Anatomie a Aparatului Urinar

Capitolul 1: Noțiuni introductive

1.1 Introducere

IUE (incontineța adevărată, genuină, de stress) reprezintă pierderea bruscă și

involuntară de urină prin uretra intactă în urma unui efort fizic care crește presiunea intraabdominală și care nu este precedată sau însoțită de o senzație dureroasă sau

imperioasă de a urina și deci nu este în relație cu contracția detrusorului.

Este una dintre marile probleme ale asistenței geriatrice. Este foarte frecvent întâlnită și crește odată cu înaintarea în vârstă. De obicei la bolnavii aflați la domiciliu, incontinența urinară se întâlnește în 10 – 15% dintre cazuri, în timp ce la bolnavii spitalizați se întâlnește în 30 – 40% dintre cazuri. La domiciliu este mai greu de stabilit pentru că bătrânul sau familia, ascund această suferință din pudoare. Examenul prostatei la bărbat și examenul ginecologic la femei este obligatoriu. Afectiunea se clasifica in functie de simptomele si de circumstantele in care apare. Astfel, incontinența urinară poate fi:

de stress, sau de efort, prin pierderea involuntară, după un efort de tuse, râs, strănut etc. Este mai frecvent intalnită la femei, prognosticul fiind benign.

tranzitorie. Aceasta apare ca reacție fie la o afecțiune acută (pneumonie, febră, stări confuzionale, accidente vasculare cerebrale), fie la o schimbare psihologică (spitalizare, pierderea independenței etc). Repausul prelungit la pat favorizează incontinenta. Alteori apare datorită faptului că unii bătrâni, nu reușesc să amâne declanșarea voluntară a micțiunii până ce ajung la toaletă.

incontinența definitivă, este de obicei neurogenă și rareori cauzată de un adenom de prostată sau de o retenție de urină cu micțiuni prin "prea plin". Alteori poate apare în diabet cu neuropatie, boală Parkinson etc.

În această lucrare am avut ca obiective abordarea incontinentei urinare de efort ca patologie foarte frecventă în rândul femeilor, analiza clinică pe o perioada de 12 luni a anului 2014, luând în studiu câțiva parametri pe care i-am considerat cei mai importanți în partea specială a lucrării mele de licență.

Importante în rezolvarea incontinentei urinare sunt cunoașterea, pregătirea practică și chirurgicală.

1.2 Date generale

Incontinența urinară de efort este definită ca pierderea involuntară de urină în timpul

efortului, cauzată de afectarea suportului anatomic al bazei vezicii urinare și al uretrei.

In mod normal vezica urinară și uretra proximală au o poziție intraabdominala, iar creșterea presiunii secundare efortului fizic va crește presiunea atat intravezical cât și intrauretral. Dacă vezica pierde poziția normală și coboară la nivelul peretelui anterior vezical sau mai jos, presiunea intraabdominala crescută va crește presiunea intravezicala, dar nu și pe cea intrauretrală, astfel producandu-se pierderea de urină.

Incontinența urinară apare daca vezica este plină, efortul fizic declanșator e variabil in funcție de gravitatea afecțiunii, structura neuromusculara a detrusorului este normală, este cauzată de modificari anatomice (de statică genito-urinară).

Capitolul 2: NOTIUNI DE ANATOMIE A APARATULUI URINAR

Aparatul urinar este format din cei doi rinichi, uretere, vezica urinară și uretra. Rinichii, organele secretoare de urina, au forma unui bob de fasole și se afla de o parte și de alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi este inconjurat de un strat celuloadipos și este invelit de o capsulă fibroasă inextensibilă, fiind situat in loja renală.

2.1.Rinichii

Au marginea externă convexă, marginea internă concavă. Pe partea concavă se află hilul renal. Rinichiul este acoperit la suprafata de o capsula fibroasa si prezinta doua fete (anterioara si posterioara), doua margini (laterala si mediala) si doua extremitati (superioara si inferioara).

Vascularizatia rinichilor este asigurata de venele si arterele renale.

Rinichiul drept este situat in spatiul retroperitoneal, paravertebral drept, cu 1-2 cm mai jos decat cel stang.

In partea anterioara rinichiul este limitat de lobul drept al ficatului, flexura colica dreapta si intestinul subtire, iar posterior se afla diafragma, coasta XII, aponevroza muschiului transvers abdominal si muschiul psoas mare.

Loja renală se limiteaza in partea superioara de diafragm; anterior, de ultimele două coaste și dedesubt lor de mușchi și aponevroze lombare, iar inainte, de viscerele abdominale. In partea inferioara, loja renală este deschisă (de aici reiesind ușurința cu care se poate produce ptoza renală). Situarea lombo-abdominală a rinichiului explică durerile renale ce pot fi resimțite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale sunt evidențiate ca o masă abdominală și de ce flegmoanele perinefretice ce au evoluție superioară prezinta simptomatologie toracică. Unitatea fiziologică si anatomică a rinichiului este reprezentata de nefron,care este alcătuit din glomerul (polul vascular) și tub urinifer (polul urinar). Numărul nefronilor din cei doi rinichi este de aproximativ 2 milioane.

Rinichiul stang are aceeasi configuratie externa, fiind delimitat anterior de fata renala a splinei, flexura colica stanga, corpul pancreasului, fata posterioara a stomacului si ansele jejunale. In partea posterioara, rinichiul stang are drept limite diafragma, coastele XI si XII, muschiul psoas mare si aponevroza muschiului transvers.

Unitatea morfofunctionala a rinichiului este nefronul, acesta fiind format din:

corpuscul renal;

tub contort proximal;

ansa Henle;

tub contort distal.

Piramidă renală Malpighi • 2. Arteră interlobulară• 3. Arteră renală • 4. Venă renală 5. Hil renal • 6. Pelvis renal • 7. Ureter • 8. Minor calyx • 9. Capsulă renală • 10. Capsulă renală inferioară  • 11. Capsulă renală superioară • 12. Interlobular vein • 13. Nefron • 14. Caliciu renal mic • 15. Caliciu renal mare • 16. Papilă renală 17. Coloană renală Bertin

2.2. Ureterele

Sunt doua organe tubulare, musculo-membranoase ce masoara 25-30 cm lungime si au un diametru extern de 5-10 cm si aproximativ 3mm diametru intern. Se intind intre varful bazinetului si vezica urinara.

Ureterului i se descriu trei portiuni:

abdominala;

pelvina;

terminala.

Ureterele transporta urina de la rinichi catre vezica urinara, aceasta nemodificandu-si semnificativ compozitia.

Ureterele trec prin muschiul detrusor si se deschid in vezica urinara in trigonul vezical. Fiziologic, ureterele strabat oblic peretele vezicii urinare pentru cativa centimetri. Segmentele terminale ale ureterelor sunt comprimate de muschiul detrusor,astfel prevenindu-se curgerea retrograda a urinei odata cu cresterea presiunii intravezicale (in timpul mictiunii sau compresiei vezicale). 
Fiecare unda peristaltica se deplaseaza de-a lungul ureterului determinand cresterea presiunii intrauretrale, astfel producandu-se deschiderea segmentului terminal intraparietal si evacuarea urinii in vezica urinara. 

2.3. Vezica urinară

Organ musculocavitar situat in pelvis, inapoia pubisului. Rolul acesteia este de a depozita si de a evacua urina. Vezica prezinta urinara prezinta varf, col si corp. Corpul, la vezica goala prezinta trei fete si doua margini laterale, iar la vezica plina prezinta doua fete laterale.

Vascularizatia vezicii urinare provine din artera vezicala superioara si artera vezicala inferioara, fiin inervata de plexul hipogastric inferior si plexul vezical.

Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explică posibilitatea compresiunii acestora de către fibroame sau chisturi ovariene.

2.4. Uretra

Este un conduct care la barbat masoara 14-16 cm iar la femeie 4-5 cm.

Aceasta este segmentul evacuator al aparatului urinar prin care urina este eliminata din vezica urinara in timpul mictiunii. canalul excretor al vezicii.

La barbat uretra este segment comun al aparatului urinar ( pentru mictiune) si al aparatului genital. Sunt prezente trei segmente:

uretra prostatica ce contine colicul seminal la nivelul caruia se deschid canale ejaculatoare si canale prostatice;

uretra membranoasa care prezinta sfincter extern (contractie voluntara);

uretra peniana ce prezinta glandele uretrale.

La femeie uretra este organ ce serveste numai pentru eliminarea urinii din vezica urinara si prezinta doua segmente:

segmentul pelvin, situat in pelvis;

segmentul perineal ce strabate perineul si se deschide in vulva.

De asemenea, uretra la femeie prezinta un orificiu interior si unul exterior unde se afla sfincterul extern striat ( contractie voluntara).

Capitolul 3: NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE A APARATULUI URINAR

Rinichiul este un organ de importanță vitală și are numeroase funcții, funcția principală fiind formarea urinii. Prin aceasta se asigură epurarea (curățirea) organismului se substanțe toxice. Formarea urinii se face in urma unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor și de reabsorbție și secreție la nivelul tubilor.

3.1. Excretia renala

Functia de excretie reprezinta eliminarea in mediul inconjurator a deseurilor metabolice.

Glucidele si o parte din lipide se descompun pana la apa si CO2. Apa produsa prin procesele metabolice poarta denumirea de “apa metabolica”. Ea intra in economia hidro-electrolitica din organism. Bioxidul de carbon se elimina pe cale pulmonara, ca si alcoolul, substantele volatile din anumite alimente (usturoi, ceapa) sau acetona rezultata din metabolismul lipidic. Produsele metabolice se elimina si prin intermediul tractului digestiv sau prin piele. Prin piele, cu ajutorul transpiratiei, se elimina uree, acid uric, acid lactic s.a. Prin transpiratie abundenta, pe aceasta cale se poate elimina in 24 de ore 1g de uree.

