Cauzele Abdomenului Dureros la Copil

CUPRINS

Introducere 3

I. Partea generală

Definiție 4

Incidența, frecvența 4

Prevalența 5

Factori de risc 5

Fiziopatologie 6

Clasificare 7

Etiologie 8

Manifestări clinice 20

Investigații 23

Tratament 25

Evoluție, prognostic 27

Considerații finale 28

INTRODUCERE

Durerile abdominale sunt printre cele mai frecvente motive pentru care părinții își duc copiii la medicul de familie sau la unitatea de primiri urgențe.

Acuzele dureroase ale copiilor sunt adesea asociate cu un episod de supraalimentare sau cu o simplă indigestie, dar în funcție de severitatea lor, dar și de simptomele de care sunt insoțite aceste dureri pot sta la baza altor afecțiuni și boli mai grave decât o simplă indigestie. Statisticile estimează ca aproape 10% dintre copii suferă, de-a lungul copilăriei, de dureri abdominale ocazionale, nepatologice, care dispar de la sine sau în urma administrării unor remedii simple.(10)

Cauza poate fi greu diagnosticată deoarece durere abdominalǎ poate avea originea în suferința altor organe decît la cele abdominale (1) sau pot apǎrea atunci cînd copiii trec print-o perioadǎ dificilă.

În stabilirea cauzei durerii abdominale la un copil medicul pediatru se bazează pe informațiile anamnestice, primite de la pacient, dacă vârsta permite colaborarea sau de la aparținători, pe examenul obiectiv pe aparate și sisteme pe care le corelează cu rezultatul explorărilor de laborator și imagistice, în funcție de contextul clinic.(51)

În lucrarea de față am încercat să sistematizez cauzele durerii abdominale a unui copil adus la consultație în așa fel încît să fie de ajutor pentru un diagnostic pozitiv și diferențial cât mai concret.

DEFINIȚIE

Asociația Internațională Pentru Studiul Durerii (IASP) definește durerea ca fiind „o senzație și o experiență emoțională neplăcută asociată cu o leziune fizică actuală sau posibilă, sau descrisă în termenii unei asemenea leziuni“. Indiferent de aspectele ei cantitative sau de localizare, durerea este un “fenomen psiho-fiziologic complex, declanșat de cele mai multe ori de acțiunea diverșilor stimuli nociceptivi (mecanici, chimici, termici) asupra terminațiilor nervoase libere”.(4)

În alte cazuri durerea poate fi generată de diverse circumstanțe psiho-patologice, realizând ceea ce în literatură se descrie ca fiind psihalgii.(84)

Durerea acută este cea care a apărut pentru prima dată la un pacient iar durerea abdominală cronică recurentă, termen introdus în anii '50, de către Apley și Naish, se manifestă prin cel puțin trei episoade de-a lungul a trei luni și este suficient de severă pentru a afecta activitățile copilului (2). Din punctul de vedere al subcomisiei de resort pe anul 2005 abdominală cronică “este o durere abdominală constantă sau inconstantă, prezentă timp îndelungat. La majoritatea copiilor are etiologie funcțională , ceea ce înseamnă că nu există dovezi obiective de boală organică subiacentă”.(3)

Evaluarea semnificației diagnostice a durerilor abdominale, atât a celor acute, cât și a celor cu evoluție recidivantă este dificilă, întrucât există un număr mare de afecțiuni digestive și extradigestive ce pot evolua cu dureri abdominale zilnice ale copilului.(1)

INCIDENȚA, FRECVENȚA

Durerea abdominală la copil este una din cele mai frecvente forme de manifestare a afecțiunilor copilului de la cele mai banale până la cele amenințătoare de viață, variind de la durerea funcțională până la apendicita acută.(81) Majoritatea prezentărilor la serviciile de sănătate sunt în urma unor etiologii benigne dar, trebuie avute în vedere semnele specifice care ar putea sugera o patologie severă.(83)

PREVALENȚA

Copiii cu durere abdominală cronică alcătuiesc o populație inomogenă, în cadrul căreia pot să apară atât tulburări organice cât și funcționale ale tractului gastrointestinal. Acestea din urmă pot fi explicate doar parțial prin modificări biochimice sau structurale specifice.(51)

Prevalența: durerea abdominală reprezintă 2-4% din prezentările pentru consultațiile pediatrice din ambulator.(5) Afectarea organică este prezentă în 5% la nivelul populației generale și 40% în cadrul celei infantile din evidența unităților de gastroenterologie.(6) Prevalența durerii abdominale cronice în studiile realizate în ambulatoriu variază între 0,5% și 19%, în funcție de vârstă și de definițiile folosite (7) iar durerile abdominale recurente la vârsta de 6 1/2 ani a fost de11,8%. (8).

Cercetările care s-au efectuat pe loturi cu variații mari de vârstă arată că durerea abdominală recidivantă se întâlnește la aproximativ 10-12% dintre copiii de vârsta școlară cu existența a două praguri superioare; primul apare la vârsta de patru-șase ani și al doilea, la 7-12 ani. (10) Preponderența fetelor este controversată, unele studii apreciind un raport de 1,5 la 1. (9)

FACTORI DE RISC

Dintre factorii care pot fi corelați cu diagnosticul, incidența și prognosticul de durere abdominală sunt menționați: nivelul socio-economic precar, obezitatea, alimentația, anxietatea parentală, factori familiali (suferințe gastrointestinale în familie). Durerea abdominala recidivantă se explică astfel printr-un model biopsihosocial care implică o atitudine terapeutică ce include modificări ale stilului de viață al întregii familii. (11) Din nici un studiu nu reiese dacă evenimentele de viață stresante pot departaja clar pacienții cu durere abdominală funcțională de cei cu alte simptomatologii. (12)

Sunt semnificative studiile clinice și populaționale care sugerează faptul că un număr considerabil de adulți cu sindrom de colon iritabil au antecedente de abuz fizic, emoțional și sexual.(17) Există puține informații despre rolul abuzului sexual și asocierea lui cu durerea abdominală cronică, la copil. Anxietatea maternă cât și cea paternă, în timpul primului an de viață al copilului, se asociază cu durerea abdominală cronică înaintea vârstei de șase ani (probabilitate de apariție a evenimentului 1,53; interval de încredere 95% de la 1,24 la 1,89 și, respectiv, de la 1,38, 1,12 la 1,71). (18) Aceasta sugerează faptul că părinții anxioși, îngrijorați de starea copilului lor, pot reacționa printr-o atitudine care accentuează repetarea simptomelor(19). Analiza factorilor familiali subliniază observația că un copil al cărui părinți prezintă tulburări gastrointestinale are o probabilitate mai mare de cronicizare a durerii abdominale, față de acel copil al cărui părinți nu au asemenea probleme. Probabilitatea de apariție a evenimentului este 5,3, interval de încredere 95% de la 2,1 la 13,2; (20)

FIZIOPATOLOGIE

Durerea abdominală este percepută de copil în funcție de intensitate, la care contribuie și nivelul său de cunostințe, capacitatea de a face comparații, nivelul pragului propriu al sensibilității la durere.(51) Cel mai frecvent cauza este de natura benignă sau autolimitată, dar poate fi provocată și de afecțiuni severe care necesită intervenție de urgență (20).

Durerea organică este un fenomen perceptivo-reflex, senzația dureroasă declanșează fenomene reactive, fiziologice și psihologice. (13), cauzate de stimuli nocivi care irită structurile visceroabdominale afectate și dau naștere la senzațiile dureroase. Stimulii pot fi de natură mecanică (distensiune, spasm, inflamație, ulcerație, torsiune, ischemie, tracțiune) și chimică: modificari de pH tisular etc. Inflamația scade pragul de excitabilitate și mărește numărul și intensitatea impulsurilor dureroase. Intensitatea durerii la distensiune și spasm este în funcție de intensitatea inflamației. Cu cît frecvența și intensitatea stimulilor nocivi sunt mai mari, cu atit durerea abdominală se localizează mai precis. (13)

Din punct de vedere fiziopatologic există și alte mecanisme incriminate în producerea durerii abdominale cum ar fi: variații ale circulației sanguine, scăderea debitului sanguin care determină instalarea ischemiei-hipoxiei cu acumulare secundară de acid lactic sau alți metaboliți tisulari în apropierea terminațiilor nervoase(14); contracții de lungă durată ale musculaturii netede a tractului digestiv sau urinar; distensia forțată a cavităților precum stomacul, intestinul ce poate determina instalarea grețurilor, vărsăturilor, tahicardiei, palpitațiilor; distensia capsulei organelor parenchimatoase; tracțiuni pe mezenter; leziuni inflamatorii care probabil coboară pragul durerii; compresia și deplasarea unor organe abdominale.(15)

CLASIFICARE

În funcție de modul de debut și caracterul evolutiv durerea abdominală la copil poate fi acută și cronică sau recidivantă. La rîndul ei durerea abdominală acută poate fi de origine abdominală sau extraabdominală, iar cauza abdominală poate fi reprezentată de afecțiunea unui organ aparținînd tubului digestiv sau alt organ situat în cavitatea abdominală (85).

