Artroplastia de Revizie a Soldului

CUPRINS

Introducere

Partea I

1.Anatomia articulatiei coxo-femurale

1.1 elemente de anatomie

1.1.1anatomia femurului proximal-cap,col,masiv trohanterian

1.1.2 -anatomie acetabul

1.1.3-mijloace de unire

1.1.4 -vascularizatie si inervatie

1.2 elemente de biomecanica

2.Artroplastia totala primara a soldului-introducere

-indicatii

-proteza cimentata cu complicatii si indicatii

-necimentata

3.tipuri de endoproteze primare

4.Artrolastia de revizie a soldului(indicatii si tipuri de proteze)

Partea II

Obiective-factorul varsta

-cele mai frecvente coplicatii care duc la artroplastia de revizie

-raport incidenta intre sexe

-tipul endoprotezei primare

-durata medie a endoprotezei primare

-stilul de viata al pacientului inainte si dupa protezare

Rezultate

Concluzii

Introducere

Articulația coxo-femurală este una din cele mai importante articulații din corpul uman datorită complexității anatomice și a rolului său în desfasurarea activitatii.

Datorita faptului că prin intermediul acesteia se transmite întreaga greutate a corpului la membrele inferioare, articulația șoldului este supusă unui stres mecanic permanent,care odata cu inaintarea in varsta va determina afectarea articulatiei.

Prima încercare de a efectua o artroplastie totală de șold îi aparține chirurgului berlinez Themistocle Glück, in anul 1980.

Artroplastia de revizie a șoldului este procedeul chirurgical care își propune rezolvarea complicațiilor apărute în urma artroplastiei primare. Este o operație cu un grad mai mare de dificultate care poate fi urmata de aceleași complicații.

1.1 Elemente de Anatomie a articulatiei coxo-femurale

Articulatia coxofemurala este o articulatie de tip sinoviala,sferoidala perfecta(numita si enartroza) care uneste trunchiul de membrul inferior,avand astefel un rol important in statica si locomotie.

Epifiza proximala a femurului.

Femurul este cel mai lung si mai rezistent os al corpului uman,care alcatuieste singur scheletul coapsei.Epifiza superioara este alcatuita din capul femural,colul femural si cele doua tuberozitati trohanteriene.

Capul femural reprezinta doua treimi dintr-o sfera avand un diametru de aproximativ 50 mm(….foseta capului cu insertia ligamentului capului femural…)(cartilaj hialin la niv suprafetei articulare)

Capul este atasat la diafiza prin intermediul colului femural. Acesta este un segment osos,turtit antero-posterior de aproximativ 50 mm lungime.Colul este orientat oblic in jos si lateral si formeaza cu diafiza doua unghiuri importante. Modificari ale celor doua unghiuri au consecinte asupra atitudinii membrului inferior.

Unghiul de inclinatie,in plan frontal,intre axul colului si axul diafizei femurale masoara in medie 125-130 de grade. Marirea unghiului de inclinatie are ca rezultat ducerea membrului inferior in abductie,atitudine numita si coxa valga.Micorarea aceluiasi unghi imprima adductia membrului inferior,coxa vara.

In plan orizontal,axul colului formeaza cu axul transversal care trece prin condilii femurali,unghiul de declinatie care masoara aproximativ 12 grade.Marirea acestui unghi pune membrul inferior in rotatie laterala iar micsorarea sa in rotatie mediala.

Greutatea corpului este transmisa de la bazinul prin intermediul colului femural la extremitatea inferioara.Astfel este nevoie de o mare rezistenta din partea colului care este data de arhitectura trabeculara complexa,alcatuita dintr-un sistem de bolti.

Sistemul trabecular incepe sa se resoarba dupa vasta de 50 de ani,favorizand fracturile colului.

Trohanter mare

Trohanter mic

1.1.2 Anatomie acetabul

Cavitatea cotiloida se gaseste pe fata laterala a osului coxal,la formarea acesteia contribuind corpul ilionului,ischionului si pubelui.Este de forma emisferica cu diametru de aproximativ 60 mm si serveste la articulatia cu femurul.

Portiunea interna a acetabulului prezinta fosa acetabulara,care ocupa fundul cavitatii,nu este acoperita de cartilaj articular si este inncadrata de suprafata semilunara.Aceasta din urma este acoperita de cartilaj articular si se continua la periferie cu labrul acetabular.

Circumferinta acetabulului este denumita spranceana cotiloida si este intrerupta de trei incizuri,cea mai profunda dintre ele fiind situata la unirea ischionului cu pubele si numita incizura acetabului.Aceasta este situata deasupra gaurii obturate si este transformata de catre ligamentul transvers

al acetabului intr-o gaura prin care trece ligamentul rotund al capului femural.

1.1.3 Mijloacele de unire

Sunt reprezentate de capula articulara,ligamentele articulare,lambrul acetabular,muschii periarticulari si presiunea atmosferica.

