Articulatia Coxofemurala

Partea generala

Capitolul I

NOTIUNI DE ANATOMIE si BIOMECANICA

1.1. Generalitati

Femurul este un os lung (cel mai lung os al corpului) si pereche care formeaza singur scheletul coapsei. Pe schelet, femurul este oblic indreptat de sus in jos si lateromedial. Cand calcaiele sunt lipite, cele doua femure si ating la nivelul epifizelor inferioare. Aceasta oblicitate este mai accentuate la sexul feminin, deoarece pelvisul este mai larg decat la sexul masculin.

Femurul prezinta diafiza (corpul) si doua epifize:

1.2. Diafiza

Corpul (latina: corpus femoris) prezinta o usoara curbura cu concavitatea posterioara. Corpul este prismatic triunghiular cu trei fete si trei margini.

Fata anterioara, convexa si neteda, este acoperita de muschiul vast intermediar, fata laterala da insertie muschiului vast intermediar, fata mediala nu are nici o particularitate.

Marginea mediala si laterala sunt putin pronuntate. Marginea posterioara este rugoasa, groasa, proeminenta si si numeste linia aspra (latina: linea aspera). Linia aspra prezinta o buza laterala (latina: labium laterale) si o buza mediala (latina: labium mediale). Cele doua buze si interstitiul dintre ele dau insertie unei serii de muschi: vastul lateral, vastul medial, adductorul lung, adductorul scurt, adductorul mare si bicepsul femural.

In portiunea superioara, linia aspra si trifurca dand nastere la:

O ramura laterala, numita tuberozitatea gluteala pentru muschiul gluteu mare, ramura termindu-se la nivelul epifizei superioare a osului, langa trohanterul mare transformandu-se la acest nivel uneori intr-un tubercul numit trohanterul al treilea (latina: trochanter tertius)

O ramura mediala, care si continua cu linia intertrohanterica de pe epifiza superioara unde si insera muschiul vast medial.

O ramura mijlocie pe care si insera muschiul pectineu.

In portiunea inferioara linia aspra si bifurca, delimitand o suprafata triunghiulara numita fata poplitee (latiana: facies poplitea).

1.3. Epifiza superioara

Prezinta capul, corpul si doua tuberozitati numite micul trohanter si marele trohanter. Epifiza superioara este legata de corp prin colul chirurgical.

Capul este articular si reprezinta doua treimi dintro sfera. Prezinta foseta capului (latina: fovea capitis femoris) pentru insertia ligamentului capului femural.

Colul este o coloana osoasa puternica, turtita anteroposterior, care uneste capul femural cu restul osului. Are traiectorie oblica de sus in jos si mediolateral si foremaza cu diafiza unghiul de inclinatie care masoara 125-130°.

Axul colului formeaza cu axul transversal al extremitatii inferioare un alt unghi, numit unghiul de declinatie. Axul transversal ce trece prin condilii femurali raspunde planului frontal al corpului, pe cand al colului este oblic inainte si medial. Aceste doua axe determina un unghi de declinatie, care masaora in medie 12°.

Modificarile unghiului de inclinatie si declinatie si repercuteaza asupra atitudinii membrului inferior. Marirea unghiului de inclinatie are ca si consecinta ducerea membrului inferior in abductie (coxa valga). Micsorarea unghiului imprima adductia membrului inferior (coxa vara). Marirea unghiului de declinatie pune membrul inferior in rotatie mediala. Micsorarea sau reducerea lui la zero duce membrul inferior in rotatie laterala.

Greutatea corpului si transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femurului. Directia fortelor ce si transmit solicita din partea colului o mare rezistenta, ceea ce explica arhitectura lui trabeculara deosebit de complexa, alcatuita dintr-un sistem de bolti. Dupa varsta de 50 de ani, sistemul trabecular incepe sa si resoarba, iar cavitatea medualra si continua in epifiza superioara. Greutatea corpului si resorbtia osoasa favorizeaza fracturile colului femural. Formarea calusului fiind dificila, acest fapt confera un caracter grav fracturilor de femur.

Din punct de vedere descriptiv, colul prezinta doua fete: anterioara si posterioara. Fata anterioara este limitata lateral prin linia intertrohanterica, iar cea posterioara, prin creasta intertrohanterica.

Trohanterul mare (latina: trochanter major) este o proeminenta patrulatera ce continua in sus corpul femurului. Pe fata lui meidal si gaseste fosa trohanterica in care si insera muschiul obturator extern. Trohanteul mare da insertie unor muschi care unesc pelvisul cu femurul, numiti muschii pelvitrohanterieni (muschii gluteu mijlociu, gluteu mic, piriform etc.).

Trohanterul mare si poate palpa cu usurinta pe fata laterala a coapsei.

Trohanteul mic (latina: trochanter minor) este o proeminenta mamelonata, situata la partea posteroinferioara a colului. La acest nivel si insera muschiul iliopsoas.

Trohanterul mare si trohanterul mic sunt uniti prin linia intertrohanterica (situata anterior) si prin creasta intertrohanterica (mai proeminta, situata inferior) care da insertie muschiului patrat femural.

1.4. Epifiza inferioara

Epifiza inferioara este un masiv voluminos, mai intins in sens transversal decat in sens anteroposterior. Este formata din doua proeminente articulare puternice, numiti condili. Anterior, cei doi condili converg spre o suprafata articulara numita fata patelara, in timp ce posterior condilii sunt separati de o fosa adanca numita fosa intercondilara.

Fata patelara (latina: facies patellaris) are forma unei trohlei, cu un sant anteroposterior ce separa doua povarnisuri.

Condilii sunt in numar de doi, dintre care unul medial si celalat lateral. Ei ocnverg anteroposterior, delimintand astfel fosa intercondilara mentionata. Condilul medial este mai ingust ca cel lateral si descinde mai jos ca acesta, gratie acestei particularitati, coapsa formeaza cu gamba un unghi obtuz de 170-175° deschis lateral. Unghiul este mai accentuat la sexul feminin. Cand condilul medial descinde prea mult, rezulta o deformare numita genu valgum, caracterizata prin oblicitatea mai mare a femurului, proiectia mediala a genunchiului si diminuarea unghiului lateral sub 145 °. Situatia opusa, cand unghiul dintre coapsa si gamba este deschis medial, constituie genu varum.

Fiecar condil prezinta trei fete: articulara, intercondilara si cutanata.

Fetele articulare continua inapoi cele doua povarnisuri alre fetei patelare si descriu o curba anteroposterioara, cu raza descrescand de la 43 de milimetrii (in fata anterioara) la 16 milimetrii (in partea posterioara).

Fetele intercondilare si privesc intre ele si delimiteaza fosa intercondilara. Pe fetele intercondilare si insera ligamentele incrucisate ale articulatiei genunchiului.

Fetele cutanate sunt accidentate. Prezinta cate o proeminenta numita epicondil medial, respectiv epicondil lateral, pe care si insera ligamentele colateral ale articulatiei genunchiului.

Deasupra si inapoia epicondilului medial si gaseste o alte proeminenta, tuberculul adductorului pe care si insera muschiul adductor mare. Langa acest tubercul si insera capul medial al muschiului gastrocnemian.

Fata cutanta a condilului lateral da insertie capului lateral al muschiului gastrocnemian si muschiului popliteu.

Condilii si epicondilii femurali si pot palpa cu usurinta de o parte si de alta a patelei. De asemenea si poate palpa tuberculul adductorului, imediat deasupra si inapoia epicondilului medial.

Capitolul II

MUSCHII MEMBRULUI INFERIOR

Muschii bazinului sunt asezati cu corpul muscular la nivelul bazinului si si intind la extremitatea superioara a femurului. Originea lor ocupa suprafete intinse in exteriorul si interiorul bazinului. Muschii converg spre cele doua trohantere si spre regiunile invecinate lor de pe epifiza proximala a femurului; din aceasta cauza , muschii bazinului si mai numesc si muschi pelvi-trohanterieni. Ei formeaza o aglomerare de musculatura atat de puternica cum nu si mai gaseste in alta parte a corpului alcatuind un adevarat con muscular si in jurul articulatiei coxofemurale.

In majoritatea lor sunt voluminosi, relativ scurti si puternici, deci sunt muschi de forta.

Dupa asezarea lor fata de bazin si fata de articulatia coxofemurala, si impart in doua grupe:

Grupul anterior sau interior, format din muschiul iliopsoas si de inconstantul muschi psoas mic, situat in interiorul pelvisului mare. Impreuna cu patratul lombar, acestia intra si in constitutia peretelui abdominal posterior.

Grupul posterior sau exterior cuprinde un numar de 10 muschi asezati pe suprafata exterioara a pelvisului (obturatorul intern si piriformul au migrat in mod secundar spre interiorul pelvisului). Corpii musculari si suprapun in doua sau chiar trei planuri pe fata posterioara, respectiv laterala a bazinului, formand in totalitatea lor fesa.

Tensorul fasciei lata este dependinta gluteului mijlociu; el a dobandit in mod secundar insertia terminala pe tractul iliotibial, avand astfel actiune asociata cu o portiune a gluteului mare.

Cu exceptia tensorul fasciei lata si a portiunii superficiale a gluteului mare (care prin intermediul tractului iliotibial actioneaza si asupra articulatiei genunchiului), toti ceilalti muschi sunt uniarticulari, cu actiune exclusiv asupra articulatiei coxofemurale. Dispozitia radiara in jurul acestei articulatii le da posibilitatea de actiuni multiple. Fiecare muschi are mai multe actiuni, una fiind de regula cea principala; este posibil ca unul si acelasi muschi, datorita asezarii sale fata de un anumit ax de miscare, sa actioneze in doua sensuri opuse.

Muschii bazinului actioneaza asupra articulatiei coxofemurale impreuna cu numerosi muschi ai coapsei.

2.1. Muschii anteriori ai bazinului

Muschiul iliopsoas este un muschi complicat, alcatuit din doua portiuni: muschiul psoas mare si muschiul iliac; ei sunt izolati in pelvis, dar au insertie comuna pe trohanterul mic.

2.1.1. Muschiul psoas mare este lung si fusiform. Are origine pe fata laterala a corpului ultimei vertebre toracale si a primelor patru vertebre lombare si pe procesele costiforme ale acestor vertebre, pe discurile intervertebrale corespunzatoare. Fasciculele musculare care i-au nastere si aseaza pe doua planuri: unul profund si lateral, celalalt superficial si medial; intre ele si situeaza plexul lombar.

Insertiile de pe corpul vertebral si de pe discurile vertebrale se fac prin niste arcade fibroase; acestea au marginea lor concava si libera indreptata medial, spre coloana vertebrala, cu care delimiteaza impreuna cate o crapatura ovalara; in total exista patru inele osteofibroase de fiecare parte; prin ele trec vasele lombare si ramurile comunicante care unesc lantul simpatic cu plexul lombar. Cu capatul lui superior, muschii urca pana la vertebra T12, patrunzand in mediastin, trecand inapoia ligamentului arcuat medial sau arcada psoasului.

De pe linia de origine, fasciculele musculare merg in jos, lateral si inainte, constituind astfel un singur corp muscular, acesta trecand succesiv prin regiunea lombara si pelviana, iese din bazin prin lacuna musculara si ajunge la coapsa. Muschiul psoas, unit cu muschiul iliac, si insera printr-un tendon comun pe trohanterul mic.

2.1.2. Muschiul iliac este latit si de forma triunghilara, are insertie pe fosa iliaca, pe care o captuseste, trece impreuna cu psoasul mare prin lacuna musculara.

