Boala Lyme

CUPRINS

Lista abrevierilor utilizate în text

Ac- Anticorpi

ADN- Acid dezoxiribonucleic

B- Borrelia

Bb- Borrelia Burgdorferi

CDC- Centrul de Control și Prevenție al Bolilor

CT- Computer tomograf

DEET- Dietil-toluamidă

ELISA- Enzyme-linked Immunosorbet Assay

FDA- Food and Drug Administration

Ig- Imunoglubulina

IL-6- Interleukina 6

PCR- Polymerase chain reaction (Testul polimerazei)

RMN- Rezonanta magnetică nucleară

TNF-alfa- Factor de necroza tumorala-alfa

Introducere

Boala Lyme numită și borelioza Lyme este o afecțiune infecțioasă cauzată de bacteria spirocheta din genul Borrelia transmisă prin intermediul mușcăturii de căpușa.

Borelioza prezintă manifestări multisistemice : cutanate, articulare, neurologice, cardiace.

Aceasta afecțiune mai este supranumită și ,,boala cu 1000 de fețe’’ din cauza tabloului clinic foarte variat ce mimează multiple boli și sindroame. În cazul acestei boli sunt afectate multiple organe și sisteme ale organismului uman oferind astfel o pleiadă de simptome. Aceste simptome sunt întâlnite în multe alte boli făcând astfel dificil diagnosticarea rapidă a bolii în lipsa istoricului de mușcătura de căpușa [Burke, 2005].

Capitolul 1- Prezentarea teoretică a bolii Lyme

1.Scurt istoric. Generalități

Boala Lyme a fost identificată pentru prima dată în 1975, în Old Lyme-Connecticut la un grup de copii suspicionați a avea artrită reumatoida juvenilă. Descrierea bacteriei implicate în boală Lyme a fost realizată de către Willy Burgdorfer în 1981 [Kamradt, 2002].

Cel mai frecvent simptom este reprezentat de o zonă roșietică cunoscută sub

numele de eritem migrator cronic care apare la aproximativ o săptămână la locul mușcăturii. De obicei acest rash cutanat nu este nici dureros, nici însoțit de prurit. Aproximativ 25% dintre pacienți nu dezvolta rash cutanat. Alte simptome inițiale includ febră, cefaleea și senzația de oboseală. Dacă boala nu este tratată, simptomatologia evoluează spre pierderea mobilității, instalarea durerilor articulare, cefalee intensă cu rigiditate cervicală și apariția tulburărilor de ritm cardiac. După luni de zile, chiar ani, episoadele de dureri articulare asociate cu edem local se pot repeta. La 10-20% dintre bolnavii care au urmat tratament persista încă durerile articulare, pierderile de memorie și fatigabilitatea.

Simptomele cronice au fost definite ca sindrom posttratament boala Lyme, deși în practică medicală sunt considerate ca fiind parte integrantă a bolii cronice Lyme.

Diagnosticul pozitiv al bolii se pune pe baza asocierii simptomatologiei, a istoricului de mușcătura de căpușa și prin testarea sanguină a anticorpilor (Ac). Testele imunologice sunt în general negative în faza inițială a bolii.

Epidemiologie

Boala Lyme este cea mai frecventă boala transmisă prin mușcătura de căpușe în Emisfera Nordică. Această boală infecțioasă afectează aproximativ 300.000 de persoane/an în SUA și 65.000 în Europa. Cel mai frecvent această infecție apare în perioada de primavara- vara timpurie [Marques, 2008].

Numărul de cazuri de boala este în continuă creștere, existând chiar regiuni cu caracter endemic în America de Nord. Centrul de Control și Prevenție al Bolilor (CDC) din SUA a identificat o rată de infecție de aproximativ 7.9 cazuri la fiecare 100.000 de indivizi. În regiunile cu caracter endemic această rată de infecție a fost în 2005 de 31.6 cazuri la 100.000 de locuitori [CDC, 2007].

În Europa țările unde boala Lyme a fost identificată mai frecvent sunt : Italia, Slovenia, Olanda, Germania, Franța și Polonia. În celelalte țări europeene infecțiile au avut un caracter sporadic.

Tipul de Borrelia burgdorferi (Bb) sensu lato întâlnit mai frecvent în Europa, a fost identificat și în Japonia, nordul Chinei, estul Rusiei și nordul Africii- Măroc, Egipt, Tunisia, Algeria.

În Australia nu au fost identificate bacterii din familia Bb. Cazurile de boala Lyme diagnosticate pe teritoriul asutralian au prezentat toate un istoric de călătorie într-o țară cu caracter endemic.

Boala Lyme este transmisă la oameni prin mușcătura de căpușa care aparține familiei Ixodes. De obicei căpușa trebuie să stea fixată pentru 36-48 de ore înainte de a transmite agentul bacterian. În Europa vectorul este Ixodes ricinus, cunoscut sub numele de căpușa oilor. În China întâlnim căpușa de taiga- Ixodes persulactus.

În America de Nord singura bacterie implicată în patogenia acestei boli este Borrelia burgdorferi sensu stricto. În Europa și Asia bacteria Borrelia afzelii și B. garinii cauzează boala [Marques, 2008].

Nu există dovezi care să demonstreze că această boală infecțioasă poate fi transmisă între oameni sau de către animale, ori prin ingestia de alimente contaminate.

Mod de transmitere a bolii Lyme

Boala Lyme este considerată a fi o zoonoză. Infectarea organismului uman se

realizează prin intermediul căpușelor din familia Ixodes. Cel mai frecvent infecția este transmisă de căpușele aflate în faza de dezvoltare nimfală.

Căpușele se întâlnesc cel mai frecvent în zone împădurite cu iarba înaltă, unde umiditatea este crescută.

Ciclul de viață al căpușelor consta în trecerea de la ou la stadiul de larva, apoi nimfa și în final stadiul de adult. Stadiul de nimfa este cel incriminat în peste 90% dintre cazurile de boala Lyme. În acest stadiu căpușa are dimensiuni foarte mici, de circa 1-2 mm, dimensiuni care se modifică în sens crescător în momentul în care aceasta se hrănește cu sânge.

Organismele gazda pentru căpușe pot fi : păsări, șoareci, căprioare și oameni.

Figura 1- Stadiile de dezvoltare ale căpușelor

Perioada de incubație, de la momentul infectării până la instalarea simptomelor clinice variază. În general simptomatologia apare după 1-2 săptămâni de la mușcătura de căpușa, dar această perioadă poate varia de la câteva zile la luni și chiar ani.

Formele asimtomatice au fost identificate doar în 7% din cazurile diagnosticate în SUA și într-un procent mai mare de 10% pentru cele din Europa.

Familia Bb sensu lato cuprinde 18 specii, dar doar 3 dintre ele cauzează

boala Lyme : Bb sensu stricto- în SUA, nordul Europei, B afzelii și B garinii pentru zona asiatică și restul Europei. Unele studii au identificat infecții cu B bissetti și B valaisiana, dar fără semne cinice de boală [Wormser, 2006].

Boala Lyme poate fi trasmisă transplacentar dacă infecția a fost dobândită în timpul sarcinii. Dacă tratamentul instituit mamei este corect și rapid dezvoltarea fătului nu va suferi modificări.

Unele studii au cercetat dacă această boală poate fi transmisă interuman prin schimb de fluide gen saliva, dar toate temerile au fost infirmate.

S-a identificat ca bacteria Borrelia rezista în sângele uman pregătit pentru transfuzii. Persoanele infectate cu spirocheta Borrelia nu au voie să doneze sânge decât după 12 luni de la oprirea antibioterapiei.

Căpușele, organisme gazda pentru bacteria spirocheta, pot transmite alte microorganisme de tipul Theileria microți și Anaplasma phagocytophilum care cauzează în 2-40% din cazuri babesioza și în 2-12% dintre coinfectii anaplasmoza granulocitara umană [Wormser, 2006].

Coinfectia complica tabloul clinic al bolii Lyme făcând atât diagnosticarea cât și tratamentul mult mai dificile de realizat.

Fiziopatogenia infecției cu Borrelia

Boala Lyme este provocată de bacteria spirocheta din familia Borrelia.

Spirochetele sunt înconjurate de peptidoglican și flagela împreună cu o membrană externă asemănătoare celei a bacteriilor gram negative. Din cauza acestui înveliș dublu membranos Borrelia este confundată cu bacteriile gram negative.

Căpușa prezintă pe suprafața să un receptor numit TROSPA pentru proteină A aflată la nivelul membranei externe a Borreliei (OspA).

