Conduita DE Urgenta In Ingrijirea Bolnavului CU Pancreatită Acută

CUPRINS

MOTIVATIA LUCRARII……………………………………………………………………….. pag. 5

INTRODUCERE……………………………………………………………………………………..pag. 6

CAPITOLUL I. Notiuni de anatomie si fiziologie a pancreasului

Anatomie…………………………………………………………………………………………..pag. 7

Functia pancreasului …………………………………………………………………………..pag.12

1.2.1. Secreția exocrină a pancreasului………………………………………………….pag.12

1.2.2. Secreția endocrină a pancreasului……………………………………………………….pag.14

CAPITOLUL II. Pancreatita acuta

2.1. Definitie ……………………………………………………………………………………………pag.16

2.2. Fiziologia si anatomo-patologia pancreatitei acute………………………………….pag.17

2.3. Etiopatogenie……………………………………………………………………………………..pag.19

2.4. Semne si simptome …………………………………………………………………………….pag.22

2.5. Diagnostic clinic…………………………………………………………………………………pag.25

2.6. Diagnostic paraclinic…………………………………………………………………………..pag.26

2.7. Diagnostic diferential………………………………………………………………………….pag.29

2.8. Forme clinice……………………………………………………………………………………..pag.30

2.9. Evolutie. Complicatii…………………………………………………………………………..pag.31

2.10. Tratament…………………………………………………………………………………………pag.32

CAPITOLUL III. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu pancreatita acuta

Planul de ingrijire al pacientului cu pancreatita cronica……………………………pag.34

Recoltarea sangelui pentru examene de laborator …………………………..pag.39

Montarea cateterului de venă periferică …………………………………………………pag.43

Terapia intravenoasă periferică……………………………………………………………..pag.49

Menținerea și îngrijirea unei linii venoase ……………………………………………..pag.51

CAPITOLUL IV. CAZURI CLINICE

Cazul I…………………………………………………………………………………………………… pag.54

Cazul II……………………………………………………………………………………………………pag.69

Cazul III………………………………………………………………………………………………….pag.75

Cazul IV……………………………………………………………………………………………….. .pag.81

CONCLUZII………………………………………………………………………………………… .pag.86

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………………….pag.87

MOTTO

"Indiferent de noutatea si de complexitatea metodelor paraclinice de investigare, examenul clinic isi pastreaza intreaga valoare, observatia omului de catre om, oferind adevaruri ce nu imbatranesc niciodata.”

Ion Juvara

MOTIVATIA LUCRARII

Pancreatita este o boala plurifunctionala la care conditiile socio-economice si geografice determina o prevalenta specifica in randul populatiei.Complexitatea acestei boli mi-a determinat dorinta de a cunoaste si intelege cat mai multe detalii despre aceasta afectiune.

Studiul pancreatitei acute este important datorita incidentei crescute in masa populatiei in general si implicit la nivelul populatiei din Bucuresti.

Boala în general, este mai frecventa între vărsta de 20-50 de ani dar se întâlnește și în afara acestor vărste. In ultimi ani, s-a observat o creștere a frecvenței bolii la tineri.

Sexul masculin se pare că dă un procent mai mare de cazuri la adulți. Prevalența bolii este de aproximativ 10% din populație.

Fiind o boală cu o frecvență destul de ridicată în rândul populației, am luat în studiu 3 bolnavi cu pancreatita în faza acuta.

Din stagiile efectuate în spital mi-am dat seama de importanța pe care o are îngrijirea acestor bolnavi. De asemenea, frecvența crescută a pancreatitei, impune o urmărire atentă a acestora.

Pentru ușurarea suferinței bolnavilor, personalul sanitar mediu trebuie să îmbine cunoștințele sale teoretice cu practica profesiunii, cu solicitudine, promtitudine, blâdețe și conștiinciozitate. Aceasta ridică valoarea muncii prestate, ea având ca obiectiv cresterea calitatii sănătatii si vietii omului.

INTRODUCERE

Pancreasul este considerat cel mai complex organ al corpului, cu exceptia ficatului si a creierului. Situat profund, “întunecat”, greu accesibil, mult timp a fost socotit un fel de tabu chiar pentru chirurgii cei mai curajoși.

Refuzînd să divulge numeroasele sale secrete, acest organ a stîrnit interesul anatomiștilor, fiziologilor, biochimiștilor și al altor oameni de știință și clinicieni de-a lungul secolelor.

Pentru prima dată termenul de “pancreas” se găsește în lucrarea lui Aristotel – Historia Animalium, scrisă in 336 înainte de Christos. Herophilus din Calcedonia (360-320 înainte de Christos) descrie mai multe organe între care și pancreasul.

Ruphos din Efes vorbește despre pancreas, definandu-l: “pancreasul este un organ cărnos, gras și glandular, atașat de prima porțiune a intestinului”. Galen în lucrarea sa “De Usu Partium” afirmă “din acest motiv, eu cred că epiploonul este atașat de splină și de porțiunea numită pancreas”. Tot Galen în lucrarea sa “De venarium arteriarumque diffectione“ a mai utilizat o altă denumire pentru acest organ “pancreasul, pe care alții îl numesc KALIKREAS (corp frumos)”.

Din patologia pancreasului, incontestabil, cele mai multe cercetări au fost adresate pancreatitei, fără însă a se ajunge pană în prezent la concluzii unanim acceptate privind diferitele sale aspecte etiologice, patogenice, fiziopatologice, morfopatologice, clinice, paraclinice și terapeutice. Ceea ce a fost precizat în secolul 21 este că pancreatita nu este o singură boală, ci ar putea fi definită ca un sindrom complex, polimorf, rapsodic, greu accesibil, și mai ales greu vindecabil.

Pancreatita este o entitate patologică, ce pune numeroase probleme de diagnostic și tratament. În forma ei severă reprezintă o adevarată provocare pentru medicul de terapie intensivă, căci cauzele sunt multiple și uneori obscure, fiziopatologia complexă și incomplet descifrată, diagnosticul dificil, alegerea momentului optim al tratamentului chirurgical controversată, iar tratamentul este cel mai frecvent nespecific.

A vindeca, sau cel putin a usura suferinta a fost din totdeauna scopul practicilor medicale, dar este bine cunoscut faptul ca, de obicei, este mai usor sa se previna decat sa se vindece boala, adeseori aparand agravari si chiar invaliditati cu consecinte importante pentru individ, familie si colectivitate.

CAPITOLUL I

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A

PANCREASULUI

1.1. ANATOMIE

Pancreasul, numit si "organul ascuns", este localizat in cavitatea abdominala, in

spatele stomacului; mai exact este situat sub ficat, intre stomac si coloana vertebrala.

Fig.1. 1. Pancreasul – asezare.

Forma acestuia este neregulata, asemanatoare unui ciocan. Pancreasul este alungit transversal, are o extremitate dreapta mai voluminoasa, iar portiunea stanga mai subtiata, ascutita. Este turtit anterioposterior si este aplicat pe peretele posterior al abdomeniului.

Are directia transversala usor ascendenta de la dreapta spre stanga. De asemenea prezinta o curbura cu concavitatea posterioara, determinata de coloana vertebrala.

Culoarea roz-cenusie devine rosie in timpul activitatii.

Suprafata are un aspect lobulat.

Consistenta este relativ ferma, dar elastica ceea ce face ca organele din vecinatate sa-si lase amprenta pe pancreas. Este friabil, se rupe usor. In sectiune are aspect carnos.

Dimensiuni:

– lungimea: 15 – 20 cm

– inaltimea: 4 -5 cm (la nivelul capului)

– grosime: 2 cm

Pancreasul este ceva mai voluminos la barbat decat la femeie. Ajunge la dimensiunile maxime pana la 40 ani, pentru ca dupa 50 ani sa drescreasca treptat.

Greutatea este in medie de 80 grame.

Pancreasul este format din doua portiuni perpendiculare una pe alta. Portiunea dreapta orientata vertical e mai voluminoara si se numeste cap. Portiunea orizonatala, usor oblica in sus si spre stanga se numeste corp; ea se termina ascutindu-se spre coada.

Fig.1.2. Anatomia pancreasului

Capul are forma aproximativ circulara si prezinta doua fete (anterioara si posterioara) si o circumferinta. Din marginea stanga a portiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire care se curbeaza si se indreapta medial si in jos, prin spatele vaselor mezenterice superioare, se numeste procesul uncinat. Intre cap si procesul unciant se formeaza o scobitura adanca incinzura pancreatica.

Corpul are o forma de prisma triunghiulara cu trei fete si trei margini. Fata anterioara prezinta in vecinatatea capului o proeminenta joasa si rotunjita tuyberozitatea omenala, spre stanga prezinta o depresiune larga si putin adanca, impresiunea gastrica in care se aseaza stomacul. Fata inferioara este strabatuta de doua santuri, pentru artera si vena lineala (splenica). Fata posterioara priveste spre organele etajului submezocolic. Marginile se formeaza intalnirea fetelor si sunt: superioare, anterioare si inferioare.

Coada se continua fara o limita neta cu corpul. Ea poate avea forme diferite si poate fi lunga sau scurta. Pancreasul este situat profund in abdomen si este aplicat pe coloana vertebrala. La dreapta lui se gaseste duodenul, la stanga splina. El este impartit prin insertia mezocolonului transvers in doua portiuni: supramezocolica si submezocolica.

Pancreasul raspunde primei vertebre lombare, el poate urca pana la a 12-a vertebra toracala (situatie inalta), sau poate cobora pana la a 3-a vertebra lombara (situatie joasa), deci pancreasul ocupa egipastrul, iar prin coada patrunde in hipocondrul stang.

Proiectia la suprafata corpului

– superior in plan orizontal trece prin extremitatea anterioara a coastelor opt;

– inferior in plan orizontal trece la doua latimi de degete deasupra ombilicului;

– la dreapta in plan sagital la doua degete in dreapta liniei mediane;

– la stanga in plan sagital la 2 cm de linia medioclaviculara stanga.

Mijloace de fixare: pancreasul este unul dintre organele cele mai bine fixate ale cavitatii abdominale. El este mentinut in pozitia sa prin: conexiunile cu duodenul in care I se deschid canalele excretoare, prin peritoneu, prin fascia de coalescenta retroduodeno-pancreatica Treitz prin vase si nervi. Acestora li se adauga presa abdominala.

Portiunile pancreasului au o fixare diferita. Capul este cuprins in concavitatea duodenala si este mai bine fixat decat coada legata de splina prin ligamentul splenico-lineal.

In cazuri exceptionale, pancreasul poate fi deplasat in torace sau sa formeze continutul unei hernii ombilicale.

Raporturile pancreasului, in special cele ale capului, se aseamana, in buna parte, cu raporturile duodenului, fapt care a determinat denumirea de “simbioza duodeno-pancreatica”.

Capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului, de care adera prin tracturi conjunctive solide. Fata anterioara a capului pancreasului este acoperita de peritoneu. Portiunea supramezocolica este acoperita inainte de portiunea pilorica a stomacului si raspunde bursei omenale. Portiunea submezocolica raspunde cavitatii periteonaleeasca treptat.

Greutatea este in medie de 80 grame.

Pancreasul este format din doua portiuni perpendiculare una pe alta. Portiunea dreapta orientata vertical e mai voluminoara si se numeste cap. Portiunea orizonatala, usor oblica in sus si spre stanga se numeste corp; ea se termina ascutindu-se spre coada.

Fig.1.2. Anatomia pancreasului

Capul are forma aproximativ circulara si prezinta doua fete (anterioara si posterioara) si o circumferinta. Din marginea stanga a portiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire care se curbeaza si se indreapta medial si in jos, prin spatele vaselor mezenterice superioare, se numeste procesul uncinat. Intre cap si procesul unciant se formeaza o scobitura adanca incinzura pancreatica.

Corpul are o forma de prisma triunghiulara cu trei fete si trei margini. Fata anterioara prezinta in vecinatatea capului o proeminenta joasa si rotunjita tuyberozitatea omenala, spre stanga prezinta o depresiune larga si putin adanca, impresiunea gastrica in care se aseaza stomacul. Fata inferioara este strabatuta de doua santuri, pentru artera si vena lineala (splenica). Fata posterioara priveste spre organele etajului submezocolic. Marginile se formeaza intalnirea fetelor si sunt: superioare, anterioare si inferioare.

Coada se continua fara o limita neta cu corpul. Ea poate avea forme diferite si poate fi lunga sau scurta. Pancreasul este situat profund in abdomen si este aplicat pe coloana vertebrala. La dreapta lui se gaseste duodenul, la stanga splina. El este impartit prin insertia mezocolonului transvers in doua portiuni: supramezocolica si submezocolica.

Pancreasul raspunde primei vertebre lombare, el poate urca pana la a 12-a vertebra toracala (situatie inalta), sau poate cobora pana la a 3-a vertebra lombara (situatie joasa), deci pancreasul ocupa egipastrul, iar prin coada patrunde in hipocondrul stang.

Proiectia la suprafata corpului

– superior in plan orizontal trece prin extremitatea anterioara a coastelor opt;

– inferior in plan orizontal trece la doua latimi de degete deasupra ombilicului;

– la dreapta in plan sagital la doua degete in dreapta liniei mediane;

– la stanga in plan sagital la 2 cm de linia medioclaviculara stanga.

Mijloace de fixare: pancreasul este unul dintre organele cele mai bine fixate ale cavitatii abdominale. El este mentinut in pozitia sa prin: conexiunile cu duodenul in care I se deschid canalele excretoare, prin peritoneu, prin fascia de coalescenta retroduodeno-pancreatica Treitz prin vase si nervi. Acestora li se adauga presa abdominala.

Portiunile pancreasului au o fixare diferita. Capul este cuprins in concavitatea duodenala si este mai bine fixat decat coada legata de splina prin ligamentul splenico-lineal.

In cazuri exceptionale, pancreasul poate fi deplasat in torace sau sa formeze continutul unei hernii ombilicale.

Raporturile pancreasului, in special cele ale capului, se aseamana, in buna parte, cu raporturile duodenului, fapt care a determinat denumirea de “simbioza duodeno-pancreatica”.

Capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului, de care adera prin tracturi conjunctive solide. Fata anterioara a capului pancreasului este acoperita de peritoneu. Portiunea supramezocolica este acoperita inainte de portiunea pilorica a stomacului si raspunde bursei omenale. Portiunea submezocolica raspunde cavitatii periteonale mari si vine in raport cu colonul transvers si cu ansele intestinului subtire. Fata posterioara are un raport foarte important cu ductul coledoc, care este aplicat pe ea prin fascia de coalescenta retroduodeno-pancreatica Treitz (acest raport explica de ce inflamatia ductului coledoc se poate propaga la pancreas si sa dea pancreatite).

Corpul pancreasului stabileste urmatoarele raporturi:

fata anterioara vine in raport cu fata posterioara a stomacului (impresiunea gastrica) si este acoperita de peritoneul perietal al bursei;

fata posterioara, neacoperita de peritoneu, este in raport cu fascia retroduodeno-pancreatica Treitz;

fata inferioara este acoperita de peritoneu si prezinta trei impresiuni lasate de organe: flexura duodeno-jejunala, ansele jejunale si colonul transvers;

marginea superioara vine in raport cu plexul celiac (care se prelungeste si pe fata posterioara);

marginea anterioara raspunde insertiei mezocolonului transvers.

marginea inferioara este aplicata pe peretele abdominal posterior.

Coada pancreasului se indreapta spre splina.

Uneori cele doua organe vin in contact, alteori raman indepartate, ele sunt legate prin ligamentul frenico-lineal.

Structura: pancresul este o glanda amficrina (mixta) cu secretie exocrina si endocrina.

La periferie glanda are o capsula conjunctiva subtire, slab dezvoltata, care continua in interiorul organului formand septuri conjunctivo-vasculare slab dezvoltate, care separa incomplet lobii si lobulii. In structura glandei pancreatice se disting doua parti componente: masa principala (cu functie exocrina) si o parte mai mica (cu functie endocrina, formata din insulite de celule dispersate in tesutul exocrin – insulele Langerhans).

Pancreasul exocrin reprezinta 97-98% din volumul glandei si este format din acini de forma sferica sau ovoidala, asemanatori cu cei din carotida.

Celulele acinare secreta o solutie apoasa cu electroliti si enzime. Produsul de secretie se varsa inm ductele intercalare, unde se adauga bicarbonatul si apa. Din aceste ducte ajunge in canalul Wirsung si in duoden, la majoritatea oamenilor prin ampula lui Vater, impreuna cu bila. Exista si un canal accesoriu, canalul Santorini, care se varsa intr-o portiune superioara invecinata.

Pancreasul endocrin este reprezentat de Insululele lui Langerhans, respandite difuz in tesutul exocrin. Constitue 1-3% din volumul glandei si sunt mai numeroase la nivelul cozii.