La coapsa, corpul muscular al iliopsoasului si subtiaza treptat, ia forma de lama orientata sagital, trece in profunzime, intercalandu-se intre vastul medial si pectineu si descrie un traiect spiralat alungit peste colul femurului. Din cauza solicitarilor mecanice puternice in locul unde coteste peste marginea anterioara a coxalului, pe fata profunda a muschiului iliopsoas si formeaza o bursa sinoviala (bursa iliopectinea) cu rol de protectie si favorizare a miscarilor.

Psoasul mare este singurul muschi al membrului inferior care depaseste in sus pelvisul, devenind astfel un muschi pluriarticular. Muschiul psoas mare trece peste articulatia coxofemurala si peste articulatiile intervertebrale de la ultima vertebra toracala pana la sacru. Actiunea principala o are asupra articulatiei coxofemurale. Muschiul iliac este uniarticular, actionand numai asupra articulatiei coxofermurale.

Trecand inaintea articulatiei coxofemurale, iliopsoasul are ca si actiune principala flexia coapsei pe pelvis fiind cel mai important flexor in articulatia coxofemurala: apropie coapsa de pelvis sau pelvisul de coapsa in functie de punctul fix, prin contractie statica fixeaza pozitia intre ele, impiedicand departarea lor. Cand ia punctul fix pe bazin si coloana vertebrala, intervine indispensabil in locomotie, ducand coapsa membrului oscilant dinapoi inainte. Cele doua componente cu lungime diferita si completeaza reciproc, psoasul lucreaza prin componenta de inaltime ca muschi de viteza si amploare, iliacul prin componenta de forta. Lungimea psoasului este decisiva pentru lungimea pasilor si sariturii. El poate ridica coapsa pana la nivelul abdomenului, spre deosebire de sinergistii lui (dreptul femural, croitorul si tensorul fasciei lata) care pot face miscarea de flexie doar pana la orizontala. Cand ia punctul pe femur, iliopsoasul are, in primul rand, rol static nepermitand caderea inapoi a pelvisului si a trunchiului in pozitia orotstatica si in pozitia sezand fiind un important stabilizator al rectitudinii trunchiului. Impreuna cu antagonsitii lui, gluteul mare si ischiocruralii, intervine in balansarea pelvisului in plan sagital.

In decubit dorsal, el ridica trunchiul, flexandu-l pe coapsa. Cand si contracta de o singura parte, iliopsoasul flexeaza si inclina lateral trunchiul.

Pe langa actiunea lui principala de flexor, iliopsoasul are ca si actiune secundara miscarea de rotatie laterala a coapsei, datorita traiectului usor spiralat catre trohanterul mic.

2.1.3. Muschiul psoas mic este un muschi rudimentar si inconstant asezat inaintea psoasului mare. Are originea la nivelul corpilor vertebrali T12-L1 si pe discul intervertebral dintre ele. Corpul muscular este subtire , turtit si si continua cu un tendon lung ce si insera pe fascia iliaca sau prin intermediul arcului iliopectineu pe eminenta iliopubica.

Actiunea sa o reprezinta tractiune asupra fasciei iliace si a arcului iliopectineu pentru a mentine deschisa lacuna musculara si a protejeaza astfel nervul femural de comprimare in timpul contractiei psaosului mare.

2.2. Muschii posteriori ai pelvisului

2.2.1. Muschiul gluteu mare este cel mai superficial si cel mai voluminos muschi ai regiunii si unul dintr cei mai puternici muschi ai corpului.

Face parte din lantul triplei extensii si ca atare dezvoltarea lui mare este caracteristica ortostatismului uman. In procesul hominizarii i-a revenit rolul capital de a ridica trunchiul in pozitie verticala.

Corpul muscular e format din fascicule groase si paralele, separate prin despartitori aponevrotice. Gluteul mare are forma rombica. Doua din cel patru margini, cea mediala si cea laterala, sunt aproape verticale si raspund originii si insertii terminale.

Muschiul ia nastere prin marginea lui mediala pe o mare suprafata de origine formata de: 1) fata gluteala a aripii iliace (inapoia liniei gluteale posterioare) si portiunea corespunzatoare a crestei iliace 2) ligamentul sacrotuberal (reprezinta insertia principala) 3)partile laterale ale sacrului si coccigelui 4) fascia toracolombara. El merge in jos si lateral si si insera: 1) in portiunea superioara si superficiala printr-o lama aponevrotica pe tractul iliotibial 2) mai jos si pe un plan mai profund, pe tuberozitatea gluteala 3) mai inferior pe fascia lata.

Gluteul mare este extensor, roatator in afara si abductor, respectiv adductor al coapsei. Actiunea lui principala este cea de extensiune, muschiul fiind cel mai puternic extensor al coapsei; realizeaza o forta aproape egala cu cea a tuturor celorlalti extensori la un loc. Este un muschi prin excelenta antigravitational. Actioneaza asupra bazinului, atat in statiune, cat si in locomotie, luand punctul fix pe membrul inferior de sprijin si invingand greutatea corporala. In statiune, intervine in momentul in care corpul este usor inclinat inainte, impiedicand caderea inainte a trunchiului pe coapsa (contractie statica cu punctul fix pe coapsa).

Actioneaza cu eficienta optima din pozitia de flexiune, ridicand trunchiul de la orizontala in pozitia de rectitudine pe membrul inferior stabilizat ca o coloana dreapta (contractie dinamica cu punctul fix pe coapsa).

Mai importanta este actiunea lui in cadrul lantului triplei extensii, cand intregul membru a fost flexat, in prealabil, in cele trei articulatii principale si si extind apoi cu mare putere impotriva greutatii corpului.

2.2.2. Muschiul gluteu mijlociu este un muschi puternic, de forma triunghiulara, cu varful in jos, acoperit in parte de gluteul mare, in parte de fascia gluteala. Se prinde pe campul osos cuprins intre linia gluteala anterioara si cea posterioara a aripii iliace si pe portiunea corepunzatoare a crestei iliace; mai ia origine pe fata profunda a fasciei care il acopera. Fasciculele musculare converg catre trohanterul mare. Actiunea sa este comuna cu cea a muschiului gluteu mic.

2.2.3. Muschiul gluteu mic este un muschi triunghiular. Insertia muschiului gluteu mic este pe campul osos al fetei gluteale, situat intre linia gluteala anteriora si cea inferioara; fasciculele converg spre un tendon puternic care si insera pe trohanterul mare.

Fasciculele posterioare ale celor doi muschi au aceeasi directie cu gluteul mare si au actiune de extensiune si de rotatie in afara a coapsei; fasciculele anterioare au aceeasi directie cu muschiul tensor al fasciei lata si au actiune de flexiune si de roatatie inauntru. Fasciculele mijlocii produc o puternica abductie. Deoarece fasciculele anterioare sunt cele mai puternice si primeaza in actiunea lor asupra celorlalte, cei doi muschi sunt si puternici roatatori inauntru.

Actiunea principala a celor doi muschi este cea de abductie cu punctul fix pe femur, prin care devin antagonisti grupului adductorilor, cu care asigura impreuna balansarea pelvisului in plan frontal. Astfel, gluteul mijlociu si mic devin indispensabili prin contractie unilaterala la nivelul membrului de sprijin, in mers si in statiunea asimetrica.

2.2.4. Muschiul tensor al fasciei lata este un muschi patrulater si situat la unirea partii laterale a fesei cu fata anterioara a coapsei. Are origine pe spina iliaca anterosuperioara. Merge in jos si inapoi, trece peste trohanterul mare si apoi si fixeaza pe tractul iliotibial. Corpul muscular e cuprins intr-o dedublare a fasciei femurale.

Prin intermediul tractului iliotibial actioneaza la distanta asupra intregului complex aponevrotic si fascial al coapsei, asupra articulatiei genunchiului si asupra gambei. Este flexor si abductor al coapsei. Actiunea aspura genunchiului e mai slaba, fixeaza genunchiul extins si continua flexiunea lui daca, in prealabil, a fost flexat de alti muschi.

2.2.5. Muschiul piriform sau piramidalul bazinului. Este triunghiular si turtit, cu baza in interiorul bazinului si varful pe trohanterul mare. Are insertie in interiorul pelvisului pe fata anterioara a sacrului, in vecinatatea gaurilor sacrale. Iese din pelvis prin marea scobitura ischiadica si se termina printr-un tendon subtire pe trohanterul mare (marginea lui superioara). Piriformul este rotator in afara, abductor si extensor al coapsei.

2.2.6 Muschiul obturator intern este turtit si radiar, intins de la gaura obturata la trohanterul mare. Ia origine in interiorul pelvisului pe fata mediala a membranei obturatoare si pe periferia osoasa a gaurii obturate. Corpul muscular trece posterior si lateral, ajunge prin mica scobitura ischiadica la fesa; folosind marginea posterioara a coxalului drept hipomohlion, isi schimba directia (formeaza un unghi de aproximativ 60°) si si termina printr-un tendon pe trohanterul mare (fata mediala). Intre marginea posterioara a coxalului si acest muschi si interpune una din cele mai mari burse sinoviale ale corpului, bursa ischiadica a obturatorului intern. Impreuna cu cei doi gemeni formeaza un puternic rotator in afara la coapsei.

2.2.7 Muschiul gemen superior si muschiul gemen inferior sunt doi muschi subtiri si turtiti, atasati portiunii extrapelvine a obturatorului intern cu care formeaza o unitate. Sunt considerati un singur muschi si anume tricepsul coxal.

Dupa situatia lor fata de tendonul obturatorului intern, unul este superior si are originea pe spina ischiadica, altul, inferior si se prinde pe tuberozitatea ischiadica. Cei doi gemeni merg lateral formand un sant in care este situat tendonul obturatorului intern si si termina pe acesta. Acestia actioneaza impreuna cu obturatorul intern.

2.2.8. Muschiul patrat femural este un muschi scurt si patrulater, orientat transversal inapoia articulatiei coxofemurale. Are origine pe tuberozitatea ischiadica si se insera pe creasta intertrohanteriana. Cu toate ca este un muschi de dimensiuni reduse, el constituie un important rotator in afara, avand o pozitie favorabila fata de axul rotatiei.

2.2.9. Muschiul obturator extern este turtit in evantai; si intinde de pe fata exopelvianaa membranei obturatoare la trohanterul mare. Are origine pe fata laterala a cadrului osos al gaurii obturate si pe membrana obturatoare. Trece pe sub colul femural, apoi pe fata posterioara a articulatiei coxofemurale si si termina printr-un tendon in fundul fosei trohanterice.

Muschiul obturator extern este un rotator in afara a coapsei. Are insa un rol si mai important asupra articulatiei coxofemurale; trecand pe sub colul femural, formeaza impreuna cu ligamentul ischiofemural (care trece in spirala deasupra acestuia) o ansa musculoligamentara. Are deci rolul unui ligament activ ce sprijina de jos colul femural si contribuie la mentinera capului femural in articulatie.

2.3. Muschi necesari miscarilor coapsei

In jurul articulatiei coxofemurale se aseaza cele mai puternice grupe musculare: muschii pelvisului si o parte a muschilor coapsei impreuna cu muschii abdomenului si ai spatelui, care participa si ei la miscarile de balansare a bazinului; numarul toatal al muschilor cu actiune asupra articulatiei se ridica astfel la 54.

Muschii pelvisului si ai coapsei realizeaza:

miscarile coapsei pendulante fata de trunchi

miscarile trunchiului fata de coapsa fixata (membrul de sprijin)

fixarea prin contractie statica a celor doua segmente corporale.

Posibilitatea de miscare pe care le confera articulatia coxofemurala ca articulatie sferoidala ar fi foarte largi, dar nu pot fi valorificate pe deplin din cauza dispozitiei aparatului ligamentar. Aceasta limiteaza mobilitatea in asa fel incat miscarile ample si fie permise numai in masura in care sunt utile locomotiei sau diverselor forme de statiune; iar cele cu amploare mai mica sa fie repede oprite, prin franare ligamentara si musculara. Aparatul ligamentar, deosebit de puternic, constituie un mijloc de econonmisire a fortei musculare si asigura rectitudinea corpului, impiedicand mai ales rasturnarea posterioara a trunchiului.