Borrelia își reduce expresia OspA și promovează o altă proteină de suprafața numită OspC.

În momentul migrării spre glandele salivare, OspC se fixează la nivelul Salp 15, care este o proteină salivara cu rol imunosupresor. Infecția cu Borrelia depinde direct proporțional cu expresia proteinei OspC [Juncadella, 2007].

Borrelia burgdorferi migrează în întreg organismul uman fiind întâlnită la nivel

cutanat, în articulații, inima, sistme nervos periferic și central. Semnele clinice sunt rezultatul răspunsului imun al organismului la agresiunea bacteriană.

Bacteria Borrelia pătrunde prin piele în organismul uman împreună cu salivă căpușei care are rolul de a inhiba răspunsul imun local. În acest mod se creează un mediu propice pentru dezvoltarea bacteriană și propagarea infecției. Spirochetele se multiplică și migrează la nivelul dermului dând naștere eritemului cronic migrator.

După o perioadă de zile până la săptămâni, spirochetele migrează în torentul sanguin ajungând la nivelul articulațiilor, a inimii, a sistemului nervos. Dacă pacientul nu urmează un tratament corespunzător, infecția persista luni și chiar ani de zile în ciuda răspunsului imun celular cu Ac. Spirochetele au capacitatea de a își diminua expresia proteinelor membranare, inactivând astfel răspunsul imun de tip complement.

La nivelul creierului, Borrelia induce astroglioza urmată de apoptoza celulară și în final de afectarea centrilor nervoși. Astrocitele afectate produc substanțe toxice organismului uman de tipul IL-6, a TNF-alfa și a acidului chinolinic. Acest răspuns imun umoral este cel incriminat în apariția simptomelor de fatigabilitate [Juncadella, 2007].

Borelioza determina un dezechilibru al secrețiilor hormonale, în special al celor de tipul neurotransmițătorilor, catecolaminelor, glucocorticoizilor și a hormonilor de stres.

Capitolul 2- Prezentarea clinică a bolii Lyme

Tabloul clinic al bolii Lyme

Tabloul clinic al bolii Lyme cuprinde o multitudine de semne și simptome

clinice.

Aceste semne clinice aparțin celor 3 etape evolutive ale bolii Lyme.

Boala Lyme prezintă 3 stadii clinice:

-stadiul 1 – boală localizată precoce;

-stadiul 2 – boală diseminată precoce;

-stadiul 3 – boală tardivă (persistentă).

Stadiul de boala Lyme localizată precoce

Boala Lyme localizată precoce apare în momentul în care infecția cu bacteria

spirocheta nu s-a generalizat. În acest stadiu este afectată doar zona pe unde s-a produs infectarea și anume zonă cu mușcătură de căpușa. Această zonă are un aspect de rash cutanat, circular, care crește în dimensiuni- eritem cronic migrator. Acest eritem apare la locul mușcăturii după o perioadă care variază între 3-30 de zile de la evenimentul infectatnt reprezentând semnul patognomonic pentru infecția Lyme. Pentru a defini infecția cu Borrelia acest eritem trebuie să aibă o dimensiune de minim 5 cm conform criteriilor CDC [CDC, 2006].

Rash-ul cutanat este de culoare roșietică, ușor hipertermic și în general nedureros. Aspectul clasic al leziunii consta într-o zonă internă de culoare roșu-închis, tip papula, care devine îndurata și o zonă periferică ce rămâne de culoare roșie. Zona dintre limita internă și cea externă este mai decolorată. Întreg aspectul leziunii se aseamănă cu ,,ochiului de bou’’ sau cu o ,,tinta’’. Zona eritematoasă sub formă de macula sau papula se extinde în zile, chiar săptămâni. Aspectul de ‘’ochi de bou’’ apare în aproximativ 37% dintre pacienți [Marques, 2008].

Leziunile eritematoase pot fi unice cu dimensiuni mari (10-16 cm) sau pot fi multiple. Varianta de leziuni multiple nu sunt rezultatul mai multor mușcături, ci evidențiază caracterul migrator al eritemului.

Eritemul are o predilecție pentru anumite zone ale organismului uman și anume : axilă, zona inghinală și spațiul popliteu.

Figura 2- Eritem cronic migrator cu aspect de ,,ochi de bou’’

Eritemul cronic migrator este întâlnit în 80% dintre pacienți și se poate asocia cu simptomatologie asemănătoare gripei, cu cefalee, febră și dureri musculare [Wormser, 2006].

Eritemul cronic migrator se remite în 3-4 săptămâni de la apariție.

Stadiul de boala Lyme diseminata precoce

După ce a avut loc infecția apare diseminarea bacteriei prin torentul sanguin.

În Europa la mai puțin de 1% dintre bolnavi apare o leziune nodulară numită limfocitom borelian (lymphadenosis benigna cutis, lymphocytoma cutis, hiperplazie cutanată limfoidă) localizată la nivelul lobului urechii, a mamelonului sau la nivel scrotal. Aceasta leziune apare în zonele de eritem cronic migrator și are aspect de nodul sau placă rosie-albastrui ce măsoară câțiva cm în diametru [Marques, 2006, Wormser].

Figura 3- Limfocitom borelian

Limfocitomul borelian se poate asocia cu adenopatie regională și se remite spontan.

Alte simptome întâlnite în stadiul 2 de boala generalizată precoce sunt următoarele : dureri musculare, articulare și stări de fatigabilitate cu caracter migrator.

Artralgiile sunt pluriarticulare, cu caracter migrator și evoluează spre oligoartrită asimetrică/monoartrită cu interesarea articulațiilor mari ( genunchi, glezne, pumni). Durerile musculare cât și cele articulare prezintă perioade de remisiune urmate apoi de recăderi.

În această perioadă pot să apară manifestări neurologice încadrate în termenul de neruborelioza. Neuroborelioza este întâlnită la 10-15% dintre pacienții netratați.

Neuroborelioza include următoarele semne clinice :

1.- pareza facială cu afectare uni sau bilaterală (35%);

2.- meningita cu cefalee severă, redoare a cefei și fotofobie accentuată ;

3.- radiculonevrita cu afectarea sensibilității cutanate.

Aceasta a fost întâlnită în 50-85% din cazuri și apare după 2 – 4 săptămâni de la momentul mușcăturii de căpușa. Radiculonevrita are un debut acut al deficitului motor, durere intensă cu distribuție radiculară și pierderea sensibilității.

4.- encefalita cu pierderi de memorie, tulburări ale somnului și modificări de comportament ;

5.- bloc atrio-ventricular cu manifestări cardiace [Marques, 2006, Wormser, 2006].

Stadiul de boala diseminată tardivӑ

După câteva luni pacienți tratați necorespunzător și cei care nu au urmat nici

un fel de tratament pot dezvolta simptome cronice severe cu localizare la nivelul creierului, nervilor, ochilor, articulațiilor și la nivelul inimii Burke, 2005.

În cazuri extreme pot să apară tulburări permanente ale nervilor motori și senzitivi de la nivelul extremităților periferice. Durerea pe traiectul nervului spinal poartă numele de sindrom Bannwarth după Alfred Bannwarth.

Simptomele neurologice apar la 5% dintre pacienții netratați. Polineuropatia cuprinde dureri musculare și înțepături la nivelul mâinilor și a picioarelor.

În această perioadă poate să apară un sindrom neurologic numit encefalopatia Lyme care asociază probleme cognitive minore de tipul tulnurarilor de concentrare și a pierderii de memorie pe termen scut. Acești pacienți pot prezenta și stări de fatigabilitate Halperin, 2008.

Encefalomielita cronică poate avea caracter progresiv și se asociază cu migrene, tulburări de echilibru, paralizii faciale, hemipareză, ataxie, convulsii, disfuncție vezicală, tulburări cognitive, vertij și dorsalgii.

Alte manifestări neurologice constau în mielita care apare la 50% din pacienții cu neuroborelioză cronică, fenomene encefalitice, vasculită cerebrală, tetra/parapareză spastică progresivă și neuropatie periferică.

În cazuri rare pot să apară stări psihotice, diagnosticate greșit ca fiind schizofrenie sau tulburare bipolară. Stările psihotice cuprind atacuri de panică, anxietate și halucinații somatoforme acompaniate de perioade de depersonalizare și stări de detașare din realitate. Aceste simptome neuropsihiatrice sunt controversate și sunt incluse în sindromul post boală Lyme. Pe lângă stările psihotice se pot întâlni și tulburările depresive sau dementa Halperin, 2008.