Insulele sunt formate din cordoane celulare intre care se gasesc capilare, la periferie sunt inconjurate de o retea reticulo-capilara. In structura lor au: celulele A situate predominant in centrul insulei (elaboreaza si secreta glucagonul), celulele B, mai numeroase (circa 80% din totalul celulelor endocrine), asezate in special la periferia insulelor (secreta insulina). Pancreasul endocrin contine si celule D care secreta somatostatina (STS) si gastrina, prima participand la reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea secretiei celulare A si B. Pancreasul endocrin contine si celule ce secreta polipeptidul pancreatic: celulele PP.

Canalele excretoare ale pancreasului sunt: cel principal (Wirsung) si cel accesor (Santorini). Amandoua sunt confundate in parenchimul glandular si se deschid in duoden.

Fg.1.3. Ductul pancrearic

Ductul panctreatic – canalul lui Wirsung – strabate pancreasul de la coada spre cap, la egala distanta intre marginea superioara si cea inferioara (mai aproape de fata posterioara). Ajuns la nivelul capului, ductul se curbeaza in jos, apoi spre dreapta, se alatura ductului coledoc, perforeaza impreuna tunica musculara si se deschid impreuna in ampula hepato-pancreatica a lui Vater. Aceasta proemina pe suprafata interioara a duodenului sub forma papilei mari in varful careia se afla orificiul de deschidere a ampulei in duoden.

Inainte de deschiderea ampulei ductul pancreatic are un sfincter format dintr-un manson de fibre musculare netede.

Uneori coledocul si ductul pancreatic se pot deschide separat in duoden.

Ductul panctreatic accesor – canalul Santorini – ia nastere din ductul principal in locul unde acesta se curbeaza in jos, de aici se indreapta, strabatand capul pancreasului spre duoden, unde se deschide le 3 cm deasupra papilei mari, la nivelul papilei duodenale mici. Cand ductul Wirsung este obstruat canalul Santorini se dilata si asigura scurgerea sucului pancreatic in duoden.

Vascularizatie si inervatie:

– irigatia arteriala este data de arterele pancreatico-duodenale (ramuri din arterele hapatica si mezenterica superioara) si de arterele pancreatice (ramuri ale arterei splenice).

– venele se formeaza in retele parelele cu arterele avand in general aceeasi dispozitie. Sangele de la pancreas se varsa in vana porta.

– vasele limfatice merg in limfonodulii peripancreatici si, in special, retropancreatici.

– inervatia vegetativa simpatica si parasimpatica este data de plexul celiac si plexul mezenteric superior si lineal.

FUNCȚIA PANCREASULUI

1.2.1. SECREȚIA EXOCRINĂ A PANCREASULUI

Structura pancreasului exocrin este asemănătoare cu structura glandelor salivare (pancreasul a fost denumit glanda salivară a abdomenului) – este format din acini secretori și ducte ce pătrund printre lobuli și care confluează formând două canale excretoare mari – Wirsung – canalul principal și Santorini – canal accesor. Canalul Wirsung se deschide în duoden (prima porțiune a intestinului subțire) printr-un orificiu comun cu canalul coledoc (canalul coledoc conține bila). Orificiul este numit ampula lui Vater și este prevăzut cu sfincterul lui Oddi. Secreția exocrină a pancreasului este sucul pancreatic.

Sucul pancreatic este secretat în cantitate de 1000 – 1500 de ml la 24 de ore și este un lichid clar, vâscos și cu un pH alcalin (variază între 7 și 9). În compoziția sucului pancreatic se găsesc substanțe organice și anorganice, dar componentul principal este apa (apa reprezintă mai bine de 90% din componența sucurilor digestive).

Dintre substanțele anorganice un rol deosebit de important îl are ionul de sodiu și anionul bicarbonic (pe lângă aceste substanțe se mai secretă și alți ioni – K, Mg, Ca, Cl). Cele două substanțe formează bicarbonatul de sodiu ce asigură alcalinitatea sucului pancreatic. Sucul pancreatic trebuie să aibă un pH alcalin pentru a neutraliza aciditatea sucului gastric la pătrunderea acestuia în duoden.

Substanțele organice sunt reprezentate de enzime. Acestea au acțiune asupra glucidelor, proteinelor și lipidelor.

Tripsina este o enzimă proteolitică ce este secretată sub formă inactivă pentru a preveni autodigestia pancreasului. Enzimele proteolitice atacă proteinele fără discriminare; ele nu fac distincție între proteinele organismului și cele provenite din alimentație. Pe lângă acest mecanism de protejare, pancreasul secretă o substanță – anti-tripsina. Aceasta este o anti-enzimă ce are proprietatea de neutraliza și distruge tripsina, dar previne și activarea altor enzime proteolitice. Dacă canalele de eliminare a sucului pancreatic sunt blocate se adună cantități mari de suc pancreatic, iar inhibitorul tripsinei nu mai poate face față. În acel moment enzimele proteolitice sunt activate și în câteva ore pancreasul este auto-digerat – se produce pancreatită acută, adesea fatală. La un pH de 7 – 8 tripsina devine activă. În intestin tripsina este activată de enterokinază, o proteină secretată de mucoasa duodenului. Tripsinogenul, forma inactivă, devine tripsină, forma activă, prin pierderea a 6 aminoacizi din structură moleculei sale. 

Chimotripsina: este tot o enzimă din categoria celor proteolitice, secretată sub formă inactivă și activată de către tripsină. Dacă tripsina prezintă proprietatea de a coagula sângele, chimotripsina poate coagula laptele – îl separă în două fracțiuni, lichidă și solidă.

Carboxipeptidaza: este o enzimă pancreatică ce acționează asupra proteinelor. Este secretată sub formă inactivă și activată de către tripsină în prezența zincului. 

Colagenaza, elastaza, ribonucleazele, protaminaza și leucin aminopeptidaza sunt alte enzime prezente în sucul pancreatic ce completează categoria enzimelor proteolitice. 

Enzimele glicolitice sunt reprezentate de amilaza pancreatică (asemănătoare cu amilaza salivară). Aceasta este secretată sub formă activă și are o acțiune mult mai intensă. pH-ul optim la care acționează amilaza pancreatică este de 6,5 – 7. Rolul amilazei este de scinda glucidele în compuși mai mici ce pot fi ușor absorbiți în sânge. 

Enzimele lipolitice sunt reprezentate de lipaza pancreatică. Rolul acestei enzime este de a separa prin hidroliză acizii grași de glicerol. pH-ul optim la care acționează este de 7 – 8, iar prezența ionilor de Ca și Mg este necesară. Acțiunea asupra lipidelor este favorizată de sărurile biliare ce emulsionează lipidele – astfel se mărește suprafața de contact dintre enzimă și substrat (grăsimea în cazul lipazei).  Dacă lipaza pancreatică lipsește, grăsimile trec nedigerate și duc la apariția steatoreei – grăsimile se elimină odată cu fecalele.

Pe lângă lipaza pancreatică mai există și alte enzime cu acțiunea lipolitică – colesterol esteraza și lecitinaza. Acestea acționează asupra colesterolului alimentar și a fosfoaminolipidelor. 

Sucul pancreatic, ca majoritatea secrețiilor digestive, este controlat pe cale nervoasă și umorală. Controlul nervos al secreției de suc pancreatic este realizat prin intermediul nervului vag și prin mecanisme reflexe – vederea sau mirosul alimentelor. 

Rolul principal în reglarea secreției pancreatice îi revine hormonilor. Acidul clorhidric conținut de chimul gastric ajunge în duoden și la contactul cu mucoasa acestuia determină eliberarea unei substanțe – secretină, care, după ce ajunge în sânge stimulează secreția pancreatică, intestinală și biliară. La nivelul stomacului, secretina inhibă secreția acidului clorhidric.

CCK-PZ (colecistokinin-pancreozimină) este un hormon secretat și eliberat de către mucoasa duodenului. Printre rolurile sale se numără și stimularea secreției pancreatice și biliare. În 1978, Gibs afirma că eliberarea de CCK-PZ asigură senzația de sațietate. 

VIP (polipeptidul vasoactiv intestinal) este un hormon secretat de mucoasa intestinală, implicat în procesele de digestie, dar care acționează și în alte teritorii. La nivelul pancreasului determină intensificarea secreției de bicarbonat.

GIP (peptid gastric inhibitor) a fost descoperit în 1971 și este secretat, în special, de mucoasa duodenală. Acest hormon acționează asupra pancreasului endocrin, intensificând secreția de insulină și glucagon.

Enteroglucagonul este un hormon ce inhibă secreția pancreatică și este eliberat de celule de tip L din mucoasa intestinului subțire.

Somatostatinul a fost izolat în 1976 și este secretat de celulele de tip D din mucoasa intestinului subțire și insulele lui Langerhans din pancreas. Acțiunea acestui hormon asupra secreției de suc pancreatic este de tip inhibitor.

Polipeptidul pancreatic (P.P.) este secretat de celulele P.P. din pancreasul endocrin și inhibă secreția de suc pancreatic, pe lângă alte efecte.

1.2.2. SECREȚIA ENDOCRINĂ A PANCREASULUI

Pancreasul îndeplinește un important rol endocrin prin hormonii eliberați în sânge. 
Insulina: numele de insulină vine de la originea sa – insulele lui Langerhans, deși inițial fusese denumită pancreină de către Paulescu, în 1921. Insulina este secretată de către celulele B insulare, iar la 15 minute după eliberare jumătate din cantitate devine inactivă. Insulina acționează, în principal, asupra metabolismului glucidic – scade nivelul glucozei din sânge. Insulina activează anumiți receptori de la suprafața celulei. Acești receptori vor activa o serie de proteine transportoare – GLUT 1, GLUT 2, până la GLUT 5. Aceste proteine se găsesc în diferite celule din corp, unele în celula musculară striată, altele în creier. După activare, se vor deplasa la suprafața celulei și vor capta glucoza din sânge. Astfel, scade cantitatea de glucoză circulantă – efectul hipoglicemiant al insulinei. 

Glucagonul: este un alt hormon pancreatic ce contribuie la reglarea echilibrului glicemic, dar spre deosebire de insulină, ce avea efecte hipoglicemiante, glucagonul are efecte hiperglicemiante. Efectul hiperglicemiant al glucagonului este foarte puternic comparativ cu alți hormoni ce au printre efecte și creșterea glicemiei (adrenalină, cortizol). 

Somatostatinul: este secretat de către celulele de tip D din insulele lui Langerhans și are o acțiune de scurtă durată în sânge – doar 2 minute. La nivelul pancreasului, somatostatinul inhibă secreția de insulină și glucagon. La nivel gastro-intestinal, somatostatinul scade absorbția nutrimentelor și inhibă secreția sucurilor digestive – suc gastric, intestinal, pancreatic.

Polipeptidul pancreatic: este secretat de către celulele de tip P.P. insulare. Secreția de P.P este stimulată de câțiva hormoni – VIP, GIP, secretină, bombezină și inhibată de somatostatin. Principala acțiune a P.P. este inhibarea secreției de suc pancreatic și creșterea motilității gastrice și intestinale. Acțiunea completă a P.P-ului nu este complet cunoscută.

CAPITOLUL II

PANCREATITA ACUTA

2.1. DEFINITIE

Pancreatita acuta reprezinta ansamblul simptomatologiei si modificarilor histopatologice generate de un proces de autodigestie pancreatica datorata activarii intraglandulare a precursorilor enzimelor pancreatice.

Fig. 2.1. Pancreatita acuta

Pancreatita acută este o afecțiune caracterizată prin inflamația edematoasă sau necrotico-hemoragică a pancreasului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, însoțit de stare de șoc și modificări locale.

CLASIFICARE

Din punct de vedere clinic, pancreatitele acute se împart în:

forme ușoare;

forme de gravitate medie;

forme grave;

forme foarte grave;

forme dramatice, sincopale.

Din punct de vedere morfologic deosebim patru forme de pancreatite acute:

forma adematoasă – formă ușoară sau de gravitate medie;

forma hemoragică;

forma necrotico-hemoragică segmentară – forma gravă;

forma necrotico-hemoragică – forma dramatică.

2.2. FIZIOLOGIA ȘI ANATOMO-PATOLOGIA PANCREATITEI ACUTE.

In producerea pancreatitei acute se disting mai multe etape. Factorii etiologiei determină primele leziuni ale pancreasului caracterizate prin:

edem;

alterarea vaselor sanguine;

rupturi ale condiculelor pancreatice;

leziuni ale acinilor pancreatici.

Odată instalate aceste leziuni se creează condiții pentru instalarea a două procese: activarea intrapancreatică a proenzimelor și autodigestia

glandei pancreatice sub acțiunea enzimelor digestive activate. Autodigestia determină leziuni caracteristice rezultând pancreatita acută necrotico-hemoragică. Pancreasul secretă enzime proteolitice (tripsina, chinotripsina, elastaza), enzime lipolitice (lipaza, fosfolipaza) și enzime amilolitice (amilaza). în procesul de autodistrugere care duce la apariția pancreatitei intervin numai enzimele proteolitice și lipolitice. In formele grave toate țesuturile care alcătuiesc glanda pancreatică sunt alterate. Leziunile vaselor sanguine constau în dilatații și rupturi capilare care duc la hemoragii. La acestea se mai adaugă mici tromboze care accentuează procesul de necroză al

glandei. Procesele fiziopatologice ce se succed în pancreatita acută pot fi sistematizate în trei etape:

etapa preenzimatică;

etapa enzimatică;

etapa postenzimatică.

1. Etapa preenzimatică – este caracterizată prin tulburări ale
microcirculației pancreatice, rezultând hipoxia. Sărurile biliare, lizolecitina,
alcoolul și traumatismele glandulare, determină tulburări circulatorii masive în
aripa vasculară din etajul supramezocolic. Alimentele bogate în grăsimi
hipoproteice, produsele alergice, pot de asemenea induce o dilatație vasculară
rapidă, urmată de hipoxie cu stază.

Hipoxia și/sau anorexia, secundare diseminării volumului sanguin din zonă va influenta pH-ul celular, care devine acid, mecanismul de sinteză și de migrare al enzimelor pancreatice în celulă , cât și în structura membranelor organitelor celulare. Hidrolazele se vor vărsa în celulă, determinând începutul etapei enzimatice a pancreatitei acute.

Etapa enzimatică – este etapa unor multiple activări enzimatice, etapă în care acțiunea hidrolazelor, produse în acini glandulari, se îndreaptă împotriva celulelor care le-au elaborat. Enzimele proteolitice sunt considerate responsabile de sindromul anatomic – clinic din pancreatita acută. Instalarea fenomenelor hipoxice determină fragilizarea membranelor lizozomale și inundarea celulei cu hidrolaze. Acestea încep procesul de autodigestie intracelular, celula se va necroza, eliberând citokinaze care ajung în contact cu trisinogenul și eliberează tripsina. Citokinazele transformă profermenții în enzime proteolitice active. Citokinazele pot apare și la distanță de pancreas, acestea fiind din geneza pancreatitelor acute postoperatorii. Tripsina va induce acțiuni multiple cu formarea unor substanțe citoxice, hemolitice și vasodilatatoare cere generează rupturi capilare punctiforme cu extravagare de hematii. Creșterea histaminemiei din pancreatita acută este direct proporțională cu întinderea procesului necrotico-hemoragic. Efectul respirator al hiperhistaminemiei se traduce prin dispnee expiratorie. Ea poate cauza și grețuri, vărsături, accentuarea peristaltismului intestinal. La nivelul pancreasului histamina eliberată în cantitate mare contribuie la instalarea edemului, hemoragiei și necrozei.

Etapa postenzimatică – se caracterizează, din punct de vedere fiziopatologic prin predominanța mecanismelor anabolizante, care au scopul de a reface proteinele structurale și rezervele glucido-lipidice, catabolizate în etapa enzimatică. Durata aceste etape este de 2-3 ori mai lungă decât a celei enzimatice, deoarece procesele de refacere se desfășoară mai lent. Revenirea la limitele fiziologice a glicemiei, amilazei serice și urinare, reprezintă indici favorabili, care arată că sindromul enzimatico-umoral are tendința de a reveni.

la hemostazia anterioară bolii. Chiar dacă bolnavul este considerat vindecat, având o pancreatită edematoasă, el rămâne în continuare într-un echilibru enzimatic instabil, fiind predispus la recidive.

Din punct de vedere anatomo-patologic, pancreatitele acute se clasifică în pancreatita acută fără necroză și pancreatitele acute necrotice și hemoragice.

Pancreatitele acute fără necroze – se întâlnesc foarte rar. In cadrul acesteia întâlnim două forme:

Pancreatitele acute și edematoase – o pancreatită catarală, în care leziunile dominante sunt reprezentate de congestii și de un edem difuz, pancreasul este tumefiat și turgescent, congestionat; la palpație, glanda este remitentă, aproape dură; nu există hemoragie și necroză; edemul invadează mezourile vecine; leziunile vecine se caracterizează printr-o dilatație importantă a capilarelor și printr-un edem interstițial intens care disociază lobulii pancreatici; aceste edem poate duce la fenomene degenerative.

