Consideratii Generale Si Atitudini Terapeutice In Cancerul Colorectal

INTRODUCERE, IMPORTANȚA PROBLEMEI ȘI MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI LUCRĂRII

Am abordat această temă deoarece cancerul colorectal reprezintă o problemă majoră de sănătate publică a zilelor noastre prin mortalitatea sa ridicată , reprezentând a doua cauză de deces prin cancer în SUA și a patra la nivel mondial , iar în România este pe locul doi ca și cauză de deces la bărbați și pe locul trei la femei , de asemenea este cel mai frecvent cancer al tractului gastrointestinal fiind asociat cu o mortalitate crescută și cu o importantă alterare a calitătii vietii pacientilor .

De asemenea cancerul colorectal recunoaște o evoluție naturală îndelungată compatibilă cu o perioadă asimptomatică apreciabilă , estimată în general la peste cinci ani . Această perioadă corespunde în general fazei de cancer precoce , de transformare a unui polip adenomatos în cancer și în care histologic leziunea a depășit submucoasa . În acest context se apreciază că diagnosticul de cancer colorectal este realizat cel mai adesea în stadii avansate , când amploarea leziunii și sediul acesteia se identifică ca principale elemente la care se raportează exprimarea simptomatică a afecțiunii , iar histologic leziunea invazivă depășește submucoasa , Screeningul este foarte important deoarece presupune identificarea cancerului inaintea apariției semnelor clinice ale bolii prin aplicarea unui test medical populației asimptomatice . Atunci când devin simptomatice, cancerele de colon și rect sunt avansate din punct de vedere morfologic . Aceasta înseamnă că procesul de diagnostic trebuie demarat înainte de apariția simptomelor , în tratarea oricărei forme de cancer, primordială fiind depistarea acestuia într-un stadiu incipient sau chiar înainte de a deveni invaziv , în stări precanceroase cum este și cazul polipilor adenomatoși .

Orice discomfort colo-rectal la un vârstnic trebuie supravegheat clinic , radiologic și endoscopic prin examinări repetate , chiar dacă primele explorări sunt negative . În fața oricărui bolnav trecut de 40 de ani , care acuză modificări recente ale tranzitului intestinal de tipul constipației , alternând eventual cu diareea , sindrom dispeptic fără explicație aparentă sau prezintă semne clinice de anemie , trebuie să ne gândim la eventualitatea cancerului colorectal . Diagnosticul clinic coroborat cu explorările paraclinice , imagistice cât și cele genetice , concură la abordarea unei strategii corecte de tratament spre un prognostic mai bun a aceastei afecițuni .

Cancerul colorectal este o patologie complexă care implică o colaborare strânsă între medicii chirurgi , medicii oncologi cât și medicii de terapie intensivă și chiar dacă chirurgia a fost și rămane veriga de bază a strategiei terapeutice a cancerului colorectal , foarte important este că în ultimii ani se pot aborda chirurgical , atât prin chirurgia clasică cât și prin cea laparoscopică diferitele cazuri complicate , datorită progreselor înregistrate în terapia intensivă , atât de necesară acestor bolnavi .

Tratamentul chirurgical presupune respectarea unor principii care definesc caracterul de radicalitate al intervențiilor practicate , aceste principii sunt :

Prevenirea diseminării iatrogene prin izolarea la distanță a tumorilor ce depășesc seroasa , excluderea segmentului purtător de tumoră ligaturi proximal și distal de tumoră , abordarea inițială a pediculilor vasculari la origine (posibilă doar pentru colonul stâng) .

Rezecția colonului și rectului în limite oncologice.

Limfadenectomie regională obligatory .

Exereza integrală a țesuturilor și structurilor invadate tumoral și a diseminărilor la distanță (intervenții lărgite, exereze pluriorganice).

Termenul de rezecție curativă trebuie să se bazeze pe confirmare chirurgicală și histologică ale exciziei complete tumorale , dar aceasta este influențată și de stadiul în care se prezintă pacientul .

Tratamentul complementar neoadjuvant completează actul chirurgical și se compune din radioterapie , chimioterapie , imunoterapie și alte metode care nu au intrat încă în uzul curent (terapia genică) .

PARTEA TEORETICĂ

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FOZIOLOGIA COLONULUI ȘI A RECTULUI

I.1. Anatomia colonului și a rectului

Intestinul gros este unul dintre cele mai mari segmente ale tubului digestiv. El continuă intestinul subțire , fiind delimitat de acesta prin valvula ileocecală (valvula lui Bauhin) și se deschide la exterior prin orificiul anal . El are o lungime variabilă de la o persoană la alta , dar in medie , lungimea sa variază între 1 – 1,6 m , iar diametrul lui 7 – 3 cm , fiind mai dilatat în porțiunea proximală și mai subțire în porțiunea distală (Papilian V. 1979) .

Figura 1.1. [www.apotheken-umschau.de] Anatomia colonului .

În anatomia clasică , intestinal gros este împărțit în 3 segmente principale : cecul , colonul (cu subdiviziunile sale: așcendent, transvers, deșcendent și sigmoidian) și rectul (Papilian V. 1979) . Cele mai noi tratate consideră și cecul ca făcând parte din colon , deoarece are aproximativ același aspect ca și restul cadrului colic .

Intestinul gros are un traiect particular, în forma literei U , întoarsă la 180 grade , înconjurând intestinul subțire ca o ramă , definită cel mai adesea sub numele de cadrul colic .

El pornește din fosa iliacă dreaptă , printr-o dilatată saculară , situată sub valvula ileocecală , cecul . La această porțiune este anexat un alt organ , apendicele vermiform , organ limfoepitelial cu rol în apărarea imunitară , frecvent interesat în patologia inflamatorie locală .

A 2 –a porțiune a colonului este numită colon așcendent , datorită traiectului său ce pornește de la valvula ileocecală așcendent până în hipocondrul drept unde întâlnește ficatul , lăsând pe fața inferioară a acestuia o impresiune , numită impresiunea colică . Aici colonul cotește spre stânga formând flexura hepatică și se continuă cu colonul transvers . La copil și adultul tânăr acest segment este orizontal , ajungând până în hipocondrul stâng , în vecinătatea splinei , unde cotește din nou devenind deăcendent și formând aici flexura splenică . În fosa iliacă stângă , colonul cotește medial , formând porțiunea sigmoidiană , care se continuă descendent cu rectul .

Chirurgical , pornind de la practica colectomiilor pentru cancer, intestinul gros este împărțit în colonul drept și colonul stâng. În cadrul acestei subdiviziuni , colonul drept cuprinde intestinul gros situat la dreapta liniei de coalescență preduodenală (linia de inserție a mezenterului) irigat de artera mezenterică superioară , iar limfa este drenată spre grupul de ganglioni limfatici mezenterici superiori . Colonul stâng cuprinde restul intestinului gros până la joncțiunea sigmoido-rectală . El este irigat de artera mezenterică inferioară , iar limfa se colectează în ganglionii mezenterici inferiori .

Cecul este prima porțiune a intestinului gros , situat în fosa iliacă dreaptă , pe care nu o ocupă în intregime , această situație e considerată normală , întâlnindu-se în 70 – 80 % din cazuri , în 1 – 2 % din cazuri se poate găsii în poziție înaltă când urcă în regiunea lombară sau chiar până sub ficat , iar alte ori în aproximativ 20 – 30 % din cazuri , poziția e pelviană . Are o lungime medie de 6 cm , lărgimea de 7 cm și volum de 200-400 ml . Peretele anterior al cecului , în pozitie normala vine în raport cu peretele anterior al abdomenului . Peretele posterior vine in raport cu mușchiul iliac și mușchiul psoas prin intermediul peritoneului posterior, țesutul subperitoneal (prin care trece nervul femural) și fascia acestor mușchi . Peretele lateral vine in raport cu mușchiul iliac și cu jumătatea laterală a ligamentului inghinal . Peretele medial , cu originea celor trei tenii și cea a apendicelui , vine in raport cu mușchiul psoas în lungul căruia se află ansele iliace externe , cu ansele intestinale ileale .

Apendicele vermiform este un organ diverticular, rudimentar, anexat cecului , de formă cilindrică , având o lungime ce variază între 2 si 20 cm . Se deschide pe fața posteromedială , în cec , la o distanța de 2-3 cm de valvula ileocecala , la unirea celor 3 tenii cecale . Situația topografică a apendicelui prezintă un grad mare de variabilitate în cursul dezvoltării . Apendicele poate avea poziție subcecală sau infantilă , pelvină , retrocecală , prececală , laterocecală , retroileală sau mezoceliacă .

Colonul este partea intestinului gros cuprinsă între cec și rect – se intinde de la valva ileocecală , pâna în dreptul celei de a 3 – a vertebre sacrate , unde se continuă cu rectul. În traiectul său , el inconjoară ansele jejunale și ileale , formând cadrul colic , căruia i se disting 4 părți : colonul ascendent , transvers , descendent și sigmoid . Dintre acestea colonul ascendent și descendent sunt secundar retroperitoneale , fiind fixate de perete posterior al cavității peritoneale prin fascia de coalescența Toldt . Colonul transvers și sigmoid sunt mobile în cavitatea peritoneală , deoarece și-au păstrat mezoul , prin care trec vase sangvine , limfatice și nervi .

Colonul ascendent are o lungime medie ce variază între 12-15 cm , dar poate avea dimensiuni cuprinse între 4-24 cm . Anterior , medial și lateral este acoperit de peritoneul parietal , prin intermediul căruia vine în raport cu ansele intestinului subtire , omentul mare și prin acesta , cu peretele anterior al abdomenului . Medial și posterior vine în raport cu mușchiul psoas și partea descendentă a duodenului . Lateral se află șantul paracolic drept , care se intinde din fosa iliacă dreapta până la ligamentul freno-colic drept .

Colonul transvers se întinde între flexura colică dreaptă (hepatică) și flexura colică stangă (lienală) , având o lungime de cca 45-50 cm , o direcție oblică și puțin ascendentă , în traiectul dintre cele doua flexuri formând o ansă cu concavitatea superioară .

Colonul descendent are cca. 25 cm lungime , calibrul mai mic și poziția mai profundă în cavitatea abdominală, în comparație cu colonul ascendent . Se întinde între flexura colică stangă până în fosa iliacă stangă, limita sa inferioară corespunde locului unde începe colonul sigmoid , respectiv zona unde colonul devine intraperitoneal , în general la nivelul strâmtorii superioare a pelvisului , unde trece peste mușchiul psoas și vasele iliace externe . Este un organ retroperitoneal , între el și peretele abdominal posterior se înterpune fascia de coalescență Toldt .

Colonul sigmoid este mai lung , având circa 40 cm. . Se întinde de la strâmtoarea superioară a pelvisului și articulația sacro-iliacă stângă , până la nivelul celei de a 3-a vertebre sacrate , unde se continua cu rectul . Este intraperitoneal și mobil. Se deosebește de restul colonului prin aceea că cele trei tenii se reduc la nivelul său la două benzi late (una anterioară și alta posterioară) , prin prezenta mai multor apendici epiploici , iar haustrele sunt mai șterse comparativ cu restul colonului .

Rectul este ultima porțiune a intestinului gros . Are o lungime cuprinsă între 12 -14 cm , dintre care 9 – 11 cm revin porțiunii ampulare și 3 – 3,5 cm canalului anal . Limita superioară este dată de punctul de terminare al mezocolonului sigmoidian , iar limita inferioarăeste reprezentată prin linia circulară ano – cutanată , situată la joncțiunea dintre tegumentul anal cu pielea perineului . Rectul continuă colonul ileopelvian , coboară prin pelvis , străbate perineul și se deschide la exterior prin anus . Are două porțiuni , una pelviană mai lungă și mai largă – ampula rectului și cealaltă perineală îngustă și mai scurtă – canalul anal . (Papilian V. 1979)

Anusul situat în perineul posterior , in profunzimea șanțului interfesier , înaintea coccisului cu 20 – 25 mm și imediat inapoia liniei biischiadice . Are forma unei fisuri sagitale , cu două margini laterale și două comisuri , anterioară și posterioară . În mod obișnuit stă închis , iar la trecerea materiilor fecale se deschide .

Vasele colonului

Arterele sunt ramuri din artera mezenterică superioară și inferioară . Artera mezenterică superioară participă la irigația colonului drept prin : artera ascendenta, artera colică dreaptă și artera colică medie . Artera mezenterică inferioară participă la irigația colonului stâng prin : artera colică stangă și arterele sigmoidiene (superioară , medie și inferioară) . Toate aceste artere se bifurcă la 1-8 cm de colon , într-o ramură ascendentă și alta descendentă și se anastomozează între ele formând arcada marginală paralela cu întreg cadrul colic , din care iau naștere vasele drepte, care pătrund în peretele colic . În mezocolonul transvers , între ramura stângș a arterei colice medii și ramura dreaptă sau ascendenta a arterei colice stângi se formează arcada descrisă de Haller-Riolan .

Venele însoțesc arterele omonime , fiind în final afluenti ai venelor mezenterică superioară și mezenterică inferioară , care participă împreună cu vena splenică la formarea venei porte .

