Aspecte Fiziopatologice Implicate In Anemia Sideropenica

CUPRINS

INTRODUCERE…..………………………………………………………………. 4

PARTEA A – PARTEA GENERALĂ……..…………………………………….. 6

I.MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI DE STUDIU………………………… ……… 7

II.SCOPUL ȘI OBIECTIVELE GENERALE ALE LUCRĂRII…….…………. 8

III.IMPORTANȚA TEMEI ABORDATE……..………………………………… 9

DATE DIN LITERATURA DE SPECIALITATE

IV.FIZIOLOGIA SERIEI ERITROCITARE…………………………………….. 10

IV.1.ERITROPOIEZA.STRUCTURA ȘI FUNCȚIILE ERITROCITELOR…………………………………………………………………. 10

IV.2.ROLUL FIERULUI ÎN ORGANISM….….……………………………… 13

V.FIZIOPATOLOGIA SERIEI ERITROCITARE.……….……………………… 17

V.1.CLASIFICAREA ANEMIILOR.TIPURI DE ANEMII..….………………. 17

V.2.ANEMIA SIDEROPENICĂ…….…………………………………………. 19

V.2.1.ETIOLOGIE………..………………………………………………… 21

V.2.2.FIZIOPATOLOGIE………..…………………………………………. 25

V.2.3.ANEMIA FERIPRIVĂ LA COPIL……..…………………………… 28

V.2.4.ANEMIA FERIPRIVĂ LA ADULT……….……………………….. 31

V.2.5.TRATAMENTUL ANEMIEI FERIPRIVE……………………….…. 32

PARTEA B-PARTEA SPECIALĂ………………………………………………….38

VI.MATERIAL ȘI METODE…………………………………………………….. 39

VI.1.STRUCTURA LOTULUI TEST……………………………………………. 39

VI.2.METODE DE DETERMINARE……………………………………………. 43

VI.3.PRELUCRAREA STATISTICĂ A DATELOR…………………………… 51

VII.REZULTATE ȘI DICUȚII………..………………………………………… 53

VIII.CONCLUZII……….………………………………………………………… 60

IX.BIBLIOGRAFIE……….……………………………………………………… 62

INTRODUCERE

Sângele este un țesut lichid circulant alcătuit din diferite tipuri de celule denumite generic elemente figurate, suspendate în partea lichidă a sângelui, denumită plasmă.

Elementele figurate ale sângelui sunt reprezentate de hematii (numite și globule roșii sau eritrocite), leucocite (neutrofile, eozinofile, bazofile, limfocite și monocite) și plachete sanguine (sau trombocite).

Dintre toate elementele figurate ale sângelui, hematiile sunt cele mai numeroase, volumul lor ocupând aproape jumătate din volumul sângelui. Producerea de eritrocite este cunoscută sub numele de eritropoieză, iar distrugerea lor se numește eritroliză. La baza formării eritrocitelor stă celula primordială, numită și celulă matcă sau celulă stem pluripotentă hematopoetică. Până la naștere, formarea eritocitelor are loc în ficat, splină și măduva osoasă. Postnatal, eritropoieza se desfășoară aproape în exclusivitate în măduva osoasă. De la celule imature, mari, nucleate, numite eritroblaști, se ajunge, prin procese de proliferare și maturație, la celule mici, mature, încărcate cu hemoglobină, denumite eritrocite. Acest proces este continuu și cuprinde umătoarele stadii de dezvoltare: proeritroblast – eritroblast bazofil – eritroblast policromatofil – eritroblast oxifil – reticulocit – eritrocit. Totalitatea acestor celule, tinere și adulte, formează unitatea morfofuncțională denumită eritron.

Principalul component al hematiilor este hemoglobina, care reprezintă aproape o treime din conținutul eritrocitar, restul fiind reprezentat de apă și stromă. Sângele uman conține 12-14 g/dL hemoglobină. Formarea hemoglobinei începe din stadiul precoce al dezvoltării celulare și continuă până la stadiul de reticulocit. Este formată dintr-o parte prostetică (hemul) și o parte proteică (globina). Legarea hemului de globină se face prin intermediul nucleului imidazolic al histidinei.

În condiții normale pentru organism eritronului îi este caracteristică o anumită constanță între compartimentul de producere, aflat în măduva osoasă hematogenă, compartimentul de exploatare funcțională din sânge și cel în care are loc distrucția, dominant în splină și ficat.

Modificările apărute în cadrul raportului producere / distrugere determină intervenția rapidă a mecanismelor de reglare fiziologică a homeostaziei, dominate de activitatea eritropoetinei. Măduva osoasă hematogenă este capabilă să înlocuiască în orice moment, de circa 7-8 ori, eritrocitele distruse sau pierdute în circulația sanguină periferică.

Depășirea potențialului regenerativ și reparator, prin blocarea funcțională, epuizare sau pierdere este însoțită de modificări clinice, determinând starea de anemie.

Scopul acestui studiu este identificarea pacienților cu anemie și stabilirea etiopatogeniei anemiei sideropenice la pacienții înscriși la cabinetul de medicină de familie.

În selectarea cazuisticii și facilitarea investigării pacienților cu anemie, înrolați în studiul de față, mulțumesc doamnei coordonator științific Conf. Univ. Dr. Lilios Gabriela și doamnei îndrumător Handolescu Cerasela pentru sprijinul permanent acordat pe parcursul efectuării acestui studiu.

De asemenea țin să le mulțumesc pe această cale tuturor profesorilor care au contribuit la formarea și educarea mea ca asistent de farmacie.

PARTEA A

PARTE GENERALĂ

I.MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI DE STUDIU

Este pe de o parte una personală,fiind o boală cu care mă confrunt și pe de altă parte,dorința mea de cercetare și de documentare deoarece sunt foarte mulți pacienți,copii,adolescenți dar în special adulți cu această patologie,care a devenit o problemă din ce în ce mai mare la nivel mondial,ca urmare a creșterii numărului de persoane diagnosticate cu neoplazii digestive care au ca prim semn o anemie feriprivă.

Ca viitor asistent de farmacie consider că este foarte important să cunosc mecanismele fiziopatologice implicate în anemia sideropenică precum și clasele terapeutice utilizate pentru tratarea pacienților cu anemie sideropenică.

II.SCOPUL ȘI OBIECTIVELE GENERALE ALE LUCRĂRII

Scopul acestui studiu constă în evidențierea cauzelor și mecanismelor fiziopatologice care au stat la baza apariției anemiei feriprive la pacienții lotului test(16 persoane).

Lucrarea de licență este structurată în 2 părți. În prima parte sunt explicate noțiunile de fiziologie legate de linia eritrocitară, urmate de mecanismele fiziopatologice care stau la baza sindroamelor anemice și în special anemia sideropenică. În partea a doua este descris un studiu personal ce investighează clinic, paraclinic și prin analize de laborator pacienți diagnosticați cu anemie feriprivă

Adultul ce prezintă diagnosticul de anemie sideropenică necesită investigarea atentă a tractului digestiv deoarece cauzele cele mai frecvente de anemie feriprivă sunt cele legate de sângerările cronice, mici, repetate uneori zilnice ca urmare a unor patologii digestive uneori de importanță vitală.În spatele unei anemii feriprive la o persoană adultă, vârstnică ce asociază și un posibil sindrom inflamator sistemic(pozitivarea testelor nespecifice de inflamație-VSH, fibrinogen, Proteina C reactivă) stă de cele mai multe ori un proces neoplazic gastric sau intestinal ce a indus hemoragii cronice, mici, oculte o lungă perioadă de timp.

III.IMPORTANȚA TEMEI ABORDATE

Anemia sideropenică este cea mai răspândită formă de anemie și probabil cea mai frecventă carență alimentară întâlnită în lume.

După datele Organizației Mondiale a Sănătății, carența de fier afectează 30% din populația globului, aproximativ 1,3 miliarde de locuitori.

Carența de fier este întâlnită la 43% din copii preșcolari, 37%din copii școlari și 51%dintre femeile gravide.

Ca asistent de farmacie voi consilia pacienții în scopul investigării cauzelor sindroamelor anemice pentru stabilirea diagnosticului și instituirea unui tratament etiopatogenic corespunzător. Este necesar să explicăm pacienților importanța investigării unei anemii prin analize de laborator și examene paraclinice de tipul endoscopiei gastrice, colonoscopiei pentru depistarea cauzei unei sângerări mici cronice care nediagnosticate la timp poate ascunde un proces neoplazic digestiv cu evoluție imprevizibilă.

IV.FIZIOLOGIA SERIEI ERITROCITARE

IV.1.ERITROPOIEZA.STRUCTURA ȘI FUNCȚIILE ERITROCITULUI

Hematopoieza reprezintă procesul de formare a celor 3 linii celulare pornind de la celula stem pluripotentă. Există două linii de diferențiere: una limfoidă – din care vor lua naștere limfocitele T, B, NK, și una mieloidă – care se va diferenția ulterior către:

o linie roșie: eritroblast – reticulocit – eritrocit

o linie plachetară: megacariocit – trombocit

o linie albă: neutrofil, bazofil, eozinofil, monocit

Hematopoieza apare cam în a 29-a zi de gestație la specia umană și parcurge mai multe etape [1].

Figura 1 – Etapele hematopoiezei (Fischbach,2004)

Formarea hematiilor are ca punct de plecare celula stem hematopoietică din care provine proeritoblastul, celula cap-de-serie, nucleată, cu nucleu veziculos, halou clar perinuclear, de dimensiuni mari (18-25 µm), cu citoplasma bogată în ARN deci intens bazofilă. Următoarele etape se caracterizează prin diminuarea treptată a dimensiunilor celulei, condensarea cromatinei nucleare până la degenerescența nucleului și încărcarea progresivă a citoplasmei cu hemoglobină (Hb). Din proeritroblast ia naștere eritroblastul bazofil (16-18 µm), apoi eritroblastul policromatofil (15 µm) marcând astfel acumularea Hb în citoplasmă și caracterul acidofil al acesteia, urmează eritroblastul acidofil/oxifil (10-12 µm) care posedă un nucleu picnotic care se deplasează treptat către periferia celulei (devine excentric), urmând a fi expluzat și fagocitat de macrofagele medulare. După expulzia nucleului, celula devine reticulocit (7 µm) care mai prezintă resturi de poliribozomi. Reticulocitul părăsește măduva și trece în circulația generală (eritrodiabaza), se maturizează în 48 ore și devine hematie adultă. În cursul celor 4 diviziuni din timpul eritropoiezei, fiecare eritroblast poate da naștere la 16 hematii, iar durata totală a procesului până la reticulocit este de 5-7 zile .

Reglarea eritropoiezei se face prin mecanisme de tip feedback asupra celulelor nediferențiate în funcție de necesarul tisular de O2. Semnalul declanșator îl constituie produșii de degradare ai Hb, apăruți în urma unei hemolize intense, efectul fiind stimularea eritropoiezei. Reglarea se face pe 2 căi:

umoral : se face prin eritropoietină și IL3;

IL3 este o glicoproteină cu greutatea moleculară de 32 Kda, ce acționează asupra celulelor pluripotente timpurii, pentru autoîntreținere (hematopoieza homoplastică) și pentru diferențierea celulelor pluripotente, în celule diferențiate "comise" (hematopoieza heteroplastică, rezultă 2 celule fiice ce diferă de celula mamă).

Eritropoietina e sintetizată 90% în corticala renală și 10% în ficat, stimulul său fiind hipoxia tisulară și în special hipoxia celulelor epiteliale glomerulare renale .

Eritropoietina inițiază sinteza de Hb la nivel medular, scurtează timpul de tranzit medular al eritroblaștilor în curs de maturare și stimulează eliberarea de reticulocite în sângele periferic (eritrodiabază).

Eritropoieza mai necesită vitamina B12 (în deficit de factor intrinsec Castle – necesar absorbției vitaminei B12 – apare anemia pernicioasă/megaloblastică Biermer), acid folic, Fe, Co, Cu, vit. B6, acid pantotenic, acid ascorbic, vitamina B2, vitamina PP.  Vitamina B12 și acidul folic intervin în sinteza acizilor nucleici. Cuprul circulă în plasmă încorporat în ceruloplasmină (proteină cu rol de feroxidază, favorizând legarea Fe de transferină) iar în eritrocit se găsește sub formă de eritrocupreină, cu rol în procese de oxido-reducere .

nervos – scăderea presiunii parțiale a O2 stimulează chemoreceptorii sinocarotidieni și pe cale reflexă prin intermediul nervilor splahnici se transmit semnale la nivelul măduvei hematogene și este crescută eliberarea de reticulocite și hematii tinere pentru corectarea aportului de O2.

hormonal – dintre hormonii care stimulează eritropoieza, amintim: STH, Tiroxina, Testosteronul, Catecolaminele.

Există și hormoni care inhibă eritropoieza: estrogenii

Structura eritrocitului:

Hematia adultă este o celulă anucleată, fară organite. În urma eritropoiezei poate rămâne în citoplasma membranară nucleară sub forma inelelor Cabot sau resturi de cromatină sub formă de granule bazofile – granulele Jolly..

