Cancer Profesional

Medicina

Cancer Profesional

Byadmin ianuarie 1, 2024

Cuprins

Introducere

I. Date generale din literatură

1. Cadru general și statistici cancer

2. Cadru general și statistici cancer profesional

2.1.Istoric cancer profesional

2.2 Etiologie cancer profesional

2.3 Epidemiologia cancerului profesional

2.4 Patogenia cancerului profesional

2.5 Principii de diagnostic și evoluție clinică

2.6 Profilaxie și prevenție

II. Cercetări personale

1. Introducere

1.1 Importanța studiului privind relația dintre locul de muncă si cancerul profesional.

1.2 Obiectivele studiului privind relația dintre cancerul profesional și locul de muncă

2. Materiale si metode

3. Rezultate

3.1 Caracterizarea lotului

3.2 Prezența obiceiului de a fuma

3.3 Vechimea la locul de muncă a eșantionului studiat

3.4 Programul de lucru al lotului studiat

3.6 Expunerea profesională a eșantionului studiat

3.7 Patologia oncologică a lotului studiat și riscul profesional asociat eșantionului

4. Discuții

5. Concluzii

Introducere

Mediul profesional în care o persoană iși desfășoară activitatea definește statutul acesteia și are repercursiuni importante asupra tuturor aspectelor vieții individului, atât din punct de vedere social, economic, dar nu în ultimul rând și medical.

Caracteristicile mediului de lucru au un impact major atât pentru individ cât și pentru colectivitate, influențând direct calitatea vieții. Necesitatea ca un mediu profesional să corespundă normelor sanitare și de siguranță contribuie la scăderea frecvenței anumitor patologii care pot apărea in acest context.

Beneficiile de ordin medical, social, dar și economic ale unui mediu de lucru sănătos prezintă interes atât din partea sectoarelor publice cât și din partea dogmei medicale, care au ca obiectiv scăderea riscul de apariție al bolilor ce pot fi legate de mediul profesional.

Datele statistice actuale, fiabile și comparabile [1], precum și studiile care se efectuează la momentul actual sunt vitale pentru o mai bună ințelegere atât a bolilor profesionale cât și a metodelor necesare profilaxiei lor.

Este importantă stabilirea unor obiective în cadrul cercetării acestui subiect , adoptarea unor măsuri adecvate care să faciliteze pe termen scurt și lung calitatea vieții persoanelor, precum și întreprinderea unor acțiuni de prevenire a patologiei oncologice care să poată fi corelată cu locul de muncă. Trebuie să ținem cont de problemele de sănătate care pot să apară la locul de muncă și să creeăm cale liberă în dezvoltatea unor principii și reguli privind sănătatea ocupațională și siguranța la locul de muncă.

Rolul acestei lucrări este de a atrage atenția asupra acestei probleme de ordin mondial, o problemă care afectează un număr crescut de persoane, care implică o patologie cu un puternic impact asupra individului și care mai presus de toate poate fi prevenită. Este vorba de cancerul profesional și apanajul lui în România. Acest studiu se focalizează pe pacienți proveniți din întreaga țară și care au fost internați în cadrul Institutului Oncologic „Ion Chiricuță” Cluj Napoca.

Acest studiu, precum și lucrarea de față nu ar fi fost posibile fără ajutorul doamnei profesor doctor Marilena Oargă, inițiatoarea acestei idei, alături de care sper să atragem atenția asupra acestei patologii oncologice astfel încât și România să se alăture țărilor ocidentale în lupta lor împotriva cancerului profesional.

Date generale din literatură

Cadru general și statistici cancer.

Când vorbim despre cancer, vorbim despre o proliferare anarhică, anormală a celulelor , multiplicare care se realizează sub acțiunea unor diverși și numeroși factori, atât exogeni cât și endogeni. O caracteristică definitorie a cancerului este „crearea rapidă a celulelor anormale care cresc dincolo de granițele lor obișnuite, și care pot invada apoi părțile adiacente ale corpului și se pot extinde si la alte organe”. (OMS 2013) (17).

Conform Global Cancer Statistics (2) cancerul reprezintă prima cauză de mortalitate în țările dezvoltate socio-economic și a doua cauză de mortalitate în țările în curs de dezvoltare, după bolile cardio-vasculare. Incidența cancerului este în continuă ascensiune ,atât ca rezultat al modificărilor factorilor demografici precum creșterea duratei de viață și creșterea numărului populației, dar și datorită unui stil de viață sedentar, cu o educație alimentară occidentală, nesănătoasă și cu fumatul.

Cancerul reprezintă așadar o problemă de sănătate mondială. Global Cancer Statistics arată că în anul 2008 s-au inregistrat aproximativ 12,7 milioane de cazuri noi de cancer și 7,6 milioane de decese prin cancer. Dintre acestea, 56% din cazuri, respectiv 64% din decese s-au înregistrat în țările în curs de dezvoltare. Un studiu efectuat de Global Cancer Transitions a folosit Indicele Dezvoltării Umane pentru a estima incidența cancerului în 2030, preconizând o creștere de până la 75% în următoarele două decenii. Aceștia susțin că numărul total de cazuri de cancer ar putea să atingă 22.2 milioane în 2030.

Conform GloboCan 2008 (2) cea mai frecventă formă de cancer depistată a fost cancerul mamar și principala cauză de deces printre pacientele de sex feminin, numărând peste 23% din totalul cazurilor noi și 14 % dintre decesele înregistrate. În ceea ce privește sexul masculin, cancerul bronhopulmonar este pe primul loc ca frecvență , cuprinzând 17% din totalul cazurilor de cancer și 23 % din numărul de cazuri de deces.

Cu toate acestea, de-a lungul ultimelor decenii, s-a înregistrat o creștere a ratei de supraviețuire la pacienții neoplazici, aceasta crescând de la 49% în 1975-1977, la 68% între 2002-2008. (3) Această ameliorare se datorează atât dezvoltării metodelor de tratament clasice – chirurgia, radioterapia, chimioterapia, hormonoterapia, cât și introducerea unora noi, precum tratamentele moleculare „țintite”, modificatori ai răspunsului biologic sau imunoterapia. De asemenea apariția de noi modalități de profilaxie (4) ocupă un loc important în acest context.

Deși datele statistice arată că incidența cancerului în țările în curs de dezvoltare economică este aproximativ jumătate față de cea înregistrată în țările dezvoltate, ratele mortalității sunt similare în ambele cazuri. Supraviețuirea la pacienții cu cancer tinde să fie mai scăzută în țările în curs de dezvoltare,acest aspect putând fi datorat diagnosticului tardiv și accesului limitat la tratament. (2).

În context european, România se situează în rândul țărilor cu valori medii ale mortalității prin cancer. În țara noastră, incidența cancerului în ultimele decenii a înregistrat o ascensiune importantă și continuă, numărul cazurilor noi dublându-se de la 24.000 în 1970 la 52.000 în 2003 (4). Cele mai frecvente localizări ale bolii neoplazice la toate grupele de vârstă ,la bărbați, au interesat în anul 2003 in ordinea descrescatoare a numarului de cazuri plămânul, colonul și rectul, stomacul și prostata, care au reprezentat 49,8 % din totalul cazurilor noi diagnosticate ,în timp ce la femei, principalele localizari au fost cancerul de sân, col uterin, colorectal și bronhopulmonar și au totalizat 51,67 % din cazurile noi diagnosticate în același an. (4)

Conform ultimelor date statistice (5), cele mai frecvente localizări ale cancerului în țara noastră au rămas neschimbate, și anume în 2012 a fost cancerul bronho-pulmonar la pacienții de sex masculin și cancerul de sân la pacientele de sex feminin. Pe locul doi ca frecvență este cancerul colorectal, urmat de cancerul de prostată și stomac la sexul masculin și cancerul de cervix și bronho-pulmonar la sexul feminin.

Tabel nr 1. Date statistice privind cancerul în România

Cadru general și statistici cancer profesional

Istoric cancer profesional

Cancerul profesional este patologia neoplazică care apare în contexul expunerii la diferite substanțe din cadrul locului de muncă și între care putem găsi o relație directă de cauzalitate.

Acestea nu sunt „specifice anumitor profesii sau meserii, deoarece proliferări maligne cu sediu și morfologie similar pot apare și în populația generală neexpusă. Această corelare dintre expunerea profesională și riscul de apariție al cancerului ,în anumite circumstanțe etiologice, a stimulat cercetarea și realizarea unor modele experimentale în studiul carcinogenezei”.(7)

Un agent carcinogen care poate fi numit profesional este reprezentat de un agent chimic, biologic sau fizic care este prezent la locul de muncă și care poate determina apariția cancerului la muncitorii expuși. Conform Agenției Internaționale de Cercetare a Cancerului (IARC),riscul carcinogen reprezintă probabilitatea ca o expunere la un anumit agent chimic sau la un complex de substanțe în mediul de lucru să cauzeze apariția cancerului la populația expusă (muncitori) (6).

De-a lungul istoriei s-au efectuat numeroase studii care au încercat să evidențieze relația dintre agenții ocupaționali și apariția bolii neoplazice, cercetările cuprinzând și rolul poluării mediului înconjurător ca factor adjuvant.