În ceea ce privește durerea abdominală cronică, recurentă în funcție de mecanismul de producere, caracteristicile clinice privind starea generală a bolnavului, dezvoltarea staturo-ponderală, localizarea durerii, iradierea, intensitatea, momentul apariției durerii, asocierea cu alte manifestări nespecifice au determinat clasificarea durerilor abdominale în: dureri abdominale organice; dureri abdominale funcționale; dureri abdominale psihogene.(54)

De-a lungul timpului au fost utilizate diferite modele de clasificare a durerii pe baza unor criterii considerate semnificative, cum ar fi criteriile Roma. Ele pun în evidență cinci afecțiuni gastrointestinale corelate cu durerea abdominală. (16) Aztăzi criteriile Roma nu sunt utilizate în practica clinică.(94)

Criteriile Roma III 2006

Dispepsie funcțională: discomfortul apare cel puțin o dată pe săptămână, minim două luni înainte de diagnostic, absența dovezilor care să susțină existența inflamației, a modificărilor anatomice, metabolice sau neoplazice care să explice simptomele și durere persistentă sau recurentă, ori discomfortul localizat la nivelul abdomenului superior periombilical, care este nu dispere după defecație și nu se asociază cu modificările în frecvența scaunelor sau în aspectul materiilor fecale.

Sindrom de colon iritabil se definește prin criterii întrunite cel puțin o dată pe săptămână, minim două luni înainte de diagnostic cum ar fi: absența dovezilor care să susțină existența inflamației, a modificărilor anatomice, metabolice sau neoplazice care să explice simptomele, disconfort abdominal,ameliorat la defecație,debut asociat cu modificarea frecvenței și aspectului scaunului

Durere abdominală funcțională: include criterii întrunite cel puțin o dată pe săptămână, minim două luni înainte de diagnosticcum ar fi durere abdominală episodică sau continuă , criterii insuficiente pentru alte tulburări gastrointestinale funcționale.(17)

Sindromul dureros abdominal funcțional include durerea abdominală funcțională cel puțin 25% din timp și absența dovezilor care să susțină existența inflamației, a modificărilor anatomice, metabolice sau neoplazice care să explice simptomele, simptome somatice suplimentare, cum ar fi cefaleea, durerile membrelor sau insomnia.(15)

Migrena abdominală trebuie să includă criterii întrunite de două sau de mai multe ori în cele 12 luni anterioare: absența dovezilor care să susțină existența inflamației, a modificărilor anatomice, metabolice sau neoplazice care să explice simptomele.(13)

ETIOLOGIE

Cauzele responsabile de durerea abdominală survin cu o pondere diferită la diferite vârste, determinând durerea cu caracter acut, în special la vârsta mică (de la nou- născut până la 2-3 ani) și durerea cu caracter recidivant, în special la preșcolar și școlar. În unele excepții pot fi prezente cauze neuzuale de durere abdominală pentru un anumit grup de vîrstă (ex. apendicita la nou-născut)(20)

Cauze de abdomen dureros acut

Abdomenul acut semnifică un grup de suferințe grave abdominale care se caracterizează prin durere de mare intensitate, aparută brusc și insoțită de tulburări generale. Cauza durerii acute poate fi suferința organelor abdominale sau extraabdominale care necesită intervenție terapeutică adecvată și promptă deoarece suferințele locale abdominale se agravează, iar manifestările generale pot avea o evolutie severă și dramatică până la șoc și exitus. (22)

A. CAUZE ABDOMINALE DE DURERE ACUTĂ

1. Cauze digestive de durere abdominală acută: gastro-enterita acută infecțioasă este cea mai comună boală inflamatorie gastrointestinală la copil și poate fi produsă de factori infecțioși sau neinfecțioși. Cauza infecțioasă poate fi virală sau bacteriană.(28) Dintre germenii izolați rotavirusul constituie cea mai semnificativă cauză a diareei severe la copil, cu un vârf de incidență între vârsta de 4 și 23 de luni, iar aproximativ 15% din cazurile de gastroenterită, se izolează speciile de Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium difficile (26). Mecanismul patogenetic implicat fiind invazia enterală a acestor germeni sau modificarea florei intestinale care se soldează cu colonizarea bacteriană a unor segmente intestinale după antibioterapie (30); limfadenita mezenterică este o hiperplazie limfoidă apendiculară ce se poate asocia cu o tumefacție a ganglionilor mezenterici producând durere acută și care trebuie diferențiată de limfadenita mezenterică pseudotumorală datorată pasteurelozelor sau adenovirusurilor, și care asociază un tablou clinic tipic și zgomotos de plastron apendicular(27); peritonita bacteriană spontană, hepatita acută virală A, cauze biliare: colecistita acută, hidrops vezicular, litiaza veziculară, dischinezia biliară, cauze gastrice : ulcer gastric sau duodenal, gastrită hiperacidă, esofagită(15); toxiinfecțiii alimentare; gastroenterita neinfecțioasă poate fi prin erori dietetice, în special la sugar, prin oferirea unor alimente improprii posibilităților de absorbție și digestie; antibiotico terapia per os poate produce disbioză și uneori modificări morfofuncționale enterale cum ar fi atrofia vilozitară, reducerea activității dizaharidelor; malnutriția scade toleranța digestive, reducerea activității gastrice, (25); afecțiuni funcționale digestive cu episoade de acutizare: constipația, colonul iritabil, colicile infantile, tulburările de somatizare însemnînd un tip de supărare emoțională, resimțită ca disconfort fizic abdominal ; migrena abdominală manifestată prin episoade de durere periombilicală acută, paroxistică, care durează una sau mai multe ore , perioade intermitente de sănătate aparentă cu o durată de mai multe săptămâni sau luni , durerea interferă cu activitățile normale , poate fi asociată cu: anorexie, greață, vărsături, cefalee, fotofobie, paloare(45).

2. Cauze abdominale extradigestive de durere acută : infecțiile urinare, inflamații pelviene, abcese cu localizare subhepatic, perirenal, torsiune testiculară sau ovariană, ruptura de chist ovarian, dismenoreea, vasculita, purpura Henoch-Schonlein, pancreatita, litiaza renoureterală, hidronefroza, uropatiile malformative drepte, megaureterul, hidronefroza prin anomalia joncțiunii, refluxul vezico-ureteral, nefroblastomul cu hemoragie intratumorală sau fisurație. (65)

B. CAUZE EXTRA-ABDOMINALE DE DURERE ABDOMINALĂ : amigdalita acută sau cronică acutizată mai ales cea streptococică, pneumonia și pleurezia bazală acută, unele boli genetice cum ar fi criza de siclemie, porfiria, febra mediteraneană, acidocetoza diabetică, mușcătura de șarpe, intoxicația cu plumb sau metale grele, infarctul miocardic, uremia. Cauze mai neobișnuite de dureri abdominale acute: zona Zooster este o infecție virală ce afectează rădăcinile nervoase, asociată cu o erupție pe piele cauzată de virusul varicelei și deoarece erupția cutanată apare la câteva zile după debutul durerii, poate fi confundată cu apendicita sau alte afecțiuni ale organelor abdominale în funcție de localizare.(55)

Luând în considerare criteriile etiologice precum și cele terapeutice se pot identifica două categorii de abdomen acut și anume:

Abdomenul acut chirurgical, entitate care cuprinde sindroamele acute abdominale cu indicație de tratament chirurgical de urgență (25): sindromul de peritonită acută caracterizat prin inflamația peritoneului, sindromul de ocluzie intestinală manifestat prin oprirea tranzitului, sindromul hemoragiei interne abdominale ce determină anemie, sindromul de torsiune a unui organ abdominal, sindromul de infarct entero-mezenteric, pancreatita acuta denumită și “marea dramă abdominală”.

Cauze chirurgicale de durere abdominală acută sunt afecțiuni ale organelor intraabdominale, congenitale sau dobîndite cele mai frecvente fiind(25):

Apendicita acută este inflamația apendicelui cu incidență maximă între 10 -25 ani. Mecanismul patogenetic cel mai des întîlnit este obstrucția lumenului intestinal provocat de fecalom, paraziții intestinali, adenopatii ganglionare asociate infecțiilor virale, tumori carcinoide, ulcerația mucoasei în infecția cu Yersinia (37).

Invaginația intestinală este cauza cea mai frecventă de obstrucție intestinală mai ales la copilul mic. În majoritatea cazurilor cauza invaginației intestinale nu poate fi identificată, cu toate că se cunoaște că polipii intestinali, diverticulul Meckel, purpura Schönlein-Henoch, limfoamele, constipația, paraziții intestinali, corpii străini sau infecțiile cu adenovirusuri sau rotavirusuri sunt factori predispozanți. Invaginația intestinală este complicație frecventă în fibroza chistică fiind legată de materiile fecale retenționate în ileonul terminal și colon (38).

