Caninul Inclus Forme Clinice, Strategii Terapeutice

Lucrare de Licență

Caninul inclus – forme clinice,

strategii terapeutice

Cuprins

Motivația lucrării

Introducere

I. PARTEA GENERALĂ

Terminologie

Etiologia incluziei caninului

Frecventa populației

Forme clinice

Caninul maxilar

Caninul mandibular

Abordări terapeutice

Grupul 1

Grupul 2

Grupul 3

Grupul 4

Grupul 5

Grupul 6

Caninul mandibular

II. PARTEA PERSONALĂ

Materiale și metode

Rezultate și discuții

Caz clinic nr. I

Caz clinic nr. II

Cazul clinic nr. III

Concluzii

Bibliografie

Motivația lucrării

Scopul acestui studiu a fost de acela de a urmări evoluția caninilor incluși și tratamentul acestora prin diverse mijloace terapeutice de tratament. Este cunoscut faptul că dintre dinții care rămân cel mai des în incluzie, caninul ocupă locul secund, după molarul trei (de minte) . Acest lucru este datorat mai multor factori printre care: vârsta pacientului, poziția dintelui inclus în osul maxilar/mandibular și prezența sau absența spațiului pe arcadă a dintelui inclus. Problema incluziei de canin este mult mai gravă decât ar părea la prima vedere. Retenția dintelui în os poate provoca probleme grave, cum ar fi riscul de malignizare și apariția unei formațiuni tumorale. De aceea intervenția medicală cât mai precoce poate să scutească pacientul de neplăceri, cum ar fi o estetică facială nesatisfăcătoare și o funcționalitate a aparatului dento-maxilar deficitară.

Lucrarea de față este structurată în două capitole mari: Partea generală care include terminologie, etiologia bolii, prevalența, formele clinice și abordările terapeutice. Pentru partea personală am examinat 25 de pacienți din cadrul Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială a UMF ‚‚Gr. T. Popa’’ Iași de unde am ales 3 cazuri clinice pentru exemplificare.

Introducere

Incluzia dentară este un proces patologic care constă în imposibilitatea unui dinte de a erupe.(1).

Caninul este un dinte foarte important pentru dentiție pentru că are o poziționare strategică în cavitatea orală. Acesta face legătura dintre dintre dinții anteriori(incisivul central și cel lateral) și cei posteriori reprezentați de primul și al doilea premolar.

Caninul are rădăcina cea mai lungă dintre toți dinții, având în consecință o poziție specială pe arcada dentară fiind un stâlp de forță al maxilarului.

Funcția caninului este aceea de a sfâșia alimentele,fiind un dinte puternic și solid. Este de asemenea folosit pentru ghidarea mișcărilor mandibulei în timpul actului masticației. În ceea ce privește estetica, caninul prezintă o culoare mai închisă făcând tranziția dintre incisivi care au o culoare mai deschisă și dinții posteriori. Forma ascuțită joacă, de asemenea, un rol de legătură dintre dinții anteriori si cei posteriori.

Caninul erupe după premolari la arcada maxilară. Fiind ultimul dinte care erupe spațiul acestuia este deseori limitat. Atunci când este malpoziționat se observă o proeminență care de cele mai multe ori este reprezentată de coroana clinică a dintelui. (2) .

Incluzia caninilor superiori și inferiori este o problemă clinică destul de frecvent întâlnită de către practicieni,tratamentul necesitând o abordare multidisciplinară. Expunerea chirugicală și tracțiunea pe arcadă a dintelui inclus precum și mecanismele ortodontice complexe care sunt folosite pentru a readuce dintele pe arcadă pot duce la deteriorarea structurilor dentare, alături de durata lungă a tratamentului și de costurile financiare. (3) .

Tratamentul ortodontic al caninului superior este o provocare pentru clinicieni. De cele mai multe ori tratamentul în incluzia caninilor este reprezentat de expunerea chirurgicală a dintelui urmat de tracțiunea ortodontică pentru a-l ghida și a-l aduce pe arcada dentară.Cele mai comune complicații care pot apărea datorită acestui tip de tratament sunt:pierderea de masă osoasă,resorbție radiculară și recesiune gingivală. Diagnosticul precoce și o intervenție asupra dintelui afectat ar putea salva timp, bani dar și ar putea duce la un tratament mai puțin complex în dentiția permanentă. Incluzia dentară se poate defini ca poziția infraosoasă a dintelui după timpul estimat de erupție, deoarece poziția infraosoasă anormală a caninului înainte de erupție este considerată o deplasare a dintelui. De cele mai multe ori deplasarea palatinală duce la incluzia caninului.

Cu o depistare precoce, un tratament chirugical si ortodontic bine gestionat caninii afectați de incluzie pot fi lăsați să erupă și să fie ghidați către arcada dentară. Cu toate acestea doar o strânsă colaborare între medicii stomatologi generaliști si ortodonți poate duce la un succes al tratamentului.

PARTEA GENERALĂ

Terminologie

Diverși autori au propria lor definiție în ceea ce privește incluzia dentară.Pentru nu exista confunzii vom exemplifica câteva din acestea.

Adolff și Brabant consideră incluzia rezultatul unui fenomen care împiedică ca dinții să ajungă la exterior (4). V.Popescu (5) definește incluzia,rămânerea unui dinte cu rădăcina formată în os peste perioada normală. Boboc definește incluzia dentară ,,retenție primară’’ și prin ea înțelege rămânerea în profunzimea osului a unui dinte care nu are perspective de erupție.

Situația când dintele inclus reușeste să perforeze mucoasa cu ajutorul coroanei și se oprește în această poziție este numită de diverși autori ,,incluzie parțială’’ (Boboc) sau ,,inclavare’’ (Brabant) (6).

În funcție de autor anomalia cunoaște diverși termeni (7) :

retenție primară sau incluzie – Dechaume, Brabant, Firu, Boboc;

retenție totală – Izard,Gysel;

incluzie patologică – Adolff;

erupție întârziată – Thibault, Akelman;

sinți retenționați – Pernex;

Etiologia incluziei caninului

Etiologia exactă a incluziunii caninului nu este cunoscută, cei mai mulți autori fiind de părere că aceasta este de cauză multifactorială. Aceștia împart factorii răspunzători de includerea caninului în factori locali și factori generali.

Conform lui Berger (8) factorii locali sunt reprezentați de:

-lipsa spațiului pe arcada dentară datorită unei hipodezvoltări a maxilarului;

-prezența dintelui temporar pe arcadă peste perioada normală de exfoliere ;

-densitatea crescută a osului maxilar;

-inflamații cronice care au dus la creșterea densității mucoasei;

-prezența proceselor infecțioase care determină necroză

Factorii generali, după Berger (9) , se împart la rândul lor în:

A)Factori pre și postnatali:

-anemii;

-rahitismul;

-sifilisul congenital;

-tuberculoza;

-malnutriția;

-tulburări endocrine;

B)Factori cu o incidență rară:

-despicături maxilo-palatine;

-disostoza cleido-craniană;

-oxicefalia;

În concepția lui Brabant și Meyer (10) cauzele generale ale includerii caninului sunt reprezentate de:

-avitaminoze;

-boli endocrine;

-boli distrofiante;

Bucur (11) împarte și el factorii etiologici ai incluziunii de canin în:

Factori generali:

-avitamoniza D,factori ereditari,rahitism,sindrom Down,sindrom Turner, hipotiroidism

Factori locali:

1. Dereglări in procesul de dezvoltare a dintelui:

-poziția anormală a mugurelui dintelui permanent;

-anomalii coronare,corono-radiculare,radiculare;

-schimbarea axului de dezvoltare a dintelui;

2. Reducerea spațiului pe arcada dentară:

-înghesuire dentară primară (macrodonție) ;

-înghesuire dentară secundară (tulburare de creștere la nivelul procesului alveolar) ;

-ingustarea spațiului de erupție din cauza pierderii premature a dinților temporari;

3. Dificultăți de erupție a dintelui:

-existența dinților temporari sau supranumerari pe arcada dentară;

-existența unor procese tumorale la nivelul arcadei dentare;

-malpoziții dentare;

4. Osteoscleroza procesului alveolar:

-osteită;

-traumatisme dentare;

-procese patologice ale dintelui temporar;

Pentru a explica această problemă, incluzia caninului,au fost prezentate două teorii; teoria genetică și teoria de ghidaj.

Teoria ghidajului:

Potrivit acesteia caninul,în timpul erupției, este ghidat de către rădăcina incisivului lateral superior. Dacă incisivul lipsește sau prezintă anomalii de formă atunci caninul este deplasat într-o poziție palatinală (12) . Toate acestea pot fi asociate cu o arcadă spațiată și o dentiție dezvoltată târziu (13,14) . Chiar dacă aceste anomalii sunt determinate genetic, poziția palatinală a caninului poate fi rezultatul acestor tulburări locale (15) .

O altă cauză pentru incluzia caninului este menținerea dintelui temporar pe arcadă care determină poziția palatinală a dintelui permanent. Totuși,Thilander și Jacobsson (1968) (16) consideră rămânerea dintelui temporar pe arcadă,mai mult o consecință decât o cauză a incluziei caninului. Alte posibile cauze sunt leziunile patologice,anchiloza,odontoamele sau prezența dinților supranumerari.

