Criterii de Diagnostic Medico Legal ale Gravitatii Leziunilor Traumatice Interne

LUCRARE DE LICENȚĂ

CRITERII DE DIAGNOSTIC MEDICO-LEGAL ALE GRAVITAȚII LEZIUNILOR TRAUMATICE INTERNE

CUPRINS

PARTEA GENERALA

CAPITOLUL I. Diagnosticul clinic și paraclinic al leziunilor traumatice interne

I.1. Cauzalitatea în medicina legală

I.2.Traumatologia mecanică primară

I.3. Traumatologia medico-legală sistemica

I.4. Traumatologia medico-legală topografica

I.5. Diagnosticul paraclinic al leziunilor

CAPITOLUL II. Punerea în primejdie a vieții. Aspecte medico-legale și juridice

II.1. Punerea în primejdie a vieții

II.2. Expertiză medico-legală în cazuri de lovire și vătămare a integrității corporale sau a sănătății

CAPITOLUL III. Șocul traumatic și hemoragic

III.1.Fiziopatologia șocului traumatic

III.2. Stadiile șocului

III.3. Răspunsul sistemelor de organe la șocul traumatic și hemoragicq

CAPITOLUL IV. Rolul expertizei medico-legale în probațiunea juridică a

tentativelor de omor

PARTEA SPECIALA

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

Diagnosticul clinic și paraclinic al leziunilor traumatice interne

Traumatologia medico-legală este un capitol important al medicinii legale. Ea își asumă sarcina să analizeze agenții traumatici, să descrie efectele acestora asupra organismului, să determine retrospectiv tipul de agent traumatic și modul de producere a leziunilor și să puncteze legătura cauzală dintre acțiunea agentului traumatic și survenirea consecințelor prejudiciante, furnizând astfel date obiective pentru desfășurarea procesului judiciar cu implicații traumatologice.

Studiul traumatologiei medico-legale este structurat pe mai multe paliere, dată fiind complexitatea subiectului.

Traumatologia generală include:

– clasificarea agenților traumatici;

– studiul cauzalității în medicina legală;

– descrierea leziunilor traumatice primare;

– reacțiile generale posttraumatice;

– reacția vitală.

Traumatologia sistemică analizează specificul leziunilor traumatice la nivelul diferitelor sisteme ale organismului:

– tegument;

– sistemul muscular;

– sistemul nervos;

– sistemul vascular;

– sistemul osos;

– sistemul articular.

Traumatologia topografică evidențiază particularitățile lezionale la nivelul diferitelor segmente anatomice:

– traumatismele cranio-cerebrale;

– traumatisme în sfera buco-maxilo-facială;

– traumatismul vertebro-medular;

– traumatismele gâtului;

– traumatismele toracelui;

– traumatismele abdomino-pelvine;

-traumatismele membrelor;

Traumatologia specială cuprinde analiza modificărilor posttraumatice produse în circumstanțe specifice (cădere, precipitare, accidente de trafic, acțiunea armelor de foc, electrocuție, variații de temperatură, pruncucidere etc.).

1.2. CAUZALITATEA ÎN MEDICINA LEGALĂ

Prin cauzalitate înțelegem raportul obiectiv necesar între cauză și efect, bazat pe principiul determinismului.

Precizarea existenței sau absenței legăturii de cauzalitate între acțiunea agentului traumatic, și prejudiciul morfofuncțional sau survenirea decesului, este obiectivul esențial al oricărei examinări medico-legale, atât la persoana în viață, cât și la cadavru.

Trebuie să distingem între cauzele exogene, din mediul extern și cele endogene, care țin de organism. Această clasificare stă, de altfel, la baza împărțirii deceselor în violente și, respectiv, neviolente.

La realizarea efectului o contribuție importantă au și condițiile. Prin condiție înțelegem situația sau împrejurarea de care depinde apariția unui efect sau care influențează acțiunea unei cauze. Cu toate că este un element esențial, cu rol favorizant sau, dimpotrivă, inhibitor al acțiunii cauzei, condiția nu poate genera independent efectul, în absența cauzei.

Condițiile pot fi:

– externe(conditiile de mediu la care a fost supusa victima, modul de actionare a cadrelor medicale in aplicarea unui tratament care poate salva viata unui pacient sau neefectuarea tratamentului corect care poate duce la o evolutie nefavorabila etc.)

– interne(care țin de particularitățile organismului: factori fiziologici si factori patologici)

– De asemenea, raportul cauzal trebuie să ia în considerare și circumstanțele, care reprezintă împrejurări particulare care însoțesc un fapt sau o situație. Acestea pot avea rol inhibitor, declanșator sau de augmentare a condiției, însă, spre deosebire de condiții, se manifestă doar o perioadă de timp bine delimitată, neavând caracter permanent.

În medicina legală putem distinge următoarele tipuri de lanțuri cauzale:

a) cauzalitatea directă:

1. imediată (necondiționată: cauză → efect)

2. mediată (condiționată: cauză –(condiție)→ efect)

b) cauzalitatea indirectă (secundară: cauză → complicație → efect)

c) cauzalitatea multiplă (complexă: mai multe cauze)

Contribuția medicinii legale este importantă pentru justiție și în situațiile când, pe baza criteriilor științifice oferite de cunoașterea medicală, este posibilă ruperea nexum-ului cauzal, demonstrând că o presupusă cauză nu are nici un rol în producerea efectului.

Dragomirescu [1996], clasifica agenții traumatici în mecanici, fizici, chimici, biologici sau psihici. Agenții mecanici sunt reprezentați de :

1. Corpuri contondente: cu diferite caracteristici ale suprafeței de contact (plană, neregulată, cu suprafața mare sau mică), de la pumn, picior, bâtă, până la planul de susținere (sol). Efectele lezionale produse de această categorie de agenți traumatici mecanici se întâlnesc în căderi de la același nivel sau de la înălțime, accidente de trafic, agresiuni, asfixii mecanice etc.

2. Corpurile cu vârfuri sau margini ascuțite :

(a) tăietoare : cioburi de sticlă, brici, lamă de ras, bisturiu;

(b) tăietoare-înțepătoare : cuțit, pumnal, briceag, baionetă;

(c) înțepătoare: spiță, pilă, ac;

(d) despicătoare: topor, sapă, baltag, satâr

I.2. LEZIUNI TRAUMATICE PRIMARE

Eritemul posttraumatic. Este cea mai superficială leziune traumatică, fiind consecința unei lovituri de intensitate mică cu palma, pumnul sau prin compresiune cu durată mare. Leziunea se prezintă ca o zona de culoare roșiatică, bine delimitată, respectând forma obiectului vulnerant. Dispare spontan în câteva minute, până la 1-2 ore. Eritemul posttraumatic nu necesită îngrijiri medicale.

Echimoza (vânătaia). Echimoza (grecește, ecchimosis) este o zona de țesut infiltrat cu sânge, rezultată prin scurgerea sub tensiune din vasele sanguine rupte, cu păstrarea integrității pielii. Echimozele se produc ca urmare a acțiunii corpurilor contondente a căror forță traumatică se propagă aproximativ perpendicular cu suprafața traumatizată. În primele ore echimozele sunt roșii-albăstrui datorită sângelui încă oxigenat (oxihemoglobina). După care, prin pierderea oxigenului, culoarea echimozei se modifică în violacee. Pe parcursul timpului, hemoglobina sângelui ce a infiltrat țesuturile se descompune, transformându-se în bilirubină. În consecință, echimoza devine brun-gălbuie, pentru ca evoluția să se finalizeze prin paloarea progresivă până la resorbție (dispariție) totală. Modificarea culorii echimozei este determinată de o serie de factori, a căror acțiune este luată în calcul de medicii legiști pentru stabilirea vechimii leziunilor. De regulă, pentru echimoze nu se acordă zile de îngrijiri medicale, excepțiile constituie echimozele situate în regiuni care duc la impotență funcțională sau cele dispuse pe suprafețe mari, de peste 40 cm2.

Hematomul

Hematomul este o colecție mare de sânge care ocupă o cavitate în organul lezat, determinată de ruptura unui vas mai mare. Localizându-se în apropierea organelor vitale (plămân, inimă, creier), hematoamele, prin acțiune compresivă, pot perturba funcționarea normală a acestora, ducând uneori spre moarte.

Numărul de zile de îngrijiri medicale necesar pentru vindecarea hematomului depinde de mai mulți factori: localizarea, dimensiunile și alterarea funcțiilor organului sau segmentului.

Pentru hematomul mic localizat sub piele, care necesită deschidere, se acordă 5-7 zile îngrijiri medicale, iar în cazul suprainfectării perioada de îngrijiri medicale poate depăși 10 zile.

Excoriația

Excoriația este o soluție de continuitate superficială a pielii consecutivă acțiunii mecanice tangențiale a corpurilor contondente cu îndepărtarea stratului superficial. În funcție de formă și dimensiuni, se deosebesc: zone excoriate, când sunt dispuse pe suprafețe mai mari, și excoriații lineare (semilunare), când sunt produse de vârful ascuțit a unui obiect vulnerant.

În procesul vindecării excoriațiile parcurg câteva faze consecutive [Raiski, 1953]:

· în primele 12 ore aceasta este umedă, rozie sau roșiatică, sub nivelul pielii din jur;

· după 12-24 ore se formează o crustă brună, fiind la aproximativ același nivel cu pielea din jur, după care o depășește;

· după 3-4 zile începe ridicarea marginilor și detașarea crustei de la periferie spre centru;

· după 7-12 zile dispare complet cu vindecare totală;

· zona netedă depigmentată de culoare rozie dispare între 7 și 15 zile, pielea recăpătând culoarea obișnuită.

Procesul vindecării este condiționat de mai mulți factori, care se iau în calcul de experții medico-legali în cadrul evaluării acestui tip de leziuni.

