Cancerul Gastric

CAPITOLUL I. ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA STOMACULUI

I.Anatomie

I.1.1. Anatomia stomacului

Stomacul este un organ dilatat al tubului digestiv,situat intraperitoneal,în etajul supramezocolic,în loja gastrică,care comunică larg cu loja hepatică și loja splenică.Loja gastrică are următoarele delimitări:

-superior:mușchiul diafragma

-inferior:colonul și mezocolonul transvers

-anterior:peretele anterior al trunchiului și ficatul

-posterior:peritoneul parietal

-dreapta:loja hepatică

-stânga:loja splenică

La exterior,loja gastrică este delimitată de următoarele planuri:în sus,un plan orizontal care trece prin al v-lea spațiul intercostal;în jos,un plan orizontal care trece prin ombilic;la stânga,un plan tangent pe peretele stâng al toracelui;la dreapta,un plan mediosagital.

Din punct de vedere anatomic,stomacul este situat în continuarea esofagului abdominal,cu care comunică prin orificiul cardia și se întinde inferior până la nivelul bulbului duodenal prin intermediul orificiul piloric.

În condiții normotone,stomacul are forma literei „J” majusculă.Prezintă o porțiune descendentă,verticală,mai lungă și o porțiune orizontală,mai scurtă.Porțiunea verticală este orientată antero-inferior și are două segmente,care sunt reprezentate de bolta stomacului și corpul stomacului,iar porțiunea orizontală cuprinde antrul piloric și canalul piloric.Corpul stomacului este separat de antrul piloric prin incizura anghiulară,care este situată in locul unde curbura mica își schimbă direcția,din verticală devenind orizontală.Lungimea totală a organului între cele două orificii (cardia și pilor) este de aproximativ 25 cm iar lățimea de 12 cm,grosimea de 8 cm și o capacitate maximă cuprinsă între 1200-2200 cm3,motiv pentru care este numit cel mai dilatat segment al tubului digestiv.

Configurația externă a stomacului este alcătuită din cele două fețe,una anterioară,iar cealaltă posterioară,separată de cele două curburi,curbura mică și curbura mare.Mica curbură este o continuare a marginei drepte a esofagului și prezintă două segmente:o porțiune verticală,cuprinsă între cardia și incizura angulară,și o porțiune orizontală,delimitată de incizura angulară și incizura pilorică.Aceasta este orientată spre dreapta și în sus,iar la acest nivel se inseră ligamentul hepato-gastric, nivel de la care se continuă cu omentul mic.Marea curbură continuă marginea stângă a esofagului,inițial are un traiect ascendent,formând la nivelul cardiei un unghi ascuțit,numit „unghiul Hiss” sau „incizura cardială”.După aceea urmează un traiect convex spre stânga inferior,delimitând fornixul gastric,iar mai departe se continuă cu un alt traiect,descendent și vertical care este paralel cu mica curbură.Pe partea inferioară se formează o angulație,numită „genunchi gastric”.La acest nivel se inseră ligamentele gastro-lienal,gastro-colic și gastro-frenic,care intră în compoziția omentului mare.

Din punct de vedere al tonicității,stomacul poate fi:ortotonic(cu aspect de corn de bou,în formă de J);hipertonic(deosebirea dintre cele două porțiuni nu se mai poate face cu exactitate);hipotonic(curbura mică și mare se apropie,iar partea orizontală se verticalizează) și atonic.

Din punct de vedere anatomo-funcțional,stomacul este alcătuit din două porțiuni:una digestivă,formată din fundul și corpul stomacului și o porțiune de evacuare a alimentelor,compusă din antrul și canalul piloric.

Configurația interioară a stomacului este reprezentată de o mulțime de pliuri ale mucoasei.Unele urmează axul mare al organului,de-a lungul curburii,iar altele mici,sunt transversale,verticale,oblice sau neregulate.De-a lungul curburii mici este prezent un șanț,numit calea gastrică a lui Waldeyer sau canal gastric,situată între două plice longitudinale.Pe suprafața gastrică se mai pot găsi și niște șanțuri mari,fine ce delimitează ariile gastrice,pe suprafața cărora se deschid niște ridicături,separate și ele prin alte șanțuri.În acest loc se deschid glandele gastrice,la nivelul criptelor gastrice.

I.1.2. Mijloacele de fixare a stomacului

După cum a fost mentionat anterior,stomacul este situat în spațiul subfrenic,în loja gastrică.Pentru menținerea aceastei poziții,intervin trei factori:continuitatea cu esofagul și duodenul,acțiunea presei abdominale și fixarea de către ligamente.

Continuarea cu esofagul la nivelul cardiei,contribuie la menținerea în poziție a stomacului,prin intermediul membranei frenico-esofagiene Leimer-Bertelli.

Continuarea cu duodenul la nivelul pilorului,intervine deasemenea pentru a menține în locul său stomacul,prin prezența fasciei duodeno-pancreatice Treiz,care îl menține fixat de peretele posterior al abdomenului.

Presa abdominală constituie un factor important pentru menținerea stomacului în limitele anatomice.Nu în ultimul rând,ligamentele au și ele un rol semnificativ în fixarea stomacului de organele învecinate.Următoarele ligamente contribuie la menținerea în poziție a stomacului:

-ligamentul gastrohepatic face legătura dintre stomac și ficat

-ligamentul gastrocolic fixează stomacul de colonul transvers

-ligamentul gastrofrenic leagă stomacul de diafragm și este considerat cel mai puternic mijloc de fixare al stomacului,constituit din fibre conjunctive

-ligamentul gastrolienal susține stomacul prin fixarea acestuia de hilul splenic

I.1.3. Raporturile stomacului

Stomacul prezintă:doi pereți(anterior și posterior),două margini(curbura mare și curbura mică) și doua orificii(cardia și pilor).

Fața anterioară a stomacului prezintă o porțiune toracică și una abdominală.Porțiunea toracică este așezată între coastele V-IX pe partea stânga și respectiv spațiile intercostale.În partea medială este acoperit de fața viscerală a lobului stâng al ficatului.Lobul stâng al ficatului se întinde în diferite măsuri între diafragmă și fața anterioară a stomacului,dar se află în contact direct cu trunchiul peretelui la nivelul spațiului semilunar a lui Traube,situat pe partea anterioară a bazei hemitoracelui stâng.Acestui spațiu i se descriu următoarele două delimitări:limita superioară,convexă,care este situată între extremitatea anterioară a coastei a VIII-a stângi și extremitatea anterioară a IX-a costal stângi,iar limita inferioară,care are o formă rectilinie,este reprezentată de porțiunea arcului costal stâng.Stomacul mai vine în raport,pe partea dreaptă a fundului gastric prin intermediul diafragmei cu pleura și în partea stânga cu recesul costodiafragmatic.Porțiunea abdominală a peretelui gastric prezintă două zone:o zonă medială și superioară,care este acoperită de către ficat,și alta laterală inferioară care se proiectează pe peretele abdominal anterior.Această zonă este denumită triunghiul lui Labbe,care este așezat între marginea inferioară a ficatului,între epigastru,arcul costal stâng și colonul transvers în jos.

Fața posterioară a stomacului formează peretele anterior al bursei omentale.Prin intermediul acestora,vine în raport cu organele retroperitoneale.În partea mijlocie vine în legătură cu corpul pancreasului,iar la nivelul marginii lui superioare trece artera splenică.Deasupra pancreasului,stomacul vine în raport cu polul superior al rinichiului stâng și cu glanda suprarenală stângă,iar la stânga și superior de aceasta se găsește splina.Sub pancreas,stomacul vine în contact cu mezocolonul transvers,iar prin intermediul acestuia,cu flexura duodenojejunală și primele anse jejunale.ª

La nivelul marii curburi,în porțiunea sa verticală se inseră ligamentul gastrosplenic,care conține vasele scurte ale stomacului și artera gastro-omentală stângă,iar pe partea sa orizontală dă inserție ligamentului gastrocolic.Între aceste foițe se găsesc arcadele vaselor gastro-omentale.

Curbura mică dă inserție omentului mic.De-a lungul curburii mici se formează cele două arcade arteriale,care la rândul ei sunt alcătuite din artera gastrică stângă și dreaptă.Această curbură vine în contact cu aorta,vena cavă inferioară,trunchiul celiac și cu plexul celiac prin intermediul vestibulului bursei omentale.

Fundul stomacului,prin intermediul diafragmei vine în raport cu inima,cu baza diafragmului stâng și cu pleura diafragmatică.

Porțiunea cardială a stomacului se află în relație pe partea posterioară cu vertebra T11,iar pe partea anterioară cu sternul.

Orificiul piloric se situează pe linia mediană,la 2-3 cm deasupra ombilicului,iar pe partea posterioară pe vertebrele L1 și L2,atunci cand organul este fără conținut gastric.În situația în care stomacul este umplut moderat,acest orificiu se deplasează cu 3-4 cm spre dreapta ombilicului,iar în cazul în care organul este umplut maxim,orificiul piloric se poate deplasa pâna la 7 cm către dreapta liniei mediane.

I.1.4. Vascularizația și inervația stomacului

Irigația arterială a stomacului este îndeplinită de către cele trei ramuri ale trunchiului celiac și anume:artera gastrică stângă,artera hepatică și artera splenică

Artera gastrică stângă provine din trunchiul celiac.Prezintă trei segmente:segmentul parietal posterior,segmentul intermediar și segmentul terminal.Primul segment are o direcție oblică,la stânga și anterior,este alipită pe peretele abdominal.Segmentul intermediar are un traiect postero-anterior,ridică peritoneul și formează crosa arterei gastrice stângi.Ultimul segment,segmentul terminal cu direcție antero-inferioară,coboară de-a lungul curburii mici,după care se împarte în două ramuri terminale,reprezentate de segmentul terminal anterior și cel posterior.Artera gastrică stângă formează două ramuri colaterale:artera cardioesofagiană anterioară și artera hepatică stângă.

Artera gastrică dreaptă ia naștere la nivelul arterei hepatice proprii.Este mai subțire decât artera gastrică stângă.Artera gastrică dreaptă este localizată anterior și la stânga pediculului hepatic.Ea coboară spre pilor,după care urcă de-a lungul curburii mici pentru a face anastomoza cu ramura posterioară a arterei gastrice drepte.La nivelul pilorului se anastomozează cu ramurile retroduodenale și formează arcade de la care pleacă vase subțiri pentru pilor și pentru prima porțiune a duodenului.

Artera gastroepiploică dreaptă are originea inferior de prima porțiune a duodenului.Este o ramură terminală a arterei gastroduodenale,fiind mai groasă decât cea stângă.Are un traiect de la stânga la dreapta,la o distanță de 1-2 cm de curbura mare și urcă de-a lungul curburii în omentul mare.

Artera gastroepiploică stângă își are originea la nivelul arterei splenice sau dintr-una din ramurile sale.Are un traiect de la stânga la dreapta,de-a lungul curburii mari și prin unirea cu artera gastroepiploică dreaptă formează cercul arterial al marii curburi.

Artera splenică ia naștere din trunchiul celiac și dă următoarele ramuri gastrice:artera cardiotuberozitară posterioară care vascularizează fața posterioară a esofagului abdominal, cardia și tuberozitatea mare;artera gastroepiploică stângă și arterele gastrice scurte.Arterele gastrice scurte sunt în număr de 6-7 și se împart la nivelul marii curburi în trei grupe:grupa superioară care ajunge la nivelul tuberozității mari gastrice,cel mijlociu se îndreaptă spre porțiunea mijlocie a curburii mari,iar grupa inferioară este formată din artera gastroepiploică stângă.

In concluzie, arterele gastrice stânga si dreapta, prin anastomozele lor,constituie cercul arterial al curburii mici, pe când arterele gastroepiploice dreapta si stânga contribuie la alcătuirea cercului arterial al curburii mari, din aceste inele arteriale pornesc ramuri care se indreaptă spre pereții stomacului.®(Anatomia trunchiului vol.2 Conf.dr.M.Chiriac-Iasi 1991)

Venele stomacului urmează traiectul arterelor și sunt tributare direct sau indirect venei porte.

Vena gastrică stângă pornește de la pilor,urcă de-a lungul curburii mici și însoțește artera gastrică stângă pe traiectul său.Ajunsă sub peritoneul parietal posterior,se îndreaptă către pancreas și se varsă la originea venei porte sau în ramura stângă a venei porte,mai rar în trunchiul mezenterico-lienal.

Vena gastrică dreaptă însoțește artera gastrică dreaptă.De la marginea superioară a regiunii piloroduodenale se colectează sângele,urcă în partea anterior dreaptă a pedicului hepatic și se varsă în vena portă la nivelul marginii superioare a duodenului.Alte locuri unde se mai poate vărsa sunt vena gastroepiploică stângă,vena gastrică stângă,vena mezenterică superioară și vena pancreatico-duodenală inferioară.

Vena gastroepiploică dreaptă este satelită arterei gastroepiploice drepte.Ajunsă inferior pilorului se varsă în vena mezenterică superioară,dar se mai poate vărsa și în vena lienală sau vena portă.

Vena gastroepiploică stângă însoțește traiectul arterei gastroepiploice stângi și se varsă în vena lienală.

Vena prepilorică a lui Maye și Mayniham îndeplinesc un rol foarte important pentru delimitarea șanțului prepiloric,care reprezintă un reper important pentru localizarea graniței gastroduodenale.Aceste două vene fac legătura dintre circulația venoasă a celor două curburi.

Venele gastrice scurte se varsă în vena lienală.

Vena gastrică posterioară urmează traiectul arterei omonime,care are punctul de vărsare la nivelul venei lienale.

Plexul venos submucos este tributar venei gastrice stângi și are rol în vascularizația venoasă a cardiei.Se anastomozează cu plexul venos esofagian și formează un șunt porto-cav,loc în care se pot dezvolta cu ușurință varicele esofagiene în cadrul hipertensiunii portale.

Stomacul prezintă o bogată rețea limfatică intramurală dispusă pe o rețea mucoasă,submucoasă și subseroasă.Are o importanță deosebită în metastazarea cancerului gastric.Acestea comunică cu rețelele limfatice ale organelor învecinate,cum sunt rețeaua esofagului distal și într-o proporție mai mică cu rețeaua duodenală.Aceasta din urmă este contestată însă de unii autori pe baza faptului că nu se produce invazia duodenului în cancerele gastrice.Școala anglo-saxonă se distinge în patru arii gastrice de drenaj limfatic:

1.aria unu care cuprinde regiunea curburii mici și cea mai mare parte a corpului și a fundului gastric.Este cea mai întinsă zonă,iar limfa este drenată în ganglionii din jurul arterei gastrice stângi.

2.aria a doua,regiunea distală,antrală a micii curburi de unde limfa este trimisă spre nodurile gastro-omentale drepte și spre nodurile subpilorice sau pilorice inferioare.

3.aria a treia care cuprinde segmentul proximal al marii curburi și care drenează limfa către nodurile gastro-omentale stângi și către nodurile pancreatice superioare.

4.aria a patra este cea mai mică zonă și cuprinde regiunea antrală a micii curburi.Limfa este drenată spre ganglionii gastroepiploici drepți.

Ultimele două grupuri sunt în legătură cu nodurile hepatice și prin această comunicare limfa are posibilitatea să se scurgă spre nodurile limfatice mediastinale anterioare și subclaviculare prin intermediul diafragmei.Așa putem să explicăm apariția adenopatiilor supraclaviculare în cancerul gastric(semnul Virchow-Troisier).În final limfa este timisă spre nodurile celiace.

Școala japoneză a extins clasificarea anglo-saxonă și a descris 16 stații limfoganglionare în raport cu sediul tumorii gastrice primare.

Inervația gastrică este dublă:simpatică și parasimpatică.

Inervația efectoare parasimpatică provine din ramuri ale trunchiului vagal anterior și posterior,iar cea simpatică din ramuri ale plexului celiac.

Trunchiul vagal anterior dă ramuri gastrice și ramuri hepatice.Ramurile gastrice iau naștere la nivelul joncțiunii gastroesofagiene.Sunt în numar de 4 până la 10.Există o ramură mai mare care continuă trunchiul vagal anterior la nivelul micii curburi,și se numește nervul principal anterior al micii curburi.Ramurile hepatice sunt în număr de 2 până la 4.Ele străbat pars densa a omentului mic,și ajung la nivelul hilului ficatului,unde dă ramuri ascendente către ficat și ramuri descendente care au un traseu în apropierea arterei hepatice,și merg spre pilor,prima porțiune a duodenului și stomac.Ramurile celiace sunt prezente într-un număr mai mic,și se indreaptă către cardia.

Trunchiul vagal posterior formează ramuri gastrice și celiace.Ramurile gastrice sunt așezate posterior și sunt prezente în numar de 1-15.O ramură mai mare formează marele nerv gastric posterior sau nervul principal posterior al micii curburi.Ramurile celiace au un traiect de-a lungul arterei gastrice stângi sau poate să aibă o direcție fără să fie însoțită de această arteră,și ajunge la nivelul plexului celiac.

Inervația efectoare simpatică a stomacului provine din fibrele postganglionare din plexul celiac.Marea majoritate a fibrelor ajung la stomac pe calea plexului arterial gastric stâng,într-o proporție mai mică cu artera gastroepiploică și foarte puține cu arterele gastrice scurte.La nivelul pilorului unele ajung cu artera gastrică dreapta,iar altele vin direct din plexul hepatic.Plexul frenic stâng,cu origine din plexul celiac ,dă ramuri simpatice regiunii cardiei.Plexul hepatic se unește cu plexul gastric stâng și se distribuie micii curburi a stomacului.

I.2.Fiziologia stomacului

I.2.1.Funcția motorie a stomacului

Funcția motorie a stomacului cuprinde:

1.capacitatea de stocare a unor cantități mari de alimente până când acestea vor fi prelucrate în stomac,duoden și tractul intestinal inferior;

2.amestecarea bolului alimentar cu sucurile digestive până la obținerea unui amestec semifluid,denumit chim;

3.evacuarea lentă a chimului gastric în duoden într-un ritm adecvat digestiei și absorbției de către intestinul subțire.

Activitatea motorie a stomacului diferă în funcție de anumite segmente ale organului.

În porțiunea proximală,stomacul are o activitate motorie de tip tonic care se află sub control vagal.Pe măsură ce alimentele ajung în stomac,presiunea din interiorul stomacului nu se modifică semnificativ,datorită adaptării tonusului musculaturii gastrice.Această adaptare la pătrunderea bolului alimentar asigură funcția de stocare a stomacului.După ce bolul alimentar a pătruns în stomac,o serie de factori intervin pentru împiedicarea refluxului gastro-esofagian,și anume:

-la nivelul esofagului distal există o zonă cu o presiune medie de 20 mmHg,care este cu 5-10 mmHg mai mare decât presiunea găsită la nivelul stomacului.Pe această zonă nu putem să o considerăm ca un sfincter anatomic propriu zis,doar un sfincter funcțional,dar totuși este considerat elementul principal în mecanismul antireflux.

-valvula cardiotuberozitară Gubaroff a cărei închidere este favorizată de umplerea fornixului gastric.