Caninii maxilari sunt ultimii dinți care erup și trebuie să parcurgă o distanță destul de mare.Următorii factori locali sunt implicați in incluziune:

I: Distanța mare de parcurs de la locul de dezvoltare până la ocluzia normală;

II: Osul maxilar este gros și împiedică erupția dacă caninul prezintă o poziție palatinală;

III: Rădăcina caninului este deja formată in momentul erupției,ceea ce poate duce la scăderea forței eruptive;

IV: Caninul este ultimul dinte care erupe și de aceea poate fi supus unor influențe locale nefavorabile;

V: Caninul erupe între dinți aflați deja in ocluzie,iar erupția molarul doi permanent reduce și mai mult spațiul;

VI: Lățimea caninului temporar este mai mică decât lățimea dintelui permanent (17) ;

Teoria genetică

Această teorie este bazată pe faptul că incluzia caninului este determinată de tulburări de dezvoltare a laminei dentare. Teoria genetică include multe cauze ale impactării caninilor cum ar fi moșteniri genetice și includerea bilaterală a acestora, diferențele de sex, asociate cu unele anomalii dentare precum erupția ectopică a molarului I permanent, infraocluzia molarilor primi permanenți și aplazia denatară a premolarilor (17, 18). Pirinen și colab. (19) au arătat că la 106 pacienți cu canini deplasați în zona palatinală, aceștia prezintă în antecedentele heredo-colaterale rude de gradul I și II care prezintă anomalii dentare. În 19-20% din cazuri a fost observată hipodonția la rudele de gradul I și II care este de 2.5 mai mare decât prevalența la o populație normală. De aseamenea prevalența dinților lipsă a fost de 4.9% și aceasta fiind de 2.5 mai mare decât normal. Autorii au sugerat faptul că hipodonția face parte din anomaliile dentare care determină poziția palatinală a caninilor.

Alți autori precum Peck S (20) și colab.au arătat ca transcripția genelor PAX9 și MSX1 sunt asociate cu agenezia de molar 3 care poate fi implicat în poziția palatinală a caninului. Leifert (21) a prezentat faptul că poziția palatinală a caninului este mai frecventă atunci când incisivul lateral are o formă de cârlig sau aplazie congenitală și ocluzie adâncă. Sacerdoti și colab. (22) au arătat faptul că poziția palatinală unilaterală a caninului este asociată cu aplazia incisivului lateral iar poziția bilaterală este asociată cu aplazia molarului 3.

Tabelul I. 1

Teoria ghidajului și teoria genetică

Frecventa populației

Caninii maxilari sunt cei mai frecvenți dinți incluși după molarii de minte inferiori. Procentul de includere a caninului superior este de 2% și este de două ori mai mare la femei decât la bărbați. Incidența impactării caninului este de două mai mare la maxilar decât la mandibulă. Dintre toți pacienții care au prezentat incluzie de canin, 8% au avut o includere bilaterală. O treime din caninii incluși sunt localizați vestibular,iar două treimi sunt localizați palatinal. Rezultatele studiului lui Jacoby au arătat că 85% din caninii incluși din zona palatinală au avut suficient spațiu de erupție pe când la caninii incluși vestibular doar 17% au avut spațiu.

Frecvența incluziei de canin es de două mai mare la maxilar decât la mandibulă. Dintre toți pacienții care au prezentat incluzie de canin, 8% au avut o includere bilaterală. O treime din caninii incluși sunt localizați vestibular,iar două treimi sunt localizați palatinal. Rezultatele studiului lui Jacoby au arătat că 85% din caninii incluși din zona palatinală au avut suficient spațiu de erupție pe când la caninii incluși vestibular doar 17% au avut spațiu.

Frecvența incluziei de canin este mică în orice populație,dar se pare că are legătură cu originea etnică. Frecvența cea mai scăzută este înregistrată în Japonia (23) acolo unde doar 0.27% din populație suferă de această anomalie. Un studiu pe un număr mare de ortopantomografii a arătat o frecvență de 0.92% la populația din SUA (24) în timp ce Brin și colab. (25) într-o cercetare pe o populație din Israel a găsit o prevalență de 1.5%. Cea mai mare frecvență a incluziunii de canin a fost găsită de Thinlader și Jacobsson într-un studiu pe o populație din Islanda 1.8% (26) și 2.4% pe o populație din Italia(27).

Montelius (28) a fost primul care a arătat diferențe între populația caucaziană și cea orientală,găsind o frecvență de 1.7% pentru chinezi și de 5.9% pentru caucazieni. Aceasta,însă,nu a facut o diferențiere între caninii incluși cu poziție palatinală și cei cu poziție vestibulară. În studiile recente ale lui Oliver și colab. (29) se indică,in mod indirect,faptul că la populația asiatică suferă mai frecvent de incluzie vestibulară a caninilor decât de incluzie palatinală. Această sugestie este susținută de unele studii de caz din Orientul Îndepărtat.

Unele studii au arătat ca incluzia de canin este mai frecventă la femei decât la bărbați cu un raport de 2.3:1.În cadrul unui grup din SUA (25) și la un grup din Israel același raport a fost de 2.5:1 pentru femei (30) , iar la grupurile din Țara Galilor (29 ),SUA (31) și Italia(27) raportul a fost de 3:1.

Totuși există niște neclarități cu privire la aceste cifre, deoarece un studiu randomizat realizat pe o populație din Israel (25) a arătat ca raportul este egal atât la femei cât și la bărbați. Oliver și colab. (29) au indicat faptul că în cadrul studiilor lor a fost o incidență mai mare a femeilor,ceea ce denotă că femeile urmează mai des un tratament ortodontic decât bărbații.

Forme clinice

Caninul maxilar

Din punct de vedere anatomo-clinic incluzia caninului superior se poate clasifica astfel:

A. Incluzie palatinală;

B. Incluzie vestibulară;

Caninul inclus in poziție palatinală

Pentru a diagnostica incluzia caninului inclus în poziție palatinală se recurge la inspecție,palpare și examen radiologic.

Inspecția

Caninul maxilar erupe în jurul vârstei de 11 ani. Dacă acesta nu și-a făcut apariția la această vârstă pacientul ar trebui să se prezinte la medicul ortodont în vederea efectuării unui examen clinic și radiologic. Până la vârsta de 10 ani incisivii maxilari sunt,în mod,fiziologic spațiați. Atunci când această situație este încă prezentă la vârsta de 11 sau 12 ani medicul ortodont ar trebui să fie alertat deoarece lipsește un factor din mecanismul alinierii dentare finale, contactele interproximale la nivel incisiv. De obicei această problemă,includerea caninului,se depistează atunci când pacientul se prezintă la cabinet pentru rezolvarea problemei diastemei prezente la nivel incisiv. Trebuie luate în vedere lipsa incisivului lateral sau forma coroanei,care de obicei are formă de cârlig. Trebuie examinate mărimea și forma incisivilor laterali.Incisivii centrali și laterali care au diametrul mezio-distal drept sau care au părți puțin oblice și nu au contact interproximal drept,aceștia sunt de obicei dinți mici sau cu dezvoltare întârziată. Mai mult decât atât,descoperirea unei dentiții întârziate sau a unei dentiții în care lipsesc dinți,alții decât incisvii laterali,trebuie să fie tratată cu o oarecere prudență.

Poziția anormală de erupție a caninului afectează,de obicei, poziția incisivilor laterali. Apexul rădăcinii caninului inclus palatinal este in linia arcadei,cu coroana ușor deplasată către mezial,în plus față de înclinarea palatinală. Acest lucru aduce caninul într-o relație mai strânsă cu partea palatinală a incisivului lateral,deplasând rădăcina incisivului vestibular. Din punct de vedere clinic se va observa o rădăcină proeminentă în zona vestibulară sau o înclinare către lingual a coroanei dintelui. În schimb un incisiv lateral a cărui rădăcină este orientată către palatinal sugerează faptul că poziția caninului ne-erupt este vestibulară, direcționat către mezial (Figura I.1).

Figura I. 1 Vedere intraorală, arcadele în ocluzie laterală dreaptă; se poate observa persistența caninul temporar. (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Figura I. 2 Vedere intraorală, arcadele în ocluzie laterală stânga; și aici este prezent caninul temporar. (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Figura I. 3 Vedere intraorală arcada superioară.Indicii despre poziția caninilor incluși.Dinții incluși prezintă o tumefacție deasupra rădăcinii incisivului lateral. (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Palparea

În condițiile unei dezvoltări normale a dentiției caninul permanent poate fi palpat vestibular deasupra caninului temporar cu doi sau trei ani înaintea erupției sale. Aspectul vestibular al alveolei ar trebui să fie palpabil deasupra gingiei atașate și până la mucoasa jugală. Un contur convex al osului este semn al prezenței caninului. Trebuie avut grijă pentru a nu se confunda cu rădăcina caninului temporar. În cazul în care acest contur este concav trebuie palpată partea palatinală a procesului alveolar, pentru a vedea dacă dintele este în poziție palatinală. Trebuie testată mobilitatea caninului temporar;dacă testul este pozitiv atunci avem confirmarea faptului că dintele canin se găsește pe calea normală de erupție iar o poziție anormală este puțin probabilă. În acest caz, caninul permanent nu poate fi palpat în nicio parte a crestei alveolare.

