Dementa Vasculara

Introducere

Argumentul principal in vederea alegerii temei de disertație “Demența vasculara”este faptul ca lucrez cu astfel de cazuri fiind psiholog clinician,in cadrul unei Unitați de asistența medico-sociala din orașul Târgu Lăpuș.

Un alt motiv pentru care m-am înclinat spre o parte a medicinei decat a psihologiei este pentru ca am avut un interes personal în aceasta direcție,deoarece tatal meu a suferit un atac cerebral și în urma multiplelor exercitii fizice și de imbunătățire a cogniție pe care le-am desfașurat împreună și-a revenit in proporție de 90%,rămînand doar ușoare problemele la nivelul membrului inferior stâng.Din aceste motive am început să studiez să aprofundez demențele vasculare,mixte,Altzheimer,în primul rând pentru că aveam un caz drag mie acasă , iar in al doilea rând zilnic la servici,unde erau internați și sunt persoane cu accidente vasculare repetate, ușoare, severe cu diagnoasticul clar de demența vasculară, cu multiple probleme de ordin afectiv, emoțional, cu dorințe, cu așteptari din partea mea ca psiholog să le fiu alaturi și mai mult sa îi coordonez, să-i ajut să progreseze, să iși exerseze memoria, dicția pt cei care le este afectată și limbajul.

Acestea fiind spuse am hotărât să fac și un beneficiu societații în care noi trăim prin sprijinul meu de cele mai multe ori benevol spre acești oameni și restul oamenilor care m-au solicitat în vederea evitarii unei vieții lipsite de importanța, unui vieții “amare”, prin exerciții de optimism zilnic, de încredere în proprile lor forțe.Consider că este un argument cît se poate de valid în această viață unde totul se derulează repede,fară să observăm micile detalii care ne fac mai puternici si mai multumiti de propria existență.

Capitolul I Cadru teoretic

Aspecte epidemiologice,etiologice ale demenței vasculare

Demența implica pierderea funcțiilor creierului, de cele mai multe ori cu un caracter progresiv si ireversibil. O modificare patologică are loc la nivel cerebral prin lezarea și moartea neuronilor. Moartea celulelor nervoase este un proces oarecum normal , însă în cazul acestie afectiuni, procesul se desfașoară mult mai repede si are un caracter patologic, in consecinta creierul nu va mai putea functiona ca in mod corespinzator. Sunt peste 100 de tipuri de demență, cea mai cunoscută fiind cea Alzheimer.

Pacientii care au diagnosticul de demență au probleme în special cu memoria de scurtă durată și mai rar cu memoria de lungă durată. Practic persoana uită ceea ce a facut cu câteva clipe înaintea examinarii de către specialist, sau uită ceea a spus recent. De regula, pacienții cu demență vasculara au dificultăți de vorbire, de orientare în timp si spațiu, de învățare. O parte dintre bolnavi necesită îngrijire permanetă, fiind incapabili să îndeplinească activități ale vieții de zi cu zi (spălatul, îmbrăcatul, alimentatul)

Aceasta deteriorare cognitiva este de până la 20 de ani și nu reprezintă, motivul decesului bolnavului. Demența vasculară este definită în DSM III ca o demență datorată unei maladii cerebro-vasculare semnificative; ca urmare a unor AVC ischemice sau rar hemoragice în care se blochează fluxul sangvin înspre anumite zone ale creierului.

La persoanele de peste 65 ani exista 5% forme ale demenței de intensitate severă si 15% demență de severitate medie; la persoanele de peste 80 de ani există 20% forme de demență severă.Demența de tip Alzheimer este mai frecventă la femei, demența vasculară este mai frecventă la barbați.Cauzele aparitiei este întotdeuna datorata de o boala cerebrovasculară, leziunile SNC identificate la acesti pacienți depășesc amploarea modificărilor întâlnite în mod normal la persoanele în vârstă. De regula leziunile apar atât în substanța albă, cât și în cea cenușie, incluzând regiunile subcorticale și nucleii. Se pot detecta frecvent urmele unor infarcte mai vechi și boli vasculare sistemice.

Sunt cazuri cand dementa este cauzata de repetate accidente vasculare,atunci functile cognitive se deterioreaza treptata,in schimb cand dementa vasculara este provocata de un singur AVC prin spargerea unui singur vas de sange va aparea o difunctie brusca si iremediabila.

In Statele unite si in Europa aceasta afectiune este considerată ca fiind a doua cauză de demență, după boala Alzheimer. În schimb in Asia dementa vasculara este mai raspandita in randul batranilor decat dementa de tip Altzheimer.

Îmbătrânirea este principalul factor de risc pentru toate tipurile de demență dar pot fi și moștenite unele afecțiuni care cauzează demență (boala Alzheimer cu debut precoce/unele tipuri de demență frontotemporală).

Șansele de a se dezvolta o demență vasculară sunt mai mari în cazul în care există următorii factori:

– sexul masculin;

– tensiunea arterială crescută (hipertensiune)

Diagnostic clinic si evaluarea psihologică

In procesul de diagnosticare clinică, cât și în evaluarea psihologică în această afecțiune exista cateva etape de lucru in vederea obținerii unor rezultate valide și concrete pentru a putea demara un tratament corespunzător.

Istoricul si anamneza evidențiază debutul boli, antecedente, evidentierea factorilor de risc, pe lângă interviul cu pacientul respectiv, trebuie sa includa si discuția cu familia acestuia, eventual cu alte persoane care pot furniza date comparative despre nivelul premorbid de funcționare cognitivă ca și evoluția în timp a simptomelor acestuia.

Se va examina paientul din punct de vedere cognitiv si al sănătații mentale, aici includem atenția și capacitatea de concentrare, evaluarea capacității de orientare, a memoriei de scurtă și lungă durată, a praxiei, limbajului și funcțiilor de execuție. Principalele entități clinice de care sindromul demențial ar trebui diferențiat sunt depresia, delirium-ul, sindromul de dependență față de substante.

Medicul curant va efactua examenul clinic general pentru o mai buna acuratețe a diagnosticului si pentru inalurarea unor suspiciuni clinice care pot insoții dementa cum ar fi o tumoră malignă, o afecțiune metabolică, SIDA, hipotiroidism, anemie severă. Tot in această sectiune am să aduc aminte de examenul neurologic, examenul psihiatric, analizele de laborator, investigațile neroimagistice și tot ce cuprinde spectrul clinic.

