Cancerul Mamar

Cancerul mamar

Capitolul I – Anatomia și morfologia glandei mamare

I.1. Morfologia glandei mamare

Glanda mamară este o glandă cutanată specifică mamiferelor, situată între coastele III și VI, de la linia parasternală până la cea axilară anterioară și constituie unul dintre caracterele sexuale secundare feminine. Glandele mamare sunt așezate simetric în regiunea toracică anterioară. Sunt prezente la ambele sexe, dar au dezvoltare și atribuții funcționale complet diferite. (Papilian V., 2003).

La bărbat, glandele mamare sunt rudimentare, cu structură simplă, lipsite de activitate secretorie. La femeie, pe de altă parte, glandele mamare sunt extrem de importante. În timpul sarcini și alăptării se dezvoltă foarte mult datorită secreției laptelui, care este alimentul pricnipal al nou-născutului și sugarului. Dezvoltarea glandei începe din a doua lună a vieții intrauterine. Glandele mamare, fiind dependente hormonal, ele sunt mici și fără diferențe sexuale în copilărie; se dezvoltă progresiv la fete începând cu pubertatea, pentru ca să atingă completa lor dezvoltare la femei, în decursul activității sexuale. La menopauză începe atrofia glandelor mamare. (Pricop M., Pricop Z., 1995)

Regiunea mamară este o regiune toraciă parietală, situtată simetric de o parte și de alta a regiunii sternale cu limitele: în sus, coasta a III-a; în jos, coasta a VI-a sau a VII-a; medial, marginea sternului; lateral, linia axilară anetrioară. În prfounzime, ajunge până la fascia mușchiului pectoral mare și formează o unitate clinică cu mușchii pectorali, datorită conexiunilor limfatice prezente în regiunea mamară și mușchii pectorali.

Regiunea se continuă în parte superioară fără o demarcație precisă, cu regiunea sublaviculară. În jos, glanda mamară este delimitată de un șanț semicircular, șanțul submamar, datorită faptului că mamela cade sub greutatea ei. Între cele două mamele se găsește o depresiune verticală, șanțul intermamar (Niculescu C. Th., 1998).

Forma glandei mamare

Forma variază în funcție de vârtsă, rasă, constituție și în raport cu stările fiziologice ale femeii (menstruație, sarcină, alăptare). Glanda mamară prezintă numeroase diferențe de formă de la o femeie la alta. Înaintarea în vârstă, sarcina și alăptarea produc modificări esențiale formei glandelor mamare.Aceste se alungesc progresiv și așa apare șanțul submamar, de profunzime variabilă, separând glanda mamară de peretele toracic. Forma mai poate fi influențată și de alte procese patologice.

Glandele mamare pot fi mai proeminente (conice sau piriforme) sau mai turtite (discoidale). După mai multe nașteri și odată cu înaintarea în vârstă, datorită relaxării țesuturilor și mai ales a tracturilor conjunctive suspensoare, glanda mamară poate atârna, luând aspect pediculat. În realizarea formei mamelei contribuie, pe lângă glanda propriu-zisă și țesut adipos mamar, care poate preponderent. (Papilian V., 2003).

Dimensiune și volum

Glandele mamare sunt mici la naștere, 1 cm diametru și până la pubertate se dezvoltă puțin la ambele sexe. La pubertate se dezvoltă brusc, odată cu celelalte organe genitale și ajung destul de repede la dimensiunile lor obișnuite.

La femeia adultă, în perioada de activitate sexuală, glanda mamară măsoară aproximativ 12 cm în sens trasnversal, 10 cm în sens vertical și 5 cm în sens anteroposterior. Dimensiunile acestea variază individual, crescând în timpul sarcinii și alăptării până la dimensiuni aproape duble. La menopauză se înregistrează o involuție a glandelor mamare, concomitentă cu cea a organelor genitale.

Glanda mamară variază în funție de :

Poziție : înaltă, mijlocie, joasă, internă, externă.

Formă : cupă, măr, pară, lungită, plată,

Volum : mic, mijlociu, mare, foarte mare.

Simetria este în funcție de poziție, formă, volum și de caracterele mameloanelor. (Ranga V., 1990)

Greutate

Greutatea glandei mamare variază în raport cu vârsta și starea fiziologică a femeii. La naștere cântărește aproximativ 0,5 grame ; la femeia adultă are 200 de grame, la femeia care alăpteză poate ajunge pana la 500 de grame.

Greutatea celor două glande mamare nu este egală ; de obicei, una dintre ele este mai grea. Uneori există diferențe vizibile de volum și greutate între cele două glande mamare, cea stângă fiind puțin mai mare decât cea dreaptă (Tiplic T., 1997)

Consistență

Consistența glandei este fermă, rezistentă și elastică la femeile tinere, nulipare. Consistența ei scade prin alăptare. După mai multe sarcini și alăptari, consitența sânilor devine moale, elastică și, cu timpul, flască. (Pailian V., 2003)

I.2 Structura internă a glandei mamare

I.2.1 Secțiunile structurale ale glandei mamare

Glanda mamară este alcătuită din trei elemente principale : la suprafață se găsește învelișul cutanat ; dedesubt se află corpul glandei mamare, care este înconjurat de o masă de țesut conjunctivo-adipos, care este țesutul subcutanat al regiunii. Corpul glandei mamare îl divide într-un strat premamar și altul retromamar, care la periferia glandei se continuă unul cu altul (Papilian V., 2003).

Glanda mamară prezintă :

Înveliș cutanat

Stratul celulo-adipos premamar

Corpul glandei mamare

Stratul celulo-adipos retromamar

A. Învelișul cutanat prezintă două zone :

Zona periferică

Zona centrală

Zona periferică are structura și caracterele tegumentului și conține glande sudoripare și foliculi piloși.

Pielea este fină, mobilă, cu puțini folicului pilosebacei, care se pot transforma chistic și pot fi confundați cu tumori mamare superficiale. Indurarea și pierderea mobilității pielii, precum și apariția a unor pliuri arhaice, sugerează o posibilă infiltrație neoplazică a tegumentului. Aspectul clasic de « coajă de portocală » ar avea ca mecanism de producere barajul limfatic cu celule neoplazice care determină stază limfatică și consecutiv edem dermic.

Zona centrală sau aria papilară este constituită din areola și papila mamară.

Areola mamară este situată în partea mediană a mamelei delimitată la periferie de o linie neregulată circulară și are un diametru de 2,5-3 cm. Culoarea variază și în raport cu culoarea restului tegumentelor, este de culoare roză la virgine și nulipare, ușor brună la femeile care au născut. La multipare, areola este mai pigmentată și are un diametru mai mare. Ajungând pâna la 5 cm.

La suprafața areolei se găsesc 10-15 proeminențe neregulate denumite tuberculii Morgagni (sunt determinați de glandele sebacee foarte dezvoltate). În timpul sarcinii, tuberculii Morgagni își măresc volumul și iau numele de tuberculii Montgomery. Nu toți tuberculii provin din tuberculii Morgagni ; mulți sunt glande mamre rudimentare, apocrine, numite glande areolare cărora li se asociază glande sudoripare și sebacee. Secreția acestor glande umecteză și unge pielea, protejând-o de macerare în timpul suptului. În timpul sarcinii, areola se pigmentează intens luând o culoare galben-brună sau brun-închis. În același timp, în jurul ei apare o zonă denumită areolă secundară cu o nuanță mai deschisă cu zone neuniforme pigmentate. După naștere, pigmentația regresează, fără să mai revină la culoarea inițială (Pricop M., Pricop Z., 1995).