Atunci când rădăcina incisivului lateral are o poziție palatinală este foarte probabil ca dintele canin să prezinte o direcție mezială. În acest caz cuspidul infraosos poate fi palpat în sanțul labial și mult mai aproape de rădăcina incisivului central,decât ar fi în poziția sa normală în arcadă,iar conturul alveolei ar putea fi concav. Având în vedere distanța neobișnuită de mare față de locul normal de erupție al caninului permanent,caninul temporar va avea rădăcina intactă și nu va prezenta mobilitate accentuată.

Examenul radiologic

Pentru a putea elabora un plan de tratament este important ca medicul ortodont să știe poziția dinteluiinfra-osos, atât a coroanei cât și a rădăcinii. O simplă radiografie retro-dento-alveolară este importantă pentru a identifica diverse patologii,cum ar fi resorbția rădăcinii dintelui temporar,diverse obstacole apărute în fața căii de erupție sau prezența unor formațiuni chistice. Totuși o simplă radiografie retrodento-alveolară nu poate oferi toate datele de care un clinician are nevoie,de aceea este necesar efectuarea altor radiografii care să ajute la localizarea precisă a dintelui.

Folosirea unei a doua radiografii care a fost efectuată prin metoda paralaxei ,metodă care ajută la măsurarea distanței până la obiectele îndepărtate, are avantajul unei tehnici simple care ajută atât medicul ortodont cât și chirurgul cu informații despre poziția și localizarea coroanei și a apexului. O vedere laterală(văzută pe o teleradiografie sau pe un film tangențial) asociată cu o vedere teleradiografică antero-posterioară,deși sunt mai greu de obținut,oferă o poziție tridimensională a dintelui inclus. Trebuie avut în vedere faptul că aceste investigații paraclinice au o doză mare de radiații „X” (Roetgen) .

Porțiunea centrală a radiografiei panoramice arată regiunea incisivă într-o vedere antero-posterioară și va indica poziția palatinală a caninului ca o suprapunere peste rădăcinile incisivilor. De obicei ortopantomografia este însoțită de o radiografie ocluzală sau de o teleradiografie pentru a obține maximul de informații în legătură cu dintele inclus.

Radiografiile nu pot oferi informații în plan vestibulo-lingual. Distanța care există între dintele inclus și vecinii acestuia este greu de stabilit;de aceea cel mai recomandat examen paraclinic in astfel de situații o reprezintă examenul computer tomograf, care dă toate informațiile necesare medicului ortodont și chirurgului în vederea stabilirii planului de tratament.

Figura I. 4 Radiografie panoramică care evidentiază prezența caninilor incluși. (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Figura I. 5 Radiografie periapicală la un copil de 11 ani având dintele 1.3 inclus (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

B. Caninul inclus în poziție vestibulară

Caninul inclus în zona palatinală are un procent de 1-2 % din populația caucaziană. Acesta depăsește prevalența caninului inclus în zona vestibulară,raportul fiind de 3:1 (32) .Una din cele mai frecvente probleme întâlnite în practica ortodontică o reprezintă caninul ectopic vestibular. În contrast cu populația caucaziană, populația din Orient suferă o prevalență mai mare a caninilor incluși vestibular decât palatinal (33) .

Dimensiunea dinților și lungimea arcadei dentare pot face diferența dintre includerea caninului în zona palatinală și includerea caninului în zona vestibulară. Dentiția în incluziunea caninului în zona palatinală se caracterizează prin prezența spațiului la nivelul arcadei dentare (30) ,în timp ce incluziunea caninului în zona vestibulară arată o înghesuire dentară (34) .

Vârsta dentară este asociată cu aceste două fenomene diferite. În timp ce pacienții cu incluzie a caninului în zona palatinală arată o tendință de dezvoltare întârziată a dentiției, cei cu incluzie în zona vestibulară au o dezvoltare normală.

Caninul inclus vestibular prezintă două situații clinice și anume:

a.Caninul inclus vestibular cu deplasare mezială și

b.Caninul inclus vestibular cu deplasare distală

a.Caninul inclus vestibular cu deplasare mezială

Cei mai mulți canini incluși în zona vestibulară prezintă o deplasare mezială suprapunându-se cu partea distală a incisivilor laterali. Uneori se poate constata faptul că gradul de deplasare mezială este atât de mare încât se suprapune cu partea mezială a rădăcinii incisivului lateral. Acești canini vor progresa mai mult mezial și inferior în timpul adolescenței și pot fi găsiți în treimea apicală a incisivului. De cele mai multe ori caninii pot fi palpabili,însă localizarea neobișnuită și deplasarea mezială pot da unele erori de diagnostic. La examinarea intra-orală indicii asupra localizării caninului pot fi găsite datorită orientării incisivului lateral (figura I.6) . Din cauza faptului că dinții caninii ocupă un spațiu vestibulo-palatinal care este îngust la nivel maxilar, prezența lor determină o deplasare palatinală a rădăcinii incisivului lateral și ocazional al incisivului central. La examenul intraoral se poate observa faptul că incisivul lateral are o puternică înclinație spre palatinal,putându-se palpa rădăcina la nivelul mucoasei palatine.

Figura I. 6 Vedere intraorală.ocluzie laterală stânga; se observă persistența caninului temporar peste limita de vârstă (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Figura I. 7 Vedere intraorală,ocluzie frontală;se observă bascularea coroanei dintelui 2.2 către vestibular (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Figura I.8 Vedere panoramică a dintelui inclus 2.2 (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Diagnosticul radiografic de localizare vestibulară a caninului nu este ușor de pus. Ortopantomografia arată că dintele inclus traversează zonele apicale ale incisivului lateral și uneori chiar și a celui central. Cu toate acestea,confirmarea de localizare vestibulară se poate deduce din imaginea suprapusă a dintelui peste rădăcina incisivului lateral,iar la examenul clinic din proeminența rădăcinii incisivului lateral în mucoasa palatinală. Deși caninul este inclus vestibular față de rădăcinile incisivilor,filmul radiologic este mai îndepărtat de canin decât de coroanele incisivilor ceea ce va face ca imaginea caninului pe ortopantomografie să fie mai mărită decât cea a incisivilor.

Totuși pentru determinarea poziției caninului inclus o simplă radiografie panoramică nu este de ajuns. Acesteia i se pot adăuga radiografii periapicale,ocluzale sau teleradiografii. Teleradiografia poate furniza informații despre localizarea dintelui inclus față de rădăcinile dinților apropiați și față de spina nazală anterioară.

Când un pacient prezintă un canin inclus vestibular cu deplasare mezială având totodată și o malocluzie de clasa a-II-a Angle atunci situația devine o transpoziție complexă canin/incisiv lateral. În acest scenariu caninul ne-erupt se găsește vestibular față de rădăcina incisivului lateral,acesta având coroana înclinată vestibular și rădăcina orientată palatinal.

Cu rădăcina incisivului lateral palpabilă în mucoasa palatinală și cu cea a incisivului central plapabilă în mucoasa vestibulară,între cei doi dinți se găsește un spațiu care poate determina caninul să migreze către partea palatinală a incisivului central(figura I.5). Cu rădăcina caninului orientată vestibular către cea a incisivului lateral și cu coroana orientată palatinal către coroana incisivului central tratamentul ortodontic și alinierea dentară ar fi imposibilă.

În cazul în care diagnosticul de localizare a dintelui inclus se face doar pe baza buccal object rule utilizând două filme periapicale la unghiuri diferite,poziționarea palatinală a coroanei caninului față de incisivul central se poate confirma,dar fără observație clinică sau alt mijloc imagistic mai complex,relația canin-incisiv lateral se poate pierde.

b.Caninul inclus vestibular cu deplasare distală

Este un lucru destul de rar întâlnit ca un canin deplasat distal să erupă vestibular. Însă atunci când se întâmplă acest lucru, caninul este transpoziționat cu primul premolar,într-o măsură mai mică sau mai mare.

Mulți din caninii transpuși erup la o înălțime destul de mare fiind investigați în mucoasă mobilă decât în mucoasă atașată. Alții,însă,nu erup deloc și este nevoie de expunere chirurgicală în funcție de tratamentul ortodontic. Oricum în aceste cazuri medicul ortodont va decide să alinieze dintele în ordinea transpunerii. Pacienții care prezintă această transpoziție au coroana premolarului în locul normal și rădăcina deplasată mezial ceea ce îi dă dintelui un ax lung distalizat.

Mulți din caninii incluși vestibular cu deplasare distală pot erupe și fără ajutorul forțelor ortodontice,deși erupția poate dura câteva luni sau chiar ani. Cu toate aceste chiar dacă nu este nici un motiv pentru care acest proces să fie întârziat mulți dinți erup cu dificultate și într-un timp îndelungat.

Caninul mandibular

Caninii incluși mandibular sunt destul de rar întâlniți în practica medicală ortodontică.În literatura de specialitate (46) foarte puține cazuri, au fost publicate . De obicei caninii incluși mandibular sunt găsiți întâmplător deoarece aceaștia sunt asimptomatici sau prezintă simptome neluate în considerare de pacient. Existența caninului temporar pe arcada mandibulară nu atrage atenția medicului specialist decât la maturitate sau chiar și mai târziu. Frecvența caninilor incluși în zona mandibulară este de 20 de ori mai mică decât cea a caninilor incluși în zona maxilară (47). Nu au fost raportate cazuri de depășire a suturii palatinale a caninilor incluși în zona maxilară, în timp ce la nivelul caninilor mandibulari incluși aceștia au transmigrat până la nivelul caninilor de pe partea opusă (48).