Examenul psihologic, face parte din examinare în mod concret în cazurile de demență usoară sau probabilă, cu efectuarea de teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca și scale in vederea evaluarii depresiei (uneori depresia poate ascunde o demență sau este asociata unei demențe). In acest caz este indicat să se efectueze MMSE (Mini Mental State Examination) ca dar și testul de desen al ceasului. Efectuarea unor teste suplimentare se face in functie de gravitate de modul de recuperare propus pentru acel pacient.Investigațile neuropsihologice tebuie efectuate la pacietii cu dificultăți de învățare instalate anterior îmbolnăvirii de demență. In cazul tulburărilor psihiatrice (de dipoziție, perceptuale și de gândire) este aplicat inventarul neuropsihiatric (neuropsychiatric inventory, NPI). Evaluarea funcției cognitive prin teste neuropsihologice este importantă pentru diagnostic, având un grad de recomandare de nivel A. Evaluarea activităților zilnice prin chestionare specifice (de exemplu chestionarul activităților zilnice funcționale sau echivalente) este esențială pentru diagnostic, având de asemenea un grad de recomandare de nivel A.

Uitarea ocazională sau pierderea de memorie poate fi o parte normală a procesului de îmbatranire. Însă orice pierdere de memorie recent aparută sau care se înrăutățește sau problemele apărute în funcționarea din viața cotidiană trebuiesc raportate unui medic. Este bine să fie cunoscute primele semne prevestitoare ale demenței și să se consulte un medic specialist în cazul în care apare oricare din aceste semne la un membru din familie.

Aceste semne sunt:

– accentuarea dificultății în găsirea cuvintelor adecvate în timpul vorbirii;

– rătăcirea în căutarea unor locuri familiare;

– comportamentul mai irascibil sau mai suspicios decât în mod obișnuit

Unele cazuri de demență sunt cauzate de afecțuni medicale care pot fi tratate, obținându-se o restabilire parțială sau totală a funcției mentale. În cazul în care demența nu poate fi recuperată, obiectivul tratamentului este obținerea unei cât mai bune calități a vieții, atât pentru persoana afectată cât și pentru persoanele de îngrijire.

1.3 Tratament si terapie de susținere

Atunci când cauza demenței nu poate fi tratată, medicul curant împreună cu persoana afectată și cu persoanele de îngrijire vor colabora pentru a alcătui un plan pentru ca viața sa fie mai ușoară și mai confortabilă. Planurile de îngrijire pot include sfaturi pentru a ajuta persoana în cauză sa fie independentă și să facă față activităților zilnice cât mai mult timp posibil precum și medicamente pentru ameliorarea dispoziției și a problemelor comportamentale.

Educarea membrilor familiei și a altor persoane de îngriire este de importanță critică pentru a putea avea grijă de o persoană cu demență. Persoanele din jur trebuie să încerce să cunoască cât mai bine această afecțiune și să știe ce expectații pot avea și cum pot face față problemelor cu care se pot confrunta, pe masură ce acestea apar.

Medicamentele nu pot vindeca demența, dar ele pot ajuta la îmbunatațirea funcției mentale, dispoziției sau comportamentului.

Terapia de întreținere are un rol important pentru persoanele aflate in acestă situație,pentru varstnicii internați in cadrul Unitații de Asiteță Medico Socială am compus un plan de terapie de sustinere, intreținere a funcților cognitive, in partea a doua a lucrarii voi prezenta un asemenea plan axat pe un pacient diagnosticat cu demența vasculara.

Obiectivele tratamentului de întreținere al demenței sunt, menținerea în siguranță a persoanei afectate,asigurarea asigurarea unui suport și a unei îndrumări a persoanelor de îngrijire. Medicii psihologii și alte persoane din domeniul medical trebuie să colaboreze cu persoana respectivă și cu membrii familiei sau cu persoanele de îngrijire pentru a se îmbunătați funcța mentală cât mai mult posibil.

Din punct de vedere ergoterapeutic trebuie asigurată zona în care se desfasoara bolnavul,pentru a indeparta orice posibil accident. Se pot instala balustrade la cabina de dus și se pot înlătura cârpele de pe jos pentru a crește siguranța. Calendarele și listele pot ajuta memoria, albumele foto, orice obiect care poate sa il ajute sa retina numele personelor, din punct de vedere afectiv, senzorial, se pot plasa hârti cu lipici sau semne cu desene pe ele în toată casa pentru a veni în ajutorul persoanei, ca să-și amintească locurile în care sunt diferitele obiecte și pentru a o ghida înspre baie sau bucătărie.

Îngrijirea unei persoane care are demența vasculară este un proces lung de durată,stresant și obositor.Cei care au grija de astefel de pacienți la randul lor trebuie să solicite sprijin din partea familiei sau a prietenilor,atunci cand resursele individuale sunt limitate sau pe terminate, sfatul specialistului este de a solicita consilere psihologica, in cadrul carora exta grupuri de support, petru a depașii suprasoliciarea psihică. În funcție de tipul de demență, comportamentul persoanei poate scapă de sub control; persoana respectivă poate deveni maniacă, agitată sau combativă. Punerea unui diagnostic de demență poate duce la apariția unor trăiri de manie, de teamă sau de anxietate. O persoană aflată într-un stadiu timpuriu al afecțiunii ar trebui să caute un suport emoțional din partea membrilor familiei, a prietenilor și a unei persoane cu experiență în consilierea și tratarea oamenilor cu demență.

Consilierea poate ajuta persoana respectivă să accepte diagnosticul și să construiască strategii de a face față situației.

În cazul în care afecțiunea este diagnosticată devreme, persoanen stadiu timpuriu al afecțiunii ar trebui să caute un suport emoțional din partea membrilor familiei, a prietenilor și a unei persoane cu experiență în consilierea și tratarea oamenilor cu demență.

Consilierea poate ajuta persoana respectivă să accepte diagnosticul și să construiască strategii de a face față situației.

