Contributii la Studiul Imagistic al Formatiunilor Tumorale Maligne la Nivelul Regiunii Buco Maxilo Faciale

LUCRARE DE LICENȚĂ

Contribuții la studiul imagistic al formațiunilor tumorale maligne la nivelul regiunii buco-maxilo-faciale

CUPRINS

IPOTEZA LUCRĂRII

CAPITOLUL 1 – Date anatomice cu aplicabilitate în înțelegerea patologiei tumorale în sfera buco-maxilo-facială

CAPITOLUL 2 – Oncogeneza

CAPITOLUL 3 – Mijloace noi de investigație imagistică în explorarea tumorilor din sfera buco-maxilo-facială

CAPITOLUL 4 – Aspecte imagistice ale formațiunilor tumorale din segmentul buco-maxilo-facial

CAPITOLUL 5 – Partea personală: Prezentarea unor situații clinice ce prezintă formațiuni tumorale din sfera buco-maxilo-facială

CAPITOLUL 6 – Material si metodă

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

IPOTEZA LUCRARII

Sfera oro-maxilo-facială este caracterizată de o complexitate crescută, fiind un ansamblu structural extrem de variat, cu o componență anatomică distinctă și bogat drenată limfatic. Aceste trăsături particulare au crescut în mod considerabil riscul de apariție al formelor canceroase și au accelerat invazia locală sau extinderea malignizării asupra organelor vitale.

Mucoasa bucală deține un rol crucial în mecanismul de apărare al organismului împotriva noxelor de natură chimică, fizică sau biologică. Alcătuită dintr-un epiteliu pavimentos stratificat, așezat pe corion, această mucoasă constituie o bariera între mediul extern si structurile interne ale organismului, acoperind structurile anatomice profunde, tapițând cavitatea bucală. Teritoriul oro-maxilo-facial face parte din primul segment al aparatului digestiv, cavitatea bucală fiind ingenios denumită de prof. Fr. Rainer: ”aparatul de import al materiei”. Structura tisulară de la acest nivel este, de asemenea, supusă apariției formelor canceroase, caracterizate prin diviziunea necontrolată, haotică a celulelor și prin abilitatea acestora de a invada țesuturi adiacente sau de a metastaza pe cale limfatică și hematogenă, loco-regional sau la distanță, în alte țesuturi sau organe.

Marea majoritate a malignităților ce țin de sfera cavității bucale sunt carcinoame epidermoide cu incidență fie pe mucoasă aparent normală (majoritar), fie pe leziuni premaligne. Debutul unei leziuni maligne este greu de stabilit, leziunile incipiente fiind, de cele mai multe ori, asimptomatice, cu modificări inexistente sau nesemnificative pentru perioade indelungate de timp. Din aceste considerente, consensul este că diagnosticul precoce al carcinomului de mucoasă bucală se face in continuare pe baze clinice, avînd în vedere că localizarea permite un consult vizual facil. În acest sens, rolul medicului stomatolog este fundamental prin acordarea controlului oncologic obligatoriu.

Dezvoltarea metodelor de investigație de-a lungul timpului a redus considerabil posibilitatea de omisiune a leziunilor tumorale din teritoriul oro-maxilo-facial, scăzând astfel riscul metastazării datorate erorilor de diagnostic. Din aceste mijloace de investigație face parte și ortopantomograma (radiografia panoramică) cu o contribuție semnificativă in realizarea planului de tratament, având capacitatea de a reda o imagine radiologică dotată cu raporturile dinților cu structurile anatomice importante, raporturile ocluzale dintre cele două arcade. O reprezentare detaliată, însă, se poate realiza prin utilizarea tomografiei computerizate. Această metodă non-invazivă oferă imagini superioare din punct de vedere al calității și al detaliilor față de a o radiografie convențională, cu abilitatea suplimentară de a aprecia starea țesuturilor moi ce înconjoară țesutul osos. Există doua tipuri de examen CT, ambele utilizând radiații X pentru a obține reconstituiri fidele ale anatomiei și structurii diferitelor organe.

Tumorile regiunii oro-maxilo-faciale necesită utilizarea CT-ului, RM, PET-CT datorită rezultatelor superioare obținute prin această metodă, in ceea ce privește aprecierea dimensiunilor tumorii, extensiei locale și regionale, orientând spre un caracter benign sau malign al formațiunii. Vascularizația frontului tumoral se realizează prin administrarea intravenoasă a unei substanțe de contrast iodate. Fără a nega importanța cruciala a studiului imagistic al tumorilor, este de menționat faptul că diagnosticul de certitudine este dat de examenul histopatologic.

Luând în considerare observațiile de mai sus, lucrarea își propune evidențierea rolului investigațiilor imagistice în diagnosticul si tratamentul tumorilor din sfera BMF și relevarea aspectelor ce îi redau importanța incontestabilă în completarea diagnosticului, evaluarea prognosticului sau accelerarea și ghidarea conduitei terapeutice.

CAPITOLUL 1

Date anatomice cu aplicabilitate în înțelegerea patologiei tumorale în sfera buco-maxilo-facială

Date anatomice ale scheletului facial

Masivul scheletic cranio-facial este un ansamblu de oase ale craniului (neurocraniul) si ale feței ( viscerocraniul).

Neurocraniul realizează o cavitate osoasă ce cuprinde si protejează structurile encefalice; acesta este format din 8 oase: frontalul,etmoidul,sfenoidul,occipitalul,două parietale si două temporale.Acestea pot avea forme variate- plane,pneumatice sau neregulate , iar impreună ele formează calvaria sau bolta craniului si baza craniului.

Figura 1. Nume figura

Viscerocraniul formează scheletul feței realizând în același timp structuri de protecție a segmentelor periferice a unor organe de simț și segmentele inițiale ale aparatelor digestiv și respirator(cavitățile nazală și bucală). Oasele feței, în număr de 15, sunt : cornetele nazale inferioare,lacrimalele,nazalele,maxilele,palatinele,zigomaticele,vomerul,mandibula și hioidul.

Ele se grupează astfel: maxilarul superior este alcătuit din 13 oase, cel inferior este format dintr-un singur os -mandibula .Al 15-lea este osul hioid care se situează la nivelul gâtului.

Figura 2. Nume figura

Ca formă generală ,fața prezintă aspectul unei piramide triunghiulare cu baza situată superior și vârful inferior; ea este situată la etajul anterior al bazei craniului,prezentând două fețe antero-laterale și una posterioară.

Aspectul anfractuos al acesteia este creat de orbite,fosele nazale,cavitatea bucală și fosele infratemporale și pterigopalatine.Scheletul facial prezintă cavități de dimensiuni variabile(complexul sinusal anterior compus de sinusurile frontale maxilare și celulele etomidale anterioare și complexul sinusal posterior format de sinusurile sfenoidale și celulele etmoidale posterioare).

Osul maxilar

Osul maxilar,situat in central feței, este un os pereche si neregulat.

Acesta participă la alcătuirea palatului osos,pereților laterali și inferiori ai fosei nazale,peretelui inferior al orbitei și pereților anteriori ai foselor infratemporală și pterigopalatină.

Osul maxilar este alcătuit din corpul maxilarului și procesele maxilarului.

Figura 3. Maxilarul

A. Corpul maxilarului – are forma unei piramide triunghiulare cu baza orientată spre fosa nazală; prezintă patru fețe : anterioară,superioară (orbitală) , posterioară(infratemporală) si medială( nazală,baza piramidei), si trei margini.

Fața anterioară a corpului maxilarului : este concavă, orientată antero-lateral și acoperită de parțile moi ale regiunii infraorbitale. Ea prezintă :

Gaura infraorbitală – situată la 5-8 mm sub marginea infraorbitală pe linia verticală printre premolarii superiori,superior de fosa canină.

– este traversată de pachetul vasculonervos infraorbital.

Fosa canină – situată superior de alveolele premolarilor superiori, desparțită de foseta incisivă prin eminența canină.

– în partea sa superioară se inseră mușchiul ridicator al unghiului gurii.

Incizura nazală – situată la limita medială a feței anterioare

– contribuie la realizarea aperturii piriforme

– inferior se termină cu o proeminență care participă la alcatuirea spinei nazale anterioare.

Foseta incisivă

Marginea infraorbitală

Creasta zigomatico-alveolară

Fața superioară (orbitală) a corpului maxilarului : face parte din planșeul orbitei și constituie peretele superior al sinusului maxilar.De la nivelul marginii posterioare pornește șanțul infraorbital care se continuă cu canalul infraorbital, urmând să se deschidă la nivelul găurii infraorbitale.Acestea sunt traversate de mănunchiul vasculonervos infraorbital.

Fața posterioară (infratemporală) a corpului maxilarului : face parte din fosele infratemporală și pterigopalatină și corespunde peretelui posterior al sinusului maxilar.În partea inferioară ea este mai rugoasă, formând o proeminență numită tuberozitatea maxilarului.In partea superioara fata posterioara este neteda si formeaza peretele anterior al fosei pterigopalatine; la acest nivel se afla santul nervului infraorbital care se continua in orbita.In portiunea mijlocie se gasesc 2-3 orificii alveolare care sunt traversate de vasele si nervii alveolari supero-posteriori.

Fata mediala (nazala) a corpului maxilarului : intra in alcatuirea planului extern osos al peretelui lateral al cavitatii nazale.In partea centrala se gaseste hiatusul maxilar, care este un orificiu mare cu contur neregulat si reprezinta deschiderea sinusului maxilar.Anterior de acesta se afla santul lacrimal si creasta concala,iar posterior gasim trigonul palatin.

Figura 4. Nume figura

Marginea anterioara : reprezinta marginea infraorbitala si are forma unei creste proeminente; ea delimiteaza inferior deschiderea orbitei si prezinta la 5-8 milimetri inferior gaura infraorbitala.

Marginea posterioara : delimiteaza posterior fata orbitala o corpului maxilarului si formeaza cu aripa mare a sfenoidului cu care nu se articuleaza o despicatura numita fisura orbitala inferioara.

Marginea inferioara : corespunde crestei zigomatico-alveolare si se continua inferior catre alveola molarului unu superior.

B. Procesele maxilarului

Procesul frontal al osului maxilar : se articuleaza cu oasele lacrimal si nazal si prezinta doua fete : lateral si mediala.Cea laterala realizeaza marginea mediala a deschiderii orbitei, iar cea mediala ajuta la formarea peretelui lateral al fosei nazale si prezinta creasta etmoidala.Marginea superioara prezinta legatura cu incizura nazala a osului frontal, marginea anterioara cu osul nazal si marginea posterioara se articuleaza cu marginea anterioara a osului lacrimal.