Prima mențiune de cancer profesional i-a aparținut lui Percival Pott, un medic chirurg englez care în 1778 a descris cancerul de scrot la coșarii englezi a căror haine erau pline de funingine din hornurile sobelor încălzite cu huilă. După aproape un secol, în 1875 un chirurg pe nume Volkmann ,a descris „cancerul gudronului” constatat ca apare la muncitorii din industria extractivă a gudroanelor din cărbuni și petrol , pentru ca după alți 20 de ani să fie descrise cancerele vezicii urinare la muncitorii din fabricile de coloranți cu anilina (8). Cercetările ulterioare au demonstrat că apariția cancerelor de vezică urinară sunt cauzate de expunerea si la alte amine aromatice care sunt derivate din anilină (beta naftilamină).(7)

În 1933, la începutul secolului XX, s-a identificat primul agent carcinogen și anume benzopirenul, conținut în fumul de țigară, a cărui legatură cu cancerul bronhopulmonar a fost certificată în cadrul primului Congres Internațional al Cancerului.

Progresul istoricilor se continuă și azi prin diverse studii care vin sa aducă informații noi cu privire la cancerul profesional și la posibilitatea de prevenire a acestuia.

2.2 Etiologie cancer profesional

Cu denumirea de cancere profesionale se definesc cancerele determinate de agenți specifici (fizici sau chimici) care acționează asupra organismului în condițiile de muncă ale anumitor profesii.

Stabilirea unei relații cauzale dintre agentul profesional și apariția cancerului este esențială pentru determinarea prevalenței acestei patologii. Astfel este importantă determinarea perioadei de expunere a muncitorului la agentul carcinogen ocupațional și implicit durata de acțiune a acestuia. În ceea ce privește cancerele profesionale, este nevoie de o perioadă lungă de timp pentru ca agentul profesional sa declanșeze procesul neoplazic (perioada de expunere) și de multe ori apare la câteva decenii după primul contact cu agentul, astfel încât pot fi ușor pierdute din evidență (perioada de latență). Perioada de latență reprezintă timpul scurs de la începutul expunerii și până la apariția cancerului, iar datorită faptului că în contextul bolilor profesionale de multe ori pacientul nu mai are contact cu noxa cancerigenă la momentul diagnosticului, acest aspect îngreunează și mai mult munca medicilor în a depista cauza declanșatoare de neoplazie și cu atât mai mult agentul profesional provocator (8)

Expunerea la agenți cancerigeni profesionali are „prevalență mică în populația generală, dar expunerea individuală este foarte variabilă atât calitativ cât și cantitativ (în funcție de profesie, loc de muncă, proces tehnologic, perioada în care s-a produs). Majoritatea studiilor epidemiologice de specialitate care se întreprind în cazul agenților profesionali cancerigeni se concentrează pe determinarea unei relații doză-efect , dar rezultatele sunt foarte diferite, de multe ori contradictorii”. (9).

Agenția Internațională de Cercetare a Cancerului (IARC) de la Lyon, Franța, este ioada de latență reprezintă timpul scurs de la începutul expunerii și până la apariția cancerului, iar datorită faptului că în contextul bolilor profesionale de multe ori pacientul nu mai are contact cu noxa cancerigenă la momentul diagnosticului, acest aspect îngreunează și mai mult munca medicilor în a depista cauza declanșatoare de neoplazie și cu atât mai mult agentul profesional provocator (8)

Expunerea la agenți cancerigeni profesionali are „prevalență mică în populația generală, dar expunerea individuală este foarte variabilă atât calitativ cât și cantitativ (în funcție de profesie, loc de muncă, proces tehnologic, perioada în care s-a produs). Majoritatea studiilor epidemiologice de specialitate care se întreprind în cazul agenților profesionali cancerigeni se concentrează pe determinarea unei relații doză-efect , dar rezultatele sunt foarte diferite, de multe ori contradictorii”. (9).

Agenția Internațională de Cercetare a Cancerului (IARC) de la Lyon, Franța, este un organism specializat al Organizației Mondiale a Sănătății care desfășoară de mai mulți ani un program complex (Monografiile IARC) de evaluare a riscului cancerigen la om al agenților de mediu.

Au fost studiate un număr de 833 de substante și s-au stabilit 4 grupuri de risc astfel:

Grupul 1 cu dovezi suficiente care să ateste riscul cancerigen al substanței: 75 agenți

Grupul 2A – probabil cancerigen cu 59 de agenți

Grupul 2B – posibil cancerigen cu 227 de agenți

Grupul 3 cu dovezi insuficiente de risc cancerigen cu 471 de agenți

Grupul 4 agenții nu sunt considerati cancerigeni pentru om.

Tabel nr 2: Cei mai importanți agenți carcinogeni profesionali și implicarea lor în etiologia diferitelor cancere.(Monografiile IARC)

Factorii ocupaționali incluși în monografiile realizate de Agenția Internațională de Cercetare a Cancerului (IARC) sunt responsabili de apariția a numai 4% din totalul cancerelor nou apărute anual la ambele sexe.

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a clasificat 107 de astfel de agenți ocupaționali care prezintă risc carcinogen pentru oameni. Dintre aceștia, cel mai frecvent este azbestul și formele acestuia, OMS estimând că, la nivel mondial, aproximativ 125 de milioane de oameni sunt expuși la azbest în cadrul locului de muncă și că anual peste 107.000 de decese se înregistrează din această cauză. Mai mult, se estimează că aproximativ unul din trei cazuri decedează de boli provocate de azbest, cele mai frecvente fiind cancerul bronho-pulmonar, mezoteliomul și azbestoza.(10)

Pe lângă azbest s-au identificat și numeroși alți factori ocupaționali care prezintă risc carcinogen, dintre care amintim benzenul, arsenicul, cadmiul, oxidul de etilenă, benzo [a] piren, siliciul, radiații ionizante precum radonul, radiații ultraviolete, aluminiul și cocsul, fierul, oțelul, sau industria de prelucrare a cauciucului.(10)

Pulberii de nichel și crom hexavalent pot determina apariția unor leziuni degenerative ale mucoaselor căilor respiratorii, care pot evolua spre cancere ale foselor nazale, laringelui sau bronhiilor. La acest nivel mai poate acționa și praful de rumeguș, la muncitorii care lucrează în domeniul lemnului.(9)

Un sector cu potențial cancerigen vast este și industria chimică în care se utilizează sau se produc diverse substanțe cu potențial mutagen. Sunt recunoscute în acest sens benzenul, factor etiologic al leucemiei benzenice descrisă încă de la jumătatea secolului trecut, precum și policlorura de vinil, factor etiologic recunoscut pentru angiosarcomul hepatic.

2.3 Epidemiologia cancerului profesional

Conform datelor actuale furnizate de Institutul de Sănătate Publică București, dintr-un total de 1.759.306 cazuri de cancer care apar în fiecare an în Europa, 70.000 sunt datorate factorilor cancerigeni profesionali. Aplicând aceste estimări epidemiologice în țara noastră, se estimează că dintr-un total de 42.907 cancere nou apărute anual, 1.716 se datorează profesiei. (9)

Cu toate acestea, conform raporturilor statistice actuale, în anul 2007 s-au înregistrat 7 cazuri de cancere profesionale, în anul 2011 doar 6 cazuri, iar în 2012 doar 3 cazuri. Putem declara cu ușurință că în ceea ce privește România cancerele profesionale sunt subestimate ca prevalență. Această subestimare apare din mai multe motive: primul ar fi lipsa de informare a medicilor (generaliști, oncologi, pneumologi și alții care vin în contact cu această patologie) cu privire la această entitate patologică, al doilea ar fi existența unor lacune importante în ceea ce privește declararea cancerelor profesionale, atât din partea medicului cât și din partea pacientului, al treilea ar fi lipsa de informare a angajaților , dar și al angajatorilor cu privire la factorii cancerigeni profesionali, precum și lipsa unor mijloace eficiente de control al nivelului de risc. (9,7)

Odată cu corelarea agenților de la locul de muncă cu boala neoplazică, s-a început să se pună accent pe identificarea și evidențierea agenților carcinogeni profesionali având ca scop principal limitarea folosinței lor. Experimentele pe animale și studiile în vitro au fost folosite pentru a identifica aceste substanțe, deși s-au întâmpinat numeroase obstacole. Costul ridicat și timpul îndelungat necesar studiilor în vitro au contrabalansat avantajele acestora, de multe ori nefiind finalizate cu succes.

