și insuficiență renală. Paralel, diabetul se agravează brusc, devenind greu controlabil.(20)

Neuropatia diabetică – cuprinde manifestări din partea sistemului nervos. Interesează predominant sistemul nervos periferic. Pot fi interesate rădăcinile posterioare, nervul rahidian mixt, nervul periferic, placa terminală neuromusculară sau terminațiile nervilor motori de la acest nivel. Interesarea ramurilor comunicante, a celulelor gaglionare sau a fibrelor postganglionare ale ganglionului simpatic determină neuropatia sistemului nervos vgetativ. Cea mai frecventă este neuropatia senzitivă. Ea evoluează cu dureri însoțite de senzația de arsură, constricție, manifestări ce se acentuează în cursul nopții. Obiectiv îi corespunde hipo- sau areflexia. Afectarea nervilor cranieni se manifestă mai ales prin paralizia oculomotorilor.

Neuropatia vegetativă are expresie clinică bogată: exagerarea sudației și, mai târziu, anhidroză, tulburări digestive, hipotzonia sau atonia vezicii urinare, impotență sexuală, tulburări pupulomotorii. În cadrul neuropatiei diabetice pot apare tulburări trofice cutanate și osteoarticulare. (44)

La baza neuropatiei stau în primul rând tulburările metabolice ce interesează țesutul nervos. Se admite că la acest nivel ia naștere sorbitolul, ca expresie a devierii locale a metabolismului glucidic. Alături de această ipoteză mai intră în discuție, fiind valabilă cel puțin în unele cazuri, o ischiemie locală datorită microangiopatiei vaselor nervilor.

Complicațiile hepatice – dintre complicațiile hepatice amintim frecvența steatozei hepatice, posibilitatea hepatitei virusale de inoculare și asocierea tulburărilor metabolismului fierului.

Relațiile dintre diabet și graviditate constituie o problemă foarte discutată, deoarece grevează atât situația mamei, cât și a copilului. Nașterea este dificilă din cauza eventualului hidramnios, a gigantismului fetal și a contracțiilor uterine insuficiente. Eclampsia, avortul, cât și complicațiile renale periclitează viața mamei. Din cauza gigantismului, fătul moare adeseori prin asfixie sau datorită malformațiilor congenitale.

Complicațiile cardiovasculare – reducerea riscului afectării cardiovasculare la diabetici se poate realiza printr-un complex de intervenții terapeutice asupra DZ și a factorilor de risc. O importantă deosebită este reprezentată de controlul glicemic intensiv, cu administrare de insulină de 3-4 ori/zi, pentru menținerea 6,2%. În acest sens, studiul UKPDS (United Kingdom  menținerea unui nivel al HbA1C Prospective Diabetes Study) a arătat că pentru orice creștere a HbA1C cu 1%, riscul cardiovascular crește cu 11%, iar studiul DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) demonstrează că un control glicemic strict cu menținerea HbA1C sub 6,2% reduce riscul afectării microvasculare (retinopatiei) cu 50%, iar pe cel al afectării macrovasculare, la limita semnificației statistice (6, 7).

În ceea ce priveste antidiabeticele orale, sulfonilureele blochează canalele ATP-azice K+ dependente, atât în pancreas, cât și la nivel miocardic, limitând precondiționarea ischemică și atenuând vasodilatația coronariană. Diferiți derivați de sulfoniluree au specificitate diferită pentru canalele K+-ATP vasculare/miocardice (de ex., glibenclamidul inhibă răspunsul vasodilatator arterial în măsură semnificativ mai mare decât glimepiridul). Totuși, în prezent, nu există o unanimitate de opinii legată de alegerea unui anumit derivat de sulfoniluree la diabeticii cu afectare coronariană (1).

Biguanidele au un impact cardiovascular pozitiv, datorită acțiunii lor antiaterosclerotice secundare efectului hipolipemiant, antiagregant, de reducere a disfuncției endoteliale și de scădere în greutate. Ele reduc incidența complicațiilor macrovasculare, a decesului coronarian (cu 36%), dar sunt contraindicate la pacienții cu insuficiență cardiacă, determinând retenție hidrosalină și interferand cu terapia digitalodiuretică (7).

O altă clasă de antidiabetice orale, tiazolidindionele, sunt medicamente care cresc insulinosenzitivitatea periferică, crescând și utilizarea glucozei de către țesuturi. Ele au importante efecte antiaterosclerotice, în principal prin reducerea migrării monocitare și a aderentei monocitelor la endoteliu, prin creșterea efluxului colesterolului monocitar și prin scăderea numărului celulelor spumoase. Tiazolidindionele reduc de asemenea inflamația, scăzând și nivelurile plasmatice ale inhibitorului activatorilor de plasminogen (PAI-1). Ca și biguanidele, și tiazolidindionele sunt contraindicate la pacienții cu insuficiență cardiacă de clasă funcțională mare (III si IV NYHA). Atât biguanidele, cât și tiazolidindionele, interferă cu acțiunea tonicardiacelor digitalice și a diureticelor.

Indiferent de clasă, antidiabeticele orale nu sunt indicate în tratamentul diabeticilor cu infarct miocardic acut, în această situație fiind recomandată perfuzia continuă intravenoasa cu insulina, în doze dependente de glicemie (doza medie 2,5 U/oră pentru menținerea acesteia între 110-150 mg/dl), pe toată perioada fazei acute a infarctului de miocard. Acțiunea benefică a insulinei administrată în primele 48 de ore ale IMA se explică prin efectele antiinflamatoare și profibrinolitice ale acesteia. Rolul antiinflamator a fost demonstrat prin reducerea nivelului de proteină C reactivă (CRP) și de amiloid seric A (SAA) cu 40-50% la pacienții cu IMA care au primit insulină alături de fibrinoliză și terapia standard, fața de cei care nu au primit insulină. S-a demonstrat, de asemenea, un efect profibrinolitic al insulinei prin supresia rapidă al PAI-1, efect care contribuie la reducerea dimensiunii infarctului și prevenirea reocluziei coronariene. Pacienții cu IMA tratați cu insulină prezintă și o reducere a stresului oxidativ, implicit și a injuriei de reperfuzie prin supresia subunității p47phox a enzimelor, care generează radicalii superoxizi. Toate aceste efecte ale insulinei justifică utilizarea ei în faza acută a IMA, chiar și la pacienții nediabetici, sub controlul glicemiei, care nu ar trebui să scadă sub 80 mg% (8, 9).

Tratamentul hipertensiunii arteriale (HTA) la diabetici are o deosebită importanță, deoarece jumătate dintre diabetici sunt și hipertensivi, iar asocierea celor două boli contribuie semnificativ la apariția microalbuminuriei și retinopatiei. În mod ideal, TA a unui diabetic nu ar trebui să depășească valorile de 120/80 mmHg. Dintre clasele de antihipertensive, inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei II, antagoniștii receptorilor de angiotensină (sartanii) și blocanții canalelor de calciu sunt utilizate de elecție în tratarea pacientului diabetic hipertensiv, deoarece ele sunt neutre metabolic și nu influențează negativ metabolismul lipidic. În plus, în multe studii mari, ele au dovedit că reduc riscul de afectare micro- și macrovasculară. În ceea ce privește betablocantele, sunt unele studii care sugerează că aceste medicamente din urmă ar putea crește riscul de apariție a DZ. Spre exemplu, în studiul ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study), riscul de apariție a DZ sub terapie betablocantă a fost mai mare cu 28%, ridicându-se astfel problema siguranței administrării betablocantelor ca primă linie de terapie antihipertensivă, observație nesusținută însă de alți autori.

