Dermatita Atopica la Copil

INTRODUCERE

Importanța dermatitei atopice în lume a crescut considerabil odată cu dezvoltarea economico-socială. Prevalența bolii în ultimii treizeci de ani s-a dublat, ajungând în rândul copiilor la 25%, iar în rândul adultiilor la 2-3% .

Datele epidemiologice privind prevalența și impactul acestei patologii în populația României, în ultimii douăzeci de ani sunt foarte puține și de interes ținând cont de schimbarea economică înregistrată.

Controversele existente la ora actuală cu privire la corecta denumire a bolii ilustrează complexitatea acesteia, dar mai ales insuficienta cunoaștere fiziopatologică.

Mecanismele fiziopatologice prin care urbanizarea accelerează dezvoltarea acestei patologii sunt încă necunoscute și fac obiectul intenselor cercetări. Modalitatea prin care factorii de mediu acționează asupra barierei cutanate rămân deocamdată o enigmă. Genetica, factorii de mediu, anomaliile imunologice, agenții infecțioși, gratajul, comportamentul alimentar și igienic sunt factorii incriminați ce concură la apariția acestei boli.

În acest context amplu al urbanizării lucrarea mea de licență își propune să evidențieze dacă trendul ascendent al prevalenței dermatitei atopice este întâlnit și în rândul copiilor români expuși noxelor dintr-un oraș puternic industralizat precum București.

Descoperirea mutațiilor proteinelor stratului extern al pielii, precum filagrina a adus o nouă perspectivă asupra înțelegerii bolii, evidențiindu-se importanța menținerii nealterate atât a barierei cutanate, cât și a celei respiratorii.

Diagnosticul dermatitei atopice este încă unul clinic, depășit fiind de excluderea unor modificări biologice esențiale definirii acestei patologii precum nivelul seric de IgE și mutația genei codificatoare a filagrinei. În același timp nu există încă o definiție unanim acceptată și validată a cazului incident de boală.

Pruritul în dermatita atopică are un caracter invalidant și un impact covârșitor atât în plan funcțional, cât și financiar. Calitatea vieții paciențiilor este mai severă decât cea în cazul psoriazisului și este comparabilă cu cea a diabetului zaharat. Lipsa somnului, leziunile desfigurante și infecțiile cutanate secundare au condus la costuri financiare comparabile cu cele ale astmului. Lipsa somnului rămâne totuși cea mai nefastă consecință a dermatitei atopice .

Costurile anuale ce privesc asigurarea tratamentului, a produselor de îngrijire corporală, precum și cele destinate îmbrăcăminții, alimentației hipoalergenice sunt foarte mari. La acestea se adaugă și costurile societății provenite din cheltuielile sistemului sanitar, absențele copiilor de la școală și a părinților de la locul de muncă. În Statele Unite ale Americii aceste costuri ajungeau în rândul copiilor în anul 1993 la 364 milioane de dolari fără a lua în calcul celalalte categorii de vârstă, și nici costurile personale sau cele ale comunității .

În ceea ce privește tratamentul acestei afecțiuni el se adresează doar mijloacelor fiziopatologice cunoscute până în prezent, iar rezultatele nu sunt tocmai încurajatoare. Corticosteroizii topici reprezintă tratamentul de bază al acestei afecțiuni, însă eficacitatea acestora pe termen lung este grefată de reacții adverse notabile și cazuri refractare la tratament.

Deși pruritul reprezintă principalul stigmat al acestei boli și are un caracter invalidant insuficienta cunoaștere fiziopatologică a aparției lui face ca la ora actuală să nu existe un tratament eficient care să i se adreseze.

CAPITOLUL 1

DERMATITA ATOPICĂ

1.1 Aspecte generale

Dermatita atopică este o boală inflamatorie cronică a pielii, recurentă, extrem de pruriginoasă, asociată cu astmul, rinita și conjunctivita alergică .

Boala implică o interacțiune complexă între agenții externi și gazdă care depinde de o serie de factori ca predispoziția genetică, expunerea anterioară la agenți sensibilizanți, vârstă, nutriție, igienă și status emoțional.

Dermatita atopică face parte dintr-un grup de boli ce au ca și marcă clinică eczema. În acest grup sunt incluse eczema seboreică, dishidrotică, numulară, eczema asteatotică și dermatita de contact.

Eczema reprezintă un sindrom cutanat inflamator caracterizat histotpatologic prin spongioză, vezicule spongiotice, grade variate de acantoză epidermică, infiltrat limfohistiocitar în jurul vaselor dermului superior. Clinic aceasta este caracterizată printr-o succesiune de modificări cutanate ce constau în: eritem, veziculație, exudație, crustificare, descuamare și uneori lichenificare.

Termenul de dermatită atopică nu este unanim acceptat, boala având mai multe sinonime precum: eczemă, eczemă atopică, eczemă infantilă, eczemă constituțională, eczemă flexurală, prurigo Besnier, lichen vidal, eczemă alergică, eczemă endogenă, neurodermatită, eczematoid spatexudativ.

Acceptarea bolii ca dermatită sau eczemă reprezintă încă o polemică a dermatologiei moderne existând state precum Marea Britanie care preferă termenul eczemă atopică pentru evitarea confuziei cu dermatitele profesionale.

Pentru evitarea oricărei confuzii Asociația mondială de alergologie ( WAO – World Allergy Organization) sugerează în anul 2004 că termenul eczemă atopică desemnează doar acel caz în care este demonstrată prezența atopiei.

Termenul atopic totuși nu are un înțeles specific odată ce nu toți pacienții cu dermatită au titrul crescut de IgE, însă importanța problemei nu este dacă dermatita este atopică sau nu, ci gradul atopiei sale .

Argumentul principal în conservarea termenului atopic pare a fi diferențierea conceptului clinic de boală cronică pruriginoasă, cu debut timpuriu și fenomene inflamatorii cu localizare flexurală, apărute la indivizi cu predispoziție de a dezvolta alergii inhalatorii, de alte forme de dermatită precum cea seboreică, numulară, asteatozică, de contact.

Se crede că pacientul susceptibil la alergie traversează așa zisul „marș atopic” în care de-a lungul evoluției sale acesta parcurge într-o ordine aleatoare o secvență de fenotipuri de la eczemă la alergia alimentară și ulterior la rinită alergică și astm bronșic.

Totuși evidențierea simultană a dermatitei cu rinita alergică la unii pacienți aduce dovezi că sensibilizarea este un epifenomen și asocierea dintre astm și eczemă poate avea loc mai devreme. Coasocierea dermatitei atopice cu astmul a fost luată și mai mult în considerare odată cu descoperirea TSLP (limfopoietina timică stromală) proteină mediatoare a inflamației pulmonare.

Ținând cont de faptul de IgE nu au fost identificate la toți pacienții cu dermatită atopică s-a propus o clasificare a dermatitei atopice în două forme distincte: o formă atopică (extrinsecă, IgE total crescut, alergie respiratorie prezentă) și una non-atopică (intrinsecă-IgE normal, fără alergie respiratorie). Clasificarea necesită a fi revizuită de vreme ce xeroza e specifică ambelor forme, iar nivelul IgE poate fi un simplu fenomen tranzitor asociat cazurilor mai severe.

În acest sens noile descoperiri sugerează că evoluția dermatitei atopice se realizează în trei etape. Prima etapă este una non-atopică ce corespunde fazei infantile și este urmată de o etapă de tranziție în 60-80% din cazuri în care se produce sensibilizarea la alimente, alergeni. Această etapă de tranziție are și un determinism genetic. Cea de-a treia etapă este consecutivă gratajului prin care se distrug celulele epidermice, eliberându-se antigene ce induc anticorpi anti IgE la un număr semnificativ de pacienți .

1.2 Scurt istoric

Primul caz de dermatită atopică a fost descris în vremea împăratului roman Augustus, și avea caracteristici ce puteau fi interpretate în context ca fiind atopice.

În anul 1808 Wilian a descris pentru prima dată prurigo-ul și leziunile asociate acestuia, observând pruritul caracteristic. Zeci de ani mai târziu Von Hebra reclamă că apariția pustulelor precede pruritul, teorie neacceptatată de Jaquetes ce considera că pruritul este eruptiv și nu erupția este cea pruriginoasă .

Besnier oferă prima descriere a manifestărilor clinice și introduce în lista grupului de boli pruriginoase: astmul, eczema, conjunctivita, rinita alergică, sugerând și predispoziția familială a acestora.

Termenul acestuia de descripție a bolii: “prurigo diathesique” a fost curând înglobat ca prurigul lui Besnier.

Termenul atopic de etimologie greacă, însemnând greșit plasat, a fost introdus de Cane și Cook în anul 1923 și a suferit modificări ulterioare. Acesta descrie o patologie ereditară caracterizată prin prezența unor manifestări clinice ale eczemei precum astmul, rinita, conjuctivita alergică, reacții idiosincrazice la anumite medicament, alimente, dar și prezența anticorpilor reaginici .

Wise și Sulzberger introduc în anul 1933 denumirea de dermatită atopică pentru a descrie o boală a pielii caracterizată prin piele uscată, prurit și leziuni eritematoase cronice, recidivante. Boala va fi definită ulterior de o reacție intensă de sensibilizare a subiecților la factorii de mediu.

Ring redefinește conceptul de atopie drept o hipersensibilitate ereditară a pielii și mucoaselor la expunerea substanțelor din mediu asociate cu creșterea serică a IgE și alterarea reactivității nonspecifice.

Implicarea hipersensibilității întârziate de tip IV ca mecanism a răspunsului alergic în dermatita atopică a fost sugerat mai târziu.

Rolul hipersensibilității imediate, ca fenomen necesar în apariția bolii pare să fi fost mult timp supraestimat. Cercetările în domeniu au evidențiat procesul mult mai complex ce presupune colaborarea mai multor tipuri de celule incluzând: mastocite, eozinofile, celule Langerhans, limfocite T.

Rolul cert al prezenței IgE și pozitivarii testelor de alergie ale pielii la subiecții atopici, ca mecansim fiziopatologic este încă neclar.

Diagnosticul dermatitei atopice este eminamente unul clinic. Caracteristicile diagnostice au fost expuse de Hanifin și Rajka în anul 1980 și ulterior revizuite, validate statistic de Grupul britanic de lucru. Aceste criterii diagnostice cuprind și indivizii cu titrul seric normal de IgE, așadar nesensibilizați la expunerea alergenilor din mediul ambiental. Deși noile studii arată că procentul acestor indivizi este semnificativ, rolul IgE și a sensibilității rămâne totuși esențial.

Ipoteza potrivit căreia defectul primar este reprezentat de alterarea barierei epidermice ce conduce la inflamație, prurit și creșterea permeabilității alergen dependente aduce o perspectivă nouă asupra bolii.

1.3 Epidemiologie

Dermatita atopică poate afecta orice grupă de vârstă, însă incidența cea mai crescută se înregistrează în rândul copiilor.

Boala are o importantă componentă genetică ilustrată de faptul că 74% dintre pacienți prezintă istoric familial de atopie, iar 24% din cazuri istoric dermatitic . Copilul cu un părinte afectat de această patologie are un risc de 2-3 ori mai mare de a dezvolta boala decât populația generală. Acest risc crește de până la 5 ori în cazul în care ambii părinți prezintă istoric de atopie .

Copiii a căror mame au un istoric de dermatită atopică au un risc mai crescut de a dezvolta boala . Alți factori de risc identificați sunt reprezentați de vârsta avansată a mamei, durata studiilor materne peste 12 ani, expunerea la muceagaiuri, vopsele în timpul sarcinii precum și durata perioadei gestaționale peste 41 de săptămâni .

Recent o serie de factori precum tratamentul antibiotic administrat în timpul travaliului a fost sugerat ca fiind asociat cu o susceptibilitate crescută a copiilor de a dezvolta dermatită atopică . Expunerea la antibiotice sub 24 ore nu a avut aceiași semnificație statistică rămânând ca studiile viitoare să stabilească dacă administrarea prelungită de antibiotice la mame înainte de naștere poate fi un factor de risc.

În ce privește alăptarea cu durata de minim 3-4 luni, studiile sunt controversate și contradictorii. Se pare că acolo unde alăptarea a fost asistată de specialiști ce s-au asigurat de respectarea normelor igieno-dietetice riscul de dezvoltare a bolii a fost mai scazut decât în cazul copiilor nealimentați la sân sau unde alăptarea nu a fost asistată . Specialiștii, la ora actuală susțin însă că alăptarea exclusivă la sân pentru minim 3-4 luni nu scade apariția bolii.

Debutul dermatitei atopice este în 45% din cazuri sub vârsta de 6 luni, 60% în primul an de viată și 85% în primii cinci ani de viață. Mai mult de 50% din copiii sub vârsta de doi ani afectați nu prezintă nicio marcă a sensibilizării IgE ce va deveni evidentă în decursul evoluției. Copiii prezintă o remisie spontană înainte de adolescență în circa 70% din cazuri .

Astmul bronșic apare la jumătate din copiii ce dezvoltă dermatită atopică sub vârsta de 2 ani, iar rinita alergică este asociată acestor pacienți în 43-80% din cazuri . Copiii cu forme severe de boală au un risc mai mare de a dezvolta astm bronșic, fenomene de sensibilizare la alimente și alergeni.

Incidența bolilor alergice variază în funcție de vârstă astfel că incidența eczemei crește din perioada neonatală și înregistrează un vârf pe la vârsta de doi-patru ani după care începe să scadă progresiv până la cinsprezece ani. Astmul prezintă un maxim al incidenței spre vârsta de cinci-șapte ani după această perioadă scăzând odată cu înaintarea în vârstă. Spre deosebire de celelalte boli atopice a căror incidență este mai crescută în perioada copilăriei, rinita alergică înregistrează o creștere semnificativă după vârsta de cinci ani, atingând un maxim către vârsta de zece ani ce se menține și în perioada pubertății. (vezi Figura 1.1).

Figura 1.1 – Incidența bolilor alergice în funcție de vârstă

Incidence of different types of atopy by age adapted with permission from W B Saunders BMJ 2002 Jun 8;324 (7350):1376-9. http://www.bmj.com.ezproxy.umf.ro.

Prevalența acestei boli variază continuu și a fost dificil de estimat la nivel global. Majoritatea statisticiiilor au fost realizate în rândul copiilor și urmăreau prevalența eczemei infantile, fapt ce distorsiona rezultatele odată ce nu toate eczemele erau datorate dermatitei atopice.

În anii 60, studiul de la Zurich a înregistrat o prevalență a bolii în populația generală de 0.1-0.5%, procent ce zece ani mai târziu, într-un studiu realizat în Statele Unite ale Americii pe un interval de trei ani, într-o populație de 20749, a fost estimat la 0.69% .

În ce privește statisticile în rândul copiilor acestea au evoluat pe o pantă ascendentă după al doilea război mondial. De la 5%, cât s-a înregistrat în anii ’50 procentul s-a triplat în anii ’70, creștere care se menține până în secolul XXI .

În România un studiu efectuat în anul 1997 în municipiul București, pe 1161 de copii cu vârsta cuprinsă între 6-12 ani ce a avut ca scop validarea criteriilor diagnostice ale grupului britanic de lucru drept modalitate de screening a dermatitei atopice și în țara noastră a evidențiat o prevalență de 2.4% .

În 2003 Național Survey of Children’s Health (NSCH) a realizat un studiu pe 100.000 copii cu vârste de până la 17 ani înregistrând o prevalență a eczemei în ultimul an între 8.7-18.1%. Acest studiu a identificat câțiva factori asociați cu o prevalență mai crescută a bolii precum urbanizarea (O.D de 1.67 și un interval de încredere de  1.19-2.35, p=0.008), rasă neagră (OR 1.70, p=0.005) și nivelul educațional familial mai ridicat decât liceul (OR=1.61, p=0.004) .

Studiul ISAAC (The Internațional Study of Asthm and Allergies in Childhood) derulat din anul 1991 și până în 2012 a reușit imposibilul prin dimensiunea participanților, încorporând două milioane de copii din 105 state și oferind o imagine globală asupra prevalenței eczemei în copilărie. Acesta a pornit de la inițiativa centrului Auckland, Noua Zeelandă și Bochum, Germania a cărui scop era realizarea unui studiu comparativ privind severitatea astmului și evidențierea trendului prevalenței globale în rândul copiilor cu astm și alergii.

Rezultatele studiului variază de la o regiune la alta, înregistrându-se un platou la maximul atins de aproximativ 20%. Țările cu cea mai mare prevalență sunt Marea Britanie, Noua Zelandă și statele din America latină . În Chile, în centrul de colectare a datelor Santiago de Sud, pe un eșantion de 3075 de pacienți prevalența eczemei în ultimul an în rândul copiilor de 6-7 ani ajungea la 18.2%, pe când cea în rândul copiilor de 13-14 ani era semnificativ mai mare ajungând la 31.9% . Statele care au înregistrat o prevalență mai mare de 15% au fost reprezentate de țările nord-europene, Japonia, Australia, iar cele cu o prevalență scăzută s-au înregistrat în Asia Centrală, Europa de Est.

În România, ce a colaborat și ea la studiul ISAAC, datele colectate la nivelul Clujului în 1994 pe un eșantion de 3396 copii cu vârste între 13-14 ani cu metoda chestionarului, arată o prevalență a simptomelor eczemei flexurale în ultimele 12 luni de 6.3 %, iar a erupțiilor în ultimul an de 8.3%. Șapte ani mai târziu, respectiv în 2001 datele colectate în același municipiu cu instrumentul ISAAC arată o scădere a simptomatologiei eczematoase din ultimul an la 5.4% iar a erupțiilor la 7.1%. Prevalența eczemei de-a lungul vieții a scăzut de la 3.7% în 1994 la 3% în 2001. Această scădere s-a realizat cu 0.13 % anual .

