Aspecte Anatomo Imagistice In Patologia Esofagului

Cuprins

Introducere

Partea Generală

Capitolul I – Noțiuni de embriologie și dezvoltare a esofagului…………………………………………….x

Capitolul II – Anatomia esofagului

II.1 Generalități……………………………………………………………………………………………………..x

II.2 – Esofagul cervical…………………………………………………………………………………………..x

II.3 – Esofagul toracic……………………………………………………………………………………………x

II.4 – Esofagul abdominal………………………………………………………………………………………x

Capitolul III – Noțiuni de anatomie microscopică a esofagului………………………………………….x

Partea Specială

Capitolul IV – Anatomia radiologică a esofagului

IV.1 Generalități despre metodele imagistice utilizate in studiul esofagului………………..x

IV.2 – Explorarea endoscopică a esofagului – Endoscopia digestivă superioară…………….x

IV.3 – Explorarea computer-tomografică(CT) a esofagului……………………………………….x

IV.4 – Explorarea radiologică standard a esofagului – Tranzitul baritat………………………x

Capitolul V – Concluzii

Introducere

Lucrarea intitulată “Aspecte anatomo-imagistice în patologia esofagului” are ca obiectiv prezentarea noțiunilor de embriologie și dezvoltare esofagiană, a anatomiei acestuia cât și a principalelor metode imagistice utilizate în practica medicală curentă pentru diagnosticul afecțiunilor esofagiene.

Motivul alegerii acestei teme este reprezentat de creșterea ratelor de incidență și prevalență a patologiei esofagiene atât benignă cât și malignă. Patologia esofagiană, fie ea de natura benignă sau malignă, este caracterizată de un potențial ridicat de afectare a calității vieții pacienților, reprezentând astfel o problemă reală de Sănătate Publică și o povară atât pentru pacient cât și pentru sistemul medical.

Creșterea incidenței patologiei esofagiene poate fi explicată prin necunoașterea sau neînțelegerea deplină a factorilor de risc dar și prin apariția și dezvoltarea metodelor imagistice de investigație a esofagului și tractului digestiv. Dezvoltarea metodelor imagistice a permis evaluarea directă a acestui segment de tub digestiv și a determinat modificări la nivelul protocolului de diagnostic a afecțiunilor esofagiene, acestea fiind diagnosticate cu rate de sensibilitate și specificitate tot mai ridicate.

Lucrarea de față este structurată în două parți principale: Partea Generală și Partea Specială, fiecare cu capitolele și subcapitolele proprii.

Capitolele și subcapitolele care intră în alcătuirea părții generale prezintă în mod sintetic principalele noțiuni de dezvoltare embriologică esofagiană și anatomia acestei părți a sistemului digestiv.Astfel, primul capitol al acestei lucrări este dedicat descrierii proceselor fundamentale care au loc în cursul dezvoltării embriologice a esofagului, aceste elemente de cunoaștere fiind adăugate cu scopul sublinierii importanței clinice a embriologiei și anume diagnosticul anomaliilor congenitale ale esofagului. În partea generală sunt abordate într-un capitol separat noțiuni de bază specifice anatomiei microscopice. Studiul histologic al esofagului este indispensabil descrierii și înțelegerii structurii și funcției acestuia, în acest capitol accentul fiind pus pe organizarea spațială și raporturile dintre tipurile tisulare de bază.

Partea specială prezintă succint principalele metode imagistice de diagnostic utilizate de practica medicală curentă. Aceste metode sunt ulterior detaliate în subcapitolele aferente unde sunt prezentate indicațiile și contraindicațiile lor, complicațiile determinate de utilizarea acestor instrumente diagnostice și avantajele și dezavantajele sau limitările lor.

La finalul fiecărui subcapitol, ce intră în componența părții speciale, sunt prezente numeroase imagini ce constituie exemple reale de patologie esofagiană, atât a adultului cât și a copilului, diagnosticată utilizând metoda imagistică descrisă în subcapitolul respectiv.

Imaginile au fost obținute prin bunăvoința Clinicii de Radiologie, Imagistică Medicală și Radiologie Intervențională a Institutului Clinic Fundeni, a Secției de Chirurgie a Spitalului Clinic Sfânta Maria București și a Secției de Terapie Intensivă Nou-născuți a Spitalului Clinic de Urgență pentru copii “M. S. Curie”, din arhivele proprii ale acestor unități sanitare.

Partea Generală

Noțiuni de embriologie și dezvoltare a esofagului

Dezvoltarea tubului digestiv începe în săptămâna 3 de viață intrauterină și continuă până în ziua 50. Discul embrionar este format în această etapă din 3 foițe, în urma gastrulației, respectiv: ectoderm, mezoderm și endoderm.

Discul embrionar în această etapă suferă procese de curbare atât cranio-caudală cât și laterală. În urma curbărilor, partea dorsală a sacului vitelin pătrunde în embrion și este pensată. Astfel tubul digestiv este căptușit în cea mai mare parte de către foița endordermală singura excepție fiind membrana cloacală formată din unirea endodermului cu ectodermul de suprafață sau proctodeum.

Epiteliul și glandele sale anexe se dezvoltă din endoderm, iar celelalte structuri sunt derivate mezodermale.

La început, tubul digestiv este închis la ambele capete. Singura comunicare cu sacul vitelin este la mijlocul tubului prin intermediul ductului vitelin. Capătul tubului digestiv situat cranial este sigilat de către membrana orofaringiană până în săptămâna 4 când aceasta se rupe. Cavitatea bucală se formează din acest capăt. Capătul caudal va forma anusul în urma ruperii membranei cloacale din cursul săptămânii a VII-a.

Tubul digestiv este împărțit, în funcție de porțiunea tubului care comunică sacul vitelin și de distribuția ramurilor vasculare ce provin de la aortă, în 3 segmente distincte, anume: proenteron, mezenteron, respectiv metenteron. De-a lungul tubului digestiv apar o serie de muguri din care se vor dezvolta structuri ce aparțin atât sistemului digestiv cât și celui respirator.

Derivatele proenteronului sunt reprezentate de către: faringe, esofag, stomac și primele 2 părți ale duodenului, limita fiind reprezentată de planul care trece prin papila duodenală la nivelul căreia se deschid în duoden canalul coledoc și canalul pancreatic.

Mezenteronul va forma restul duodenului, intestinul subțire și cele 2 treimi proximale ale colonului transvers.

Metenteronul cuprinde treimea distală a colonului transvers și restul intestinului gros pană la inserția acestuia la nivelul canalului anal.

Fiecare dintre aceste 3 segmente, și derivatele lor, prezintă o sursă diferită de vascularizație, proenteronul fiind irigat de ramuri ale trunchiul celiac în timp ce mezenteronul și metenteronul sunt vascularizate de către ramuri ale arterelor mezenterică superioară respectiv mezenterica inferioară. Singura excepție de la această regulă este esofagul, întrucât doar segmentul abdominal al acestui este vascularizat de către trunchiul celiac, restul esofagului fiind vascularizat din alte surse.

Dezvoltarea esofagului

Proenteronul este divizat de către septul traheo-esofagian într-o porțiune ventrală numită trahee și o porțiune dorsală, esofagul. Esofagul are o lungime mică inițial, însă aceasta crește pe parcurs odată cu fenomenele de descensus ale cordului și pulmonilor.

În cursul dezvoltării sale inițiale, stratul endodermal proliferează și dă naștere unui epiteliu stratificat columnar care obliterează complet lumenul esofagian. Ulterior are loc recanalizarea esofagului iar epiteliul devine de tip scuamos pluristratificat, nekeratinizat.

Epiteliul mucoasei esofagiane împreună cu glandele mucoase și submucoase ale esofagului matur sunt derivate endodermale, în timp ce lamina propria, musculara mucoasei, submucoasa, musculara și adventiția sunt derivate mezodermul splahnopleural.

Fig. 1 (A-C) – Succesiunea etapelor de dezvoltare a esofagului și a diverticulului respirator

Anomalii de dezvoltare esofagiană

Dezvoltarea esofagului reprezinta un proces complex format din mai multe etape, ce pot suferi fiecare anomalii în formare. Cele mai frecvente defecte de dezvoltare esofagiană sunt reprezentate de:

atrezia esofagiană;

stenoza esofagiană;

duplicația esofagiană;

achalazia;

compresia vasculară a esofagului.

Stenoza esofagiană

Stenoza esofagiană se definește ca îngustarea parțială a lumenului esofagian și afectează de regulă treimea medie a esofagului. Printre cauzele stenozei esofagiene se numară: hipertrofia submucoasei sau muscularei externe, prezența ectopică a unui inel cartilaginos traheal sau a unei diafragme membranoase restante în urma recanalizării defectoase.

Duplicația esofagiană

Cauza cea mai comună de duplicație o reprezintă prezența unui chist esofagian congenital, localizat cel mai frecvent la nivelul treimii inferioare esofagiene. Chisturile de duplicație sunt localizați pe fața dorsală a esofagului și pot protruziona în mediastinul posterior.

Compresia vasculară esofagiană

Acest defect este datorat originii anormale a arterei subclavii drepte, și este o consecință a anomaliilor din dezvoltarea arcurilor vasculare aortice. Artera subclavie, în această situație, are traiect posterior de esofag și produce disfagie.

