Boala Profesionala

1. Boala profesionala. Considerațiuni generale

1. Definiție

Bolile profesionale sunt afecțiuni ale organismului, dobândite ca urmare a participării la realizarea unui proces de muncă. onform definiției date de Organizația Mondială a Sănătății – OMS, „bolile profesionale constituie afecțiuni ai căror agenți etiologici specifici sunt prezenți la locul de muncă, asociați cu anumite procese industriale sau cu exercitarea unor profesiuni”.

Boala profesională este o „afecțiune care se produce ca urmare a exercitării unei meserii sau a unei profesiuni și este cauzată de factori nocivi, fizici, chimici sau biologici, caracteristici locului de muncă, precum și de suprasolicitarea diferitelor organe sau sisteme ale organismului în procesul de muncă" Se recunosc ca boli profesionale și afecțiunile care pot fi contractate de elevi, studenți și ucenici în timpul efectuării practicii profesionale atunci când expunerile la risc sunt necontrolate. Instalarea unei boli profesionale presupune că factorul de hazard din mediul profesional acționează ca element decisiv în determinismul etiologic.

Expunerea profesională la diferite noxe poate favoriza și apariția cu frecvență crescută a unor îmbolnăviri cu largă răspândire: hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, bronșita cronică, afecțiunile musculoscheletale și tulburările de comportament. Aceste afecțiuni implică în plan etiologic un mozaic de factori, endo și exogeni, intre care cei profesionali participă, de la caz la caz, cu o pondere diferită. Pentru a le distinge de bolile profesionale la propunerea unui colectiv de experți ai OMS, amintitele afecțiuni, au fost desemnate într-un context profesional precizat sub terminologia de „boli legate de profesiune".

Dualitatea efectelor patologice consecutivă expunerii la o anumită noxă este în relație cu intensitatea riscului, dependentă la rîndul ei de concentrația noxei respective sau gradul suprasolicitării și durata expunerii profesionale. La concentrații mari sau foarte mari noxa exercită un efect specific și determinant, iar rezultatul va fi instalarea bolii profesionale. La concentrații moderate și expunere pe termen lung efectele devin nespecifice și se plasează în aria acelor afecțiuni cu largă răspândire, noxa „numărânduse" în multitudinea factorilor etiologici. Spre exemplu: expunerea sistematică la un zgomot industrial care depășește limita admisă este urmată de instalarea surdității profesionale (efect specific); expunerea îndelungată la zgomot situat sub limitele admise rămâne fară efect auditiv semnificativ, în schimb, favorizează apariția nevrozelor și a hipertensiunii arteriale (efecte nespecifice) prin asociere cu alți factori etiologici recunoscuți.

În general prevalenta bolilor profesionale este subestimată atât în țările dezvoltate cât mai ales în țările lumii a III-a și în curs de dezvoltare. Studiile efectuate în Statele Unite, care au luat în considerație diagnosticul stabilit în clinici de medicină ocupațională comparativ cu evaluările diagnostice asupra acelorași persoane efectuate în rețeaua de asistență primară au relevat că subevaluarea diagnostică este o regulă. Situații similare s-au remarcat și în țările europene sugerând programe de cooperare între specialități în vederea ameliorării recunoașterii și declarării acestor afecțiuni. Această subestimare a patologiei profesionale poate fi explicată prin intervenția uneia sau mai multora din următoarele condiții:

imperfecțiuni ale organizării rețelei de medicina muncii având la bază mai ales un număr redus sau foarte redus de specialiști;

abordarea fără profesionalism a domeniului specialității consecutivă unei pregătiri necorespunzătoare;

absența din curriculum a unor noțiuni chiar elementare de medicina muncii în rândul furnizorilor de îngrijiri primare de sănătate;

dotarea tehnică necorespunzătoare mai ales când ne referim la obiectivizarea expunerilor profesionale (concentrații și intensități ale noxelor, indicatori biologici ai expunerii profesionale);

folosirea forței de muncă în condiții de eludare a legalității, fenomen care nu angajează moral pe patron la un control sistematic și competent al sănătății angajaților în relație cu munca.

În esență, separarea celor două categorii de afecțiuni (boli profesionale și boli legate de profesie) este artificială și răspunde în primul rând unei necesități legislative. Este absurd, spre exemplu, să considerăm că o boală profesională precum silicoza este condiționată în exclusivitate de bioxidul de siliciu. Și silicoza este într-un sens multi factorială deoarece include și factori genetici, condiții individuale câștigate sau factori modelatori ai răspunsului local ce se regăsesc în mixtura de pulberi inhalate.

Vizînd cele enumerate, medicina ocupațională își propune următoarele obiective:

Identificarea și evaluarea riscului pentru sănătate la locul de muncă;

Supravegherea factorilor mediului de muncă și a tehnologiilor care pot afecta sănătatea;

Supravegherea stării de sănătate în relație cu munca;

Expertiza medicală și reabilitarea profesională;

Primul ajutor și îngrijirile medicale de urgență;

Consultarea igienică în planificarea și organizarea muncii;

Evaluarea igienică a locurilor de muncă;

Alegerea, întreținerea și menținerea stării igienice a uneltelor de lucru, a echipamentului;

Supravegherea utilizării substanțelor chimice;

Educația pentru sănătate;

Securitatea și igiena muncii, ergonomiei, protecției colective și individuale;

Participarea la elaborarea programelor de sănătate în relație cu factorii ocupaționali;

Analiza accidentelor de muncă, bolilor profesionale și elaborarea măsurilor de prevenție

Cadrul Legislativ de protecție a muncii în Republica Moldova este reprezentat de:

Convențiile Organizației Internaționale a Muncii

Constituția Republicii Moldova

Legea cu privire la protecția Muncii nr. 625-XII din 2 iulie 1991;

Codul Muncii al Republicii Moldova nr. 154-XV din 28 martie 2003;

Legea asigurărilor pentru accidente de muncă și boli profesionale nr. 756-XIV din 24 decembrie 1999

Hotărîri de Guvern;

Regulamente;

Instrucțiuni.

Constituția Republicii Moldova:

Art. 24 Statul garantează fiecărui om dreptul la viață și la integritate fizică și psihică.

Art. 43 Dreptul la muncă și la protecția muncii

Orice persoană are dreptul la muncă, la libera alegere a muncii, la condiții echitabile și satisfăcătoare de muncă, precum și la protecția împotriva șomajului.

Salariații au dreptul la protecția muncii. Măsurile de protecție privesc securitatea și igiena muncii, regimul de muncă al femeilor și al tinerilor, instituirea unui salariu minim pe economie, repaosul săptămînal, concediul de odihnă plătit, prestarea muncii în condiții grele, precum și alte situații specifice.

Durata săptămînii de muncă este de cel mult 40 de ore.

Dreptul la negocieri în materie de muncă și caracterul obligatoriu al convențiilor colective sînt garantate.

Legea cu privire la protecția muncii include:

Articolul 1. Noțiune de protecție a muncii.

Protecția muncii reprezintă un sistem de măsuri și mijloace social-economice, organizatorice, tehnice, curative și profilactice, care acționează în baza actelor legislative și a altor acte normative și care asigură securitatea angajatului, păstrarea sănătății și menținerea capacității lui de lucru în procesul muncii.

Articolul 2. Dreptul la protecția muncii.

De dreptul la protecția muncii beneficiază cetățenii Republicii Moldova, cetățenii străini și persoanele fără cetățenie.

Codul muncii include:

Articolul 5. Principiile de bază ale reglementării raporturilor de muncă și a altor raporturi legate nemijlocit de acestea sunt principii ce reies din normele dreptului internațional și din cele ale Constituției Republicii Moldova, si sînt următoarele:

asigurarea dreptului fiecărui salariat la condiții echitabile de muncă

inclusiv la condiții de muncă care corespund cerințelor protecției și igienei muncii, și a dreptului la odihnă

inclusiv la reglementarea timpului de muncă

la acordarea concediului anual de odihnă

a pauzelor de odihnă zilnice

a zilelor de repaus și de sărbătoare nelucrătoare;

Articolul 9. Drepturile și obligațiile de bază ale salariatului

Salariatul are dreptul: la un loc de muncă, în condițiile prevăzute de standardele de stat privind organizarea, protecția și igiena muncii, de contractul colectiv de muncă și de convențiile colective;

Salariatul este obligat: să respecte cerințele de protecție și igienă a muncii.

Articolul 10. Drepturile și obligațiile angajatorului

Angajatorul are dreptul:

a) să încheie, să modifice, să suspende și să desfacă contractele individuale de muncă cu salariații în modul și în condițiile stabilite de prezentul cod și de alte acte normative;

b) să ceară salariaților îndeplinirea obligațiilor de muncă și manifestarea unei atitudini gospodărești față de bunurile angajatorului;

c) să stimuleze salariații pentru munca eficientă și conștiincioasă;

d) să tragă salariații la răspundere disciplinară în modul stabilit de prezentul cod și de alte acte normative;

e) să emită acte normative la nivel de unitate;

f) să creeze patronate pentru reprezentarea și apărarea intereselor sale și să adere la ele.