Pancreatitele acute interstițiale cu infiltrație inflamatorie se caracterizează printr-o infiltrație celulară interstițială, cu edem moderat și congestie; pancreasul apare tumefiat, congestionat și edematiat; la examenul microscopic se constată alături de congestie și edem o infiltrație celulară interstițială polimorfă.

Pancreatitele acute necrotico-hemoragice. Leziunile necrotice și hemoragice sunt la început localizate numai la nivelul viscerelor abdominal și chiar la distanță de abdomen.

2.3. ETIOPATOGENIE

Pancreatita acută are drept principali factori: afecțiunile căilor biliare și pancreatice, abuzul de alcool, unele afecțiuni ale vaselor pancreatice, infecțiile, intervențiile chirurgicale și traumatismele.

Fig. 2.2. Pancreatita acuta prin calculoza biliara

Majoritatea cazurilor sunt legate de o afectiune a tractului biliar (un calcul migrat din tractul biliar, de obicei cu diametrul mai mic de 5mm) sau de ingestia masiva de alcool.

Mecanismul fiziopatogenic nu este cunoscut cu exactitate dar, pot fi implicate edemul sau obstructia ampulei Vater, care duc la reflux biliar in ductele pancreatice sau uneori poate fi vorba de lezarea directa a celulelor acinare.

S-a observat că pancreatita acută apare al persoanele cu o alimentație săracă în proteine, ceea ce duce la reducerea producției de enzime rezultând atrofia acinilor pancreatici, dar și la persoanele cu o alimentație bogată.

In cadrul acestor factori apar următoarele traumatisme:

leziuni ale pancreasului în traumatismul abdominal închis;

leziuni ale pancreasului prin plăgi abdominale;

leziuni traumatice intraoperatorii pe stomac, duoden, splină.

Afecțiunile căilor biliare. Litiaza biliară și în special cea a canalului coledoc, sunt principalele afecțiuni care produc pancreatita acută. îndepărtarea calcurilor biliari (din hepato-coledoc) prin colecistectomie sau coledocotomie au dus la dispariția pancreatitei acute.

Obstrucția canalului pancreatic și a ampulei Vater. Obstrucția căilor pancreatice se poate datora calculilor, neoplasmelor, inflamația sfincterului Oddi. Retenția de suc pancreatic este urmată de congestia organului, de ruptura canaliculelor pancreatici și de pătrunderea tripsinogenului în țesutul pancreatic ducând la necroza acestuia.

Consumul excesiv de alcool. Este unul din factorii importanți ce duce la apariția pancreatitei. Boala apare după un stagiu de alcoolizare ce se cifrează între 6-12 ani.

Infecțiile. Acestea joacă un rol redus în etiogenia pancreatitei acute. Căile de pătrundere a microbilor sunt: hematogenă, limfatică și prin contiguitate.

Factorul parazitar. Pancreatita acută de origine parazitară este rară, dar când apare este foarte gravă. Dintre paraziți amintim: tenia digestivă, ascarizii, care au fost semnalații drept factori etiologici ai pancreatitei acute parazitare.

Alți factori sunt: hipertiroidismul, hiperlipidemia, diabetul, reacțiile alergice, tratamentul corticoterapic.(vezi tabelul)

Factori etiologici ai pancreatitei acute

2.4. SEMNE SI SIMPTOME

Boala pancreatică acută realizează tabloul clinic al unui abdomen acut. Debutul este brusc la un subiect cu antecedente hepato-biliare, alcoolic sau aparent sănătos, după o masă bogată în grăsimi și consum de alcool. Acest debut brusc "ca un trăznet pe un cer senin" constituie încă o raritate. Deseori debutul este indidios, lent. Majoritatea bolnavilor mărturisesc la un interviu corect că episoadele dureroase durează 24-36 ore. Aceste secvențe dureroase, prevestitoare, interpretate ca indigestii sau gastroduodenite sunt în realitate pusee scurte și trecătoare ale pancreatitei edematoase. Majoritatea bolnavilor mărturisesc că au mai avut dureri, dar nu așa de mari. Simtomatologia pancreatitei acute se compune din:

Durerea – reprezintă semnul major și precoce care domină tabloul clinic. Ea este violentă, insuportabilă, continuă și rezistentă la analgezicele obișnuite. Uneori este așa de mare încât bolnavul poate prezenta un episod de sincopa.

Caracterul durerii este descris de bolnav ca fiind o lovitură de pumnal, fie ca o durere de torsiune, de compresiune acută sau ca o arsură. Sediul durerii este epigastric, periombilical cu iradieri în hipocondrul drept și stâng, la baza hemitoracelui stâng și în regiunea scapulo-humerală stângă. Uneori durerea are aspectul "durerii în bară" sau "dureri în semi-centură". Alteori durerea se deplasează în hipogastru, în fosa ilicală sau în hipocondrul drept. Datorită intensității durerii, bolnavul caută poziții antalgice cum ar fi: flexiunea trunchiului. Durata fenomenelor dureroase, chiar sub tratament este de 36-48 ore..

Grețuri și vărsături – sunt prezente în 85-95% din cazuri, ele reprezentând cel de-al doilea semn clasic al pancreatitei acute. Ele preced durerea sau sunt de sine stătătoare. Cantitatea vărsăturilor este mare, atingând 6-7 litri/zi, determinând stări ce grăbesc alterarea stării generale.

Vărsăturile sunt la început alimentare, apoi bilioase, dar niciodată fecaloide. Aspectul negricios, precum zațul de cafea, semnifică un prognostic grav.

Tulburări ale tranzitului digestiv care pot fi:

hiperstaltismul jejuno-ideal – determinând un sindrom diareic, cu scaune lichide, apoi apoase și se datorează eliberării de histamină sub influența enzimelor proteolitice pancreatice;

paraliza gastro-intestinală – se poate instala rareori o ocluzie mecanică.

Dispneea – este asemănătoare celei din astm și este un tip expirator.

Febra – la debutul bolii temperatura se menține în limitele normale; în faza de stare aparte febra se datorează pătrunderii proteinelor în torentul circular. Febra, sub formă de oscilații, ce apare în a 7-a zi de boală, arată invadarea focarelor necrotico-hemoragice de floră microbiană.

Tensiunea arterială și pulsul – în primele ore se constată o ușoară scădere a tensiunii arteriale și o accelerare a pulsului (ușoară tahicardie). Se impune un control permanent deoarece există o variabilitate a tensiunii și a pulsului. Hipotensiunea și tahicardia din primele ore se datoresc hemoragiilor albe, pierderilor lichidiene cât și a eliberării de substanțe hipotensoare (kalidina, bradilina) de către pancreas.

Tulburării neuro-psihice – apar sub forma unui sindrom confuzional, cu agitații psiho-motorii, delir acut, tremurături, sindrom depresiv anxios și mioclonii.

Oligoanuria – expresia cea mai frecventă este albuminuria simplă ce apare la 2-3 zile de al debut, apoi apare cilindruria, leucocitouria, hematuria și anuria. Colapsul circulator compromite funcția renală prin diminuarea sau chiar oprirea circulației renale.

Șocul – apare în 12-15% din cazurile de pancreatită acută mai ales în cele necrotico-hemoragice. Șocul se instalează repede și este foarte grav. Acesta se datorește următorilor factori:

durerea, datorită edemului de la nivelul lojii pancreatice, scade volemia;

tonusul simpatic crescut și nivelul ridicat de catecolamină din sânge modifică sensul și ritmul metabolic al organismului;

interesarea formațiunilor nervoase vegetative din loja pancreatică și vecinătatea ei, prin edem, stază duodenală sau portală, explică răsunetul circulator general al modificărilor locale;

septicemia enzimatico-umorală determină leziuni la nivelul inimii, ficatului, rinichiului, creierului, care și așa sunt suferinde de pe urma hipoxiei;

tulburări cardiace – când bolnavul are în antecedente o suferință miocardică va suporta greu pancreatita.

Modificările de șoc au repercusiuni asupra miocardului: pot surveni spasmul coronarian cu modificări ale EKG-ului și crize de angină pectorală. Odată începută componenta circulatorie a șocului, se dezvoltă și se agravează progresiv. Starea de șoc compensat, la început prezintă fizionomie de spaimă a bolnavului, trăsături crispatice de suferință și teamă, buze și obrajii roșii cu puls rar și cu tensiunea arterială ușor ridicată. In faza de șoc decompensat se întâlnesc următoarele semne: ochii înfundați și încercănați, privire fixă, transpirații reci pe frunte, puls mic și rapid (120-140), temperatura normală sau ușor ridicată, tensiunea arterială coborâtă, agitație, confuzie.

Semne fizice:

a) Inspecția – se observă o distensie abdominală uniformă sau
localizată în epigastru, hipocondrul drept sau stâng. Instalarea precoce a
meteorismului abdominal la un bolnav care acuză o durere epigastrică
violentă, dispnee, HTA reprezintă un important indiciu în diagnostic.
Respirația abdominală este prezentă. Pe suprafața ventrală a peretelui
abdominal nu se desfășoară undele peristalitice. Pot apare pete achimotice în
regiunea ombilicală și în flancuri, asociate cu edem. Aceste pete semnifică
leziuni necrotico-hemoragice.

– percuția – este dureroasă în epigastru, hipocondrul drept
sau stâng. Adeseori percuția relevă o zonă cu sonoritate situată transversal în
abdomenul superior. Această sonoritate este dată de distensia colonului
transvers, consecutivă pătrunderii enzimelor în foițele mezocolonului.

Palparea – pune în valoare o durere difuză mai mare în epigastru și în hipocondrul drept. Abdomenul nu se apără cu toate că există o ușoară rezistență la tușeul rectal sau vaginal, în prezența ascitei, fundul de sac peritoneal poate fi mai destins și ușor sensibil.

Auscultația abdomenului – pancreatitele acute sunt însoțite de o liniște abdominală desăvârșită. Nu se percep zgomote hidro-aerice și nici alte tonalități datorită ileusului parolitic.

Alte semne fizice:

revărsatul pleural apare mei ales în stânga, apare precoce în primele 3-4 zile de la debut; aspectul este sero-fibros precoce, adeseori hemoragie, cu un bogat conținut enzimatic;

modificări pulmonare – apar imagini nodulare, pneumonice, bronhopulmonare atalectezice;

durere violentă;

dispnee expiratorie cu roșeața feței prin descărnare cu histamină;

absența contracturii abdominale și persistența motilitații hepatice;

HTA pasageră.

Această tetradă seniologică a pancreatitei acute constituie un sindrom de alarmă care într-un abdomen acut impune căutarea altor semne umorale și radiologice, centrale spre pancreas.

2.5. DIAGNOSTIC CLINIC

Se bazează pe durerea violentă epigastrică, dispneea aspatiformă, meteorismul abdominal cu motilitate hepatică prezentă și croșeul hipertensiv.

Antecedentele biliare, alcoolice, terenul subpreponderal reprezintă elemente valoroase în contextul celorlalte semne care pot orienta diagnosticul. Examenul clinic obiectiv pune în evidență, într-un număr important de cazuri grave, o stare de șoc (AV rapid, tegumente umede și reci). Icterul este prezent numai în cazuri rare și în special la bolnavii la care pancreatita acută complică sau evoluează concomitent cu afecțiuni acute biliare, îndeosebi litiazice.

Apărarea musculară cu localizare în abdomenul superior este discretă, de obicei lipsește și numai excepțional de rar poare realiza abdomenul de lemn. Sensibilitatea de decompresie este mai frecvent întâlnit la bolnavii cu ileus paralitic concomitent. Distensia abdominală localizată mai ales în epigastru și în abdomenul mijlociu este un alt semn obiectiv prezent într-o pătrime din cauze. în 10-20% din cazuri, palparea pune în evidență o masă tumorală sensibilă cu consistență de organ, localizată în epigastru. într-un număr important de cazuri, examenul obiectiv poate pune în evidență modificări pulmonare de tip atelectezic, pneumonie localizate mai ales la baze și în special în baza stângă. Lichidul pleural apare precoce putând fi pus în evidență chiar în prima zi de debut. în rare cazuri, bolnavii prezintă o colorație particulară a tegumentelor, de la brun-albăstrui, la galben brun, dată de echimoze ce se găsesc în diferite faze de evoluție, localizate pe flancuri și în special p e s tânga (semnul Gray-Turner) sau în regiunea ombilicală (semnul Cullen).

Aceste semne nu sunt specifice și apar tardiv, la 577 zile de al debutul bolii. Formarea petelor echimotice se explică prin acțiunea de digestie

a țesuturilor de către sucul pancreatic, care difuzează în peretele abdominal

prin intermediul epiplonului gastro-hepatic și a ligamentului rotund sau mai

rar prin resorbția lichidului peritoneal sanguinolent generat de necroza hemoragică a pancreasului. Temperatura corpului depășește rareori 38.9°C. Rareori se instalează o tromboflebită a membrelor inferioare și tot rareori steatonecroza nodulară subcutanată, care se aseamănă cu eritemul nodos sau boala Webber-Christian (panicula nodulară febrilă recidivantă) în care poate evolua cu poliartrită sau dureri osoase.

2.6. DIAGNOSTIC PARACLINIC

Semnele de laborator necesare diagnosticului sunt analize de rutină dar de mare valoare:

a. HLG și VSH – în majoritatea cazurilor se constată o
hiperleucocitoză cuprinsă între 10000 și 30000 cu neutrofilele în jur de 80% și
limpofmie constantă. Hiperleucocitoză apare în primele ore de la instalarea
pancreatitei și revine rapid la normal în caz de vindecare. Când aceasta
persistă este un semn de prognostic grav. In cazul în care vărsăturile sunt
abundente și când evoluează cu revărsat pleural și peritoneal Ht este crescut la
debut din cauza hemoglobinei care oscilează în jur de 99% și care nu este
întotdeauna corelată cu intensitatea hemoragiei intrapancreatice. VSH-ul este
crescut în majoritatea cazurilor.

b. Testele enzimatice – amilazenie, amilazurie, ca și amilazele din
lichidul pleural și peritoneal sunt crescute. Hipermilazemia este semnul de
laborator cel mai valoros pentru diagnosticul pancreatitei acute. Concentrația
amilazei serice depășește de 3-5 ori concentrația normală, apare precoce și
revine la valorile normale după 3-4 zile. Persistența ei peste 10 zile sugerează
fie continuarea procesului inflamator pancreatic, fie evoluția acestuia către
formarea de pseudochisturi, fie apariția revărsatului pleural sau peritoneal
(ascită). In aceste două eventualități se constată o creștere a amilazei din
lichidul din revărsatul pleural sau peritoneal extras din puncții expiratori.
Revenirea rapidă la normal a amilazei este legată fie de remisia procesului
inflamator pancreatic, fie de necroza totală a pancreasului (care nu mai poate
sintetiza amilaza). Creșterea amilazuriei la valori de până la 5 ori valoarea
normală se întâlnește și în afecțiuni acute extrapancreatice (ulcer perforat,
colecistită acută, ocluzie intestinală, infarct intestinal, sarcină ectopică ruptă)
ca și după administrarea de opiacee, cortizonice și diuretice. Hiperamilazemia
este însoțită de hiperamilazurie. Concentrația urinară a amilazei atinge valori
de 3 ori mai mari în sânge și revine la normal mai lent decât amilazemia (în
interval de 1-2 săptămâni). Persistența hiperamilazuriei câteva zile după
normalizarea amilazemiei conferă acestuia o valoare diagnostică deosebită,
ajungându-se la următoarea concluzie:

amilaze sanguine crescute, amilaze urinare scăzute, amilaze duodenale normale, în faze de debut înseamnă o pancreatită acută endinoasă;

amilaze sanguine scăzute, analize urinare crescute, analize duodenale normale sau în creștere înseamnă o pancreatită acută edematoasă sau hemoragică segmentară cu evoluție favorabilă;

amilaze sanguine crescute, amilaze urinare crescute, amilaze duodenale scăzute înseamnă o pancreatită acută evolutivă în puseu;

amilaze sanguine crescute, amilaze urinare scăzute, amilaze duodenale crescute sau în limitele normale înseamnă o pancreatită acută cu insuficentă renală;

amilaze sanguine scăzute, amilaze urinare scăzute, amilaze duodenale scăzute înseamnă o pancreatită acută necrotico-hemoragică totală difuză cu prognostic grav.

Analiza statistica globala a unor studii publicate a relevat ca sensibilitatea amilazelor serice in diagnosticul pancreatitei acute este de 83% (interval cuprins intre 81 si 85%). Amilaza pancreatica are o sensibilitate apropiata de cea a lipazei (95%), ambele avand o sensibilitate mult mai mare decat a amilazelor totale in diagnosticul pancreatitei acute.

c. Glicemia – în aproximativ 25-75% din cazuri se constată o
hiperglicemie moderată (1.5-2%) și tranzitorie, însoțită de glicozurie într-o
proporție de 8-35% din cazuri.