Examinarea atentă a excoriațiilor permite stabilirea direcției în care a fost denudată pielea, indicând direcția de acțiune a obiectului vulnerant.

După formă, dimensiuni, direcție, număr și dispoziție, frecvent se poate stabili obiectul care le-a produs (în sugrumare: excoriații semilunare pe fața anterioară a gâtului; în târâre: zone excoriate formate din linii paralele între ele, extinse, pe părțile proeminente ale corpului).

Importanța practică a examinării medico-legale a excoriației constă în faptul că pot fi stabilite:

– vechimea excoriațiilor;

– direcția de propagare a forței traumatice;

– unele particularități ale obiectului vulnerant, mai exact a porțiunii cu care a intrat în contact cu corpul victimei.

Plăgile

Prin plagă se înțelege soluția de continuitate cu lezarea tuturor straturilor pielii sau a mucoaselor, cu sau fără interesarea țesuturilor moi, vaselor, nervilor periferici, ligamentelor, fasciilor, mușchilor, organelor interne. Plăgile care pătrund în cavitățile interne ale organismului se numesc penetrante. La plăgi se descriu marginile, extremitățile, fundul sau canalul. Plăgile pot fi produse prin acțiunea diferitor obiecte, instrumente sau arme. În funcție de tipul agentului traumatic mecanic, plăgile se clasifică în:

I. Plăgile produse prin acțiunea obiectelor contondente:

– contuze;

– plesnite;

– zdrobite;

-sfâșiate;

– delabrante;

– prin mușcare.

II. Plăgile produse prin acțiunea obiectelor cu margini sau vârfuri ascuțite:

– tăiate;

-înțepate;

– înțepat-tăiate;

– despicate.

III. Plăgile prin arme de foc.

Aspectele și particularitățile plăgilor depind de caracteristicile obiectelor cu care au fost produse.

Plăgile produse prin acțiunea obiectelor contondente se caracterizează prin forme variate (liniare, stelate, arcuite, în zig-zag, fusiforme), margini neregulate, excoriate, infiltrate cu sânge. Între buzele acestor plăgi uneori se constată prezența unor punți de țesut, fiind în unele cazuri singurul semn prin care se stabilește acțiunea obiectului contondent.

Plăgile produse prin mușcare au elemente particulare prin care, uneori, poate fi identificat agresorul. Plăgile pot fi produse atât unei persoane în viață, cât și după moarte.

Plăgile intravitale se deosebesc de cele postmortem prin existența unor semne de hemoragie abundentă, precum și printr-o serie de alte aspecte care pot fi puse în evidență prin examinări de laborator. În unele cazuri, stabilirea caracterului vital al plăgilor și altor leziuni are o mare importanță pentru analizarea circumstanțelor de producere a evenimentelor. La o persoană în viață, cu trecerea timpului, plăgile se modifică datorită mecanismelor fiziologice interne.

În plagă se dezvoltă fenomene inflamatorii, se trombozează vasele, apare fenomenul de respingere a zonelor de țesut distrus. Ulterior se observă semnele de vindecare. După vindecareacțiunea obiectului contondent.

Plăgile produse prin mușcare au elemente particulare prin care, uneori, poate fi identificat agresorul. Plăgile pot fi produse atât unei persoane în viață, cât și după moarte.

Plăgile intravitale se deosebesc de cele postmortem prin existența unor semne de hemoragie abundentă, precum și printr-o serie de alte aspecte care pot fi puse în evidență prin examinări de laborator. În unele cazuri, stabilirea caracterului vital al plăgilor și altor leziuni are o mare importanță pentru analizarea circumstanțelor de producere a evenimentelor. La o persoană în viață, cu trecerea timpului, plăgile se modifică datorită mecanismelor fiziologice interne.

În plagă se dezvoltă fenomene inflamatorii, se trombozează vasele, apare fenomenul de respingere a zonelor de țesut distrus. Ulterior se observă semnele de vindecare. După vindecarea completă a plăgilor rămân cicatrici, care, la rândul lor, se modifică pe parcursul timpului.

În general, prin plăgi se pot stabili următoarele caracteristici ale instrumentului vulnerant și a mecanismului de acțiune a acestuia:

· caracteristicile porțiunii traumatizante a obiectului vulnerant;

· direcția de acțiune a forței traumatice;

· locul aplicării forței traumatice;

· caracterul vital (postmortem) al plăgii;

· vechimea plăgii.

În unele condiții există posibilitatea rezolvării și a altor obiective expertale formulate de anchetator, inclusiv până la identificarea obiectului vulnerant pe baza aspectelor lezionale.

Fracturile

Prin fracturi se înțeleg leziunile țesuturilor osoase cu pierderea integrității anatomice a acestora. Aspectul fracturilor depinde de forța cu care a acționat obiectul vulnerant, de particularitatile anatomice ale osului lezat, de aspectele suprafețelor de contact, de direcția de propagare a forței traumatice, de localizarea contactului între os și obiectul vulnerant și de o serie de alte condiții.

Leziunile limitate pot avea aspect de fisuri sau smulgeri de fragmente.

Fracturile intravitale se deosebesc de fracturi postmortem. În primul rând, acestea se deosebesc prin existența sângelui revărsat din vase în zona fracturii. Examinările medico-legale ale fracturilor sunt foarte importante deoarece țesutul osos este rezistent la acțiunea majorității factorilor ce distrug cadavrul.

Examinarea medico-legală a fracturilor permite stabilirea:

1. aspectelor obiectului vulnerant;

2. locului în care a fost aplicată forța traumatică;

3. forței cu care a acționat obiectul vulnerant;

4. direcției de propagare a forței traumatice.

În unele condiții pot fi stabilite și alte aspecte.

Experții medico-legali analizează și alte câteva categorii de leziuni:

-entorse,

-luxații,

– rupturi,

-amputații traumatice,

-dilacerări și altele.

Examinarea acestor categorii lezionale permite, într-o oarecare măsură, rezolvarea obiectivelor expertale formulate de anchetator.

I.3. TRAUMATOLOGIA MEDICO-LEGALĂ SISTEMICĂ

Atunci când acționează asupra organismului, agenții traumatici produc leziuni specifice la nivelul diverselor sisteme ale acestuia. Traumatologia medico-legală sistemică vine să analizeze aspectele morfologice particulare pe care le îmbracă leziunile traumatice la nivelul tegumentului, mușchilor și tendoanelor, sistemului nervos, vaselor sangvine, oaselor, articulațiilor și viscerelor.

Leziunile tegumentare sunt decelabile cu ocazia examenului somatic general al persoanei în viață sau la examenul extern al cadavrului, furnizând informații relevante încă de la prima luare de contact cu un caz medico-legal.

Leziunile musculo-tendinoase pot fi închise sau deschise iar actiunea traumatica poate fi directă sau indirectă

Traumatismele directe pot fi de tip contuziv, strivind musculatura între agentul vulnerant și planul osos subiacent

Traumatismele compresive sau contuzive grave realizează leziuni extinse de părți moi, cu devitalizări și necroze consecutive, în cadrul sindromului de strivire („crush syndrome”).

Plăgile profunde determină de-a lungul canalului lor și leziuni musculare și/sau tendinoase, cu aspecte morfologice caracteristice pentru fiecare plagă în parte.

Leziunile produse prin mecanism indirect survin prin tracțiune forțată a unui membru sau prin contracții musculare violente .

Leziunile sistemului nervos

-survin fie la nivelul encefalului sau măduvei spinării, fie la nivelul nervilor periferici.

-nervii periferici pot fi lezați sub acțiunea directă (a agenților traumatici) și prin mecanism indirect

Leziunile vasculare

-lezarea formațiunilor vasculare se poate produce prin acțiunea directă a agentului traumatic și prin acțiunea sa;

-in evoluția leziunilor traumatice vasculare pot surveni variate complicații: anevrisme arterio-venoase, tromboze, trombembolii, flebite etc.

Leziunile traumatice ale oaselor

-apar ca urmare a acțiunii unui agent traumatic mecanic

-termenul „fractură” desemnează o soluție de continuitate a unui os, produsă prin înfrângerea rezistenței acestuia în urma unui traumatism mecanic.

-modul de acțiune a agentului traumatic poate fi direct sau indirect

-localizarea fracturii poate fi:

– intraarticulară,

-epifizară sau

-diafizară.

– distingem:

-fracturi deschise sau închise;

-fracturi complete sau incomplete

-fracturi simple sau multiple

A. Fractură deschisă

B. Fractură închisă

C. Fractură incompletă

D. Fractură completă

E.Fractură cu deplasare

F. Fractură cominutiva

Evoluția obișnuită a unui focar de fractură parcurge mai multe etape:

a) calusul fibrino-proteic care în general durează 4-7 zile;

b) calusul conjunctiv, la 7-12 zile de la fracturare ;

c) calusul osos primitiv, format în 15-20 de zile,

d) calusul osos definitiv, se produce în 25-90 zile

Leziunile articulare

-survin în variate circumstanțe, putând fi urmarea acțiunii directe a agentului traumatic sau, mai frecvent, a unei acțiuni indirecte. Leziunile traumatice specifice sunt:

a)Luxațiile presupun întinderea capsulei articulare, cu eventuale rupturi ligamentare și leziuni sinoviale. Raporturile anatomice dintre oasele articulației se modifică: atunci când mai există contact parțial între suprafețele articulare, vorbim de luxație incompletă, iar atunci când contactul dintre oase este dispărut total, luxația este completă.

b)Entorsele nu modifică raporturile dintre extremitățile osoase din respectiva articulație, ci afectează doar aparatul capsulo-ligamentar și structurile moi periarticulare.

