Cercetari Hematologice la Gravide Monotorizate In Cadrul Spitalului Municipal Ramnicu Sarat

I.ASPECTE GENERALE PRIVIND STRUCTURA ȘI FUNCȚIILE SÂNGELUI

Sângele poate fi definit ca un țesut mezenchimal format dintr-o componentă celulară si dintr-o componentă de substanță fundamentală .În ceea ce priveste întinderea topografică în organism,structura si funcția- țesutul sanguin mezenchimal are o componentă fluidă circulantă,sîngele periferic și o componentă tisulară ,centrală , cu celularitate mai densă , reprezentată, de organele hematopoietice.(Șt. Berceanu,1977)

Definiția sângelui ca țesut unitar mezenchimal se bazează pe originea comună și structura generală a țesuturilor mezenchimale :toate celulele derivă din foița embrionară mezodermică și se compun din celule în grade diferite de diferențiere, izolate între ele prin substanță fundamentală sau prin alte formațiuni mezenchimale care derivă din acestea.(Șt.Berceanu,1977)

Din punct de vedere embrilogic țesutul sanguine derivă din aria vasculară primitivă,insulele mezenchimale Wolf și Pander din care derivă de asemenea cordul și vasele.(Șt.Berceanu,1977)

Sângele este un țesut sub formă lichidă alcătuit din plasma și elemente figurate,care se află in supensie.(N.Gh. Lupu și Mircea Petrescu,1935)

După expresia lui Claude Bernard sângele constituie ,,mediul intern’’,fiind intermediarul între diferitele organe ale corpului și dintre acestea și mediul exterior.( N.Gh. Lupu și Mircea Petrescu,1935)

În mod normal în întreg organismul circulă aproximativ 5,5 litri de sânge ,ceea ce reprezintă aproximativ 1/3-1/4 din greutatea coporală a uni adult de 50-55 kg.Acest volum sanguin poate fi împarțit într-un volum de 3,5 litri sau 55% din volumul sanguin reprezentat de plasmă și 1,5-2 litri sau 45% din volumul sanguin reprezentat de elementele figurate.( http://anatomie.romedic.ro/sangele)

Aproximativ jumatate din masa sanguină totală se găsește la nivelul viscerelor si plexurilor subpapilare,unde este extreme de lentă ,acest sânge purtând denumirea de sânge stagnant sau de rezervă.( http://anatomie.romedic.ro/sangele)

La sexul masculin masa sanguină este cu 10% mai mare decât la sexul feminin ,în special datorită unui volum hematic mare.( http://anatomie.romedic.ro/sangele)

I.1 Plasma sanguină și elementele figurate ale sângelui

Plasma sanguină este o soluție apoasă și reprezintă aproximativ 55% din volumul sângelui. ( N.Gh. Lupu și Mircea Petrescu,1935)

Plasma sanguină este alcatuită în proporție de 90%din apă ,10% materii solide , din care 9% substanțe organice și 1% substanțe minerale și este de circa doua ori mai vîscoasa decât apa.(I.Cotănescu,1969)

La nivelul plasmei sanguine se pot deosebi trei categorii de substanțe dizolvate:anorganice,organice micromoleculare și organice macromoleculare,fiecare din aceste trei catogorii de substanțe conferind plasmei sanguine proprietați deosebit de importante.(I.Cotănescu,1969)

Principalii componenți ai sângelui după elementele figurate ,sunt proteinele plasmatice cu rol in menținerea volumului normal al plasmei sanguine.(I.Cotănescu,1969)

Proteinele de la nivelul plasmei sanguine pot fi clasificate astfel:

Albumine sau serumalbumine

Globuline

Fibrinogen

Albuminele

Albuminele reprezinta 55-60 % din totalul proteinelor plasmatice . Au o masa molecular medie de 68000 daltoni și sunt produse in ficat.Principalul rol al serumalbuminelor constă în realizarea presiunii osmotice (coloidosmotice),deci în menținerea volumului plasmei sanguine. De asemenea albuminele pot transporta substanțe absorbite pe suprafața lor cum ar fi : coloranți,acizi grași,medicamente( penicilina,streptomicina,cloromitecina ,etc.) , bilirubina, vitaminele C,K și P,etc.(I.Cotănescu,1969)

Globulinele

Globulinele reprezintă cea mai heterogenă fracțiune a proteinelor sanguine.Ele sunt macromolecule cu masă molecular cuprinsă intre 40.000 și 820.000,însa cele mai multe molecule – 80% din totalul de globuline au masă molecular cuprinsă între 80.000 și 200.000 din care cea mai mare parte au masa de 156.000.

Prin metode de electroforeză globulinele plasmatice pot fi împărțite în trei fracții importante:alfa-,beta- și gama –globuline.

Alfa-globulinele reprezinta 5-6 g% și 7-8% din proteinele plasmatice.Acestea sunt formate din doua subfracțiuni:alfa1(α1) și alfa2-globuline(α2).

Fracțiunea α1 are ca scop transportul unor molecule precum vitamina B12 sau hormone tiroidieni.Din fracțiunea α2 fac parte :haptoglobina-globulina transportoare de hemoglobin liberă,ceruloplasmina-globulina transportoare a cuprului,angiotensinogenul și kininogenul.

Beta-globulinele au două subfracțiuni beta1(β1) și beta2-globulinele(β2).β1-globulinele sunt reprezentate de transferină-lipoproteina transportoare a fierului plasmatic,iar β2-globulinele sunt reprezentate de β-lipoproteine și imunoglobulinele β2.

Gama-globulinele sunt reprezentate de imonoglobuline ce pot fi împarțite în Ig A, Ig D, Ig E, Ig G.γ-globulinele se formează la nivelul ganglionilor limfatici și a organelor limfoide,fiind sintetizate de plasmocite. (I.Cotănescu,1969)

Fibrinogenul

Fibrinogenul este o glicoproteină cu masă molecular de 300.000-350.000 și se găsește in concentrație de 3g% în plasma sanguină. (I.Cotănescu,1969)

În plasma sanguină se găsesc in concentrații scăzute și produși ai catabolismului proteic precum acidul uric,urea și creatinina dar și acizi aminați,pigmenți biliari și polipeptide.Tot in plasma sanguină se găsesc și cantitați mici de vitamine liposolubile(vitamina A, D, E A și K) și hidrosolubile( B1, B2, B5, B6, B12,H,PP, C și P).(I.Cotănescu,1969)

I.2 Funcțiile țesutului sanguin

Sângele este un țesut extrem de complex ca alcătuire morfologică și chimică și îndeplinește în organism un complex de funcții.

1.Funcția circulatorie:

Sângele contribuie la menținerea și realizarea presiunii arteriale prin intermediul volumului său , dar și a proprietaților sale fizice și chimice.Presiunea arteriala este direct dependentă de masa sanguina circulanta, astfel că o scădere a volemiei va detrmina o scădere a presiunii arteriale pâna la colaps vascular.O creștere a volumului circulant va duce la hipervolemie și în cosecință va crește și presiunea arterială.

2.Funcția respiratorie:

Sângele realizeză transportul de gaze de la plămâni la țesuturi , asigurând aportul de oxigen necesar desfășurări normale a proceselor energetice tisulare.La nivel tisular ,cedarea oxigenului este însoțită de preluarea dioxidului de carbon rezultat din respirație și transportarea sa către zona de eliminare alveolocapilară.

3.Funcția excretorie:

Este realizată prin mecanismul de transport a produșilor finali de catabolizare în cadrul metabolismului intermediar.Principalii metaboliți transportați sunt reprezentați de uree,acid uric,amoniac, dioxid de carbon,acid lactic,compuși cetonici.Acumularea acestor compuși la nivel tisular determină instalarea unor fenomene toxice.

4. Funcția nutritivă:

Sângele reprezintă principalul mijloc de legătură între țesuturile și organele de absorție a principiilor alimentare. Sângele este principalul transportor al glucozei, aminoacizilor, acizilor grași , vitaminelor, etc.

5. Menținerea echilibrului hidro-electrolitic:

Prin intermediul sângelui se realizează comunicarea mediului extern cu cel intern , această comunicare menținând echilibrul fizico-chimic ce condiționează desfășurarea în mod fiziologic a proceselor vitale.

6.Funcția de termoreglare:

Menținerea temperaturii constante a organismului (homeotermia) reprezintă un element de bază al homeostaziei generale, condiționând viteza și randamentul reacțiilor metabolice.

7.Funcția de apărare:

Sângele are capacitatea de a transporta substanțele ce intervin în reacțiile specifice și nespecifice de apărare. Prin proteinele ,anticorpi, limfocitele T și B, macrofagele și plasmocite, sângele asigură desfășurarea proceselor imune față de agenții infecțioși – virusuri și bacterii – sau proteine străine.

8.Funcția de reglare a principalelor funcții ale organismului:

Prin proprietățile sale fizicochimice și prin substanțele active conținute , sângele intervine în reglarea unor funcții precum cea excretorie, circulatorie, digestivă, etc. (https://sites.google.com/site/biochimiemg1c/curriculum/c4-3/sangele)

I.3 Proprietațile țesutului sanguin

1.Culoarea

Sângele uman are o culoare roșie sau roșie vânătă în funcție de proveniența sângelui arterial sau venos. Culoarea variază în mod normal ,în raport cu numărul de hematii si cantitatea de oxigen care depind de diferite împrejurări funcționale ale aparatului respirator și circulator.(Titu Vasiliu ,Sângele si organele hematopoietice)

2.Densitatea

Densitatea sângelui este in medie de 1,058-1,060,mai mare la copii decât la adulți și ușor mai ridicată la bărbat decât la femeie.( N.Gh. Lupu și Mircea Petrescu,Hematologie clinică)

3.Vâscozitatea

Sângele este mai vâscos decât apa.Vâscozitatea relativă e sângelui este de 4,5,în raport cu vâscozitatea apei considerată 1. Vâscozitatea asigură curgerea laminară a sângelui in vase,creșterea peste anumite valori a vâscozitați sângelui determină dificultați în curgerea acestuia prin vase.(http://www.slideshare.net/farcaustelian/fiziologie-general)

4.Temperatura

Temperatura sâgelui variază între 37,7 – 38º C, cu maximum de 40º C la nivelul hilului hepatic și minimum 36º C la nivelul scrotului.Variațiile temperaturii sângelui din zonele profunde spre cele superficiale reprezintă exteriorizarea fenomenelor de termoreglare prin care excesul de energie termică din țesuturile active este transportat la periferie și cedat mediului exterior în cantități care depind de temeperatura mediului înconjurător.( Hăulică, 2007)

5.pH-ul sangelui

pH-ul sângelui este o constantă biologică importantă,dependentă mai ales de ionii minerali din plasmă. pH-ul sanguin variză între 7,38-7,42 fiind ușor alcalin(la 37ºC) .(I.Cotănescu,1969)

I.4 Elementele figurate ale sângelui

În componenta celulară a sângelui la om și animale întalnim trei categorii de elemente figurate,cu diametru cuprins între 2 și 25 µm reprezentate de : globulele roșii( eritrocite sau hematii),globulele albe (leucocite) și plachetele sanguine(trombocite).( Costică Misăilă și Geanina Comănescu,1999)

Hematiile

Globulele roșii sunt cele mai numeroase elemente figurate din sânge.Globulele roșii din faza embrionară de la mamifere și om ,precum și cele de la celelalte vertebrate sunt celule cu nucleu și se numesc eritrocite,iar cele adulte de la mamifere și om sunt celule anucleate numite hematii. ( Costică Misăilă și Geanina Comănescu,1999)

Hematiile pot fi descries ca fiind elemente celulare cu forma de disc biconcav cu diametru mediu de 7,5 µm ,grosimea de 2µ și o durată de viață de 120 de zile. (I.Cotănescu,1969)

Pe frotiu necolorat în sângele întins în strat subțire hematiile apar roz palid.Culoarea dată de hemoglobina eritrocitară fiind prea slabă,se recurge la coloratia panotipică May-Grünwald-Giemsa(MGG).Prelucrate în acest mod ele apar mai intens colorate spre periferie unde grosimea este maximă și mai slab colorate la centru.(Magda Bădescu,2003)

Numărul de hematii este in mod fiziologic de 5.000.000 m.m.c la bărbat și de 4.500.000 m.m.c la femeie. (N.Gh. Lupu și Mircea Petrescu,1935)

Procesul de formare a hematiilor are loc la nivelul măduvei roșii a oaselor sau măduvei hematopoietice. (I.Cotănescu,1969)

Numărul de hematii poate varia în sensul creșterii sau scăderii lor și poate fi de natură fiziologică sau patologică.

