Anatomia Si Fiziologia Vezicii Biliare

Cuprins:

Introducere

Motivatie

Capitolul I – Anatomia si fiziologia vezicii biliare

Configurația externă

Structura veziculei biliare 

Așezare si proiecție

Raporturi

Vascularizația si inervația vezicii biliare

Fiziologia vezicii biliare

Capitolul II – Colecistita acută

Noțiuni despre boală

Scurt istoric al bolii

Colecistita acută

Clasificare

Frecvență

Anatomie patologică

Etiologie

Patogenie

Simptomatologie

Diagnostic paraclinic

Diagnostic pozitiv și diferențial

Evoluție,complicații si prognostic

Tratament

Profilaxie

Capitolul III – Îngrijirea bolnavilor vîrstinici cu colecistită acută

Capitolul IV – Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu colecistita acută

Rolul asistentului medical în primirea bolnavului vârstnic pe secție

Rolul asistentului medical la participarea examenului clinic

Rolul asistentului medical în recoltarea produselor biologice

Rolul asistentului medical în pregătirea explorărilor functionale

Rolul asistentului medical în administrarea medicamentelor

Rolul asistentului medical în pregătirea preoperatorie

Rolul asistentului medical în îngrijirea postoperatorie

Rolul asistentului medical în conduita de urgență la internarea unui pacient cu colecistita acuta

Rolul asistentului medical in respectarea nevoilor pacientului cu colecistita acuta

Capitolul V – Intervenții legate de planul de îngrijire

Tehnica ecografiei abdominale

Tehnica introducerii sondei nazo-gastrice

Tehnica injecției intravenoase si subcutanate.

Tehnica recoltării sângelui pentru examene de laborator

Capitolul VI – Prezentarea cazurilor

Cazul I

Cazul II

Cazul III

Concluzii

Bibliografie

Capitolul I

Anatomia si fiziologia vezicii biliare

Căile biliare constituie sistemul canalar de drenaj al secreției biliare, făcând posibilă trecerea bilei produse de ficat spre lumenul intestinal.Clasic, se disting: căile biliare intrahepatice si cele extrahepatice.

Căile biliare extrahepatice se sistematizează în: calea biliară accesorie(colecistul) și calea biliară principală(hepato-coledocul).

Configurația externă

Colecistul este un rezervor biliar în formă de “picatură”, situat pe fața inferioară a lobului drept,în patul veziculei biliare sau foseta veziculară,fiind conectat de ficat cu un țesut celular lax,care poate conține canalicule biliare aberante,venule și limfatice,ce dreneaza teritoriul vezicular spre interiorul parenchimului hepatic.Vezica biliară masoară aproximativ 7 -10 cm în axul lung si 2 -4 cm în diametrele anteroposterior și transversal.Volumul colecistului este extrem de variabil,in stare de distentie el putând atinge o capacitate de 40-100 ml.

Vezicula biliară este împărțită topografic în fundus, corp și col.

Fundul colecistului corespunde scobiturii cistice a marginii inferioare hepatice,proiectându-se pe peretele abdominal anterior,în unghiul format de limita rebordului costal cu marginea lateral a mușchiului drept abdominal-punctul vezicular, unde devine accesibil palpării.

Corpul veziculei biliare este cilindric și prezintă o față superioară si o față inferioară. El se îngustează treptat spre col, ultima parte a sa este denumită infundibul Fața inferioară a corpului,infundibilului și a colului vezicular are raporturi intime cu duodenul,cu care contractă foarte frecvent aderențe.Într-un plan mai superficial vine in contact cu flexura colică dreaptă,unde aceasta încrucișează a doua porțiune a duodenului.Acest raport explică de ce fistulele colecisto-digestive se vor face mult mai frecvent cu duodenul si mult mai rar cu colonul.Îngroșarea capsulei glissoniene la nivelul patului vezicular constituie placa glissoniană care se prelungește spre placa hilară.Infundibilul vezicular are foarte frecvent un aspect presudo-diverticular,venind în raport cu canalul cistic pe care il acoperă adesea.Fața superioară este in contact cu fosa veziculei biliare a ficatului.Între fața superioară a veziculei biliare și ficat au fost descrise vene porte accesorii (care drenează sângele veziculei biliare),întrucat o venă cistică este foarte rar prezentă.

Colul are formă conică și formează extremitatea profundă si ascuțită a veziculei biliare. Este situat medial,în apropierea hilului hepatic,la marginea dreaptă a ligamentului hepatoduodenal. Artera cistică se găsește situată în țesutul conjunctiv care leagă colul veziculei de ficat. Mucoasa colului prezintă striuri transversale care formează un șanț spiral care se continuă cu valva spirală a canalului cistic(valva spirală Heister). Uneori la nivelul colului,infero-medial se formează o dilatație,punga lui Hartmann. Între corp si col avem un unghi deschis către stânga,în care se găsește ganglionul limfatic al lui Mascagni.

Canalul cistic, de lungime variabilă, 20-30 mm, unește colecistul cu calea biliară principală. Mucoasa sa prezintă o valvulă spirală. Valvula lui Heister, iar peretele său formează un sfincter, sfincterul lui Lutkens. Joncțiunea cisticului cu hepato-coledocul se face, de obicei, în unghi ascuțit. Triunghiul lui Calot, sau triunghiul colecistectomiei, este format de cistic, marginea dreapta a CBP și marginea hepatică, în aria sa fiind artera cistică, care va aborda colecistul pe marginea superioară în contact cu un ganglion limfatic cvasiconstant – ganglionul lui Mascagni.

Calea biliară principală sau hepato-coledocul are un diametru variabil, fiind considerate patologice diametrele superioare la 8 – 10 mm. Coledocul continuă canalul hepatic comun cu o lungime de 60 – 90 mm, devenind ușor conic în porțiunea sa terminală. Coledocul în segmentul său pedicular,situat deasupra marginii duodeno-pancreatice este situat antero-lateral de vena portă,în timp ce artera hepatică se situează medial de coledoc. Topografic, CBP are următoarele porțiuni : supraduodenală, retroduodenală, intrapancreatică și intraduodenală.Hepato-coledocul comportă numai două straturi : mucoasa(tunica internă), fără glande și tunica externă conjuctivo-elastică cu câteva fibre musculare netede. La om nu există un strat muscular veritabil.

Structura vezicii biliare 

La exterior este acoperită de peritoneu (tunica seroasa). Sub aceasta se zăreste un strat subseros bine dezvoltat, de natură conjunctivă laxă. Urmează tunica fibro-musculară, formată din țesut colagel predominant și fibre elastice, îin care sunt cuprinse fibre musculare netede formând mănunchiuri orientate oblic. Împreună cu fibrele longitudinale și circulare, acestea formează o rețea în care fibre cu orientare diferită se continua unele cu altele. La interior vezicula este captușită de tunica mucoasă formată dintr-un epiteliu simplu și dintr-un corion. Epiteliul conține celule absorbante cu platou striat și puține celule calciforme. În regiunea colului se găsesc glande de tip mucos, al căror produs se amestecă cu bila. Corionul este format din țesut conjunctiv lax și reticular. Epiteliul este impermeabil pentru pigmenții biliarii. Celulele sale participă la procesul de resorbție a apei (concentrarea bilei) și la elaborarea unor constituenți biliari (grăsimi și colesterol).

Așezare și proiecție

Este localizată pe fața viscerală a ficatului în regiunea ce poartă denumirea de fosa vezicii biliare si proiectata pe peretele abdominal,la nivelul punctului cistic (situat la intersecția dintre coasta a IX-a pe partea dreaptă și marginea laterală a mușchiului drept abdominal), punct ce se află în regiunea hipocondrului drept.

Raporturi

superior, lateral și medial, parenchimul hepatic;

inferior, colecistul vine în contact cu porțiunea descendentă a duodenului (D II).

Există variante anatomice atât de formă, cât și de situare a colecistului. Dintre cele de situare, cea mai importantă (deși rară) este cea reprezentată de colecistul intrahepatic. Există și un număr mic de persoane (5%) care prezintă atașarea colecistului de ficat prin intermediul unui mezou scurt, care permite torsionarea colecistului sau hernierea acestuia prin hiatul Winslow. Forma colecistului poate varia, acesta putând prezenta cuduri (mai frecvente), la nivel corporeal, infundibular sau chiar și fundic (alcătuind aspectul de „bonetă frigiană”), sau chiar septe (mai rare).Diametrul cisticului nu depășește în mod normal 1-2 mm.

Vascularizația si inervația vezicii biliare

Irigația arterială a colecistului este asigurată de artera cistică,ramură din artera hepatică dreaptă,care se divide la nivelul colului vezicular într-o ramură superficială și alta profundă(arterele gamelare ale lui Vesalius).În funcție de originea arterei cistice există o multitudine de variante anatomice care trebuie cunoscute de chirurgii biliari.În circa 20% a cazurilor,artera cistică este situată în afara triunghiului Calot,având diverse origini din:artera hepatică stângă,din artera hepatică dreaptă in stânga canalului hepatic,din artera gastro-duodenală sau din artera pancreatico-duodenală superioară.

      Venele colecistului se grupează pe fața superioară si pe flancul vezicular,perforează placa veziculară și se varsă direct in venulele porte ale fosetei cistice.Alte vene se varsă în arcada paracoledociană și de aici în vena portă

 Drenajul limfatic al colecistului are două căi:una spre interiorul ficatului,prin patul vezicular și alta prin ganglionul colului vezicular(Mascagni),urmând un traiect de-a lungul arterei hepatice,posterior de două căi limfatice,spre ganglionil retro-duodeno-pancreatic superior.

 Inervația este dată de fibre parasimpatice și de fibre simpatice pe calea plexului hepatic. Fibrele parasimpatice au originea în ramura hepatică a trunchiului vagal anterior și în ramura celiacă a trunchiului vagal posterior.Fibrele simpatice au originea în plexul celiac.La acest plex fibrele simpatico ajung prin nervii splanchnici mari.Fibre din nervul frenic drept ajung pe calea plexului celiac și hepatic la vezicula biliară.

Fiziologia vezicii biliare

Funcțiile primare ale veziculei biliare sunt concentrarea si stocarea bilei în perioada interdigestivă;eliberarea bilei la stimularea de către CCK(în perioada digestivă);reglarea presiunii hidrostatice în tractul biliar;acidifierea bilei;absorbția unor componenți organici ai bilei;secreția de mucosubstanțe.

Umplerea veziculei biliare este un proces activ,rezultând din stimulări nervoase sau hormonale care determină relaxarea veziculei biliare si închiderea sfincterului Oddi.Astfel,bila intră în vezicula biliară atunci când presiunea intraluminală a acesteia este inferioară celei din calea biliară principală.Deși capacitatea veziculei biliare este de 40-70 ml,ea manipulează un volum mult mai mare de bilă prin concentrarea acesteia de peste 10 ori.Celulele epiteliului vezicular absorb apa (90% din apa bilei hepatice) printr-un transport activ ai cationilor și anionilor,mediat de ATP-aza Na+ -K+ dependentă.Transportul active al acestora realizează un gradient osmotic pentru apă,care va drena prin membrane bazală în capilarele laminei propria.Absorbția de electroliți și apă este controlată hormonal.Polipeptida intestinală vasoactivă(VIP) și serotonina inhibă absorbția,producând chiar o secreție netă spre lumenul vesicular.Prostaglandinele E și F au, de asemenea, efect inhibitor. Somatostatina, deși nu influențează direct transportul transmembranar,inversează efectul inhibitor al VIP asupra absorbției.

