Aportul Imagistic In Diagnosticarea Patologiei Vezicii Urinare

LUCRARE DE LICENȚĂ

“Aportul imagistic în diagnosticarea patologiei vezicii urinare”

Cuprins

I.Partea generală

I.1.Introducere

I.2.Embriologia vezicii urinare

I.3.Anatomia normală a vezicii urinare

I.3.1.Embriologia vezicii urinare

I.3.2.Anatomia vezicii urinare

I.3.3.Vascularizația și inervația vezicii urinare

I.3.4.Fiziologia vezicii urinare

I.4.Metode de investigare a vezicii urinare

I.4.1.Radiografia simplă ,,pe gol”

I.4.2.Cistografia

I.4.3.Pneumocistografia

I.4. 4.Policistografia

I.4.5.Urografia

I.4.6.Ecografia

I.4.7.Computer tomografia

I.5.Patologia vezicii urinare

I.5.1.Malformațiile vezicii

I.5.2.Traumatismele vezicii

I.5.3.Inflamații

I.5.4.Litiaza vezicală

I.5.5.Tumori vezicale

II.Partea specială

II.1.Obiective

II.2.Material și metodă

II.3.Rolul asistentei medicale în examinarea vezicii urinare

II.3.1. Rolul asistentei medicale in pregătirea pacientului pentru efectuarea radiografie simplă ,,pe gol”

II.3.2. Rolul asistentei medicale ȋn ceea ce privește pregătirea pacientului pentru cistografia

II.3.3. Rolul asistentei medicale ȋn ceea ce privește pregătirea pacientului pentru pneumocistografia

II.3.4. Rolul asistentei medicale ȋn ceea ce privește pregătirea pacientului pentru policistografie

II.3.5. Rolul asistentei medicale ȋn pregatirea pacientului pentru urografie;

II.3.6. Rolul asistentei medicale ȋn pregatirea pacientului pentru ecografie

II.3.7. Rolul asistentei medicale ȋn ceea ce privește pregătirea pacientului pentru computer tomografic

II.4.Rezultate și discuții

II.5.Concluzii

Bibliografie

I.Partea generală

I.1.Introducere

Fizicianul german Wilhelm Conrad Röntgen a descoperit accidental în anul 1895 emisia unor radiații penetrante atunci când realiza experimente cu un tub catodic, dându-și seama că energia emisă din tub putea să treacă prin orice. Prima fotografie cu ajutorul razelor X înfățișează mâna soției sale (o reprezentare clară a verighetei și a oasele sale). Röntgen a numit noua formă de radiații descoperite “raze X” (“X” semnificând “necunoscut”). Razele au fost denumite Röntgen, însă acest termen este neobișnuit în afara Germaniei. În anul 1901 Wilhelm Röntgen a fost distins cu Premiul Nobel pentru Fizică.

Investigații cu raze X: -tomografia computerizată;

-mamografia digitală;

-radiografia;

-urografia;

-fluoroscopia;

-osteodensitometria DEXA.

În afară de aceste investigații imagistice ce folosesc razele X, există și metode ce nu utilizează radiațiile X, precum: ecografia, rezonanța magnetică nucleară (RMN), cistografia, pneumocistografia, policistografia. Investigațiile cu raze X sunt proceduri nedureroase și non-invazive, care nu produc efecte adverse deoarece utilizează o doză foarte mică de radiații suportată în mod obișnuit de către organismul uman. Dozele mari pot însă produce periculoase modificări la nivelul celular.

Necesitatea unui diagnostic corect si precoce, in scopul unei terapii eficient chirurgicale sau medicale a stat la baza dezvoltarii metodelor moderne de explorare radiologica.

În ultimul secol, medicina a înregistrat progresele cele mai mari din toata istoria ei. Folosirea radiațiilor rontgen în medicină a constituit un mare progres. Radiologia a revoluționat arta diagnosticului, reușind performanța de a da un nou conținut conceptului de diagnostic medical. Argumentul radiologiei a permis, de fapt, transmutarea anatomiei din stadiul real în cel virtual. În prezent radiologia și metodele imagistice de investigare medicală reprezintă un domeniu deosebit de vast și complex.

În lucrarea de față metodele imagistice folosite pentru a demonstra importanța acestora în diagnosticarea patologiei vezicii urinare sunt:

– Radiografia simplă ,,pe gol”;

– Cistografia;

– Pneumocistografia;

– Policistografia;

– Urografia;

– Ecografia;

– Computer tomografia;

I.2.Embriologia vezicii urinare

Ȋntre saptamana a patra și a șaptea de dezvoltare cloaca se ȋmparte în sinusul urogenital situat anterior și canalul anal situat posterior.( Keith L. Moore, T.V.N. Persaud; ,,Before we are born: Essentials of embryology and birth defects’’. 2008 p289-326 )

Septul uro-rectal este un strat de mesoderm dispus între canalul anal primitiv și sinusul urogenital.

Se disting trei porțiuni ale sinusului urogenital:

vezica urinară reprezintă porțiunea superioară cea mai voluminoasă (vezica se continuă cu alantoida, dar după obliterarea lumenului alantoidei ia naștere un cordon fibros gros-uraca ce unește apexul cu ombilicul);

porțiunea pelvină a sinusului urogenital reprezintă segmentul următor, care la bărbat dă naștere segmentelor prostatic și membranos al uretrei;

ultima parte este reprezentată de porțiunea peniană a sinusului urogenital. (Dimopoulou D. Sakellaris G. ,,Human Embryology: Development of the urogenital system’’; 2012; p3-4.)

În momentul diferențierii cloacei porțiunile caudale ale ductelor mezonefrice sunt absorbite în peretele vezicii, ureterele pătrunzând în vezica urinară separat.

Porțiunea din mucoasa vezicii urinare care se formează prin înglobarea ductelor(trigon vezical)are origine mezodermică. Ȋn timp mezodermul este ȋnlocuit de endoderm, astfel suprafața interioară a vezicii este acoperită în întregime de epiteliu endoderm.(Sadler T.W. ,,Langman”, ,,Embriologie Medicală”2006;pag:236-238)

I.3.Anatomia normală a vezicii urinare

Vezica urinară este un organ pelvin, situată în partea anterioară a spațiului pelvisubperitoneal, superior planșeului pelvin, posterior simfizei pubiene iar anterior aparatului genital, care îl separă de rect. (Onisai L. ,,Visere abdomino pelvine’’; 2002;pag32)

Din punct de vedere structural peretele vezicii este contractil și elastic dându-i posibilitatea să își mărească volumul ce variază între 200-250cm3 egal cu capaciatate medie și până la 700cm3 urina. Senzația imperioasă de micțiune însoțită de durere apare atunci când se depășește această cantitate iar sfincterul care oprește eliminarea urinii numai poate rezista. (Dr. Virgiliu Niculescu ;Anatomia omului Compedium, 2004, pag167)

Forma

Vezica urinara are o formă aproximativ piramidală; (Sechel G.,Fleancu A.; ,,Viscere abdomino-pelvine”, Anatomie funcțională”; 2008;pag:138)

Porțiuni:

-Vârful este orientat în sus și înainte și se continuă cu uracul fibrozat;

– Fundul vezicii se extinde de la colul vezicii până la fundul de sac peritoneal vezico-rectal la bărbat, vezico-uterin la femeie;

– Colul se sprijină pe diafragma pelvină;

-Marginile laterale în raport cu arterele ombilicale fibrozate;( Angelescu N.,,Tratat de patologie chirurgicală’’; 2003 ; pag 2772-2773)

-Corpul reprezintă cea mai mare parte a vezicii, este cuprins între fund și col; (Sechel G.,Fleancu A.; ,,Viscere abdomino-pelvine”, Anatomie funcțională”; 2008;pag:139)

Rapoarte cu structuri învecinate (topografie)

În stare de depleție are următoarele rapoarte:

Fața anterioară este acoperită de peritoneu numai în stare de plenitudine (atunci se constituie excavația prevezicală, unde se poate puncționa vezica urinară în caz de glob vezical), simfiza pubiană și pubisul prin intermediul spațiului Retzius;

Fața posterioară este învelită de peritoneu iar de pe vezică se reflectă pe rect la bărbat, pe uter la femeie; (Scârneciu C. ,Scârneciu I. ,Nedelcu L. ,Andreescu O.;,,Aparatul Urinar : Semne , Simptome , Investigatii’’;2009;Pag.15)

Fundul vezicii este triunghiular iar la femei vine în raport cu peretele vaginal anterior iar la bărbați cu rectul; ( Angelescu N. ,, Tratat de patologie chirurgicală”;2003 ; pag :2772)

Colul vezicii reprezintă porțiunea cea mai inferioară iar la femei vine în raport cu fața anterioară a vaginului iar la bărbați cu baza prostatei, cu veziculele seminale și cu triunghiul interdeferențial.

Fețele laterale vin în raport cu arterele ombilicale și cu ductele deferente;

Vârful se continuă cu uracul și cu peritoneul care îl fixează de ombilic; (Onisai L.,,Vișere abdomino pelvine’’2002.pag35-36)

În condiți de repleție, fundul rămâne fix, peretele anterior se pune în contact cu peretele abdominal este învelit de peritoneu formând fundul de sac peritoneal prevezical, marginile laterale rotunjindu-se devin fețe formând astfel fundurile de sac peritoneal latero-vezicale. Fețele laterale vin în raport cu mușchii ridicători anali și obturatori interni. (Sechel G. Fleancu A ; ,,Vișcere abdomino-pelvine”, Anatomie funcțională”; 2008; pag140)

Configurația externă

are trei fețe: o față posterioară și două fețe laterale;

un dom;

bază imobilă care face parte din trigonul vezical; (Scarneciu C. ,Scarneciu I. ,Nedelcu L. ,Andreescu O.;,,Aparatul Urinar : Semne , Simptome , Investigatii’’;2009;Pag.15)

Configurația internă

a.Fundul vezicii urinare se prezintă sub forma trigonului vezical Lieutaud delimitându-se între:

-orificiul ureteral(posterior);

-orificiul uretral(anterior).( Sechel G. Fleancu A ; ,,Vișcere abdomino-pelvine”, Anatomie funcțională”; 2008; pag140)

Orificiile ureterale sunt situate posterolateral, la 3cm de orificiul ureteral și la 9cm de linia mediană, cu aspect oblic, dar poate ȋmbraca diferite forme.