Leziunile viscerale

-se produc prin mecanisme: directe, indirecte sau secundare

-datorită complicațiilor funcționale, hemoragice și septice care survin frecvent, leziunile viscerale determină, de multe ori, punerea vieții în primejdie sau chiar exitus.

I.4. TRAUMATOLOGIE TOPOGRAFICĂ

TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL (TCC)

Traumatismul cranio-cerebral implică leziuni ale scalpului, fracturi craniene leziuni meningocerebrale.

LEZIUNILE PĂRȚILOR MOI PERICRANIENE ȘI FACIALE

Echimozele se constată mult mai rar la nivelul scalpului datorită particularităților de vascularizație ale epicraniului, a grosimii tegumentelor și a prezenței părului care fac dificilă sau imposibilă examinarea.

Tumefacțiile apar mult mai frecvent, consecința unor hematoame localizate sau a edemului, datorate prezenței imediat sub tegumente a planului osos rezistent și a țesutului conjunctiv epicranian care opun rezistență difuzării revărsatului sanguin, atat in profunzime cat și in suprafață.

Cea mai frecventă localizare a echimozelor la nivelul feței este cea palpebrală sau orbito-palpebrală unde, prezența țesutului lax și grosimea redusă a tegumentului permit atat extinderea cat și exteriorizarea cu ușurință a revărsatului hematic subcutanat.

Mecanismul de producere al echimozelor orbito-palpebrale este de obicei lovirea

directă cu obiecte dure, o leziune strict localizată la această regiune excluzand mecanismul de cădere pe planuri dure. Prezența de echimoze palpebrale inferioare simetrice constituie un semn clinic de fractură a oaselor proprii nazale.

Prezența echimozelor orbito-palpebrale ridică suspiciunea unei leziuni osoase de bază craniană interesand plafonul orbitar.

In cazul existenței de plăgi ale arcadei sprancenoase sau mai rar, ale regiunii malare sau nazale și in prezența echimozelor orbito-palpebrale, nu se poate exclude mecanismul de lovire de un plan dur, deoarece in aceste cazuri, revărsatul sanguin din regiunea plăgii poate difuza cu ușurință in țesutul lax orbitar.

Echimozele localizate la nivelul buzelor și mucoasei labiale sunt frecvente, producerea lor fiind favorizată de asocierea plan dur subiacent (arcada dentară)

Existența planului osos superficial in anumite regiuni ale feței (arcada sprancenoasă și zigomatico-malară, piramida nazală, regiunea mandibulară) creează posibilitatea producerii cu mai multă ușurință a fracturilor.

Excoriațiile sunt mai rare la nivelul scalpului și se produc de obicei prin loviri tangențiale cu corpuri dure cu muchii sau asperități, mai rar cu obiecte ascuțite.

La nivelul feței excoriațiile sunt frecvente in aceleași condiții; predomină zgarierea cu unghiile și localizarea in zona frunții, buzelor, obrajilor și a piramidei nazale.

Plăgile scalpului, consecințe ale unui traumatism de intensitate crescută, prezintă aspecte deosebite. Astfel, in lovirile cu sau de obiecte contondente se pot observa plăgi liniare asemănătoare celor tăiate. Examinarea atentă va putea duce la precizarea felului obiectului vulnerant: aspect liniar, regulat al marginilor și unghiuri ascuțite-plăgi tăiate; "punți de țesut", margini neregulate etc.

Un aspect deosebit in leziunile feței este caracterul mutilant al unor plăgi produse prin obiecte tăietoare sau prin mușcare, determinand prin leziunea inițială o lipsă de substanță (tegumentară sau profundă) cu caracter de sluțire.

Leziunile traumatice ale ochilor

-Leziunile traumatice ale pleoapelor sunt foarte frecvente și adesea insoțite de un edem traumatic cu micșorarea sau inchiderea fantelor palpebrale. Sunt produse prin mechanism de lovire activă sau apar la distanță (fracturi de bază craniană). Plăgile pleoapelor (contuze, tăiate, excoriate, ințepate etc.) sunt rar intalnite, ca și cele ale aparatului lacrimal.

-Leziunile traumatice ale corneei pot fi ușoare (eroziuni epiteliale) sau grave (distrugeri ale straturilor corneene, pierderea vederii la ochiul afectat).

-Leziunile traumatice ale sclerei sunt rare, deoarece producerea lor presupune trecerea corpului dur prin orbită cu impact direct pe scleră.

-Leziunile traumatice ale irisului sunt urmarea undei de impact și impingerii irisului spre cristalin.

-Leziunile traumatice ale cristalinului constau adesea in luxatii sau leziuni penetrante.

-Leziunile traumatice ale corpului vitros sunt in special vasculare avand drept consecință extravazări;

-Leziunile traumatice ale coroidei și ale retinei sunt vasodilatația și edemul coroidian, rupturile și dezlipirile de retină, hemoragiile.

-Corpii străini intraoculari apar frecvent in accidentele de muncă;

Leziunile traumatice ale aparatului auditiv

-Leziunile traumatice la nivelul pavilionului urechii pot fi echimoze, hematoame, plăgi tăiate, ințepate etc

-Leziunile traumatice ale urechii medii mai frecvente sunt hemotimpanul și rupturile de timpan, produse prin mecanism de lovire activă sau pasivă.

-Leziunile traumatice ale urechii interne sunt produse de obicei prin mecanism direct.

LEZIUNILE CRANIULUI

In traumatismele de intensitate crescută se pot produce fracturi ale oaselor craniene ale căror particularități ridică probleme de etiologie și morfologie diferite de leziunile osoase cu alte localizări.

Fracturile craniene directe sunt localizate la locul impactului traumatic, forma și intinderea acestora fiind in legătură directă cu suprafața și greutatea obiectului vulnerant, cu intensitatea lovirii, cu localizarea și rezistența osoasă.

Dacă elasticitatea osoasă este depasita, prin “turtirea” segmentului de sferă, peretele osos se fisurează pe un traiect dispus circular in jurul punctului de aplicare al forței ducand la fracturi ecuatoriale.

Din punctul de impact spre zona periferică apar fisuri sau fracturi dispuse radiar (fracturi meridionale).

Intinderea și aspectul fracturilor directe sunt in raport cu intensitatea lovirii și gradul curburii osului. Un alt aspect este legat de mărimea suprafeței de impact.

Prin mecanismul de lovire directă fracturile bazei craniului sunt consecința radierii dintr-un focar de fractură situat la nivelul bolții.

Un alt mecanism de producere al fracturilor bazei este cel "mediat", leziunea osoasă producandu-se prin intermediul unei alte porțiuni a scheletului, respectiv mandibulă sau coloana vertebrală.

In ceea ce privește iradierea la bază a fracturilor de boltă, aceasta se face in concordanță cu punctul de impact, direcția liniei de iradiere la bază indicand inclinarea obiectului vulnerant față de punctul de impact.

Intinderea la bază a liniei de fractură este in raport cu intensitatea traumatismului și cu rezistența osoasă, fractura avand o dehiscență mai mare in apropierea punctului de impact.

Această constatare este deosebit de importantă pentru diferențierea unei fracturi produse prin

lovire intr-o anume zonă a bolții de cele produse prin comprimarea craniului. In acest ultim mecanism, fractura care traversează baza craniului indiferent de direcție este simetrică.

Există fracturi prin mecanisme indirecte atat la nivelul bolții cat și la cel al bazei explicandu-se prin modificări de curbură ale oaselor craniene sau prin propagarea forței traumatizante prin peretele osos sub forma unor “vibrații” care produc oscilații alternative de scurtare și alungire a diametrelor craniene cu producerea de fracturi indirecte, de obicei ale bazei.

Astfel de fracturi sunt posibile și in cazul prezenței la nivelul punctului de impact a unei zone osoase mai rezistente care nu se fracturează dar care transmite forța traumatică unei regiuni invecinate mai puțin rezistente.

Traiectul fracturilor de bază poate fi modificat datorită zonelor de rezistență variată ale bazei, cu prezența de orificii care constituie obstacole in propagarea undei de forță, acestea putandu-le limita sau devia traiectul.

In traumatismele produse prin lovire cu corpuri contondente, in raport cu dimensiunile suprafeței de impact apar fracturi care pot reproduce această suprafață.

In traumatismele produse cu obiecte tăietoare-despicătoare apar fracturi craniene cu dehiscență sau lipsă de substanță osoasă reproducand lungimea și lățimea lamei in raport cu adancimea pană la care aceasta a pătruns in craniu. La extremitățile acestei zone de “despicare” apar fracturi sau fisuri liniare care pot indica direcția de lovire.

In traumatismele cranio-cerebrale mortale, observația atentă și analitică a leziunilor osoase craniene este cea care oferă cele mai multe puncte de reper in elucidarea problemelor medico-legale ale unui caz, atat in ceea ce privește mecanismul lezional și obiectul vulnerant, cat și in aprecierea gravității leziunilor și a raportului de cauzalitate dintre traumatismul inițial și urmările acestuia.

LEZIUNILE MENINGO-CEREBRALE

Sunt leziuni specifice, nespecifice, tardive (finale) și de contralovitură.

Leziunile specifice sunt contuzia și dilacerarea.

Comoția cerebrală este un sindrom funcțional caracterizat prin pierderea stării de

conștiență, rapid și complet remisivă.

Contuzia cerebrală este o leziune de tip hemoragic, fără soluție de continuitate

a creierului.

Din punct de vedere clinic, după intensitate, contuzia cerebrală se clasifică în:

– contuzie minoră:

– pierderea stării de conștiență de scurtă durată ;

– LCR ușor hemoragic;

– semnele neurologice pot lipsi;

– revenirea este completă.

– contuzie medie :

– pierderea stării de conștiență de durată mai mare;

– LCR hemoragic;

– revenire lentă;

– apar modificări neurologice obiective;

– uneori sechele neurologice.