1.Capsula articulara este de forma unui masnon cilindric,avand baza mare inserata pe osul coxal si baza mica pe femur.Grosimea capsulei articulare este maxima in partea superioara si anterioara unde atinge 10-13 mm.

Pe coxal se insera pe fata externa a lambrului,pe spranceana acetabulara iar la nivelul incizurii acetabulare se prinde pe fata laterala a ligamentului transvers.

Insertia la nivelulu bazei colului femural este mai complexa:

-anterior se prinde pe linia intertrohanteriana

-posterior la unirea treimii laterale cu cele doua treimi mediale ale colului,la 1 cm medial de creasta intertrohanteriana

????-superior si inferior:capsula coboara pana la micul trohanter

Capsula articulatiei soldului este formata din doua feluri de fibre,longitudinale in zona superficiala si circulare in profunzime,fapt care ii confera o rezistenta crescuta.Fibrele circulare se condenseaza formand un fascicul,zona orbiculara.

2.Lambrul acetabular este asezat ca un inel la periferia acetabului avand rolul de a mari adancimea acetabului si a creste stabilitatea articulatiei.Acest fibrocartilaj face ca cel putin 50 % din circumferinta capului femural sa fie acoperit de complexul format de acetabul-lambru,in orice pozitie a articulatiei soldului.

3.Ligamentele articulare au un rol important in asigurarea unei rezistente crescute articulatiei soldului,fiind formate din zone mai condensate ale capsulei.

a-cel mai puternic ligament al articulatiei coxo-femurale este ligamentul iliofemural care suporta greutati de pana la 500 kg.Este de forma triunghiulara,pe fata anterioara a articulatiei si se insera pe spina iliaca anteroinferioara,ia o directie inferolaterala pentru a se termina prin baza pe linia intertrohanteriana.Ligamentul iliofemural previne hiperextensia soldului in timpul ortostatiunii.Prin infasurarea sa in jurul colului femural contribuie la mentinerea capului in acetabul.

b-ligamentul pubofemural intareste partea anterioara si inferioara a capsulei.este inserat pe eminenta iliopubiana,ramura superioara a pubelui si se intinde inferolateral pana pe femur,inaintea trohanterului mic.Rolul sau principal este de a limita abductia soldului.

c-ligamentul ischiofemural intareste zona posterioara a capsulei,avand originea pe ramura ischiadica,de unde fibrele sale spiralate iau un traiect in sus si inafara spre femur si se termina in regiunea fosei trohanteriene.Are acelasi rol ca si ligamentul iliofemural si anume de a prevenii hiperextensia dar si de a limita rotatia interna.

d-zona orbiculara este siutata in profunzimea capsulei in apropierea membranei sinoviale si are un rol de stabilizare a structurii capsulare

e-ligamentul capului femuaral este singurul ligament intracapsular,de forma triunghiulara.Varful se fixeaza in foseta capului femural iar baza pe ligamentl transvers al acetabulului si spranceana acetabulara.Acest ligament contine vasele nutritive ale capului femural.( http://emedicine.medscape.com/article/1898964-overview#a30)

Membrana sinovaiala ???

1.1.4 Vascularizatie si inervatie

1 vascularizatia articulatiei coxo femurale provine din reteaua articulara formata din arterele: circumflexa,obturatorie,femurala mediala,gluteala superioara si inferioara.???

2.Inervatia articulatiei coxo-femurale este realizata prin ramuri care provin din nervul femural,nervii obturatori si obturator accesoriu si nervul gluteal superior.In partea anterioara articulatia este inervata de ramuri articulare ale nervului obturator si nervul femural.Zona posterioara a articulatiei este inervata de ramuri ale nervilor gluteal superior ssi sciatic.( http://benthamopen.com/contents/pdf/TOSMJ/TOSMJ-4-51.pdf)

Elemente de Biomecanica

Fiind situata la jonctiunea dintre trunchi si membrul inerior,articulatia soldului are contributie esentiala atat in mentinerea stabilitatii corpului in pozitie ortostatica cat si locomotia.(patologia aparatului locomotor dinu m)

Din punct de vedere biomecanic,articulatia coxofemurala este o articulatie de tip sferoidal,numita si enartoza,la nivelul careia se pot realiza urmatoarele miscari:miscarea de flexie-extensie,miscarea de abductie-adductie si miscarea de rotatie interna-rotatie externa.(papilian)

Acest grad inalt de mobilitate, in toate planurile spatiale, este asigurat atat de arhitectura osoasa a articulatiei(acetabululcapul femural,lambrul acetabular),cat si ligamentele articulare,capsula articulara si muschii pelvitrohanterieni..( http://journalsconsultapp.elsevier-eprints.com/uploads/articles/arthro8.pdf)

Acesti factori care ajuta la mentinerea stabilitatii articulatiei in diferite pozitii pot fi clasificati in:a. Factori de stabilizare pasivi fiind reprezentati atat de arhitectura osoasa a articulatiei in care cavitatea acetabulului impreuna cu lambrul dispus in periferia acesteia cuprind cele 2/3 ale sferei capului femural,cat si de elementele capsulo-ligamentare descrise in capitolul anterior

B Factori de stabilizare activi-reprezentati de muschii pelvitrohanterieni.