Orificiul uretral este situat în partea anterioară a vezicii urinare fiind cunoscut și sub numele de col vezical, având o formă rotunjită în lipsa modificărilor patologice. (Onisai L. ,,Vișere abdomino pelvine’’2002.pag37)

b.Corpul vezicii urinare are un aspect neregulat, areolar la vârstnici, adaptat în distensia vezicii urinare.( Sechel G. Fleancu A ; ,,Vișcere abdomino-pelvine”, Anatomie funcțională”; 2008; pag140)

Structura

Peretele vezicii este alcătuit din 5 tunicii:

Tunica seroasă alcătuită din peritoneu acoperind fețele posterioară și laterală;

Tunica fibroasă sau adventiția reprezintă fascia vezicală fiind o componentă a fasciei pelvine vișcerale.. ( Sechel G. Fleancu A ; ,,Vișcere abdomino-pelvine”, Anatomie funcțională”; 2008; pag141)

Tunica musculară contribuie la formarea sfincterului intern, neted, vezical. Conține fibre musculare netede și fibre elastice cu rol în distensia pereților vezicali.

Tunica submucoasa la nivelul trigonului vezical lipsește.

Tunica mucoasă se prelungește cu mucoasa ureterelor și a uretrei. ( Niculescu V.,, Anatomia omului Compedium; 2004 ; pag167)

Vascularizația și inervația vezicii urinare

Aportul arterial este constituit din:

-arterele vezicale superioare derivă din arterele ombilicale, irigă porțiunea cranială a vezicii;

-arterele vezicale medii sunt inconstante și pot avea origini diferite;

-arterele vezicale inferioare provin de obicei din iliacele interne(hipogastrice), irigă baza și trigonul vezicii; (Manta M,; Curs de urologie” ; 1999; pag9)

Venele anterioare se întind către plexul venos a lui Santorini iar cele posterioare și laterale în plexurile vezicogenitale.(Niculescu V. ,, Anatomia omului Compedium’’, 2004, pag168)

Limfaticele vezicii urinare se drenează către nodulii retropubieni cele anterioare și nodulii presacrali cele posterioare. (Onisai L. ,, Visere abdomino pelvine’’ ; 2002;pag38)

Nervii sunt vegetativi și alcătuiesc plexul vezical iar fibrele sunt simpatice (din plexurile hipogastrice superior și inferior)și parasimpatice(nervii pelvici din parasimpaticul sacrat). ( Sechel G. Fleancu A ; ,,Vișcere abdomino-pelvine”, Anatomie funcțională”; 2008; pag142)

Fiziologia vezicii urinare

Vezica urinară are rolul de a stoca urina formată la nivel renal între micțiunii, aceasta se umple progresiv până în momentul în care apare reflexul de micțiune. (Neagoe C. ,,Curs de Fiziologie”; 2001; pag.146)

Datorită mușchiului neted al vezicii cunoscut sub numele de detrusor, vezica are capacitatea de a-și adapta pereții la conținut pe măsură ce urina se acumuleazã iar atunci când se contractă, presiunea intravezicala poate crește până la 40-60mmHg. (Voiculescu B. ,, Anatomia și Fiziologia omului”; 2008; pag.386)

Pe măsură ce vezica se umple distensia ei devine conștientă la aproximativ 100-150ml, la 300-400ml devine dureroasă, la 400-500ml, apare involuntar. te;

-arterele vezicale inferioare provin de obicei din iliacele interne(hipogastrice), irigă baza și trigonul vezicii; (Manta M,; Curs de urologie” ; 1999; pag9)

Venele anterioare se întind către plexul venos a lui Santorini iar cele posterioare și laterale în plexurile vezicogenitale.(Niculescu V. ,, Anatomia omului Compedium’’, 2004, pag168)

Limfaticele vezicii urinare se drenează către nodulii retropubieni cele anterioare și nodulii presacrali cele posterioare. (Onisai L. ,, Visere abdomino pelvine’’ ; 2002;pag38)

Nervii sunt vegetativi și alcătuiesc plexul vezical iar fibrele sunt simpatice (din plexurile hipogastrice superior și inferior)și parasimpatice(nervii pelvici din parasimpaticul sacrat). ( Sechel G. Fleancu A ; ,,Vișcere abdomino-pelvine”, Anatomie funcțională”; 2008; pag142)

Fiziologia vezicii urinare

Vezica urinară are rolul de a stoca urina formată la nivel renal între micțiunii, aceasta se umple progresiv până în momentul în care apare reflexul de micțiune. (Neagoe C. ,,Curs de Fiziologie”; 2001; pag.146)

Datorită mușchiului neted al vezicii cunoscut sub numele de detrusor, vezica are capacitatea de a-și adapta pereții la conținut pe măsură ce urina se acumuleazã iar atunci când se contractă, presiunea intravezicala poate crește până la 40-60mmHg. (Voiculescu B. ,, Anatomia și Fiziologia omului”; 2008; pag.386)

Pe măsură ce vezica se umple distensia ei devine conștientă la aproximativ 100-150ml, la 300-400ml devine dureroasă, la 400-500ml, apare involuntar. (Manta M. ,,Curs de urologie”; 1999; pag9)

I.4.Metode de investigare a vezicii urinare

Metodele folosite pentru investigarea vezicii urinare sunt: radiografia simplă,,pe gol’’, cistografia, pneumocistografia, policistografia, urografia, ecografia,computer tomografia.

I.4.1. Radiografia simpla ,,pe gol’’

Anatomia radiologică normală a vezicii urinare: prezintă aspecte radiologice diferite, în funcție de starea de repleție completă sau incompletă. În repleție completă opacitatea vezicală ia aspectul unei sfere regulate, iar în caz de repleție incompletă ia aspectul unui triunghi isoscel cu baza concavă în sus. (Schmitzer GH.,,Radiologie Medicală vol. II” ; 1966;pag:346)

Radiografia se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, cu o încadrare ce trebuie să cuprindă ultimele doua coaste și simfiza pubiană. (Georgescu S.A., Zaharia C. ,,Radiologie si Imagistica Medicala’’, ,,Manual pentru începatori” ; 2003; pag.207)

În poziție de decubit dorsal tubul radiogen se află situat deasupra bolnavului, fasciculul central patrunzând pe linia mediană la nivelul ombilicului, distanța focar film fiind de 0,80-1m. (Lungeanu M.,,Manual de tehnică radiologică” ;1988;pag:245)

Radiografia vezicală simplă fără substanță de contrast ne furnizează informatii în cazul calculilor, corpilor străini intravezicali, tumorilor vezicale, calcificărilor prevezicale. Ne mai poate oferi și informații în unele anomalii congenitale: îndepartarea suprafețelor simfizei pubiene în extrofia vezicală.(Schmitzer GH.,,Radiologie Medicală vol. II” ; 1966;pag:330)

I.4.2. Cistografia

Cistografia este o metodă obisnuită de evaluare a tractului urinar inferior și de diagnostic a refluxului vezicoureteral.(Thomas L. Slovis. ,,Caffey’s pediatric diagnostic imaging”; 1785 Reprezintă explorarea radiologică a vezicii urinare cu ajutorul substanței de contrast, se poate efectua fie dupa urografie atunci când substanța de contrast se elimină la nivelul vezicii(descendentă)fie prin introducerea substanței de contrast pe sonda uretrală după cateterismul vezicii(ascendentă). (Miclea F. ,,Curs de Urologie’’; 2002;pag:46)

Expunerea se efectuează în urmatoarele incidente: radiografia de fața A-P, radiografia P-A, radiografia în incidenta axială A-P, radiografia în incidența vertical axială, radiografia în pozitie oblică, radiografie de profil. (Lungeanu M.,,Manual de tehnica radiologica” ;1988;pag:252)

Aspectul normal al vezicii urinare depinde în mare parte de gradul ei de umplere cu urină opacifiată.Vezica în stare de repleție completă are forma unei opacitati rotunde sau ovalare, cu contururi nete și regulate, dispuse în regiunea suprapubiană a pelvisului.

În stare de repleție incompletă, forma opacității vezicii este aproximativ triunghiulară, cu conturul superior usor concav și laturile laterale rotunjite.(V.Grancea ,,Bazele Radiologiei si Imagisticii Medicale”;1996;pag.213)

Poate da informații cu privire la suplețea și contractilitatea pereților vezicalii atunci când se efectuează expuneri în timpul micțiunii(cistografie micțională)sau când se efectuază mai multe expuneri pe același film(policistografia). (V.Grancea ,,Bazele Radiologiei si Imagisticii

Medicale”;1996;pag.2o7)

Indicațiile cistografiei sunt:

diagnosticul și evaluarea unui cancer vezical;

identificarea cauzei ce duc la micțiunii dureroase;

diagnosticarea litiazei vezicale;

diagnosticul și evaluarea malformațiilor vezicale;

diagnosticul și evaluarea infecțiilor urinare.(Scarneciu C., Scarneciu I., Nedelcu L., Andreescu O. ,,Aparatul Urinar’’ ,,Semne, Simptome, Investigatii”;2009;pag:198)

I.4.3. Policistografia

Reprezintă radiografierea repetată a vezicii urinare pe același film în diferite stadii de contracție și evacuare; se obțin informații importante pentru aprecierea supleții pereților și a zonelor infiltrate.(Chisleag G.,,Radiologie Medicala Vol.II” 1986; pag:218)

Indicațiile metodei sunt:

traumatismele regiunii;

studiul tumorilor vezicale;

patologia refluxului vezicoureteral;

studiul malformațiilor de vezică urinară;

suspiciunea de diverticul vezical sau de fistule; (Scarneciu C., Scarneciu I., Nedelcu L., Andreescu O. ,,Aparatul Urinar’’ ,,Semne, Simptome, Investigatii”;2009;pag:198)

I.4.4. Urografia

Aspectul normal al vezicii urinare depinde în mare parte de gradul ei de umplere cu urină opacifiată.Vezica în stare de repleție completă are forma unei opacități rotunde sau ovalare, cu contururi nete și regulate, dispuse în regiunea suprapubiană a pelvisului.

În stare de repleție incompletă, forma opacității vezicii este aproximativ triunghiulară, cu conturul superior ușor concav și vârfurile laterale rotunjite.(V.Grancea ,,Bazele Radiologiei si Imagisticii Medicale”;1996;pag.213)

Urografia intravenoasă este tehnica cea mai folosită în practica curentă datorită importanței informațiilor cu privire la morfologia și funcționalitatea aparatului urinar.(Lungeanu M.,,Manual de tehnica radiologica” ;1988;pag:246)

Urografia se poate realiza pe cale:

ascendentă furnizează informații în studiul traumatismelor, fistulelor și structurilor uretrale fiind ușor de realizat.

descendentă furnizează informații asupra obiectivării deschiderii colului vezical și a aspectului uretrei proximale.(Negru D. ,,Radilogie si Imagistica Medicala”;2007;pag:288)

Urografia urmează de cele mai multe ori o radiografie simplă,,pe gol”, constând în

injectarea unei substanțe de contrast iodate pe cale intravenoasă. (V.Grancea ,,Bazele Radiologiei si Imagisticii Medicale”;1996;pag.206)

Indicațiile urografiei sunt:

diagnosticul TBC vezical;

litiaza;

tumorile aparatului vezical;

Tipurile de substanțe de contrast iodate folosite în urografie sunt:

Tabelul 1.