Figura 1.2.[ www.apotheken-umschau.de] Vascularizația colonului și a rectului .

Limfa drenează din plexurile din peretele colic în plexul subseros , apoi într -un releu format de ganglionii epiploici , continuându-se aproximativ succesiv cu ganglionii paracolici , mezocolici și în final , cu ganglionii mezenterici superiori , respectiv mezenterici inferiori .

Vasele rectului

Irigația arterială este asigurată de arterele rectale , frecvent numite hemoroidale : superioară , mijlocii și inferioare , principala arteră a rectului fiind artera rectală superioară , celelalte amintite mai sus având rol accesor , secundar .

Artera rectală superioară este ramura terminală a mezentericei inferioare și se divide în două ramuri care, dau la rândul lor numeroase ramuri situate sub fascia rectală , ce pătrund în pereții rectului .

Arterele rectale mijlocii , dreaptă și stângă provin din iliacele interne , au dimensiuni reduse și sunt mai mult artere genitale decât rectale .

Arterele rectale inferioare iau naștere din arterele rușinoase , se găsesc sub mușchii ridicători anali , străbat fosa ischiorectală și participă la irigarea canalului anal .

Venele rectului au originea în plexul venos rectal , de unde pleacă venule care străbat tunica musculară și apoi dau naștere venelor rectale sau hemoroidale . (Papilian V. 1979) . iar venele rectale inferioare conduc sângele din regiunea canalului anal în venele rușinoase interne .

Vena rectală superioară duce sângele de la ampula rectală în vena mezenterică inferioară , venele rectale mijlocii au valoare redusă , fiind subțiri

Inervația colonului

Inervația vegetativă a colonului este asigurată de fibrele eferente simpatice și parasimpatice . Fibrele preganglionare simpatice ajung la plexul celiac mezenteric superior, mezenteric inferior, de la simpaticul toracic T5-T11/12 . Fibrele postganglionare simpatice, după sinapsa cu un neuron din unul din plexurile amintite , ajung la colon prin plexurile periarteriale. Fibrele eferente parasimpatice aparțin vagului, ajungând prin trunchiul vagal anterior și posterior în plexul celiac . Fibrele parasimpatice sunt excitomotorii si secretoare, iar cele simpatice au actiune inversă .

Inervația rectului

Inervația rectului este predominant organo – vegetativă . În porțiunea inferioară a ampulei rectale vin plexurile rectale mijlocii , ce se desprind din marele plex hipogastric inferior care conține atît fibre simpatice cît și fibre parasimpatice . Porțiunea inferioară a canalului anal și sfincterul intern al anusului primesc fibre simpatice venite prin plexul anal inferior . În porțiunea inferioară a canalului anal vin nervii rectali inferiori – Nervul anal sau hemoroidal , nervi somatici , dețin sensibilitatea teritoriului situat sub valvulele semilunare a tegumentelor perianale și conțin fibre motorii pentru mușchiul sfincter extern al anusului .

Aspecte microscopic ale peretelui intestinului gros

Mucoasa are un aspect neted , datorită absenței valvulelor conivente și a vilozităților intestinale . Epiteliul de acoperire este un epiteliu simplu cilindric , format din aceleași tipuri de celule ca la intestinul subțire : celule cu platou striat (enterocite) , celule caliciforme , celule cu funcție endocrină .

Celulele cu platou striat sunt mai puțin numeroase față de intestinul subțire și, spre partea terminală a intestinului , numărul lor se reduce progresiv , în schimb , celulele caliciforme cresc numeric spre partea terminală a intestinului gros. Celulele cu funcție endocrină (argentafine și argirofile) sunt mult mai rare decât la nivelul intestinului subțire .

Corionul este format din țesut conjunctiv lax cu aceleași caractere ca la intestinul subțire. În corion se găsesc infiltrații limfoide întinse și foliculi limfoizi izolați .

Glandele Lieberkühn sunt foarte numeroase și de dimensiuni mult mai mari , ajungând la 0,5-0,7 mm lungime . Ele sunt formate preponderent din celule caliciforme (care ajung să reprezinte până la 90-95% din populația celulară a glandelor) , enterocite și rare celule cu funcție endocrină. Celulele Paneth sunt absente . Zona proliferativă se află în jumătatea profundă a glandei .

Musculara mucoasei nu prezintă nici o particularitate. Este formată din două straturi de celule musculare netede : un strat intern cu orientare circulară și un strat extern cu orientare longitudinală .

Submucoasa este similară cu cea de la intestinul subțire .

Musculara este formată din două straturi de celule musculare netede : unul intern cu dispoziție circulară și altul extern cu dispoziție longitudinală. Stratul intern prezintă din loc în loc îngroșări care formează adevărate sfinctere anatomice . Stratul extern este discontinuu . El prezintă 3 îngroșări longitudinale numite tenii sau bandelete colice . Între cele trei tenii există un strat foarte fin de fibre musculare longitudinale . Prin tonusul lor, cele trei tenii sunt responsabile de formarea haustrelor colice . Stratul longitudinal extern redevine continuu la nivelul rectului . Între cele două straturi musculare se află plexul nervos Auerbach .

Figura 1.3. [www.medit.it] Peretele intestinului gros .

Seroasa sau tunica externă are o structură identică cu cea a intestinului subțire. Pe toată lungimea intestinului gros seroasa peritoneală prezintă evaginații sau "ciucuri epiploici" plini cu țesut adipos .

I.2 Fiziologia colonului și a rectului

Chimul alimentar este supus proceselor de digestie și absorbție specifice la nivelul intestinului subțire , în urma acestora resultând chilul intestinal , împins prin intermediul motilității către intestinului gros , la nivelul căruia se desfășoară ultimele etape ale digestiei .

Zilnic prin valvula ileo-cecală pătrund în intestinul gros aproximativ 300-500 ml de chim isotonic din care odată cu modificările survenite la acest nivel se vor forma aproximativ 150 g de materii fecale .

Secreția de la nivelul colonului este caracterizată printr-un suc vâscos , alcalin cu pH 8-8,4 , lipsit de enzime , dar care conține mucus secretat de celulele calciforme din stuctura mucoasei . Mucusul are efect protector lubrifiind mucoasa pentru facilitarea deplasării chimului și intervine în același timp asupra fragmentelor care vor forma bolul fecal anihilând acizii organici descărcați local în urma activității florei bacteriene influențate de resturile alimentare ajunse la acest nivel .

Chilul intestinal cuprinde în medie 70% apă și 30% substanțe nedigerabile sau produși finali neabsorbiți la nivelul intestinului subțire . Asupra acestuia acționează flora bacteriană colică care exercită activități multiple , astfel la acest nivel vitamin K poate fi sintetizată , precum și componenți ai grupului B , printre care acidul folic , biotina sau vitamin B12 . De asemenea , activitatea bacteriilor determină transformarea pigmenților biliari , ajunși odată cu chilul intestinal , în stercobilină , substanța ce dă culoarea brună a materiilor fecale .

Procesele fiziologice ale colonului , sub influența florei bacteriene , sunt îndeplinite prin fermentație și putrefacție , acestea aflandu-se în echilibru în cazul colonului fiziologic , iar perturbarea uneia determină alterarea celeilalte .

Procesul de fermentație – se desfășoară în jumătatea proximală a colonului care este populat de bacterii aerobe , precum Escherichia coli , Lactobacillus , Aerobacter aerogenes , Enterococcus . Prin activitatea lor aceste bacterii conduc la degradarea glucidelor nedigerate sau neabsorbite până la acest nivel , acestea sunt scindate până la acid lactic , acid butiric și acid acetic în urma reacțiilor eliberându-se și o cantitate de gaze , precum CO2 , CH4 , SH2 și alcool etilic .

Procesul de putrefacție – are loc la jumătatea distală a colonului , acesta fiind populat de lichide anaerobe , care degradează proteinele nedigerate până la acest nivel și aminoacizii neabsorbiți . Degradarea este mediată prin reacțiile de dezaminare , cu formarea de NH3 , fenolilor , scatol și indol , care conferă mirosul specific al materiilor fecale , acizi organici și prin reacțiile de decarboxilare , în urma carora rezultă CO2 și aminele potential toxice precum histamina , tiramina , etilamina , cadaverina , putreșceina . Cantități reduse din acestea pot fi resorbite și ajunse în ficat , la nivelul celulelor hepatice unde prin fenomenele de oxidare și conjugare specifice sunt neutralizate și eliminate prin urină .

Funcția de absorbție a colonului – este caracteristică jumătății proximale a intestinului gros iar principalul conpus absorbit la acest nivel este apa în gradient osmotic . Transportul activ de Na+ precede transportul apei . Aldosteronul intensifică conductanta pentru Na+, în cazul deplețiilor extracelulare demonstrându-se rolul important în menținerea echilibrului hidroelectrolitic al organismului . La acest nivel mai pot fi absorbiți și alți electroliți cum ar fi Cl- și K+ , vitamine și aminoacizi , dar nu se absorb glucide , protein , lipide , ca atare și Ca++ acest proces de absorbție influențând consistența materiilor fecale .

Motilitatea colonului – contribuie la îndeplinirea proceselor de digestive și absorbție în același timp cu înnaintarea conținutului către rect . De obicei , activitatea motorie a colonului se desfășoară mai lent decât cea a intestinului subțire . Alimentele ajung la cec după aproximativ 4 ore de la ingestie , în lungul colonului viteza de deplasare se diminuează treptat , astfel în condiții fiziologice , primele fragmente alimentare ajung la flexura hepatica după aproximativ 6 ore de la ingestie , iar la flexura splenică după aproximativ 9 ore , la nivelul colonului sigmoidian ajung dupa aproximativ 12 ore , după care tranzitul are loc mult mai lent .

În jumătatea proximală a colonului , pe lângă activitatea motorie obișnuită este identificat și un ansamblu de mișcări antiperistaltice , al căror rezultat mărește timpul de contact dintre chimul alimentar și mucoasa colică , favorizând astfel procesele de absorbție și implicit formarea bolului fecal .

Contracțiile segmentare – se desfășoară pe porțiuni scurte de intestin , de aproximativ 2,5 cm și sunt realizate de activitatea complementară dintre fibrele circulare și longitudinale efectul fiind relevant de haustrațiile specifice colonului . Așadar între aceste haustre colonul este segmentat de apariția temporară a camerelor închise , unde are loc amestecul conținutului intraluminal și finisarea procesului de absorbție al unor constituienți alimentari .

Contracțiile peristaltice – traversează colonul cu o frecvență descrescatoare către colonul descendent , iar prin intermediul lor conținutul colonului avansează către rect , fiind declanșat reflexul de defecare .

Mișcările ‘’de masă ‘’sunt propulsive , caracterizate de unde peristaltice puternice care apar de 2-3 ori pe zi . Acestea sunt demarate la nivelul unghiului hepatic , împingând pe porțiuni întinse cantități mari de continut colic și sunt influențate de reflexele gastrocolice și duodenocolice , induse de prezența alimentelor ingerate în stomac și respective duoden , de stimuli precum mirosul alimentelor sau stress emotional .

Motilitatea colonului este dependentă de influențe neurohormonale intrinseci și extrinseci . În repaus , activitatea motrică a colonului este coordonată de ritmul electric de bază . Acțiunea inhibitoare a neuronilor plexului mienteric Auerbach asupra fibrelor musculare netede ale colonului este stabilită prin mediatori peptidergici , precum VIP sau stomatostatina , iar acțiunea excitatorie este mediată de acetilcolina . Prin intermediul fibrelor simpatice , sistemul nervos extrinsic intervine în reflexele intestino-colic și colo-colic de character inhibitor , iar nervii parasimpatici pelvieni contribuie în defecare . Reglarea umorală a motilității colice se poate explica prin fluctuațiile circadiene și desfășurarea motilității este intensificată postprandial , prin stimularea mediate de colecistochinină , iar în cursul somnului este deprimată .

Defecația – este un act reflex , sub control cortical care se produce în mod normal o dată la 24 de ore . În cea mai mare parte a timpului rectul este gol , materiile fecale acumulându – se în colonul sigmoidian , iar în urma peristaltismului acestuia fecalele în cantitate de 200 – 300 grame trec în ampula rectală și exercită o presiune de cca 40 – 50 mm Hg asupra pereților ei , declanșând senzația de defecție , dacă este consimțit actul defecației , o undă peristaltică pornește de la colon , ajunge până la rect , se produce relaxarea sfincterelor și bolul fecal este expulzat . Dacă actul defecației nu este consimțit , sfincterul extern se contractă împreună cu mușchii gluteali și mușchii ridicători anali , mișcările peristaltice sunt înhibate prin contracția tonică a sfincterului intern și apar mișcările antiperistaltice prin care materiile fecale sunt trecute înapoi în colonul sigmoidian .

În defecația normală au rol fibrele parasimpatice aferente și eferente , stimulii porniți de la terminațiile nervoase din pereții ampulei rectale , sunt conduși pe calea nervilor splanhnici pelvieni și rușinoși la centrul ano – spinal , de unde se întorc la musculatura rectului tot pe calea nervilor respectivi .