Achalazia

Reprezintă lipsa de relaxare a sfincterului esofagian inferior, datorată unei lipse de celule nervoase ganglionare din plexul mienteric Auerbach și este caracterizată de disfagie.

Atrezia esofagiană

Această malformație apare în situația în care septul traheo-esofagian, format prin fuziunea plicilor traheo-esofagiene, deviază dorsal prea mult, determinând astfel formarea esofagului ca un tub închis.

Un procent semnificativ din pacienții cu atrezie esofagiană asociază și alte defecte în cadrul sindromului VATER. Sindromul VATER este o constelație de defecte ce înglobează: defecte vertebrale, atrezie anală, fistulă traheo-esofagiană și anomalii renale.

Din punct de vedere clinic, polyhydramnios este caracteristic atreziei esofagiene.

Fig. 1- Tipuri de atrezie esofagiană și procentajul frecvenței de apariție a acestora:

II. Anatomia esofagului

II.1 Generalități

Esofagul reprezintă segmentul de tub digestiv care conectează faringele și stomacul, originând la nivelui laringelui și prezintând raporturi anterioare cu traheea. Este un organ tubular colababil cu rol în transportul alimentelor, ce alcătuiește prima parte a canalului alimentar. Traiectul esofagului este aproximativ vertical, între faringe și stomac, localizarea fiind mediastinală în cea mai mare parte, pentru ca apoi să traverseze hiatusul esofagian al diafragmei. Lungimea sa variază între 25 si 30 de centrimetri, variabilitatea fiind datorată tipului constituțional al individului – mărimea trunchiului.

Din punct de vedere anatomic, esofagului i se descriu trei segmente:

cervical

toracic

abdominal

Limita superioară a esofagului este reprezentată de planul care trece prin marginea inferioară a cartilajului cricoid iar proiecția corespunde vertebrei C6. Atunci când esofagul se află în stare de depleție, segmentul cervical este turtit în sens antero-posterior, lumenul luând forma unei aperturi transversale. Acest aspect este determinat de efectele presiunii atmosferice exercitate asupra părților moi ale gâtului. Segmentul toracic în schimb, prezintă un lumen întredeschis, datorat presiunii negative din interiorul toracelui care se răsfrânge și asupra altor structuri.

În conformitate cu funcțiile realizate de esofag, acestuia i se descriu trei strâmtori situate la diferite niveluri. Prima strâmtoare, numită și superioară sau cricoidiană, este localizată în dreptul cartilajului cricoid fiind urmată de strâmtoarea mijlocie sau bronhoaortică, situată în locul unde esofagul este încrucișat de bronhia stangă. Cea de-a treia zonă strâmtorată este la nivelul hiatusului esofagian. Aceste istmuri pot încetini tranzitul bolurilor alimentare voluminoase sau pot opri eventualele corpuri straine înghițite.

II.2 ESOFAGUL CERVICAL

LIMITE, DESCRIERE

Porțiunea superioară a esofagului are o lungime de aproximativ 5 cm și prezintă o limită superioară reprezentată de planul care trece prin cartilajul cricoid și o limită inferioară situată în planul ce trece prin incizura jugulară a manubriului sternal. Proiecția limitei superioare corespunde vertrebrei C6 iar cea a limitei inferioare corespunde vertrebrelor T2-T3.

RAPORTURI

Posterior, esofagul are raport cu corpurile vertebrale, prin intermediul lamei prevertebrale a fasciei cervicale ce acoperă musculatura prevertebrală.

Anterior, segmentul cervical al esofagului prezintă raport cu porțiunea membranoasa a traheei, urmând ca de la nivelul vertebrei C7 să se situeze la stânga traheei. Ca atare, porțiunea inferioară a esofagului cervical va avea raporturi cu lobul stâng tiroidian, artera tiroidiană inferioară și nervul laringeu recurent stâng.

Raporturile laterale ale esofagului cervical sunt cu arterele tiroidiene inferioare și cu trunchiul simpatic cervical. Nervul laringeu recurent vine în raport cu marginea dreaptă a esofagului pe dreapta, în partea stângă nervul trecând pe fața anterioară a esofagului.

VASCULARIZAȚIA

Vascularizația arterială a esofagului abdominal este asigurată de ramuri ce provin din artera tiroidiană inferioară care se distribuie esofagului cervical până la nivelul bifurcației traheale sau carinei, proiectată la nivelul vertebrei T4.

Venele ce dreneaza esofagul cervical pornesc din plexuri submucoase și periesofagiene și alcătuiesc venele esofagiene, afluente venelor tiroidiene și brahiocefalice.

Vasele limfatice ale esofagului cervical drenează în ganglionii cervicali profunzi.

INERVAȚIA

Inervația segmentului cervical al esofagului este realizată de ramuri nervoase ce provin din nervii vagi și din trunchiul simpatic cervical.

II.3 ESOFAGUL TORACIC

LIMITE, DESCRIERE

Segmentul toracic al esofagului este delimitat superior printr-o orizontală convențională ce trece prin incizura jugulară a manubriului sternal și vertebra T1. Limita inferioară a porțiunii toracice este reprezentată de către hiatusul esofagian diafragmatic, ce se proiectează în dreptul vertebrei T10.

Fig. 1 – Esofagul toracic (a) la nivelul limitei sale inferioare – hiatusul diafragmatic (b).

Inițial, segmentul toracal se află în mediastinul superior, pentru ca apoi să treacă în mediastinul posterior, situându-se la dreapta aortei descendente, ulterior, trecând în fața aortei și puțin la stânga de ea.

Lungimea esofagului toracic este de aproximativ 16-18 cm iar traiectul său nu este rectiliniu. În vedere sagitală, esofagul prezintă o curbura concavă anterior. De la nivelul vertebrei T4-T5, esofagul se îndepărtează progresiv de coloana vertebrală, între cele două elemente trecând aorta descendentă toracică și vena azygos. La nivelul hiatusului esofagian diafragmatic, esofagul se află anterior de aortă. În vedere frontală, segmentul toracic al esofagului se află pe linia mediană a corpului și este drept. Între vertebrele T4 și T8 se observă la nivelul esofagului, o curbură convexă la dreapta datorată raportului cu arcul aortic iar esofagul depășește progresiv linia mediană, spre stânga, pe măsură ce coboară.

Esofagul nu se află în contact direct cu organele din jur, între ele fiind dispus țesut conjunctiv lax, care conferă și un oarecare grad de mobilitate acestui segment de tub digestiv.

Spre deosebire de segmentul cervical esofagian, care în stare de depleție are lumenul colabat, segmentul toracal are un lumen întredeschis, datorită presiunii negative existente în cutia toracică.

Similar segmentului cervical, esofagul toracic prezintă la acest nivel o zonă strâmtorată, numita strâmtoarea mijlocie. Aceasta este realizat de către două structuri distincte și în planuri diferite dar la același nivel. În plan frontal strâmtoarea este formată de către bronhia principală stânga, care vine în raport cu fața anterioară a esofagului, în timp ce, în plan sagital compresiunea este realizată de către arcul aortic.

Strâmtoarea mijlocie se proiectează la nivelul vertebrelor T4-T5 și are o lungime de 4-5 cm, iar diametrul esofagian la acest nivel este de 1,5-1,7 cm, motiv pentru care acesta este sediul unde se opresc corpii străinii ingerați accidental.

RAPORTURI

Porțiunea intratoracică a esofagului se împarte, la rândul ei, în două părți topografice în raport cu arcul aortic și vena azygos, respectiv: supraazygoaortică și subazygoaortică.

PORȚIUNEA SUPRAAZYGOAORTICĂ

Raporturile posterioare ale esofagului la acest nivel sunt cu coloana vertebrală și cu părțile inferioare ale musculaturii prevertebrale. Între esofag și coloana vertebrală se interpune țesut conjunctiv lax, în continuarea celui de la nivel cervical. Esofagul prezintă la acest nivel, posterior, raport și cu stucturi vasculare respectiv: artera bronșică dreaptă, arterele intercostale 3 și 4 și cu ductul toracic. Ductul toracic este situat mai profund și la stânga.

Anterior raporturile esofagului sunt cu traheea și cu bronhiile principale. Între esofag și trahee, până la bifurcația ei, se interpun fibre musculare netede care formează mușchiul traheo-esofagian (neomologat). Axurile esofagului și traheei nu sunt strict paralele întrucât carina se află ușor la dreapta liniei mediane iar esofagul are traiect puțin la stânga traheei. Sub arcul aortic, fața anterioară a esofagului vine în raport cu bronhia principală stângă. Cele două structuri sunt solidarizate între ele prin fibre musculare netede, ele alcătuind mușchiul bronho-esofagian.

Raporturile laterale ale esofagului sunt cu pleurele mediastinale și prin intermediul acestora cu fețele mediale pulmonare. De asemenea esofagul este încrucișat atât pe dreapta cât și pe stânga de către elemente vasculare, crosa venei azygos în traiectul ei către vena cavă superioară, respectiv arcul aortic din care pleacă carotida comună stângă – anterior – și artera subclavie stângă – posterior –.

Sub arcul aortic esofagul are raport cu nervul laringeu recurent stâng care se desprinde din nervul vag la acest nivel și urcă în unghiul dintre trahee si esofag până în regiunea cervicală. Nervul laringeu recurent drept urcă printre ramurile arterei tiroidiene inferioare și trece la aproximativ 0,5-1,5 cm de marginea dreaptă a esofagului.