-pilierul drept al diafragmului care contribuie la menținerea angulației esogastrice.

Porțiunea distală a stomacului,denumită și ”pompa antropilorică”este sediul unde are loc amestecarea și micșorarea conținutului gastric,din care în final rezultă un component semilichid,denumit chimul gastric.Prin prezența undelor peristaltice regulate la acest nivel,în număr de 3/minut,rezultă propulsarea chimului gastric prin pilor în duoden.În cazul în care părțile solide sunt insuficient micșorate vor fi readuse la nivelul stomacului proximal,unde vor suferi din nou transformarea necesară pentru trecerea în duoden.Peristaltismul la nivelul antrului este stimulat de distensia peretelui gastric și inhibată de mecanismele de la nivelul duodenului,în care joacă un rol important osmolaritatea,aciditatea și conținutul în grăsimi al chimului.Împiedicarea reântoarcerii conținutului duodenal în stomac este realizată de către sfincterul pilor,care prin închiderea lui va opri refluxul duodeno-gastric.

Motilitatea gastrică se realizează pe cale nervos-vegetativă de către nervul vag care are o acțiune stimulantă asupra peristalticii,iar simpaticul cu rol inhibitor,și pe cale umorală prin intervenirea unor hormoni cum sunt adrenalina,enterogastron,insulina etc.

Durata evacuării gastrice variază în funcție de calitatea alimentelor ingerate.În medie golirea stomacului durează între 3 și 4 ore.Alimentele semisolide și lichidele părăsesc mai repede stomacul,iar alimentele solide dimpotriva,sunt evacuate mai lent.

I.2.2.Secreția exocrină a stomacului

Secreția exocrină a stomacului este reprezentată de glandele oxintice sau glandele gastrice.Această glandă este alcătuită din trei tipuri de celule:(1)celulele mucoase care secretă predominant mucus;(2)celulele peptice sau principale cu secreție de pepsinogen și (3)celulele parietale sau oxintice care secretă acid clorhidric și factor intrinsec.

Mucusul gastric este secretat de către celulele mucoide ale glandelor oxintice și au o structură glicoproteică.Pe suprafața mucoasei gastrice se formează un strat de mucus cu o grosime de 1-1,5 mm.Mucusul îndeplinește un rol protector față de agresiunile termice,fizice,chimice și de autodigestie de către acidul clorhidric.Mucoasa de la nivelul suprafaței gastrice are o capacitate prin care reușește să mențină un gradient de pH între mediul alcalin al țesuturilor de la nivelul mucoasei gastrice și mediul acid al sucului gastric. Această capacitate de menținere a gradientelor se numește ”bariera mucoasă”. Când această barieră este alterată se produce retrodifuziunea ionilor de hidrogen în peretele gastric și are loc procesul de autodigestie,mecanism prin care apar bolile ulceroase.

La alcătuirea barierei mucoase intervin:(1)stratul de mucus de la nivelul suprafeței gastrice bogat în HCO3,care face ca pătrunderea ionilor de H către elementele celulare ale epiteliului de înveliș să fie mai lentă;(2)”legături puternice”între celulele care interferează pătrunderea anumitor substanțe între celule;(3)microcirculația din mucoasa gastrică care elimină rapid ionii de H retrodifuzați.

Pepsinogenul este secretat de către celulele peptice sau principale.Sub această formă nu are nici o activitate,numai după ce vine în contact cu acidul clorhidric iar el se transformă în forma sa activă,numită pepsină.Pepsina are rol de enzimă proteolitică în mediu foarte acid(pH optim de 1,8-3,5),dar la pH mai mare de 5 își pierde acțiunea proteolitică și în scurt timp devine inactivă.(Guyton&Hall-Tratat de fiziologie a omului,ed.11,pag.797).

Acidul clorhidric este produsul celulelor parietale sau oxintice.Secreția bazală sau de repaus al acidului clorhidric variază între 2-5 mEq/oră,iar secreția stimulată care se poate face cu ajutorul testului cu pentagastrina,poate să ajungă la valori cuprinse între 22-25 mEq/oră.Acidul clorhidric este o componentă fiziologică al sucului gastric,care îndeplinește anumite roluri importante pentru desfășurarea digestiei:(1)contribuie la activarea pepsinogenului;(2)intervine la denaturarea proteinelor alimentare și formează acid-albumine care sunt mai ușor digerabile;(3)solubilizează colagenul și nucleoproteinele;(4)precipită cazeinogenul din lapte;(5)rol în transformarea Fe3+ în Fe2+ pentru a putea fi absorbit;(6)îndeplinește un rol antiseptic prin împiedicarea dezvoltării germenilor patogeni ajunși în stomac împreună cu alimentele.

Factorul intrinsec este secretat de către celule parietale,împreună cu acidul clorhidric.De aceea,în cazul în care celule parietale gastrice sunt distruse,pe lângă aclorhidria apare și anemia pernicioasă,pentru că factorul intrinsec formează un complex împreună cu vitamina B12,adusă prin alimente.Acest complex odata ajuns la nivelul ileonului terminal,eliberează vitamina B12 care va fi absorbită.

I.2.3.Secreția endocrină a stomacului

Secreția endocrină a stomacului este realizată de către glandele pilorice care secretă o cantitate importantă de mucus,care contribuie la protejarea peretelui gastric împotriva agenților care pot deteriora integritatea suprafeței gastrice și de asemenea joacă un rol important în lubrefierea tranzitului alimentar.Glandele pilorice pe lângă mucus,secretă și un hormon numit gastrină,care joacă un rol esențial în controlul secreției gastrice.

Gastrina este secretată de către celulele ”G” ale antrului gastric ca răspuns la stimulii asociați cu ingestia de hrană,cum ar fi:distensia stomacului,produșii digestiei proteice și peptidul eliberator al gastrinei descărcat de nervii mucoasei gastrice în cursul stimulării vagale.Efectele principale ale gastrinei sunt:(1)stimularea secreției acide gastrice;(2)stimularea creșterii mucoasei gastrice.(Guyton&Hall-Tratat de fiziologie a omului,ed.11,pag.776).Secreția de gastrină este reglată prin intermediul somatostatinei,care joacă un rol inhibitor asupra eliberării de gastrină și ca urmare scade aciditatea gastrică.

Mucusul de pe suprafața peretelui gastric este produsă de către ”celulele mucoase superficiale”.Aceste celule secretă un mucus vâscos,asemănător cu gelul,care conferă un înalt grad de protecție împotriva factorilor teratogeni.Datorită faptului că are o compoziție alcalină,peretele gastric subiacent nu este expus direct la acțiunea acidului clorhidric.În caz de iritație a mucoasei,celulele mucoase superficiale răspund printr-o secreție adecvată de mucus vâscos și alcalin.

I.2.4.Fazele secreției gastrice

Secreția gastrică se realizează în trei faze:o fază cefalică,o fază gastrică și o fază intestinală.

Faza cefalică a secreției gastrice începe după introducerea alimentelor în cavitatea bucală,dar înaintea pătrunderii în stomac.Această fază produce aproximativ 20% din totalul secreției gastrice.Este mediată vagal și este inițiată de o mulțime de excitanți cum sunt gândul alimentelor,gustul,mirosul sau vederea.Impulsurile neurogene care declanșează faza cefalică a secreției gastrice se localizează în cortexul cerebral și în centrii foamei din hipotalamus.Ele vor fi transmise către nucleii motori dorsali al vagului și de acolo pe cale vagală spre stomac.

Faza gastrică începe după pătrunderea alimentelor în stomac și produce aproximativ 70% din totalul secreției gastrice.Acest procent ne arată,că această fază asigură cea mai mare parte a secreției gastrice,în jur de 1.500 ml pe zi.Alimentele odată ajunse în stomac ele vor stimula:(1)reflexele vagovagale lungi de la stomac la creier și înapoi de la creier la stomac;(2)reflexele enterice locale;(3)secreția de gastrină.Toate acestea au rolul de a stimula secreția gastrică cât timp bolul alimentar rămâne în stomac.

Faza intestinală a secreției gastrice începe prin prezența alimentelor în porțiunea superioară a intestinului subțire,mai precis la nivelul duodenului.Această fază reprezintă 10% din totalul secreției gastrice.Este reglată prin mecanisme umorale mediate de gastrină.

I.2.5.Anatomia microscopică a stomacului

Tubul digestiv este alcătuit din patru tunici cu excepția cavității bucofaringiene.De la capătul superior al esofagului până la extremitatea inferioară a anusului,canalul alimentar este format din tubul fibromuscular.Dinspre interior spre exterior,peretele acestui tub este alcătuit din următoarele straturi:

-primul strat este reprezentat de către mucoasă,care are trei componente și anume:(1).epiteliul de acoperire;(2).lamina propria sau corion,care susține epiteliul de acoperire;(3)un strat subțire de musculară netedă,numită musculara mucoasei.

-mucoasa se ​​bazează pe un strat de tesut areolar liber numit submucosa

-musculara externă formată dintr-un strat gros de mușchi care înconjoară submucoasa

-stratul care acoperă musculara externă se numește adventicea în sectorul supradiafragmatic sau seroasa peritoneală în sectorul subdiafragmatic.

Peretele gastric este alcătuit din patru tunici:mucoasa,submucoasa,musculara și seroasa peritoneală.La nivelul mucoasei gastrice se pot observa cu ochiul liber prezența pliurilor longitudinale,care dispar odată ce stomacul se destinde.Aceste pliuri fac posibilă destinderea stomacului fără a pierde tonusul și forța de contracție a muscularei.Epiteliul de acoperire a stomacului este de tip columnar și are capacitatea de a secreta mucus.Mucusul secretat de către celulele epiteliului de suprafată protejează mucoasa gastrică împotriva agresiunilor determinate de acidul clorhidric și enzimele produse de mucoasa în sine. La nivelul epiteliului de acoperire a stomacului se descriu numeroase depresiuni care sunt reprezentate de către criptele gastrice.Pe baza acestei cripte se vor deschide două sau mai multe glande gastrice.Aceste glande sunt de trei feluri:glandele fundice,glandele cardiale și glandele pilorice.

Glandele fundice sunt cele mai numeroase și se găsesc aproape pe toată suprafața stomacului cu excepție în regiunea pilorică și o arie mică lângă extremitatea cardială de unde lipsesc.Aproximativ 3-7 glande se deschid în interiorul unei cripte și sunt glande tubulare simple.La nivelul epiteliului de acoperire a glandelor este prezentă a populație celulară heterogenă:

(a)cele mai numeroase celule sunt reprezentate de către celulele principale,celulele peptice sau celulele zimogene.Ele sunt prezente într-o proporție deosebit de mare în porțiunea bazală a glandelor.Aceste celule sunt cuboidale sau columnare.Citoplasma celulelor principale este bazofilă,nucleul are formă rotundă,hipercromă și este situat în treimea inferioară sau bazală.La examinarea cu electromicroscopul,în citoplasmă se poate pune în evidență o mulțime de reticuli endoplasmatici și complexe Golgi.Suprafața luminală a celulelor poartă anumite neregularități ale microviliilor.Aceste celule elaborează enzimele sucului digestiv,de exemplu pepsina.Pepsina se găsește sub formă inactivă,numită pepsinogen,care devine activă după ce vine în contact cu acidul clorhidric.Pepsina descompune proteinele în peptide mici.

(b)celulele parietale sau oxintice se găsesc mai ales în porțiunea superioară a glandului.Au forma piramidală,cu citoplasma colorată acidofil,nucleii sunt mari,rotunzi și situați centrali.La microscopul optic ele apar îngropate între celulele principale.Totuși la microscopul electronic ne arată că fiecare celulă parietală are o porțiune apicală îngustă care ajunge la nivelul lumenului glandei.Membrana celulară a acestei regiuni apicale ne arată o mulțime de invaginații în citoplasma,producând canaliculi sinuoși intracelulari care comunică cu lumenul glandei.Pereții canaliculilor prezintă microvilii care se proiectează în interiorul canaliculilor.Citoplasma este învelită cu mitocondrii care conferă acidofilia.Celulele oxintice sunt responsabile pentru secreția acidului clorhidric.Ele produc un factor intrinsec (o glucoproteina) care se combină cu vitamina B12(este prezentă în alimentele ingerate și este un factor extrinsec)pentru a crea un complex,necesar pentru formarea adecvată a eritrocitelor.

(c)Lângă extremitatea superioară a glandei sau gâtul glandului se găsesc celulele secretante de mucus,numite celulele foveolare.Aceste celule sunt mari cu o citosplasmă clară.Nucleul este aplatizat și este împins spre baza celulei de către mucusul acumulat.Mucusul secretat de aceste celule este diferit din punct de vedere chimic față de mucusul secretat de celulele mucoide de pe suprafața mucoasei gastrice.

(d)Lângă porțiunea bazală a glandei gastrice se află celulele endocrine care conțin membrane legate de granule neurosecretorii.Aceste granule colorate cu săruri de argint au fost numite celule argentafine.Celulele sunt turtite,ele nu ajung în lumen,dar se așează între celulele principale și membrana bazală.

(e)Unele celule nediferențiate(celule stem)se multiplică pentru a înlocui alte celule.Ele sunt incriminate într-o proporție foarte mare când epiteliul gastric este deteriorat(de exemplu în cazul unui ulcer gastric) și joacă un rol important în procesele de vindecare.

Glandele cardiale sunt limitate într-o arie destul de strânsă lângă deschiderea esofagului.În această arie,mucoasa este relativ subțire.Criptele gastrice sunt superficiale,de asemenea cum e și la nivelul corpului gastric.Glandele cardiale sunt de tip tubulare simple sau sunt compuse din tubulo-alveolare.Ele secretă mucus.Pot fi prezente ocazional celule peptice sau oxintice.

La nivelul regiunii pilorice a stomacului,criptele gastrice sunt mai adânci și ocupă două treimi din adâncimea mucoasei.Glandele pilorice care se deschid în interiorul acestei cripte sunt mai scurte și ocupă o treime din adâncimea mucoasei.Ele pot să fie simple sau frecvent ramificate la nivelul corpului glandelor, obliterând corionul prin abundența lor.Glandele sunt căptușite de către celulele secretante de mucus.Ocazional pot fi prezente celule oxintice și celule argentafine.Unele glande pilorice reușesc să treacă de musculara mucoasei și să intre în submucoasă.Sub acțiunea altor substanțe,glandele secretă hormonul gastrina.

Tunica submucoasa a stomacului este alcătuită din țesut conjunctiv lax.Această laxitate permite mobilitatea mucoasei la mișcările cauzate de musculatură.Are o colorație roșiatică ce se deosebește de cea esofagiană,care este alb-cenușie.Traversează numeroase vase sanguine,vase limfatice și plexul nervos Meissner și un infiltrat limfoplasmocitar difuz.Este un strat bine reprezentat,formează aproape jumătate din grosimea peretelui gastric.La nivelul cardiei are o grosime de aproximativ 1 mm,iar în regiunea pilorică ajunge la 2 mm.

Tunica musculară este bine dezvoltată la nivelul stomacului.Este formată din fibre musculare netede dispuse în trei straturi:oblică,circulară și longitudinală.Se poate evidenția și elemente nervoase ale plexului nervos Auerbach.Straturile sunt prezente în diferite proporții pe suprafața stomacului.Fibrele circulare sunt foarte mult îngroșate la nivelul pilorului,unde formează sfincterul piloric,iar la nivelul cardiei acest aspect lipsește.

Ultimul strat spre exterior este reprezentat de seroasa peritoneală.Acest strat face parte din peritoneul visceral și acoperă tunica musculară.Se evidențiază celule mezoteliale dispuse pe un țesut conjunctiv.

CAPITOLUL II. CANCERUL GASTRIC- CARACTERISTICI GENERALE

II.1.Epidemiologia cancerului gastric

Cancerul gastric este cunoscut încă din anii 3.000 î.Hr.fiind menționat în inscripțiile egiptene antice.Primele statistici despre incidența și mortalitatea cancerului sunt datate din anul 1700 care ne arată că,cancerul gastric a fost cel mai des întâlnit și cel mai letal dintre tumorile maligne.În prezent,adenocarcinomul gastric reprezintă cea de a doua cauză de deces,după cancerul pulmonar,cu aproximativ 870.000 cazuri noi diagnosticate pe an și 650.000 decese înregistrate anual la nivel mondial.În ultimii 30 de ani,rata de mortalitate a cancerului gastric a rămas relativ neschimbată,continuând să fie unul dintre cauzele principale a decesului provocat de cancer.Debutează rar înainte de vârsta de 40 de ani,dar incidența crește constant odată cu înaintarea în vârstă,atingând apogeul la decada a șaptea.La bărbați forma intestinală este mai frecvent întâlnită decât forma difuză,iar incidența crește odată cu înaintarea în vârstă,comparativ cu forma difuză care are un impact principal asupra persoanelor tinere în special cele de sex feminin.

Incidența cancerului gastric variază în funcție de localizarea geografică.60% dintre cancerele gastrice au loc la nivelul țărilor în curs de dezvoltare.Distribuirea geografică a cancerului gastric este următoarea:cea mai ridicată incidență se află în Asia de Est,America de Sud,Europa de Est în timp ce în America de Nord,în cele mai multe țări din Africa,nordul Europei și sud estul Asiei având incidență scăzută.

Cancerul gastric ocupă locul al cincilea dintre cele mai cunoscute forme de cancer în Europa cu 159.900 de cazuri noi și 118.200 de decese raportate în anul 2006.Populația din Linxian,China are reputația de a avea una dintre cele mai înalte rate de cancer esofagian și gastric la nivelul cardiei din lume.În România,neoplasmul gastric este cea mai frecventă formă de cancer a tractului digestiv cu o incidență crescută în special în zona Banatului.La nivel național fiind depistate în jur de 3.000 de cazuri noi,majoritatea dintre ele în stadiul avansat.Fără să ținem cont de regiuni,cancerul gastric este întâlnit mai frecvent la bărbați decât la femei.

Cancerul gastric se poate dezvolta atât pe regiunea proximală,cât și pe regiunea distală a stomacului.Prevalența cancerului gastric în regiunea distală predomină în cadrul țărilor în curs de dezvoltare,la populația neagră și la grupurile social economice scăzute.Factorii alimentari și infecția cu Helicobacter Pylori joacă un rol important în dezvoltarea tumorilor în regiunea distală a stomacului.Tumorile proximale sunt mai frecvente în țările dezvoltate,la populația albă și în clasele social economice înalte.Riscurile majore pentru cancerul proximal sunt reprezentate de către boala de reflux gastroesofagian și de obezitate.Tumorile distale continuă să predomine în Japonia în contrast cu creșterea tumorilor proximale în restul lumii.

II.2.Etiopatogeneza cancerului gastric

Patogeneza cancerului gastric implică mai mulți factori de risc,cum ar fi:factorii alimentari,infecțiile,factorii ocupaționali,genetica și afecțiunile posibile precanceroase.Majoritatea dintre ele acționează timp îndelungat asupra mucoasei gastrice.Schimbările secvențiale rezultate la nivelul mucoasei gastrice precedă dezvoltarea cancerului invaziv,care sunt cunoscute sub numele de ”cascadele precanceroase”.Prima oară au fost descrise în anul 1975 când s-a observat că mucoasa normală a stomacului se transformă în gastrită cronică atrofică și dezvoltă atrofii multifocale și metaplazie intestinală,urmată de apariția unei displazii și în final de un carcinom invaziv.