Hiperglicemia s-ar explica prin eliberarea de glucagon din celulele alpha ale pancreasului endocrin. In unele cazuri (5-19%), se constată o hiperglicemie prin creșterea concentrației serice, a grăsimilor neutre. Este vorba de o hiperglicemie anterioară pancreatitei acute, fie de o tulburare latentă a metabolismului lipidic relevată de pancreatita acută.

d. Testele hepatice – în pancreatita acută se constată o hiperbiolie
rubinemie ca și o creștere a fosfatazei alcaline. In pancreatita acută alcoolică
se constată în afară de creșterea bilirubinemiei, alterarea altor teste funcționale
hepatice. Fibrinogenul seric este crescut, iar menținerea lui peste 2 săptămâni
arată apariția unor complicații.

e. Ionograma serică – avem o hipcalcemie serică, prezentă începând
de cea de-a doua zi a evoluției. Hipocalcemia serică este legată de procesul
narcotic (depunere de calciu în zonele de steanonecroză), de eliberarea
glucagonului din celulele alpha ale pancreasului endocrin. Se mai poate
constata scăderea concentrației de magneziu seric, a hiponatrimiei și
hipotalemiei care sunt tulburări electrolitice fără valoare de diagnostic.

Semnele radiologice – nici un examen radiologie nu ne furnizează semne directe de pancreatită acută.

a. Abdominală pe gol – este utilă din două considerente: punerea în evidență a unor semne indirecte de pancreatită acută și excluderea semnelor directe de ulcer perforat, ocluzie intestinală sau a unor semne ale altor afecțiuni cu care pancreatita acută poate fi confundată.

Semnele indirecte ale pancreatitei acute se produc prin diferite mecanisme, cele mai importante fiind creșterea în volum a pancreasului, acțiunea iritantă a sucului pancreatic asupra țesuturilor și a organelor din jur. Duodenul prezintă o retenție gazoasă cu o imagine transparentă care desenează bulbul duodenal. La nivelul intestinului subțire se observă imagini de ileus parolitic. La nivelul colonului transvers se observă frecvent o distensie gazoasă sau imagini de amputație colică.

Semnele directe sunt reprezentate de: vizualizarea pancreasului sub forma unei umbre rotunjite situată ventral față de primele vertebre lombare; apare o zonă de opacitate a părților situate între stomac și colon; vizualizarea unor calcifieri pe proiecția pancreasului sau a unor calculi radio-opaci în zona colicitică care evocă o pancreatită acută de etiologie biliară.

b. Examen radiologie baritat – dacă starea bolnavului permite, se va înlătura bănuiala unei perforații ulceroase.

c. Pancreotografia – metodă care permite studiul căilor excretoare ale pancreasului prin cateterismul canalului Wirsung.

d. Explorări ecografice – pot aduce un aport substanțial în diagnosticare complicațiilor pancreatitei acute.

e. Tomografia – arată o mărime în volum a pancreasului.

f. Laparascopia – poate fi practicată în urgentă, fiind scutită de riscuri. Nu este indicată la bolnavii în stare de colaps.

2.7. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Se face cu:

Sindroame peritonale acute:

perforația ulcerului gastric sau duodenal: hipotensiunea arterială fără pneumoperiteneu, dureri în etajul superior și meteorism;

perforația vezicii biliare: durere în hipocondrul drept, febră la debut, contractură parietală;

perforația apendicului: dureri epigastrice sau periombilicale, meteorism – reacție peritoneală generalizată, contractură parietală difuză;

peritonite acute primitive: durere difuză, contractură parietală generalizată, ileus parolitic total, pozitivarea tușeului rectal;

ocluzie intestinală: prezența imaginilor de pneumocoledoc sau pneumocolecist, evoluția în doi timpi, cu un interval de acalmie;

colecistite acute: intensitatea durerii (este mai etenuată), icter, manifestări cardio-vasculare abia schițate, sindrom infecțios;

apendicite acute;

sarcină tubară ruptă: tulburări de ciclu, pierderi sanguine pe cale vaginală, bombarea fundurilor de sac vaginale, durere în hipogastric cu iradiere în umărul drept sau stâng.

Revărsări peritonale:

Revărsat sanguin – durere, tablou hemoragie, bombare lombară;

Revărsat biliar – șoc grav, precoce, tendință de colaps vascular;

Revărsat limfatic – poate irita formațiunile nervoase ale plexului solar, dureri vii epigastrice rezistente la calmantele obișnuite și colaps vascular.

Boli medicale acute:

Infarctul miocardic acut – antecedente coronariene, caracterul constructiv al durerii, starea de șoc precoce, creșterea TGO, TGP, modificări EKG;

Insuficență renală acută -dureri mari localizate în etajul mezocolic cu iradieri în regiunile lombare, grețuri, diaree, HTA, cedează la corticoizi.

2.8. FORME CLINICE

Forme simptomatice:

forma de colecistită: cu durere în hipocondrul drept cu iradiere dorsală, grețuri, vărsături, subicter;

forma ocluzională: cu dureri mari, vărsături frecvente și abundente, sistarea tranzitului intestinal;

– forma gastrologică.

Forme evolutive:

forma supraacută: caracterizată prin triada durere brutală -vărsături – stare gravă de șoc, cu evoluție gravă;

forma subacută: forma cea mai frecventă și are ca substrat lezional endemul pancreatic;

forma recidivantă: caracterizată printr-un interval de acalmie, se acitizează după aceea;

Forme asociate:

pancreatită acută cu manifestări miocardice: în cursul pancreatitei acute se pot dezvolta la nivelul miocardului fenomene ischemice;

pancreatită acută cu manifestări renale: poate apare oligurie, cu moarte rapidă, oliganurie de durată cu deces în 20-25 de zile; oliganurie cu evoluție imediat favorabilă, uremie cu sau fără comă uremică;

pancreatită acută cu manifestări neuropsihice: apariția acestor manifestări în primele 3-5 zile de la evoluție ridică problema terenului epilic sau a unor tulburări în metabolismul lor.

Forme etiologice:

pancreatită acută și litiaza biliară;

pancreatita acută și alcoolismul;

pancreatita acută și sarcina;

pancreatita acută postoperatorie.

Clasificarea formelor clinice de pancreatită acută (clasificarea Ulm)

2.9. EVOLUȚIE. COMPLICATII

EVOLUTIE

Evoluția este imprevizibilă:

– Spre vindecare: pancreatitele acute cu leziuni necrotice
limitate, tratate precoce și corect pot evolua favorabil; pe plan clinic, evoluția benignă este anunțată de dispariția durerii, de reluarea tranzitului, de ameliorarea stării generale;

Evoluția gravă: oligoanuria, dezechilibrul hidrominal, hipocalcemia, hipomagnezemia, hipertensiunea și agitația psihomotorie anunță decesul;

Evoluția spre cronicizare: pancreatitele cronice reprezintă un stadiu evolutiv al pancreatitelor edematoase și al celor cu focare de necroză.

COMPLICATII

Cele mai frecvente complicatii care apar in urma unei pancreatite acute sunt:
– necroza pancreatica aseptica sau septica poate complica evolutia unei pancreatite in aproximativ 10% din cazuri si este responsabila de cea mai mare parte a deceselor. Pancreatita necrozanta este o forma severa de pancreatita acuta, identificata de regula prin tomografie computerizata cu substanta de contrast. In cazul in care persista durerea abdominala, accentuata fiind insotita de febra, leucocitoza marcata si bacteriemie se instituie pancreatita necrozanta infectata si necesita antibiotice cu spectru larg si adesea debridare chirurgicala
– abcesul pancreatic este un proces supurativ, caracterizat printr-o ascensiune febrila, leucocitoza, sensibilitate locala la palpare precum si, prin aparitia dupa 2-3 saptamani de evolutie a pancreatitei acute, a unei formatiuni tumorale epigastrice. Se poate insoti de revarsat pleural stang sau de splenomegalie secundara trombozei venei splenice.
– pseudochisturile pancreatice sunt depistate prin tomografie computerizata in faza acuta a bolii. Acestea sunt colectii lichidiene incapsulate cu un bogat continut enzimatic (enzime pancreatice). Complicatiile pseudochisturilor includ infectia, hemoragia, ruptura (ascita pancreatica) si obstruarea unor structuri adiacente. Desi evolutia pseudochisturilor nu este bine cunoscuta, se pare ca cele cu diametru mai mic de 6 cm se pot resorbi spontan.
– complicatii pulmonare – la pacientii cu forme grave ale bolii pot sa apara atelectazie, revarsat pleural, pneumonie si sindrom de detresa respiratorie;

– insuficienta renala – este de cauza prerenala datorita hipovolemiei secundare sechestrarii lichidiene in patul pancreatic, precum si ileusului (ce are drept conseciinta acumularea unor

cantitati masive de lichide in intestinul destins);

– alte complicatii ce pot fi intalnite dupa un episod de pancrteatita acuta sunt complicatiile metabolice, hipomagneziemia si hiperglicemia. Hemoragiile gastrointestinale pot sa apara prin gastrita de stres, ruptura de pseudoanevrism sau varice gastrice prin tromboza venei splenice;

– aproximativ 10% din cazurile de pancreatita;

– diabetul zaharat sau insuficienta pancreatica exocrina se instaleaza rareori dupa un singur episod acut.

2.10. TRATAMENT

Masurile terapeutice luate in cazul pacientilor cu pancreatita acuta sunt suportive, medicale si tratament chirurgical de specialitate.

In cadrul masurilor suportive se practica suprimarea alimentarii si administrarii analgeticelor. Nu se recomanda administrarea morfinei sau derivatilor ei deoarece determina spasm pe sfincterul Oddi si nu face decat sa agraveze durerea. Se mai administreaza antispastice si oxigen pe masca. Pacientul va fi imobilizat in pozitie culcata si transportat de urgenta la spital. In acest timp pacientul va primi fluide intravenos pentru a preveni deshidratarea. Aproximativ 20% din pacienti dezvolta pancreatita acuta severa si necesita internarea intr-o unitate de terapie intensiva. Aici pacientul poate fi atent monitorizat deoarece formele grave de pancreatita asociaza un risc vital major prin afectarea severa a ficatului, plamanilor, inimii si rinichilor.

Tratamentul medical se aplica in cazuri necomplicate si consta un suprimarea efectului enzimelor pancreatice prin administrarea de antienzime, sedarea durerii, prevenirea infectiilor (prin antibioterapie si reducerea inflamatiei – cu tratament corticosteroid).
Atacul de pancreatita acuta are o durata de cateva zile in lipsa complicatiilor si este tratat in mod corect prin masuri suportive si medicale complete. Totusi, pacientul cu pancreatita acuta trebuie internat si urmarit intr-un serviciu de chirurgie deoarece starea sa se poate complica foarte usor. Complicatiile pancreatitei acute sunt in general ocluzii intestinale, perforatii de organ, peritonita generalizata (in fazele initiale si precoce) sau complicatii ale necrozei peripancreatice (supuratii, abcese si chiar septicemia). 

Cazurile severe, cu necroza pancreatica extinsa, cu complicatii infectioase vor fi tratate chirurgical, indepartarea tesutului devitalizat fiind foarte importanta pentru promovarea vindecarii rapide.

Pancreatita acuta complicata (mai ales cand este de natura obstructiva, eroziva si infectioasa) are tratament chirurgical. De asemenea, pancreatita acuta prin litiaza biliara trebuie rezolvata chirurgical (cu indepartarea imediata a calculului). In general, dupa ce calculii sunt indepartati, procesul inflamator scade in intensitate si treptat se va stinge complet, pancreasul revenind la starea anterioara.

Interventia chirugicala poate fi realizata pe cale clasica sau prin metoda laparoscopica – tehnica minim invaziva. In cadrul acestui procedeu se realizeaza mai multe incizii de mici dimensiuni (5-10 milimetrii) in peretele abdominal prin care se introduc instrumentele de lucru si laparoscopul, un tub dotat cu o camera video ce transmite imagini din cavitatea abdominala. Este conectat la un monitor si astfel chirurgul poate manevra instrumentele cu foarte mare precizie. Avantajele acestei tehnici sunt reprezentate de incizii de mici dimensiuni, cicatrici minore, durere putin intensa, risc de infectare mai mic si recuperare rapida.

Indicatii de interventie chirurgicala o au pacientii cu necroza pancreatica infectata si complicatii.
O alta metoda terapeutica este reprezentata de ERCP, insa aceasta trebuie efectuata doar in primele 24-72 de ore de la internare. ERCP reduce mortalitate si morbiditatea, iar indicatiile ei sunt:

– deteriorarea starii clinice a pacientului sau lipsa ameliorarii simptomatologiei sub tratament suportiv medical in 24 de ore;

– detectarea de calculi pe canalul biliar comun sau cai intrahepatice/ extrahepatice dilatate la CT.

Dezavantajele ERCP sunt: riscul important de aparitie a hemoragiilor post interventie si faptul a aceasta tehnica in sine este capabila sa precipite declansarea pancreatitei sau sa infecteze o pancreatita declansata deja, dar sterila.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU PANCREATITA ACUTA

3.1. PLANUL DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI CU PANCREATITA

Pancreatita acuta reprezinta un sindrom abdominal acut, determinat de leziuni anatomice si functionale la nivelul glandei care incepand de la congestie si edem pot sa ajunga la hemoragii, necroza si supuratie.

Culegerea datelor

Metode de culegere a datelor

Observarea:

Starea generala alterata, faciesanxios, ochi ficsi privind teama, tegumente reci cu transpiratii reci, varsaturi alimentare bilioase, sughit, meteorism cu suprimarea gazelor.

Masurarea:

Greutatea corporala, temperatura corporala, tensiunea arteriala, puls (rapid-120 de batai/min), respiratie (dispnee).

Interviul:

Furnizarea datelor importante despre aparitia simptomatologiei.

Surse de informare:

Pacientul, familia, anturajul, documentele (bilet de trimitere, internare), aparatura (cantar, aparat de tensiune, aparat pentru radiologie pe goli), examen de laborator (analize din sange).

Circunstante de aparitie

Cauzele principale ale pancreatitei acute sunt:

Alcoolismul (peste 50% din cazuri)

Litiaza biliara

Obezitatea

Traumatisme abdominale in zona pancreasului, accidentale sau chirurgicale

Ulcerul gastric perforat in pancreas

Unele infectii bacteriene (tuberculoza, infectii pulmonare), parazitoze digestive, mycoplasma pneumoniae, campilobacter sau infectii virale (hepatita, oreillon, virusul HIV).

Medicamente – anticonceptionale, diuretice, metronidazol, azatioprina, cortizon, aspirina (la copil)

Boli autoimune

Cresterea trigliceridelor din sange

Alte cauze:

Fibroza chistica

Sindromul hemolitic uremic

Boala Kawasaki

Hiperparatiroidismul

Hipercalcemie

Sindromul Reye

Colecistopancreatografia endoscopica retrograde.

Manifestari de dependenta :

Durerea abdominala epigastrica, cu debut in general brusc, este constanta si severa, exacerbata adesea de mers si pozitia decliva si ameliorata in pozitie sezanda sau flectata inainte. In general durerea iradiaza posterior insa poate iradia si in dreapta sau la stanga (durere in “bara”).

Durerea va fi calmata cu analgezice, la indicatia medicului.

2. Greață și vomă

Varsaturile sunt un semn constant (80% din cazuri) si precoce. Sunt persistente (dureaza cel putin 24 de ore), nu sunt niciodata fecaloide, nu calmeaza durerea si nu pot fi abolite decat prin instalarea sondei nazo-gastrice. Opiaceele folosite ca analgezice agraveaza si intretin varsaturile.

In timpul varsaturii, asistenta medicala trebuie sa protejeze fizic si psihic bolnavul. Va aseza bolnavul in pozitie sezand la marginea patului il va sprijini in timpul varsaturii, ii va oferi o tavita renala in care sa vomeze.

Daca pozitia bolnavului este culcat in pat il va aseza cu capul intr-o parte, pentru ca acesta sa nu se inece cu voma. Dupa incetarea varsaturii, asistenta medicala va oferi bolnavului un pahar cu apa ca sa-si clateasca gura si la indicatia medicului va administra medicatie antiemetica.

3. Ileusul localizat sau generalizat.

4.Odată cu extinderea inflamației și apariția necrozei pancreatice apar alte manifestari:

generale: teama, neliniste, febra;

abdominale:durere abdominală severa;

tulburări respiratorii; tahipnee;

cardiovasculare: tahicardie, hipotensiune sau hipertensiune arterială, tablou clinic de șoc hipovolemic sau șoc hemoragic în formele complicate.

– renale: oliguire, anurie.

5. Mai rar pot sa apara:

– subicter scleral;

diaree, melenă, hematemeză – pot crea confuzie.

echimoze în flancuri (semnul Grey Turner) sau periombilical (semnul Cullen); sunt nespecifice și tardive: apar la 2-3 zile de la debutul atacului de PA.

semne de hipocalcemie și/sau hipomagneziemie (tetanie, semnul Chwosteck, Trousseau, spasm carpopedal)

semne cutanate: leziuni morbiliforme, livedo reticularis, noduli eritematoși sensibili subcutanați, necroză grasă subcutană.