În țările temperate precum Suedia, Finlanda, Danemarca dermatita atopică atinge peste 8% din totalul bolilor cutanate față de 3% cât se consideră a fi în celelalte regiuni. Aceasta ar putea fi o consecința mai degrabă a industralizării masive a acestor zone, decât a climatului în sine, fapt sugerat și de scăderea acestui procent în zona agricolă a acestor zone, precum și în Scoția, zonă mai puțin industrializată a Regatului Unit al Marii Britanii .

Importanța mediului socio-economic asupra acestei patologii a fost foarte bine subliniat și de William care a evidențiat o dublare a prevalenței dermatitei atopice în rândul imigranților londonezi din Caraibe de 16.3% față de cei născuți aici la care prevalența este de numai 8.7% .

În ce privește adulții studiile epidemiologice sunt puține, prevalența actuală în lume este raportată la 1-3%, înregistrând anumite fluctuații pozitive în rândul celor cu pregătire educațională mai îndelungată. Distribuția pe gen evidențiază o ușoară predominanță feminină .

Impactul economic asupra famililor a căror membrii suferă de acestă afecțiune este notabil. În Scoția un studiu realizat pe un eșantion de 146 de persoane într-un interval de 2 luni reușește să separe costurile personale, de cele de sănătate și cele ale comunității . Costurile personale au ajuns la 150 de lire/persoană anual incluzând prescripții, preparate eliberate fară rețetă, pierderea locului de muncă, cheltuielile drumurilor până/de la spital și medic, precum și a lenjeriei, hainelor. Cheltuielile adresate hainelor și lenjeriei ajung la aproape jumatatate din această sumă, respectiv la 70 de lire.

Costurile ce derivă din asigurarea serviciilor de îngrijire primară și de specialitate, dar și din asigurarea medicației ajung anual la 97 de lire/pacient. Costurile comunității contabilizate prin absența de la locul de muncă, școală au condus în cele 2 luni la 58 de zile de absenteism de la muncă și 17 la școală. O extrapolare a acestor rezultate conduce la niște costuri anuale personale de 297 milioane de lire, costuri destinate cheltuielilor de sănătate de 127 milioane și 43 de milioane de lire destinate comunității.

1.4 Fiziopatologie

La ora actuală sunt propuse două ipoteze privind mecanismul fiziopatologic de apariție a bolii. O ipoteză susține că defectul primar are la bază perturbarea reglării imunologice cu sensibilizarea mediată IgE și disfuncția barierei epiteliale ca raspuns la inflamația locală. Cealaltă ipoteză afirmă că defectul primar este reprezentat de un defect intrinsec al celulei epiteliale ce duce la alterarea barierei cutanate, aspectele imunologice fiind considerate doar un epifenomen.

1.4.1 Disfuncția barierei epidermice și rolul filagrinei în menținerea homeostaziei pielii

Complexitatea acestei patologii, intens studiată nu poate fi explicată de un mecanism unic. Ea reprezintă un rezultat al interacțiunii genetice mediu-dependente cu disfuncția barierei epiteliale, alături de cea imună și neurofarmacologică .

Dermatită atopică este caracterizată de o alterare a barierei pielii evidențiată prin pierderea transepidermică de apă. Acest defect apare ca urmare a interacțiunii unor factori dintre care cel mai important este alterarea activității filagrinei.

Descoperirea acestei proteine a însemnat un avans în înțelegerea tulburărilor de keratinizare și respectiv a ihtiosis vulgaris . Mutațiile codificatoare ale filagrinei au fost identificate la 20% dintre pacienți și la 50% dintre cei cu forme severe de boală, și reprezintă la ora actuală cel mai important factor de risc genetic identificat .

Filagrina este un polipeptid fosforilat,mare, complex, secretat în forma proactivă de profilagrină. Acesta reprezintă principalul constituent al granulelor F keratohialine și este vizibilă în celulele stratului granular. Proteina este localizată în complexul epidermic de diferențiere (1q 21) ce conține o serie de gene codificatoare a proteinelor implicate în diferențierea epidermică. Multe dintre ele, precum locrina, involucrina, corneodesmozina sunt încorporate în anvelopa cornoasă și înregistrează o scădere la pacienții cu dermatită atopică .

În decursul formării anvelopei cornoase profilagrina este defosforilată și scindată de serin proteaze pentru a elibera copiile de filagrină. Acestea agregă fibrele de keratină a citoscheletului celular în buchete și transformă corneocitele în discuri plate cu suprafață mare. Suprafața formată ajunge în cazul corneocitelor mature la aproximativ 1000 μm2. Corneocitele rezultate se împletesc strâns în straturi de aproximativ 20 de corneocite profunzime, ce măsoară 10-20 μm cu variații în funcție de sediul corpului. Capătul scindat N-terminal S 100 – domeniul de legare a Că 2+ intră în nucleu unde modulează diferențierea terminală a celulelor epidermice. Ulterior, în stratul cornos, filagrina este scindată progresiv de enzime modificate (deaminaze peptidilarginice tipul 1,3) într-un grup de aminoacizi: acidul urocanic, pirolidon carboxilic și alanină. Acești aminoacizi, metaboliții lor alături de uree și acidul lactic constituie factorul natural de hidratare-NMF (Natural Moisturizing Factor). NMF – ul are o importanță covârșitoare în menținerea hidratării stratului cornos întrucât este intens higroscopic. Aceste substanțe absorb apa și duc la balonizarea corneocitelor ceea ce previne apariția gapurilor intercelulare și implicit pierderea apei .

Bariera epidermică este mai apoi securizată de lamele lipidice formate din ceramide, acizi grași și esteri de colesterol, ce sunt secretate de corpii lamelari între corneocite.

Complexitatea acestei structuri epidermice a fost comparată de Elias și ulterior de Cork cu zidul unei construcții în care corneocitele sunt asemănate unor căramizi legate unele de altele cu ajutorul cimentului reprezentat de lamelele lipidice, iar corneodesmozomii cu armătura ce traversează zidul pentru a-l fortifica.

Deficiența polipetidului la pacienții cu dermatită atopică conduce astfel la scăderea NMF și consecutiv la xeroză tegumentară. Filagrina joacă de asemenea un rol important în menținerea ph-ului pielii, reglarea proceslor biochimice, inclusiv a activității proteazice, a permebilitații și nu în ultimul rând în apărarea antimicrobiană. Expresia filagrinei și hidroliza acesteia la rândul ei sunt influențate de proprietățile microclimatului, incluzând ph-ul local, umiditatea externă și pierderea transepidermică de apă.

Numărul mutațiilor descoperite a crescut semnificativ în ultimii ani, principalelele modificări fiind de tip deleții, inserții. În populația europeană au fost identificate 20 de mutații, dintre care 6 au frecvență mai crescută. Cele mai comune mutații sunt reprezentate de R501X și 2282 del 4 .

Totuși această descoperire a defectului de filagrină nu clarifică în totalitate complexitatea patologiei de vreme ce 40% din purtătorii acestor mutații nu devin niciodată clinic simptomatici. Alterarea răspunsului imunologic rămâne totuși, se pare evenimentul princeps, cercetările din domeniu indicând că expresia filagrinei este modulată de surplusul citokinelor IL-4, IL-13.

Există speculații care susțin că haploinsuficiența modifică ph-ul ceea ce alterează expresia florei comensale manipulând imunitatea gazdei . Neutralizarea ph-ului stratului cornos facilitează excesiv activitatea protezelor, scade activitatea enzimelor cheie necesare procesării lipidice și duce într-un final la formarea unor membrane defectuase lamelare, respectiv la perturbarea permeabilității.

Pe lângă defectul filagrinei au mai fost indentificate o serie de modificări ce contribuie la apariția defectului de membrană. Printre acestea se număra alterarea metabolismului lipidic, alcalinizarea ph-ului stratului cornos și creșterea activității proteinazelor serice.

În ce privește metabolismul lipidic există o reducere a capitalului lipidic total datorită unui deficit de ceramide. Acestă modificare a fost observată atât la pacienții cu leziuni cât și la cei asimptomatici. Insuficiența lipidică este atribuită unei activități ridicate a glucozil ceramid sfingomielin deacilaza ce transformă ceramidele și sfingomielina în acizi grași. Această enizimă este stimulată și de bacteriile colonizatoare de la nivelul pielii pacienților.

Ceramidele, mai ales 1 și 4 dețin un rol important în organizarea învelișului membranar, dar și în formarea anvelopei lipidice prin atașarea la involucrina încorporată în anvelopa cornoasă. Se formează astfel un strat protector împotriva xerozei, strat ce lipsește la acești pacienți. S-a mai observat o scădere a acizilor polinesaturați ω-6 (ω-6 USFA) și o creștere a acizilor monosaturați (MUSFA), aspect ce se corelează cu severitatea bolii. Substituția ω-6 USFA (acid linoleic), cu rol în structura membranei lamelare cu MUSFA (acid oleic) duce la disfuncția barierei epidermice. Acesta distrucție apare ca urmare a promovării switch-ului de la PPARα (peroxisome proliferator activated receptor α), promotor al refacerii barierei epiteliale la receptorul glutamic NMDA (N metil D aspartat), inhibitor al acesteia. Glutamatul și alți agoniști stimulează prin acest recepetor glutamic NMDA influxul de Ca 2+ la nivelul keratinocitelor perturbându-le diferențierea terminală, respectiv refacerea barierei epiteliale.

Menținerea normală a gradientului de Ca 2+ este indispensabilă homeostaziei pielii. Diferențierea keratinocitelor este condusă de creșterea treptată a concentrației acestuia de la nivelul stratului bazal și până la nivelul porțiunii superioare a stratului cornos. La interfața stratului granular cu cel cornos se înregistrează un declin rapid al gradientului de Ca 2+ ce declanșează tranziția keratinocitelor la corneocite prin eliberarea proteinelor din granulele corpilor lamelari. Aceste proteine formate din involucrină, locrină, filagrină, și alte proteine cu G mică, bogate în prolină se interconectează cu ajutorul trasnsglutaminzelor și formează un strat insolubil la suprafața pielii. În situații fiziologice scăderea concentrației Ca 2+ la nivel granular ca urmare a unei injurii acute determină eliberarea conținutului corpilor lamelari și restaurarea permeabilității pielii. Administrarea exogenă de Ca2+ într-un astfel de caz duce la refacerea concentrației Ca 2+ intracelular, dar nu și la procesul de regenerare. Astfel, acidul oleic, componenta principală a uleiului de măsline atât de des utilizat în aplicările locale, prin acțiunea dependentă pe receptorul glutamic NMDA crește nivelul Ca 2+, însă nu favorizează refacerea barierei cutanate ci induce alterarea hidratării, crustificare și declanșarea procesului inflamator . Există însă și acizi precum acidul linoleic care prin acțiunea PPARα (peroxisome proliferator – activated receptor α), receptor nuclear hormonal cu rol în reglarea proliferării, inflamației și homeostaziei pielii ca răspuns la metaboliții lipidici, îmbunătățește funcția de membrană .

Modificarea metabolismului lipidic poate fi explicată într-o mare măsură de alterarea ph-ului. Gradientul de ph existent de-a lungul stratului cornos este esențial pentru reglarea biosintezei lamelelor lipidice și a procesului de descuamare. În mod normal acidifierea ph-ului începe de la interfața stratului granular cu stratul cornos, unde înregistrează o valoare de 7 și atinge valoarea 5 la nivelul stratului cornos superficial. Această acidifiere se realizează prin acumularea progresivă de acizi proveniți din scindarea fosfolipidelor, ceramidelor și filagrinei.

Deficitul acestor substanțe la pacienții cu dermatită atopică conduce la creșterea ph-ului ce determină inhibarea unor enzime precum β glucocerebrozidaza, sfingomielinza și creșterea activității serinproteazelor.

Alcalinizarea are repercursiuni și asupra răspunsului imun înnăscut, favorizând adeziunea bacteriilor patogene. Nivelul proteazic se corelează cu severitatea distrucției barierei epidermice și nivelul de hidratare. Intensificarea activității serinproteazice conduce la creșterea ratei de descuamare, acțiune posibilă datorită lipsei inhibitorilor proteazici LEKTI/SPINK5 (limfoepitelial-kazal type related inhibitor/serin protease kazal type 5), a antileucoproteazelor și a cistatinelor (A,C,M,E).

LEKTI sunt exprimate de celulele granulare și eliberate de veziculele corpilor lamelari la suprafața stratului granular deasupra proteazelor țintă. Se inhibă astfel activitatea proteolitică în stratul inferior cornos și respectiv descuamarea. Pe măsura acidifierii ph-ului activitatea LEKTI scade ceea ce explică apariția descuamării fiziologice indispensabilă regenerării pielii.

Cistatina A este secretată și la nivelul glandelor sudoripare unde formează un strat protector asupra proteazelor cisteinice exogene precum cele produse de praful de acarieni, căpușe, gândaci de bucătărie și Stafilococul Auriu.

Lipsa acestor inhibitori compromite integritatea porțiunii inferioare a stratului cornos, porțiune ce reprezintă prima barieră de apărare în calea penetrării alergenilor, iritanților.

Fluxul crescut al serinproteazelelor enodogene (cu activitate tripsin/chimotripsin like), la care se adaugă suplimentar și cele exogene nu fac decât să distrugă corneodesmozomii și să determine o descuamare intensă, profundă ce va slăbi rezistența barieriei la agresiune. Proteazele au în plus și un efect proinflamator prin activarea PAR2 (Protease activated receptor), receptor din familia receptorilor cuplați cu proteină G, cu rol în răspunsul inflamator imun înnăscut și declanșarea pruritului. Activarea acestuia duce implicit la eliberarea citokinelor: IL-8, ICAM1, TNFα, TSLP .

Pe lângă aceste mecanisme fiziopatologice endogene este de menționat și contribuția măsurilor de igienă necorespunzătoare. Aplicarea săpunurilor la nivelul pielii crește ph-ul suplimentar pentru circa o oră cu aproximativ 3 unități, ceea ce înseamnă o intensificare a activității proteazice cu peste 50% . În același timp scade abilitatea barierei de-a reține apă și subțiază pielea. Gratajul, consecutiv pruritului contribuie și el la distrucția barierei pielii și întreține cercul inflamator.

1.4.2 Rolul geneticii în dermatita atopică

Cercetările geneticii moleculare nu s-au oprit la identificarea defectului filagrinei ci au continuat încercând să elucideze etiologia bolii.

Au mai fost identificate o serie de mutații ce merită a fi luate în vedere precum: mutații la nivelul genei SPINK5, genă codificatoare a inhibitorului serin proteazic LEKTI, ce a fost asociată cu un risc crescut al eczemei în cazul moștenirii materne implicată de asemenea în apariția Sindromului Netherton; gene implicate în răspunsul imunologic, dintre care cea mai frecvent asociată cu fenotipurile alergice este cea care codifică IL-13, citokină a cărei valoare este ridicată la pacienții atopici .

Au fost identificate două polimorfisme funcționale ale IL-13: IL-13 -111 2CT (rs 1800925) în regiunea promotoare și IL-13 +20446A (IL-13. Arg 130 Gl rs 20541) în exonul 4, ce sunt asociate cu boli atopice (astm, Ig E, hiperreactivitate bronșică) .

O altă genă ce suferă mutații este reprezentată de gena codificatoare a RANTES (regulation on normal T- cell expressed and secreted), important chemoatractant eozinofilic, monocitar, limfocitar, produs de fibroblastul dermic și supraexprimat la acești pacienți .

Dintre mecanismele fiziopatologice complexe mai fac parte și o serie de modificări ce implică gena KIF3A, implicată în asamblarea corpilor lamelari, gena OVAL1-reglator a diferențierii țesutului epitelial și a celulelor germinale, precum și gena ADAMTS ce face parte dintr-un grup de metaloproteinaze zinc dependente, implicată în remodelarea țesutului conjunctiv, turnoverul matricei extracelulare și inhibarea chemotaxismului celulelor T .

Alte modificări genice, încă incomplet elucidate ce se pare că sunt asociate cu un teren atopic în unele studii clinice cuprind supraexprimarea chimazei mastocitare (gena CMAI 1), serin proteaza proinflamatorie și mutații ce țintesc imunitatea înnăscută, mai specific TLR2, 4, 9 (Toll like receptor) și NOD1, 2 (CARD4/15) – nucleotide binding oligomerization domain protein 1.

Polimorfismul NOD1, localizată pe 7p15-p14-regiune raportată ca fiind locusul susceptibilității atopice, arată efecte pe creșterea nivelului IgE și a astmului în cohorte australiene și britanice .

1.4.3 Anomalii imunologice

Anomaliile principale înregistrate la pacienții cu dermatită atopică sunt reprezentate de dominanța răspunsului imun Th2, de creșterea nivelului IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 și scăderea nivelului de INFƴ atât în sângele periferic cât și la nivel lezional .

Supraexpresia IL-4, IL-13 după unii specialiști (Leung și grupul său) duce la scăderea expresiei genice a filagrinei cu apariția defectului de barieră.

Expresia citokinelor variază în funcție de stadiul bolii astfel că în forma acută domină limfocitele Th2 cu producția crescută de IL-4, IL-13, iar în cea cronică predomină limfocitele Th1 cu creșterea IFN- ƴ, IL-5, IL-12. Astfel leziunile acute sunt caracterizate de un infiltrat limfocitar CD3, CD4, CD45 RO+, ce sugerează întâlnirea precedentă cu antigenul, în timp ce în leziunile cronice există un intens proces inflamator datorat infiltrării cu macrofage și eozinofile .

