Anatomie Si Fiziologie a Artrozei

Medicina

Anatomie Si Fiziologie a Artrozei

Byadmin ianuarie 1, 2024

OBIECTIV I

1.1. NOTIUNI GENERALE DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A ARTROZEI

Regiunea genunchiului este delimitată superior de o linie orizontală care trece la două laturi de deget deasupra bazei rotulei iar inferior o linie orizontală care trece prin tuberozitatea tibiei.

a) regiunea anterioară (Fig.1)prezintă următoarele straturi: piele, țesut celular subcutanat care este dezvoltat mai mult pe laturile rotulei și conține vase și nervi superficiali. La acest nivel se află bursa prerotuliană apoi fascia superficială care continuă fascia lată și care învelește tendonul mușchiului cvadriceps. Acesta înglobează rotula, iar pe părțile laterale ale rotulei se află retinaculul rotulei (aripioarele).Pe partea internă trec tendoanele mușchilor gracilis, semitendinos și sartorius. Pe partea externă se află tendonul mușchiului biceps femural.Sub mușchi se află bursa subrotuliană, bursa subtendinoasă și bursa suprarotuliană. La acest nivel rețeaua arterială articulară este foarte abundentă.

b) regiunea posterioară a genunchiului (Fig.2)este reprezentată de fosa poplitee cu următoarele structuri: piele, țesut celular subcutanat dispus în două straturi prin dispoziția fasciei superficiale. La acest nivel se află vena safena externă care perforează fascia proprie și se varsă în vena poplitee. Fascia poplitee reprezintă continuarea fasciei lată. Fosa poplitee este delimitată superior și lateral de tendonul bicepsului femural, iar distal de gastroenemianul medial. Fosa poplitee are forma

rombică și prezintă următorul conținut: țesut celular adipos care umple fosa și înconjoară mănunchiul vasculo-nervos popliteu reprezentat de artera, vena, vasele limfatice și nervul ischiac care în unghiul superior al fosei se izolează în nervul tibial și nervul peronier. Planul profund al regiunii este reprezentat de articulația genunchiului (Fig.7,8).

Articulația genunchiului este deosebit de importantă, deoarece este foarte mult solicitată atât la locomoție cât și în statică. De aceea apare rapid uzura elementelor sale.

Suprafețele articulare sunt reprezentate de către femur, tibie și patela (Fig.9, 10, 11). Epifiza inferioară a femurului reprezintă doi condili care au o direcție recurbată înapoi, iar condilul medial este mai proeminent decât cel lateral. Patela prezintă o suprafață articulară la nivelul feței posterioare, iar tibia prezintă la nivelul apofizei superioare o suprafață articulară cu 2 cavități glenoide separate printr-o eminență. Corespondența suprafețelor articulare se face astfel: fața patelară a femurului răspunde fesei posterioare a patelui; fețele articulare ale condililor răspunde foselor articulare ale platoului tibial. În această articulație sunt prezente fibrocartilagii semilunare intraarticulare. Acestea s-au dezvoltat la periferia fiecărei fose articulare tibiale.Meniscurile prezintă o față superioară ce răspunde condililor femurali și o față inferioară corespunzătoare platoului tibial. Meniscurile sunt mobile, alunecă pe platoul tibial, cel lateral are forma unui cerc aproape complet, iar cel medial are forma unei semilune.

Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsulă întarită de ligamente.

Capsula: reprezintă un manșon care unește cele 3 oase: femur, tibie și patela. În partea anterioară capsula este perforată de patelă și se inseră pe marginile ei. Inserția femurală se realizează prin depresiunea patelară, pe condilii laterali până sub epicondili, iar inserția tibială urmărește conturul condililor tibiali începând de la aria intercondiliană posterioară.

Ligamentele sunt reprezentate de ligamentul rotulian sau patelar care este o formațiune fibroasă, puternică, lungă de 5- 6 cm situată înaintea articulației. Are forma triunghiulară și se inseră cu baza pe vârful patelei, iar prin vârf pe tuberozitatea tibiei. Ligamentele posterioare sunt reprezentate de un plan fibros situat pe partea posterioară a articulației și format din 3 părți,una mijlocie și două laterale.În afara acestora se mai află ligamentul popliteu arcuit și ligamentul popliteu oblic. Ligamentele colaterale sunt în număr de 2:colateral fibular care se inseră pe epicondilul lateral al femurului și pe capul fibulei,iar ligamentul colateral tibial se prinde pe epicondilul medial femural, iar în partea inferioară pe fața medială a tibiei.

Ligamentele încrucișate sunt în număr de 2 (Fig.11) și se găsesc posterior în fosa intercondiliană. Se inseră pe fețele intercondiliene ale femurului, iar de acolo pe ariile intercondiliene ale tibiei. Se află în afara articulației deși sunt profunde. După inserția lor tibială au fost denu-mite ligamentul încrucișat anterior și ligamentul încrucișat posterior. Capsula articulară este întărită de 3 formațiuni aponevrotice reprezentate de:

fascia genunchiului;

expansiunea cvadricipitală;

aripioarele patelei;

Fascia genunchiului acoperă articulația ca un manșon și se continuă în sus cu fascia femurală, iar în jos cu fascia gambiară. Expansiunea cvadricipitală se desprinde din tendonul mușchiului cvadriceps, trece anterior de articulația genunchiului și se fixează pe circumferința epifizei proximale tibiale.

Aripioarele patelei sunt 2 bandelete fibroase acoperite de expansiunea cva- icipitală și se inseră pe marginile patelei și pe condilii femurali.

Sinoviala. Sinoviala de la nivelul articulației genunchiului este vastă și complicată, deoarece prin marea ei întindere, oferă o surafață apreciabilă pentru resorbția de toxine în infecții. După ce acoperă fața profundă a capsulei se inseră la nivelul cartilajelor articulare de pe femur, patele, tibie. Sinoviala este întreruptă la nivelul meniscurilor articulare, ea înserându-se pe fața superioară și inferioară a acestor fibrocartilaje. Deci pe laturile articulației există două sinoviale: una suprameniscală ce corespunde articulației femuromeniscale și alta inframeniscală ce corespunde articulației meniscotibiale.Deoarece sinoviala în partea anterioară și posterioară descinde direct de la femur la tibie, trebuie considerate ca o singură sinovială subdivizată în 2 porțiuni (Fig.12,13,14).

Bursa suprapatelară, fundul de sac sau recesul subcvadricipital este o prelungire pe care sinoviala genunchiului o trimite mușchiului cvadriceps, între fața profundă a acestui mușchi și femur. La adult acest fund de sac este mai mare, deoarece comunică parial sau total cu bursa nervoasă subcvadricipitală.În general la făt și copil există o bursă subcvadricipitală independentă; mai târziu în cursul dezvoltării, ea intră în comunicare cu articulația. Acest fund de sac permite o alunecare ușoară a tendonului, când el este lezat mișcările sunt mult diminuate.Tot el apără tendonul de uzură în timpul mișcărilor mai intense ale patelei (6 cm de la flexie la extensie).

Mișcările articulației genunchiului

Fiind o articulație cu un singur ax va prezenta 2 mișcări principale: flexia, extensia. (Fig.15,16) Pe lângă acestea mai sunt posibile mișcări secundare de rotație medială și laterală și mișcări de înclinare laterală și medială.

Flexia este mișcarea prin care gamba se apropie de fața posterioară a coapsei, flexia este o mișcare ce aparent se execută în jurul unui ax transvers care trece prin condilii femurali. Principalii mușchi care răspund la mișcarea de flexie sunt:

bicepsul femural;

semimembranosul;

semitendinosul;

În mod secundar mai intervin și mușchii:

gemeni;

croitorul;

gracilisul;

Dacă este analizată mișcarea de flexie, se va observa că punctul de mișcare este deplasarea femurului pe tibie, dar în același timp inițierea mișcării va implica o mișcare mai redusă de învârtire, urmată de o alta, mai amplă, de alunecare. Mișcarea de flexie poate atinge un unghi de 1300 și se realizează în articulația femuromeniscală.

Se apreciază că mișcările de flexie până la 700 sunt mișcări ,,pure”, adică necombinate cu nici o altă mișcare. După 700 mișcarea de flexie se combină cu o mișcare de rotație internă a gambei și de aceea ele sunt mișcări ,,terminale”. Articulația femuro-tibială lucrează după principiul unei pârghii de gradul 3, atât în mișcarea de flexie cât și în extensie. Limitarea mișcării de flexie este realizată de întâlnirea feței posterioare a gambei cu mișcarea similară coapsei. Factorul care frânează activ mișcarea de flexie este mușchiul cvadriceps femural, care este întins la maximum.

În această mișcare, ligamentul colateral fibular se relaxează total, iar cel colateral tibial foarte puțin; ligamentul încrucișat posterior este întins.

Extensia este mișcarea opusă flexiei, adică de îndepărtare a feței posterioare a gambei de fața co-respunzătoare a coapsei. Această mișcare de extensie se execută în jurul aceluiași ax transversal ca și flexia.La început mișcarea se realizează prin rotarea extremității femurului, apoi prin rostogolirea lui pe platoul tibial până când axa lungă a gambei ajunge să continue axa lungă a coapsei. Mișcării de extensie i se asociază o mișcare de rotație în afara gambei pe coapsă. Această mișcare se produce în articulația meniscotibială. Mușchii ce intervin, fiind direct implicați în extensie sunt:cvadricepsul femural și tensorul fasciei lata, având un rol deosebit de important pentru menținerea poziției de ortostatism. Extensorii acționează cu

toată forța lor atunci când se face extensia forțată a genunchiului flectat, când se execută o mișcare forțată de blocare a genunchiului în ușoară flexie. Forța lor de acțiune este atât de mare încât se rupe aparatul extensor al genunchiului la un nivel oarecare, ajungându-se la o ruptură de tendon cvadricipital.

Ruptura tendonului cvadricipital se produce la fotbaliști și ruigbiști, iar ligamentul rotulian la alpiniști.

Mișcarea de extensie este limitată de:

ligamentul posterior;

de ligamentul încrucișat anterior;

de mușchii ischiogambieri;

ligamentele laterale;

Mișcarea de rotație -în mișcarea de rotație intervin ligamentele încrucișate care rotează gamba în afară, în poziția finală de flexie și înăuntru, în poziția finală de extensie.

Amplitudinea mișcării de rotație activă este de 15 – 200 iar rotația pasivă de 35 – 400. Axa în jurul căreia se execută mișcarea este verticală și trece prin centrul spinelor tibiale. Rotația în afară este realizată de biceps, iar rotația înăuntru de :

mm.semimembranos;

mm.semitendinos;

mm.popliteu dreptul intern ;

mm. croitor;

În rotația externă ligamentele laterale se întind, iar ligamentele încrucișate se relaxează, în timp ce în rotația internă se întind ligamentele încrucișate și se destind ligamentele laterale.

Înclinarea medială și laterală – este o mișcare pasivă care se realizează astfel: se fixează coapsa, iar gamba în semiflexie va prezenta mișcări de pendulare atât în sens lateral cât și în sens medial. Mișcările sunt de amplitudine redusă 2,5 cm și sunt limitate de ligamentele colaterale și cele încrucișate. Ligamentul încrucișat an-terior limitează deplasarea înainte, iar cel posterior de-plasarea înapoi. Forțarea genunchiului în val (înăuntru) sau în var (în afară) însoțită sau nu de răsucirea gambei pe coapsă, duce la leziuni de diferite intensități ale li-gamentelor laterale, astfel este clasica entorsă a liga-mentului colateral intern (Fig.17).

Biomecanica articulației femuro-tibiale

Este o articulație cu un singur grad de libertate, prezintă 2 mișcări secundare de rotație internă și externă (Fig.18).

În plus în articulație se mai pot efectua mișcări de încli-nare, foarte reduse ca amplitudine. Mișcarea se efectuează în plan sagital, în jurul unui ax transversal care trece prin cele 2 tuberozități condiliene ale

femurului. Clinic, axul biomecanic transversal este reperat pe fața laterală a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor două treimi anterioare cu treimea posterioară a condilului femural extern.

Mișcările de flexie – extensie Când membrul inferior acționează ca un lanț cinematic deschis, articulația femuro-tibială funcționează pe principiul unei pâr-ghii de gradul III. Mișcarea se realizează prin deplasarea femurului pe tibia flexată (ca în contactul fără sprijin al piciorului pe sol), fie prin deplasarea simultană a celor 2 oase (ca în mers, când gamba este pendulată).