Angajatorul este obligat: să asigure salariaților condițiile de muncă corespunzătoare cerințelor de protecție și igienă a muncii.

2. Etiologie

Spre deosebire de multe entități patologice ale căror cauze sunt încă necunoscute, bolile și intoxicațiile profesionale presupun o condiționare etiologică precisă, având din acest punct de vedere o similitudine cu bolile contagioase. Contextul etiologic al unei îmbolnăviri profesionale presupune o noxă ce acționează ca factor determinant și una sau mai multe condiții favorizante. Între condițiile favorizante cele definite prin factorii individuali, prezintă adesea o importanță deosebită.

Noxele profesionale sunt factori ai condițiilor de muncă ce influențează negativ starea de sănătate a persoanelor expuse, favorizând sau determinând starea de boală și/sau scăderea capacității de muncă. Noțiunea de noxă nu se adresează muncii ca atare ci modului necorespunzător de organizare a muncii (factori ergonomici) și condițiilor improprii ale desfășurării acesteia. După criteriul apartenenței la factorii componenți ai organizării muncii și condițiilor de muncă noxele profesionale se clasifică în aceleași categorii ca și factorii de hazard. Noxele profesionale se caracterizează prin diversitate și specificitate. Diversitatea lor este marcată de varietatea lor excepțională, originea și proliferarea explozivă, care fac adesea imposibilă cercetarea toxicologică înainte de a fi introduse în procesele tehnologice. În ce privește specificitatea, unele noxe aparțin în exclusivitate ambianței muncii (compuși de beriliu, sulfura de carbon, carbonili metalici, etc.); altele pot fi prezente și in mediul natural sau habitual fie în concentrații sau intensități inofensive, fie că ating sau chiar depășesc pragul unor determinări patologice. Această latură a expunerii este exemplificabilă cu noxe comune precum plumbul, zgomotul stradal sau monoxidul de carbon.

Mediul ocupațional, în care are loc activitatea omului, se caracterizează prin complexul de factori: microclimaterici, fizico-chimici, specifici. Aceștia se mai numesc factori nocivi sau factori periculoși, care pot influența negativ sănătatea angajaților.

Periculoși sunt factorii care în anumite condiții pot provoca dereglări acute ale sănătății și moarte organismului.

Nocivi sunt factorii care exercită influență negativă asupra capacității de muncă sau provoacă boli profesionale și alte consecințe nefavorabile

Clasificarea factorilor nocivi și periculoși ai mediului de muncă:

Psiho-fiziologici:

– Supraeforturile fizice (statice și dinamice) ale aparatului locomotor; ridicarea și căratul greutăților, poziția incomodă a corpului, apăsarea indelungată asupra pielii, articulațiilor mușchilor, oaselor;

– Munca nemecanizată: lucrări de incărcare, descărcare,reparație, munca minerilor, a croitoreselor

– Hipodinamia; munca intelectuală: savanții, pedagogii, contabilii

– Supraeforturile fiziologice ale organelor sistemelor circulator,respirator, coardelor vocale;Lucrările grele in diferite ramuri industriale, muzicanții

– la instrumente de suflat (fanfară), cantăreții,sticlarii, lectorii, telefonoștii serviciului de informație

– Supraeforturile psihoemoționale: psihice, emoționale, supraefortulanalizatoarelor, monotonia.Munca operatorilor, dispecerilor, șoferilor, lucrulla conveiere

Fizici- zgomot, vibrații, iluminat,radiații etc.

Chimici- gaze, aburi, lichide, aerosoli etc.

Biologici- micro și macroorganisme, antibiotice, hormoni etc.

Pericolul traumelor de producere- prezența mecanismelor în mișcare, elemente mobile neprotejate, tensiuni înalte în rețelele electrice etc.

Ergonomici.

Factorii etiologici secundari, favonzanți aparțin fie individului, genetici sau dobândiți fie sferei profesionale, asociați agentului etiologic de bază. Ei participă in contextul general etiologic, explicând particularizarea patologiei: afectare preferențială sau rezistență la îmbolnăvire, evoluția mai lentă sau mai alertă, forme ușoare sau grave, inegalitatea răspunsului postterapeutic etc.

Unele obiceiuri alimentare, alcoolismul, tabagismul, nivelul educațional și de igienă individuală scăzute se asociază mozaicului de factori ocupaționali favorizînd instalarea bolii sau intoxicației profesionale. O serie de afecțiuni hepatice, renale, neuropsihice, bronhopulmonare, osteo-musculo-articulare nesesizate la controlul medical pentru angajare reprezină condiții etiologice favorizante pentru îmbolnăvirile profesionale după cum, ele se pot agrava sub influența noxelor profesionale.

Caracteristica factorilor fizici ai mediului ocupațional

Aerul zonei de muncă se caracterizează printr-o serie de procese și fenomene fizice, numite “factori fizici” care influențează direct sau indirect asupra organismului.

Microclimatul este unul din factorii fizici ai mediului de producție in industrie, agricultură și alte ramuri ale economiei naționale ce exercită o influență multilaterală asupra stării funcționale a organismului, capacității de muncă și sănătății muncitorilor. El este constituit dintr-un complex de factori fizici – temperatură, umiditate, radiație termică, viteza curenților de aer.

Starea microclimatului zonei de lucru este influențată de condițiile climaterice, caracterul procesului tehnologic, particularitățile constructive și de ventilare ale incăperilor industriale etc.

Influența factorilor microclimei asupra organismului este determinată de necesitatea lui de a-și menține temperatura internă la un nivel constant, independent de cea externă. Atunci cand cantitatea de căldură formată in organism este egală cu cea eliminată, are loc un echilibru termic ori homeostază termică a organismului.

Pentru a menține constanta temperaturii interne organismul are nevoie de anumite condiții microclimaterice. Conform recomandărilor igienice, aceste condiții variază in funcție de caracterul muncii și constituie: temperatura aerului 17-, umiditatea relativă – 40-60%, viteza de mișcare a aerului – 0,2-0,5 m/s.

Microclimatul nefavorabil de producere poate fi cauza unor dereglări funcționale ale diferitelor sisteme – cardiovascular, nervos central, respirator, digestiv, a metabolismului hidrosalin, proteic, glucidic etc. Acțiunea repetată a radiației termice poate slăbi reactivitatea imunologică a organismului.

Radiațiile termice pot fi cauza unor dereglări acute ale sănătății (șocul termic, șocul solar), a bolilor profesionale (cataracta ș. a.) și a unor stări morbide a căilor respiratorii, nervilor periferici, sistemului locomotor etc. Microclimatul nefavorabil poate accentua acțiunea altor factori nocivi ai mediului – substanțelor toxice, microorganismelor, vibrației etc.

Zgomotul industrial prezintă o totalitate haotică de sunete cu intensitate și frecvență diferită, ce apar in procesul de producere și influențează negativ asupra organismului uman. Principalele surse de zgomot sunt procesele de tăiere ale metalului, lemnului, de nituire, sfredelire, șlefuire, loviturile dintre piesele mecanismelor, fricțiunea pieselor mobile, mișcarea aerului in vartej etc. Răspandesc zgomot majoritatea mașinilor și mecanismelor cu părți mobile – cele de țesut, de cusut, agricole etc. Nivelul actual de dezvoltare al tuturor ramurilor economiei naționale a făcut să crească cu mult nivelul zgomotului industrial – unul din cei mai nocivi factori ai mediului ocupațional. Zgomotul acționand zi de zi, lent și ireversibil, lezează organul auditiv și duce la dezvoltarea surdității. Zgomotul industrial de intensitate mare poate cauza dereglări funcționale ale sistemului nervos, cardio-vascular, tractului digestiv. Toate aceste afecțiuni in ansamblu constituie ｫboala de zgomotｻ. Schimbările ce au loc in organism sub acțiunea zgomotului se impart in specifice (modificări in aparatul auditiv sub formă de hipoacuzie și surzirea completă) și nespecifice (modificări in diferite organe și sisteme ale organismului). Acțiunea nocivă a zgomotului depinde de intensitatea, durata și caracteristica spectrală a acestuia, de factorii industriali insoțitori și de starea de sănătate a muncitorilor.

Vibrația industrială – prezintă mișcarea oscilatorie a corpurilor solide in mediul elastic. Surse de vibrații sunt instrumentele și mecanismele care au la bază principiul vibrației: ciocanele de nituit, de ștemuire, pneumatic etc., imperfecțiunea mecanismelor de ștanțare, forjare, tăiere, mijloacelor

de transport. Vibrațiile sunt un factor nociv intalnit in toate mediile de producere. Ele exercită o influență negativă asupra diverselor funcții ale organismului, iar in caz de acțiune indelungată și intensă pot cauza chiar afecțiuni patologice și boala de vibrație.

Boala de vibrație se caracterizează prin spasmul vaselor sangvine, in special al celor din falangele degetelor. De această boală suferă mai ales muncitorii-nituitori din construcția de avioane, cei ce deservesc mașinile de polizat și șlefuit, lucrează cu ciocanul pneumatic.

