Anatomia Si Fiziologia Globului Ocular

1.INTRODUCERE

1.1 ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA GLOBULUI OCULAR

Cea mai mare parte a informațiilor din mediu exterior este receptionată prin văz. Vederea este un proces complex de reflectare a lumii obiective, realizată cu participarea unor formațiuni nervoase extreme de specializate. La naștere vederea este imperfectă, ea îmbunătățindu-se progresiv, astfel încât se consideră că în jurul vârstei de șase ani funcția vizuală este maximă, ea reducându-se odată cu înainterea în vârstă.

Analizatorul vizual este format din trei segmente:

Segmental receptor( globul ocular);

Segmentul intermediar( căile de conducere);

Segmental central (centrii subcorticali și arii corticale)

Globul ocular este format din:

Scleră( sclerotica) se află localizată în grăsimea orbitală și este un înveliș conjunctiv relativ rezistent, de culoare alb-mat cu rol în principal de protecție a globului ocular. Învelișurile sclerei trebuie să asigure transimiterea razelor luminoase precum și obscuritatea imaginii.

Ea conține între 65-75% apă ,în structura ei proteinele ocupând proporția cea mai mare formate de albunime, globuline, colagen și elastină. De asemenea a fost pus în evidență faptul că în structura scleroticii ar exista și alte substanțe cum ar fi constituenții anorganici Na, K, Ca, Cl fără a se identifica însă existanța Si, Fe și Al.

În partea anterioară a globului ocular sclerotica este avasculară și transparentă. Acestă zonă transparentă prin care lumina pătrunde în globul ocular poartă numele de cornee. Zona de trecere dintre sclerotică și cornee poartă numele de limbus( limbul sclero-corneean).

La nivelul sclerei se inseră mușchii globului ocular cu rol în motilitatea acesteia.

Mușchii oblici sunt numiti în acest fel, deoarece au o direcție oblică față de axul globului ocular. În acest caz inserția fiziologică fixă a oblicului mare se poate considera “ scripetele” sau situate în unghiul supero-intern al orbitei, iar inserția lui mobilă se face printr-o linie oblică pe cadranul supero- extern al segmetului posterior al globului ocular.

Oblicul mic își are inseția fixă în unghiul infero-intern al orbitei, pe marginea osoasă a orificiului superior al canalului lacrimo-nazal, iar pe glob se inserază în emisfera lui posterioară, în sfertul infero-extern. Mușchii oblici formează o centură care înconjoară globul ocular în zona lui mediană.

Mișcările globilor oculari nu sunt efectuate de un singur mușchi. Fiecare mișcare fiind rezultatul acțiunii mai multora, unul dintre ei având un rol principal și preponderant.

În mișcările de abducție a globului( mișcări în lateralitate înspre afară) rolul dominant in al dreptul extern, dar dacă amplitudinea unghiulară a mișcării depășește valoarea de 40̊ , mușchii oblici intră în acțiune și “ întăresc” acțiunea dreptului extern.

În mișcările de adducție (mișcările de lateralitate înspre înăuntru) mușchiul drept intern are acțiunea principală, dar pentru a acționa sinergic , intră în acțiune în același timp cu mușchii drepți superiori și inferiori pentru a mării amplitudinea adducției.

În mișcările de coborâre principale ale globului ocular, dreptu inferior actionează sinergic cu oblicul mare.

Funcțiile scleroticii sunt:

Menține forma, teoretic sferică a globului ocular;

Prin rezistența sa la șocuri are rol de protecție;

Rol tensional prin rigiditatea sa față de presiunea lichidelor din interiorul globului ocular;

Rol de drenaj al umorii apoase.

Vascularizația sclerei

Arterele ciliare anterioare participă la vascularizația stratului episcleral prin cele șapte artere ciliare scurte anterioare care provin din ramurile musculare ale mușchilor drepți desprinse din artera oftalmică.

Arterele ciliare scurte anterioare străbat stratul episcleral, anterior de inserțiile mușchilor drepți și se anastomozează la 3 mm posterior de limbul sclero-cornean, unde formează cercul episcleral anterior. Din acesta se desprind ramuri care formează plexul conjunctival anterior, plexurile episclerale superficial și profund și arcadele arteriale limbice.

Arterele ciliare lungi posterioare (medială și laterală) au originea în artera oftalmică și împreună cu nervii omonimi străbat sclera medial și lateral de nervul optic și ajung în spațiul supracoroidian și vor contribui la formarea marelui cerc arterial al irisului.

Arterele ciliare scurte posterioare au originea în artera oftalmică , străbat sclera în jurul nervului optic, spațiul supracoroidian și se anastomozează cu arterele ciliare lungi posterioare. Ele contribuie la vascularizația stratului episcleral din partea posterioară a sclerei.

Venele sclerei. Cercul venos limbic și canalul Schlemm drenează în venele colectoare episclerale. Acestea vor forma venele ciliare anterioare. Partea posterioară a sclerei drenează în venele vorticoase. Inervația sclerei. Nervii ciliari lungi posteriori inervează partea preecuatorială a sclerei și nervii ciliari scurți partea retroecuatorială.

Sclera se continuă anterior cu:

Corneea( reprezintă 7% din tunica externă a ochiului uman) este unul dintre cele patru medii transparente ale globului ocular, este avasculară dar foarte bine inervată. Transparența ei se datorează unei structuri complexe care îi conferă un rol extrem de important în funcționarea globului ocular.

Văzută din față corneea are forma unei elipse cu diametrul orizontal în medie de 12 mm, iar cel vertical de 11 mm. Periferia corneei este taiată oblic, fața posterioară a corneei fiind mai putin curbă decat cea anterioară. Razele de curbură ale fețelor corneei sunt în porțiunea centrală (cu un diametru de 4 mm) cuprinse între 7-8,4 mm fața anterioară având întotdeauna o rază de curbură mai mare.

Corneea se hrănește, fiind avasculară, prin intermediul lichidelor care o scald pe cele doua fețe, constituenții principali fiind oxigenul și glucoza. Alte substanțe necesare nesintetizate în cornee sunt: albumine, vitamine și anticorpi. Pentru că este o “poartă de intrare” a diferitelor substanțe din mediu înconjurator, corneea are toate caracteristicile imunologice întalnite în tesuturile și organele vascularizate chiar dacă este lipsită de vasele de sânge.

Umoarea apoasă este secretată de procesele ciliare la nivelul camerei posterioare și ajunge în camera anterioară prin pupilă și părăsește globul ocular prin filtrul trabecular. Umoarea apoasă este un țesut conjunctiv transparent care ocupă tot spațiul situat între cristalin și retină. Analizând din punct de vedere morfologic vitrosul este format dintr-un schelet din fibre colagele, o substanță fundamental bogată în acid hialuronic și celule conjunctive localizate la periferie.

Una din cele mai importante proprietăți ale umorii apoase este rigiditatea. Astfel, vitrosul își păstrează forma sa globulară chiar și în lipsa membranelor , el modificându-se chiar și când se perforează hialoida. O altă proprietate este elasticitatea și de asemenea conductibilitatea termică.

Propagarea căldurii în vitros nu se realizează ca prin lichide, prin convecție, ci ca în corpurile solide. Volumul total al umorii apoase reprezintă 2,5 -4% din volumul total al globului ocular. Greutatea specifică este de 1,005 iar ph-ul are valoare de 7,4.

Umoarea apoasă îndeplinește un rol dublu în funcționarea globului ocular:

Participă la metabolismul globului ocular, aducând elemente nutritive pentru mediile avasculare alea acestuia;

Reglează presiunea oculară la nivel constant și uniform.

Circulația umorii apoase: umoarea apoasă este animată de mișcări diferite:

Mișcări mici difuzate în ambele sensuri între umoarea apoasă și pereții camerulari

Mișcări de macro-circulație cu sens unic de la camera posterioară spre camera anterioară;

Brasajul permanent provocat de contracția mușchiului ciliar, a irisului și a mușchiului orbicular al pleoapelor;

Macro-mișcării ale globului ocular.

Toate aceste micro-mișcării sunt invizibile și nu afectează formarea imaginii pe retină.

Uveea este cunoscută și sub denumirea de membrane vasculară sau tunica medie și se compune din trei segmente distincte: coroida, corpul ciliar și irisul centrat de pupilă.

Coroida este situată sub sclerotică.

Coroida reprezintă segmentul posterior al tractului uveal și este formată în principal din vase conjunctive și țesut conjunctiv bogat în melanocite și fibre nervoase. Dinspre exterior spre interior coroida are următoarele straturi: stratul supracoroidian, straturile vasculare și membrana Bruch.

Grosimea coroidei variază între 100µ și 300µ (cel mai gros strat este cel vascular).Culoarea maronie este dată de prezența melanocitelor.

Structura coroidei

Stratul vascular coroidian este organizat în trei substraturi dinspre exterior spre interior: stratul Haller, stratul Sattler și stratul coriocapilar.

În stratul Haller, arterele coroidene mari și venele sunt dispuse paralel cu excepția regiunii dintre discul optic și maculă în care aspectul lor este tortuos.

În stratul Sattler apar numeroase ramificări și anastomoze vasculare, care preecuatorial au o dispoziție paralelă. În aceste straturi externe ale coroidei majoritatea vaselor sunt vene care drenează prin intermediul unor ampule în venele vorticoase. Toate elementele vasculare din aceste două straturi sunt înconjurate de o stromă formată din fibre colagene și elastice, melanocite și fibroblaste.

Sursele arteriale ale coroidei sunt arterele ciliare posterioare și arterele ciliare anterioare. Arterele ciliare posterioare reprezintă ramuri ale arterei oftalmice dispuse medial și lateral de nervul optic. Teritoriul arterei ciliare posterioare mediale este coroida nazală, foveea și uneori discul optic.

În cazul unei predominanțe a arterei ciliare posterioare laterale atunci discul optic este vascularizat de aceasta. Arterele ciliare posterioare se ramifică în artere ciliare scurte și lungi. Arterele ciliare scurte străbat sclera infero-temporal și nazal de nervul optic, pătrund în stratul Haller al coroidei și au un traiect meridional spre ecuator.

.

Este o tunică intens colorată( pigmentarea ei se realizează cu ajutorul celulelor care conțin melamină) și vascularizată , cu rolul de a reduce semnificativ reflexiile luminoase ce ar putea aparea în interiorul globului ocular. În partea anterioară a globului ocular coroida formează irisul și corpul ciliar (musculatura intrisecă a globului ocular). Irisul fiind responsabil de “ nuanța ochilor” și având rolul de a regla intensitatea lumii ce pătrunde în ochi.