Papila mamară (mamelon) este o preminență cilindrică sau conică de 10-12 mm, cu vârful rotunjit și baza mai largă, situată în centrul areolei. Forma și dimensiunile papilei sunt diferite în funcție de vârstă, sex, de la o femeie la alta, mai puțin reliefată, mai mică la virgine, ajunge la 1,5 cm lungime la femeile care au alăptat. Uneori, mamelonul este turtit, înfundat sau ombilicat, fiind o piedică pentru supt.

Papila mamară are o suprafață neregulată, rugoasă, brăzdată de mici creste și depresiuni. În vârf se deschid 15-25 ducte lactifere prin mici orificii denumite pori galactofori. Culoarea este pigmentată și este asemănătoare culorii pielii. În perioada sarcinii, mamelonul și areola capătă o culoare închisă. Mamelonul este lipsit de foliculi piloși și glande sudoripare, dar prezintă glande sebacee.

Tegumentul ariei areolo-papilare atașat un mușchi pielos, neted. Mușchiul are aspectul unei rețele de fibre orientate circular și radiar. La periferia areolei, fibrele se prind prin mănunchiuri de fibre elastice în dermul pielii, iar în partea centrală a areolei, la baza pailei, se continuă cu mușciul acesteia. Mușcchiul papilei prezintă o serie de fibre dispuse periferic cu orientare spiralată și altă serie de fibre centrale, verticale, orientate de la bază spre vârful mamelonului. Sub pielea vârfului mamelonului fibrele musculare formează o placă cu numeroase orificii prin care trec porțiunile terminale ale ductelor lactifere (canalelor galactofore). Sub tegument papila este formată din țesut conjunctiv dens ce conține fascicule elastice, numeroase vase (mai ales vene cu pereții subțiri) și numeroși corpusculi tactili. In erecția papilei mamare, pe lângă acțiunea mușchiului său participă și venele sale, care, umplându-se cu sânge, contribuie la turgescența ei. (Papilian V., 2003).

B. Stratul celulo adipos premamar (anterior) este mai voluminos la periferia glandei mamare și scade progresiv în volum spre centrul ei, reducându-se la o lamă foarte subțire sub areolă și dispare complet la nivelul papilei, unde pielea aderă la corpul glandei mamare. Țesutul adipos pătrunde prin lobii glandei mamare, dă conturul și consistența caracteristice gladnei mamare, tonicitatea sa scăzând cu vârsta. În stratul acesta se găsesc vasele sanguine, limfatice și nervii corpuli glandei mamare.

Țesutul adipos premamar este împarțit de niște tracturi conjunctive lamelare într-o serie de loji ca niște pernițe. Grăsimea unei loji anterioare, uneori poate străbate glanda mamară și se continuă cu țesutul adipos al stratului retromamar. În cazul acesta, un abces plecat din pernița anterioară se va extinde și posterior de glandă și va avea două pungi asemenea unei desage (abces în butoni de cămașă) (Ranga V., 1990).

C. Corpul glandei mamare este o formațiune albă-gălbuie aproape discoidală, mai groasă în partea centrală, subțiată la periferie și cu un contur neregulat. Prezintă :

O față anterioară

O față posterioară

O circumferință

a) Fața anterioară este convexă, beregulată, accidentată, brăzdată de creste neregulate anastomozate între ele (crestele fibroglandulare Duret, prelungirile piramidale) care delimitează fosele în care se găsesc pernițele grăsimii premamare. Pe aceste creste se fixează tracturi lamelare conjunctive denumite ligamentele suspensoare ale glandei mamare sau ligamentele lui Cooper. Ligamentele acestea se desprind de pe fața profundă a dermului, aderă la crestele fibroglandulare, străbat corpul glandei mamare și se fixează la fascia pectorală. Ansamblul acestor lame conjunctive, împreună cu fosetele de pe fața anterioară a corpului glandei mamare, constituie un sistem de cavități areolare ca un fagure în care sunt cuprinse « pernițele » grăsimii premamare (Niculescu C. Th., 1998)

b) Fața posterioară este plană, concavă și repauzează prin intermediul grăsimii retromamare pe fascia care acoperă mușchiul pectoral mare și dințat anterior.

c) Circumferința este foarte neregulată datorită faptului ca de pe marginile ei pot pleca o serie de prelungiri în diferite direcții. Cea mai frecventă, mai mare, aproape constantă este cea axilară. Există și prelungiri mai mici, fără importanță (claviculară, hipocondrică, epigastrică, sternală) (Tiplic T., 1997).

Corpul glandei mamare are două porțiuni distincte :

Porțiunea periferică este moale, vascularizată, friabilă, de culoare ușor roșiatică, este formată preponderent din parenchim glandular.

Porțiunea centrală este albicioasă, densă, rezistentă, conține putini acini glandulari, fiind formată din ductele excretoare ale glandei mamare înconjurate de stroma.

Dezvoltarea glandei mamare nu este proporțională cu mărimea corpului glandei mamare și dempinde de abundența țesutuli conjunctivo-adipos subcutanat.

Volumul corpului glandei mamare este mai puțin variabil și mărimea sânilor nu orientează întotdeauna asupra dimensiunilor și productivității sale.

La fete și nulipare glanda este puțin dezvoltată și convexitatea glandei se datorează în mare parte țesutului adipos subcutanat. Consistența fermă, pietroasă a sânilor este dată de starea țesutului conjunctiv a ligamentelor suspensoare și de gradul de umplere cu țesut adipos al lojilor din spațiul premamar. Sarcinile și alăptarea duc la relaxarea ligamentelor suspensoare și la reducerea cantitativă a țesutului adipos, ceea ce determină « înmuierea » glandelor mamare și le dă aspectul pediculat. (Pricop M., Pricop Z., 1995).

D. Stratul celulo-adipos retromamar este subțire și conține o cantitate variabilă de grăsime, se interpune între fața posterioară a corpului glandei și fascia mușchiului pectoral mare și dințat anterior.

Corpul glandei mamare este cuprins într-o lojă fibroasă care provine din dedublarea fasciei superficialis. Fascia superficialis din regiunea anterioară și superioară a toracelui se fixează în sus pe claviculă, apoi, coborând, aderă de fascia pectoralului mare. Ajunsă la corpul glandei mamare, fascia superficialis dă o foiță pre și alta retromamară.

Foița premamară, după un scurt traiect se termină prin mici lamele care se inseră pe fața profundă a dermului.

Foița retromamară este mai densă, mai bine individualizată, trece în spatele celular retromamar și patrunde sub formă de tracturi multiple în corpul mamelei. Între această foiță și fascia pectoralului mare se găsește un spațiu în caare țesutul celular este lax, delimitând spații areolare (bursa retromamară Chassaignac) care permite mobilizarea sânului normal pe planurile profunde. Acest dispozitiv conjunctiv lamelar, provenit din fascia superficialis care solidarizează corpul mamelei cu clavicula și fascia pectoralului mare face parte din ligamentele suspensoare ale mamelei. (Ranga V., 1990).