Când membrul inferior acționează ca un lanț cinematic închis, articulația femuro-tibială acționează pe principiul unei pârghii de gradul I, cu sprijinul la mijloc.

Dacă în poziția de extensie se fixează două repere osoase simetrice, unul în femur iar celălalt în tibie, în momentul în care începe flexia, aceste repere nu-și mai păstrează simetria. Distanța parcursă de punctul tibial este mai scurtă decât cea parcursă de punctul femural, care s-a învârtit dinainte-înapoi, dar și a alunecat dinapoi-înainte.

Dacă membrul inferior acționează ca un lanț cinematic deschis, femurul e luat drept segment fix și tibia alunecă pe el, în final observându-se o retropoziție femurală. Dacă membrul inferior acționează ca un lanț cinematic închis, gamba fixată pe rol este luată drept segment fix și femurul alunecă pe platoul tibial, în final observându-se retropoziție tibială.

Biomecanica meniscurilor

Meniscurile, solitare la tibie se deplasează în flexie dinainte-înapoi pe platoul tibial, dar se apropie ușor între ele prin extremitățile posterioare. În flexia completă meniscul extern ajunge la 1 cm și cel intern la 0,8 cm de marginea anterioară a platoului. În extensie meniscul se deplasează în sus invers (dinapoi-înainte). Alunecările meniscurilor pe platoul tibial se face prin modificarea formei lor, deoarece au marginile fixate. Rolul meniscurilor în biomecanica articulației genunchiului are 5 funcții importante:

completează spațiul liber dintre suprafața curbă a femurului și suprafața plată a tibiei și împie-dică astfel protuzia sinovialei și capsulei în ca-vitatea articulară în cursul mișcărilor;

centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mișcărilor;

participă la lubrefierea suprafețelor articulare asigurând repartizarea uniformă a sinoviei pe suprafețele cartilajelor;

are rolul unui amortizor de joc între extremitățile osoase, mai ales în mișcările de hiperextensie și hiperflexie;

reduc în mod important frecarea dintre extremitățile osoase.

Rupturile de menisc se datorează mișcărilor rapide și puternice sau care își modifică direcția în timpul efectuării lor (Fig.19,20).

Biomecanica articulației femuro-rotuliene

Rotula este menținută pe locul ei de un sistem complicat de frâuri de origine musculară, ligamentară și tendinoasă. În sens vertical ea este fixată de tendonul rotulian și tendonul cvadricipital -(Fig.21).

Închiderea unghiului dintre cele 2 tendoane favorizează apariția luxației recidivante a rotulei.În sens transversal rotula este menținută de cele 2 aripioare rotuliene. În afara acestor formațiuni, o serie de elemente fibroase se încrucișează peste rotulă. Ele provin din expansiunile directe și încrucișate ale croitorului, fasciei lata, aponevrozei gambiene și ale dreptului anterior. Datorită grosimii sale rotula are rolul ca în timpul mișcării de extensie să mențină tendonul la distanță de trohleea femurală. Prezența rotulei ușurează activitatea cvadricepsului și se naște în momentul flexiei o rezultantă care apasă puternic rotula pe trohleea femurală.

Când genunchiul este în hiperextensie și cvadricepsul contractat, rotula ocupă poziția sa cea mai înaltă, deasupra suprafeței articulare a trohleei.

Dacă cvadricepsul nu este contractat, iar genunchiul se menține în extensie, suprafața articulară a rotulei în jumătatea ei inferioară ia contact cu suprafața articulară a trohleei.Traiectul urmat de rotulă în timpul mișcării de flexie nu este rectiliniu, ci concav în afară.Pornind de sus și ușor din afară, unde este menținută de contracția cvadricepsului, rotula coboară spre linia mediană, trece peste linia verticală a trohleei, apoi se îndreaptă din afară pentru ca la sfârșitul mișcării de flexie să acopere exclusiv condilul extern.

În tabelul următor sunt vizualizați principalii mușchi care participă la extensia și flexia genunchiului(Fig.22,23):

Flexia genunchiului (partea posterioară)

Extensia genunchiulu (partea anterioara)

OBIECTIV 2

a)Definiție:

Gonartroza este reumatismul cronic degenerativ este un proces articular de uzură întâlnit mai frecvent la femei de la 40 de ani în sus, iar la bărbați de 55 – 60 de ani în sus, totuși îl putem găsi și la o etate mai tânără, chiar și în adolescență, în aceste cazuri uzura se poate constitui datorită unui traumatism (accidente, contuzii, fracturi). Cei care au reumatism degenerativ suferă de dureri articulare aproape zilnic, iar pe termen lung pot prezenta deformări articulare invalidante.Un genunchi normal din punct de vedere morfo-funcțional, este un genunchi ca-re, în condiții de indoloritate are atât stabilitate cât și mobilitate, indiferent de activitățile la care sunt supuse membrele inferioare.

b)Clasificare

Gonartroza se poate prezenta clinic în 3 stadii clinice:

stadiul inițial care manifestă:

o incapacitate ușoară și intermitentă de ,,înzăvorâre” a genunchiului în mers;

ușoară hipotrofie a mm-ului cvadriceps;

crepitații moderate;

stadiu evoluat cu:

dureri intense care apar în ortostatism și mers;

limitarea mobilității până la 9oo;

creșterea în volum a genunchiului;

crepitații;

ușor flexum;

hipotrofie și hipotonie impor-tantă a mm-ului cvadriceps;

instabilitatea genunchiului în mers și uneori chiar și deviații laterale ale sale (genu valgum, genu varus) (Fig.28);

stadiul final cu:

dureri și în repaus;

frecvente inflamări;

mobilitate sub 90o;

deformări evidente ale articulației;

flexum și deviații în plan sagital,frontal;

mers greu făcând absolut necesară utilizarea bastonului;

c)Etiopatologie

Anatomie patologică (după traumatisme)

Se disting 4 stadii de evoluție (Collins):

stadiul I:

în zona de maximă presiune, cartilajul apare galben, fără luciu, cu eroziuni tangențiale;

stadiul II:

distrucțiile cartilajului devin mai accentuate, acesta luând un aspect ,,vehetic”;

apare hiperplazia marginală;

stadiul III:

cartilajul dispare în zonele de maximă presiune,

osul subiacent este scleros și eburnat;

apare osteofitoza marginală;

stadiul IV:

cartilajul este distrus pe suprafețe întinse;

eburnația osoasă este intensă;

osteofitoza marginală se dezvoltă considerabil, modificând morfologia articulară;

meniscul poate fi degenerat și fragmentat;

capsula se îngroașă, sinoviala proliferează;

apar producții fibrocartilaginoase intraarticulare;

Biochimic, leziunea inițială constă într-o deperdiție a complexelor mucopolizaharidice ale substanței fundamentale.

Deci, gonartroza este rezultatul unui dezechilibru funcțional între rezistența structurilor articulare și tensiunile exercitate asupra lor. Greutatea corpului se transmite la genunchi de-a lungul axului mecanic al membrului inferior (ax ce unește centrele articulației șoldului, genunchiului și gleznei) și acționează asupra suprafețelor articulare ca o forță de compresiune. În mod normal, structurile articulare și în special cartilajul de încrustare sunt adaptate pentru a face față acestei tensiuni. Echilibrul dintre calitățile mecanice ale structurilor articulare și solicitările la care sunt supuse poate fi rupt fie prin diminuarea rezistenței primelor și în primul rând a cartilajului de încrustare, fie prin creșterea anormală a tensiunilor de compresiune.

d)Simptomatologie

gonartroza se caracterizează prin:

durere de tip mecanic;

redoare matinală, care dispare prin încălzirea articulației genun-chiului;

instabilitate (articulația genunchiului fiind o articulație portantă);

scăderea mobilității(în parte și datorită durerii);

hipotrofia mm-ului cvadriceps;

Durerea este simptomul principal al gonartrozei.

Putem constata o genartroză care poate determina dureri fie de tip mecanic (cal-mate de repaus și exacerbate la mers, la suit-coborât scări, la genuflexie, la ridicarea din poziția așezat), fie de tip inflamator persistente și în decubit și cu exacerbări nocturne sau la mobilizarea articulației, însoțite de redoare matinală mai scurtă decât în artrite.

Durerile de tip inflamator determinate de o ,,gonartroză activată” trebuie atent diferențiate de cele din artroza genunchiului.

Predominanta durere în zona anterioară a genunchiului sugerează interesarea aparatului extensor. Predominanta durerilor pe fața internă sau externă a genunchiului sugerează afectarea ligamentelor colaterale, sau a inserțiilor tendinoase sau a meniscurilor.Predominanța durerilor pe fața posterioară a genunchiului im-pune examenul regiunii poplitee.

Dacă la manevra de flexie-extensie a genunchiului

cu apăsare simultană pe rotulă→ percepem cracmente și provocăm go-nalgii (,,semnul rindelei”) ne orientăm către o artroză femuropatelară.

provocarea sau exacerbarea durerii în zona de inserție a tendoanelor ,,la-bei de gâscă” prin flexia gambei contra unei rezistențe → ne orientează către o tendință de inserție a mm-lor croitor, semitendinos și mm-ului drept intern;

În artroza femuro-tibială apar:

dureri la mers care dispar în repaus;

tulburări de statică (genu valgum sau genu varum);

reducerea flexiei;

Redoare matinală :

se manifestă dimineața la trezire ;

nu durează mai mult de 20-30 minute (dispare prin mișcare);

Pacienții ale căror articulații sunt:

inflamate;

prezintă febră;

dureri;

tumefacție;

pot prezenta:

impotență funcțională;

tulburările de mers sunt numeroase și sunt însoțite de dureri îndelungate la nivelul limei articulare;

O dată cu evoluția bolii scade amplitudinea de mișcare la nivelul articulației cu deformare, hipotrofie musculară și hipotonie ceea ce conduce spre reducerea mișcărilor articulare.

Tulburările statice joacă un rol important în instalarea unei artroze la nivelul genunchiului.

Genu-valgum reprezintă o deviere în plan frontal a genunchiului și este caracterizat prin proeminența înăuntru a genunchiului, membrul inferior formând o curbă cu concavitatea externă.

Genu-varum reprezintă o deviere a genunchiului în plan frontal, caracterizat prin proeminență în afară a acestuia, membrul inferior formând o curbă cu concavitatea internă cu maximum de deformitate la nivelul genunchiului.

În interpretarea tabloului semiologic al sindroamelor de instabilitate, trebuie să avem în vedere că:

grupele musculare au un rol important în menținerea stabilității genunchi-lor:

hipotonia;

artrofia unor grupe musculare agravează instabilitatea genun-chiului;

în instabilitatea de origine ligamentară,daca grupele musculare deficitare au fost tonifiate și recuperata forța musculară, vom constata un grad de a-meliorare a instabilității, care a fost astfel compensată parțial.

Întrucât o leziune ligamentară determină tulburări biomecanice ale genun-chiului ea poate antrena leziunea și a celorlalte ligamente → rezultă im-portanța depistării precoce a sindroamelor de instabilitate.

e)Diagnostic.

Examenul clinic îl completăm cu examenul radiografic.

Se va face o radiografie a ambilor genunchi de față, în ortostatism; o radiografie a fiecărui genunchi de profil (din poziția culcat) și trei radiografii ale articulațiilor femuro-patelare din incidență axială, cu genunchiul în flexie de 30o, 60o, 90o. Radiografia de profil și de incidență axială evidențiază osteofite rotuliene, osteoscleroză și uneori eroziuni subcondrale, pensarea interliniului femuro-patelar. În artrozele mai evoluate apar leziuni femuro-menisco-tibiale, vizibile pe radiografia de față (osteofitoză femurală și tibială, osteoscleroză subcondrală, pensarea interliniei femuro-tibiale, uneori de o singură parte. Când suspicionăm clinic o leziune de menisc, efectuăm artografia femuro-tibială, gazoasă sau cu lichid opac.

Sunt necesare adesea și alte explorări paraclinice:-examenul lichidului sinovial, examenul histologic al unor fragmente de sinovială sau de cartilaj articular.

f)Evoluție

Metode de evaluare

Evaluarea poate fi:

generală

analitică

globală

Evaluarea analitică – se referă la evaluarea posturii, a mobilității articulare, forța și rezistența musculară, control motor, se adresează infirmității fiziologice și anatomice.

Evaluarea globală – se referă la deficitele din activitățile umane la nivel de in-divid.

În vederea realizării evaluării globale s-au creat scale de evaluare cu scoruri sau coeficienți pentru fiecare funcțiune.