Membrana eritrocitară este o structură complexă care prezintă la exterior un strat glicoproteic bogat în acid sialic responsabil de încărcarea negativă exterioară a membranei, apoi plasmalema lipoproteică propriu-zisă, iar pe fața internă a plasmalemei un alt strat alcătuit din proteine ca spectrina, actina, care constituie stratul lipidic. Ultrastructural, eritrocitul prezintă proteine structurale (ce formează citoscheletul) și protein-enzime (LDH, G6PD, ATP-aza, catalaza, anhidraza carbonică). Eritrocitul conține apă 65% și reziduu uscat 35%, din care hemoglobina constituie 80-90 [2].

Forma normală a eritrocitului este de disc biconcav și asigură astfel o maximă suprafață de schimb în raport cu volumul. Eritrocitele, la trecerea prin capilare (cu diametru de 7μ) se deformează elastic pentru a putea trece, însă forma lor revine la inițial după pasajul capilar.

Eritrocitele au 7-8 μ diametru. Dimensiuni mai mari decât cele normale caracterizează macrocitele (10 μ) sau megalocitele (>12 μ). Dimensiuni mai mici sunt caracteristice microcitelor. Anizocitoza desemnează situația în care hematiile au morfologie diferită. Volumul mediu este de 85 μ3, iar suprafața de 125 μ3 [3].

Figura 2 – Dimensiunile eritrocitului(Guyton,2007)

Eritrocitele au o durată de viață de aproximativ 120 zile. Hematiile îmbătrânite sunt degradate în sistemul reticulo-endotelial (SRE) – sunt fagocitate de macrofage și lizate de enzime lizozomale. Fierul eliberat este recirculat și va participa la formarea de noi hematii.

Hematiile asigură transportul hemoglobinei, care la rândul ei transportă oxigenul de la plămâni la țesuturi, funcția de reglare a echilibrului acido-bazic și funcția de suport al antigenelor de grup sanguin (realizată de membrana eritrocitară), rol antioxidant prin glutation [4].

Numărul hematiilor este de aproximativ 4,5milioane – 5milioane/mm3 cu variații individuale destul de mari. Modificări fiziologice ale numărului de hematii sunt condiționate de vârstă, sex, presiunea oxigenului (pO2) în aerul alveolar, starea de repaus sau de efort fizic.

Hematocritul este definit ca procentele de sânge reprezentate de hematii, și în mod normal are valori cuprinse între 41% – 52% .

La nou-născutul la termen în vârstă de o zi, numărul de hematii este în medie de 5,8 milioane/mm3, ceea ce corespunde unui hematocrit de 57%. La vârstnici numărul hematiilor este ceva mai scăzut, probabil datorită deprimării generale a ritmului sintezelor. La bărbatul adult, numărul de hematii este mai mare decât la femeie (5milioane/mm3 față de 4,5 milioane/mm3). În condițiile expunerii la presiune atmosferică scăzută (hipobarism), poliglobulia ''de altitudine'' are semnificația unui mecanism fiziologic de asigurare a unui aport de O2 adecvat necesităților .

Valorile normale ale hemoglobinei sunt de circa 15 g/dl (cu variații cuprinse între 12 și 17 g/dl) la bărbați, și de 14 g/dl (cu fluctuații între 12 și 16 g/dl) la femeie. La nou-născut, valorile normale sunt de 19 g/dl .

Determinarea hemoglobinei și hematocritului sunt cele mai fidele și mai cerute examene de laborator pentru depistarea anemiilor și poliglobuliiloră[3].

IV.2.ROLUL FIERULUI ÎN ORGANISM

Metabolismul fierului a devenit bine cunoscut datorită studiilor efectuate cu fier marcat (Fe59). Urmărirea drumului parcurs în organism de acest trasor radioactiv a adus precizări cu privire la absorbție, utilizarea și eliminarea sa, în condiții normale și patologice (''ferocinetica'').

Cantitatea totală de fier din organism este în jur de 4,5 g. Dintre aceasta, 3 g (72%) sunt conținute în hemoglobină sub formă de fier bivalent. O cantitate de aproximativ 0,3 g (3%) din fier intră în compoziția mioglobinei și enzimelor heminice (citocromi, catalaze, peroxidaze cu fier trivalent). În plasmă, legat de transferină, se găsesc doar 3 mg de fier (0,1%).

Excesul de fier este depozitat în organism în macrofagele din splină, măduva osoasă și ficat sub două forme: feritina (solubilă în apă) și hemosiderina (insolubilă în apă).

Fierul este esențial pentru viață. Blocarea cu acid cianhidric a celor 0,003 g% de fier trivalent din citocromi duce la o moarte rapidă, prin sistarea respirației tisulare.

Necesitățile zilnice de fier sunt de 0,5 mg la bărbați și 2 mg la femei.

Din punct de vedere chimic fierul se prezintă în organism sub două forme: fier hemic (legat de un nucleu porfirinic), și fier neheminic (legat de proteine), iar acestei diferențe chimice îi corespunde una fiziologică – compușii hemici sunt implicați în procese oxidative și respiratorii, iar cei nehiminici asigură transportul și depozitarea fierului.

Caracteristic pentru metabolismul fierului este absența unui pol secretor, compensată de o altă particularitate: existența unor depozite de fier.

Dieta zilnică conține 10-20 mg de fier din care 10% este absorbit la nivelul duodenului și porțiunea superioară a jejunului.Un deficit mare de fier poate crește absorbția la 30-40 % din cantitatea ingerată, iar când există o supraîncărcare cu fier absorbția scade. Deci, aportul este condiționat de vârstă, sex, cantitatea și valența Fe din dietă, de integritatea funcțională a mecanismelor de absorbție.

Mecanismul de absorbție este diferit pentru fierul heminic și pentru fierul neheminic. Fe neheminic este Fe trivalent (fier feric) care se reduce la fier bivalent (fier feros), pe când cel heminic suferă parțial o expunere la acțiunea acidului clorhidric și a proteazelor sucului gastric care eliberează hemul de suportul proteic, Fe bivalent este oxidat devenind Fe trivalent și formează un hem, denumit ''hemină'' sau ''hematină''.

În stomac, fierul heminic și neheminic este eliberat din alimente, prin acțiunea acidului clorhidric și pepsinei. De menționat este că alimentele ce conțin sânge nu aduc un aport de fier deoarece hemul cu care este combinat fierul este prea puțin scindat de enzimele din sucurile digestive. În urma digestiei, fierul apare liber sub formă ionică elementară, trivalentă. În mediul acid și sub acțiunea substanțelor reductoare (acid ascorbic , acid citric, etc) fierul devine bivalent, care se reunește cu substanțe organice, de această dată cu rol transportator, rezultate din digestia alimentelor, cum sunt glucidele (glucoza, maltoza, fructoza,etc) și cu anumiți aminoacizi (histidina, cisteina, acidul aspartic, etc.). Abia din acest moment începe absorbția digestivă a fierului, în prima porțiune a duodenului . Stomacul este răspunzător și de producerea unor proteine activatoare a absorbției de fier, cu structură încă neprecizată. S-a mai semnalat prezența unor proteine secretate tot de celulele parietale gastrice, cu acțiune specifică de fixare a fierului, numite ''gastroferine''. Acestea rețin fierul în lumenul gastric și se pare că au un rol în prevenirea absorbției excesive.

Astfel, din fierul pregătit pentru absorbție, în mod normal nu se absorb decât 10-20%, cu predominență în combinații organice și cantități minime sub formă anorganică. Fierul pătrunde în epiteliul intestinal, unde este preluat imediat de moleculele proteinice de apoferitină. Acestea, în combinație cu fierul devin feritine.

Feritina este o proteină conjugată hidrosolubilă, care conține acid fosforic și 23% fier. Moleculele de feritină se deplasează spre polul vascular al celulei epiteliale, unde predau fierul unei betalipoproteine plasmatice transportoare, numită transferină.

Transferina este o glicoproteină ce formează compartimentul de transport al fierului. În mod normal doar o treime din valențele transferinei se leagă de fier. Astfel cantitatea totală de transferină fixează 3 mg de fier ceea ce înseamnă doar 30% saturare (coeficientul de saturare). Deși în condiții fiziologice saturația transferinei este de 30%, ea are capacitatea de a fixa fierul în proporție de 100%. Totalitatea sediilor de legare a transferinei circulante reprezintă capacitatea plasmatică totală de legare a fierului (CTLF).

Sideremia normală, care exprimă combinațiile organice ale fierului plasmatic, fluctuează între 80-150 micrograme%, cu exacerbări postalimentare.

Transferina transportă 82% din fier la măduva roșie a oaselor și îl cedează celulelor reticulare macrofage. În aceste celule, fierul este preluat ca și în celulele intestinale, de o aponefrină ce devine astfel feritină. Celulele reticulare rețin, ca rezervă, doar 10% din fierul primit iar 72% îl transmit rapid la eritroblaștii cu care vin în contact. Transferul fierului din celulele reticulare macrofage în eritroblaști se face print-un proces de microfagocitoză.

Figura 3 – Integrarea Fierului în molecula Hemoglobinei(Guyton,2007)

Ajuns la eritroblaști, fierul este integrat în molecula de hemoglobină. Sinteza hemului și a globinei se desfășoară sincron cu metabolismul fierului, cu asigurarea întâlnirii lor la momentul oportun. Fierul hemoglobinic, care reprezintă 72% din totalul fierului din organism, este recuperat aproape în totalitate din hematiile distruse fiziologic în splină. Transferina, transportă de la nivelul intestinului restul de 15% fier la nivelul celulelor viscerale (hepatocite, etc) unde este reținut sub formă de rezerve în feritină și hemosiderină. O cantitate mică de fier (3%) este repartizată în mioglobină și enzimele heminice prezente în toate celulele organismului.

Deci, există un dublu ciclu al fierului, unul pornind de la absorbția enterală a fierului exogen iar celălalt cu circuit exclusiv intern, în vederea reutilizării cât mai îndelungate a fierului.

Fierul se pierde din organism în cantități infime de 1-2 mg/zi prin descuamarea pielii, căderea părului, tăiatul unghiilor, exfolierea continuă a celulelor epiteliale de la nivelul tractului gastrointestinal și urinar. La femei această pierdere este mai mare în perioada menstruală, în cursul nașterii și lactației[4].

V.FIZIOPATOLOGIA SERIEI ERITROCITARE

V.1.CLASIFICAREA ANEMIILOR.TIPURI DE ANEMII

Deși clasificarea anemiilor constituie o problemă destul de dificilă datorată complexității factorilor clinici, morfologici, de cinetică celulară și etiopatogenici se acceptă următoarele modalități de clasificare:

Clasificarea din punct de vedere morfologic

Presupune apecierea mărimii, formei și a gradului de încărcare a eritrocitelor cu hemoglobină. Pentru a aprecia aceste aspecte trebuie calculată valoarea indicilor eritrocitari, examinat frotiul sanguin și analizată curba de distribuție a volumului eritrocitar. Având în vedere aceste criterii, anemiile pot fi de mai multe tipuri:

Anemii macrocitare:

megaloblastice:

În cazul anemiilor megaloblastice marca morfologică este reprezentată de prezența unor precursori eritroizi anormali aflați în măduva osoasă, ce se caracterizează prin dimensiuni crescute și alterări specifice în aspectul cromatinei nucleare. Aceste celule distincte sunt expresia morfologică a unei anomalii biochimice, respectiv întârzierea sintezei de ADN.

Rata sintezei hemoglobinei, nu este afectată, în schimb, rata diviziunilor celulare este redusă; în consecință componentele citoplasmatice, sunt sintetizate în exces în timpul întârzierii între diviziunile celulare, și duc la formarea unor eritrocite de dimensiuni mari.

Cele două modificări caracteristice de pe frotiul de sânge care permit diferențierea anemiilor megaloblastice sunt prezența macroovalocitelor și a neutrofilelor cu nucleu hipersegmentat.

În anemia megaloblastică VEM (volumul mediu eritrociar) este de obicei >110 fL (110 – 130 fL, chiar până la 160 fL). Cele mai frecvente cauze ale apariției acestui tip de anemie sunt deficitul de vitamina B12 și deficitul de acid folic.

non-megaloblastice:

Anemiile macrocitare non-megaloblastice nu au un mecanism patogenic comun; ele sunt acele anemii în care precursorii eritroizi medulari sunt normali, sinteza ADN nu este afectată iar VEM este de obicei ușor crescut (100 – 110 fL). Cele mai frecvente anemii asociate cu eritropoieză accentuată (anemia hemolitică și posthemoragică), alcoolism, boli hepatice, hipotiroidism, sindroame mielodisplazice, anemia mieloftizică, anemia aplastică [5].

Anemii normocitare:

hemolitice (pot fi ușor macrocitare);

posthemoragice acute;

aplastice.

Anemii microcitare:

talasemie;

piridoxin-responsivă

feriprivă;

Clasificarea pe criterii funcționale:

Anemii aregenerative:

prin stimulare medulară insuficientă (afecțiuni renale cronice, endocrinopatii, infecții cronice etc);

prin răspuns medular insuficient ( anemii aplastice, anemii mieloftizice).

Anemii regenerative:

cu eritropoieză eficientă (anemii hemolitice, anemie posthemoragică acută)

cu eritropoieză ineficientă ( sindrom talasemic, deficit de vitamina B12 și acid folic).

