Aspecte Actuale Privind Semnele Indirecte ale Rezonantei Magnetice Nucleare In Rupturile Ligamentului Incrucisat Anterior

Aspecte actuale privind semnele indirecte ale rezonantei magnetice nucleare în rupturile ligamentului încrucișat anterior –

Cuprins

INTRODUCERE

PARTEA GENERALĂ

1. Noțiuni de anatomie a genunchiului

1.1 Articulația genunchiului

1.2 Regiunile genunchiului

2. Biomecanica genunchiului

3. Diagnostic clinic și paraclinic

4. Tratament

PARTEA SPECIALĂ

1. Scopul lucrării

2. Material și metodă

3. Rezultate și discuții

4. Cazuri clinice

5. Concluzii

6. Bibliografie

INTRODUCERE

Genunchiul este cea mai complexă articulație a corpului uman cu un rol important în locomoție. Această articulație este predispusă la o varietate de afecțiuni fie traumatice, fie din cauza uzurii apărute la nivelul articulației sau chiar a vârstei. Ligamentul încrucișat anterior are un rol major în biomecanica genunchiului, astfel explicându-se și de ce traumatismele ligamentului încrucișat anterior sunt cele mai frecvente. Este un stabilizator ligamentar al genunchiului ce rezistă translației anterioare și secundar forțelor de tip varus și valgus. Leziunile ligamentului încrucișat anterior cele mai adesea rezultatul reducerii vitezei, decelerării fără de contact sau leziunilor de contact cu o componentă rotatorie. Sporturile de contact pot de asemenea sa producă leziuni ale ligamentului încrucișat anterior secundar prin răsucire, stres valgus sau hiperextensie, toate fiind legate de contact sau de coliziune.

Anual se estimează ca sunt aproximativ 200000 de legiuni a ligamentului încrucișat anterior doar in Statele Unite, dintre care aproximativ 95000 sunt rupturi a ligamentului încrucișat anterior. Incidența rupturii ligamentului încrucișat anterior este mai mare la persoanele care participă la sporturi de mare risc precum fotbalul, baschetul sau schiul. Totodată s-a observat și o incidență mai crescută în rândul femeilor față de cel al bărbaților.

Rolul principal al rezonanței magnetice nucleare în managementul pacientului cu ruptură de ligament încrucișat anterior constă în permiterea punerii unui diagnostic cât mai precis. Rezonanța magnetică nucleară are o sensibilitate de 90-98% pentru rupturile de ligament încrucișat anterior, de asemenea permite medicului identificarea și leziunilor osoase care sunt prezente la aproximativ 90% din cazuri. Punerea unui diagnostic de ruptură de ligament încrucișat anterior se poate pune atât pe semnele directe apărute pe imaginea de rezonanță magnetică nucleară cât și pe cele indirecte.

PARTEA GENERALĂ

1. Noțiuni de anatomie a genunchiului

1.1 Articulația genunchiului

Articulația genunchiului este cea mai mare articulație a corpului uman și este una dintre principalele articulații care preiau greutatea întregului organism. La acest nivel au loc numeroase traumatisme, procese inflamatorii și tumorale, datorită și faptului că este mai puțin protejată decât alte articulații[1]. Este o articulație complexă care poate fi divizată în două: articulația femuro-patelară, care este trohleară și articulația femuro-tibială. Suprafețele care iau contribuie în structura articulației genunchiului corespund extremității inferioare a femurului, extremitatea superioară a tibiei și fața posterioară a patelei[2].

Epifiza distală a femurului. Epifiza inferioară este un masiv voluminos, formată din cei doi condili femurali, unul medial și unul lateral, orientați oblic, îndepărtându-se în sens antero-posterior, delimitând fosa intercondiliană[1]. Anterior cei doi condili sunt separați de suprafața articulară patelară. Condilul medial este mai îngust și mai lung decât condilul lateral, iar datorită acestei conformații gamba realizează un unghi de 170-175° obtuz deschis lateral[3]. La nivelul pereților mediali ai condililor se inseră ligamentele încrucișate ale genunchiului, iar lateral fiecare condil prezintă o formațiune numită epicondil. Condilii sunt acoperiți de un cartilaj hialin gros de 2-3 mm[2].

Epifiza proximală a tibiei. Epifiza proximală tibială este o masă voluminoasă alungită în sens transversal, prezentând două fose articulare sau cavități glenoide, separate prin spina tibiei sau eminența intercondiliană. Anterior și posterior de spina tibiei se află două suprafețe neregulate numite aria intercondiliană, unde se inseră cele două ligamente încrucișate. Cartilajul ce acoperă fosele articulare în porțiunea periferică este mai subțire și mai gros în porțiunea centrală. Prezintă o elasticitate crescută, cu rol de a atenua presiunile și traumatismele produse de mișcările obișnuite realizate la mers, alergat sau sărituri[4].

Patela. Patela sau rotula este un os scurt, turtit și pereche, având baza în sus și vârful în jos, situat în tendonul mușchiului cvadriceps femural. Fața anterioară este rugoasă și convexă, în timp ce fața posterioară este destinată articulației cu fața patelară a femurului. Prezintă o creastă verticală și două povârnișuri. Dintre acestea două, cel lateral este mai întins. Marginile sunt două: medială și laterală. Proemină în regiunea anterioară a genunchiului, putând fi explorată prin inspecție și palpare[1].

Capsula. În porțiunea anterioară se inseră pe marginea anterioară a patelei. Inserția femurală pornește din depresiunea de deasupra feței patelare, pe laturile condililor, până sub epicondili[5]. De aici, capsula se unește cu ligamentele încrucișate la nivelul fosei intercondiliene. Inserția tibială urmărește conturul condililor tibiali, începând de la aria intercondiliană anterioară și terminându-se în aria intercondiliană posterioară, la nivelul ligamentelor încrucișate. Stratul fibros are două orificii mari, unul pentru patelă și unul posterior, la nivelul scobiturii intercondiliene[2].

Ligamentul rotulian. Are conformația unei formațiuni fibroase, cu o lungime de 5-6 cm și cu o lățime de 2-3 cm, aflată anterior de articulație. Prin forma sa triunghiulară, se inseră prin baza sa pe vârful patelei, iar vârful se inseră pe partea inferioară a tuberozității tibiei. Prezintă două fețe, una anterioară ce răspunde fasciei femurale și una posterioară, ce răspunde unei mase celulo-adipoase ce reprezintă corpul adipos infrapatelar. În semiflexie ligamentul patelei se poate palpa și vedea sub piele[3].