Evaluarea clinică:

La inspecția din față, studiem aspectul morfologic al rotulei (cu marginea in-ternă mai proeminentă) și situația sa cu vârful la nivelul interliniei articulare, în continuare putând urmări relieful tendonului rotulian până la nivelul tu-berozității anterioare a tibiei. Deasupra rotulei, studiem inserția patelară a tendonului cvadricipital și proeminența vastului extern și vastului intern. Notăm prezența unei bursite prerotuliene, roșeața tegumentelor, tumefacția fundurilor de sac sinoviale (subcvadricipital și laterorotuliene), atrofia cva-dricepsului, luxația sau subluxația rotuliană pe fața externă a condilului ex-tern, permanentă sau produsă la fiecare flexie a genunchiului. Un genu-valgum (peste 10 grade) poate fi constituțional sau legat de o hipotonie sau hiperlaxitate ligamentară (la copii), sau după o fractură; evoluția se urmărește clinic prin măsurarea distanței intermaleolare. Un genu-varum (de obicei se-cundar rahitismului, după o fractură sau hipoplaziei platoului tibial intern) poate fi evaluat clinic prin măsurarea distanței intercondiliene (cu maleolele interne în contact).

La inspectia din profil putem constata un genu-recurvatum (hiperextensia genunchiului fiind consecutivă de obicei unor hipotonii sau pareze a muscu-laturii posterioare.

putem observa la femei un discret genu-flexum (consecutiv unei hiper-laxități ligamentare). În cazul unui genu-flexum mai accentuat consecutiv unei artroze avansate, măsurăm cu goniometru deficitul de extensie;

studiem apoi cei patru timpi ai mersului și contribuția genunchiului la mecanismul șchiopătării;

La inspecția posterioară, notăm aspectul regiunii poplitee (tumefacția fundu-lui de sac retrocondilian, chist, adenopatii) și modificări ale troficității mus-culaturii posterioare a coapsei și gambei.

Palparea- ne permite să depistăm o eventuală creștere a temperaturii locale (apreciată cu dosul mâinii sau prin termometrie cutanată și prin termografie).

-Căutăm prezența șocului rotulian, ca expresie a unei hidartroze sau hemartroze (comprimând simultan fundurile de sac prin apăsarea palmelor pe acestea, deasupra și sub genunchi, verificând cu indexul dacă rotula plutește).

-Verificăm apoi pe genunchiul în extensie, dacă rotula poate fi mobilizată pasiv cronio-caudal sau dacă poate fi deplasată lateral peste amplitudinea normală (tendință de subluxație).

-Explorăm interlinia articulară femuro-tibială (reperată la nivelul vârfului rotulei),de partea internă și de partea externă, notând existența unor zone dureroase la palpare.

-Explorăm traiectul femuro-tibial al ligamentului colateral intern (lung de circa 10 cm, de formă triunghiulară aderent la capsula articulară și la meniscul intern.

-Explorăm traiectul femuro-peronier al ligamentului colateral extern (lung de circa 5 cm, ca un cordon cilindric situat între condilul femural extern și capul fibulei).

-Palpăm apoi zona de inserție a tendoanelor ,,labei de gâscă” – tendoanele terminale ale dreptului intern și semitendinosului acoperit de tendonul croitorului cele 2 planuri tendinoase fiind separate printr-o bursă seroasă) toate inserându-se în partea superioară a crestei tibiale.

g)Tratament

Tratamentul medicamentos

Ameliorarea fenomenelor algice este o condiție esențială pentru inițierea și desfășurarea programului kinetic. Este important ca medicația antialgică să nu fie utilizată mult timp, mai ales la persoanele de peste 65 de ani sau la pacienții cu probleme gastrice.

Anxietatea sau depresia pacientului poate necesita medicație simptomatică (tranchilizante, anxiolitice, psihotrope) cu influențarea performanțelor motorii ale pa-cientului în cadrul programului kinetic.

La pacienții vârstnici, recuperarea poate fi limitată de particularitățile biologice ale senescenței (cardiovasculare, biomotorii – osteoporoze, reumatismul degenerativ, neurologice).

Tratamentul fizioterapic

În combaterea gonartrozei un rol însemnat îl are și utilizarea metodelor ca:

Termoterapia:căldura (utilizată sub forma băii parțiale de lumină, radia-țiile infraroșii, microunde sau a împachetărilor parțiale cu parafină la pa-cienții echilibrați hemodinamic), cu efecte miorelaxante și ameliorează circulația periferică sau crioterapia cu rolul de a combate contractura mus-culară (masajul cu gheață), alegerea căldurii sau gheții se face în funcție de toleranța fiecărui pacient, cu recomandarea folosirii crioterapiei în con-textul decompensărilor inflamatorii;

Electroterapia:omplex de metode care au la bază folosirea efectelor cu-rentului electric, a energiei cuantice și a undelor electromagnetice, în scop profilactic, curativ și de recuperare.

Tratamentele care folosesc curentul electric trebuie făcute de cadre cu pregătire specială la indicația medicului. Formele de energie electrică folodite în practica medicală sunt:

curenți de înaltă frecvență cu acțiune miorelaxantă și antialgică;

curenți de joasă frecvență (curenți diadinamici) cu efect analge-zic și decontracturant);

curent galvanic cu efect analgezic și de stimulare vasomotorie la nivelul ambilor poli ai curentului galvanic ce produce o reacție va-sodilatatoare interesând atât circulația superficială cât și cea pro-fundă, având ca rezultat îmbunătățirea nutriției regiunii situată în-tre 2 electrozi;

Ultrasunete: unde ultrasonore, sunt vibrații mecanice rezultate din trans-formarea variațiilor de potențial electric (curenți de înaltă frecvență) prin efectul priezoelectric invers, având o frecvență de 20 MHz.

Se aplică direct pe tegumente, prin intermediul unei mase uleioase sau sub apă, la distanță de 4 – 5 cm, cu ajutorul unui emițător.

Are acțiune hidrolitică, efect termic de profunzime, efect vasodilatator, creșterea permeabilității membranelor celulare cu favorizarea pătrunderii unor substanțe medicamentoase.

Masajul.

Masajul este un procedeu indispensabil oricărei reeducări, având un rol deosebit în ameliorarea circulației locale, în favorizarea drenajului sanguin și limfatic, în resorbția edemelor, în ameliorarea nutriției țesuturilor, ca și în normalizarea tonusului muscular.

De aceea este folosit și în cadrul ședințelor de recuperare ale gonartrozei, având efect decontracturant și de ameliorare a durerii.

Se vor folosi manevre ca:

frământatul, cu acțiune excitantă asupra mușchilor;

fricțiunea, asemănătoare ca manevră și acțiune cu frământatul, favori-zează procesul de vindecare și de resorbție a produselor patologice din țesuturi;

vibrațiile, sunt calmante și relaxează mușchii;

scuturatul, cu rol de relaxare.

Masajul se va executa pe ambele membre inferioare (coapsă, gambă), mișcările lente vor alterna cu mișcările energice și se va efectua circa 20 – 30 min.Masajul datorită calității miorelaxante este utilizat atât în medicina sportivă, cât și în kinetologia terapeutică sau de recuperare.

Masajul reprezintă prelucrarea metodică a părților moi ale corpului, prin acțiuni manuale sau mecanice în scop curativ sau profilactic.

OBIECTIV 3

PROGRAMUL DE RECUPERARE

Medicina modernă a dat o excepțională dezvoltare kinetoterapiei datorită rolului ei:

curativ: de reeducare, readaptare, recuperare a capacității funcționale par-țială sau totală a organismului lezat;

preventiv: prin prevenirea deficiențelor fizice, stimularea funcției mus-culare, dezvoltarea unei statici normale și eliminarea viciilor de statică și postură, reconfortarea psihică;

corector: se referă la combaterea unor deficiențe fizice înnăscute sau do-bândite;

Kinetoterapia are indicații vaste și folosește mișcarea sub forma exercițiului fizic. Cel mai simplu exercițiu fizic care poate fi la îndemâna oricui este mersul, la început pe teren plan, iar apoi progresiv pe teren înclinat.

Kinetoterapia trebuie să fie selectată și dozată în funcție de bolnav (vârstă, starea bolii), urmărindu-se individualizarea oricăror mișcări pe care trebuie să le execute bolnavul.

Ea acționează astfel încât prin metodele și mijloacele utilizate să ducă la realizarea acelui citat antic roman: ,,Mens sana in corpore sano”.

Obiectivele urmărite în tratamentul recuperării gonartrozei sunt:

obținerea indolorității;

refacerea stabilității;

refacerea mobilității articulare;

să refacă echilibrul corpului în timpul mersului;

să scadă greutatea corporală în obezitate;

creșterea calității vieții pacientului

Obținerea indolarității

Inervația bogată a genunchiului explică frecvența și intensitatea durerii în lezarea articulară.

Ca metode de combatere a durerii se folosesc:

Medicația antiinflamatoare – antalgică: aspirina, indometacin, di-clofenac, ketotifen, piroxicam, unguente ca fenilbutazona, diclofe-nac. Medicația antiinflamatoare se asociază cu sedative și tranchili-zante;

Crioterapia (comprese reci, pungi de plastic cu apă de la congelator) sau termoterapia (aplicații calde, 10 minute o dată).

Electroterapia (diadinamici, curenți Trabert, ultrasunet)

Repausul articularCa la orice articulație importantă, descărcarea articulară în ortostatism și mers este un mijloc antalgic eficient. Pentru aceasta se indică folosirea bastonului și cârjelor pe perioade mai lungi sau mai scurte în funcție de gradul durerii. În cazurile acute, repausul prelungit la pat este obliga-toriu. Poziția cea mai bună este cu genunchiul ușor flectat (25 – 35o), susținut de o pernă, astfel scade presiunea intraarticulară. Această postură poate deveni peri-culoasă în procesele inflamatorii ale genunchiului prin tendința de retractură capsulară și tendinoasă.

Obținerea indolarității este primul obiectiv în recuperarea genunchiului, deoarece un genunchi dureros este practic nefuncțional și pentru susținere și pentru mișcare.

Refacerea stabilității pasive se face prin intervenții chirurgicale asigurând refacerea integrității aparatului stabilizator sau prin imo-bilizări și posturări în cazuri mai puțin grave. Posturarea sau chiar imobilizarea se face întotdeauna respectând pozițiile anatomo-fun-cționale vizând direct refacerea axelor și planurilor funcționale și a punerii în poziție normală a suprafețelor articulare.

Refacerea stabilității active înseamnă tonizarea grupurilor mus-culare ce acționează asupra genunchiului până la valori care dau stabilitate genunchiului în condițiile unei mobilități funcționale nor-male;

Refacerea tonusului muscular al cvadricepsului și a elasticității mușchilor posteriori se va face blând, progresiv, pentru a împiedica atrofia cvadricepsului și limitarea mobilității. Recuperarea funcțio-nală a cvadricepsului este posibilă imediat după scăderea fenome-nelor algice și inflamatorii care însoțesc uneori artrozele (artroze activate);

Mușchiul cvadriceps femural este un mușchi voluminos și realizează de unul sigur extensia gambei pe coapsă oferind corpului în ortostatism și în mers posibilitatea menținerii controlului de greutate deasupra punctului de sprijin, având un rol esențial în cadrul mușchilor considerați antigravitaționali. Tonusul lui nu poate fi un tonus oarecare ci de cel puțin 4 sau 5 pe scara valorilor tonusului 0-5. Stabilitatea activă a genunchiului este imposibilă fără aceste valori ale acestui mușchi în mers și în ortostatism.

Refacerea tonusului se va realiza utilizând tipuri de contracție muscu-lară (izotonice și izometrice) în combinații diferite, la unghiuri de fle-xie și extensie unde efortul său este mai mare, grupate în tehnici și me-tode kinetologice.În paralel cu refacerea forței cvadricepsului se va lu-cra și pentru elasticitatea mușchilor posteriori ai coapsei; (semitendi-nosul, semimembranosul și bicepsul femural).

Refacerea mobilității genunchiului până la limite funcționale normale (extensia genunchiului până la 0 (zero) este absolut necesară deoarece fără aceasta membrul inferior respectiv este mai scurt decât celălalt, a-fectând astfel mersul și contribuind la uzarea articulară a suprafețelor articulare ale genunchiului; o flexie până la cel puțin 90o (pentru adap-tarea poziției șezând); până la 110o (pentru urcarea și coborârea trep-telor) și de 130o (pentru o activitate în limite cel puțin funcționale ale membrului inferior).

