Aspecte Etiopatogenice, Morfologice Si de Tratament In Carcinoamele Bazocelulare
LUCRARE DE LICENȚĂ
ASPECTE ETIOPATOGENICE, MORFOLOGICE ȘI DE TRATAMENT ȊN CARCINOAMELE BAZOCELULARE
Cuprins :
I. Introducere
II. Parte generala
Capitolul 1.Carcinoame bazocelulare – prezentare
Capitolul 2.Date epidemiologice
Capitolul 3.Epidemiologia
Capitolul 4.Aspecte clinice
4.1.Principalele forme clinice
4.1.1.Carcinomul bazocelular nodulo-ulcerativ
4.1.2.Carcinmul bazocelular pigmentar
4.1.3.Carcinomul bazocelular sclerofermiform
4.1.4.Carcinomul bazocelular superficial
4.1.5.Carcinomul bazocelular cheloidian
4.1.6.Carcinomul bazocelular chistic
4.1.7.Carcinomul bazocelular terebrant
4.1.8.Carcinmul bazocelular gigant
4.1.9.Trichobazaliomul
4.2.Forme particulare
4.2.1.Sindromul nervilor bazocelulari
4.2.2.Fibroepiteliomul Pinkus
4.2.3.Carcinmul intraepidermic Borst-Jadassohn
4.2.4.Nervul bazocelular linear unilateral
4.2.5.Sindromul Bazex
Capitolul 5.Aspecte histologice ale carcinoamelor bazocelulare
5.1.Originea histologică a carcinmului bazocelular
5.2.Citoarhitectonica
5.3.Clasificarea histologică a carcinoamelor bazocelulare
5.4.Descrierea histlogică a carcinmului bazocelular
5.5.Carcinoamele metatipice
5.6.Date de ultrastructura
5.6.1.Friabilitate tumorală
5.6.2.Spațiile retractile
5.6.3.Carecterele invazive
Cpitolul 6.Potentialul de metastazare si recidiva
6.1.Potențialul de recidivă
6.2.Potențialul de metastazare
Capitolul 7.Bilogie celulară
7.1.Antigene celulare
7.2.Hormoni și prostaglandine
7.3.Factori angiogenici
Capitolul 8 .Imunitate sistemică și locală
8.1.Imunitatea sistemică
8.2.imunitatea locală
Capitolul 9.Profilaxia carcinoamelor bazocelulare
Capitolul 10.Tratamentil carcinoamelor bazocelulare
10.1.Principalele metode de tratament
10.1.1.Electrocoagularea
10.1.2.Curetajul cu electrodesicație
10.1.3.Excizia chirurgicală
10.1.4.Radioterapia cu raze X
10.1.5.Curie-terapia
10.1.6.Batatronoterapia
10.1.7.Crioterapia
10.1.8.Chemochirurgia Mohs
10.2.Alternative de tratament
10.2.1.Retinoizii
10.2.2.Imunoterapia
10.2.3.Terapia fotodinamică
10.2.4.Chemoterapia
Capitolul 11.Evolutie si prognostic
III.Parte specifica
1.Material și metodă
1.1.Indicatori
1.2.Metode și tehnici de recoltare, prelucrare și interpretare a datelor…..
2.Prezentarea și discuția rezultatelor
3.Dermatoscopia
ANEXA- Nevoile fundamentale
Concluzii
Bibliografie
I. INTRODUCERE
Tumorile maligne ale pielii, prin morbiditatea crescută și prin gravitatea potențială a lor, reprezintă un domeniu de interes științific și o problemă de importanță medico-socială. Incidența crescută este explicată prin participarea mai multor factori: creșterea expunerii la soare, modificarea modului vestimentar, longevitatea populației, diminuarea stratului de ozon.
Carcinoamele bazocelulare reprezintă 75% din totalul tumorilor diagnosticate în fiecare an.
Bazaliomul reprezintă cea mai comună formațiune malignă pe care un om o poate dobâni de-a lungul vieții.
Multe lucrări științifice au pun accent pe studiul factorilor moleculari , genetici , biochimici, ultrastructurali și imunlogici, ce favorizează apariția aspectelor clinice ale bazaliomului. Multe întrebări rămân fără răspuns privind această temă.
Cunoașterea biologiei bazaliomului , cel mai frecvent cancer al omului ,precum și un tratament precoce, conduc spre un prognostic mai bun și terapii avansate , posibil aplicate mai multor carcinoame cutanate .
Studiul personal a fost realizat pe un lot de 130 de pacienți, aleși prin metoda aleatorie, internați ambulator în cadrul secției de Dermatologie al INDNBM " Prof.N.C.Paulescu ". Am efectuat studiul pe baza foilor de observație, a celor 130 de pacienți, care au solicitat consult in perioada ultimilor doi ani .
Din studiul acesta , am obținut concluzii privind clinica și histologia carcinoamelor bazocelulare , putându-se calcula o serie de indicatori . Rezultatele obținute au fost comparate cu date din literatura de specialitate .
Această lucrare abordează o problemă de sănătate publică ; prognosticul și evoluția acestei patologii sunt influiențate decisiv de medic , prin recunoașterea leziunilor, diagnsticul și tratamentul adecvat .
Motivația a fost dată de frecvența crescută a bazalioamelor, morbiditatea
semnificativă pe care o prezintă, deși metastazează foarte rar, agresivitatea și recurența,
problemele de diagnostic pe care le ridică, problemele dificile de tratament, aspectele clinice pe care le pot prezenta, aspectele legate de alegerea unei strategii corecte de reconstrucție, după evaluarea pacientului și a defectului postoperator.
Ȋn finalul lucrării am reamintit cele 14 nevoi fundamentale ale Virginiei Henderson și am evidențiat rolul asistentului medical în satisfacerea acestor nevoi .
II PARTE GENERALĂ
Capitolul 1- PREZENTAREA CARCINOAMELOR BAZOCELULARE
Descris in 1827 de către Jacoby , carcinomul bazocelular abea în anul 1902 a fost bine diferențiat de celelalte tumori epiteliale de către Krompecher .
Carcinoame bazocelulare-Definiție :
-tumoră epitelială , a cărui dezvoltare are loc la nivelul celulelor bazale ale epidermului și a foliculilor piloși ;dezvoltarea lor are loc prin infiltrare locala și distrucție tisulară .
Distribuția celulelor tumorale la periferie este elementul reprezentativ al baziloamelor .Ȋn marea majoritate , carcinoamele bazocelulare nu matastazează .
Denumiri existente :carcinoid al pielii , bazaliom , carcinom bazocelular , ulcus rodens .
Capitolul 2- DATE DE EPIDEMIOLOGIE
Bazalioamele reprezintă cea mai comună tumora , datorită cresterii incidenței ȋn ultimii 5 ani , reprezintă o problemă de sanatate publică . Principalii factorii ce determină variatii ale incidenței :
PROFESIA 😮 crestere a incidenței se observă în rândul persoanelor a căror profesii implică expunere îndelungată și repetată la soare . De exemplu:pescari , marinari , lucrători in agricltura , grădinari etc ,
REGIUNE GEOGRAFICĂ :incidența este crescută în zonele cu o climă caldă , veri lungi și secetoase cu vânturi uscate ., unde predomină profesiile ce presupun expunere îndelungată la radiații uv .
VÂRSTA :carcinoamele apar în rândul persoanelor de orice varstă , dar studiile arată o predominanță în rândul celor cu vârsta între 50-70 ani .
RASA SI CULOAREA PIELII :carcinoamele bazocelulare se întalnesc mai des în rândul celor de rasă albă sau galbenă , datorită pigmentului melanic cu fotosesibilitate mai ridicată !
Capitolul 3- ETIOPATOGENIA BAZALIOAMELOR
Radiațiile UV :
Graham și Mc Govran au constatat că incidența carcinoamelor pe zonele expuse la lumină este direct proportională cu concentrația glandelor sebacee .Astfel este explicată frecvențța bazalioamelor pe scalp si retroauricular , acestea fiind zone "protejate " de radiațiile uv .
Radiațiile X :
Acestea pot induce de , cele mai multe ori, carcinoame multiple.S-au constatat aparția de carcinoame multiple pe zone ce , în urmă cu zeci de ani , au fost supuse unei radioterapii .
Afecțiuni epiteliale preexistente :
a)xeroderma pigmentosum :dermatoză cu transmitere ereditară în care bolnavii manifestă o foarte mare sensibilitate la radiații solare .Datorita acestei hipersensibilizării, în timp pot aparea leziuni degenerative ce pot determina adevarate keratoze . Cancerul leziunilor keratozice reprezintă debutul unui carcinom bazocelular .
b) keratoze solare :fisurarea sau ulcerația unei keratoze marchează începtul malignizării unei keratoze . Evoluția este una lenta , pana la zeci de ani .
c)nervul sebaceuu Jadassohn -(leziune hamartoasă circumscrisă , prezentă predominant la nivelul scapului la nou-nascut ), cu o perioada de latență lungă mai ales la varsta adultă.
Arsenicul
Arsenicismul cronic , profesional( agent de decolorare pentru sticlă și emailuri , compoziția pesticidelor , conservare a lemnului ) sau terapeutic ( soluția Fowler ,- arsenicul de potasiu – ,folosit foarte mult timp în tratamentul psoriazisului sau a astmului bronșic ) , este de multă vreme cunoscut ca importantă cauză de apariție a carcinomului bazocelular cât și spinocelular . Ȋn Mexic sau , arsenicul reprezintă un factor carcinogen , întâlnindu-se în apa potabilă.
Virusurile cancerigene
Epidermodisplazia veruciformă , indusă de Papovavirus , are o rată de malignizare de 20 %.
Leziuni preneoplazice (dermatoze preneoplazice cutanate, precanceroze cutanate) , dermatoze cu evoluție lentă spre malignizare , caracterizate prin prezența infiltratului inflamator cronic sub dermul pailar .
Keratozele solare – dintre neoplazii, sunt cele mai frecvente pe care se pot dezvolta bazalioame ; apar malignizării spontan , mai rar după traumatisme sau tratamente brutale incomplete .Cele mai afectate sunt fototipurile cutanate 1 și 2 (blonzii și roșcații); Leziunile sunt macule si plăci cafenii până la brun; multiple, bine delimitate, de diferite forme si dimensiuni de la 1 mm la 2 cm. aceste leziuni epidermice, initial plane sau usor reliefate devin in timp hiperkeratozice sau verucoase, acoperite de scuame uscate, aderente. Dupa o perioada de latenta de 10 ani, 20% se transforma
Xeroderma pigmentosum – genodernatoză cu transmitere autosoomal recidivă, tegumentele prezentând mare fotsensibilitate . Manifestarile clinice apar in primul an de viata însoțite de vezicule si eritem solar persistent ce duc la subtierea epidermului in timp, pielea devenind uscata si aspra, cu un aspect imbatranit, mai ales in jurul ochilor si buzelor. Localizarea leziunilor mai ales în vecinatatea pleoapelor, determina aparitia unui ectropion al pleoapei inferioare prin retractia pe care o poate provoca (pete, ulceratii, cicatrici retractile). Deasemeni poate determina secundar conjunctivite si keratite
Epiteliomul intraepidermic Borst-Jadassohn -tumoră fără trăsături clinice caracteristice , cu perioadă foarte mare de latență până la degenerare , mai ales la adult . Evoluează spre carcinom bazocelular sebaceu .
Alte leziuni pe care se pot dezvolta bazalioame sunt : radiodermite , cicatrici , lupuis eritematos , epidermodisplazia veruciformă, nervi verucoși , lupus tuberculos , boala Bowen , chisturile sebacee ,etc .
Dintre afecțiunile precursoare bazalioamelor , se evidențiază sindrmul carcinomatos nevoid bazocelular ; la aproximatic 50% dintre pacienții cu această boală , autosomal dominantă, dezvoltă carcinom bazocelular .
Capitolul 4-ASPECTE CLINICE
4.1. PRINCIPALELE FORME CLINICE :
Principalele zone "preferate " ale carcinoamelor bazocelulare sunt:treimea inferioară a fetei , scalpul , urechea , zona mediană a toracelui anterior, toracele posterior . Carcinoamele bazocelulare rar se manifestă simptomatic , rareori sunt însoțite de prurit și disetezie .
4.1.1.CARCINOM BAZOCELULAR NODULO-ULCERATIV :se manifestă la început sub forma unei mici papule , care devine lucioasă , translucidă , perlată .O dată cu evolutia tumorii , există un risc crescut de apariție a :ulcerului eroziv și sângerarii.(în special la nivelul fetei , scalpului )..
Carateristic carcinomului nodulo-ulcerativ este marginea rotunjită , perlată a periferiei tumorii , precum și evoluția sa lentă , dar continuă , afectand toate structurile peste care se dezvoltă !