Tratamentul dislipidemiei în DZ trebuie să pornească de la un control glicemic strict, care ameliorează și profilul lipoproteic. Menținerea unei greutăți corporale ideale și efectuarea regulată a exercițiului fizic diminua insulinorezistența și implicit ameliorează metabolismul lipidic. Dintre clasele de hipolipemiante, sunt recomandate cu precădere fibrații, aceștia contribuind la îmbunătățirea răspunsului vasodilatator al endoteliului, datele din literatură pledând pentru o reducere a evenimentelor coronariene, a AVC și pentru întârzierea progresiei aterosclerozei coronariene sub fenofibrat, ciprofibrat, gemfibrozil (14, 15, 16). La pacienții diabetici cu valori ale colesterolului peste 200 mg/dl se recomandă administrarea statinelor, iar pentru diabeticii care asociază valori net crescute atât ale colesterolului, cât și ale trigliceridelor, este utilă asocierea în terapie a unui fibrat cu o statină, efectele benefice ale acestora sumându-se. (21)

Tratamentul sindroamelor coronariene acute se axează pe folosirea acelorași clase de medicamente recomandate și la nediabetici. În ceea ce privește tratamentul fibrinolitic în IMA, cu toate nivelurile crescute de PAI-1, fibrinogen și modificarile reactivității plachetare din DZ, studiile TAMI (Thrombolisis and Angioplasty în Myocardial Infarction) și GUSTO-1 (Global Utilisation od Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) au arătat procente de patentă similare ale coronarei infarctului la diabetici și nediabetici trombolizati. În ceea ce privește însă efectul asupra mortalității, studiul ISIS 2 (Second Internațional Study of Infarct Survival) înregistrează o supraviețuire mai mare la diabeticii care au primit streptokinaza, în comparatie cu nediabeticii tratați cu aceeași substanță (31% vs 23%).

Aceste date pledează pentru utilizarea tromboliticelor în infarctele transmurale acute, prezentate precoce, la toți diabeticii, chiar și în cazul prezenței unor complicații de tipul retinopatiei diabetice, riscul hemoragiei intraoculare în contextul retinopatiei diabetice fiind foarte mic.

Asociația Americană de Diabet (ADA) recomandă aspirină în doze de 80-325 mg/zi, în prevenirea secundară la diabeticii cu afectare macrovasculară și în prevenirea primară la diabeticii, care asociază și alți factori de risc cardiovascular.

Betablocantele selective sunt acceptate în terapia postIMA a diabeticilor, avand beneficiu pe supravietuire mai mare decât pentru nediabetici. Studiul NCCP (National Cooperative Cardiovascular Project), care a inclus peste 10 000 de pacienți cu DZ a arătat o reducere a mortalității la 1 an, în urma terapiei betablocante și lipsa creșterii complicatiilor DZ. Rolul pozitiv al betablocantelor se realizează prin restaurarea balanței simpato-vagale, mai ales în prezența neuropatiei diabetice și prin scăderea consumului de oxigen miocardic. Riscul hipoglicemiei la diabeticii tratați cu betablocante selective este similar cu cel al diabeticilor care nu primesc betablocante. (22)

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA) au un beneficiu special la diabeticii cu IMA, contribuind la reducerea dimensiunii infarctului, limitarea remodelării, îmbunătățirea supraviețuirii, reducerea riscului de moarte subită cu până la 50%, reducerea riscului de reinfarctizare, reducerea evenimentelor ischemice recurente, restaurarea balanței simpatovagale și îmbunătățirea funcției endoteliale. Studiile GISSI-3 (Grupo Italiano per lo Studio della Sopravivenze nell’Infarto Miocardico-3) si TRACE (Trandolapril in Patients with Reduced Left Ventricular Function after AMI) arată o scădere a mortalității la 6 săptămâni și la 5 ani mai mare la diabeticii cu IMA fața de nediabetici. (15)

Blocanții receptorilor GP IIb/IIIa au efect benefic cel puțin similar la diabetici, ca și la nediabeticii cu angina instabilă și IMA nonQ. În studiul PRISM PLUS (Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms Study), riscul cumulativ de mortalitate, reinfarctizare, ischemie refractară a fost de 12,4% la diabeticii tratați cu abciximab, față de 16,7% la nediabetici cu același tratament.

În ceea ce privește procedeele de revascularizare la diabetici, nu s-a constatat un beneficiu al angioplastiei precoce postIMA trombolizat, diabeticii având rate mai înalte de restenoză, precum și de mortalitate intraspitalicească și la distanță postaangioplastie percutană transluminală. Majoritatea studiilor, care compară evoluția diabeticilor și nediabeticilor dupa by-pass aortocoronarian, demonstrează pentru diabetici o mortalitate la 30 de zile și pe termen lung mai mare și reapariția mai frecventă a unui nou infarct.

Controlul neuropatiei diabetice și în mod particular al celei cardiovasculare poate fi realizat (într-o măsura variabilă de la un caz la altul) prin control glicemic strict, administrare de derivați de acid alfa-lipoic, IECA și betablocante (pentru restabilirea balanței simpato-vagale).

Hipertensiunea arterială – datele epidemiologice au arătat că la diabetici valori ale tensiunii arteriale mai mari de 115/75 mmHg se asociază cu creșterea evenimentelor cardiovasculare și a mortalității. Un bun control al hipertensiunii arteriale la acești pacienți reduce riscul de apariție și progresie a evenimentelor coronariene, a accidentului vascular cerebral și a nefropatiei diabetice. Pentru pacienții cu diabet zaharat tip II s-a demonstrat că o reducere cu 10/5 mmHg a presiunii sistolice/diastolice a scăzut incidența complicațiilor microvasculare cu 37% și a evenimentelor cardiovasculare majore cu 32%. De multe ori, pacienții cu diabet zaharat necesită asociere de două sau mai multe antihipertensive pentru controlul tensiunii arteriale. Modificarea stilului de viață include: scădere ponderală, aport redus de sodiu și alcool, creșterea activității fizice, încetarea fumatului. (1)

Dislipidemia – la pacienții cu diabet zaharat se întâlnesc modificări cantitative și calitative ale lipidelor serice. Prezența dislipideimiei este asociată cu creșterea riscului cardiovascular la acești pacienți. Dislipidemia în diabetul zahart de tip II se caracterizează prin nivelul crescut al trigliceridelor, nivel scăzut al HDL colesterolului. Nivelul LDL colesterolului nu este de obicei modificat față de normal, dar particulele de LDL sunt mai mici, mai dense și mai oxidate. Toate aceste modificări cresc aterogenicitatea LDL colesterolului la pacienți. Se recomandă evaluarea inițială a profilului lipidic cel puțin o dată pe an. Tratamentul dislipidemiei are la bază modificarea stilului de viață (reducerea aportului de colesterol din alimentație și a grăsimilor saturate) și scăderea ponderală. Prioritatea tratamentzului hipolipemiant este scăderea LDL colesterolului la valori sub 100 mg/dl. (13)