Aceste obiective se realizează prin utilizarea kinetoterapiei ca metodă fundamentală dar și prin alte metode cum ar fi:

tratamentul educațional (igieno-dietetic);

tratamentul medicamentos;

tratamentul chirurgical – ortopedic;

masaj;

terapia ocupațională;

tratamentul fizioterapic;

tratamentul prin peloidoterapie și hidroterapie;

Tratamentul igieno – dietetic

Toți pacienții trebuie să fie informați cu privire la respectarea regulilor de profilaxie secundară care alcătuiesc ,,igiena ortopedică” a genunchiului, reguli care cuprind:

evitarea ortostatismului și mersului prelungit;

evitarea menținerii prelungite a unei anumite poziții a genunchiului;

mișcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit și înainte de trecerea în ortostatism;

evitarea tocurilor înalte;

reducerea greutății corporale (acolo unde este cazul);

evitarea traumatismelor directe (lovituri, stat în genunchi);

mersul cu sprijin pe baston;

evitarea mersului pe teren accidentat;

Tratamentul gonartrozei prin peloidoterapie (nămoloterapia)

Nămolurile sunt mase plastice naturale, care au luat naștere prin procese geologice și biologice din amestecul de particule fine insolubile, anorganice și organice cu apă. Cele mai utilizate nămoluri sunt nămolurile de turbă, minerale și sapropelice.

Prin proprietățile lor fizice prezintă un efect mecanic termic și capacitate de sorbțiune, depășesc bariera cutanată modificând circulația locală, tensiunea superficială, difuziune și schimbul ionic. Profesorul I. Snreich a dovedit că nămolul de turbă împiedică activitatea excesivă a hialuronidozei, restabilind echilibrul deranjat între cantitatea de acid hialuronic și sulfatul de condroitin la reumatici.

În funcție de afecțiune, stadiul, forma bolii, localizare, maladii asociate, peloioterapia este indicată în:boli reumatice degenerative, cronice inflamatorii, în reumatism abarticular, reumatism secundar infecțios;

În țara noastră, după îndelungate cercetări experimentale și chimice s-a extras și brevetat din nămolul de Techirghiol, peloxul (de chimist Dimitrie V. Hart) cu efect antiinflamator, antalgic, decontracturant, decongestiv, biotrofic și stimulator indicat în reumatismul degenerativ.

Hidroterapia:

Înseamnă folosirea apei în scop terapeutic. Factorii care acționează în hidroterapie sunt:factorii termici, se folosește apa caldă sau fierbinte 38o-39o-40oC. Apa se poate folosi la temperatura de indiferență care este 35 – 37oC cu un bun efect de sedare și relaxare.

Ca proceduri hidroterapeutice amintim:

1. Cataplasmele = aplicarea unor substanțe umede pe tegument (mușețel, nămol). Ele se folosesc în procesele inflamatorii acute pentru efectul lor analge-zic și antispastic.

2. Împachetările = proceduri umede și uscate, se folosesc cearșafuri ume-zite sau pături, există și împachetări cu diferite substanțe (parafină, nămol). Acțiunea lor este vasodilatatoare cu bun efect antiinflamator, antalgic, relaxant.

Se folosesc în toate procesele inflamatorii cronice (artrite, artroze, nevralgii).

3. Băile = cele mai solicitate proceduri în hidroterapie. Ele sunt simple, cu apă obișnuită, medicamentoase cu diferite substanțe (sare, iod, sulf), complete sau parțiale, la temperaturi de 35o – 37oC. Calde (38 – 40o) sau reci (sub 22oC).

Băile indiferente au efect sedativ, relaxant, indicate în boli ale aparatului loco-motor.

Băile calde sunt indicate în afecțiuni cronice ale aparatului locomotor (pareze, paralizii, reumatism cronic).

Băile reci sunt folosite rar, au efect stimulant.

Băile medicinale – se adaugă o substanță chimică (iod, sulf, clorură de sodiu) în boli reumatice.

Are o utilizare maximă în cura externă și se bucură de o apreciere deosebită din partea tuturor bolnavilor, pentru efectul său calmant. În țara noastră există o se-rie de stațiuni cu profil antireumatic:

Felix – băi oligometalice, slab mineralizate și radionice;

Herculane, Pucioasa, Vulcana – băi termale și sulfuroase;

Govora – băi sulfuroase, iodate și sărate;

Sovata, Amara, Litoral (Eforie, Techirghiol) – băi sărate și cu nămoluri.

Tratamentul chirurgical ortopedic

Gonartroza secundară sau primitivă avansată devine tot mai frecvent o ,,afecțiune ortopedo-chirurgicală”, deoarece metodele conservatoare nu au șanse să amelioreze sau măcar să oprească evoluția bolii. Experiența acumulată până acum a permis conturarea unei metodologii precise, ce se aplică în recuperarea genunchiului operat pentru gonartroză secundară sau primitivă avansată – decompen-sată.

Referitor la gonartroza secundară, datorită dezvoltării chirurgiei recupera-toare, Denischi și Antonescu clasifică intervențiile chirurgicale astfel:

Operații care influențează condițiile de încărcare a articulației (repartiția forțelor), prin redresarea axelor membrului inferior.

Operații care se adresează elementelor agravante ale artrozei, executate cu scop simptomatic paliativ.

Operații care se adresează rotulei și articulației femuro-patelare.

Operații care înlocuiesc articulația – artoplastia totală.

Osteotomiile pot fi considerate singurul tratament etiologic al gonartrozei se-cundare dezaxărilor. În afară de refacerea valgului sau varului, prin aceasta ame-liorând repartiția presiunilor intraarticulare, osteotomia are și un efect vascular benefic prin hiperemia pe care o produce, prin îndepărtarea stazei venoase meta-fizoepifizare și, deci, prin ameliorarea nutriției os-cartilajului. Rezultatele os-teotomiei de corecție sunt bune din punct de vedere funcțional, iar din punct de vedere al durerii – simptom principal al gonartrozei – sunt chiar foarte bune.

Operația intraarticulară (emondajul) reprezintă de fapt o ,,curățire” a genun-chiului de o serie de elemente anatomice, expresie a degenerării articulare ca:

osteofite, zone de degenerescență cartilaginoasă;

corpi străini intraarticulari (cartilaj, os, fragmente de menisc);

Rezultatele acestui gen de operații nu sunt deosebit de bune în timp. Se poate conta doar aproximativ 4-5 ani pe o ameliorare a simptomatologiei gonartrozei.

Patelectomia – scade forța de extensie a cvadricepsului (poate rămâne chiar un mic deficit de extensie de 5o-10o), scade rezistența la efort a genunchiului.To-tuși o parte din aceste efecte negative pot fi îndepărtate prin recuperarea inten-sivă postoperatorie, rămânând efectele favorabile pentru artroza femuropatelară: ameliorarea durerilor și stoparea degradării femurotibiale. La pacienții tineri, se preferă pateloplastia feței posterioare rotuliene cu fascia lată.

Pateloplastia fiind mai funcțională, are efecte bune asupra durerilor, asupra evoluției procesului artrozic și nu compromite forța cvadricepsului, nici unghiul de extensie.

Artroplastia – prin artroplastia parțială se poate înlocui condilii femurali sau u-nul sau ambele platouri tibiale.

Artroplastia parțială se folosește în: dureri persistente, distrugere articulară moderată, pacient peste 60 de ani, iar rezultatele sunt remarcabile în peste 70% din cazuri.

Proteza totală este indicată în: gonartroze decompensate, care lezează toate ele-mentele articulare, deviații axiale mari (peste 20o), flexum ireductibil.

Operația nu este simplă, existând multe complicații (embolii grăsoase, embolie pulmonară, flebite, sângerări mari, infecții, rupturi ale aparatului extensor, etc), proteza aduce însă și beneficii mari refăcând funcția membrului inferior prin indoloritate, prin mobilitate suficientă și prin capacitate de mers recâștigată.

Kinetoterapia

Reguli și principii de bază în aplicarea kinetoterapiei

ședințele de kinetoterapie trebuie să se desfășoare în încăperi foarte cu-rate, bine aerisite, cu temperaturi constante (18 – 20o) și luminoase;

pacientul trebuie să aibă o vestimentație comodă, din bumbac sau lână;

să participe activ și conștient;

să repete singur exercițiile pe care le poate executa;

să continue practicarea zilnică a programului de gimnastică și după reali-zarea obiectivului pentru a evita recidivele;

kinetoterapeutul are obligația să explice pacientului necesitatea și impor-tanța kinetoterapiei, să formeze acestuia convingerea de a practica ședin-țele de gimnastică și după terminarea perioadei de tratament; de asemenea mai are următoarele obligații;

să creeze atmosfera corespunzătoare între el și pacient, pentru a obține cooperarea acestuia;

să analizeze, să selecteze și să dozeze complexele de exerciții diferențiat de la caz la caz;

ritmul de executare al exercițiilor, precum și durata lecției, să se stabi-lească în funcție de posibilitățile pacientului;

conținutul ședințelor de gimnastică medie să fie variat, în funcție de ne-cesități și concret direcționat în perspectivă;

gradarea efortului să se facă progresiv, pentru ca adaptarea organismului la efort să se realizeze treptat;

în timpul ședințelor de Kinetoterapie se va controla pulsul și tensiunea arterială;

Pentru persoanele fără probleme deosebite se recomandă zilnic gimnastică de înviorare timp de 10-15 min. dimineața, o oră plimbare în aer liber și cel puțin 3 ore kinetoterapie / săptămână de întreținere.

Kinetoterapia are la bază mai multe principii:

,,Înainte de toate să nu faci rău”, principiu enunțat de Hipocrate, care urmărește să infiltreze în conștiința practicanților prudență și să conștientizeze răspunderea majoră ce și-o asumă în conceperea și a-plicarea unui tratament.

Principiul participării conștiente și active,aplicat actului recupera-tor, impune conștientizarea structurii complexe a mișcării, capaci-tatea analizării și disecării în fazele ce o compun, precum și efec-tuarea corectă.

Pentru impulsionarea interesului bolnavului de a participa cât mai susținut, se cere prudență din partea kinetoterapeutului în anticipa-rea timpului necesar deținerii anumitor rezultate, deoarece nereali-zarea acestora în intervalul scontat influențează negativ psihicul bolnavului, ducând uneori la refuzul acestuia de a participa la actul recuperator, pe când dobândirea lor în timpul prevăzut sau chiar în-ainte de termen, îl stimulează, îl încurajează.

Gradarea treptată a efortului necesită selectarea și succesiunea exer-cițiilor conform gradului lor de dificultate și aplicarea lor începând cu cele mai simple, până la cele mai complicate, ce angrenează în mișcare mai multe segmente și mase mari musculare. Dozarea exer-cițiilor se stabilește în concordanță cu pregătirea fizică a organis-muui.

Individualizarea tratamentului presupune selectarea exercițiilor și a metodelor ce urmează a fi aplicate în funcție de specificul afecțiu-nii,capacitatea de adaptare a organismului la efort,de celelalte a-fecțiuni asociate, de gradul de pregătire anterioară;

Obligativitatea obținerii și întreținerii unui climat favorabil între bolnav și kintoterapeut, în scopul unei participări permanente, ac-tive și eficace la actul recuperator, adică obținerea unei bune coo-perări. Acest principiu asigură unitatea de acțiune între cei 2 par-teneri.

În funcție de structura psihică a fiecărui pacient specialistul trebuie să adopte un anumit limbaj și o anumită tonalitate care să neutralizeze o serie de reacții negative ale acestuia și să-l stimuleze în lupta pentru sănătate.

Deci, în concluzie relația kinetoterapeut – bolnav concură la eficiența actului medical în gonartroză.

Exercițiul fizic

Orice program de recuperare Kinetică are la bază exercițiul fizic.

Un exercițiu fizic terapeutic este structural format din 3 părți:

Poziția de start și mișcările efectuate în cadrul acestei posturi.

Timpul de contracție musculară (concentrică, excentrică, izometrică) necesară în cadrul exercițiului.

Elemente declanșatoare ale unui stimul senzorial, cu scop de facilitare sau inhibare a răspunsului.

Prin exercițiul fizic se urmărește mobilizarea articulară, creșterea forței musculare și obținerea coordonării și abilității.