Funcțiile principale are coroidei constau în:

Transportul substanțelor nutritive spre epitelul pigmentar sis pre fotoreceptorii retinieni, ca și eliminarea produșilor de metabolism;

Statul termic printr-un pat vasculat bogat și debit abundant asigurând o ambianță izotermă necesară desfașurării proceselor fotochimce retiniene;

Menținerea tonusului ocular prin intrarea și iesirea unei cantități de sânge din patul vascular coroidian în condițiile în care conține 8/10 din masa sanguină a globului ocular;

Corpul ciliar este alcătuit din mușchiul ciliar și din procesele ciliare; el se află situat în prelungirea coroidei până la iris și are aspectul unui inel ce se proiectează pe scleră între limb și 8 mm de acesta.

Mușchiul ciliar are rol în acomodație astfel:

Prin contracția fibrelor circulare se relaxează zonula lui Zinn și cristalinul își mărește axul antero-posterior realizând acomoadația pentru aproape;

Prin contracția fibrelor longitudinale zonula reintră în tensiune și cristalinul se aplatizează, favorizând acomodația la distantă.

Procesele ciliare mulează fața posterioară a mușchiului ciliar și se prezintă sub forma unor pliuri dispuse radial, separate între ele de mici depresiuni în număr de 70-80 glandulare cu rol secretor al umoarei apoase necesară menținerii presiunii normale intraoculară, precum și nutriției formațiunilor care nu au vase, cum sunt corneea și cristalinul. Acest lichid umple camera posterioară a ochiului, formată de fața anterioară a cristalinului și fața posterioară a irisului precum și camera anterioară formată de fața anterioară a irisului și endoteliului corneean.

Structura histologică.

Corpul ciliar prezintă următoarele componente histologice: epiteliul ciliar nepigmentat, epiteliul ciliar pigmentat și stroma ciliară care conține mușchiul ciliar.

a. Epiteliul ciliar nepigmentat este alcătuit dintr-un singur strat de celule care continuă stratul epitelial posterior de la nivelul irisului. În pars plicata celulele sunt cuboidale și orientarea celulelor este dată de tracțiunea fibrelor zonulare. Suprafața bazală a epiteliului este orientată spre camera posterioară. Suprafața apicală vine în raport cu suprafața apicală a epiteliului ciliar pigmentar. Suprafețele celulare laterale formează bariera sânge-umoare apoasă datorită complexelor joncționale (zonula adherens și zonula occludens).

b. Epiteliul ciliar pigmentat este format dintr-un strat de celule care posedă o suprafață bazală bogată în falduri așezate pe o membrană bazală care fuzionează cu cea a capilarelor fenestrate adiacente. Suprafața apicală aderă de suprafața apicală a epiteliului ciliar nepigmentat prin desmozomi și puncta adherens.

c. Stroma ciliară este formată dintr-o substanță fundamentală (în care predomină proteoglicanii), fibre colagenice (tip I, III), fibre elastice, fibroblaste, melanocite și fibre musculare netede. Procesele ciliare conțin plexuri vasculare de capilare fenestrate. Stratul de fibre elastice care continuă cel de la nivelul membranei Bruch este separat de epiteliul pigmentare printr-un strat de țesut conjunctiv lax. Fibrele elastice realizează o rețea microfibrilară care conține agregate omogene de elastină. În anumite zone elastina este înlocuită de fibre de oxytalan neelastinizate, care au rolul de a ancora fibrele musculare, vasele și celulele epiteliale.

Irisul reprezintă partea de interes artistic a ochiului având o bogată varietate de culori și desene. Irisul continuă corpul ciliar pe o direcție fronatală, fiind centarat de orificiul pupilar.

Fața anterioară a irislui este ușor convexă anterior, iar relieful său prezintă o cută festonată concentrică situate la 1 mm de pupila micul cerc al irisului, ea delimitând zona internă pupilară de zona externă ciliară.

Vascularizația irisului.

Arterele provin din marele cerc arterial al irisului situat în stroma corpului ciliar. Din acesta pornesc artere spiralate cu traiect radiar prin stroma iriană, care ajung în vecinătatea marginii pupilare unde formează micul inel arterial al irisului care de cele mai multe ori este incomplet.

Inervația irisului.

Nervii ciliari scurți proveniți din ganglionul ciliar străbat sclera în jurul nervului optic, emit ramuri care formează un plex coroidian din care în partea anterioară se individualizează plexul ciliar și plexul irian stromal. Acesta conține fibre senzitive ale nervului trigemen și fibre vegetative.

Calea simpatică este formată din doi neuroni. Protoneuronul căii se află în nucleul ciliospinal Budge situat în măduva cervicală C8-T1. Fibrele simpatice preganglionare fac sinapsă în ganglionul cervical superior cu cel de-al doilea neuron al căii.

Acesta trimite fibre simpatice postganglionare care ajung la mușchiul dilatator al pupilei. Calea parasimpatică are protoneuronul căii în nucleul accesor al oculomotorului Edinger-Westphal și fibrele preganglionare fac sinapsă cu deutoneuronul căii în ganglionul ciliar din orbită. De aici fibrele postganglionare ajung pe calea nervilor ciliari scurți la mușchiul sfincter al pupilei.

Deschiderea centrală, pupila, are din punct de vedere funcțional două proprietăți fundamentale:

Este mediu optic transparent;

Este un sistem automatico-reflex, modificandu-și continuu diamentrul în raport cu necesitățile vizuale, participând și la obținerea unei imagini clare pe retină.

Diametrul pupilar se consideră normal la valoare de 3,5 mm cu variații cuprinse între 2,5- 4,5 mm. Se pot observa tulburări ale staticii pupilare atunci când diametrul este mărit ( midriază) sau micșorat( mioză) sau inegal dimensionat( anizocorie).

Cristalinul

Fibrele cristaliniene iau nastere din celulele epiteliului anterior, de la centrul cristaloidei anterioare, către ecuator, aceste celule alungindu-se până când ajung sub forma de fibre. Fibrele sunt dispuse în straturi concentrice, suprapuse (cele de aceiași vârstă fiind cuprinse în același strat), straturile sale fiind așezate astfel ca “ foile unei cepe”.

O altă componentă a cristalinului este ligamentul suspensor care este format din fibre care unesc corpul ciliar de cristalin. Aceste fibre mențin cristalinul în poziție de funcționare normală și prin intermediul lor mușchiul ciliar acționează asupra lui în procesul de acomodație.

Cristalinul este lipsit de vase, el primind hrana din lichidele care îl scaldă la suprafață , adică umoarea apoasă și umoarea vitroasă. Capsula cristalinului joacă în acest proces rolul de membrană semi-permeabilă.

Structura histologică

Cristalinul prezintă următoarele elemente structurale: epiteliul cristalinian, fibrele cristaliniene, capsula cristaliniană și aparatul zonular (zonula lui Zinn).

a. Epiteliul cristalinian este reprezentat de un strat de celule care aderă de capsula anterioară a cristalinului. Ele au o formă poligonală turtită și dimensiuni de 6/12 μ. Densitatea celulară medie este de cca 5000 de celule/mm2 . Doar celulele din zonele periferice se divid activ.

b. Fibrele cristaliniene se formează prin diferențierea celulelor epiteliului cristalinian care suferă un proces de elongare. Inițial apare un proces bazal care se extinde spre posterior în raport cu capsula posterioară

Cele mai noi fibre formează o zonă de 300-500μ numită 30 cortex cristalinian. Atât celulele cât și fibrele sunt împachetate într-o rețea extrem de ordonată care realizează suportul transparenței cristaliniene. Celulele și fibrele sunt conectate prin interdigitații și microvili la nivelul cărora se află numeroase joncțiuni de tip gap.

c. Capsula cristaliniană este membrana bazală a celulelor epiteliale și a fibrelor cristaliniene. Ea este mai groasă ecuatorial și mai subțire posterior (4μ).

Structural, capsula este formată din 30-40 de lamele suprapuse de colagen tip IV. În zona ecuatorială se atașează fibrele zonulare (zonula lui Zinn), o rețea de fibre care ancorează cristalinul de corpul ciliar.

d. Aparatul zonular (zonula lui Zinn) reprezintă un ansamblu de fibre care se întind între epiteliul ciliar și capsula cristalinului. Ele au rolul de a menține în poziție cristalinul și de a transmite forțele generate de mușchiul ciliar în procesul de acomodație.

Fibrele zonulare sunt alcătuite din microfibrile de fibrilină care sunt asemănătoare fibrelor elastice dar au un conținut mai mare de cisteină. Fibrele zonulare cu diametru de 30μ sunt agregate în fascicule care au proprietăți elastice. Fibrele au originea atât în pars plana cât și în pars plicata a corpului ciliar.

Inserția capsulară a fibrelor zonulare se face prin intermediul unor zone de joncțiune bogate în fibronectină, numite lamele zonulare. Aria centrală a capsulei anterioare fără fibre zonulare are un diametru de cca 6.5 mm.

După locul de origine și dispoziția lor există fibre posterioare, anterioare și circumferențiale care formează o adevărată rețea tridimensională.

Fibrele zonulare posterioare au originea în pars plana pe membrana bazală și între celulele epiteliului ciliar (nepigmentar și pigmentar). Ele au un traiect prin camera posterioară, în raport cu procesele ciliare spre care trimit ramificații; prezintă aderențe de membrana hialoidiană anterioară și se inseră pe capsula cristaliniană preecuatorial, ecuatorial și retroecuatorial. Ele pătrund cca 2μ în profunzimea capsulei.

Fibrele zonulare anterioare pornesc de la nivelul epiteliului ciliar de pe fețele laterale ale proceselor ciliare, din văile ciliare și de pe plicile mici. Ele se inseră superficial (pătrund cca 1μ) în capsula preecuatorială și ecuatorială. În zona de inserție, fibrele trec dintr-un grup în celălalt, încrucișându-se și realizând o dublă ancorare a cristalinului.

Intre fibrele zonulare anterioare și cele posterioare s-a descris un canal circular-canalul Hanover. Între fibrele zonulare posterioare și membrana hialoidiană există un spațiu numit clasic canalul Petit.

Fibrele circumferențiale sunt dispuse în două contingente. Fibrele circumferențiale anterioare se atașează în văile ciliare și vin în raport anterior cu procesele ciliare și posterior cu membrana hialoidiană de care aderă. Fibrele circumferențiale posterioare formează o centură adiacentă cu pars plana în raport cu baza vitrosului.

Pentru că întregul cristalin este scăldat de medii optice prin care se vehiculează soluții pe bază de apă, capsula cristalinlui este formată dintr-o singură componentă care este o proteină insolubilă ce conține 10% hidrați de carbon.

Un alt element constituent al cristalinului este apa, care asigură transparența și elasticitatea acestuia. Deși din punct de vedere cantitativ cristalinul este mai sarac în apă decât alte structuri ale organismului uman și anume el conține doar un procent de 65% apă, procent care însă determină un indice de refracție mai mare decat umoarea apoasă sau umoarea vitroasă.

Greutatea cristalinului crește odată cu vârsta, pornind de la aproximativ 65 mg la naștere și ajungând la 220 mg în jurul vârstei de 60 de ani.