In zona anterioara a articulatiei predomina factorii pasivi de stabilizare,musculatura fiind slab dezvoltata iar ligamentele puternice iar in zona posterioara factorii activi,avand multiple grupe musculare dar ligamente slabe.(patologia ap locomotor)

Miscarile elemntare ale articulatiei coxofemurale se realizeaza in cele trei planuri anatomice:transversal,sagital si vertical,iar cele trei axe ale miscarilor se intersecteaza in centrul geometric capului femural.(papilian)

Flexia este miscarea prin care coapsa este apropiata de peretele abdominal anterior. In timpul acestei miscari,partea anterioara a capsulei articulare si ligamentul iliofemral sunt relaxate iar limitarea miscarii se face prin muschii posteriori ai coapsei.

Amplitudinea miscarii este influentata de pozitia genunchiului:daca acesta se afla in extensie,flexia coapsei pe abdomen va fi intre 0-100 grade,iar daca genunchiul este flectat,flexiunea coapsei poate atinge 140 grade.(Papilian si patoloia)

Extensia este miscarea inversa, prin care fata posterioara a coapsei este apropiata de fesa iar capsula articulara si ligamentul iliofemural sunt intinse,limitand miscarea, amplitudinea maxima a miscarii de extensie fiind 30 de grade.(papilian)Muschii ischiogambieri si muschii fesieri participa la realizarea acestei miscari.(patologie)

Miscarile de flexie-extensie sunt realizate printr-un ax transversal care trece prin trohanterul mare si reprezinta elemental cel mai important in realizarea locomotiei umane.(papilian si patologie)

(ceva pargie nebunii in patologie pag 304-305)

Abductia este miscarea care se executa intr-un plan sagital,prin centrul capului femural si produce indepartarea membrului inferior de linia mediana.Amplitudinea miscarii de abductiei este de 45-60 de grade fiind realizata de muschii din zona laterala a articulatiei coxofemurale(fesier mijlociu,mic si mare,piriform,si muschiul tensor al fasciei lata). Este limitata de ligamentul iliopretrohanterian, cand coapsa este in extensie si de ligamentul pubofemural daca se realizeaza cu coapsa in flexie.

Adductia este miscarea inversa,care corespunde aceluiasi plan sagital,prin care coapsa este apropiata de linia mediana. Este realizata cu o amplitudine de aproximativ 30 de grade de catre muschii loclaizati medial de axul miscarii. Ligamentul iliopretrohanterian este cel care limiteaza aceasta miscare prin intinderea sa.

Rotatia interna numita si pronatie femurala, este miscarea prin care varful membrului inferior este rotat medial.Se produce in timpul mersului, cand bazinul se roteaza fata de capul femural. Rotatia externa numita si supinatie femurala,este miscarea inversa prin care varful degetelor este roatat lateral.Miscarea de rotatie externa realizeaza orientarea membrului inferior atat in timpul mersului cat si in ortostatiune. Ambele miscari de rotatie se executa intr-un plan vertical care trece prin centrul capului femural.

Circumductia este miscarea care rezulta din asocierea miscarilor prezentate anterior,flexie-abductie,extensie-adductie sau invers,fara participarea miscarilor de rotatie. Astfel se realizeaza o miscare in sens anterior sau posterior, prin care epifiza inferioara femurala descrie un cerc si diafiza un con.

Biomecanica 307 patologie

II.Artroplastia totala primara a soldului

Artroplastia primara a soldului cu endoproteza totala este cea mai frecventa procedura chiruricala pentru diferitele forme ale coxartrozei si reprezinta inlocuirea suparfetelor articulare coxofemurale cu materiale artificiale.[1,pag 381]

Obiectivele principale ale artroplastiei totale a soldului de inlaturarea durerii,redarea mobilitatii si stabilitatii articulare si nu in ultimul rand reintegrarea sociala a pacientului, s-au concretizat prin punerea in practica a acestei interventii chirurgicale.[2 p 538]

Primul care a realizat o atroplastie totala a soldului a fost chirurgul Themistocle Gluck,in anul 1980, “care a ultilizat o proteza din fildes de tipul sfera goala acetabulara-sfera plina femurala, fixata la os cu un ciment alcatuit din colofoniu, pudra de piatra ponce si ghips.”[2 pag 778]

Initial, indicatia primara pentru atroplastia toatala a soldului, era eliminarea durerilor severe articulare, la pacienti de peste 65 de ani, la care durerea nu cedeaza suficient prin metode nechirurgicale. De importanta secundara era redarea functionalitatii articulare.

