Anatomia Si Fiziologia Hepatica

Medicina

Anatomia Si Fiziologia Hepatica

Byadmin ianuarie 1, 2024

Cuprins

Listă abrevieri

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I

IMPORTANȚA LUCRĂRII

Capitolul II

Epidemiologie

Capitolul III

1.Anatomia și fiziologia hepatică

2. Anatomia descriptivă a lobilor hepatici

3. Împărțirea segmentară a ficatului

Capitolul IV

Patologia hepatică tumorală

Capitolul V

Metode de diagnostic radioimagistic

Capitolul VI

Criterii imagistice de diagnostic a proceselor expansive hepatice

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul I

Materiale si metode. Lot de studiu

Capitolul II

Corelația dintre patologia tumorală si factorii de risc și screeningul nodulilor hepatici

REZULTATE

1. Metode radioimagistice utilizate pentru diagnostic

2. Rezultatele obținute prin examinarea ecografiei bidimensională

clasică

3. Aportul CEUS în cadrul metodelor radioimagistice

4. Rezultate CT

5. Rezultate RMN

6. Concluzii

Capitolul IV

Discuții

Bibliografie

Listă abrevieri

CT. Computer Tomografie.

RMN. Rezonanță Magnetică Nucleară.

US. Ultrasonografie.

CEUS. Ultrasonografie cu substanță de contrast.

PARTEA GENERALĂ

Capitolul I

IMPORTANȚA LUCRĂRII

Evoluția continuă și progresivă a metodelor ultrasonografice CT și RMN atât datorită evoluției technologiei cât și datorită utilizării substațelor de contrast a permis

clinicienilor o descoperire mult mai rapidă și eficientă a proceselor proliferitive hepatice

descoperirea lor făcându-se încă din faze incipiente.

Am ales această temă datorită importanței descoperii unei metode imagistice cât mai eficiente în diagnosticarea formațiunilor hepatice și de asemenea datorită aplicabilității acestei metode și în alte patologii a altor organe parenchimatoase și pentru a puncta de asemenea și importanța diagnosticării și stadializării formațiunilor tumorale.

Metoda de cercetare utilizată este reprezentată de sinteza informațiilor obținute

din metode imagistice precum US clasică, CT , RMN și CEUS cât și impactul diagnosticării precoce a formațiunilor respective.

Descoperirea acestora cu ajutorul US clasice nu permite o orientare diagnostică către o patologie benignă sau malignă pentru încadrarea acestora, fiind necesară utilizarea CT sau RMN aceste metode fiind considarate mult mai stresante pentru pacient și datorită timpului de așteptare cât și stresul psihologic datorat incertitudinii diagnostice.

În ultimii ani, datorită avântului căpătat de utilizarea subtanțelor de contrast în cadrul

examinării CT și RMN, s-a considerat utilă și introducerea lor în ultrasonografia clasică permițând astfel evaluarea rapidă a acestor formațiuni având o sensibilitate și specificitate la fel de bună ca și CT sau RMN. Într-adevăr niciodată CEUS nu va înlocui metodele imagistice de rezoluție înaltă, dar costurile reduse ale CEUS și evaluarea rapidă a pacienților va duce la creșterea eficienței diagnosticării formațiunilor proliferative hepatice, mai importantă fiind descoperirea celor maligne, fără a se apela la puncția și biopsia formațiunii respective.

Evaluarea tuturor formațiunilor hepatice este necesară și datorită importanței

descoperirii cât mai precoce a leziunilor maligne cât și creșterii incidenței infecțiilor

atât pe plan regional, zonal cât și a impactului social, economic și cultural a hepatopatiilor cronice cu virus B și C ce pot favoriza in timp apariția alterărilor hepatice,în special datorită absenței simptomatologiei specifice în majoritatea cazurilor.

Scopul acestui studiu este de a prezenta o sinteză diagnostică a tuturor metodelor

imagistice utilizate în evaluarea și caracterizarea formațiunilor hepatice proliferative

precum și importanța utilizării unor metode mai ieftine de diagnostic cu sensibilitate

și specificitate asemănătoare metodelor imagistice cu rezoluție înaltă precum CT și RMN.

Capitolul II

Epidemiologie

Patologia neoplazică a ficatului reprezintă una dintre cele mai răspandite afecțiuni tumorale a unui organ parenchimatos. cuprinzând atat neoplaziile primare cât și cele secundare datorată unor metastaze.

Incidența în lume variază între 2 și 30 de cazuri/ 100000 locuitori/an, iar în România după ultimele date este de 4-10/100000 locuitori/an, fiind afectat cu o prepoderență mai mare sexul masculin raportul barbati/femei fiind de 2,4 (1).

La majoritatea pacienților carcinomul hepatocelular a fost precedat de ciroza hepatică și deloc surprinzător cauzele comune de ciroză au fost identificate ca factori de risc. Printre principalii factori de apariție a cirozei hepatice, care prin evolutia lor uneori trenantă chiar și insidioasă, vor duce la apariția carcinomului hepatocelular sunt reprezentați de virusurile hepatitice B, C sau și prin coinfecția cu virus D. La nivel mondial infecția cu virus hepatitic B afectează aproximativ 350 de milioane de persoane iar cea cu virus hepatitic C este în jur de 150 de milioane de indivizi(2),(3).

În România, incidența raportată a infecției cu virus hepatitic B a înregistrat o scădere după 1990, infecția cu virus B fiind de 20-32% din totalul hepatitelor virale (în funcție de areal). Rata portajului AgHBs poate ajunge la 7%, cu valori de sub 2% la donatorii de sânge și mai ridicată în unele grupuri populaționale cu risc, iar cu virus hepatitic C incidenta este reprezentată de 1,8-9,6% având limite destul de largi în funcție de aria geografică precum și de grupurile populaționale(4).

Alți factori de risc fiind reprezentați de hemocromatoză, boala Wilson, un alt factor important este consumul cronic de etanol care afectează în principal anumite categorii cu standarde sociale și economice reduse precum și anumite aspecte legate de stilul de viață cum ar fi fumatul, anumiți factori dietetici, precum și anumite terapii medicamentoase precum tratamentul cu contraceptive orale(4).Cauzele secundare sunt reprezentate în principal de metastazele hepatice cauzate în primul rând de cancerele tractului digestiv în special cel colorectal(5).

Capitolul III

1.Anatomia și fiziologia hepatică

Pentru a înțelege și pentru a fi capabil să recunoaștem aceste leziuni imagistice și impactul asupra integrității și funcționalității întregului organism este necesar un scurt reper anatomic și funcțional al ficatului. Ficatul reprezintă cel mai mare organ parenchimatos al corpului uman cântărind 1200-1500 g. Prezintă anatomic, doi lobi, precum și segmente hepatice mai mici, localizate la nivelul lobului drept hepatic, aceștia fiind situați unul inferior reprezentat de lobul pătrat iar la nivel posterior de lobul caudat.

