Apendicita Acuta. Tratament Laparoscopic

Medicina

Apendicita Acuta. Tratament Laparoscopic

Byadmin ianuarie 1, 2024

CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ

1. Introducere

2. Noțiuni de anatomie și fiziologie a apendicelui

3. Apendicita acută

3.1. Definiți

3.2. Etiologie

3.3. Patogenie

3.4. Anatomie patologică

3.5. Clasificare

3.6. Manifestări clinice

3.7. Diagnosticul pozitiv

3.8.Diagnosticul diferențial

3.9. Explorări paraclinice

3.10 Evoluție și complicații

3.11. Tratamentul

II. PARTEA SPECIALĂ

2..1. Scopul lucrării

2. 2. Materiale și metode

3.3. Cazuri clinice

III.CONCLUZII

IV. BIBLIOGRAFIE

I. PARTEA GENERALĂ

1. Introducere

Deși cunoscute din cele mai vechi timpuri, inflamațiile acute supurative în fosa iliacă dreaptă purtau denumirea de „peritiflită” și erau atribuite inflamației cecului. Doar în 1886 Reginald Fitz, bazându-se pe date morfopatologice, propune termenul „apendicită” și recomandă înlăturarea apendicelui ca tratament curativ al acestei maladii. Prima apendicectomie în epoca chirurgiei contemporane a fost efectuată în 1884 de Krönlein după recomandarea lui Miculitz. În 1889 Charles McBurney descrie simptomatologia apendicitei acute, bazându-se pe 6 observații clinice, iar 5 ani mai târziu propune incizia, care respectă musculatura, vascularizarea și inervația parietală.

Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evoluție acută sau cronică, reprezintă azi una din cele mai frecvente cauze de suferință abdominală fiind considerată urgență chirurgicală abdominală în copilarie, adolescență și la adultul tânar.

Mai puțin de 2% din cazuri se găsesc la copii sub 2 ani, vârful incidenței se situează în a doua și a treia decadă de viață. După aceasta scade, mai puțin de 5% din cazuri fiind întâlnite la pacienții de peste 60 de ani.

Sexul masculin este mai frecvent interesat la copil și la adolescent, ulterior incidența la cele două sexe se echilibrează.

2. Noțiuni de anatomie și fiziologie a apendicelui

Apendicele vermiform (Appendix vermiformis) sau simplu "apendicele" este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat în organ limfoid. El este implantat în cec la 2-3 cm sub vărsarea ileonului și are forma unui tub cilindroido-conic sau fuziform.

Rareori are direcția rectilinie; de cele mai multe ori descrie o ansă cu concavitatea medială, este spiralat, flexuos. Are o lungime variabilă între 6-12 cm și un diametru de 5-8 mm.

La făt și nou-născuți, apendicele prelungește în jos fundul cecului și abia pe la vârsta de 5 ani dobândește forma și poziția sa definitivă. Forma fetală se poate păstra și la adult (2-3% din cazuri).

Așezare: apendicele vermiform este situat în fosa iliacă dreaptă, în loja cecală, împreună cu cecul. El îl va urma pe acesta în diferitele lui poziții (normală, înaltă, joasă, ectopică). În afară însă de situația lui determinată de poziția cecului, apendicele poate lua poziții variate și față de cec, dar, oricare ar fi direcția lui, punctul lui de inserție este totdeauna același: se găsește la 2-3 cm sub deschiderea ileonul în cec și este marcat la exterior prin întâlnirea celor trei tenii musculare (acestea, și mai ales tenia liberă, servesc drept călăuză chirurgului la reperarea bazei apendicelui).

Fig.2.1 Situarea apendicelui

Mijloace de fixare: apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cută peritoneală – mezoapendicele – care îi permite o mobilitate destul de mare, încât uneori poate chiar să se angajeze într-un sac herniar. Alteori peritoneul îl fixeaza de organele din jur. Deseori el este imobilizat prin aderențe secundare unor procese patologice (inflamații etc.).

Raporturile apendicelui variază după poziția sa față de cec. Clasificarea pozițiilor apendicelui, care ne pare cea mai simplă, logică și ușor de reținut este după Testut-Jacob. Vom avea astfel apendice: descendent, extern, intern și ascendent.

Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% după Testut-Lafforgue). Se găsește în partea medială a fosei iliace interne, dedesubtul cecului, iar vârful său, când apendicele are o lungime obișnuită, poate ajunge pâna la strâmtoarea superioară a pelvisului.

Apendicele extern (26% după Testut-Lafforgue) coboară pe dinapoia vârfului cecului, pâna în unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliacă internă. Vine înapoi în raport cu mușchiul iliac și fascia sa; înainte – cu fundul cecului și cu peretele abdominal anterior; medial – cu cecul; lateral – cu ligamentul inghinal și spina iliacă antero-superioară).

Apendicele intern (17% după Testut-Lafforgue) se îndreaptă spre interiorul cavității peritoneale și ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situează paralel cu ultima ansă ileală, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipsește, particularități care creează dificultăți tehnice chirurgului.

Apendicele ascendent sau retrocecal (13% după Testut-Lafforgue) se insinuează retrograd, înapoia cecului și chiar a colonului ascendent.

Statistica tradițională Testut-Lafforgue este contrazisă de Wakeley, care pe 10.000 de cazuri a obținut următoarele rezultate: apendice retrocecal și retrocolic 65,28%; pelvian sau descendent 31,01%; subcecal 2,26%; preileal 1,0%; retroileal 0,4%. Referirile manualelor de chirurgie acceptă tot mai mult această clasificare.

Conformația interioară a apendicelui. La interior, apendicele are o cavitate canaliculară (cilindrică, moniliformă, parțial obliterată). Cavitatea sa conține mucus, chim intestinal, detrirusuri celulare, iar la făt meconiu.

Structura apendicelui: prezintă cele patru tunici constitutive ale intestinului:

– Tunica musculară: fibrele longitudinale grupate în cele trei tenii ale cecului, se prelungesc în peretele apendicelui formând un strat continuu. La vârful apendicelui musculatura este mai subțire, de aceea cele mai frecvente perforații sunt cele apicale;

– Tunica submucoasă;

– Tunica mucoasă: prezintă un număr extrem de mare de foliculi limfatici pe lângă glandele Lieberkuhn și numeroase celule argintafine endocrine;

– Tunica seroasă, peritoneul ceco-apendicular are o dispoziție complexă ce rezultă din modul de evoluție ontogenetică a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezoului lor inițial și a fenomenelor de covalescență care se produc în această regiune.

Peritoneul cecal: în marea majoritate a cazurilor peritoneul învelește în întregime cecul.

Peritoneul apendicular: pe apendicele vermiform peritoneul se comportă ca pe o ansă intestinală, îl învelește complet și apoi formează un mezo-apendice, care se fixează pe cec și pe ileon.

Peritoneul regiunii ileo-ceco-apendiculare formează o serie de plice și recesuri, cu o mare variabilitate individuală. Ele au o mare importanță chirurgicală. Se descrie un reces ileo-cecal superior, determinat de plica cecală vasculară; un reces ileo-cecal inferior determinat de mezoapendice și plica ileocecală; unul sau mai multe recesuri retrocecale, determinate de plicele retrocecale.

Vase și nervi

Arterele apendicelui provin din artera ileo-colica. Ea emite:

artera cecală anterioară, trece prin plica cecală la fața anterioară a cecului;

artera cecală posterioară mai voluminoasă, trece înapoia vărsării ileonului în cec;

artera apendiculară, de obicei unică, rar dublă, coboară înapoia ileonului, apoi în marginea liberă a mezoapendicelui și se ramifică în pereții apendicelui.

Venele sunt satelite arterelor. Vena apendiculară însoțește în mod constant artera omonimă. Când cecul și apendicele au o situație retroperitoneală, atunci venele lor stabilesc comunicări cu cele ale regiunii lombo-iliace.

Limfaticele: la nivelul apendicelui rețeaua limfatică stabilește strânse comunicări cu foliculii limfoizi ai organului. Distingem trei grupe de vase limfatice:

– cele anterioare converg spre câteva noduri cecale anterioare situate în plica cecală vasculară;

– cele posterioare se îndreaptă spre un grup de noduri cecale posterioare;

– vasele limfatice ale apendicelui: unele se opresc în nodurile situate în baza mezoapendicelui, altele stabilesc comunicări cu rețelele subseroase nu numai ale apendicelui și cecului ci și ale colonului sau a unor regiuni mai îndepărtate. Din cele trei grupe de noduri, limfa este colectată în grupul de noduri ileocolice, situate de-a lungul arterei omonime, iar de aici în nodurile mezenterice superioare. În cazul unui ceco-apendice retroperitoneal, rețeaua limfatică a sa se poate anastomoza cu limfaticele peretelui abdominal posterior.

3. Apendicita acută

3.1. Definiție

Apendicita acută este o afecțiune chirurgicală, caracterizată prin inflamația acută a apendicului ileo-cecal și reprezintă una din cele mai frecvente cauze de suferință abdominală și de intervenție chirurgicală de urgență.

Apendicita acută este o boală frecventa în țările civilizate. Inflamația apendicului ileo-cecal se poate însoți de complicații grave locale sau la distanță. De aceea precizarea diagnosticului și a momentului operator optim prezintă o mare importanță pentru vindecarea bolnavului fără risc sau cu risc minim.

3.2. Etiologie

Etiologia apendicitei acute: este rară dar gravă; în primii 20 de ani apendicita se întâlnește cel mai frecvent, ea scade pe parcurs, devenind rară după 60 de ani.

Condițiile favorizante sunt numeroase: dispoziția anatomică a segmentului ceco-colic ce favorizează staza stercorală, diverticulii apendicelui, poziția retrocecală care favorizează "autoinfecția" prin exaltarea virulenței florei microbiene.

Corpii straini intraapendiculari (calculii stercorali, sâmburi, oxiuri) pot astupa complet lumenul apendicelui și ulcera mucoasa exagerând virulența microbilor aflați într-o cavitate închisă, adevărat "tub de cultură".

Apendicita acută traumatică: prin lovituri repetate în fosa iliacă dreapta (la tâmplari) este determinată prin excitația receptorilor atât de numeroși ai regiunii ileo-ceco-apendiculară deja inflamați.

Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal alcalinizează pH-ul digestiv, determinând tulburări de diskinezie și alterări neurotrofice ceco-apendiculare.