Scopul studiilor epidemiologice este de a identifica profesii și situații în care muncitorii sunt expuși la un risc de a dezvolta o boală neoplazică. Deși nu întotdeauna există o relație directă , explicit demonstrată între un agent carcinogen specific și apariția cancerului, multitudinea de factori individuali și colectivi care se asociază și se întrepătrund, ne pot sugera o posibilă legătură expunere – boală neoplazică. (6)

Epidemiologia cancerului profesional folosește aceleași mijloace strategice ca și epidemiologia generală, cu precizarea că pune accent deosebit în special asupra relației expunere – rezultat patologic neoplazic. (6)

Atât în studiile epidemiologice cât și în ceea ce privește experimentele pe animale este foarte important sa se cunoască relația doză – risc. Există două aspecte la acest nivel: primul este că dacă riscul crește proporțional cu doza agentului carcinogen atunci ne putem pune întrebarea dacă și expunerea prelungită ar putea duce la o apariție mai precoce a cancerului. Dacă privim relația invers și constatăm că o anumită expunere duce la apariția unui anumit tip de cancer, atunci putem găsi doza de risc crescut ? (6)

Pentru a cerceta apariția bolii neoplazice la locul de muncă, trebuie să ținem cont de faptul că riscul depinde de expunere în orice moment al vieții persoanei. Epidemiologii de multe ori se referă la risc, ca la o expunere acumulată de-a lungul vieții, fiind produsul dintre timpul de expunere și media de agent carcinogen în aceea perioadă. (6)

De cele mai multe ori nu există doar un singur factor declanșator al cancerului. De exemplu, la apariția cancerului de plămân în rândul muncitorilor concură atât factorii ocupaționali cât și fumul de țigară. În primul rând, în studiile pentru evidențierea agenților carcinogeni,trebuie evitată analiza incorectă a rezultatelor în cazul în care muncitorii care sunt expuși la un agent necunoscut pe care noi vrem sa il determinăm, să fie în același timp expuși și la un altul, cunoscut, dar în diferite proporții. În statistică acest lucru se numește factor de confuzie, dar poate fi rezolvat prîntr-o analiză corectă a datelor. O altă întrebare se pune dacă un anumit factor de risc concură cu un altul și în ce masură își modifică parametrii de acțiune asupra organismului în prezența celuilalt. (6)

Tabel nr 3. Agenți Cancerigeni cu acțiune sigură la om (Grupa 1). Conform Agenției Internationale de Cercetare a Cancerului. (?)-date insuficiente

Tabel nr 4: Procese industriale selectate ca fiind cauzal asociate cu cancerul uman.

Tabel nr 5 : Timpul de latenta a unor cancere profesionale (Hueper) (8)

.

Măsura în care un agent carcinogen acționează asupra organismului depinde și de starea de solubilitate a acestuia, cei insolubili fiind mai puțin inductori ai neoplaziei, în timp ce agenții cu solubilitate mai ridicată , produc mai rapid un cancer.(8)

2.4 Patogenia cancerului profesional

Una dintre problemele importante ale oncologiei o reprezintă deslușirea mecanismelor carcinogenezei. Aceasta este definită ca totalitatea proceselor suferite de celula normală care permit transformarea acesteia într-o celulă malignă, cu potențial de proliferare anormală, invazie și metastazare În acest proces intervin numeroși factori hormonali, metabolici, imunologici și genetici (11) motiv pentru care s-au dezvoltat numeroase teorii cu privire la mecanismele carcinogenezei.

Carcinogeneza este un proces de durată ce implică numeroase evenimente genetice , acestea având loc pe parcursul a trei etape: inițierea, promoția și progresia tumorală.

Inițierea este primul stadiu al carcinogenezei și este declansată încă de la primul contact cu carcinogenul. Astfel, se realizează o alterare ireversibilă și rapidă a ADN-ului, transformând celula normală într-o celulă cu potențial malign. Însa nu toate celulele afectate în această fază vor ajunge la malignitate, acestea putând rămâne în stare dormantă toată viața , ci doar cele care vor fi supuse și proceselor următoare.

Promoția este al doilea stadiu al carcinogenezei și reprezintă procesul prin care celula ‘inițiată’ dobândește modificări fenotipice, aceasta câștigând capacitatea de diviziune și de proliferare “clonală “. Altfel spus, celula poate evolua spre diferențiere malignă și spre un proces neoplazic în special în țesuturile care au fost supuse primei faze a carcinogenezei.

Progresia tumorală este etapa finală a procesului de carcinogeneză, etapa în care celulele și țesuturile inițiate și promovate anterior dobândesc noi proprietăți maligne și câștigă abilitatea de invazie locală, de angiogeneză și respectiv de metastazare. Acest lucru se realizeaza prin creșterea instabilității genetice și alterarea cariotipului acestor celule.

Tabel nr 6. Diferențele dintre inițiatorii și promotorii carcinogenezei.

Mecanism de acțiune ale radiațiilor ionizante

Dintre factorii carcinogeni cei mai des întâlniți amintim radiațiile ionizante. Acestea acționează prin producerea de leziuni ale ADN-ului celular, atât in mod direct cât și indirect prin formarea radicalilor liberi de O2. Leziunile directe sunt reprezentate de scindări de ADN, cu rupturi cromozomiale, translocații sau deleții de gene, inversia unor secvențe de ADN cu apariția defectelor de reparare. Astfel, se realizează o instabilitate a ADN cu creșterea probabilitații apariției de erori în replicarea lui și cu activarea mecanismelor de oncogeneză prin activarea protooncogenelor și inactivarea genelor supresoare tumorale. (11)

Mecanism de acțiune ale azbestului

Pe lângă radiațiile ionizante, un alt rol important îl ocupă azbestul și formele sale chimice. Cel mai frecvent tip de cancer datorat azbestului este mezoteliomul malign, dar nici cancerul bronho-pulmonar nu trebuie neglijat. Azbestul este un complex de fibre minerale fiecare cu structură unică care acționează asupra organismului uman, odată cu intrarea lui în aparatul respirator prin inhalare. Efectele potențial carcinogene ale azbestului sunt citotoxicitatea și genotoxicitatea acestuia. Direct, acesta determină leziuni la nivelul ADN prin rupturi duble catenare și prin formarea de radicali liberi de O2. Indirect, induce un răspuns inflamator prin eliberarea de citokine ca rezultat al fagocitozei fibrelor de azbest. Acest răspuns inflamator poate induce o evoluție malignă a celulor inițiale.

Mecanism de acțiune ale carcinogenilor chimici

Cercetările în domeniul carcinogenezei au adus informații importante privind acțiunea carcinogenilor chimici asupra organismului uman. Aceștia se prezintă sub forma unor structuri chimice variate intrând în categoria așa numitelor xenobiotice, reprezentând substanțele chimice nealimentare provenite din mediul exterior. (11).

Cei mai mulți dintre carcinogenii chimici trebuie să fie mai întâi metabolizați de către organism pentru ca ulterior să își exercite acțiunea cancerigenă la nivel celular. Majoritatea sunt puțin solubili în apă, astfel încât eliminarea acestora la nivel renal se face cu dificultate. Excreția acestora depinde însă de cele două etape ale metabolizării și anume faza de activare și faza de metabolizare propriu-zisă.

În faza de activare au loc o serie de reacții de oxidare a substanțelor chimice sub acțiunea enzimelor sistemului citocromilor P 450 care duc la formarea unor compuși intermediari ce vor forma legături covalente cu ADN celular.(11) ducând la leziuni ale acestuia.

În cea de-a doua etapă, cea de metabolizare propriu-zisă, substanțele oxidate anterior sunt transformate în derivați glucuronid și sulfat sau conjugate cu acid mercaptopurinic, compușii astfel rezultați fiind eliminați pe cale renală. (11).

2.5 Principii de diagnostic și evoluție clinică

Conform Organizației Mondiale a Sănătății cele mai frecvente cancere profesionale sunt cancerul bronho-pulmonar, mezoteliomul și cancerul de vezică urinară. (10)

Cele mai multe organe „țintă” ale agenților carcinogeni sunt situate la porțile de intrare în organism, fiind locul unde noxa ia primul contact cu corpul , unde se poate fixa și unde poate lega diferite legături cu acesta. De asemenea, pot fi locul unde acestea se metabolizează sau se elimină.

Astfel substanțele volatile sub formă de vapori sau pulberi vor veni în contact cu arborele respirator, cele sub formă de soluție sau radiațiile vor veni în contact cu pielea, și cele care se elimină renal vor intra în contact cu vezica urinară. În ceea ce privește însă agenții carcinogeni volatili, nu toți vor ajunge în arborele respirator, deoarece cei cu dimensiuni crescute vor rămâne cantonați la nivelul căilor respiratorii superioare, determinând neoplazii la nivelul faringelui, laringelui sau choanelor nazale.

Dintre agenții carcinogeni care pot afecta pielea amintim arsenul, gudroanele, radiații ionizante și uleiul brut de parafină. Cei care pot afecta plămânul sunt azbestul, cromul, nichelul, particule mici de uraniu radioactiv, dintre cei care pot afecta vezica urinară menționăm aminele aromatice (betanaftilamina), iar cei care pot acționa asupra glandei mamare sunt estrogenii din industria farmaceutică. (8).

Cancerul Bronho-Pulmonar

La nivel mondial cancerul bronho-pulmonar este cel mai frecvent tip de cancer diagnosticat și prima cauză de mortalitate la pacienții de sex masculin (2008) . Se estimează că aproximativ 1,6 milioane de cazuri apar anual și 1,4 milioane de decese.

Cancerul bronho-pulmonar este așadar cel mai frecvent cancer la pacienții de sex masculin, cuprinzând 17 % din totalul de cancere noi apărute și 23 % din decese. (2) În ceea ce privește pacientele de sex feminin cancerul bronho-pulmonar este pe locul 4 ca incidență și pe locul 2 ca mortalitate, datele statistice fiind similare cu cele ale cancerului cervixului uterin, cuprinzând aproximativ 11 % din totalul deceselor datorate neoplaziei (2). Conform Cancer Statistics Europe 2012, la nivelul populației europene se înregistrează anual 410.000 de cazuri noi de cancer bronho-pulmonar și aproximativ 353.000 de decese. (5).

În România apar anual 83,3 cazuri noi de cancer bronho-pulmonar la 100.000 de locuitori in rândul bărbaților și 15,3 la 100.000 de locuitori în rândul femeilor (5), respectiv 71,4 (la 100.000 locuitori ) și 13,6 (la 100.000 loc) decese.