Lobul drept și cel stâng sunt separați anterior de o prelungire peritoneală numită logamentul falciform iar posterior de ligamentul venos și inferior de ligamentul rotund.

Situația. Ficatul este un organ asimetric. Cea mai mare parte a lui se găsește în jumătatea dreaptă a abdomenului și numai restul se găsește în jumătatea stânga. El răspunde deci hipocondrului drept, epigastrului și unei părți din hipocondrul stâng.

Dimensiunile ficatului. Diamentrul frontal normal al ficatului este de aproximativ 28-30 cm cel sagital de 16-20 cm, cel vertical de 8-10 cm la nivelul lobului drept și 3-4 cm la nivelul lobului stâng(6).

Aspect. Ficatul are un aspect lucios și este neted. Numai versantul posterior al feței diafragmatice fiind lipsit de peritoneu, are un aspect aspru, rugos.

Prezintă o dublă vascularizație una nutritivă realizată de artera hepatică și una funcțională reprezentată de vena portă aceeastă fiind principala cale de metastazare de la nivelul tubului digestiv. Aceste vase se divid la nivelul hilului hepatic și formează ramuri pentru ambii lobi hepatici(7).

Inervația hepatică este asigurată de plexul hepatic formată din 3 componente : -parasimpatică : fibre vagale care se distribuie predominant musculaturii vezicii biliare și ductelor biliare cu efect inhibitor asupra afincterului ductului biliar, cea de a doua componentă simpatică formată din având originea la nivelul plexului celiac și cea de a treia componentă formată din fibre senzitive având provienența la nivelul ganglionilor spinali T7-T9 însoțind fibrele simpatice, cele parasimpatice din ganglionii senzitivi ai nervului vag și din nervul frenic ultimul reprezentând un factor important deoarece explică apariția durerii în umărul drept în cazul afecțiunilor hepatobiliare(8).

Circulația venoasă se relizează prin venele hepatice cea dreaptă și cea stângă ce ies la nivelul hilului hepatic și se anastomozează cu vena cava inferioară(9).

Circulația limfatică prezintă mai multe stații de drenaj , în principal cele profunde se drenează la nivelul stațiilor ganglionare hilare ulterior la nivelul celor celiace situate în vecinătatea trunchiului arterial celiac, iar cele superficiale o parte dintre ele se drenează la nivel ganglionilor diafragmatici și o parte la nivelul celor situați în jurul venei cave inferioare(10).

2. Anatomia descriptivă a lobilor hepatici

Dacă ar fi să extragem ficatul, spațiul remanent din cavitatea abdominală reprezintă loja hepatică delimitată astfel: cranial, dorsal și lateral de mușchiul diafragm, caudal de porțiunea dreaptă a colonului transvers și a mezoului său precum și de unghiul hepatic al colonului stâng, ventral coasta a VII-a și coasta a VIII-a, medial comunicând liber cu loja gastrică.

Un alt factor important pentru aprecierea extinderii neoplaziilor hepatice sau pentru depistarea unor tumori de vecinătate reprezintă raporturile cu organele vecine.

Ficatului i s-au descris două fețe una superioară sau diaragmatică și una inferioară sau vișcerală separate printr-o margine reprezentată de fața anterioară.

Fața diafragmatică vine în raport cu diafragmul, iar în porțiunea anterioară cu coastele VI-X în dreapta și VII-VIII în stânga, precum și cu peretele abdominal anterior. La unirea treimii stângi cu cele două treimi drepte ale feței diafragmatice se găseșete inseția ligamentului rotund.(11)

Fig 2.1 Fața diafragmatică

Fața vișcerală vine în raport cu regiunea antrală, cu porțiunea superioară și descendentă a duodenului (D1 și D2), cu capul pancreasului, cu partea superioară a feței anterioare a rinichiului drept, cu glanda suprarenală dreaptă și cu colonul transvers aceste raporturi fiind de asemenea importante și la decelarea lor imagistică atât prin ultrasonografie cât și examen CT sau RMN pentru a vedea prezența metastazelor cât și gradul extensiei tumorale de vecinătate.(12)

Fig 2.2 Fața vișcerală

Marginea anterioară a ficatului separă cele două fețe ale acestuia în porțiunea anterioară și are un traiect oblic ascendent de la dreapta la stânga la nivelul său observându-se două incizuri, una la dreapta ce poartă numele de incizura cistică și una la stânga purtând numele de incizura ligamentului rotund.

Morfologia hepatică. Urmărite radial aceștea sunt: tunica seroasă reprezentată de peritoneul vișceral parietal care acoperă suprafața externă a ficatului fiind tapițată la interior de o lamă de țesut conjunctiv ce se continuă cu foițele mezoteliale ale aparatului ligamentar(13).

Tunica fibroasă sau capsula Glison formată dintr-un țesut conjunctiv semitransparent, rezistent și semiflexibil care la nivelul hilului se îngroașă menținând fixate structurile vasculare. Stroma hepatică compusă din țesut conjunctiv lax ce conține celule ale Fig 2.2 Fața vișcerală

Marginea anterioară a ficatului separă cele două fețe ale acestuia în porțiunea anterioară și are un traiect oblic ascendent de la dreapta la stânga la nivelul său observându-se două incizuri, una la dreapta ce poartă numele de incizura cistică și una la stânga purtând numele de incizura ligamentului rotund.

Morfologia hepatică. Urmărite radial aceștea sunt: tunica seroasă reprezentată de peritoneul vișceral parietal care acoperă suprafața externă a ficatului fiind tapițată la interior de o lamă de țesut conjunctiv ce se continuă cu foițele mezoteliale ale aparatului ligamentar(13).

Tunica fibroasă sau capsula Glison formată dintr-un țesut conjunctiv semitransparent, rezistent și semiflexibil care la nivelul hilului se îngroașă menținând fixate structurile vasculare. Stroma hepatică compusă din țesut conjunctiv lax ce conține celule ale sistemului reticulohistiocitar cu rol in separarea lobulilor hepatici.

Parenchimul hepatic format din lobulii hepatici ce reprezintă unitatea morfofuncționălă a ficatului compusă din hepatocite dispuse în trabecule a căror iritație cronică prin diverși compuși toxici sau prin alterarea genomului de către factori virali duc la activarea oncogenelor sau prin inhibarea unor proteine ce inhibă multiplicarea celulară necontrolată ducând la apariția displaziilor ulterior a carcinoamelor hepatocelulare.

3. Împărțirea segmentară a ficatului

Scizura portală principală împarte ficatul într-un hemificat drept și un hemificat stâng.

Scizura portală dreaptă împarte hemificatul drept într-un sector anterior sau paramedian și un sector posterior sau postero-lateral. Sectorul anterior drept este împărțit de un plan transvers într-un segment inferior(segmentul V) și unul superior(segmentul VIII). Sectorul posterior drept este împărțit, de asemenea, de planul transvers într-un segment inferior(segmentul VI) și unul superior(segmentul VII).