Infecții acute: gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra tifoidă, pot determina apendicita acută. Apariția apendicitei acute "epidemice" în cursul anginelor este atribuită asemănării structurii anatomice ce există între amigdale și apendice, considerat "amigdala abdomenului", datorită bogăției sale în foliculi limfoizi.

Infecții intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria, pot determina prin "propagare" inflamația apendicelui de origine enterogenă, dând naștere unui proces complex anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicită.

Infecția apendiculară poate proveni și de la organele vecine inflamate: anexită dreapta (apendiculo-anexită), colecistita (apendiculo-colecistită), pielonefrită.

Infecția se produce prin: contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatică sau pe cale nervoasă prin reflexe viscero-viscerale.

Sindromul gonado-apendicular se întâlnește la fetele tinere hiperfoliculinice în perioada pre- și intermenstruală. Se datorează hiperfoliculinemiei care prin hiperacetilcolinogeneză determină o diskinezie și congestie apendiculară puternică.

Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o floră microbiană polimorfă alcătuită din: colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friendlander, în care domină colibacilul.

În formele grave, gangrenoase, se constată prezența anaerobilor: bacilul funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis.

3.3. Patogenie

Patogenia este complexă, neuro-vasculo-musculo-apendiculară și infecțioasă, factorii fiziopatologici infecțiosi și neuro-dureros fiind cel mai constant întâlniți. Apendicita acută însoțită de leziuni infecțioase este cel mai frecvent observată.

De asemenea se întâlnește frecvent apendicita acută fără apendicită (apendicalgia) neînsoțită de leziuni macroscopice dar obiectivată clinic prin dureri, leucocitoză, radiologie prin neinjectarea apendicelui în timpul spasmului, iar histologic prin leziuni ale receptorilor apendiculari. Apendicita acută fără leziuni macroscopice vizibiopatologici infecțiosi și neuro-dureros fiind cel mai constant întâlniți. Apendicita acută însoțită de leziuni infecțioase este cel mai frecvent observată.

De asemenea se întâlnește frecvent apendicita acută fără apendicită (apendicalgia) neînsoțită de leziuni macroscopice dar obiectivată clinic prin dureri, leucocitoză, radiologie prin neinjectarea apendicelui în timpul spasmului, iar histologic prin leziuni ale receptorilor apendiculari. Apendicita acută fără leziuni macroscopice vizibile intraoperator mai poate fi produsă de un diverticul apendicular inflamat.

El poate fi descoperit la examenul microscopic. Cea mai frecventă cauză a apendicitei este însă infecția microbiană.

Infecția în apendicita acută se poate produce:

– pe cale hematogenă;

– pe cale mucoasă;

– prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare urmat de infarct prin ischemie și supurație;

– prin spasm neuromuscular (diskinezie).

Apendicita acută prin infecție hematogenă este rar întâlnită. Ea apare în timpul anginelor, stărilor gripale, scarlatinei, stafilococilor.

Infecția se transmite prin vasele apendiculare trombozate care pot determina consecutiv o cangrenă apendiculară.

Apendicita acută prin infecție de origine mucoasă se declanșează în cursul unui proces de colită, enterocolită, dizenterii, care favorizează inflamația mucoasei apendicului și prin exacerbarea virulenței microbiene a florei obișnuite a intestinului în urma transformarii în "cavitate închisă" a lumenului apendicular astupat de stercoliti sau diferiti corpi străini (viermi intestinali).

Apendicita acută prin spasm neurovascular este consecutivă iritației interoreceptorilor apendiculari prin diferiți excitanți: alimentari, chimici, sau prin modificări ale pH-ului. Când flora microbiană intraapendiculară este virulentă, spasmul vascular determină imediat microtromboze urmate de micronecroze și supurația peretelui apendicular în segmentul ischemiat tardiv. Spasmul vaselor determină tulburări trofice în peretele apendicular ce favorizează dezvoltarea infecției prin mecanism neurotrofic.

Apendicita acută prin spasm neuromuscular (diskinezia apendiculară) nu se însoțește de leziuni vasculare sau mucoase vizibile microscopic. Apendicita "fără apendicită" este determinată de excitanți specifici sau nespecifici (pH-ul alcalin, acetilcolina, foliculina) și caracterizată fizio-patologic prin contracturi peristaltice ale apendicelui, iar clinic prin dureri.

Anatomo-patologic, nu se zăresc leziuni apendiculare vizibile sau palpabile. În schimb, la examenul microscopic după impregnație argentică se constată evidente leziuni nervoase.

3.4. Anatomie patologică

În ordinea gravității leziunilor morfopatologice deosebim:

– Apendicita acută congestivă sau catarală în care apendicele apare ușor tumefiat, cu desen vascular accentuat pe suprafața seroasei apendiculare, mezoapendice infiltrat. Este manifestarea cea mai benignă de leziune apendiculară acută, o inflamație difuză sau localizată a mucoasei și submucoasei;

– Apendicita acută flegmonoasă (empiemul apendicular). Apendicele apare tumefiat, erectil, cu luciul seroasei peritoneale șters. Se caracterizează prin leziuni nete, marcate de mărirea de volum a organului, ce este turgescent, sub tensiune, friabil (stă să crape), acoperit de false membrane de fibrină. Cavitatea peritoneală conține un lichid de reacție inflamatorie, tulbure, sero-purulent, nemirositor cu absența germenilor în cultură. Cavitatea apendicelui, închisă, conține puroi. Apendicele poate fi liber, dar cel mai adesea este aderent la organele din vecinatate, datorită falselor membrane ce se formează în jurul leziunii. Mucoasa prezintă zone de ulcerație, microabcese în submucoasă și perete, rezultate din distincția foliculilor limfatici;

– Apendicita acută hemoragică și necrozantă – îmbracă un aspect polimorf până la gangrena parcelară cu perforație pe oricare segment apendicular sau gangrenă totală putridă când apendicele este tumefiat, de culoare negricios-verzuie, cu abces periapendicular al cărui puroi este urât mirositor sau apare peritonită generalizată, dacă evoluția a fost rapidă. Dacă evoluția a fost lentă, progresivă, ultimele anse ileale, marele epiploon, anexele se pot acola prin false membrane între ele și bloca focarul septic apendicular cu formarea unui abces periapendicular și ulterior producerea unei peritonite generalizate în doi timpi.

3.5. Clasificare

Forme clinice topografice:

– Apendicita retrocecală – apendicele este situat retrocecal și, această poziție, transferă întreaga simptomatologie inflamatorie lombar sau lombo-abdominal, imprimând accese de colică renală și mai ales ureterală. Palparea pune în evidență atât durerea cât și apărarea musculară.

– Apendicita pelvină – există situații când poziția pelvină a apendicelui să fie mai marcată fie prin ptoza cecală, fie printr-o lungime ce o depășește pe cea normală a apendicelui. Într -o astfel de situație procesul inflamator va afecta o dată cu apendicele și organele cu care acesta are rapoarte, în special cu peretele rectal, cu vezica urinară, iar la femei cu ovarul și trompa dreaptă. Legat de această situație topografică, la simptomatologia clasică se pot adăuga câteva elemente semiologice orientate în plus; este vorba de tenesmele rectale sau/și vezicale generate de contactul dintre vârful inflamat al apendicelui cu pereții organelor respective, ca și de unele fenomene disurice.

– Apendicita mezoceliacă semnifică procesul inflamator care survine pe un apendice în poziție latero-internă, pre- sau retroileal, poziție datorată unui mezoapendice scurt. Poziția retroileală, cea mai frecventă topografie în situarea mezoceliacă, corespunde direct bazei mezenterului și, dată fiind profunzimea apendicelui al cărui vârf poate veni în contact cu promontoriul, prezintă puțină accesibilitate palpării.

– Apendicita subhepatică – reprezintă procesul inflamator survenit pe organ în ectopie înalta, situație în care simptomatologia este net modificată, luând caracterul unei suferințe de hipocondru drept, greu de diferențiat de o suferință a veziculei biliare.

Forme clinice simptomatice:

– Apendicita acută cu peritonită primitivă – corespunde perforației apendiculare ca leziune de debut și este marcată clinic prin durere bruscă, violentă, asemuită cu "lovitura de pumnal". Durerea difuzează rapid prin fosa iliacă dreaptă către tot abdomenul, prezentând paroxisme la orice mișcare. Imediat după producerea perforației, datorită septicității conținutului apendicular, se produce ascensiunea termică marcată și, în câteva ore, se pot constata semnele peritonitei grave.

– Apendicita cu peritonită septică difuză – corespunde gangrenei apendiculare, în care formele grave de intoxicație depășesc reacția peritoneală, astfel încât semnele locale sunt moderate și contractura abia se conturează.

– Apendicita toxică – corespunde unei peritonite hiperseptice datorată unor germeni foarte virulenți. Foarte rapid de la debut se instalează șocul toxico-septic marcat de faciesul caracteristic, cu paloare intensă care contrastează cu cianoza buzelor și a extremităților. Durerile locale sunt minime sau lipsesc; bolnavul poate prezenta vărsături abundente, uneori sanguinolente și diaree fetidă, toate acestea ducând la o deshidratare care agravează mai mult tabloul clinic.

Forme clinice în funcție de vârstă

– Apendicita acută la sugari – este întâlnită extrem de rar dar, atunci când se produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguranță. Evoluția bolii la sugari este rapidă, peritonita la aceasta vârstă fragedă poate duce în câteva ore la exitus.

– Apendicita acută la copil – survine dupa angine, gastroenterite. Prezintă tulburări locale discrete și tulburări generale toxice grave; vărsături abundente adeseori cu aspect negricios, facies cianotic, puls mic filiform, tahicardie cu temperatură normală, oligurie prin vărsături, hepatonefrită. Alteori se întâlnesc perioade de "acalmie înșelătoare" ce pot fi generate de un tratament antispastic, antibiotic și care, nerecunoscute, pot agrava starea generală a copilului.

– Apendicita acută la bătrâni – datorită reactivității mai reduse a organismului, tabloul clinic este la început atenuat și boala rămâne neidentificată urmând a fi recunoscută ulterior sub masca unor afecțiuni ocluzive. Se poate confunda cu tumorile benigne ale apendicelui sau cu tumorile maligne. Un element clinic valoros care orientează mai mult către o leziune benignă inflamatorie este, în această situație, absența scaunelor sanguinolente.