Cauze fiziologice de creștere a numărului de hematii:

-vârsta ,sexul

-alimentația

-temperatura

-altitudinea

Cauze patologice de scădere a numărului de hematii:

-factori mai puțin importanți care determină scăderea numarului de hematii sunt sarcina și menstruația la femei

-hemoragii

-hemoliză (N.Gh. Lupu și Mircea Petrescu,1935)

Fig. 1. Hematiile

(http://www.studentie.ro/campus/explicatii_ale_analizelor_sangelui/c-729-a-16765)

Leucocitele

Leucocitele sunt elemente figurate cu morfologie heterogenă,implicate în procesele de apărare ale organismului(fagocitoză și imunitate) care se formează prin hematopoieză .(Magda Bădescu,2003)

Leucocitele prezintă un nucleu voluminous,rotund sau lobat și citoplasmă cu granulații diferite. ( Costică Misăilă și Geanina Comănescu,1999)

Globulele albe nu sunt localizate doar la nivel sanguin ci sunt întalnite și în splină,ficat și ganglioni limfatici.

Valorile normale ale leucocitelor variază între 4.000-8.000 leucocite/m.m.c la adulți și pâna la 12.000-20.000 leucocite/m.m.c la nou născuți. (I.Cotănescu,1969)

Modificări fiziologice ale numărului de leucocite destul de importante au legătură mai ales cu vârsta și alimentația.Pe lângă acești doi factori ,numărul de leucocite se modifică la femei în raport cu funcțiile sexuale:menstruație,sarcină și menopauză. (N.Gh. Lupu și Mircea Petrescu,1935)

Scăderea numărului de leucocite în mod fiziologic poate fi observată la batrâni ,dar nu implică modificări foarte importante. (N.Gh. Lupu și Mircea Petrescu,1935)

Trombocitele

Trombocitele sunt cele mai mici elemente figurate ale sângelui cu diametrul mare de 3-4 microni și diametrul mic de 2-3 microni și sunt produse de maduva osoasă hematopoietică.Numărul lor este de aproximativ 300.000 trombocite /m.m.c și sunt necesare in coagularea sângelui ,fără a fi indispensabile.Durata de viața a trombocitelor este de aproximativ 8 zile și sunt distruse la nivel hepatic,splenic dar și la nivelul circulației generale. (I.Cotănescu,1969)

II. PARAMETRII HEMATOLOGICI INVESTIGAȚI

Evaluare paraclinică a sindromului anemic constă în efectuarea unei hemograme prin intermediul căreia sunt masurați următori parametri:

– numărul de leucocite;

– numărul de eritrocite;

– concentrația de hemoglobină;

– hematocritul;

– indicia eritrocitari:

• volumul eritrocitar mediu (VEM)

• concentrația medie de hemoglobină (CHEM)

• hemoglobina eritrocitară medie (HEM)

• formula leucocitară

II.1 Hemoglobina

În 1862, fiziologul german Hoppe-Seyler a creat termenul de „hemoglobină” pentru a descrie pigmentul respirator care transportă oxigenul conținut de celule roșii din sânge.

Hemoglobinele umane aparțin unei familii vechi de molecule apărute înaintea vieții aerobe în cursul evoluției speciilor.Primele molecule din această familie datează de peste 1,8 milioane de ani.Transportul oxigenului și stocarea acestuia sunt considerate funcțiile esențiale ale hemoglobinei, există însă mai multe proprietăți care au apărut recent la această categorie de molecule în organismele complexe multicelulare.Hemoglobinele sunt prezente în toată lumea vie, vegetală și animală, de la bacterii până la om.( Wajcman, 2005)

Hemoglobina reprezintă 95% din greutatea uscată a hematiilor, funcția de bază a acestui compus constând în legarea și transportarea oxigenului și, într-o mică măsură a CO2.Hemoglobina asigură și echilibrul acido-bazic al organismului

În condiții normale hemoglobina atinge valori fiziologice de 14 – 18% la barbați și de 12- 16% la femei. .( Misăilă și Dumitru, 2010)

Din punct de vedere chimic hemoglobina este o cromoproteină, cu greutatea moleculară de 67000.( Săsărman, 1968) Molecula de hemoglobin este alcătuită din patru subunități, fiecare cu Mr 17 000.La rândul său fiecare moleculă este formată dintr-o component proteică – globina – (96%) și una prostetică – hemul – care este o protoporfirină ce conține fier.( Mailat,2002 )

Hemul reprezintă componenta fiziologic activă a hemoglobinei, datorită faptului ca fixează reversibil oxigenul.În ceea ce privește structura chimică, hemul este alcătuit dintr-un atom de fier (Fe2+) fixat în centrul unui nucleu tetrapirolic – același cu cel pentru clorofilă și vitamina B12.Ionul de Fe2 se fixeză la molecula de hemoglobină prin 4 atomi de azot ai inelului tetrapirolic și prin două legături cu globina.

Sinteza hemului se realizează într-o cascadă de reacții catalizate de 8 enzime specifice din mitocondrii.Sinteza se desfășoară în 6 (7) etape derulate în citoplasmă cu catalizatori și în mitocondrii.Acest process începe cu o molecula de glicocol și una de succinat și se termină cu molecula de hem care își autoreglează sintenza prin feed-back.( Mailat, 2002 )

Globina

Structura globinei a fost descrisă prima dată de Ingram și Schroeder , în 1958. Globina este o proteină cu structură dimerică, în condiții normale fiind formată din două perechi de polipeptide.( Hăulică,2007). Structura primară a globinei este formată din 4 lanțuri polipeptidice, dispuse două câte două și anume 2 lanțuri alfa ( alfa1 și alfa 2) și 2 lanțuri beta ( beta1 și beta2).(Mailat,2002)

Sinteza globinei are loc la nivel ribosomal unde se formează lanțurile polipeptidice și este controlată de acizii nucleici pe căile obișnuite ale sintezei proteice.(Hăulică, 2007)

Fig.3 Structura hemoglobinei

http://themedicalbiochemistrypage.org/hemoglobin-myoglobin.php

Tipurile de hemoglobină:

Hemoglobinele embrionare:→ Gower 1 (epsilon 2, zeta 2) – primele 6 săptămâni de viață intrauterină;

→ Gower 2 (alfa 2, epsilon 2) – până în luna a-3a;

→ Portland (gamma 2, urme de zeta 2).

Hemoglobinele fetale:→ HbF ( alfa 2, gamma 2), 70-80% în prima săptămână postnatală când coexistă cu Hb Gower.

Hemoglobinele la adult: → HbA1(97%-98%), HbA2 (2%-3%) și HbF 1%.( Ashton,2013)

Hemoglobina A( A1)

Hemoglobina din eritrocitele unui adult normal este un amestec de două specii moleculare HbA1 și HbA2, care pot fi separate prin metode moderne de fracționare a proteinelor.În cazul în care preparatele de eritrocite nu sunt proaspete are și o a treia specii de hemoglobină HbA3.

HbA1 este principalul tip de hemoglobină al omului adult și este compus din patru catene polipeptidice: două de tip alfa și două de tip beta. (Iordăchescu, 1985)

Hemoglobina A2

A fost izolată și descrisă pentru prima data în 1955.Sinteza acestui tip de hemoglobină începe din viața fetală odată cu HbA și ajunge la o concentrație de 2-3%, valori ce se mențin constant tot restul vieții.

Hemoglobina A3

Se găsește în mod normal în orice hematie și nu constituie o hemoglobină cu structură diferită, ci reprezintă o hemoglobină provenită din hemoglobin normal în cursul procesului de îmbatrânire a hematiei.

Hemoglobina F

Este component majoră obținută din sângele din cordonul ombilical și este reprezentată de hemoglobin fetală denumită HbF. Hemoglobina fetală reprezintă 70-80% din hemoglobin totală a nou-născutului, ajungând la 1% din hemoglobina totală la sfârșitul primului an de viață, ca urmare a înlocuiri cu HbA.( Berceanu,1977)

Funcțiile hemoglobinei:

Principala funcție a hemoglobinei constă în capacitatea sa de a fixa reversibil oxigenul pe care il cedează țesuturilor.La nivelul capilarelor pulmonare deoxihemoglobina preia oxigen necesar formării de oxihemoglobină,eliberând dioxid de carbon și ioni de hidrogen. În timpu procesului de oxigenare și reducere a hemoglobinei, oxigenul este legat de fierul heminic.Prin circulație oxigenul este transportat de hematii în țesuturi unde presiunea acestuia este scăzută. Interacțiunea hem – hem este datorată rearanjării subunităților în cadrul molecule în timpul fixării sau eliminării oxigenului.Capacitatea hemoglobinei de a fixa și ceda cu ușurință oxigenul este influențată de DPG care este un produs intermediar al glicolizei.În cantitate mare DPG scade afinitatea hemoglobinei pentru oxigen facilitând eliberarea acestuia către țesuturi, iar în cantitate mica determină creșterea afinității acesteia pentru oxigen.

Pe lângă rolul fundamental în procesul de respirație hemoglobin intervine și în menținerea echilibrului acido – bazic , deoarece sistemul tampon realizat de oxihemoglobină/deoxihemoglobină contribuie la menținerea constantă a pH-ului plasmei. ( Mailat, 2002)

Metabolismul hemoglobinei

II.2 Globulele roșii

Globulele roșii sau eritrocitele sunt cel mai frecvent tip de celule sanguine ale organismului cu rol principal în transportul hemoglobinei , care transportă la rândul său oxigenul de la țesuturi la plamâni.Eritocitele mai îndeplinesc și alte funcții pe lângă transportul hemoglobinei .Ele conțin o cantitate mare de anhidraze carbonice , enzime ce catalizează reacția reversibilă între dioxidul de carbon (CO2) și apă pentru formarea de acid carbonic ( H2CO3).Hemoglobina din celule este un excelent tampon acid-bază ,astfel încât celule roșii din sânge sunt responsabile de realizarea funcției de tampon acido-bazic a sângelui integral.( Guyton, 2006)

Membrama hematiilor este alcătuită dintr-o membrană lipoproteică prezentând pe suprafața sa structuri mucopolizaharidice ce conferă specificitate grupelor sanguine .Această membrană prezintă permeabilitate selectivă , permițând trecerea liberă a apei, ureei și sării, dar nu și a potasiului.(Rangă )

În interiorul hematiile există o stromă lipoprotidică , în ochiurile căreia se găsește hemoglobina .(Rangă)

La om ,celule roșii sunt lipsite de nucleu și apar în preparatele native sau colorate obișnuit ca un disc omogen umplut cu hemoglobină.(Ludwing, 1968)

Celule roșii normale sunt discuri biconcave , cu un diametru de 7,8 micrometri și o grosime de 2,5 micrometri la cel mai subțire punct și 1 micrometru sau mai puțin în centru.Volumul mediu al celuleor roșii din sânge este de 90-95 micrometri cubi.(Guyton, 2006)

În fiecare secundă sunt produse aproximativ 2-3 milioane de eritrocite la nivelul maduvei osoase , de unde sunt eliminate în circulație.Acestea sunt cel mai frecvent tip de celule găsite în sânge , fiecare milimetru cub conține 4-6 milioane de eritrocite.Datorită diametrului mic ele se “strecoară” prin cele mai mici vase sânge și circulă aproximativ 120 de zile în organism. Lipsa nucleului permite celulei să stocheze mai multă hemoglobină.( Dean L.,2005)

Cele mai vechi celule roșii din sânge indentificate vreodată au fost găsite în corpul lui Ötzi Iceman, o mumie veche de 5,300 de ani, găsit în Alpi.Aceste celule au fost descoperite în mai 2012.(Pappas, 2012)

O hematie este un disc biconcav de 7,5- 8 µm, delimitată de o membrană plasmatică.Pe suprafața citoplasmatică a membranei este o rețea de proteine care alcătuiesc scheletul membranei.Scheletul conferă elasticitate și flexibilitate hematiei permițându-i să treacă prin vasele capilare și să diminueze la 1 µm în diametru.( David G. Kakhniashvili și colaboratorii)

Femeile au aproximativ 4,2-5,4 milioane de eritrocite pe milimetru cub de sânge, iar bărbații aproximativ 4,7-6,1 milione pe milimetru cub de sânge .Persoanele care locuiesc la altiduni mari au mai puține hematii datorită tensiunii reduse. (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003644.htm)

Eritropoeieza:

Formarea celulelor roșii ale sângelui începe încă din primele săptămâni de viață cu celulele roșii primitive nucleate la nivelul sacului vitelin. În timpul trimestrului mijlociu de sarcină, principalul organ producator de eritrocite este ficatul, dar cantități importante sunt produse și la nivelul splinei și a nodulilor limfatici. În ultima lună de sarcină și după naștere celule roșii sunt produse exclusiv de măduva osoasă hematopoietică.

Viața celulelor roșii în măduva osoasă începe de la un singur tip de celule numite celule stem hematopoietice pluripotente, din care derivă toate celule sângelui circulant.

Prima celulă indentificată ca aparținând seriei de celule roșii din sânge este proeritroblastul.