După principiul de transmitere la om, vibrațiile se impart in generale și locale. Vibrația generală este vibrația locului de muncă (scaunul, podeaua, utilajul tehnologic, mijloacele de transport etc.) și se transmite prin suprafețele de sprijin ale corpului care contactează cu podeaua sau scaunul. Vibrația locală după sursa de proveniență se imparte in vibrația care se transmite la mașinile manuale, instrumente, utilaj tehnologic și de la piesele prelucrate, ținute in mană.

Radiațiile electromagnetice cuprind campurile electrostatic (CE), magnetic (CM) permanent, cu frecvență joasă, de radiofrecvență, radiațiile infraroșii, ultraviolete, LASER, etc. Au utilizare in instalațiile de radiolocație, televiziune, radioemisiune, radionavigație. O răspandire largă o au undele electromagnetice (UEM) in medicină, unde sunt utilizate cu scop curativ și diagnostic: piroterapia, frecvențe ultrainalte, frecvențe suprainalte, electronarcoză, electrosomn; pentru incălzirea sangelui răcit, pentru inlăturarea hipotermiei după operația deschisă la inimă, pentru dezghețarea organelor și țesuturilor conservate, la tratarea degerăturilor, la creșterea imunorezistenței țesuturilor, tratarea tumorilor maligne. Efectul biologic se manifestă prin efecte termice și atermice:

􀂃 Efectul termic – structurile avascularizate (cristalinul) și relativ avascularizate (vezica biliară, vezica urinară, lumenul tractului gastro-intestinal) sunt expuse supraincălzirii.

􀂃 Efectul atermic – organele critice pentru iradierea cu UEM sunt ochiul (cataracta), testiculul (sterilitate), SNC (tulburări senzoriale, endocrine, circulatorii ale activității nervoase superioare). Campul electrostatic se formează la exploatarea instalațiilor energetice pentru procesele electrotehnologice (aplicarea electrostatică a lacurilor și vopselelor, purificarea electrică a gazelor, separarea electrostatică a minereurilor etc.).

Campul magnetic permanent se formează la funcționarea electrolizoarelor, solenoizilor, instalațiilor de impulsuri de tip condensator sau cu semiperioadă, liniile de curent continuu.

Campurile electromagnetice de radiofrecvență formate la funcționarea generatoarelor cu tuburi electronice de curent de frecvență inaltă, se folosesc la prelucrarea metalelor și in radiofuziune; a generatoarelor de curent cu frecvență ultrainaltă – in televiziune, radiocomunicații și medicină; a generatoarelor de curent cu frecvența suprainaltă – in radiocomunicații, radionavigații, radiospectroscopie, radioastronomie etc. LASER (light amplification by stimulated emission of radiation) și MASER (microwave amplification by stimulated emission of radiation) sunt aparate care amplifică lumina (LASER) sau microundele (MASER). LASERul se utilizează actual in medicină, tehnica militară, comunicații, meteorologie, geologie, sisteme de fotografiat cu viteză mare, industrie etc. Organele critice sunt ochiul și tegumentele.

Pulberile ca noxă profesională

Praful industrial, in calitate de factor nefavorabil al mediului de producere, se intalnește practic in toate ramurile industriale, inclusiv și in agricultură. Praful industrial prezintă particule de substanțe solide de dispersie fină, formate in procesul de producție, care se găsesc un timp indelungat in stare de suspensie in mediul aerian. Dintre procesele generatoare de praf putem menționa: perforarea, zdrobirea, mărunțirea materiei prime și a semifabricatelor in industria minieră, a porțelanului, materialelor de construcție, in agricultură, industria ușoară etc.; amestecarea, finisarea, șlefuirea diverselor suprafețe in industria constructoare de mașini ș.a.; prelucrarea, ciuruirea, ambalarea substanțelor pulverulente. Acțiunea prafului asupra organismului depinde de compoziția chimică și proprietățile sale fizice. Astfel, praful de plumb, beriliu, vanadiu și alte substanțe chimice posedă o acțiune toxică accentuată și la pătrunderea in organism provoacă intoxicații grave. Pulberile care nu posedă acțiuni toxice exprimate, pot genera diferite boli cronice, așa ca pneumoconioze, bronșite, pneumonii etc.

Compușii chimici și caracteristica lor

Substanțele chimice din zona de muncă sunt numite toxice dacă ele au tendința să perturbe homeostaza organismului. Acești compuși, care de fapt sunt poluanți chimici, se clasifică in 2 grupe (V. Gavăt și coaut., 2001):

anorganici, dintre care sunt pulberii, gazele acizii, CO2, SO2, NOx, CO,

substanțele oxidante, Cl2, NH3, F, nitrații, nitriții, metalele grele (Pb, Hg, Cd, As); organici, care includ trihalometanii (THM), hidrocarburile aromatice policiclice (HPA), epoxizii, nitrozaminele, nitrozamidele, fenolii, crezolii, pesticidele etc.

Substanțele chimice sunt răspandite nu numai in industria chimică, dar și in industria constructoare de mașini, metalurgică, de prelucrare a lemnului, ușoară, alimentară etc.

Substanțele chimice sunt folosite foarte frecvent in calitate de solvenți, coloranți, catalizatori, pentru protecția plantelor, in zootehnie etc. Ele sunt utilizate de asemenea la producerea țesăturilor sintetice, maselor plastice, la conservare și alte procese tehnologice.

Substanțele chimice se divid in 2 grupe: substanțe neorganice și organice. Substanțele neorganice cuprind derivatele clorului, sulfului, azotului, fosforului, carbonului, metale (plumb, zinc, mercur, cobalt). Substanțele organice includ subgrupele hidrocarburilor aromatice (benzenul, toluenul, xilenul) și alifatice (benzina), derivatele clorurate ale hidrocarburilor alifatice (tetraclorura de carbon, dicloretanul), alcoolii alifatici (metilic, etilic) etc.

In funcție de destinație unele substanțe chimice pot fi unite in grupe aparte, cum ar fi pesticidele sau solvenții. In grupa pesticidelor se includ nu numai substanțe organice, dar și cele neorganice. Calea de pătrundere a substanțelor chimice in organism depinde in mare măsură de starea lor și unele proprietăți. Aceste substanțe se pot afla in aerul zonei de muncă sub formă de gaze, vapori, lichide, prafuri. Starea acestor substanțe chimice determină nu numai pătrunderea lor in organism dar și concentrația lor ulterioară in sange, periculozitatea, capacitatea de a pătrunde in organism prin piele. Mai frecvent pătrund in organism poluanții chimici prin respirație, mai rar prin tractul gastrointestinal și incă mai rar pe cale cutanată. Substanțele toxice pătrunse in organism pe cale orală străbat mucoasele tractului gastrointestinal, din aerul inhalat trec prin alveole, din mediu prin tegumente și se absorb mai mult sau mai puțin in sange, circulă prin diferite țesuturi sau organe și exercită o acțiune generală sau specifică asupra unora dintre ele. O bună parte din substanțele toxice sunt eliminate din organism prin căile respiratorii, tractul gastrointestinal, rinichi, piele. Unele substanțe se acumulează in organism pătrunzand in cantități mici pe parcursul unui timp indelungat, ceea ce contribuie la intoxicații cronice.

Foarte frecvent noxele profesionale se depozitează in organism precum in țesutul adipos – insecticidele organoclorurate, solvenții organici, nitroderivații; in țesutul osos – plumbul, stronțiul, bariul, calciul, ferul și fosforul; in rinichi și intestine – mercurul; in mușchi, ficat și rinichi – plumbul, fluorul, arsenul.

In funcție de gradul de toxicitate și de cantitatea substanței pătrunse in organism pot apărea intoxicații acute sau cronice. Intoxicațiile acute, de regulă, apar in cazul pătrunderii in organism a unei cantități relativ mare de toxice sau a unei substanțe foarte toxice. Simptomele de intoxicație acută apar in primele ore după pătrunderea substanței in organism. Manifestarea clinică depinde de substanța pătrunsă in organism și se poate exprima prin afectarea căilor respiratorii (strănut, tuse, mai rar edem pulmonar), aparatului gastro-intestinal (grețuri, vomă, dureri abdominale, diaree), iritarea pielii (inroșirea, hiperemia, senzații de durere), dereglări ale sistemului nervos (cefalee, somnolență, excitabilitate sporită).

Mai frecvent insă se intalnesc intoxicațiile cronice cu simptome generale, cum ar fi slăbiciune, scăderea capacității de muncă, insomnie, sporirea morbidității generale. Acțiunea indelungată a cantităților mici de substanțe toxice reduce rezistența organismului. Cu timpul apar și simptomele specifice, de exemplu, modificările in sange sub influența benzenului, toluenului, xilenului. La inceput sporește numărul de leucocite, eritrocite și se reduce numărul de limfocite. Ulterior, dacă acțiunea toxicului continuă, se constată reducerea numărului de leucocite, de eritrocite și trombocite. Dintre simptomele specifice putem menționa cele ce apar in rezultatul pătrunderii in organism a alcoolului metilic (scăderea acuității văzului pană la orbire), a unor metale, ca plumbul, mercurul (lizereul saturnin la marginea liberă a gingiei). Unele substanțe la acțiunea indelungată contribuie la sporirea sensibilității organismului și apariția bolilor alergice, cum ar fi astmul bronșic, dermatitele etc. Așa o acțiune posedă unele metale, ca mercurul, arsenul, nichelul și unele substanțe organice – ursolul, nitrobenzenul, nitrotoluenul.