– contuzie gravă :

– comă profundă care duce cel mai adesea la moarte;

– sechele neurologice în cazurile rare de supraviețuire.

Dilacerarea cerebrală este o soluție de continuitate a creierului cu modificarea arhitectoniei acestuia, țesutul cerebral fiind amestecat cu sange.

Sunt descrise două forme: dilacerarea superficială (cortico-subcorticală) și dilacerarea profundă.

a. Edemul cerebral – Creierul este mărit de volum, circumvoluțiunile aplatizate,

șanțurile dintre ele șterse, demarcația intre substanța albă și cenușie aste estompată, scad

dimensiunile ventriculilor, consistența este fermă iar culoarea palid-sidefie.

b. Revărsatele sangvine:

– hematomul extradural: este o acumulare de sange intre planul osos și dura mater.

– hematomul subdural: este un revărsat sanguin intre dura mater și arahnoidă;

Hematoamele traumatice se produc frecvent secundar, prin confluarea unor zone de contuzie cerebrală, mai rar primar prin ruptura unui vas intracerebral

Hematomul netraumatic este de obicei profund, interesează capsula internă și nucleii cenușii bazali și se insoțește frecvent de hemoragie intraventriculară;

TRAUMATISMELE ORO-MAXILO-FACIALE

Se clasifică în:

– leziuni faciale de părți moi;

– fracturi ale masivului facial;

– leziuni traumatice ale articulației temporo-mandibulare,

– leziuni traumatice endobucale;

Leziuni traumatice de părți moi- cele mai frecvente sunt: echimozele, hematoamele, excoriațiile și plăgile contuze.

Fracturile masivului facial

1. fracturile oaselor proprii nazale

2. fracturile osului malar

3. fracturile arcadei temporo-zigomatice

4. fracturile maxilarului superior

5. fracturile mandibulei

Leziuni traumatice ale articulației temporo-mandibulare

Luxații indirecte prin:

– lovire pe menton cu gura deschisă cand se produce luxație anterioară bilaterală;

– cădere pe menton – luxație de tip posterior;

– lovire la nivelul gonionului – luxație de tip anterior/lateral.

Leziuni traumatice endobucale

1. leziuni de părți moi

-Mecanismul de producere a leziunilo este lovirea directă cu apariția de echimoze,

hematoame și plăgi contuze superficiale.

2. leziuni traumatice dentare sunt leziuni frecvente in practica medicinii legale.

-Mecanismul cel mai des intanit este lovirea directă cu corpuri dure cand sunt insoțite de leziuni ale buzelor, mucoasei obrajilor (echimoze, plăgi superficiale);

TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE

Apar mai frecvent în accidentele de circulație și in precipitare, mai rar în agresiuni.

Tipurile de leziuni vertebrale sunt:

– luxații

– fracturi

– leziuni disco-ligamentare

Luxațiile coloanei vertebrale

Conformația anatomică particulară a coloanei vertebrale favorizeză producerea luxațiilor cu mai mare ușurință, in regiunile expuse mișcărilor bruște de hiperflexiehiperextensie, cel mai frecvent interesată fiind regiunea cervicală.

Luxația atlasului:

Apare mai des prin lovire directă când se asociază cu fractura apofizei odontoide, mecanismul fiind de hiperflexie cu smulgerea ligamentelor.

Luxația axisului:

Apare mai frecvent prin hiperflexie/hiperextensie forțată in căderea pe cap in condiții de precipitare sau proiectare cand decesul se instalează rapid prin leziuni bulbare.

Luxațiile coloanei dorsale și lombare

Sunt mult mai rare și apar mai ales la nivel T11-T12 sau T12-L1 in condițiile accidentelor de circulație ca o consecință a schimbărilor bruște ale curburii coloanei in aceasta regiune.

Fracturile coloanei vertebrale

Pot fi fracturi de arc vertebral (apofize transverse, apofize spinoase, apofize articulare, lame vertebrale) sau fracturi de corp vertebral (parțiale sau totale).

1. fracturile lamelor vertebrale apar rar ca leziuni izolate, unilaterale sau bilaterale

2. fracturile apofizelor transverse se produc in lovirea directă pe regiunea cervico-dorsală sau indirect prin contractură musculară violentă pe regiunea lombară.

3. fracturile apofizelor spinoase apar mai frecvent la nivelul ultimei vertebre cervicale și a primelor vertebre toracice prin lovire directă și mai rar prin smulgere, urmare a unei contracții musculare violente;

4. fracturile apofizelor articulare

5. fracturile parțiale de corp vertebral se intalnesc mai rar decat fracturile totale producandu-se prin hiperflexie sau cădere in ax.

6. fracturile totale de corp vertebral

Clasificarea se va face in funcție de mecanism:

– direct:

– lovituri puternice cu corpuri dure;

– compresiune;

– acțiunea proiectilelor;

– instrumente despicătoare, rar corpuri dure tăietoare/ tăietoareințepătoare

– indirect:

– hiperflexia laterală cu zdrobirea părții laterale a corpului vertebral;

– hiperextensia cu fracturarea arcurilor posterioare, ruperea ligamentului

vertebral comun și apoi a corpul vertebral;

– fracturi pe o linie orizontală rezultand tasare posterioară și deschidere

anterioară cu formă triunghiulară etc.

Leziuni traumatice disco-ligamentare- rupturi ligamentare, lezarea discurilor intervretebrale, hernia de disc posttraumatică cu fenomene de compresiune medulară.

Leziuni meningo-medulare

Sunt de aceleași tip ca in cazul leziunilor meningo-cerebrale: contuzie și

dilacerare medulară, revărsat sanguin intrarahidian și edemul medular posttraumatic care apare in zona traumatismului și se extinde ascendent.

TRAUMATISMELE GÂTULUI

Leziunile traumatice ale gatului pot fi:

1. închise – apar in loviri directe cu corpuri contondente și in compresiuni;

2. deschise produse prin instrumente tăietoare, ințepătoare-tăietoare;

TRAUMATISMELE TORACICE

Se clasifică in:

Traumatisme închise – pot afecta pereții cutiei toracice și viscerele intratoracice:

1. leziunile de părți moi pot fi de tipul echimozelor, hematoamelor, infiltratelor sanguine

2. leziuni scheletice apar in traumatismele de intensitate mare:

– fracturi de stern

– fracturi costale

– fracturi ale coloanei vertebrale toracale

3. leziuni viscerale apar in traumatisme contuzive puternice.

Traumatisme deschise cu plăgi penetrante intratoracic sunt produse cel mai frecvent prin acțiunea obiectelor ințepătoare/tăietoare și mai rar prin acțiunea armelor de foc.

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Se clasifică in:

Traumatisme închise: cele mai frecvente mecanisme de producere sunt: compresiunea puternică, precipitarea și proiectarea.

Se produc rupturi ale organelor intraabdominale, in special a celor parenchimatoase, mai rar a organelor cavitare și tubulo-cavitare: rupturi superficiale și rupturi profunde, dilacerări de amploare variabilă pană la explozie de organ.

Traumatisme deschise: plăgi nepenetrante sau penetrante în cavitatea abdominală.

Plăgile penetrante in cavitatea peritoneală sunt leziuni care pot pune in primejdie viața victimei.

TRAUMATISMELE MEMBRELOR

Pot fi mortale, cand apar următoarele situații:

– secționare de vase sanguine mari;

– șoc traumatic;

– embolie grasă.

I.5. DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL LEZIUNILOR

Markeri enzimatici

Cele mai valoroase si fiabile pentru diagnosticul de leziune vitala par a fi interalfatripsin-

inhibitor, alfa-1-antichimotripsina si alfa-2-macroglobulina, datorita timpului foarte scurt (10 min) in care apar la nivelul plagii si absenta lor in plagile produse postmortem.

Markeri ADN/ARN

Oechmichen a aratat ca sinteza ARN la nivelul plagii este dependenta de timpul scurs

intre momentul producerii si momentul decesului, metoda fiind aplicabila pina la 24 ore

postmortem. In acelasi scop poate fi folosita si metoda (mai laborioasa si mai putin

fiabila) determinarii sintezei ADN in celulele bazale ale stratului epidermic de la nivelul

buzelor plagii.

Markeri prostaglandinici

Cele mai incurajatoare rezultate in directia definirii caracterului vital au fost obtinute

folosindu-se drept marker prostagalandina F2. Studiul lui Lazarov a aratat ca valori mari (+100%) ale Pg F2apar foarte rapid (10-60 min) la nivelul plagii vitale in timp ce nici o crestere a Pg F2nu se inregistreaza la nivelul plagilor postmortem.

Un plus de fiabilitate poate fi obtinut daca valorile Pg F2sint asociate cu valorile

crescute ale fibrinogenului.

Alti markeri biochimici

Histamina

Este un marker "clasic" al leziunilor vitale, care poate contribui la diagnosticul de leziune vitala datorita faptului ca nivelul histaminei creste rapid postlezional (5-20 min) la niveluri de peste 6 micrograme/mm3 de tesut, in timp ce concentratia histamine ramine nemodificata sau chiar scade in plagile produse postmortem (0,5-2 micrograme/mm3).

Dificultatile legate de aplicarea practica a acestei metode au fost explicate recent prin variatiile mari (atit ale concentratiei histaminei cit si ale dinamicii acesteia in timp) observate la nivelul buzelor plagii pe distante extrem de mici; astfel cele mai mari titruri ale histaminei apar la 200-400 microni de marginea libera a plagii (10-15 micrograme/mm3), in timp ce zona cuprinsa intre 400-600 microni concentratia nu creste atit de spectaculos (8-20 micrograme/mm3) dar persista la aceste valori mult mai mult ca in alte zone.