Miscarile coapsei sunt complexe. Ele se pot reduce la cele trei cupluri de miscari fundamentale, executate in jurul celor trei axe principale ale articulatiei:

in plan sagital: flexia (120°) si extensia (15-20°), in jurul axului biacetabular dispus transversal.

in plan frontal: abductia (40°) si adductia (10°) in jurul axului sagital

roatia inauntru (36°) si rotatia in afara (13°) in jurul unui ax longitudinal.

Miscarile de extensiune, de adductie si de rotatie in afara au amploare cu mult mai mica fata de miscarile complementare (flexiune, abductie si rotatie inauntru), se executa in schimb prin grupe musculare relativ mai puternice. Aceasta forta musculara mare se poate valorifica pe deplin, numai daca miscare se executa, nu din pozitia intermediara, ci din cea opusa extrema, impusa de gravitatie sau de actiunea muschilor antagonisti.

Avand punctul fix situat distal (pe coapsa fixata) muschii asigura fie miscarile trunchiului sau blansarea pelvisului cu pastrarea rectitudinii trunchiului (prin contractie dinamica), fie stabilizarea oricarei pozitii a bazinului pe membrul fixat (prin contractie statica).

Trebuie precizat rolul pelvisului ca segment intermediar, apartinand atat treunchiului cat si membrului inferior. Din punct de vedere biomecanic indeplineste rolul unei platforme mobile ce basculeaza pe capetele femurelor si in care se implanteaza coloana vertebrala ca organ de sustinere a corpului.

Astfel, miscarile bazinului si repercuteaza inevitabil asupra coloanei vertebrale. Exista in consecinta doua posibilitati pentru miscarile bazinului in cadrul intregului corp:

– si poate solidariza cu trunchiul, oferind fie punct fix pentru miscarile membrului liber, fie permitand miscarile treunchiului in intregime pe ambele membre de sprijin.

– nu si solidarizeaza nici cu trunchiul si nici cu membrul inferior; in acest caz el executa miscari de balansare (oscilare, basculare) pe membrul de sprijin, fara ca acestea sa fie urmate de trunchi, care isi mentine rectitudinea. Aceste oscilatii permanente ale bazinului au loc atat in timpul mersului cat si in diferite forme de statiune. Ele sunt necesare pastrarii si restabilirii echilibrului sau pentru a oferi spatiu necesar pendularii libere a membrului oscilant.

Daca ambele membre servesc pentre sprijin, pelvisul poate executa numai miscari simetrice in plan sagital (flexie si extensie) in jurul axului biacetabular.

Daca un singur membru serveste pentru sprijin, pelvisul poate executa miscari in toate planurile, adaugandu-se si miscari in plan frontal (abductie si adductie), precum si cele de rotatie.

Miscarile membrului inferior pe pelvisul fixat sunt indispensabile in locomotie, dar functiunea principala permanenta si cea mai importanta a muschilor motori ai articulatiei coxofemurale este balansarea bazinului pe capetele femurale ale membrului de sprijin.

Flexorii principali sunt iliopsoasul si dreptul femural. Iliopsoasul este cel mai important, datorita componentei lui lungi cu insertia mult deasupra axului de miscare: ridica coapsa peste orizontala, fiind indispensabil pentru lungimea pasului, pe cand componenta iliaca este cea de forta. Cei doi muschi principali actioneaza din orice pozitie si in intregul spatiu de miscare a flexiunii. Din momentul in care coapsa este usor flexata, intervine si tensorul fasciei lata. Croitorul este al patrulea muschi in ordinea fortei.

Extensorii, spre deosebire de grupul flexorilor, au, in primul rand, un rol static, antigravitational, de sustinere a pelvisului si trunchiului pe membrul de sprijin.

Impreuna cu extensorii celorlalte doua articulatii principale ale membrului inferior, mentin rectitudinea trunchiului pe membrul de sprijin si participa in tripla extensie a membrului flexat in prealabil: urcatul pe scari si pe teren ascendent, ridiactul din pozitia din pozitia sezand, propulsia corpului in locomotie. Contrabalansand forta gravitatiei, extensorii pot stabiliza articulatia coxofemurala in orice pozitie intermediara de flexiune. In actiune sinergica cu dreptul abdominal, ei realizeaza bascularea posterioara a pelvisului si reduc lordoza lombara.

Extensorii sunt puternici si numerosi; si recruteaza din trei grupe musculare diferite: glutei, ischiocrurali si adductori.

Extensorii principali sunt: gluteul mare, adductorul mare cu portiunea lui posterioara, cei trei ischiocrurali care, fiind muschi biarticulari, au actiunea mai complexa, participa la solidarizarea miscarilor coxofemurale cu ale genunchiului, portiunile posterioare ale gluteului mijlociu si, cu actiune cu mult mai slaba, si ale gluteului mic, completeaza grupul extensorilor principali.

Numerosi alti muschi mai au o componenta constanta sau ocazionala de extensie, functionand ca extensori secundari: piriformul, obturatorul intern cu gemenii, obturatorul extern, adductorul mic, gracilisul, patratul femural.

Inervatia extensorilor este realizata, in primul rand, de cei doi nervi gluteali (3/5 din total). Restul de 2/5 din forta totala este controlata de catre nervul ishiadic si nervul obturator.

Abductorii si adductorii au ca rol principal balansarea pelvisului in plan frontal pe un singur membru de sprijin. Balansarea in plan frontal este indispensabila in mers si in statiunea asimetrica. Cu punct fix pe bazin muschii adductori si abductori actioneaza, de obicei, bilateral. Adductorii apropie prin contractie dinamica coapsele impotriva unui obstacol (inot, calarit), iar prin contractie statica impiedica desfacerea exagerata a membrului inferior in intregime, contrabalansand greutatea corporala.

Abductorii sunt mai slabi ca numar si forta. Totusi au rol foarte mare, fiind indispensabili in mers; impiedica inclinatia pelvisului spre partea membrului nesprijinit (in faza sprijinului unilateral).

Abductorii principali sunt muschii glutei, tensorul fasciei lata si dreptul femural.

Inervatia abductorilor e asigurata in ordinea descrescanda a importantei de nervul gluteal superior, inferior si nervul dreptul femural. Adductorii sunt mai numerosi si in ansamblu mai puternici. Cei principali sunt: adductorul mare, lung, scurt, pectineul, glutealul mare cu portiunea lui profunda, cei trei ischiocrurali care au impreuna o putere considerabila. Iliopsoasul completeaza grupul adductorilor principali.

Adductorii secundari sunt obturatorul extern, gracilisul, croitorul, patratul crural, obturatorul intern si cei doi gemeni.

Rotatorii, avand punct fix pe bazin, actioneaza asupra membrului liber; prin interactiunea celor doua grupe antagoniste (rotatori in afara si inauntru), se asigura pastrarea planului sagital in timpul pendularii membrulu inferior, deorece in caz de deviere mediala, membrul liber s-ar impiedica de cel de sprijin.

Cu punctul fix pe pe membrul de sprijin, rotatorii actioneaza asupra bazinului. In timpul mersului, in faza pasului posterior, pelvisul executa o miscare de rotatie inauntru, iar membrul balant este dus dinapoi inainte. Din succesiunea alternativa si bilaterala a miscarii de rotatie inauntru rezulta “leganatul soldurilor”.

Rotatorii in afara sunt mai numerosi si mai puternici fata de grupul antagonist. Muschii prinicpali in ordinea descrescanda a importantei sunt: gluteul mare cu toate fasciculele si din toate pozitiile, gluteul mijlociu si mic cu portiunile lor posterioare, obturatorul intern si gemenii, iliopsoasul, patratul femural.

Nervul principal al rotatiei in afara este nervul gluteal inferior, urmat de nervul gluteal superior. Cu mult mai neinsemnat este nervul femural.

Rotatia inauntru este cea mai slaba miscare in articulatia coxofemurala, fiind completata si de alte forte: gravitatia, inertia.

In pozitie intermediara, incidenta majoritatii rotatorilor inauntru este nefavorabila; momentul lor devine mai ineficient pe masura ce coapsa este flexata.

Muschii principali din acest grup sunt: o portiune a adductorului mare si a celui lung, gluteul mijlociu si mic, prin portiunea lor anterioara, si tensorul fasciei lata.

Actiunea secundara de rotatie inauntru o au: dreptul femural, lunga portiune a bicepsului femural, semimembranosul, gracilisul.

2.4. Muschii coapsei

Muschii coapsei sunt grupati in jurul femurului astfel incat acesta e complet invelit de mase musculare, ramanand accesibil pentru palpare abia trohanterul mare (punct de reper important in clinica) si cei doi condili.

Dupa asezarea si actiune, muschii coapsei se impart in trei grupe:

Grupul anterior cu muschiii extensori: croitorul si cvadricepsul.

Grupul medial cu adductorii.

Grupul posterior cu muschii flexori sau muschii ischiocrurali: muschiul biceps femural, semitendinos si semimembranos.

Dupa insertia lor terminala, au actiuni diferite:

Adductorii se opresc mai repede si se fixeaza pe femur (cu exceptia gracilisului).

Muschii posteriori se intind pana in partea superioara a gambei, sunt deci biarticulari, actionand ca extensori asupra articulatiei coxofemurale si ca flexori asupra genunchiului.

Muschii anteriori se fixeaza pe tibie, croitorul trece inapoia axului transvers al genunchiului si este deci flexor al gambei, cvadricepsul in intregime este extensor al genunchiului, dreptul femural si croitorul sunt biarticulari, actionand ca flexori si asupra coxofemuralei.

Masa voluminoasa a muschilor coapsei este invelita de fascia lata, care prezinta particularitati structurale si biomecanice foarte pronuntate. La coapsa acest aparat fascial are o insemanta participare la organizarea ei morfologica si in activitatea biomecanica.

Manunchiul vascular principal (vasele femurale) trece prin lacuna vasculara la coapsa si coboara insotit de nervul safen, intre grupul anterior si cel medial, inchis in teaca vaselor femurale. Nervul femural trece separat prin lacuna musculara. Manunchiul vasculonervos obturator vine din bazin prin canalul obturator si si raspandeste in regiunea adductorilor. In loja posterioara trece cel mai gros nerv al trunchiului (nervul ischiadic), aici insa lipseste un trunchi vascular principal; vascularizatia regiunii si face prin ramuri perforante venite din loja anterioara.

2.4.1. Muschii regiunii anterioare

Muschii grupului anterior sunt croitorul si cvadricepsul femural.

2.4.1.1. Muschiul croitor este cel mai lung muschi al corpului. Se intinde de la pelvis la gamba, strabate in diagonala regiunea anterioara a coapsei si trece peste doua articulatii. Are originea pe spina iliaca anterosuperioara. Fasciculele sunt asezate paralel, merg in jos si medial, apoi ocolesc vastul medial si condilul medial al femurului. Tendonul se termina printr-o expansiune aponevrotica pe fata mediala a tibiei, sub condilul ei medial, alcatuind aici planul superficial al “piciorului gastei”. Actiune lui principala este flexia coapsei pe bazin ajutand dreptul femural si iliopsoasul. Inervatia lui este asigurata de o ramura a nervului femural.