– Apendicita acută la gravidă – se întâlnește mai rar și este de un diagnostic mai dificil datorită mascării simptomelor, mai ales în primele luni de sarcină, de durerile abdominale obișnuite din etajul abdominal inferior precum și de grețurile și vărsăturile prezente deseori în sarcină. Leucocitoza crescută, temperatura ridicată și prezența unui puls mai frecvent vor conduce spre diagnosticul de apendicită acută.

3.6. Manifestări clinice

Simptomatologia clinică a apendicitei acute este polimorfă, putându-se descrie o formă obișnuita a îmbolnăvirii caracterizată prin simptome subiective și obiective.

Simptomatologie:

Durerea – este întotdeauna prezentă spontană sau provocată.

Durerea spontană survine de obicei în stare de plină sănătate aparentă, sau pe fondul unui disconfort digestiv, care se instalase de câteva zile. Este localizată în majoritatea cazurilor în fosa iliacă dreapta dar poate avea și un caracter difuz cuprinzând întreg abdomenul. Poate fi localizată și aparent atipic (paraombilical, pelvin, lombar) în funcție de poziția anatomo-topografică a apendicelui.

Violența durerii îl obligă adeseori pe bolnav să stea culcat, luând o poziție oarecum antalgică (coapse flectate pe bazin).

Durerea provocată local prin palpare își găsește sediul în marea majoritate a cazurilor, în fosa iliacă dreapta. Punctul maxim dureros se află de obicei la jumătatea liniei ce unește ombilicul cu spina iliacă antero-superioară: punctul Mc.Burney. Clasic au mai fost descrise punctul dureros al lui Lanz, al lui Morris, mai important fiind însă triunghiul descris de Iacobovici, determinat de o linie dusă de la ombilic la spina iliacă antero-superioara, linia bispinală iliaca anterioară și verticala dusă pe marginea laterală a mușchiului drept abdominal.

Intensitatea durerii este variabilă, fiind în funcție de evoluția apendicitei și de tipul de reacție al bolnavului.

Grețuri ți vărsături – sunt mai tardive. Dacă preced durerile, diagnosticul de apendicită acută devine improbabil. În peritonită sunt prezente vărsăturile care sunt ințial alimentare apoi devin bilioase dar ele nu caracterizează prin frecvență apendicita.

Inapetența – este precoce și lipsește uneori. Senzația de foame indică faptul că bolnavul nu are apendicită acută.

Tulburările de tranzit – se manifestă sub formă de balonare-constipație. Sunt prezente la o parte din pacienți de unde tendința folosirii purgativului.

Diareea poate fi prezentă la copii sau în caz de apendicită acută cu localizare pelvină având uneori semnificația unei forme grave.

Subfebrilitatea este aproape constantă. Febra depășește 38° numai în complicațiile bolii. Pulsul este tahicardic.

Semne obiective:

generale: bolnavul cu apendicită acută prezintă o stare generală relativ bună în majoritatea cazurilor.Vine netransportat la medic, uneori este anxios, relevând o discretă paliditate, menține flexia antalgică a coapsei drepte pe abdomen. Limba este încărcată, saburală.

locale – se evidențiază pe baza examenului obiectiv al abdomenului și sunt relevate în special de palpare. Aceasta pune în evidență triada simptomatică ce caracterizează apendicita acută (Dieulafoy):

durere;

apărare musculară;

hiperestezie cutanată.

Apărarea musculară: mâna care palpează în fosa iliacă dreaptă percepe o contractură musculară a peretelui abdominal de diferite intensități. Este evidentă la adultul tânăr putând să fie mai ștearsă la copil și la bolnavul vârstnic, fiind în relație cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular. În localizările apendicelui în afara fosei iliace drepte, durerea și apărarea musculară pot fi percepute în alte sedii, putând duce la confuzii cu alte procese inflamatorii ale cavității peritoneale. Situarea apendicelui în poziție pelvină determină ca durerea și apărarea musculară să fie localizată în micul bazin. În apendicita subhepatică cele două semne pot fi evidente în hipocondrul drept. În apendicita mezoceliacă durerea și apărarea musculară pot fi localizate paraombilical.

Hiperestezia cutanată – este semnul lui Dieulafoy caracterizat prin apariția durerii la o excitație blândă care se evidențiază prin manevra Voskresenski. Examinatorul așezat în partea dreaptă a bolnavului întinde cu mâna stângă cămașa tragând de partea ei inferioară, iar cu pulpele degetelor II-III-IV ale mâinii drepte pornind de pe rebordul costal drept spre fosa iliacă dreaptă, abdomenul fiind relaxat în expirație, constată reacția bolnavului la durere când degetele ajung în dreptul fosei iliace drepte.

Manevre care provoacă durerea:

semnul clopoțelului (Mandel): se percută egal și progresiv cu un deget peretele abdominal dinspre fosa iliacă stângă. Când se ajunge la nivelul fosei iliace drepte bolnavul acuză durere;

manevra lui Rowfing se realizează apăsând blând din fosa iliacă stângă spre hipocondrul stâng, comprimând conținutul gazos al colonului descendent de jos în sus. Datorită distensiei cecale consecutive, bolnavul acuză durere în fosa iliacă dreaptă;

semnul psoasului – folosit în localizările retrocecale ale apendicelui: bolnavul în decubit dorsal, ridicând membrul inferior drept extins, prezintă durere datorită contracției mușchiului psoas care irită apendicele inflamat din vecinatate;

manevra Blumberg – evidențiază prezența și intensitatea reacției peritoneale: apăsând cu vârful degetelor progresiv înspre profunzimea fosei iliace drepte, după decompresiunea

bruscă, bolnavul acuză durere accentuată;

semnul tusei – se cere bolnavului să tușească.

inspecția bolnavului este esențială:

atitudinea imobilă, de evitare a tuturor mișcărilor;

crisparea dureroasă la schimbarea poziției;

peretele abdominal se blochează la inspirație profundăă;

efortul de tuse exagerează durerile cu reflexul bolnavului de a duce mâinile în fosa iliacă dreaptă;

palparea: evidențiată de triada lui Dieulafoy;

percuția abdomenului este sonoră și dureroasă cu maximul de intensitate în fosa iliacă dreaptă;

tușeul rectal – poate fi de mare folos, în special în apendicita cu sediul pelvin, când se constată sensibilitatea Douglas-ului mai ales în partea dreaptă;

tușeul vaginal – este valoros pentru depistarea sau excluderea unei cauze ginecologice a durerii abdominale.

3.7. Diagnosticul pozitiv este în primul rând un diagnostic clinic al cărui element esențial sunt durerea spontană și provocată în fosa iliacă dreaptă asociată cu apărarea musculară localizată, hiperestezie cutanată, constipație și leucocitoză cu polinucleoză.

Numărul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, creșterea fiind însă moderată (10.000-15.000/mm). Când este peste 30.000/mm pledează pentru o complicație a bolii. Elementele pozitive de examen paraclinic sprijină supoziția clinică dar adesea sunt nesemnificative.

3.8. Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al apendicitei acute trebuie făcut cu acele afecțiuni care se pot manifesta prin falsul abdomen acut. Se face cu:

Afecțiuni digestive:

a) Durerea cu localizare centro-abdominală. În stadiile precoce ale apendicitei poate sugera o gastroenterită. Cheia diagnosticului de gastroenterită este că grețurile, vărsăturile și diareea de obicei preced durerea. Sensibilitatea abdominală este slab localizată.

Pacientul mai poate prezenta și simptome de boală virală ca cefalee, mialgii, fotofobie. Leucocitele pot fi rar crescute.

b) Limfadenită mezenterică – durerile sunt localizate centro-abdominal, flancul drept, cadranul inferior drept dar fără apărare sau contractură.

c) Inflamația diverticului Meckel prezintă un tablou clinic cu simptome și semne de nedeosebit de apendicită. Apare de obicei la copii.

d) Ulcerul peptic perforat – poate simula o apendicită mai ales când conținutul gastric sau duodenal se scurge decliv prin santul parietocolic drept și dă naștere la durere și sensibilitate dureroasă în fosa iliacă dreaptă.

e) Ocluzia intestinală înaltă – este caracterizată prin vărsături incoercibile și distensie abdominală relativ mică în timp ce ocluzia intestinală joasă produce o distensie marcată și o instalare mai tardivă a vărsăturilor.

f) Odată peritonita difuză de cauză apendiculară instalată, este greu de depistat sediul inițial al durerii.

g) Pancreatita acută – durerea din etajul abdominal superior se asociază cu vărsături abundente, eforturi de vărsătură, dureri iradiate posterior în bară, hiperamilazemie, hiperamilazurie.

h) Masa palpabilă în fosa iliacă dreaptă ridică problema unei invaginații intestinale la copilul mic, unei ileite terminale acute și a bolii Crohn la copii mai mari și adulți, unui chist de ovar la femei, unui neoplasm intestinal la pacienții în vârsta.

Afecțiuni ginecologice:

a) Inflamația pelvisului poate prezenta simptome și semne nediferențiabile de apendicită acută. Dar pot fi deosebite totuși pe baza unor criterii clinico-biologice. Sensibilitatea la mobilizarea cervixului, leucoreea întăresc suspiciunea de boală inflamatorie a pelvisului.

b) Sarcina ectopică. Un test de sarcină trebuie efectuat la toate femeile de vârsta concepției care se plâng de dureri abdominale.

c) Chisturile ovariene pot cauza dureri acute prin distensie sau ruptură.

d) Torsiunea de ovar – inflamația ce însoțește un ovar poate fi palpată adesea prin examinare pelviană bimanuală.

e) Ruptura sarcinii ectopice sau de folicul ovarian la adolescente poate simula toate stadiile apendicitei acute, începând cu durere colicativă în fosa iliacă, cu raspândirea durerii și sensibilității dureroase pe măsură ce sângele diseminează în cavitatea peritoneală.

Afecțiuni urologice:

a) Pielonefrita – produce febră înaltă, durere și sensibilitate în unghiul costovertebral. Diagnosticul se confirmă printr-un examen sumar de urină.

b) Colicile ureterale – calculii renali pot cauza durere în flanc, cu iradiere către rădăcina coapsei dar sensibilitatea este puțin localizată. Hematuria sugerează diagnosticul care este confirmat de pielografia intravenoasă.