Artrita Lyme afectează de obicei genunchii. În puține cazuri artrita afectează articulațiile încheieturilor: glezne, umeri, coaste, șolduri, coate. Durerile articulare variază ca și intensitate de la ușoară spre moderată și se asociază cu tumefacție

Kamradt, 2002, Sigal, 2005.

Figura 4- Artrita Lyme cu localizare la nivelul genunchiului

La nivel articular pot să apară chisturile Baker și chiar eroziuni articulare.

În stadiul 3 de boala Lyme apar manifestări cardiace de tipul: miopericardita, disfuncția ventriculară stângă sau cardiomegalia. Cardita este de asemenea o manifestare tardivă a bolii, dar remisiunea poate să se instaleze chiar în absența tratamentului. Studii recente evidențiază prezența frecventă și persistentă a unei forme ușoare de cardită la indivizii infectați cu spirochete, histologic identificându-se un infiltrat inflamator cu limfocite T, plasmocite și macrofage la nivelul țesutului cardiac Pinto, 2002.

Manifestările oculare apar la mai puțin de 5% dintre pacienți și constau în vasculita retiniană și nevrita optică Mora, 2009.

În cazuri rare apar manifestări la nivel hepatic, de tipul hepatitei granulomatoase. Manifestările renale sunt acompaniate de proteinurie și microhematurie Zaidi, 2002.

În stadiul de boala diseminată tardiva apare o manifestare cutanată destul de rar intalnita- acrodermatita cronică atrofianta (acrodermatitis chronica atrophicans). Apare, de obicei, după 12 luni de la momentul infecției la pacienții din Europa și are un caracter simetric. Are o localizare acrală, predominând la nivelul feței de extensie a mâinilor, picioarelor. Este întâlnită în unele cazuri și la nivelul coatelor, genunchilor sau feselor Marques, 2008, Vasudevan, 2013.

Ca și aspect clinic acrodermatita cronică atrofianta prezintă 2 faze:

-faza inflamatorie însoțită de edem și eritem, ulterior asociind o nuanță

rosie-albăstruie;

-faza de atrofie, tardiva cu tegumente subțiri, uscate, cu pierderea

țesutului celular subcutanat și vene proeminente-tegument cu aspect de “foaie de țigară” Marques, 2008, Vasudevan, 2013.

Figura 5- Acrodermatita cronică atrofianta

Aceasta dermatită poate degenera în anumite cazuri în carcinom cu celule scuamoase și limfom cu celule B.

În tabelul de mai jos sunt sintetizate semnele clinice în funcție de stadiul bolii.

Tabel 1-Semne clinice în funcție de stadiul bolii Lyme

Explorări paraclinice

Boala Lyme este diagnosticata pe baza simptomatologiei, a examenului clinic

(eritem migrator, paralizie facială și artrită), a istoricului de mușcătura de căpușa și a examenului paraclinic. Pacienții trebuie investigați atenți deoarece eritemul cronic migrator nu prezintă întotdeauna aspectul clasic de ,,ochi de bou’’, iar istoricul de mușcătura de căpușa nu poate fi mereu evidențiat Burke, 2005.

Deoarece cultura de Bb se dezvolta cu dificultate în laborator, diagnosticul de boala Lyme se pune în general pe examenul clinic și pe istoricul de expunere într-o zonă endemică.

Prezența rash-ului cutanat este suficient pentru a pune diagnosticul de boala Lyme chiar în absența testelor serologice. Testele serologice reprezintă o metodă suplimentară în diagnosticul bolii, dar nu una de bază.

Diagnosticarea bolii Lyme în faza tardivă este foarte dificilă din cauza multiplelor semne clinice care mimează diferite boli și sindroame. În faza tardivă testele imunologice evidențiază prezenta Ac reprezentând astfel o examinare esențială în excluderea altor boli.

Testele serologice în fazele incipiente ale bolii nu oferă rezultate clare de infecție. În perioadă inițială a bolii Lyme Ac pot fi absenți din cauză că organismul uman nu a avut timp suficient să răspundă agresiunii bacteriene.

Pentru că speciile de Borrelia, respectiv tiparul de legare a anticorpilor diferă între SUA și Europa, testele serologice nu pot fi interschimbabile între cele două zone, testele europene necesitând a fi utilizate numai pe pacienți europeni. Datorită diversității antigenice este dificilă standardizarea testelor serologice.

Pozitivitatea unui test depinde de:

-metoda de detecție utilizată de fiecare laborator local;

-momentul infecției;

-un rezultat serologic negativ (ELISA sau Western blot) nu exclude diagnosticul de boală Lyme. Mulți pacienți cu infecție activă sau recentă nu au Ac anti-B. burgdorferi detectabili într-o singură probă biologică.

Cele mai utilizate teste serologice rămân ELISA (enzyme-linked Immunosorbet Assay) și Western-Blot. CDC a recomandat efectuarea inițială a testului ELISA. Acest test prezintă o sensibilitate mai mare comparativ cu Western-Blot. Dacă testul ELISA este pozitiv sau incert se recomanda testarea prin Western-Blot.

Rezultatele testelor serologice nu oferă o acuratețe de 100% în diagnosticul pozitiv al bolii Lyme. Studiile arată ca imunoglubulina M (Ig M) prin testul Western-Blot are o specificitate de 94-96% pentru pacienții cu semne clinice de boala Lyme faza timpurie. Testul ELISA are o sensibilitate de aproximativ 70% în cazurile de boala incipient și de 100% la cei cu fenomene infecțioase disseminate cum este în cazul artritei Burke, 2005.

Testul PCR (polymerase chain reaction) are rolul de a identifica structura acidului dezoxiribonucleic (ADN) a spirochetei. Această tehnică de laborator poate oferi rezultate fals pozitive din cauza unor tehnici defectuoase. În unele cazuri rezultatele PCR sunt fals negative atunci când identificarea ADN-ului s-a efectuat pe produse biologice tip sânge și lichid cefalo-rahidian. Din cauza acestor rezultate neclare tehnica PCR nu este utilizată de prima intenție. Singurul caz unde PCR-ul are o sensibilitate foarte crescută și oferă rezultate sigure este în artrita Lyme unde în produsul biologic recoltat- lichid sinovial se detectează ADN-ul Osp A Burke, 2005.

Cu excepția culturii bacteriene și a PCR-ului, testele imunologice nu oferă decât certitudinea că a existat o infecție cu Borrelia fără a putea identifica tipul de bacterie spirocheta. Titruri crescute de Ig G sau Ig M orientate împotriva Ag Borrelia indica existenta bolii. Valori scăzute ale acestor Ig pot induce în eroare medicul curant. Cantități mici de Ig M pot persista chiar și după faza acută a bolii.

Testele Western-Blot, ELISA, PCR pot fi efectuate din sânge recolatat prin puncție venoasă sau prin puncție lombară. Captură Ag din puncția lombară oferă rezultate clare, în schimb cultura bacteriană din acest produs patologic oferă rezultate concludente doar în 10-30% dintre cazuri.

Ultimele studii în domeniu au identificat faptul că chemokina CXCL 13 este un marker biologic pentru neuroborelioza.

Pacienții cu boala Lyme sunt supuși altor examinări paraclinice care au rolul de a identifica și aprecia afectarea diferitelor organe. Aceste teste suplimentare includ :

– artrocenteza unde lichidul synovial recoltat are caracter inflamator cu 10000-25000 celule/mm3 și predominanța a neutrofilelor ;

– radiografia articulară pentru a identifica eroziunile articulare ;

-electrocardiograma cu rolul de a înregistra blocul atrio-ventricular și modificările ischemice;

-studii electrofiziologice (teste de conducere nervoasă motorie/senzitivă)utile în evaluarea neuropatiilor

-examen imagistic RMN/CT cerebral. Aceste metode imagistice nu reprezintă un criteriu de bază în diagnosticarea bolii Lyme, fiind utile pentru diagnosticul diferențial cu bolile neurologice degenerative. Rezonanta magnetică nucleară (RMN) evidențiază leziunile în substanță albă periventriculara cât și atrofia corticala și creșterea în dimensiuni a ventriculilor. Aceste modificări imagistice s-au dovedit a avea caracter reversibil după antibioterapie. Computer tomograful (CT) cu emisie de pozitroni identifica zonele unde ajunge o cantitate insuficiență de sânge : cortex, substanță albă subcorticală. Această investigație imagistică nu este specifică pentru boala Lyme, aceleași modificări intalninduse și în vasculita cerebrală și boala Creutzfeldt-Jakob [Steere, 2001, Halperin, 2008].

Diagnosticul pozitiv

În tabelul de mai jos sunt evidențiate etapele unui diagnostic pozitiv pentru boala

Lyme.