Ligamentele posterioare. La nivelul posterior al articulației se află un plan fibros așezat ca o punte peste scobitura intercondiliană alcătuir din trei părți: una în mijloc și două laterale. Pe lângă acestea mai deosebim două formațiuni: ligamentul popliteu oblic și ligamentul popliteu scurt. Ligamentul popliteu oblic pornește din tendonul mușchiului semimembranos, având un traiect în sus și în afară, spre a se termina pe calota fibroasă a condilului lateral.

Ligamentul popliteu arcuat se prezintă ca o bandă fibroasă cu o concavitatea superioară, ce pleacă de pe condilul lateral și merge în sens medial spre fosa intercondiliană, trecând sub ligamentul popliteu oblic. Astfel el prezintă o margine superioară concavă și o margine inferioară convexă. De la nivelul acestei margini inferioare pornește o bandă fibroasă ce poartă numele de retinaculul ligamentului arcuat, care se inseră pe capul fibulei. [4]

Ligamentul colateral fibular. Locul de inserție este pe în partea superioară pe epicondilul lateral al femurului, iar în partea inferioară se inseră pe partea antero-laterală a capului fibulei. În timpul mișcărilor de flexie ligamentul este relaxat, iar în extensie este întins, fără să adere la capsulă. Vine în raport în raport cu tendonul mușchiului popliteu și cu artera articulară supero-externă prin fața sa profundă, iar prin cea superficială intra în raport cu fascia femurală[1].

Fig. 1 Articulația genunchiului, fața anterioară

Ligamentul colateral tibial În comparație cu ligamentul colateral fibular are o formă mai aplatizată ce se poate confunda foarte ușor cu capsula. Acesta se inseră în porțiunea superioară pe epicondilul medial al femurului, iar în partea inferioară pe fața medială a tibiei. Este alcătuit din tri tipuri de fibre: verticale, oblice descendente și oblice ascendente. Ligamentele colaterale, fibular și tibial, au rolul de a asigura stabilitatea articulară în extensia genunchiului[2].

Ligamentele încrucișate. Ligamentul încrucișat anterior are o direcție oblică în sus, înapoi și în afară și se inseră pe aria intercondiliană anterioară a tibiei prin partea sa inferioară, iar prin extremitatea superioară pe fața posterioară a condilului lateral [11]. Este compus din fascicule orientate longitudinal din fibre predominant de colagen, dispuse în subunități fasciculare în cadrul unor benzi funcționale mai mari[12]. Lungimea sa este de între 31 până la 35 mm lungime, și cu o suprafață de 31,2mm2 pe secțiune transversală. Aportul sanguin primar, ajunge prin artera geniculată mijlocie care străpunge capsula posterioară și intră în șanțul intercondian, aproape de inserția ligamentului la nivel femural[3]. Inervația este realizată de nervul articular posterior, ramură a nervului tibial. Pe suprafața ligamentului încrucișat anterior au fost identificați și mecanoreceptori, aflați în special la locul de inserție femural, sub teaca sinovială externă[6].

Ligamentul încrucișat posterior are inserția pe aria intercondiliană posterioară a tibiei, de unde are un traiect în sus, înainte și înăuntru, fixându-se pe fața intercondiliană a condilului medial.

La nivelul anterior și posterior al acestui ligament se disting cele două ligamente minscofemurale anterior și posterior. Ligamentul meniscofemural anterior unește porțiunea superioară a ligamentului încrucișat anterior cu cornul posterior al meniscului lateral, trecând anterior de ligamentul încrucișat posterior. Ligamentul meiscofemural posterior unește condilul medial al femurului, cu cornul posterior al meniscului lateral, trecând posterior de ligamentul încrucișat posterior[8].

Fig. 2 Suprafața articulară a patelei

Ligamentele încrucișate se ating prin marginile lor axiale, pe când prin cele marginale dau inserție capsulei. Din cele două fețe pe care le prezintă, anterioară și posterioară, numai cea anterioară este tapetată de sinovială, pe când cea posterioară este extraarticulară și vine în raport cu corpul adipos posterior al genunchiului[9].

Meniscurile intraarticulare. Au rolul de contribui la o corespondență mai bună între suprafețele condiliene femurale și fosele articulare ale tibiei, sunt în număr de două și s-au dezvoltat la periferia fiecărei fose articulare tibiale. Acestea se inseră pe platoul tibiei prin intermediul coarnelor și sunt solidare cu acesta în timpul mișcărilor. Meniscul lateral are forma unui semicerc, fiind întrerupt doar pe o porțiune mică la nivelul eminenței intercondiliene de care se inseră prin conul anterior și posterior. Meniscul medial de formă semilunară, se inseră pe suprafața intercondiliană prin conul posterior direct, iar conul anterior folosind inserții îndepărtate pe marginea anterioară a platoului tibial. Cele două meniscuri sunt unite în partea anterioară printr-o bandeletă transversală, numită ligamentul transvers al genunchiului[2].

Sinoviala. Articulația genunchiului prezintă o sinovială cu suprafață mare pentru resorbția de toxine în infecții. Aceasta acoperă fața profundă a stratului fibros și se inseră la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, patelă și tibie. Sinoviala este întreruptă la nivelul meniscurilor articulare, astfel observăm ca ea se inseră pe fața superioară și inferioară a acestor fibrocartilaje. Astfel se observă ca pe laturile articulației există două sinoviale: una suprameniscală ce corespunde articulației femuro-meniscale, și una inframeniscală ce corespunde articulației menisco-tibiale.

Corpul adipos infrarotulian. În porțiunea anterioară a articulației se află o masă grăsoasă dispusă între condilii femurali și platoul tibial. Acest corp adipos apare ca un triunghi cu baza la ligamentul patelar și vârful în spațiul intercondilian.

1.2 Regiunile genunchiului

În jurul genunchiului se află regiunile genunchiului ce fac legătura dintre coapsă și gambă. Astfel se descrie o regiune anterioară a genunchiului și una posterioară sau fosa poplitee.