Infiltratul limfocitar al celulelor T este explicat de supraexprimarea la nivel cutanat a CCLA – antigen cutanat limfocitar ce funcționează ca receptor cutanat al gazdei pentru limfocite, dar și de creșterea IL-16, a chemokinei asociate pielii CCL27 și a receptorului său CCD10.

IL-4 stimulează receptorul de joasă afinitate localizat la nivelul celulelor Langerhans reglând sinteza Ig E și inhibând producția de IFNƴ . De asemenea IL-4 scade și diferențierea Th1.

Rolul IFNƴ este de a inhiba sinteza IgE și de-a stimula proliferarea limfocitelor Th2. Acțiunea inhibitorie asupra IFNƴ este realizată și de IL-10 supraexprimată și ea la acești pacienți. IL-4, IL-13 stimulează limfocitul B să producă imunoglobuline de tip E, scad funcția celulelor Th1 și cresc expresia moleculelor de adeziune vasculară implicate în infiltrarea eozinofilelor.

Recrutarea limfocitelor Th2 și a eozinofilelor, evidențiate la nivelul leziunilor este influențată de chemokinele RANTES (chemokine ligand 5), proteina 4 chemotactică monocitară și exotoxine. Cercul citokinelor este perpetuat de acțiunea de grataj ce crește eliberarea de IL-1, TNF-α, IL-4 și infiltrarea cu limfocite, macrofage și eozinofile.

IL-31, a cărui receptor este exprimat la suprafața celulelor epiteliale ,inclusiv a keratinocitelor a fost identificat ca factor major implicat în apariția pruritului. Supraexpresia acestuia în limfocitele șoriceilor duce la prurit sever și dermatită .

Macrofagele, eozinofilele, bazofilele, mastocitele, dar și keratinocitele întrețin și amplifică răspunsul inflamator. Injuriile fizice și chimice, dar și alergenii determină eliberarea citokinelor de la nivelul keratinocitelor, celulelor dendritice și mastocitelor.

Eozinofilele au o durată de supraviețuire mai mare, ca răspuns la citokine și sunt capabile de chemotaxis, migrare transendotelială. Monocitele prezintă o activitate crescută și o rată anormal de scăzută a apoptozei, cauzată de creșterea GM-CSF (Granulocite macrophage colony stimulating factor). Creșterea GM-CSF este datorată intensificării producției de IL-17, evidențiată la pacienții cu dermatită atopică. IL-17 mai determină eliberaea de TNFα, IL-8 și de peptide antimicrobiene.

Celulele dendritice exprimă și ele receptori de înaltă afinitate pentru IgE de tipul FCƸRI ce sunt capabili să prezinte limfocitelor T cantități neînsemnate de antigene de origine alergenă. Keratinocitele stimulate de TNFα, IFNƴ prezintă o expresie crescută a chemokinelor de tip RANTES. Keratinocitele eliberează limfopoietina stromală timica-TSLP/IL7 like ce stimulează diferențierea limfocitelor Th2 prin expresia OX40L la nivelul celulelor dendritice imature în absența IL-12. De asemenea, TSLP promovează supraviețuirea, maturarea și migrarea celulelor Langerhans de la nivelul pielii la nivelul ganglionilor limfatici în vederea colaborarii imune cu limfocitele T helper .

Limfocitele T infiltrate la nivelul pielii induc apoptoza keratinocitelor, proces mediat de IFNƴ via Fas ligand și contribuie la procesul spongiotic evidențiat la nivelul leziunilor.

Alterarea deversării unor produși inflamatori precum histamina, derivații acidului arahidonic și PAF (Platelet activation factor) sunt anomalii evidențiate la pacienții cu dermatită atopică.

Eliberararea masivă de histamină din bazofilele mastocitelor este consecutivă stimulării cu anti IgE. Rolul histaminei în declanșarea răspunsului inflamator primar pare a fi unul minor, de vreme ce mai multe studii au evidențiat o valoare normală în sânge la acești pacienți, însă este important în apariția pruritului și a cascadei citokinelor consecutive acestuia .

O altă serie de produși vasoactivi precum prostaglandinele E, 12-HETE, 15-HETE (acid hidroxieicosapentaenoic), leucotrine B4, C4 sunt eliberați în cantități mari la nivel lezional . Leucotrienele B4 au acțiune chemotaxică crescută asupra monocitelor, în timp ce PGE2 scad producția de INFƴ și stimulează producția de IgE la nivelul limfocitelor B.

Acțiunea factorului activator plachetar (PAF) asupra recoltării eozinofilelor observată de Henocq și Vergafting a fost confirmată prin administrarea intradermică a acestuia cu acumularea eozinofilelor în derm, efect maxim apărut la 12 ore și reducerea răspunsului prin administrarea orală de antagoniști.

Pe lângă anomaliile citokinelor au fost evidențiate și modificări ale reglării celulare ce constau în scăderea activității AMPC la nivel leucocitar, cât și creșterea activității fosfolipazei C .

Scăderea nivelului AMPC prin creșterea activității fosfodiesterazei, mai ales cea de tip 4 oferă o înțelegere a reglării imune defectuase și a expunerii cronice la mediatorii inflamatori. Experimental administrarea unui inhibitor fosfodisterazic scade nivelul de IgE produs de limfocitele B, precum și cel de IL-4 și este obiectivat clinic prin ameliorarea simptomatologiei.

Pierderea funcției de barieră este și rezultatul deversării de citokine Th2 specifice, cât și scăderii răspunsului imun înnăscut.

Scăderea răspunsului imun înascut determină o susceptibilitate crescută a pacienților la suprainfecțiile bacteriene, virale și fungice.

O componentă cheie a răspunsului imun înnăscut la nivelul pielii este reprezentată de moblizarea peptidelor antimicrobiene (AMPS-antimicrobial peptides) de la nivelul pielii. AMPS sunt proteine cationice cu greutate moleculară mică produse de keratinocite ce interacțonează cu componenta anionică bacteriană ducând la permeabilizarea și liza acesteia. Există două clase de AMPS respectiv β-defensine și cathelicidine . Producția de AMPS în dermatita atopică este scăzută datorită supraexpresiei citokinelor Th2: IL-4 , IL-10, IL-13.

Alte modificări ale răspunsului imun întâlnite la pacienții cu dermatită atopică includ: scăderea semnalizării monocitare prin intemediul TLR (Toll like receptor), absența neutrofilelor la nivel lezional, diminuarea numărului de celule dendritice plasmacitoide producătoare de interferon.

Infecțiile bacteriene sunt dominate de Staphilococus Aureus a cărui densitate în aceste leziuni poate ajunge la 107 colonii formatoare/cm2 . Aderarea Stafilococului la nivelul leziunilor este favorizată de grataj și IL-4. Gratajul, determinat de prezența pruritului stimulează aderarea prin expunerea matricii extracelulare ce acționează drept adezina iar, IL-4 induce sinteza de fibronectină, o importantă adezină stafilococică. Abilitatea keratinocitelor de a distruge Stafilococul este strâns legată de activitatea β defensinei 3 ce este semnificativ diminuată.

Stafilococul Auriu menține și exacerbează inflamația prin secreția de toxine de tipul superantigenelor (enterotoxine, toxina 1 de șoc), α toxinei ce stimulează activitatea marcată a limfocitelor T, a macrofagelor precum și degranularea mastocitelor. Superantigenele duc la stimularea expansiunii receptorilor limfocitari T de tipul Vβ, cresc sinteza IgE ca răspuns la anumiți alergeni și induc rezistență steroidiană. Toxinele superantigenice produc o acțiune keratocitotoxică importantă, cu o eliberare tardivă a TNFα în comparație cu α toxina a cărei toxixitate este mai scăzută, cu o eliberare rapidă a acestuia.

Infecțiile virale pot complica leziunile dermatitei drept consecință a deficitului imunologic, cele mai severe fiind cele cu virusul Herpes simplex. Infecția poate afecta pacientul de orice vârstă și se prezintă sub forma unei erupții localizate sau generalizate.

Susceptibilitatea la infecția herpetică, dar și la alte infecții cu virusuri precum Vaccinia este dată de scăderea AMPS, mai precis Cathelicidina L-37. Cathelicidina L-37, cât și MIP -3α, de asemenea scăzută exercită un important rol antiviral .

Infecțiile superficiale fungice în special cu Malassezia furfur (Pityrosporum ovale/Pytirosporum orbiculare) sunt frecvent întâlnite la nivelul leziunilor și contribuie la exacerbarea simptomatologiei. Anticorpii IgE anti Malassezia furfur sunt frecvent întâlniți la pacienții cu dermatită, mai ales în cazul localizării la nivelul gâtului și capului. Importanța dermatofiților în această patologie derivă din ameliorarea severității în cazul tratamentului antifungic.

1.4.4 Dermatita atopică și alergenii

Alergia la alimente este întâlnită în rândul paciențiilor cu dermatită atopică într-un procent considerabil de 40% . În aceste cazuri alergia alimentară poate induce leziuni eczematoase, urticarie și simptome non-cutanate. Dieta restrictivă cu evitarea alimentelor alergenice este asociată cu îmbunătățirea simtomatologiei. Pacienții ce consumă în continuare alimentele la care sunt alergici au un nivel spontan crescut de histamină în sânge, comparativ cu cei nealergici. Cei cu forme moderate și severe înregistrează pozitivarea testelor alergice imediate și creșterea nivelului IgE la unele alimente. La adulți importanța alergiilor alimentare este mai scăzută de vreme ce majoritatea alergiilor se dezvoltă în primii ani de viață. Alimentele la care au fost înregistrate alergii sunt reprezentate de ouă, lapte, faină, soia, alune și sunt greu de exclus din dietă deoarece sunt larg regăsiți în produsele alimentare. Excluderea acestora trebuie obiectivată prin beneficul clinic adus pacientului.

În ce privește alergenii respiratori există o exacerbare a simptomatologiei în cazul expunerii la polen, timoftică, părul de animale, acarieni. Aplicarea de alergeni pe pielea atopică fără leziuni preexistente duce la apariția unor reacții eczematoide. Eliminarea acestor alergeni din mediul pacienților în cazul alergiilor documentate duce la ameliorarea simptomatologiei.

Un studiu recent a demonstrat că terapia imunosupresoare sublinguală împotriva acarienilor îmbunătățește starea clinică, deschizând noi perspective fiziopatologice și terapeutice ce trebuiesc elucidate .

Pe lângă alergenii din mediu și alimentație se pare că acești pacienți prezintă și o sensibilitate la propriile alergene, fapt evidențiat prin observația că mătreața produce exacerbarea simptomatologiei, perpetuarea inflamației pe măsura distrugerii pielii, mai ales în cazurile severe. Acest lucru este posibil datorită existenței autoalergenior la nivelul keratinocitelor.

1.4.5 Fiziopatologia pruritului

Mecanismele de apariție a pruritului sunt încă intens studiate datorită insuficientelor cunoștiințe legate de apariția lui. La ora actuală există documentate câteva modificări fiziopatologice ce ne oferă o înțelegere parțială a declanșării acestuia.

Senzația de prurit este transmisă de-a lungul radăcinii dorsale a ganglionului spinal prin intermediul fibrelor nervoase nemielinizate, polimodale, nociceptive, histamino-sensibile, de tip C la nivelul măduvei spinării. De aici fibrele iau calea fasciculului spino-talamic și se proiectează la nivelul girusului senzitiv postcentral, în aria motorie, dar și la nivelul cerebelului .

Terminațiile nervoase cutanate sunt TNL (terminații nervoase libere) localizate în dermul papilar, de-a lungul anexelor pielii și au pe suprafața lor o serie de receptori specializați ce sunt activați de variatele substanțe cu care vin în contact. În urma activării receptorului prin legarea substanțelor prurigene se transmite fie un răspuns elctric către sistemul nervos central, fie se propagă antidromic generând o reacție inflamatorie.

Comparativ cu durerea pruritul nu declanșează un reflex spinal, mișcarea de grataj fiind controlată de un centru mezencefalic aflat la nivelul bulbului distal, în apropierea podelii ventriculului IV.

Frecarea, aplicarea de presiune (senzația dureroasă) favorizează transmiterea preferențială a stimulului senzitiv prin fibre de tip A, cu conducere rapidă în defavoarea senzației pruriginoase transmise prin fibre cu o conducere lentă, dar în favoarea pacientului ce poate în acest mod să-și ameliorezeze simptomatologia.

La pacienții cu prurit cronic se înregistrează o sensibilizare a centrilor nervoși la acțiunea pruriginoasă ce va determina ca aceștia să raspundă la stimuli de intensitate din ce în ce mai mică și chiar la conversia unui stimul dureros într-unul pruriginos.

O serie de modificări morfopatologice au fost înregistrate la nivelul fibrelor nervoase cutanate. Acestea constau în creșterea fibrelor nervoase senzitive, scăderea fibrelor nervoase adrenergice autonome, demielinizarea, scleroza fibrelor nervoase mielinizate, hiperplazia fibrelor nervoase. Hiperplazia fibrelor nervoase este explicată prin creșterea NGF (nerve growth factor) în sângele și leziunile pacienților atopici. De asemenea, celulele Schwann migrează mai aproape de epiderm, axonii își pierd pe alocuri teaca Schwann putând comunica direct cu celulele dermice și se înregistrează creșteri ale neurofilamentelor –PGP9.5, substanța P, CGRP (calcitonin related peptid) la nivelul joncțiunii dermo-epidermice, în epiderm dar și la nivelul glandelor sudoripare.

Atopicii prezintă o particularitate în ceea ce privește mecanismele de transmitere a senzației pruriginoase, aspect ilustrat prin faptul că administrarea subcutanată de histamină la aceștia față de persoanele neafectate nu declanșează decât o senzație pruriginoasă de intensitate foarte mică. Acest lucru, la care se adaugă evidențierea unui nivel histaminic seric normal la pacienții atopici sugerează că rolul histaminei în fiziopatologia pruritului a fost supraevaluat și este încă indeterminat. Aceste modificări în opinia unor specialiști pot fi o consecință a existenței unei down-reglări la nivelul afinității, densității receptorilor histaminci neuronali sau a intensificării procesului de degradare histaminică.

În procesul pruriginos sunt implicați o serie de mediatori într-o manieră mai mult sau mai puțin cunoscută. Există o imbalanță a neuropeptidelor cutanate cu creșterea substanței P, a neuropeptidulului Y, a LCS și scăderea imunoreactivitații fibrelor nervoase la somatostatină dar, și a concentrației VIP la nivel lezional. Studiile experimentale au evidențiat declanșarea senzației de prurit prin injectarea substanței P la nivel intradermic, acțiune realizată prin legarea de receptorul neurokininic – NKR (neurokinin receptor) de la nivel mastocitar și eliberarea consecutivă de histamină. Importanța acestui neuromediator în apariția pruritului este ilustrată și prin supresia eficientă a pruritului prin inhibarea receptorului kininic .

Rolul jucat de acetilcolină în apariția pruritului este unul non-histaminic susținut prin creșterea intralezională a neurotransmițătorului, dar și de apariția pruritulului post-injectare.

La subiecții sănătoși administrarea acetilcolinei este răspunzătoare de apariția durerii și nu a pruritului. Existența unei cantitați crescute de receptori muscarinici la nivelul glandelor sudoripare ar putea explica generalizarea pruritului apărut în urma transpirației. Receptorii muscarinici au fost identificați în vitro și la nivelul keratinocitelor unde acetilcolina poate fi sintetizată și secretată autocrin/paracrin/endocrin ceea ce poate reprezenta o explicație a apariției senzației pruriginoase, însă implicarea exactă a neurotransmițătorului necesită a fi în continuare studiată. Sunt voci care afirmă că apariția pruritului ar putea fi doar rezultatul stimulării mecanice prin injectare, lucru deloc improbabil .

Se pare că un rol important în modularea procesului pruriginos îl au o serie de receptori canabinoizi, opioizi, vaniloizi, precum și receptorii activați de proteaze.

Receptorii canabinoizi CB1, CB2, alături de receptorii opioizi de tip µ aflați la nivelul fibrelor nervoase senzitive au efect inhibitor asupra eliberării neuropeptidelor inflamatorii prurigene precum substanța P, neurokinina, CGRP. Adminstrarea exprimentală a unui agonist de receptor canabinoid HU210 a determinat supresia pruritului histaminic indus, precum și a eritemului ce-l însoțește.

Importanța activării crescute în dermatita atopică atât a receptorului PAR2, rezultat al creșterii serinproteazelor, precum și a receptorilor vanilozi a fost obiectivată de eficiența terapiei ce interferă cu aceste mecanisme. Calea receptorului PAR2 reprezintă o conexiune certă între procesul inflamator și cel senzitiv și reprezintă o terapie de viitor . Legarea inhibitorilor de calcineurină dar, relativ recent și a capsaicinei de receptorii vaniloizi explică acțiunea antipruriginoasă pe lângă cea inflamatorie a pimecrolimusului/tacrolimusului .

Citoikinele, leucotrienele, substanțele vasoactive, disfuncția epidermică, dar și o altă serie de factori precum stresul psihic și comportamentul de grataj modulează senzația pruriginoasă.

IFNƴ are acțiune antipruriginoasă spre deosebire de IL-31, IL-2 ce au o acțiune prurigenă.