Apendicita pelviană poate fi simulată de salpingită, diverticulite, neoplasm de colon perforat. Diferențierea între aceste afecțiuni colonice și apendicită este greu de realizat mai ales în cazul unei bucle sigmoidiene lungi care ajunge până în fosa iliacă dreaptă. Ca o regulă generală, în dreapta, sensibilitatea dureroasă este mai difuză și colonul implicat se poate manifesta ca o tumoră localizată la examenul clinic.

Apendicita retrocecală cauzează durere și sensibilitate dureroasă situată mai înalt și mai posterior decât în mod obișnuit și poate mima flegmonul perinefritic, pielonefrita acută, neoplasmul colonic perforat sau colecistita acută. Febra mare și frisoanele sunt mai caracteristice primelor două din afecțiunile enumerate decât apendicitei, iar piuria și durerea în unghiul costovertebral sunt de asemenea prezente.

Colecistita acută se asociază cu durerea la palparea punctului colecistic și pozitivitatea manevrei lui Murphy în majoritatea cazurilor. Un ușor icter și o masă palpabilă în regiunea vezicii biliare sugerează de asemenea o colecistită acută.

3.9. Explorări paraclinice

Hemoleucograma – evidențiază o hiperleucocitoză globală între 10.000-15.000/mm cu preponderență P.M.N. Leucocitoza de 20.000/mm sugerează formarea de abces periapendicular sau perforație cu peritonită. Leucocitoza nu este esențială pentru diagnosticul de apendicită ci doar semnificativă, ea putând fi întâlnită în multe situații de abdomen acut. Leucocitoza normală se întâlnește la 20-30% din pacienti și drept urmare ea nu autorizează expectativa dacă semnele clinice sunt evocatoare pentru apendicita acută.

Examinarea sedimentului urinar trebuie sa fie sistematică. Când apendicele inflamat este în contact cu ureterul sau vezica urinară se întâlnește piurie sau hematurie microscopică discretă. Dacă sunt abundente, originea durerilor este sigur urinară. În sediment pot fi gasiți un număr semnificativ de germeni în caz de infecții urinare sau genitale.

Radiografia abdominală simplă poate pune în evidență un apendicolit la 1/3 din copii și 1/5 din adulții cu apendicită.

Figura 3.1 Multiplii apendicoliți

Asocierea dintre durerea abdominală localizată și apendicolit este factor predictiv pentru apendicita acută la peste 90% din pacienți. În apendicita acută avansată, datele radiologice de ileus localizat se pun în evidență la nivelul cecului și intestinului subțire adiacent. În plus, apendicele poate produce un efect de masă, deplasând cecul, iar edemul tisular poate duce la ștergerea grăsimii peritoneale prerenal și la nivelul psoasului. Un apendice perforat rar poate cauza un pneumoperitoneu.

Ecografia abdominală este de mare importanță la femeile de vârsta concepției și la copii, deoarece poate pune în evidență alte cauze ale durerii abdominale.

Figura 3.2 Ecografie abdominală

Datele asociate cu apendicita acută includ:

– îngroșarea peretelui apendicelui peste 8-10 mm;

– distensia lumenului;

– lipsa compresibilității;

– formarea abcesului;

– lichid liber intraperitoneal.

Calitatea și acuratețea examenului ultrasonografic depinde de examinator.

Tomografia computerizată trebuie luată în considerare la pacienții atipici la care ecografia nu este disponibilă sau este neconcludentă.

Fig. 3.3 CT helicoidală transversală neîmbunătățită (a) – x = apendice dilatat cu apendicolit; inflamație periapendiceală;

Datele tomografice de apendicită sunt reprezentate de:

– distensia apendicelui;

– îngroșarea peretelui;

– densificarea inflamatorie a țesuturilor înconjurătoare;

– flegmon sau abces pericecal;

– colecție aerică în cadranul inferior drept care semnalează perforația.

Clisma baritată trebuie considerată când tomografia sau ecografia nu sunt de ajutor pentru diagnostic, dar trebuie evitată la pacienții cu colite toxice. Permite evaluarea prezenței lumenului apendicular, examinarea peretelui colonului pentru efect de masă, diagnosticul afecțiunilor colonului drept și ileonului terminal care pot simula apendicita acută. Dacă substanța de contrast umple apendicele este putin probabilă apendicita acută.

Laparoscopia diagnostică este utilă la femeile în ovulație cu examen clinic echivoc pentru apendicita acută. La acest subgrup 1/3 din femei se dovedesc a avea o patologie primitiv ginecologică, apendicele poate fi extirpat cu ajutorul laparascopului deși avantajele acestei metode față de cea clasică nu sunt clar definite.

3.10. Evoluție și complicații

Sub acțiunea tratamentului medical, repausului, regimului alimentar în formele catarale ale apendicitei acute, procesul inflamator poate ceda treptat, trecând într-o formă cronică, în celelalte forme, cu tot tratamentul medical, boala are o evoluție progresivă, dând o serie de complicații: plastron, abces, peritonită și ocluzie.

A) Plastronul apendicular – reprezintă reacția peritoneală locală, blocând extinderea infecției în cavitatea peritoneală. În fosa iliacă dreaptă apare o tumoră care crește relativ în dimensiuni, ajungând de mărimea unui pumn, această tumoră dă senzația ca dublează peretele abdominal, făcând corp comun cu el, alungită vertical, este dură, dureroasă, netă cu limite nete. Din punct de vedere clinic plastronul apendicular se caracterizează prin debut de colică apendiculară care cedează spontan sau trece neobservată de bolnav, în special la batrâni, vărsăturile dispar, pulsul și temperatura scad, fosa iliacă dreaptă redevine nedureroasă. După 4-7 zile de la colica inițială, reapare suferința în fosa iliacă dreaptă iar la palpare se evidențiază o tumoră. Plastronul apendicular nu se agraveaza de urgență sub influența tratamentului medical local și general, blocul apendicular poate să dispară în 15-20 zile. În această situație bolnavul se externează cu indicația de apendicectomie după 6-8 săptămâni.

B) Abcesul apendicular – este complicația unei apendicite perforate, este o peritonită localizată. Construirea abcesului trece prin două stadii:

Stadiul presupurativ – este pur inflamator caracterizat prin apariția puroiului, cu bacili coli. Cauzele favorizante sunt reprezentate de:

– prezența aderențelor secundare crizelor anterioare;

– caracterul subacut al infecției;

– sediul retrocecal al apendicelui;

– diagnosticul tardiv;

Abcesul apendicular poate fi descoperit în două cazuri:

– după o criză de apendicită acută atipică urmată de o fază de acalmie, iar la 3-4 zile se formează o supurație localizată;

– după o criză de apendicită acută aparent banală și se constată intraoperator un apendice perforat cu puroi.

În stadiul supurativ tabloul clinic este diferit:

– semne generale (caracteristice supurației localizate): curba termică oscilantă, transpirații, frisoane, stare generală alterată, curba leucocitelor ascendentă;

– semne locale – durere vie în fosa iliaca dreaptă.

În lipsa unui tratament adecvat, abcesul poate genera o serie de complicații:

– complicații locale: abcesul să adere la peretele abdominal determinând o fistulă, poate să fistulizeze în rect sau vezica biliară, în cavitatea peritoneală și determină peritonita generală;

– complicații generale: septicemie, septicopiemie cu multiple metastaze, abcese hepatice, abcese pulmonare.

Fig.3.4 Abcesul apendicular

Abcesul descris cu localizare în fosa iliacă dreaptă are o frecvență mică comparativ cu abcesele apendiculare secundare infecției apendicelui care prin localizarea lor, evoluează fără semne abdominale obiective, întârzie diagnosticul și favorizează formarea abcesului.

În funcție de topografie, abcesul apendicular prezintă o serie de particularități chimice.

Abcesul apendicular pelvin este localizat în fundul de sac Douglas. La semnele de supurație profundă se asociază semne vezicale (retenție de urină).

Abcesul retrocecal este situat în regiunea retrocecală. Această formă de apendicita e adeseori recunoscută abia în stadiul de abces, când, la semnele de supurație profundă se adaugă și semne de localizare ca: durere lombară joasă, nevralgii cerebrale. Prin palparea fosei renale, bolnavul stând în decubit lateral stâng, se percepe deasupra crestei iliace drepte o durere și o colecție profunda.

Câteva forme etiologice prezintă aspecte clinice particulare:

– la bătrâni abcesul apendicular are aspectul de ocluzii febrile sau de tumoră colică;

– la femeile gravide diagnosticul fiind mai dificil se ajunge frecvent la abcesare.

Diagnosticul diferențial al abceselor apendiculare ridică probleme. Diagnosticul diferențial se face cu:

– cancerul de cec și abces perineoplazic. Antecedentele trebuie să sugereze necesitatea irigografiei care va preciza diagnosticul;

– flegmon pionefritic.

C) Peritonitele apendiculare

Peritonita apendiculară poate constitui modul de debut al unei apendicite acute (peritonite apendiculare primitive) sau apare ca o complicație a unei apendicite acute (peritonită secundară în doi timpi) sau a unui abces apendicular (peritonită secundară în trei timpi).

Peritonita în doi timpi se produce prin difuziunea sau prin perforația apendicelui. Peritonita prin "difuziune" prezintă următorul tablou clinic:

Bolnavul a avut în urmă cu mai multe zile o colică apendiculara (primul timp) a cărei simptomatologie s-a agravat însoțită de vărsături frecvente, febra se ridica, tranzitul intestinal întârziat, pulsul în discordanță cu temperatura, leucocitoză. La inspecție: abdomenul meteorizat.

Timpul doi corespunde perforației apendicelui în peritoneul liber, adesea declansată de o clismă sau un purgativ. Debutul este brutal cu dureri în fosa iliacă dreaptă și alterarea stării generale.

Peritonita în trei timpi

Primul timp este reprezentat de colica apendiculară care nu atrage atenția, pentru că evoluează subacut. În al doilea timp se constituie abcesul apendicular. În al treilea timp, abcesul perforează în cavitatea peritoneală și produce peritonita generalizată.

În stadiul de abces, acesta poate fi sugerat de două categorii de semne:

– apariția semnelor generate de supurație profundă, febră oscilantă cu frisoane și transpirații;

– transformarea locală a plastronului care devine dureros central și uneori fluctuant.