Funinginea, parafina, uleiurile minerale, gudronul, in cazul influenței indelungate manifestă proprietăți cancerigene. Acțiunile substanțelor toxice asupra organismului se pot modifica in cazul prezenței lor in combinație. In acest caz poate avea loc sumarea efectelor toxice sau chiar intensificarea lor. De exemplu alcoolul intensifică cu mult toxicitatea anilinei și compușilor benzenului. Același efect are loc la influența amestecului de azot și monoxid de carbon. Alt exemplu de influență combinată a noxelor profesionale este prezența comună in mediul de muncă a factorilor termic și chimic. Supraincălzirea organismului contribuie la creșterea toxicității unor substanțe chimice și la dezvoltarea mai rapidă a intoxicației. Intoxicația cronică cu noxe profesionale poate avea loc la fiecare persoană in funcție de doze și durata acțiunii, de sensibilitatea organismului. Evident, este necesară o activitate amplă și comună a tuturor persoanelor fizice și juridice pentru a preveni intoxicațiile cu substanțe toxice.

Factorii biologici și caracteristica lor

Muncitorii din diferite profesii in activitatea lor vin in contact cu plantele, micro- și macroorganismele. De exemplu, angajații din sectorul zootehnic contactează cu animalele, cu microorganismele, cu nutrețul. Factorii biologici contribuie la apariția infecțiilor umane provocate de bacterii, virusuri, rickettsia, fungi, protozoare, helminți. Maladiile transmise de la animale la om se numesc zooantroponoze, adică caracteristice și pentru animale și pentru oameni. Exemplu: bruceloza, antraxul, ornitoza ș.a. Factorii biologici contribuie la apariția stărilor și bolilor alergice, cum ar fi astmul bronșic, bronșitele alergice, rinitele alergice, dermatitele etc. Aceste urmări apar foarte frecvent in urma contactului profesional cu antibioticele, cu părul, lana, pieilea de animale, precum și cu unele plante. Astfel de factori biologici profesionali sunt răspandiți in industria de antibiotice, de prelucrare a lanii, pieilor, la fabricile de confecții, pielării, fabricile de depănare și țesut, in sectorul zootehnic, in agricultură. O structurare importantă a locurilor de muncă cu risc de imbolnăvire cu agenți etiologici ca microbii, virușii, fungii și paraziții, este prezentată de I. Silion și Cr. Cordoneanu (2003), conform cărora ele se clasifică in patru categorii:

− locurile de muncă cu risc de antropozoonoze, se pot intalni la personalul veterinar, zootehniști, ingrijitori de animale, agricultori, muncitori din abatoare, măcelari, din cauza contactului direct cu animalele purtătoare de agenți patogeni, sănătoase, bolnave, cat și la persoanele care prelucrează materialele provenite de la astfel de animale (pieile, părul și alte materiale), care activează in tăbăcării, fabrici de perii etc.;

− locurile de muncă cu risc de contact cu oameni bolnavi sau purtători de agenți patogeni, cu produse biologice ca sangele, urina, fecalele, saliva care provin de la aceste persoane, in cadrul unităților de asistență medicală pentru boli transmisibile, secții de boli infecțioase, de tuberculoză, parazitare, servicii epidemiologice;

− locurile de muncă in care se lucrează cu culturi de agenți patogeni, vaccinuri ș.a. in laboratoarele de diagnostic, cercetare sau producție;

− locurile de muncă cu contact cu medii favorabile pentru existența și dezvoltarea unor agenți patogeni (microbi, fungi, paraziți), cum ar fi solul, apele contaminate din mine, deșeurile de la serviciile de salubritate și canalizare sau de epurare a apelor reziduale etc.

Deci, există o serie de maladii determinate de factorii biologici, care au proveniență profesională și necesită anumite activități pentru combaterea acestor factori cauzali.

Climatul psihologic – factor integral al mediului de muncă și importanța lui

Climatul psihologic este prezentat de factorii psihici noxogeni, generați de ambianța socio-profesională, care incontestabil contribuie in determinismul morbidității prin boli profesionale. Dificultatea actuală a societății noastre constă in identificarea, inventarierea și indeosebi in recunoașterea acestor factori. Deși se menționează că factorii psihici sunt numeroși, majoritatea lor sunt incă nerecunoscuți, apreciați insuficient.

In principal acești factori rezultă din:

− condițiile speciale de lucru determinate de tehnicizarea, colectivizarea, computerizarea și diviziunea muncii: munca mecanizată, automatizată, la bandă rulantă etc.;

− uneori orarul variabil de lucru: munca in trei schimburi care perturbă ritmul vital nictemeral (orologiul biologic);

− ambianța particulară de lucru intr-o perioadă indelungată de timp: munca in izolare, singurătatea (claustrarea);

− tensiunea nervoasă prelungită: ocuparea unui post de răspundere,creșterea vigilenței audio vizuale ale conducătorilor vehiculelor restre, aero-spațiale, navale, la controlorii circulației aeriene, a zborurilor spațiale etc.;

− relațiile om-mașină: in condițiile revoluției tehnice, mașina de multe ori impune un anumit ritm de muncă, o anumită cadență, căreia trebuie să i se supună muncitorul;

− relațiile interumane in producție: conflicte latente sau manifeste intre șef și subordonat, insatisfacția generată de nerealizare profesională, socială etc.;

− relațiile conflictuale familiale și/sau sociale: neințelegeri frecvente cu soția, copiii, părinții, vecinii, prietenii etc.

Factorii noxogeni psihoemoționali acționează prin mecanisme stresante asupra sistemului nervos central. Efectul lor se repercutează asupra axei neuroendocrine, hipotalamul- hipofiză-corticosuprarenală, care prin suprasolicitare in timp se poate deregla, generand o patologie de epuizare, cuprinsă de unii autori in cadrul noxologic al bolilor psihosomatice.

In condiții specifice de muncă, pentru caracterizarea particularităților proceselor psihice se folosesc teste speciale (după principiul de sarcini funcționale) pentru determinarea atenției, emoțiilor, memoriei, atitudinea față de colectiv, de uneltele de lucru, de mașini și alte caracteristici ale individului. Aceste caracteristici stau la baza selecției psihofiziologice a cadrelor, evaluării capacităților profesionale etc.

3. Patogenie.

Heterogenitatea mare a noxelor profesionale în ce privește natura, structura chimică, starea de agregare, proprietățile fizice și chimice, conferă acestora posibilități variate de a intra în reacție cu structurile biologice și explică multitudinea de mecanisme participante in patologia profesională. Adesea, o anumită noxă poate declanșa mai multe circuite patogenetice.

Iată cu caracter exemplificativ cîteva dintre mecanismele participante în acțiunea noxelor profesionale:

Reacții iritative. Unele noxe exercită iritații mecanice, altele chimice, dar ambele categorii antrenează reacții neurogene cu efecte spastice sau hipersecretorii. Iritațiile puternice determină distrucții celulare eliberând elemente structurale „trigger" care inițiază inflamația aseptică și, în același timp, reacții reparatorii.

Mecanisme inflamatorii. Ele pot fi specifice precum cele din bolile profesionale infecțioase, nespecifice (inflamația cronică granulomatoasă din silicoză, berilioză, formele subacute și cronice de alveolită extrinsecă) sau aseptice cum este cazul inflamaței neurogene consecutivă acțiunii iritanților ocupaționali (prin mecanisme axonice scurte sau antidromice).

Mecanisme imunologice. În unele cazuri ele constituie prima linie în patogeneză, în altele, se regăsesc ca fenomene secundare cu semnificație mai puțin clară. Oricare din tipurile cunoscute de reacții imunologice se pot întâlni în patologia profesională: tipul I (reacții imediate) participă în rinită, astmul bronșic atopic și dermatitele profesionale; tipul II (reacții citotoxice cu anticorpi antimembrană) se cunosc ca fenomene cu semnificație puțin elucidată în pneumoconiozele colagene și sindromul Caplan; tipul III (semitardiv) în alveolitele alergice extrinseci și unele forme de astm bronșic profesional (cu precipitine); tipul IV (reacții mediate celular) apar în silicoză, azbestoză, berilioză, pneumopatia uleioasă, etc.

Mecanisme cu implicare de radicali liberi. Ele se derulează pe un front etiologic larg deoarece numărul de agenți chimici potențial formatori de radicali liberi este foarte mare. Studii recente atribuie radicalilor liberi o participare esențială în procesele inflamatorii, imunologice și în carcinogeneză. Edemele pulmonare toxice lezionale și fibrozele pulmonare chimice sunt regizate patogenetic de radicali liberi.