Figura 2: Disecție anterolaterală a glandei mamare (http://www.preferatele.com/docs/medicina/10/glanda–mamara–scu22.php) 1.ligamente suspensoare 2.glandele areolei 3.areola 4.mamelon 5.ductele lactifere 6.sinus lactifer 7.lobuli glandulari 8.mușchiul abdominal oblic extern 9.mușchiul dințat anterior 10.mușchiul pectoral mare

I.2.2 Structura corpului glandei mamare

La femeia adultă, corpul mamelei se compune din:

Parenchim glandular

Sromă

1. Parenchimul glandular este format din 10-20, mai rar până la 25, glande elementare sau lobi de formă piramidală cu vârfuri la papila mamară și baza la periferia glandei. Lobii sunt eparați de un țesut conjunctiv dens în care se găsește un depozit de țesut adipos. Lobii sunt subdivizați, la rândul lor, prin fine septe conjunctive, în lobuli. (Stolnicu S., Jung J., Postelnicu C., 2000)

Fiecare lob este alcătuit dintr-o singură glandă tubulo-acinoasă (tubulo-alveolară) foarte bogat ramificată. Întreg sistemul canalicular al unui lob este tributar unui canal colector principal, denumit ductul lactifer sau canalul galactofor. Ductul se formează la baza lobului și are un calibru neregulat; prezintă o dilatare fusiformă, înainte de a ajunge la baza papilei mamare,denumită sinus lactifer,unde se acumulează laptele între două perioade de alăptare. După sinus,ductul parcurge papila și se deschide pe vârful ei printr-un por lactifer(galactofor). Vârful papilei apare astfel ciuruit de orificiile ductelor. Ductele urmează o direcție radiară,converg spre papilă si nu se anastomozează într ele. Ductul lactifer se continuă în substanța lobulului divizându-se într-o formă arborescentă,în ramuri din ce în ce mai fine.În felul acesta se formează ductele interlobulare ce deservesc mai mulți lobuli și apoi ultimele ramificații ductele intralobulare. Acestea din urmă se termină în fund de sac sau sub forma unui buchet de muguri celulari plini denumiți ,,muguri de așteptare”. La glanda mamară în repaus,aceste dilatații saculare și mugurii de așteptare au valoarea unor acini rudimentari, potențiali, care în tompul sarcinii și al lactației vor deveni acini sau alveole secretorii(Papilian V., 2003).

Structura ductelor excretoare : o membrană bazală( la exterior, la ductele intralobulare); o tunica conjunctivo-elastică(la ductele interlobulare și lactifere). Pe ambele stau două pături de celule:

Externe sau elemente mioepiteliale

Interne de formă cilindrică.

Celulele mioepiteliale au formă turtită și multe ramificații anastomozate cu prelungirile celulelor vecine. Caracteristic acestor celule este prezența miofibrilelor omogene, a căror contracție va ușura expulzarea din acin a produsului secretat de celulele glandulare(Pricop M.,Pricop Z.,1995).

2. Stroma este de natură conjunctivo-adipoasă, la femeia negestantă este întotdeauna mult mai abundentă decât sistemul canalicular (parenchimul) pe care îl înconjoară din toate părțile (lobi,lobuli). Stroma este srăbatută de vase sanguine și limfatice, nervi și de o rețea capilară.Stroma este densă în jurul ductelor mari și mijlocii, formată din fascicule de fibre conjunctive și se numește stroma interlobară și interlobulară. Aceasta este nefuncțională, nu va suferi modificări în sarcină și lactație. În jurul canaliculelor mici, stroma este reprezentată prin țesut conjunctiv lax, mucoid și celular;este stroma funcțională, intralobulară (pericanaliculară, potențial periacinoasă). Va suferi numeroase remanieri în sarcină și lactație.(Ranga V.,1990).

I.2.3. Glanda mamară la bărbat

Consistența este fibroasă și este formată în mod predominant din țesut dens. Corpul glandei mamare are aceleași elemente structurale ca și la femeie, dar reduse ca număr și dimensiuni. Există și ductele lactifere care se deschid pe papilă, dar sunt scurte, înguste, puțin ramificate și lipsite de teminații alveolare. La pubertate, mai ales în condiții patologice (tumori testiculare) sub influențe hormonale, se poate constituii o hipertrofie a glandei mamare, denumită ginecomastie (Papilian V., 2003).

I.3 Vascularizația glandei mamare

I.3.1. Vascularizația arterială

Arterele glandei mamare au o origine variată Provin cu numeroase variații individuale din:

Artera toracică internă (ramuri perforante, ramuri mamare);

Artera toracică laterală;

Artera toracică superioară;

Artrele intercostale posterioare: a II-a, a III-a, a IV-a;

Ramurile acestor artere formează o rețea situată în stratul adipos premamar (rețeaua superficială), din care se răspândesc ramuri în lobi, lobuli, acini. În jurul acinilor se formează o rețea periacinoasă.

Vascularizația arterială este în strânsă interdependență cu starea funcțională a glandei mamare; atinge valori maxime, sub raportul abundentei, cu câteva zile înaintea menstruției și valori minime la câteva zile după menstruție. Sarcina determină o creștere a numărului și calibrului ramurilor arteriale; regresiunea post-partum este întotdeauna incompletă. La menopauză involuția glandei mamare merge paralel cu involuția vasculară( Papilian V., 2003).

I.3.2. Vascularizația venoasă

Este realizată de două rețele:

Rețeaua venoasă superficială, care formeză în jurul areolei un inel anastomotic denumit cercul venos Haller, fiind tributar venelor superficiale din regiunile învecinate.

Rețeaua venoasă profundă care se varsă intern în vena mamară internă, extern în vena mamară externă, posterior în venele intercostale (Tiplic T., 1997).

Venele urmează în sens invers același traiect cu arterele.

I.3.3. Limfaticele glandei mamare

Vasele limfatice se împart în:

Grupul extern, care se îndreaptă spre grupul toracic al limfonodulilor axilari;

Grupul intern, care ajunge la noduli limfatici situați pe traiectul vaselor mamare;

Grupul inferior, care se îndreaptă spre limfonodulii axilari și subclaviculari.

Limfaticele glandei mamare după originea lor se împart în:

a) Superficiale

b) Profunde.

a) Limfaticele superficiale formează un plex papilar și unul subdermal. Fiecare dintre ele cuprinde o componentă centrală și una periferică. Colectează limfa de la nivelul pielii, inclusiv a areolei și papilei mamare.

b) Limfaticele profunde sunt drenate prin limfatice interlobulare în vase interductale și de aici în plexul subareolar. La nivelul plexului subareolar se realizează comunicarea cu plexul areolar și cu cel de pe fascia pectorală, în felul acesta realizându-se comunicarea între limfaticele mamare centrale și parenchimatoase cu cele prepectorale ( Stănicescu F., Zurac S., Simion S., 2002).

Drenajul limfatic al mamelei urmează două cai:

Calea axilară (calea principală) trece prin ganglionii limfatici situați la marginea inferioară a pectoralului mare și ajunge la ganglionii limfatici axilari (grupul pectoral și apical).

Calea secundară ( intercostală), care drenează limfa glandei mamare după o anumită sistematizare. Limfa cadranelor supero-laterale ajunge în nodurile limfatice axilare pectorale. Limfa din cadranul supero-medial este drenată în ganglionii subclaviculari și sternali, iar limfa din cadranul infero-medial ajunge în ganglionii frenici și pe calea ligamentului triunghiular hepatic în limfaticele subperitoneale din spatele părții superioare a liniei albe ( Tiplic T.,1997).

I.4. Inervația glandei mamare

Nervii glandei mamare provin din nervii intercostali, perechile a II-a pâna la a VI-a, din ramura supraclaviculară a plexului cervical și din ramurile toracice ale plexului brahial.

Inervația glandei mamare este asigurată de două tipuri de nervi :

Nervii profunzi care sunt fibre simpatice și ajung la glandă împreună cu vasele.

