Consideratii Etiologice, Clinice, Serologice Si Terapeutice In Sifilis, cu Precadere In Localizarile Cervico Buco Dentare

INTRODUCERE

Sifilisul este cea mai gravă și cea mai importantă boală venerică în plină ascensiune cu implicații sociale grave. Sifilisul este răspândit pe tot globul și nici o forță din lume nu poate stăvili extinderea sa, chiar și în țările dezvoltate care posedă o mai bună organizare a asistenței medicale și a mijloacelor preventive.

Din diferite documente păstrate în legătură cu infecția sifilitică în decursul timpului, aflăm că de la începutul prezenței sale în Europa, această infecție îmbracă cu totul alte aspecte.

Sifilisul, boală importată în Europa din America prin corăbierii lui Cristofor Columb infestați de către indigeni, s-a perpetuat pe masura trecerii timpului sub forma unor epidemii cu întinderi variabile în timp si spațiu, dupa țări și factori socio-economici.

Oamenii de la sfârșitul secolului al XVI-lea numeau sifilisul ” ciuma veneriană ” și o descriau astfel: șancre moi care apar la nivelul organelor genitale, erupții pustuloase, ulcero- distructive, dureri musculare și osoase, căderea unghiilor și a părului și o mortalitate ridicată.

Sifilisul nu avea leac până în 1940, când penicilina a început să fie folosită la scară largă. Experiența acumulată pe plan mondial asupra penicilinoterapiei antisifilitice a arătat eficiența deplină a acestui antibiotic.

Potrivit statisticilor, rata apariției cazurilor noi de sifilis a fost din ce în ce mai mică începând din 1941 până în anul 2000, când s-a atins cea mai mică rată de îmbolnavire. Totuși, începând din anul 2000, s-a simțit o nouă creștere gradată.

Lucrarea ce urmează a fi expusă este o încercare de a contribui la evidențierea unor aspecte actuale ale epidemiologiei, clinicii sifilisului și importanța deosebită a penicilinei în tratamentul actual, conform noilor scheme elaborate de Ministerul Sănătații.

Subiectul pe care l-am ales reprezintă un interes în venerologie deoarece pe baza noilor cunoștințe acumulate se poate aprecia stadiul actual al infecției, forma sa clinică, pentru a interveni cu un tratament adecvat. Datele clinice sunt detaliate, sunt susținute de numeroase teste de laborator, iar atitudinea terapeutică este țintită și modernă.

Atât în România, cât și în întreaga lume, problema sifilisului în venerologie este departe de a fi rezolvată, rămânând un capitol deschis din toate punctele de vedere.

SCURT ISTORIC AL SIFILISULUI

Pe continentul nostru există două teorii în ceea ce privește istoricul sifilisului: teoria precolumbiană conform căreia boala a existat în Asia cu 3000 de ani înaintea erei noaste, iar cealaltă care afirmă că boala a fost importată de marinarii lui Cristofor Columb, infestați de indigenii din insula Haiti în secolul XV [1, 37,45].

Cadrul social și economic al Evului Mediu s-a dovedit propice extinderii sifilisului în întreaga Europa. Într-o perioadă scurtă de timp mizeria, foametea, prostituția, lipsa de igienă au constituit un agent important de contagiune, iar războaiele au favorizat răspandirea infecției.

În România primele atestări asupra manifestărilor sifilisului datează din anul 1501, când boala a fost semnalată în Transilvania sub numele de boala franceză. Doctorii au observat că este vorba despre o boală contagioasă, care poate atinge orice organ și poate fi transmisă succesorilor, dar mult timp a fost confundată cu blenoragia și șancrul moale [4, 45].

La sfârșitul secolului al XIX-lea, francezul Alfred Fournier a prezentat evoluția bolii, perioada primară, secundară și terțiară, acestea fiind diferențiate de perioada de latență. Tot în acest interval de timp, Fournier a mai descris leziunile cutaneo-mucoase și viscerale ale bolii, sifilisul congenital și a precizat natura sifilitică a paraliziei genitale progresive [1].

În 1903 Mecinikov face primele inoculari la maimuțe. După doar doi ani, în 1905, Hoffmann si Schaudin evidențiază agentul patogen al sifilisului, Treponema Pallidum, iar în 1906 Wassermann creează metoda serologică de diagnostic (RBW) ce îi poartă numele [4].

În 1910 Paul Ehrlich introduce arsenicul în tratamentul sifilisului, iar în 1921 este introdus bismutul de către Constantin Levaditi.

Un moment cheie îl reprezintă descoperirea penicilinei și introducerea ei în tratamentul sifilisului de către John Mahoney în 1943, o nouă armă cu acțiune puternic spirilicidă și o toxicitate mult mai redusă față de antibioticele precedente [1, 45].

Dintre pesonalitațile care au fost afectate de sifilis se remarcă: Henric al VIII-lea, Napoleon, Vincent van Gogh, Cristofor Columb, Friedrich Nietzsche, Arthur Schopenhauer, Charles Baudelaire.

PREZENTAREA GENERALĂ A SIFILISULUI

Treponema Pallidum este o bacterie spiralată helicoidală care face parte din ordinul Spirochaetales, familia Treponemataceae situată într-o categorie intermediară bacteriilor și protozoarelor.

Morfologia Treponemei Pallidum

Evidențierea Treponemei Pallidum se realizează prin mai multe metode: metodele de colorație, ultramicroscopie, microscopul cu contrast de fază si microscopul electronic.

Metodele de impregnare si colorație

Colorația cu tuș de China – treponemele apar refringente, albe pe un fond negru.

Impregnarea argentică – utilizată pentru punerea în evidență a treponemelor în țesuturi (apar negre pe un fond galben).

Colorația cu roșu de Congo – treponemele apar albe, refringente pe fond roșu [7].

Ultramicroscopia (microscopia în câmp întunecat) are atât scop diagnostic, cât și științific, permitând o examinare rapidă a microorganismelor vii, mobile. Treponemele apar albe, stralucitoare cu mișcările lor caracteristice (Fig. 1) [20].

Fig 1. Microscopia întunecată a

Treponemei Pallidum 1

Microscopul cu contrast de fază permite studiul microorganismelor vii, mobile, precum și structura lor internă, fiind superioară ultramicroscopiei [7, 30].

1 Fig 1 – http://www.cdc.gov/std/syphilis/STDFact-Syphilis.html

Microscopul electronic permite evidențierea elementelor structurale principale: protoplastul, filamentul axial și peretele celular [1, 7].

Caractere generale

Treponema Pallidum are forma unei spire foarte fine, cu capete ascuțite și o lungime de aproximativ 6-15 microni, prezentând un număr de 6 – 20 de spire strânse, perpendiculare pe axul său (Fig. 2) [4, 6].

Forma Treponemei este în general rectilinie, dar poate prezenta și forme atipice, cum ar fi: de buclă, forma de V sau de L. Dispoziția spiralată se păstrează și după moartea treponemei, spre deosebire de alte spirochete [4, 6].

Fig 2. Treponema Pallidum

2

Mobilitatea Treponemei Pallidum este caracteristică și are importanță diagnostică.

Aceasta prezintă mișcari în toate direcțiile:

de rotație în jurul axului său ( mișcare de burghiu )

de flexiune ( ondulatorie )

de lateralitate cu caracter de pendulare

de translație ( mișcări paralele ) [3, 27].

2 Fig.2 – http://www.microbeworld.org/component/jlibrary/view=article&id=9229

Structura Treponemei Pallidum

Cercetările efectuate la microscopul electronic au evidențiat că Treponema Pallidum are următoarea structură:

o membrană externă sau capsulară

o membrană internă care delimitează corpul celular și este de natură glicoproteică

un aparat locomotor situat între cele două membrane

citoplasma care conține ribozomi

un nucleu alungit situat în zona centrală a corpului celular [7, 22].

Structura antigenică a Treponemei Pallidum

Studiile referitoare la structura antigenică a Treponemei au fost realizate pe treponeme nepatogene cultivabile, îndeosebi pe Treponema Reiter. Aceasta conține patru antigene diferite:

Antigenul proteic este cel mai important, fiind responsabil de producerea majoritații anticorpilor proteici. Acesta se izolează prin fragmentarea treponemelor cu ajutorul ultrasunetelor sau criolizei.

Este termostabil fiind inactivat printr-o expunere de 60 de minute la 78 de grade. Antigenul proteic extras din Treponema Reiter este folosit în serodiagnosticul sifilisului [3, 4].

Antigenul polizaharidic este un antigen termostabil la nivelul membranei citoplasmatice [4].

Antigenul lipidic se situează la nivelul membranei externe și este alcătuit din lecitină și fosfolipidă. Se bănuiește că acesta ar fi răspunzător de producerea în serul bolnavilor de sifilis celor doi anticorpi lipidici dintre care unul de fixare a complementului, iar celălalt de floculare [3, 7].

Un alt antigen lipidic corespunzător extractului alcoolic de cord bovin, dar pentru care nu există un anticorp care să îi corespundă în sângele bolnavilor de sifilis [7].

Ciclul vital al Treponemei Pallidum

Multiplicarea Treponemei Pallidum se face prin diviziune transversală. Această diviziune are loc în multiple zone situate pe toată lungimea corpului.

Pentru Treponema Pallidum patogenă s-a stabilit un ritm de multiplicare la 30 de ore.

Unii cercetători presupun o multiplicare prin înmugurire [8].

Rezistența Treponemei Pallidum în afara organismului

Treponema Pallidum nu rezistă în mediu ambient, fiind distrusă de agenții fizici și chimici. Este distrusă rapid de antisepticele uzuale ( săpun, alcool), de temperaturi de peste 40 de grade și de oxigenul atmosferic.

Referitor la supraviețuirea în mediu lichid, treponemele supraviețuiesc în plasmă, ser sau sânge, la temperatura camerei sau a corpului omenesc timp de 24 de ore [8].

Agenții fizici: Treponema Pallidum este foarte sensibilă la căldură, iar la expunerea la UV aceasta își pierde mobilitatea și virulența.

Agenții chimici: Doze mari de acid paraaminobenzoic și acid ascorbic distrug treponemele prin modificarea ph-ului. Referitor la acțiunea bismutului, arsenicului și a precipitatelor de mercur, se pare că distrugerea treponemei are loc prin blocarea funcțiilor sulfhidrice care au importanță vitală în metabolismul ei [20].

Propietațile Treponemei Pallidum în culturi

Spirocheta palidă trebuie diferențiată de alte spirochete care se pot întalni în alte leziuni sifilitice. Astfel, în regiunea genitală se poate găsi spirocheta balanitis, care dă balanita erozivă circinata, iar în cavitatea bucală se gasește spirocheta Vincent, ce produce angina Vincent [1].

Aceste spirochete se diferențiază de spirocheta sifilisului (Treponema Pallidum) prin aceea că au spire mai late, iar la ultramicroscop prezintă mișcari neregulate, dezordonate, nu regulate ca spirocheta pallidum. O serie de autori au obținut culturi de spirochete în anaerobioză folosind bulion parafinat ce conținea fragmente de ficat. Aceste culturi se obțin foarte greu, iar vitalitatea germenilor este foarte mică [1, 3, 27].

PATOGENIA SIFILISULUI

Sifilisul primar

Manifestările caracteristice pentru perioada primară sunt șancrul sifilitic (șancrul dur) și adenopatia satelită inghinală.

Șancrul sifilitic reprezintă manifestarea inițială cutanată sau mucoasă a sifilisului care apare întotdeuna la locul de inoculare a treponemelor.

Se disting patru perioade în evoluția șancrului sifilitic:

Perioada de început durează 3-4 zile, iar diagnosticul clinic exact se poate face doar ultramicroscopic. Când apare pe piele, șancrul dur se manifestă ca o pată roșie cât o gămalie de ac, iar când apare pe mucoase și semimucoase se prezintă sub forma unei eroziuni rotund-ovalare, de aproximativ 2 mm diametru, cu o suprafață netedă, bine delimitată si fără duritate la bază [6, 22, 28].

Perioada de creștere: după 2-3 zile leziunile de pe piele încep să se dezvolte ajungând la dimensiuni de circa 5mm, suprafața leziunii se erodează având o culoare roșu închis cu o formă mult mai bine definită [22].

Perioada de stare se produce la 8-12 zile de la apariția sifilomului. Leziunea dobândește caractere speciale, cum ar fi:

Forma leziunii este rotund-ovalară, bine delimitată, fără halou inflamator.

Dimensiunile variază de la 5 mm până la 1,5 cm în diametru.

Culoarea leziunii este în general roșu închis, dar uneori mai poate fi cenușiu albicios ca o leziune de difterie, de unde și denumirea de șancru difteroid.

Marginile leziunii se pierd în țesuturile sănătoase.

Suprafața este netedă, lucioasă, fără supurație, fiind acoperită de o serozitate transparentă și clară.

Leziunea este nedureroasă, nepruriginoasă, neinflamatorie.

3Baza șancrului dur este indurată, de o duritate aparte, fiind un element foarte important pentru diagnosticul sifilomului primar [17, 22, 28].

Fig 3. Șancru dur la nivel genital

Indurația poate fi nodulară sau lamelară, aceasta la rândul ei putând fi pergamentoasă sau foliacee. În cazul indurației nodulare senzația la palpare este aceea a unui țesut tare însă elastic, iar pentru indurația lamelară, senzația este aceea a unei bucați de pergament, inclavată la baza șancrului.

Durata indurației este mai mare decât cea a șancrului, ea persistând și dupa cicatrizarea acesteia, ajungând la 2-3 luni, constituind un factor important de diagnostic retrospectiv.

Perioada de reparație: șancrul sifilitic se epidermizează spontan după o perioadă de 4-6 săptamâni de la periferie spre centru. Dacă eroziunea a fost superficială ramâne o pata simplă, roșiatică care va disparea în timp fără a lasa urme. Dacă eroziunea a fost mai profundă, va ramane o cicatrice perfect rotundă, circumscrisă, pigmentată doar la periferie sau în totalitate [18, 27].

Șancrul sifilitic tipic se întalneste doar în 50% din cazuri, iar în restul cazurilor putem întalni forme atipice:

Șancrul pitic este o eroziune, cu forma unui bob de mei, intâlnit la femei în pliurile vulvo-vaginale, iar la barbați de o parte și de alta a frenului.

Șancrul gigant este o leziune ulceroasă cu diametru de 4-5 cm, localizată în regiunea pubiană și teaca penisului.

Șancrul ulceros este o pierdere de substanța cu margini bine delimitate, cu fundul adânc, neregulat. Această pierdere de substanța este înconjurata de o zonă eritematoasă, ușor dureroasă.

Șancrul crustos este o leziune acoperită de o crusta alb-cenușie consistentă.

Șancrul hipertrofic are aspect proeminent, cu dimensiuni mari, unilateral. Cel mai frecvent se localizează pe colul uterin, amigdale, pe buza superioară sau inferioară.

3 Fig.3 – http://www.cdc.gov/std/syphilis/images/chancre-penile.htm

Șancrul difteroid se localizează la nivelul mucoaselor genitale.

Șancrul fisurat este localizat pe limbă și in regiunea anală [7, 18].

Cele mai frecvente tipuri de șancru întalnite în practica medicală sunt șancrul eroziv ( tipic ), șancrul difteroid si cel crustos.

În funcție de localizarea șancrului sifilitic se disting 3 grupe:

Șancrele genitale, în peste 90% din cazuri având origine veneriană prin contact sexual.

Șancrele extragenitale

Șancrele perigenitale

La bărbați, șancrele genitale pot fi localizate la nivelul șantului balano-prepuțial, pe gland, prepuț, teaca penisului, meat, iar în cazul femeilor aceste șancre se găsesc la nivelul colului uterin, pe labiile mari, pe labiile mici, pe clitoris, pe uter, pe pragul vaginal și în vagin.

Șancrele extragenitale pot fi localizate la nivelul extremității cefalice ( pe buză, limbă, amigdale, gingii, obraz ), dar și în alte zone ( mamelă, degete, braț ) [6, 10].

Șancrele perigenitale se găsesc în regiunea musoasei anale, coapse și în regiunea pubiană [8].

Complicațiile șancrului sifilitic:

La bărbați:

Fimoza este definită prin existența unui orificiu prepuțial strâmt, datorită unui inel fibros prepuțial care nu permite decalotarea glandului. Cel mai adesea se datorează unui sifilom primar situat sub prepuț sau în șantul balano-prepuțial.

Parafimoza se caracterizează prin imposibiliatea ca glandul, odată decalotat, să mai poată fi acoperit de prepuț, din pricina fenomenelor inflamatorii din zona șanțului balano-prepuțial.

Fagedenismul este o ulcerație cu tendință extensivă și distructivă neobișnuită, în profunzime sau la suprafața. Este o complicatie rară.

Gangrena prin suprainfecție.

Șancrul mixt corespunde inocularii simultane a spirochetelor și a bacilului Ducrey [1, 4, 6].

La femei:

Edem al labiei mari – edemul este dur, determinând o condiție de tip elefantiazic la nivelul vulvei.

Gangrena

Fagedenism

Șancrul mixt [1, 6].

Diagnosticul diferențial al șancrului sifilitic se face cu:

Eroziuni traumatice dureroase, fără contur, fără indurație, neînsoțite de adenopatie satelită.

Herpesul – în urma spargerii veziculelor confluate rezultă o suprafata erodată, roșie, dureroasă, neindurată, cu margini policiclice.

Șancrul moale apare datorită inocularii cu bacilul Ducrey. Se prezintă sub forma unor leziuni ulceroase multiple, dureroase, fundul cenușiu acoperit de multiple secreții.

Balanita erozivă circinata se manifestă prin aparția unor eroziuni rotunde, supurative, care confluează dând naștere unor leziuni cu margini policiclice.