Clasificarea din punct de vedere patogenic:

Anemii prin scăderea producției eritrocitare:

multipotente (anemie aplastică);

unipotente (anemia din IRC sau din endocrinopatii).

anomalie a sintezei de ADN ( deficit de vit. B12 sau acid folic, tulburare a metabolismului purinei și pirirmidinei);

anomalie de sinteză a hemoglobinei – anemii hipocrome prin : deficit de sinteză a hemului (anemia feriprivă, anemia din porfirii) sau a globinei (talasemii);

mecanism necunoscut sau multiplu – anemia sideroblastică, anemia diseritropoietică congenitală, anemia din bolile cronice inflamatorii, anemii nutriționale, anemii mieloftizice.

Anemii prin creșterea distrucției eritrocitare sau pierderi excesive:

anomalii intrinseci – de membrană (sferocitoză, eliptocitoză, acantocitoză, stomatocitoză), de enzime eritrocitare (piruvatkinază, triozofosfatizomerază), hemoglobinopatii (drepanocitoză, hemoglobinoză C), hemoglobinurie paroxistică nocturnă;

anomalii extrinseci – imunologice ( autoimune, izoimune, induse de droguri), agresiune mecanică (anemie hemolitică microangiopatică, anemia din boli cardiace), agresiune toxică (bacteriană, chimică, animală), agresiune parazitară (paludism, bartoneloză), sechestare splenică (hipersplenism).

anemii posthemoragice[5].

V.2.ANEMIA SIDEROPENICĂ

Anemia sideropenica este tipul de anemie hipocromă în care deficitul de sinteză a hemoglobinei are drept cauză scăderea cantității totale a fierului din organism. Această tulburare fundamentală este răspunzătoare de toate simptomele și semnele bolii.

Scăderea cantității totale de fier din organism reduce semnificativ aportul de fier la măduva osoasă și are ca urmare anemia microcitară, hipocromă caracteristică; de asemenea, scăderea fierului tisular este responsabilă de semne și simptome revelatoare ca modificările de fanere, atrofia mucoaselor, astenie, etc. [5].

Boala atinge ambele sexe și toate vârstele, dar predomină la femei și copii. Este cea mai frecventă formă de anemie.

Figura 4 – Aspect de frotiu de sânge periferic normal și anemie

Manifestările clinice ale deficitului de fier au fost recunoscute de mult timp. Astfel la 1500 A.C. a fost descrisă în Egipt, într-un manual de medicină, o boală caracterizată prin paloare, dispnee, edeme.

Ulterior, utilizarea terapeutică a fierului a fost menționată în mitologia greacă.

Utilizarea specifică a fierului a fost atribuită lui Sidenham care în jurul anului 1700 l-a recomandat în tratamentul clorozei. Cloroza fusese descrisă încă din 1554 de către Johannes Lange sub denumirea ''De morbo virgineo'', observată la fete tinere între 14 și 17 ani. [6].

În 1830 au fost corelate anemia, hipocromia și carența de fier, de către Hoefer. În 1832 Pierre Blaud a descris răspunsul favorabil al clorozei la pilulele de sulfat feros plus carbonat de potasiu.

Scăderea incidenței clorozei spre sfărșitul secolului al XIX-lea a fost corelată perimarea modei corsetului, larg utilizat în secolul al XVIII-lea. Efectul negativ al corsetului era atribuit unei esofagite de reflux care ducea la pierderi de sânge căreia i se adăuga dieta alimentară lipsită de carne, obișnuită în acea epocă.[7].

În primele două decade ale secolului nostru s-a identificat anemia hipocromă cronică la femei în jur de 50 ani, provocată de menoragiile premenopauzei.

Deficitul de fier este cea mai răspândită cauză de anemie în toată lumea, în special la copii, tineri în creștere, cei cu alimentație necorespunzătoare, femei.

După datele Organizației Mondiale a Sănătății, carența de fier afectează 30% din populația globului, aproximativ 1,3 miliarde de locuitori. [8]

Carența de fier este întâlnită la 43% din copii preșcolari, 37% copii de școală și 51% femei gravide. (Tabel I)

Tabel 1-Incidența deficitului de fier pe sexe și grupe de vârstă

S-au efectuat numeroase studii populaționale asupra deficitului de fier în diferite țări.

În S.U.A., 24% din tinerele fete aveau depleția depozitelor de fier, iar 42% aveau depozite suboptimale. [9].

În Finlanda, aceleași studii au constatat depleția de fier la 4-7% bărbați, 70% femei între 15 și 49 de ani și 23% femei peste 50 de ani. [10]

În Canada, cercetări ce au folosit dozarea feritinei serice pentru aprecierea stării depozitelor de fier au constatat, pe 1105 subiecți, depleția depozitelor de fier la 25% copii, 30% adolescenți, 30% femei în perioada menstruală, 60% la gravide și numai 3% bărbați. [11].

În Suedia, prevalența deficitului de fier la femei ajunge la 30% și doar 1-2% la bărbați. Deficitul de fier este comun copiilor în primii 2 ani de viață și scade ca incidență după 5 ani.[12].

V.2.1.ETIOLOGIE

Anemiile hipocrome pot fi determinate de noxe cu acțiune la nivelul oricăreia dintre etapele metabolismului fierului. Cauzele directe nu sunt însă cunoscute cu certitudine decât în puține împrejurări. Astfel, deficitul de aport alimentar este posibil dar nu vine în discuție decât în anumite regiuni geografice, mai ales în țările tropicale, în prezența condițiilor economice precare. O alimentație unilaterală cu vegetale face ca fierul să fie blocat sub formă de fitați insolubili și neabsorbabili.

Același efect îl are și excesul de fosfați sau calciu ce formează săruri de fier neabsorbabile. Infestațiile enterale sunt în măsură să antreneze tulburări de absorbție a fierului cu anemii feriprive consecutive. Un alt factor etiologic îl constituie infecțiile. În cursul acestora, fierul existent este blocat în celulele sistemului reticulo-histiocitar, cu tulburarea circuitului normal și diminuarea sintezei de hemoglobină.

Scăderea cantității de fier din organism are următoarele cauze:

I. Deficit de aport

regim vegetarian;

alimentație deficitară cu lipsa alimentelor bogate în fier: carne, viscere și

legume verzi;

tulburări de absorbție în aclorhidrie, după operații pe stomac, în afecțiuni

intestinale care provoacă un tranzit accelerat sau reduc suprafața de absorbție a

mucoasei intestinale (enteropatia exudativă, sindrom de malabsorbție, rezecție întinsă de intestin, fistulă gastro-colică, diverticuloză);

afectarea transportului datorită lipsei congenitale a transferinei;

lipsa de receptori – măduva osoasă are eritroblaști bazofili dar fără receptori la nivelul membranei (receptori pentru transferină), sau fără molecule de feritină capabile de a îngloba și reține fierul;

depozite de fier blocate la nivelul sistemului reticulo-histiocitar sau în

țesuturi ce apar în unele infecții, inflamații cronice, neoplazii.

II. Necesități crescute de fier, sunt întâlnite la copiii în creștere, în sarcină și lactație, prematuritate, gemelaritate, sportivi de performanță.[14].

Deficitul de fier apare de obicei la prematuri și la gemeni care sunt subponderali. În primul an de viață, prematurul necesită 240 mg Fe pentru eritropoieză.

La nou-născut, ca și la copil și adolescent, creșterea volumului corporal impune și o creștere a necesităților de fier. În primul an de viață greutatea se triplează, iar masa de eritrocite se dublează. Laptele matern este foarte sărac în fier (0,075mg/100ml). De aceea se recomandă ca în primul an de viață să se adauge în alimentație 1,5 mg fier/Kg corp. Dacă laptele matern se păstreză în alimentația sugarului peste vârsta de 6 luni, există riscul ca în 30% din cazuri să se producă o carență de fier [15].

Între 12 și 14 ani copii cresc rapid și au nevoie de 0,5 mg de fier în plus, la fete chiar 0,6 mg zilnic.

Sarcina și lactația impun de asemenea creșterea necesităților de fier. Fătul are nevoie pentru dezvoltarea sa în medie de 350 mg; prin placentă se pierd 150 mg, iar la travaliu încă 175 mg fier. Cum în cursul unei sarcini se pierd 650-675 mg fier, ținând seama că amenoreea economisește în jur de 300- 325 mg fier; rezultă că pierderea efectivă de fier din cursul sarcinii și travaliului și deci și necesitățile de acoperire sunt de 350 mg fier (2,6 mg fier pe zi). Necesitățile sunt mai mari în ultimul trimestru și ajung la 3- 7,5 mg fier/zi [16].

Lactația crește necesitatea de fier cu 350 mg (2 mg /zi).

III. Pierderi în exces prin sângerări cronice

1.Pierderi pe cale digestivă:

Esofag

varice esofagiene;

hernie hiatală;

Stomac

varice gastrice;

gastrite hemoragice;

ulcer;

tumori maligne;

tumori benigne (leiomiom);

Intestin subțire

ulcer;

diverticul Meckel;

parazitoze;

rectocolita ulcero-hemoragică;

volvulus;

leiomiom;

ischemia mezenterică;

polipi intestinali;

teleangectazia Rendu-Osler;

Colon

rectocolita ulcerohemoragică;

boala Crohn;

cancer;

teleangiectazia;

diverticuli;

Rect

hemoroizi;

ulcerații;

cancer;

2. Pierderi pe cale respiratorie pot apare în următoarele cazuri:

epistaxis;

teleangiectazii;

infecții (TBC);

cancere ORL, bronho-pulmonar;

hemosideroza pulmonară idiopatică;

granulomatoza Wegener;

sindromul Good-Pasture;

3. Pierderi pe cale genito-urinară

menstruații;

tumori uterine, benigne, maligne;

hematurie : TBC renal, carcinom renal, vezical, boli inflamatorii renale;

hemoglobinurie: hemoglobinuria paroxistică nocturnă, hemoglobinuria paroxistică la frig;

4. Flebotomii frecvente

donatori de sânge (o donare de 400 – 450 ml pierde 200 – 250 mg fier);

terapeutic: policitemia vera, poliglobulii secundare;

În cazul policitemiei vera, sângerările sunt de 300-400 ml la o flebotomie, repetate la un interval de 3-7 săptămâni, o cură cuprinzând 5-7 flebotomii; de aceea la un interval regulat de timp este obligatorie efectuarea sideremiei și suplimentarea la nevoie cu preparate orale de fier, pe o perioadă de 6 săptămâni [17].

5.Tratamentul prin dializă al afecțiunilor renale cronice

Utilizarea dializei extracorporeale pentru tratamentul afecțiunilor renale cronice are adesea ca rezultat carența fierului, care se poate suprapune pe o anemie dată de afecțiunea renală cronică. Mecanismul carenței de fier este blocarea sângelui în echipamentul de dializă. Această problemă poate fi evitată de regulă prin returnarea a cât mai mult sânge posibil la pacient după fiecare dializă [18].

V.2.2 FIZIOPATOLOGIE

Debutul anemiei feriprive este gradat și, inițial, simptomele pot lipsi. Acest lucru se datorează faptului că deficiența de fier se dezvoltă încet și nu este vizibilă decât după ce anemia e majoră și există consecințe.

Bolnavii se prezintă la medic în medie, după o perioadă de 3,3 ani la femei și 1,7 ani la bărbați de la instalarea simptomelor. Dintre bolnavii cu deficit de fier care consultă medicul, 63% se prezintă pentru semne de anemie, 16% vin pentru boala de bază, iar 21% ocazional [19].

Simptomele și semnele întâlnite în anemia feriprivă pot fi clasificate astfel: [20]

simptome și semne comune tuturor anemiilor;

simptome și semne datorate lipsei de fier;

simptome specifice bolii de bază;

Simptomele și semnele comune tuturor anemiilor includ:

cefalee;

amețeli;

scăderea toleranței la efort;

somnolență;

dificultate de concentrare;

palpitații;

dispnee de efort;

Simptome și semne datorate lipsei de fier

Deficitul de fier afectează creșterea și proliferarea celulară. După celulele măduvei osoase, cele ale tractului gastrointestinal au proliferarea cea mai activă, de aceea multe dintre simptomele și semnele anemiei feriprive sunt localizate la acest nivel.

Glosita atrofică se caracterizează prin limbă roșie și dureroasă spontan, dar mai ales la contactul cu alimentele acide.

Inițial, se atrofiază papilele filiforme din cele 2/3 anterioare ale limbii, apoi întreaga mucoasă linguală, dând limbii un aspect "lăcuit". Biopsia de mucoasă a confirmat absența papilelor linguale. Modificările sunt reversibile și dispar după 2-3 săptămâni de tratament cu fier [21].

Stomatita angulară (cheiloza) denumită popular "zăbăluța" este de asemenea o manifestare epitelială a carenței de fier, ca și a deficitului de riboflavină. Ea implică eroziuni, sensibilitate și edem al comisurilor bucale [22].

Disfagia sideropenică (sindromul Plummer-Vinson)- se instalează treptat datorită atrofiei mucoasei hipofaringelui la nivelul cartilajului cricoid, în zona joncțiunii dintre faringe și esofag. Leziunea apare ca o țesătură (pânză) a mucoasei și poate micșora lumenul faringoesofagului sub forma unei manșete, ajungându-se în carența gravă de fier chiar la o adevărată strictură.