Substanțe de contrast iodate

(Moța E. , Moța M. ,,Semiologie Nefrologică” 2005; pag 101)

I.4.5.Ecografia

Este o metodă de explorare cu ajutorul ultrasunetelor, rapidă, neinvazivă, neiradiată, repetabilă, fără substanță de contrast.( Georgescu D.,, Semiologie Medicală”; 2008; pag950) Ecografia este o metodă care permite evaluarea morfologică amanunțită a aparatului urinar și este integrată unui screening abdominal, oferind informații chiar dacă funcția renală este alterată. (Halek J., Flogelova H., Michalkova K., Smaral O., Dubrava L.,Zapletalova J. et al. ,,Diagnostic accuracy of postnatal ultrasound screening for urinary tract abnormalities’’, 2010, 25:281-7. 83.)

Aspectul normal ai vezicii urinare variază ca dimensiuni și formă în funcție de gradul de repleție. Examinarea vezicii se face atât în stare de repleție completă cât și post-mictional pentru a aprecia reziduu vezical.Vezica urinară este un organ cavitar, transonic cu perete fin, de grosime egală pe toată circumferința, conținutul său fiind omogen.(Georgescu S.A., Zaharia C. ,,Radiologie si Imagistica Medicala’’, ,,Manual pentru incepatori” ; 2003; pag.68)

Ecografia vezicii este foarte utilă putând fi oricând repetată, iar avantajele sunt de necontestat, însa rezultatele sunt subiective, fiind dependente de ecografist.( Scarneciu C., Lupu S.,Scarneciu I.,,Urologie Clinică”; 2006;pag174)

Sondele folosite pentru vizualizarea vezicii urinare sunt sonde abdominale cu frecvență variabilă 3,5-10MHz.

Indicațiile ecografiei sunt:

diagnosticarea tumorilor;

diagnosticarea calculilor;

diagnosticarea diverticulilor;

(Negru D. ,,Radilogie si Imagistica Medicala”;2007;pag:289)

I.4.6. Computer tomografia

Metodă radiologică de investigație prin utilizarea radiației ionizante, care realizează o imagine radiologică sintetică a corpului uman, pe secțiune, cu o fiabilitate anatomică aproape perfectă. Fiecare imagine fiind generată de computer prin analiza-sinteza datelor transmisiei razelor X, date obținute în multiple direcții diferite dintr-un plan dat. (GEORGESCU S.A.: Radiologie si imagistica medicala. Ed. Univ. ,,Carol Davila’’, Bucuresti, 2009, 227 – 256.)

Computer tomografia reprezintă o metodă de explorare foarte eficientă a aparatului urinar, ce evidentiază, structura, conturul si rapoartele cu structurile vecine a vezicii urinare.(Negru D. ,,Radilogie si Imagistica Medicala”;2007;pag:290)

Computer tomografia este o metodă neinvazivă, precisă pentru detectarea cancerului vezicii urinare la pacienții ce prezintă risc pentru tumora vezicală. Sunt considerați pacienti cu risc cei care au în antecedente un carcinoma tranzițional. ( C. A. Sadow, S. G. Silverman, M. P. O’Leary and J. E. Signorovitch ;,, Bladder Cancer Detection With CT Urography in an Academic Medical Center’’; 2008; 249: 195–202.)

Tomografia computerizată se efectuază cu sau fără substanță de contrast iodată administrată intravenos. ( Georgescu D.,, Semiologie Medicală”; 2008; pag952)

Aspectul normal al vezicii urinare: apare ca o imagine transonică sau hipodensă cu valori lichidiene, omogena cu un perete subțire de ≤ 4mm. (Mogoseanu M.,,Radiologie si Imagistica Medicala’’ ;2004; pag:368)

Indicațiile CT sunt:

diagnosticul și stadializarea tumorilor vezicale;

diagnosticul și evaluarea complicatiilor post operatorii-hemoragii, fistule;

traumatismele vezicii; .(Georgescu S.A., Zaharia C. ,,Radiologie si Imagistica Medicala’’, ,,Manual pentru incepatori” ; 2003; pag.211)

I.5.Patologia vezicii urinare

Patologia vezicii este foarte frecvent intanlită în populația generală; acestea sunt:

I.5.1. Malformațiile vezicii:

Refluxul vezico-ureteral;

Diverticuli congenitali vezicali;

Extrofia vezicala;

I.5.2.Traumatismele vezicii;

I.5.3.Inflamații;

Cistite;

TBC;

I.5.4.Litiaza vezicală;

I.4.5.Tumori vezicale:

I.5.1. Malformațiile vezicale sunt tulburări de embriogeneză a vezicii urinare cu alterãri în morfologia și funcția acesteia. (Gluhovski G., Nefrologie Clinică; 1997; pag 515)

1. Refluxul vezico-ureteral

Refluxul vezico-ureteral reprezintă trecerea retrogradă a urinii din vezică în partea superioară a aparatului urinar, fiind una dintre cele mai frecvente anomalii congenitale. (Caracaz T.,, Bolile aparatului uro-genital’’;1988; pag72)

Această afecțiune are o formă primară și una secundară: forma primară a refluxului vezico-ureteral se datorează unei incompetențe a mecanismului de supapă la intersecția vezico-ureterală, în timp ce forma secundară se datorează unei obstrucții funcționale sau anatomice a uretrei. (Williams G, Fletcher JT, Alexander SI, Craig JC (2008) ,,Vesicoureteral reflux.J Am Soc Nephrol 19(5): 847–862. )

Cauzele refluxului vezico-ureteral sunt:

a.dezvoltarea incompletă a musculaturii trigonului;

b.edemul peretelui vezical (cistite);

c.vezica contractată (cistita TBC);

d.condiții iatrogene (rezecția și plastia buzei posterioare a colului vezical);

Clinic: durerea lombară în timpul sau la sfârșitul micțiunii este un semn patognomic dar nu este constant. (Gheorghiu V. Costache C. Radu V.;,, Urologie “2002 pag 17)

Uneori se găsește o infecție urinara, cu episoade acute, cu febră mare. (,Caracaz T. ,,Bolile aparatului uro-genital’’; 1988; pag74)

2. Diverticuli congenitali vezicali

Reprezintă un defect de dezvoltarea a musculaturii vezicale, datorită slăbiciunii, fragilității peretelui vezical, fiind solitari, localizați lateral sau cranial de orificiul ureleral. (Scarneciu I. Lupu S..Scarneciu C. ,,Urologie Clinică”; 2006; pag 69)

Diverticuli congenitali au peretele format din aceleași structuri ca și vezica cu putere contractilă, realizȋnd clinic micțiuni în 2 timpi. (Miclea F.,, Curs de Urologie’’2002; pag 79) Pot apare și semne de stază vezicală asociată uneori și cu infecție urinară.(V. Gheorghiu C. Costache V. Radu; ,,Urologie “2002; pag 18)

3. Extrofia vezicală

Este malformația caracterizată prin lipsa peretelui anterior al vezicii urinare și prezența la nivelul hipogastrului, a porțiunii sale posterioare a cărei mucoasă este în contact direct cu exteriorul, asociindu-se cu malformații ale uretrei, organelor genitale externe și osoase.( Miclea F.,, Curs de Urologie’’; 2002; pag 78)

La originea anomaliei este un defect de interpunere a mezodermului în regiunea ȋntre ombilic și tuberculul genital, urmat de ruperea stratului subțire de ectoderm. Malformația asociindu-se frecvent cu epispadias, în care uretra se deschide pe fața dorsală a penisului.(Sadler T.W. ,,Langman”, ,,Embriologie Medicală”2006;pag:236-238)

Din punct de vedere clinic, tabloul este dominat de evacuarea urinii direct la exterior prin orificiile ureterale și de existența unui placard mucos. ( Scarneciu I. Lupu S . Scarneciu C.,, Urologie Clinică’’ ;2006; pag 71) Mucoasa vezicală este roșie-violacee, uneori sângerândă, echimotică iar tegumentul din jur este congestionat iar la acest nivel au loc procese septice. (V. Gheorghiu C. Costache V. Radu;,,Urologie “; 2002 pag 18)

I.5.2.Traumatismele vezicii

Sunt relativ frecvente iar probabilitatea ca vezica să fie lezată depinde de gradul de distensie, în sensul că o vezică plină cu urină este mai ușor lezată, în cazul unui traumatism, în comparativ cu o vezică goală. ( Scarneciu I. Lupu S. Scarneciu C.,, Urologie Clinică”; 2006; pag 142)

Traumatismele vezicii se împart în: traumatisme de tip contuzii, plăgi și iatrogene. ( Scarneciu I. Lupu S. Scarneciu C.,, Urologie Clinică”; 2006; pag 143)

Contuzia vezicii urinare presupune ruptura parțială a peretelui vezical de dimensiuni mici. Când vezica este plină, leziunea este pe vezica acoperită de peritoneu (revărsat urinos intraperitoneal), iar când vezica este goală leziunea este dată de fractură oaselor bazinului.( Miclea F.,, Curs de Urologie’’; 2002; pag 177)

Din punct de vedere clinic prezintă:

durere în hipogastru;

polakiurie, hematurie;

semne de iritație peritoneală;

senzație de tensiune în micul bazin; (Angelescu N.,, Tratat de patologie chirurgicală”; 2003; pag2820)

Ruptura vezicii urinare apare în urma fracturilor localizate la nivelul oaselor pelvine, fragmentele osoase putând perfora peretele vezical. (V. Gheorghiu C. Costache V. Radu, ,,Urologie “; 2002 pag 28) În funcție de starea de distensie a vezicii, ruptura vezicală poate fi extraperitoneală, intra sau subperitoneala. (Scarneciu I., Sorin L., Scarneciu C.,, Urologie Clinică”; 2006; pag 143)

Perforațiile extraperitoneale sunt mult mai comune și de obicei sunt întânlite cu rezecția peretelui posterior și lateral al tumorii. (Balbay MD, Cimentepe E, Unsal A, Bayrak O, Koç A, Akbulut Z:,,The actual incidence of bladder perforation following transurethral bladder surgery. 2005; 2260-2, )

Acestea sunt limitate la spațiul extraperitoneal iar metodele imagistice arată extravazarea substanței de contrast aproape de vezica urinară, deobicei anterior. Scurgerile de contrast se limitează la spațiul extraperitoneal, cu toate acestea în cazuri complicate pot exista scurgeri extinse la nivelul coapsei, scrotului sau perineului. (Vaccaro JP, Brody JM: CT cystography in the evaluation of major bladder trauma. 2000; 1373-81.)