IL-31 crește supraviețuirea celulelor hematopoetice și stimulează producția citokinelor inflamatorii de către celulele epiteliale. Atât Il-31, cât și receptorul său sunt supraexprimați la pacienții cu dermatită atopică și au un puternic efect prurigen. În vitro această citokină este stimulată de expunerea la exotoxinele stafilococice ceea ce ar putea explica mecanismul suplimentar prin care suprainfecțiile agravează simptomatologia.

Leucotrienele E4, crescute în urina nocturnă a pacienților atopici reprezintă o explicație a exacerbării nocturne a pruritului. Inhibarea receptorilor leukotrienici cu Zileuton, Zafirlukast este asociată cu o scădere substanțială a acestuia .

Pruritul este deasemenea exacerbat de PAF secretat la nivel mastocitar, eozinofilic, bazofilic, neutrofilic prin acțiunea sa de creștere a permeabilitații vasculare.

Disfuncția epidermică manifestată clinic prin xeroză este un inductor al pruritului sub un conținut de apă de 10% .

S-a dovedit experimental că stresul psihic cu toate formele lui (fatigabilitate, anxietate, reprimare emoțională, depresie) induce alterări la nivelul homeostaziei barierei epidermice și integritații stratului cornos. Aceste alterări sunt reprezentate de scăderea formării corpilor lamelari, respectiv a corneodesmozomilor.

Transpirația exacerbează și ea pruritul printr-un mecanism alergic datorat prezenței unei proteine capabile să inducă degranularea bazofilelor și mastocitelor via antigenul specific IgE .

De asemenea, orice activitate psihică, motorie sau orice comportament alimentar ce determină răspuns vasodilatator de tipul: alcool, alimente picante sau fierbinți, precum și creșterea temperaturii locale intensifică senzația pruriginoasă. Transpirația, lâna, alergenii respiratori, agenții infecțioși mai ales cei bacterieni și fungici exacerbează atât leziunea dermatitică, cât și pruitul.

O atenție deosebită trebuie adusă comportamentului de grataj pe care pacientul il prezintă în decursul evoluției bolii. Acest comportament este cel care contribuie la dezvoltarea leziunilor prin stimularea mecanismelor imunologice. Aceasta afirmație a fost făcută pe seama studiilor experimentale pe model murine ce au presupus ablația medicamentoasă cu capasicină a fibrelor nervoase senzitive ducând la inhibarea necesitații de gratare. Lipsa acestui comportament a fost asociat cu forme foarte ușoare de boală ce nu necesită tratement antiinflamator, cu scăderea nivelului IgE, a infiltratului eozinofilic și mastocitar, precum și diminuarea capacitații splinei de a produce ambele subtipuri de limfocite T helper .

1.5 Histopatologie

Pielea paciențiilor cu dermatită atopică, dar fără leziuni prezintă hiperplazie moderată și un infiltrat perivascular de limfocite T.

Leziunile acute sunt caracterizate de prezența unor papule eritematoase, pruriginoase, asociate cu excoriații, vezicule. Histologic leziunea este caracterizată de edem intercelular (spongiosis) marcat cu lărgirea spațiilor intercelulare, ruperea desmozomilor și formarea de microvezicule. Veziculele au localizare epidermică și pot deveni subepidermice dacă veziculația este suficient de mare. Acestea conțin un lichid proteic în care se regăsesc limfocite și histiocite. În derm se remarcă un bogat infiltrat limfocitar CD4+, cu dispoziție perivenulară și câteva macrofage (vezi Figura 1.2).

Leziunile subacute sunt caracterizate de plăci, scuame, excoriație. Gradul spongiozei, exocitozei celulelor inflamatorii este moderat. În plus față de etapa acută se remarcă prezența acantozei neuniforme, a parakeratozei, a edemului dermic și balonizarea celulelor endoteliale. Infiltratul limfohistiocitar este prezent și în această etapă, cu localizare perivasculară, la nivelul dermului superficial (vezi Figura 1.3).

Leziunile cronice sunt caracterizate de lichenificare, prurigo nodular, leucomelanodermie. Histopatologic se remarcă acantoză epidermică semnificativă, cu elongația joncțiunii dermo-epidermice, dispariția veziculelor, hiperkeratoză și spongioză (figura 1.4). Hiperkeratoza și hipergranuloza determină un aspect de pattern psoriaziform. Unii pacienți prezintă o spongioză a porțiunii infundibulare perfoliculare și un rar infiltrat inflamator. Fibroza dermului poate fi prezentă. La nivel epidermic se observă creșterea numărului de celule dendritice, iar dermic se constată un bogat infiltrat celular dominat de macrofage dar, și de eozinofile .

Figura 1.2 – Leziune eczematoasă în forma acută

Sursă:

Figura 1.3 – Leziune eczematoasă în forma subacută

Figura 1.4 Leziune eczematoasă în forma cronică

Cu acordul Assoc Prof Patrick Emanuel, DermNetNZ.org

1.6 Manifestările clinice

1.6.1 Aspecte clinice generale și forme clinice raportate la vârstă

Tabloul clinic în dermatita atopică este unul variat, cu o evoluție în pusee, modelat fiind de tipul de grataj și infecțiile rezultate. Astfel, de la o simplă eczemă, tratată cu ușurință cu o cremă emolientă, boala poate îmbrăca o formă severă, invalidantă caracterizată prin leziuni extinse de excoriație, sângerânde și suprainfectate.

Pruritul reprezintă manifestarea clinică predominantă. Acesta variază ca intensitate, fiind mai intens pe durata nopții, însă se înregistrează variații de la o persoană la alta, cât și variații individuale. O serie de factori precum stresul, monotonia, anxietatea și frica intensifică această senzație. În anumite regiuni ale corpului pruritul este mai intens decât în celelalte. Astfel de zone sunt pleoapele, conductele auditive externe, nările, regiunea genitală și cea anală.

Caracteristica pruritului în dermatita atopică este reprezentată de senzația de autosatisfacție post grătare. Pacientul nu se poate opri din grataj deși observa leziunile apărute, ceea ce explică sângerarea ce-l însoțește. Același tip de prurit mai este întâlnit în: lichenul simplu cronic, eczema numulară, dermatita herpetiformă, foliculita eozinofilică, uremi și prurigo nodular.

La mai mult de jumătate dintre pacienți pruritul este însoțit de durere și senzație de căldură .

Impactul psihologic asupra pacientului în formele severe este de-a dreptul devastator, acesta simțind efectiv dorința de a-și sfâșia pielea. Se pare că pragul senzației de mâncărime la pacienții cu dermatita atopică este mai scăzut decât în populația generală . Odată cu apariția pruritului pacientul intră într-un cerc vicios. Ca o reacție normală, acesta va începe să se scarpine, acțiune ce nu face decât să intensifice procesul inflamator și ulterior pruritul. Pruritul este perceput ca fiind mai sever noaptea datorită diminuării controlului conștient al gratajului, precum și a stimulilor externi ce se află în raport cu pacientul.

Modificările ce au loc în stratul intern al epidermului, au drept consecință o pierdere a umidității caracteristice, și determină o susceptibilitate ridicată la infecțiile stafilococice, streptococice, molluscum contagiosum și herpetice.

Simptomele comune bolii includ, prurit, xeroză cutanată, leziuni eritematoase papulo-veziculoase, ce uneori pot deveni și supurative, localizate la nivelul obrajiilor, brațelor și picioarelor. Manifestările mai cuprind și fisuri subauriculare. Pacienții cu tendința crescută la grataj prezintă o îngroșare a pielii, condiție denumită lichenificare.

Lichenificarea este caracterizată prin apariția unor placarde circumscrise brune, roz-galbui sau roșii, cu îngroșarea, infiltrarea tegumentelor și accentuarea cadrilajului normal al pielii. Uneori pe suprafața lor se pot observa excoriații. În perioadele de acutizare pe suprafața acestor leziuni apar și vezicule.

Xeroza cutanată este o manifestare clinică importantă ce apare în 80-90% din cazurile de dermatita atopică, caracterizandu-se prin piele uscată, cruste. Aceasta depășește zonele în care apar leziunile specifice dermatitei, având tendința de generalizare.

Manifestările clinice în dermatita atopică se prezintă sub forma unor leziuni cu evoluție acută, subacută, cronică și îmbrăcă o variabilitate morfologică și distributivă (vezi Figura 1.12) în funcție de care au fost grupate în patru stadii:

1.Faza infantilă

Cuprinde copilul sub vârsta de 2 ani. Debutul tipic este între 6 și 12 săptămâni, fiind unul variabil atât ca simptomatologie, cât și ca severitate. Momentul debutului nu depinde de predispoziția genetică și se pare că nici de tipul alimentației copilului.

De obicei, prima localizare este pe obraji, bărbie, scalp (zonele convexe ale feței), sub forma unor leziuni papulo-veziculoase, pruriginoase. Odată cu gratajul leziunile devin exudative, crustoase și se pot suprainfecta. Ulterior odată cu creșterea mobilizării copilului, leziunile coboară pe trunchi și pe suprafețele de extensie ale membrelor. De asemenea, la aceasta grupa de vârstă se observă și apariția leziunilor retroauricular, precum și la nivelul policelui datorită comportamentului sugarului (vezi Figura 1.5).

Figura 1.5 Dermatită atopică la sugar

(Cu acordul Amy Stanway,DermNetNZ.org)

Figura 1.6 Suprainfecție bacteriană la un copil cu dermatită atopică

( John L. Bezzant,M.D, library.med.utah.edu).

Componenta exudativă în acesta fază este intensă și diminuează odată cu înaintarea în vârstă. În multe cazuri datorită componentei eczematoase leziunile debutante au fost diagnosticate ca find de natura seboreică, aspect infirmat odată cu extinderea și conturarea aspectului clinic specific. Gratarea apare abia către vârsta de 2 ani, odată cu achiziția abilitaților neuromotorii ce le permite o coordonare corespunzătoare, însă când apare este foarte intensă interferând cu somnul și activitatea acestora. Copiii plâng, sunt agitați și au adevărate crize de grataj.

Evoluția bolii este una fluctuentă și este influențată de modificările climatice, infecțiile respiratorii și apariția dentiției. Leziunile se sting progresiv, astfel că 50% din ele dispar până la vârsta de 3 ani.

2. Faza copilăriei (3-11 ani)

Marea majoritate a leziunilor sunt o continuarea a celor din etapa infantilă, însă pot să apară și de novo.

În 85% din cazuri debutul dermatitei atopice este până la vârsta de 5 ani. Leziunile afectează mai puțin față, coboară și au o predominanță pentru zonele flexurale ale articulațiilor mari (plica cotului, articulația pumnului și fosa poplitee), aspect ce se va regăsi și la adulți. Zonele afectate mai sunt reprezentate și de ceafă, regiunea laterocervicală, fese, coapse apărând ceea ce se numește “toilet-seat dermatitis” , fața dorsală a mâinilor și picioarelor. Regiunea periorală, buzele și degetele sunt frecvent afectate (vezi Figura 1.7).

Morfologic în această etapă leziunile se prezintă sub forma unor placarde crustoase lichenificate, plăci eritematoase, uneori excoriative, cu delimitare imprecisă.

Tegumentele mâinii sunt uscate, crăpate și se pot asocia cu onicodistrofie. La nivel perioral se observa cruste și fisuri la colțurile gurii.

Manifestările cutanate, deși mai puțin severe, pot suferi totuși acutizări pe un fond nefavorabil, devenind veziculoase, exudative.

Pruritul, precum și acutizările interferă nefavorabil cu activitatea școlară a copiilor. Simptomatologia se stinge în general până la vârsta de 6 ani pentru două treimi dintre pacienți.

Figura 1.7 Aspect tipic de dermatită atopică la nivelul plicii cotului, torace

(Diepgen TL, Yihune G et al .Dermatology Online Atlas, puplished online at http://www.dermis.net/doia/).

Figura 1.8 Afectarea coapselor la un copil de 8 ani

(Diepgen TL, Yihune G et al .Dermatology Online Atlas, puplished online at http://www.dermis.net/doia/)

3. Faza de adolescentă/adult tânăr (12-20 de ani)

Distribuția leziunilor este asemănătoare cu cea din perioada copilăriei, afectând cu predilecție fața, gâtul, porțiunea superioară a trunchiului, zonele flexoare ale articulațiilor mari, partea dorsală a mâinilor. Acestea sunt simetrice, fără cruste, neexudative, cu predominanța lichenificării. Au fost descrise și plăci eczematoase perimamelonare la adolescente și femeile tinere. Unii pacienți prezintă drept unica manifestare a bolii neurodermita circumscrisă (lichen simplex cronic). Aceasta este caracterizată prin apariția unor placi rotund-ovalare, hiperpigmentate, brun-cenusii, cu cadrilajul pielii accentuat, cu distribuție în zonele extensoare ale antebrațelor,în porțiunea anterioară a gambei, regiunea sacrată și organele genitale. Pruritul este intens în această formă.

Schimbările hormonale din perioada pubertății, precum și tranzițiile din plan emoțional, educațional și social ce implică alegeri decisive pentru evoluția individului au un impact negativ asupra bolii. Până la vârsta de 18 ani 90% dintre pacienți scapă de aceste manifestări clinice (vezi Figura 1.9).

Figura 1.9 Leziune eczematoasă la școlar

(Cu acordul Amy Stanway,DermNetNZ.org)

4. Faza adultă (>20 de ani)

Afectarea mâinilor este predominantă la acestă grupă de vârstă, și apare în jurul vârstei de 20 de ani, putând reprezenta în unele cazuri și prima manifestare a bolii. Leziunile sunt reprezentate de fisuri, placi lichenificate și ocazional de erupții veziculare (vezi Figura 1.10).

Debutul peste 45 de ani este foarte rar și trebuie să ia în calcul existența unor patologii cu manifestare similară precum boala Hodgkin, Wiscott Aldrich, dar și infecția HIV.

Figura 1.10 Leziune exfoliativă la adult

(Diepgen TL, Yihune G et al .Dermatology Online Atlas, puplished online at http://www.dermis.net/doia/)

Figura 1.11 Leziune cu lichenificare la adult

(Diepgen TL, Yihune G et al .Dermatology Online Atlas, puplished online at http://www.dermis.net/doia/)

Figura 1.12 Distribuția leziunilor în funcție de vârstă

(Adaptat după Madhero88, https://commons.wikimedia.org/wiki)

În formele severe de boală pattern-urile de distribuție nu mai sunt respectate, astfel că leziunile pot interesa orice zonă a corpului.

Manifestările dermatitei atopice mai includ :

– ihtioza, caracterizată de prezența pe piele a unor cruste uscate, rectangulare;

– păr uscat și mat;

– alopecie triangulară în regiunea temporală;

– coborârea interlinei păroase a frunții;

– keratoza pilară, leziune ce constă în apariția unor papule perifoliculare cu miez keratozic, înconjurate de o zonă de eritem, rugoase, localizată pe față, brațe și solduri;

– hiperlinearitate palmară;

– urticarie, de obicei după expunerea la alergeni, efort fizic, băi calde;

– cheilitis sicca (buze eritematoase, descuamate, cu prezență de fisuri);

– dublu pliu subpalpebral inferior, leziune denumită și Dennie-Morgan;

– hiperpigmentarea pleoapelor ca urmare a inflamației sau rinoconjunctivitei alergice;

– keratoconjunctivita recidivantă, keratoconus, cataracta subcapsulară;

Pacienții cu dermatită atopică prezintă unele carcteristici clinice particulare precum vasoconstricție accentuată, prelungită după expunerea la frig, extremități reci, paloare cutanată, dermografism alb și răspuns scăzut la administrarea intradermică de histamină. Aceste manifestări sunt datorate susceptibilității crescute a vaselor de calibru redus la vasoconstricție.

Pacienții cu dermatită atopică asociază și manifestări extracutanate din sfera psihiatrică precum și sindrom metabolic. ADHD-ul, depresia, anxietatea și comportamentul psihosocial deviant, în special autismul au o frecvență ridicată la copiii cu dermatită atopică. Patologia psihiatrică este strans legată de severitatea dermatitei ceea ce ilustrează impactul pe care această afecțiune îl are asupra imaginii și încrederii în sine .

Asocierea dintre dermatita atopică și sindromul metabolic la copil este controversată, însă sunt studii precum cel realizat de Universitatea de Medicina din Feinberg Chicago, Illinois ce a inglobat 132 copii între 4-17 ani cu dermatită și 145 martori care arată ca IMC la copii cu dermatită depășeste percentila 95 ([OR], 2.64; 95% CI, 1.15-6.06), iar tesiunea arterială este crescută (OR, 2.06; 95% CI, 1.09-3.90) .

1.6.2 Forme clinice particulare

Există și forme clinice particulare ale dermatitei atopice:

Dermatita atopică a scalpului, manifestată prin leziuni inflamatorii minime acoperite de scuame pitiriaziforme și cruste hemoragice mici;

Dermatita atopică a pavilionului urechii, caracterizată prin tegumente eritematoase cu leziuni de grataj și fisuri, aspectul clinic fiind asemănător cu impetigo-ul retroauricular;

Cheilitis sicca (dermatită atopică a buzlor);

Pulpita fisurară, mai frecvență la copii, cu evoluție spre onicodistrofie dacă este afectat repliul unghial;

Dermatoza plantară, cu frecvență crescută la copii;

Eczema mamelonară, ce poate crea dificultăți de diagnostic diferențial cu boala Paget;

Pitiriazis albă faciei, mai evidentă la africani, este carcterizată de prezența unor placi eritematoase de culoarea pielii sau roz, policiclice sau rotund ovalare, acoperite de scuame foarte fine. Leziunile sunt multiple, cu dimensiuni variabile (0.5-2 cm), localizate la nivelul feței, gâtului, trunchiului și brațelor. După remisia inflamației rămân macule depigmentate, cu scuame fine, cu limite imprecise. Evoluția este variabilă;

Tipul prurigo, se poate asocia cu leziuni tipice de dermatită atopică, fiind caracterizat prin intermediul unor papule mici, pruriginoase, situate mai ales pe zonele de extensie ale membrelor;

Eczema foliculară, cu localizare pe flancuri este denumită și eczemă lichenoidă pitiriaziformă /dermatita juvenilă papulară. Accentuarea perifoliculară este comună africanilor și indienilor. În aceast tip particular se impune un diagnostic diferențial cu formele lichenoide, Sindromul Gianotti-Crosti.