Cel mai important organ de excretie este rinichiul. Celelalte cai de excretie nu sunt in stare sa compenseze lipsa acestui organ.

3.2. Nefronul

Intre functia si structura rinichiului exista legaturi foarte evidente.

Rinichiul este divizat in 10-15 formatiuni numite piramidele Malpighi. Este format dintr-o portiune externa corticala si una interna medulara. Regiunea apicala a fiecarei piramide, orientata spre hil, poarta denumirea de papila si se deschide in calice.

La fiecare rinichi exista circa un milion de nefroni. Lungimea unui nefron este de aproximativ 40 mm.

Daca toti nefronii din organism ar fi pusi cap la cap, ar forma un tub lung de 70-100 km. El reprezinta o suprafata care intrece de cateva ori suprafata corporala.

Nefronul este format dintr-o extremitate dilatata, capsula Bowman, marginita de un epiteliu foarte subtire, care inglobeaza un ghem de capilare, denumite glomeruli. Capsula Bowman impreuna cu glomerulul formeaza corpusculul Malpighi. Capilarele impreuna cu glomerulare rezulta din ramificarea unei arteriole aferente.

Suprafata totala prin care are loc filtrarea glomerulara este de circa ½ m2. Prin confluarea capilarelor se formeaza vasul eferent care are un diametru mai redus decat vasul aferent, asftel explicandu-se reducerea volumului plasmatic. Arteriorele eferente au o suprafata de sectiune de patru ori mai mica decat cele eferente.

Capsula Bowman se continua cu tubul contort proximal cu o lungime de cca 15 mm, care se continua cu ansa Henle, in forma de U, cu o portiune descendenta si o portiune ascendenta.

Ansa Henle are o lungime de aproximativ 15-20 mm. aceasta prezinta spre varf o portiune ingustata. Ea se continua cu tubul contort distal ce masoara 15 mm.

Portiunea initiala a tubului contort vine in contact cu arteriolele aferente si eferente. Celulele tubulare din vecinatatea arteriolei aferente isi pierd membrana bazala si ajung in contact cu endoteliul acesteia. Ele formeaza un pachet de celule care se numeste macula densa. La randul ei, musculatura neteda a arteriolelor aferente se transforma, prezentand granulatiuni fine, ce contin renina. Ele se numesc celule juxtaglomerulare si impreuna cu macula densa formeaza aparatul juxtaglomerular. Macula densa are rol de osmoreceptor. Scaderea presiunii osmotice contracta musculatura neteda a arteriolei aferente si fluxul sanguin glomerular scade. Osmolaritatea urinii va fi astfel readusa la normal. Prin cresterea osmolaritatii reactia este inversa. Probabil ca efectul vasomotor pe arteriolele aferente este mijlocit de eliberarea reninei fiind in consecinta produs de angiotensina activata de ea.

Tubul contort distal se continua cu tubul colector. Mai multi tubi colectori formeaza ductul papilar, care se deschide in calice.

Glomerulii de la suprafata cortexului renal continua cu o ansa Henle scurta care nu patrunde in zona medulara. Cei din portiunea juxtamedulara prezinta o ansa lunga care coboara adanc spre portiunea apicala a piramidei, fapt important pentru schimburile hidro-electrolitice.

Epiteliul este caracteristic pentru diferite portiuni ale nefronului. Capsula Bowman este formata dintr-un epiteliu subtire, iar tubii contorti, din epiteliu cilindric. Marginea lor libera prezinta striatii in perie. Studii efectuate cu microscopul electronic au aratat ca acestea sunt datorate unor microvilozitati in forma de deget asemanatoare cu cele din celulele epiteliului intestinului subtire si ale ductului striat din glandele salivare. Celulele tubului distal prezinta mai putine microvilozitati. Portiunea descendenta a ansei Henle este formata din epiteliu turtit, iar cea ascendenta dintr-un epiteliu asemanator cu tubii contorti, insa cu striatii mai reduse.

3.3. Formarea urinii

Primul care a formulat o teorie in legatura cu formarea urinii a fost Bowman (1842), care a presupus ca la baza acestui proces sta un fenomen de filtrare la nivelul corpusculului Malpighi si de secretie la nivelul tubilor, explicand astfel compozitia diferita a urinii fata e plasma. Doi ani mai tarziu, Heidenhain a presupus ca formarea de urina are la baza un fenomen de secretie, asa cum a presupus ca se formeaza si saliva. A folosit drept argument capacitatea celulelor nefronului de a elimina substante cu concentratii mai mai decat se afla in sange.

Aceasta teorie nu este satisfacatoare pentru ca in urina exista substante cu o concentratie mai mica decat in plasma. Ludwig (1874). In general, un partizan al teoriei filtrarii a sustinut ca si formarea de urina are la baza acest proces, la care se adauga o resorbtie a apei la nivelul tubului urinifer. Nici aceasta teorie mi este satisfacatoare pentru ca prin filtrarea si resorbtia apei nu putem explica concentratia diferita a substantelor din urina si din plasma. Dupa Cushy (1917) (care a emis teoria moderna a formarii de urina), urina se formeaza prin filtrare glomerulara, resorbtie tubulara selectiva si secretie tubulara. Astfel, concentratia variabila a diferitelor substante este explicata prin resorbtia selectiva.

3.4. Filtrarea glomerulara

Prin filtrarea glomerulară este formată urina primitivă (150 1 urină primitivă/24 de ore, din filtrarea a 1 500 1 plasmă). Urina primitivă (filtratul glomerular) are aceeasi compoziție ca a plasmei, dar fără proteine, lipide și elemente figurate. Conține apă, glucoza, uree, acid uric și toți electroliții sangelui.

Filtrarea glomerulara reprezinta un fenomen mecanic, fizic. Existenta procesului de filtrare la nivelul glomerulului a fost demonstrata de Richards, acesta reusind sa recolteze prin micropipetare, la broasca, continutul capsulei Bowman. Asa a dovedit ca filtratul glomerular si plasma au aceeasi compozitie, fara proteinele plasmatice. Filtrarea depinde de dimensiunile moleculelor, de aici si caracterul fizic al procesului. Forta efectiva de filtrare este realizata de presiunea hidrostatica a sangelui, cu o valoare de 70 mm Hg, careia i se opune presiunea coloidosmotica a plasmei (25 mm Hg), precum si presiunea intracapsulara (5-10 mm Hg), rezultand o forta de filtrare de cca 40 mm Hg. Scaderea presiunii sangelui din capilarele glomerulare sub 40 mm Hg face imposibila filtrarea glomerulara si deci formarea urinii.

Cand hemoglobina rezultata prin hemodializa este eliberata in plasma, aceasta apare in urina. Albumina, care are o greutate moleculara mai mare, nu strabate epiteliul de filtrare decat in cazuri patologice, de aici reiese limita fiziologica de filtrare.

O serie de substante straine cu greutate moleculara mica introduse in organism se elimina cu usurinta la nivel renal.

Cand presiunea sangelui in vasele glomerulare creste, filtrarea glomerulara se intensifica, datorita fortei mai mari pe care o exercita sangele asupra peretilor capilari.

Variatia cantitatii de urina primara in functie de presiunea sangelui dovedeste ca la nivelul glomerulului se petrece un fenomen de filtrare.

Substantele care se elimina exclusiv prin filtrare nu cresc consumul de oxigen al tesutului renal. Altele, in eliminarea carora intervine si secretia sau resorbtia activa, cresc acest consum. Glucoza este prezenta in filtratul glomerular, insa se resoarbe la nivelul tubilor uriniferi si nu apare in urina finala. Resorbtia ei creste consumul de oxigen al tesutului renal.

3.5. Mictiunea

Urina formata in nefron este colectata in calice si bazinet, de unde este transportata prin uretere la vezica urinara. Inaintarea urinii in uretere are loc datorita presiunii din caile urinare si undelor de peristaltice. Undele au o frecventa de 3-6/minut si inainteaza cu 2-3 cm/secunda. Ureterul prezinta un automatism motor. Sistemul nervos parasimpatic stimuleaza peristaltismul uretral, iar simpaticul il inhiba. Ureterele transporta urina in vezica, unde se implanteaza oblic, astfel incat cresterea presiunii intravezicale impiedica regurgitarea.

Peretele vezicii urinare este format din muschiul detrusor, care comunica cu uretra prin sfincterul vezical intern si extern. Urina se acumuleaza treptat in vezica, fiind eliminata sporadic prin patru-sase mictiuni zilnice. Acumularea si eliminarea urinii constiuie un act complex, la care participa atat proprietatile intrinseci ale muschiului detrusor, cat si mecanisme reflexe.

3.6. Mecanismul mictiunii

Urina se acumuleaza treptat in vezica. Detrusorul se destinde si cuprinde o cantitate de urina din ce in ce mai mare, fara a-si modifica presiunea continutului. Cantitatea de urina care se acumuleaza poate sa ajunga pana la 250-400 ml, insemnand ca peretii vezicali se adapteaza, fara sa i se modifice tonusul. Pus initial pe seama unui mecanism reflex, tonusul postural al vezicii se explica mai degraba prin proprietatile intrinseci ale musculaturii veziculare.

La un momentat dat , tensiunea creste brusc, detrusorul se contracta. Acest reflex, ce are centrul in maduva sacrata, produce sau nu evacuarea urinii, in functei de acceptarea constienta a acestui act. Retinerea constienta a urinii este realizata prin contractia sfincterului extern. Deci, vezica se adapteaza reflex pentru capacitatea urinara crescuta.