În cazul în care afecțiunea este diagnosticată devreme, persoanele cu o formă ușoară de demență pot fi implicate, alături de medicul curant și de persoanele de îngrijire, la elaborarea unor planuri de viitor și în organizarea activităților domestice si a celor din viața de zi cu zi. Demența are un ritm de progresie care diferă de la o persoană la alta, astfel că funcționarea persoanei în cauză poate fi stabilă mai multe luni si chiar mai mulți ani. Persoanele cu demență pot fi capabile să rămănă active din punct de vedere mental și fizic o perioadă de mai multi ani.

Persoanele cu demență și persoanele de îngrijire pot fi nevoite să facă față mai multor dileme, cum ar fi: daca poate continua să conducă un automobil. Luarea dreptului de a conduce poate scadea sentimentul de independență și poate crește dependența persoanei. Dar este extrem de important ca acea persoană să nu conducă în cazul în care acest lucru poate amenința siguranța proprie sau a altora. Persoanele aflate într-un stadiu foarte timpuriu de demență trebuie evaluate si verificate pentru a se vedea dacă pot conduce în sigurantă. Medicul curant trebuie să reevalueze nivelul lor de funcționare la fiecare 6 luni ; ce planuri financiare și legale vor fi necesare.

Uni dintre bolnavii cu demență sunt îngrijiti la domiciliu de partenerii de viață de copii lor sau de alti membrii ai familiei. Îngrijirea unei persoane cu demență poate fi epuizantă din punct de vedere fizic si emotional, dar urmarea unor sfaturi și alte ajutoare pot să facă totul mai ușor, se recomandă să se asigure un mediu familial sigur, se recomandă menținerea unei bune stări de nutriție.

Mangementul tulburărilor de somn este un element foarte imporant in viața bolnavului cu demență atât pentru el cât și pentru cei care il ingrijesc.Este indicat ca persoana cu demență să fie ținută trează și activă în cursul zilei. Trebuie descurajată ațipirea, cu excepția cazului în care acest lucru ar cauza și mai multe probleme. Poate fi de ajutor oferirea unui pahar de lapte cald sau a unui ceai de plante, care să nu conțină elemente excitante, seara, înainte de a merge la somn. O baie calduta cu puțin înainte de ora de culcare poate fi utilă în obținerea relaxării.

Se recomandă încurajarea persoanei să meargă la toaletă la ore regulate, cum ar fi la fiecare 2 ore. Este bine să se marcheze clar baia și toaleta cu semne; se pot folosi desene atunci când persoana respectiva nu mai poate întelege cuvintele. Se pot folosi și pampers pentru adulți sau captușeli sau lenjerie intimă absorbantă. În cazul în care incontinența este o problemă nou aparută, este bine să se vadă dacă aceasta nu este cauzată de o altă afecțiune, cum ar fi infecția de tract urinar.

Chiar în ciuda celui mai bun tratament, o persoană cu demență progresivă va avea un declin, poate până în punctul în care persoana de îngrijire nu mai poate fi capabilă din punct de vedere fizic, emoțional sau financiar să asigure asistarea ei. Persoana cu demență poate începe să dezvolte probleme de comportament incontrolabile sau poate prezenta alte condiții medicale sau alte nevoi terapeutice carora o persoană de îngrijire nu le poate face față.In aceste cazuri controlul de specilitate este inevitabil iar medicamentația pentru reducerea starilor de agitație psihomotorie este cea mai buna soluție.

Cercetătorii fac in prezent investigații cu numeroase medicamente pentru a vedea dacă se poate preveni sau dacă se poate întarzia dezvoltarea demenței. De exemplu, un studiu a arătat că persoanele cu demență vasculară cărora li s-a administrat Ginkgo Biloba, un medicament din plante, au avut o ușoară ameliorare a abilităților mentale. Totuși, acest studiu a avut o rată crescută de persoane care au abandonat tratamentul, asa că este nevoie de mai multe studii pentru a se vedea dacă într-adevăr ginkgo poate fi considerat un eficent.

Persoanele cu demență pot beneficia de un program de grup structurat, care îi încurajează să se concentreze asupra unei varietăți de subiecte și să gândească în mod creativ, atât cât pot în limitele lor, datorate afecțiunii. Acest tip de program, denumit uneori orientare în realitate sau terapie de stimulare cognitivă, se face în unele centre specializate în îngrijirea persoanelor cu această afecțiune,am sa anexez un asemene exemplu pe care eu il parctic un unitaea unde lucrez,conceput de mine in urama studilor facute in funție de necesitățile pacientilor.

II. Obiectivele cercetarii

2.1 Motivația și scopul lucrării

Demența vasculară lucrand in acest domeniu si vazand persoane cu demente,mixte,vasculare,senila,Altzheimer cu multiple probleme de ordin afectiv, emoțional, cu dorințe,am hotarat ca un stiudiu aplicat in cadrul UAMS cu privire la aceasta afectiune,este cat se poate de important avand in vedere ca nu se cunosc detalii,modalitatile in care putem prevenii,aceste afectiuni,cum putem si cand trebuie sa intervenim.

Consider că atunci cand cunostem factorii etiologici se poate face o diagnosticare si alpicare unui tratament corespunzător, se poate efectua o terapie de suținere a funcților cognitive existente iar prin efort contiuu de ambele parti gradul de afectare a cognitilor se poate diminua. De aceea am ales aceasta temă pentru a prezenta modul de manifestare a demenței vasculare prin observarea, simptomelor pe un lot de subiecți, am analizat studiere în funcție de vârstă și sex, cat si modul de evoluția a acesteia.

Conform studilor de caz efectuate in cadrul unitații am considerat ca este un prilej de a inainta o noua viziune despre ingrijirea pacinților cu demente prin stabilirea unor programe si terapii care vin in ajutorul pacientilor,din punct de vedere social, afectiv, psihic.

2.2 Materiale și metode de lucru

Aceasta cercetare s-a derulat in cadrul Unitatii de Asistenta Medico-Sociala Targu Lapus,lotul a fost de 50 de pacienti,internati in intervalul ianuarie 2012- ianuarie 2014.

Fisele de observatie mi-au fost oferite de catre conducerea unitatii,am folosit chestionare,teste,interviuri clinice,motoda observatiei.Am cumulat toate datele obtinute diagnosticul de internare în clinică, durata spitalizării și evoluția cazului din punct de vedere medical si psihologic.

Am introdus si un stiudiu de caz din cadrul unitații de asistență medico socială, cat si modaliatea terapeutica pe care eu am ales să o pun in aplicare cu acei pacienți care au diagnosticul de demeța vasculară.