Exercițiile se vor face lent, de la stadiile cele mai joase de forță musculară, redoare, trecându-se treptat spre exercițiile care cer forță, amplitudine sau coordo-nare aproape normale.

exercițiile trebuie să se bazeze pe poziții de start stabile;

exercițiile de tonifiere musculară se execută pe toată amplitudinea de mișcare articulară posibilă;

orice exercițiu fizic este însoțit de o pauză de relaxare;

Exercițiul fizic trebuie făcut în corelație cu capacitatea funcțională a structurilor implicate în exercițiu, capacitate funcțională ce crește treptat, odată cu aplicarea repetată a exercițiului fizic terapeutic.

În realizarea exercițiului fizic există cinci poziții fundamentale: ortostatică, în șezând, în genunchi, culcat (decubit ventral, dorsal, lateral) și în atârnat.

Observațiile clinice au arătat că o mare parte din insuccesele sau întârzierile apariției efectelor pozitive ale exercițiilor fizice terapeutice se datorează posturilor inadecvate de pornire ale acestora. Exercițiul fizic v-a urmări întotdeauna un scop, el este construit în vederea obținerii unei finalități funcționale și anatomice

Pentru a alcătui un program kinetologic, pe baza unei metodologii adecvate, exercițiile fizice se vor face sub formă de metode kinetologice, cu obiectiv terapeutic bine precizat, pentru un anumit pacient.

Metode Kinetoterapeutice de recuperare funcțională a genunchiului cu gonartroză

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:

1. posturările – evidențierea flexumului și posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin ,,pene”adăugate la pantof.

2. tonifierea musculaturii care ,,înzăvorăște” genunchiul în mers – cvadri-cepsul în principal, dar și ischiogambieri; o atenție deosebită se va da rotatori-lor;

3. mobilizarea articulară. În primul rând pentru recâștigarea extensiei complete, apoi pentru mărirea flexiei utilizându-se posturări, mobilizări pasive și active, cripetoterapie.

4. refacerea controlului dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) prin exerciții axio-distante și disto-axiale.

6. menținerea unei bune funcționalități mioartrokinetice la nivelul articulațiilor adiacente, cât și la membrul opus.

În cadrul programului de rcuperare se folosesc tehnici kinetice și akinetice. Dintre tehnicile akinetice un rol important în gonartroză îl are posturarea care poate fi liberă sau liber-ajutată prin suluri, perne, chingi. Postura de facilitare având rol de promovare a circulației de întoarcere, prin poziționarea piciorului în poziție antideclivă. Posturile corectoare se adresează doar părților moi, al căror țesut conjunctiv poate fi influențat.

Dintre tehnicile kinetice amintim pe cele dinamice care au la bază mișcarea sub toate formele ei.

Mobilizarea pasivă utilizată ca tehnică terapeutică și de recuperare, menține amplitudinea normală articulară și troficitatea structurilor articulare prin stimularea circulației locale:

crește amplitudinea articulară prin ruperea aderențelor la planurile de alunecare;

diminuează contractura musculară sau retractura;

declanșează ,,strech-reflexul” prin mișcarea pasivă de întindere bruscă a mușchiului.

ca mobilizări pasive se folosesc: tracțiunile, tracțiunile discontinue sunt indicate în cazul articulațiilor dureroase cu contractură sau în procesele inflamatorii articulare;

mobilizările pasive pur asistate executate de către kinetoterapeut; prinzele și contraprizele au o mare importanță de facilitare neuroproprioceptivă.

Mobilizarea activă poate fi: activo-pasivă, se utilizează când se urmărește refa-cerea mobilității unei articulații și activă cu rezistență care are ca principal o-biectiv creșterea forței musculare. Rezistența poate fi făcută cu ajutorul unor scrieți cu greutăți, prin greutăți, prin arcuri sau materiale elastice, prin apă, dar rezisența realizată de kinetoterapeut este cea mai valoroasă tehnică, deoarece se poate grada în funcție de forța mușchiului în sine și de forța acestuia la diverse niveluri pe sectorul de mișcare.

Ca tehnici kinetice statice amintim:

contracția izometrică (forța pe care o dezvoltă un mușchi care caută să de-plaseze un obiect imobil, în acest timp mușchiul nu-și schimbă lungimea);

relaxarea musculară, care are la bază inducerea conștientă a decontractării mușchiului, cu realizarea senzației kinestezice a unei astfel de stări în contrast cu cea de contracție. Există mai multe metode de a realiza relaxarea:

posturarea segmentului, în sprijin absolut pe un plan orizontal sau în chin-gi;

scuturarea ritmică a membrului respectiv, executată de un asistent în timp ce pacientul caută să-și relaxeze musculatura;

masaj blând deasupra mușchiului.

Relaxarea generală a întregului corp este în strânsă legătură cu relaxarea psihică.

Metoda Kabat, este o altă metodă utilizată în recuperarea genunchiului.

Metoda Kabat este o metodă de facilitare neuromusculară proprioceptivă, care introduce schemele de mișcare globale ca element facilitator proprioceptiv.

Kabat a plecat în realizarea acestei metode de la faptul că marea majoritate a mișcărilor umane (mai ales cele de muncă) se fac în diagonală și spirală, iar orientarea mușchilor, a inserțiilor lor, ca și a ligamentelor are aceeași direcție spiralată și în diagonală.

Schemele de facilitare Kabat sunt utilizate:

pasiv, de către Kinetoterapeut, determinându-se astfel limitele amplitudinilor de mișcare;

activ, prin mișcare liberă, fără rezistență, fără ghidaj;

activo-pasiv, mișcare liberă, dar cu ghidaj din partea Kinetoteraputului;

activ, cu rezistență, pentru creșterea forței musculare, cu sau fără introducerea unor momente de contracție izometrică pe parcursul arcului de mișcare.

Schema de mișcare debutează cu poziția inițială (poziția de lungime maximă a mușchiului) și se termină cu poziția finală (poziția de scurtare maximă) a mușchiului. Mișcările se fac pe toată amplitudinea posibilă, doar în situații speciale se pot executa și amplitudini mici.

Se folosesc ambele diagonale pentru membrele inferioare, lucrându-se inițial membrul inferior sănătos, apoi cel afectat.

Diagonala Kabat pentru membrele inferioare

(se vor descrie cele pentru membrul inferior drept)

Diagonala flexie-adductie-rotatie (D1 flexie)

Kinetoterapeutul – în ortostatism, la picioarele pacientului,

poziția ințială- membrul inferior stâng la nivelul membrului inferior drept al pacientului, perpendicular pe diagonala de mișcare, repartizându-și greutatea pe membrul inferior drept, paralele cu direcția de mișcare.

poziția finală- membrul inferior stâng paralel cu diagonala de mișcare, astfel încât greutatea corpului este transferată pe membrul inferior (printr-o mișcarea de pășire și pivotare realizată simultan cu mișcarea în diagonală a membrului inferior al pacientului).

Prizele – cu mâna dreaptă cuprinde fața dorsală a piciorului pacientului, policele se sprijină pe marginea laterală, iar degetele II – IV exercită presiuni pe marginea mediană a piciorului, pentru a stimula extero- și proprioceptorii.

Pacientul în decubit dorsal și relaxat

poziția inițială: coapsa în extensie, abducția, rotație internă genu în extensie, picior în extensie și pronație, iar degetele în flexie;

din această poziție inițială se efectuează o mișcare în diagonală (cu sau fără comandă ,,acum trage piciorul la șoldul stâng,,); se realizează după câteva întinderi musculare (stretch-reflex pasiv) fiind inițiată de componenta de rotație, care se amplifică pe parcurs;

mișcarea constă în următoarele aspecte pentru fiecare segment al membrului superior (poziția finală): degetele – extensie, picior – flexie, supinație, genu – extensie, coapsă – flexie, adducție, rotație externă;

Schema de mișcare se poate realiza cu sau fără flexia genunchiului; poziția inițială va fi cu genunchiul flectat la marginea mesei kinetice.

Diagonala flexie – abducție – rotație internă (D2 flexie)

Kinetoterapeutul în ortostatism, lateral dreapta de pacient, la nivelul coapsei acestuia

poziția inițială cu greutatea corpului repartizată pe membrul inferior drept, paralel cu diagonala de mișcare, iar stângul perpendicular pe acesta,

în cursul mișcării își transferă greutatea corpului pe membrul inferior stâng

poziția finală – membrul inferior stâng, prin pivotare se așează paralel cu direcția de mișcare, iar membrul inferior drept perpendicular pe acesta.

Prizele – cu mâna dreaptă, kinetoterapeutul cuprinde fața dorsală a piciorului pacientului, astfel încât policele este plasat pe marginea medială, iar degetele II – V exercită presiuni asupra degetelor și marginii laterale a piciorului; mâna stângă se aplică deasupra genu, pentru a-l menține extins.

Pacientul în decubit dorsal, relaxat.

poziția inițială- coapsa în extensie, adducție, rotație externă, genu în extensie, picior în extensie și supinație, degetele în flexie (membrul inferior opus trebuie abdus)

mișcarea în diagonală se realizează după câteva întinderi musculare (stretch-reflex pasiv), iar schema de mișcare se execută la comanda ,,acum răsucește călcâiul în afară și trage membrul inferior în sus,,

poziția finală- degetele în extensie, piciorul în flexie și pronație, genu în extensie, coapsa în flexie, abducție, rotație internă.

Schema de mișcare se poate realiza cu sau fară flexia genunchiului

Diagonala extensie – abducție – rotație internă (D1, extensie)

Kinetoterapeutul în ortostatism, lateral de partea dreaptă a pacientului (în dreptul genunchiului).

poziția inițială – membrul inferior stâng paralel cu diagonala de mișcare perpendicular, iar cel drept anterior stângului, perpendicular pe diagonala de mișcare;

poziția finală – membrul inferior stâng la nivelul membrului inferior drept al pacientului, perpendicular pe diagonala de mișcare, repartizându-se greutatea pe membrul inferior drept, paralel cu direcția de mișcare, printr-o mișcare de flectare la nivelul genunchiului și poziția înapoi.

Prizele – cu mâna dreaptă pe fața plantară, opunându-se flexiei degetelor, degetele II-V exercită presiuni pe marginea medială a piciorului; mâna stângă este aplicată deasupra genunchiului, opunându-se flexiei acestuia.

Pacientul în decubit dorsal, relaxat.

poziția inițială – coapsa în flexie, adducție, rotație externă, genunchiul în extensie, piciorul în flexie, supinație, degetele în extensie.

din această poziție, se execută mișcarea în diagonală, după câteva întinderi musculare (stretch-reflex pasiv) de sus în jos, la comanda ,,acum răsucești călcâiul înafară și împingi degetele în jos”.

poziția finală corespunde poziției inițiale a D1 flexie – degete în flexie, coapsa în extensie, abducție și rotație.

Schema se poate executa cu genunchiul extins sau flectat.

Diagonala flexie – abducție – rotație internă (D2, flexie)

Kinetoterapeutul în ortostatism, lateral dreapta de pacient, la nivelul coapsei acestuia.

poziția inițială cu greutatea corpului repartizată pe membrul inferior drept, paralel cu diagonala de mișcare, iar stângul perpendicular pe acesta.

în cursul mișcării își transferă greutatea corpului pe membrul inferior stâng.

poziția finală – membrul inferior stâng, prin pivotare se așează paralel cu direcția de mișcare, iar membrul inferior drept perpendicular pe acesta.

Prizele – cu mâna dreaptă Kinetoterapeutul cuprinde fața dorsală a piciorului pacientului, astfel încât policele este plasat pe marginea medială, iar degetele II – V exercită presiuni asupra degetelor și marginii laterale a piciorului; mâna stângă se aplică deasupra genunchiului, pentru a-l menține extins.

Pacientul în decubit dorsal, relaxat adducție.

poziția inițială – coapsa în extensie, rotație externă, genunchiul în extensie, picior în extensie și supinație, degetele în flexie (membrul inferior opus trebuie abdus).

mișcarea în diagonală se realizează după câteva întinderi musculare (strech-reflex pasiv), iar schema de mișcare se execută la comanda ,,acum răsucești călcâiul în afară și trage membrul inferior în sus”.

poziția finală – degetele în extensie, piciorul în flexie și pronație, genunchiul în extensie, coapsa în flexie, abducție și rotație internă.

Pacientul în decubit dorsal, relaxat adducție,

poziția inițială – coapsa în extensie, rotație externă, genunchiul în extensie, picior în extensie și supinație, degetele în flexie (membrul inferior opus trebuie abdus).

mișcarea în diagonală se realizează după câteva întinderi musculare (strech-reflex pasiv), iar schema de mișcare se execută la comanda ,,acum răsucești călcâiul în afară și trage membrul inferior în sus”.

poziția finală – degetele în extensie, piciorul în flexie și pronație, genunchiul în extensie, coapsa în flexie, abducție și rotație internă.