1.7 Criterii diagnostice

Dermatită atopică ridică încă probleme de diagnostic dată fiind variabilitatea morfologiei și distribuției leziunilor de debut în strânsă corelație cu vârsta, particularitatea pielii, forma acută sau cronică.

Definirea bolii, cât și a cazului incident este indispensabilă procesului diagnostic. În acest proces validitatea și repetabilitatea sunt carcateristicile epidemiologice ce ne permit utilizarea criteriilor diagnostice în studii clinice și cercetare pe diverse grupuri populaționale.

În ceea ce privește cazul incident nu exista o definiție acceptată. Dificultatea acestui fapt este dată de caracteristicile clinice privitoare la caracterul cronic și recidivant al bolii.

Definițiile binare, ce rămân preferate înregistrează un anumit grad de eroare în ce privește încadrarea diagnostică, aceasta fiind însă nesemnificativă la o prevalență de 5% .

De-a lungul timpului au existat numeroase încercări de definire a bolii, marea majoritate nesupuse validității, dificil de implementat, fără a lua în calcul modificările biologice. Descoperirile fiziopatologice recente legate de importanța IgE și a filagrinei fac necesară reevealuarea și actualizarea crieteriilor de diagnostic.

Elaborarea criteriilor lui Rajka și Hanifin în 1980 a reprezentat o piatră de hotar în ce privește sistematizarea acestora. Acestea au fost grupate în majore și minore pentru diagnostic fiind necesare trei criterii majore și trei minore, iar într-o modificare ulterioară (Hanifin 1992 b) patru din cinci criterii majore .

Criterii majore:

1. Prurit

2.Topografia și aspectul leziunilor:

– lichenificarea pliurilor la copil sau cu dispoziție liniară la adult

– afectarea fetei și a a zonelor de extensie ale membrelor la nou-născuți și copii

3. Erupție recidivantă sau cronică

4. Antecedente personale sau familiale de atopie: astm bronșic, rinită alergică, dermatită atopică

Criterii minore:

1. Manifestări particulare ale dermatitei:

a. Semne obiective:

– xeroza, ihtioza și/sau keratoza pilară sau hiperlinearitate palmară

– dermatită mâinilor și picioarelor

– eczema mamelonului, cheilita, pitiriazis alba

– eczema perifoliculară

– agravarea leziunilor sub influența unor factori de mediu și/sau emoții

b.Simptome:

– prurit agravat de transpirație

– intoleranța la lână sau solvenți lipidici

2 . Anomalii imunologice:

a. Mediate de IgE:

– reacții alergice cutanate imediate

– creșterea IgE serice

b. Predispoziție la infecții cutanate

3. Anomalii funcționale:

– paloare facială și/sau eritem facial

– crize de sudorație paroxistică

4.Anomalii oculare și anomalii ale pielii periorbitare

– pigmentare periorbitară

– pliul Dennie-Morgan

– conjunctivită

– keratoconus

– cataracta subcapsulară anterioară

Încadrarea în criterii minore/majore a fost făcută empiric, având la bază experiența clinică a cazurilor spitalizate, iar multe dintre ele erau imprecis definite (pitiriazis alba), nespecifice (dermografismul alb) sau mai puțin frecvente (keratoconus). În același timp fiind foarte multe nu erau foarte ușor de aplicat, iar criteriile biologice generau costuri inutile. Cel mai mare inconvenient al acestor studii rămâne însă lipsa testării validității în studii epidemiologice.

Grupul britanic de studiu al dermatitei atopice elimină dezavantajele acestor criterii, elaborând criterii fiabile, testate în studii epidemiologice . Aceste criterii pot fi rearanjate, pot suferi diferite specificații în funcție de studiul clinic ales.

Criteriul indispensabil:

afecțiune cutanată pruriginoasă cu durata de minim 12 luni

Plus cel puțin trei din următoarele:

1. Debut înainte de vârstă de 2 ani a

2. Istoric de leziuni flexurale (plica cotului, regiunea poplitee, regiunea perimaleolarp, laterocervicală)

3. Istoric de tegumente xerotice generalizate

4. Istoric personal de atopie (astm bronșic sau rinită, conjunctivită alergică) b

5. Dermatită flexurală vizibilă c

a – nu include pacienții cu vârsta cuprinsă sub 4 ani;

b – intră în discuție și istoricul familial la rudele de grad 1 la subiecții sub 4 ani;

c – pentru copiii sub 4 ani dermatita cu localizare la nivelul frunții, obrajilor.

Aceste criterii necesită viitoare îmbunătățiri în ceea ce privește diagnosticul bolii la sugari și adulți datorită variabilității modalităților de debut și a formelor clinice existente. La sugari este important să nu omitem cazurile reale de boală și să evităm supradiagnosticarea prin încadrarea cazurilor de eczeme tranzitorii.

1.8 Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial are în vedere principalele patologii cu care dermatita atopică se poate confunda, în funcție de forma clinică existentă la acel moment.

Astfel în cazul sugarilor și copiilor acesta se face cu dermatita seboreică, eczema de contact, dermatita iritativă, piodermite, scabie, dar și psoriazis. Cea mai des întâlnită confuzie este cea cu dermatita seboreică, a cărei debut este mai precoce, leziunile sunt puțin pruriginoase, acoperite de scuame grase, cu evoluție favorabilă. Ea dispare de obicei pe măsura deprivării hormonale a mamei. Dermatitele de contact și cele iritative apar în contextul utilizării pampersului sau altor substanțe ce sunt identificate cu ușurință, iar scabia asociază semne caracteristice precum șanțul acarian, vezicula perlată și este posibilă identificarea parazitului.

La pubertate și la adolescenți diagnosticul diferențial se face și cu tinea pedis, impetigo, psoriazis (palmo-plantar), pitiriazis rozat. În aceste cazuri diagnosticul este tranșat în general de debutul în copilărie a bolii. În pitiriazisul rozat leziunea primară apare pe trunchi, este mai extinsă și este urmată de leziuni crustificate mai mici ce dispar deobicei în șase săptămâni.

Psoriazisul are o predilecție a leziunilor pe suprafețele de extensie a corpului, scalp, regiunea fesieră și organele genitale. Leziunile eritematoase sunt acoperite de cruste argintii, ușor descuamabile, cu margini ascuțite. Aproximativ în 5% din cazuri psoriazisul prezintă și o formă dermatitică.

La adulți forma localizată la nivelul mâinii se poate confunda cu dermita de contact lichenificată, lichenul simplex cronicus, eczema numulară, eczema de contact cronică prin acumulare de iritanți. Eczema numulară se prezintă sub forma unei plăci eritematoase circulare cu dimensiuni cuprinse între 1-5 cm diametru, formate prin confluența papulelor, veziculelor. Debutul este de obicei la nivelul membrelor inferioare, iar suprainfecția leziunii este frecventă. Rezistența la tratamentul efectuat corespunzător trebuie sa ridice suspiciunea unei alte dermatite.

Există o serie de deficite imunitare și genodermatoze ce pot asocia clinic leziuni de dermatită atopică. Printre acestea se numără: Sindromul Wiskott Aldrich, Sd Omenn, Deficitul parțial de Ig A, Sindromul Ataxie-teleangiectazie, Infecția cu HTLV1 (Human T leukemia virus), Fenilcentonuria, Deficitul de biotină, Boala Hartnup, Acrodermatita enteropatică, Dispazia ectodermală hipohidrotică, Histiocitoza, Sindromul Netherton. Aceste leziuni întrunesc însă în rare cazuri criteriile de diagnostic ale bolii. Diferențierea se realizează prin detectarea celorlalte semne non-cutanate asociate precum: infecții severe, recurente, regres al creșterii, echimoze, peteșii, teleangiectazii, hepatosplenomegalie, limfoadenopatie, manifestări nervoase și digestive.

Sindromul Netherton este o patologie autozomal recesivă, extrem de rară ce prezintă în tabloul clinic și dermatită atopică. Diagnosticul diferențial este facilitat de aspectul clinic caracteristic: ihtiozis linear circumflex, anomaliile firului de păr (tricorexis invaginat – părul de bambus), diareea cu sânge, retardul de creștere, deficiențele imunologice ce favorizează sepsisul, infecțiile respiratorii și genitale. Acești pacienți mai pot asocia atrofie vilozitară și hiponatermie. Testele genetice identifică mutația genei SPINK5, genă codificatoare a unui inhibitor de serinproteaze, LEKTI.

1.9 Evoluție clinică, complicații, prognostic

Boala înregistrează o evoluție cronică, grefată de exacerbări și perioade de acalmie. Exacerbările au loc mai frecvent iarna datorită scăderii umiditații ambientale și sunt influențate de suprainfecțiile bacteriene și expunerea la unii factori predispozanți precum: stresul psihic, transpirația, alergenii respiratori, alimentari, consumul de alcool, alimente picante, utilizarea de îmbrăcăminte din lână sau produse de igienă necorespunzătoare. Forma clinică se modifică progresiv, cu apariția lichenificării și diminuarea leziunilor exudative. În general intensitatea simptomatologiei scade semnificativ după primul an de viață și odată cu înaintarea în vârstă, astfel că la 6 ani doua treimi dintre pacienți nu mai au manifestări clinice. Leziunile atopice pot afecta doar anumite zone cutanate sau se pot generaliza și eritrodermiza.

Cel mai important factor de prognostic este actualmente mutația filagrinei, mutație asociată cu o formă severă de boală . La aceasta se adaugă debutul precoce, extinderea și gravitatea dermatozei în copilărie, istoricul familial, asocierea cu alte boli alergice.

Severitatea clinică a leziunilor cât și răspunsul la tratament pot fi cuantificate prin intermediul mai multor scoruri: SCORAD, folosit pentru monitorizarea clinică în rândul copiilor, evaluează intensitatea a 6 semne și exinderea leziunilor în suprafață (vezi Figura 1.13), EASI (Eczema Area and Severity Index), EASI REVIZUIT, IGA (Investigator's Global Assessment – 2003).

Scorurile: EDI, CDLQI, CADI reprezintă un instrument fiabil al evaluării calității vieții acestor pacienți.

Figura 1.13 Scorul de severitate SCORAD

(Preluat curs studenți Dermatita Atopică, Dermatologie I, Spitalul Clinic Colentina 2015)

Complicațiile bolii

Suprainfecțiile bacteriene și cele virale sunt de departe, cele mai frecvente și mai importante complicații în decursul evoluției acestor pacienți. Acestea sunt favorizate de deficitul imunității celulare și înnăscute, de leziunile de grataj și de inflamația cronică. Infecțiile agravează simptomatologia direct prin agravarea inflamației și indirect ca factor alergizant. Cel mai important dintre agenții infecțioși, după cum am menționat anterior, rămâne Stafilococul auriu ce produce impetiginizare, adenopatii satelite, infecții profunde.

Pacienții cu dermatită atopică prezintă o susceptibilitate crescută și la infecțiile cu virusuri epidermotrope, dezvoltând forme severe și diseminate de infecție, precum infecția herpetică (eczema herpeticum), infecție vaccinală diseminată (eczema vaccinatum), molluscum contagiosum, dermatita periorală, tinea incognito, veruci multiple și recidivante.

Suprainfecția cu virusul Herpes simplex complică frecvent evoluția dermatitei atopice și se poate manifesta localizat sub forma unei erupții veziculoase (eczema herpeticum) sau generalizat ca o erupție variceliformă (erupția variceliformă Kaposi) generalizată formată din vezicule, pustule hemoragice la care se asociază febră, prostrație, adenopatie. Aceste leziuni se vindecă lăsând cicatrici. Tratamentul necesită administrarea de antivirale de tipul acyclovir, valacyclovir.

Infecția cu Moloscum Contagiosum poate complica și ea starea clinică a unui pacient cu dermatită atopică și se manifestă sub forma unor papule generalizate de culoare albă, perlate, hemisferice, cu centru ombilicat, cu diametru de 5-10 mm ce necesită tratament adecvat. Tratamentul poate fi realiazat prin crioterapie, decaparea leziunii cu exprimarea grăunțelor de molluscum sau chiuretaj.

Alte complicații ale dermatitelor atopice constau în: eritrodermizare, dermatită exfoliativă, subdezvoltare staturo-ponderală și tulburări psihice. La acestea se adaugă complicațiile locale și sistemice ale terapiei antiinflamatoare steroidiane precum și a celorlalte imunomodulatoare folosite.

Retardul de creștere este favorizat de regimurile hipoalergenice, privative și de utilizarea îndelungată și incorectă a corticoterapiei.

1.10 Tratament

1.10.1 Mijloace farmacologice topice

Abordarea terapeutică în dermatita atopică este una multimodală, ținând cont de principalele mecanisme fiziopatologice cunoscute la ora actuală: disfuncția epidermică, răspunsul imunologic alterat, dar și identificarea și înlăturarea factorilor responsabili de exacerbări: agenți iritanți, infecțioși și alergeni.

Un rol important revine așadar combaterii xerozei și pierderii transepidermice de apă, aspect realizat de diverși agenți emolienți, ocluzivi sau hidratanți.

Hidratarea pielii pacienților cu dermatita atopică este o condiție esențială și trebuie asociată celorlalte terapii indiferent de stadiul bolii întrucât reduce severitatea și necesitatea intervenției farmacologice .

Agenții hidratanți precum: glicerolul, acidul lactic și ureea atrag și mențin apa, emolientele lubrifiază și netezesc pielea, iar substanțele ocluzive de tipul dimeticonă și uleiul mineral formează o peliculă protectoare împotriva pierderii apei. Acești agenți folosiți sistematic ameliorează semnificativ pruritul, fisurile, eritemul, lichenificarea și previn exacerbările. Pot reprezenta principala terapie în formele ușoare de boală.

Frecvența optimă a aplicărilor nu este clar definită, însă se recomandă utilizarea substanțelor hidratante astfel încât xeroza să fie minimă.

În ce privește formele de prezentare unguentele sunt folosite preferențial în cazul pacienților cu xeroză severă și hipersensibilitate datorită conținutului crescut de acizi grași și lipsei stabilizatorilor. Sunt și pacienți care nu tolerează unguentele, la aceștia preferându-se loțiunile.

La ora actuală există și alte substanțe create pentru defectul de barieră în care sunt incluse ceramidele sintetice, derivații de filagrina accesibili „over the counter” precum și o nouă generație de emolienți – PEDs: acronimul pentru prescription emolient devices. PEDs conțin lipide în cantități diferite, ce mimează compoziția endogenă, creme cu acid glicilretinic, palmitoletanolamide sau alte hidrolipide. Aplicate de 2-3 ori pe zi și-au dovedit eficiența prin scăderea inflamației și ameliorarea xerozei, însă studiile efectuate până în prezent nu au evidențiat superioritate terapeutică față de substanțele hidratante simple, la care se mai adaugă și dezavantajul costului. Ceramidele sintetice, față de emolientele uzuale ce nu corectează anormalitatea lipidica a stratului cornos, îmbunătățesc bariera epidermică și aciditatea stratului cornos .

Corticoterapia locală

Dermatocorticosteroizii reprezintă principalul tratamant antiinflamator recomandat în cadrul formelor acute de boală, precum și în prevenția recăderilor. Eficiența acestora are la bază suprimarea răspunsului inflamator acut, cronic, cât și a pruritului. De asemenea, prin scăderea citokinelor cu efect inhibitor asupra producției peptidelor antimicrobiene aceștia scad încărcătura bacteriană stafilococică .

Selecția preparatului farmaceutic ia în calcul particularitățile pacientului. Aceste particularități țin de vârstă, grosimea stratului de piele, gradul de xeroză, dar și de costul și preferința acestuia. Absorbția este mai crescută la copii pentru aceiași cantitate aplicată datorită suprafeței de piele mai mare precum și în zonele cu grosime mai scăzută a stratului de piele (față, pleoape, gât, pliuri, organe genitale).

Frecvența recomandată a aplicărilor în formele acute este de 2 ori/zi, dar și odată în cazul unor preparate. Dacă în trecut corticosteroizii topici erau opriți după remisia puseului acut, la ora actuală există o nouă abordare ce presupune continuarea terapiei în scopul prevenirii recidivelor. Astfel, se recomandă utilizarea acestora drept tratament profilactic în zonele frecvent afectate ale pielii, cu o aplicare de 1-2 ori/săptămână. Este importantă aplicarea regulată a acestora, aplicările adiționale după ce receptorii au fost saturați nu au decât un efect emolient și cresc riscul reacțiilor adverse.

Trebuie luate în considerare efectele adverse locale și sistemice, mai ales în rândul copiilor unde este posibilă supresia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian, de aceea se recomandă sistematic monitorizarea clinică cutanată.