Intensificarea absorbției de către vezicula biliară a unor componenți organic ai bilei,intervine alături de dereglarea funcției de menținere a pH-ului biliar,în patogeneza litiazei biliare sau a colecistitei acute.
Vezicula biliară are, de asemenea, o funcție secretorie prin eliberarea de mucosubstanțe(glicoproteine) din celulele epiteliului de suprafață și glandele mucoase de la nivelul colului vesicular.Cantitatea de mucus secretată este in medie 20ml/24 ore, crescând în cursul litogenezei biliare.Prostglandina E, deșiucosubstanțe.

Umplerea veziculei biliare este un proces activ,rezultând din stimulări nervoase sau hormonale care determină relaxarea veziculei biliare si închiderea sfincterului Oddi.Astfel,bila intră în vezicula biliară atunci când presiunea intraluminală a acesteia este inferioară celei din calea biliară principală.Deși capacitatea veziculei biliare este de 40-70 ml,ea manipulează un volum mult mai mare de bilă prin concentrarea acesteia de peste 10 ori.Celulele epiteliului vezicular absorb apa (90% din apa bilei hepatice) printr-un transport activ ai cationilor și anionilor,mediat de ATP-aza Na+ -K+ dependentă.Transportul active al acestora realizează un gradient osmotic pentru apă,care va drena prin membrane bazală în capilarele laminei propria.Absorbția de electroliți și apă este controlată hormonal.Polipeptida intestinală vasoactivă(VIP) și serotonina inhibă absorbția,producând chiar o secreție netă spre lumenul vesicular.Prostaglandinele E și F au, de asemenea, efect inhibitor. Somatostatina, deși nu influențează direct transportul transmembranar,inversează efectul inhibitor al VIP asupra absorbției.

Intensificarea absorbției de către vezicula biliară a unor componenți organic ai bilei,intervine alături de dereglarea funcției de menținere a pH-ului biliar,în patogeneza litiazei biliare sau a colecistitei acute.
Vezicula biliară are, de asemenea, o funcție secretorie prin eliberarea de mucosubstanțe(glicoproteine) din celulele epiteliului de suprafață și glandele mucoase de la nivelul colului vesicular.Cantitatea de mucus secretată este in medie 20ml/24 ore, crescând în cursul litogenezei biliare.Prostglandina E, deși nu are efect demonstrat asupra secreției de mucus în condiții fiziologice, o stimulează cu certitudine în condiții patologice(colecistita acută).

Eliberarea bilei din colecist(funcția motorie) se realizează în timpul perioadelor digestive ca rezultat ai contracției fibrelor muscular din pereții colecistului și al relaxării concomitente a sfincterului Oddi.În timpul digestiei, contracția veziculei biliare dezvoltă o presiune de 30 cm H2O în colecist,suficientă pentru ca bila să învingă rezistența cisticului,să străbată calea biliară principal(lipsită de motricitate proprie) și să deschidă sfincterul Oddi,ajungând în instestin.

Prin contracție, vezicula biliară își reduce volumul cu peste 50% în 30-60 minute după prânzul grass au administrarea de CCK. Studiile radioizotopice au arătat că golirea colecistului nu este completă nici după câteva ore(cel puțin 10% din trasorul administrat fiind încă prezent în colecist).

Conceptul modern al funcției veziculare este acela unor alternări rapide în umplerea și golirea veziculei biliare atât postprandial, cât și interdigestiv.Aceste evenimente motrii rapide contribuie la amestecul conținutului veziculei biliare și explică fluctuația spontană diurnă a volumului veziculei biliare.Imaginea de “pompă lentă” este astfel înlocuită cu cea a “foalelor” .Umplerea și golirea veziculei biliare se datorează probabil contracției și relaxării periodice a sfincterului Oddi.Aceasta înseamnă că vezicula biliară manipulează o cantintate mai mare de bilă decât s-a considerat anterior, deoarece bila hepatică intră și iese din vezicula biliară.Mai mult, amestecarea bilei hepatice și veziculare este importantă pentru îndepărtarea cristalelor de colesterol din bilă și astfel pentru prevenirea formării calculilor biliari.

În perioada digestivă, golirea veziculei biliare se prezintă ca o fază dublu exponențială, cu o fază inițială rapidă și a doua lentă.Evacuarea colecistului este influențată de compoziția prânzului, ea fiind mai accentuata după grăsimi si după acizii grași cu lanț lung. Viteza de evacuarea este influențată, de asemenea, de faza din complexul motor migrator digestiv în care este ingerat prânzul.Fazele clasice de control al organelor interne intervin și în reglarea motilității veziculare.Stimularea cefalică este importantă în inițierea golirii veziculare,în timp ce fazele gastrică și intestinală sunt răspunzătoare pentru completarea și menținerea golirii veziculare.

Faza cefalică. Evacuarea veziculei biliare începe la aproximativ 1,5 minute după ingestia unui prânz solid,aproximativ 15% din conținutul vezicular fiind evacuat înainte de începerea golirii gastrice.Prânzul fictiv sau ingestia de apă determină contracția colecistului fără modificarea nivelului plasmatic al CCK, confirmând existența fazei cefalice a evacuării.

Efectul prânzului fictiv poate fi prevenit prin atropinizare prealabilă, atribuindu-se fazei cefalice o mediere colinergică(posibil prin receptorii muscarinici). Reumplerea veziculei biliare începe după evacuarea a peste 85% din conținutul gastric solid.

Faza gastrică implică intervenția așa-numitului reflex “pilorocolecistic“ . Odată cu distensia antrului are loc evacuarea veziculei biliare, inhibată, de asemenea, de administrarea de atropină sau de vagotomia tronculară.

Faza intestinală presupune mai mulți factori.Eliberarea de CCK din intestinul subțire superior după administrarea de grăsimi, peptone, aminoacizi esențiali reprezintă factorul principal.Mai pot interveni și alți hormone, ca și un eventual reflex enterocolecistic mediat vagal(similar reflexului enteropancreatic).

În perioada interdigestivă, s-a constatat eliminarea de bilă în duoden în timpul fazei a doua a complexului motor migrator interdigestiv.Aproximativ 20% din conțtinutul veziculei biliare se evacuează în timpul contracțiilor interdigestive, care survin la 80-120 minute. Stimulul care produce contracția veziculei biliare în perioada interdigestivă pare a fi motilina, care acționează prin stimularea nervilor intrinseci colinergici.

Aproximativ 50% din pool-ul de acizi biliari stagnează în colecist în perioada interdigestivă.Evacuarea periodic interdigestivă este principalul mecanism răspunzător pentru eliminarea fazică a acizilor biliari în acest interval.Acizii biliari sunt resorbiți în ileonul terminal realizând circulația enterohepatică a acizilor biliari.Aceasta poate fi esențială pentru păstrarea solubilității colesterolului și prevenirea hiperconcentrării solviților, prevenind astfel dezvoltarea bilei litogene în timpul fazei interdigestive.Evacuarea veziculei biliare fiind un determinant al frecvenței ciclurilor enterohepatice, ea se va condiționa în ultimă instanță dimensiunea pool-ului acizilor biliari.

Reglarea evacuării veziculei biliare se realizează de către factori nervoși(stimularea vagală determină contracția și evacuarea veziculară) și umorali.Numeroase peptide au fost implicate în reglarea motilității veziculei biliare,unele acționand ca hormone,altele ca agenți neuromodulatori sau paracrini.

CCK a fost in mod tradițional considerată ca principalul hormone responsabil de evacuarea colecistului.Din punct de vedere structural și funcțional, hormonal este înrudit cu gastrina.Formează un complex enzimatic indisolubil cu pancreozimina. CCK este secretată în celulele neuroendocrine ale duodenului și jejunului, de unde este eliberată în circulație probabil prin stimularea de către H+ endoluminali, grăsimi și unii aminoacizi.Ea se leagă pe receptorii celulelor mușchiului neted al veziculei biliare și celulelor acinare și induce contracția veziculei și stimularea secreției enzimelor pancreatice.CCK mărește, de asemenea acțiunea biologic a secretinei, inhibă golirea gastric, mărește peristaltismul intestinal și are un efect trofic direct asupra pancreasului.Din 1979 au fost descriși unii antagoniști competitivi ai receptorilor pentru CCK, și anume derivați ai nucleotidelor ciclice, derivați de aminoacizi, compuși conținând inelul benzodiazepinic.Descoperirea acestor antagoniști ai CCK are valoare pentru definirea rolului fiziologic al CCK, și al unei eventuale utilizări terapeutice(în colecistitele acute ei ar putea relaxa musculatura veziculară și favoriza dezinclavarea unui calcul ).

Inițial s-a considerat că CCK produce contracția veziculei biliare exclusive printr-un efect direct asupra mușchiului neted vezicular.Această interpretare a fost întărită de identificarea receptorilor CCK pe membrane musculaturii netede veziculare.Observații ulterioare au arătat că efectul excitator al CCK este mediat și prin fibre colinergice: atropine inhibă evacuarea veziculară produsă de CCK endogenă sau exogenă.

Polipetida pancreatică are un rol fiziologic demonstrat în motilitatea veziculei biliare, inducând relaxarea veziculară.Efect similar are peptida PYY, structural asemănătoare.O serie de alte peptide și hormone influențează motilitatea veziculei biliare, producând fie contracție(ceruleina, motilina, gastrina, substanța P, histamine, prostaglandinele E1 și E2), fie relaxare(somatostatina, neurotensina, glucagon, VIP, encefalina, progesterona), dar rolul fiziologic al acestora nu este bine precizat.În ce privește VIP, cercetări recente electronomicroscopice au demonstrate prezența sa în terminațiile vagale din peretele veziculei biliare,astfel încât VIP, prin efectul contrar celului al CCK asupra mușschiului neted vesicular, ar putea de asemenea avea un rol fiziologic în contracția acestuia. Efectul variabil al vagotomiei asupra contracției veziculei biliare s-a considerat a fi datorat proporției variabile de fibre colinergice CCK-ergice stimulatoare și VIP-ergice inhibatoare care au fost secționate.

Proprietatile bilei:

Bila este secretată permanent de ficat în cantitate de 800-1000ml/zi; se acumulează în perioadele interdigestive în vezicula biliară, de unde este eliminată în duoden în timpul digestiei. Compoziția bilei este complexă, cu diferențe importante între bila hepatică și cea veziculară.

Bila hepatică este galben aurie, clară aproape izotonică, cu pH între 8 și 8,6.

Bila veziculară este verde brună, tulbure(din cauza resturilor epiteliale și a sărurilor de calciu), filantă(din cauza mucinei) cu pH între 7 și 7,6.

În funcție de locul de recoltare se disting trei tipuri de bilă:

bila A – bila duodeno-coledociană;

bila B – bila veziculară;

bila C – bila hepatică.

Bila hepatică este alcătuită în proporție de 97% din apă și 3% din reziduu uscat format din: acizi biliari, anioni anorganici, mucină, pigmenți biliari, colesterol, lecitină, alte lipide, proteine. Bila nu conține enzime.

Bila veziculară conține aproximativ 89% apă.