Schema de mișcare se poate realiza cu sau fără flexia genunchiului.

Schemele de mișcare se aplică inițial grupelor de mușchi puternici. Se folosesc două scheme de mișcare opuse:

– schema agresivă, musculatura membrului se poziționează în zona alungită, execută contracție și se scurtează;

– schema antagonistă, musculatura membrului se poziționează în zona scurtată, execută contracție și se lungesc.

Tehnicile de facilitare neuro-musculară proprioceptivă se bazează pe stimularea proprioceptorilor din mușchi, tendoane, articulații, de aceea se pune accent pe priză care se face astfel încât:

să indice direcția de mișcare pe care o execută terapeutul;

se aplică pe o grupă de mușchi, fie agoniști, fie antagoniști;

când apare durere pe mușchii la care nu se face priza se schimbă priza.

Aceste tehnici se bazează și pe stimularea telereceptorilor (văz, auz), adică pacientul vede ce se execută de către Kinetoterapeut și primește comenzi de la Kinetoterapeut.

Exerciții fizice terapeutice folosite în cadrul programului de recuperare a pacientului cu gonartroză

Gonartroza se dezvoltă încet pe parcursul mai multor ani. Principalele simptome sunt:

durerea;

mărirea de volum a articulației;

limitarea mobilității genunchiului;

Gonartroza nu poate fi vindecată.

Tratamentul kinetic este condus în direcția diminuării simptomatologiei și încetării evoluției bolii. De asemenea se recomandă ca odată indicația operatorie stabilită, bolnavul să nu amâne luni și ani de zile, deoarece dezechilibrele care se instalează datorită mersului șchiopătat duc la apariția mult mai repede a gonartrozei la celălalt genunchi, care este suprasolicitat și chiar la alte nivele ale aparatului locomotor: șold, gleznă, coloană lombară.

Kinetoterapia reprezintă însă o modalitate terapeutică care reușește în mare poate corectarea perturbarilorr functionale de la nivelul genunchiului și refacerea acestora.

În cazul în care la nivelul genunchiului apar fenomene inflamatorii, un genunchi mărit de volum, cald, cu un revărsat lichidian intraarticular redus, cu limitarea mobilității datorită durerii, se recomandă repausul genunchiului în poziția funcțională.

După reducerea fenomenelor inflamatorii se poate începe:

mobilizarea articulară;

tonifierea cvadricepsului,care este esențială pentru menținerea genun-chiului în rectitudine și pentru poziția necesară pentru mers (o reducere în flexie de 10o la genunchi jenează mersul, iar peste 10o poate face mersul imposibil) (Fig.29).

În funcție de stadiul gonartrozei, exercițiile fizice terapeutice vor ține cont dacă avem o gonartroză secundară sau primară, dacă este sau nu însoțită de inflamație acuta.

posturările genunchiului

Posturările sunt libere și liber ajutate:

pentru preîntâmpinarea flexu-mului,membrul inferior se așează extins pe orizontală, cu un mic suport sub călcâie, iar pe genunchi se așează un săculeț de nisip. Membrul inferior fiind descărcat de greutate, suportarea săculețului cu nisip este ușoară,oarecum ea nu trebuie să producă dureri;

altă postură poate fi în decubit ventral, coapsa sprijinită pe pat, iar gamba în afara suprafeței patului atârnă liberă;

tonifierea musculaturii

Se face mai ales prin exerciții izometrice, exersând extensie și pretinzând un tonus crescut mușchiului cvadriceps mai ales pe ultimele 20o de extensie.

Ca exerciții izometrice amintim:

în ortostatism, cu sprijin pe piciorul sănătos, membrul inferior afectat cu genunchiul extins se duce puțin înainte și se execută contracția izo-metrică;

în decubit dorsal, asistentul cu o mână menține coapsa pe planul patului apăsând pe mm cvadriceps, iar cealaltă mână sub călcâi. Pacientul în-cearcă să ridice,extins,membrul inferior;

în decubit dorsal, cu genunchii flectați, lipiți puternic unul de altul se comandă contracția pentru extinderea gambei fără să se execute, con-tinuând să se țină strâns genunchii;

tot pentru tonifierea mm cvadriceps se execută exerciții cu contrarezis-tență:

pacientul se află în decubit dorsal;se execută extensia genunchiului, în timp ce asistentul opune rezistență la nivelul 1/3 inferioare a gambei.

Contrarezistența se va aplica la diverse grade de flexie a genunchiului.

șezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului afectat execută contra-rezistență;

în patrupedie- sprijin pe mâini și pe genunchi. Se extind genunchii ca să se ajungă în sprijin pe mâini și vârfurile picioarelor (Fig.30).

În exercițiile cu contrarezistență, trebuie ținut seama de starea articulară, deoarece ele se execută cu mobilizarea articulației.

În exercițiile de tonifiere ale mușchiului cvadriceps, pentru creșterea stabilității active, trebuie să se țină seama și de mușchiul vastul intern care, așa cum s-a arătat se hipotrofiază repede în cazul imobilizărilor prelungite. El nu poate fi bine antrenat în exercițiile izometrice.În tonifierea cvadricepsului s-a constatat că are rol unghiul de flexie la care se află articulația coxofemurală.

Antrenarea mușchilor vaști (mediali, intermediari, laterali) se face cel mai bine șezând (șold la 90o).

Deși forța mușchilor ischiogambieri nu este mult compromisa in afectiunea de gonoartroza, în genunchiul instabil trebuie antrenați și ischiogambierii la nivelul celor 15o-20o de final de extensie prin exerciții izometrice și exerciții cu contrarezistență cum ar fi:

exerciții izometrice:

decubit ventral, sub gleznă anterior se pune un sac de nisip în așa fel încât genunchiul să flecteze cu 15o – 20o; Asistentul aplică o rezistență cu mâna în spațiul popliteu. Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenței mâinii maxime. Contracția ischiogambierilor se poate controla cu cealaltă mână.

exerciți izotonice cu contrarezistență:

din decubit dorsal, instalație la scripeți sau benzi elastice (Fig.31)

din șezând, gambele încrucișate (cea a membrului afectat deasupra), se execută contrarezistența cu gamba sănătoasă (Fig32).

mobilitatea articulară

Vizează mai ales extensia până la 0o,iar flexia până la limite functionale aproximativ 120 – 130o.

Flexia pasivă a genunchiului este de 160o. Acest unghi nu se utilizează, practic, decât în condiții cu totul speciale:

poziție mahomedană;

statul pe vine;

Flexia activă a genunchiului este doar de 120o sau poate să ajungă la 140o când șoldul se flectează și el. În general unghiurile fiziolgice sunt unghiurile ,,de lux” căci în activitățile curente utilizăm genunchiul la unghiuri sub aceste valori.

În recuperarea mobilității genunchiului, ideal este să se recâștige amplitudinile maxime de mișcare, practic însă, se urmărește recuperarea unghiurilor ,,utile” activităților obișnuite.(Fig.33) De aceea kinetoterapeutul în recuperarealui trebuie să cunoască bine aceste unghiuri și să țină seama în aprecierea lor, de activitățile curente ale pacientului. Trebuie de asemenea să țină cont de variabilitatea unghiurilor de flexie de la individ la individ, în funcție și de înălțimea acestora (s-a observat că indivizii înalți au nevoie de unghiuri de flexie pentru genunchi mai mari pentru o aceiași mișcare, față de picmei).

Reducerea flexumului este un obiectiv funcțional primordial, deoarece pierderea mobilității pe ultimele grade de extensie privează genunchiul de sistemul de ,,ză-vorâre”, deci de stabilitatea în mers din momentul sprijinului (Fig.34).

Metodele recuperării conservatoare nu vor reuși o creștere a flexiei genunchiului în cazul :

calusuri vicioase;

a materialelor de sinteză metalică, care au interesat articulația;

a fragmentelor intraarticulare care blochează mișcarea (menisc cartilaginos sau osos);

a unor incongruențe articulare (consolidări defectuoase ca pozi-ționare a condililor sau platoului tibial);

Ca metode de recuperare privind creșterea amplitudinii flexiei amintim:

Căldura și masajul,

parafina, nămolul, apa caldă din bazin și vane.Masajul este cel clasic cu insistență pe mm cvadriceps și tendoanele ischiogambierilor,se execută a-tât în flexie cât și extensie.

b) Mobilizările pasive

În executarea lor trebuie să țină cont de câteva reguli generale:

să se cunoască bine starea structurilor ce vor fi supuse manipulărilor, pentru a nu crea dezagremente mai mari.Astfel o articulație inflamată sau o fractură incomplet consolidată contraindică momentan sau limi-tează intensitatea mobilizărilor pasive articulare

să cunoască bine mecanica articulară, pentru a se executa corect am-plitudinile și direcțiile de mișcare, ca și pentru a se utiliza ,,mișcări a-sociate de facilitare”.

să se asigure o poziție corectă a segmentului de mobilizat (membrul in-ferior), precum și prize și contraprize corecte ale kinetoterapeutului (o articulație nu se mobilizează prin intermediul alteia);

mobilizarea să nu provoace dureri, pentru a nu declanșa ,,reflexe de a-părare”, care ar limita și mai mult mobilitatea articulară;

parametrii mișcării pasive: forța, viteza, durata, frecvența, sunt variabile în funcție de starea clinică a articulației;

Mobilizările pasive se execută de preferat în apă. Mobilizările pasive cuprind:

mobilizarea pasivă a rotulei transversal și longitudinal, mobiliza-rea transversală a ligamentului lateral care asigură creșterea am-plitudinii de flexie a genunchiului;

mobilizarea genunchiului va evita durerea, deoarece astfel evităm reinstalarea procesului inflamator.Mișcarea va fi pasivă-activă sau activă-ajutată;nutilizarea instalațiilor cu scripete dirijate de gamba sănătoasă sau membrul superior al pacientului, va avea de aseme-nea o influență bună;

Se va utiliza cu bune rezultate și metoda întinderii sub greutăți progresive a genunchiului. Până la un unghi de 80-90o se poate executa la marginea patului, cu greutatea prinsă de gleznă. Peste această amplitudine se instalează o tracțiune pe scripete. Aceste întinderi se adresează aparatului muscular extensor contracturat sau retracturat și aderențelor intraarticulare.

Metoda întinderilor sub greutăți se aplică de 3 – 4 ori / zi timp de o oră (până la apariția durerii). Nu se utilizează această metodă în caz de genunchi inflamat sau sechelă postfractură incomplet consolidată.

c. Mișcările active

Vor fi reprezentate prin mișcările de flexie, extensie ale genunchiului pe coapsă din pozițiile:

decubit dorsal;

decubit ventral;

din șezând;

din stând în picioare, cu sau fără greutăți;

Toate aceste mișcări se pot executa și în bazinele de hidrokinetoterapie. Instalațiile de scripeți permit din toate pozițiile de mai sus, exerciții cu contragreutăți care:

fie că ușurează mișcarea, determinând tracțiuni – întinderi pentru creș-terea flexiei;

fie ajută tonifierea musculaturii flexate;

În cadrul exercițiilor de flexie-extensie se vor intercala și mișcările de rotație (în timpul flexiei se va asocia rotația internă, în timpul extensiei se va executa o rotație externă).

Tehnicile si metodele folosite pentru cresterea amplitudinii de mișcare în segmentul afectat sint:

cu acțiune pe articulații:

mobillizări;

manipulări;

MOBILIZAREA ARTICULAȚIEI PERIFERICE

În interiorul capsulei, capetele articulare se mișcă dupa legi dinamice precise pentru a permite segmentului de membru să-și ia direcția de pendulare dorită (Fig.35). Mișcările jocului articular sunt:

• rulare;

• alunecare;

• răsucire;

• compresie; tracțiune (separație);

ALUNECAREA

Este o mișcare intracapsulară care se realizează numai în condițiile unei articulații congruente cu suprafețe articulare fie plate, fie lin curbe.

Daca kinetoterapeutul mișcă pasiv suprafața articulară respectând regula concavității-convexității, tehnica este denumită glisare având rolul de a evita durerea, în momentul în care se execută concomitent cu un stretching pasiv manual.