La persoanele în vârstă scade elasticitatea cristalinului, el nu se mai poate bomba, deci ochiul nu se mai poate acomoda la vederea de aproape, fenomen cunoscut sub numele de prezbiopie.

Vitrosul este un mediu optic transparent pentru radiațiile din domeniul vizibil aproximativ pentru 90% absoarbe radiațiile infraroșii mai mari de 1600 mm, iar radiațiile ultraviolet ajung până în vitros.

De menționat că vitrosul este cel care furnizează glucoză și fosfor retinei ambele fiind necesare metabolismului acesteia și primește și produșii de catabolism terminal precum acidul lactic, acidul piruvic, dioxidul de carbon.

Corpul vitros este situat între cristalin și fibrele zonulare și retină posterior. El ocupă 9/10 din volumul globului ocular.

Rolul vitrosului este de menținere și dezvoltarea globului ocular. El prezintă anterior o depresiune numită fosa patelară prin intermediul căreia vine în raport cu cristalinul.

Elasticitatea corpului vitros este esențială în amortizarea șocurilor produse de mișcările capului și ale globilor oculari, contribuind astfel la protecția retinei. Vitrosul este alcătuit din gelul vitrean (80%) și lichidul vitrean (20%) proporția modificându-se cu vârsta. Gelul vitrean este format dintr-o rețea neomogenă de fibre de colagen de tip II (organizate în fibrile și fibre) în ochiurile căreia se află hialuronat de sodiu.

Cu vârsta fibrele colagenice se condensează și astfel apar zone fără fibre în care se acumulează lichid vitrean care conține hialuronat de sodiu. În afara fibrelor dispuse neregulat există fibre colagenice dispuse în benzi care pornesc de la discul optic și ajung la baza vitrosului. Altele pornesc de la maculă și aderă pe capsula posterioară a cristalinului. Baza vitrosului reprezintă o bandă de 1.5 mm ancorată de pars plana adiacentă orei serrata. În această zonă există o aderență maximă între rețeaua colagenică corticală și epiteliul ciliar. Fibrele de colagen corticale care aderă anterior și posterior de ora serrata au o dispoziție atât circumferențială cât și meridională.

Canalul Cloquet. Între discul optic și capsula posterioară se observă canalul Cloquet, structură provenită din degenerarea postnatală a arterei hialoidiene. Canalul are o dispoziție postero-anterioară și este format din membrane concentrice care înconjură un canal lichidian. Retrocristalinian acest canal este dilatat și închide spațiul Erggelet și posterior aderă de discul optic printr-o zonă numită aria Martegiani. Canalul Cloquet aderă de capsula cristaliniană posterioară prin intermediul ligamentului Wieger.

Gelul vitrean este stabilizat de molecule de hialuronat de sodiu produs de hialocite și eliminat prin camera posterioară și trabeculul irido-cornean. Hialocitele au și un rol imunologic datorită capacității lor de fagocitoză. Gelul vitrean prezintă două zone: gelul cortical și gelul central

Din gelul cortical al bazei vitrosului pornesc fibre colagenice centripete spre anterior formând baza anterioară a vitrosului și fibre cu traiect posterior-baza posterioară a vitrosului. Aceasta prezintă aderențe de-a lungul vaselor mari, a maculei și a discului optic.

Canalul lui Cloquet;

Plicata superioară;

Plicata inferioară;

Regiunea saculară;

Sistemul radial principal

Retina este receptorul propriu-zis al analizatorului vizual, este o structura nervoasă complexă ce conține celulele receptoare pentru stimuli luminoși.

Retina este construită din zece straturi de celule:

Stratul celulelor pigmentare

Stratul celulelor receptoare( cele cu conuri și bastonase)

Membrana limitantă externă( care se află la limita dintre corpul celulelor receptoare și prelungirea în con sau bastonaș)

Stratul granular extern( se află la nivelul corpului celulelor receptoare)

Stratul plexiform extern( se află la nivelul sinapsei celulelor bipolatre cu celulele receptoare)

Stratul glanular intern ( se află la nivelul corpului celulelor bipolare)

Stratul plexiform intern( se află la nivelul sinapsei celulelor multipolare cu celulele bipolare)

Stratul celulelor ganglionare

Stratul fibrelor nervului optic

Membrana limitantă externă

Retina conține în principal două tipuri de celule receptoare: celulele cu conuri ( aproximativ 7 milioane) și celulele cu bastonașe( aproximativ 130 milioane)

Bastonașele sunt foarte sensibile la lumină, dar cu excepția culorilor albastru și verde, nu pot diferenția culorile. Conurile pot deosebi culorile și măresc claritatea imaginii, dar sunt nefuncționale în condiții de lumină slabă.Această este explicația faptului că în condiții de lumină crepusculară nu vedem clar și culorile dispar, totul apare în nuanțe de albastru sau verde. În asemenea situații nu funcționează decât bastonașele.

Pigmenții conurilor sunt mai puțini cunoscuți decât cel al bastonașelor pentru că sunt mai puțini la număr iar extracția lor este dificilă. Mult timp s-a considerat că foto-pigmentul conurilor este iodopsina. Iodopsina este alcatuită din unirea 11-cis retinalului și a unei poteine diferită de rodopsină și anume con-opsina.

Celulele cu conuri au spre extremitatea internă un axon (fibra internă) care face sinapsă prin intermediul unui pedicul cu dendrita celulei bipolare. Pediculul este o structură membranară presinaptică cu diametrul de cca 7μ și are numeroase indentații în care pătrund atât dendritele celulelor bipolare cât și cele ale celulelor orizontale.

Fiecare indentație conține aceste structuri organizate sub formă de triade în care procesul central este dendrita celulei bipolare pitice și cele două procese laterale aparțin celulelor orizontale.. Fiecare con face sinapsă cu 4-6 celule orizontale și cu mai multe celule bipolare. O celulă bipolară face sinapsă cu un singur con.

Celulele cu bastonaș au un axon a cărui extremitate internă este rotundă sau ovală și se numește sferulă. Fiecare celulă bipolară face sinapsă cu sute de celule cu bastonaș. Neurosinapsele stratului plexiform extern sunt de două tipuri: neurosinapse celulă fotoreceptoare-celulă bipolară și neurosinapsă celulă fotoreceptoare- celulă orizontală.

Neurosinapsele celulă fotoreceptoare-celulă bipolară pot fi situate fie la nivelul joncțiunii bazale (la extremitatea externă a axonului într-o cavitate membranară), fie la nivelul prelungirii axonale (la extremitatea internă numită pedicul în cazul celulelor cu conuri și sferulă în cazul celulelor cu bastonaș).

Fig.1.12 Bastonașele și conurile globului ocular [76]

Anexele globului ocular

Rolul de protecție și desfășurare a activității analizatorului vizual se face cu ajutorul anexelor globului ocular reprezentate prin: sprâncene, ploape, conjunctivă, capsula lui Tenon, aparatul lacrimal, mușchii motori ai globului ocular și orbita cu conținutul ei.

Sprâncenele: sunt formațiuni musculo-cutanate acoperite de perii, ele fiind situate sinergic la marginea superioară a fiecărie orbite, orientarea lor este transversală, de o parte și de alta a liniei mediane delimitând fruntea de pleoapele superioare.

Pleoapele: sunt formațiuni musculare tarso-cutanate, în număr de două pentru fiecare ochi: una superioară și alta inferioară. Rolul pleoapelor este acela de a proteja globul ocular de acțiunea nefizologică a mediului înconjurator și în același timp pelicula lacrimală pe cornee, asigurându-i o bună funcționare.

Genele sunt fire de păr scurte, groase, curbate dispuse în grupuri (2-3 fire) care se află situate pe marginea pleoapelor între cantul lateral și papila lacrimală. Pe pleoapa superioară genele sunt mai numeroase (100-120), mai lungi, curbate spre superior spre deosebire de cele inferioare (50-75) care sunt mai scurte și orientate spre inferior.

Fiecare folicul ciliar conține două glande sebacee Zeiss. În apropierea foliculilor ciliari, pe marginea pleoapelor se deschid glandele sudoripare Moll.

În marginea pleoapei există un fascicul muscular desprins din partea tarsală a mușchiului orbicular al ochiului numit fasciculul ciliar Riolan pe care se proiectează la nivelul tegumentului linia gri, posterior de care se află joncțiunea cutaneo-mucoasă. Pe lamela posterioară se află orificiile de deschidere ale glandelor lui Meibomius.

Structura pleoapelor.

Pleoapele prezintă următoarele straturi: pielea, țesutul conjunctiv subcutanat, fibrele mușchiului orbicular al ochiului, planul tarsal (alcătuit din tars, septul orbitar și tendonul mușchiului ridicător al pleoapei superioare), glandele tarsale și conjunctiva.

a.Tegumentul este foarte fin și mobil pe planurile profunde. Fibrele de colagen, reticulare și elastice din stratul reticular al dermului produc liniile Langer (din apropierea canturilor medial și lateral), liniile gravitaționale (cu direcție verticală și produse de relaxarea senilă a tegumentului) și linii dinamice (care apar prin hiperacțiunea unor mușchi ai mimicii cum ar fi corrugator supercili sau procerus).

b. Țesutul conjunctiv subcutanat este un țesut conjunctiv lax cu foarte puțin țesut adipos. Acesta este absent în regiunea tarsală ceea ce permite o aderență deosebită a tegumentului pretarsal de tars.

c. Mușchiul orbicular al ochiului este un mușchi al mimicii de formă ovală, cu axul lung orizontal.

Conjunctiva: este o mucoasă transparentă și tapetează polul anterior al globului ocular( conjunctiva bulbară), fundurile de sac conjunctival iar de pe fața internă a pleoapelor ia denumirea de conjunctivă tasală. Conjunctiva este umectată de lacrimi și de lacrimile acinoase proprii. Vascularizația conjunctivei are două surse: una palpebrală și una ciliară.

Conjunctiva palpebrală este o structură foarte bine vascularizată, aderentă de tars. Profund de conjunctivă se află țesutul conjunctiv subepitelial bogat în țesut limfoid mai ales spre fundurile de sac conjunctivale.

La marginile palpebrale conjunctiva se continuă cu tegumentul și cu epiteliul ductelor glandelor tarsale, cu epiteliul canaliculelor lacrimale, al sacului lacrimal, al canalului nazolacrimal și al mucoasei nazale.

Epiteliul conjunctivei palpebrale este de tip scuamos necheratinizat care la cca 2 mm de marginea pleoapei se subțiază creând un șanț. Conjunctiva palpebrală este formată dintr-un epiteliu scuamos bistratificat (stratul profund de celule turtite și startul superficial de celule columnare) în care se află atât celule mucoase cât și glandele lacrimale accesorii care sunt responsabile pentru secreția lacrimală bazală.

Acestea sunt situate la nivelul conjunctivei palpebrale superioare în dreptul marginii superioare a tarsului (glandele Wolfring).