Din punct de vedere instoric,cei mai eligibili candidati pentru artroplastia de sold, erau considerati pacientii cu varste cuprinse intre 60 si 75 de ani. Dupa anii 1990, odata cu imbatranirea populatiei, aceasta limita s-a extins,astfel multi pacient de peste 80 de ani beneficiaza de aceasta procedura.[4pag 178 180]

2.1 Indicatiile artroplastiei totale primare a soldului

Atat bolnavul cat si chirurgul trebuie sa fie convinsi de necesitatea interventiei chirurgicale si de beneficiile pe care le aduce aceasta. Axioma lui Charnley: “sa nu se recurga la proteza decat atunci cand nu se mai poate face altceva” isi mentine si astazi importanta.[2 pag 783]

Inainte de orice reconstructive majora a soldului, se recomanda masuri conservative precum scaderea in greutate, prescrierea de analgezice, o restrictive a activitatii precum si ultilizarea unui baston. Deseori aceste masuri reduc simptomele, iar operatia fiind evitata sau macar amanata o perioada.[4 pag 179]

Indicatia chirurgicala se mentine daca in ciuda respectarii masurilor amintite anterior, durerea in timpul noptii sau durerile in timpul miscarii persista, si sunt atat de puernice incat impiedica pacientul sa-si desfasoare activitatile zilnice.[4 pag179-180]

Durerea in prezenta procesului distructiv articular,este considerate prima indicatie de reconstructive articulara.In opinia lui Campbell, pacienti care prezinta limitarea mobilitatii articulare, care schiopateaza dar nu acuza durere sau acuza durere soara nu sunt considerati candidate eligibili pentru artroplastie.[4 pag 179]

Patogenia care necesita artroplastie totala de sold este foarte vasta, cea mai importanta si frecventa cauza fiind coxartroza.[4 pag 179]

Coxatroza reprezinta localizarea reumatismului cronic degenerativ, la nivelul soldului, ca o consecinta a dezechilibrului intre rezistenta mecanica a structurilor articulare si solicitarile la care sunt supuse.[3 pag 223]

Coxartroza reprezinta o cauza frecventa de dizabilitate in special la varstinici,dar devine tot mai frecventa si in randul adultilor secundara unor afectiuni congenitale sau castigate.Este o artropatie cronica a soldului,deformanta si dureroasa care se produce prin distructia cartilajului articular datorita unor leziuni proliferative ale tesutului osos. Hipertrofia marginilor articulare osoase duce la formarea de osteofite, fiind expresia adaptarii organismului la noua situatie.[1,2,3]

2.1.1 Coxartrozele primitive

Apar frecvent in jurul varstei de 60 de ani, adesea bilateral si asociate cu alte artroze. Coxatrozele primare nu au o cauza decelabila fiind incriminate mai multe teorii etiopatogenetice.

Astazi cea mai acceptata este teoria mecanico-functionala Pommer Lang.In baza acestei teorii coxartroza este considerata ca fiind expresia unui dezechilibru articular produs fie prin scadrea rezistentei cartilajului, fie prin cresterea solicitarilor biomecanice. [2,1,3]

Cei mai frecventi factori generali incriminati in aparitia coxartrozelor sunt: -varsta duce la scaderea rezistentei cartilajului si favorizeaza procesul artrozic.80% din personae au modificari radiologice dupa 55 de ani

-sexul-se remarca frecventa egala la ambele sexe dar formele monoarticulare predomina la barbate si cele bilaterale la femei,dupa menopauza

-factorii rasiali se remarca prin raritatea afectiunii in Asia

-factori endocrini si nutritionali,prin tulburari ale metabolismului lipidic

-factori mecanici implicate prin presiunea ciclica la fiecare pas pe suprafete limitate.[]2,3]

2.1.2 Coxartroze secundare

Coxartrozele secundare sunt frecvent unilaterale si apar precoce,inainte de 40 de ani si se clasifica in functie de factorii incriminati dupa cum urmeaza:

1.Coxartroze determinate de factori biomecanici, care apar in:

Malformatii congenitale

Displazia luxanta ;

Coxa vara sau valga congenitala;

Protuzie acetabulara;

Anteversiune exagerata;

Alte displazii(boala Morquio);

Malformatii dobandite:

Epifizioliza-sechele precum coxa vara,coxa retrorsa;

Osteocondrita (boala Legg, Perthes, Clasve) –sechele de tip coxa plana;

Boala Paget;

Osteonecroza aseptica a capului femural;

Sechele postinfectioase ( tuberculoza, stafilococ);

Fracturile;

2.Coxartroze determinate de factori locali,fara tulburarea mecanicii articulare, dar exista cause locale care altereaza cartilajul articular sau membrane sinoviala:

Coxite infectioase;

Coxite reumatismale;

Condromatoza soldului;

Coxite metabolice;

Coxopatii in cursul dializei renale:

Sinovite secundare unor hematroze-hemofilica

-traumatica

-vilonodulara[2,3,5]

Aspect radiologic coxartoza

Clasificarea radiologica Severin:

Grad I:-fara modificari

Grad II:-usoara ingustare a spatiului articular si condensare subcondrala

Grad III:-severa ingustare a spatiului articular si osteofitoza

Grad IV:-disparitia spatiului articular cu osteofitoza exuberanta[3 pag 227]