Disfagia este manifestă la alimente solide și deloc la cele lichide și este denumită "sindrom Plummer-Vinson" [23].

Examenul bioptic al mucoasei afectate a arătat că pânza este alcătuită din epiteliu normal, dar țesutul conjunctiv subiacent este lax, cu o importantă reacție inflamatorie.

Într-o proporție mică, se observă nuclei hipercromatici cu activitate mitotică crescută în statul bazal al mucoasei. Biopsia pune în evidență inflamația cronică nespecifică, cu degenerarea mușchiului striat. În 5% din cazuri s-au decelat leziuni de carcinom.

Pentru calmarea disfagiei este necesară uneori dilatarea stenozei.

Modificările inflamatorii se întâlnesc și la nivelul mucoasei eofagiene, contribuind și ele la disfagie (disfagie sideroprivă) și la producerea de spasme esofagiene sau ale cardiei.

Uneori, poate să apară o atrofie gastrică, cu hipoclorhidrie sau aclorhidrie. Gastrita hipotrofică a fost demonstrată prin biopsia mucoasei gastrice la 75% din bolnavii cu deficit de fier. Leziunile nu sunt specifice și nu se deosebesc de cele observate în anemia pernicioasă și interesează în special celulele secretoare.

Gastrita nu are manifestări clinice, dar se asociază cu reducerea, uneori marcată, a secreției gastrice.

La copii, s-a observat atrofia mucoasei duodenale și jejunale cu fenomene de malabsorbție pentru grăsimi și steatoree. Totodată apar anorexia, gastralgiile, flatulență și tulburări de tranzit.

Pica este un sindrom caracteristic pentru formele severe de anemie feriprivă. Pacienții prezintă un apetit neobișnuit pentru substanțe cum ar fi: gheța (pagofagie), pământul (geofagie), amidonul, varul, cauciucul sau alimente care fac zgomot (cartofi, morcovi). Unele dintre acestea cum ar fi amidonul și pământul leagă fierul din tractul gastrointestinal ceea ce duce la accentuarea deficitului.

O consecință a acestui deficit este creșterea absorbției intestinale de plumb. Copiii care prezintă deficit de fier și pica au un risc crescut de intoxicație cu plumb. Toxicitatea plumbului în această situație dată și de întreruperea sintezei hemului în țesuturile neurale datorită deficitului de fier [24].

Ozena este o atrofie a mucoasei nazale; statistic 70% din bolnavii depistați cu ozenă, au deficit de fier sever.

În formele prelungite de anemie feriprivă apar modificări cutanate și ale fanerelor.

Tegumentele sunt palide, cu nuanță albicioasă, uscate, aspre, lipsite de elasticitate și cu tendință crescută la ridare.

Părul se rupe mai ușor, își pierde luciul, uneori încărunțește mai repede și poate cădea în cantitate mare.

Unghiile devin friabile, se rup ușor, au striuri longitudinale.Caracteristică este aplatizarea, apoi scobirea lor denumită "koilinichie", anomalie ce apare și după ce unghia este expusă la substanțe caustice. A fost cercetat conținutul de fier al unghiilor prin spectroscopie atomică și a fost găsit sub normal, fiind astfel un indicator al depozitelor de fier [25].

Splenomegalia este prezentă la 10% din bolnavi; splina este moderat mărită, fără modificări patologice în organ și revine la normal după corectatrea deficitului de fier.

Tulburările genitourinare. Cele mai frecvente sunt tulburările menstruale, menoragii, care sunt ameliorate prin tratamentul cu fier. Menoragia poate fi atât o consecință cât și o cauză a deficitului de fier [26].

Tulburările neuromusculare constau în durere de tip nevralgic, tulburări vasomotorii, amorțeli și furnicături în membre la 15-30% din bolnavi. În foarte rare cazuri, carența de fier poate induce creșterea presiunii intracraniene cu edem papilar și aspect clinic pseudotumoral.

Aceste grave tulburări apar din cauza unei anoxii cerebrale severe, cu edem cerebral, ca în intoxicația cu oxid de carbon, precum și a unor tulburări provocate de carența severă în feroenzimele din țesutul nervos.

Modificări ale scheletului. Leziuni ale calotei craniene similare talasemiei au fost întâlnite la copiii cu deficit de fier.

Spațiile diploe ale calotei sunt lărgite și au tăbliile externe subțiate cu striații verticale ce dau aspect de perie.

Există de asemenea și anomalii ale oaselor lungi, ale oaselor metacarpiene și falangelor, caracterizate prin expansiunea medularei și subțierea corticalei. Modificările sus menționate sunt induse de expansiunea măduvei eritroide[26].

Figura 5 – Simptomatologia anemiei sideropenice(Kilip,2007)

V.2.3.ANEMIA SIDEROPENICĂ LA COPIL

În mecanismul patogenității, anemia este constantă și constituie una din cele mai importante aspecte întâlnite în prematuritate și apare încă din primele săptămâni de viață.

Volumul sangvin al prematurilor este destul de mare de 108 ml sânge/ kilocorp (84,7 ml are copilul la termen) și cu un volum eritrocitar de 46 ml kilocorp (43,4 ml are copilul la termen).

În schimb, din a șaptea săptămână de viață, valorile scad; volumul sangvin ajunge la 73 ml, iar volumul eritrocitar 16 ml fiind un ritm de scădere mai accentuat decât în cazul copiilor născuți la termen.

Prematurii pot pierde 1,1-1,3% eritrocite și hemoglobine pe zi față de 0,83% cât pierde un copil născut normal. La naștere, copiii au sub 5 milioane de eritrocite, iar numărul lor scade progresiv și atinge un minimum în a treia lună, concomitent, are loc și o scădere a hemoglobinei care poate atinge valori mai reduse rezultând hipocromia care în timp se accentuează progresiv.

Față de nou-născuții la termen care au poliglobulie fiziologică și care pierd excedentul prin eritroliză în primele săptămâni, fără a face anemie, prematurul se deglobulinizează rapid, face icter și anemie.

În primul trimestru, anemia este mai accentuată macrocitară și normocromă sau ușor hipocromă, în trimestrul doi este hipocromă și mai frecventă și sugerează lipsa de fier.

După primele luni, dacă se administrează o cantitate de fier, nivelul hemoglobinei și a eritrocitelor încep să crescă și fătul să se dezvolte normal, fără a prezenta probleme.

În încheierea acestor discuții legate de anemia feriprivă la prematuri putem concluziona că prematurii prezintă în primele săptămâni de viață o anemia macrocitară, hipocromă chiar fiziologică.

Această boală este produsă de hemoliza accentuată și inactivitatea hematopoiezei. Feroterapia, în această perioadă este esențială, după primele 4 luni, anemia se accentuează și devine hipocromă producându-se o sărăcire a rezervelor de fier.

Anemia feriprivă este îndeosebi de frecventă la sugari și copii constituind în unele țări, cea mai importantă deficiență nutrițională. Incidența mare în această perioadă a acestui tip de deficiența este cauza unor condiții fiziologice unde se adaugă greșeli alimentare sau boli intercurente.

În primii doi ani de viață, nevoia crescută de fier este cauza primară a anemiei datorată creșterii masei corporale și a masei sanguine, dar și pierderea de sânge.

Sursele de fier ale sugarului sunt rezervele constituite din viața fetală (100-180 mg), fierul rezultat fiziologic în primele săptămâni (80 mg) și cel din alimentația lactată (45 mg), la care se adaugă sângele placentar trecut la naștere în sângele nou-născutului.

În cazul sarcinilor gemelare sau trigeminale copilul născut ultimul posedă mai multe eritrocite și hemoglobine decât cel născut primul datorită cantității mai mari de sânge placentar. Cu aceste cantități totale de aproximativ 300 mg de fier, sugarul normal poate să-și satisfacă nevoile de creștere a mase sanguine și a altor țesuturi până în lunile 3-5. Treptat, rezervele de fier încep să scadă și se dezvoltă unele stări de sideropenie latentă.

Copii născuți din mame anemice cu nivelul hemoglobinei sub 7 g la 100 ml sânge, deși au la naștere o cantitate normală de hemoglobină fac sigur la un an anemie feriprivă. Este important evident, și factorul matern în cazul apariției unor boli. Evitarea dezvoltării sideropeniei latente sau a anemiei la mamă și tratarea sunt măsuri care previn anemia la copii.

Este importantă prelungirea alimentației cu lapte matern peste perioada de scădere a rezervelor de fier pentru a nu induce copilului un tratament medicamentos,ci a-i oferi un mod eficient de hrană. Deși laptele matern este mai sărac în fier, conținând 0,4-1,4 mg/ litru nu este necesar un adaos de fier medicinal pentru că în această perisoadă, rezervele sugarului sunt suficiente iar hematopoieza este subnormală.

Un nou-născut are un volum sanguin de 250 ml din care 150 reprezintă eritrocitele, în primul an volumul sanguin se triplează la 750 ml iar copilul trebuie hrănit corespunzător pentru a nu i se induce o stare anemică.

Este cunoscut faptul că sugarii hrăniți artificial dezvoltă anemia mai frecvent pentru că nu se atinge un necesar de fier optim.

Tratamentul anemiei feriprive la prematuri, sugari și nou-născuți constă, pe lângă alimentație în adaos de fier medicinal, sulfatul feros și citratul feric amoniacal duc la o creștere a hemoglobinei de până la 13,1% față de 11%.

Pentru a trata anemia, se folosesc și cantități mai mari de citrat de fier și amoniu, se dau la sugarii între 3-6 luni de viață cu posibilitatea de dublare la vârsta de 6-18 luni. Protoxalatul de fier oferă rezultate excelente în creșterea hemoglobinei și eritrocitelor,iar sulfatul feros este recomandat dar în cantități mai moderate.

Pentru evitarea unor accidente digestive date de administrarea orală se propun injecțiile intravenoase și intramusculare adăugându-se o cantitate precisă și cu un răscpuns terapeutic rapid. Dozele se calculează în funcție de deficitul hemoglobinei și valoarea rezervelor din organism.

În cazuri mai grave, de anemie hipocromă, o soluție o prezintă și transfuzia de sânge sau masa eritrocitară care constituie un aport imporantant de fier (1 mg/1ml sânge).

În timpul pubertății și adolescenței este remarcată o creștere a incidenței anemiei feriprive în cadrul ambelor sexe, dar în mod special la fete datorită apariției menstruației și a creșterii masei sanguine.

În patogenitatea anemiei, s-a remarcat și intervenția unor factori endocrini ce tulbură metabolismul fierului și produc anemia, totuși în prezent se consideră că anemia este dată de cele două condiții însumate și determină apariția sideropeniei.

Volumul sanguin al ambelor sexe cu vârste cuprinse între 14-15 ani ar fi undeva în jurul valorii de 340 ml, iar dacă se mai adaugă și pierderea de sânge de la fete prin menstre în jur de 650 ml pentru aceeași perioadă, se ajunge la un volum de 1000 ml sau din volumul sanguin care ar trebui produs de organism în afara celorlalte nevoi de dezvoltare a organismului.

Pentru această perioadă, fierul necesar este de 200-300 mg/ an la care se adaugă 150-300 mg necesare înlocuirii pierderilor menstruale – o mentruație medie de 35 ml prezintă o pierdere de 17 mg fier.

Urmărind rezervele fierului din organism se confirmă instalarea sideropeniei; după scăderea rezervelor din primii ani de viață prin creșsterea corporală și alimentația fără fier are loc o creștere progresivă și anume: se rețin 100 mg de fier până la vârsta de 10 ani, după această vârstă urmează o creștere până la 300 mg/ an, scade la pubertate și crește până la vârsta de 21 de ani când se găsesc 1500 mg de fier în rezerve.

Starea de sideropenie și anemie hipocromă se instalează când fierul nu se absoarbe adecvat, aportul de alimente bogate în fier este sărac, au loc tulburări psihice, inapetență. Există și posibilitatea apariției unor factori endocrini totuși nu există probe evidente pentru rolul lor.

Schimbarea stilului de viață, a stării psihologice la pubertate, introducerea unei alimentații bogate în fier pot duce la scăderea acestui tip de anemie des întâlnit[25,26].

V.2.4.ANEMIA SIDEROPENICĂ LA ADULT

Adultul ce prezintă diagnosticul de anemie sideropenică necesită investigarea atentă a tractului digestiv deoarece cauzele cele mai frecvente de anemie feriprivă sunt cele legate de sângerările cronice, mici, repetate uneori zilnice ca urmare a unor patologii digestive uneori de importanță vitală.În spatele unei anemii feriprive la o persoană adultă, vârstnică ce asociază și un posibil sindrom inflamator sistemic(pozitivarea testelor nespecifice de inflamație-VSH,fibrinogen,Proteina C reactivă) stă de cele mai multe ori un proces neoplazic gastric sau intestinal ce a indus hemoragii cronice, mici, oculte o lungă perioadă de timp.

Evoluția anemiei neinvestigată și netratată este strâns corelată cu gradul deficitului de fier, iar complicațiile cardiovasculare sunt favorizate de hipoxie, mai ales la vârstnici (cu cardiopatie ischemică cronică, insuficiență cardiacă). Hipoxia tisulară este responsabilă de asemenea de complicațiile neuropsihice. Atrofia mucoasei gastrice favorizează tulburări gastrointestinale (diaree, constipație,etc), dar și infecții severe cum sunt cele micotice.