Conjunctiva ciliară tapetează sclera, este fină, transparentă, fără papile și ușor vascularizată. Ajunsă la nivelul limbului sclero-cornean ea devine aderentă la episcleră și se continuă cu epiteliul cornean. Conjunctiva bulbară este formată dintr-un epiteliu scuamos necheratinizat tristratificat care conține numeroase celule secretoare de mucus.

Capsula lui Tenon: este o membrană fibro-elastică ce învelește tot globul ocular. Între acestă capsulă și scleră se găsește un spațiu virtual, episcleral alcătuit din țesut conjuctival . Capsula lui Tenon dă expansiuni tendinoase mușchilor oculo-motori sub forma unor aripioare

Mușchii extrinseci ai globului ocular străbat capsula Tenon, care se reflectă pe aceștia sub forma unor teci. Acestea fuzionează de perimisium și dau expansiuni ancorate de structurile osoase ale orbitei. Teaca mușchiului drept superior este solidarizată de tendonul mușchiului ridicător al pleoapei superioare. Teaca mușchiului drept inferior este conectată nu numai de teaca mușchiului oblic inferior, ci și de tarsul inferior.

De la tecile mușchilor drepți lateral și medial pornesc expansiuni triunghiulare care se inseră pe oasele lacrimal și zigomatic și care poartă numele de ligamente de control lateral și respectiv medial.

Acestea se unesc cu marginile corespunzătoare ale tecii mușchiului drept inferior și formează ligamentul suspensor al ochiului. Teaca mușchiului oblic superior atinge trohleea acestuia și cea a mușchiului oblic inferior, podeaua orbitei.

Aparatul lacrimal: se compune din aparatul secretor( glandele lacrimale) și căile de evacuare( căile lacrimo-nazale).

Glanda lacrimală principală este lungă de 2 cm și lată de 1 cm , grosimea ei este de 0,5 cm iar greutatea de circa 0,7 g.

Lacrimile formează o peliculă subțire care scaldă permanent fața anterioară a corneei și conjunctivei, purtând denumirea de film lacrimal precorneean.

Rolul lacrimilor este important pentru protejarea față de infecțiile conjunctivale și corneene, ele având și rol mecanic de îndepartare a pulberilor și corpurilor străini, de asemenea un rol în umectarea permanentă a epiteluiului corneean fără de care se produce opacifierea corneei prin xeroză( uscăciune).

În compoziția lacrimlor intră: 98% apă, 65% NaCl, glucoză și proteine.

Filmul lacrimal precorneean este format din trei straturi:

Stratul superficial lipidic: provine de la glandele Moll, Zeiss și Meibomius.

Stratul mijlociu seros: provine de la glandele Krause și Wolfrig

Stratul profund-mucos: provine de la glandele Henle.

Rolul filmului lacrimal precorneean este de nutriție asupra corneei , de a favoriaza alunecarea pleoapelor pe suprafața globului ocular și protejarea antibacteriană prin lizozim și imunoglobuline.

Calea parasimpatică pentru inervația glandei lacrimale este formată din doi neuroni. Protoneuronul căii se află în nucleul lacrimo-muco-nazal din punte. De aici fibrele parasimpatice preganglionare pătrund în nervul facial și străbat nervii pietros mare, nervul canalului pterigoidian și fac sinapsă cu deutoneuronul căii în ganglionul pterigopalatin. .

Glanda lacrimală principală are un rol important în secreția lacrimală reflexă. Calea simpatică are deutoneuronul căii în ganglionul cervical superior.

Din punct de vedere histologic lobii glandei lacrimale sunt formați din mai mulți lobuli care prezintă numeroși acini cu sistemul adiacent de ducte excretoare.

Glanda lacrimală are o structură tubulo-acinoasă și la nivelul ei s-au distins mai multe tipuri de celule: celulele K, celulele G, limfocite, celule mioepiteliale și celule mucoase. Țesutul glandular este bogat în terminații nervoase colinergice.

Secreția acinară este predominant seroasă, fapt confirmat prin prezența de numeroase granule secretorii dense alături de cele care conțin material proteic și polizaharidic. Secreția granulelor se face prin emiocitoză la polul apical al celulei.

Mușchii extrinseci ai globului ocular sunt reprezentați de patru mușchi drepți (extern, intern, superior și inferior), de doi mușchi oblici (superior și inferior) și de mușchiul ridicător al pleoapei superioare.

Mușchiul ridicător al pleoapei superioare are originea pe fața inferioară a aripii mici a osului sfenoid, anterior de canalul optic. Corpul muscular este învelit de o fascie conjunctivă care în partea posterioară fuzionează cu cea a mușchiului drept superior.

Inserția se face printr-o aponevroză triunghiulară care trece în pleoapa superioară și se atașează pe fața anterioară a tarsului. O parte din aceste fibre străbat mușchiul orbicular al ochiului și se inseră în tegumentul pleoapei superioare.

Extremitatea laterală a aponevrozei scindează glanda lacrimală în două părți (partea lacrimală și partea palpebrală) și se inseră pe tuberculul de pe marginea orbitară a osului zigomatic. Extremitatea medială a aponevrozei trece în raport cu mușchiul oblic superior și participă la formarea ligamentului palpebral medial.

Pe mușchiul ridicător al pleoapei superioare se află nervul frontal, care la jumătatea distanței dintre apexul orbitar și additusul orbitar se ramifică în nervii supraorbitar și supratrohlear. Inferior de mușchiul ridicător al pleoapei superioare se află mușchiul drept superior.

Mușchii drepți ai globului ocular sunt mușchii drepți superior, medial, inferior și lateral și au originea pe un tendon circular-inelul tendinos comun (Zinn) care se atașează de periostul de pe marginea inferioară, medială și superioară a canalului optic și pe tuberculul de pe marginea orbitară a aripii mari a sfenoidului. Inelul tendinos comun fuzionează medial cu teaca durală a nervului optic.

El se suprapune peste canalul optic și peste partea medială a fisurii orbitare superioare. Jumătatea superioară a tendonului formează tendonul Lockwood care se inseră pe porțiunea prealară a feței laterale a corpului osului sfenoid și pe spina mușchiului drept lateral de pe aripa mare a sfenoidului.

Aici au originea mușchiul drept inferior și jumătățile inferioare ale mușchilor drepți medial și lateral. Inelul tendinos comun conține nervul optic, artera oftalmică, rădăcinile nervului oculomotor, nervul nazo-ciliar și nervul abducens.

Cei patru mușchi se inseră pe scleră de-a lungul unei spirale (spirala lui Tillaux) care corespunde următoarelor distanțe în raport cu limbul sclerocornean: 5.5 mm pentru mușchiul drept medial, 6.5 mm pentru mușchiul drept inferior, 6.9 mm pentru mușchiul drept lateral și 7.7 mm pentru mușchiul drept superior.

Lățimea tendoanelor de inserție este următoarea: mușchiul drept medial 11.3 mm, mușchiul drept inferior 10.5 mm, mușchiul drept lateral 10.1 mm și mușchiul drept superior 11.5 mm. Nervul oculomotor (III) inervează mușchii drepți superior, medial și inferior. Mușchiul drept lateral este inervat de nervul abducens (VI) și mușchiul oblic superior de nervul trohlear (IV).

Vascularizația mușchilor extrinseci ai globului ocular este asigurată de ramuri musculare laterală și medială ale arterei oftalmice. Ramura musculară laterală și artera supraorbitară participă la vascularizația mușchilor drept lateral, drept superior, oblic superior și ridicător al pleoapei superioare.

Ramura musculară medială și artera infraorbitală vascularizează mușchii drept inferior și oblic inferior.

a. mușchiul drept medial are un corp muscular cu lungimea de cca 4 cm care perforează capsula Tenon la 12 mm posterior de limbul sclero-cornean. Apoi are un traiect spre anterior în contact direct cu sclera (arcul de contact) pe o lungime de 6.5 mm, după care se inseră la 5.5 mm de limbul sclero-cornean.

b. mușchiul drept inferior are o parte musculară de 4.2 cm, perforează capsula Tenon la 15 mm de limb și un arc de contact de 8.5 mm; se inseră la 6.5 mm de limbul sclero-cornean.

c. mușchiul drept lateral are un corp muscular de 4 cm. Străbate capsula Tenon la 15.9 mm de limb, are un arc de contact de 7 mm și se inseră la 6.9 mm posterior de limbul sclero-cornean. Este inervat de nervul abducens (IV).

d. mușchiul drept superior are un corp muscular de 4.2 cm. Străbate capsula Tenon la 15 mm de limb, are un arc de contact de 6.3 mm și se inseră la 7.7 mm posterior de limbul sclero-cornean.

Mușchii oblici ai globului ocular

a. mușchiul oblic superior are origine pe partea prealară a feței laterale a corpului sfenoidului, supero-medial de canalul optic și pe inelul tendinos comun Zinn. Corpul său muscular are cca 4 cm și un traiect spre anterior.

Partea reflectată are cca 2 cm și perforează capsula Tenon la 3 mm medial de mușchiul drept superior. Tendonul de inserție se lățește la cca 12 mm, extremitatea sa posterioară fiind situată la 5 mm de nervul optic. Inserția sa din cadranul supero-postero-temporal se află între mușchii drept superior și lateral.

b. mușchiul oblic inferior are originea într-o depresiune de pe fața orbitară a corpului osului maxilar, lateral de orificiul superior al canalului nazo-lacrimal. Mușchiul are o direcție posterioară făcând un unghi de 51o cu peretele medial al orbitei. El perforează capsula Tenon în raport cu mușchiul drept inferior.

c. mușchiul oblic superior face un unghi de 510 cu axa optică și are ca acțiune primară intorsiunea și ca acțiuni subsidiare abducția și depresia globului. Dacă ochiul este în adducție la 510 atunci mușchiul este doar depresor, iar dacă globul este în abducție la 390 mușchiul produce doar intorsiune.

d. mușchiul oblic inferior are ca acțiune primară excicloducție și ca acțiuni subsidiare elevația și abducția globului ocular.

REFLEXELE VIZUALE

Reflexul pupilar fotomotor.

Iluminarea retinei determină mioză reflexă ipsilaterală (reflexul fotomotor direct) și contralaterală (reflexul fotomotor consensual). Impulsurile trec prin nervul optic, chiasma optică, tractul optic și ajung la nucleii pretectali bilateral (după ce decusează în comisura posterioară a mezencefalului).

De aici pornesc axoni care trec în raport cu substanța cenușie centrală și ajung bilateral în nucleii Edinger-Westphal (accesor al oculormotorului care sunt structuri nervoase ale parasimpaticului cranian). Axonii acestora străbat nervii oculomotori, ramura comunicantă cu ganglionul ciliar, ganglionul ciliar (unde fac sinapsă cu cel de-al doilea neuron). De aici axonii pătrund în nervii ciliari scurți și ajung la mușchiul sfincter al pupilei.

Calea pupilo-dilatatorie este o cale nervoasă simpatică formată din doi neuroni.