Odată format proeritroblastul, se divide de mai multe ori formând în cele din urmă mai multe celule roșii mature.

Proeritroblastul da naștere eritroblaștilor care pe măsură ce se înmulțesc se modifică, nucleul se condensează la o dimensiune mică , iar celulele se încarcă cu hemoglobină. Atunci când concentrația de hemoglobină atinge nivelul 34 de procente, nucleul este eliminat din celulă, iar eritroblastul este transformat în reticulocit ( conține o cantitate mică de material bazofil ). În această etapă reticulocitele trec din măduva osoasă în capilarele sanguine prin diapedeză.

Materialul bazofil din reticulocit dispare în mod normal în 1 – 2 zile, celula devenind eritrocit matur.Datorită vieții scurte a reticulocitelor, concentrația lor în sânge este sub 1%.( Guyton, 2006)

Proprietățile fizico-chimice ale hematiei:

→ deformabilitatea – reprezintă capacitatea de modificare a formei hematiei, datorată plasticității membranei.Hematiile senescente își ppierd această proprietate.

→ agregarea în fișicuri – proces ireversibil care asigură tranzitul lor prin capilare.Dimensiunea acestor fișicuri este influențată de viteza de sedimentare a hematiilor ( VSH ).

→ rezistența – capacitatea de a rezista diverselor agresiuni ( osmotice, chimice, mecanice ). Rezistența depinde de pH ( pH-ul acid scade rezistența ) și de vârsta hematiei.

→ scintilația – proprietatea acestor celule de a emite mișcări vibratorii.

→ permeabilitatea selectivă a membranei – permite schimburi permanente de gaze, ioni și glucoză.

Criterii de clasificare a hematiilor:

• după gradul încărcării cu hemoglonină → hematii normocrome, acromocite, policromatofile și hipocrome. Acromocitele sunt reticulocite tinere care conțin foarte puțină hemoglobină și provin din eritroblastele policromatofile.

• după dimensiuni : → hematii de talie foarte mare ( megalocite ) – sunt exclusiv patologice;

→ hematii de dimensiuni ce depășesc volumul normal ( macrocite );

→ hematii sub volumul normal, cu puțină hemoglobină ( microcite );

• după formă ( poikilocitoză ) hematiile sunt foarte diferite în funcție de alterările conținutului lor. Forma hematiilor fiind rezultatul acțiunii unor forțe multiple, depinde de starea lor metabolică, de vârstă și sugerează starea de echilibrului energetic al membranei. Forma normală biconcavă ( discocitul ) poate fi rapid schimbată sub acțiunea unor factori de mediu. Astfel se împart în:

→ sferocite – microcite rotunde cu grosime foarte mare și cu concavitatea centrală redusă, intens colorate, dar cu o zonă centrală palidă;

→ drepanocite ( hematii în formă de seceră ), intens colorate – conțin hemoglobină S polarizată;

→ eliptocite ( ovalocite ) – formă ovală cu hemoglobină polarizată;

→ acantocite – au 2-10 spiculi pe suprafață, de formă hemisferică sau neregulată și de variate lungimi;

→ dacrocite – formă de lacrimă sau rachetă de tenis;

→ leptocite – formă de semn de tras la țintă cu repartizare inegală a hemoglobinei;

→ anulocite – sunt mai mult sau mai puțin golite de hemoglobină, din care se păstrează numai un inel periferic;

→ echinocite – hematii cu scurte proiecții pe suprafață;

→ stomatocite – au doar o concavitate;

→ schizocite – fragmente de hematii;

→ codocite – hematii asemănătoare leptocitului.( Mailat și Ivanciu, 2002 )

Funcțiile eritrocitelor:

Funcția hematiile este de a transporta hemoglobină în interiorul corpului într-o cantitate suficient de mare pentru a permite transportul de oxigen de la plămâni la țesuturi, dar și pentru a facilita întoarcerea dioxidului de carbon produs în timpul fosforilării oxidative, înapoi la plămâni.Pentru a putea realiza acest lucru, celulele roșii au o suprafață mare pentru schimbul rapid de gaze ( forma de disc biconcav ), o structură ușor deformabilă pentru a trece prin “patul” capilar și de o sursă de energie care să mențină acestă structură , oferind mediul intern necesar pentru funcționarea hemoglobinei.(Smith, 2013 )

Ciclul de viață:

La sfârșitul perioadei de diferențiere celule roșii sunt eliberate în circulație, unde supraviețuiesc aproximativ 115 zile. La om, dar și la alte specii celule roșii supraviețuiesc în mod normal într-o maniera non-aleatorie.Aceste lucru înseamnă că toate celulele roșii dintr-o grupă de vârstă sunt îndepărtate de sistemul reticuloendotelial în același timp.În practică există o variație considerabilă în ceea ce privește durata de viață a unei celule roșii umane. În cazul unui individ normal cu o durată de viață medie a celulelor roșii de 115 zile, această valoare poate varia între 70 și 140 zile. ( Franco, 2012)

La subiecții normali, hematiile sunt distruse prin două mecanisme diferite, unul legat de creșterea vârstei hematiilor, iar celălalt este un proces aleator care distruge celulele roșii intacte sau porțiuni ale unei celule roșii intacte , indiferent de vârsta lor. Aceste două procese nu pot fi complet independente unul de celălalt.( http://www.uptodate.com/contents/red-blood-cell-survival-normal-values-and-measurement )

II.3 Globulele albe

Leucocitele numite și celulele albe ale sângelui (WBC) sunt unități mobile ale sistemului de protecție a organismului.Globulele albe își îndeplinesc cele mai multe dintre funcții în afara circulației.Pentru realizarea acestui lucru ele au sisteme ce răspund la stimuli specifici, care le permit să intre și să circule prin mediul extravascular.( Smith, 2005)

Globulele albe sau leucocitele sunt mai puțin abundente în sânge decât eritrocitele variind între 45 – 7000 de celule pe microlitru de sânge în condiții normale.Acestea nu conțin hemoglobină, dar au nucleu și alte organite.Funcția lor este de a apăra organismul împotriva agenților patogeni și de a elimina celulele deteriorate, toxine și alte deșeuri.

Leucocitele pot fi împărțite în: → granulocite ( neutrofile, eozinofile, bazofile)

→ agranulocite ( monocite și limfocite )

Această nomenclatură poate fi oarecum înșelătoare, deoarece ambele tipuri de leucocite conțin vezicule secretorii și lizozomi, dar în agranulocite acestea sunt dificil de vizualizat la microscopul cu lumină.

Leucocitele prezintă patru caracteristici ce le diferențiază de eritrocite:

• Pot migra afară din sânge.De fapt, leucocitele își petrec cea mai mare parte din viața lor afară din sânge.Ele trec prin pereții capilarelor din sânge în lichidul interstițial și invers.Acest proces este cunoscut sub numele de diapedeză.

• Sunt capabile să execute mișcări amoeboidale.Fluxul din citoplasmă permite celulelor să se miște în jurul țesuturilor în timpul proceselor celulare prin intermediul filamentelor de actină rearanjate.

• Sunt atrase de stimuli chimici.Chemotaxia pozitivă direcționează leucocitele către țesutul deteriorat, agenși patogeni și alte leucocite.

• Neutrofilele, eozinofilele și monocitele sunt capabile să fagociteze germenii parogeni și celulele deteriorate. ( Ashton, 2013)

Granulocitele

Seria granulocitară include neutrofile, eozinofile și bazofile.Procesul de maturare a seriei de granulocite începe de la stadiul de mieloblast urmat de promielocit, mielocit, matamielocit, neutrofil nesegmentat și neutrofil segmentat.În timpul acestui proces raportul dintre nucleu și citoplasmă crește, la nivelul citoplasmei sunt acumulate granule lizozomale care sunt nespecifice prima data ( granule primare, granule azurofile) , dar care devin specifice mai târziu ( granule secundare). Cromatina nucleară devine mai densă și mai aspră, iar nucleoli sunt mai puțin proeminenți.Forma nucleului se schimbă treptat de la rotund/oval la formă de rinichi și segmente.( Naeim și colaboratorii, 2013)

Neutrofilele

Sunt cea mai comună clasă de leucocite 50 – 70% din celule albe circulante ale sângelui.Ele sunt cunoscute ca leucocite polimorfonucleare, datorită structurii nucleului.(Smith, 2005)

Numărul polimorfonuclearelor neutrofile crește în timpul efortului fizic, în timpul perioadei digestive , în ultimele luni ale perioadei de sarcină, la nou-născut, în cazul anumitor tipuri de boli infecțioase, inflamații acute, etc.(Rangă, 1970)

Granulocitopoieza neutrofilelor

Celule care formează seria granulocitară sunt în ordinea apariției lor următoarele:

• celula primordială, care este aceeași celulă stem ca și în cazul eritropoiezei.Inițial aceasta este multipotențială, apoi suferă o deviere leucoidă și devine unipotențială, fiind capibilă să genereze doar elementele seriei albe.(Hăulică, 2007)

• mieloblastul sau celula „cap de serie” este rotundă, cu rata nucleoplasmatică înaltă.Nucleul are 2-5 nucleoli, este voluminos, rotund/oval cu membrana slab conturată și cromatină fin dispersată.Citoplasma este puțină, hialină sau spongioasă, cu multe mitocondrii mici, puțin reticul endoplasmatic, numeroși ribozomi și complex Golgi slab dezvoltat.(Mailat,2002) Mieloblastul are un diametru cuprins între 10-20µm.(

• promielocitul este mai mare decât mieloblastul, având un diametru de 13-25µm.() Este o celulă cu nucleu rotund, oval sau reniform, cromatină ușor densă și cu 1-3 nucleoli.Citoplasma are multe granulații azurofile (primare) perinucleare emise pe fața concavă a cisternelor golgiene. Aceste granulații sunt rotunde, dense și coexistă cu cele secundare (specifice), care încep să se formeze în centrul celulei.Granulațiile secundare sunt lizozomi cu membrană proprie, care conțin enzime și alte substanțe necesare fagocitozei.Dintre acestea cea mai importantă este peroxidaza.(Mailat, 2002)

• mielocitul are dimensiuni mai mici decât promielocitul 12-18µm.(Berceanu, 1977) Această celulă are un nucleu rotund sau oval excentric, cromatină condensată și nucleoli mici.Citoplasma este ușor bazofilă, dar încă mai conține granulații azurofile, caracteristică fiinde însă prezența granulațiilor secundare neutrofile emise pe fața convexă a cisternelor golgiene.(Mailat, 2002)

• metamielocitul este o celulă cu nucleu curbat, cromatină densă dispusă în agregate pe fața internă a nuceloplasmei și cu nucleoli absenți (Mailat, 2002). Diametrul metamielocitului este de 10-18µm (Berceanu, 1977). Citoplasma este populată de granulații specifice, iar reticulul endoplasmatic și ribozomii sunt foarte puțini.(Mailat, 2002)

• neutrofilul nesegmentat – are un nucleu în formă de potcoavă sau litera S, cu cromatina extrem de condensată.(Mailat, 2002)

• neutrofilul segmentat este celula matură a seriei, cu nucleu lobat (maximum 5 lobi), cromatină densă și uniformă.La sexul feminin 3% din neutrofilele segmentate au un apendice nuclear atașat la unul din lobii nucleului printr-un filament de cromatină. Acest apendice reprezintă unul din ccei doi cromosomi X.(Mailat, 2002)

Ciclul de viață al granulocitelor neutrofile

→ etapa medulară – are loc proliferarea, maturarea și stocarea celulelor mature.Timpul de tranzit în această etapă este de 14 zile înpărțite între compartimentul mitotic și cel de maturare și stocare.

→ etapa sangvină – este etapa de transport a celulelor mature către zonele din organism unde sunt solicitate.

→ etapa tisulară – are loc exercitarea funcțiilor specifice.(Mailat, 2002)

Compartimentul de proliferare: – timpul de tranzit de aproximativ 6 zile.Mieloblastul devide o dată, promielocitul de 1-2 ori, iar mielocitul de 2-4 ori. Timpul de sinteză a DNA este de 12 ore la toate cele trei stadii, dar faza G1 a ciclului celular este diferită, timpul de generare sau de tranzit fiind de 18 ore pentru mieloblast, 24 de ore pentru promielocit și 104 pentru mielocit.(Mailat, 2002)

Compartimentul de maturare și rezervă – timpul de tranzit 6-9 zile. Cuprinde metamielocitul, neutrofilul nesegnmentat și segmentat.În măduvă neutrofilele stau cam 3 zile, după care pătrund în sânge.(Berceanu, 1977)

Funcțiile neutrofilelor

Fagocitoza – a fost descrisă pentru prima dată în 1833 de Mecinikov, fenomenul a fost definit de la grecescul „ fagein” ( a mânca) și „ritos” ( celulă).Acest proces este definit ca fiinde mecanismul celular de apărare a organismului de elementele corpusculare și macromoleculare. După Levaditi fagocitoza s-ar desfășura în patru etape:

Aderarea – constă în fixarea particulei de fagocitat la nivelul unor receptori de pe suprafața membranei fagocitului.