Acid 5-Hidroxiindolacetic (5-HIAA)

Concentratia de 5-HIAA creste rapid (10 min) la nivelul marginii libere a plagii, valorile Noradrenalinei, 5-HT si 5-HIAA putind fi folosite pentru diagnosticul diferential vital/nonvital in intervalul 0-12 ore postmortem.

Poliamine (putresceina, cadaverina, spermidina, spermina)

Poliaminele mentionate (considerate ca rezultind exclusiv din procesele de putrefactie)

sint produse si la nivelul plagilor vitale, determinarea lor la nivelul plagii permitind atit diagnosticul diferential vital/nonvital cit si aprecierea timpului scurs de la producerea leziunilor.

Cea mai fiabila din acest punct de vedere este spermidina care apare la 12 ore de la producerea leziunii (utilizabila pentru IPM = 0-5 zile). Putresceina este mai putin utilizabila deoarece incepe sa fie dozabila la 12 ore dupa producerea leziunii dar rezinta un al doilea peak la 24 ore postmortem.

Glicoforina

Glicoforina este o componenta a membranei eritrocitare care poate permite diferentierea intre singerarile intravitale si infiltrarea postmortem cu hemoglonina a tesuturilor. Valorile normale ale glicoforinei sint de 118+/-5,6 micrograme/0,5 grame tesut. Metoda este aplicabila in intervalul 0-9 zile postmortem.

Fibronectina

Fibronectina este o glicoproteina tisulara ubicuitara care intra in componenta matricei

extracelulare. Fibronectina este prezenta in plasma sub forma circulanta denumita globulina insensibila la frig (GM = 450.000 Daltoni) in concentratii de 300 micrograme/ml. Prezenta acestei globuline, determinata imunohistochimic, la nivelul unei plagi, este foarte sugestiva pentru caracterul vital al acesteia; poate fi identificata chiar si in cazul plagilor produse la numai citeva minute inainte de deces.

CAPITOLUL II

Punerea în primejdie a vieții. Aspecte medico-legale și juridice

Noțiunea de punere în primejdie a vieții se referă fie la gravitatea leziunii inițiale, fie la apariția complicațiilor post traumatice care pot duce la moartea victimei.

În funcție de ractivitatea organismului, în unele cazuri, chiar dacă leziunea/ leziunile sunt grave (în multe cazuri, mortale), se poate produce vindecarea, fără ca viața victimei să fie pusă în prijmedie, iar în alte cazuri, unde leziunile sunt minore, pot determina direct sau în urma unor afecțiuni preexistente, complicații grave care pun în primejdie viața sau care pot chiar duce la moartea victimei.

În cazul unei “tentative de omor”, organul judiciar trebuie să țină cont și de alte aspecte, cum ar fi regiunea corporală lezată, intrumentul folosit, premeditarea și intenția agresorului etc. Aceste aspecte nu sunt de competenta medicului legist. Rezultând astfel că, aprecierea punerii în primejdie a vieții de către medicul legist, este utilă organelor judiciare pentru încadrarea faptei în art. 194 c.p. ( “vătămare corporală gravă” ) și secundar, ajutător în calificarea faptei drept tentativa de omor.

Medicul legist trebuie să țină seama de potențialul de periculozitate al unei leziuni, în special de felul în care evoluează boala traumatică.

În concluzie, trebuie să apreciem faptul că sarcina medicului legist nu este ușoară în aprecierea periculozității unei leziuni, și constă în evaluarea gravitații leziuni, complicațiile care pot surveni ulterior, de reactivitatea organismului și nu în ultimul rând, de patologia preexistenta, a victimei.

II.1. PUNEREA ÎN PRIMEJDIE A VIEȚII

Indiferent de numărul de zile de îngrijiri medicale, producerea unor leziuni inițiale grave (sau leziuni aparent mai puțin grave, dar la care există pericolul iminent de apariție a complicațiilor) care fără tratament de urgență ar duce în mod cert la moartea victimei; Uneori, chiar dacă leziunea este foarte gravă, vindecarea se face fără pericol pentru viața victimei, iar alteori, leziuni relativ ușoare pun în primejdie viața victimei;

Punerea în primejdie a vieții poate constitui un element al încadrării ca “tentativă de omor”, dar nici într-un caz singurul element, fiind corelat cu restul datelor de anchetă, cum ar fi:

– intenția;

– premeditarea;

– regiunea corporală lezată;

– instrumentul folosit.

– poate fi considerată în:

– leziuni toracice cu hemotorax sau pneumotorax;

– leziuni abdominale cu deschiderea cavității abdominale;

– leziuni cerebrale cu afectarea gravă a creierului sau stări de comă;

– leziuni hemoragice cu stări de șoc hemoragic (TA max. sub 60 mm Hg).

II.2 EXPERTIZA MEDICO-LEGALĂ ÎN CAZURI DE LOVIRE ȘI VĂTĂMARE A INTEGRITĂȚII CORPORALE SAU A SĂNĂTĂȚII

Necesitatea examinării medico-legale în cazuri de lovire și vătămarea integrității corporale sau a sănătății reiese din textul articolelor corespunzătoare din Codul Penal.

În cazuri de traumatisme ale persoanelor prin acțiunea factorilor externi de mediu, organele judiciare sunt interesate în rezolvarea medicolegală a unor aspecte ca: realitatea vătămării corporale, localizarea, caracteristicile morfologice, vechimea, mecanismul de producere a leziunilor ș.a.

Prin unele aspecte, examinarea medico-legală a persoanelor vătămate se deosebește de examinările cadavrelor prin următoarele elemente:

(a) aspectul leziunilor traumatice de pe corpul persoanelor în viață se modifică prin manopere medicale sau/și prin procese de vindecare

(b) în cadrul examinării persoanelor medicul legist nu poate folosi toate metodele de examinare a leziunilor, care se folosesc de regulă în examinări pe cadavru.

Unele dintre cele mai importante probleme pentru organele judiciare sunt stabilirea realității și gravității vătămării corporale. Codul Penal prevede pedepse diferite pentru autorii acestor infracțiuni în funcție degravitatea vătămării corporale produsă victimei și de intenție. Stabilirea gravității vătămării corporale intră în atribuțiile experților medico-legali. În astfel de cazuri, încadrarea juridică a faptelor depinde de rezultatele expertizei medico-legale, ceea ce presupune o mare responsabilitate din partea experților medico-legali.

Art. 191 Lovirea sau alte violențe

(1) Lovirea sau orice acte de violență cauzatoare de suferințe fizice se pedepsesc cu închisoare de la o lună la 6 luni sau cu amendă.

(2) Fapta prin care se produc leziuni traumatice sau este afectată sănătatea unei persoane, fiind necesare îngrijiri medicale pentru vindecare, se pedepsește cu închisoare de la 6 luni la 3 ani sau cu amendă.

(3) Acțiunea penală se pune în mișcare la plângerea prealabilă a persoanei vătămate.

Art. 192 Vătămarea corporală

(1) Fapta prevăzută în art.191 care a cauzat vreuna din următoarele consecințe:

o infirmitate;

un prejudiciu estetic grav și permanent;

avortul;

punerea în primejdie a vieții persoanei,

se pedepsește cu închisoare de la 2 la 7 ani.

(2) Când fapta a fost săvârșită în scopul producerii uneia dintre consecințele prevăzute în alin. (1) lit. a) și b) pedeapsa este închisoarea de la 3 la 10 ani.

(3) Tentativa la infracțiunea prevăzută în alin. (2) se pedepsește.

(4) Acțiunea penală pentru fapta prevăzută în alin. (1) se pune în mișcare la plângerea prealabilă a persoanei vătămate.

Art. 193 Lovirile sau vătămările cauzatoare de moarte

Dacă vreuna dintre faptele prevăzute în art. 191 și în art.192 a avut ca urmare moartea victimei, pedeapsa este închisoarea de la 6 la 12 ani.

Art. 194 Vătămarea corporală din culpă

(1) Fapta prevăzută în art. 191 alin.(2) săvârșită din culpă de către o persoană aflată sub influența băuturilor alcoolice ori a unei substanțe psihoactive sau în desfășurarea unei activități ce constituie prin ea însăși infracțiune se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la un an sau cu amendă.

(2) Fapta prevăzută în art. 192 alin.(1) săvârșită din culpă, se pedepsește cu închisoare de la 6 luni la 2 ani sau cu amenda.

(3) Când fapta prevăzută în alin. (2) a fost săvârșită ca urmare a nerespectării dispozițiilor legale sau a măsurilor de prevedere pentru exercițiul unei profesii sau meserii, ori pentru efectuarea unei anumite activități, pedeapsa este închisoarea de la 6 luni la 3 ani sau amenda.

(4) Dacă urmările prevăzute în alin. (1) – (3) s-au produs față de două sau mai multe persoane, limitele speciale ale pedepsei se majorează cu o treime.

(5) Dacă nerespectarea dispozițiilor legale ori a măsurilor de prevedere sau desfășurarea activității care a condus la comiterea faptelor prevăzute în alin.(1) și (3) constituie prin ea însăși o infracțiune, se aplică regulile privind concursul de infracțiuni.

(6) Acțiunea penală se pune în mișcare la plângerea prealabilă a persoanei vătămate.

Art. 195 Lovirile sau vătămările cauzatoare de moarte

Dacă vreuna dintre faptele prevăzute în art. 193 și art. 194 a avut ca urmare moartea victimei, pedeapsa este închisoarea de la 6 la 12 ani.

Art. 196 Vătămarea corporală din culpă

(1) Fapta prevăzută în art. 193 alin. (2) săvârșită din culpă de către o persoană aflată sub influența băuturilor alcoolice ori a unei substanțe psihoactive sau în desfășurarea unei activități ce constituie prin ea însăși infracțiune se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la un an sau cu amendă.