Sifilomul sancriform apare după câțiva ani de la infecția sifilitică și în alt loc decât acela în care a fost sediul sifilomului primar. Acesta prezintă aceeași induratie, dar fără adenopatie satelită [12, 18].

Sifilisul secundar

Se produce la 42 de zile de la apariția sindromului primar sau la 63-65 de zile de la contactul infectant și este urmarea septicemiei treponemice.

Manifestările în perioada secundară sunt generalizate și superficiale. Se remarcă două tipuri de manifestări secundare: de primă izbucnire și de recidivă [8, 38].

Manifestările secundare de primă izbucnire apar la 6-7 saptămâni de la apariția sifilomului și se vindecă spontan în 4-8 saptamani.

Aceste manifestări cuprind:

Manifestări generale: cefalee ( predominant nocturnă și rezistentă la antialgice ), febră, mialgii, dureri osoase, insomnie, transpirații nocturne, modificări sangvine ( VSH crescut, anemie, leucocitoză cu limfopenie )

Poliadenopatia interesează ganglionii mastoidieni, cervicali posteriori, epitrohleeni. Este bilaterală și simetrică, iar ganglionii sunt mobili, fermi, nedureroși.

Manifestările cutanate sunt reprezentate de sifilidele eritematoase ( rozeola sifilitică are formă rotundă sau ovalară, contur neprecizat, de culoare roșie palidă, nepruriginoasă, dispare la vitropresiune ). Aceste sifilide sunt localizate pe trunchi, ocupând îndeosebi flancurile, fețele laterale ale toracelui și fața posterioară a axilelor. Durata variază între 2-4 saptamani, până când dispare, uneori transformându-se în sifilide papuloase ( Fig 4 ) [17, 20].

Fig 4. Rozeola sifilitica 4

Diagnosticul diferențial al rozeolelor sifilitice se face cu:

Rozeola medicamentoasă – culoare roșu aprins, pruriginoasă.

Exantemele din cadrul bolilor eruptive ( rujeola, rubeola, febra tifoida etc. )

Pitiriazisul rozat Gibert.

Pitiriazisul versicolor cu placarde confluente de culoare brună [9, 20].

Manifestările mucoase se întalnesc de obicei la nivelul mucoasei bucale și genitale și se prezintă sub două forme:

Sifilidele eritematoase care se localizează pe stâlpii amigdalieni, amigdale, istm, luetă, mucoasa laringiană se prezintă sub formă de pete de culoare roșu închis.

4 Fig.4 – http:// Plansemedicale/ImaginiSifilis/f-Rozeola-sifilitica.jpg

Sifilidele erozive sunt caracterizate printr-o pierdere mică de substanță acoperită de un depozit cenușiu localizat pe limbă, amigdale, mucoasa jugală, semănând cu falsele membrane din difterie. Sunt foarte contagioase și dureroase [10, 22].

Manifestările secundare de recidivă apar la 4-5 luni de la începutul perioadei secundare ca o recădere datorată imunitații relative și sunt reprezentate de :

Manifestări cutanate care cuprind sifilidele papuloase mari, mijlocii și mici, papulo- scuamoase, papulo-erozive, papulo-crustuoase și papulo-pustuloase.

Sifilidele papuloase lenticulare sunt papule hemisferice, reliefate, de culoare roșu arămiu ( fig. 5 ), dure la palpare având caracterisc un guleraș epidermic ( al lui Biett ) la periferia papulei. Acestea sunt localizate pe palme, plante, gât [18, 38].

Fig 5. Sifilide papuloase 5

Sifilidele papulo-scuamoase sunt sifilide papuloase psoriaziforme, seboreice, localizate frecvent pe frunte, formând ceea ce clasicii au denumit “ coroana Venerei”.

Sifilidele papulo-erozive cu localizare frecventă în regiunea inghino-scrotală, a labiilor mari la femei, în regiunea axilară, submamară din cauza umezirii și a frecăturilor la care sunt supuse [1].

Sifilidele papaulo-crustoase reprezintă papule de culoare roșu arămiu acoperite de o crustă gălbui îndeosebi pe față și zonele păroase [1, 20].

5 Fig.5 – https://sites.google.com/site/cuidatedelaets/home/sifilis

Se disting următoarele varietați: sifilide torpeliforme, varioliforme și variceloriforme, sifilide acneiforme. 6

Sifilide palmare

Forme particulare de sifilide papuloase sunt reprezentate de sifilidele fisurate, sifilidele

vegetante, sifilidele palmare și plantare ( fig. 6 ), sifilidele ulceroase și pigmentare.

Sifilidele pigmentare apar la aproximativ 10 luni de la infecție și iau aspectul unei leucomelanodermii care se modifică sub acțiunea penicilinei.

Sifilidele ulceroase sunt ulcerații superficiale sau profunde aflate pe trunchi și membrele inferioare fiind acoperite de cruste hematice. Daca apar în primul an, acestea constituie rupia sifilitică, formă de sifilis malign [3, 17].

Manifestările mucoasei sunt frecvent localizate la nivelul mucoasei bucale și genitale cuprinzând 5 varietați de contagiozitate maximă: eritematoase, erozive, papulo- erozive, papulo-hipertrofice, ulceroase [38, 43].

Fig 7. Sifilom la nivelul buzei

inferioare 7

6 Fig.6 – http://www.news-medical.net/health/What-is-Syphilis-%28Italian%29.aspx

7 Fig.7 – http://www.news-medical.net/health/What-is-Syphilis-%28Italian%29.aspx

Diagnosticul pozitiv al sifilidelor se face pe baza unui examen clinic minuțios și pe examenul de laborator [22].

Diagosticul diferențial al sifilidei bucale se face cu :

Leziuni traumatice – trecatoare și dureroase

Afecțiuni veziculare si buloase – herpesul, eritemul polimorf bulos, aftele bucale, pemfigusul vulgar.

Stomatite

Lichen plan bucal

Leucoplazia

Angina Vincent [6, 42].

Leziunile părului. Acestea apar la aproximativ 110-120 de zile de la apariția șancrului.

Alopecia: apare la 3-7% din cazuri, este reversibilă și se poate prezenta sub două forme:

alopecie "în luminișuri": plăci alopecice neregulate, cu margini bine delimitate, localizate pe întregul scalp, predominant parietal și occipital. Ocazional afectează barba, genele și alte regiuni păroase ( Fig. 8 ). 8

alopecie difuză, datorată efluviului telogen. Apare la 3-5 luni de la infecție [3, 44]. Diagnosticul diferențial al alopeciei sifilitice se face cu :

Alopecia seboreică

Alopecia postinfecțioasă

Pelada [44]

Leziunile unghiilor se manifestă prin onixis ( eroziuni punctate, atrofie unghiala ) și/ sau perionixis, sunt afecțiuni trecătoare, rezolutive, care se vindecă spontan [10].

Fig 8. Alopecia sifilitică ” în

luminișuri”

8 Fig.8 – http://ortodox.dyndns.org/ro//Provita/7.Planse%20medicale/ImaginiSifilis/bf- Alopecie-sifilitica.jpg

Mai putem întalni:

Manifestări neurologice traduse prin meningita care poate fi histologică sau clinică.

Manifestări renale, albuminurie simplă, alterații profunde până la necroză sifilitică.

Manifestări hepatice cu icter apiretic neînsoțit de tulburări digestive.

Manifestări oculare: irita, keratita, coroidita, nevrita optică.

Splenomegalie moderată [38].

Sifilisul secundar evoluează 2-3 ani cu vindecări aparente și recidive. Unicul simptom ce dovedește prezența infecției cu Treponema constă în analizele serologice pozitive. Pentru perioadele asimptomatice se folosește termenul de sifilis secundar latent.

Sifilisul serologic este caracterizat prin prezența unei serologii specific pozitive la cei fără antecedente leutice personale sau familiale și la care examenele clinice și paraclinice de specialitate nu relevă leziuni viscerale. Diferențierea dintre un sifilis serologic și unul latent seropozitiv este foarte dificilă deoarece leziunile perioadei recente fiind rezolutive, problema absenței antecedentelor este discutabilă [17, 18, 21].

Sifilisul terțiar

Leziunile terțiare apar aproximativ în al treilea an de la infecție. Toată simptomatologia perioadei terțiare este dominată de legile patologiei generale a sifilisului și anume:

Cu cât sifilisul este mai vechi, cu atât teritoriile cutanate lipsite de imunitate sunt mai restrânse [4].

Fenomenele alergice ale infectiei sifilitice ating apogeul în perioada terțiară.

Sifilisul terțiar cutanat cuprinde urmatoarele categorii:

Sifilidele tuberculoase sunt dispuse la nivelul feței, pe pielea corpului, pe trunchi, membre. Aceste leziuni sunt localizate în dermul profund. Dupa evoluție leziunile pot fi uscate sau ulcerate, vindecarea lăsând cicatrici depigmentate. În raport cu distribuția lor, sifilidele tuberculoase pot fi grupate sau diseminate ( Fig. 9 ).

Fig 9 . Sifilide terțiare

tuberculoase și uscate 9

Complicațiile sifilidelor tuberculoase sunt: fagedenismul, sifilida gangrenoasă, infecția. Diagnosticul diferențial se face cu: lupusul tuberculos, lepra, acneea necrotică, ectima [6, 8].

Goma sifilitică este o formațiune nodulară hipodermică, cu diametrul de 2-4 cm, sediul ei poate fi oriunde, predominant pe membrele inferioare. În evoluția sa trece prin 4 stadii:

Stadiul de cruditate

Stadiul de ramolire

Stadiul de ulcerație

Stadiul de cicatrizare

Gomele pot fi unice sau multiple, izolate sau confluate. Evoluția gomei durează 3-4 luni lăsând o cicatrice regulată. Diagnosticul diferențial al gomei ulcerate se face cu goma tuberculoasă și ulcerul varicos, iar cel al gomei în stadiu de cruditate se face cu fibromul, chistul sebaceu și eritemul nodos [7, 9, 28].

9 Fig.9 – http://.Plansemedicale/ImaginiSifilis/bf-Sifilide-tuberculoase-uscate.jpg

Fig 10. Goma sifilita palatina uscata

Eritemul sifilitc terțiar este forma cea mai atenuată de sifilis terțiar. Se observă între al treilea și al saptelea an al bolii, traducându-se prin placarde eritematoase, neinfiltrate, de culoare roșu viu [7].

Sifilidele secundo-terțiare cuprind sifilidele tuberculoase superficiale și sifilidele ulcero-crustoase generalizate.

Sifilisul terțiar al mucoaselor

Acesta se prezintă sub formă de sifilide tuberculoase, tuberculo-ulceroase sau gomă cu localizarea predominantă la nivelul cavitații orale.

La nivelul buzelor, sifilisul terțiar ia aspectul de sifilide tuberculoase sau tuberculo-ulceroase. Pe vălul palatin apare o gomă solitară care evoluează spre ulcerație producând perforație la nivelul bazei luetei. La nivelul palatului dur putem întalni perforarea boltei ( Fig.10 ). 10

Goma sifilitică este o leziune proliferativ-necrozantă ce interesează în special palatul dur, valul palatin, dar si limba. Poate fi o leziune nodulară, ovală sau rotundă, fermă, bine delimitată, care treptat se ramoleste și se ulcerează. Ulcerația prezintă margini nete, fundul relativ curat, de culoare roșie-arămie [28].

Goma este o leziune distructivă, datorată tendinței ei de necrozare, ea poate duce astfel la proliferari și defecte ale palatului dur și moale. Leziunea este nedureroasă, prezintă o cantitate redusă de microorganisme.

La nivelul limbii, sifilisul terțiar se traduce prin gomă. Diagnosticul diferențial al acestei gome se face cu ulcerul tuberculos și epiteliomul spinocelular al limbii [22, 28].

10 Fig.10 – http://ortodox.dyndns.org/ro//Provita/7.Plansemedicale/ImaginiSifilis/bf-Goma- sifilita-palatina.jpg

Sifilisul terțiar osteo-articular

Se poate localiza la nivelul oricărui os, însă cu predilecție pe tibie, oasele antebrațului, stern și claviculă. Se descriu 2 aspecte anatomo-clinice de sifilis terțiar osos: osteoperiostita plastică și osteoperiostita și mielita gomoasă.

Osteoperiostita plastică se localizează la tibie, care se încurbează și ia forma de iatagan. Radiologic oasele prezintă un mașon de hiperostoză prin hiperplazia periostala.

Osteoperiostita și mielita gomoasă

Goma osoasă antrenează apariția unei osteomielite gomoase. Se pot deschide în canalul medular și mai frecvent la suprafața pielii producând ulcerații, iar uneori provocând fracturi. Leziunile se însoțesc de dureri nocturne spontane care exacerbează la caldură și presiune și nu se calmează în repaus. Localizările cele mai frecvente sunt la nivelul craniului și la nivelul nasului ( nas în “șa”, nas în “cioc de papagal”) [4, 22].

Sifilisul congenital

Sifilisul congenital este o fetopatie produsă prin infecție transplacentară cu Treponema Pallidum. Contaminarea intrauterină a fătului are loc în a doua jumatate a sarcinii prin extensie transplacentară a unei spirochetemii materne, chiar dacă este vorba de un sifilis matern primar sau secundar

(fig.11).11

Siflisul congenital este de la început generalizat datorită grefării infecției pe un organism tânar pot apare mai tarziu distrofii parțiale sau generale [7, 22].

Fig 11. Nou nascut cu sifilis congenital

11 Fig. 11 – https://microbewiki.kenyon.edu/index.php/File:Congenital.jpg

Sifilisul congenital precoce

Clasic, sifilisul congenital precoce se definește prin totalitatea manifestărilor infecției sifilitice produse intrauterin, pe care copilul le prezintă în momentul nașterii sau care apar în primele șase luni de viață.

Manifestările sunt comparabile cu cele din sifilisul secundar al adultului. Simptomele se împart în doua grupe: simptome de certitudine și de probabilitate.

Simptomele de certitudine se caracterizează prin:

Manifestari cutanate care cuprind:

Pemfigusul palmo-plantar caracterizat prin sifilide buloase cu localizare palmo-plantară cu un conținut seros sau serosanguinolent. Ele se sparg în câteva zile lăsând dermul denudat, acoperit de cruste brune care sunt foarte contagioase.

Sifilida infiltrativă difuză cu localizare periorală caracterizată prin fisuri adânci care după vindecare lasă cicatrici ce vor constitui un stigmat de sifilis congenital [34].

Sifilidele ertitemato-papuloase apar ceva mai târziu (între săptămânile a 2 a și a 4 a), la început pe fese și coapse, sub forma unui exantem maculo-papulos, generalizându-se ulterior.

Sifilidele papuloase sunt papule acoperite de o scuamă la periferie (gulerașul Biett). Mai putem întalni: sifilidele papuloerozive au dispoziție periorală la nivelul comisurilor sau perianal; sifilide acneiforme și sifilide psoriaziforme [18, 22].

Manifestările mucoasei sunt reprezentate de coriza sifilitică care apare între 15-30 de zile de viață, este întotdeuna bilaterală, are evoluție afebrilă și se traduce prin obstrucție nazală marcată ce împiedică alimentația și coriza care devine rapid purulentă, fetidă, uneori sangvinolentă. Se asociază leziuni erozive narinare și la nivelul buzei superioare [43].

Manifestările viscerale cuprind hepatosplenomegalia (3/4 dintre cazuri), afectarea renală, pulmonară, gonadică, meningeală. Afectarea hepatică (în 15% dintre cazuri

izolată) se poate traduce prin icter, hepatomegalie, sindrom hemoragic, ascită, edeme. Afectarea renală se traduce prin proteinurie, hematurie si uneori hiperazotemie [3,7].

Manifestările osteoarticulare sunt cele mai frecvente (80% dintre cazuri), însă pentru a fi descoperite este necesară radiografierea sistematică a scheletului. Se descriu 3 aspecte clinic-radiologice: osteocondrita, periostita și osteomielita.

Osteocondrita diafizo-epifizară reprezentată prin leziuni la nivelul metafizei. Radiologic leziunile au o evoluție stadială. Inițial este vorba despre o lărgire și densificare a liniei de osificare epifizară care devine intens radioopacă. Progresiv linia densă de osificare epifizară se lărgește și capăta un aspect dințat “ în zig- zag”. Examenul clinic se traduce prin durere la mobilizare, tumefacție juxta- epifizară până la pseudoparalizia Parrot, ale cărei semne clinice cardinale sunt durerea și impotent functional (membrul afectat este inert, imobil, dureros, cu păstrarea mobilitații degetelor) [21, 22. 23].

Periostita devine aparentă mai târziu (între 4 și 12 luni). Leziunile interesează oasele lungi, în special la membrele inferioare, mai ales fața internă a tibiei și fața externă a femurului bilateral. Sub aspect clinic, periostita rămâne de regulă latentă sau se poate traduce printr-o îngroșare osoasă decelabilă prin palpare.

Osteomielita (osteomielita gomoasă) este latentă clinic, traducerea sa fiind de obicei exclusiv radiologică: imagini lacunare, multiple, rotunde, cu aspect pseudochistic sau policiclice, izolate sau asociate leziunilor de periostită. Leziunile pot interesa oricare dintre oase, sediul preferențial fiind la nivelul metafizelor oaselor lungi. Leziunile au tendință rapidă la vindecare, fără a lăsa leziuni sechelare [17, 23].

Simptomele de probabilitate se caracterizează prin faciesul special cu pielea feței subțire, flască, cu riduri, greutate sub cea normală, malformații congenitale ( buza de iepure ), deformari craniene ( frunte olimpiană, craniu natiform, hidrocefalic ) [3].