Scizura portală stângă împarte hemificatul stâng într-un segment posterior și unul anterior. Sectorul posterior stâng , situat posterior de vena hepatică stângă este singurul sector alcătuit dintr-un singur segment(segmentul II). Segmentul anterior stâng, situat la dreapta venei hepatice stângi este împărțit de scizura porto-ombilicală într-un segment lateral(segmentul III) și un segment medial(segmentul IV)(14).

Segmentul I corespunde lobului Spiegel din anatomia clasică și poate fi considerat o unitate separată care este în același timp atât segment dar și lob. Este situat posterior înconjurând vena cavă inferioară și vine în raport anterior în partea stângă cu fața inferioară a segmentului IV, iar în partea dreaptă se continuă și parenchimul segmentelor VI și VII. Porțiunea pancavă a segmentului I împreună cu procesul caudat constituie segmentul IX. Drenajul segmentului I se realizeaza direct la nivelul venei cave inferioare.

Fig 3. Segmentele hepatice

Segmentul II este delimitat la stânga de marginea stângă a ficatului , la dreapta de scizura porto-ombilicală și anterior de scizura laterală dreaptă. Reprezintă singurul segment al sectorului posterior stâng este drenat de ramurile dorsale ale veneri hepatice stângi.

Segmentul III este cuprins între marginea stângă a ficatului, scizura porto-ombilicală și scizura laterală stângă. Împreună cu segmentul II formează lobul stâng clasic , este drenat în ramurile anterioare ale venei hepatice stângi(15).

Segmentul IV situat între scizura porto-ombilicală și scizura portală principală, este subdivizat de către planul transvers în subsegmentul anterior(IVb), care este mobil și corespunde clasicului lob pătrat și subsegmentul posterior(IVa), care este fix și vine în raport posterior cu vena cavă inferioară, iar drenajul venos este asigurat de ramurile stângi ale venei hepatice medii și de vene intersegmentare.

Segmentul V corespunde pe fața diafragmatică unei arii delimitată la dreapta de planul scizurii portale drepte, la stânga de plan scizurii portale principale și posterior de planul transvers. Pe fața viscerală a ficatului se proiectează de-a lungul unei arii triunghiulare delimitată superior și la dreapta de scizura portală dreaptă, la stânga de scizura portală principală, având vârful la nivelul fosetei vezicii biliare și este drenat de ramurile stângi ventrale ale venei hepatice drepte și de ramurile drepte ventrale ale venei hepatice medii.

Segmentul VI este delimitat la stânga de scizura portală dreaptă și posterior de planul tranvers având drenajul asigurat de ramurile ventrale ale venei hepatice drepte și de venele accesorii.

Segmentul VII corespunde unei arii delimitate la stânga de scizura portală dreaptă și anterior de planul transvers., iar drenajul venos este asigurat de ramuri dorsale ale venei hepatice drepte și de vene accesorii.

Segmentul VIII este delimitat la stânga de scizura portală principală, la dreapta de scizura portală dreaptă și anterior de planul transvers. Acest segment nu este reprezentat pe fața inferioară a ficatului, iar drenajul venos este aigurat de ramurile dorsale stângi ale venei hepatice drepte și de ramurile dorsale drepte ale venei gepatice medii(16).

Capitolul IV

Patologia hepatică tumorală

Recunoașterea proceselor expansive hepatice cât și diferențierea caracterelor de benignitate sau malignitate, inițial, prin metode imagistice cât și ulterior prin puncție biopsie hepatică și examen anatomopatologic necesită o bună cunoaștere atât a caracterelor macroscopice cât și cele microscopice ale acestei patologii.

Arhitectura normală a ficatului este reprezentată de lobulul hepatic clasic având formă poligonală căruia îi desevește o venă centrolobulară fiind alcătuit din cordoane de hepatocite la nivelul cărora se găsesc sinusoidele hepatice fiecare lobul fiind separat de cel vecin prin intermediul unei lame fine de țesut conjunctiv. În vecinătatea mai multor lobuli se delimitează zone cu funcții specifice denumite spații porte compuse din o arteriolă ramură din artera hepatică, venula ramură a venei porte și un canal biliar aceste trei structuri purtând denumirea de triada portală. O dată cu alterarea arhitectonicii hepatice normale prin afectare hepatocitară sau a elementelor vasculare sau conjuctive duce la apariția unor procese proliferative fie bine localizate cu caracter benign sau cu caracter malign având tendință de diseminare.(17)

Dintre cele benigne amintim adenomul hepatic ce apare în special la femeile tinere ce prezintă antecedente de consum de anticoncepționale orale. Macroscopic are aspect de noduli unici sau multiplii bine delimitați fără a infiltra țesuturile adiacente. Microscopic este constituită din hepatocite normale neavând o distribuție lobulară caracteristică.

O altă patologie benignă întâlnită este reprezentată de hemangiomul hepatic în general asimptomatic și de mici dimensiuni fiind raportate și cazuri de hemangioame gigant care pot duce la ruperi spontane urmate de hemoragii peritoneale. Microscopic au aspectul unui hemangiom cavernos

Fig 4. Hemangiom cavern

La copil poartă denumirea de hemangioendotelioame infantile, iar la adulți apar în special în decada a patra sau a cincea de viață(18).

Hiperplazia nodulară focală este o leziune solitară care asociază doi sau mai mulți noduli cu o leziune vasculară, din punct de vedere anatomopatologic sunt de 2 tipuri: tipul solid format din hepatocite hiperplastice separate de septuri fibroase și tipul teleangiectatic format din spații pline de sânge.

Tumorile maligne ale ficatului pot fi tumori primitive precum carcinomul hepatocelular, colangiocarcinomul, hepatoblastomul , hemangiosarcomul.

Carcinomul hepatocelular macroscopic este o tumoră de consistență moale, gălbuie unică și voluminoasă fiind descrise mai multe forme: nodulară, masivă, difuză întâlnită exclusiv pe ficat cirotic unde fiecare nodul tumoral are tendința de a conflua unul cu celălat. Microscopic este un carcinom trabecular sau unul pseudoglandular sau schirogen cu stroma conjunctivă bogată. Căile de expansiune ale hepatocarcinomului sunt cele de vecinătate prin infiltrare progresivă a parenchimului înconjurător și compresiunea structurilor hepatice normal, dimensiunea anterogradă în venele hepatice și apoi în cava inferioară fie retrograd prin intermediul venei porte și pe cale limfatică cu apariția adenopatiilor hilare și loco-regionale sau chiar invazia directă a diafragmului(19).

Fig 5. Carcinom hepatocelular

Colangiocarcinomul tumoră malignă a ducturilor epiteliale constituită din structuri glandulare tubulare tapetate de celule mici cuboidale, separate de o stromă fibroasă.

Hepatoblastomul întâlnită în special la copiii sub 3 ani având un caracter necrotico-hemoragic gigant formată din celule embrionare și fetale cu tendință de a se dispune sub forma trabeculelor hepatice.

Hemangiosarcomul reprezentat de noduli hemoragici multiplii reprezentați microscopic de capilare sinusoide mărginite de celule endoteliale maligne, alungite.