2.4.1.2. Muschiul cvadriceps femural poarta numele celor patru capete de origine, dintre care trei sunt uniarticulare (vastul medial, lateral si intermediar); al patrulea, dreptul femural, depaseste in sus articulatia coxofemurala fixandu-se pe osul coxal. In jos cele patru portiuni se unesc intr-un tendon, care inglobeaza patela si se fixeaza prin intermediul ligamentului patelar pe tuberozitatea tibiala. Cvadricepsul este cel mai puternic si voluminos muschi al corpului. (http://anatomie.romedic.ro/coapsa)

2.4.1.3. Dreptul femural. Tendonul de origine are doua capete situate pe osul coxal: unul vertical (tendonul direct) se prinde pe spina iliaca anteroinferioara si altul orizontal (tendonul reflectat) se prinde deasupra si inapoia sprancenei acetabulare. Este un muschi bipenat cu constitutie complexa datorita careia se mareste sectiunea fiziologica si deci si forta musculara. Fasciculele musculare merg in jos si si termina printr-o lama aponevrotica ce intra in constitutia tendonului terminal.

2.4.1.4. Vastul lateral este cel mai voluminos dintre vasti si cu asezarea cea mai inalta. In sus urca pana la trohanterul mare si pe buza laterala a liniei aspre. Tendonul superior se continua cu o lama aponevrotica asezata superficial. Corpul muscular nu coboara pana la patela, ci se termina pe tendonul comun al vastilor si pe tendonul dreptului femural.

2.4.1.5. Vastul medial se prinde pe toata intinderea liniei aspre. Cu portiunea lui inferioara, care este mai voluminoasa, el coboara pana la marginea mediala a patelei.

2.4.1.6. Vastul intermediar este portiunea profunda a cvadricepsului, fiind situat direct pe corpul femurului, unde se insera in cele doua treimi superioare ale fetei laterale si anterioare.

Tendoanele terminale a celor patru portiuni ale cvadricepsului se lipesc si formeaza un tendon mic, care se indreapta spre baza si marginile patelei unde o parte se fixeaza, o alta parte se continua prin fasciculele tendinoase verticale asezate pe laturile patelei, iar altele, incrucisate, trec peste fata anterioara a ei. Dupa ce acestea au inglobat patela, o depasesc in jos si formeaza ligamentul patelar care se insera pe tuberozitatea tibiei. Actiunea muschiului cvadriceps este in intregime asupra articulatiei genunchiului; dreptul femural singur, fiind biatricular, are actiune si asupra articulatiei coxofemurale.

2.4.2. Muschii regiunii mediale

2.4.2.1. Muschiul pectineu este asezat mai sus si mai superficial decat toti ceilalti adductori; se intinde ca o panglica patrulatera, oblic de la ramura superioara a pubelui la extremitatea superioara a femurului. Are origine pe creasta pectineala, merge in jos, lateral si putin posterior si se insera printr-un tendon terminal pe linia pectineala a femurului. Originea muschiului fiind situata pe un plan anterior fata de cea a celorlalti adductori, el este, in primul rand, flexor al coapsei, iar impreuna cu adductorul lung si cu cel scurt el aseaza coapsa in pozitia croitorului, datorita actiunii de adductie si de rotatie in afara.

Primeste in mod constant o ramura subtire din nervul femural; el mai avand o inervatie suplimentara din ramura anterioara a nervului obturator.

2.4.2.2. Muschiul adductor lung ia nastere prin intermediul unui tendon lung si puternic pe suprafata unghiulara a pubelui, sub tuberculul pubian; merge in jos si lateral, latindu-se treptat si se insera printr-o lama aponevrotica pe interstitiul liniei aspre, in treimea mijlocie. Actiunea se aseamana cu a muschiului pectineu, dar e mai puternica: adductie, flexiune si rotatie in afara. Inervatie este asigurata de ramura anterioara a nervului obturator.

2.4.2.3. Muschiul adductor scurt ia nastere pe suprafata unghiulara si pe ramura inferioara a pubelui; trece oblic in jos is lateral, latindu-se treptat, si se insera in treimea superioara a interstitiului liniei aspre. Este adductor, rotator in afara si flexor. Inervatia provine din ramura anterioara a nervului obturator.

2.4.2.4. Muschiul adductor mare este cel mai mare si cel mai posterior dintre toti muschii regiunii. Formeaza singur al treilea plan al grupului adductorilor. Se insera in sus pe tuberozitatea ischiadica si pe ramura ischiopubiana. Fasciculele radiaza lateral si in jos; cele mediale sunt cele mai lungi si cele mai verticale. Se termina pe femur pe toata lungimea interstitiului liniei aspre si pe epicondilul medial al femurului (tubercului adductorului). Este cel mai puternic adductor al coapsei. Datorita originii pe tuberozitatea ischiadica actioneaza dinapoia axului tranversal al articulatiei coxofemurale, fiiind singurul extensor din tot grupul. Adductorul mare are inervatie dubla, portiunea superioara si cea mijlocie sunt inervate din ramura profunda a nervului obturator, iar portiunea inferioara din nervul ischiadic.

2.4.2.5. Muschiul gracilis este o panglica musculara asezata pe partea mediala a coapsei. Este cel mai medial si cel mai lung din grupul adductorilor si singurul ce depaseste articulatia genunchiului. Ia origine cu un tendon lat si foarte subtire pe ramura inferioara a pubelui; merge in jos pe partea mediala a coapsei, iar in treimea ei inferioara se continua cu un tendon subtire si lung, ce se termina pe partea superioara a fetei mediale a tibiei. Aici formeaza impreuna cu expansiunile fibroase ale tendoanelor muschilor croitor si semitendinos, complexul fibros numit ”piciorul gastei”. Este un muschi biarticular. Cand genunchiul se afla in extensie, gracilisul este adductor al coapsei. Cand membrul inferior este flectat, muschiul actioneaza asupra gambei, completand flexia si rotind gamba inauntru. Inervatia provine din ramura anterioara a nervului obturator.

2.4.3. Muschii regiunii posterioare

Prin actiunea lor de extensori in articulatia coxofemurala, muschii posteriori intervin in statiunea verticala si in mers la nivelul membrului de sprijin, mentinand rectitudinea trunchiului pe membrul inferior fixat si impiedica caderea inainte a trunchiului.

2.4.3.1. Muschiul biceps femural este situat in partea posterolaterala a coapsei. Este format din doua portiuni: una lunga cu origine pelvina si alta scurta cu origine femurala. Portiunea lunga ia nastere pe tuberozitatea ischiadica impreuna cu semitendinosul. Portiunea scurta are originea pe interstitiul linie aspre, in jumatatea inferioara. Cele doua portiuni merg in jos si lateral si se termina printr-un tendon foarte puternic ce se palpeaza foarte usor pe capul fibulei.

Prin portiunea lunga a bicepsului este extensor al coapsei pe pelvis, dar cu rol principal in fixarea acestuai din urma si in bascularea lui inapoi. Ambele portiuni ale bicepsului actioneaza impreuna ca flexori ai genunchiului. Inervatia celor doua capete este diferita, portiunea lunga din nervul ischiadic si cea scurta din nervul peronier scurt.

2.4.3.2. Muschiul semitendinos este un muschi superficial situat in partea posteromediala a coapsei, intinzandu-se intre tuberozitatea ischiadica si tibie. Muschiul semitendinos isi are originea pe tuberozitatea ischiadica printr-un tendon comun cu cel al bicepsului. Corpul lui muscular e turtit si subimpartit de o intersectie tendinoasa oblica. In jumatatea inferioara a coapsei si continua cu lungul sau tendon terminal, care si insera pe fata mediala a tibiei, intrand in constitutia “piciorului de gasca”. Asemenea bicepsului, actiunea sa este de extensie a coapsei si flexie a genunchiului. Mai este si adductor al coapsei si slab rotator inauntru al gambei. Inervat prin doua ramuri subtiri si lungi din nervul tibial (componenta tibial a ischiadicului).

2.4.3.3. Muschiul semimembranos este situat pe un plan mai profund; se intinde ca si semitendinosul intre ischion si tibie; isi ia numele de la tendonul lui de origine, care este turtit ca o membrana si reprezinta aproape jumatate din lungimea muschiului. Acesta se prinde in sus pe tuberozitatea ischiadica si se continua cu un corp muscular, rombic, format din fasciculele paralele. Tendonul lui terminal si imparte in trei ramuri:

tendonul direct trece in jos si se insera pe fata posterioara a condilului medial al tibiei;

tendonul recurent merge in sus si lateral, formand ligamentul popliteu oblic al articulatiei genunchiului;

tendonul orizontal trece orizontal dinapoi inainte si si termina pe partea anterioara a condilului medial al tibiei.

Inervatia muschiului semimembranos provine din nervul tibial.

Capitolul III

ARTICULATIA COXOFEMURALA

Articulatia coxofemurala este o enartroza cu trei grade de libertate. Are rol in statica si locomotie, oferind un maxim de stabilitate si de mobilitate. Suprafete articulare sunt capul femural si cavitatea cotiloida a femurului.

Este o articulatie complexa, puternica, dezvoltata pentru a sustine intreaga greutate a corpului atat in statica cat si in locomotie.

Cavitatea cotiloida nu poate sa cuprinda singura intergul cap femural, fiind acoperita de jur imprejur de un burelet fibrocartilaginos. Bureletul fibrocartilaginos glenoidian are forma prismatic triunghiulara, cu baza aderenta de spranceana cotiloidiana, la trecerea peste scobitura puboischiadica formand ligamentul pubotransversal.

Ca si mijloace de sustinere articulara avem bureletul glenoidian si capsula articulara. Capsula articulara are forma unui sac conoid, cu baza cotiloida. Insertia cotiloida se face pe fata externa a bureletelui si periferia sprancenei. Insertia pe colul femural se face anterior, pe linia intertrohanteriana si posterior, inauntrul crestei intertrohanteriene posterioare.

Capsula articulara este puternica si rezistenta, fiind formata din doua tipuri de fibre: unele superficiale, longitudinale si altele profunde, circulare. Fibrele se grupeaza formand ligamente cu rol in intarirea capsulei, asigurand solidaritatea extremitatilor articulare in timpul statiunii verticale, in timpul mersului, alergatului sau saritului.

Fibrele superficiale ale capsulei formeaza urmatoarele ligamente:

Ligamentul iliofemural Bertin-Bigelow – are forma unui evantai cu varful sub spina iliaca anteroinferioara si cu baza pe linia intertrohanteriana anterioara. Prezinta doua fascicule: unul iliopretrohanterian care limiteaza extensia, rotatia externa si abductia, si unul pretrohanterian care limiteaza numai extensia. Joaca rol in mentinerea ortostatismului, opunandu-se caderii corpului inapoi.

Ligamentul pubofemural – se intinde de la eminenta iliopectinee, creasta pectineala si ramura superioara a pubisului, la micul trohanter. Limiteaza abductia si rotatia externa. Impreuna cu cele doua fascicule ale ligamentului ilifemural, formeaza un “N” majuscul.

Ligamentul ischifemural – porneste de pe ramura superioara a ischionului, scobitura subcotiloida si portiunea ischiadica a sprancenei cotiloide, indreptandu-se in afara in doua fascicule: unul spre marele trohanter – fasciculul ischisupracervical si unul spre zona orbiculara – fasciculul ischiozonular. Limiteaza rotatia interna si adductia.

Fibrele circulare ale capsulei – formeaza o zona orbiculara, asemanatoare unui inel, care inconjoara colul cu rol de sustinere. Grosimea capsulei este maxima la nivelul ligamentului iliopretrohanterian unde masoara 10-13 milimetrii, si minima in portiunea dintre ligamentul iliopretrohanterian si ligamentul pubofemural, unde masoara 2-3 milimetrii. La acest nivel se gaseste o bursa care comunica cu sinoviala, bursa amplasata intre capsula si muschiul ilipsoas.

Ligamentul rotund este intraarticular si se intinde din partea anterosuperioara a fosetei capului spre ligamentul transvers al cadrului cotiloid si regiunea de cadru inauntru. In biomecanica soldului are rol secundar.