Sifilisul congenital tardiv

Este mult mai frecvent decât formele precedente, are evoluție latentă, manifestându-se între 5 și 30 de ani, echivalând sifilisului terțiar al adultului. Simptomatologia cuprinde doua grupe de manifestări :

Manifestări active proprii terțiarismului dintre care cele mai importante sunt :

Manifestările cutaneo-mucoase reprezenate prin: sifilide tuberculoase uscate, gome cutanate, gomele cavitații orale.

Manifestările osoase și articulare cu același caractere ca și în cazul sifilisului terțiar. Apar între 6 și 12 ani .

Manifestări oculare cum ar fi: keratita interstițială; iridociclita și corioretinita.

Leziuni testiculare cum ar fi orhitele gomoase si orhito-sclerogomoase [7, 22].

Stigmatele sifilisului congenital tardiv

Sunt stigmate propriu-zise care cuprind cicatricile peribucale și perianale (sau lombofesiere), atrofia testicularå, sechele ale sifilidei infiltrative, sechele oculare, auditive și osoase.

Distrofiile pot fi generale sau parțiale:

Distrofiile generale se traduc prin afectarea sistemului osos și muscular astfel: infantilism, gigantism sau sindrom adiposo-genital.

Distrofiile parțiale cele mai semnificative sunt distrofiile dentare reprezentate prin:

Anomalii structurale ce cuprind eroziuni coronariene și eroziuni dentare cuspidiene care vor duce la modificări ireversibile ale dinților (dinti in “fierăstrău”, în “platou”).

Anomalii de volum – microdontie, nanism sau gigantism dentar

Anomalii de formă

Vulnerabilitate dentară [18].

Dinții Hutchinson au semnificație diagnostică în sifilisul congenital tardiv. Au 3 mari caractere: sediul pe incisivii centrali superiori; stenoza marginii libere și oblicitatea convergentă a axelor lor.

Dinții Hutchison alături de keratita interstițială și surditatea labirintica formează triada Hutchinson, revelatoare pentru sifilisul congenital [9].

SEROLOGIA SIFILISULUI

Diagnosticul de sifilis poate fi confirmat prin diferite teste de laborator care au scop punerea în evidența a treponemelor în leziunile floride, a aspectului histologic caracteristic sau a anticorpilor serici.

Seroreacțiiile sunt metode indirecte de diagnostic utile în perioadele cu leziuni floride, în descoperirea sifilisului latent, a celui visceral și în aprecierea efectului terapeutic; la bază au loc reacțiile antigen-anticorp.

Structura antigenică a Treponemei Pallidum:

Fracțiunea antigenică protidică aflată în profunzimea corpului spirochetic.

Fracțiunea antigenică polizaharidică cu cea mai mare specificitate.

Fracțiunea antigenică lipidică situată la suprafața corpului spirochetic cu cea mai mică specificitate [5, 10].

Antigenele folosite în serodiagnosticul sifilisului

Antigenele utilizate pentru punerea în evidența a anticorpilor eliberați de organism sunt diferite în raport cu natura anticorpului căutat:

Antigenele lipidice

Se folosesc pentru punerea în evidența a reaginelor și sunt preparate din surse netreponemice.

S-au folosit succesiv: extract apos de ficat de făt sifilitic, extracte lipidice tisulare de origine umană, animale sau extracte vegetale. Cel mai utilizat este extractul de inima de bou ( antigenul Bordet-Ruelens ) [18, 24].

Cardiolipina

Este un extract purificat lipidic obținut din inima de bou , iar din punct de vedere chimic reprezintă o fosfatidă activă serologic. Adăugarea lecitinei și a colesterolului în anumite proporții i-a mărit sensibilitatea și specificitatea [21].

Antigenele treponemice

Antigenele treponemice din Treponema Reiter sunt ulilizate pentru a pune în evidență anticorpii anti-Reiter. În raport cu structura lor se descriu un antigen lipidic, un antigen polizaharidic și un antigen proteic. Valoare practică are doar antigenul proteic care se obține după fragmentarea acestei treponeme nepatogene pentru om. Antigenul proteic se folosește în serodiagnosticul sifilisului sub mai multe forme:

Antigen treponemic proteic solubil ( ATPS ), un antigen purificat

Suspensie de treponeme dezintegrate prin ultrasunete

Suspensie de treponeme și solutie izotonă de clorură de sodium fenicată

Antigenele treponemice din treponeme patogene sunt folosite pentru a pune în evidența anticorpii anti-treponemici. Sursa de antigen treponemic o reprezintă orhitele sifilitice de iepure apărute după o perioada de incubație de 7-12 zile (tulpina Nichols) [21 ,24, 26].

2. Anticorpii eliberați în cursul infecției treponemice

Treponemele pătrunse în organism solicită prin fracțiunile antigenice eliberarea de anticorpi, al căror ritm de apariție și titru sunt în relație cu gradul de antigenitate al fiecărui component treponemic.

Clasificarea anticorpilor se face astfel:

După natura antigenului care le determină apariția:

Anticorpi antiproteici

Anticorpi antipolizaharidici

Anticorpi antilipoidici ( reagine )

După valoarea diagnostică:

Anticorpi cu acțiune antitreponemică evidențiabilă “in vitro” (imuno- anticorpi)

Anticorpi fără acțiune antitreponemică evidențiabilă “in vitro” (anticorpi diagnostici ) [4, 5].

Imunoanticopii (anticorpii antitreponemici )

Aceștia reprezintă rezultatul stimularii antigenice a organismului sub acțiunea fracțiunii proteice a treponemei patogene. În raport cu acțiunea pe care o desfașoară asupra agentului microbian au fost clasificați astfel:

Anticorpi de aderență

Anticorpi de aglutinare. Prima dată acești anticorpi produc în serul bolnavilor aglutinarea treponemelor cu pierderea mobilitații și apoi degenerescența lor.

Anticorpii de imobilizare sunt singurii anticorpi induși de acțiunea antigenică polizaharidică. Evidențierea lor constituie cel mai sigur diagnostic al sifilisului în fazele tardive prin testul Nelson-Mayer.

Anticorpii de imobilizare apar cel mai devreme, uneori chiar înainte de apariția șancrului, sunt prezenți în toate fazele infecției și dau un procent mai mare de pozitivitate decât anticorpii imobilizați.

Anticorpii de fixare a complementului sunt lipsiți de efecte evidente și a căror prezența poate fi demonstrată prin utilizarea ca antigen a extractelor proteice din treponemele patogene [21, 23, 48].

Anticorpii diagnostici

Acești anticorpi se împart în 2 categorii: reaginele și anti-Reiter.

Reaginele sunt primii anticorpi evidențiați în serodiagnosticul sifilisului, originea lor fiind înca discutată. Unii autori îi consideră ca fiind rezultatul stimularii directe a treponemelor patogene, în timp ce alții spun că sunt rezultatul interacțiunii dintre treponeme si țesuturile gazdei [17, 21].

Anticorpii anti-Reiter sunt puși în evidența ca antigeni extrași în Treponema Reiter.

Există 2 tipuri de anticorpi anti-Reiter: un anticorp antipolizaharidic și un anticorp antiprotidic termolabil (TL) care are ca suport biochimic globulinele. Valoare diagnostică are doar anticorpul antiprotidic (TL).

Evoluția anticorpilor în cursul infecției sifilitice

Reaginele sau anticorpii anticardiolipinici apar la 10-20 de zile după apariția șancrului, cresc foarte repede, atingând numărul maxim în sifilisul secundar, iar apoi chiar în lipsa tratamentului scad spontan în funcție de reactivitatea individuală a bolnavilor. Din aceasta cauză serologia lipidică poate fi negativă în sifilisul tardiv nervos sau visceral [18,26].

Imobilizinele apar la 25-40 de zile după șancru și pot persista timp nedeterminat.

Uneori, când tratamentul este instituit precoce în primele 2-3 luni, pot antrena negativizarea testului Nelson-Mayer.

Anticorpii antiproteici de grup au o evoluție asemănatoare cu cea a reaginelor, cu deosebirea că pot să apară cu câteva zile mai tarziu și pot persista mai mult.

Anticorpii puși în evidența prin TPHA ( Treponema pallidum haemagglutination assay- hemaglutinare pasivă ce detectează anticorpii totali- Ig G si Ig M) apar la puțin timp după cei detectați prin FTA-Abs ( Fluorescent treponemal antibody-absorbtion de tip Ig G și Ig M) și evoluează similar, putând persista indefinite chiar și la bolnavii tratați corespunzător [20, 27].

Reacțiile serologice de diagnostic

Seroreacțiile folosite pentru precizarea diagnosticului de sifilis se împart în funcție de natura antigenului și după metoda de lucru:

Reacții care utilizează antigene lipidice non- treponemice ( serologia cardiolipinică )

Reacții de floculare:

reacția Kahn

reacția Citochol

reacția Meinicke

RPR (Rapid Plasma Reangin)

VDRL (Veneral Disease Reaserch Laboratory)

Reacții de fixare a complementului (RFC):

RFC la cald (37 gr) – reacția clasică Bordet-Wassermann

RFC la rece (4 gr) – reacție tip Kolmer

Reacții care utilizează ca antigen Treponema Reiter

RFC cu antigen total ultrasonat de Treponema Reiter

RFC cu extract proteic purificat ( RPCP)

Reacții ce utilizează ca antigen Treponema Pallidum

Teste ce utilizează Treponema Pallidum vie:

Testul de imobilizare a treponemelor – Treponema pallidum Immobilization (TPI)

Teste ce folosesc Treponema Pallidum inactivă:

Testul de hemaglutinare pasiva

Testul de imunofluorescenta

Reacții biologice fals pozitive și reacțiile biologice fals negative

Reacții ce folosesc antigene lipoidice non – treponemice [4, 21, 48].

Reacțiile VDRL sunt cele mai utilizate astâzi, ca teste inițiale de screening peste tot în lume, acestea se pozitivează în sifilisul primar în 4-5 săptamâni de la infecție, iar după tratamentul precoce administrat, reacția se negativează în 6 luni până la 2 ani. Se bazează pe punerea în evidență în serul bolnavilor de anticorpi anticardiolipină. VDRL nu este o reacție specifică treponematozelor [3, 5, 21].

Reacția Bordet-Wasserman clasică poate fi mai specifică decât VDRL, însă sensibiliatea este mai mică dând rezultate negative în sifilisul tardiv. Această reacție cuprinde 2 timpi:

serul bolnavului inactivat se pune în contact cu antigenul cardiolipinic și cu complementul

adăugarea după incubare a sistemului hemolitic (ser de iepure imunizat în prealabil cu hematii de berbec, ser care conține deci hemolizine și hematii de berbec). Reacția este negativă dacă se produce hemoliză și pozitivă dacă nu se produce hemoliză.

Reacții ce utilizează antigen Treponema Reiter au specificitate superioară testelor lipoidice. Cu toate acestea mai survin reacții fals pozitive la subiecții normali ce prezintă spontan anticorpi anti-Reiter [17, 19, 24].

Treponema pallidum Immobilization (TPI) evidențiază imobilizinele induse de fracțiunea proteică a corpului celular treponemic. Se utilizează o tulpină de treponeme vii sursa Nichols. Are capacitatea să diferențieze o serologie real pozitivă de una fals pozitivă [21].

Fluorescent Treponema Antibody Absorbtion Test ( FTA-Abs ) este o reacție ce se bazează pe detectarea anticorpilor circulanți prin imunofluorescență indirectă. El se pozitivizează odata cu apariția șancrului. Sifilisul evolutiv primar sau secundar este diagnosticat prin prezența de Ig M. Acest test nu permite diagnosticul diferențial între sifilis și alte treponeme neveneriene. Fiind dificil de realizat, se face doar în cazuri grele.

Testul de hemaglutinare pasivă cu Treponema Pallidum ( TPHA utilizează antigenul din treponema pallidum, absorbit pe hematii animale, ce se aglutinează în prezența anticorpilor specifici. Este o tehnică specifică și simplă ( 0,5% reacții fals positive ). Testul se pozitivizează între a 10-20 a zi după apariția șancrului și rămâne pozitivă chiar în caz de vindecare sub tratament specific. Pozitivitatea reacției indică cert infecția sifilitică [18, 48].

Testul Nelson ( testul de imobilizare a treponemelor ) se bazează pe imobilizarea treponemelor patogene vii în prezența anticorpilor din serul său lichidul cefalorahidian al bolnavului. Tehnica este specifică, dar se pozitivează relativ târziu, la aproximativ 3 săptămâni dupa FTA-Abs. Este util în cazul suspicionării unei reacții fals pozitive, a unei reacții disociate în sifilisul neurologic [19, 21].

Reacțiile biologice fals pozitive, acute, cu titru scăzut și durata de maxim 6 luni apar după infecții cu bacterii, virusuri, hematozoare, chlamydii și numeroase protozoare, după vaccinări sau în sarcini.

Reacții fals pozitive cronice pot apare în diverse neoplazii, anemii și alte boli de sânge, sclerodermie, lupus eritematos și alte maladii autoimune.

Reacții serologice fals negative apar în perioada de sifilis primar în care testele serologice se pozitivează progresiv după apariția șancrului (FTA- Abs, TPHA, testele cardiolipinice, testul Nelson). În sifilisul latent, tardiv, visceral sau nervos, testele cardiolipinice pot deveni negative [20, 21].

Fig I. Sensibilitatea testelor treponemice

Sensibilitatea diferitelor teste este prezentată în tabelul de mai sus. Se observă că sensibilitatea este redusă în stadiul primar (datorită perioadei de latența în sinteza anticorpilor), atinge maximul (100%) în cel secundar și scade din nou în stadiul terțiar [22].

5. Diagnosticul serologic în diverse etape de evoluție

În primele 3 săptămâni de la formarea șancrului dur testele serologice sunt negative, fiind perioada de „latență imunologică” necesară formării anticorpilor antitreponemici. În această perioadă singura metodă diagnostică de certitudine este ultramicroscopia ( sau microscopia pe fond întunecat ). Reacțiile cardiolipinice, FTA-Abs, TPHA, care inițial pot fi negative, se pozitivează succesiv. FTA-Abs se pozitivează odată cu apariția șancrului, iar TPHA și serologia lipoidică la 10 -20 de zile.

În sifilisul secundar testele pot fi pozitive, dar uneori serologia cardiolipinică poate fi discordantă sau negativă, pentru confirmarea diagnosticului este necesară realizarea a cel puțin un test treponemic.

Sifilisul latent serologic poate fi descoperit întâmplător cu ocazia unui examen serologic de rutină. Pentru confirmarea diagnosticului și pentru diferențirea de o eventuală reacție biologică fals pozitivă sunt necesare două teste treponemice [21, 48].

Diagnosticul serologic în sifilisul congenital

Serologia pozitivă la un copil nou-nascut dintr-o mamă cu sifilis se poate datora fie unor anticorpi de orgine infantilă ca răspuns la o infecție luetică incipientă, fie unui transfer pasiv plancentar de anticorpi materni.

Reanginele și anticorpii antitreponemici Ig G traversează plancenta, în timp ce Ig M nu trec de bariera placentară. Astfel, dacă mama prezintă reacțiile serologice pentru sifilis pozitive este de asteptat ca și serologia copilului să fie pozitivă. Dacă anticorpii provin din transfer pasiv, titrul lor nu este mai mare decât la mama, are tendința să scadă progresiv și să se negativeze la 6-9 luni chiar în lipsa tratamentului [20, 21, 22].

Serologia rezistentă și ireductibilă

Menținerea pozitivității reacțiilor serologice mult timp după tratament se poate explica în 2 feluri, a căror bază științifică este diferită.

O prima clasă de seroreacții pozitive este reprezentată de serologia rezistentă, care traduce persistența în organism a unui focar în stare latentă, cu potențial antigenic păstrat. Studiile făcute de Collart au demonstrat persistența în LCR și în ganglioni a unor treponeme atipice la vechii sifilitici care nu au fost tratați corespunzător.

Serorezistența se prezintă sub tabloul unor reacții disociate cu negativarea reacțiilor de fixare a complementului în timp ce reacțiile de floculare și testele specifice cu antigen treponemic sunt pozitive. Activarea focarului treponemic este indicată de titrul anticorpilor determinați cantitativ în timp. Dacă titrul lor crește, această creștere indică un sifilis în evoluție, iar dacă titrul lor este stabil, indică un focar treponemic inactiv [17, 20, 21].

Din punct de vedere al instalării, serorezistența se împarte în 2 categorii:

Serorezistența timpurie – se schițează de la începutul infecției

Serorezistența tardivă – după o perioadă de negativare, serologia se repozitivează și se menține așa un timp îndelungat.

Cauzele serorezistenței sunt urmatoarele:

Tratament început tardiv

Rezistența la medicamente

Imposibilitatea pătrunderii medicamentelor la nivelul unor cuiburi de treponeme bine închistate în țesutul scleros.

A doua clasă de seroreacții pozitive, cunoscute sub numele de serologie ireductibilă, apare la bolnavii tratați si vindecați complet.

Persistența reaginelor care determină această sechelă serologică se explică prin faptul că ele au o structură puțin modificată în raport cu natura globulinei din care derivă [20, 26, 27].

Eficiența penicilinoterapiei asupra serologiei sifilisului

Capacitatea penicilinei de a influența și de a negativa reacțiile serologice depinde de momentul începerii tratamentului în cursul evoluției bolii. Astfel, sifilisul primar seronegativ a rămas negativ după tratament în perioada de control.

În sifilisul primar seropozitiv, reacțiile serologice s-au negativizat în 75% din cazuri, după 3 luni de la încheierea tratamentului, în 90% din cazuri, după 6 luni, iar după 2 ani, în 97,5% din cazuri.