PORȚIUNEA SUBAZYGOAORTICĂ

Se întinde până la nivelul hiatusului esofagian diafragmatic. Esofagul se îndepărtează de linia mediană, progresiv și către stângă, astfel încât aorta ajunge posterior de esofag. Pe măsură ce aorta descendentă coboară către hiatusul aortic diafragmatic, aceasta dă ramuri intercostale drepte, care au traiect transversal.

Vena hemiazygos încrucișează fața posterioară a esofagului în traiectul ei către vena azygos situată la dreapta coloanei vertebrale. Esofagul poate avea raport posterior și cu vena hemiazygos accesorie atunci când aceasta nu face trunchi comun cu vena azygos. Are traiect tot către vena azygos încrucișând posterior esofagul.

Raporturile anterioare ale esofagului în porțiunea infraazygoaortică sunt cu bifurcația traheei, sub planul arcului aortic, și implicit cu ganglionii traheobronșici situați în unghiul deschis inferior al carinei.

Sub planul carinei, esofagul vine în raport cu sacul pericardic și cu atriul stâng prin intermediul acestuia. Datorită raporturilor intime cu structurile ganglionare traheobronșice, cu pericardul și cu atriul stâng, adenopatiile mari, pericarditele lichidiene importante și stenoza mitrală strânsă reprezintă cauze de disfagie.

Esofagul prezintă raporturi strânse și de mare importanță cu nervii vagi. La intrarea nervilor vagi în torace, aceștia se află lateral de esofag. Nervul cranian X de parte dreaptă este situat medial de crosa venei azygos și posterior de pediculul pulmonar drept, acesta fiind în contact cu esofagul de la nivelul vertebrei T5. Vagul stâng se află lateral de arcul aortic după ce intră în torace și posterior de pediculul pulmonar stâng. Intră în contact cu flancul stâng toracic la nivelul vertebrei T8.

Sub planul care trece prin pediculii pulmonari, nervii vagi au poziția modificată, nervul vag stâng ajungând anterior de esofag iar cel drept, posterior. Cei 2 nervi se ramifică în mod plexiform în jurul esofagului, însă pe măsură ce se apropie de hiatusului esofagian diafragmatic, se constituie în două trunchiuri: unul anterior și subțire și unul posterior, mai gros.

Fig.2 – Esofagul toracic – raporturi anatomice

Raporturile laterale ale esofagului în porțiunea subazygoaortică sunt cu pleurele mediastinale și prin intermediul acestora cu fețele mediale pulmonare. Între esofag și pleura mediastinală de parte stângă se interpun fibre musculare netede ce formează mușchiul pleuroesofagian. Pleura de ambele părți pătrunde între esofag și vena azygos, pe partea dreaptă, și între esofag și crosa aortică, pe partea stângă, determinând repliuri longitudinale numite sinusurile interazygoesofagian respectiv interaorticoesofagian. Cele două sinusuri au traiect descendent și spre posteriorul esofagului, unde sunt unite de o lamă de țesut conjunctiv numit ligament interpleural.

VASCULARIZAȚIA

ARTERELE ESOFAGULUI TORACIC

Având în vedere lungimea traiectului esofagian și străbaterea de către acesta a mai multor zone topografice diferite, sursele de vascularizație a esofagului sunt multiple și realizează o vascularizație de tip segmentar. Arterele se distribuie adventicei, pătrund prin tunica musculară si formează plexuri în tunica submucoasă. Mucoasa esofagiană este irigată de ramuri perforante fine cu proveniența în plexul submucos, destinația lor fiind corionul mucoasei.

Vascularizația în regiunea supraazygoaortică este realizată de către ramuri ce provin din artera tiroidiană inferioară și de ramuri traheo-esofagiene. La vascularizația acestei regiuni esofagiene participă de asemenea ramuri ascendente și descendente ce provin din arterele bronșice principale, acestea fiind in număr de trei, una pe dreapta respectiv două pe stânga, dar și arterele intercostale posterioare III și IV care uneori se distribuie direct esofagului iar alteori formează un trunchi comun cu artera bronșică dreaptă. În zona în care esofagul vine în raport cu arcul aortic, vascularizația este completată de ramuri scurte ce provin direct din arcul aortic, noțiune importantă în practica chirurgicală în abordul esofagului.

La nivelul regiunii subazygoaortică, se distribuie posterior mai multe ramuri cu originea în aorta descendentă toracică. Acestea se numesc ramuri esofagiene și sunt în numar variabil, între 3 și 7, însă două sunt constante respectiv, artera esofagiană superioară ( T6-T7) și artera esofagiană inferioară ( T7-T8). Alte surse de vascularizație a esofagului în această regiune sunt reprezentate de artera gastrică stângă – ram al trunchiului celiac – și artera frenică inferioară stângă. Cele două surse de vascularizație arterială se distribuie ultimilor 2-3 cm ai esofagului toracic.

VENELE ESOFAGULUI TORACIC

Similar sistemului arterial esofagian, venele formează de asemenea plexuri submucoase care preiau ramurile venoase ale corionului mucoasei si drenează mai departe în plexuri venoase periesofagiene.

Plexurile esofagiene drenează la rândul lor în mai multe colectoare, variabile în funcție de zona topografică a segmentului esofagian interesat. Astfel regiunea supraazygoaortică drenează pe calea venelor tiroidiene inferioare în venele brahiocefalice si în vena azygos. Segmentul subazygoaortic esofagian drenează în venele azygos și hemiazygos. Cu excepția ultimilor 2-3 cm ai esofagului toracic, drenajul venos este tributar venei cave superioare. Teritoriul esofagian irigat de artera gastrică stângă drenează sângele venos în vena portă realizând o anastomoză porto-cavă.

Fig. 3 – Esofagul toracic și vena azygos.

LIMFATICELE ESOFAGULUI TORACIC

Vascularizația limfatică a esofagului este realizată de către rețele limfatice localizate în mucoasă și submucoasă iar ochiurile lor sunt alungite în sens longitudinal. Drenajul esofagian este unul de tip divergent, în sensul ca regiunea supraazygoaortică drenează limfa în nodurile mediastinale posterioare, traheobronșice, traheale și cervicale profunde. La nivelul esofagului subazygoaortic, limfa este condusă spre nodurile abdominale respectiv: gastrice, pilorice si pancreato-splenice.

INERVAȚIA

Esofagul prezintă atât inervație de tip senzitiv cât și inervație de tip vegetativ. Inervația senzitivă este realizată de fibre senzitive ale nervului vag care se distribuie termoreceptorilor, baroreceptorilor și receptorilor pentru durere din mucoasa esofagiană.

Inervația autonomă este realizată de fibre ale nervilor vagi care se distribuie esofagului pe toată lungimea sa, dar și de fibre simpatice venite pe cale plexurilor periaortice care însoțesc nervii vagi.

Similar celorlalte segmente ale tubului digestiv, esofagul prezintă două plexuri autonome localizate în peretele său. Între cele două straturi ale tunicii musculare – circular și longitudinal – se află plexul Auerbach iar la nivelul submucoasei se evidențiază plexul submucos Meissner. Plexurile prezintă două tipuri neuronale, respectiv, neuroni efectori și neurorni de asociație, iar fibrele lor sunt amielinice.

Inflamația localizată la nivelul acestor plexuri poate determina dispariția celulelor nervoase din plexuri iar absența acestor celule din plexul mienteric este factorul etiologic al achalaziei.

II.4 ESOFAGUL ABDOMINAL

LIMITE, DESCRIERE

Segmentul abdominal al esofagului este situat între hiatusul esofagian al diafragmei și cardia. Este cea mai scurtă porțiune a esofagului, măsurând 1-3 cm în lungime. Această lungime variază în funcție de mișcările fiziologice ale diafragmei, din cursul respirației. Spre exemplu, în inspir profund, datorită coborârii diafragmului, cardia ajunge în dreptul hiatusului esofagian astfel încât porțiunea abdominală esofagiană dispare. De asemenea spre deosebire de segmentul toracic esofagian care prezintă un lumen deschis datorită presiunii negative din torace, cel abdominal prezintă un lumen colabat de presiunea abdominală pozitivă.

Hiatusul esofagian al diafragmei, proiectat la nivelul vertebrei T10, este străbătut de esofag în traiectul său către cardia, situată la aproximativ 3 cm inferior. Acest canal circular este format cel mai frecvent de pilierul diafragmatic drept în totalitate, însă uneori la formarea canalului participă și pilierul diafragmatic stâng. Deschiderea formată de pilierii diafragmatici este oblică dinspre posterior și inferior înspre anterior și superior.

Fig. 1 – Esofagul abdominal – Joncțiunea esogastrică (a), diafragmul (b), hiatusului diafragmatic (c)

Fascia diafragmatică superioară se intersectează la nivelul hiatusului esofagian cu tunica adventice a esofagului. Aceasta tunică este mai bine reprezentată spre finalul segmentului toracic și la intersecția cu fascia diafragmatică formează fascia esofagiană. Fascia diafragmatică superioară înglobează și fibre musculare striate numite fibrele lui Juvara.

Esofagul nu se află în contact direct cu fibrele pilierilor diafragmatici care delimitează hiatusul, între cele două structuri dispunându-se mai multe lame de țesut musculo-membranos care alcătuiesc membrana freno-esofagiană. Această structură conține fibre conjunctive ascendente, descendente și fibre musculare.