Procesul alveolar al maxilarului : prezinta 8 alveole dentare diferite ca grosime si lungime care contin radacinile dintilor; el formeaza impreuna cu cel din partea opusa arcada alveolo-dentara superioara.Pe arcada sunt prezente septuri interalveolare care separa alveolele, iar la nivelul molarilor se pot afla septuri interradiculare.Pe fata externa a procesului alveolar se gaseste o serie de proeminente datorate radacinilor dentare numite juga alveolaria.

Procesul zigomatic al maxilarului : ajuta la articularea cu osul zigomatic formand sutura zigomatico-maxilara.Acesta apare sub o forma piramidala si are o consistenta rugoasa.Fata sa anterioara apartine regiunii infraorbitale, cea posterioara contribuie la alcatuirea peretelui anterior al fosei infratemporale, iar fata superioara delimiteaza inferior orbita.

Procesul palatin al maxilarului : este o lama triunghiulara care contribuie,alaturi de cea din partea opusa la formarea a doua treimi anterioare a palatului dur si a podelei cavitatii nazale.Fata inferioara contine numeroase depresiuni datorate glandelor palatine, iar lateral este traversata de un sant palatin care contine nervul si vasele palatine mari.Torusul palatin reprezinta o proeminenta longitudinala situate in apropierea marginii mediale.Fosa incisive apare la unirea celor doua procese palatine in partea anterioara unde se deschid cele doua canale incisive.Fata superioara ajuta la formarea planseului cavitatii nazale,iar in partea ei anterioara se deschide canalul incisiv.Marginea mediala se articuleaza cu cea din partea opusa realizand sutura intermaxilara si fosa incisiva.

Mandibula

Mandibula este un os neperche, apartinand viscerocraniului, sitatin care contine nervul si vasele palatine mari.Torusul palatin reprezinta o proeminenta longitudinala situate in apropierea marginii mediale.Fosa incisive apare la unirea celor doua procese palatine in partea anterioara unde se deschid cele doua canale incisive.Fata superioara ajuta la formarea planseului cavitatii nazale,iar in partea ei anterioara se deschide canalul incisiv.Marginea mediala se articuleaza cu cea din partea opusa realizand sutura intermaxilara si fosa incisiva.

Mandibula

Mandibula este un os neperche, apartinand viscerocraniului, situate median si inferior. Mandibula prezinta forma de potcoava, cu concavitatea posterioara, si este alcatuit din doua portiuni osoase complet sudate: cea inferioara- bazilara, si cea alveolara.

A. Corpul mandibulei

Fata externa a corpului mandibulei prezinta o linie mediana verticala, numita simfiza mentala, care arata locul de unire al celor doua structuri care formau mandibula primitiva. Protuberanta mentala este situata inferior de simfiza, si prezinta, lateral, doua proeminente osoase -tuberculii mentali- , de la care porneste, de fiecare parte, cate o linie oblica, acestea continuandu-se cu marginea anterioara a ramului mandibulei. Gaura mentala, ce adaposteste manunchiul vasculonervos mental, este situata pe o verticala ce trece printre premolari. Fata externa a corpului mandibulei mai prezinta o serie de proeminente verticale -juga alveolaria-, corespunzand radacinilor dintilor incisivi si canini.

Fata interna a corpului mandibulei contine, pe linia mediana, patru mici procese ( doua superioare si doua inferioare), numite spinele mentale. De o parte si de alta a acestei linii, are ca punct de pornire linia milohioidiana, care se poate continua cu creasta temporala, si care imparte fata interna in doua zone: superioara si inferioara. Superior, fata interna prezinta o depresiune care adaposteste glanda sublinguala, de aici si denumirea de fosa sublinguala, iar inferior, fosa submandibulara vine in raport cu glanda submandibulara. Torusul mandibular este o proeminenta existenta inconstant, situata deasupra liniei milohioidiene, la nivelul premolarilor.

Marginea inferioara prezinta anterior, de-o parte si de alta a liniei mediane, fosa digastrica, , iar lateral de aceasta fosa, se poate observa, de fiecare parte, cate un sant determinat de trecerea arterei faciale.

Marginea superioara mai poarta denumirea de proces alveolar inferior sau arcada alveolara inferioara; aici sunt prezente alveolele dentare, in care patrund radacinile dintilor, acestea fiind despartite prin septuri interalveolare. In alveolele corespunzand dintilor multiradiculari, putem gasi septuri interradiculare.

Figura 5. Mandibula vazuta lateral

B. Ramurile mandibulei sunt doua lame osoase patrulatere, cu doua fete si patru margini, indreptate oblic in sus si inapoi, care continua partea posterioara a corpului mandibulei.

Fata laterala este traversata oblic de o creasta care are traiectul intre colul mandibulei si marginea anterioara. In unghiul postero- inferior, putem gasi o proeminenta osoasa, numita tuberozitatea maseterina.

Fata mediala prezinta, in centrul sau, gaura mandibulara, traversata de manunchiul vasculonervos alveolar inferior. Marginea anterioara a gaurii este constituita de o proeminenta triunghiulara numita lingula mandibulei (spina spix), in timp ce marginea sa posterioara este reprezentata de antilingula. Posterior de lingula se gaseste santul milohioidian, pe unde coboara manunchiul vasculonervos milohioidian. In partea postero-inferioara a ramului se afla tuberozitatea pterigoidiana. Creasta temporala porneste aproape de varful procesului coronoid si, impreuna cu marginea anterioara a ramului mandibulei, delimiteaza fosa retromolara; inferior, aceasta creasta se bifurca in o creasta mediala si una laterala numita creasta buccinatorie. Aceste doua creste, impreuna cu fata posterioara a molarului 3, incadreaza trigonul retromolar (foseta retroalveolara). Creasta colului este o proeminenta osoasa liniara incadrata intre colul ramului mandibulei si marginea anterioara a lingulei. Intre aceasta creasta, incizura mandibulei si creasta temporala de formeaza trigonul infraincizural Berg.

Marginea anterioara se continua cu linia oblica de pe corpul mandibulei.

Marginea posterioara este groasa, neteda si sinuoasa, lasand o impresiune adanca pe glanda parotida.

Marginea inferioara a ramului se ocntinua cu marginea inferioara a corpului mandibulei. La intalnirea sa cu marginea posterioara se creeaza unghiul mandibulei

Marginea superioara este formata din 2 procese: coronoid si condilar, separate de incizura mandibulei. Procesul coronoid este o lama triunghiulara aflata in partea anterioara a marginii superioare; pe fata mediala a acestui proces se afla creasta temporala, care porneste din varf si se continua cu extremitatea posterioara a liniei milohioidiene. Procesul condilar se desprinde din unghiul postero- superior ai ramului mandibulei si este alcatuit din capul mandibulei (condilul) si colul mandibulei. Condilul mandibular ajuta la formarea articulatiei temporo-mandibulara prin articularea sa cu fosa mandibulara, iar colul mandibulei prezinta, pe fata sa antero-mediala, foseta pterigoida, iar lateral, tuberculii lateral si medial.

Figura 6. Mandibula vazuta medial

Regiunile cavitatii bucale

1. Vestibulul bucal este un spatiu in forma de potcoava, delimitat extern de regiunile labiala si bucale si intern de versantul extern al arcadelor gingivo-alveolo-dentare; el prezinta un perete extern musculo-cutanat, si unul intern alveolo-dentar.

A. Mucoasa vestibulara este impartita, in functie de peretele subadiacent, in:

Mucoasa labiala este o mucoasa de acoperire, activ mobila, si are rolul de a captusi portiunea interna a buzelor (respectiv, muschiul orbicular al gurii). Aceasta mucoasa prezinta o suprafata reliefata de glandele labiale, fiind inervata de nervii infraorbital si mental.

Mucoasa bucala este o mucoasa de acoperire, activ mobila, fiind inervata de nervul bucal. Aceasta captuseste intern muschiul buccinator si prezinta o suprafata neregulata datorita numarului mare de glande salivare mici din submucoasa.

Mucoasa peretelui intern al vestibulului cuprinde trei portiuni distincte: gingia libera, gingia atasata si mucoasa alveolara. Intre gingia libera si cea atasata se gaseste santul gingiei libere, intre cea atasata si mucoasa alveolara limita este marcata de linia muco-gingivala, iar mucoasa alveolara este despartita de mucoasa fundurilor de sac prin santurile vestibulare superior si inferior. Mucoasa alveolara mai poarta numele de mucoperiost, mucoasa masticatorie sau fixa, este aderenta de periost si este inervata de nervii alveolari.

Mucoasa fundurilor de sac vestibulare reprezinta locul unde se reflecta mucoasa de acoperire in mucoasa alveolara. Aceasta este o mucoasa pasiv mobila si reprezinta trecerea intre mucoasa masticatorie si mucoasa de acoperire.

B. Vascularizatia si inervatia

Arterele prezente aici sunt: faciala, transversa a fetei, infraorbitala, mentala, submentala, bucala si labiale superioara si inferioara

Venele sunt colectate de: vena faciala, vena maxilara si plexul venos pterigomaxilar; acestea conduc sangele spre vena jugulara interna

Mai sunt prezente vase limfatica, care transporta limfa spre ganglionii limfatici submandibulari, submentali, parotidieni, bucali si cervicali profunzi.

Nervii senzitivi provin din nervii mandibulari si maxilari, fiind distribuiti astfel:

nervul infraorbital la santul gingivolabial superior si buza superioara

nervul mental la santul gingivolabial inferior, buza inferioara si barbie

nervul bucal la mucoasa obrajilor si mucoasa alveolara inferioara de la molarul 1 la premolarul 2 si la pielea obrazului

nervii alveolari superiori si inferiori la mucoasa peretelui intern vestibular

Nervii motori sunt ramuri din nervul facial

2. Regiunea palatina este reprezentata de un sept osteomusculomembranos, format de bolta palatina in doua treimi anterioare si de valul palatin in o treime posterioara, actionand ca un perete de despartire intre cavitatile bucala si nazala. Acest sept are aspectul de cupola, marginata lateral de arcadele alveolare superioare.

A. Mucoasa regiunii palatine

Mucoasa palatului dur realizeaza un strat gros de mucoperiost sau de mucoasa fixa (masticatorie), fiind foasrte aderenta de periost. In functie de rezilienta sa (gradul de infundare), se imparte in trei zone: zona fibroasa- la sutura mediopalatina si rebordul alveolar, zona grasoasa- in partea anterioara a palatului dur cu tesut submucos adipos, si zona glandulara- in partea posterioara a palatului dur, ea contine in submucoasa glande salivare mici (glande palatine).

Mucoasa alveolara palatina este o mucoasa fixa, aderenta de periost, care acopera versantul intern al proceselor alveolare maxilare si se continua cu gingia.

Mucoasa valului palatin este o mucoasa activ mobila, de acoperire, subtire, cu numeroase glande salivare mici in submucoasa.