Mecanisme enzimatice. Participarea acestor mecanisme este caracteristica esențială a toxicodinamicii. Inhibiția enzimatică specifică sau nespecifică reversibilă sau ireversibilă explicând numeroase efecte ale noxelor chimice.

Interferențe ale toxicului cu ciclul respirator. Instalarea insuficienței respiratorii acute în patologia profesională este realizabilă prin mai multe mecanisme: hipoxemia hipoxică (respirație în hipoxie) consecutivă expunerii într-o atmosferă săracă în oxigen prin substituirea acestuia de către alte gaze: metanul, azotul, etc; blocul alveolo-capilar din edemele pulmonare acute toxico-lezionale (oxizi de azot, carbonil metalici, etc); afectarea capacității de transport a oxigenului prin blocări toxice ale hemoglobinei (nitroderivați ai compușilor aromatici, monoxidul de carbon) sau a respirației interne prin blocarea sistemului citocromoxidază (ion cian).

Interferențe cu sistemul dopaminergic care se derulează, spre exemplu în intoxicațiile cu sulfura de carbon și în expunerea la vibrații.

Interferențe ale metabolitului critic derivat dintr-o noxă chimică cu acizii nucleici urmate de dezvoltarea unor efecte mutagene și cancerigene (agenți cancerigeni profesionali).

Mecanismele puse în joc de acțiunea noxelor profesionale sunt adesea similare sau chiar identice cu cele participante în condiții patologice extraprofesionale (unele intoxicații, procese neoplazice, polineuropatii, etc.).

4. Etapizarea diagnosticului de boală profesională.

Stabilirea diagnosticului de boală profesională presupune parcurgerea obligatorie a unor etape de investigație, fiecare dintre acestea solicitând cunoștințe multiple atât medicale cât și tehnice. Aceste cunoștințe se dobândesc prin instrucție și experiență, semnătura specialistului în Medicina Muncii fiind obligatorie pentru declararea cazului de boala sau intoxicație profesională.

Anamneza profesională.

În cadrul anamnezei profesionale, subiectul va fi solicitat să facă o trecere în revistă, prezentând cronologic toate activitățile profesionale prestate, durata celor care au implicat expuneri semnificative și referiri asupra condițiilor de muncă. Nu vor fi omise relatările cu privire la eventualele expuneri in cursul formării profesionale (ucenici, practică în producție) precum și din perioada stagiului militar sau chiar din detenție. Am avut în observație cazuri de silicoză cu evoluție severă contractată în subteran sau în turnătorie unde pacienții au lucrat pe timpul detenției. Relatările furnizate de pacient cu privire la manipularea unor toxice profesionale se dovedesc în practică de multe ori inexacte atât în ce privește identitatea lor cât și intensitatea și durata reală a expunerii. Ele sunt doar orientative și invită la o verificare pe baza unor documente oficiale. Deoarece pentru declararea unei boli profesionale se cere o confirmare oficială a expunerii, se întâmplă relativ frecvent să constatăm că angajatul a efectuat cu totul alte sarcini și operații tehnologice decât cele înscrise în cartea de muncă. Această lipsă de corespondență aduce prejudicii în primul rând angajatului.

Identificarea și cu atât mai mult evaluarea unor riscuri profesionale de către medic presupune o cunoaștere a unor detalii de ordin tehnologic, proces care reclamă practică și experiență îndelungată. Pacientului i se vor solicita relații cu privire la funcționarea instalațiilor tehnice de profilaxie și utilizarea mijloacelor individuale de protecție, dinamica și rezultatele controlului medical periodic. Este important de evidențiat o eventuală expunere la unele noxe în afara locului de muncă prin efectuarea unor activități la domiciliu sau depistarea unor hobby-uri. Vor trebui culese date cu privire la obiceiul de a fuma și consumul de alimente la locul de muncă (riscante în contextul expunerii la plumb) a consumului de băuturi alcoolice, respectarea regulilor de igienă individuală, utilizarea unor haine de protecție la domiciliu și întreținerea acestora (alergeni, praf de azbest transportat la domiciliu). Se va acorda o atenție deosebită cazurilor de schimbare a locurilor de muncă, a întreprinderii sau chiar a profesiei, căutând să se precizeze motivele reale care le-au determinat. În unele cazuri această schimbare este consecința unor decizii medicale, în altele, este consecința „inițiativei" individului care s-a considerat în conflict cu condițiile de muncă hotărând transferul în alt loc. Nu sunt lipsite de importanță aprecierile pacientului asupra stării de sănătate a personalului din secție, dacă sunt conștientizate relațiile dintre aceasta și condițiile de muncă. Vom fi surprinși uneori de răspunsuri prompte provenite chiar de la subiecți cu nivel educațional mai puțin elevat. Un chestionar sumar cu privire la condițiile de muncă și la corelarea acestora cu simptomele pe care le prezintă bolnavul s-ar putea reduce la următoarele întrebări:

ce fel de activitate depuneți la locul dumneavoastră de muncă?

socotiți că problemele dumneavoastră de sănătate ar putea fi în relație cu locul de muncă?

acuzele dumneavoastră se modifică (se agravează sau se ameliorează) când sunteți la serviciu sau acasă?

Enumerarea de mai jos redă principalele categorii de noxe care ar putea cauza îmbolnăviri profesionale. Pentru medicul practician ea ar putea constitui un ajutor în identificarea noxei implicate în etiologia bolii – gaze, substanțe corozive (acizi, baze), vopsele, coloranți, praf de azbest, alte fibre, agenți infecțioși, insecticide, pesticide, metale, fumuri metalice, prafuri organice (bumbac, lână etc), mase plastice, solvenți organici, produși petrochimici (de distilare a petrolului, asfalt, gudron), factori fizici (zgomot, vibrații, temperatură), factori psihici (stres), radiații ionizante și neionizante.

Aprecierile cu privire la condițiile de muncă, alimentație, etc, precum și antecedentele eredo-colaterale și personale, pot constitui în unele cazuri factori favorizanți pentru contractarea unei boli profesionale cauzată de o anumită noxă.

Relatările obținute de la pacient în legătură cu expunerea profesională sunt doar orientative și necesită să fie confirmate de documente oficiale: cartea de muncă și dovezi referitoare la activitățile desfășurate, durata lor și substanțele chimice manipulate. Aceste precizări, corelate cu buletinele de analiză a concentrațiilor (intensităților) pentru diverse noxe, permit o confirmare obiectivă a expunerii profesionale. Pentru toxicele cu penetrație tegumentară sau digestivă relatările obținute asupra nivelului încărcării externe deși utile, în ansamblu, sunt puțin sau deloc corelabile cu nivelul de expunere internă. În aceste cazuri indicatorii biologici de expunere se dovedesc adesea influențați de factori educaționali și igienici. Pentru patologia alergică profesională (rinită, astm bronși, dermatită) concentrațiile de noxe sunt mai puțin importante, manifestările clinico-funcționale derulându-se prin expunere la concentrații mici și foarte mici ale agentului profesional. Trebuie de avut în vedere însă că, numeroase substanțe cu potențial iritant, la concentrații mari pot sensibiliza "forțat" interesând deopotrivă și subiecții nonatopici.

Istoricul bolii.

Datele cu privire la istoricul bolii profesionale sunt și ele de o mare valoare diagnostică. Medicul, cu abilitate și pricepere, va conduce conversația cu eficiență evitând sugestia unor simptome. Acuzele subiective sunt prezentate de pacient într-un mod dependent de personalitatea sa, nivelul pregătirii profesionale și de educație în general. Trebuie să avem în vedere că subiecții expansivi, revendicativi, au tendința de amplificare a simptomatologiei clinice în discordanță cu persoanele introverte care tind să minimalizeze riscul expunerii și descriu o simptomatologie minoră.

Se vor aprecia relațiile dintre apariția simptomelor și expunerea profesională, momentul de apariție în relație cu fazele (fluxul tehnologic), periodicitatea acestora precum și caracterul lor fluxionar, dependent de întreruperea și reluarea activității. O valoare mare o are semnalarea dependenței simptomelor de modificările în procesul tehnologic și/sau utilizarea unor alte surse de materii prime.

Probleme mai dificile de interpretare a diverselor simptome ridică formele incipiente de îmbolnăvire, situație în care, prezența acestora la un număr mai mare sau la toți muncitorii confirmă valabilitatea celor declarate de pacient. În schimb, în formele avansate de boală simptomatologia tinde să fie una clasică. În unele cazuri poate apare o relație evidentă între simptomatologia clinică și expunerea profesională fără să fie vorba de o boală profesională. Spre exemplu: un subiect cu astm bronșic atopic, sensibilizat la alergeni ubiquitari, expus conjunctural la un iritant ocupațional va face criză printr-o descărcare nespecifică, pe linie colinergică a celulelor sensibilizate (mastocite, bazofile).

Administrarea de chestionare pentru simptome reclamă multă prudență deoarece unele dintre acestea conțin întrebări astfel formulate încât sugerează răspunsuri pozitive.

Examenul obiectiv.