Trombozele membrelor inferioare, ale sinusurilor cerebrale, reprezintă alte complicații posibile în carența de fier.

Cancerul faringo-esofagian sau gastric sunt favorizate de leziunile inflamatorii subcricoidiene severe sau de atrofia mucoasei gastrice.

Atât evoluția cât și prognosticul anemiei feriprive depind de cauza declanșatoare a carenței de fier și de gradul acesteia [27].

V.2.5.TRATAMENTUL ANEMIEI SIDEROPENICE

Terapia anemiei feriprive parcurge obligatoriu două etape:

Tratamentul bolii cauzale

Anemia feriprivă este un "semn de boală" de aceea trebuie îndepărtată sau tratată cauza atunci când este posibil: schimbarea dietei, rezolvarea leziunilor hemoragice digestive, genitale, ORL, medical sau chirurgical.

Dieta trebuie să conțină alimente bogate în fier: legume verzi, carne, ouă.

Măsurile dietetice au o valoare practică redusă deoarece regimul alimentar nu poate acoperi singur necesarul de fier. Astfel administrarea fierului este obligatorie. (Scalon, 2000).

Exista o serie de alimente bogate în fier, al căror consum regulat previne eficient carenta de fier si, deci, aparitia anemiei feriprive.

Fructele de mare sunt o sursa pretioasa de fier. Scoicile contin pana la de patru ori mai mult fier decat aceeasi cantitate de ficat de vita. Astfel, o portie de 100 g scoici contine 28 mg fier și acopera astfel necesarul zilnic. 100 g stridii contin 5-9 mg de fier. Pe langa acesta, stridiile aduc organismului fosfor (contribuie la formarea oaselor și a dintilor) și cupru (protejeaza impotriva radicalilor liberi). Totusi, desi femeile insarcinate au mare nevoie de fier, nu le este recomandat consumul de stridii din cauza riscului de toxoplasmoza.

Carnea de porc, în special ficatul de porc sunt foarte bogate în fier heminic. 100 g ficat de porc contin 18 mg fier. Carnea de miel asigura 8-13 mg de fier la suta de grame, dar și alte elemente nutritive esentiale, precum fosfor, zinc și vitaminele B2, B3 și B12

Dintre vegetale, legumele uscate – fasolea, lintea, nautul – asigura cel mai mare aport de fier. 250 mg de fasole alba asigura 5-8 mg din acest mineral. În plus, fasolea alba asigura organismului aproape 50% din aportul mediu recomandat de fibre alimentare și 30% din aportul recomandat de proteine totale, intrucat este bogata în proteine vegetale.

Tofu se obtine printr-un proces de „coagulare” a laptelui de soia. Este o sursa importanta de fier și proteine vegetale, fiind adesea adaugat la supe sau salate inlocuind cu succes proteinele animale. 100 g tofu contin 5 mg fier.

Semintele de susan asigura, pe langa cele 14 mg fier la suta de grame, și vitamina E, o vitamina cu rol cardioprotector.

100 g cereale integrale nerafinate contin 13 mg fier, iar celebrul spanac contine 3,6 mg fier la suta de grame, putine calorii (22 cal/100 g) și vitamina A. Spanacul fiert este mai bogat în fier decat cel crud. Totusi, pentru a imbunatati absorbtia fierului din aceste alimente, nu uitati sa asociati și citrice.

Pe lângă alimentele bogate în fier amintite mai sus ,mai sunt și alte surse de fier :

Ficat de porc =22,1 g

Cacao (praf) =12 g

Rinichi de porc =10,0 g

Graminee (mei) =9,0 g

Soia boabe =8,6 g

Ficat de vițel =7,9 g

Bureți galbeni =6,5 g

Sângerete =6,4 g

Semințe de floarea soarelui =6,3 g

Fasole albă =6,1 g

Stridii =5,8 g

Pateu de ficat =5,3 g

Mazăre =5,0 g

Crispbread/rusks =4,7 g

Fulgi de ovăz =4,6 g

Spanac =4,1 g

Urzici =4,1 g

Corned Beef =4,1 g

Alune =3,8 g

Pâine integrală =3,3 g

Carne de vită =3,2 g

Carne de porc =3,0 g

Carne de pasăre =2,6 g

2. Terapia marțială pentru corectarea anemiei și refacerea depozitelor de fier.

Tratamentul cu fier vizează atât corectarea anemiei cât și refacerea depozitelor de fier. Fierul administrat pe cale orală este tratamentul de elecție cu accidentele cele mai rare.

Preparatele de fier pentru administrarea orală utilizate frecvent în practica medicală sunt:

Sorbifer Durules-un comprimat conține 100 mg fier elemental și 60 mg acid ascorbic

Ferro-Gradumet-un drajeu conține 105 mg fier elemental;

Retafer-un drajeu conține 100 mg fier elemental;

Tardiferon Fol-un drajeu conține 80 mg fier elemental;

Tot'hema-fiole buvabile. Compoziția pe fiolă este următoarea:

→gluconat feros-50 mg fier elemental

→gluconat de mangan-1,33 mg mangan metalic

→gluconat de cupru-0,70 mg cupru metalic

Forma lichidă beneficiază de o absorbție și o toleranță superioară. Manganul facilitează sinteza de hemoglobină și refacerea rezervelor de fier iar cuprul crește absorbția de fier și favorizează încorporarea fierului în eritrocite.

Ferro-Folgamma-o capsulă conține:

→fier sub formă de sulfat de fier (II) uscat 100 mg

→acid folic 5 mg

→vitamina B12 0,01 mg

→excipient-vitamina C 100 mg

Datorită compoziției sale preparatul are o gamă largă de indicații. Astfel pe lângă anemiile feriprive secundare unor hemoragii cronice se mai poate utiliza în: sindroamele de malabsorbție, hemodializa cronică, aport alimentar insuficient de fier, acid folic, vitamina B12, malnutriție, alimentație vegetariană, anemii asociate consumului cronic de alcool, tratamentul profilactic al anemiei feriprive și megaloblastice din sarcină, suplimentarea aportului nutrițional în perioada de alăptare [28].

Doza zilnică pentru adulți este de 150-200 mg fier elemental repartizată în 2-3 prize înaintea meselor. Atunci când apar tulburări digestive fierul se va administra postprandial când toleranța este mai bună dar absorbția lui este mai slabă. Formele retard sau capsulele enterosolubile sunt mai bine tolerate dar au o absorbție foarte slabă și de aceea nu se recomandă. Asocierea de vitamina C îmbunătățește absorbția fierului. Pentru a evita iritarea mucoasei gastrice se preferă preperatele efervescente [29].

După 3-4 zile cu un vârf la aproximativ 10 zile de la instituirea tratamentului se produce criza reticulocitară care are valoarea unui test diagnostic.

În cazul în care diagnosticul este corect urmează creșterea treptată a hemoglobinei ce va atinge cifra normală în 2-3 luni. Odată cu creșterea concentrației de Hb în sânge, dispar modificările de volum și culoare ale hematiilor.

Astenia fizică, cefaleea, dispneea dispar în câteva zile de la instituirea tratamentului.

Pica dispare în 7-10 zile.

Papilele linguale se regenerează în 1-2 săptămâni.

Koilonichia dispare în 3-6 luni.

Disfagia este cel mai puțin influențată.

Corecția anemiei nu înseamnă și reconstituirea depozitelor. De aceea se continuă administrarea fierului o perioadă de timp echivalentă cu cea care a dus la normalizarea cifrei de Hb. Practic după normalizarea cifrei de Hb tratamentul se continuă încă 6 luni pentru reconstituirea rezervelor tisulare.

În cazul unor pierderi continue fără soluție chirurgicală (hernia hiatală, teleangiectazia ereditară Rendu-Osler) administrarea de fier per os se va face toată viața.

Efectele secundare apar rar și se manifestă prin: dureri epigastrice, grețuri, colici abdominale, tulburări de tranzit. Când apar, se va reduce doza la jumătate sau se schimbă preparatul.

Pacientul va fi atenționat că preparatele colorează în negru materiile fecale.

În anemiile feriprive severe pentru a preveni macrocitoza datorată regenerării rapide se administrează acid folic 10 mg/zi [30].

Lipsa răspunsului la terapia orală poate avea una din următoarele cauze:

diagnosticul este incorect;

existența unei boli asociate: inflamatorie, neoplazică, de ficat sau al unui deficit asociat de B12, acid folic;

preparat de fier ineficient sau administrare incorectă;

administratrea concomitentă de antiacide (fixează fierul);

pierderi de sânge ce depășesc rata înlocuirii;

malabsorbția fierului;

Tratamentul cu fier pe cale parenterală are indicații limitate:

bolnav necooperant;

intoleranță la mai multe preparate orale;

sindrom de malabsorbție;

contraindicații ale terapiei orale: rectocolita ulcero-hemoragică, hemoragii digestive recente;

pierderi importante de fier care fac ca rata fierului absorbit să fie ineficientă;

corectarea unei anemii în ultimul trimestru de sarcină;

Dintre preparatele injectabile cele intramusculare sunt de preferat celor intravenoase. Cel mai des utilizat preparat este fier-dextranul care conține 50 mg fier elementar/ml. [30].

Transfuziile de masă eritrocitară sau sânge au indicații restrânse:

hemoragii severe greu de stăpânit;

necesitatea unei intervenții chirurgicale urgente;

pacienți cu afecțiuni cardiovasculare și cerebrale și cu deficit sever de fier;

Tratamentul profilactic cu fier este indicat la:

sugarii peste 3 luni (1 mg/kg corp/zi);

gravide;

donatorii de sânge și bolnavii gastrectomizați;

O altă opțiune terapeutică este cea cu Captafer – primul supliment pentru aport de fier care nu conține fier, ci care crește absorbția fierului existent în mod natural în dieta zilnică.

Captafer, produsul Medestea pentru tratamentul anemiei feriprive, este bogat într-un tip special de oligozaharide care produc o creștere semnificativă a absorbției fierului prezent în mod normal în produsele alimentare. Este un produs bine tolerat și care nu are reacții adeverse. Principalul ingredient activ este “factorul Captafer'' (factor care stimulează efectul cărnii). Acesta este principalul ingredient cheie obținut cu succes în urma unui proces de producție dezvoltat de către proprii săi tehnicieni: o fracțiune de carbohidrați cu masă moleculară și greutate mică, responsabilă pentru absorbția fierului non-heminic.

Componentele cu rol ''catalizator'' existente în Captafer sunt:

Vitamina C – cunoscută pentru capacitatea sa de a facilita absorbția fierului.

Vitamina E – antioxidant, împreună cu vitamina C protejează fierul.

Acidul folic – necesar pentru a preveni anemia megaloblastică și anomaliile în sistemul nervos fetal, indispensabil în timpul sarcinii.

Zinc și Cupru- acționează în diferite sisteme mitocondriale citocrom dependente și contribuie la utilizarea fierului în sistemele biologice.

Oligozaharidele din hidrolizatul de pește marin facilitează absorbția unei cantități de fier de 3 până la 5 ori mai mare decât ar fi absorbite în mod normal, din dieta obișnuită a pacientului, în cazul în care există un deficit de fier în organism.[28,30].

PARTEA B

PARTE PERSONALĂ

VI.MATERIAL ȘI METODE

Studiul a fost efectuat pe un lot de 16 pacienți , 6 pacienți de sex masculin și 10 pacienți de sex feminin, cu vârsta cuprinsă între 40-65 de ani, în perioada ianuarie 2014-martie 2015. Pacienții au fost investigați și diagnosticați cu sindrom anemic în cabinetul de medicină de familie și apoi evaluați de către medicul specialist de medicină internă sau hematologie din ambulatoriul de specialitate sau prin internare în spital, iar ulterior au fost monitorizați prin intermediul medicului de familie.

Elementele paraclinice esențiale pentru diagnosticul de anemie feriprivă au fost:

Hemoleucograma cu evidențierea numărului de eritrocite (RBC), Hemoglobinei (Hb),a Hematocritului (Ht) și a indicilor eritrocitari (VEM,HEM,CHEM)

studiul frotiului de sânge periferic;

sideremia,

capacitatea totală de legare a fierului (CTLF);

examenul aspiratului medular pentru evidențierea stocurilor medulare de fier.

S-au mai efectuat după caz ,în cadrul spitalizărilor:

examenul ginecologic,

gastrofibroscopie,

irigografie,

colonoscopie,

tușeu rectal.

Rezultatele obținute au fost comparate cu cele din literatură.

VI.1.STRUCTURA LOTULUI TEST

Lotul test este format din 16 pacienți(6 persoane de sex masculin și 10 persoane de sex feminin,cu vârsta cuprinsă între 40-65 ani) cu anemie hipocromă microcitară (VEM, HEM ,CHEM –scăzute ) prin carență de fier (anemie feriprivă sau sideropenică) care va fi descris în continuare , în tabelele și graficele de mai jos. Toți pacienții au fost informați cu privire la înrolarea lor în acest studiu și și-au dat acordul în scris, semnând formularul pentru consimțământul exprimat în cunoștință de cauză în cabinetul de medicină de familie.