Fibrele conjunctive ascendente traversează hiatusul esofagian și se inseră pe adventicea esofagului, iar fibrele descendente se întind până la cardia și sunt însoțite de fibre musculare striate care alcătuiesc mușchiul frenico-esofagian Rouget.

Rolurile acestor structuri sunt: de oprire a hernierii în torace, a unui organ abdominal, prin hiatusul esofagului; de a oferi un grad de mobilitate esofagului în cursul excursiilor diafragmatice și nu în ultimul rând de a asigura contenția gastro-esofagiană.

Contenția gastro-esofagiană eficientă se datorează în mare măsură deschiderii oblice a esofagului în stomac prin orificiul cardia situat sub planul fundusului gastric. Această poziționare dă naștere incizurii cardiei însă la formarea ei participă și fibrele musculare oblice ale stomacului. Secționarea acestor fibre are ca rezultat ștergerea incizurii cardiei.

Având în vedere implicarea atât a stomacului cât și a esofagului în realizarea unui sfincter funcțional, se poate spune că ambele organe realizează un tot unitar anti-reflux esofagian.

RAPORTURI

Raporturile anterioare ale esofagului abdominal sunt cu peritoneul abdominal, care îl învelește anterior și pe dreapt, și cu lobul stâng hepatic pe care formează impresiunea esofagiană. Între esofag și ficat se află ligamentul hepato-esofagian, format din fostul duct venos Arantius, care formează pars densa a omentului mic.

Posterior esofagul este organ extraperitoneal, nefiind acoperit de peritoneu. Raporturile sale posterioare sunt cu pilierii diafragmatici, ductul toracic și aorta.

Lateral și spre stânga esofagul are raport cu fundusul gastric, între cele două structuri găsindu-se incizura cardiei.

VASCULARIZAȚIA

ARTERE

Esofagul abdominal este vascularizat de următoarele artere, respectiv: artera gastrică stîngă, artera frenică inferioară stîngă și arterele gastrice scurte.

Artera gastrică stângă este cea mai subțire ramură a trunchiul celiac. De la originea din trunchi, descrie un traiect ascendent și la stânga, formând o curbă convexă superior. Din zona de maximă convexitate a arterei se desprind 1-4 ramuri cu traiect ascendent. Ramurile se pot desprinde fie izolat, fie dintr-un trunchi comun numit trunchi cardioesofagian și se distribuie feței anterioare, flancului drept esofagian și feței posterioare. Unele ramuri traversează hiatusul esofagian diafragmatic și irigă ultimii 2-3 cm ai esofagului toracic. Trunchiul cardio-esofagian trimite și o ramură descendentă care se distrbuie feței posterioare a stomacului din proximitatea joncțiunii esogastrice.

Artera frenică inferioară stângă, are originea în aorta abdominală și se distribuie feței posterioare și flancului stâng esofagian. Similar arterei gastrice, din artera frenică stângă pornesc ramuri ascendente care traversează hiatusul diafragmatic și irigă ultimii 2-3 cm ai esofagului toracic.

Arterele gastrice scurte au originea în artera splenică – ramură a trunchiul celiac – în porțiunea terminală a acesteia; pătrund printre foițele ligamentului gastrosplenic și se distribuie feței posterioare a stomacului și esofagului.

VENE

Vascularizația venoasă a esofagului abdominal prezintă anumite particularități datorită rolului de anastomoză porto-cavă. Venele plexului submucos gastric din regiunea joncțiunii esogastrice traversează musculara mucoasei și formează la nivelul mucoasei un plex venos dispus ˮîn palisadă”, cu linii verticale paralele.

Odată ce aceste vene ajung la nivelul esofagului abdominal, perforează din nou musculara mucoasei și se întorc în tunica submucoasă.

Drenajul plexurilor submucoase este realizat de vene perforante, care străbat tunica musculură și se distribuie plexurilor venoase periesofagiene. Sângele venos de la nivelul esofagului abdominal se poate vărsa fie superior, cu destinație în venele cave superioară și inferioară, pe calea venelor azygos și hemiazygos respectiv, vena frenică inferioară stângă, fie se varsă inferior, către vena portă pe calea venei gastrice stângi.

Comunicarea dintre cele două sisteme venoase prin intermediul venelor joncțiunii esogastrice, permite deturnarea sângelui venos din sistemul portal în sistemul cav atunci când primul sistem prezintă un obstacol. Hipertensiunea portală însă, determină dilatarea vaselor prin aflux crescut, cu apariția varicelor esofagiene, ceea ce le face vulnerabile și susceptibile la hemoragie, exteriorizată din punct de vedere clinic prin melenă și hematemeză.

LIMFATICE

Drenajul limfatic al esofagului abdominal este realizat de către două rețele de vase limfatice, cu ochiuri alungite longitudinal, localizate în tunica mucoasă respectiv tunica musculară. Aceste rețele drenează în ganglionii gastrici stângi, care drenează mai departe în ganglionii celiaci, sau în ganglionii diafragmatici inferiori.

INERVAȚIA

Esofagul prezintă atât inervație de tip senzitiv cât și inervație de tip motor. Din punct de vedere senzitiv, inervația mucoasei de la nivel abdominal este mai redusă decât în zonele topografice esofagiene precedente.

Inervația motorie este de tip parasimpatic și simpatic. Cea de tip parasimpatic este realizată de către trunchiurile vagale anterior și posterior care iau naștere din plexul vagal esofagian realizat de nervii vagi, drept și stâng. Trunchiurile conțin fibre din ambii nervi vagi, însă trunchiul anterior conține fibre predominant din vagul stâng în timp ce trunchiul posterior își trage mai multe fibre din vagul drept.

Fig. 2 – Esofag abdominal – trunchiurile vagale anterior (a) și posterior (b)

Inervația simpatică este realizată de fibre ce provin din plexul celiac. Aceste fibre ajung la nivelul esofagului pe calea plexurilor periarteriale din jurul arterei gastrice stângi și arterei frenice inferioare stângi.

Noțiuni de anatomie microscopică a esofagului

La fel ca toate celelalte segmente ale tubului digestiv, esofagul, prezintă un perete format din 4 tunici, dispuse de la interior către exterior astfel:

tunica mucoasă

tunica submucoasă

tunica musculară

tunica adventice

Tunica mucoasă

Tunica mucoasă are o culoare albicioasă și acoperă la interior esofagul cu un epiteliu pluristratificat de tip pavimentos nekeratinizat ce formează pliuri longitudinale. Această tunică prezintă la suprafață orificiile a numeroase glande, numite glande esofagiene. Tunica mucoasă esofagiană din proximitatea cardiei, conține si glande similare celor gastrice numite glande cardiale, cu secreție mucoasă ce are rolul de a ușura alunecarea bolului alimentar.

Glandele esofagiene sunt de tip tubulo-alveolar și sunt localizate în submucoasă. Din ele pornește un canal excretor lung care se deschide la suprafața tunicii mucoase.

Separația dintre mucoasa esofagiană și cea gastrică este vizibilă cu ochiul liber – linia de demarcație eso-gastrică având un aspect dințat și poatră numele de linia Z, iar la microscopie nu se evidențiază elemente de tranziție, această separație fiind bruscă. Această zonă de tranziție bruscă de la epiteliu pluristratificat pavimentos nekeratinizat la epiteliu unistratificat cilindric, de tip gastric, poate reprezenta originea unor displazii și metaplazii esofagiene. (Fig.2)

Subiacent epiteliului mucoasei se află corionul mucoasei format din țesut conjunctiv lax. Corionul conține vasele sangvine ce aprovizionează mucoasa dar și aglomerări de țesut limfatic. Prin corion trec și canalele de excreție ale glandelor esofagiene.

Tunica submucoasă

Tunica submucoasă este compusă din țesut conjunctiv dens și este despărțită de corionul mucoasei prin intermediul muscularei mucoasei – tonusul acestui strat subțire de țesut muscular este responsabil de apariția plicilor longitudinale ale mucoasei esofagiene, care pe secțiune transversală conferă esofagului un aspect stelat.

Tunica submucoasă adăpostește vase de sânge și limfatice, plexuri nervoase vegetative și glande exocrine de tip mucos.

Submucoasa este solidarizată mai slab cu tunica musculară, dar este în strânsă legătură cu tunica mucoasă, pentru a permite o mobilitate cât mai mare a tunicii mucoase față de cea musculară.

Tunica musculară

Tunica musculară este formată din două straturi musculare cu dispoziție diferită. Stratul muscular extern este dispus longitudinal, în timp ce stratul intern are o dispoziție circulară. Între cele două straturi musculare ale acestei tunici se întâlnește plexul mienteric Auerbach. O particularitate a tunicii musculare a esofagului o constituie faptul că, spre deosebire de restul tubului digestiv abdominal, la nivelul acestui segment fibrele longitudinale sunt mai dezvoltate comparativ cu cele circulare.

Tipul de fibră musculară diferă la nivelul esofagului cervical, de la segment la segment. Porțiunea superioară prezinta fibre striate, cea mijlocie este un melanj de fibre striate și netede, iar cea inferioară este alcatuită din fibre musculare netede.