Acizii biliari reprezintă principalii constituenți organici ai bilei. Au un nucleu steroidic și sunt sintetizați de către hepatocite din colesterol. Principalii acizi biliari sintetizați de ficat se numesc acizi biliari primari. Ei sunt acidul colici și acidul chenodezoxicolici și conțin 3 și respectiv 2 grupări hidroxil. Prezența grupărilor hidroxil și carboxil îi fac mai solubili în apă decât colesterolul din care au provenit. Bacteriile din tractul digestiv dehidroxilează acizii biliari și formează acizi biliari secundari care sunt : acidul dezoxicolic și litocolic. Bila conține atât biliari primari cât și secundari. Acizii biliari sunt secretați în mod normal în formă conjugată cu glicină sau taurină.

Rolul acizilor biliari este emulsionarea lipidelor(trigliceridele, fosfolipidele, colesterolul) prin propietatea de a le scădea tensiunea superficială. Emulsionarea este ajutată de lecitină, acizi grași, monogliceride și favorizează acțiunea lipazei care desface trigliceridele în acizi grași, di și monogliceride și glicerol.

Pigmenții biliari sunt reprezentați de bilirubină și biliverdină. Când eritrocitele îmbătrânite sunt degradate în celulele reticuloendoteliale, porfirina din hemoglobina este convertită în bilirubină. Bilirubina este eliberată în plasmă unde se leagă de albumină. Hepatocitele extrag eficient bilirubina din sângele din capilarele sinusoide cu ajutorul unui mecanism de transport mediat de o proteină care se găsește în membrana plasmatică a hepatocitului aflat în contact direct cu capilarul sinusoid. În hepatocit bilirubina este conjugată cu una sau două molecule de acid glucuronic și produsul rezultat este secretat în bilă printr-un mecanism de transport activ. Bilirubina neconjugată nu este secretată în bilă.

Bilirubina are o culoare galbenă ceea ce dă și culoarea galbenă a bilei. Bacteriile din colon convertesc bilirubina în mezobilirubinogen și apoi în urobilinogen. O parte din urobilinogen absorbit se excretă prin urină și restul este resecretat în bilă. Concentrația plasmatică a bilirubinei este de 0,62 mg/dL (liberă -0,51 mg/dL, conjugată -0,11 mg/dL, maximum -1 mg/dL). Dacă concentrația plasmatică a bilirubinei depășește 2 mg % apare icterul detectabil prin pigmentația galbenă a tegumentelor și mucoaselor.

Proteinele din bilă. După ce a fost concentrată în vezica biliară, bila conține proteine în concentrație de 5 pâna la 50 mg/ml. Proteinele din bilă cuprind principalele proteine din plasmă incluzând imunoglobulinele și apoproteinele. Ig secretate în bilă realizează apărarea împotriva unor anumiți antigeni ingerați. În bilă sunt prezenți și un număr de hormoni peptidici.

Fosfolipidele și colesterolul. Fosfolipidele reprezintă aproximativ 20% din lipedele biliare. Hepatocitele secretă fosfolipide, în principal lecitină și colesterol. Lecitina și colesterolul sunt secretate în bilă sub formă de vezicule lipidice bistrat. Veziculele fuzionează cu membrana plasmatică a canaliculului și apoi sunt eliminate în lumenul canalicular. Deoarece veziculele de lecitină-colesterol depâșesc cu mult numărul miceliilor cu acizi biliari, lecitina și colesterolul participă la formarea interiorului hidrofob al miceliilor, veziculele inițiale dispărând lent. Lecitina crește cantitatea de colesterol care poate fi solubilizată în miceliu. Dacă în bilă există mai mult colesterol decât poate fi solubilizat în micelii, în bilă se pot forma cristale de colesterol. Aceste cristale joacă un rol important în formarea calculilor din ducte sau din vezica biliară. Fosfolipidele nu sunt supuse circulației enterohepatice, dar sinteza lor depinde de circulația enterohepatică a acizilor biliari, diminuând în condițiile întreruperii acesteia. Colesterolul ajuns cu bila în intestin este parțial recuperat prin circuitul enterohepatic, iar restul se elimină prin scaun metabolizat în coprostanol.

Reglarea secreției biliare

Mecanismul nervos este de importanță redusă și influențează în special irigația hepatică. Parasimpaticul crește ușor fluxul biliar prin mecanism vago-vagal. Simpaticul are efecte inhibitoare.

Mecanismul umoral influeanțează fluxul biliar și compoziția bilei. Acizii biliari au efect coleretic acționând la nivelul canaliculilor și ductelor intrahepatice.

Secretina stimulează secreția de apă și electroliți.

Gastrina stimulează secreția de acizi biliari prin stimularea secreției de secretină.

Hormonii steroizi au efect anticoleretic.

Rolul sarurilor biliare in digestie

Bila are un rol important pentru digestia si absorbția lipidelor.Deși bila nu conține enzime prin prezența sărurilor biliare ea capată o funcție digestivă. Sărurile biliare sunt substanțe tensioactive, ele scad tensiunea superficială a picăturilor de grasime si favorizează emulsionarea lor. La nivelul intestinului subțire, sărurile biliare formează cu acizii grași insolubili în apa, complexe coleinice și micelii hidrosolubile care pot traversa ușor membrana celulelor intestinale. Este favorizată, astfel absorția lipidelor și a vitaminelor liposolubile. Complexele coleinice ajunse în enterocit sunt desfăcute în acidul gras ce va fi convertit în trigliceride și sarea biliara care trece în sângele port și se reîntoarce la ficat, de unde este nou excretată. Acesta este circuitul hepato-entero-hepatic de economisire a sărurilor biliare pentru a căror sinteză se cheltuiește energic.

Capitolul II

Noțiuni despre boala- Colecistita acută

Colecistita acută

Colecistita acută este o inflamație acută a peretelui vezicular ,coexistand in mare parte a cazurilor cu un obstacol infundibulocistic,manifestata clinic prin aparitia durerii si a semnelor infectioase.  Ea este complicatia cea mai frecventa a litiazei veziculare avand peste 95% din cazuri si se intalneste adesea la varste mai avansate 50-70 ani.
Obstructia acuta a canalului cistic de la un calcul inclavat determina in prima faza concentrarea bilei in lumen printr-un proces de resorbtie a apei.Continutul devine bogat in pigmenti si saruri biliare, cristalele de colesteina produc o iritatie chimica a mucoasei rezultand o inflamatie aseptica. Ca urmare se secreta mucus in cantitate mare, presiunea creste in colecist, iar vezicula biliara se mareste.

Clasificare

– Colecistita acută catarală, cand colecistul este destins, de culoare roșie pana la violet, cu peretele edemațiat.Sub tratament antibiotic,inflamația acută regresează,durerile atenuându-se din primele zile;
– Colecistita acută purulentă:procesul inflamator nu este influențat de tratament,durerile persită cu aceeași intensitate sau se agraveză.Sensibilitatea la presiune este extreme de accentuată, apare defensa muscular și semnele de iritație peritoneală,febra oscilează în jur de 40°C,cu frisoane în repetiție,bolnavii prezintă tahicardie și polipnee.Viteza de sedimentare a hematiilor,leucocitoza și polinucleoza sunt în continuă creștere.Pericolecistita evoluează cu un plastron dur,care se extinde.

-Colecistita acuta gangrenoasa:este forma cea mai severă,favorizată de particularitățile de teren(diabet zaharat etc.).Simptomatologia se menține în ciuda tratamentului,semnele locale și cele generale sunt în agravare preogresivă.Se instalează șocul toxiinfecțios cu hipotensiune și puls accelelrat(discordant cu febra),filiform,cu facies toxic peritoneal și deshidratare.Leziunile gangrenoase se pot constitui de la început,în prezența infecției cu anaerobi.Colecistita emfizematoasă se caracterizează prin prezența de aer în lumenul veziculei biliare,căilor biliare și corespunde unei coleciste grave,produse de anaerobi.

Frecvență

Afecțiunea este intalnită de regulă la pacienții cu litiaza biliară si are o pondere de 10-25% din totalitatea intervențiilor chirurgicale pentru suferințe biliare.Poate surveni la orice vârstă, dar recunoaște o frecvență și o gravitate crescută după vârsta de 60 de ani. Raportul femei/barbați este de 3/1, iar frecvența în rândul populației adulte este de aproximativ 10-15%.

Etiopatogenie

Cauza in producerea colecistitei acute o reprezinta staza biliara , care in 90-95% din cazuri este secundara blocarii canalului cistic de catre calcul, ceea ce formeaza colecistita acuta litiazica.In restul de 5-10% sunt implicate alte cauze obstructive nelitiazice.In corelatie cu staza biliara intervin infectia bacteriana si eventual ischemia peretelui vezicular.Forma nelitiazica a colecistitei acute se dezvolta fie pe obstacole anatomice congenitale sau dobandite ale veziculei biliare sau cisticului,fie in cadrul unor disfunctii ale colecistului.In formele nelitiazice sunt incluse si colecistitele acute care apar dupa interventii chirurgicale abdominale extrabiliare,arsuri sau traumatisme in cadrul evolutiei unor boli grave sau boli infectioase,la pacientii cu alimentatie parenterala totala .Staza biliara produce iritatie chimica prin actiunea conjugata a sarurilor biliare,colesterolului si lizolecitinei.In prima etapa intervine efectul iritant al concentratiilor crescute de saruri biliare si suprasaturarea de colesterol a bilei veziculare in cadrul procesului natural de concentrare realizat de mucoasa veziculara.

Factorul infectios intervine ulterior stazei biliare,initial bila veziculara fiind sterila.Prezenta germenilor explica pozitivarea biliculturilor si hemoculturilor in puseu acut,posibilitatea aparitiei complicatiilor septice si izolarea de germeni din peretele veziculei biliare afectate.In colecistita acuta litiazica cel mai des sunt incriminati E.Coli,Klebsiella,Streptococi grup D,Stafilococi si unele specii de Clostridium.

Ischemia acuta a peretelui si mucoasei veziculare este consecinta comprimarii arterelor intramurale din cauza cresterii presiunii intraluminale si supradistensiei colecistului in urma blocarii drenajului transcistic.In plus pot interveni si alte cauze locale sau generale care favorizeaza ischemia.Incidenta crescuta a colecistitei acute la vastnici se poate explica astfel si prin leziuni aterosclerotice asociate.Ischemia peretelui vezicular,fie ca actioneaza ca factor initial,fie ca unul secundar stazei biliare veziculare,este urmata de necroza,gangrena si perforatie.

Anatomie Patologica

Clinic,vezica biliara este marita,decolorata cu exudat pe suprafata interna.Puroiul poate umple lumenul sau poate patrunde in peretele vezicii biliare asociindu-se cu gaze pe seama Clostridium perfrigens.Microscopic se constata hiperemie,edem al mucoasei in toata vezica biliara,necroza parcelara,ulceratii profunde,infiltrat inflamator difuz granulocitar.Leziunea,de obicei se vindeca dar se poate si croniciza.

Simptomatologie

Debutul bolii este brusc,adesea postprandial,uneori pe fondul unui sindrom dispeptic premergător.Bolnavii acuză dureri violente localizate în hipocondrul drept și epigastru,care pot bloca mișcările respiratorii și au durată de ore sau zile(subintrante).Durerea difuzează pe o arie mai extinsă decât în colica biliară simplă și deseori cuprinde hipocondrul,epigastrul și flancul drept(“colica de inclavare”).Iradierea posterioară și umerală este ,de asemenea,mult mai frecventă.Semnele generale sunt dominate de sindromul infecțios,cu debră 38-40°C,frisoane în repetiție,stare de rău și cefalee.Vărsăturile bilioase sunt frecvente.Durerile se amplifică la mișcări și aplicațiile de căldură,de aceea bolnavii se imobilizează(în colicile simple ei sunt ,de regulă.agitați).La vârstnici,tabloul clinic poate fi atenuat:dureri minime,absența febrei,sensibilitatea moderată la palpare.