Înglobarea – particula străină din organism este înglobată într-o veziculă membranară numită fagozom.

Digestia – lizozomii fagocitului fuzioneză cu fagozomii, formând fagolizozomul.

Distrugerea leucocitelor – reprezintă ultima etapă a fagocitozei.Excesul de toxine eliberate în urma distrugerii germenilor sau prin fenomenele de autoliză datorate enzimelor lizozomale eliberate în citoplasmă, determină distrugerea leucocitului și transformarea acestuia într-un globul de puroi. (Hăulică, 2007)

Activitatea secretorie a neutrofilelor

Neutrofilele secretă și produc transcobalamina I și alfa1-globulină, care determină fixarea și transportul vitaminei B12 în ser.Se consideră că nivelul transcobalaminei I este direct proporțional cu masa totală a neutrofilelor.(Berceanu, 1977)

Eozinofilele

Seamănă din punct de vedere morfologic cu polimorfonuclearele neutrofile, prezentând în citoplasmă 25-50 de granulații de 0,5-1,5µm. Granulațiile eozinofilelor conțin un număr mare de enzime ( catalaze, proteinaze, fosfataze, lipaze și oxidaze (Rangă,1970) . Eozinofilele sunt lipsite de lizozim și fagocitină.( Berceanu, 1977)

Procesul de formare a eozinofilelor începe la nivelul măduvei hematogene și este asemănător cu cel al neutrofilelor polimorfonucleare, dar procesul de maturare al acestora este mai scurt de doar 2 zile. Eozinofilele eliberate din măduva hematogenă rămân în circulație maximum 24 de ore, migrând apoi în țesuturi unde supraviețuiesc câteva zile. (Rangă, 1970)

Funcțiile eozinofilelor

Eozinofilele „mănâncă” bacterii marcate de anticorpi și resturi celulare, însă principala lor formă de atac asupra corpurilor străine constă în eliberarea de compuși toxici, cum ar fi oxidul de azot și enzimele citotoxice. Acest mod de acțiune este eficient în combaterea organismelor mari, multicelulare care sunt prea mari pentru a fi înghițite, astfel numărul de eozinofile crește în timpul unei infecții parazitare.( Psi)

Bazofilele

Bazofilele sunt rare, reprezentând doar 1% din leucocite. Ele conțin pe lângă numeroase enzime și substanțe biologic active – heparină și histamină (Rangă, 1970). Bazofilele furnizează circa ½ din histamina circulantă.(Hăulică, 2007)

Bazofilele joacă un rol extrem de importat în unele tipuri de reacții alergice, datorită afinității mari pe care o prezintă pentru imunoglobulina E (IgE).(Guyton, 2006)

Leucocitele agranulare

Limfocitele

Limfocitele din sângele periferic au fost descrise pe baza dimensiunii și a granulațiilor citoplasmatice.Limfocitele mici sunt mai frecvente, marimea acestora variind între 6-10 µm. De obicei nucleul este rotund sau oval, prezentând ocazional o adâncitură datorată centrozomului adiacent.( http://www.wadsworth.org/chemheme/heme/microscope/lymphocytes.htm)

Suprafața limfocitelor observată șa microscopul electronic este extrem de neregulată, iar în culturi celulare iau forma unor oglinzi de mână.Forma acestora se datoreză prezenței unui uropod, format din microvilozități rigide. Se consideră că uropodul ar fi implicat în transferul informației antigenice.(Hăulică, 2007)

În timpul vieții embrionare limfocitele se formează la nivelul timusului în cazul copiilor, iar la adulți sunt produse în țesuturile limfoide ( ganglioni limfatici, plăcile Peyer, splină) (Rangă, 1970)

Durata de viață a limfocitelor variază de la câteva luni până la câțiva ani. Puține limfocite au o viață scurtă, de la câteva ore la câteva zile. (Mailat, 2002)

Etapele de dezvoltare limfatică a limfocitelor sunt: limfoblast, prolimfocit, limfocit mare, mijlociu și mic. Limfocitele circulante sunt în număr de 2500 / mm³.

Concentrații crescute ale limfocitelor sunt întâlnite în parotida epidemică, varicelă, hepatită virală, etc. (Borundel,2009)

La fel ca și restul elementelor leucocitare, limfocitele îndeplinesc rolul de efectori în funcția de apărare.Ele prezintă un rol important în desfășurarea răspunsului imun de tip umoral și a celui celular.( Hăulică, 2007)

II.4 Indicii eritrocitari

VEM

III.ANEMIILE

Caracteristici generale

Anemiile sunt boli ale sistemului eritrocitar definite prin scăderea cantitații de hemoglobinei sub valorile normale acceptate,pentru un individ de o anumită vâstă sau sex.

Datorită faptului că hemoglobina transporta oxigenul de la plamâni la țesuturi,anemia conduce la hipoxie(lipsa de oxigen).Oxigenul este transportat de la plămâni la țesuturi prin organism cu ajutorul globulelor roșii.(http://ro.wikipedia.org/wiki/Anemie)

Conform criteriilor OMS,anemia este definită ca scăderea hematocritului sub 39% și a hemoglobinei sub 13 g/dl la bărbați și sub 36% și sub 12 g/dl la femei.(Ghinea,2007)

În practica medicală anemiile sunt frecvent întâlnite,astfel anemiile sunt considerate un simptom și nu o boală.( Bădescu,2003)

Menținerea unui nivel constant al numărului de eritrocite și al valorii hemoglobinei este rezultatul unui echilibru între procesul de distrugere a hematiilor și de producere a acestora la nivelul măduvei hematopoietice,astfel pierderea din diferite cauze a acestui echilibru conduce la anemie.( Ghinea,2007)

Anemia poate lua mai multe forme printre care: cea cauzată de o deficiență de fier (anemia feriprivă); de vitamine (anemie megaloblastică); a tiroidei, distrugerea prematură a globulelor roșii (anemie hemolitică); înlocuirea celulelor normale din măduva roșie osoasă cu celule canceroase sau leucemia (anemie mieloftizică); maduva roșie osoasă este atrofiată și este afectată hematopoieza(formarea sangelui) prin deficit cantitativ pe toate cele trei serii de celule sanguine: roșii, albe și trombocite (anemie aplastică); defecte structurale înnăscute ale globulelor roșii, inhibarea producției de eritropoietină de către sistemul imunitar (anemie cronică) și o incapacitate de a produce hemoglobină sau de a se folosi de fier (anemie sideroblastică).( http://ro.wikipedia.org/wiki/Anemie)

Manifestările clinice ale pacientului anemic depind de:

boala de bază care determină anemia;

modul de instalare a anemiei;

severitatea și durata acesteia.

În cazul în care anemia se instalează acut pacientul prezintă o simptomatologie mai accentuată decât dacă anemia s-ar fi instalat insidios.

Sindromul clinic anemic

Simptomele și semnele clinice din anemii indiferent de cauză traduc hipoxia tisulară sau sunt secundare mecanismelor adaptative ale organismului.Aceste simptome depind de gradul de reducere a capacității de transport al oxigenului, gradul de modificare a l volumului sanguin,viteza de instalare a acestora, manifestările bolii de bază și capacitatea aparatului cardio-respirator de a compensa anemia.

Semne cutanate ale anemiei: paloarea tegumentului, mucoaselor, palmelor și patului unghial.

Semnele și simptomele cardiovasculare întalnite mai des în anemie sunt reprezentate de palpitații,dispnee de efort și/sau repaos, precipitarea crizelor de angor, suflu sistolic funcțional, edeme la nivelul membrelor inferioare.

De asemenea pacienții cu anemie este prezintă și astenie fizică și psihică, fatigabilitate, cefalee, vertij și acufene.(Dănăilă și Drug,2007)

Persoanele anemice manifestă senzație de frig datorită reducerii volumului total de al sângelui și vasoconstricției periferice compensatoare.

În cazul femeilor pot apărea tulburări ale ciclului menstrual,atât metroragii cât și amenoree,iar bărbații pot acuza pierderea libidoului și impotență.(Ghinea,2007)

Cauze:

Principalele cauze ale anemiei sunt:

Hemoragiile

Hemoliza-distrugerea exagerată a hematiilor

Anhematopoieza-lipsa de producere a hematiilor

Nivel insuficient de hemoglobin (Titu Vasiliu,)

Evaluarea paraclinică a sindromului anemic constă în :

¤ numărătoarea globulelor roșii;

¤ determinarea hematocritului;

¤ determinarea hemoglobinei;

¤ determiarea constantelor eritrocitare(CHEM,VEM, HEM)

¤ numărătoare de reticulocite;

¤ examenul frotiului de sânge;

¤ determinarea numărului de leucocite și numărătoarea de trombocite(necesare pentru a verifica dacă anemia este doar un aspect general al unei afecțiuni cu implicații hematologice mai largi) (Dănăilă și Drug,2007)

În ceea ce privește clasificarea anemiei există două metode commune de clasificare .O metodă are la bază aspectul morfologic al anemiilor (clasificarea morfologică), iar cealaltă se bazează pe mecanismul de producere al anemiei (clasificarea fiziopatologică).

1.Clasificarea morfologică : se bazează pe numărătoarea eritrocitară,dozarea hematocritului și a hemoglobinei , cu ajutorul cărora se determină indicia eritrocitari .La acestea se adaugă numarul de reticulocite și aspectul morphologic pe frotiu sanguine.Astfel coroborarea datelor a permis încadrarea anemiilor în trei mari categorii:

a) Anemii normocrome, normocitare

b) Anemii microcitare, hipocrome

c) Anomalii macrocitare/megalocitare, normocrome

2.Clasificarea fiziopatologică: are la bază mecanismul de producer a anemiei.Acest tip de clasificare face deosebirea între anemiile prin deficit de producție ( cantitativ sau calitativ) și anemiile prin distrugere ( hemoliză) sau exces de pierderi ( hemoragiile acute ). (Dănăilă și Drug, 2007)

Pentru stabilirea diagnosticului de anemie la nivelul hemogramei trebuie observate următoarele modificări:

– hemoglobin(Hb) scade sub valorile normale de 15-16 g/dl la bărbat și de 13-14 g/dl la femeie ;

– hematocritul(Ht) scade sub valoarea de 42% la femeie și sub 45% la bărbat;

-numărul de eritrocite scade sub 5 milioane/m.m.c la bărbat și sub 4-4,5 milioane la femeie;

-indicii eritrocitari (VEM,CHEM,HEM) sunt scăzuți.( Bădescu,2003)

Este destul de ușor să îți dai seama dacă un pacient este anemic. În general, mult mai dificil și mai costisitor este să constați cu exactitate cauza dereglării. Progresele tehnologice actuale permit formularea unei teze despre cauza bolii prin câteva teste simple ale sângelui. Anemia poate exista în trei feluri diferite: producție scăzută de globule roșii, distrugere crescută a acestora sau pierderea sângelui prin hemoragie. Cele trei forme de anemie nutrițională sunt datorate producției scăzute de globule roșii. Cea mai comună este anemia asociată lipsei de fier.(Berceanu, 1977)

Diagnosticare

Etapele parcurse în diagnosticarea bolilor hematologice sunt similare cu cele din alte domenii ale patologiei: anamneza, examenul obiectiv, investigațiile paraclinice.

Anamneza

Vârsta , sexul, rasa , domiciliu actual sau anterior pot oferi elemente cu rol de diagnostic orientativ

Antecedentele fiziologice reprezentate prin tulburări legate de frecvența și volumul ciclului menstrual , întreruperile de sarcină, pot fi utile în diagnosticul unei anemii sau a unui sindrom hemoragipar.

Antecedente personale patologice pot adduce informații importante în elucidarea etiologică a unei anemii sau a unei tulburări a hemostazei, ajută la clarificarea debutului și evoluției bolii,până la momentul examinării, evidențiază unele complicații, legate direct sau doar associate bolii hematologice.

Obiceiurile alimentare: dieta vegetarian strictă și malnutriția pot determina instalarea unor anemii carențiale.

Examenul obiectiv

Acest examen trebuie efectuat cu mare atenție și acuratețe, deoarece el aduce deseori informații ce se pot dovedi a avea o mare importanță diagnostică.

Greutatea corporală, înălțimea, calculul suprafeței corporale ( cu ajutorul unor formule special sau memograme) , importante în stabilirea stării de nutriție a pacientului.

Examenul tegumentar și al mucoaselor vizibile trebuie de asemenea efectuat cu atanție evaluând toate zonele vizibile la o lumină corespunzătoare pentru a nu scăpa din vedere elemente de semiologie extrem de importante demersului diagnostic.