Stratul muscular longitudinal sau extern se inseră superior pe cartilajul cricoid prin tendonul cricoesofagian, format din două benzi longitudinale, iar inferior se continuă cu cel al stomacului. Această dispoziție a stratului muscular extern, determină apariția pe fața posterioară a esofagului a unei arii de formă triunghiulară neacoperită de tunică musculară și cu rezistență scăzută fiind sediul de apariție a diverticulilor de pulsiune sau Zencker.

Fibrele din poțiunea terminală a esofagului se spiralează și se condensează determinând apariția unui sfincter funcțional, ce poartă denumirea de sfincterul esofagian inferior, care spre deosebire de sfincterele anatomice nu beneficiază de inevație proprie și o delimitare netă. Cu toate acestea, acest sfincter funcțional este vizibil radiologic, la examenul baritat, prin întârzierea pasajului substanței de contrast în teritoriul situat în proximitatea cardiei.

Tunica adventice

Tunica adventice prezintă țesut conjunctiv. Superior este cel mai bine reprezentată, pentru ca la nivelul esofagului toracic să se confunde cu țesutul conjunctiv mediastinal. Segmentul abdominal al esofagului nu are tunică adventice, fiind acoperit de peritoneu.

Fig.1 – Tunicile esofagului:

lumenul esofagian

epiteliul scuamos stratificat

lamina propria

musculara mucoasei

submucoasa

tunica musculară internă (fibre musculare cu dispoziție circulară)

tunica musculară externă (fibre musculare cu dispoziție longitudinală)

Fig. 2 – Joncțiunea esogastrică (săgeată)

Epiteliu gastric cardial (columnar)

Epiteliu esofagian (scuamos)

Sfincterul cardia (fibre musculare cu dispoziție circulară)

Partea Specială

Anatomia radiologică a esofagului

IV.1 Generalități despre metodele imagistice utilizate in studiul esofagului

La aproximativ 50 ani de la descoperirea razelor X de catre Röentgen în 1895, explorarea imagistică utiliza tehnici de radiografie simplă si radiografia bazată pe contrast. În cursul ultimei jumătăți de secol domeniul imagisticii a cunoscut o perioadă de dezvoltare fulminantă datorită emergenței unei game variate metode și tehnici de explorare ale organismului uman.

Angiografia, computer tomografia, medicina nucleară și ultrasonografia sunt metode care și-au făcut apariția între anii 1950 – 1970, în timp ce rezonanța magnetică, radiologia intervențională și tomografia prin emisie de pozitroni ( PET-CT) s-au dezvoltat mai târziu.

Tomografia computerizată prezintă avantajul de a oferi o imagine globală a tubului digestiv întrucât permite vizualizarea țesutului celulo-grăsos din jurul organelor abdominale, a pereților, mucoasei și lumenului, atât la nivel mediastinal cât și la nivel intra-abdominal. De asemenea, tomografia computerizată poate observa concomitent și organele parenchimatoase intra-abdominale împreună cu axele vasculare, ganglioni, spațiu retroperitoneal chiar și peritoneul propriu-zis.

Explorarea tomografică a tubului digestiv superior necesită administrarea unei substanțe de contrast, care poate avea contrast pozitiv cum este cazul Gastrografinului sau contrast negativ generat de substanțe precum apa. Atunci când este dorită explorarea vaselor mari și emergențele care irigă organele intra-abdominale substanța de contrast utilizată este injectată intravenos și nu ingerată.

Computer tomografia tubului digestiv este esențială în patologia de tip inflamator a tubului digestiv, patologia peritoneală, patologia vasculară intra-abdominală, în stadializarea tumorilor tubului digestiv și monitorizarea post-terapeutică a acestora.

Totuși costurile ridicate ale tomografiei computerizate încadrează această metodă ca fiind complementară explorării radiologice standard în cele mai multe situații. Scenariile în care tomografia este utilizată de primă intenție includ masa abdominală palpabilă și starea generală alterată a pacientului caz în care este necesar un bilanț diagnostic mai rapid.

Radiologia convențională, reprezentată de computer tomografie și radiografia simplă si bazată pe contrast, utilizează radiațiile ionizante create prin intermediul echipamentului cu raze X. Radiografia este tehnica prin care fascicolul de radiație ionizantă reziduală purtător al informației privitoare la structura corpului traversat este obiectivat pe un mediu sensibil fotografic. Radiografia simplă se bazează pe contrastul natural generat de densitatea materialului prin care fascicolul de radiații trece. Astfel aerul, țesutul adipos, țesutul moale și oasele produc pe filmul radiografic imagini de culoare neagră, gri închis, gri respectiv albă.

Cu toate că alte modalități de explorare imagistică, precum computer tomografia, ecografia și rezonanța magnetică, sunt utilizate cu o frecvență tot mai crescută tocmai pentru a înlocui radiografia simplă, tehnica radiografiei convenționale ramâne o metodă importantă de evaluare a toracelui, glandei mamare, oaselor și abdomenului.

Explorarea angiografică este o metodă invazivă de imagistică, complementară atât radiologiei standard cât și tomografiei computerizate. Principalele utilizări ale angiografiei sunt în bilanțul patologiei vasculare, fie arterială fie venoasă, cu sau fără legatură aparentă cu aparatul digestiv și în stabilirea tipului de vascularizație a unei mase tumorale intra-abdominale. În funcție de datele obținute pe această cale pot apare alternative terapeutice intervenționale.

Angiografia prezintă ca dezavantaje necesitatea de materiale specifice și aparatură specializată dar și utilizarea unei cantitați de substanță de contrast considerabil mai mare față de celelalte metode, astfel încât există un risc mai mare de apariție a reacțiilor adverse generate de compușii iodați.

Medicina nucleară utilizează radiația ionizantă emisă de către substanțe farmaceutice radioactive care au fost ingerate sau injectate în diverse părți ale corpului.

Ultrasonografia și rezonanța magnetică reprezintă metode de explorare imagistică care nu sunt bazate pe radiații ionizante, principiile lor fiind bazate pe folosirea undelor de sunet, respectiv magnetismului.

În ceea ce privește aparatul digestiv, explorarea poate fi realizată apelând la metodele descrise mai sus și poate fi completată prin intermediul unei tehnici unice acestui sistem al organismului respectiv, endoscopia.

Originile endoscopiei datează din timpul Egiptului Antic unde un faraon a fost diagnosticat cu ulcer gastric prin utilizarea unei tulpini de bambus iluminată de o lumânare și o oglindă.

Hippocrate însuși descrie, la circa 400 de ani î. Hr, examinarea rectului cu ajutorul unui rectoscop iluminat cu o lampă de ulei.

Dezvoltarea endoscopiei a continuat de-a lungul secolelor. Astfel, în 1975 Hirschowitz utilizează primul gastroscop flexibil iar în 1969 Shinya și Wolff realizează prima colonoscopie totală. Din anul 1980, grație inovației lui Allen Welsh, studiul endoscopic este ușurat prin atașarea unei videocamere endoscopului.

Endoscopia poate fi folosită in combinație cu ultrasonografia dând naștere ecoendoscopiei, metodă imagistică folosită pentru studiul în profunzime al diverselor segmente ale sistemului digestiv.

Folosirea unei anumite metode de explorare, fie ea radiologică fie imagistică, este influențată de fiecare dată de către anamneza pacientului, rezultatele examenului clinic precum și de informațiile provenite în urma efectuării analizelor de laborator. Metoda imagistică sau radiologică aleasă trebuie să împlinească următoarele criterii:

Să ofere maximul de informații, să fie cea mai simplă și ieftină metodă

Să fie minim invazivă și cât mai puțin iradiantă

Să creeze un disconfort cât mai mic posibil pentru pacient

Să ofere o cale de tratament percutanat atunci când acest lucru este posibil

Esofagul reprezintă porțiunea inițială a tubului digestiv și este localizat la nivelul mediastinului posterior. Prezintă o lungime de aproximativ 25 de centimetri și asigură legătura dintre faringe și stomac.

Pentru explorarea esofagului se folosesc, după anamneză și examenul clinic, următoarele procedee paraclinice:

Examenul radiologic

Esofagoscopia

Manometria esofagiană

Explorările radioizotopice

IV.2 Explorarea endoscopică a esofagului – Endoscopia digestivă superioară

Endoscopia este o procedură medicală care folosește un instrument tubular numit endoscop. Endoscopul nu permite doar diagnosticul unei patologii a aparatului digestiv, tehnica oferind de asemenea un mijloc de tratament atât curativ cât și paliativ al numeroaselor patologii din sfera digestivă.

Sistemele de bază ale endoscopului sunt reprezentate de către fibroscop și videoendoscop. Fibroscopul este compus dintr-un mănunchi de fibre optice responsabile de transmiterea luminii în timp ce videoendoscopul formează partea electronică a endoscopului. La nivelul videoendoscopului fibrele de sticlă sunt înlocuite de două chip-uri: un chip proximal și unul distal. Chipul distal este responsabil de culegerea informației, în timp ce chipul proximal preia informația furnizată pentru a o procesa, reconstitui și retransmite unui monitor.

Chipurile distale sunt prezente în două varietăți respectiv monocrome sau color. Chipul monocrom este mai puțin voluminos decât cel color, întrucât în cazul chipului color sunt prezenți detectori separați de culoare pentru fiecare punct.