După vârstă , sex și indicele de masă corporală (IMC) distribuția pacienților lotului studiat a fost reprezentată astfel:

Tabel 2- Structura lotului test

Figura 6 – Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților diagnosticați cu sindrom anemic

Figura 7 – Distribuția în funcție de sex a pacienților diagnosticați cu sindrom anemic

După sex,lotul test este format din 62,5% femei și 37,5% bărbați.

Figura 8 – Distribuția în funcție de IMC a pacienților diagnosticați cu sindrom anemic

Indicele de masă corporală (IMC) (în engleză Body mass index, sau BMI) este un indicator statistic a masei unei persoane raportată la înălțimea persoanei respective. O metodă foarte bună pentru verificarea stării de sănătate este evaluarea periodică a indicelui de masă corporală (IMC).

Formula IMC este reprezentată de raportul Greutatea actuala(kg)/[inălțimea(m)]2

Indicele de masă corporală este definit ca raportul dintre masa corporală, exprimată în kilograme, împărțită la pătratul înălțimii, exprimată în metri. Formula are ca rezultat o cantitate exprimată în kg/m2.

O valoare a IMC >30 kg/m2 este diagnostică pentru obezitate. Această formulă nu se aplică la sportivii de performanță cu masă musculară crescută, precum și în stările edematoase unde excesul de greutate se datorează infiltratului lichidian (ciroza hepatica, insuficiența cardiacă severă, sindromul nefrotic, mixedemul).

Figura 9 – Distribuția pacienților după mediul de proveniență

După mediul de proveniență , 8 cazuri (50%) au fost din mediul urban și 8 cazuri (50%) din mediul rural.

Criterii de includere și excludere din studiu

Criteriile de includere în studiu:

condițiile preliminare de ordin medical privind cooperarea pe timpul studiului

să se încadreze în grupele de vârstă pe care studiul și le-a propus

să semneze acceptul informat

pacienți diagnosticați cu anemie feriprivă

La debut am întâlnit următoarele semne și simptome:

Simptome și semne comune tuturor anemiilor care nu au sugerat prin ele însele deficiență de fier: cefalee, amețeli, scăderea toleranței la efort, au fost prezente la 48 de pacienți (76%) și palpitații, dispnee prezente la 8 de pacienți (12,7%).

Simptomele și semne datorate lipsei de fier: glosodinie, stomatită angulară, glosită prezente la 5 de pacienți (7,9%), modificări ale fanerelor și disfagia pentru solide prezente la 4 de pacienți (4,7%).

Criteriile de excludere din studiu

pacienți cu boli hepatice active

pacienți cu transaminaze serice crescute (peste triplul valorilor normale)

pacienți cu insuficiență renală

pacienți cu miopatie-rabdomioliză

pacienți cu boli endocrine

boli inflamatorii intercurente, intervenții chirurgicale sau traume recente , existența unui neoplasm

pacienții care nu au fost de acord să participe la acest studiu

VI.2.METODE DE DETERMINARE

Toate determinările s-au efectuat din sângele recoltat prin puncție venoasă în cadrul laboratorului de analize Synevo-Constanța, în două momente ale perioadei studiului:

T1- în momentul includerii în studiu

T2- după 6 luni de tratament cu sulfat feros 320mg și acid ascorbic 60mg-cpr.

În cele două momente ale studiului s-au făcut următoarele determinări sanguine

hemoleucograma cu determinarea RBC,Hb,Ht,VEM,HEM,CHEM

determinarea numărului de reticulocite

determinarea sideremiei

determinarea antigenului Helicobacter Pylori din materiile fecale

Hemograma cu formulă leucocitară, Hb, Ht, indici și reticulocite

Hemoleucograma completă constă din măsurarea următorilor parametrii:

număr de leucocite;

număr de eritrocite;

concentrația de hemoglobină;

hematocrit;

indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobina eritrocitară medie (HEM), concentrația medie de hemoglobină (CHEM) și lărgimea distribuției eritrocitare (RDW);

număr de trombocite și indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) și lărgimea distribuției trombocitare (PDW);

formula leucocitară;

+/- număr de reticulocite.

Hemograma este un test screening de bază, fiind unul din cele mai frecvent cerute teste de laborator, reprezentând adesea primul pas în stabilirea statusului hematologic și diagnosticul diverselor afecțiuni hematologice și nehematologice. Cuantificarea parametrilor hematologici asociată uneori cu examinarea frotiului de sânge aduce informații prețioase, orientând în continuare spre efectuarea altor teste specifice.

NUMĂRUL DE ERITROCITE (NUMĂRUL DE CELULE ROȘII)

Numărul de eritrocite reprezintă testul de bază pentru evaluarea eritropoiezei. Eritrocitele sunt investigate în continuare prin măsurarea concentrației de hemoglobină și a hematocritului, iar pe baza lor analizorul calculează indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM și RDW, care caracterizează din punct de vedere calitativ populația eritrocitară.

Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sânge, sunt anucleate, fiind necesare pentru respirația tisulară. Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale organismului, principala funcție constând în transportul Oxigen de la plămân la țesuturi și transferul dioxid de Carbon de la țesuturi la plămân. Acest lucru se realizează prin intermediul hemoglobinei conținute în eritrocite. Forma eritrocitelor de disc biconcav conferă raportul volum/suprafață optim pentru schimbul de gaze și le asigură acestora deformabilitatea în timpul traversării microcirculației.

Indicații – în combinație cu hematocritul și concentrația de hemoglobină, numărul de eritrocite este util în detectarea și monitorizarea anemiei și eritrocitozei/policitemiei.

Valori de referință – valori diferite în funcție de vârsta și sex ; se exprimă în număr de eritrocite x106/μL (mm3) sau număr de eritrocite x1012/L9[31].

Semnificație clinică

Numărul de eritrocite ca singur parametru are valoare diagnostică mică; o evaluare corectă a masei de eritrocite a organismului poate fi obținută doar în corelație cu hematocritul. Numărul de eritrocite este influențat de modificările volumului plasmatic, ca de exemplu în sarcină sau în tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic.

Scăderea numărului de eritrocite: determină anemie. Anemia este definită din punct de vedere funcțional printr-o masă eritrocitară insuficientă pentru asigurarea unei cantități adecvate de oxigen țesuturilor periferice. În practică, se consideră anemie atunci când concentrația de hemoglobină, hematocritul și/sau numărul de eritrocite sunt sub valorile de referintă. Diagnosticul este dificil dacă doar unul din parametrii este sub valorile limită; în acest caz hemograma trebuie monitorizată în continuare pentru stabilirea unui diagnostic corect.

În anemia acută datorată hemoragiei, numărul de eritrocite și concentrația de hemoglobină rămân nemodificate în primele ore datorită pierderii concomitente de plasmă; ele incep să scadă pe masură ce se produce corecția deficitului volemic.

În anemiile cronice volumul sanguin este aproape normal prin creșterea compensatorie a volumului plasmatic, iar numărul de eritrocite și hematocritul sunt de obicei scăzute. Totuși, în condițiile asociate cu microcitoză marcată (anemie feriprivă severă, talasemie), numărul de eritrocite poate rămâne în limite normale sau poate fi chiar crescut.

Anemia relativă este o condiție caracterizată prin masa normală de eritrocite, dar cu volum sanguin crescut prin creșterea volumului plasmatic, ca de exemplu în sarcină, splenomegalie masivă. În această situație proteinele totale plasmatice sunt la limita inferioară a normalului, spre deosebire de anemia cronică în care proteinele totale sunt în limite normale.

Pentru a identifica cauza anemiei, informațiile privind istoricul bolii și examinarea fizică trebuie integrate cu câteva teste de laborator cheie, cum ar fi determinarea numărului de reticulocite, indicilor eritrocitari, examinarea frotiului de sânge colorat și eventual a maduvei osoase. Prezența altor anomalii hematologice (trombocitopenie, anomalii ale leucocitelor) orientează diagnosticul spre o posibilă insuficiență medulară datorată anemiei aplastice, unei boli hematologice maligne sau dislocării maduvei osoase prin procese patologice de cauză extrahematologică. Pancitopenia poate apărea și ca urmare a distrucției periferice sau sechestrării celulare prin hipersplenism[31].

HEMATOCRITUL (VOLUMUL PACHETULUI DE CELULE)

Hematocritul masoară raportul dintre volumul ocupat de eritrocite și volumul sanguin total.

Indicații– detectarea și monitorizarea anemiei și policitemiei.

Metoda de determinare – analizorul automat calculează hematocritul prin determinarea numărului de eritrocite/L de sânge și măsurarea amplitudinii impulsurilor în eritrocite prin metoda luminii dispersate.

Valori de referință– diferite în funcție de vârstă și sex Hematocritul se exprimă ca fracție decimală/ca procent.

Semnificație clinică

Hematocritul depinde de masa eritrocitară, volumul eritrocitar mediu și volumul plasmatic.

De obicei, atunci când hematiile sunt de mărime normală, modificările hematocritului le urmează pe cele ale numărului de eritrocite. Totuși în anemia micro / macrocitară relația poate să nu se păstreze. De exemplu, în talasemie hematocritul scade deoarece hematiile microcitare ocupă un volum mai mic, în timp ce numărul de eritrocite poate fi normal/crescut[31].

1.Scăderea hematocritului:

– anemie; la un Hct <30% (0.30) un pacient este moderat – sever anemic;

– creșterea volumului plasmatic (sarcina).

2.Creșterea hematocritului:

-eritrocitoză/policitemie;

-hemoconcentrație (ex.:șoc; aport insuficient de lichide:copii mici, vârstnici; poliurie etc.).

Valori critice – un Hct <20% poate determina insuficiență cardiacă și deces;

– Hct >60% se asociază cu coagularea spontană a sângelui[31].

HEMOGLOBINA

Hemoglobina reprezintă componentul principal al eritrocitelor (95% din proteinele citoplasmatice eritrocitare) și servește ca vehicul pentru transportul O2 și CO2. Hemoglobina este o proteină conjugată constând dintr-un tetramer format din 2 perechi de lanțuri polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conjugat cu un grup HEM, un complex al unui ion de fier cu pigmentul roșu, porfirina, care conferă sângelui culoarea roșie. Fiecare gram de hemoglobină poate transporta 1.34 mL O2 per 100 mL de sânge.

Hemoglobina servește de asemenea ca tampon în lichidul extracelular. În țesuturi, la pH scăzut, O2 se disociază de Hb; Hb deoxigenată se leagă de ionii de hidrogen; în eritrocite anhidraza carbonică convertește CO2 în bicarbonat și ioni de hidrogen. Pe măsură ce ionii de hidrogen se leagă de hemoglobină, ionii bicarbonat părăsesc celula; pentru fiecare ion bicarbonat care paărăsește celula intră un ion de clor.

Formele de hemoglobină prezente în mod normal în circulație includ: deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina (O2Hb), carboxihemoglobina (COHb) și methemoglobina (MetHb), toate acestea fiind determinate împreună în sângele total. În anumite situații clinice diferitele forme de Hb pot fi determinate individual[31].

Indicații – împreună cu Hct si numărul de eritrocite, este utilă pentru detectarea și monitorizarea anemiei și policitemiei.

Metoda de determinare – Hb este determinată automat prin metoda fotometrică în urma conversiei în SLS-Hb cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl Sulfate9.

Valori de referință– diferite în funcție de vârstă și sex . Hb se exprimă în g/L sau g/dL. În cazul exprimării ca și concentrație în mmol/L se utilizează următorii factori de conversie:

mmol/L = g/L x 0.0621

mmol/L = g/dL x 0.621

g/dL= mmol/L x 1.61

g/L= mmol/L x 16.1

Numărul de eritrocite, Hb și Hct pot fi analizate aplicând “regula lui trei”: dacă eritrocitele sunt normocitare/normocrome: nr. Er x3 ~ valoarea Hb.

Hematocritul poate fi estimat din hemoglobină utilizând următoarea formulă:

Hct = Hb (g/dL) x 2.8 + 0.8 sau Hct = Hb x 3

Dacă există o deviere semnificativă de la această regulă trebuie verificată existența de anomalii ale indicilor eritrocitari și aspectul frotiului de sânge[31].

Semnificație clinică

Scăderea hemoglobinei sub nivelurile de referință determină apariția anemiei. Hb trebuie evaluată impreună cu Hct, numărul de eritrocite, indicii eritrocitari și morfologia celulară pe frotiu pentru clasificarea anemiei. O valoare normală a concentrației de Hb nu exclude anemia datorată hemoragiei acute.

În sarcină concentrația de hemoglobină scade cu 2–3 g/dL datorită unei creșteri disproporționate a volumului plasmatic față de masa eritrocitară.

La nou-născut masa eritrocitară este mai mare la naștere decât la adult și scade continuu în prima săptămână de viață, Hb putând ajunge până la 9 g/dL în săptămânile 11–12 de viață (anemie fiziologică). Scăderea apare mai precoce și este mai pronunțată la prematuri. Nivelurile de la adult sunt atinse în jurul vârstei de 14 ani; la vârstnici apare o scădere graduală a concentrației de hemoglobină.

Valori critice – la Hb <5g/dL apare insuficiența cardiacă și poate surveni decesul;

– o concentrație de Hb >20 g/dL poate duce la blocarea capilarelor ca urmare a hemoconcentrației[31].