Piciorul diabetic – reprezintă una din cele mai importante complicații ale diabetului zaharat. Leziunile interesează concomitent pielea, țesutul subcutanat, nervii, vasele și țesutul osos. Este întâlnit la 1-5% dintre diabetici, de regulă cazuri cu boală de durată și neglijată. Majoritatea autorilor includ în diagnosticul de picior diabetic cel puțin trei din următoarele leziuni:

mal perforant plantar – are o incidență de aproximativ 4% pe an. În urma unui studiu realizat în SUA, s-a stabilit că 15% dintre diabetici vor suferi de mal perforant plantar în cursul vieții. Pierderea de substanță este pe zonele de presiune maximă, are evoluție cronică și fără tendință la vindecare spontană. Lipsește durerea, iar hiperkeratoza periulceroasă este constantă;

neuropatia diabetică – cuprinde neuropatia motorie, senzitivă și vegetativă. Neuropatia motorie este la originea tulburărilor statice. Degetele sunt retractate, cu aspect „în ciocan”. Neuropatia senzitivă antrenează tulburări de mers, repartiția anormală a punctelor de sprijin și suprimarea semnelor de alarmă dureroasă. Neuropatia vegetativă provoacă uscăciunea tegumentară, hiperkeratoza și durioane, care sunt veritabili corpi străini ce vor determina mal-ul perforant plantar. Stadiul ultim al piciorului neuropat este osteoartropatia diabetică sau piciorul cubic Charcot;

micro și/sau macroangiopatia diabetică – arteriopatia la bolnavii diabetici este descoperită tardiv, deoarece neuropatia, frecvent întâlnită, antrenează absență claudicației intermitente; osteoartropatia diabetică, tratată clinic (picior scurtat și lățit) și radiologic, când putem întâlni: osteoporoza, osteoliza, îngustarea corticalei, fracturi spontane, scurtarea falangelor, interesarea articulațiilor tarsiene și tarso-metatarsiene. (64)

Cercetările în domeniu au arătat că diabeticul este expus la numeroase leziuni ale picioarelor, cu un mare risc de amputație. Incidența amputațiilor este în țările dezvoltate în jur de 0,5% pe an. Acest risc trebuie evaluat la fiecare pacient, în funcție de care se stabileste ritmul de supraveghere, inclusiv de dermatolog. În plus, merită subliniat faptul că toate plăgile piciorului diabetic sunt urgente. Complexitatea mecanismelor care conduc la apariția piciorului diabetic face ca tratamentul să nu se rezume la simpla îngrijire locală. Strategia este multidisciplinară, cuprinzând: ameliorarea circulației, tratamentul infecției, corectarea tulburărilor metabolice și a patologiei viscerale, chirurgia piciorului etc. Bolnavul trebuie să știe să-și examineze picioarele, să poarte încaltaminte „terapeutică”, să nu-și înlăture singur clavusurile și să se adreseze medicului în cazul apariției de noi leziuni la acest nivel. Una din complicațiile cronice severe ale diabetului zaharat este gangrena diabetică, localizată de cele mai multe ori la nivelul piciorului și la producerea careia participă ischemia, neuropatia și infecția. (23)

Sindromul metabolic – se definește prin toleranță scăzută la glucoză, dislipidemie, hipertensiune arterială, obezitate și hiperinsulinemie. Prin toți acești factorisindromul metabolic favorizează creșterea riscului cardiovascular, motiv pentru care trebuie depistat precoce. Deși acești factori din cadrul sindromului metabolic sunt cunoscuți de ceva vreme, cel mai important este reprezentat de rezistența la insulină. Datorită rezistenței la insulină, persoanele care au sindrom metabolic au un risc crescut de mortalitate datorită bolii coronariene. Sindromul metabolic este denumit și sindromul X, sindromul rezistenței la insulină, sindromul hipertensiunii sau sindromul excesului de catecolamine.

  Identificarea clinică a sindromului metabolic se bazează pe evaluarea obezității abdominale, a dislipidemiei, a hipertensiunii arteriale și a intoleranței la glucoză.

Dintre criteriile esențiale ale sindromului metabolic, conform OMS, rezistentă la insulină și estimarea consumului de insulină sau a înlocuitorilor săi au un rol important.

Programul Național SUA de Educație asupra Colesterolului propune o definiție mai simplificată pentru practica clinică, dar care nu include rezistență la insulină. (61)

Astfel că, persoanele cu sindrom metabolic trebuie să indeplinească trei din următoarele criterii:

valori crescute ale tensiunii arteriale (>130/85 mmHg)

valori plasmatice ridicate ale glicemiei a jeun (>6,1 mmol/l sau > 110mg/dl)

obezitate abdominală (circumferința abdominală >102 cm la bărbați și > 88cm la femei)

concentrația serică scăzută a HDL-colesterolului (<1.04 mmol/l la bărbați și <1,29 mmol/l la femei)

valori crescute ale nivelului seric al trigliceridelor (>1,69 mmol/l).

Federația Internațională de Diabet propune un criteriu esențial pentru definirea sindromului metabolic, acesta fiind reprezentat de obezitatea centrală, valorile circumferinței abdominale variind între anumite limite în funcție de caracteristicile grupurilor etnice din care fac parte persoanele evaluate.

Identificarea pacienților cu sindrom metabolic reprezintă o modalitate practică și extrem de utilă de depistare a pacienților care au multipli factori de risc care îi predispun la diabet și la afectiuni cardiovasculare.

Prevalența sindromului metabolic în țările dezvoltate se întâlnește în rândul persoanelor adulte la aproximativ 22-39%, acest procent variind în funcție de criteriile incluse în definirea acestuia. Sindromul metabolic se asociază cu evenimente coronariene viitoare și cu diabet zaharat de tip 2. 

Sindromul metabolic are o evoluție gradată. Astfel că, prezența uneia sau două dintre criteriile sindromului se asociază cu risc crescut de mortalitate prin boală cardiacă ischemica sau o altă afecțiune cardiacă.

S-a dovedit că datorită creșterii activității simpatice se instalează complicațiile ischemice la pacienții care au hipertensiune arterială. Datorită hiperreactivității sistemului nervos simpatic poate apărea rezistența la insulină precum și modificarea profilului lipidic (dislipidemie). De asemenea, procesul se poate realiza și invers, prezintă valorii crescute de insulină periferică determină la rândul ei activitate nervoasă simpatică și în final hipertensiune arterială. Astfel că, acești factori contribuie la apariția afecțiunilor cardiovasculare, cerebrale (accident vascular) precum și afectare renală. (14)

Este foarte important controlul factorilor de risc. Se recomandă:
controlul greutății corporale – menținerea Indicelui de masă corporală (IMC) < 25kg/m2

scaderea trigliceridelor serice < 150 mg/dl

controlul tensiunii arteriale (tensiunea arterială sistolică <130 mmHg, tensiunea arterială diastolică < 85 mmHg)

menținerea glicemiei a jeun < 100 mg/dl

creșterea valorii colesterolului bun (HDL colesterol > 40 mg/dl si > 50 mg/dl la femei)

1.16. Prognosticul

Diabetul acut descoperit la timp și tratat corespunzător se poate vindeca în mod durabil. Diabetul cronic nu se poate vindeca. Se pot obține doar premisiuni de durată variabilă, îndeosebi la diabeticii obezi supuși unui regim alimentar de slăbire controlată.

Moartea, în diabet, se datorește complicațiilor bolii. Descoperirea timpurie, prin depistare în colectivități sau aprin analiza atentă a oricărei modificări a metabolismului glucidic cu apariția glicozuriei, constituie măsuri de ameliorare a prognosticului. Tratamentul antibiotic a contribuit la modificarea radicală a prognosticului chiar și în cazul acestor complicații, cu condiția depistării la timp și a instituirii unui tratament corect al bolilor respective. (24)

1.17. Tratament

Tratamentul farmacologic. În tratamentul diabetului zaharat de tip 1 sau de tip 2 este necesar să se țină cont de atingerea unor ținte privind echilibrarea diabetului. Vom arăta mai jos care sunt recomandările pentru adulții cu diabet zaharat conform Standard of Medical Care in Diabetes din 2006, și anume: valoarea HbA1c să fie mai mică de 7%. HBA1c reprezintă o țintă principală pentru echilibrarea diabetului zaharat. Glicemia pe nemâncate trebuie să fie între valorile 90 și 130 mg/dl (5-7,2 mmol/l), iar valorile glicemiilor postprandiale să nu depășească 180 mg/dl (10 mmol/l). Aceste ținte trebuie individualizate; ele vor fi diferite la femeile gravide diabetice, la copii, adolescenți, bătrâni, la persoanele cu hipoglicemii frecvente. Găsim că este util să prezentăm mai jos o corelație între valoarea HbA1c și valorile glicemice exprimate în mg/dl și în mmol/l. Și anume: pentru o valoare a HbA1c de 6% corespunde o medie glicemică de 135 mg/dl (7,5 mmol/l), pentru HbA1c de 7% – 170mg/dl (9,5 mmol/l), pentru HbA1c de 8% – 205 mg/dl (11,5/l), pentru HbA1c de 9% – 240 mg/dl (13,5/l), pentru HbA1c de 10% – 275 mg/dl (15,5 mmol), pentru HbA1c de 12% – 345 mg/dl (19,5 mmol/l). (25, 61)

