Aspecte Clinice Si Tratament de Recuperare In Umar Dureros Simplu

1. INTRODUCERE

Periartrita scapulo-humerală (PSH) este un sindrom clinic, care se caracterizează prin durere, rigiditate și nefuncționalitatea umărului, asociate într-o măsură mai mică sau mai mare, cauzată de procese patologice care preocupă țesuturile periarticulare (tendoane, burse) și uneori capsula articulară.

Periartrita scapulo-humerală este o suferință pentru care adesea bolnavul merge la medic. Este o afecțiune întâlnită atât la bărbați, cât și la femei, îndeosebi la persoanele active cu vârsta de peste 40 de ani.

În 1874, Duplay descrie pentru prima dată periartrita scapulohumerală. El punea toate suferințele umărului pe seama bursitei subacromiodeltoidine. La cunoașterea mai aprofundată a sindromului și-au adus aportul și Codman și Seze.

Periartrita scapulo-humerală care nu este complet sau suficient tratată poate duce la invaliditate, din acest motiv fiind necesară observarea cât mai timpurie a tulburărilor biomecanice, a rănilor și deformațiilor și a lipsei funcționalității care apare la nivelul articulației scapulo-humerale.

În cadrul studiului de biomecanică a aparatului locomotor s-a demonstrat că forma și funcția sunt strâns legate, de aceea în practica reumatologică trebuie folosite metode obiective de testare care să arate gradul exact al tulburărilor determinate de leziunea reumatismală.

Tot după criterii obiective trebuie determinate: corecta individualizare a terapiei, evoluția bolii, eficacitatea tratamentelor, dinamica recuperării funcționale.

Fără o apreciere amănunțită a evoluției recuperării prin mijloace kinetoterapice nu ne putem da seama de eficacitatea programelor aplicate, deoarece utilizarea unor metode neadecvate sau cu eficiență redusă, pot avea repercusiuni asupra articulației, mergând chiar până la invaliditate.

Un alt aspect este cel social, deoarece așa cum s-a arătat mai sus, deși periartrita scapulo-humerală nu este o boală gravă, totuși prin manifestările clinice (durere, tumefierea articulației, impotența funcțională de diferite grade) duce la incapacitate de muncă pentru o perioadă mai mică sau mai mare de timp, cu efect asupra bugetului familial, a eficienței activității, în colectivul din care bolnavul face parte.

Periartrita scapulo-humerală are cinci forme clinico – anatomice – funcționale destul de bine stabilite:

– umărul dureros simplu,

– umărul acut hiperalgic,

– umărul mixt,

– umărul blocat,

– umărul pseudoparalitic.

2. ETIOPATOGENIE

Bolile reumatismale formează un grup de afecțiuni cu localizări în primul rând la aparatul locomotor și cardio vascular, ca urmare a unor leziuni caracteristice mezenchinale.

Factorii etiologici în acest grup de boli sunt diferiți determinând tablouri clinice cu evoluție acută, subcută și cronică.

a. Reumatismul inflamator în care intră:

– reumatismul Socolski Bouillaud;

– poliartrita reumatoidă;

– spondilita anchilozantă;

– reumatismul secundar infecțios

b. Reumatismul degenerativ în care intră:

– artroza

– poliartroza

– spondiloza

c.  Reumatismul articular în care intră:

– tendinite

– bursite

– periartrite

– nevralgii și nevrite.

În afara manifestărilor articulare ale reumatismului inflamator sau degenerativ, în practica zilnică întâlnim adesea bolnavi cu suferințe determinate de procese patologice articulare în cursul cărora sunt afectate tendoane, teci sinoviale, burse, fascii, aponevroze.

Umăr dureros

Cele mai frecvente și cele mai supărătoare uneori invalidante sunt : tendinitele și bursitele umărului (cunoscute generic sub numele de periartrită scapulo-humerală); mai rar întâlnite sunt sindromul umăr-mână, retracția aponevrozei palmare (Boala Dupuytren), periartrita coxo-femurală.

La nivelul structurilor umărului și în primul rând la nivelul tendoanelor, are loc un proces de uzură a cărei accelerare și agravare pot fi determinate de traumatisme, microtraumatisme (în special cele de ordin profesional) expuneri la frig etc.

Un rol deosebit în accelerarea proceselor de uzură și în apariția inflamației; un argument în acest sens îl constituie frecvența mare a acestui sindrom, atât în afecțiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-brahială)

PSH poate apărea și la bolnavii cu unele afecțiuni ale organelor intratoracice, pe cale reflexă, prin perturbarea activității sistemului simpatic, angina pectorală, infarct miocardic, tuberculoză pulmonară apicală, intervenții chirurgicale pe plămân.

3. ANATOMIA FIZIO – PATOLOGICĂ

Umărul este alcătuit din trei articulații și două planuri de alunecare, care-i conferă o mare mobilitate în dauna stabilității (de altfel, articulația glenohumerală este articulația care se luxează cel mai des, din tot corpul uman).

Cele doua suprafețe de alunecare sunt reprezentate de suprafața scapulotoracică și de către spațiul subacromial. Cele trei articulații ale umărului sunt: articulația glenohumerală, acromioclaviculară și sternoclaviculară.

La menținerea unei oarecare stabilități contribuie ligamentele, tendoanele și mușchii. O mare importanță o au patru mușchi, și anume: supraspinosul, subspinosul, micul rotind și subscapularul. Împreună, ei formează "manșonul" rotatorilor, care participă la efectuarea rotației interne și externe; totodată în timpul ridicării umărului, el deprimă capul humeral care constituie un punct de sprijin pentru deltoid în ridicarea brațului.

În funcționalitatea umărului, un rol deosebit îl are bursa subacromiodeltoidiană, a cărei porțiune superioară desparte tendonul supraspinosului de arcul coracoidian, iar cea inferioară desparte deltoidul de capul humeral. Bursa subacromiodeltoidiană constituie normal un spațiu închis; la unii bolnavi cu boli reumatice inflamatorii ea poate comunica cu articulația glenohumerală. Căptușite cu un strat de celule sinoviale, bursele se pot inflama, participând la realizarea unora dintre tulburările clinice ale PSH.

Patologic, PSH are drept substrat – în primul rând – leziunile degenerative ale tendoanelor, în special ale supraspinosului și bicepsului, caracterizate prin necroze care duc la rupturi parțiale și prin calcificări, aceste procese de uzură sunt frecvente la subiecți de peste 40-50 de ani, fiind multă vreme asimptomatice. În privința anumitor factori, cum ar fi unele traumatisme, o suprasolicitare sau o expunere la frig, leziunilor degenerative li se adaugă un proces inflamator, în primul rând al tendoanelor, care pune capăt latenței clinice amintite mai sus, bolnavii acuzând dureri de intensitate medie și un grad variabil de impotență funcțională. În unele cazuri migrarea materialului calcic cu pătrunderea lui în interiorul unei burse (în primul rând în bursa subacromiodeltoidiană) determină un proces inflamator deosebit de intens, responsabil de prezența unor dureri extrem de nepăsătoare.

O formă particulară de PSH este cea determinată de inflamația capsulei articulației glenohumerale, a cărei evoluție către fibroză este responsabilă de diminuarea importantă a mișcărilor la acest nivel (așa-zisul "umăr blocat" sau "umăr înghețat").

În sfârșit, leziunile trofice ale tendoanelor manșetei rotatorilor pot duce, în urma unor solicitări mari (la tineri) sau relativ mici (la vârstnici), la rupturi întinse care sunt responsabile de umărul "pseudoparalitic".

4. SIMPTOMATOLOGIE

Periartrita scapulo – humerală are cinci forme clinico – anatomice – funcționale relativ bine conturate. Acestea sunt:

– umărul dureros simplu;

– umărul acut hiperalergic;

– umărul mixt;

– umărul blocat;

– umărul psudoparalitic

Umărul dureros simplu. Este o formă clinică particulară, cunoscută și sub numele de periartrita dureroasă simplă neanchilozantă. Această forma de PSH este consecința leziunilor degenerative (uneori calcificate) ale tendoanelor celei de-a doua articulații, mai ales tendoanele supraspinosului și bicepsului.

Este forma clinică cea mai frecventă. Bolnavul acuză dureri moderate în umăr când se îmbracă, se piaptănă, sau când solicită membrul superior respectiv prin purtarea unor greutăți. Durerile pot stânjeni bolnavul în timpul somnului, intensificându-se în anumite poziții.

Caracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilității, rareori existând o impotență funcțională datorită durerii.

La examenul clinic apreciem mobilitatea activă și pasivă a articulației umărului și localizăm zonele dureroase.

Bolnavul este pus să efectueze mișcări de abducție, rotație internă și externă. Practic bolnavul efectuează o abducție a brațului și cu antebrațul flexat în unghi drept duce mâna la ceafă și la spate.

În cazul localizării leziunilor în tendonul supraspinosului mișcarea se face inițial cu ușurință, apoi între 45° și 90° apare durerea ce stânjenește mișcarea ; după 90° mișcarea putând fi continuată fără durere. Este sensul «resortului» datorat dificultății trecerii supraspinosului prin defileul interacromiotuberozitar. La palpare, în cazul leziunilor de supraspinos se identifică în timpul abducției, în zona anteroexternă, un punct subacromial foarte sensibil (la inserția supraspinosului pe marea tuberozitate humerală).

În cazul leziunilor lungii porțiuni a bicepsului durerea se intensifică prin rotația externă forțată a mâinii, brațul atârnând pe lângă corp. Se limitează dureros rotația externă și abducția, și apare durere în flexiune contrată. La palpare se decelează durere pe fața anterioară a umărului, corespunzătoare tendonului bicepsului.