CAPITOLUL II

CONSIDERAȚII GENERALE ȘI ATITUDINI TERAPEUTICE ÎN CANCERUL COLORECTAL

Epidemiologie

Cancerele colo-rectale , reprezintă 15% din toate cancerele umane fiind pe locul 2 în lume și locul al 3 – lea în România , cu rate crescute de morbiditate , aproximativ 3.5 milioane cazuri anual și mortalitate circa 400 000 pe an , fiind frecvent în țările dezvoltate și în ascensiune în țările în curs de dezvoltare .

Incidența cancerului colo-rectal în Europa este 58/100000 locuitori/an , iar mortalitatea de 30/100000 locuitori/an . În România , frecvența cancerului colorectal este în creștere rapidă , atingând în anul 2000 o incidență de 17.74/100000 locuitori/an . Cancerele colo-rectale au devenit a doua cauză de deces prin cancer , după cel bronho-pulmonar, dar devansând cancerul gastric , cu un număr de 4150 decese în 2002 (19.05/100000 locuitori) . În anul 2006 , în Europa s-au înregistrat 412.000 cazuri noi de cancer colorectal, ceea ce reprezintă 12,9% din totalul neoplaziilor . Cancerul colorectal a fost responsabil pentru 217.400 decese , reprezentând 12,2% din decesele prin cancer .

Circa 50% din pacienții cu cancer colo-rectal mor datorită acestei neoplazii , boala este operabilă în 80% din cazuri , dar 35% dintre aceștia se prezintă cu recidive la distanță .

Factori de risc

Cauzele cancerului colorectal sunt plurifactoriale :

• Vârsta : riscul crește cu vârsta , ca urmare a scăderii treptate a capacității de rezistență a organismului față de agenții agresivi externi sau interni . Mai mult de 90% din cancerele colo – rectale survin la pacienții cu vârste de peste 50 ani , iar 3% dintre acestea survin la pacienții mai tineri de 40 ani .

• Sexul : incidența cancerului de colon este mai crescută la femei , iar cancerele rectale sunt mai frecvente la barbați .

• Etnia : mai frecvente la afro-americani , mortalitatea crește la bărbații de rasă neagră .

• Istoricul de cancer colo – rectal sau adenoame colonice : adenom tubular – risc scăzut , adenom tubulo-vilos – risc intermediar , adenoma vilos – risc crescut

• Polipii colo-rectali : polipii adenomatoși prezintă potențial de malignizare . Polipii de mici dimensiuni <1 cm nu se asociază cu creșterea incidenței cancerului colo – rectal , cei > 1 cm determinând însă incidențe crescute de 4-7 ori pentru polipoza multiplă , riscul de malignizare a unui polip > 1 cm este de 2.5% la 5 ani , 8% la 10 ani și 24% la 20 ani .

• Fumatul: crește riscul de adenoame/ CCR de 2.5 ori

• Obezitatea

• Dieta: dietele vegetale cu conținut bogat în fibre și sărac în grăsimi pot reduce riscul de cancer colo – rectal . Consumul crescut de grăsimi , glucide rafinate se asociază cu un risc crescut .

• Deficitul de calciu: consumul zilnic a 1.25-2 g de Ca2+ a fost asociat cu o reducere a riscului de adenoame recurente (studii randomizate)

• Deficitul de micronutrimente: carența în folați , vitamina E și D crește riscul de cancer colo –rectal .

• Bolile inflamatorii intestinale: 1% dintre pacienții cu cancer colo – rectal au un istoric de colită ulcerativă , riscul de cancer colo – rectal crescând de 7-11 ori odată cu vârsta , 3% la 15 ani de la debutul colitei ulcerative, 5% la 20 ani și 9% la 25 ani. Boala Crohn crește riscul de cancer colo -rectal de 1.5-2 ori .

• Factorul genetic: 15% din toate cancerele colo – rectale survin la pacienții cu istoric de cancere colice la rude de gradul I .

• Sindroamele polipozice familiale , polipoza adenomatoasă familială, sindromul Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers, sindromul adenoamelor plate (flat-adenoma syndrome), polipoza juvenilă , sunt asociate cu un risc foarte crescut de cancer colo – rectal .

• Sindromul Lynch II este un sindrom ereditar autosomal dominant (penetranță familială 90%) caracterizat prin multiple carcinoame colice , pancreatice , gastrice și extradigestive (sân , ovar , uter) . Sindromul Lynch I cuprinde cancerele colice ereditare non-polipozice (HNPCC) , sincrone și metacrone, ce survin la vârste <50 ani la cel puțin 3 membri din aceeași familie , minim 2 generații successive .

• Alți factori : istoricul personal sau familial de alte cancere (sân , endometru , ovar) ; expunerea la azbest și infecțiile virale cu papiloma virusuri pot determina cancer colorectal .

Macroscopic

Din punct de vedere macroscopic avem descrise patru forme de cancere colorectale :

1 . Forma ulcerativă , cu margini neregulate , dure , necroză în centru , caracter infiltrativ neoplazic a peretelui colonului , pe care îl poate perfora .

2 . Forma stenozantă , aspect circular infiltrativ cu tendință la ulcerare și ocluzie .

3 . Forma polipoidă , prezintă leziuni protuzive , proliferante intraluminale cu aspect lobulat , frecvent apar ulcerații pe suprafața tumorală .

4 . Forma infiltrativă , se dezvoltă ca o îngroșare accentuate a peretelui colonului ce respectă integritatea mucoasei . Este o formă mai rar întâlnită .

5. Forma coloidă , caracterizată prin leziuni tumorale cu hiperproducție de mucină .

II.1. Stadializarea cancerului colorectal

Stadializarea ne furnizează o descriere precisă a extensiei tumorii maligne , ajută clinicianul la planificarea terapeutică , ne furnizează informații prognostice importante , ne ajută la evaluarea rezultatelor terapeutice , înlesnește schimbul de informații dintre centrele de tratament diferite asupra unor grupe de pacienți similari , dar tratați cu metode diferite și contribuie la cercetarea tumorilor .

Stadializarea Dukes a cancerului colorectal a fost introdusă în anul 1932 de către doctorul Cuthbert E. Dukes , la momentul introducerii ei se referee doar la cancerul rectal , dar apoi a fost extinsă și pentru cancerul colorectal :

Stadiul A – tumoră localizată la nivelul mucoasei , nu penetrează musculature acesteia , nu are metastaze ganglionare .

Stadiul B1 – cuprinde musculature proprie , nu are metastaze ganglionare .

Stadiul B2 – tumora depășește musculature proprie , invadează întreg peretele colonului dar nu are metastaze ganglionare .

Stadiul C – tumora invadează musculature proprie și are metastaze limfoganglionare .

Stadiul D – tumoră cu metastaze la distanță .

Sistemul TNM (tumoră, ganglion, metastază) de stadializare a cancerului a fost introdus în anul 1950 de către chirurgul francez Pierre Denoix , sistemul fiind permanent îmbunătățit .

Cel mai popular sistem TNM utilizat în prezent la scară mondială a fost realizat de American Joint Commettee on Cancer (AJCC) , împreună cu International Union Against Cancer (UICC) și este adus la zi o dată la fiecare câțiva ani consecutiv evaluării datelor din marile baze de date clinice despre pacienții cu cancer.

În cazul particular al cancerelor colorectale, simbolul T indică profunzimea invaziei tumorii primare în peretele intestinal . Stadiul N se referă la gradul implicării ganglionilor lifatici regionali . Evaluarea corectă a stadiului N depinde de examinarea histologică a unui număr suficient de ganglioni limfatici . În practica curentă, trebuie examinați microscopic un număr de minim 12 ganglioni limfatici regionali, prin tehnici histologice uzuale, pentru a asigura o evaluare corecta a stadiului N . Stadiul M indică prezența sau absența metastazelor distante.

Categoria T :

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată

T0 – tumora primară nu poate fi evidențiată în specimenul rezecat

Tis – carcinom în situ

T1 – invadează mucoasa și submucoasa

T2 – penetrează musculature proprie

T3 – tumora invadează subseroasa sau tesuturile pericolice sau perirectale

T4 – tumora fistulizează , invadează alte organe sau structuri și/sau perforează .

Categoria N:

Nx – invazia ganglionilor limfatici regionali nu poate fi apreciată

N0 – fără afectarea ganglionilor regionali

N1 – metastaze în 1 – 3 ganglioni pericolici sau perirectali

N2 – metastaze în 4 sau mai mulți ganglioni regionali

N3 – metastaze la distanță

Categoria M :

Mx – metastazele la distanță nu pot fi evaluate

M0 – făra metastaze la distanță

M1 – prezența metastazelor la distanță .

În funcție de acești parametrii avem urmatoarele stadii ale cancerului colorectal :

Stadiul I A T1 N0 M0

Stadiu I B T2 NO MO

Stadiul II T3 NO M0

Stadiul II T4 NO MO

Stadiul III orice T cu N1 M0

Stadiul III orice T cu N 2-3 MO

Stadiul IV orice T cu orice N M1

Histologie

Majoritatea cazurilor de cancer colorectal o constituie carcinoamele , aproximativ 95 % din cazuri . În ordinea frecvenței se localizează majoritatea în zona rectului , urmate de cele la colonul sigmoid , în zona cecului și colonul drept , iar pe ultimul loc sunt neoplasmele la colonul stâng .

Din punct de vedere macroscopic se prezintă sub formă vegetantă , ulcerativă sau infiltrativă (schiroasă) , forme mixte , infiltrative și vegetante .

Au 4 grade de malignitate , stadiul I reprezintă invazia limitată la locul inițial de origine, stadiul II reprezintă invazia tumorală mai extinsă la nivelul locației primare, stadiul III indică extinderea tumorii la nivelul ganglionilor din apropiere, nu și la distanță, iar stadiul IV semnifică metastazarea tumorii la distanță.

Examinarea histopatologică a specimenelor de cancer colorectal oferă câteva inormații critice ce nu se reflectă în stadializarea TNM. Una dintre acestea este evaluarea marginior chirurgicale de rezecție. Importanața analizei histologice a marginilor de rezecție rezidă în faptul că statusul marginilor este cel mai bun indicator al prezenței sau absenței „bolii reziduale” – tumora restantă în organismul pacientului după intervenția chirurgială.

Raportarea tumorii reziduale este o componentaă esnțială pentru diagnosticul anatomopatologic și este indicată de clasificare R. R0 semnifică absența bolii reziduale – margini chirurgicale negative atât macroscopic cât și microscopic , iar R1 indică boala reziduală microscopic evidențiată prin pozitivitatea microscopică a marginilor chirurgicale.

R2 semnifică boala reziduală macroscopică (margini chirugicale pozitive macroscopic și/sau dovezi microscopice ale bolii reziduale după intervenția chirurgicală).

Unele caractere histologice ale cancerului colorectal au semnificație prognostică fiind raportate de rutină, însă nu influențează stadializarea TNM a acestuia. Acestea include tipul de tumoră (pattern-ul histologic de creștere) și gradul histologic. Majoritatea CCR prezintă un pattern de creștere caracteristic glandular ce poate fi recunoscut cu ușurință ca adenocarcinoma „de tip intestinal”. Carcinoamele colorectale primare cu celule în inel cu pecete sunt rare și sunt de mult recunoascute ca fiind agresive. Datele recente continuă să susțină această morfologie ca fiind asociată unui prognostic nefavorabil. Carcinomul mucinos este un subtip histologic caracterizat printr-o producție extracelulară de mucină abundentă. Uneori, aceste tumori prezintă de asemenea morfologia caracterizată prin celule în inel cu pecete, aceasta umbrind aspectul legat de semnificația prognostică a histologiei mucinoase întrucât numeroase studii nu au făcut diferența între tumorile cu și fără componenta celulară în inel cu pecete .

Analiza ganglionilor limfatici santinelă s-a dovedit a fi utilă în managementul cancerului. În ultimii ani au fost depuse eforturi semnificative în vederea elaborării unor metode cu grad mare de sensibilitate pentru îmbunătățirea depistării metastazelor ganglionare microscopice în specimenele chirurgicale de cancer colorectal. Aceste metode include secționarea seriată a ganglionilor limfatici pentru examenul histopatologi standard, imunohistochimie (IHC) pentru detectarea markerilor proteici ai cancerului colorectal și RTPCR pentru detecția produșilor de transcripție ai ARNm specifici. Deși nu este efectuată frecvent în timpul evaluării anatomopatolgice a ganglionilor regionali, IHC poate fi utilă pentru confirmarea identității grupurilor foarte mici de celule canceroase din interiorul ganglionilor, în situația în care aceste grupuri sunt identificate pe secțiunile uzuale.

II.2. Tabloul clinic

Simptomatologia este în funcție de localizarea tumorii , trăsăturile morfologice macroscopice ale tumorii și gradul de invazivitate . Cele mai frecvente acuze sunt distensiile caracteristice și/sau simptome obstructive în cazul leziunilor mari , invasive . Poate apărea sindromul de colon iritabil cu acuze gazoase , alternanța între constipație și diaree și frecvent acuze abdominale dureroase colicative .

Pacienții cu carcinom de rect și colon așcendent prezintă anemie ocultă urmată uneori de astenie , fatigabilitate , simptome cardiace . Poate apărea scăderea în greutate , diareea , în special la pacienții cu leziuni rectosigmoidinene .