C. RASUCIREA

Este o rotație a segmentului, respectiv a capului osos articular, în jurul axului longitudinal al osului; Prin răsucire, un punct de pe suprafața care se rotește, realizează un arc de cere mai mare sau mai mic în funcție de gradul răsucirii. Se produce rar singură, de obicei în combinație cu alunecarea sau rularea.

D. COMPRESIA

Este o mișcare de apropiere a capetelor osoase articulare cu micșorarea spațiului articular.

Mișcările de compresie intermitente au rol important în mobilizarea lichidului sinovial. Compresia în ax, articulară, se pare că ar juca un rol foarte interesant și în valoarea forței musculare probabil prin intermediul reflexelor proprioceptive articulare.

E. TRACTIUNEA

Mișcarea de separare a capetelor osoase nu se produce spontan. Tracțiunea este însă o tehnică larg aplicată în refacerea jocului articular de obicei pentru facilitarea altei mobilizări (rulare, glisare).

Decoaptările capetelor articulare prin tracțiunea în ax reprezintă și o foarte eficientă tehnică mobilizatorie cu efect bun antialgic mai ales a face stretching-ul mai suportabil.

Procesele inflamatorii articulare beneficiază în mod evident de tracțiuni prelungite în timp.

De asemenea spasmul muscular periarticular este deseori rezolvat prin același tip de tracțiuni.

JOCUL ARTICULAR FIZIOLOGIC :

• asigură mișcările segmentelor în articulațiile periferice, printr-o repartiție fiziologică a lichidului sinovial, protejează cartilajul și fibrocartilajul intraarticular (ex.meniscul);

d. Exercițiile contracție – relaxare, exerciții izometrice facilitatoare ale mișcării unui segment.

Se execută din:

decubit ventral;

decubit dorsal;

din șezând;

Pacientul lasă relaxat membrul inferior afectat.

Kinetoterapeutul prinde gamba cu o mână, cu cealaltă fixează coapsa și execută lent, dar ferm, o flexie a gambei.

În momentul când pacientul simte durerea de întindere a genunchiului, va declansa o extensie a gambei cu toată forța de care este capabil mm cvadriceps. Asistentul se opune acestei încercări, contracția mușchiului devenind izometrică. Această fază durează 6 secunde după care pacientul relaxează brusc mușchiul cvadriceps inacest moment kinetoterapeutul mai forțează cteva grade pe flexie.După o pauză de 2 minute se reia exercițiul.

Într-o ședință se fac 3 – 5 exerciții de acest gen.

Pentru reeducarea funcțională a genunchiului se vor face exerciții gestice:

mers;

urcatul și coborâtul scărilor;

pășirea peste un obstacol;

Pentru a asigura mersul pe un teren plat trebuie să se câștige un unghi de flexie al genunchiului de minim 65o.

Mersul începe mai întâi între cârji fără încărcare, apoi cu încărcare 8 – 10% din greutatea corpului (în sprijin unipodal) până se ajunge la mersul cu baston. După reluarea mersului normal, se trece la exerciții de mers contrarezistență. Asistentul așezat în fața pacientului își ține mâinile pe umerii acestuia, contrându-l în timp ce merge. Sau cu o chingă trecută în jurul bazinului pacientului, asistentul din spatele acestuia ține capetele chingii, opunându-se avansului în mers.

Urcatul și coborâtul se începe pe pante înclinate, apoi se trece la trepte de înălțimi gradate. Pentru creșterea forței,exercițiile se repetă cu încărcare (halteră pe umeri).

Pășitul peste se exersează peste obstacole tot mai înalte și mai late.

Exercițiile de mobilizare vor fi completate cu terapia ocupațională, care inclu-de: înot,

ciclism,

mașini cu pedale,

baschet,

volei.

Pentru recuperarea deficitului de mobilitate articulară se realizează exerciții de întindere tisulară (stretching) care determină readucerea fibrelor de colagen și musculare la nivelul lungimii inițiale a lor.

Este de preferat ca întinderea să se realizeze sub căldură și să fie prelungită în timp. Întinderea nu trebuie să provoace durere. Atunci când se folosește sursă de căldură (pernă electrică, parafină), trebuie îndepărtată cu 10 – 12 minute înainte de suspendarea stretchingului pentru a lăsa țesuturile să se răcească sub tracține. Aceste ședințe trebuie repetate în timpul zilei.

Întinderea continuă este mult mai eficace decât cea alternativă, iar întinderea blândă a țesuturilor este mai indicată decât cea bruscă, rapidă, care pe de o parte declanșează reacția de apăsare a țesuturilor, prin creșterea rezistenței acestora la întindere, iar pe de altă parte duce la ruperi tisulare.

Țesuturile inflamate nu se întind decât după ce procesul inflamator începe să di-minue sub tratamentul medicamentos și fizic respectiv. Exercițiul de întindere trebuie să se facă cu multă prudență, pentru că datorită osteoporozelor instalate pot apărea fracturi parcelare.

Întinderea țesutului contractil al mușchiului se realizează prin stretching manual pasiv 15-30 secunde, executat lent pentru evitarea stretch-reflexului. În cazul gonartrozei stretching-ul este indicat pentru mușchii cvadriceps, ischiogambieri, care se află în stare de ,,încordare musculară”.

O deosebită importanță în recuperarea genunchiului cu gonartroză o au și tehnicile de facilitare neuro-proprioceptivă a inversării antagoniștilor care se folosește atunci când se urmărește ca secvențialitatea flexie-extensie din articulația genunchiului să se desfășoare la o viteză mai mare, favorizând activitatea de mers, în faza îmbunătățirii acestuia (după tonifierea cvadricepsului prin tehnica contracției repetate, contracție-relaxare).

În recuperarea mobilității articulare un rol important îl au exercițiile fizice în lanț kinetic deschis și închis.

Exercițiile în lanț kinetic închis includ contracții musculare coordonate prestabilite cu mișcări în multiple articulații și un membru ale cărui segmente în-tâmpină o rezistență fixă sau constrângere (poziția de genuflexiune).

Genuflexiunile includ contracții:

ale cvadricepsului;

ischiogambierilor;

tricepsului în manieră funcțională;

Exercițiile în lanț kinetic închis sunt mai indicate față de cele în lanț kinetic deschis, deoarece în exercițiile în lanț deschis extensia genunchiului tinde să izoleze un grup particular de mușchi (mm cvadriceps) și include o mișcare distală de axa articulației.În ultimele 5-10o și hiperxtensie este posibilă lezarea ligamentului tibio-femural.

La flexia externă a genunchiului mai mare de 60o, apar forțe de compresiune patelo-femurală crescute, potențial periculoase.

Flexia și extensia excesive trebuie deci evitate în exercițiile în lanț deschis. Aceste exerciții sunt utile pentru cvadriceps izolat (extensia cu greutăți) pentru stabilizarea genunchiului.

Se întrebuințează foarte rar și în situații cu totul excepționale exercițiile pasive pentru flexie, în schimb se întrebuințează cu bune rezultate exercițiile autopasive și active cu îngreunări și cu propria greutate a corpului, așa numitele exerciții în lanț kinetic închis.

Exercitiul 1.

Poziția inițială a pacientului: decubit ventral, genunchii îndoiți,iar gamba mem-rului inferior sănătos va ajuta la efectuarea flexiei genunchiului afectat împin-gindu-l și obligându-l la o flexie accentuată peste 90o.

Este un exercițiu autopasiv.

Exercitiul 2.

Poziția inițială a pacientului:decubit ventral;de glezna membrului inferior afec-at este prins un cordon elastic; capetele cordonului sunt în mâinile pacientului care-l trage, obligând genunchiul bolnav la o flexie accentuată. Se poate adăuga și ajutorul membrului inferior sănătos care ajută la flexia genunchiului bolnav.

Este un exercițiu autopasiv.

Exercitiul 3.

Poziția inițială a pacientului:patrupedie. Se duce șezutul înapoi până spre căl-âie obligând ambii genunchi (fixați pe podea) la o flexie peste 90o. Acest exer-ițiu este în lanț kinetic închis realizând și încărcarea parțială a genunchiului.

Exercitiul4.

Poziția inițială a pacientului: stând cu fața la spalier, membrul inferior afectat așezat cu piciorul pe șipca a treia sau a patra de jos.

Se face mai întâi flexia membrului inferior afectat din genunchi până când a-cesta ajunge sprijinit de spalier, apoi se face întinderea lui până la realizarea ex-tensiei. Astfel genunchiul afectat poate fi flectat și încărcat mai mult sau mai puțin, poziția de asemenea este bună pentru a ajuta cu mâinile atât flexia cât și extensia genunchiului.

Exercitiul 5.

Pedalaj la bicicleta ergometrică. În reprize scurte, bicicleta nesolicitând efort prea mare la pedalare.

Nu se va insista prea mult cu aceste exerciții mai ales în condiții de încărcare a membrului inferior deoarece putem contribui la mai marea uzură a articulației, la sporirea durerilor, afectând eficiența programului. Se va insista mai mult pe exercițiile de tip izometric.

Exercițiile izometrice vor fi executate până la declanșarea stării de oboseală, întotdeauna evitându-se durerea. Nu se va urmări nici prin exercițiile izometrice nici prin cele izotonice hipertrofierea musculară ci doar obținerea unui tonus bun, aproape de 5 (pe scara valorilor forței musculare 0 – 5).

Exercițiile pentru creșterea mobilității vor fi de la o zi la alta reorientate în funcție de progresele pe care le face pacientul. Posturile de lucru vor fi concepute pornindu-se întotdeauna de la cele cu încărcare parțială și apoi totală.

Menținerea forței musculare ca și a mobilității articulare va constitui un obiectiv permanent pentru pacient, având în acest sens un program minimal pe care să-l poată executa și el individual zilnic, odată sau de mai multe ori, urmând ca programul complet să fie executat întotdeauna sub supravegherea kinetoterapeutului în bazin sau sală.

Exerciții de mobilizare (izometrice) fără încărcare:

din decubit dorsal se efectuează repetate flexii și extensii la nive-lul genunchiului, paralel cu flexie-extensie la șold;

din decubit ventral se efectuează flexie-extensie la nivelul genun-chiului;

din poziție șezând: flexie-extensie la nivelul genunchiului;

Toate aceste exerciții se pot efectua si cu contrarezistență gradată, prin intervenția kinetoterapeutului.

Exerciții de mobilizare cu parțială încărcare:

flexii și extensii din genunchi la bicicletă ergometrică;

din poziția șezând sprijinirea și împingerea unei mingi;

Exerciții de mobilizare cu încărcare

la spalier, pe vârful picioarelor, cu mâinile prinzând barele spalieru-lui, se efectuează flexii și extensii repetate la nivelul genunchilor;

din poziția ghemuit se fac extensii alternative la genunchi;

Mersul, urcatul și coborâtul scărilor, urcatul și coborâtul pe un plan înclinat, înotul completează exercițiile de mobilizare a genunchiului.

În artroza femuro-patelară externă se urmărește dezvoltarea mm-ului vast intern, care se opune deplasării externe a rotulei.

În cazurile de artroză patelo-femurală cu reducerea jocului rotulei, se pot efectua mobilizări pasive ale acesteia (lateral și vertical) înainte de începerea exercițiilor active.

Deviațiile genunchiului în plan sagital și frontal constituie condiții favorizante pentru dezvoltarea artrozei: în formele cele mai des întâlnite (genu-varum, genu-valgum) moderate, care nu se operează, reeducația poate juca un rol important.

În genu-varum: se tonifică planul muscular extern al genunchiului (biceps femural și tensor al fasciei lata):

pentru tonifierea mușchiului biceps femural se face flexie asociată cu rotație externă a segmentului gambier contra unei rezistențe manuale, alternând exerciții izometrice cu izotonice;

pentru mușchiul tensorul fasciei lata se face flexie a gambei asociată cu abducție-rotație internă a coapsei. În genu-vagnum se urmărește creșterea forței planului muscular intern (mușchii croitor, semiten-dinos, drept intern, semimembranos).

mușchiul semimembranos;

mușchiul semitendinos;

mușchiul dreptul intern;

sunt tonifiați concomitent prin flexie-rotație internă a gambei contra unei rezis-tențe manuale.

mușchiul croitor este tonifiat prin flexie-rotație internă a gambei asociată cu flexie-rotație externă a coapsei.

În gonartrozele însoțite de:

sinovite cronice;

hidrartroză repetate;

și blocaj articular;

unde se practică meniscectomia;

se recomandă ca pacientul să învețe preoperator exercițiile pe care le va efectua postoperator:

contracții izometrice ale cvadricepsului;

mișcări ale picioarelor;

exerciții respiratorii;

În ziua I și a II-a după operație, se repetă aceste exerciții.