În sifilisul secundar, reacțiile serologice devin negative în 85% din cazuri, după 6 luni de la terminarea tratamentului, se negativează în 95,7% din cazuri de urmarire serologică după 2 ani.

În sifilisul latent recent, s-au negativizat în primii 3 ani o proporție de 60% din cazuri, cu un titru inferior fața de formele floride, iar 40% din cazuri au fost incomplet negativizate.

În formele recente de sifilis, negativarea postterapeutică a seroreacțiilor are loc în marea majoritate a cazurilor. Se poate obține vindecarea leziunilor, dar reacțiile serologice pot rămâne permanent pozitive sau pot avea un caracter oscilant [13, 25].

În actualele scheme de tratament ale Ministerului Sănătații sunt indicate intervalele și numărul controalelor serologice ce trebuie efectuate după practicarea tratamentului.

În cazul în care reacțiile serologice s-au negativizat, se vor efectua controale serologice periodice trimestriale în primul an și semestriale timp de încă 2 ani. În cazul în care serologia se menține pozitivă, se vor efectua reacții serologice cantitative repetate.

În situația în care anticorpii reaginici scad continuu, se procedează la un control trimestrial pe o perioadă de 3 ani. Dacă titrul anticorpilor reaginici se menține sau crește se procedează la o reluare a tratamentului. După 2 ani de la încheierea acestui tratament se va face un bilanț de ansamblu clinico-investigativ al care permite desprinderea de concluzii finale asupra stării de sanatate a pacientului din punct de vedere al infecției sale specifice [11, 16].

În interpretarea rezultatelor reacțiilor serologice trebuie să se țină cont de faptul că unele boli intermitente sau alți factori străini de infecție sifilitică pot provoca repozitivări sau creșteri de titru

Supravegherea bolanavilor tratați

În cazul sifilisului primar, VDRL-ul cantitativ repetat la intervale de 3 luni până la o perioadă de cel puțin 2 ani de la începerea tratamentului își găsește indicația de elecție, arătându-se eficiența tratamentului prin evidențierea scăderii regulate a titrului anticorpilor IgM.

În general, negativarea totală de la 1 an până la 18 luni, după tratamentul sifilisului primo- secundar, se obține în mod obișnuit pentru serologia cardiolipinică, mai puțin pentru testul Nelson și într-o minoritate de cazuri pentru FTA-Abs si TPHA. Negativarea acelorași teste treponemice în caz de sifilis tardiv, visceral sau latent este exceptională.

În caz de tratament bine efectuat și de vindecare clinică certă, bolnavii rămân cu serologia rezistentă, care scade dacă se continua tratamentul, iar în caz contrar este vorba despre o serologie ireductibilă [16, 25].

TRATAMENTUL SIFILISULUI

Tratamentul sifilisului trebuie să răspundă la două cerințe importante:

Pe plan social să asigure profilaxia publică prin sterilizarea și vindecarea rapidă a leziunilor contagioase.

Pe plan individual să conducă la vindecarea definitivă a bolnavului, punându-l în situația de a procrea o descendența sănătoasă.

Acest tratament pentru a-și atinge scopul trebuie să fie:

Cât mai precoce

Să fie instituit doar după precizarea certă a diagnosticului

Să asigure concentrația de siguranță de 0,03 UI/ml plasmă a penicilinei pentru o eficiență deplină.

Medicamente antiluetice

Mercurul este cel mai vechi tratament utilizat în terapia sifilisului sub formă de unguent încă din secolul al XVI-lea. Dintre preparatele cu mercur, doar cianura de mercur își mai păstrează azi câteva indicații. Cu valoare istorică mai există arsenbenzolii și bismutul.

Arsenobenzolii au reprezentat din 1910 baza tratamentului clasic arseno-bismutic, la care s-a renunțat în favoarea penicilinei, datorită accidentelor relative frecvente și grave provocate în special de preparatele arsenicale [1, 2].

Penicilina a fost utilizată pentru prima dată în anul 1943 de către Mahoney, iar prin acțiunea sa treponemicidă a revoluționat schemele antiluetice, reprezentând azi baza tratamentului în sifilis. Unele dintre avantajele penicilinei sunt:

Proporție ridicată ( peste 98% ) de vindecări clinico-serologice în sifilisul recent și semnificative statistic în formele tardive.

Frecvența redusă a incidentelor și accidentelor ( estimată la 1,5% din cazuri ).

Comoditatea tratamentului, preparatele retard asigură o concentrație eficientă și constantă cu ajutorul unui număr mic de injecții.

Puternică acțiune spirocheticidă directă. Penicilina duce la o dispariție rapidă a treponemei pallidum din leziunile cutanate și mucoase primo-secundare [16, 23].

Cunoașterea structurii și multiplicării treponemelor, ne poate ajuta la înțelegerea modului de acțiune al penicilinei asupra acestor microorganisme.

Multiplicarea acestora se face prin sciziparitate, iar ritmul de diviziune este de 30-33 ore, interval în care toate treponemele ar trebui să se dividă.

Penicilina intervine doar în faza de diviziune și înmulțire a treponemei pallidum prin fixarea ireversibilă de o transpeptidă cu rol în sinteza peretelui treponemei ajungându-se astfel la moartea și liza celulei [35].

În sifilisul tardiv, ca urmare a creșterii imunoreactivitații antitreponemice, scade multiplicarea germenilor, se reduce la minim viteza peretelui celular, ceea ce reduce și posibilitațile de acțiune ale peniciliei. După un tratament activ, fazele tardive ale bolii sunt considerate clinic vindecate, dar nu și biologic, pentru că pot persista imunoanticorpi imobilizați, hemaglutinați.

Pentru o acțiune cât mai eficientă a penicilinei, ea trebuie să fie într-o concentrație de 0,03%UI/ml plasmă, iar această concentrație trebuie menținută un timp proporțional cu vechimea infecției, pentru a cuprinde și acele treponeme care intra mai târziu în diviziune. Nu toate treponemele se divid în același timp, existând decalaje importante ale orarului de sciziparitate, motiv pentru care doza de siguranța de penicilina trebuie menținută în perioade de timp care să cuprindă minimum 10 cicluri de diviziune ale acestor spirochete. În 15 zile, faza de diviziune a treponemei pallidum este atinsă de 11 ori [11, 16, 19].

Preparate utilizate în tratamentul sifilisului:

Penicilina cristalină este puțin folosită în zilele noastre, datorită eliminării sale rapide din sânge. Se absoarbe foarte bine administrată intramuscular, câte 400.000 UI, respectiv 1.600.000 UI în 24 ore. Repetarea injecțiilor se face la maxim 6 ore. Penicilina pătrunde bine în țesuturi, dar aproape deloc în țesutul nervos, meninge, măduvă osoasă, lichidul cefalorahidian și placentă. Difuzează foarte greu prin seroase datorită moleculei mari, dar și faptului că se combină cu albuminele serice.

Acest tip de penicilină este preferat în cazurile care pot necesita întreruperea tratamentului:

Sifilis recent în primele zile de tratament

Sifilis congenital în primii 2 ani de viața

Unele forme de sifilis visceral [16, 22].

Efitardul ( procain penicilina + penicilina G potasică ) face parte din penicilinele mixte. Conține în proporție de 3:1 procainpenicilina și benzilpenicilina, se administrează 1.200.000 UI intramuscular la 24 ore într-o singură injecție. Se folosește rar datorită riscului mare de a face alergii.

Benzatin benzyl-penicilinum (Moldamin) are un efect retard foarte lung. Această formă este indicată în toate formele de sifilis, cu excepția sifilisului congenital și a unor forme de sifilis visceral.

Moldaminul prezintă pulbere pentru suspensie injectabilă conținând benzatin benzyl penicilina de 600.000 UI, 1.200.000 UI și 2.400.000 UI, sub formă de flacoane. Se administrează injectabil intramuscular profund. Injectarea intravenoasă poate produce embolii, injectarea intraarterială poate produce necroză la nivelul organului irigat.

În sifilisul primar, secundar și latent (cu durata mai mică de 1 an): se administrează o doză unică de 2.400.000 UI intramuscular, prin injectare profundă.

În sifilisul terțiar sau latent (cu durata mai mare de 1 an): o doză de 2.400.000 U.I., administrată intramuscular profund, la interval de 7 zile, timp de 3 săptămâni.

La copii cu vârsta cuprinsă între 2 ani-12 ani doza recomandată este de 50000-10000 U.I./kg (doza maximă este de 2.400.000 U.I.) [11, 13].

Alte antibiotice treponemice. Cu excepția streptomicinei, kanamicinei, rifampicinei și trobicinului cea mai mare parte a antibioticelor sunt mai mult sau mai puțin antitreponemice.

Unele macrolide antitreponemice și ciclinele au efecte ce se pot compara cu cele ale penicilinei. Dintre cicline, ca înlocuitor al penicilinei, putem recurge la tetraciclină, iar dintre macrolide, la eritromicină, oral 2g/zi. Efectul acestora față de treponema pallidum este bacteriostatic, motiv pentru care nu este recomandată asocierea lor cu penicilină în timpul tratamentului, pentru ca antibioticele treponemostatice împiedica intrarea în diviziune a spirochetelor, moment favorabil de actiune a penicilinei, neutralizand astfel acțiunea acesteia [3, 17, 18].

Eritromicina propionat se folosește în sifilisul recent când treponemele nu s-au fixat la nivelul sistemului nervos central sau în formele tardive de peste 5 ani cu LCR normal. Acest

produs este eficient, dar nu difuzează în LCR. Nu poate trece prin placentă, motiv pentru care nu poate realiza o profilaxie eficientă a sifilisului congenital.

Tetraciclina se poate utiliza în toate formele de sifilis la bolnavii care prezintă intoleranța la penicilina, traversând bariera hemato-ciclica. Ca toate medicamentele, tetraciclina poate provoca reacții adverse. În afara tulburarilor digestive, renale, trebuie menționate impregnarea și colorarea dinților, anemie hemolitică și acțiune teratogenă. Nu se recomandă la femeile însărcinate, mai ales în prima jumatate a sarcinii [7, 9].

Unii autori recomandă, în caz de intoleranța la penicilină, serii alternante de eritromicina și tetraciclina, 2g/zi, cu o doza totală de 40 g, în sifilisul recent și 80 g în sifilisul tardiv pentru o serie.

Se acordă o mare atenție și preparatelor din grupa cefalosporinelor, ca înlocuitori ai penicilinei. Unele dintre ele se administrează oral ( Cefalexina ), iar altele se administrează parenteral ( Cefalodrina ). Cefalodrina se administrează injectabil, intramuscular, 500mg- 1g/zi. Necesită cure prelungite și s-au observat uneori sensibilizări încrucișate cu penicilina [9].

2. Scheme de tratament în raport cu forma clinică

Schemele de tratament folosite în infecția sifilitică sunt numeroase, ele fiind diferite în funcție de fiecare țară, de condițiile socio-economice, de preparatele existente în uz.

Schemele de tratament sunt standardizate după recomandările OMS și publicate regulat de către Ministerul Sănătății. Organizația Mondială a Sănătații insistă pentru difuzia cât mai largă a normelor terapeutice minimale, cu doze reduse de 2,4-9,6 milioane UI penicilină retard, în scopul vindecării leziunilor contagioase, al dispariției surselor epidemiologice cât și al diminuării progresive a titrului anticorpilor serici până la negativare.

Penicilina administrată parenteral este tratamentul de elecție al sifilisului în toate formele. Tipul preparatului utilizat (benzatin penicilină, penicilină cristalină, procain penicilină), dozajul și durata tratamentului depind de stadiul și de manifestările clinice ale bolii. Trebuie menținută o penicilemie eficitentă timp de 7-10 zile în sifilisul recent și 21-30 zile in sifilisul tardiv.

Preparatele parenterale de penicilină reprezintă singurul tratament cu eficacitate documentată pentru cazurile de neurosifilis sau de sifilis în cursul sarcinii. Pacienții care sunt alergici la penicilină, inclusiv femeile însărcinate cu sifilis în orice stadiu cât și pacienții cu neurosifilis trebuie să fie desensibilizați și tratați cu penicilină [11, 16, 19].

Tratamentul pentru partenerii sexuali ai pacienților cu sifilis

Transmiterea sexuală a T. pallidum se produce numai în situațiile în care există leziuni cutaneo-mucoase de sifilis. Persoanele care au avut contact sexual cu un pacient cu sifilis, indiferent de stadiul bolii acestuia, trebuie evaluate clinic și serologic având în vedere următoarele recomandări:

persoanele care au fost expuse unui contact sexual cu un partener cu mai mult de 90 zile anterior diagnosticării la acesta din urmă a unui sifilis primar, secundar sau latent recent trebuie tratate dacă rezultatele testelor serologice nu sunt disponibile imediat și dacă posibilitatea urmăririi clinice și/sau serologice este incertă.

persoanele care au fost expuse unui contact sexual cu un partener cu mai puțin de 90 zile anterior diagnosticării la acesta din urmă a unui sifilis primar, secundar sau latent recent pot fi infectate chiar dacă sunt seronegative; prin urmare, aceste persoane vor fi tratate profilactic.

pentru motive legate de notificarea partenerilor și pentru tratamentul profilactic al contacților, pacienții cu sifilis de durată neprecizată, dar cu titruri egale sau mai mari de 1:32 ale testelor netreponemice pot fi considerați cazuri de sifilis recent. Însă, în general titrurile serologiei netreponemice nu trebuie folosite pentru a diferenția sifilisul latent de cel tardiv și pentru a lua decizii terapeutice [16, 19, 20].

Perioadele de timp pentru identificarea partenerilor sexuali sunt:

3 luni plus durata manifestărilor clinice pentru sifilisul primar

6 luni plus durata manifestărilor clinice pentru sifilisul secundar

1 an pentru sifilisul latent recent.

Tratamentul sifilisului primar și secundar

Tratament recomandat :

Benzatin penicilină G, 4.800.000 UI doză totală, administrată intramuscular sub formă de 2 doze a câte 2.400.000 U.I. (de obicei câte 1.200.000 UI în fiecare fesă) la interval de o săptămână [11].

Tratament alternativ:

Procain penicilină, 1.200.000 UI/zi, i.m., timp de 10-14 zile. Pacienții cu sifilis și cu simptome sugerând afectare neurologică (meningită) sau oftalmică (uveită) trebuie evaluați complet pentru neurosifilis și afectare oculară sifilitică; această evaluare va include examinarea LCR și examenul la lampa cu fantă [11].

Monitorizare post-terapeutică

Evaluarea răspunsului la tratament este adesea dificilă și nu există un criteriu unic absolut pentru aprecierea vindecării sau al eșecului terapeutic. Titrul serologiei poate să scadă mai lent la persoanele care au avut anterior sifilis. Pacienții trebuie examinați clinic și serologic la fiecare 3 luni în primul an și la fiecare 6 luni în al doilea an; evaluarea mai frecventă este recomandabilă doar dacă urmărirea clinico-serologică pe termen îndelungat este incertă.

Pacienții cu semne sau simptome persistente sau cei care au o creștere de 4 ori a titrului testelor netreponemice (comparativ cu testul inițial sau cu unul din testele ulterioare) sunt reinfectați sau reprezintă un eșec terapeutic. Acești pacienți vor fi tratați numai după ce vor fi testați pentru infecția cu HIV. Dacă reinfecția cu T.pallidum nu este certă, se recomandă și efectuarea unei puncții lombare.

Alergia la penicilină

Pacienții cu sifilis primar sau secundar, alergici la penicilină, cu excepția femeilor insarcinate vor fi urmăriți îndeaproape clinic si serologic și vor fi tratați cu una din schemele următoare:

Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 15 zile

Tetraciclină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 15 zile

Eritromicină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 15 zile [11].

. Tratamentul sifilisului latent

Pacienții cu o vechime a bolii mai mică de 1 an sunt considerați ca având sifilis latent recent, iar cei cu o vechime mai mare de 1 an sunt considerați că au sifilis latent tardiv.

Pentru diagnosticul de sifilis latent recent trebuie ca pacienții să fi avut în anul care precede evaluarea clinico-serologică urmatoarele:

Simptome clare de sifilis primar sau secundar

Seroconversie documentară

Un partener sexual care a avut sifilis primar, secundar sau latent recent

Sifilisul latent recent:

Tratament recomandat:

Benzatin penicilină G, doză totală 4.800.000 UI, administrată i.m. sub formă de 2 doze a câte

U.I. la interval de o săptămână.

Tratament alternativ:

Procain penicilină, 1.200.000 UI i.m. pe zi, timp de 10-14 zile [11, 16, 17].

Sifilisul latent tardiv:

Tratament recomandat:

Benzatin penicilină G, în doză totală de 7.200.000 UI, administrată i.m. sub formă de 3 doze a câte 2.400.000 UI la interval de o săptămână.

Tratament alternativ:

Procain penicilină, 1.200.000 UI/zi, i.m. timp de 21 de zile [11].

Monitorizarea post-terapeutică

Testele serologice netreponemice cantitative trebuie repetate la fiecare 3 luni în primul an și la fiecare 6 luni în al doilea an. Există puține date disponibile în literatură care ghideză

evaluarea răspunsului terapeutic la pacienții cu sifilis latent. Pacienții ar trebui evaluați pentru neurosifilis și retratați dacă:

titrul inițial crește de 4 ori

un titru inițial mai mare sau egal cu 1/32 nu se reduce de cel puțin 4 ori (cu 2 diluții) într-un interval de 12-24 luni.

Alergia la penicilină

Pacienții cu sifilis latent alergici la penicilină, cu excepția gravidelor vor fi urmăriți îndeaproape clinic și serologic și vor fi tratați cu una din schemele următoare:

Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 2 săptămâni pentru sifilisul latent recent și 4 săptămâni pentru sifilisul latent tardiv

Tetraciclină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 2 săptămâni pentru sifilisul latent recent și săptămâni pentru sifilisul latent tardiv

Eritromicină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp 2 săptămâni pentru sifilisul latent recent și 4 săptămâni pentru sifilisul latent tardiv [11, 16].