Metastazele hepatice cele mai frecvente tumori hepatice ficatul fiind al doilea sediu de metastazare după ganglionii limfatici(20).

Capitolul V

Metode de diagnostic radioimagistic

Un rol cardinal în depistarea formațiunilor proliferative hepatice atât în fazele precoce cât și tardive îl au metodele radioimagistice moderne ce cuprind: ultrasonografia de actualitate fiind asocierea cu o substanță de contrast, computer tomografia, rezonanța magnetică nucleară.

Printre primele utilizate a fost radiografia abdominală dar cu indicații limitate precum calcificări hepatice, chiste hidatice, hepatomegalie, în general radigrafia hepatica fiind completată de ultrasonografie sau scintigrafie.

Înțelegerea pe deplin a patologiilor hepatice a apărut odată cu dezvoltarea ecografiei. Fereastră ecografică – ce reprezintă locusul de plasare a transducerului cu predilecție la nivelul hipocondrului drept sau la nivel epigastric pentru o mai bună examinare fiind necesară realizarea ei în inspir profund.

Fig. 6. Vizualizare LHD si diaphragm posterior

Metodologia de examinare necesită o bună explorare atât a structurilor intra-parenchimatoase cât și a celor extra-parenchimatoase reprezentate în principal de structurile vasculare și biliare. Observarea ficatului în scara gri ce permite aprecierea forma, dimensiunea, ecogenitatea și traiectul vaselor, de asemenea este necesară măsurarea ficatului la nivelul lobului drept, lobului stâng și la nivelul lobului caudat, sistemul port se măsoară la nivelul hilului splenic(21).

Explorarea vasculară se realizează în cadrul unor tulburări de circulație la nivelul sistemului port sau datorate prezenței semnelor de hipertensiune portală,în cadrul unor afecțiuni ale trunchiurilor arteriale și atunci cănd trebuie studiată vascularizația unor tumori hepatice. Forma ficatului este de cea a unui con secționat în ax lung lobul hepatic drept fiind de 2-3 ori mai mare decât lobul stâng, diametrele hepatice sunt : transversal 20-36 cm, antero-posterior 10-21, vertical 7-15(22).

Fig. 7. Vizualizare LHD,vene suprahepatice si VCI

Ecogenitatea hepatică este medie raportat cu celelalte organe vecine de exemplu ecogenitatea renală este mai mare. Ecostructura fiind omogenă la nivelul tuturor segmentelor parenchimului hepatic și la nivelul tuturor planurilor profunde formând niște formațiuni hipoecogene de 1-2 mm aceste structuri fiind separate între ele prin travee ecogene ce corespund țesutului hepatic de susținere . Vena portă se remarcă sub formă unor structuri tubulare de ecogenitate medie cu centrul transonic, arterele hepatice fiind greu observabile la nivel intrahepatic. Căile biliare au o dispoziție paralelă față de ramurile portale aflându-se anterior de acestea , sunt vizibile numai la nivelul hilului, ecogenitatea este medie.

Sistemul limfatic nu este vizibil ecografic la copil fiind posibilă depistarea unei formațiuni ganglionare voluminoase dar aceasta este incostantă.

Pentru o mai mare acuratețe se utilizează CT în special pentru depistarea leziunilor mici sub 3-4 mm sau pentru confirmarea celor preexistente sau a gradului de extensie al proceselor tumorale.

Metodele invanzive precum portografia sau arteriografia hepatică se folosesc în principal pentru evaluare unor malformații vasculare sau intervenții paleative la nivelul venei porte pentru a prevenii apariția complicaților hipertensiuni(23).

Capitolul VI

Criterii imagistice de diagnostic a proceselor expansive hepatice

În stadiul actual pentru diagnosticul proceselor expansive tumorale pacienții sunt supuși la examinări imagistice perioade la 6 luni în special la cei cu factori de risc precum o evoluție îndelungată a hepatitei B sau C precum și a leziunilor nodulare din ciroza hepatică. Pentru o apreciere corectă a caracterelor imagistice în special ecografice a proceselor tumorale hepatice voi aborda inițial leziunile maligne ulterior cele benigne(24).

Din cadrul leziunilor maligne face parte în principal hepatocarcinonul ce prezintă ca și forme cel solitar, multicentric și difuz. Ca și caractere ecografice în cadrul fazelor incipiente se poate remarca o formațiune nodulară unică, hipoecogenă bine delimitată fara să afecteze structurile vasculare învecinate,

Fig. 8. Vizualizare nodul hepatic

pe măsură ce crește în dimensiune apare și haloul peritumoral cu semne de invazie portală cu apariția trombozei portale maligne și cu modificări de ecogenitate în care alternează zone hipoecogene cu zone hiperecogene datorită fenomenelor de fibroză și ulcerație ce apar la nivel tumoral, limitările diagnosticului ecografic apare în cazul leziunilor sub 20 mm. În cadrul eco-CEUS se constată umplerea formațiunilor respective în cadrul

Fig. 9. Faza arteriala rapida si wash out portal

timpului arterial și venos urmate de wash out portal și parenchimatos,prin examinarea CT se observă o masă hipodensă cu zone de calcificări sau necroză iar după administrarea de substanță de contrast se accentuează leziunea în faza arterială urmată de wash out în faza portală, iar în cadrul examinării RMN în T 1 se observă o imagine hipodensă , în T2 hiperdensă și post administrare subtanță de contrast se pune în evidență o leziune hiperdensă, hipervascularizată urmată rapid de fenomenul de wash-out portal. Fig.10 Hepatocarcinom faza arterială

Un alt tip de tumoră malignă întâlnită la adult este colangiocarcinomul derivată din celulele ce tapetează ductele biliare și spre deosebire de hepatocarcinom apare pe ficatul indemn. Ecografic se caracterizează prin formațiuni unice sau multiple localizate la nivelul ambilor lobi hepatici însoțită de colabarea colecistului și depistarea ecografică a formațiunilor limfoganglionare hilare(25).

Alte forme histopatologice tumorale sunt reprezentate de hepatoblastom tumora malignă a copilului ce se prezintă sub forma unor mase hipoecogene fără halou peritumoral și fără criterii clare imagistice pentru a se face diagnosticul diferențial cu hepatocarcinomul(26).

Prin ecografie se mai încearcă și o diferenție netă și clară între formațiunile tumorale primare și cele secundare însă

Fig.11 Hepatoblastom- leziuni heterogene

deseori este dificil deoarece criterile de malignitate depistate prin US sunt identice la cele două categorii neexistând un consens ce metodă imagistică facilitează diagnosticul metastazelor hepatice acuratețea fiind mai mare în cazul examinării CT și RMN. Prin examinarea CT se pune în evidență o masă heterogenă hipodensă comparativ cu restul parenchimului hepatic, frecvent prezintă zone de necroză și calcificări. Examinarea RMN pune în evidență în T1 o leziune hipodensă, în T2 o leziune hiperdensă, iar după administrarea de subtanță de contrast se prezintă ca o zonă heterogenă.