Atunci când sunt incluși în zona linguală a arcadei mandibulare se evidențiază la nivelul mucoasei linguale o bombare la locul corespunzător dintelui inclus. De cele mai multe ori aceștia rămân în incluzie în zona vestibulară sau pe linia arcadei.

Primul indiciu care poate să depisteze această anomalie este existența peste perioada normală a dintelui temporar pe arcada mandibulară. Printre factorii etiologici ai rămânerii în incluzie a caninului temporar se numără:dinții supranumerari,prezența odontoamelor și inflamarea folicului dentar (49). Cele mai multe cazuri se pare că nu au la origine un factor etiologic local,ereditatea fiind mai degrabă un factor cauzator pentru angulația anormală a axului dintelui inclus. Dacă angulația dintelui se găsește undeva între 30 și 50 de grade este posibil ca dintele să treacă linia mediană în scurt, iar dacă această angulație este peste 50 de grade mai mult ca sigur dintele inclus va transmigra într-un timp relativ scurt (50).

Figura I. 9 Ortopantomografie canin mandibular inclus (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento- Facială UMF Iași)

Abordări terapeutice

Abordarea terapeutică în cazul caninilor incluși poate fi:radicală sau conservatoare. Înaintea alegerii variantei terapeutice trebuie să ținem cont de:

-vârsta pacientului;

-profunzimea și poziția incluziei;

-anomalii ale caninului inclus;

-spațiul existent pe arcadă;

-complicațiile pe care le-a provocat incluzia;

Atunci când spațiul prezent pe arcadă este insuficient pentru erupția caninului și nu se poate opta pentru o redresare chirurgical-ortodontică sau când dintele inclus a provocat mai multe complicații septice locale sau generale,tulburări mecanice sau nervoase trebuie să apelăm la varianta radicală-odontectomia caninului inclus.

Etapele odontectomiei (36) :

1. anestezia; se face anestezia la nervul infraorbitar asociată cu anestezia nervului incisiv și palatin anterior;

2. incizia; se practica o incizie pe linia mediană completată cu una la 2 mm de marginea gingivală între incisivul central și fața mezială a molarului prim; lamboul rezultat se îndepărtează cu ajutorul unui decolator;

3. trepanarea osoasă se face cu ajutorul frezelor de os și sub continuă irigație cu ser fiziologic. se practică niște orificii care după îndepărtarea lor vor evidenția coroana caninului inclus.

4. luxația și extracția caninului se face cu un elevator drept iar extracția cu cleștele în „baionetă”; se mai poate face și extracția separată,se secționează întâi coroana și se extrage după care se îndepărtează rădăcina și se face o chiuretare a plăgii.

5. sutura se practică reaplicându-se lamboul în poziție fiziologică și se efectuează sutura cu fir separat sau continuu.

Varianta conservatoare se poate aplica atunci când dintele nu a provocat procese inflamatorii,există suficient spațiu pe arcadă iar vârsta și starea generală a pacientului o permit.

Etapele variantei terapeutice sunt crearea de spațiu necesar evoluției dintelui inclus, expunerea chirurgicală urmată de mecano-terapie. Obținerea spațiului pentru aducerea în linia arcului arcadei se poate face prin mai multe metode: fie cu ajutorul aparatelor ortodontice care vor mări perimetrul arcadei, fie cu ajutorul extracției altor dinți pentru a crea spațiu necesar dinților incluși.

Extracția în ortodonție este practicată pentru a putea obține spațiul imposibil de realizat prin alte metode (37). Ea este indicată atunci când spațiul necesar alinierii este complet blocat. Nance consideră că pentru alinierea dinților este necesar un spațiu mai mare de 5 mm (38). Expunerea chirugicală urmează exact aceeași pași ca și odontectomia,până la evidențierea coroanei caninului,după care se efectuează mecano-terapia.

Mecano-terapia constă în tracționarea și alinierea dintelui inclus pe arcadă cu ajutorul unor dispozitive ortodontice speciale:butoni,cârlige de tracțiune sau bracket. Dacă dintele se află la distanță se utilizează dispozitive rigide sau elastice care să intermedieze distanța dintre aparatul ortodontic și dispozitivul ancorat pe dinte.

În funcție de fiecare caz clinic medicul ortodont trebuie să respecte niște principii generale ale mecano-terapiei:

1. Aparatul trebuie să aibă capacitatea de a alinia toți dinții erupți,cu mișcări controlate ale coroanei și rădăcinii,pentru a face loc dintelui inclus.

2. După ce s-a realizat alinierea dentară iar dinții nu mai prezintă alte mișcări, aceștia sunt transformați într-o unitate composită,rigidă în care fiecare dinte este o parte integrată.Acest lucru se face cu fire groase,de același calibru ca și bracketii pentru a maximiza valoarea de ancorare a fiecărui dinte erupt.

3. Expunerea chirurgicală a coroanei trebuie să se efectueze într-un mod care să asigure o bună calitate a țesutului parodontal.

4. O forță de tracțiune auxiliară din aparatul ortodontic,o forță usoară și continuă,se aplică pe dinte pentru a-l tracționa și alinia pe arcadă.

Opțiuni de tratament pentru caninii incluși palatinal

Caninii incluși palatinal reprezintă cea mai frecventă formă clinică de rămânere în incluziune a caninului. Examenele complementare (ortopantomografii,teleradiografii,CBCT) care se efectuează în aceste cazuri clinice determină cu exactitate localizarea și poziția dintelui inclus. În funcție de distanța la care se află coroana caninului inclus față de arcada dentară și în funcție de înălțimea caninului inclus față de planul ocluzal,caninii incluși se împart în mai multe grupuri. Fiecare din aceste grupuri prezintă o anumită soluție de tratament atât din punct de vedere chirurgical cât și ortodontic. De asemenea,complicații care pot apare în urma tratamentului sunt diferite de la grup la grup (39).

Grupul 1 (40)

Distanța față de linia arcadei: aproape

Poziția în maxilar: joasă

De obicei caninii incluși palatinal sunt aproape de linia arcadei dentare și joși,ceea ce sugerează un pronostic favorabil. În cea mai simplă formă caninul este vizavi de spațiul dentar și nu este rotit. Apexul rădăcinii este în poziția normală și în puține cazuri necesită deplasări.

Expunerea chirurgicală

Dacă caninul este ușor deplasat spre palatinal se poate încerca o abordare ocluzo-vestibulară,caz în care este îndepărtat puțin os pentru a ajunge la dinte. Lamboul labial este ridicat de pe creasta alveolară sau de pe marginea gingivală a caninului temporar care va fi extras. Marginea acestui lambou ar putea conține și țesut gingival atașat. Pentru caninii incluși palatinal îndepărtarea lamboului expune osul palatinal care este bombat datorită prezenței caninului în imediata apropiere. Pentru a descoperi caninul inclus este necesar un sacrificiu minim de țesut osos. După expunerea chirurgicală și aplicarea atașamentului pe dinte pentru tracționare și aliniere se face sutura lamboului iar ligatura coadă este trasă prin marginea suturii în direcția arcului de sârmă al aparatului ortodontic.

Strategia ortodontică

Cu dintele prezent în imediata vecinătate a locului său normal pe arcadă pentru alinierea ortodontică sunt necesare unele mișcări de extruzie dar în principal o mișcare de basculare. Astfel,cea mai potrivită este aplicarea forței directe între ligatură și arcul ortodontic. Expunerea chirurgicală va duce la un intermediar,între dintele inclus și aparatul ortodontic,care este prezent la marginea lamboului. Tracțiunea aplicată la nivelul acestui intermediar va determina dintele să erupă prin gingia atașată astfel încât dintele inclus să prezinte un mediu parodontal adecvat.

Complicații

Cea mai frecventă complicație care poate apare este o lărgire insuficientă a orificiului de erupție a dintelui inclus. Acesta nu permite efectuarea tuturor mișcărilor necesare pentru ca dintele să ajungă pe arcada dentară și să fie aliniat. De asemenea,în cazul unei igiene orale deficitare aceste țesut se poate inflama și poate să afecteze suportul parodontal. De aceea acest orificiu trebie mărit atunci când situația clinică o cere.

Caninii din grupul 1 incluși palatinal se pot complica prin rotații,deplasare mezială a coroanei sau deplasare palatinală a rădăcinii.

Grupul 2 (41)

Distanța față de linia arcadei: aproape

Poziția în maxilar: înainte,jos și mezial față de rădăcina incisivului lateral

Apexul rădăcinii caninului se află în poziția corectă. Coroana caninului este înclinată spre mezial,în strânsă legătură cu rădăcina incisivului lateral. Deseori se găsește între rădăcina incisvului lateral și celui central și nu este întotdeauna palpabil.