II.2.1.Infecția cu Helicobacter pylori

H.pylori este o bacterie Gram-negativă,microaerofilică,spiralată,care poate supraviețui și prolifera în mediul acid de la nivelul mucoasei stomacului.Se află predominant în stratul de mucus,deasupra epiteliului gastric normal.Bacteria secretă mai multe produse care cauzează lezarea mucoasei gastrice cum ar fi ureaza, proteaza, fosfolipaza, amonia și acetaldehid.

S-a identificat o corelație între cancerul gastric și infecția cu H.pylori,dovedind implicarea bacteriei în etiopatogeneza cancerului gastric.De aceea a fost încadrat de către OMS ca fiind oncogen de ordinul I.

Un studiu internațional efectuat de grupul de studiu Eurogast a demonstrat că statele cu prevalență crescută a cancerului gastric au în majoritatea lor o prevalență crescută a infecției cu H.pylori.(Gastroenterologie și hepatologie Actualități 2003,Tudorel Ciurea,Oliviu Pașcu,Carol Stanciu).Prevalența infecției cu această bacterie are o rată de apariție mai mare în țările în curs de dezvoltare,decât în cele industrializate.

Studiile tip caz-control au demonstrat în majoritate o corelație între seropozitivitatea H.pylori și prezența cancerului gastric,dar au fost și studii care nu au demonstrat acest lucru.O posibilă explicație ar fi apariția seroreversiei,definită prin dispariția anticorpilor anti-H.pylori după o perioadă de timp de la eradicare.Deoarece evoluția în timp a infecției cronice se face către atrofie și dispariția spontană a germenului din mucoasa gastrică pe măsura evoluției spre atrofie,studiile retrospective trebuie interpretate cu prudență.(Actualități 2003). Dezvoltarea neoplaziei gastrice la indivizii infectați cronic depinde de durata infecției și de perioada de urmărire.Cu cât evoluția infecției este mai înaintată,cu atât riscul de apariție este mai mare.A mai fost observată o corelație între tipurile de leziuni determinate de infecția cronică demonstrânduse,că indivizii cu gastrită atrofică severă produsă de către aceste bacterii au un risc de apariție a cancerului gastric de 10 ori mai mare,dacât în celelalte tipuri de leziuni.

H.pylori a fost nominalizat ca fiind un trigger,care declanșează o cascadă de evenimente promovând o progresie secvențială a epiteliului gastric normal către gastrita atrofică,metaplazia intestinală și displazia până la carcinomă. Aceste modificări secvențiale sunt acceptate pentru localizarea distală a cancerului gastric.În cazul localizării neoplaziei la nivelul cardiei,majoritatea studiilor au demonstrat o prevalență mai scăzută a infecției cu H.pylori.Dintre formele histopatologice,tipul intestinal este însoțit de o atrofie gastrică,iar tipul difuz se asociază cu gastrita cronică non-atrofică.Probabil în forma difuză bacteria produce modificări inflamatorii cronice prin care generează leziuni hiperplazice sau neoplazice.H.Pylori pare totuși implicat în ambele forme histopatologice de cancer gastric,majoritatea studiilor epidemiologice neevidențiind diferențe semnificative statistic în ceea ce privește prevalența infecției.(Actualități).

În patogeneza leziunilor gastrice tipul tulpinii de H.pylori joacă un rol important.Tulpinile cagA+:s1a-vacA:iceA1 sunt mai patogene decât cele cagA-:s2-vacA:iceA1.S-a demonstrat că primele tulpini determină colonizare în proximitatea mucoasei,cu inflamația intensă a acesteia,în timp ce ultima variantă determină colonizare redusă,în proximitatea lumenului și cu inflamația redusă.(Actualități).

Implicarea tulpinilor cagA pozitive în carcinogeneza gastrică este discutabilă.Studiile epidemiologice au cercetat acest aspect,dar nu a ajuns la o concluzie certă.O parte dintre aceste studii au evocat o corelație dintre tulpinile cagA+ și tipul intestinal de cancer gastric,iar altele nu au arătat nici o asociere.Această tulpină a mai fost legată de apariția ulcerului duodenal,care numai în foarte puține procente determină cancer gastric.

Tipul de leziune determinată de H.pylori depinde de particularitățile răspunsului gazdei. S-au efectuat studii experimentale pe șoareci cu H.felis,care este un germen înrudit cu H.pylori și s-a observat că la unele animale nu s-a declanșat nici un fel de leziune,iar la altele s-au produs diverse grade lezionale de gastrită.O parte dintre acești șoareci au răspuns slab,cu colonizare intensă,dar fără declanșare de inflamație și atrofie gastrică,iar altele au fost foarte responsivi,cu colonizare slabă,în schimb cu o inflamație marcată și posibilă atrofie ulterior.Fenomenul a fost denumit gastrită dependentă de gazdă care subliniază,că în determinarea tipului de gastrită joacă un rol important particularitățile răspunsului gazdei.

Rolul H.pylori în carcinogeneza gastrică pare a fi independentă de durata infecției.Apariția infecției în copilărie crește riscul de dezvoltare a ulcerului gastric și a cancerului gastric,dar și aceste fenomene depind de factorii de răspuns ai gazdei.Au fost oferite trei ipoteze pentru a explica aceste efecte necumulative:

Prima ipoteză susține că lezarea mucoasei gastrice în copilărie sau adolescență se produce de așa natură încât leziunea de tip preneoplazic persistă până la vârsta adultă.Un studiu efectuat în SUA a evidențiat că subiecții suspectați pe criterii epidemiologice de contaminare în copilărie au un risc crescut de cancer gastric.(Actualități).

A doua ipoteză susține un rol de inițiator al H.pylori în modelul carcinogenetic.Conform acestei ipoteze,infecția ar determina ,direct sau prin inflamație,alterări ale ADN.Sub acțiunea altor factori promotori,inclusiv dietetici,aceste alterări ale ADN progresează determinând în final apariția cancerului gastric.(Actualități).

A treia ipoteză consideră infecția H.pylori ca agent promotor al carcinogenezei gastrice.În această ipoteză,inflamația determină accelerarea turnoverului celulelor mucoasei,ceea ce poate promova carcinogeneza gastrică.Această ipoteză este susținută de studiile care demonstrează că terapia de eradicare a infecției după rezecția mucosală endoscopică previne recidiva cancerului gastric.(Actualități).

Cu toate că,H.pylori este considerat ca fiind oncogen de ordinul I,rolul său în patogeneza cancerului gastric nu este dovedită în totalitate.Există anumite zone cu nivel social economice scăzute,cum sunt în Africa,unde prevalența infecției cu H.pylori este foarte răspândită,dar apariția cancerului gastric este nesemnificativă.De aceea,probabil pentru dezvoltarea adenocarcinomului gastric trebuie să intervină și alți factori pe lângă infecție,în special factorii dietetici și genetici.

II.2.2.Factorii alimentari

Factorii dietetici joacă un rol important în carcinogeneza gastrică.Prezența sau introducerea de produse cancerigene în alimente,cât și posibila sinteză prin interacțiunea ingredientelor în timpul preparării pot contribui la dezvoltarea cancerului gastric.Un studiu recent asupra factorilor nutriționali implicați în cancerul gastric,a constatat că un aport ridicat de afumături,sare și alimente bogate în nitrați,consumul ridicat de carbohidrați și un aport scăzut de fructe,legume și lapte,crește riscul de dezvoltare a cancerului gastric.Alimentele afumate pot să conțină hidrocarburi policiclice aromate,care s-au dovedit prin experimente pe animale că sunt cancerigene.Consumul de sare excesiv de asemenea este asociat cu neoplasmul gastric.Sarea cauzează iritația stomacului,lezează mucoasa gastrică și conduce la dezvoltarea gastritei atrofice,precum și provocarea unei replicări excesive a celulelor și creșterea potențialului mutagen a alimentelor nitrozate.Multe dintre alimentele bogate în sare conțin și o proporție importantă de nitrați și o cantitate redusă de antioxidanți,cauză pentru care rolul exact al aportului sodat în carcinogeneza gastrică nu este în deplin cunoscut.

Alimentele bogate în nitrați odată ajunse la nivelul tubului digestiv se descompun în nitriți sub acțiunea florei bacteriene.Nitriții se pot lega de compuși aminici organici cu formare de derivați N-nitroso din rândul nitrosaminelor și nitrosamidelor.Compușii N-nitroso,cum ar fi N-metil-N-nitro-N-nitrozoguanidine(MNNG) a fost demonstrat în experimente pe animale că sunt mutagenici și carcinogenici.În stomacul uman,derivații N-nitroso pot fi formați din alimente care conțin nitrați sau nitriți,care sugerează că o dietă bogată în nitrați sau nitriți crește predispoziția apariției acestei maladii. Pacienții cu metaplazie intestinală,displazie și cancer gastric au prezentat o creștere a nitriților gastrici.O corelație pozitivă a fost observată între cancerul gastric și consumul de alimente murate care conțin produși nitrozați și îngrășămintele care au în compoziție nitrați.În plus,alimentele depozitate inadecvat pot facilita creșterea microorganismelor,care la rândul lor transformă nitrații în nitriți pentru nitrozarea endogenă ulterioară.Deși nitrozarea nu este cauzată de H.pylori în sine, interacțiunea de derivații N-nitroso cu infecția de H.pylori poate acționa sinergic în prezența unui nivel scăzut de vitamina C cauzând neoplazia gastrică

O dietă bogată în fructe și legume conține o cantitate mare de micronutrienți,cum ar fi antioxidanți și captatori de radicali liberi,care au un efect protector față de neoplasmul gastric. Deficiențele de folat și o alterare genetică la nivelul enzimelor care metabolizează folatul,crește riscul de dezvoltare a cancerului gastric.Mecanism protector a fost observat și în cazul vitaminei C.Vitamina C împiedică formarea radicalilor liberi și probabil inhibă formarea derivaților nitrozo,astfel oprind mutarea ADN-ului mediată de radicali.Cu toate acestea,un studiu recent a demonstrat că riscul de apariție a cancerului gastric nu este influențat de cantitatea de suplimente de vitamina C.Poate să apară cu aceeași procent atât la subiecții care urmăresc un tratament cu vitamina C,cât și la indivizii care nu folosesc suplimente de vitamina C.

Au fost studiați și rolul altor factori,dar rezultatele sunt neconcludente.În schimb s-a observat în ultimele decenii o scădere a incidenței cancerului gastric,grație posibilității conservării prin refrigerare,care reprezintă un factor major,contribuind la scăderea incidenței bolii.

II.2.3.Stilul de viață

Relația dintre consumul de alcool asociat cu fumatul și riscul de a dezvolta cancer gastric a fost studiat intensiv.Totuși,rezultatele sunt neconcludente.

Fumatul este un alt factor care stimulează proliferarea celulelor la nivelul neoplasmului gastric.A fost demonstrat pe șobolani că adenocarcinomul gastric poate fi indus de către catecolul care este o componentă a gudronului din țigară și are efect inhibitor asupra sintezei de ADN,interferând cu eliminarea celulelor transformate de către celulele normale.Nicotina accelerează creșterea tumorilor și promovează neovascularizația într-un model in vivo.

Expunerea profesională la substanțe cancerigene joacă un rol important în dezvoltarea cancerului gastric.Expunerea la derivațiile de N-nitroso,precum nitratul și precursorii de oxizi de nitrați,radiațiile ionizate,siliciu cristalin,la pulberi organice și anorganice precum și la fluide hidraulice au fost sugerate ca factori de risc ocupaționali.În general,rezultatele sunt imprecise,datele sunt extrem de limitate și nici o concluzie fermă nu poate fi trasă.

II.2.4.Intervențiile chirurgicale gastrice

Relația dintre cancerul gastric și intervențiile chirurgicale este cunoscută încă din anul 1922. Realizarea unei gastroenteroanastomoze după gastrectomie subtotală pentru ulcerul peptic este un factor de risc bine cunoscut pentru dezvoltarea cancerului gastric în părțile restante ale stomacului.Cancerul poate să nu fie evident până la 15-20 de ani după crearea anastomozei.El este precedat de apariția gastritei și a polipilor hiperplastici.

Adenocarcinomul gastric se dezvoltă mai frecvent la indivizii cu anastomoza Billroth II comparativ cu Billroth I,pentru că procedura Billroth II favorizează refluxul biliar și al sucului pancreatic în interiorul stomacului,care joacă un rol esențial în dezvoltarea cancerului gastric.

Experimentele pe animale rozătoare au demonstrat că refluxul biliar izolat nu constituie un risc crescut pentru dezvoltarea cancerului gastric,în schimb asocierea cu sucul pancreatic (refluxul de suc pancreatic și singur reprezintă un factor de risc) constituie un risc crescut pentru apariția cancerului.Refluxul biliar produce alcalinizarea bontului gastric care determină dezvoltarea bacteriei și intensificarea nitrozării.Un pH în interiorul stomacului peste 4, asociat cu prezența acizilor biliari neconjugați în sucul gastric și activarea proceselor de nitrozare de către flora bacteriană în bontul restant reprezintă un factor de risc.

Deoarece gastrectomia subtotală nu mai este larg folosită în tratarea ulcerului peptic,acest factor de risc va dispărea în viitorul apropiat.Gastrectomia subtotală este folosită din ce în ce mai mult în tratarea cancerului gastric incipient,o procedură care a devenit destul de comună în țările cu risc crescut de cancer gastric,cum sunt Asia,unde se organizează și programe de screening pentru subiecții asimptomatici.

II.2.5.Gastrita atrofică și metaplazia intestinală

Cancerul gastric de tip intestinal caracteristic în rândul populației cu risc crescut,este precedat de modificări secvențiale care încep cu o inflamație,continuând cu atrofie și metaplazie intestinală până la displazie și în final ajungând la cancer invaziv.Aceste modificări sunt inițiate încă din copilărie de către infecția cu H.pylori și devin evidente în rândul adulților tineri sau în adolescență.

Pe baza aspectului histologic și imunohistochimic au fost diferențiate trei tipuri de metaplazie intestinală:(Actualități)

Tipul I sau complet conține celule absorbtive,Paneth și secretante de mucus;

Tipul II incomplet cu celule columnare și secretante de sialomucine acide și neutre;

Tipul III incomplet cu celule columnare și celule secretante de sulfomucine;

Dintre aceste trei tipuri de metaplazie,ultima formă constituie cea mai mare risc de dezvoltare a cancerului gastric.Studii recente sugerează că pattern-ul metaplaziei ar constitui un factor cel puțin la fel de important ca și tipul de metaplazie,formele cu interesarea micii curburi sau a întregului stomac fiind corelate cu risc mai mare comparativ cu cele focale sau care afectează doar regiunea antrală.(Actualități).

Mecanismele care stau la baza dezvoltării metaplaziei intestinale în gastrită atrofică multifocală sunt complexe.Dezvoltarea și întreținerea structurii și funcțiunii organului în tractul gastrointestinal este reglat de CDX.CDX1 și CDX2 nu sunt exprimate în stomacul normal,dar mARN-ul este prezent în glandele metaplazice.CDX2 precede expresia CDX1 și pare a declanșa metaplazia intestinală.

Nivelul seric de pepsinogen reflectă gradul de intestinalizare a mucoasei gastrice.Pepsinogenul este o proenzimă care este activată de acidul clorhidric pentru a produce pepsina.Aceasta este produsă în două forme:pepsinogenul I care este produs exclusiv de mucoasa oxintică și pepsinogenul II care se formează de-a lungul stomacului și în glandele Brunner.Înlocuirea mucoasei oxintice de către metaplazia intestinală rezultă o scădere a nivelului seric de pepsinogen.Un nivel de pepsinogen sub 30 ŋg/mL sau un raport de PGI:PGII sub 2,sunt utilizate în programele de screening pentru identificarea pacienților cu metaplazie intestinală și a celor cu risc crescut pentru cancer gastric.

II.2.6.Polipii gastrici

Polipii gastrici sunt leziuni protruzive care se găsesc la nivelul mucoasei stomacului. Incidența polipilor gastrici variază între 3-5% în rândul populației care au necesitat un serviciu de endoscopie.Pacienții cu risc crescut pentru polipii gastrici sunt cei cu gastrită atrofică,cu anemie Biermer și cu stomac rezecat.Dintre tipurile de polipi care au o tendință înaltă de malignizare sunt cei adenomatoși,hamartomatoși și hiperplastici.Pe lângă structura histologică a polipilor este foarte important și mărimea lor.Polipii mari de peste 2 cm au un risc mai mare de malignizare decât cei de sub 2 cm.

Polipii hiperplastici sunt cei mai frecvent întâlniți,constituind 75-90% din totalul polipilor gastrici.Sunt de dimensiuni mici și nepediculați.Aceștia se dezvoltă dintr-o hiperplazie foveolară care este însoțită frecvent de gastrita atrofică.Ele mai pot să apară și în această porțiune a stomacului unde se produce gastroenteroanastomoza.Pacienții cu polipii hiperplastici prezintă un risc de a dezvolta cancer gastric,dar malignizarea acestor polipi este destul de rară(1-2%).

Polipii adenomatoși sunt mai rar întâlniți,constituind 8-10% din polipii gastrici.Acest tip de polip are cel mai mare potențial de malignizare(aproximativ 41%).Histologic,polipul adenomatos se caracterizează prin prezența celulelor imature,cu grad variat de displazie;prin definiție este non-invaziv,cu evidențierea unei zone de demarcație bine definite între adenom și epiteliul învecinat non-neoplazic(Boloșiu).OMS a clasificat polipii adenomatoși în tubular,vilos și mixt.

Polipii hamartomatoși sunt o formă de apariție mai rară și tendința lor de malignizare este scăzută,sub 1%.

II.2.7.Ulcerul gastric

Ulcerul gastric este definit ca fiind o leziune care apare la nivelul suprafeței gastrice. Pacienții cu ulcer gastric au un risc scăzut pentru a dezvolta cancer gastric.Totuși există numeroase discuții despre legătura dintre ulcer și cancerul gastric,fiind acceptate două concluzii:

1.Cancerul gastric poate să apară sub forma ulcerată la examenul endoscopic(cancer-ulcer).Diferențierea de ulcerul gastric se face prin prelevarea de mai multe biopsii de la nivelul leziunii.

2.Cancerul gastric se poate dezvolta pe fondul unui ulcer gastric deja prezent(ulcer-cancer).

Criteriile histologice de diagnostic al ulcerului-cancer sunt următoarele:(Boloșiu)

Peretele gastric este disociat și înlocuit de țesut fibros care poate ajunge până la seroasă;

Celulele neoplazice invadează și sunt diseminate în masa de țesut fibros cicatriceal;

Prezența arteritei obliterante la marginile și baza nișei;

La marginile leziunii ulceroase există o fuziune a muscularis mucosae cu muscularis propria;

Transformarea carcinomatoasă ia naștere la marginea leziunii și nu la baza ulcerului.