Țesutul celular subcutanat

Ganglioni limfatici

Sistemul osteo-articular( anemiile hemolitice congenitale apar deformări asoase)

Aparatul respirator

Aparatul cardiovascular

Aparatul digestive

Aparatul uro-genital

Sistemul nervos

Examinările paraclinice- constau în efectuarea hemoleucogramei.(Bățaga și Demian, 2004)

Tipuri de anemii

Anemiile megaloblastice-macrocitare

Date esențiale pentru diagnostic:

-paloare,oboseala;

-anemie macrocitară;

-reticulocitopenie, în lipsa tratamentului specific; criză reticulocitară rapidă după introducerea tratamentului;

-examenu măduvei osoase: aspect megaloblastic( Wallach, 2004)

Anemia megaloblastică prin deficitul de acid folic

Anemia megaloblastică prin deficit de acid folic prezintă aceleași manifestări hematologice ca și anemia perniciosă, dar modificările sanguine apar mai repede, deoarece rezerva de acid folic se epuizează mai repede în una- doua luni.Cea mai frecventă cauză a anemiei prin deficit de acid folic o reprezintă malnutriția , mai ales asociată cu alcoolismul (“anemia megaloblastică nutrițională).( Brainerd și colaboratorii,1967)

Acest tip de anemie predomină la persoanele cu condiții materiale precare sau cu boli psihice severe,la vârstnici, dar și la sugarii hraniți cu lapte de capră,care are un conținut reduc de folați(anemia laptelui de capră).(Popescu,2000)

Anemia macrocitară prin deficit de folați este întâlnită la 0,5-5% din femeile gravide în țările dezvoltate.Cauza principală a deficienței de folați în sarcină este reprezentă de creșterea sintezei de AND și ARN, asociată dezvoltării fătului,placentei și uterului, precum și cu expansiunea masei eritrocitare a mamei.(Popescu,2000)

Diagnosticul

Tabloul clinic caracteristic al deficitului de folați include : obosela, iritabilitatea, lipsa poftei de mâncare, iar atunci când anemia se agravează apar dificultațile de respirație,dureri de cap, disconfort gastro-intestinal și chiar palpitații.( Talaulikar și Arulkumaran,2014).Deficiența severă de folați este asociată cu neutropenia și trombocitopenie.Atât deficitul de acid folic cât și deficitul de vitamin B12 determină hiperpigmentare pielii cât și o creștere a MCV, dar și hipersegmentarea neutrofilelor pe frotiu de sânge.Diferențierea celor doua tipuri de anemie se realizează prin efectuarea testului Schilling.( McKew și colaboratori,2013)

În sarcină deficitul de folați determină apariția unor maladii precum spina bifida sau anencefalia, dar este implicat și în alte anomalii fetale precum defecte cardiace, malformații ale membrelor și buză despicată .Cu toate acestea analiza Cochrane a concluzionat că aportul suficient de acid folic sau în combinație cu alte vitamine și minerale reduce riscul apariției de malformații congenitale.(Talaulikar și Arulkumaran,2014)

Tratament: Unui adult cu anemie prin deficit de folați i se administrează acid folic oral, în doze de 1-5mg/zi, doze ce induc răspuns therapeutic și pacienților cu malabsorție.În sarcină este recomandată administrarea de 1 mg acid folic/zi. (Ioniță,2001) Rareori pacienți cu acest tip de anemie necesită transfuzii de sânge,deoarece anemia se dezvoltă în timp și pacienții prezintă capacitatea de compensa nivelul scăzut de hemoglobină.(Leff și colaboratori,2012)

Deficitul de vitamin B12

În țările dezvoltate,deficitul de vitamină B12 infantil apare deobicei exclusiv la copii alăptați de mame malnutrite din cauza vegetarismului sau malabsorției survenite în urma unor boli gastro-intestinale.(Glaser și colaboratorii,2014)

Vitamina B12 este o vitamină esențială solubila în apă, implicată în diferite mecanisme de reglementare epigenetică și în special în dezvoltarea creierului.Aceasta contribuie în mod semnificativ la sinteza mielinei, la realizarea hematopoiezei și sinteza țesutului epitelial.

Două dintre principale cauze ale deficitului de vitamină B12 sunt reprezentate de aportul alimentar inadecvat și sindromul de malabsorție de vitamină din alimente.(Roy și colaboratorii, 2015)

Vitamina B12 (cobalamina) este sintetizată de microorganisme și există în diferite forme chimice numai în alimentele de origine animală, inclusiv în lapte,ouă și brânză.Această vitamină rezistă la preparea termică.( De Silva și Davis,2013)

Frecvent deficitul de vitamină B12 se manifestă prin tulburări hematopoietice, tulburări psihiatrice/neurologice, modificări epiteliale ale mucoasei tubului digestiv.Potrivit Institutului de Medicină (OIM, Washington, DC, Statele Unite ale Americii) 75% -90% din persoanele cu un deficit de vitamina B12 relevant clinic pot avea tulburări neurologice, iar în aproximativ 25% din cazuri acestea sunt singurele manifestări clinice ale deficitului de B12.(Roy și colaboratorii, 2015)

Alte simptome ale deficitului de vitamină B12 sunt reprezentate de întârzierea dezvoltării mentale, hipotonie musculară, apatie, dar și incapacitatea de a crește sunt simptome specifice, dar nespecifice neurologic.Epilepsia a fost raportată ca o manifestare rară a deficitului de vitamină B12.(Glaser și colaboratorii,2014)

Manifestări neuropsihice, cum ar fi simptomele psihotice, depresia și demența sunt de asemenea asociate deficitului de vitamină B12. (Malkarnekar și colaboratorii,2013)

Anemia Addison-Biermer (anemia pernicioasă) reprezintă un prototip al anemiilor megaloblastice în care carența de vitamină B12 este provocată de lipsa factorului intrinsec(F.I)-glicoproteina secretată de celulele epiteliale aflate la nivelul glandelor secretoare de suc gastric.(Ilinescu,1993) Lipsa factorului intrinsec se manifesta rareori înainte vârste de 35 de ani.(Braindner și colaboratorii,1967)µ

Anemia pernicioasă este considerată anemia vârstei înaintate, peste 60 de ani cu instalare extrem de lentă.Anemia poate fi destul de gravă, cu o hemoglobină sub 5%, surprinzător de bine tolerată uneori.(Moldovan,1993)

Anemia are un debut insidios cu astenie, anorexie, arsuri ale limbii, stare subfebrilă de origine metabolică, tegumente uscate, palide cu tentă gălbuie, foarte rar poate apărea purpura datorată trombocitopeniei, păr friabil, uscat cu tendință la depigmentare. În caz de anemie severă pot apărea semne de insuficiență cardiacă, sufluri anemice și modificări ale EKG.(Toma,2001)

Boala este frecventă la populația albă din Europa și America de Nord și este rar întalnită la negri și orientali.Această distribuție geografică pledează pentru intervenția unor factori rasiali, de predispoziție ereditară cât și a condițiilor ecologice.(Ilinescu, 1993)

Hematologic anemia este macrocitară cu pancitopenie, hematii sub 2 milioane / mmc (anemia cu cel mai mic număr de hematii), hematocritul și hemoglobina prezintă valori puțin mai scăzute comparativ cu hematiile, leucopenie în general moderată, reticulocite normale sau scăzute, neutrofilele prezintă caracteristici de hipersegmentare(macropilicite), trombocite normale sau scăzute.(Moldovan, 1993 ;Toma, 2001)

Tratamentul este specific și constă în administrarea de vitamină B12.Cura de atac începe cu o doză de 100 µg la 24 de ore intramuscular timp de 7 zile, apoi 100 µg de 3 ori pe săptamână până la normalizarea valorilor hematologice. Alteori se administrează 100 µg la 2 săptămâni timp de 6 luni.(Ioniță,2001)

Anemia aplastică

Anemia aplastică este o formă de anemie în care are loc înlocuirea măduvei hematopoietice(celule stem) cu măduvă grasă.

Poate fi: congenitală

dobândită: idiopatică(vârstnici)

secundară (Georgescu,1999)

Acest tip de anemie este o afecțiune caracterizată prin pancitopenie și reducerea cantității de țesut hematopoietic din măduva osoasă.

Atât anemia aplastică idiopatică cât și cea secundară , pot să apară la orice vârstă.Au un debut insidios, mai rar acut reprezentat de astenie fizică și psihică, dispnee-datorate anemiei, manifestări hemoragice cauzate de trombocitopenie, febră și infecții recurente-consecințe a neutropeniei.( Popescu,2000)

La peste jumătate din cazuri etiologia rămâne neprecizată.Anemia aplastică poate fi determinată de o serie de factori incriminanți ca: radiațiile ionizante, vopsele, solvnți, toluen, explozibil, substanțe chimice din vopselele de păr, cosmetice, graviditate, medicamente, etc. (Georgescu,1999)

Diagnosticul: Anemie normocromă, normocitară sau macrocitară asociată cu un număr scăzut de reticulocite.Numărul de trombocite este mai mic de 100 000/mmmc.Neutropenia și monocitopenia pot apărea în anumite stadii de boală.(Popescu, 2000)

Pentru demonstrarea arhitecturii caracteristică măduvei aplastice sunt utilizate secțiuni fixate si colorate realizate din aspiratul medular.(Briender,1967)

Tratament:Transplantul medular reprezintă singurul tratament curativ și are indicație majoră sub 40 de ani.Doar 1/3 din pacinți prezintă un donator identic HLA sau cu o singură deosebire antigenică privind histocompatibilitate HLA.

Terapia imunosupresoare- fără efect curativ sau tratamente combinate care includ transfuziile de masă eritrocitară și antibiotice, administrate doar în momentul în care a fost indentificat un germene patogen.(Popescu,2000)

Anemia Fanconi(FA)

Este o boală genetică rară care se referă la instabilitate cromozomilor și defectele de reparare a ADN-ului deteriorat.FA este caracterizată prin malformații congenitale, insuficință medulară progresivă și o creștere de 700 de ori a riscului de carcinom de cap și gât cu celule scuamoase(SCC).În prezent, transplantul de celule stem hematopietice(HSCT) este singurul remediu pentru afecțiunile hematologice legate de FA.Cu toate acestea, după acestă procedură pacienții au un risc de 4 ori mai mare sa dezvolte carcinom de cap și gât.(Cavalcanti,2015)

Anemiile Hemolitice

Reprezintă un grup de afecțiuni congenitale sau dobândite ce au drept caracteristică comună scurtarea duratei de viață a hematiilor.

Se clasifică în :

Anemii hemolitice endoeritrocitare-alterări congenitale ale structurilor hematiilor:

a.anomalii de membrană eritrocitară

b.anomalii de glicoliză

c.defecte ale hemoglobine

Anemii hemolitice exoeritrocitare-prin factori externi care acționeză pe 44 de eritrocite:

a.autoanticorpi

b.substanțe chimice, medicamente

c.germeni hemolizanți,etc.(Popescu, 2000)

Hemoliza eritrocitară poate fi:

A.acută –anemie instaltă brusc,

Diagnosticul hematologic al sindromului hemolitic:

semne directe:

• scurtarea duratei de viață a eritrocitelor( testul marcării radioactive cu Cr51);

• creșterea bilirubinei indirecte;

• hiperurobilinogenurie, hipercromia fecalelor;

• hipersideremie, hemoglobinemie și hemoglobinurie( în formele brutale);

semne indirecte:

• anemie varianilă, normocromă, normocitară( uneori hipocromă,microcitară);

• reticulocitoză crescută(peste 50%), lipsește în anemiile hemolitice autoimune și în crizele aplastice din anemia microsferocitară;

• eritroblastoză, creșterea numărului hematiilor cu puctuații bazofile;

• creșterea numărului de siderocite din periferi;

• MO hipereactivă și eritropoiză extramedulară(hepatosplenomegalie).(Wallach, 1996)

ANEMIILE HEMOLITICE CONGENITALE

ANEMII PRIN ALTERĂRI ALE MEMBRANEI ERITROCITARE

SFEROCITOZA EREDITARĂ(boala Minkowski-Cahuffard)

Este determinată de o anomalie transmisă genetic a unei proteine fribrilare contractile din membrana eritrocitară(spectrina) care, în acestă afecțiune are un număr scăzut de grupări –SH.(Bădescu,2003)

Sferocitoza ereditară este o afecține cu transmitere autosomal dominantă, care se manifestă de regulă în copilărie.

Semnele clinice caracteristice:anemia, icterul și splenomegalia, uneori poate apărea o litiază biliară pigmentară.În cazul hemolizei cronice pot apărea și episoade de exacerbare, de regulă condiționate de afecțiuni infecțioase intercurente.Uneori se por decela ulcerații tegumentare în regunea gleznelor.Evoluția cronică se poate agrava brus uneori prin survenirea unor crize de aplazie medulară cand icterul, reticulocitoza și stereobiligenul fecal scad, însoțite de febră și astenie.Ca regulă crizele de aplazie sunt tranzitorii circa 7-10 zile.