Protoneuronul se află în nucleul cilio-spinal Budge din cornul lateral al măduvei spinării C8-T1. Fibrele simpatice preganglionare traversează nervii toracici T1-T2 și ajung prin ramurile comunicante albe în lanțul simpatic. Străbat lanțul simpatic cervical și fac sinapsă cu deutoneuronul căii în ganglionul cervical superior.

De aici pornesc fibrele simpatice postganglionare care ajung prin nervul carotic intern, plexul pericarotic intern, plexul din jurul arterei oftalmice, rădăcina simpatică a ganglionului ciliar, nervii ciliari scurți, la mușchiul dilatator al pupilei. Diametrul pupilar este menținut în echilibru prin cele două căi de stimulare parasimpatică și simpatică.

Reflexul de acomodație.

La vederea obiectelor apropiate, simultan cu convergența globilor oculari se produce și contracția mușchilor ciliari care determină relaxarea capsulei cristaliniene și creșterea curburilor cristaliniene ceea ce permite aducerea focarului pe retină.

Impulsurile ajung de la retină prin nervul optic, chiasma optică, tractul optic, corpul geniculat lateral, radiațiile optice în câmpul 17 care are conexiuni cu câmpul motor vizual 19 (cu rol în mișcarea automată a ochilor în procesul de fixație).

Calea eferentă pornește din câmpul 19 prin radiațiile optice, CGL, coliculul superior spre nucleii interstițial și comisural și apoi spre nucleii nervilor III, IV, VI. Unele fibre ajung de la câmpul 19 la câmpul frontal 8 (câmp motor ocular). Acesta are conexiuni cu nucleul oculomotorului (subnucleul pentru mușchiul drept medial).

Contracția mușchiului drept medial stimulează fusurile neuromusculare care descarcă impulsuri retrograde prin nervul oculomotor . Ele ajung în nucleul Edinger-Westphal și produc descărcări de impulsuri pe cale parasimpatică care au ca efect mioza.

1.2 FUNCȚIA VIZUALĂ

Principala funcție a globului ocular este acuitatea vizuală fiind și cea mai importantă funcție vizuală a globului ocular, urmată de sensibiliatea și adaptarea la lumină, vederea colorată dar nu în ultimul rând și de vederea binoculară.

1.2.1Acuitatea vizuală

Dezvoltarea acuității vizuale parcurge urmatoarele etape:

1. Etapa I( primele luni din viata) : diferența între lumină și întuneric;

2. Etapa II( până în vârsta de 1 an) : distingerea detaliilor;

3. Etapa III ( în jurul vârstei de 2 ani) : valoarea acuității vizuale este de 0,5 m

4. Etapa IV ( după vârsta de 5 ani) : creșterea valorii acuității vizuale se observă în mod evident, deoarece odată cu creșterea în vârstă crește și puterea de concentrare, gradul de inteligență și mai ales socializarea cu mediul exterior.

Acuitatea vizuală se definește prin trei noțiuni:

Minim vizibil: dimensiunea minimă a unei imagini care poate fi văzută cu ochiul liber;

Minim separabil: deosebirea minimă între două puncte;

Minim de aliniere: mininul de variație în traseul unei linii care poate fi observată cu ochiul liber.

Principalele cauze care determină afectarea acuității vizuale:

Tulburări de refracție;

Tulburări ale mediilor transparente;

Lezarea retinei sau a căilor optice;

Ampliopia funcțională.

Determinarea acuității vizuale

Pentru determinarea acuității vizuale se foloesc teste speciale, acestea purtând numele de optotipi. Sunt construiți astfel încat semnele cele mai mici de pe ultimul rând să fie vizibile la o distanță de 5 metri sub un unghi vizual de 5 minute, iar grosinea literei sa aibă o deschidere angulara de 1 minut. Optotipii standardizați sunt concepuți cu 10 rânduri de litere sau cifre fiecărui rând îi corespunde de la 0,1 la 1 acuitatea vizuală.

Literele mai mari, având o dimensiune de 10 ori mai mare ele trebuie văzute de la o distantă de 10 ori mai mare.Recunoasterea testelor de către subiecți este foarte important deoarece acuitatea vizuală poate fii măsurata cu diferite tabele.

Optotipul cu litere este cel mai frecvent utilizat deoarece citirea literelor este ușoară. Formele diferite are literelor influențează foarte mult recunoașterea acestora. Litera “L” este cea mai ușor de recunoscut, iar litera “B” fiind cea mai greu de recunoscut.

Optotipul cu litera “E”, numit și optotipul Snellen este foarte asemănător cu optotipul cu litere, avantajul reprezentându-l faptul că poate fi folosit pentru persoanele analfabete și folosirea în alte țări.

Optotip cu inele întrerupte, sau optotipul Landolt este reprezentat de un inele întrerupte, a căror deschidere este egală cu grosimea. Optotipul Landolt a fost aprobat în Congresul de Oftalmologie din 1909 ca standard științific al testării acuității vizuale. Există si testul cu inelul dublu întrerupt pentru persoanele analfabete. El se utilizează pentru testarea astigmatismului, având două deschideri cu aceleași dimensiuni dispuse în unghi drept una față de cealaltă.

Acuitatea vizuală obiectivă se determină cu ajutorul unor imagini test animate cu mișcări pendulare regulate așezate în fața subiectului. Imaginile test sunt formate din pătrate mici, de culoare alb-negru și dimensiunea de 1,15 mm înscrise pe margine de o bandă cu pătrate mai mici. Deplasare imaginilor test se face destul de rapid, timpul fiind de aproximativ o secundă si jumătate. Se va cere subiectului să denumească poziția placajelor în jocul de pătrățele.

1.2.2Sensibilitatea și adaptarea la lumină

Fotofobia sau sensibiliatea la lumină, este de fapt intoleranța la lumină. Surse de lumina precum soarele sau becurile pot cauza disconfort și nevoia de a închide ochii.

Pragul de sensibilitatea luminoasă este atins de o cantitate de energie cuprinsă între 5-14 cuante. El se testează cu ajutorul fotometru.

Adaptarea globului ocular la lumină se poate analiza în două cazuri: adaptarea de la lumină la întuneric și respectiv adapatarea de la întuneric la lumină. În timpul adaptării de la întuneric la lumină senzația este una de orbire aparentă. Timpul necesar de adaptare este aproximativ cca. 6 min.

Este foarte important cunoașterea acestor adaptării, la lumină și respectiv întuneric în scopul evitării agravării unor tulburări oculare. Timpul necesar adaptării de la lumină la întuneric se testează cu ajutorul adaptometrelor. Adaptometria la întuneric măsoară pragul absolut al sensibilității conurilor și bastonașelor.

Cea mai importantă tulburare este imposibilitatea adaptării la întuneric( hemeralopia) care poate fi congenitală sau dobandită. În cazul hemeralopiei congenitale cauzele pot fi modificările congenitale ale fundului de ochi, iar în cazul hemeralopiei dobândite cauzele pot fi bolile generale sau anumite leziuni locale

Vederea colorată

Cele 7 milioane de conuri conferă globului ocular sensibilitate la culoare. Caracteristicile culorilor care definesc vederea cromatică umană sunt : nuanța sau tonul. Din studii efectuate asupra percepției imaginilor colorate în comparație cu cele alb negru s-a evidențiat faptul că în imaginile colorate ochiul detectează mai ușor marginile obiectelor.

Copiii în special prezintă o sensibilitate mai ridicată decât adulții față de razele luminoase cu lungime de undă mai mică( albastru, verde). Tulburările senzației cromatice au o frecvență între 4-8% la bărbați și de 0,4% la femei. Tulburarile pot fi dobândite sau congenitale.

Tulburările congenitale sunt ereditare.

Clasificare tulburări congenitale:

Anomalii la limită: tulburare cromatică atenuată, se întalnește la o frecvență de 15% în populație.

Tricomazie anormală: tulburare cromatică care constă în neperceperea uneia dintre culorile principale.

Se poate clasifica în funcție de culoarea deficitară:

Protanomalie: deficiență la culoarea roșie;

Deuteranomalie: deficiență la culoarea verde;

Tritanomalie: deficiență la culoarea albastră.

Dicromazia: tulburare cromatică ce constă cecitate pentru una din culorile principale.

Se poate clasifica în funcție de receptorul nefuncțional:

Protanopia: lipsa receptorului pentru culoarea roșie;

Deuteranopia: lipsa receptorului pentru culoarea verde;

Tritanopia: lipsa receptorului pentru culoarea albastra.

Acromatopsia congenitală: tulburare cromatică în care subiecții nu percep nici o culoare, ei văd lumea înconjuratoare în nuanțele alb-negru.

Daltonismul- tulburare congenitală prin capacitatea de percepere greșit a culorilor roșu și verde.

Cauzele tulburărilor dobândite sunt în principal afecțiunile retinei, a nervului optic sau extracția cristalinului. Ele pot fi unilaterale sau limitate la o parte a câmpului vizual, evoluează în funcție de patologia ce o determina.

Clasificare tulburări dobândite:

Tulburări propriu-zise: sunt secundare unor leziuni oculare.

Cromatopsii: vederea colorată a unor sufrafețe văzute în alb de către subiecți.

Teste pentru vederea cromatică

Testul scotometric Odințov

Este utilizat pentru testarea câmpului central al vederii colorate.Testul este alcătuit din 6 cartonașe de 6,7 cm, colorate diferit cu puncte roșii, verzi, galbene, albastre pe un fundal alb.

Principiul de examinare:

Subiectul este așezat la 33 cm de test si este rugat să fixeze privirea în punctul central.Subiectul trebuie să recunoască culoarea tuturor punctelor. Examinatorul trebuie să noteze atât dispariția punctelor cât și dispariția culorilor.

Cartonașele lui Haitz

Aceste cartonașe se folosesc la stereoscop. Constituie un procedeu facil de a depista scotoamele centrale.[2]

Testele Isihara

Testele Isihara sunt principalele teste pentru depistarea anomaliilor de percepție a culorii. Ele au fost inventate de către Shinobu Ishihara. Acest test se folosește și pentru testarea șoferilor.

Exemple de planșe

Vederea binoculară

Stimularea a două puncte retiniene către un singur obiect face posibilă perceperea unei imagini unice tridimensionale.

Vederea binoculară prezintă trei grade de activitate:

Percepția simultană: percepția a două imagini identice în același timp;

Fuzionarea imaginilor : percepția unei singure imagini fuzionată de cei doi globi oculari;

Vederea stereoscopică: fuzionarea imaginilor asemănătoare realizate de fiecare glob ocular în parte.

2. Refracție oculară

Refractia oculară este puterea de refrigență totală a ochiului măsurat în dioptrii. Dioptria este unitatea de măsură ce corespunde puterii de convergență sau divergență a unui dioptru cu distanța focală de un metru.

Valoarea dioptrică a corneei este de +40 dioptrii, iar valoarea dioptrică a cristalinului este de +20 dioptrii.