Simptomatologia se caracterizeaza printr-un debut insidious,durerea puernica care iradiaza in genunchi fiind simptomul principal. Se asociaza si redoarea articulara, atitudinea vicioasa de flexie,adductie si rotatie externa, diferenta de lungime a membrelor inferioare si impotenta functionala.[curs rezidenti 229]

…..simptomatologie

Scorul clinic-functional al coxartrozei dupa Merle D’Aubigne utilizeaza mai multe criterii,durerea,redoarea articulara si posibilitatea mersului,incadrand evolutia coxartrozei in 6 stadii:[curs rezenti/student 230]

2.1.3 Indicatiile si contraindicatiile artroplastiei de sold cu proteza cimentata

Indicatii

Anamneza este un factor foarte important in luarea unei decizii cu privire la alegerea momentului interventiei si a tipului de proteza ales. Chirurgul trebuie sa cunoasca bine varsta si profesia pacientului,capacitatea sa de munca si nu in ultimul rand posibilitatea de reorientare profesionala.[patologie pag 783;curs rezidenti 241]

Cel mai important criteriu pentru alegerea artroplastiei de sold cu proteza cimentata este varsta pacientului, acest timp de proteza fiind in general folosita dupa varsta de 60 de ani, datorita duratei de functionalitate de 10-12 ani.[patol 783]

Durerea si limitarea miscarilor sunt esentiale in momentul indicarii artroplastiei totale de sold, Campbell considerand ca in lipsa durerii artroplastia isi pierde indicatia.[curs rezidenti 241]

Aparitia bilaterala a coxartrozei reprezinta o indicatie suplimentara pentru artroplastia cu proteza cimentata.[idem sus]

Osteoporoza deseori asociata varstei inaintate, reprezinta o indicatie clara pentru artroplastie totala cimentata. In prezenta antecedentelor de operatii la nielul soldului precum:osteotomii de corectie,artrodeza,cotiloida dupa hemiartroplastii, tinaind cont de varsta pacientului se prefera proteza cimentata.[idem sus]

Contraindicatii

Artroplastia totata de sold este o interventie chirurgicala majora, asociata cu multiple complicatii si o rata de mortalitate de 1-2%. Din acest motiv dupa stabilirea indicatiei, pacientul trebuie investigat atent,pentru afectiuni care contraindica operatia, precum:[Campbell pag]

Infectii osteoarticulare sau stare septica in ultimele 6-12 luni

Tromboflebita acuta

Neuropatia

Insuficienta abdutorilor

Imposiblitatea efectuarii unei recuperari adecvate ulterioare

[patologia 784,curs rezidenti 241]

2.1.4 Indicatiile si contraindicatiile artroplastiei totale de sold cu proteza necimenata

Indicatia de electie pentru artroplastia necimentata este varsta sub 60 de ani a pacientului si intra in discutie doar dupa epuizarea metodelor conservatoare de tratament precum antiinflamatoare,reducerea soliciatarii mecanice,folosirea bastonului si balneofizioterapie.[2, pag793; 3,pag241]

Artritele -poliartrita reumatoida

-spondilita anchilopoitica

-boala Still

Artrozele –primare

-secundare –congenitale,coxa plana,epifizioliza,boala Paget,sechete posttraumatice,hemophilia

Necroza avasculara –etiologie cunoscuta sau idiopatice

Tumori osoase-femur proximal

-acetabul

Reconstructii esuate-osteotomii

-artroplastii totale

-proteze de cap femural

Afectiuni ereditare –acondroplazia

Fractura de col femural

Subluxatie congenitala

Anchiloza sau pseudartroza articulatiei[Campbell pag179 patologia p 793, Esentials Orthopaedics and Trauma Churchill p 383;curs rezidenti pag 241-242]

Contraindicatii

Pentru fixarea unei proteze necimentate este necesar un pat osos de buna calitate din acest motiv, in prezenta osteoporozei este necesara amanarea operatiei si administrarea tratamentului adecvat.

Infectiile active atat la distanta dar si locale reprezinta o contraindicatie majora,la fel si distructiile osoase locale precum tumorile si paraliziile musculare.[patologie 793-794]

-alegerea tipului de proteza-varsta

Sex

Indice singh

Imc(patologie pag 794)

2.1.5 Complicatiile artroplastiei totale primare a soldului [patologia identic pag 785]

Complicatiile artroplastiei primare a soldului pot fi clasificate in complicatii intraoperatorii,postoperatorii imediate si tardive.[Campbell pag 228]

Complicatii intraoperatorii includ:

Perforarea fundului cotiloidian;

Perforarea sau fractura diafizei femurale;

Leziuni nervoase (nervul sciatic, femural, obturator sau gluteal superior);

Leziuni vasculare (ramuri ale vaselor obturatorii, acetabulare, iliace etc.);

Stopul cardiorespirator, trombembolia, embolia grasoasa, socul hipovolemic;