Evoluția umărului dureros simplu este în general favorabilă trecând din stadiul acut, în stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. Vindecarea se produce în câteva săptămâni (cel mult câteva luni), fie spontan, fie în urma tratamentului. Uneori însă durerea se poate agrava, umărul dureros simplu devenind umăr dureros acut hiperalgic

Umărul acut hiperalgic. De obicei are ca substrat o tendinită calcifiantă în puseu inflamator; sau o migrare de elemente calcifiante în bursita subacromio-deltoidiană, determinând o bursită acută la acest nivel; sau o bursită seroasă fără calcifieri.

Umărul acut hiperalgic poate debuta în mod brutal, cu o durere atroce și o impotența totală a membrului superior, alteori această formă clinică este continuarea evoluției unui umăr dureros simplu.

Durerile sunt violente, insuportabile; ele se intensifică noaptea împiedicând bolnavul să se odihnească. De asemenea durerea se intensifică la orice tentativă de mobilizare a umărului, limitarea mobilității nefiind deci mecanică ci antalgică.

Durerea iradiază către ceafă sau către fosa supraclaviculară, dar mai ales pe marginea laterală a membrului superior, către mână.

Umărul blocat. Este o suferință frecvent întâlnită, care debutează cu dureri moderate ale umărului, exacerbate nocturn, pretând la confuzia de umăr dureros simplu. În timp însă, evoluând lent se instalează o limitare marcată a mobilității umărului realizând așa numitul "umăr înghețat".

Durerea, prezentă la debut, poate să persiste cu o intensitate scăzută, sau poate să dispară și să reapară periodic pe parcursul bolii.

Substratul anatomic îl reprezintă leziunile inflamatorii ale capsulei glenohumerale, determinând îngroșare fibroasă și constituind în timp capsula retractilă. Retracția capsulei articulare se opune special abducției și rotației (externe sau interne) a umărului și împiedică bolnavul în efectuarea unor gesturi uzuale (ca îmbrăcatul sau pieptănatul), sau profesionale, când se solicita o buna mobilitate a membrului superior.

Umărul pseudoparalitic. Are la bază, perforarea, de diverse grade a tendoanelor mușchilor rotatori, apărută de obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) după traumatisme minore.

Ruptura calotei rotatorilor poate apare însa și la tineri în urma unui traumatism puternic, situație în care se evidențiază o echimoză întinsă pe fața anterioară a brațului.

5. CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI

Examenul clinic

În umărul dureros simplu la examenul obiectiv apreciem mobilitatea activă și pasivă a articulației umărului și zonele sau punctele dureroase. Executând noi înșine, sau punând pe bolnav să efectueze mișcări de abducție, rotație internă și externă, constatăm că aceste mișcări sunt posibile chiar dacă ele sunt efectuate cu o oarecare reținere din partea bolnavului, datorită durerilor. Practic punem bolnavul să efectueze o abducție a brațului și antebrațului flexat în unghi drept, să ducă mâna la ceafă și la spate. Uneori mișcarea de abducție se face inițial cu ușurință, dar când nu ajunge la un unghi de 45 de grade bolnavul se oprește din cauza durerii; susținând membrul superior, mișcarea poate fi continuă, este un semn al resortului ce traduce existenta unei leziuni a tendonului supraspinosului, care producând o proeminență, întampină dificultăți în trecerea prin defileul interacromiotuberozitar. La palpare deosebim mai multe puncte dureroase, în funcție de formațiunea anatomică predominantă lezată. Astfel, la bolnavii care au un semn al resortului în timpul abducției găsim și un punct subacromial (zona anteroexternă), foarte sensibil la inserția supraspinosului pe marea tuberozitate humerală.

La alți bolnavi distingem o zona dureroasă pe fața anterioară a umărului, corespunzătoare tendonului bicepsului; durerea se intensifică prin rotația externa forțată în mâini, brațul atârnând pe lângă corp; în aceste leziuni ale tendonului mișcările bicepsului sunt limitate nu numai rotația externă ci și abducția.

La examenul obiectiv în umărul acut se constată o creștere a temperaturii locale la nivelul umărului, uneori cu o ușoară tumefacție sub forma unei bombări pe fața anteroexternă a umărului (consecință a revarsatului abundent al bursei subacromiodeltoidiană).

Orice mișcare activă este practic imposibilă, datorită durerii și contracturii musculare; se constată o oarecare mobilitate pasivă, dar de foarte mică amplitudine, astfel încât articulația scapulohumerală pare bogată. Mișcarea cea mai dureroasă și în același timp cea mai limitată este abducția care nu depășește adesea 30-40 grade (în acest caz realizarea acestui unghi se face mai degrabă prin bascularea omoplatului decât prin mobilizarea propriu-zisă a articulației scapulohumerale). Abducția combinată cu retropulsia și rotația externă sau internă este și mai greu de realizat (bolnavul nu poate duce mâna la ceafă sau în regiunea lombară).

La examenul obiectiv în umărul blocat se constată că toate mișcările articulației sunt reduse, atât cele active cât și cele pasive; nu este vorba deci de o limitare a mișcărilor prin durere, ci prin leziuni ale scapulei, care limitează în special abducția și rotația externă (este un blocaj mecanic care nu este datorat unei contracturi musculare, ci unui obstacol material).

La umărul pseudoparalitic (umărul mixt) se constată clinic o impotența a brațului ; ridicarea activă a brațului este imposibilă, în contrast cu păstrarea mișcărilor pasive.

Examenul radiologic

Diagnosticul periartritei scapulo-humerale este un diagnostic clinic, examenul radiologic neavând un raport esențial din acest punct de vedere. Nu este mai puțin adevărat că examenul radiologic trebuie efectuat oricărui bolnav cu periartrita scapulo-humerală; ar fi o mare greșeală să se înceapă un tratament și să se efectueze infiltrații oricărui bolnav cu dureri ale umărului, înainte de a ne convinge, printr-un examen radiologic, de integritatea extremităților humerale, uzând o artrită sau o artroză.

Aceasta integritate este necesară diagnosticului. În periartrita scapulo-humerală, examenul radiologic pune în evidență calcifieri periarticulare; efectuându-se clișee din mai multe incidente cu penetranță diferită, pot fi constatate calcifieri la 10-50% din bolnavi; mai frecvent întâlnindu-se calcifierea tendonului supraspinosului, ce se observă imediat deasupra marei tuberozități humerale. Aceste calcifieri sunt ovulare sau rotunde și au un volum variabil (unele sunt mici, altele sunt foarte voluminoase); ele nu au o semnificație fiziologică, putând fi asimptomatice, atâta timp cat nu sunt insoțite de procese inflamatoare.

Dacă prezență calcifierilor tendinoase este constantă fie în umărul dureros simplu, fie în umărul dureros acut, în cazul acesteia din urma, se mai pot observa calcifieri subacromiodeltoidiene, a cărei inflamație acută constituie deseori substratul morfologic al umărului dureros acut. La unii bolnavi examenul radiologic evidențiază osteoporoza extremității superioare a humerusului, acest lucru se constată în periartrite de lunga durata mai ales la cei cu umăr blocat; uneori se recomandă prezența geodelor, în special în zona din vecinătatea marii tuberozități. În umărul blocat examenul radiologic nu evidențiază calcifierile amintite. În acest caz este utilă artrografia prin care se constată o capacitate articulară mai scăzută (pot fi injectați numai câțiva milimetri de substanță de contrast și 15-20 ml ca într-o articulație normală) și o reducere a imaginii artrografice. Artrografia este utila și pentru diagnosticul de ruptură a calotei rotatorilor – prezența substanței de contrast (injectată intraarticular). În țesuturile moi periarticulare, mai ales în bursa subacromiodeltoidiana are semnificația unei soluții de continuitate în capsula și în calota rotatorilor.

Examen de laborator

Principalele investigații paraclinice utile pentru diagnosticul fizic și diferențial ale PSH sunt: examenul hematologic și testele de inflamații (VSH, fibrinogen, proteina C-reactivă, electroforeza proteinelor serice), testele imunologice (testul Waller-Rose, testul latexului pentru factorul reumatoid), examenul lichidului sinovial, biopsia musculară și osoasă, examenul radiologic (radiografia standard, tomografia, tomografia axială computerizată, artrografia, artroscanerul), scintigrafia osoasă, electromiografia, artroscopia, ecografia, rezonanța magnetică nucleară.

6. DIAGNOSTIC POZITIV ȘI DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

DIAGNOSTIC POZITIV

Sindromul de împingere

Se caracterizează prin prezența unor dureri care tot reapar la nivelul umărului, la persoane tinere, îndeosebi la cei care practică anumite sporturi.

Durerea are un început destul de înșelător, cu o creștere treptată în intensitate, acutizată de activitate, are un punct maxim la regiunea anterolaterală a umărului, radiază în braț și se intensifică noaptea în somn la schimbarea poziției. Durerea este simțită la ridicarea brațului mai ales în unghiurile 90-120° (ridicarea brațului deasupra capului). La examenul fizic se constată o limitare a flexiei și a rotației interne.

Semnul ”împingerii” este pozitiv: se imobilizează scapula și se ridică brațul în față și în sus, până deasupra capului; bolnavul simte o durere acută în momentul în care marea tuberozitate a capului humeral vine în contact cu arcul coracoacromial (la ultimele 10 grade ale ridicării pasive). În același timp se poate auzi un zgomot discret sau se pot auzi trosnituri.

Durerea cauzată prin manevra de realizare a semnului ”împingerii”, poate fi evitată prin injectarea a 10 ml xilină 1%, imediat sub acromion, ceea ce confirmă diagnosticul de ”sindrom de împingere”.