Limitele acestor regiuni sunt superior: o linie convențională ce unește cei doi epicondili ai femurului și trece la aproximativ 1-2 cm superior de baza patelei, inferior: o linie convențională transversală ce trece prin tuberozitatea tibiei, medial: marginea posterioară a tractului iliotibial, lateral: marginea posterioară a mușchiului gracilis.

Regiunea anterioară conține tendonul cvadricepsului și ligamentul rotulian, medial laba de gâscă, iar lateral este porțiunea terminală a tractului iliotibial. Pe lângă bursele subcutane se află și bursa subfascială prerotuliană, bursa subtendinoasă prerotuliană, bursa suprarotuliană, bursa infrarotuliană, bursa subtendinoasă și bursa anserină.

Regiunea posterioară este o regiune declivă situată posterior de articulația genunchiului, corespunzând cu fosa poplitee în cea mai mare parte. Fosa poplitee este principala componentă, de formă romboidă și limitată de: supero-medial: mușchii semimembranos și semitendinos, supero-lateral: mușchiul biceps femural, infero-medial: capul medial al mușchiului gastrocnemian, infero-lateral: mușchiul plantar și capul lateral al mușchiului gastrocnemian. Tot la acest nivel se află și bursa inferioară a mușchiului biceps femural, bursa mușchiului semimembranos, bursa subtendinoasă a mușchiului gastrocnemian lateral, bursa subtendinoasă a mușchiului gastrocnemian medial.

Vascularizația

Irigarea genunchiului este realizată de artera poplitee și artera tibială anterioară și artera tibială posterioară, ramurile descendente ale arterelor circumflexe medială și laterală din artera femurală profundă. Artera poplitee este continuarea arterei femurale și formează vaste rețele arteriale prin ramurile sale: artera geniculară supero-medială, artera geniculară supero-laterală, artera geniculară mijlocie, artera geniculară infero-medială, artera geniculară infero-laterală[1].

Vena poplitee ia naștere prin unirea venelor tibiale anterioare, cu cele posterioare și pătrunde în regiune la nivelul arcului tendinos al solearului. Se află în centrul spațiului popliteu, lateral de artera popliee. La nivelul ei se varsă venele musculare și cele corespunzătoare arterelor articulare ale genunchiului.

Inervația

Regiunea genunchiului este inervată de nervul tibial care este ramura medială de diviziune a nervului sciatic, pentru porțiunea posterioară a gambei și plantei, și nervul fibular comun cu originea în porțiunea superioară a spațiului popliteu [2].

2. Biomecanica genunchiului

Complexul anatomic al genunchiului realizează o pârghie de gradul III, cu forța între punctul de sprijin și cel de rezistență [11]. Alcătuirea sa îi conferă o singură direcție de mișcare, și anume în plan sagital, în sensul flexie-extensie. Secundar există și o a doua direcție, care permite rotația axială limitată[10].

Axul mecanic al femurului nu coincide cu axa sa anatomică, deoarece linia imaginară care traversează centrul articulației șoldului și centrul genunchiului formează un unghi între 6-9° cu axa arborelui său[14]. Axa mecanică, în general trece în apropierea centrului articulației genunchiului propriuzisă. Deviații semnificative de la această axă mecanică pot fi prezente în cazul deformației genu varum sau genu valgum. În poziție dreaptă, axul transversal din articulația genunchiului se întinde în sau aproape de planul orizontal real al genunchiului[11]. Datorită decalajului dintre lungimile suprafețelor articulare ale condililor femurali și condililor tibiali, sunt produse două tipuri de mișcare în timpul flexiei și al extensiei[16]. Astfel genunchiul posedă și întrunește trăsăturile caracteristice atât a unei articulații de tip balama, cât și articulații de tip pivot, permițând flexia și extensia în plan sagital, cât și a unui grad de rotație internă și externă în momentul în care genunchiul este flexat[18]. Mișcarea de rotație nu este posibilă când genunchiul este în extensie completă. Complexul mișcării de flexie și extensie este o combinație între o mișcare de basculare și de alunecare, fiind o formă de tranziție graduală și progresivă. Astfel mișcarea de basculare este demonstrată în primele 20° de flexie, pe urmă mișcarea devenind predominant una de alunecare.

Începutul mișcării de flexie, este însoțită de o relaxare a ligamentului colateral lateral și de o relaxare parțială a ligamentului încrucișat antero-extern. Condilul lateral rulează spre înapoi pe platoul tibial, pe o distanță de 1 cm în cursul primelor 15° de flexie. Condilul medial, are o rulare limitată la câțiva milimetri fiind reținut de ligamentul colateral medial nerelaxat. [17]

În mod normal flexia și extensia este realizată între un unghi de 0-140°, cu o hiperextensie cu 5-10° este adesea posibilă. În poziția de genunchi flectat la 90°, rotația pasivă a tibiei pe femur poate fi demonstrată până la 25-30°, această rotație variază în funcție de fiecare individ. Deplasarea sagitală a tibiei pe femurul fix, este detectabilă în ambele direcții atât anterior cât și posterior, când genunchiul este flexat. Această abatere nu ar trebui să depășească între 3-5mm[15] .

Biomecanica ligamentului încrucișat anterior

Ligamentul încrucișat anterior este ligamentul principal de restricție în mișcările de dislocare tibială anterioară, reprezentând 85% din rezistența la testul sertarului anterior când genunchiul este în flexie la 90° și rotație neutră. Secționarea selectivă a ligamentului încrucișat anterior a arătat că banda antero-medială este în tensiune în flexie, fiind cea care oferă siguranță principală, în timp ce partea postero-laterală a acestui ligament este în tensiune în momentul realizării extensiei, oferind rezistența principala în hiperextensie. Tensiunea în ligamentul încrucișat anterior este cea mai redusă în momentul flexiei, când aceasta se află la un unghi de între 30° până la 40°. Ligamentul încrucișat anterior funcționează de asemenea, ca o rezistență secundară în rotația tibială și la angularea varus-valgus în extensia completă.