Comentând aceste criterii,Ashley face următoarele precizări:(Boloșiu)

Pentru diagnosticul de ulcer-cancer este necesară prezența concomitentă a mai multor criterii;

Criteriul cel mai important pentru diagnostic este cel referitor la fibrele musculare care în ulcerația peptică sunt complet înlocuite de țesut fibros,pe când în ulcerația malignă persistă printre celulele maligne infiltrate;

Fuziunea muscularis propria cu muscularis mucosae nu este obligatorie.

În concluzie,pentru un diagnostic corect de ulcer-cancer sau de cancer-ulcer,trebuie să acordăm o atenție maximă și să ținem cont de criteriile enumerate mai sus,iar prelevarea de biopsii fiind indispensabilă pentru un diagnostic cert.

II.2.8.Boala Ménétrier(gastrita hipertrofică)

Boala Ménétrier este caracterizată prin hipertrofia pliurilor mucoasei gastrice,cu hipersecreție de mucus,secreție redusă de acid clorhidric și o hipoproteinemie severă datorită pierderii proteinei serice prin pliurile gigante.Este o afecțiune premalignă a stomacului,din motiv că aproximativ 75% dintre pacineți prezintă aclorhidrie care la rândul ei favorizează apariția cancerului gastric.Datorită prevalenței scăzute ai acestei afecțiuni,i se acordă un rol scăzut în incidența cancerului gastric.

II.2.9.Anemia pernicioasă(Biermer)

Anemia Biermer este o afecțiune caracterizată prin deficit de secreție al factorului intrinsec de către celulele gastrice,care sunt necesare pentru legarea vitaminei B12.Riscul pacienților cu anemie pernicioasă de a dezvolta cancer gastric este de 4-6 ori mai mare,probabil datorită aclorhidriei prelungite,care favorizează popularea bacteriană și nitrozarea aminelor și nitriților din dietă.

II.2.10.Rolul tratamentului antisecretor

Utilizarea pe termen lung de antisecretoare H2 și inhibitori ai pompei de proton pot favoriza apariția cancerului gastric,prin producerea aclorhidriei care determină înmulțirea germenilor patogeni la nivelul stomacului.Totuși,această presupunere încă nu este dovedită.

II.3.Anatomopatologia cancerului gastric

Cancerul gastric este clasificat după mai multe criterii,dar cea mai utilă clasificare a fost recomandată de către Lauren,care descrie o formă intestinală și o formă difuză.Această clasificare se bazează pe aspectul arhitectural histologic al tumorii.

Tipurile histopatologice de cancer gastric(Clasificarea Lauren)-(Boloșiu)

Cancerul gastric se poate clasifica în cancer gastric precoce(early gastric cancer) și cancer gastric avansat(advanced gastric cancer).Această clasificare se bazează pe aspectul endoscopic,al gradului de invazie în peretele gastric și de prognostic.

Cancerul gastric precoce (early gastric cancer) este definit ca un adenocarcinom care se limitează la nivelul mucoasei sau submucoasei,indiferent de prezența metastazelor ganglionare.Acest concept a fost evaluat în Japonia,unde programele de screening comunitare au descoperit o frecvență crescută a cancerelor incipiente la pacienții asimptomatici.În ultimii ani,cancerul precoce a ajuns să constituie forma majoră a cancerului gastric în Japonia.În perioada 1965-1970,cancerul precoce a reprezentat ˂20% din totalul neoplasmelor gastrice,dar în 1988 proporția a ajuns la 57%.Între 1962-1991 a existat o scădere marcantă a numărului de cancer precoce în aceste programe de screening.

Există o variație considerabilă în tipurile de cancer gastric precoce.Clasificarea macroscopică a cancerelor gastrice precoce a fost descrisă endoscopic de către Societatea Japoneză de Endoscopie Digestivă,care este acum acceptat în întreaga lume.Această clasificare se diferențiază în trei tipuri principale,iar tipul doi prezintă la rândul ei trei subtipuri(Boloșiu):

Tipul I protruziv apare ca o leziune nodulară cu suprafață neregulată;

Tipul II superficial se poate prezenta sub următoarele forme:

II a:superficial supradenivelat,cu ușoară supradenivelare mucosală până la 5 mm înălțime;

II b:superficial plat,aflat la aproximativ același nivel cu mucoasa înconjurătoare,se caracterizează prin modificări de culoare,de obicei mai palidă;

II c:superficial subdenivelat sau eroziv cu suprafața subdenivelată față de mucoasa din jur.

Tipul III excavat,care apare ca o nișă mai greu de diferențiat de nișa benignă.

Tipurile de cancer gastric precoce pot fi prezente izolate sau în combinație.Cel mai frecvent întâlnit este tipul II c.

Biopsiile endoscopice de multe ori permit punerea cu ușurință a unui diagnostic de cancer gastric precoce,dar uneori este greu de confirmat tipul de cancer cu această metodă.Cele mai frecvente probleme pentru diagnosticarea corectă a cancerului precoce sunt următoarele:a)un număr de celule în pecete în lamină proprie poate fi ratată și b)distincția dintre displazie de grad înalt,de cancer gastric de tip intestinal și de o regenerare glandulară atipică poate fi dificilă.Prelevarea biopsiilor multiple de la marginile leziunilor și un examen citologic efectuat,de obicei este suficient pentru un diagnostic corect.

Identificarea penetrării în musculara mucoasei,cu invazie de submucoasă determină punerea diagnosticul de cancer gastric invaziv.Adâncimea invaziei nu poate fi constatată cu ajutorul biopsiei.Leziunile detectate ca forme de cancer precoce,pot fi tumori cu un comportament indolent sau pot fi leziuni agresive care determină detectarea lor în timp.

Prezența metastazelor ganglionare se corelează cu mărimea tumorii(la tumori ˂ 1 cm frecvența metastazelor ganglionare este de 4%,în timp ce la tumori ˃ 4 cm frecvența metastazelor ganglionare este de 18%),profunzimea tumorii(cancerul mucosal determină metastaze numai în ganglionii regionali,în timp ce cancerul afectând submucoasa angajează ganglionii secundari și terțiari),prezența ulcerației tumorii(0 % în tumori mucosale fără ulcerație și 2-3% în tumori mucosale cu ulcerație);în tumorile submucosale,metastazele apar indiferent de existența ulcerațiilor în 20-30 % din cazuri.(Boloșiu).

Cancerul gastric avansat este definit ca un neoplasm care depășește submucoasa,pătrunde în stratul muscular,în peretele gastric și ajunge la nivelul seroasei.Clasificarea cancerul gastric avansat se bazează pe cel propus de către Borrmann și este următoarea:(Actualitati)

Tipul I-corespunde formei polipoide;tumoră care se dezvoltă în interiorul lumenului gastric,bine delimitată,neulcerată,cu mucoasa din jur atrofiată.

Tipul II-corespunde formei ulcerative,tumora fiind bine delimitată,ulcerată,acoperită cu un material necrotic.Mucoasa adiacentă fiind palidă.

Tipul III-corespunde formei mixte ulcero-infiltrative în care tumora apare ca o ulcerație imprecisă delimitată cu o mucoasă adiacentă infiltrată.

Tipul IV-corespunde formei difuz infiltrative ulcerată sau neulcerată.

Cancerele gastrice ulcerate pot fi diferențiate de ulcerul gastric în mai multe moduri,având un contur neregulat cu marginile ridicate,țesuturile înconjurătoare sunt ferme,groase și inegale.Baza ulcerului este necrotică și de multe ori nodulară.Faldurile mucoasei din jurul ulcerului au o formă și o distribuție mai neregulată,decât în cazul ulcerelor benigne.Ulcerele benigne pătrund și înlocuiesc musculara proprie,în timp ce cancerele se infiltrează între fasciculele musculare,astfel încât musculara proprie devine mai îngroșată.Ulcerele maligne sunt de obicei mai mari decât cele benigne.Din păcate,unele ulcere maligne sunt greu distinse de ulcere benigne,bazate exclusiv pe aspectul lor brut,de aceea este foarte important ca toate ulcerele detectate prin endoscopie digestivă să fie biopsiate,chiar dacă acestea sunt în curs de vindecare.

Tumorile difuze(infiltrate) sunt răspândite superficial în mucoasă și submucoasă și tinde să aplatizeze pliurile mucoasei gastrice.Frecvent,celulele infiltrate implică întregul stomac,producând imaginea de linită plastică.Linita plastică implică adesea pilorul.Are un prognostic nefavorabil.

Predominanța localizării cancerelor gastrice avansate se află în porțiunea orizontală a stomacului.Într-o proporție mică sunt prezente la nivelul regiunii proximale gastrice (10%),dar studii recente au demonstrat o tendință de creștere a acestei incidențe.Majoritatea tumorilor sunt de dimensiuni mari de peste 6 cm.Rata de creștere tumorală diferă în funcție de dimensiunea tumorii și de tipul lor.Astfel pentru ca un cancer gastric precoce să se transforme în cancer gastric avansat este necesar de o perioadă de aproximativ 8 ani.Timpul de dublare tumorală a cancerului gastric avansat este mult mai rapid (2-10 luni),iar în tumori metastatice 0,2-2 luni.

OMS clasifică cancerele gastrice în funcție de tipul histologic dominant:(Tratat-M.Grig.)

1.Adenocarcinom;

2.Carcinom adenoscuamos;

3.Carcinom cu celule scuamoase;

4.Carcinom cu celule mici;

5.Carcinom nediferențiat.

Cele mai frecvente sunt adenocarcinoamele,reprezentând 90-95% din totalul tumorilor gastrice.Adenocarcinomul prezintă 4 forme:papilar,tubular,mucinos și celule cu formă în inel de pecete.

Adenocarcinomul papilar este alcătuit din celule epiteliale cilindro-cubice,cu grade variabile de pleomorfism celular și nuclear,care sunt aranjate pe un ax conjunctivo-vascular.Macroscopic,această formă apare în multe cazuri ca o leziune polipoidă.Când sunt prezente pe lângă formele papilare și cele tubulare,sunt numite ca adenocarcinom papilo-tubular.Tumoarea la nivelul invaziei realizează fronturi largi, numite tipul expansiv a lui Ming care sunt frecvent acompaniate de o bogată reacție inflamatorie.

Adenocarcinomul tubular este compus din structuri tubulare cilindro-cubice,de calibre variabile.Celulele tumorale pot fi turtite în cazul acumulării de mucus și al dilatației chistice.Stroma este bogată și fibroasă.

Adenocarcinomul mucinos este compus într-o proporție foarte mare din mucus extracelular.Se mai poate întâlni în diferite cărți cu denumirile de carcinom mucoid,coloid,muconodular sau coloid-mucus,având practic același sens cu adenocarcinomul mucinos,acestea fiind doar niște sinonime.Tumorile bine diferențiate sunt constituite din glande mărginite de un epiteliu cilindric mucosecretant,în timp ce în formele mai puțin diferențiate se observă o dispoziție trabeculară sau izolată a celulelor,care uneori iau aspect de ”inel cu pecete”.(Tratat-Grig.).Cele două forme pot fi găsite și împreună.Adenocarcinomul cu celule în ”inel cu pecete” este alcătuit din celule care pot fi dispuse izolat sau grupate sub forme de mici cuiburi,mucusul fiind acumulat în citoplasmă.După aspectul histochimic al mucusului poate fi neutru,acid sau mixt.Se pot identifica celule cu vacuole mici sau granule eozinofile secretante de mucus neutru,dar și prezența celulelor care nu au funcție secretantă.Aceste tipuri îndeplinesc o funcție glandulară ceea ce explică prezența structurilor glandulare.Au o capacitate de infiltrare difuză care este urmată de o fibroză semnificativă,care este răspunzătoare pentru apariția linitei plastice.

Carcinomul adenoscuamos grupează în aceeași tumoare o componentă de adenocarcinom și una de carcinom epidermoid.Delimitarea dintre cele două componente definește o tumoare de coliziune.

Carcinomul cu celule scuamoase care mai sunt cunoscute și sub numele de carcinomul epidermoid,are o localizare predilectă la nivelul cardiei,de aceea este responsabilă în cele mai multe cazuri de o tumoare esofagiană.

Carcinomul cu celule mici sau neuroendocrine descrie o creștere solidă în plaje,câteodată cu focare de diferențiere acinară.Nucleii au formă rotundă,ovală sau uniformă.Citoplasma este granular-eozinofilă,bine delimitată.O mulțime de celule conțin granulații argirofile sau citoplasmatice.Când carcinomul cu celule mici se asociază cu un adenocarcinom rezultă carcinom mixt cu componentă endocrină și glandulară.

Carcinomul nediferențiat reprezintă o tumoare epitelială malignă care nu descrie nici o diferențiere.

În 1992,Goseki a propus o clasificare în care îmbină criteriile histologice reprezentate de gradul de diferențiere tubulară cu cele funcționale reprezentate de cantitatea de mucus produsă,individualizând patru clase.(Tratat-Grig.)

Clasificare Goseki-clasificarea adoptată și nuanțată de Societatea Japoneză pentru Cercetarea Cancerului Gastric:(T.Grig)

Grupul I:diferențiere tubulară bună,slabă secreție de mucus(tub 1 și tub 2-adenocarcinom bine,moderat diferențiat și adenocarcinom papilar-pap);

Grupul II:diferențiere tubulară bună,bogată secreție de mucus(muc-adenocarcinom mucinos);

Grupul III:diferențiere tubulară slabă,slabă secreție de mucus(por-adenocarcinom slab diferențiat,tub 2 și Ud-carcinom nediferențiat);

Grupul IV:diferențiere tubulară slabă,bogată secreție de mucus(sig-adenocarcinom cu celule în ”inel cu pecete”).

Studiul lui Goseki efectuat pe 200 de autopsii a demonstrat că cancerele gastrice din clasa I tind să metastazeze pe cale hematogenă,în timp ce carcinoamele din clasa IV au o expansiune prin infiltrare directă,prin metastaze ganglionare și peritoneale.O analiză multidimensională a demonstrat valoarea prognostică a acestei clasificări.(Grig.)

II.3.1.Stadializarea oncologică a cancerului gastric(TNM)

Sistemul TNM de stadializare a cancerului gastric este caracterizat de trei factori principali:-profunzimea invaziei tumorii primare(T);

-metastazele în ganglionii regionali(N);

-metastazele la distanță(M).

TNM pentru stadializarea cancerului gastric:(Grig.)

Stadializarea tumorală (T) în relație cu invaziei peretelui gastric se face astfel:

To:tumoarea primară neevidențiabilă;

Tis:tumoarea intraepitelială,fără invaziei lamina propria(carcinom in situ);

T1:tumoarea invadează mucoasa sau submucoasa(echivalent early carcinoma);

T2:tumoarea invadează musculara proprie sau subseroasa;

T3:tumoarea penetrează seroasa(peritoneul visceral) fără invazia structurilor adiacente;

T4:tumoarea invadează strucrurile adiacente.

Stadializarea ganglionilor (N) se face în funcție de distanța ganglionilor metastatici față de tumoarea primară:

Nx:ganglionii limfatici nu pot fi evaluați;

No:fără metastaze în ganglionii limfatici regionali;

N1:metastaze în ganglionii limfatici regionali perigastrici la 3 cm de marginea tumorii primare(1-6 ganglioni);

N2:metastaze în gangionii limfatici perigastrici distali,la peste 3 cm de marginea tumorii primare sau în grupurile ganglionare de-a lungul arterelor gastrică stângă,hepatică comună,splenică,celiacă(7-15 ganglioni);

N3:metastaze în alți ganglioni limfatici intraabdominali(mai mult de 15 ganglioni).

Stadializarea metastazelor la distanță se face astfel:

Mx:prezența metastazelor la distanță nu poate fi evaluată;

Mo:fără metastaze la distanță;

M1:cu metastaze la distanță.

Stadializare pTNM(Grig)

II.3.2.Displazia gastrică

Displazia gastrică este apreciată ca penultimul stadiu în producerea cancerului gastric.În patologia gastrointestinală termenul de displazie este utilizat pentru a desemna o leziune epitelială sigur neoplazică noninvazivă.(Grig)

A fost constatat o asociere între displazia gastrică și adenocarcinomul gastric prin examinarea pieselor de gastrectomie,care a subliniat faptul că displazia gastrică este o leziune precursoare în producerea cancerului gastric.Displazia moderată și severă a fost asociată cu 40-100 % dintre cancerele precoce și a fost observată în mucoasa adiacentă între 5-80 % dintre adenocarcinoamele avansate,sugerând rolul direct în geneza acestora.(Grig).

Displazia gastrică se caracterizează microscopic printr-o serie de alterări histologice care pot fi împărțite în:(Grig)

Alterări citologice:

-depleția de mucine citoplasmatice;

-crowding/pleomorfism celular;

-hipercromazie nucleară.

Pleomorfism,stratificare,creșterea raportului nucleo-citoplasmatic:

-creșterea activității mitotice.

Alterări arhitecturale:

-dezorganizare glandulară;

-glande înmugurite cu ramificații și dilatații neregulate;

-plicaturări intraluminale.

Cea mai frecventă formă a displaziei gastrice este cea adenomatoasă,fiind desemnată ca un precursor al adenocarcinomului gastric de tip intestinal.S-a constatat o serie de dificultăți în ultilizarea termenilor de adenom și displazie.Displazia gastrică poate să se prezinte ca o leziune plată,depresată sau sub formă de leziune protruzivă,circumscrisă,situată la nivelul suprafeței mucoasei gastrice,denumită adenom.În majoritatea cazurilor,adenoamele gastrice sunt sesile și sunt clasificate în patru tipuri:plată,tubulară,tubulo-viloasă sau viloasă.

Tipul II de displazie gastrică sau displazie hiperplastică,ia naștere în urma unei gastrite cronice atrofice cu metaplazie intestinală.Arhitectural se descrie o hiperplazie foveolară cu glande ramificate și falduri epiteliale.Epiteliul de suprafață este alcătuit din celule columnare,cu citoplasma palidă,nuclei sunt ovali și hipercromatici,iar celulele caliciforme sunt prezente în număr mic.Nucleii în formele severe pot fi proeminent veziculari ,cu existența nucleoliilor proeminenți și creșterea raportului nucleocitoplasmatic.

S-a remarcat că celulele tumorale ar putea lua naștere la nivelul colului glandelor tubulare sinuoase.În această regiune sunt prezente celule de dimensiuni mari,cu nuclei mai voluminoși,vacuolați,nucleolii proeminenți,cu pierderea polarității nucleare,citoplasma este clară.Totuși,aceste modificări nu constituie argumente pentru o rezecție,doar pentru o urmărire periodică.

Displazia gastrică a fost clasificată fie în două categorii:displazie de grad înalt-HGD(high grade dysplasia) și displazie de grad scăzut-LGD(low grade dysplasia) sau în trei categorii:displazie ușoară,medie sau severă.În 1984,Ming a propus ca displazia moderată și severă să fie grupate în aceeași categorie,deoarece de multe ori ele coexistă.De aceea,clasificarea în două categorii este forma cea mai larg folosită.