Forme clinice

Există mai multe forme de peritonită apendiculară în funcție de unele particularități simptomatice, topografice, evolutive, etiologice. Forma simptomaticaă: forma ocluzivă mai frecventă la bătrâni.

Forma topografică: peritonita generalizată este frecventă ca o complicație a apendicitei acute din fosa iliacă dreaptă.

Forma evolutivă: în prezent domină formele mascate, forme în care peritonita nu mai poate fi rezolvată decât chirurgical.

Forma etiologică:

– peritonitele la copil sunt mai frecvente și mai grave din cauza rapidității leziunilor la vârste mici;

– peritonitele la gravide sunt foarte severe; diagnosticul se stabilește foarte greu deoarece lipsește contractura abdominală.

Diagnosticul într-o peritonită generalizată la adult: se urmarește etiologia peritonitei cu apendicita acuta perforată. Se face diagnosticul cu perforația unei piocolecistite, cu perforația unui ulcer gastroduodenal. La copil pot apărea manifestări (gastroduodenale) abdominale în cursul pneumoniei, febrei tifoide, reumatism articular acut, care pot fi confundate cu peritonitele.

Alte cauze ale peritonitei generalizate la copil sunt: perforația diverticulului Meckel, ulcerul gastric, peritonitele primitive gonococice, streptococice, pneumococice. În cazul unei peritonite generalizate secundare sunt importante două aspecte:

– recunoașterea difuzării unui proces inflamator peritoneal;

– recunoașterea la timp a formării abcesului apendicular din anamneză.

D) Ocluziile apendiculare

Apendicita este o cauză destul de frecventă de ocluzie intestinală. Mecanismul ocluziei este foarte variat:

– mecanic – prin strangularea unei anse intestinale,

– mixt – prin aglutinarea anselor intestinului subțire în jurul focarului apendicular.

Cauza ocluziei este de asemenea variată:

– apendicitele pot fi factori de strangulare mai ales daca vârful este fixat;

– leziunile periapendiculare sunt de asemenea răspunzătoare de bride inflamatorii precoce, abces apendicular, care determină ocluzia prin aglutinarea anselor.

Apendicita acută mezocolică este tipul apendicitei ocluzive. Există mai multe forme clinice în funcție de particularitățile simptomatice, topografice, etiologice:

– forme simptomatice: în unele cazuri apendicita acută determină ocluzia,
care poate fi mecanică sau paralitică (apendicita mezocolică). În alte cazuri apendicita apare tardiv consecutiv peritonitei;

– forme topografice: ocluzie complicată mai frecventă datorită rapidității difuziunii leziunilor la peritoneu. La bătrâni frecvența acestor complicații se explică prin întârzierea diagnosticului, ajungându-se la stadiul de abces.

Prognostic

Aceasta depinde de stabilirea corectă a diagnosticului, de stadiul evolutiv al leziunilor, de reactivitatea organismului, de momentul intervenției chirurgicale și corectitudinea tehnicii chirurgicale.

Apendicectomia efectuată în primele ore de la debutul crizei este ușor suportată de bolnav șli are o evoluție bună.

3.11. Tratamentul

Numărul și gravitatea complicațiilor apendicitei acute netrate comparate cu simplitatea vindecării după ablația chirurgicală fac ca indicația operatorie să fie formală în majoritatea cazurilor. În principiu toate apendicitele acute diagnosticate în timpul primelor două zile de evoluție trebuie operate fără întârziere indiferent care ar fi terenul pe care evoluează și la fel de bine pentru nou-născut ca și pentru vârstnic. Expectativa nu este cceptată decât dacă este o îndoială de diagnostic. Trebuie știut că antibioticele și aplicarea locală de gheață pot să atenueze momentan semnele clinice, dar nu și evoluția modificărilor anatomo-patologice. Acest comportament de temporizare prin tratament medical are deavantajul întârzierii deciziei operatorii. Clisma și purgativele sunt prescrise atunci când se suspectează o apendicită acută. În caz de peritonită difuză de cauză apendiculară, intervenția chirurgicală va întârzia câteva ore în scopul corectării tulburărilor hidroelectrolitice, totdeauna prezente. În cazul plastronului, expectative și tratamentul medical sunt de dorit pentru că ablația apendicelui este foarte dificilă și lezarea organelor din vecinătate este posibilă cu consecințe adeseori grave. Administrarea de calmante preoperator se va face numai după precizarea diagnosticului. De asemenea, antibioterapia profilactică în momentul stabilirii indicației operatorii este recomandată reducând costurile și morbiditatea postoperatorie. Preoperator se va face o evaluare a riscului anestezic și operator printr-un examen clinic și investigații paraclinice adecvate. Bolnavul nu se mai alimentează și nu mai ingeră lichide din momentul în care s-a decis intervenția chirurgicală.

Anestezia se face la alegerea chirurgului în colaborare cu anestezistul, de regulă și cu acordul bolnavului. Se poate utiliza anestezia locală, spinală, peridurală sau generlă. Este bine ca atunci când tipul constituțional al bolnavului sau suspicionarea unei apendicite complicate, anestezia să ne asigure confortul necesar pentru a putea explora și rezolva în bune condiții cazul, iar pacientul să suporte cât mai bine actul operator mai laborios.

Se impune ca în cazul anesteziilor periferice de tip locoregional, spinal etc. pacientul să fie întotdeauna testat în privința sensibilității la drogurile ce vor fi folosite și asistat intraoperator de un cadru medical pregătit în specialitate.

Postoperator evoluția pacientului va fi supravegheată de unul din medicii echipei de gardă, de serviciul de anestezie, în cazul anesteziei generale, până la trezirea bolnavului.

Apendicita acută se poate opera clasic sau laparoscopic.

În apendicectomia clasică, apendicele se scoate printr-o mică incizie practicată în regiunea inghinală dreaptă. Deoarece se pătrunde în abdomen fără a tăia toți mușchii, recuperarea este relativ rapidă. Intervenția se desfășoară sub rahianestezie. Este abordul preferat în apendicitele la debut, necomplicate. Dimensiunea mică a inciziei nu permite însă explorarea completă a abdomenului și nici eventualele manevre impuse de o altă afecțiune concomitentă. În cazurile cu peritonită severă, pentru a permite accesul în tot abdomenul, abordul clasic se face printr-o incizie lungă, pe linia mediană, de regulă sub anestezie generală.

Operația laparoscopică de apendicită presupune trei, maxim patru incizii de 0,5-1cm, prin care se introduc în abdomen instrumentele specifice, fără a secționa fibrele musculare. Se desfășoară obligatoriu sub anestezie generală. Avantajele majore ale procedeului devin evidente în peritonitele apendiculare – se poate spăla abdomenul fără deschiderea completă a lui; la obezi cu apendicită acută – se evită incizia inghinală, care s-ar infecta aproape sigur; la sportivi – permite reluarea precoce a antrenamentelor. Apendicectomia laparoscopică este de ales când există și alte afecțiuni cunoscute care pot fi tratate concomitent, fără incizii suplimentare (chiste ovariene, litiază veziculară); la femeile la care nu se poate exclude cert o afecțiune genitală; în anomalii de poziție a apendicelui – permite localizarea lui exactă. Atunci când diagnosticul de apendicită acută nu este foarte clar (ceea ce se întâmplă destul de des), laparoscopia diagnostică permite explorarea întregului abdomen și identificarea afecțiunii reale.

II. PARTEA SPECIALĂ

1. SCOPUL LUCRĂRII

În prezenta lucrare am reunit cunoștințele teoretice, deprinderile practice, noțiunile practice, notiunile de anatomia și fiziologia omului, de medicină internă. Astfel, am realizat o analiză comparativă între cele două tehnici, laparoscopică, respectiv „open”, în managementul apendicitei acute, în Clinica de Chirurgie I a Spitalului Clinic Județean de Urgență din Craiova, în perioada ianuarie 2011 și mai 2013.

Apendicita acută este afecțiunea în care apare o inflamație a apendicelui. Fără tratament chirurgical apendicul inflamat se poate rupe și infecția se extinde prin sânge sau în cavitatea abdominală – rezultă peritonita. Odată pornit procesul inflamator, acesta nu poate fi stopat medicamentos, tratamentul acestei afecțiuni fiind doar chirurgical.

Cauza acestei afecțiuni poate fi, în multe dintre cazuri, obstrucția lumenului, a cavității organului, fie datorită unei proliferări limfatice stimulate bacterian sau a unui mic corp străin (sâmbure, sămânță).

2. MATERIAL ȘI METODĂ

Studiul a fost realizat pe un lot de 40 de pacienți care au prezentat simptome ale apendicitei acute. Studiul statistic s-a efectuat obținând informații despre pacienți din foile de observații ale acestora din cadrul Spitalului Clinic de Urgență Craiova. Am avut în vedere următorii parametrii:

– informații sociale ale pacientului

– diagnosticul de internare

– istoricul bolii

– antecedente patologice

Metodă

Adaptarea strategiei și tehnicii operatorii la condițiile leziunii și terenului pacientului, precum și la dotările tehnice existente sunt foarte importante pentru reușita intervenției. Scopul intervenției, indiferent de tehnica acesteia, laparoscopică sau clasica, a fost: extirparea apendicelui afectat de un proces inflamator acut.

Apendicectomia clasică

În cazul pacienților operați clasic calea de acces a fost inciza Mc Burney, situată la 3cm de spina iliacă antero-superioară dreaptă, perpendicular pe linia de unire cu ombilicul. Lungimea inciziei a fost în medie cuprinsă între 4-8 cm, fiind mărită până în jur de 10-12cm în cazul persoanelor cu obezitate.(figura nr.1)

Figura 1. Incizie Mc Burney de 6 cm

După străbaterea straturilor peretelui abdominal, s-a izolat plaga cu câmpuri sau comprese sterile și cu ajutorul depărtătoarelor s-a realizat câmpul operator pentru explorarea și exteriorizarea apendicelui.(figura nr.2)

a

b

c

Figura 2 (a, b, c). Realizarea câmpului operator

Dacă în acest moment s-a evidențiat prezența unui lichid seros, purulent (inodor sau fetid), acesta s-a recoltat în vederea realizării antibiogramei și s-a aspirat. Apoi s-a exteriorizat cecul împreună cu apendicele până în clipa localizării bazei acestuia din urmă.