4.1.2.CARCINOM BAZOCELULAR PIGMENTAR
Carcinom de culoare brună , circumferinată dură și suprafată lucioasă ce prezintă numeroase teleangiectazii.
4.1.3.CARCINOM BAZOCELULAR MORFEIFORM (SCLERODERMIFORM)
Se dezvoltă de cele mai multe ori dupa un tratament neadecvat al unui carcinom preexistent .Ca principală zonă de localizare este fața (obraji, nas , frunte ).Poate avea maginea ,de la periferie ,bine conturată sau poate fi neregulată ,iar evoluția lui este foarte lentă , de aceea este foarte greu de detectat pana ajunge la cațiva centimetri .
4.1.4.CARCINOM BAZOCELULAR SUPERFICIAL
a)carcinom pagetoid ce :se evidențiază prin prezența placardelor eritemaai ales în vecinatatea pleoapelor, determina aparitia unui ectropion al pleoapei inferioare prin retractia pe care o poate provoca (pete, ulceratii, cicatrici retractile). Deasemeni poate determina secundar conjunctivite si keratite
Epiteliomul intraepidermic Borst-Jadassohn -tumoră fără trăsături clinice caracteristice , cu perioadă foarte mare de latență până la degenerare , mai ales la adult . Evoluează spre carcinom bazocelular sebaceu .
Alte leziuni pe care se pot dezvolta bazalioame sunt : radiodermite , cicatrici , lupuis eritematos , epidermodisplazia veruciformă, nervi verucoși , lupus tuberculos , boala Bowen , chisturile sebacee ,etc .
Dintre afecțiunile precursoare bazalioamelor , se evidențiază sindrmul carcinomatos nevoid bazocelular ; la aproximatic 50% dintre pacienții cu această boală , autosomal dominantă, dezvoltă carcinom bazocelular .
Capitolul 4-ASPECTE CLINICE
4.1. PRINCIPALELE FORME CLINICE :
Principalele zone "preferate " ale carcinoamelor bazocelulare sunt:treimea inferioară a fetei , scalpul , urechea , zona mediană a toracelui anterior, toracele posterior . Carcinoamele bazocelulare rar se manifestă simptomatic , rareori sunt însoțite de prurit și disetezie .
4.1.1.CARCINOM BAZOCELULAR NODULO-ULCERATIV :se manifestă la început sub forma unei mici papule , care devine lucioasă , translucidă , perlată .O dată cu evolutia tumorii , există un risc crescut de apariție a :ulcerului eroziv și sângerarii.(în special la nivelul fetei , scalpului )..
Carateristic carcinomului nodulo-ulcerativ este marginea rotunjită , perlată a periferiei tumorii , precum și evoluția sa lentă , dar continuă , afectand toate structurile peste care se dezvoltă !
4.1.2.CARCINOM BAZOCELULAR PIGMENTAR
Carcinom de culoare brună , circumferinată dură și suprafată lucioasă ce prezintă numeroase teleangiectazii.
4.1.3.CARCINOM BAZOCELULAR MORFEIFORM (SCLERODERMIFORM)
Se dezvoltă de cele mai multe ori dupa un tratament neadecvat al unui carcinom preexistent .Ca principală zonă de localizare este fața (obraji, nas , frunte ).Poate avea maginea ,de la periferie ,bine conturată sau poate fi neregulată ,iar evoluția lui este foarte lentă , de aceea este foarte greu de detectat pana ajunge la cațiva centimetri .
4.1.4.CARCINOM BAZOCELULAR SUPERFICIAL
a)carcinom pagetoid ce :se evidențiază prin prezența placardelor eritematoase, acoperite frecvent de scoame si cruste , atrofice precum și a unor ulerații persistente.Apar pe zone expuse radiațiilor ultraviolete si au o evoluție lentă (zeci de ani)
b)carcinom superficial eritematos .Această formă de carcinom este foarte întalnită la nivelul trunchiului avand preferință pentru zone cu eritem moderat .Poate fi însoțită de keratoze arsenicale sau alterări pigmentare .
4.1.5.CARCINOMUL BAZOCELULAR CHELOIDIAN -este intalnit foarte rar , iar ca localizare frecvent se întâlnește la nivelul fetei .Se aseamna clinic cu cicatricea cheloidă.
4.1.6.CARCINOM BAZOCELULAR CHISTIC :cel mai adesea apar la nvelul ploapelor sau obrajiilor .Ca formă este rotund, de culoare alb-albăstruie prezentând numeroase teleangiectazii.
4.1.7.CARCINOM BAZOCLULAR TEREBRANT (ULCUS TEREBRANDS)
Prezintă zone ulcerate , cu suparafațe eritematoase , granulate adesea însoțite de sângerări.Această tumoră are caracter infiltrativ si distructiv .Tipic prezintă zone perlate la marginea periferiei. Complicațiile sunt distrugerea cartilajelor și a oaselor .Zona mediană a feței și scalpul sunt cele mai frecvet afectate de forme mutilante .
4.1.8.CARCINOM BAZOCELULAR GIGANT -denumire frecvent folosită in dermatologie pentru carcinoamele a căror dimensiuni depășesc 10-20 cm .
4.1.9.TRICHOBAZALIOMUL
Sunt carinoame ce pot fi provoacate de extrația repetată a firelor de păr.
4.2.FORME CLINICE PARTICULARE
4.2.1.SINDROMUL GORLIN-GOLTZ(sindromul nervilor bazocelulari)
Este o afecțiune ereditară a cărei transmitere este autosomal-dominant, de cauză , însă, necunoscută .
Pacientii dezvoltă adesea carcinoame pâna la varsta de 20 ani și , din nefericire, acest proces continuă toată viața.
Există 2 faze de evoluție:
1.faza nevoidă:în timpul copilăriei sau pubertații , se remarcă apariția de tumori pigmentare la nivelul feței , gâtului, regiunii periauriculare, extremitățile membrelor.
2.Faza oncologică :trecerea la această fază se face lent , în jurul vârstei de 20 ani . Ajunse în acest stadiu , carcinoamele devin tipice din punct de vedere clinic și histologic (chiste mandibulare, diskeratoze plantare oase bifide, agenezie parțială a corpului calos).Acești bolnavi prezintă risc crescut de dezvoltare a altor neoplasme :fibroame ovariene, meduloblastoame, etc
4.2.2.FIBROEPITELIOMUL PINKUS
De obicei leziunile se prezintă sub formă de noduli papuloși sesili, în formă de cupolă , fiind unice sau multiple.
Zona lombosacrată, regiunea inferioară a trunchiuui, reprzintă principala localizare. Din punct de vedere clinic, tumoara seamnană cu multe fibroame sesile .
4.2.3.CARCINOMUL ITRAEPIDERMIC BORST-JADASOHN( ACANTOMUL INTRAEPIDERMIC)
Acesta este o leziune superficială , cu evoluție lentă caracterizată prin prezența de plăci verucoase .
4.2.4.NERVUL BAZOCELULAR LINEAR UNILATERAL
Este foarte rar întalnit . Asemanator cu erupția zosteriană , nervul bazocelular poate fi prezent înca de la nastere . Leziunile, noduli epiteliomatoși strâns grupați , nu cresc odată cu înaintarea în vârstă a pacientului.
4.2.5.SINDROMUL BAZEX
Afecțiune congenitală , cu transmitere autosomal-domonanta , descrisă prima dată în anul 1966.Prezintă atrofia dermului folicular , multiple carcinoame bazocelulare de dimensiuni reduse ,la nivelul feței, aparute predominant în perioada copilăriei . Adesea este însotit de: anhidroză localizată sau hipohidroză generalizată , hipotricoză congenitală la nivelul scalpului sau în alte zone .
Capitolul 5- HISTOLOGIA CARCINOAMELOR BAZOCELULARE
5.1.ORIGINEA HISTOLOGICĂ
Dezvoltarea incipientă a tumorii din radacina externă a foiculului pilos și epiderm a fost subliniată de Zackheim , în studiile sale .
O celulă cu o capacitate pluripotentă , una de tip adult în cazul mai multor carcinoame bazocelulare sau o celulă primitivă epitelială în cazul nervilor bazali , a fost propusă de cele mai multe teorii ca CELULA ORIGINARĂ .
O celulă stem ,ce se multiplică prin diviziuni celulare înaintea terminării diferențierii , este propusă de teoriile curente în lipsa unor markeri care sa fie utilizați pentru a separa fazele acestei reproduceri timpuri ,au fost observate subpopulații de celule bazale . Aceste celule bazale , au fost impartițe , de către Laker și Sun , ȋn 2 grupe, pe baza caracteristicilor structurale : zdrențuite și nezdrențuite
Un raspuns heterogen la 12-0 tetradecanoylphorbol 13 acetat a fost observat de Yupsa si colaboratorii săi ; o populatțe celulară a fost stimulată spre proliferare, iar o alta spre diferențiere .
Pe baza tipului de reproducere , celulele au fost imparțite , conform lui Barradon și Green , în 3 tipuri :holoclone , meroclone și paraclone .Puține dovezi atestează faptul că celulele stem există și în regiuni "private" de acțiunea factorilor externi, și anume:
-în partea inferioară a foliculilor pilosi
-în radacina externă a tecii foliculului pilos
-la baza crestelor papilare epidermice
-în limbul cornean
Moleculele de keratină , pot fi utilizate ca markeri pentru diferențierea celulelor epiteliale .
Minim patru tipuri de molecule de keatină se găsesc în celulele epidermice în timpul diferitelor etape ale diferențierii astfel: moleculele de keratină cu greutate moleculară mare ,67000da , sunt asociate cu celule keratinizate ,iar keratină cu greutate mică ,( 48000. 55000, 62000 da ) sunt asociate cu celule bazale în diviziune .
Keratinele reprezinta factorul de distincție între tumorile epitliale și cele mezenchimale , unde acestea lipsesc comlet .
5.2. CITOARHITECTONICA
Arhitectonica bazalioamelor este variată dar unitară din punct de vedee histologic .Prin intermediul unor coloane celulare subțiri ce se pot anastomoza și ramifica sau a conținuturilor tumorale compacte , voluminoase cu periferia deformată de noduli neregulați , carcinomul invadează dermul .
Celulele tumorale de la periferia proliferăii sunt , în cele mai multe cazuri , înalte , perpendiculare pe stroma adiacentă , ce realizează, asemenea celulelor din stratul bazal al epidermului , o 'palisadă', prin juxtapunerea ordonată pe un singur rand .
Ȋn majoritatea cazurilor de bazaliom , diviziunile celulare sunt rare si tipice . Stroma reprezintă un factor esential în stabilirea tipurilor arhitectonice .Conținutul neoplazic determină o reorganizare a dermului si apariția de țesut conjunctiv nou , foarte diferit organizat .Este un complex morfologic și biochimic complex , în care degenerescența , fragmentarea si resorbția fibrelorelastice locale și a fasciculelor de colagen în jurul insulelor tumorale , au loc o data cu aparița MPZ în tesutul conjunctiv .
Se produce izolarea unei porțiuni de stromă , înglobată în masa tumorală , prin creșterea invazivă a insulelor și traveelor epiteliomatoase . Inhibiția mucoidă și lichefierea țesutului , reprezintă cauze a dezintegrării fragmentelor conjunctivo-vasculare izolate .
5.3.CLASIFICAREA HISTOLOGICĂ A BAZALIOAMELOR
Dupa structura histologică , Krompecher a imparțit carcinoamele bazocelulare în 6 tipuri:
SOLID -cu mase tumorale compate ,
CHISTIC-apar cavitați cu un conținut necrotic
ADENOID -alcatuit din coardoane subțiri, ramificate , anastomozate .
PARAKERATOTIC- celulele iși pastrează nucleul și se keratinizează direct
HIALIN – țesut cinjunctiv hialin
MIXOMATOS- apare degenerescența mucoidă a stromei .
Carinoamele bazocelulare au fost împartite de către Lever , în : diferențiate și nediferențiate .Cele diferențiate prezintă un grad redus de diferențiere către glande sebacee. apocrine, structuri pilare și glande sudoripare .
Multe carcinoame nediferențiate pot prezenta arii de diferențiere și multe din cele diferențiate pot avea arii de nediferențiere , de aceea o delimitare exactă între cele 2 nu poate fi facută.
Carcinoamee solide , sunt cele nediferențiate și se pot subdiviza în :circumscrise și infiltrative .
Cele keratozice sunt carcinoamele care prezintă diferențieri spre structuri pilare.Dacă diferențierea se face spre glande sebacce se numesc bazalioame cu diferențiere sebacee. Se numește bazaliom de tip adenoid , dacă diferențierea se face spre glandele tubulare . Nu s-a remarcat nici o diferență de creștere între carcinoamele nediferențiale și cele diferențiale .