2.3 Descriere lotului

Pacientii au fost internați cu diagnosticul de demență vasculară în perioada ianuarie 2012 – ianuarie 2014, 50 de bolnavi aveau acest diagnostic, cu vârste cuprinse între 49 și 90 de ani. Din totalul pacienților 17 au fost femei cu vârsta între 65 și 90 de ani, iar 33 au fost bărbați cu vârsta între 49 și 90 de ani.Am adaugat un studiu de caz care sa arate exact munca si implicarea unei echipe intregi pentru a aduce realmente un om inapoi în societate,avand un diagnostic de demență vascuară.

Trebuie precizat că toți pacienții aleși au fost la prima internare în Unitatea de Asistenta Medico-Sociala cu diagnostic de demență vasculară. De asemenea trebuie precizat că din totalul de 50 de pacienți a decedat unul singur în timpul spitalizarii, procentul fiind foarte mic.

Durata minimă a spitalizării o reprezinta 4 zile, iar durata maximă depășește 35 de zile. Din punct de vedere al evoluției, din totalul de 50 pacieți aleși pentru studiul de față, 45 au avut o pacurs favorabilă fiind externați în stare buna, 3 pacienți au fost externați în stare gravă la cererea aparținătorilor, 1 s-a aflat în stare staționara si 1 singura persoana a decedat pe parcursul spitalizarii in acest interval de timp.

2.4 Studiu de caz

1.Date de identificare a pacientului-subiectului.

Nume – Tudor. A

Vârsta – 73 ani

Diagnostic clinic – Demneța vasculară, AVC ischemic, cu semipareza partea dreapta, deteriorare cognitiva moderata, agitație psiho-motorie, psihosindrom deteriorativ.

Pacientul in vârsta de 73 de ani este internat in cadrul Uams Tg.Lăpuș, pentru un program de recuperare a sechelelor post-avc. Provine dintr-o familie, bine organizată, fară dificultați financiare, are 4 copii care sunt casatoriți, 6 nepoți, pană să aiba acest atac cerebral nu a avut probleme majore de santate. In perioada activa a veții a lucrat ca și maistru-subinginer-inginer-director la o instituție de stat.

2. Istoric

Nu a avut probleme conflictuale niciodata, a fost un om bine organizat, cu un management intelectual deosebit, a dat dovada de corectitudine in munca prestata ani la randul, in ultima perioada s-a retras din societate ocupandu-se de familie de nepoți carora le acorda toata dragostea si afectiunea lui, in urma cu 2 saptamani mergand in oras a simtit o stare de ametela si a cazut jos, a fost transportat de urgența la cel mai apropiat spital unde i s-au acordat ingrijirile necesare punandu-se diagnosticul mai sus menționat, în prezent pacientul se prezintă cu un deficit cognitiv moderat, insomnii, depresie moderata pe fonul acestor evenimente, anxietate insotita de insomnii, hipomniezie la fixare stare de iritabilitate si

nervozitate.

3. Evaluarea-testarea-psihologica a pacientului.

Protocolul intern al Uams Tg.Lapuș in ceea ce priveste evaluarea si diagnosticare-consilierea psihologica a pacienților cu acest diagnostic are urmatoarele etape :

Teste administrate la internare : Interviu clinic seminstructurat, MMSE, Scala de depresie Hamilton, Scala de anxietate Hamilton, IADL – Intreținerea cotidiana, ADL – igienă corporală.In funcție de observațile mele din timpul examinarii propun pacientului testare suplimentara,terapie de suport, renunțarea la anumite teste.

4.Rezultatele testarii:

In urma interviului clinic am remarcat ca pacientul este usor confuz în ceea ce privește conștientizarea afecțiunii,i-am facut o prezentare a ceea ce presupune un AVC ,cum se poate depașii depresia in acemenea situații, cum impreuna putem sa revenim la forma inițiala asta în cazul în care intervenim cât mai repede posibil, atât cu tratamentul medicamentos,kinetoterapie cât și cu exerciții de stimulare a funcțiilor cognitive.

MMSE = 27 disfuncție cognitivă moderată, este prezent temporo-spațial, ușoara deteriorare a praxietații si afazie motorie nivel mediu.

Scala de depresie Hamilton-prezinta depresie ușoară aparuta în urma acestui eveniment nefericit, pacientul este trist și îngândurat,comunica eficient cu mine și accepta orice ajutor care vine din partea personalului.

Scala de anxietate Hamilton- anxietate ușoară, sunt prezente tensiunea psihică care creează ușoare insomnii pacientului.

IADL-Intreținerea cotidiană,Activitați curente – mănâncă fără ajutor cu mici dificultați, nu se descurca singur la toaleta, are nevoie de sprijin din partea altei persoane pentru a se deplasa, se imbracă singur uneori solicită ajutorul personalului, poate comunica la telefon dar

Pacientul nu prezinta halucinții, nici o alta forma de delir, este prezent, comunicativ, cooperant, dornic de a progresa, simte nevoia de confirmare a acțiunilor sale în ceea ce prievește exercițiile fizice propuse de catre kinetoterapeut,cat și disponibilitatea de a participa la grupul de terapie de suport în astefel de probleme.

5.Recomandare- în urma testarii am observat un deficit la nivel cognitiv, al praxietatii si o usoara afazie motorie,date fiind aceste observații am convenit împreună cu pacientul Tudor să ia parte la sedințele cu ceilalți pacienți aflați in situația de a avea o demența vasculara de nivel mediu ,aici putand să socialize, să-si exerseze scrisul, limbajul ,memoria prin diferitele exercitii propuse.

5.Plan de intervenție psihologică

Am introdus pacientul în grupul celor care au deficit cognitiv moderat,in primele 2 ședințe Tudor nu a progresat deloc, a încercat să se acomodeze cu noii pacienți, cu exercitiile de memorie, de praxietate, de evocare a cuvintelor, exerciții de vocabular, de autocunoaștere.

In urmatoarele 2-3 ședințe pacientul Tudor, a inceput un ușor progres, exrcițiile au devenit mai accesibile lui si in acest fel a început să comunice mai bine cu colegii de grup, sa scrie mai inteligibil.