La copil pot fi observate: întârziere în creștere, anomalii osoase –„craniu în turn”, nasul cu baza de implantare lărgită,boltă palatină ogivală.

Diagnosticul : În urma examinării frotiul de sânge periferic se constată prezența sferocitelor într-un procent de peste 50.Acestea au talie mai mică decât hematiile normale și sunt mai intens colorate(nu pot fi confundate cu reticulocitele, care sunt policoromatofile și sunt mai mari decât hematiile prezente pe frotiu).

Datele de laborator indică o hemoliză extravasculară.Sferocitele au un VEM normal sau ușor scăzut, în timp ce CHEM este crescut, astfel că suprafața membranară pe unitatea de volum este redusă.(Popescu, 2000)

Tratamentul: Constă în administarea permanentă de acid folic.Datorită creșterii turnover-ului eritrocitar pacienții cu crize aplastice sau hemoliză severă necesită transfuzii.Splenectomia nu este indicată sub vârsta de 5 ani, datorită riscului mare de infecții letale, în special pneumococ, dacă este posbil va fi temporizată până la vârsta de 5-10 ani și chiar peste această vârstă.(Popescu, 2000)

ELIPTOCITOZA EREDITARĂ(OVALOCITOZA EREDITARĂ)

Ovalocitoza reprezintă o alterare a membramei eritrocitare caracterizată prin prezența în circulația periferică a ovalocitelor.Acestă anomalie se transmite autosomal dominat printr-o genă cu penetranță incompletă, localizată pe același cromozom ca și genele grupului Rh.Hemoliza este în general bine compensată prin hiperfuncție medulară(cu eritroblaști normali și reticulocitoză crescută în periferie).Nu apare anemie și nici icter, iar crizele de deglobulinizare sunt rare și ușoare.(Bădescu,)

STOMATOCITOZA

Este o formă rară de anemie transmisă autozomal, în care zona centrală a eritrocitelor este înlociută cu o despicătură(„gură”), 20-30% din hematiile circulante fiind stomatocite.Anemia este moderată și fragilitatea osmotică este crescută, de asemenea și autohemoliză, dar corectabilă parțial cu glucoză. În unele cazuri splenectomia poate ameliora anemia. Formele dobândite ale stomatocitozei apar după excesul recent de alcool, disparând la 2 săptămâni după întrerupere consumului.(Wallach,1996)

ACANTOCITOZA

ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICIENȚE ENZIMATICE

ANEMIA HEMOLITICĂ PRIN DEFICIENȚĂ DE PIRUVAT-KINAZĂ

Deficitul de piruvat kinază a fost descris prima data de Valentine și colaboratorii în 1961.Este cel mai frecvent tip de anemie hemolitică ereditară încadrată în defectele căii Embden-Meyzerhof.( Miw și Fujii, 1990)

Deficiența de piruvat kinază provoacă anemie hemolitică, deoarece celule roșii din sânge se bazează pe glicoliză pentru sinteza de ATP.Aceste tip de anemie este transmis ca o tulburare autosomală recesivă, iar simptomele clinice apar de obicei doar la pacienții homozogoți sau heterozigoți combinați. Gradul de hemoliză este variabil, variind de la o anemie ușoară care determină moartea fătului afectat, iar în unele cazuri rămân nediagnosticate până la vârsta adultă. Nou-născuți afectați perzintă hiperbilirubinemie neconjugată și pot necesita transfuzii de schimb sau sprijin continuu prin transfuzii.În general nu există o relație între activitatea enzimatică reziduală și severitatea hemolizei.( Warang și colaboratorii,2013)

La fel ca în cazul tuturor formelor de anemie cronică hemolitică trebuie efectuat un număr redus de transfuzii.Spre deosebire de deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază, în unele cazuri foarte grave supraviețuirea a devenit posibilă după efectuarea splenectomiei.(Berceanu,1977)

ANEMIA HEMOLITICĂ PRIN DEFICIT DE GLUCOZO-6-FOSFAT-DEHIDROGENAZĂ

Deficitul de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază este o anomalie ereditară ce se manifestă prin diminuarea activității glocozo-6-fosfat-dehidrogenazei și apariția fenomenelor hemolitice.Semnele clinice ale deficitului de glucozo-6-fosfat-dehidrogenază sunt cele caracteristice anemiilor hemolitice.Prezența corpusculilor intraeritrocitari Heinz este carcteristică.Fenomene de hemoliză au fost observate doar la purtători la care cantitatea de enzimă a s-a redus sub 20% din concentrația considerată normală.

Una din manifestările cele mai severe ale deficitului eritrocitar de G-6-PD este reperezentată de hemoliza acută care este însoțită de hemoglobinurie masivă și stare de șoc, ce poate duce la moartea pacientului.

Această eritroenzimopatie este definită, cu excepția formelor rare de anemie hemolitică congenitală nesferocitară de absența manifestărilor clinice sau de laborator în afara perioadelor în care asupra eritrocitelor se exercită stres oxidativ.

Tratamentul acestui tip de anemie constă în evitarea contactului cu substanțele medicamentoase și chimice care pot declanșa hemoliză, a infecțiilor ( virale și bacteriene) sau a altor condiții stresante pentru eritrocite.Spelenectomia nu este indicată în deficitul eritrocitar de G-6-PD.(Berceanu,1977)

ANEMIILE HEMOLITICE DOBÂNDITE

ANEMIA HIPOCROMĂ FERIPRIVĂ

Regimul alimentar trebuie să asigure necesitățile organismului printr-un aport caloric și de principii nutritive corespunzătoare necesităților organismului.Alimentația deficitară determină apariția unor anemii „nutritive”, datorită lipsei unor substanțe necesare constituirii hematiilor : substanțe organice, minerale și vitamine.(Negoiță, 1963)

Cea mai frecventă anemie de cauză nutrițională este anemia prin deficit de fier.Anemia prin carență de fier este hipocromă,microcitară cu , măduva regenerativă si eritropoietică ineficace.

Anemia hipocromă feripirvă este cel mai frecvent tip de anemie întâlnit la sexul feminin, raportul pe sexe fiind 5/1( femei/ bărbați). (Ilinescu,1993) Deficiența de fier este afecțiunea cea mai des întâlnită în practica clinică. Este prezentă pe tot globul, grupele de populație cu cea mai mare frecvență sunt:

→femeile în vârstă de 18-45 de ani și îndeosebi gravidele și

→copiii în perioadele de creștere.

De asemenea incidența anemie feriprive este mai mare în țările slab dezvoltate din punct de vedere economic, comparativ cu țările dezvoltate.(Berceanu,)

La nivel mondial, carența de fier este cea mai comună formă de malnutriție, ce afectează peste 2 miliarde de persoare. Deși deficiența de fier nu este singura cauză a anemiilor studiile au arătat că într-o populație cu prevalență crescută a anemiei, cea mai frecventă este anemia prin carență de fier.(Ioan și Dumitru, 2010)

Un studiu efectual de OMS între 1990-1995 arată a aproape jumătate din femeile însărcinate din lume ar fi anemice: 52% din femei în țările neindustrializate în raport cu 23% în cazul celor din țări industrializate.

Prevalența anemiei (1990-1995) bazată pe concentrația de hemoglobină din sânge

Anemia feriprivă predomină în Asia de Sud. În India, de exemplu până la 88% din femeile însărcinate și 74% dintre femeile care nu sunt însărcinate sunt afectate.În Africa aproximativ 50% din gravide și 40% din femeile care nu sunt gravide sunt anemice. În America Latină și Caraibe, prevalența anemiei la femeile însărcinate și cele care nu sunt însărcinate aproximativ 40% și, respectiv, 30%. Cele mai ridicate niveluri sunt în Caraibe, ajungând la 60% la femeile însărcinate de pe unele insule.Totuși rata de prevalență în rândul copiilor preșcolari este similară sau mai mare decât în randul femeilor însărcinate.În majoritatea țărilor industrializate prevalența anemiei în rândul femeilor însărcinate este de aproximativ 20%.Prin urmare, se consideră rezonabil să se clasifice aceste populații ca având o prevalență medie, deoarece o prevalență de până la 5% nu pot fi considerată ca anormală în orice populație.

Estimarea anemiei de OMS în anumite regiuni bazată pe concentrația hemoglobinei în sânge

În România, anemia feriprivă are o prevalență crescută, în cazul sugarului fapt atestat de studiile populaționale efectuate de către IOMC. Astfel programul de monitorizare a anemiei feriprive desfășurat în perioada 1991 – 2000 la sugarii în vârstă de 12 luni a arătat o prevalență a anemiei (Hb < 11 g/dl) între 46% – 51% și o medie a hemoglobinei între 10,66 g/dl și 10,94 g/dl (valoarea normală de 11,0 g/dl).

În țara noastră prevalența anemiei feriprive la sugar și la femeile însărcinate este crescută, astfel că în anul 2002 a fost instituit un program național de profilaxie a anemiei la sugar și femeile însarcinate . Instituirea acestor programe nu au avut însă efectele scontate, fapt atestat de rezultatele studiului asupra statusului nutrițional al femeii gravide și al copilului realizat de IOMC în anul 2004 care a arătat menținerea unei prevalențe crescute a anemiei atât la copii cât și la femeile însărcinate. (Ioan și Dumitru,2010)

În urma studiilor efectuate de OMS între 1990-1995, a fost stabilit necesarul de fier și doza recomandată în funcție de factori care le influențează(vârstă, sex, condițiile socio-economice, patologice, etc.)

Necesarul de fier în funcție de vârsta și sex

(http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/66914/1/WHO_NHD_01.3.pdf)

În organism cantitatea totală de fier este cuprinsă între 4-4,5 g; cantitatea cea mai mare se găsește în hemoglobina din hematii aproximativ 3g. Cantități mai mici de fier se găsesc în mioglobina fibrelor musculare și în enzimele respiratorii, astfel că în plasmă legat de transferină se găsesc doar 3 mg de fier.(Toma,2001)

La adult alimentația obișnuită conține 6 g fier la 1000 de calorii, iar în cazul unui regim alimentar normal cantitatea totală de fier este de 10-20 mg/zi, din care se absoarbe doar 10%.Acest tip de rație alimentară nu duce la carență de fier, deoarece din cantitatea totală de fier se absoarbe doar 10% – care reprezintă necesarul organismului, există însă situații la copii și adulți când raportul de fier prin alimentație este sub valorile menționate.(Paun,1997)

În procesul de creștere și dezvoltare un sugar are nevoie să asimileze 35-45 mg fier pentru fiecare kilogram de greutate corporală câștigat.(Iona și Dumitru,2010)

Deficitul de fier este determinat de pierderea cronică de sânge, aport insuficient de fier și necesități crescute de fier.

Pierderea cronică de fier are cauze ginecologice, digestive, renourinare și respiratorii:

Pierderile ginecologice sunt frecvente și explică de ce anemia feriprivă este întâlnita mai des la femei.Nevoile de fier ale femeilor sunt de trei ori mai mare decât cele ale bărbatului și sunt datorate pierderilor fiziologice cu ocazia menstrelor, a nașterii și alăptării.Suplimentar femeia mai poate pierde fier atunci când prezintă metropatii hemoragice, în cazul avorturilor și neoplasmelor uterine.(Ilinescu,1993)

Cauze digestive: ulcer gastro-duodenal, hernie hiatală, gastrită medicamentoasă sau etilică, boală hemoroidală,etc.

Cauze renourinare: litiaza renală, neoplasmul renal, neoplasmul de vezică urinară.

Cauze respiratorii: hemoptizii repetate pe fondul unor anomalii congenitale ale tractului respirator, neoplasm bronhopulmonar, infecții cronice bronșice.

Alte cauze: donatorii de sânge, hemoglobinuria, tulburări de hemostază, etc.

Aport insuficient de fier

→ dietă inadecvată;

→sindrom de malabsorție în aclorhidrii;

→stomac rezectat;

→boală celiacă. (Ioniță,2001)

Necesități crescute de fier

• copii în creștere

• fete și femei în perioadele critice descrise mai sus.(Ilinescu,1993)

Necesitățile de acoperire a pierderii de fier din cursul sarcinii și travaliului sunt de 350 mg fier(2,6 mg fier/ zi).În ultimul trimestru de sarcină necesitățile ajung la 3-7,5 mg fier / zi.(Ghinea,)

În alimente fierul se găsește în cantități și forme chimice diferite, putând fi întâlnit fie sub formă de hidroxid feric, fie sub formă de compuși organici ferici.