Complicatiile postoperatorii imediate se datoreaza in general unei tehnici operatorii deficitare:

Hematomul postoperator;

Luxarea componentelor endoprotetice;

Insuficienta fesiera cu semn Trendelenburg pozitiv;

Complicatii generale: trombembolii, tromboflebite;

Infectia postoperatorie

Osificari heterotopice

Complicatii tardive

Decimentare aseptica

Fractura diafizei femurale

III.Tipuri de endoproteze primare de sold

In compunerea unei endoproteze de sold participa doua elemente: partea femurala (coada protezei) si partea acetabulara(cupa acetabulara). In prezent sunt disponibile o varietate mare de marteriale si forme pentru aceste doua component. Dupa modul de fixare a componentelor la os, acestea se pot clasifica in edoproteze cimentate si necimentate. Alegerea tipului de proteza se bazeaza pe nevoile pacientului, longevitatea anticipata, nivelul de activitate si nu in ultimul rand dimensiunea si calitatea osului.[Campbell pag163-164 patologie pag 782]

3.1 Componenta acetabulara

Cupele acetabulare au rolul de a inlocui cotilul anatomic si pot fi impartita in cupe acetabulare cimentate sau necimentate

3.1.1 Cupa acetabulara cimentata este construita, in prezent, din poleitilena cu densitate moleculara foartea inalta care are rezistenta crescuta la forte de impact si uzura. Se fac incercari de a creste rezistenta polietilenei prin combinare cu carbon. Dimensiunile componentei acetabulare sunt variate, avand diametru exterior intre 42 si 56 mm.

Cupa acetabulara este fixata la os cu ciment osos, polimetilacrilat si prezinta spatiatoare pe suprafata exterioara care asigura un strat de ciment uniform si neintrerupt.[patologie 782-783;curs rezi 238-239

3.1.2 Cupa acetabulara necimentata

Este alcatuita din doua componente: o cupa metalica(shell),cu suprafata externa rugoasa care se fixeaza in contact direct cu osul, in spatele cupei de polietilena(metal-backed). Acesta cupa metalica are rolul de a impiedica contactul direct dintre polietilena si os,care ducea la desprinderi precoce ale fixarii si de a favoriza ancorarea componentelor acetabulare. Este fabricate dintr-un aliaj format din titaniu, aluminiu si nichel.[patologie 787-792]

Fixarea intre cupa metalica si os se poate realiza prin multiple metode precum: suruburi, tepi, prin infiletare, prin expansiune sau prin sisteme press-fit. De cele mai multe ori aceste modaliatati sunt combinate pentru o fixare mai buna si mai durabila.

3.2 Componenta femurala

Componenta femurala a endoprotezei are rolul de a inlocui capul si colul femural

Capitolul IV

Artroplastia de revizie a soldului

Artroplastia de revizie a soldului reprezinta un procedeu chirurical prin care se trateaza unele complicatii aparute dupa o artroplastie primara de sold. Este de obicei, un procedeu cu un grad de dificultate mult mai ridicat, iar rezultatele nu sunt la fel de satisfacatoare ca si in artroplastie primara a soldului.[Campbell,264]

4.1 Indicatii

Soldul dureros reprezinta indicatia primara pentru revizie. In acest caz pacientul trebuie evaluat atent, pentru a stabili daca soldul este cauza durerii sau exista o alta problema precum: discopatie, spondiloza, stenoza spinal, o tumora de regiune sau fracture de stress. Se va incerca initial un tratament conservator, care include scadere in greutate, folosirea unui baston pentru suport si medicatie antiinflamatoare si doar in cazul in care durerea persista se mentine indicatii de artroplastie de revizie.[Campbell264 patologie800]

Alte indicatii ale artroplastiei de sold de revizie sunt:

pierderea fixarii componentelor protetice sau loosening

pierderea progresiva a capitalului osos

cotiloidita

deformare sau fractura

instabilitate articulara recidivanta sau ireductibila

fracturi periprotetice

infectia

1.Pierderea fixarii componentelor protetice este o complicatie des intalnita a artroplastiei primare de sold care impune chirurgie de revizie.(campbell 264)

Diagnosticul de loosening se pune pe baza examenului clinic, fizic si radiologic. Durerea asociata cu pierderea fixarii componentelor protezei este una tipica, care apare la primii pasi ai pacientului.[Campbell 264]

Semnele radiologice de pierdere a fixarii componentelor unei proteze cimentate au fost descries de Gruen pentru componenta femurala si Delee si Charnley pentru componenta acetabulara.

Aparitia unor zone de transparenta intre coada femurala si ciment, de peste 2 mm si care cresc progresiv, migrarea, deformarea sau factura cozii sau abraziunea colului, sugereaza o pierdere a fixarii la nivelul intrfetei ciment-metal.

De partea acetabulara a protezei modificarile pot fi localizate in functie de zonele Delee-Charnley si constau in aparitia zonelor de transparenta de peste 2 mm, progresive in timp, sau din migrarea, protuzia, modificarea inclinatiei sau fractura cuperi acetabulare.