B. Vascularizatia si inervatia

Arterele care pot fi gasite aici sunt: artera sfenopalatina care, impreuna cu nervul nazopalatin alcatuiesc pediculul incisiv si vascularizeaza partea anterioara a mucoasei palatine, arterele palatina mare si palatine mici, provenite din artera palatina descendenta, care vascularizeaza doua treimi posterioare ale palatului dur si valul palatin, artera palatina descendenta pentru palatul moale si ramuri din artera faringiana ascendenta si artera canalului pterigoidian.

Venele din acest teritoriu transporta sangele in plexul venos pterigomaxilar, in vena faciala si in vena faringiana ascendenta.

Vasele limfatice conduc limfa în ganglionii bucali, retrofaringieni, cervicali profunzi și parotidieni profunzi.

Inervația senzitivă a mucoasei în această regiune este asigurată de:

nervii nazopalatini la mucoasa bolții palatine în treimea anterioară, a mucoasei alveolare și a gingiei adiacente

nervii palatini mari la partea posterioară a bolții palatine , a mucoasei alveolare și a gingiei adiacente

nervii palatini mici la nivelul vălului palatin

nervii glosofaringian și vag în zona istmului bucofaringian

3. Regiunea sublinguală este observabilă doar în porțiunea anterioară, dupa ridicarea segmentului mobil al limbii. Regiunea sublinguală cuprinde formațiunile planșeului bucal situate deasupra diafragmei orale, care este formată din mușchii milohioidieni; această diafragmă separă cavitatea bucală de zonele suprahioidiene. Loja sublinguală adapostește glanda sublinguală.

A. mucoasa planșeului bucal este o mucoasă de acoperire, activ mobilă care continuă mucoasa de pe fața inferioară a limbii și se reflectă pe fața linguală a arcadei alveolare inferioare, alcătuind mucoperiostul acesteia.

B.vascularizația și inervația

Artera și vena sublinguală

Vasele limfatice sunt colectate de ganglionii limfatici cervicali profunzi, submentali și submandibulari

Inervația senzitiva este dată de nervul sublingual

Glandele salivare mici sunt inervate parasimpatic de fibre nervoase cu origine în nucleul salivator superior

4. Regiunile retromolare reprezintă zonele situate în spatele ultimilor molari și anterior de arcul palatoglos.Mucoasa regiunii retromolare acoperă marginea anterioară a ramului mandibulei și a mușchiului pterigoidian medial; ea continuă mucoasa vestibulară și a cavitații bucale care se continuă apoi cu mucoasa istmului bucofaringian.

CAPITOLUL 2

Oncogeneza

1. Introducere

Cancerul poate fi definit drept o dereglare a sistemelor de control a diviziunii celulare cu consecințe reflectate în multiplicarea continuă și anarhică a celulelor, în opoziție cu patternul întâlnit în condiții fiziologice normale.

În urma studiilor realizate și pe baza informațiilor acumulate în acest domeniu, s-a concluzionat că un procentaj semnificativ (aproximativ 60-90% ) din cancerele umane este datorat factorilor de mediu, substanțele chimice asociate viciilor reprezentând factorul majoritar în geneza proceselor de malignizare. Agresiunea acestor factori este amplificată de factori fizici (radiații X, radiații cosmice, radioactivitate) sau biologici (virusuri), astfel realizându- se o acțiune sinergică extrem de nocivă asupra organismului uman.

Elucidarea mecanismelor moleculare din cadrul transformărilor biochimice, genetice sau imunologice cu consecințe dramatice ce privesc apariția, avansarea sau stagnarea cancerului, dar și stabilirea factorilor oncogeni, fac parte din studiul oncogenezei.

2. Noțiuni de biologie

Modificări ultrastructurale

Tumorile maligne apar în urma alterării procesului de diviziune celulară, susținute și de schimbări apărute în relațiile dintre celule și mediul înconjurător al acestora, rezultând invazii de vecinătate și metastaze. Deși malignitatea nu se transmite ereditar, se poate observa un determinism genetic, prin apariția unor modificări la nivelul genomului, dar care nu se poate observa clinic, ci creează un mediu cu o sensibilitate mai ridicată la factorii de risc. Modificările genotipice pot fi induse de factori fizici, chimici sau virali.

S-a observat că apariția unei formațiuni maligne constituie un proces complex, care implică mai multe etape și poate necesita săptămâni, luni sau ani de la apariția primului eveniment, fiind implicat ADN. În urma experimentelor, s-a sesizat faptul că, în procesul de malignizare, este nevoie de un număr variabil de evenimente ultrastructurale independente, aproximativ între 3 și 7 ( cele mai multe sunt necesare pentru apariția carcinoamelor, iar cele mai puține pentru leucemie).

Mecanismele pozitive care pot influența evoluția tumorală sunt reprezentate de oncogenele celulare, iar cele negative de genele supresoare.

Mecanisme pozitive: protooncogene și oncogene

Protooncogenele reprezintă gene care se găsesc la nivelul celulelor normale și acționează asupra proteinelor cu rol în stimularea diviziunii și diferențierii celulare. În urma acțiunii unor factori carcinogeni asupra protooncogenelor susceptibile, acestea se vor activa, în urma unor mutații punctiforme, multiplicare a genelor sau translocație genetică, transformându-se în oncogene. Oncogenele formate vor induce o proliferare celulară excesivă și necontrolată, din momentul formării nefiind influențate de reglajul fin, simbiotic, între mecanismele pozitice și cele negative de control al diviziunii celulare.

Astfel, oncogenele sunt implicate în procesul de transducție al semnalului de la nivelul membranei către nucleu, în cadrul diviziunii celulare, prin capacitatea de codificare a proteinelor cu rol major în acest proces. Tumorile maligne pot, de asemenea, produce sau secreta aceste proteine prin mecanisme de feed-back pozitiv (autocrin sau paracrin). În formele tumorale oro-maxilo-faciale, activarea se realizează cel mai frecvent la oncogenele: bcl (34%), myc (17%) si ras (2-4%).

Mecanisme negative: antioncogene (genele oncosupresoare)

Procesul de malignizare a unei prime celule normale cuprinde, pe lângă activarea unor oncogene de către factori chimici, fizici sau biologici, și anihilarea mecanismelor genetice supresoare, cunoscute drept mecanisme negative exercitate prin antioncogene. În cadrul celulelor normale, aceste gene oncosupresoare inhibă diviziunea celulară normală. Prin alterarea lor genetică (deleții sau mutații), antioncogenele nu își vor pierde doar capacitatea de supresie a diviziunii celulare, dar ajung să inițieze diviziunea aberantă a celulelor, căpătând astfel statutul de oncogene majore. Funcția de supresie a creșterii este pierdută, rezultând o creștere anarhică sau o dezvoltare tumorală malignă, este pierdută în cazul în care ambele copii ale genei suferă mutații sau deleții, o singură copie de ADN normală fiind suficientă pentru conservarea funcției.

Proteina p53 (codificată de gena p 53 de pe cromozomul 17), denumită și „îngerul păzitor al genomului”, este considerată cea mai reprezentativă antioncogenă , datorită rolului său în activarea reparației ADN-ului, dar mai ales pentru capacitatea sa de a stopa diviziunea în stadiul G1/S a celulelor mutante și de a induce apoptoza. Gena p53 mutantă va crește durata de viață a proteinei codificate omonime, fapt ce conduce la detectarea imunohistochimică a proteinei (nepermisă în condiții normale). Acest fenomen permite constatarea că orice proteină p53 detectată prin metode imunohistochimice este codificată de o genă mutantă, fiind identificată la aproximativ 80% dintre pacienții cu tumori maligne oro-maxilo-faciale de tip carcinom spinocelular, iar evaluarea cantitativă a proteinei constituie simultan și un factor de prognostic pentru acești pacienți.

Modificări tisulare

Procesul neoplazic prezintă un caracter unic și continuu, iar evoluția sa se desfășoară dinspre superficial spre profund, având un debut la nivelul epiteliului sub forma unei displazii ușoare și progresează spre o displazie cu severitate ascendentă, ajungând să depășească membrana bazală, căpătând în terminologie statutul de malign.

Celula malignă constituie unitatea structurală a acestui proces neoplazic și componenta funcțională de diseminare regională și metastatică (la distanță). Capacitatea de proliferare și diseminare a acestei celule influențează „impregnarea malignă” a organismului, susținută de răspunsul specific (imun) al organismului.

Evoluția procesului tumoral malign poate fi urmărită microscopic conform unei serii de caracteristici evidențiate la acest nivel: ciclu celular și diviziune accelerate (diviziune intensivă), număr mare de celule care intră în diviziune (caracter extensiv), distrugerea și înlocuirea structurilor adiacente nu respectă barierele anatomice (caracter infliltrativ).

Migrarea clonelor tumorale ajută la diferențierea între caracterul malign și cel benign: scăderea adezivității intercelulare și desprinderea celulelor de focar este specifică celor maligne, pe când în cazul tumorilor benigne migrarea celulelor se realizează progresiv din aproape în aproape, prin expansiunea volumetrică a focarului tumoral și împingerea țesuturilor învecinate.

Experimental s-a evidențiat faptul că rezistența fibrelor de elastină este superioară în comparație cu celulele de colagen în cazul invaziei tumorale maligne. Explicația acestui fenomen se regăsește în conținutul crescut de colagenaze; de asemenea cartilajul reprezintă cel mai rezistent țesut supus invaziei, datorită turn-overului scăzut și eliberării inhibitorilor anti- angiogeneza și anti- EGF). Aplicația clinică a acestui fapt este relevată de lipsa incidenței arteriale a metastazei, arterele fiind mai rezistente în fața invaziei față de vene sau vase limfatice, prin stratul elastic din componenta lor.

Ruperea membranei bazale de către un proces malign marchează trecerea de la carcinom in situ la tumoră invazivă. Integrinele de pe suprafața celulelor maligne favorizează aderarea celulară pe fața externă a membranei bazale.

Etapa de invazie locală constituie parcurgerea și colonizarea țesutului conjunctiv subiacent de către tumora invazivă, mai sus menționată. Antrenarea în procesul de invazie tumorală a structurilor vasculare sau limfatice de la acest nivel conduce la apariția potențialului metastatic.

Invazia locală

Adeziunea celulelor normale (realizată prin desmozomi, joncțiuni strânse sau joncțiuni largi – „gap”) este de mai multe tipuri:

Adeziune homotipică (a celulelor similare)

Adeziunea heterotipică (a celulelor diferite)

Adeziunea celulă- matrice extracelulară, în special pe baza integrinelor, prin care celulele aderă de proteinele de pe membrana bazală sau matricea extracelulară.

Adeziunea de tip homotipică și cea heterotipică sunt caracteristice țesuturilor tumorale maligne de la nivelul mucoasei orale, însoțite de redistribuția neuniformă a integrinelor implicate în adeziunea de tip 3.