Examenul obiectiv evidențiaza hiperstezie și sensibilitatea foarte vie la palpare în hipocondrul drept(semnul Murphy pozitiv).În prezența hidrocolectitei se palpează o formațiune tumorală ”în limbă de clopot” ,extreme de sensibilă.Când se asociază pericolecistita se dezvoltă blocul subhepatic,dur,imobil,sau o împăstare rău delimitată.Există întotdeauna semne peritoneale,circumscrise la niveul hipocondrului drept:Blumberg,sensibilitate vibratilă și la percuție.Restul abdomenului este liber,iar la tușeul rectal nu se constată modificări.Poate surveni icterul(la 15% din pacienți).Pulsul este tahicardic.

Diagnostic paraclinic

Investigațiile biologice relevă o leucocitoză de până la 15 000 elemente/mm3 cu neutrofilie marcată, creșterea mai amplă a numarului de leucocite marcând apariția complicațiilor(gangrenă, perforație). În forma comună de boală nivelul aminotransferazelor și amilazelor poate fi ușor crescut.Creșterea marcată a concentrației amilazelor în sânge și urină denotă o reacție pancreatică acută, eventual coexistența cu o coledocolitiază.Creșterea ușoara a bilirubinemiei și fosfatazei alcaline se observă mai ales în colecistita gangrenoasă.

Explorari imagistice

Ecografia abdominală este explorarea directă inițială care trebuie practicată de urgență și a cărei sensibilitate și specificitate diagnostică de 90-95% o impun ca examen de rutină.Explorarea ecografică oferă date privind originea veziculară a manifestărilor dureroase abdominale și evidențiază prezența litiazei intraveziculare.Sunt relevante pentru diagnosticul de colecistită acută: durerea electivă la trecerea sondei ecografice, îngroșarea(peste 3 mm) și aspectul dedublat al peretelui vezicular,distensia colecistului(peste 40 mm diametru transversal), decelarea unor colecții periveziculare la cei cu peritonită localizată și, în colecistita gangrenoasă, prezența de gaz in peretele colecistului.

Radiografia abdominală simplă poate releva in 15% din cazuri prezența de calculi cu conținut calcar, iar in colecistita emfizematoasă prezența unui contur gazos al colecistului.

Tomografia computerizată sau rezonanța magnetică nucleară nu sunt investigații de rutină,eventual pot fi utilizate de excepție ca și ecografia,la ghidarea unei puncții aspirative percutane transhepatice a colecistului.

Diagnostic pozitiv si diferențial

Diagnosticul pozitiv de colecistita acută se pune pe apariția durerilor biliare prelungite și intense ,neinfluențate de tratamentul antispastic și antialgic,însoțite de apărare musculară și febră, la o persoană cu trecut litiazic biliar.

Diagnosticul diferențial se face cu afecțiuni acute abdominale dar și cu suferințe ale altor organe adiacente.

Pancreatita acută se intalnește prioritar la bărbați cu vârsta medie, consumatori de alcool sau la persoane cu istoric biliar, iar durerile “în bară” cu iradiere spre hipocondrul stăng, hipotensiune, vărsăturile abundente și distensia abdominală o diferențiază – de cele mai multe ori – de colecistita acută. În plus, hiperamilazemia și creșterea amilazuriei sunt argumente semnificative pentru o pancreatită acută, iar evidențierea ecografică a calculilor și datele obținute prin scintigrama biliară permit diferențierea celor două afecțiuni.Ecografia abdominală evidențiează semne proprii de pancreatită acută.Uneori, pancreatita acută edematoasă generată de pasajul unui calcul prin coledoc și ampula Vater se asociază cu o colecistită acută(colecistopancreatită acută).

Apendicita acută în condițiile unui apendice situat în poziție ascendentă sau subhepatic, poate simula o colecistită acută.Colic apendiculară este caracterizată însă de localizarea durerii la debut în fosa iliacă dreaptă și creșterea continuă a intensității acesteia.Relativ caracteristice sunt febra, apărarea musculară localizată în fosa iliacă sau mai sus, absența icterului și leucocitoza.Ecografia poate aduce date suplimentare, aproape decisive, privind starea colecistului și apendicelui.

Ulcerul gastroduodenal perforat se însoțeste de apărare musculară mai intensa și mai extinsă față de colecistita acută, există istoric ulceros, iar decelarea pneumoperitoneului(dispariția matității hepatice, aspectul de semilună gazoasă subdiafragmatică la examenul radiologic) și un colecist normal ecografic permit stabilirea diagnosticului.

Infarctul miocardic acut, în special cel cu localizare postero-inferioară, poate crea confuzii cu o colecistită acută, dar datele oferite de istoric, examenul obiectiv cardiac și modificările EKG și enzimele caracteristice facilitează diferențierea.

Mai pot ridica probleme de diagnostic difențial unele afecțiuni renale(examenul de urină oferă elementele de orientare corectă), hepatice(hepatite acute, tumori necrozate) și pleuro-pulmonare(datele examenului clinic și radiologic pulmonar permit precizarea diagnosticului).

Evolutie,complicații si prognostic

Sub tratament corespunzător,evoluția colecistitei acute este favorabilă în majoritatea cazurilor.Colecistita acută se poate complica cua angiocolită,pancreatită acută,abces hepatic,pleurezie dreaptă purulentă,perforație si peritonită biliară,fistule,septicemie,insuficiență hepatică acută,insuficiența renală acută,ileus biliar etc. Complicațiile colecistitei nelitiazice sunt mai severe(uneori fulminante) decaât ale colecistitei litiazice si mortalitatea este mai mare.

Colecistita gravidică se instalează,de regulă,în ultimele luni de sarcină,iar cea puerperală în cursul lehuziei,la femei cu sau fără trecut biliar.Procesul inflamator dureză 1-2 săptămâni,remiterea se poate solda cu sechele(colecistita cronică).

Complicațiile colecistitei acute sunt, în ordinea frecvenței:

Hidropsul vezicular este urmarea persistenței obstrucției canalului cistic(obstacol litiazic sau inflamator).Prin acumularea bilei veziculare colecistul se destinde și devine palpabil la nivelul hipocondrului drept sub forma unei mase renitent-elastice,mobilă,cu respirația în sens cranio-caudal.Formarea hidropsului vesicular este precedată adesea de un episode dureros biliar și se însoțește de durere moderată,spontană sau la palapare.Obișnuit,conținutul lichidian al colecistului rămâne steril și prin reabsobția pigmenților devine clar(hidrocolecist)sau are loc o hiperproducție de mucus(mucocel).Frecvent conținutul se infectează și se dezvoltă piocolecistul.Rareori,dezobstrucția spontană este urmată de reducerea volumului colecistului.

Piocolecistul(empiemul) este consecința suprainfectării bilei veziculare în condițiile persistenței obstrucției canalului cistic.Bila retenționată se transformă,concomitent cu alterarea stării generale,accentuarea stării febrile și a durerilor în hipocondrul drept.Tabloul de stare septic se însoțește de hiperleucocitoză și eventual de modificări biologice specific.Ecografia poate arăta un aspect pseudoparenchimatos(hepatizarea bilei). În absența intervenției chirurgicale există riscul perforatției,peritonitei și septicemiei.

Perforația colecistului apare la cca. 10% din cazurile de colecistită acută obișnuit ca urmare a necrozei și gangrenei peretelui vezicular pe un colecist sub tensiune.Perforația localizată duce la formarea unui abces pericolecistic.Ea se produce la câteva zile până la două săptămâni de la debutul colecistitei.Perforația localizată,realizată prin aderarea organelo vecine sau epiteliului la colecistul perforat este sugerată clinic de constituirea unui plastron sau unei mase palpabile în regiunea subhepatică,accentuarea fenomenelor locale(durere,contractură musculară) și a febrei.Perforația liberă,cu peritonită generalizată,este o complicație precoce dar grevată de un mare risc de deces(25-30%). Se întâlnește la 1-2% din cazuri și se manifestă prin febră mare,dureri intense și contractură abdominală cu tendința la generalizare,alterarea stării generale,hiperleucocitoză.Uneori diagnosticul de peritonită prin perforația liberă a colecistului se face numai intraoperator.

Fistulele biliare sunt urmarea unei comunicări între vezicula biliară și organele vecine(fistulă internă) sau,foarte rar,peretele abdominal(fistulă externă).Fistula internă poate fi biliobiliară sau biliodigestivă.În fistula biliobiliară comunicarea se realizează între colecist și calea biliară principală,urmare a inclavării unui calcul voluminos în coletul vesicular.Inițial,acesta comprimă hepatocoledocul pentru ca ulterior să ulcereze peretele vezicular aderent de calea biliară principală și implicit peretele acesteia,cu formarea fistulei și trecerea calculului în calea biliară.Diagnosticul clinic poate fi sugerat de apariția unui icter mecanic la un vechi litiazic sau de tabloul clinic de angiocolită.Certitudinea diagnosticului o confer ecografia și tomografia computerizată care arată dilatarea căilor biliare intra- și extrahepatice în amonte de obstacolul litiazic.Eco-endoscopia confirmă prezența calculului,iar colangiografia endoscopică retrogradă sau percutantă transhepatică dilatarea căilor biliare și eventual traiectul fistulos.

Fistula biliodigestivă implică o comunicare între coledoc și duoden (80%), mai rar colon(20%) sau alte segmente ale tubului digestive.În urma proceselor aderențiale inflamatorii,calculi veziculari voluminoși comprimă și ulcerează pereții organelor cavitare adiacente,cu realizarea comunicației veziculă biliară-tub digestiv.fistula bilioduodenală nu are o simptomatologie clinic specific dar este sugerată de angiocolite repetate,dureri colicative în hipocondrul drept sau instalarea ileusului biliar.Confirmarea diagnosticului se face prin decelarea pneumobiliei la radiografia abdominală simplă(100% din cazuri), prin examenul radiologic baritat descendent.Fistula biliocolică asociază angiocolită,dureri abdominal și diaree.Explorarea paraclinică cea mai direct este scintigrama biliara,care arată apariția precoce a radiotrasorului în colon și lipsa acestuia în intestinul subțire proximal.Alte explorări diagnostice sunt reprezentate de ecografia și radiografia abdominală simplă(40% din cazuri) care pot releva aerobilia sau de colonoscopia și clisma baritată care pun în evidență fistula.

Ileusul biliar de tip mecanic apare la persoanele cu litiază,cu fistulă colecistoenterică(obișnuit la nivel duodenal),prin care un calcul de peste 2,5 cm diametru trece în intestine.El se blochează la nivelul valvulei ileo-intestinale joase este extreme de redus în fistula colecisto-colonică datorită lumenului mare al intestinului gros.Ileusul biliar este suspectat clinic când la un vârstnic sau într-o colecistă acută apare ocluzia intestinală înaltă,intermitentă(vărsături precoce,oprirea tranzitului intestinal,distensie abdominală).Radiografia abdominală simplă constată prezența aerului în căile biliare,imagini hidroaerice și o opacitate în fosa iliacă dreaptă(calcul radioopac);ecografia confirm originea litiazică a opacității.Necesitatea diagnosticului correct și a tratamentului chirurgical este subliniată și de mortalitatea crescută prin această complicație a colecistitei acute(10-20% din cazuri).