Hemoragia în materiile fecale o întâlnim la peste 75 % din pacienții cu leziuni rectale și la aproximativ jumătate din pacienții cu afectare sigmoidiană .

Semnele clinice ale cancerului colic pot fi absente în stadiile de evolulie când leziunea este mică , limitata la mucoasă . Aceste leziuni pot fi depistate cu ocazia unor examinări de rutină . Când are loc extensia tumorală , simptomele devin evidente , dar există situații când tumori mari , diseminate nu se manifestă clinic o perioada lungă de timp .

Semnele functionale tulburările de tranzit intestinal, sub formă de alternanță a perioadelor de constipație cu cele de diaree , sau doar sub formă de constipație , respectiv diaree , constitue un semn frecvent și uneori precoce , dar nu constant , modificarea tranzitului intestinal poate lipsi multă vreme .

Semnele locale în momentul în care procesul tumoral invadează seroasa intestinală sau peritoneul adiacent , clinic se constată apariția durerii . Aceasta se poate localiza în zona tumorală sau în orice altă parte a abdomenului , în funcție de efectele dezvoltării leziunii asupra peretelui colic . Intensitatea și caracterul ei variază în funcție de extensia leziunii și de receptivitatea pacientului . Durerile date în mod de direct tumora neoplazică apar în etape avansate de evoluție , cu invazia organelor învecinate colonului , sau a peretelui abdominal , având caracter colicativ . Crizele dureroase se asociază cu borborisme și cu balonare abdominală și își schimbă sediul în raport cu progresiunea peristalticii , oprindu-se întotdeauna într-un punct fix , corespunzător obstacolului . Durerile și balonarea cedează îndată ce peristaltica reușește să evacueze dincolo de obstacol (moment perceput de bolnav sub forma unor zgomote hidro-aierice cu ton înalt) .

Semnele generale alterarea progresivă a stării generale se manifestă prin astenie și scădere ponderală , care poate ajunge pana la cașexie . Anemia este consecința hemoragiilor persistente , manifestate sau oculte . Bolnavii cu anemie marcantă sunt astenici , letargici , dispneeici , cu atenția și interesul scăzut , lenții în mișcări și gândire . Sângerările sunt adeseori reduse cantitativ și nesesizate de către bolnav , ducând la instalarea unei anemii , caracteristică mai ales tumorilor din jumătatea dreaptă a colonului , constituind frecvent singura manifestare clinică și poate evolua ca atare luni de zile, fara a fi însoțită de alte semne si simptome , rareori fiind abundentă . Tumorile sigmoidiene sau de joncțiune rectosigmoidiană pot prezenta uneori eliminări rectale de sânge rosu , proaspat , în cantitate mica , asemănător sângerărilor de origine hemoroidală .

Febra apare datorită necrozei tumorale , care include frecvent și o reacție inflamatorie peritumorală . Uneori febra poate constitui singurul simptom al cancerului colorectal , infecția secundară fiind practic o regulă în evoluția acestuia , în special în formele ulcerate , aceasta fiind responsabilă de durere , infectare locală , febră și hiperleucocitoză .

Extensia tumorală aduce odată cu ea agravarea progresivă a semnelor funcționale și apariția masei tumorale palpabile sau creșterea în volum a tumorii , aparând semne care arată suferința organelor învecinate , comprimate sau invadate de procesul neoplazic , clinic putând apărea tulburări urinare (polakiurie , hematurie , infecție urinară ) prin constituire de hidronefroză sau pielonefrită și prin apariția fistulelor .

Se pot forma traiecte fistuloase , care realizează comunicări între lumenul colic și cel al organelor cavitare învecinate sau cu peretele abdominal , acestea pot evolua oligosimptomatic , pot determina semne predominante ale organelor invadate , din partea colonului , sau o simptomatologie mixtă .

Cancerul unghiului drept al colonului și cel al colonului transvers poate invada izolat sau concomitent stomacul si jejunul , clinic apărând diaree , dureri abdominale persistente , scădere ponderala rapidă .

Tumorile sigmoidiene fistulizeaza cel mai frecvent în vezica urinară sau în vagin , apare fecaluria , pneumaturia sau eliminarea de materii fecale prin vagin , pot fi însoțite de semnele locale și/sau generale ale unei infectii urinare .

Cancerul de colon complicat , apariția ocluziei și perforației este condiționată de dezvoltarea leziunii , aceste complicații pot apare izolat sau asociat , incidența lor fiind variabilă .

Ocluzia prin obstrucție completă datorată dezvoltării masei tumorale apare și sub forma agravării bruște a unei constipații cronice cu caracter progresiv , fie ca un episod revelator al leziunii , este mai frecventă la nivelul colonului stâng .

Perforația se poate produce la nivelul tumorii , pe segmentul colic situat în vecinătatea proximală a tumorii sau la nivelul unui ulcer localizat predominant la nivelul cecului , aceasta apare mai frecvent în evoluția cancerului de colon drept , perforațiile juxta-tumorale și cele diastatice ale ulcerelor stercorale constitue apanajul cancerului de colon stâng , în unele cazuri se poate asocia cu obstrucția .

Semnele clinice ale perforației cancerului colic sunt condiționate de localizarea perforației , de extinderea peritonitei consecutive și de lipsa sau prezența obstrucției colice concomitente , perforația tumorii se poate asocia cu obstrucția colică și este urmată de instalarea unei peritonite localizate sau difuze .

II.3. Examinare paraclinică

Screening în acest sens se foloseste testul Hemocult sau Hemoquant (testul guainac in materiile  fecale – diagnosticul Smith – Kline) Winawer colaboratorii raportează că numai 50% din neoplasmele de colon sunt detectate prin testul Hemoccult. Rata rezultatelor fals pozitive ale acestei unelte de screening este de 0,5% . Acest test Hemoccult nu va înlocui explorările endoscopice si digitale , dar poate fi folosit ca prim stadiu al screeningului : când este pozitiv, alte investigații sunt necesare . Studiul hemoragiilor oculte prin intermediul testului guainac are totuși o sensivitate scăzută . Sensitivitatea și specificitatea este crescută prin determinarea imunologică a hemoglobinei și album inei fecale prin intermediul LIA (luminescence immunassay) .

Antigenul carcinoembrionar (CEA) este cel mai utilizat pentru urmărirea evoluției CCR și detecția precoce a recidivei locale și a metastazelor hepatice, dar este prea puțin sensibil și specific pentru a fi utilizat în depistarea precoce. Creșterea CEA seric este corelată cu diferențierea histologică , stadiul și gradul de afectare viscerală .

Examenul obiectiv , partea initială a procesului de evaluare și va include și examinarea pelvină la femeie . Pacientii vor avea hemograma saguină completă și analizele biologice serice . Testele de laborator curent aplicate pentru detectarea metastazelor hepatice includ măsuri ale fosfatazei alcaline serice , 5- nucleotidazei , SGGT, lactic dehidrogenazei (LDH) , SGOT, SGPT, bilirubinei și leucinaminopeptidazei (LAP) . Antigenul carcino-embrionar (CEA) poate crește paralel cu mărimea colonului proximal dilatat .

Clisma baritafa (irigoscopia) este una dintre examinările importante , efectuarea ei fiind obligatorie . Se indică în supravegherea colectomizărilor și a polipilor , dar nu se va practica examinarea irigoscopică bolnavilor cu suspiciune de perforație colică sau la cei la care s-a stabilit diagnosticul de ocluzie intestinală .

Pentru practicarea irigoscopiei bolnavului i se administrează timp de 48 h o alimentație nefermentabilă , cu 72 h înainte de examinare se suprimă tratamentele medicamentoase , pentru a nu se produce modificări ale tonusului sau opacitații colice . În seara dinaintea examinării, bolnavului i se practică o clismă evacuatorie neiritantă uleioasă .

Aspectul radiologic normal al colonului apare ca un șirag de smochine , de 1,60—1,80 m lungime . Se descriu câteva sfinctere evidențiate radiologic : sfincterul ceco-ascendent (Bussi) , subangulohepatic (Hirsch) , supraangulosplenic (Payer) , colonosigmoidian (Bath) și sigmoidorectal (Moutier) .

Se pot evidenția irigografic următoarele modificări patologice :

Cancerul colic ce manifesta irigografic prin următoarele semne cardinale : lacună , rigiditate stenozantă și nișă .

Cancerul colic complicat cu ocluzie intestinală prin obstrucție se pune în evidentă la examenul pe gol , constatându-se nivele hidroaerice sau acrocolie marcată . Irigoscopia poate evidenția zona în care există obstacolul cu stop total sau cu modificarea lumenului care ia un aspect neregulat .

Cancerul stenozant dă imaginea de defileu rigid , neregulat stenozant . În unele situații aspectul este de ,,pâlnie” sau de ,,flacără de lumânare”. Imaginile lacunare din cancerul colic sunt policiclice , neregulate . Nisa malignă este anfractuoasă , profundă , neregulată , uneori sub formă de nișa in lacună .

În cancerul colonului drept se evidențiază cu frecvența mare lacuna neregulată cu baza largă de implantare , asociatat sau nu cu ulcerația malignă . Uneori se realizează aspectul de ,,cotor de măr” în cazul lacunelor circumferențiale .

Figura Nr.2.4. [www.imed.ro/chirurgie] Neoplasm al flexurii colice drepte .

Cancerul colonului stâng are mai multe imagini radiologice : lacuna neregulată mai ales in unghiul splenic , ulcerație , stenoză incompleta largă sau scurtă cu cancerul unghiului hepatic se prezintă ca o zonă stenozantă cu retracție colică și ascensionare cecală .

Figura Nr.2.5. [www.imed.ro/chirurgie] Neoplasm de colon stâng invaziv în peretele abdominal.

Diagnosticul cel mai dificil este al cancerului sigmoidian la care existența buclei sigmoidiene , cu multiple suprapuneri și cu disociere dificilș a imaginilor poate determina imagini false , neinterpretabile . Studiul baritat cu aer de contrast creste sensitivitatea faăa de irigografia simplă putand pune in evidență ruperea lizereului de siguranță , spiculi , semiton .

Colonoscopia este indicată pentru a furniza confirmarea constatării radiografice și să evalueze posibilele leziuni sincrome în special când coloana baritată nu poate avansa proximal de leziunea obstructivă primară . Colonoscopia va fi evițiată în cazul existenței unei leziuni obstructive aproape complete a colonului stâng , deoarece există riscul perforației și contaminării peritoneale . Endoscopiști care au la dispoziție un fluoroscop îl folosesc adesea în timpul examinărilor colonoscopice dificile .

Fluoroscopia este o examinare radiologică bazată pe amplificarea razelor X și proiectarea lor pe un ecran TV , a fost realizat și prototipul unui stereo-fluoroscop portabil . Acest sistem are 2 tuburi emițătoare de raze X și un amplificator de imagine . Pentru a crea o imagine tridimensională , sistemul emite alternativ raze X din tuburile emițătoare din dreapta și din stânga , de 15 ori pe secunda (7,5 pairs/s) obținându-se imagini concomitente.

Fluoroscopia este esențială în obținerea de imagini suspecte , care apoi vor fi analizate fluoroscopic în detaliu , analizându-se conturul luminal al colonului și suprafața mucoasă tapetata cu bariu al acestuia . Fluoroscopia este adesea folosită în timpul manevrărilor colonoscopului prin flexurile sau obstacolele de la nivelul colonului și pentru localizarea precisă a vârfului colonoscopului în timpul abordării în special a colonului drept .

Colonoscopia cu fibre optice , permite inspecția vizuală a întregului colon . Acest instrument este considerat complementar examinării irigografice . Colonoscopia cu fibre optice este folosită de obicei în detectarea leziunulor mucoase sau submucoase neidentificabile radiografic .

Colonofibroscopia , este o examinare mai dificilă care necesita un timp mai lung decat rectosigmoidoscopia , fiind grevată de un risc crescut de complicații . Colonofibroscopia este indicată la toți bolnavii la care clisma baritată și rectosigmoidoscopia nu au evidențiat modificări care să justifice suferința pacientului . Se indică un examen colonofibroscopic dacă la rectosigmoidoscopie se descoperă polipi multiplii , ce impune depistarea altor localizări în zone inaccesibile rectoscopului . La bolnavii cu sângerare neprecizată sau neelucidată la alte examinări , aceasta poate oferi date utile. Poate fi utilizată în cazul modificărilor neinterpretabile ale clismei baritate . Modificările gurii de anastomoză după diferite operații pe colon pot fi vizualizate . Ca test screening se folosește la grupuri mari de populație , cu afecțiuni inflamatorii san polipoide cronice . Colonofibroscopia poate fi utilă și în cazul compresiunilor și/sau invaziilor tumorale extracolonice.

Se evită executarea examinării la bolnavii cu insuficiență cardiacă sau cu infarct miocardic recent , datorita posibilitații de apariție a aritmiei .

Cancerul colorectal se prezintă la examinarea endoscopică sub diferite aspecte : vegetant , ulcerativ , infiltrativ , izolate sau asociate .