Metastazarea

Metastazele se definesc ca fiind tumori constituite de complexe celulare detașate din tumora primară și diseminate pe cale limfatică sau hematogenă (în ganglioni loco- regionali sau la distanță în țesuturi sau organe), având structura histologică asemănătoare.

Metastazarea are loc odată cu contactul unei formațiuni tumorale cu un vas sanguin sau limfatic și printr-un proces de intravazare, clonele tumorale pătrund în vas. Astfel, în cadrul teritoriului oro-maxilo-facial, profunzimea tumorii reprezintă un indice mult mai semnificativ în prognosticul bolii, în comparație cu dimensiunile de suprafață. Asemănător, o formă tumorală ulcero- distructivă, cu evoluție în profunzime, va prezenta un risc metastaticsuperior față de cel al unei forme ulcero- vegetante, cu dezvoltare exofitică.

Metastazarea loco-regională este predominant limfatică, în cazul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale, realizându-se prin căi de drenaj limfatic din regiunea cervico- facială, dar există și metastaze ganglionare cervicale pe cale hematogenă (în cazul melanoamelor). Tot în cadrul tumorilor oro-maxilo-faciale, metastazarea la distanță se produce în proporție majoritară pe cale hematogenă, dar și pe cale limfatică sau mixtă în organe- țintă: plămân, ficat, sistem nervos central, dar și în alte structuri.

Intravazarea

La contactul frontului tumoral cu vasul sanguin sau limfatic are loc fenomenul de intravazare, manifestându-se astfel: celulele tumorale se atașează de membrana bazală și o lezează cu ajutorul proteazelor, eliberează și stimulează contracția celulelor endoteliale și migrează prin spațiile formate de acestea, ajungând în lumenul vasului. Caracterul discontinuu al membranei bazale, sau chiar lipsa sa în cazul vaselor limfatice, facilitează pătrunderea celulelor tumorale.

Transportul clonelor tumorale- mecanisme de embolizare

Transportul clonelor tumorale se realizează în direcția fluxului din lumenul vasului, având, în funcție de mecanism, următoarea clasificare:

Embolizare continuă (permeatie)– celule tumorale transportate în formă solitară

Embolizare discontinuă – celulele tumorale formează emboli

Transportul clonelor tumorale- căi de drenaj

Transportul embolilor tumorali urmează căi de drenaj limfatic cunoscute anatomic, fac ce a permis apariția conceptelor de „ganglion- santinelă” , evidare ganglionară selectivă și de organ de prim pasaj (pentru metastazele hematogene). Există și excepții, precum metastazele limfatice “în salturi”, datorită compromiterii anumitor vase limfatice și anastomozelor veno- limfatice, ducând la metastazarea unui ganglion poziționat inferior față de prima stație de drenaj. De menționat este că organul de prim pasaj pentru tumorile maligne oro-maxilo-faciale este plămânul.

Extravazarea

Cele trei etape implicate în acest proces sunt:

Atașarea celulelor tumorale la membrana endotelială

Retracția celulelor din endoteliu

Atașarea clonelor celulare la membrana bazală și lizara acesteia

Migrarea în stroma adiacentă

Migrarea în stroma țesutului metastazat și colonizarea metastatică

Migrarea se realizează prin atașarea formațiunii tumorale de proteinele ce aparțin matricei extracelulare. Acest proces determină, în interiorul celulei, contracția și relaxarea citoscheletului celulelor maligne. Matricea extracelulară eliberează peptide cu acțiune chemotactică, atrăgând alte clone tumorale.

Colonizarea este controlată de factorii de creștere secretați de tumoră și este dependentă de angiogeneza. Procesul de angiogeneza este reglat de o serie de factori stimulatori și inhibitori, iar dezechilibrul dintre acțiunile contrare ale acestor factori conduce la apariția unei formațiuni vasculare noi ce favorizează vascularizarea frontului tumoral și dezvoltarea sa.

Conceptul Paget ("Sămânța și terenul") se referă la faptul că pot fi prevăzute mai puțin de jumătatea localizărilor metastatice pe baza traseului sanguin sau drenajului limfatic. Astfel, nu este obligatoriu ca o clonă metastatică să se oprească la prima barieră pe care o întâlnește (primul organ sau prima stație ganglionară), ci migrarea lor este influențată mai mult de sensibilitatea terenului întâlnit. Acest lucru este dat de legătura dintre receptorii de la nivelul endoteliului capilar și liganzii de pe embolii tumorali, eliberarea factorilor de creștere, pornirea angiogenezei și inhibarea răspunsului imun local.

Trăsăturile celulei maligne

Autoproducerea și înmulțirea semnalelor de creștere celulară sau a factorilor implicați în căile acestor semnale.

Lipsa de sensibilitate și răspuns la semnalele de inhibare a creșterii celulare

Eludarea apoptozei

Posibilitatea nelimitată de reproducere

Angiogeneza neîntreruptă

Invazie tisulară

Metastazare

Etapele dezvoltării tumorale

Dezvoltarea tumorală are ca punct de pornire o celulă inițială, a cărei diviziune devine anormală. Astfel, prima modificare apărută este reprezentată de M1, o mutație care provoacă dividerea sa necontrolată. Faza de hiperplazie este etapa în care celula modificată dă naștere unei clone cu aspect aparent normal, dar care se divide prea rapid. După o perioadă de timp, o celulă din clonă suferă o altă schimbare, M2, care îi alterează sistemul de creștere mai mult. Displazia este faza în care celulele încep să prolifereze, căpătând o formă și orientare anormale, această etapă fiind însoțită și de o îngroșare epitelială. Aceste celule vor continua să se multiplice, iar în timp poate apărea cea de-a treia mutație, M3, care va forma o nouă celulă cu grad de mutație mai mare. Celulele modificate vor ajunge să ocupe două treimi din înălțimea epiteliului, formând, astfel, displazia severă sau displazia in-situ. În urma mutațiilor M5, celulele noi formate vor avea capacitatea de a invada alte țesuturi și a metastaza; se consideră că, pentru a deveni invazivă, o celulă trebuie să sufere între 6 și 10 mutații.

Cauzele favorizante ale malignizării

Carcinomul spinocelular reprezintă 94% din incidența tipurilor de malignitate de la nivelul zonei buco-maxilo-faciale. În spațiul european acesta are o incidență de 2-3%. Cauza acestor valori, relativ mari, sunt reprezentate de faptul că în cavitatea bucală ajung numeroase noxe, asociate cu factori favorizanți precum fumatul sau alcoolismul. Acești factori au fost aduși în atenția publicului sub forma unor factori de risc, în urmă cu mai bine de 40 de ani, însă aceștia ocupă, în continuare, primul loc în oncogeneză, alături de noi factori, precum drogurile.

Din punct de vedere academic, acești factori ce favorizează malignizarea se împart în două mari categorii: de ordin general și de ordin local.

Cauze favorizante de ordin general

Vârsta și sexul

Incidența carcinomului mucoasei bucale crește progresiv între 40 și 70 de ani, după care scade semnificativ. Raportul de incidență între sexul masculin și cel feminin este de 3:1 și a reușit să se mențină aproximativ constant în ultimii 20 de ani, deși obiceiurile nocive tind să se egalizeze odată cu trecerea timpului.

Ereditatea

Factorii genetici pot influența rezistența sau lipsa acesteia în fața mutațiilor: anumite mutații ale genelor răspunzătoare de controlul ciclului celular pot fi întâlnite în toate celulele organismului și, în acest fel, pot fi transmise generațiilor viitoare în mod ereditar.

Rasa și statutul socio-economic

Statisticile înregistrate în ultimii ani au demonstrat o susceptibilitate crescută la apariția carcinomului în cavitatea bucală, în rândul persoanelor de culoare, față de caucazieni. De asemenea, persoanele necăsătorite sunt mai expuse acestei boli, în comparație cu cele căsătorite. Riscul oncologic crește și în cadrul populațiilor din păturile socio-economice joase, probabil datorită nutriției și controalelor medicale precare.

Imunosupresia

Neoplasmele apar cu o frecvență crescută la persoanele cu un deficit imunitar congenital sau dobândit.

Factorii nutriționali

Riscul de apariție al carcinomului oral poate fi scăzut printr-o dietă bogată în fructe și legume proaspete, sau în vitamine A și C. Tratamentele de lungă durată cu betacaroten sau cu acid retinoic au adus reszultate benefice în rândul pacienților cu neoplasme, prin reducerea semnificativă a leziunilor sau a gradului de displazie.

Deficitul cronic de fier crește riscul de apariție al carcinomului oral, al faringelui și al esofagului. Dieta de acest fel induce o maturare anormală a epiteliului oro- faringial, încât îi conferă un caracter atrofic, predispus malignizării.

Asocierea anemie-candidoză cronică apare cu o frecvență crescută la persoanele mai în vârstă, unde și alți factori generali perturbă asimilarea fierului.

Alcoolismul cronic intervine în creșterea riscului cancerigen prin deficiențele nutritive induse și prin acțiunea locală iritantă, produse în special de alcoolul distilat.

Cauze favorizante de ordin local

Rolul tutunului și alcoolului

Acești factori pot avea acțiune sinergică, favorizând apariția cancerului prin substanțele eliminate, prin iritare și ulcerații produse la nivelul epiteliului bucal, sau prin inhibarea unor celule implicate în sistemul imunitar. Riscul de cancer crește proporțional cu cantitatea de tutun consumată zilnic, dar și cu durata perioadei de fumat.

Traumatisme cronice

Acestea presupun: margini ascuțite ale dinților, resturi radiculare, dinți în malpoziție, galvanism bucal etc.

Infecții cronice specifice

Sifilisul terțiar și Candida albicans alcătuiesc un teren favorabil apariției neoplasmelor.

Rolul virusurilor

Virusurile implicate în dezvoltarea sau apariția acestei patologii sunt Virusul herpetic și Virusul papiloma

Marijuana

Lipsa de igienă și focarele dentare

Produsele medicamentoase

Apa de gură și produsele de albire a dinților prezintă un potențial oncogen prin conținutul chimic precum alcoolul sau peroxidul de hidrogen.

Radiațiile ultraviolete și lumina solară

Efectul mutagen al acestor factori depinde de perioada de expunere și de mărimea dozei. Acestea produc o modificare a rosului de buză, cunoscută drept cheilită actinică și astfel favorizează apariția neoplasmului.

Markeri tumorali

Pentru aproximarea prognosticului în cazul unei leziuni premaligne, au fost identificați și descriși o serie de markeri tisulari, aceștia fiind clasificați astfel:

Markeri de suprafață celulară

Carbohidrații – Antigenele grupelor sangvine ABH; acestea sunt glicoproteine de membrană. Modificările, pe care acestea le suferă în cadrul celulelor displazice sau maligne, sunt puse în evidență cu ajutorul lectinelor vegetale sau a anticorpilor mononucleari. (modificările nu sunt specifice doar pentru malignizare)

Antigenele de histocompatibilitate – aparțin sistemului HLA și sunt modificate în leziunile displazice.