Din punct de vedere clinic se manifestă prin:

rupturi vezicale intraperitoneale: semne de instalare a peritonitei acute, semne de traumă hipogastrică, dureri abdominale cu iradiere în umăr, mărirea în volum a abdomenului, ileus, oligoanurie, hematurie macroscopicã; (I.Sinescu; ,,Urologie’:, Curs pentru studenti’’ ;2005; pag 250;

rupturi vezicale subperitoneale: durere locală, hematurie, stare generală gravă, hematourinom perivezical, pelvisubperitoneal, semne de șoc septic, oligoanurie.

(M.Manta ,,Curs de urologie”.; 1999; pag25,26)

Plăgile vezicii sunt produse cel mai adesea de arme albe sau de foc, fiind însoțite cel mai adesea de leziunii ale organelor vecine (intestin, colon, rect). (Miclea F.,,Curs de Urologie’’; 2002; pag 177)

Simptomatologia este dată de semne clinice generale determinată de șocul traumatic și, hemoragic și semne de peritonită.

Traumatismele vezicale iatrogene pot apărea în urma unor intervenții chirurgicale, după explorări instrumentale uretrovezicale sau manevre terapeutice. (Manta M.,, Curs de urologie”;. 1999; pag26)

Din punct de vedere clinic prezintă: durere hipogastrică, acumularea urinii sub diafragm, hematurie, semne determinate de uroperitoneu: contractură abdominal, matitate deplasabilă declivă.( Angelescu N.,, Tratat de patologie chirurgicală”; 2003; pag2820)

I.5.3. Infecțiile tractului urinar reprezintă cea mai frecventă și problematică afecțiune nefrologică, una din cele mai frecvente localizări ale infecțiilor întanlite în populația generală. (Moța E.,,Compedium de nefrologie”; 2010 pag 217).

Cistita

Se caracterizează prin inflamația mucoasei vezicii urinare produsă de agenți fizici, chimici sau infecțioși manifestându-se prin disurie, polakiurie și dureri hipogastrice, algurie. (Miclea F.,, Curs de Urologie’’; 2002; pag 132)

Din punct de vedere etiologic sunt determinate de E.coli, Proteus, Klebsiella, enterococ, fungi, Mycoplasme. Cele neinfecțioase pot fi: litiazice, neoplazice, tuberculoasă, alergică post radioterapie. (Moța E.,, Compedium de nefrologie”; 2010 pag 225).

Forme clinice:

Cistita acută: se caracterizează prin inflamația acută a vezicii urinare manifestându-se clinic prin: polakiurie, disurie, piurie, uneori hematurie, algurie.

Pentru diagnostic este suficientă identificarea bacteriuriei și leucocituriei. Din punct de vedere paraclinic, la examenul cistoscopic se contureazã o mucoasă intens congestionată cu desen vascular evident. (Nefrologie/; 1992; pag 122)

Examenul ecografic evidențiază o formațiune tumorală, pe care examenul cistoscopic o vizualizează.(Gluhovshi G.,,Curs de Nefrologie’’;2004;pag 150)

Pentru infecții recurente sau persistente este necesară efectuarea altor explorări: radiografie reno-vezicală simplă, urografie intravenoasă, ultrasonografie.( V. Gheorghiu C. Costache V. Radu ,,Urologie,,; pag.44)

Diagnostic diferențial se face cu: litiaza vezicală, vezica iritabilă, tumorã vezicalã.(Ursean N., Dogaru G., Coman M.,,Infecțiile tractului urinar’’; 2ooo; pag 77)

Cistita cronică: reprezintă inflamația cronică a vezicii urinare. Din punct de vedere etiologic sunt aceeași cu cei care determină cistita acută, la care se adăugă: bacilulKoch, streptococi, stafilococi. (Gluhovski G ,,Nefrologie’’; 1992; pag 123)

Simptomele urinare joase apar în pusee, însoțite în perioade de acalmie în care simptomele sunt de intensitate joasă. La examenul sumar de urină se evidențiază leucociturie ±hematurie, floră, celule epiteliale, bacteriurie semnificativă.(Ursea N., Dogaru G., Coman M.,,Infecțiile tractului urinar’’; 2ooo; pag79)

2.TBC

Tuberculoza este una dintre cele mai răspândite și periculoase infecții, afectând omenirea din cele mai vechi timpuri. Face parte din infecțiile specifice ale aparatului urogenital și este indubitabil secundară tuberculozei renala.. (Gheorghiu V. , Costache C. Radu V. ,, Urologie” ;2002; pag.48)

Infecția tuberculoasă este produsă de mycobacterium tuberculosis, bacil acido-alcoolo rezistent, aerob. Ȋn copilărie are loc primoinfectia tuberculoasă, rămânând latentă ani de zile până în momentul ȋn care se produce o depresie imunologică iar bacilul ajunge pe cale hematogenă, limfatică sau prin contiguitate ȋn diverse aparate și sisteme.( Miclea F. ,, Curs de Urologie’’;2002;pag.142)

Elemente clinice:

Ȋn stadiul incipient ȋn jurul orificiului ureteral aper leziuni ca hiperemie si edem, apoi apar leziuni de granulație și edem bulos ce acoperă meatul ureteral.( I.Sinescu; ,,Urologie” ,,Curs pentru studenti’’; 2005;pag 88)

Ȋn continuare mucoasa vezicală inflamată în totalitate, apar ulcerații diseminate, cu contur neregulat, care prezintă de obicei o zonă centrală cu aspect inflamator înconjurată de un inel de granulație.( Scarneciu I., Sorin L., Scarneciu C.,, Urologie Clinică “; 2006; pag118)

Semnalul de alarmă, prin care afecțiunea este diagnosticată este reprezentată de un proces de cistită intensă si rebelă, manifestată prin polakiurie diurnă si nocturnă, usturimi mictionale, piurie și durere suprapubiană când vezica este plină.( V. Gheorghiu C. Costache V. Radu ,,Urologie”;2002 ;pag 50)

I.5.4. Litiaza vezicală

Litiaza poate fi definită ca o boală ce apare în urma alterării condițiilor de echilibru ale cristalizării, cu producere de organominerale la nivelul căii urinare excretoare. (Georgescu D.,, Semiologie Medicala’’;2008; pag981).

Principalii factori implicați în litogeneză:

Factori fizici:

creșterea concentrației sărurilor eliminate prin urină (calciu, oxalați, fosfați);

variații excesive ale pH-ului urinar;

prezența în urină a calciului, magneziului, acidului uric;

Factori chimici: suprasaturația soluției în oxalați, urați, fosfați etc.

Factori bacteriologici: bacteriile produc suprasaturarea urinii. ( Bălan H. ,,Enciclopedia Medicală a Familiei cap. Sănătatea aparatelor digestiv și urinar’’; 2011; Pag.39)

Manifestări clinice ale litiazei vezicale:

durere hipogastrică putând iradia în gland sau perineu;

polakiurie predominant diurnă;

hematuria moderată cu caracter terminal;

sindromul cistic determinat de iritația mucoasei vezicale; (Tomescu P., Panus A. ,,Urologie’’; 2006; pag.58)

I.5.5. Tumori vezicale

Cancerul de vezică urinară reprezintă ca prevalență cea mai frecventă tumoră a aparatului urinar, având o frecvență mult mai ridicată la bărbați decât la femei (raportul bărbați/femei fiind de 2,7/1). (Angelescu N. ,,Tratat de patologie chirurgicală” ;2003; pag2885)

Etiologie

factori ocupaționali: expunerea la carcinogeni chimici (arylamine, hidrocarburi policiclice utilizate în industriile textile, coloranți,fabricile de cauciuc,frizerii).(Manta M. ,, Curs de urologie”;1999;pag:46)

factori alimentari: un rol carcinogenetic îl au nitriții și nitrații din alimentele conservate, îndulcitorii artificiali, ca zaharina și ciclamații. ( Miclea F. ,, Curs de Urologie’’;. 2002;pag.93)

inflamația cronică a vezicii urinare (boala litiazică, cistita cronică, schistostosmiaza) reprezintă o potential cauză de neoplazie.( V. Gheorghiu C. Costache V. Radu ,,Urologie “; 2002;pag 73)

incidența cancerului vezical este în directă relație cu durata fumatului și numărul de țigări pe zi. Un risc crescut al cancerului de vezică il au cei care au început sa fumeze la o vârstă fragedă sau cei care au fost expuși la un mediu cu fum de țigară încă din copilărie. (Bjerregaard BK, Raaschou-Nielsen O, Sørensen M, et al. Tobacco smoke and bladder cancer-in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Int J Cancer 2006 Nov;119(10):2412-6)

Anatomie patologică

Aproximativ 98% din cancerele vezicale sunt neoplasme epiteliale, marea majoritate a acestora fiind carcinoame tranziționale. ( V. Gheorghiu C. Costache V. Radu ,,Urologie “; 2002;pag 76)

Din punct de vedere histologic se disting trei categorii de tumori vezicale:

tumorile uroteliale tranziționale cele mai frecvente tumori vezicale aproximativ 90% din cazuri;

carcinoamele netranziționale constituie 9-10% din totalul cazurilor de cancer vezical. Acestea pot fi:epitelioame epidermoide,epitelioame nediferențiate,epitelioame ‘’în situ’’, adenocarcinoamele, tumori mixte și sarcoame;

formele rare sunt în proporție de 10% din tumorile vezicale: melanoame, feocromocitoame, lipoame, coriocarcinoame, metastaze carcinoide. (Manta M. ,, Curs de urologie”;1999;pag:46)

Modul de creștere tumorală se determină atât macroscopic cât și microscopic:

Macroscopic: tumorile vezicale, majoritar situate în trigon și în vecinătatea orificiilor ureterale, prezintă următoarele tipuri: pediculat, sesil și infiltrant.

-tumorile pediculate se inseră pariețal printr-un pedicul subțire, înconjurat de mucoasă normală; prezintă franjuri multiple, fine, scurte sau lungi, flotând în mediul vezical; (Angelescu N.,,Tratat de patologie chirurgicală” ;2003; pag2886)

-tumorile sesile prezintă o bază largă de implantare, franjuri scurte, mai putin mobile iar mucoasa peritumorală apare, adesea, cu modificări congestive, edematoase.