CARCINOM BAZOCELULAR SOLID CIRCUMSCRIS
Conținut tumoral la nivelul dermului , de diferite marimi ,în majoritatea cazurilor , există o conexiune între formațiunile tumorale și suprafața epidermului .Dispunerea în "palisadă " a celulelor se observă în srtatul periferic al maselor tumorale .Ȋn unele bazalioame , deși nediferențiate , pot exista totusi 2 tipuri de celule:cu nucleu alungit și întunecat și celule mari cu nucleu oval.
CARCINOM BAZOCELULAR SOLID DE TIP INFITRATIV
Dispunerea celulelor tumorale se face în coedoane alungite , la periferie lipsește dispunerea în 'palisadă", iar central pot exista câteva straturi celulare . Cordoanele celulare au invazivitate mare , iar adesea limita între tumoră și stromă este nesesizabilă.Există varietății de mărime și formă a celulelor . Ȋn funcție de gradul ulceraței , se modifică și numărul celulelor inflamatorii.Deseori , la nivelul feței , poate fi prezentă infiltrația osoasă .
CARCINOM BAZOCELULAR KERATOTIC
Format din celule nediferențiate , alături de cele parakeratozice și chisturi osoase.Nucleii alungiți și citoplasma eozinofilă sunt caracteristicile celulelor parakeratozice .Celulele parakeratozice sunt celule cu keratinizare incipientă și pot fi dispuse în spirale concentrice . ordoane sau în jurul chisturilor cornoase.
Chisturile cornoase se formează fară întrepunere de celule granulare , din celule total keratinizate .Sunt necesare date clinice precise pentru a face o deosebire între bazaliomul keratotic și trichoepiteliom , deoarece în ambele cazuri se observă prezența chisturilor cornoase.
CARCINOMUL BAZOCELULAR CU DIFERENȚIERE SEBACEE
Se remarcă prezența în masa tumorală de celule sebacee , amestecate cu celule tranzitorii , avand caracteristici bazaliomatoase și sebcee și contin granulații colorate cu Sudan III și alte colorații lipidice .
CARCINOM BAZOCELULAR DE TIP ADENOID
Format din structuri asemănătoare glandelor tubulare Aspectul histologic dantelat al tumorii este dat de aranjarea celulelor în cordoane împletite și dispuse în jurul insulelor de tesut conjunctiv .
.Au fost descrise 4 tipuri de carcinom bazocelular , din punct de vedere histologic
: adamantoid , cu celule clare, granular și cu diferențiere matricială .
1. Carcinom bazocelular adamantoid
Prezintă , asemenea ameloblastomului dentar sau adamantinomului , mase solide de celule tumorale , cu dispoziție la periferie în "palisadă"
Asa cum se observă și în adamantinom , carcinomul adamantoid prezintă celule cu nuclei alungiți și citoplasmă cu numeroase prelungiri ce traversează spatiile lacunare .
2.Carcinomul bazocelular grandular – unele celule prezintă caractere bazaliomatoase , în timp ce alte celule prezintă o tranziție progresivă spre celele grandulare .
3.Carciinom bazocelular cu celule clare
Este format din celue cu vacuole de diferite mărimi umplute cu glicogen , numite celule clare .Celula aceasta poate avea aspectul unui "inel cu pecete "din cauza vacuolelor ce determină prezența nucleului la periferia celulei .
5.4 DESCRIEREA HISTOLOGICĂ A PRINCIPALELOR FORME CLINICE 5.4.1.Carcinomul bazocelular nodulo-ulcerativ
La examenul hisologic apare solid , adenoid sau keratotic , este cea mai comună formă clinică de carcinom bazocelular .
5.4.2.Carcinom bazocelular pigmentar
Bazalioamele cu niveluri ridicate de melanină , contin melanocite printre celulele tumorale, melanocite diferite de melanocitele epidermului deoarece conțin în citoplasma lor și dendrite o cantitate mare de melanină .Incapacitatea celuleor tumorale de a accepta melanina peste un nivel foarte redus , este dovedită de existența acestor melanocite încarcate cu pigment în conținutul bazaliomului .
5.4.3.Carcinom bazocelular superficial
Caracteristic acestui carcinom îi sunt cuiburile de celule tumorale dezvoltate la nivelul limitei dermo-epidermce .Un infiltrat inflamator cronic nespecific , poate fi observat în dermul superficial .Epidermul supraadiacent este , în cele mai multe cazuri , atrofic .
Dupa un timp , unele bazalioame supeficiale pot deveni invazive , dar această modificare are loc ,in prima fază , in arii limitate .
Originea histologică a acestei tumori este încă neclasificată în întregime , existand studii contradictorii ;unele susțin originea multicentrică , altele pe cea unicentrcă . 5.4.4.Carcinom bazocelular morfeiform
Ȋn acest tip de carcinom , se întalneste cea mai mare cantitate de țesut conjunctiv . Celulele sunt dispuse în cordoane alungite , înguste asemanatoare cu cele înguste de celule tumorale în carcinomul scuamos metastazant al sânului .
Aceste cordoane se pot extinde și Ȋn interiorul dermului ;stroma comprimă celule tumorale , prevenind cresterea în dimensiuni .
5.4.5.Fibroepiteliomul
Tumora este superficială, bine delimitată în care reteaua epitelială prezintă muguri bazocelulari limitați de straturile celulare periferice dispuse în palisada .
5.4.6.Nervul bazocelular linear unilateral
Formațiunile tumorale pot fi solide , chistice , keratozice sau adenoide .Prezintă foarte multe celule epiteliomatoase , ce se pot extinde în interiorul dermului .
5.4.7.Sindromul nervilor bazocelulari
Ȋn acest tip de bazaliom , pot fi întalnite toate cazurile histologice ; chistic , adenoid , keratozic , solid , morfeiform sau superficial .
Datorită descuamării premature a straturilor cornoase adesea apare deskertoza palmo-plantară .
Există rare cazuri în care dezvoltarea carcinoamelor bazocelulare , vizibile clinic , are loc pe palmele și plantele pacienților cu diskeratoză .
5.4.8. Sindromul Bazex
Unele carcinoame bazocelulare din acest sindrom , sunt imposibil de diferențiat de tuboepiteliom .
5.4.9.Carcinomul intraepidermic Borst Jadassohn
Datorită faptului că celulele care intră în componența insulelor tumorale sunt mici și au o citoplasma bazofilă , aceasta tumoră a fost considerată mult timp un carcinom bazocelular intraepidermic .
5.5.CARCINOAMELE METATIPICE
5.5.1.Carcinom bazo-spinocelular.
Există 2 tipuri : intermediar si mixt .Tipul intermediar conține o rețea celulară , formată la exterior de celule bazle întunecate , iar în stratul intern , celule mult mai bine diferențiate , mai clare , avand caractere între celulele bazale și cele spinoase .
Carcinoamele bazo-spincelulare , sunt percepute , de către multi autori , ca facând trecerea de la carcinomul bazoclular spre cel spinocelular .
Aceste carcinoame prezintă o tendință mai mare spre metastazare decât cele bazocelulare .
5.5.2.Carcinomul mixt
Este consecinta dezvoltarii unui carcinom spinocelular împreuna cu unul bazocelular .
Eliminarea posibilității hiperplaziei pseudo-carcinomatoase a unu carcinom bazocelular , este esențială pentru punerea diagnosticului de carcinom mixt .
5.6.DATE DE ULTRASTRUCTURĂ
Citoplasma este palidă si putin abundentă . Celula tipică prezintă nuclei marii, ovoizi sau alungiți , multiple agregate de keratină și nucleoli mici .
Prezența melanozomilor au fost observată de către anumiți autori . Prelungiri citoplasmatice foarte mici , ce se extind de la o celulă la alta , de asemenea.Ȋntre celule există joncțiuni strânse și secțiuni de tip GAP .
Multe studii arată o membrană bazală intactă , cu o banda continuă de colagen tip IV și V în jurul insulelor tumorale.
Celule Langerhans , celule Mercker și melanocite , au fost observate ocazional . 5.6.1.Friabilitatea tumorală
Dezmozomii sunt reduși ca număr în bazalioame .Spațiile inetrcelulare ocupă 23% din volumul total tumoral al carcinoamelor bazocelulare .
Conexiunile intercelulare slabe și spațiile intercelulare largi , stau la baza friabilității .
Desmoplakina se întalneste atat în dezmozomii , cât și în corpii citoplasmatici electronodenși .
5.6.2.Spațiile retractile
Ȋn 1984 , McArdle și colaboratorii săi au realizat o colorație cu imunoperoxidază a tipului IV de colagen în 18 cazuri de epiteliom cu spații retractile evidențiate .
Ȋn 5 cazuri cazuri au fost prezente în afara membranei bazale , ei numindu-le " modificările mucoasei stromale ", iar in 13 cazuri în interiorul membranei , denumite "adevărate spații retractile".Scăderea hemidezmozomilor , doar 7% din aria bazală , probabil , cauzează aceste spații retractile .
S-a demonstrat microscopic , că discontinuitatea antigenului pemfigoid bulos , o glicoproteină componentă a hemidezmozomilor , este corelată cu ariile lacunare .
Ȋn concluzie , legăturile slabe dintre elementele membranei bazale , sunt cauză a acestor " spatii retrctile " adevărate .
Număul scazut de filamente de ancorare , cantitatea scazută de colagen sunt factori care duc la formarea spatiilor din afara membranei bazale , observate de McAdle.
Posibilitatea ca celulele tumorale să producă o formă aberantă de IL și asemănări certe cu interleukina -1, au fost sugerate de asemenea .Cauza insuficienteicolagenului poate fi chiar dezechilibrul intre unu inhibitor al colagenazei , observate în vecinatatea insulelor tumorale , și sinteza colagenazei .
Dermatansulfatul și acidul hialuronic se află în mucusul din jurul celulelor tumorale .Se crede că nsăsi celulele tumorale produc acest material deoarece examinarea la microscopul electronic și folosirea colorațiilor metacromatice relevă prezența lui în stroma peritumorală , în înteriorul reticulului endoplasmatic rugos și în spațiile intercelulare largi .
Sinteza de glicozaminoglicani de către fibroblaști , este stimulată de către o citokină , incă neidentificată , produsă conform studiilor recente , de către bazaliom .Ȋn consecință , în producția de mucus a insulelor tumorale , factorii mezodermali pot juca un rol important .
5.6.3.Caracterele invazive
Celulele tumorale ,de epitelul normal ,se diferentiaza prin caracteristici ultrastructurale certe .Cu ajutorul microscopului electrnic , multiple filamente rareori prezente în epiteliul normal au fost detectate în carcinoamele bazocelulare .Ele sunt localizate în interiorul prelungirilor citoplasmatice în deget de manusa și la periferia celulelor .Ele sunt prezente în numar mare în tipurile invazive și densitatea lor maximă se găsește la marginea tumorii.
Testul de imunoflorescență pentru actina arată o reactie pozitivă în celulele tumorale și deci negativă în epiermul normal .
Aceasta diferență reflectă o plimerizare crescută a elementelor contractle în celulele tumorale , unde apar ca microfilamente .Aceasta ipoteză este mult mai probabilă decât cea a creșterii cantității de proteine cotractile ; nivelul actinei în bazaliom și celula normală este aceelasi .Studiile efectuate pe culturi celulare materializează aceste diferențe în organizarea filamentelor de actina.
Un mecanism al motilității celulelor tumorale și al invazivității lor poate fi furnizat de prezența unor structuri contractile în carcinomul bazocelular .
Cresterea invazivității se poate realiza prin capacitatea de a distruge membrana bazală , prin permiterea migrației celulare prin barierele fiziologice .
Ȋn concluzie , celulele carcinomului morfeiform produc colagen I și II de 2-3 ori mai mult decat o fac celulele epiteliului normal sau cele ale formei nodulare .
Astfel este explicată , densitatea crescută a stromei tumorale în aceste forme clinice .
Capitlul 6.-POTENTIAL DE RECIDIVAĂ ȘI METASTAZARE
6.1.POTENȚIALUL DE RECIDIVĂ
Din punct de vedere al potențialului de reidivă , carcinoamele bazocelulare se împart în 3 subtipuri: recurent , primar și metastatic. Tratamentul, .localizarea , histologia, dar și dimensiunile tumorii joacă un rol important în analiza leziunilor recurente .