RETICULOCITELE

Reticulocitele sunt eritrocite anucleate tinere, imature, care conțin acizi nucleici reziduali (ARN). După expulzarea nucleului eritrocitele rămân în măduva până la 4 zile, timp în care are loc o scădere continuă a numărului de poliribozomi (care conțin ARN) și a sintezei de hemoglobină. Aceste eritrocite tinere se maturizează complet în circulația periferică în cca. 1-2 zile după ce părăsesc măduva osoasă, timp în care pierd complet capacitatea de sinteză proteică (respectiv poliribozomii care conțin ARN), iar sinteza de Hb încetează. Reticulocitele apar pe frotiul colorat Wright-Giemsa ca celule policromatofile (materialul nucleic reticular se colorează în albastru-gri) de volum mai mare decât cel al eritrocitelor mature. Materialul reticular se colorează cu coloranți supravitali ca albastru cresil briliant/albastru de metilen. În mod normal, în absența anemiei, un număr mic de reticulocite este prezent în circulație (în fiecare zi ~1% din eritrocite sunt înlocuite cu eritrocite tinere eliberate din măduvă). Determinarea numărului de reticulocite oferă informații despre capacitatea medulară de a sintetiza celule roșii ca raspuns la o suprasolicitare fiziologică, cum este anemia[31].

Indicații:

1. Diferențierea tipurilor de anemii în: neregenerative și regenerative/hiper-regenerative.

2. Monitorizarea răspunsului la tratamentul de substituție cu fier, acid folic / vitamina B12.

3. Evaluarea eritropoiezei după transplant medular, în anemia aplastică indusă de medicamente citotoxice/sau în tratamentul cu eritropoietină.

Metoda de determinare

1. Metoda manuală – numărare microscopică.

2.Numărarea automată – analizor automat pe principiul citometriei în flux cu fluorescentă și LASER semiconductor.

Valori de referință

Adult: 0.5-2% din nr. total de Er[31].

Semnificație clinică 

Determinarea nr. relativ sau absolut de Rt reprezintă un indicator important al activității eritropoietice medulare, furnizând o apreciere initială dacă anemia se datorează alterării producției eritrocitare sau pierderii de eritrocite în circulație (prin sângerare sau hemoliză).

1.Număr crescut de reticulocite (reticulocitoză): este indicator de eritropoieză regenerativă (creșterea producției eritrocitare medulare sub acțiunea eritropoietinei; sub stimulare maximă măduva poate produce eritrocite de 6-8 ori mai mult față de rata normală).

Hemoragia acută: debutul și gradul reticulocitozei depind de cantitatea de sânge pierdută; de obicei, reticulocitoza apare în a 2a – a 3a zi și ajunge până la 5-15%.

Anemia hemolitică: anemia hemolitică imună (test Coombs +) idiopatică sau secundară, transfuzii de sânge incompatibil, boli hemolitice ereditare (defecte membranare eritrocitare: sferocitoza ereditară, eliptocitoza ereditară etc.; defecte enzimatice: deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza, deficit de piruvat kinaza etc.), hemoglobinopatii (siclemie, sindroame talasemice etc.), anemii hemolitice dobândite (anemia hemolitică microangiopatică; infecții: malarie, clostridii; agenți chimici și medicamente oxidante/neoxidante; hemodializa; veninuri; hemoglobinuria paroxistică nocturnă; anemia hemolitică cu acantocite din bolile hepatice) [31].

Sindroamele hemolitice ușoare se pot asocia cu concentrații normale de Hb și reticulocitoză de 2-5%.

Anemiile hemolitice acute se pot asocia cu reticulocitoza de >50%.

In hipersplenism este prezentă o anemie hemolitică ușoară cu număr de Rt ușor crescut.

Tratamentul de substituție cu fier, acid folic/vitamina B12 al anemiilor deficitare în acești factori: regenerarea eritropoiezei este marcată într-o săptămână de tratament de creșterea numărului de Rt, iar o reticulocitoza maximă de 10-20% apare după 2-4 săptămâni de tratament.

2.Număr scăzut de reticulocite (reticulocitopenia): apare în anemii non-regenerative, cum ar fi deficitul de fier/folat/vitamina B12, aplazia medulară .[31]

VI.3. PRELUCRAREA STATISTICĂ A DATELOR

Datele obținute în urma fiecărei determinări au fost introduse în tabel, fiind prelucrate și analizate, iar apoi reprezentate grafic.

Au fost determinați pentru fiecare parametru cuantificabil din punct de vedere matematic indicatori statistici caracteristici.

Principalii indicatori care caracterizează un șir de date sunt fie indicatori de tendință centrală, fie indicatori ce caracterizează împrăștierea datelor în jurul unei valori medii. O serie de date este alcătuită dintr-un șir de valori pe care le notăm: x1, x2, , xn.

Indicatorii matematici mai importanți ce caracterizează o serie de date și se impun a fi determinați pentru o analiză statistică cât mai fidelă sunt, indicatori determinați și în lucrarea de față sunt:

Media aritmetică

Pentru o colectivitate formată din n elemente ale cărei valori sunt x1,…,xn, media aritmetică se notează cu și se calculează cu relația:

Mediana

Mediana (Me) este acea valoarea a unei serii {x1, … xn} ordonate crescător sau descrescător, ce împarte datele în două grupe egal populate (50% din efectiv înainte de Me și 50% din efectiv după Me).

Determinarea medianei în cazul unei variabile discrete presupune aflarea mai întâi a frecvențelor cumulate absolute (Ni), după care se trece la calcularea unității mediane (m) și localizarea acesteia în șirul frecvențelor cumulate (cu condiția ca ). Valoarea xi ce corespunde frecvenței cumulate Ni respective, reprezintă mediana.

În cazul unei serii de frecvență cu variabilă continuă (serii de intervale), determinarea medianei nu ține cont de tipul intervalelor (egale sau inegale) și presupune următoarele etape: aflarea frecvențelor cumulate absolute (Ni), calcularea unității mediane (m) și localizarea acesteia în șirul frecvențelor cumulate (cu condiția ca ), determinarea intervalului median (în aceeași condiție ), calcularea medianei (prin interpolare în intervalul median) utilizând relația:

unde:

d – reprezintă mărimea intervalului median;

xi-1 – reprezintă limita inferioară a intervalului median;

m – unitatea mediană;

Ni-1 – frecvența cumulată anterior intervalului median;

ni – frecvența intervalului median.

Abaterea medie pătratică sau deviația standard (σ) – se calculează ca medie pătratică a abaterilor individuale și se obține cu relația:

Teste statistice sunt necesare pentru a stabili dacă există o legătură între două serii de date (deci între două variabile cantitative) sau între două variabile calitative.

Testul t Student a fost determinat cu ajutorul utilitarului EXCEL. Pentru a obține probabilitatea finală p am introdus valorile celor două serii pe o foaie de calcul. Funcția TEST s-a introdus într-o celulă oarecare specificând în ordine:

zonele care conțin datele celor două serii de valori;

valoarea: 1 sau 2 pentru a indica dacă testul este cu un capăt sau cu două capete:

dacă testul este cu două capete, atunci în cazul respingerii ipotezei H0 se consideră că există diferențe între mediile celor două caracteristici fără a se specifica care dintre cele două medii este mai mare.

Dacă testul este cu un capăt, atunci în cazul în respingerii iptotezei H0 este clar care dintre mediile celor două populații este mai mare. Cel mai des se utilizează testul cu 2 capete.

tipul testului: 1, 2 sau 3:

1 – dacă grupurile de date sunt dependente;

2 – dacă grupurile de date sunt independente și se presupune că populațiile au aceeași dispersie;

3 – dacă grupurile de date sunt independente și se presupune că populațiile au dispersii diferite [32].

VII.REZULTATE ȘI DICUȚII

Toate determinările s-au efectuat din sângele recoltat prin puncție venoasă în cadrul laboratorului de analize Synevo-Constanța, în două momente ale perioadei studiului:

T1- în momentul includerii în studiu

T2- după 6 luni de tratament cu sulfat feros 320mg și acid ascorbic 60mg-cpr.

În cele două momente ale studiului s-au făcut următoarele determinări sanguine

hemoleucograma cu determinarea Hb,Ht și a indicilor eritrocitari (VEM;HEM;CHEM)

determinarea numărului de reticulocite

determinarea sideremiei

determinarea antigenului Helicobacter Pylori din materiile fecale

Rezultatele obținute sunt descrise în tabelele de mai jos iar prelucrarea statistică a datelor este ilustrată în tabelele și figurile de mai jos.

Tabel 4 – Valorile sanguine ale Hb,Ht,numărului de reticulocite și sideremiei la pacienții lotului test -momentul T1

Tabel 5 – Valorile sanguine ale Hb,Ht,numărului de reticulocite la pacienții lotului test -momentul T2

Tabel 6 – Prelucrarea statistică a valorilor medii obținute în cele 2 momente la pacienții lotului test

După 6 luni de tratament valorile hemoglobinei, hematocritului și a numărului de reticulocite cresc statistic semnificativ dovedind o evoluție favorabilă sub tratament cu intensificarea eritropoiezei și regenerarea seriei roșii la pacienții cu anemie feriprivă incluși în lotul test.

Figura 10 – Reprezentarea grafică a valorilor medii obținute în cele 2 momente la pacienții lotului test

În funcție de valoarea hemoglobinei anemiile pot fi ușoare(Hb=10-12g/dl), moderate(Hb=7-10g/dl) și severe(Hb sub 7g/dl).Pacienții lotului test sunt diagnosticați în funcție de valoarea Hb în 2 cazuri cu anemie ușoară, 11 cazuri cu anemie moderată și 3 cazuri cu anemie severă.

Tabel 7 – Distribuția pacienților lotului test în funcție de valoarea Hb

Figura 11 – Reprezentarea grafică a distribuției pacienților lotului test în funcție de valoarea Hb

Cel mai frecvent simptom al anemiei este oboseala (fatigabilitatea). Hemoglobina este cea care transportă oxigenul în organism, și o scădere moderată a ei, poate determina oboseala.

Tulburările cardiovasculare paralele cu gradul de anemie și vârsta: dispnee de efort, palpitații, extrasistole, chiar edeme gambiere datorate hipoxiei tisulare au fost prezente la 3 dintre bolnavi și corelate cu o valoarea scăzută a hemoglobinei .

Inima este afectată atunci când există o lipsă de oxigen în organism. Inima trebuie să lucreze mai mult pentru a obține suficient oxigen în tot corpul. De-a lungul timpului, acest lucru poate determina bătăi neregulate, dureri în piept, chiar și insuficiență cardiacă.

Absența fierului a produs modificări progresive ale mucoasei și pielii, incluzând glosita, stomatita angulară[33].

INCIDENȚA ANEMIEI FERIPRIVE PRIN DEFICIT DE APORT

Pe lotul studiat anemie feriprivă prin deficit de aport am întâlnit în 2 cazuri ,de sex feminin. Din anamneză am reținut în 2 cazuri practicarea unei diete strict vegetariene de aproximativ 4-5 ani. Lipsa pe perioade lungi din alimentație a cărnii și consumul strict de vegetale determină anemie feriprivă. Cele 2 cazuri au fost de sex feminin.

Condițiile pentru producerea unei anemii feriprive se realizează la adult doar printr-o subnutriție severă. În schimb, aportul alimentar de fier la păturile mai sărace ale populației reprezintă un factor suficient de frecvent pentru producerea anemiei, mai ales dacă se asociază și alte condiții. Astfel cele 2 cazuri din cadrul lotului test au avut vârste cuprinse între 41 și 50 de ani și ciclu menstrual prezent.

În funcție de etiologia anemiei feriprive avem următoarea distribuție a pacienților lotului test.

Tabel 8 – Distribuția pacienților lotului test în funcție de etiologia anemiei feriprive

Figura 12 – Reprezentarea grafică a distribuției pacienților lotului test în funcție de cauzele anemiei

INCIDENȚA ANEMIEI FERIPRIVE PRIN PIERDERI PE CALE DIGESTIVĂ

Cea mai importantă cauză a deficitului de fier este reprezentată de sângerări gastrointestinale, aproximativ jumătate din pacienți prezentând pierderi sanguine. Cei 2 bolnavi cu ulcer gastric și duodenal au prezentat atât melenă, cât și hematemeză.

Din cei 10 pacienți cu pierderi sangvine la nivelul tractului gastrointestinal, 2 aveau cancer gastric (2 bărbați).

Neoplasmele gastro-intestinale vor deveni din ce în ce mai frecvente odată cu trecerea anilor. Ele prezintă frecvent hemoragii gastro-intestinale, care pot rămâne oculte pentru intervale lungi de timp, înainte de a fi detectate, și astfel determină anemie.

S-a efectuat în toate cazurile gastrofibroscopie cu biopsie. Din cele 2 cazuri singurul test paraclinic a fost scăderea Hb la 8-9g/dl.

Anemia feriprivă prin sângerări oculte datorate cancerului de colon s-a găsit în 3 cazuri, din care 2 sunt bărbați.

La toți pacienții s-a efectuat colonoscopie pentru vizualizarea morfologiei tumorale și biopsii endoscopice pentru afirmarea naturii maligne a tumorii.