Figura 3. Evidențierea mezoapendicelui

Mezoapendicele care conține artera apendiculară și ramurile sale s-a ligaturat la bază și s-a secționat marginea sa apendiculară până la implantarea apendicelui în cec.

Figura 4. Ligatura bazei apendicelui

S-a realizat apoi o bursă musculoseroasă în jurul rădăcinii apendicelui cu fir neresorbabil, s-a zdrobit apendicele în apropierea bazei cu o pensă și apoi s-a legat la acest nivel cu un fir resorbabil (catgut, Vicril).(figura nr.4) Apendicele s-a secționat imediat distal de ligatură cu un bisturiu cu iod și s-a dezinfectat bontul apendicular cu alcool iodat. Bontul apendicular s-a înfundat în bursa creată care a fost întărită cu un fir în Z și mezoplastie. Apoi s-a realizat controlul hemostazei, toaletă și refacerea peretelui abdominal în straturi anatomice per primam. (figura nr.5)

Figura 5. Închiderea anatomică

Apendicectomia laparoscopică

Tehnica operatorie a fost apendicectomia laparoscopică. Aceasta a respectat următorii timpi operatori:

s-a creat pneumoperitoneul (3-6l CO2) ajutorul unui ac VERESS introdus imediat subombilical, până la o presiune abdominală de 12mmHg (figura 6);

apoi s-a implantat un trocar de 10mm, trocarul optic, în regiunea ombilicală (momentul „orb” al intervenției);

s-a realizat apoi o inspecție preliminară a cavității peritoneale, după care s-a introdus cel de-al doilea trocar de 10mm în fosa iliacă dreaptă, lateral de mușchiul drept abdominal, aproximativ în punctul lui McBurney;

a urmat introducerea celui de-al treilea trocar, de 5 mm, median, la 3 cm suprapubian;

punerea în evidență a apendicelui cu mezoul său (figura 7);

ligatura și secționarea mezoapendicelui (figura 8);

ligatura și secționarea apendicelui (figura 9);

dezinfectarea bontului (figura 10);

extragerea apendicelui (figura 11);

controlul hemostazei, toaletă și extragerea trocarelor (figura 12).

Figura 6. Plasarea trocarelor

Figura 7. Identificarea apendicelui și a mezoapendicelui

Figura 8. Secționarea mezoapendicelui

a b

c

Figura 9(a, b, c). Ligatura și secționarea apendicelui

Figura 10. Bontul apendicular

Figura 11. Extragerea apendicelui prin trocarul de 10mm din fosa iliacă dreaptă

Figura 12. Aspectul abdomenului după extragerea trocarelor

Toaleta cavității peritoneale s-a realizat sistematic la toți pacienții, indiferent de metodă intervenției. În schimb drenajul cavității peritoneale a fost la alegerea chirurgului.

Intraoperator, pentru nici unul dintre pacienti nu s-a înregistrat nici un incident sau accident.

De asemenea nu s-a înregistrat nici o conversie a apendicectomiei laparoscopice în cea clasică.

Postoperator, toate piesele operatorii au fost trimise la examenul anatomo-patologic.

Îngrijirea postoperatorie a pacienților a vizat următoarele aspecte:

► măsuri generale: asigurarea unui microclimat favorabil, mobilizare precoce, îngrijirea corespunzătoare a regiunii operate, regim igieno-dietetic fără celulozice;

► reechilibrare hidroelectrolitică și supravegherea funcțiilor vitale;

►combaterea durerii postoperatorii folosind analgetice minore ( Algocalmin 3fiole/zi sau comprimate 500mg x 2/zi, Indometacin 2-3 supozitoare/zi, Diclofenac 2 supozitoare/zi, Piafen 2fiole/zi) și antispastice ( Scobutil 2-3fiole/zi, Papaverină 2-3fiole/zi);

► terapie sedativă în doze care să asigure somnul și o stare de confort a pacientului (Fenobarbital 1-2fiole/zi);

► combaterea grețurilor și a vărsăturilor (Metoclopramid 2-4 fiole/zi);

► antibioterapie (Ampicilină 3g/zi, Gentamicină 3fiole/zi);

► profilaxia bolii trombo-embolice, în special la pacienții cu risc ( heparine cu moleculă mică: Clexane®, Inohep®, Fraxiparine®, administrate în doză unică, subcutanat).

Metoda statistică

1. Repartiția pacienților în funcție de vârstă

Potrivit graficului de mai sus incidența crescută este între 10-20 ani. Limita de vârsta este cuprinsă între 7-70 ani. În practica medicală au fost cunoscute și cazuri cu manifestări particulare la bolnavii vârstnici (formele pseudotumorală sau pseudoocluzivă).

2. Repartiția pacienților în funcție de sex

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Distributia pe sexe este considerată în mod normal egală, deși – în ceea ce privește numărul de apendicectomii – acestea sunt mai frecvente la femei, în special din cauza asocierii patologiei genitale adiacente.

Raportându-ne la studiul pe care l-am efectuat, observăm că incidența apendicitei acute este semnificativ mai mare la femei decât la bărbați.

3. Repartiția pacienților în funcție de factorul familial

Dacă în familia pacienților există cazuri de apendicită acută, șansele ca aceștia să prezinte simptomele acesteia sunt crescute. După cum am observat în studiul de față, procentajul pacienților cu asemenea în familie este cu mult mai mare decât cei care nu prezintă astfel de cazuri în familie.

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

4. Repartiția pacienților în funcție de simpome

Apendicita acută se poate manifesta foarte variat putând mima orice afecțiune acută dureroasă abdominală.

Simptomul principal în tabloul clinic al apendicitei este durerea abdominală, inițial difuză și nelocalizată, în zona ombilicală. Următorul simptom este anorexia, care progresează spre greață și vărsături, febră, constipație sai diaree cu gaze, iar în stadiul tardiv, oprirea tranzitului pentru materii și gaze, și colaps cardio circulator.

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

5. Repartiția pacienților în funcție tipuri de apendice acute

Din punct de vedere anatomo-patologic din lotul studiat de cazuri de apendicită am constatat prezența de apendicite acute congestive într-un număr mult mai mare față de celelalte tipuri cunoscute.

6. Repartiția pacienților în funcție de complicații

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Cu cât se intervine chirurgical mai rapid, cu atât suferința pacientului este mai redusă și intervenția mai ușor realizabilă cu complicații cât mai reduse ca frecvență și gravitate. În cazul în care intervenția chirurgicală este amânată, afecțiunea se poate complica: de la stadiul cataral (incipient), la stadiul flegmonos, ulterior gangrenos (necroza organului), cu perforația acestuia și peritonita initial localizată și apoi generalizată, putând cauza decesul bolnavului.

Apendicita acuta la persoanele învârstă se întâlnește mai rar, deoarece la vârsta înaintată are loc o regresie și atrofie a foliculilor limfatici. Reactivitatea scăzută face debutul fazei somatice mai estompat, durerea spontană și la palpare în regiunea iliacă dreaptă este de intensitate redusă, contractura musculară în perioada avansată a bolii poate lipsi, doar simptomul Blumberg fiind prezent. În 49% din cazuri la pacienții peste 70 ani apendicele este perforat și complicat cu peritonită localizată sau generalizată.

3. PREZENTARE CAZURI CLINICE

Caz clinic 1

NUME: G.

PRENUME: C.

VARSTA: 17 ANI

DOMICILIU: Craiova

OCUPATIE: elev

DATA INTERNARII: 14.02.2011.

ORA INTERNARII: 19³º

MOTIVELE INTERNARII: durere în fosa iliacă dreaptă, senzație de vomă, febră

ISTORICUL BOLII: pacientul acuză de circa o săptămână dureri în fosa iliacă dreaptă, însoțite de circa două zile de febra și senzație de vomă.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: colică apendiculară.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

GREUTATE: 60 kg

INALTIME: 1,68 m

STARE GENERALA: modificata

STARE DE CONSTIINTA: prezenta

FACIES: palid, incercanat

TEGUMENTE: normal colorate

MUCOASE: normal colorate

SISTEM GANGLIONAR: nedureros la palpare

SISTEM MUSCULAR: normoton

SISTEM OSTEOARTICULAR: integru morfofunctional

SISTEM RESPIRATOR: torace cu aspect normal; sonoritate pulmonara normala; murmur vezicular fiziologic.

APARAT CARDIOVASCULAR: TA – 105/60 mmHg; AV – 80 pulsatii/minut; soc apexian in spatiu V intercostal stang; zgomote cardiace ritmice; suflu sistolic gradul I-II mitro-aortic.

APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, mobil, dureros spontan si la palpare in fosa iliaca dreapta; tranzit intestinal fiziologic; senzatie de voma; ficat, cai biliare: la limita superioara, spatiu V intercostal drept; limita inferioara la rebord; splina nepalpabila.

APARAT URO-GENITAL: mictiuni fiziologice; urini de aspect normal; loje renale nedureroase.

SISTEM NERVOS: orientat temporo-spatial.

ANTECEDENTE PERSONALE: nesemnificative.

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: parotidita epidemică în urmă cu 2 luni.

EPICRIZA: Pacientul se internează în secția de chirurgie, acuzând dureri în fosa iliacă dreaptă, vechi de o săptămână, însoțite de circa 2 zile de febră și senzația de vomă.

I s-au efectuat următoarele analize de laborator:

Hemoleucograma

Hemoglobina= 13,6%

Hematocrit=41%

Leucocite= 4500/mm³ sange

Forma leucocitara

Neutrofile= 67%

Bazofile= 0%

Eozinofile= 2%

Monocite= 4%

Limfocite= 27%

VSH= 13mm

Examen urină: culoare galbena, pH acid, albumina: absenta, glucoza: absenta, acetona: absenta, sange: absent, pigmenti biliari: absenti. urobilina: limite normale.

Diagnosticul clinic la internare: colica apendiculara.

Diagnosticul postoperator: apendicita acuta gangrenoasa perforata, peritonita generalizata.

Apendicectomia se efectueaza cu anestezie IOT generala.

Descrierea interventiei operatorii: apendicectomie cu înfundare în cecal; drenaj peritoneal; incizie M. Burney; la descrierea cavității peritoneale se găsește o cantitate mică de puroi și un apendic gangrenos la vârf, acoperit de false membrane lungi de circa 9 cm; se efectuează toaleta cavității peritoneale și drenaj Douglas.

Control diventricul Mechel negativ.

Evoluție postoperatorie favorabilă.