-tumorile de tip infiltrant prezintă baza largă de implantare în peretele vezical, cu suprafață neregulată, ulcerată, cu zone de hemoragie si necroză.( V. Gheorghiu C. Costache V. Radu ,,Urologie “; 2002;pag 76)

Aspecte microscopice: examenul histopatologic pune in evidență urmatoarele tumori:

carcinomul tranzițional “în situ” reprezintă transformarea malignă a uroteliului, de la membrana bazală pana la suprafață. O treime din carcinoamele “în situ”reprezintă sursa carcinoamelor tranzitionale patente, în special al formelor invazive. (Hudson MA, Herr WH. Carcinoma in situ of the bladder. J Urol 1995 Mar;153(3 Pt 1):564-72.)

carcinoamele netranzitionale sunt reprezentate de:

adenocarcinomul reprezintă o tumoră infiltrativă, agresivă ce se dezvoltă la nivelul domului(resturi de uraca)sau planșeului vezical;

carcinomul epidermoid este foarte adesea asociat cu litiaza vezicală, antecedente de infectii urinare cronice sau purtatorii de catetere vezicale pe o perioadă lungă de timp, avȋnd o evolutie agresivă;

carcinomul nediferențiat, carcinomul mixt. ( V. Gheorghiu C. Costache V. Radu ,,Urologie “; 2002;pag 77)

Simptomatologie clinică

Hematuria este prezentă la aproximativ 85% din pacienți reprezentând semnul cel mai frecvent al tumorilor vezicale. Este capricioasă și uneori spontană și intermitentă, de aceea rezultatele negative la unele probe nu infirmă prezența cancerului;( Sinescu I. ,,Urologie’:, Curs pentru studenti’’ ; 2005; pag 175;

Piurie se întanlește rar ca simptom izolat, apare în tumorile infiltrative necrozante;

Polakiuria este inconstantă și se ȋntanleste frecvent în tumori infiltrative în stadii avansate;(Manta M. ,, Curs de urologie”;1999;pag:47)

Disuria se datorează fie infiltrării colului vezical, fie obstrucției cervicouretrale prin cheaguri sanguine sau prin franjuri tumorale.

Durere pelvină apare numai ȋn stadii tardive de evoluție, semn sugestiv de infiltrație tumorală pelviană sau metastaze în oasele bazinului. Durerea poate fi spontană sau declanșată de micțiune, putând avea iradieri în perineu, rect, gland.( Jewett HJ. Proceedings: Cancer of the bladder. Diagnosis and Staging. Cancer 1973 ;1072-4.)

Cistita tumorală este modalitatea clinică obișnuită de manifestare a tumorilor infiltrative avansate, rezultat din invazia detrusorului, supurația tumorii, reducerea capacității vezicale și infiltrațiile neoplazice parietale. Ea constă în hematurie moderată, polakiurie nocturnă intensă, disurie și dureri pelvine, anemie, anorexie și scădere ponderală, dureri lombare și dureri osoase.(Angelescu N.,,Tratat de patologie chirurgicală” ;2003; pag2889)

Stadializare

Clasificarea uzuala a tumorilor vezicale este cea a Uniunii Internaționale de Luptă Contra Cancerului (UICC).

T- Tumora primara

Ta-carcinomul papilar neinvaziv

Tis-carcinomul “ȋn situ” .( Mahul B Amin ,.Histological variants of urothelial

carcinoma:diagnostic, therapeutic and prognostic implications”; :2009; S96–S118)

T1-tumoarea invadează țesutul conjunctiv subepitelial

T2-tumoarea invadează mușchiul

T2a-invazia mușchiului superficial(jumătatea internă)

T2b-invazia mușchiului profund(jumătatea externă)

T3-tumoarea invadează țesutul perivezical

T3a-invazie microscopică

T3b-invazie macroscopic

T4-tumoarea invadează

T4a-prostata, uter, vagin

T4b-peret pelvin, perete abdominal( V. Gheorghiu C. Costache V. Radu ,,Urologie “; 2002;pag 78)

N-Ganglioni limfatici regionali

Nx-ganglionii nu au fost evaluați

No-nu există adenopatie neoplazică

N1-metastază ȋntr-un singur ganglion(<2cm)

N2-adenopatii multiple(<5cm)

N3-metastaze ȋntr-un singur ganglion (>5cm) (Manta M. ,, Curs de urologie”;1999;pag:48-49)

M-Metastaze la distanță

Mx-prezența metastazelor nu poate fi apreciată

M1-absența metastazelor

M2-prezența metastazelor (Sobin LH, Gospodariwicz M, Wittekind C (eds). TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer. 7th edn. Wiley-Blackwell, 2009 Dec; pp. 262-265.)

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial intră în discuție numai în etapa clinică, preendoscopică, de investigație, deoarece odată ce au fost făcute investigațiile necesare numai ridică probleme de diagnostic diferențial. Principalele afecțiunii sunt:cistitele cornice hipertrofice, tuberculoza vezicală, litiaza vezicală, corpi straini endovezicali, ulcerațiile de sondă, tumorile cervicale sau uterine invazive în vezică.(Manta M. ,, Curs de urologie”;1999;pag:49)

II.Partea specială

II.1.Obiective

Lucrarea de față a evidențiat din punct de vedere anatomic și imagistic prezența anomaliilor congenitale, eventualele aspecte patologice ale vezicii urinare, precum și analiza comparativă a diverselor metode de explorare ale aparatului urinar.

II. 2. Material și metodă

Studiul a fost retrospectiv și s-a realizat pe 38 cadavre folosind metoda disecției și observarea macroscopică în laboratoarele de prosectură ale Facultății de Medicină din Brașov pe o perioada de19ani. De asemenea, studiul a inclus 2352 pacienți cu diverse patologii, examinați la Spitalul Medlife Brașov din Ianuarie 2012-Ianuarie 2014.

Metodele imagistice folosite au fost:

Ecografia abdomino-pelvină

Urografia intravenoasă

Examenul computer tomografic abdominal cu substanță de contrast, UroCT

Protocoale CT

Tabel nr 1. Protocol de examinare computer tomografică abdomen nativ, faza arterială și venoasă

Tabel nr 2. Protocol de examinare computer tomografică pentru angiografie CT

II.3. Rolul asistentei în pregătirea pacienților pentru investigarea imagistică a vezicii urinare

II.3.1. Rolul asistentei medicale în pregătirea pacientului pentru efectuarea radiografiei simple ,,pe gol”;

O pregătire corectă a pacientului presupune evacuarea colonului de conținutul său gazos și solid. Golirea completă a intestinului se poate realiza prin: golirea mecanică a colonului realizată prin regim alimentar, clismă evacuatorie și administrarea laxativelor de contact.

Golirea mecanică a colonului presupune instituirea unui regim alimentar cu 24-48 de ore ȋnainte de examinare, compus din alimente ce dau un reziduu redus cum ar fi pâinea albă, unt, lapte, brânză, ouă. Se vor interzice medicamentele care conțin iod, fier, bismut, calciu, cu câteva zile ȋnaintea examinării deoarece poate tulbura imaginiile radiografice.

Clisma evacuatorie are o acțiune sigură mai ales asupra aerocoliei, se efectuează seara, dimineața și cu două ore ȋnainte de examinare.

Administrarea laxativelor de contact ajută la evacuarea conținutului intestinal, luate cu nouă ore ȋnainte de examinare. Dacă bolnavul are tendință la distensia gazoasă a intestinelor, se vor da timp de 2 zile, de trei ori câte 2 tablete de cărbune animal, în preajma zilei de radiografie se vor administra bolnavului 2 linguri de ulei de ricin.

Ȋnaintea examinarii este necesar golirea vezicii urinare deoarece sa constatat că urina dă o umbră mai intensa decât structurile vecine.

În caz de urgență, radiografia poate să fie executată fără pregătire prealabilă, reușita examenului în aceste cazuri fiind problematică.

Înainte de începerea examinării pacientului i se explică inofensivitatea tehnicii și necesitatea acesteia, în termeni adecvați nivelului fiecarui pacient, este calmat și liniștit, fiind asigurat că va fi însoțit în permanență. Se cere consimțămantul scris al pacientului înaintea efectuării radiografiilor. Pacientul este condus la camera de examinare și este ajutat de către asistenta medicală să se dezbrace și să se așeze în decubit dorsal pe masa radiologică.

După efectuarea radiografiilor, pacientul este ajutat sa se îmbrace și să se întoarcă în salon, unde se va instala comod în pat iar asistenta medicală va nota examinarea în F.O. a pacientului.

II.3.2. Rolul asistentei medicale ȋn ceea ce privește pregătirea pacientului pentru cistografia;

Pregătirea pacientului pentru cistografie constă în evacuarea urinii prin micțiune sau sondă cu introducerea unei substanțe de contrast de obicei iodura de sodiu 10-20% prin sondă cu ajutorul seringii Guyon.

Pregatirea psihică a pacientului este foarte importantă și esențială pentru o bună colaborare cu echipa medicală. Asistenta medicală explică pacientului necesitatea efectuării tehnici, îi insuflă încredere în echipa medicală asigurându-l că pe tot parcursul examinării va fi susținut și însoțit. Se cere consimțămantul scris al pacientului înaintea efectuării radiografiilor.

Pacientul este condus de către asistenta medicală la serviciul de radiografie, va fi ajutat să se dezbrace, va fi culcat pe masa de radiografie și i se va introduce în vezică o sondă Nelaton sterilizată. Se evacuează urina prin sondă, se spală vezica cu o soluție sterilă de acid boric și, cu ajutorul unei seringi Guyon sterilizate, se introduc 100-200 ml iodură de sodiu 10% sterilă sau soluție de Odiston ȋn funcție de capacitatea vezicii iar temperatura substanței trebuie să fie apropiată de cea a corpului. Se închide sonda cu o pensă hemostatică și se execută imediat radiografia. Pacientul este rugat să nu urineze decât după terminarea examenului cistografic.

Prima expunere se efectuează ȋn momentul ȋn care bolnavul semnalează o senzație imperioasă de a urina. Cea de-a doua radiografie se efectuează după evacuarea prin sondă a jumatate sau trei sferturi din substanța de contrast.Aceasta poate fi efectuată și după ce am scos sonda, ȋn momentul când bolnavul urinează realizȋndu-se astfel o cistografie micțională.

Cistografia se efectuează ȋn următoarele incidențe:

• Radiografia de față A-P. Se efectuează cu bolnavul ȋn decubit, se folosește grila antidifuzantă, distanța focar film fiind de 1m;

• Radiografia de față ȋn P-A. Poziția bolnavului este de procubit, fasciculul central pătrunde pe linia mediană ȋn regiunea articulației sacro-coccigiene;

• Radiografia ȋn incidența axială A-P. Bolnavul ȋn decubit, tubul este ȋnclinat la 45° .

• Radiografia ȋn incidența verticală axială. Se efectuează ȋn poziție șezȋndă, corpul fiind ușor ȋnclinat ȋnapoi și susținut ȋn mȋini;

• Radiografia ȋn poziție oblică. Planul dorsal al corpului face un unghi de 45° cu planul mesei de examinare;

• Radiografia de profil. Bolnavul ȋn poziție de decubit lateral.

După terminarea tehnicii pacientul este ajutat să se îmbrace se va conduce la salon unde va fi așezat comod în pat, iar asistenta medicală va nota în F.O. a pacientului examenul cistografic.