Următoarea categorie de formațiuni proliferative hepatice este reprezentată de tumorile benigne acestea cuprinzând: adenomul hepatic, hiperplazia benignă hepatică, hemangiomul hepatic.

Hiperplazia nodulară benignă se caracterizează printr-o structură neomogenă de dimensiuni relativ voluminoase care prezintă o ecogenitate redusă sau o alternanță între hipo și hiperecogenitate se utilizează și examinarea doppler color pentru evaluarea vascularizației tumorale. Diagnosticul se face relativ ușor prin CEUS având aspect de spițe de roată în faza arterial. Prin examinarea CT se pune în evidență o leziune

Fig 12. Hiperplazie nodulă benignă gigant

izodensă cu o captare caracteristică a substanței de contrast în spițe de roată. Examinare RMN are o sensibilitate de 70% și o specificitate de 98%, pune în evidență în T1 o formațiune moderat hipodensă, iar în T2 o imagine hiperdensă cu o zonă centrală cicatriceală, iar după administrarea SDC prezintă o captare identică cu examinarea CT captare în spițe de roată.

Hemangiomul o tumoră vasculară de dimensiuni ce în general sunt cuprinse între 1-4 cm cu localizare subcapsulară se caracterizează printr-o formațiune bine delimitată de ecogenitate crescută unic sau multiplu ce niciodată nu prezintă halou peritumoral. În cadrul examinării ecografice cu substanță de contrast se constată o umplere rapidă în timpul arterial și fară washout portal. Prin CT se pune în evidență o formațiune izodensă sau hipodensă, iar după administrarea de contrast prezintă în

Fig 13. Hemangiom hepatic

faza arterială o încărcare dinspre periferie sper centru, iar în faza portală menține contrastul. În cadrul examinării RMN, în T1 leziunea este hipodensă comparativ cu restul parenchimului hepatic, iar în T2 devine hiperdensă comparativ cu restul parenchimului hepatic dar mai puțin densă comparativ cu un chist hepatic.

Adenomul hepatic repezintă o formațiune bine delimitată care apare în principal la femeile care iau anticoncepționle, în general este de dimensiuni mari , ecografic este de ecogenitate crescută , nu prezintă halou peritumoral în anumite situații poate comprima țesuturile adiacente dar fără a produce fenomene de stază vasculară sau biliară. La examinarea eco-CEUS nu prezintă timp de umplere arterială sau wash out portal iar examinarea CT pune în evidență o leziune izoecogenă bine delimitată față de restul parenchimului hepatic.(27).

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul I

Materiale si metode. Lot de studiu

Scopul acestui studiu este de a identifica și a analiza principalele caracteristici imagistice ale proceselor expansive hepatice pentru un diagnostic cât mai rapid, descoperirea unui patern unic de diagnostic și o stadializare mai rapidă prin utilizarea unui algoritm de diagnostic radioimagistic ce include metode precum ecografia, computer tomografia, rezonanța magnetică nucleară și folosirea substanței de contrast în cadrul ecografiei.

Studiul a avut un caracter retrospectiv pentru perioada ianuarie 2012- martie 2013. Acesta a permis evidențierea factorilor de risc implicați în etiopatogenia hepatocarcinomul și procese tumorale benigne, identificarea și diferențierea caracteristicilor imagistice între tumorile benigne și cele maligne pentru o diagnosticare mai rapidă a caracterelor de malignitate și evitarea utilizării unor metode mai scumpe de diagnostic cum sunt computer tomografia si rezonanța magnetică nucleară.

Criteriile de includere :

Pacienții cu 1-3 leziuni focale hepatice diagnosticate prin ecografie bidimensională;

Vârsta între 18-80 de ani;

Prezența de factori de risc precum hepatite autoimune, infecția cu virusul hepatitic B sau C sau coinfecția cu virus D;

Pacineți diagnosticați cu hepatocarcinom în antecedente.

Criteriile de excludere

Hipersensibilitate la agenții de contrast utilizați;

Pacienți tarați sau cu afecțiuni cardiace precum: insuficiența cardiacă clasa NYHA III/IV;

Chisturi hepatice cu aspect tipic în ecografia bidimensională;

Pacienții care au fost supuși unor proceduri percutane precum alcoolizarea sau utilizarea radiofrecventei pentru ablația tumorală;

Afecțiuni psihiatrice;

Sindrom coronarian acut;

Tulburări de ritm, tulburări de conducere atrioventriculare.

Repartiția lotului de studiu a fost făcută în funcție de diagnosticul final stabilit imagistic prin două metode pe bază de agent de contrast, respectiv CEUS și examen CT cu substanță de contrast iodată.

Un total de 50 de pacienți din cadrul lotului studiat au îndeplinit criteriile necesare de intrare în studiu.

Pacienții au semnat consimțamântul informat asupra tuturor procedurilor și tratamentelor primite și au fost de acord cu folosirea filmelor CEUS și a înregistrărilor CT pentru prelucrarea computerizată și statistică.

În tabelul de mai jos este reprezentată repartiția pe sexe a lotului studiat.

Tabelul 1. Repartiția pe sexe

Graficul atașat tabelului de mai sus ce relevă procentajul

Fig.1 Raportul femei/bărbați în cadrul studiului

Pentru o triere mai bună a cazurilor și evaluarea corectă a factorilor de risc care influențează patologia hepatică este necesară o evaluarea corectă atât a mediului din care provin cât și a grupelor de vârstă.

Procentul urban/rural se analizează în următorul grafic:

Fig. 2 Ponderea populației mediul urban/rural

Evaluarea populație pe grupe de vârstă este redată în tabelul și graficul de mai jos având rolul de a scoate în evidență incidența patologiei tumorale hepatice:

Tabelul 2. Distribuția pe vârstă a lotului studiat.

Fig. 3 Incidența pe grupe populaționale

Prin intermediul reprezentației grafice se remarcă o incidență crescută a patologiei la grupul populațional 50-70 ani, această grupă fiind mai afectată și datorită unui cumul de factori de risc precum și datorită unei patologii subiacente existente în momentul diagnosticului nodililor tumorali respectivi.

Examinarea eco bidimensionala s-a efectuat cu un aparat Siemens Acuson S2000 cu un transducer de 3,5 Mhz. Ecografia joacă un rol cheie în:

depistarea precoce a proceselor exapansive hepatice;

aprecierea benignității sau malignității unei tumori este posibilă ecografic dar nu posibil de fiecare dată, fiind inferioară CT și RMN;

poate fi utilizată cu succes în stadializarea hepatocarcinomului;

este utilă în ghidarea puncție biopsiei hepatice necesare efectuării examenului histopatologic.

Examinarea CT:

sensibilitate 80% și specficitate 98% în depistarea formațiunilor tumorale hepatice;

utilizarea contrastului îmbunătățește diagnosticul de altfel se disting 3 faze:

arterială cu durată de 15-30 de secunde;

venoasă sau wash out portal până la 120 de secunde;

tardivă cu durată între 120 și 300 de secunde;

utilizată cu succes după tratamentul ablativ sau după alcoolizare intratumorală.