Nervii superficiali care sunt fibre senzitive provenite din : ramura subclaviculară a plexului cervical; ramurile toracice ale plexului brahial; ramurile perforante ale nervilori intercostali II, III, IV, V, VI.

Toți acești nervi trimit numeroase fibre în zona areolară și mamelonară facând din aceasta una din cele mai sensibile regiuni din organism.

I.5. Histologia glandei mamare

I.5.1. Glanda mamară în repaus, după pubertate

Dezvoltarea corpului glandei mamare se realizează prin proliferarea tuturor componentelor sale, atât parenchimoase cât și stromale, dar mai ales prin acumularea de țesut adipos în rețeaua de fascicule colagene interlobare. Starea rețelelor acestea și abundența țesutului adipos pe care îl conține dă forma și consistența fermă a glandelor mamare la virgine și nulipare. În intervalul acesta sistemul canalicular se extinde treptat spre periferie și ia aspectul glandei în repaus.Simultan pielea își finalizează aspectul –areola și papila- iar țesutul grăsos subcutanat se acumulează progresiv (Pricop M., Pricop Z., 1995).

Glanda mamară este formată din țesut conjunctiv fibros, dens, sărac în fibre elastice și celule. În această atmosferă conjunctivă se observă adesea celule adipoase grupate, formând uneori adevărați lobuli adipoși.În jurul ductelor se găsește un țesut conjunctiv bogat în celule conjunctive (fibroblaste ), macrofage, limfocite, plasmocite, care constituie țesutul conjunctiv intralobular.

Segmentele secretorii ale glandelor sunt formate din acini alveolari, de aspectul unor tubi scurți, ramificați, delimitați de o membrană bazală. Epiteliul simplu este constituit din celule secretante de formă cubică, cu un nucleu sferoidal și citoplasmă puțină, omogenă. Între aceste celule și membrana bazală, din loc în loc se găsesc celule mioepiteliale.Mai multe grupe de acini secretori se deschid într-un canal excretor intralobular. În perioada de repaus, aceștia apar tuttiți, olabați, cu pereți tapetați de celule cubice. Canalele intralobulare se continuă cu canalele interlobulare, tapetate de două rânduri de celule de aspct cubic.

I.5.2. Glanda mamară în graviditate

Procesul de dezvoltare al glandei mamare pe parcursul sarcinii, în urma căriua acestea pot secreta laptele poartă numele de mamogeneză.

În primele luni de sarcină, mamogeneza este dependentă de nivelurile crescute de estrogeni, progesteron și prolactină. Estrogenii stimulează sinteza și eliminarea prolactinei de către hipofiză. Complementar, nivelurile crescute de prolactină sunt necesare pentru ca estrogenii să-și exercite acțiunea biologică pe glanda mamară. Proliferarea ductală este estrogen dependentă, în timp ce diferența acinilor este dependentă de sinergismul estrogeni-progesteron. Prolactina induce sinteza enzimelor necesare activității secretorii a acinilor (Guyton A., 1996).

Țesutul glandular, în prima parte a sarcinii se dezvoltă foarte repede, cresc vechii acini și apar alții noi, în timp ce țesutul adipos dispare, iar țestul conjunctiv intra și interlobular se reduce la septuri fine conjunctivo-vasculare, localizate printre acinii alveolari.

În a doua parte a sarcinii se produce o stagnare a proliferării glandulare, dar celulele cresc în volum și încep să elaboreze produsul de secreție (laptele), astfel încât la sfârșitul sarcinii, ele sunt capabile să elimine colostrul. Acesta aderă de laptele adevărat prin conținutul său bogat în proteine, în celule mari globuloase pline cu grăsime, în celule dezintegrate.

I.5.3. Glanda mamară în lactație

Modificările care se produc în timpul sarcinii și care pregătesc glanda mamară pentru lactație sunt reglate printr-un mecanism neoro-endocrin.

Țesutul conjunctiv este redus la septuri foarte fine, spre deosebire de acinii glandulari care sunt foarte proeminenți și prezintă stadii diferite de activitate. Celulele secretante iau forma piramidală lărgită cu nuclei rotunzi sau ovali așezați central.

În zona bazală a acestor celule se află reticolul endoplasmatic abundent și numeroase mitocondrii, iar în regiunea supranucleară, un complex Golgi bine dezvoltat și numeroase picături de grăsime. Când celulele încep să secrete, polul apical se desprinde și se amestecă cu produsul elaborat în lumenul acinului. Partea profundă a celulei care va reface celula rămâne aderentă la membrana bazală, iar citoplasma este redusă la câteva mitocondrii.

Datorită acestor aspecte, glanda mamară este socotită o glandă apocrină, secreția laptelui fiind sub controlul hipofizar: prolactina.

Procesul de menținere a secreției lactate pe parcursul perioadei de alăptare se numește lactopoieză și începe în ziua a cincea după naștere, când colostrul este înlocuit cu secreția de lapte. Laptele este o soluție complexă ce conține proteine, lactoză, grăsimi, cazeină, apă.

I.5.4.Glanda mamară la menopauză

La menopauză, țesutul conjunctiv de tip fibros devine abundent, cu lobuli adipoși.

Glanda involuează, dispărând progresiv, rămânând numai fragmente de canale excretoare dintre care unele au aspect chistic. Odata cu înaintarea în vârstă, întregul corp mamar se transformă într-o placă fibroasă densă, acoperită la exterior de piele cutată. Modificările acestea sunt determinate de scăderea secreției de hormoni estrogeni și progesteron care antrenează o modificare a activității hipofizei anterioare. Hormonii gonadropi hipofizari scapă de sub influența hormonilor ovarieni și acționează în sensul atrofierii glandei mamare.

Capitolul II – Patologia tumorală a glandei mamare

II.1 Tumori benigne

Tumorile mamare reprezintă toate formațiunile tumorale dezvoltate în regiunea mamară, atât tumorile glandei propriu-zise, cât și cele ale țesutului care o acoperă.

Pielea regiunii mamare poate fi sediul oricăror formațiuni tumorale benigne sau maligne, ca și în restul organismului și anume: angioame, papiloame, chisturi sebacee, lipoame, cu caractere specifice.

Tumorile benigne ale glandei mamare se clasifică după natura țesutului de proveniență în:

Tumori conjunctive: lipoame, fibroame.

Tumori epitelio-conjunctive: fibroadenoame.

Tumori epiteliale și tumori vegetante intracanaliculare: papilom intraductal.

Tumori cu țesuturi mixte care normal nu se găsesc în glandă: cartilaginoase, osoase, condroame, osteoame sau tumori epiteliale malpighiene.

Tumori vasculare: angioame, endotelioame (http://www.romedic.ro/tumorile-benigne-ale-sânului).

II.1.1 Lipoamele

Lipoamele se diagnostichează clinic după caracterele de benignitate și histologic după țesutul adipos încapsulat din care sunt formate. Apar la femei cu vârste între 50-60 ani. Mamografia și ecografia evidențiază prezența de țesut omogen, tumori bine conturate, aflate în afara glandei mamare. Extirparea chirurgicală se face cu ușurință, tumorile fiind bine delimitate.

II.1.2 Fibroadenomul

Fibroadenomul este cea mai frecventă tumoră mamară benignă, apare la femei cu vârste între 20-40 ani. Crește în timpul gravidității și nu se mai formează după instalarea menopauzei. Această formațiune poate apărea și la bărbați, după tratamente cu estrogeni administrate în cancerul de prostată.