Odata consimtit actul mictiunii, vezica se contracta prin impulsul parasimpatic care contracta detrusorul si relaxeaza sfincterul intern. Sfincterul extern este relaxat prin scaderea tonusului nervului rusinos. Relaxarea lui survine dupa contractia detrusorului. Mictiunea poate fi ajutata de contractia musculaturii abdominale, care, crescand presiunea intravezicala, poate provoca voluntar mictiunea si cand aceasta nu a atins un nivel critic.

Controlul voluntar al mictiunii se efectueaza datorita unor impulsuri corticale care ating nivelul centrului medular prin intermediul unor zone din mezencefal si hipotalamus.

Mictiunea poate fi stimulata prin mecanism reflex-conditionate, fapt folosit de clinicieni cand invitatia de a urina nu este urmata de efect. In acest caz, zgomotul produs de apa care curge dintr-un robinet, imitand zgomotul de eliminare a urinii, faciliteaza mictiunea.

Capitolul 4: Incontinența urinară de efort

4.1. Definitie

I.U.E. este o pierdere involuntară de urină, neprecedată de nevoia de a urina, care survine în condițiile creșterii intempestive a presiunii intraabdominale.
Pierderea de urină este redusă doar la câteva picături și este concomitentă cu efortul. Este controlată imediat de către bolnavă prin contracția voluntară a sfincterului striat.
Urina, produsă în mod continuu de către rinichi, se acumulează în vezica urinară de unde se evacuează periodic. Actul micțional este controlat voluntar, necesitând contracția reflexă a detrusorului vezical concomitent cu relaxarea voluntară a sfincterului striat al uretrei.

Incontinența de urină (IU) se defineste ca fiind pierderea involuntară de urină, ceea ce reprezintă o problemă socială sau de igienă și care poate fi demonstrată obiectiv. IU este un simptom, nu un diagnostic.

Pentru menținerea continenței vezicale presiunea din interiorul uretrei trebuie să fie constantă, superioară presiunii în interiorul vezicii urinare.
În momentul micțiunii se produce inversarea acestui gradient presional.
Incontinența vezicală apare când presiunea vezicală o depășește pe cea din colul vezical.
La femeie orice anomalie de depozitare, secundară creșterii presiunii reziduale sau scăderii presiunii colului vezical, determină incontinență urinară.

4.2. Clasificare

Au fost definite 3 grade de IUE:
– gradul I (forma ușoară) – pierderile involuntare de urină apar numai la eforturi mari (tuse, strănut) ;
– gradul II – incontinența apare la un efort moderat (mers, schimbarea poziției din clinostatism în ortostatism, creșteri ale presiunii intraabdominale chiar în clinostatism)
– gradul III (forma severă) – incontinența este aproape continuă când femeia este în picioare, sau la orice schimbare de poziție

Clasificarea etiopatogenică a IU este detaliată astfel:

/. Incontinența extrauretrală

Congenitală

1. Ureter ectopic

2. Extrofie vezicală

3. Alte

4. Combinații complexe

Dobândită (fistule)

1. Ureterală

2. Vezicală

3. Uretrală

//. Incontinența transuretrală

Incontinența de efort genuină

1. Disjuncția colului vezical (hipermobilitate anatomică)

2. Disfuncția sfincteriană intrinsecă

3. Combinații

Hiperactivitatea detrusorului (disinergia detrusorului)

1. Instabilitatea idiopatică a detrusorului

2. Hiperreflexia neuropatică a detrusorului

Incontinența mixtă

Retenția urinară cu distensie vezicală și pierdere de urină „prin prea plin"

1. Incontinența de efort genuină

2. Hiperactivitatea detrusorului asociată cu contractilitate

scăzută

3. Combinații

Diverticul uretral

Anomalii congenitale uretrale (ex.: epispadias)

Relaxare uretrală necontrolată („instabilitate uretrală")

Incontinența funcțională și tranzitori

4.3. Tablou clinic

Simptomul IUE reprezintă acuza pacientei – pierderea de urină în cursul creșterii presiunii intraabdominale. Acest tip de pierdere urinară poate rezulta în urma unor condiții ce pot varia: IUE genuină, contracția detrusorului, golirea vezicală incompletă, diverticul uretral. Acuza pacientei trebuie confirmată prin mijloace obiective. Este prohibită intervenția chirurgicală pentri IUE având ca indicație numai simptomatologia. Semnul IUE se referă la obiectivarea fizică a pierderii de urină în condițiile creșterii presiunii intraabdominale (ex. tuse) în cursul examinării pacientei. Evidențierea pierderii de urină la efort în cursul examinării nu reprezintă IUE clinică.

Conform definiției Societății Internaționale de Continență, incontinența se afirmă atunci când pierderea de urină devine o problemă socială sau de igienă.

4.4. Investigatii clinice si paraclinice

Examenul clinic are drept obiective:
– identificarea pacientelor la care tratamentul chirurgical este sortit eșecului datorită preexistenței unei presiuni crescute în detrusor sau a unei disfuncții uretrale (alte entități clinice ce se pot afla la originea patologiei micționale (ex: vezica neurogenă);
– diagnosticul unor afecțiuni cronice care afectează starea generală a femeii și pot contraindica tratamentul chirurgical;
depistarea unor entități clinice care antrenează la creșteri repetate și importante ale presiunii intraabdominale asociate cu tusea cronică, constipația;
– diagnosticarea prolapsului genital asociat cu IUE (3/4 din femeile cu IUE) și evaluarea troficității mucoasei genitale;
– identificarea IUE mascate (latente) de prolapsul genital care poate deveni manifestă clinic după corecția chirurgicală a prolapsului;
– stabilirea gradului incontinenței pentru a decide asupra procedeului terapeutic adecvat.

Examenul clinic se va efectua în pozitie ginecologica (de litotomie), dupa ce pacienta a

urinat. Se va cateteriza uretra si se va masura reziduul vezical, dupa care se vor injecta lent 150 ml ser fiziologic pentru a fi depistate contractiile vezicale spontane, neinhibate. În timpul unui efort de tuse se observa sonda uretrala, apreciindu-se mobilitatea uretrei. În etapa urmatoare se va extrage sonda uretrala si se va observa daca în timpul unui efort de tuse pacienta pierde urina, si daca dupa ascensionarea bazei vezicii cu ajutorul indexului pierderea de urina nu este stopata. Examenul clinic trebuie sa evidentieze daca pacienta prezinta cistocel, rectocel sau prolaps genital asociat, afectiuni care trebuie deasemeni corectate.

Tuseul rectal va aprecia tonusul sfincterului anal, si al planseului pelvin, în special al ridicatorului anal. În cazul în care nu se foloseste sonda uretrala, reziduul vezical se va masura echografic, iar existenta contractiilor vezicale neinhibate va fi banuita în caz de mictiuni imperioase.

Coexistenta acestora este un factor de esec al operatiilor antiincontinenta.

Examene paraclinice

Sumarul de urina si urocultura pot evidentia o infectie urinara asociata, care trebuie

tratata obligatoriu înaintea oricarei manevre chirurgicale.

Urografia cu cistografie în decubit si în ortostatism de fata si profil, în repaus si în

timpul efortului (manevra Valsalva – expir cu glota închisa). Pe radiografiile de fata, vezica urinara se afla în spatele simfizei pubiene (normal este deasupra), iar pe radiografiile de profil

baza vezicii urinare coboara sub linia ce unese articulatia sacrococcigiana cu marginea inferioara a simfizei pubiene (linia SCIPP). Normal baza vezicii este la 2 cm deasupra acestei linii.

Uroflowmetria si cistomanometria pot evidentia defecte asociate ale detrusorului; nu

sunt examinari de rutina.

În practica, cauza cea mai frecventa a incontinentei urinare de efort, o reprezinta

prolapsul vezicii urinare la nivelul peretelui vaginal anterior, afectiune numita cistocel. Acesta

apare prin slabirea planseului perineal dupa nasteri numeroase sau dificile.

4.5. Diagnostic

Diagnosticul pozitiv al IUE
Se stabilește pe baza simptomatologiei descrise de pacientă.
Unicul simptom al IUE este reprezentat de pierderile involuntare de urină, de obicei reduse cantitativ, care apar concomitent cu efortul, care nu sunt precedate de nevoia de a urina și sunt imediat controlate de pacientă prin contracția voluntară a sfincterului striat.

Evaluarea inițială a majorității pacientelor prezentând IU nu este dificilă, dar necesită revizuirea sistematică a tuturor cauzelor posibile. Algoritmul evaluării de bază cuprinde:

1. Anamneză.

2. Examenul fizic.

3. Examenul de urină, inclusiv urocultură și citologie.

4. Măsurarea reziduului urinar postmicțional.

5. Diagrama vezicală (raportul frecvență/volum).

După efectuarea acestor etape de diagnostic, unele paciente vor necesita studii urodinamice în scopul definitivării profilului biofizic vezical preterapeutic.

Anamneză

Fiecare pacientă ce sufera de incontinentă are nevoie de o anamneză minuțioasă, incluzând istoricul simptomatologiei, antecedentele personale patologice medicale și chirurgicale, medicația curentă. Simptomul principal va fi detaliat cuprinzand: frecvența pierderii de urină, volumul urinii pierdute, factorul declanșator al pierderii urinare, factorii agravanți și amelioranți, tratamentele efectuate.

Afecțiunile sistemice implicate direct în producerea IU sunt: diabetul zaharat; insuficiența cardiovasculară; afecțiunile pulmonare cronice; afecțiunile neurologice acute sau cronice care afectează axul neurologic; anomaliile genitourinare.

Numeroase medicamente afectează tractul urinar inferior, cum ar fi: sedativele (benzodiazepinele); alcoolul; drogurile anticolinergice (medicatia antihistaminica, antidepresiva, antipsihotica, opiacee, antispastica, antiparkinsoniana); agenții alfa-adrenergici; agenții alfablocanți; blocanți ai canalelor de calciu.