CARACTERE ALE CARCINOMULUI BAZOCELULAR ASOCIATE RECURENȚEI :
MĂRIME: 2 cm
LOCALIZARE :urechi , nas
SUBTIP HISTOLOGIC :infiltrativ , metatipic , morfeiform
Rata recurențelor la 5 ani după tratament în cazul unui bazaliom primar variază de la 1% pentru chirurgia Mohs la 8,7% pentru chiuretaj cu electrodisecatie , crioterapie sau radioterapie , excizie chirurgicală .Rata recurenței la 5 ani , în cazul carcinoamelor recidivate , variază de la 5,6% pentru chirurgia Mohs la 40%pentru chiuretaj cu electrodisecație .
Ȋn concluzie , în definirea riscului de recidivă , un rol important îl joacă terapia aleasă . Din punct de vedere al localizării, pentru tumorile de la nivelul urechilor sau nasului , recidiva este mai frecventă .
După Pange și Ceilley , prezența zonei de țesut embrionar la nivelul nasului permite tumorilor să se dezvolte mai usor in adâncime decât la suprafață , producându-se un " efect iceberg".
Ȋn opinia lui Salasche , microanatomia nasului , numerosi folicului sebacei împraștiați în stroma compactă , fibroasă , creează zone în care insulele tumorale se pot "ascunde" de o excizie chirurgicală .
Tumorile de tip morfeiform și atipic , au o mai mare rata a recidivelor .O agresivitate crescută și un risc mare de recidivă , se regasesc și în cazul tumorilor infiltrative .
Gradul extensiv al tumorii în tesuturile înconjuratoare , reprezintă cauza prinipală a recurențelor .Ȋn cazul bazaliomului s-a gasit o extensie subclinică de circa 7,2 mm , față de 2,1 mm în cazul tumorilor nodulare circumscise .Astfel , estimarea vizuală a marginii tumorii poate fi eronată și îndepartarea îînsuficientă..
Subtipul morfeiform , prezintă o rezistență tumorală crescută deoarece are anumite caracteristici biologice :capacitatea de a sintetiza colagenaza tip IV , o producție scazută de amiloid , continuitatea scazută a membranei bazale , numarul crescut de microfilamente de actina .
Capacitatea de a stimula sinteza de GAG fibroblasti și sinteza de colagen , creșterea adeziunii tumora-fibrobalst , creșterea cantității de ADN cu configurație tetraploidă . sunt caracteristici cu rol în agresivitatea crescută a subtipului morfeiform .
Tabelul 1 : Caracteristici ultrastructurale și biologice ale subtipurilor histologice invazive (morfeiforme și altele )
Dimensiunea tumorii este un factor predispozant la recidive , fiind corelată cu gradul extensiei subclinice . Deasemenea , depresia raspunsului imun a fost asociată cu extinderea tumorii.
6.2.POTENȚIALUL DE METASTAZARE
Incidența metastazării bazalioamelor variază între 0,0028%-0.1%.
Ȋn 1951, Lattes și Kessler au stabilit anumite criterii :
1. metastazele sunt la distanță și nu au aparut prin extensie directă
2. tumora primară este localizată pe piele și nu pe mucoase
3. histologia ambelor regiuni , atât cea primară cât și cea metastazică , arată că este vorba de carcinoame bazocelulare
Comapartiv cu forma non-metastazică , forma metastazică arată o predominanțde 2/1 în cazul barbaților și o vârsta mult mai tânară de apariție a tumorilor : 45 de ani comparativ cu 61 ani pentru forma primară .
Ȋntre leziunea inițială și metastazare , există un interval lung , de până la 9 ani , cu survenirea a doua recidive . După diagnosticarea metastazelor supraviețuirea este de scurtă durată .
Din punct de vedere al frecvenței , în ordine descrescătoare , localizările metastazice sunt:ganglionii limfatici , plămâni , oase , piele și ficat .
Nu a fost observată nici o legatură între capacitatea metastazantă si localizarea sau histologia tumorii.
Capitolul 7- BIOLOGIE CELULARĂ
7.1. ANTIGENE CELULARE
Ȋn carcinoamele bazocelulare au fost depistate o serie de molecule antigenice , folosind anticorpii monoclonali .
Rezultatele sunt in stransă legatură cu teoriile conform cărora tumora se dezvoltă din celue germinative ale stratului bazal al epidermului sau din structurile foliculare .
1. Keratina
Citokeratinele =filamente intermediare produse de celulele epiteliale .Prezența lor într-o tumoră este un reper asupra originii ei celulare .
Keratinele sunt , de regulă, prezente în celula epitelială în dublete de tip acid-bază și se numerotează de la 1 la 19 în funcție de aciditatea și greutatea lor moleculară .Ȋn general , keratinele 6 și 16 sunt prezente în situații de hiperproliferare , 5 și 14 sunt exprimate de celulele bazale , iar 1 și 10 de cele suprabazale .
Ȋn carcinoamele bazocelulare sunt evidențiate în primul rând cele tip 5 și 14 , semn al presupusei naturi bazaloide.Keratine de tip 15 și 17 sunt și ele observate în bazalioame , dar și în teaca externă a foliculilor piloși; citokeratina 17 este prezentă în psoriazis și în culturi celulare .
Unii autori au găsit în bazalioame citokeratina 8 , care nu se regăsește în epidermul normal ; uneori sunt prezente în carcinoamele bazocelulare și citokinele 7 și 19.
Ȋn zonele corespunzând perlelor keratozice sau celulelor diskeratozice , reacțiile focale pentru keratine cu greutate moleculară mare , asemănătoare cu citokeratina tip 1 , s-au pozitivizat.
A fost notată alterarea keratinei în epidermul adiacent tumorii.
Ȋn final , anticorpi monoclonali pentru filamentele de keratină din carcinomul bazocelular , BKN-1, reacționează cu : epiteliul infundibular , celulele bazale, celelele periferice ale glandelor sebacee și ale celor ecrine ,și cu portiunea inferioară a foliculului pilos .
2. Fibronectina
Fibronectiana este o proteină de dimensiuni mari , cu multe locusuri de legare , implicată direct în coeziunea matricii celulare .
Este sintetizată atât de către fibroblasti , celule epiteliale și endoteliale , cât și în ficat .
Funcționând asemenea unui substrat al proliferării și migrării celulare , fibronectina are un rol foarte important în embriogeneza normală a pielii , în vindecarea rănilor și , posibil , în proliferarea tumorala .
Faptul ca fibronectina , pezentă în concentrații maxime în stroma peritumorală , este produsă de către celulele tumorale , este dovedit prin studii efectuate prin transplantarea tumorilor la șoareci și tehnici de hibridiazare în situ .
ALTE ANTIGENE
3.Hialuronectina
Este o proteină cu o "afinitate" crescută față de acidul hialuronic , ce se găsește în dermul fetal și uneori în dermul perifolicular pielii adultului .Ȋn carcinoamele bazocelulare , este prezentă stroma din jurul insulelor tumorale , în mod specific , în ariile tumorale translucide .
4.Tenascina
Este o proteină din matricea extracelulară , ce se leagă cu fibronectina .Inhibă adeziunea fibronectinei de celule , astfel asigură motilitatea celulară .Are și capacitatea de promovare a creșterii celulare .
Tenascina este prezentă în jurul vaselor de sange , a bulbului firelor de par , a nervilor și a papilelor .
Ȋn cazul carcinoamelor bazocelulare , reacțția se pozitiveaza în stroma peritumorală .
5.Integrinele celulare
Sunt receptori implicați în legatura celula-matrice și celulă-celulă .
Fibronectina , colagenul și laminina sunt posibili liganzi .
Reacțiile cu anticorpi pentru β-1 , α-2 si α-3 ,aua aratat o intensitate a reacței mai intensă în regiunea stratului bazal , dar și în jurul foliculilor piloși și a vaselor sanghine
Ȋn cazul bazalioamelor , reacțiile sunt pozitie de asemenea la periferia insulelor tumorale .
6.Antigenul carcioembrionar
Glicoproteină ȋntâlnită în tractul gastrointestinal fetal și în piele , cancerele colorectale , dar si in alte tumori .
Nu este prezent în glandele sebacee , dar este întâlnit în cele ecrine și apocrine.Mai apare în ariile de keratinizare , în cazul bazalioamelor .
7.Antigenul de membrană epitelială
Este o glicoproteină mare , întâlnită în multe cancere glandulare și epiteliile secretoare .
Apare atât în glandele ecrine , cât și în cele sebace și apocrine .
8.Lecitinile
Sunt proteine nonimunologice legate de reziduri oligozaharidice sau zaharidice.Cu ajutorul lor , se pot identifica glicoproteine , glicolipide și carbohidrați.
Ȋn 96% dintre bazalioamele studiate , folosindu-se reacții pentru aglutinidele araleidice , s-a găsit o structură intracelulară pemfigus -like în lobulii tumorali cu o reacție intensă la periferie.
9.Involucrina
Este un marker al diferențierii terminale datorită faptului că este un precursor proteic solubil al zonei de cornificare din celulele epidermice.Ȋn carcinoamele bazocelulare este prezentă în zonele cu diferențiere scuamoasă.
10 Proteina fixatoare de calciu
Este o moleculă necunoscută , ce se localizează în citoplasma celulelor bazale din epidermul normal.Apare in toate subtipurile histologice d bazalioame bazocelulare .
Indiferent de subtipul histologic , s-a constatat că celulele bazalioamelor încorporeaza mai mută leucină marcată în glicoproteine și mai puțină leucină marcată în proteine în 24 ore, comparativ cu epidermul normal.Au fost diferite și profilele electroforetice .
Studiul antigenelor prezente în bazaliom sugerează că celulele tumorale sunt relativ nediferențiate și proliferative , fără a rezulta o relație patogenică între bazaliom și alte structuri epidermice .
11.Antigene necunoscute
Pentru studiul acestor tumori, sunt folosiți un număr de anticorpi care se leagă de antigene necunoscute .Există antcorpi ce se leagă de celulele tumorale , permițând diferențierea de structurile mezenchimale și de epiteliul nrmal din jur .O aplicație practică , a acestor antiorpi , este reprezentată de microchirurgia Mohs.
Au fost descrise dauă tipuri de antigene citoplasmatice : VM-1 și VM-2. VM-1 marchează teac externă a foliculului pilos ,iar VM-2 celulele din teaca externă și pe cele din periferia glandelor sebacee.
Alți anticorpi utilizați sunt C50 și C241; reacționează pericelular și intracelular ; au specificitate pentru structurile de tip carbohidrat asociate carcinoamelor .
Ȋn carcinoamele bazocelulare s-a observat prezența unui antigen melano-asociat cu greutate moleculară mare , ce este prezent în celulele din bulbul foliculilor piloși din pielea normală.
Ȋn concluzie , nici un anticorp monoclonal nu este adecvat pentru a marca specificul celular al carcinoamelor bazocelulare .
12. HLA și alfa 2 microglobuline
Antigenele de histocompatibilitate din clasa I ( HLA A3, B3, C) sunt implicate în recunoașterea imună și sunt prezente pe suprafața celulelor nucleate .
Din punct de vedere structural , ele sunt alcătuite dintr-un lanț greu , codificat de cromozomul 6 și un lanț ușor (α-2 microglobulina) cofificat de cromozomul 15 .
S-a constatat intermitent , prezența lanțurilor grele în carcinoamele bazocelulare ; localizarea frecventă este cea citoplasmatică.
Pentu α-2 microglobulina , s-au înregistrat doar uneori reacții slab pozitive .
S-au făcut investigații și pentru prezența clasei II de antigene de histocompatibilitate în bazalioame.HLA-D , HLA-DR , HLA-DQ , HLA-DP , se gasesc în celulele B , tumori activate , macrofage , celule Lngerhans , monocite , celule endoteliale și poate fi indusăla nivelul keratinocitelor cu α-interferon .
Reactia acestor antgene pe celulele tumorale este slabă.
7.2.HORMONI ȘI PROSTAGLANDINE
Acestea par a avea un rol minor în dezvoltarea carcinoamelor bazocelulare .Studii experimentale au dovedit că tiroxina , estradiolul și prostaglandina PGF2α-1 sporesc rata carcinoamelor bazocelulare induse de 3- metil- colantren la șobolani.; hidrocortizonul , hipofizectomia, gonadectomiia , progesteronul , au apărut ca fiind inhibitori . Modificările histopatologice au fost diferite în fiecare caz . Nivelele 5α-reductazei și 3-keratoreductazei au fost 50% din valorile normale ,iar 17- hidroxisteroid-dehidrogenaza a fost normală , ca valoare . S-au constatat reacții pozitive , atestând prezența calcitoninei , glicogenului , insulinei, stomastatinei , ACTH-ului , factorului de crestere nervos-5 ( NGF) și gastrinei .