Obstrucția intestinului subțire poate fi consecința existenței unor factori intrinseci, extrinseci sau luminali. Dintre cele mai comune cauze ale obstrucției intestinului subțire se constată aderențele în urma unor intervenții chirurgicale anterioare și strangularea unei hernii inghinale, ombilicale sau a canalului femural(36). Alte cauze posibile de obstrucție pot fi invaginația intestinală, apendicita, diverticulul Meckel, malrotația cu volvulusul intestinului subțire și tumorile(40).

Hernia strangulată: herniile inghinale apar la 1-4% din populație, mai frecvent la sexul masculin (6:1) și mai mult în dreapta (2:1)( 40). Prematurii au un risc crescut pentru hernii (30%), iar 60% dintre herniile inghinale strangulate apar în cursul primului an de viață. Herniile ombilicale sunt, mai des întâlnite la sugari și devin rar strangulate. Există situații care constituie factori de risc pentru herniile abdominale, cum ar fi shunturile ventriculoperitoneale, dializa peritoneală, sindromul Marfan, fibroza chistică, mucopolizaharidozele și hipospadiasul (41).

Diverticulul Meckel este o anomalie congenitală a intestinului subțire fiind un rest al canalului omfalo-mezenteric care dispare, în mod normal în a 7-a săptămână de gestație. Până la 60% din acești diverticuli conțin țesut gastric heterotopic și mucoasă heterotopică pancreatică, endometrială și duodenală (42). Manifestările diverticulului Meckel sunt în mod obișnuit descrise prin „regula a 2 s“; el este prezent la aproximativ 2% dintre pacienții afectați ce devin simptomatici. 45% dintre pacienții simptomatici au vârsta sub 2 ani (43).

Traumatisme: ruptura splenică, perforație de organe cavitare, ruptura hepatica, pacreatică, renală.

Abdomenul acut nechirurgical cuprinde sindroamele abdominale acute care beneficiază de tratament medical conservator, cum sunt crizele dureroase din: ulcer peptic gastric sau duodenal, colecistopatii, colica renală litiazică sau inflamatorie din infectiile urinare, hidronefroza, anexita, colitele; abdomenul acut medical este un potential abdomen acut chirurgical. (25)

Alături de aceste categorii majore de cauze abdominale în practica de zi cu zi se pot întîlni situații de durere abdominală la care diagnosticul diferențial este dificil dar esențial pentru prognosticul pacientului cum ar fi:

Fals abdomen acut: durerea abdominală își are cauzele în afecțiuni ale organelor ce nu își au sediul în abdomen, cum este: infarctul de miocard, nevralgiile intercostale, zona zoster, febre eruptive, hepatite virale, pneumopatii, frecvente la copil, și care poate îmbrăca un tablou abdominal evocând apendicita; chirurgul pediatru trebuie avertizat de prezența patologiei medicale curente la această vârstă pentru a evita efectuarea unor intervenții chirurgicale inutile. (22)

Cauze de durere abdominală deosebit de intensă și debut supraacut (57): perforație intestinală în boala ulceroasă peptică, apendicita, diverticulita, ocluzie luminală în litiaza urinara sau biliară, hernie strangulată, ocluzie vasculară în volvulusul intestinului subțire, embolie, endocardita, hernie strangulatî, torsiune ovar sau testicul, hemoragie intraabdominală în sarcina ectopică ruptă, disecție aortică, ruptura splenică.

Cauze de durere abdominală amenințătoare de viață: ruptura de sarcină ectopică, obstrucție intestinală, ruptura de anevrism aortic, perforatie viscerală, ischemie infarct mezenteric, pancreatita acută, peritonită.(15)

Cauze de urgență chirurgicală întârziată: atrezie intestinală, apendicita, obstrucție parțială a intestinului subțire, mase abdominale constituite de abcese, tumori, post traumatic dar stabil hemodinamic în ruptura de pancreas, vezicula biliara,etc. (25)

Cauze de durere abdominală cronică sau recurentă

În funcție de natura sa DAR poate fi: funcțională, organică, psihologică.

Durerea abdominală funcțională apare în absența unei afectări organice, manifestările fiind prezente doar în desfășurarea funcțiilor fiziologice. Reglarea nervoasă a funcțiilor aparatului digestiv implică riscul unor influențe psihogene inductoare de modificări cu semnificație clinică, grupate în câteva sidroame digestive psihofucționale: sindroamele esofagiene, gastrice, intestinale, biliare.(44) Din punct de vedere clinic, starea generală a copilului este bună, febra lipsește, curba staturo-ponderală este corespunzătoare. Frecvent sunt prezente tulburări de tranzit, grețuri, vărsături, iar localizarea durerii este periombilical sau la nivelul abdomenului inferior.

Durerea abdominală organică poate fi cauzată de numeroase afecțiuni cel mai frecvent fiind implicate organele abdominale(6):

a) Dureri abdominale recurente de cauză digestivă sunt reprezentate de: durerea esofagiană din refluxul gastroesofagian, esofagita peptică, hernia hiatală și se caracterizează prin localizare epigastrică, iradiere retrosternală sau dorsală, caracter de arsură, intensitate medie, durată scurtă, asociază regurgitații acide sau alimentare, pirozis; ulcerul gastro-duodenal apare la copiii proveniți din familii cu istoric de boala ulceroasă(43). Se constată dureri recurente epigastrice, uneori la copilul mai mic periombilicale sau fără delimitare precisă. Durata variabilă de la câteva minute la ore, apare de obicei noaptea sau este relaționată de mese Periodicitatea orară este mai putin evidentă decât la adult și durerea poate fi ameliorată după administrarea de lapte sau de alte alimente, dar adesea devine mai intensă dupa masă în anumite cazuri, durerile fiind atipice, diagnosticul este stabilit abia după aparitia unei complicatii grave: hematemeza, perforație, sau stenoză(10); duodenita, rectocolita ulcero hemoragică, boala Crohn, ileita inflamatorie nespecifică. Când afectarea ileonului terminal este evidentă, trebuie să fie luate în discuție și tuberculoza intestinală, ileita inflamatorie nespecifică, cu prognostic bun sau ileita infecțioasă cu Yersinia eterocolytica(71); diverticulita Meckel, apendicita cronică este nejustificat de frecvent incriminată drept cauza DAR deoarece simptomatologia se menține și după apendicectomie, iar intraoperator nu se constată leziuni inflamatorii semnificative(40). Ileita infectioasă, tuberculoza intestinală, megacolonul congenital aganglionar sau boala Hirschprung care se datorește absenței celulelor ganglionare al plexurilor Auerbach și Meissner, se caracterizează prin constipație cronică, mărirea de volum a abdomenului și peristaltism exagerat, vizibil, malrotația de intestine, polipoza intestinală, edemul peretelui intestinal, mucoviscidoza sau fibroza chistică, intoleranta la lactoză, alergii digestive; colonul iritabil când DAR se asociază cu diaree cronică intermitentă sau alternează cu constipația cadrul colic este sensibil și durerile abdominale se ameliorează după emisia de scaune și gaze(41); constipația se recunoaște prin diminuarea frecvenței scaunelor, indiferent de volumul și consistența lor asociat cu dificultate de defecație sau durere la pasajul scaunelor voluminoase.(29) În literatură sunt citate corelații psiho somatice cu constipația cronică, cum ar fi: reacția de protest, încercarea de retenție, reținerea anxioasă, anxietatea și apărarea în fața unor situații dificile.(30) Cele mai comune cauze de constipație la nou-născut și sugar sunt: imperforația anală, stenoza anală, sindromul „dopului de meconiu“ ileusul meconial, boala Hirschsprung, volvulusul, fisura anală, botulismul infantil, hipocalcemia, hipercalcemia și hipotiroidismul. (31) Constipatia este o cauză frecventă de DAR și poate fi de transport în mixedem, hipopotasemie, diabet zaharat, cașexie, administrare de anticolinergice; de evacuare prin refuzul repetat sau reținerea voluntară în cadru social sau psihologic care duce la ștergerea reflexului de defecație, prin hipertonia anală reflexă dată de leziuni anale sau de vecinătate, prin perturbarea reflexului de defecație cauzat de abuzul de clisme sau supozitoare; de retenție cauzată de megacolon, dolicocolon, megarect, fecalom; prin obstrucții cauzate de stenoze colo-rectale și anale, polipi, tumori, boala Crohn, bride, compresiuni, volvulus partial de sigma, flexuri “in ac de păr”(36), boala Hirschprung aganglionoza, achalazia anală, absența reflexului inhibitor recto-anal cu lipsa de relaxare a sfincterului anal intern la distensia rectului urmat de perturbarea evacuării cu megacolon secundar, prin deficit de rezidii, scăderea conținutului alimentar în fibre vegetale, creșterea conținutului în hidrați de carbon rafinați: consum de alimente bogate în tanin conținut de afine, mucilagii, brânzeturi; reducerea globală a aportului de alimente, post, cură de slabire (33). Parazitozele intestinale (ascaridiaza, teniaza, giardiaza) pot fi de asemenea cauza de dureri abdominale recurente. (45) Dintre cauzele hepatobiliare litiaza biliară determină dureri în hipocondrul drept asociate cu greată, vărsături, pusee icterice. Apare mai ales ca o complicatie în anemii hemolitice cronice, fibroza chistica, boala Wilson. Chistul de coledoc se caracterizează prin durere, icter și palparea unei formațiuni tumorale în hipocondrul drept(48). Tumorile hepatice, hepatita cronică, congestia hepatica pasivă din insuficiența cardiacă cronică, angiocolita cronică(52). Pancreatita cronică sau recidivantă în care apar dureri epigastrice și în hipocondrul stâng, fibroza congenitală a sfincterului Oddi, sindromul Zollinger- Elison care este o tumoră pancreatică ce se manifestă prin dureri abdominale recidivante, vărsături, melenă și ulcere duodenale, fibroza chistică, pseudochistul de pancreas (trebuie suspectat cand exista un traumatism abdominal în antecedente Intoleranța la proteinele din laptele de vacă, maldigestia sau malabsorbția hidraților de carbon, refluxul gastro-esofagian fiind câteva din entitățile clinice care pot evolua sub forma de colici infantile (34).În cadrul patologiei chirurgicale de DAR trebuie avute în vedere stenoza pilorică incompletă, volvulusul intermitent, complicații generate de bridă mezenterică. Tumorile abdominale maligne sunt rare, de obicei fiind limfoame non-hodgkiniene cu localizare ileocolică și generează dureri abdominale de intensitate medie, care însă pot deveni colicative sugerând apendicita.