Tabel 2- Elementele necesare diagnosticării bolii Lyme

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial trebuie realizat cu diferite boli de tipul : sclerozei multiple,

artritei reumatoide, fibromialgiei, sindromului de fatigabilitate cronică, bolii Crohn, a lupusului eritematos sistemic, infecție cu virusul imunodeficienței umane, bolii neurodegenerative autoimune.

În unele cazuri mușcătura de căpușa poate fi confundată cu înțepătura de păianjen care determină apariția rapidă a unei leziuni dureroase, eritematoase, adesea asociată cu necroză.

În cazul în care există contextul epidemiologic pentru contactul cu căpușa, însă clinic predomină manifestările sistemice de tipul febră înaltă, stare toxică, se ia în considerare posibilitatea co-infecției cu Babesia sau cu specii de Ehrlichia.

La pacienții la care manifestarea inițială este reprezentată de simptomatologia articulară fără nici un semn de eritem migrator, diagnosticul diferențial se face cu spondilartropatiile seronegative, poliartrita reumatoidă și artropatiile microcristaline.

Asocierea manifestărilor musculoscheletale și a celor neurologice implică diferențierea de lupusul eritematos sistemic, sindromul antifosfolipidic și vasculitele sistemice.

Managementul terapeutic al bolii Lyme

Măsuri profilactice

Reducerea interacțiunii căpușă – om este esențială în prevenirea extinderii bolii.

Persoanele din zonele unde habitează căpușele trebuie să poarte îmbrăcăminte adecvată : haine de culoare deschisă pentru vizualizarea căpușelor, pantalon lung, bluze cu mâneci lungi, încălțăminte tip pantof.

O altă măsură profilactica importantă este reducerea populației căpușelor prin:

-utilizarea soluțiilor chimice toxice pentru căpușe- Permethrin, Picardin, IR3535, DEET sau a uleiului de eucalipt;

– modificarea mediului în care acestea trăiesc: tunderea frecventă a ierbii,

îndepărtarea regulată a frunzelor uscate de pe sol, eliminarea organismuelor gazda-a șoarecilor.

Companiile farmaceutice au creat diferite tipuri de vaccinuri împotriva bolii Lyme. Smithkline Beecham a produs un vaccine recombinant bazat pe protein membranara de suprafața osp A al Bb. Studiul clinic care a inclus 10000 de indivizi a utilizat produsul vaccinal numit LYMErix. Acest vaccine a oferit imunitate la Borrelia în 76% dintre adulți și 100% dintre copii cu reacții adverse ușoare sau moderate. Vaccinul LYMErix a fost aprobat de către Food and Drug Administration (FDA) în decembrie 1998 și apoi retras de pe piața în 2002 din cauza costului ridicat și a reacțiilor adverse de tip imun [Nadelman, 2001, Marques, 2008].

Cercetările moderne utilizează în prezent proteina membranara externă ospC și glicoproteină pentru a creea un nou vaccin. LymeVax de la Fort Dodge Lab conține spirochete intacte moarte, iar Galaxy Lyme prezintă în compoziția să proteinele ospC și opsĂ. Anticorpii ospC au rol în distrugerea resturilor bacteriene care nu au fost anihilate de către Ac ospA Nadelman, 2001.

Vaccinarea nu este foarte utilizată din cauza costului ridicat și pentru că necesita rapel periodic.

Îndepărtarea căpușei

Dacă a avut loc mușcătura de căpușa, primul pas care trebuie făcut este cel

de a îndepărta căpușa. Acest gest trebuie realizat cât se poate de rapid pentru a reduce riscul de transmitere a bolii. Rata de transmitere a bolii Lyme crește la 36 de ore de la momentul în care căpușa s-a fixat de pielea organismului uman.

Îndepărtarea căpușei se va realiza cu ajutorul unei pensete trăgând de căpușa, de zona cea mai apropiată de piele pentru a o extrage în totalitate. Se va evita ruperea capului căpușei sau zdrobirea acesteia de pielea umană.

Figura 6- Extragerea căpușei de la nivelul pielii

Riscul de infecție este minim în primele 24 de ore. Dimensiunile foarte reduse ale căpușelor aflate în formă nimfală (1-2mm) fac dificilă identificarea lor.

Tratamentul medicamentos

În primele 72 de ore 200 mg de doxiciclina administrate pe cale orală

reprezintă tratamentul de prima intenție. Acest antibiotic este util nu doar împotriva Borreliel cât și pentru alți agenți patogeni transmiși de către căpușe. Doxiciclina este contraindicata la copii sub 8 ani, gravide sau femei în perioada de lactație. În aceste cazuri se va utiliza ca și alternativa amoxiciclina, cefuroximul și azitromicina Nadelman, 2001.

Pacientul cu forma diseminata prezintă simptome cardiace, artrita Lyme cronică, semne neurologice de tipul meningitei și a encefalitei. În aceste situații se recomanda ceftriaxona ca medicație de prima intenție sau ca și alternativa cefotaxime și doxiciclina.

Aproximativ 10% din pacienți experimentează o înrăutățire a simptomelor în primele zile de administrare a antibioterapiei-reacție Jarisch-Herxheimer. Aceasta reacția este autolimitată și de scurtă durată Nadelman, 2001, Wormser, 2006.

Durata tratamentului și modul de administrare a antibioticului trebuie să fie individualizate, depinzând de tipul manifestărilor clinice. Tratamentul se menține intre 1-4 săptămâni. Dacă inflamațiile articulare persista sau reapar, se recomanda reînceperea curei de antibiotice. O cură de antibiotice extinsă la mai mult de 28 de zile nu are o eficiență mai crescută.

Titrurile de Ig M și Ig G pot rămâne crescute chiar după un tratament corect și eficient.

Tratamentul complicațiilor

Complicațiile bolii Lyme sunt multiple: articulare, cutanate, cardio-vasculare, renale, neurologice, oftalmologice. Tratamentul acestor complicații este foarte variat și se va realiza în colaborare strânsă cu medicul din specialitatea în care au apărut problemele.

Evoluția și prognosticul bolii Lyme

În majoritatea cazurilor tratamentul antibiotic are eficiența maximă.

În unele cazuri rezultatele nu sunt cele dorite. Boala Lyme se asociază cu

complicații în cazul unui diagnostic tardiv, al ineficientei tratamentului antibiotic, a prezenței coinfectiilor sau în cazul în care boala se instalează la un organism imunosuprimat.

Unele manifestări de tipul eritemului migrator,al artralgiilor, artritei, mialgiilor se pot remite spontan întârziind diagnosticul precoce al bolii.O treime din pacienții cu eritem migrator nu mai dezvoltă alte manifestări de boală, în timp ce restul pacienților conturează un tablou clinic complex. Pe măsură ce boală netratată progresează, crește probabilitatea afectării sistemului nervos, astfel ca 40% din pacienții aflați în stadiul tardiv de boală au manifestări neurologice. Un număr mic de pacienți cu boala Lyme nu se recuperează sau se recuperează foarte încet, cu paralizie de nerv facial și durere reziduală la nivelul genunchiului Wormser, 2006.

Un studiu tip metanaliză publicat în 2005 a concluzionat că pacienții diagnosticați cu boala Lyme prezintă fatigabilitate, dureri musculare și articulare, simptome neurocogntive care persistă ani de zile în ciuda tratamentului antibiotic. În absența altei afecțiuni care ar putea explica aceste simptome pacienții sunt catalogați ca având sindromul post-boală Lyme. Cauzele apariției acestui sindrom sunt: evoluția naturală a răspunsului la antibioterapie și mecanismul autoimun. Simptomatologia constă în: fatigabilitate, artralgii, mialgii, cefalee, parestezii, insomnii, iritabilitate, tulburări de memorie și de concentrare. Apariția acestui sindrom pare să se coreleze cu: boala diseminată, severitate mai mare a bolii în momentul prezentării la medic și întârzierea antibioterapiei. Prelungirea tratamentului antibiotic este inutilă, fiind grevată de apariția efectelor secundare.

Capitolul 3- Rolul asistentului medical în îngrijirea și tratarea bolnavului cu boala Lyme

Monitorizarea continua este importantă pentru cei care au boală Lyme în stadii incipiente dar a căror stare nu se îmbunătățește considerabil rapid și complet. Persoanele care au boală Lyme în stadii avansate pot necesita tratament cu antibiotice administrate intravenos și spitalizare pentru câteva săptămâni.