II.3.3. Rolul asistentei medicale ȋn ceea ce privește pregătirea pacientului pentru pneumocistografie;

Pregatirea pacientului pentru efectuarea pneumocistografiei constă ȋn golirea vezicii urinare prin micțiune sau prin sondaj. Pentru pneumocistografie ca mediu de contrast se poate folosi atât aerul cât și oxigenul, cantitatea de gaz utilizată va respecta capacitatea vezicală, se injectează circa 150-200cm³ aer se poate introduce și o mică cantitate de substanță de contrast (colargol, 20cm³ ).

Înaintea efectuarii pneumografiei pacientul este lămurit asupra necesitatii tehnicii este calmat și linștit fiind asigurat că pe parcursul tehnicii va fi însoțit și susținut. Se cere consimțămantul scris al pacientului înaintea efectuării radiografiilor. Bolnavul este pregătit ca și pentru o radiografie renală simplă. Cu 2-3 zile înaintea examinarii pacientului i se instituie un regim alimentar fără alimente ce conțin celuloză sau care dau reziduuri multe: fructe, zarzavaturi, legume, făinoase, și se administrează cărbune animal și triferment câte 2 tablete de 3 ori pe zi.

În ziua precedent se instituie un regim alimentar hidric, seara ceai cu pâine prăjită, în seara precedentă i se administrează 2 linguri de ulei de ricin .

În preajma examinării, pacientului i se va face o clismă evacuatoare apoi va fi condus la sala de examinare va fi ajutat să se dezbrace și va fi așezat pe masa de examinare în decubit dorsal. Pacientului i se vor introduce 100-150 ml aer, cu ajutorul unei seringi Guyon se va închide sonda cu o pensă hemostatică și apoi se injectează, prin puncționarea cu un ac, substanța de contrast în vezică.

După terminarea pneumografiei pacientul va fi ajutat să se îmbrace și va fi condus la salon, se supraveghează și i se asigură aportul necesar de lichide.

II.3.4. Rolul asistentei medicale ȋn ceea ce privește pregătirea pacientului pentru policistografie

Pregătirea pacientului începe prin informarea acestuia asupra necesitații efectuarii tehnici, este calmat și liniștit, fiind asigurat că va fi însoțit în permanență. Se cere consimțămantul scris al pacientului înaintea efectuării radiografiilor.

Asistenta medicală conduce pacientul către sala unde va avea loc expunerea, va ajuta pacientul să se dezbrace și va fi așezat pe masa de examinare în decubit dorsal.

Pregatirea pacientului pentru efectuarea policistografiei constă în golirea vezicii urinare prin micțiune sau prin sondaj. Pacientul va fi culcat pe masa de radiografie și i se va introduce în vezică o sondă Nelaton sterilizată, apoi se introduce substanța de contrast în funcție de capacitatea vezicii. Se închide sonda cu o pensă hemostatică și încep expuneri radiologice succesive, pe același film, a vezicii urinare umplute și golite.

După terminarea tehnicii pacientul se conduce la salon, se supraveghează și se asigură aportul necesar de lichide.

II.3.5. Rolul asistentei medicale ȋn pregatirea pacientului pentru urografie;

Pregatirea psihică a pacientului este deasemenea foarte importantă și esentială pentru o bună colaborare cu echipa medicală. Se lămurește pacientul asupra necesității tehnici și va fi asigurat că pe parcursul tehnicii va fi însoțit și susținut. Asistenta medicală cere acordul scris al pacientului înaintea efectuării urografiei.

Pregătirea bolnavului se începe prin evacuarea gazelor din intestin, aplicând același regim ca și în cazul pregătirii bolnavului pentru radiografie renală simplă, întrucât intensitatea imaginii radiologice va fi în funcție de concentrația urinii în substanță de contrast, pe lângă regimul cunoscut se va restrânge și cantitatea de lichide (cei cu afecțiuni renale preexistente, aportul de lichide nu trebuie restricționat deoarece deshidratarea poate reduce și mai mult funcția renală) iar înaintea examinării, bolnavul nu va mai primi nimic de mâncat sau de băut. Prin aceasta se va reduce mult volumul urinii, obligând rinichiul să concentreze cât mai mult urina excretată. Se suprimă orice medicament radioopac cu 3-4 ȋnainte de examen (bismut, iod, carbonați) ; nu se face examen baritat cu 4-5 zile ȋnainte.

Examenul se face dimineața, pe nemâncate dar ȋn cazurile urgente, urografia se poate executa fără pregătire, dar de preferință la un interval cât mai mare de la ultimul prânz. Substanța de contrast folosită este Odistonul (Iopamiro 300) care se găsește in concentrație de 30, 60 și 70%.

Se controlează sensibilitatea la iod prin efectuarea unor teste de tolerabilitate, cum este cel intravenos, intradermic, conjuntival, sublingual. Cel mai des utilizat este testul intravenos constând ȋn injectarea de 1ml de substanță de contrast așteptându-se câteva minute pentru apariția eventualelor efecte adverse. Reacția este pozitivă atunci cȋnd, după 4-5 minute de la administrarea substanței opacee, apar: prurit, eritem generalizat, amețeli, hipertensiune, tahicardie, tuse, cianoză, cefalee, mai rar crize epileptiforme.

Testul de sensibilitate la iod trebuie efectuat imediat ȋnainte de examen, daca reacția la test este negativă, injectarea preparatului se face după tehnica obișnuită, cu acul introdus perfect ȋn venă, deoarece substanța de contrast este hipertonică și iritantă iar dacă substanța se introduce paravenos produce dureri si mai tarziu, escare sau abcese. Asistenta trebuie să știe că această substanță nu trebuie utilizată la pacienții alergici la medii de contrast ce conțin iod sau la cei cu hipertiroidie manifestă.

Reacții adverse posibile ale substanței de contrast:

• Poate provoca ocazional șoc vascular, greață, vărsături, dificultați de respirație, amețeli, scăderea tensiunii arteriale, slăbiciune, paloare, senzație de căldură, febră, transpirație, congestie nazală și edem laringian.

• Foarte rar pot apare efecte cum ar fi durerile de cap, batăile de inimă neregulate ori apariția unor erupții sau bășici pe piele, bufeuri de căldură, probleme renale, astm, hiperactivitatea tiroidei la pacienții tratați anterior pentru sindromul Graves.

• Reacțiile severe pot impune tratament de urgență; acestea pot afecta inima si vasele de sanguine, producând scaderea tensiunii arteriale, amețeli, dificultăți de respirație, leșin, bătăi de inimă neregulate până la stop cardiac.

Se informează bolnavul asupra senzației care apare ȋn timpul injectării substanței de contrast, unii bolnavi pot avea senzații de amețeli, grețuri, durere pe traiectul venei pe care se introduce substanța dispărȋnd dupa terminarea injectării sau dureri abdominale. În unele cazuri însă pot să apară fenomene severe de intoleranța ca vărsături, urticarie, parestezii, bolnavul ajungând repede în stare de șoc. În acest caz se va întrerupe imediat administrarea substanței de contrast și se vor aplica măsurile terapeutice de urgență. Acest lucru trebuie să fie prevăzut de asistentă când pregătește instrumentele și materialele necesare pentru urografie.

Cantitatea de substanță de contrast necesară este de 20 ml din soluție de 75%. La copii se va administra, în funcție de vîrstă, 5-15 ml soluție 75% pe cale intravenoasă.

După golirea vezicii urinare, pacientul este condus ȋn sala de examinare unde este așezat în decubit dorsal dezbrăcat până la centură, cu capul sprijinit pe masa de radiografie și se va executa radiografia abdominală standard. După injectarea substanței de contrast se fac radiografii la 5, 10, 15, 25 de minute de la injectarea substanței dacă eliminarea este ȋntarziată se face și a patra radiografie, la 35-45 minute.

Urografia minutată va fi efectuată în funcție de contextul clinic de evoluție, prin administrarea intravenoasă a 1-2 fiole de furosemid, (după ce în prealabil a fost injectat contrastul opac), urmată de efectuarea de clișee din 2 în 2 minute, timp de 6-10 minute, deoarece după 2 minute începe ștergerea contrastului iar după 10 minute este terminată.

Urografia este contraindicată în cazurile de insuficiență renală și hepatică, boală Basedow, insuficiență cardiacă decompensată, stări alergice, anemii hemolitice, precum și în tuberculoza pulmonară evolutivă.

Se supraveghează pacientul pentru a urmării apariția eventualelor efecte adverse pe tot parcursul tehnicii și chiar 24 ore după. Se conduce pacientul la salon se instalează la pat într-o poziție comodă și i se asigură aportul necesar de lichide pentru favorizarea eliminarării substanței de contrast. Asistenta medicală notează în foaia de observatie a pacientului examenul urografic.

II.3.6. Rolul asistentei medicale ȋn pregatirea pacientului pentru ecografie;

Pregătirea pacientului pentru ecografie constă în informarea pacientului asupra tehnicii faptul că este o metodă neinvazivă, fara substanță de contrast și nedureroasă. Este important ca bolnavul să fie pregătit corespunzător pentru a obține imagini de o calitate crescută. Pacientul este condus de asistenta medicală la sala de examinare, va fi ajutat să se dezbrace și să se așeze în decubit dorsal pe masă.

Se explică pacientului că trebuie să fie a jeun de 6-8 ore, un aport crescut de lichide necarbogazoase în ziua preexaminării sau în ziua examinarii, nu trebuie să urineze cu 8 ore înainte de examinare. Având in vedere că o examinare durează aproximatix 30 minute este se recomandă pacientului să înceapă procedura cu vezica urinară plină (sa aiba senzatie de urinare chiar de la început). Tot pentru îmbunatatirea imaginilor se administrează bolnavului cu o zi înainte tratament cu medicamente ce absorb gazele digestive (cărbune, simeticona).

Rolul asistentei este de a informa corect pacientul cu privire la desfășurarea tehnicii, acesta trebuind a colabora, întrucat manevra Valsalva și schimbările repetate de poziție sunt o regulă în cazul examinării ecografice.

Se explică pacientului că vor fi necesare modificări de poziție, decubit lateral și ventral, în timpul examinării și că îl voi ajuta în tot ce are nevoie, uneori realizându-se o scolioză lombară în decubit lateral prin plasarea unei perne sub flancul de pe masa de examinare sau se poate aplatiza lordoza lombară prin plasarea unei perne între masă și abdomen, dacă pacientul este examinat în decubit ventral.

După terminarea explorării în funcție de starea pacientului acesta este șters de gel și va fi ajutat să se îmbrace, va fi condus la salon și va fi așezat comod în pat.

Asistenta medical notează în foaia de observatie a pacientului examenul ecografic.