Bolnavii cu sindrom de împingere au dureri și în timpul abducției pasive (la 90°) și rotației interne. La pipăire se produce o durere destul de mare când se apasă marginea anterioară a acromionului.

Radiografia la umăr dezvăluie prezența de: chisturi, necroza marii tuberozități a capului humeral, osteofite pe marginea anterioară și fața inferioară a acromionului (artroza secundară). O imagine radiologică normală a umărului nu exclude diagnosticul de PSH.

RMN identifică un ansamblu vast de afecțiuni, de la degenerare până la ruptura parțială sau totală. Mai poate identifica răni ale țesuturilor moi și este foarte folositor în urmărirea evoluției postoperatorii.

Ecografia mio-entezo-osteo-articulară dezvăluie rupturi medii la nivelul coafei rotatorilor.

Electromiografia și studiul velocității conducerii influxului nervos sunt obligatorii atunci când este bănuită o afectare neurologică.

Sindromul supraspinosului

Clinic, tendinita degenerativă este întâlnită la bărbații de peste 50 ani, cu activitate fizică intensă, suferința apărând de partea mai intens solicitată. Ea poate fi lipsită de simptome mult timp până la momentul declanșării durerilor de către un traumatism sau o solicitare excesivă. Durerea este resimțită de obicei în profunzimea umărului, imprecis localizată; se acutizează noaptea mai ales când bolnavul este culcat pe partea afectată împiedicându-l să se odihnească. La examenul obiectiv se constată o limitare a mișcărilor umărului, mai ales a abducției. Durerea maximă este simțită de bolnav în timpul mișcării de abducție între unghiul de 70° și cel de 100°, când solicitarea supraspinosului este maximă.

În cazurile cronice (cu o durată de peste 3 luni) sau în rupturile mansonului rotatorilor, se constată hipotrofie și scăderea forței musculare.

La pipăire se provoacă o sensibilitate deosebită sub acromion la 1-2 cm de marea tuberozitate. În caz de alte tendinite (tendinita bicipitală), la nivelul micii tuberozități (tendinita subscapularului) în zona inferolaterală a marii tuberozități (tendinita subspinosului sau micului rotund).

Radiografia la umăr este normală la cei cu tendinita recentă; chisturi, osteoscleroză, osteofite. Ecografia mio-entezo-osteo-articulară confirmă diagnosticul.

Capsulita retractilă

Este întâlnită la femeile cu vârsta între 50-70 de ani. Se caracterizează prin inflamarea cronică a capsulei glenohumerale și evoluează spre fibroză, capsula articulară îngroșându-se și alăturându-se capului humeral.

Începe cu dureri ușoare ale umărului, cu acutizări nocturne, cu rigiditate și limitare treptată a mișcărilor. Cu timpul durerea dispare aproape de tot, dar mobilitatea este total suprimată. Există posibilitatea afectării bilaterale în același timp sau treptată. Are evoluție lungă de peste 9 luni.

La pipăire se manifestă sensibilitate imprecisă. Mișcările (active, pasive) sunt limitate, în special abducția și rotația externă.

În urma testării cu xilina rigiditatea continuă, nefiind vorba de contractură musculară reflexa generată de durere.

Radiografia la umăr la început este normală; osteoporoza la nivelul capului humeral, diminuarea spațiului articular. RMN identifică răni ale țesuturilor moi.

Umărul pseudoparalitic

Poate fi considerat stadiul tardiv al sindromului de împingere. Manșonul rotatorilor este format din tendoanele mușchilor supraspinos, subspinos, subcapsular și rotund mic.

La tineri ruptura mansonului este postraumatică, la bătrâni este degenerativă. Prin scăderea vascularizației apare ischemia care duce la tulburări trofice locale scăzând rezistența și favorizând ruptura la traumatisme sau solicitări articulare minore. Ruptura poate fi totală sau parțială.

DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

Durerile umărului sunt determinate de 3 tipuri de suferințe:

afecțiuni ale structurilor umărului (în exclusivitate), de regula unilaterale;

afecțiuni ale umărului, în cadrul unor determinări poliarticulare, de regulă bilaterale;

afecțiuni ale unor organe situate la distanță, durerea fiind referată la nivelul umărului. Primele două tipuri de suferințe sunt determinate de leziuni intrinseci ale umărului, iar cel de-al doilea tip de leziuni extrinseci. În PSH durerea este generată de afectarea structurilor umărului (grupa a).

Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu celelalte afecțiuni din grupa a, ca și cu afecțiunile din grupele b și c.

Afectarea structurilor umărului – în exclusivitate – de regula unilaterală, în afara formelor clinice ale PSH: artroza glenohumerală, umărul “Milwaukec”, osteonecroza aseptică a capului humeral, artrita septică, artrita tuberculoasă, tumorile primitive (osteosarcomul, mielomul) sau secundare (metastazele osoase), distrofia simpatică reflexă, traumatismele umărului, guta, pseudoguta.

Afectarea umărului, în cadrul unor determinări poliarticulare: poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă (forma rizomelică), polimiozita, artrita psoriazică, fibrozita.

Afectarea unor organe situate la distanță (dureri referate): nevralgia cervicobrahială (discopatii cervicale), sindromul Pancoast-Tobias, afecțiuni biliare (litiaza) și afectiuni cardiace (coronariene).

Diagnosticul se pune după examen clinic local și investigații paraclinice. Împingerea marginii anterioare a acromionului produce dureri intense, iar dacă se injectează xilină sub acromion, durerea se reduce.

7. EVOLUȚIA BOLII ȘI PROGNOSTIC

Evoluția umărului dureros simplu este de obicei bună trecând din stadiul acut, în stadiul subacut, apoi în stadiul terminal. Vindecarea se face în câteva săptămâni (cel mult câteva luni), ori în mod natural (câteodată durează 1-2 ani), ori ca urmare a tratamentului.

Pentru a evita suferința este indicat ca în această perioadă bolnavul să meargă la medic pentru diagnosticare și tratament corespunzător. În caz contrar câteodată durerea se poate accentua, umărul dureros simplu devenind umăr dureros acut hiperalgic, hiperalgic.

Umărul acut hiperalgic poate începe ori dintr-o dată, cu o durere cruntă și o nefuncționalitate totală a brațului, ori este continuarea dezvoltării umărului dureros simplu.

Durerile sunt acute, de nesuportat, ele acutizându-se noaptea împiedicând bolnavul să se odihnească. Durerea se acutizează la fiecare încercare de mobilizare a umărului, limitarea mobilității nefiind mecanică, ci calmantă.

Durerea radiază spre ceafă sau spre fosa supraclaviculară, dar îndeosebi pe marginea laterală a brațului, către mână.

La umărul dureros acut evoluția câteodată este lentă durerile acute durând mai multe luni și nevrozând bolnavul; adesea, după câteva săptămâni intensitatea durerii scade treptat, până când dispar de tot. Umărul dureros acut are caracter recidivant.

Evoluția periartritei scapulo-humerală adesea ia sfârșit după câteva săptămâni, după care bolnavul poate reveni la activitățile lui obișnuite. Câteodată rămâne o senzație de jenă care apare în condiții de oboseală sau de frig și umezeală.

Umărul blocat începe cu dureri ușoare ale umărului, acutizându-se noaptea, putând duce la confuzia de umăr dureros simplu. Cu timpul însă, evoluează încet instalându-se o limitare marcată a mobilității umărului ajungându-se la ”umărul înghețat”.

Durerea prezentă la început poate continua cu o putere redusă sau poate dispărea și să reapară ocazional pe perioada bolii.

Câteodată evoluția naturală spre vindecare durează 1-2 ani. Evoluția poate fi adesea de lungă durată (câteva luni), prognosticul este în general favorabil, obținându-se în urma unui tratament precoce, complet și susținut de recuperarea totală a acestei articulații și realizarea mișcărilor mai complexe și dificile.

Totuși prognosticul poate fi nefavorabil în următoarele situații:

sunt afectate mai multe elemente anatomice ale articulatiei (rupturi musculare, tendoane, bure, filete nervoase);

afectarea simultană a ambelor articulații scapulo-humerale bolnave;

vârsta înaintată la care:

modificările degenerative sunt importante;

riscul rupturii manșonului rotatorilor este mai mare;

pot exista leziuni similare și la alte articulații (șold, genunchi);

se asociază de multe ori o patologie multiplă (caracteristică vârstnicului) se impune o politerapie (existenta ulcerului peptic împiedică administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene orale, complicațiile cardiovasculare contraindică fizioterapia etc.)

unele forme clinice de periartită scapulo-humerală; de exemplu: tendinita calcifiantă (datorită prezenței microcalcifierilor insensibile) evoluează cronic, cu numeroase perioade de acutizare;

administrarea tardivă a tratamentului; în formele evoluate de periartrită scapulo-humerală, diversele mijloace terapeutice nu sunt suficiente.

9. TRATAMENT

V. TRATAMENT

    Tratamentul periartitei scapulo-humerale impune o serie de masuri in functie de mobilitatea modalitatilor clinice si de substratul fiziopatologic al tipurilor de periartita scapulo-humerala.

    Pentru terapeut este important nu daca periartita este determinate de o bursita, tendinta calcifianta sau de o tendinta bicipitala, ci daca procesul imflamator este acut sau cronic.

a)      Tratamentul profilactic

Profilaxia pertriartritei scapulo-humerale prevede indepartarea focarelor de infectie mai ales in zona ORL. Acest scop se realizeaza prin iradierea faringeriului cu ultraviolete, care impreuna cu alte masuri terapeutice (cultura fizica medicala, masaj tonifiant) previne boala;

                          b) Tratamentul igienico-dietetic

In faza initiala, in care predomina leziunile inflamatorii, se recomanda repausul membrului afectat pana cand fenomenele dureroase se atenueaza.