Pe masură ce exercițile erau tot mai perfecte pt el am horarat ca pot sa-i ofer consiliere individuală,dearece pacientul acum se putea deplasa singur doar sprijnindu-se de un cadru meralic.In carul intalnirilor individuale am descoperit un om dechis cu o dorința enormă de a se reintegra in mediul lui familial.Din punct de vedere cognitiv pacientul a avut o evoluție favorabilă,cat si loco-motor. La finalul tratamentului pacientul Tudor si-a revenit in proportie de 90% din punct de vedere loco-motor,in ceea ce privește recuperatea cognitivă, el a dat dovadă de voința la reevaluare am aplicat MMSE-ul care indica un scor 30-30,am reevaluat gradul de depresie si anxietate,ele nu mai puneau o problema pentru acest pacient.Pacientul s-a reintors la familie la nepoții dansului care l-au vizitat in permanența la acest centru unde el se recupera.Pe langa toata “partea tehnica”aplicata a acestui caz s-a creat o legatura sincera de afectivitate si umana intre toti cei care au conlucrat in acest “proiect”.

Acesta este un model de interventie terapeutică,la care a luat parte pacientul din studiul de caz prezentat.

Grup 1.Disfunctie cognitivă moderată

C.Ionel,L. Elena,D. Ovidiu,M. Andrei,A.Tudor

Sedinta nr 1.in data de 07.11.2013

Tema: Autocunoasterea si dezvoltarea abilitatilor,memorie,atentie,praxietate,limbaj.

Etape: 1.Prezentarea unui video terapeutic,privind necesitatiile dezvoltarii mentale ale fiecarui individ.

2.Exercitiu de comunicare si autocunoastre.(fiecare trebuie sa se prezinte folosind initiala numelui)

3.Exercitii de stimulare a memoriei.

4.Exrcitii de dictie, exercitii creion-hartie.

4.Discutii pe baza exercitilor.

5.Stabilirea unei teme de lucru pt a doua zi cu tema ”Prezentarea unei emisiuni televizate,pe echipe”.Ora 10.Locatia Sala de mese.

Rezultat:Grupul 1.

In prima sedinta pacentii sunt activi din punct de vedere intelectual,este un nivel destul de ridicat al perceptiei despre sine si despre ceea ce se petrece in jur.Pacientii coopereaza foarte bine,raspund temei propuse intra in rolul si activitate dornici de activitati si provocari intelectuale.

Director

Psiholog

2.5 Rezultatele studiului

1. Lotul in functie de sexe:

Tabel nr.1 lotul in functie de sex

Fig.1: Reprezentarea grafică a lotului.

In graficul de mai sus se observa ca dementa vasculara este prezenta atat la barbati cat si la femei,aprare mai fregvent la barbati in prportie de 36%.

2. Lotul in functie de categorii de vârstă:

Tabel nr.2 Lotul pe categorii de vârstă.

Fig.2 Reprezentarea grafică a lotului pe categorii de vârstă.

Reprezentarea grafică pe categorii de vârstă arată că incidența maximă a demenței vasculare se întâlnește în categoria de vârsta 70-79 de ani. Incidența cea mai scazută de 2% este prezentă la pacienții sub 50 de ani, datorită faptului că patologia cerebrovasculara este rar prezentă la acest grup.

3. Lotul pe categorii de vârstă și sex:

Tabel nr.3 Lotul in functie de vârstă și sex.

Fig.3 Reprezentarea grafică a repartiției lotului pe categorii de vârstă și sex.

Din reprezentarea grafică de mai sus este evidentiat faptul că pentru ambele sexe incidența maximă este atinsă la categoria de vârstă 70-79 de ani. În ceea ce privește sexul masculin se observă că există pacienți diagnosticați cu demență vasculară chiar și sub 50 de ani, iar în cazul categoriilor de vârstă 60-69 de ani și 70-79 de ani diferența procentuală este de doar 4 % în cea ce privește sexul masculin ceea ce ar putea fi explicat prin frecvența crescută a AVC –uri unice sau repetate în antecedente precum și faptul ca îmbătrânirea reprezintă un alt factor de risc al demenței vasculare.

4.Lotul pe medii de viață :

Tabel nr.4 Repartiția lotului pe medii de viață.

Fig.4 Reprezentarea grafică a repartiției lotului pe medii.

Conform graficului este evidentiat faptul că prezența demenței vasculare este mai crescută în mediul urban, 70% decât în cel rural, 30% datorită numărului mai mare de populație din acest mediu dar și datorită prezentării în număr mai mare a populației din mediul urban la medic pentru controale.

5.Lotul în funcție de prezența sau absența deficitului motor și tipuri de deficit:

Tabel 5.1 Lotul în funcție de prezența sau absența deficitului motor.

Tabel 5.2 Repartiția lotului în funcție de localizarea deficitului motor.

Fig.5.2 Reprezentarea grafică a localizării deficitului motor.

Conform graficului de mai sus demența vasculara se manifestă cu deficit motor care din studilu realizat de mn predomină mai ales la nivelul membrelor drepte, în proporție de 45% iar la cele stângi este de 40%.

6. Repartiția lotului în funcție prezența tulburărilor de vorbire și de tipul acestora :

Tabel nr.7 Repartiția lotului în funcție de tipul tulburările de vorbire.

Fig.7 Reprezentarea grafică a tulburărilor de vorbire precum și a tipurilor de afazie.

Dupa cum se observă din graficul de mai sus în cadrul demenței vasculare apar adeseori tulburări de vorbire ca urmare a afectării cerebrovasculare, ca : dizartrie 48% care poate aparea datorită unor leziuni bilaterale ale căilor care merg de la cortex la bulb, cunoscute sub denumirea de sindrom pseudobulbar, întâlnit în accidentele cerebrale multiple care reprezintă defapt cauza demenței vasculare, afazie 42% care la rândul ei este împarțită în : afazie mixtă, motorie, amnestică si receptivă și în procente mai scazute bradilalie, 8% si disfonie, 2%. Aceste tulburări de vorbire au un rol important în criterile de diagnostic ale demenței, apariția lor indicând alături de celelalte simptome debutul afecțiunii cerebrovasculare.

7. Repartiția lotului în funcție de tulburările de mers :

Tabel nr.7.1 Repartiția lotului în funcție de prezența sau absența tulburările de mers.

Tabel nr.7.2 Repartiția lotului în funcție de tipul tulburările de mers.