În displazia gastrică de grad redus,glandele au nucleii înghesuiți,situați bazal și cromatina densă.Nucleii sunt elongați și subțiri,pseudostratificați,dar cu polaritatea păstrată și situați în ½ bazală sau cel mult la 2/3 de bază.(Grig)

În displazia gastrică de grad înalt,nucleii ajung frecvent în regiunea apicală în varianta adenomatoasă,dar în tipul II de displazie gastrică sunt adesea ovali,rotunzi sau de formă neregulată,cu agregate cromatiniene,situați în jumătatea bazală.Des pot fi observați nucleoli proeminenți și frecvente mitoze.Nucleii situați apical și-au pierdut,parțial sau total,polaritatea.(Grig.)Fiindcă celulele sunt de dimensiuni mici și au forme cuboidale,iar nucleii sunt mari și ocupă o mare parte din volumul celular,uneori poate să producă dificultăți în diferențierea de displazie gastrică de grad înalt și cel scăzut.O altă dificultate este reprezentată de deosebirea displaziei gastrice de grad scăzut de modificările epiteliale de tip reactiv/regenarativ.În acestea din urmă,celule sunt imature,de forme cuboidale cu nuclei veziculari și cu citoplasma bazofilică.Secreția de mucus poate lipsi sau să fie prezentă în cantitate mică.Există posibilitatea ca forma și dimensiunile lor să fie regulate,iar nucleii să se situeze bazal sau central.Dacă această formă este prezentă,pseudostratificarea este mai redusă decât în displazia gastrică adenomatoasă.

O altă problemă importantă este diferențierea dintre o displazie gastrică de grad înalt și un carcinom intramucos.Prezența deformațiilor în conturul foveolelor cu infiltrarea neregulată în corion,joacă un rol important pentru diagnosticul de carcinom incipient intramucos.

Punerea în evidență a unui proces de displazie ne poate orienta spre o eventuală dezvoltare de cancer gastric,de aceea displazia gastrică are o importanța clinică.Când identificăm o displazie gastrică trebuie să ținem cont de două lucruri:care este riscul ca un pacient cu displazie gastrică să dezvolte un cancer gastric și care este durata până când o displazie gastrică se transformă în adenocarcinom.Răspunsul la aceste două întrebări au fost date de către cercetări în funcție de clasificarea displaziei gastrice.

În formă ușoară,displazia gastrică a fost remarcată cu o remisiune în 89 % dintre cazuri, persistând în 11-19 % dintre cazuri și înaintând spre o formă mai avansată în 0-19 % dintre cazuri.În procent foarte mic,de 0-5 % s-a observat că displazia gastrică de forma ușoară se transformă în adenocarcinom gastric.

În ceea ce privește forma moderată a displaziei gastrice,procentele au început să fie modificate față de forma sa ușoară.La 27-87 % dintre cazuri s-a observat o regresie a leziunilor displazice,într-un procent de 12-32 % a persistat această modificare,iar 4-40 % au evoluat către o displazie gastrică de formă severă.Transformarea sa în adenocarcinom gastric a fost sesizat în 4-38 %.

În displazia gastrică de formă severă a fost stabilită o regresie a leziunilor în 0-30 % dintre cazuri,în 0-12 % au persistat leziunile,iar în procent semnificativ,între 60-81 % dintre pacienți au fost diagnosticați în viitor cu cancer gastric.

În cealaltă clasificare a displaziei gastrice,în formele de displazie de grad scăzut (low grade dysplasia-LGD)s-a observat o remisiune în 38-49 %,o persistență între 19-28 % și o transformare în adenocarcinom în 0-15 % dintre cazuri.Durata medie de transformare a unui LGD în cancer gastric variază între 1 și 39 de luni cu o medie de 23 de luni.În a doua formă de displazie,în displazia gastrică de grad înalt(high grade dysplasia-HGD)s-a constatat o regresie în 5% din cazuri,s-a persistat în 14 % și s-a evoluat spre cancer gastric în 81-85 % dintre cazuri.Timpul scurs între HGD și adenocarcinom este de 1-39 de luni cu o medie de 30 de luni.

Din statisticile de mai sus prezentate putem să tragem câteva concluzii:

Displazia gastrică reprezintă un marker pentru dezvoltarea cancerul gastric;

Supravegherea unei displazii gastrice face posibilă depistarea precoce a unui cancer gastric și crește șansa de a putea fi tratat și vindecat;

HGD este însoțit de un risc crescut de dezvoltare a unui cancer gastric invaziv;

Strategia terapeutică pentru LGD durează între 1 și 2 ani,iar în cazul HGD doar câteva luni.

II.3.3.Modalități de diseminare a cancerului gastric

Dacă în Japonia,la peste 40% din bolnavii cu cancer gastric,boala este descoperită în stadiu incipient,în Occident 40% până în 60% din bolnavii cu cancer gastric au cu certitudine boala incurabilă în momentul depistării.În Occident sunt prevalente carcinoamele slab diferențiate,bolnavii sunt mai expuși metastazelor și au o supraviețuire mai redusă.(Angelescu).

Cancerul gastric se poate disemina prin contiguitate,pe cale hematogenă,limfatică și peritoneală.Neoplasmul gastric invadează precoce lamina proprie traversând membrana bazală,motiv pentru care stadiul incipient al cancerului gastric este foarte rar întâlnit.Din lamina proprie,celulele maligne traversează musculara mucoasei și ajung la nivelul submucoasei.De aici au tendință să continue traseul atât spre suprafață cât și în profunzime.Această diseminare intramurală se referă și la invadarea în profunzime a peretelui gastric,astfel încât atingerea și invadarea seroasei sunt considerate de vest-europeni și americani factorii cei mai gravi de prognostic.(Angelescu).În timp ce tumoara înaintează spre seroasă,se produce aderența stomacului de organele învecinate în funcție de localizarea tumorii,prin producerea de exudate fibrinoase.Acest proces este considerat ca un mecanism de apărare,care încearcă să stopeze diseminarea tumorii,dar de fapt este o modalitate prin care cancerul se extinde la organele învecinate și produce invadarea splinei,a pancreasului,lobului stâng hepatic,a mezocolonului,colonului transvers și a diafragmei.În cazul unei imunități scăzute,această aderență la organele vecine nu se produce,dar în schimb celulele neoplazice se descuamează și se diseminează în cavitatea peritoneală,obținând tumori Kruckenberg (grefarea lor pe ovar),semnul Blummer(implantarea lor la nivelul fundului de sac Douglas),semnul Marie-Joseph(adenopatie periombilicală),semnul Wirchow-Troisier(invadarea ganglionilor supraclaviculari stângi),pelvisul înghețat sau carcinomatoza peritoneală difuză.

Diseminarea limfatică a cancerului gastric nu este direct proporțională cu mărimea tumorii și gradul de invadare ganglionară,cum nu depinde nici de fazele cancerului.Diseminarea se poate produce și atunci când tumoara nu a depășit submucoasa,deși este mai des întâlnită în formele avansate.

Japonezii au descris în funcție de stația ganglionară patru grupe limfonodulare:(Angel.)

Grupul I (N1) sunt limfonodulii perigastrici;

Grupul II (N2) cuprinde limfonodulii situați de-a lungul și la originea vaselor majore ale stomacului;

Grupul III (N3) este format din limfonodulii de la originea arterei mezenterice superioare,cei situați în ligamentul hepatoduodenal și în spatele pancreasului;

Grupul IV (N4) limfonoduli la distanță.

Această clasificare nu pare a fi foarte corectă pentru o eventuală intervenție chirurgicală fiindcă un limfonodul perigastric (N1) aflat la nivelul cardiei este considerat un limfonodul la distanță în cazul în care tumoarea se situează la nivelul cardiei.Ca urmare,extirparea chirurgicală va fi programată la nivelul sediul tumorii primare.

Numerotarea stațiilor limfonodulare gastrice și abdominale superioare(Ang.)

Stațiile limfonodulare legate de sediul tumorii(Ang)

Diseminarea procesului tumoral care cuprinde ganglionii retroperitoneali urmat de ovar,determină apariția a unei formațiuni tumorale localizate în micul bazin la nivelul ovarului,numită tumora Kruckenberg.Tumoara de cele mai multe ori este extirpată după ce examenul histopatologic a confirmat prezența celulelor metastatice.Distribuirea peritoneală a procesului tumoral generează ascită neoplazică.

În general,interesarea limfonodulilor este un indicator nefavorabil,dar depinde de numărul ganglionilor invadați.

Diseminarea hematogenă este mai frecventă în cancerul gastric de tip intestinal.Ea determinând metastaze hepatice(pe calea venei porte),pulmonare,suprarenaliene,mai rar în creier și în oase.Metastazarea la nivelul ficatului reprezintă un prognostic nefavorabil.95 % din pacienții cu diseminare hepatică decedează în mai puțin de 12 luni din momentul depistării.

II.3.4.Diagnosticul clinic al cancerului gastric

Manifestările clinice ale cancerului gastric sunt vagi.Boala adeseori este diagnosticată în faza avansată.

Cancerul gastric precoce în majoritatea cazurilor este asimptomatic,deși peste 50 % dintre pacienți acuză simptomele gastrointestinale nespecifice,cum ar fi dispepsia.Manifestările clinice ale cancerului gastric incipent este definit prin latență,nespecificitate și polimorfism.Boala debutează insidios,fără evenimente declanșatoare,cu simptome digestive discrete.Frecvent,pacienții prezintă dureri vagi în regiunea epigastrică,flatulență postprandială,grețuri,vărsături,semne care sunt tratate cu indiferență de către bolnavi,deoarece simptomele seamănă cu indigestia și cu semnele unei alimentații necorespunzătoare,ducând astfel pacienții în eroare.Examenul obiectiv nu relatează nici o modificare,dar totuși o analiză atentă a simptomelor ne poate orienta către un diagnostic precoce al cancerului gastric.Din acest motiv este indicat screeningul la populațiile cu risc crescut pentru cancer gastric,impunânduse o examinare endoscopică la bolnavii care au trecut de 40 de ani.Dacă se decelează prin această examinare modificări displazice,părerile sunt discutabile.Unii recomandă rezecția aceastei leziuni,iar alții propun o urmărire endoscopică la intervale regulate.

Cancerul gastric avansat poate fi grupat după aspectele clinice,astfel:

1.Manifestări sugestive pentru o afecțiune digestivă.Durerea este de obicei primul simptom cu care se prezintă pacienții la medic.Acest simptom este mai frecvent întâlnit când procesul tumoral se localizează pe mica curbură sau la nivelul corpului stomacului,prezența lui pe marea curbură fiind mai silențioasă.Durerea este prezentă în rândul bolnavilor la un procent de aproximativ 70 % și poate să fie acută sau cronică.Durerea epigastrică poate căpăta un aspect pseudoulceros,mai ales în cazul tumorilor ulcerate.Pacienții mai pot descrie o durere necaracteristică de tip arsură,plenitudine epigastrică,presiune,distensie mai ales după mese copioase.Pentru că boala produce aceste simptome,iar durerea apare după fiecare masă, calmarea durerii nu poate fi obținută prin administrarea de antiacide.Pacienții se simt mai bine á jeun și din această cauză apare o scădere ponderală.Dacă durerea crește în intensitate și iradiază posterior,probabil este vorba despre o penetrare a procesului tumoral în pancreas.

2.Manifestări sugerând o anumită topografie la nivelul tractului digestiv superior. Localizarea tumorii la nivelul epigastrului determină disfagie joasă și regurgități,cu dificultate de deglutiție mai ales a alimentelor solide.Acestea putând constitui primul simptom în cancerul gastric proximal cu invadarea cardiei.

Prezența procesului tumoral în regiunea antrului determină o obstruare la acest nivel și produce vărsături repetate,zilnice de alimente nedigerate cu aspect de stază.În caz de hemoragie,vărsăturile pot fi exteriorizate sub aspect de ”zaț de cafea”.Sațietatea precoce este un simptom mai rar întâlnit și de multe ori omis,care apare atunci când stomacul își pierde distensibilitatea din cauza unei infiltrări difuze,cum sunt în linita plastică.

3.Manifestări datorate complicațiilor și metastazelor.Tumorile ulcerate produc deseori o hemoragie digestivă superioară care se exteriorizează prin hematemeză în 10-15 % din cazuri sau mai frecvent prin melenă.Perforarea tumorii poate mima un ulcer perforat și determină peritonită acută sau abdomen acut.Prezența fistulelor gastro-colice se datorează extensiei tumorii în colonul transvers,iar manifestările clinice sunt determinate de vărsături cu caracter fecaloid sau scaune cu alimente recent ingerate.

Cancerul gastric se poate metastaza în ficat,producând hepatomegalie tumorală care se asociază cu icter.Prezența ascitei se datorează tot metastazelor hepatice sau peritoneale.Se produce splenomegalie prin invadarea axului spleno-portal și hipertensiune portală segmentară.Metastazarea peritoneală a procesului tumoral determină apariția semnului Blummer(masa tumorală palpabilă în fundul de sac Douglas),metastaze ganglionare,semnul Virchow(adenopatie supraclaviculară),Irish ganglion(adenopatie axilară anterioară stângă),nodul Sister Josephʾs(infiltrare ombilicală,care a primit numele unei asistente care a constatat fenomenul),metastaze la nivelul epididimului sau la nivelul testiculului.Diseminarea determină apariția nodului Kruckenberg la nivelul ovarelor,meningită metastatică la nivelul SNC,iar la nivelul pleuro-pulmonar se manifestă prin expectorație hemoptoică,tuse și revărsat pleural.

4.Sindroamele paraneoplazice pot preceda,acompania sau urma cancerele gastrice.Au fost descrise următoarele sindroame paraneoplazice:tromboflebita migratorie(semnul Trousseau care a fost descris prima oară de către Armand Trousseau care a făcut legătura între trombofelită și cancerul gastric),sindromul secreției inadecvate de ADH(Schwartz-Bartter) cu oligurie,edeme și tulburări neuropsihice,acantosis nigricans,glomerulonefrită paraneoplazică prin complexe imune,keratoză verucoasă și pruriginoasă brusc instalată(semnul Leser-Trelat),melanodermie prin exces de MSH,osteoartropatia,diabet insipid,afectare neurologică și psihică.

5.Semnele generale nespecifice sunt compuse din anorexia selectivă care ne poate orienta spre cancer gastric,chiar dacă este des întâlnită și în alte tipuri de cancer din sfera gastrointestinală.Pierderea din greutate este un alt simptom care se asociază cu o rată de supraviețuire scăzută.În fazele avansate a cancerului gastric,80 % dintre pacienți au o pierdere ponderală de peste 10 %.Necrozarea tumorii primare sau secundare apare în stadiile terminale generând febră.Hemoragia produsă dintr-o tumoare ulcerată poate produce anemie care se asociază cu paloare și fatigabilitate.În cancerul gastric avansat,examenul clinic poate decela prezența masei tumorale palpabile în regiunea epigastrică.

II.3.5.Diagnosticul paraclinic al cancerului gastric

Bolnavii care prezintă semnele și simptomele clinice ale cancerului gastric,sunt supuși unor investigații imagistice și biologice pentru a putea fi comfirmat diagnosticul prezumtiv.

II.3.5.1.Teste biologice uzuale

În cancerul gastric precoce testele biologice sunt în limite normale.

În cancerul gastric avansat explorările biologice pot fi normale,dar mai frecvent sunt modificate.Anemia hipocromă,microcitară este prezentă în aproximativ 40-50 % dintre cazuri,datorită apariției unei hemoragiile oculte digestive.Mai rar apare anemia macrocitară prin deficit de folați.Nu este caracteristică pentru stadiile avansate,putând apărea și în fazele incipiente ale cancerului gastric.S-a constatat o creștere a vitezei de sedimentare a hematiilor de peste 20 mm/oră.Testele inflamatorii pot fi modificate prin hiperfibrinogenemia.Markeri de colestază sunt modificați în prezența metastazelor hepatice prin creșterea activității fosfatazei alcaline,5-nucleotidazei și gama-glutamil-transpeptidazei.Peste 50 % dintre pacienți prezintă hipo/aclorhidrie,dar această schimbare nu este un criteriu de diagnostic,fiindcă poate să apară și în alte boli.Scăderea valorilor pepsinogenului seric și creșterea nivelului gastrinei serice sugerează mai mult un pericol pentru dezvoltarea bolii,decât un cancer gastric,fiindcă este asociată cu gastrită atrofică și metaplazia intestinală care sunt afecțiuni posibile precanceroase.

II.3.5.2.Teste imunologice(markeri oncologici)

Markerii oncologici nu pot fi aplicați în diagnosticul precoce al cancerului gastric datorită lipsei de sensibilitate și specificitate.

Antigenul carcinoembrionar (ACE) poate fi crescut în cancerul gastric precoce la valori de peste 5 ng/ml în 4,5 % dintre cazuri și 19-35 % în cancerul gastric avansat.Creșterea nivelului seric al antigenul carcinoembrionar nu reprezintă un test de diagnostic,fiindcă el poate fi ridicat și în cancerul de colon sau în ulcerul gastric benign.Importanță mai mare îl are în urmărirea post-operatorie,când o eventuală creștere după o perioadă de normalitate ne atrage atenția asupra unei recidive locale sau metastaze la distanță,în special la nivelul ficatului.

Antigenul carcinoembrionar seric (CA19-9) și alfa-fetoproteina sunt lipsite de specificitate,fiindcă ele pot să apară atât în formele benigne cât și în cele maligne.Într-un procent de aproximativ 30 % din cazuri sunt crescute,cel mai frecvent în formele avansate ale bolii,de aceea nu este eficient pentru diagnosticul precoce ale cancerului gastric.

În sucul gastric uneori putem evidenția o creștere a concentrației de betaglicuronidazei și lacticodehidrogenazei,și într-o proporție mai mare a sulfoglicoproteinei fetale.

II.3.5.3.Examenul radiologic

Examenul radiologic reprezintă metoda cea mai folosită pentru descoperirea precoce a cancerului gastric.Prin utilizarea diverselor technici,cum sunt cele de dublu contrast și compresie,utilizarea unui bariu cu densitate mai mare etc. permit vizualizarea leziunilor cu dimensiuni mai mari de 5 mm în 75 % dintre cazuri.Examenul radiologic cu bariu pasaj este folosit în protocoalele de screening în Japonia,iar în cazul detectării unei anomalii pacienții va fi supuși unei examinări endoscopice.

În cancerul gastric precoce se pot descrie următoarele modificări:

1.tumorile infiltrative pot determina rigiditate segmentară,limitată la 1-2 cm,care a mai fost numită semnul ”plutei pe valuri” sau rigiditate segmentară încastrată.Poate forma de asemenea rigidități segmentare care sunt limitate la nivelul unghiului gastric sau o infiltrație limitată în regiunea prepilorică.

2.tumorile ulcerate la examenul radiologic apar sub formă de nișă malignă.Se descriu trei forme de nișă:nișa în formă de menisc,nișa triunghiulară cu baza largă de implantare și nișa în platou.