b)Dureri abdominale recurente organice de cauză extradigestivă (45)

Cauze renourinare: infecțiile urinare recidivante sunt sugerate de dureri abdominale recidivante asociate cu disurie, polachiurie, pusee febrile inexplicabile. Obstructia tractului urinar cu hidronefroza poate determina durerea abdominală recurentă localizată în abdomenul inferior sau în flancuri. Litiaza renourinară este considerată rară, tumori renale.(44)

Cauze genitale: chistul ovarian creează probleme de diagnostic dacă e afectat ovarul drept datorită confuziei cu apendicita acută. Hematocolposul este consecința imperforației himenale cu acumularea uterină a sângelui menstrual. Apar dureri abdominale recidivante, ritmate ciclic și se constituie lent o tumoră hipogastrică. Dismenoreea se manifestă clinic prin dureri abdominale colicative, dureri lombare și simptome generale (greata, varsaturi) care preced sau sunt concomitente cu ciclul menstrual. Orhiepididimita acută, torsiunea testiculară (46)

Cauze metabolice (51): în tetanie durerile abdominale sunt insoțite de contracturi ale musculaturii striate, semne de hiperexcitabilitate neuromusculară, vărsături, paloare, toate aceste semne fiind asociate cu semne biologice și ECG cu semne de hipo-calcemie. Acidoza diabetică se caracterizează prin hiperglicemie, glicozurie, acidoză metabolică, cetonurie, sindrom de deshidratare, poliurie, iar durerile abdominale care o insoțesc pot deveni foarte intense, mimând abdomenul acut. Hiperlipemia idiopatică familială tipI cu transmitere autosomal recesivă se datorește deficitului congenital de beta-lipoproteinlipaza și se manifestă clinic prin dureri abdominale recurente, vărsături, hepatosplenomegalie, xantoame cutanate, iar biochimic prin hiperlipemie cu creștere marcată a trigliceridelor. Afecțiunea este foarte rară și are context familial. Porfiria este o tulburare a metabolismului hemului, caracterizată prin dureri abdominale difuze, colicative, vărsături, constipație, leziuni cutanate sugestive, manifestări neurologice, urini colorate în roșu. Hipoglicemia , spasmofilia, fenilcetonuria, boala Addison, hiperparatiroidismul, se poate asocia cu dureri abdominale cronice (48).

Cauzele hematologice ale durerilor abdominale recidivante, sub formă de crize, reprezentate de hepatosplenomegalie, colecistita litiazică, pneumonia infecțioasă(49); drepanocitoza este o anemie hemolitică corpusculară în care se sintetizează hemoglobina patologică S, ce determină transformarea falciformă a hematiilor, având drept consecință apariția trombozelor vasculare cu constituirea microinfarcteloir mezenterice, intestinale, splenice, cu dureri abdominale intense, uneori febră, stare de șoc; anemii hemolitice cronice, purpura Henoch-Schonlein, leucemia prin infiltrația blastică a tubului digestiv, simptomatologia fiind cu atât mai exprimată cu cât boala este mai avansată; hemophilia; limfocitoza infecțioasă, sunt citeva afecțiuni care de la debut și în cursul evoluției asociază dureri abdominale de intensități diferite. (50)

Cauze neurologice: epilepsia abdominală este suspectată atunci când durerile abdominale colicative cu localizare periombilicală sau epigastrică au debut brusc, durează câteva minute, sunt insoțite de tulburări de conștiență și urmate de somnolența post-critică. (51). Migrena abdominală se manifestă sub forma de paroxism episodic de durere intensă, periombilicală, cu durată de o oră sau mai mult, la copii fără modificări sugestive pentru inflamație, afecțiuni organice sau metabolice care să explice aceste manifestări.(52)(53)

Alte cauze pot fi bolile de colagen care au în cadrul simptomatologiei lor polimorfe și dureri abdominale uneori violente, mimând abdomenul acut. Se pare ca acestea se datoresc vasculitei și tulburarilor de irigație ale tubului digestiv, intoxicația cu plumb se poate manifesta clinic prin dureri abdominale cu caracter repetitiv; intoxicația acută exogenă cu medicamente (acetaminofen, fier, barbiturice și fenotiazine la copil; lupus eritematos sistemic (54) ), boala “mediteraneana”,

Cauze de vecinătate: respiratorii ( pneumonia bazala, pleurezia, amigdalita cronică), osoase (osteomielita coloanei lombosacrate sau a bazinului, reumatismul)

Cauze alimentare: excese alimentare, greseli dietetice, ingurgitare de aer

c)Dureri abdominale recurente de cauza psihogenă

Sunt mult mai frecvente decât durerile abdominale de cauză organică digestivă sau extradigestiva care reprezintă numai 10%. Durere de natură funcțională, psihogenă, “afectivă” se apreciază că poate fi prezentă la aprox. 90% dintre copii cu dureri abdominale și evoluează cu episoade dureroase în absența oricărei leziuni organice.(30) Frecvent acest tip de durere este întîlnită în antecedentele heredocolaterale ale părițtilor la care se adaugă factori ca: părinți violenți, modificări ale regimului de viață, suprasolicitare la școală, neînțelegere cu frați, surori, profesori, pedepse prea severe.Incidența maximă este la copii in varsta de 5-10 ani. Funcțiile afective de la nivelul SNC (memorie, atentie, starea psihologica) contribuie efectiv la experiența durerii.

Factori de tipul stresului, abuzul, tulburări ale stării de sănătate mentală pot juca un rol direct și induc percepția durerii care apare și în absența unor stimuli receptivi din tubul digestiv diferențiere de celelalte doua forme unde stimulii generatori sunt sensibilitatea viscerala sau motilitatea tubului digestiv.(53)

Apar dureri abdominale difuze, sau care își schimbă sediul, au iradiere bizară, sunt legate de situația conflictuală ce a declanșat durerile abdominale. Astfel au fost remarcate diverse situații stresante: divorțul părintilor, moartea unei rude, teama de propria sa moarte, boli în familie cu simptomatologie asemănătoare ce servesc ca model pentru copil, situațiile în care părintii solicită performanțe ce depăsesc capacitatea copilului, stress-uri legate de activitatea școlara ('colica de luni dimineata'). Este caracteristică discrepanța între suferința uneori dramatică până la perturbarea performanțelor școlare și absența unor date obiective ceea ce poate face dificilă terapia bolii.(11)

Posibilele cauze ale durerii abdominale în funcție de localizare (21):

Cadranul superior drept: hepatite acute și cronice, abces hepatic, perihepatita, hepatomegalia de stază, cancerul hepatic, colecistite acute și cronice, abcesul subfrenic, ulcerul gastric și duodenal, apendicita, pielita, litiaza renala dreaptă, pleurezie, pneumonie bazală, pericardită, hernia hiatală, obstrucție intestinală.(21)

Cadranul superior stâng: abcesul și infarctul splenic, ulcerul micii curburi a stomacului, aerogastria, abcesul subfrenic, pielita, litiaza renala stangă, pleurezie, infarct splenic, abcese.

Cadranul inferior drept: apendicita, tiflita, peritiflita, diverticuli cecali; diverticul Meckel; adenita mezenterică, litiaza ureterală dreapta, anexita dreaptă, chistul ovarian torsionat.

Cadranul inferior stâng: sigmoidite, perisigmoidite, diverticulita colonică, dizenterie, litiaza renală stangă, anexita stangaă chistul ovarian torsionat, diverticulita, sarcina extrauterina.

Epigastru: ulcer gastric si duodenal, neoplasm gastric, stenoza pilorică, hernie hiatală, colecistita acută si cronică, litiaza și diskineziile biliare, colica biliară, hepatomegalia de stază, pancreatita acută și cronică.