Antigenele carcinomului spinocelular – sunt apărute în cursul oncogenezei și sunt asociate cu proliferarea carcinomului spinocelular. (ex: SCC-Ag/Ta-4, SQM1, Mab-k984)

Factorii și receptorii d creștere – EGF(epidermal growth factor) apare atât în cadrul leziunilor displazice, cât și în carcinomul de mucoasă

Markeri endocelulari intracitoplasmatici

Citokeratinele – distincte prin structură și tip, în funcție de tipurile de mucoasă, dispoziția lor fiind modificată în timpul proceselor displazice și în celulele maligne.

Proteinele legate de keratinizare – filagrina și involucrina prezintă sinteză și dispoziție anormală în cadrul celulelor maligne

Proteinele desmozomale – apar cu modificări dramatice în procesele de malignizare

Markeri nucleari

Markeri de proliferare celulară – utilizați ca posibili indicatori ai anomaliilor genetice din cadrul premalignității și al oncogenezei, detectând proteine cu rol fundamental în fazele mitozei (ex: PCNA, Ciclina D).

Aprecierea cantității de ADN – reprezintă un marker prognostic extrem de fiabil privind evoluția leziunilor premaligne și se realizează prin colorația Feugen sau PAS. Ploidia, sau conținutul de ADN nuclear, se împarte în: diploide ( conținut normal), tetraploid (cantitate dublă de ADN și număr de cromozomi) si aneuploidie ( o cantitate de ADN care nu este multiplu exact al conținutului normal) – acestea din urmă au risc de malignizare de 80 %, prezentând un prognostic prost, cu recidive locale și tendință de apariție multicentrică a noii leziuni.

Evaluarea stării heterozigote – Pierderea parțială a materialului genomic într-una din perechile de cromozomi este intitulată LOH (Lost of heterozygocy). Riscul de malignizare este direct proporțional cu cantitatea de material genetic pierdut. Această pierdere este apreciată în felul următor:

Scăzută – când modificările genetice sunt insesizabile

Mijlocie – când pierderile de material genetic sunt localizate pe brațele scurte ale cromozomilor 3, 6 (3p si 9p)

Mare – când pierderile genetice de la nivelurile 3p si 9p sunt însoțite de pierderi genetice identificate și la alți cromozomi. Aprecierea LOH se face prin intermediul microsateliților, fiind o metodă foarte fiabilă și realizată cu puțin material genetic.

P53 – prezența acestei gene supresoare în straturile suprabazale ale leziunii premaligne este un marker cu caracter predictiv, fiabil, pentru o dezvoltare ulterioară a malignității.

Markerii de oncogeneză – oncoproteinele generate de oncogene pot servi ca marker de oncogeneză, iar punerea lor în evidență poate evalua gradul de alterare tisulară în procesul de oncogeneză.

Regiunile de organizare nucleolară – reprezintă fragmenote de ADNribozomal cu funcție în transcrierea ARN-ului, activitatea lor fiind perturbată în timpul oncogenezei.

CAPITOLUL 3

Mijloace noi de investigatie imagistica in explorarea tumorilor din sfera buco-maxilo-faciala

Investigatia imagistica urmeaza examenului clinic si ofera date exacte privind patologia in regiunea buco-maxilo-faciala. Cele mai usual intalnite metode sunt urmatoarele:

Radiografia digitală

Ortopantomografia

Tomografia computerizata

Rezonanta magnetica nucleara

Scintigrafia

Radiografia digitală

Radiografia conventionala reprezinta prima modalitate de investigare imagistica a persoanelor cu traume in zona buco-maxilo-faciala; este universal valabila, rapid de utilizat si economica.

In radiografiile normale, pe incidenta anteroposterioara, oasele nazale nu sunt vixibile in mod obisnuit deoarece sunt subtiri si se suprapun pe apofizele nazaleale maxilarului superior. Septul nazal este alcatuit din componenta etmoidala, vomer si cartilajele nazale, iar palatul osos formeaza planseul narinelor.

In incidenta de profil se observa foarte bine oasele nazale, apofizele nazale, oasele nazale si spina maxilatului superior. Nazionul este format la intalnirea oaselor nazale si frontale.

Incidenta Caldwell reprezinta cea mai avansata tehnica de inagistica si se poate observa proiectia stancii temporale in orbite; este limitata datorita proiectiei stancii temporale pe marginea inferioara si planseul orbitelor.

In cazul incidentei anteroposterioare, stanca temporala si occipitul sunt suprapuse peste marginea inferioara a orbitelor si sinusurile maxilare. Limitele acestei incidente sunt, pe langa marginea inferioara a orbitelor, si peretele anterolateral al sinusului maxilar, dar si eminenta malara.

Figura. Radiografie antero-posterioară directă

Pentru un rezultat mai exact, este recomandat sa se foloseasca mai multe incidente penttru a vizualiza elementele ascunse pe fiecare din acestea.

In cazul incidentei Waters, capul se indreapta posterior, pentru ca arcul posteromedial al planseului orbitei sa se deplaseze inferior.

In incidenta Waters, proiectia planseului orbital reprezinta marginea inferioara infraorbitala si, din aceasta cauza, nu se pot observa fracturile de margine inferioara. Incidenta Waters se obtine prin extinderea gatului, astfel incat stanca temporalului si occipitul sa se suprapuna pe procesele alveolare ale maxilarului sau mai jos; astfel, ascunse analizei pot fi doar arcurile zigomatice

Incidenta Town se realizeaza cu gatul flectat si cu tubul angulat la 35° caudal si centrat pe sutura frontoparietala. Cu ajutorul unei proiectii usor oblica cranocaudala, se pot evidentia foarte clar peretii anterior, posterior si lateral ai sinusului maxilar. Aceasta incidenta arata fisura sfenomaxilara, baza mare a aripii sfenoidale, ramul ascendent, colul si condilul mandibulei, dar si arcul zigomatic. Incidenta Town nu este recomandata pentru prezentarea orbitelor si sinusului etmoidal

In incidenta submentoverticala, raza centrala trece prin regiunea submentala de la vertex spre baza craniului. Cel mai bine sunt evidentiate arcurile zigomatice in proiectie sagitala. Sutura zigomaticotemporala poate fi observata ca o scurta alteratie in conturul osos. Uneori, sunt prezente in aceasta incidenta si peretele anterior al sinusului maxilar, eminenta malara, marginea laterala si peretii laterali si posterolaterali ai orbitei.

In incidenta laterala observam tavanul orbitei, marginile laterale ale orbitei, oasele pterigoide, peretele posterior al sinusului maxilar si fisura pterigomaxilara, marginile receselor zigomatice, palatul osos si relatia lui cu planul sfenoidal.

Figura. Radiografie panoramică în incidență Waters

Ortopantomografia

Ortopantomografia se defineste ca fiind o radiografie panoramica ce se realizeaza prin miscarea tubului radiogen si filmului , in timpul emisiei fasciculului de radiatii . Patero a fost cel care a initiat etapa moderna a metodei de investigare. Prezenta " floului kinetic " a dat acestei metode numele de " tomografie ". Defapt , ortopantomografia difera de tomografie prin prisma imaginilor obtinute : in cazul primei metode se obtin imagini ale ambelor arcade simultan si in context kinetic , in timp ce a doua metoda are se aplica straturilor plane , liniare in context static . Formele incurbate , semicirculare ale arcadelor dentare cresc gradul de dificultate in cadrul obtinerii imaginilor radiologice clare .

Ortopantomografia este o metoda de investigatie ultilizata in cadrul diagnosticului stomatologic ce are ca rezultat o imagine panoramica ce cuprinde : ambele arcade dentare , componentele de sustinere ale dintilor , structurile scheletice maxilor faciale si structurilor anatomice aferente acestora.Ortopantomografia ofera informatii asupra tuturor segmentelor anatomice dento-alveolare , portiunii inferioare a sinusurilor maxilare si foselor nazale , articulatiilor temporo-mandibulare , corpului mandibular cu canalul alveolar inferior , orificiului mentonier , etc .

Avantajele ortopantomografiei :

Imaginea obtinuta este plana , extinsa s globala a viscerocraniului in cadrul unei singure expuneri .

Reprezinta multiple structuri anatomice apartinand dintelui si parodontiului, sunusurilor, articulatiei temporo-mandibulara etc.

Doza de radiatii prezenta in cadrul acestui tip de investigare imagistica este echivalenta cu cea receptionata in cadrul a 4 radiografii retroalveolare

Durata unei ortopantomografii este de 4-5 minute, incluzand si etapele de pregatire a pacientului, pozitionarea sa, expunerea, cat si developarea automata a filmului

Pregatirea pacientului semnifica indepartearea obiectelor metalice, din zona de examinare, iar pozitia acestuia poate fi in ortostatism sau sezand. Pacientul trebuie sa stea nemiscat 15-20 de secunde. Ortopantomografele sunt dotate cu manele pentru sprijinirea mainilor, suporti pentru fixarea mentonului, mijloace de sprijin pentru regiunile frontala si parietala a craniului, etc.

Ortopantomografia inlocuieste partial, in anumite circumstante, radiografia retroalveolara

Figura . Ortopantomografie

Deficientele ortopantomografiei

Posibile imperfectiuni la nivelul contururilor unor structuri investigate

Existenta unor suprapuneri dentare

Prezenta pe imagine a unor structuri parazite

Marirea inerenta a dimensiunilor structurilor anatomice

Deformarea aspectului unor structuri anatomice

Indicatiile ortopantomografiei sunt tributare unei arii mari de investigare in cadrul unei singure imagini obtinute printr-o expunere singulara; aceasta metoda imagistica actioneaza pe zone intinse si in volume tisulare mari, practic cuprinzand imagistic structurile dentare si scheletice ale viscerocraniului in intregime.

Sunt utile pentru prospectarea generala a viscerocraniului cu scopul observarii leziunilor clinic oligosimptomatice (chisturi reziduale, resturi radiculare, tumori benigne reduse ca volum si cu evolutie lenta, parodontite apicale cronice lent evolutive, etc. )

In implantologie, ortopantomografia evidentiaza toate leziunile care ar putea influenta nefavorabil procesul de integrare al implantului; tot in acest domeniu, se poate folosi pentru a urmari integrarea, mai ales in cazul unor implante multiple repartizate pe arii largi (se poate identifica zona de rezorbtie din jurul implantului)

In parodontologie, este utila pentru a studia toate modificarile inflamatorii ale parodontiului marginal; este indicata in parodontopatiile cronice rapid evolutive cu dezvoltare pe orizontala

In ortodontie, ortopantomograma constituie prima metoda in depistarea asimetriilor faciale, tulburarilor de ocluzie, modificarilor dimensionale ale arcadelor.