De-a lungul timpului au fost realizate diferite studii privind proprietățile biomecanice ale ligamentului încrucișat anterior. Noyes, într-un studiu a determinat că sarcina extremă ar fi 1725 ± 269 N, rigiditatea 182 ± 33 N/mm, în timp ce Woo, a constatat studiind indivizi mai tineri, a descoperit ca sarcina extremă ar fi 2160 ± 157 N și rigiditatea 242 ± N/mm. [11]

Pe lângă funcția de strânsoare mecanică, ligamentul încrucișat anterior are funcția proprioceptivă, prin prezența mecanoreceptorilor din structura ligamentului. Aceste terminații nervoase pot furniza arcul aferent pentru modificările posturale sau deformațiile genunchiului, datorate modificărilor ligamentului. [12]

Fig. 3

Rolul de stabilizator al ligamentelor încrucișate este legat de direcția și tensiunea lor.

A – poziția ligamentelor în extensie;

B – în hiperextensie;

C – în flexie de 45°;

D – în flexie de 90°;

E – în flexie maximă.

3. Diagnostic clinic și paraclinic

În mod clasic o accidentare a ligamentului încrucișat anterior începe printr-o decelerație fără contact cu alte obiecte sau corpuri, sărituri sau o acțiune de tăiere, pe lângă cele evidente prin care o forță externă este aplicată pe genunchi. Pacientul descrie adesea genunchiul ca fiind în hiperextensie sau bombarea înafară a articulației și apoi reducerea ei, asociată frecvent cu un cracment[8]. În general pacientul este căzut la pământ și este în incapacitate de a se ridica, astfel reluarea activităților este frecvent imposibilă. Durerea este acompaniată de cracment, intensitatea ei variind în funcție de gradul de lezare ligamentară[12]. În următoarele ore apare tumefierea genunchiului, însoțită de echimoza acestuia. La puncția aspiratorie se constată hemartroză. În acest caz probabilitatea unei leziuni de ligament încrucișat anterior este mai mare de 70%. Înaintea dezvoltării hemartrozei, examenul clinic obiectiv este mult mai ușor de efectuat și mult mai revelator, deoarece cu apariția hemartrozei, se dezvoltă și apărarea musculară[15].

Testul Lachman are o sensibilitate de 95% pentru determinarea unei deplasări tibiale anterioară. Se realizează cu genunchiul în poziție flectată la 30°, pacientul fiind în decubit dorsal, examinatorul stabilizează articulația și aplică p tracțiune anterioară asupra tibiei. Se măsoară distanța de deplasare și calitatea punctului final de deplasare, astfel o asimetrie de la o parte la alta a deplasării cât și un punct final care nu este ținut in tensiune, indică o ruptură de ligament încrucișat anterior. Se consideră patologică o deplasare mai mare de 3mm față de genunchiul sănătos[19].

Testul de schimbare a pivotului presupune ca ligamentul colateral medial al pacientului să fie intact. Pacientul este așezat cu membrul inferior în extensie, gamba realizând o rotație internă, aplicându-se un stres pe tibie. În cazul în care rezultatul testului este pozitiv, acesta reproduce mișcarea patologică într-un genunchi deficitar de ligament încrucișat anterior[18]. Este mai ușor de realizat pe o ruptură cronică de ligament încrucișat anterior, sau pe un pacient aflat sub anestezie.

Testul sertarului anterior sau pentru determinarea instabilității anterioare se realizează prin așezarea bolnavului în poziție șezândă, cu genunchiul flectat la 90°, cu piciorul sprijinit pe planul mesei de examinare. Se prinde cu ambele mâini extremitatea superioară a gambei pe fața posterioară, iar pe fața anterioară se fixează cu ambele police după care se trage gamba spre anterior. În cazul unei amplitudini de alunecare mai mare decât cea contralaterală avem un semn pozitiv și rezultă o ruptură de ligament încrucișat anterior. Dacă amplitudinea depășește un centimetru, înseamnă că există și o traducere a ligamentelor colaterale. Acest test nu are o sensibilitate foarte crescută, fiind pozitiv doar la 70% din pacienți.

Folosirea artrometrelor de tip KT-1000/2000 este eficientă în evaluarea pacienților cu ruptură cronică de ligament încrucișat anterior, la care apărarea musculară și durerea sunt absente. Totodată aceste dispozitive sunt utile pentru verificarea rezultatelor chirurgicale atât intraoperator cât și postoperator[24]. Acesta măsoară deplasarea tibială între membrul lezat și cel sănătos. O deplasare mai mare de 3 mm este considerată patologică.

Studiul radiografic al genunchiului deseori nu arată nici o modificare[19]. Cu toate acestea radiografia clasică de față și profil poate pune în evidență o smulgere ligamentară cu fragment osos precum și prezența unor fracturi articulare. Pentru precizarea diagnosticului diferențial cu dezechilibrele patelare este necesară radiografia în incidență axială. Pe radiografiile în poziție forțată menținută se pune în evidență alunecarea anterioară sau posterioară a tibiei sub genunchi în leziunile ligamentelor încrucișate[20]. Fractura de tip Segond este o fractură avulsie a platoului tibial lateral situată în apropierea liniei articulare și posterior de tuberculul lui Gerdy. Această fractură reprezintă o repere a porțiunii meniscotibiale a capsulei laterale, fiind o dovadă directă a lezării capsulei laterale și indirectă a lezării ligamentului încrucișat anterior.

RMN-ul este tehnica radiografică ce oferă diagnosticul cel mai util, deoarece precizia de detectare a rupturilor de ligament încrucișat anterior este de 90-98%. Datorită poziției centrale cu un unghi ușor oblic ligamentul încrucișat anterior este rareori vizualizat înt-un singur plan, astfel Vallet a introdus conceptul de plan nonortogonal, care pune în evidență întregul ligament încrucișat anterior într-un singur cadru. Incidența nonortogonală este realizată prin rotirea externă a genunchiului la aproximativ 15°. Datorită disponibilității și acurateții acestei investigații, folosirea radiografiilor este tot mai rară[21].

Fig. 4 Imagine RMN în care se observă ligamentul încrucișat anterior

4. Tratament

Leziunile ligamentului încrucișat anterior sunt împărțite în: leziuni de gradul I, producându-se rupturi de fibre, dar fără afectarea stabilității și a încărcării genunchiului, leziuni de gradul II, rupturi parțiale, cu afectarea stabilității genunchiului și leziuni de gradul III cuprinzând rupturile totale ale ligamentului încrucișat anterior. În cazul leziunilor de gradul I și II se realizează doar un tratament conservator, cu accent pe recuperare, pe când în cazul leziunilor de gradul III, este necesar un abord chirurgical cu reconstrucția ligamentului încrucișat anterior prin procedeu clasic sau artroscopic[23].