Macroscopic, nodulii sunt multiplii, bine delimitați, au suprafața netedă , sunt nedureroși, dimensiunile variind ajungând pâna la 3 centimetri diametru. Secționat, fibroadenomul are o culoare albă-sidefie ori albicioasă-rozată iar uneori exsudă o serozitate.

Microscopic, fibroadenomul este o proliferare conjunctivă și epitelială.Există două forme histologice principale de fibroadenoame mamare:

Fibroadenoamemele pericanaliculare, atunci când proliferarea conjunctivă se face în straturi concentrice în jurul cavităților acinoase sau tubulare; țesutul conjunctiv este dens, bogat în fibre colagene (fibroadenoame dure).

Fibroadenoamele vegetante intracanaliculare, atunci când țesutul conjunctiv ajunge în interiorul cavităților tubulare sub forma unor vegetații. Creșterea, se produce în lumenul canalelor unor muguri conjunctivi acoperiți de epiteliul bistratificat; capătă astfel un aspect de țesut fibros caracteristic, unde se găsesc canalele ramificate în formă de ,,coarne de cerb”. Fantele lor conțin insule de țesut conjunctiv înconjurate de epiteliu; stroma capătă uneori un aspect mixomatos (fibroadenoame moi).

Aceste două forme histologice sunt etapele evolutive ale procesului de proliferare fibroepitelială benignă. La femeile tinere, se întâlnesc mai des fibroadenoamele pericanaliculare, pe când la femeile de 40 ani se regăsesc mai mult fibroadenoamele intracanaliculare.

II.1.3. Mastopatia fibrochistică

Mastopatia fibrochistică este foarte des întâlnită, se manifestă la femeile în jurul vârstei de 40 de ani, uneori și la pubertate. Este una din cele mai frecvente leziuni displazice ale glandei mamare, care adesea se asociază cu tulburări ale ciclului menstrual și modificări ale echilibrului estro-progestativ. La pacientele mai tinere domină forma hiperplazică a bolii chistice, manifestată printr-o hiperplazie simplă sau papilomatoasă a epiteliului ductal și țesutului conjunctiv ambiant; iar la pacientele mai în vârstă forma atrofică a bolii chistice este mai dominantă, caracterizată printr-o predominantă a țesutului conjunctiv periductal cu atrofia epiteliului canalicular ( Moraru I., 1980).

Macroscopic, pe secțiune se pot constata trei elemente care predomină:

Chisturi cu talie inegală, solitare, multiple sau cu caracter influent.

Conținutul chisturilor poate fi lichid gălbui, brun, vâscos.

Scleroza difuză care separă chisturile între ele

Microscopic, caracteristica principală este dată de concomitență: chist, hiperplazie epitelială, metaplazie apocrină.

Chisturile provin din dilatarea ductelor mari sau terminale. Peretele lor este tapetat cu un epiteliu simplu sau turtit.

Hiperplazia epitelială apare sub formă de focare în lumenul ductelor intralobulare sau în lumenul acinilor.

Metaplazia apocrină se constată prin prezența de celule epiteliale mari care, uneori, realizează proliferări papilare intrachistice.

II.1.4 Tumorile Phillodes

Tumorile Pillodes sunt tumori mamare benigne bitisulare (epitelială și conjunctivă), au aspecte clinice și histologice diverse, cu potențial redus de malignitate (10-20% din cazuri), dar cu recidive frecvente.

Influențele hormonale asupra dezvoltarii tumorilor sunt certe: regresiune în perioada menstruației, creștere accelerată în timpul sarcinii, pusee evolutive și transformări sarcomatoase la menopauză.

Aspectul clinic al tumorei este adesea impresionant, datorită volumui mare al acesteia care poate depăși volumul glandei mamare; tumora nu are aderență la tegument, dar, datorită volumui mare, prin presiune se pot produce ulcerații ale pielii și ulterior necroze și hemoragii. Nici în profunzime tumora nu produce invazie, păstrându-și mobilitatea, iar ganglionii axilari nu sunt palpabili.

Macroscopic, tumora este boselată, de consistența neregulată,cu fante chistice pe secțiune, având un aspect foliat, de unde și denumirea de Phillodes. Caracterele morfologice particulare permit orientarea diagnosticului: lobulația destul de netă a tumorii, aspectul foliat pe tranșa de secțiune, tendința de deplasare a nucleului prin simpla presiune a lobilor.

Microscopic, tumora filodă este bitisulară alcătuită dintr-o componentă epitelială (cu punct de plecare în tubii galactofori, pe care îi astupă) și dintr-o componentă conjunctivă (formată din fibre colagene și celule fibroblastice).

Există patru tipuri histologice de tumori phillodes, în funție de densitate, repartiție celulară, de anomaliile citonucleare și modificările substanței fundamentale:

Tipul I (adenofibrom phillodes) este un fibroadenom vegetant intracanalicuar, bogat în celule care prezintă remanieri edematoase.

Tipul II, care are componență conjunctivă importantă cu dispoziție regulată a elementelor, frecvent fasciculată, absența anomaliilor celulare și posibile remanieri necrotice sau mixoide.

Tipul III, diferă de tipul II prin dispoziția neregulată, anarhică a elementelor conjunctive și prezența de atipii nucleare, dar fără mitoze anormale.

Tipul IV, sarcomatos, în care tumora este francmalignă de tip fibroblastic; plajele malinge pot interesa doaor sectoare mici, uneori periferice ale tumorei.

Aceste patru tipuri histologice evoluează succesiv și atunci când se produce recidiva se constată modificarea tipului inițial. Tumorile phillodes au un caracter recidivant, apărând la un interval variabil de timp, de la câteva luni la câțiva ani.

Un caracter al evoluției tumorilor phillodes este malignizarea lor, după unii specialiști, indicii fiind de 15%. Aceste transformări maligne (circa 50%) prezintă metastaze de tip sarcomatos, evită în general ganglionii, interesănd în special scheletul și plămânii (AJCCA, 2002; Herrisons, 2001; http://www.romedic.ro/tumorile-benigne-ale-sânului).

II.1.5 Adenomul mamar pur

Adenomul mamar pur este o afecțiue mai rară, survine mai ales în tipul sarcinii și lactației.

Microscopic, tumora este bine încapsulată, formată din canale similare celor din fibroadenomul pericanalicular, dar cu o cantitate foarte mică de stromă interpusă. Tumora are aspect lobulat, consistență dură și este foarte bine circumscrisă. Trebuiesc evitate confuziile cu aspectele pseudoadenomatoase ale glandei mamare în hiperfuncție (Moraru I., 1980).

II.1.6 Adenomul mamelonului

Afecțiunea aceasta apare foarte rar și se confundă clinic foarte ușor cu boala Paget, cu un carcinom incipient și cu papilomul intraductal. La început a fost descris ca „papilomatoză floridă și adenomatoză erozivă a mamelonului. Microscopic are aspect de adenom sudoripar cu canale tapetate de epitelii și mioepitelii, uneori deschizându-se la suprafață. Particularitatea aceasta anatomicăexplică și posibilitățile de eroare în diagnosticul diferențial. (Stăniceanu F., 1996)

II.1.7 Papilomul intraductal

Papilomul intraductal este o tumoră a epiteliului canalelor galactofore localizat subareolar în vecinătatea mamelonului. Tumora este însoțită de scurgeri sanguinolente mamelonare însoțite de durere locală. Papilomul intraductal este cea mai frecventă cauză a scurgerii mamelonare unilaterale.

Macroscopic, tumora are aspect nodular cu consistență scăzută, este fiabilă de culoare cenușie sau hemoragică. Proliferarea neoplazică se face înspre lumenul ductelor care apar dilatate, obstruate, dând un aspect de chistadenom papilar.