Sinoviala tapeteaza fata interioara a capsulei, reflectandu-se pe portiunea intraarticulara a colului si pe fata externa a cadrului cotiloid. Este ridicata de plicile capsulare si prezinta un singur fund de sac, sub ligamentul ischiofemural.

Statica

In ortostatism, soldul este extins si in pozitie indiferenta atat din punct de vedere al abductiei-adductie, cat si din punct de vedere al rotatiei.

Extensia soldului este blocata de puternicul ligament iliofemural Bertin-Bigelow, ale carui fascicule sunt puse sub tensiune si stranguleaza gatul femural, apasand capul femural in cavitatea cotiloida.

Membrele inferioare actioneaza ca lanturi cinematice inchise, soldurile functioneaza ca parghii de gradul I, cu sprijinul reprezentat de axele biomecanice articulare, plasate la mijloc. Grupele musculare stabilizatoare ale articulatiei isi iau ca puncte fixe insertiile lor periferice si actioneaza asupra insertiilor lor centrale, fixand capul in cotil.

Capitolul IV

ENTITATI CLINICE

4.1. FRACTURILE EXTREMITATII PROXIMALE

Extremitatea proximala a femurului este formata din cap, col si masivul trohanterian. Capul femural are forma unei sfere incomplete. Raza sferei este cuprinsa intre 40-55 milimetrii, si difera de la individ la individ.

Capul femural este acoperit de cartilaj hialin, ingrosat in partea antero-superioara numita si suprafata portanta. La acest nivel sunt cele mai mari solicitari mecanice. Aproape de centrul capului femural, dar asezata anteroinferior, se gaseste foseta ligamentului rotund, care nu este acoperita de cartilaj hialin.

Colul femural reprezinta segmentul care face legatura intre cap si metafiza, avand forma unui trunchi de con cu sectiunea proximala circulara, iar cea distala eliptica. La nivelul colului se fac transferurile de forte de la cap catre regiunea metafizodiafizara. Lungimea difera de la o persoana la alta, acest fapt prezinta importanta din punct de vedere al rezistentei la traumatisme. O particularitate a colului este lipsa periostului din portiunea intraarticulara.

Masivul trohanterian si micul trohanter sunt formate din os spongios, acoperit cu un strat subtire de corticala. Aceaste regiune este locul de insertie a muschilor cu rol in biomecanica soldului.

Organizarea arhitecturala a extremitatii proximale este deosebita prin faptul ca, gatul femural anteversat cu 10-15° se implanteaza prin baza sa eliptica pe regiunea trohanteriana, continuandu-se cu diafiza femurala care este incurbata posterior. Directia fortelor si implicit a traveelor osoase la acest nivel descriu, in plan frontal si sagital, forma literei “S”. Acest sistem de transmitere alternanta a fortelor si de dispunere a traveelor corespunde legii lui Euler, care exprima rezistenta coloanei in functie de numarul curburilor sale. Sistemul trabecular, prin organizare, dispunere si directie raspunde necesitatilor de amortizare a fortelor de compresiune si tensiune la acest nivel.

Grupa traveelor de compresiune este formata din doua subgrupe. Grupa principala a traveelor de compresiune si intinde de la corticala interna a colului femural pana in partea superioara a colului femural. Aceasta formatiune este supranumita si evantaiul lui Delbet care este considerat ca o extindere a corticalei diafizare interne, fiind si foarte solid. Acest grup formeaza cu axa diafizei un unghi deschis inauntru mai mare de 140°. Postero-medial evantaiul lui Delbet se sprijina pe pintenul lui Merckel care este o ingrosare de travee de mare rezistenta.

Grupul secundar de compresiune se intinde de la unghiul cervico-diafizar si pana la marele trohanter, incrucisand grupul principal al traveelor. Acest grup formeaza cu diafiza un unghi de aproximativ 45°.

Sistemul trabecular de tensiune este format din doua subgrupe. Grupul principal porneste de la corticala diafizara externa si urca pana la marginea superioara a colului de unde coboara la partea inferioara a capului femural. Incrucisarea celor doua traiecte a celor doua grupe principale de travee formeaza o zona cu o densitate osoasa crescuta la nivelul cpaului femural, zona in care este recomandat sa ajunga mijloacele de osteosinteza folosite in fracturile extremitatii proximale a femurului. Spatiul dintre grupul principal si grupul secundar de compresiune este denumit triunghiul lui Ward, zona cu o slaba rezistenta la afectiunile agentilor traumatici.

Sectiunile transversale facute in aceasta regiuni prezinta inegalitati de grosime ale corticalei colului si a regiunii cervico-trohanteriene. Zona postero-interna a colului femural este mult mai groasa decat cea supero-externa sau trohanteriana.

4.1.1. FRACTURILE CAPULUI FEMURAL

Fracturile capului femural sunt foarte rare si se asociaza frecvent cu luxatia coxofemurala. De obicei, sunt parcelare si se produc prin mecanisme indirecte ca urmare a impactului intre capul femural si marginea cotilului.

Simptomatologie

Fiind fracturi in cadrul luxatiei de sold, simptomele se confunda cu cele ale luxatiei. Doar radiografic se poate evidentia prezenta fracturii de cap femural.

Diagnostic

Diagnosticul este dificil de evidentiat clinic. Examenul radiologic este in masura sa precizeze diagnosticul si adesea este nevoie de incidenta radiologice speciale. Este usor de confundat cu osteocondrita disecanta, entorsa de sold sau contromatoza soldului.

4.1.2. FRACTURILE COLULUI FEMURAL

Fracturile colului femural sunt de o importanta deosebita in traumatologie datorita rolului acestei extremitati in statica si dinamica membrului inferior, cat si datorita problemelor sociale care le implica acest tip de fractura.

Acest tip de fracturi au o frecventa mare, reprezentand 10% din totalul fracturilor si sunt repartizate aproximativ in mod egal la ambele sexe. La sexul feminin survin imediat dupa menopauza, iar la sexul masculin survin dupa varsta de 65 de ani.

Fracturile de col femural se produc prin mecanism indirect prin caderi prin combinarea valgusului cu o miscare de rasucire a colului femural fata de capul blocat in cotil. Urmare a valgusului simplu se produce fractura in coxa valga (prin abductie) cu impactarea postero-superioara a fragmentelor. Rotatia externa combinata cu valgusul initial produce fractura in coxa vara (prin adductie). Acest tip de fractura poate sa se deplaseze pana la dezangrenarea completa a fragmentelor.

Anatomie patologica. Fracturile colului femural se clasifica in fracturi cu deplasare si fracturi fara deplasare. In functie de traiectul pe care o poate lua fractura, ele pot fi transversale, oblice, spiroide sau cominutive. Sediul acestor traiecte de fractura poate fi subcapital, mediocervical sau cel mai des intalnit acest traiect porneste din portiunea superioara a colului. Traiectul fracturii de obicei este dintat, fapt ce confera o stabilitate fragmentelor fracturate, dupa reducerea ortopedica.

Clasificarea fracturilor colului femural se imparte in trei tipuri, in functie de unghiul dintre linia de fractura si linia orizontala (Pauwels, 1935).

Tipul I de fractura cuprinde fracturile cu un unghi mai mic de 30°, in care fortele de sprijin de la nivelul capului femural sunt transmise prin focarul de fractura, forte care devin de compresiune si compactare a fracturii. Acest tip de fractura are un prognostic bun la tratamentul ortopedic.

Tipul II. Unghiul de fractura este mai mare de 30° dar nu depaseste 50°. In acest tip de fractura sunt implicate forte de forfecare care determina deplasarea fragmentelor, astfel compromitand consolidarea,

Tipul III este rezervat fracturilor cu un traiect aproximativ vertical, unghiul fiind mai mare de 70° ceea ce provoaca o instabilitate crescuta chiar si dupa reducerea fracturii.

Clasificarea care are la baza examenul radiologic din anteroposterior a traiectului de fractura si orientarea sistemului trabecular de sustinere este clasificare lui Garden (1961).

Conform clasificarii Garden fractura de col femural se imparte in patru grade:

Gradul I: cuprinde fracturile de col incomplete;

Gradul II: cuprinde fracturile complete dar fara deplasarea:

Gradul III: cuprinde fracturile complete cu deplasare partiala, in care fragmentele raman solidarizate prin sinoviala inferioara si repliul pectino-foveal.

Gradul IV: cuprinde acele fracturi cu deplasare totala a fragmentelor osoase in care sinoviala si repliul pectino-foveal sunt complet intrerupte, incat cele doua fragmente desprinse devin independente.

Simptomatologie

In fracturile colului femural cu deplasare, pacientul acuza durere la radacina coapsei insotita de impotenta functionala totala care se manifesta prin imposibilitatea ridicarii calcaiului de pe planul patului. Membrul inferior afectat adopta o atitudine vicioasa si anume rotatie externa asfel incat marginea laterala a piciorului atinge planul patului si adductie fata de planul median al corpului.

Scurtarea membrului inferior afectate este deasemenea semn de fractura cu deplasare si se poate evidentia prin:

– linia bitrohanteriana, care in mod normal trece prin varful trohanterelor si pe margine superioara a pubelui. Linia este franta in caz de fractura cu deplasare.

– linia Schomacher semnifica o dreapta ce uneste marele trohanter cu spina iliaca anterosuperioara si ombilic. In caz de fractura aceasta linie trece sub ombilic, datorita ascensionarii marelui trohanter.

– linia Nalaton-Roser care reprezinta o dreapta care uneste ischionul cu marele trohanter si spina iliaca anterosuperioara, linie care in caz de fractura devine franta.

– Triunghiul Bryant format dintr-o dreapta ce uneste varful marelui trohanter cu spina iliaca anterosuperioara, o dreapta ce pleaca de la spina iliaca anterosuperioara perpendiculara pe verticala varfului marelui trohanter. Acest triunghi in mod fiziologic este isoscel, el devenind neregulat in cazurile patologice.

– Semnul pistonului (sertarului, conform Delbet) consta in tractiunea membrului pelvin in ax cu refacerea lungimii membrului pelvin, dar care nu se poate pastra dupa incetarea tractiunii.

Palparea regiunii triunghiului lui Scarpa pune in evidenta existenta unei tumefactii dure data de colul femural care proemina sub tegument. Deasemnea tot prin palpare se consta hipotonia musculaturii fesiere si relaxarea fasciei lata.

In fracturile fara deplasare sau angrenate, simptomatologia este mai saraca, impotenta functionala fiind relativa astfel bolnavul poate sa traga calcaiul pe planul patului sau il poate chiar ridica, fapt ce duce examinatorul in eroare.

Examenul radiologic

Absolut necesar in stabilirea diagnosticului de fractura de col femural chiar si atunci cand tabloul clinic este clar. Radiografia confera informatiile necesare in formele fustre, unde siptomatologia saraca poate duce in eroare examinatorul. Radiografia este a intregului bazin pentru a si putea evalua si gradul de osteoporoza conform scarii Singh inversate.

Conform acestei clasificari unde gradul de osteoporoza este marcat de trabeculatia de la nivelul extremitatii proximale a femurului putem sa intuim riscul fracturar, dar si sa propunem un tratament adecvat gradului de osteoporoza.

Pentru punerea unui diagnostic corect, este recomandat a se face si radiografia din profil a soldului traumatizat pe langa radiografia anteroposterioara a bazinului.

In cazul fracturilor cu deplasare este foarte simplu pentru ca semnele clinice sunt evidente. Totusi, este exclus un diagnostic fara examenul radiologic a soldului.

Diagnosticul diferential se face cu contuzia de sold in care simptomatologia este de scurta durata, luxatia soldului in care diagnosticul este pus de examenul clinic si radiologic, fractura de cotil diferentiata radiologic si cu fractura trohanteriana care seamana foarte mult cu fractura de col femural din punct de vedere clinic, dar examenul radiologic clarifica diagnosticul.