Recomandări medicale:

scutit de sport 30 de zile de la externare;

evitarea efortului fizic mediu și intens 30 de zile;

a se evita consumarea băuturilor și alimentelor care provoacă gaze intestinale timp de 30 de zile.

Caz clinic 2.

NUME: Basaldin

PRENUME: Viorica

VÂRSTA: 20 ani

NATIONALITATE: româna

DATA INTERNĂRII 27.05.2011

DATA EXTERNĂRII 02.06.2011

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: Apendicita acută

DIAGNOSTICUL LA EXTERNARE: Apendicita acută flegmonoasă.

MOTIVELE INTERNĂRII:

– dureri în epigastru si în fosa iliacă dreaptă;

– grețuri;

– vărsături;

– insomnie.

ISTORICUL BOLII: Pacienta în vârsta de 20 ani prezinta de aproximativ 5 zile dureri difuze în epigastru si în fosa iliaca dreaptă, iradiind în membrul pelvin drept, în pusee, cu grețuri și vărsături. Pacienta acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate.

Simptomatologia s-a accentuat în urma cu 24 h, bolnava prezentând vărsături repetate și dureri, motiv pentru care se apelează la serviciul de urgență.

Pacienta se internează prin serviciul de urgență cu semne clinice și simptome de apendicită acută.

ANTECEDENTE:

– heredo-colaterale: fără importanță;

– personale-patologice: neagă alte afecțiuni.

Stare generala alterată.

Tegumente și mucoase normal colorate.

Țesut subcutanat normal reprezentat.

Țesut muscular normoton, normokinetic.

Sistem osteo-articular: – integru morfofuncțional.

Sistem ganglionar limfatic :- nepalpabil

Sistem respirator:

– căi respiratorii superioare permeabile;

– torace normal conformat, amplitudinea mișcărilor respiratorii egale;

– percutie – sonoritate pulmonară;

– auscultatie – murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri.

Sistem cardio-vascular: – zona precordială de aspect normal;

– zgomote cardiace normale;

– țoc apexian în spatiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară;

– artere pulsatile;

– TA 120/70 mmHg;

– puls 65 b/min;

– A.V. 65 b/min.

Aparat digestiv: – abdomen normal conformat;

– durere în fosa iliaca dreaptă cu manevra Blumberg pozitivă;

– grețuri, vărsături;

– tranzit intestinal absent;

– apărare musculară discretă în etajul abdominal inferior.

Aparat uro-genital:

– rinichi nepalpabili;

– micțiuni fiziologice;

– semnul Giordano negativ.

Sistemul nervos:

– ROT – prezente bilateral

– RFM – prezente bilateral Sistem endocrin – normal.

Caz clinic 3

Pacienta Guta Letitia în vârsta de 26 ani se interneaza pentru dureri în etajul abdominal inferior cu iradiere în epigastru, greturi, varsaturi.

Se intervine chirurgical de urgenta intraoperator punându-se diagnosticul de apendicită acută congestivă și practicându-se apendicectomie.

Caz clinic 4

Pacienta Badea Ioana în vârsta de 44 ani se interneaza pe 27.04.2011 prezentând dureri în fosa iliaca dreaptă, grețuri, vărsături, constipație. I se pune diagnosticul de Apendicita acută.

Se decide si se practică intervețtie chirurgicală de urgență. Intraoperator se pune diagnosticul de Apendicita cronică; Salpingita chistică bilaterală: Chist de ovar drept.

Caz clinic 5

Pacientul Olaru Constantin – 25 ani – urgență – comuna Sopot jud. Dolj , apendicită acută gangrenoasă mezoceliacă cu peritonită localizată, operație- apendicectomie după conversie laparoscopică.

Caz clinic 6

Pacienta Dumitrache Marinela – 25 ani – urgență – Craiova

Diagnostic: apendicită acută congestive diverticul Merkel –operație – apendicectomie laparoscopică . diverticulectomie laparascopică . Chistectomie parțială ovar dreapta

Caz clinic 7

Pacientul Florea Ion în vârstă de 35 ani – urgenta – Craiova

Diagnostuc: apendicită acută gangrenoasă retrograde cu peritonită locală – operație apendicectomie clasică retrograde . laparoscopie exploratorie.

Caz clinic 8

Pacienta Tanasie Bianca- Adriana – 27 ani – urgență- Craiova – apendicită acută congestivă – operație apendicectomie laparoscopie – puncții evacuare chist ovarian.

Caz clinic 9

Pacientul Muscalu Andrei – 33 ani – urgență – Breasta – apendicită acută flegmonoasă – apendicectomie laparascopică.

Caz clinic 10

Pacienta Ocolișanu Victoria – 55 ani – urgență – Craiova – apendicită acută gangrenoasă blocată – peritonită purulentă generalizată – apendicectomie laparascopic

III. CONCLUZII

Din lucrarea de licență intitulată „Apendicectomia laparoscopică”, ce realizează un analiză comparativă între cele două tehnici laparoscopică, respectiv „open” pe un lot de 40 de pacienți internați în Clinica de Chirurgie I a Spitalului Clinic Județean de Urgență Craiova în perioada ianuarie 2011 – mai 2013, cu diagnosticul de apendicită acută, am desprins unele observații pe care le-am expus sub forma unor concluzii formulate astfel:

Apendicita acută rămâne cea mai frecventă operație în chirurgia generală cu toate că incidența apendicitei acute înregistrează o scădere.

În privința tehnicii de apendicectomie, la ora actuală există numeroase studii ce compară apendicectomia clasică cu apendicectomia laparoscopică, majoritatea trialurilor evidențiind certe avantaje ale tehnicii laparoscopice.

Laparoscopia permite diagnosticarea cu precizie și tratarea în același timp operator a unor afecțiuni din sfera ginecologică, ce pot mima apendicita acută.

Unul dintre beneficiile tehnicii laparoscopice este abordarea pacienților cu obezitate asociată, prin absența complicațiilor parietale, stress operator redus, perioadă de convalescență minimă.

S-a observat o reducere a duratei intervenției în funcție de curba de învățare. Durata tehnicii laparoscopice este invers proporțională cu rata de experiență.

Corelând durata intervenției cu statusul ponderal al pacientului s-a remarcat o durată relativ mai mare a intervenției clasice fată de cea laparoscopică în cazul pacienților cu un indice ponderal ridicat sau în cazul topografie retrocecale a apendicelui.

Durerea postoperatorie atât din punct de vedere cantitativ cât și calitativ este mai mică la pacienții apendicectomizați laparoscopic. Doar 3 dintre pacienții lotului AL au prezentat durere postoperatorie mai târziu de 12h de la intervenție.

Apendicectomia laparoscopică oferă un beneficiu asupra costurilor îngrijirii postoperatorii prin diminuarea cantității de analgetice administrate pentru a combate durerea postoperatorie.

Ileusul postoperator a fost de durată mai scurtă la pacienții operați laparoscopic (medie19,8h) în comparație cu cei apendicectomizați clasic (medie 26,35h). 2/3 din pacienții lotului AL și-au reluat tranzitul intestinal în mai puțin de 24h. Nici un bolnav abordat clasic nu și-a reluat tranzitul intestinal sub 12h, mai mult de jumătate dintre ei prezentând primul scaun după 24h.

Pacienții apendicectomizați beneficiază de o perioadă de convalescență redusă, cu rezultate vizibile față de recuperarea fizică rapidă și integrarea socio-profesională adecvată.

Prezentul studiu a evidențiat un număr mai mic sau cel puțin egal din punct de vedere al complicațiilor postoperatorii la pacienții celor două loturi.

Durata spitalizării pacienților operați laparoscopic este cu două zile mai mică față de cei la care s-a optat pentru abord convențional prin incizie Mc Burney.

Topografia dificilă a apendicelui obligă la mărirea inciziei Mc Burney, cu complicații infecțioase mai numeroase, în special la pacienții obezi. Apendicectomia laparoscopică este o tehnică sigură pentru descoperirea poziției apendicelui deoarece permite explorarea întregii cavități peritoneale.

Nu se poate nega însă impactul economic pe care îl reclamă pentru start procedeul laparoscopic: instruirea chirurgilor și achiziționarea echipamentului și instrumentelor. Dar reducerea medicației, a pansamentelor, perioade de spitalizare postoperatorie, și a complicațiilor postoperatorii permit o rată de amortizare a cheltuielilor inițiale și obținerea unei vindecări mai puțin costisitoare.

Deși în studiul nostru apendicectomia laparoscopică s-a dovedit o tehnică sigură, fără complicații postoperatorii sau conversii, lotul mic de pacienți nu ne permite să afirmăm supremația față de abordul convențional. Experiența inițială în adoptatrea abordului laparoscopic în tratamentul apendicitei acute este una încurajatoare.

Potrivit studiului efectuat în conținutul lucrării concluzionăm că este deosebit de importantă intervenția chirurgicală cât mai rapidă. Cu cât se intervine chirurgical mai rapid, cu atât suferința pacientului este mai redusă și intervenția mai ușor realizabilă cu complicații cât mai reduse ca frecvență și gravitate. În cazul în care intervenția chirurgicală este amânată, afecțiunea se poate complica: de la stadiul cataral (incipient), la stadiul flegmonos, ulterior gangrenos (necroza organului), cu perforația acestuia și peritonita initial localizată și apoi generalizată, putând cauza decesul bolnavului.

BIBLIOGRAFIE

Caloghera C. – Chirurgie de urgență, Edit. Artab, Timișoara, 1993

Ghelase F., Georgescu I., Nemeș R. – Chirurgie generală, Edit. Didactică și Pedagogică, București, 1999;

Papilian V. – Anatomia omului, Edit. Didactică și Pedagogică, București, 1982

http://www.teodorbuliga.ro/apendicita-acuta

5. Harrison, Principii de medicină internă, vol I, ediția 14, Ed. Teora, București, 2003, p.1826-1828

6. R. Ș. Palade, Manual de chirurgie generală, vol II, Ed. All, București, 2002, p.258-267

7. C. Lazăr, V. Start, M. Ghifan, Chirurgie, vol II, Iași, 1980, p. 315-339

8. Ronald Anderson, Mats Lambe, Reinholr Bergström, Fertility patterns after

Appendicectomy: historical cohort study, BMJ 1999; 318:963-967

Anderson R, Hugander A., Thulin ., Nystrom P O, Olaison G, Indication for aperation in suspected appendicitis and incidence of perforation, BMJ 1994; 308: 107-110.