Fig.7.2 Reprezentarea grafică a clasificării demenței vasculare în funcție de tulburările de mers.

Din tabelul de mai sus se poate constata că în cadrul demenței vasculare predomină tulburările de mers ca : ataxia, 40% cel puțin în studiul pe cei 50 pacienți aleși de mine

și cu praxie si gonozie în proportie de 60%. Tulburări care alături de cele de vorbire și alte simptome ajută la stabilirea diagnosticului de demență vasculară.

8. Repartiția lotului în funcție tulburările de comportament :

Tabel nr.8 Repartiția lotului în funcție de tulburările de comportament.

Fig.8 Reprezentarea grafică în funcție de prezența tulburărilor de comportament.

Din graficul și tabelul de mai sus se poate observa că tulburările de comportament sunt o altă simptomatologie care definește demența vasculară alături de celelalte amintite, iar dintre acestea agitația psiho-motorie este cea mai frecventă, manifestandu-se la 56% din pacienți, la care se mai asociază halucinații, 12% și tulburări de somn (insomni) în proporție de 32%. Tulburările de comportament fiind prezente ca urmare a afectarii cerebrale, a substanței albe din cadrul demenței vasculare.

9. Repartiția lotului în funcție de MMSE și clasificarea demenței:

Tabel nr.11 Repartiția lotului în funcție de MMSE și clasificarea demenței.

Fig.11 Reprezentarea grafică a clasificării demenței vasculare în funcție de MMSE

Dupa cum reiese din reprezentarea grafică, respectiv tabelul de mai sus MMSE- ul este înca cel mai utilizat instrument standardizat de screening al demenței cuprinzând evaluarea urmatoarelor funcții cognitive : orientarea, inregistrarea informațiilor, atenție și calcul, reproducerea informațiilor și limbajului. În funcție de valorile obținute la calcaularea MMSE-ului în cadrul studiului s-a facut și o clasificare a demenței. Din totalul de 50 pacienți luați în studiu, s-au găsit doi pacienți cu MMSE de 19, 4% și s-a stabilit că prezintă demență usoară, restul pacienților cu valori ale MMSE-ului între 12-20, în număr de 36, 72% au fost diagnosticați cu demență moderată iar la o valoare a MMSE< 9 prezintă demență severă, numărul acestor pacienți fiind de 12, adică 24%.

10. Repartiția lotului în funcție de numărul zilelor de spitalizare :

Tabel nr.12 Repartiția lotului în funcție de numărul de zile de internare.

Fig.10 Reprezentarea grafică în funcție de perioada de spitalizare.

În funcție de numărul de zile de internare se stabilește uneori și graviditatea afecțiunii. În cadrul demeței se constată că pană la 10 zile, respectiv între 10 și 20 zile sunt procentele cele mai mari de intrenare, 34% până la 10 zile de internare și 48% între 10 și 20 zile, astfel putem spune despre această afecțiune cerebrovasculară că are graviditate crescută, necesită supraveghere și îngrijire mediacală adecvată pentru ameliorare și evitarea posibilelor complicații sau chiar a decesului

11. Repartiția lotului în funcție de evoluție :

Tabel nr.13 Repartiția lotului în funcție de evoluția bolii.

Fig.13 Reprezentarea grafică in funcție de evoluția pe perioada spitalizării.

Dupa cum se poate observă din graficul de mai sus evoluția pe perioada spitalizării a fost favorabilă, predominând numărul cazurilor care s-au ameliorat, 90%, cu procent de 2% a cazurilor la care starea de sanătate a stationat în urma tratamentului, 6% a caror stare s-a agravat și 2% deces. Astfel putem spune că în condițiile controlării factorilor de risc și prin urmarea unui tratament corespunzător se poate ajunge la ameliorarea stări de sanătate chiar dacă în timp aceasta este o boală degenerativă cerebrală.

Demența vasculară este o boală cu o etiologie extrem de variată : cu predominanța AVC- urilor care dacă sunt multiple, de mici dimensiuni determină pierderea abilitaților mentale treptat iar daca e unic și interesează un vas de dimensiuni mari duce la pierderea abilitaților mentale brusc ;

Indiferent de etiologia demenței vasculare, importante sunt recunoașterea precoce a semnelor și simptomelor pentru a putea începe terapia corectă, deoarece chiar daca nu este o afecțiune care se vindecă în urma tratamentului se pot totuși obține ameliorări ale stării de sanătate.

La fel de important este și realizarea unui diagnostic diferențial între demența vasculară și boala Alzheimer deoarece există destule asemănari între cele două afecțiuni ca : debutul demenței în intervalul de 3 luni dupa un stroke recunoscut, deteriorarea abruptă a funcțiilor cognitive sau progresie fluctuantă, pas cu pas, a deficitelor cognitive ; dar prezența timpurie a tulburărilor de mers, istoric de nesiguranța la mers și căderi frecvente neprovocate,modificări de pesonalitate și distimie, abulie, depresie sau alte deficite subcorticale inclusive retardare psihomotorie și funcție executivă anormală prezintă semnele care duc la diagnosticul de demență vasculară.

Dacă ar fi să evidențiem factorii de prognostic negativ ai demenței vasculare, din studiul de față putem spune că sexul pacientului are importanță, deoarece s-a constatat o frecvență crescută a demenței vasculare la sexul masculin deși afecțiunea este prezentă la ambele sexe. Atât la femei cât și la bărbați s-a observat o evoluție nefavorabilă la pacienții cu vârsta cuprinsă între 70 și 79 de ani.

Concluzii 

În urma rezultatelor studiului de față se pot enumera câteva concluzii:

1.Conform studiului de caz prezentat,am evidențiat faptul că atunci cand terapia psihologică,intervenția prin tratamente medicamentoase corespunzătoare demenței vasculare,exercițile de kinetoterapie,se imbină și dorința pacientului de a se trata,toate acestea impletite cu pasiunea mucii fiecaruia,aduc rezultatul dorit atât pentru pacient care revine la viața lui anterioara,cât și pentru echipa medicala care a ajutat la indeplinirea acestui obiectiv.

2. Demența vasculară este o condiție fiziopatologică care afectează atât sexul feminin cât și cel masculin, cu o diferență între sexe de 32%, procentual barbații fiind mai afectați.