Momentan există două strategii terapeutice diferite în perioadele de exacerbare: unul optează pentru un dermatocorticosteroid cu potență ridicată în scopul obținerii unui control rapid al puseului, urmat de scăderea rapidă a potenței, iar celălalt optează pentru unul cu potență mică, cu creșterea consecutive a dozei în cazul lipsei răspunsului optim.

Terapia locală cu corticosteroizi are un profil de siguranță bun. În ciuda fobiei pacienților, efectele adverse au o incidență scăzută, cu remisie la întreruperea tratamentului. Remisia acestor reacții poate avea loc însă uneori în luni de zile. Teama nejustificată de reacțiile adverse, asociată frecvent cu lipsa complianței și întreuperea tratamentului are repercursiuni infauste asupra evoluției bolii, de aceea este necesar ca terapeutul să acorde timp pentru informarea corespunzătoare a pacientului și familiei sale.

În cazul zonelor intens inflamate, cu răspuns inadecvat la tratament imersia în apă timp de 20 de minute urmată de aplicarea de dermatocorticoizi în lipsa uscării cu prosopul s-a dovedit utilă.

Terapia cu împachetări umede este folosită la debutul exacerbărilor și în formele refractare la tratament. Aceasta presupune aplicarea dermatocorticosteroizilor sub un strat umed de bandaj, acoperit de un al doilea strat uscat. Procedeul crește penetrația corticosteroizilor, scade pierderea de apă și asigură o barieră psihică împotriva gratajului. Durata terapiei este în funcție de toleranța individuală, însă recomandarea este de câteva ore până la o zi. Utilizarea dermatocorticoizilor cu potență medie-ridicată, mai ales pe o suprafață întinsă necesită atenție sporită datorită riscului de supresie corticosuprarenaliană înregistrat, cu caracter temporar în unele cazuri. Pentru evitarea acestei reacții adverse se recomandă folosirea dermatocorticoizilor cu potență scăzută sau diluția de 5-10% a celor cu potență ridicată.

Reacțiile adverse constau în manifestări cutanate de tipul: purpură, teleangiectazii, vergeturi, hipertricoză focală, erupții acneiforme, rozacee. Preocuparea cea mai mare este dată însă de prezența atrofiei cutanate, a cărei incidență crește odată cu utilizarea dermatocorticoizilor, mai ales a celor cu potență mare, pe zone cu grosime scăzută și la vârstnici. În cazul lipsei răspunsului la tratament sau agravării simptomatologiei trebuie luată în considerare apariția dermitei alergice de contact. Această reacție de hipersensibilitate tip IV, apare deobicei ca răspuns la prezența excipienților din formele farmaceutice administrate, precum propilen glicol, dar și la substanța activă.

În cazul dermatocorticoizilor cu potență mare, absorbția poate fi făcută la un nivel la care poate determina supresia costicosuprarenaliană, mai ales în cazul administrării concomitente de corticosteroizi sub alte forme: oral, nazal. Doza echivalentă de 40 g cremă clobetazol propionat 0,05% aplicat pe tegumente zemuinde este de 60 mg Prednison p.o.

Tabel I Clase de dermatocorticosteroizi

Reacțiile adverse precum afectarea creșterii lineare la copii și asocierea cu glaucomul sau cataracta sunt controversate, însă preventiv se preferă minimizarea aplicațiilor perioculare. Hiperglicemia și hipertensiunea sunt extrem de rare.

Dezvoltarea tahifilaxiei, intens discutată de unii specialiști, ca urmare a folosirii îndelungate a dermatocorticosteroizilor nu este încă foarte clară, de vreme ce nu a fost obiectivată de studii clinice.

Inhibitorii topici de calcineurină

Această terapie a reprezentat un real avans în tratamentul dermatitei atopice și constituie la ora actuală a doua linie de tratament antiinflamator. Rezultatele terapiei au fost superioare așteptărilor atât la adulți cât și la copii și obiectivate de scăderea scorurilor de severitate clinică, de scăderea suprafeței afectate, cât și de ameliorarea simptomatologiei.

Avantajul terapiei derivă din eficacitatea asupra formelor rezistente de boală, scăderea necesarului de corticosteroizi, dar și de lipsa unor reacții adverse redutabile precum atrofia cutanată.

Mecansimul de acțiune a tacrolimusului și pimecrolimusului, principalii reprezentanți ai acestei clase este dată de inhibarea activării celulelor T – calcineurin dependente prin penetrarea membranei limfocitelor T și legarea de receptorul citoplasmatic – imunofilina.

Tacrolimusul se leagă de macrofilina l2 și inhibă acțiunea a numeroase celule implicate în patogeneza dermatitei atopice inclusiv limfocitele T, celulelele dendritice, mastocitele, keratinocitele, în timp ce pimecrolimusul stopează producția citokinelor Th1, Th2 și a mediatorilor eliberați de celulele mastocitare, bazofile.

Tacrolimusul în concentrație de 1% s-a dovedit la fel de eficient ca hidrocortizonul butirat 0.1%, corticosteroid de potență medie, însă concentrația 0.03% este mai puțin eficientă, dar mai mare comparativ cu un dermatocorticosteroid de potența mică precum hidrocortizonul acetat 1%.

Recomandările în ce privește terapia cu inhibitori de calcineurină, conform Ghidului Academiei Americane de Dermatologie din 2014 sunt reprezentate de lipsa răspunsului la dermatocorticosteroizi, afectarea zonelor sensibile (față, pleoape, gât, pliuri, regiunea anogenitală), atrofia corticosteroid-indusă și tratamentul continuu pe o perioadă îndelungată. De asemenea, aceștia sunt recomandați în formele subacute, dar și cronice ale bolii prin scăderea necesarului de corticosteroizi și ameliorarea simptomatologiei. Eficiența lor în acest caz a fost superioară emolientelor aplicate ca unică terapie. Astfel aplicarea intermitentă, profilactică în cure scurte de 2-3 ori/săptămână în zonele frecvent afectate scade frecvența recăderilor, prelungind intervalul dintre acestea, respectiv creșterea intervalului asimptomatic .

Pimecrolimusul este recomandat în formele ușoare spre moderate de boală, pe când tacrolimusul este rezervat formelor moderat-severe. În forma infantilă concentrația aprobată este de 0.03% tacrolimus și 1% pimecrolimus, tacrolimusul 0.1% este rezervat doar peste vârsta de 15 ani .

Frecvența de aplicare în utilizarea zilnică este de 2 ori/zi cu scăderea semnificativă a semnelor inflamatorii, a suprafeței implicate, cât și a pruritului. Pentru evitarea senzației de arsură și usturime ce este descrisă la primele aplicări se recomandă folosirea în prealabil a unei cure scurte de dermatocorticosteroizi.

În ce privește reacțiile adverse profilul de siguranță este unul foarte bun. Senzația de usturime șă arsură apare la primele aplicări și diminuează treptat. Au mai fost raportate unele reacții cutanate precum dermita alergică de contact, erupții rozacee. Folosirea imunomodulatorilor pe leziunile suprainfectate nu este recomandată, însă utilizarea în afara puseului are un efect benefic prin scăderea încărcăturii stafilococice. Suprainfecțiile virale, deși sunt aduse în discuție nu au fost evidențiate în studii clinice pană la ora actuală.

Limfomul și cancerul de piele, în special carcinomul spinocelular au fost descrise cu o incidență foarte mică, fără a fi identificată relația cauzală . Apariția procesului malign în opinia specialiștilor este mai degrabă asociată cu severitatea bolii, însă necesită atenționare datorită uzului crescut, favorizat de prescripția “off label”, mai ales sub vârsta de 2 ani.

Monitorizarea serică sistematică a acestor substanțe nu este necesară din prisma absorbției scăzute, dar trebuie avută în vedere în cazul existenței unei disfuncții severe a barierei cutanate, precum Sindromul Netherton sau alte patologii.

Deși folosirea concomitentă a inhibitorilor de calcineurină cu a dermatocorticoizilor nu este recomandată, există studii clinice recente cu tacrolimus 0.1% și dezoximetazonă care arată că folosirea atât secvențială, cât și concomitentă înregistrează rezultate superioare monoterapiei. Această asociere are un efect superior în comparație cu monoterapia cu tacrolimus asupra ameliorării pruritului, eritemului, lichenificării și fenomenelor exsudative . Rămâne ca studiile viitoare să confirme aceste rezultate, precum și profilul lor de siguranță.

Alți agenți topici

Cu excepția băilor de curățare și a mupirocinului intranazal, indicate în formele moderat-severe cu semne clinice de infecție nici un alt tratament antistafilococic nu și-a dovedit utilitatea în tratamentul dermatitiei atopice.

Antimicrobienele aplicate local pot provoca dermită alergică de contact și creșterea rezistenței la antibiotice.

Folosirea antihistaminicelor topice are o utilitate extrem de redusă și nu este recomandată la ora actuală. Doxepina are un raport risc – beneficu crescut, scade întradevar pruritul, însă cu prețul a numeroase reacții adverse precum: arsură și usturime. Antihistaminicele pot determina sedare și psihoze în cazul adminstrarii simultante orale sau în cazul absorbției cutanate crescute datorată unor leziuni întinse ale pielii.

Aliamidele endogene, derivați ai acidului azelaic cu proprietăți canabinomimetice scad reactivitatea mastocitară prin legarea de receptorii vaniloizi. Folosirea de aldemidrol 2% îmbunătățește evoluția clinică .

Intervenția farmacologică privind alterarea metabolismului eicosanoizilor aduce o nouă perspectivă de abordare psihofarmacologică cu rezultate însă nesemnificative. O dietă bogată în ulei de pește, cu cantități crescute de acid eicosapentaenoic, precum și în uleiul de primulă, bogat în acid linoleic și Ƴ linolenic este benefică și are un rol adjuvant la terapia de bază.

Inhibitorii de fosfolipaza A2, 5- lipooxigenaza, dar și prostaglandile E2 pot avea o importanță majoră în tratament și sunt de interes ca alternativă a tratametului antiinflamator.

Gudroanele sunt cunoscute pentru utilizarea lor ca și antiinflamator în tratamentul unor afecțiuni dermatologice precum psoriazisul, însă beneficiul terapeutic în dermatita atopică nu este încă suficient elucidat. Unele preparate au eficiență comparabilă cu hidrocortizonul acetat, însă folosite îndelungat sunt asociate cu unele reacții adverse precum pruritul și usturimea. Se pare că derivații gudronici pe modele lezionale organice, tipice induse prin administrarea IL-4, IL-13 stimulează diferențierea epidermică, cresc nivelul filagrinei, inhibă efectul citokinelor Th2 asupra barierei cutanate și reduc spongioza, apoptoza keratinocitelor, precum și expresia CCL26 .

În cercetare

Inhibitorii de fosfodiesteraza 4 sunt o nouă clasă de antiinflamatoare cu acțiune pe defectul epidermic ce s-a dovedit eficientă în studii clinice, aflate încă în derulare în speranța aprobării terapeutice.

Capsaicina prin acțiunea îndreptată asupra receptorilor vanilozi s-a dovedit a fi utilă în combaterea pruritului, însă utilizarea sa este limitată de lipsa cunoașterii reacțiilor adverse.

1.10.2 Fototerapia și terapia sistemică

Fototerapia reprezintă a doua linie de tratament în dermatita atopică după terapia locală menționată anterior. Aceasta aduce un beneficiu prin ameliorarea simptomatologiei, însă recidivele sunt frecvente după întreruperea tratamentului. Mecanismul de acțiune al fototerapiei constă în inhibarea proliferării celulare, imunosupresie și melanogeneză. Melanogeneza este răspunzătoare de hiperpigmentarea pielii ce apare ca reacție adversă în urma terapiei.

Indicațiile sale în tratamentul dermatitei atopice sunt reprezentate de eșecul terapiei topice cu emoliente, dermatocorticoizi, inhibitori de calcineurină, precum și ca terapie de menținere la bolnavii cronici. Se utilizează atât chimio-fototerapia cu methoxypsoralen (PUVA), cât și fototerapia UVB de bandă îngustă, combinația UVA/UVB de spectru larg, precum și UVA1 (340-400 nm). Fototerapia naturală poate intra în discuție dacă există contraindicatii la celelalte metode. Terapia UVB cu bandă îngustă reprezintă cea mai recomandată modalitate de terapie datorită eficacității, profilului de siguranță crescut, dar și confortului oferit bolnavului.

Tipul și doza de radiații ultraviolete trebuie să țină cont de existența sau nu a unui istoric de cancer de piele, de tipul de ten conform clasificării Fitzpatrick, de administrarea concomitentă a medicamentelor fotoalergizante. Anterior terapiei se va stabili doza minimă de radiație ce produce eritem pentru a preveni apariția reacțiilor adverse.

Terapia se realizează sub stricta supraveghere a medicului specialist, programat, intermitent sau pe o perioadă mai lungă de timp în cazul recidivelor, în monoterapie sau asociat terapiei locale cu emoliente și dermatocorticosteroizi. Este necesară măsurarea și calibrarea regulată a aparatului UV pentru a preveni administrarea dozelor de UV necorespunzătoare.

Reacțiile adverse comune tuturor tipurilor de fototerapie, descrise cu o frecvență mai mare constau în sensibilitate și eritem local, prurit, arsură și keratoză actinică. Mai pot apărea melanom, carcinom bazocelular și spinocelular , cancer genital , lentigo, erupții fotosenzitive polimorfe, foliculită, hipertricoză facială, recidivă de herpes simplex virus, cataractă, cefalee, greață, vomă și mai rar hepatotoxicitate (psoralen). Melanomul apare în special după terapia PUVA, fenomen descris la pacienții tratați pentru psoriazis.

Terapia sistemică

Terapia sistemică reprezintă o linie terapeutică rezervată cazurilor cronice de dermatită atopică, formelor severe de boală, precum și în cazul în care calitatea vieții este semnificativ alterată.

Imunomodulatoarele de tipul ciclosporina, metotrexatul, micofenolatul mofetil și azatioprina sunt varianta de terapie sistemică cea mai folosită datorită eficacității și profilului farmacologic cunoscut. Inhibitorii de calcineurină, terapia biologică și inhibitorii leukotrienici nu au suficiente studii clinice care să faciliteze utilizarea lor în această patologie.

Alegerea terapiei sistemice trebuie să țină cont de particularitatea biologică a fiecărui bolnav, de comorbidități și de reacțiile adverse.

Ciclosporina este eficientă în tratamentul formelor severe, neresponsive la tratamentul topic, unde ameliorează semnificativ simptomatologia și îmbunătățește calitatea vieții. Acțiunea sa se bazează pe imunosupresia limfocitelor T și scăderea productiei de IL-2, efectul său maxim fiind vizibil in circa 6 săptămâni de la inițierea tratamentului. Doza recomandată este de 3-6 mg/kg/m2 suprafață corporală, uzual 150-300 mg la adulți. Eficacitatea pe termen lung nu a fost stabilită cu exactitate, însă odată cu remisia sau lipsa răspunsului, se recomandă oprirea acesteia. Poate fi folosită o doză mică de ciclosporină pentru menținerea răspunsului la tratament, cu rezultate mai bune decât administrarea intermitentă, însă aceasta nu trebuie să depășească o periodă de 12 luni începând cu prima administrare.

Pe durata tratamentului se vor monitoriza regulat tensiunea arterială, funcția renală și hepatică, profilul lipidic și hemoleucograma în vederea depistării apariției reacțiilor adverse.

Folosirea ciclosporinei este limitată de reacții adverse precum: nefrotoxicitate, hipetensiune arterială, infecții, limfom, cancer de piele, hipertrigliceridemie, hiperbilirubinemie, cistită hemoragică, efecte teratogene, hipertrofie gingivală, hipertricoză, tremor,cefalee și parestezii.

Azatioprina, metotrxatul și micofenolatul mofetil reprezintă alternative ale terapiei imunomodulatoare în cazurile de dermatită atopică refractară la tratament.

Azatioprina, analog purinic ce inhibă sinteza de ADN, folosită într-o doză de 1-3 mg/kg/m2 suprafață corporală ameliorează simptomatologia și scade suprafața de corp afectată . Creșterea dozelor se face progresiv pentru evitarea intoleranței digestive. Se recomandă monitorizarea hepatică și sanguină precum și dozarea activității enzimei tiopurin metiltransferaza. Această enzimă este implicată în metabolizarea azatioprinei și prezintă polimorfism genetic. Acest poliformism este predictiv toxicității și ne ajută la stabilirea dozei eficace fiecărui bolnav. Toxicitatea este foarte mare în cazul purtătorului formei homozigote. Reacțiile adverse sunt reprezentate de leucopenie, hepatotoxicitate, reacții de hipersensibilitate și risc malign crescut.

Metotrexatul este un imunomodulator ce inhibă sinteza de ADN, ARN și sinteza purinelor prin blocarea formei metabolic activă a acidului folic. Acesta a dovedit și el eficiență în formele refractare de boală. Nu este încă uniformizată doza și durata optimă a terapiei, însă rezultatele în studiile efectuate sunt încurajatoare, cu remisie păstrată la 3 luni de la sistarea terapiei și lipsite de reacții adverse semnificative. Terapia va fi sistată în cazul ineficienței la o doză de peste 15 mg\kg, cu o durată de peste 12-16 săptămâni. Reacțiile adverse sunt cele cunoscute reprezentate de simptome gastrointestinale, hepatotoxicitate, supresie medulară și fibroză pulmonară.