3. Tratamentul sifilisului terțiar (cu excepția neurosifilisului)

Înainte de începerea terapiei se recomandă examinarea LCR. Tratarea cazurilor de sifilis cardiovascular și a gomelor sifilitice se va face în funcție de extensia și severitatea afectării.

Tratament recomandat:

Benzatin penicilină G, 7.200.000 UI doză totală, administrată i.m. sub formă de 3 doze de câte 2.400.000 U.I. la interval de o săptamână.

Tratament alternativ:

Procain penicilină, 1.200.000 UI/zi, i.m. timp de 21 de zile.

Alergia la penicilină

Pacienții cu sifilis terțiar alergici la penicilină, cu excepția gravidelor vor fi urmăriți îndeaproape clinic și serologic și vor fi tratați cu una din schemele următoare:

Tetraciclină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 4 săptămâni.

Doxiciclină, 100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 4 săptămâni [11, 16, 23 ].

2 .4. Tratamentul neurosifilisului

Sistemul nervos central poate fi afectat în oricare din stadiile sifilisului. Pacienților care prezintă semne de afectare nervoasă în cadrul sifilisului (ex. simptome oftalmologice, auditive, paralizii de nervi cranieni și semne/simptome de meningită) li se va examina LCR.

Uveita sifilitică sau alte manifestări oculare sunt adesea asociate neurosifilisului; pacienții cu aceste simptome trebuie tratați conform recomandărilor de tratament a neurosifilisului.

Tratament recomandat:

Penicilină G cristalină, 18-24.000.000 UI i.v./zi, administrată fracționat în doze de

3-4.000.000 UI la fiecare 4 ore, timp de 10-21 zile. După terminarea acestei scheme se va adminstra benzatin penicilină în doză de 2.400.000 UI i.m. pe priză, în 3 prize la interval de o săptămână [11, 43].

Tratament alternativ:

Procain penicilină, 2.400.000 UI i.m./zi asociată cu 500 mg probenecid oral de 4 ori/zi, ambele timp de 10-14 zile

Ceftriaxonă 1-2g/zi, i.m. sau i.v. timp de 10-14 zile.

Alergia la penicilina

În caz de alergie la peniciline se recomanda Doxiciclină, 100 mg oral de 2 ori/zi, timp de 28-30 zile. După terminarea uneia din aceste scheme pentru neurosifilis se va adminstra benzatin penicilină în doză de 2.400.000 UI i.m. pe priză, în 3 prize la interval de o săptămână.

Monitorizarea post-terapeutică

Dacă la examinarea inițială a LCR se găsește pleiocitoză, examenul LCR va fi repetat bianual până la normalizarea celularității.

Dacă celularitatea LCR nu a scăzut după 6 luni sau dacă LCR nu este complet normal după 2 ani, pacienții trebuie retratați [11, 19].

V. 2. 5. Sifilisul la pacienții HIV-pozitivi

Toți pacienții cu sifilis vor fi consiliați să se testeze pentru infecția cu HIV datorită frecvenței mari de asociere a infecției duale și a implicațiilor pe care le are în acordarea îngrjirilor medicale adecvate.

Sifilisul primar și secundar la pacienții HIV-pozitivi

Tratamentul recomandat în acest caz este Benzatin penicilină G, 7.200.000 UI doză totală, administrată i.m. sub formă de 3 prize a câte 2.400.000 U.I. administrate la interval de o săptamână [11, 16].

Monitorizarea post terapeutică

Este foarte important ca pacienții HIV pozitivi să fie evaluați clinic și serologic pentru un eventual eșec la 3, 6, 9, 12, 18 și 24 luni după tratament. Pacienții la care tratamentul a eșuat vor fi tratați la fel ca și pacienții HIV negativ cu eșec terapeutic, adică examinarea LCR și repetarea tratamentului.

Examinarea LCR și repetarea tratamentului se recomandă și în cazul în care titrul testelor netreponemice nu s-a redus de 4 ori în interval de 6-12 luni. În situația în care examenul LCR este normal, repetarea tratamentului se va efectua cu o doză totală de 7.200.000 UI de benzatin penicilină G (câte 2.400.000 UI im la interval de o săptămână) [11].

Sifilisul latent la pacienții HIV-pozitivi

Pacienții HIV-pozitivi care au sifilis latent recent vor fi urmăriți și tratați în concordanță cu recomandările de tratament pentru sifilis latent la persoanele HIV-negative.

Pacienților HIV- pozitivi care au fie sifilis latent tardiv, fie sifilis de latență nedeterminată li se va efectua o examinare a LCR înainte de începerea tratamentului.

Tratament:

Pacienții HIV– pozitivi cu sifilis latent tardiv sau sifilis latent de durată nedeterminată și examen LCR normal vor fi tratați cu 7.200.000 UI benzatin penicilină G (administrată i.m. sub forma a 3 doze săptămânale a câte 2.400.000 UI fiecare).

Pacienții al căror examen LCR este sugestiv pentru neurosifilis vor fi urmăriți și tratați conform schemei aplicabile neurosifilisului [3, 11].

Monitorizarea post-terapeutică

Pacienții vor fi evaluați clinic și serologic la 3, 6, 9, 12, 18 și 24 luni după tratament.

Dacă în orice moment al acestei perioade, apar semne clinice sugestive sau titrul testelor

netreponemice crește de 4 ori, se va repeta examinarea LCR și se va efectua tratamentul în consecință. Dacă titrul testelor netreponemice nu se reduce de 4 ori între 12 și 24 luni, se va repeta examinarea LCR și se va efectua tratamentul în consecință [11, 35].

2. 6. Sifilisul în sarcină

Femeile însărcinate vor efectua un test de screening serologic pentru sifilis de cel puțin 2 ori în timpul sarcinii: în primul trimestru, cât mai devreme și după a 28-a săptămână de sarcină. Toate femeile care au pierdut o sarcină după a 20-a saptămână de gestație vor fi testate și pentru sifilis. Toți nou-născuții din mame al căror status serologic pentru sifilis nu a fost determinat pe parcursul sarcinii vor fi testați obligatoriu înainte de externarea din spital.

Tratament recomandat

Tratamentul sifilisului în sarcină se face după aceleași scheme terapeutice ca și la negravide, conform stadiului bolii.

Existența de modificări ultrasonografice de sifilis fetal ( hepatomegalie) indică un risc mai mare de eșec al tratamentului sifilisului fetal și de aceea, în aceste cazuri, schema terapeutică va fi adaptată, iar cazul îngrijit în colaborare cu medicul obstetrician.

Femeile tratate pentru sifilis în a doua jumătate a sarcinii care dezvoltă o reacție Jarisch- Herxheimer sunt la risc pentru naștere prematură sau suferință fetală și trebuie consiliate să consulte obstetricianul după tratament în situația în care observă contracții uterine sau diminuarea mișcărilor fetale [17, 26, 40].

Alergia la penicilină

Pentru sifilisul în sarcină nu există nici o alternativă terapeutică la penicilină a cărei eficiență să fi fost dovedită. Gravidele care au un istoric de alergie la penicilină vor fi desensibilizate și tratate cu penicilină. În situațiile în care desensibilizarea nu poate fi efectuată, se pot administra eritromicina sau alte antibiotice, dar trebuie avută în vedere eficiența lor îndoielnică în tratarea sifilisului fetal.

După naștere și încheierea perioadei de alăptare este luată în considerare oportunitatea retratării mamei cu doxiciclină [11, 26].

Schemele de tratament alternativ sunt :

Sifilisul recent:

Ceftriaxonă, 250-500 mg i.m/zi, timp de 10 zile

Azitromicină, 500 mg /zi oral, timp de 10 zile

Eritromicină, 500 mg oral de 4 ori/zi, timp de 15 zile

Sifilisul tardiv:

Eritromicină 500 mg oral de 4 ori/zi, 30 zile [11, 40].

2. 7. Sifilisul congenital

Placenta funcționează ca o barieră eficientă la infecția fetală. Identificarea treponemelor în țesuturile fetale și lichidul amniotic în săptămâna 9-10 de sarcină, demonstrează că infecția se poate produce mult mai devreme decât se credea, dar semnele clinice de afectare fetală apar odată ce sistemul imun fetal începe să răspundă la invazia treponemică, adică în jurul a 18 săptămâni de sarcină. Modalitatea cea mai eficace de prevenire a sifilisului congenital este identificarea și tratarea sifilisului la gravide, cât mai precoce în timpul sarcinii [11, 22].

Instituirea tratamentului se bazează în general pe:

identificarea infecției treponemice la mamă

existența și corectitudinea tratamentului mamei

prezența tabloului clinic, de laborator, radiologic, de sifilis la copil Definirea cazurilor pentru sifilisul congenital

Cazurile de sifilis congenital sunt definite conform criteriilor propuse de Centers for Diseases Control and Prevention Atlanta, astfel:

Sifilisul congenital confirmat (cel puțin unul din următoarele criterii):

evidențierea Treponemei pallidum prin microscopie în câmp întunecat în cordonul ombilical, placentă, secrețiile nazale sau leziunile cutaneo-mucoase

evidențierea Treponemei pallidum prin testul de fluorescență directă în cordonul ombilical, placentă, secrețiile nazale sau leziunile cutaneo-mucoase

evidențierea anticorpilor IgM specifici anti-Treponema pallidum

titrul anticorpilor netreponemici (VDRL) de cel puțin 4 ori mai mari în serul copilului decât în serul mamei și un test netreponemic reactiv (VDRL, RPR) în serul prelevat de la copil.

Sifilisul congenital prezumtiv:

VDRL reactiv în LCR la copil

teste treponemice și netreponemice reactive în serul mamei [21, 23, 48].

Evaluarea și tratamentul nou-născuților

Nou-născuții care trebuie evaluați

Toți nou-născuții din mame seropozitive pentru sifilis trebuie evaluați printr-un test serologic netreponemic ( VDRL sau RPR) efectuat din serul nou-născutului (efectuarea serologiei din cordonul ombilical nu este recomandabilă, deoarece în eventualitatea contaminării cu sânge matern, rezultatul poate fi fals-pozitiv).

Toți nou-născuții din mame cu serologie reactivă pentru sifilis vor fi atent examinați pentru semne de sifilis congenital ( icter, hepatosplenomegalie, rinită, erupții cutanate, pseudoparalizii ale extremităților). Dacă este posibil, se va efectua examenul imunohistopatologic al placentei sau al cordonului ombilical utilizând anticorpi antitreponemici specifici marcați fluorescent sau se va face ultramicroscopia leziunilor sau secrețiilor suspecte (ex.: secreția nazală) [40].

Evaluarea ulterioară a nou-născutului se va face în funcție de următoarele date:

prezența/absența semnelor de sifilis la examenul fizic;

istoricul tratamentului mamei;

stadiul infecției materne în momentul începerii tratamentului [2, 21].

Tratament

Indiferent de istoricul matern de infecție cu T. pallidum sau de tratamentul efectuat de mamă, dacă nou-născutul are:

un examen fizic compatibil cu diagnosticul de sifilis congenital;

un titru al testelor serologice netreponemice cu o valoare de 4 ori mai mare comparativ cu titru matern

un examen ultramicroscopic pozitiv

În acest caz evaluarea va include și următoarele examinări: examenul LCR cu efectuarea: VDRL, celularitate, proteinorahie; hemograma completă etc.

Tratamentul recomandat:

Penicilina G cristalină, 100.000 – 150.000 UI/kg/zi, administrată sub forma a 50.000 UI/kg/doză, i.v. la fiecare 12 ore în primele 7 zile de viață și la fiecare 8 ore după aceea pentru un total de 10-14 zile.

Procain penicilină G, 50.000 UI/kg/doză i.m. zilnic, în doză unică, timp de 10-14 zile.

Dacă tratamentul este întrerupt pentru o perioadă mai mare de o zi, atunci întreaga schemă trebuie reluată de la început. În situația folosirii altui antibiotic decât penicilina este necesară o monitorizare serologică riguroasă pentru a evalua răspunsul la tratament [11].

În toate celelalte situații, la evaluarea și tratarea nou-născutului trebuie avute în vedere istoricul matern de infecție cu T. palidum și tratamentul efectuat pentru sifilis. Pentru copii cu un examen fizic normal și un titru al testelor serologice netreponemice cu o valoare de ≤ 4 ori comparativ cu titrul matern, evaluarea se va face în funcție de istoricul tratamentului matern și de stadiul infecției:

Nou-născutului trebuie să i se administreze următoarea schemă de tratament în cazul în care :

mama nu a fost tratată, tratamentul nu poate fi dovedit, s-a folosit o schemă de tratament fără penicilină sau tratamentul a fost administrat cu mai puțin de 4 săptămâni înainte de naștere.

se suspectează o recidivă sau o reinfecție deoarece titrul testelor netrepomenice a crescut de 4 ori.

răspunsul favorabil la tratarea cazurilor de sifilis recent nu poate fi autentificat deoarece titrul testelor netrepomenice nu s-a redus de 4 ori.

Penicilină G sau procain penicilină G timp de 10-14 zile. Nu mai este necesară o evaluare completă dacă a fost posibilă efectuarea unui tratament parenteral timp de minimum 10 zile.

Benzatin penicilină G, 50.000 UI/kg (doză unică i.m.), dacă evaluarea nou-născutului (examen LCR, radiografii de oase lungi, hemogramă completă, inclusiv număr trombocite) este normală și dacă urmărirea ulterioară poate fi asigurată cu certitudine.

Dacă oricare din elementele evaluării nou-născutului este anormal sau dacă examinarea LCR este neinterpretabilă datorită contaminării secundare cu sânge, se va administra penicilină cristalină timp de 10-14 zile, conform schemei de mai sus [11, 16, 24].

Evaluarea nu este necesară dacă tratamentul mamei:

a fost efectuat în timpul sarcinii, adecvat stadiului infecției și cu cel puțin 4 săptămâni înainte de naștere.

a fost administrat pentru sifilis recent și titrul testelor netreponemice s-a redus de 4 ori.

Se va administra benzatin penicilină G în doză unică de 50.000 UI/kg, i.m. dacă testele serologice netreponemice ale nou-născutului sunt negative, nu este necesară efectuarea nici unui tratament [3, 11].

Evaluarea și tratamentul nu sunt necesare dacă tratamentul mamei a fost efectuat înaintea sarcinii, după care mama a fost evaluată de mai multe ori și titrul testelor netreponemice a rămas la o valoare mică și stabilă înainte de sarcină. Unii experți recomandă chiar și în aceste cazuri administrarea unei doze unice i.m. de 50.000 UI/kg benzatin penicilină G, în special dacă urmărirea ulterioară este incertă.

Orice copil care ar putea avea sifilis congenital trebuie tratat cu penicilină G cristalină, 200.000 – 300.000 UI/kg/zi i.v. (administrată fracționat la 4-6 ore, 50.000 UI/kg)

timp de 10 zile [23].

Urmărirea pacienților

Toți copii seroreactivi (sau cei din mame seroreactive la naștere) trebuie urmăriți clinic și serologic (teste netreponemice) timp de 2-3 luni, până la negativarea testelor sau până ce titrul a scăzut de 4 ori.

Dacă copilul nu a fost infectat (adică testele pozitive s-au datorat transferului pasiv de IgG materne), titrul anticorpilor netreponemici trebuie să scadă până la vârsta de 3 luni și testele trebuie să se negativeze până la vârsta de 6 luni. Același rezultat va fi obținut și dacă copilul a fost infectat dar tratat corect. Răspunsul serologic după tratament în cazul copiilor

tratați după perioada neonatală poate fi mai lent. Dacă titrurile sunt stabile sau cresc după vârsta de 6-12 luni copilul trebuie evaluat, inclusiv LCR, și tratat cu o cură de 10-14 zile de penicilină G parenteral.

Anticorpii materni treponemici transferați pasiv pot fi prezenți la copil până la vârsta de 15 luni. Un test treponemic reactiv după vârsta de 18 luni este diagnostic pentru sifilis congenital. Dacă testul netreponemic este nereactiv la această vârsta nu mai sunt necesare evaluarea și nici tratamentul. Dacă testul netreponemic este reactiv la 18 luni copilul trebuie complet (re)evaluat și tratat pentru sifilis congenital [4, 11, 23].

3. Incidente și accidente în tratament

În timpul tratamentului sifilisului cu penicilina pot apărea doua tipuri de reacții adverse: incidente nealergice, iar altele accidente alergice, cele mai importante.

Incidente

În cadrul acestor perturbări, ca manifestări minore se află reacțiile dureroase locale asociate cu infiltrații nodulare la locul injectării intramusculare a preparatelor de penicilină depozit.

Ca incident de importanță minoră mai există unele reacții febrile ce pot surveni în urma moldaminului, corelat cu efectele pirogene ale unor loturi de benzatin penicilină cu impuritați.

Incidentul major în timpul tratamentului cu penicilină îl reprezintă reacția Jarisch- Herxheimer.

Această reacție apare datorită lizei brutale a unui număr mare de treponeme, punându-se astfel în libertate o cantitate mare de endotoxine treponemice. Se manifestă cel mai adesea printr-un puseu febril, cefalee, mialgii, edem, limfadenopatie și exacerbarea leziunilor cutanate preexistente [49].

Reacția Jarisch-Herxheimer apare în sifilisul primar seropozitiv, în sifilisul secundar sau în cel recent ca urmare a administrării de la început a unor doze mari de penicilină.