Clasificarea alimentelor bogate în fier este legată de ușurința acestora de a elibera fierul în timpul digestiei și nu de cantitea conținută .(Negoiță,1963)

Organele și carnea conțin cantități mari de fier, astfel ficatul și rinichiul conțin pâna la 135mg/1000 Kcal.Carnea macră are 13-25mg/1000Kcal,peștele creveții, oule conțin cantități relativ mici 12-16mg/1000Kcal.Dintre legume și zarzavaturi cea mai mare cantitate de fier se află în pătrunjel 186mg/1000Kcal și spanac 142mg/1000Kcal, iar dintre rădăcinoase ridichile au 70mg/1000Kcal.(Paun,1997)

Diagnosticul pozitiv pentru anemia feriprivă se face clinic și prin teste hematologice.

Clinic: paloarea albăstruie a conjunctivelor bulbare, paloarea tegumentelor este ascociată uneori cu edeme ale feței și gambelor, stomatită angulară, gastrită atrofică, disfagie prin deficiență de fier, păr și unghii friabile, piele uscată, etc.(Berceanu,1977)

Hematologic: nivelul Hb în sânge este de 7-8 g/dL(uneori 3-4 g/dL), hematocritul este scăzut; eritrocitele în sângele periferic sunt în număr scăzut, CHEM scăzut, capacitatea de legare a fierului este crescută,sideremie scăzută, scurtarea duratei de viață a hematiilor, leucocitele și trombocitele sunt de obicei normale.

Frotiul de sânge periferic evidențiază microcitoză și hipocromie.Eritrocitele sunt palide în semn” de tras la țintă”, anulocite(aspect de inel).

În stadiile inițiale anemia este normocitară, normocromă și devine microcitară și hipocromă cand se pierde jumătate din conținutul normal de fier din organism.(Toma,2001)

Evoluție: Carența de fier se instalează progresiv și insiduos în trei faze:

Faza I: sunt epuizate rezervele de fier și scade nivelul de feritină serică sub 12µg/l. Feritina- test biochimic care obiectivează scăderea rezervelor de fier și se corelează în mod direct cu nivelul depozitelor de fier din organism.

Faza II: eritropoieza devine deficitară și apare scăderea sideremiei sub 9µmol/l, scăderea saturației transferinei sub 30% și creșterea protoporfirinei eritrocitare peste 2,6 micrograme/g Hb.

Faza III: se instalează anemia feriprivă sub forma unei anemii microcitare, hipocrome. Toți parametrii biologici sunt modificați fiind evidentă scăderea hemoglobinei sub 11 g/dl, a feritinei sub 12µg/l, a sideremiei sub 4µmoli/l, a saturației transferinei sub 10%, a hematocritului sub 33% și reducerea VEM și CHEM(Ioan și Dumitru,2010)

Tratament:

Tratament etiologic- vizează depistarea și înlăturarea cauzelor deficitului de fier.

Tratament patogenic- vizează corectarea deficitului de fier.

Sunt utilizate preparate de fier pe cale orală, compuși bivalenți(glutamați, sulfați sau aspartați de fier) în doză de minim 100-200 mg/zi de fier elementar.

Principalele preparate utilizate: Glubifer 3* 2 dg/zi, Ferro-gradumet 2 dg/zi, Sorbifer 1 dg/zi. Administrarea se face de preferință dimineața pe nemâncate, dar din cauza efectelor secundare digestive(grețuri, arsuri) preparatele se pot administra după o alimentație ușoară.

Durata tratamentului variază de la 4-6 luni până la 1an, în funcție de severitatea anemiei.

Preparatele parentale se aleg doar în cazul intoleranței digestive absolute, a enteropatiilor severe, a anemiilor foarte severe sau în caz de necooperare a bolnavului.

Tratamentul profilactic- se face la gravide în a doua jumătate a sarcinii, la persoanele cu gastrectomie, la donatorii de sânge.(Ioniță,2001)

IV.Material si Metode

…….

Hemograma reprezintă analiza cea mai des efectuată dintre toate analizele de laborator,fiind recomandată în foarte multe afecțiuni,dar și ca analiză de screening pentru evaluarea stării de sănătate.Hemograma investighează cele trei serii sanguine:Eritrocitele-celulele sanguine care efectueaza schimburile gazoase la nivelul țesuturilor si in plamani (transportă oxigenul și dioxidul de carbon);Trombocitele –celule sanguine implicate in coagularea sangelui ;Leucocitele-celule sanguine implicate in apărarea anti-infecțioasa a organismului.

Pentru fiecare din aceste serii se investigheaza mai mulți parametri a căror modificare sugerează un anumit diagnostic.Acești parametri se referă la numărul total al elementelor sanguine precum si diferențierea lor in subserii.Pentru eritrocite si trombocite se studiază ,pe lângă numărul lor ,și anumiți parametri numiți indici eritrocitari , respectiv trombocitari.

Realizarea unei hemograme complete include recoltarea unei cantitați mici de sange venos provenit in urma unei puncții venoase la nivelul unei vene superficiale.Hemograma parțială poate fi realizată și dintr-o picătură de sânge periferic ,recoltată de regulă de la nivelul unui deget al mâinii la adult sau de la nivelul călcâiului la sugari sau copii.

Recoltarea sângelui venos pentru efectuarea unei hemograme presupune respectarea unor reguli.Astfel recoltarea trenbuie realizată de preferință în prima parte a zilei, între orele 7ºº-9ºº, înaintea micului dejun și a începerii activității zilnice.O serie de factori precum ingestia de alimente (în special proteine și lipide), de alcool sau a unei cantități mari de lichide, ca și postul prelungit, dar și efortul muscular pot modifica în limite foarte largi parametrii biologici care formează obiectul investigației de laborator, de asemenea este recomandată evitarea recoltării de sânge în perioada menstruală.Totuși în caz de urgență se poate trece peste toate aceste considerente.(Chimion și colaboratorii,1978)

Probele se sânge utilizate în realizarea hemogramei cu aparatul ADVIDIA 2120 sunt recoltate cu sistem holder-vacutainer.

Aceste sistem de recoltare minimalizează contactul personalului medical cu sângele pacientului.

Instrumente necesare:

Un dispozitiv purtator (holder)

Un tub de colectare (vacutainer)

Holder-ul are în centru un ac cu două capete unul (distal) care pătrunde în venă și altul (proximal) care pătrunde în tubul de colectare.Tubul de colectare este ânchis ermetic cu un dop de cauciuc, iar în interior are un vacuum și anticoagulant lichid.

După ce a fost realizată puncționarea venei tubul de colectare este introdus în centrul dispozitivului purtător.El este împins cu o mișcare fermă, în așa fel încât dopul sa fie perforat de capătul proximal al acului.În acest moment datorită vacuumului, sângele este aspirat în tubul de colectare.

Dacă se recoltează sânge pentru mai multe investigații se schimbă în mod succesiv tubul de recoltare.

Scoaterea acului din venă se face împreună cu dispozitivul purtător de care este legat.(Coliță și colaboratorii,2005)

Vacutainerle folosite pentru recoltarea sângelui necesar efectuarii hemogramei sunt cele cu capac mov.

Analizoarele de hematologie se clasifică în : analizoare semiautomate ,la care operatorul pregătește proba în vederea analizării și intervine în măsurarea ficărei probe și analizoare în care procesul se desfașoară automat , fără a fi nevoie de intervenția utilizatorului aparatului pe parcursul analizei ; probele sunt așezate în stative speciale pe care analizorul le preia ,le procesează și efectuează analizele.

Analizele utilizate pentru efectuarea acestui studiu au fost realizate cu ajutorul sistemului ADVIDIA 2120 ,Versiunea B 03/01/07, SIEMENS.

Analizorul ADVIDIA 2120 este capabil să efectueze 120 de cbc/diff (numărătoarea completă a sângelui –diferențierea celulelor albe a sângelui ) pe oră sau 74 cbc/diff/retics (analiza reticulocitelor).

(Fig. 1)

1.Sistemul de prelevare automată a probelor.

2.Sistem de prelevare a probei tip tub deschis manual

3.Sistem de prelevare a probei tip tub închis manual

4.Tehnologie Unfluidies™

-Valvă de forfecare

-Camere de reacție

Ansambluri optice

5.Ansamblu optic Perox

6.Ansamblu RBC

7.Ansamblu colorimetric Hgb

8.Probă,înveliș și pompe cu diafragmă

9.Reactivi,înveliș,spălare și clătire

10.Butoane rotative pentru reglarea presiunii și a vidului

11.Tastatură tactilă

12.Cititor manual de coduri de bare

13.Sistem de înlaturare a deșeurilor

Sistemul ADVIDIA 2120 are trei moduri de prelevare a probelor ,fiecare dintre acestea folosind 157 µl pentru a efectua FBC-Diff-Retics:

OTS-prelevare probe cu tub închis

MCTS-prelevare probe cu tub închis manual

AS-prelevarea automată a probelor

Metoda de prelevare a probelor este detectată în mod automat de sistem ,care mută consecutiv valva de selecție către modul solicitat.

(Fig.2)

Proba este aspirată sub vacuum și după ce trece de un filtru pentru cheaguri pentru înlaturarea fibrinei și a cheagurilor mici,ajunge la valva de forfecare.În acest moment proba este subdivizată în funcție de selectivitatea solicitată.Selecțiile disponibile ale sistemului sunt: CBC

CBC-Diff

CBC/Diff/Retic

Retic

Sistemul ADVIDIA 2120 poate procesa probele în trei moduri care necesită fiecare în parte acțiuni și verificări diferite.

Dispozitiv de prelevare automată a probelor ,încărcarea probelor în suportul lor destinat .

° Încărcați suporturile de la stânga la dreapta

° Asigurați-vă ca vacutainerele sunt îndreptate cu codurile de bară către fața suportului și nu sunt ascunse

° Asigurați-vă că probele sunt împinse suficient în suporturile destinate lor

° Asigurați-vă că toate probele de analizat cu dispozitivul de prelevare a probelor automat au capace perforabile

Încărcarea suporturilor pentru probe pe rândurile de introducere

° Plasați suporturile pe rândurile destinate ,suportul se va potrivi numai dacă este plasat corect

° Atunci când apare lumina verde , apăsați pe start Autosampler ( pornire Dispozitiv de prelevare automată a probelor)

Prelevarea de probe cu tub închis manual(MCTS)

° Asigurați-vă că proba se amestecă bine

° Atunci când apare lumina verde pentru aspirare , apăsați tubul în jos în dispozitivul de prelevare a probelor MCTS

° Țineți tubul în jos până când lumina verde se oprește din clipit, timp în care proba va intra în Circuitul Unificat al Floidelor (UFC)

° Înlăturați tubul din dispozitivul de prelevare al probelor

Prelevarea de probe cu tub deschis manual (OTS)

° Asigurați-vă că proba este amestecată bine

° Atunci când apare lumina verde de aspirare , poziționați sonda OTS în probă și apăsați bara de aspirat direct în spatele sondei

° Mențineți proba în poziție până când lumina verde se oprește din clipit , asigurându-vă că sonda este ținută sub suprafața probei, pentru a preveni intrarea aerului

Bibliografie

1.Șt.Berceanu,1977-Hematologie clinică ,Editura Medicală București ,1006 p.

2.N.Gh.Lupu și Mircea Petrescu,1935-Hematologie clinică.Morfologia,fiziologia și patologia sângelui și organelor hematopoietice,Editura Marvan,480p.