Micofenolatul mofetil inhibă inozin monofosfat dehidrogenaza, enzimă implicată în sinteza purinică și reprezintă un imunomodulator potent folosit ca alternativă în cazurile refractare la tratament. Eficacitatea sa în dermatita atopică este comparabilă cu a ciclosporinei, însă necesită o durată mai lungă de timp pentru a intra în acțiune. Nu există încă recomandări privind durata, doza optimă și nu este cunoscută eficacitatea și profilul de siguranță pe termen lung. În cazurile tratate nu s-au înregistrat reacții adverse descurajatoare. Reacțiile adverse ale micofenolatului includ cefalee, astenie, simptomatologie gastrointestinală, disurie, imperiozitate micțională, rar leucopenie, trombocitopenie, susceptibiliate la infecțiile virale și bacteriene.

În ce privește interferonul gama studiile clinice sunt puține, dar cu rezultate satisfăcătoare. Acesta a redus semnificativ atât la copii, cât și la adulți erupțiile cutanate, eritemul și fenomenele alergice asociate. Doza recomandată depinde de suprafața corporală, iar frecvența administrărilor este de 3 injecții/săptămână. Efectele adverse asociate administrării sunt reprezentate de febră, astenie, mialgie și vomă. Bolnavul va fi monitorizat sistematic pentru depistarea unei boli granulomatoase cronice.

Corticosteroizii sistemici, potenți antiinflamatori folosiți în tratamentul patologiilor autoimune sunt foarte eficienți în regresia exacerbărilor. Stingerea simptomatologiei clinice apare rapid după inițierea terapiei, dar folosirea pe termen lung este grefată de reacții adverse severe.

Administrarea corticosteroizilor orali trebuie redusă și limitată la utilizarea în cadrul episoadelor de exacerbare a simptomatologiei și în cazurile debilitante sau ca terapie de tranziție la inițierea terapiei imunomodulatoare sau a fototerapei .

Cele mai folosite preparate sistemice cortizonice sunt reprezentate de traiamcinolon acetonid, prednison și prednisolon. Doza uzuală se calculează pe kg/corp și este în general între 0.5-1 mg/kg, cu diminuarea progresivă a dozelor pentru a preveni supresia adrenaliană. In multe cazuri după oprirea tratamentului apare recăderea și creșterea severității bolii.

Reacțiile adverse sunt reprezentate de: creștere în greutate, hipertensiune arterială, intoleranță la glucoză, ulcer gastric, osteoporoză, supresie corticosuprarenaliană, infecții, miozită, labilitate psihică, glaucom. La copil administrarea cortizonului sistemic se face cu precauție datorită afectării creșterii lineare. Astfel corticosteroizii se administrează în cazurile atent selecționate, unde beneficiul depășeste riscul, cum este cazul în care bolnavul prezintă și o exacerbare astmatică.

Pentru evitarea acestor reacții se reomandă continuarea terapiei cu imunomodulataore cu un profil farmacologic mai sigur, monitorizarea tratamentului și măsuri de prevenire. Măsurile de prevenire a acestor reacșii adverse constau în administrarea profilactică de vitamina D, protectoare gastrice, vaccinare și evaluarea clinică sistematică a creșterii la copil.

Celelalte terapii sistemice folosite în tratamentul dermatitei atopice precum inhibitorii de calcineurină, inhibitorii de TNF-α, omalizumabul, imunoglobulinele intravenoase, timopentinul, teofilina și papaverina pot reprezenta o alternativă terapeutică, însă nu există suficiente date privind recomandarea și eficacitatea acestora.

Antibioticele de tipul cefalosporinelor, penicilinelor de semisinteză, a trimetoprim-sulfametoxazolului, precum și a tetraciclinei sunt utilizate în cazul dermatitelor complicate cu suprainfecție bacteriană, când există simptomatologie clinică specifică: febră, pustule, exudat purulent. Utilizarea sistematică la acești pacienți datorită încărcăturii stafilococice crescute la nivelul pielii nu aduce beneficii semnificative și este asociată cu dezvoltarea rezistenței la tratamentul antibiotic. După sistarea terapiei colonizarea stafilococică se reinstalează.

Antiviralele de tipul aciclovir sunt recomandate în cazul suprainfecției cu Herpes simplex virus, cât mai precoce deoarece scad durata și severitatea simptomatologiei, respectiv durata spitalizării. Terapia antibiotică și cea antivirală nu substituie tratamentul de fond al bolii, ci se administrează concomitent cu corticoterapia locală.

Antihistaminicele, prin efectul lor asupra antagonizării efectelor vasoldilatatorii, prurigene reprezintă o terapie de interes în tratamentulul pruritului, însă nu există suficiente studii privind eficiacitatea și administrarea acestora pe termen lung. Cele cu efect sedativ precum hidroxizina, difenihidramina și clorfeniramina pot fi folosite în cure scurte pentru tulbuarea de somn secundară pruritului.

Antihistaminicele nonsedative nu au înregistrat rezultate satisfăcătoare în tratarea pruritului și nu sunt recomandate în tratamentul de fond al dermatitei atopice decât atunci cănd bolnavii asociază rinoconjunctivită și urticarie.

Efectele adverse sunt reprezentate de sedare, inclusiv pentru cele nonsedative și simptome anticolinergice: xerostomie, vedere încețoșată secundară midriazei, tahicardie și mai rar aritmii severe (torsada vârfurilor). La școlari scăderea atenției, secundară efectului sedativ are reprecursiuni negative asupra performanței intelectuale.

1.10.3 Măsuri de prevenție a recidivelor

O atenție deosebită trebuie îndreptată asupra managementului pe termen lung al bolii în ceea ce privește măsurile luate pentru a crește intervalul de timp între exacerbări.

O serie de măsuri trebuie implementate în scopul educației medicale continue a pacienților și a familiilor acestora ce se confruntă cu dermatita atopică. Informarea și asigurarea terapeutului asupra înțelegerii patologiei de către bolnav, complianței la tratament, cunoașterii efectelor adverse și însușirii măsurilor de prevenție este foarte importantă în obținerea succesului terapeutic.

După cum am mai menționat hidratarea reprezintă un parametru indispensabil în tratamentul acestor bolnavi. Emolientele nu trebuie să lipsească din viață oricărui bolnav ce este afectat de dermatită atopică și trebuie aplicate zilnic pentru a asigura hidratarea optimă a pielii. Folosirea acestora s-a dovedit benefică prin creșterea perioadei cu simptomatologie ușoară.

În ceea ce privește hidratarea nu trebuie neglijate nici practicile de îmbăiere. Băile calde efectuate corespunzător în cure scurte de 5-10 minute, de 2 ori pe zi, cu substanțe de curățare cu ph neutru, hipoalergenice au important efect hidratant. Acest efect este potențat de imediata aplicare a substanțelor hidratante. Baia îndepărtează de asemenea scuamele, crustele seroase, agenții iritanți și alergeni existenți la nivelul pielii.

Cea mai eficientă măsură rămâne totuși terapia proactivă ce prespune adminstrarea topică pe zonele frecvent afectate de recidive, de corticosteroizi sau inhibitori topici de calcineurină cu o frecvență de 2 ori pe săptămână. Această măsură s-a dovedit extrem de eficientă în prevenția recidivelor .

În ce privește produsele de îngrijire a pielii nu se recomandă utilizarea săpunurilor datorită agresivității asupra stratului cornos prin conținutul de surfactanți ce interferă cu structura proteică și lipidică a pielii. De asemenea, se vor evita produsele cu ph modificat și cele cu conținut de substanțe cu potențial alergizant.

Măsurile de îndepărtare a contactului cu alergenii respiratori și excluderea din alimentație a produselor cu potențial alergizant nu se realizează sistematic, decât în cazul în care există o documentare alergologică ce evidențiază o legătură între alergie și dermatita atopică.

Medicul trebuie să caute aceste alergii, mai ales în cazul în care există un istoric clinic sugestiv deoarece bolnavii cu dermatită atopică prezintă o susceptibilitate crescută la alergiile alimentare și respiratorii ce pot agrava simptomatologia.

Totuși testarea sensibilității la alergenii din mediu și cei alimentari prin prick test, respectiv dozarea IgE serice specifice nu se face la toți pacienții cu dermatită atopică. Această testare se realizată doar în cazurile refractare la tratamentul corect administrat sau în cazurile unde există un grad de suspiciune clinică bazat pe o simptomatologie specifică sau în cazul agravării simptomatologiei după expunerea la alergeni cunoscuți. În cazurile refractare trebuie avută în vedere și testarea cu ajutorul testelor de tip patch a existenței unei dermatite de contact la anumite substanțe iritante. Copiii cu alergie alimentară cunoscută la unele alimente de obicei dezvoltă alergie și la alte produse și trebuie reinvestigați după o anumită perioadă de timp.

Se recomandă, de asemenea, ținerea sub control a comportamentului de grataj prin evitarea stresului psihic, a monotoniei, a transpirației, a alimentelor picante, și a îmbrăcămintei confecționată din lână. Se pot utiliza tehnici de relaxare, mănuși de mătase în timpul nopții precum și terapii cognitive de ținere sub control a necesității de gratare. De asemenea se recomandă și tăierea scurtă a unghilor de la mâini. Psihoterapia aduce beneficii considerabile în ținerea sub control a comportamentului de grataj.

Mixturile de ierburi chinezești au înregistrat rezultate contradictorii în studiile clinice. În rândul copiilor acestea au fost eficiente, însă există o reținere la ora actuală față de această terapie dată de lipsa cunoașterii atât a ingredientelor active, cât și a mecanismului fiziopatologic. Astfel de terapii nu sunt încurajate în unele state, mai ales în Occident. Nu există date suficiente privind toxicitatea generală și mai ales hepatică a acestor preparate de aceea nu se recomandă folosirea lor .

Rolul probioticelor în terapia dermatitei atopice nu este clar definit, dar poate fi o măsură adjuvantă binevenită. Există studii recente dublu-orb, randomizate, realizate pe copii care arată că administrarea concomitentă de Lactobacillius paracasei și Lactobacillus fermentum ameliorează simptomatologia clinică .

Capitolul II

PARTEA SPECIALĂ

Scopul lucrării mele este studierea prevalenței dermatitei atopice în rândul copiilor de vârstă școlară din municipiul București.

Obiectivele lucrării:

– depistarea școlarilor cu dermatită atopică

– caracterizarea cazurilor de dermatită atopică

2.1 Material si metode de lucru

Tipul de studiu folosit este unul observational descriptiv ce vizează o anchetă de prevalență.

În vederea realizării acestui studiu a fost inclus în mod randomizat un lot de 360 copii cu vârsta cuprinsă între 13-14 ani din patru școli gimnaziale arondate sectoarelor 1, 3 și 6 din municipiul Bucuresti ce au fost prezenți în școală în ziua înmânării chestionarelor.

Bucureștiul este un oraș situat în sud-estul României cu o populație de peste 1.800.000 de locuitori, populație ce îl încadrează pe locul zece în ierarhia țărilor Uniunii Europene. Orașul este capitala României fiind totodată cel mai important centru comercial și industrial al țării. Statisticile actuale arată că orașul este unul mult mai aglomerat populația ce tranzitează zilnic Bucureștiul depășind în realitate trei milioane de oameni. Orașul este situat în Câmpia Romănă, la o altitudine între 80-100 metri și are o climă temperat continentală. Media anuală a temperaturii este în jur de 16 grade Celsius cu variații semnificative în cele patru anotimpuri. În ultimii ani temeratura pe timp de vară a devenit caniculară, depășind 36 de grade Celsius. Diferențele climaterice între iarnă și vară depășesc 50 de grade Celsius și au un impact major în determinarea stării de sănătate a populației, mai ales în cazul grupelor de risc: copii, vârstnici. Calitatea vieții în București este destul de scăzută raportată la media Uniunii Europene, la aceasta adăugându-se și o calitate proastă a aerului inspirat. Vegetația urbană pe cap de locuitor este foarte scăzută, iar poluarea intensă. Cantitatea de noxe existentă în aerul inspirat este foarte mare, respectiv de 38.2 micrograme.

Acest studiu a fost posibil cu acordul și implicarea corpului didactic și a conducerii Școlii Generale Nr. 305, Școlii Generale Nr. 22, Școlii Generale Nr. 57 și Școlii Generale Nr. 7

Perioada de derulare a studiului a fost 25 iunie 2014 – 20 iunie 2015.

Instrumentul utilizat a fost chestionarul grupului britanic de lucru privind diagnosticul dermatitei atopice. Acest chestionar a fost tradus și validat drept metodă de diagnostic în România de dr. CM Popescu și colaboratorii săi în 1997. Chestionarul este format din 6 întrebări standard (vezi anexa 1), la care s-au adăugat 2 întrebări referitoare la genul și etnia școlarilor. Primele 5 întrebări au avut răspuns de tip DA sau NU, iar ultima întrebare a fost tip complement multiplu. S-a urmărit existența unei afecțiuni cutanate pruriginoase în ultimul an, precum și în ultimele 2 săptămâni, debutul acestei afecțiuni și afectarea cutanată în zonele de flexie, în jurul ochilor, gâtului Deasemenea, s-a mai urmărit prezența unui istoricul personal de boli alergice, precum și existența în ultimul an a unei afecțiuni cutanate de tipul eczemă, psoriazis, veruci, pete localizate la nivelul feței. (vezi anexa 1).

Chestionararul folosit are o sensibilitate 74% și o specificitate de 99%. Sensibilitatea se referă la capacitatea metodei de a identifica proporția real pozitivilor din cei bolnavi, iar specificitatea cuprinde proporția real nagativilor din lotul celor neafectați de boală. Valoarea predictivă pozitivă a acestui chestionar în studiul din România, realizat în municipiul București a fost mai scăzută față de cel din Marea Britanie, dar acest fapt a fost datorat prevalenței scăzute a bolii. De la 63% pentru o prevalență de 2.4% valoarea predictivă pozitivă ajunge la 89% în cazul unei prevalențe de 10% . Valoarea predictivă pozitivă evaluează proporția real pozitivilor din totalul celor care au avut testul pozitiv. Este o probabilitate condiționată, ce exprimă probabilitatea de a fi bolnav cu condiția de a fi pozitiv. Valoarea predicitivă negativă exprimă probabilitatea de a nu fi bolnav cu condiția de a fi negativ. Valoarea predictivă depinde de prevalența bolii în populația studiată. Rata de eroare a identificării cazurilor de dermatită atopică în populația studiată față de examinarea clinică realizată de un specialist a variat între 0.8 – 1.2 %.

2.2 Analiza și prelucrarea datelor

Prelucrarea și analiza statistică a datelor s-a realizat cu ajutorul aplicației Microsoft Excel 2013. Variabilele urmărite au fost introduse în tabele de contingență și analizate folosind funcțiile și reprezentările grafice ale aplicației.

Din totalul școlarilor eșantionați de 360 au fost excluși un număr de 10 școlari ce nu au răspuns corespunzător la întrebările adresate.

Cazurile încadrate ca dermatită atopică au fost definite conform criteriilor grupului britanic de lucru privind diagnosticul dermatitei atopice.

Cazul de dermatită atopică a fost definit ca având obligatoriu răspuns pozitiv la întrebarea privind existența unei afecțiuni cutanate pruriginoase în ultimele 12 luni și răspuns pozitiv la cel puțin trei din cele cinci întrebări caracteristice definirii bolii: debut sub vârsta de 2 ani, implicarea zonelor de flexie, a zonei din jurul ochilor și gâtului, istoric de astm bronșic, rinoconjunctivită alergică și xeroză cutanată în ultimul an.

Prevalența a fost exprimată drept raportul dintre numărul cazurilor identificate cu dermatită atopică sub numărul total al școlarilor chestionați pe perioada de desfășurare a studiului.

2.3 Rezultate

Dintre cei 350 de școlari cu vârsta cuprinsă între 13 – 14 ani incluși în studiu, 171 sunt de genul masculin, reprezentând 48.86% din total, iar 179 sunt de genul feminin, reprezentând 51.14% din total. (vezi Figura 2.1)

Figura 2.1 Distribuția lotului în funcție de gen

Distribuția lotului în funcție de școala de proveniență a fost următoarea: 98 de școlari aparțin Școlii Gimnaziale Nr. 22 din Sectorul 3, 77 de Școlari aparțin Școlii Gimnaziale Nr.305, 85 de școlari provin de la Școala Gimnazială Nr.57 din Sectorul 6, iar 90 de școlari provin de la Școala Gimnazială Nr.7 din Sectorul 1. (vezi Figura 2.2)

Figura 2.2 Distribuția lotului în funcție de școală

Dintre școlarii prezenți la școală în ziua înmânării chestionarului 95% sunt de etnie română, 2% de etnie rromă, iar 3 % sunt de altă etnie. (vezi Figura 2.3)

Figura 2.3 Distribuția lotului în funcție de etnie

Rata de răspuns la chestionar a fost satisfăcătoare, respectiv 94.59% au răspuns și au completat corespunzător întrebările, iar 5.4% nu au răspuns sau răspunsul a fost incomplet și nu a putut fi luat în discuție. (vezi Figura 2.4)

Figura 2.4 Rata de răspuns la chestionar

Dintre cei 350 de copii intervievați 217 (72%) au declarat că nu au avut o afecțiune cutanată manifestată cu prurit de-a lungul timpului, iar 133 (38%) au declarat că au manifestat prurit la un moment dat în decursul timpului. (vezi Figura 2.5)

Figura 2.5 Prezența pruritului în lotul studiat

Dintre copiii ce au manifestat prurit de- a lungul timpului respectiv 133 reprezentând 38%, 57 (16.29%) au manifestat acest simptom în ultimul an calendaristic, iar la 17 dintre aceștia, reprezentând 4.86% pruritul a fost prezent în ultimele două săptămâni. (vezi Figura 2.6)

Figura 2.6 Frecvența pruritului în lotul studiat

Distribuția școlarilor cu prurit în funcție de genul acestora a evidențiat o ușoară predominanță masculină a pruritului de 52.63% (30), față de 47.37% (27) cât s-a înregistrat în rândul școlarilor de gen feminin. (vezi Figura 2.7)

Figura 2.7 Distribuția pruritului în ultimele 12 luni în funcție de gen

Localizarea pruritului în zone anatomice precum plica cotului, regiunea poplitee, regiunea posterioară a coapselor, regiunea anterioară a gleznei, zona gâtului și în jurul ochilor a fost prezentă într-o proporție de 39%. În restul cazurilor această localizare a fost diferită. (vezi Figura 2.8)

Figura 2.8 Caracteristicile afecțiunii pruriginoase în ultimul an în lotul studiat

Dintre cazurile de prurit înregistrate în ultimul an ce au prezentat localizarea anatomică menționată, marea majoritate s-au dovedit a fi cazuri de dermatită atopică. În 86% dintre aceste situații diagnosticul de dermatită atopică a fost prezent. În restul situațiilor respectiv 14% pruritul a fost încadrat ca aparținănd altei afecțiuni cutanate. (vezi Figura 2.9)

Figura 2.9 Prevalența dermatitei atopice în lotul cu afectare cutanată caracteristică

În ce privește istoricul personal al bolilor atopice, respectiv al astmului bronșic și rinoconjunctivitei alergice rezultatele au arătat o creștere semnificativă a terenului atopic la această grupă de vârstă. Aceste rezultate necesită efectuarea unor noi anchete epidemiologice care să evalueze prevalența și impactul acestor boli în rândul copiilor.