Din punct de vedere etiologic , cauza principală de apariție al neoplasmului bronho-pulmonar o reprezintă fumatul, riscul de apariție crescând cu până la de 30 de ori mai mult la fumători față de nefumători (12). Substanțele chimice din fumul de țigară, precum nitrozamina, hidrazina și alte hidrocarburi aromatice policiclice (12) sporesc efectul nociv al țigaretelor , având un efect carcinogen dovedit. Pe lângă acestea, există și alti factori care pot determina apariția unui cancer bronho-pulmonar din care amintim azbestul, agentul principal din etiologia mezoteliomului, radiatiile ionizate, nichelul, cromul, radonul și compușii anorganici ai arsenului.

Din punct de vedere anatomo-patologic există 3 tipuri de cancer bronho-pulmonar și anume „non small cell carcinoma” (NSCLC – carcinomul fără celule mici) care cuprinde adenocarcinomul, carcinomul epidermoid (scuamos), carcinomul nediferențiat cu celule mari și mai rar carcinomul adenoscuamos, „small cell carcinoma” (SCLC carcinomul cu celule mici) și tumorile carcinoide care pot fi tipice sau atipice. (12,13).

Din punct de vedere clinic, de cele mai multe ori CBP este asimptomatic pentru o lungă perioadă de timp, dar îl putem suspiciona la un pacient de sex masculin cu vârstă de aproximativ 50 ani, fumător, care prezintă tuse, fie veche fie cu un caracter nou, episoade de pneumonie obstructivă și spută. (12). Astfel, o proportie de 55 % dintre pacienți se prezintă cu metastaze la momentul diagnosticului, aproximativ 30 % cu o boală avansată loco-regional și doar 15% în stadii localizate. (13).

Etapele diagnostice includ un examen clinic general cu anamneză și examen obiectiv complet, examen ORL, radiografie toracică și o confirmare histopatologică.(12) Pentru a facilita diagnosticarea acestui tip de neoplazie cele mai importante și utilizate metode sunt examenul radiologic toracic, tomografia computerizată (CT), bronhoscopia și citologia sputei (13).

În ceea ce privește indicațiile terapeutice ale pacienților cu CBP, acestea se fac în funcție de tipul anatomo-patologic, de stadiul bolii, de afecțiunile asociate și de prognostic. Tratamentul include intervenție chirurgicală, radioterapie, chimioterapie, efectuate atât în scop curativ cât și paliativ.

Prognosticul CBP depinde de momentul diagnosticului, de stadiul bolii, de rezecabilitate, de existența leziunilor paraneoplazice asociate, precum și de tipul histologic al leziunilor. Rata de supraviețuire la 5 ani pentru toate stadiile CBP este cu 15 %, mai mare decat în anii 60’ , acest lucru datorându-se metodelor noi de diagnostic și tratament, precum și introducerii metodelor noi de profilaxie. (13)

Mezoteliomul

Mezoteliomul reprezintă un tip rar de neoplazie, care afectează foițele seroase ale învelișului organelor interne. În literatură este consemnată ca fiind o tumoră „foarte agresivă și cu un prognostic nefast” (14). Există 3 tipuri de mezoteliom: pleural, care este și cel mai des întâlnit cuprinzând 70 % din totalul cazurilor de mezoteliom, pericardic și peritoneal. (15)

Aproximativ 2000 de cazuri sunt diagnosticate anual în State Unite ale Americii, incidența în populația generală fiind de 15 cazuri la 1 milion de bărbați și 2 cazuri la 1 milion de femei. (16) Datele statistice din Europa arată o incidență de 1,25 de cazuri la 100.000 de locuitori la bărbați și 1,1 cazuri la 100.000 de locuitori la femei. Studiile arată o predispoziție de apariție a mezoteliomul la sexul masculin, înregistrându-se un raport de B/F de 8:1. (16)

Din punct de vedere etiologic, cauza principală de apariție a mezoteliomului o reprezintă expunerea la azbest. Acesta este singurul factor etiologic demonstrat și certificat de către studiile efectuate în acest domeniu, fiind incriminat în aproximativ 80% din cazuri. Implicația azbestului în această patologie implică o expunere îndelungată chiar și la o cantitate mică de agent, fibrele de azbest fiind considerate carcinogene atât inhalate cât și înghițite. Mediul profesional este cel care predispune muncitorii la dezvoltatea unui mezoteliom, azbestul fiind utilizat în domeniul construcțiilor ca izolant termic, fabricilor de ciment sau autovehicule, minelor sau în diverse șantiere navale. (16)

Vârsta medie a pacienților în momentul diagnosticului este de 50-60 de ani, semnele clinice apărând tardiv și fiind nespecifice. Simptomele cele mai frecvente sunt durerile abdominale, scăderea în greutate, transpirațiile nocturne și subfebrilitatea. (14)

În ceea ce privește mezoteliomul pleural, dispnea și durerea toracică difuză sunt principalele acuze, aproximativ 60-80 % dintre pacienți prezentându-se la medic cu aceste simptome. La peste 50 % există și un revărsat pleural.

Diagnosticarea mezoteliomului se face cu ajutorul unei anamneze precise pentru a se putea evidenția o eventuală expunere profesională la azbest, precum și cu ajutorul investigațiilor paraclinice radiologice și imagistice (tomografia computerizată, radiografia toracică, puncție biopsie). Odată pus diagnosticul , strategiile de tratament depind de stadializarea bolii, de localizare, de vârsta pacientului, de starea generală de sănătate precum și de alte patologii asociate. Singurul tratament în scop curativ este intervenția chirurgicală, însă există și diverse tratamente de radioterapie și chimioterapie care pot prelungi supraviețuirea până la 54 luni (14,16).

Cancerul de vezică urinară

Cancerul de vezică urinară este a treia cauză de mortalitate în rândul pacienților de sex masculin, conform ultimelor date statistice, în Europa înregistrându-se anual aproximativ 118.000 de cazuri noi de acest tip de neoplazie.(5) La nivel mondial însă, în 2008 s-au înregistrat 386.300 de cazuri noi de cancer de vezică urinară și aproximativ 150.200 de decese.(2)

Fumatul și agenții profesionali reprezintă principalele cauze de apariție al cancerului de vezică urinară în țările dezvoltate socio-economic iar infecțiile cronice cu Schistosoma Hematobium în țările în curs de dezvoltare, cu predominanță în Africa și Orientul Mijlociu. (2) Dintre agenții carcinogeni incriminați amintim aminele aromatice ca 1-naftilamina, bezidina, auramina, 4-aminobifenil, orto-toluidina și compușii din industria aluminiului. Așadar, riscul de apariție al cancerului de vezică urinară îl întâlnim la muncitorii din fabricile din industria coloranților (anilina),vopselelor, a cauciucului, pielărie și încălțămintei.

Din punct de vedere anatomopatologic 95% din cancerele vezicii urinare sunt de tip tranzițional, evoluând din uroteliu, în timp ce doar 5 % pot fi carcinoame epidermoide, adenocarcinoame sau limfoame. (12)

Clinic, suspicionăm un neoplasm de vezică urinară la un pacient care prezintă hematurie (de cele mai multe ori acesta fiind primul simptom), polakiurie, disurie, durere pelvină sau edeme la membrele inferioare. (12)

Investigațiile paraclinice ajută la punerea diagnosticului și la formarea unui bilanț preterapeutic care să îndrume spre o anumită strategie de tratament. Urografia, cistoscopia, ecografia, tomografia computerizată sau RMN-ul abdomino-pelvin sunt etape necesare în precizarea/enunțarea unui diagnostic final.

Din punct de vedere terapeutic , metoda cea mai des folosită este transuretrorezecția maximală (TUR max) care poate fi însoțită de imunoterapie, chimio sau radioterapie în funcție de gradul invaziei tumorale, de tipul histologic sau de prezența carcinomului în situ (CIS).

2.6 Profilaxie și prevenție

Numeroase sindicate și organisme purtătoare de cuvânt ale angajaților ridică din ce în ce mai des problema profilaxiei cancerului ocupațional. Trade Union Congress (Uniunea Sindicatelor în Marea Britanie) este unul dintre astfel de sindicate a cărui scop principal este să prevină angajații cu privire la riscul expunerii la agenți carcinogeni și să instruiască angajatorii cu privire la legislația în vigoare pentru astfel de cazuri.

Conform ultimelor statistici, aproximativ 23 % din muncitorii Europei sunt expuși la un anumit agent cancerigen. Totodată la nivel european apar anual 13.500 de cazuri noi de cancer ocupațional și se înregistrează 8.000 de decese.

Ce este foarte important de reținut este că aceste cancere profesionale pot fi evitate, în măsura în care se aplică metodele de profilaxie existente. Având în vedere faptul că boala oncologică este o afecțiune cronică și mult mai greu controlată în mediul de lucru decât afecțiunile acute, interesul angajatorilor tinde să scadă și să fie ușor neglijată. Apariția cancerului la locul de munca ridică o problematică aparte atât din cauză că este foarte greu de corelat un anumit tip de cancer cu o anumită expunere, dar și deoarece boala oncologică are un timp de latență îndelungat, de zeci de ani, fapt ce îndepărtează muncitorul de locul de muncă de multe ori cu mult înaintea apariției simptomelor. Așadar, și măsurile legale care se pot lua pentru a înlătura agentul carcinogen sunt rare.

De cele mai multe ori, accidentele de muncă de tip acut sunt cele care ridică problema autorităților , în timp ce nici o investigație nu pornește pe urma unui deces de cauză oncologică.