3. Incidența maximă a bolii fiind atinsă la grupul de vârstă 70-79 de ani la ambele sexe.

4. Procentual la sexul feminin fiind mai crescută incidența demenței produsă de bolile metabolice : obezitate, diabet zaharat, iar în cazul sexului masculin este mai crescută incidența demenței produsă de AVC- urile repetate.

5. Din imaginea CT se constată o frecvență crescută a AVC- urilor ischemice, 24% și lacunarismului cerebral, 72% și un procentaj mai scazut al hemoragiei subarahnoidiane și hidrocefaliei, în procentaj egal de 2% în cazul pacienților diagnosticați cu demență vasculară.

6. Datorită faptului că demența vasculară este o conscecință a AVC- urilor repetate dintre tulburările de vorbire, predomină dizartria, 48% care este consecința unor leziuni bilaterale ale căilor care merg de la cortex la bulb, cunoscute sub denumirea de sindrom pseudobulbar, întalnit în accidentele cerebrale multiple, urmată ca și frecvență de afazie, 42%.

7. MMSE- ul rămâne cel mai utilizat instrument standardizat de screening al demenței astfel încat în funcție de valorile obținute la calcularea acestuia se poate realiza și o clasificare a demenței în : ușoară, 4% moderată, 72% și severă, 24%.

8. Evoluția demenței vasculare este spre ameliorare în majoritatea cazurilor.

9. Mortalitatea generală în cadrul celor 50 de pacienți aleși pentru studiul de față, în perioada ianuarie 2001 – decembrie2004 fiind de 2%. Rata cea mai mare a deceselor observându-se la categoria de vârstă peste 80 ani.

BIBLIOGRAFIE

1. Alvarez X.A., Cacabelos R., Laredo M., et al.24-week, double-blind, placebo-controlled study of three dosages of Cerebrolysin in patients with mild to moderate Alzheimer's disease. 2002; 45:1211-1310.

2. Constantin Balaceanu Stolnici,Structuri centrale ale sistemului nervos,Editura Ecologica,ISBN 973-8061-64-4.

2. American Academy of Neurology (AAN). Practice parameter: diagnosis of dementia

(an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the

American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: 1143-1153.

3. American Academy of Neurology – National Guideline Clearinghouse (NGC).

Guideline synthesis: Alzheimer’s disease and related dementias. Rockville (MD),

2006; 52: 1232-1241.

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, ed. 4, Washington DC American Psychiatric Association, 2000; 55: 1511-1621.

5. Blennow K, Hampel A. Cerebrospinal fluid markers for incipient Alzheimer’s

disease. Lancet Neurol 2003; 2: 605-613.

6. Burns A., De Deyn P.P. Risperidone for the treatment of neuropsychiatric features in

dementia. Drugs Aging 2006; 23 :887-896. .

7. Daniel David,Tratat de psihoterapii cognitive si comportamentale,Editura Polirom Iasi,2006

8.http://www.sfatulmedicului.ro/Boala-Alzheimer-si-boli-degenerative/dementa_319,data 22.03.2013,ora 13:00.

9. European Handbook of Neurological Management, edited by R. Hughes, M. Brainin

and N.E. Gilhus (European Federation of Neurological Societies), Blackwell

Publishing, 2006; 52: 543-553.

10. Psihologie generala,Editura Didactica si Pedagogica,Bucuresti – 1976

11.Kanowski S., Hoerr R. Ginkgo biloba extract EGb 761 in dementia: intent-to-treat

analyses of a 24-week, multi-center, double-blind, placebo-controlled, randomized

trial. Pharmacopsychiatry 2003; 36:297-303.

12. Kanowski S., Herrmann W.M., Stephan K.,et al. Proof of efficacy of

the ginkgo biloba special extract EGb 761 in outpatients suffering from mild to

moderate primary degenerative dementia of the Alzheimer type or multi-infarct

dementia. Pharmacopsychiatry 1996; 29:47-56.

13. Lacasse H., Perreault M.M., Williamson D.R. Systematic review of antipsychotics for

the treatment of hospital-associated delirium in medically or surgically ill patients.

Ann Pharmacother 2006; 40:1966-1973.

14. Lobo A, Lanner LJ, Fratigtiom L. Prevalence of dementia and major subtypes in

Europe a collaborative study of population based cohorts – neurologic disease in the

elderly research group. Neurology 2000; 54: S4-S9.

15 .Lonergan E.T., Luxenberg J. Valproate preparations for agitation in dementia. The

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD003945.

DOI:10.1002/14651858. CD003945.pub2.

16. Mazza M., Capuano A., Bria P.,et al. Ginkgo biloba and donepezil: a

comparison in the treatment of Alzheimer's dementia in a randomized placebocontrolled

double-blind study. Eur J Neurol 2006;13:981-985.

17. Ruether E., Husmann R., Kinzler E et al. A 28-week, double-blind, placebo-controlled study with Cerebrolysin in patients with mild to moderate Alzheimer's disease. Int Clin Psychopharmacol 2001; 16:253-63.

18. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T., et al.. Vascular dementia:

diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International

Workshop. Neurology 1993; 43, 250-260.

19. Orgogozo J.M., Rigaud A.S., Stoffler A., et al. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia: a randomized, placebo-controlled trial (MMM300). Stroke 2002; 33:1834-1839.

20. Petersen R.C., Smith G.E., Waring S.C., et al. Mild cognitive impairment: clinical characterisation and outcome. Archives of Neurology 1999;56, 303-308.

21. Ropper A.H., Brown R.H.. Adams and Victor’s principles of neurology (8-th

edition), McGraw-Hill, New York 2005; 32: 232-342.

22. Swartz J.R., Miller B.L., Lesser I.M., et al. Frontotemporal dementia: treatment

response to serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 1997; 58:212-216.

23. Wilcock G., Mobius H.J., Stoffler A. A double-blind, placebo-controlled multicentre

study of memantine in mild to moderate vascular dementia (MMM500). Int Clin

Psychopharmacol 2002; 17: 297-305.

24. Shelton P.S., Hocking L.B. Zolpidem for dementia-related insomnia and nighttime

wandering. Ann Pharmacother 1997; 31:319-322.

25. Sultzer DL, Gray KF, Gunay I, et al. A double-blind comparison of trazodone and haloperidol for treatment of agitation in patients with dementia. Am J Geriatr Psychiatry 1997; 5:60-69.