Expunerea chirugicală

Intervenția chirugicală în acest grup este dificilă din cauza faptului că este inevitabilă expunerea rădăcinilor dinților adiacenți. Având coroana orientată către rădăcina incisivului lateral pot să apară câteva probleme. În primul rând trebuie să avem grijă ca expunerea chirurgicală să nu afecteze rădăcinile dinților adiacenți. Întreg lamboul va fi înlocuit pentru a asigura un țesut parodontal adecvat dintelui inclus. Orificiul care va permite caninului să erupă va fi făcut cu electro-cauterul pentru a preveni sângerarea abundentă. Intermedierea dintre aparat și dintele inclus se va face cu ajutorul unei ligaturi atașată de dinte și evidențiată la marginea lamboului

Strategia ortodontică

În această situație clinică trebuie să ținem cont de faptul că tracțiunea directă a caninului poate deteriora rădăcinile dinților adiacenți. De aceea o variantă în acest caz este erupția dintelui palatinal și abia apoi se poate face tracțiunea caninului către arcada dentară. Acest lucru se face cu ajutorul unei baliste,unui arc palatinal activ și a unui arc vestibular auxiliar. Cu aceste dispozitive este esențial ca arcul de bază să fie strâns legat de brackeți,să mențină deschis spațiul pentru caninul inclus,să reziste la deformarea secundară a planului de ocluzie și să asigure o bază pe care să se aplice forța pe dinte.

Complicații

În acest caz problemele care pot să apară sunt reprezentate de mucoasa palatinală care poate împiedica erupția dintelui. Pentru aceasta se poate practica o îndepărtare chirurgicală simplă însă trebuie avut la artera palatinală anterioară aflată în vecinătate.

Complicațiile în acest caz se manifestă prin rotație a dintelui inclus și deplasare palatinală a rădăcinii.

Grupul 3 (42)

Distanța față de arcada dentară: aproape

Poziția în arcadă: înaltă

Rădăcina caninului este într-o poziție foarte înaltă în maxilă,la fel și coroana care de obicei nu este palpabilă.

Expunerea chirugicală și strategia ortodontică

Accesul la dintele inclus se poate face atât pe cale palatinală cât și pe cale vestibulară fiecare cu avantajele și dezavantajele ei deoarece osul are o grosime considerabilă pe fiecare parte a dintelui.

Expunerea chirurgicală pe calea vestibulară se poate face atât cu lambou cât și printr-o metodă modificată și anume prin tehnica tunelului. Aceasta constă în extracția caninului temporar și tracționarea dintelui inclus prin alveola rămasă liberă. Tracțiunea ortodontică poate fi aplicată eficient iar rezultatele sunt asemănătoare unei erupții normale.

Expunerea chirurgicală pe calea palatinală se face cu ajutorul lambourilor iar forța ortodontică,prima dată,se aplică palatinal și vertical pentru ca dintele inclus să erupă în mucoasa palatinală,urmând apoi să fie tracționat către arcada dentară.

Grupul 4 (43)

Distanța față de arcada dentară: îndepărtată

Poziția în maxilar: înaltă

Atunci când coroana dintelui inclus nu este în raport direct cu rădăcinile dinților adiacenți aceasta se poate apropia de sutura medio palatină însă nu este palpabilă.

Expunerea chirugicală

Acești dinți sunt de obicei la distanță de dinții adiacenți iar pentru expunerea chirurgicală se îndepărtează puțin din os și nu există vreun risc ca rădăcinile celorlalți dinți să fie expuse.

Strategia ortodontică

În cazurile caninilor din grupul 4 pentru realinierea dintelui inclus este nevoie doar de tracționarea dintelui în direcția spațiului liber din arcada dentară deoarece rădăcina caninului este situată în poziție normală. Dacă axul lung al dintelui este aproape de planul orizontal ar fi nepotrivit să facem acest lucru pentru că direcția forței de tracțiune ar coincide cu axul lung. În acest caz se va încerca o direcționare verticală a dintelui cu ajutorul mijloacelor auxiliare. Aceste mijloace,balista și arcul vestibular auxiliar,vor reorienta axul dintelui făcându-l favorabil tracționării.

Grupul 5 (44)

Rădăcina caninului are o direcție mezială spre incisivul lateral sau are o direcție distală către primul premolar.

În aceste cazuri dintele este transpus. Fie premolarul ia locul caninului,fie incisivul lateral ia locul caninului.

Transpoziția canin-premolar 1 este considerată un fenomen tridimensional. Primul premolar va fi de obicei în locul normal de erupție însă la o vedere dinspre ocluzal se poate obseva o puternică deplasare către mezial a rădăcinii asociată cu o deplasare palatinală a axului lung. În partea vestibulară la nivelul premolarului se poate observa o proeminență a mucoasei care reprezintă poziția caninului.

Transpoziția canin-incisiv lateral implică inversarea coroanelor și/sau a rădăcinilor fără deplasări în sens vestibulo-oral.

Expunerea chirurgicală

Expunerea chirurgicală în cazul transpoziției canin-premolar este simplă din cauza poziției vestibulare înalte a caninului. Se va practica un lambou care va fi repoziționat apical.

Pentru expunerea chirurgicală în cazul unei transpoziții incisiv lateral-canin sunt două posibilități: lambou vestibular și lambou palatinal.

Strategia ortodontică

Caninii din grupul 5 oferă patru posibilități de tratament și anume:

-rezolvarea transpoziției;

-mutarea premolarului sau a incisivului în locul caninului și alinierea caninului între cei doi premolari sau incisivi;

-auto-transplantarea caninului într-o alveolă nou creată;

-extracția dintelui care are cea mai mică șansă să fie aliniat și păstrarea caninului temporar.

Grupul 6 (45)

Caninul inclus erupe în linia arcadei și determină resorbția rădăcinilor incisivilor.

Caninii care se încadrează în această ultimă categorie sunt deplasați palatinal sau vestibular doar marginal. Acești dinți ocupă locul rădăcinii resorbite și sunt greu de palpat. De aseamenea filmele radiologice folosite pentru determinarea poziției tridimensionale a caninului inclus sunt greu de interpretat datorită unei discrepanțe minime vestibulo-palatinale a celor două structuri.

Dificultatea diagnosticului de poziție este mărită în cazul în care există puține sau nicio suprapunere a coroanei caninului inclus peste rădăcina resorbită.

Este ne-elucidată cauza producerii resorbției dinților aflați în vecinătatea dinților ne-erupți,în special caninii maxilari. S-a constat faptul că resorbția scade sau este oprită atunci când dintele inclus este îndepărtat. Însă atunci când resorbția este cauzată de un dinte inclus,caracterul acesteia pare să fie diferit fiind mult mai agresivă.

Durata tratamentului

Este evident faptul că tratamentul unei malocluzii cu un canin inclus este mai de durată decât dacă am avea o malocluzie cu un canin erupt. Prezența unui canin inclus implică un tratament mai amplu care nu poate fi asociat cu alt tip de tratament.

Partea inițială a acestor cazuri se aseamănă cu altele în care trebuie realizate alinierea dentară și nivelarea planului de ocluzie,iar acest lucru se face cu ajutorul aparatelor fixe ortodontice. Apoi tratamentul malocluziei este înlocuit pentru puțin timp pentru că sunt introduce sistemele care vor ajuta la reducerea includerii dinților. Atenția terapeutică va fi atrasă de dintele inclus până în momentul în care acesta va fi aliniat în arcada dentară. Atunci când dintele va fi aliniat în arcada dentară se va reveni la tratamentul malocluziei.

Opțiuni de tratament pentru caninii incluși vestibular

Caninii incluși vestibular prezintă o rată a frecvenței mult mai mică decât a caninilor incluși palatinal.

Caninii incluși vestibular prezintă două forme de deplasări:deplasare mezială și deplasare distală.

Atunci când caninul inclus prezintă o deplasare mezială opțiunile de tratament în acest caz sunt:

1. Să lase dintele așa cum este fără să intervină;

2. Să extragă dintele inclus și să îl alinieze lângă incisivul lateral;

3. Să extragă incisivul lateral,să alinieze caninul în arcada dentară la locul normal și să aplice un implant pentru incisivul lipsă;

4. Să extragă incisvul lateral,să alinieze caninul în locul acestuia și să tragă dintele posterior pentru a închide spațiul rămas;

5. Să alinieze dintele în ordinea transpoziției;

6. Să expună dintele inclus,să-i facă loc pe arcadă iar cu ajutorul unui aparat ortodontic să-ș tracționeze pe arcadă.

Accesul chirurgical și tracțiunea ortodontică trebuie să fie făcute foarte delicat între rădăcinile caninului și cea a incisivilor și să nu se încerce o nicio mișcare de torque până când caninul nu este îndepărtat din aceea zonă. Prin urmare se exclude folosirea arcurilor dreptunghiulare la începutul tratamentului și este mai bine ca incisvul lateral să nu fie prins în arc până la o etapă de tratament ulterioară .În aceste cazuri caninul trebuie tracționat printre rădăcinile incisivilor,mai sus de arcul vestibular ceea ce face dificilă erupția prin gingia atașată.

Caninii impactați vestibular oferă un bun acces chirugical însă strategia ortodontică pentru a asigura un mediu parodontal prielnic este slabă. Aceasta din cauza faptului că un canin cu o poziție înaltă trebuie adus vestibular,inferior și distal într-un mod în care să evite rădăcinile dinților adiacenți.

Pentru caninii incluși vestibular și cu deplasare distală tratamentul constă în evidențierea coroanei clinice a dintelui printr-un lambou vestibular,aplicarea forței ortodontice la nivelul coroanei și tracționarea dintelui către arcada dentară. În cazul în care dintele nu erupe cea mai bună metodă de expunere chirurgicală este reprezentată de un lambou repoziționat apical. După expunerea chirurgicală se atașează la nivelul coroanei dintelui,pe partea mezială un dispozitiv care va ajuta la tracționarea mezială. Odată ce coroana dintelui se află în poziția normală atunci dispozitivul de tracțiune se va îndepărta și se va aplica un bracket pentru a efectua mișcările necesare alinierii complete a dintelui.