Ȋn aceste reacții , care au fost de tip focal , au implicat mai puțin de 1% din celulele tumorale .
Nivelele calmodulinei , proteină fixatoare de calciu , s-au dovedit a fi egale în epidermul normal și carinom bazocelular .
S-au studiat nivelul prostaglandinelor în bazalioame agresive , comparativ cu epidermul normal și bazalioame negative
Tumorile agresive conțin 2,5 respectiv de 2 ori mai multe PGF2 decât valorile normale . Au fost găsite sub normal , nivelele de 12 – hidroxilicosatetranoic și 15-HETE . Bazalioamele agresive histlogic sintetizează nivele normale de PGF2 , iar cele neagresive mai puțin decât nivelul normal . Ambele tipuri histologice de tumori , secretă 25% din nielul de 12-HETE și 100% din cel de 15 -HETE , dar semnificația acestei diferențe este incertă.
Ȋn concluzie , prostaglandinele și hormonii nu par a juca un rol semnificativ în stimularea sau regresia bazalioamelor .
7.3 FACTORI ANGIOGENICI
O caracteristică importantă a dezvoltării tumorilor solide este reprezentată de angiogeneza tumorală indusă. Prezența teleangioctaziilor capilare , în unele bazalioame , au un aspect clinic proeminent .Zonele necrotice din tumorile extinse par a fi rezultatul unei suplimentări sangvine inadecvate .
Este necunoscută natura factorilor angiogenici implicați .
Capitolul 8-IMUNITATEA
8.1.IMUNITATEA SISTEMICĂ
IMUNOSUPRESIA:-Expunerea repetata la factori carcinogeni și scaderea eficienței sistemului imun sunt factori ai creșterii incidenței tumoriilor non-melanocitare.Astfel , depresia imunitâții celulare începe înca de la pubertate și este pronunțată dupa vârsta de 50 de ani .
Scăderea imunității include : scăderea citotoxicității față de celulele tumorale și deasemenea scăderea reactivității față de antigene și agenți mitogeni .
Au fost analizați pacienți cu boli limfoproliferative , se poate concluziona faptul că bazalioamele sunt mult mai agresive când se dezvoltă pe un teren imunodeprimat .
Creșterea incidenței carcinoamelor bazocelulare este indusa de terapia PUVA , cunoscută ca având efect de imunosupresie . Raportul dintre creșterea incidenței carcinoamelor spinoceluare și a celor bazocelulare este de 6/1.
La paienții imunodeprimați și incidența de recdivă estte mai crescută .
Un studiu recent , descrie dezvoltarea bazalioamelor la pacienți cu SIDA -metastazele au fost observate la 13 ani , în acest interval avand patru recurențe.
Astfel , studiile efectuate , arată un rol important al sistemului imunitar în prevenirea dezvoltării carcinoamelor bazocelulare ; efectul este totuși modest comparativ cu inhibiția imunitară prezentă în cazurile de carcinoame spinocelulare .Nu sunt dramatice diferențele dintre factorii imunosupresați și normali .
COMPONENTE ALE IMUNITĂȚII SISTEMICE
Desi mecanismele prin care imunitatea sistemică reglează dezvoltarea bazalioamelor nu sunt bine cunoscute , se pare că limfocitele T și celulele natural killer , au un rol important .
A.Folosind ca agenți mitogeni fitohemaglutinină și concavalina A , iar ca antigene , culturi de Candida , Stafilococi , studiile asupra activității celuleleor T relevă un raspuns antigenic și mitotic scăzut .
S-a dovedit , folosind culturi celulare , că extractele tumorale inhibă într-o măsură mai mare răspunsul celulelor T la hemaglutinina , comparativ cu extractele de epiderm normal .
Sunt discutabile efectele carcinomului bazacelular asupra numarului de celule tumorale din periferie .
Delton și colaboratorii săi au gasit nivele scăzute de celule tumorale la periferie – gradul diminuării nivelului celulelor tumorale fiind direct proportional cu extensia tumorii.La pacientii u bazalioame recurente , nevelele de celule tumorale din periferie au aparut mai scăzute și aceste nivele au crescut semnificativ în timpul unei perioade de sase luni postoperator .
B.Ȋn imunologia bazalioamelor , limfocitele B nu par a juca un rol semnificativ .n serul pacientilor cu bazalioame , nivelele celulelor B apar normale și nu au putut fi detectați anticorpi circulanți de tipul IgG sau IgM , s-au găsit însa anticorpi împotriva celulelor bazale , care pot fi prezenți și în cazul persoanelor cu piele normală .
C.Un rol important în controlul creșterii tumorale îl au celelule NK , limfocite mari , granulare , prevăzute în sângele periferic , în număr mic și prezintă activitate citotoxică impotriva unor celule țintă .
Un studiu preliminar a concluzionat că extractele tumorale scad activitatea normală a celulelor NK , iar diferența fața de extractele de epiderm normal este semnificativă statistic .
Grimwood și colaboratorii au arătat că șoarecii care nu au timus si cu o activitate scăzută a celulelor NK , acceptă transplante tumorale mai usor decat cei doar cei fara timus .
O activitate limfocitară nespecifică , ce are loc în prezența SL-2 , este activitatea killer-activată de limfokine .
Ȋn serul pacienților , nivelele de inetrferon și sinetază 2-5 oligoadenilat sunt normale .
Cercetările recente , sugerează un rol important al limfocitelor T și al celuelor NK in controlul creșterii tumorale , sunt înca necunoscute importanta fiecarei componente sau detaliile procesului de imnuoreglare .
8.2.IMUNITATEA LOCALA
A fost studiată compoziția infiltratului din jurul insulelor tumorale , unde majoritatea celulelor sunt limfocite T
Pentru aceasta reprezentative sunt datele din tabelul 1.
Pe aceste suprafețe imunoglobulina predominantă este IgG.
Din totalul populației celulare din infiltrat , monocitele si macrofagele reprezintâ 1-25%.
La 50-90% din celulele acesttui infiltrat este raspunsul la antigene tip HLA-DR .
Ȋntre 4%-15% din populatia celulara esre reprezentatde celulele Langerhans .S-au inregistrat densitati ale acestor celule, mai mari , mai mici si egale ce cele din epidermul normal .O densitate crescuta a celulelor imediat adiacente nodulilor tumorali , a fost gasită în unele studii.
Celulele Langerhans din insulele tumorale , conform unei analize morfologice , au aparut frecvent mărite și rotunde , cu dendrite în numar scăzut sau absente și variații ale colorabilității.
Capitolul 9-.PROFILAXIA CARCINOAMELOR BAZOCELULARE
Ȋn profilaxie bazalioamelor primordială este educația în sensul folosirii îmbrăcăminții adecvate și a fotoprotecției, folosind substanțe ecran .
Aceste reguli se aplică mai ales în cazul indivizilor ale căror activități împlică expunere îndelungată și repetată la soare .
Aceste substanțe ecran sunt împărțite în două mari categori :
– substanțe ecran topice
– substanțe ecran orale
Cele topice pt fi : fizice și chimice
Protecția este oferită de ingrediente active prin : reflectarea , absorbția și dispersia radiațiilor solare ce vin în contact cu tegumentul .
Incidența crescută a bazalioamelor superficial eritematoase la nivelul trunchiului , consecutiv ingestiei de arsenic organic , indică evitarea folosirii acestor substanțe în prepararea produselor medicamentoase.
Capitolul 10-TRATAMENT
Tratamentul carcinoamelor bazocelulare nu e deloc dificil datorită localizării sale preponderent la față.
Ȋn plus , nu există amenințarea metastazelor la distanță, creșterea se face prin invazie locală.
O clasificare histologică corectă alături de o descriere clinică adecvată , vor acționa ca dublu ghid în alegerea terapiei.
Este o metodă ideala , în practică, folosirea unei secțiuni histologice congelate .
Ȋn terapia epiteliomului bazocelular , individualizarea este condiția succeslui .
Trebuie luați în considerație următorii factori : durata terapiei , avantaje și dezavantaje ale modalitățiilor terapeutice , vârsta pacientului , efectul la distanță al terapiei cu raze x .
Urmărirea atentă a pacientului , face parte din tratament ,reexaminăriile la interval de 3-4 luni , în primii 2 ani de la intervenție , apoi la 5 ani , trebuie să fie o regulă bine stabilită.
10.1.Prezentarea principalelor metode de tratament
10.1.1. Electrocoagularea
Este o metodă de lucru comodă ce se poate folosi în condițiile oricărui serviciu de consultație ; infecțiile secundare acesteia sunt în general rare .
Cicatrizarea lentă și nu mereu estetică , alături de existența " resturilor" – recidivelor , reprezintă singurele dezavantaje .
Se poate aplica în multe moduri :
a) prin puncte multiple apropiate :- tehnica " oarbă" existând riscul recidivelor . Cicatrizarea este inestetică și cu evoluție lungă.
b)plan cu plan – există un control mai sigur al plăgii și al limitelor tumorii . Comportă riscul sângerării la suprafață , fiind urmată de curetaje multiple .
c) cu pantă- electroexcizia .se disecă tumora cu acul fin sau cu lama bisturiuli electric , după anestezie , păstrând o marjă de siguranță de aproximativ 0.5 cm la suprafață , iar în profunzime până la țesutul celular subcutanat .Avantajele sunt: durata mică a cicatrizării , dar mai ales o hemostază instantanee.
d)" în leagăn " – aceasta se realizează prin puncte multiple și apropiate , oblic dirijate pe sub tumoră.- realizându-se la nivelul patului tumorii.
10.1.2.Curetajul cu electrodisecație
Este o variantă a electrocagulării plan cu plan , are loc curetarea completă a tumorii , urmată de electrocoagularea uroară a fundului cavității rămase , cu dublu scop : de a distruge eventualele resturi tumorale și de a opri sângerarea în suprafață.
Este folosit pentru carcinoamele cu dimensiuni de până la 1 cm .
Pentru leziunile de tip morfeiform , metoda este contraindicată.
Cel mai bine la acest tip de tratament , răspunde carcinomul de tip eritematos superficial .
10.1.3. Excizia chirurgicala
Această metodă este folosită în leziuni usor mobilizabile , unde pielea este laxă, cum este gâtul , în cazul paciențiilor la care radioterapia cu raze x este contraindicată.La pacienții cu speranța de viață este mai mică de 20 ani , radioterapia cu raze x este contraindicată.
Specialiștii reomandă excizia primară, fără închidere timp de 1-2 luni , astfel reducând riscul recidivelor .
10.1.4. Radioterapia cu raze x
Una dintre cele mai eficiente metode de tratament .
Se pot aborda astfel tumori mari , infiltrative , la nivelul feței ; pot da raporturi de vecinătate periculoase , rezultatele sunt bune în țesuturi greu abordabile chirurgical .
Durata lungă de tratament este singurul dezavantaj al acestei metodde .
Este contraindicată în cazul pacienților cu epitelioame recidivante .
Cantitatea de radiații diferă în funcție de întinderea și profunzimea tumorii.Roentgenterapia se aplică după mai multe tehnici :
a) superficială:sub tensiune 80-100 kv ; cu filtru redus sau chiar fără.Ȋn doză totală 2500-3000 r , în sdințe zilnice de 500 r sau 1000 r , la 2 zile ,
b) semiprofundă sub tensiune de 120-150 kv , distanță focus piele 30 cm ., în doză 4500 r , timp de 6 săptămâni .
c) profundă , sub tensiune de 200 kv , mai ales în carcinoamele infiltrative . doze de 3000-3500 r ; metoda abandonată.
Metodele terapeutice utilizate frecvent:
a) radioterapia de contact : (chaul) tensiune 60 kv .Folosită pe epitelioame mai mici , de până la 2 cm , doze între 5000-8000 r – vindecare în 30-45 zile.
b) radioterapia cu radiații moi :folosind aparate cu fereastră de beriiu . tensiune între 30-150 kv , cu filtru de Al , distanță focus 8-35 cm , doză 4000-7000 r , fracționarea se face la fel ca în cazul radioterapiei de contact , doze de 500 r zilnic .
10.1.5. Curie-terapia
Se realizează prin gamma și brtaterapia externă cu izotopi radioactivi și în special cu emițători de radiații gamma. Prezintă ca avantaj concentrarea și omogenizarea radiațiilor .Este recomandată în carcinoamele infiltrative și cele apropiate de planul osos .
Actualmente , în locul radiului se folosesc radioizotopi utilizații în tuburi , acesau fire de cobalt și plastocobalt- mulaje de materie plastică cu Co60.
Se însumează 6000-8000 r de-a lungul a 3-5 zile sau , în cazurile iradiate înainte ,dar soldate cu resturi tumorale, 3000-4000 r .