Îmbunătățirea stării pacienților cu boala Lyme – mai ales a manifestărilor cardiovasculare sau ale sistemului nervos – se poate realiza de-a lungul câtorva luni de zile. Lipsa unei îmbunătățiri rapide a tuturor simptomelor nu trebuie să fie interpretată ca având semnificația unui eșec terapeutic.

Rolul asistenței medicale este foarte important în tratamentul dar și în prevenția apariției bolii Lyme. Aceasta trebuie să realizeze împreună cu medicul curant o colaborare solidă și eficientă.

1.Educația pentru evitarea bolii

Asistenta medicală are rolul de a informa oamenii asupra metodelor de evitare a mușcăturilor de căpușa având astfel un rol esențial în prevenirea apariției bolii Lyme. Asistenta medicală va oferi informații clare oamenilor care vor pleca în locuri endemice. Aceasta va consilia indivizii asupra tipului de haine recomandat să fi purtat cât și asupra atitudinii acestuia în aer liber.

Când pacientul va pleca într-o zonă endemică i se va recomanda să poarte haine deschise la culoare pe care se vor observa mai ușor eventualele căpușe, pantaloni lungi introduși în șosete, bluze cu mânecă lungă, șapcă și, eventual, mănuși. E de preferat să se folosească încălțăminte fără orificii sau decupaje.

Pe pielea ce urmează să vină în contact cu zone infestate de căpușe se pot aplica substanțe repelente gen DEET (dietil-toluamida). Această substanță se găsește sub diverse forme spray, unguente sau loțiuni. Asistenta medicală va informa individul asupra faptului că DEET se absoarbe prin piele și că există riscul de iritații, alergii și reacții toxice. Se va limita astfel utilizarea acestei substanțe la strictul necesar. Pe haine, în special pantofi, șosete, pantaloni, se pot pulveriza repelenți pe bază de permetrin. Permetrinul are o toxicitate redusă pentru mamifere, se metabolizează rapid iar absorbția lui prin piele este redusă. Unele studii au evidențiat ca acest tip de substanță poate genera iritații ale pielii și mucoaselor [Lowe, 2014, Borchers, 2015].

Se vor evita zonele foarte înfrunzite, trecerea prin tufișuri sau prin arii cu iarba înaltă. Pentru activitățile de recreere, jocuri sau picnic se recomanda utilizarea unor paturi deschise la culoare unde pot fi observate foarte ușor căpușele. Aceste paturi trebuie plasate pe un teren cât mai curat, care nu este înconjurat de tufișuri sau iarba înaltă.

Atunci când individul se întoarce din mediul extern cu potențial de infestare cu căpușe, se recomandă tratarea prin spălare și uscare a hainelor folosite. Acest procedeu de curățare trebuie să dureze cel puțin 1 oră și să se realizee cu aer cald sau fierbinte.

După activitățile în aer liber, este foarte importantă inspectația corpului cu atenție. Căpușele infectante fiind în stare nimfală au dimensiuni extrem de reduse de 1-2mm și foarte greu de observat. Dacă pe tegument se observă o leziune suspectă este indicată utilizarea unei lupe pentru a studia zona interesată. De asemenea, căpușele se pot fixa oriunde chiar și în locuri ferite precum zona inghinală, axilă, în spatele genunchilor, a gâtului și a scalpului. Căpușele fixate de piele pot să nu provoace niciun disconfort la atașare sau în timpul hrănirii. La copii, căpușele sunt adesea detectate pe cap, la rădăcina firului de păr. De obicei, mușcătura de căpușă are aspectul unei mici umflături închise la culoare cu o coajă care nu poate fi înlăturată la pieptănat.

După ce a fost inspectat corpul este indicată îmbăierea care va îndepărta căpușele nefixate la piele.

Dacă indivizii locuiesc într-o zonă endemică este important să își îngrijească cu mare atenție grădina, spațiile de depozitare și pereții casei, în special în cazul unor eventuale crăpături apărute. Este esențială curățirea corespunzătoare a tufișurilor, îndepărtarea frunzelor uscate, tunderea periodică a ierbii și depozitarea lemnelor în locuri expuse la soare. Periodic trebuie realizată deratizarea pentru a îndepărta astfel sursa de organism-gazda necesară dezvoltării căpușelor.

Pentru familiile cu animale de companie e foarte importantă deratizarea externă conform indicațiilor medicului veterinar. În general, câinii ținuți în curte necesită deparazitare externă lunară. Pentru această procedură se folosesc compuși de tipul Frontline, Advantix. Asistenta medicală va informa familia asupra faptului că aceste animale de companie, câini sau pisici, sunt adevărate surse de căpușe și că este foarte important să le interzicem accesul în casă [Nadelamn, 2001, Borchers, 2015].

Individul care va călători în zona endemică va fi informat de către asistentă medicală asupra lipsei unui vaccin pentru prevenția bolii Lyme cât și asupra lipsei de imunitate în cazul trecerii anterior prin boala.

Măsuri de prim ajutor

Dacă individul observa o căpușă fixată la piele este indicat să se prezinte de urgență la un serviciu medical. Acolo se va realiza extracția căpușei. Dacă individul nu poate beneficia de ajutor medical acesta va realiza de unul singur îndepărtarea căpușei cu ajutorul unei pensete. Asistenta medicală trebuie să instruiască individul asupra modului de a extrage căpușa fixată la piele. Căpușa se va apuca cu penseta cât mai aproape de locul de implantare din piele și se va realiza încet dar ferm o manevră de tragere.

Figura 7- Îndepărtarea corectă a căpușei

Este important de evitat strivirea căpușei cu deversarea conținutului stomacal. În cazul în care nu dispune de penseta extracția corpului căpușei se poate realiza cu unghiile. În aceste condiții nu toate piesele aparatului bucal al căpușei ies din piele. Rămânerea acestora în piele nu crește riscul de transmitere a infecției, dar poate cauza inflamația pielii și pot declanșa o reacție de respingere de tipul reacției de „corp străin”.

Se consideră că agenții patogeni pe care îi poate transmite o căpușă pătrund în organismul nostru numai dacă respectiva căpușă a stat atașată de piele, prin mușcătură timp de cel puțin 36-48 de ore. După îndepărtarea căpușei aceasta se va înfășura în hârtie și se va arunca în vasul de toaletă. Este interzisă strivirea căpușei sau aruncarea ei la întâmplare în spațiu de locuit.

După extragerea căpușei este recomandată spălarea pe mâini și folosirea apei și a săpunului pentru a spăla porțiunea de piele afectată. Zona unde a avut loc mușcătura trebuie dezinfectată cu alcool medicinal sau altă soluție antiseptică. Nu se vor folosi alte substanțe care pot afecta integritatea tegumentară. Se poate folosi local și un unguent cu antibiotic.

Dacă aparatul bucal al căpușei a rămas în rană și nu se poate apela la un serviciu medical se aștepta să dispară de la sine, iar leziunea ar trebui să se vindece în câteva zile. Totuși, în această situație, există riscul ca la locul mușcăturii să apară o infecție piogenă.

Asistenta medicală va aminti călătorului să noteze dată la care a avut loc mușcătura de căpușă și să fie atent la eventuala apariție a simptomelor caracteristice bolii Lyme sau a altor boli transmise de căpușe. Dacă se instalează probleme de sănătate inexplicabile în termen de o lună de la momentul mușcăturii, devine obligatoriu consultul medical. Pacientul va aminti despre călătoria în zona endemică și dată când a avut loc mușcătura.

Dacă individul va călători într-o zonă endemică și nu va putea dispune în orice moment de servicii medicale, acestuia i se va recomanda să aibă la dispoziție o doză de 200 mg de doxiciclina. Asistenta medicală îi va aminti acestuia asupra importanței administrării pe cale orală a acestei doze unice de doxiciclina. Individul va fi întrebat dacă a prezentat în trecut reacții alergice la antibiotice precum doxiciclina, amoxiciclina.

Dacă individul expus mușcăturii de căpușa prezintă simptome sugestive pentru boala Lyme este ogligatoriu ca acesta să se prezinte de urgență la medic.

Participarea asistentului medical la examenul obiectiv

Efectuarea unui examen clinic minuțios constituie o condiție a unui diagnostic complet de boală infecțioasă. Pentru clinicianul avertizat, contează toate datele obținute prin examenul obiectiv, inclusiv cele mai mici și aparent neansemnate, fără a pierde din vedere simptomele majore și recunoașterea principalelor sindrome care se întâlnesc în boală Lyme.