Caninul mandibular

Tratamentul caninilor incluși mandibular

Tratamentul v-a trebui instituit cât mai curând posibil de la depistarea acestei anomalii dentare. Extracția dintelui temporar poate avea o bună influență asupra dintelui inclus deoarece îl poate readuce pe linia normală de erupție. De aseamenea extracția molarului prim temporar poate influența pozitiv erupția timpurie a primului premolar. Efectul acestor extracții va fi acela de a asigura mai mult spațiu,pe arcada mandibulara,distal de canin.

Atunci când caninul inclus progresează spre partea mezială a incisivului lateral părerea unanimă a specialiștilor este aceea de extracție a dintelui inclus și păstrarea pe arcadă a dintelui temporar.

Tratamentul ortodontic corectiv pare să fie cea mai bună soluție însă sunt cazuri în care caninul inclus se află pe partea linguală și este migrat către mezial ceea ce ne indică faptul că dintele va transmigra (51). Un examen paraclinic 3-D poate să stabilească dacă tratamentul ortodontic este o soluție bună. Radiografia periapicală poate sa ne ofere o imagine îmbunătățită doar în cazul în care dintele nu se află prea profund.

Caninii incluși în zona linguală a arcadei dentare vor avea de cele mai multe ori apexul situat în poziție normală,deplasarea linguală a coroanei este cauza unei orientării anormale al axului dintelui inclus (52).

Alinierea ortodontică a dintelui inclus presupune mișcări de tracțiune a coroanei în diferite sensuri,mezial,distal etc. Într-o primă etapă se urmărește crearea de spațiu pentru dintele inclus,fie prin metode conservatoare(aparate ortodontice), fie prin metode radicale (extracții ortodontice). Consecutiv acestei etape este descoperirea chirurgicală care va evidenția coroana caninului inclus urmată,bineînțeles, de tracțiunea către linia arcadei. Cu ajutorul unui aparat ortodontic plasat pe arcada mandibulară se prinde coroana dintelui inclus și se tracționează pe arcul dentar.

Transmigrarea caninului inclus

Mupparapu a clasificat caninii mandibulari în funcție de poziția lor pe arcadă în 5 tipuri (53):

1. Canin înclinat mezial spre linia mediană având coroana pe aceasta,lingual sau vestibular;

2. Canin aflat în poziție orizontală în apropiereea marginii inferioare a mandibulei sub apexurile incisivilor;

3.Canin în erupție situat mezial sau distal de caninul contralateral;

4. Canin inclus aflat în poziție orizontală sub apexurile premolarilor sau molarilor de partea opusă;

5. Canin având axul lung pe linia mediană.

Tratamentul acestor anomalii dentare este influențat de diverși factori printre care:poziția dintelui la nivelul mandibulei,densitatea osoasă,distanța față de marginea alveolară.

În această situație pot fi luate în vedere câteva metode de tratament(49):

1. Extracția- pare a fi metoda cea mai la îndemână,mai ales atunci când în situația clinică întâlnim înghesuiri dentare. Extracția duce la crearea de spațiu. De asemenea se mai indică în cazul în care dintele inclus poate degenera într-o formațiune tumorală.

2. Expectativă- se indică în cazul în care dinții sunt asimptomatici

3. Transplantarea- se indică în cazul în care pe arcadă avem suficient spațiu iar dintele se poate integra în linia arcadei

4. Tratamentul ortodontic- este recomandată doar în cazul în care caninul inclus are o înclinație ușoară față de linia mediană;însă,în cazul în care dintele se află în zona incisivă sau apexul lui a trecut de cel al incisivului lateral terapia ortodontică va fi imposibilă de realizat.

PARTEA PERSONALĂ

Materiale și metode

În cadrul acestui studiu am examinat un lot de 25 de pacienți ( 8 fete și 17 băieți) care s-au prezentat în Clinica de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială din cadrul UMF ‚‚ Gr. T. Popa’’ Iași fiind diagnosticați cu canini incluși.

La toți pacienții li s-au întocmit dosare ortodontice complete care au constat în: examen clinic extra și intra-oral precum și examen paraclinic (modele de studiu, ortopantomografie, teleradiografie de profil) pe baza cărora s-a pus diagnosticul complet al cazului.

Localizarea caninilor incluși a fost de 80 % la nivel maxilar și 20 % la nivel mandibular. Caninii de la nivel maxilar au fost 13 % incluși în zona vestibulară, 37 % pe mijlocul crestei dentare și 50 % la nivel palatinal.

Rezultate și discuții

Prezentăm în continuare câteva din cazurile examinate care evidențiază diferite rezolvări terapeutice pentru canini incluși.

Caz clinic nr. I

Pacientul D.C în vârstă de 32 de ani s-a prezentat în Clinica de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială. La examenul clinic intraoral se observă lipsa de pe arcadă a lui 2.3 și 3.3 cu spații pensate. La arcada maxilară se palpează o bombare în zona palatinală, în dreptul spațiului lui 2.3. De asemenea se mai constată spațieri maxilare în zona frontală și pierderea de pe arcadă a lui 3.6.

Fig. 1 Modele inițiale arcada maxilară și inferioară (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

La examenul ocluziei statice se evidențiază ocluzie inversă unilaterală 1.2-1.6.

Fig. 2 Modele în ocluzie (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 3 Modele în ocluzie lateral stânga (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

După examinarea clinică se întocmește dosarul ortodontic care a constat în:ortopantomografie, teleradiografie de profil, modele de studiu.

La examenul ortopantomografic se constată prezența lui 2.3, 3.3 incluși și spațiile pensate pentru aliniere și un rest radicular 3.6, cu absența lui 4.6

Fig. 4 Ortopantomografie inițial (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Din examenul radiologic se constată 2.3 inclus cu axa oblică accentuată spre mezial; coroana suprapunându-se peste rădăcina lui 2.2 și fiind în contact și cu rădăcina lui 2.1. Acest lucru a determinat disto versia lui 2.2 cu apariția unei treme la nivelul 2.1-2.2. Dintele 3.3 inclus cu axa înclinată spre mezial, rotat în ax; coroana lui 3.3 contactând rădăcina lui 3.2 determinând versia distală a lui 3.2 și apariția unei diasteme între 3.1 și 3.2 și micșorarea spațiului pentru erupția lui 3.3.

În urma analizei dosarului ortodontic s-a recomandat:

-extracția restului radicular de la nivelul 3.6

-aplicarea unui aparat fix pentru crearea de spațiu la nivelul dinților 2.3, 3.3 urmat de descoperirea chirurgicală a acestora și tracționarea lor la arcadele dentare.

În prima etapă se urmărește crearea de spațiu așa cum se observă pe imagini:

Fig.5 Ortopantomografie-etapă de tratament-cu aparat fix și cu spații create pentru erupția lui 2.3 și 3.3 (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Se descoperă întâi dintele 3.3 și se angajează prin tracțiune metalică la arc.

Fig.6 Ortopantomografie- etapă de tratament- crearea de spațiu pentru 2.3 și tracțiunea lui 3.3 (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Se continuă mărirea spațiului pentru tracțiunea dintelui 2.3 cu ajutorul unor resorturi de arc. După obținerea unui spațiu suficient pentru alinierea dintelui 2.3 se face degajarea acestuia și se angajează cu buton și lanț de tracțiune la nivelul arcadei dentare.

Fig. 7 Ortopantomografie- etapă de tratament- dintele 3.3 este aliniat; spațiu creat pentru alinierea si tracționarea dintelui 2.3 la arcada dentară (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig.8 Modele-etapă de tratament- arcade superior și inferior cu dintele 3.3 aliniat (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 9 Model ocluzie frontală -etapă de tratament- cu aparat fix spațiu creat pentru dintele 2.3 care este descoperit palatinal și tracționat către arcul arcadei (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 10 Model ocluzie laterală stânga. Se poate observa butonul aplicat dintelui 2.3 în vederea tracționării pe arcadă (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 11 Vedere intraorală- etapă de tratament- aparat fix în vederea creerii spațiului pentru alinierea dintelui 2.3 (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 12 Vedere intraorală- etapă de tratament- ocluzie laterală stânga. Se poate observa dintele 3.3 aliniat iar dintele 2.3 în curs de aliniere, cu spațiu creat și început de tracțiune la arcul dentar. (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Pe măsură ce se activează elementele de acțiune pe dintele 2.3, 3.3 se aliniază în arcada dentară superioară și inferioară evoluând odată cu parodonțiul marginal.

Fig. 13 Ortopantomografie- etapă de tratament- aparat fix; dintele 2.3 coborât în spațiul creat, continuându-se tracțiunea cu buton pentru alinierea la arcada dentară. (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Pacientul se află în faza finală de tratament cu aparat fix. Se constată alinierea arcadelor dentare superior și inferior precum și corectarea relațiilor ocluzale în sens sagital și tranversal.