Prognosticul colecistitei catarale este,în general,favorabil.Formele purulentă si gangrenoasă sunt mai severe,dar conduit terapeutică,cu antibioterapie adecvată,au ameliorat prognosticul acestora.Prognosticul este influențat și de etiologia colecistitei,fiind mai bun în colecistitele litiazice decât in cele nelitiazice(datorită terenului pe care se dezvoltă).

Tratament

Colecistita acută, indiferent de forma clinică, se tratează numai în spital, fiind o urgență medico-chirurgicală.Tratamentul ei are ca și obiective următoarele etape și anume: eliminarea procesului inflamator colecistic, prevenirea și tratamentul complicațiilor, îndepărtarea cauzei generatoare de colecistită acută.Metodologia de aplicare a acestuia, medicală-conservatoare sau chirurgicală, depinde de severitatea colecistitei(formă simplă sau complicată), vârsta și starea clinică a pacientului(inclusiv coexistența unor afecțiuni organice majore), precum și certitudinea diagnostică.

Ca o primă etapă în tratamentul colecistitei ar fi reechilibrarea hidroelectrolitică cu ajutorul perfuziilor i.v. cu glucoză 10% și ser fiziologic, electroliți dar și o reechilibrare hemodinamică cu asigurarea diurezei concomitent cu repaus digestiv în primele zile. În formele ușoare, cu o bună toleranță gastrică, regimul alimentar va fi hidrozaharat în primele zile. În paralel ,se face tratament antiinfecțios utilizând antibiotice cu spectru larg , administrate parenteral și de preferat cu eliminare biliară.Se recurge la ampicilină 4g i.v./zi în 4 prize sau clindamicină 1,2g/zi asociată cu gentamicină 160-240 mg/zi i.m. și eventual metronidazol 2g i.v. perfuzie/zi. În formele necomplicate sunt utile si cefalosporinele în administrare parenterală. Este necesar de asemenea tratamentul simptomatic antispastic și antialgic, în administrare parenterală precum sau ca perfuzie litică precum si punga cu gheata pe regiunea colecistică.

Tratamentul chirurgical reprezintă conduita de elecție în colecistita acută.Alegerea momentului optim de aplicare a lui este dependentă de parametrii care țin de tipul clinic al bolii, gradul de severitate al evoluției si factorii de prognostic nefavorabili.Se face colecistectomie de urgență în formele care în momentul internarii au o evolutivitate evidentă sau se insoțesc de complicații majore. Colecistectomia precoce se practică după un interval de 72 de ore de la internare, la cei care diagnosticul nu a fost cert sau tratamentul medical nu a avut rezultate favorabile. In acest interval se completează investigațiile specifice și cele generale, concomitent cu pregătirea preoperatorie. Colecistectomia întârziată se efectuează la 4-8 saptămâni de la rezolvarea conservatoare a puseului acut, situație întâlnită în cazurile necomplicate la persoanele în vârsta cu afecțiuni concomitente severe, la care refuză inițial actul chirurgical. Metoda chirurgicală de elecție și anume colecistectomia deschisă sau celioscopică rezolvă 90% din cazurile de colecistită acută. Ea implică și explorarea pre și intraoperatorie a căii biliare principale pentru decelarea și rezolvarea eventualilor calculi migrați sau a fistulelor biliare. În cazurile cu risc chirurgical major mai ales la pacienții în vârstă cu boli grave coexistente, sub tratament antibiotic se practică colecistectomia de necesitate. Eventual sub ghidaj ecografic se evacuează conținutul vezicular și realizează o colecistostomă cu tub de dren . Calculii restanți sau migrați în coledoc pot fi tratați prin dizolvare orală cu acizi biliari sau extracție endoscopică prin sfincterotomie. Ulterior când condițiile tehnice și starea generală permit, se poate face colecistectomia secundară pentru ca în 4% din cazuri colecistita acută recidivează.

Profilaxie

– Se va urmări prevenirea factorilor care favorizează apariția afectiunilor, prin:

-Depistarea și tratarea precoce a infecțiilor microbiene de vecinătate.

-Tratarea dischineziei biliare și a diabetului zaharat.

-Depistarea și tratarea chirurgicală a litiazei biliare.

-Combaterea obezității.

-Tratarea afecțiunilor endocrine și a tulburărilor din climax.

-Alimentația echilibrată, preparată corespunzător, fără exces de grăsime.

-Combaterea tendinței de stază biliară cu: dietă, ceaiuri, ape minerale.

Capitolul III

Îngrijirea bolnavilor vârstinici cu colecistită acută

Capitolul IV

Rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu colecistita acută

– Rolul asistentului medical în primirea bolnavului vârstnic pe secție

Pacientul vârstnic trebuie primit pe secție cu o amabilitate deosebită. El nu trebuie să aibă impresia că este o povară pentru personal sau restul bolnavilor. Asistentul medical se va prezenta bolnavului, va prezenta echipa de medici, personalul în subordine și va vorbi despre restul echipei care lucrează după-amiază și noapte. Deficiențele sale motorii, vizuale sau auditive nu trebuie scoase în relief prin vorbire cu voce prea tare sau urgentarea bolnavului la dezbrăcare, îmbrăcare sau ocuparea patului. Întrucât pacientul vârstnic se orientează mai greu în noul mediu al spitalului, este important ca asistentul medical să îi arate baia, grupul sanitar, oficiul și sala de mese, eventual sălile de tratamente.

Asistentul va liniști și pe însoțitorii bolnavului, asigurându-i asupra îngrijirii de calitate de care bolnavul va beneficia în spital.Cu această ocazie, asistentul va comunica însoțitorilor și salonul în care a fost internat bolnavul și le va arăta orarul vizitelor

Pacientul vârstnic tolerează foarte greu zgomotul, de aceea este bine să fie amplasați printre bolnavii mai liniștiți. Saloanele trebuie să fie luminate, aerisite, cu temperatură în jur de 20-22 C. Procesul de termoreglare a vârstincului este relativ rigid și nu le place frigul, de aceea trebuie evitată amplasarea lor sub geamuri sau lângă ușă. Se va avea grijă ca în timpul aerisirii să fie bine înveliți. Pe baza prescripților medicale, asistentul va pregăti bolnavul pentru examinările de laborator, atrăgându-i atenția ca în dimineața următoare, până la terminarea explorărilor planificate, să nu mănânce și să nu fumeze. El va trebui să cunoască perfect cele necesare pentru pregătirea bolnavului în vederea examinărilor de rutină. În acest scop, va pregăti forumularele de recoltare si recepientele necesare pentru produsele recoltate. Cu ocazia trimiterii pacientului vârstnic la examinări paraclinice, să fie îmbrăcați corespunzător anotimpului sau acoperiți daca sunt transportați cu targă, cărucior sau fotoliu rulant.

Asistentul medical trebuie să fie îțelegătoare față de psihologia pacientului vârstnic. Pregătirea psihică a vârstnicilor pentru efectuarea procedeelor tehnice de ivestigație și tratament trebuie facută cu mai mare atenție. Asistentul nu trebuie să încerce dezobișnuirea lui de obiceiurile formate și înrădăcinate. El trebuie să își planifice activitatea în așa fel încât să nu urgenteze bolnavul vârstnic în aranjarea treburilor lui.

Igiena corporală a vârstnicilor trebuie supravegheată chiar dacă ei se pot scula din pat și se spală singuri. În numeroase cazuri ei trebuie ajutați, având grijă să nu-i jignim. Pielea uscată, atrofiată a vârstnicului, nu tolerează baia zilnică, de aceea imbăierea se va face numai o dată, de două ori pe săptămână, cu săpun neutru, cu foarte mare atenție, pentru a nu leza pielea fragilă.Asistentul medical trebuie să se intereseze dacă bolnavul nu cumva are proteze dentare deoarece întreținerea acestora face parte integrantă din igiena corporala a vârstnicului.Fricționarea pielii cu alcool trebuie evitată, fiindca aceasta o usucă și mai mult și-l predispune la leziuni. Înviorarea circulației locale în vederea prevenirii escarelor de decubit trebuie făcută cu parafină sau lanolină.

Somnul vârstnicului este adesea tulburat și foarte mulți reacționează nesatisfăcător la medicamente calmante și hipnotice,de aceea trebuie să acționăm asupra lor mai mult prin procedee psihice.Vizitarea repetată a bolnavului vârstnic în orele de seară, îi creează o senzație de siguranță și adoarme mai ușor.

Bolnavii în vârstă internați la spital, adesea sunt inapetenți și de aceea asistentul medical trebuie depună multă insistență pentru a introduce alimentele și lichedele necesare organismului. Pacientul vârstnic se deshidratează foarte ușor și pe măsură ce carența de lichide înaintează, dispare și senzația de sete. Asistentul medical are obligația să raporteze medicului rezistența bolnavului la consumul de lichide, pentru ca,in funcție de hotărârea lui, să se treacă încă din timp la hidratare artificială.

În cursul spitalizării trebuie să intervenim prin toate mijloacele de îngrijire: fizice, medicamentoase și morale în vederea reabilitării bolnavului în vârstă.

Rolul asistentului medical la participarea examenului clinic

Colaborarea la examinarea clinică a bolnavului este una din sarcinile importante ale asistentului medical. Ajutorul acordat medicului și bolnavului în cursul examinării clinice degrevează pe acesta din urmă de eforturi fizice, îi previne o serie de suferințe inutile, contribuie la crearea unui climat favorabil între bolnav și medic, face accesibilă medicului explorarea tuturor regiunilor organismului, servindu-l și cu instrumentarul necesar, toate acestea intervenind pentru scurtarea timpului expunerii pacientului la traumatismul examinărilor.

Sarcinile asistentului medical în pregătirea și asistarea unui examen clinic medical sunt urmatoarele:

Pregătirea psihică a bolnavului;

Adunarea, verificarea și pregătirea instrumentarului necesar;

Dezbrăcarea și îmbrăcarea bolnavului;

Aducerea bolnavului în pozitiile adecvate examinărilor;

Asigurarea iluminției necesare la examinările cavităților naturale;

Deservirea medicului cu instrumente;

Ferirea bolnavului de traumatisme și răceala;

Așezarea pacientului în pat după examinare și facerea patului.

Pregătirea psihică a pacientului se încadrează în munca de educație și de liniștire pe care asistentul medical o duce cu bolnavul din momentul primirii lui în secție. Atitudinea asistentului față de pacient trebuie să reflecte dorința permanentă de a-l ajuta; crearea climatului favorabil ,atitudinea tovărășească, constituie factorii importanți ai unei bune pregătiri psihice. În preajma examinărilor de orice natură, asistentul trebuie să lămureasca bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinărilor, căutând să se reducă la minimum durerile care eventual vor fi provocate prin unele manopere simple. Bolnavul nu trebuie niciodată indus în eroare căci astfel va pierde încrederea în noi, dacă cunoaște esența și importanța examinărilor, prin încrederea pe care i-am insuflat-o, va suporta mult mai ușor suferințele cauzate de diverse explorări, obținând cooperarea lui activă în reușita și operativitatea examinărilor.

Ținând seama de simțul pudorii, asistentul medical va izola patul bolnavului, despărțindu-l cu un paravan de celelalte paturi.