– prezența xantoamelor sugerează hiperlipoproteinemia ca etiologie a PA.

Investigatiile de laborator pot evidentia urmatoarele modificari:

– hiperamilazemie (cresterea amilazei plasmatice)
– hiperlipazemie (cresterea lipazei serice)
– cresterea numarului de leucocite (10000-30000/mm3),
– hiperglicemie (cresterea valorii glicemiei),
– hiperbilirubinemie (cresterea bilirubinei totale),
– cresterea ureei sangvine,
– cresterea valorii fosfatazei alcaline,
– modificarea testelor de coagulare,

– cresterea transaminazelor hepatice (GPT>80ui/l – posibila cauza biliara).

– ionograma sanguina: scade calciu si magneziu;
– proteinurie (proteine in urina),
– glicozurie (glucoza in urina),
– cilindrii granulosi in urina,

Investigatiile imagistice recomandate in pancreatita acuta sunt:
– radiografia abdominala simpla
– ecografia abdominala
– tomografia computerizata a abdomenului.
– ERCP.

Problemele pacientului :

disconfort,

intoleranta digestiva,

deficit de volum de fluide,

alimentatie inadecvata prin deficit,

anxietate,

alterarea eliminarilor intestinale,

deficit de cunostinte.

Obiective:

sa fie ameliorate confortul fizic si psihic al pacientului;

pacietul sa nu mai prezinte greturi/varsaturi;

pacietul sa fie echilibrat hidroelectrolitic;

sa fie restabilit rapid si mentinut volumul intravascular;

pacientul sa respecte regimul alimentar;

pacientul sa prezinte eliminari intestinale normale;

pacientul sa si exprime acceptul de a primi informatii.

Interventiile asistentei medicale:

– asigura repaus fizic si psihic;

– supravegheaza funcțiilor vitale si vegetative( puls, TA, respirație, temperatura), presiunea venoasa centrala, aspectul urinei și al materiilor fecale, al varsaturilor ,cu notarea modificărilor in foaia de temperatura;

– supravegheaza durerea notand caracteristicile ei;

– introduce sonda gastrica pentru aspiratie continua;

– suprima alimentatia peros si instituie hidratare si alimentare parenterala in faza acuta; aminoacizi și glucoză (30 calorii kg/corp);

– aplica la indicatia medicului, substitutia volemica parenterala (glucoza 5%, solutie Ringer)

– corecteaza tulburarile hidroelectrolitice;

– urmareste bilantul ingesta – excreta;

– reia alimentarea pe cale naturala dupa 3-10 zilede la incetarea durerilor, cu 400-500ml ceai/24h, supa de zarzavat strecurata, biscuiti, apoi regimul se imbogateste treptat, cafeaua, alcool, grasimile fiind interzise;

– interzice fumatul si consumul de cafea;

– asigură administrarea dietei corespunzătoare in pancreatita cronica;

– aplica masuri de profilaxie a infecțiilor si a complicațiilor.

– ia masuri pentru o comunicare eficienta;

asigura igiena tegumentelor si mucoaselor;

cântăreste zilnic pacientul,

– educație- instruieste pacientul cu privire la regimul de viata; respectarea dietei corespunzătoare in pancreatita cronica, interzicerea consumului de alcool, eliminarea alimentelor grase;

pregăteste pacientul pentru investigații si tehnici;

oxigenoterapia poate fi necesara la 30% dintre pacienti. Sindromul de detresa respiratorie nu este bine explicat dar se pare ca unele eliminari pancreatice duc la aparitia radicalilor liberi de oxigen care distrug membrana alveolo-capilara. Diureticele pot scadea incarcarea lichidiana pulmonara si imbunatatesc astfel hematoza.
recolteaza sange si urina pentru examene de laborator;

– pregateste pacientul in vederea interventiei chirurgicale, daca aceasta se impune.

administrează medicația prescrisă de medic:

Calmarea durerii cu:

antalgice

mialgin 100 mg la 6 ore;

fortral 50-100mg la 6 ore.

anticolinergice

atropina 1 mg la 6 ore, s.c sau i.v.;

scobutil 10 mg la 4 ore.

procaina în perfuzie 20-40 ctg, prin infiltrație lombară sau peridural.

Inhibarea secreției pancreatice

pauză alimentară;

sondă de aspirație naso-gastrică;

spălături gastrice, cu soluții alkaline;

oxid de Mg, carbonat de calciu;

atropină;

blocanții H2 (cimetidină 1 g/zi).

Terapie antienzimatică:

gordox 500.000 uk/24 ore;

Inhibatori ai senzației pancreatice:

sandostatin 0,100-0,200 mg, de 3 ori/zi.

Terapia cu antibiotice

antibiotice cu spectru larg:

cefalosporine asociate cu aminoglicozide.

Combatera șocului;

cateter în venă centrală și măsurarea PVC ( presiune venoasa centrala);

sondă urinară, pentru monitorizarea diurezei;

transfuzie sanguină și soluții macromoleculare;

reechilibrare hidroelectrolitica, conform ionogramei sanguine;

droguri vasopresoare și tonicardiace pentru susținerea cordului și circulației;

anticoagulante fracționate și nefracționate;

HHC – 500-1000 mg.

Tratamentul complicațiilor, în funcție de complicația care a apărut, insuficiența respiratorie prelungită necesitând intubație.

3.2. RECOLTAREA SANGELUI PENTRU EXAMEN DE LABORATOR

Generalitati:

a) sistemul Vacutainer de recoltare a sangelui venos constituie si prezinta o tehnica simpla, sigura, mentinand insa precautii generale ca:

– spalarea mainilor cu apa curata si sapun, dezinfectarea lor;

– echipament de protectie: manusi, masca, halat, sort, ochelari, etc.;

– evitarea expunerii la contaminare cu agenti infectiosi;

– mentinerea securitatii personalului medical.

b) in functie de codul de culoare al dopului prezentam tuburile Vacutainer:

– rosu = Vacutainer pentru chimie clinica;

– verde = Vacutainer cu litiu pentru analize biochimice;

– galben = Vacutainer S.S.T. pentru chimie tehnica;

– mov = Vacutainer E.T.A. – K3 pentru analize hematologice;

– albastru = Vacutainer pentru determinari de coagulare;

– negru = Seditainer pentru determinari V.S.H.

Fig. A1. Vacutainere

Etapele prelevarii:

– recoltarea sangelui prin punctie venoasa pentru investigatii de laborator se practica dimineata pe nemancate, in timpul frisoanelor sau la indicatia medicului indiferent de ora ;

– pregatirea psihica si instalarea pacientului pentru recoltare ;

– verificarea si completarea datelor privind probele sanguine de recoltat indicate de medic ;

– alegerea si pregatirea materialului pentru punctia venoasa ;

– alegerea locului pentru efectuarea punctiei venoase;

– aplicarea garoului;

– dezinfectarea locului de electie;

– efectuarea punctiei venoase;

– efectuarea recoltarii;

– aplicarea pansamentului adeziv;

– reorganizarea mediului (eliminarea materialelor utilizate);

– transmiterea tuburilor la laborator.

Pregatirea materialelor:

a) materiale necesare:

– holder;

– ac in carcasa sa protectoare; verificam integritatea benzii de siguranta si valabilitatea termenului de utilizare;

– garou elastic;

– solutie dezinfectanta;

– tampoane de vata, comprese sterile, pansament adeziv;

– tuburi Vacutainer pentru analizele indicate de medic;

– ordinea prelevarii in tuburi este:

– flacoane pentru hemocultura;

– tuburi fara aditivi;

– tuburi pentru determinari de coagulare – citrat Na, DIATUBE-H;

– tuburi cu aditivi = E.D.T.A., heparina, trombina;

b) montare holder-ac:

– tinem acul cu ambele maini;

– efectuam o miscare de rasucire dintr-o parte spre cealalta avand loc astfel ruperea benzii de siguranta;

– indepartam carcasa protectoare de culoare alba;

– se insurubeaza capatul liber al acului in holder.

ATENTIE: este interzis sa scoatem carcasa colorata de pe celalalt cap al acului.

Punctia venoasa:

– in timpul lucrului ne pozitionam vis-a-vis de pacient ;

– alegem locul punctiei si il dezinfectam, interzis a palpa vena dupa dezinfectare ;

– mentinem bratul pacientului inclinat in jos cu pumnul strans ;

– intindem pielea pentru imobilizarea venei si facilitarea penetrarii acului prin cuprinderea extremelor in mana stanga in asa fel ca policele sa fie situat la 4-5 cm sub locul punctiei exercitand miscarea de tractiune si compresiune in jos asupra tesuturilor vecine ;

– holderul trebuie sa formeze cu bratul pacientului un unghi de 15 grade;

– detasam carcasa colorata a acului;

– introducem acul in vena cel putin 1 cm.

Efectuarea recoltarii in tuburi:

– intoducem tubul in holder apucand aripioarele laterale ale holderului cu indexul si mediusul, iar cu policele impingem tubul;

– presiunea de impingere se efectueaza numai asupra holderului nu si asupra acului aflat in vena;

– capatul captusit al acului insurubat in holder strapunge diafragma gumata a capului tubului Vacutainer, iar sangele va fi aspirat in tub;

– cand sangele nu mai curge in tub acesta va fi scos din holder printr-o usoara impingere a policelui asupra aripioarelor;

– holderul este mentinut stabil;

– in timpul recoltarii cu un nou tub, tubul deja umplut nu se agita puternic deoarece provoaca hemolizarea probei, pur si simplu il rasturnam de cateva ori pentru a se amesteca sangele cu aditivul din tub;

– daca se recolteaza din canula venoasa sau cateter montat pacientului primii mm de sange ii aruncam deoarece rezultatul analizelor poate fi modificat de reziduurile solutiilor injectate sau perfuzabile;

– calea venoasa o curatam dupa recoltare prin injectare a 10-20 ml de NaCl 0,9%;

– acul utilizat, carcasele sunt puse in recipientul pentru deseuri;

– in cazul in care holderul este contaminat din greseala va fi aruncat;

– este interzis sa punem carcasa protectiare cu mana pe acul deja utilizat – risc de contaminare prin intepare;

– dupa recoltare comprimam locul punctiei 3-5 minute cu un tampon steril imbibat in solutie antiseptica (atentie la solutiile antiseptice care provoaca senzatia de arsura), iar la pacientii cu tratament anticoagulant sau antiagregante plachetare durata comprestiei trebuie marita si aplicam pansament adeziv.

Complicatii posibile:

– sunt aceleasi ca si la injectia intravenoasa;

– daca sangele nu este aspirat in tub controlam ca acesta sa fie corect impins in holder;

– daca sangele nu curge, nu am punctionat corect vena si il impingem sau il retragem fara a-l scoate din vena;

– atat timp cat acul se gaseste sub piele tubul este vidat iar sangele va fi aspirat imediat ce am punctionat corect vena.

Nota: in cazul punctiei venoase cu ajutorul unui ac steril atasat la seringa sterila, materialele necesare, pregatirea pacientului, tehnica de lucru, este aceiasi ca pentru injectia intravenoasa aspirand sangele prin retragerea lenta a pistonului pana la extragerea cantitatii necesare.

3.3. MONTAREA CATETERULUI DE VENĂ PERIFERICĂ

Inserția unui cateter de venă periferică presupune selectarea unui cateter adecvat, a unui loc de puncționare și a unei vene potrivite, aplicarea de garou, dezinfectarea locului ales, puncționarea venei și introducerea cateterului. Selectarea cateterului și a locului de inserție se va face în funcție de tipul, durata și frecvența tratamentului pe care pacientul le are prescrise, accesibilitatea patului venos al pacientului, vârsta și constituția fizică a pacientului.

Dacă este posibil, se va alege o venă la brațul sau mâna nondominantă. Locurile preferate de puncționare venoasă sunt vena cefalică și basilică a brațului și cele de pe partea dorsală a mâinii. Se pot aborda și venele de la nivelul piciorului, dar crește riscul de tromboflebită.

Un cateter periferic permite adminstrarea de soluții lichide, sânge și derivate din sânge, și menține accesul venos permanent. Inserția unui cateter periferic este contraindicată la brațul sau mâna care prezintă leziuni, edeme, arsuri, la brațul sau mâna corespunzătoare plăgii operatorii la pacientele mastectomizate.

De obicei, dacă o venă este lezată (hematom , echimoza etc) se va alege un nou loc de puncționare întotdeauna deasupra zonei lezate, niciodată sub zona lezată.

Materiale necesare:

– paduri alcoolizate

– mănuși

– garou

– cateter pentru vena periferică

– soluțiile de administrat

– seringă cu soluție normal salină

– perfuzor

– stativ

– fixator transparent pentru cateter

– comprese.

Fig.A2. Perfuzor

Pregătirea echipamentului:

– se verifică medicația prescrisă, data de expirare, aspectul soluțiilor de administrat;

– se atașează perfuzorul la flaconul cu soluție în mod steril și se scoate aerul. Inserția cateterului:

– se poziționează stativul cu soluția perfuzabilă și perfuzorul atașat cât mai aproape de patul pacientului;

– se confirmă identitatea pacientului;

– se explică procedura pacientului pentru a-i reduce anxietatea (care poate produce vasoconstricție și implicit, un abord mai dificil al venelor) și a ne asigura de cooperarea sa;

– se spală pe mâini;

– se selectează locul puncționării. Dacă se prevede o terapie intravenoasă de lungă durată se va începe cu venele din porțiunea distală pentru a schimba, cu timpul, locul puncționării din ce în ce mai proximal. Dacă trebuie administrată o substanță iritantă sau un volum mai mare de lichide, se va alege o venă mare;

– se poziționează pacientul într-o poziție confortabilă, cu brațul sprijinit și poziționat în jos pentru a permite umplerea venelor brațului și mâinii;

– se aplică garoul la aproximativ 15 cm mai sus de locul de puncționare, pentru a dilata venele. Se verifică pulsul radial. Dacă acesta nu este palpabil se va lărgi puțin garoul pentru a nu face ocluzie arterială;

– se palpează o venă cu ajutorul indexului și al degetului mijlociu al mâinii nondominante;

– se trage de piele pentru a fixa vena;

– dacă vena nu se simte bine se va alege alta;

– dacă este palpabilă dar nu suficient de palpabilă se cere pacientului să își închidă și să-și deschidă pumnul de câteva ori sau se tapotează cu degetele de-a lungul venei;

– garoul nu se va menține mai mult de 3 minute. Dacă în tot acest timp nu s-a reușit inserarea cateterului se va desface garoul pentru câteva minute și se va relua tehnica;

– se pun mănușile;

– se dezinfectează locul ales pentru puncționare cu paduri alcoolizate dinspre interior spre exterior și se lasă să se usuce pielea (uneori, va fi necesar ca în prealabil să fie indepărtat părul din zona respectivă la pacienții cu pilozitate accentuată);

– se va lua branula în mâna dominantă și se va ține între police și index (dacă are aripioare branula se va ține de acestea) iar cu policele mâinii nondominate se va trage piele de sub venă pentru a o fixa și a o exprima (ea va apare angorjată) ;

– se va avertiza pacientul va simți o înțepătură;

– se va introduce cateterul cu amboul acului în sus, sub un unghi de aproximativ 15 grade, direct prin piele până în venă printr-o singură mișcare, verificând dacă apare sânge în capătul cateterului care confirmă că acesta este în venă;

– din momentul în care apare sângele există mai multe metode de a introduce cateterul în venă. Se desface garoul apoi fie se continuă împingerea cu grijă (pentru a nu perfora vena prin celalalt perete) a cateterului până la jumătatea sa și apoi se scoate acul în același timp cu împingerea totală a canulei de plastic , atașându-se imediat fie perfuzorul fie seringa, presând ușor pe venă pentru împiedicarea sângerării; fie se scoate acul imediat după puncționarea venei și apariția sângelui și se atașează rapid și steril perfuzorul soluției de administrat. Se pornește perfuzia în timp ce cu o mână se fixează vena și cu cealaltă se împinge canula de plastic. Este o metodă care nu prezintă riscul perforării venei deoarece cateterul este introdus fără a mai avea acul în el și deoarece soluția perfuzată dilată vena făcând mai ușoară avansarea cateterului;

– după introducerea cateterului se curăță locul cu paduri alcoolizate, se aruncă acul cateterului în recipientul de înțepătoare;

– se reglează ritmul de administrare a perfuziei;

– se fixează cateterul cu un fixator transparent și semipermeabil după ce se usucă dezinfectantul pe piele;

– fixatorul se desface în mod steril și se aplică pe locul de inserție lipind bine marginile pentru a preveni ieșirea accidentală a cateterului;

– se fixează și tubul perfuzorului de măna pacientului având grijă însă să lase libertate de mișcare și să nu fie fixat în extensie deoarece poate trage cateterul afară din venă la o mișcare mai bruscă