Asistenta medicală va participa activ la examenul clinic realizat pacientului. Va nota atent fiecare detaliu din anamneza. Va insista împreună cu medicul specialist asupra datei când a avut loc călătoria. Echipa medicală va întreba pacientul dacă acesta își amintește sau nu de o mușcătură de insectă, dacă a prezentat sau nu zone eritematoase la nivelul corpului.

Examenul obiectiv va fi efectuat de către medicul specialist pe sisteme. Rolul asistenței medicale va consta în:

-colectarea de date;

-analiza și interpretarea datelor;

-planificarea îngrijirilor;

-realizarea intervențiilor și aplicarea lor;

-evaluarea.

Examenul clinic medical este efectuat de către medic, cu ajutorul asitentei medicale și se realizează prin inspecție, auscultație, palpare, percuție; în fiecare din aceste metode, asistenta medicală colaborează cu medicul prin creerea condițiilor optime de examinare.

Inspecția este cea mai veche metoda și mai importantă dintre metodele de realizare a examenului clinic medical. Se realizează de către medic, care se așează în fata bolnavului dezbrăcat. Medicul inspectează, de preferință la lumina naturală, regiunile corpului, începând cu cea cefalica, apoi gât, torace, abdomen, membre superioare și inferioare, iar în final partea posterioară a corpului. Rolul asistenței medicale în realizarea inspecției este să ajute pacientul și medicul. Pregătește psihic pacientul. Va lămuri pacientul asupra importanței și caracterului inofensiv al inspecției. În va avertiza asupra eventualelor manevre neplăcute sau dureroase ce se vor ivi pe parcursul inspecției. Asistenta medicală va ține seama de simțul pudorii, va despărți patul cu paravane de restul salonului [Mozec, 2003].

Asistenta medicală pregătește toate instrumentele necesare examinării: oglinda frontală, spatula linguală, termometru, tensiometru, doua prosoape și săpun.

Asistenta medicală sta în fata medicului, de cealaltă parte a patului. În funcție de gradul de independență a pacientului, asistenta medicală îl ajuta să se dezbrace. Dezbrăcarea se face complet sau parțial prin dezvelirea zonelor de examinat. Asistenta medicală trage sau răsucește cămașa spre gâtul pacientului pentru examinarea toracelui sau se dezvelește abdomenul în totalitate. Ambele se fac cu finețe pentru a nu provoca mișcări inutile. În cursul inspecției se observa tegumentele și mucoasele bolnavului pentru recunoașterea și descoperirea unor manifestări patologice la nivelul lor, care permit stabilirea diagnosticului și prevenirea complicațiilor.

Pacientul va fi așezat în decubit dorsal, iar pentru examinarea capului, gâtului, cavității bucale se poate așeza și în poziție șezând. Pentru aceasta pacientului va aplecă capul înapoi, fiind sprijinit de asistență medicală care va asigura și iluminarea cu lanterna. La examinarea organelor toracice la bolnavul cu stare gravă, se începe în decubit dorsal și se face examinarea fetelor anterioare și laterale. Bolnavul este apoi ridicat și susținut de către asistentă medicală. Bolnavul este sprijinit în regiunea omoplaților cu ambele brațe. În cazurile foarte grave bolnavul este ridicat pe perne. Pentru examinarea axilelor asistenta medicală va ridica membrele superioare ale bolnavilor. La femeile cu glande mamare ptozate, ridicarea lor se face cu ajutorul unui prosop curat. În cursul examinării asistenta medicală va veghea că bolnavul să întoarcă capul lateral pentru a nu respira în fața ei sau a medicului examinator [Titirca, 2008].

Tot în atribuțiile asistenței medicale, intra și asigurarea iluminației necesare, pregătind oglinda frontală, lanterna. Cel mai indicat este utilizarea luminii naturale, de aceea asistenta medicală se îngrijește ca lumina solară să poată pătrunde prin ferestre. Asistenta medicală trebuie să protejeze bolnavul de traumatisme și răceala. Are grijă ca îmbrăcarea și dezbrăcarea să se facă în camere încălzite și se evita circulația în cameră. La inspecție, în boală Lyme stadiu I de boala localizată precoce, se observa un eritem migrator cu caracter cronic. În fazele avansate de boala se poate identifica o modificare a tegumentelor cu aspect de ,,foaie de tigara’’ și alopecie localizata-acrodermatita cronica atrofianta și tumefacția articulațiilor.

Palparea este una dintre metodele de realizare a examenului clinic și da informații asupra volumului, suprafeței, sensibilității și mobilității organelor. Palparea nu se efectuează pe haine. Bolnavul este așezat în poziții diferite în funcție de organul palpat (decubit dorsal, lateral sau ortostatism). Medicul este poziționat de regulă la dreapta bolnavului, iar în timpul palpării îi observă permanent fata pentru a sesiza schimbările de

Rolul asistenței medicale în cursul palpării, este să ajute atât pacientul cât și medicul, urmărind să prevină suferințele inutile ale bolnavului, să creeze un climat favorabil intre examinator și examinat și să facă, accesibile pentru medic toate regiunile organismului celui bolnav. În sarcina asistenței medicale intra pregătirea psihică a bolnavului, dezbrăcarea și îmbrăcarea bolnavului, aducerea în pozițiile adecvate, asigurarea: iluminatului optim ca și protejarea bolnavului de traumatisme și răceala. Asistenta medicală lămurește bolnavul asupra importanței și caracterului inofensiv al palpării. Totodată va fi avertizat și asupra aventualelor menevre neplăcute sau dureroase. Se va ține seama de simțul pudorii, și se vă despărții patul cu paravane de restul salonului. Dezbrăcarea bolnavului se face complet sau parțial, prin dezvelirea zonelor de examinat. Toate mișcările se fac cu finețe, fără a provoca mișcări inutile.

Examinarea se va începe din decubit dorsal și trece în alte poziții în funcție de organele examinate. Pentru examinarea organelor abdominale se așează bolnavul în decubit dorsal, cu brațele întinse și relaxate de-a lungul corpului și cu membrele inferioare îndoite de la genunchi pentru a relaxa musculatura abdominală. Pentru delimitarea matității ficatului și a splinei, asistenta medicală va întoarce bolnavul la cererea medicului în decubit lateral stâng sau drept, aducând în același timp mâna la ceafă. Asistenta ajuta bolnavul să se îmbrace după examinare, are grijă că bolnavul să fie ferit de curenții de aer. Se evita circulația prin cameră.

Auscultația face parte dintre metodele de realizare a examenului clinic obiectiv. Se efectuează în mod direct sau indirect. În mod direct se face prin aplicarea urechii pe suprafața regiunii respective. Dezavantajele acestui mod sunt lipsa de igiena și incomoditatea. Au avantajul că este simplă și nu necesită aparate.

Modul indirect sau mediat, se realizează cu ajutorul stetoscopului. Tehnica de realizare a acestei metode se bazează pe crearea unei liniști depline în salon sau camera de gardă și aplicarea corectă a membranei stetoscopului pe suprafața de examinat. Se vor evita zgomotele parazitare date de tubulatura stetoscopului. Asistenta medicală ajuta pacientul și medicul în timpul auscultației. Degrevează medicul de eforturi fizice inutile poziționând pacientul în pozițiile necesare. Servește medicul cu instrumentele și aparatele:

Percuția este o altă metodă de realizare a examenului clinic. Se poate realiza în mod direct, prin percutarea unui anumit teritoriu cu pulpele degetelor de la mâna dreaptă, lipite între ele și încovoiate cu un ciocan. Percuția se poate realiza și indirect (mediata) când se interpune intre tegument și degetul percutant, falanga medie a degetului celui ce face examinarea. Percuția se face cu aceeași forță de 2-3 ori, repetându-se la același interval de timp. Asistenta medicală ajuta medicul pe parcursul examinării. Creează un climat favorabil intre bolnav și medic. Face accesibilă medicului explorarea tuturor regiunilor organismului și îl servește cu instrumentele necesare. Pregătirea psihică a bolnavului se încadrează tot în atribuțiile asistenței medicale, care de la primul contact cu bolnavul îl educa și îl liniștește. Atitudinea permanentă a asistenței medicale fata de bolnav trebuie să reflecte dorința de a-l ajuta. În preajma examinatorilor asistenta medicală trebuie să lămurească bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinărilor, să țină seama de simțul pudorii bolnavului. Asistenta medicală va izola patul bolnavului (în special la primă examinare), despărțindu-l cu un paravan de celelalte paturi, ceea ce liniștește pe mulți bolnavi. Asistenta medicală pregătește ciocanul de reflexe pentru controlul reflexelor osteotendinoase, ace și esteziometru (pentru cercetarea sensibilității pielii), o lanternă electrică (pentru examinarea reflexului pupilar). La examinarea sistemului nervos asistenta medicală va distrage la nevoie atenția bolnavului de la încercările medicului de punere în evidență a reflexelor osteotendinoase. Mai departe ea va ajuta bolnavul să aducă membrele în poziția adecvate realizării tehnicii. Pentru cercetarea echilibrului și motricității membrelor ea ajuta bolnavul să se ridice din pat și-l vă sprijinii în timpul mișcărilor pe care medicul le cere bolnavului. Pentru determinarea matității ficatului și splinei asistenta medicală va poziționa bolnavul, la cererea medicului, în decubit lateral stâng sau drept, aducând în același timp mâna la ceafă. În completarea examenului clinic medical se aduna datele variabile, ce sunt în continuă evoluție, care cer reevaluarea din partea asistenței medicale și se referă la starea fizică a bolnavului: temperatura, tensiunea arterială, puls, respirație, greutate, înălțime [Titirca, 2008].