(2) Fapta prevăzută în art. 194 alin. (1) săvârșită din culpă se pedepsește cu închisoare de la 6 luni la 2 ani sau cu amendă.

(3) Când fapta prevăzută în alin. (2) a fost săvârșită ca urmare a nerespectării dispozițiilor legale sau a măsurilor de prevedere pentru exercițiul unei profesii sau meserii ori pentru efectuarea unei anumite activități, pedeapsa este închisoarea de la 6 luni la 3 ani sau amenda.

(4) Dacă urmările prevăzute în alin. (1)-(3) s-au produs față de două sau mai multe persoane, limitele speciale ale pedepsei se majorează cu o treime.

(5) Dacă nerespectarea dispozițiilor legale ori a măsurilor de prevedere sau desfășurarea activității care a condus la comiterea faptelor prevăzute în alin. (1) și alin. (3) constituie prin ea însăși o infracțiune se aplică regulile privind concursul de infracțiuni.

(6) Acțiunea penală se pune în mișcare la plângerea prealabilă a persoanei vătămate.

Gravitatea traumatismului poate fi apreciată prin câteva categorii de criterii.

Criteriul duratei îngrijirilor medicale este elementul fundamental pentru încadrarea juridică a faptelor prevăzute în art. 191-196 CP. Prin durata îngrijirilor medicale se înțelege perioada necesară expertizatului de a urma tratamentul. Această perioadă nu depinde de perioada de concediu medical și nici nu are întotdeauna concordanță cu numărul de zile de spitalizare.

Pentru stabilirea gravității vătămării integrității corporale sau a sănătății prin criteriul de durată a îngrijirilor medicale experții medico-legali folosesc un barem orientativ. Având în vedere faptul că fiecare caz poate prezenta anumite particularități legate nu numai de leziunea propriu-zisă, ci și de vârsta sau bolile cronice preexistente traumatismului, în mare parte, acest criteriu depinde de discernământul și obiectivitatea medicului legist.

În conformitate cu art. 191 CP gravitatea leziunilor poate fi apreciată și prin criteriile „pierderii unui simț sau organ, încetării funcției acestora, infirmității permanente fizice ori psihice, sluțirii, avortului sau punerii în primejdie a vieții”. Aceste criterii sunt independente de durata îngrijirilor medicale.

Constatând în cadrul examinării realitatea traumatismului, medicul legist apreciază gravitatea acestuia. Pe baza concluziilor expertale medicolegale, ținând cont și de alte împrejurări, organele de urmărire penală încadrează fapta în articolele din Codul Penal.

CAPITOLUL III

Socul traumatic și hemoragic

III.1. Fiziopatologia șocului traumatic

Șocul este un sindrom plurietiologic evolutiv caracterizat prin scăderea fluxului tisular de sânge oxigenat, ceea ce conduce la un volum sanguin circulator efectiv (VSCE) inadecvat

Șocul = insuficiența circulatorie, instalată brusc, a organelor vitale, cu hipoxie tisulară și tulburări nutritive, metabolice și celulare (după Riecker, 1982). Șocul apărut după o leziune traumatică, este datorat unei hemoragii cu scăderea debitului cardiac, dar poate fii și exacerbat de hipoxemie, insuficienta mecanică a fluxului de sânge (pneumotorax sau tamponada), contuzie cardiacă sau ischemie, otrăvire etc. Durerea, anxietatea și hemoragia declanșează împreună, mecanismul sistemic compensator menit să mențină perfuzia cordului și a creierului.

Vasoconstricția compensatorie duce la ischemia progresivă a celorlalte organe, cu dezvoltarea progresivă a șocului la nivel celular și tisular.

III.2. Stadiile șocului

Șocul este o perturbare progresivă care, dacă nu este corectată, poate duce la deces. Acesta poate evolueze în trei stadii:

I. Stadiul neprogresiv în care prin activarea mecanismelor compensatorii reflexe de reglare a circulației este menținută perfuzia optimă a organelor vitale. Se produce o activare a sistemului nervos simpatic, eliberarea de catecolamine și hormon antidiuretic, stimularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, toate având ca efecte tahicardia și vasoconstricția periferică (ex. Cutanată), cu menținerea perfuziei cerebrale, cardiace și a funcției renale.

II. Stadiul progresiv este caracterizat prin hipoperfuzie tisulară generalizată și hipoxie celulară care determină trecerea de la metabolismul aerob la cel anaerob și acumularea de acid lactic. Ca urmare a acidozei, arteriolele se dilată și sângele începe să se acumuleze și să stagneze la nivelul microcirculației, afectând expulzia cardiacă și favorizând disfuncția endotelială generatoare de CID. Perfuzia viscerală este și ea diminuată, apărând simptome de insuficiență organică.

III. Stadiul ireversibil cu leziuni celulare și tisulare severe, astfel încât chiar dacă se corectează defectele hemodinamice, supraviețuirea nu este posibilă. Apar leziuni celulare hipoxice avansate, cu eliberarea enzimelor lizozomale care vor agrava evoluția. Funcția contractilă a miocardului

este afectată, apare necroza tubulară acută cu insuficiența renală acută ireversibilă.

III.3. Răspunsul sistemelor de organe la șocul traumatic și hemoragic

SISTEMUL NERVOS CENTRAL

Sistemul nervos central este extrem de sensibil la hipoperfuzie și este, astfel, prim declanșator al neuroendocrinelor ca răspuns la șoc, care mențin aprovizionarea cu oxigen a inimii și creierului în detrimentul celorlalte organe.

Activitatea reflexă și activitatea electrică corticala sunt deprimate în timpul hipotensiunii arteriale; aceste schimbări sunt reversibila în cazul unei hipoperfuzii medii, dar devin permanenete în ischemia prelungită. Creierul are o capacitate limitată de “hibernare” în timpul hipoperfuziei.

Absorbția regională a glucozei în creier, se schimbă în timpul șocului; anxietatea apoi pierdearea cunoștinței, observate într-o stare de șoc avansată, sunt determinate de reducerea activității cerebrale. Dincolo de această rezervă limitată, o scădere mai mare în oxigenarea țesuturilor, va duce la deteriorea permanentă a celulelor; fie apoptoza fie necroză.

Imposibilitatea de a recupera funcția neurologică normală, este un marker pentru șocul ireversibil subacut, chiar dacă funcțiile hemodinamice ale pacientului sunt normale. Din aceste cauze, creierul a fost citat ca “organul ținta pentru resuscitare”, și toate terapiile folosite în șocul hemoragic trebuiesc să fie folosite în funcție de abilitatea lor de îmbunătăți funcția neurologică

.

CARDIOVASCULAR

În cazul anaerobiozei inima este limitată funcțional și relativ ferită de ischemia de cauză hemoragica datorită menținerii sau chiar creșterii fluxului sangvin apărut ca reacție de apărare.

Funcția cardiacă este în general bine menținută până în ultimele stagii ale șocului, dar în cazul unei oxigenări deficitare a inimii, va avea un răspuns fatal. Acidul lactic, radicalii liberi împreună cu alți factori umorali, care sunt eliberați de celulele ischemice, se manifestă ca inotropi negativi, iar la pacienții decompensați, pot produce disfuncții cardiace.

Menținerea tonusului vascular este un factor critic pentru funcționarea fizioligica a inimii deoarece fluxul de sânge este mult mărit. O parte a acestui tonus este menținută prin reflexul spinal, motiv pentru care un un traumatism spinal înalt, poate determina un șoc neurogenic tradus prin hipotensiune (prin mecanism vasodilatator). Un șoc persistent, poate produce ischemie la nivelul endoteliului, care se manifesta prin pierdearea mecanismelor reglatoare. Clinic, pacientul devine hipotensiv și din ce în ce mai puțin receptiv la manevrele de resuscitare. Moartea prin șoc hemoragic acut este cauzată de colapsul vascular. Nicio terapie nu a fost înca descoperită, care să ducă la reversia acestui fenomen.

RINICHI ȘI GLANDELE ADRENALE

Sunt primele organe care răspund la modificările neuroendocrine în șoc, secretând renina, angiotensina, aldosteron, cortisol, eritropoietina și catecolamine. Rinichiul menține filtararea glomerulara în cazul hipotensiunii de cauză vasoconstrictoare, și menține concentrația fluxului sanguinin în medulla și aria corticală. Stagii avansate de șoc sunt tolerate, deoarece rinichiul poate intra în stare de “hibernare”. Filtrarea glomerulară își încetează funcția, pentru a conserva oxigenul necesar supraviețuirii celulare. Hipotensiunea îndelungată duce la necroza tubulară, care mai apoi se răspândește, până ce ajunge la insuficenta renală cronică.

PLĂMÂNI

Nu sunt triggeri ai sindromului de șoc, deoarece nu poate deveni ischemici. Complexele imune și factori celulari se acumulează în capilarele plămânului, care duc la agregarea neutrofilelor și trombocitelor, creșterea permeabilității capilare, distrugerea arhitecturii plămânului și dezvoltarrea sindromului respirator acut. Răspunsul pulmonar la șocul traumatic este semnul care evidențiază faptul că aceast sindrom nu este doar de natură hemodinamică: hemoragia, în absența hipoperfuziei, nu produce disfuncții pulmonare.

SISTEMUL DIGESTIV

Perfuzia splenică este puternic controlată de sistemul nervos autonomic și intestinul suferă o vasoconstricție în decursul șocului hemoragic. Intestinul este unul dintre primele organe, afectate de hipoperfuzie și poate fi un prim trigger pentru MOSF (multiple organs system failure)-insuficienta multiplă de organe. Vasoconstricție majoră, care se instalează precoce, poate fi dificil de a repara, poate ca rezultat al ischemiei. Moartea celulelor necrotice declanșează o ruptură în bariera funcțională a intestinului, care rezultă în translocarea bacteriilor în ficat și plămân. Impactul acestui fenomen, asupra dezvoltării insuficientei multiple de organ este în prezent, controversată.