Regiunea periombilicală: ulcerul peptic, pancreatita acută si cronică, enterocolite acute, scleroza vaselor mezenterice sau a aortei abdominale, anevrismul aortei abdominale.

Regiunea pelvină: cistite acute și cronice, litiaza vezicii urinare, cancerul și tuberculoza vezicii urinare, metroanexite, cancerul uterin.

Difuză: gastroenterita, obstrucție intestin subțire, peritonita, ischemie mezenterică boala inflamatorie intestinală, acidocetoza diabetica, porfirie, uremie, hipocalcemie criza de siclemie , vasculita, intoxicații metale grele , intoxicații diverse , opiacee, familială angioedem ereditar.(31,32)

Cauze frecvente de durere abdominală în funcție de vîrstă: (57)

Nou-născuți: colicile sugarului mic trebuie considerate un diagnostic de excludere (54) Stenoza hipertrofică de pilor este o entitate caracterizată prin stenozarea canalului piloric, determinată de hipertrofia musculaturii canalului piloric. (55). Apendicita nou-născutului doar 0,3% din apendicitele din cursul perioadei copilăriei, se traduce printr-un tablou de gastro-enterită febrilă care evoluează spre formarea unei „mase“ în fosa iliacă dreaptă. (56). Sugar și copilul sub 2 ani: apendicita sugarului aprox. 2% (36) și este, în 85% din cazuri operată în stadiul de peritonită generalizată (50) sau de plastron. La categoria de vârstă 2-12 ani Cauzele cele mai frecvente pot fi apendicita, gastroenterita, traumatism abdominal, purpura Henoch-Schonlein, sindrom hemolitic uremic, hepatita, boala ulceroasă peptică, pneumonie faringita/amigdalita streptococică și boli respiratorii, tumori abdominale, pielonefrita, cistita, torsiune testicul, hernie incarcerată, diverticulita Meckel, sindrom de artere mezenterice superioare, adenita mezenterică, acidocetoza diabetică idiopatica.

Adolescenții între 12-18 ani suferă cel mai frecvent de gastroenterita acută (26), apendicita, boala ulceroasă peptica, boala inflamatorie pelvină, abces tubo-ovarian, chist ovarian, boala inflamatorie a intestinului subtire, adenita mezenterică, colecistita, litiaza biliară, anemii hemolitice, neoplazii, pancreatita acuta, hepatita, diverse dureri abdominale functionale, dismenoree, sarcina ectopica, pielonefrita, litiaza urinara, traumatism, torsiune de ovar sau testicul, acidocetoza diabetica, idiopatică.

MANIFESTĂRI CLINICE

Anamneza este etapa inițială în stabilirea diagnosticului și foarte importantă pentru identificarea cauzei sindromului dureros abdominal.(31)

Pentru a stabili o cauză a durerii abdominale în timpul efectuării anamnezei și a examenului obiectiv trebuie luate în considerare toate organele posibil afectate. Trebuie avut în vedere: vârsta copilului, vârsta aparitiei durerilor și numărul episoadelor dureroase. Localizarea și iradierea care poate să fie difuz, perimobilical, epigastric, sau hipogastru.(33) Copilul mare poate indica cu precizie topografia: dureri epigastrice transfixiante în ulcer, subcostale cu iradiere subscapulară dreaptă în afecțiunile biliare, lombare cu iradiere descendentă în colica renală; la copilul mic indicațiile topografice sunt inșelătoare (indică aproape totdeauna regiunea periombilicală). Modul de instalare: insidios (lent), brutal (în timpul mesei, jocului, somnului), durerea acută se manifestă de la căteva ore până la căteva zile în timp ce durerea cronică poate persista săptămăni sau luni.(33) Caracterul durerii poate fi pongitivă, localizată, ceea ce sugerează o afectare de tip somatic, sau difuz, nespecific indică o implicare viscerală care este dificil de localizat.. Durata si intensitatea : pot fi dureri permanente de intensitate medie, pot avea caracter colicativ sau pot fi de intensitate medie cu durata scurta; uneori se remarcă un maximum de intensitate diurn sau nocturn. Frecvența : 1/săptămână, câteva/zi. Poate fi corelată cu mesele, stress-ul ,emisia de scaun sau urină, cu mersul la școală, neînțelegeri cu părinții, profesorii, colegii.(34)

Semne si simptome asociate durerii abdominale: diaree, constipație, meteorism abdominal diaree, tulburări micționale (disurie, polakiurie), crize de sudoare, paloare ,cefalee, semne neurologice, grețuri, vărsături.(32) Se va nota caracteristici, frecvența, corelația cu durerea, asociere eventuala cu anorexia în afecțiunile gastroduodenale, senzația de amar în gură, anorexie, hemoragii intestinale (boala ulceroasa, polipi intestinali), evidentierea unei mase abdominale palpabile de origine renală (tumora renală, hidronefroza); hepatobiliara (chist de coledoc, tumora hepatica), splenica, intestinala, mezenterica, leziuni cutanate (purpura Dureri abdominale: colicative, in flancuri sau epigastru, balonari, cedeaza dupa emisia de scaun, dureri rectale cu iradiere sacrata in dischezie. Dereglarea defecatiei: tenesme, eforturi ineficiente de evacuare, senzatia de evacuare incomplete, alte simptome dispeptice: anorexie, plenitudine, grețuri, dispepsie biliară; reactii anxioase, depresive, obsesive; simptome generale: cefalee, transpiratii, insomnie, subfebrilitati (33).

Simptomele de alarmă prezente în cazul examinării unui copil cu durere abdominală cronică: (57) vărsături bilioase, hematemeză, hematochezie, instabilitate hemodinamică, dureri nocturne intense, scădere în greutate sau încetinirea creșterii liniare, scădere ponderală involuntară, diaree cronică severă, sângerări gastrointestinale, febră neexplicată, durere persistentă în hipocondrul drept sau în flancul drept, istoric familial de boală intestinală inflamatorie.

EXAMENUL OBIECTIV

Examenul clinic general trebuie sa fie complet. Starea generală a copilului trebuie să atragă atenția în cazul în care acesta este palid, transpiră, refuză să primească alimentele sau lichidele, este somnolent sau agitat. De multe ori copilul nu poate “uita” durerea nici când părinții încearcă să-i distragă atenția utilizând diverse jucării. Acestea sunt aspecte ce necesită un consult medical de specialitate.(27)

Examenul abdominal poate evidenția o cicatrice postoperatorie, meteorism abdominal, uneori unde peristaltice vizibile, simetria abdomenului, vascularizatia, modificări de contur, hernieri, semne de traumatism. (27)

Ascultarea abdomenului inainte de palpare poate evidenția zgomote intestinale, silențiul abdominal fiind semn de ileus. Percuția poate releva timpanism sau matitate.(33)

La palpare se va cerceta o hepatomegalie sau o splenomegalie, mai ales o durere provocată, notându-se dacă există o „apărare“ a peretelui abdominal. De asemenea, se poate constata o contractură abdominală generalizată, se poate palpa o tumoră sau o „masă“cărora li se poate aprecia consistența și contururile.Semnele peritoneale pot fi evidețiate prin senzația de „apărare“ ce apare la palparea abdomenului. Agitația sau țipătul copilului, în cursul manevrei de palpare a abdomenului, ridică, de asemenea, suspiciunea de peritonită.(34)

Examenul/tușeul rectal nu este imperativ la un copil ce se prezintă cu dureri abdominale. Tușeul rectal nu este demonstrat a fi util în diagnosticul apendicitei. (58) Totuși, tușeul rectal este util în diagnosticul sângerărilor gastrointestinale, invaginației intestinale, abceselor rectale. Inspecția organelor genitale poate evidenția o hernie sau semnele unei torsiuni testiculare. La fete o durere foarte acută, uneori însoțită de o stare sincopală, datele clinice, tușeul rectal în special și examenul radiologic permit diagnosticul unei torsiuni a unui chist de ovar.

Un examen complet extra-abdominal este indicat la cei mai mulți copii cu dureri abdominale. De exemplu, insuficienta examinare a cavității bucale poate conduce la o „ignorare“ a diagnosticului de faringită, care poate fi asociată cu dureri abdominale. De asemenea pneumonia de lob inferior poate conduce la „mimarea“ unor dureri abdominale. Foarte particular este existența unei purpure, mai ales pe membrele inferioare, care asociată cu artralgii orientează spre o purpurpă reumatoidă Schönlein-Henoch, mai ales dacă se asociază cu dureri abdominale, vărsături, chiar hematemeză.(27)

Consultul chirurgical este necesar în următoarele situatii(57) : debut brusc al durerii (deosebit de intensă și cu deteriorare progresivpă a stării generale), sensibilitate la palpare localizată sau difuză, vărsături bilioase sau fecaloide, apărare musculară abdominală, apărare involuntară, rigiditate a peretelui abdominal, rebound a sensibilității la palpare, rebound a durerii după relaxarea palpării, distensie abdominală marcată cu timpanism difuz, semne de pierdere de sânge sau fluide in abdomen, traumatism abdominal sever, suspectarea unei cauze chirurgicale, durere abdominala fără obiectivarea etiologiei.