Fig. 14 Vedere intraorală, ocluzie frontală cu aparat fix; se poate observa dintele 2.3 angajat deja la arc iar dintele 3.3 aliniat la arcada dentară mandibulară (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 15 Vedere intraorală ocluzie laterală stânga; dintele 2.3 anagajat în arcul arcadei superioare; dintele 3.3 aliniat. (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 16 Vedere intraorală arcada superioară cu aparat fix; dintele 2.3 aliniat în arcada dentară (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 17 Vedere intraorală arcada inferioară cu aparat fix; dintele 33 aliniat. (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Caz clinic nr. II

Pacientul S. M în vârstă de 24 de ani s-a prezentat în Clinica de Ortodonție și Ortopedie Dento- Facială din cadrul UMF ‚‚Gr. T. Popa’’prezentând dizarmonie dento- maxilară cu înghesuire maxilară, absența de pe arcadă a dintelui 1.3, spațiul pensat pentru aliniere; dintele 1.2 versat spre distal creând o tremă mezială de 1 mm.

Fig. 1 Modele arcada superioară și inferioară, etapă inițială. (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

La examenul ocluziei statice se constată ocluzie dezechilibrată cu laterodeviația liniei interincisive superioare spre dreapta 3 mm față de linia interincisivă mandibulară;la nivelul dintelui 1.3 se găsește un spațiu pensat cu bombare în vestibul; de asemenea se mai pot observa relații molare de clasa I

Fig. 2 Modele ocluzie lateral dreapta: relație molară clasa I, spațiu pensat pentru dintele 1.3; se observă o bombare în vestibul în dreptul spațiului pentru erupția dintelui 1.3 (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Relațiile ocluzale se găsesc în ocluzie cap la cap

Fig. 3 Modele ocluzie frontală (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Pacientului i se întocmește dosarul ortodontic care constă în: ortopantomografie, teleradiografie de profil și modele de studiu.

La examenul ortopantomografic se constată pensarea spațiului pentru dintele 1.3, acesta fiind inclus cu axul oblic spre mezial, contactul coroanei dintelui 1.3 cu rădăcina dintelui 1.2 și versia distală a acestuia cu prezența diastemei la nivelul dinților 1.1 și 1.2

Fig. 4 Ortopantomografie inițială; se poate observa axul orientat oblic, spre mezial al dintelui 1.3 (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

La examenul teleradiografiei de profil se constată clasa I scheletală și se observă poziția dintelui 1.3 inclus.

Fig. 5 Teleradiografie de profil inițială; se poate constata prezența dintelui inclus 1.3 (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Într-o primă etapă de tratament se crează spațiu pentru alinierea pe arcada dentară a dintelui 1.3.

Fig. 6 Model arcadă superioară, etapă cu cu aparat fix pentru crearea de spațiu a dintelui 1.3 (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 7 Model arcadă superioară și inferioară- etapă de tratament. (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 8 Modele ocluzie lateral dreapta- etapă de tratament. (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Această etapă este urmată de descoperirea chirurgicală a caninului inclus palatinal, vizualizându-se coroana acestuia în zona palatinală, în spatele lui 1.2 și se începe tracțiunea acestuia mai întâi cu ajutorul unui aparat mobil tip placă palatină, cu descoperirea zonei de tracțiune coronară a dintelui1.2 și tracțiunea caninului la un cârlig sudat la arcul vestibular și cu un dinte artificial montat în plăcuța palatinală pentru a rezolva, parțial, probleme de estetică.

Fig. 9 Arcada superioară cu aparat mobil tip plăcuță palatină având un dinte artificial pentru a rezolva problema de estetică. (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Se continuă tratamentul cu ajutorul unui aparat fix parțial plasat pe hemiarcada dreaptă și cu un implant ortodontic, continuându-se tracțiunea dintelui 1.3 adăungându-se în continuare o proteză Kemmeny pentru rezolvarea de etapă a problemei de estetică.

Fig. 10 Vedere intraorală arcada superioară cu aparat fix cu miniimplant ortodontic în vederea tractionării dintelui 1.3 (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 11 Vedere intraorală arcada superioară cu aparat fix parțial și dintele 1.3 inclus (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 12 Vedere intraorală-etapă de tratament- ocluzie frontală; se observă spațiul creat pentru alinierea lui 1.3 (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 13 Vedere intraorală- etapă de tratament- ocluzie laterală dreapta și aparat fix pe hemiarcada dreaptă (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 14 Vedere intraorală arcada superioară; se evidentiază coroana dintelui inclus 1.3 (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Cazul clinic nr. III

Pacientul M.T în vârstă de 26 de ani s-a prezentat în Clinica de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială având importante modificări estetice dentare și faciale.

La examenul clinic pacientul prezintă un aspect facial caracteristic pentru o anomalie clasa a- III- a scheletală.

După întocmirea dosarului ortodontic complet pacientul este diagnosticat cu anomalie dento- maxilară clasa a- III- a dentară și scheletală prin retrognatism maxilar și prognatism maxndibular și dintele 1.3 inclus cu spațiul complet închis.

La examenul ortopantomografic inițial se evidențiază incluzia dintelui 1.3 cu axa orientată mult spre mezial, coroana suprapunându-se peste rădăcina lui 1.2, contactând fața distală a rădăcinii lui 1.1. Se observă și închiderea completă pentru erupția dintelui 1.3 prin mezializarea de grup a întregii hemiarcade maxilară dreaptă.

Fig. 1 Ortopantomografie inițială. Se observă dintele 1.3 inclus (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

La examenul teleradiografic se evidențiază clasa a- III- a scheletală cu retrognatism maxilar si prognatism mandibular.

Fig. 2 Teleradiografie de profil inițială (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

În urma analizei examenului clinic și paraclinic se recomandă un tratament chirugical- ortodontic .

Fig.3 Modele inițiale superior și inferior (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 4 Modele inițiale, ocluzie frontală (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 5 Modele inițiale ocluzie laterală dreapta frontală (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Pentru a realiza alinierea dentară se recomandă extracții dentare bimaxilare: 1.5, 2.5, 4.6.În continuare se aplică un aparat ortodontic fix care va crea spațiupentru alinierea dintelui 1.3 și apoi va realiza decompensările dento-alveolare.

Fig.6 Modele superior și inferior- etapă aparat fix- (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 7 Modele ocluzie laterală dreapta-etapă aparat fix

Fig. 8 Ortopantomografie- aparat fix și crearea spațiului pentru 1.3 prins distalizarea dintelui 1.4 în spațiul lui 1.5 extras.Săgeata albă indică caninul inclus, iar cea galbenă distalizarea dintelui 1.4

Pacientul se află în continuare în faza de tratament ortodontic prechirurgical cu arcadele dentare aliniate.

Fig. 9 Ortopantomografie etapă tratament aparat fix prechirurgical (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 10 Teleradiografie de profil- etapă de tratament prechirurgical (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Fig. 11 Teleradiografie de față- etapă prechirurgicală (Cazuistica Clinicii de Ortodonție și Ortopedie Dento-Facială, UMF Iași)

Concluzii

Pe baza studiului efectuat în Clinica de Ortodonție și Ortopedie Dento – Facială din cadrul UMF Iași am tras următoarele concluzii:

incluzia de canin este mai frecventă la sexul feminin, arcada superioară;

cauza,cea mai răspândită, care determină incluzia caninul este poziția prea înaltă a mugurelui dintelui permanent;

din punct de vedere al localizării, cei mai mulți dinți incluși maxilar au fost evidențiați în poziție palatinală;

caninii incluși maxilar sunt mult mai frecvenți decât caninii mandibulari;

Datorită mijloacelor moderne de investigare radiologică incluzia dentară nu mai este o problemă pentru medici. Totuși, tratamentul incluziei necesită o colaborare multidisciplinară. Odată descoperit dintele inclus aceasta poate fi ancorat cu ajutorul aparatelor ortodontice și tracționat către arcada dentară.

Bibliografie

1,4,5,6,7.Ecaterina Ionescu. Anomalii dentare,2005,pp 73

2.Impacted Teeth Canines, Dr.Sylvain Chamberland http://www.sylvainchamberland.com/en/dentition-en/impacted-canines/impacted-teeth-canines/

3.Impacted canines: Etiology, diagnosis, and orthodontic management.

Ranjit Manne, ChandraSekhar Gandikota, Shubhaker Rao Juvvadi, Haranath Reddy Medapati Rama,and Sampath Anche.

8, 9, 10, 11.Alexandru Bucur,Carlos Navarro Vila,John Lowry,Julio Acer, Compendiul de chirurgie oro-maxilo-facială, 2009 ,pp. 115-116.

12. Brin I, Becker A, Shalhav M. Position of the maxillary permanent canine in relation to anomalous or missing lateral incisors: a population study. Eur J Orthod 1986; 8: 12-6.

13. Shapira J, Chaushu S, Becker A. Prevalence of tooth transposition,

third molar agenesis, and maxillary canine impaction in individuals

with Down syndrome. Angle Orthod 2000; 70: 290-6.

14. Becker A, Chaushu S. Dental age in maxillary canine ectopia. Am J

Orthod Dentofacial Orthop 2000; 117: 657-62.

15. Becker A. In defense of the guidance theory of palatal canine displacement.

Angle Orthod 1995; 65: 95-8

16. . Thilander B, Jacobsson SO. Local factors in impaction of maxillary canines. Acta

Odontologica Scandinavia 1968;

17. . Peck S, Peck L, Kataja M. Site-specificity of tooth maxillary agenesis

in subjects with canine malpositions. Angle Orthod 1996; 66:

473-76.