In faza acuta a periartitei scapulo-humerala imobilizarea umarului este obligatorie. Mobilizarea se face in pozitie de abductie, cu antebratul in usoara antepulsie si flexie.

Astfel se previne reatractia capsulei, care se produce in portiunea anterioara si inferioara.

Acest repaus va  fi pastrat in functie de necesitate, pe una sau mai multe zile. In caz de dureri nocturne se va adopta acceasi pozitie cu sprijin pe perna a membrului superior.

Dieta implica prin repaus special, preferandu-se un repaus hiposodat, daca pacientul primeste medicatie antiimflamatorie.

                           c) Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos al pertriartritei scapulo-humerale are ca obiective :

–         calmarea durerii;

–         combaterea imflamatiei;

–         ameliorarea mobilitatii articulare.

   Intensitatea si complexitatea tratamentului depinde de forma clinica a bolii.

   Astfel in umarul dureros este pus in repaus, se administreaza aspirina 2-3 x 1/zi, se fac infiltratii cu acetat de hidrocortizon 25mg la 3-4 zile in punctele dureroase.

   In umarul dureros acut se recomanda repaus absolut al articulatiei, se administreaza fenilbutazona 600-800/zi sau indometacin 75-100 mg/zi.

   Se mai pot administra corticoizi pe cale generala, in doze medii-prednison 40-50mg/zi.

   Formele subacute si cronice beneficiaza si de metode fizicale antialgice (electroterapie, masaj, caldura usoara, ultrasunete).

In sindromul de " impingere "tratamentul consta in:

–         aplicatii de caldura;

–         gimnastica medicala;

–         medicatie: AINS (antiinflamatorii nesteroidiene; ex: Indometacin 25mg x 3/zi);

–         injectare locala sub acromion cu un produs cortizonic cu efect de lunga durata (Diprophos – o fiola ce se poate repeta dupa 2 – 3 luni);

–         fizioterapia;

–         radioterapie in doze antiinflamatorii;

–         Analgezice locale; intra- sau particular ori in punctele dureroase;

Antidepresive – daca sunt necesare.

   In tendinitele fara ruptura sunt indicate tratamente locale prin infiltratii cu corticosteroizi si anestezice, cu deosebita grija pentru a cruta tendonul, infiltratiile cu steroizi in tendon capatand riscul producerii unor procese necrozante. 

   De asemenea este eficace in mai multe cazuri masajul profund, lent, transversal al tendoanelor supraspinosului, subspinosului si subscapularului.

Tratamentul tendintei degenerative,al tendintei calcifiante si al bursitelor are ca obiective:

–         combaterea durerii;

–         redobandirea mobilitatii umarului;

–         evitarea complicatiilor.

       Tratamentul igienic consta in punerea  in repaus a umarului afectat.

Imobilizarea membrului superior se face in adductie.

         Tratamentul medicamentos consta in administrarea de analgezice,sau AINS in functie de intensitatea durerilor:

–         analgezice sau AINS de tipul aspirinei 3 x 500mg/zi;

–         ibuprofen(paduden) 3 x 200mg/zi sau 3 x 40mg/zi,diclofenac(3 x 25-30mg/zi),

In forma acuta se administreaza:

–         antiinflamatoare steroidiene:prednisone 30-40 mg/zit impxde 10-14 zile;

–         nesteroidiene.

          In formele cronice este utilizata corticoterapia locala sub forma de infiltratii in punctele dureroase  cu un preparat de lunga durata:Diprophos una fiola in asociere cu xilina la interval de 6-12 saptamani.Recent s-au propus aspirarea materialului calcic prin punctia zonei afectate sau indepararea pe cale chirurgicala a calcificarilor.

   In sindromul mansetei rotatorilor, cu structuri tendinoase consistente, in afara medicatiei antialgice, antiimflamatorii si nesteroidiene, sunt indicate repausul umarului prin atela sau porteza toraco-scapulara, precum si metode fizicale antialgice (electroterapie, masaj, caldura locala) si kinetoterapie de reeducare,cu scopul mentinerii sanatoase periarticulare,in special a deltoidului,evitandu-se arcul dureros in abductie intre 60-90 grade.Mobilizarile vor fi atat active cat si pasive ajutate. Sunt deosebit de utile aplicatiile de hidro-kinetoterapie.

   In umarul blocat,prin retractia capsulei articulare,atitudinea este diferita,in functie de forma clinica.

   In formele primitive,respective umar ,,inghetat" rolul terapiei si recuperarii este discutabil,data fiind evolutia spontana favorabila dupa 9-12 luni.

   In formele secundare cu inflamatia importanta a capsulei,efecte bune au infiltratiile locale cu corticosteroizi,repausul articular si medicatia antiinflamatoare cu AINS.

   Sunt,de asemenea indicate medicamente cu actiune asupra tulburarilor circulatorii,alaturi de corticoterapie locala.

   Un rol important revine metodelor fizicale(caldura locala superficiala si profunda,electroterapie antialgica de joasa si medie frecventa,kinetoterapie de reeducare centrata pe mobilizari passive si manuale si mobilizari autopasive pentru castig de ampiltudine a micarii in toate planurile.

  Foarte eficace este hidrokinetoterapia.

   In cazuri limita se pot face mobilizari ale umarului sub anestezie  si posturale in abductie si rotatie fixate in atela sau orteza toracobrahiala si urmate de tratament medicamentos antialgic si antiinflamator si reeducare dupa metodologia indicate.

Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv sa calmeze durerea, sa combata inflamatia si tendinta in fibroza, sa amelioreze mobilitatea articulara. Intensitatea si complexitatea tratamentului depind de forma clinica a bolii. Astfel in umarul dureros simplu acut se recomanda repaus absolut al articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfa). La umarul pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. In general in toate fazele de PSH tratamentul se imparte in:

igieno-dietetic

evolutia starii psihice

medicamentos

balneofizical:

– hidroterapie

– electroterapie

– masaj

kinetoterapie

examen CFM

terapie ocupationala

cura balneoclimatica.

Tratamentul igieno-dietetic

Tratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat. In caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea membrului superior cu ajutorul unei esarfe, mentinandu-l in adductie. Re-pausul nu trebuie exagerat (ca intensitate) si nici prelungit (ca durata), a-vand in vedere faptul ca el poate contribui la aparitia capsulitei retractile si a sindromului distrofiei simpatice refflexe.

Tratamentul dietetic consta intr-un regim alimentar hiposodat ca urmare a tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene.

Tratamentul medicamentos

Acesta este util din faza acuta si va consta in antalgice, vitamine, infiltratii si la nevoie antibiotice. La umarul dureros simplu ca medicatie se aplica aspirina, se fac infiltratii cu acetat de hidrocortizon. Dupa ceda-rea durerilor , la umarul dureros acut se administreaza fenilbutazona sau indometacinul. De asemenea se fac miscari pentru a se evita anchilooza. Deci atat in umarul dureros simplu cat mai ales in umarul dureros acut, mobilizarea (activa si pasiva) va fi prudenta, treptata.

In umarul blocat in faza initiala (de infiltratie activa, insotita de du-reri), este utila corticoterapia generala. In fazele tardive orice tratament medicamentos este inutil. Tratamentul esential este kineziterapia sau bal-neo-kineziterapia, razele infrarosii (IR), ultrascurtele (US). Unele inter-ventii chirurgicale ( extirparea focarului calcifiat, sectionarea tendonului bicipital, denervatia articulara) au indicatii restranse si rezultate greu de apreciat.

Tratamentul umarului pseudoparalitic este chirurgical – sutura ten-donului rupt.

Tratamentul balneo-fizical

In terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un tratament profilactic si unul curativ.

Tratamentul profilactic

Profilaxia PSH prevede indepartarea focarelor de infectie mai ales din sfere oterino-laringologice si in acest fel se fac iradierile faringelui cu ultraviolete care alaturi de alte masuri sunt foarte pretioase (CFM, hidro-terapia si masajul tonifica musculatura si aparatul ligamentar prevenind in feul acesta aparitia bolii.

Tratamentul curativ

Este complex in functie de faza evolutiva in care se afla bolnavul. Se aplica:

tratamentul igieno-dietetic – in faza initiala in care predomina leziuni-

le inflamatoare se recomanda repausul membrului afectat pana ce feno-menele dureroase se atenueaza. Dieta fara sa ridice un regim special, este bine sa se prefere un regim hiposodat. Tratamentul cu agenti fizici are un rol important in toate stadiile bolii; acest tratament cuprinde:

electroterapia

hidroterapia

masajul.

Obiectivele acestui tratament sunt urmatoarele:

combaterea fenomenelor inflamatorii

calmarea durerii

refacerea troficitatii tesuturilor

recuperarea functionalitatii umarului.

Stadiul acut are doua faze:

o prima faza in care clinic predomina durerea moderata, iar anatomo-

patologic leziunile degenerative necrotice si inflamatorii in tendonul su-praspinosului;

a doua faza care se manifesta clinic prin durere vie si impotenta functio-nala iar anatomo-patologic prin extinderea procesului de la tendon la bursa si tesutul celular subdeltoid.In acest stadiu este indicata numai o te-rapie cu agenti fizici (in conditiile de clinica), asociata terapiei medica-mentoase. In stadiul cronic al bolii daca bolnavul nu a facut la timpul ne-cesar tratamentulindicat, boala evolueaza si ajunge la faza a III-a caracte-rizata clinic prin dureri minime, iar anatomo-patologic printr-o anchiloza fibroasa periarticulara.