În ziua a III-a pacientul va efectua exerciții de flexie-extensie ale genunchiului la marginea patului și exerciții izometrice pe cvadriceps.

În ziua a IV-a, a V-a se va putea sprijini pe cârje, va putea face flexii ale genunchiului din decubit dorsal sau pe marginea patului și exerciții pentru cvadriceps contra unei rezistențe progresive.

Exercițiile descrise mai sus sunt incluse într-o ședință de recuperare kinetică, care se poate desfășura pe o durată de 30 minute, cu pauză de 5 minute.

Fiecare set de exerciții se va repeta de câteva ori (în funcție de toleranța pacien-tului la efort și va respecta întotdeauna principiul progresivității exercițiului fi-zic.

Programul de recuperare va începe printr-o încălzire ușoară și se va termina totdeauna cu exerciții de relaxare musculară, relaxarea putându-se obține și prin masaj sau automasaj.

Exercițiul fizic de relaxare va fi asociat și cu exerciții de respirație.

La baza gimnasticii respiratorii stă respirația de tip abdominal, respirația alternantă a câte unui hemitorace, inspirările profunde sacadate, tusea controlată.

OBIECTIV 4

PREZENTAREA CAZURILOR

CAZ 1:

1. date personale:

nume:I

prenume:M

sex:masculin

vârsta:56 ani

înălțime:173 cm

greutate:89 kg

TA:130/85 mmHg

2. antecedente patologice:

producerea traumatismului:

-1984 Diagnostic: fractură cominutivă de rotulă dr. post traumatism forte al genunchiului;

-2005 Diagnostic: gonartroza dreapta fara complicatii

3. starea de sănătate actuală

diagnostic de afecțiune artromiokinetic;

recomandare de kinetoterapie;

alte boli asociate: CI, IM, HTA, dureri intense la nivel segment afectat CI ședința de kinetoterapie;

4. motive internare:

1. durere de tip mecanic;

2. redoare matinală;

3. dificultăți la urcatul scărilor și mers;

4. mobilitate articulară redusă.

5. evaluarea mobilității segmentului afectat:

bilanț articular:

flexie: 90o

extensie: deficit 5o

6. stabilirea obiectivelor de recuperare:

1. reducerea durerii și redorii prin fizioterapie;

2. pregătirea psihologică a pacientului pentru ședința de kinetoterapie prin:

explicații despre tehnici și modalități de lucru;

câștigarea încrederii pacientului;

3. pregătirea segmentului de corp afectat pentru efectuarea exercițiilor fizice de recuperare:

masaj:

– de netezire și fricțiune pe gambă, coapsă, rotulă;

– sunt contraindicate frământările și taponamentul;

4. creșterea mobilității articulare:

acțiune pe articulație: MOBILIZĂRI: telescopare + întindere capsulară;

acțiune pe musculatură:

STRETCH- ing pe mm. Cvadriceps, ischigambier,…: contracție izotonică până în punctul de amplitudine maximă

5. tonifierea musculaturii: IZOMETRIE

contracții:

repetate;

repetate + relaxare;

repetate + relaxare + opunere;

inhibiție active:

= acțiune (contracție puternică) pe antagonistefect (relaxare) agonist;

6. creșterea vitezei de secvențialitate prin inversare antaganistă;

7. evaluare rezultate la final de ședință.

-psihoterapie: 10 min/ședință;

8. evaluare finală

-masaj timp de 10 min/ședință (neteziri, fricțiuni);

9. concluzii și sugestii

mobilizări ale articulației genunchiului (telescvopare+întindere =5 min/ședință;

stretch-ing mm cvadriceps = 15 min/ședință;

stretch-ing mm ischiogambieri = 10 min/ședință;

tonifiere (izometrie):

repetate: 5 min/ședință;

cu opunere: 5 min/ședință;

inversare antagoniști: 5 min/ședință

-pauză 3 ore;

-exerciții fizice terapeutice 30 min/ședință;

-după 8 ședințe zilnice a 90 min/ședință (total = 720 min):

scade redoare matinală;

durerea diminuează în intensitate și frecvență a crizelor;

mobilitatea articulară crește:

flexia: 90o 105o;

extensia: 5o 0o;

Fcvadriceps = -4 4;

Fischiogambieri = +3 4;

Concluzii:

Pacientul a fost monitorizat pe întreaga durată a internării;

TA a fost constantă;

Nu s-au înregistrat incidente de natură medicală;

– recomandări la externarea din spital:

se recomandă păstrarea regulilor de igienă a articulației genunchiului;

scăderea ponderală;

gimnastică de întreținere zilnică;

mers pe jos zilnic 4 – 5 km.;

CAZ 2:

1. date personale:

nume:C

prenume:P

sex:masculin

vârsta:50 ani

înălțime:175 cm

greutate:78 kg

TA:120/80mmHg

2. antecedente patologice:

Producerea traumatismului:

-în 1980 Diagnostic: Ruptură de menisc intern al genunchiului drept post traumatism direct;

-în 2005 Diagnostic: Gonartroză dreaptă cu hemartroză, în fază acută

3. starea de sănătate actuală:

durere la efort fizic minim;

dureri la frig și umezeală;

redoare matinală;

mobilitate articulară scăzută;

4. motive internare:

-nu prezintă afecțiuni medicale asociate

5. evaluarea mobilității segmentului afectat:

– bilanț articular:

flexie =75o

extensie: deficit 7o – 10o;

6. stabilirea obiectivelor de recuperare:

fizioterapie:

curenți diadinamici 15 min/ședință

ultrasunete 10 min/ședință

ultrascurte 5 min/ședință

băi galvanice 20 min

7. evaluare rezultate la final de ședință.

psihoterapie :

5 – 8 min/ședință

8. evaluare finală

-masaj timp de 10 min, cu efect asupra creșterii circulației sângelui și limfei, creșterea schimburilor metabolice tisulare și prin aceasta îmbunătățește funcțiile musculare. Masajul îl facem zilnic, pentru încălzire, în vederea executării exercițiilor fizice.

9. concluzii și sugestii

mobilizări ale articulației genunchiului (telescopare + întindere) 3 – 4 min/ședință.

strech-ing mm cvadriceps 10 min/ședință;

strech-ing ischiogambieri 10 min/ședință;

tonifiere (izometrie):

contracții repetate (se execută activ mișcarea împotriva unei rezistențe, izotonic concentric, până în punctul în care forța musculară începe să scadă);

în acest punct, se efectuează :

contracții izometrice la comanda ,,menține (rezistă)” contractor (,,hold”) – 5 min/ședință.

mișcare activă de relaxare – opunere – 5 min/ședință

tehnici de inversare a antagoniștilor (I.L.; I.L.O.) prin opunerea de rezistență unei contracții izotonice sau izometrice a antagoniștilor se stimulează agoniștii – 5 min/ședință

– pauză 2 – 3 ore

– exerciții fizice terapeutice 30 min/ședință

– după 8 ședințe zilnice a aproximativ 90 minute/ședință;

scade în intensitate redoarea matinală;

scade durerea din articulație în intensitate;

crește mobilitatea articulară;

Flexia: 75o 90o

Extensia: recuperează deficitul

F. cvadricepsului +3 3

F. ischiogambierilor 4 +4

– Concluzii: pacientul a fost monitorizat pe întreaga durată a internării;

TA nu a suferit modificări în timpul ședințelor de recuperare;

– Recomandări la externarea din spital:

să evite frigul și umezeala;

să nu solicite genunchiul prin ortostatism prelungit;

să nu întrerupă tratamentul medicamentos (antiinflamatoare nesteroidiene, acetilglucozamină);

gimnastică de întreținere zilnică

CAZ 3:

1. date personale:

nume:T

prenume:C

sex:feminin

vârsta:70 ani

înălțime:170 cm

greutate:90 kg

TA: 140/90 mmHg

2. antecedente patologice:

Producerea traumatismului:

-1976 Diagnostic: Fractură condiliană femur stg. – operată.

-2005 Diagnostic: Gonartroză bilaterală, fără complicații

3. starea de sănătate actuală:

-durere de tip mecanic

redoare matinală;

dificultate la mers;

mobilitatea articulară scăzută;

4. motive internare:

-nu prezintă afecțiuni cardiovasculare și respiratorii

5. evaluarea mobilității segmentului afectat:

-bilanț articular:

flexie 100o

extensie, deficit de 8o;

6. stabilirea obiectivelor de recuperare:

-fizioterapie:

Curenți diadinamici 15 min/ședință

Ultrasunete 20 min/ședință

Ionizări 20 min/ședință

7. evaluare rezultate la final de ședință.

-masaj timp de 15 min (se insistă pe gambă)

8. evaluare finală

– mobilizări ale articulației genunchiului 5 min/ședință

strech-ing al mm ischiogambieri – 10 min/ședință;

strech-ing al trricepsului-sural – 10 min/ședință;

strech-ing al ischiogambierilor – 10 min/ședință.

Tonifiere prin:

contracții repetate – 5 min/ședință;

mișcare de relaxare – opunere – 5 min/ședință;

tehnici de inversare a antagoniștilor (I.L.; I.L.O.) – 5 min/ședință.

9. concluzii și sugestii

-pauză 3ore

– exerciții fizice terapeutice 20 min/ședință (datorită obezității și adaptării deficitare la efort intens).

-după 10 zile de ședințe zilnice de hidroterapie am obținut:

ameliorarea redorii matinale (durează mai puțin);

recuperarea instabilității genunchiului;

poate să urce și să coboare scările fără dureri.

Flexia 100120o

Extensia are un deficit pe ultimele 3o

– Concluzii: pacientul nu a suferit alte modificări ale aparatului locomotor pe timpul exercițiilor fizice terapeutice (luxații, subluxații, crize de cardiopatie ischemică datorită efortului, etc)

– Recomandări:

un regim alimentar adecvat, în vederea scăderii ponderale;

mers 2 – 3 km zilnic;

evitarea statului în picioare timp îndelungat;

se recomandă de asemenea mers în stațiuni cu profil antireumatic în vederea folosirii nămoloterapiei și hidrokinetoterapiei;

III BIBLIOGRAFIE

Elena Taina Rinderu -Bazele anatomice ale mișcării – curs practic pentru studenții facultăților de Kinetoterapie, Editura Tipografia Universității din Craiova, 2003

Constantin Ciucurel – Fiziologie – Editura Universității Craiova, 2005

Mariana Cordun -Kinetologie medicală – Editura AXA, București 1999

Lct. Vasile Pâncotan -Recuperare în reumatologie–Editura Imprimeriei de Vest 1999

V. Ciobanu, I. Stroescu,

I. Urscanu – Semiologie și diagnostic în reumatologie – Editura medicală București 1991

Corneliu Borundel – Manual de medicină internă – Editura ALL

Eugen D. Popescu,

Ruxandra Ionescu – Compendiu de reumatologie – Editura tehnică București 2002

Ionescu N. A. – Masajul – Editura ALL, București 1994

Mircea Chiriac – Testarea manuală a forței musculare – Editura Universității din Oradea 2000

Sbenghe T. – Bazele teeretice și practice ale Kinetoterapiei – Editura medicală, București 1999

Emil Trașcă – Curs de anatomia omului – Editura medicală – Universitatea Craiova 2002

Sbenghe T. – Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare – Editura medicală, București 1982

Clement Baciu – Anatomia funcțională și biomecanica aparatului locomotor – Editura Sport – Turism, București 1997

prof, doc. A. Denischi, – Patologia chirurgicală (vol. III), Editura medi-

prof. doc. A. Ionescu, cală, București 1976

D.Vereanu sub redacția

Acad. Th. Burghele

Copyright Notice

© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.

Acest articol: Anatomie Si Fiziologie a Artrozei (ID: 155996)

Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.

Anatomie Si Fiziologie a Artrozei

Copyright Notice

Satisfactia Pacientului.relatia Satisfactie Aderenta LA Tratament– Status Functional In Cazul Pacientilor CU Angina Pectorala

Ghid de Tratament al Poliartritei Reumatoide

Boala Lui Parkinson. Aparitia Si Evolutia Bolii Parkinson Sub Tratament

Abordari Kinetoterapeutice ALE Deficientelor DE Cap Si Gat Inclinat Anterior LA Persoanele DE Talie Inalta

Notiuni Generale Despre Chistul Ovarian

Rolul Kinetoterapiei In Poliartrita Reumatoida

Copyright Notice

Similar Posts