Microscopic, tumora este formată din mai multe focare de proliferare a epiteliului ductal ca bogate sau rare ramificații papilare simfizate și anastomozate, avînd pe alocuri un aspect adenomatoid. Formațiunile papilare bogat vascularizate sunt fiabile, constituid baza sângerărilor intraductale.

Papilomul intraductal se poate infecta când masa tumorală devine fixată la țesuturile din jur; are un mare potențial de malignizare. (Chiricuță I., 1984).

II.2 Tumori maligne

Cancerul mamar se caracterizează printr-o evoluție și variabilitate extrem de mari. Majoritatea cancerelor mamare sunt dependente de factori hormonali, respectiv de estrogeni secretați pe de-o parte de ovar, iar pe de altă parte de suprarenală. Sursa estrogenică este reprezentată adeseori chiar de țesutul adipos.

Cancerul mamar ia naștere din unul sau mai multe focare primare cu diferite origini:

Mamelonul, în tumorile canalelor principale și ale suprafeței epidermului (boala Paget).

O parte localizată a unui canal mare în carcinomul papilar intraductal.

Un canal principal cu toate tributarele și acinii sai. Tumora are o formă de piramidă, cu vârful orientat spre mamelon.

Canale terminale și acini în forma comună periferică de cancer mamar.

Cea mai mare parte a mamelei sau ambii sâni, în formele difuze foarte grave.

Tumora primară (nodulul) este, de obicei, diagnosticată după ce a atins dimensiunile de câțiva centimetrii diametru și rareori în etapa până la un centimetru. Această creștere este la început relativ lentă, de aceea identificarea cancerului se face într-un stadiu destul de înaintat. Așa se explică existența formelor generalizae cu tumori primare relativ mici. Relația dintre dimensiune și dezvoltarea în timp are o importanță foarte mare pentru precizarea fazei de evoluție a cancerului mamar.

Criteriile de clasificare anatomo-patologică a neoplaziilor mamare maligne sunt multiple, dar cea mai folosită clasificare este clasificarea Centrului Internațional O.M.S. (Organizația Mondială a Sănătății).

II.2.1 Carcinomul intraductal

Carcinomul intraductal se întâlnește în 4% din cancerele mamare, are dimnesiuni apreciabile, interesează foarte rar pielea.

Microscopic, se caracterizează prin aspectul canalelor galactofore care sunt destinse de celulele tumorale, delimitând lumene glandulare. Frecvent se întâlnesc focare de necroză și calcificări. Pe secțiune se constată că structura membranei bazale este de multe ori îngroșată printr-o hiperplazie de fibre colagene și elastice, dar intactă. În aceste stadiu metastazele sunt excluse și prognosticul este favorabil. Ruperea membranei bazale conferă acestui tip malignitatea formelor obișnuite de cancer mamar.

II.2.2 Carcinomul lobular

Apare rar la persoanele tinere, interesează câțiva lobuli din apropierea areolei. Lobulii sunt măriți de volum prin hiperplazii celulare care umplu lumenul; mitozele sunt mai numeroase, dar atipiile celulare puțin evidente. Forma aceasta reprezintă, probabil, cancerul mamar surprins într-un stadiu precoce, are un prognostic favorabil față de prognosticul formelor obișnuite de cancer, dar necesită mastectomie radicală.

II.2.3 Carcinomul papilar

Carcinomul papilar este o formă rară, apare la femei cu vârste cuprinse între 40-60 de ani, se localizează de obicei central. Dimensiunile tumorei sunt mai mari decât în cazul papiloamelor, dar metastazele axilare sunt rare.

Microscopic, apare sub formă de papile intracanaliculare tipice cu zonă de invazie. Această structură sugerează o malignizare a papilomului intraductal.

II.2.4 Carcinomul nodular

Carcinomul nodular se întâlnește la femeile sub 50 de ani. Prin dimensiuni mari și delimitare netedă aparent încapsulată, este ușor confundat cu aspectul de uniadenofibrom.

Microscopic este format din placarde mari de celule cu dimensiuni destul de uniforme, dar cu numeroase mitoze și zone de necroză. În jurul acestor placarde se constată limfoide și delimitarea tumorii printr-o zonă de țesut conjunctiv; ambele aspecte sunt considerate o expresie a rezistențe active a organismului. Are o evoluție relativ benignă, tumorile sub 5 cm se metastazează rar.

II.2.5 Carcinomul mucinos

Carcinomul mucinos se întâlnește la femeile mai în vârstă, sub forma unei tumori de consistență moale, aparent elastică, pe secțiune are un aspect gelatinos.

Microscopic este format din mici placarde sau lumene de celule tumorale, fără atipii exprimate, plutind într-o masă abundentă de mucus.

II.2.6 Carcinomul chistic adenoid

Carcinomul chistic adenoid sau carcinomul cribiform este o tumoră foarte rară cu localizare predilectă retromamelonară.

Microscopic se observă lumene glandulare chistice, care amintesc de carcinoamele adenoide chistice ale glandelor salivare.

II.2.7 Carcinomul inflamator(mastita carcinomatoasă)

Carcinomul inflamator reprezintă forma de agresivitate maximă a cancerului mamar, fiind o formă ,,acută” de cancer al sânului, cu evoluție rapidă și foarte gravă, cu apariția rapidă a metastazelor locale și generale Incidența variază de la 1% de epitelioame până la 4,2%.

Clinic este caracterizat prin edem, eritem.

Microscopic apare ca o formă nediferențiată de cancer mamar cu aspecte constante de invazie limfatică și vasculară. Vasele subcutanate și hiperemia plexului subpapilar sunt responsabile în primul rând de fenomenele inflamatorii cutanate.

Prognosticul este nefavorabil, metastazele axilare ffind o regulă, fără să se cunoască explicația precisă a acestei evoluții( Seymour J.,1999)

II.2.8 Boala Paget

Boala Paget este o formă particulară a neoplasmului epitelial mamar, afecțiunea se întâlnește foarte rar (3-5%), însoțește cel mai adesea o tumoare mamară în profunzime.

Incidența maximă a bolii se află la femeile cu vârste cuprinse într 40-60 de ani. Foarte rar s-au întâlnit cazuri de boala Paget la bărbați, unde evoluția afecțiunii este extrem de malignă și rapidă.

Macroscopic se observă un placard ,,eczematiform”, care apare în afara gravidității și lactației, cu creștere lentă, ajungând până la 8-10 cm diametru, bine delimitat, prezentând eroziuni, apoi cruste și scuame.

Microscopic se observă celule voluminoase caracteristice( celule Darier ), situate bazal ori formând cuiburi care ocupă toată grosimea epidermului.

Anatomo-clinic afecțiunea se caracterizează prin două tipuri de leziuni :

Mamelonare în straturile epidermului se află izolate sau grupate celulele paget, celule neoplazice caracteristice. Clinic , tabloul histopatologic, de cele mai multe ori corespunde unei eroziuni exematiforme care evoluează lent, fără tendința de cicatrizare, spre ulcerare și retracția mamelonului.

Un epiteliom de tip galactoforic, dezvoltat de-a lungul canalelor galactofore, atât în spatele mamelonului, cât și în profunzimea glandei ( Trestioreanu Al., 1993).

Anatomo-patologic se manifestă prin aspectele:

Cu localizarea procesului proliferativ în zona externă a canalelor galactofore, asociată cu un carcinom intraductal, intra- sau submamelonar.