Electroterapia

Din procedurile de electroterapie sunt foarte utile in aceasta boala curentii diadinamici, curentul galvanic asociat, ionoterapiia medicamen-toasa (novocaina, calciu), bai galvanice bicelulare, ultraviolete in doza eritem.

Tot din electroterapie mai folosim:

bai de lumina partiala 10-15 minute

diatermia cu unde scurte in doze medii 8-10 ms

ultrasunete.

Curentul galvanic

In raport cu localizarea proceselor patologice si de faza lor de evo-lutie, procedam la felul de aplicare a curentului continuu.

In sindroamele de umar dureros utilizam o aplicare transversala cu doi electrozi egali, unul anterior, altul posterior, intensitatea curentului va fi mica, 15-20 minute. Aceasta procedura este preferata fata de oricare alta mai ales in PSH, unde se poate aplica si in faza acuta. Aplicarea unui electrod pe umar se poate face in cazurile in care dorim sa face o galvani-zare longitudinala de-alungul traiectariei unui vas sau nerv. In cazul aces-ta, electrodul al doilea va fi pus pe antebrat, palma sau vom utiliza o vana de maini.

Ionoterapia medicamentoasa (novocaina, calciu)

Pentru a face o ionizare avem nevoie de toata aparatura si utilajele necesare pentru o galvanizare. Avem deci un pantostat cu toate anexele lui (cabluri, electrozi, cordon, legatura cu pamantul, tesatura hidrofila).

Ceea ce diferentiaza ionizarea de galvanizare este numai inhibarea tesutului hidrofil cu o solutie medicamentoasa in loc de apa. Pentru o efi-cacitate maxima vom folosi electrozi activi ceva mai mici decat in cazul galvanizarilor. Polul activ va fi dependent de incarcarea electrica a soluti-ei medicamentoase. Substantele incarcate pozitiv (novocaina, calciu) de-catonii, se vor pune totdeauna la polul pozitiv (anod), iar substantele in-carcate negativ, adica anionii se vor pune totdeauna la polul negativ (ca-tod). Luam o bucata de tesatura hidrofila, o imbibam in solutia de ionizat si apoi o aplicam pe tegument pe locul dorit. Lucram cu apa distilata pen-tru a inlatura prezenta ionilor paraziti din apa de la robinet. Pozitia elec-trrozilor este de preferinta cea transversala. Dupa aplicare fixam electrozii cu benzi de cauciuc, fasa elastica sau saculeti de nisip si controlam inca o data toate contactele. Mai departe se procedeaza la manevrarea obisnuita a pantostatului.

Curentul diadinamic:

In mod obisnuit, daca medicul nu prescrie alta indicatie vom incepe cu DF de 100, tinp de 15-20”, durata necesara pentru adaptare, dupa care conductibilitateea electrica a tegumentului ajunge la un maxim;

Reducerea cu 1-2 mA intensitatea si trecem la un curent MF de 50, timp de 15-20”. In acest interval de timp crestem intensitatea cat se poate de mult, pana aproape de pragul senzatiei neplacute. Este faza de adaptare a sensibilitatii.

La sfarsitul celor 30-40” se poate trece la CDD modulatcu lunga perioada fara sa mai fie nevoie sa acordam o atentie deosebita inten-sitatii curentului.

Durata tratamentului este un factor important in terapia cu diadina-

mici. In general nu este nevoie sa se prelungeasca o sedinta peste 4-5 mi-nute. De obicei facem o singura sedinta pe zi, la nevoie putem sa facem chiar doua sedinte pe zi.

In aplicatiile curente obisnuite se fac 6-8 sedinte, urmate de pauza de 6-10 zile, dupa care eventual se poate incepe cu a doua serie de 6-8 sedinte.

Ultrascurte (UUS)

Pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune in terapia cu UUS trebuie sa efectuam procedura cu multa atentie. La aplicarea UUS trebuie sa se urmareasca: bolnavul, electrozii si aparatul.

Bolnavul este culcat pe o canapea de lemn cu o saltea de burete de cauciuc. Canapeaua sau patul sa nu aiba piese metalice, deci evitam cana-pelele cu arcuri, cele cu somiere sau paturile de fier.

Trebuie inlaturate toate obiectele metalice de pe bolnav, deoarece ele concentreaza campul electric si ar putea provoca arsuri la lorul de contact al metalului cu tegumentul (ceas, chei, inele, bratari, etc.).

Aparatele gipsate pot sa ramana pe bolnav tinand seama de faptul ca razele trec prin ele. Bolnavul este rugat sa pastreze aceeasi pozitie in tot timpul procedurii, deoarece la fiecare miscare se modifica rezonanta, aparatul se dezacordeaza si scade intensitatea curentului, eliminandu-se astfel efectul.

Pentru procedurile locale preferam electrozii din sticla Scliophake.

In periartrita se folosesc monodele si minodele.

Diatermia cu unde scurte

Nu sunt necesari doi electrozi, nu este nevoie sa se faca acordarea aparatului, nu trebuie sa avem grija ca se poate modifica rezonanta prin miscarea cat de mica a bolnavului in timpul sedintei.

Bolnavul va fi dezbracat partial, culcat pe o canapea sau va sta pe un scaun intr-o pozitie comoda ca sa permita iradierea regiunii. Apropiem emitatorul prin mobilizarea bratului de sustinere. Alegem un localizator circular cand dorim o incalzire maxima la periferia suprafetei iradiate, unul dreptunghiular cand dorim o incalzire maxima la centrul zonei ira-diatesau unul cilindric atunci cand urmarim o incalzire uniforma.

Distanta de la fata inferioara a localizatorului pana la tegument va fi de cca. 2-5-10 cm in raport cu marimea suprafetei pe care o iradiem.

Directia localizatorului va fi de preferinta perpendiculara pe supra-fata tegumentului.

Dupa ce am asezat si emitatorul cu localizatorul pe regiunea de tra-tat, procedam la manevrarea aparatului.

Dozarea intensitatii este in functie de tensiunea curentului aplicat pe magnetron, de suprafata sectiunii si dimensiunea localizatorului, de distanta fata de tegument, de directia fasciculului de unde, de grosimea stratului celulo-adipos al regiunii.

Dozele obisnuite cu care se lucreaza sunt cuprinse intre 40-150 W, respectiv 20-74 mA.

Durata iradierii variaza in limite destul de largi, de 5-30 minute, media fiind intre 10 si 15 minute. Se pot face aplicatii pe o singura regiune sau aplicatiii succesive pe mai multe locuri. Sedintele se fac zil-nic sau la doua zile. Numarul total de sedinte pe serie va fi de 7-15, dupa care urmeaza o pauza de 2-3 saptamani; apoi se poate incepe o noua serie de sedinte.

Baile de lumina

Bolnavul dezbracat se aseaza pe pat in decubit ventral sau dorsal, dupa scopul urmarit si se aseazaa baia de lumina pe regiunea indicata. Pentru a crea un spatiu inchis, se acopera baia impreuna cu bolnavul cu un cearceaf si o patura. I se aplica o compresa rece pe frunte. In functie de scopul urmarit bolnavul va sta in baie intre 5-20 minute in functie de boala. Dupa expirarea timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala (spalare cu apa la 22°).

Hidroterapia

Definitia si domeniul hidroterapiei au variat atat in epoca empiris-mului cat si in perioada studiilor stiintifice. S-a luat de la inceput in consi-derare numai factorul apa si s-a definit hidroterapia ca fiind acea parte a fizioterapiei care intrebuinteaza apa la diferite temperaturi si stari de agregare, in aplicatii interne si externe.

Studiul aplicatiei interne a apei privind toate procesele vitale a trecut mai tarziu in domeniul terapiei balneare, iar hidroterapia s-a marginit mai mult in aplicata externa. Hidroterapia in aplicatia externa actioneaza nu numai prin temperatura apei si manipulatiile mecanice cu care se asociaza aproape intotdeauna.

Procedurile de hidroterapie aplicata in PSH

Procedurile care se aplica au rolul sa recupereze functionalitatea umarului si sunt:

– comprese reci – cu actiune antiinflamatoare, la 15°, pe loc dureros, schimbate din 5 in 5 minute sau cu hidrofor cu o durata de o ora repetate de 2-3 ori pe zi;

– comprese Priessnitz – au actiune resorbtiva, aplicate dupa amenda-rea fenomenelor pe regiunea afectata si zonele apropiate, cate o ora in timpul zile si in mod permanent noaptea;

– dusul cu aer cald – aplicat dupa ce dispar fenomenele inflamatorii, procedura din cadrul termoterapiei cu o durata de 6-8 minute;

– baile ascendente de maini – 35-39°C, timp de 15-20 minute;

– baile cu plante medicinale – timp de 10-15 minute;

– impachetarile cu parafina sau namol;

– kinetoterapia – de 38°, timp de 20 minute;

– dusul subacval – cu o presiune de 1,5-2 atmosfere si durata de 6-8 minute;

– bai de aburi – timp de 10 minute.

Toate aceste proceduri sunt urmate de masaj si CFM. Tot in PSH

mai sunt indicate proceduri termale ca: aerul cald, lumina, namolul, pro-ceduri a caror tehnica de aplicare, este in stransa legatura cu procedurile hidrice, intra deasemenea in cadrul hidroterapiei, capatand denumirea co-recta de hidrotermoterapie.