INVESTIGATII- DATE DE LABORATOR SI RADIOLOGIE

Teste curente pentru diagnostic (66): glicemia se recomandă a fi efectuată dacă vărsăturile sau durerile abdominale sunt prelungite; electroliții, în general, nu este necesar să fie determinați la copiii aparent sănătoți care au semne de deshidratare ușoară. (59) mai degrabă se recomandă determinarea electroliților la copii cu gastro-enterită acută, cu un status mental alterat, semne clinice de hipernatremie sau hipokalemie, diaree severă, prelungită (≥ 48 ore), cu risc de hipokaliemie, sugari cu vârsta de ≤ 6 luni și istoric neobișnuit, suspicios. Nivelul bicarbonatului nu s-a demonstrat a fi bine corelat cu gradul de deshidratare. Sugarul cu SDA va prezenta inițial hipokalemie, hipocloremie, alcaloză metabolică (60) Dacă sugarul rămâne deshidratat pe o perioadă lungă, alcaloza poate eventual să se transforme în acidoză. Nivelurile crescute ale ureei sanguine, creatininei și hematocritului pot semnifica prezența deshidratării (61). Copiilor cu sângerări gastrointestinale trebuie să li se efectueze hemograma și testele de coagulare- anemie, hemoliza. Leucocitoza care inseamnă infecție mai ales când apar granulații toxice în PN. Pentru eliminarea unei infecții de tract urinar se recomandă un examen de urină și urocultură în special la fetițe care se prezintă numai cu dureri abdominale și vărsături. Un sugar mic care are vărsături și semne clinice de deshidratare fără corpi cetonici în urină poate avea o boală genetică de metabolism. Coproculturile, în general, nu sunt necesare la cei mai mulți copii care prezintă vărsături sângerări în fecale, diaree. Culturile se vor lua în discuție în cazurile internate în spital, în bolile sistemice, istoric de călătorii în alte țări, expunere în unității de îngrijire a copiilor, surse alimentare sau de apă discutabile, antibioterapie recentă, scaune mucoase sau sanguinolente, copii imunodeprimați, în epidemii (61). Rezultatele pozitive ale testelor pentru determinarea prezenței bacteriei Helicobacter pylori și a anticorpilor antiendomisiali atât la copiii cu durere abdominală cronică cât și la cei fără asemenea simptome (62). Test de sarcină, testarea funcției pancreatice (amilaza, lipaza), teste hepatice (transaminaze, gama GT). Radiografia abdominală are utilitate redusă în evaluarea de rutină a durerii abdominale, dar este utilă pentru evidențierea calculilor renali (ureterala), vezica biliara, fecaloame calcificate, suspectare a obstructiei sau perforatiei unui viscer, perforatie intestinala, pneumo-peritoneu, ileus unde poate evidentia diminuarea peristalticii in absenta obstructiei intestinale (infectie, post-chirurgical,anomalii metabolice: hipokaliemiei) imagine cu multiple nivele hidroaerice. Pentru a depista uropatia malformativă se efectuează urografie, cistografie micțională, ecografie. (66) Radiografia toracică evidențiază afecțiuni pulmonare: pneumonie lob inferior, pleurezie). Trebuie menționat scintigrafia și tomografia computerizată. Durerile abdominale care se insotesc de modificarea stării generale, scădere în greutate, febră, diaree, simptome extradigestive articulare, cutanate, oculare, fisuri anale, semne biologice de inflamație,impun efectuarea unui examen radiologic al intestinului terminal și colonului, precum și un examen endoscopic, investigații care permit stabilirea diagnosticului de boala Crohn. Dacă la acest tablou se asociaza rectoragii frecvente, sunt necesare irigografia și rectoscopia, ce oferă argumente pentru diagnosticul de rectocolita ulcerohemoragică.

Ecografia abdominală este deosebit de utilă în urgență mai ales pentru cauze ginecologice de tipul torsiune de ovar, chiste ovariene sau inflamatie periapendiculară. Este utilizată în unele departamente de terapie intensivă pentru diagnosticul invaginației intestinale și pentru confirmarea dispariției/ reducerii invaginației după tratament (64). Datele ecografice în invaginația intestinală includ semnul țintă (cercuri concentrice ale densității grăsimii, similare cu o „gogoașă“), un cerc (inel) hipoecogenic unic cu centrul hiperecogenic și semnul de „rinichi fals“, arii hipo- și hiperecogene reprezentând pereții edematoși ai invaginației și straturile mucoasei comprimate. Fluxul Doppler poate fi utilizat pentru indentificarea ischemiei intestinale. Dacă semnele de invaginație nu sunt identificate prin ultrasonografie, în cazurile în care diagnosticul este suspectat clinic, procedeul cu utilizarea clismei cu aer sau bariu trebuie să fie luat în considerare.

Clasic, evaluarea imagistică se impunea la orice sugar sau copil mic cu ITU febrilă. Scopul investigațiilor imagistice este de a identifica unele anomalii anatomice care favorizează recidivele ITU și leziunile renale. Identificarea prin investigații imagistice a unor anomalii anatomice (excepție refluxul vezico-ureteral) reprezintă indicație pentru tratament antiinfecțios profilactic (65). Clisma baritată și biopsia rectală sunt utile în tranțarea diagnosticului in megacolonul congenital. Tubajul gastric fracționat, tubajul duodenal clasic, tubajul duodenal minutat, metode de explorare clasice folosite și în practica pediatrică curentă pot fi folosite pentru securitatea explorării sindromului dureros abdominal cronic

Endoscopia, de asemenea, poate fi utilă în diagnosticul HPS, dar nu este efectuată în mod obișnuit (66). Endoscopia digestivă superioară reprezintă în momentul de față standardul de aur în diagnosticul gastritelor. Este sigură și eficientă, sensibilă și specifică, permițând și evidențierea leziunilor asociate și prelevarea de biopsii pentru H. pylori (66)

TRATAMENT

Scopul principal a tratamentului: stabilizare fiziologică, minimalizare a durerii și altor semne (greata,varsaturi). Nu trebuie administrate analgezice pană la precizarea cauzei, ar putea interfera cu diagnosticul și evaluarea. Uneori totusi analgezia ușoară este necesară pentru a permite o mai bună cooperare a pacientului (67)

Tratamentul durerii abdominale este in functie de etiologie, de severitatea manifestărilor clinice și de posibilitatea asocierii unor complicații. De accea se impune o abordarea generală a atitudinii terapeutice Rehidratarea: este de preferat terapia de rehidratare orală, (68) deși administrarea intravenoasă poate fi necesară dacă e vorba de un nivel scăzut de conștiență sau dacă deshidratarea este severă.(68) Alimentația: Imediat după terapia de rehidratare orală (TRO) se recomandă continuarea alimentației normale prin alăptare la sân sau cu lapte artificial. Antiemeticele: Pot ajuta la tratamentul vomismentelor la copii. (74) Antibioticele: Nu sunt indicate de obicei în tratarea gastroenteritei, deși sunt recomandate în cazul în care simptomele sunt deosebit de grave sau dacă se izolează sau se suspectă o cauză bacteriană. Dacă se recurge la antibiotice, macrolidele (ca azitromicina) sunt preferate fluoroquinolonelor din cauza ratei sporite de rezistență a celei de-a doua categorii. Colita pseudomembranoasă, cauzată de obicei de administrarea de antibiotice, se ține sub control prin întreruperea agentului cauză și tratament cu metronidazol sau vancomicină (75) Agenți antimotilitate: Medicamentele antimotilitate presupun un risc teoretic de apariție a complicațiilor și deși în cadrul aplicării practice acest risc este puțin probabil, nu se recomandă administrarea acestor medicamente persoanelor cu diaree cu sânge sau cu febră.

EVOLUȚIE, PROGNOSTIC

Identificarea factorilor care pot prefigura eventualitatea cronicizării durerii abdominale, la copil:

Infecția cu HP; Deși ulcerul peptic este cea mai bine studiată boală legată de prezența H. pylori, bacteria pare a fi implicată și în patogenia limfomului MALT, coronaritelor, bolii de reflux gastro esofagian, anemiei feriprive, unor boli de piele sau boli reumatologice (13)(14)(77); Mortalitatea se datorează unor complicații ale infecției, cum ar fi ulcerele gastrice perforate sau limfoamele MALT (15) (78) Deseori tulburările funcționale sunt precedate de gastroenterite, durerile abdominale funcționale ar rezulta dintr-o hipersensibilitate viscerală a gazdei consecința unor infecții inflamatorii precedente, tulburări ale motilității, traumatism intestinal sau alergie.(62)

După gastroenterite pot apare post infectios sindrom de colon iritabil (la 7-31% din cazuri post gastroenterite), dispepsie functională post infectioasă și dureri abdominale funcționale postinfețioase.Stress-ul este adesea asociat cu dezvoltarea unor semne somatice de tipul durerilor abdominale, cefalee, algii musculare.Cei cu un nivel ridicat de stress si tulburari ale sanatatii mentale au sanse crescute de dezvoltare a sdr.intestin iritabil postinfecțios.