Conform legislației în vigoare angajatorul are obligația să asigure sănătatea și siguranța angajaților prin toate mijloacele posibile. Acesta trebuie sa pună la dispoziția angajaților săi informații cu privire la agenții carcinogeni utilizați în mediul de lucru, să asigure instruirea acestora în ceea ce privește echipamentele de protecție și mijloacele de prevenire a expunerii la respectivii agenți , dar și să supravegheze în mod constant activitatea și modul de desfășurare al lucrului. Legislația conține metode preventive și de protecție a căror rol esențial este să crească atât sănătatea angajaților cât și siguranța acestora în mediul profesional.

Primul pas preventiv și cel mai important ar fi ca agentul carcinogen dovedit și utilizat în cadrul locului de munca să fie înlăturat. Din nefericire acest lucru este de multe ori imposibil și puțin probabil din partea angajatorului. Dacă acest lucru nu este realizat se trece la următorii pași care vin să controleze utilizarea agentului sau substanței carcinogene.

Al doilea pas important este înlocuirea agentului carcinogen sau a procesului tehnologic cu altul lipsit de risc. Schimbarea procesului tehnologic se face pentru ca muncitorul să nu fie expus la aceeași cantitate de substanță sau să se minimalizeze durata de contact. În cazul în care acest lucru nu se realizează, se recomandă în continuare limitarea accesului muncitorului la factorul de risc prin utilizarea sistemelor de ventilație dacă acesta este volatil sau prin utilizarea unor mijloace de depozitare etanșe pentru cele lichide sau solide.

Dacă pașii anteriori nu pot fi realizați se încearcă reorganizarea mediului de lucru pentru a înlătura sau reduce expunerea la substanțe toxice. Această ultimă măsură se realizează prin implementarea unor noi echipamente de protecție profesionale sau schimbarea celor ineficiente și asigurarea unor spălătorii în incinta fabricilor pentru a reduce contaminarea familiei angajaților cu agenți de la locul de muncă.

În țările occidentale precum Marea Britanie, Trade Union Congress , a încercat să stabilească niște limite cu privire la concentrația maximă de substanță cancerigenă admisă la locul de muncă. Atenție însă, această limită este considerată maxima admisă într-un mediul profesional și nu limita la care agenții carcinogeni au un efect oncologic dovedit. O limită sigură de expunere pentru astfel de subtanțe nu există, deoarece orice cantitate prezintă un risc de dezvoltare a cancerului.

Astfel, rolul angajatorilor este de a elimina toți agenții carcinogeni de la locul de muncă, fie prin modificarea procesului tehnologic, fie prin substituția substanțelor cancerigene cu altele fără risc, fie prin reducerea cantității utilizate sau prin îmbunătățirea echipamentelor de protecție în locurile în care celelalte metode eșuează.

Angajatorul ar trebui să aibă în permanență o listă cu toate subtanțele folosite în cadrul locului de muncă, în special cu cele potențial carcinogene , să fie actualizată și pusă la dispoziția muncitorilor săi. În cadrul fiecărui loc de muncă trebuie monitorizată expunerea dar și potențialele efecte adverse ale acesteia prin intermediul controalelor medicale periodice, înștiințarea medicilor de familie dar și a medicilor de medicina muncii.

Un rol cheie în profilaxia cancerului profesional o are efectuarea de evidențe atât a muncitorilor expuși cât si a celor care prezintă simptome la locul de muncă și corelarea acestora cu agenții carcinogeni utilizați în mediul profesional respectiv. (18)

Cercetări personale

Introducere

1.1 Importanța studiului privind relația dintre locul de muncă si cancerul profesional.

Așa cum am precizat la începutul acestei lucrări, cancerul reprezintă prima cauză de mortalitate în țările dezvoltate socio-economic și a doua cauză de mortalitate în țările în curs de dezvoltare, după bolile cardio-vasculare (2). În România așadar, cancerul reprezintă a doua cauză de mortalitate, incidența acestei patologii fiind în continuă creștere.

Cancerul profesional reprezintă patologia neoplazică care apare în contextul expunerii la diverse substanțe cancerigene din mediul profesional și între care putem găsi o relație de cauzalitate directă. Acesta ridică numeroase probleme atât de diagnosticare, din punct de vedere etiologic, dar și de identificare în populația generală, aspecte care pot fi soluționate cu ajutorul studiilor efectuate în acest domeniu. Cu atât mai mult cu cât cancerul reprezintă o problemă de sănătate mondială, care afectează un număr crescut de indivizi și care are un impact major asupra calității vieții.

Un aspect major ce caracterizează cancerul profesional este că, spre deosebire de celelalte patologii neoplazice, poate fi prevenit, acesta fiind și punctul de pornire în efectuarea cercetărilor cancerului profesional. Studiile care se efectuează la momentul actual sunt indispensabile pentru o mai bună înțelegere atât a bolilor profesionale cât și a metodelor necesare prevenției lor.

Numeroasele studii efectuate în acest domeniu au scos la iveală nevoia continuă de a se identifica agenții carcinogeni ocupaționali și de a informa populația generală cu privire la riscul expunerii la astfel de substanțe. Deși metodele de cercetare a cancerului în general au suferit un avânt puternic în ultimul timp, acestea nu se aplică și asupra studiului cancerului profesional.

Nevoia de a cerceta acest tip de cancer particular rezidă în faptul că atât incidența, cât și prevalența acestuia sunt într-o continuă ascensiune de la an la an. Este important așadar să identificăm agenții carcinogeni ocupaționali, să efectuăm noi studii epidemiologice care să includă mai multe aspecte ale mediului profesional, să evaluăm constant riscul expunerii muncitorilor la substanțele cancerigene de la locul de muncă, dar și să creăm noi metode de profilaxie și prevenție.

Orice progres efectuat în studiile asupra cancerului profesional necesită o abordare multidisciplinară, care să includă medici de diferite specialități ce vin în contact cu această patologie și care pot aduna date privitoare la starea de sănătate a pacienților. Vorbim aici despre medici pneumologi, oncologi, generaliști, medici de medicina de familie sau orice altă specialitate care întâlnește această patologie și care tratează pacienții expuși la diverse noxe profesionale.

Orice studiu epidemiologic ne va da oportunitatea de a evalua starea de sănătate a pacienților expuși la factorii de risc profesionali, dar și de a înțelege mai bine procesul carcinogenezei prin prelucrarea datelor provenite direct de la muncitor sau angajator. Cu toate că se cunosc majoritatea agenților carcinogeni implicați în etiologia cancerului ocupațional, nu se cunoaște totuși la ce expunere se declanșează procesul carcinogenetic și la ce limită cantitativă a substanței apar modificările celulare ireversibile.

Un aspect deloc de neglijat în abordarea studiilor privind cancerul ocupațional este și faptul că România este o țară în care industria chimică este unul dîntre cele mai dinamice sectoare industriale, care indică o tendință ascendentă și care totodată trage un semnal de alarmă asupra unor potențiale riscuri, prîntre care se află și cancerul profesional. Întâlnim așadar numeroase domenii de activitate cu tradiție, care au un impact major în economia națională și care presupun utilizarea substanțelor cancerigene și supunerea muncitorilor la potențialele riscuri.

Legislația din România este în standardele legislației europene în ceea ce privește folosirea substanțelor cancerigene și încearcă să stabilească cerințe minime de securitate și sănătate în cadrul locului de muncă în așa fel încât să se asigure protecția muncitorilor împotriva riscului legat de expunerea la agenți chimici. Insă, deși se interzic „ producerea, fabricarea sau utilizarea la locul de muncă a agenților chimici precum și activitățile care îi implică, interdicțiile nu se aplică dacă agentul chimic este prezent în alt agent chimic sau este deșeu, dacă valoarea concentrației sale este mai mică decât valoarea-limită de 0,1% măsurată în procente de greutate.” (art IV din Hotărârea Guvernului nr. 1.218/2006). (19)

Este important de asemenea să existe o colaborare strânsă între angajator și angajați, în așa fel încât angajatul să conștientizeze prezența substanțelor cancerigene și să controleze modul lor de utilizare, iar angajatorul să dezvolte o transparență în etichetarea acestor substanțe folosite, a modului lor de utilizare și a efectele lor asupra sănătății angajaților.

Obiectivele studiului privind relația dintre cancerul profesional și locul de muncă

Obiectivul major al acestui studiu este de a atrage atenția asupra acestei probleme medicale de ordin mondial și de a îmbunătății atât din punct de vedere cantitativ, cât și calitativ culegerea datelor, efectuarea anamnezei profesionale, completarea foile de observație, în așa fel încât să crească utilitatea acestor informații pentru beneficiul pacienților , dar și a cadrelor medicale. Supravegherea medicală continuă are ca scop final scăderea incidenței cancerelor apărute la locul de muncă.

Este de asemenea important să punem în evidență măsurile legale prin care aceste substanțe toxice cancerigene trebuie să fie cunoscute și conștientizate de către muncitor, iar angajatorul să adopte măsuri adecvate și susținute care să faciliteze pe termen scurt și lung calitatea vieții indivizilor. Astfel, este necesară o monitorizare mai eficientă, atât în ce privește substanța utilizată în mediul profesional sau în procesul tehnologic, cât și măsurile de prevenție sau profilaxie. Mai mult, trebuie să punem un accent crescut pe calitatea și numărul controalelor medicale periodice, astfel încât orice patologie care apare la locul de muncă să fie trecută în evidență și supravegheată medical corespunzător.