Endoscopia clasică, optică sau video, oferă posibilitatea vizualizării mucoasei tubului digestiv în culori vii și în timp real astfel încât diagnosticul este stabilit cu un grad înalt de acuratețe. Din nefericire, posibilitatea de vizualizare doar a mucoasei reprezintă și o limită în stabilirea diagnosticului unor patologii ce afectează esofagul în profunzimea lui. Acesta este motivul pentru care în ultimii ani ecoendoscopia a fost intens studiată și dezvoltată.

Ecoendoscopia reprezintă rezultatul fuziunii dintre endoscopia clasică și ultrasonografie, realizată prin atașarea la capătul distal al endoscopului a unui scanner rotativ care oferă o imagine de 360 de grade a lumenului digestiv sau a unui transductor liniar sau rotativ adăugat unui endoscop cu vedere axială.

Dezvoltarea acestei ramuri a endoscopiei a permis revoluționarea abordării și tratamentului hemoragiilor digestive superioare cât și stadializarea neoplasmelor esofagiene stabilind în același timp și limita de rezecabilitate a tumorilor esofagiene.

Indicațiile diagnostice ale esofagoscopiei

Indicațiile de diagnostic ale esofagoscopiei sunt impuse de o gamă variată de motive respectiv:

Rezultate ale unui examen radiologic anterior;

Simptomatologie de boala de reflux gastro-esogafian refractară la tratamentul cu inhibitori de pompă de protoni;

Hemoragie digestivă superioară exteriorizată prin hematemeză și/sau melenă;

Disfagie;

Nevoia de supraveghere sau identificare a neoplaziei: Esofagul Barret;

Necesitatea prelevării unei biopsii;

Identificarea complicațiilor esofagiene ale unor afecțiuni: Varicele esofagiene la un pacient cirotic;

Bilanțul lezional după ingestia unor substanțe caustice.

Indicațiile terapeutice ale endoscopiei superioare

Lista indicațiilor terapeutice nu este nici pe departe exhaustivă întrucât tehnicile și echipamentele endoscopice sunt în continuă dezvoltare. În prezent endoscopia este utilizată cu scop terapeutic în următoarele situații:

Hemoragia digestivă superioară: Identifică sursa de sângerare și o tratează atunci când situația o permite. Spre exemplu, leziunea ulceroasă care prezintă cheag nu poate fi abordată endoscopic, însă leziunea ulceroasă cu vas vizibil beneficiază de electrocoagulare, coagulare cu laser, coagulare cu argon sau injecție de adrenalină 1/1000 datorită riscului crescut de recidivă a hemoragiei;

Eliminarea varicelor esofagiene: Pacienții cirotici beneficiază de scleroterapia sau ligatura cu benzi elastice ale varicelor;

Extragerea corpilor străini;

Tratarea stenozelor benigne prin intermediul dilatatoarelor;

Tratamentul paliativ al stenozelor maligne: Realizat fie prin repermeabilizarea lumenului prin intermediul laser terapiei, fie prin plasarea unui stent;

Tratamentul neoplaziilor aflate într-un stadiu precoce, localizate strict la nivelul mucoasei;

Tratamentul bolii de reflux gastro-esofagian.

Contraindicațiile endoscopiei superioare

Cu toate că de cele mai multe ori endoscopia superioară prezintă un raport beneficiu/risc crescut, se disting și situații în care această metodă este contraindicată absolut sau relativ.

Contraindicațiile absolute sunt reprezentate de:

Insuficiența respiratorie și insuficiența cardiacă;

Refuzul pacientului;

Perforația cunoscută sau suspectată la nivelul unui aparatului digestiv.

Printre contraindicațiile relative se regăsesc:

Infarctul miocardic recent;

Tulburarile de coagulare;

Dializa peritoneală;

Ascita;

Sarcina, mai ales în ultimul trimestru;

Perioada post-operatorie imediată;

Epilepsia necontrolată terapeutic;

Anevrismul aortic voluminos;

Complicațiile endoscopiei superioare

Complicațiile endoscopiei digestive superioare reprezintă consecințele caracterului invaziv al investigației, manevrării incorecte a endoscopului sau nerespectării normelor de dezinfecție ale aparaturii. Astfel se disting mai multe categorii de complicații ce pot surveni atât în timpul efectuării manevrei cât și la distanță de aceasta.

Complicațiile pulmonare survin de cele mai multe ori datorită medicației anestezice necesare efectuării manevrei:

Aspirația;

Hipoxemia;

Stopul respirator.

Complicațiile cardiace apar în aproximativ 50% din cazuri, însă de cele mai multe ori lipsește răsunetul clinic. De regulă, acest tip de complicații apar la bolnavii cu patologie cardiacă subiacentă, în special la pacienții cu afectare coronariană. Aritmiile cardiace apar cel mai frecvent și sunt de tip :

Extrasistole ventriculare

Extrasistole atriale.

Complicațiile infecțioase apar în urma nerespectării normelor de spălare și dezinfectare a endoscopului. Manifestarea clinică apare la distanță de efectuarea manevrei. Bolnavii care prezintă factori de risc pentru endocardita infecțioasă precum valvulopatii, proteze metalice sau șunturi pulmonare beneficiază de antibioprofilaxie cu amoxicilină în asociere cu gentamicină. Este important de menționat faptul că infecțiile pot afecta atât pacientul cât și endoscopistul, de aceea normele de curățenie și dezinfecție trebuie respectate cu strictețe.

Complicațiile infecțioase cele mai grave sunt:

Bacteriemia

Endocardita infecțioasă.

Complicațiile ce pot surveni în cursul endoscopiei cu scop terapeutic sunt reprezentate de către:

Perforație

Hemoragie

Fig. 1-Esofag cu aspect normal

Fig. 2- Esofag normal cu evidențierea joncțiunii scuamo-columnare (Linia Z)

Fig. 3- Varice esofagiene grad I

Fig. 4 – Varice esofagiene grad II

Fig. 5- Varice esofagiene grad III

Fig. 6- Varice esofagiene grad IV

Fig.7- Varice esofagiene grad V

Fig. 8- Esofagită de reflux grad A

Fig. 9- Esofagită de reflux grad B și reflux biliar

–

Fig. 10- Esofagită de reflux grad C

Fig. 11- Esofagită de reflux grad D

Fig. 12- Esofagită candidozică. Agentul etiologic este în majoritatea cazurilor reprezentat de Candida Albicans. Factorii de risc pentru acest tip de candidoză sunt: terapia de lungă durată cu antibiotice cu spectru larg sau cu corticoizi, diabetul zaharat, malnutriția, terapia îndelungată cu produși care scad secreția acidă.

Fig. 13- Esofag Barret- Reprezintă înlocuirea epiteliul esofagian scuamos cu epiteliu columnar.

Fig. 14-Esofag Barret și ulcer esofagian

Fig. 15- Diverticul esofagian

Fig. 16- Diverticul esofagian

Fig. 17- Tumora esofagiană cu caractere benigne

Fig. 18- Tumora esofagiană malignă

IV.3 Explorarea computer tomografică (CT) a esofagului

Computer tomografia este metoda imagistică care a revoluționat domeniul radiologiei și practicii medicale. Această metodă de investigație a apărut în anul 1967 și reprezintă creația inginerului de naționalitate engleză, Sir Godfrey Hounsfield.

Principiul tomografiei computerizate se bazează pe elaborarea unei imagini tridimensionale prin însumarea mai multor clișee radiografice bidimensionale făcute în jurul axului cranio-caudal. În cazul aparatelor moderne de CT tubul cu raze X se rotește în jurul pacientului și surprinde secțiuni axiale fine ale corpului din mai multe incidențe. Fiecare secțiune axială efectuată este delimitată ulterior într-o grilă alcătuită din pixeli tridimensionali al căror grad de atenuare este calculat cu scopul de a reconstrui imaginea finală. Practic CT poate realiza imaginea prin vederea aceleiași structuri din mai multe unghiuri.

Tomografia computerizată poate fi aplicată cu diferite scopuri, care sunt în continuă expansiune dar cele mai comune sunt:

Diagnostic

Angiografie CT

CT cardiac

Fluoroscopie CT

Avantajele care rezultă din utilizarea acestei metode sunt îmbunătățirea rezoluției contrastului, definirea superioară a structurilor și posibilitatea de manipulare a imaginilor realizate. Substanțele de contrast pot fi utilizate concomitent pentru a mări și mai mult calitatea rezoluției contrastului.

Dezavantajele CT sunt reprezentate de gradul ridicat de iradiere, prin comparație cu radiografia standard, calitatea inferioară de definire a țesuturilor moi, spre deosebire de RMN care oferă o vedere excelentă a acestui tip de țesut și costul ridicat.

În evaluarea esofagului CT este indispensabilă pentru diagnosticul patologiei inflamatorii, tumorale și funcționale.

Esofagitele de cauza infecțioasă pot fi identificate pe baza repercusiunilor asupra mediastinului realizate de fistule esofagiene.

În cazul patologiei tumorale, examenul CT poate oferi informații asupra naturii benigne sau maligne a procesului înlocuitor de spațiu, în situația din urmă fiind util și în stadializarea procesului neoplazic.

CT oferă informații utile și asupra tulburărilor de tip funcțional precum achalazia care reprezintă o disfuncție esofagiană de tip motor caracterizată de lipsa peristaltismului la nivelul esofagului inferior, asociat diminuării relaxării sfincterului esofagian inferior. Deși aceasta patologie necesită de regulă efectuarea tranzitului baritat, CT poate identifica cazurile complicate sau cu prezentări atipice datorate asocierii unei patologii tumorale benigne sau maligne.