Tratamentul medicamentos. Unul din cele mai importante studii efectuate pe diabetici de tip 2 a fost studiul UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), care a subliniat că diabetul zaharat este o boală metabolică cronică, o maladie cu evoluție progresivă ce poate fi tratată inițial în monoterapie orală, apoi în politerapie orală și chiar cu insulinoterapie. Am putea spune că sunt câteva etape în tratamentul diabetului zaharat tip 2. Inițial, dieta și exercițiul, dacă nu se echilibrează astfel, se mențin, dar se adaugă tratament farmacologic cu un medicament per os sau insulină. Într-o etapă ulterioară se crește doza medicamentului administrat oral sau a insulinei, iar într-o altă etapă se adaugă un alt medicament pe os până la atingerea nivelului glicemic dorit sau până la atingerea dozei maxime a medicamentului administrat per os. (2, 4)

Este posibil ca în diabetul zaharat de tip 2 să fie necesar tratament insulinic de la debut. Enumerăm mai jos care sunt situațiile când este necesar un astfel de tratament:

Pacienți cu diabet zaharat de tip 2 cu glicemie à jeun mai mare de 280-300 mg/dl și cu cetonurie.

Pacienți cu simptomatologie tipică diabetului și cu glicemie à jeun mai mare de 280-300 mg/dl. Este posibil ca după un tratament de 6-8 săptâmâni cu insulină și după echilibrarea diabetului zaharat acești pacienți să poată fi trecuți pe o terapie orală.

Femei cu diabet gestațional, care prezintă diabetul dezechilibrat utilizând doar dietă. Precizăm că în perioada de graviditate este contraindicat tratamentul antidiabetic oral.

Ghidul privind diabetul zaharat de tip 2 elaborat de Federația Internațională de Diabet în 2005 preconizează că valoarea HbA1c nu ar trebui să depașească 6,5% și ar putea exista mai multe situații: (26,27)

Dacă pacientul este supraponderal și are valoarea HbA1c mai mare de 6,5%, atunci se începe tratamentul cu metformin și dacă valoarea HbA1c se menține la peste 6,5%, atunci se asociază tratamentului cu metformin o sulfoniluree sau o tioglitazonă.

Dacă se menține valoarea HbA1c mai mare de 6,5%, atunci se instituie o terapie triplă, și anume metformin, sulfoniluree plus tiazolidindionă.

Dacă valoarea HbA1c se menține la o valoare mai mare de 7,5%, atunci la tratamentul oral cu metformin plus sulfoniluree se asociază insulinoterapie într-o doză pe zi.

Dacă nu se echilibrează diabetul zaharat cu schema de mai sus, atunci se asociază la metformin insulină premixată de două ori pe zi sau insulinoterapie în mai multe injecții zilnic.

O altă situație ar fi când persoana cu diabet zaharat de tip 2 este normoponderală și are valoarea HbA1c mai mare de 6,5%; atunci se inițiază tratament cu o sulfoniluree. Menționam că se va începe tratamentul cu sulfamidă antidiabetică și atunci când persoana respectivă este cunoscută ca având o afecțiune renală sau are contraindicații sau intoleranța la metformin. (17)

În cazul în care valoarea hemoglobinei glicozilate depășește valoarea de 6,5%, atunci se trece pe schema sulfamidă antidiabetică plus metformin sau sulfamidă antidiabetică plus tiazolidindionă.

În cazul în care valoarea hemoglobinei glicozilate se menține mai mare de 6,5%, se trece la schema sulfamidă antidiabetică, metformin plus tiazolidindionă.

În cazul în care valorea hemoglobinei glicozilate se menține mai mare de 7,5%, se asociază la schemă sulfamida antidiabetică plus metformin și insulinoterapie într-o doză.

În cazul în care sub schema de mai sus se menține diabetul dezechilibrat, atunci se trece la tratament cu insuline premixate în două prize pe zi sau insulinoterapie în mai multe injecții pe zi. Vom enumera mai jos clasele principale de medicamente hipoglicemiante pe os. (23)

Clase de medicamente

Sulfamidele antidiabetice sau sulfonilureicele. Se mai numesc și „medicamente insulino-secretoare” pentru că mecanismul lor principal de acțiune constă în creșterea secreției de insulină. Ele se leagă de un receptor specific la nivelul celulei beta pancreatice, fapt ce duce la închiderea canalelor de potasiu ATP-dependente, care are drept urmare scăderea influxului de potasiu în celula cu deschiderea canalelor de calciu și pătrunderea calciului în celula pancreatică, fapt ce duce la translocarea granulelor secretorii de insulină la suprafața celulei și la eliberarea insulinei. Prin tot acest mecanism descris mai sus pe scurt, se ajunge la o creștere a cantității de insulină; aceasta, printre altele, va duce la o scădere a producției hepatice de glucoză. (29, 61)

Puterea hipoglicemiantă a sulfamidelor depinde de marimea glicemiei à jeun; cu cât va fi mai mare glicemia à jeun, cu atât puterea hipoglicemiantă a sulfamidei antidiabetice va fi mai mare, aceasta însă doar la inițierea tratamentului. Am putea enumera mai jos cățiva factori care ar face ca eficiența tratamentului cu sulfamide antidiabetice să fie mai mare:

funcție bună a celulelor beta;

glicemie a jeun moderat crescută, la o valoare de aproximativ 240 mg/dl;

concentrație a C peptidului în stare de post crescută;

absența a anticorpilor insulari celulari sau a anticorpilor la glutamic acid decarboxilază.

Studiile efectuate au dovedit că 50- 60% dintre pacienții tratați inițial cu sulfamide antidiabetice în monoterapie răspund bine la tratament, dar nu ating valorile de dorit ale glicemiei à jeun (mai mici de 140 mg/dl sau 7,8 mmol/l). Mai mult, un procent de 10-20% dintre pacienții tratați initial nu răspund deloc la tratamentul cu sulfamide antidiabetice. De cele mai multe ori, la cei care inițial răspund la tratament, după o perioadă de 10 ani, este necesară suplimentarea tratamentului andiabetic cu un alt medicament.(28,29)

Efecte secundare ale tratamentului cu sulfonilureice. Se știe că boala coronariană reprezintă cauza majoră de mortalitate în diabetul zaharat de tip 2, deci este de dorit un tratament antidiabetic, care să aibă și un efect pozitiv cardiovascular. Sulfonilureicele nu au efect pozitiv cardiovascular nici asupra lipidelor sangvine. Prin administrarea lor se ajunge la un câștig ponderal moderat. Ca principale efecte adverse, am putea enumera: hipoglicemia observată mai ales la glibenclamid și clorpropamid. Hipoglicemia survine mai frecvent la diabeticii cu o glicemie à jeun mai mică de 140 mg/dl, mai ales la 2-3 ore după micul dejun și/sau în timpul unui efort fizic. Sulfamidele antidiabetice pot fi clasificate în sulfamide de primă generație și de generația a doua. Enumerăm mai jos câteva sulfonilureice utilizate curent în practica medicală, cu unele caracteristici. Sulfamidele antidiabetice din prima generație, cum sunt tolbutamid, acetohexamid, clorpropamid, nu mai sunt utilizate astăzi. În prezent, se folosesc sulfamide antidiabetice din a doua generație precum: glibenclamid (gliburid), gliclazid, glipizid, glimepirid.