Zonele în care se localizează modificările în pierderea fixării protezelor cimentate.

Cele 14 zone la nivelul femurului (7 față și 7 profil) dupa Gruen

Cele 3 zone la nivelul acetabulului Delee-Charnley[Campbell loosening]

In cazul protezelor necimentate, nu exista criterii la fel de clare ale semnelor radiologice care apar cand proteza iti pierde stabilitatea fata de os.

(Exista doua tipuri de fixare pentru proteze necimentate:

bone ingrowth- in aceasta conditie nu exista radiotransparenta intre implant si corticala

stable fibrous ingrowth- exista un spatiu de radiotransparenta de 1 mm[rezidenti])

Engh a propus o clasificare simpla pentru a aprecia stabilitatea componentelor femurale necimentate dupa urmatoarele considerente:

Un implant este considerat stabil cand nu exista migrare progresiva, iar coada se separa de corticala interna printr-o zona de liza de 1 mm grosime si exista o banda radioopaca paralela cu coada. Corticala femurala este normala, fara semen de hipertrofie locala, acest aspect sugereaza faptul ca presiunile preluate de implant sunt transmise uniform la nivel femural.

Un implant este considerat instabil cand se taseaza sau migreaza progresiv, in canal si este inconjurat cel putin partial de linii radioopace divergente. Hipertrofia corticalei sugereaza faptul ca presiunile preluate de implant nu se transmit uniform la nivel femural.[Campbell 257 258 patologia 800-801]

Criteriile radiografice de pierdera a fixarii componentei acetabulare necimentate, sunt similare cu cele amintite aniterior pentru componenta femurala. Astfel, o linie radiotransparenta, neintrerupta se gaseste la nivelul unei cupe stabile, iar migrarea cupei acetabulare, schimbarea orientarii, ruperea suruburilor sau fracturarea acesteia sunt semen clare pentru destabilizarea protezei.

Pierdrea progresiva a capitatlului osos reprezinta un stadiu avansat al osteolizei periprotetice de parte femurala sau acetabulara si necesita investigatii avansate prin intermediul examinarii CT.[patologia]

Osteoliza este produsa de colagenoze, Pg E2, IL eliberate de macrofagele care au fagocitat polietilena si cimentul.[rezidenti]

Interventia de revizie este indicate cat mai repede cand se depisteaza o deformare progresiva a cozii sau cand este fracturata incomplet chiar daca pacientul nu prezita acuze subiective. Altfel aceasta deformare va duce la aparitia fracturii, situatie in care extragerea cozii restante necesita o instrumentatie speciala si complica interventia de revizie.(Campbell si patologie)

Luxatia componentelor protetice este in stransa relatie cu calea de abord folosita pentru artroplastia primara. Astefel, luxatia este mai frecventa, in cazul abordului postro-lateral, 5,8% si mai rara in cazul abordului anterolateral cu un procent de 2,8%.(woo ry moorey patologie bibliografie 27 pag 807)

Majoritatea luxatiilor apar precoce, in primele 6 saptamani postoperator si se trateaza conservator, mai problematice sunt cele tardive care sunt frecvent consecinta malpozitionarii endoprotezei sau a unor traumatisme violente. Acestea din urma sunt recidivante fie ireductibile si impugn interventia de revizie.

Pentru tratamentul luxatiilor se pot utiliza urmatoarele proceduri:

– reducerea luxatiei;

– daca la examenul radiologic componentele protetice se afla in pozitie corecta se va mentine repaus la pat cu ortodeza de abductie 15 grade;

– daca exista malpozitii se indica revizia, sceasta avand ca scop pozitionarea corecta a componentelor si refacerea tensiunii tesuturilor moi;

– daca exista o tensiune insuficienta a partilor moi se poate cobora trohanterul mare sau se poate alungi colul endoprotezei.(rezidenti)

Fracturile componentelor femurale sau acetabulare se pot produce atat in timpul operatiei cat si postoperator. Fracturile femurale sunt cele mai frecvente si necesita interventie de revizie. Conform Mayo Clinic Total Joint Registry acestea apar in 1% din artroplastiile totale primare ale soldului si in 4% din cazuri dupa revizie.(campbell) Frecventa fracturilor acetabulare nu este pe deplin cunoscuta deocarece de multe ori nu prezinta manifestari clinice.(patologie)

Dupa clasificarea Mallory si colab. [31]Aceste fracture sunt de trei tipuri: (31. Mallory T.H., Krause T.J., Vollen B.K. Intraoperative femoral fractures associated with cementless THX. Orthopedics, 1989, 12, 231.)

de tip I cu sediul în zona micului trohanter;

de tip II cu migrarea proximală a traiectului de tip I;

de tip III cu migrarea distală a fracturilor de tip I.