Ȋn carcinoamele superficiale , de dimensiuni mici , se folosesc alți emițători de radiații gamma: Aur 198, Stronțiu 90 , Cesium 137 , Iridium 192, Fosfor 32 .
10.1.6. Betatronoterapia
Este rar utilizată. Se bazează pe particule elementare emise de betatroni sau de acceleratorii lineari . Se pot utiliza ca electroni sau raze x , prezentând ,ca avantaj, reținerea unei cantități mici de iradiații la nivelul pielii.Se administrează câte 200 r , în 30-40 zile .
10.1.7.Crioterapia
Este considerată , de către mulți autori , cea mai bună metodă de tratament în cazul carcinoamelor bazocelulare . Constă în distrugerea parenchimului tumoral prin folosirea azotului lichid .
10.1.8. Chemochirurgia Mohs
Este cea mai bună metodă în cazul bazalioamelor de tip morfeiform și a leziunilor recurente întinse , unde radioterapia nu poate fi utilizată.
Implică urmărirea atentă a unei invazii locale silențioase , sub control microscopic , precum și îndepărtarea acestuia. Principala sa indicație este leziunea extinsă,unde tehnicile obișnuite au eșuat.
Prezintă ca dezavantaje necesitatea unei asistențe medicale speciale , pregătire profesională, specială, durata lungă de tratament , 3-10 zile , disconfort al pacientului , însă este o metodă sigură cu rată de vindecare și distrucție foarte mare .
Tehinca : se administrează anestezic local , pentru hemostază se folosește acidul dicloroacetic , dar poate fi utilizat uneori și pentru a asigura penetrația pastei de clorură de zinc .Apoi fixativul d clorură este aplicatpe teritoriile ce trebuie îndepartate . Urmatoarea zi segmentele de țesut fixate , avasculare sunt îndepărtate cu grijă.Se realizează o diagramă a acestora pentru o bună orientare . Fiecare segment este marcat , apoi se realizează o secțiune histologică congelată. Se aplică din nou pasta de clorură de zinc , sub tratament ocluziv , pe zonele tumorale persistente . Ȋn urmatoarea zi , alt strat de țesut va fi diafragmat , preparată secțiunea histologică și reexaminat .
Se repetă procedura până când nu mai există țesut tumoral . După ultima aplicare a pastei , la câteva zile , rămane un strat de țesut fixat și rezultă un țesut de granulație.
Rareori este necesară operație plastică , chiar dacă este o tumoră de dimensiune mare .
10.2.Alternative de terapie
Există pacienți la care se dezvoltă canceremultiple , la aceștia ablația prin metode chirurgicale sau iradiere nu mai este eficientă. Ȋn acsest caz se impun forme de tratament bazate pe mijloace biologice .
10.2.1.Retinoizii
Sunt o clasă de compuși naturali și sintetici cu vitamina A , ce au fost testați ca agenți terapeutici pentru multiple cancere .
Nu este cunoscut mecanismul prin care retinoizii interferă dezvoltarea carcinoamelor bazocelulare.. Altfel spus , nu se cunoaște care din efectele lor asupra epidermului este implicat în efectul lor terapeutic .
Conform studiilor efectuate de Elias și colaboratorii săi , pe pacienții tratați cu acid retinoic și izotretinoin oral , acidul retinoic topic crește densitatea joncțiunilor de tip gap dintre celulele tumorale și scade cu 35% densitatea desmozomilor .
Rolul joncțiunilor de tip gap este de a asigura comunicarea intracelulară și de a controla creșterea celulară.Ȋn pielea normală, modificarea numărului acestora depinde de calea administrării retinoizilor ; cea topică este net superioară celei sistemice .
Izotertinoinul oral nu produce modificări ultrastructurale , deși produce involuția clinică a multor leziuni .
Hughes și colaboratorii săi au efectuat cercetări citoclinice la persoanele tratate cu etretinat . Activitatea succindehidrogenazei și a glucozo-6-fosfatdehidrogenazei estre redusă în tumorile obișnuite , dar în tumorile tratate cu etretina , se observă o activitate crescută.Nivele retinolului și a 3,4-dihidroctinolului în bazalioame sunt de două ori mai mari decât în epidermul normal.
Ȋn bazaliom s-a măsurat activitatea acil-CoA retinolaciltransferazei , o enzimă ce catalizează esterificarea retinolului . Au fost găsite cu 50% mai mici față de tegumentul normal .
S-a observat astfel că în celulele tumorilor tratate cu retinol există o reducere de 2-3 ori a sintezei de ADN . Aceste date sunt confirmate ce către microscopia electronică , observându-se în aceste cazuri o dezorganizare a celulei tumorale .
Prin studiul keratinei , s-a constatat că retinoizii determină diferențierea completă a celuleor bazaliomului .
Deasemeni, ei sporesc activitatea macrofagelor inplicate în distrugerea tumorală.Propietățiile lor diferă în funcțție de variații și substituții în structura lor chimică.
10.2.2. Imunoterapia
S-a demonstrat a fi o terapie eficientă, aplicarea topică a antigenelor primare sau recombinate în cazul paciențiilor cu bazalioame multiple ; se obține o iradiere între 60% și 90% a tumorilor , cu o scădere marcată a recurnțelor.
Apicarea mai multor antigene pare a fi eficientă; adăugarea vaccinului BCG , ca stimulator, produce un răspuns în cazurile cu energie cutanată inițială
Este încă neclar mecanismul eficacității imunoterapiei topice .Reacția imună distruge selectiv celulele tomorale , lăsând tegumentul normal intact .
Dezvoltarea dermatitei alergice de contact , care implică sensibilitatea la aplicarea antigenului , apare esențială pentru eradicarea eficientă a tumorii. și colaboratorii au obținut o eradicare de 23% a bazaliomului folosind ulei de croton ca agent iradiant , neimunogen.
Ȋn concluzie , terapia antigenică locală determină un raspuns imun local , nespecific , în cadrul căruia are loc un efct general antitumoral .
Unele date relatează folosirea α2- interferonului injectabil ca o formă de imunoterapie locală pentru bazaliom . De regulă, se administrează intralezional de 3 ori pe săptămână timp de 3 săptămâni , cu o doză totală de la 1,8 la 156 milioane U.I.
Rezultatele sunt foarte diferite – unii cercetători afirmă și susțin resorbția completă a leziunilor tumorale , alții susțin rezultate slabe sau moderate .
Interferonul α , conform unui studiu , a produs un răspuns tumoral specific , iar ,conform altui studiu efectaut , nu a avut nici un efect . Este necunoscut mecanismul acțiunii sale . Creșterea capacității sistemului ecrin de recunoașteretumorală și creșterea activității celulelor Nk , au fost propuse pentru explicații la efectele terapeutice ale interferonului .
Alți modificatori ai răspunsului imun biologic , inclusiv administrarea sistemică a AC împotriva factorului angiogenic tumoral , injectarea peritumorală de IL-1 și IL-2 , dau rezultate experimentale promițătoare .
10.2.3.Terapia fotodinamică
Această metodă utilizează administrarea sistemică a derivatelor de hematoporfirină sau di-hematoporfirină, urmate de iradierea cu radiații de 630 nm , produse de un laser cu spectru adecvat .
Deși intervalele de urmărire ale pacienților au fost limitate , eradicarea parțială, chiar completă a tumorilor , s-a obținut în 44-82% din cazuri . Fotosensibilitatea extremă cu durata de 6 luni după tratament , a fost singurul efct advers . Ca remisie a fost folosită în cazul bazailoamelor cu grosime mai mică de 2 mm deasemnenea , aplicarea locală de tetra-fenil-porfirinsulfonat , urmată de iradiere cu lungime de undă 630nm . Iar în acest caz nu s-a constatat fotosensibilitatea .
Eficiența acestei metode se bazează pe faptul că derivații de hematoporfirină se localizează în tumori într-o măsură mai mare decât în pielea normală.
Absorbția luminii de către componenta activă di-hemato-porfirin-eterului generează oxigen atomic , ce are efecte citotoxice .
Ȋn viitor se preconizează folosirea de noi sunstanțe fotosensibilizante împreuna cu injecțiile intralezionale , cu nașterea răspunsului terapeutic și scăderea fotosensibilității.
10.2.4.Chemoterapia
Ȋn tratamentul bazalioamelor supericiale, dar și pentru prevenirea recidivelor , a fost folosit cu succes 5 fluorouracilul de uz topic .
Alte citostatice de uz topic:
– colchicină 1-2% , în lanolină, zilnic sau la 2 zile , cu durată variabilă.
– podofilina 20-25% , în alcool , tinctură de benzol sau acetonă in parți egale , durată variabilă, în funcție de rezultate , zilnic sau la două zile .
Acestea se pot asocia în topice sau cu dermatocorticoid , antibiotic, pentru potențarea efectului .
Pentru tratarea tumorilor mari , invazive , nemetastazante , unde nu poate fi acceptat tratamentul chirurgical , se folosesc agenții cistostatici cu administrare sistemică.
Folosirea de ciclofosfamidă, asplatenum și adrimacină, cu excizia ulterioară a zonei , s-a dovedit a fi foarte eficientă.
Ȋn concluzie , chemoterapia topică este eficientă în prevenția și tratamentul leziunilor multiple de tip superficial , în timp ce cea sistemică poate fi utilizată în tratamentul tumorilor extensive , când celelalte metode terapeutice sunt ineficiente .
Capitolul 11-EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC
11.1. Evoluție
Ȋn cazul carcinoamelor bazocelulare , evoluția este lentă, dar continuă și regulată. Datorită creșterii aproape imperceptibile , tumora poate atinge câțiva centimetri fără ca pacientul să se alarmeze .
Doar în cazuri foarte rare , evoluția se face rapid .
Deși se consideră că bazalioamele nu metastazează, în cazul leziunilor vechi , recurente , s-au descris cazuri de metastaze nodulare regionale și pulmonare .
Ȋn literatura de secialitate s-au descris cazuri în care cresterea tumorală nu a mai putut fi controlată, soldându-se cu moartea pacienților prin meningită, secundară distrucției craniului datorită invaziei tumorale .
Datorită rezidurilor care nu au fost îndepărtate în urma tratamentului , bazalioamele pot recidiva .
Orice pacient cu bazaliom , trebuie urmarit atent ca să prevenim recidivele posibile . Consultul trebuie facut la 2, 6 șii 12 luni , iar apoi la fiecare 6-12 luni pentru cel puțin 5 ani .
Orice pacient care a avut un carcinom bazocelular , trebuie urmărit atent și după vindecare , deoarece ei prezintă un risc strategic crescut de a dezvolta și altele , comparativ cu cei indemni .
11.2.Prognostic
Speranța de viață a paicientului cu un carcinom bazocelular netratat nu este alterată semnificativ, datorită progresiunii foarte lente a tumorii .
Trebuie evitate prin toate mijloacele suferința și morbiditatea reprezentante de un carcinom în stadiul avansat deoarece sunt reductibile . Foarte rar se recomandă abținerea de la tratament , deoarece tumora este silențioasă sau speranța de viață a pacientului se presupune a fi limitată.
Freeman și colaboratorii au raportat rata vindecăriilor la 5 ani ca variind de la 84% la 100% , depinzând direct de modalitatea de tratament aleasă și de tipul d leziune .
Conform altor statistici , bazalioamele primare prezintă o rată a vindecărilor de 95-99% , iar pentru cele recidivante de 92%.
PARTEA SPECIALĂ
1. MATERIAL ȘI METODĂ
Ȋn lucrarea de față , am sintetizat principalele date privitoare la carcinomul bazocelular pe baza foilor de observație și a fișelor a 130 bolnavi , luați în evidență în cadrul Institutului Național de Diabet , Nutriție și Boli Metabolice "Prof. Dr.N.C.Paulescu" , pe o perioadă de 2 ani (1 mai 2012-31 mai 2014).
Ȋn cadrul ultimului an din această perioadă , am urmărit personal un număr de 15 cazuri de carcinom bazocelular .
Am corelat astfel , studiul urmărit peronal cu studiul clinic , terapeutic , histpatologic și evolutiv .
Ȋn toate cazurile urmărite , am acordat atenție cuvenită factorilor de risc și leziunilor preexistente prezente la nivelul leziunilor epiteliomatoase .
1.1. INDICATORI
Am urmărit o serie de indicatori analitici și sintetici .
A.INDICATORI SINTETICI
– unde a apărut carcinomul : pe o leziune preexistenă sau pe o piele aparent sănătoasă.