Tratamentul cu sulfamide hipoglicemiante nu poate antrena hipoglicemii repatate dacă tratamentul este bine condus și pacientul bine educat. Hipoglicemiile grave sunt rare, ele au o incidență de 2 la 10.000/an, dar gravitatea lor este extremă. În caz de comă hipoglicemică, 5-10% decedează, iar 10% rămân cu sechele cerebrale. Hipoglicemiile minore sunt adesea neglijate, ele producându-se prin supra dozaj medicamentos. (6)

Factorii care influentează efectele clinice ale insulinosecretagogelor, deci și ale sulfamidelor antidiabetice, sunt: disponibilitatea lor după administrarea per os, momentul în care ating concentrația maximă, timpul de injumătățire plasmatică, calea de eliminare, efectele secundare.

Glibenclamidul este cea mai utilizată sulfamidă antidiabetică pe plan mondial. Forma micronizată se administrează în doză de 1,5 mg – max. 12 mg pe zi cu o bună și constantă biodisponibilitate, dar poate determina hipoglicemii mai frecvente și mai grave, bineînțeles în funcție de caz. Glipizidul, care se găsește sub forma micronizată, se administrează o dată pe zi sau de doua ori, în doze de 5-20 mg/zi și are efect hipoglicemic mai rar. Glimepiridul este mai selectiv față de canalele de potasiu ATP dependente, ducând la o eliberare mai rapidă de insulină și de durată mai scurtă si s-ar însoți de mai puține episoade de hipoglicemie. Doza unică de administrare oscilează între 1 si 8 mg/zi. Gliclazidul se găsește sub formă micronizată, se administrează în doze de 30-120 mg/zi, cu puține episoade hipoglicemice. Gliquidonul poate fi administrat la diabeticii cu probleme renale.

Repaglinida. Reprezintă un medicament hipoglicemiant din grupa substanțelor ce cresc secreția de insulină, din familia meglitinidelor. Este un insulinosecretagog non-sulfonilureic. Se absoarbe rapid cu o concentrație maximă la 45-50 de minute și cu o dispariție a acțiunii la 3-4 ore. Are un timp de injumătățire de 1 oră. Dacă am face o comparație cu sulfamidele antidiabetice, atunci acestea eliberează mai rapid insulină și pe o perioadă mai scurtă de timp. De aici necesitatea administrării înainte de cele trei mese principale și, dacă este exclusă o masă, atunci nu trebuie luat nici repaglinidul. Are ca principal efect scăderea glicemiei postprandiale. Doza va fi de 0,5-4 mg înainte de fiecare din cele trei mese principale. Acest medicament este metabolizat în proporție de 90% în ficat, este eliminat prin bilă, deci este contraindicat celor cu afecțiuni grave hepatice, dar poate fi administrat celor cu afecțiuni renale. Acest medicament nu are efect asupra lipidelor plasmatice și nu duce la câstig ponderal. Poate determina hipoglicemie, dar în general hipoglicemiile nu sunt severe. (30,31)

Metforminul. Este un medicament ce face parte din clasa medicamentelor hipoglicemiante, care se numesc biguanide, alături de buformin și fenformin. Fenforminul nu se mai utilizează, fiindcă poate duce la acidoză lactică.

Mecanismul de acțiune al metforminului. Inhibă gluconeogeneza hepatică, inhibă glicogenoliza hepatică. Creste sensibilitatea hepatică la insulină și sensibilitatea tesuturilor periferice la insulină, în special la nivelul mușchiului. Prin scăderea producției hepatice bazale de glucoză, scade glicemia à jeun. Studii clinice au arătat că terapia cu metformin în diabetul zaharat de tip 2 scade glicemia plasmatică cu 60-70 mg/dl(6). Metforminul are efect de scădere a nivelului trigliceridelor plasmatice si a nivelului LDL-colesterolului plasmatic, scade hiperlipemia postprandială și acizii grași liberi. În schimb, nu influențează concentrația plasmatică de HDL-colesterol. Prin tratament cu metformin se produce scăderea ponderală. Se poate utiliza așa cum am spus și mai sus și în combinație cu sulfonilureice. În cazurile de diabet zaharat de tip 2 în care nu se ating țintele terapeutice folosind sulfonilureice, este necesar să nu se întrerupă tratamentul cu acestea, deoarece ele continuă să aibă efect hipoglicemic, dar acesta este slab, necesitând asocierea tratamentului cu metformin. Efectul de scădere a trigliceridelor plasmatice și a celorlalte fracțiuni lipidice se păstrează și prin asociere cu sulfonilureice.

Efecte adverse. În urma inițierii tratamentului cu metformin pot apărea simptome gastrointestinale ce constau în diaree, dureri abdominale, disconfort abdominal, dar acestea dispar la scăderea dozei. De aceea, doza de debut a tratamentului cu metformin trebuie să fie mică, de exemplu 500 mg de două ori pe zi și să fie crescută treptat. Nu apare hipoglicemie în general în urma tratamentului cu metformin, pentru că nu creste secreția de insulină. În privința acidozei lactice, aceasta nu apare în urma tratamentului corect prescris cu metformin, așa cum confirmă și studiul UKPDS.(32)

Contraindicatii. Tratamentul cu metformin nu este indicat la bolnavii cu afecțiuni renale cu insuficiență renală, la cei cu boli hepatice, în condiții de hipoxemie, la cei cu infecții severe, la consumatorii de băuturi alcoolice, în caz de șoc cardiogen, în caz de hipoperfuzie tisulară severă, deoarece la aceștia poate apărea acidoza lactică. Eliminarea medicamentului se face pe cale renală, de aceea este contraindicat la pacienții cu afectare renală. Este contraindicat la pacientii foarte în varsta și la cei cu insuficiență cardiacă congestivă ce necesită tratament farmacologic, la aceștia rata filtrării glomerulare fiind scăzuta. Un fapt, demn de subliniat este evidențiat de rezultatele studiului UKPDS, studiu clinic de referință, care a arătat că tratamentul în monoterapie cu metformin a dus la scăderea riscului apariției complicațiilor macrovasculare (infarct de miocard și accident vascular cerebral).

Tiazolidindionele. Una din caracteristicele diabetului zaharat de tip 2 constă în supraproducția de glucoză de ficat. Tiazolidindionele cresc acțiunea insulinei fără să stimuleze secreția de insulină, deci ar fi medicamente insulinosensibilizante. Există o familie de receptori nucleari care se leagă cu liganți, derivați ai acizilor grași, și activează transcripția genelor ce guvernează metabolismul lipidic, metabolismul glucidic, diferențierea adipocitară, apoptoza și ciclul celular. Acești receptori se numesc receptori activați de peroxisom proliferator (PPAR) și sunt alfa, delta, gama. Liganții farmacologici ai PPARs sunt tiazolidindionele, care sunt folosite în tratamentul diabetului zaharat, deoarece au actiune de sensibilizare la acțiunea insulinei. De asemenea, au și un efect antiinflamator. Pioglitazona și rosiglitazona sunt medicamentele hipoglicemiante utilizate în tratamentul diabetului zaharat. (34,35)

Acarboza. Este un inhibitor al enzimei alfa-glucozidaza, deci inhibă transformarea oligozaharidelor și a dizaharidelor în monozaharide. Acest medicament intârzie digestia hidraților de carbon, ducând la absorbția lor în părțile mai distale ale intestinului subțire și ale colonului, determinând astfel scăderea glicemiei. Acarboza are un efect mai scăzut hipoglicemic față de sulfonilureice sau metformin. Tratamentul cu acarboză duce inițial la scăderea glicemiei postprandiale. Nu are efect asupra greutății corpului. Nu modifică HDL-colesterol sau LDL-colesterol. Se indică să se administreze la începutul mesei, fiind necesar ca medicamentul să se afle în intestinul subțire o dată cu hidrații de carbon. Se indică inițial o doză de 25 mg o dată sau de două ori pe zi. Creșterea dozei se face cu 25 mg/zi la 2-4 săptămâni pentru a nu apărea efecte gastrointestinale. Efectele gastrointestinale pot să apară, constând în: diaree, flatulentă. Contraindicatiile sunt: la pacienții cu afecțiuni inflamatorii ale intestinului subțire, la cei cu valori ale creatininei plasmatice crescute peste 2 mg/dl (177 mmol/l). În cazul apariției unui episod de hipoglicemie, care de altfel apare foarte rar, se va administra glucoza pură.