FICAT

Ficatul are o microcirculație complexă și a fost demonstrat faptul că suferă atât leziuni de reperfuzie cât și ischemii în timpul recuperării din șoc. Celulele hepatice sunt de asemenea active metabolic și contribuie la răspunsul imun în șocul decomensat. Pacienții cu boli hepatice pre-existente răspund foarte prost în șocul hemoragic, fapt ce sugerează rolul important al ficatului că moderator al inflamației și un rezervor al factorului coagulării, care este important în recuperarea normală a organismului. Oscilații ale valorilor de glucoză urmate de șoc, sunt atribuie ischemiei hepatice. Insuficientă hepatică urmată de șoc hemoragic este fatală.

MUȘCHI, OASE ȘI PIELE

Mecanismele vasoconstrictoare ale țesuturilor periferice sunt importante în hemostaza spontană iar țesuturile musculo-scheletale sunt toleranțe la ischemie, cât timp funcția motorie nu este necesară (sau folosită).

Membrele amputate pot tolera ischemia totală (în intervențiile chirurgicale), pentru perioade lungi (ore) fără sechele. Când ischemia se menține până la starea de necroza tisulară, totuși, volumul mare de mușchi ai organismului, devine o sursă importantă de lactați și toxine care contribuie la reperfuzia leziunii. În continuare, mușchiul afectat și pielea devin edematiate (la un șoc mai mic) și contribuie la deficitul hidroelectrolitic întâlnit după traumatisme majore, chiar și în prezența hemostazei și a transfuziilor.

CONCLUZIE

Șocul traumatic este un sindrom al ischemiei tisulare, și este caracterizat de factori care produc ischemia tisulară (de obicei hemoragia) și sindromul inflamator care urmează acestuia. Hemostaza chirurgicală și resuscitarea de precizie pot restaura un volum sanguin normal, dar totuși, pacientul poate deceda ca rezultat al efectelor sistemice ale șocului.

Managementul viitor al acestui sindrom, va depinde de înțelegerea clară a efectelor șocului în diferite sisteme de organe, felul în care mediatorii inflamației controlează ischemia și abilitatea noastră de a trata insuficenta sistemica de organ.

CAPITOLUL IV

Rolul expertizei medico-legale în probațiunea juridică a tentativei de omor.

Expertizele sunt de următoarele tipuri:

Expertize pe cadavru, care constau în autopsierea cadavrului(pe baza ordonanței judiciare), exhumarea (la cererea procurorului) și reautopsierea lui, examenul la locul faptei, examinări complementare impuse de cauza morții. Autopsia este obligatorie în moartea violentă, suspectă (cauză necunoscută), subită (neașteptată), moartea cauzată de deficiențe medicale, la cadavrele cu identitate necunoscută, la cei decedați în primele 24 ore de la internarea în spitale, la cei decedați pe masa de operație.

Expertizele pe persoane: includ examinări clinice și complementare, și se efectuează în caz de agresiuni, infracțiuni sexuale, expertize psihiatrice, de stabilire a vârstei, filiației, boli posttraumatice, incapacități de muncă posttraumatice, amânare/suspendare a pedepsei cu închisoarea, etc. Sunt obligatorii de efectuat în comisie de experți expertizele psihiatrico-legale, responsabilitatea medicală, filiația, și normele obligă ca la examinările ginecologice să asiste o persoană de sex feminin, la examinarea deținuților o persoana din personalul de pază, și părinții la examinarea minorilor. La cererea persoanelor se pot efectua constatări ale leziunilor traumatice, a infirmității, incapacității de munca, virginității/deflorării, violului, sarcinii, stabilirea vârstei și a dezvoltării fizice, ca și expertize privind starea mintală, dar numai pentru acte de vânzare-cumpărare, donație, căsătorie, testamente.

Expertize pe bază de lucrări pe acte, atunci când obiectul expertizei nu permite expertiza pepersoană sau pe cadavru.

Expertize de laborator.

Contribuții probatorii medico-legale ale elementelor infracțiunii sunt la:

-Obiectul infracțiunii: realitatea leziunilor ce caracterizează un tip de moarte violentă, felul

morții(patologică sau violentă), cauza medicală a morții(primară sau secundară), data agresiunii, data morții, gravitatea leziunilor (letale și neletale), caracterul vital al leziunilor.

-Latura obiectivă a infracțiunii: obiectul care a produs leziunile letale, cauza(etiologia)leziunilor

letale/neletale, numărul leziunilor produse cu același obiect sau cu obiecte diferite, succesiunea

leziunilor în timp, mecanismul de producere a leziunilor, legătura cauzală între leziuni și deces.

-Subiectul infracțiunii:identificarea victimei, identificarea autorului, relația victimă-agresor, direcția de producere a leziunilor, posibilitatea unor reacții supravitale, starea mintală a victimei/agresorului (responsabilitate).

-Latura subiectivă a infracțiunii: rezultatul acțiunii(comisive sau omisive), mobilul faptei, forma

medico-legală de moarte(omor, suicid, accident, moarte neviolentă), elemente privind dovedirea

intenției, preterintenției, culpei simple sau cu prevedere.

Expertiza medico-legală = examinarea complexă, in comisie de experți, a unei persoane și a documentației medicale aferente, pornind de la actele medico-legale inițiale.

1. Aprecierea medico-legală a gravității vătămării integrității corporale sau a sănătății se efectuează în conformitate cu prevederile Codului penal, Codului de procedură penală, Codului civil, prezentului Regulament și a altor acte normative.
    2. Prin vătămare corporală se înțelege prejudiciul cauzat sănătății prin dereglarea integrității anatomice a organelor și țesuturilor sau a funcțiilor acestora, provocate de acțiunea diferiților agenți externi: mecanici, fizici, chimici, biologici, psihici.
    3. Expertiza medico-legală a gravității leziunii corporale se efectuează numai în baza ordonanței în scris emisă de către ofițerul de urmărire penală, a procurorului sau hotărîrii instanței judecătorești.
    4. Examinările medico-legale ale gravității vătămării corporale a persoanelor se efectuează la solicitarea în scris a organelor de drept (procuratura, poliția, instanța de judecată), precum și la cererea persoanei interesate.
    5. În cazurile examinărilor medico-legale la cererea persoanei și constatării vătămărilor corporale evaluate cu calificativul grave sau medii, medicul legist este obligat de a informa organele de resort.
    6. În cazul efectuării expertizei medico-legale a gravității vătămării corporale se întocmește "Raport de expertiză medico-legală", iar în caz de examinare medico-legală la solicitarea organelor de drept sau la cererea persoanei vătămate – "Raport de examinare medico-legală".
    7. Expertiza medico-legală a gravității vătămării corporale este efectuată de către medicul legist în formă de examinare medicală a persoanei, în conformitate cu prezentul Regulament, alte instrucțiuni și indicații metodice în vigoare. În mod obligatoriu se identifică persoana respectivă în baza buletinului de identitate sau a altui document (pașaport etc.), datele cărora se înregistrează în "Raportul" respectiv.
    8. Efectuarea expertizei fără examinarea persoanei, în baza documentelor medicale autentice (fișa medicală a bolnavului de staționar, fișa medicală a bolnavului de ambulator etc.), se admite. Documentele medicale se prezintă în original și trebuie să conțină suficiente informații concludente cu privire la caracterul traumei, evoluția clinică, precum și alte informații necesare pentru obiectivizarea și argumentarea concluziilor. Din documentele medicale se extrag toate informațiile referitoare la caracterul lezional, evaluarea clinică a traumei (maladiei), rezultatele investigațiilor instrumentale și de laborator, intervențiilor chirurgicale și alte date importante, necesare pentru obiectivizarea expertizei.
    9. În cazurile necesare medicul legist recurge la consultațiile specialiștilor din sistemul medico-sanitar, inclusiv cu spitalizarea persoanei și efectuarea investigațiilor clinice și paraclinice. Dacă documentele necesare nu sînt prezentate medicului legist, el e în drept a se adresa persoanei care a dispus expertiza cu un demers de a fi prezentate materialele respective.
    10. Conducătorii instituțiilor medico-sanitare de stat sînt obligați să contribuie, iar medicii specialiști să acorde consultațiile necesare, să efectueze examinările clinice și paraclinice la solicitarea medicului legist.
    11. Agravarea stării sănătății victimei (persoanei) din cauza deficiențelor în acordarea asistenței medicale de pe urma leziunilor corporale se apreciază în comisie cu participarea specialiștilor din domeniul respectiv.
    12. Determinarea și evaluarea deficiențelor în intervențiile medicale se efectuează numai în cadrul expertizei medico-legale în comisie.
    13. Aprecierea gravității vătămării corporale la persoanele cu maladii preexistente, particularități individuale ale organismului, deficiențe în acordarea asistenței medicale, stări de simulare, agravare, maladii artificiale, în caz de adresare tardivă după ajutor medical se va efectua numai în baza consecințelor posttraumatice. În asemenea cazuri medicul legist va determina și va indica influența traumei asupra evoluției bolii (acutizarea bolii, influența asupra tanatogeniei etc.), inclusiv cu participarea specialiștilor de profil.
    14. În caz de diversitate a vechimii leziunilor corporale se apreciază gravitatea fiecărei leziuni aparte.
    15. La lezarea unui segment al corpului, defectat anatomo-funcțional parțial sau total anterior, se apreciază numai consecințele traumei.
    16. În caz de deces, medicul legist este obligat să aprecieze gravitatea vătămării corporale și raportul de cauzalitate dintre traumă și moarte.
    17. Gravitatea vătămării corporale nu se apreciază dacă:
    a) diagnosticul leziunii sau bolii (stării patologice) la persoana agresată nu este stabilit cu certitudine (tabloul clinic are un caracter neclar, investigațiile clinice și de laborator au fost insuficiente ș.a.);
    b) consecința neprimejdioasă pentru viață a vătămării corporale la moment este neclară;
c)  persoana în cauză refuză investigațiile suplimentare necesare sau nu se prezintă la examinarea repetată.
    În aceste cazuri, medicul legist în concluziile sale indică cauzele, care nu permit aprecierea gravității vătămării corporale, menționează care materiale sînt necesare suplimentar pentru soluționarea problemei date (documentele medicale, datele investigațiilor de laborator etc.), precum și apreciază termenul examinării repetate.
    Imposibilitatea aprecierii gradului gravității vătămării corporale nu eliberează medicul legist de rezolvarea altor probleme puse spre soluționare expertizei medico-legale.
    18. Eliberarea unor concluzii prealabile, ipotetice, cu privire la gravitatea vătămării corporale, se interzice.
    19. Stabilirea stării (bolii) de narcomanie, toxicomanie, infectare premeditată cu SIDA sau alte boli venerice, se efectuează în comisie cu concursul specialiștilor respectivi.
    20. "Raportul de expertiză" se eliberează persoanei care a dispus expertiza concretă sau altor colaboratori ai organelor de resort numai la prezentarea legitimației. "Raportul de expertiză", de asemenea, poate fi eliberat altor colaboratori ai organelor de resort, sau persoanei examinate la prezentarea procurei eliberate de persoana care a numit expertizași legitimației de serviciu sau buletinului de identitate, contra semnătură în registrul de evidență a expertizelor și examinărilor medico-legale pe persoane.
    21. Aprecierea gradului de gravitate al vătămării corporale se efectuează în baza criteriilor stabilite pentru fiecare grad de gravitate.
    22. Pentru determinarea gradului de gravitate a vătămării corporale este suficientă prezența unuia din semnele calificative. În caz de asociere a cîtorva criterii calificative gravitatea vătămării se apreciază după acel semn, care corespunde unei vătămări mai grave, cu excepția criteriului incapacității de muncă, cînd ea este determinată prin sumarea procentelor. Gradul vătămărilor corporale se apreciază separat în cazurile cînd aceasta este indicat în ordonanță.
    23. Volumul incapacității permanente de muncă se apreciază în conformitate cu actele normative în vigoare. Expertiza medico-legală în baza acestui criteriu se efectuează numai după definitivarea consecințelor vătămării corporale, confirmate prin date obiective.
    24. Gradul de gravitate al vătămărilor corporale după criteriul dereglării sănătății se determină conform timpului necesar pentru restabilirea sănătății în funcție de volumul și caracterul lezional, care se apreciază în zile.