Pentru refacerea continuității ligamentului, se folosesc diferite tipuri de grefe, recoltate prin tehnici specifice. În cadrul reconstrucției se folosesc diferite tipuri de grefe:

a) Autogrefa prezintă avantajul de a avea un risc scăzut al reacții inflamatorii adverse, sau de transmitere a oricărui tip de boală, fixarea prin șurub, oferă rezistență imediată și permite vindecarea mult mai rapidă[24]. În cazul grefelor de tip os la os duc la imbunătățirea forței comparativ cu grefa de tip tendon la os și cu scăderea timpului de vindecare[27]. Dezavantajul ar fi că, autogrefa nu are întotdeauna dimensiunea dorită. Cele mai utilizate sunt: hamstrings (tendoanele „labei de gâscă” a mușchilor gracilis și semitendinos), tendonul rotulian, tendonul cvadricipital și fascia lata[25].

b) Allogrefa prezintă avantajul de a avea structura și dimensiunile ideale, fără cicatrice și cu un timp operator scurt, iar disconfort postoperator redus[28]. Cât despre dezavantajele folosirii acestui procedeu, sunt legate de riscul de transmitere a infecțiilor, dintre care fac parte HIV, hepatita B și C, HTLV, sifilis , bacteriile aerobe și anaerobe. Acest tip de grefa este indicat la pacienții cu revizii repetate și la cei cu reconstrucție simultană a ligamentelor încrucișate[29].

c) Grefa artificială poate fi o opțiune excelentă pentru sportivii de performanță tocmai pentru că permite reluarea rapidă a activității și o siguranță asupra grefei din punct de vedere al rezistenței sale. În prezent există un interes deosebit de mare pentru utilizarea acestui tip de grefă, astfel existând diferite studii în vederea realizării unui ligament sintetic cât mai apropiat de cel uman[30].

PARTEA SPECIALĂ

1. Scopul lucrării

Rezonanța magnetică nucleară a fost raportată ca fiind una din metodele cele mai exacte în diagnosticul rupturii complete de ligament încrucișat anterior. Diagnosticarea patologiei ligamentului încrucișat anterior se face atât imagistic cât și artroscopic. Prin studiul rezonanței magnetice nucleare diagnosticul se pune atât pe semnele directe evidențiate de acesta și a topografiei ligamentare, cât și prin semnele indirecte. Utilizarea semnelor secundare (indirecte) pentru ruptura de ligament încrucișat anterior, au favorizat acuratețea diagnosticului. Au fost descrise numeroase semne indirecte, dintre acestea făcând parte unghiul dintre platoul tibial lateral și ligamentul încrucișat anterior, unghiul dintre linia Blumenstaat și ligamentul încrucișat anterior, contuziile osoase a compartimentului lateral, poziția ligamentului încrucișat posterior.

Dacă semnele directe nu apar pe examenul RMN al pacientului, atunci se pot utiliza semnele indirecte în scop diagnostic. Unul dintre aceste semne este unghiul format de ligamentul încrucișat anterior și linia Blumensaat. În mod normal un unghi mai mare de 15° sugerează o ruptură de ligament încrucișat anterior.

Scopul aceste lucrări este e a verifica sensibilitatea și specificitatea acestui semn, verificând dacă există o corelație între o valoare mai mică de 15° și ruptura ligamentului încrucișat anterior.

2. Material și metodă

Acest studiu urmărește verificarea sensibilității și specificității privind semnul indirect realizat de unghiul dintre linia Blumensaat și ligamentul încrucișat anterior, vizualizat în rupturile de ligament încrucișat anterior în cadrul imaginilor realizate cu ajutorul rezonanței magnetice nucleare.

Este un studiu retrospectiv comparativ, fiind realizat prin analizarea imagistică a două loturi de pacienți. Cele două eșantioane cuprind un număr de 42 de pacienți cu vârste cuprinse între 17 și 70 de ani, la care s-au urmărit datele demografice legate de vârstă, sex, precum și date legate de patologia urmărită.

Cei 42 de pacienți incluși în studiu au fost internați în perioada 01.01.2014 – 31.12.2014 în Clinica II de Ortopedie Timișoara, având traumatisme la nivelul genunchiului. Fiecărui pacient inclus în studiu i s-a efectuat atât un examen RMN cât și artroscopie la nivelul genunchiului afectat. Fiind un studiu comparativ, am împărțit cei 42 de pacienți în două loturi fiecare a 21 de pacienți. Pacienții primului lot au prezentat ruptură de ligament încrucișat anterior indicată de RMN și confirmată atroscopic, iar pacienții celui de al doilea lot nu prezintă ruptură de ligament încrucișat, acesta fiind intact, dar au prezentat ruptură de menisc.

Artroscopia este utilă pentru a stabili sau redefini acuratețea diagnosticului, pentru stabilirea unui plan de tratament sau chiar un mijloc prin care se realizează diferite proceduri operative.

Fig. 5 Imagine realizata în timpul artroscopiei, unde se vizualizează ligamentul încrucișat anterior răsucit

Explorările imagistice prin rezonanță magnetică nucleară s-au efectuat în Centrul Radiologica Plus din cadrul Clinicii JMP cu ajutorului sistemului RMN Siemens Magneton Essenza 1,5 T. Acest sistem este unul dintre cele mai puțin costisitoare sisteme de 1,5 T.

Pentru verificarea unghiului se trasează pe imaginea RMN linia Blumensaat și linia care trece prin ligamentul încrucișat, acestea realizând un unghi care se măsoară cu ajutorul raportorului. Unghiul trebuie sa fie mai mare de 15°.

Fig. 6 Aparat RMN Siemens Magneton Essenza 1,5 T

În figura de mai jos avem o imagine RMN, unde se poate observa ligamentul încrucișat anterior indemn.

Fig. 7 Imagine RMN a ligamentului încrucișat anterior.

În figura de mai jos este prezentată o imagine în care se observă a ruptură parțială de ligament încrucișat anterior.