Forma vegetantă apare ca o formațiune tumorală mare , de aspect polipoid , conopidiform , encefaloid , de culoare roșie – violacee , foarte friabilă din cauza vascularizației foarte bogate , fiind hemoragică la cea mai mică atingere . Baza de implantare este largă, cu tendință de extensie la suprafață și mai puțin în profunzime . Aspectul este mai des întâlnit pe colonul drept.

Forma ulcerativă apare sub aspectul unui crater de dimensiuni variabile cu fundul craterului de culoare cenușie – violacee cu zone de necroză și sfaceluri care se elimină . Marginile sunt neregulate , vegetante , dure , hemoragice la atingerea cu endoscopul .

Forma infiltrativă apare cu lumenul strâmtat circular , cu mucoasa intactă sau cu ulcerații superficiale . În caz de stenoză pronunțată nu se poate depași obstacolul cu colonoscopul . Dacă stenoza nu este așa de pronunțată , permițând pasajul colonoscopului , se evidențiază o reducere a haustrațiilor consecutivă unei dilatații suprastenotice . Forina infiltrativă este mai des întalnită în cancerul colonului stâng .

Echo-endoscopia rectului , permite un studiu ecografic precis al pereteiui acestuia și traversând peretele rectului permite un studiu al limfonodulilor și atmosferei peri-rectale .

Echo-endoscopia este la ora actuală examenul cel mai performant în detectarea recidivelor pelvine în cazul rezectiei anterioare , în supravegherea recidivelor tumorale în cazul anastomozelor colo-rectale . Ea trebuie efectuată sistematic la fiecare 3 luni , în primii 2 ani care urmează după tratamentul chirurgical la pacienții susceptibili de a preînainta o asemenea recidivă (stadiile B și C Dukes) .

Endoscopia cu rezonanță magnetică și endosonografică se folosesc ca mijloace de explorare în stabilizarea tumorilor colorectale anale si distale .

Colonografia cu rezonanță magnetică tridimensională , furnizează imagini virtuale colonoscopice și ajută la detectarea polipilor colici . Pentru realizarea acestei investigații , colonul se umple cu soluție Gadolinium – apă (1/100) care ghidează imaginile de rezonanță magnetică și în plus , imaginile bidimensionale sunt furnizate înainte și după administrarea intravenoasă de Gadopentetate Dimeglumine , detectându – se astfel leziuni tumorale mai mari de 10 mm și polipii cu diametrul între 5 – 10mm .

Colonoscopia CT-virtuală tridimensională este o metodă care permite reconstrucția circumferinței suprafeței colonului prin intermediul CT helical . Colonoscopia CT-virtuală parcurge 3 trepte esențiale : pregătirea pacientului cu curățarea colonului și insuflare de aer , examinarea CT prin folosirea parametrilor de scanare și interpretarea interactvă tridimensională . Studiile recente au demonstrat că leziunile în jur de 5 mm sunt bine detectate cu colonoscopia CT-virtuală tridimensională și de asemenea s-a arătat că această metodă oferă multe avantaje față de endoscopia cu fibre optice . Totuși prezența materiilor fecale aderente și reținute în colon pot da imagini fals pozitive .

Colonoscopia CT bidimensională și colonoscopia CT-virtuală tridimensională , sunt complementare și de folos în examinarea colonului la pacientii cu suspiciune de cancer colorectal . Tehnicile CT oferă câteva avantaje față de colonoscopia convențională , incluzând abilitatea determinării anomaliilor proximale ale carcinoamelor obstructive , acuratețea localizărilor anomaliilor de colon , și o bună tolerantă a pacientilor .

Colonoscopic intraoperatorie , este o metodă ce se practică în unele servicii chirurgicale . Pentru realizarea ei se utilizează un colonoscop rigid . Prin două colotomii minime (flexura dreaptă , sigmoid) se poate examina în totalitate colonul și rectul pentru a se putea evidenția localizarea lezională multiplă suspicionată după examenul radiologic și în urma explorării vizuale și manuale chirurgicale .

Laparoscopia , este indicată pentru stabilirea extensei lezionale la suprafața colonului și pentru determinarea raportului cu alte viscere . În cazul cancerului de colon este utilă pentru stabilirea invaziei în alte organe sau pentru evidențierea diseminării peritoneale , retroperitoneale sau hepatice . Nu se practică laparoscopie la bolnavii cu stare generală alterată , peritonită acută , hernii și laparotomii în antecedente .

Cu 24 – 48 h înainte de examinare se va administra pacientului un regim hidric , practicându-se în ziua laparoscopiei o clismă evacuatorie . Pregătirea abdomenului se face ca pentru orice act operator . Examinarea se face in 6 cadrane :

superior drept (lob hepatic drept , unghi hepatic al colonului , hemidiafragm drept) .

superior stâng (lob hepaitic stâng , splină , unghi splenic al colonului) .

 peritoneu parietal stâng .

penitoneu parietal drept .

micul bazin în poziție Trendelenburg (vezică , sigmoid , organe genitale interne) .

zona dintre marginea inferioară a ficatului și micul bazin (epiplon , intestin subțire , colon) .

În caz că procesul patologic a atins suprafața colonului , laparoscopia poate oferi date utile , dacă se evidențiază metastaze hepatice sau carcinomatoză peritoneală , se stabilește gradul extensiei tumorale se poate evita o intervenție chirurgicală inutilă .

Lavajul lumenal citologic nu pare sa crească potențialul diagnostic față de sigmoidoscopie sau față de biopsia endoscopică . În plus , lavajul si periajul citologic sunt adesea dificil de interpretat din cauza numărului mare de celule exfoliate.

Angiografia selectivă mezenterică superioară și inferioară , este indicată pentru stabilirea unei surse hemoragice , mai ales de origine diverticulară . Tumorile maligne au un aspect arteriografic caracteristic – disocierea ramurilor arteriale și apariția vaselor de neoformație la nivelul zonei tumorale .

Limfografia , poate fi utilă în stadializarea preoperatorie a cancerului colic , dar datele limfografice asupra metastazelor cancerului colic nu sunt caracteristice , unii autori spun că doar în aproximativ 20% din cazuri s-ar putea evidenția metastazele .

Ultrasonografia abdominală , redă imagini de inaltă calitate folosind modul Doppler pentru studiul fluxului sanguin și pentru studiul organelor în mișcare . Tehnologia ultrasonică color a crescut și mai mult nivelul acurateței imagistice . Ultrasonografia Doppler color poate detecta tumorile de colon cu un înalt grad de acuratețe și poate fi utilizată cand irigografia și colonoscopia nu pot fi folosite .

II.4. Taratamentul chirurgical

Pregatirea preoperatorie a pacientului

Deoarece infecția plăgii și abcesele intraabdominale sunt frecvente complicații ale chirurgiei colorectale și intestinal gros nu poate fi sterilizat înaintea intervenției chirurgicale , operațiile pe colon și rect sunt considerate ca intervenții “curat contaminate” (“clean contaminated”) în timpul cărora intestinul gros este deschis , câmpul operator expus bacteriilor colonice (E.coli fiind cel mai frecvent aerob , iar dintre microorganismele anaerobe Bacteroides fragilis) , din această cauză trebuie urmați o serie de pași preoperatori pentru a reduce atât cât este posibil coloniile bacteriene .

Pregătirea preoperatorie cuprinde două componente importante : curățirea mecanică și administrarea antibioterapiei . Una dintre cele mai folosite metode în pregătirea mecanică a intestinului este : lavajul intestinal cu soluție izotonică cu conținut de polietilen glicol (PEG) balansată în soluție salină , cu această metodă pacientul poate avea o dietă de carne albă la prânz și lichide seara , în ziua dinaintea intervenției chirurgicale . Soluția poate fi băută sau instilată printr-o sondă nazogastrică subțire , aceasta realizându-se cu o cantitate de soluție de 4 l ce trebuie ingerată în 4 ore , Metoclopramidul se administrează cu 1 oră jumătate înaintea lavajului pentru a reduce greața . Fosfații sodici mono și dibazici acționează ca un purgativ , iar două doze în ziua dinaintea operației (la prânz și ora 18) sunt suficiente pentru a realiza pregătirea mecanică completă a intestinului preoperator .

Împreună cu pregătirea mecanică a pacientului pentru reducerea concentrației bacteriene acestuia i se administrează antibiotice oral sau intravenos , Neomicin și Metronidazol , iar unii chirurgi administrează parenteral o Cefalosporină de generație III , continuând administrarea și postoperator . Pacientul se reechilibrează prin corectarea anemiei , a insuficienței respiratorii , cardiovasculare , metabolice și se administrează anticoagulante sau antiagregante plachetare .

Tehnici operatorii

Figura 2.6. [www.imed.ro] Tehnici chirurgicale

În carcinomul colonic obiectivul tratamentului chirurgical este îndepărtarea segmentului intestinal afectat , a mezenterului ce conține drenajul limfatic aferent și a oricărui alt organ ce a fost invadat direct de tumoră . (Seymour I. Schwartz MD 2007 )

Lungimea rezecată depinde de vasele ce asigură aportul sanguin al segmentului tumoral , iar apoi continuitatea intestinală trebuie să fie restabilită prin anastomoză . Cavitatea peritoneală este explorată atent iar ficatul eaminat pentru depistarea metastazelor , intestinul trebuie înfășurat în campuri proximal și distal de tumoră pentru a prevenii diseminarea celulelor canceroase . Trunchiul arterial ce asigură aportul sanguin al segmentului intestinal afectat este ligaturat și secționat permițând rezecția . Când tumora afectează organele adiacente , dacă este posibil se practică rezecția în bloc .

Hemicolectomia dreaptă este tratamentul chirurgical al carcinomului colonului drept , se practică o excizie de aproximativ 10 cm de ileonul terminal , arterele ileocolică , colică dreaptă și ramura dreaptă a arterei colice medii sunt ligaturate și secționate și este realizată o anastomoză cu suturi sau stapler între ileon și colonul transvers stâng .

Carcinomul flexurii splenice sau a colonului transvers drept se tratează chirurgical prin extensia hemicolectomiei și includerea arterei colice medii cu ramura ei stângă în trunchiurile arterei ligaturate și secționate .

Carcinomul colonului transvers mediu se tratează prin extensia hemicolectomiei și practicarea anastomozei între ileon și colonul descendent proximal . Se mai poate practica ligaturarea arterei colice medii și excizia colonului transvers , realizând o anastomoză între colonul ascendent și cel descendent .

În cancerul colonului stâng se practică rezecția arterelor și a mezenterului adiacent .

Figura 2.7. [www.imed.ro] Chirurgie/Neoplasm de colon stâng .

Fragmentul rezecat , trebuie analizat de un anatomopatolog pentru determinarea marginilor chirurgicale oncologice , ideal fiind ca marginea intestinului rămas să fie la 5 cm față de locul tumorii , dacă mezenterul este și el rezecat , marginile la mai puțin de 2 cm sunt mulțumitoare .

Colectomia laparoscopică , scurtează timpul de recuperare post operator al bolnavului și conferă mai puțină durere acestuia dar în cazul cancerului colorectal nu poate fi tot timpul aplicată . Folosește aceleași principii și tehnici chirurgicale enumerate în cazul tehnicilor operatorii clasice .

Operații de urgență

Obstrucția tumorală a colonului drept sau transvers se poate trata chirurgical prin rezecția segmentului afectat și anastomoză primară .

În cazul obstrucțiilor din partea stângă este mai dificil , procedeul chirurgical depinzând de localizarea obstrucției , oricum dacă avem o dilatație excesivă a colonului și pacientul este instabil poate fi practicată o colonostomie plasată proximal de leziune pentru a ușura obstrucția , iar după ce pacientul e stabil , intestinul poate fi pregătit corespunzător .

Perforația este o urgență chirurgicală amenințătoare de viașă . În cazul ei este posibilă realizarea unei anastomoze ce ar trebui protejată printr-o colostomă sau ileostomă proximală temporară (intestinul nefiind pregătit) . După 10 săptămâni stoma temporară poate fi reintegrată . Altă alternativă este rezecția segmentului perforat și exteriorizarea extremităților proximale și distale , iar dacă sunt mai multe leziuni distale se folosește operația Hartmann . După ce pacientul iși revine , continuitatea intestinală poate fi restabilită .

După ce segmentul intestinal a fost rezecat , cavitatea peritoneală se spală cu soluție salină pentru a îndepărta sursele de contaminare , iar postoperator i se administrează antibioterapie .

Cancerul rectal

Tratamentul chirurgical al cancerului rectal ar trebui să realizeze rezecția trebuind să cuprindă marginile corespunzătoare de jur împejurul tumorii . Principiile de bază ale chirurgiei oncologice sunt folosite și în acest caz , în care disecția rectului și a țesuturilor din jur trebuie realizate mai întâi și abia apoi restabilită continuitatea intestinală . Continuarea intestinului ar trebui realizată (rezecție anterioară joasă) doar dacă anastomoza poate fi practicată cu realizarea unui aport vascular corespunzător și în absența tensiunii , iar mușchiul sfincterului trebuie să funcționeze corespunzător .