Examenul fizic trebuie să vizeze decelarea afecțiunilor generale care pot afecta tractul urinar inferior. Examenul genital, inclusiv evaluarea suportului uretral, este de importanță crucială:

1. Pacienta trebuie examinată cu vezica urinară plină.

2. Obiectivarea semnelor fizice de IUE se efectuează cu ajutorul testului de stres la tuse: pacienta în ortostatism, cu membrele inferioare depărtate la distanța umerilor, tușește repetat; apariția pierderii de urină trebuie confirmată de pacientă ca fiind simptomul pentru care a solicitat consultul. Multe femei multipare, ca și numeroase femei cu micțiuni imperioase datorate hiperactivității detrusorului, pot pierde urină în cursul testului de stres la tuse, dar nu consideră acest simptom o problemă de sănătate.

Pentru a fi relevante, semnele examenului clinic trebuie incluse în contextul anamanezei pacientei.

3. Acuzele pacientei trebuie reproduse de medicul examinator și trebuie confirmate de pacientă, în special dacă se intenționează o intervenție chirurgicală.

4.6. Diagnostic diferential

Incontinenta urinara de efort trebuie diferentiata de:

falsa incontinenta urinara data de hipercontractilitatea detrusorului (imperiozitate

mictionala) ce apare în afectiuni inflamatorii ale vezicii urinare, în boli neurologice,

postradioterapie etc;

pierderea de urina ce apare în retentia de urina ce depaseste capacitatea vezicala (falsa

incontinenta urinara prin „prea plin”) si care apare secundar hipotoniei detrusorului, în boli

neurologice, dupa administrare de anticolinergice, miorelaxante etc.

„incontinenta” extrauretrala (pierderea de urina pe alte cai decât uretra) ce apare în

fistulele vezico sau ureterovaginale.

Diagnosticul diferențial al IUE se face cu:
-Afecțiuni neurologice în care există atonie vezicală și incontinență prin prea plin
– Incontinența din fistulele uretero-vezico-vaginale: istoricul, caracterul continuu al pierderilor urinare și examenul clinic stabilesc diagnosticul
– Micțiunile imperioase din inflamațiile căilor urinare joase: uretrite, cistite, trigonite.
– Instabilitatea detrusorului (vezica neurogenă), când pierderea de urină succede nevoii imperioase de a urina, pierderea de urină este importantă, pacienta nereușind să stopeze emisia urinii odată declanșată.
– Ureter ectopic, malformație congenitală în care implantarea ureterului se face în vagin sau uretră, manifestându-se prin asocierea incontinenței urinare permanente fără efort cu micțiuni normale.
– Diverticul uretral, afecțiune congenitală care poate determina retenție de urină și evacuarea între micțiuni.
– Afecțiuni vezicale, excluse de cisto-uretro-scopie.
– Enurezisul, manifestat prin pierderi de urină spontane în timpul somnului.

4.6.1. Prolapsul

Prolapsul reprezintă deplasarea unuia dintre organele pelvine inferior și anterior față de poziția sa normală. Clasic, prolapsul se referă la deplasarea vezicii urinare, uterului sau rectului și este gradat pe o scală de 0-3 (sau 0-4); gradul crește direct proporțional cu severitatea prolapsului, 0 semnificând absența prolapsului iar 3 (sau 4) semnificând prolapsul total („procidența"). Toate formele de prolaps genital feminin sunt descrise luând ca organ de referință vaginul.

Prolapsul uterin reprezintă modificarea de statică ce constă în coborârea din micul bazin, prin

hiatusul urogenital, a uterului. Datorită conexiunilor strânse cu vaginul și, prin intermediul acestuia, cu vezica urinară și uretra anterior, și cu fundul de sac Douglas și rectul posterior, prolapsul uterin este asociat de cele mai multe ori cu alte forme de prolaps (cistouretrocel, enterocel, rectocel).

Prolapsul vaginal reprezintă alunecarea pereților vaginali prin hiatusul urogenital; el poate exista independent, poate fi asociat cu prolapsul uterin sau poate reprezenta începutul unui prolaps pelvin complex.

Simptomatologie

Pierderea suportului vaginal anterior conduce frecvent la hipermobilitate uretrală și eventual (nu obligatoriu) la IUE. Prolapsul pelvin asimptomatic nu necesită tratament, dar pacienta trebuie informată asupra pierderii suportului pelvin, care va putea necesita tratament în viitor. Prolapsul simptomatic se poate manifesta în diferite modalități. Simptomul cel mai frecvent este reprezentat de senzația de presiune sau de protruzie a unui organ prin vagin. Pacientele acuză durere lombară joasă și senzație de greutate. Toate aceste simptome se remit în decubit dorsal, sunt mai puțin evidente dimineața, se agravează în cursul zilei, în special după ortostatism prelungit. Anumite tipuri de prolaps se asociază cu simptome specifice. Prolapsul vaginal anterior voluminos sau prolapsul domului vaginal pot conduce la dificultăți în micțiune. în aceste cazuri, prolapsul voluminos se exteriorizează sub uretră, comprimând-o sau obstruînd-o, astfel încât golirea vezicii se realizează incomplet sau intermitent. Rectocelul poate conduce la golire rectală ineficientă, descrisă frecvent de pacientă ca simptom de constipație. Alte manifestări clinice pot fi: polakiuria, cistita, senzația de flatulență vaginală, dispareunia, leucoreea, sângerarea pe cale vaginală, ulcerul de decubit.

Examenul clinic

Examenul clinic genital al pacientelor cu prolaps decelează modificarea anatomiei vaginului:

– coborârea peretelui vaginal anterior;

– coborârea peretelui vaginal posterior;

– suportul deficitar al peretelui vaginal lateral;

– coborârea colului;

– coborârea domului vaginal până la exteriorizarea totală a vaginului prin introitul vulvar (la pacientele

histerectomizate);

– modificarea lungimii totale a vaginului.

Examenul clinic trebuie să investigheze toate elementele suportului vaginal. Fiecare regiune anatomică a vaginului va fi descrisă separat și, deoarece prolapsul se exacerbează aproape invariabil în ortostatism, pacienta va fi examinată în poziție ginecologică standard și în ortostatism, cu un picior ridicat pe un suport. Examenul rectovaginal în ortostatism reprezintă modalitatea optimă de a decela un enterocel ocult. în cazul prolapsului, examenul clasic cu valvele trebuie suplimentat cu examinarea țintită a vaginului cu ajutorul unui specul univalv (speculul Sims). Această examinare permite vizualizarea bună a fiecărui perete vaginal și a defectelor de suport vaginal, în special când natura prolapsului este neclară.

Ca regulă generală, orice prolaps localizat în interiorul vaginului, deasupra planului inelului himenal, este de importanță limitată, în special când pacienta este asimptomatică.

Tratament

Prolapsul asimptomatic nu necesită tratament.

Excepție constituie:

– cazurile cu IUE și prolaps, la care se intenționează suspensia chirurgicală a colului vezical;

– cistocelul voluminos asociat cu stază urinară și infecție urinară.

Prolapsul simptomatic poate fi tratat conservator sau chirurgical, cu indicații individuale. Exercițiile musculaturii pelvine nu s-au dovedit benefice pentru pacientele cu prolaps important.

Prevenirea prolapsului genital

Deși femeile nu au niciun control asupra unora dintre factorii care duc la apariția prolapsului – un travaliu îndelungat sau nașterea unui copil de dimensiuni mari – există un număr de pași ce pot fi luați pentru reducerea riscului.

• Realizarea de exerciții fizice care antrenează mușchii pelvieni, în special în timpul sarcinii, după naștere și în perioada menopauzei;

• Tratarea constipației și a tusei cronice;

• Menținerea unei greutăți constante;

• Evitarea ridicării unor obiecte grele.

4.6.2.Infecții ale tractului urinar

Infecția urinară reprezintă răspunsul inflamator al uroteliului la invazia bacteriană. Urină este un mediu lichidian steril. Infecțiile urinare, reprezintă colonizări cu germeni microbieni ale aparatului urinar, urmate de eliminare de germeni prin urină.

Infecția urinară poate fi simplă ( instalată pe un aparat urinar normal ) și complicată ( instalată pe un aparat urinar anormal ).

Infecțiile urinare nespecifice se pot clasifică în :

Infecția căii urinare ( de la papila renală la meatul uretral )

Papilita ( infecția papilei renale )

Pielita ( infecția bazinetului )

Ureterita ( infecția ureterului )

Cistita ( infecția vezicii urinare )

Uretrita ( infecția uretrei )

Infecția parenchimelor apartinând aparatului urogenital

Nefrita ( infecția parenchimatoasă renală )

Pionefrita ( supurația intraparenchimatoasă renală )

Prostatita ( infecția prostatei )

Orhita ( infectia testiculului )

Orhiepididimita ( infecția testiculului si a epididimului )

Infecții mixte (care cuprind concomitent parenchime si căi urinare)

Pielonefrita (infecția căilor intrarenale si a parenchimului renal )

Pionefroza ( supurația căilor intrarenale si a parenchimului renal )

Infecția periorgan a aparatului urinar

Perinefrita ( supurația perirenală )

Pericistita ( supurația perivezicală )

Periuretrita ( supurația periuretrală )

Germenii cu afinitate pentru aparatul urinar se pot clasifca in :

Germeni Gram negativi : Escherichia Colli ( cel mai frecvent germene implicat in infecțiile urinare 50% – 85% ), Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Shigella, Pseudomonas Aeruginosa.

Germeni Gram pozitivi : Enterococ, Stafilococ ( epidermidis, aureus si soprofiticus-novobiocilin rezistent ).

Germeni saprofiți : difterioizii. Chlamydia trachomatis, Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis.

Ciuperci : Candida albicans, Criptococus neoformans, Aspergilus fumigatus, Histoplasma capsulatum, Blastomices.