Această etapă de investigație trebuie parcursă cu discernământ și competență deoarece ne poate furniza relații prețioase în elaborarea diagnosticului. Se va proceda la un examen clinic general și pe sisteme.

În cazurile cu tablou clinic sever vom aprecia atitudinea (poziția) pacientului care exprimă uneori gravitatea bolii: ortopneea din insuficiențele respiratorii ale obstructivilor cronici, poziția în cocoș de pușcă din colica saturnină, prezența unor fasciculații musculare în intoxicația acută cu arsen sau a tremorului în intoxicații cu mangan, mercur, sulfura de carbon, etc. Se va aprecia fizionomia bolnavului care poale exprima suferință sau, dimpotrivă, un facies inexpresiv, de mască în manganismul cronic. Conversația va stabili, printre altele, gradul de inteligență, coerența expunerii, eventualele tulburări de exprimare (intoxicații cu fenoli, mercur, etc), bradikinezia sau prezența unor fenomene pseudobulbare (râs și plâns spasmotic ca în intoxicațiile cu mangan). O importantă valoare diagnostică o are evidențierea unor fenomene de agitație psihomotorie prezente în numeroase intoxicații acute profesionale, generatoare de encefalopatie (pesticide arsenicale, sulfura de carbon, plumb telraetil, etc).

Starea de nutriție poate să fie precară ca în intoxicația cronică cu fenoli (marasmul fenolic) sau se poate constata obezitate de grade diverse ca în tulburările comportamentale consecutive relațiilor psiho-sociale perturbate sau ca o consecință a activității profesionale în întreprinderi de produse zaharoase.

Examenul obiectiv al tegumentelor poate evidenția paloare (intoxicații cronice cu benzen), uneori cu nuanță teroasă (silicotuberculoza activă, saturnismul cronic profesional), melanodermie după expuneri la derivați din petrol sau arsen, icter instalat fie prin afectare hepatică toxică fie cu mecanism hemolitic ca o consecință a unei eritropatii toxice sau indusă toxic (hidrogen arseniat, plumb, nitroderivați, etc). în intoxicații cu metale grele (plumb, mercur) labilitatea vasculară poate fi obiectivată prin evidențierea la nivel tegumentar a dungilor lui Trousseau (eritem efemer după iritare mecanică). Cianoza este o manifestare constantă în intoxicațiile acute methemoglobinizante (nitroderivați ai benzenului și omologilor săi). Ea poale fi ocazională, cu o tentă purpurie, în intoxicațiile cu acid cianhidric și cianuri sau apare integrată în tabloul clinic al insuficiențelor respiratorii pneumogene cu fenomene obstructive importante. Se pot observa leziuni hipercheratozice palmo-plantare (intoxicații acute cu arsen) sau leziuni eritematoase, scuamoase, fisuri, granuloame în dermatitele ortoergice, plaearde pruriginoase în zonele de contact (dermatite alergice). Aceste leziuni au evoluție fluxionară dependentă de ritmul expunere-repaus profesional.

Examenul obiectiv va consemna în unele cazuri prezența unor stigmate profesionale, fără semnificație patologică dar care atestă expunerea la diferiți factori nocivi: abraziuni dentare, hipercheratoze, deformări scheletice, pigmentări, etc.

Examinarea pe aparate se va face cu multă atenție, apelând la metodologia clasică: palpare, percuție și auscultație. O manevră tehnică importantă este ausculația în spațiile interscapulo-vertebrale unde, în silicozele conglomerative se percep sufluri arteriale semnificând afectarea unor vase de calibru mai mare in procesul de fibroză silicotică. Fenomenul stetacustic este mai bine perceptibil solicitând pacientului o scurtă apnee voluntară.

După parcurgerea examenului clinic, într-un context interpretativ se va contura diagnosticul de probabilitate al bolii profesionale care va fi confirmat sau infirmat în urma investigațiilor complementare. Complexitatea și acuratețea acestora asigură formularea unui diagnostic corect erorile în ambele sensuri fiind regretabile: prin omisiune, boala profesională rămâne necunoscută, evoluează spre agravare și anulează descinderea în colectivitate în scopul examinării angajaților cu expunere similară precum și reconsiderarea măsurilor de profilaxie; diagnosticată în exces, va crea preocupări și revendicări în rândul muncitorilor. Indiferent de sensul erorilor acestea scad prestigiul profesional al medicului.

Investigații de laborator.

Gama investigațiilor efectuate în scop diagnostic este diversă. Testele de laborator pot fi specifice și cuantifică expunerea internă sau nespecifice care evidențiază răspunsul deviat sub influența noxei.

Investigațiile de laborator adresate evaluării expunerii interne au ca scop detectarea și precizarea concentrației toxicului sau a unui metabolit al acestuia în mediile biologice, iar relațiile furnizate cuantifică cu multă exactitate riscul de îmbolnăvire. Indicatorii de expunere externă privesc concentrațiile sau intensitățile diverselor noxe în mediul de lucru. Spre exemplu: plumbemia sau plumburia sunt parametri de expunere internă în timp ce concentrația plumbului în mediul de lucru este un parametru de expunere externă. La fel concentrația benzenului în sânge sau metabolitul acestuia, fenolul cuantifică expunerea internă la benzen în timp ce concentrația benzenului în aer apreciază expunerea externă. Între parametrii de expunere internă și externă nu se pot stabili relații matematice din cauză că, prin intervenția unor factori ergonomici, de igienă, obiceiuri personale, etc, cantitatea de toxic preluată din mediul de muncă diferă de la o persoană la alta iar diferențele de încărcare internă pot fi remarcabile la expuneri similare. Doi sau mai mulți muncitori care lucrează în aceeași secție expuși unor condiții identice nu au aceeași plumbemie sau plumburie. Indicatorii de expunere internă sunt cuantificabili în intoxicațiile profesionale și mai puțin sau deloc în patologia ocupațională cauzată de noxe fizice sau pulberi. Spre exemplu, expunerea la zgomot, vibrații, nu presupune prezența unor indicatori de expunere interni, dozarea silicemiei nu constituie, practic, indicator de valoare pentru expunerea internă, în schimb, cantitatea silicei în plămânii incinerați în scop medico-legal permite concluzii asupra nivelului de retenție (4).

Indicatorii de răspuns biologic. Când ne referim la indicatori de răspuns biologic avem în vedere, de fapt, într-o formă nuanțată, o categorie de indicatori biologici ai expunerii. În multe țări ambele categorii de parametrii sunt tratați unitar.

Pe plan biologic, răspunsul organismului față de absorbția unor substanțe toxice sau de energie fizică este nespecific, cuantificabil și cu valoare diagnostică inegală. Încercând o sistematizare și ierarhizare valorică a acestor teste, ele se pol grupa astfel:

investigații curente aplicabile obișnuit în practica medicală: VSH crescut excesiv în tuberculozele exudative complicând o silicoză, creșterea proteinuriei în intoxicația cu cadmiu, hipoalbuminemia și hipergamaglobulinemia în hepatopatiile toxice profesionale, etc. Deși sunt utile, aceste teste prezintă un grad mare de nespecificitate situându-se ca semnificație fiziopatologică la nivelul unor verigi mai îndepărtate față de perturbările biologice inițiale cauzate de noxe.

indicatori biochimici, enzimatici, imunologici sau citologici, a căror deviere din domeniul normalului este expresia directă a unui efect advers. Spre exemplu, inhibarea dehidrazei acidului delta-aminolevulinic de către plumb, având ca efect creșterea respectivului aminoacid în urină, scăderea activității acetilcolinesterazei hematice și serice în intoxicația cu pesticide organofosforice, modificările cromozomiale sub influența radiației ionizante, etc. Această categorie de indicatori presupune un mai mic grad de nespecificitate, motiv pentru care valoarea diagnostică este superioară, uneori decisivă într-un context de expunere profesională indubitabilă.

indicatori ai unor sisteme integrate cum sunt, spre exemplu, modificările hematologice după expuneri la noxe medulotoxice, reacții respiratorii (polipnee) consecutive blocării capacității de transport (intoxicării cu CO, substanțe methemoglobinizante) sau invers, modificări reactive hematologice (poliglobulie) în pneumopatiile cronice profesionale hipoxemiante. etc.

explorarea unor capacități funcționale are drept scop demonstrarea scăderii performanțelor ca efect al acțiunii noxelor profesionale: probele funcționale respiratorii, cardio-vasculare, hepatice, renale, testele de electrofiziologie (EEG) și psihofiziologice în encefalopatiile toxice, electromiograma, studiul potențialelor de evocare și al vitezei de conducere în fibrele nervoase din polineuropatiile toxice profesionale, etc. Aplicarea sistematică a acestora în rândul populației expuse la noxe neurotrope permite un diagnostic precoce care influențează pozitiv rezultatele terapeutice.

investigații radiogice aplicabile în scopul detectării reacției țesutului pulmonar față de pulberi (pneumoconioze) sau a țesutului osos în cursul expunerii la variații barice sau vibrații.