II.3.7. Rolul asistentei medicale ȋn ceea ce privește pregătirea pacientului pentru computer tomografic;

Înainte de începerea examinării pacientului i se explică necesitatea tehnicii, în termeni adecvați nivelului fiecarui pacient, este calmat și liniștit, fiind asigurat că va fi însoțit în permanență. I se explică faptul că pe parcursul tehnicii trebuie să stea nemișcat pentru a nu perturba imaginea generată, că trebuie să respecte indicațiile examinatorului, este înștiințat că va rămane singur în camera de examinare, însă va fi atent supravegheat printr-o fereastră de tehnician și i se va vorbi printr-un speacker.

Pregătirea pacientului începe cu 2 zile înainte de examinare când se vor administra laxative, se va institui o dietă usor digerabilă, iar în dimineața examinării este instruit să nu mănânce, dacă nu să consume alimente usoare și cu 4 ore înainte de examinare să nu mai consume nimic. Pacientul își va goli vezica urinară cu 30-40 de minute înaintea examinării, pentru evitarea distensiei vezicale importante.

Înaintea examinarii asistenta medicală va evalua nivelul creatininei serice mai ales la pacienții peste 60 de ani, la cei cu ateroscleroză, diabet zaharat, patologie renală cunoscută.

Se controlează sensibilitatea la substanța de contrast prin efectuarea unor teste de tolerabilitate, cum este cel intravenos, intradermic, conjuntival, sublingual. Cel mai des utilizat este testul intravenos constȋnd ȋn injectarea de 1ml de substanță de contrast așteptându-se câteva minute pentru apariția eventualelor efecte adverse. Reacția este pozitivă atunci cȋnd, după 4-5 minute de la administrarea substanței apar: prurit, eritem generalizat, amețeli, hipertensiune, tahicardie, tuse, cianoză, cefalee, mai rar crize epileptiforme.

Asistenta medical trebuie să cunoască situațiile în care mediul de contrast de administrează cu maximă prudență sau deloc : în graviditate, alăptare, afecțiuni severe circulatorii și ale inimii, gușă adenomatoasă. În aceste cazuri se explică pacientului că în cazul în care acesta solicit investigața cu substanță de contrast aceasta nu poate avea loc.

Asistenta medicală informează pacientul asupra efectelor minore ale substanței de contrast iodate ce pot determina senzații de căldura, gust metalic în gură, ușoara senzație de greata și cere consimțămantul scris al pacientului înaintea efectuării radiografiilor.

Pacientului i se pregătește substanța de contrast pe care trebuie sa o bea cca.3-4 pahare la un interval de 10-15 minute. După ce pacientul termină de băut substanța de contrast se conduce în camera de examinare, se va întinde pe masa de examinare a computer tomografului cu fața în sus, la nevoie se vor utiliza curele și perne pentru a ajuta pacientul să își mențină poziția corectă pe parcursul examinării.

Se supraveghează pacientul pentru a urmării apariția eventualelor efecte adverse pe tot parcursul tehnicii și chiar 24 ore după. Se conduce pacientul la salon se instalează la pat într-o poziție comodă și i se asigură aportul necesar de lichide pentru favorizarea eliminarării substanței de contrast.

II.4.Rezultate și discuții

Graficul.1. Ponderea cazurilor cu leziuni la nivelul aparatului urinar.

Analizând graficul se constată că din totalul cazurilor de 2390 doar 22,7% prezintă patologie la nivelul vezicii iar restul de 77,3% nu prezintă patologie de tract urinar.

Graficul.2. Repartiția cazurilor cu leziuni la nivelul rinichiului și vezicii urinare.

În lotul studiat s-a constatat că din totalul de cazuri de 2390 s-au evidențiat un număr de 210 cazuri (8,8%) ce au prezentat anomalii congenitale la nivelul rinichilor și căilor excretoare urinare, iar 24 de cazuri (1%) anomalii congenitale ale vezicii urinare. În ceea ce privesc procesele înlocuitoare de spațiu 315 cazuri (13,2%) s-au evidențiat la nivel renal iar 14 cazuri (0,6%) la nivelul vezicii urinare.

Graficul 3. Repartiția cazurilor după patologie și localizarea leziunilor la nivelul aparatului urinar.

Analizăm graficul 3 s-a constatat ca anomaliile cele mai frecvente au fost evidențiate la nivelul rinichilor și mai puțin a căilor excretoare urinare, astfel cele mai frecvente au fost diverse procese înlocuitoare de spatiu la nivel renal respective 13,2% , cu frecvență mai mare a patologiei benigne față de patatologia malignă. Dintre procesele înlocuitoare de spațiu benign leziunile cele mai frecvent marcate au fost leziunile chistice.

Anomaliile renale au fost evidențiate in 8,8% din cazuri cu frecvența mai mare în ceea ce privesc vasele renale și mai puțin anomalii de fuziune ale rinichilor, anomalii evidențiate atât prin metoda disecției cât și prin metode imagistice.

Anomaliile evidențiate la nivelul vezicii urinare au fost evident reduse ca frecvență față de cele renale ele reprezentând cca 1%, cu evidențierea mai mult a anomaliilor de formă și prezența de diverticuli vezicali mai puțin de natură congenitală aceștia fiind mai frecvent intânliți la vârsta adultă, mai ales la sexul masculin după vârsta de 55 de ani datorită prezenței și a unei patologii la nivelul prostatei.

Procesele înlocuitoare de spațiu vezical respectiv diverse formațiuni tumorale benigne sau maligne au fost net reduse ca frecvență față de cea renală, formațiuni care au reprezentat cca 0,6%. Cele mai multe formațiuni în cadrul acestei patologii au fost formațiuni tumorale maligne, remarcate la nivelul peretelui postero-inferior cu implicarea de cele mai multe ori a unui orificiu ureteral cu repercursiuni asupra căilor urinare supraiacente.

Patologia inflamatorie a fost remarcată cu predominenta la sexul feminin mai frecventă la grupa de vârsta peste 40 de ani, de multe ori asociată și cu o eventuală patologie genitală.

Inflamația peretelui vezicii urinare a fost remarcată atât parcelar la nivelul unui perete dar și la nivelul întregii vezicii urinare cu o pondere de 1,72% din lotul studiat.

După patologia inflamatorie a fost remarcată in 1,23% cazuri, patologia pe care am numit-o compresiune extrinseca datorită modificarilor de poziție ale vezicii urinare prin prezența unei alte patologii pelvine, genitale sau rectale.

Litiaza veziculară a fost mult mai puțin întânlită față de litiaza renală respectiv 0,6% , această patologie fiind frecvent asociată cu diverse infecții urinare recidivante sau cu o patologie la nivelul prostatei cu prezența unor formațiuni benigne sau maligne mai ales la nivelul lobului mediu. Deasemenea litiaza veziculară a mai fost remarcată la sexul masculin în situația unei patologii de uretră cu evidențierea cistoscopică a stricturilor uretrale la acest nivel.

Cele mai puține cazuri au fost remarcate în ceea ce privește patologia traumatică respectiv 0,08% , rupturi ale vezicii urinare au putut fi evidențiate în cazul unor accidente rutiere sau căderi de la înaltime cu fracturi ale oaselor bazinului mai ales in zona oaselor pubiene sau la nivelul ischionului.

Graficul 4. Repartiția cazurilor în funcție de vârstă și sex.

În lotul studiat s-a constatat că patologia vezicii urinare este mai frecventă la sexul masculin cu un procent de 54% față de sexul feminin cu un procent de doar 46% . Deasemenea a mai fost remarcat faptul că vârsta la care patologia este semnificativă numeric este 40-60 de ani.

Din lotul studiat am analizat cazuri de diverticulii congenitali care apar ca plusuri de substanță de contrast pediculate. Distensia vezicală cronică, secundară obstrucției subvezicale determină un aspect pseudo-diverticular multiplu, expresia ecografică a celulelor și coloanelor, în fapt hernieri ale mucoasei vezicale printre fibrele musculare hipertrofiate.

Fig.1.

Pacient în vârstă de 74 ani cu tulburări de micțiune ce sugerează hipertrofie de prostată. Se observă diverticuli ai vezicii urinare, calcul intravezical, mobil de 2 cm, ce induce simptomatologia, prostată cu aspect normal.

Fig.2.

Pacient în vârstă de 47 ani, sex masculin, la examen CT cu secțiune axială la nivel pelvin i se decelează diverticul postero-lateral drept mare, diverticul postero-lateral stâng mic.

Fig.3.

Pacient în vârstă de 42 ani, sex masculin, cu diveticulază a vezicii urinare și infecții urinare recurente se observă la secvența urografică un diverticul vezical lateral stânga.

Fig.4.

Pacient de sex masculin, în vârstă de 63 ani, cu probleme de micțiune se observă în timpul unuia dintre stadiile urografiei o vezică urinară ovală prezentând un diverticul stâng inferior lateral – anomalii de formă ale vezicii urinare.

Fig.5.

Examen urografic – modificări de formă la nivelul vezicii urinare cu prezența de diverticuli, dilatatie ureter stang în porțiunea pelvină prezența calculului în porțiunea intramurală.

Fig.6.

Examen urografic la un pacient cu pregătire insuficienta – prezența de multiple imagini aerice colonice pe aria de proiecție a pelvisului ce artefactează imaginea vezicii urinare ridicând suspiciunea unei tumori. În porțiunea lateral stangă superior se evidențiază o imagine adițională – diverticul vezical.

Fig.7.

Examen CT cu substanță de contrast la nivelul pelvisului ce pune în evidență prezența de numeroși diverticuli cu prezența substanței la acest nivel la un pacient de 65ani cu adenom de prostate.

Fig.8.

Examen ecografic – vezica urinară în semirepletie cu mic diverticul antero-lateral stanga,prostata neomogena, contur neregulat cu minime compresiuni vezicale.

Fig.9.

Pacient în vârstă de 74 ani cu tulburări de micțiune ce sugerează hipertrofie de prostată. Se observă diverticuli ai vezicii urinare, calcul intravezical, mobil de 2 cm, ce induce simptomatologia, prostată cu aspect normal.

Fig.10.

Pacient de sex masculin, în vârstă de 70 ani, cu probleme de micțiune se observă în timpul unuia dintre stadiile urografiei o vezică urinară ovală prezentând un diverticul stâng inferior lateral – anomalii de formă ale vezicii urinare.

Fig.11.

Urografie i.v. la o pacientă în vârstă de 33 ani, evidențiind un rinichi drept unic, congenital, ectopic pelvic cu calice mari, megabazinet, megaureter drept, cudat, hipoton, cu anomalii și la nivelul vezicii urinare.

Fig.12.

Examen urografic – modificări de formă compresie extrinseca .Uter mărit în volum ce determină modificări asupra vezicii urinare. Postero-lateral stanga.

În cazuistica studiată au existat și cazuri de cistita, aspectul acestora fiind de contur dublu al peretelui vezical, iar în tuberculoză poate apărea peretele îngroșat, cu capacitate vezicală redusă .