Masajul in periartrita scapulo-humerala

Masajul este o combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice multlipe, aplicate sistematic asupra organismului, cu mana sau cu apara-te special construite, in scopuri terapeutice sau igienice. Aceste prelucrari, care se executa in majoritatea cazurilor cu ajutorul mainilor (manipulatii), constau din diferite forme de neteziri, apasari, framantari, stoarceri, fricti-uni, vibratii, scuturari sau lovituri usosare sau puternice, numite manevre de masaj. Masajul trebuie adaptat la caracteristica anatomica a regiunii, e-volutia bolii, starea generala a bolnavului, sexul, varsta si starea psihica a acestuia.

Actiunea fiziologica a masajului

In timpul masajului pornesc spre sistemul nervos central (SNC) im-pulsuri nervoase, fie prin framantari care excita proprioceptorii muschi-lor, tendoanelor si a altor tesuturi, fie prin impulsuri plecate de la recepto-rii cutanati, in urma netezirii si stoarcerii. Aceste impulsuri aferente, apa-rute in timpul prelucrarii grupelor musculare si a altor tesuturi, ajunse la SNC, maresc excitabilitatea si intaresc starea functionala a scoartei cere-brale. Efectele masajului se reflecta atat prin senzatiile obiective ime-diate ale bolnavului, ca: senzatia de caldura placuta in regiunea supusa masajului, senzatia de relatare, de usurare a miscarilor cat si prin modifi-carile functionale immediate sau mai indepartate. Putem clasa in doua mari categorii modificarile produse de masaj:

– locale –

calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii);

hiperemia locala (reflectata prin ridicarea temperaturii locale, colora-rea tegumentului);

accelerarea circulatiei locale;

indepartarea stazelor locale;

accelerarea proceselor de resorbtie;

– generale –

stimularea functiilor aparatului circular;

ale aparatului respirator (cresterea capacitatii vitale, cresterea schim-burilor respiratorii);

cresterea metabolismului bazal;

imbunatatirea starii psihice;

imbunatatirea somnului;

indepartarea oboselii musculare.

Cercetarile lui Sarkisov-Sarazin si Dekin, arata superioritatea folo-

sirii masajului pentru indepartarea oboselii musculare fata de folosirea o-dihnei pasive. De asemenea arata efectele nocive ale masajului prelungit.

Indicarea si aplicarea masajului respecta in general principiile de baza ale kinetoterapiei (individualizarea, dozarea, antrenarea), in raport cu afectiunea pacientului si cu scopul urmarit prin aplicarea lui. In con-cluzie masajul are influente pozitive asupra circulatiei sanguine si limfa-tice si a elasticitatiii pielii si a fibrelor musculare. De asemenea un rol deosebit il are indepartarea produselor patologice din organism, in reface-rea mobilitatii articulatiei scapulo-humerale in periartrita, precum si a al-tor articulatii in alte boli in imbunatatirea nutritiei pielii si a tesuturilor in influenta psihicului si in marirea fortei de activitate a fibrei musculare.

Delimitarea regiunii

Articulatia centurii scapulo-humerale:

– articulatia sterno-claviculara – care leaga capul sternal al claviculei, manubriul sternal al claviculei si cartilagiul primei coaste. Deosebim o capsula articulara, un disc articular si numeroase ligamente.

– articulatia acromio-claviculara – leaga extremitatea laterala a clavi-culei cu acromionul omoplatului, intarita de ligamentul acromio-clavi-cular si coraco-clavicular. Articulatia umarului sau articulatia scapulo-humerala este cea mai mobila din organism. Capul humerusului pa-trunde in cavitatea glenoida a omoplatului, a carei suprafata este mari-ta datorita existentei unui buchet articular in forma de inel. Capsula ar-ticulara este intarita de ligamente auxiliare (ligamentul gleno-humeral superior, iferior, lateral si mijlociu).

Descrierea anatomica a umarului

Centura scapulara leaga oasele membrului superior de scheletul trunchiului si este formata din: clavicula si omoplat.

Clavicula este un os lung, pereche in forma de S turtit, orientata trans-versal, situata in regiunea anterosuperioara a toracelui, de o parte si de alta a manubriului sternal. Este formata dintr-un corp si doua extremitati. Corpul claviculei: portiunea mediala este convexa anterior, iar portiunea laterala este convexa posterior. Extremitatea mediala (sternala) este mai voluminoasa si prezinta o fateta articulara pentru manubriul sternal. Ex-tremitatea laterala (acromiala) turtita de sus in jos prezinta deasemenea o fateta articulara, ovulara, pentru articulatia cu acromionul. Fata superioa-ra a claviculei este neteda. Fata inferioara prezinta o portiune mijlocie, un sant longitudinal (santul subclavicular), in care se insera mschiul subcla-vicular. Medial de acest sant, catre extremitatea mediala se afla tuberozi-tatea costala, pe care se insera ligamentul costo-clavicular. Lateral de sant se gaseste tuberozitatea coracoida pe care se insera ligamentele coraco-claviculare.

Omoplatul este un os pereche plat, de forma tringhiulara cu baza in sus, situat in regiunea dorsocraniala a toracelui. Prezinta de studiat doua fete, trei margini si trei unghiuri (cranial, caudal si lateral).

Fata centrala este concava. Acopera spatiul cuprins intre coastele a doua si a saptea. Pe ea se insera muschiul subscapular. Fata dorsala, pre-zinta in partea superioara o lama osoasa numita spina omoplatului, care porneste libera (apofiza) deasupra unghiului lateral, numita acromion. Acromionul prezinta o fateta articulara pentru clavicula. Pe spina obser-vam o mica suprafata triunghiulara – trigonul spinei si un tubrecul – tu-berculul trapezului. Spina imparte fata dorsala a scapulei in doua:

fosa supraspinoasa, in care se afla mansonul supraspinos;

fosa subspinoasa, mai mare, ocupata de muschiul subspinos.

Unghiul lateral al scapulei este voluminos. Prezinta o cavitate arti-

culara – cavitate glenoida – pentru humerus. In centrul cavitatii gasim tu-berculul intraglenoidian. Deasupra unghiului lateral se afla apofiza cora-coida, pe care se insera muschiul coracobrahial si tendonul scurt al bicep-sului. Marginea craniala a scapulei prezinta incizura scapulara prin care trece nervul suprascapular.

– lateral (deltoidul)

– ventral (marele si micul pectoral, subclavicularul, coracobrahialul)

– dorsal (supra si subspinosul, marele si micul rotund, subscapularul).

Grupul lateral

Deltoidul ocupa umarul ca un manson, avand originea in forma de potcoava pe marginea craniala a scapulei si claviculei iar insertia sub for-ma de V in treimea proximala a humerusului.

Grupul ventral

Marele pectoral are originea sub forma de evantai pe clavicula, partea respectiva a sternului si primele 6 cartilagii costale, iar insertia pe baza laterala a santului bicipital al humerusului.

Micul pectoral situat sub precedentul, are originea pe fata externa a coastelor 3, 4 si 5 iar insertia pe apofiza coracoida.

Subclavicularul – de aspect fuziform, are originea pe primul carti-laj costal, iar insertia pe fata caudala a claviculei.

Coracobrahialul – are originea pe varful apofizei coracoide

printr-un tendon comun cu scurta portiune a bicepsului, iar insertia pe fata mediala a humerusului in treimea medie.

Grupul dorsal

Supraspinosul – are originea in fosa supraspinoasa a scapulei iar insertia pe fata craniala a marii tuperozitati humerale.

Subspinosul – are originea in fosa subspinoasa si pe spina scapulei, iar insertia pe fata medie a marii tuberozitati humerale.

Marele rotund – are originea pe fata dorsala a scapulei, iar insertia pe baza mediala al santului bicipital al humerusului.

Micul rotund – are originea pe fata dorsala a scapulei iar insertia pe marea tuberozitate humerala.

Subscapularul – are originea sub forma de evantai in fosa scapula-ra, iar insertia pe mica tuberozitate humerala.

Tehnica masajului in periartrita scapulo-humerala

In primul rand inainte de inceperea masajului ne vom asigura ca nu exista contraindicatii, atat in prezenta unor leziuni cutanate, indiferent ca este vorba de o plaga infectata, un furuncul sau o infectie tumorala necu-noscuta de bolnav, ce pot fi tumori benigne sub forma de lipom sau poate ascunde un cancer al pielii, o metastaza. In acest cez recomandam bolna-vului sa se adreseze unui medic pentru precizarea diagnosticului.

Inainte de efectuarea masajului maseurul se va pala pa maini si va avea grija sa execute masajul numai pe o piele ingrijita.

Pentru executarea in bune conditii a masajului sunt necesare:

– o banca sau o bancheta confectionata din lemn sau metal, cu o reze-matoare mobila, pentru cap si care trebuie sa aiba urmatoarele dimensiuni:

lungimea 1,95 cm

inaltimea 72-75 cm

latimea 60-65 cm

– un scaun cu speteaza scurta, pentru a putea manipula usor asupra ce-fei, gatului, umerilor si asupra partii superioare a spatelui si a toracelui.

– cateva scaune rotative pentru pacienti si maseuri.