Muncitorii expuși la substanțele cu potențial cancerigen în diverse locuri de muncă trebuie să fie atenționați și instruiți pentru a-și lua măsurile de precauție necesare, astfel încât riscul de apariție al unui cancer profesional să fie unul cât mai mic. Legislația din România privind monitorizarea substanțelor cu potențial cancerigen deși existentă, este neglijată și accentul se pune mai mult pe creșterea economică decât pe starea de sănătate a angajaților.

Interesul crescut asupra cercetării cancerului profesional este foarte important și pentru cadrele medicale care pot să constate o astfel de patologie oncologică și care pot să tragă un semnal de alarmă atât individului, cât și familiei acestuia, precum și celorlalți muncitori expuși. Pentru o mai bună evidență a cazurilor de cancer profesional întâlnite este vital să se cunoască importanța culegerii corecte a datelor.

Culegerea corectă a datelor implică diverse întrebări referitoare la locul de muncă , iar medicii însărcinați cu această răspundere trebuie să cunoască structura unei anamneze profesionale și să o efectueze corect și detaliat.

Scopul final al necesității acestor studii privind cancerul profesional constă în alinierea României în rândul țărilor occidentale în lupta lor împotriva cancerului profesional.

Materiale si metode

Datele utilizate în această cercetare au fost culese de la pacienți internați în Institutul Oncologic „Prof.Dr.Ion Chiricuță” Cluj Napoca în perioada martie 2013 – martie 2014 din secțiile de chirurgie ale acestui institut. În acest studiu au mai fost incluși și pacienți internați la Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie „Leon Daniello” din Cluj Napoca. S-au luat în considerare pacienții neoplazici cu diferite localizări și s-a încercat corelarea patologiei oncologice cu mediul profesional.

Astfel, am efectuat un studiu clinic longitudinal retrospectiv în care au fost incluși 108 pacienți internați în secția de chirurgie a Institutului Oncologic „Prof. Dr. Ion Chiricuță ” și Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie „Leon Daniello” care au prezentat diferite tipuri de neoplazii.

La fiecare pacient urmărit în această perioadă s-au cules informații în legătură cu locul de muncă și domeniu de activitate și s-a efectuat anamneza profesională pentru a se identifica expunerea la factorii de risc profesionali.

Incă de la debutul anamnezei, întrebările trebuie să fie țintite asupra locului de muncă actual și asupra domeniilor de activitate în care pacientul a fost angajat. Este important să aflăm vechimea în ocupația actuală, dar și celelalte locuri de muncă pe care pacientul le-a avut până în prezent, construind astfel ruta profesională a acestuia.

Alte întrebări care se urmăresc a fi puse sunt programul de lucru, numărul de schimburi și numărul de ore lucrate pe schimb. Pentru a corela factorii de risc cu apariția cancerului ne interesează descrierea locului de muncă, a procesului tehnologic, precum și eventualele operațiuni efectuate în vecinătatea acestuia. Este cunoscut faptul ca agenții volatili toxici, sub formă de pulbere inhalatorie nu pot fi cuantificați cantitativ și că fiecare muncitor este expus la un anumit nivel de risc.

Pornind de la domeniul de activitate al pacientului, este esențial să punem în evidență expunerea profesională și să determinăm tipul de noxe la care a fost supus pacientul. Acestea pot fi fizice, chimice, biologice, de tip suprasolicitare fizică sau psihică și sunt îndeaproape dependente de condițiile microclimatului de lucru.

Amintim:

Factorii fizici : zgomot, vibrații, radiații, microclimat – temperatură, umiditate, curenți de aer;

Factori chimici : gaze, substanțe corozive, vopsele, coloranți, monoxid de sulf, produși petrochimici, mase plastice

Factori neuro-psihici : stres

Factori fizico-chimici : pulberi profesionale

Factori biologici : agenți infecțiosi – microbi, virusuri, fungi

Factori ergonomici

Un alt aspect important de identificat pe parcursul anamnezei profesionale este identificarea mijloacelor de protecție al muncitorilor, care pot fi individuale (halat, mască, bonetă, salopete, mănuși) sau colective. Întreprindem o anchetă privind existența acestora, modul de funcționare, eficiența și dacă există un eventual program de înlocuire a celor ineficiente.

Pentru a urmări apariția cancerului profesional este necesar să cunoaștem starea de sănătate a muncitorului la angajare, precum și efectuarea controalelor medicale periodice și modul în care rezultatele acestor controale au fost supravegheate medical.

Starea de sănătate a angajaților este urmărită îndeaproape de medicul de medicina muncii care constată antecedente personale patologice profesionale, eventualele pensionări temporare sau accidente la locul de muncă. De aici, se poate constitui o relație între simptomatologia de la locul de muncă și apariția unei anumite patologii. Mai mult, ne interesează și dacă această patologie are răsunet individual sau este răspândită și la alți muncitori din cadrul aceleași fabrici sau uzine și în ce măsură sunt afectați aceștia.

O anamneză profesională corect condusă duce la o colectare de date precisă și concisă, astfel încât producerea unei evidențe statistice să se efectueze cu mai multă ușurință. Condițiile pentru ca anamneza profesională să fie efectuată corect implică răbdarea examinatorului, reluarea interogatoriului dacă pacientul nu oferă suficiente detalii la întrebările adresate, încercarea de a nu se induce răspunsuri, iar la final interpretarea datelor obținute cu prudență datorită caracterului lor subiectiv, uneori interesat.

Unul dintre scopurile acestei lucrări a fost și acela de a identifica în populația studiată, patologia neoplazică a cărei etiologie să fie de natură profesională.

S-au izolat în studiu mai întâi pacienții care au confirmat o expunere la diverși agenți profesionali, urmând ca apoi să fie identificați agenții profesionali de origine chimică. Dintre aceștia, cei cunoscuți ca fiind cancerigeni, au reprezentat punctul de pornire în diagnosticarea unui posibil cancer profesional.

Odată ce agentul carcinogen chimic profesional a fost identificat și luat în considerență, s-a continuat prin stabilirea perioadei de expunere a muncitorului la agentul respectiv. Aceasta a fost corelată atât cu domeniul profesional în care angajatul și-a efectuat activitatea, cât și cu vechimea acestuia la locul de muncă.

Pentru analiza statistică a datelor obtinute în urma efectuării anamnezelor profesionale, s-au folosit Microsoft Excell 2010 și Statistical Programme for Social Sciences versiunea 16.0.

Rezultate

3.1 Caracterizarea lotului

În acest studiu au fost incluși 108 pacienți cu diferite stadii de neoplazie internați în secția de chirurgie a Institutului Oncologic și la Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie din Cluj Napoca și au fost urmăriți atât pacienții de sex masculin, cât și cei de sex feminin. Vârsta medie a tuturor celor incluși în studiu a fost de 56 de ani.

Tabel nr 7. Vârsta medie a lotului studiat (ani)

Tabel nr 8. Repartiția pacienților pe grupe de vârstă.

Figura nr 1. Repartiția pacienților în funcție de intervalul de vârstă.

În ceea ce privește pacienții de sex masculin, lotul studiat are o vârstă medie de 60 de ani, cu o distribuție a histogramei de tip normal. Pacientele de sex feminin au o vârstă medie de 53 de ani.

Figura nr 2 : Repartiția pacienților de sex masculin în funcție de vârstă

Figura nr 3: Repartiția pacientelor de sex feminin în funcție de vârstă.

Dintre cei 108 pacienți studiați, 42 sunt de sex masculin, iar 66 de sex feminin.

Figura nr 4. Repartiția pe sexe a lotului studiat.

Pentru pacienții incluși în studiu s-a determinat și mediul de proveniență, majoritatea fiind din mediul urban. Așadar 74 dintre pacienți au provenit din mediul urban, în timp ce doar 34 din mediul rural.

Figura nr 5. Repartiția pacienților pe mediul de proveniență

Figura 5.1 : Distribuția pacienților de sex masculin după mediul de proveniență.

Figura 5.2 : Distribuția pacientelor de sex feminin după mediul de proveniență.

Prezența obiceiului de a fuma

Am analizat de asemenea și obiceiul de a fuma al pacienților studiați. Astfel, s-a constatat că a existat o pondere egală în ceea ce privește acest obicei, 54 de pacienți au fost fumători și același număr nefumători.

Figura nr 6. Fumatul la pacienții incluși în studiu

Figura nr 7. Repartiția fumătorilor în funcție de indicele de risc Pachete/An.

Figura nr 7.1 : Distribuția

Figura nr 7.1 : Distribuția pacienților de sex masculin (dreapta) , respectiv feminin (stânga) după obiceiul de a fuma.

Vechimea la locul de muncă a eșantionului studiat

Un criteriu important în studiile epidemiologice legate de cancerul profesional îl reprezintă și vechimea pacienților la locul de muncă. În lotul studiat vechimea minimă a fost de 1 an, iar cea maximă de 49 de ani. Media de vechime a lotului este de 21 ani.

Tabel nr 3: Vechimea la locul de muncă a lotului studiat (ani)

Figura nr 8. Reprezentarea distribuției vechimii pe decade.

În ceea ce privește pacienții de sex masculin, media vechimii în lotul studiat este de 27 ± 12* ani (*deviația standard).