Examinarea RMN:

stadializare superioară CT;

depistarea fomațiunilor tumorale este similară CT însă are avantajul unui contrast mai bun fară a fi utilizate substanțe de contrast iodate;

nu iradiază și oferă imagini în planuri multiple;

dezavantajul principal al acesteia este costul și disponibilitatea scăzută a metodei.

Efectele adeverse întâlnite după administrarea substanței de contrast au fost minore 20 din pacienți evocând apariția unei dispnei ușoare care se remite rapid după dispariția contrastului.

Leziunile parenchimatoase după identificarea au fost examinate complet timp de 5 minute fără a lua în considerarea restul parenchimului hepatic, iar pentru a elimina artefactele din cadrul examinării pacienților li s-a relatat să țină respirația timp de 10 minute.

Toate examinările au fost înregistrate pentru a fi revăzute și analizate ulterior, iar pacienții au fost monitorizați timp de 2 ore în cazul apariției efectelor adverse.

Capitolul II

Corelația dintre patologia tumorală si factorii de risc și screeningul nodulilor hepatici

Pentru facilitarea diagnosticului un rol important la avut și depistarea factorilor de risc. În cadrul patologiei tumorale hepatice cazurile de tumoră hepatică primare sunt rare, de aceea exitența unei patologii subiacente precum infecția cu virus hepatic B, C sau coninfecția cu virus D pot orienta mult mai ușor diagnosticul.

Factorii de risc ce influențează procesele proliferative hepatice sunt redate în tabelul și graficul de mai jos:

Fig. 4 Factorii de risc în cadrul proceselor proliferative hepatice.

Din analiza pe lotul de studiu pe perioada 2012-2013, reiese că în absența unei patologii de fond procesele proliferative hepatice sunt extrem de rare.

Fig 5. Corelație patologie

Un alt factor important în imagistica patologie tumorale hepatice reprezintă screnningul nodulilor hepatici în special în cadrul cirozei hepatice:

Noduli mai mici de 1 cm- vor fi umăriți prin ultrasonografia bidimensională la 4-5 luni timp de 2 ani. Dacă în această perioada nodulul crește sau apar alte caracteristici ecografice precum haloul peritumoral sau scădere în ecogenitate este necesară evaluare prin CEUS sau alte metode precum CT sau RMN; în caz că acesta scade în dimensiune se recurge la evaluarea periodică la 6 luni.

Noduli cu dimensiuni cuprinse între 1-2 cm au un risc crescut de apariție a hepatocarcinomului, dar trebuie luată în considerare și patologia tumorală benignă care poate să fie prezentă.(28)

Capitolul III

REZULTATE

1. Metode radioimagistice utilizate pentru diagnostic

Metodele imagistice utilizitate inițial au fost reprezentate de ecografie bidimensională fără subtanță de constrast apoi cu substanță de contrast în cazul în care diagnosticul nu a fost tranșat de aceste metode imagistice s-a recurs la investigații de tipul CT și RMN.

Înainte de a prezentate rezultatele în cadrul studiului s-au examinat un număr de 78 noduli hepatice, nodulii fiind reprezentați atât de leziuni primare cât și de leziuni secundare, metastatice datorate unei patologii neoplazice subiacente.

Fig 6. Raportul leziuni primare/leziuni secundare

Ponderea metodelor imagistice utilizate este redată în tabelui și graficul următor:

Tabel 4. Metodele principale de diagnostic în cadrul patologiei proliferative hepatice

Fig 7. Ponderea metodelor radioimagistice.

Se observă că majoritatea principală metodă de diagnostic este ecografia cu substanță de contrast.

Evaluarea în timp real a proceselor proliferative hepatice ne permite vizualizarea în timp real a vascularizației acestor formațiuni.

2. Rezultatele obținute prin examinarea ecografiei bidimensională

clasică

Inițial pentru descoperirea sau suspiciunea unor leziuni hepatice se recurge la o examinare ecografică simplă în care se apreciază:

Forma, dimensiunea, număr;

Raporturile cu celelalte zone de parenchim;

Ecogenitatea sau echostructura;

Eventualele fenomene de vecinătate determinate de aceste structuri de exemplu tromboza venei porte fie prin compresiune sau prin invazie directă;

Lobul sau lobii hepatici afectați.

Dimensiunea formațiunilor hepatice depistate inițial prin ecografie sunt redate în tabelul și graficul de mai jos:

Tabel 5. Dimensiuni formațiuni hepatice

Fig. 8 Dimensiunile aproximative ale formațiunilor hepatice.

Pentru o orientare anatomică și pentru a facilita urmărirea post intervenție ablativă am considerat că o localizare cât mai precisă și o delimitare a lobilor hepatici afectați preponderent este deosebit de importantă.

Fig 9. Repartiția anatomică a proceselor proliferative hepatice.

Pentru orientarea sau suspiciunea unei formațiuni care poate avea caractere benigne sau maligne este necesară o evaluarea a ecogenității structurilor respective. În cadrul acestui studiu s-a observat o predominanță a formațiunilor hipoecogene care urmate ulterior de examinare CEUS și în unele cazuri examen CT s-a constat suspiciunea de hepatocarcinom diagnostic pus în evidență prin izodensitate iar după ce s-a administrat substanță de contrast s-a observat hiperdensitate în timpul arterial și ulterior wash-out portal.

Formațiunile hiperecogene sau izoecogene evaluate ulterior cu CT și CEUS, s-a observat, că ar avea tendința către benignitate, acești factori fiind influențați și de imaginile complementare din punct de vedere al vascularizației evaluate la acel moment.

Ecogenitatea structurilor respective este redată în graficul de mai jos:

Fig 10. Ecogenitatea structurilor proliferative hepatice.

Tabel 6. Criterii suspiciune hepatocarcino

Fig 11. Orientare proliferare maligna hepatică

Complicațile întâlnite în cadrul patologiilor tumorale hepatice sunt reprezentate în principal de:

Tromboză de venă portă;

Ascită;

Fenomene compresive;

Metastazele intrahepatice;

Metastazele la distanță.

În cadrul lotului de studiu complicațile care au putut fi evidențiate sunt reprezentate în graficul de mai jos:

Fig 12. Complicațiile proceselor proliferative hepatice.

3. Aportul CEUS în cadrul metodelor radioimagistice

Leziunile hepatice descoperite prin intermediul ultrasonografiei clasice trebuie evaluate obligatoriu cu ajutorul unei metode imagistice cu subtanță de contrast desi aceste metode pot fi uneori stresante pentru pacienti datorită timpului de așteptare si metodelor

elaborioase utilizate cum sunt examinarea CT și RMN.

În ultimii ani acest impediment a fost eliminat prin utilizarea ultrasonografiei cu substanță de contrast fiind mult mai facilă, rapidă și de asemenea relativ ușor de efectuat cu efecte adverse minine și sensitivitate și specificitate apropiată de CT și RMN, acestea fiind obținute cu costuri mult mai reduse.