3. T. Vasiliu ,1923-Sângele si organele hematopoietice,Hematologia tratament de patologie clinic și anatomie patologică,

4.I.Hăulică, 2007,

5 . R. Holban,1962,Sângele și gandele endocrine,Editura Academiei Republicii Populare Române

F.Mailat și L. Ivanciu, 2002, Hematologie – partea I, Editura Universității din București,

H. Wajcman, 2005, Hémoglobines : structure et function, EMC – Hématologie, Volume 2, Issue 3, Pages 145-157

C.Misăila, G.Dumitru, 2010, Fiziologia animalelor și a omului, Editura Tehnopress, Iași

Dr. M.Săsărman, 1968, Hemoglobina: structură, funcție, actualități, Revista Spitalul

N. Ashton, 2013, Physiology of red and white blood cells, Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 11, Issue 6, Pages 236-241

D.Iordăchescu, 1985, Hemoglobine, Editura Științifică și Enciclopedică, București

F. Naeim, P. Nagesh Rao, Sophie X. Song, Wayne W. Grody, 2013, Structure and Function of Hematopoietic Tissues, Atlas of Hematopathology, Pages 1-24

7. I.Cotăescu,1969,Sângele omului,Editura Enciclopedică Româna București

8. C. Misăilă și G. Comănescu,1999,Elemente de hematologie general,Editura Corson

9. M .Bădescu,2003,Fiziopatologie special,Editura

10.M. M. Ghinea,2007 ,Anemii-îndreptar de diagnostic și tratament,

11. Dean L., Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); 2005

12.Guyton și Hall,2006 ,Medical Physiology, Editura Elsevier Saunders, Philadelphia

13.V.Ranga și Dr. I.T.Exarcu,1970, Anatomia și fiziologia omului, Editura Medicală, București

14.Pappas, 'Iceman' Mummy Holds World's Oldest Blood Cells, Mai 2012

15.The Human Erythrocyte Proteome Analysis by Ion Trap Mass Spectrometry, David G. Kakhniashvili,Lee A. Bulla Jr. and Steven R. Goodman,Februarie 2004

16.C. Dănăilă în colaborare cu V. Drug,2007,Semiologie medicală,Editura Fundației Academice Axis,Iași

17.S.Bățaga și S.Demian,2004, Semiologia aparatului renal.Semiologia sângelui și a organelor hematopoietice., Editura University Press, Târgu Mureș

18.J. Wallch,2004,Interpretarea testelor de diagnostic,Editura Științelor Medicale București

19. H. Brainerd, S. M., Milton J. Chatton ,1967, Elemente practice de diagnostic si tratament, Editura Medicala, Bucuresti, pag. 437-457

20.D. Mut Popescu,2000,Hematologie clinică,Editura Medicală,București

21.Vikram Talaulikar,Sabaratnam Arulkumaran,Februarie 2014,Folic acid in pregnancy, Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, Volume 23,286-288

22. Stephen McKew, Jamilla Rajab, Imelda Bates,2013,Hematologic Diseases, Hunter's Tropical Medicine and Emerging Infectious Disease (Ninth Edition),35-46

23.I.Hortensia,2001,Hematologie clinică,Lito UMF Timișoara

24. Jonathan Leff, Linda Shore-Lesserson, Gregory W. Fischer,2012, Hematologic Diseases, Anesthesia and Uncommon Diseases (Sixth Edition), 350-368

25. Kirsten Glaser, Hermann J. Girschick, Christian Schropp, Christian P. Speer,2014,Psychomotor development following early treatment of severe infantile vitamin B12 deficiency and West syndrome – Is everything fine? A case report and review of literature, Brain and Development, Volume 37, Issue 3, Pages 347-351

26. Bhaswati Roy,Richa Trivedib,Ravindra K. Gargc,Pradeep K. Guptac,Ritu Tyagia,Rakesh K. Guptaa,2015, Assessment of functional and structural damage in brain parenchyma in patients with vitamin B12 deficiency: A longitudinal perfusion and diffusion tensor imaging study, Magnetic Resonance Imaging

27. Nisha De Silva,Bernard Davis,2013, Iron, B12 and folate, Medicine, Volume 41, Issue 4, Pages 204-207

28. Nilkanth A. Malkarnekar, Rishikesh V. Behere, Rajeshkrishna P. Bhandary, Samir K. Praharaj, P.S.V.N. Sharma,2013, Olfactory Perceptual Abnormality Associated With Vitamin B12 Deficiency, Psychosomatics, Volume 55, Issue 3, Pages 310-311

29.D.Chimion,V.Radu,C.Prunescu,1978,Tehnici de laborator medical,Editura Didactică și Pedagogică,București

30.C.Coliță, D.St.Ostroveanu,S.T.Nicoară,2005,De la hemograma manuală la cea automata.Evaluarea analizorului Coulter Onyx, Editura Universitară “Carol Davila”, București

31.I. Ilinescu,1993,Tratat de clinică si patologie medicală, volumul II,Editura Didactică și Pedagogică,București

32. T. Moldovan,1993, Smiologie clinică medicală, Editura Medicală, București

33. M. M. Toma, 2001, Hematologie practică, Editura Ovidius University Press, Constanța

34.D. Georgescu,1999, Dicționar de semiologie medicală, Editura Național

35. Laura Grein Cavalcanti, Renata L. Fuentes Araújo, Carmem Bonfim, Cassius C. Torres-Pereira, 2015, Oral Manifestations Compatible with Chronic Graft-versus-Host Disease in Patients with Fanconi Anemia, Biology of Blood and Marrow Transplantation, Volume 21, Pages 275-280

36.Wallach, J., 1996, Hematologic Diseases In Interpretation of Diagnostic Tests, Philadelphia,293-316

37. Negoiță.C, 1963, Anemiile, Editura Medicală, București

38.Dr. R. Ioan și Prof. Dr. M. Dumitru, 2010, Protocol pentru profilaxia anemiei și rahitismului la copil, Editura Oscar Print, București

39.R. Paun,1997,Tratat de medicina interna,Editura Medicală,București

40. S. Miwa, H. Fujii, 1990, Pyruvate kinase deficiency, Clinical Biochemistry, Volume 23, Issue 2, April , Pages 155–157

41. Prashant Warang, Prabhakar Kedar, Kanjaksha Ghosh, Roshan Colah, 2013, Molecular and clinical heterogeneity in pyruvate kinase deficiency in India, Blood Cells, Molecules, and Diseases, Volume 51, Issue 3, Pages 133-137

42. Robert S. Franco, 2012, Measurement of Red Cell Lifespan and Aging, Transfus Med Hemother, Pages 302-307

43. Ted Gordon-Smith, 2013, Structure and function of red and white blood cells, Medicine, Volume 41, Issue 4, Pages 193-199

http://www.uptodate.com/contents/red-blood-cell-survival-normal-values-and-measurement

http://anatomie.romedic.ro/sangele

http://www.slideshare.net/farcaustelian/fiziologie-generale

http://www.studentie.ro/campus/explicatii_ale_analizelor_sangelui/c-729-a-16765

http://ro.wikipedia.org/wiki/Anemie

https://sites.google.com/site/biochimiemg1c/curriculum/c4-3/sangele

Bibliografie

1.Șt.Berceanu,1977-Hematologie clinică ,Editura Medicală București ,1006 p.

2.N.Gh.Lupu și Mircea Petrescu,1935-Hematologie clinică.Morfologia,fiziologia și patologia sângelui și organelor hematopoietice,Editura Marvan,480p.

3. T. Vasiliu ,1923-Sângele si organele hematopoietice,Hematologia tratament de patologie clinic și anatomie patologică,

4.I.Hăulică, 2007,

5 . R. Holban,1962,Sângele și gandele endocrine,Editura Academiei Republicii Populare Române

F.Mailat și L. Ivanciu, 2002, Hematologie – partea I, Editura Universității din București,

H. Wajcman, 2005, Hémoglobines : structure et function, EMC – Hématologie, Volume 2, Issue 3, Pages 145-157

C.Misăila, G.Dumitru, 2010, Fiziologia animalelor și a omului, Editura Tehnopress, Iași

Dr. M.Săsărman, 1968, Hemoglobina: structură, funcție, actualități, Revista Spitalul

N. Ashton, 2013, Physiology of red and white blood cells, Anaesthesia & Intensive Care Medicine, Volume 11, Issue 6, Pages 236-241

D.Iordăchescu, 1985, Hemoglobine, Editura Științifică și Enciclopedică, București

F. Naeim, P. Nagesh Rao, Sophie X. Song, Wayne W. Grody, 2013, Structure and Function of Hematopoietic Tissues, Atlas of Hematopathology, Pages 1-24

7. I.Cotăescu,1969,Sângele omului,Editura Enciclopedică Româna București

8. C. Misăilă și G. Comănescu,1999,Elemente de hematologie general,Editura Corson

9. M .Bădescu,2003,Fiziopatologie special,Editura

10.M. M. Ghinea,2007 ,Anemii-îndreptar de diagnostic și tratament,

11. Dean L., Bethesda (MD): National Center for Biotechnology Information (US); 2005

12.Guyton și Hall,2006 ,Medical Physiology, Editura Elsevier Saunders, Philadelphia

13.V.Ranga și Dr. I.T.Exarcu,1970, Anatomia și fiziologia omului, Editura Medicală, București

14.Pappas, 'Iceman' Mummy Holds World's Oldest Blood Cells, Mai 2012

15.The Human Erythrocyte Proteome Analysis by Ion Trap Mass Spectrometry, David G. Kakhniashvili,Lee A. Bulla Jr. and Steven R. Goodman,Februarie 2004

16.C. Dănăilă în colaborare cu V. Drug,2007,Semiologie medicală,Editura Fundației Academice Axis,Iași

17.S.Bățaga și S.Demian,2004, Semiologia aparatului renal.Semiologia sângelui și a organelor hematopoietice., Editura University Press, Târgu Mureș

18.J. Wallch,2004,Interpretarea testelor de diagnostic,Editura Științelor Medicale București

19. H. Brainerd, S. M., Milton J. Chatton ,1967, Elemente practice de diagnostic si tratament, Editura Medicala, Bucuresti, pag. 437-457

20.D. Mut Popescu,2000,Hematologie clinică,Editura Medicală,București

21.Vikram Talaulikar,Sabaratnam Arulkumaran,Februarie 2014,Folic acid in pregnancy, Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine, Volume 23,286-288

22. Stephen McKew, Jamilla Rajab, Imelda Bates,2013,Hematologic Diseases, Hunter's Tropical Medicine and Emerging Infectious Disease (Ninth Edition),35-46

23.I.Hortensia,2001,Hematologie clinică,Lito UMF Timișoara

24. Jonathan Leff, Linda Shore-Lesserson, Gregory W. Fischer,2012, Hematologic Diseases, Anesthesia and Uncommon Diseases (Sixth Edition), 350-368

25. Kirsten Glaser, Hermann J. Girschick, Christian Schropp, Christian P. Speer,2014,Psychomotor development following early treatment of severe infantile vitamin B12 deficiency and West syndrome – Is everything fine? A case report and review of literature, Brain and Development, Volume 37, Issue 3, Pages 347-351

26. Bhaswati Roy,Richa Trivedib,Ravindra K. Gargc,Pradeep K. Guptac,Ritu Tyagia,Rakesh K. Guptaa,2015, Assessment of functional and structural damage in brain parenchyma in patients with vitamin B12 deficiency: A longitudinal perfusion and diffusion tensor imaging study, Magnetic Resonance Imaging

27. Nisha De Silva,Bernard Davis,2013, Iron, B12 and folate, Medicine, Volume 41, Issue 4, Pages 204-207

28. Nilkanth A. Malkarnekar, Rishikesh V. Behere, Rajeshkrishna P. Bhandary, Samir K. Praharaj, P.S.V.N. Sharma,2013, Olfactory Perceptual Abnormality Associated With Vitamin B12 Deficiency, Psychosomatics, Volume 55, Issue 3, Pages 310-311

29.D.Chimion,V.Radu,C.Prunescu,1978,Tehnici de laborator medical,Editura Didactică și Pedagogică,București

30.C.Coliță, D.St.Ostroveanu,S.T.Nicoară,2005,De la hemograma manuală la cea automata.Evaluarea analizorului Coulter Onyx, Editura Universitară “Carol Davila”, București

31.I. Ilinescu,1993,Tratat de clinică si patologie medicală, volumul II,Editura Didactică și Pedagogică,București

32. T. Moldovan,1993, Smiologie clinică medicală, Editura Medicală, București

33. M. M. Toma, 2001, Hematologie practică, Editura Ovidius University Press, Constanța

34.D. Georgescu,1999, Dicționar de semiologie medicală, Editura Național

35. Laura Grein Cavalcanti, Renata L. Fuentes Araújo, Carmem Bonfim, Cassius C. Torres-Pereira, 2015, Oral Manifestations Compatible with Chronic Graft-versus-Host Disease in Patients with Fanconi Anemia, Biology of Blood and Marrow Transplantation, Volume 21, Pages 275-280

36.Wallach, J., 1996, Hematologic Diseases In Interpretation of Diagnostic Tests, Philadelphia,293-316

37. Negoiță.C, 1963, Anemiile, Editura Medicală, București

38.Dr. R. Ioan și Prof. Dr. M. Dumitru, 2010, Protocol pentru profilaxia anemiei și rahitismului la copil, Editura Oscar Print, București

39.R. Paun,1997,Tratat de medicina interna,Editura Medicală,București

40. S. Miwa, H. Fujii, 1990, Pyruvate kinase deficiency, Clinical Biochemistry, Volume 23, Issue 2, April , Pages 155–157

41. Prashant Warang, Prabhakar Kedar, Kanjaksha Ghosh, Roshan Colah, 2013, Molecular and clinical heterogeneity in pyruvate kinase deficiency in India, Blood Cells, Molecules, and Diseases, Volume 51, Issue 3, Pages 133-137

42. Robert S. Franco, 2012, Measurement of Red Cell Lifespan and Aging, Transfus Med Hemother, Pages 302-307

43. Ted Gordon-Smith, 2013, Structure and function of red and white blood cells, Medicine, Volume 41, Issue 4, Pages 193-199

http://www.uptodate.com/contents/red-blood-cell-survival-normal-values-and-measurement

http://anatomie.romedic.ro/sangele

http://www.slideshare.net/farcaustelian/fiziologie-generale

http://www.studentie.ro/campus/explicatii_ale_analizelor_sangelui/c-729-a-16765

http://ro.wikipedia.org/wiki/Anemie