In pedodontie, stabileste relatiile dintre dentitia temporara si cea permanenta, descopera anomalii de dezvoltare si de eruptie si apreciaza stadiul de dezvoltare al germenilor dentari.

In patologia tumorala, traumatica si inflamatorie a maxilarelor.

Pot fi investigate foarte bine urmatoarele elemente:

Tumori maligne mandibulare

Tumori ale mezostructurii si infrastructurii maxilare

Patologia chistica cu dimensiuni nemodificabile de radiografia retroalveolara si inregistrate deficitar de radiografii regionale (craniu semiaxial, mandibula defilata etc.)

Traumatisme mandibulare si maxilare, in special in cazul fracturilor

Fracturile pe os patologic ce constituie o indicatie pentru ortopantomografie datorita posibilitatii de inregistrare, in intregul lor, a leziunilor scheletice ce au precedat sau favorizat fractura

Osteitele si osteomielita cu localizare mandibulara si maxilara, ce creeaza imagini cu dezvoltare spatiala complexa, a carei evolutie este surprinsa cu usurinta si acuratete pe ortopantomograma.

Tomografia computerizata

Principiul acestui tip de investigatie imagistica este acela ca un tub radiologic se roteste in jurul pacientului cu o masura care este aleasa de operator, in functie de zona de examinat. Se mai numeste si tomografie axiala computerizata datorita imaginii oferita, care este in plan axial. Rezultatul tomografiei computerizate este o imagine aparuta pe un monitor, reprezentand, de fapt, radiatia reziduala in urma traversarii corpului uman si captata de niste detectori; imaginea apare in diferite nuante de gri, in functie de densitatea osului ( din acest motiv, computer tomograful mai poarta denumirea de tomodensitometru). Densitatea unei structuri analizate se poate masura in unitati Hounsfield.

Numarul nuantelor de gri existente este de 2000, variind intre alb (semnifica structura cea mai densa- compacta osoasa) si negru (culoarea aerului)

Exemple de densitati in tomografia computerizata:

– aer pur: -1000 UH

– apa pura: 0 UH

– lichide: 0-20 UH

– organe parenchimatoase, muschi, leziuni cu consistenta solida: cateva zeci UH

– sange: 70-80 UH

– compacta osoasa, calcificari: cateva sute UH

Densitatile diferitelor structuri masurate practic pot avea valori diferite deoarece densitatea masurata intr-un punct reprezinta media densitatilor structurilor intalnite in acel punct. Denumirea de punct fiind folosita impropriu, densitatea se masoara, de fapt, pe cea mai mica suprafata masurabila, denumita "pixel". Marimea unui pixel este dependenta de matricea imaginii: cu cat matricea este mai mica, marimea pixelului este mai mare, iar densitatea va fi o medie a unui numar mai mare de valori masurate pe aceasta suprafata. De exemplu, densitatea aerului in plamani nu este de -1000 UH, ci mai mare, deoarece se face media densitatilor structurilor intalnite, iar aici mai sunt prezente si vase de sange, tesutul conjunctiv al septurilor etc. De asemenea, compacta osoasa nu prezinta densitatea de 1000 UH, ci mai putin, deoarece se adauga valoare negativa a densitatii grasimii tesutului medular si tesutului conjunctiv. Lichidele bogate in proteine sau care au elemente solide in suspensie au densitatea mai mare de 20 UH.

Administrarea intravenoasa a unei substante de contrast iodate are rolul de a mari contrastul intre structuri. Iodul apare in imagine cu o nuanta apropiata de alb deoarece are masa moleculara mare. In acest mod, se poate verifica permeabilitatea vaselor de sange, prin incarcarea lor cu substanta de contrast si pot fi diferentiate usor de alte structuri. Cu ajutorul acestei tehnici, se pot urmari variatiile de densitate din interiorul unor structuri, prin umplerea vaselor de sange din interiorul lor cu iod: muschii se vor incarca putin, pe cand o tumora vascularizata se va incarca mai mult, iar o structura chistica nu-si va modifica densitatea.

Aparatele actuale ne permit efectuarea unor reprezentari bidimensionale si tridimensionale, dar si calcularea unor distante si unghiuri necesare in ortopedie.

Notiunea de "fereastra" a imaginii reprezinta numarul de nuante de gri pe care operatorul le accepta in imagine. Astfel, o fereastra mare ("de os") prezinta multe nuante de gri si un contrast mic, astfel incat sa se observe bine structurile osoase, iar o fereastra mica ("de parti moi") evidentiaza partile moi printr-un contrast mai mic. Cele doua imagini trebuie sa apara impreuna pe film, ele fiind complementare

Indicatiile tomografiei computerizate in patologia osteo-articulara:

Analiza unor formatiuni tumorale: locul, structura, forma, delimitarea, marimea, starea osului compat adiacent, extinderea, gradul de vascularizatie, starea vaselor mici (inclavate in tumora, invadate, obstruate sau permeabile)

Analiza leziunilor osoase mici, din zone dificil de explorat radiologic

Imagini clare ale articulatiilor in urma injectarii unei substante de contrast intraarticular

Avantajele metodei:

Contrast si rezolutie bune

Posibilitatea viualizarii planului transversal (inexistent la o radiografie)

Posibilitatea reprezentarii bidimensionale si tridimensionale

Masurarea exacta a densitatilor

Ghidare pentru: punctii-biopsie, punctii-aspiratie

Dezavantajele metodei:

Deoarece se folosesc raze X, este o metoda iradianta

Analizeaza un segment limitat

Nu se observa elementele articulare

Apar artefacte datorate unor implanturi metalice

Examenul de computer tomograf poate oferi o multitudine de informatii diversificate; din acest motiv, biletul de trimitere trebuie completat foarte exact si in amanunt, pentru ca medicul radiolog sa stie ce detalii clinice sa surprinda si sa transmita mai departe informatia necesara.

Figura. CT axial în regiunea inferioară a feței

Figura CT în plan coronar prin regiunea posterioară a orbitelor

Rezonanta magnetica nucleara

Rezonanta magnetica nucleara este o procedura prin care se obtin imagini din diferite zone ale corpului, fara a utiliza raze X, precum radiografia sau computerul tomograf; astfel, pacientul este introduc intr-un magnet de mari dimensiuni. Transmiterea semnalelor spre organism, dar si receptionarea mesajelor care se intorc de la corpul pacientului sunt surprinse de o antena radio; aceste semnale vor fi prelucrate de catre un calculator atasat aparatului magnetic. Astfel, se pot obtine reprezentari ale diverselor zone ale corpului, sub diferite unghiuri.

Figura 7. Nume figura

Pacientul este asezat in interiorul unui camp magnetic foarte puternic (de 30000 de ori mai puternic decat campul magnetic al pamantului). Nucleele atomilor de hidrogen sunt caracterizate de o proprietate numita spin, care se refera la faptul ca protonii se comporta asemanator unor magneti, adica sa se aseze fie aliniati, fie opusi campului magnetic.

Protoni orientati aleatoriu Protoni aliniati

Figura 8. Tipuri de aliniere a protonilor

T1 reprezinta timpul de relaxare longitudinala, care se comporta diferit in functie de tesut: scurt pentru solide si lung pentru lichide. T1 lung determina o imagine pe RMN mai neagra, iar un T1 scurt mai alba.

T2 este timpul de relaxare transversala si se comporta astfel: este mai lung in cazul lichidelor (semnal intens, alb) si mai scurt pentru solide (semnal slab, negru). Multe procese patologice maresc T2: majoritatea tumorilor, edemul si infectia fac imaginea sa aiba un semnal mai puternic, mai alb.

Contraindicatii in utilizarea RMN:

Bolnavii purtatori de clipuri vasculare, deoarece acestea sunt feromagnetice si, sub influenta unui camp magnetic puternic, risca sa fie mobilizate

Pacientii cu pace-maker-uri sau implanturi cohleare

Corpii straini intraoculari risca sa provoace hemoragii prin miscarea lor.

In cazul pacientilor purtatori de proteze ortopedice, se poate utiliza RMN, dar imaginile zonelor respective sunt afectate si de neinterpretat.

Pacientii claustrofobi

Bolnavii care prezinta miscari involuntare

Afectiunile partilor moi (inclusiv leziuni ligamentare si meniscale) determina un contrast foarte mare al imaginii RMN.

Scintigrafia

Scintigrafia reprezinta o tehnica de imagistica medicala bazata pe identificarea unor radiatii emise de un radioelement introdus in organism si care prezinta o afinitate pentru un anumit tesut sau organ. Principiul scintigrafiei consta in administrarea unei substante care se fixeaza electiv pe organul sau tesutul de studiat. O camera de scintilatie preia radiatia emisa, iar imaginea organului sau tesutului explorat apare pe ecranul unui calculator apartinand gamma-camerei. Prin rularea mai multor imagini inregistrate, se poate vizualiza o evolutie, o transformare.

Aceasta tehnica se indica in cazul unor afectiuni care ating atat structura si functionarea organelor, dar si procese patologice: inflamatii, infectii, sangerari, tumori.

Contraindicatiile sunt minime deoarece doza de radiatii este foarte mica, iar cantitatea de radioelement administrata este minima, adaptata fiecarui pacient, iar durata lor de actiune si viata este foarte scurta. In general, in perioadele de sarcina si alaptare se iau precautii deosebite.

CAPITOLUL 4

Aspecte imagistice ale formațiunilor tumorale din segmentul

buco-maxilo-facial

Figura 9. Carcinom post nazal

Figura 10. Carcinom scuamos de creastă alveolară stângă

Figura 11. Carcinom mucoepidermoid stang

Figura 12. Carcinom epidermoid sinus maxilar drept

Figura 13. Carcinom nazofaringian

Figura 14. Carcinom epidermoid amigdală dreaptă

Figura 15. Carcinom nazofaringian

Figura 16. Adenocarcinom glandă parotidă dreaptă

Figura 17. Carcinom planșeu bucal

Figura 18. Carcinom epidermoid mandibulă stângă

Figura 19. Carcinom aripă nazală dreaptă

Figura 20. Carcinom supraglotic cu noduli bilateral la nivelul gâtului

Figura 21. Limfom malign

Figura 22. Carcinom epidermoid rinofaringe

Figura 23. Carcinom planșeu bucal

Figura 24. Carcinom spinocelular al buzei inferioare

Figura 25. Carcinom hipofaringian extins până

la baza limbii

Figura 26. Carcinom epidermoid văl palatin

Figura 27. Carcinom laringe

Figura 28. Carcinom nazofaringian

Figura 29. Carcinom spinocelular cu debut cental osos localizat la nivelul hemicorpului mandibular

Figura 30. Carcinom sinus maxilar stâng

Figura 31. Tumoră osteolitică de hemicorp mandibular stâng cu invazie în părțile moi

Figura 32. Osteosarcom osteolitic hemimandibular drept

Figura 33. Osteosarcom mandibular. Reacție periostală ˝în raze de soare˝

CAPITOLUL 5

Partea personala: Prezentarea unor situatii clinice ce prezinta formatiuni tumorale din sfera buco-maxilo-faciala

Pacient: I. E., f, 75 de ani

Diagnostic: Adenocarcinom glandă parotidă dreaptă

Buletin de interpretare – Imagistica prin rezonanta magnetic

Rezultat: Adenocarcinom de glandă parotidă dreaptă

Observăm un proces tisular cu înlocuire de spațiu în loja parotidiană dreaptă și dimensiuni de 5/5/4,5 cm. Această formațiune prezintă o structură heterogenă, anume cu un centru lichidian necrotic, iar periferia tisulară.