Istoricul de astm bronșic în studiul efectuat de mine atinge un procent de 20.57%, respectiv 72 de cazuri, iar cel de rinoconjunctivită depășește 24% (24.86), respectiv 87 de cazuri. (vezi Figura 2.3.10)

Cu privire la întrebarea despre existența xerozei cutanată în utimul an un procent destul de ridicat de școlari a răspuns afirmativ în acest caz (vezi Figura 2.10). Procentul celor care și-au simțit pielea uscată este de 23.43%.

Figura 2.10 Distribuția lotului în funcție de istoricul de boli atopice și xeroză cutanată

Distribuția în funcție de gen a xerozei în lotul studiat ilustrează o predominanță feminină: 53.66%, față de 46.34%, cât s-a înregistrat în cazul băieților. (vezi Figura 2.11)

Figura 2.11 Distribuția istoricului de xeroză cutanată în funcție de gen în lotul studiat

Asocierea istoricului personal de astm bronșic și rinoconjunctivită alergică cu xeroza cutanată în rândul lotului de școlari chestionați a fost de 4% (14). (vezi Figura 2.12)

Figura 2.12 Asocierea xerozei cutanate cu bolile alergice în lotul studiat

Din cei 14 școlari (4%) ce prezintă asociarea istoricului personal de boli atopice cu xeroza cutanată doar 35.71% (cinci) prezintă simptomatologie clinică manifestată prin prurit și îndeplinesc criteriile de diagnostic ale bolii. În celălalate cazuri (64.29%), respectiv nouă școlari această asociere nu este însoțită de simptomatologie pruriginoasă. (vezi Figura 2.13).

Figura 2.13 Prezența dermatitei atopice în lotul ce prezintă asocierea xerozei cutanate cu bolile alergice

Distribuția lotului de școlari studiat în funcție de manifestările cutanate prezente în ultimul an calendaristic a fost următoarea: 6% (21) dintre aceștia au prezentat eczemă, 5.43% (nouă) au avut pete localizate la nivelul față și 0.57% (unul) psoriazis. Nu au fost raportate cazuri de veruci. (vezi Figura 2.14)

Figura 2.14 Istoricul afecțiunilor cutanate în ultimul an în lotul studiat

Obiectivul 1

Dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 13-14 ani ce au manifestat prurit în ultimul an 22, respectiv 6.29% au îndeplinit criteriile necesare diagnosticului pozitiv de dermatită atopică, restul de 278 (93.71%) nefiind afectați de această patologie cutanată. (vezi Figura 2.15)

Figura 2.15 Prevalența dermatitei atopice în rândul copiilor cu vârsta cuprinsă între 13 și 14 ani

Prevalența înregistrată la cele patru școli în care au fost chestionați copiii a fost următoarea: la Școala Gimnazială Nr. 22 aceasta a avut o valoare de 6.12%, la Școala Gimnazială Nr. 57 prevalența înregistrată a fost de 5.88%, la Școala Gimnazială Nr. 305 de 6.49%, iar la Școala Nr. 7 aceasta a fost de 6.67%. (vezi Figura 2.16)

Figura 2.16 Prevalența dermatitei atopice în școlile chestionate

Obiectivul 2

Caracteristicile școlarilor cu dermatită atopică au fost următoarele:

Distribuția în funcție de gen a cazurilor de dermatită atopică a evidențiat o clară predominanță feminină a acestora. Afectarea cutanată feminină a reprezentat 54.55% din totalul cazurilor, respectiv 12 fete. Proporția băieților afectați de această patologie este de doar 45.55%, respectiv de 10 băieți. (vezi Figura 2.17)

Figura 2.17 Distribuția dermatitei atopice în lotul studiat în funcție de gen

La momentul realizării studiului dintre cei 22 (6.29%) de școlari identificați cu dermatită atopică prin intermediul chestionarului 19 școlari (90.91%) erau deja diagnosticați cu eczemă de către un medic specialist. (vezi Figura 2.18)

Figura 2.18 Diagnostic de dermatită atopică preexistent chestionării

În ce privește distribuția în timp a afecțiunii cutanate pruriginoase aceasta a fost prezentă în ultimele două săptămâni la 68.18% (15) dintre școlarii afectați de această patologie. Cinsprezece școlari din douăzeci și doi au suferit de prurit în această perioadă de timp. (vezi Figura 2.19)

Figura 2.19 Prezența pruritului în ultimele două săptămâni în lotul cu dermatită

Debutul dermatitei atopice în timp a fost variabil, cu o frecvență mai mare a debutului bolii peste vârsta de 10 ani, în aproximativ 40% cazuri (36.36%). În 22.73% din cazuri debutul a avut loc între 0-2 ani, în 18.18% debutul a fost între 2-5 ani, iar în 22.73% acesta a fost între 5-10 ani. (vezi Figura 2.20)

Figura 2.20 Debutul dermatitei atopice

În marea majoritate a cazurilor de dermatită atopică identificate, respectiv 86.36% (19) afectarea cutanată pruriginoasă a fost în zonele de predilecție a dermatitei atopice, respectiv în jurul ochilor, plica cotului, regiunea poplitee, regiunea posterioară a feselor, regiunea anterioară a gleznelor, iar în doar 13.64% ( trei) din cazuri această afectare cutanată nu a fost specifică. (vezi Figura 2.21)

Figura 2.21 Afectarea cutanată specifică în lotul cu dermatită atopică

Afectarea cutanată specifică în zonele de flexie și în jurul ochilor apare cu o frecvență mai mare în cazul băieților cu dermatită atopică (vezi Figura 2.22). Aceasta este prezentă la zece băieți (52.63%) și la doar nouă fete (47.37%).

Figura 2.22 Afectarea cutanată caracteristică în funcție de gen în lotul cu dermatită

Afectarea regiunii faciale la subiecții cu eczemă atopică a fost prezentă la 18 dintre școlarii identificați cu această patologie, respectiv în 81% din cazuri. (vezi Figura 2.23)

Majoritatea cazurilor de boală identificate nu au prezentat elemente de severitate. Nu au fost identificate complicații cutanate, precum cele verucoase sau asocierea altor afecțiuni cutanate pruriginoase precum psoriazisului în lotul de dermatită atopică studiat.

Figura 2.23 Prezența erupției faciale la școlarii cu dermatită atopică

Frecvența asocierii istoricului personal de boli atopice la școlarii cu dermatită atopică este foarte ridicat. Aproape 80% dintre aceștia (77.27%) prezintă istoric de rinoconjunctivită alergică, iar aproximativ 60% (59.09%) prezintă un istoric de astm bronșic. Asocierea ambelor boli alergice, respectiv astm bronșic și rinoconjunctivită a fost prezentă în 9 din 22 cazuri (40.91%) la copiii investigați. (vezi Figura 2.24)

Figura 2.24 Frecvența asocierii istoricului personal de boli atopice în lotul cu dermatită

În cazurile unde asocierea istoricului personal de astm bronșic cu dermatită atopică a fost prezent a existat o dominanță a genului feminin privind această asociere. Frecvența asocierii a fost de 61.54% (opt) la genul feminin în comporație cu genul masculin la care asocierea a fost de doar 38.46% (cinci).(vezi Figura 2.25)

Figura 2.25 Frecvența asocierii dermatitei atopice cu istoricul de astmă bronșic în funcție de gen

Asocierea dermatitei atopice cu istoricul personal de rinoconjunctivită este de asemenea mai crescută în cazul școlarilor de gen feminin, respectiv de 52.49% (nouă) față de 47.06% (opt) la școlarii de gen masculin. (vezi Figura 2.26)

Figura 2.26 Frecvența asocierii dermatitei atopice cu istoricul de rinoconjunctivită

Școlarii cu dermatită atopică care au răspuns afirmativ la întrebarea legată de prezența xerozei cutanate în ultimul an a fost mai scăzută decât era de așteptat. Aceasta a fost prezentă la doar 59.09% (13) dintre copii, restul de 41.91% (11) relatând că nu și au simțit pielea uscată. (vezi Figura 2.27)

Figura 2.27 Frecvența asocierii dermatitei atopice cu istoricul de rinoconjunctivită

Prezența xerozei cutanate în rândul școlarilor cu dermatită atopică a fost mai mare în rândul școlarilor de gen feminin, respectiv 58.33% (șapte) în comparație cu școlarii de gen masculin, unde procentul a fost de 41.67% (cinci). (vezi Figura 2.28)

Figura 2.28 Frecvența istoricului de xeroză cutanată în funcție de gen în lotul cu dermatită atopică

Există foarte puține date legate de prevalența acestei patologii atât în municipiul București, cât și în țară. Comparativ cu datele obținute de dr. Popescu și colaboratorii acum aproape douăzeci de ani, folosind același instrument de studiu prevalența dermatitei atopice s-a triplat în rândul școlarilor chestionați. De la o valoare de 2.4%, cât s-a înregistrat în 1997 în rândul copiilor cu vârsta cuprinsă între 6-12 ani aceasta a ajuns la 6.29% în rândul școlarilor cu vârsta cuprinsă între 13-14 ani. Lipsa datelor statistice anterioare referitoare la valoarea prevalenței dermatitei atopice în municipiul București la grupa de vârstă 13-14 ani ne împiedică să stabilim evoluția exactă a acesteia. (vezi Figura 2.29)

Figura 2.29 Prevalența dermatitei atopice în municipiul București

Valoarea prevalenței dermatitei atopice obținută în studiul efectuat de mine, în cadrul școlarilor de clasa a VIII-a din municipiul București a fost asemănătoare cu datele existente până la ora actuală în România. Evoluția prevalenței la noi în țară a variat de-a lungul timpului. De la o valoare de 6.3%, cât s-a înregistrat în 1994 la Cluj-Napoca a urmat o scădere, astfel că în 2001 prevalența eczemei flexurale în ultimul an a fost de 5.4%. Nouă ani mai târziu aceasta o înregistrat o nouă creștere, ajungând iar în jurul valorii de 6.39%. Acest trend nu este la ora actuală în creștere, înregistrându-se un platou în jurul valorii de 6%. Prevalența obținută de mine de 6.29% a fost chiar puțin mai scăzută față de cea înregistrată în 2010 în Sibiu. (vezi Figura 2.30)

Figura 2.30 Prevalența dermatitei atopice în România

CONCLUZII

Dintre cei 350 de școlari intervievați 217 (72%) nu au avut o afecțiune cutanată manifestată cu prurit de-a lungul timpului, iar 133 (38%) au declarat că au manifestat prurit la un moment dat.

Pruritul a fost prezent în ultimul an la 57 (16.29%) dintre școlarii de clasa VIII-a chestionați. La 17 (4.86%) dintre aceștia pruritul a fost prezent în ultimele două săptămâni. În cadrul lotului studiat băieții au avut o frecvență mai mare a pruritului, respectiv 52.63% (30), față de 47.37% (27) în raport cu fetele.

La 39% (22) dintre școlari pruritul a fost localizat în zone precum plica cotului, fosa poplitee, regiunea posterioară a coapselor, fața gleznei sau în jurul ochilor și a urechilor. În marea majoritate a cazurilor, respectiv 86% afectarea cutanată în zonele menționate a fost în cadrul dermatitei atopice, iar la doar 14% aceasta a avuto altă cauză.

Prezența terenului personal atopic la școlarii de 13-14 ani este foarte ridicat. Istoricul de astm bronșic atinge un procent de 20.57%, respectiv, 72 de cazuri, iar cel de rinoconjunctivită depășește 24% (24.86), respectiv 87 de cazuri. Aceste rezultate necesită efectuarea unor noi anchete epidemiologice care să evalueze prevalența exactă a acestor boli alergicie precum și impactul pe care îl au asupra vieții copiilor.

Un procent destul de ridicat dintre școlarii din lotul studiat respectiv 23.43% suferă de xeroză cutanată, cu o predominanță feminină (53.66%) a acestui simptom.

În 4% (14) din cazuri în lotul studiat există o asociere a bolilor alergice cu xeroza cutanată. Din aceste cazuri doar 35.71% (cinci) au întrunit criteriile de dermatită atopică, restul de 64.29% (nouă) putând reprezenta forme subclinice de boală.

Istoricul personal de eczemă în ultimul an calendaristic a fost prezent într-o proporție de 6%, iar cel de psoriazis în 0.57%. În 5.43% din cazuri școlarii au prezentat erupție cu localizare facială.

Prevalența dermatitei atopice obținută în cadrul școlarilor cu vârsta cuprinsă între 13-14 ani a fost de 6.29% (22), restul școlarilor de 93.72% (228) nefiind afectați de această patologie.

La momentul chestionării 90.91% dintre școlari aveau un diagnostic de dermatită atopică, anterior stabilit. Boala înregistrează o frecvență mai crescută în rândul școlarilor de gen feminin față de genul masculin, 12 fete din cele 22 de cazuri suferind de această afecțiune (54.55%).

Debutul în timp al eczemei atopice a fost variabil, însă mai semnificativ după vârsta de zece ani, unde frecvența acestuia a atins aproape 40% (36.36%) față de 22.73% în cazul debutului sub 2 ani și 5-10 ani, respectiv de numai 18.18% în cazul debutului bolii între 2- 5 ani.

În cele mai multe cazuri, respectiv 86.36% afectarea cutanată pruriginoasă a fost în zonele de predilecție pentru dermatită atopică. Specificitatea acestor localizări a fost mai mare în rândul școlarilor de gen masculin (52.63%) față de cei de gen feminin (47.37%).

La marea majoritate a școlarilor afectați de dermatită atopică, respectiv 18 (81.82 %) a fost implicată regiunea feței.

Frecvența asocierii eczemei cu istoricul personal de boli atopice este foarte crescut. În 59.01% (13) din cazuri școlarii cu dermatită atopică prezintă istoric pozitiv de astm bronșic, iar în 77.27% (17) istoric de rinită/conjunctivită alergică. Asocierea dermatită atopică, astm bronșic și rinoconjunctivită alergică este prezentă aproape la jumătate din pacienți (40.91%). Frecvența asocierii eczemei cu celelalte boli atopice a fost mai crescută în rândul subiecțiilor de gen feminin (61.54% în cazul astmului bronșic și 52.94% în cazul rinoconjunctivitei alergice).

Prezența xerozei cutanate la subiecții afectați de dermatită atopică a fost de doar 59.01%, cu o predominanță a genului feminin (58.33%), dar acest aspect poate fi datorat și faptului că subiecții de gen masculin sunt mai puțin atenți la aspectul pielii.

Prevalența obținută în acest studiu este comparabilă cu cea înregistrată într-un studiu asemănător în 2010 în municipiul Sibiu a cărui amploare a fost mai mare cuprinzând toți școlarii din clasa a VIII-a. Spre deosebire de studiul meu acesta a folosit chestionare de tip ISAAC, cu o sensibilitate însă asemănătoare.

Raportat la prevalența înregistrată în București în urmă cu aproape douăzeci de ani, conform rezultatelor obținute în acest studiu prevalența dermatitei atopice s-a triplat. Totuși această valoare nu este mai mare când este comparată cu restul studiilor existente până la ora actuală în România, în alte centre pe grupul de vârstă 13-14 ani.

Evoluția prevalenței dermatitei atopice în România a fost una ondulantă din 1994 și până astăzi cu un maxim înregistrat în jurul valorii de 6%, valoare ce se menține în platou. Prevalența poate fi mai crescută în realitate dat fiind faptul că sensibilitatea chestionarului este de doar 74%, iar cazurile prezente pe teritoriul României au în general o simptomatologie ușoară.

Valoarea prevalenței identificate în acest studiu este sub nivelul înregistrat în statele dezvoltate din Nordul, Vestul Europei, precum și cea din Australia, Japonia, unde depășește 15% și asemănătoare prevalenței dermatitei atopice din statele Est Europene .

BIBLIOGRAFIE