Evolutie.

Fracturile colului prezinta o evolutie incerta chiar si atunci cand nu prezinta deplasare a fragmentelor osoase deoarece vascularizatia extremitatii proximale poate fi lezata in momentul accidentului, in timpul transportului, in timpul transferului pe masa de operatie sau chiar in momentul operatiei. Vascularizatia este asigurata de catre cele doua artere circumfelxe, ramuri a arterei femurale profunde su artera ligamentului rotund.

Starea de vascularizatie a capului femural dupa fractura de col a constituit o preocupare continua pentru ortopezi datorita frecventei crescute a necrozei si a pseudoartrozei colului si capului femural. Vascularizatia a fost explorata prin venografie, arteriografie, oximetrie, colorimetrie, scintigrafie, tomografie computerizata si rezonanta magnetica.

Arteriografia selectiva de la nivelul acestei regiuni a pus in evidenta trei posibilitati in caz de fractura transcervicala: dilatatia sistemului vascularizatia, lentoarea circulatiei sangelui, intreruperea vascularizatiei.

Complicatii

Complicatiile immediate sunt bronhopneumonia, infectia urinara, decompensarea bolilor cronice (diabet zaharat, hepatita cronica, etc.), trombembolia.

Complicatii tardive intalnim ca si pseudoartroza care reprezinta 10-30% din cazuri si are cauze reducerea imperfecta a fracturii, rezorbtia colului femural, osteosinteza necorepunzatoare, lipsa periostului, hematom sarac, deplasarea fragmentelor, etc. Necroza de cap femural este conditionata de starea de vascularizatie a capului femural dupa tratament, de tehnica operatorie, sediul fracturii si a traiectului, gradul de deplasare a fragmentelor, etc. Artroza este consecinta necrozei de cap femural si apare relativ tarziu.

4.1.3. FRACTURILE TROHANTERIENE

Din punct de vedere anatomic aceste fracturi intereseaza trei segmente: baza colului la unirea cu trohanterul, masivul trohanterian si segmentul femural situat imediat sub micul trohanter.

Desi diferite ca sediu si forma anatomica aceste fracturi iau un aspect comun si anume compromiterea unghiului cervico-diafizar al femurului si dezechilibrul muscular dintre muschii varizanti si valgizanti in favoarea primului grup.

Aceste fracturi se intalnesc frecvent (60% din fracturile extremitatii proximale ale femurului) la persoanele de peste 65-70 de ani si la femei datorita osteoporozei, a vietii sedentare si a longevitatii lor mai mari.

Conform Ewans-Jensen fracturile trohanteriene si impart in 5 tipuri:

Tipul I – fractura cu doua fragmente nedeplasate

Tipul II – fractura cu doua fragmente deplasate

Tipul III – fractura cu trei fragmente fara sprijin postero-lateral

Tipul IV – fractura cu trei fragmente fara sprijin medial

Tipul V – fractura cu patru fragmente fara sprijin postero-lateral si mediali

Reversed fracture (fractura subtrohanteriana)

Primele doua tipuri sunt fracturi cu doua fragmente si traiectul este paralel cu linia intertrohanteriana fara separatia tuberozitatilor. Aceste pot fi fara deplasare (tipul I) sau cu deplasare (tipul II).

Tipul III este o fractura cu trei fragmente fara sprijin posteroextern, prin separarea marelui trohanter. Tipul IV este deasemenea o fractura cu trei fragmente, dar fara sprijin intern, prin separarea micului trohanter sau prin fractura arcului intern.

Fractura cu patru fragmente de tip IV nu are nici sprijin intern, nici sprijin posteroextern. Traiectul cominutiv intereseaza marele si micul tohanter.

Ewans izoleaza un tip de fractura cu traiect subtrohanterian, oblic in sus si inauntru, pe care il numeste “reversed fracture” (RF), a caror proprietati mecanice sunt interesante. Aceste fracturi sunt instabile, diafiza femurala are tendinta de medializare prin lunecare in jos si in afara a masivului trohanterian fara ca sintezele, in special cele cu surub, sa o poata evita.

Clasificarea AO propusa de Muller in 1980-1987 face o combinatei intre o abordare descriptiva si evaluarea prognostica comparativ cu posibilitatile actuale de osteosinteza. Astfel grupa A este rezervata fracturilor extremitatii proximale ale femurului cu traiect extraarticular. Grupa A.1 este reprezentata de fracturile cu doua fragemente a caror traiect merge de la trohanterul mare pana la corticala interna fara alt traiect de fractura.

A.1 – fractura pertrohanteriana cu doua fragmentele

A.1.1 – fractura cervico-trohanteriana

A.1.2 – fractura petrohnateriana

A.1.3 – fractura trohantero-diafizara

A.2 – fractura petrohanteriana multifragmentara

A.2.1 – fractura cu un fragment intermediar

A.2.2 – fractura cu doua fragmente intermediare

A.2.3 – fractura cu mai multe fragmente intermediare

A.3 – fractura intertrohanteriana

A.3.1 – fractura cu traiect oblic simplu

A.3.2 – fractura cu traiect transversala

A.3.3 – fractura cu traiect intern

Clasificarea, cea mai recenta, a fracturilor trohanteriene a fost elaborata de catre Centrul Medical Hennepin care imparte aceste fracturi in patru tipuri:

Tipul I cuprinde fracturile transtrohanteriene stabile.

Tipul II cuprinde fracturile trohanteriene cu detasare a micului trohanter (instabile, stabile dupa reducere)

Tipul III cuprinde fracturi trohanteriene cominutive cu patru fragmente (instabile, greu reductibile si instabile dupa reducere)

Tipul IV cuprinde fracturile trohanteriene multicominutive (foarte instabile, greu de redus, prezinta o mare instabilitate dupa reducere)

Instabilitatea fracturilor trohanteriene este data de catre trei elemente:

intreruperea arcului cervico-bazilar si detasarea micului trohanter.

cominutia peretelui posterior a regiunii trohanteriene

intreruperea integritatii mansonului tendino-fibro-muscular de la nivelul marelui trohanter.

Simptomatologie

In fracturile trohanteriene si subtrohanteriene durerea are un caracter mai intens decat in fracturile de col femural, iar impotenta functionala este totala.

Membrul inferior, in fracturile cu deplasare, este in rotatie externa, addus si scurtat cu 3-4 centrimetrii. In fracturile subtrohanteriene, scurtarea poate ajunge pana la 7-8 centrimetrii.

Deformarea soldului si coapsei este mai accentuata in fracturile subtrohanteriene din cauza deplasarii fragmentului proximal in flexie si abductie, iar fragmentul distal in adductie.

Palparea pune in evidenta durerea de la radacina coapsei si de pe fata externa a marelui trohanter, precum si mobilitatea anormala si crepitatia osoasa.

Simptomatologia din fracturile fara deplasare este saraca iar bolnavul, in afara de durere si impotenta functionala relativa, nu prezinta alta simptomatologie.

Examenul radiologic

Se face o radiografie a bazinului care va evidentia tipul anatomo-patologic al fracturii si gradul de osteoporoza.

Diagnosticul se bazeaza pe datele clinice si mai ales radiografia de bazin care trebuie sa cuprinda soldul cu extremitatea proximala a coapsei. Se face diagnosticul diferential cu fractura de col, fractura de bazin, fractura de cotil, fractura de femur.

Evolutie. Prognostic

Aceste fracturi se consolideaza indiferent daca sunt reduse sau nu, dar calusul vicios va impiedica functionalitatea membrului inferior. Avand in vedere varsta pacientilor cu acest tip de fractura, prognosticul este rezervat. Pot sa apara complicatii immediate (bronhopneumonia, infectii urinare, decompensare cardiovasculara, decompensarea bolilor cronice, trombembolii) sau tardive (consolidare vicioasa in coxa vara/rotatie externa, pseudoartroza).

4.2. FRACTURILE DIAFIZARE ALE FEMURULUI

Acest tip de fractura intereseaza segmentul cuprins intre linia ce trece la 3 centimetrii sub micul trohanter si 10-12 centimetrii deasupra marginii superioare a condiilor.

Etiopatogenie.

Majoritatea cauzelor sunt accidentele de circulatie si accidentele de munca. Mecanismul de producere poate fi direct atunci cand agentul vulnerant actioneaza asupra coapsei sau indirect, prin flexie cu accenturarea curburilor femurului (caderi de la inaltime, accidentul de bord etc.)

Anatomie patologica.

Dupa sediul fracturii se disting urmatorele fracturi: in treimea proximala, mediala si distala.

Linia de fractura poate fi transversala, oblica, spiroida sau cominutiva. Deplasarea segmentelor este in functie de sediul fracturii si se face in raport cu insertiile musculare. Deplasarea fragmentelor in fractura din treimea proximala este asemenatoare manerului de pistol. O fractura in treimea medie are fragmentul proxmial deplasat anterior sub actiunea psoas-iliacului, iar fragmentul distal este deplasat in adductie si ascensionat sub actiunea adductori. Intre cele doua fragmente se formeaza un unghi deschis posterior.

In fractura din treimea distala, fragmentul proximal are o pozitie intermediara, pe cand fragmentul distal este deplasat posterior sub actiunea muschilor gemeni. Datorita masei musculare importante, fracturile diafizare de femur sunt insotite de o pierdere mare de sange, aproximativ 1,5 litrii. Fracturile diafizare ale femurului se asociaza uneori cu fractura colului femural, fracturi ale bazinului sau rotulei.

Simptomatologia

Pacientul acuza durere violenta la nivelul coapsei, insotita de impotenta functionala totala. Socul traumatico-hemoragic este uneori prezent sau poate uneori sa se instaleze in cazul in care tratamentul intarzie. Inspectia coapsei evidentiaza tumefactia si angulatia, fie postero-externa, fie antero-interna. Membrul inferior este scurtat iar la palparea coapsei se evidentiaza mobilitatea anormala si frecatura osoasa daca nu se interpun parti moi intre fragmente. Se cerceteaza obligatoriu pulsul la nivelul arterei pedioase si retromaleolar, precum si sensibilitaea in segmentul distal al fracturii.

Examenul radiologic

Este necesara radiografia coapsei, bazinului si a genunchiului.

Diagnosticul

Diagnosticul poate fi pus cu usurinta, insa nu trebuie insistat cu manevrele de punere in evidenta a fracturii pentru ca pot fi lezate mai mult partile moi. Diagnosticul diferential trebuie facut cu traumatismele partilor moi ale coapsei, cu fractura de os patologic (metastaza, osteomielita).

Complicatii

In cazul fracturilor diafizare se pot ivi urmatoare complicatii:

– imediate: socul traumatico-hemoragic, deschiderea focarului de fractura, leziuni vasculo-nervoase, trombembolia, embolia grasoasa.

– tardive: consolidarea vicioasa, pseudoartroza, redoarea de genunchi (datorita imobilizarii prelungite).

Evolutie

Fracturile diafizare ale femurului au o evolutie favorabila atunci cand nu survin complicatii si se consolideaza in 3-4 luni de zile.

4.3. FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE A FEMURULUI

Fracturile extremitatii distale intereseaza segmentul cuprins intre linia articulara a genunchiului si 10-12 centrimetrii deasupra acestei linii. Fiind constituita din tesut osos spongios si dintr-o corticala subtire, aceasta regiune are o rezistenta scazuta la traumatisme. Mecanismul de producere a traumatismelor este mai rar direct, dar mai frecvent indirect. Mecanismele directe se realizeaza cu deschiderea focarului de fractura. Mecanismele indirecte sunt intalnite in accidentele rutiere prin accentuarea curburii anterioare a femurului pana la fracturarea sa.

Anatomie patologica.