26. Swartz J.R., Miller B.L., Lesser I.M., et al. Frontotemporal dementia: treatment

response to serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 1997; 58:212-216.iet

27. Luiza Spiru,Caiet de observatie pentru pacientii cu dementa tip Altzheimer,Editura Universitara “Carol Davila”,Bucuresti 2000.

Anexe

BIBLIOGRAFIE

1. Alvarez X.A., Cacabelos R., M., et al.24-week, double-blind, placebo-controlled study of three dosages of Cerebrolysin in patients with mild to moderate Alzheimer's disease. 2002; 45:1211-1310.

2. of Neurology (AAN). Practice parameter: diagnosis of dementia

(an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the

of Neurology. Neurology 2001; 56: 1143-1153.

3. of Neurology – National Guideline Clearinghouse (NGC).

Guideline synthesis: Alzheimer’s disease and related dementias. (MD),

2006; 52: 1232-1241.

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, ed. 4, American Psychiatric Association, 2000; 55: 1511-1621.

5. Blennow K, Hampel A. Cerebrospinal fluid markers for incipient Alzheimer’s

disease. Lancet Neurol 2003; 2: 605-613.

6. Burns A., De Deyn P.P. Risperidone for the treatment of neuropsychiatric features in

dementia. Drugs Aging 2006; 23 :887-896. .

7. Clinical and neuropathological criteria for frontotemporal dementia. The and

Groups. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1994; 57:

416-418.

8. Erkinjuntti T., Kurz A., Gauthier S., et al.Efficacy of galantamine in probable vascular dementia and Alzheimer's disease combined with cerebrovascular disease: a randomised trial. Lancet 2002; 359:1283-1290.

9. European Handbook of Neurological Management, edited by R. Hughes, M. Brainin

and N.E. Gilhus (European Federation of Neurological Societies), Blackwell

Publishing, 2006; 52: 543-553.

10. Kanowski S., Herrmann W.M., Stephan K. et al. Proof of efficacy of

the ginkgo biloba special extract EGb 761 in outpatients suffering from mild to

moderate primary degenerative dementia of the Alzheimer type or multi-infarct

dementia. Pharmacopsychiatry 1996; 29:47-56.

11.Kanowski S., Hoerr R. Ginkgo biloba extract EGb 761 in dementia: intent-to-treat

analyses of a 24-week, multi-center, double-blind, placebo-controlled, randomized

trial. Pharmacopsychiatry 2003; 36:297-303.

12. Kanowski S., Herrmann W.M., Stephan K.,et al. Proof of efficacy of

the ginkgo biloba special extract EGb 761 in outpatients suffering from mild to

moderate primary degenerative dementia of the Alzheimer type or multi-infarct

dementia. Pharmacopsychiatry 1996; 29:47-56.

13. Lacasse H., Perreault M.M., Williamson D.R. Systematic review of antipsychotics for

the treatment of hospital-associated delirium in medically or surgically ill patients.

Ann Pharmacother 2006; 40:1966-1973.

14. Lobo A, Lanner LJ, Fratigtiom L. Prevalence of dementia and major subtypes in

a collaborative study of population based cohorts – neurologic disease in the

elderly research group. Neurology 2000; 54: S4-S9.

15 .Lonergan E.T., Luxenberg J. Valproate preparations for agitation in dementia. The

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD003945.

DOI:10.1002/14651858. CD003945.pub2.

16. Mazza M., Capuano A., Bria P.,et al. Ginkgo biloba and donepezil: a

comparison in the treatment of Alzheimer's dementia in a randomized placebocontrolled

double-blind study. Eur J Neurol 2006;13:981-985.

17. McKhann G., Drachman D., Folstein M.,et al.Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA WorkGroup under the auspices of Department of Health and Human Services Task Forceon Alzheimer's Disease.1984; Neurology 34: 939-944.

18. McKeith IG, Dickson DW, Lowe J, Emre M, et al; Consortium on DLB. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium.Neurology 2005; 65: 1863-1872.

19. Muresanu D.F., Rainer M., Moessler H. Improved global function and activities of

daily living in patients with AD: a placebo-controlled clinical study with the

neurotrophic agent Cerebrolysin. J Neural Transm Suppl 2002; 62:277-85.

20. Ruether E., Husmann R., Kinzler E et al. A 28-week, double-blind, placebo-controlled study with Cerebrolysin in patients with mild to moderate Alzheimer's disease. Int Clin Psychopharmacol 2001; 16:253-63.

21. Roman G.C., Tatemichi T.K., Erkinjuntti T., et al.. Vascular dementia:

diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International

Workshop. Neurology 1993; 43, 250-260.

22. Olin J.T., Fox L.S., Pawluczyk S., Taggart N.A, et al. A pilot randomized

trial of carbamazepine for behavioural symptoms in treatment-resistant outpatients

with Alzheimer’s disease. Am J Geriatr Psychiatry 9: 400-405, 2001.

23. Orgogozo J.M., Rigaud A.S., Stoffler A., et al. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia: a randomized, placebo-controlled trial (MMM300). Stroke 2002; 33:1834-1839.

25. Pereanu Marcel,

26. Petersen R.C., Smith G.E., , et al. Mild cognitive impairment: clinical characterisation and outcome. Archives of Neurology 1999;56, 303-308.

27. Ropper A.H., Brown R.H.. Adams and Victor’s principles of neurology (8-th

edition), 2005; 32: 232-342.

28. Swartz J.R., Miller B.L., Lesser I.M., et al. Frontotemporal dementia: treatment

response to serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 1997; 58:212-216.

29. Wilcock G., Mobius H.J., Stoffler A. A double-blind, placebo-controlled multicentre

study of memantine in mild to moderate vascular dementia (MMM500). Int Clin

Psychopharmacol 2002; 17: 297-305.

30. Shelton P.S., Hocking L.B. Zolpidem for dementia-related insomnia and nighttime

wandering. Ann Pharmacother 1997; 31:319-322.

31. Sultzer DL, Gray KF, Gunay I, et al. A double-blind comparison of trazodone and haloperidol for treatment of agitation in patients with dementia. Am J Geriatr Psychiatry 1997; 5:60-69.

32. Swartz J.R., Miller B.L., Lesser I.M., et al. Frontotemporal dementia: treatment

response to serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 1997; 58:212-216.

Anexe