Deschiderea colonului în absența controlului sfincterian reprezintă o colostomă , iar o persoană se simte mult mai bine cu o colostomă bine poziționată și realizată la nivelul peretelui abdominal , decât în aria perineală .

Figura 2.8. [www.chirurgenoperatie.nl] Colostomă

Dacă funcția sfincterului anal nu poate fi prezervată sau dacă tumora malignă este plasată atât de jos încât sfincterul sau anusul trebuie să fie cuprinse în aria de rezecție , rectul în întregime trebuie îndepărtat , iar evacuarea fecalelor se realizează prin construcția unei colostome permanente . Operația este practicată prin mobilizarea colonului stâng și a rectului printr-o laparatomie sau celiotomie , cu disecția rectului dital de perineu și este numită rezecție abdomino – perineală , terminologia corectă este de proctosigmoidectomie abdomino – pelvină . (Seymour I. Schwartz MD 2007)

Figura 2.9. [med-help.ro chirurgie generală/chirurgie oncologică ] Cancer rectal

Figura 2. 10. [www.apotheken-umschau.de] Colostomă / Ileostomă

Tumoră rectală localizată operabilă stadiul I TNM , chirurgia radicală reprezintă tratamentul de elecție . Standardul este reprezentat de rezecția transabdominală, cu tehnica adaptată limitei inferioare a tumorii: rezecție anterioară (AR) cu rezecție totală de mezorect și anastomoză colorectală joasă sau anastomoză colo-anală cu/fără rezervor , rezecție abdomino-perineală (APR) cu rezecție totală de mezorect.

Tumoră rectală avansată loco – regional stadiile II-III TNM , pentru tumorile rectale în stadiul II B și III riscul de recidivă cu chirurgie singură este de 50% , pentru ameliorarea controlului local fiind necesar un tratament adjuvant .

Tumoră rectală metastatică, tumoră rectală rezecabilă cu metastaze hepatice sau pulmonare sincrone rezecabile.

Standardul este reprezentat de chirurgie radicală a tumorii primare și rezecția sincronă sau într-un timp operator ulterior a metastazelor hepatice sau pulmonare sau chimioterapie sau radio-chimioterapie neoadjuvantă, urmată de chirurgie radicală a tumorii rectale și a metastazelor (sincron sau ulterior) .

III.5. Tratamentul sistemic

Radioterapia preoperatorie

Această terapie adjuvantă a fost aplicată în intenția de reconvertire a unor tumori voluminoase , considerate inoperabile . Doza medie folosită a fost de 4000 gama administrându-se zilnic 150-200 cm de piele și sunt centrate de așa manieră încât să includă sediul tumorii și al ganglionilor regionali . Intervenția operatorie se execută după un interval de 4-6 săptămâni de la terminarea curei radioterapeutice . Radioterapia preoperatorie se indică la bolnavi cu tumori extinse , la bolnavi cu tumori stenozante și cu risc mărit . Studii făcute asupra unor loturi de pacienți supuși radioterapiei preoperatorii au evidențiat o creștere a ratei de rezecabilitate îi o imbunătățire a procesului de supravietuire a celor cu metastaze ganglionare , fiind raportată o reducere a invaziei limfonodulare , o reducere a recurențelor locale și a metastazelor la distanță cu o creștere a supraiețuirii la 5 ani .

Chimioterapia cancerului colo-rectal

În cazul pacienților cu metastaze hepatice rezecabile , chimioterapia preoperatorie cu 5 Fluorouracil (5FU) / Leucovorin (LV) / oxaliplatin (regimul FOLFOX) prelungește supraviețuirea fără progresie (DFS) cu aproximativ 8 % la 3 ani . Chimioterapia perioperatorie trebuie administrată 3 luni (șase cicluri) înainte și 3 luni după rezecția chirurgicală a metastazelor. Metastazele hepatice inițial nerezecabile pot fi convertite la rezecabilitate după chimioterapie , iar în această situație trebuie luată în discuție intervenția chirurgicală de către o echipă multidisciplinară (diminuarea doar a numărului de metastaze nu poate fi luată în considerare , deoarece majoritatea metastazelor care apar imagistic în remisiune completă conțin încă celule tumorale viabile) . Combinațiile de chimioterapice sunt recomandate la pacienții cu metastaze potențial rezecabile . Există puține date referitoare la combinația de trei medicamente citotoxice , dar acestea susțin o creștere a ratei de rezecabilitate după utilizarea combinației 5-FU , oxaliplatin , irinotecan , deși preocuparea privind toxicitățile limitează utilizarea acestui regim la cazuri atent selecționate . Combinația dintre două medicamente citotoxice asociate cu cetuximab la pacienții fără mutații KRAS (wild-type) sau cu bevacizumab pare să crească rata de rezecabilitate a metastazelor hepatice inițial nerezecabile .

Chimioterapia paliativă de linia I trebuie aplicată precoce și constă din fluoropirimidine (5-Fluorouracil administrat intravenos sau fluoropirimidine orale) în variate combinații si regimuri terapeutice . Fluoropirimidinele orale , capecitabină și uracil-tegafur (UFT)/LV în monochimioterapie reprezintă o alternativă la administrarea intravenoasă de 5-FU/leucovorin , dar nu se cunoaște încă profilul lor de siguranță și eficiența față de 5-FU .

Combinația chimioterapică dintre 5-FU/LV/oxaliplatin (regimul FOLFOX) sau 5FU/LV/irinotecan (regimul FOLFIRI) determină rate de supraviețuire superioară față de 5FU/LV . FOLFOX si FOLFIRI au eficiență similară , dar diferă în ceea ce privește profilul de toxicitate : alopecia și neutropenia apar mai frecvent la pacienții tratați cu irinotecan , în schimb neuropatia apare mai frecvent după oxaliplatin . Două studii (FOCUS și CAIRO) au arătat că combinația de chimioterapice nu a fost superioară tratamentului secvențial, astfel încât inițierea cu fluoropirimidine monoterapie rămâne un tratament viabil , cu status de performanță modificat . Cu toate acestea , atunci când se dorește obținerea unui răspuns obiectiv (ca de exemplu atunci când se are în vedere rezecția chirurgicală a metastazelor) combinația de agenți chimioterapici rămâne opțiunea terapeutică cea mai bună . Expunerea la toate cele trei medicamente (fluoropirimidine , oxaliplatin , irinotecan) în diferite secvențe , conduce la cea mai lungă supraviețuire .

Combinația capecitabina+oxaliplatin (CAPOX) este o alternativă cu eficiență echivalentă la regimul 5FU/LV/oxaliplatin (FOLFOX) . Combinația capecitabina/irinotecan (2000mg/m2/zi și 250 mg/m2 administrată la 3 săptămâni) este mai toxică decât 5FU/LV/irinotecan . Din acest motiv acest regim este mai rar utilizat în forma sa originală . Un regim cu doze mai mici , pare a fi mai puțin toxic , menținându-și totuși eficiența .

Durata optimă a chimioterapiei în cancerul colorectal metastatic rămâne controversată . Există două opțiuni : chimioterapia se administrează o durată fixă de timp, fie se administrează până la progresie sau până la toxicități intolerabile . Dacă apar toxicității cumulative sau dacă s-a obținut controlul bolii , combinațiile de chimioterapice se pot întrerupe , sau se pot ajusta dozele utilizate . Tratamentul de întreținere cu fluoropirimidină în monochimioterapie după administrarea unei combinații chimioterapice prelungește DFS . Reintroducerea regimurilor combinate se indică de obicei la momentul progresiei .

Chimioterapia de linia a II-a este indicată pacienților cu status de performanță bun . La pacienții care progresează după monoterapia cu fluoropirimidine , linia a doua de tratament constă din asociere de oxaliplatin sau irinotecan . Progresia după tratament cu FOLFOX impune pentru linia a doua de tratament administrarea unui regim cu irinotecan , iar după progresia sub tratament cu FOLFIRI se recomandă FOLFOX ca a doua linie de tratamen .

La pacienții cu neoplasm de colon stadiul metastatic trebuie luată în considerare administrarea de bevacizumab , un anticorp monoclonal anti VEGF, deoarece acesta crește supraviețuirea și DFS în prima linie de tratament , în asociere cu 5-FU/LV și irinotecan și în combinație cu 5-FU/LV . Bevacizumabul crește supraviețuirea și DFS în combinație cu FOLFOX în a doua linie de tratament . Bevacizumabul crește supraviețuirea fără semne de progresie în combinație cu o fluoropirimidină plus oxaliplatin în prima linie de tratament a cancerului colorectal metastatic . Tratamentul cu bevacizumab este grefat de câteva efecte adverse de clasă și anume hipertensiune , proteinuria , tromboze arteriale , sângerări ale mucoasei , perforații ale mucoasei și scăderea capacității de vindecare a rănilor . Pacienții cu vârsta peste 65 de ani , cu antecedente de evenimente trombotice au un risc și mai mare de a face tromboze arteriale în timpul tratamentului cu bevacizumab . Nu există markeri moleculari validați , predictivi pentru răspunsul la tratamentul cu bevacizumab .

Cetuximabul și panitumumabul , anticorpii anti-EGFR, sunt eficienți ca monoterapie în cancerul colorectal metastatic , refractar la chimioterapie . S-a arătat că cetuximabul crește supraviețuirea pacienților chimiorezistenți , în comparație cu tratamentul suportiv (BSC) . Nu există studii privind asocierea panitumumabului cu alte chimioterapice . Eficacitatea cetuximabului și panitumumabului este confirmată la pacienții fără mutații KRAS . Anticorpii anti EGFR nu trebuie utilizați la pacienții cu tumori care prezintă mutații KRAS . Combinația cetuximab-irinotecan a devenit tratamentul de referință la pacienții cu tumori chimiorezistente , fără mutații KRAS , care pot tolera acest tratament .

Anticorpii anti EGFR induc la majoritatea pacienților tratați un rash acneiform . Hipomagnesiemia este un alt efect advers al acestei clase . Cetuximabul este un anticorp chimeric care produce mai frecvent reacții alergice decât anticorpul monoclonal umanizat panitumumab .

 Urmărirea și supravegherea pacienților

În general după rezecțiile curative ale carcinoamelor de colon și rect , dacă apar recurențe , potrivit studiilor , acestea apar la aproximativ 80 % dintre pacienții operați în primii 2 ani , de aceea în primii 2 ani postoperator pacienții trebuie ținuți sub urmărire , locurile unde se găsesc recidivele neoplazice fiind în general : linia de sutură , ficat sau plămâni .

Contribuția endoscopiei sau a testului guainac în materiile fecale în diagnosticarea recurenței pe linia de sutura este mică . Rațiunea majoră a colonoscopiei este depistarea tumorilor colonice sincrone sau metacrone de obicei polipoide . Sigmoidoscopia rigidă este definită de Gilbertson ca un screning adecvat preoperator și postoperator ca o parte importantă a unui program de supraveghere a pacienților cu cancer colorectal . Tehnicile utilizate în screening sunt : CEA (antigen carcioenbrionar ) , proctosigmoidoscopia fibrooptică flexibilă sau rigidă , examinările cu contrast de bariu și testele de hemoragie ocultă fecală.

Cele mai frecvente paterne de metastazare sunt locale , hepatice , intraabdominale și pot apărea și metastaze sistemice . Metastazele sistemice invadează plămânul și ficatul , iar în plus alte locuri de metastazare sunt : ovarul , osul și creierul .

Pacienții vor fi urmariți la fiecare 3 luni printr-o examinare fizică atentă , CEA și examinări rectale și colonoscopice . Radiografia toracică va fi făcută la fiecare 6 luni . După 2 ani de tratament , frecvența urmăririi poate fi scăzută la 6 luni . Valorile seriate în dinamică ale CEA concluzionează că aceasta este un  timpuriu al bolii recurente , dirijând procedeele de “second-look”.

PARTEA TEORETICĂ

CAPITOLUL III

METODOLOGIA LUCRĂRII STATISTICE EFECTUATE ȘI REZULTATE

Capitolul III reprezintă un studiu statistic pe un lot de 514 pacienți diagnosticați cu cancer colorectal , internati și operați pe Secția Clinică Chirurgie II a Spitalului Clinic Județean Arad în perioada 2010 -2014 . Documentarea clinico statistică a fost întreprinsă personal , efectuată pe baza datelor din foile de observație clinică și protocoalele operatorii , și am studiat următorii indicatori :

numărul pacienților depistați în fiecare an

distribuția pe sexe

repartiția pacienților pe grupe de vârstă

mediul de proveniență al cazurilor și regiunile județului din care sunt

dacă pacienții au fost fumători sau nu

distribuția segmentară a cancerului colorectal la pacienții din lotul studiat

debutul bolii și simptomele de debut ale acesteia

Stadiul TNM – tumoră , nodul , metastază

pregătirea preoperatorie care le-a fost efectuată

procedeele chirurgicale applicate

evoluția bolii

Tabelul 3.1.