Privind glanda parotidă dreaptă, se poate observa o afecțiune predominant în partea sa superficială, dar și cu o extensie înspre profunzime. Mușchiul maseter este modificat, fiind comprimat și puțin infiltrat, pe când vasele intraparotidiene, situate în partea postero-internă a tumorii, nu par a fi afectate, având un flux sanguin rapid.

În interiorul acestei structuri intruse, se pot observa câteva imagini punctiforme hipointense T2, cu posibilitatea de a fi interpretate ca structuri vasculare. Aparent, subiacent acestei formațiuni, se poate observa un ganglion centrimetric latero-cervical de partea dreaptă, însa nu mai există alte mase tumorale ganglionare.

Examinarea porțiunii intracraniene a evidențiat o atrofie importantă infratentorial și supratentorial, cu spații lichidiene și sistem ventricular lărgite, dar fără procese înlocuitoare de spațiu în fosa temporală și regiunea temporo-polară.

Pacienta a fost supusă unei operații, iar apoi i s-a efectuat radioterapie externă adjuvantă, cu o evoluție favorabilă.

Fig. Adenocarcinom glanda parotida dreapta

Fig. Adenocarcinom glanda parotida dreapta

2. Pacient: M. M., f, 67 de ani

Diagnostic: Carcinom epidermoid slab diferețiat creastă alveolară mandibulară stângă

Tomografie computerizată:

Rezultat:

Am putut observa la această pacientă o formațiune tumorală solidă, neomogenă, cu un contur imprecis, cu dimensiuni axiale de aproximativ 6,5/3,5 cm, cu punct de plecare mandibular. Aceasta a avansat în planșeul bucal și posibil palatin, asociată cu un proces important de liză osoasă, în special de corp mandibular în jumătatea stângă, dar și invazie subcutanată și cutanată.

Mai sunt prezente multiple adenopatii iodofile sublinguale stângi până la 1,5 cm, dar și mase adenopatice submandibulare în stânga și în loja vaselor cervicale de pe această parte, de aproximativ 2 cm.

Alte aspecte observabile mai sunt: glandele parotide situate de ambele părți sunt mai dense și cu iodofilie usor crescută, glanda submandibulară stângă este invadată tumoral, iar amigdala stângă prezintă un aspect hipertrofiat și neomogen

Ca modificări la nivel osos, vedem, în cazul mandibulei, lipsuri dentare (aproape edentație), iar la maxilar , importante schimbări structurale cu atrofii și lize osoase.

Concluzii:

Proliferare mandibulară și perimandibulară stângă cu extensie contralaterală, determinări secundare ganglionare și invazie de părți moi ale feței.

Buletin histopatologic:

Carcinom scuamos slab diferențiat cu proliferare papilară, activitate mitotică ridicată și infiltrat polimorf perilezional.

Fig. Carcinom epidermoid mandibula stanga

Pacientei i s-a efectuat gastrostomă, a urmat radioterapie și chimioterapie concomitentă cu evoluție și prognostic favorabil.

3. Pacient: B. F., m, 85 de ani

Diagnostic: Carcinom epidermoid aripă nazală dreaptă

Tomografie computerizată:

Rezultat:

La acest pacient putem observa parenchimul cerebral fără formațiuni ocupatoare de spațiu, șanțurile cerebrale largi și sistemul ventricular dilatat. Sinusul maxilar drept este ocupat anterior de țesut dens iodofil, neomogen, cu o suprafață de aproximativ 2,3/2,7 cm.

Ca modificări ale structurilor din acea zonă, putem preciza: lipsa de substanță osoasă la nivelul bazei și peretelui anterior al sinusului maxilar drept, arcada maxilară dreaptă cu lipsuri dentare , iar buza superioară prezintă o retracție cicatriceală cu dezgolirea arcadei respective în jumătatea dreaptă.

Se observă lipsa leziunilor tumorale mandibulare și a maselor adenopatice laterocervicale, însă tegumentul și structurile subtegumentare prezintă modificări tumorale, orofaringele este asimetric, peretele faringian este distrus sechelar la dreapta, iar aripa nazală prezintă, de asemenea, lipsa parțială de substanță.

Concluzii:

Examenul de CT este nemodificat față de cel realizat anul precedent și neconcludent pentru recidiva tumorală hemifacială dreaptă. S-au observat atrofie cerebrală cu hidrocefalie secundară și importante modificări cicatriceale retractile tegumentare și subtegumentare hemifaciale drepte., fără adenopatii tumorale laterocervicale.

Fig. Carcinom epidermoid aripa nazala dreapta

Buletin histopatologic:

În urma acestui test, s-a constatat o proliferare tumorală constituită din celule epiteliale dispuse în insule solide, unele cu centrul ocupat de celule stelate, prezența frecventă a mitozelor atipice.

Pacientul a fost operat, a urmat radioterapie adjuvantă(1996), iar la 10 ani, boala a recidivat și a fost reoperat(2006,2009), urmând apoi radioterapie paleativă.

4. Pacient: C. N., m, 55 de ani

Diagnostic: Carcinom epidermoid amigdală dreaptă

Tomografie computerizată:

Rezultat:

La acest pacient putem observa o formațiune tumorală la nivelul peretelui latero-posterior drept al faringelui, cu dimensiuni de aproximativ 2,2/2,5/4,9 cm, cu o extensie la nivelul bazei limbii, dar și cu înglobarea recesurilor faringo-spiglotic drept și ariepiglotic drept. Mai sunt vizibile multiple adenopatii latero-cervicale bilaterale ale maxilarului : 2 cm dreaptă și 1 cm stângă.

Concluzii:

Pe examenul CT observăm o formațiune tumorală faringiană paramediană dreaptă, cu adenopatii latero-cervicale.

Buletin histopatologic:

În urma acestui test, a reieșit un carcinom epidermoid spinocelular keratinizat, invaziv în țesutul conjunctiv subepitelial

Pacientului i s-a realizat radioterapie externă, cu evoluție favorabilă.

Fig. Carcinom amigdala dreapta

5. Pacient : G.I., m, 74 ani

Diagnostic: Carcinom glanda parotida dreapta (neoperata)

Tomografie computerizata :

Rezultat :

Imagini artefactate datorita protezei dentare.

Masa tumorala voluminoasa , cu diamentru de aproximativ 13,3/13 cm, prezinta structura neomogena prin prezenta de arii de necroza si hemoragii incluse, aparent fara invazia structurilor adiacente, este localizata la nivelul glandei parotide de partea dreapta.

Fara modificari de structura osoasa la nivelul craniului osos.

Fara leziuni heterodense sau vasculare constituite intraparenchimatoase cerebrale.

Fig. Carcinom glanda parotida dreapta ( neoperata)

6. Pacient : T.A.,f , 68 ani

Diagnostic : Carcinom epidermoid amigdala dreapta

Tomografie computerizata :

Fig. Carcinom epidermoid amigdala dreapta

Pacientei i s-a efectuat gastrostoma de alimentare si traheostoma de urgenta, urmata de radioterapie paleativa cu evolutie nefavorabila.

7. Pacient : D.C., m , 60 ani

Diagnostic : Carcinom epidermoid planseu bucal

Tomografie computerizata :

Fig. Carcinom epidermoid planseu bucal

Pacientei i s-a aplicat gastrostoma de alimentare si i s-a efectuat radioterapie externa cu polichimioterapie concomitenta ; evolutie nefavorabila.

8. Pacient : T.T., m , 54 ani

Diagnostic : Carcinom epidermoid faringo-laringian

Tomografie computerizata :

Fig. Carcinom epidermoid faringo-laringian

Pacientei i s-a efectuat gastrostoma , urmata de radioterapie externa concomitant cu polichimiterapie si chimioterapie de consolidare; evolutie favorabila la 1 an de zile.

Dupa radioterapie :

Fig. Carcinom epidermoid faringo-laringian (dupa radioterapie)

Se observa invazia cartilajului laringian.

9. Pacient : I.D., m , 70 ani

Diagnostic : Carcinom epidermoid jugal stanga ( neoperat )

Tomografie computerizata :

Fig. Carcinom epidermoid jugal stanga ( neoperat )

Pacientului i s-a efectuat polichimioterapie neoadjuvanta ( 3 serii ) , urmata de radioterapie externa exclusiva , cu evolutie favorabila.

10. Pacient: D. M., f, 64 de ani

Diagnostic: Carcinom epidermoid mandibular (operat)

Tomografie computerizată:

Rezultat:

Acestei paciente i s-au înregistrat: Parenchim cerebral cu structură normală, sistem ventricular simetric situat pe linie mediană, relief cortical cu aspect normal în limitele vârstei, absența postoperatorie a ramului orizontal drept, glandei submandibulare și glandei parotide drepte, și imagini ganglionare cu diametre de 9 mm în grupul submandibular stâng.

Buletin histopatologic:

În urma acestui buletin, s-au înregistrat: carcinom scuamos keratinizat bine diferențiat, cu invazie în țesutul muscular striat adiacent, până în vecinătatea glandei salivare sero-mucoase și limfoganglioni fără metastaze, iar țesutul osos prezintă infiltrat tumoral de carcinom scuamos.

Bolnavului i s-a realizat radioterapie adjuvantă.

Fig. Carcinom epidermoid mandibular (operat)

11. Pacient: M. C., m, 40 de ani

Diagnostic: Limfom malign non-Hodgkinian

Tomografie computerizată:

Rezultat:

La acest pacient, putem observa o masă tisulară densă, având dimensiuni de aproximativ 2,1/2 cm, cu o structură neomogenă, fiind prezente arii de necroză și iodofilie intens dezvoltată la nivelul hipofaringelui, predominant la nivelul recesului piriform stâng. Consecințele prezenței acestui proces se reflectă și asupra structurilor vecine, prin invazia pliului ariepiglotic stâng, îngustarea asimetrică a hipofaringelui, invazia epiglotei și a bazei limbii pe o distanță de 0,6 cm și extensie cranială spre peretele lateral stâng al orofaringelui.