Figura nr 9. Reprezentarea sub formă de grafic coloane a vechimii în muncă în grupul de bărbați.

În ceea ce privește pacientele de sex feminin, media vechimii la locul de muncă în lotul studiat este de 17 ± 10* ani (*deviația standard), 50% dîntre persoanele aflate în studiu au peste 15* ani vechime, iar 50% au sub 15 ani (*mediana).

Figura nr 10: Reprezentarea sub formă de grafic coloane a vechimii în muncă în grupul de femei.

Comparația pe sexe a vechimii la locul de muncă este reprezentată în figura 11.

Figura nr 11: Repartiția pe sexe a vechimii.

3.4 Programul de lucru al lotului studiat.

Programul de lucru mediu al pacienților studiati este de 45 de ore pe săptămână. Deviația standard este de 9,3 ore.

Figura nr 12. Reprezentarea sub formă de grafic coloane a distribuției numărului de ore lucrate.

Figura nr 13: Repartiția pe sexe a eșantionului în funcție de numărul de ore lucrate pe săptămână.

3.5 Statusul de activitate al muncitorilor din lotul studiat

Dintre cei 108 pacienți incluși în studiu, 58 au fost activi într-un anumit domeniu de muncă, iar 50 au fost fie pensionați la termen, fie pe caz de boală, fie șomeri.

Figura nr 14. Reprezentarea sub formă de grafic sectorial a meseriei actuale pe eșantionul studiat

Repartiția pe activitate a bărbaților și femeilor, sunt reprezentate în figurile 14.1, respectiv 14.2. Comparația pe sexe a statusului de activitate este reprezentată în figura 15.

Figura 14.1: Repartiția pe activitate la pacienții de sex masculin

Figura 14.2: Repartiția pe activitate la pacientele de sex feminin

Figura nr 15: Repartiția pe sexe în funcție de statusul de activitate

3.6 Expunerea profesională a eșantionului studiat

Din datele provenite direct de la muncitorii chestionați în cadrul anamnezei profesionale a rezultat faptul că 69 (63,9 %) dintre pacienți au fost expuși profesional la cel puțin o noxă dominantă, iar 39 (36,1%) susțin că nu au fost expuși profesional.

Dintre cei expuși, 11 au fost expuși la suprasolicitare neuro-psihică, 35 la substanțe chimice și 23 la noxe fizice. Se poate observa ponderea crescută a expunerii profesionale chimice în figura nr 16.

Figura nr 16 : Tipul de expunere profesională la eșantionul studiat.

Dintre pacienții de sex masculin 27 (64,28 %) au fost expuși profesional, în timp ce 15 (35,71 %) susțin că nu au fost expuși la nici un factor profesional. Repartiția celor expuși profesional se găsește în figura 16.1.

Figura nr 16.1: Expunerea profesională la pacienții de sex masculin

Dintre pacientele de sex feminin, 44 (66,6%) susțin că au fost expuse profesional la cel puțin un factor de risc, în timp ce doar 22 (33,3 %) susțin că nu au fost expuse. Repartiția pacientelor expuse profesional este ilustrată în figura 16.2.

Figura 16.2 : Expunerea profesională la pacientele de sex feminin

Repartiția pe sexe în funcție de expunerea profesională este reprezentată în figura nr. 17 și se poate observa prevalența expunerii chimice.

Figura nr 17: Repartiția pe sexe în funcție de expunere profesională.

Cele mai frecvente noxe profesionale culese din anamnezele profesionale au fost detergenți, soda caustică, fonta, cocs, plumb, plastic, diluanți, vopsele, glingherit, marsit, cloramina, fier, lemn, acid sulfuric, vapori ulei, motorină, soluție permanent și radiații nucleare.

Încercarea de a corela expunerea la un anumit factor cancerigen profesional cu apariția unui anumit tip de cancer la lotul studiat, se poate face doar calitativ, deoarece datele privind cantitatea de substanță la care a fost expus fiecare pacient în parte nu poate fi determinată.

3.7 Patologia oncologică a lotului studiat și riscul profesional asociat eșantionului.

Cei 108 pacienți incluși în studiu prezintă diferite stadii de neoplazie. Cele mai frecvente patologii întâlnite sunt ilustrate în tabelul nr 4.

Tabelul nr 4. Cele mai frecvente patologii în lotul studiat.

Expunere chimică

Dintre cei 108 pacienți incluși în studiu 68 au confirmat că au fost expuși profesional (63,9%). Dintre aceștia, s-au identificat 35 de pacienți (32,4%) care au fost expuși unor agenți profesionali chimici, 19 de sex masculin și 16 de sex feminin.

Pentru aceștia am încercat să identificăm agentul la care au fost expuși și să stabilim dacă este recunoscut ca fiind cancerigen. Însă, din cei 19 pacienți de sex masculin, s-au exclus 4 a căror diagnostic medical nu a fost găsit în foile de obervație, iar pentru restul lotului s-a corelat agentul carcinogen dominant cu patologia oncologică.

Tabel nr 5. Patologia oncologică întâlnită la pacienții de sex masculuin expuși la agenți chimici.

Patologia neoplazică întâlnită la cei 15 pacienți de sex masculin este ilustrată în tabelul nr 5.

Pentru aceștia, s-a corelat activitatea profesională cu vechimea la locul de muncă și respectiv cu agentul chimic la care au fost expuși, comparând datele obținute cu literatura de specialitate (Tab 2,3,4 si 5).

S-au eliminat 7 cazuri a căror patologie oncologică nu a putut fi corelată cu nici unul dintre agenții prezenți la locul de muncă al pacienților.

Cancerele care au putut fi corelate cu locul de muncă la pacienții de sex masculin sunt ilustrate în tabelul nr 6.

Tabel nr 6 : Cazuri de posibile cancere profesionale datorate expunerii chimice la pacienții de sex masculin

Am aplicat aceeași structură de analiză și pentru cele 16 paciente de sex feminin care au fost expuse profesional la agenți chimici.Patologia oncologică întâlnită în lotul pacientelor de sex feminin este ilustrată în tabelul nr 7.

Tabel nr 7: Patologia oncologică întâlnită la pacientele de sex feminin cu expunere chimică.

S-au eliminat 6 cazuri a căror patologie oncologică nu a putut fi corelată cu nici unul dintre agenții prezenți la locul de muncă al pacienților.

Tabel nr 8. Cazuri de posibile cancere profesionale datorate expunerii chimice la pacienții de sex feminin

Cancerele care au putut fi corelate cu locul de muncă la pacientele de sex feminin sunt ilustrate în tabelul nr 8.

Expunere agenți fizici

Pe lângă analiza legată de expunerea la agenți chimici carcinogeni, s-a încercat și o analiză a celorlalte tipuri de expunere profesională, respectiv expunerea la factori fizici, biologici sau neuropsihici. Rezultatele pentru expunerea la factori fizici sunt reprezentate în tabelul nr 9.

Tabel nr 9. Cazuri de cancere profesionale datorate expunerii la factori fizici

Analiza lotului studiat cu vizualizarea ramificată a expunerii profesionale este ilustrată în figura nr 18.

Figura nr 18. Lotul studiat și expunerea profesională

Pentru întreg eșantionul, aproximativ 16.66% din cancerele studiate pot fi atribuite profesiei și diagnosticate ca și cancere profesionale, cu o proporție de 21% în rândul bărbaților și 15% în rândul femeilor.

Discuții

Obiectivul principal al lucrării de față a fost încercarea de a urmări circuitul profesional al celor 108 pacienți incluși în studiu și identificarea eventualelor semne de alarmă privind agenții potențiali carcinogeni prezenți în mediul profesional.

Rezultatele acestui studiu pun în evidență o creștere a expunerii în mediile profesionale la diverși agenți carcinogeni, care ulterior poate fi corelată cu apariția unei anumite patologii oncologice.

Majoritatea pacienților incluși în studiu provin din mediul urban, care pe lângă factorii industriali și cei legați de posibilitățile de expunere la diverse noxe poluante, are și o contribuție suplimentară prin factorii de mediu, sociali sau economici.

Vechimea profesională crescută care poate ajunge până la 40-50 de ani de muncă într-un anumit domeniu este de asemenea factor predispozant în determinarea calitativă a riscului profesional al pacienților incluși în studiu.

Altfel, acest studiu relevă faptul ca pacienții de sex masculin sunt predispuși la o expunere profesională preponderent de tip chimic prin natura profesiei și a domeniilor în care aceștia pot evolua, în timp ce pacientele de sex feminin sunt predispuse la suprasolicitare de tip neuropsihic, a cărui rol determinat în apariția cancerului este deja certificată.

Femeile lucrează mai puțin ca număr de ani, dar mai multe ore pe săptămână, fapt ce poate conduce la un nivel crescut de stres neuropsihic.

Meritele acestui tip de studiu epidemiologic este de a aduce în discuție importanța efectuării unei anamneze profesionale la toți pacienții la care suspicionăm o patologie neoplazică, care poate reprezenta clinic un mijloc eficient, sigur și ieftin de a determina factorii etiologici ai unui anumit tip de neoplazie.

Limitele acestui studiu rezidă în lipsa unor informații certe cu privire la cantitatea de agent carcinogen aflat în mediul profesional al pacienților interogați, precum și lipsa de informare a muncitorilor privitor la noxele la care aceștia sunt expuși.

Concluzii

Din lotul studiat 69 (63,9%) de pacienți au fost expuși profesional la cel puțin o noxă dominantă, iar 39 (36,1%) susțin că nu au fost expuși profesional.