Intervențiile eficiente pentru reducerea cronicității: Terapia infecției cu H. pylori continuă să evolueze și noi regimuri terapeutice sunt urmărite în încercarea de a găsi cea mai bună com binație, cel mai bun dozaj și durata optimă de tratament.

Intervenții utile pentru ameliorarea simptomelor și pentru diminuarea dizabilității funcționale corelate. Cercetarea anamnezei psihologice a copilului este deosebit de utilă și permite: evidentierea unor evenimente stresante din viata, semne emoționale de comportament, probleme familiale. Datele obtinute necesită o interpretare prudentă: evenimentele negative, chiar frecvente, nu permit o diferentiere intre durerile functionale și alte cauze; stress-ul negativ repetat și intens: crește frecvența durerilor abdominale (comparativ cu copiii care nu au asemenea stress-uri)(47); nici anxietatea, tulburările de comportament, depresia nu pot confirma caracterul funcțional al durerii abdominale, deși copiii cu dureri abdominale sunt mai anxioși, au depresii sau tulburări de comportament; copiii cu dureri abdominale recurente au riscul de semne emoționale (anxietate, depresie) și tulburșri psihiatrice mai târziu;problemele familiale: parintii acestor copii au mai frecvent anxietate, depresie sau somatizare a unor tulburari functionale.

CONSIDERAȚII FINALE

Cauza medicală cea mai frecventă de durere abdominală este gastroenterita în timp ce apendicita acută este cauza chirurgicală cea mai importantă.Primul lucru care trebuie cercetat în anamneza și examenul fizic existența elementelor care sugerează necesitatea unui examen chirurgical de urgență.Etiologia disfuncțională este frecventă la copilul cu dureri abdominale recurente.Deseori etiologia precisă care le declanțeaza, este greu de evidențiat.Durerea abdominală cronică la copii de obicei nu are o cauză organică.Diagnosticul corect se bazează pe simptome de alarmă care reies din anamneză și examenul obiectiv. Pacientul care nu prezintă simptome de alarmă nu necesită investigații adiționale.Antecedentele heredo-colaterale influențează caracterul cronic al durerii într-o masură mai mare decât carateristicile pacientului în sine.Nu se poate recomanda o terapie specifică pe baza absenței dovezii de un efect benefic. Scopul este de a identifica pacienții cu risc crescut de cronicizare a durerii abdominale și dezavantajele corelate. Complexitatea clinică, etiologică și terapeutică a durerii abdominale la copil pune în dificultate medicul în fața pacientului motiv pentru care existența unor ghiduri clinice unice nationale ar fi utile atît pentru practicieni cît și pentru pacienți.

BIBLIOGRAFIE

Popescu V. – Durerile abdominale recurente, în Popescu V.: Algoritm diagnostic și terapeutic în pediatrie, Ed. Medicală Amaltea, București, 2003, pg198-223.

Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pains: a field survey of 1,000 school children. Arch Dis Child 1958;33:pg165-70.

Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams J, Staiano A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;pg 130:1527-37.

Von Bayer CL, Walker LS. Children with recurrent abdominal pain: issues in the selection and description of research participants. J Dev Behav Pediatr 1999;pg.20:307-13.

Ramchandani PG, Hotopf M, Sandhu B, Stein A and the ALSPAC study team. The epidemiology of recurrent abdominal pain from2 to 6 years of age: results of a large population-based study. Pediatrics 2005;116:46-50

Stordal K, Nygaard EA, Bentsen B. Organic abnormalities in recurrent abdominal pain in children. Acta Paediatr 2001;90:638-42.

Chitkara DK, Rawat DJ, Talley NJ. The epidemiology of childhood recurrent abdominal pain in Western countries: a systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100:1868-75.

J.Am.Acad. Child.Adolesc.Psychiatry 2006,45,6: 729-736

Pediatrie, vol. II, autor Prof. Dr. Mircea Nanulescu, ed.Dacia, 1997, pg.147

Abdomenul dureros cronic la copil “ – Emilia Dan , Ed. Medicala , 1984 pg. 15

Diagnosticul durerii pelvine la copil și adolescent în practica medicului de familie – Doina Felea, Adriana Cosmescu, Ana-Maria Slanina, Otilia Novac, Agnes Bacusca, PRACTICA MEDICALA – Vol. VI, Nr. 2(22), 2011

American Academy of Pediatrics Subcommittee on Chronic Abdominal Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology, and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics 2005;115:e370-81.

Vlieger AM, Benninga MA. Chronic abdominal pain including functional abdominal pain, irritable bowel syndrome and abdominal migraine. In: Walker’sPediatric Gastrointestinal Disease: Pathophysiology-Diagnosis-Management. 5th ed. Philadelphia, PA; B.C. Decker; 2008:715–728

Abdomenul dureros cronic la copil – Elena Dan , Editura Medicala 2005, pg.134-147

Kliegman R. – Acute and Chronic Abdominal Pain, in Kliegman R: Practical Strategies in Pediatric Diagnosis and Therapy, Ed, Elsevier Saunders, 2004, pg. 249-268.

Foley K.M., Posner J.B. – Pain and its management. In Cecil Textbook of medicine. 18 th edition. W.B. Saunders Company: 1988, pp. 104-112

Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams J, Staiano A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527-37.

Koloski NA, Talley NJ. Role of sexual or physical abuse in IBS. In: CamilleriM, Spiller RC, eds. Irritable bowel syndrome. Diagnosis an treatment. Oxford: WB Saunders, 2002:37-43. 10

Ramchandani PG, Stein A, Hotopf M, Wiles NJ; ALSPAC study team. Early parental and child predictors of recurrent abdominal pain at school age: results of a large population-based study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:729-36.13

Walker LS, Williams SE, Smith CA, Garber J, Van Slyke DA, Lipani TA. Parent attention versus distraction: impact on symptom complaints by children with and without chronic functional abdominal pain. Pain 2006;122:43-52.

Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler.Gastroenterology. 2006;130:1519–1526

Nelson, Essentials of Pediatrics, Karen j. Marcdante, Robert M. Kliegman, international edition 2015, pg. 418-425

Bishop W, editor: Pediatric Practice: Gastroenterology, New York, 2010, McGraw-Hill Medical,pg 100-325.

McCollough M, Sharieff GQ – Abdominal Pain in Children. Pediatr Clin N Am, 2006, 53, 107-137.

Jeffrey P. Louie,”Essential Diagnosis of Abdominal Emergencies in the First Year of Life” Emergency Medicine Clinics of North America – 2007, Volume 25,cap 4,pg 345

Webb, A (1 aprilie 2005). „Acute gastroenteritis in children”. Australian family physician 34 (4): 227–31

Ghid de diagnostic in pediatrie, prof.dr. Mircea Geormaneanu, ed. Medicala, 1993, pg.336-347

Pediatrie, vol. II, autor Prof. Dr. Mircea Nanulescu, ed.Dacia, 1997, pg.66

Pediatr Clin North Am. 2006 Feb;53(1):107-37, vi.Abdominal pain in children.McCollough M1, Sharieff GQ. 2006

Williamson D.A., Kelley M.L., Cavell T.A., și Prather R.C. – Tulburări de eliminare și tulburări de alimentație. New York, 1987, pg.567-604

De la simptom la sindrom in patologia pediatrica” – Octavian Popescu, Editura Medicala, Bucuresti, 1980 PG. 132-139

Bolile digestive la copil – L. Turcanu, I. Simedrea, D. Tanase, E. Osteanu, Ed. Medicala Bucuresti 1988, PG.200-245

Semne si simptome in pediatrie “Mic dictionar, Carmen Ciofu , Eugen Ciofu , Editura Stiintifica si Enciclopedica Bucuresti , 1982, pg.278-312

Popescu V. – Durerile abdominale recurente, în Popescu V.: Algoritm diagnostic și terapeutic în pediatrie, Ed. Medicală Amaltea, București, 2003, 198-223.

Urgente in pediatrie – Ion Anca, Ed .Medicala Bucuresti ,1991, PG.35-69

Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editors: Gastrointestinal and LiverDisease: Pathophysiology/Diagnosis/Management, Philadelphia, 2010,Saunders, pg.136-143

Kliegman RM, Stanton BF, St. Jeme JW, et al: Nelson Textbook of Pediatrics,ed 19, Philadelphia, 2011, Saunders.pg,450-567

Kleinman R, Goulet OJ, Mieli-Vergani G, et al: Walker’s PediatricGastrointestinal Disease, Hamilton, Ontario, 2008, BC Decker, pg. 34-56

Milar AJW , Rode H , Cywes S. Malrotation and volvulus in infancy and childhood . Semin Pediatr Surg.2003 ; 12 ( 4 ): 229 – 336 .

Gaines BA. Intra-abdominal solid organ injury in children: diagnosis and treatment . J Trauma. 2009 ;67 : S135 – S139 .