Cele patru sufrafețe dioptrice principale sunt:

Fața anterioară a corneei care separă aerul de parenchimul corneean;

Fața posterioară a corneei care separă parenchimul corneean de umoarea apoasă;

Fața anterioară a cristalinului care separă umoarea aposă de sustanța cristalină;

Fața posterioară a cristalinului care separă fibrele cristaliniene de vitros.

Refracția se definește prin patru parametrii, și anume:

Refracția cristalinului: puterea de refracție a cristalinului scade de la 46,7 dioptrii la naștere până la 22 dioptrii la adult.

Profunzimea camerei anterioare este la naștere de 2,6 mm și poate crește cu 0,15 mm între 3 și 15 ani.

Raza de curbură a corneei măsoară la naștere valoarea de aproximativ 6,6 mm și poate ajunge până la 7,8 mm la vârstă matură.

Lungimea axială a globului ocular la naștere este aproximativ în valoare de 17,8 mm și poate ajunge la o valoare de 25 mm la vârstă matură.

2.1 Refracție oculară în repaus acomodativ. Refracție statică

Ochiul uman, cel care poate fii numit un ochi emetrop se caracterizează prin două elemente structurale, și anume:

1.Suprafețe dioptrice: iau forma unor calote sferice și sunt centrate corect.

2. Privirea către infinit: există un echilibru perfect între puterea dioptrică a sistemului optic și lungimea axului antero-posterior al globului ocular.

Precum orice sistem optic convergent, ochiul uman furnizează o imagine reală fiind rezultată dintr-un proces psiho-fiziologic și mai mică decât obiectul. Mărimea imaginii formată pe retină este invers proporțională cu distanța de la ochi la obiect.

2.2 Refracție dinamică. Acomodația

Ochiul uman are capacitatea de a vedea clar diferite distanțe prin modificarea puterii sale de convergență.

Prin contracția fibrelor circulare ale mușchiului ciliar, zonula Zinn se detensionează iar cristalinul se bombează, astfel crește puterea dioptrică și se realizează acomodarea la aproape, iar în sens invers prin contracția fibrelor radiare, zonula Zinn se tensionează în timp ce cristalinul se aplatizează realizându-se starea de repaus relativ al acomodarii.

Acomodația este definită prin următorii parametrii:

Punctul remotum: este cel mai îndepărtat punct văzut clar de globul ocular;

Punctul proximus: cel mai apropiat punct văzut clar de globul ocular;

Parcursul acomodatiei: este distanța între punctul proximus și cel remotum

Amplitudinea acomodatiei: diferența de refracție a ochiului aflat în repaus atunci când privește la infinit și refracția aceluiași ochi când face maximum de efort acomodativ.

Metode de determinare a refracției oculare

Metoda Donders

Pentru desfășurarea metodei Donders este necesar folosirea lentilelor de probă, rama de probă și un optotip.

Examinarea se face binocular, subiectul este asezat la o distanța de 5 metrii de optotip. La acestă metodă pot aparea două posibilități, și anume:

Acuitate vizuală maximă:

Se cere subiectului să citescă ultimul rând de pe optotip. Dacă acesta citește corect ochiul este emetop sau hipermetrop( prin acomodație reușește să își compenseze viciul de refracție).

Pentru a face diferența între cele două posibilități, se pune subiectului în rama de probă o lentilă de +1,00 DS. Dacă subiectul vede bine putem spune că ochiul este hipermetrop, în caz contrar ochiul este emetrop.

Acuitate vizuală scăzută:

Scăderea acuității vizuale poate fi datorată unui viciu de refracție sau unor afecțiuni organice oculare. Pentru a face diferența între cele două posibilități se pune în fața subiectului lentila neagra cu orificiul central de 3 mm care reduce cercurile de difuzie.Dacă acuitatea vizuală se ameliorează, putem spune că principala cauză a scăderii vederii este un viciu de refracție. Dacă acuitatea vizuală nu se ameliorează sau se înrautățește atunci putem spune că este datorită unor afectiuni organice oculare.

Dezavantajele metodei sunt ca nu permite determinarea astigmatismului fiind inexactă, necesită colaborarea cu subiectul fiind asfel imposibil de realizat la copii mici.

Skiascopia

Se efectuează după controlul tensiunii intraoculare și paralizia acomodației prin instilarea de cicloplegice.Examinarea se va efectua într-o cameră obscură, distanța necesară între examinator și subiect trebuie să fie de aproximativ 1 metru. Se roagă subiectul să privescă la depărtare. Se utilizează o lampă cu iluminaj lateral , o riglă de skiascopie și o oglindă plană cu un orificiu central. Lampa este asezată lateral față de subiect la aproximativ de 0,5 m în așa fel încât lumina să cadă asupra oglinzii sub un unghi de 45̊. Aparatul necesar examinarii este skiascopul.

Situațiile întalnite pot fi:

Umbra se mișcă în același sens cu mișcarea oglinzii( ochi emetrop sau hipermetrop)

Umbra se mișca invers față de mișcarea oglinzii (ochi miop)

Umbra este semilunară și se rotește în jurul corneei( keratocon)

Umbra este oblică (astigmatism)

Avantajul skiascopiei îl reprezintă faptul ca oferă date precise cu o aproximație de ± 0,5 dioptrii.Un alt avantaj îl constituie faptul că este o metodă ușor de efectuat și se poate efectua și fără a primi date subiective furnizate de către subiect

Erorile care pot apărea sunt cauzate de pupila stânsă în timpul intervenției, acomodația subiectului nu dispare fără cicloplegice (dă erori foarte mari în cazul investigării la copii), sau neregularitățile corneei.

Examenul cu discul Placido

Examenul cu discul Placido orientează investigația asupra refracției în funcție de aspectul cercurilor reflectate pe suprafața corneei.

Situațiile posibile pot fi:

Forma și dispoziția cercurilor este normală, dacă nu prezintă corneea neregularități.

Cercuri concentrice apar lățite de jos în sus cu cât astigmatismul este mai mare.

Cercuri întrerupte pentru astigmatism neregulat.

Refractometria

Refractometria se efectuează la autorefractometru în scopul determinării refracției oculare. Autorefractometrul calculează valoarea refracției cu sau fără paralizia acomodației și indică corecția optică teoretică.

2.3 Vicii de refracție

Viciile de refracție reprezintă modificările refracției statice în care fasciculele de raze venite paralel venite de la infinit paralel se întâlnesc într-unul sau mai multe focare, situate înaintea sau în spatele retinei.

Depistarea cât mai precoce a viiciilor de refracție este foarte importantă, mai ales stabilirea corecției adecvate pentru a evita instalarea tulburărilor de motilitate oculară sau ampliopia.

Corecția trebuie să fie una adecvată încă din copilărie, pentru a putea evita probeleme oculare severe, poate chiar și problemele cu handicap sever deși acestea sunt in număr limitat.

2.3.1Miopia

Miopia este un viciu de refracție care se definește prin vedere neclară la distanță și clară pentru vederea la aproape. Ea nu poate fi prevenită, însa depistarea și corectarea cât mai precoce poate fi de mare ajutor.

Miopia este întâlnită aproximativ la 20% din populație. La naștere aproximativ 5% dintre copii sunt miopi, iar la vârsta adultă 25-30% din populație prezintă miopie.Se întalnește mai des la barbați decât la fete și se manifestă începând cu vârsta de 6 ani.

Clasificarea miopiei:

În funcție de valoarea dioptrică:

Miopie mică: până la 3dioptrii

Miopie medie: între 4 și 6 dioptrii

Miopie mare: peste 6 dioptrii

În funcție de gradul de alterare al structurilor globului ocular:

Miopie simplă sau miopia școlarului: apare în jurul vârstei de 8-10 ani;

Miopie patologică: este transmisibilă genetic, tulburarea de refracție este remarcată încă de la naștere având dioptrii peste -10 dioptrii;

Corectarea miopiei se face cu ajutorul lentilelor concave. Pentru cei care nu doresc să poarte ochelari de vedere, pot opta pentru purtarea lentilelor de contact speciale pentru corectarea miopiei sau la sfatul medicului oftalmolog, intervenția chirurgicală.

Pentru o bună eficacitate a corecției optice și pentru obținerea unui echilibru binocular corespunzător trebuie evitate hiper-corecțiile care pot dezvolta apariția unor heteroforii.

Heteroforia reprezintă dezechilibru oculo-motor menținut latent prin efort de fuziune.Examenul puterii de fuziune se face la sinoptofor cu ajutorul prismelor și prin cercetarea punctului proxim de convergență.

Pentru aprecierea dezechilibrului oculo-motor să fie cât mai aproape de realitate se recomandă ca examenul să nu fie sub influența cicloplegicelor, iar examenul să înceapă cu teste care solicită efortul cel mai mic.

2.3.2 Hipermetropia

Hipermetropia reprezintă viciul de refracție care se caracterizează prin vederea neclară atât la aproape cât și la distanță. Apare la o vârstă fragedă, dar datorită puterii de acomodare a ochiului, poate trece neobservată până la 40 de ani.

Simptome:

Dureri de cap;

Obosirea ochilor;

Vedere mai scăzută la aproape decât la distanță (dificultate la citit) ;

Tulburări pasagere de vedere.

Clasificarea hipermetropiei:

În funcție de valoarea dioptrică:

Hipermetropie mică: până la 3 dioptrii;

Hipermetropie mijlocie: între 4 și 6 dioptrii;

Hipermetropie mare: peste 6 dioptrii.

Din punct de vedere etiologic:

Hipermetropie axială: axul antero-posterior al ochiului este scurt în raport cu puterea sa de refracție;

Hipermetropie de curbură: cauzată de creșterea razei de curbură cu 1 mm;

Hipermetropia de indice: cauzată de scăderea indicelui de refracție a cristalinului.

Datorită configurației anatomice a globului ocular având ca viciu de refracție hipermetropia, și anume camera anterioară redusă ca profunzime după vârsta de 35-40 de ani se poate instala apariția unui glaucom cu unghi închis prin mecanismul blocajului pupilar.

Corecția hipermetropiei este una optică, cu ochelari sau lentile de contact care vor fi purtate în permanență de către subiect.

2.3.3 Astigmatismul

Astigmatismul reprezintă viciul de refracție care se caracterizează prin vedere neclară, atât la distanță cât și la aproape. Se poate asocia de foarte multe ori cu miopia sau hipermetropia.

Simptome:

Trecerea bruscă de la o vedere clară la o vedere neclară;

Confundarea anumitor litere sau cifre asemănătoare.

Cefalee;

Clasificarea astigmatismului:

1.Astigmatisme neregulate

2.Astigmatisme regulate:

În funcție de poziția focarelor în raport cu corneea:

Astigmatism direct: meridianul vertical este mai refrigent;

Astigmatism invers: meridianul orizontal este mai refrigent.