Pentru examenul clinic medical, obișnuit, asistentul pregătește următoarele :

O învelitoare ușoară de flanelă;

Stetoscopul și o bucată de tifon pentru auscultație directă;

Spatule linguale sterile, eventual oglinda frontală;

Tensiometrul cu fonendoscop propriu;

Mănuși sterile de cauciuc;

Ciocanul de reflexe pentru luarea reflexelor osteo-tendinoase, ace si esteziometrul (pentru cercetarea sensibilității pielii), o lanternă electrică (pentru examinarea reflexului pupilar și cercetarea cavităților accesibile) ;

Un termometru;

Un creion dermatograf pentru notarea pe piele a limitelor anumitor organe, produse patologice, exsudate pleurale;

Instrumente speciale în funcție de natura examinării și de recomandările examinatorului;

Două prosoape curate și săpun pentru spălarea mâinilor.

Instrumentele vor fi verificate în ceea ce privește starea de funcțiune, apoi vor fi așezate pe o tăviță utilizată numai pentru acest scop și învelite cu un șervet.

Asistentul medical va sta în fața medicului de cealaltă parte a patului.Tava cu instrumente o depune pe noptiera bolnavului,

Bolnavul trebuie dezbrăcat complet, cu ocazia examinării, însă nu trebuie făcută neapărat deodată. Dezbrăcarea pacientului se va face în camere încălzite la temperatură corespunzătoare, cu geamurile închise. Se va evita circulația în timp cât bolnavul este dezbrăcat. La examinarea abdomenului, asistentul medical va acoperi toracele bolnavului cu un prosop curat și uscat, trăgând în jos învelitoarea până la simfiza pubiană.

Dupa terminarea examenului clinic, pacientul trebuie să fie îmbrăcat.Îmbrăcarea si dezbrăcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact și finețe, pentru a nu provoca dureri sau mișcări inutile.

Aducerea bolnavului în poziția adecvată examinării și sprijinirea lui ușurează mult, atât munca medicului cât și eforturile pacientului. În cursul examinării pledurile si plăpumile vor fi împăturite la capătul distal al patului.

Asistentul va avea grijă ca, înainte de începerea examinării bolnavul să-și golească vezica, pentru ca globul vezical să nu inducă în eroare pe medicul examinator. Urina nu va fi aruncată până la dispoziția medicului, pentru ca la nevoie să poată fi examinată la laborator.

Examinarea se începe prin luarea anamnezei. În acest timp, bolnavul va sta în poziția cea mai comodă pentru el. La examenul obiectiv însă, el trebuie adus întotdeauna în pozițiile cele mai adecvate observației. Astfel, inspecția generală se va face aducând pacientul în decubit dorsal. La nevoie, asistentul va ajunge să se întoarcă, pentru a putea fi observate și tegumentele de pe fața posterioară a corpului. Examinarea organelor abdominale se face în decubit dorsal cu brațele întinse și relaxate de-a lungul corpului și membrelor inferioare îndoite din genunchi, pentru a relaxa musculatura abdominală. În vederea acestui scop, se solicită bolnavul de a nu încorda mușchii pereților abdominali, pentru a permite medicului palparea organelor intraabdominale. Pnetru delimitarea matității ficatului și a splinei, asistentul va întoarce pacientul, la cererea medicului, în decubit lateral stâng, respectiv, drept, aducând în același timp mâna la ceafa. În acest fel se evidențiază bine fețele latarale ale toracelui și abdomenului.

Asigurarea iluminației necesare pentru examinarea cavităților naturale, precum și deservirea medicului cu instrumente cer o atenție permanentă din partea asistentului medical. Asistentul trebuie sa cunoască bine ordinea cronologică a unui examen clinic. El trebuie să observe cu antenție mișcările medicului, pentru a prevedea necesitățile de instrumente și de ajutor manual, cu care poate contribui la momentul oportun la examinarea bolnavului.

Ajutorul acordat de asistentul medical în cursul examenului clinic trebuie să ferească bolnavul de traumatisme și oboseală. Executarea unui examen nesistematic, care cere bolnavului repetate eforturi pentru așezarea și ridicarea din pat, utilizarea forțelor sale fizice peste măsură, neglijarea sprijinirii pacientului în pozițiile necesare cerute de reușita examenului, obosesc bolnavul repede, impunând întreruperea examinării.

Rolul asistentului medical în recoltarea produselor biologice

Examenele de laborator exprimă prin metode obiective modificările survenite în morfologia, fiziologia și biochimia organismului; din acest motiv, ele constituie un ajutor prețios, de multe ori necesar pentru stabilirea diagnosticului, instituirii tratamentului și urmărirea evoluției bolilor. Importanta examinărilor de laborator se concretizează în următoarele :

îmbogățește simptomatologia bolilor cu o serie de elemente obiective;

confirmă sau infirmă diagnosticul clinic;

clarifică diagnosticul diferențial față de tablouri clinice similare;

informează asupra gravității cazului;

ajută la precizarea prognosticului;

atrage atenția asupra pericolului instalării unor complicații;

confirmă vindecarea bolnavului;

prin depistarea la timp a unor cazuri de boli infecțioase

Indicația pentru recoltarea produselor este dată de medic,totuși asistentul medical trebuie să cunoască esența analizelor care se cer, având in vedere că unele recoltări sunt executate în întregime de asistent, iar altele de medic ajutat de asistent. În ambele cazuri asistentul medical trebuie să cunoască :

pregătirea bolnavilor pentru recoltare;

pregătirea instrumentelor și utilajul necesar;

pregătirea sticlăriei în care se adună produselor;

etichetarea recipientelor cu produsele recoltate;

cantitatea de produse necesare analizelor cerute;

tehnica specială a diferitelor recoltări;

ambalarea probelor recoltate și transportul lor la laborator.

Pentru buna reușită a examenelor de laborator, bolnavul trebuie să fie pregătit pentru recoltare. Pentru aceasta, asistentul medical trebuie să folosească metode cât mai blânde și mai puțin traumatizante. Pacientului i se va explica necesitatea analizerlor. Ei trebuie să fie convinși că recoltarea se face în interesul lor, că aceasta contribuie la stabilirea diagnosticului și tratamentului. Unele recoltări se fac pe nemâncate, deoarece alimentația provoacă secreția de suc gastric, influențează numărul globulelor albe și modifică compoziția chimică a sângelui. Aceste recoltări vor fi executate dimineața, când bolnavul nu s-a ridicat din pat. Nerespectarea normelor de pregătire atrage după sine rezultate false de laborator,cu urmări foarte grave pentru pacient. Din acest motiv asistentul trebuie să aibă o evidență a bolnavilor care vor fi pregătiți pentru examene de laborator și să îi supravegheze înainte de recoltare.

Recoltarea se face după ce tot materialul necesar a fost pregătit.Vasul în care se face recoltarea trebuie să fie curat, uscat și sterilizat. Înainte de recoltare, vasele vor fi etichetate, indicându-se numărul bonului însoțitor, care trebuie să cuprindă : numele și prenumele bolnavului, numărul salonului și al patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerută, data recoltării și numele aceluia care a făcut recoltarea. Daca produsul recoltat trebuie să fie trimis într-un alt laborator, se notează și spitalul care trimite produsul. Etichetarea vaselor trebuie făcută cu mare grijă. Numărul vasului se poate scrie direct pe sticlă cu un creion dermatograf, sau mai bune sunt etichetele lipite.

Produsele recoltate vor fi introduse în vase separate pentru fiecare analiză, de la fiecare bolnav, fără a se murdări partea exterioară a acestora. Produsele biologice trebuie recoltate în cantitate suficientă pentru analiza cerută, după normele indicate pentru fiecare produs și analiză în parte.

În următorul tabel vor fi prezentate valorile normale ale produselor biologice ce trebuiesc recoltate pacienților:

Rolul asistentului medical în pregătirea explorărilor functionale

Asistentul medical efectuează recoltările de sânge, urină, fecale și sucuri digestive și le trimite conform planului de explorare la laborator pentru efectuarea probelor funcționale ale ficatului, pancreasului și ale vezicii biliare. Asistentul efectuează sondaje exploratoare și terapeutice, pregătește bolnavul pentru examenul radiologic al vezicii biliare și al căilor biliare.

Explorarea căilor biliare urmărește stabilirea gradului în care vezicula biliară îndeplinește rolul său de înmagazinare și concentrare a bilei și vine în mod activ în ajutorul digestiei. Aceste probe sunt menite să verifice și permeabilitatea căilor biliare. În practica se utilizează următoarele metode :

Proba Meltzer-Lyon urmărește separarea veziculei biliare de cea heptică din conținutul sucului duodenal, în vederea localizării proceselor patologice hepatobiliare, verificând în acelasi timp și permeabilitatea căilor biliare.

Dimineața pe nemâncate se introduce în duoden sonda Einhorn. Prezența olivei de metal în duoden declanșează secreția sucurilor. Peste câteva minute începe să se scurgă prin sondă conținutul duodenal. Acesta are, în stare normală, un aspect clar, o culoare galbenă-aurie și poartă numele de bila A sau bila coledociană, deși în realitate este un amestec de sucuri. Aceasta bilă se recoltează în tuburi separate și se etichetează.

Se injectează apoi prin sonda Einhorn 40 ml soluție călduță se suflat de magneziu 33% și se închide capătul extern al sondei. Sulfatul de magneziu contractă vezicula biliară, favorizând evacuarea ei și realaxarea sfincterului Oddi și permițând pătrunderea bilei în duoden. După 15-30 de minute se deschide sonda. Aceasta este bila B sau bila veziculară. Bila veziculară are aspect vâscos, de culoare închisă, castanie. Cantitatea ei nu întrece 30-40 ml. Ea va fi recoltată în tuburi separate și etichetate.

După evacuare completă a bilei B se scurge mai departe bila excretată și provenită direct din ficat. Aceasta este bila C sau bila hepatică. Ea are aspect clar, curat, transparent, de culoare închisă, castanie și se recoltează de asemenea în tuburi separate și etichetate.

Asistentul medical va nota cantitatea mostrelor, precum și aspectul macroscopic al bilei recoltate. Mostrele de bilă A, B și C, recoltate în eprubete separate, se trimit imediat la laborator pentru a fi supuse examinărilor bio-chimice, morfologice și parazitologice. Dacă bila se trimite la laborator cu întârziere, acțiuunea sucurilor digestive va altera elementele celulare din bilă, iar paraziții -după răcirea mediului în care au trăit- se distrug, își pierd mobilitatea și deci nu mai pot puși în evidență. În caz că se bănuiește un proces infecțios hepatobiliar, se fac recoltări și pentru examinări bacteriologice, efectuând însămânțări în timpul probei.

Sondajul duodenal minutat este o metodă dinamică de examinare a funcției sfincterului Oddi și a veziculei biliare. Ea permite o apreciere în timp a contracției veziculei biliare și a fluxului biliar. Recoltarea sucului duodenal, după această metodă, reclamă o atenție deosebită din partea asistentului, căci prin notarea conștiincioasă a senzațiilor dureroare pe care le-ar prezenta eventual pacientul, metoda permite raportarea durerilor la fazele sondajului și deci localizarea lor.

Pentru sondajul duodenal minutat se pregătesc, alături de instrumentele și materialele necesare pentru orice sondaj, un stativ cu două rânduri de câte 8 eprubete, 50 ml soluție sulfat de magneziu 33% și 50 ml ulei de măsline. Se introduce sonda în duoden după metoda cunoscută. După ce începe să se scurgă bila A se injectează prin sondă 40 ml din soluția călduță de sulfat de magneziu 33% și se închide capătul sondei pentru 5 minute. Se deschide apoi sonda și se introduce capătul ei pe rând în primele 8 eprubete, lăsând să se scurgă bila în ele. Indiferent dacă a curs sau nu bilă, în fiecare eprubetă sonda rămâne 5 minute, după care timp se introduce în eprubeta următoare. Întraga operațiune durează 40 de minute.