E. Proca, Tratat de patologie chirurgicală, vol VI, Ed. Medicală, București, 1986, p.331-345

Maria Florescu, Anatomie patologică generală și sistemică, Ed. Augusta, Timișoara, 2000, p.337-338

N. Angelescu, Tratat de patologie chirurgicală,ediția a II-a, vol I, II, Ed. Celsius, București, 2003, p.516-528

M. Mihăilescu, Chirurgie, Ed. Medicală, București, 1991,p. 472-479

W. Silen, Diagnosticul precoce al abdomenului acut, ediția a XVIII_a, Ed. Medicală, București, 1994, p. 72-105

C. Dragomirescu, Diagnostic și atitudine de urgență în patologia chirurgicală, Ed. Medicală, București, 1992, p.36-38

I. Bușu, F. Ghelase, O Tomescu, M. Păcescu, Patologie chirurgicală, Reprografia Universității din Craiova, 1978, p.285-303

C. Dragomirescu, Manual de chirurgie, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1997, p. 271-274

F. Calotă, Chirurgie generală, Ed. Universității din Craiova, 2004, p. 220-229

Ronald Anderson, Mats Lambe, Reinholr Bergström, Fertility patterns after

Appendicectomy: historical cohort study, BMJ 1999; 318:963-967

Roland EB Andersson and Mats Lambe, Incidence of appendicitis during pregnancy , International Journal of Epidemiology 2001; 30:1281-1285

15. Lt Col S Chawla, Lt Col Shakti Vardhan, Brig SS Jog, Appendicitis during pregnancy, MJAFI 2003; 59:212-215

Rachell Guttman, Ran D. Goldman, Gideon Koren, Appendicitis during

pregnancy, Canadian Family Physician 2004, 50:355-357

Rizwan A.B. Somani, Gordon Kaban, Gordon Cuddington and Ross McArthur,

Appendicitis in pregnancy: a rare presentation, CMAJ 2003; 168 (8): 1020

29. R. Badea, P. Mircea, F. Stamatian, S. Dudea, Trata de ultrasonografie clinică, vol I, Ed. Medicală, București, 2004, p. 322-324

T. Ciurea, I. Rogoveanu, Ecografia abdominală în practica medicală, Ed. Medicală Universității Craiova, 2001, p.240

Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, Mostafavi AA, and CJ McCabe, Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources, New England Journal of Medicine 1998; 338: 141-146

Barbara M. Garcia Pena, Georga A. Taylor, Steven J. Fishman and Kenneth D. Mandl, Effect of an Imaging Protocol on Outcomes Among Pediatric Patients with appendicitis, Pediatrics 2002; 110:1088-1093

Thomas Rettenbacher, Alois Hollerweger, Peter Macheiner, Lukas Rettenbacher, Florian Tomaselli, Barbara Schneider and Norbert Gritzmann, Outer Diameter of the Vermiform Appendix as a Sign of Acute Appendicitis: Evaluation at US1, Radiology 2001; 218:757-762

Michael J. Lane, David M. Liu, Mylinh D. Huynh, R. Brooke Jeffrey, Jr, Robert

E. Mindelzun, and Douglas S. Katz, Suspected Acute Appendicitis:

Nonenhanced Helical CT in 300 Consecutive Patients1, Radiology 1999;

213:341-346

G Ege, H Akman, A Sahin, D Bugra, and K Kuzucu, Diagnostic value of unenhanced helical CT in adult patients with suspected acute appendicitis, The British Journal of Radioloy 2002, 75:721-725

Mark E. Mullins, Moritz F. Kircher, Daniel P. Ryan, Daniel Doody, Tricia C.

Mullins, James T. Rhea, Robert A. Novelline, Evaluation of Suspected

Appendicitis in Children Using Limited Helical CT and Colonic Contrast

Material, American Journal Roentgenology 2001; 176: 37-41

Carlos J. Sivit, David L. Dudgeon, Kimberly E. Applegate, Valerie J. Borisa,

Sheila C. Berlin, Stuart C. Morrison, Melissa T. Myers, Dayna M. Weinert, Anthony Stallion, and Enrique R. Grisoni, Evaluation of Suspected Appendicitis in Children and Young Adults: Helical CT, Radiology 2000; 216:430-433

38. Barbara M. Garcia Pena, Georga A. Taylor, Radiologist’Confidence in

Interpretation of Sonography and CT in Suspected Pediatric Appendicitis,

American Journal Roentgenology 2000; 175:71-74

39. Steven S. Raman, David S. K. Lu, Barbara M. Kadell, Darko J. Vodopich,

James Sayre and Henry Cryer, Accuracy of Nonfocused Helical CT for the

Diagnosis of Acute Appendicitis: A 5-Year Review , American Journal of

Roentgenology 2002; 178:1319-1325

40. Carlos J. Sivit, Marilyn J. Siegel, Kimberly E. Applegate, and Kurt D. Newman, When Appendicitis Is Suspected in Children1, RadioGraphics 2001; 21: 247-262

41. Lisa H. Lowe, Michael W. Penney, Sharon M. Stein, Richard M. Heller,

Wallace W. Neblett, Yu Shyr and Marta Hernanz-Schulman,

Unenhanced Limited CT of the Abdomen in the Diagnosis of Appendicitis in

Children: Comparison with Sonography, American Journal of Roentgenology

2001; 176:31-35

42. Angelescu N., Apendicectomia inutilă, Chirurgia 2001; 3: 265-268

43. Shakhatreh HS, The accuracy of C-reactive protein in the diagnosis of acute

appendicitis compared with that of clinical diagnosis, Med Arh. 2000; 54:109-

110

44. Irving s Benjamin and A G Patel, Managing acute appendicitis, BMJ 2002; 325: 505-506

45. Spencer W Beasley, Can we improve diagnosis of acute appendicitis?, BMJ 2000, 321:907-908

46. Charles D. Douglas, Neil E. Macpherson , Patricia M. Davidson and Jonathon

S. Gani, Randomised Controlled trial of Ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis, incorporating the Alvarado score, BMJ 2000; 321: 1-7

47. M.Y.P. Chan, C. Tan M.T., Chiu Y.Y. Ng, Alvarado score : an admission criterion in patients with right iliac fossa pain, Surg J R Coll Surg Edinb Irel., 2003, 39-41

48. Paulo Sérgio Gomes Nogueira Borges, Marilia de Carvalho Lima, Gilliatt Hanois Falbo Neto, Validação do escore de Alvarado no diagnóstico de apendicite aguda em crianças e adolescentes no Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP, Rev. Bras. Saude Mater. Infant. 2003; vol 3, nr 4

49. Bernard A. Birnbaum, Stephanie R. Wilson, Appendicitis at the Millennium, Radiology 2000; 215: 337-348

50. Ann M. Kosloske, C. Lnce Love, James E. Rohre, Jane F. Goldthorn and Stuart R. Lacey, The Diagnosis of appendicitis in children: Outcomes of a Strategy Based on Pediatric Surgical Evaluation, Pediatrics 2004; 113:29-34

51. Ramirez JM, Deus J., Practical score to aid decision making in doubtful cases of appendicitis, Br J Surg, 1994; 81(5):680-683

Izbicki JR, Knoefel WT, Wilker DK, Mandelow HK, Mullier K, Siebeck M, Schweiberer L, Accurate diagnosis of acute appendicitis: a retrospective and prospectiveanalysis of 686 patients, Eur J Surg. 1992, 158(4):227-231

P. Simici, Elemente de semiologie clinică chirurgicală, Ed. Medicală, București, 1983, p.793-798

D. C.Dunn, N. Rawlinson, Chirurgie diagnostică și tratament,ediția a II-a, Ed. Medicală, București, 1995, p. 341-342

Al. Grigorescu, Complicații precoce în chirugia digestivă, Ed. Medicală, București, 1981, p.234-240

D. Rădulescu, Caiete de chirurgie practică, vol I, Ed. Medicală, București, 1982, p. 63-72

C. F. Chong, T. L. Wang, C. C. Chen, H. P. Ma and H. Chang, Preconsultation use of analgesics on adults presenting to the emergency department with acute appendicitis, Emerg. Med. J. 2004; 21: 41-43

Lodewijk P.J. Cobben, Alexander de Mol van Otterloo, Julie B. C. M. Puylaert, Spontaneusly Resolving Appendicitis: Frequency and Natural History in 60 Patients, Radiology 2000; 215: 349-352

C. Dragomirescu, Chirurgia laparoscopică. Actualități și perspective, Ed. Tehnică, București, 1996

S. Duca, Chirurgia Laparoscopică,Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1997, p.23-93, 243-251

Wei, Po-Li ; Huang, Ming-Te ; Chen, Tai-Chi ; Weu, Wang ; Lee, Wei-Jei ,Is Mini-Laparoscopic Appendectomy Feasible for Children, Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques, 2004 14(2):61-65

Gamal Mostafa, Brent D Matthews, Ronald F Sing, Kent W Kercher, and B Todd Heniford, Mini-laparoscopic versus laparoscopic approach to appendectomy, BMC Surg. 2001; 1: 4

Sanjay Kumar Shasin, Satyendra Dhar, Mini appendectomy, JK- Practitioner 2005; 12(1) 11-13

Barrat C., Carmantrant R., Catheline J., Champault G., Faut-il Operer Les Appendicites Par Laparoscopie?, Chirurgia 2000; 95: 233-243

Lunca S., Bouras G., Romedea NS., Appendectomy, Rom. J. Gastroenterol 2004; 13(4): 299-303

Angelescu N., The useless appendectomy, Chirurgia 2000; 5(95): 397-399

Angelescu N., Bordea A., Popa E., Dragomir S., Stănilescu S, Jitea N., Mircea N., The conversion in laparoscopic surgery, Chirurgia 2001;3(96): 265-268

Moberg A.C., Berdensen F., Palmquist I., Petersson U., Resch T., Montgomery A., Randomized clinical trial of laparoscopic versus open appendicectomy for confirmed appendicitis, Chirurgia 2002;2(97):115-121

Frazee R. C., Bohannon, Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis, Arch Surg 1996; 5(131)

Robert W. Ikard, Charles F. Federspiel, Laparoscopic versus Open Appendectomy, The New England Journal of Medicine 1995;333:881-882