Nișa în forma de menisc este forma cea mai frecvent întâlnită în cancerul ulcerat.Se situează la nivelul micii curburi ca o opacitate rotundă înconjurată de un halou clar,care poate fi pătruns de benzi opace,dând aspectul de ”nișa cu rădăcini”.Denumirea de menisc provine din modul de așezare a nișei în forme de ”șa” pe ambele părți ale micii curburi.Diferențierea dintre nișa malignă și cea benignă se poate face prin analizarea atentă a conturului gastric.Nișa benignă depășește conturul stomacului,dar în schimb nișa malignă rămâne încastrată.

Nișa triunghiulară cu bază largă de implantare(rectiliniu sau ondulat) prezintă un fond plat care este de fapt o variantă a nișei încastrate.

Nișa în platou prezintă o bază de implantare largă și un fond plat(rectiliniu sau ondulat).Se descrie o porțiune cu o discretă denivelare și cu o profunzime minimă.

3.tumorile vegetante sunt recunoscute prin formarea unei lacune maligne,descrisă ca un contur neregulat care poate fi asociată cu rigiditate și cu modificarea suprafeței mucoasei.Formarea ulcerațiilor în interiorul lacunei sunt prezente în cazul tumorilor ulcero-vegetante.

În cancerul gastric avansat semiologia radiologică este bine organizată.

1.tumorile ulcerate la examenul radiologic apar sub formă de nișă,cu contur neregulat,cu dimensiuni variabile și cu pliuri ce se opresc la distanță de nișă.Când nișa se limitează la nivelul micii curburi ia un aspect de nișă în menisc.

2.tumorile vegetante sunt prezente sub formă lacunară,și pot avea mai multe forme:ovale,rotunde,cu contur regulat,policiclice sau afractuoase.

3.tumorile infiltrative,la examenul radiologic prezintă un aspect de tablă ondulată,care semnifică un proces infiltrativ malign.Se situează la nivelul marii curburi,în porțiunea orizontală.Se constituie o dificultate în diagnostic din cauza unei manifestări clinice sărace.

Schirusul gastric apare din cauza îngroșării pereților gastrici,ca o consecință lumenul se reduce,iar stomacul se transformă într-un tub.

II.3.5.4.Endoscopia digestivă superioară

Endoscopia este considerată ca fiind testul de diagnosticare cel mai sensibil și specific pentru cancerul gastric.Cu ajutorul endoscopiei de înaltă rezoluție este posibilă detectarea de mici modificări de culoare,de relief și de arhitectura de pe suprafața mucoasei care ar putea sugera un cancer gastric precoce.Detectarea endoscopică a acestor leziuni precoce poate fi îmbunătățită cu cromoendoscopia(de exemplu folosind o soluție de carmen indigo 0,4%).Chiar și cu aceste proceduri,un număr mare de cancere gastrice precoce pot fi ratate.

Orice schimbare constatată la examenul radiologic trebuie completată cu examenul endoscopic și biopsic.În cazul leziunilor de tip ulcer-like se recomandă prelevarea de 6-8 fragmente mucosale din marginile leziunilor.Din leziunile de tip infiltrativ și exofitic este indicat prelevării de 4-8 fragmente în plin proces tumoral,iar în caz de proces ulcerat trebuie evitat recoltarea din interiorul craterului,fiindcă poate furniza rezultate fals pozitive prin recoltarea de material necrozat.

Citologia endoscopică se poate executa înainte sau după biopsie,prin periajul leziunii,fiind technica cea mai aplicată sau prin spălare.Citologia endoscopică prin spălare este o metodă mai laborioasă,care constă în ingestia de 250 ml de apă și 30 ml alfachimiotripsină, continuat cu o spălătură gastrică în următoarele 30 de minute.Exactitatea diagosticului poate ajunge la valori de 90 %,dar depinde și de experiența anatomopatologului.Examenul citologic ne poate prezenta următoarele posibilități:dacă sunt prezente sau absente celulele maligne,definind uneori și tipul celular,dar există și situații când este imposibilă interpretarea leziunilor.

Cancerul gastric incipient este definit printr-o leziune care invadează mucoasa cu sau fără lezarea submucoasei. Diagnosticul precoce al cancerul gastric se poate face doar anatomopatologic deoarece adeseori clinic este asimptomatic.

Societatea Japoneză de Endoscopie Digestivă a descris aspectul macroscopic al cancerului gastric precoce:-tipul I protruziv,este o formațiune nodulară cu suprafața neregulată;

-tipul II superficial,care are trei subtipuri:

-II a superficial supradenivelat,care apare ca o supradenivelare a mucoasei până la 5 mm înălțime față de mucoasa din jur;

-II b superficial plat,nu depășește mucoasa înconjurătoare și este mai palid;

-II c superficial subdenivelat sau eroziv,prezintă o suprafață subdenivelată față de mucoasa din jur;

-tipul III excavat,care apare ca o nișă mai greu de diferențiat de nișa benignă,iar mucoasa din jur capătă un aspect mamelonat.

Aceste modificări pot fi prezente izolat sau în combinație.Cea mai frecventă grupare fiind între tipul II și III.

Cancerul gastric avansat se caracterizează prin acel proces tumoral care depășește submucoasa,traversând stratul muscular care poate ajunge până la nivelul seroasei.Este însoțită frecvent cu metastaze și are un prognostic nefavorabil.

În 1926,Bormann a descris cancerul gastric avansat clasificândul în patru forme:

-tipul I vegetant:se prezintă ca o formațiune protruzivă în interiorul lumenului gastric,este bine delimitată,nu prezintă ulcerații,iar mucoasa din jur este atrofiată.Este întâlnit în 40 % dintre cazuri;

-tipul II ulcerat:tumoara este bine delimitată,prezintă ulcerații mai profunde comparativ cu cea descrisă în cancerul gastric precoce.Fundul ulcerației este acoperit de un material necrotic,iar mucoasa adiacentă are o colorație palidă.Rata de incidență fiind 40 %.

-tipul III ulcerat-infiltrativ:tumoara apare sub aspect ulcerat,nu este bine delimitată,iar mucoasa din jur prezintă un aspect infiltrativ și rigid.Este întâlnit la 10 % dintre cazuri.

-tipul IV infiltrativ-difuz(linita plastică):poate descrie la nivelul mucoasei ulcerații superficiale sau profunde,cu contur imprecis.Poate prezenta pliuri mari și rigide sau regiuni din mucoasă unde pliurile nu sunt prezente,care depășesc planul mucoasei înconjurătoare cu 1-3 cm,formând aspectul de ”raft”.Din cauza progresării procesului neoplazic în profunzimea peretelui gastric,este esențial ca biopsiile să fie prelevate cât mai adânc.Frecvența acestui tip de cancer este de aproximativ 30 %.

Indicațiile examenului endoscopic:

1.poate fi folosit ca o metodă de screening în cadrul țărilor și populațiilor cu risc crescut cum sunt în Japonia;

2.la pacienții cu simptome necaracteristice pentru cancerul gastric,cum sunt dureri epigastrice,sindrom dispeptic,greață,scădere ponderală,anorexie,febră,anemie unde examenul endoscopic poate comfirma sau infirma diagnosticul de cancer;

3.pentru confirmarea unei leziuni suspecte la examenul radiologic;

4.poate fi aplicată la subiecții cu risc crescut pentru cancerul gastric,cum ar fi la pacienții care au suferit o rezecție gastrică,în boala Ménétrier,în anemie pernicioasă sau în cazul polipilor gastrici.

Unul dintre cele mai mari avantaje a endoscopiei digestive este reprezentat de posibilitatea prelevării de biopsii din leziuni,astfel bolile pot fi diagnosticate într-un procent de peste 95%.

II.3.5.5.Ecoendoscopia

Ecoendoscopia nu este cea mai importantă investigație paraclinică pentru diagnosticarea cancerului gastric,ea deține un rol important în stadializarea,în managementul terapeutic și în urmărirea pacienților cu cancer gastric.Pentru stadializare trebuie evaluat cu precizie profunzimea invaziei tumorale(T) și invazia ganglionilor regionali(N).Aprecierea acestor parametri necesită cunoașterea deplină a anatomiei ecoendoscopice a stomacului.

Peretele gastric normal este alcătuit din 5 straturi,iar grosimea acestor straturi este cuprinsă între 3-4 mm,excepție făcând regiunea antrală unde straturile sunt mai bine reprezentate.Grosimea straturilor sunt:stratul 1 și 2 au o grosime de 1,2 mm,al treilea 1,4 mm,iar al patrulea are 0,8 mm.Straturile ecoendoscopice au o corespondență în straturile anatomice după cum urmează(Actualit.):

Stratul 1 hiperecogen este determinat de interfața fluidului intragastric cu mucoasa superficială;

Stratul 2 hipoecogen corespunde mucoasei profunde;

Stratul 3 hiperecogen este determinat de submucoasă și interfața acesteia cu musculara propria;

Stratul 4 hipoecogen este determinat de musculara propria;

Stratul 5 hiperecogen este dat de seroasă;acest strat poate lipsi în anumite porțiuni ale stomacului.

Pentru determinarea profunzimii leziunii tumorale,stomacul este umplut cu apă,urmărind dimensiunea și profunzimea tumorală prin folosirea unei frecvențe corespunzătoare pentru acești parametri.Tumorile de dimensiuni mici și medii sunt bine vizualizate cu o frecvență de 12 sau 20 MHz,iar tumorile mai mari se pot aprecia cu ajutorul folosirii frecvențelor mai mici.

Tipurile macroscopice ale tumorii se prezintă la examenul ecoendoscopic sub diferite aspecte.Astfel,tipul vegetant sau ulcerovegetant apare ca o leziune imprecis delimitat și cu aspect hipoecogen.În stadiul T1,tumoarea invadează mucoasa,sau poate să ajungă și la nivelul submucoasei,cu păstrarea obligatorie a stratului muscular care rămâne intact.Stadiul T2 se caracterizează prin invadarea de către procesul tumoral și a stratului muscular,dar rămâne o bandă continuă hipoecogenă de musculară între tumoră și stratul 5.În stadiul T3,extensia tumoarală depășește stratul muscular și ajunge la nivelul seroasei sau adventicei,dar rămâne o bandă hipoecogenă care reprezintă că procesul nu a depășit peretele gastric.Urmează ultimul stadiu,T4 când tumora produce invadarea structurilor învecinate,cum sunt ficatul,pancreasul, splina,diafragma,aorta sau axul celiac.

Cancerul gastric de forma infiltrativ difuz se definește ecoendoscopic prin îngroșarea peretelui gastric.Îngroșarea peretelui poate apărea sub două aspecte:primul este expus prin îngroșarea în întregime a peretelui gastric cu dispariția celor 5 straturi,dând naștere unui aspect omogen hipoecogen.Acest aspect este clasificat în stadiul T3,iar biopsiile sunt pozitive.A doua formă este constituită prin îngroșarea peretelui gastric,dar cu păstrarea straturilor.Stratul muscular și submucos se îngroașă.Trebuie să avem mare grijă să diferențiem îngroșarea musculară patologică de cea fiziologică,găsită la nivelul sfincterelor(cardia,pilor).Rezultatele biopsiilor sunt deseori negative,din cauză că,celulele neoplazice sunt localizate în profunzimea peretelui gastric.

Sensibilitatea ecoendoscopiei este de 93 %,specificitatea de 86 %,iar acuratețea de 90%,dar depinde foarte mult și de experiența examinatorului.

Ecoendoscopia contribuie și la examinarea extensiei limfatice tumorale.Trebuie analizate toate grupele ganglionare,cu atenție foarte mare în special cele perigastrice,de ax celiac,aortice,hil splenice și cele de ligament gastrohepatice.Adenopatiile apar ca structuri omogene,hipoecogene și bine delimitate.Acuratețea ecoendoscopiei în evaluarea stadiului N este cuprinsă între 50-90 %,dar pot fi prezente și erori,cum sunt interpretarea unui ganglion inflamator ca fiind malign,sau prezența micrometastazelor la nivelul ganglionilor fără a produce o creștere în dimensiunea lor.De accea ganglionii mai mari de 1 cm sunt considerați malign.

În concluzie,examenul ecoendoscopic joacă un rol important în aprecierea rezecabilității tumorale locoregionale prin evaluarea extensiei la organele învecinate,putând să precizeze posibilitatea rezecției curative în peste 95 % dintre cazuri,și nu în ultimul rând poate să determine recidivele anastomotice.

II.3.5.6.Evaluarea extensiei tumorale și stadializarea preoperatorie

Evaluarea extensiei tumorale și stadializarea preoperatorie se face pe lângă celălalte metode de diagnosticare discutate mai sus și cu ajutorul radiografiei toracice,a ecografiei abdominale,tomografiei computerizate abdominale,laparoscopiei și laparotomia.

Radiografia toracică se utilizează pentru a detecta o eventuală metastază pulmonară sau osoasă.

Tomografia computerizată (CT) este cea mai frecventă metodă radiologică utilizată pentru stadializarea cancerului gastric.Detectează prezența tumorilor intraluminale,a peretelui gastric îngroșat și a invaziei directe a tumorilor primare în organele învecinate.El pare a fi optimal pentru determinarea invaziei locale și a metastazelor.Se pot detecta cu ajutorul acestei metode ganglionii limfatici perigastrici,celiaci sau preaortici,dar și metastazele hepatice,pulmonare sau adrenale.

Distensia luminală este esențială pentru evaluarea peretelui gastric.O îngroșare a peretelui gastric cu peste 1 cm este considerată anormală când stomacul este destins.Folosirea apei ca un agent dilatator pentru stomac,cu administrarea în bolus de contrast intravenos,îmbunătățește acuratețea CT-ului pentru stadializarea cancerului gastric.Cancerul gastric poate fi văzut ca o masă tumorală intraluminală sau ca un perete mult îngroșat. Tomografia computerizată detectează aproximativ 90 % dintre cazuri cu cancer gastric și apreciază profunzimea invaziei tumorale în aproximativ 40-80 % din cazuri.Pare a fi mai util pentru diagnosticarea boalei în stadiul avansat,decât în cel incipient.Cu toate acestea,CT-ul poate avea dificultăți în determinarea invaziei tumorale în organele învecinate,de exemplu în stadiul T4,deoarece nu poate face diferența cu precizie dintre o inflamație și o tumoare.

Imagistica prin rezonanța magnetică (MRI) este o metodă de imagistică care are o importanță deosebită în patologia gastrointestinală și hepatică.În prezent,cel mai mare beneficiu al RMN-ul este sensibilitatea sa crescută pentru detectarea metastazelor la nivelul ficatului.Unele rapoarte sugerează ca RMN-ul ar avea o mai mare rezoluție decât CT-ul pentru această indicație și ar putea determina exact adâncimea tumorală în cancer gastric.Cu toate acestea,rapoartele mai sus mentionate rămân în stadiu de investigație.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este un instrument cu potențial pentru detectarea bolii metastatice și măsurarea răspunsului tumorii primare la chimioterapie.Țesuturile maligne consumă mai multă glucoză decât cele benigne.De aceea se administrează intravenos 18F-fluorodeoxyglucoză(FDG) care este transportat la nivelul celulelor tumorale de unde el emite pozitroni care sunt detectați de o cameră gamma.

Rezultatele benefice în cancerul esofagian au sugerat că PET poate fi de asemenea util și în cancerul gastric.Datele asupra capacității PET pentru determinarea metastazelor ganglionare sunt mixte.Un număr de studii indică faptul că PET are o precizie de aproximativ 90% pentru detectarea nodulii limfatici metastatici,în timp ce alte studii au raportat o acuratețe mai mică de 50 %.În plus,față de capacitatea de a evalua boala metastatică,PET este implicat și în determinarea răspunsului tumorii la tratamente neoadjuvante și la radioterapie, având abilitatea de a prezice dacă o masă reziduală conține sau nu celule active metabolice.Deși,PET-ul este mai precis decât CT-ul,este mai puțin sensibil decât laparoscopia.

Laparoscopia este o metodă care este folosită pentru înlăturarea situațiilor în care extensia locală și metastazarea la distanță împiedică rezecabilitatea.Laparoscopia permite vizualizarea directă a tumorii,precum și evaluarea ficatului și a cavității peritoneale.Este deosebit de sensibil pentru detectarea micilor formațiuni la nivel hepatic și peritoneal,care nu pot fi identificate de către CT.

II.3.6.Complicațiile cancerului gastric

În general,complicațiile cancerului gastric sunt prezente în stadiile avansate ale bolii.Sunt clasificate în trei grupe:

II.3.6.1.Complicații locale:

Hemoragia constituie o complicație gravă a cancerului gastric și apare în circa 15 % dintre cazuri.Sângerările pot fi difuze sau mici repetate.Cancerele gastrice de tip infiltrativ sau ulcerativ,pot prin erodarea unui vas de sânge de calibru mare să determine o sângerare masivă la 5 % din cazuri.În acest caz,hemoragia se exteriorizează prin hematemeză și melenă.Celălalte forme de sângerare,sunt cele mici repetate care determină anemia feriprivă și care reprezintă un semnal de alarmă. Tratamentul hemoragiei se poate face prin folosirea hemostazei pe calea endoscopică,cum sunt injectarea de adrenalină,plasma argon,aplicarea de clipsuri sau pe cale chirurgicală.

Perforația în peritoneul liber sau în organele învecinate este o complicație severă care este prezentă în cazul tumorilor ulcerate.Perforarea cancerului în peritoneul liber determină,apariția peritonitei localizate sau generalizate,cu semnele și simptomele corespunzătoare pentru această manifestare.Tratamentul constă în rezecție gastrică de urgență în cazul în care,starea generală a pacientului ne permite.Perforarea tumorii în organele învecinate prin fistulă sau abcese este determinată de fistulele gastro-colice,prin invazia colonului transvers în 2-5 % dintre cazuri,determinând vărsături fecaloide.Abcesele apar prin necrozarea sau ulcerarea cancerului gastric,formând abcese perigastrice, perisplenice,subdiafragmatice etc.Tratamentul este chirurgical.

Stenozele orificiale(cardiale și pilorice) sunt prezente de asemenea în formele avansate ale bolii.Tumoarea localizată la nivelul orificiului cardiei determină disfagie și dificultate în alimentație,iar cele localizate la nivelul pilorului produc staza gastrică prin tulburări de evacuare a conținutului alimentar din stomac.Tabloul clinic este dominat de vărsături repetate cu alimente nedigerate și jenă evacuatorie gastrică.Stenozele mai pot să apară și medio-gastric,când procesul tumoral este localizat la nivelul corpului gastric.Această localizare a neoplasmului este mai bine tolerată de către pacienți.Indiferent de localizarea stenozei,tratamentul este endoscopic prin dilatare și protezare sau chirurgical.

II.3.6.2.Complicații regionale:

Carcinomatoza peritoneală din tumorile gastrointestinale are o incidență cuprinsă între 13-30 % dintre pacienți(Profilul).Este reprezentată prin diseminarea regională a procesului tumoral din sfera digestivă.Bolnavii în cele mai multe cazuri prezintă ascită și ocluzie intestinală.Localizarea predilectă a metastazelor se descrie la nivelul suprafeței diafragmului,marelui epiploon,fundului de sac Douglas și spațiului subfrenic drept.