Bacterii si coci anaerobi : Clostridium perfringens, Fusobacterium, Bacteroides.

Virusuri ( citomegalovirus, adenovirus ).

Căile de propagare a infecției sunt :

Calea ascendentă este cea mai frecventă, germenii de la nivelul introitusului vaginului ajung in vezica urinară unde se pot cupla cu celulele uroteliale sau cu anumite porțiuni ale stratului GAG.

Calea hematogenă presupune un episod de bacteriemie. Este frecventă mai ales la femei, datorită constelației endocrine.

Calea limfatică este ipotetică.

Cai patologice de neoformție sunt reprezentate de fistule urodigestive.

Tabloul clinic se caracterizează prin febra, frisoane, dureri lombare, tulburări mictionale. În general, în formele înalte ale infecțiilor urinare, tabloul clinic este dominat de semnele generale și durerea lombară. În formele joase ( cistite, uretrite ), tuburarile mictionale sunt pe primul plan : disurie, nicturie, tenesme vezicale. Uneori, mai ales în trimestrul II de sarcina, gravidă cu infecție urinară poate prezența grețuri și vărsături.

4.6.3. Vezica neurogenă

Vezica urinară neurogenă reprezintă afectarea funcției aparatului urinar inferior, provocată de o leziune anatomică a inervatiei centrale sau periferice a acestui teritoriu (vezica urinară și aparatul sau sfincterian). Există numeroase cauze pentru disfuncția vezicii neurogene iar simptomele pot varia în funcție de cauza. O vezica hiperactivă este cauzată de întreruperi în căile nervoase la nivelul vezicii urinare și apar deasupra osului sacru. Este frecvent asociată cu boli ale măduvei spinale, leziunile și defectele tubului neural incluzînd spînă bifidă. Poate de asemeni fi cauzată de tumorile creierului și alte boli cerebrale și de către bolile nervilor periferici.

Vezica neurogenă este termenul utilizat pentru vezica disfuncționala datorită unei disfuncții neurologice care provine în urma unei traume interne sau externe, boală ori leziune.

În raport cu centrul medular, sunt descrise 2 mari tipuri de vezica neurologică:

– centrală (spastică, hipercontractila, hipersenzitiva neinhibată), în care vezica va acționa reflex, automat, fiind însoțită de spasticitate vezico-sfincteriana

– periferică (flacidă, paralitică motor sau senzitiv), în care detrusorul este flasc, cu sfinctere hipotone.

Simptome

Simptomele vezicii neurogene variază de la lipsa activității detrusorului până la extraactivitate în funcție de statusul insultei neurologice. Sfincterul urinar poate de asemeni fi afectat determinînd absența activității sau extraactivitatea sfincteriana. Întreruperile în căile nervoase afectează nervii și duc la o pierdere de senzație și de control și sunt adesea regăsite în accidentele vascular cerebrale, boală Parkinson și majoritatea formelor de leziuni spinale. O vezica urinară hiporeactiva este rezultatul de stimulare a vezicii întrerupt la nivelul nervilor sacrali. Acest lucru poate duce la anumite tipuri de intervenții chirurgicale pe măduva spinării, tumori sacrale la spinare sau defecte congenitale. De asemenea, poate fi o complicație a diverselor boli, cum ar fi sifilisul, diabet zaharat, sau poliomielita.

Diagnostic

Diagnosticul unei afectări neurologice vezicale depinde de o anamneză și un examen fizic (inclusiv neurologic) complete, că și de folosirea investigațiilor radiologice (UIV, cistouretrografie mictionala, tomografie computerizată, rezonanță magnetică nucleară), urologice (ultrasonografie, cistoscopie), urodinamice (uroflowmetrie, cistometrie, profilul presiunii uretrale) și neurologice (electromiografie, potențiale evocate).

Vezica urinară neurogenă este diagnosticată prin înregistrarea cu atenție a aportului de fluide și prin măsurarea cantității de urină rămasă în vezica urinară, după urinare (volumul de urină reziduală). Această măsurare se face prin drenarea vezicii urinare cu un tub de cauciuc mic (cateter), după ce persoană a urinat. Funcția renală, de asemenea, este evaluată prin teste de laborator regulate de sânge și urină. Aceste măsurători pot ajută la determinarea modificărilor în conformitate cu vezica urinară, pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Doctorii pot privi în interiorul vezicii urinare și în tuburile care duc de la această de la rinichi (uretere). Metodă poate fi utilizată pentru a evalua pierderea de fibre musculare și țesuturi elastice și pot fi extrase unele bucăți pentru biopsie.

4.7. Cauze si factori de risc

Cauze:

– infectiile urinare (cistita, etc.) – acestea irita vezica, ducand la necesitatea imperioasa

de a urina. Mictiunile imperioase pot fi singurul semn de alarma al unei infectii urinare.

– anumite medicamente;

– infectia sau inflamatia vaginului;

– functionarea deficitara a vezicii urinare;

– prolapsul (coborare a organelor situate deasupra planseului pelvian);

– obstructia cailor urinare – o tumora ce poate fi localizata pe tractul urinar, calculi renali, etc. ce pot bloca emisia de urina, provocand incontinenta urinara;

– ingustarea uretrei;

– sarcinile si nasterile;

– boli neurologice (scleroza multipla, boala Parkinson, accident vascular cerebral, leziuni

ale maduvei spinarii)

– histerectomia (indepartarea chirurgicala a uterului) – poate afecta muschii planseului pelvian.

Factorii de risc:

– anxietate;

– consumul excesiv de alcool sau de bauturi ce contin cafeina (cafea, ceai, cola, etc.)

– constipatie severa;

– relaxarea muschilor vezicii sau ai planseului pelvian;

– infectiile urinare (cistita, etc.);

– prolapsul vezicii urinare;

– calculi la nivelul vezicii;

– menopauza;

– nasterea;

– intervențiile chirurgicale din sfera ginecologică;

– obezitatea.

4.8. Tratament

Tratamentul medical se adresează formelor ușoare sau bolnavelor la care tratamentul chirurgical este contraindicat.
Administrarea locală de estrogeni îmbunătățește închiderea uretrală, ca și integritatea mucoasei. Crește și numărul receptorilor α la nivelul uretrei.
Administrarea de substanțe α mimetice se pare că determină o creștere a presiunii intrauretrale îmbunătățind mecanismul de închidere vezical.

Medicamentele ce sunt utilizate frecvent in tratarea incontinentei urinare sunt:

Anticolinergicele si antispasticele – sunt medicamentele utilizate în incontinenta urinara cauzata de necesitatea imperioasa de a urina (pentru calmarea vezicii hiperactive).

Antidepresivele (Imipramina) – utilizate impreuna cu alte medicamente pentru

tratamentul IU. Provoaca relaxarea muschilor vezicii urinare si contractia muschilor netezi ai colului (gatului) vezicii.

Antibioticele – daca incontinenta este datorata unei infectii a tractului urinar sau

unei prostatite (inflamatia prostatei), sunt administrate antibiotice.

Exercițiile Kegel: sunt exercitii care intăresc muchii planșeului pelvin si sfincterul

urinar (acesti muschi controleaza mictiunea). Exercitiile sunt recomandate pentru

tratamentul incontinentei urinare si sunt deosebit de eficiente in cazul incontinentei de

efort, dar si pentru incontinenta imperioasa. Atât femeile cat si bărbații pot practica

aceste exercitii. Intre 40% si 75% femei au sesizat o imbunatatire a controlului urinar

dupa practicarea exercitiilor Kegel.

Gimnastica musculaturii perineale prin contracția și relaxarea succesivă a acesteia, întreruperea jetului de urină în plină micțiune, poate îmbunătății formele ușoare de incontinență.
La persoanele în vârstă la care se asociază și un grad de prolaps genital se pot folosi pesare pentru ridicarea și suportul colului vezical și al uretrei.

Electrostimularea (stimularea electrica)

Aceasta metoda este reprezentata de introducerea unui electrod in vagin pentru a stimula si pentru a tonifia muschii ce inconjoara uretra. Stimularea electrica s-a dovedit a fi eficienta in cazurile de IU de efort dar si in cazutile de IU datorata necesitatii imperioase de a urina.

Electrostimularea poate avea ca si efecte adverse: crampe abdominale, diaree si

sangerari. Aceasta metoda este rezervata persoanelor cu IU severa, care nu raspund la tehnicile

comportamentale si la medicatia recomandara. Stimularea electrica poate sa amelioreze controlul vezicii in cazurile de incontinenta reflexa – o forma de incontinenta imperioasa ce este asociata cu tulburarile neurologice.

Tratamentul chirurgical:
Este tratament de elecție al IUE.
Obiectivul tratamentului chirurgical al IUE este ridicarea vezicii și uretrei proximale la nivelul poziției anatomice inițiale , în „incinta manometrică abdominală”.
Rata succesului tratamentului chirurgical este de 60 – 85% în condițiile unei selectări corecte a pacientelor și a unei tehnici corespunzătoare.

In cazurile dificile, este impusa practicarea unei interventii chirurgicale. La femei, scopul este de a mentine vezica in pozitia fiziologica sau de a intari muschii pelvici. La barbati,

chirurgia vizeaza tratarea unui adenom de prostata sau instalarea unui sfincter artificial dupa un tratament chirurgical al cancerului de prostata.

Interventiile chirurgicale sunt indicate si pentru:

– indepartarea unei tumori a vezicii, a unui fibrom uterin sau a unei fistule urogenitale;

– repozitionarea uterului;

– corectarea unui defect congenital.

Sfincterul urinar artificial

Sfincterul artificial este eficient mai ales la barbatii care au suferit o prostatectomie (ablatia chirurgicala a prostatei) fiind rareori folosit la femeile cu incontinenta urinara de efort. Acest dispozitiv este implantat in jurul colului vezical. Pentru a urina, pacientul trebuie sa apese pe o valva implantata sub piele, determinand eliminarea urinii din vezica.