După ce sonda a fost scoasă și din eprubeta a opta, se introduc prin ea în duoden 40 ml ulei călduț, se închide din nou capătul sondei pentru 5 minute și se procedează la fel ca și după injectarea sulfatului de magneziu, utilizând a doua serie de 8 eprubete. La recoltarea fiecărei mostre de bilă, asistentul notează într-un tabel cantitatea sucului recoltat, culoarea la emisiune, precum și senzațiile dureroase pe care le-a avut eventual bolnavul.

Cele două serii de eprubete etichetate, cu mostrele de bilă, împreună cu tabelul completat vor fi prezentate medicului și apoi trimise la laborator.

Stabilirea permeabilității căilor biliare cu izotopi radioactivi. Pentru aceasta probă se utilizează o substanță colorată Roz Bengal, marcată iod 131 radioactiv, care este excretată de ficat împreună cu bila. Excreția substanței radioactive se urmărește apoi cu ajutorul unor contoare de scintilație, fixate la nivelul ficatului și intestinului subțire. Paralel cu aceasta se urmărește epurarea din sânge a substanței colorante. În caz de obstrucție incompletă a căilor biliare, excreția hepatică se prelungește; iar în caz de obstrucție completă, eliminarea substanței radioactive spre intestin nu se face deloc.

Analiza sângelui, urinii și fecalelor, privind prezența sau absența pigmenților biliari sau a produșilor lor, contribuie de asemenea la stabilirea gradului de permeabilitate a căilor biliare.

Colecistografia și colangiografia sunt metode radiologice de explorare a căilor biliare intra- și extrahepatice.

Vezica biliară nu dă imagine radiologică. Ea poate deveni vizibilă pe filmul radiologic dacă se impregnează cu săruri calcare sau dacă conține calculi radioopaci; în caz contrar ea trebuie să fie umplută cu o substanță de contrast. Umplerea veziculei biliare cu substanțe de contrast și radiografierea ei poartă numele de colecistografie. Opacifierea întregului sistem al căilor biliare în vederea radiografierii lor poartă numele de colangiografie.

Umplerea veziculei biliare cu substanța de contrast se poate face, fie pe cale orală, fie pe cale intravenoasă. Opacifierea întregului sistem al căilor biliare poate fi efectuată numai prin administrarea intravenoasă a unei substanțe opace speciale. Atât pentru colecistografie cât și pentru colangiografie se utilizează substanțe cu conținut de iod.

Colecistografia se execută de obicei prin introducerea substanței de contrast pe cale orală, iar dacă aceasta dă rezultate insuficiente se va completa cu metoda intravenoasă. La pacienții colecistectomizați se va aplica doar metoda intravenoasă.

Opacifierea veziculei biliare pe cale orală se face cu Razebil, care umple vezica biliară la 14-16 ore sau acid iopanoic, care opacifiază vezicula la 10-14 ore după administrare.

Pregătirea bolnavului. Cu 1-2 zile înaintea colecistografiei se dă pacientului un regim dietetic ușor digerabil. Se vor evita alimentele cu conținut bogat în celuloză și hidrocarbonate concentrate, pentru a preveni aerocolia, adică aglomerarea gazelor în colon. Cu o zi înaintea examenului, vezicula biliară trebuie golită. În acest scop se va da bolnavului la orele 12 un prânz compus din ouă, smântână și unt cu pâine, care provoacă contracții puternice și deci golirea veziculei biliare, după care se poate începe administrarea substanței de contrast. Acest prânz nu-și atinge totdeauna scopul, putând să provoace în schimb accese dureroase. El poate fi înlocuit cu administrarea de 50 g ciocolată sau cu un sondaj evacuator. Evacuarea veziculei biliare de conținutul ei nu este obligatorie pentru reușita unei radiografii a veziculei biliare, totuși este bine să se facă mai ales dacă se suspectează și o stază veziculară.

Pentru evacuarea gazelor din colon, pacientul va face după masă o clismă evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de mușețel călduț. În același scop se poate practica, înaintea introducerii substanței de contrast, o injecție de extract retrohipofizar sai se poate prescrie cărbune animal 2-3 zile înaintea examinărilor, de 3 ori pe zi câte 2 tablete. După masă la orele 16 se vor administra 4 tablete de Razebil. Prima dată bolnavul va primi numai o tabletă sfărâmată, care se dizolvă pe limbă. La bolnavii cu hipersensibilitate la iod apare o roșeață, senzație de arsură, furnicături, tahicardie, amețeli, stare de rău general. În acest caz se renunță la continuarea probei. Dacă însă pacientul suportă bine iodul, atunci peste 20-30 de minute mai primește și restul de trei tablete, pe care le va înghite cu apă sau ceai în decurs de cinci minute, după care va fi așezat în decubit lateral drept timp de 30-60 de minute.

Acidul iopanoic se va administra între orele 18-20 în total 4-6 tablete, câte una din 10 în 10 minute cu puțină apă, fără a le sfărâma, după care bolnavul va fi culcat în decubit lateral drept timp de 30-60 de minute. De la administrarea substanței de contrast până la terminarea examinării, bolnavului nu va mai primi nici de mâncat nici de băut, nici medicamente sau purgative. Substanța de contrast apare în vezica biliară după 14-16 ore, respectiv 10-14 ore când trebuie efectuată radiografia. Înaintea radiografiei se va putea face pacientului încă o clismă evacuatoare. În caz de neumplere se vor putea administra încă 4 tablete de Razebil sau 6 tablete de Acid iopanoic, iar examinarea se repetă a 3-a zi.

Opacifierea vezicii biliare pe cale intravenoasă. Opacifierea întregului sistem al căilor biliare se face prin administrarea substanței de contrast pe cale intravenoasă. Pentru aceasta se utilizeză Pobilanul, un preparat concentrat, puțin toxc, care conține iod în proporție de 30-50%.

Administrarea Pobilanului se face în preajma executării radiografiei. Bolnavul nu necesită nici o pregătire dietetică. În dimineața examenului se evacuează conținutul intestinului gros printr-o clismă obișnuită, apoi se trece la administarea lui. Întrucât hipersensibilitatea față de iod este un fenomen destul de frecvent, înainte de injectarea substanței radioopace se va testa toleranța organismului.

Pentru acest scop există în fiecare cutie de Pobilan o fiolă de probă, din care se va executa o oftalmoreacție obișnuită, punând o picătură în sacul conjuctival al unui ochi; în caz de hipersensibilitate, în decurs de 5 minute apare o hiperemie conjuctivală accentuată a ochiului respectiv. Testarea se mai poate face prin injectarea foarte lentă a 1 ml de substanță pe cale intravenoasă; în caz de hipersensibilitate vor apărea prurit intens, roșeață și edem al feței, cefalee sau chiar o dispnee cu grețuri și vărsături. În caz de reacție pozitivă se combate urgent cu densensibilizante de tipul antihistaminicelor. Din acest motiv, la executarea colecistografiei și colangiografiei intravenoase cu Pobilan, asistentul va pregăti la îndemâna medicului substanțele necesare unei intervenții de urgență : fiole, acid ε –amino-caproic, Hemisuccinat de hidrocortizon, Romergan Noratrinal, soluție de glucoză pentru perfuzii, apartul pentru oxigenoterapie. La apariția semnelor de intoleranță se întrerupe administrarea substanței de contrast, lăsând acul în venă prin care se vor administra imediat medicamentele desensibilizante. În unele cazuri se impune necesitatea luării măsurilor de reanimare; în acest scop, până la venirea medicului reanimator, se instalează o perfuzie intravenoasă de glucoză cu Noratrinal și se administrează oxigen.

Dacă toleranța organismului este bună se va trece la administrarea substanței, încălzite la temperatura corpului. La adulți se injectează câte o fiolă de 20 ml din soluție de 30 sau 50 %. La copii doza este de 1 ml sau 0,45 g substanță activă pe kilocorp. Injectarea intravenoasă se va face foarte lent (aproximativ în 10 minute) în poziție culcat pe masa de radiografie, pentru ca după terminarea injecției să se poată executa imediat radiografiile. Căile biliare se opacifiază în 15-30 de minute, termen în care se execută radiografiile. Dacă pe aceste clișee nu apar căile biliare, atunci, la 40 de minute după terminarea injecției intravenoase, se va administra într-o singură doză 2-3 linguri de sirop de codeină 2‰. În cazul colangiografiilor executate la bolnavi colecistectomizați, la cei cu colecistografii sau colangiografii anterioare nereușite, siropul de codeină se va administra imediat după injectarea Pobilanului. Prima radiografie se va executa la 30 de minute.

Indiferent de calea utilizată pentru opacifierea veziculei biliare, după executarea radiografiei se va face proba Boyden. Pentru aceasta, bolnavul ingerează prânzul Boyden format din 2 gălbenușuri crude de ou amestecate eventual cu zahăr sau din 50 g ciocolată sau un pahar de apă de la gheață.

Prânzul Boyden are scopul de a provoca contracția veziculei biliare. Pentru aprecierea funcției acesteia, se vor face radiografii în serie asupra regiunii respective, la interval de 30-60-90 de minute. Se renunță la prânzul Boyden la colecistectomizați, în cazul colangiografiilor executate cu morfină sau codeină, precum și în caz că pe primele clișee s-a pus în evidență o calculoză biliară.

Colecistografia este contraindicată în boala Basedow, insuficiență renală acută, icter grav, hipertermie, debilitate la bolnavii în vârstă. În cazul stenozei pilorice, metoda perorală nu va da rezultat. Prânzul Boyden poate fi amestecat cu 50 g suflat de bariu, în vederea examinării concomitente a stomacului și duodenului.

Rolul asistentului medical în administrarea medicamentelor

Administrarea medicamentelor pune pe umerii asistentului medical o mare responsabilitate. Greșelile provenind din nerespectarea dozelor, a căilor de administrare, administrarea unor medicamente alterate sau schimbările de medicamente pot da naștere la accidente grave, chiar fatale. Din acest motiv, la administrarea medicamentelor asistentul medical va ține seama de anumite reguli generale.

Asistentul medical va respecta întocmai medicamentul prescris de către medic, nu are voie să schimbe medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemănător, fără aprobarea prealabilă a medicului.

Asistentul va verifica eticheta de pe medicamente la preluarea acestora, de asemenea trebuie să recunoască medicamentele după ambalare, consistență, mod de cristalizare, culoare, miros, gust, fluiditate. În cazul tabletelor, drajeurilor și a capsulelor operculate se vor lua în considerare : diametrul, grosimea, forma, culoarea, învelișul lor extern, precum și eventualele inscripții sau inițiale. Identificarea medicamentelor implică cunoașterea lor, condiție esențială pentru prevenirea schimburilor de medicamente.

Odată cu identificarea medicamentului, asistentul medical va verifica dacă acesta nu este cumva alterat. Decolorarea sau supracolorarea, precipitate, sedimentate sau flocoane în soluții, lichefierea medicamentelor solide, tulburarea sau opalescența soluțiilor injectabile denotă o alterare a lor. Medicamentele alterare nu vor fi administrare bolnavilor.