Pileflebită

Ocluzie intestinală(colon transvers)

II.3.6.3.Complicații la distanță:

Cancerul gastric avansat se complică cu metastazele la distanță,la nivel hepatic, pulmonar, suprarenaliene,creier și oase.Determină apariția sindroamelor paraneoplazice cum sunt tromboflebita migratorie(semnul Trousseau),acantosis nigricans,dermatomiozită etc.

II.7.Diagnosticul diferențial al cancerului gastric

Orice leziune gastrică poate fi suspectată de cancer până la proba contrarie.Diagnosticul de cancer se confirmă întotdeauna exclusiv pe baza examenului histopatologic.

1.Ulcerul gastric benign trebuie diferențiat de cancerul gastric ulcerat.Pe baza examinării endoscopice și a pieselor operatorii s-a constatat că,transformarea malignă a unui ulcer poate să apară în orice moment al ciclului ulcerului gastric,din stadiul activ până la cel de cicatrice.(Grig).Această malignizare are o rata de incidență după unii autori cuprinsă între 0,3-1,9%,iar alții consideră că prevalența variază între 2-5%.Deoarece cancerul gastric poate rămâne mult timp asimptomatic sau poate să genereze simptome nespecifice ale bolii,pacienții trebuie examinați cu prudență.

Examenul radiologic clasic permite o diferențiere între ulcer gastric benign și cancer gastric,dar exclusiv doar pe această diferențiere nu putem să punem diagnosticul.

Diferențiere radiologică între ulcerul gastric benign și cel malign(Grig)

Diagnosticul precis de cancer gastric îl putem avea prin practicarea examenului endoscopic completat cu examenul histologic din fragmente de biopsie,recoltate la nivelul celor patru cadrane ale craterului ulceros.

Criteriile endoscopice de diagnostic diferențial al ulcerului gastric(Grig)

2.Limfomul gastric are două forme:primitivă,când tumora limfatică debutează la nivelul stomacului,iar a doua este forma secundară.Limfomul gastric primitiv reprezintă cea mai obișnuită afecțiune malignă gastrică non-carcinomatoasă,deținând o incidență între 3-8%.

Tabloul clinic este similar cu a celorlalte neoplazii gastrice.Pacienții prezintă dureri epigastrice,greață,vărsături,scădere ponderală,anemie,astenie,hemoragie digestivă(20% din cazuri) și perforație(10% dintre cazuri).Cel mai important semn este reprezentat de masa tumorală palpabilă la nivelul epigastrului.

Imaginile oferite în urma unui examen endoscopic și radiologic nu precizează natura procesului malign,fiind asemănător cu cel al adenocarcinomului gastric.Aceste investigații doar încadrează leziunile ca fiind polipoide,ulcerate sau infiltrative.A fost descris un aspect care este extrem de sugestiv pentru limfomul gastric primitiv,cel de ”crater vulcanic”,definit ca o leziune supradenivelată cu aspect infiltrativ al mucoasei înconjurătoare, prezentând un crater ulceros adânc central.Diagnosticul va fi confirmat în urma examinării biopsiei(este necesară prelevarea de peste 6 materiale bioptice) care conferă un diagnostic pozitiv în 90% din cazuri,iar asocierea citologiei prin periaj determină precizarea diagnosticului în 100% din cazuri.

Criteriile de diagnostic pentru limfomul gastric primitiv sunt următoarele:(Boloșiu)

1.lipsa adenopatiei periferice; 2.examenul sângelui periferic și al măduvei osoase este normal; 3.lipsa adenopatiei mediastinale la examenul radiologic sau CT; 4.lipsa localizărilor splenice și hepatice; 5.limfom localizat strict la stomac.

3.Tumorile submucoase cu ajutorul examenul radiologic sunt greu de diferențiat de adenocarcinomul gastric,fiindcă pot descrie un aspect asemănător.Investigațiile endoscopice permit descrierea unui proces tumoral vegetant cu mucoasă de acoperire normală, câteodată cu prezența ulcerațiilor în centrul leziunii.Prelevarea de biopsie este esențială,iar în momentul recoltării materialului bioptic se poate remarca semnul cortului,care se descrie prin ridicarea mucoasei indemne deasupra tumorii la tracțiunea cu pensa de biopsie.Diagnosticul diferențial între tumorile submucoase și adenocarcinomul gastric se face cu precizie cu ajutorul ecoendoscopiei,care permite și puncția aspirativă pentru examen histopatologic.

4.Tumorile stromale sunt acele tumori care se dezvoltă din stroma gastrică de origine mezenchimală.Incidența acestora nu depășește 2% din totalul cancerelor gastrice. Simptomatologia poate fi absentă sau prezentă,dar necaracteristică.Durerea este nesistematizată,apariția hemoragiilor digestive superioare poate sugera o ulcerație,iar în formele avansate poate constata o masă tumorală palpabilă în epigastru.

Examenul radiologic cu substanță de contrast permite vizualizarea lacunelor rotunde,bine determinate și de mărimi variabile.

Diagnosticul endoscopic expune prezența unei formațiuni sferice care poate să prezinte ulcerații și care descrie pliuri în fante incluse în marginea tumorii.Mucoasa care acoperă tumora este aderentă.Prelevarea biopsiei este foarte importantă și necesară pentru confirmarea diagnosticului și impune recoltări de biopsii multiple și profunde,iar în situații când tumora prezintă ulcerații este necesară prelevarea din marginea ulcerației sau din fundul craterului.

5.Tumorile gastrice benigne sunt reprezentate de acele leziuni benigne care se formează prin proliferarea uneia dintre componentele tisulare ale peretelui gastric. Diagnosticul diferențial se face cu ajutorul examinării radiologice și endoscopice,iar diagnosticul pozitiv este oferit pe baza examenului histopatologic.

Prin examenul radiologic reușim să observăm doar formațiunile mai mari de 1 cm,având aspectul unui defect de umplere,oval sau rotund cu un contur net.

Investigațiile endoscopice descriu o leziune protruzivă,sesilă sau pediculată,cu suprafața netedă sau ușor lobulară,dar pe lângă aceste caracteristici poate defini localizarea și tipul tumoral,mucoasa perilezională și permite evaluarea semnelor de malignizare.Examenul endoscopic este completat cu prelevarea biopsiei și analizarea acestora care confirmă diagnosticul.

6.Alte afecțiuni gastrice care pot mima un cancer gastric sunt tuberculoza gastrică,

sifilisul,varicele gastrice,boala Crohn cu localizare gastrică,granulomul eozinofil.Examenul radiologic,endoscopic și histopatologic precizează și în aceste cazuri diagnosticul.

7.Afecțiunile extragastrice de asemenea trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial al cancerului gastric.

Cancerul de cap de pancreas este una dintre afecțiunile extradigestive care pot simula un cancer gastric.Simptomatologia este reprezentată de durerea și alterarea stării generale,iar prin comprimarea stomacului de către procesul tumoral produce deformări gastrice și stenozări.Diagnosticul este confirmat în urma unui examen ecografic și tomografic.

Cancerul de colon transvers,prin invadarea stomacului,de asemenea produce și simptomele necaracteristice bolii(durere abdominală,fatigabilitate,scădere ponderală),dar efectuarea examinărilor paraclinice necesare pentru confirmarea diagnosticului fac posibilă diferențierea dintre aceste două entități.Endoscopia,colonoscopia și examenul baritat (irigografia) stabilește diagnosticul.

Tumorile retroperitoneale pot determina simptome care sugerează existența unui neoplasm gastric,iar efectuarea de explorări imagistice,cum sunt ecografia și tomografia contribuie la confirmarea diagnosticului.

II.3.8.Prognosticul cancerului gastric și factorii predictivi

În cancerul gastric incipient,mici leziuni la nivelul mucoasei(˂4 cm),leziunile superficiale(˃4 cm) și cele penetrante de tip B(care penetrează musculara mucoasei în mai multe locuri) au o incidență mai scăzută pentru a determina invazia vaselor sanguine și metastazele ganglionilor limfatici.Au un prognostic bun după rezecția chirurgicală,rata de supraviețuire la 10 ani a pacienților operați este de 90%.În schimb,leziunile penetrante de tip A(cele care invadează expansiv și distruge complet musculara mucoasei) sunt caracterizate printr-o incidență crescută în determinarea invaziei vasculare și producerea metastazelor ganglionilor limfatici,determinând un prognostic nefavorabil după tratamentul chirurgical. Rata de supraviețuire la 5 ani este de 64,8%.

În cancerul gastric avansat,stadializarea TNM reprezintă un important sistem pentru definirea prognosticului.Invazia limfatică și vasculară poartă un prognostic sărac și este adesea văzut în cazurile avansate.Starea ganglionilor limfatici,care fac parte din sistemul TNM,de asemenea sunt un indicator de prognostic important.Au fost găsite aceste implicări studiind pacienții cu cancer gastric,și s-a remarcat că,la bolnavii care au avut implicați 1 până în 6 ganglioni limfatici(pN1) rata de supraviețuire la 5 ani a fost de 44% în comparație cu o rata de supraviețuire de 30% la pacienții care au prezentat între 7-15 ganglioni limfatici implicați de către procesul tumoral(pN2).Pacienții cu mai mulți de 15 ganglioni limfatici invadați au un prognostic rezervat,la 5 ani numai 11% dintre bolnavi supraviețuiesc.Cancerul gastric cu o invazie evidentă dincolo de inelul piloric,cu o invazie până la inelul piloric și cei fără dovezi de invazie duodenală au o rată de supraviețuire la 5 ani de 8%,22% și respectiv 58%.

Pacienții aflați în stadiul T1 la care tumoarea este limitată la nivelul mucoasei și submucoasei 95% au supraviețuit la 5 ani.Tumorile care invadează musculara propria 60-80% dintre bolnavi au trăit până la 5 ani,întrucât tumorile care au penetrat în subseroasa au generat o rată de supraviețuire de 50% la 5 ani.Din păcate,cei mai mulți pacienți cu carcinom avansat au deja metastaze ganglionare în momentul diagnosticării.

Valoarea tipului histologic a tumorii în estimarea prognosticului este mai controversat. Aceasta se referă în parte la schemele de clasificare care sunt folosite pentru diagnosticarea cancerului gastric.Utilizând clasificarea Laurén,unii cred că leziunile de tip difuz în general poartă un prognostic mai rezervat decât cele intestinale.Prognosticul este deosebit de rău la copii și la adulții tineri,la care diagnosticul este adesea întârziat și probabil se încadrează în categoria HDGC(cancer gastric ereditar difuz).Cu toate acestea,alții consideră că clasificarea Laurén nu poate să prezice prognosticul.

Un studiu a constatat că numai clasificarea Goseki realizează o corelație semnificativă cu indicele de supraviețuire folosind stadializarea TNM.Prognosticul pacienților care au prezentat tumori în stadiul T3 bogat în mucus(Goseki II și IV) a fost semnificativ mai nefavorabil,decât cel al pacienților cu tumori în stadiul T3 sărac în mucus(Goseki I și III),rata de supraviețuire exprimat în procent este 18% respectiv 53%.

Metastazele la distanță reprezintă un important factor pentru prognostic și evoluția este nefavorabilă.Doar 2,1% dintre pacienții care prezintă metastaze supraviețuiesc la 5 ani.

În concluzie,cancerul gastric este o boală heterogenă,iar un model clar pentru explicarea carcinogenezei încă nu a fost formulat.Mai multe tumori par a fi legate de mediu decât la cauze genetice,deși ambele pot juca un rol important în anumite cazuri.

II.3.9.Tratamentul cancerului gastric

Tratamentul cancerului gastric este plurilateral și cuprinde:tratamentul chirurgical, radioterapia,chimioterapia și tratamentul endoscopic.

II.3.9.1.Tratamentul loco-regional:Chirurgia

Tratamentul chirurgical este singura soluție cu efect curativ în stadiile precoce ale bolii(T1-2,N0,M0 cu supraviețuiri la 5 ani între 70-95%).În stadiile avansate,intervenția chirurgicală are efect paleativ prin îndepărtarea anatomică a tumorii,nu și în limite oncologice,reducând simptomatologia cum sunt durerea,hemoragia etc și oferind pacienților o supraviețuire de durată mai lungă și de o calitate mai bună a vieții.Intervențiile chirurgicale radicale includ:rezecția stomacului tumoral(care poate să ajungă până la gastrectomia totală) și limfadenectomia (electivă sau sistematică).Tratamentul chirurgical paleativ cuprind: limfadenectomia tumorală,rezecția gastrică,rezecția organelor invadate și a metastazelor.

Tratamentul chirurgical cu intenție curativă prezintă câteva criterii de radicalitate oncologică:-limita rezecției trebuie să fie plasată la cel puțin 6 cm distanță de marginea tumorii,iar în cazul tumorilor infiltrative chiar și la 8 cm.Pentru o confirmare corectă a îndepărtării,se va executa o prelevare de biopsie din tranșa bontului gastric,esofagiană sau duodenală;

-se îndepărtează împreună cu stomacul și marele epiplon,micul epiplon,ligamentul gastrocolic,iar în unele situații este necesară rezecarea foiței superioare a mezocolonului transvers și a capsulei pancreatice;

-este necesară tratarea teritoriul de drenaj limfatic al stomacului,fiindcă tumoarea poate invada și ganglionii limfatici.Se face ligatura la originea pediculilor vasculari,mai ales cei venoși,pentru reducerea răspândirii tumorale,cauzate de manoperele chirurgicale și pentru o limfadenectomie corectă.

Succesul curativ al tratamentului chirurgical a fost caracterizată prin determinarea de țesut tumoral restant postoperator,acceptată de către American Joint Comittee on Cancer sau în funcție de amploarea limfadenectomiei,aprobată de Japanese Research Society for Gastric Cancer:(Grigorescu)

R0-tumoare reziduală absentă;

R1-tumoare reziduală microscopică;

R2-tumoare reziduală macroscopică.

D1-rezecție gastrică cu limfadenectomia stației I;

D2-rezecția gastrică cu extirparea ganglionilor din stațiile I și II(perigastrici și al axului celiac);

D3-rezeție gastrică cu extirparea ganglionilor din stațiile I,II,III.

Indicațiile tratamentului chirurgical pot fi de urgență(de exmplu în perforația neoplasmului cu peritonită generalizată) și electivă,în absența oricărei complicații cu risc vital.

Contraindicațiile tratamentului chirurgical includ carcinomatoza peritoneală difuză și prezența metastazelor multiple.

Tipul de rezecție chirurgicală aplicată în cazul bolnavilor de cancer gastric depind de localizarea tumorii și va fi discutată în următoarele pagini.

Gastrectomia subtotală distală

Acest tip de operație este indicată în cazul tumorilor cu localizări antrale și antropilorice, cele situate la nivelul micii curburi și a fețelor stomacului,dar care nu depășesc cranial unghiul gastric.De asemenea se poate utiliza și în cancerele aflate în marea curbură,care nu trec limita de 6-8 cm cranial,în cazul tumorilor benigne malignizate antrale și ulcerul antropiloric malignizat.

Gastrectomia subtotală distală este definită ca o operație radicală în cazul în care limita rezecției este respectată și nu sunt prezente adenopatii proximale sau distale în limitele rezecției.În situațiile în care este certificată o invazie în splină sau în coada pancreasului,și sunt prezente adenopatii la acest nivel,se impune splenectomia sau splenopancreatectomia distală.

Restabilirea continuității digestive se poate crea prin gastrojejunoanastomoza,folosind technica Billroth II cu variantele sale cele mai aplicate și anume Reichel-Polya și Hoffmeiser-Finsterer.Anastomoza gastroduodenală este de evitat din cauza unui risc de desfacere a suturii,datorită prezenței unei tensiuni la nivelul anastomozei.

Gastrectomia subtotală proximală(gastrectomia polară superioară)

Technica se adresează tumorilor situate la nivelul polului superior cum sunt cancerul de cardia,cancerul de fornix gastric,cancerul localizat la nivelul micii curburi subcardial și cancerul subcardial situat la nivelul fețelor stomacului.Utilizarea aceastei operații în ultimii ani a rămas tot mai restrânsă,din cauza unei dificultăți de anastomoză esogastrică,o incidență crescută a refluxului esofagian și necesitatea unei rezecții ganglionară extinsă.Toate aceste incidențe au condus la concluzia ca această technică să fie înlocuită cu gastrectomia totală.

Gastrectomia totală

Gastrectomia totală reprezintă acea operație care răspunde cel mai bine la intenția de radicalitate oncologică.Indicațiile sunt următoarele:

1.extensia tumorală dincolo de o regiune anatomică,când gastrectomia subtotală nu rezolvă problema;

2.în cazul cancerelor gastrice difuze(linita plastică) și cele multifocale;

3.limitarea procesului tumoral la o regiune anatomică,dar cu prezența adenopatiilor la o distanță de procesul tumoral;

4.sarcoamele gastrice;

5.cancerul de bont gastric;

6.polipoza gastrică multiplă difuză malignizată.

Gastrectomia totală interesează tot stomacul cu limitele rezecției.Limita superioară este reprezentată de ultimii 3-4 cm ai esofagului abdominal,deasupra cardiei.Este necesar extirparea ganglionilor paracardiali și a țesuturilor periesofagiene.Limita inferioară cuprinde primii 3 cm din prima porțiune a duodenului.Se impune limfadenectomia grupurilor 5 și 6. În cazul în care procesul tumoral cuprinde și artera gastroduodenală,rezecția duodenului trebuie împinsă cât mai la dreapta,pe D2.

Pentru o anastomoză corespunzătoare trebuie ținut cont de următoarele lucruri:

-anastomozele să fie bine vascularizate,fără tensiuni,iar suturile să fie neischemiate;

-trebuie compensat sindromului de agastrie;

-reducerea riscului de reflux esofagian;

-menținerea în tranzit a blocului duodenopancreatic.

Anastomoza directă a esofagului cu duodenul este aproape complet abandonată în prezent,fiindcă produce o tensiune la nivelul suturii și produce un reflux esofagian important,de accea se aplică un segment de tub digestiv care se așează între cele două capete. Segmentul de tub digestiv folosit pentru acest scop poate fi o ansă jejunală secționată de la unul din capete sau de la ambele capete,o ansă jejunală completă,sau un segment din colon transvers sau ileocolon.Avantajele acestei operații sunt următoarele:

-se poate aplica o rezecție oncologică satisfăcătoare la nivelul esofagului și duodenului;

-nu produce tensiune la nivelul anastomozei;

-refluxul esofagian este de mică intensitate sau chiar poate lipsi;

-la nivelul grefonului are loc o întârziere a trecerii bolului alimentar;

-rezultatele nutriționale sunt satisfăcătoare.

Sunt prezente și technici care au ca scop excluderea duodenului din tranzit.Acestea sunt: esojejunostomia pe ansă continuă,esojejunostomia pe ansă în „Y” și procedee de substituție a funcției de rezervor gastric cu grefon jejunal.