Ca reguli de igiena de care trebuie sa tina seama maseurul inafara

de spalatul pe maini mai sunt: taierea unghiilor, fara ceasuri si inele pe mana in timpul executarii masajului; spalarea mainilor dupa fiecare ma-saj; cearceaful folosit de client sa fie individual si curat etc.. Pentru exe-cutarea masajului la umar, bolnavul va fi pus pe pat sau pe un scaun cu mana in sold daca poate, iar daca nu sprijinita pe pat. Partea inferioara a corpului este invelita intr-un cearceaf. Masajul acestei regiuni cuprinde:

masajul regional

masajul zonal

masajul selectiv

kinetoterapia

Se incepe masajul la umar cu cel regional care incepe cu netezi-

rea cu amandoua palmele intinse, incepand de la varful deltoidului cu o mana alunecand pe trapez, iar cu cealalta pe pectoral. Acesta manevra este de introducere si se executa de 7-10 ori avand scop pentru pregatirea musculaturii, pentru executarea celorlalte manevre care sunt excitante. Deci este o manevra de incalzire si pregatire pentru celelalte manevre. O alta forma de netezire este o manevra usoara care produce la inceput o va-

soconstrictie a vaselor sanguine iar facuta in timp mai indelungat produce o vasodilatatie. Ea ridica temperatura locala deci produce hiperemia si are rol terapeutic. De asemenea netezirea imbunatateste functia glandelor se-

bacee, sudoripare, circulatia sanguina si limfatica, are influenta pozitiva asupra nervilor. Mai are rol mecanic asupra tesutului conjunctiv imediat de sub tegument ce consta din modificari fizice ce au rol in tesuturi in ur-ma presiunilor executate de mana masorului. In tegument exista formati-uni nervoase multiple, sensibilitatea la presiune, caldura si durere care se transmite ca prima senzatie la SNC. Miscarile lente, ritmice, executate cu blandete au efect sedativ asupra SNC. In tegument exista si o cantitate foarte mare de vase capilare care, sub efectul masajului primesc o cantita-te foarte mare de sange, deci se deschide un numar mai mare de capilare astfel ca intreg teritoriul sa fie bine irigat. Prin urmare, circulatia periferi-ca este stimulata. Prin stimularea circulatiei se realizeaza o intensificare a schimburilor nutritive. Sangele aduce o cantitate mai mare de oxigen cat si de substante nutritive ca: glucide, lipide, protide, vitamine si substante minerale ce maresc vitalitatea tesutului afectat. In acelasi timp, prin acti-unea mecanica a masajului este stimulata si circulatia din vasele limfati-ce. Tot prin netezire se combate procesul de atrofie si hipertrofie a tegu-mentelor stimuland secretia interna si externa a pielii.

Dupa aceasta manevrea la sajul umarului urmeaza framantarea care se executa mai intai cu o mana, incepand cu regiunea axilara pe mis-chiul trapez, spinos si subspinosin in 2-3 straturi tot de 2-3 ori, apoi se trece pe partea anterioara a muschiului deltoid si pe partea mediana a a-cestuia, dupa care se executa netezirea de intrerupere, urmata de framan-tarea cu doua maini si cea contratimp, tot de 2-3 ori, executandu-se tot pe aceleasi directiica la framantarea cu o mana. Dupa fiecare manevra se fa-ce netezirea de intrerupere. Dupa aceste forme de framantare urmeaza ge-luirea, care este tot una din formele framantarii, manevra executata in di-rectia fibrelor musculare, cu scop in indepartarea bursitelor si stazelor se-roase dupa care se executa o alta manevra a masajului numita mangaluire care este tot o forma a framantarii ce are ca scop antrenarea tuturor mase-lor mudculare. Framantarea cu toate formele ei este o manevra cu efect tonifiant al musculaturii, ea stimuland contractibilitatea musculara, mus-chii capatand o elasticitate mai mare. Tot prin framantare se imbunatates-te nutritia tesuturilor musculare; framantarea fiind o manevra cu efect mecanic asupra vaselor si fibrelor musculare. Deci se imbunatateste schimbul de substante energetice necesare: proteine, substante metaboli-ce, vitamine si substante minerale. Tot prin framantare se elimina toxine-le, formate in timpul metabolismului infiltratelor. Deci framantarea are un efect excitant asupra SNC.

Dupa aceasta manevra urmeaza alta manevra numita frictiune care se executa mai intai in jurul artculatiei omoplatului facandu-se cu doua degete, apoi pe muschiul subclavicular si pe deltoidian. Se face apoi fric-tiunea la articulatia propriu-zisa cu miscari excitante deget peste deget, de sus in jos, stanga-dreapta, circular dreapta, circular stanga, pornindu-se de la acromion pana sub axila. Frictiunea este o manevra stricta si importan-ta a articulatiei si are ca scop indepartarea proceselor inflamatorii din in-teriorul articulatiei, a burselor seroase si este o manevra profunda, exci-tanta, executandu-se de 3-4 ori. Deci frictiunea este o manevra specifica articulatiilor, ligamentelor, tendoanelor si santurilor intramusculare. Prin ea se indeparteaza stazele de la nivelul articulatiilor, ajuta la absorbtia li-chidelor interstitiale si deasemenea indeparteaza depunerea de substante minerale la nivelul capsulelor articulare si ligamentelor care duc la anchi-loze. Se recomanda frictiunea si pe punctele dureroase, numit masaj punctiform care da rezultate foarte bune. Efectul frictiunii se explica tot prin actiunea mecanica, prin activitatea circulatiei, prin stimularea schim-burilor nutritive, prin inrosirea tegumentelor, prin diminuarea sensibilita-tii locale, prin scaderea contracturii musculare, prin reducerea starilor de incordare nervoasa a bolnavului. Dupa aceasta manevra importanta ur-meaza o alta manevra numita baterea sau tapotamentul, care se poate exe-cuta cubital, caus sau pumni pe muschiul deltoid si pe trapez, iar pe mus-chil pectoral se face doar cu partea cubitala. Baterea este cea mai excitan-ta manevra si se adreseaza maselor de muschi mai dezvoltate. Ea se reali-zeaza prin lovituri ritmice, usoare, cu mana foarte relaxata, fie din articu-latia pumnului, cotului sau umarului. Ea se face transversal pe fibrele musculare si actioneaza prin contraexcitarea lor. Are influneta asupra ter-minatiilor nervoase periferice, reduce sensibilitatea, produce un aflux de sange in regiunea masata, produce hiperemie si ridica temperatura locala, stimuland activitatea pielii, glandelor si tesuturilor.

Urmeaza apoi ultima manevra a masajului si anume vibratia, mane-vra sedativa, de calmare a regiunii, in urma celorlalte manevre excitante. Vibratia influenteaza nervii senzitivi si motori, astfel calmand durerea ri-dica temperatura locala si produce hiperemia. Masajul regional depaseste limitele regiunii de masat. Deci prin acest masaj, masam inafara regiunii scapulo-humerale si regiunea pectorala si cea a spatelui, precum si mus-chiul deltoid. Masajul general dureaza 7-8 minute.

Masajul zonal

Dupa masajul regional ne axam pe masajul zonal – adica masajul articulatiei propriu-zise – care se face prin netezirea articulatiei punand policele sub axila si indexul se pune pe acromion pornind cu netezirea pana la subaxila sau ducem mana bolnavului in antepulsie si cu cealalta mana facem netezirea cu partea cubitala a mainii muland articulatia pe partea ei posterioara de 2-3 ori, incepand imediat si frictiunea tot pe ace-asi directie, pornind de la acromion cu deget peste deget, cu miscari circulare pana sub axila.

Apoi ducem mana bolnavului in retropulsie, dupa care facem nete-zirea pe partea anterioara articulatiei umarului tot cu partea cubitala a mainii si cu miscari circulare de frictiune pana sub axila. Acest masaj du-reaza 3-4 minute.

Masajul selectiv

Urmeaza masajul selectiv care se adreseaza punctelor dureroase sau unui muschi afectat. In cazul periartritei poate fi afectat muschiul del-toid, caruia ii atribuim un masaj cu netezire, framantare si batere. Acest masaj poate dura 1-2 minute.

Kinetoterapia

Dupa masajul selectiv urmeaza kinetoterapia, care se face la ince-put prin miscari pasive, care sunt la umar:

antepulsie – unde tinem priza pe umar si contrapriza pe cot ducand mana bolnavului prin usoara vibra-tie in antepulsie, pana la un unghi pe care-l poate face bolnavul;

retropulsie – priza este tot pe umar si contrapriza pe plica cotului care se face tot prin usoara vibratie miscand mana catre spatele bolnavului.

Miscarile de antepulsie si retroplsie sunt executate in jurul unui ax

transversal pe plan sagital:

rotatie interna (in jurul unui ax vertical)

rotatie externa (in jurul unui ax vertical)

abductie si adductie executate in plan frontal in jurul unui ax sagital.

Pe langa aceste miscari elementare umarul poate executa si miksca-

ri combinate ca:

mana, umar opus

palma, regiunea cervicala

circumductie.

Dupa aceste miscari pasive urmeaza miscarile active pe care bol-

navul le executa singur, iar dupa acestea se mai fac miscari active cu re-zistenta in care maseurul tine rezistenta iar pacientul incearca sa execute miscarile.

Examen CFM

Bilantul articular Exaenul mobilitatii articulare se bazeaza pe o foarte buna cunoastere a anatomiei functionale si a biomecanicii umarului.

Miscarile principale in articulatia scapulo-humerala:

flexie – extensie

abductie – adductie

rotatie interna – rotatie externa

circumductie

Flexie (antepulsie) – proecteaza bratull inainte si se produce printr-un ax frontal care trece prin mijlocul capului humeral si care variaza intre 80-180° (flexia cu omoplatul fixat = 90°; iar flexia cu omoplatul mobilizat =180°)

Muschii care executa flexia:

Partea anterioara a deltoidului (inervat de nervul circumflex)

Bicepsul (inervat de nervul musculo-cutanat)

Muschiul coraco-brahial (inervat de nervul musculo-cutanat)

Muschiul marele pectoral (inervat de plexul brahial)

Testarea miscarii de flexie:

pozitia de plecare a bolnavului este in decubit dorsal cu bratele de-alungul corpului;

goniometrul se fixeaza pe partea laterala a bratului cu capul humeral;

bratul fix ramane paralel cu planul central, iar bratul mobil urmareste miscarea de anteductie a umarului.