-tratamentul leziunilor
– eventualele recidive – numărul și consecințele de apariție
-evoluția
B. INDICATRI ANALITICI
– sex
– vârstă
– profesiune
– mediul de proveniență
-data apariției formațiunilor tumorale
-localizarea tumorii
– forma clinică
-tipul , subtipul histologic
1.2.METODE ȘI TEHNICI DE RECOLTARE, PRELUCRARE ȘI INTERPRETARE A DATELOR
Ȋn cercetarea temei alese , am utilizat ca metodă de lucru: metoda studiului de caz , metoda observației și metoda analizei documentare .
Tehnicile pe care le-am folosit pentru recoltare , prelucrare și interpretare a datelor au fost :
– tehinca observației directe participativă și tehnica
-tehnica datelor statistice , studiile efectuate anterior , foile de observație ale pacienților , observați personal
-documente din arhiva clinicii
Bolnavi au fost selecționați prin metoda aleatorie din lotul de 130 de bolnavi din perioada analizată
2. PREZENTAREA ȘI DISCUȚIA REZULTATELOR
2.1.REPARTIȚIA CAZURILOR PE SEXE
Din cei 130 de pacienți , 50 au fost femei și 80 bărbați . Se observă astfel o predominanță a cazurilor masculine , explicată prin structura demografică actuală și prin dinamica populației., tendința de îmbătrânire a populației , incidența maximă înregistrându-se la vârste înaintate. (61-81 ani )
Studii mai vechi evidențiază o frecvență mai crescută de apariție a bazaliomului la bărbați , datorită activităților mai prelumgite în aer liber , sub acțiunea radiațiilr ultraviolete ( marinari , agricultori , pescari ).Schimbarea stilului de viață al femeilor , a făcut ca diferența pe grupe de vârste să nu fie atât de semnificativă.
TABELUL 1.
GRAFICUL 1.
2.2. REPARTIȚIA CAZURILOR PE DECADE DE VÂRSTĂ
Repartiția cazurilor pe decade de vârstă este descrisă în tabelul de mai jos .
Cum se poate observa , frecvența bazalioamelor crește cu vârsta, grupele de vârstă 61-70 având incidența maximă.
Peste 80 ani , s-a înregistrat un procent de 2.30% , fapt explicat prin ponderea mică a persoanelor trecute de 80, din numărul populației de la noi din țară.
La vârstele înaintate , leziunile apar dispuse multicentric , îmbrăcând aspectul de epiteliomatoză.Rezultatele pot fi explicate atât prin fenomenul de sumare a expunerii la radiații solare si raze X , prim factr de risc , cât și prin alterarea mecanismelor de răspuns imun , cu afectarea imunității sistemice și locale , la vârste înaintate .
TABELUL 2.
GRAFICUL 2.
2.3REPARTIȚIA CAZURILOR DUPĂ MEDIUL DE PROVENIENȚĂ
Din totalul cazurilor 85 provin din mediul rural , iar 45 din cel urban . La fel ca în literatura existentă , incidența cazurilor este crescută în mediul rural .
Faptul acesta poate fi explicat prin cumularea factorilor de mediu prezenți în mediul rural : profesiunea preponderentă, expunerea la microtraumatisme , expunerea prelungită la ultraviolete .
TABELUL 3.
GRAFICUL 3.
2.4 REPARTIȚIA CAZURILOR ȊN FUNCȚIE DE EXISTENȚA UNOR LEZIUNI CUTANATE PREEXISTENTE
Studiul efectuat a constat în investigarea condiților de apariție și dezvoltare a bazalioamelor , evidențierea importanței unor leziuni cutanate preexistente , favorizante declanșării tumorii , în rândul celor 130 pacienți analizați. Ȋn tabelul alăturat , au fost prezentate rezultatele :
TABELUL.4.
GRAFICUL.4.
Din cei 130 pacienți analizați , doar 26 , 24%, prezintă leziuni tumorale dezvoltate pe răni cutanate preexistente .
Este de menționat că , deși 24% este un procent mic , există posibilitatea dezvoltării carcinoamelor bazocelulare în cazul pacienților cu radiodermite , arsuri tegumentare și keratoze actinice .
Rezultatele acestea sunt asemanatare cu cele din literatura de specialitate , susținând importanța mică a rănilor preexistente în dezvoltarea carcinomului bazocelular .
Dat fiind procentul aproape nesemnificativ , nu se poate dovedi relație între leziuni ca : veruci seboreice , cicatrici, chiste , nervi verucoși , lupus eritematos, lupus tuberculos și dezvoltarea carcinoamelor .
2.5 REPARTIȚIA CAZURILOR DUPĂ DIMENSIUNILE TUMORII
Studiul s-a efectuat pe 130 de pacienți , selectați aleatoriu .
TABELUL 5.
GRAFICUL 5.
Putem observa că majoritatea pacienților prezintă leziuni tumorale relativ mari , între 1-2 cm . Bazalioamele sunt tumori cu rata de creștere mică. Explicația ar fi rata redusă a replicării ADN-ului , cu marirea fazei de sinteză- 19-20 ore , aproape dublu decât orele necesare epidermului normal.
Astfel putem observa că majoritatea pacienților se prezintă le medic dupa o perioadă îndelungată, iar leziunile sunt depistate târziu .
Un tratament prompt și fără prejudicii estetice ar fi mult mai realizabile dacă depistarea ar fi precoce , când leziunile au dimensiuni restrânse.
2.6. REPARTIȚIA CAZURILOR ȊN FUNCȚIE DE LOCALIZAREA TOPOGRAFICĂ
Am folosit un lot de 130 de pacienți aleși aleator , pentru realizarea acestui studiu .
Tabelul de mai jos cuprinde toate rezultatele :
TABELUL 6.
GRAFICUL 6.
Se observă o concordanță cu datele existente în literatură și anume o predominanță a bazalioamelor la nivelul extremității cefalice , 92.30% din total .
Un rol imprtanr , în această distribuție , îl au razele ultraviolete , radiațiile solare , dar și prezența foliculilor pilsebacei .
Deși membrele sperioare recepționează o cantitate mai mare e radiații solare , localizările la nivelul trunchiului au fost întâlnite preponderent în zone ferite de radiații: zona fesieră , fosa iliacă și regiunea sacrată. Existența unor microtraumatisme repetate în antecedente sau a unor leziuni asociate , ca teren favrabil dezvoltării carcinamelor bazocelulare , ar puta fi explicația pentru acest lucru .
2.7. REPARTIȚIA CAZURILOR ȊN FUNCȚIE DE FORMA CLINICĂ
Am efectuat studiul pe 130 de pacienți , aleși prin metoda aleatorie .
TABELUL 7.
GRAFICUL 7.
Crcinoamele de tip noduloulcerativ , pigmentar și superficial , au o incidență crescuta ( 64.61%- noduloulcerativ , 11.53% – pigmentar , 7.69% – superficial ).
Acest lucru este o nouă dovadă a perioadei de timp îndelungată de la apariția leziunii până la momentul prezentării la medic .
Ȋn concordanță cu datele din literaturăfrmele clinice de tip sclerodermiform (5.38%) , cheloidal (3.07%) și chistic ( 6.15%) au o incidență scazută.
2.8 REPARTIȚIA CAZURILR ȊN FUNCȚIE DE ASPECTUL HISTOPATALOGIC AL BAZALIOMULUI
Ȋn acest studiu am utilizat fișele de observație ale celor 130 de pacienți.
Rezultatele sunt înscrise în tabelul alăturt:
TABELUL 8.
GRAFICUL 8.
Carcinomul bazocelular adenoid (34.61%) , solid(23.07%) și chistic (26.92%)au fost cele mai frecvente forme histologice.
3 DERMATOSCOPIA
Metode de investigație imagistică
Dermatoscpia reprezintă o metodă de diagnostic , neinvazivă, în vivo a leziunilor pielii , ce permite vizualizarea structurilor tegumentare de la suprafață și din imediata vecinătate a acestora .
Se pot investiga astfel structurile dispuse în : epiderm , joncțiunea dermo-epidermică, dermul( superficial , dar și profund) , structuri ce nu se pot vizualiza cu ochiul liber : celule pigmentare , grupuri de celule tumorale , capilare , grupuri de celule tegumentare , corpi străini , etc
Se folosește dermatoscopul , ce este un instrument cu un mâner ce conține acumulatori sau baterii , dar și o piesă ce conține un sistem optic ( o lentilă ce mărește de 10 ori , o sursă de iluminare ce este orientată sub un anumit grad , care să perimtă o bună vizualizare )Pentru o comparare a imaginilor , uneori lentila este gradată.
Dermatscopia este folosită și pentru a aprecia caracterul malign sau benign al unui pigmentar , dar pot fi vizualizate alte afecțiuni ca:scabie , dermatofibrom , bazaliom , etc
Există dermatoscop digital cuplat la o placă video și un calculator , dar și dermatoscop digital " full body scan" , ce face fotografii ale corpului , apoi analizează fiecare aluniță.Pentru o analiză comparativă privin dimensiunile , culoarea , caracterele morfologice , ale leziunilor cutanate , există posibilitatea memorării acestora .
ANEXĂ- NEVOILE FUNDAMENTALE
Motto: "Actul medical nu este altceva decat o intalnire dintre o incredere si o constiinta" (Gh. Scripcaru)
Virginia Henderson:
„ Rolul esențial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă să-și mențină sau recâștige sănătatea ( sau să-l asiste în ultimile sale clipe) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur , dacă ar fi avut voința sau cunoștințele necesare. Asistentul medical trebuie să îndeplinească aceste funcții astfel încât bolnavul să-șirecâștige independența cât mai repede posibil”.
1. a respira;
2. a se alimenta si hidrata;
3. a elimina;
4. a se misca, a pastra o buna postura;
5. a dormi, a se odihni;
6. a se imbraca si dezbraca;
7. a-si mentine temperatura corpului in limite normale;
8. a fi curat, a-si proteja tegumentele;
9. a evita pericolele;
10. a comunica;
11. a actiona dupa credintele sale si valorile sale;
12. a se realiza;
13. a se recreea;
14. a invata;
1. Nevoia de a respira :
Reapirația reprezintă procesul prin care are loc schimbul reciproc de gaze , între mediu și fiecare organism .O respirație eficientă presupune bunăstarea întergului organism , atât la nivel fiziologic si fiziopatologic , cât și psihologic – evitând senzația de sufocare , teamă , anxietate
2.Nevoia de a se alimenta și hidrata
Apa reprezintă 60 % din greutatea organismului uman , având rol important în buna desfăsurare a proceselor fiziologice . Alimentația , în ultimele decenii , a devenit o știință- fapt ce dovedește că omul conștientizează importanța sa pentru bunăstarea organismului .
3.Nevoia de a elimina
Eliminarea reprezintă nevoia organismului de a îndepărta anumite substanțe nefolositoare rezultate din metabolism sau digestie . Indiferent de calea de realizare( renală , digestivă, cutanată, mucoasă) eliminarea este esențială pentru menținerea homeostaziei.
4.Nevoia de a se mișca , a păstra o bună postură
Poziția bipedă, dar și o bună coordonare a mișcărilor este o importantă coordonată pentru omul sănătos sau bolnav , el comportându-de ca o unitate bio-psigo-socială. Mișcarea este esențială în realizarea activitățiilor cotidiene .
5.Nevoia de e dormi , a se odihnii
Pentru om, ca unitate bio-psiho socială, odihna și somnul sunt indispensabile . Odihna este modul de relaxare al organismului , iar somnul , în lipsa factorilor exogeni , permite realizarea proceselor metabolice , biochimice , ale fiecărui organism .
6.Nevoia de a se îmbrăca și desbrăca
Această nevoie implică activitate neuro-musulară. Ȋmbrăcămintea poate reprezenta un real ajutor pentru organism, când condițiile de mediu sunt nefavorabile .
7.Nevoia de a-și menține temperatura corpului în limite normale
Termoreglarea reprezintă capacitatea oranismelor de a-si menține echilibrul între termogeneză- producerea de căldură și termoliză- consumul acesteia . Hipotalamusul controlează termoreglarea, dar aceasta este influiențată considerabil de condițiile de mediu .
8.Nevoia de a fi curat și a-și proteja tegumentele
Igiena reprezintă factorul esențial pentru menținerea sănătății.Trebuie acordată ingrijire atât tegumentelor , mucoaselor , fanerelor , ce trebuiesc păstrate curate, cât și mediului în care pacientul își desfășoară existența .
9.Nevoia de a evta pericolele
Organismul uman este vulnerabil în ceea ce privesc pericolele vizibile sau invizible , vătămătoare acestuia . Sistemul neuro-muscular coordonează activitatea și este responsabil de evitarea eventualelor pericole .