Referitor la cantitatea totală de penicilină la care se produce această reacție, s-a ajuns la concluzia că apare la doze mari de penicilină (de peste 1-2 mil.UI pana la 4-6 mil.UI.) când

tratamentul este început în stadiul seronegativ al sifilisului primar sau în sifilisul primar la început de pozitivare.

Pentru a preveni această reacție, schemele terapeutice prevăd începerea tratamentului cu penicilina cristalină, inițial în doze mici, care cresc treptat și sub control termometric.

În majoritatea cazurilor în care apare această reacție, nu se ia nici o masură, fenomenele în cauză dispar rapid, chiar cu continuarea tratamentului în același doze. Reacția nu contraindică penicilinoterapia, antibioticul va fi continuat, însa fără a crește dozele pentru o perioadă de câteva zile [30,33].

Caracterul clinic principal al acestei reacții constă în ascensiunea termică ( între 37,5- 40 grade). Puseul febril apare la 6-24 de ore de la injecția cu penicilină și dispare la întreruperea tratamentului. În mod excepțional, durata puseului termic trece de 4 zile.

Manifestări grave de tip Jarisch-Herxheimer pot aparea în sifilisul congenital al

nou-născuților la gravidele luetice, fenomene produse de eliminarea rapidă a produselor antigenice rezultate din liza treponemelor, situații ce trebuie evitate printr-un tratament blând.

Pentru prevenirea, atenuarea sau evitarea unor forme severe grave de reacție Jarisch- Herxheimer, se administrează antihistaminice și corticoizi asociați tratamentului cu penicilină, însa aceștia nu trebuie să devină o medicație de rutină în prevenirea și terapia oricărei reacții Jarisch Herxheimer [7, 16, 24].

Sindromul Hoigne

Sindromul Hoigne este o manifestare pseudoanafilactică ce survine după administrarea penicilinei depot. Semnele clinice ale acestei reacții apar rapid în cursul injectării preparatului sau imediat după injecție. Simptomatologia acestui sindrom constă în tahicardie, hipertensiune, stare de agitație anxioasă cu senzație de moarte iminenta, cianoză, vomismente, diaree.

Investigațiile paraclinice negative pledează împotriva sensibilizării la acest antibiotic [27].

Paradoxul terapeutic Wile (PT)

Paradoxul terapeutic Wile (PT) este un incident grav al medicației puternic spirochetice din cursul sifilisului tardiv visceral și latent tardiv. A fost semnalat prima dată în anul 1922 după administrarea arsenbenzolului și apoi întalnit în ultimele decenii după penicilină, cu precădere în cadrul sifilisului nervos și cardiovascular.

Acest risc terapeutic redutabil constă în reactivarea unor antigene neurosenzoriale sau neuroaortice și se manifestă prin paralizii, convulsii, insuficiență aortica dublată cu anevrism aortic disecant, insuficiență cardiacă, infarct miocardic. Fenomenele respective sunt atribuite resorbției prea rapide a infiltratului sifilitic prin terapia spirochetică foarte puternică.

Apare astfel o evidentă discrepanța între ameliorarea importantă a reacțiilor serologice și starea anatomo-funcțională a organului afectat ce se deteriorează progresiv.

Așadar, se recomandă ca bolnavii cu sifilis tardiv, cu suspiciunea unei afectări cardiace sau nervoase, să înceapă tratamentul antiluetic cu o medicație blândă în sifilisul cardio-aortic cu doze foarte reduse de penicilină.

Este necesar ca în timpul tratamentului pacienții să fie investigați complet clinic și paraclinic și urmăriți în tot cursul terapiei spre a se evita la timp declanșarea paradoxului terapeutic, care, odată apărut, este ireversibil [24, 27].

Accidente

Din cauza utilizării penicilinei și derivaților săi sistemici, în special pe cale injectabilă, alergia la acest antibiotic deține o frecvență ridicată. Cele mai frecvente sunt reacțiile urticariene, care depășesc 50% din sensibilizările la acest antibiotic, iar cele umorale severe ating circa 10% din totalul alergiilor respective.

Declanșarea unei reacții anafilactice este însă oricând posibilă, ea putând surveni în special în decursul a 30 de minute de la administrarea antibioticului, timp în care pacientul trebuie supravegheat îndeaproape, pentru a interveni de urgență, dacă este cazul.

Manifestările clinice ale sensibilizărilor la penicilină sunt foarte variate, prezentându-se fie cu un prurit difuz, fie ca rashuri de diferite tipuri (scarlatiniform, rujeoliform) și cel mai adesea ca erupții urticariene.

Din punct de vedere al mecanismelor imunoalergice, penicilina produce tipuri variate de reacții de sensibilizare care se încadrează în clasificarea propusă de Coombs și Gell [15].

Reacțiile umorale de tip I

În această categorie intră: urticaria acută imediată, edemul Quincke, șocul anafilactic, care pot apărea după 10-30 minute până la 2 ore, mediate de IgE, anticorpi reaginici sunt cele mai severe din totalul reacțiilor induse de penicilină.

Primele două manifestări uneori pot fi izolate, iar alteori se pot asocia cu manifestări cutanate, în cadrul reacției anafilactice sistemice. În funcție de constituția bolnavului,

manifestările morbide ale reacției anafilactice pot prezenta o predominața fie la nivelul aparatului cardiovascular (colaps grav), fie la nivelul aparatului respirator (astm și rinită).

În afara acestor două tipuri principale ale reacției anafilactice, se mai pot întalni: un tip cutanat (asociat cu edem Quinke și urticarie extensivă), un tip digestiv (cu vărsături și diaree) și desigur și cu stare de colaps. Reacțiile accelerate pot apărea la 24-48 ore după injecție și îmbracă aceleași manifestări clinice ca și cele imediate, fiind însă mai atenuate. Șocul anafilactic este excepțional [6, 17, 19].

În cursul accidentelor alergice pot să apară și reacții umorale de tip II cu apariția de reacții imunocitotoxice (leucopenie, trombocitopenie, anemie).

Reacțiile umorale de tip III

Tipul III de reacții umorale mediate de complexe imune Ag-Ac sunt:

Reacții ce apar întarziat, după 3-5 zile până la 28 de zile, fiind cele mai frcvente și mai puțin grave. Manifestările pot îmbracă aspectul urticarian și de tip boala serului cu febră, tumefacții articulare, dureroase, mialgii, adenopatie sau erupție exantematizată generalizată, morbidiformă, scarlatiniformă, exfoliativă.

Reacții ce apar după o perioadă asemănătoare ca durată cu cele accelerate sau de tip III întarziat și sunt de natură toxico-alergică. În acest grup se încadreaza reacțiile alergice de tip Arthus local, angeite progresive, purpura anafilactică, toate acestea fiind induse prin complexe Ag-Ac. Acest tip de manifestări nu sunt veritabile reacții la penicilină, ci foarte probabil sunt datorate unor impuritați asociate fie în dizolvarea fie în prepararea penicilinei [17, 18, 24].

În condițiile alergiei la penicilină, se apreciază ca un test cutanat cu o cantitate forte de alergen este cu siguranța mai puțin periculos decât administrarea oarbă a tratamentului cu acest medicament. Cât privește valoarea testelor cutanate pentru determinarea unui eventual risc de reacție anafilactică, se poate spune că această valoare este relativă, dar ele pot fi considerate totuși ca foarte utile și orientative când sunt interpretate în strânsă legătură cu rezultatele altor metode și mai ales cu anamneza ce nu trebuie minimalizată.

În cazul în care antecedentele semnalează reacții sistemice severe la penicilină, indiferent dacă testele sunt pozitive sau negative, nu se va administra penicilină, recurgându-se la alte antibiotice ( tetraciclină, eritromicină ), ce pot fi administrate fără risc.

După recomandările Ghidurilor americane și Grupului European pentru Alergie Medicamentoasă (ENDA-European Network for Drug Allergy), protocolul de testare

cutanată la peniciline include: determinatul major al penicilinei, penicilloyl-polylysine (PPL), mixtura de determinanți minori ( MDM ) și penicilina implicată în reacția alergică.

Testele cutanate pozitive la PPL evidențiază alergia accelerată la penicilină, însa se asociază mai rar cu o reacție anafilactică. Preparatul pentru testare MDM , în compoziția căruia intră benzyl-penicilina cristalină și benzyl-peniciloatul de Na , este mult mai util pentru evidențierea riscului alergiei anafilactice.

Testele cutanate pozitive la MDM și penicilină indică un risc mare de apariție a unor reacții anafilactice în cazul administrării penicilinei [1, 6, 27].

În ceea ce privește prevenirea și tratamentul șocului anafilactic, reamintim câteva principii importante:

Nu se va administra un medicament ce poate produce șoc anafilactic fără trusa de urgență.

După injectarea penicilinei, pacientul trebuie supravegheat timp de 15-30 minute, astfel încat la nevoie să se poată institui terapia de urgență [19, 24].

Trusa de urgență trebuie să conțină 2 medicații esențiale:

Adrenalină- cel mai puternic și mai rapid dintre antagonistii histaminei, administrată în scopul menținerii unei tensiuni arteriale satisfăcătoare. Se face i.m. 0,5-1 mg, cu repetarea dozei după 15 minute.

Glucocorticoizi ( hemisuccinat de hidrocortizon ) – dozele recomandate ajung de la 600 mg până la 1-2 g/24 ore.

Cel mai important în șocurile severe este refacerea volemiei prin perfuzii [19].

Terapia se poate împarți în 2 stadii:

Stadiul 1- terapia imediată, care se inițiază la toți pacienții cu semne precoce de anafilaxie

Stadiul 2- terapia susținută de întreținere

Obiectivele mari ale tratamentului: Asigurarea oxigenării.

Combaterea hipotensiunii și a colapsului vascular prin creșterea de urgența a tonusului fibrelor musculare netede, diminuarea permeabilitătii vasculare și refacerea volemiei.

Combaterea insuficienței respiratorii provocate de spasmul bronhiilor și edemul glotic [16, 19].

TRATAMENTUL STOMATOLOGIC AL SIFILISULUI CONGENITAL DINȚII HUTCHINSON

Sindromul dentar Hutchinson reprezintă o malformație dentară care însumează la același grup de dinți mai multe tipuri de anomalii ( de formă, de dimensiune, de structură ). Aceste anomalii sunt prezente la apariția dinților în cavitatea bucală.

Treponema Pallidum trece prin placentă după săptămâna a 14 a de viața intrauterină, interferând stadiul de morfodiferențiere al incisivilor și molarilor permanenți și perturbă perioada de apozitie/mineralizare a matricei organice [9, 13].

Dinții care sunt afectați de această anomalie sunt incisivii permanenți, în special IC superiori și molarii permanenți, aceștia prezentând anomalii de formă, dimensiune și structură, precum și modificarea axului de implantare.

Modificarea de stuctură nu este evidentă la erupție, dar în timp se produce o uzură cu formă semilunară ce interesează 1/3 medie și incizală. Prin activitate funcțională, unghiul mezial și cel distal al dinților se uzează, putând chiar să se fractureze, astfel încat marginea incizală devine plană sau concavă spre planul de ocluzie [9].

Fig 12. Incisivii Hutchinson 12

Anomalia de dezvoltare a molarului de 6 ani vizează dimensiunea și forma acestuia. Dimensiunea molarului este mai mica, iar referitor la formă, 1/3 ocluzală este mai îngustă, pot exista numeroși cuspizi de dimensiune mică care dau dintelui un aspect de dudă. Acești cuspizi se pot fractura, descoperind zone de dentină pe care ulterior se pot grefa cariile.

12 Fig.12 – http://phil.cdc.gov/phil_images/20021114/34/PHIL_2385_lores.jpg

Ca anomalie de formă, dinții au aspect de daltă, șurubelniță, butoiaș. Forma de dalta – diametrul dintelui în 1/3 incizală este mai mic decât diametrul la colet. În forma de butoiaș – unghiurile incizale meziale și distale sunt foarte rotunjite, iar aspectul de șurubelnița, dinții sunt mai lați în 1/3 de colet și 1/3 medie și se îngustează în 1/3 incizală. Dinții sunt mai mici decât în mod normal [9, 26, 51].

Dintele Hutchinson prezintă și un ax de implantare altfel decât normal – coroanele sunt convergente către linia mediană.

Dintele Hutchinson este denumit după medicul britanic Jonathan Hutchinson ( 1828 – 1913 ), care a catalogat și alte simptome ale sifilisului congenital, reunite sub numele de triada lui Hutchinson.

Cele trei simptome din triada lui Hutchinson sunt:

dintele Hutchinson, malformație a celei de-a doua dentiții

keratita interstițială, infecție a corneei care poate afecta definitiv văzul copilului

labirintita luetică (leziune de nerv cranial VIII), leziune a urechii interne care poate duce la surditate [9, 20].

Alături de cele trei simptome, poate apărea și o rinita sifilitică, care se manifestă prin scurgeri puternice de puroi din nasul bebelușului. Acest simptom este însoțit și de distrugerea oaselor din nasul copilului ce lasă în urmă cicatrici deformante, "nasul în șa" sau "nasul în cioc de papagal".

Tratamentul leziunilor dentare are ca scop corectarea funcțiilor afectate și prevenirea complicațiilor, urmărind refacerea propriu-zisă a defectului.

În stabilirea conduitei terapeutice trebuie să avem în vedere topografia leziunii distrofice, întinderea ei în suprafața și profunzime, dacă are sau nu caracter evolutiv și dacă constituie factor de risc pentru apariția unor complicații imediate sau tardive.

Gama posibilitațiilor terapeutice se restrânge in funcție de tipul relațiilor ocluzale, de vârsta dentară, uneori orientându-se tratamentul către unul provizoriu, mai ales la un copil în perioada dentiției mixte [9, 16].

Fig 13. Dinții Hutchinson 13

Tratamentul propriu-zis presupune restaurarea morfologiei dintelui afectat prin restaurări directe – obturații fizionomice cu materiale compozite, compomeri sau ciment ionomer de sticlă și restaurări indirecte, unidentare si pluridentare – incrustații, coroane și punți dentare, fațetări directe din materiale compozite și fațetări indirecte ceramice [9].

Leziunile dentare de la nivelul marginii libere a dinților frontali se refac cu materiale compozite, după aplicarea acidului demineralizant, iar în prealabil s-a efectuat un periaj profesional cu pasta abrazivă fără fluor, pentru îndepartarea eventualelor colorații extrinseci.

Când leziunile sunt superficiale și fără grefare de proces carios, compozitul se aplică direct, conform indicațiilor producătorului.

Când s-a grefat proces carios, compozitul se aplica după exereza dentinei alterate și asigurarea unei protecții pulpare adecvate situației clinice [47].

În cazul leziunilor întinse care nu pot fi restaurate corespunzător, se va reface fizionomia prin aplicarea de microproteze la nivelul dintțlor frontali permanenți.

În zona laterală, în special la nivelul molarilor de 6 ani, defectele se refac cu ajutorul materialelor compozite. În cazul unor distrucții majore, se recomandă aplicarea de microproteze de înveliș. Pentru prepararea bontului este bine să se folosească tehnici

13 Fig.13 – http://www.ymed.ro/dintii-hutchinson

conservatoare, iar pentru cimentare să se folosescă cimenturi glassionomere, mai ales în zona în care deja s-a produs o denudare dentinară mare [43].

La pacienții tineri, când înca nu sunt condiții optime pentru aplicarea microprotezelor, se recomandă pentru combaterea sensibilitații dureroase și pentru creșterea rezistenței stratului de smalț, aplicare locală frecventă de preparate fluorurate.

Totodată la acești pacienți se insistă pentru întreținerea unei igiene orale riguroase și pentru folosirea unui regim alimentar carioprotector [9, 16, 20].

CONTRIBUȚII PERSONALE

VII. 1. Considerații epidemiologice privind morbiditatea prin sifilis recent, în România în anul 2012.

Specific că datele ce vor fi prezentate succint sunt furnizate de Clinica de Dermato – Venerologie, Spitalul ”Victor Babeș„ București.

Voi trece în revistă principalele caracteristici epidemiologice ale fenomenului morbid în ceea ce privește incidența sifilisului, repartiția pe medii de proveniență, pe sexe, forme clinice, profesii, modul depistării, grupe de vârstă, surse.

Incidența cazurilor noi de sifilis este, potrivit studiilor epidemiologice, singurul element care suferă modificări importante de-a lungul anilor. Astfel, în anul 2012 s-au înregistrat 1702 cazuri noi de sifilis, dintre care 1407 de cazuri de sifilis recent. Numărul de cazuri din anul 2012 este cu 23% mai mic comparativ cu anul 2011, continuând scăderea începută în 2003.

Din punct de vedere al repartiției pe medii de proveniență, remarcăm o creștere a incidenței sifilisului în mediu urban ( 54,64% ), față de mediul rural ( 45,36% ).

Sifilisul afectează în special categoriile defavorizate socio-economic, unde educația priviind modalitățile de prevenire a bolilor cu transmitere sexuală este precară.

Fără tratament, sifilisul poate duce la leziuni în tot corpul. Sifilisul crește riscul de infectare cu HIV și în cazul femeilor poate cauza probleme în timpul sarcinii.

Sifilisul cardiovascular apare de obicei la 10-30 ani după infectarea inițială. Cea mai des întâlnită complicație este aortita sifilitică ce poate duce la anevrism.

Neurosifilisul apare la persoanele cu sifilis netratat timp de mulți ani de la momentul infectării, apare la aproximativ 10 sau 20 de ani dupa ce o persoană este infectată cu sifilis. Nu toate persoanele infectate cu sifilis vor dezvolta această complicație. În cazul neurosifilisului este importantă testarea lichidului spinal pentru depistarea semnelor de sifilis.

La repartiția bolnavilor pe sexe, se remarcă o ușoară creștere a incidenței sifilisului la sexul feminin ( 50,3% ) față de sexul masculin ( 49,7% ).