Se descriu urmatoarele forme clinice:

fracturi supracondiliene

fracturi supra si intercondiliene

fracturi diafizo-metafizo-epifizare

fracturi condiliene

fractura Hoffa

Fracturile supracondiliene au o linie de fractura de sus in jos si din posterior spre anterior. Adesea aceste fracturi sunt cominutive, deplasarea fragmentelor este determinata de fortele care actioneaza in aceasta regiune. Fragmentul distal este deplasat posterior datorita contractiei muschilor gemeni, iar fragmentul proximal s-a deplasat anterior si ajunge in fundul de sac cvadricipital.

In fracturile supra sau intercondiliene, linia de fractura ale forma literei “T” sau “Y”, iar deplasarea fragmenteleor si produce cu intrepatrunderea fragmentului proximal intre cei doi condili femurali.

Fracturile diafizo-metafizo-epifizare sunt ca urmare a unor traumatisme grave si dupa gradul de cominutie aceste fracturi se impart in:

tipul I, unde cominutia este cu fragmente mai mari care pot fi reduse chirurgical si stabilizate

tipul II, unde cominutia este foarte mare cu fragmente mici care ridica probleme de tratament.

Fracturile condiliene pot fi uni sau bicondiliene. Traiectul de fractura porneste din santul intercondilian si ajunge in regiunea metafizara. Deplasarea poate fi prin ascensionare sau separare.

Fractura Hoffa este aparte si intereseaza partea posterioara a condilului femural cu o linie de fractura in plan frontal.

Simptomatologie

Durerea spontana si provocata este intensa iar impotenta functionala este totala. In fracturile fara deplasare tumefactia genunchiului este moderata, dar in cele cu deplasare genunchiul este tumefiat in sens antero-posterior si lateral, socul rotulian prezent si hemartroza la punctie.

Mobilizarea articulara accentueaza durerea, iar in fracturile condiliene miscarile anormale in valg sau var sunt prezente. Fragmentul proximal din fracturile supracondiliene tinde sa starpunga tendonul cvadricipital si pielea, pus in evidenta la palparea fundului de sac cvadricipital.

Examenul radiologic se face antero-posterior si profil pentru a arata caracterul fracturii si consituie semnul de certitudine cel mai important pentru diagnostic. Diagnosticul diferential se face cu fracturile de rotula, entorsele grave de genunchi, luxatiile de genunchi, fracturile de platou tibial.

Complicatii immediate:

– leziuni vasculo-nervoase – artera, vena poplitee

– leziuni nervoase – SPE

– deschiderea articulatiei

– deschiderea focarului de fracturar

– leziunile ligamentare

Complicatii tardive:

– consolidarea vicioasa cu genu valgum

– intarzierea in consolidare sau pseudoartroza

– redorile articulare

– trombembolia

– septice

Evolutia. Aceste fracturi au o evolutie de lunga durata 3-4 luni si se pot vindeca fara complicatii daca sunt abordate corect.

Capitolul V

TRATAMENTUL FRACTURILOR DE FEMUR

5.1. Obiectivele tratamentului

Ameliorarea durerilor

Combaterea redorilor si retracturilor

Crestera mobilitatii articulare

Refacerea si intretinerea miscarilor in articulatiile invecinate fracturii

Cresterea fortei musculare

Refacerea tonicitatii si troficitatii musculare afectate

Ameliorarea stabilitatii, miscarii controlate si abilitatii.

Reeducarea mersului

Castigarea independentei si posibilitatii indeplinirii ADL-urilor

5.2. Tratamentul ortopedico-chirurgical

5.2.1. Tratamentul fracturilor capului femural

In fracturile fara deplasare tratamentul este constituit din repaus timp de 3-4 saptamani si din kinetoterapie executata la patul pacientului. In fracturile cu deplasare este necesara eliminarea fragmentului deplasat, osteosinteza acestuia sau inlocuirea capului femural cu o endoproteza de sold.

5.2.2. Tratamentul fracturilor colului femural

Tratarea fracturilor colului femural este dificila si adesea se soldeaza cu esecuri deoarece pacientii care se prezinta pe sectia de ortopedie sunt pacienti varstnici, cu boli cronice, pacienti la care varsta cronologica nu corespunde cu cea biologica. Fractura este de cele mai multe ori greu de incadrat intr-un anume tip, de unde si dificultatea indicatiei terapeutice. La acestea se asociaza si particularitatile arhitecturale si de vascularizatie ale capului si colului femural. Vasele care asigura vascularizatia colului si capului femural pot sa fie lezate astfel antrenand necroza sau pseudoartroza.

Suprafata mica de contact intre fragmentele de fractura, hematomul sarac, lipsa periostului si prezenta lichidului sinovial constituie alte elemente nefavorabile consolidarii si tratarii aceste fracturi.

In alegerea conduitei terapeutice trebuie tinut cont de varsta biologica a pacientului, tipul de fractura si terenul pe care si practica interventia chirurgicala si anume gradul de osteoporoza.

Obiectivele tratamentului in fracturile colului femural sunt:

ridicarea din pat cat mai rapida pentru a evita fenomenele de deconditionare.

incarcarea precoce, in special a pacientilor varstnici sau osteoporotici.

Doua metode terapeutice pot fi folosite in tratamentul acestor fracturi: tratamentul conservator sau tratamentul chirurgical.

La tratamentul conservator si apeleaza din ce in ce mai rar, datorita insatisfactiilor obtinute in urma acestui tratament.

Pentru bolnavii la care se contraindica tratamentul chirurgical din diferite cauze, generale sau locale, se foloseste tratamentul functional Lucas Championiere. Alternarea mobilizarii in pat si in fotoliu a persoanelor cu astfel de fractura si care nu fac obiectul interventiei chirurgicale, poate constitui un mod de tratament. Aceasta modalitate nu presupune abandon terapeutic, ci este o alternativa mai dificila decat utilizarea tratamentului chirurgical.

Tratamentul chirurgical este singurul in masura sa rezolve fractura de col femural, fie prin conservarea capului, utilizand materiale de osteosinteza, fie prin inlocuirea capului femural si partial colului cu endoproteza.

Osteosinteza in fracturile colului femural ramane inca un procedeu terapeutic larg utilizat, cu o multitudine de posibilitati. Sub varsta de 60-65 de ani, osteosinteza este metoda de electie in fracturile de col femural. Peste varsta de 60-65 de ani se ia in considerare si artroplastia.

Brosele Kirschner, sau Knowels sunt utilizate cu succes uneori, mai ales in fracturile fara deplasare, atunci cand starea generala a bolnavului nu permite o interventie mai elaborioasa.

Tehnica AO de osteosinteza a introdus surubul AO prevazut cu filet la parte proximala ceea ce ii permite o ancorare buna in capul femural, dar care da si posibilitatea compactarii fragmentelor de fractura.

Osteosinteza prin compresiune utilizand surubul cu resort (Descampes) sau surubul-placa cu resort tip chamley realizeaza o presiune axiala a fragmentelor osoase, ceea ce anuleaza efectele secundar ale rezorbtiei interfragmentare.

Surubul placa DHS cu impactare dinamica a dat impresia dca este o solutie fiabila dar s-a demonstrat ca necrozele capului femural sunt mult mai frecvente dupa utilizarea acestui mijloc de osteosinteza.

Lama-placa monobloc de 130° sau 95°, ori cuiul-placa articulat (McLaughlin) sunt alte piese de osteosinteza care se utilizeaza in mod diversificat, in functie de tipul de fractura, de gradul de osteoporoza sau in functie de preferintele chirurgului ortoped.

Surubul canulat Garden confera o stabilitate buna a focarului de fractura, fiind si mai putin traumatizant pentru vascularizatia capului femural, comparativ cu surubul DHS sau cuiul Swen-Johansson.

Grefa osoasa este utilizata in tratament cu scopul stimularii formarii calusului interfragmentar. In scopul activarii osteogenezei s-a folosit si grefa osoasa spongioasa, care dupa fixarea fracturii cu curub sau cui, este introdusa printr-un foraj paralel cu mijlocul de osteosinteza.

Reducerea fracturii poate fi realizata cu focar inchis sau deschis prin artrotomie. Este ideala reducerea cu focar inchis insa aceasta metoda nu este intotdeauna posibila si se recurge la reducerea “la vedere” prin artrotomie. Artrotomia nu presupune necroza capului femural sau pseudoartroza. Efectuata in conditii de maxima securitate cu pastrarea vascularizatiei capului si colului femural, aceasta manopera evita o interventie mai laborioasa – artroplastia.

In fracturile Garden I si II, B1, B2 sau AO, sau tipul I Soeur, fixare si poate efectua cu orice mijloc de osteosinteza, dar si in functie de gradul de osteoporoza locala unde se recomanda o fixare ferma cu posibilitatea mobilizarii si incarcarii precoce a greutatii corporale. Daca si utilizeaza suruburile filetate la capatul proximal, este necesar ca filetul sa depaseasca focarul de fractura pentru a permite compactarea fragmentelor osoase in urma osteolizei fiziologice. In aceste tipuri de fractura suruburile pot sa fie plasate paralel.

Osteosinteza in cazul acestor fracturi este necesara pentru a preveni deplasarea acestor fracturi cu transformarea lor in fracturi tip Garden III sau IV. Acest tip de osteostineza ofera stabilitate focarului de fractura si posibilitatea de recuperare precoce a pacientului, insa da si iluzia de vindecare, ceea ce il determina pe bolnav sa nu respecte planul de recuperare si uneori si asista la deteriorarea montajului si compromiterea rezultatului.

In cazul fracturilor de tip Garden III si IV, sau B2, B3, osteosinteza ramane inca o modalitate de rezolvare. Persoanele sub 60-65 de ani cu o stare biologica buna, cu un grad de osteoporoza mediu si cu fractura Garden III sau IV, la care reducerea fracturii este posibila fara deschiderea focarului de fractura, beneficiaza de osteosinteza cu suruburi plasate paralel daca fragmentele nu sunt compactate, sau cu suruburi in triangulatie daca fractura este compacta.

Fracturile la care corticala posterioara este cominutiva si sunt instabile, chiar daca s-a reusit reducerea fracturii, trebuie fixata inainte de osteosinteza propriu-zisa cu una sau doua borse, pentru a evita deplasarea intraoperator.

Fractura spiroida, odata ce a fost redusa, cele doua fragmente si fixeaza mai intai cu un surub plasat din anterior spre posterior, perpendicular pe axul colului femural, urmata de fixarea cu inca doua suruburi plasate in axul colului.

Este foarte important ca suruburile sa fie plasate in unghi de 140-150° fata de diafiza femurala, cu sprijin “calcar femorale”, sa fie directionate catre centrul capului, dar fara sa lezeze artera ligamentului rotund, care asigura o cincime din irigatia capului femural si se anastomozeaza cu arteriole din artera circumflexa posterioara.

Trebuie evitata plasarea suruburilor in partea anterosuperioara a capului femural, care este in zona portanta si cu mare risc de necroza, Surubul, este recomandat, sa ajunga in zona de intretaiere a trabeculelor de compresiune si de tensiune, zona cea mai rezistenta a capului femural si sa ramana la 0,5-1 centimetru sub cartilaj articular.

Este important in tratamentul acestor fracturi este reducerea cat mai perfecta, fixarea cu material de osteosinteza corespunzator, calitativ si cantitativ, neinvaziv si plasarea lui in parametrii amintit anterior, precum si alegerea momentului interventiei chirurgicale.

Fractura de col femural trebuie operata in urgenta, daca starea generala permite, intelegand urgenta primele 24 de ore. In cazul in care nu exista posibilitatea interventiei chirurgicale in urgenta, atunci pana la gasirea momentului propice operatiei, este necesar ca fractura sa fie redusa si imobilizata, ceea ce se poate realiza prin extensie continua. Amanarea interventiei nu este recomandata sa depaseasca 5 zile de la producerea traumatismului.