Asigurarea igienei corporale și generale

Pacienții care nu prezintă limitări de natura fizică sau psihică își realize singuri

igiena corporală. Asistenta medicală va avea rolul de a informa pacientul despre localizarea sălii de baie și în anumite cazuri de modul de utilizare a sistemului de spălare. În cazul pacienților cu deficiențe motorii, aceștia vor fi asistați de către o infirmieră care va comunica asistenței medicale orice problemă întâmpinată.

Este de asemenea foarte important să se mențină o igienă corectă a camerei în care se afla bolnavul (aerisire, dezinfecție și curățire a suprafețelor, temperatura corespunzătoare, liniște, etc.) a patului și a rufăriei de corp (schimbarea la timp, dezinfecție, etc.). Asigurarea unei igiene personale riguroase a bolnavului cât și a salonului în care este cazat acesta au rolul de a reduce riscul de infecție nozocomiala. Pentru o bună îngrijire sunt necesare cunoștințele elementare – de multe ori neglijate – de utilizare a produselor antiseptice (substanțe care omoară sau inhiba dezvoltarea microorganismelor aflate în tegumente, mucoase cavități naturale și plăgi) și a produselor dezinfectante (substanțe ce distrug microorganismele din mediul extern: spații, obiecte, instrumente, rufărie, etc.).

Pregătirea, asistarea și efectuarea recoltărilor de produse biologice

și patologice

Recoltarea produselor biologice și patologice este o altă atribuție importanta a asistenței medicale la precizarea diagnosticului. Fiecare produs ce trebuie examinat la laborator, fiecare analiză trebuie să se recolteze respectându-se cu strictețe reguli generale și particulare. Aceastea se referă atât la recoltarea propriu-zisă cât și la completarea bonului însoțitor și la transportul la laborator. Pe lângă corectitudinea în ce privește recoltările trebuie să se urmărească și autoprotectia celui care recoltează. Nerespectarea regulilor de autoprotecție prin neatenție sau necunoaștere duce la expunerea personalului medical la infecții. Majoritatea examenelor de laborator se bazează pe analizarea sângelui bolnavului. Existând riscul transmiterii unor boli grave (hepatitele A,B,C,D,E,F,G, SIDA, etc.) s-a ajuns la recoltarea sângelui printr-un sistem performant care conferă mai multă siguranță și precizie. Rolul său principiul este de a facilita recoltarea corectă a probelor de sânge în condițiile unui risc de contaminare minimă. Elementele cheia al sistemului este eprubeta vacumata. Vidul acționează ca un motor înlocuind doate elementele mecanice sau de manipulare. Al doilea component este acul cu dubla terminație și funcție, prevăzut cu o membrană de latex care împiedică orice scurgere de sânge. Aceasta construcție specială îmbunătățește spectaculor siguranța pacientului și a personalului medical. Pe de altă parte sistemul permite recoltarea rapidă și corectă a probelor de sânge, ceea ce crește precizia determinărilor. În plus, calitatea sticlei, codul culorilor utilizate pentru fiecare tip de probă, gama completă a aditivilor și accesoriilor consolidează siguranța și performanțele acestui sistem. Recoltările se fac de regulă dimineața pe nemâncate, cu excepția urgentelor. Pentru recoltarea sângelui se utilizează puncția venoasă. Puncția venoasă este creerea unei căi de comunicație într-o venă prin intermediul unui ac. Asistenta medicală pregătește materialele necesare efectuării puncției: tăvița renală, garou, alcool, tinctura de iod, tampoane, eprubetele vacumate, holder, ace speciale, mușama, pernuța electrică, leucoplast.

Asistenta medicală anunța pacientului și explică modul de utilizarea și necesitatea acestei tehnici. Este așezat în poziția necesară (decubit ventral sau șezând) cu brațul în abducție, extensie și supinație. Se dezbraca brațul ales, astfel ca hainele să nu împiedice circulația de întoarcere. Se așează sub brațul bolnavului perna electrică și apoi mușamaua.

Asistenta medicală spală mâinile cu apă curată și săpun. Se solicita bolnavului să mențină brațul în poziția necesară. Examinează starea și calitatea venelor de la plica cotului (unde se anastomozează venele cu mediana antebrațului – cefalica și bazilica – formând ,,M’’ venos ) și stabilește locul de executare a puncției. Pregătește acul la holder astfel: tine în mâna partea colorată a acului, răsucește și îndepărtează partea albă a capacului, apoi înșurubează capătul liber al acului în holder. Nu scoate capacul colorat de pe capacul opus al acului. Aplică garoul elastic al nivelului unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a brațului.

Cu indexul mâinii stângi palpează locul pentru puncție și apoi dezinfectează cu tampon cu alcool sau tinctura de iod. Cere bolnavului să închidă pumnul de câteva ori și să rămână cu el închis. Scoate și capacul colorat al acului. Cu indexul mâinii stângi se palpează locul pentru puncție, iar cu policele se fixează vena la 4-5 cm sub locul puncției și se exercita o compresiune și tracțiune în jos asupra țesuturilor vecine. Acul se introduce în mijlocul venei, în direcția axului longitudinal al venei.

Se simte acul trecând prin stratul de piele, rezistent și peretele venei, mai elastic. Se împinge acul de-a lungul venei la o adâncime de 1-1.5 cm Asistenta medicală introduce apoi tubul vidat în holder. Apucă aripioarele laterale ale holderului cu degetul arătător și mijlociu, iar cu degetul mare împinge tubul. Bandajul de compresie se îndepărtează imediat ce sângele începe să curgă în tub. Când sângele nu mai curge în tub (vaccumul s-a epuizat), scoate tubul din holder printr-o ușoară împingere a degetului mare asupra aripiorelor laterale ale holderului. Pentru a mai umple un alt tub, la același pacient, nu se scoate acul din venă ci introduce alt tub, conform instrucțiunilor anterioare. În timpul recoltării într-un tub nou, răstoarnă de 8-10 ori tubul deja umplut, pentru a amesteca sângele recoltat cu aditivul din tub. Nu se agita puternic tubul – agitarea puternică a tubului poate provoca hemolizarea probei de sânge. Nu se scoate acul din venă decât după ce se scoate din holder ultimul tub ce trebuie umplut. Asistenta medicală retrage acul printr-o mișcare rapidă în sens invers introducerii. Apilica tampon de vata și spune pacientului să țină apăsat pentru a realiza hemostază. Spune pacientului să nu facă flexia antebrațului pe braț cu tamponul menținut în plica cotului, deoarece această poziție împiedica închiderea plăgii venoase, favorizând revărsarea sângelui în țesuturile perivenoase. Aceasta este tehnica de recoltare folosită în mod curent în spital și astfel s-au recoltat proble de sânge pentru examenele țintite și curente ale căror rezultate sunt necesare în stabilirea diagnosticului de boala Lyme [Mozec, 2003, Titirca, 2008]..

6.Participarea asistentului medical la efectuarea tratamentului

În cursul administrării medicamentelor asistenta medicală va respecta regulile generale de administrare a medicamentelor:

-identificarea prealabilă a medicamentelor și verificarea calităților lor;

-respectarea întocmai a medicamentului prescris,

-administrarea imediată a medicamentelor (a căror flacon a fost deschis),

-respectarea măsurilor de asepsie pentru a preveni infectile intraspitalicesti.