Fig. 8 Imagine RMN în care se vizualizează ligament încrucișat anterior parțial rupt

Putem observa în imaginea de mai jos (Fig. 9), imagine cu orientare sagitală, unde fibrele sunt orientate în direcție orizontală o ruptură completă de ligament încrucișat anterior.

Fig. 9 Imagine RMN, ligament încrucișat anterior complet rupt.

Unghiul dintre ligamentul încrucișat anterior și linia Blumensaat se măsoare între suprafața posterioară a femurului și porțiunea distală a ligamentului încrucișat anterior.

a)

b)

Fig. 10 Unghiul dintre linia Blumensaat și ligamentul încrucișat anterior.

3. Rezultate și discuții

Studiu clinic retrospectiv s-a făcut în cadrul Clinicii de Ortopedie și Traumatologie II a Spitalului Clinic Județean de Urgență Timișoara, pe perioada 01.06.2014 – 31.12.2014, unde au fost evaluați 42 de pacienți repartizați în două loturi, fiecare a 21 de pacienți reprezentând un lot al pacienților pentru control având ruptură de menisc, iar al doilea fiind lotul pacienților cu ruptură de ligament încrucișat anterior, confirmat atât RMN cât și prin artroscopie.

În cadrul acestui studiu am urmărit, distribuția pe sexe, repartiția cazurilor pe grupe de vârstă, distribuția cazurilor în funcție de mediul de proveniență, repartiția cazurilor în funcție de genunchiul afectat și numărul cazurilor în funcție de valoarea unghiului realizat de ligamentul încrucișat anterior și linia Blumensaat.

Studiul I – lotul de pacienți cu ruptură de ligament încrucișat anterior

Diagrama 1. Raportul pe sexe al pacienților cu ruptură de ligament încrucișat anterior

Tabel 1. Împățirea pe sexe a pacienților ruptură de ligament încrucișat anterior.

Din totalul de 21 de pacienți care fac parte din primul lot, cel al pacienților cu ruptură de ligament încrucișat anterior, ponderea cea mai mare o reprezintă pacienții de sex masculin, într-un procent de 76,19% reprezentând 16 cazuri, față de cazurile raportate în rândul femeilor, numărul lor fiind doar de 5 și reprezentând doar 23,81% din cazuri.

Diagrama 2. Mediul de proveniență apacienților cu ruptură de ligament încrucișat anterior.

Tabel 2 . Numărul de pacienți cu ruptură de ligament încrucișat anterior în funcție de mediul de proveniență.

După cum se poate observa din figura nr. cât și din tabelul nr. un procent de 76% din pacienți fac parte din mediul urban, în timp ce 24% din cazuri fac parte din mediul rural.

Diagrama 3. Raportul pe grupe de vârstă a pacienților cu ruptură de ligament încrucișat anterior

Tabelul 3. Împărțirea pe grupe de vârstă a pacienților din lotul I.

După cum se poate observa atât după graficul, cât și după tabelul de mai sus, maximul de incidență îl reprezintă pacienții aflați în grupa de vârstă 25-34 ani, ei reprezentând 47,62% din totalul pacienților analizați. La polul opus se află grupa de vârstă 45-54 ani, aceștia fiind doar 4,76% din numărul de pacienți, urmând în mod egal grupele de vârstă aflate între 15-24 și 35-44 ani fiecare fiind reprezentate de un procent de 23,81%.

Diagrama 4. Genunchiul afectat în cadrul lotului de pacienți cu ruptură de ligament încrucișat.

Tabelul 4. Genunchiul afectat în lotul I.

În cea mai mare parte putem observa genunchiul afectat este cel drept, într-un procent de 66,67% reprezentând 14 cazuri, față de 33,33% pacienți a căror genunchi afectat este cel stâng.

Diagrama 5. Valoarea unghiului în cadrul lotului de pacienți cu ruptură de ligament încrucișat anterior.

Tabel 5. Valoarea unghiului realizat de ligamentul încrucișat anterior și linia Blumensaat

Am observat că din totalul de 21 de pacienți la care s-a evaluat unghiul realizat de LIA și linia Blumensaat, doar 2 pacienți reprezentând 9,09% din cazuri au avut o valoare mai mică de 15°, restul de 19 pacienți având valori mai mari de 15°.

Diagrama 6. Procentul de pacienți în funcție de valoarea unghiului realizat de linia Blumensaat și ligamentul încrucișat anterior.

Tabelul 6. Valoarea unghiului realizat de linia Blumensaat și ligamentul inghinal încrucișat.

Putem observa că din totalul de 21 de pacienți care au suferit o ruptură de ligament încrucișat anterior, doar pacienți au avut valori mai mici de 15° a unghiului realizat de ligamentul încrucișat anterior și linia Blumensaat. Aceștia au prezentat unghiuri cu valori de 3°, respectiv 5° fiecare reprezentând 4,76% din totalul de pacienți. Cei mai mulți pacienți au prezentat valori de 28°, reprezentând 19% din totalul de pacienți.

Studiul II – lotul pacienților de control, pacienți care suferă de ruptură de menisc.

Diagrama 7. Raportul pe sexe în cadrul grupului de control.

Tabel 7. Repariția pe sexe a pacienților din grupul de control

După cum putem observa raportul dintre bărbați și femei în cazul pacienților din grupul de control care au suferit o ruptură de menisc este aproximativ egal acesta fiind reprezentat de bărbați într-un procent de 57,14% semnificând un număr de 12 pacienți, iar femeile într-un număr de 9 cazuri reprezentând 42,86% din pacienții grupului de control.

Diagrama 8. Repartiția pe sexe în cadrul pacienților din lotul de control.

Tabelul 8. Repartiția după mediul de proveniență a lotului de control

După cum se poate observa din graficul și tabelul de mai sus, raportul dintre pacienți aflați în mediul rural și cel urban este aproximativ egal. Din mediul rural fiind un procent de 52% reprezentat de 11 pacienți, iar din mediul urban fiind un procent de 48%, reprezentat de 10 pacienți.

Diagrama 9. Raportul pe grupe de vârstă în cadrul lotului de control.

Tabelul 9. Împărțirea pe grupe de vârstă a pacienților din lotul de control.