Extensia (retropulsia) – proecteaza bratul posterior cu amplitudinea ma-xima de 50°.

Muschii care proiecteaza retropulsia:

Deltoidul (inervat de nervul circumflex)

Marele rotund (inervat de nervul circumflex)

Marele dorsal (inervat de plexul brahial).

Testarea miscarii de extensie:

bolnavul este in pozitie de plecare in decubit ventral cu bratele de-alungul corpului;

goniometrul este fixat pe partea laterala a bratului cu centrul pe capul humeral;

bratul fix ramane paralel cu planul mesei iar cel mobil urmareste ex-trensia bratului.

Circumductia – este miscarea care descrie un trunchi de con cu varful in centrul capului humeral si baza la nuvelul extremitatii distale a membre-lor superioare. Pozitia de repaus a articulatiei umarului este realizata cand toti muschii sunt relaxati, asta se realizeaza cand bratul este asezat in lun-gul corpului. Pozitia de functiune este pozitia in care o artriculatie anchi-lozata permite o serie de miscari suplimentare ajutand pacientul sa se autoserveasca. La nivelul articulatiei umatului pozitia de ffunctiune este:

abductie – adductie (amplitudine 60°)

antepulsie 10°

rotatie interna 30°

anchiloza articulatiei scapulo-humerale impiedica iremediabil efectuarea altor miscari la nivelul articulatiei umarului; astfel incat e

preferat un umar cu laxitate mare unui umar blocat in pozitie functionala.

Terapia ocupationala (ergoterapia)

Ergoterapia urmareste ca, prin munca sau orice alta ocupatie la care participa bolnavul, sa-I restaureze sau sa-I mareasca performantele, sa-I faciliteze invatarea acelor sarcini si funcii esentiale pentru adaptarea sa sociala, pentru a reduce sau a corecta disfunctiile, si pentru a promova sau mentine starea de sanatate. La bolnavii cu afectiuni ale sistemului loco-motor terapia ocupatoinala isi propune sa corecteze disfunctiile motorii determinate de boala si de inactivitate.

La baza activitatii de terapie ocupationala este evaluarea bolnavu-lui, care cuprinde:

performanta activitatilor curente zilnice, de autoingrijire;

adaptarilebterapeutice necesare, de exemplu echipamentele ajutatoare, orteze sau proteze;

abilitatea senzoriomotoriesi componentele sale – integrarea neuromusculara si senzoriala.

Prima etapa a evaluarii stabileste deficitul functional prin bilant arti

cular si testing muscular, in a doua etapa, evaluarea performantelor boln-avului in activitatile de fiecare zi, pe baza unei fise cu posibilitatea de a stabili scoruri:

modul de alimentare (cum mananca, cum bea);

igiena personala (spalat pe maini, pe fata, igiena gurii);

toaleta personala (pieptanat, curatat unghiile, ras etc.);

imbracat – incaltat;

comunicari functionale (utilizarea echipamentului de scris, citit, scris la masina, computer);

activitate casnica (planificarea si prepararea miscarii, deschiderea si inchiderea de containere, curatenie, spalat rufe, facut patul);

manipularea de obiecte (ceas, bani chei);

adaptarea la sarcini (initiere, integrarea informatiilor, invatarea, rezol-varea problemelor);

accesibilitate/adaptare a mediului (accesibilitate, recomandarea muta-rilor, efectuarea modificarilor, controlul medilui modificat);

preventie (siguranta, conservarea energiei, protectie articulara, ajuta-toare mecanice);

educatie (program la domiciliu, istruirea familiei).

Tehnicile terapiei ocupationale pentru bolnavii reumatici, necesare

dee recuperare profilat, cuprind:

Tehnici de adaptare: – activitati cotidiene in locuinta, in dormitor, in bu-catarie, in baie etc., pentru care se poate amenaja un gen de microlocuinta, unde bolnavii se adapteaza la gestica uzuala si unde se fac adaptarile la obiectele utilizate la domicilui in functie derestantul functio-nal al bolnavului. Asemenea compartimente se organizeaza in spitale.

Tehnici ocupationale: – prin practicarea unor meserii sau a unor activitati de divertisment, in cadrul unui compartiment organizat in unitati speciale de recuperare. Ele pot cuprinde tehnici de baza: ceramica, tesut, impleti-turi, tamplarie, mecanica, instalatiietc. Sau tehnici complementare: gra-vura, marochinarie, cartonaj, legatorie etc. (in functie mai ales de spatiile disponibile), sau tehnici de expresie: desen, pictura, marionete s.a.m.d

XI CURA BALNEOCLIMATICA

Cura balneara actioneaza prin sisteme de factori fizicali si balneari care se aplica sistematic asupra rganismului, cu anumita ritmicitate pe du-ratta a 3-4 saptamani.

In bolile reumatice factorii balneari (ape minerale si namoluri) sunt utilizate in cura externa ca metode de hidrotermoterapie: bai generale la diferite temperaturi, cu ape minerale termale oligominerale sau clorurat sodice ori sulfuroase; bai kineto in bazine sau piscine cu aceleasi tipuri de ape minerale si la temperaturi adecvate; bai calde cu namol diluat sau im-pachetari generale cu namol, eventual aplicatii locale de termoterapie cu namol.

Apele clorurate-sodice indicate pentru cura externa sunt cele cu concentratii de NaCl (ape sarate), apa Marii Negre, apele de zacamant de la Govora, apa lacului Techirghiol, Ocna Sibiului, Ocna Muresului. Des-carcarea de greutate, forta hidrostatica si vascozitatea apei sarate facili-teaza miscarile, permit suspendarea corpului si efectuarea unor programe de kinetoterapie in conditii foarte avantajoase. Pot fi utilizate pozitii in suspendare a corpului pentru exercitii ale membrelor si pot fi utilizate for-tele hidrostatice si vascozitatea apei pentru programe de exercitii dinami-ce rezistive. Este multifacilitat de asemenea inotal terapeutic.

Efectele chimice ale apelor sarate se executa in principal la nivelul pielii prin modificari osmolare, reducerea conductibilitatii electrice a pielii, modificarea reactiilor periferice de termoreglare, hipremie cutana-tasi stimularea receptorilor cutanati, care declanseaza mecanisme de reflexe la distanta.

Apele minerale sulfuroase in balneatie externa, in bai calde individuale sau in piscine, cumuleaza de asemenea efectele termice cu cele hidrosta-tice la care se adauga efectele chimice. Efectele termice si ale presiunii hidrostatice sunt similare cu cele descrise la baile sarate, cu diferenta ca de obicei mineralizarea apelor sulfuroase nu este mare, cu exceptia situa-tiei in care este vorba de ape mixte sarate si sulfuroase (Govora). Hidro-genul sulfurat se resoarbe prin piele, iar in cazul unor concentratii mari (Nicolina-Iasi), acesta patrunde in tegument avand efecte vasodilatatoare in circulatia ateriolara. Ca rezultat al acestor actiuni creste debitul circula-tor local in tesuturile periferice, inclusiv in extremitati si scad valorile T.A., scade glicemia la diabetici.

Namolurile terapeutice sunt utilizate in terapia balneara sub forma de bai cu namol diluat la diferite temperaturi, impachetari generale calde cu na-mol combinat cu parafina in stare semifluida. Toate aceste proceduri sunt termoterapeutice, baile fiind aplicate la temperaturi de 37-40°C, cele semifluide la temperaturi mai mare (spre 50°C). Calitatile fizice ale na-molurilor sapropelice sunt: plasticitatea, hidropexia, termoconductibilita-tea. Namolul lacului Techirghiol indeplineste aceste calitati la un nivel inalt, fiind deosebil de util pentru termoterapie.

In afara iefectelor termice, namolurilor li se aplica o serie de efecte chimice si biologice, ca rezultat al unor compusi chimici si biologici din namol asupra tegumentului, iar prin resorbtia lor si patrunderea in circula-tie, si asupra organismului.

Climatul de dealuri si podis in care sunt situate numeroase statiuni bal-neoclimatice din tara noastra la altitudini intre 200-300 m si 600-800 m in zonele subcarpatice din Muntenia si Moldova si in Podisul Transilvaniei (Govora, Olanesti, Calimanesti-Caciulata, Pucioasa, Slanic Moldova, Sangiorz-Bai, Sovata, Vatra Dornei, Covasna, Baile Tusnad, Gioagiu) este caracterizat prin efectele bioclimatice sedativ indiferente (de crutare).

BIBLIOGRAFIE

http://www.tocilar.ro/printare_lucrare_de_diploma~categorie-medicina~nume-tratamentul_in_periartita_scapulohumerala.html

http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/METODE-DE-RECUPERARE-MEDICALA-69.php

http://dralinpopescu.ro/2010/periartrita-scapulohumerala-psh.html

http://www.saptamanamedicala.ro/articole/Periartrita-scapulohumerala-PSH–Sindromul-de-impingement.html

http://www.elipetromed.ro/periartrita-scapulohumerala-psh-tendinita-degenerativa.html

http://www.sfatulmedicului.ro/arhiva_medicala/muschiul-supraspinos

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/periartrita-scapulohumerala_6226

http://medlive.hotnews.ro/tag/sindrom-impingere

http://medlive.hotnews.ro/periartrita-scapulohumerala-sindrom-impingere-tendinita-degenerativa.html

http://www.scritube.com/medicina/LUCRARE-DE-LICENTA-Balneofizio22213.php

http://reflexoterapie-reflexoterapie.ro/blogarticolemedicale/Periartrita_scapulohumerala_(PSH)-265.html

http://www.scritube.com/medicina/PERIARTRITA-SCAPULOHUMERALA-TR532122420.php