Dintre pacienții de sex masculin 27 (64,28 %) au fost expuși profesional, spre deosebire de cei 15 (35,71 %) care au negat o expunere profesionala. Dintre femei, 44 (66,6%) susțin că au fost expuse profesional la cel puțin un factor de risc, în timp ce doar 22 (33,3 %) susțin că nu au fost expuse.

Cele mai frecvente noxe profesionale culese din anamnezele profesionale au fost aminele aromatice, oțel, fier, crom, ciment, fontă, aluminiu, solvenți organici, vapori, uleiuri, radiații ionizante, hidrocarburi aromatice policiclice și praf de lemn.

Cei 108 pacienți incluși în studiu prezintă diferite stadii de neoplazie. Cele mai frecvente patologii întâlnite au fost cancerul de sân , având o proporție de 13,9 %, cancerul bronhopulmonar cu o proporție de 7,4%, și cancerele ovariene și rectale fiecare afectând 6,5% dintre pacienți.

Obiectivul final a fost îndeplinit prin identificarea în populația studiată a 18 cazuri de patologie neoplazică posibil profesională, reprezentând 16.66% din lotul inclus in studiu. În rândul pacienților de sex masculin, s-au identificat 9 cazuri posibile de cancer profesional, reprezentând 21%, iar în rândul pacientelor de sex feminin, un număr de 11 cazuri, procentul fiind de 15 %.

Bibliografie

Cum afecteaza cancerul viata femeilor la locul de munca si necesitatea unei legislatii UE care sa le protejeze. Minodora Cleveti. 2013.

Bray, F. et al. (2012). Global cancer transitions according to the Human Development Index (2008–2030): a population-based study The Lancet Oncology DOI: 10.1016/S1470-2045 (12) 70211-5.

Cancer Trends Progress Report – 2011/2012 Update, National Cancer Institute, NIH, DHHS, Bethesda, MD, August 2012, http://progressreport.cancer.gov.

Nagy V. Principii de Cancerologie Generala. Curs pentru studenti. Editura Medicala Universitara „Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca. 2007 pg 1-37.

Ferlay, J., E. Steliarova-Foucher, J. Lortet-Tieulent, S. Rosso, J.w.w. Coebergh, H. Comber, D. Forman, and F. Bray. "Cancer Incidence and Mortality Patterns in Europe: Estimates for 40 Countries in 2012." European Journal of Cancer 49.6 (2013): 1374-403. Web.

Occupational Cancer, a Workplace Guide. London. Trade Union Congress, 2008

Oargă M. (2006), Medicina Muncii, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj Napoca

Chiricuta I. Cancerologie. Vol I- Cancerologie Generala. Editura MEDICALA, 1984

Epidemiologia cancerului profesional. http://www.protectiamuncii.ro/en/pdfs/masa_rotunda_ro2004.pdf

World Health Organization. Environmental and occupational cancers. Fact Sheet nr 350. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs350/en/.

Mecanismele carcinogenezei. Restifo PN, Robbins PF, Rosenberg SA. Principles of immunotherapy. In DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, DePinho RA, Weinberg RA. (eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer – principles and practice of oncology. 8th edition. Philadelphia: Wolter Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 351-367.

Nagy V.Propedeutica Oncologica. Editura Medicala Universitara „Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca 2008

Țârlea A. Epidemiologia și factorii de risc în cancerul bronhopulmonar. Ed. Universul, Bucuresti 2000, 15-22.

Mezoteliomul malign peritoneal
V. Scripcariu, Elena Dajbog, L. Lefter, D. Ferariu , Adriana Pricop, M. Grigoras, Cr. Dragomir (Chirurgia 101 (6): 641-646)

Mesotelioma Cancer Alliance : http://www.mesothelioma.com/

Bridda, A. et al, Peritoneal Mesothelioma: A Review. Medscape General Medicine, 9(2), 32 (2007).

http://www.pacientcancer.ro/tipuri-de-cancer/mezoteliomul-pleural.html

World Health Organization : Cancer Data Fact Sheet nr 297 :http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/index.html

Occupational Cancer, A workplace guide TUC. 2008

http://www.mmuncii.ro/pub/imagemanager/images/file/Legislatie/HOTARARI-DE-GUVERN/HG1-2012.pdf

Pardoll DM. Cancer immunology. In Abelofff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG (eds): Abeloff’s Clinical Oncology. 4th edition. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008:77-93.

Ghilezan N. Rolul sistemului imun în cancerogeneză, progresie și rezistență tumorală. In Nagy V. (ed) Principii de cancerologie generală. Cluj-Napoca: Ed. Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, 2007:48-60.

Miron L. Rolul sistemului imun în cancer. In Miron L (ed) Oncologie generală, Editura Egal Bacău 2000:105-125.

Trinchieri G. Etiology of cancer: inflamation. In DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, DePinho RA, Weinberg RA (eds): DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer – Principles and practice of oncology. 8th edition. Philadelphia: Wolter Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 191-202.

Weber J, Dessureault S, Scott A. Tumor immunology and immunotherapy. In Chang AE et al. (eds) Oncology – an evidence-based approach. New York: Springer, 2006: 254- 268.

Host defense against tumors-tumor immunity. In Kumar V, Abbas AK, Fausto N.(eds) Robbins and Cotran Pathologic basis of disease. Seventh edition Elsevier Saunders 2004: 328- 332.

Choudhury A, Harlin H, Melstedt H. Fundamentals of tumor imunology. In Melstedt H, Schrijvers D, Bakaloukos D, Greil R. (eds) European Society for Medical Oncology – Handbook of principles of translational research. Geneva: Informa Healthcare 2007: 39-45.

Berg-Brown NN, Nguyen LT, Ohashi P. Cancer and the immune system. In Tannock IF, Hill RP, Bristow RG, Harrington L. (eds): The basic science of oncology. 4th edition. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Divison, 2005: 431-452.

Tartour E, Gazagne A, Friedman Wolf-Herve T. Immunologie des tummeurs. In Lacave R, Larsen Ch-J, Robert J. (eds): Cancerologie fondamentale. Paris: John Liberty Eurotext, 2005: 384-394.

Weber GF. Interactions with the immune system. In Weber GF (ed) Molecular basis of cancer. Springer 2007: 389-412.

Ruddon RW. Tumor immunology. In Ruddon RW(ed). Cancer biology. 4th edition, Oxford University Press, New York 2007: 400-429.

De Samblanx H, Schrijvers D. Monoclonal antibodies. In Melstedt H, Schrijvers D, Bakaloukos D, Greil R (eds): European Society for Medical Oncology – Handbook of principles of translational research. Geneva: Informa Healthcare 2007: 115-120.

Alberg A, Samet J. Epidemiology of Lung Cancer. CHEST 2003;123:21S-49S.

Schwarz MI, Epstein PE. Pulmonary Medicine and Critical care. Knowlegde self – assessment Programe, Atlanta 1999.

Țârlea A. Epidemiologia și factorii de risc în cancerul bronhopulmonar. Ed. Universul, Bucuresti 2000, 15-22.

Ghilezan N. Oncologie generală. Ed. Medicală, București 1992, 15-31.

Gherasim L (sub redacție). Medicină Internă, volumul I, ediția a II-a – Bolile aparatului respirator. Ed. Medicală, București 2002, 433-479.

Hammond E. Smoking in relation to the death rates of one million men and women. Natl Canc Inst Monogr, 1966;19:127.

Hecht S. Tobacco Smoke Carcinogens and Lung Cancer. Review, J Nat Cancer Inst 1999;91(14):1194-1210.

Kohlmeier L, Arminger G, Bartolomeicik S, Bellach S. Pet Birds as an Independent Risk Factor for Lung Cancer. Case Control Study, BMJ 1992;305:986-989.

Bogdan MA. Pneumologie, Editura Universitară ,,Carol Davila’’, București 2008.

Zander D, Farver C. Pulmonary pathology (A Volume in the Series Foundations in Diagnostic Pathology), Churchill Livingstone 2008.

Stockwell H, Goldman A, Lyman Noss C, Armstrong E. Environmental Tobacco Smoke and Lung Cancer Risk in NonSmoking Women. J Nat Cancer Inst 1992;84:1417-1422.

Liu NS, Spitz MR, Kemp BL et al. Adenocarcinoma of the lung in young patients. Cancer 2000;88:1837-41.

Lienert T, Serke M, Schonfeld N et al. Lung cancer in young females. Eur Respir J 2000;16:986-90.

World Health Organisation. Histological typing of lung tumors and pleural tumors. 3rd. ed. Geneva 1999.

Galbenu P. Morfopatologia cancerului bronhopulmonar, Ed. Universal, București 2000, 47-68.

16. Brambilla E. Preinvasive bronchial lesions: molecular pathology Handout IAP Nagoya 2000, 450-454.

DeVita, V., Hellman, S., & Rosenberg, S. Cancer: Principles and Practice of Oncology, Seventh Edition (2004) . Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, Pennsylvania.

Light, R. Pleural Diseases, Fourth Edition (2001) . Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, Pennsylvania.

Stahel, RA, Malignant Pleural Mesothelioma: A New Standard of Care. Lung Cancer, 54s: s9-s14 (2006).

Vogelzang, N et al., Phase III Study of Pemetrexed in Combination With Cisplatin Versus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma, Journal of Clinical Oncology, 21: 2636-2644 (2003)