Rezecțiile gastrice lărgite

Tehnica se adresează tumorilor care au depășit stomacul afectând și organele învecinate. Organele care pot fi implicate sunt următoarele:

-colonul transvers care determină necesitatea colectomiei intermediare de transvers;

-interesarea lobul stâng hepatic impune o hepatectomie stângă reglată sau atipică;

-invazia colecistului duce la colecistectomie;

-invazia splinei sau coada pancreasului determină splenectomia sau splenopancreatectomia;

-interesarea diafragmului impune o rezecție a porțiunii afectate și refacerea lui prin protezare.

Metastazele la distanță de asemenea determină gesturi ablative:

-metastazele pulmonare se pot îndepărta prin segmentectomii,lobectomii sau pneumonectomii,dacă starea pacientului ne permite;

-tumorile Kruckenberg impune o anexectomie bilaterală sau chiar histerectomie;

-metastazele hepatice determină efectuarea unei segmentectomii sau hepatectomii dreapte/stângi.

Limfadenectomia face parte din chirurgia radicală și interesează cele 16 grupuri ganglionare care drenează stomacul.Aceste grupe sunt împărțite în 3 nivele de drenaj limfatic:N1-grupele ganglionare situate la mai puțin de 3 cm de tumoare;N2-grupele ganglionare plasate la mai mult de 3 cm de tumoare;N3-grupele ganglionare centrale.

Cercetările au demonstrat că limfadenectomia are un mare avantaj în tratamentul cancerului gastric.Indiferent dacă ganglionii limfatici sunt implicați sau nu,îndepărtarea lor crește rata de supraviețuire până la 30% la 5 ani.Este considerat că,pentru cancerele gastrice în stadiile T1-T2 este necesar extirparea ganglionilor stațiilor N1 și N2,iar care se află în stadiul T3 trebuie îndepărtate stațiile ganglionare N3.

Oprațiile paleative

Gastrectomia paleativă este utilizată în cazurile considerate depășite din punct de vedere oncologic,datorită extensiei locale sau invaziei ganglionare de către procesul tumoral,care determină ca boala să fie incurabilă.Această operație ameliorează simptomele,îmbunătățind calitatea vieții.Indicațiile chirurgiei paleative sunt următoarele:

-durerea locală care nu răspunde la analgetice sau antisecretoare;

-în cazul sindroamelor orificiale cum sunt stenoza esofagiană care provoacă disfagie,și stenoza antropilorică,care realizează staza gastrică.Operație folosită atunci când tratamentul endoscopic nu poate rezolva problema;

-hemoragia masivă care nu poate fi controlată prin mijloace endoscopice sau utilizarea transfuziilor de sânge;

-în cazul tumorilor de dimensiuni mari care produc fenomene de compresie asupra căilor biliare provocând icter sau asupra colonului determinând ocluzie.

Tehnicile gastrectomiei paleative sunt similare cu cele radicale cu excepția că nu este necesară respectarea limitei de siguranță oncologică,deoarece decesul se produce înaintea recidivei locale,iar limfadenectomia nu trebuie practicată fiindcă nu modifică supraviețuirea pacienților.

Complicațiile postoperatorii în tratamentul chirurgical

În orice tip de tratament chirurgical pot să apară și complicații,ele fiind clasificate în două categorii:complicațiile precoce și cele tardive.

Complicațiile precoce la rândul lor prezintă două subcategorii care sunt reprezentate de cele comune și specifice.Complicațiile comune ale gastrectomiilor sunt:șocul operator, hemoragia intraperitoneală,complicații pleuropulmonare și cele cardiace,sepsis,tromboze vasculare etc. Complicațiile specifice sunt următoarele:fistule la nivelul anastomozei, desfacerea suturilor,infarcte viscerale angiospastice,complicații pancreatice,cardiace etc.

Complicațiile tardive sunt reprezentate de tulburările funcționale ale stomacului.O altă complicație este dată de disfagie care poate fi produsă prin mai multe mecanisme:prin esofagită de reflux,la bolnavii cu esojejunostomie,în cazul spasmului esofagian inferior după vagotomie,în stenoza gurii de anastomoză ca urmare a unui defect de tehnică operatorie.

II.3.9.2.Tratamentul loco-regional:Radioterapia

Radioterapia este o metodă folosită în tratamentul cancerului gastric.Efectele curative sunt limitate,datorită caracterului radiorezistent al tumorilor gastrice.Este utilizată pentru ameliorarea controlului locoregional și pentru scăderea frecvenței recidivelor și a metastazelor la distanță.

Radioterapia externă convențională

Acest tip de radioterapie folosită pe câmpuri largi este greu de suportat de către pacienți. Se produc complicații postradice locale sau sistemice după tratament.Pentru iradierea întregului proces tumoral se utilizează câmpuri anteroposterioare sau oblice.Doza totală este cuprinsă între 40-50 Gy.Doza zilnică variază între 1,5-1,8 Gy cu o durată de 5-6 săptămâni. Radioterapia externă convențională se poate aplica la 3-4 săptămâni postoperator în lipsa complicațiilor.Pentru un efect mai bun se poate combina radioterapia în doză moderată de 40 Gy cu chimioterapia cu 5-fluorouracil și leucovorin.

Radioterapia intraoperatorie

Este o metodă utilizată pentru iradierea directă a tumorii cu doze mari de radiații. Avantajul radioterapiei intraoperatorie constă din utilizarea de doze tumoricide în timp scurt fără ca aceasta să afecteze organele și structurile indemne,administrând medicamente radiosensibilizante cum sunt Misonidazol 3,5 mg/m2 în perfuzie rapidă cu 15-30 minute înainte de procedură.

Rezultatele obținute prin această metodă sunt mai superioare în comparație cu radioterapia externă convențională sau tratamentul chirurgical izolat.Rata de supraviețuire la 5 ani este mai mare cu 15-20% față de cele două metode aplicate separat.

Radioterapia paleativă

Radioterapia paleativă este utilizată pentru ameliorarea simptomelor nu și a supraviețuirii. Asocierea radioterapiei(doză de 40 Gy în 4 săptămâni) cu chimioterapia( 5-FU în doză de 15 mg/kg/zi i.v.,în primele 3 zile de radioterapie) pare să amelioreze supraviețuirea la pacienții cu tumoara nerezecabilă.Supraviețuirea a fost notată între 5,9 și 13 luni.Un efect favorabil s-a constatat și în cazul asocierii radioterapiei cu polichimioterapia.

II.3.9.3.Tratamentul sistemic:Chimioterapia

Chimioterapia este folosită în tratamentul cancerului gastric,metodă prin care supraviețuirea pacienților cu boală avansată este mai mare.Chimioterapia se poate administra sub două forme:monochimioterapie și polichimioterapie prin asocierea mai multor citostatice.

Prinicipalele chimioterapice folosite în monoterapie sunt următoarele:5-fluorouracil(5-FU) care are o rată de răspuns de 21%,mitomicina c de 30%,doxorubicina de 17%, cisplatin de 19%,ftorafur de 27%.În continuare a fost demonstrat că paclitaxel are o rată de răspuns de 5%,iar docetaxel 14%.

Polichimioterapia este utilizată pentru ameliorarea rezultatelor,dar studiile au dovedit că eficacitatea polichimioterapiei nu este superioară monochimioterapiei cu 5-FU,din punct de vedere al supraviețuirii.Schemele folosite în polichimioterapie:

Schema PF(cisplatin,5-FU) este cea mai utilizată asociere din cauza efectelor secundare reduse;

Schema FAM(5-FU,adriamicin,mitomicina c) prezentând o rată de răspuns de 42% și o supraviețuire medie de 12,5 luni.Rata de supraviețuire nu crește,iar efectele adverse sunt mai frecvente decât în cazul administrării 5-FU izolat.

Schema FAMTX(5-FU,adriamicin,metotrexat) rată de răspuns de 40%,iar durata de supraviețuire este între 7-12 luni.Nu are nici un beneficiu în plus în comparație cu 5-FU.

Schema ECF(epirubicin,cisplatin,5-FU) rată de răspuns este cuprinsă între 50-70%,iar supraviețuirea între 10-17 luni.S-a dovedit că este mai superioară decât FAMTX.

Schema EAP(etoposid,adriamicin,cisplatin) prezentând o rată de răspuns de 50% în boala metastatică respectiv 70% în boala localizată.Toxicitatea acestei asocieri este foarte mare,determinând decesul în 10% din cazuri.

Schema ELF(etoposid,5-FU modulat cu leucovorin) are o rată de răspuns de 48% și o rată de supraviețuire de 10 luni.Este recomandat administrarea la vârstnici cu funcție renală precară.

Schema MLP-F(metotrexat,cisplatin,5-FU și leucovorin) determină o rată de răspuns de 82% și o supraviețuire de 16 luni,cu rezultate bune în boala metastatică,dar în schimb produce o toxicitate severă care necesită spitalizare.

Schema FAP(5-FU,adriamicin,cisplatin) rată de răspuns 34%,supraviețuire mediană de 30 săptămâni,iar toxicitatea este semnificativă.

Schema PELF(cisplatin,epirubicin,5-FU cu leucovorin) determină o rată de răspuns de 43%,dar cu efecte adverse severe.

La pacienții cu recidivă tumorală apărută la peste 3 luni de la finalizarea chimioterapiei de primă linie,ar trebui luată în considerare posibilitatea de readministrare a regimului utilizat inițial.

Administrarea preoperatorie a citostaticelor determină scăderea volumului tumoral,iar în cancerele precoce se produce scăderea focarelor microscopice neoplazice și a micrometastazelor.

Administrarea postoperatorie realizează o prevenire a recidivelor,a metastazelor și distruge masele tumorale microscopice restante.

Chimioterapia se poate utiliza și prin aplicarea intraperitoneală care pare a fi capabilă și în tratarea micrometastazelor și a unor eventuale recidive peritoneale sau hepatice.Citostaticele utilizate sunt mitomicina c,5-FU și cisplatin.Tratamentul se efectuează după extirparea tumorii și se lasă în cavitatea peritoneală timp de 1- 2 ore,având un avantaj faptul că nu determină toxicitate sistemică.O altă modalitate este reprezentată de perfuzia peritoneală hipertermică continuă,dar care este eficientă doar în bolile peritoneale de volum mic.

Chimioterapia peritoneală este indicată în cancerele peritoneale sau recidivele la acest nivel.Efectele adverse pe care poate să le producă sunt ileusul prelungit postoperator și lezarea anastomozei operatorie.

Chimioterapia paleativă a avut un succes în ameliorarea simptomatologiei.Pentru paleație se pot utiliza schemele FAM,FAP,EAP,FAMTX.Asocierea FAMTX s-a remarcat prin rolul implicării sale în supraviețuire.Rata de supraviețuire la 1 an a fost 40%,iar la 2 ani de 10%,în comparație cu tratamentul simptomatic unde pacienții au decedat în primul an de la diagnostic.

II.3.9.4.Tratamentul endoscopic

În prezent,endoscopia digestivă este una dintre cele mai importante metode terapeutice, având un rol atât curativ cât și paleativ în cancerul gastric,urmărind tratarea tumorii propriu zise și a complicațiilor locale ale acesteia.

Cancerele gastrice precoce pot fi tratate local prin următoarele metode:terapie fotodinamică,coagulare cu plasmă argon,radioterapie locală sau prin ablație laser.Metodele mai sus menționate permit tratarea tumorii primare,dar nu și stadializarea histopatologică a acesteia.Stadializarea histopatologică poate fi realizată cu succes prin folosirea tehnicii de rezecție mucosală endoscopică.Această tehnică a fost folosită inițial pentru înlăturarea endoscopică a polipilor rectosigmoidieni.Datorită faptului că stratul mucos și cel muscular al tubului digestiv au origine diferită din punct de vedere embriologic,se injectează soluție salină la nivelul submucoasei,formând un edem local.Astfel,mucoasa adiacentă poate fi prelevată fără nici un risc de a perfora stomacul.

Mucosectomia endoscopică prezintă două indicații:absolute și relative.Indicațiile absolute ale rezecției mucosale sunt reprezentate în cazul tumorilor diferențiate localizate la nivelul mucoasei.Tumorile pentru tipurile IIb și IIc trebuie să dețină o dimensiune sub 10 mm,iar pentru tipurile IIa sub 20 de mm,precum și absența ulcerului sau a cicatricii de ulcer.Aceste indicații permit realizarea mucosectomiei și prezintă un risc foarte mic pentru invazia ganglionară.Indicațiile relative cuprind tumorile localizate la nivelul mucoasei și submucoasei care nu îndeplinesc criteriile anterioare,dar totuși este de preferat folosirea acestei metode din cauza unui risc crescut al tratamentului chirurgical sau în cazul în care pacientul refuză intervenția chirurgicală.Stabilirea indicației mucosectomiei endoscopice este complicată și solicită efectuarea unui examen ecoendoscopic pentru determinarea localizării tumorilor mucoase și submucoase,precum și pentru stadializarea preterapeutică.

Tehnica folosită în mucosectomia endoscopică prezintă mai multe variante.Cea mai des utilizată este tehnica ligaturii endoscopice,care este formată dintr-un dispozitiv plastic de tip ligator cu capăt drept și o ansă de polipectomie.După procedura efectuată,în locul inciziei rămâne o ulcerație,la baza căreia se poate constata planul muscular.Această ulcerație după 2-3 zile va fi acoperită de către un detritus albicios,iar după aproximativ 12 zile se reepitelizează.

În timpul mucosectomiei endoscopice sau după,este posibilă apariția unor complicații, acestea sunt:

-durere locală care poate fi atenuată prin administrarea de medicamente antisecretoare sau protectoare de mucoasă;

-hemoragie locală care poate fi prevenită prin injectarea de adrenalină la nivelul submucoasei în timpul mucosectomiei;

-perforație care apare de obicei atunci când nu se injectează o cantitate suficientă de soluție salină(20 ml) în submucoasă pentru ridicarea mucoasei și ca urmare planul muscular va fi rezecat;

-stenoza este o complicație rară care apare mai ales în rezecțiile repetate ale tumorilor localizate prepiloric.

II.3.9.5.Strategia terapeutică în funcție de extensia bolii

Tratamentul optim al cancerului gastric depinde de gradul extensiei loco-regionale și la distanță.Intervenția chirurgicală reprezintă cea mai indicată metodă pentru tratarea cancerului gastric în toate cazurile cu excepția cazurilor de metastaze la distanță.În continuare vor fi prezentate strategiile optime folosite în funcție de stadiul în care se află boala.

Stadiul IA(T1,N0,M0) poate beneficia de rezecție mucosală endoscopică,rezecție tumorală în bloc sau gastrectomie.Indicațiile rezecției mucosale endoscopice și a rezecției tumorale în bloc sunt identice,ele fiind enumerate mai sus. Gastrectomia este folosită în cazurile când cele două metode nu pot fi aplicate.În Japonia se utilizează gastrectomia modificată sub 2/3 din stomac însoțită de limfadenectomie D1 extinsă.

Stadiul IB(T2,N0,Mo;T1,N1,M0) utilizează tratament chirurgical de tip gastrectomie modificată asociată cu limfadenectomie D1 extinsă în cazurile de T1 sub 2 cm sau se mai poate folosi gastrectomie standard cu limfadenectomie.

Stadiul II(T3,N0,M0;T2,N1,M0;T1,N2,M0) beneficiază de tratament chirurgical.Cel mai des utilizat în Japonia este gastrectomia parțială,în cazurile în care există o margine de siguranță de 1 cm în tumorile T1, 3 cm în T2-3 și 5 cm în celelalte tipuri de tumori.

Stadiul III solicită gastrectomia standard sau extinsă(în T4) asociată cu tratament adjuvant. Splenectomia trebuie făcută în cazurile când tumora a invadat hilul splenic.

Stadiul IV beneficiază doar de tratament paleativ pentru ameliorarea calității vieții a pacientului.Se utilizează radioterapie și/sau chimioterapie paleativă.

II.3.10.Profilaxia cancerului gastric

Coreea și colaboratorii săi au sugerat un program pentru prevenirea cancerului gastric,care implică screeningul și tratamentul infecției cu H.pylori,supravegherea endoscopică și histologică a leziunilor precancerose,îmbunătățirea salubrității și a igienii,restricția de sare din dietă și aportul unui regim alimentar echilibrat care conține fructe și legume proaspete bogate în antioxidanți.

Eradicarea infecției cu H.pylori este privită ca o strategie primară pentru reducerea incidenței cancerului gastric.Ghidurile Americane și Europene recomandă eradicarea H.pylori la toți pacienții cu atrofie și/sau metaplazie intestinală și la toate rudele de gardul întâi dintre pacienți cu cancer gastric pe lângă supravegherile endoscopice și histologice. Asian Pacific Gastric Cancer Consensus a propus screeningul și tratamentul H.pylori în regiunile cu o incidență de cancer gastric de peste 20 la 100.000 de locuitori.Studiile din Japonia au demonstrat efectele profilactice semnificative ale eradicării infecției cu H.pylori cu privire la dezvoltarea cancerului gastric.Valoarea terapiei de eradicare precoce a infecției în prevenirea dezvoltării cancerului gastric au fost confirmate și pe animale de laborator.

Schimbarea obiceiurilor alimentare este importantă,având scopul de a reduce semnificativ riscul de dezvoltare a cancerului gastric.Refrigerarea alimentelor reduce utilizarea sării în conservare,scăzând riscul de formare a carcinogenilor(nitrații).Mai multe studii au demonstrat efectul protector al aportului de fructe și legume proaspete împotriva cancerului gastric.De asemenea a fost raportat o corelație pozitivă între consumul de carne roșie și riscul de cancer gastric,iar un aport ridicat de vitamina c,retinol,alfa-tocoferol și fibre de cereale este însoțit cu o asociere inversă. Modificarea dietei prin reducerea aportului de sare și alimente sărate, precum și prin creșterea aportului de fructe si vitamina C este considerată o strategie pentru a preveni neoplasmul gastric.În studiile epidemiologice și experimentale au fost raportate efectele benefice ale consumului de ceai negru și verde în profilaxia bolii.

Rezultatele studiilor epidemiologice și experimentale indică o influență majoră de nutrienți antioxidanți în prevenirea carcinogenezei gastrice.Concentrațiile plasmatice scăzute ale acidului ascorbic si vitamina E au fost raportate în regiunile cu risc ridicat. În special, vitamina C este vizată în prevenirea dezvoltarii cancerului gastric prin inhibarea

conversiei de nitrați în NNC și să întârzie inducerea tumorii la animalele de laborator.

Antioxidantele dietetice pot exercita efecte inhibitoate asupra carcinogenezei gastrice prin următoarele mecanisme:inactivarea cancerigenelor,sporirea mecanismelor de reparare a ADN-ului,scăderea exprimării protooncogenelor,activarea genelor supresoare tumorale, inhibarea proliferării celulare,angiogeneza și inflamația,inducerea diferențierii și apoptoza și stimularea răspunsului imun.

De asemenea este deosebit de important monitorizarea persoanelor care prezintă afecțiuni cu risc crescut pentru dezvoltarea cancerului gastric.În această categorie sunt incluși pacienții cu gastrită cronică atrofică,cei cu anemie Biermer,cu stomac rezecat,cu polipi gastrici,cu gastrită Menetrier și cei cu ulcer gastric.Intervalul de monitorizare depinde de afecțiunea pe care o prezintă bolnavul.