Fig. 1- CT toracic- Tumoră de esofag care determină stenozarea severă a lumenului.

Fig. 2- CT toracic- Aceeași tumoră însă cu obstrucția completă a lumenului esofagian.

Fig 3 și 4- CT toracic- Imaginile evidențiază cazul unui pacient cu neoplasm esofagian dezvoltat în lumen și extins prin contiguitate la nivelul traheei determinând compresia și invazia acesteia.

Fig. 3

Fig. 4

IV.4 Explorarea radiologică standard a esofagului

Reprezintă principala metodă imagistică de evaluare a esofagului și sistemului digestiv întrucât informațiile oferite sunt atât de natură morfologică cât și funcțională.

Prima etapă din protocolul explorării radiologice standard a abdomenului este efectuarea unei radiografii abdominale fără utilizarea unei substanțe de contrast, procedura numită radiografie abdominală “pe gol”. Acest clișeu radiografic este efectuat de regulă cu pacientul în ortostatism dar poate fi realizat și în decubit dorsal în situația în care pacientul nu tolerează ortostatismul. Atunci când există suspiciunea unei ocluzii intestinale și starea pacientului nu permite efectuarea radiografiei în ortostastim, radiografia este efectuată cu pacientul situat în decubit lateral. Pentru ca radiografia abdominală să fie realizată în mod corect, imaginea rezultată trebuie să conțină cranial bazele pulmonare și cele două hemidiafragme iar inferior trebuie să fie vizibilă simfiza pubiană.

Cu toate că tubul digestiv nu poate fi vizualizat în lipsa substanțelor de contrast, întrucât structurile nu pot fi diferențiate de țesuturile moi din jur, radiografia abdominală simplă oferă date important despre conținutul aeric al segmentelor digestive, scheletul osos, ficat, splină și rinichi.

Substanțele de contrast sunt necesare pentru vizualizarea lumenelor segmentelor digestive. Sulfatul de bariu este substanța de contrast utilizată cel mai frecvent pentru că este o substanță cu contrast pozitiv, care prezintă avantajul de a nu reacționa cu modificările de pH de la nivelul aparatului digestiv. Proprietatea de contrast pozitiv al acestor substanțe se datorează bariului, element chimic cu număr atomic mare deci cu absorbție crescută a razelor X. Administrarea sa este anterogradă, pe cale orală sau prin intermediul unei sonde. Atunci când este utilizată aceasta substanță, radiografia abdominală efectuată poartă denumirea de tranzit baritat.

Această investigație are puține contraindicații, acestea fiind reprezentate de suspiciunile de perforație sau ocluzie, situații în care se preferă administrarea de substanțe tri-iodate. Substanțele tri-iodate sunt hidrosolubile, spre deosebire de sulfatul de bariu, însă se aseamană cu bariul prin contrastul pozitiv realizat și prin calea de administrare orală.

Substanțele iodate cu administrare intravenoasă nu sunt indicate când se dorește explorarea tubului digestiv întrucât difuzează rapid prin pereții segmentelor digestive.

Contrastul negativ realizat prin insuflarea de aer sau prin degajarea de gaze din poțiuni gazogene poate fi util atunci când se asociază substanțelor cu contrast pozitiv. Explorarea cu dublu contrast este indicată când se suspectează leziuni mici și limitate la nivelul mucoasei.

Examenul radiologic al tubului digestiv, atunci când este corect efectuat, oferă următoarele informații:

Modificări funcționale:

De umplere

De tonus

De cinetică

De evacuare

De secreție

Modificări organice sau morfologice:

De poziție

Dimensiune

Contur

Mucoasă

Tranzitul baritat esofagian

Este metoda de examinare a radiologică a esofagului ce utilizează ca substanță de contrast sulfatul de bariu. Tehnica de examinare necesită implementarea a trei etape principale:

Examinarea în strat subțire are rolul de a evalua relieful mucoasei și se realizează prin folosirea unei cantități mici de substanță de contrast. În mod normal la nivelul esofagului sunt puse în evidență, în cursul acestei etape, două sau patru pliuri longitudinale;

Examinarea în semi-repleție utilizează o cantitate mai mare de sulfat de bariu cu scopul de deforma pliurile mucoasei pentru a pune în evidență leziunile de dimensiuni mici;

Examinarea în repleție completă aduce informații asupra formei, poziției și dimensiunilor esofagului dar și asupra eventualelor modificări de evacuare a substanței de contrast întrucât se urmărește si dinamica eliminării sulfatului de la nivelul lumenului esofagian. În această etapă a tranzitului baritat esofagul capătă aspectul unei benzi opace cu o lățime de doi sau trei cm.

Incidențele folosite în mod uzual sunt cele oblice respectiv oblic anterior drept (OAD) și oblic anterior stâng (OAS) pentru că în aceste poziții opacitatea mediastinală nu se mai interpune între calea fascicolului de raze X și esofag. Peristaltica esofagiană este evaluată din aceleași incidențe, însă, de această dată, pacientul este poziționat în decubit. În OAD pacientul trebuie poziționat în decubit dorsal, în timp ce în OAS este necesară poziționarea în decubit ventral.

Fig. 1 – Chalazie – constituie o tulburare neurologică a joncțiunii eso-gastrice care are drept consecință închiderea incompletă a orificiului cardial după trecerea conținutului esofagian în stomac. Refluxul gastro-esofagian care apare consecutiv acestei tulburări nu modifică unghiul lui His.

Fig. 2 și Fig. 3 – Achalazie –

La examenul radiologic cu suspensie baritată se observă o îngustare axială, în pâlnie, localizată la nivelul esofagului distal, juxtacardial, ce se asociază cu dilatarea esofagului supraiacent.

Se observă întârzierea evacuării conținutului esofagian.

Pasajul substanței baritate nu este întrerupt complet la nivelul segmentului de calibru redus ci se realizează la o presiune intraesofagiană crescută, după ce pacientul a ingerat o cantitate mai ridicată de substanță de contrast.

Fig. 2

Fig.3

Fig.4 – Atrezie esofagiană – la opacifierea cu substanță de contrast administrată per os se observă dilatarea esofagului proximal a cărui porțiune distală are aspectul caracteristic de “fund de sac”.

Fig.5

Fig.5 – Radiografie toraco-abdominală ce evidențiază o atrezie de esofag cu fistulă traheo-esofagiană (se remarcă prezența aerului în stomac).

Fig. 6 – Tranzit baritat esofagian ce evidențiază aspectul în fund de sac al esofagului proximal (atrezie esofagiană)

Fig. 7 – Aspect postoperator al atreziei esofagiene.

Fig. 6 Fig.7

Fig. 8 – Hernie hiatală prin brahiesofag – se observă deplasarea cranială, transhiatală a stomacului în cavitatea toracică, cu cardia intratoracică. Stomacul are aspectul unei transparențe ascensionate deasupra diafragmului, ce se opacifiază la administrarea de substanță de contrast per os. Esofagul este scurt dar în poziție normală iar unghiul Hiss este șters, determinând apariția refluxului gastro-esofagian.

Fig. 9 – Abces paraesofagian cu fistulă esofagiană – la opacifierea cu substanță de contrast administrată oral se observă cum aceasta părăsește lumenul esofagului în porțiunea sa distală, prin orificiul de perforație.

Fig. 10 – Modificare de poziție a esofagului – se observă amprentarea și împingerea esofagului de către atriul stâng mărit.

Fig. 11 – Stenoză esofagiană benignă (postcaustică)–se observă o îngustare circumferențială cu lungime mare, cu contur regulat al stenozei și decalibrare progresivă a esofagului, conferind aspectul de pâlnie.

Fig. 12 – Stenoză esofagiană malignă – decalibrare bruscă a lumenului esofagian de către o stenoză excentrică, cu margini anfractuoase ce întrerup conturul. La nivelul zonei de stenoză pliurile de mucoasă se întrerup și prezintă un relief anarhic. Se observă alte semne sugestive pentru caracterul malign precum imaginea de pinteni maligni și semiton.

Fig. 13 – Spasme esofagiene difuze (contracții terțiare) – radiologic, la pasajul substanței de contrast baritate se observă îngustări axiale multiple, etajate la nivelul esofagului toracic, cu conturul net și regulat. Stenozele funcționale multiple realizează aspectul de esofag în “șirag de mătănii”

Fig. 14 – Varice esofagiene – Imagini lacunare esofagiene multiple, de dimensiuni variabile, cu contur regulat, sugestive pentru varice esofagiene.

Fig. 15- Varice esofagiene

Fig. 16-– Diverticuli esofagieni de pulsiune și de tracțiune – imagini adiționale multiple de dimensiuni variabile, cu forma rotundă (diverticulii de pulsiune) sau de ghimpe (diverticulii de tracțiune), cu contururi net trasate, regulate și opacifiere omogenă intradiverticulară. Diverticulii apar din cauza unor defecte ale tunicii musculare care permit angajarea mucoasei esofagiene prin breșa formată.

Fig. 17- Diverticul esofagian de pulsiune – imagine adițională localizată în porțiunea distală a esofagului ce poate fi descrisă ca o opacifiere omogenă rotund-ovalară, cu contur regulat, net trasat și un colet la locul de contact cu lumenul esofagian – acest pedicul are dimensiuni mai reduse comparativ cu restul pungii diverticulare.