– dacă cateterul se află în zona articulațiilor mâinii, de exemplu, se va pune un propsop rulat sub articulație și se plasa mână pe el

– îndepărtarea cateterului se va face la terminarea terapiei intravenoase sau atunci când vechiul cateter nu mai este funcțional și pacientul necesită în continuare tratament intravenos. Se oprește perfuzia și se clampează perfuzorul, îndepărtându-se apoi cu blândețe fixatorul de pe branula. Folosind o tehnică sterilă se va deschide o compresă sterilă. Se vor pune mănuși și se plasa compresa sterilă cu o mână peste locul de inserție a cateterului, iar cu cealaltă mână se va scoate branula printr-o mișcare paralelă cu pielea

– se va inspecta branula scoasă pentru ca să nu lipsească din ea porțiuni care să se fi rupt accidental și să intre în circulația sangvină a pacientului

– se face compresie pe locul puncționării timp de 1-2 minute, se curăță zona și apoi se aplică un bandaj adeziv

– dacă apar secreții la locul de inserție a cateterului capătul acestuia va fi tăiat cu o foarfecă sterilă direct într-un recipient steril și trimis la laborator pentru analizare

– se va indica pacientului să-și restângă pentru 10 minute activitatea membrului care a avut cateterul și să păstreze bandajul adeziv timp de 1 oră de la îndepărtarea branulei

Considerații speciale:

– se vor schimba fixatoarele branulei la pacienții cu terapie intravenoasă îndelungată la fiecare 48 de ore sau ori de câte ori acestea se dezlipesc sau se murdăresc

– se va schimba cateterul la fiecare 72 de ore la pacienții care necesită aceasta și se va alterna locul de inserție a acestuia

– pacienții care vor fi externați cu catetere periferice vor trebui învățați să-l îngrijească și protejeze și cum să identifice eventualele complicații și disfuncționalități

– pacientul va trebui să-și inspecteze periodic acasă locul de inserție și să anunțe echipa de îngrijiri dacă apar edeme , roșeață , durere

Complicații:

Complicațiile care pot surveni în cadrul terapiei intravenoase pe cateter periferic trebuie avute în vedere, prevenite, iar, dacă apar, cunoscute metodele de acționare în aceste situații. Aceste complicații sunt:

– flebitele (roșeața la locul de inserție și de-a lungul venei, durere, edem, scleroza venei, uneori febră) datorate fie păstrării timp îndelungat a unui cateter în venă, medicamente sau soluții administrate care au pH prea mare sau prea mic sau osmolaritate crescută, deplasarea branulei în venă prin fricționare. Se va îndepărta cateterul, se vor aplica comprese cu apă călduță, se anunță medicul dacă pacientul are febră. Flebitele pot fi prevenite prin schimbarea la timp a cateterelor și securizarea lor printr-o fixare atentă, impiedicând mișcare în venă;

– extravazarea soluțiilor (va apare o umflătură la locul de inserție și în jurul său, descreșterea temperaturii pielii din zonă, durere, senzație de arsură) prin perforarea venei sau dislocarea;

– cateterului din venă. Se va opri perfuzia imediat, se va aplica gheață imediat după și apoi comprese calduțe mai tarziu. Extravazarea soluțiilor administrate poate fi prevenită prin verificarea periodică a locului de inserție a cateterului, prin aplicarea corectă a fixatorului transparent care permite ca această verificare periodică să fie foarte ușor de făcut;

– impermeabilitatea cateterului (perfuzia nu mai curge, iar dacă pacientul are infuzomat sau injectomat acesta intră în alarmă) datorită neheparinizării perodice a cateterului după fiecare administrare, nefolosirii îndelungate sau formării de cheaguri de sânge atunci când pacientul se plimbă și sângele umple cateterul și staționează acolo. Permeabilitatea cateterului se poate menține prin heparinizare sau adminstrare de soluție normal salină după fiecare folosire și învățarea pacientului să țină mâna cu branula ridicată în dreptul cotului atunci când se plimbă;

– hematom (sensibilitate crescută la orice atingere a zonei, vânătaie, impermeabilitate) datorită perforării peretului opus în timpul inserării cateterului, compresie ineficientă după îndepărtarea branulei. Se va scoate branula, se va aplica compresie. Formarea de hematoame poate fi prevenită prin efectuarea corectă a tehnicii de inserție a cateterului, de o mărime potrivită venei abordate și prin eliberarea garoului cât mai repede posibil după inserția cateterului ;

– secționarea cateterului, de obicei capătul acestuia care este introdus în venă, datorită reinserției acului de-a lungul tecii de plastic, în timp ce cateterul este în venă. Se va încerca recuperarea părții secționate dacă este la vedere, dacă nu, se aplică garou deasupra locului de inserție și se anunță medicul și radiologul. Secționarea cateterului se poate preveni neintroducând niciodată acul înapoi în cateter pentru a încerca inserția sa ci se scot amândouă odată și se încearcă încă o dată inserția cu alt cateter

– spasme venoase (durere de-a lungul venei, albirea pielii din jurul venei respective, rata scăzută de curgere a soluției perfuzate chiar dacă perfuzorul este declampat) datorită administrării inadecvate de substanțe iritative și în diluții insuficiente, administrării de soluții perfuzabile reci (sau transfuzie cu sânge rece), adminstrarea prea rapidă a soluțiilor chiar dacă sunt la temperatura camerei. Se vor aplica comprese cu apă călduță, se va descrește ritmu de adminstrare. Spasmul venos poate fi prevenit prin administrarea de sânge și soluții la temperaturile potrivite;

– reacții vasovagale (colaps brusc al venei în timpul puncționării, paloare, amețeală, greață, transpirații, hipotensiune) datorită producerii de spasm venos cauzat de anxietate și durere. Pacientul va fi așezat pat cu picioarele mai sus decât capul, este încurajat să respire adânc, se măsoară semnele vitale. Aceste situații pot fi prevenite prin explicarea procedurii pacientului, reducerea anxietății acestuia și eventual, folosirea unui anestezic local înainte de puncționarea venei;

– tromboze (durere, roșeață, umflătură, impermeabilitate) datorită afectării celulelor endoteliale ale venelor favorizând formarea de trombi. Se va îndepărta cateterul și se va insera într-o altă zonă, se vor aplica comprese cu apă calduță, se va supraveghea pacientul și observa dacă apar semne de infecție. Formarea trombozelor poate fi prevenită prin inserția unui cateter periferic folosind o tehnică corectă, fără a leza vena

– infecții sistemice ca septicemia sau bacteriemia (febră, frisoane, indispoziție fără motiv aparent) datorită unei tehnici nesterile, apariției flebitelor severe care favorizează dezvoltarea organismelor, fixare insuficientă a branulei ceea ce permite mișcarea ei în venă și introducerea organismelor în circulația sangvină, menținerea îndelungată a unui cateter, sistem imun slab dezvoltat sau folosirea unor soluții perfuzabile contaminate. Se va anunța imediat medicul la apariția semnelor specifice descrise. Se va îndepărta cateterul și se vor obține culturi de la locul inserției, se va tăia cu o foarfecă sterilă capătul cateterului și se va trimite la laborator pentru analizare, se vor monitoriza semnele vitale, se vor administra medicația și antibioterapia prescrise. Prevenirea infecților sistemice se poate face folosind cu strictețe o tehnică sterilă atât la inserția cateterlui cât și la cuplarea perfuzoarelor la soluțiile de perfuzat și la branulă, la întreruperea perfuziilor sau la îndepărtarea cateterului;

– reacții alergice (prurit, bronhospasme, urticarie, edem la locul de inserție a cateterului) până la reacții anafilactice cu stop cardiac, datorate faptului că pacientul este alergic la substanța administrată. În acest caz se va opri perfuzia imediat, se mențin permeabile căile respiratorii, se anunță imediat medicul, se vor adminstra antihistaminicele, antiinflamatoarele și antipireticele care se prescriu cât și epinefrina și cortizon dacă se indică. Reacțiile alergice se previn printr-o completă anamneză a pacientului care să conțină istoricul alergenic al acestuia, efectuarea testării la medicamente (în special antibiotice) înaintea primei administrări cu monitorizare atentă timp de 15 minute de la testare sau de la adminstrarea unui nou medicament fără testare ;

– încărcare circulatorie (disconfort, turgescența venei jugulare, dificultate respiratorie, creșterea tensiunii arteriale, respirație zgomotoasp (cu “hârâituri”), dezechilibru între lichidele eliminate și cele igerate, administrate) datorată unui calcul greșit al cantității de lichide ce trebuie adminstrat cât și administrării prea rapide a acestuia. În acest caz se ridică capul patului astfel încât pacientul să stea semișezând, se administrează oxigen, se anunță medicul, se administrează diuretice dacă se prescriu. Pentru a preveni încărcarea circulatorie se va verifica periodic rata de administrare a perfuziilor pentru a observa din timp eventualele dereglări și schimbări, se calculează cu atenție cantitatea care trebuie administrată, se verifică și monitorizează diureaza pacienților cu tratament perfuzabil de soluții pentru a putea face un bilanț corect;

– embolie (dificultate respiratorie, puls slab bătut, creșterea presiunii venoase centrale, hipotensiune, pierderea conștienței) datorită împingerii aerului în venă prin schimbarea flacoanelor de soluție și împingerea aerului de pe perfuzor în venă. Se va înlătura perfuzia, se va chema medicul, se va poziționa pacientul pe partea stângă în poziție Trendelenburg pentru a permite aerului să intre în atriul drept, se va administra oxigen. Prevenirea emboliei se face scoțând aerul cu atenție din perfuzor înainte de cuplare la cateter și schimbarea flacoanelor cu verificarea perfuzorului, securizarea conexiunilor dintre perfuzor și cateter și dintre perfuzor și flacon.

3.4. TERAPIA INTRAVENOASĂ PERIFERICĂ

Pregătirea terapiei intravenoase periferice:

Pentru o administrare intravenoasă eficientă este esențial ca materialele să fie pregătite. Pregătirea materialelor necesare depinde de rata de administrare, de tipul terapiei, cât și de specificul soluției care trebuie administrată intravenos. Există două tipuri de filtre de picurare pentru perfuzoare care trebuie alese în funcție de ce se indică la administrare. Astfel macropicurătorul este folosit pentru administrarea rapidă a unor cantități mari de soluție prin faptul că permite formarea picăturilor mari. Perfuzoarele cu micropicurător se folosesc pentru uzul pediatric și la adulți care necesită adminstrarea unor cantități mici de soluție într-un timp mai îndelungat, sub un control atent al ratei și cantității de adminstrare.

Administrarea intravenoasă prin atașarea unei linii venoase secundare la una primară, deja existentă, permite adminstrarea alternativă sau concomitentă a două soluții

Perfuzoarele care au filtru de aer se folosesc pentru soluțiile din sticle, cele fără filtru de aer se folosesc pentru soluțiile din pungi de plastic sau la flacoanele care au ele atașate filtru de aer.

Materiale necesare:

– soluția de administrare intravenoasă

– paduri alcoolizate

– perfuzor

– stativ

– medicamentele prescrise dacă trebuie administrate în perfuzie

– mănuși

– tăviță sau carucior de lucru

Pregătirea echipamentului:

– se verifică data de expirare a soluțiilor de administrat, volumul și tipul soluțiilor

– se examinează soluțiile (de plastic sau de sticlă) să nu fie perforate sau sparte

– se examinează soluțiile pentru a verifica aspectul lor (să nu fie tulburi, precipitate etc)

Administrare:

– se spală mâinile bine

– se pun mănușile

– se agață soluția în stativ

– se înlătură capacul sau dopul protector și se dezinfectează cu un pad alcoolizat porțiunea unde va fi introdus perfuzorul

– se introduce cu seringa sterilă un alt medicament în soluția perfuzabilă dacă acest lucru este indicat și se va eticheta flaconul specificând medicația introdusă

– se desface perfuzorul și se introduce în soluție având grijă să nu atingem capătul sau de nimic pentru a-l păstra steril

– se clampează perfuzorul și apoi se presează camera de umplere până se umple jumătate

– se declampează perfuzorul și se golește de aer lăsând lichidul să curgă în tăviță până când nu mai este nici o bulă de aer

– dacă soluția este în flacon de sticlă va trebui să se deschidă filtrul de aer pentru ca ea să curgă. Dacă este în pungă de plastic nu este nevoie

– se detașează capacul protector al celuilalt capăt al perfuzorului și se atașează perfuzorul la branulă

– se etichetează flaconul de soluție cu data și ora administrării

Considerații speciale:

– terapia intravenoasă produce de cele mai multe ori anxietate bolnavului. Pentru a-i reduce teama și a ne asigura de cooperarea sa, procedura trebuie explicată pacientului în detalii. Astfel, se va explica pacientului că va rămăne la locul puncționării un cateter de plastic la care se va atașa un perfuzor pentru perfuzarea diferitelor soluții indicate de medic sau o seringă pentru adminstrarea antibioticelor sau altor substanțe prescrise. Se va explica pacientului că aceasta îl scutește de înțeparea repetată pentru adminstrarea tramentului

– i se va explica, de asemenea, că durata și tipul tratamentului vor fi indicate de medic

– se aduce la cunoștință pacientului orice modificare survenită în schema de tratament

– de-a lungul tratamentului pacientul trebuie învățat să anunțe orice modificare în rata de administrare potrivită de asistentă (dacă perfuzia se oprește sau merge mult mai rapid), dacă începe să-l doară. De asemenea, i se va preciza că nu va trebui să lovească sau să bruscheze locul unde branula este inserată

– se va explica tehnica îndepărtării branulei, cât timp se va ține compresie la locul de inserție cât și faptul ca va fi apt să își folosească mâna respectivă la fel de bine ca înainte de montarea branulei

3.5. MENȚINEREA ȘI ÎNGRIJIREA UNEI LINII VENOASE

Îngrijirea unei linii venoase presupune rotația locurilor de puncționare, schimbarea pansamentelor și fixatoarelor, schimbarea perfuzoarelor și a soluțiilor perfuzabile.

De obicei, fixatoarele sau pansamentele se schimbă odată cu inserția unui nou cateter sau atunci când se udă sau se murdăresc. Perfuzoarele, la pacienții cu administrare intravenoasă continuă, se schimbă la 48 ore iar soluțiile la 24 ore. Locul de inserție a cateterului trebuie schimbat la fiecare 72 de ore și trebuie inspectat la fiecare 4 ore prin fixatorul transparent și semipermeabil.

Materiale necesare:

Pentru schimbarea pansamentului sau fixatorului:

– mănuși sterile,

– paduri alcoolizate sau cu betadină,

– bandaj adeziv,

– comprese sterile sau fixator transparent și semipermeabil,

– leocoplast,

Pentru schimbarea soluțiilor:

– flaconul cu soluția de administrat,

– paduri alcoolizate.

Pentru schimbarea perfuzorului:

– perfuzor steril,

– mănuși,

– etichete,

– comprese sterile.

Pregătirea echipamentului:

Se va merge cu căruciorul de lucru chiar dacă trebuie schimbat doar pansamentul sau fixatorul, deoarece , la schimbarea acestuia se poate constata că trebuie schimbat locul de inserție a cateterului din diverse motive.

Implementarea:

– se spală mâinile;

– se va ține cont că trebuie folosite întotdeauna mănuși sterile atunci când se lucrează în zona locului de inserție a cateterului;

– se explică pacientului fiecare procedură pentru a-i diminua anxietatea și a ne asigura de cooperarea sa.

Schimbarea pansamentului sau fixatorului:

– se îndepărtează vechiul fixator, se pregătește cel nou și se pun mănușile;

– se fixează cateterul cu mâna nondominantă pentru a preveni mișcările accidentale, ieșirea acestuia din venă, sau perforarea venei;

– se inspectează locul puncționării pentru a observa eventualele semne de infecție (roșeață și durere la locul puncției), infiltrație (edem), și tromboflebită (roșeață,durere de-a lungul venei,edem). Dacă oricare din aceste semne este prezent se acoperă zona de puncționare cu un pansament steril și se scoate cateterul. Se face compresie până când se oprește sângerarea și se aplică un bandaj adeziv. Apoi se întroduce un alt cateter într-o altă zonă. Dacă însă zona de puncționare este intactă se va curăța cu grijă cu paduri alcoolizate sau cu betadină prin mișcări circulare, dinspre interior spre exterior. Se lasă pielea să se usuce înainte de a se aplica un alt fixator sau pansament.

Schimbarea soluției de perfuzat:

– se spală mâinile;

– se inspectează flaconul de soluție care trebuie administrat pentru a vedea eventualele nereguli, cum ar fi: decolorarea soluției, aspect tulbure, data expirării, flacoane perforate, sparte;

– se clampează perfuzorul având camera de picurare pe jumătate plină pentru a împiedica aerul să intre pe prelungirea perfuzorului;

– pe căruciorul de lucru sau pe măsuța de lucru se îndepărtează capacul sau dopul flaconului nou de soluție și se dezinfectează cu pad alcoolizat;

– se îndepărtează flaconul vechi din stativ, se așează lângă cel nou, se scoate capătul perfuzorului din el și se introduce în flaconul nou din stativ;

– se agață flaconul cu soluție perfuzabilă în stativ.