Pe lângă această formațiune, mai putem vedea și adenopatii latero-cervicale superficiale în loja carotidiană stângă, cu dimensiuni cuprinse între 1 si 1,6 cm. Alte observații constă în lărgirea spațiilor lichidiene pericerebrale, sistem ventricular cu dimensiuni ușor crescute, simetric, pe linia mediană, și un proces sinusal închistat la polul inferior maxilar stâng și mucoasă îngroșată la polul inferior al sinusului maxilar drept.

Concluzii:

La această pacientă, observăm o formațiune tumorală ce privește sinusul piriform stâng, epiglota, baza limbii și peretele lateral stâng al orofaringelui.

Buletin histologic:

În cazul acestei paciente, avem un fragment amigdalian cu zone mari de ulcerație, cu țesut de granulație și celule mari asemănătoare unui carcinom nediferențiat.

Examen imunohistochimic

Ck19 negativ în celulele tumorale, dar pozitiv în epiteliul normal restant

L26/CD20 pozitiv în celulele tumorale

UCHL 1/CD45RO pozitiv în limfocite mici dispersate

Ki67 pozitiv 50%

Concluzii:

Diagnosticul de limfom malign non-Hodgkin difuz cu celula mare B, CD20 este redat în urma aspectului histopatologic și testelor imunohistochimice

Bolnavului i s-a realizat gastrostomă de alimentare și a urmat radioterapie paleativă, dar cu evoluție nefavorabilă.

Fig. Limfom malign non Hodgkin

12. Pacient : S.D., m , 70 ani

Diagnostic : Carcinom epidermoid de creasta alveolara stanga cu invazia in mandibula ( se observa osteoliza mandibulei de partea stanga )

Tomografie computerizata :

Fig. Carcinom epidermoid de creasta alveolara stanga

Pacientului i s-a efectuat radioterapie externa concomitent cu polichimioterapie , cu evolutie nefavorabila.

13. Pacient : F.M., m , 56 ani

Diagnostic : Carcinom epidermoid val palatin (operat 2007 , recidivate 2010)

Tomografie computerizata :

Fig. Carcinom epidermoid val palatin

Pacientului i s-a aplicat gastrostoma de alimentare si a efectuat radioterapie externa concomitent cu polichimioterapie , evolutia bolii fiind favorabila. Ulterior a efectuat polichimiterapie de consolidare.

14. Pacient : A.I., m , 61 ani

Diagnostic : Carcinom epidermoid de sinus maxilar drept cu osteoliza peretelui si invazia partilor moi impreuna cu cea a foselor nazale

Tomografie computerizata :

Fig. Carcinom de sinus maxilar drept

Pacientului i s-a efectuat radioterapie externa concomitent cu polichimioterapie, cu evolutie favorabila.

15. Pacient : R.C., m , 75 ani

Diagnostic : Carcinom epidermoid planseu bucal (operat)

Tomografie computerizata :

Fig. Carcinom epidermoid planseu bucal (operat)

Pacientul a fost operat – ectomie tumorala si limfadenectomie cervicala – urmata, de radioterapie externa adjuvanta , cu evolutie favorabila.

16. Pacient : G.O., f , 55 ani

Diagnostic : Carcinom glanda salivara (bilateral)

Tomografie computerizata :

Fig. Carcinom glanda salivara (bilateral)

Pacientei i s-a efectuat radioterapie si chimioteapie concomitenta ; evolutia a fost nefavorabila.

17. Pacient : M.A., f , 43 ani

Diagnostic : carcinom epidermoid nazo-faringian extins in cavitatile nazale, sinusuri etmoidale si frontale cu efect de masa in orbita stanga

Tomografie computerizata :

Fig. Carcinom nazo-faringian

18.Pacient: O. A., m, 46 de ani

Diagnostic: Carcinom spinocelular al buzei inferioare cu invazia corpului mentonier

Preoperator :

Figura.Carcinom spinocelular al buzei inferioare

Tomografie computerizată (postoperator):

Rezultat:

La acest pacient, putem observa, la nivelul mandibulei, următoarele modificări: lipsa de substanță osoasă, arii de osteoliză la nivelul structurilor osoase, și țesut osos restant dens, neiodofil sau ușor iodofil. La nivelul părților moi din zonele maxilară și mentonieră se observă o iodofilie moderată

La nivel retromandibular și inframandibular, în partea dreaptă, există o leziune omogenă, cu consistență fluidă, delimitată de un perete fin (cu grosimea de 2 mm) și diametre axiale de 22/16 mm, tangentă superior la peretele inferior al osului mandibular în partea dreaptă.

Observăm și existența mai multor adenopatii, în diverse zone: submandibulară stângă (5 mm), jugulo-carotidiene (maxim 10/6 mm) și infrahioidiană stângă (7/5 mm).

Figura.Carcinom spinocelular al buzei inferioare

19.Pacient: I.O., f , 36 ani

Diagnostic: Carcinom epidermoid de sinus maxilar drept

Tomografie computerizata:

Figura.Carcinom epidermoid sinus maxilar drept

20. Pacient: T.P., m., 71 ani

Diagnostic: Tumora de loja parotidiana dreapta

Tomografie computerizata:

Rezultat:

La nivelul lojei parotidiene drepte în portíunea intern, voluminoasă masă cu densitate solidă, cu diametrul 4,0/5,2/5,6 cm, cu structură heterogenă prin prezența de zone de necroză se amprenteaza, deplaseaza și probabil infiltrează glanda parotidă dreaptă. Formațiunea prezintă ………..

Buletin histopatologic:

Glanda salivară prezentând proliferare tumorală cu aspect de carcinom adenoid chistic, invazie vasculară …………….

Axial

Coronal

Sagital

Axial 2

Tratament:

……………….

CAPITOLUL 6

Material si metodă

Cazurile au fost studiate pe perioada octombrie 2013 – august 2014. Cazuistica a fost aleasă aleator, fără selecție prealabilă, așa cum au apărut. Toți pacienții au beneficiat de examen CT pentru stabilirea sediului formațiunii tumorale.

Stabilirea diagnosticului de certitudine s-a făcut prin examen histopatologic, rezultatele tratamentului (chirurgical, radioterapie, chimioterapie) fiind monitorizate prin CT de control. La 9 dintre pacienți s-a apelat și la examen RMN.

Repartiția cazurilor după sex

Nu au fost făcute discriminări de vârstă. În seria studiată, se regăsesc 26 de pacienți de sex masculin (65%) și 14 de sex feminin (35%), conform graficului de mai jos.

Figura. Repartiția cazurilor după sex

Repartiția cazurilor după vârstă

Pacienții cuprinși în studiu au avut vârstele cuprinse între 36 și 86 ani. În seria studiată cele mai multe cazuri au fost găsite în intervalele de vârstă 55-56 ani și respectiv 69-76 ani.

Se poate observa și în graficul următor raportul între numărul de pacienți și vârsta fiecărei grupe selectate.

Figura. Repartiția cazurilor după vârstă

Repartiția cazurilor după mediul social

În seria studiată au fost 27 pacienți (67.50%) din mediul urban și 13 pacienți (32.50%) din mediul rural. Repartiția s-a făcut în funcție de adresabilitatea pacienților, ea fiind mai mare în medul urban, comparativ cu cel rural.

Figura . Repartiția cazurilor după mediul social

Repartiția cazurilor în funcție de localizarea tumorii

În studiul prezentat, s-a remarcat o prezență mai mare a formațiunilor tumorale la nivelul:

Glandelor salivare

Amigdalelor

Planșeului bucal

Figura. Repartiția cazurilor în funcție de localizarea tumorii

Repartiția cazurilor după conduita terapeutică

La pacienții cu tumori maligne oro-maxilo-faciale, conduita terapeutică se stabilește și se instituie prin colaborare interdisciplinară între medicul chirurg oro-maxilo-facial și medicul oncolog.

Tratamentul este multimodal și include:

Tratament chirurgical și/sau tratament asociat radio-chimioterapic

Imunoterapie și tratamente de susținere

Tratament cu intenție curativă (chirurgical, urmat de radio-chimioterapie post-operatorie) în stadiile I, II, III, IV A

Tratament cu intenție paleativă (radio-chimioterapie, eventual intervenție chirurigcală paleativă) în stadiul IV B

Tratament cu intenție paleativă (radio-chimioterapie) în stadiul IV C

Din lotul studiat 9 pacienți au beneficiat de tratament chirurgical, urmat de radioterapie și chimioterapie concomitentă; 21 de pacienți au urmat tratament asociat radio-chimioterapic; 7 pacienți au urmat radioterapie radicală; 3 pacienți au urmat radioterapie paleativă.

Figura.Repartiția cazurilor după conduita de tratament

CONCLUZII

În studiul realizat am observat următoarele aspecte:

Pentru numirea unui diagnostic corect, au fost utilizate următoarele mijloace de investigare imagistică: radiografia simplă, SAF și Hirtz (baza de craniu) în cazul formațiunilor tumorale situate la nivelul mandibulei și sinusurilor maxilare, urmate de CT.

Toți pacienții au fost supuși unui examen CT, pe acesta putându-se observa un contrast și o rezoluție superioară radiografiior clasice.

Pentru aprecierea mai bună în ceea ce privește afectarea părților moi, realizând astfel o bună diferențiere tisulară, și o observare exactă a structurilor tumorale, s-a apelat la examenul RMN

Tehnicile de imagistică au precedat examenele de biopsie și pe cel histopatologic, acestea fiind urmate, apoi, de cel imunohistochimic

Evaluarea markerilor tumorali (antigenul carcinoembrionar, fosfataza alcalină) au o relevanță redusă în zona oro-maxilo-facială; de aceea, s-a apelat la această tehnică la un număr mic de pacienți.

Dintre factorii cu potențial oncogen, am observat: fumatul, și alcoolul și fumatul combinate

Prezența tumorilor în teritoriul oro-maxilo-facial a fost semnalată într-un procent mai mare în zona rurală, în special la bărbați.

Grupa de vârstă cea mai afectată a fost de aproximativ 60 de ani.

Am putut observa o prezență majoritară a formațiunilor tumorale în zonele următoare: amigdale, glande salivare, rinofaringe și planșeu bucal.

În multe dintre cazurile prezentate, testul histopatologic a stabilit diagnosticul de carcinom epidermoid

Din lotul de pacienți, utilizat în studiul de caz, 9 dintre pacienți au beneficiat de tratament chirurgical, urmat de radioterapie și chimioterapie concomitentă; 21 de pacienți au urmat tratament asociat radio-chimioterapic; 7 pacienți au urmat radioterapie radicală; 3 pacienți au urmat radioterapie paleativă.