După cum putem observa din tabelul și graficul de mai sus în care este descrisă repartiția pacienților din lotul de control pe grupe de vârstă avem o incidență maximă de 33,33% în grupa de vârstă 55-64 ani, urmând grupa de vârstă de 25-34 ani cu un procent de 23,81%, iar la polul opus aflându-se grupa de vârstă de 45-54 ani cu doar 4,76% din cazuri.

Diagrama 10. Genunchiul afectat în cadrul lotului de control.

Tabelul 10. Genunghiul afectat în cadrul lotului de control.

În urma studiului foilor de observație cât și a imaginilor RMN, observâm că și în cadrul grupului de control, procentul cel mai ridicat îl reprezintă pacienții a căror genunchi afectat este cel drept (66,67%) într-un număr de 14 cazuri, față de 7 cazuri (33,33%) din pacienții cu afectare a genunchiului stâng.

Diagrama 11. Valoarea unghiului în cadrul lotului de control.

Tabelul 11. Valoarea unghiului realizat de ligamentul încrucișat anterior și linia Blumensaat în cadrul lotului de control.

În urma studiului realizat observăm ca în cadrul grupului de control, nici un pacient nu prezintă o valoare a unghiului mai mare de 15°, 100% din pacienți având valori mai mici de 15°.

4. Cazuri clinice

Prezentare de caz 1

Pacient G. Z. de sex masculin, în vârstă de 36 de ani, din mediul urban, se prezintă în data de 12.08.2014 în ambulatoriul de specialitate a Spitalului Clinic Județean de Urgență Timișoara, prezentând dureri la nivelul genunchiului stâng, cracmente ale articulației și instabilitate în timpul mersului.

Simptomele au apărut în urmă cu o zi în timpul unui meci de fotbal, în urma unui contact dur. Durerea a fost inițial de intensitate crescută, dar care a cedat la aplicarea de gheață și administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene.

Examenul clinic obiectiv, evidențiază la inspecție genunchiului stâng, tumefacția și echimoza acestuia însoțită de poziția semiflectată a acestuia. La palpare, se observă balotarea rotulei, semn care ne arată existența revărsatului articular. În timpul mobilizării articulației genunchiului se observă incapacitatea realizării mișcărilor de flexie și extensie. S-a trecut la realizarea testelor de instabilitate articulară, testul sertarului anterior, testul Lachman, și testul pivot-shift, care au fost toate pozitive.

În urma corelării informațiilor luate din anamneză, împreună cu datele clinice, au indicat către un diagnostic prezumtiv de entorsă de genunchi stâng. Diagnosticul de certitudine se va pune în urma efectuării investigațiilor paraclinice.

În urma efectuării explorării imagistice prin rezonanță magnetică nucleară s-a putut pune diagnosticul de ruptură de ligament încrucișat anterior. În cadrul artroscopiei s-a putut stabili cu siguranță diagnosticul de ruptură totală de ligament încrucișat anterior.

Fig. 11 Imagine RMN, ruptură de ligament încrucișat anterior

Tratamentul a constat în realizarea ligamentoplastiei, folosind tendoanele mușchilor gracilis și semitendinos.

Evoluția postoperatorie a fost bună, favorabilă, pacientul urmând mai multe ședințe de kinetoterapie pentru favorizarea corectării mișcărilor articulației genunchiului timp de 5 săptămâni.

Discuții.

În cadrul imaginii RMN se poate observa cel mai bine ligamentul încrucișat anterior, la care s-a măsurat unghiul format de linia Blumensaat și acesta. Unghiul având o valoare de 28°, confirmându-se că în situația în care apare o ruptură de ligamentul încrucișat anterior unghiul are o valoare mai de 15°.

Fig 12 Unghiul realizat de linia Blumensaat și ligamentul încrucișat anterior

Prezentare de caz 2

Pacientă A. D. de sex feminin, în vârstă de 42 de ani, din mediul rural, se prezintă se prezintă în data de 24.03.2014 în ambulatoriul de specialitate a Spitalului Clinic Județean de Urgență Timișoara, prezentând dureri la nivelul genunchiului drept și instabilitate în timpul mersului.

Din anamneză aflăm că durerea a apărut brusc, în urmă cu două zile, în urma unui traumatism prin mecanism de torsiune a genunchiului, cu o intensitate mare și fiind însoțită de cracmente ale articulației.

Examenul clinic obiectiv, evidențiază la inspecție genunchiului drept, echimoza acestuia însoțită de poziția semiflectată a acestuia. La palpare, se observă balotarea rotulei, semn care ne arată existența revărsatului articular. În timpul mobilizării articulației genunchiului se observă incapacitatea realizării mișcărilor de flexie și extensie. S-a trecut la realizarea testelor de instabilitate articulară, testul sertarului anterior, testul Lachman, și testul pivot-shift, care au fost toate pozitive.

În urma corelării informațiilor luate din anamneză, împreună cu datele clinice, au indicat către un diagnostic prezumtiv de entorsă de genunchi drept. Diagnosticul de certitudine se va pune în urma efectuării investigațiilor paraclinice

În urma efectuării examenului RMN, acesta evidențiază ruptura meniscului intern, ligamentul încrucișat anterior fiind de aspect normal.

Fig. 13 Imagine RMN, ruptură de menisc

După investigația RMN s-a efectuat și artroscopie de genunchi, prin care s-a putut stabilii cu siguranță diagnosticul de ruptură de menisc intern a genunchiului drept, urmând realizarea meniscectomiei.

Evoluția a fost favorabilă, durerea dispărând complet, cu reluarea tuturor activităților sportive după 6 săptămâni de la intervenție

Discuții

În cadrul imaginii RMN se poate observa cel mai bine ligamentul încrucișat anterior, la care s-a măsurat unghiul format de linia Blumensaat și acesta. Unghiul având o valoare de -3°, confirmându-se că în situația în care ligamentul încrucișat anterior este intact, unghiul are o valoare mai mică de 15°.

Fig. 14 Unghiul realizat de linia Blumensaat și ligamentul încrucișat anterior

5. Concluzii

În acest studiu am urmărit utilitatea semnului indirect realizat de ligamentul încrucișat anterior și linia Blumensaat, prin verifacarea valorii acestuia în diagnosticul rupturilor de ligament încrucișat anterior.