    Art. 186 Omorul

Uciderea unei persoane se pedepsește cu închisoare de la 10 la 20 de ani și interzicerea exercitării unor drepturi.

Tentativa se pedepsește.

Art. 187 Omorul calificat

(1) Omorul săvârșit în vreuna din următoarele împrejurări:

cu premeditare;

din interes material;

pentru a se sustrage ori pentru a sustrage pe altul de la tragerea la răspundere penală sau de la executarea unei pedepse;

pentru a înlesni sau a ascunde săvârșirea altei infracțiuni;

de către o persoană care a mai comis anterior o infracțiune de omor în formă consumată;

asupra a două sau mai multor persoane;

asupra unei femei gravide;

prin cruzimi,

se pedepsește cu detențiune pe viață sau închisoare de la 15 la 25 de ani și interzicerea exercitării unor drepturi.

(2) Tentativa se pedepsește.

Rolul expertizei medico-legale in acest capitol, este oarecum restrans, deorece aici problemele sut strans legate si de expertiza judiciara, care are un rol mai mare fata de medicul legist, deoarce acesta trebuie sa cunoasca si “intentia” si “premeditarea” crimei, lucru care nu intra in atributia expertizei medicale.

Rolul medicului legist in cazul unei tentativa de omor se limiteaza la a pune in evidenta unor aspecte sau imprejurari, care pot constitui elemente de probatiune juridica (ex. regiuni corporale lezate, obiectul vulnerant care a produs leziunea, intensitatea traumatismului).

Probarea notiunii juridice de “intentie” a agresorului de a ucide se materializeaza in expertiza medico-legala prin precizarea regiunii corporale lezate, intensitatea traumatismului si felul obiectului folosit. In dovedirea “premeditarii”, pe langa alte date rezultate din ancheta trebuie luate in consideratie si activitate de alegere si pregatire a obiectului vulnerant. In acest scop, aprecierile medico-legale privind felul instrumentului folosit, examinarea corpului delict, eventual comparativ cu leziunile produse, pot fi de o reala utilitate in calificarea faptei.

Daca constatarile obiective medicale si aprecierile de ordin strict medico-legal intra in atributiile medicului legist, ele constituind principala proba in justitie in cazul vatamarii corporale si al tentativei de omor, alte aprecieri tinand de calificarea faptei, incadrarea penala, precizarea intentiei sau a premeditarii etc. Nu sunt de competenta medico-legala, evaluarea in ansamblul cauzei constituind sarcina organelor judiciare.

Bibliografie:

Ander Z., Bilegan I., Molnar V. – “Medicina Legală”, Ed. Didactică și pedagogică, București, 1966.

Belis V. – “Tratat de medicină legală”, București, 1993

Belis V., Nanes C. – “ Traumatologia mecanica in practica medico-legala si judiciara”, Editura Academiei Republicii Socialiste Romania, Bucuresti, 1985.

Belis V. – Medicina legala, Ed. Teora, Bucuresti, 1992.

David J. Williams, Anthony J. Ansford, David S. Priday, Alex S. Forrest – “Forensic Pathology”, Churchill Livingstone, 1996.

Dermengiu D. Patologie medico-Iegala, Ed. Viata Medicala Românească Bucuresti 2002

Gheorgiu V.- “Medicina legala-note de curs”, 2005-2006

Ifetnie V.- “Medicina legala din perspectiva juridica”, Editura Fundației România de Mâine, București, 2006

Ioan B., Scripcaru C., Bulgaru Iliescu D.-“Forensic Medicine, Practical Works for Students”, Editura Junimea 1999

Knight B., Simpson's Forensic Medicine 11th ed. Editura Edward Arnold London,

Melbourne, Aukland 1996.

Leibovici. M.- “Necropsia și semiologia anatomo-clinică”, Editura Medicală, București, 1967

Lupescu V., Davidescu H.B. – “Traumatologie”, Vol. II, Editura Ex Ponto, 2001.

Morar S. – “Medicina legala- curs, partea I”, Editura univesritatii “Lucian Blaga” din Sibiu, 2006

Panaitescu V.- “Metode de investigație în practica medico-legală”, Editura Litera, București, 1984

Perju Dumbrava D.- “Expertiza medico-legala in practica juridica”

Popa M.- “Medicina legala- note de curs”, Constanta, 2007

Scripcaru Gh. – “Medicina legala”, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1993

Scripcaru Gh. –“Curs de medicină legală”, Editura Chemarea, Iași, 1995

Vieru-Socaciu R.- “ Teorie si practica medico-legala in contextual legislatie actuale”- Editura Medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca, 2002

http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=313575

http://www.itaccs.com/traumacare/archive/2008_vol18_no1/Pathophysiology_of_Traumatic_Shock_Itaccs_vol18no1-4.pdf

Bibliografie:

Ander Z., Bilegan I., Molnar V. – “Medicina Legală”, Ed. Didactică și pedagogică, București, 1966.

Belis V. – “Tratat de medicină legală”, București, 1993

Belis V., Nanes C. – “ Traumatologia mecanica in practica medico-legala si judiciara”, Editura Academiei Republicii Socialiste Romania, Bucuresti, 1985.

Belis V. – Medicina legala, Ed. Teora, Bucuresti, 1992.

David J. Williams, Anthony J. Ansford, David S. Priday, Alex S. Forrest – “Forensic Pathology”, Churchill Livingstone, 1996.

Dermengiu D. Patologie medico-Iegala, Ed. Viata Medicala Românească Bucuresti 2002

Gheorgiu V.- “Medicina legala-note de curs”, 2005-2006

Ifetnie V.- “Medicina legala din perspectiva juridica”, Editura Fundației România de Mâine, București, 2006

Ioan B., Scripcaru C., Bulgaru Iliescu D.-“Forensic Medicine, Practical Works for Students”, Editura Junimea 1999

Knight B., Simpson's Forensic Medicine 11th ed. Editura Edward Arnold London,

Melbourne, Aukland 1996.

Leibovici. M.- “Necropsia și semiologia anatomo-clinică”, Editura Medicală, București, 1967

Lupescu V., Davidescu H.B. – “Traumatologie”, Vol. II, Editura Ex Ponto, 2001.

Morar S. – “Medicina legala- curs, partea I”, Editura univesritatii “Lucian Blaga” din Sibiu, 2006

Panaitescu V.- “Metode de investigație în practica medico-legală”, Editura Litera, București, 1984

Perju Dumbrava D.- “Expertiza medico-legala in practica juridica”

Popa M.- “Medicina legala- note de curs”, Constanta, 2007

Scripcaru Gh. – “Medicina legala”, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1993

Scripcaru Gh. –“Curs de medicină legală”, Editura Chemarea, Iași, 1995

Vieru-Socaciu R.- “ Teorie si practica medico-legala in contextual legislatie actuale”- Editura Medicala Universitara “Iuliu Hatieganu”, Cluj-Napoca, 2002

http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=313575

http://www.itaccs.com/traumacare/archive/2008_vol18_no1/Pathophysiology_of_Traumatic_Shock_Itaccs_vol18no1-4.pdf