Inițierea tratamentului cu insulină

În diabetul zaharat de tip 2, alterarea funcției celulei beta și scăderea insulinosecreției duce la dezechilibrarea diabetului zaharat tratat cu antidiabetice orale. De aceea, de la caz la caz, este necesară insulinoterapia, care se face de obicei cu o insulină cu acțiune intermediară sau cu acțiune lungă, bazală, în doza unică, sau cu o formulă de insulină bifazică, ce conține atât insulina bazala, cât și insulina rapidă. (14)

1.18. Costuri în sistemul de sănătate

Numeroase studii publicate în ultimii ani au oferit date privind costurile îngrijirii pacienților cu DZ.2,7 În interpretarea acestor date este necesar să se țină cont de caracteristici naționale importante cum sunt PIB, populația, prevalența DZ, politica de alocare a resurselor bugetare.

Costurile directe și indirecte ale diabetului reprezintă până la 10% din bugetele de sănătate în majoritatea țărilor. Complicațiile micro și / sau macrovasculare cresc costurile DZ de 3 până la 5 ori (studiul CODE-2, 2002). Prevenția complicațiilor cronice va avea ca efect nu doar creșterea calității vieții, ci și scăderea costurilor îngrijirilor celor cu DZ. DZ are impact în plan epidemiologic, clinic, terapeutic, psihosocial și economic. (14, 10)

1.19. Țintele controlului glicemic

Tabelul nr. 1.1. Țintele controlului glicemicla

limită Suboptimal

Rezultatele studiului UKPDS 35 au arătat că orice reducere de 1% a valorilor HbA1c s-a soldat cu o reducere de 21% a mortalității prin complicațiile diabetului, de 14% a infarctului de miocard și de 37% pentru complicații microvasculare. Concluziile autorilor arată că la pacienții cu DZ2 riscul de complicații este strans asociat cu episoade anterioare de hiperglicemie.

Orice reducere a nivelului HbA1c este în mäsură să reducă riscul complicațiilor, cu cel mai scazut risc la valori ale HbA1c < 6%.39 (14, 8)

PARTEA SPECIALĂ

2. MOTIVAȚIA LUCRĂRII

Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (DZ 2) au treecut metodologic în monitorizarea medicului de familie.

Depistarea precoce a modificarilor metabolismului glucidic, a hiperglicemiilor izolate si adesea repetate in timp, a scăderii toleranței la glucide (STG) și in final a pacienților cu DZ 2 constituie o preucupare de primă importanță ăn practica medicului de familie.
Prevalenta pacienților cu DZ 2 este in întraga lume in continuă creștere iar depistarea precoce a acestora este benefică pacientului, familiei și sistemului de sănătate.

Există întotdeauna într-o populație data persoane cu un risc de îmbolnăviree ridicat: descendenți din părinti diabetici, rude de gradul I, persoane cu greutate mare la naștere, femei ce dezvoltă pe perioada sarcinii un diabet gestational, cu nașteri de feti macrosomi, persoane ce sunt în evidență cu litiază biliară, pancreatită cronică, obezi, hipertensivi sau persoane ce au suferit de parotidită epidemică.

Deasemenea pacientul cu DZ 2 poate asocia la afectiunea de baza 1-2 factori de risc cardiovasculari ce cresc riscul global: HTA, obezitate, hipercolestoremie totală, hipertrigliceridemie, dislipedimii prin scăderea HDL colesterol, hiperuricemii sau comportamente nesanogene precum fumatul sau consumul exagerat de alcool.

3. METODOLOGIA LUCRĂRII ȘI LOT ÎN STUDIU

A fost investigat un lot semnificativ al populației adulte de peste 30 de ani dintr-un cabinet de medicina familiei (784 persoane), prin examinarea foilor de observatii, un ghestionar ce evalua activitatea fizica, fumatul și consumul exagerat de alcool.

Examenul clinic a fost complet și s-a investigat:

Înălțimea

Greutatea

Indicele de masă corporală

Valorile tensiunii arteriale

Examenul de laborator ce cuprinde probele:

Glicemie a jeun, eventual TTG

Colesterol seric total

HDL colesterol

Trigliceridele

Acidul uric

4. REZULTATE

Lotul a fost compus din populația adultă de peste 30 de ani, înscrisă pe listele unui cabinet de Medicina Familei cu un total de 684 persoane din 350 bărbați și 334 femei.

Graficul nr. 4.1. Distribuția lotului cu nr. de persoane, pe total populație și sexe

Populația bărbătească mai bine reprezentată, datorită structurii cu mulți muncitori, unde predomină sexul masculin.

Graficul nr. 4.2. Repartiția populației pe sexe

Tabelul nr 4.1. Populația de peste 30 de ani, total și pe grupe de vârstă

Graficul nr. 4.3. Distribuția populației lotului pe grupe de vârstă

Prevalența cea mai mai redusă o are populația de peste 70 de ani.

Graficul nr. 4.4. Prevalența DZ 2 la nivelul populației adulte de peste 30 de ani (lot)

Se remarcă o prevalență ridicată a persoanelor adulte bolnave de DZ 2.

Graficul nr. 4.5. Prevalența tulburărilor metabolismului glucidic la populația lotului

Totalitatea persoanelor cu pertubări ale metabolismului glucidic atinge 9,35 %

Graficul nr. 4.6. Prevalența DZ pe sexe la populația lotului

Prevalnța DZ 2 este mai mare la femei la lotul analizat.

Graficul nr. 4.7. Prevalența simptomelor la debutul bolii sau lipsa totală

La majoritatea pacienților debutul bolii nu este însoți de o simptomatologie.

Graficul nr. 4.8. Prevalența simptomelor de debut a DZ la populația lotului

La persoanele ce prezintă simptomatologie de debut ierarhizarea acestor simptome este conforma graficului.

Graficul nr. 4.9. Excesul ponderal (obezi + hierponderali – IMC ≥ 25 kg/m2) la populația lotului și la pacienții cu DZ

Excesul ponderal (obezi + hierponderali – IMC ≥ 25 kg/m2) la populația lotului atinge peste o jumătate, iar la populația cu DZ 2 este de peste ¾ (78,56%)

Graficul nr. 4.10. Prevalența obezității la populația lotului și la pacienții cu DZ tip 2

Prevalența obezității atinge peste jumătate din pacienții cu DZ 2 (52,38%)

Graficul nr. 4.11. Prevalența excesului ponderal total și obezității comparativ la populația lotului și la populația cu diabet zaharat tip 2

Diferențele semnificative la diabeticii cu exces ponderal dar mai ales la obezi.

Graficul nr. 4.12. Prevalența hipercolesteromiilor (≥ 190 mg%) la populația lotului și la populația cu DZ2

Hipercolesteromia de risc (≥ 190 mg%) crește semnificativ la pacienții cu diabet zaharat .