În urma rezultatelor din cadrul acestui studiu, concluzionez:

Există o corelație semnificativă între o valoare mai mare de 15° a unghiului realizat de ligamentul încrucișat anterior și linia Blumensaat, 90,91% din cazurile confirmate cu ruptură de ligament încrucișat anterior prezentând valori mai mari de 15°

Sensibilitatea și specificitatea semnului indirect „Unghiul dintre linia Blumensaat și ligamentul încrucișat anterior” este 100% respectiv 90,48%

Datorită sensibilității crescute a acestui studiu se poate spune că prezența acestui semn indică o ruptură de ligament încrucișat anterior.

Cel mai afectat a fost sexul masculin în procent de 76,19% (16 cazuri), restul de 23,81% (5 cazuri) fiind femei.

În funcție de mediul de proveniență, rupturile de ligament încrucișat anterior au fost mai des întâlnite în cadrul pacienților din mediul urban 76,19% (16 cazuri).

Grupele de vârstă cel mai des afectate au fost între 25-34 ani reprezentat de 47,62% (10 cazuri), la polul opus fiind grupa de vârstă 45-55 de ani în procent de 4,76% (1 caz).

Referitor la genunchiul afectat observăm un procent crescut al pacienților cu leziuni la nivelul genunchiului drept 66,67% (14 cazuri).

Datorită sensibilității crescute a acestui studiu se poate spune că prezența acestui semn indică o ruptură de ligament încrucișat anterior.

Folosirea acestui semn indirect este foarte util în diagnosticul unei rupturi de ligament încrucișat anterior, atunci când nu se poate pune un diagnostic de certitudine pe baza semnelor directe.

6. Bibliografie

1. Costache Marcel, Seres-Sturm, Ludovic – Anatomia omului – Anatomia sistematică și topografică a membrului inferior, Ediția II, Editura Universității Alma Mater, Sibiu, 2005

2. Papilian Victor – Anatomia omului, volumul I – Aparatul locomotor, ediția XI, editura ALL, 2003

3. Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918; Bartleby.com, 2000

4. Ifrim M., Iliescu A. – Anatomia și biomecanica educației fizice și sportului, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1978

5. Hand L. New Guideline: Surgically Repair ACL Injury Within 5 Months. Medscape Medical News. Sep 23 2014

6. AAOS. Management of Anterior Cruciate Ligament Injuries: Evidence-Based Practice Guideline. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Available at

7. Pittman G. ACL Injuries Most Common in Football, Girls' Soccer. November 16, 2013

8. Tomoaia Gheorghe. Traumatologie osteoarticulară, Ediția a III-a. Editura medicală universitară ”Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca 2008

9. PANAIT GH. – Ortopedie-traumatologie practica, Ed. Publistar, București, 2002

10. Lucaciu Dan, Hopulele Silviu, Hopulele Iulian – Traumatologie Osteoarticulară, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu“, Cluj-Napoca, 2001

11. Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. 2007

12. Elaine Atkins, Jill Kerr, Emily Goodlad. A practical approach to Orthopaedic Medicine – Assessment, Diagnosis and Treatment 3rd edition. Elsevier. 2010

13. Ronald McRae. Clinical Orthopaedic Examination. Churchill livingstone 2004

14. Ronald C. Evans. Illustrated Orthopedic Physical Assessment 3rd edition. Mosby elsevier. 2008.

15. Louis Solomon, David Warwick, Selvadurai Nayagam. Apley`s System of Orthopaedics and fractures 9th edition. Hodder Arnold. 2010

16. Peter V. Giannoudis, Hans-Christoph Pape. Practical procedures in Orthopaedic Trauma Surgery. Cambridge University Press. 2006

17. Bucholz, Robert W.; Heckman, James D.; Court-Brown, Charles M.; Tornetta, Paul. Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2010

18. Scott W. Norman. Insall and Scott – Surgery of the Knee. Churchill Livingstone. 2012

19. Panisset JC, Duraffour H, Vasconcelos W, Colombet P, Javois C, Potel JF, Dejour A. Analyses clinique, radiologique et arthroscopique de la rupture du LCA. Ētude prospective de 418 cas. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 94(8 Suppl) 2008

20. Klass D, Toms AP, Greenwood R, Hopgood P. MR imaging of acute anterior cruciate ligament injuries. Knee, 2007

21. Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP. Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther, 2006

22. Baert AL, Knauth M, Sartor K. Imaging of orthopedic sports injuries. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2007;

23. Papalia R, Osti L, Del Buono A, Denaro V, Maffulli N. Management of combined ACL-MCL tears: a systematic review. Br Med Bull, 2010;

24. Scotney B. Sports knee injuries-assessment and management. Aust Fam Physician. 2010

25. Buss DD, Min R, Skyhar M, et al. Nonoperative treatment of acute anterior cruciate ligament injuries in a selected group of patients. Am J Sports Med 1995;

26. Buss DD, Warren RF, Wickiewicz TL, Galinat BJ, Panariello R. Arthroscopically assisted reconstruction of the anteriorcruciate ligament with use of autogenous patellarligament grafts. J Bone Joint Surg Am 1993;

27. Geib TM, Shelton WR, Phelps RA, Clark L. Anterior cruciate ligament reconstruction using quadriceps tendon autograft: intermediate-term outcome. Arthroscopy. Dec 2009;

28. Johnson DL, Harner CD, Maday MG. Revision anterior cruciate ligament surgery. Knee Surg. 1994;

29. Aglietti P, Buzzi R, D’Andria S, Saccherotti G. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon. Arthroscopy 1992

30. Heier KA, Mack DR, Moseley JB, Paine R, Bocell JR. An analysis of anterior cruciate ligament reconstruction in middleaged patients. Am J Sports Med 1997;

31. Barber-Westin SD. Revision anterior cruciate ligament reconstruction: report of 11-year experience and results in 114 consecutive patients. Instr Course Lect 2001;

Figura 1, 2, 3: Illustrated Orthopedic Physical Assessment 3rd edition. Mosby elsevier. 2008.

Figura 4, 7, 8, 9: http://radiopaedia.org/cases/acl-tear

Figura 5: https://ftp.siemensmedical.com/Seismic/MR/Magnetom%20Essenza.asp

Figura 6: http://www.websurg.com/

Figura 10, 11, 12, 14: colecția Spitalului Județean de Urgență Timișoara