Până în prezent, nu există încă un vaccin eficace pentru prevenție. Abstinența de la raporturile fizice intime cu o persoană infectată este eficace în reducerea transmiterii sifilisului, ca și utilizarea adecvată a prezervativului

Totuși, utilizarea prezervativului nu elimină complet riscul. De aceea, Centrul de Control și Prevenție a Bolilor recomandă relațiile monogame, reciproce, pe termen lung, cu un partener neinfectat și evitarea substanțelor cum sunt alcoolul etilic și medicamentele care pot stimula comportamentul sexual riscant.

Repartiția cazurilor de sifilis declarate în funcție de starea civilă, arată că persoanele necăsătorite dețin procentajul cel mai ridicat ( 37,5% ), urmați îndeaproape de celelalte forme de stare civilă declarate: căsătoriți ( 34,5% ), persoanele aflate în concubinaj ( 20,5% ), divorțați ( 5,9% ), iar procentajul cel mai mic este oferit de văduvi ( 1,5% ).

Această situație o putem pune pe seama libertinajului sexual, vagabondajului, prostituției. Devalorizarea căsătoriei și a noțiunii de familie, existența relațiilor extraconjugale și a partenerilor multipli sunt factori favorizanți ai sifilisului.

Priviind repartiția pe formele clinice, sesizăm că procentajul cel mai ridicat îl deține sifilisul latent recent ( 58,75% ), iar cu o proporție mai mică față acesta este sifilisul tardiv ( 17,33% ), urmat îndeaproape de sifilisul secundar ( 15,45% ), iar procentajul cel mai mic este dat de sifilisul primar cu 8,46%.

Sifilisul primar se manifestă clinic prin prezența șancrului și a adenopatiei. Șancrul poate persista între 2–6 saptamani și poate regresa spontan în absența unui tratament specific. Sifilisul secundar evoluează 2-3 ani cu vindecări aparente și recidive. Unicul simptom ce dovedește prezența infecției cu Treponema constă în analizele serologice pozitive.

În cadrul sifilisului terțiar semnele apar într-un interval de 4–40 ani de la șancrul inițial. Cazurile de sifilis terțiar sunt rare în zilele noastre și mai ales în țările industrializate unde populația foloseste în mod frecvent tratament antibiotic intercurent.

În cadrul repartiției pe grupe de vârstă, remarcăm o creștere importantă a incidenței sifilisului la grupele de vârstă 21-30 de ani ( 37,27% ) și respectiv 31-40 de ani ( 26,91% ).

Printre cele mai reduse procentaje se află copii cu vârstă sub 1 an ( 0,25% ) și cei cu vârste cuprinse între 1-10 ani ( 0,08% ).

Îngrijorător este faptul că se înregistrează cazuri de sifilis la persoane din ce în ce mai tinere. Apariția sifilisului la vârste fragede este favorizată, între altele, de vagabondajul juvenil, existența copiilor străzii, agresarea sexuală a minorilor.

Repartiția după profesii, indică cea mai mare incidența a cazurilor noi de sifilis, în rândul persoanelor fără ocupație ( 49,8% ), urmați de categoria persoanelor muncitoare cu un procentaj de 24,1%.

Printre categoriile cu un procentaj ridicat este reprezentată categoria persoanelor cu alte ocupații ( 8% ). Cea mai mică valoare este indicată de categoria militarilor ( 0,1% ).

În cazul asocierii sifilis-infecție HIV, neuroluesul îmbracă forme clinice particulare: neurosifilis meningo-vascular cu paralizie generală progresivă. Deoarece reacțiile serologice pentru sifilis la bolnavii cu HIV pozitiv și mai ales la cei cu SIDA, sunt negative, diagnosticarea sifilisului întâmpină dificultăți. De aceea s-a impus ca la toți bolnavii cu sifilis și HIV pozitiv să se analizeze LCR și în cazul existenței unor modificări, bolnavul să fie obligatoriu tratat ca un sifilis nervos.

Din punct de vedere al surselor se observă o scădere a eficienței anchetelor epidemiologice, astfel avem contacți identificați – 83,7% în 1989, 61,9% în 2003 și 59,5% în anul 2009. În anul 2012 sursele identificate reprezintă 27%, iar cele neidentificate dețin o valoare considerabilă de 73%.

Medicamentul de elecție în tratamentul sifilisului este penicilina, care se administrează în doze diferite, în funcție de forma de boală. În cursul tratamentului cu penicilină al sifilisului trebuie avute în vedere incidentele și accidentele care pot surveni.

Incidentul major în timpul tratamentului cu penicilină îl reprezintă reacția Jarisch- Herxheimer, ce apare în sifilisul primar seropozitiv, în sifilisul secundar sau în cel recent ca urmare a administrării de la început a unor doze mari de penicilină. Alte incidente care pot apare în timpul tratamentului sunt sindromul Hoigne și Paradoxul Terapeutic Wile.

Din cauza utilizării penicilinei și derivaților săi sistemici, în special pe cale injectabilă, alergia la acest antibiotic deține o frecvență ridicată. Cele mai frecvente sunt reacțiile urticariene, care depășesc 50% din sensibilizările la acest antibiotic, iar cele umorale severe ating circa 10% din totalul alergiilor respective.

Declanșarea unei reacții anafilactice este însă oricând posibilă, ea putând surveni în special în decursul a 30 de minute de la administrarea antibioticului, timp în care pacientul trebuie supravegheat îndeaproape, pentru a interveni de urgență, dacă este cazul.

În ceea ce privește modul depistării se observă o valoare scăzută în cazul depistării pasive/spontane ( 16,39% ), nu reflectă un nivel crescut al educației pentru sănătate (depistarea în fazele inițiale este încă redusă). Depistarea activă are un procentaj crescut de 83,61%.

Diagnosticul de sifilis poate fi confirmat prin diferite teste de laborator care au scop punerea în evidența a treponemelor în leziunile floride, a aspectului histologic caracteristic sau a anticorpilor serici.

Se folosesc două tipuri de analize sanguine: primul este un test screening, cum ar fi Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) sau depistarea rapidă a reaginelor plasmatice (RPR), acestea fiind teste care pun în evidența anticorpii nespecifici.

Depistarea activă se face prin intermediul certificatului medical prenupțial, examenul medical la angajare, prin donare, control medical periodic, control serologic al gravidelor și prin investigație epidemiologică.

Dintre toate cele exprimate procentajul cel mai ridicat îl are investigația epidemiologică ( 14,6% ), urmată de controlul serologic al gravidelor ( 11,3% ).

Sifilisul este o boală infecțioasă și contagioasă care se transmite prin contact sexual sau pe cale transplacentară, excepțional prin contact sanguin. Sifilisul este foarte contagios în timpul stadiilor primar și secundar: un singur contact sexual cu un individ bolnav de sifilis conduce la infecție în aproximativ o treime din cazuri. Contagiozitatea este mare în formele recente și scade foarte mult în formele tardive.

Repartiția în funcție de comportamentul sexual ne arată că sifilisul apare cel mai des la heterosexuali ( 75,38% ), iar consumatorii de droguri dețin valoare cea mai mică ( 0,12% ).

La nivel internațional, în USA în anul 2011, sifilisul primar și secundar înregistrau 13.970 cazuri ( 4.5 la 100.000 locuitori ), o creștere cu 36% față de anul 2006. Sifilisul congenital înregistrează un număr de 36 de cazuri.

În anul 2010, în Uniunea Europeană se luau în evidență 17.884 cazuri ( 4.4 la 100.000 locuitori ), o scădere cu 9% fața de 2006. Sifilisul congenital înregistrează 59 cazuri (2,5 la

100.000 de nașteri).

În Anglia, din ultimul deceniu al secolului trecut, până în 1998, numărul cazurilor de sifilis infecțios diagnosticat a rămas stabil pentru ambele sexe, dar între 1998 și 2000 a fost mai mult decât dublu (de la 172 la 372), la bărbați, și a crescut cu 53% (de la 102 la 156), la femei. În anul 2000, 48% dintre cazurile de sifilis infecțios la bărbați erau înregistrate în rândul homosexualilor, un procent mai mare semnalându-se în Londra (bărbați 2,9/100 000; femei 0,8/100 000) și în regiunile din nord-vestul Angliei (bărbați 2,0/100 000; femei 0,2/100 000). Creșterile observate în ultimii ani se datorează în mare parte unor epidemii localizate.

Se observă o creștere a incidenței sifilisului în Canada, Franța, Germania, Olanda, USA – la bărbații homo și bisexuali (creștere cu 76% în USA între 2000 și 2006) și imigranți.

Pentru a stabili dacă pacienții au fost expuși riscului de a dobândi sifilisul ori dacă pot fi infectați este esențială efectuarea unei anamneze sexuale corecte. Izbucnirile sifilisului într- o comunitate pot fi datorate imunității scăzute, modificărilor de comportament sexual, nivelului și eficienței intervenției sau fluctuațiilor întâmplătoare din componența populației

La nivel național remarcăm că județul Constanța deține cel mai mare număr de cazuri ( 169 cazuri ), urmat de Galați cu 106 cazuri și București cu 101 cazuri.

Fig II. JUDEȚELE CU MORBIDITATEA CRESCUTĂ PRIN SIFILIS

România se clasează în primele 10 locuri din Europa la incidența infecțiilor cu transmitere sexuală, potrivit statisticilor OMS. Un milion de români suferă de o infecție cu transmitere sexuală.

În România, începând cu anul 1986, incidența sifilisului a început să crească de la an la an, astfel încât, în 2002, aceasta a ajuns la 58,53. În 2003 incidența bolii scade, atingând valori de 44,62. După anul 2003, România cunoaște o scădere ușoară, liniară, a numărului de cazuri de sifilis, ajungându-se în anul 2012 la 7,93.

Morbiditatea pe glob este apreciată diferit de autori, înregistrandu-se aproximativ 20 milioane de cazuri noi pe an. Cele mai multe cazuri se întalnesc în țările lumii a III-a.

Incidența sifilisului poate fi considerată drept un indicator pentru tendința evolutivă a ITS.

VII.2. Prezentare cazuri clinice

Pacient C.S., 40 ani

Diagnosticul în spital: sifilis primar, adenopatie inghinală bilaterală

Istoricul afecțiunii: pacientul sesizează în urmă cu 2 săptămâni apariția unor leziuni la nivel genital, nedureroase.

Examenul de specialitate: șancru sifilitic cu diametru de aproximativ 9 mm localizat la nivelul penisului, forma leziunii este rotund-ovalară, de culoare roșie. Suprafața leziunii este lucioasă, iar marginile acesteia se pierd în țesuturi sănătoase. Pacientul prezintă adenopatie satelită inghinală.

Tratament recomandat: bolanavul urmează schema de tratament specifică formei clinice prezentate: Benzatin penicilină G, administrată intramuscular sub formă de 2 doze a câte

2.400.000 U.I. ( câte 1.200.000 UI în fiecare fesă) la interval de o săptămână. După urmarea tratamentului, starea pacientului s-a ameliorat.

Pacient B.V., 30 ani

Diagnosticul în spital: sifilis primar seropozitiv, adenopatie inghinală.

Istoricul afecțiunii: bolnavul remarcă apariția unei leziuni la nivelul șanțului balano- prepuțial și greutate la decalotare, în urmă cu aproximativ 12 zile și se prezintă la specialist.

Examenul de specialitate: șancru dur cu diametru de aproximativ 10mm localizat la nivelul șanțului balano-prepuțial, cu margini bine delimitate, de culoare roșie, iar suprafața leziunii este lucioasă și curată. Pacientul prezintă adenopatie inghinală.

Tratament recomandat: 2 doze de Benzatin penicilină G a câte 2.400.000 UI per doză la interval de o săptamână.

În urma tratamentului leziunea s-a epidermizat.

Pacient P.A, 25 ani

Diagnosticul în spital: sifilis secundar

Istoricul afecțiunii: pacientul este descoperit prin anchetă epidemiologică.

Examenul de specialitate: pacientul prezintă sifilidele eritematoase ( rozeola sifilitică are formă rotund-ovalară, contur neprecizat, de culoare roșie palidă, nepruriginoasă, dispare la vitropresiune ). Aceste sifilide sunt localizate pe trunchi, ocupând flancurile, fețele laterale ale toracelui.

Tratament recomandat: pacientul este alergic la penicilină, astfel se administrează Eritromicină, 500 mg oral, de 4 ori pe zi, timp de 15 zile.

Pacient N.C., 35 ani

Diagnosticul în spital: sifilis secundar

Istoricul afecțiunii: pacientul observă apariția unei leziuni orale albicioase și durere la înghițire.

Examenul de specialitate: se evidențiază o leziune maculopapulară, ușor reliefată, pe fața dorsală a limbii, cu diametrul de aproximativ 8mm, cu ulcerație centrală acoperită de o membrană cenușie, cu margini indurate și limfadenopatie unilaterală, leziunea este nedureroasă.

Tratament recomandat: bolanavul urmează schema de tratament specifică formei clinice prezentate: Benzatin penicilină G, administrată intramuscular sub formă de 2 doze a câte

2.400.000 U.I. (câte 1.200.000 UI în fiecare fesă) la interval de o săptămână.

Pacient L.C., 26 ani

Diagnosticul în spital: sifilis secundar

Istoricul afecțiunii: pacient descoperit prin anchetă epidemiologică.

Examenul de specialitate: pe fața dorsală a limbii se remarcă erupții maculo-papulare plane, de culoare roșie, discret inflamatorie, leziunea este acoperită de depozite maronii. Fața dorsală a limbii este acoperită aproape în totalitate.

Tratament recomandat: Benzatin penicilină G, administrată intramuscular sub formă de 2 doze a câte 2.400.000 U.I. (câte 1.200.000 UI în fiecare fesă) la interval de o săptămână.

Pacient B.A., 32 ani

Diagnosticul în spital: Sifilis secundar

Istoricul afecțiunii: bolnavul remarcă apariția unei erupții la nivel palmar și plantar, nedureroase și nu produce prurit.

Examenul de specialitate: pacientul prezintă sifilide palmare și plantare, bilateral, papulele au o nuanța discretă violacee, rotund-ovalare, cu diametru de aproximativ 2-3mm.

Formațiunile sunt compacte, reliefate și indurate la palpare.

Tratament recomandat: : 2 doze de Benzatin penicilină G a câte 2.400.000 UI per doză intramuscular la interval de o săptamână.

Pacient I.M., 47 ani

Diagnosticul în spital: Sifilis secundar

Istoricul afecțiunii: bolnavul remarcă o pierdere progresivă a părului. În urmă cu câteva săptămâni acesta a prezentat o erupție la nivel genital.

Examenul de specialitate: pacientul prezintă alopecie sifilitică "în luminișuri": plăci alopecice neregulate, cu margini bine delimitate, localizate pe întregul scalp, predominant parietal și occipital

Tratament recomandat: Benzatin penicilină G, administrată intramuscular, 2.400.000 UI, în doză unică.

Pacient B.C., 29 ani

Diagnosticul în spital: sifilis secundar

Istoricul afecțiunii: pacientul sesizează o iritație a pielii la nivelul abdomenului, ce nu cauzează mâncărimi. Acesta mai prezintă febră, ganglioni umflați, scădere în greutate.

Examenul de specialitate: la nivelul abdomenului pacientul prezintă sifilide papuloase, de culoare roșie, cu diametru de aproximativ 2mm, nu prezintă prurit și nu sunt dureroase.

Tratament recomandat: pacientul urmează schema de tratament specifică formei clinice prezentate: Benzatin penicilină G, administrată intramuscular sub formă de 2 doze a câte

2.400.000 U.I. ( câte 1.200.000 UI în fiecare fesă) la interval de o săptămână.

Pacienta O.C., 30 ani

Diagnosticul în spital: sifilis secundar

Istoricul afecțiunii: pacienta prezintă de mai mult timp o secreție urât mirositoare cu apariția unor leziuni, localizate la nivelul regiunii genitale. Este descoperită prin anchetă epidemiologică.

Examenul de specialitate: la nivelul regiunii genitale este prezentă o erupție papuloasă, de culoare roșu palid, formă rotund-ovalară, nepruriginoasă. Pacienta prezintă limfadenopatie generalizată.

Tratament recomandat: 2 doze de Benzatin penicilină G a câte 2.400.000 UI per doză intramuscular la interval de o săptamână.

Pacient C.A., 22 ani

Diagnosticul în spital: sifilis secundar

Istoricul afecțiunii: pacientul remarcă apariția unei erupții la nivel palmar, nedureroase și nu produce prurit.

Examenul de specialitate: pacientul prezintă sifilide palmare, papulele au o nuanța discretă violacee, rotund-ovalare, cu diametru de aproximativ 2-3mm. Formațiunile sunt compacte, reliefate și indurate la palpare.

Tratament recomandat: pacientul a fost tratat cu Benzatin penicilina G 2.400.000 UI , intramuscular, 2 doze, la interval de o saptămână.

CONCLUZII

Sifilisul este o boală venerică de mare gravitate pe plan social și individual care a constituit de-a lungul veacurilor unul din cele mai mari dezastre ale omenirii. Este o afecțiune neimunizantă și foarte contagioasă.

În perioada actuală se observă o incidență în continuă creștere a morbidității prin sifilis, boală răspândită pe tot globul. Ea nu poate fi stăpânită în extindere nici prin politică, credință, grad de cultură nici prin nivelul de trai sau statutul social al individului. Există mari deosebiri în morbiditatea prin sifilis între localitățile mari și cele mici, fiind boala marilor aglomerații urbane. În urma studiului efectuat în funcție de sex am observat că atât femeile cât și bărbații sunt afectați de sifilis în mod egal, grupele de vârstă cele mai afectate fiind cele active sexual. Literatura de specialitate menționează ca factor important în creșterea morbidității prin sifilis, homosexualitatea. O problemă pe care o ridică sifilisul la homosexuali este asocierea lui frecventă cu infecția HIV, transmisă ușor pe cale homosexuală.