Implantul unui sfincter artificial reprezinta cea mai eficienta procedura medicala pentru

incontinenta urinara masculina. Complicatiile sunt reprezentate de functionarea deficitara a dispozitivului sau de aparitia infectiilor.

Injectiile cu colagen

Unii pacienti cu incontinenta urinara de efort pot beneficia de injectii cu colagen; acestea sunt efectuate in tesutul din jurul uretrei. Astfel, grosimea muschiului uretral va creste, si previne astfel pierderea involuntara de urina.

Procedura se efectueaza sub anestezie locala si dureaza aproximativ 2 -3 minute. In mod normal, injectiile trebuie repetate la cateva luni, deoarece efectul lor se pierde odata cu trecerea timpului.

Suspensia colului vezical

In cadrul acestei proceduri, este efectuata o incizie in abdomenul inferior si se realizeaza

suturi in tesutul din apropierea colului vezical. Interventia se efectueaza sub anestezie generala si dureaza aproximativ o ora. Recuperarea dureaza cca 6 saptamani; in aceasta perioada pacientul poate utiliza un cateter.

Alte metode de tratament utilizate :
– Sfincterul artificial este o alternativă pentru tratamentul disfuncțiilor sfincteriene intrinseci.
Injectările periuretrale în scopul crearii unei „căptușeli submucoase” pentru a crește rezistența uretrală. Substanța trebuie să aibă un volum suficient pentru a căptuși uretra, să fie ușor de injecat, să rămână la locul injectării o perioadă nedefinită și să nu fie dăunătoare în cazul în care migrează.
Se injectează sub anestezie locală sau generală:
– politetrafluoretilen (teflon),
– colagen sau mai nou
– grăsime.

Tratament paliativ:

– psihoterapie,

– alimentatia, în unele cazuri, redobandirea controlului urinar se realizeaza prin simple

modificari ale obiceiurilor alimentare. Trebuie evitate toate alimentele ce pot irita

vezica urinara: alcoolul, cafeina, citricele si sucurile de citrice, ciocolata si indulcitorii

artificiali. La unele persoane, reducerea consumului de lichide inainte de culcare este

o masura suficienta. Pierderea in greutate este de asemenea utila pentru controlarea

problemei.

Dispozitivele medicale

Insertii uretrale – sunt dispozitive de dimensiuni mici, ce se insereaza in uretra (canalul prin care este eliminata urina) prevenind astfel pierderile involuntare de urina. Insertiile uretrale nu sunt destinate pentru utilizari zilnice, ci sunt recomandate femeilor care sufera de incontinenta in timpul anumitor activitati (jogging, tenis, etc.) Dispozitivul se introduce inaintea respectivei activitati si se indeparteaza in cazul necesitatii de urinare.

Pesare – dispozitive de sustinere prescrise in cazurile de incontinenta datorate prolapsului vezicii urinare sau a uterului. Pesarele sunt inele de cauciuc introduse in vagin, in scopul sustinerii vezicii si prevenirii pierderilor involuntare de urina. Dispozitivele trebuie

indepartate cu regularitate pentru a fi curatate.

Cateter – la pacientii cu IU cauzata de retentia urinara, medicul poate recomanda utilizarea unui cateter (tub flexibil), ce se introduce in uretra de mai multe ori pe zi pentru drenarea urinei. Astfel, se poate redobandi controlul urinar, in special la pacientii cu IU prin prea-plin.

La unii pacientii, cateterul este mentinut in mod constant. Cateterul este conectat la o punga de colectare a urinii, ce trebuie golita periodic.

Prognostic:

Terapia chirurgicală reprezintă tratamentul de elecție al incontinenței urinare.

Bolnavele cu prognostic prost sunt :cele cu intervenții chirurgicale anterioare,

presiune uretrală de închidere în repaus la valori scăzute, afecțiuni locale, incoctinență urinară combinată, afecțiuni sistemice.

Capitolul 5: Rolul asistentei medicale

Exista foarte multe definiții despre nursing, avand in comun faptul că nursingul reprezintă ideea de a ajuta persoanele care au nevoie de ajutor în modul cel mai eficient posibil. Nevoile umane sunt reprezentate de originea îngrijirilor de bază în toate serviciile de sănătate.

Misiunea socială a asistentei medicale nu este întotdeauna clară. Dacă pentru unii asistenta medicală este cea care a jută medicul , pentru alții, ea practică o profesiune autonomă. În realitate ea se plasează între cele două extreme.

Astăzi, asistenta medicala este persoana pregătită prin programe de studiu ce promoveaza sănătatea, prevenirea îmbolnăvirilor și îngrijirea bolnavilor din punct de vedere fizic si mintal, cu deficiențe, indiferent de vârstă și în orice unitate sanitară. Această definiție este acceptată de toată lumea si în prezent este utilizată și în România.

Scopul nursingului este de a acorda îngrijiri cu rol în păstrarea sau restabilirea independenței individului astfel incat sa fie satisfacute nevoilor bolnavului. Persoana bolnava este ajutată să-și conserve sau să-și restabilească independența, astfel încât să-și poată satisface nevoile singur. Este favorizata vindecarea iar muribundul va fi asistat pentru a avea un sfârșit demn.

Rolul asistentei medicale generaliste este acela de:

– a suplini dependența, adică ce nu poate face bolnavul, asistenta sa incerce să înlocuiască necesitatea astfel încât persoana să-și poată satisface cerințele ușor;

– a se ocupa de aspectele psiho-somatice și psiho-sociale care afectează sănătatea, boala și moartea; nursingul folosește cunoștințe și tehnici de științe fizice, sociale, medicale, biologice și de umanitate (arta și știința);

– personalul medical lucrează ca si partener impreuna cu lucrătorii din alte profesiuni sau ocupații, care participă la asigurarea sănătății.

În activitatea sa, asistenta medicală s-ar putea confrunta cu anumite dificultati. Acestea sunt reprezentate de lipsa vointei sau forței dar si de lipsa cunostintelor pacienților. Competența asistentei consta în cunoașterea sursei de dificultate și în adaptarea îngrijirilor ce se acorda în această situație. Ea trebuie să fie o inițiativă proprie a asistentei, nefiind determinată de recomandarea medicului. În urma procesului de nursing, se tinde să se obțină imbunatatirea dependenței si ideal ar fi câștigarea independenței pacientului.

Rolul profesional al asistentului medical îi oferă abilitatea de a comunica eficient

cu pacientul și cu familia acestuia, de a educa, de a îngriji, dar și de a mediat, găsind modalitatea corespunzătoare de îngrijire pe care o necesita pacientul.

Ingrijirile de nursing, fiind structurate in cele 14 nevoi fundamentale ale persoanei

umane, subliniate în Conceptul Virginei Henderson, permit abordarea celor cinci

dimensiuni [bio-fizico-psiho-socio-culturale și spirituale] pentru fiecare nevoie afectată.

Problemele pot deriva din afectarea nevoilor și intensitatea cu care se manifestă si sunt legate de receptivitatea fiecarui pacient față de boală, de starea generală a organismului și de starea sa psihică.

Asistenta medicală, a cărei sarcină de bază este asigurarea condițiilor optime de îngrijire a bolnavilor, are atribuții: de îngrijire medicală propriu-zisă, igienico-sanitare, organizatorice, educative și gospodărești.

Asistentele medicale asigură toate îngrijirile prescrise, participă la examinarea bolnavului, la supravegherea lui, prelevează produsele biologice și patologice, pregătesc bolnavii pentru examinările radiologice, endoscopice, asigură tratamentul, păstrează și întrețin mobilierul, vesela, aparatura, instrumentarul etc., conferind totodată bolnavilor cele mai bune condiții de igienă și de confort. Având obligația de a supraveghea bolnavii și de a urmări toate complicațiile și accidentele afecțiunilor și tratamentelor aplicate, trebuie să le știe bine și să le recunoască la nevoie.

5.1. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu incontinenta urinara de efort

Problemele pacientului

Tulburări trofice cutanate + implicații psihologice:

– pierderea stimei de sine,

– depresie,

– tulburări sexuale,

– insecuritate – dependență.

Implicații sociale:

– perturbarea relațiilor familiale,

– reducerea activității sociale,

– izolare,

– reacții negative față de cei din jur,

– predispoziție pentru instituționalizare.

Obiective

Obiectivele vizând pacientul și obiectivele de îngrijire:

– dispariția sau diminuarea incontinenței (prin controlul sfincterului vezical);

– să nu se producă infecții intercurente (evitarea complicațiilor);

– să nu se producă tulburări trofice cutanate;

– pacientul să se obișnuiască să urineze în ploscă la pat, sau toaletă;

– să-și câștige respectul de sine, încrederea și liniștea.

Reeducare vezicală: secretul reeducării vezicale este: aportul lichidian adecvat (în funcție de bilanțul hidric), stabilirea unui orar al micțiunilor.

Aplicarea intervențiilor:

– planific cu pacientul un program de reeducare vezicală zilnic;

– ajut pacientul să aplice programul de reeducare stabilit;

– fixez obiceiuri de eliminare la ore fixe: orar precis- când pacientul trebuie să încerce să-și golească vezica; la început intervalul este scurt între micționări 1,5-2 ore, pe măsură ce capacitatea vezicală crește, intervalul se mărește;

– procedura este astfel: se oferă urinarul pacientului la x ore, sau se conduce pacientul

la toaletă, se trezește pacientul de x ori noaptea pentru a-l face să urineze, se sugerează pacientului să bea o oarecare cantitate de lichid tot la două ore (100-200 ml), dacă nu există contraindicații; după ce a băut, pacientul așteaptă 10 min. și apoi încearcă să urineze;

– intervalele se măresc treptat;

– este preferabil să i se dea pacientului o mai mare cantitate de lichid în timpul zilei și să se diminueze după ora 17;

– pacientul trebuie să-și rețină urina pe timpul intervalului indicat, după orarul

stabilit;

– trebuie sfătuit să-și scrie orarul micțiunilor.