La persoanele cu o stare biologica alterata la care este contraindica o interventia chirurgicala mai laborioasa, se utilizeaza “osteosinteza de confort”, efectuata cu manunchi de brose, ceea ce permite ingrijirea bolnavului.

Din necesitatea evitarii complicatiilor dupa fractura de col femural, a aparut ideea artroplastiei soldului. Artroplastia este un mijloc elegant de inlocuire a osteosintezei in unele fracturi si a devenit la ora actuala solutia cea mai buna in fracturile Garden III, IV sau B2, B3, AO la persoanele peste 65-70 de ani si care au un grad de osteoporoza ce nu ar permite efectuarea unei osteosinteze stabile.

La artroplastia de sold se apeleaza ori de cate ori avem convingerea ca osteosinteza nu poate rezolva cazul si in situatia in care bolnavul ar fi fost in imposibilitatea de a mai suporta o a doua interventie chirurgicala in cazul unui esec al tratamentului chirurgical conservativ.

5.2.3. Tratamentul fracturilor trohanteriene

Recent tratamentul acestor fracturi era in majoritatea cazurilor conservator, prin repaus la pat, aparat ghipsat sau extensie continua. Acest tratament agrava starea generala a pacientului deoarece era expus complicatiilor generale si locale, si starea fracturii propriu-zise in sensul ca adesea se vindeca vicios in coxa-vara cu scurtare si rotatie externa a membrulu pelvin.

In ziua de azi, tratamentul chirurgical este folosit in mod curent si diversificat. Acesta incearca sa corecteze varusul extremitatii superioare femurale, defectul de rotatie, bascularea posterioara si deficitul de lungime. Diversitatea formelor anatomo-patologice a acestor fracturi, a determinat existenta unei game largi de mijloace de osteosinteza. Principiul de baza este asigurarea stabilitatii focarului de fractura.

In cazul fracturilor instabile problema principala este reducerea acestor fracturi. Reducerea se poate efectua cu focar inchis sau deschis.

Procedeele si mijloacele de osteosinteza sunt: cuiul-placa, lama-placa, surubul-placa, surubul-placa dinamic (DHS, THS), cuiul cu surub cervical (cuiul Gamma).

5.2.4. Tratamentul fracturilor diafizare

Bolnavul cu fractura de femur in stare de soc traumatico-hemoragic sau potential soc este supus unui tratament de desocare prin administrarea de solutii cristaloide sau chiar sange in functie de starea sa generala. Concomitent se aplica extensia continua deoarece amelioreaza durerea prin reducerea si imobilizarea relativa a focarului de fractura. Extensia continua poate fi de durata scurta pana la tratamentul chirurgical, sau poate fi de lunga durata (3-4 saptamani) daca exista contraindicatii la tratamentul chirurgical; se va continua cu imobilizare in aparat ghipsat.

In ziua de azi, tratamentul ortopedic se foloseste tot mai rar dat fiind inconvenientul acestuia in raport cu avantajele celui chirurgical.

Avantajele tratamentului chirurgical:

– reducerea fracturii este anatomica sau aproape

– stabilitate buna a focarului de fractura

– permite imobilizarea articulatiilor supra si subiacente focarului de fractura

– evita complicatiile

– recuperarea este precoce

Tratamentul se poate face cu focar inchis sau cu deschiderea focarului.

Tratamentul cu focar inchis are urmatoarele avantaje: pastreaza hematomul primar, consolidarea se face mai precoce, scade riscul de infectie a focarului.

Mijloacele de osteosinteza care se folosesc in tratarea fracturilor diafizare a femurului sunt tijele Kuntscher, tijele Grosse-Kempf, tijele elastice Ender, placile insurubate, fixatorul extern care este util mai ales pentru fracturile deschise si cele cominutive.

5.2.5. Tratamentul fracturii extremitatii distale a femurului

In fracturile fara deplasare tratamentul este ortopedic prin imobilizare in aparat ghipsat pentru 6-8 saptamani, urmat de un tratament de recuperare sustinut.

Fracturile cu deplasare pot fi tratate ortopedic sau chirurgical. In cazul unei fracturi diafizo-metafizo-epifizare tip II este preferabil un tratament ortopedic prin extenise continua initial 3 saptamani urmata de imobilizare in aparat ghipsat.

La celelalte forme anatomo-clnice se recomanda tratament chirurgical care va face o reducere cat mai anatomica si o stabilizare buna a fracturii pentru a permite recuperarea precoce. Combaterea redorii articulare poate fi facuta doar prin tratament chirurgical adecvat. Fixarea se face cu suruburi, cui-placa monobloc, placa insurubata mulata sau in unele cazuri chiar o fixare percutanata cu brose si imobilizare de scurta durata (2-3 saptamani) in aparat ghipsat. Prevenirea trombemboliei se face cu medicatie anticoagulanta utilizandu-se heparina cu molecula mica.

5.3. Tratamentul igieno-dietetic

Instituirea antrenamentului fizic se face sub o stricta supraveghere medicala. Intensitatea miscarilor va fi mica sau medie. Fara a supraestima interventia si capacitatea functionala a membrului afectat, se poate relua activitatea profesionala normala, daca pacientul nu este pensionar. Munca fizica intensa este contraindicata.

La pacientii considerati supraponderali li se impune o restrictie asupra regimului alimentar neadecvat, cu scopul de a reduce greutatea corporala. Alimentatia trebuie sa fie bogata in proteine , lactate, legume si fructe, cu evitarea consumului in exces a alcoolului si a tutunului.

Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de prescriptii numite "igiena soldului", prescriptii pe care pacientul le va urma o perioada indelungata de timp:

scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala

evita mersul pe teren accidentat si scari

evita schiopatarea prin controlul mental al mersului

evita ortostatismul si mersul prelungit

repaus la pat, cel putin de doua ori pe zi, cu membrele inferioare intinse

sprijin in baston pe distante mai lungi

mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa

executarea de doua ori pe zi a gimnasticii prescrisa pentru mobilitate si tonifiere musculara

corectarea dezechilibrelor de lungime a membrului inferior (daca depaseste doi centimetri)

incaltaminte cu tocuri moi sau cu talpa moale (talonete)

5.4. Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos are un rol important in tratarea, vindeacarea si calmarea durerilor produse de traumatism.

Sunt utlizate analgezice ca si:

acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24h in functie de toleranta, sub forma simpla sau tamponata

Algocalmin, 2 comprimate la 24h

Diclofenac, 2 comprimate la 24h

uneori administrandu-se Mialgin, Piafen

Medicamentatie antiinflamatoare: Fenilbutazona si derivatele sale.

5.5. Tratamentul balneofizioterapeutic

Balneofizioterapia are cele mai largi recomandari, cu cele mai eficiente rezultate. Astfel sunt utilizate proceduri din cadrul hidroterapiei, termoterapiei, electroterapiei si a kinetoterapiei.

5.5.1. HIDROTERAPIA

Hidroterapia cuprinde o serie de proceduri care folosesc apa simpla sau cu adaosuri (substante chimice, gaze) in cura externa. Presupune un complex de metode caracterizate prin aport de excitanti termici sau chimici la care se pot adauga si factori mecanici.

Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculaturii, care se produce sub influenta apei calde si reducerea greutatii corpului conform legii lui Arhimede.

Din cadrul hidrotermoterapiei se utilizeaza urmatoarele proceduri:

Baia la temperatura de indiferenta

Baia calda simpla

Baia kinetoterapeutica

Baia cu masaj

Baia cu iod

Impachetarea umeda inferioara

5.5.2. TERMOTERAPIA

Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvolta o mare cantitate de caldura. Efectele de baza ale termoterapiei sunt: analgezia, hiperemia, hipertermia locala si sistemica, reducerea tonusului muscular, cresterea elasticitatii tesutului conjunctiv.

Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregatirea programelor de kinetoterapie si masaj.

Sunt utilizate proceduri ca si:

Impachetarea cu parafina

Impachetarea cu namol

Baile de abur complete

Baile de aer cald

Baile de lumina

Baile de soare si nisip

Cataplasmele

5.5.3. ELECTROTERAPIA

In cazul fracturilor de femur, electroterapia este utilizata sub diferite forme:

1. Curentul galvanic cu efectele sale antialgice, antiinflamatoare si decontracturante este aplicat cu ajutorul unor electrozi sub forma de placi de diferite dimensiuni, baie hidroelectrolitica (partiala sau generala) sau ionogalvanizare.

2. Curentul diadinamic are efect decontracturant, antiinflamator vasodilatator si sedativ. Se utilizeaza aplicatii transverale sau longitudinale ale curentului.

3. Ultrasunetele sunt utilizate in consolidarea fracturilor. Au efecte tisulare profunde, acestea fiind indicate pentru durere, inflamatie, ameliorarea mobilitatii.

4. Magnetodiafluxul este utilizat pentru efectul sedativ, decontracturant si antiinflamator.

5.6. MASOTERAPIA

Terapia prin masaj reprezintă o prelucrare sistematică a țesuturilor moi ale organismului cu scopul de normalizare a acestora.

Masajul se definește ca un mijloc al kinetologiei medicale care reunește o serie de manevre manuale și/sau instrumentale, în scop igienic, de întreținere, profilactic, terapeutic, recuperator, sau de creștere a "stării de bine".

Efecte locale:

1. Actiune sedativa se obtine prin manevre usoare, lente care stimuleaza repetat exteroceptorii si proprioceptorii existenti.

2. Actiunea hiperemianta locala se manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului masat datorita comprimarii alternative a vasele sangvine.

3. Indepartarea lichidelor de staza cu accelerarea proceselor de resorbtie. Acest efect este benefic persoanelor cu insuficienta venoasa periferica si apare dupa exercitarea unor manevre mai profunde care conduc lichidul de staza de la periferie spre centrul organismului.

Efectele generale:

Cresterea metabolismului bazal stimuleaza functiile aparatului respirator si circulator, influentand favorabil starea generala a organismului, imbunatatind somnul si ameliorand oboseala musculara.

Toate aceste efecte generale se explica prin actiunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat si inervat.

5.7. KINETOTERAPIE

Schema kinetologica contribuie substantial la recuperare si are urmatoarele obiective:

refacerea si intretinerea miscarilor in articulatiile invecinate fracturii

refacerea tonicitatii si troficitatii musculare

refacerea stabilitatii, miscarii controlate si abilitatii.

Recuperarea prin kinetoterapie cuprinde doua etape :

a) Etapa de imobilizare la pat (primele doua saptamani de la operatie), in care va trebui sa se execute:

Posturari proclive

Mobilizari active sau activo-pasive

Mobilizarea articulatiilor invecinate (daca imobilizarea o permite).

Mentinerea tonusului musculaturii de sub ghips prin exercitii izometrice.

Antrenarea fortei musculare a celorlalte membre.

b) Etapa care urmeaza imobilizarii, cu urmatoarele obiective :

Refacerea mobilitatii articulare

Refacerea fortei musculare, a stabilitatii si controlului motor

Reluarea mersului – la inceput, dupa deghipsare, in carje, apoi in baston; momentul inceperii incarcarii este variabil; cel mai indicat pentru inceput ar fi mersul in bazin.

Considerind ca in general consolidarea fracturii se produce dupa 4-5 luni, rnersul cu sprijin total se va incepe dupa trecerea acestui interval, dar pot exista si intarzieri in consolidare, in aprecierea acesteia ghidindu-ne dupa aspectul radiografic si clinic.

In linii generale, kinetoterapia trebuie sa determine mentinerea activitatii generale si regionale cat mai aproape de normal, dar respectand cu strictete repausul in focarul de fractura. Se poate incepe chiar de a doua zi dupa aplicarea aparatului gipsat cu exercitii care se adreseaza atat segmentului afectat, cat si intregului organism.