Repartiția cazurilor după anul depistării

Diagrama 3.1. Repartiția după anul depistării și numărul pacienților

Diagrama 3.2. Repartiția cazurilor după anul depistării în procente

Tabelul numărul 3.1. și diagramele numărul 3.1. și 3.2. de mai sus relevă o creștere continuă a frecvenței cancerului colorectal, în anul 2010 fiind diagnosticate 78 cazuri (15,17 %), în anul 2011 – 86 cazuri (16,73%), în 2012 – 92 cazuri (17,89 %), in 2013 avem 115 cazuri (22,37%) iar in anul 2014 crește la 143 cazuri (27,82%) din totalul de 514 cazuri.

Tabelul 3.2.

Repartiția cazurilor după distribuția pe sexe și anul depistării

Diagrama 3.3. Repartiția cazurilor după repartiția pe sexe și anul depistării

Diagrama 3.4. Repartiția pacienților pe sexe în procente

Urmărind datele din tabelul 3.2. , diagrama 3.3. și diagrama 3.4. putem afirma că incidența cancerului colorectal este mai crescută la sexul masculin unde avem 295 de cazuri, adică 57,39 %, față de sexul feminin unde avem un număr de 219 cazuri adică 46,60 % din lotul studiat de 514 cazuri .

Dacă ne referim la fiecare an luat separat, în anul 2010 avem un număr de 49 cazuri la sexul masculin adică 64,58% și 29 de cazuri la sexul feminin 37,17 % , în anul 2011 sunt diagnosticate 51 de cazuri bărbați respectiv 59,30 % și 35 cazuri femei 40,69 % , în anul 2012 avem 53 cazuri bărbați 57,60 % și 39 cazuri femei 42,39, în anul 2013 avem 64 cazuri bărbați 55,65 % și 51 femei 44,34 %, iar în anul 2014 avem 78 de cazuri la sexul masculin, respectiv 54,54 % și 65 de cazuri la cel feminin, respectiv 45,45 % .

Tabelul 3.3.

Repartiția cazurilor în funcție de grupa de vârstă și anul de depistare

Diagrama 3.5. Repartiția cazurilor în funcție de grupa de vârstă

Diagrama 3.6. Repartiția cazurilor în funcție de grupa de vârstă în procente

Urmărind datele din tabelul 3.3 și diagramele aferente putem afirma că din totalul de 514 cazuri de cancer colorectal, grupa de vârstă cu cele mai multe cazuri este cea cuprinsă între 61 -70 ani cu un număr de 217 cazuri, respectiv 42,21 % , urmată pe cel de al II –lea loc de grupa de vârstă cuprinsă între 51 – 60 ani, cu un număr de 182 cazuri, respectiv 35,40 % , pe locul III se află grupa de vârstă peste 70 ani, cu un număr de 97 cazuri, respectiv 18,87 % , cel de al IV –lea loc apaține grupei de vârsta cuprinsă între 41 – 50 ani cu un număr de 13 cazuri, respectiv 2,52 % , iar pe locul V avem categoria de vârstă cuprinsă între 31 – 40 ani , cu un număr de 5 cazuri, respectiv 0,97 % , la categoria de vârstă cuprinsă între 18 – 30 ani, nu s-au semnalat cazuri de cancer colorectal.

Tabelul 3.4.

Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență și anul depistării

Diagrama 3.7. Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență și anul depistării

Diagrama 3.8. Repartiția cazurilor în funcție de mediul de proveniență în procente

Urmărind datele din tabelul 3.4. și diagramele 3.7. și 3.8. , putem afirma că incidența cancerului colorectal este aproximativ egală între mediul urban și mediul rural. Astfel, în anul 2010, din totalul de 78 cazuri de cancer colorectal în mediul urban avem 41 cazuri, respectiv 52,56 %, iar din mediul rural 37 cazuri, respectiv 47,43 % , în anul 2011 din totalul de 86 cazuri, 42 respectiv 48,83 % sunt din mediul urban iar 44 respectiv 51, 16 % din mediul rural, în anul 2012 avem un total de 92 cazuri de cancer colorectal din care 49 respectiv 53,26 % sunt din mediul urban, iar 43 respectiv 46,73 % din mediul rural, în anul 2013 avem un total de 115 cazuri, din care 58 respectiv 50,43 % din mediul urban și 57 respectiv 49,56 % din mediul rural, în anul 2014 din totalul de 143 cazuri, 68 respectiv 47,55 % sunt în mediul urban și 75 respectiv 52,44 % în mediul rural. Iar din totalul de 514 cazuri studiate din mediul urban avem 258 cazuri respectiv 50,19 % și din mediul rural avem 256 respectiv 48,80 % .

Tabelul 3.5.

Repartiția cazurilot în funcție de regiunile geografice ale județului Arad

Diagrama 3.9. Repartiția cazurilor în funcție de regiunile geografice ale județului Arad

Diagrama 3.10. Repartiția cazurilor în funcție de regiunile geografice ale județului Arad în procente

Urmărind datele din tabelul 3.5 și diagramele aferente putem spune că incidența cancerului colorectal în regiunea Aradului este mult superioară incidenței din alte regiuni ale județului, aici fiind diagnosticate în perioada 2010-2014, un număr de 211 cazuri respectiv 41,05 % din totalul de 514 cazuri. Numărul cazurilor noi in celelalte regiuni geografice din județ este mai mic comparativ cu Aradul, regiunea Sebiș având un număr de 69 cazuri, respectiv 13,42 %, urmată de regiunea Ineu cu 67 cazuri, respectiv 13,03 %, apoi avem regiunea Gurahonț cu un număr de 60 cazuri, respectiv 11,67 %, regiunea Chișineu – Criș cu 58 cazuri, respectiv 11,28 % și regiunea Lipova cu un număr de 49 cazuri, respectiv 9,33 % .

Tabelul 3.6.

Repartiția cazurilor în funcție de pacienții fumători și pacienții nefumători

Diagrama 3.11. Repartiția cazurilor în funcție de pacienții fumători

Diagrama 3.12. Repartiția cazurilor în funcție de pacienții fumători și pacienții nefumători în procente

Urmărind datele din tabelul 4.5 și diagramele 3.11. și 3.12. putem spune că incidența cancerului colorectal în județul Arad este mai crescută la pacienții fumători decât la pacienții care nu fumează , din totalul de 514 cazuri, 295 respectiv 57,39 % sunt pacienți fumători și 219 respectiv 42,60 % sunt pacienți nefumători .

Tabelul 3.7.

Distribuția segmentară a cancerelor colorectale

Diagrama 3.13. Distribuția segmentară a cancerelor colorectale

Diagrama 3.14. Distribuția segmentară a cancerelor colorectale în procente

Din lotul de 514 pacienți studiați, dacă urmărim datele din tabelul 3.7. și diagramele 3.13.a. și 3.14. putem spune că localizarea cea mai frecventă a cancerului colorectal se află la nivelul rectului cu un număr de 211 cazuri , respectiv 41,05 %, urmează colonul sigmoid cu 114 cazuriv, respectiv 22,17 % , apoi ceco – așcendentul cu 87 cazuri , respectiv 16,92 % , colonul deșcendent cu 61 cazuri , respectiv 11, 86 % și cele mai puține cazuri localizate la nivelul colonului transvers , în număr de 41 , respectiv 7,97 % .

Tabelul 3.8.

Repartiția cazurilor în funcție de debutul aparent al bolii

Diagrama 3.15. Repartiția cazurilor în funcție de debutul aparent al bolii

Diagrama 3.16 Repartiția cazurilor în funcție de debutul aparent al bolii în procente

În acest studiu am urmărit perioada de timp care s-a scurs de la apariția simptomatologiei și prezentarea pacientului pentru examenul de specialitate . Din tabelul 3.8. și diagramele 3.15. ;i 3.16. putem observa că 50,77 % adică 261 cazuri s-au prezentat la medic cu o simptomatologie de peste 6 luni , sub 6 luni s-au prezentat 36,38 % din cazuri respectiv 187 pacienți , iar peste un an au venit 66 pacienti, respectiv 12,84 % .

Tabelul 3.9.

Repartiția cazurilor după simptomele de debut ale bolii

TT – tulburări de tranzit

R /T– rectoragii și/sau tenesme

A – anemie

M – melenă

OI /P– ocluzie intestinală/perforație

SPP – scaun cu produse patologice

MP – masă palpabilă

Diagrama 3.17. Repartiția cazurilor după simptomele de debut ale bolii

Diagrama 3.18. Repartiția cazurilor după simptomele de debut ale bolii în procente

Dacă ne referim la simptomatologia de debut a cancerului colorectal , observăm in tabelul 3.9. și diagramele 3.17. ;i 3.18. se poate concluziona că din cele 514 cazuri studiate , în 152 cazuri respectiv 29,57 % momentul prezentării la medic au fost tulburările de tranzit intestinal , pentru un sindrom anemic s-au prezentat 117 pacienți adică 22,76 % , rectoragii și/sau tenesme au prezentat 83 de pacienți respectiv 16,14 % , scaun cu produse patologice s-a decelat la 77 de pacienți adică 14,98 % , cu melena au venit 41 pacienți respectiv 7,97 % , cu ocluzie intestinală sau perforație avem un număr de 29 pacienți adică 5,64 % , iar la 15 pacienți respectiv 2,91 % în momentul palpării s-a gasit o masă abominală .

Tabelul 3.10.

Repartizarea pacienților după stadiul TNM

Diagrama 3.19. Repartizarea după stadiul TNM

Diagrama 3.20. Repartizarea după stadiul TNM în procente

Referindu-ne la stadiul TNM al cancerului colorectal , din lotul de 514 pacienți studiat , observăm în tabelul 3.10. și diagramele aferente că cele mai multe cazuri au fost depistate in stadiul III , adică 353 cazuri respectiv 68,67 % , urmate de stadiul IV cu 93 cazuri respectiv 18,09 % , stadiul II cu un număr de 57 cazuri adică 11,08 % iar stadiul I este pe ultimul loc cu 11 cazuri respectiv 2,14 % .

Observăm ca majoritatea cazurilor au fost diagnosticate în stadii avansate , respectiv stadiul III pe primul loc și stadiul IV pe cel de-al II –lea loc .

Tabelul 3.11.

Repartizarea pacienților după pregătirea preoperatorie care le-a fost efectuată

Diagrama 3.21. Repartizarea pacienților după pregătirea preoperatorie ce le-a fost efectuată

Diagrama 3.22. Repartizarea pacienților după pregătirea preoperatorie ce le-a fost efectuată în procente

Dacă ne referim la pregătirea preoperatorie a pacientului cu neoplasm colorectal în vederea unei intervenții chirurgicale , pregătirea generală și locală a acestuia reprezintă un element de bază pentru obținerea unui bun rezultat postoperator , colonul fiind cel mai mare rezervor de bacterii care în condiții patologice prezintă riscul însămânțării septice la nivelul suprafețelor de sutură, a cavitații peritoneale sau a plăgii parietale . După cum se observă în tabelul 3.11. și diagramele 3.21. și 3.22. , 276 pacienți respectiv 53,69 % au fost reechilibrați hidroelectrolitic , la un număr de 212 pacienți respectiv 41,24 % li s-au admininistrat laxative sau purgative și clisme , iar antibioterapia a fost administrată la 285 respectiv 54,86 % dintre aceștia . În ce privește tipul de antibiotice în vederea aseptizării cât mai corecte a conținutului colic , considerăm că alegerea trebuie făcută pentru utilizarea Neomicinei cu Metronidazol în doze rezonabile .

Atât manitolul cât și fortransul asigură o pregătire rapidă și comodă și reduc numărul zilelor de spitalizare necesare pregătirii preoperatorii , 125 pacienți respectiv 24,31 % au primit Fortrans și 119 respectiv 23,15 % Manitol .

Menționăm că din lotul de pacienți studiat , cărora li s-au administrat procedeele preoperatorii enumerate în tabelul de mai sus și diagramele aferente , li s-au aplicat procedeele respective associate .

Tabelul 3.12.

Repartiția în funcție de procedeele de tratament chirurgical ale cancerul colorectal

Diagrama 3.23. Repartiția în funcție de procedeele de tratament chirurgical ale cancerului colorectal

Diagrama 3.24. Repartiția în funcție de procedeele de tratament chirurgical ale cancerului colorectal în procente

După cum se observă în tabelul 3.12. și diagramele 3.23. și 3.24 procedeele chirurgicale folosite în tratamentul neoplasmelor colorectale au fost radicale și palliative . Din lotulul de 514 pacienți studiați , observăm că la 147 pacienți respectiv 28,59 % li s-a făcut amputație de rect Miles , 78 respectiv 15,17 % au colostomie definitive , un număr de 69 respectiv 13,42 % pacienți au suferit o hemicolectomie dreaptă , 59 pacienți adică 11,47 % cu rezecție anterioară de rect Dixon , 53 pacienți respectiv 10,31 % cu hemicolectomie stângă , 51 pacienți adică 9,92 % au avut rezecție de tip Hartmann , 45 respectiv 8,75 % colectomie segmentară de colon transvers , 8 pacienți respectiv 1,55 % laparotomie exploratorie și 4 adică 0,77 % derivații interne .

Tabelul 3.13.