Dintre toate investigațiile de laborator amintite cele mai valoroase aparțin, desigur, celor care semnifică gradul de încărcare internă. Rezultatele vor fi comparate cu limitele biologice admisibile considerate ca lipsite de risc asupra sănătății. Relativ frecvent se poate observa o necorelare a acestora cu testele de expunere internă, răspunsul fiind subdimensionat la „rezistenți" și excesiv la „susceptibili".

Pentru a-și conserva valoarea diagnostică, investigațiile de laborator vor trebui judecate ținând cont de datele clinice și relațiile oficiale privind expunerea externă. Unele erori privitoare la valabilitatea lor pot fi dependente de condiții diverse: momentul prelevării materialului biologic destinat dozărilor, modul de recoltare, conservare și transport, performanțele aparatelor de măsurat, etc.

Diagnosticul pozitiv și diferențial.

Stabilirea unui diagnostic pozitiv de boală profesională se bazează pe datele clinice „filtrate" printr-o anamneză profesională ireproșabilă în contextul unor relații pozitive cu privire la intensitatea expunerii (spre exemplu, timp de expunere x concentrația noxei). Se va proceda la excluderea unor expuneri neprofesionale la noxa în cauză iar tabloul clinic de interpretat se va aprecia comparativ cu cel cunoscut din descrierea clasică. Trebuie să luăm însă în considerație că aplicarea consecventă a unor norme de securitate în muncă, în cooperare cu factori educaționali a condus la un real patomorfism în tabloul clinic, evoluția și prognosticul bolilor și intoxicațiilor profesionale. Astăzi observăm, spre exemplu rareori forme clasice de encefalopatie toxică. Ele se manifestă într-o formă mai puțin zgomotoasă, iar evidențierea lor apelează mai ales la testele de electrofiziologie și chestionare aplicate de psihologi în vederea aprecierii personalității și a performanțelor intelectuale. Un medic cu mai puțină experiență poate apela la diverse servicii informaționale (centre de informație toxicologică sau de farmacovigilență), procedeu valabil și in cazurile de intoxicații cu substanțe introduse recent în tehnologie. Relațiile furnizate pe această cale vor răspunde la întrebările care configurează cheia rezolvării cazului și anume: relații despre toxicitatea substanței, proprietățile fizice care favorizează absorbția la locul de muncă: organele țintă, principalele simptome, medicația antidot, conduita terapeutică, etc.

Diagnosticul pozitiv trebuie să fie complet. În cazul intoxicațiilor se vor face mențiuni etiologice, se vor preciza forma (acută sau cronică) severitatea și predommența unor eventuale manifestări de organ contributive la o agravare a prognosticului. Spre exemplu: a) Intoxicație acută severă cu plumb tetraetil, encefalopatie toxică cu accese maniacale și delirante; b) Intoxicație acută cu clorură de metil, formă medie, hepatită acută toxică. În cazul bolilor profesionale bronhopulmonare diagnosticul clinico-radiologic va fi urmat obligator de cel al asociațiilor morbide, funcțional și al complicațiilor, fiecare etapă diagnostică contribuind la realizarea planului terapeutic. Spre exemplu: Silicoză gradul III. BPCO, disfuncție ventilatorie mixtă predominant obstructivă severă. Insuficiență respiratorie cronică manifestă cu acidoză gazoasă compensată. Cord pulmonar cronic stadiul III.

În general, diagnosticul pozitiv este mai ușor de făcut în formele avansate de boală și mai dificil în cele incipiente. Regula nu este absolută: astmul bronșic profesional spre exemplu, este mai ușor de recunoscut când crizele sunt intermitente și mai dificil este evaluat tardiv, asociat cu fenomene de polisensibilizare sau intricat cu fenomene bronșitice și obstrucție fixă. O cataractă la microunde sau la radiația infraroșie este mai ușor de etichetat ca profesională într-o fază inițială, când localizarea este la polul posterior al cristalinului, ulterior ea devenind globală iar șansele diagnosticului etiologic vor fi mai mici. Pentru unele afecțiuni profesionale (astm, dermatită) proba locului de muncă are o valoarea incontestabilă, relevând declanșarea simptomelor sau a unor tulburări funcționale după un repaus profesional.

Erorile diagnostice au la bază mai multe cauze și anume: fie o evaluare incorectă a expunerii profesionale, condiție care intră în discuție mai ales în practica unor specialități în care se circumscriu o parte din patologia profesională (dermatologie, ORL, medicină internă, etc), fie o interpretare greșită a datelor de laborator sau inexactitatea acestora cauzată de modul necorespunzător de recoltare și determinare. Nu rareori se fac determinări din produse biologice după mai multe zile sau chiar săptămâni de repaus profesional. Ele nu au nici o valoare.

Pentru raționamente de practică medicală curentă și în contextul legislativ al implicațiilor sociale și bugetare, diagnosticul diferențial al unei boli profesionale se recomandă cu un plus de responsabilitate. Într-o primă etapă este necesar diagnosticul diferențial al bolii, la modul general (astm bronșic, intoxicație cu plumb, etc.) apelând la principiile de bază, clasice, iar ulterior se va aborda diagnosticul diferențial al profesionalității apelându-se pentru aceasta la probe obiective. Cu alte cuvinte întâi trebuie să excludem alte condiții generatoare de sindrom obstructiv, să ne asigurăm că în cazul dat obstrucția este variabilă, de tip astmatic, urmând ca în etapa ulterioară să facem diagnosticul de profesionalitate apelând la diverse teste (monitorizare de PEF, proba locului de muncă, testul de reactivitate bronșică cu agentul profesional, utilizarea testului RAST etc). Această construcție diagnostică este o adevărată artă în cazul determinărilor patologice cu agenți etiologici comuni mediului habitual și ocupațional. La fel, în cadrul unui saturnism cronic, prima etapă a diagnosticului diferențial urmărește excluderea altor condiții patologice cu manifestări asemănătoare iar a doua, a diagnosticului de profesionalitate, are menirea de a exclude o intoxicație accidentală prin poluarea alimentelor, băuturilor alcoolice sau consecutivă unui hobby (pictură cu vopsele pe bază de oxizi de plumb). Pe bună dreptate este larg răspândită ideea că diagnosticul unei boli profesionale trebuie să fie unul de excludere a altor condiții patologice.

După stabilirea cu certitudine a profesionalității unei afecțiuni se parcurg etapele de semnalizare și declarare a acesteia ca boală profesională, cu înregistrarea cazului în sistemele de evidență pentru aceste categorii de afecțiuni și cu unele compensații financiare pentru bolnav.

CLASIFICAREA BOLILOR PROFESIONALE

În funcție de natura factorului de risc, se deosebesc:

Intoxicații, provocate de inhalare, ingerare sau contactul epidermei cu substanțe toxice;

Pneumoconioze, provocate de inhalarea pulberilor netoxice;

Boli prin expunere la energie radiantă;

Boli prin expunere la temperaturi înalte sau scăzute;

Boli prin expunere la zgomot și vibrații;

Boli prin expunere la presiune atmosferică ridicată sau scăzută;

Alergii profesionale;

Dermatoze profesionale;

Cancerul profesional;

Boli infecțioase și parazitare;

Boli prin suprasolicitare;

Alte boli (care nu intră în categoriile anterioare).

După timpul de expunere la acțiunea factorului de risc se deosebesc:

Intoxicații acute (se cercetează atât ca boală profesională cât și ca accident de muncă), generate de o expunere de scurtă durată la acțiunea factorului de risc, dar la doze mari.

Intoxicații cronice (se cercetează ca boli profesionale), provocate de regulă, de doze relativ mici, dar care acționează timp îndelungat asupra organismului.

După modul de acțiune a factorului de risc asupra organismului, se deosebesc:

Boli cu acțiune generală- care afectează întregul organism;

Boli cu acțiune locală- care afectează o parte a organismului, un aparat sau un organ.