Posibilitatile de tratament pentru fracturile intraoperatorii depind de localizarea fracturii: daca sunt pana la 4 cm de varful protezei prin cerclaj iar daca se localizeaza la sub 4 cm de varf, se utilizeaza placa sau un stem mai lung si cerclaje.

Pentru fracturile postoperatorii, solutiile adoptate constau in osteosinteza prin cerclaj sau cu placa, sau revizia cozii in cazul in care exista si semne de pierdere a fixarii.[rezidenti251 patologie802]

Infectiile postoperatorii sunt o complicatie dificila a artroplastiei primare de sold, care de cele mai multe ori necesita revizia ambelor componente ale protezei si au o rata de mortalitate de 2,5 %.[campbell 250]

Frecventa infectiilor dupa artroplastia primitiva este evaluata intre 1% si 2% iar dupa cea de revizie ajunge la 8%.[campbell si patologie(berlenkamp a stepwise )]

Incidenta sepsisului este mai ridicata la pacienti care prezinta obezitate, diabet zaharat, imunosupresie, psoriazis, hematoame postoperatorii, sau infectii urinare.[campbell]

Germenii cel mai des incriminati sunt stafilococul (aureus, epidiemidis, alb), streptococul, bacilul coli, pseudomonas si anaerobi.[campbell rezidenti]

Profilaxia antibiotica intra si postoperator de face cu cefalosporine de generatia I si gentamicina timp de 24-48 de h iar in cazurile la risc se administriaza cefalosporine de generatia II.[rezidenti]

In cazul infectiilor profunde, se indica extragerea implantului si a tesuturilor afectate, utilizarea unui spacer cu antibiotic si tratament antibiotic.(rezidenti255) Operatiile de revizie in doi timpi sunt creditate in protoculul de tratament, cu rezultate favorabile in procent de 80%.(patologia)

4.2 Tehnica operatorie

Calea de abord folosita cel mai frecvent in artroplastia de revizie este cea transtrohanteriana, dar se pote realiza si caile de abord folosite in artroplastia primara. Abordul transtrohanterian ofera cea mai buna expunere a femurului si a acetabulului, o lumina mai buna si usureaza si usureaza manevrele de extragere a implantului si cimentului, de aceea este preferat in proceduri de revizie mai complexe. (patologie campbell)

Pentru extragerea implantelor este nevoie de instrumente speciale, fiind o timp important al operatiei de revizie a soldului. Primul pas este extragerea componentei femurale. Se pot intalni cazuri in care looseningul este atat de sever incat componenta femurala poate fi scoasa direct cu mana.(campbell)

In general coada trebuie eliberata de obstacolele pe care le intampina in momentul extragerii. Se elibereaza atat umarul protezei cat si fetele anterioara si posterioara de partile moi sau de cimentul prezent in acele zone. In cazul in care coada ramane fixata, se poate folosi osteotomia transtrohanteriana, abordul transfemural sau se poate realiza o fereastra la nivelul fetei anterioare a femurului prin care se impinge proteza proximal.(patologie)

Extragerea cimentului se realizeaza in tre zone: proximala, intramedulara si distala. In portiunea proximala cimentul se extragere cel mai usor aceasta fiind cea mai bine expusa zona. In portiunea intramedulara se recomanda folosirea instrumentelor speciale pentru a se evita perforarea corticalei iar in portiunea distala se folosesc instrumente speciale, ultrasunete sau se poate realizea o fereastra pe fata anterioara a femurului pentru extragerea cozii.

Extragerea componenteai acetabulare cimentate din metal este dificila, in aceasta situatie fiind de preferat utilizarea osteomului curb cu care se lucreaza de la periferie spre centru. Cimentul de la nivelul acetabului este la vedere iar cel de pe peretele intern se lasa pe loc, doar in situatia in care a aparut o infectie la nivelul protezei trebuie inlaturat tot cimentul.

Dupa extragerea componentelor protezei si a cimentului se va face o evaluare a deficientelor osoase, atat la nivel femural cat si la nivel acetabular.

La nivel femural Mallory imparte deficientele astfel:

Tip I. Femur normal conformat

Tip II. Lipseste osul spongios, corticala e normala

Tip III. Deficiente cortico-spongioase

A. defectele au sediu deasupra micului trohanter

B. intre trohanter si istm

C. defectele se prelungesc sub istm

La nivelul acetabulului se utilizeaza clasificarea deficientelor dupa Paprosky:

Tip I. Acetabul intact sau cu mici deficiente

Tip II. Deficiente la nivelul peretelui intern

Tip III. A. Deficiente la nivelul peretelui anterior

B. Deficiente la nivelul coloanei posterioare

C. Deficiente de ambele parti

Reconstructia reprezinta urmatorul timp al operatiei de revizie, in care se va tine cont de deficientele constatate care trebuie indreptate. In functie de clasificarile amintite anterior se stabileste strategia chirurgicala si se alege proteza adecvata.

Tipuri de endoproteze de revizie

Ca si in cazul protezelor primare exista doua tipuri de proteze de revizie:

Proteze cimentate;

Proteze necimentate;