Anemia prin deficit de fier, la bărbații și femeile peste 50 ani, pare să fie strâns legată de cancerul colorectal, și întărzierea investigării anemiei la pacienții în vârstă duce și la întârzierea diagnosticului, potrivit cercetătorilor britanici. [33,34]

Pierderile mici, dar repetate de sânge caracteristice hemoroizilor, prezente la 3 bolnavi au determinat anemie prin epuizarea depozitelor de fier.

S-a efectuat rectoscopie pentru vizualizarea hemoroizilor și pentru excluderea unui neoplasm de rect, stabilindu-se prezența în 2 cazuri a hemoroizilor externi, iar în toate cazurile și a hemoroizilor interni[34,35].

Determinarea Antigenului Helicobacter Pylori în materiile fecale la pacienții lotului test a evidențiat prezența acestei bacterii la 12 persoane , fapt ce a impus instituirea terapiei de eradicare a bacteriei la pacienții cu tulburări digestive (meteorism abdominal,.sindrom dispeptic,dureri epigastrice).

Figura 13 – Reprezentarea grafică a distribuției pacienților lotului test în funcție de prezența antigenului Helicobacter Pylori în fecale

INCIDENȚA ANEMIEI FERIPRIVE PRIN PIERDERI PE CALE GENITALĂ

În cadrul lotului test, anemie feriprivă prin pierderi pe cale genitală am întâlnit în 4 cazuri.

Cele 4 paciente prezentau menometroragii ca urmare a disfuncțiilor hormonale din perioada premenopauzei. La 2 din ele s-a evidențiat prin colposcopie și examen Papanicolau, neoplasm de col uterin.

Sângerare genitală excesivă este întâlnită de asemenea în fibroame uterine și neoplasmul uterin. Hemoragia din fibrom îmbracă, cel puțin la debutul sângerărilor aspectul menoragiilor. Ulterior survin și metroragiile. Menstrele se prelungesc, devin abundente cu cheaguri. Apoi hemoragia poate să capete un caracter anarhic, iar femeia este în situația să nu poate preciza datele calendaristice la care s-au succedat menstruațiile. Hemoragiile sunt explicate prin leziuni distrofice ale endometrului și prin deficiență de retracție miometrială. În cancerul de col uterin, sângerarea vaginală este cel mai frecvent simptom[35].

VIII.CONCLUZII

Scopul acestui studiu constă în evidențierea cauzelor și mecanismelor fiziopatologice care au stat la baza apariției anemiei feriprive la pacienții lotului test(16 persoane). Toate determinările(Hb,Ht,număr de reticulocite,sideremie, determinarea antigenului Helicobacter Pylori din materiile fecale) s-au efectuat în cadrul laboratorului de analize Synevo-Constanța, în două momente ale perioadei studiului: T1- în momentul includerii în studiu și T2- după 6 luni de tratament cu sulfat feros 320mg și acid ascorbic 60mg-cpr. Determinările efectuate, în acest studiu au condus la evidențierea următoarelor concluzii, importante pentru practica medicală

Anemia feriprivă este cel mai frecvent tip de anemie microcitară hipocromă (indicii eritrocitari-VEM, HEM ,CHEM sunt scăzuți )

În funcție de valoarea hemoglobinei anemiile depistate la pacienții lotului test au fost- 2 cazuri de anemie ușoară (Hb=10-12g/dl),11 cazuri de anemie moderată (Hb=7-10g/dl) și 3 cazuri de anemie severă (Hb sub 7g/dl).

Din cei 16 pacienți(6 persoane de sex masculin și 10 persoane de sex feminin,cu vârsta cuprinsă între 40-65 ani) cu anemie sideropenică, primul loc în etiologia anemiei feriprive îl ocupă sângerările cronice de la nivelul tubului digestiv.Astfel din totalul pacienților avem 10 cazuri de anemie feriprivă prin sângerări cronice, oculte digestive, 4 cazuri de anemie feriprivă prin sângerări cronice genitale și 2 cazuri prin deficit de aport.

Din cele 10 cazuri de anemie feriprivă prin sângerări cronice, oculte digestive în urma investigațiilor endoscopice din cadrul serviciului de gastroenterologie au fost depistați 3 pacienți cu neoplasm de colon, 3 pacienți cu hemoroizi interni, 2 pacienți cu ulcer gastric și duodenal și 2 pacienți cu neoplasm gastric.Atitudinea terapeutică a fost diferită în sensul că depistarea neoplaziilor a impus cura chirurgicală, sângerările genitale au fost urmate de chiuretaj hemostatic și biopsic, iar o pacientă cu fibrom uterin a fost tratată chirurgical efectuându-se histerectomie totală.Ulterior tratamentul medicamentos a fost continuat timp de 6 luni cu sulfat feros 320mg și acid ascorbic 60mg-cpr zilnic, cu monitorizarea Hb, Ht,a numărului de reticulocite prin cabinetul de medicină de familie

După 6 luni de tratament valorile hemoglobinei, hematocritului și a numărului de reticulocite cresc statistic semnificativ dovedind o evoluție favorabilă sub tratament cu intensificarea eritropoiezei și regenerarea seriei roșii la pacienții cu anemie feriprivă incluși în lotul test.

Determinarea Antigenului Helicobacter Pylori în materiile fecale la pacienții lotului test a evidențiat prezența acestei bacterii la 12 persoane , fapt ce a impus instituirea terapiei de eradicare a bacteriei la pacienții cu tulburări digestive (meteorism abdominal,.sindrom dispeptic,dureri epigastrice).

Evoluția anemiei neinvestigată și netratată este strâns corelată cu gradul deficitului de fier, iar complicațiile cardiovasculare sunt favorizate de hipoxie, mai ales la vârstnici (cu cardiopatie ischemică cronică, insuficiență cardiacă). Hipoxia tisulară este responsabilă de asemenea de complicațiile neuropsihice. Atrofia mucoasei gastrice favorizează tulburări gastrointestinale (diaree, constipație,etc), dar și infecții severe cum sunt cele micotice.

Adultul ce prezintă diagnosticul de anemie sideropenică necesită investigarea atentă a tractului digestiv deoarece cauzele cele mai frecvente de anemie feriprivă sunt cele legate de sângerările cronice, mici, repetate uneori zilnice ca urmare a unor patologii digestive uneori de importanță vitală.În spatele unei anemii feriprive la o persoană adultă, vârstnică ce asociază și un posibil sindrom inflamator sistemic(pozitivarea testelor nespecifice de inflamație-VSH,fibrinogen,Proteina C reactivă) stă de cele mai multe ori un proces neoplazic gastric sau intestinal ce a indus hemoragii cronice, mici, oculte o lungă perioadă de timp.

Atât evoluția cât și prognosticul anemiei feriprive depind de cauza declanșatoare a carenței de fier și de gradul acesteia

La peste 60 de ani tulburările funcționale sunt atribuite pentru o perioadă lungă de timp vârstei și nu patologiei sanguine, pentru ca ulterior acești pacienți să fie dirijați către serviciile de cardiologie și neurologie, întârziindu-se astfel stabilirea etiologiei anemiei care la vârsta a treia este frecvent neoplazică.

Ca asistent de farmacie voi consilia pacienții în scopul investigării cauzelor sindroamelor anemice pentru stabilirea diagnosticului și instituirea unui tratament etiopatogenic corespunzător. Este necesar să explicăm pacienților importanța investigării unei anemii prin analize de laborator și examene paraclinice de tipul endoscopiei gastrice,a rectoscopiei și colonoscopiei pentru depistarea cauzei unei sângerări mici cronice care nediagnosticate la timp poate ascunde un proces neoplazic digestiv cu evoluție imprevizibilă.

IX.BIBLIOGRAFIE

FISCHBACH F., DUNNING M., Blood Studies: Hematology and Coagulation în A Manual of Laboratory and DiagnosticTests ,Philadelphia, 2004, p. 38-161.

NICULESCU TH.N.,VOICULESCU B.R.,CIOBEI C.,NITA C.,Anatomia si fiziologia omului .Compendiu,Editura Corint,București,2009.

GUYTON A.C.,Tratat de Fiziologie a Omului, Ediția a11a, Ed. Medicală Callisto.,București 2007, p. 1011-1026.

HAULICĂ I. , Fiziologie Umana, Editia III, Ed. Medicală, Bucuresti, 2007.

LUCA V., BĂDESCU M., MOCANU V., CIOCOIU M., Elemente de fiziopatologie clinică, Ed. Gr.T. Popa,Iași, 2008.

ZUCKERMAN K.S. , Approach to the anemias. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2007,p 162.

CORCIMARU I.T. , Anemia fierodeficitară. Anemiile, 2003, 17-54.

FREWIN R., HENSON A., and PROVAN D. , ABC of clinical haematology: iron deficiency anemia. British Medical Journal 314, 1997 , p.360-363.

HATIEGANU I.,. Clinică și patologie medicală, Vol II, Ed. Medicală, București,1958 p.17-20.

KILIP S., BENNETT J.M. , CHAMBERS M.D. , Iron deficiency anemia. Am Fam Physician., 2007 ,p.75-81.

GINDER G.D., Microcytic and hypochromic anemias. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007, p.163.

SIRDAH M. , TARAZI I. , E AL NAJJAR , R AL HADDAD . Evaluation of the diagnostic reliability of different RBC indeces and formulas în the differentiation of the _-thalasemia minor from iron deficiency în Palestinian population. International Journal of Laboratory Hematology, 2008 , p.324 – 33

PERKINS S., Examination of the Blood and Bone Marrow. în Wintrobe’s Clinical Hematology,Philadelphia, 2004, p.3-21.

ALLEYNE M. , HORNE M. , MILER J., Individualized treatment for iron deficiency anemia în adults. The American Journal of Medicine, 2008, p.943-948.

GHINEA M. : Anemii – Îndreptar de diagnostic și tratament, Ed. Muntenia,2007, p 38-53.

COLAH R., GORAKSHAKAR A., NADKARNI A., – Expert Rev Hematol., Global burden, distribution and prevention of β-thalassemias and hemoglobin E disorders. ,2010, p.103-117.

URRECHAGA E., BORQUE L. , ESCANERO J.F. , The role of automated measurement of red cell subpopulations on Sysmex XE 5000 analyzer în the differential diagnosis of microcytic anemia. International Journal of Laboratory Hematology, 2011, p. 30 – 36.

CORWIN E.J. , MURRAY-KOLB L.E. , BEARD J.L., Low Hemoglobin Level Is a Risk Factor for Postpartum Depression. J. Nutr. , 2003 , p.4139–4142.

HEINA M., WOHRER S., SSHMIDINGER M. , et al.Post-operative chemoteraphy for gastric cancer. The Oncologist ,2006, p. 136-145.

HENLY, ANDERSON, AVERZ, HILLS, POTTER – Anemia și laptele insuficient din primul trimestru, iunie 1995,p.45-48.

LIM L. , MICHAEL M. , MANN B., et al. Adjuvant therapy în gastric cancer .J Clin Oncol ,2005, p.6220-6232.

SIGN – Management of esophageal and gastric cancer.Anational clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2006

MUNTEAN I. , Tratat de obstetrică. Editura Academiei Romane, București, 2000, p.1175.

SACHDEV H., GERA T. , NESTEL P. , Effect of iron supplementation on mental and motor development în children: systematic review of randomised controlled trials. Public Health Nutrition. 2005, p.117–132.

MITRUȚ P., GENUNCHE A. , Studiul incidenŃei formelor endoscopice de cancer gastric.Journal of Gastrointestinal and liver diseases. Volume 16.Supplement 1, 2007, p.109-110.

RONDANELLI M. , OPIZZI A. , ANDREONI L. , Pivotal role played by the consumption of a food supplement în the treatment of iron deficiency în a group of fertile female patients. XI Congress of the italian dietetic association,2009.

AUERBACH M. , BALLARD H. , GLASPY J. , Clinical update: intravenous iron for anaemia. Lancet. 2007, p.1502-1504.

GODDARD A.F. , JAMES M.W. , MCINTYRE AS, et al. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut., 2011, p.1309-1316.

CORCIMARU I.T., MUSTEAȚĂ L.Z. , ROBU M.V. , Diagnosticul diferențial și tratamentul anemiilor (Recomandări metodice).,Chișinău, 1997.

ANTONY AC. ,Megaloblastic anemias. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007,p. 170.

Laborator Synevo. Referințele specifice tehnologiei de lucru utilizate. www.synevo.ro, Ghidul Serviciilor Medicale al Laboratoarelor Sznevo, ediția a II-a, 2010.

LILEA E.,GOSCHIN Z.,VATUI E.,BOLDEANU E.,Statistica,Ed. ASE,Bucuresti,,2001.

WEATHERALL D.J. , Anaemia: pathophysiology, classification, and clinical features. In: Warrell, D.A., Cox, T.M. and Firth, J.D. (Eds.) Oxford textbook of medicine. Oxford: Oxford University Press. ,2003 , p.639-644.

BROTANEK J.M. , GOSZ J. , WEITZMAN M. , FLORES G. , Iron deficiency în early childhood în the United States: risk factors and racial/ethnic disparities. Pediatrics. ,2007 Sep, p. 120, 568-75.

TODD T. and CAROE T. , Newly diagnosed iron deficiency anaemia în a premenopausal woman. British Medical Journal ,2007 , p.334(7587), 259.