O altă problemă care o ridică sifilisul este prezența infecției la femeia gravidă, care netratată, poate avorta, poate naște prematur făt viu sau mort sau transmite boala la produsul de concepție prin placentă, perinatal sau prin alăptare. Incidența sifilisului congenital este determinat de incidența sifilisului la femeia gravidă și de corectitudinea măsurilor de depistare și de tratament al acestuia.

Sifilisul reprezintă în continuare o problemă de sănătate publică. Rezultatele obținute în urma studiului efectuat ne arată că după anul 2003 în România se observă o scădere liniară a cazurilor noi de sifilis, însă scăderea numărului de cazuri în ultimii ani nu reflectă o scădere a incidenței sifilisului ca urmare a unor măsuri epidemiologice eficiente, ci o reorientare a pacienților către medicii de familie și către cabinetele medicale private. Modificarea comportamentului sexual, prostituția necontrolată, degradarea condițiilor socio-economice și nivelul scăzut de educație pentru sănătate constituie principalii factori care determină creșterea incidenței reale a sifilisului.

Rezultatele obținute în urma studiului efectuat pe medii de proveniență ne indică o creștere a incidenței sifilisului în mediu urban față de mediul rural. Interceptarea bolii este favorizată de situațiile economice precare, de nivelul scăzut al educației pentru sănătate și de contactele sexuale cu parteneri ocazionali sau purtători sănătoși ( persoane insuficient tratate sau nevindecate complet ).

Investigațiile imunologice “de screening”efectuate în masa populației au rol important în depistarea persoanelor cu infecții venerice, aflate în faze incipiente sau cronice, cu simptomatologie redusă, unele chiar “aparent sănătoase” care pot vehicula agenți infecțioși cu ocazia raporturilor sexuale. Un pas critic în prevenirea rãspândirii sifilisului rãmâne screening-ul bărbaților cu comportament homosexual, mai ales cei HIV pozitivi. De asemenea, recomandarea pentru screening se adresează și femeilor însărcinate, la primul consult prenatal. Acest screening este esențial pentru prevenirea complicațiilor sifilisului congenital.

O problemă frecventă în practica medicală este managementul pacienților cu reacții serologice pozitive la sifilis, fără manifestări clinice, deseori fiind neașteptate pentru pacient. Un rol important în luarea deciziei diagnostice la pacienții cu reacții serologice pozitive constituie datele anamnestice, evaluarea contacților sexuali, istoricul personal de antibioticoterapie care pot influența tabloul serologic. Primul pas întreprins în cazurile lipsei datelor clinice și epidemiologice pentru sifilis este repetarea testelor serologice pentru a exclude o posibilă eroare de laborator.

Tratamentul sifilisului se va aplica în funcție de forma și stadiul bolii. Până în prezent principalul medicament rămâne penicillina și derivatele ei, iar în cazul în care pacientul este alergic la penicilină se poate folosi eritromicina sau doxiciclina. Evaluarea și tratamentul sifilisului depind de: datele de laborator, datele epidemiologice, datele clinice și tabloul serologic.

Evitarea expunerii la factori de risc previne eficient infecția cu Treponema Pallidum, bacteria care produce sifilis. Profilaxia cuprinde o serie de măsuri sociale și individuale. Măsurile sociale prevăd:

spitalizarea și tratarea obligatorie a tuturor bolnavilor cu manifestări active ale sifilisului

depistarea sursei de infecție

controlul serologic profilactic al tuturor bolnavilor internați în spital, al gravidelor, precum și al celor care lucrează la întreprinderile de alimentație publică, la instituțiile preșcolare și școlare și la centrele de deservire publică

educația sanitară

crearea punctelor de profilaxie individuală

examen serologic înainte de sarcină: factorul cel mai important în prevenirea sifilisului congenital.

Măsurile de profilaxie individuală includ: evitarea unei vieți sexuale dezordonate și contacte sexuale protejate.

Bolile cu transmitere sexuală reprezintă o problemă majoră de sănătate publică și este una dintre cele mai comune cauze de mortalitate din lume. OMS a estimat că în fiecare an apar aproximativ 13 milioane de cazuri noi.

BIBLIOGRFIE

Bucur Gheorghe, Opriș Dana Angela – Boli Dermatovenerice, Enciclopedie, Ediția a-II-a, Editura Medicală Națională, București, 2002.

Brian Euerle, Maria M Diaz, Daniel J Hogan- Syphilis, 2012.

Căpușan I., Mureșan D. – Dermato-venerologie, Editura Didactică și Pedagocică, București, 1963.

Colțoiu Alexandru – Dermato-venerologie, Editura Didactică și Pedagocică, București, 1993.

Colțoiu Alexandru – Sindroame de urgența în Dermato-venerologie, Editura Medicală, București, 1976.

Colțoiu Alexandru – Tratat de Dermato-venerologie, Editura Medicală, București, Volumul I, 1986.

Conu Aurel – Dermato-venerologie, Editura Didactică și Pedagocică, București, 1976.

Conu Aurel, Colțoiu Alexandru, Nicolescu Florentin – Atlas de Dermatovenerologie, Editura Medicală, București, 1980.

Diaconu D.J., Nica D., Popescu M.A., Dinu C.C. – Dermato-venerologie pentru studenții facultăților de stomatologie, Editura Didactică și Pedagocică, 2000.

Forsea Dan, Popescu Raluca, Popescu Cătălin Mihai – Compendiu de dermatologie și venerologie, Editura Tehnică, București, 1997.

Direcția Generală de Sănătate Publică, Comisia de dermatovenerologie – Ghid de diagnostic și tratament al infecțiilor cu transmitere sexuală, 2001.

Graciansky P. – La chancre de la syphilis, Enciclopedie Medico- chirurgicale, Dermatologie, nr.7, 1997.

José Luis López-Hontangas, Juan Frasquet Artes – Sifilis, una revision actual

Klauss Wolff, Richard Allen Johnson – Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 6 Edition, New York, 2009.

Katherine M. Holman, Edward W. Hook – Clinical Management of Early Syphilis,2013.

Loghin Scarlat și Dimitrescu Alexandru – Medicația afecțiunilor dermatologice, Editura Medicală, București, 1970.

Loghin Scarlat, Ștefan Antonescu, A.Popescu – Dermatologie, Editura Medicală, București, 1971.

Mureșan Dan – Dermatologie, Editura Medicală, București, 1984.

Maria Voroneanu, Alexandru Bucur, Niculae Iordache – Urgențe medico- chirurgicale în cabinetul de medicina dentară, Editura Medicală, 2014.

Madeline Y. Sutton, Judith N. Wasserheit – Syphilis, Vol.I, Chapter 45, Atlanta, Georgia, 2000.

Nicolau G. George, Danilă P. Petre – Serologia sifilisului, Editura Medicală, București, 1958.

Oanța Alexandru – Curs de dermatologie, Brașov, 2007.

Popescu Valeriu – Revista Română de Pediatrie, Vol. LVII, Nr. 3, Sifilisul Congenital, București, 2008.

Patricia Cristodor, Argentina Vladrascu, Marinela Popovici, Danina Muntean, Romanița Glaja – Dermatologie Practică, Ghid de Semiologie Dermatologică, Investigații și Principii de Tratament, București, 2008.

Roberto Arenas – Atlas Dermatologia, Diagnostico y Tratamiento, 3 Edition, 2009.

Samuel Baron – Medical Microbiology, 4th Edition, Chapter 36 , Treponema, 1996.

Țolea Ion – Dermatovenerologie clinică, Ediția a II-a, Editura Medicala Craiova, 2002

Țovaru Șerban, Țovaru Mihaela, Costache Mariana, Demarossi Federica – Medicină și Patologie Orală, Volumul I, Ediția aIIa, 2012.

Voiculescu M. – Boli infecțioase, Ediția a III-a, Editura Medicală, București, 1981.

Virgil Pătrașcu – Dermato-Venerologie. Nursing in dermatologie, Editia a III-a, Editura Sitech, București, 2011.

Lucica Roșu, Irina Stoicescu, O. Zlatian, Sevastiana Bran, M. Katramados, Lorena Stefan – Rolul testelor imunologice în depistarea și profilaxia sifilisului, Craiova Medicală, Vol 9, Nr3, 2007.

Muhammad Waseem, Muhammad Aslam, Mary L Windle – Pediatric Syphilis

Michael W Adler – Syphlis: Clinical Features, ABC of Sexually Transmitted Diseases, British Medical Journal, 1984.

Melissa Conrad Stöppler – Syphilis in Women (http://www.medicinenet.com/syphilis_in_women)

Hunter P., Dalby J., Marks J., Swain GR., Schrager S. – Screening and prevention of sexually transmitted infections, 2014. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24830606).

Hunter Handsfield – Color Atlas & Synopsis of Sexually Transmitted Diseases, Third Edition, 2011.

Cohen SE, Klausner JD, Engelman J, Philip S – Syphilis in the modern era: an update for physicians. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24275265).

Andrew C. Miller, Rashid M. Rashid, Amor Khachemoune – Secondary Syphilis, The Journal of Emergency Medicine, 2008. (http://www.medscape.com/viewarticle/577104).

Evan Schiff, Michael Lindberg – Neurosyphilis, Southern Medical Journal, 2002. (http://www.medscape.com/viewarticle/442908_3)

Smita Oswal, Gordon Lyons – Syphilis in Pregnancy, Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, UK, 2008. (http://www.medscape.com/viewarticle/583494_1).

Lorraine Doherty, Kevin A Fenton, Thomas C Paine, Jane Jones, Stephen P Higgins, Deborah Williams, Adrian Palfreeman – Syphilis: old pro-blem, new strategy, British Medical Journal, 2002.

Gerhard Fierlbeck, Anja Ulmer – Oral Manifestations of Secondary Syphilis, The New England Journal of Medicine, 2002.

Jair Carneiro Leão, Luiz Alcino Gueiros, Stephen R. Porter – Oral manifestations of syphilis, Clinics vol.61 no.2 São Paulo Apr. 2006.

Jianjun Qiao, Hong Fang – Moth-eaten alopecia: a sign of secondary syphilis, Canadian Medical Association Journal, Philadelphia, 2013 (http://www.cmaj.ca/content/185/1/61.full#corresp-1).

Quétel Claude – The History of Syphilis, 1992.

William J. Brown – Syphilis: a Synopsis, 1968.

Syphilis in Sub-Saharan Africa – https://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Syphilis_in_Sub-Saharan_Africa

http://www.synevo.ro/serologie-sifilis-cantitativa-vdrlrpr/

http://medicalplace.blogspot.ro/2010/09/sifilis.html

http://www.ildermatologorisponde.it/sifilide_secondaria.php

http://www.britannica.com/EBchecked/topic/578770/syphilis

http://www.nhs.uk/Conditions/Syphilis/Pages/Introduction.aspx

BIBLIOGRFIE

Bucur Gheorghe, Opriș Dana Angela – Boli Dermatovenerice, Enciclopedie, Ediția a-II-a, Editura Medicală Națională, București, 2002.

Brian Euerle, Maria M Diaz, Daniel J Hogan- Syphilis, 2012.

Căpușan I., Mureșan D. – Dermato-venerologie, Editura Didactică și Pedagocică, București, 1963.

Colțoiu Alexandru – Dermato-venerologie, Editura Didactică și Pedagocică, București, 1993.

Colțoiu Alexandru – Sindroame de urgența în Dermato-venerologie, Editura Medicală, București, 1976.

Colțoiu Alexandru – Tratat de Dermato-venerologie, Editura Medicală, București, Volumul I, 1986.

Conu Aurel – Dermato-venerologie, Editura Didactică și Pedagocică, București, 1976.

Conu Aurel, Colțoiu Alexandru, Nicolescu Florentin – Atlas de Dermatovenerologie, Editura Medicală, București, 1980.

Diaconu D.J., Nica D., Popescu M.A., Dinu C.C. – Dermato-venerologie pentru studenții facultăților de stomatologie, Editura Didactică și Pedagocică, 2000.

Forsea Dan, Popescu Raluca, Popescu Cătălin Mihai – Compendiu de dermatologie și venerologie, Editura Tehnică, București, 1997.

Direcția Generală de Sănătate Publică, Comisia de dermatovenerologie – Ghid de diagnostic și tratament al infecțiilor cu transmitere sexuală, 2001.

Graciansky P. – La chancre de la syphilis, Enciclopedie Medico- chirurgicale, Dermatologie, nr.7, 1997.

José Luis López-Hontangas, Juan Frasquet Artes – Sifilis, una revision actual

Klauss Wolff, Richard Allen Johnson – Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 6 Edition, New York, 2009.

Katherine M. Holman, Edward W. Hook – Clinical Management of Early Syphilis,2013.

Loghin Scarlat și Dimitrescu Alexandru – Medicația afecțiunilor dermatologice, Editura Medicală, București, 1970.

Loghin Scarlat, Ștefan Antonescu, A.Popescu – Dermatologie, Editura Medicală, București, 1971.

Mureșan Dan – Dermatologie, Editura Medicală, București, 1984.

Maria Voroneanu, Alexandru Bucur, Niculae Iordache – Urgențe medico- chirurgicale în cabinetul de medicina dentară, Editura Medicală, 2014.

Madeline Y. Sutton, Judith N. Wasserheit – Syphilis, Vol.I, Chapter 45, Atlanta, Georgia, 2000.

Nicolau G. George, Danilă P. Petre – Serologia sifilisului, Editura Medicală, București, 1958.

Oanța Alexandru – Curs de dermatologie, Brașov, 2007.

Popescu Valeriu – Revista Română de Pediatrie, Vol. LVII, Nr. 3, Sifilisul Congenital, București, 2008.

Patricia Cristodor, Argentina Vladrascu, Marinela Popovici, Danina Muntean, Romanița Glaja – Dermatologie Practică, Ghid de Semiologie Dermatologică, Investigații și Principii de Tratament, București, 2008.

Roberto Arenas – Atlas Dermatologia, Diagnostico y Tratamiento, 3 Edition, 2009.

Samuel Baron – Medical Microbiology, 4th Edition, Chapter 36 , Treponema, 1996.

Țolea Ion – Dermatovenerologie clinică, Ediția a II-a, Editura Medicala Craiova, 2002

Țovaru Șerban, Țovaru Mihaela, Costache Mariana, Demarossi Federica – Medicină și Patologie Orală, Volumul I, Ediția aIIa, 2012.

Voiculescu M. – Boli infecțioase, Ediția a III-a, Editura Medicală, București, 1981.

Virgil Pătrașcu – Dermato-Venerologie. Nursing in dermatologie, Editia a III-a, Editura Sitech, București, 2011.

Lucica Roșu, Irina Stoicescu, O. Zlatian, Sevastiana Bran, M. Katramados, Lorena Stefan – Rolul testelor imunologice în depistarea și profilaxia sifilisului, Craiova Medicală, Vol 9, Nr3, 2007.

Muhammad Waseem, Muhammad Aslam, Mary L Windle – Pediatric Syphilis

Michael W Adler – Syphlis: Clinical Features, ABC of Sexually Transmitted Diseases, British Medical Journal, 1984.

Melissa Conrad Stöppler – Syphilis in Women (http://www.medicinenet.com/syphilis_in_women)

Hunter P., Dalby J., Marks J., Swain GR., Schrager S. – Screening and prevention of sexually transmitted infections, 2014. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24830606).

Hunter Handsfield – Color Atlas & Synopsis of Sexually Transmitted Diseases, Third Edition, 2011.

Cohen SE, Klausner JD, Engelman J, Philip S – Syphilis in the modern era: an update for physicians. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24275265).

Andrew C. Miller, Rashid M. Rashid, Amor Khachemoune – Secondary Syphilis, The Journal of Emergency Medicine, 2008. (http://www.medscape.com/viewarticle/577104).

Evan Schiff, Michael Lindberg – Neurosyphilis, Southern Medical Journal, 2002. (http://www.medscape.com/viewarticle/442908_3)

Smita Oswal, Gordon Lyons – Syphilis in Pregnancy, Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain, UK, 2008. (http://www.medscape.com/viewarticle/583494_1).

Lorraine Doherty, Kevin A Fenton, Thomas C Paine, Jane Jones, Stephen P Higgins, Deborah Williams, Adrian Palfreeman – Syphilis: old pro-blem, new strategy, British Medical Journal, 2002.

Gerhard Fierlbeck, Anja Ulmer – Oral Manifestations of Secondary Syphilis, The New England Journal of Medicine, 2002.

Jair Carneiro Leão, Luiz Alcino Gueiros, Stephen R. Porter – Oral manifestations of syphilis, Clinics vol.61 no.2 São Paulo Apr. 2006.

Jianjun Qiao, Hong Fang – Moth-eaten alopecia: a sign of secondary syphilis, Canadian Medical Association Journal, Philadelphia, 2013 (http://www.cmaj.ca/content/185/1/61.full#corresp-1).

Quétel Claude – The History of Syphilis, 1992.

William J. Brown – Syphilis: a Synopsis, 1968.

Syphilis in Sub-Saharan Africa – https://microbewiki.kenyon.edu/index.php/Syphilis_in_Sub-Saharan_Africa

http://www.synevo.ro/serologie-sifilis-cantitativa-vdrlrpr/

http://medicalplace.blogspot.ro/2010/09/sifilis.html

http://www.ildermatologorisponde.it/sifilide_secondaria.php

http://www.britannica.com/EBchecked/topic/578770/syphilis

http://www.nhs.uk/Conditions/Syphilis/Pages/Introduction.aspx