Fig.13.

Pacientă de 38 ani, cu infecții urinare recurente prezintă la secvența urografică un megaureter, megabazinet și megacalice stângi – secvența urografică.

Fig.14.

Examen urografic la un pacient în vârstă de 65ani cu patologie la nivelul prostatei. Calcificări multiple, cevica urinară opacifiată omogen, fără imagini lacunare, contur mai neregulat. Postero-superior datorită fenomenelor inflamatorii, reziduu vezical important.

Fig.15.

Examen ecografic la un pacient în vârstă de 72ani ce pune în evidență prezența de multiple imagini transonice aditionale cu pedicul îngust de legatură cu vezica urinară cu fenomene inflamatorii la nivelul peretelui – contur neregulat.

Fig.16.

Examen ecografic la o pacientă de 47 ani ce evidențiază o leziune transonică, heterogenă cu septe ecogene la interior – hemoragii intrachistice la nivelul ovarului drept, formațiune ce nu prezintă limita de demarcație cu peretele vezical ce apare îngrosat, ecogen, la acest nivel – Inflamații cronice parcelare perete lateral drept al vezicii urinare.

Deasemenea în lotul studiat au apărut și cazuri de litiază vezicală ce apar ca imagini hiperecogene centimetrice. Vizualizarea calculilor vezicali nu ar trebui să ridice probleme de diagnostic, calculii fiind de obicei de dimensiuni suficient de mari pentru a rămâne în vezică și deci depistabili ecografic. Diagnosticul ecografic litiază vezicală este ușurat de prezența lichidului (urina în vezică) în jurul calculului, recomandându-se întotdeauna explorarea ecografică cu vezica destinsă.

Fig.17.

Examen ecografic la un pacient în vârstă de 52ani ce evidențiază prezența unei imagini hiperecogene centimetrice cu con de umbră posterior decliva – calcul vezical.

Fig.18.

Examen urografic – pacientă în vârstă de 50 ani cu trecut litiazic pe incidentele urografice se evidențiaza o imagine calcară pe traiectul ureterului pelvin cu dilatare importantă cronică a ureterului și sistemului pielocaliceal – ureterohidronefroza dreaptă, litiaza renală și ureterală dreaptă.

Fig.19.

Pacient în vârstă de 37 ani, asimptomatic, prezintă la secvența urografică un system pielocaliceal drept cu malrotație anterioară; distensie bazinetală dreaptă . Ecografic se evidențiază și leziuni transonice parapielice – chiste.

În lotul studiat au fost descoperite și cazuri de tumori vezicale ce apar ca o formațiune înlocuitoare de spațiu endovezical, protruzive în cavitatea vezicală, uneori cu calcificări, și apartenența clară la peretele vezical, fără modificarea poziției în funcție de decubit. Tumorile infiltrative, se dezvoltă de multe ori în grosimea peretelui vezical, de multe ori nu prezintă protruzie endovezicală, dar rigidizează peretele vezical la examenul în grade diferite de repleție, alteori cavitatea vezicală este desființată complet.

Cancer vezical produce imaginii lacunare, neomogene, cu contur neregulat, cu semitonuri și pinteni marginali, aspecte tipice pentru orice tumoră vegetantă care se dezvoltă într-un organ cavitar. Uneori, tumora poate invada ostium-ul uretral, iar la urografie se va observa uretero-hidronefroza sau rinichi mut, care coexistă cu imaginea lacunară vezicală homolaterală.

Fig.20.

Examen ecografic pacient de 56ani, formațiune ecogenă protruzivă în interiorul vezicii urinare pe peretele posterior ce prezintă baza largă de implantare – tumora vezicală, formațiune ce se poate evidenăia și pe examenul urografic ca lacuna infero-lateral dreaptă.

Fig.21.

Examen urografic – lacună la nivelul vezicii urinare – tumora vezicală ce infiltrează porțiunea intramurală a ureterului drept cu dilatarea ureterului în amonte și a sistemului pielocaliceal – ureterohidronefroza la un pacient în vârstă de 52ani.

Fig.22.

Examen urografic – pacient în vârstă de 58ani ce evidențiază prezența ambelor sisteme pielocaliceale de partea stângă – rinichi sigmoidiform, precum și o imagine lacunară la nivelul vezicii urinare – tumoră vezicală.

Fig.23.

Examen cistografic – Pacient în vârstă de 57ani ce prezintă o lacună semilunară la nivelul peretelui vezical lateral stanga – perete infiltrat de la un cancer infiltrat recto-sigmoidian.

Fig.24.

Examen urografic – aspect neomogen la nivelul vezicii urinare cu posibilă lacună (artefact prezent –aerocolie ce se suprapune pe aria vezicii), rinichi mut urografic pe dreapta, sindrom de joncțiune pieloureterală stangă.

Fig.25.a.

Fig.25.b.

Fig.25.a.si b. Pacient în vârstă de 71 ani cu hipertrofie benignă de prostată (HBP), simptomatică.

Deasemenea în lotul studiat am analizat și cazuri de compresiuni extrinseci, acestea apar ca:

Fig.26.

Duplicație pielocaliceală la nivelul ureterului drept confirmată prin secvența urografică.Ureterocel drept.

Fig.27.a.Sectiune sagitala.

Fig.27.b.Sectiune axiala.

Fig. 27.a si b. Examen CT secțiuni axială și sagitală ce pune în evidență modificarile minime dimensionale ale prostatei dar cu compresiuni la nivelul trigonului vezical la un pacient cu suspiciune de cancer prostata cu infiltrare la nivelul peretelui vezical.

Fig.28.

Examen urografic ce evidențiază prezența unei sonde ureterale Cook la nivelul sistemului pielocaliceal drept și a capatului distal la nivelul vezicii urinare. Sunt evidențiate mici dilatații la nivelul calicelor mici pe partea dreaptă dar fără dilatații patologice după fixarea sondei. X.

Fig.29.a.

Fig.29.b.

Fig.29 a si b. Examen urografic la o pacientă de 48ani ce evidențiază un rinichi ectopic drept, anomalii de formă ale sistemului pielocaliceal stang, aspect normal al vezicii urinare.

Fig.30.

Examen urografic – aspect neomogen la nivelul vezicii urinare cu posibilă lacună(artefact prezent –aerocolie ce se suprapune pe aria vezicii), rinichi mut urografic pe dreapta, sindrom de jonctiune pieloureterală stangă.

Fig.31.a.Sectiune axiala

Fig.31.b. Sectiune coronara.

Fig.31.c.Sectiune sagitala.

Fig.31.a,b si c. Examen CT cu substanță de contrast – secțiuni axială, coronală, sagitală la un pacient de 54ani. Formațiune protruzivă densă heterogenă, iodofila în părțile solide situată anterolateral stanga.

II.5.Concluzii

Metoda de elecție pentru investigarea vezicii urinare este CT care poate da detalii importante în ceea ce privește interiorul vezicii urinare dar și pereții acesteia cât și raporturile și o analiză amanunțită a eventualelor adenopatii pelvine importante în stadializarea tumorilor.

Examenul URO CT ce poate fii efectuat în aceeași etapă cu examenul CT abdominal poate înlocui urografia clasică.

Ecografia pelvină cu vezica urinară în repleție completă este o investigație cu costuri mici față de computer tomografie și poate da detalii importante similare cu ale examenului CT dar cu unele rezultate fals pozitive în ceea ce privește prezența adenopatiilor.

În lotul studiat s-a constatat ca doar 22,7% din totalul cazurilor prezintă patologie la nivelul vezicii urinare în timp ce restul de 77,3% nu prezintă patologie vezicală.

Din cazuistica studiată și anume 2390 de cazuri s-au remarcat un număr de 210 cazuri (8,8%) ce au prezentat anomalii congenitale la nivelul rinichilor și căilor excretoare urinare, iar în ceea ce privesc anomaliile congenitale ale vezicii urinare doar 24 de cazuri (1%).

S-au evidențiat 13,2% procese înlocuitoare de spațiu renal dintre care 31,58% benigne și 68,42% maligne doar 0,6% la nivelul vezicii urinare.

Patologia tumorală este cea mai frecventă la sexul masculin, cea benignă la toate grupele de vârstă, iar formațiunile tumorale maligne la grupele de vârstă 20-40 ani.

Cele mai frecvente anomalii au fost evidențiate la nivelul rinichilor și mai puțin a căilor excretoare urinare, astfel cele mai frecvente au fost diverse procese înlocuitoare de spațiu la nivel renal respective 13,2% , cu frecvența mai mare a patologiei benigne față de patatologia malignă. Dintre procesele înlocuitoare de spațiu benign leziunile cele mai frecvent marcate au fost leziunile chistice.

Anomaliile renale au fost evidențiate in 8,8% din cazuri cu frecvența mai mare în ceea ce privesc vasele renale și mai puțin anomalii de fuziune ale rinichilor, anomalii evidențiate atât prin metoda disecției cât și prin metode imagistice.

Anomaliile evidențiate la nivelul vezicii urinare au fost evident reduse ca frecvență față de cele renale ele reprezentând cca 1%, cu evidențierea mai mult a anomaliilor de formă și prezența de diverticuli.

Procesele înlocuitoare de spațiu vezical respectiv diverse formațiuni tumorale benigne sau maligne au fost net reduse ca frecvență față de cea renală, formațiuni care au reprezentat cca 0,6%.

Patologia inflamatorie a fost remarcată cu predominentă la sexul feminin mai frecventă la grupa de vârsta peste 40 de ani, de multe ori asociată si cu o eventuală patologie genitală.

Inflamația peretelui vezicii urinare a fost remarcată atât parcelar la nivelul unui perete dar și la nivelul întregii vezicii urinare cu o pondere de 1,72% din lotul studiat.

După patologia inflamatorie a fost remarcată in 1,23% cazuri, patologia pe care am numit-o compresiune extrinseca datorită modificarilor de poziție ale vezicii urinare prin prezența unei alte patologii pelvine, genitale sau rectale.

Litiaza veziculară a fost mult mai puțin întanlită față de litiaza renală respectiv 0,6% , aceasta patologie fiind frecvent asociată cu diverse infecții urinare.

Cele mai puține cazuri au fost remarcate în ceea ce privește patologia traumatică respectiv 0,08% , rupturi ale vezicii urinare .

În urma analizării graficului 4 am descoperit că incidența patologiilor la nivelul vezicii urinare este mai frecvent întanlită la sexul masculin în procent de 54% , față de sexul feminin cu doar 46%.

Din punct de vedere al vârstei analiza graficului 4 a evidențiat o probabilitate crescută a patologiei vezicii de 47%, la persoanele cu vârsta intre 40-60 de ani și un procent foarte scăzut de numai 3% la pacienti cuprinși între 0-20 de ani.