Schimbarea perfuzorului:

– se clampează perfuzorul (se întrerupe perfuzia) cu camera de picurare pe jumătate plină, se scoate capătul său din flacon și se agață în stativ deasupra nivelului inimii pacientului, timp în care se introduce noul perfuzor în flacon, se evacuează aerul din el, se clampează;

– se pun mănuși sterile;

– se pune o compresă sterilă sub capătul exterior al cateterului. Se presează cu un deget pe cateter pentru a preveni sângerarea;

– se deconectează cu grijă vechiul perfuzor, evitând să se scoată accidental branula;

– se îndepărtează capacul protector al noului perfuzor și se va adapta la cateter;

– se ajustează rata de adminstrare;

– se etichetează perfuzorul cu data și ora schimbării.

CAPITOLUL IV. CAZURI CLINICE

CAZUL I

Nume: R., Prenume: O.
Vârsta: 51 ani

Sex: feminin.

Stare civilă: căsătorită, 3 copii.

Ocupație: gestionară.

Nivel de cultură: 12 clase.
Stare materială: bună (salariul ei și al soțului).
Naționalitate: română.

Religie: ortodox.

Obișnuințe de viață:

alcool (vin, bere) cea 300. ml/zi;

consumă cafea – 2 cești/zi= lOOml;
– fumează 1 pachet țigări/zi (cu filtru);

Semne particulare: nu prezintă.

Antecedente: fostă operație de hernie de disc.
Diagnosticul internării: pancreatită acută.
Motivele internării: dureri în etajul superior abdominal, grețuri, vărsături, abdomen meteorizat.
Istoricul bolii: pacienta se internează pentru dureri abdominale intense în etajul superior abdominal, debutul este brusc; în urmă cu 24 h au apărut vărsăturile și durerile. Se internează de urgență.
Examen local: abdomen mărit de volum, dureros la palpare, apărare

musculară în etajul superior abdominal, în special supraombilical.
Tegumente și mucoase: normal colorate.
Țesut muscular adipos: normal ponderată.

Nevoi afectate:

Nevoia de a comunica.

Nevoia de a elimina.

Nevoia de a mânca și a bea.

Nevoia de a evita pericolele.

Nevoia de a menține tegumentele curate și integre.

Nevoia de a menține temperatura corpului în limitele normale.

Nevoia de a dormi și se odihni.

Nevoia de a se mobiliza și de a avea o bună postură.

Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca.
l0. Nevoia de a respira.

11.Nevoia de a se recrea.
12.Nevoia de a învăța.

5

Pacient: R.O., 51 ani, București Diagnostic medical: PANCREATITĂ ACUTĂ

Ziua l

Predare de tură

– supravegherea bolnavei;

– supravegherea funcțiilor vitale: TA, P, R, S, Asp;

– păstrarea repausului alimentar;

– supravegherea perfuziei endo-venoase;

– satisfacerea nevoilor fiziologice la pat D=1600 ml, S= gaze;

– supravegherea sondei nazo-gastrice Asp=600 ml;

– efectuez tratamentul conform FO;

– evitarea complicațiilor;

– tapotarea, fricționarea cu alcool și pudrare cu talc.

Ziua II

Predare de tură

-supravegherea bolnavei;

-supravegherea funcțiilor vitale: TA, P, R, S, Asp;
-deservirea la pat: D = 1600 ml/24 h, S = 2 diareice;
-supravegherea perfuziei endo-venoase;
-efectuarea tratamentului conform FO;
-mobilizarea activă și pasivă la pat;
-supravegherea sondei nazo-gastrice Asp = 500 ml;
-prevenirea escarelor și complicațiilor;
-tapotarea, fricționarea cu alcool și pudrare cu talc.

Ziua III

Predare de tură

-supravegherea bolnavei;

-urmărirea: TA, P, R, S, Asp;

-supravegherea perfuziei endo-venoase;

-efectuarea tratamentului conform FO;

-mobilizarea activă și pasivă la pat;

-respectarea repausului la pat;

-satisfacerea nevoilor fiziologice la pat;

-tapotarea, fricționarea cu alcool și pudrare cu talc;

-urmărirea perfuziei cu Xilină 20 ml/250 ml SG 5% ( pic/min);

-schimbarea lenjeriei;

-asigurarea unei odihne eficiente;

-respectarea repausului digestiv

Ziua IV

Predare de tură

-supravegherea bolnavei;
-urmărirea TA, P, R, D, Asp, S;
-urmărirea perfuziei endo-venoase;
-efectuarea tratamentului conform FO;
-deservirea la pat;
-schimbarea lenjeriei;
-calmarea durerilor cu calmante prescrise;
-respectarea repausului digestiv;

CAZUL II

Numele si prenumele (inițialele):A.G.

Vârsta: 53 ani

Domiciliul: mediu urban, la bloc.

Naționalitatea: romana.

Religia: ortodoxa.

Ocupația: pensionara.

Situația familiara: căsătorita; numărul membrilor familiei – 3; alte persoane cu care locuiește: sotul, nepotul.

Motivele internarii: stare de epuizare nervoasa, oboseala, scadere in greutate (25 kg),ochii incercanati, dureri abdominale de trei zile, cu caracter colicativ ( nu au cedat la administrare de Scobutil, Nospa), care iradiaza in bara si in regiunea lombara si sunt insotite de greturi si varsaturi cu caracter acid.

Obisnuinte de viata: pacienta consuma alimente grase, afumaturi, gateste prin prajeala. Nu face abuz de alcool. Nu este fumatoare. Nu prezinta alergii.

La examenul clinic se constata:

temperatura normala,

absenta contracturii abdominale,

distensie abdominala.

Diagnosticul medical: Pancreatita cronica decompensata. Ulcer duodenal.

Alte probleme legate de sanatate: neaga.

Data internarii:17.02 2014

Data externarii:23.02 2014

Manifestarii de dependenta:

– durere abdominala de iradiaza in bara si in regiunea lombara,
– greata,
– varsaturi acide,
– transpiratii,
– slabiciune, oboseala,
– sensibilitate abdominala,
– distensie abdominala,

– tahicardie.

– hipotensiune arteriala,

– steatoree,

– tegumente umede, reci.

Examinari paraclinice

Hematii=4 mil./mm3

Leucocite= 12600/mm3

Hemoglobină=12g%

Hematocrit=38%

VSH=35 mm/1h

Trombocite=350.000/mmm3

TGO=45 U.I.

TGP= 150 unitati/l

Lipide totale=560 mg%

Fibrinogen=650 mg%

Glicemie=160 mg%

Uree=76 mg%

Creatinină=2,75 mg%

Acid uric=2,9 mg%

Amilaze serice=250 u.w.

Amilaze urinare=1064 u.w .

LDH seric 350 unitati/l
Ecografie abdominala: ficat omogen, dimensiuni normale; colecist usor destins, pereti subtiri fara caliculi; pancreas hiperecogen, contur relativ regulat care prezinta o lama de lichid in fata lui si in spatiul subhepatic, diametrul antero-posterior la nivelul capului, canalul Wirsung vizibil pe 2/3 din lungimea lui; meterorism abdominal.

Plan de ingrijire in functie de nevoile prioritar afectate

1. Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic de nursing 1: durere abdominala din cauza inflamatiei pancreasului manifestata prin facies caracteristic, exprimare verbala a durerii, adoptarea pozitiei antalgice, transpiratii.

Obiective:Pacienta sa exprime calmarea durerii in 6 ore.

Interventii:

– asigur repaus la pat;

– observ poziția de protecție adoptată de persoană;

– plasez persoana într-o poziție antalgică;

– evaluez caracteristicile durerii si informez medicul ;

– efectuez investigatiile cerute de medic ;

– administrez medicatia recomandata de medic.

Evaluare: durerea s-a ameliorat in 6 ore.

Diagnostic de nursing 2: teama legata de evolutia bolii manifestata prin spaimă,

panică.

Obiective: pacienta să-și exprime diminuarea fricii în termen de 24 ore.

Interventii:

– identific împreună cu pacienta, natura, intensitatea, cauzele fricii;

– familiarizez pacienta cu mediul nou;

– furnizez explicații scurte, precise, asupra îngrijirilor programate;

– raspund la intrebarile pacientului;

faciliteaza mentinerea increderii in echipa de ingrijire;

incurajez pacienta sa-si exprime sentimentele;

stabilesc impreuna cu pacientul activitati care sa-i redea sentimentul utilitatii si increderea in convingerile personale;

facilitez legatura cu persoanele apropiate.

Diagnostic de nursing 3: vulnerabilitate fata de pericole legata de insuficienta cunoastere de sine si a afectiuniii manifestat prin risc de complicatii.

Obiectiv: pacienta sa beneficieze deun mediu de siguranta, fara complicatii.

Interventii

pacienta va fi informata de necesitatea interventiilor;

masor si inregistrez pulsul, tensiunea arteriala, respiratia, temperatura si diureza in foaia de temperatura;

– recoltez analizele uzuale si specifice: hemograma V.S.H., glicemia colesterol, lipide, trigliceride, uree, creatinin, acid uric, amilazemie, amilazurie, etc.

– efewctuez tehnicile de nursing si investigatiile respectand regulile de prevenire a

infectiilor nosocomiale;

– urmaresc permeabilitatea cateterului si eventuala aparitie a flebitei de cateter.

supraveghez pacienta si urmareste efectul terapiei;

pregatesc pacienta pentru toate tehnicile de investigatii si tratament.

Evaluare: pacienta beneficiaza de siguranta psihologica , de un mediu de siguranta, fara complicatii.

2. Nevoia de a elimina

Diagnostic de nursing : alterarea eliminarilor urinare si intestinale, datorata deshidratarii aportului insuficient de lichide, varsaturilor, deficitului enzimatic, manifestate prin urina in cantitate mica si densitate mare (2-3 urinari in 24 ore), hipotensiune arteriala ,tegumente uscate si palide, steatoree.

Obiective:

Pacienta:

– sa fie echilibrata hidro-electrolitic in 72 ore ;

– sa prezinte eliminari normale in 3 zile;

– sa nu prezinte complicatii cutanate, urinare, digestive.

Interventii:

– corectez dezechilibru hidro-electolitic si acido-bazic in functie de ionograma sanguina si rezerva alcalina prin hidratarea parenterala pana la calmarea varsaturilor si apoi si pe cale orala;

administrez medicatia parenteral;

urmaresc cantitatea si densitatea urinara;

urmaresc varsaturile si ajut pacienta in timpul varsaturii;

observ caracteristicile scaunului.

Evaluare dupa 24 ore

Se observa:

cresterea cantitatii de urina si scaderea densitatii;

scaderea varsaturilor;

– scaun normal.

Pacienta este echilibrata hidro-electolitic in 3 zile.

3. Nevoia de a dormi si de a se odihni

Diagnostic de nursing: insomnie din cauza bolii manifestata prin,stare de obosela, slabiciune, somn perturbat.

Obiectiv: pacienat sa fie odihnita, cu tonusul fizic si psihic bun in decurs de 72 ore.

Interventii:

– identific cauzei oboselii;

– indepartez factorilor excitanti;

– ajut pacienta sa-si planifice activitatile cotidiene;

– observ si notez calitatea somnului

– efecuez masurarea functiilor vitale si vegetative,administrarea medicatiei si observarea efectului medicamentelor respectand perioada somn-odihna,

– supraveghez comportamentul pacientei.

Evaluare: pacienta si-a ameliorat starea de oboseala.

4. Nevoia de a bea si a manca

Diagnostic de nursing:

– alimentatia si hidratare inadecvata prin deficit din cauza greturilor, varsaturilor, inapetentei, durerilor abdominale, manifestata prin scadere ponderala, deshidratare, slabiciune.

Obiective:

Pacienta:

sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi in 3 zile;

sa fie echilibrat nutritional in 5 zile

sa respecte regimul alimentar.

Interventii:

– asez pacienta in pozitie semisezand, cu capul in lateral;

– ajut pacienta in timpul varsaturilor, sprijinind-o si recomandandu-i pacientei sa inspire profun;

– administrez medicatia prescrisa;

– asigur alimentatie parenterala; opresc aportul de lichide si alimente; urmareste diversificarea alimentatiei dupa oprirea varsaturilor;

– evaluez in permanenta bilantul intrari / iesiri

– educ pacienta despre modul in care trebuie sa se alimenteze si sa respecte regimul alimentar;

– urmaresc permeabilitatea cateterului si semnele apartitiei flebitei de cateter.

Evaluare: pacientul nu mai prezinta greturi si varsaturi; se poate alimenta oral; este echilibrat hidroelectrolitic.

5. Nevoia de a comunica

Diagnosticul de nursing: comunicarea ineficienta la nivel afectiv datorita lipsei informatiilor despre boala manifestata prin tristete, apatie, sentiment de respingere.

Obiective:

– pacienta sa fie echilibrata psihic

– sa fie infomata despre necesitatea investigatiilor ,a tratamentului, a regimului terapeutic

– sa fie capabila sa inteleaga mesajul transmis

Interventii:

familiarizeaza bolnava cu mediul sau ambiant;

linisteste bolnava cu privire la starea sa explicandu-i scopul si natura interventiilor;

supravegheaza in permanenta bolnava ;

administreaza medicatia prescrisa.

Evaluare: pacienta comunica cu echipa de ingrijire.

CAZUL III

Numele si prenumele (inițialele): I.G.

Vârsta: 58 ani

Domiciliul: mediu rural, la curte.

Naționalitatea: romana.

Religia: ortodoxa.

Ocupația: pensionara.

Situația familiara:căsătorita; numărul membrilor familiei – 2; alte persoane cu care locuiește: sotul.

Motivele internarii: dureri abdominale, astenie, scadere in greutate (5 kg), ochii incercanati, facies tras, , greturi si varsaturi cu caracter bilos.

Obisnuinte de viata: nu consuma alcool in cantitati mari, bea cate o ceasca de cafea zilnic, nu fumeaza; ca alimente, prefera carnea de porc si dulciurile.

Nu prezinta alergii.

La examenul clinic se constata:

febra,

absenta contracturii abdominale,

distensie abdominala.

Diagnosticul medical: Pancreatita cronica. Litiaza biliara. Colica biliara.

Alte probleme legate de sanatate: neaga.

Data internarii:7.02 2014

Data externarii:12.02 2014

Manifestarii de dependenta:

– durere abdominala,

– febra moderata,
– greata
– varsaturi biloase
– transpiratii
– slabiciune, oboseala
– sensibilitate abdominala
– distensie abdominala,

– tahicardie,

– tegumente umede, reci.

Examen local:

Subiectiv: dureri abdominale intense; intoleranta alimentara; greturi si varsaturi

Obiectiv: meteorism abdominal; aparare musculara in etajul supra-mezocolic

Examene paraclinice:

Ecografie abdominala: ficat usor neomogen, lob drept la rebord, colecist cu dimensiuni normale, fara caliculi; splina de volum normal; pancreasul nu se vede

Radiografie:

– abdominbala simpla- fara nivele hidroaerice;

– pleuro-pulmonara: unghiul costo-diafragmatic drept obstruat; diafragm cu mobilitate redusa.

Examene de laborator:

Glucoza 107mg%

Uree 0,61 mg%

Hemoglobina: 15,3mg%

Hematocrit: 32,5

Leucocite 16000/mm,

Sodiu -132mEq/l

Potasiu- 3,8mEq/l

TGO=75 U.I.

TGP=86 U.I.

Lipide totale=560 mg%

Fibrinogen=350 mg%

Colesterol total=190 mg%

Uree=26 mg%

Creatinină=0,75 mg%

Acid uric=2,9 mg%

Amilazemie -265u.W

Amilazuriei=1024 u.W

Se instituie de urgenta, tratament cu:

hidrocortizon 0.3 gr., papaverina 0.16 gr, atropina 0,003 gr, novocaina i.v, 1500 ml solutie glucozata 10 % 2000 + insulina i.v 20 u, Augmentin 1gr la 12 ore

Plan de ingrijire in functie de nevoi prioritar afectate

1.Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic de nursing

durerea abdominala, datorata modificarilor patologice existente

anxietatea manifestata prin frica de operatie, stare de agitatie, plans;

Obiective:

pacienta va fi capabila sa reduca anxietatea in timp de 24 h.

sa se reduca durerea in 2 ore.

Interventii:

– asigur repaus la pat;

– asez pacienta in pozitie antalgica;

– asigur conditiilor optime in salon de confort si intimitate, permitand accesul persoanelor stict necesare acordarii ingrijirilor;

– asigur pacienta de prezenta membrilor echipei medicale in toate momentele dificile;

– linistesc pacienta, creez stare placuta de confort;

-monitorizez functiile vitale: temperatura, tensiune arteriala, puls , diureza si le notez in foaia de temperatura.