Lista bolilor profesionale recomandată de ILO la Conferința Internațională a Muncii. Geneva 20 iunie 2002 ( Recomandarea 194)

Boli cauzate de agenți:

Boli cauzate de agenți chimici:

Boli cauzate de beriliu sau compușii săi toxici

Boli cauzate de cadmiu sau compușii săi toxici

Boli cauzate de fosfor sau compușii săi toxici

Boli cauzate de crom sau compușii săi toxici

Boli cauzate de mangan sau compușii săi toxici

Boli cauzate de arsen sau compușii săi toxici

Boli cauzate de mercur sau compușii săi toxici

Boli cauzate de plumb sau compușii săi toxici

Boli cauzate de fluor sau compușii săi toxici

Boli cauzate de sulfura de carbon

Boli cauzate de derivați halogenați toxici ai hidrocarburilor alifatice sau aromatice

Boli cauzate de benzen sau omologii lui toxici

Boli cauzate de nitro și aminoderivați toxici ai benzenului sau omologilor săi

Boli cauzate de nitroglicerină și alți esteri nitrici acizi

Boli cauzate de alcooli, glicoli, cetone

Boli cauzate de substanțe asfixiante: oxid de carbon, acid cianhidric sau derivații lui: toxici, hidrogen sulfurat

Boli cauzate de acrilonitril

Boli cauzate de oxizi de azot

Boli cauzate de vanadiu și compușii săi toxici

Boli cauzate de antimoniu și compușii săi toxici

Boli cauzate de hexan

Boli ale dinților cauzate de acizi minerali

Boli cauzate de agenți farmaceutici

Boli cauzate de thaliu sau compușii săi

Boli cauzate de osmiu sau compușii săi

Boli cauzate de seleniu sau compușii săi

Boli cauzate de cupru sau compușii săi

Boli cauzate de staniu sau compușii săi

Boli cauzate de zinc sau compușii săi

Boli cauzate de ozon, fosgen

Boli cauzate de substanțe iritante: benzochinona și alți iritanții ai corneei

Boli cauzate de alți agenți chimici nemenționați, de la 1.1.1. la 1.1.31, la care se poate stabili o relație directă între expunerea profesională a unui muncitor și boala de care acesta suferă

Boli cauzate de agenți fizici:

Deficitul auditiv cauzat de zgomot

Boli cauzate de vibrații (afecțiuni ale mușchilor, tendoanelor, oaselor, articulațiilor, a vaselor sanguine periferice sau ale nervilor periferici)

Boli cauzate de munca la presiune ridicată

Boli cauzate de radiațiile ionizante

Boli cauzate de radiația termică

Boli cauzate de radiația ultravioletă

Boli cauzate de temperaturile extreme (insolație, degerături)

Boli cauzate de alți agenți fizici nemenționați de la 1.2.1. la 1.2.7 la care se poate stabili o relație directă între expunerea profesională a unui muncitor și boala de care acesta suferă

Boli infecțioase sau parazitare contractate în timpul exercitării unei profesii cu risc particular de contaminare

Boli sistemice definite după organul țintă:

Boli profesionale ale aparatului respirator:

Pneumoconioze cauzate de pulberi minerale fibrogene (silicoză, antracosilicoză, azbestoză) și silico-tuberculoza cu condiția ca silicoza să fie factorul principal al incapacității de muncă sau al decesului

Afecțiuni bronhopulmonare cauzate de pulberi ale metalelor dure

Afecțiuni bronhopulmonare cauzate de pulberi de bumbac, in, cânepă sau sisal (bisinoza)

Astmul bronșic profesional cauzat de agenți sensibilizanți sau iritanți, recunoscuți și implicați direct în procesul tehnologic

Alveolita alergică extrinsecă cauzată de inhalarea pulberilor organice, cu anumite diferențe în relație cu legislația națională

Sideroza

Afecțiuni pulmonare obstructive cronice

Afecțiuni pulmonare cauzate de aluminiu

Afecțiuni ale căilor aeriene superioare cauzate de agenți sensibilizanți sau iritanți recunoscuți, implicați direct în procesul tehnologic

Alte afecțiuni ale căilor respiratorii nemenționate de la 2.1.1. la 2.1.9, cauzate de un agent exterior la care se poate stabili o relație directă între expunerea profesională a unui muncitor și boala de care acesta suferă

Dermatoze profesionale:

Dermatoza cauzată de agenți fizici, chimici sau biologici, nemenționați la alte puncte

Vitiligo profesional

Afecțiuni musculo-scheletale:

Afecțiuni ale aparatului muscular și alte scheletului cauzate de o activitate profesională particulară sau de un mediu de muncă cu factori de risc particulari, ca de exemplu:

mișcări rapide și repetitive

efort de intensitate maximă

acțiuni mecanice concentrate pe suprafețe mici ale corpului

postură vicioasă

vibrații

Frigul localizat, sau ambiental, este în măsură să potențeze riscul.

Cancerul profesional:

Cancer cauzat de următorii agenți:

azbest

benzidină și sărurile sale

eter etilic

crom și compușii săi

gudroane de huilă, smoală, funingine

betanaftilamina

clorura de vinil

benzen și omologii săi toxici

nitro și aminoderivați ai benzenului sau ai omologilor

radiațiile ionizante

gudron, smoală, bitum, ulei mineral, antrucen sau compuși, sub-produși sau reziduuri ale acestor substanțe

fumuri de coxerie

compuși ai nichelului

pulberi de lemn

cancer cauzat de alți agenți nemenționați de la 3.1.1. la 3.1.14. la care se poate stabili o relație directă între expunerea profesională a unui muncitor și cancerul de care acesta suferă

Alte boli: Nistagmusul minerului.

5. Tratamentul bolii profesionale.

Ca în orice boală tratamentul se înscrie pe trei coordonate: etiologic, patogenetic și simptomatic.

Tratamentul etiologic vizează întreruperea contactului cu noxa profesională și este realizabil în diferite modalități conforme cu situația: îndepărtarea rapidă din mediul nociv în intoxicațiile acute cu poartă de pătrundere respiratorie, îndepărtarea hainelor contaminate și spălarea tegumentelor în cazul pătrunderii pe cale cutanată, spălătura gastrică și provocarea de vărsături în intoxicațiile acute pe cale digestivă, în intoxicațiile cronice, întreruperea expunerii pe durata tratamentului și a consolidării rezultatelor schimbarea locului de muncă și tratamentul de descărcare (exemplu, EDTA în intoxicapa cu plumb) sau antidot (exemplu, albastru de metilen în intoxicațiile cu nitro și amino derivați ai hidrocarburilor aromatice), sunt metode, respectiv mijloace de terapie etiologică.

Tratamentul patogenetic acționează la nivelul unor verigi ale lanțului fiziopatologic (spre exemplu, reactivatorii colinesterazei din clasa oximelor în intoxicațiile cu esteri organofosforici, aportul terapeutic de sulf necesar conjugării ionului CN sau, în combinație cu vitamine, pentru refacerea grupărilor SH din structura unor enzime (intoxicații cu plumb, mercur, etc). În agresiunile toxice profesionale care dezvoltă radicali liberi aportul de vitamine C și E este justificat și indicat. Tot aici se încadrează oxigenoterapia în intoxicațiile acute cu agenți care blochează capacitatea de transport (substanțe methemoglobinizante, monoxid de carbon).

Tratamentul simptomatic este mai puțin aplicat în patologia profesională. În câteva împrejurări el poate deveni o alternativă: combaterea tusei neproductive în pneumoconioze și iritațiile laringo-faringo-traheale, combaterea durerii din colica saturnină sau a agitației psihomotorii din unele intoxicații. Alternativa tratamentului simptomatic este justificată ca una de bază în cazurile cu tablou clinic sever în care diagnosticul etiologic este incert necesitând încă investigații sau există certitudinea etiologică dar nu dispunem de o medicație antidot.

6. Profilaxie.

Bolile profesionale, mai mult decât cele obișnuite trebuie să cadă sub incidența profilaxiei, care operează cu două categorii de mijloace: tehnico-organizatorice și medicale.

Măsurile tehnico-organizatorice sunt aplicabile eșalonat, de la simple la complexe, în funcție de rezultatele obținute. Ideal, este excluderea noxei prin înlocuirea ei cu alte materiale mai puțin toxice. În prezent se fac eforturi de introducere a unor tehnologii nonpoluante în locul altora mai vechi. Deoarece obiectivul acesta este încă îndepărtat, măsurile accesibile precum izolarea surselor generatoare de noxe (carcasare, fono sau/și termoizolare) rămân cel mai frecvent realizabile, împreună cu reducerea contactului cu noxele prin măsuri organizatorice: ventilația generală, reducerea efortului fizic, scurtarea duratei zilei de muncă, pauze organizate rațional, echipamente individuale de protecție (mască, mănuși, antifoane etc). Este necesară promovarea regulilor de igienă, întreținerea în bune condiții a instalațiilor sanitare și instruirea corectă și continuă în domeniul protecției muncii.

Măsurile medicale vizează recunoașterea și cuantificarea riscului profesional, efectuarea examinărilor medicale la încadrarea în muncă, de adaptare și periodice, în conformitate cu legislația. Programele de educație sanitară se vor adresa atât angajaților vizând respectarea regulilor de igienă, utilizarea corectă și întreținerea echipamentului de protecție individuală, combaterea fumatului și a consumului de alcool cât și administrației în scopul de a-i face mai receptivi față de programele de profilaxie.

Bibliografie:

Ministerul Muncii și Protecției Sociale, Ministerul Sănătății și Familiei – Legea protecției muncii nr .90/1996, art. 29

Desoille H , Scherrer J., Truhaut R. – Precis de Medecine du Travail, 1992

Laureys R. – Toxicologie industrielle et intoxications professionelles. Ed Masson, 1992

Lee Scott Newman – Occupational illness. The New England Journal of Medicine, 1995. Oct., 1128- 1134.

Manu P., Niculescu T – Practica medicinii muncii, Ed. Medicală, București, 1979.

International labor Conference – Recommendation 194. Recommendation concening the list of Occupational Diseases and the Recording and notification of occupational accidents and diseases adopted by the Conference at its ninetieth session. Geneva, 20 June 2002

The Commission of the European Union – Commision Recommendation of 19 September 2003 conceming the European schedule of occupational diseases. Official Journal of the European Union. 25.IX. 2003, L238/24-L238/34