Graficul nr. 4.13. Prevalența dislipidemiilor prin scăderea izolată a HDL colesterolului (≤ 40 mg%)

O creștere mai mult decât dublă a dislipidemiilor prin scăderea izolată a HDL-colesterolului

Graficul nr. 4.14. Prevalența HTA la populația lotului și la persoanele cu DZ și STG

Prevalența hipertensiunii atinge valori semnificativ mai crescute la STG și se dublează la populația cu DZ

Graficul nr. 4.15. Prevalența sedentarismului și a activității fizice reduse la populația lotului și la pacienții cu DZ

Sedentarismul constituie un factor de risc la pacienții cu DZ 2, din păcate mai mult de jumătate din pacienti cu DZ 2 sunt sedentari, chiar activitatile profesionale sunt de tip sedentar, iar activitatea fizica in timpil liber lipsește.

Graficul nr. 4.16. Consumul excesiv de alcool la populația lotului și la pacienții cu DZ

Diferențe nesemnificative, deși consumul exagerat de alcool al trebui sa fie mult mai redus la paciernții cu DZ 2.

Graficul nr. 4.17. Prevalența hipertrigliceridemiilor la populația lotului și la persoanele cu DZ

Prevalența hipertriglicericdemiilor la pacienții cu DZ 2 este cu peste 300% mai mare fața de lot (35,71 %).

Graficul nr. 4.18. Prevalența hiperuricemiilor la populația lotului și la pacienții cu DZ

Prevalența hiperuricemiilor la pacienții cu DZ 2, ca factori de risc cardiovascular asociat înregstrază valori aproape duble față de lot.

Fumatul constituie un factor de risc important pentru pacienții cu DZ

Graficul nr. 4.19. Prevalența fumatului la populația lotului și la pacienții cu DZ

Remarcăm o prevalență mai redusă a fumătorilor față de populația cu DZ față de lot, deși ar trebui ca scăderile să fie mult mai mari.

CONCLUZII

Prevalența pacienților cu DZ 2 la populația adultă de peste 30 de ani atinge valori ridicate de 6,14 %

Prevalența este mai crescută dacă sumăm si alte tulburări ale metabolismului glucidic /9,35%), precum scăderea toleranței la glucide (3,21%)

Prevalența la femei este mai crescută (6,58%) față de bărbați (5,71%)

Majoritatea pacienților cu DZ 2 nu au prezentat nici un fel de simptomatologie la debutul bolii (57,15%)

Pacienții ce au prezentat o simptomatologie la debut, aceasta in ordinea prevalenței ar fi: poliuriel, polidipsie, polifagie, scădere în greutate, astenie, creștere în greutate, infecții diverse frecvente.

Excesul ponderal (obezitate + hiperponderali) este semnificativ mai crescut la pacienții cu DZ 2 (58,57% fata de lot 53,07%)

Obezitatea este prezentă la peste jumatate din pacienții cu DZ 2 (52,38%) față de lot (22,36%)

Hipercolesteromia ca factor de risc cardiovascular asociat atinge valorile de risc (>190 mg%) la pacientii cu DZ 2 la peste ¾ (78,37%) iar la cei cu scăderea toleranței la glucide (45,45%)., omparativ cu lotul (37,28%)

Prevelanța dislipidemiilor prin scăderea HDL-col izolat (<40 mg%) atinge valori mai mult decât duble (9,52%)vs 4,23% la lot) crescând riscul cardiovascular.

Hipertensiunea arterială crește semnificativ ca prevalență la pacientii cu STG (54,54%) iar pacienții ce prezintă DZ 2 atinge aroape ¾ (73,81%) constituind un factor de risc maoajor cardiovascular.

Hipertrigliceridemiile ca factor de risc cardiovascular asociat la pacienții cu DZ 2 este peste 3 ori mai crescută (35,71% vs 11,25% la lot)

Sedentarismul atât profesional cat si ca stil de viață , ca factor de risc modificabil atinge 52,38% față de lot 28,05%

Hiperuricemiile ca factor de risc asociat ating prevalențe aproape duble la pacienții cu DZ 2 (14,28% vs 7,45% la lot)

Fumatul și consumul exagerat de alcool necesită consiliere din partea medicului de familie pentru conbaterea cat mai aproape de total,acum valorile fiind mai scazulte față de lot.

Pacientul cu DZ 2 prezintă pe lîngă afecțiunea de bază în prevalențe crescutee factori de risc majori cardiovasculari modificabili: HTA,hipercolesteromie, fumat dar și o serie de alți factori de risc cardiovasculari asociați ce pot influența riscul global, alte dislipidemii, hiperuricemia, sedentarismul, consumul exagerat de alcool.

CONTRIBUȚII PERSONALE

Din datele din literatura de specialitate și din informațiile culese din studiul de caz, am considerat utilă întocmirea unui un ghid pentru managementul populației în prevenția diabetului zaharat tip 2, ghid adresat atăt pacienșilor căt și medicilor de familie.

Grupele de risc pentru DZ 2

Vârsta >45 ani

Rudele de gr. I cu DZ

Excesul ponderal, în special obezitatea abdominală cu IMC>30kg/m2

Hiperglicemii la determine[rile anterioare sau sc[derea toleran’ei la glucoy[

Sedentarismul

Antecedente personale de DZ gestational

Na;terea de feti macrosomi (>4000g)

HTA>140/90

Nivel crescut de colesterol total>190mg%

Nivel scăzut de HDL-col<40 mg%

Nivel crescut al trigliceridelor (>250 mg%)

Boli cardiovasculare prezente

Prevenția primară pentru persoanele sănătoase

Regim alimentar sănător, sărac în zaharuri rafinate, consum glucide cu ardere rapida, bogat in legume, fructe

Activitate fizica prezentă optimă pentru cel putin 30 de min/zi, 5 zile pe sampramana

Consum redus de bauturi alcoolice

Scăderea în greutate a persoanelor cu exces ponderal

Renuntarea la fumat

Reducerea consumului de sare la pacienții cu HTA

Pentru pacientii cu DZ 2

Regim alimentar adecvat valorilor glicemice

Atingerea valorilor glicemice optim 70-126

la limita 126-144

Atinngerea valorilor HbA1c optimal <7

la limita 7-8.5

Atingerea glicemiei post pradiale (2ore) optimal <160 mg%

la limita 160-180 mg%

Tratamentul medicamentos cu antidiabetice orale (ADO) se recomandă sulfonil ureice și la nevoie asocierea insulină (in colaborare cu specialistul diabetolog)

Managementul pacientilor cu DZ

Optimizarea stilului de viață

Monoterarapie orală

Terapie orală combinată

insulinoterapie

BIBLIOGRAFIE

*** – Ghidul ESH/ESC. Managementul hipertensiunii arteriale 2013

Laurent Karila – Le book d’ECN, Editura Medicala Universitara Iuliu Hațieganu , 2011

Harrison, ,,Principiile Medicinei Interne”, Vol. 1+2 , editia a II-a in limba romana, editura Teora, București

Allen C, LeCaire T, Palta M, Daniels K, Meredith M, D’Alessio D: Risk factors for frequent and severe hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care, 2001, 24: 1878-1881.