Asistenta medicală are imensa responsabilitate de a administra medicamentele la mai mulți bolnavi și trebuie să-și organizeze munca în așa fel ca distribuirea medicamentelor să se facă operativ, exact, punctual, estetic și în conditile respectării perfecte a igienei individuale. Totodată, asistenta medicală urmărește că bolnavul să înghită medicamentele în fața sa. În acest fel se va evita refuzul medicamentelor sau cel puțin acest lucru va fi cunoscut de personalul medical. De multe ori, pentru a administra medicamentele este nevoie de multă răbdare și perseverența, insistenta și educație sanitară din partea asistenței medicale, pentru a putea lamurii bolnavii asupra necesității luării medicamentelor respective. Este însă necesar că insistența și perseverența asistenței medicale să fie de așa natură, încât să nu jignească demnitatea bolnavilor și prezenta acesteia la luarea medicamentelor să nu aibă un caracter de neancredere în bolnavi.

Scopul administrării medicamentelor este de a acționa local sau asupra întregului organism, în vederea prevenirii, ameliorării sau vindecării bolilor.

De la caz la caz, medicii hotărăsc calea de administrare a medicamentelor în raport cu: scopul urmărit, capacitatea de absorbie a căii respective, starea bolnavului, toleranta să individuală și combinațiile medicamentului cu alte medicamente administrate.

În schema de mai jos sunt prezentate curele de antibiotice recomandate în boală Lyme ținând cont de stadiul de evoluție al bolii [Nadelman, 2001]:

Capitolul 4- Plan de ingrijire al pacientului cu boala Lyme

CONCLUZII

Boala Lyme este o boală infecțioasă cu manifestări multisistemice: cutanate,

articulare, neurologice, cardiace determinată de o bacterie spirochetă aparținând genului Borrelia.

Există trei specii de Borrelia care determină infecția la oameni: B. burgdorferi

sensu stricto (America de Nord și Europa), B.afzelii și B. Garinii (ambele în Europa). Fiecare specie de mai sus se asociază cu anumite particularități clinice datorită

variației genomice.

Transmiterea infecției se face prin mușcătura unei căpușe din grupul Ixodes.

Pentru a transmite boala, căpușa trebuie să rămână atașată de piele și să se hrănească timp de 24-72 de ore; chiar și în aceste condiții riscul de transmitere a bolii Lyme este doar de 1-3%.

Prin aceeași mușcătură o căpușă poate transmite și alte microorganisme de tipul

Babesia microți și Anaplasma phagocytophila.

Stadiile bolii sunt în număr de trei (precoce localizată, precoce diseminată și

tardivă), fără a fi o delimitare netă temporală între stadii.

Manifestările clinice sunt multiple, predominând manifestările cutanate în stadiul

1, cele musculoscheletale și neurologice în stadiile 2 și 3.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe tablou clinic sugestiv în context epidemiologic

specific alături de pozitivitatea testelor serologice.

Tratamentul profilactic vizează reducerea contactului căpușă – om.

Antibioterapia este individualizată (ca durată și mod de administrare) în funcție de

tipul manifestărilor clinice.

Pentru că după antibioterapie pacienții pot rămâne seropozitivi, testele serologice

nu reprezintă un criteriu de evaluare a eficacității terapiei.

Boala Lyme este o afecțiune tratabilă și curabilă cu un prognostic bun.

Sindromul post-boală Lyme manifestat prin simptome nespecifice, asemănătoare

fibromialgiei nu se datorează persistenței infecției cu Borrelia, în acest context prelungirea antibioterapiei fiind inutilă și cu risc crescut de reacții adverse.

Asistenta medicală are un rol esențial în prevenția bolii Lyme.

Asistenta medical va colabora cu medical curant și se va implica în a asigura

pacientului toate condițiile pentru vindecare.

BIBLIOGRAFIE

1. Borchers AT, Keen CL, Huntley AC, Gershwin ME. Lyme disease: a rigorous review of diagnostic criteria and treatment. J Autoimmun. 2015;57:82-115.

2. Burke G, Wikel SK, Spielman A, Telford SR, McKay K, Krause PJ, et al. Hypersensitivity to Ticks and Lyme Disease Risk. Emerging Infectious Disease. 2005;11:1: 36-41.

3. Centers for Disease Control: Recommendations for test performance and interpretation from the Second Național Conference on Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007, 44:590-591.

4. Halperin JJ. Nervous system Lyme disease. Infect. Dis. Clin. North Am. 2008, 22: 261–74.

5. Juncadella IJ, Garg R, et al. T-cell signaling pathways inhibited by the tick saliva immunosuppressor, Salp15. FEMS Immunology & Medical Microbiology. 2007:49:3: 433-438.

6. Kamradt T. Lyme disease and current aspects of immunization. Arthritis Res 2002, 4:20-29.

7. Lowe AM. Lyme disease. Perspect Infirm. 2014;11:5:46-9.

8. Marques A. Chronic Lyme disease: a review. Infect Dis Clin North Am 2008; 22:341-60.

9. Meyerhoff JO, Cunha BA. Lyme Disease http://emedicine.medscape.com

10. Mora P, Carta A. Ocular manifestations of Lyme borreliosis în Europe Int J Med Sci 2009; 6(3):124-125.

11. Mozes C. Tehnica ingrijirii bolnavului. Ed. Medicala, 2003.

12. Nadelman B, Nowakowski J, Fish D, et al: Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bate N Engl J Med 2001; 345(2):79-84.

13. Pinto DS. Cardiac manifestations of Lyme disease. Med Clin North Am. 2002 ,86:285-96.

14. Sigal LH Lyme Disease în În: Harris ED, et al, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2005:1635-44

15. Steere AC: Lyme Disease N Engl J Med 2001, 345:115-125.

16. Titirca L. Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale vol I, II. Ed. VMR, 2008.

17. Titirca L. Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali

Ed. VMR, 2008.

18. Zaidi SA, Singer C: Gastrointestinal and hepatic manifestations of tickborne diseases în the United States. Clin Infect Dis 2002; 34:9:1206-1212.

19. Vasudevan B, Chatterjee M. Lyme borreliosis and skin. Indian J Dermatol. 2013 ;58:167-74.

20. Wormser GP et al. "The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America." Clinical Infectious Diseases. 2006; 43:9: 1089-1134.

BIBLIOGRAFIE

1. Borchers AT, Keen CL, Huntley AC, Gershwin ME. Lyme disease: a rigorous review of diagnostic criteria and treatment. J Autoimmun. 2015;57:82-115.

2. Burke G, Wikel SK, Spielman A, Telford SR, McKay K, Krause PJ, et al. Hypersensitivity to Ticks and Lyme Disease Risk. Emerging Infectious Disease. 2005;11:1: 36-41.

3. Centers for Disease Control: Recommendations for test performance and interpretation from the Second Național Conference on Serologic Diagnosis of Lyme Disease. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007, 44:590-591.

4. Halperin JJ. Nervous system Lyme disease. Infect. Dis. Clin. North Am. 2008, 22: 261–74.

5. Juncadella IJ, Garg R, et al. T-cell signaling pathways inhibited by the tick saliva immunosuppressor, Salp15. FEMS Immunology & Medical Microbiology. 2007:49:3: 433-438.

6. Kamradt T. Lyme disease and current aspects of immunization. Arthritis Res 2002, 4:20-29.

7. Lowe AM. Lyme disease. Perspect Infirm. 2014;11:5:46-9.

8. Marques A. Chronic Lyme disease: a review. Infect Dis Clin North Am 2008; 22:341-60.

9. Meyerhoff JO, Cunha BA. Lyme Disease http://emedicine.medscape.com

10. Mora P, Carta A. Ocular manifestations of Lyme borreliosis în Europe Int J Med Sci 2009; 6(3):124-125.

11. Mozes C. Tehnica ingrijirii bolnavului. Ed. Medicala, 2003.

12. Nadelman B, Nowakowski J, Fish D, et al: Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bate N Engl J Med 2001; 345(2):79-84.

13. Pinto DS. Cardiac manifestations of Lyme disease. Med Clin North Am. 2002 ,86:285-96.

14. Sigal LH Lyme Disease în În: Harris ED, et al, eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 7th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2005:1635-44

15. Steere AC: Lyme Disease N Engl J Med 2001, 345:115-125.

16. Titirca L. Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale vol I, II. Ed. VMR, 2008.

17. Titirca L. Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali

Ed. VMR, 2008.

18. Zaidi SA, Singer C: Gastrointestinal and hepatic manifestations of tickborne diseases în the United States. Clin Infect Dis 2002; 34:9:1206-1212.

19. Vasudevan B, Chatterjee M. Lyme borreliosis and skin. Indian J Dermatol. 2013 ;58:167-74.

20. Wormser GP et al. "The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America." Clinical Infectious Diseases. 2006; 43:9: 1089-1134.