10.Nevoia de a comunica
Comunicarea , verbală sau non-verbală , asigură acomodarea socială a fiecărui organism. Comunicarea verbală se realizează prin intermediul cuvintelor , exprimâdu-se idei , sentimente , gânduri și permite interrelațoanarea . Comunicarea non-verbală -semne , mimica- are valoare expresivă . Ambele sunt esențiale pentru acomodarea socială.
11.Nevoia de a acționa după credințele și valorile sale
Modul de viață al fiecărui om este dat de proiile credințe, valori , convingeri .Cumulul de valori duc la instituirea unui model comportamental .
12.Nevoia de a se realiza
Omul are nevoie să cunoască , sa studieze și să muncească pentru a se realizeza profesional .Aceata este modalitatea prin care își dezvoltă latura psiho-socială.
13.Nevoia de a se receea
Oamneii se recrează diferit în funcție de starea de sănătaea și vârsta fiecăruia .Activitățiile plăcute organismului reprezintă o nevoie fiziologică.
14.Nevoia de a învăța
A învăța reprezintă procesul prin care omul acumulează noi informații.Aceata perimte omului dezvoltarea intelectuală , necesară pentru o bună desfășurarea a activitățiilor, realizare profesianală și o bună acomodare socială.
CONCLUZII
Bazalioamele se dezvoltă din anexele pielii , dar și din celulele germinative primitive ale epiteliului cutanat . Carcinoamele bazocelulare sunt tumori nemetastazante cu evoluție lentă.
Din studiul celor 130 de pacienți , cu diferite forme de bazalioame , tratați în Centrul de Excelență în Dermatologie , din cadrul INDBM " Prof. N.C.Paulescu "am concluzionat următoarele:
1. Ȋn ceea ce privește distribuție carcinomului bazocelular pe sexe , se acceptă că există diferențe semnificative . Se constată predominanța sexului masculin ( 61.53%) , comparatic cu cel feminin (38.46%).
2.Ȋn conformitate cu datele din literatură, din studiul realizat , reiese o incidență a carcinoamelor bazocelulare la grupele de vârstă între 61-70 ani . Cu vârsta , frecvența crește. La grupe de vârstă înaintată, leziunile apar multicentric , sub aspect clinic de epiteliomatoză, fapt explicat prin cumulul de factori nocivi și scăderea mijloacelor naturale de apărare .
3.Din totalul de 130 de pacienți , 85 au provenit din mediul rural și 45 din mediul urban . Acesta se explică prin expunerea la factorii de risc : expunere la radiații solare , microtraumatisme repetate .Carcinoamele pot avea semnificație de boală profesinală la : pescari , agricultori , etc
4.Există leziuni ce favorizează apariția si dezvoltarea bazalioamelor . Ȋn studiul efectuat pe 130 de pacienți aleși prin metoda aleatorie , 24% din bazalioame au apărut pe leziuni cutanate preexistente.
Radiația solară intervine în dezvoltarea carcinoamelor atât direct , prin determinarea atrofiei deggenerativă senilă, cât și indirect , prin keratozele actinice .
Leziunile tegumentare cicatriciale : 6% din cazuri s-au dezvoltat pe cicatrici după arsură, iar 7% după microtraumatisme cutanate .
Radiațiile X și altele ionizante ; în 1,33% din cazuri au apărut pe leziuni de radiodermită cronică.
5. Vechimea bolii este direct proporțională cu dimensiunile tumorii . Studiul nostru , efectuat prin metoda aleatorie pe un lot de 130 de pacienți , arată că majoritatea lor se prezintă la medic cu leziuni tumorale relativ mari , mai mari de 2 cm . Pacienții ca s-au prezentat cu leziuni sub 1 cm , reprezintă un procent de doar 27%.
6.Am realizat o repartiție topografică regională a cazurilor, pentru a arăta regiunile cele mai expuse la dezvltarea unor bazalioame. Un procentaj de 88 din cei 130 de pacienți , localizarea a fost la nivelul capului, frecvent la nivelul obrajilor, ochiilor, nasului și frunții. Zonele predominante : sanț nazogenian, marginea liberă a ploapei inferioare și unghiul intern al ochiului .
7.Din studiul efectuat, s-a constatat predominanța formei nodulo-ulcerative :62% din numărul total de cazuri. Acest procent este explicat prin prezența târzie la medic, când leziunile depășesc 2 cm, leziuni complicate deja ulcerative. La cazurile clinice de tip terebrant , superficial eritematos și sclerodermiform au incidența scăzută.
8. Studiul efectuat a relatat că tratamentul bazalioamelor oferă satisfacții deoarece se obțin vindecării de peste 90% , în condițiile alegherii metodei terapeutice adecvate și tehnicii directe .
Pe baza numărului mare de cazuri studiate , apreciem că cea mai eficientă metodă terapeutică este cea chirurgicală, excizia tumrii , apoi sutura sau repararea plastică (3.70% din cazurile de recidivă).
Pentru tumorile mici și superficiale metoda terapeutică cea mai eficientă este electrocauterizarea .(59.25% din recidive).
Mai ales în cazurile de bazaliom superficial , unde nu se poate recurge la altă metodă, cea recomandată este chimioterapia cu un unguient ce conține 5% 5-fluorouracil (Efudix), metoda dă 3.7% din totalul recidivelor .
9. Cu excepția formelor terebrante, ce pt invada planurile osoase adiacente ducând la deces , prognosticul carcinoamelor bazocelulare este bun . Metastazele sunt absente , în studiul nostru nu am întâlnit metastaze la lotul de 130 pacienți, dar există riscul de recidivă.
Pentru a evita prejudiciile estetice, dar și necesitatea unui tratament îndelungat , este necesar o depistare precoce a cazurilor de carcinom bazocelular. Pentru aceasta, se impune măsuri de educație sanitară și o bună cunoaștere a problemelor de diagnostic, tratament a bazalioamelor .
BIBLIOGRAFIE
1.BEERS MH , BERKOW R. (EDS) – "The Merk manual of diagnosis and therapy" ( seventeenth) Merk Research Laboratories , , 1999;
2.BARA C ," Imunologie fundamentala" , Ed.Medicala 1996 , pag 13-58. 229-257;
3.FITZPATRICK B.T. , FREEDBERG I.M. EISEN A.Z. WOLFF K. , AUSTEN F.K. , GOLDSMITH L.A. , KATZ S.J. -"Dermatology in general medicine" , Ed. McGraw-Hill , 1999
4."Manual de dermatologie și venerologie " , CAIUS SOLOVAN , ELENA 5.CHITICARIU , ADELINA TIMOFTE – Ed Mirton , Timișoara 2011
6."Atlas de dermatologie "STEPHEN F.TEMPLETON /THOMAS J.LWLEY
7."Compendiu de dermatologie și venerologie "/ PROF. Dr.DAN FORSEA , Dr. RALUCA POPESCU , Dr. CĂTĂLIN MIHAI POPESCU , Ed.Tehnică, 1996
8.PHARIS DB, ZITELLI JA. – "The Management of Regional Lymph Nodes in Cancer". Br J Dermatol. 2003;
9.PĂTRAȘCU V. – "Boli Dermatologice și Boli Sexual-Transmisibile", ediția a II a, Ed. Sitech, , 2006;
10.THOMAS JM, MA CLARK . – "Selective lymphadenectomy in sentinel node-positive patients may increase the risk of local/in-transit recurrence in malignant melanoma". Eu J Sur Oncol. 2004;
11.TOADER RADU M, DRĂGAN AM, PÂNTEA A. "Histologie" vol. II. Ed. Universității din , 2001
12.DIACONU DI, NICA D, POPESCU M-A, DINU C -" Dermatovenerologia pentru studentii facultatilor de stomatologie", Ed. Cartea romaneasca R.A., Bucuresti, 2000;
13.MORTON DL, COCHRAN AJ. – "The Case for Lymphatic Mapping and Sentinel Lymphadenectomy in the Management of Primary Melanoma". Br J Dermatol. 2004;
14.COMAN OA, OANȚĂ AI și colab. – "Melanomul malign elemente de diagnostic și prognostic, strategia terapeutică." Medicina Modernă. 2002;
15.LANGLEY RG et al. – "Confocal scanning laser microscopy of benign and malignant skin lesions in vivo". J Am Acad Dermatol. 2001;
16.SORBER AJ et al. – "Giudelines of care for primary cutaneous melanoma". J Am Acad Dermatol. 2001;
17.LENS MB, DAWES M. – "Interferon alfa therapy for malignant melanoma: A systematic review of randomized controlled trials". J Clin Oncol. 2002;
18.EPSTEIN ERNST – "Common Skin Disorders", 3d ed. 1988;
19.KING L.E., ELLIS DL., GATOS RE. et. al. – "The role of epidermal growth factor in skin diseases", Am. J. Ed. Sci., 1988;
20.LEVER W.F. – "Histopatologie de la peau", Ed Masson & Cie, 1989;
21. et. al. – "Local immune response in basal cell carcinoma; characterisation by transmision electronic microscopy and monoclonal T6 antibody ", J.M. Acad. Derm., vol.20, nr.4, november 1988;
22.McKEE P.H. – "Pathology of the skin", 1988;
23.ROOK A., WILKINSON D.S., EBLING F.J. – "Textbook of dermatology" , Blackwell Scientific Publications, 1999
BIBLIOGRAFIE
1.BEERS MH , BERKOW R. (EDS) – "The Merk manual of diagnosis and therapy" ( seventeenth) Merk Research Laboratories , , 1999;
2.BARA C ," Imunologie fundamentala" , Ed.Medicala 1996 , pag 13-58. 229-257;
3.FITZPATRICK B.T. , FREEDBERG I.M. EISEN A.Z. WOLFF K. , AUSTEN F.K. , GOLDSMITH L.A. , KATZ S.J. -"Dermatology in general medicine" , Ed. McGraw-Hill , 1999
4."Manual de dermatologie și venerologie " , CAIUS SOLOVAN , ELENA 5.CHITICARIU , ADELINA TIMOFTE – Ed Mirton , Timișoara 2011
6."Atlas de dermatologie "STEPHEN F.TEMPLETON /THOMAS J.LWLEY
7."Compendiu de dermatologie și venerologie "/ PROF. Dr.DAN FORSEA , Dr. RALUCA POPESCU , Dr. CĂTĂLIN MIHAI POPESCU , Ed.Tehnică, 1996
8.PHARIS DB, ZITELLI JA. – "The Management of Regional Lymph Nodes in Cancer". Br J Dermatol. 2003;
9.PĂTRAȘCU V. – "Boli Dermatologice și Boli Sexual-Transmisibile", ediția a II a, Ed. Sitech, , 2006;
10.THOMAS JM, MA CLARK . – "Selective lymphadenectomy in sentinel node-positive patients may increase the risk of local/in-transit recurrence in malignant melanoma". Eu J Sur Oncol. 2004;
11.TOADER RADU M, DRĂGAN AM, PÂNTEA A. "Histologie" vol. II. Ed. Universității din , 2001
12.DIACONU DI, NICA D, POPESCU M-A, DINU C -" Dermatovenerologia pentru studentii facultatilor de stomatologie", Ed. Cartea romaneasca R.A., Bucuresti, 2000;
13.MORTON DL, COCHRAN AJ. – "The Case for Lymphatic Mapping and Sentinel Lymphadenectomy in the Management of Primary Melanoma". Br J Dermatol. 2004;
14.COMAN OA, OANȚĂ AI și colab. – "Melanomul malign elemente de diagnostic și prognostic, strategia terapeutică." Medicina Modernă. 2002;
15.LANGLEY RG et al. – "Confocal scanning laser microscopy of benign and malignant skin lesions in vivo". J Am Acad Dermatol. 2001;
16.SORBER AJ et al. – "Giudelines of care for primary cutaneous melanoma". J Am Acad Dermatol. 2001;
17.LENS MB, DAWES M. – "Interferon alfa therapy for malignant melanoma: A systematic review of randomized controlled trials". J Clin Oncol. 2002;
18.EPSTEIN ERNST – "Common Skin Disorders", 3d ed. 1988;
19.KING L.E., ELLIS DL., GATOS RE. et. al. – "The role of epidermal growth factor in skin diseases", Am. J. Ed. Sci., 1988;
20.LEVER W.F. – "Histopatologie de la peau", Ed Masson & Cie, 1989;
21. et. al. – "Local immune response in basal cell carcinoma; characterisation by transmision electronic microscopy and monoclonal T6 antibody ", J.M. Acad. Derm., vol.20, nr.4, november 1988;
22.McKEE P.H. – "Pathology of the skin", 1988;
23.ROOK A., WILKINSON D.S., EBLING F.J. – "Textbook of dermatology" , Blackwell Scientific Publications, 1999
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Aspecte Etiopatogenice, Morfologice Si de Tratament In Carcinoamele Bazocelulare (ID: 156125)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.