Restian Adrian – ,,Bazele Medicinei de Familie”, Ediția a III-a revizuită 2013, Editura Medicala

Matei Dumitru – ,,Esențialul în Medicina de Familie”, Ed. A II-a, Editura AMALTEA, BUCUREȘTI, 2010

Jompan A. – ,,Medicina Familie”, ed. a VIII-a , Ed. Eurostampa Timișoara, 2014

Jompan A.- ,,Pacientul bolnav și pacientul cu risc”, Ed. Eurostampa Timișoara, 2013

Jompan A.- ,,Pacientul bolnav și pacientul cu risc”, Ed. Eurostampa Timișoara, 2014

Jompan A.- ,,Manager, lider și indici ai stării de sănătate”, Ed. Eurostampa Timișoara, 2015

Jompan A.- ,,Asistența primară a stării de sănătate”, Ed. Eurostampa Timișoara, 2013

Jompan A.- ,,Cazul clinic în practica Medicinei Familiei”, Ed. Eurostampa Timișoara, 2012

Carmen Cinghină (coord): Compendiu de ghiduri de practică ESC prescurtate 2013, Ed. Media Med. Publicis, editia a IV, București

Balkau B, Eschwege E. The Diagnosis and Classification of Diabetes and Impaired Glucose Regulation. In Pickup JC, Wiliams G, Textbook of Diabetes, IIPded., Blackwell Science, 2003:2.1-2.13.

Braunwald E. – Heart Disease – tratat de boli cardiovasculare, Vol. II, Editia a 5-a, M.A.S.T.

Brunzell JD, Ayyobi AF. Dyslipidemia in the metabolic syndrome and type 2 diabetes mellitus. Am J Med 2003 Dec 8;115 Suppl 8A:24S-28S.

Carr DB, Utzschneider KM, Huli RL et al. Intra-abdominal fat is a major determinant of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III criteria for the metabolic syndrome. Diabetes 2004;53(8):2087-94.

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension 2003;42(6):1206-52.

Durbin RJ. Thiazolidinedione therapy in the prevention/delay of type 2 diabetes in patients with impaired glucose tolerance and insulin resistance. Diabetes, Obesity and Metabolism 2004;6:280-5.

Expert Committee of the Diagnosis and Classification of Diabetis Mellitus. Report of the Expert Committee of the Diagnosis and Classification of Diabetis Mellitus. Diabetes Care, 2000; 23: S4-S19.

Hancu N. D. – Diabetul zaharat, nutritia si bolile metabolice, Manual Universitar, „Vasile Goldis” University Press, Arad, 2001

Haris MI. Definition and Classification of Diabetes Mellitus and the New Criteria for Diagnosis. In LeRoith D, Taylor SI, Olevsky JM, Diabetes Mellitus- a Fundamental and Clinical Text, IInded., Lippincot, William & Wilkins, 2000: 326-334.

Jompan A. Riscograma pacienților hipertensivi. Revista Practica Medicală, Vol. I, nr. 3-4/2006, p 143-149

Jompan A și colab. Hiperproteinemiile și indicele de aterogenitate într-o comunitate rurală din vestul țării ANNAKS New Series an XXIV nr. 7/2000 Timișoara

Jompan A și colab. Tradiționalk nutrition an cardiovascular risck. Revista Central European jurnal od ocupational end environment Medicine, Budapesta, nr, 6/2000, p 161-165

Jompan A, L. Crâsnic, V. Dumitrașcu. Analizele de laborator în practica asistenței medicale primare, Ed. Eurostampa, Timișoara, 2006

Jompan A, Timar R. Pacienții obezi și riscul cardiovascular. Rev. Medicina Familiei nr. 52, an XI 2004, p 3-9

Jompan A. Consumul exagerat de alcool – factor de risc cardiovascular la nivel comunitar. Rev Medicina Familiei nr. 54 an 12/2005, p 4-11

Jompan A. Excesul ponderal și obezitatea în Practica medicului de familie, ed. Eurostampa Timișoara, 2003

Jompan A. Ghidul pacientului cu risc cardiovascular, ed. Eurostampa 2000

Jompan A. Medicina Familie, ed. V-a ,Ed. Eurostampa Timișoara, 2007

Jompan A., Timar R., Chirița Livia, – Pacienții hipertensivi și riscul cardiovascular asociat la nivelul comunitar – Rev. Medicina Familiei Nr. 52/2004 pg. 4-11

Kalergis M, Schiffrin A, Gougeon R, Jones P, Yale JF: Impact of bedtime snack composition on prevention of nocturna! hypoglycemia in adults with type 1 diabetes undergoing intensive insulin management using Lispro insulin before meals: A randomized, placebo-controlled, crossover trial. Diabetes Care, 2003, 26:9-15.

Lindstrom J, Louheranta A, Mannelin M. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003;26:3230-6.

Nesto RW. The relation of insulin resistance syndromes to risk of cardiovascular disease. Rev Cardiovasc Med 2003;4(6):S11-S18.

Puschita M. – Bolile aparatului cardiovascular, Compendiu, Editura Mirton, Timisoara, 2005

Șerban V., Timar R., Vlad A., – Diabetul zaharat și hipertensiunea arterială Ed. Brumar – Timișoara 2004

Șerban, V. Actualități în diabetul zaharat. Ed. Brumar, Timișoara, 2002.

Steinmetz A, Fenselau S, Schrezenmeir J. Treatment of dyslipoproteinemia in the metabolic syndrome. Exp Clin Endocrinei Diabetes 2001:109:5548-59.

The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome, Berlin, 2005.

Timar R, Șerban V, Jompan A și al. Sindromul metabolic în Revista Medicina Familiei nr. 53, an 12/2005, p. 27-30

Timar R, Șerban V, Jompan A, Adiponectina și rolul său în reglarea metabolică. Revista Medicală Română, vol 52, nr. 2/2005 p 106-109

Timar R, Șerban V, Jompan A, și al. Diagnosticul și clasificarea diabetului zaharat în Revista Medicina Familiei nr. 50 an 11/2004 p. 15-18

Timar R, Șerban V, Jompan A, Vlad A, Sima A. Tratament medical și nutrițional în DZ tip 1. Revista medicina Familie nr. 52, an 11/2004 p 20-26

Timar R. A Jompan. Diabetul zaharat gestațional. Revista Jurnalul Medical arădean, an VIII, nr. 1/2005, p 6-11.

Timar R., Șerban V., Jompan A., Vlad A., Sima A., – Tratamentul medical nutrițional în diabetul zaharat tip 1 rev. Medicina Familiei Nr 52 an 11/2004 pg 20-26

Timar R., Șerban V., Jompan A., Diaconul Laura – Diagnosticul și clasificarea diabetului zaharat – Rev.Medicina Familiei Nr. 50 an 11 2004 pg.15-18

Timar R., Șerban V., Jompan A., și al. – Sindromul metabolic – Rev. Medicina Familiei Nr.53 an 12/2005 pg 27-30

Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN et al. XENical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) Study. A randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004;27:155-61.

Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG et al. Prevention of Type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. NEJM 2001;344:1343-50.

N. Hâncu – Farmacoterapia Diabetului Zaharat, Ed. Echinox, Cluj-Napoca, 2002

American Diabetes Association : Clinical Practice Recommendations 2002. Diabetes Care, supl. I, ianuarie 2002

Diabetul zaharat tip 2. Ghid de practica pentru medicii de familie. Editura Infomedica, 2005.

Standards of Medical Care in Diabetes – 2010. American Diabetes Association.

Global Guideline for Type 2 Diabetes –International Diabetes Federation, 2005

Hâncu N., Bala C., Cerghizan A., Duma L, Iancu S., Roman G., Vereșiu I.A. –Farmacoterapia diabetului zaharat , Editura Echinox, Cluj Napoca, 2002

American Diabetes Association –Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care 2005; 28(1), S4-S36

Cimponeriu, D., ,,Bazele genetice ale diabetului zaharat. Studii pe modele animale si in populatiile umane din Romania, 2007

K. Reynolds, A. Liese, S. Daniels et al, Smoking and Cardiobascular Risk Factors in Youth with Diabetes, Diabetes Suppl 57 A288, 2008.

Kitzmiller JL et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care 31: 1060–1079, 2008