În funcție de poziția focarelor în raport cu retina:

Astigmatisme simple:

Astigmatism simplu miopic: imaginea se formează înaintea retinei;

Astigmatism simplu hipermetropic: imaginea se formează în spatele retinei.

Astigmatism compus:

Astigmatism compus miopic: ambele focare sunt înaintea retinei;

Astigmatism compus hipermetropic: ambele focare sunt în spatele retinei.

Astigmatism mixt: unul dintre focare este înainte retinei, iar celalalt în spatele retinei.

În funcție de înclinația meridianelor:

În general 0̊ si 90̊

Cu meridiane oblice

Corecția astigmatismului se face printr-o corecție optică și anume:

Pentru corecția astigmatismelor neregulate se folosesc lentilele de contact, de preferat cele dure sau efectuarea unei intervenții chirurgicale care constă în efectuarea unor keratoplastii lamelare sau perforante.

Pentru corecția astigmatismelor regulate:

Astigmatismele simple se corectează cu lentile cilindrice;

Astigmatismele compuse se pot corecta cu lentile sferocilindrice sau fiecare cu ax cu cilindru corespunzător;

Astigmatismele mixte se pot corecta cu cilindrii încrucișati, cu lentilă cilindrică pozitivă împreună cu lentila sferică negativă.

3. CORNEEA

Corneea reprezintă 7% din tunica externă a ochiului uman. Ea apare ca un geam transparent inclus în învelișul scleral (exemplu: sticla unui ceas de mână). Cea mai importantă proprietate a corneei este transparența, aceasta fiind condiționată de structura fizică, lipsa de vase și anumite mecanisme care feresc corneea de hidratare.

Indicele de refractie al corneei este de n= 1,377

Corneea este lipsită de vase, hrana fiind asigurată de lichidele care o scaldă pe cele doua fețe metaboliții de bază fiind oxigenul și glucoză. Aerul dizolvat in filmul lacrimal este principala sursa de oxigen a corneei. O altă sură de oxigen o reprezintă rețeua capilară a conjuunctivei tarsale, atunci când ochii sunt închiși.

Corneea are și o rezerva energetică. Aceasta se află în epiteliu sub formă de glicogen și se consumă numai în cazuri de plăgi traumatice sau operatorii.

Nutriția corneei

Corneea este total avasculară și este nutrită pe cale limbică, transepitelială si transendoltelială prin mecanisme pasive și prin cele active. Vascularizația limbică hrănește periferia corneei și asigură transportul vitaminei A în umoarea aposă.

Calea transepiteliala transportă substanțele liposolibile prin internediul spațiilor intercelulare. Pe acestă cale corneea primește oxigenul necesar metabolismului corneean.

Calea transendotelială oferă trecerea elementelor din umoarea aposă în cornee.

3.1 Anatomia și fiziologia corneei

Corneea este cel mai puternic element al dioptrului ocular și este încadrată în orificiul central al scleroticii. Văzută din față , corneea are forma unei elipse având diamterul de 12 mm orizontal si vertical de 11 mm. Grosimea corneei este de 0,56 mm în centru crescând treptat până la 0,7 sau 0,8 mm înspre periferie.

Suprafața corneei este de 1,3 cm2 . Razele de curbură ale corneei sunt diferite. Fața anterioară are raza de curbură orizontală de 7,8 mm, iar cea verticală de 7,7 mm.

Structura corneei este compusă din 7 straturi, și anume:

Filmul lacrimal

Epiteliul

Membrana bazală a epiteliului corneean

Stroma

Membrana lui Descement

Endoteliul.

Filmul lacrimal

Filmul lacrimal este alcătuit din trei straturi:

Stratul superficial are o grosime de 0,1 μm. Este constituit din lipide care provin din glandele lui Meibomius.

Stratul intermediar are o grosime de 6-10 μm și este un produs al glandei lacrimale orbitale. Este constituit din :săruri, glucoză, uree, diferite glicoproteine.

Stratul intern are o grosime de 0,02-0,05 μm. Este constituit din mucus .

Epiteliul corneean

Epiteliul corneean este format din trei straturi, a câte 6-8 rânduri de celule cu o grosime de 32μm. În straturi, celulele sunt legate între ele printr-un ciment.

Spațiile intercelulare sunt ocupate de prelungirile citoplastice numite punți.

Straturile epiteliului corneean sunt:

Stratul posterior ( cel mai intern) este format din celule înalte , înghesuite între ele cu polul anterior globulos, cu citoplasmă clară si cromofobă.

Stratul intermediar este format din 2-3 rânduri de celule scunde și care devin plate pe măsură ce se apropie de stratul superficial.

Stratul superficial este format din 2-3 rânduri de celule turtite si plate. Nucleii celulelor sunt turtiți. În strat există și celule fără nucleu.

Membrana lui Bowman

Membrana lui Bowman are forma unei benzi hialină, transparentă si are o grosime de 8-12μm. Se mai numește și limitantă anterioară. Este o pătura de fibre colagende 8-14 μm.

Nu are proprietăți de regerenare sau elastice și este traversată de filetele nervoase care ajung la epiteliu. Fibrele de colagen sunt mai mici decât fibrele din stromă și sunt înconjurate de mucoproteine.

Văzută la microscop, membrana lui Bowman apare ca niște fibre uniforme din colagen care sunt legate între ele cu o substanță polizaharidică si are o orientare paralelă cu suprafața corneei.

Membrana lui Descement

Membrana lui Descement este o foiță membranoasă mai groasă la periferie cu grosime de 5-10μm unde formează inelului lui Schwable, apoi continuă cu fibrele care formează trabeculul . În microscopie se pot observa fibrilele de colagen care formează o rețea paralelă cu suprafața corneei.Fibrele de colagen al membranei Descement au o periodicitate de 110 nm si rămân nemodificate pe parcursul vieții.

Stroma

Stroma este formată dintr-o substanță fundamentală compusă din fibre elastice, fibre conjunctive și keratociți. Fibrele elastice sunt fine și concentrate, fibrele conjunctive sunt acele fibre care formează lamele și care se întretaie între ele, iar keratocitii sunt celule cu prelungiri care comunică între ele.

Lamelele sunt aderente între ele, ceea ce permite alunecarea usoară și facilitatea desfacerii in cursul unei keratectomii lamelare. Subtanța fundamentală este formată din apă, săruri, proteine și keratosulfați.

Endoteliu

Endolteliu corneean este format dintr-un singur strat de celule plate. Aceste celule au origine mezenchimicală, sunt înalte de 6μ cu un diametru de 15-20μm având nuclei mari si ovali. Înmulțirea celuleor se face prin mitoză.

Rezervele funcționale ale endoteliului pot fi stabilite numai prin densitate celulară. La o persoana adultă densitatea normală a celulelor endoteliale variază între 1650 și 3100 celule/mm2 .

Morfologia corneei se modifică în timpul vieții. Înca din copilărie se poate observa în stromă porțiunile în care fibrilele sunt înlocuite cu o substanță microgranulară. Această substanță se află în jurul keratociților. Acest fenomen se accentuează odată cu creșterea în vârstă.

Deoarece corneea este foarte bine inervată participă la anumite reflexe. Câteva exemple pot fi:

Reflexul corneopalpebral calea aferentă este nervul facial

Refelexe la distanță sunt generate de către nervul trigemen.

Funcțiile corneei

Funcția esențială a corneei este aceea de a transimite și reflecta lumina. Aceasta se realizeză datorită formei sale, dar și datorită transparenței. Transparența corneei reprezintă un factor esential de în păstrarea funcției optice.

Mecanismele care contribuie la transparența corneei sunt încă incomplet elucidate. Corneea este puternic hidrofilă, greutatea stromei reprezentând-o în proporție de 80% apa.

Transparența corneei este asigurată de structura regulată a fibrelor de colagen care sunt paralele între ele și de absența vaselor care nu pătrund în cornee din cauza densității și a factorului secretat de către stromă cu funcția de a inhiba creșterea vasculară. Keratansulfații contribuie la menținerea transparenței deoarece mențin fixe spațiile inerfibrilare.

Grosimea și transparența corneei se mențin constante prin mecanismele care împiedică inhibiția hidrică.

Funcția mecanică

Corneea împreună cu sclerotica formează tunica externă, aceasta fiind cea mai rezistentă componentă a globului ocular. Rezistența acestei tunici se opune presiunii intraoculare și asupra acțiunii agenților externi.

Este de asemenea foarte elastică, fapt care permite indentația și aplanația pentru măsurarea presiunii intraoculare. Cea mai rezistentă componentă a corneei o reprezintă membrana Descement , care în cazul unui ulcer corneean perforat este ultima parte care cedează.

Funcția optică

Cea mai importantă funcție pentru transmiterea, difuziunea, reflexia și refracția luminii o reprezintă funcția optică. Transmitera luminii se va face pentru lungimi de undă cuprinse între 300 și 750 nm. Difuziunea reprezintă pierderea unei cantități de lumină din fluxul luminos incident. Datorită dispoziției fibrelor de colagen cantitatea de lumină difuzată în cornee este mică. Reflexia este legată de regularitatea suprafetei epiteliale și de cantitatea filmului lacrimal. Refracția este una asemănătoare cu cea a unei lentile convergente de +43 D, indicele de refrație al stromei este de 1,377, al colagenului este de 1,55 iar cel al substanței fundamentale este de 1,34.

Funcția imunologică

Răspunsul la agresiune se produce la periferia cornee la nivelul limbului. Endoteliul corneean nu are elemente imunitare, acestea sunt aduse din uvee în stări patologice prin umoarea apoasă.

Antigenele intraoculare trec prin circulația generală pentru a ajunge în corneea periferică, raspunsul imunitar producându-se la distanță de ochi.

Funcția de creștere și reparare tisulară

Această funcție se comportă diferit la nivelul fiecărui strat corneean. În procesul de refacere a epiteliului intervine migrarea celulară din marginile plăgii, diviziunea celulară și aderența la planurile subadiacente. Refacerea grosimii epiteliului se face prin creșterea de volum a citoplasmei celulare și multiplicarea celulară. La nivelul stromei, leziunea produsă afectează transparența corneei. Refacerea stromei se face cu ajutorul keratocitelor și se produce foarte lent.

În cazul endolteliului corneean posibilitatea de refacere nu există. Densitatea celulară scade odată cu vârsta subiectului, astfel de la 4000 celule/mm2 la vârstă tânără acesta scade între 1500-2500 celule/mm2 la vârsnici.

Examinarea corneei

Examinarea corneei se poate realiza la lumina zilei, prin iluminat lateral sau la biomicroscop.

Putem observa:

Dimensiunile corneei:

Diametru normal al corneei este cuprins între valorile 10-13 mm. Un diametru mai mic de valoarea 10 mm arată o microcornee care determină o hipermetropie mare, iar un diametru mai mare peste valoarea de 13 mm denumită megalocorneea se întalnește în miopia forte sau în glaucomul congenital.