Aistentul medical va respecta calea de administrare a medicamentelor. Efectul unor medicamente este legat de calea de administrare, pe de altă parte, unele substanțe nu pot fi introduse decât pe o anumită cale. Nerespectarea căilor de administrare duce la periclitarea efectului medicamentelor, la efecte nedorite, contrarii, precum și la complicații locale la locul injecțiilor. De asemenea trebuie respectat dozajul prescris(dozele notate în foile de observație trebuie să corespundă cu cele din condicele de predare și cu adnotările asistentului de la vizită), dar și orele de administrare. Medicamentele vor fi administrare în ritmul prescris.

Evitarea incompatibilității de medicamente. Când administrează mai multe medicamente deodată, asistentul își poate simplifica munca prin turnarea soluțiilor sau picăturilor diferite în același pahar sau tragerea soluții injecatabile în aceeași seringă. Numeroase medicamente devin însă ineficace sau chiar dăunătoare, prin transformare, precipitare, degradare, dacă se amestecă cu altele.

Administrarea imediată a medicamentelor deschise. Medicamentele injectabile nu se păstrează în stare deschisă. Fiolele, odată deschise, vor fi injecate imediat. Bolnavul spitalizat va fi servit cu doze unice de medicamente.

Asistentul medical va păstra o ordine precisă în administrarea diferitelor medicamente. Medicamentele vor fi administrate personal de asistent. La administrarea parenterală a medicamentelor se vor păstra condițiile riguroase ale asepsiei, la cea perorală se vor utiliza pahare și veselă individuală. Dacă bolnavul primește prima dată medicamentul respectiv, asistentul ii va explica ce anume așteaptă medicul de la aceste medicamente și în cât timp se va instala efectul lor. Dacă este cazul, va preveni bolnavul asupra eventualelor manifestări secundare care se pot ivi în urma utilizării anumitor medicamente. Asistentul trebuie să lămurească bolnavul in privința diferențierii simptomelor de boală de efectele secundare ale medicamentelor.

Raportarea imediată către medicul secției a greșelilor de administrare a medicamentelor. Orice greșeală, ca : schimbarea de medicamente, dozaj, nerespectarea căilor sau orarului de administrare se reportează imediat medicului, care luând cunoștință de greșeala comisă, poate lua măsuri pentru a preveni complicațiile care s-ar ivi în urma acestei erori.

Rolul asistentului medical în pregătirea preoperatorie

Asistentul medical are obligația de a pregăti bolnavul pentru intervenția chirurgicală și de al pregăti psihic, explicându-i cu cuvinte simple tot ce se va întâmpla cu el în timpul transportului și la sala de preanestezie, unde va fi dus după operație, când va putea mânca, primi vizite, părăsi patul. Informarea pacientului va fi foarte obiectivă, informându-l pe acesta asupra riscurilor dar si a beneficiilor. Îi va comunica lui și familiei data și ora operației și îl va asigura pe pacient de prezența ei permanentă lângă el. Asistentul va pregăti bolnavul prin:

Pregătire generală

Asistentul medical va nota în foaia de observație bilanțul clinic și paraclinic al bolnavului.

bilanțul clinic va conține: antecedente familiale, patologice și chirurgicale, vârsta, greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afecțiunile prezente, valoarea tensiunii arteriale și a pulsului.

bilanțul paraclinic reprezintă explorarea tuturor aparatelor

Pregătirea locală

Cu o zi înaintea intervenției, asistentul medical va obliga bolnavul să stea în repaus la pat, să consume un regim ușor digerabil, bogat în lichide. Seara asistentul îi va efectua o clismă evacuatoare după care el va face un duș. Asistentul va epila regiunea abdominală și o va badijona cu antiseptic sau alcool iodat. La indicația medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital). În ziua operației asistentul va verifica ca dosarul bolnavului să fie corect: foaia de observație, analize, radiografie; va supraveghea bolnavul să nu bea, să nu mănânce, să nu fumeze. Îl va pune să urineze sau îl va sonda vezical, la indicația medicului. Va rebadijona regiunea rasă cu antiseptic colorat, după care îl va ajuta să se îmbrace cu o cămașă și șosete în picioare. Va verifica dacă bolnavul și-a scos protezele și bijuteriile. Îi va verifica pulsul, tensiunea arterială, temperatura și-l va instala confortabil pe brancardă, cu perna sub cap și acoperit cu pătură. Asistentul medical verifică a doua oară dacă are plicul cu toate documentele și va însoți bolnavul în sala de preanestezie.

În sala de preanestezie se verifică regiunea rasă și se notează eventualele escoriații, se verifică starea de curățenie: regiunea inghinală, ombilicul, axilele, se pregătesc zonele pentru perfuzie și se instalează sonda urinară.

În sala de operație:

– se execută ultima parte a pregătirii pacientului;

– se instalează și fixează pacientul pe masa de operație;

– se monitorizează funcțiile vitale;

– se obține un abord venos;

– se pregătește câmpul operator;

– se badijonează cu alcool pentru degresarea și curățirea pielii de antisepticul anterior;

– se badijonează cu tinctură de iod, se face începând cu linia de incizie, de la centru către periferie și se termină cu zonele septice;

– se ajută la instalarea câmpului steril textil.

Rolul asistentului medical în îngrijirea postoperatorie

Bolnavul necesită în această perioadă o supraveghere și îngrijire foarte atente. Încă din timpul operației se pregătește salonul și patul pentru primirea pacientului. După operație este bine să fie amplasat într-o cameră cât mai izolată cu puține paturi, lumina să fie redusă și difuză iar temperatura din salon nu va depași 20 grade C. Pacientul va fi așezat în poziția Fowler. Începand din ziua a doua după intervenție se vor mobiliza membrele inferioare, pentru a preveni staza venoasă și a ușura circulația de întoarcere.

Lângă patul bolnavului se pregătește sursa de oxigen cu umidificator, seringa si substanțe medicamentoase calamante, cardiotonice, pansamente, garou, vată, alcool, punga de gheață, tăvița renală, câteva șervete, plosca, urinarul.

Asistentul va supraveghea sonda nazogastrică, încă de la sosirea bolnavului de la sala de operație si va branșa sonda la sursa de aspirație continuă și la borcanul gradat. Va verifica buna funcționare a sursei de aspirație, dacă sonda este bine fixată și aspectul narinei, permeabilitatea sondei. El va nota în foaia de observație volumul și aspectul lichidului aspirat, va observa permanent confortul fizic și psihic al bolnavului. Asistentul medical va supraveghea sonda vezicală a bolnavului adica să fie bine fixată cu leucoplast pe coapsă și tubul să nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului. Sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Acesta va goli sacul colector la 6-8 ore, notând în foaia de observație cantitatea și aspectul urinii. În caz că apar unele complicații precum hematurie, urină tulbure, etc. asistentul va anunța de urgență medicul

În perioada postoperatorie asistentul medical va supraveghea activitatea tuturor aparatelor și organelor, de multe ori bolnavul nefiind în stare să semnaleze singur modificările survenite în starea lui. El va urmări aspectul general al bolnavului: culoarea feței, a tegumentelor și a mucoaselor. Temperatura se măsoară de cel puțin două ori pe zi, iar la indicația medicului și de mai multe ori. În primele zile după intervenție se intâlnesc des stări subfebrile cauzate de resorbția detritusurilor din plagă. Persistența febrei sau ridicarea ei treptată indică de cele mai multe ori o complicație în evoluția postoperatorie.

Asistentul medical va urmări pulsul de mai multe ori pe zi. Datorită pierderii de sânge și a narcozei, frecvența pulsului crește, dar curând după intervenție revine la normal. Modificările de puls pot semnala apariția complicațiilor.

Aparatul respirator se supraveghează stabilind tipul, frecvența și amplitudinea respirației. În caz de dispnee sau respirație superficială se anunță medicul și la indicația lui se administrează oxigen sau medicamente adecvate.

Aparatul excretor. În primele ore de după operație, bolnavul în general nu urinează. Se colectează urina din primele 24 de ore și se notează caracterul micțiunilor. Dacă bolnavul nu poate urina spontan, la 12 ore se provoacă micțiunea.

Imediat ce pacientul este adus în salon de la sala de operație se examinează pansamentul. Dacă s-a largit ori s-a deplasat, el va fi întărit cu o fașă nou suprapusă, fără să se desfacă cel aplicat în sala de operație. Se controlează de mai multe ori pe zi dacă plaga nu sângerează sau dacă pansamentul s-a udat. Cu ocazia schimbării pansamentelor se va lucra cu grijă și blândețe pentru a evita provocarea durerilor inutile. Se examinează plaga, tegumentele din jur și secrețiile existente.

O atenție deosebită trebuie acordată supravegherii și menajării sistemului nervos al bolnavului, care are rolul primordial în coordonarea activitătii tuturor organelor. Datorită traumatismului operator, pacientul suferă dureri postoperatorii.

Pentru combaterea durerii se va recurge la :

liniștirea bolnavului;

așezarea lui in poziții de menajare a părților dureroase;

utilizarea agenților mecanici și fizici, tratamentul medicamentos calmant.

Din cauza pierderii de lichide din timpul intervenției și restricției de alimentație, bolnavul prezintă o intensă stare de sete. Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da pacientului lichide în cantitate suficientă. În primele zile după intervenție nu se dau bolnavilor lichide îndulcite sau lapte, deoarece produc balonări.

Mobilizarea bolnavului trebuie facută cât mai curând. În urma mișcărilor, circulația sanguină devine mai activă, peristaltismul intestinal și funcția excretoare se îmbunătățesc, schimburile nutritive sunt mai active, ventilația pulmonară se intensifică și se pune în mișcare întreaga musculatură. Pe lângă aceasta, pacienții devin mai încrezători în forțele proprii și în vindecarea lor.

Rolul asistentului medical în conduita de urgență la internarea unui pacient cu colecistita acuta

Asistentul medical va așeza bolnavul în repaus la pat. Va recolta sânge pentru examenele urgente: numărul leucocitelor, bilirubinemia, T.G.O, T.G.P, ionograma sanguină, rezerva alcalină, amilazemie, glicemie și urină pentru urobilinogen și pigmenți biliari. Va pregăti medicamente pentru calmarea durerii și instrumentarul steril necesar, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fără indicația doctorului, pentru a nu masca evoluția acută a bolii sau o perforație.

Asistentul medical, la cererea medicului va administra:

antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau ½ fiolă Fortral. Dacă colica nu cedează va administra Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore.

antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropină 0,5 mg s.c de 2-3 ori/zi, Papaverină 4 fiole/zi, Nitroglicerină sublingual sau injectabil 1-2mg (2-4 tablete) la 15-20min

antiemetice: Emiteral, Torecan și Ptegomazin injectabil.

antibiotice: Ampicilină injectabilă 2g la 4 ore.

Pentru corectarea tulburărilor hidroelectrolitice și acidobazice asistentul medical va administra lichide per oral în formele ușoare (ceai de mușețel, sunătoare) și în formele medii și grave va instala perfuzie cu glucoză 5% sau 10%, tamponată cu 1 U insulină ordinară la 2g glucoză, în care va introduce: vitaminele B1, B6, C500, 2 fiole/zi și soluții de electroliți (K+, Na+, Cl-). Deoarece bolnavul aflat în criză acută de colecistită este foarte agitat, asistentul medicală va administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamației va aplica punga cu gheață la nivelul hipocondrului drept.