Repartizarea cazurilor în funcție de evoluția bolii

Diagrama 3.25. Repartizarea cazurilor în funcție de evoluția bolii

Diagrama 3.26. Repartizarea cazurilor în funcție de evoluția bolii în procente

După cum observăm în tabelul 3.13. , diagramele 3.25 și 3.26. evoluția bolii la lotul studiat nu este una foarte favorabilă , dar totuși având în vedere statisticile cancerului colorectal , în ultimii ani se observă o evoluție favorabilă , în ceea ce privește decesul pacienților cu cancer colorectal acesta a survenit la 209 pacienți respective 40,66 % , la 198 respectiv 38,52 % din lotul de 514 pacienți studiați boala a rămas staționară după intervenția chirurgicală , ceea ce este îmbucurător , metastaze la distanță s-au înregistrat la 78 pacienți respective 15,17 % , iar evoluția locală a apărut la 29 pacienți respectiv 5,64 % .

CONCLUZII

1.Din studiul statistic efectuat pe un lot de 514 pacienții cu neoplasm de colon sau neoplasm rectal , depistați , internați și tratați între anii 2010 – 2014 , pe Secția Clinică Chirurgie II a Spitalului Clinic Județean Arad , am observat o creștere semnificativă a frecvenței cancerului colorectal de la 78 cazuri respectiv 15,17 % în anul 2010 , la 86 cazuri respectiv 16,73 % în anul 2011 , în anul 2012 avem 92 cazuri respectiv 17,89% , 115 cazuri respectiv 22,37 % în anul 2013 , iar în anul 2014 , 143 cazuri respectiv 27,82 % , incidența maximă a acestuia fiind în anul 2014 .

2. Am urmărit incidența pe sexe a cancerului colorectal și am observat din studiul efectuat că acesta este mai crescută la sexul masculin față de sexul feminin , la sexul masculin având 295 cazuri respectiv 57,39 % iar la sexul feminin 219 cazuri respectiv 46,60 % . Dacă ne referim la fiecare an luat separat, în anul 2010 avem un număr de 49 cazuri la sexul masculin adică 64,58% și 29 de cazuri la sexul feminin 37,17 % , în anul 2011 sunt diagnosticate 51 de cazuri bărbați respectiv 59,30 % și 35 cazuri femei 40,69 % , în anul 2012 avem 53 cazuri bărbați 57,60 % și 39 cazuri femei 42,39, în anul 2013 avem 64 cazuri bărbați 55,65 % și 51 femei 44,34 %, iar în anul 2014 avem 78 de cazuri la sexul masculin, respectiv 54,54 % și 65 de cazuri la cel feminin, respectiv 45,45 % .

3. Grupele de vârstă studiate ne arată că cele mai multe cazuri de cancer colorectal apar la grupa de vârstă cuprinsă între 61 – 70 ani cu un număr de 217 cazuri adică 42,21 % din totalul de 514 cazuri studiate , urmată pe cel de al II –lea loc de grupa de vârstă cuprinsă între 51 – 60 ani, cu un număr de 182 cazuri, respectiv 35,40 % , pe locul III se află grupa de vârstă peste 70 ani, cu un număr de 97 cazuri, respectiv 18,87 % , cel de al IV –lea loc apaține grupei de vârsta cuprinsă între 41 – 50 ani cu un număr de 13 cazuri, respectiv 2,52 % , iar pe locul V avem categoria de vârstă cuprinsă între 31 – 40 ani , cu un număr de 5 cazuri, respectiv 0,97 % , la categoria de vârstă cuprinsă între 18 – 30 ani, nu s-au semnalat cazuri de cancer colorectal.

4. Mediul de proveniență al pacienților studiați este aproape egal , din totalul de 514 cazuri studiate din mediul urban avem 258 cazuri adică 50,19 % și din mediul rural avem 256 respectiv 48,80 % , dar cele mai multe cazuri provin din municipiul Arad de unde vin un număr de 211 cazuri respectiv 41,05 % , această regiune fiind mult superioară ca incidență față de restul regiunilor din județ . Numărul cazurilor noi in celelalte regiuni geografice din județ este mai mic comparativ cu Aradul, regiunea Sebiș având un număr de 69 cazuri, respectiv 13,42 %, urmată de regiunea Ineu cu 67 cazuri, respectiv 13,03 %, apoi avem regiunea Gurahonț cu un număr de 60 cazuri, respectiv 11,67 %, regiunea Chișineu – Criș cu 58 cazuri, respectiv 11,28 % și regiunea Lipova cu un număr de 49 cazuri, respectiv 9,33 % .

5. Am urmărit în foile de observație dacă pacienții au fost fumători sau nu , știind că fumatul este unul din factorii de risc importanți aproape ai oricărei patologii , implicit în cancerul colorectal și din studiul efectuat am observat că și în județul Arad incidența cancerului colorectal este mai crescută la pacienții fumători decât la pacienții care nu fumează , din totalul de 514 cazuri, 295 respectiv 57,39 % sunt pacienți fumători și 219 respectiv 42,60 % sunt pacienți nefumători .

6. Privind localizarea cancerului colorectal din studiul efectuat am observat că localizarea cea mai frecventă a acestuia este la nivelul rectului cu un număr de 211 cazuri , respectiv 41,05 % , urmat de colonul sigmoid cu 114 cazuriv, respectiv 22,17 % , apoi ceco – așcendentul cu 87 cazuri , respectiv 16,92 % , colonul deșcendent cu 61 cazuri , respectiv 11, 86 % și cele mai puține cazuri localizate la nivelul colonului transvers , în număr de 41 , respectiv 7,97 % .

7. Observând din literatura de specialitate că simptomatologia cancerului colorectal îsi face apariția tardiv și în general pacientul se prezintă la examenul clinic de multe ori tardiv am observat că 50,77 % adică 261 pacienți s-au prezentat la medic cu o simptomatologie de peste 6 luni , sub 6 luni s-au prezentat 36,38 % din cazuri respectiv 187 pacienți , iar peste un an au venit 66 pacienti, respectiv 12,84 % și simptomatologia de debut a cancerului colorectal am concluzionat că din cele 514 cazuri studiate , în 152 cazuri respectiv 29,57 % momentul prezentării la medic au fost tulburările de tranzit intestinal , pentru un sindrom anemic s-au prezentat 117 pacienți adică 22,76 % , rectoragii și/sau tenesme au prezentat 83 de pacienți respectiv 16,14 % , scaun cu produse patologice s-a decelat la 77 de pacienți adică 14,98 % , cu melena au venit 41 pacienți respectiv 7,97 % , cu ocluzie intestinală sau perforație avem un număr de 29 pacienți adică 5,64 % , iar la 15 pacienți respectiv 2,91 % în momentul palpării s-a gasit o masă abominală .

8. Stadializarea ne furnizează o descriere precisă a extensiei tumorii maligne , ajută clinicianul la planificarea terapeutică , ne furnizează informații prognostice importante , ne ajută la evaluarea rezultatelor terapeutice , înlesnește schimbul de informații dintre centrele de tratament diferite asupra unor grupe de pacienți similari , dar tratați cu metode diferite și contribuie la cercetarea tumorilor referindu-mă la stadiul TNM al cancerului colorectal , din lotul de 514 pacienți studiat , am observat că cele mai multe cazuri au fost depistate in stadiul III , adică 353 cazuri respectiv 68,67 % , urmate de stadiul IV cu 93 cazuri respectiv 18,09 % , stadiul II cu un număr de 57 cazuri adică 11,08 % iar stadiul I este pe ultimul loc cu 11 cazuri respectiv 2,14 % , am observat că majoritatea cazurilor au fost diagnosticate în stadii avansate , respectiv stadiul III pe primul loc și stadiul IV pe cel de-al II –lea loc .

9. Pregătirea preoperatorie a pacientului cu neoplasm colorectal în vederea unei intervenții chirurgicale fiind unul dintre cei mai importanți pași pentru un rezultat satisfăcător postoperator , colonul fiind cel mai mare rezervor de bacterii care în condiții patologice prezintă riscul însămânțării septice la nivelul suprafețelor de sutură, a cavitații peritoneale sau a plăgii parietale am considerat că atât pregătirea generală , cât și cea locală a pacientului reprezintă un important pas în recuperarea acestora și după cum se observă 276 pacienți respectiv 53,69 % au fost reechilibrați hidroelectrolitic , la un număr de 212 pacienți respectiv 41,24 % li s-au admininistrat laxative sau purgative și clisme , iar antibioterapia a fost administrată la 285 respectiv 54,86 % dintre aceștia . În ce privește tipul de antibiotice în vederea aseptizării cât mai corecte a conținutului colic , considerăm că alegerea trebuie făcută pentru utilizarea Neomicinei cu Metronidazol în doze rezonabile .

10. Tratamentele chirurgicale în cancerul colorectal reprezintă veriga de bază a terapiei acestuia și presupune respectarea unor principii cum ar fi respectarea limitelor oncologice , procedeele chirurgicale folosite la lotul de pacienți studiat au fost radicale și paliative . Din lotulul de 514 pacienți studiați , observăm că la 147 pacienți respectiv 28,59 % li s-a făcut amputație de rect Miles , 78 respectiv 15,17 % au colostomie definitive , un număr de 69 respectiv 13,42 % pacienți au suferit o hemicolectomie dreaptă , 59 pacienți adică 11,47 % cu rezecție anterioară de rect Dixon , 53 pacienți respectiv 10,31 % cu hemicolectomie stângă , 51 pacienți adică 9,92 % au avut rezecție de tip Hartmann , 45 respectiv 8,75 % colectomie segmentară de colon transvers , 8 pacienți respectiv 1,55 % laparotomie exploratorie și 4 adică 0,77 % derivații interne .

11. Evoluția cancerului colorectal nu este tot timpul una fericită , după cum se vede mai sus , datorită evoluție asimptomatice de cele mai multe ori ale acestuia mulți pacienți prezentându-se la medic în stadii avansate cum ar fi stadiul III sau chiar IV , când boala prezintă metastaze , dar totuși având în vedere statisticile cancerului colorectal , în ultimii ani se observă o evoluție favorabilă , în ceea ce privește decesul pacienților cu cancer colorectal acesta a survenit la 209 pacienți respectiv 40,66 % , la 198 respectiv 38,52 % din lotul de 514 pacienți studiați boala a rămas staționară după intervenția chirurgicală , ceea ce este îmbucurător , metastaze la distanță s-au înregistrat la 78 pacienți respective 15,17 % , iar evoluția locală a apărut la 29 pacienți respectiv 5,64 % .

Bibliografie

American Cancer Society: Special section: Colon & rectum cancer. In: Cancer facts & figures – 1999; Atlanta: 1999

Angelescu N. : Tratat de patologie chirurgicală , Editura medicală , București 2003 vol. I

Angelescu N. : Tratat de patologie chirurgicală , Editura medicală , București 2003 vol. II

Balint I. Tratamentul chirurgical al cancerului colorectal, Teză de doctorat , Cluj –Napoca 2011

Douillard JY, Cunningham D, Roth AD et al. Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet 2000

Dumnici A. : Lucrări practice de chirurgie V.Goldiș University Press, Arad 2008

Dumnici A. : Patologie chirurgicală, V.Goldiș University Press, Arad 2010

Dumnici A. Papiu H.:De la semn la diagnostic în patologia chirurgicală, V.Goldiș University Press, Arad 2008

Iancu C, Osian G, Mocan L, Mocan T, Zaharie F, Todea-Iancu D, Bodea R, Al-Hajjar N, Pop F, Puia IC, Graur F, Munteanu D, Vlad L. Managementul rezecțiilor colorectale în tratamentul ocluziilor intestinale neoplazice. Experiența Clinicii Chirurgie III Cluj Napoca. Chirurgia. 2008

Jurnalul de chirurgie , vol 7,Nr.4, Iași 2011

Jurnalul de Chirurgie, Iași, 2010, Vol. 6, Nr. 1

Mădălin Ionilă :Studiu histologic și imunohistochimic al carcinoamelor coloide de colon : Teză de doctorat Craiova 2012

med-help.ro chirurgie generală/chirurgie oncologică

Papilian V.: Anatomia omului, Vol.I I,Splahnologia, Ed.didactică și pedagogică, București 1983.

Proca E. : Patologia chirurgicală a abdomenului, vol.VI,Ed.Medicală, București 1986

Scholzen T, Gerdes J. "The Ki-67 protein: from the known and the unknown". J. Cell.Physiol. 2000

Seymour I. Schwartz : Principiile chirurgiei 2007, vol I

Seymour I. Schwartz : Principiile chirurgiei 2007, vol II

Sugarbaker PH. Mucinous colorectal carcinoma. J Surg Oncol 2001

Tons C. et al-:Leistenhervienchirurgie in Deutschland, 1992 Eine Umfrage an deutschen Kliniken

V.Liviu Actualități terapeutice și prognostice în cancerul colo-rectal ,Teză de doctorat, Craiova 2010

van der Woude CJ, Moshage H, Homan M, Kleibeuker JH, Jansen PL, van Dekken H. Expression of apoptosis related proteins during malignant progression in chronic ulcerative colitis. J Clin Pathol. 2005 Aug

www.apotheken-umschau.de

www.chirurgenoperatie.nl

www.imed.ro/chirurgie

www.medit.it

Zollinger et Zollinger :Atlas of Surgical Operations , 7-thed.1993