18. Peck S, Peck L, Kataja M. Concomitant occurrence of canine malposition

and tooth agenesis: evidence of orofacial genetic fields.

Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: 657-60.

19. . Pirinen S, Arte S, Apajalahti S. Palatal displacement of canine is

genetic and related to congenital absence of teeth. J Dent Res 1996;

75: 1742-46.

20. Peck S et al. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: 657-60.

21. . Leifert S, Jonas IE. J Orofac Orthop 2003; 64: 108-120

22. Sacerdoti R and Baccetti T. Angle Orthod 2004; 74: 725-32.

23. . Takahama Y, Aiyama Y. Maxillary canine impaction as a possible

microform of cleft lip and palate. Eur J Orthod 1982; 4: 275–277.

24. . Dachi SF, Howell FV. A survey of 3874 routine full-mouth radiographs.

II. A study of impacted teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

1961; 14: 1165–1169.

25. Brin I, Becker A, Shalhav M. Position of the maxillary permanent

canine in relation to anomalous or missing lateral incisors: a population

study. Eur J Orthod 1986; 8: 12–16.

26. Thilander B, Jacobson SO. Local factors in impaction of maxillary

canines. Acta Odont Scand 1968; 26: 145–168.

27. Sacerdoti R, Baccetti T. Dentoskeletal features associated with unilateral

or bilateral palatal displacement of maxillary canines. Angle

Orthod 2004; 74: 725–732.

28. Montelius GA. Impacted teeth. A comparative study of Chinese and

Caucasian dentitions. J Dent Res 1932; 12: 931–938.

29. Oliver RG, Mannion JE, Robinson JM. Morphology of the maxillary

lateral incisor in cases of unilateral impaction of the maxillary

canine. Br J Orthod 1989; 16: 9–16.

30. Becker A, Smith P, Behar R. The incidence of anomalous lateral incisors

in relation to palatally-displaced cuspids. Angle Orthod 1981;

51: 24–29.

31. Johnston WD. Treatment of palatally impacted canine teeth. Am J

Orthod 1969; 56: 589–596.

32. . Nordenram A, Stromberg C. Positional variations of the impacted

upper canine: a clinical and radiologic study. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol 1966; 22: 711–714.

Fournier A, Turcotte JY, Bernard C. Orthodontic considerations in the

treatment of maxillary impacted canines. Am J Orthod 1982; 81:

236–239.

33. Oliver RG, Mannion JE, Robinson JM. Morphology of the maxillary

lateral incisor in cases of unilateral impaction of the maxillary canine.

Br J Orthod 1989; 16: 9–16.

34. . Jacoby H. The etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod

1983; 84: 125–132.

Zilberman Y, Cohen B, Becker A. Familial trends in palatal canines,

anomalous lateral incisors, and related phenomena. Eur J Orthod

1990; 12: 135–139.

Peck S, Peck L, Kataja M. Prevalence of tooth agenesis and pegshaped

maxillary lateral incisor associated with palatally displaced

canine (PDC) anomaly. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996; 110:

441–443.

35. Becker A. Etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod 1984;

86: 437–438.

36. Alexandru Bucur,Carlos Navarro Vila,John Lowry,Julio Acer, Compendiul de chirurgie oro-maxilo-facială, 2009,pp. 160-161.

37,38,53.Ecaterina Ionescu, Anomaliile dentare, 2005, pp 90.

39.Becker, Adrian. Orthodontic treatment of impacted teeth – 3rd ed,Wiley-Blackwell,2012,pp.139.

40,41,42,43,44,45.Becker, Adrian. Orthodontic treatment of impacted teeth – 3rd ed,Wiley-Blackwell,2012,pp 140-169.

46,47,48,49,50,51,52. Becker, Adrian. Orthodontic treatment of impacted teeth – 3rd ed,Wiley-Blackwell,2012,pp 217-218

Bibliografie

1,4,5,6,7.Ecaterina Ionescu. Anomalii dentare,2005,pp 73

2.Impacted Teeth Canines, Dr.Sylvain Chamberland http://www.sylvainchamberland.com/en/dentition-en/impacted-canines/impacted-teeth-canines/

3.Impacted canines: Etiology, diagnosis, and orthodontic management.

Ranjit Manne, ChandraSekhar Gandikota, Shubhaker Rao Juvvadi, Haranath Reddy Medapati Rama,and Sampath Anche.

8, 9, 10, 11.Alexandru Bucur,Carlos Navarro Vila,John Lowry,Julio Acer, Compendiul de chirurgie oro-maxilo-facială, 2009 ,pp. 115-116.

12. Brin I, Becker A, Shalhav M. Position of the maxillary permanent canine in relation to anomalous or missing lateral incisors: a population study. Eur J Orthod 1986; 8: 12-6.

13. Shapira J, Chaushu S, Becker A. Prevalence of tooth transposition,

third molar agenesis, and maxillary canine impaction in individuals

with Down syndrome. Angle Orthod 2000; 70: 290-6.

14. Becker A, Chaushu S. Dental age in maxillary canine ectopia. Am J

Orthod Dentofacial Orthop 2000; 117: 657-62.

15. Becker A. In defense of the guidance theory of palatal canine displacement.

Angle Orthod 1995; 65: 95-8

16. . Thilander B, Jacobsson SO. Local factors in impaction of maxillary canines. Acta

Odontologica Scandinavia 1968;

17. . Peck S, Peck L, Kataja M. Site-specificity of tooth maxillary agenesis

in subjects with canine malpositions. Angle Orthod 1996; 66:

473-76.

18. Peck S, Peck L, Kataja M. Concomitant occurrence of canine malposition

and tooth agenesis: evidence of orofacial genetic fields.

Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: 657-60.

19. . Pirinen S, Arte S, Apajalahti S. Palatal displacement of canine is

genetic and related to congenital absence of teeth. J Dent Res 1996;

75: 1742-46.

20. Peck S et al. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 122: 657-60.

21. . Leifert S, Jonas IE. J Orofac Orthop 2003; 64: 108-120

22. Sacerdoti R and Baccetti T. Angle Orthod 2004; 74: 725-32.

23. . Takahama Y, Aiyama Y. Maxillary canine impaction as a possible

microform of cleft lip and palate. Eur J Orthod 1982; 4: 275–277.

24. . Dachi SF, Howell FV. A survey of 3874 routine full-mouth radiographs.

II. A study of impacted teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

1961; 14: 1165–1169.

25. Brin I, Becker A, Shalhav M. Position of the maxillary permanent

canine in relation to anomalous or missing lateral incisors: a population

study. Eur J Orthod 1986; 8: 12–16.

26. Thilander B, Jacobson SO. Local factors in impaction of maxillary

canines. Acta Odont Scand 1968; 26: 145–168.

27. Sacerdoti R, Baccetti T. Dentoskeletal features associated with unilateral

or bilateral palatal displacement of maxillary canines. Angle

Orthod 2004; 74: 725–732.

28. Montelius GA. Impacted teeth. A comparative study of Chinese and

Caucasian dentitions. J Dent Res 1932; 12: 931–938.

29. Oliver RG, Mannion JE, Robinson JM. Morphology of the maxillary

lateral incisor in cases of unilateral impaction of the maxillary

canine. Br J Orthod 1989; 16: 9–16.

30. Becker A, Smith P, Behar R. The incidence of anomalous lateral incisors

in relation to palatally-displaced cuspids. Angle Orthod 1981;

51: 24–29.

31. Johnston WD. Treatment of palatally impacted canine teeth. Am J

Orthod 1969; 56: 589–596.

32. . Nordenram A, Stromberg C. Positional variations of the impacted

upper canine: a clinical and radiologic study. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol 1966; 22: 711–714.

Fournier A, Turcotte JY, Bernard C. Orthodontic considerations in the

treatment of maxillary impacted canines. Am J Orthod 1982; 81:

236–239.

33. Oliver RG, Mannion JE, Robinson JM. Morphology of the maxillary

lateral incisor in cases of unilateral impaction of the maxillary canine.

Br J Orthod 1989; 16: 9–16.

34. . Jacoby H. The etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod

1983; 84: 125–132.

Zilberman Y, Cohen B, Becker A. Familial trends in palatal canines,

anomalous lateral incisors, and related phenomena. Eur J Orthod

1990; 12: 135–139.

Peck S, Peck L, Kataja M. Prevalence of tooth agenesis and pegshaped

maxillary lateral incisor associated with palatally displaced

canine (PDC) anomaly. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996; 110:

441–443.

35. Becker A. Etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod 1984;

86: 437–438.

36. Alexandru Bucur,Carlos Navarro Vila,John Lowry,Julio Acer, Compendiul de chirurgie oro-maxilo-facială, 2009,pp. 160-161.

37,38,53.Ecaterina Ionescu, Anomaliile dentare, 2005, pp 90.

39.Becker, Adrian. Orthodontic treatment of impacted teeth – 3rd ed,Wiley-Blackwell,2012,pp.139.

40,41,42,43,44,45.Becker, Adrian. Orthodontic treatment of impacted teeth – 3rd ed,Wiley-Blackwell,2012,pp 140-169.

46,47,48,49,50,51,52. Becker, Adrian. Orthodontic treatment of impacted teeth – 3rd ed,Wiley-Blackwell,2012,pp 217-218