Fig.18– Esofag în baghetă de sticlă – pasajul baritat pune în evidență afectarea esofagului în cadrul sclerodermiei sistemice –se observă diminuarea peristalticii esofagiene ce evoluează până la dispariția ei completă și atrofia pliurilor de mucoasă. Aspectul radiologic “esofag în baghetă de sticlă” este al unui segment digestiv lipsit de pliuri dar cu conturul păstrat.

Fig. 19 – Megaesofag congenital și atonie esofagiană- Aspectul radiologic este de esofag dilatat global, lipsit de mișcări peristaltice

Concluzii

Afecțiunile sunt caracterizate în prezent de creșteri ale incidenței și prevalenței lor în populația generală. Creșterile acestor rate reprezintă consecința neindentificării a factorilor de risc cu rol în apariția etiopatogenia afecțiunilor de la acest nivel, însă aceste creșteri sunt și rezultatul dezvoltării metodelor de investigație imagistică, care au crescut considerabil sensibilitatea cu care aceste afecțiuni sunt diagnosticate.

Noțiuni asupra dezvoltării embriologice a esofagului și despre anatomia acestui segment de tub digestiv sunt fundamentale pentru cunoașterea și înțelegerea funcțiilor și caracteristicilor normale ale esofagului dar și pentru interpretarea corectă a rezultatelor investigațiilor imagistice, necesare stabilirii unui diagnostic corect și complet.

Esofagoscopia realizată prin intermediul endoscopiei digestive superioare reprezintă investigația imagistică de elecție, atunci când se dorește abordarea patologiei esofagiene, datorită numeroaselor indicații diagnostice și terapeutice corelate cu paucitatea contraindicațiilor și cu posibilitatea prelevării de material bioptic.

Posibilitatea asocierii endoscopiei digestive superioare cu ecografia oferă capacitatea de a studia transmural esofagul prin analizarea straturilor ce intră în alcătuirea peretelui. Acest tip de evaluare este indispensabilă stabilirii cu precizie a extensiei unei leziuni și în stadializarea proceselor neoplazice de la acest nivel.

Computer tomografia (CT) este un instrument imagistic cu apariție relativ recentă în practica medicală însă care a cunoscut o dezvoltare fulminantă până în prezent.

Metoda poate fi folosită cu scop diagnostic, angiografic sau intervențional și este de asemenea utilă în stadializarea tumorilor maligne esofagiene precum și în evaluarea prognosticului. Avantajele metodei sunt reprezentate de rezoluția și contrastul imaginii superioare explorării radiografice standard și de posibilitatea de a manipula digital imaginile obținute. Dezavantajele sau limitările costul ridicat și doza de radiații crescută în comparație cu radiologia convențională.

Examenul radiologic standard prezintă caracteristici care îi determină rolul de investigație orientativă, de ansamblu dar nu și obligatorie. Atunci când explorarea endoscopică nu poate fi realizată, radiologia convențională devine obligatorie deși constituie un examen inferior endoscopiei întrucăt nu oferă posiblitatea efectuării de măsuri terapeutice și nu se pot preleva nici biopsii prin intermediul acestei investigații. Totuși radiologia convențională poate oferi informații atât asupra tulburărilor de tip funcțional cât și asupra tulburărilor de tip organic sau morfologic de la nivel esofagian.

Tranzitul baritat este metoda de examinare radiologică a esofagului care utilizează substanță de contrast cu scopul de permite vizualizarea acestui segment al tubului digestiv. Tehnica de examinare este compusă din mai multe etape care necesită cantitățo progresiv mai mari de substanță de contrast pentru a analiza mucoasa, conturul, dimensiunile esofagului și dinamica eliminării sulfatului de bariu de la acest nivel. Tranzitul baritat pune în evidență atât modificările intrinseci din peretele esofagian cât și modificările extrinseci determinate de compresiuni sau deformări cu origine în afara esofagului.

Tehnicile de explorare radio-imagistică au revoluționat domeniul medical, făcând posibilă creșterea abilității de diagnostic în patologia esofagiană. Indiferent de metoda imagistică utilizată, noțiunile de anatomie au un rol considerabil în demersul diagnostic. Odată orientați anatomic, pasul următor aparține clinicului și paraclinicului.

Bibliografie

V. Ranga, N. Abagiu, V. Panaitescu, Al. Ispas – Anatomia omului: Viscerele toracelui. București: Editura Cerma, 2002: 113-119

V. Ranga, N. Abagiu, V. Panaitescu, P. Papahagi, Al. Ispas – Anatomia omului: Capul și gâtul. București, Editura Cerma, 2002: 184-186

V. Ranga – Anatomia omului: Tubul digestiv abdominal și glandele anexe. Splina. București, Editura Cerma, 2002: 38-47

F. Drăghia, A. Drăghia, I. Negoi, R. Negoi, G. Lupu – Aparatul digestiv: Lucrări practice. București, Editura Universitară Carol Davila, 2010: 29-39

F. M. Filipoiu, C. Cristescu, D. Mihaela – Aparatul digestiv subdiafragmatic și splina. București, Editura Universitară Carol Davila, 2010: 35-39

D. Predescu – Anatomia și fiziologia esofagului. În: Eugen Brătucu, eds. Manual de chirurgie pentru studenți. București, Editura Universitară “Carol Davila‟, 2009: 311-318

D. Predescu – Evaluarea preoperatorie a pacientului. În: Eugen Brătucu, eds. Manual de chirurgie pentru studenți. București, Editura Universitară “Carol Davila‟, 2009: 319-325

Victor Papilian – Anatomia omului: Splanhnologia, ediția a 10-a. București, Editura Bic All, 2001: 55-63

R. D. Sinelnikov – Atlas of human anatomy: vol 2 – The science of the viscera and the vessels. Moscow, Mir Publishers, 1989: 48-51

John D. Longo, Roy C. Orlando – Anatomy, Histology, Embryology, and Developmental Anomalies of the Esophagus. În: Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt, eds. Sleisenger and Fordtran s Gastrointestinal and liver disease, 9th edition. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2010: 665-675

Iulian Constantin – Celioscopie Exploratorie. București, Editura Medicală, 2003: 7-15

C. Zaharia, I. Lupescu – Radioimagistica tubului digestiv. În: Ș. A. Georgescu, eds. Manual de Radiologie și Imagistică Medicală. București, Editura Universitară Carol Davila, 2009: 133-175

H. M. Noh, E. K. Fishman, A. A. Forastiere, D. F. Bliss, P. S. Calhoun – CT of the Esophagus: Spectrum of Disease with Emphasis on Esophageal Carcinoma. În: RadioGraphics, 1995: 1113-1134

R. Chowdhury, I. Wilson, C. Rofe, G. Lloyd-Jones – Radiology at a Glance.West Sussex , Editura Wiley-Blackwell, 2010: 16-17

R. W. Dudek – Embryology, ediția a-6-a. Philadelphia, Editura Lippincott Williams & Wilkins, 2014: 115-118

Luis Carlos Junqueira, Jose Carneiro – Histologie: Tratat și atlas, ediția a 11-a. București, Editura Medicală Callisto, 2008: 287-288, 290

H. J. Chun, S. Yang, M. Choi – Clinical Gastrointestinal Endoscopy. Seoul, Editura Springer, 2014: 36-37, 51, 88.

T.W. Sadler – Langman’s Medical Embriology, ediția 13, Philadelphia, Editura Wolters Kluwer, 2015: 228-230

G.C. Schoenwolf, S. B. Bleyl, P. R. Brauer – Larsen’s Human Embriology, ediția a 4-a, Philadelphia, Editura Churchill-Livingstone, 2009: 321, 334-335The developing human

W. J. Hamilton – Human Embriology, ediția a 4-a, Cambridge, Editura W. Heffer & Sons Ltd. 1972: 335-336.

V. Singh – Textbook of Clinical Embriology, New Delhi, Editura Elsevier, 2012: 141-143.

John E. Skandalakis, Gene L. Colborn, Thomas A. Weidman – Skandalakis’ Surgical Anatomy: The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery, Editura Paschalidis Medical Publications, 2004: Chapter 14 – The EsophagusM. Hutchinson, J. Mallatt, E. N. Marieb, P. B. Wilhelm – A Brief Atlas of the Human Body, ediția a 2-a, San Francisco, ed. Pearson Benjamin Cummings, 2007

S. R. Owens, H. D. Appelman – Atlas of Esophagus and Stomach Pathology. London, Editura Springer, 2014: 3-11

K.L. Moore, A.M. Agur, A.F. Dalley – Moore – Essential Clinical Anatomy, ediția a 5-a, Philadelphia, Editura Wolters-Kluwer Health, 2015: 137.

P.B. Cotton, C.B. Williams – Practical Gastro-intestinal Endoscopy, The Fundamentals, ediția a 7-a, Oxford, Editura Wiley Blackwell, 2014: 33-38.

Beduschi, Thiago; Bigolin, André Vicente; Cavazzola, Leandro Totti. Thoracotomy versus transhiatal esophageal dissection: which is the best surgical approach to short esophagus? Acta Cir. Bras., São Paulo, p. 214-219, June 2011.

Ect.downstate.edu