IMPORTANT: trebuie să existe o relație între a bea, a mânca, a face exerciții fizice și a

urina, în așa fel încât pacientul, cu timpul, să-și poată stabili propriul său orar de

ingestie de lichide.

– pacientul trebuie să accepte programul și să aibă dorința sinceră să-și recâștige

controlul sfincterului. Acest program poate să dureze mai multe săptămâni.

Stimularea evacuării: se stimulează evacuarea la ore fixe:

– turnând apă caldă pe perineu;

– lăsând să curgă robinetul;

– punându-i mâinile în apă caldă.

Igiena:

– echipament de protecție și îngrijiri igienice: pampers;

– se curăță regiunea pubiană după fiecare incontinență;

– se schimbă lenjeria și îmbrăcămintea umedă cât mai repede;

– se aplică o cremă protectoare pe piele bine curățată;

– se asigură un mediu înconjurător care-i respectă intimitatea;

– simpatia, toleranța și răbdarea asistentei sunt indispensabile;

– asigur pacientul să nu aibă rețineri și să mă solicite ori de câte ori are nevoie.

Exerciții de întărire a musculaturii perineale – incontinența de efort –

Se explică pacientului cum să-și întărească mușchii perineali:

– prin contracția mușchilor posteriori ai planșeului pelvin, ca și pentru a împiedica defecarea;

– prin contracția mușchilor anteriori ai planșeului pelvin, ca și pentru a opri micțiunea.

De reținut – Contracția mușchilor se face (înainte și după micțiune) timp de 4 secunde – apoi

relaxarea lor – a se repeta de 10 ori – de 4 ori pe zi (se poate merge până a repeta de 4 ori pe oră

dacă se consideră util).

Alte exerciții:

– Pentru controlul incontinenței:

Se recomanda pacientului să urineze ori de câte ori urmează să facă un efort.

Se invăța pacientului, când ridică, greutăți să-și îndoaie genunchii și să-și

contracte mușchii pelvini înainte de a ridica ceva greu.

Se sugereaza însă persoanei (pe cât este posibil) să evite să ducă obiecte grele.

Se recomanda ca în momentul micțiunilor să încerce să-și oprească jetul urinar și să reînceapă în mai multe reprize (exercițiu pentru controlul incontinenței).

– Exerciții pentru antrenamentul vezicii:

Se sugereaza persoanei să încerce să-și crească capacitatea vezicii sale, așteptând

un pic, de fiecare dată, pentru a urina (după unii – 5 minute de așteptare, prelungind progresiv intervalul de la senzația de a urina până în momentul eliminării urinei).

Important – Explicarea persoanei că adesea, dorința de a urina este rezultatul obișnuinței. Să

încerce să lupte contra obișnuinței.

II. Partea specială

1. Introducere

Incontinență urinară de efort, denumită și incontinență urinară de stres, afectează milioane de femei din întraga lume, fiind cea mai frecventa formă de incontinență în rândul femeilor.

Incontinență urinară de efort reprezintă pierderea involuntară de urină la activități fizice de tipul: tușe, strănut, ras, ridicare de greutăți sau exerciții fizice.

Această afecțiune este cel mai frecvent tip de incontinență urinară la femei și poate apărea la 15 -60% dintre acestea, fiind favorizată de sarcini, nașteri multiple pe cale vaginală, obezitate, înaintarea în vârstă. Pentru că pacientele nu consideră această afecțiune tocmai o boală, diagnosticul este frecvent întârziat, pacientele putând îndură această problema 6-9 ani până se prezintă la medic.

Din cauza acestui stigmat social, 50-70% din pacientele cu incontinență urinară nu caută ajutor medical.

Multe dintre femeile afectate privesc această incontinență că fiind foarte stânjenitoare, iar altele o percep că o adevărată infirmitate.

În acest context lucrarea de față își propune să ia în discuție aspect legate de incidența, diagnosticul și tratamentul incontinentei urinare de efort la femeile cu ginecopatii distatice internate în clinică de obstetrică – ginecologie a Maternității Bucur.

2. Motivația studiului

Incontinența urinară constituie o importanta cauza de morbiditate si invaliditate care influențează calitatea vieții afectând femei de toate vârstele și fiind de cele mai multe ori asociată cu diferite tulburări de statica pelviperineala.

În funcție de importanta si gradul afecțiunii este interferata condiția fizica si psihica a femeii si pot aparea modificări in activitatea si comportamentul social al acesteia. Unele aspecte epidemiologice privitor la procentul si gradul afectării populației feminine e util sa fie precizate referitor la femeile din tara noastră. Pe de alta parte, însăși incontinenta urinara de efort legata sau nu de tulburări diferite de statica pelviperineala constituie încă un teren de dezbatere științifica fiind neelucidate aspecte multiple începând de la semantica si terminând cu criteriile de raportare a rezultatelor terapeutice.

Exista astfel o veche definiție din 1979 a incontinentei ca „o pierdere involuntara de urina ce creează probleme igienice si sociale si care pot fi obiectivate.”

SOCIETATEA INTERNATIONALA DE CONTINENȚA a schimbat definiția in „relatarea oricărei pierderi involuntare de urina” in 2002 și de atunci au existat încă numeroase modificări si adăugiri.

De asemeni cunoștințele privind fiziopatologia incontinentei urinare de stres sau amplificat de la an la an conducând la concepte noi si pentru diagnosticul si tratamentul afecțiunii. Toate acestea beneficiază si justifica o punere la punct de actualitate.

Impactul tehnologic vine de asemeni sa aducă elemente de noutate care determină schimbarea tehnicilor operatorii înlocuind procedeele clasice in scopul obținerii de rezultate calitativ superioare cu traumatism chirurgical redus.

Trecerea în revista a tehnicilor minim invazive actuale si aprecierea rezultatelor imediate și la distanță a constituit una din motivațiile principale ale studiului nostru. Dat fiind multitudinea de date noi si diversitatea procedeelor terapeutice utilizate în practica nu s-a ajuns încă la o codificare a indicației și la obținerea unui consens care să conducă la elaborarea unui algoritm de conduită optimală.

De aceea un studiu comparativ al rezultatelor obținute prin diferite procedee pe diferite indicații privite retrospectiv precum si un studiul prospectiv ar reprezenta un aport semnificativ în cunoașterea problemei și determinarea unei conduite unitare din partea medicilor practicieni interesați de aceste probleme de patologie. Pentru cele mai multe din procedeele clasic utilizate în corectarea tulburărilor de statică pelvină și a incontinenței urinare de stres au fost făcute în repetate rânduri studii menite sa definească calitatea și persistență în timp a rezultatelor precum și criterii ale indicației si factorilor de risc.

Pentru procedeele actuale aceste studii sunt deocamdată in număr mic si posibil influențate de criterii mai mult sau mai puțin subiective. Am considerat binevenită o apreciere obiectivă a rezultatelor pe care procedeele moderne le pot oferi. Urologul, ginecologul si chirurgul preocupați de diagnosticul, indicația terapeutică, și rezultatele aplicării diferențiate a tehnicilor de protezare genito-urinara vor beneficia poate pe viitor de o conduită unitară mai bine codificată.

Nu in ultimul rând am considerat studiul motivat de elemente cu caracter psihosocial pe care condițiile noi ale vieții moderne le impun cu semnificații deosebite. Este vorba despre înțelegerea noțiunii de malpraxis de către populație, mass-media si profesioniștii in domeniu. În acest sens trebuie înțeleasă importanța discuțiilor prealabile cu bolnava, explicitarea intervenției pe care urmează să o suporte, punctarea factorilor de risc și a șanselor de rezultate bune si mai ales acceptul scris al bolnavei într-un formular anume sub titlul de „Consimțământ informat”.

Elaborarea acestui formular pentru cazurile de tulburări de statică pelvină asociata sau nu incontinentei urinare a constituit de asemeni una din motivațiile studiului nostru. Și tot în acest sens am considerat utilă și necesară informarea pacientei privitor la posibilul efect al intervenției asupra vieții socio-familiale, a calității vieții sexuale a momentului si posibilității reluării activității fizice obișnuite.

De foarte multe ori exista în rândul bolnavelor din România o rezerva mentală în declararea chiar si către medic a unor suferințe legate de continența urinară, de statica pelvină sau de viața sexuala. Cu atât mai mult aceste rezerve se pot manifesta atunci când bolnavul este chestionat in legătura cu acceptul participării la un studiu științific care sa poată fi făcut public. Protecția anonimatului nu poate fi întotdeauna integral garantată în aceste situații si este obligator din punct de vedere deontologic sa informam complet bolnavul si sa încercam să-i demontam suspiciunile și temerile. În ambele cazuri (malpraxis și consimțământ informat) se pot ivi probleme medico-legale, juridice sau de conduita care sa antreneze chiar importante efecte materiale.

3. Scopul și obiectivele studiului

Cercetarea și-a propus un studiu clinic retro/prospectiv a cazurilor de tulburări de statica pelviperineală asociate sau nu cu insuficiență urinară de efort care au beneficiat de tratamentul modern al plasării chirurgicale a diferitelor dispozitive și proteze de polipropilena.

Dat fiind ca astăzi chirurgia incontinenței urinare este dominată de tehnica utilizării unei bandelete suburetrale unul din obiectivele cercetării au fost de evaluare a indicațiilor tehnicii si rezultatelor acestor procedee.

Concomitent diversele aspecte lezionale anatomo-funcționale ale staticii pelvine au beneficiat de indicații similare de multe ori asociind în funcție de complexul lezional diferite tehnici.