Neuman MI. Pain—abdomen. In: GR Fleisher , S Ludwig , eds. Textbook of Pediatric Emergency Medicine.6th ed . Philadelphia, PA : Lippincott, Williams & Wilkins ; 2010 : 421 – 428 .

Bundy DG , Byerley JS , Liles EA , et al. Does this child have appendicitis ? JAMA. 2007; 298 ( 4 ): 438 – 451 .

McCollough M , Sharieff GQ. Abdominal pain in children . Pediatr Clin N Am. 2006 ; 53 : 107 – 137 .

Silverberg M. – Chronic abdominal pain in adolescents, Pediatr Ann, 1991, 20:179

Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2006;130:1527–1537

Tratat de pediatrie, sub redacția Valeriu Popescu vol.3 ,pg.447-460

Patologia digestivă funcțională, D. Dumitrașcu, ed. Medicală 2000. Pg.27-30

Ghid de diagnostic in pediatrie, prof.dr. Mircea Geormaneanu, ed. Medicala, 1993, pg.402-403(după J.A.Marx et al “Rosen’s emergency Medicine”, Ed.Mosby Philadelphia 2006)

Strategii terapeutice in unele boli metabolice si digestive la copil, Antonia Popescu, Nicolae Miu, ed.Risoprint, 1997, pg, 85-103

Clinica hematologie, Delia Mut Popescu ed. Medicala,1994, pg47-76

Tratat elementar de pediatrie, sub redacția prof.dr. Paula Grigorescu-Sido, ed Casa Carții de știință,1995,pg.261-332

Revista Romana de Pediatrie, luna iulie 2007.Prof. Dr. V. Popescu, Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii „Dr. Victor Gomoiu“, București

Freeman JM – A clinical approach to the child with seizures and epilepsy. Epilepsia, 1987, 28 (suppl 1), S 103.

M Y Berger, M J Gieteling,M A Benninga “Chronic abdominal pain in children”BMJ 2007;334;997-1002

Arafat Raed, Boieriu Cristian, Chiang William ș.a. Elemente de toxicologie clinică. Paracetamolul. Tîrgu Mureș, 2003. pag.141-146

Srouji, M, Buck, BE. Neonatal appendicitis: Ischemic infarction in incarcerated inguinal hernia. J Pediatr Surg.1978;13:177–179

(Pomeranz A, 2002, Kliegman, 2003)

AAP (Academia Americană de Pediatrie)

(Smith și colab, 1999).

Webb, A (1 aprilie 2005). „Acute gastroenteritis in children”. Australian family physician 34 (4): 227–31.

Macarthur C. Helicobacter pylori infection and childhood recurrent abdominal pain: lack of evidence for a cause and effect relationship. Can J Gastroenterol 1999;13:607-10.

(Smith și colab, 1992; Yang și colab, 1995).

(Bhisitkulși colab, 1992).

Jantunen ME, Siitonen A, Ala-Houhala M, Ashorn P, Fohr A, Koskimies O, Wikstrom S, Saxen H. Predictive factors associated with significant urinary tract abnormalities in infants with pyelonephritis. Pediatr Infect Dis J 2001;20:597–601.

Winter H., Murphy M.S., Mougenot J.F. et al. – Pediatric Gastrointestinal endoscopy: Textbook and Atlas, BC Decker inc Hamilton Ontario, 2006

Marx J., Hockberger R., Walls R. – Rosen’s Emergency Medicine 7th ed., Ed. Mosby Philadelphia, 2010, pg 2168-2198

King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C (1 noiembrie 2003). „Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy”.MMWR Recomm Rep 52 (RR–16): 1–16.

Telmesani, AM (1 mai 2010). „Oral rehydration salts, zinc supplement and rota virus vaccine in the management of childhood acute diarrhea”. Journal of family and community medicine 17 (2): 79–82. doi:10.4103/1319-1683.71988.

Probiotics for trea ting a cute infectious diarrhoea (Review), Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF (2010).

Allen, Stephen J. ed. „Probiotics for treating acute infectious diarrhoea”. Cochrane Database Syst Rev 11 (11):

Hempel, S (2012 May 9). „Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis”. JAMA : the journal of the American Medical Association 307 (18): 1959–69. doi:10.1001/jama.2012.3507.

Mackway-Jones, Kevin (1 iunie 2007). „Does yogurt decrease acute diarrhoeal symptoms in children with acute gastroenteritis?”. BestBets.

DeCamp LR, Byerley JS, Doshi N, Steiner MJ (1 septembrie 2008). „Use of antiemetic agents in acute gastroenteritis: a systematic review and meta-analysis”. Arch Pediatr Adolesc Med 162 (9): 858–65. doi:10.1001/archpedi.162.9.858

Fedorowicz, Z (2011 Sep 7). Fedorowicz, Zbys. ed. „Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents”. Cochrane database of systematic reviews

Traa BS, Walker CL, Munos M, Black RE (1 aprilie 2010). „Antibiotics for the treatment of dysentery in children”. Int J Epidemiol 39 (Suppl 1): i70–4. doi:10.1093

Lee S.B., Yang J.W., Kim C.S. – The association between conjunctival MALT lymphoma and Helicobacter pylori. Br J Ophthalmol. Apr 2008; 92(4):534-6 14. Cheng T.Y., Lin J.T., Chen L.T. et al. – Association of T-cell regulatory gene polymorphisms with susceptibility to gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. J Clin Oncol. Jul 20 2006 24(21):3483-9

Wotherspoon A.C. – A critical review of the effect of Helicobacter pylori eradication on gastric MALT lymphoma, Current Gastroenterology Reports,2000, Volume 2, Issue 6, pp 494-498

M Y Berger, M J Gieteling,M A Benninga “Chronic abdominal pain in children”BMJ 2007;334;997-1002

Contribution of endoscopy to early diagnosis of hypertrophic pyloric stenosis. De Backer A, Bové T, Vandenplas Y, Peeters S, Deconinck P.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1994 Jan;18(1):78-81.

Shah SK, Allison ND, Tsao K. Evaluation of abdominal pain in children. BMJ Group. 2011 .pg. 786

Guthrie E, Thompson D. ABC of psychological medicine. Abdominal pain and functional gastrointestinal disorders. BMJ 2002;325:701-3

Bass C, May S. ABC of psychological medicine. Chronic multiple functional somatic symptoms. BMJ 2002;325:323-6 

Mayou R, Farmer A. ABC of psychological medicine. Functional somatic symptoms and syndromes. BMJ 2002;325:265-8

Talley NJ, Phung N, Kalantar JS. ABC of the upper gastrointestinal tract. Indigestions: when is it functional? BMJ 2001;323:1294-7 

Crivceanschii, Ghid practic de urgențe medicale, ed.Library, umsf. Moldova, cap IX. Pg. 351-380

Ion Mihu, Olga Tighineanu. Maladiile digestive la copii. Chișinău, 2013, pag. 500 -876.

American Academy of Pediatrics Subcommittee on Chronic Abdominal Pain; North American Society for Pediatric Gastroenterology Hepatology, and Nutrition. Chronic abdominal pain in children. Pediatrics 2005;115:e370-81

Bausserman M, Michail S. The use of Lactobacillus GG in irritable bowel syndrome in children: a double blind randomised control trial. J Pediatr 2005;147:197-201.

Chitkara DK, Rawat DJ, Talley NJ. The epidemiology of childhood recurrent abdominal pain in Western countries: a systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100:1868-75.

Ramchandani PG, Hotopf M, Sandhu B, Stein A and the ALSPAC study team. The epidemiology of recurrent abdominal pain from2 to 6 years of age: results of a large population-based study. Pediatrics 2005;116:46-50.

Ramchandani PG, Stein A, Hotopf M, Wiles NJ; ALSPAC study team. Early parental and child predictors of recurrent abdominal pain at school age: results of a large population-based study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45:729-36.

Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams J, Staiano A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006;130:1527-37.

Rimsza ME, Berg RA. Sexual abuse: somatic and emotional reactions. Child Abuse Neg 1988;12:201-8. 10. Robins PM, Smith SM, Glutting JJ, Bishop CT. A randomised controlled trial of a cognitive-behavioral family intervention for pediatric recurrent abdominal pain. J Pediatr Psychol 2005;30:397-408.

Rowland M, Bourke B, Drumm B. Functional abdominal pain. Do the Rome criteria help the doctor or the patient? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;41:S32-3. 12. SapsM, Di Lorenzo C. Interobserver and intraobserver reliability of the Rome II criteria in children. Am J Gastroenterol 2005;100:2079-82. 19

Walker LS, Williams SE, Smith CA, Garber J, Van Slyke DA, Lipani TA. Parent attention versus distraction: impact on symptom complaints by children with and without chronic functional abdominal pain. Pain 2006;122:43-52. 14.

Westert GP, Schellevis FG, de Bakker DH, Groenewegen PP, Bensing JM, van der Zee J. Monitoring health inequalities through general practice: the second Dutch national survey of general practice. Eur J Public Health 2005;15:59-65.