Curbura corneei: Corneea are aspectul unei sticle de ceascu convexitatea anterior.

Pot apărea două cazuri:

Cornee plată: curbura corneei este aceiași cu cea a sclerei, ceea ce duce la îngustarea unghiului iridocorneean.

Cornee accentuată: se întalnește în keratocon sau in keratoglob

Luciul corneei: În condiții normale, corneea are un aspect lucios. În cazul în care luciul corneei dispare cauzele pot fi:

Edem epitelial

Absența epiteliului( contuzii sau arsuri)

Anomaliile corneei

Absența corneei

Este o anomalie foarte rară, globul ocular este rudimentar, foarmat dintr-o veziculă în care lipsesc elemente ce provin din ectodem (cornee, iris, pupilă, cristalin,corp ciliar) fiind prezente doar elementele polului anterior (retină, nervul optic, coroidă, scleră) sau este o pseudocornee formată din țesut fibros acoperit de un epiteliu cu elemente glanulare.

Microcorneea

Este o anomalie care se caracterizează prin micșorarea diametrului corneei mai mic de valoarea 10-11 mm, iar refracția este de aproapte +46 dioptrii. Cei care au diametrul mai mic decât valorile menționate mai sus sunt de obicei hipermetropi. Dacă microcorneea se asociează cu un segment anterior mic în totalitate este vorba de microftalmie anterioară, iar daca globul este mic și malformat în totalitate este vorba de microftalmie.

Megalocorneea

Este o anomalie care reprezintă o creștere a dimensiunilor corneei, mai mare de valoare 13 mm. Această anomalie este de obicei bilaterală, cei mai frecvenți afectați sunt bărbații.

Corneea plată

Corneea plată reprezintă nedezvoltarea corespunzătoare a corneei, raza de curbură a acesteia rămânând aceiși cu cea a sclerei. În aceste condiții, refracția totală a ochiului variază între +7 si -9 dioptrii, astfel scăzând și acuitatea vizuală.

Keratocon posterior generalizat

Acest tip de anomalie se datorează feței posterioare a corneei care are o curbură foarte accentuată. Se manifestă unilateral, nu evoluează în timp, nu este transmisibilă genetic și se manifestă în mare măsura la persoanele de sex feminin.

Keractazia

Este caracterizată printr-o cornee opacă, prezetând o proeminență ce apare în fanta palpebrală. Este determinată de o keratită urmată de perforarea corneei.

Keratocon circumscris posterior

Anomalia este frecvent întâlnită, cele mai des afectate sunt femeile. Ea poate fi unilaterală și neevolutivă

Anomalia Peters

Această anomalie include leucom corneean central sau periferic, la nivelul căruia apar defecte ale stromei și ale endolteliului. Se poate asocia cu leziuni generale cum ar fi defecte cardiace, buză de iepure, displazii craniofaciale și alte anomalii scheletice.

Subicții cu această anomalie sunt destul de rari. În microscopia electronică s-a dovedit că stroma leucomului conține fibre colegene imature cu o periodicitate de 110A, față de 24-26 A în corneea normală. Stroma suferă și ea aceleași modificări cu formarea aderențelor . În acest caz apar schele ale inflamației: vascularizația corneeană , semne de uveită.

Sclerocorneea

Reprezintă opacifierea congenitală a corneei, neinflamatorie și neevolutivă afectând corneea periferică sau în totalitate. În cazul scleroricii periferice se păstreză o zonă centrală de cornee transparentă, zona opacifiată este travesată de arcade vasculare limbice, iar limbul corneoscleral nu poate fi identificat.

De ce mai multe ori se asociază cu corneea plată, în proporție de 90% este bilaterală și transmiterea este dominantă sau recesivă.

Inelul KEYSER FLEISCHER

Reprezintă un inel galben-brun care apare în jurul irisului și este datorat depunerilor de cupru. El apare în maladia Wilson sau degenerescență hepatolenticulară și se depistează cu ajutorul lămpii cu fantă, însă uneori este vizibil și cu ochiul liber.

Arsurile corneene

Arsuri chimice: sunt produse de către substanțe solide, lichide, pulberi sau vapori aflate în mediul industrial, în agriculură, în gospodării. Gravitatea acțiunii variază de la o simplă iritație până la distrucții celulare. Cele mai grave consecințe care pot afecta vederea sunt arsurile cu baze sau acizi puternici. Bazele precum varul, soda caustică, amoniac sau creion de anilina produc distrugerea membranelor celulare. Acizii produc denaturarea si coagularea proteinelor.

Arsuri fizice: sunt produse de metale topite,lichide fierbinți, jet de gaze sau vapori fierbinți. Efectul acizilor asupra corneei depinde în mare parte de temperatura pe care o au în momentul producerii arsurii. Accidentul care a produs arsura poate acționa și prin alte mecanisme precum corpi străini corneeni sau contuzie.

Keratitele

Keratitele reprezintă inflmarea corneei. Ele se pot astfel:

După cauză

Keratite infecțioase :apar din cauza anumitor bacterii,fungi sau paraziți.

Keratite traumatice: apar datorită unor traumatisme cauza globului ocular

Keratita Sicca : secreția lacrimală este limitată (ochiu uscat)

Keratita alergică

După localizare.

Keratite superficiale: inflamația epiteliului

Keratite profunde : inflamația stromei

Keratite centrale

Keratite periferice

Keratite unilaterale

Keratite bilaterale

După gradul de severitate

Keratire ușoare/ medii/ severe

Keratite complicate cu inflamația altor structuri

După gradul de evoluție

Keratite acute

Keratite cronice

Ulcere corneene bacteriene

Factorii care duc la apariția ulcerelor bacteriene sunt traumatismele corneene, chiar și cele minime, deficiențe imunitare, diabet zaharat necunoscut sau tratat incorect și nu în ultimul rând deficiențele de vitamine sau proteine.

Simptomele pe care le simte un subiect cu ulcer corneean mai ales după un traumatism sau chiar și fără o cauză aparentă sunt:

senzația de corp străin,

lăcrimare intensivă,

fotofobie,

scăderea acuității vizuale

secreție conjunctivală.

Ulcerul Mooren

Reprezintă o ulcerație cronică progresivă a corneei periferice care interesează epiteliul si stroma. Mai poartă denumirea de ulcer seriginos cronic al corneei sau ulcus rodens. Debutează în periferia corneei ca o inflamație sau ulcerație superficială. Marginea limbică a ulcerului este plată și invadată în evoluție de o membrana conjunctivo-vasculară care umple ulcerația.Evoluția sa poate dura ani, cu fenomene de iritație și senzație de corp străin, durere, lacrimare, fotofobie.

Degenerescențele corneei

Reprezintă modificările apărute în țesuturi normale ca urmare a acțiunii unor patologii generale sau locale .

Arcul senil: opacifierea periferică a stromei corneene de 1,5 lățime. Apare în partea superioară și inferioară a corneei, iar apoi se completează sub formă inelară. Se întâlnește la pesoane între 40 și 60 de ani, nu afectează vederea și nu necesită tratament.

Degenerescența nodulară Salzmann

Face parte din categoria degenerescențelor hialine. Are aspectul unor noduli albi-negru sau albi-albăstrui proeminenți, situați subepiteliali .Nodulii predomină la suprafața corneei determinând un astigmatism neregulat. Pe secțiune optică au aspectul de bulb de ceapă.

Degenerescență sferoidă

Cunoscută și sub denumirea de elastoză corneeană sau degenerescență proteinacee. Apare sub formă de depozite sferoidale, translucide, galben brun situate în stroma superficială și în conjunctiva bulbară în dreptul fantei palpebrale.

Degenerescență amiloidă

Amiloida este o degenerescență în care o proteină necolagenică este depozitată în țesuturi. Afectarea globului ocular poate fi primară, idiopatică, secundară după boli cronice: keratită interstițială, tumori sau traumatisme.

Aspectul clinic apare ca mase nodulare proeminente galben-roz, conglomerate cu aspect de picături gelatinoase.

Degenescența brăzdată

Reprezintă o subtiere a poținunii de cornee transparentă dintre limb si inelul gerotoxon, fara afectarea epiteliului, fără vascularizație ,fără semne imflamatorii și afectarea vederii.

Distrofia Cogan

Termenul de distrofie se referă la modificările primare ale unor țesuturi de origine genetică. Se mai numește și distrofia microchistică sau distrofia în hartă după aspectele biomicroscopice diferite pe care le realizeză.

În stratul epitelial central se pot observa în retro iluminare pete gri, microchisturi sau linii fine. Liniile pot fi aranjate concentric luând aspect de amprentă, iar atunci când sunt mai groase și mai neregulate au aspect de hartă geografică.

Metode de examinare

Examenul cu lampa cu fantă

Examinarea lampa cu fantă permite o examinare calitativă plan cu plan a corneei prin iluminarea directă care este folosită în examinarea în detaliu. Pentru orientarea generală se utilizează o fantă largă și o mărire de 10 ori. Examinarea în luminaj focal diect se execută orientând o fantă largă pe cornee cu o înclinație de 30 grade.

Examenul cu filtru albastru se folosește în examenul cu fantă, iar cu ajutorul colorațiile se poate aprecia:

Integritatea epiteliului corneean;

Timpul de ruptură al filmului lacrimal

Examenul cu filtru verde ajută la vizualizarea vaselor anormale din cornee. Celulele epiteliale degenerate se pun în evidență prin folosirea colorației roz Bengal .

Esteziometria

Aparatul necesar investigării se numește esteziometrul și determină sensibilitatea corneei, aceasta fiind necesară în diagnosticarea unor afecțiuni în care sunt implicati nervii ciliari.

Cea mai simplă metodă de a testa sensibilitatea corneei este atingerea ei cu un smoc de vată, însă testarea cea mai precisă se va face cu esteziometrul. Se va stabili presiunile care urmează să fie aplicate pe diverse porțiuni ale corneei.

Esteziometrele sunt formate din fire subțiri de păr sau materiale sintetice de grosimi și lungimi diferite care vor presa pe suprafața corneei pâna când încep a se îndoi.

Testarea se face pe 9 suprafețe ale corneei.

Tehnica esteziometriei:

Testarea ochiului iluminat corect și uniform va începe în partea superioară a corneei cea mai puțin sensibilă apoi va continua cu celelate zone corneene. Subiectul trebuie să privescă în jos, iar timpul atingerii este de cel putin un minut între fiecare atingere. Determinările se vor face din aproape în aproape prin aplicarea firului perpedicular. Rezultatele se vor exprima în milimetri necesari pentru a obține o senzație de contact.

Pahimetria

Pahimetria măsoară grosimea corneei. Se utilizează metode optice și metode ultrasonice. O metodă precisă este microscopul specular. Pahimetria ultrasonică utilizează viteza de propagare a ultrasunetelor prin cornee, având valori cuprinse între 1620-1650m/s

Pahimetria este foarte importantă pentru măsurarea presiunii intraoculare.