Ca parte a unui carcinom intraductal fără formarea unei tumori decelabile clinic

Ca parte a unui carcinom ductal invaziv, cu tumora clinic evidentă.

Se descriu trei forme clinice de boala Paget a sânului:

Forma localizată clinic la nivelul mamelonului și areolei, dar la care examenul histopatologic evidențiază o proliferare neoplazică la nivelul canalelor galactofore justamamelonare.

Forma tumorală la care examenul anatomo-patologic pune în evidență invazia epidermului mamelonar de către celulele Paget.

Forma în care, alături de leziunile mamelonare și areolare, examenul clinic decelează o formațiune tumorală în profunzimea sânului.

De multe ori, boala Paget este confundată cu numerose boli cutanate ale tegumentului areolo-mamelonare ca:

Eczema mamelonului, apare mai ales la femeile însărcinate sau în perioada de alăptare, este bilaterală, pruriginoasă, cu contururi neregulate.

Psoriazisul areolei.

Fisurile mamelonare de alăptare.

Dermatita seboreică.

Papilomatoza benignă a mamelonului.

Ca indicație generală se admite ca leziunea care afecteză areola și/ori pielea adiacentă lăsând mamelonul intact, nu este boala Paget. Afecțiunile inflamatorii au evoluție rapidă, centrifugă, pe când boala Paget evoluează lent. Diagnosticul cert este stabilit de biopsia mamelonară ( Stolnicu S., Jung J., Postelnicu C.,2000).

II.2.9 Cancerul acut în timpul sarcinii

Este o formă severă datorită contextului endocrin în care apare, în principal în primele luni ale sarcinii.

II.2.10 Schirul cu pustule

Este determinat de invazia precoce a limfaticelor subcutanate, determinând apariția unor noduli cutanați peritumorali ( noduli de permeație).

II.2.11 Schirul atrofic

Este întâlnit la femei vârstnice, retractă și deformează mamela, invadează tărziu ganglionii axilari, evoluția este lentă, uneori ajungând până la 10 ani.

II.2.12 Cancerul mamar la bărbat

Este foarte rar ( sub 1% din totalul carcinoamelor mamare). Apare la o vârstă mai înaintată ca la populația generală feminină. Incidența crește la bărbații cu antecedente de fibroză mamară, ginecomastie, tratamente cu doze mari de estrogeni și traumatisme. Este localizat inițial la mamelon sau în regiunea areolei, invazia peretelui toracic și cea ganglionară se face repede, neoplazia ulcerează ușor ( Trestioreanu Al.,1993).

Capitolul III – Contribuții personale

III.1. Materiale și metode

III.1.1 Procedura determinării prin tehnica Elisa

Cuprins

1. Scopul

Această procedură are ca scop determinarea cantitativă a concentrației de CA 15-3 în ser sau plasmă umană, prin tehnica ELISA (Enzyme-Linked-ImmunoSorbent Assay).

2. Domeniul de aplicare

CA 15-3 este util pentru monitorizarea pacientțlor post operator pentru recurență. Nivelul de CA 15-3 este rar crescut la femeile cu cancer de sân în faza incipientă.

Cancerul de ovar, plămân și prostată pot crește nivelul de CA 15-3. Creșterea nivelului de CA 15-3 poate fi asociată cu condiții non-canceroase, precum boli benigne de sân sau ovar, endometrioze, boli inflamatorii pelviene și hepatite. Gravidia și lactația pot, de asemenea, cauza creșteri ale CA 15-3. O creștere de 25% în ser a CA 15-3 este asociat cu progresia carcinomului. O descreștere de 50 % este asociată cu răspunsul la tratament. CA 15-3 este mult mai sensibil decât CEA în detectarea din timp a recurenței cancerului de sân. În combinație cu CA 125, CA15-3 s-a arătat a fi util în detectarea timpurie a decidivei cancerului de ovar.

3.Definiții și abrevieri

CA 15-3 – marker tumoral pentru cancerul de sân

Ac –anticorp ( particulă proteică ce leagă un antigen specific);

Ag-antigen (particulă proteică capabilă să declanșeze un răspuns imun);

ELISA – Enzyme-Linked-ImmunoSorbent Assay-tehnica de dozare imunoenzimatică;

TMB (tetrametilbenzidină)

4. Documente de referință

Standard SR EN ISO 15189:2013– Laboratoare medicale. Cerințe de calitate și competență

Clinical Diagnosis and Manegement Methods John Bernerd Henry M.D. Ed. Nineteenth Saunders 1996 pg.1013-1036.

Interpretarea testelor de diagnostic – Jacques Wallach ;Ed.Stiintelor Medicale,2003;

Manual de operare linie ELISA

Instrucțiuni de utilizare a kiturilor

5. Descrierea procedurii

Metoda de lucru este de tip ELISA ( reacție de tip sandwich/competiție), care oferă o sensibilitate și reproductibilitate superioară.

Kiturile de lucru sunt complete și gata de utilizare.

Testul CA 15-3 este bazat pe legarea simultană a CA 15- 3 la doi anticorpi monoclonali, unul imobilizat în godeurile plăcii, celălalt conjugat cu peroxidază (HRP). După incubare, anticorpii nelegați sunt eliminați prin spălare. Apoi enzimele legate reacționează cu substratul TMB și se obține o culoare bleu ce se schimbă în galben când se adaugă soluția de stopare a reacției. Intensitatea culorii este proporțională cu concentrația de CA 15-3 din probă.

Proba biologică primară

Analizele se fac din ser.

Primirea și verificarea probei

Vacutainerele și cererile se preiau de la compartimentul “Primiri – Recepție – Eliberări” conform procedurii de recepție.

Se verifică conformitarea între datele înscrise pe vacutainere și cele din cererea de analiză.

Faza preliminară

Vacutainerele se centrifughează timp de 10 – 20 minute la 2500 – 3000 rotații/minut. După terminarea centrifugării se controlează aspectul serului (să fie limpede, fără flocoane sau fibrină, etc.). Dacă se observă că centrifugarea nu este corespunzătoare, se repetă operațiunea până la obținerea aspectului dorit (separare clarâ între cheag și ser).

Măsuri de protecție a personalului

stativul de seruri se manevrează cu atenție, fiind plasat pe o suprafață orizontală în imediata apropiere a zonei de lucru.

purtarea echipamentului de protecție (halat, manuși)

spălarea pe mâini

respectarea precauțiunilor standard și a instrucțiunilor privind securitatea muncii

Siguranță și considerații privind mediul

Reactivii se folosesc numai in “vitro”. Nu se pipetează niciodată cu gura.

Se aplică precauțiile normale privind manipularea reactivilor de laborator.

Se evită ingerarea sau contactul cu pielea sau mucoasele. În cazul contactului cu pielea, se clatește zona afectată cu multă apă. În cazul contactului cu ochii sau a ingerarii, se cere de urgență consult medical. Evacuarea rezidurilor trebuie să fie în concordanță cu dispozițiile în vigoare pentru siguranța mediului. Toate produsele biologice umane trebuie considerată potențial infecte. Toate materialele de origine umană folosite pentru controale au fost testate pentru HIV, Hbs, HCV. Rezultatele sunt negative.

În orice caz, nici o metodă nu poate fi considerată cu certitudine fără risc de infecție, fapt pentru care materialul trebuie tratat ca și o probă de pacient.

Conform indicațiilor din materialul de utilizare al echipamentului și/sau condițiilor prevazute în metoda de lucru, se notează temperatura din laborator în – fișele de evidență condiții de mediu.