În cadrul studiului meu toți cei 50 de pacienți supuși examinării la 49 dintre ei s-a efectuat CEUS doar la unul dintre ei datorită cirozei avansate și criterilor clare în US clasică nu a fost necesară administrarea de substanță de constrast pentru tranșarea diagnosticului.

Nodulii confirmați prin examinare CEUS sunt redați în tabelul următor:

Tabel 7. Noduli confirmați

Rezultate obținute de la lotul de pacienți în cadrul examinării CEUS sunt redate în tabelul și graficul de mai jos:

Tabel 8. Rezultate CEUS.

Fig 13. Rezultate CEUS.

4. Rezultate CT

Din totalul de 50 de pacienți din lotul de studiu care au fost supusi examinării CT s-au descoperit 13 formațiuni nodulare suspicionate a fi hepatocarcinom.

Aspectul CT caracteristic este de:

leziuni nodular hipodense nativ, ce captează contrast în timp arterial

(omogen, heterogen sau periferic, în funcție de gradul de vascularizație), și devin hipodense față de restul parenchimului hepatic în faza portală.

Dimensiunile formațiunilor respective sunt redate în tabelul și graficul de mai jos:

Tabel 9. Dimensiunile formațiunilor detectate prin CT

Fig.14 Repartiția procentuală.

La examinarea CT nativ se realizează evaluarea densității formațiunilor:

hipodense

izodense

hiperdense

Tabel 10. Densitate formațiuni hepatice

Fig.15 Caracterizare formațiuni hepatice

Fig. 16 Densitatea fomațiunilor în cadrul examinării CT

Utilizarea CT pentru un diagnostic eficient necesită și administrarea de substanță de contrast unde se evaluează:

inițial se evaluează cei 3 timpi arteriali:arterial,venos și tardiv;

formațiune ce captează substanță de contrast în faza arterială și prezintă Wash-out în faza portală te orientează către hepatocarcinom în special dacă are și factori de risc subiacienți precum ciroza hepatică sau hepatită cronică cu virus B sau C;

captare în spițe de roată caracteristică pentru hiperplazia nodulară focală;

hipercaptare în fază arterială și menține captarea în faza venoasă te orientează către hemangiom(29).

Fig. 17 Rezultate CT după administrare SDC

De asemenea analiza în dinamică a imaginilor CT native și în timpul fazelor

de umplere cu agenți de contrast oferă o imagine suficient de precisă a localizării și caracteristicilor morfologice ale unei tumori hepatice, iar examinarea în dinamică poate oferii informații suplimentare cu privire la gradul de extensie tumorală.

Pe lângă formațiunile localizate la nivel hepatic s-au descoperit și eventuale

complicații dintre care punem în evidență 1 formațiune unică ce determină efecte de compresiune, o formațiune ce a dus la infiltrare portală cu producerea unei tromboze portale neoplazice și de asemenea s-a decelat o metastază la distanță formațiune ce se află în curs de evaluare.

5. Rezultate RMN

În cazul formațiunilor evaluate prin metodele imagistice prezentate precum CEUS sau CT , cele care nu au putut fi diagnosticate s-a recurs la RMN.

În studiul efectuat din cei 50 de pacienți la care au fost depistați 78 de formațiuni nodulare doar la 3 a fost necesară efectuarea de RMN pentru efectuarea diagnosticului de certitudine în care s-au evidențiat 4 formațiuni nodulare.

Imagistic prin RMN cele care au prezentat suspiciune au fost formațiunile hipodense cu captare de substanță de constrast în timpul arteriovenos și wash-out portal.

Tabel 11. Dimensinile formațiunilor

Fig.18 Repartiția procentuală a leziunilor

Fig 19. Rezultate RMN.

6. Concluzii

Scopul acestui studiu a fost să scoată în evidență importanța metodelor imagistice

moderne cu rol în diagnosticare proceselor expansive hepatice atât benigne cât și maligne.

Metodele eficiente utilizate în acest studiu au fost:

Ecografia: metoda ieftină, neinvazivă având o disponibilitate mare cu o

sensibilitate bună în detenția formațiunilor hepatice. Cu toate că are o calitate inferioară CT și RMN, a fost utilă în depistarea tumorilor diseminate precum și scoaterea în evidență a semnelor ce te orientează către malignitatea formațiunilor respective cum ar fi haloul peritumoral, modificările tumorale, necroza și calcificările precum și complicații cum ar fi ascita și trombozele portale și efecte compresive.

Computer tomografia: metodă de elecție utilizată în diagnosticarea tumorilor

hepatice, mai puțin costisitoare decât RMN oferă următoarele date importante: leziunile

suspicionate a fi maligne sunt cele hipodense descoperite a fi în proporție de 77 % pe

lotul studiat iar diagnosticul sigur s-a pus după administrarea substanței de contrast în

care formațiunile care o captează sunt în proporție de 59%. Formațiunile decelate prin

ecografie având ecogenitate scăzută și prin CT ca fiind hipodense la un pacient cu

hepatopatie cronică sau cu ciroza hepatică sunt suspicionate din start a fi maligne până

la evaluarea timpilor vasculari.

Rezonanță magnetică nucleară: metodă ușor superioară CT în stadializare,

reprezintă o technică alternativă pentru cazurile la care nu se poate efectua CT în special la cei ce prezintă alergie la substanța de contrast iodată.

În concluzie, prin studiul atent al informațiilor oferite de explorările radioimagistice

precum ecografia, CT, RMN și CEUS, sunt esențiale în diagnosticarea acestor patologii.

Capitolul IV

Discuții

În urma studiului efectuat pe lotul de pacienți în număr de 50 de pacienți, 56% din

mediul urban și 46 % mediul rural, dintre care 38 % femei și 62 % barbați, a cuprins

persoane cu vârsta cuprinsă între 25-80 de ani cu un peek al bolii la grupa populațională

cuprinsă între 50 și 70 de ani reprezentând circa 27 de pacienți adică 54 %. Clinic

majoritatea pacienților au fost asimptomatici patologia fiind diagnosticată incidental în

cadrul tumorilor benigne și la urmărirea evoluției boli în cardrul celor cu ciroza hepatică.

În cadrul lotului studiat,12 pacienți nu au prezentat factori de risc, fiind diagnosticați

cu o patologie tumorală benignă, 7 pacienți cu etilism cronic, hepatopatie cu virus C 15

pacienți ș i hepatopatie cu virus B 6 pacienți, fumători 7 , neoplazii secundare sau

metastatice 7 pacienți cu imagine caracteristică în cocardă și o pacientă cu consum

de anticoncepționale fiind diagnosticată cu hiperplazie nodulară benignă.

Pentru evaluarea lotului au fost utilizate următoarele technice imagistice: ecografia,

computer tomografia, rezonanța magnetică nucleară și ecografia cu subtanță de contrast

(CEUS).