– recoltez analize de laborator;

– administrez tratamentul de urgenta si urmaresc efectel acestuia:

Hidrocortizon –200 mg;

Nospa –1f la 6 ore;

Atropina –1f;

Novocaina 1 % i.v;

1000 ml solutie glucozata 10 % tamponata cu insulina; solutie Ringer

Augmentin 1gr la 12 ore

– ajut paciena sa descrie corect durerea si sa sesizeze momentele de remisie sau exacerbare. Se va manifesta intelegere fata de suferinta pacientei.

Evaluare:

In urma interventiilor aplicate, durerea este calmata in 4 ore.

2. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale

Diagnostic de nursing: hipertermie datoritǎ procesului infecțios manifestata prin tegumente calde, fata congestionata, tahicardie, tahipnee, diaforeza, febra moderata, frisoane.

Obiective:

– pacienta sǎ prezinte temperaturǎ corporalǎ în limite normale.

– pacienta să aibă o stare de bine fizic și psihic.

Interventii:

– aeriseste încăperile fără scăderea exagerată a temperaturii ambiante, minim 18°C;

– asigură toaleta pe regiuni și generală a pacientului;

în caz de frison asigură pacientului pături, sticle cu apă caldă, etc;

– administeaza medicația prescrisă de medic cu acțiune antitermică, antibiotice;

– comunică efectele medicației prescrise medicului;

– foloseste aparate pentru ventilație și climatizare a aerului

monitorizeaza și evalueaza funcțiile vitale;

– supraveghem starea de conștientă a pacientului;

– efectueaza la indicația medicului recoltări sanguine

preleveaza probe biologice pentru examene de laborator.

Evaluare:Temperatura a ascazut treptat; pacienta devine afebrila dupa 3 zile.

3. Nevoia de a-si pastra tegumentele curate si integre

Diagnostic de nursing: – deficit de autoingrijire manifestata prin lipsa preocuparii pacientei pentru igiena personala intima datorata starii generale alterate si necunoasterii complicatiilor ce pot aparea;

Obiective:

Pacienta:

– sa aiba tegumente curate si integre;

– sa fie ferita de complicatii.

Interventii:

– ajut pacienta sa isi satisfaca starea de igiena si sa mentina igiena tegumentara, a lenjeriei si a mucoaselor, asigur conditii optime (temperatura camerei, a apei, etc.)

– ajut pacienta sa isi schimbe atitudinea fata de aspectul sau fizic si fata de ingrijirile igienice ;

– verific periodic intregritatea tegumentelor;

– iau masuri de prevenire a escarelor.

Evaluare: pacienta isi mentine tegumentele curate si integre.Nu au aparut complicatii.

4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Diagnostic de nursing: dificultatea de a se mobiliza datorita durerilor abdominale, manifestate prin pozitia antalgica si lipsa miscarii.

Obiective:

– pacienta sa aiba tonusul muscular si forta musculara pastrata;

– pacienta sa isi mentina satisfacute celelalte nevoi fundamentale.

Interventii:

– schimb pozitia din 2 in 2 ore;se vor face exercitii pasive;

– masez regiunile predispose escarelor;

– ajutat pacienta sa se ridice la marginea patului ; se va ajuta de utilajele auxiliare ale patului;

– conving pacienta ca repausul la pat este o terapie;

– suplinesc pacienta in satisfacerea nevoilor.

Evaluare: pacienta isi pastreaza tonusul si forta musculara; nevoile fundamentale sunt satisfacute.

5. Nevoia de a bea si a manca

Diagnostic de nursing: alimentatie inadecvata prin deficit din cauza durerii si a starii generale alterate manifestata prin inapetenta, greata, varsaturi, meteorism abdominal.

Obiective:

– pacienta sa respecte regimul dietetic;

– pacienta sa fie echilibrata nutritional si hidroelectrolitic.

Interventii:

– ajut pacienta in timpul varsaturilor, o invat sa respire profund;

– pozitionez pacienta in decubit lateral cu capul usor ridicat pentru a impiedica aspirarea varsaturilor;

– efectuez toaleta bolnavului: bucala, partiala sau totala dupa necesitati

– aprecieaz continutul, culoarea, mirosul si forta de proectie a varsaturilor;

– intrerup aportul de lichide si alimente; alimentez si hidratez pacienta parenteral, in primele 24 de ore pana la calmarea varsaturilor, apoi alimentatia va fi mixta :orala si parenterala.

– urmaresc diversificarea alimentatiei dupa oprirea varsaturilor, respectarea regimul alimentar

– evaluez in permanenta bilantul intrari / iesiri

– urmaresc starea de permeabilitate a cateterului si apartitia flebitei de cateter

– administrez medicatia prescrisa de medic si urmaresc efectul acesteia.

Evaluare: pacientul nu mai prezinta greturi si varsaturi; se poate alimenta oral; este echilibrat hidroelectrolitic.

Nevoia de a dormi si a se odihni

Diagnostic de nursing: fatigabilitate din cauza bolii manifestata prin facies palid, încercănat, astenie, ore de somn insuficiente.

Obiectiv: pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ, termen de 24 ore.

Interventii:

– intomnesc un program de somn corespunzator organismului;

– observ si notez calitatea si orarul somnului

– administrez medicatia: Fenobarbital 1 fiola

– invat pacientul sa practice exercitii respiratorii 15 minute inainte de culcare.

Evaluare: pacientul se simte mai odihnit.

CAZUL IV

Numele si prenumele (inițialele): V.M.

Vârsta: 68 ani

Domiciliul: mediu rural, la curte.

Naționalitatea: romana.

Religia: ortodoxa.

Ocupația: pensionar.

Situația familiara: căsătorit; numărul membrilor familiei – 2; alte persoane cu care locuiește: sotia.

Motivele internarii: dureri in hipocondru drept, astenie, greturi si varsaturi alimentare si biloase.

Obisnuinte de viata: consuma alcool zilnic, bea cate o ceasca de cafea zilnic, fumeaza cca 20 tigari/zi; ca alimente, prefera carnea de porc, slanina.

Nu prezinta alergii.

Diagnosticul medical: Pancreatita cronica. Colecistita acuta litiazica. Steatoza hepatica.

Alte probleme legate de sanatate: BCI, HTA in tratament.

Data internarii:5.02 2014

Data externarii:10.02 2014

Manifestarii de dependenta:

– durere in hipocondru drept,

– febra moderata,
– greata
– varsaturi alimentare si biloase
– transpiratii
– astenie;
– sensibilitate abdominala
– distensie abdominala,

– tahicardie,

– tegumente umede, reci.

Investigatii de laborator:

Hematii=4 mil./mm3

Leucocite=17.600/mm3

Hemoglobină=12g%

Hematocrit=38%

VSH=35 mm/1h

Trombocite=350.000/mmm3

TGO= 70 U.I.

TGP= 164 U.I.

Lipide totale=360 mg%

Fibrinogen=350 mg%

Glicemie=118 mg%

Colesterol total=290 mg%

Uree=26 mg%

Creatinină=0,75 mg%

Acid uric=2,9 mg%

Bilirubină totală=2 mg%

Bilirubină directă=0,65 mg%

Bilirubină indirectă=1,35 mg%

Amilaze serice=66 u.W.

Amilaze urinare=256 u.W

La examenul clinic efectuat se constata vezicula biliară palpabilă și sensibilă. Prezintă o respirație greoaie, este anxios, agitat și nervos din pricina durerilor.

Se instituie tratament de urgenta, tratament medicamentos fara inhibitor enzimatic..

Plan de ingrijire in functie de nevoile prioritar afectate

1. Nevoia de a-si pastra temperatura in limite normale

Diagnostic de nursing: hipertermie cauzata inflamatia colecistului, manifestata prin febra moderata, tranpiratii, cefalee, tahicardie,

Obiective:

– pacientul sa prezinte temperatura corpului in limite normale in 3 zile.

– pacientul safie echilibrat hidro-electrolitic.

Interventii:

asigur temperatura adecvate mediului ambiant ;aerisesc incaperea;

recoltez sange pentru examene de laborator

pregatesc pacientul pentru investigatii

masor si notez temperatura in foaia de temperatura

asigurar imbracaminte lejera, curata;

mentin igiena tegumentelor;

administrez lichide in cantitati mari;

administrez medicatia prescrisa de medic: antibiotice, antitermice, antispastice, etc.

Evaluare:

ameliorarea temperaturii corporale in jurul valorii de 37º C in 24 h

2. Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic de nursing

durere in hipocondru drept, datorata inflamatiei colecistului manifestata prin geamat, vaicareli, transpiratii, tahicardie, agitatie.

anxietatea legata de interventia chirurgicala manifestata prin iritabilitate, neliniste, plans;

Obiective:

pacientul sa fie capabil sa-si reduca anxietatea in timp de 24 h.

pacientul sa se reduca durerea in 6 ore.

Interventii:

– asigur repaus la pat;

– asez pacientul in pozitie antalgica;

– asigur conditiilor optime in salon de confort si intimitate, permitand accesul persoanelor stict necesare acordarii ingrijirilor;

– linistesc pacientul, creez stare placuta de confort;

– monitorizez functiile vitale: temperatura, tensiunea arteriala, a puls ,diureza si le notez in foaia de temperatura.

– recoltez analize de laborator;

– administrez tratamentul de urgenta si urmaresc efectel acestuia;

– ajut pacientul sa descrie corect durerea si sa sesizeze momentele de remisie sau exacerbare.

Evaluare:

In urma interventiilor aplicate apare o usoara amelioarare. Pacientul se simte in siguranta, deoarece sunt prezenta la toate solicitarile sale.

3. Nevoia de a bea si a manca

Diagnostic de nursing: intoleranta digestiva din cauza inflamatiei colecistului, greata, varsaturi, disconfort abdominal.

Obiective:

– pacientul sa prezinte stare de bine, fara greturi si varsaturi;

– pacientul sa fie echilibrat nutritional si hidroelectrolitic.

Interventii:

– ajut pacientul in timpul varsaturilor, il invat sa respire profund;

– pozitionez pacientul in decubit lateral cu capul usor ridicat pentru a impiedica aspirarea varsaturilor;

– efectuez toaleta bucala;

– aprecieaz continutul, culoarea, mirosul si forta de proectie a varsaturilor;

– intrerup aportul de lichide si alimente; alimentez si hidratez pacientul parenteral pana la calmarea varsaturilor, apoi alimentatia va fi mixta :orala si parenterala;

– urmaresc diversificarea alimentatiei dupa oprirea varsaturilor, respectarea regimul alimentar

– evaluez in permanenta bilantul intrari / iesiri;

– urmaresc starea de permeabilitate a cateterului si apartitia flebitei de cateter;

– administrez medicatia prescrisa de medic si urmaresc efectul acesteia.

Evaluare: pacientul nu mai prezinta greturi si varsaturi; se poate alimenta oral; este echilibrat hidroelectrolitic.

4. Nevoia de a evita pericolele

Diagnostic de nursing: anxietate din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin , neliniste, frica, agitatie.

Obiective: Sa fie diminuata anxietatea pacientului in 3 zile.

Interventii:

asigur un mediu securizant si de protectie;

evaluez gradul de afectare si identifica factorii stresori;

identific sursa de dificultate si incerc, impreuna cu pacientul, sa o indepartez;

supraveghez starea generala si comportamentul;

particip la examinarea bolnavului;

– administrez medicatia prescrisa.

5. Nevoia de a invata cum sa isi pastreze sanatatea

Diagnostic de nursing: deficit de cunotinte din cauza dezinteresului manifestat prin cunostinte insuficiente despre boala, masurile de prevenire a colicilor, .-dezinteres in a

Obiective:

pacientul sa acumuleze noi cunostiinte;

pacientul sa dobandeasca atitudini, obiceiuri si deprinderi necesare unei evolutii favorabile.

Interventii:

explorez nivelul de cunostinte al bolnavului privind boala, modul de manifestare, masuri curative ;

constientizez bolnavul asupra propriei responsabilitati privind sanatatea ;

observ progresele pacientului in autoingrijire.

Evaluare:

– pacientul demonstreaza interesul pentru a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea ;

– pacientul are capacitatea de a se ingriji.

CONCLUZII

Ușor de confundat cu simptomele altor boli digestive, pancreatita este o afecțiune dintre cele mai dureroase și mai dificil de tratat. Medicina actuală are însă arme eficiente împotriva ei!

Pancreasul este o glandă care ajută la digestia alimentelor, producând enzimele necesare acestui proces. În plus, secretă și hormonii care reglează glicemia. Boala care îl afectează, pancreatita, este de fapt o inflamație care poate da dureri în etajul superior al abdomenului, greață, balonare, diaree, febră, scăderea tensiunii arteriale, dispnee.

Pancreatita cronica riscă să se agraveze în prezența meselor copioase, stropite cu alcool, pe care le consumăm din belșug în perioada Sărbătorilor de iarnă. Pentru că afectează unul dintre organele cu rol esențial în funcționarea corpului uman, respectiv pancreasul, boala poate determina chiar și decesul, dacă nu este tratată precoce și corect.

Așadar, profilaxia și tratamentul în faze incipiente ne pot pune la adăpost de complicațiile grave ale acestei boli.

Analizand efectele pe care pancreatita acuta le are asupra fizicului si psihicului bolnavului, rolul asistentei medicale este deosebit de important.

Activitatea asistentei medicale trebuie sa acopere totalitatea nevoilor fundamentale ale pacientului (cu ajutorul echipei de ingrijire sau singura), intocmind un plan de ingrijire individualizat, aplicand cu profesionalism tehnicile de nursing si investigatiile.

“Rolul asistentei medicale este de a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si mentina sau sa recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele clipe), prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut capacitatea sau cunostintele necesare si sa indeplineasca aceste functii astfel incat acesta sa-si recastige independenta cat mai repede posibil”(V. Henderson).

BIBLIOGRAFIE

• Al. Priscu – Curs de chirurgie – UMF Bucuresti

• Corneliu borundel, MEDICINĂ INTERNĂ, Editura ALL, 2012.

• Crin Marcian, TRATAT DE NURSING , Editura Medicala , 2012.

• Lucreția Titircă, GHID DE NURSING, Editura Viata Medicala Romaneasca 2000.

• Lucretia Titirca, INGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENTILOR DE CATRE ASISTENTI MEDICALI, Editura Viata Medicala Romaneasca, 2009.

• Lucretia Titirca, BREVIAR DE EXPLORARI FUNCTIONALE SI INGRIJIRI SPECIALE ACORDATE BOLNAVULUI, Editura Viata Medicala Romaneasca.

• M. Ifrim, G. Niculescu – Compediu de anatomie, Editura stiintifica si enciclopedia, Bucuresti, 1988;

• Udma Florica, Stanciu Maria, Ruxanda Matilda, Gulie Ecaterina, Iancu Elena, Fercală Elena, PROCEDURI DE NURSING, vol I, vol II, Editura EX PRONTO Constanta, 2008.

• D. Olteanu, Pancreatitele acute, In Medicina Interna, Bolile digestive hepatice și pancreatice, Vol.3, sub redactia L. Gherasim, 1999.

• V. Papilian – Anatomia omului (vol. 2- Splanhologia )

• P. P. Groza – Fiziologie, Editura medicala, Bucuresti, 1991

• DATE CULESE IN STAGIU CLINIC

BIBLIOGRAFIE

• Al. Priscu – Curs de chirurgie – UMF Bucuresti

• Corneliu borundel, MEDICINĂ INTERNĂ, Editura ALL, 2012.

• Crin Marcian, TRATAT DE NURSING , Editura Medicala , 2012.

• Lucreția Titircă, GHID DE NURSING, Editura Viata Medicala Romaneasca 2000.

• Lucretia Titirca, INGRIJIRI SPECIALE ACORDATE PACIENTILOR DE CATRE ASISTENTI MEDICALI, Editura Viata Medicala Romaneasca, 2009.

• Lucretia Titirca, BREVIAR DE EXPLORARI FUNCTIONALE SI INGRIJIRI SPECIALE ACORDATE BOLNAVULUI, Editura Viata Medicala Romaneasca.

• M. Ifrim, G. Niculescu – Compediu de anatomie, Editura stiintifica si enciclopedia, Bucuresti, 1988;

• Udma Florica, Stanciu Maria, Ruxanda Matilda, Gulie Ecaterina, Iancu Elena, Fercală Elena, PROCEDURI DE NURSING, vol I, vol II, Editura EX PRONTO Constanta, 2008.

• D. Olteanu, Pancreatitele acute, In Medicina Interna, Bolile digestive hepatice și pancreatice, Vol.3, sub redactia L. Gherasim, 1999.

• V. Papilian – Anatomia omului (vol. 2- Splanhologia )

• P. P. Groza – Fiziologie, Editura medicala, Bucuresti, 1991

• DATE CULESE IN STAGIU CLINIC