Principiul chimic

Schema generala ELISA

1.Principiul CA 15-3

Testul CA 15-3 este bazat pe legarea simultană a CA 15- 3 la doi anticorpi monoclonali, unul imobilizat în godeurile plăcii, celălalt conjugat cu peroxidază (HRP).

Interferența și reacții încrucișate

Nu se folosesc eșantioane hemolizate, lipemice sau tulburi.

Serurile care sunt congelate , înainte de a fi lucrate trebuie aclimatizate la temperatura camerei.

Inactivarea prin căldură trebuie evitată pentru că poate da reacții fals pozitive.

Diluția serurilor trebuie efectuată în ziua în care se degajă anticorpii.

Reactivi

se folosesc kituri gata pregătite – conform prospectelor.

Echipamente de încercare și măsurare

linie semiautomată ELISA-MINDRAY

centrifugă seruri

pipete semiautomate reglabile (20 – 200 μl si 200 -1000 μl)

pipette multicanal reglabile (50-300 μl)

Procedee de calibrare

– conform prospectului din kit pe baza standardelor

Etape operaționale

Vacutainerele cu probe de lucru sunt introduse de către asistenta de serviciu în centrifugă și centrifugate la o viteză de 2500 rot/min, timp de 10 minute.

Dupa centrifugare vacutainerele sunt pregătite pentru pipetare și prelucrare.

Tehnica de lucru se realizează conform IL-ELISA pentru varianta automată, rezultatele obținute sunt transmise în calculator, urmând a fi validate, tipărite și parafate de cadrul superior.

După parafarea buletinelor, acestea sunt așezate la recepție unde sunt clasate pe secții de către recepționer, urmaând a fi ridicate de către asistenții de pe secții.

După terminarea analizelor asistenta este responsabilă de repartizarea deșeurilor pe categorii și eliminarea acestora.

6. Proceduri de control a calității

Pentru controlul calității analizelor se folosesc controale interne pentru 3 niveluri cu ser de control Bio-Rad Lyphochek Immunoassay Plus Control-Franta.

Dacă un control nu este satisfăcător, testul nu poate fi validat și rezultatul eșantionului nu trebuie să fie eliberat. Tehnicianul poate să decidă pentru repetarea testului.

Pentru a doua repetare este necesar sa se refacă o nouă diluție a ficărui control și eșantion.

Testul cantitativ: concentrația controalelor interne trebuie să se situeze în interiorul de acceptabilitate ± 2DS al ser fiecărui control .

Controlul extern se efectuează trimestrial.

7. Exprimarea rezultatelor și a incertitudinii de măsurare

Incertitudinea de măsurare

Diagramele de control intern

8. Intervale biologice de referință

CA 15-3 : < 35 UI/ml

9. Seminificații clinice și anunțarea valorilor de alertă

Important de menționat legatura permanentă cu clinica sau cu medicul curant și anunțarea valorilor de alertă.

Sunt teste de diagnostic, de monitorizare a tratamentului și evoluția bolii.

10. Eliberarea rezultatelor

Rezultatele obținute sunt verificate de responsabilul de analiză și validate de șeful de laborator.

11. Arhivarea buletinelor de analiză

Arhivarea rezultatelor se face conform procedurii.

12. Înregistrări

Instrucțiuni de lucru Mindray ELISA cititor – IL-ELISA C

Instrucțiuni de lucru Mindray ELISA spălător – IL-ELISA S

Mentenanță ap.ELISA – M-ELISA

Raport de validare

Fișă de evidență a materialelor de referință

Registru de evidență a participărilor la comparări interlboratoare

Registru de control intern

Proces verbal de analiză a rezultatelor controlului extern

Registru probe neconforme /respinse

Registru recepție probe

Registru de evidență a reactivilor

Plan mentenanță

Grafic monitorizare temperatură

13. Bugetul de incertitudine

Recoltarea- transportul probei

Incertitudinea controlului intern

Incertitudinea calibratorului

Incertitudinea pipetei

Monitorizarea temperaturii din încăpere

Monitorizarea umidității din încăpere

Monitorizarea temperaturii din frigider

Monitorizarea temperaturii din congelator

14. Anexe

Manual operare BS 300

Carte tehnică centrifugă

Criterii de acceptare a controlului intern

Trasabilitate MRC utilizat în laborator

Buget de incertitudine

Estimarea incertitudinii de măsurare – surse posibile

Prospecte lucru reactivi

Buletin de analiză

Instrucțiuni de lucru material de referință

Instrucțiuni de lucru pipetă automată

Etichete verificare periodică, etalonare

Instrucțiuni de lucru centrifugă

15. Responsabilități

Șef laborator

Șef compartiment

Asistent.

III.1.2 Tehnica parafinării

Este operațiunea ce pregătește piesa în vederea creării condițiilor optime ce permit tăierea acesteia în secțiuni subțiri ( 4-6 µ ) ce pot fi colorate și examinate la microscop. Includerea impune următorii timpi:

Deshidratarea – îndepărtarea apei din piesele fixate. Tehnica folosită în laborator folosește ca agent de deshidratare acetona. Se folosesc 3 băi de deshidratare , în sticlă fumurie, fiecare baie fiind inscripționată cu etichetă. Piesele se mențin câte o oră în fiecare baie de acetonă.

Clarificarea – în cursul acestui timp piesa este impregnată cu un solvent al parafinei. Operația se face la temperatura laboratorului, în recipiente de sticlă înalte, prevăzute cu dop etanș, într-o cantitate de reactiv de 20 ori mai mare decât volumul piesei. Se folosesc 3 băi de clarificare. Se folosește amestec 50% benzen-toluen, care permite penetrarea rapidă a piesei. Aprecierea clarificării se execută apreciind gradul de translucid al piesei. Dezavantaje:

toxicitate mare

piesele care nu sunt complet deshidratate nu se clarifică

durata clarificării trebuie corect apreciată pentru a evita întărirea pieselor (în mod obișnuit, se folosesc 3 bai a 15 min. fiecare).

Parafinarea – pătrunderea pieselor cu parafina topită și solidificarea lor în bloc. Operația se execută la cald, în termostat, la temperatura 58-60° C. Se utilizează 3 băi de parafina, fiecare cu durata o oră, pentru piese de 5 mm. grosime și două-patru ore pentru piese cu grosimi mai mari.

Includerea propriu-zisă – înglobarea pieselor bine pătrunse de parafină, într-un bloc de parafină. Se folosesc casetele metalice speciale existente în laborator, pentru includerea blocurilor în parafină. La includere, se ține cont de indicația asupra feței ce urmează a fi secționată. Piesa destinată includerii se așează în caseta metalică cu fața ce va fi secționată în jos și se acoperă cu caseta din plastic, după care se toarnă parafina lichidă până la acoperirea completă a casetei din plastic. Se lasă până la solidificarea completă a parafinei. Piesele incluse în blocurile de parafina sunt proprii secționării la microtom.

Colorația Hematoxilină-Eozină

Deparafinare în 3 băi succesive de benzen – toluen, in proportie de 50%

Lamele se trec în 3 băi succesive de alcool 96o – 80o- 70o, 2- 3 min

Hidratarea în apă distilată 2 min

Colorarea cu hematoxilină 5 min

Spălare cu apă de la robinet

Lamele se țin în carbonat de litiu până se albăstresc

Spălare cu apă de la robinet

Eozină 2-3 min

Spălare cu apă de la robinet

Se trec in 3 bai de alcool 70-80-90o

Acetonă

Uscare

Clarificare in xilen

Montare cu balsam

III.2 Rezultate

Urmează…………………

Concluzii

Urmează………..