Ecografia, prima metodă utilizată la inițial la toți pacienții a scos în evidență o

multitudine de leziuni dintre care 5 % din formațiuni au prezentat ecogenitate mixtă,

5% au fost izoecogene, 64 % hipoecogene iar cele hipoecogene sunt formațiuni ce se

pretează pentru CT sau RMN, în cadrul lotului, studiul s-a putut folosi SDC la

ecografie ceea ce a îmbunătățit sensibilitatea diagnosticului peste 90 %. De asemenea

s-au putut cataloga și leziunile avansate cum ar fi tromboza de venă portă, ascita, metastazele la distață.

Computer tomografia, tehnică de investigație folosită în cadrul leziuni neconcludente.

La ecografie și ecografie cu substanță de contrast unde s-a constat ca majoritatea

leziunilor hipoecogene depistate la ecografie sunt hipodense la CT, iar după administrarea

SDC 59 % din formațiuni au captat substanță de contrast în faza arterială și au prezentat

wash-out portal criteriul clar pentru diagnosticul formațiunilor maligne. La o formațiune

izoecogenă suspectă depistată ecografic la efectuarea CT, s-a pus în evidență o captare caracteristică în spițe de roată fiind întâlnită doar la hiperplazia nodulară benignă.

Rezonanța magnetică nucleară a fost folosită doar ca metodă complementară în cazul pacienților ce nu pot efectua CT sau la formațiunile care au ieșit neconcludent la ecografie și la CT.

Comparativ cu alte studii, în cadrul Societății Americane de hepatologie s-a constatat că CT este metoda de elecție recomandată în cadrul diagnosticul leziunilor tumorale hepatice de exemplu pentru hepatocarcinom s-a constatat o sensibilitate de 92-94 % și o specificitate de 87-96%(30).

Sensibilitatea RMN în cadrul tumorilor hepatice depinde și de dimensiuni fiind

de 97,5 % la tumori peste 3 cm, de 89% la tumori între 2-2,9 cm și 33% pentru leziuni

sub 2 cm.

Studiul efectuat de R. Oancea și S. Georgescu la Spitalul Clinic Fundeni a

demonstrat computer tomografiei o sensibilitate de 93,3% în diagnosticul tumorilor

hepatice 83, 3 % pentru tumori maligne primare și 80% pentru tumorile metastatice

Bibliografie

1. N. Vlad Epidemiologia, Etiopatogenia și Diagnosticul Hepatocarcinomului, Jurnal de Chirurgie Iași, 2011, Vol. 7 Nr. 1.(6-8).

2. Venook AP, Papandreou C, Furuse J et al. The incidence and epidemiology of hepatocellular carcinoma: A global and regional perspective. The Oncologist. 2010; 15(suppl 4): 5–13.

3.Gomaa AI, Khan SA, Toledano MB et al. Hepatocellular carcinoma: Epidemiology, risk factors and pathogenesis. World J Gastroenterol. 2008; 14(27): 4300–4308.

4.N. Vlad Epidemiologia, Etiopatogenia și Diagnosticul Hepatocarcinomului, Jurnal de Chirurgie Iași, 2011, Vol. 7 Nr. 1(6).

5. Yu MC, Yuan JM, Lu SC. Alcohol, cofactors and the genetics of hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol Hepatol. 2008; 23(suppl 1): S92–S97.

6.V. Papilian, Anatomia Omului Volumul II Splanhologia(120)

7. V. Papilian, Anatomia Omului Volumul II Splanhologia(123)

8.Clemente, D.C.: Anatomy. A regional Atlas of the Human Body, 2nd Edition, Urban&Schwarzenberg, Baltimore-Munich,1981.

9. V. Papilian, Anatomia Omului Volumul II Splanhologia(126)

10. V. Papilian, Anatomia Omului Volumul II Splanhologia(128)

11.Milaire, J.Rooze, M.:Anatomie Humaine, J.J. Pasteels Presses Universitaires de Bruxelles,1990

12.Andrei Motoc, Sorin Bolintineanu,Monica Vaida:Anatomia abdomenului Editura Victor Babeș

Timișoara(70-71)

13.Proceeding de anatomie macroscopică și disecție a ficatului UMF GR.T.POPA Iași(10-12)

14. Andrei Motoc, Sorin Bolintineanu,Monica Vaida:Anatomia abdomenului EdituraVictor Babeș

Timișoara(72-73)

15.Frank H. NETTER, MD:Atlas of Human Anatomy, 5th edition Elsevier(540-544)

16.Kelley, W.N.:Textbook of Internal Medicine, Philadelphia, J.B. Lippincott,1991

17.Aurora Alexa,Flavia Badercan,Rodica Lighezan, Marius Raica. Histologia Țesuturilor Editura Mirton Timișoara 2011(84-88)

18. .Alis Dema,Sorina Tăban et al: Morfopatologie Generală Editura EUROBIT Timișoara 2010

(84-87)

19. Alis Dema,Sorina Tăban et al.Morfopatologie specială,Editura Eurobit Timișoara 20

20.Sorin Olariu, Nicolae Bota. Patologie Chirurgicală Tub digestiv și organe anexe, Editura

Mirton, Timișoara 2011(219-223)

21.Alina Popescu,Ioan Sporea Ultrasound examination of normal liver, Medical Ultrasonography

2009, Vol. 11, no.4 87-90

22. Mauss-Berg-Rockstroh-Sarrazin-Wedemeyer:Hepatologie 2009 Flying Publisher(329-330)

23.Radio-Imagistica Ficatului UMF Gr.T.Popa Iași Catedra de Radiologie și Imagistică medicală 2003

24. Ciurea. Hepatologie Clinică Capitolul 15(313-345)

25.Radu I. Badea, Sorin M. Dudea, Petru A. Mircea, Florin Stamatian. Tratat de ultrasonografie

clinică Volumul I Editura Medicală București Capitolul 12(105-160)

26.Hepatocellular Carcinoma Screening, Diagnosis, and Management http://www.scribd.com/doc/129534632/Liver-Cancer

27. Radu I. Badea, Sorin M. Dudea, Petru A. Mircea, Florin Stamatian. Tratat de ultrasonografie

clinică Volumul I Editura Medicală București Capitolul 13(105-176).

28. Mirela Dănilă, Ioan Sporea, Roxana Șirli, Alina Popescu, Mădălina Șendroiu, Alina Martie. The role of contrast enhanced ultrasound (ceus) in the assessment of liver nodules in patients with cirrhosis Medical Ultrasonography 2010, Vol. 12, no. 2, 145-149.

29. Nicolau C, Catala V, Vilana R, et al. Evaluation of hepatocellular carcinoma using

SonoVue, a second generation ultrasound contrast agent: correlation with cellular differ-

entiation. Eur Radiol 2004; 14: 1092-1099.

30. Forner A, Vilana R, Ayuso C, et al. Diagnosis of hepaticnodules 20 mm or smaller in

cirrhosis:Prospective validation of the noninvasive diagnostic criteria for hepatocellular

carcinoma. Hepatology 2008; 47: 97-104.