Detalierea indicațiilor acestor asocieri și a calității rezultatelor obținute a constituit un alt obiectiv important al studiului.

Sau urmărit precizarea mijloacelor de diagnostic necesare a fi utilizate cu constituirea unui set minimal absolut obligator în explorarea oricărui caz și cu adăugarea selectivă a explorărilor complementare.

Prin evaluarea indicației și a limitelor tehnicilor utilizate sa urmărit elaborarea unui algoritm de diagnostic și indicație terapeutică aplicabilă pentru toate tulburările de statică și dinamică pelvină.

Prin analiza comparativă a rezultatelor obținute prin diferite procedee lucrarea și-a propus evaluarea eficientei metodelor, calitatea și stabilitatea in timp a rezultatelor.

4. Material si metodă

Studiul personal este reprezentat de o anchetă clinico-statistică pe analiză cazurilor de incontinență urinară de efort ce au avut loc în clinică de obstetrică-ginecologie a Maternității Bucur în perioada 01.01.2014-31.12.2014.

S-au examinat următorii parametrii :

Incidența IUE

Vârsta

Mediul de proveniență

Nașteri – avorturi

Statusul menstrual

Paritatea

Gradul IUE

Tratament

5.Rezultate

În perioada 01.01-31.12.2014, au fost înregistrate 207 de cazuri de incontinență urinară, dintre care 102 s-au prezentat pentru incontinență urinară ca diagnostic principal. Din cele 207, 176 au fost diagnosticate cu incontinenta urinara de efort. Cercetarea s-a bazat pe informații furnizate din foile de observații,condica de naștere și biletele de ieșire din spital ale pacientelor internate în Maternitatea Bucur.

Incidenta incontinentei urinare de efort este de 85%.

Tabelul 1.

Figura 1. Incidenta incontinentei urinare de efort

Din figura 1 se observa incidenta crescuta a incontinentei urinare de efort. Dintr-un total de 207 prezentari pentru incontinenta, 176 au fost diagnosticate cu incontinenta urinara de efort pe parcursul anului 2014, la Maternitatea Bucur, Bucuresti.

Tabelul 2.

Figura 2. Distribuția pacientelor pe grupe de vârste

Graficul din figura 2 evidentiaza incidenta crescuta a IUE la pacientele cu varste cuprinse intre 55-79 ani. IUE se accentueaza odata cu inaintarea in varsta, simptomatologia devenind mai zgomotoasa, mai deranjanta; de aceea trebuie sa fie diagnosticata din timp si tratata in mod corespunzator.

Tabelul 3.

Figura 3. Distribuția pacientelor dupa mediul de proveniența

Figura 3 arata mediul de provenienta, 62% dintre paciente fiind din mediul rural.

Tabelul 4.

Figura 4. Distribuția pacientelor după studii.

Tabelul 5.

Figura 5. Distribuția pacientelor după statusul menstrual.

Tabelul 6.

Figura 6. Distribuția cazurilor după paritate.

In Figura 6 se observa numarul crescut al incontinentei urinare de efort la pacientele multipare.

Tabelul 7.

Figura 7. Distribuția cazurilor după gradul incontinenței urinare de efort

Tabelul 8.

Figura 8. Distribuția pacientelor după tratamentul ales

Tratamentul chirurgical reprezinta conduita de electie a acestei afectiuni, fiind ales de 78% dintre paciente.

6. CONCLUZII

Incontinența urinară de efort reprezintă pierderea involuntară de urină la activități fizice de tipul: tuse, strănut, râs, ridicare de greutăți sau exerciții fizice.

Spre deosebire de terapiile medicamentoase sau fizioterapice, chirurgia oferă cea mai mare rată de curabilitate, chiar și la femeile în vârstă.

Pacienta va fi informată despre metodele de examinare ulterioare, clinice și paraclinice. Apoi i se va face examenul clinic general, și cel mai important, cel local, perineal, vulvar și vaginal, aplicandu-se procedurile specifice de examinare (testele de umplere vezicală se vor efectua atât în cazul pacientelor cu incontinență urinară fără prolaps dar și în cazul pacientelor cu cistocel). Astfel, va fi facut diagnosticul diferențiat între o incontinență urinară de efort clasică și o instabilitate de muschi detrusor vezical. Examenul cu valve cu prelevare de materiale biologice vaginale se va face cu blândețe.

Tulburările de statică pelvină afectează un procent semnificativ al populației feminine și frecvența acestora crește cu fiecare decadă de vârstă. Incontinența urinară de stres însoțește marea majoritate a acestor tulburări și de cele mai multe ori este simptomul care determină pacienta să solicite consultul medical.

Din multitudinea de factori etiopatogenici sunt de reținut: vârsta peste 55 de ani, existența sarcinilor și a nașterilor multiple în antecedente, modificările hormonale și tisulare induse de menopauză, condiția psihosocială care determină prezentarea tardivă la medic în stadii avansate atât pentru perturbarea staticii pelvine cât și pentru incontinența urinară.

Examinările paraclinice, radioimagistice vin in completarea diagnosticului și astfel, va fi confirmat. Astfel, o cistografie de profil și anteroposterioară, debitmetria și eventual o ecografie introitală reprezinta investigațiile paraclinice minime ce trebuiesc efectuate.

După completarea diagnosticului, clinic și paraclinic, se va stabili linia de terapie pentru fiecare pacientă în parte în funcție de patologia prezentată. Astfel, în cazul unei IUE, fără prolaps genitourinar, dată de alterarea elementelor de susținere uretrală și modificarea unghiului dintre uretră și vezica urinară, se recomanda plasarea unei bandelete sintetice de polipropilenă sau autologe din fascia lata, transobturator .

În cazul existenței unui defect (prolaps) de compartiment vaginal anterior, central, lateral sau mixt, se va indica plasarea unui implant anterior sintetic din polipropilenă, tot transobturator. Pentru o interventie corectă si in deplină securitate este obligatorie cunoașterea foarte bine a anatomiei regiunii, detectarea reperelor anatomice fiind un element esențial pentru o montare eficientă a acestor implanturi.

Pentru restabilirea continenței, pe lângă montarea bandeletei mai trebuiesc făcute intervenții complementare, știindu-se că in afară de hamacul uretral, la menținerea continenței participă și hamacul vaginal cât și ligamentul uretral extern.

Tehnicile chirurgicale utilizate pe lotul de bolnavi studiați sunt acceptate în considerentele tratamentului modern și dintre acestea au fost selectate predominant cele minim invazive.

Dat fiind ritmul de dezvoltare confirmat de evoluția ultimilor ani (procedee, materiale, instrumentar) este foarte probabil că se vor multiplica și în România centrele și specialiștii care să practice tehnicile descrise în lucrare ceea ce va permite realizarea de triale multicentrice care să ofere un răspuns științific bazat pe evidențe, întrebărilor ridicate asupra eficienței, indicației, și oportunității acestor metode.

Durata spitalizării este diferită firesc în funcție de complexitatea procedeului ales dar evident mică pentru protezarea suburetrală transobturatorie.

La externare, pacientele trebuiesc sfătuite să nu facă efort fizic intens timp de 2 luni postoperator și să evite poziția șezând prelungită.

Urmărirea pacientelor trebuie făcută temporizat, la 1, 3, 6 luni și apoi anual, pentru a evalua statusul patologiei tratate , dar mai ales pentru a evita apariția altor complicații locale care ar putea pune în pericol integritatea.

BIBLIOGRAFIE

Mihaela Marcu-Lepadat – Anatomia omului, Editura Universitatii Bucuresti, 2005

P. Groza – Fiziologie umana, Editura Medicala

V. Gheorghiu, C. Costache, V. Radu – Urologie, Universitatea de Medicina si Farmacie „Gr. T. Popa”, Clinica Urologica Iasi

Nicolae Angelescu – Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala, Bucuresti, 2003

Corneliu Borundel – Manual de medicina interna pentru cadre medii, Editura ALL, 1994

Florin Stamatian – Obstetrica si ginecologie, Editura Echinox

http://docslide.net/documents/incontinenta-urinara-559bf3ffaaea1.html

http://www.romedic.ro/incontinenta-urinara

https://tratamentesanatoase.wordpress.com/tag/incontinenta-urinara/

http://documents.tips/documents/rolul-asistentei-medicale-55a74e88ebe38.html

http://www.scoalacantemir.ro/files/uploads/Incontinenta_urinara.doc

https://ro.scribd.com/doc/270564833/Curs-1-Bolile-Aparatului-Urinar

https://ro.scribd.com/doc/268631637/Program-de-Educatie-Pentru-Sanatate

http://www.mediculmeu.com/patologia-chirurgicala-ginecologica/tulburari-de-statica-pelvigenitala/incontinenta-de-urina.php

http://www.prostemcell.org/tulburari-neurologice/vezica-urinara-neurogena.html

http://sanatateverde.blogspot.com/2011/10/bolile-aparatului-urinar-9.html

D E C L A R A Ț I E

Prin prezenta declar că Lucrarea de licență cu titlul „Diagnosticul și tratamentul incontinenței urinare de efort” este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată niciodată la o altă facultate sau instituție de învățământ superior din țară sau străinătate. De asemenea, declar că toate sursele utilizate, inclusiv cele de pe internet, sunt indicate în lucrare, cu respectarea regulilor de evitare a plagiatului:

• toate fragmentele de text reproduse exact, chiar și în traducere proprie din altă limbă, sunt scrise între ghilimele și dețin referința precisă a sursei;

• reformularea în cuvinte proprii a textelor scrise de către alți autori deține referința precisă;

• rezumarea ideilor altor autori deține referința precisă la textul original.

Absolvent,

Stoicea Maria-Emilia

Data: 02.09.2015